Monatsschr Kinderheilkd 2000 · 148:639–664 © Springer-Verlag 2000

Abstracts

15. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung, 5.–7. Mai 2000, Bonn Ungewöhnliche gastroenterologische Verläufe bei Cystischer Fibrose (CF) S. Köppelmann, D. Feist, D. Weitzel, K.-M. Keller DKD, FB Kinderheilkunde, Aukammallee 33, 65191 Wiesbaden Einführung: Gedeihstörung, rezidivierende Obstipation, Pankreatitis und Leberzirrhose bedürfen auch bei Patienten, die nicht wie die „typischen CF-Patienten“ imponieren, einer adäquaten Abklärung. Zwei atypische Verläufe werden vorgestellt. 1. Patient: 4 3/12jähriges russisches Mädchen, das im Alter von 20 Monaten einen cholestatischen Ikterus infolge EBV-Infektion durchmachte. 6 Monate später wurde bei Hepatopathie, Steatorrhoe und Gedeihstörung, die Diagnose CF gestellt. Trotz adäquater Therapie blieb die Dystrophie bestehen. Bei sonographischen Zeichen einer Leberzirrhose wurden zusätzlich ein heterozygoter Alpha-1-AT-Mangel sowie serologisch und histologisch eine Zöliakie diagnostiziert. Durch eine glutenfreie Ernährung über jetzt 11 Monate wurde eine Gewichtszunahme von 3,3 kg bei weiterhin parallelem Wachstum entlang der 3. Perzentile erreicht. 2. Patient: Der nun 9 8/12jährige Junge litt bereits als Säugling unter Blähungen und Obstipationen. Im Mai 98 fanden sich bei einer akuten Pankreatitis sonographische Hinweise für eine Leberzirrhose, die sich bioptisch jedoch nicht bestätigte! Nach einem Pankreatitis-Rezidiv und einer erneuten hartnäckigen Obstipation wurden unter dem Verdacht eines Distalen Intestinalen Obstruktionssyndroms drei pathologische Schweißiontophoresen durchgeführt. Ein Alpha-1-ATMangel, ein Morbus Wilson, oder eine Infektion mit hepatotropen Viren lagen nicht vor. Molekulargenetisch fand sich die Mutation Delta F 508/unbekannt. Sonographisch und kernspintomographisch lag eine Leberzirrhose vor, ungewöhnlicherweise jedoch keine Steatorrhoe im 72 h Sammelstuhl. Schlußfolgerung: Trotz verbesserter Diagnostik bleibt die Evaluierung einer Zweiterkrankung bei CF erschwert. Bei Dystrophie trotz adäquater Behandlung muß an häufiger assoziierte Erkrankungen wie Zöliakie oder auch Morbus Crohn gedacht werden. Eine Leberzirrhose kann bei CF selten auch ohne Steatorrhoe vorkommen.

Jejunalatresie Typ IIIb mit „Apple-Peel“-Syndrom – eine primär vaskuläre konnatale Dünndarm-Fehlbildung T.G. Wenzl, G. Steinau*, C. Stollbrink-Peschgens, H. Hörnchen Kinderklinik und Chirurgische Klinik*, RWTH Aachen, 52074 Aachen Kasuistik: Seit der 29. SSW intrauterin bei „Double Bubble“-Phänomen sonographischer Verdacht auf Duodenalatresie. Auf der postpartalen Röntgenaufnahme zeigten sich jedoch drei „Luftblasen“ im Abdomen. Bei der Laparotomie im Alter von 24 Stunden fand sich ei-

ne regelrechte Konfiguration von Magen, Leber und oberem Duodenum. Distal des Treitz’schen Bandes ließ sich jedoch keine Darmkontinuität mehr darstellen. Zökalpol, Kolon und Sigma in normaler anatomischer Position. Retrograde Versorgung des gesamten Dünndarmpaketes über einen Endast der A. ileocolica (Abb.) mit Bildung einer sog. „ApplePeel“-Deformität, bei der die Darmschlingen ohne Mesenterium um das singuläre versorgende Gefäß geschlungen sind. Therapie durch proximale Jejunumresektion und End-zu-End-Anastomose. Diskussion: Mögliche postoperative Komplikationen dieser seltenen Fehlbildung sind eine Anastomoseninsuffizienz durch die bereits primär beeinträchtigte Vaskularisation (Endarterie) und Strangulationen durch Rotation der Darmschlingen bei fehlendem Mesenterium. Bei unserem Patienten wurde nach zwei Wochen bei Torquierung des Dünndarms und Anastomosenverschluß die Neuanlage einer Jejunojejunostomie notwendig. Während eines Nachbeobachtungszeitraumes von bisher 18 Monaten traten keine weiteren Komplikationen auf, das Kind gedeiht gut. Eine Mukoviszidose besteht nicht. Langfristig sind diese Patienten allerdings durch ein Kurzdarmsyndrom gefährdet.

Erfolgreiche Behandlung eines Falles von Halitosis mit Mutaflor® J. Henker, F. Schuster Univ.-Kinderklinik Dresden und Landeskriminalamt Sachsen Einführung: Ein unangenehmer Mundgeruch kann für den Betroffenen und seine Umgebung ein erhebliches Problem sein. Bei der Halitosis handelt es sich um eine übelriechende Exhalation durch flüchtige niedermolekulare Fettsäuren, Ammoniak und schwefelhaltige Verbindungen. Solche Verbindungen können bakteriell im Darm entstehen und nach Resorption und Bluttransport über die Lunge abgeatmet werden. Fallbericht: Das jetzt 91/2 Jahre alte Mädchen leidet seit etwa 5. Lebensjahr an üblen, auch für seine Umgebung belastenden, Mundgeruch. Trotz umfangreicher Diagnostik konnte die Ursache zunächst nicht geklärt werden. In einer dann durchgeführten SPME-GC/MS1Atemgasanalyse waren im Vergleich zu sechs Probanden eine vermehrte Anzahl und erhöhte Konzentrationen niedermolekularer Ketone in der Exhalationsluft nachweisbar. Deshalb erfolgte eine fast dreimonatige Behandlung mit Mutaflor®, einer Suspension lebensfähiger apathogener E.coli-Keime, Stamm Nissle 1917 (Firma Ardeypharm, Deutschland). Bei einer danach erneut durchgeführten Atemgasanalyse konnten keine niedermolekularen Ketone mehr nachgeMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts wiesen werden. Die Ernährungsgewohnheiten waren in dieser Zeit nicht geändert worden. Schlußfolgerung: Ursache einer Halitosis kann eine vermehrte Bildung aromatischer Verbindungen durch die Darmflora sein, nachweisbar mit einer Atemgasanalyse. Therapeutisch sollte neben einer Ernährungsumstellung auch eine Änderung der Darmflora mittels einer Bakterienlebendkultur oder Laktulose versucht werden. Nur selten ist eine antibiotische Behandlung indiziert. 1

Solid-phase microextraction – Gaschromatographie/Massenspektroskopie

Isolierter renaler Phosphatverlust unter D-Penicillamin bei M. Wilson T. Borchers, A. Ballauff, E. Bonzel, T. Voit Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Essen Renale Tubulopathien sind bei M. Wilson bekannt, ein komplettes Fanconi-Syndrom ist selten dokumentiert, Proteinurie und Hypercalciurie treten häufig auf. Ein selektiver Phosphatverlust wurde auch unter der Therapie mit D-Penicillamin unseres Wissens nach noch nicht beschrieben. Wir berichten über einen Jungen mit M. Wilson, der unter D-Penicillamin eine schwere Osteopenie bei isoliertem renalen Phosphat-Verlust entwickelte. Bei dem 12jährigen Jungen wurde bei akutem Leberversagen ein M. Wilson diagnostiziert. Es bestand eine Leberzirrhose. Eine tubuläre Nierenstörung lag nicht vor. Die Leberfunktion besserte sich unter der Therapie mit D-Penicillamin, die Zirrhose ist gut kompensiert. Nach 8 Monaten kam es nach einem inadäquatem Trauma zu einer Oberschenkelhalsfraktur. Radiologisch und in der Knochendichtemessung zeigte sich eine schwere Osteopenie. Unter 5oo IE Vitamin D/d kam es zu muskulärer Schwäche und Polyurie. Es bestand eine Hypercalciämie mit 3,45 mmol/l, die Werte für Phosphat, Parathormon und Vitamin D-Metabolite lagen im unteren Normbereich. Es fand sich eine Hypercalciurie mit 17 mg/kg/d und eine Hyperphosphaturie mit 1 g/d bei einer fraktionierten Phosphat-Clearance von 36% und einer erniedrigten maximalen Phosphatrückresorption von 2 mg/dl GFR. Das Aminosäurerückresorptionsprofil war normal, es bestand weder eine Glucosurie noch eine Proteinurie. Sonographisch ergab sich kein Anhalt für eine Nephrocalcinose. Es erfolgte eine Phosphat-Substitution mit 1,6 g P/d. Bei anhaltenden osteopeniebedingten Rückenschmerzen und Vitamin-D-„Hypersensibilität“ entschlossen wir uns zur Gabe von Biphosphonaten. Aufgrund unserer Erfahrung empfehlen wir bei Patienten mit M. Wilson unter D-Penicillamin regelmäßige Kontrollen der tubulären Nierenfunktion.

Streptokokkeninfektion als häufige Ursache für eine chronische perianale Dermatitis bei präpubertären Kindern E. Lainka, A. Hinsberger, A. Ballauff Universitätskinderklinik Essen Einleitung: Perianale Dermatitiden sind bei Kindern oft durch mangelhafte Hygiene und Candidasuperinfektion bedingt. Die durch Streptococcus pyogenes ausgelöste perianale Cellulitis („Analscharlach“) führt ohne systemische antibiotische Behandlung zu einem chronischen Erythem mit Juckreiz und Schmerzen. Lokaltherapeutika sind wirkungslos. Patienten: In den letzten 2 Jahren haben wir 8 Knaben im Alter von 2–9 Jahren (Median 4 Jahre) mit perianaler Cellulitis betreut. Interessanterweise gab es darunter ein gemeinsam betroffenes Geschwisterpaar.Außerdem berichtete ein Vater über eine eitrige Angina tonsilla-

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ris 3 Monate vor den Beschwerden seines Sohnes. Die Patienten fielen durch chronischen perianalen Juckreiz (3×), Blutauflagerungen auf den Stuhl (6×), Schmerzen bei der Defäkation (2×) und/oder Obstipation (3×) auf. Bis zur Vorstellung in der Klinik verging eine Beschwerdedauer von durchschnittlich 5 Monaten (Spannbreite 1–18 Monate). Erfolglos war die vorherige Anwendung zahlreicher Lokaltherapeutika (Antimykotika 4×, Lokalanästhetika 2×, Cortikosteroide 2×, Antihelminthika 2×, Antiseptika 4×). Lokal zeigte sich bei den Patienten ein scharf berandetes, feuchtes Erythem der Analhaut (2–3 cm circulär) mit zum Teil dünnen Fibrin- bzw. Eiterbelägen (5×) und Analflssuren (4×). Die Analabstriche wiesen β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A nach. Die antibiotische Therapie mit Penicillin V über 10 Tage in Kombination mit Kamillesitzbädem, Bismut und Lactulose führte schnell zur Abheilung. Lediglich bei einem Patienten wurde ein Rückfall diagnostiziert und erfolgreich mit einem Cephalosporin behandelt. Schlußfolgerung: Eine Streptokokkeninfektion ist eine häufige, aber oft übersehene Ursache für eine chronische perianale Dermatitis bei präpubertären Kindern. Interessanterweise findet sich in der Literatur eine Knabenwendigkeit von 77%. Bei Rezidiven sind Anal- und Pharynxabstriche der Patienten und evtl. der Familienmitglieder empfehlenswert, da die Infektion durch Schmier- und Tröpfchenkontakt übertragen wird. Wie der langwierige Verlauf bei unseren Patienten gezeigt hat, wird die Diagnose der perianalen Cellulitis oft sehr verzögert gestellt. Eine Lokaltherapie ist wirkungslos. Daher sollte ein Analabstrich bei perianaler Dermatitis frühzeitig durchgeführt und eine orale antibiotische Therapie bei Nachweis von Streptokokken eingeleitet werden.

Verlauf und Therapie einer idiopathischen nekrotisierenden Pankreatitis mit Pfortaderthrombose und Pseudozystenbildung bei einer 9jährigen. C.v. Wichert, M. Zerfaß, B. Steidle*, U. Hirche, M. König, F. Bundscherer Oberschwabenklinik Ravensburg, Abt. Kinderheilkunde; Abt. Radiologie* Einführung: Die akute Pankreatitis im Kindesalter ist in ca. 20% der Fälle idiopathisch. 15% aller Pankreatitiden werden durch das Auftreten von Abszeßen oder Pseudozysten kompliziert. Die chirurgische Intervention zu deren Behandlung wird wegen hoher Komplikationsrate weiterhin kontrovers diskutiert. Verlauf und Therapie: Wir berichten über eine 9jährige Patientin, die mit den klinischen und laborchemischen Zeichen einer akuten schweren Pankreatitis mit Multiorganbeteiligung aufgenommen wurde. Im durchgeführten CT ließen sich hypodense Areale im Pankreas, eine Pfortaderthrombose und peripankreatische Flüssigkeit darstellen. Der weitere Verlauf wurde durch Pseudozystenbildung, anhaltende CRP Erhöhung und schlechten klinischen Zustand bestimmt. Bei Größenzunahme durch Drainage des Pankreasganges in die Zyste und Verdacht auf Infektion trotz antibiotischer Therapie mit Imipenem wurde eine CT-gesteuerte Punktion mit Anlage eines Pigtailkatheters in die Pseudozyste durchgeführt. Der Infektionsverdacht bestätigte sich nicht. Bei anhaltend großer Sekretmenge blieb ein Behandlungsversuch mit Somatostatin erfolglos. Nach 60d nahm die Sekretmenge ab, so daß der Katheter fraktioniert gezogen werden konnte. Eine kleine residuelle Zyste war nach einem 1/2 Jahr vollständig resorbiert, die endokrine und exokrine Pankreasfunktion waren normal. Das Thrombophiliescreening ergab eine APC-Resistenz. Schlußfolgerung: Die CT-gesteuerte Anlage eines Pigtail Katheters zur Drainage einer großen Pankreaspseudozyste ist eine Alternative zur operativen Revision. Ein Thrombiphiliescreening sollte trotz der bekannten Komplikation bei einer Pfortaderthrombose durchgeführt werden.

Generalisierte Lipodystrophie bei einem 4 jährigen Jungen

Das FG-Syndrom – Ein Fallbericht

S. Stolz, C. Dittmer Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

J. Deutscher1, J. Bennek2, H. Reichenbach3, K. Demandt1, Th. Richter1, W. Kiess1 1 Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche, 2 Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie, 3 Institut für Humangenetik der Universität Leipzig

Berichtet wird über einen 4 jährigen Jungen mit einer generalisierten Lipodystrophie, der unter dem Verdacht eines Malabsorptionssyndromes bei fehlendem Unterhautfettgewebe zur stationären Diagnostik kam.Die Familienanamnese war leer,die Geburt erfolgte als makrosomer Säugling mit einem Gewicht von 4400 g. Ab dem 3. Lebensjahr bestand bei normalem Essverhalten und fehlenden gastrointestinalen Symptomen eine Gewichtsstagnation. Bei einem Gewicht auf der 50. Percentile und einer Körperlänge auf der 75. Percentile der Altersnorm fiel ein athletischer Habitus mit ausgeprägter muskulärer Hypertrophie besonders der Extremitätenmuskulatur auf. Mit vergrößerten subcutanen Venen am Thorax, lockigen Haaren, einer Hepatomegalie sowie einem relativ großen Phallus bestanden weitere Hauptsymptome einer progressiven Lipodystrophie. Die Diagnose wurde paraklinisch gestützt durch eine Hypertriglyceridämie, erhöhte Transaminasen sowie die echocardiographische Sicherung einer hypertrophen Kardiomyopathie mit deutlicher Verdickung des Interventrikularseptums. Das Vorliegen einer Pseudoacanthosis nigricans sowie akzelerierter Skelettreifung konnten nicht bestätigt werden Die Prognose der Erkrankung wird bestimmt durch die frühzeitige Entwicklung eines insulinresistenten Diabetes mellitus. Bisherige Untersuchungen zeigten bei unserem Patienten eine normale Glucosetoleranz. Wiederholt wurde die operative Revision perianaler Abszesse erforderlich, zu deren Auftreten im Zusammenhang mit einer progressiven Lipodystrophie bisher keine Berichte vorliegen.

Atypische Mykobakteriose als seltene Komplikation bei Ösophagusachalasie A. Findeisen, D. Bretschneider, M. Heiduk, V. Sollich, N. Bannert Zentrum f. Kinderheilkunde, Otto-von-Guericke Universität, Magdeburg Megaösophagus und pulmonale Mykobakteriose bilden eine selten beschriebene Assoziation. Atypische Mykobakterien sind für den Menschen eher von saprophytärer als von pathogener Bedeutung. Sie verursachen nur selten und meist aufgrund lokaler oder systemischer abwehrmindernder Erkrankungen eine klinisch manifeste Infektion. Wir berichten über eine 16jährige Patientin, bei der im 10. Lj. eine Ösophagusachalasie diagnostiziert wurde. Nach initialer Bougierung erfolgte im 11. Lj. die Operation nach HELLER. Postoperativ bestanden weiterhin ein Megaösophagus und eine Kardiastenose. Erst nach Jahren wurde uns die Patientin im 16. Lj. aufgrund einer therapieresistenten Pneumonie vorgestellt. Mikrobiologische Befunde negativ ausser Candida-Nachweis in verschiedenen Materialien. Tuberkulintestung und Tbc-PCR negativ. Erst nach Lungenbiopsie Nachweis säurefester Stäbchen – kulturell Mykobakterium fortuitum – resistent gegenüber den klassischen Antituberkulotika. Therapie nach Resistogramm führte zur prompten Entfieberung und Normalisierung der klinischen und paraklinischen Befunde. Wegen anhaltender Ernährungsprobleme erneute Operation der Kardiastenose. Die atypische Mykobakteriose ist eine seltene Erkrankung, jedoch typisch bei Patienten mit Megaösophagus. Ursächlich scheinen Mikroaspirationen zu chronisch entzündlichen Veränderungen und damit zur Einschränkung der Clearancemechanismen und lokalen Abwehr zu führen. Aufgrund der schwierigen Diagnosestellung und einer hohen Resistenz gegenüber den üblichen Antituberkulotika sind atypische Mykobakteriosen oft erst spät erkannte, meist schwerverlaufende Erkrankungen mit potentiell letalem Ausgang. Bei therapieresistenten ‚atypischen‘ pulmonalen oder anderen Infektionen sollten sie – insbesondere bei zugrundeliegendem Megaösophagus – schon frühzeitig in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.

Einleitung: Das FG-Syndrom ist ein distinktives Krankheitsbild mit geistiger Behinderung, muskulärer Hypotonie, Analstenose und/ oder Obstipation, Makrozephalie und charakteristischen Gesichtsdysmorphien. Erstbeschreiber diese Syndroms sind JM Opitz und EG Kaveggia, die das Krankheitsbild 1974 definierten. FG sind die Initialen der ersten publizierten Familie. In diesem Beitrag soll das FGSyndrom anhand eines Fallbeispiels vorgestellt werden. Fallbericht: Nach unauffälliger Schwangerschaft, Geburtsgewicht von 4070 g und einer Länge von 51 cm fiel der männliche Säugling nach zunächst ungestörter postnataler Adaptation mit zunehmender Trinkschwäche, Gesichtsdysmorphien wie tiefsitzenden Ohren, Makrozephalie, hohem Gaumen, weitem Hautmantel und Mikrognathie auf. Zusätzlich zeigte sich ein dystop gelegner Anus, ein Ventrikelseptumdefekt, Malazie des Oberlappenbronchus und eine Muskelhypertonie. Ein auffälliges motorisches Bewegungsmuster, zeitweise an BNS-Krämpfe erinnernd und ein tonischer Krampfanfall führten zur antikonvulsiven Therapieeinstellung. Im weiteren Verlauf standen eine pulmonale Symptomatik mit rezidivierenden Infekten und gastrointestinale Probleme mit Ileussymptomatik im Vordergrund. Das Kind entwickelte ein toxisches Megakolon mit Durchwanderungsperitonitis. Nach Anlage einer Transversostomie wurde im weiteren Verlauf eine Dysganglionose diagnostiziert. Diskussion: Das Zusammentreffen von charakteristischen Gesichtsdysmorphien, neurologischen Auffälligkeiten und gastrointestinalen Fehlbildungen wie ein dystop gelegener Anus, Analstenose und/oder Obstipation, Dysganglionose und Hernien können auf ein FG-Syndrom hinweisen. Ein X-chromosomaler Erbgang ist bekannt, wobei das Gen in der Xq12-q21.31 Region vermutet wird. Einige chromosomale Veränderungen beim FG-Syndrom sind beschrieben. Die Pathogenese des Syndroms ist noch unklar.

Chylomikronen-Retentions-Erkrankung: Klinische, biochemische, histologische und molekulargenetische Befunde bei einem 6 jährigen Jungen. R. Santer*, G. Hillebrand*, M. Kinner*, P. Zimmer, A. von Eckardstein, D. Harms, R. Schneppenheim und J. Schaub* * Universitäts-Kinderklinik Kiel Wir berichten über einen inzwischen 6-jährigen türkischen Jungen mit chronischer Diarrhoe und Fettresorptionsstörung (sichtbar an persistierenden niedrigen Vitamin E – Spiegeln und stark verminderten essentiellen Fettsäuren im Plasma), aber ohne wesentliche Gedeihstörung.Wegweisender Befund war eine permanente Hypocholesterinämie (1.0–2.4 mmol/l); die Konzentrationen von Apo B und LDL Cholesterin waren vermindert, Apo B Moleküle zeigten sich in der SDS Elektrophorese von normaler Länge. Weder Chylomikronen noch Apo B-48 (das intestinale post-transkriptionell modifizierte Produkt des Apo B-Gens) ließen sich post-prandial im Plasma nachweisen. Im Duodenum zeigte sich eine weißliche, inhomogene Schleimhaut; licht- und elektronenmikroskopische Untersuchungen von Biopsaten ergaben eine massive Anhäufung von unterschiedlich großen Fettvakuolen, hier mit deutlichen Signalen bei Inkubation mit einem Apo B-Antikörper. Diese Konstellation und Befunde der Eltern sprechen für die Diagnose einer Chylomikronen-Retentions-Erkrankung (Anderson’s disease, OMIM Nummer 246700) und gegen die bekannten Differentialdiagnosen Abeta- und Hypobetalipoproteinämie. Die Ätiologie dieMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts ses Krankheitsbildes ist bis heute unklar. Wir stellen vor, welche Schritte der intestinalen Apo B-Sekretion wir bereits untersucht haben und ursächlich ausschließen konnten (ApoB mRNA editing), und welche wir im Augenblick noch bearbeiten (MTP, microsomales Transfer Protein; intestinale Apo B-Glykosylierung). VOR DIESEM HINTERGRUND BITTEN WIR MITGLIEDER DER GPGE UM BLUTPROBEN GESICHERTER FÄLLE VON ABETALIPOPROTEINÄMIE, O.Ä., ZUR MOLEKULARGENETISCHEN UNTERSUCHUNG DES MTP-GENS.

Chylomikronen–Retentionskrankheit:eine Kasuistik A. Findeisen, M. Heiduk, D. Bretschneider, N. Bannert Zentrum für Kinderheilkunde, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Wir berichten über einen fünfmonatigen weiblichen Säugling, bei dem es seit der Geburt zu rezidivierenden Diarrhoen und mangelndem Gedeihen kam. Der hypotrophe Säugling fiel durch erheblich reduzierte Fettpolster, ausladendes Abdomen, Hepatomegalie, Kraniotabes sowie durch einen rachitischen Rosenkranz auf. Die Paraklinik war durch eine Hypokalzämie und Hypophosphatämie bei erhöhtem Parathormonspiegel, pathologisch veränderte Gerinnungsparameter und erniedrigte Spiegel der fettlöslichen Vitamine gekennzeichnet. Der entscheidende Hinweis für die Diagnosestellung war die in der Gastro-Duodenoskopie ödematös-reliefartig veränderte Duodenalschleimhaut mit massiven weißlichen Belägen. Die Diagnose Chylomikronen-Retentioskrankheit wurde durch die histologische und elektronenmikroskopische Untersuchung des Biopsates (Enterozyten mit zahlreichen Fettvakuolen) sowie den fehlenden Anstieg der Chylomikronen nach enteraler Fettbelastung bestätigt. Cholesterol, Triglyceride und Apolipoproteine A und B waren erniedrigt. Die eingeleitete Therapie, die in einer lebenslangen fettarmen Ernährung unter Zusatz von mittelkettigen Triglyceriden (chylomikronenunabhängige Resorption im Dünndarm) und der Substiution der fettlöslichen Vitamine besteht, führte zur sofortigen Besserung der Symptomatik. Die Differentialdiagnostik der chronischen Diarrhoe und Gedeihstörung im Säuglingsalter ist mannigfaltig. Die Chylomikronen-Retentionskrankheit (Anderson’s disease) mit diesen Leitsymptomen ist zweifellos sehr selten. Es handelt sich um einen vermutlich autosomal-rezessiv vererbten Defekt der Bildung und Sekretion von Chylomikronen in der intestinalen Mukosa, der zu einem gestörten Lipidtransport im Dünndarm führt. Die frühzeitige Diagnosestellung und Therapie der Erkrankung ist von großer Bedeutung für deren Prognose. Sie sollte von den prognostisch ungünstigeren Hypo- und Abetalipoproteinämien abgegrenzt werden.

ne milde Hepatopathie mit mäßiggradiger Transaminasenerhöhung und eine Neutropenie. Schweißteste ergaben Normwerte für Chlorid und Natrium. Diagnostisch wegweisend war eine einschichtige Computertomographie des Abdomens mit dem Nachweis einer stark verminderten Röntgendichte des Pankreas, vereinbar mit einem deutlich erhöhten Fettanteil dieses Organs. Diese lipomatöse Degeneration der Acinuszellen bei erhaltener Pankreasgangarchitektur kann als pathognomonisch für das Shwachman Diamond Syndrom angesehen werden. Fazit: Das CT erlaubt, im Gegensatz zum MRT, die quantitative Gewebsdichtebestimmung (Houndsfield Units). Dadurch konnte in den vorliegenden Fällen der Nachweis der Fettinvolution des Pankreas erbracht werden. Das CT erwies sich damit als wertvolles diagnostisches Mittel für die Diagnose Shwachman Diamond Syndrom und konnte dieses von anderen Ursachen der exokrinen Pankreasinsuffizienz, insbesondere der zystischen Fibrose, abgrenzen.

Zwei seltene PEG-Komplikationen bei einem Patienten L. Nährlich, Th. Lang, R. Behrens Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche, D-91054 Erlangen Sondendislokationen sind seltene, aber schwerwiegende Komplikation bei gastraler PEG. Kasuistik: Wir berichten über einen männlichen Säugling mit kraniofazialem Fehlbildungssyndrom, Megaösophagus, gastroösophagealem Reflux und Magenvolvulus. Mit 5 Monaten wurde wegen Dystrophie und ausgeprägtem Erbrechen eine PEG-Sonde angelegt. 7 Monate später kam es zu Erbrechen nach der oralen Nahrungszufuhr, während die Gabe von Flüssigkeit per PEG vertragen wurde. Endoskopisch zeigte sich die bereits verdächtigte Dislokation der inneren Halteplatte in den Pyloruskanal. Nach Lagekorrektur traten keine Probleme mehr auf. Zwei Jahre nach PEG-Anlage und insgesamt ungestörtem Verlauf berichtete die Mutter über prompte Durchfälle nach jeder PEG-Benutzung. Unter dem Verdacht auf ein DumpingSyndrom erfolgte die radiologische Abklärung über die PEG. Überraschend fand sich eine gastrokolische Fistel mit Lage der inneren Halteplatte im Querkolon. Nach chirurgischer Sanierung kam es zu einer raschen Erholung. Schlußfolgerung: Bei Patienten mit einer PEG-Sonde muß bei unklaren abdominellen Symptomen wie Durchfall, Erbrechen oder intestinaler Obstruktion auch bei erheblicher zeitlicher Latenz an die verschiedenen Möglichkeiten der Sondensdislokation gedacht werden.

KURZES ZUNGENBÄNDCHEN UND STILLSCHWIERIGKEITEN Springer, Skadi Univ.-Kinderklinik, Oststr. 21–25, 04317 Leipzig,

Computertomographische Darstellung der lipomatösen Pankreasdegeneration bei 2 Patienten mit Shwachman Diamond Syndrom G. Hillebrand*, G. Brinkmann, R. Santer* Kliniken für *Allg. Pädiatrie und Diagnostische Radiologie der CAU Kiel Das Shwachman Diamond Syndrom ist neben Neutropenie, Kleinwuchs und Skelettveränderungen (im Sinne einer metaphysären Chondrodysplasie) durch die exokrine Pankreasinsuffizienz gekennzeichnet. Es gilt, nach der zystischen Fibrose, als zweithäufigste Ursache einer exokrinen Pankreasinsuffizienz im Kindesalter, die Diagnose stützt sich im wesentlichen auf klinische Kriterien. Kasuistiken: Zwei Jungen fielen seit Geburt durch progrediente Gedeihstörung, voluminöse Fettstühle sowie verschiedenartige Skelettveränderungen auf. Chymotrypsin- bzw. Elastasebestimmungen im Stuhl wiesen auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz hin. Es bestand ei-

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Saugprobleme, Unruhe und schlechtes Gedeihen des Neugeborenen einerseits, wunde Brustwarzen, zu wenig Milch oder Milchstau sowie Frustration der Mutter andererseits können als Folge eines zu kurzen Zungenbändchens (Ankyloglosson) das Stillen erschweren oder sogar unmöglich manchen. Die Zunge ist in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt und an den Mundboden fixiert. Das hat zur Folge, daß die wellenfömige Melkbewegung der Zunge, die für eine effektive Entleerung der Milchreservoire hinter der Areola erforderlich ist, behindert wird. Außerdem ist die Brust nicht gegen den Unterkiefer „abgepolstert“, das Stillen schmerzt. Wird das zu kurze Zungenbändchen frühzeitig als Ursache für Stillschwierigkeiten erkannt (möglichst zur U2, spätestens zur U3), kann der sonst zu erwartende baldige Übergang auf Flaschenernährung vermieden werden. In diesen Fällen beseitigt der betreuende Kinderarzt ohne Zeitverzögerung (möglichst noch am gleichen Tag) die Ursache und löst das zarte zu kurze Zungenbändchen. Derbe und vasku-

larisierte Zungenbändchen sollten jedoch dem Spezialisten (Oralchirurg/Kieferchirurg) überlassen werden! Wir stellen unsere Erfahrungen zur Frenotomietechnik mit Zungenbandspatel und Skalpell vor, die wir seit 5 Jahren für diesen kurzen und fast schmerz- und blutfreien Eingriff anwenden (bis 50 Frenotomien/Jahr bei 1200 gestillten Neugeborenen). Ein erarbeiteter Beurteilungsbogen stützt die Indikationsstellung zur Frenotomie. Das Kind wird möglichst sofort wieder angelegt (Trost und Trinken), wobei die meisten Mütter ein verändertes Saugverhalten ihres Kindes angeben. [email protected]

Zöliakiescreening bei 313 Kindern mit isoliertem Kleinwuchs A. Hinsberger, M.Strempfel, B.P. Hauffa, E. Kreuzfelder, A. Ballauff Universitätsklinik Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen Die Zöliakieinzidenz wird in Europa je nach Region auf 1:300 bis 1:6500, für Deutschland auf 1:5000 geschätzt. In einer italienischen Studie fand sich bei kleinwüchsigen Kindern eine Zöliakie in 8,3%. Wir untersuchten prospektiv bei Patienten, die sich wegen Kleinwuchses in unserer endokrinologischen Ambulanz vorstellten, antiGliadin (AGA)- und -Endomysium-Antikörper (AEA) im Serum. Bei 313 Patienten, die sich 1998 und 1999 vorstellten, wurde AGA-IgG, AGA-IgA sowie AEA bestimmt. Bei 204 dieser Patienten wurde auch Gesamt-IgA im Serum mitbestimmt.

AGA-IgG AGA-IgA AEA-IgA

– – –

– + –

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+ – +

– + +

+ + +

Anzahl

292/313

2/313

13/3131

12/313

3/313

0/221

1/313

1 bei 10 von diesen 13 Patienten wurde Gesamt-IgA bestimmt, das normwertig war

Ein IgA-Mangel wurde bei keinem der untersuchten 204 Patienten festgestellt, ebenso kein Eisenmangel. Bei drei von 313 Patienten wurde AGA-IgG und AEA-IgA nachgewiesen, intestinale Symptome bestanden nicht, die Dünndarmbiopsie ergab eine totale Zottenatrophie. Bei den Patienten mit isolierten AGA-IgA oder AGA-IgA und IgG ohne AEA wurde leider bisher keine Dünndarmbiopsie durchgeführt. Bei 3 von 13 Patienten mit positivem AGA-IgG und negativem AGA-IgA wurde kein Gesamt-IgA bestimmt, weshalb bei diesen Patienten eine Zöliakie ebenfalls nicht sicher ausgeschlossen ist. Von 313 kleinwüchsigen Kindern konnte bei vier Patienten eine Zöliakie gesichert werden. Möglicherweise liegt bei weiteren Patienten ebenfalls eine Zöliakie vor. Nachuntersuchungen folgen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Zöliakieinzidenz auch bei uns bei kleinwüchsigen Patienten erhöht sein könnte. Ein serologisches Zöliakiescreening erscheint auch bei isoliertem Kleinwuchs sinnvoll.

Bedeutung der Antikörper in der Führung von Patienten mit Zöliakie G. Jessernigg, U. Goriup, J. Deutsch, G. Granditsch* Univ. Kliniken für Kinder- und Jugendheilkunde Graz und Wien* Ziele der Studie waren die retrospektive Überprüfung des anamnestisch angegebenen Diätverhaltens von Zöliakiepatienten durch endomysiale- (EMA) und Antigliadinantikörper (AGA) in der Verlaufskontrolle und die Erfassung von Rezidiven bei vermeintlich eingehaltener Diät oder im Belastungsversuch.

Patienten und Methoden: 142 Zöliakiepatienten (58% weiblich, 42% männlich) wurden in einem Zeitraum von 2 Jahren mittels EMA (IIFT) und AGA (ELISA) routinemäßig überprüft. Die Patienten wurden je nach Diätcompliance in 6 Gruppen eingeteilt. Bei Problemen wurden Dünndarmsaugbiopsien (n=21) durchgeführt. Geschlecht, Diagnosealter und Alter bei Diätkontrolle wurden erfaßt. Ergebnisse: Das mittlere Alter bei Diagnose betrug 1,16 Jahre (94% vor Vollendung des 2. Lebensjahres), bei Diätkontrolle 13 Jahre (Bereich: 1–39). 34/142 (24%) Patienten hatten positive, 108 (76%) negative EMA. Bei 13/142 (10%) Patienten waren IgA-AGA, bei 25 (18%) IgGAGA positiv. 5 Patienten mit negativen EMA wurden wegen Diskrepanzen (EMA, Diätverhalten) biopsiert ( 2 pathologisch). 16/34 Patienten mit positiven EMA wurden biopsiert (jeweils pathologisches Ergebnis), bei allen anderen normalisierten sich die EMA nach Diätberatung. 115/142 (81%) Patienten zeigten ein gutes bis mittelmäßiges Diätverhalten: 86 (61%) hielten die Diät strikt ein; 14 (10%): Strikt, mit seltenen Diätfehlern; 9 (6%): Strikt, mit Glutenzufuhr bis zu 1 mal/Monat; 6 (4%): Strikt, mit Glutenzufuhr bis zu 2mal/Monat. 27/142 (19%) zeigten ein schlechtes Diätverhalten: 15 (11%): Glutenzufuhr öfter als 2 mal pro Monat; 6 (4%): Glutenhältige Normalkost; 6 (4%): Belastungsversuch. 13/16(81%) von 0–6-jährigen, aber nur 8/21 (38%) der 18-jährigen oder älteren hielten lückenlose glutenfreie Diät. 9/21 (43%) der 18jährigen oder älteren zeigten ein schlechtes Diätverhalten. Schlußfolgerung: Die besten Methoden, die Diätcompliance der Patienten zu überprüfen und Rezidive zu erfassen, sind nach wie vor die ausführliche Diätanamnese und die gemeinsame Bestimmung von EMA und AGA. In Anbetracht der Folgeerkrankungen sind weitere Anstrengungen nötig, um die Diätcompliance langfristig zu verbessern.

Gewebstransglutaminase versus Endomysiale Antikörper: Vergleich 5 kommerzieller Kits und eines selbst hergestellten ELISA J. Crone, G. Reichel, W. D. Huber, G. Granditsch Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien Einleitung: Die Bestimmung von Antigliadin-Antikörpern (AGA) mittels ELISA und Endomysialen Antikörpern (EMA) mittels indirekter Immunfluoresenz (IIF) im Serum wird für Diagnose und Therapiekontrolle der Zöliakie (CD) genutzt. Gewebstransglutaminase (tTG) wird als (Haupt-)Antigen beim Nachweis der Endomysialen Antikörper angesehen. Innerhalb kurzer Zeit wurden verschiedene tTG-Testkits auf den Mark gebracht. Wir haben tTG-Kits von fünf Firmen (Inova®, Eurospital®, Pharmacia®, Immco®, IPR®) und einen von uns selbst entwickelten tTG-ELISA („UKK“) mit den Ergebnissen der EMA-Befunde verglichen. Zusätzlich wurden immer AGA (IgG und IgA) untersucht. Methode: Es wurden 40 Seren, die an einem Arbeitstag an unserer Labor eingesendet worden waren, in je zwei tTG-Mikrotiterplatten in Doppelwerten, somit insgesamt vierfach, untersucht. Alle tTG-Messungen wurden mit den Ergebnissen der EMA-Untersuchung verglichen. Die Seren stammten von Patienten mit unbehandelter CD, unterschiedlich lang behandelter CD oder Verdacht auf CD. Das Alter der Patienten lag zwischen 6 Monaten und 76 Jahren. Bei 22 Patienten liegt das Ergebnis einer Dünndarmbiopsie vor. Ergebnisse: 29 Seren waren in sämtlichen Untersuchungen negativ. 4.9, 2.4, 2.4, 6.1, 4.9% der Bestimmungen in 5 Testkits waren falsch negativ, keine im „UKK“. Die Werte lagen in 3.7, 1.2, 11.0, 0.0, 17.1 und 6.2% („UKK“) im Graubereich, 0.0, 1.2, 2.4, 0.0, 2.4 und 1.2% („UKK“) waren falsch positiv. Interessant sind die Ergebnisse von 2 Seren, in denen die EMA-Befunde negativ, aber die tTG im Graubereich oder schwach positiv waren. Einer dieser Patienten wurde dünndarmbiopsiert: Die Histologie zeigte eine normale Struktur, aber deutlich vermehrte intraepitheliale Lymphozyten. Ein Patient, der Diätfehler Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts zugab, war EMA negativ und lag mit fast allen tTG-Kits in der Grauzone oder war schwach positiv. Diskussion: Falsch negative Ergebnisse, die eine Screening-Methode deutlich beeinträchtigen, kommen bei allen diesen kommerziellen Kits vor.Werte in der Grauzone oder im Vergleich zu EMA falsch positive Resultate können auch ein Hinweis auf die höhere Empfindlichkeit von ELISA gegenüber IIF sein und sind nicht einfach als falsch einzuordnen: Beide Untersuchungen ergänzen einander, tTG-ELISA könnte bei verbesserter Methodik als Suchtest eingesetzt werden.

Knochenmetabolismus bei Patienten mit Zöliakie im Vergleich mit einer Kontrollgruppe J. Nevoral, V. Valtrová, A. Glagolinová1), M. Hladíková, J. Blahoˇs2), R. Kotalová I. Univ.-Kinderklinik Prag, Institut für klinische und experimentale Medizin1), Militärkrankenhaus2), Prag, Tschechien. Ziel: Evaluation des Knochenmetabolismus bei Patienten mit Zöliakie und abgeschlossenem Wachstum die eine langdauernde glutenfreie Diät einhielten. Methoden: Wir haben 40 Patienten mit Zöliakie (17 Männer und 23 Frauen) im Alter von 20.05±1.76 Jahren, Median 19.7 Jahren untersucht. Die Kontrollgruppe: 31 gesunde Freiwiligen (13 Männer, 18 Frauen) im Alter von 22.9 + 2.4 Jahren, Median 22.9 Jahren. Das Einhalten der strikten glutenfreien Diät wurde mit einem Fragebogen ausgewertet. Endomysiale Antikörper Klasse IgA (EmA) wurden an der Nabelschnur diagnostiziert. Gleichzeitig wurden die Blutwerte Kalzium, Phosphor, alkalischer Phosphatase, (inkl. Knochenisoenzyme), Parathormon und Osteokalzin gemessen. Ergebnisse: Die Patienten haben die strikte Diät im 50% eingehalten und die EmA waren in 38% der allen Patienten positiv. Unterschiede zwischen Patienten und der Kontrollgruppe sind in der Tabelle angegeben:

Patienten

Kontrollgruppe Signifikanz

Kalzium(mmol/l) 2,499+0,116 2,40+0,08 ALP (ukat/l) 2,166+0,895 1,20+0.74 Knochenisoenzym(%) 54,03+18,60 25,59+12,48 Parathormon (pg/ml) 19,15+8,44 29,10+12,92 9,01+4,03 Osteokalzin (ng/ml) 12,51+6,76

p=0.0003 p<0.00005 p<0.00005 p=0.001 p=0.015

Es bestand kein Unterschied in den Werten zwischen den Patienten, die sich an die Diät in Jugend hielten und solchen, die sich an keine strikte Diät hielten. Schlussfolgerung: Bei den Patienten mit Zöliakie haben wir höhere Werte des Knochenaufbau gefunden, was wahrscheinlich eine höhere osteoblastische Aktivität im Vergleich mit einer Kontrollgruppe beweist.

Progressive septische Granulomatose als seltene Differentialdiagnose eines M. Crohn 1S. Colling, 1E.-H. Ballke, 1S. Weigel, 2U. Grunwald, 3H. Wiersbitzky, 4R. Warzok, 1B. Griefahn 1Universitätskinderklinik

Greifswald, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, 3Institut für Radiologie, 2Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin, 4Institut für Pathologie M. Crohn ist eine der häufigsten chronischen Darmerkrankungen im Kindesalter. Ausschlaggebend für die Diagnose sind neben der

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Klinik die typische Histologie einer granulomatösen transmuralen Entzündung. In seltenen Fällen wird die Diagnose durch das Fehlen dieser Veränderungen oder eine primär extraintestinale Manifestation erschwert. Die progressive septische Granulomatose als seltene (1:250000) genetisch determinierte Granulozytenfunktionsstörung manifestiert sich bereits frühzeitig durch rezidivierenden bakterielle und mykotische Infektionen. Im weiteren Verlauf kommt es in verschiedenen Organen wahrscheinlich auf Grund der persistierenden durch Zellzerfall freigesetzten Bakterien zur Entwicklung von Granulomen. Wir stellen einen 12-jährigen Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung vor, die sich im Alter von 5 Jahren primär im Colon und Rectum mit lymphoplasmazellulären Schleimhautinfiltraten manifestierte. Im weiteren Verlauf folgten der Befall der Mundschleimhaut und des Dünndarms, die Entwicklung einer Analstenose und einer mäßigen restriktiven Ventilationsstörung (nach CT-Thorax Diagnose einer mäßigen Lungenfibrose) trotz Therapieintensivierungen. Bewertung als schwerer atypischer Verlauf eines M. Crohn mit extraintestinaler Manifestation. Histologisch konnten trotz mehrfacher Kontrollen bis zum Februar 1999 keine Epitheloidzellgranulome nachgewiesen werden. Im September 1999 fiel im Rahmen weiterführender Diagnostik zur Klärung des Therapieversagens ein pathologischer Granulozytenfunktionstest (intakte Bakterienerkennung und -phagozytose, aber drastisch verminderte Freisetzung zytotoxischer O2-Radikale) auf. Dadurch Änderung der ursprünglichen Diagnose in progressive septische Granulomatose. Seit der Prophylaxe mit Co-trimoxazol und Itraconazol Stillstand der gastrointestinalen Symptomatik.

Erste Erfahrungen in der Behandlung mit Anti-TNF-α-Antikörper bei zwei Jugendlichen mit Morbus Crohn A. Hinsberger, A. Ballauff Universitätskinderklinik Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen Der monoklonale chimäre Anti-TNF-α-Antikörper (Infliximab) zeigte in klinischen Studien bei Erwachsenen mit therapieresistentem M. Crohn Besserung der Symptomatik bzw. Remission nach einmaliger, bzw. bei Fisteln dreimaliger Gabe von 5 mg/kg KG. Für Erwachsene ist Infliximab in Deutschland seit 1999 zugelassen. Bei Kindern und Jugendlichen liegen noch keine klinischen Erfahrungen vor. Patientin 1: 16-jährige Pat. Erstdiagnose M.Crohn 9/96 bei Bauchschmerzen, Kleinwuchs, Pubertätsverzögerung. Befall des Ileums und Colons. Therapieversuche mit Elementardiät, Azathioprin, Methotrexat, Clont, Dünndarmteilresektion. Steroidabhängiger Verlauf (CrP 5–10 mg/dl). Nach zusätzlicher Entwicklung einer rectovaginalen Fistel Entschluß zur Gabe von Infliximab 5 mg/kg KG, Woche 0, 2 und 6. Bereits nach der ersten Gabe negative Entzündungsparameter. Abheilen der Fistel innerhalb 6 Wochen. Dauer der Remission 4–6 Wochen. Patientin 2: 15-jähriges Mädchen. Erstdiagnose M. Crohn 9/96, Befall des terminalen Ileums, multiple anale Fisteln, mehrfache Spaltungen und Nachresektionen. Anlage eines doppelläufigen Ileostoma 1/97 bei großem analem Defekt. Keine Besserung durch Azathioprin, Ciprofloxacin, Metronidazol. Bei zusätzlicher nicht heilender Wunde im Stomabereich Infliximab-Infusionen 5 mg/kg Woche 0, 2 und 6. Bereits nach der ersten Infusion größtenteils Abheilung der Stomawunde sowie Besserung des analen Befundes. Negativierung der Entzündungsparameter. Zusammenfassung: Bei beiden Patientinnen konnte bereits nach der ersten Inliximab-Gabe ein Rückgang der Entzündungsaktivität sowie eine klinische Besserung beobachtet werden. Es sind bisher keine Nebenwirkungen aufgetreten. Diese ersten Erfahrungen ermutigen zur Initiierung einer Therapiestudie bei Kindern mit therapieresistentem Morbus Crohn.

Erfolgreiche Behandlung enterokutaner Fisteln bei M. Crohn mit RemicadeTM T. Grimm, B. König, W. Jacopian, M. Radke Klinik für Kinder- und Jugendliche, Charlottenstr. 72, 14467 Potsdam Einleitung: Das proinflammatorische Zytokin Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) ist ein signifikanter Entzündungsmediator bei M. Crohn. Bei aktivem M. Crohn, kann mit monoklonalen Antikörpern gegen TNF-α (Infliximab, RemicadeTM) eine objektivierbare Reduktion der mukosalen Entzündungsprozesse erreicht werden. In einer randomisierten, multizentrischen Doppelblindstudie bei Erwachsenen mit M. Crohn induzierte Infliximab auch bei enterokutanen Fisteln einen signifikanten Behandlungserfolg. Wir behandelten eine Jugendliche mit M. Crohn erfolgreich mit dem seit 1.9.1999 in Deutschland für Erwachsene zugelassenen Medikament. Kasuistik: Zum Diagnosezeitpunkt litt die 15 jährige Patientin an einem ausgeprägten Erythema nodosum.10 Monate später mußte trotz intensiver Therapie eine rektovesikale Fistel chirurgisch behandelt werden. Nach weiteren zwei Monaten kam es zur massiven Abszeßbildung im Bereich der Operationsnarbe. Die als Ursache vermuteten enterokutanen Fisteln ließen sich röntgenologisch nach Kontrastmittelinstillation als fuchsbauartiges Fistelgangsystem mit Verbindung zum Dünndarm darstellen. Eine zusätzliche mehrgleisige Antibiose führte nicht zum Fistelverschluß. Erst die intravenöse Infusion von Infliximab (250 mg RemicadeTM initial sowie jeweils 250 mg nach 2 und 6 Wochen) führte bereits nach der 2. Infusion zum Fistelverschluß. Die gut tolerierte Behandlung führte zur Besserung des Allgemeinzustands und ließ die Steroiddosis reduzieren. 16 Wochen nach Ende des Therapiezyklus wurde eine Wiederholungsbehandlung in gleicher Dosierung durchgeführt, um die anhaltende Remission zu stabilisieren und einer verzögerten Überempfindlichkeitreaktion vorzubeugen. Diskussion: Obwohl derzeit keine Ergebnisse aus validierten Studien zur Behandlung mit Infliximab im Kindes- und Jugendalter vorliegen, halten wir diese Therapieoption trotz fehlender Zulassung auch für diese Altersgruppe für gerechtfertigt. Die Fistelbildung bei M. Crohn stellt eine gefürchtete Komplikation eines hochaktiven Entzündungsprozesses dar, der bisheriger konventioneller Standardtherapie kaum zugänglich ist und daher oft zu chirurgischen Interventionen zwingt.

Autoimmunenteropathie bei einem 3 Monate alten Säugling E. Lainka, A. Hinsberger, KW. Schmid, A. Ballauff Universitätskinderklinik Essen Einführung: Die Autoimmunenteropathie ist eine seltene Ursache für die intraktable Diarrhoe bei Säuglingen. Charakteristisch sind eine Zottenatrophie, Nekroseherde, lymphozytäre Infiltrate der Mucosa, Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen und der Nachweis von Autoantikörpern gegen Enterozyten. Fallbericht: Ein 3 Monate altes, bisher gesundes Mädchen entwickelte Erbrechen und sekretorische Duchfälle, die sich unter Gabe der Hydrolysatnahrung Alfaré und später unter totaler parenteraler Ernährung nicht besserten. Initial fand sich eine Anämie, Hyponatriämie, Hypoproteinämie und eine metabolische Azidose. Die Stuhlmenge lag bei 700 ml/d und der Stuhl pH bei 6–8. Die Stuhlelektrolyte waren erhöht (Na 104 mmol/l, K 21 mmol/l, Cl 105 mmol/l). Darmpathogene Keime konnten nicht nachgewiesen werden. Immunologisch fielen ein IgG-Abfall, eine IgE-Erhöhung sowie eine normale T-Zell-Differenzierung bzw. -funktionstests auf. Die Magen-Darm-Passage beschrieb eine beschleunigte Passage und ein unauffälliges Schleimhautrelief. Bei einem makroskopischen Normalbefund in Gastroskopie und Coloskopie wurde histologisch sowohl eine Gastritis bzw. Proktitis als auch eine totale Zottenatrophie, Nekroseherde, T-lym-

phozytäre Mucosainfiltrate und eine fehlende oberflächliche Drüsenepithelschicht in der Dünndarmbiopsie festgestellt. Gesichert wurde die Verdachtsdiagnose einer Autoimmunenteropathie schließlich durch den Nachweis von Antikörpern gegen Enterozytenbürstensaum und -cytoplasma im Serum (Dr. Mirakian, London). Eine vierwöchige totale parenterale Ernährung und anschließender Kostaufbau mit einer milch- und glutenfreien Diät (Alfaré) führten in Kombination mit Immunsuppressiva (Prednison 2 mg/kg/d, Azathioprin 2 mg/kg/d) zu einer Normalisierung des Stuhlgangs und zu einer langsamen Gewichtszunahme. Die Kontrollbiopsie nach 4 Wochen zeigte schon verkürzte, verplumpte Zotten und eine geringgradige Restinfiltration durch Lymphozyten. In der sechsmonatigen Nachbetreuung wurde die Prednisondosis bei symptomfreiem Kind auf 2,5 mg/48 h reduziert. Zusammenfassung: Infektionen sowie Nahrungsmittelallergien und intoleranzen sind die häufigsten Ursachen für erworbene chronische Diarrhoen im Säuglingsalter. Persistiert eine sekretorische Diarrhoe unter parenteraler Ernährung sollte auch an eine Autoimmunenteropathie gedacht und durch Histologie und Autoantikörpernachweis gegen Enterozyten gesichert werden. Während viele ungünstige Verläufe beschrieben sind, scheinen einzelne Patienten gut auf Immunsuppressiva anzusprechen.

Cheilitis granulomatosa als erste Manifestation eines Morbus Crohn? J. Wiemann, C. Müller, L. Gortner Zentrum für Kinderheilkunde Justus-Liebig-Universität Giessen Die Cheilitis granulomatosa und der Morbus Crohn sind wiederholt als miteinander kombinierte Krankheitsbilder beschrieben worden. Hierbei traten die orale und die abdominelle Symptomatik parallel oder in einem deutlichen zeitlichen Abstand auf. Für das Kindesalter existieren bisher wenige Fallbeschreibungen. Fallbericht: Bei einer Patientin trat im Alter von 9 Jahren eine Oberlippenschwellung mit gingivalen Ulzerationen auf. Unter dem Vd. eines Melkersson-Rosenthal-Syndroms wurde intermittierend eine medikamentöse Therapie mit Cortikosteroiden peroral durchgeführt. Im Alter von 12 5/12 Jahren wurde eine Lippenbiopsie mit dem Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen entnommen. Unter der Therapie mit Clofazimin über mehrere Monate kam es zum Rückgang der Oberlippenschwellung. In der Folge klagte die Patientin über Appetitlosigkeit und nahm an Gewicht ab. Im Alter von 13 5/12 Jahren beschwerte sie sich über starke abdominelle Schmerzen. Zusätzlich traten Durchfälle auf. Daraufhin stellte sie sich mit einem Gewicht von 27,6 kg(5,4 kg kleiner P3), BMI 12,6 kg/m2 in unserer Klinik vor. Bei der klinischen Untersuchung war ein Tumor im rechten Unterbauch palpabel. Sonographisch war eine Darmwandverdickung des terminalen Ileums, Coecums und Colon ascendens nachweisbar. Die BSG war mit 65/100 mm n. W., das CRP mit 107 mg/l erhöht. Coloskopisch fand sich eine ulceröse Schwellung mit Pseudopolypenbildung. Histologisch gelang der Nachweis von eosinophilen Granulomen. Es wurde die Diagnose eines Morbus Crohn gestellt. Unter Therapie mit Cortikosteroiden i.v., p.o. und Mesalazin p.o. kam es zur Remission. Schlußfolgerung: Bei der Patientin tritt zunächst eine Cheilitis granulomatosa und 4 Jahre später ein intestinaler Morbus Crohn auf. Wir postulieren, daß die Cheilitis granulomatosa nur eine Form des oralen Morbus Crohn darstellt.

Lektin-reaktives AFP: Ein neuer Parameter bei der Tyrosinämie Typ I? U. Baumann1, M.T. Joller2 und T. Voit1 Universitäts-Kinderklinik1, Essen und Abt. für Klinische Immunologie2, Universitätsklinik, Zürich, Schweiz Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts Bei Tyrosinämie Typ I (TTI) besteht trotz NTBC Therapie unverändert das Risiko der Entwicklung eines Hepatozellulären Karzinoms (HZK) bei den betroffenen Patienten. α-Fetoprotein (AFP) Spiegel werden zur individuellen Risikoabschätzung verwendet. Wegen einer Überlappung von mittleren AFP Erhöhungen bei benignen Lebererkrankungen und kleinen HZK bleibt die Aussagekraft des AFP begrenzt. Mikroheterogenitäten im AFP bei Entwicklung eines HZK können über eine veränderte Reaktivität dieses AFP zu Lektinen nachgewiesen werden. Wir berichten über zwei Patienten mit Tyrosinämie Typ I und steigendem AFP unter adäquater Therapie. Bei Patient A wurde die Diagnose einer TTI im subakuten Leberversagen gestellt. Innerhalb von 4 Monaten normalisierten sich klinischer Zustand und Leberfunktion des Patienten. Während dieser Zeit verdreifachte sich das AFP bevor es dann abfiel. Patientin B fiel im familiären Screening als TTI Patientin mit fortgeschrittener Lebererkrankung auf. Unter befriedigender Stoffwechseleinstellung kam es auch bei Patientin B zu einem AFP Anstieg. In einem Lektin enthaltenden Agarosegel kommt es in der Elektrophorese entsprechend der Mikroheterogenitäten zu unterschiedlichen Laufgeschwindigkeiten der AFP Fraktionen. Nach Überführen des Proteins auf eine Membran kann es in einer Peroxidase Reaktion sichtbar gemacht werden. Am Anfang der Behandlung liess sich bei Patient A eine AFP Fraktion nachweisen, wie sie auch beim HZK zu finden ist. Diese Fraktion verschwand im weiteren Verlauf. Bei Patientin B fand sich von Beginn an keine HZK verdächtige AFP Fraktion. Die Lektinelektrophoretische AFP Auftrennung könnte zusätzliche Informationen zum Verlauf der TTI liefern. Möglicherweise könnte das Lektinreaktive AFP als zusätzlicher Tumormarker bei der TTI Verwendung finden. Wir schlagen die weitere Evaluation des Lektinreaktiven AFPs vor. Dazu sind bereits Untersuchungen an einem größeren Patientenkollektiv geplant.

Dünndarm-Stenose bei Kawasaki-Syndrom im Säuglingsalter A. Ungewitter, K. Kurnik, K. Reiter, Ch. Döhlemann, C. Krohn, S. Haraida (*), H.K. Harms, RM. Bertele-Harms Dr. von Haunersches Kinderspital, Patholog.Institut (*) der LMU München Im Verlauf eines Kawasaki-Syndroms ist eine intestinale Beteiligung mit Diarroe und Bauchschmerzen nicht ungewöhnlich. Selten sind passagere Pseudoobstruktionen des Dünndarms beschrieben. Wir berichten über einen weiblichen Säugling, der im Alter von 3 Monaten mit hochfieberhaftem Infekt, Konjunktivitis, Lymphadenopathie und Exanthem ambulant behandelt wurde. 4 Wochen später wurde das Kind wegen einer zunehmend lividen Verfärbung von Hand (und Vorfuß) erstmals in einer Klinik vorgestellt, wo bei Riesenaneurysmen beider Koronararterien die Diagnose eines KawasakiSyndroms bestätigt wurde. Unter der sofort begonnenen Immunglobulin- und Lyse-Therapie konnten im Verlauf Koronarthromben aufgelöst, und der arterielle Fluß des rechten Arms wiederhergestellt werden, während linke Hand und linker Vorfuß gangränös blieben und letztlich amputiert werden mußten. Bereits wenige Tage nach stationärer Aufnahme kam es trotz Lyse-, antikoagulatorischer und ASS-Therapie zu progredienten SubileusZuständen (mit Erbrechen und zunehmendem Bauchumfang), die schließlich eine Magendauersonde und rein parenterale Ernährung erforderten. Nach 6 Wochen ließ sich radiologisch eine komplette Dünndarmstenose sichern, die sich in den nächsten 3 Wochen unter weiter konservativer Therapie nicht wieder öffnete, so daß 35 cm, teils filiform stenosiertes Ileum reseziert werden mußten. Pathomorphologisch war eine ischämisch-zirkulatorische Störung anzunehmen, bei flächenhaften Schleimhautnekrosen, Granulationsgewebsbildung,

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deutlicher Fibrose der Submucosa mit Nachweis kaliberstarker arterieller Gefäße ohne Hinweis auf eine Vaskulitis oder Thrombembolie. Als gastrointestinale Komplikation bei Kawasaki-Syndrom ist eine mechanische Obstruktion bei ischämischer Dünndarm-Schädigung möglich.

Frühe und schwere Manifestation einer kongenitalen Lipodystrophie: Erfolgreiche diätetische Therapie Joachim Wölfle, Lutz Bindl und Michael J. Lentze Die Kongenitale Lipodystrophie (CGL) ist ein autosomal rezessives Krankheitsbild, charakterisiert durch einen extremen Mangel an Fettgewebe, gesteigertem Appetit, Dyslipoproteinämie mit insbes. Hypertriglyzeridämie sowie der Entwicklung eines nichtketotischen Diabetes mellitus mit Insulinresistenz. Die Lebenserwartung ist reduziert durch die potent. Entwicklung einer Leberzirrhose und Kardiomyopathie (CMP). Bisherige Therapieansätze bestehen v.a. aus Applikation einer kalorienreduzierten Diät, ggf. unterstützt durch den Einsatz von Appettitzüglern. Kasuistik und Methodik: Wir berichten über einen Patienten mit CGL, bei dem ab der 24. SSW ein Hydrops fetalis vor dem Hintergrund einer CMP auffiel. Postpartal zeigte sich nach Ödemverlust der typische Phänotyp der CGL mit extremem Mangel an Fettgewebe sowie hypertropher CMP. Laborchemisch bestand eine Hyperlipidämie Typ IV sowie eine diabetische Stoffwechsellage mit Insulinresistenz. Um den Einfluß einer diätetischen Therapie auf den frühen Verlauf der CGL zu untersuchen, modifizierten wir systematisch Quantität und Qualität des Fett- und Kohlehydratanteils von jeweils isokalorischen Formulanahrungen. Ergebnisse: Unter einer fettreduzierten MCT-Nahrung mit Supplementation des Kohlehydratanteils durch komplexe Kohlehydrate (Maisstärke) zeigte sich eine Normalisierung der laborchem. Parameter sowie eine Verbesserung der CMP. Umstellung der Ernährung auf LCT-haltige Formula oder erneute Zufuhr rasch resorbierbarer Kohlehydrate führte zu erneuter Hypertriglyzeridämie. Schlußfolgerung: Eine fettreduzierte Diät bestehend aus MCT-Fetten und komplexen Kohlehydraten kann zu einer metabolischen Normalisierung bei Patienten mit CGL führen. Vermutlich durch die Vermeidung von Triggerfaktoren des Hyperinsulinismus kann hierunter die CMP günstig beeinflußt werden. Universitäts-Kinderklinik Bonn, Adenauerallee 119, 53113 Bonn

Cerebrotendinäre Xanthomatose (CTX): Manifestation als „Chologene Diarrhoe“ L. Bindl, D. Lütjohann, K. v. Bergmann, M.J. Lentze Zentrum für Kinderheilkunde u. Klinik f. Innere Medizin der RFWU, 53113 Bonn Einleitung: Die CTX ist eine AD-vererbte Lipidspeichererkrankung infolge eines hepatischen mitochondrialen C27-steroid 26-Hvdroxylase-Mangels. Die Synthese der Gallensäuren Cholsäure und Desoxicholsäure unterbleibt. Leitsymptome sind die progressive neurologische Störung, Katarakt, Atherosklerose u. Xanthombildung. Fallbericht: Anamnese Seit der Neugeborenenperiode Durchfälle und Gedeihstörung. Gestörte statomotorische und kognitive Entwicklung. Mit 7 Jahren beidseits Katarakt- OP. Mit 11 Jahren Urolithiasis bei Hyperoxalurie. Mit 13 J. exjuvantibus (Besserung der Diarrhoe unter Cholestyramin) Diagnose einer chologenen Diarrhoe. Klage über starke Müdigkeit. Aufnahmebefund: Kachektische 18-jährige Patientin (BMI 14,7), starke BWS-Kyphose. Neuropsychologische Testung (CFT 20, Skala 2): IQ 77. Weitere Untersuchungen Rö-Hand: ausgeprägte Osteopenie. 75-Se-

HCAT-Szintigrafie: Normale Gallensäureabsorption. Serumwerte erniedrigt für 95-OH-Cholecalciferol (49 nmol), erhöht f. Cholesterin (6,5 mmol/l) u. Gallensäuren (18,5 µmol/l). GCMS-Untersuchung der Gallensäurenpräkursoren i.S: Massive Erhöhung von 7-alpha- OHCholesterol (14,5 mmol/l), choles-8-en-3-beta-ol (0,2 mmol/l) und Cholestanol (0,2 mmol/l). Verminderung von 27-OH- cholesterol (7,8 nmol/l). Gallensäuren im Stuhl nicht nachweisbar, bei stark erhöhten Gallenalkohol -Konzentrationen. Verlauf: Unter Substitution von Chenodesoxycholsäure (2×250 mg/ die) normale Stuhlfrequenz und Konsistenz. Gewichtszunahme von 37,7 auf 46 kg in 10 Monaten,Verschwinden der Müdigkeit, Besserung der Kognition. Zusammenfassung: Die CTX stellt eine seltene Differentialdiagnose der chronischen Diarrhoe im Kindesalter dar. Die fehlende Gallensäuresynthese ist durch die enzymatische Serumuntersuchung (Merckotest®) der Gallensäuren im Serum nicht diagnostizierbar. Die frühzeitige Substitutionstherapie bessert die Prognose wesentlich. Bei Assoziation chronischer Durchfälle und neurologischer Symptome muß deshalb bereits im Kleinkindesalter an eine GMCS-Untersuchung der GS-Präkursoren gedacht werden.

Intrazelluläre Akkumulation einer PreS-Hepatitis-B-Virus Mutante P. Gerner, 1H. Löffler-Mary, 2R. Prange, 2S. Wirth1 1 Zentrum für Kinder- u. Jugendmed. Wuppertal, 2 Virologie Univ.-Mainz Hintergrund: Die Leberzellschädigung während des chronischen Verlaufs einer Hepatitis-B ist immunvermittelt. Es wurden jedoch deletierte Virusmutanten beschrieben, die nicht mehr aus den Hepatozyten ausgeschleusst werden können und durch die Akkumulation viraler Proteine direkt zellschädigend wirken. Ziel und Methoden: Um die Bedeutung solcher Varianten für den klinischen Verlauf der HBV Infektion zu untersuchen, wurden Seren von 74 chronisch infizierten Kindern auf Deletionen innerhalb des HBV-Hüllproteins mittels PCR und Ethidiumbromid-Färbung untersucht. Eine dabei identifizierte HBV-Mutante wurde in einen Expressionsvektor kloniert, in Hepatomzellen transfiziert und sowohl mit als auch ohne Kotransfektion des Wildtyps auf deren Sekretionsfähigkeit untersucht. Ergebnisse: Bei einem 14-jährigen Jungen wurde die Koexistenz einer 183-Basenpaar Deletion und dem HBV-Wildtyp nachgewiesen. Die Untersuchung weiterer 15 Seren dieses Patienten über den Verlauf von 10 Jahren zeigte eine deutliche Assoziation zwischen Auftreten und Persistenz der Deletion und dem Anstieg und anhaltend erhöhten Transaminasen auch nach anti-HBe-Serokonversion.Die in vitro Charakterisierung der Mutante zeigte,daß sie nicht aus der Zelle in den Zellkulturüberstand übertreten konnte. Selbst die in trans exprimierten Hüllproteine des HBV-Wildtyps machten diesen Effekt nicht rückgängig. Schlußfolgerung: Die persistierend erhöhten Transaminasen auch nach Serokonversion zu anti-HBe könnten durch die Akkumulation von Proteinen dieser HBV-Mutante erklärt werden.Ein Selektionsvorteil für das Virus könnte in der Zerstörung der in dieser Region liegenden Zielepitope mit der Folge einer zunehmenden Immuntoleranz liegen.

Therapie einer reaktivierten Hepatitis B-Infektion nach allogener peripherer Stammzelltransplantation mit Lamivudin

gan- oder Knochenmarktransplantation mit z.T. fulminantem Verlauf beschrieben. Wir beschreiben einen 18 Jahre alten Patienten mit HBV-Reaktivierung nach allogener Knochenmarktransplantation bei gleichzeitiger Darm- und Leber-GvHD, den klinischen Verlauf und unsere therapeutischen Ansätze. Unser Patient erkrankte mit 12 Jahren an einer c-ALL. Gleichzeitig wurde eine akute Hepatitis B festgestellt. Gegen Ende der Polychemotherapie waren anti-HBs-Antikörper nachweisbar, so daß eine Ausheilung der Hepatitis angenommen wurde. Im Alter von 16 Jahren trat ein spätes Knochenmarkrezidiv auf, das in Remission gebracht werden konnte. 6 Monate später erhielt der Patient eine allogene periphere Stammzelltransplantation seiner HLA-identen Schwester. Die GvHD-Prophylaxe wurde mit Cyclosporin A durchgeführt. Nach 2 Monaten kam es zum Transaminasenanstieg, was bei gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Beschwerden als GvHD des Darms und der Leber gedeutet wurde. Unter Prednison 2 mg/kg/d besserten sich die klinischen Symptome. Während der Dosisreduktion fand sich erstmals HBs-Ag und 4 Wochen später auch HBe-Ag im Serum. Die Viruslast stieg auf über 16000 pg/ml und blieb auch 4 Wochen später nach erneuter HBe-Ag/Ak-Serokonversion hoch. Wir begannen eine Lamivudin-Therapie mit 2 × 50 mg/d, um das Risiko einer akuten Exazerbation bei Beendigung der Steroidtherapie zu mindern. Nach weiteren 7 Monaten konnte die Immunsuppression bei fast nicht mehr nachweisbarer HBV-DNA abgesetzt werden. Die Lamivudin-Therapie wurde noch 2 Monate länger fortgeführt. Auch 3 Monate später kam es weder zu einem Wiederanstieg der Viruslast noch der Transaminasen.

Eingeschränkter oxidativer Metabolismus neutrophiler Granulozyten bei Kindern nach Lebertransplantation J. Albani, R. Ganschow, M. Burdelski Kinderklinik, Universitäts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf Bei den postoperativen Komplikationen nach Lebertransplantation (LTX) haben bakterielle Infektionen mit einer Inzidenz von 30–35% einen hohen Stellenwert. Inwieweit neben der medikamentösen Suppression des T- und B-Zellsystems auch die Funktion neutrophiler Granulozyten beeinflußt wird ist bislang unklar und somit Ziel unserer Studie. Wir untersuchten den oxidativen Metabolismus neutrophiler Granulozyten von 63 Kindern im Alter von 0,1 bis 16 Jahren, die in unserem Zentrum lebertransplantiert wurden. Ciclosporin A (Talspiegel 180–200 µg/l) und Prednisolon (60 mg/m2) wurden zur postoperativen Immunsuppression eingesetzt. Nach in vitro Stimulation mit opsonisiertem Zymosan (OPZ) wurde die phagozytosegekoppelte Freisetzung reaktiver Sauerstoffmetabolite (O2–, O2 und OH–) isolierter Granulozyten am Chemilumineszenz (CL)-Biolumaten als lucigeninverstärkte CL-Aktivität (Integral über 30 min.) in „counts per minute (cpm)“ erfasst. Die präoperative CL-Aktivität zeigte im Vergleich zum Kontrollkollektiv (n=29) keine signifikanten Unterschiede: 9,55×108+8,73×107 cpm vs. 1,09×109+8,17×107 cpm. In den ersten 3 Wochen nach LTX fanden wir eine signifikant erniedrigte CL-Aktivität (7,26×108+ 7,96×107 cpm, p=0,0059), 2 Monate nach LTX jedoch wieder Normalwerte (1,06×109+1,13×108 cpm). Unsere Untersuchungen zeigen, daß in der frühen postoperativen Phase nach LTX unter hoher Immunsuppression der oxidative Metabolismus neutrophiler Granulozyten eingeschränkt ist. Dieses trägt zur Manifestation bakterieller Infektionen bei.

F. Rubbert-Lauterbach, B. Kremens, A. Ballauff, Universitäts-Kinderklinik, Hufelandstraße 55, D-45122 Essen Nach Ausheilung einer Hepatitis B-Infektion mit Nachweis von antiHBs- und anti-HBc-Antikörpern wurde eine HBV-Reaktivierung bisher nur in einzelnen Fällen bei Patienten mit HIV-Infektion, nach OrMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts nRNA Expression von CYP3A4 und hecNOS im Lebergewebe von Kindern mit Leberzirrhose

Der Pfortaderfluß normalisiert sich, der Resistance Index (R.I.) von A. hepatica (a.h.) und A. lienalis (a.l.) bleibt gegenüber der Norm im Sinne einer Hyperfusion verändert.

N. Badur1, E. Schütz2, A. Knoke1, M. Oellerich2, M. Burdelski1, 1 UKE Hamburg Kinderklinik, 2 Klin.-Chemie Universität Göttingen Die Ergebnisse dynamischer Leberfunktionsteste werden von der Aktivität des Cytochrom-P-450 Systems und/oder der Leberdurchblutung bestimmt. Wir haben untersucht, ob der Schweregrad der Leberzirrhose Einfluß auf die mRNA Expression von CYP3A4 als wichtigem Enzym für die Metabolisierung von Xenobiotika und von hecNOS als Modulator der Leberdurchblutung nimmt. Bei Kindern mit kompensierter (K) (n=18) und mit dekompensierter (D) Zirrhose (n=18) wurde Lebergewebe unmittelbar nach Explantation eingefroren. RNA wurde isoliert, in cDNA mit oligo-dT Primern (0,2 µg/ 50 µg) umgeschrieben. Als innerer Standard bei der quantitativen PCR (Light Cycler, Böhringer-Mannheim) diente der Elongations Faktor-2 (EF-2). Die Ergebnisse sind als Quotient von Enzym/EF-2 Kopien dargestellt. Die Statistik erfolgte mit dem t-Test. Die mRNA von CYP3A4 war bei (K) signifikant stärker exprimiert als bei (D):

mRNA

CYP3A4 (K)

CYP3A4 (D)

hecNOS (K)

hecNOS (D)

Median 84% 16% P

0.36 1.55 0.13 0.009

0.06 0.38 0.03

0.52 1.57 0.27 n.s.

0.53 1.32 0.26

Diese Befunde zeigen, daß die metabolische Kapazität mit zunehmender Funktionseinschränkung abnimmt, während die NO regulierte Durchblutung unverändert bleibt. Der geringeren Verstoffwechslung von Xenobiotika bei dekompensierter Zirrhose muß bei ihrer Dosierung Rechnung getragen werden.

Änderung von Leber und Milzvolumen und -Perfusion nach LTX A. Franz, K. Helmke, R. Ganschow, I. Breivik, M. Burdelski UKE Hamburg, Kinderklinik und Pädiatrische Radiologie In einer retrospektiven Analyse wurde untersucht, inwieweit sich nach komplikationsloser Lebertransplantation (LTX) Änderungen der Leber und Milzvolumina einstellen und ob sich die Perfusion der Organe ändert. 45 Patienten im Alter zwischen 0,1 und 17,8 Jahren (Median 5,5 J) wurden 14 Tage (Z1) und 1 Jahr (Z2) nach unkomplizierter LTX untersucht. Ihnen war ein ganzes Organ (n=24), eine Splitleber (n=11) bzw. ein linkslaterales Segment nach Lebendspende transplantiert worden (n=10). 23 gesunde Probanden im Alter zwischen 0,1 und 15,5 Jahren (Median 1,7 J) dienten als Kontrollen. Leber und Milz wurden sonographisch gemessen und ihr Volumen mit einer Näherungsformel berechnet (LV), (MV). Die Perfusionscharakteristika wurden per Doppler-Ultraschall ermittelt. A.h.=A. hepatica, a.l.=A. lienalis.

Z1 Z2 Kontr.

LV (ml/)

MV (ml)

V. portae (cm/s)

a.h. (R.I.)

a.l. (R.I.)

659 ± 423 550 ± 298 459 ± 338

451 ± 420 362 ± 387 109 ± 99

24.1± 12,1 0.56 ± 0.2 0.52 ± 0.16 21.0 ± 8.5 0.61 ± 0.56 ± 0.25 20.5 ± 4.7 0.71 ± 0.06 0.64 ± 0.08

Die Ergebnisse zeigen, daß nach komplikationsloser LTX die Volumina von Leber und Milz abnehmen ohne Normalwerte zu erreichen.

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Ergebnisse der Lebersegmenttransplantationen im Kindesalter Split-Lebertransplantationen vs Leberlebendspende D.C. Broering, S. Topp, M. Gundlach, K. Gawad, C.E. Broelsch, R. Ganschow, Helmke, M. Burdelski, X. Rogiers UKE Hamburg, Kinderklinik Einleitung: SLT stellen eine logische Weiterentwicklung in der Evolution von RLT und LRLT dar. Split-Transplantate von einem toten Spender sind eine attraktive Möglichkeit den Donor-Pool zu vergrößern sowie die eingeschränkte Verfügbarkeit größenkompatibler Transplantate bei Kindern zu überwinden. Speziell das „in situ-splitting” der Leber gewährleistet zwei Transplantate von guter Qualität, die Vergleichbar ist mit Transplantaten von Lebendspendern. Durch die Etablierung segmentaler LT konnte die Sterblichkeit bei Kindern auf der Warteliste deutlich gesenkt werden. Patienten: Seit 1993 wurden in Hamburg 583 LT bei 372 (63,8%) Erwachsenen und 211 (36,2%) Kindern durchgeführt. Bei kindlichen LT entsprach dies 36 Vollorgan- (OLT), 28 größenreduzierten (RLT), 72 Lebend- (LRLT) und 75 Split-Lebertransplantationen (SLT), mit einer zunehmenden Verwendung von Split-Transplantaten in den letzten 5 Jahren. Seit sich SLT etabliert hat finden größenreduzierte Transplantate nur noch in Ausnahmefällen Verwendung, wenn keine zwei kompatiblen Empfänger zur Verfügung stehen. Bei Kindern findet gewöhnlich der linkslaterale Leberlappen (Segment II/III) Verwendung. SLT und LRLT wurden in 49 (65,3%) und 66 (91,7%) Fällen elektiv, in 26 (34,7%) und 6 (8,3%) Fällen dringlich durchgeführt. Ergebnisse: Die 3-monats Überlebensrate von Patient und Transplantat betrug nach elektiver SLT eines linken oder linkslateralen Leberlappens 83,3% bzw. 74,4% und bei LRLT 89,4% bzw. 86,7%. In dringlichen Fällen (HU) betrug die 3-monats Überlebensrate von Patient und Transplantat nach SLT 54,5% bzw. 48% und nach LRLT 83,3% bzw. 83,3%. Diskussion: Mit der SLT, insbesondere mit der in situ Split-Technik können in elektiven Situationen vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich Patienten- und Transplantatüberleben wie bei Leber-lebendspenden erreicht werden. Aufgrund der kürzeren Ischämiezeit und der besseren Planbarkeit bleibt die Lebendspende für den Empfänger letztlich die beste Form der Transplantation. Bei dringlich (HU) gelisteten Empfängern ist die Lebendspende der SLT eindeutig überlegen.

Polyzystische Nephropathie mit congenitaler Leberfibrose und Cholangiopathie S. Baas, K.-H. Dietl*, C. August§, J. Schellscheidt, E. Kuwertz-Bröking, M. Bulla, N. Senninger*, K.-P. Zimmer Klinik für Kinderheilkunde, *Klinik für Allgemeinchirurgie, §Institut für Pathologie, Universität Münster Einleitung: Die autosomal rezessive Form der polyzystischen Nierenerkrankung (Potter I Syndrom) tritt gehäuft mit einer kongenitaler Leberfibrose auf. Diese Assoziation führt einerseits zur terminalen Niereninsuffizienz andererseits zu einer portalen Hypertension mit Hypersplenismus und Ausbildung von Kollateralkreisläufen. Falldarstellung: Bei dem beschriebenen Patienten stand zunächst eine autosomal rezessive polyzystische Nephropathie allein im Vordergrund der klinischen Problematik; die Niereninsuffizienz war seit 2/97 dialysepflichtig. Im weiteren Verlauf manifestierte sich über rezidivierende Ösophagusvarizenblutungen, eine Splenomegalie und einen Hypersplenis-

mus eine portale Hypertension. Bei normwertigen Leberfunktionsparametern wurde die portale Hypertension einer kongenitalen Leberfibrose zugeordnet. Die Ösophagusvarizenblutungen erforderten mehrfache Sklerosierungen. Im weiteren Verlauf entwickelte sich eine Leberinsuffizienz mit erhöhten Cholestaseparametern. Histologisch lag neben einer schweren septalen hepatischen Fibrose eine zystische intrahepatische Gallengangsdysgenesie und eine biliäre Leberzirrhose vor. Der klinische Zustand des Patienten verhielt sich stabil, bis eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation durchgeführt wurde. Schlußfolgerung: Verläuft die kongenitale Leberfibrose assoziiert mit einer Cholangiopathie, so bildet sich neben einer portalen Hypertension eine biliäre Leberzirrhose aus. Die kombinierte Leber- und Nierentransplantation stellt bei Vorliegen einer terminalen Niereninsuffizienz im Rahmen einer polyzystischen Nephropathie und gleichzeitig bestehender Leberinsuffizienz auf dem Boden einer congenitalen Leberfibrose mit Cholangiopathie einen kausalen Therapieansatz dar.

Ergebnisse der Transplantation von hypologen Lebern im Kindesalter DC. Broering, S. Orth, J. Kim, R. Ganschow, K. Helmke, M. Burdelski, X. Rogiers Abteilung für Hepatobiliäre Chirurgie, Universitäts-Krankenhaus Eppendorf, Hamburg Einleitung: Der ausgeprägte Mangel an größenkompatiblen Organen im Bereich der pädiatrischen Lebertransplantation führte in den letzten 10 Jahren zur Entwicklung verschiedenster Techniken zur Gewinnung passender Transplantatgrößen. Bis heute ist jedoch unklar, welche minimalen oder maximalen Transplantatvolumina im Verhältnis zum Körpergewicht mit vertretbarem Risiko transplantiert werden können. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Evaluation der Transplantationsverläufe in Abhängigkeit vom transplantierten Transplantatvolumen. Material und Methoden: Bei 103 von 178 im Zeitraum von 2/93–7/99 durchgeführten Lebertransplantationen wurde das Transplantat gewogen. Das Standardlebervolumen der kindlichen Empfänger wurde anhand der Formel SLV(ml)=a+bx (a=–83.720646; b=918.15447; x=Körperoberfläche in m2) berechnet. Die transplantierten Kinder wurden anhand des Quotienten aus Transplantatgewicht und Standardlebergewicht in 3 Gruppen eingeteilt: „ hypolog“ < 0.5 (S); „normolog“ 0.5–1.3 (M) und „hyperlog > 1.3(L). Ergebnisse: Das durchschnittliche Alter der Kinder betrug 2.7 Jahre (2 Monate–17 Jahre), das durchschnittliche Gewicht 11 kg (3.2–43 kg). 20 Kinder konnten der S-Gruppe, 65 der M-Gruppe und 18 Kinder der L-Gruppe zugeordnet werden.

Patientenüberleben (3 M.): Transplantatüberleben(3 M.): Primäre Nichtfunktion:

Hypolog (n= 20)

normolog (n= 65)

hyperlog (n=18)

17(85%) 14(70%) 3(15%)

56(86%) 56(86%) 1(1.5%)

18(100%) 17(94%) 1(5.5%)

Schlußfolgerungen: Die Transplantation von hypologen Transplantaten ist mit einem höheren Risiko für Transplantatverlust vergesellschaftet.Bei rechtzeitiger Indikation zur Retransplantation resultiert dies jedoch nicht in ein geringeres Patientenüberleben.

Hepatomegalie bei Kindern mit Diabetes mellitus ( 3 Fallberichte ) A. Näke, J. Rohayem, U. Winkler, J. Henker Universitätskinderklinik an der TU Dresden Einführung: Leberaffektionen bei Patienten, die an einem insulinabhängigen Diabetes Typ1 erkrankt sind, können sowohl Folge abnormer Glykogenspeicherung in der Leber als auch einer Steatosis hepatis nach Hypertriglyceridämie bzw. Insulinresistenz sein. Während die Glykogenose bei optimierter Stoffwechsellage als vollständig reversibel beschrieben wird, kann eine Steatosis im seltenen Fall zur Entwicklung einer Zirrhose bzw. zum Organversagen führen. Eine sichere Differenzierung im Sonogramm ist nicht möglich.Andere Ursachen einer Hepatopathie müssen ausgeschlossen werden, sie können andererseits eine diabetisch bedingte Veränderung aggravieren. Fallberichte: Wir berichten über 3 von 176 bei uns betreuten diabetischen Kindern mit teilweise ausgeprägter Hepatomegalie und Transaminasenerhöhung nach einer Diabetesdauer von 3,4 bzw. 10 Jahren. Die Leberpunktion erbrachte in zwei Fällen eine pathologische Glykogenspeicherung, der dritte Patient wies eine Steatosis auf. Zusätzlich fanden wir bei der ersten Patientin einen heterozygoten alpha-1-Antitrypsinmangel (M2S) sowie einen Zustand nach abgelaufener Hepatitis B- Infektion. Pat. 3 leidet an einer durch Pankreatitiden komplizierten Hypertriglyceridämie. Bei Patient 1 und 2 beobachteten wir Hyperlaktacidämien. Sonografisch ergaben sich Hinweise auf eine beginnende portale Hypertension nach einjähriger Beobachtung. Der Verlauf der Hepatopathie in Abhängigkeit vom HbA1c wird diskutiert. Schlußfolgerung: Bei diabetischen Kindern müssen Lebergröße und –funktion regelmäßig kontrolliert werden. Bei Auffälligkeiten empfehlen wir eine Leberbiopsie.

Therapie eines Hepatopulmonalen Syndroms durch Lebertransplantation W.D. Huber, J. Crone, S. Heller, G. Granditsch Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Währinger Gürtel 18–20, Wien Hintergrund: Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) wird durch die Trias chronische Lebererkrankung, arterielle Hypoxie und intrapulmonale Gefäßdilatation mit Rechts-Links-Shunt (RLS) definiert und tritt speziell im Kindesalter auf. Eine wirksame medikamentöse Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung. Fallbericht: Die Patientin R.H. wurde im Alter von 6 Wochen bei extrahepatischer Gallengangsatresie nach Kasai operiert. In weiterer Folge gedieh das Mädchen sehr gut. Im 8. Lebensjahr wurde erstmals Belastungsdyspnoe und Cyanose beobachtet. Das Perfusionsszintigramm (PS) zeigte bereits einen RLS von 20%. Ein Jahr später trat links frontal ein 7 x 6 x 5 cm messendes Hirnabszeß auf, ohne daß ein Primärherd gefunden werden konnte. Im 10. Lebensjahr bestand bereits eine Ruhedyspnoe mit einer ausgeprägten Cyanose. Die Patientin war in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt. Die Lebersynthese war zufriedenstellend. Das PS zeigte einen Anstieg des RLS’s auf 38%. Wie auch bei den Voruntersuchungen wurde ein intrapulmonaler Shunt im Kontrastmittel-Herzultraschall (KMH) nachgewiesen. Aufgrund des ausgeprägten HPS‘s wurde das Mädchen orthotop lebertransplantiert. Bereits nach 2 Monaten sistierten Dyspnoe und Cyanose. Im PS und im KMH konnte kein intrapulmonaler Shunt mehr nachgewiesen werden. Diskussion: Das klinische Bild des HPS wird im Kindesalter häufiger beobachtet als bei Erwachsenen. Portale Hypertension (mit oder ohne Leberzirrhose) und Kollateralkreisläufe führen zu einer verringerten portalen Filtration. Vermutlich verursachen bisher nicht näher definierte vasoaktive Mediatoren intrapulmonale Gefäßdilatationen und führen zu einem RLS mit konsekutiver arterieller Hypoxie. Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts Weiters können durch die verringerte pulmonale Filtration schwere Komplikationen wie z. B. Endocarditis oder Hirnabszeß auftreten. Mittels KMH, PS, Messung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdifferenz und Hyperoxietest kann das HPS nachgewiesen und der Schweregrad bestimmt werden. Da derzeit keine wirksame medikamentöse Therapie zu Verfügung steht, ist die Lebertransplantation die einzige Behandlungsmöglichkeit. In den meisten Fällen kommt es zu einer Rückbildung des HPS in einem Zeitraum von wenigen Wochen bis zu 15 Monaten.

Koexistenz von α-1-Antirypsin-Mangel und Hereditärer FruktoseIntoleranz. G. Hillebrand*, R. Schneppenheim, M. Kinner*, HD. Oldigs und R. Santer* * Universitäts-Kinderklinik Kiel Der α-1-Antitrypsin (AT)–Mangel und die hereditäre Fruktose-Intoleranz (HFI) sind wichtige Differentialdiagnosen von cholestatischen Lebererkrankungen und Gedeihstörungen im Säuglingsalter. Wir berichten über einen Patienten, bei dem die Koexistenz beider Krankheiten letztendlich mit molekulargenetischen Methoden gesichert werden konnte. Das männliche deutsche Kind nicht-konsanguiner Eltern wurde uns mit schwerer Dystrophie und laborchemischen Zeichen der Cholestase im Alter von 3 Monaten vorgestellt. Es zeigte einen erniedrigten α1AT Spiegel im Plasma. Bei der isoelektrischen Fokussierung konnte der Protease-Inhibitor (PI) Typ aber nicht eindeutig bestimmt werden, wenngleich Elternuntersuchungen jeweils den Typ MZ zeigten und wenig PAS-positives Material histologisch in der Leber des Patienten nachzuweisen war. Die Diagnose HFI konnte durch intravenöse Fruktose-Belastung und wiederholten Nachweis einer pathologischen Ratio der Enzymaktivitäten von Fruktose-1.6-BiphosphatAldolase und Fruktose-1-Phosphat-Aldolase in Leberzellen als auch in einer Dünndarm-Biopsie gestellt werden. Ein gemeinsames Auftreten beider Krankheiten wurde vermutet, es kann aber als äußerst unwahrscheinlich angesehen werden; die Häufigkeit läßt sich mit ca. 1 : 40.000.000 abschätzen. Zudem ist bekannt, daß konventionelle laborchemische Methoden nicht spezifisch sind: so konnte kürzlich bei Patienten mit HFI gezeigt werden, daß es zu einer sekundären N-Glykosylierungsstörung von Proteinen kommt, die durch die Akkumulation von Fruktose-1-Phosphat verursacht wird. Wir interpretieren das unklare Ergebnis der isoelektrischen PI – Fokussierung bei unserem Patienten in diesem Sinne. Letztendlich gelang es uns durch Nachweis der jeweils homozygoten Mutationen Glu 342 Lys des PI Gens und Ala 150 Pro des Aldolase B Gens die Koexistenz beider Krankheiten zu sichern. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der molekulargenetischen Diagnostik bei angeborenen Stoffwechselstörungen.

Serumkonzentrationen von TIMP-1 (tissue specific inhibitor of metalloproteinases) bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen W. Luck1, A. Weiss1, M. Gehrmann2 und M. Becker1 Einleitung: Die Leberfibrose bei chronischen Lebererkrankungen resultiert aus einem Ungleichgewicht zwischen intrahepatischem Bindegewebsaufbau (Fibrinogenese) und Bindegewebsabbau (Fibrinolyse). Die Aktivierung der intrahepatischen Metalloproteinasen (MMP) führt zur Fibrinolyse, während die Hemmung der MMP durch TIMP eine gesteigerte Fibrinogenese zur Folge hat. Ziel: Ziel der Untersuchung war 1) die TIMP-1-Serumkonzentrationen von Kindern mit chronischen Lebererkrankungen (n=95) mit

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Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

gesunden Kontrollkindern (n=202), und 2) bei Kindern mit Leberfibrose die TIMP-1-Serumkonzentrationen mit dem histologischen Fibrosescore (Grad I-IV) und den 4-OH-Prolin-Konzentrationen im Lebergewebe zu vergleichen. Methoden: Die TIMP-1-Serumkonzentrationen wurden mit Hilfe eines Enzymimmunoassays und die 4-OH-Prolin-Konzentrationen im Lebergewebe nach Extraktion mit einer gaschromatographischen Methode gemessen. Ergebnisse: 1) Die TIMP-1-Serumkonzentrationen waren bei Kindern mit extrahepatischer Gallengangsatresie (n=10), Alagille-Syndrom (n=4), α-1-Antitrypsinmangel (n=5), M. Byler (n=5), autoimmuner Hepatitis (n=5) und kryptogener Zirrhose (n=4) signifikant höher im Vergleich zu den Kontrollkindern (p<0.0001). 2) Bei 58 Kindern mit chronischen Lebererkrankungen bestand zwischen den TIMP-1-Serumkonzentrationen und dem histologischen Fibrosescore eine signifikante Korrelation (r=0.6, p=0.0001). 3) Bei 29 Kindern mit chronischen Lebererkrankungen bestand zwischen den TIMP-1-Serumkonzentrationen und den 4-OH-Prolin-Konzentrationen im Lebergewebe eine signifikante Korrelation (r=0.5, p<0.05). Schlußfolgerung: Bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen stellt die Messung der TIMP-1-Serumkonzentrationen eine nichtinvasive Methode zur Beurteilung des Ausmaßes der Leberfibrose dar.

Verspätete Diagnose eines Morbus Crigler Najjar Typ 2 bei einem Patienten mit hereditärer Sphärozytose S. Razeghi, T. Lang, J. Greil, R. Behrens Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche der Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg Einleitung: Bei der hereditären Sphärozytose handelt es sich um einen meist autosomal dominant vererbten Membrandefekt der Erythrozyten, der zu einer indirekten Hyperbilirubinämie führt. Diagnostisch wegweisend sind laborchemische Hinweise für eine Hämolyse, eine verminderte osmotische Resistenz der Erythrozyten und eventuell der Nachweis defekter Membranproteine. Auch beim Morbus Crigler Najjar kommt es zu einer indirekten Hyperbilirubinämie. Ursache ist eine verminderte Aktivität der Glucoronyltransferase, die im Leberbiopsat nachgewiesen werden kann. Fallbericht: Wir berichten über einen jetzt 17 Jahre alten Patienten, der im Alter von 2 Jahren erstmalig durch einen Hautikterus klinisch auffällig wurde. Eine im Alter von 4 Jahren durchgeführte Abklärung erbrachte aufgrund der positiven Hämolysezeichen (LDH 356 U/l) und verminderten osmotischen Resistenz die Diagnose einer Sphärozytose. Bei regelmäßig durchgeführten Kontrolluntersuchungen fanden sich weiterhin erhöhte Gesamtbilirubinwerte , welche im Laufe der Zeit jedoch von etwa 2–4 mg/dl kontinuierlich auf 10,8 mg/dl (direktes Bilirubin 1,3 mg/dl) im Alter von 15 Jahren anstiegen. Eine daraufhin durchgeführte Leberbiopsie bestätigte den Verdacht auf einen gleichzeitig vorliegenden Morbus Crigler Najjar Typ 2 (erniedrigte Aktivität der Glucoronyltransferase, Y. Shin, München). Eine daraufhin begonnene Therapie mit Phenobarbital erbrachte einen raschen Abfall des Gesamtbilirubins auf 3,3 mg/dl. Schlußfolgerung: Die vorliegende Koinzidenz zweier seltener Erkrankungen führte in unserem Fall zu einer verspäteten Diagnosestellung des Morbus Crigler Najjar. Die initialen klinischen und laborchemischen Befunde waren durch die diagnostizierte Sphärozytose zu erklären. Erst die progrediente Bilirubinerhöhung führte zur endgültigen diagnostischen Abklärung.

Congenital Disorders of Glycosylation (CDG) T. Marquardt Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, 48129 Münster Als CDG wird eine Gruppe von angeborenen Stoffwechselstörungen bezeichnet, die vormals Carbohydrate-deficient Glycopotein Syndrome (CDG-Syndrome, CDGS) genannt wurden. Die neue Einteilung in verschiedende Typen erfolgt anhand der intrazellulären Lokalisation der zugrunde liegenden Enzymdefekte. Störungen bis zum Transfer der Kohlenhydrate auf das neu entstehende Glykoprotein werden als Typ I bezeichnet, dahinter liegende Störungen als Typ II. Die einzelnen Enzymdefekte werden mit kleinen Buchstaben bezeichnet. CDG-Ia bis CDG-Ie sowie CDG-IIa sind bekannt. Patienten mit CDG fallen in der Regel durch ihre statomotorische und mentale Retardierung auf, jedoch kann bei einer Reihe von CDG-Typen eine gastroenterologische Beteiligung vorliegen. Unter den verschiedenen Formen der Erkrankung zeichnet sich das CDG-Ib als ein primär gastroenterologisches Krankheitsbild aus. Eiweißverluste über den Darm, Hypoglykämien und Leberfibrose sind wichtige Symptome der Erkrankung. Es handelt sich um eine Störung im Mannosestoffwechsel, die gut auf eine orale Therapie mit Mannose anspricht. Da das CDG-Ib einerseits ein potentiell lebensbedrohliches, andererseits ein gut behandelbares Krankheitsbild darstellt, ist eine frühzeitige Diagnose zu wünschen. Bei den meisten Patienten mit CDG kommt es aufgrund der Fehlglykosylierung zu einer deutlichen Erniedrigung von AT III, sodaß ein erniedrigter AT III-Wert ein erster Hinweis auf das Vorliegen eines CDG sein kann. Der eigentliche diagnostische Test besteht in der isoelektrischen Fokussierung (IEF) des Transferrins. Bei pathologischem Muster sollte die Untersuchung durch andere Elektrophoreseverfahren erweitert werden. Für die Diagnostik werden wenige Mikroliter Serum benötigt, die Probe kann ungekühlt versandt werden. Für die enzymatische und molekulardiagnostische Bestätigung des CDG-Ib ist eine EDTA-Blutprobe erforderlich, bei anderen CDG-Typen kann eine Hautbiopsie erforderlich sein.

Familial Cholestasis Syndromes

titrypsin deficiency and Alagille syndrome. The same will probably happen in the near future for Aagenaes syndrome, Greenland cholestasis und ARC syndrome.The progress in the molecular understanding of these diseases will help in making accurate diagnoses, both prenatally and postnatally. Finally it may help us to devise new therapeutic strategies, either pharmarological interventions or gene therapy.

Familiäre adenomatöse Polyposis P. Propping Institut für Humangenetik, Universität Bonn Die autosomal-dominant erbliche familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) hat eine Häufigkeit von etwa 1:10.000. Die meisten Patienten entwickeln im Alter von 15–25 Jahren vorwiegend im Rektosigmoid, später auch im übrigen Kolon, hunderte bis tausende von kolorektalen Polypen, aus denen unbehandelt immer ein Karzinom entsteht (mittlere Malignisierungsdauer 10 Jahre). Das Alter bei Manifestation der FAP kann jedoch erheblich variieren (4 bis 60 Jahre). Außerdem können Kiefer-Osteome, Desmoide, die harmlosen kongenitalen Hypertropien der Retina (CHRPE) oder die zur Malignisierung neigenden Duodenalpolypen vorkommen. Kinder und Geschwister eines FAPPatienten haben ein Erkrankungsrisiko von 50% (Risikopersonen). Sie müssen ab dem 10. Jahr alle 2 Jahre einer Rektosigmoidoskopie unterzogen werden. Einzige mögliche Therapie ist die totale Kolektomie. – Ursache der Krankheit sind Mutationen in dem TumorsuppressorGen APC, das ein Protein von 2.843 Aminosäuren kodiert. Es handelt sich praktisch immer um stop-Mutationen oder Verschiebungen des Leserasters. Bislang sind über 800 verschiedene Mutationen bekannt, die sich ganz überwiegend in der 5’-Hälfte des Gens finden. Die häufigste Mutation ist eine 5-Basenpaar-Deletion in Kodon 1309, die für etwa 8% aller Erkrankungen verantwortlich ist und durchschnittlich zu einer früheren Manifestation führt. – Die Diagnose der Krankheit ist meist auch ohne Kenntnis der Mutation möglich. Die Identifikation der Mutation, die bislang in 70–80% gelingt, ermöglicht im familiären Zusammenhang bei Risikopersonen eine prädiktive Diagnose. Wenn bei einem Kind die familiäre Mutation im APC-Gen ausgeschlossen worden ist, dann hat es kein erhöhtes Risiko für FAP und muß keinen Vorsorgeuntersuchungen unterworfen werden.

R.H.J. Houwen, L.W.J. Klomp, R. Berger University Medical Center, Utrecht; The Netherlands. Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC) is characterized by chronic cholestasis without extrahepatic bile duct obstruction, and will ultimately lead to cirrhosis und liver failure. Nowadays four subtypes can be discerned. PFIC1 is caused by mutations in FICI, an ATPase that is highly expressed in small intestine and pancreas but also in liver. lt is hypothesized that it could alter cell membrane composition, facilitating bile acid transport. Patients with PFIC1 present with severe cholestasis, characteristically with a low serum GGT and high serum bile acids. PFIC2 is characterized by mutations in BSEP, die major canalicular bile salt transporter. These patients also present with severe intrahepatic cholestasis with high serum bile acids und a low GGT. There might be some histological and prognostic differences between PFIC 1 and PFIC2. PFIC3 is characterized by mutations in MDR3, the canalicular phospholipid flippase. Patients with this disease have a low biliary phospholipid concentrations. This altered bile composition also leads to intrahepatic cholestasis, albeit with high serum GGT. PFIC4 is now sometimes used to describe a deficiency of 3ß-hydroxysteroiddehydrogenase, an important enzyme in the bile acid synthesis pathway. This disease is characterized by a low GGT and low serum bile acid levels. Many other forms of familial cholestasis syndromes exist and for some of these the molecular background has been elucidated, eg alpha-l-an-

Multigenic inheritance in Hirschsprung disease R. Salomon, A. Pelet, S. Bolk, A. Chakravarti, A. Munnich, S. Lyonnet. INSERM U-393, Département de Génétique, Hôpital Necker- Enfants Malades, Paris, France. The population incidence of Hirschsprung disease (HSCR) is 1/5000 live births while the risk of disease to siblings of individuals affected with HSCR is at least 200 fold greater. Four genes, comprising two receptor-ligand pairs; RET and GDNF, and EDNRB and EDN3, are known to contribute to HSCR risk by virtue of the identification of point mutations within their coding regions. The preponderance of mutations are found in RET, although even when large families have been identified which segregate RET point mutations, reduced penetrance is consistently observed. This reduced penetrance could be explained by the requirement of additional genetic factors required to increase susceptibility, or by random stochastic events occurring during development which either suppress or enhance the likelihood of developing disease. In order to map other susceptibility loci we have completed a whole-genome scan and we used a nonparametric sib pairs analysis. 43 affected sib pairs were genotyped with 340 polymorphic microsatellite markers spanning the genome at an average of 12 cM. Linkage analysis was conducted with the program GENHUNTER, folowing model-based lod scores method and non parameMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts tric model free method. We mapped susceptibility loci at 3p21, 10q11 and 19q12. Importantly, these three loci explain both the oserved sibling recurrence risk and population incidence.

Genetische Grundlagen der chronischen Pankreatitis H. Witt Otto-Heubner-Centrum, Charité, Humboldt-Universität, Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin Die chronische Pankreatitis (CP) ist eine kontinuierliche oder rekurrierende entzündliche Erkrankung des Pankreas. 5–10% der Patienten mit CP werden aufgrund einer positiven Familienanamnese als hereditär klassifiziert und ungefähr 30% der Patienten als idiopathisch. Die hereditäre Pankreatitis (HP) folgt einem autosomal-dominanten Erbgang und wurde zum ersten Mal 1952 von Comfort und Steinberg beschrieben. Whitcomb und Mitarbeiter identifizierten 1996 eine Mutation im Exon 3 (R122H) des kationischen Trypsinogen-Gens (PRSS1). Inzwischen sind vier weitere Mutationen in diesem Gen beschrieben worden. Es wird angenommen, daß diese zu einer erhöhten Trypsinaktivität im Pankreas mit daraus resultierender Autodigestion und Entzündung des Organs führen. Bei der Mehrzahl der Patienten läßt sich jedoch kein PRSS1-Defekt nachweisen. Bei 96 von uns untersuchten Patienten mit CP ließ sich bei 11 eine Mutation im PRSS1-Gen nachweisen. Bei 22 Patienten fanden sich Mutationen im Serinprotease-Inhibitor, Kazal Typ 1 (SPINK1). SPINK1 ist ein wichtiger intrapankreatischer Trypsin-Inhibitor. Bei 18 Patienten ließ sich eine Missense-Mutation im Codon 34 (N34S) nachweisen. 6 Patienten waren homozygot für diese Mutation, welche bei 279 Kontrollpersonen nur einmal im heterozygoten Zustand detektiert wurde. 4 weitere Sequenzalterationen fanden sich in der Patientengruppe, aber nicht bei 52 Kontrollen: –53C>T, M1T, L14P und IVS3+2 T>C. Zusammenfassung: Die chronische Pankreatitis ist das Ergebnis eines Ungleichgewichtes von Proteasen und deren Inhibitoren innerhalb des Pankreas. Dieses Ungleichgewicht kann durch ein genetisch verändertes Trypsinogen oder durch einen mutierten Trypsininhibitor verursacht sein.Der hohe Anteil von SPINK1-Mutationen bei Patienten mit CP und leerer Familienanamnese unterstreicht die Bedeutung genetischer Faktoren bei der Pathogenese der idiopathischen CP und legt für einen Teil der Patienten einen autosomal-rezessiven Erbgang nahe.

Steroide bei Purpura Schönlein Henoch?

ohne Medikation im Median 5 Tage (Streubreite 1–28 Tage). Die drei beobachteten Invaginationen traten sowohl unter einer Steroidtherapie als auch ohne diese Therapie auf. Nach einer mindestens einwöchigen Therapiedauer traten signifikant (p<0,01) weniger Rezidive (8%) im Gastrointestinaltrakt auf als bei einer Therapiedauer von < 2 Tagen (92% Rezidive). Eine Nephropathie (7%) konnte signifikant (p<0,05) seltener bei Kindern mit einer mindestens einwöchigen Therapie mit Prednison aufgrund von Bauchschmerzen beobachtet werden. Schlußfolgerung: Bauchschmerzen sollten bei PSH mit Steroiden behandelt werden, da diese den Kindern frühzeitig die Schmerzen nehmen. Die Dauer der Therapie sollte mindestens 1 Woche betragen um Rezidive zu vermeiden. Die konsequente Steroidtherapie der Bauchschmerzen kann das Risiko einer späteren Nephropathie verringern.

Atropinbehandlung der Hypertrophischen Pylorusstenose I. Brünstler, M. Dehn, H. U. Tietze Cnopf ’sche Kinderklinik, Nürnberg Seit Einführung der Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt wurde die medikamentöse Therapie zunehmend verlassen. Eine japanische Arbeitsgruppe berichtete über eine fast 100%-Erfolgsrate der i.v.Atropin-Behandlung der Pylorushypertrophie. 1997–99 führten wir ein modifiziertes Atropin-Behandlungsschema durch und berichten über unsere Ergebnisse. 36 Patienten mit hypertropher Pylorusstenose wurden primär mit Atropin behandelt. Methoden: Nach sonografischer Diagnosestellung (Muskelwandstärke < 0,4 cm, Gesamtdurchmesser > 1,4 cm, Verlängerung des Kanals > 1,6 cm) erhielten alle Kinder Atropin i.v. mit einer Anfangsdosierung von 0,06 mg/kg/KG in 8 Einzeldosen. Wir steigerten die Atropindosis täglich um 0,01 mg bis das schwallartige Erbrechen sistierte. Im Anschluss orale Gabe von Atropin für weitere 14 Tage. Die Infusionsmenge wurde nach Ausgleich der Elektrolytentgleisung auf ein Minimum beschränkt, die altersentsprechende Ernährung, verteilt auf 8 Mahlzeiten, begonnen. Ergebnisse: 24 der 36 Patienten (63%) wurden erfolgreich mit Atropin behandelt (Gewichtszunahme, kein schwallartiges Erbrechen). Bei zwei Patienten musste die Therapie abgebrochen werden (ein Patient entwickelte nach der 2. Gabe von Atropin eine Tachykardie über 240, der andere hatte am 3. Behandlungstag eine Septikämie mit E. coli). Die restlichen zehn Patienten wurden am 6. Behandlungstag operiert, da keine Verbesserung sichtbar war. Schlussfolgerungen: Da ca. 60% unserer Patienten schnell auf die intravenöse Behandlung von Atropin angesprochen haben, sollte ein medikamentöser Versuch der Pyloromyotomie vorangehen.

T. Reinehr, G. Bürk, T.Berger, W. Andler Vest.Kinderklinik, Uni.Witten-Herdecke, Dr.F.Steinerstr.5, 45711 Datteln Fragestellung: Beeinflussen Steroide gastrointestinale Manifestationen und den Verlauf bei Purpura Schönlein Henoch (PSH)? Methodik: Der klinische Verlauf von 171 Patienten mit PSH wurde anhand der Krankengeschichten und einer Verlaufsbeobachtung > 1,5 Jahre analysiert. 57 Kinder, bei denen initial 2 mg/kg Körpergewicht Prednison aufgrund schwerer Bauchschmerzen und/oder einer gastrointestinalen Blutung appliziert wurde, wurden mit 114 Patienten ohne diese Therapie verglichen. 14 Kinder wurden nur über 1–2 Tage und 36 Kinder über mindestens eine Woche mit Prednison behandelt. Ergebnisse: Gelenkbeschwerden traten bei 64%, eine abdominelle Beteiligung bei 58% und eine Nephropathie bei 29% der Kinder auf. Bauchschmerzen stellten einen signifikanten (p<0,05) Risikofaktor für eine spätere Nephropathie dar. Bauchschmerzen und gastrointestinale Blutungen sistierten bei 77% der Kinder innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Steroidtherapie. Die restlichen Kindern sprachen auf eine Dosiserhöhung bis zu 5 mg/kg Körpergewicht Prednison innerhalb von 24 Stunden an. Die Dauer der Bauchschmerzen betrug

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Lipidperoxidation bei langzeitparenteraler Ernährung im Kindesalter H. Lenhartz, D. Wenning, O. Sommerburg, M. Leichsenring*, W. Nützenadel Universitätskinderkliniken Heidelberg und *Ulm Cholestase ist eine häufige Ursache der Morbidität und Mortalität bei parenteraler Ernährung (PE). Tierexperimentelle und histologische Daten legen die Bedeutung einer erhöhten Lipidperoxidation (LPO) nahe. Bei 26 Kindern unter PE, davon 17 totaler PE , wurde 2–4 x im Beobachtungszeitraum eines Jahres Parameter des Antioxidantienstatus bestimmt: Vitamin E/Gesamtlipide im Plasma (HPLC/Photometer), erythrocytäres Glutathion (Photometer) und das LPO-Produkt Malondialdehyd (MDA) mit HPLC. Patienten ohne (O) bzw. mit hepatischen Problemen, aber ohne Cholestase (H) und Cholestase (C) (Bilrubin ges. >2 mg/dl) zeigen folgende Mediane:

Vitamin E/ Ges.lipide Glutathion MDA Ges.lipide

Normbereich O (n=27)

H (n=28)

C (n=12)

>0,8 mg/g >1,5 mmol/l <0,8 mmol/l >4,5

2,0 (0,8–3,6) 1,8 (1,4–2,5) 0,7 (0,4–8,7) 3,4 (1,2–7,6)

2,2 (1,1–3,4) 1,7 (0,9–2,4) 0,8 (0,4–1,6) 5,4 (3,3–8,9)

2,6 (1,3–4,2) 2,1 (1,0–2,8) 0,7 (0,5–6,3) 3,9 (2,4–6,2)

( )=Angaben in den Klammern jeweils Streubreite der Werte MDA fand sich bei 16 Patienten erhöht. Bei 6 Patienten mit Cholestase und in der Folge Rückgang der Cholestase unter Reduktion der Fettzufuhr war das MDA mit Gesamtlipiden (r=0,78) und Glutathion (r=–0,51) korreliert. Patienten mit Hepatopathie und Cholestase zeigen reduzierte Antioxidantienspiegel. Bei der Mehrzahl der Patienten fand sich eine erhöhte Lipidperoxidation. Die probatorisch erhöhte Zufuhr einzelner Antioxidantien (Vitamin E sowie z.B. Cystein als Vorläufer des Glutathion) ist zu erwägen. Gefördert durch die GPGE und Caremark Deutschland.

Gluten: Chemie und Toxizität

„Was ist toxisch?“ (Spezifität) und „Wieviel ist toxisch?“ (Sensitivität) bestimmt. Neben Proteinbestimmung, Trübungsmessung, Hochleistungsflüssigkeitschromatographie, Massenspektrometrie (Detektion alkohollöslicher Proteine), Polymerasekettenreaktion (Detektion von DNA als Indikator für Getreideproteine) haben sich besonders immunologische Techniken (Detektion spezifischer Aminosäuresequenzen) in Form von Enzymimmunoassays durchgesetzt. Ein verbreitetes Verfahren benutzt monoklonale Antikörper (Ak) gegen ωTyp-Gliadine, die auch nach Erhitzen gut extrahierbar sind. Der Anteil des ω-Gliadintyps am gesamten Gliadin ist jedoch stark variabel, deshalb liefern Gliadine verschiedener Herkunft unterschiedlich hohe Meßsignale. Neuere Verfahren setzen Ak anderer Spezifität ein. Ihre Sensitivität (1 bis 10 ng Gliadin/ml, < 0,3 mg Gliadin/100 g Lebensmittel) ist weit höher als bei Verwendung des ω-Gliadin-Ak. Jedoch erfassen viele dieser Testsysteme die verschiedenen zöliakietoxischen Prolamine mit unterschiedlicher Sensitivität, was Aussagen über den Glutengehalt bei unbekannter Getreideart erschwert. Erstrebenswert wäre der Einsatz von Ak, die spezifisch gegen die für Zöliakiepatienten (bisher noch unbekannte) toxische Aminosäuresequenz im Gluten gerichtet sind. Weitere Untersuchungen sollten der Bestimmung von Gluten in prozessierten Lebensmitteln, der Extrahierbarkeit aus Lebensmitteln und der Vermeidung von Matrixeffekten gewidmet werden. Zusammenfassend kann eingeschätzt werden, daß die gegenwärtig verfügbaren Techniken zur Glutenanalyse unbefriedigend und dringend verbesserungsbedürftig sind.

H. Wieser Deutsche Forschungsanstalt für Lebensmittelchemie, Garching Morphologische Veränderungen des Dünndarms bei der Zöliakie 1950 wurde erstmals nachgewiesen, dass Zöliakie von Weizenkleber (Gluten) ausgelöst wird. Nachfolgende Untersuchungen zeigten, dass die als Gliadine bezeichneten alkohollöslichen Speicherproteine des Weizens und auch die dazu homologen Proteine des Roggens (Secaline) und der Gerste (Hordeine) Zöliakie verursachen. Die Zöliakietoxizität entsprechender Proteine des Hafers (Avenine) und der alkoholunlöslichen Speicherproteine (Gluteline) ist bis heute nicht geklärt. Charakteristisches Strukturmerkmal der zöliakieauslösenden Proteinfraktionen ist der hohe Anteil der Aminosäuren Glutamin und Prolin. Die Fraktionen bestehen aus zahlreichen Komponenten, die bei Weizen in drei Typen (ω-, α-, γ-Gliadin) zusammengefasst werden können. In vitro und in vivo Untersuchungen ergaben,dass von allen Gliadintypen eine zöliakiespezifische Wirkung ausgeht. Erhitzen, eine oxidative Spaltung von Disulfidbindungen und ein proteolytischer Abbau der Gliadine durch Pepsin und Trypsin führten nicht zur Beseitigung der Toxizität. Daraus folgt, dass die Raumstruktur der Gliadine keine Bedeutung hat, und dass bestimmte Peptide, die im Magen-Darm-Trakt aus den Gliadinen entstehen,für die Darmschädigung verantwortlich sind.Eine Reihe dieser Peptide wurde aus Gliadinhydrolysaten isoliert oder synthetisiert und auf Zöliakietoxizität untersucht. Wenn auch in einigen Fällen widersprüchliche Resultate erzielt worden sind, so deuten die Ergebnisse doch darauf hin, dass sich die zöliakietoxischen Strukturen im Bereich der glutamin- und prolinreichen N-terminalen und wiederkehrenden Sequenzen befinden. Diese Sequenzen kommen auch in „alten“ Weizenarten wie Dinkel, Emmer und Einkorn vor

Glutenanalytik in Lebensmitteln T. Mothes Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie des Universitätsklinikums Leipzig Die Einhaltung einer glutenfreien Diät hängt nicht nur von der Compliance der Zöliakiepatienten, sondern auch von der Kontrolle der Glutenfreiheit der Lebensmittel ab und erfordert zuverlässige Methoden der Glutenbestimmung. Die Anforderungen an die Glutenanalytik werden von den bis heute nicht befriedigend beantworteten Fragen

K.-P. Zimmer, C. August*, S. Baas, J. Schellscheidt Klinik für Kinderheilkunde, *Institut für Pathologie, Westfälische Wilhelms-Universität Münster Nachdem Paulley 1954 die histologischen Veränderungen der Zöliakie in Dünndarmbiopsaten beschrieb, wurde die Duodenalbiopsie als Bestandteil der Zöliakie-Diagnostik etabliert. Die Einführung der Zöliakie-Serologie zeigte das weite klinische Spektrum der Zöliakie einschließlich der silenten und latenten Zöliakie-Formen auf. Nach den bisherigen Studien ist die Zöliakie-Serologie jedoch nicht als Goldstandard der Zöliakie-Diagnostik anzusehen. Für die Beurteilung der Duodenalbiopsie in der akuten Erkrankungsphase ist die Einhaltung einer gliadinhaltigen Ernährungsweise essentiell. Es wird empfohlen, mehrere Biopsien aus dem tiefen Duodenum zu entnehmen. Mit der lupenmikroskopischen Betrachtung der Biopsie ist das Ausmaß der Zottenatrophie einschätzbar. Histologisch werden Zottenhöhe / Kryptentiefe und zelluläres Infiltrat der Lamina propria / Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten (Normwert: 20–40 pro Enterozyten) beurteilt und nach den Kriterien von MARSH (Gastroenterology 102: 330–354, 1992) eingeteilt: infiltrativer (I), hyperplatischer (II) und destruktiver (III, Zottenatrophie) Typ. Die Zöliakietypischen Veränderungen entstehen unabhängig von einem IgA-Mangel und sind auch bei oligosymptomatischen und atypischen Zöliakie-Formen nachweisbar. Sie korrelieren schlecht mit dem klinischem Phänotyp und den Zöliakietypischen Komplikationen. Die differentialdiagnostische Beurteilung der Duodenalbiopsie erlaubt die Abgrenzung gegenüber Parasiten (u.a. Lamblien),Abetalipoproteinämie und Nahrungsmittelallergien (eosinophiles Infiltrat). Eine unauffällige Duodenalbiopsie schließt eine Zöliakie weitgehend aus. Die morphologischen Veränderungen der Dünndarmschleimhaut stellen zwar keinen Goldstandard in der Zöliakie-Diagnostik dar, eine differenzierte Beurteilung der Duodenalbiopsie unter Verwendung der Einteilung nach MARSH erhöht jedoch Spezifität und Sensitivität der Zöliakie-Diagnostik.

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Abstracts Immunopathology of coeliac disease (CD) R. Troncone Dept of Pediatrics, University Federico 11, Naples, Italy. CD is an immunologically mediated small intestinal enteropathy. The activation of lamina propria CD4+ T cells by subepithelial class 11 HLA DQ-restricted antigen-presenting cells is a major event driven by gliadin. Antigen recognition leads to up-regulation of IL2 receptor expression and production of cytokines. γ-Interferon mRNA expression has been found remarkably increased in jejunal biopsies from untreated CD patients. In vitro gluten stimulation of mucosal specimens from treated CD patients causes increase of γ-interferon and IL2 mRNA expression. Enhanced expression of adhesion molecules, HLA class 11 molecules, increased epithelial permeability, unbalanced local B cell response could all result from γ-interferon and other cytokines produced by activated mucosal T cells and macrophages. In the treated mucosa in vitro cultured with gliadin rIL-10 seems to downregulate T cell activation and synthesis of proinflammatory cytokines. lt is likely that rIL-10 interferes with antigen presentation reducing the expression of costimulatory molecules (CD80) on lamina propria mononuclear cells. So far T cell clones studies have allowed the identification of five epitopes recognized by T cells: three restricted by DQ2, two restricted by DQ8. For most epitopes residues critical for T cell recognition are specifically targeted by tissue transglutaminase; this enzyme induces deamidation generating negatively charged residues which increase binding affinity to DQ molecules. In the organ culture system we have confirmed that peptide QYPSGQ(E)GSFOPSQQ(E)NPOA is immunodominant in coeliac patients DQ8 positive.Alterations of epithelial cells are also evident in the coeliac lesion, as there is an increased loss of epithelial cells (likely reflecting increased apoptosis) and increased prolieration of epithelial cells in the crypts. The latter could be due to increased production of keratinocyte growth factor (KGF) by stromal cells. γ-Interferon induces macrophages to produce TNFα which in turn activates stromal cells to produce KGF. Cytokines released by T cells are likely to produce increased production of metalloproteinases by subepithelial fibroblast and macrophages, responsible for the mucosal remodelling.

Gastroösophagealer Reflux als Ursache von bronchopulmonalen Erkrankungen M. Griese Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. v. Haunerschen Kinderspital, Universität München Die cystische Fibrose ist ein Paradebeispiel für die Komplexität des Zusammenhangs zwischen gastroösophagealem Reflux (GÖR) und Lungenerkrankungen. Bei nahezu allen Patienten kann ein GÖR nachgewiesen werden. Der Reflux kann hier sowohl Mitursache der bronchopulmonalen Erkrankung sein, eine Folge der Lungenerkrankung oder aber eine Konsequenz der Behandlung. Ein ähnliches Dilemma findet sich beim kindlichen Asthma bronchiale und bei chronisch rezidivierenden Atemtraktinfekten und Pneumonien. Entscheident sind also diagnostische Anstrengungen, die diejenigen Patienten identifizieren, bei denen ein eindeutiger zeitlicher und kausaler Zusammenhang zwischen GÖR und Atemtrakterkrankung auszumachen ist. Es werden die Studien bei CF, Asthma und rezidivierenden Pneumonien aus dem Kindesalter vorgestellt, die pH-Metrien, Provokationstest (Bernstein) und therapeutische Interventionen mit Symptombeobachtungen und Nachuntersuchungen korrelieren konnten. Einzelfälle GÖR-induzierter bronchopulmonaler Erkrankungen lassen sich dokumentieren, allerdings bleibt einerseits aufgrund des (i) komplexen, auch zeitlich nicht immer stabilen Zusammenhangs und andererseits wegen (ii) fehlender technischer definitiver Diagnosemöglichkeiten immer eine Restunsicherheit.

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Der pulmonal relevante Gastroösophageale Reflux im Kindesalter, Methoden der Diagnostik und therapeutische Erfahrung R. Kitz; P. Ahrens Zentrum der Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Frankfurt am Main Am Zentrum der Kinderheilkunde in Frankfurt werden seit ca. 9 Jahren Kinder mit chronischer Lungenerkrankung auf einen Gastroösophagealen Reflux (GÖR) systematisch untersucht. Reflux-assoziierte pulmonale Erkrankungen stellen ein heterogenes Krankheitsbild dar. Bei einer Teilgruppe bestehen nur asthmatische Symptome, andere weisen isoliert oder zusätzlich laryngeale Symptome auf und eine dritte Gruppe leidet aufgrund von rezidivierenden Mikroaspirationen an einer chronischen Bronchitis, die bis zur Bronchiektasie führen kann. Die Diagnostik kann sich daher nicht nur auf die pH-metrie des Ösophagus stützen, sondern braucht ergänzende Verfahren. Hierbei werden die Bronchoskopie mit Inspektion des Bronchialbaumes und die BAL zur Bestimmung fettbeladener Alveolarmakrophagen als Marker einer chronischen Aspiration eingesetzt. In der vorliegenden Arbeit werden Erfahrungen bei ca. 400 Kindern mit reflux-assoziierter pulmonaler Erkrankung bezüglich der Diagnostik sowie therapeutische Erfahrungen mit medikamentöser Therapie (Protonen- pumpenhemmer und Propulsiva) und chirurgischer Korrektur des GÖR dargestellt. Der Nachsorgezeitraum nach Diagnosestellung beträgt für alle Kinder mindestens 18 Monate. Mittels einer Fragebogenaktion wurden bei Wiedervorstellungen der Patienten Medikamentenverbrauch, Nebenwirkungen, Exazerbationen der Lungenerkrankung und subjektives Befinden erfragt. Im Kurzzeitvergleich über 6 Monate ergaben sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen operativ und medikamentöser Therapie. Nach einem Jahr zeigt sich jedoch ein deutlicher Vorteil der operativen Gruppe, da etwa 50% in der medikamentösen Gruppe in die alte Symptomatik zurückfiel.

Probleme nach Nissen-Fundoplikatio im Kindesalter P. Bufler Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Pettenkoferstr. 8a, 80336 München Die Nissen-Fundoplikatio ist die gängigste Operationstechnik bei Indikation zur operativen Therapie einer gastroösophagealen Refluxkrankheit. Postoperative Komplikationen treten bei bis zu 50% der Patienten auf. Besonders gefährdet sind Kinder mit neurologischer Grunderkrankung, Ösophagusatresie oder chronischer Lungenerkrankung. In 15% der Fälle muß die Operation revidiert werden, vor allem wenn es zu einem Prolaps der Fundoplikatio in das hintere Mediastinum kommt. Weitere schwere Komplikationen sind das Persistieren des Reflux, die Ausbildung einer paraösophagealen Hernie aufgrund einer Überblähung des Magens, wenn Patienten bei zu enger Manschette nicht mehr aufstoßen können, oder ein postoperativer Bridenileus. Massive dysphagische Beschwerden sind häufig bei Kindern mit Ösophagusmotilitätsstörungen zu beobachten. In neueren Studien wird in bis zu 30% der Kinder ein postoperatives Dumping Syndrom beschrieben. Auch wir beobachteten innerhalb von zwei Jahren fünf neurologisch gesunde Kinder (4–36 Monate) mit Dumping Syndrom nach Nissen-Fundoplikatio, 3/5 Kinder hatten zusätzlich eine Pyloroplastik erhalten. Alle Kinder zeigten Symptome des Frühdumpings (30–60 min. postprandial) mit Tachykardie, Schwitzen, Meteorismus, drei Patienten entwickelten postprandial Hypoglykämien als Ausdruck eines Spätdumpings, davon ein Kind mit zerebralem Krampfanfall. Zusammenfassend sollte wegen der schweren Komplikationen die Indikation zur Anlage einer Nissen-Fundoplikatio bei gastroösophagealer Refluxkrankheit sehr zurückhaltend und erst nach Versagen

der konservativen Therapie (einschließlich ausreichend dosiertem Omeprazol) gestellt werden. Alternative Methoden wie die modifizierte Fundoplikatio nach Thal oder Hiatusplastik mit Gastropexie nach Boix-Ochoa sind eventuell sind der Nissen-Fundoplikatio vorzuziehen.

Interferon-alpha und Lamivudin bei Kindern mit chronischer Hepatitis B A. Ballauff, S. Wirth Unikinderklinik Essen, Kinderklinik Wuppertal Eine niedrige HBV-DNA Konzentration ist ein günstiger prognostischer Faktor für die Interferonbehandlung der chronischen Hepatitis B. Lamivudin inhibiert die HBV Replikation. Wir wollten in einer Pilotstudie sehen, ob eine Vorbehandlung mit Lamivudin den Therapieeffekt von Interferon-alpha (IFN) verbessert. Methoden: 10 Kinder (2.8–12. 5 Jahre, 6 mit vertikaler Infektion) wurden für die Behandlung mit Lamivudin, 2 mg/kgKG/d, über 4 Wochen vor und während der ersten 2 Wochen der Behandlung mit IFN, 9 Mio IE/m2 KO 3 x/ Woche über 20 Wochen randomisiert. 10 Kinder (3.1–12.5 Jahre, 4 mit vertikaler Infektion) erhielten nur IFN.Alle Patienten waren HBeAg positiv, hatten histologisch eine chronische Entzündung ohne Zirrhose und hatten keine Koinfektion. Die HBV-DNA Konzentration im Serum, serologische Marker und die Transaminasen wurden vor, während und bis 7 Monate nach Behandlung gemessen. Ergebnisse: Bei 2 Kindern aus jeder Gruppe wurde die Behandlung vorzeitig abgebrochen. 2 Patienten entwickelten Fieberkrämpfe unter IFN, 2 Patienten waren nicht compliant. Eine HBeAg Serokonversion wurde nur bei je 1 Kind pro Gruppe während der Nachbeobachtungsphase gesehen. Die HBV-DNA Konzentration sank signifikant während der Vorbehandlung mit Lamivudin, stieg aber direkt wieder an nach Absetzen trotz der Überlappung der Behandlung mit IFN. Schlußfolgerungen: Die Ansprechrate lag unter 20% auch in der Gruppe der Kinder, die mit Lamivudin vorbehandelt waren, so daß die Pilotstudie abgebrochen wurde. Lamivudin wurde gut vertragen. Durch Lamivudin wurde die HBV-Konzentration signifikant reduziert, aber durch IFN konnte ein erneuter Anstieg nach Absetzen von Lamivudin nicht verhindert werden. Aufgrund dieser Ergebnisse ist eine Verbesserung der Ansprechrate der Interferonbehandlung durch Vorbehandlung mit Lamivudin nicht zu erwarten. Unter Mitarbeit von H. Köhler, Düsseldorf, A.Stach, Oberhausen, S. Baas, Münster, S. Roß, Virologie Essen

Kombinationstherapie der chronischen Hepatitis B nach onkologischen Erkrankungen mit Prednisolon, Interferon und Famcyclovir J. Deutsch, H. Lackner, A. Moser, Ch. Rock, H. Kessler, R. Kerbl, W. Schwinger, M. Benesch, Ch. Urban Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz Einleitung: 20–48% der Überlebenden nach pädiatrisch-onkologischen Erkrankungen leiden an einer chronischen Hepatitis B. Bisher wurde noch keine wirksame Therapie beschrieben. Methodik: Nach unterschiedlichen pädiatrisch-onkologischen Erkrankungen wurden 12 Patienten (Follow-up: Median 5,9 Jahre, Bereich 1,4–10,1 Jahre) mit chronischer Hepatitis B (HBs- und HBe-AG mehr als 6 Monate nachweisbar) behandelt: Vorphase mit Prednisolon (4 Wochen, 0,6 mg/kg/Tag über 3 Wochen, anschließend 0,3 mg/kg/ Tag über eine Woche), danach IFN α (5 Mio. E/m2 3 x wöchentlich subcutan über mindestens 1 Jahr), bei partiellem Ansprechen (PR) Fortsetzung des Interferons zusammen mit Famcyclovir 15 mg/kg/Tag p.o. solange HBV-DNA Titer fallend. Monitorisierung

mit HBV-DNA (PCR, Hybridisierung und HBs-AG/AK und HBeAG/AK, Transferasen, Blutbild 3-monatlich). Die Therapieantwort wurde definiert durch: CR (komplettes Ansprechen) negative HBV-DNA und HBe-AG/AK Serokonversion. PR: Absinken der HBV-DNA auf unter 50% des Ausgangswertes. NR (fehlende Antwort): HBV-PCR immer über 50% des Ausgangswertes. Nach einem Jahr wurde sowohl bei Patienten mit CR als auch mit NR die Therapie beendet, Ergebnisse: CR bei 4 Patienten (im Monat 10, 16, 24 und 26, Nachbeobachtungszeit. 15–25 Monate). NR 7 Patienten nach Therapiedauer von 21–43 Monaten. PR 1 Patient (Therapiedauer bisher 27 Monate, HBVPCR zuletzt 1.720 cop/ml. Schlußfolgerungen: 1. Bisher profitierten 42% der Patienten von der Kombinationstherapie. 2. Eine Verlängerung der Therapie über 12 Monate hinaus erscheint bei einzelnen Patienten sinnvoll. 3. Das Ansprechen der Therapie verläuft nach einem charakteristischen Muster (negative HBV-PCR, danach HBe-AG/AK Serokonversion) 4. Die Monitorisierung mittels PCR und Hepatitismarkern stellen ein brauchbares Instrument zur Evaluierung der notwendigen Therapiedauer dar. 5. Weitere Studien bei Patienten mit normalen Transferasen und hohen Replikationsraten erscheinen besonders hinsichtlich einer Kombinationstherapie sinnvoll.

Neue Therapien: Lamivudin-Monotherapie bei Erwachsenen und Kindern P. Gerner Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Wuppertal Lamivudin (2′-desoxy-3′-thiacytidin) ist ein neues orales Nukleosidanalogon, das die HBV-Replikation hemmt und dadurch die Viruslast im Patienten stark senkt. Lamivudin scheint aber auch eine HBVspezifische T-Zell-Antwort zu stimulieren. Bislang wurden in 7 publizierten Studien rund 500 Erwachsene mit chronischer Hepatitis B und positiven HBeAg- und HBV-DNA-Titern, teilweise nach erfolgloser Interferontherapie, mit Lamivudin als Monotherapie behandelt. Das Therapieregime bestand zumeist in einer Behandlungsdauer über 52 Wochen und einer täglichen einmaligen Gabe von 100 bis 150 mg und wurde ohne wesentliche Nebenwirkungen toleriert. Bei Therapieende war bei über 90% der Behandelten die HBV DNA auf über 99,5% des Ausgangswertes reduziert. Dies korrelierte bei 75% der Patienten mit einer Normalisierung der Serumtransaminasen. Histologisch verringerte sich bei etwas über der Hälfte die Fibrosierungsrate. Eine anhaltende Serokonversion zu anti-HBe wurde jedoch nur bei 13–19% der Patienten erreicht. Zudem deuten die wenigen bisherigen Daten zum posttherapeutischen Verlauf dieser Patienten eine beträchtliche Rekonversionsrate und bei vielen die Rückkehr von hohen HBV-DNA-Titern an. Ein weiteres Problem stellen die sich durch die Therapie entwickelnden Resistenzen dar. Dabei kommt es bei 15–30% der Patienten nach einem Jahr zu Mutationen im HBV-Polymerase-Gen, welche mit einer Reaktivierung der Hepatitis oder sogar einer akuten Exazerbation der Infektion einhergehen kann. Der Therapieerfolg wird wie bei Interferon von prätherapeutisch hohen Transaminasen positiv beeinflusst, ist jedoch wahrscheinlich unabhängig vom HBV-DNA-Titer. Bei Kindern sind derzeit nur vorläufige Daten aus zwei noch laufenden Studien verfügbar, die bislang ähnliche Resultate wie die der Erwachsenen liefern. Die optimale Dosierung für Kinder unter 13 Jahren betrug 3 mg/kg KG als einmalige Gabe pro Tag. Gute Erfolge mit Lamivudin wurden bislang bei HBV-Trägern nach Lebertransplantation erzielt. Hier senkt die Kombination von Immunglobulin mit Lamivudin die Reinfektionsrate. Eine weitere Indikation könnten onkologische Patienten darstellen, die unter der immunsuppressiven Therapie reaktivieren. Bei 12 von 12 Patienten Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts konnte dadurch die Chemotherapie fortgeführt werden. Auch in einer Gruppe von 50 Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose wurde gezeigt, daß Lamivudin die Leberfunktion verbessert. Zusammenfassend kann die Indikation zur Lamivudintherapie bei der „interferonresistenten“, progredienten chronischen Hepatitis B gestellt werden. Bezüglich der Serokonversion zu anti-HBe scheinen die Ergebnisse schlechter als mit α-Interferon zu sein.

Spontanverlauf der Hepatitis C im Kindesalter Th. Lang*, M. Vogt** *Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr.v.Haunerschen Kinderspital der Universität München, Lindwurmstraße 4, 80337 München. **Deutsches Herzzentrum München. Die Hepatitis C Infektion gehört zu den häufigsten durch Blut- und Blutprodukte übertragenen Erkankungen. Mittlerweile gilt sie als wichtigste Indikation zu Lebertransplantation bei Erwachsenen. Der klinische Verlauf ist geprägt durch die Entwicklung einer Leberzirrhose in 20% und ein erhöhtes Risiko eines hepatozellulären Karzinoms. Inwiefern die bei Erwachsenen ermittelten Verläufe auf Kinder zu übertragen ist, ist unklar. In einer umfassenden Studie bei 458 Patienten, die vor 1991 eine Herzoperation im frühen Kindesalter hatten, konnten wir eine hohe Prävalenz von anti-HCV-Antikörpern nachweisen (14,6%). Nach einem Intervall von 20 Jahren waren nur noch 37/67 Patienten mit dem Virus infiziert, 30/67 anti-HCV-positiven Patienten eliminierten das Virus aus der Zirkulation. Neben dieser sehr hohen Spontaneliminationsrate fiel ein benigner Verlauf bei noch infizierten Patienten auf. Bis auf einen Patienten hatten alle HCV-RNA positiven Patienten selbst nach 27 Jahren noch normale Transaminasen und Leberfunktionsparameter. Bei 20 Patienten wurde eine Leberbiopsie durchgeführt. Nach einer Infektionsdauer von 19 Jahren zeigte die Histologie nur in 3 Fällen eine Fibrose bzw. Zirrhose. Diese Patienten hatten jedoch zusätzliche Risikofaktoren. Somit kann aus unseren Daten gefolgert werden, daß die Hepatitis-C-Infektion des frühen Kindesalter einen benigneren Verlauf zu nehmen scheint, als dies bei Infektion im Erwachsenenalter der Fall zu sein scheint. Desweiteren scheint die Spontanheilung um ein vielfaches höher zu liegen. Risikofaktoren wie Koinfektion mit HIV oder HBV, Alkohol, Eisenüberladung, Rechtsherzbelastung können auch bei Kindern zu einer raschen Progredienz der Erkrankung führen. Auch wenn die Hepatitis C im Kindesalter einen gutartigen Verlauf zu nehmen scheint, so entbindet dies nicht von engmaschigen Kontrollen der Patienten. Gezielte Aufklärung hinsichtlich Übertragungswege, Risikofaktoren, konsequente und regelmäßige klinische Kontrollen des Patienten sind notwendig.Aus unseren und den Studien anderer Gruppen kann nicht gefolgert werden, daß jede Hepatitis C, welche im Kindesalter erworben wird, gutartig über Jahrzehnte verläuft. Jeder Patient sollte hinsichtlich einer möglichen Therapie individuell diskutiert werden.

Interferonmonotherapie und Kombinationsbehandlung mit Ribavirin bei der chronischen Hepatitis C S. Wirth Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Wuppertal, kooperierende Klinik der UWH Die bisherigen Behandlungsergebnisse, die mit Alfa-Interferon erzielt wurden, waren sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern enttäuschend. Die Viruseliminationsraten lagen nach 12-monatiger Behandlung bei 8 bis maximal 25%. Dabei war die initiale Ansprechrate in der Regel mit etwa 50% relativ gut. Die meisten Patienten erlei-

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den aber nach Absetzen der Medikation innerhalb von kurzer Zeit einen Rückfall. Die bei Kindern mit Alfa-Interferon durchgeführten Untersuchungen bestätigten die Erfahrungen im Erwachsenenalter, dass vor allem Genotyp I schlecht auf die Alfa-Interferon Therapie anspricht. Über die letzten Jahre wurden zahlreiche Studien bei Erwachsenen mit Alfa-Interferon in Kombination mit Ribavirin durchgeführt. So hat sich in zahlreichen großen Studien gezeigt, dass die Kombinationsbehandlung mit Ribavirin über 1 Jahr die Response-Rate auch bei Genotyp I verdoppeln kann. Diese guten Ergebnisse führten dazu, dass sich die Kombinationsbehandlung Alfa-Interferon und Ribavirin für Erwachsene zur Standardtherapie entwickelt hat und zugelassen wurde. Es ist mit einer Response-Rate von 35–45% der behandelten Patienten zu rechnen. Unter diesem Aspekt ist es nicht mehr vertretbar, Kinder alleine mit Alpha-Interferon zu behandeln. Derzeit findet eine weltweit angelegte Zulassungsstudie mit Alfa-Interferon und Ribavirin statt. Konkrete Ergebnisse werden allerdings nicht vor Mitte 2001 zu erwarten sein. Es ist bisher nicht geklärt, ob die für das Erwachsenenalter empfohlene Dosis von 3 MU Alfa-Interferon dreimal pro Woche plus Ribavirin ausreichend ist. Für das Kindesalter wird aktuell mit 3 MU/m2 bzw. 5 MU/m2 Alfa-Interferon und 15 mg Ribavirin pro kg Körpergewicht/Tag behandelt.

Kombinationstherapie der chronischen Hepatitis C mit Interferon und Ribavirin bei Patienten nach onkologischen Erkrankungen J.Deutsch, H.Lackner, A.Moser, H.Kessler, R.Kerbl, W.Schwinger, M.Benesch, Ch.Urban Univ.Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Österreich Die Kombinationstherapie der chronischen Hepatitis C mit Interferon(IFN) und Ribavirin(Riba) zeigte bei Erwachsenen gute Erfolge. Kinder und Jugendliche wurden bisher nur mit IFN-Monotherapie behamdelt. Die Erfolge waren mäßig. Ziel der Pilotstudie: Überprüfung der Effektivität und Sicherheit einer Kombinationstherapie mit IFN/Riba bei einer Gruppe von >Kindern und Jugendlichen mit chronischer Hepatitis C nach malignen Erkrankungen. Methodik: 12 Patienten mit chronischer Hepatitis C nach Ausheilung einer haematoonkologischen Erkrankung (mittlere Nachbeobachtungszeit 13,5 Jahre, Bereich 7–14,7 Jahre) wurden mit rekombinatem IFN-alpha 2a (6 Mio E/m² 3x wöchentlich s.c.) in Kombination mit Riba (15 mg/kg.d, p.o.) durch 12 Monate behandelt. Die chronische Hepatitis war durch Leberbiopsie und mindest 6-monatigen Verlauf gesichert. Kontrolluntersuchungen erfolgten monatlich (Blutbild, Leberfunktion) bzw 3-monatlich(Serumkonzentration HCV-RNA /PCR). Ergebnisse: 8/12 Patienten waren HCV-RNA negativ am Ende der Behandlung. 2 davon zeigten einen Relaps kurz nach Absetzen der Therapie, 6 Patienten sind auch noch nach 12-monatiger Nachbeobachtungszeit in virologischer und biochemischer Remission. Nebenwirkungen der Therapie waren mäßig und reversibel: grippeähnliche Symptome und Blutbildveränderungen bei 12,Alopezie bei 5, Haemolyse bei 4 und Gewichtsverlust von mehr als 10% bei 2 Patienten. Schlußfolgerung: Auch bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Hepatitis C nach malignen Erkrankungen ist die Kombinationstherapie mit Interferon alpha und Ribavirin effektiv und sicher. Eine plazebokontrollierte randomisierte Studie an größeren Patientenkollektiven scheint indiziert zu sein.

Andere Therapieansätze bei der chronischen Hepatitis C S. Wirth Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Wuppertal, kooperierende Klinik der UWH Da die Behandlungsergebnisse der chronischen Hepatitis C unbefriedigend sind, wird intensiv nach einer wirkungsvolleren Therapie gesucht. So hat man alfa-Interferon mit Ursodeoxycholsäure kombiniert. Eine nennenswerte Verbesserung der Viruselimination wurde nicht erzielt. Des weiteren wurde Amantadin ohne und in Kombination mit alfa-Interferon eingesetzt. Amantadin alleine ist nicht wirksam und die Kombination zumindest nicht besser als die Kombination mit Ribavirin. Parallel wurde versucht, mit einem so genannten Konsensus-Interferon die Wirksamkeit zu verbessern. Da aber alle Interferone eine relativ kurze Halbwertszeit haben, führt die dreimalige Injektion pro Woche zu regelmäßigen Peak- und Tal-Spiegeln, die eine konstante Wirksamkeit des Interferons verhindern. Man kam daher auf die Idee, ein hochmolekulares, sozusagen Verzögerungs-Interferon zu entwickeln. Dieses PEG-Interferon mit verzweigten Ketten hat im günstigen Fall ein Molekulargewicht von 40 kd. Das pegulierte Interferon hat ein Wirkungsmaximum bei 78 +/– 27 Stunden. Es muss daher nur einmal pro Woche injiziert werden. Zur Zeit werden Pilotstudien mit dem PEG-Interferon in Kombination mit Ribavirin durchgeführt. Möglicherweise wird die Response-Rate aufgrund des konstanten Wirkprofils gegenüber dem herkömmlichen Interferon noch weiter verbessert. Gleichzeitig kann die Injektionsfrequenz gesenkt werden. Im Kindes- und Jugendalter wurden mit diesen Substanzen bisher noch keine Behandlungsversuche unternommen. Es zeichnet sich ab, dass die PEG-Interferone in Kombination mit Ribavirin bereits mittelfristig zugelassen und die bisherige Kombinationstherapie ablösen werden.

Die Leberdialyse zwischen konservativer Therapie und orthotoper Lebertransplantation bei Morbus Wilson im Kindes- und Jugendalter–ein Fallbericht P. Klipstein1, C. Hein2, Chr. Plath2, J. Stange3, S.R. Mitzner3, W. Scharek4 U.T. Hopt4 1) Kinderklinik des Klinikum Quedlinburg (ehem. Rostock) 2) Universitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock 3) Klinik für Innere Medizin der Universität Rostock 4) Chirurgische Universitätsklinik Rostock Einführung: Hämolyse und akutes Leberversagen können als Erstmanifestation des Morbus Wilson im Kindesalter auftreten. Das in Rostock entwickelte Leberdialyseverfahren MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) kam bisher nur im Erwachsenenalter zum Einsatz. Kasuistik: Ein 15-jähriges Mädchen erkrankt akut mit Erbrechen, Oberbauchschmerzen und Ikterus. Es wurden eine Hämolyse, ein akutes Leberversagen und der Morbus Wilson als Ursache diagnostiziert. Die Patientin wurde komatös, atem-, kreislauf- und niereninsuffizient. Mittels zweimaliger Leberdialyse konnten Bilirubin und Ammoniak effektiv aus dem Serum entfernt werden, die aufgrund schwerer Hämolysen stark angestiegen waren. Der Allgemeinzustand des Mädchens konnte so deutlich stabilisiert und eine Lebertransplantation erfolgreich durchgeführt werden. Schlußfolgerungen: 1. Stoffwechselprodukte, die in höherer Konzentration toxisch wirken (Bilirubin,Ammoniak), können mit der Leberdialyse effektiv eliminiert werden. 2. Die Leberdialyse (MARS) ist eine hervorragende Methode, um bei fulminantem Leberversagen die Zeit bis zur orthotopen Lebertransplantation zu überbrücken.

Langfristige Produktion von Gerinnungsfaktoren und Kokultur von humanen Hepatozyten mit Gallengangsepithelzellen in vitro M.K.H. Auth1, D. Woitaschek2, R.A. Blaheta2, M. Malago3, B.H. Markus2 1 Universitäts-Kinderklinik, 3 Allg.-Chirurgie Uni Essen, 2 Uniklinik Frankfurt/M. Einleitung: Für fulminant verlaufende Leberschädigungen (akutes Leberversagen, metabolische Defekte) bietet die Lebertransplantation oft die einzige Option, wirksame überbrückende Verfahren zur Leberunterstützung sind nicht verfügbar. Trotz z.T. bekannter Gendefekte chronischer Lebererkrankungen ist die Therapie nur symptomatisch, wie z.B. bei der Hämophilie. Um humane Hepatozyten (HZ) nach potentieller in vitro Modifikation zu retransplantieren oder für Leberersatzsysteme verwenden zu können, ist es unabdingbar, in Langzeitkulturen differenzierte Zellfunktionen zu etablieren. Ziel: Wir untersuchten den Einfluß der Extrazellulärmatrix (EZM) und Kokultur mit Gallengangsepithelzellen (GGEZ) auf die Synthesefunktion humaner HZ in vitro. Methoden: HZ wurden auf Collagen Typ I, Fibronectin, Laminin, Matrigel®, oder in Collagengel allein oder in Kokultur mit GGEZ kultiviert. Die Synthesefunktion wurde durch Nephelometrie, ELISA, RT-PCR und Western Blot bestimmt. Ergebnisse: Während die Albuminsynthese auf Laminin, Fibronectin, und Matrigel über 2 Wochen stabil zwischen 4 und 8 mg/l erhalten wurde, konnte in Collagengel ein signifikanter Zuwachs (18 mg/l) erreicht werden. Die Synthese von Antithrombin III wurde deutlich besser in Collagengel sowie auf Laminin (1,2%) als auf Matrigel (0,6%) stabilisiert. Faktor IX wurde nahezu konstant (0,5–2%) auf allen Substraten produziert, Faktor VIII und AT III wurden noch nach 30 Tagen exprimiert. Am beeindruckendsten ließ sich die Synthesefunktion der HZ durch Kokultur mit GGEZ steigern (Albuminproduktion der HZ 7 mg/l gegenüber HZ+GGEZ 22 mg/l nach 2 Wochen). Schlußfolgerung: Es gelang erstmals, die Produktion humaner Gerinnungsfaktoren durch geeignete EZM-Auswahl in Langzeitkulturen zu gewährleisten. Neben einer physiologischen Zellmatrix bot aber die Kokultur mit nichtparenchymatösen Leberzellen (hier GGEZ) einen entscheidenenden weiteren Stimulus. In weiteren Experimenten, u.a. auch in hybriden Organsystemen, untersuchen wir daher Regeneration und Differenzierung an humanen Leberzell-Kokulturen.

mRNA Expression von Gallensäuren-Transportern im Lebergewebe von Kindern mit Leberzirrhose M. Burdelski, R. Steinfeld, A. Knoke UKE Hamburg Kinderklinik Die Bedeutung der kürzlich identifizierten Gallensäuren-Transporter bei der Leberzirrhose ist nicht bekannt. Wir haben untersucht, ob der Schweregrad der Leberzirrhose Einfluß auf die mRNA Expression von basolateralen Transportern für den Import und von kanalikulären Transportern für den Export von Gallensäuren, Lipiden und Anionen nimmt. Bei Kindern mit kompensierter (K) (n=20) und mit dekompen sierter (D) Zirrhose (n=23) wurde Lebergewebe unmittelbar nach Explantation eingefroren. RNA wurde isoliert, in cDNA mit oligo-dT Primern (0,2 µg/50 µl) umgeschrieben.Als innerer Standard bei der semi-quantitativen PCR diente GAPDH. Die Ergebnisse sind als Quotient von Transporter / GAPDH – Kopien dargestellt. Ein Quotient von > 1 bedeutet eine geringere, < 1 eine vermehrte Expression in Bezug auf GAPDH.

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Abstracts mRNA

Median 84% 16%

BAT

cMOAT

MRP

NTCP

MDR3

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K

D

K

D

K

D

K

D

1.0 1.1 1.0

1.0 1.0 0.9

1.1 1.2 1.0

1.1 1.2 1.0

1.4 1.4 1.5

1.3 1.4 1.3

1.1 1.1 1.0

1.2 1.2 1.1

1.2 1.1 1.3

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1.1 1.2 1.0

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Diese Befunde zeigen, daß mit zunehmender Funktionseinschränkung der Leber allenfalls die mRNA Expression von NTCP abnimmt. Mit zunehmender Schwere der Lebererkrankung würde somit die Aufnahme von Gallensäuren in den Hepatozyten reduziert, während die Aufnahme von organischen Anionen und die Sekretion von Gallensäuren, Phospholipiden und Konjugaten unverändert möglich wäre.

Interleukin-2 Rezeptor Blockade mit Basiliximab: Erste Erfahrungen nach Lebertransplantation im Kindesalter R. Ganschow1, I. Breivik1, D.C. Broering2, H.H. Hellwege1, M. Burdelski1 1Kinderklinik und 2Abt. f. Hepatobiliäre Chirurgie, Universitäts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf Selektive Blockade der α-Kette des Interleukin-2-Rezeptors auf aktivierten T-Zellen führte zu einer signifikanten Reduktion akuter Abstoßungsreaktionen nach Nieren- und Lebertransplantation (LTX) bei Erwachsenen. Es wurde eine Pilotstudie mit Basiliximab (SimulectR), einem solchen chimären, monoklonalen Antikörper durchgeführt, um die Bedeutung auch für die pädiatrische Lebertransplantation zu evaluieren. Wir dokumentierten die Inzidenz von akuten Abstoßungsreaktionen, Infektionen und toxischer Medikamentenwirkungen in den ersten 12 Wochen nach LTX bei 21 Patienten im Alter von 0,2 bis 9,5 Jahren. Die historische Vergleichsgruppe (n=197) erhielt Ciclosporin (Talspiegel 180–200 mg/l) und Prednisolon (60 mg/m2), die Patienten in der Basiliximab-Gruppe niedrig dosiertes Ciclosporin (Talspiegel 130–150 mg/l), Prednisolon (60 mg/m2), sowie zwei Einzelgaben Basiliximab (Tag 1 und Tag 4 post tx). Wir fanden eine signifikant niedrigere Abstoßungsrate in der Basiliximab-Gruppe (9,5% vs. 48,2%, p=0,0008), bei einer vergleichbaren Inzidenz von Infektionen (47,6% vs. 51,7%). Ein arterieller Hypertonus wurde in 9,5% der Patienten (Kontrollgruppe: 29,0%, p=0,07n.s.) beobachtet, Hepatotoxizität, Nephrotoxizität und Neurotoxizität traten nicht auf. Zusammenfassend führt die prophylaktische Anwendung des antiInterleukin-2 Rezeptor Antikörpers Basiliximab zur Reduktion der Inzidenz akuter Abstoßungsreaktionen nach pädiatrischer Lebertransplantation. Toxische Nebenwirkungen der Basisimmunsuppressiva können reduziert werden.

Extrahilärer Mesenterico links portaler Shunt (Meso-Rex) zur Therapie der Pfortaderthrombose A.M. Stenger1, D. Bröring1, M. Gundlach1, C. Bloechle1, R. Ganschow2, K. Helmke3, I.Berkau3, M. Burdelski 2, X. Rogiers1 1Abt. für Hepatobiliäre Chirurgie, 2Kinderklinik, 3Kinderradiologie, Universität Hamburg Hintergrund: Die extrahepatische Pfortaderthrombose (PVT) ist die häufigste Ursache der portalen Hypertension beim Kind. Eine PVT kann u.a. als Komplikation nach LTX sowie nach Nabelvenenkatheterismus im Neugeborenenalter auftreten. In 50% ist die Ätiologie

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nicht geklärt. Die klassische Therapie ist auf die symptomatische Behandlung der portalen Hypertension beschränkt. Eine Alternative hierzu kann die Anlage eines Meso-Rex Shunts darstellen. Ziel dieser klinischen Untersuchung war es, die Effizienz des MesoRex Shunts bei dopplersonographisch und angiographisch gesicherter PVT zu analysieren. Patienten und Methodik: Seit 1/96 wurden bei 22 Kindern mit PVT die Anlage eines Meso-Rex Shunts durchgeführt. Ursächlich war 12mal eine LTX, 2mal eine Nabelveneninfektion und 8mal war die Genese unklar. Der Altersmedian lag bei 4 Jahren. Bei 15 Patienten kam es zu gastrointestinalen Blutungen, bei 16 Patienten lag eine Splenomegalie vor. Die extrahiläre links portale Shuntbildung zur V. mesenterica sup. erfolgte durch ein autologes Interponat der V. jugularis int. links ggf. mit Verlängerung durch ein kryokonserviertes Homograft. Ergebnisse: Die Krankenhausmortalität lag bei null. Die Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate (2–37 Monate). Die Zeichen der portalen Hypertension sind bei allen erfolgreich durchgeführten Shunt Patienten rückläufig. Postoperativ lag keine Rezidivblutung und keine Zeichen der Enzephalopathie vor. Bei einem Kind kam es 14 Monate postoperativ zum Shuntverschluß. Schlußfolgerung: Die Anlage eines mesentericoportalen Shunts bei extrahepatischer PVT, normaler Leberhistologie und doppler- oder angiographisch nachgewiesenen intrahepatischen Fluß bietet im Gegensatz zu den konventionellen Shuntanlagen den Vorteil der kurativen Wiederherstellung des physiologischen Blutflusses. Hierdurch werden die Komplikationen portosystemischer Shuntoperationen vermieden.

Wachstum nach Lebertransplantation (LTx) im Kindesalter B. Rodeck, H. Theek, R. Kardorff, M. Melter Kinderklinik, Medizinische Hochschule Hannover Einführung/Ziel: Chronisch leberkranke Kinder leiden häufig an einer Wachstumsretardierung. Ziel der Untersuchung ist die Evaluation des Wachstums und verschiedener Faktoren mit Einfluß auf das Wachstum nach LTx im Kindesalter. Patienten/Methoden: Die Untersuchungen wurden an 115 Kindern (LTx 1981–1998) mit mindestens 1 jährigem Überleben durchgeführt. Zugrunde liegende Diagnosen waren in 68% cholestatische Erkrankungen, in 13,1% Stoffwechselerkrankungen, in 10,5% akute LTx-Indikation (Tumor/akutes Leberversagen) und in 8,7% postnekrotische Leberzirrhosen. Mit einer logistischen Regressionsanalyse wurden folgende Faktoren hinsichtlich ihres Einflusses auf das Wachstumsverhalten untersucht: Alter bei LTx, Geschlecht, Standard-Abweichungs-Score (SDS) für die Höhe bei LTx , LTx-Jahr, Diagnose, Beobachtungszeitraum, chronische/steroidresistente Abstoßungsreaktion, kumulative Steroiddosis, Retransplantation, Transplantaterkrankung und chronische Erkrankungen bzw. Affektionen anderer Organsysteme. Ergebnisse: Der SDS (Höhe) lag bei LTx bei –1,68 (±2,23), der letzte gemessene SDS lag bei –1,27 (±1,56) (p<0,001, Wilcoxon-Test) (mittlere Beobachtung 6,77±3,67 Jahre). Die Variable mit dem deutlichsten Einfluß auf das Wachstum war der SDS (Höhe) (Chi2=39,4, p<0,0001), eine Verbesserung des Vorhersagewertes Chi2 wurde durch die Variable chronische Erkrankung nach LTx (Chi2=47,15,p=0,0055) und akute LTxIndikation (Chi2 =51,7, p=0,0335) erzielt.

Zusammenfassung: Nach erfolgreicher Lebertransplantation kommt es im Langzeitverlauf zu einem Aufholwachstum. Kinder mit einer Wachstumsretardierung bei LTx zeigen ein besseres Aufholwachstum, Kinder mit chronischen Erkrankungen nach LTx und akuter LTx-Indikation wachsen schlechter.

Fallvorstellung: Ein Säugling mit intrahepatischer Cholestase und chronischer, therapierefraktärer Diarrhöe T. Berger, G. Bürk Vestische Kinderklinik Datteln – Universität Witten/Herdecke Wir berichten über einen weiblichen Säugling, der erstmals im Alter von 3 Wochen mit einem Ikterus auffiel. Es handelt sich um das 2. Kind von verwandten türkischen Eltern. Ein Bruder der Mutter war im Alter von 2 Jahren unter dem Bild einer ungeklärten chronischen Diarrhöe verstorben. Als Ursache des Ikterus fand sich bei unserer Patientin eine Cholestase mit direkter Hyperbilirubinämie (6,3 mg/dl), Erhöhung der Gallensäuren (160 µmol/l) und der Alkalischen Phosphatase (1177 U/l) sowie deutlicher Hepatomegalie. Auffällig war die fehlende Erhöhung der Gamma-GT (13 U/l). Eine extrahepatische Gallengangsatresie konnte vom klinischen Verlauf her und histologisch ausgeschlossen werden. Es wurde die Verdachtsdiagnose „progressive familiäre intrahepatische Cholestase“ (PFIC / M. Byler) gestellt und eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure begonnen. Im Alter von 9 Wochen kam es plötzlich zum Auftreten von schweren Durchfällen mit Erbrechen, Exsikkose und metabolischer Azidose. Persistierende wässrigschleimige Stühle mit Stuhlvolumina bis zu 800 ml/Tag zwangen schließlich zum Aufbau einer überwiegend parenteralen Ernährung, die mittlerweile (im Alter von 7 Monaten) zu Hause durchgeführt wird. Gleichzeitig haben sich die Leberwerte im Verlauf nahezu vollständig normalisiert. In der Diagnostik fand sich abgesehen von einer mäßig ausgeprägten Duodenitis mit subtotaler Zottenatrophie ansonsten kein wegweisender Befund. Wir favorisieren zur Zeit die Hypothese, daß es sich hier um eine Diarrhöe im Rahmen einer PFIC Typ I handelt – eine Kombination, die in der Literatur beschrieben ist – und möchten den Fall gerne zur Diskussion stellen.

pathologisch: Hypokaliämie, Hypocalcämie, Hypoproteinämie; Serotonin und Chromogranin B erhöht, Chymotrypsin und Pankreas-1Elastase i. St. erniedrigt, Autoenterocytenantikörper: positiv. Gastroskopie: Duodenalulcera (nach Omeprazoltherapie normalisiert), partielle Zottenatrophie, kaum intraepitheliale Lymphocyten. Verlauf: unter Cyclosporin A beschwerdefrei, Gewichtszunahme von 10kg. Verdachtsdiagnose: Autoimmunenteropathie Kontra: Histologie, Alter Pro: Autoenterocyten-AK

Rezidivierende Bauchschmerzattacken: Ein ungelöster Fall U. Goriup Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Anamnese: Ein derzeit 10 jähriger Knabe, hat seit 2 Jahren zunehmende, sporadisch auftretende Bauchschmerzattacken mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen, wobei zuletzt auch Hitzegefühl im Abdomen hinzukam. Die Attacken treten immer in den frühen Morgenstunden (4–6 Uhr) auf und dauern einige Stunden an. Danach wiederum zunehmendes Wohlbefinden. Befunde: Mit der Nahrungszufuhr konnten wir keinen Zusammenhang finden. Eine Allergie konnte ausgeschlossen werden. Eine heimliche Medikamenteneinnahme scheint äußerst unwahrscheinlich. Vipoma, Carcinoid, Mastocytom konnten ausgeschlossen werden. Die Histamin-Diaminooxydase im Blut war stark erniedrigt. Die Gastroduodenoskopie und die Colonoskopie waren makroskopisch unauffällig, histologisch waren im Colon nicht aber im Duodenum die Eosinophilen stark vermehrt. Diskussion: Es stellt sich die Frage ob es sich um eine primäre Histaminabbaustörung handelt, oder um eine eosinophile Colonopathie mit sekundärer Histaminabbaustörung. Ungeklärt ist auch, warum die Attacken konstant in den frühen Morgenstunden auftreten.

Umweltepidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz und Übertragung von Helicobacter pylori bei Schulanfängern in Leipzig P. Krumbiegel1, O. Herbarth1, G. Fritz1, D.M. Müller2 und Th. Richter2 1 UFZ-Umweltforschungszentrum und 2 Universitätskinderklinik Leipzig

Chronische Diarrhoe mit massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten T. Lang, R. Behrens Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche, Erlangen Fallbericht: 16-jähriger Junge mit wässrigen Durchfällen, Bauchschmerzen und einer Gewichtsabnahme von 10 kg in 2 Wochen auf 50 kg. Auswärts endoskopisch und histologisch V.a. Colitis ulcerosa. Therapie mit Steroiden 50 mg und 5-ASA 3×500 mg. Daraufhin rasche Besserung. In der Folge jedoch prompte Rezidive nach Reduktion der Steroiddosis unter 50 mg mit massivem Gewichtsverlust und tetanischen Krämpfen bei Hypocalciämie Befunde (Auswahl): normal: Entzündungszeichen, fT4, TSH, Gliadin-AK-IgA und -IgG, Endomysiumantikörper, B-T-Zell-Differenzierung, Phagozytosetest; Cortisol, Parathormon, Calcitonin, gastrointestinale Hormone (Gastrin, PP, VIP, Neurotensin, Neurokinin A) und Sekretin-Provokationstest. Im Urin Katecholamine und 5-OH-Indolessigsäure, im Stuhl Mikrobiologie, Virologie, α-1-Antitrypsin. Dünndarmdoppelkontrastdarstellung und totale Coloskopie: unauffällig inklusive terminales Ileum. CT Oberbauch: Dilatierte Dünndarmschlingen mit Wandverdickung. Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie: keine SMS-Rezeptor-positive Raumforderung.

Einführung und Ziel: Da die Übertragungswege und die Prävalenzen von Helicobacter pylori (Hp) bei Vorschulkindern in der Literatur kontrovers diskutiert werden, führten wir eine umfangreiche Studie an einer weitgehend vollständigen Population des Geburtsjahrgangs 1991/92 durch. Methoden und Ergebnisse: Im Zuge der Schultauglichkeitsuntersuchung 1998 wurde in der Stadt Leipzig und im Landkreis Leipzig generell ein nichtinvasiver stabilisotoper Atem- oder Urintest auf eine Hp-Besiedelung des Antrums angeboten. 3347 Schulanfänger (= 85,4%) nahmen am Test teil. Parallel zum Test beantworteten die Eltern von 2950 Kindern (= 75,3%) einen umweltepidemiologischen Fragebogen. Von den Testteilnehmern mit Fragebogen-Rücklauf waren 6,5% (Stadtkreis) bzw. 5,7% (Landkreis) H.-pylori-positiv. Während bisherige Studien an kleineren und weniger eng definierten Populationen eine direkte oral-orale oder fäkal-orale Übertragung des Keims als Hauptinfektionsweg favorisieren, weisen unsere Clusteranalysen und multivariaten logistischen Regressionsanalysen deutliche Zusammenhänge zwischen der Infekthäufigkeit und bestimmten Umweltund Lebensbedingungen. aus. So bestätigten sich die in den Clusteranalysen gefundenen engen Beziehungen zwischen positivem Testergebnis einerseits und Kontakten mit bestimmten Haustieren, Reisen nach Asien, Gebrauch von Brunnenwasser und hohe Wohndichte anMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts dererseits durch entsprechend hohe Odds Ratios als Maßzahl eines vom Mittelwert abweichenden Infektionsrisikos. Schlußfolgerungen: Die indirekte fäkal-orale Übertragung über Umwelt-Vektoren sollte stärker beachtet werden, um sie durch primärpräventive Maßnahmen zu mindern.

Leipziger Schulanfänger mit Helicobacter pylori (Hp)-Infektion sind kleiner als gleichaltrige Hp-negative Kinder Th. Richter, T. Richter, S. List, D.M. Müller, J. Deutscher, H.H. Uhlig, R. Gödicke2, P.Krumbiegel1 Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche, 1 UFZ-Umwelt-Forschungszentrum und 2 Gesundheitsamt Leipzig Einleitung: Hp wird mit verschiedenen extraintestinalen Erkrankungen in Verbindung gebracht, ein Zusammenhang von Hp-Infektionen und dem kindlichen Wachstum wurde in letzter Zeit ebenfalls diskutiert. Ziel: Beantwortung der Frage, ob sich Hp-positive Kinder hinsichtlich ihres Körpergewichtes und ihrer Körperlänge von Hp-negativen Kindern unterscheiden. Methoden: Bei insgesamt 3315 Einschülern des Jahres 1998 der Region Leipzig wurden Körpergewicht, Körperlänge sowie der Hp-Status (13C-Harnstoff-Atemtest) bestimmt. Gewicht und Länge wurden bezogen auf die Normwerte von Prader, alters- und geschlechtsspezifisch sowie taggenau in SDS-Werte (Standard Deviation Scores) umgerechnet. 47 Kinder nichtkaukasischer Rasse wurden nicht berücksichtigt. Ergebnisse: In unserem Untersuchungskollektiv waren die 213 Hppositiven Kinder alterskorrigiert statistisch signifikant kleiner und leichter als die 3102 Hp-negativen Kinder (siehe Tabelle). Die Differenzen waren bei Knaben deutlicher ausgeprägt als bei Mädchen.

Gewicht kg SDS Länge cm SDS

Hp-negativ (n=3102)

Hp-positiv (n=213)

Signifikanz

x¯

s

x¯

s

p

22,43 0,579 118,92 0,135

3,98 1,505 5,73 1,141

22,14 0,388 117,65 –0,253

3,98 1,501 5,50 1,088

n.s. 0,023 0,002 <0,001

Schlußfolgerung: Bisher konnten wir nicht erklären warum in unserer Region besonders die Knaben von einer Gewichts- und Längenretardierung betroffen sind. Wir hoffen, daß unsere geplanten Wiederholungsuntersuchungen an den zwei Jahre älteren Kindern zur Klärung dieser Fragen beitragen können.

H. pylori Antigen im Stuhl zur Diagnose einer H.p. Infektion im Kindesalter N. Konstantopoulos1, C. Tasch1, T. Sauerwald1, H. Weigand1, H. Rüssmann2, H. Demmelmair1, S. Koletzko1 1 Kinderklinik und 2 Max- von Pettenkofer Institut der LMU München Hintergrund: Die Helicobacter pylori (H.p.) Infektion wird bevorzugt im Kleinkindalter erworben. Bei Kindern <6 J. ist der 13C-Harnstoff Atemtest (HAT) wegen falsch positiver Ergebnisse (Spezifität 88% vs. 98% bei >6 J.) trotz Sensitivität von 100% nur eingeschränkt verwertbar (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:85-91). Wir untersuchten, ob sich der Nachweis von H.p.-Antigen im Stuhl mit polyklonalen Antikörpen (HpSA, Meridian Diagnostics) bei Kindern zur Diagnose einer H.p.Infektion eignet.

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Methoden: Stuhlproben von 260 Kindern wurden untersucht. Der HpSA galt als ‚negativ‘ bei optischer Dichte450/620 <0,100, als ‚positiv‘ bei O.D. >0,120, als ‚nicht beurteilbar‘ bei O.D. 0,101–0,119 Gruppe A: 114 symptomatische Kinder (0,9–19,8 J., 50/114 <6 J.) mit endoskopisch gesichertem H.p.-Status (Histologie, Kultur, Urease-Test) und HAT-Ergebnis (104/114). Gruppe B: 18 Pat. (5,7–16,1 J.) mit HAT-Ergebnis 8 Wo. nach Therapie. Gruppe C: 128 gesunde Kleinkinder (0,8–3,2 J.) mit HAT-Ergebnis, davon 5 mit positivem (>5‰), 18 mit negativem, aber grenzwertigem HAT (>2,5–<5‰) und 91 mit sicher negativem HAT (<2,5‰). Ergebnisse: Gruppe A: Von 37 H.p. infizierten Pat. (alle HAT pos.) war der HpSA 33× positiv, 1× nicht beurteilbar und 3× falsch negativ. Von 77 nicht-infizierten Kindern (67/67 im HAT negativ) wurden 6 im HpSA falsch eingestuft (2× nicht beurteilbar, 4× falsch positiv.), 5 der 6 Pat. waren <4 J.. Die Sensitivität des HpSA betrug 89.2%, die Spezifität 92.2%. Gruppe B: 100%ige Übereinstimmung von HAT und HpSA (15× neg., 3× pos.). Gruppe C: 126/128 Kindern waren HpSA negativ, nur 1 von 2 HpSA pos. Pat. war auch im HAT positiv. Kontrollen bei konkordant positiven (n=1) oder diskordanten Ergebnissen (n=5) nach 2 Mon. bestätigten den konkordant positiven Fall, 4 Kinder waren jetzt in beiden Tests negativ (vorher im HAT pos.), 1 Fall blieb diskordant (HAT neg. HpSA pos.). Schlußfolgerungen: 1. Die diagnostische Treffsicherheit des HpSA ist bei Kindern etwas schlechter als mit dem HAT. 2. Falsch positive Ergebnisse im HpSA scheinen bei Kleinkindern selten aufzutreten. 3. Eine Altersabhängigkeit der O.D.-Werte besteht weder bei infizierten noch bei nichtinfizierten Kindern. Der Grenzwert muß nicht für Kinder adaptiert werden.4.Der HpSA eignet sich zur Kontrolle 8 Wo.nach Therapie.

Antimikrobielle Resistenzen bei Helicobacter pylori infizierten Kindern und Jugendlichen S. Buderus, K.M. Keller, H.G. Sahl*, L. Bindl, M.J. Lentze Zentrum für Kinderheilkunde und *Institut für Medizinische Mikrobiologie, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn Einleitung: Bei Nachweis einer Helicobacter pylori(Hp)-Infektion wird auch im Kindesalter eine Kombinationstherapie mit dem Ziel der Keimeradikation durchgeführt. Häufig besteht diese aus dem Protonenpumpenblocker Omeprazol (O) mit den Antibiotika Amoxicillin (A) plus Clarithromycin (C) oder Metronidazol (M). Die Eradikationsraten betragen 70% bis 90%. Bisher existieren nur wenige Daten über die Resistenzsituation von Hp bei Kindern und Jugendlichen. Methoden und Patienten: Bei 75 Patienten (3,5–17,5 Jahre, Median 11) wurde bei der ersten Endoskopie neben Proben für die histologische Untersuchung und den Urease-Test ein weiteres Antrumbiopsat zur Hp-Kultivierung und Resistenztestung entnommen.Bei nachgewiesener Hp-Infektion Behandlung mit OAC, C13-Harnstoffatemtest zur Eradikationskontrolle frühestens 4 Wochen nach Therapieende. 1 Patientin wurde nach 2 erfolglosen Therapiezyklen erneut endoskopiert. Ergebnisse: In 9 Proben (11,8%) kein Wachstum von Hp, in 3 Fällen keine Subkultivierung (3,9%). Alle Stämme sensibel auf Ampicillin, resistent gegen Metronidazol 20 (26,3%), gegen Clarithromycin primär 3 (4%), insgesamt 4 (5,3%), 1 Doppelresistenz. Bei der re-endoskopierten Patientin Entwicklung einer C-Resistenz. 80% der Patienten wurden mittels C13-AT nachuntersucht, Eradikationsrate 86,7%. In einem von 4 Fällen (25%) Eradikation trotz Resistenz gegen C. Diskussion: In 4% der Untersuchungen primäre Resistenz von Hp gegen das hochwirksame Clarithromycin. Dies entspricht einer griechischen Studie an Kindern und auch internistischen Erfahrungen, während bei Münchener Kindern von 18% C-Resistenz berichtet wurde. Lokale Unterschiede sind denkbar und hängen z.B. von antibiotischer Vorbehandlung und der ethnischen Zusammensetzung der Population ab. Eine regelhafte Resistenztestung von Hp ist dringend zu empfehlen.

Bessere Treffsicherheit des 13C-Harnstoff-Atemtests bei Kindern durch Berücksichtigung der CO2-Produktion T. Sauerwald, H. Demmelmair, C. Tasch, N. Konstantopoulos, H. Weigand, S. Koletzko Kinderpoliklinik im Dr. v. Haunerschen Kinderspital, LMU München Einführung: Der 13C-Harnstoff-Atemtest (HAT) zur Diagnose einer H. pylori (H.p.) Infektion zeigt eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität bei Kindern >6 J., im jüngeren Alter sind falsch positive Ergebnisse ein Problem. Wir konnten kürzlich eine signifikante inverse Beziehung zwischen DOB-Werten (delta over baseline) und Alter zeigen (JPGN 2000;30: 85–91). Fragestellung: Kann die Altersabhängigkeit der HAT Ergebnisse durch Berücksichtigung der individuellen CO2-Produktion beseitigt und so die Spezifität des Tests bei jungen Kindern verbessert werden? Methodik: Bei 150 Kindern (Alter 9,0 ± 4,4 J.; 0,9–17,9 J.) mit endoskopisch gesichertem H.p.-Status wurden die Ergebnisse des HAT für die individuell abgeschätzte CO2-Produktion korrigiert und als Harnstoff-Hydrolyse-Rate (HHR) berechnet (JPGN 1999;29: 297–301). Der 30 min-Wert im HAT (Grenzwert DOB >5‰) und die HHR wurden verglichen. Ergebnisse: Bei H.p.-positiven (n=71) und H.p.-negativen Kindern (n=79) bestätigte sich die negative Korrelation der DOB-Werte mit dem Alter (r= –0,41, p<0,01, bzw. r= –0,29, p<0,05). Die HHR zeigte dagegen keine signifikante Beziehung zum Alter. Mit dem HAT wurden 5 Kinder falsch zugeordnet: einer falsch negativ (16 J., DOB 4,3‰) und 4 falsch positiv (alle <6 J., DOB 5,0–7,1‰), entsprechend einer Sensitivität von 99% und einer Spezifität von 95%. Die Ergebnisse der HHR zeigten eine komplette Trennung zwischen H.p.-negativen (HHR <14 µg/min) und H.p.-positiven Kindern (HHR >20 µg/min). Schlußfolgerungen: Die Berechnung der HHR ermöglicht unabhängig vom Alter eine sichere Zuordnung zwischen H.p.-infizierten und nicht-infizierten Kindern. Damit ist der HAT ohne Anpassung von Grenzwerten oder Änderung der Tracerdosis für epidemiologische und klinische Untersuchungen auch im Kleinkindesalter zuverlässig.

Die Behandlung von Ösophagusvarizen bei Kindern mittels Bandligatur (Speed-Band) U. Otting, P. Degenhardt, H. Mau Charité-Universitätsklinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin Die endoskopische Varizenligatur (EVL) mit dem Mehrfach-Band-Ligatur-System ist eine neue Methode für die Behandlung von blutenden Ösophagus-varizen (ÖSV). Zur Senkung der Komplikationsrate bei der endoskopischen Varizen-Sklerosierungstherapie (EVS) wurde diese alternative Methode durch Stiegmann und Mitarbeiter 1986 in Anlehnung an die Ligatur von Hämorrhoiden entwickelt. Die Technik beruht auf einer mechanischen Okklusion und Thrombose, die durch die Anwendung eines schmalen elastischen Bandes, das über den Varizenstrang im distalen Ösophagus gelegt wird, verursacht werden. Es gibt für Erwachsene umfangreiche Studien, die belegen, daß mit der Bandligatur-Methode die Untersuchungszahl und Reblutungsrate bei der Therapie blutender ÖSV sowie die Komplikationen reduziert werden können. Für das Kindesalter gibt es nur wenige Mitteilungen mit geringen Fallzahlen. Fragestellung: Ist die EVL von blutenden ÖSV auch bei Kindern eine alternative Methode zur EVS? Methoden: Von 1/1998–1/2000 wurden mit EVL 14 Patienten (mittleres Alter: 11,2 Jahre) mit portaler Hypertension bei extrahepatischer Portalvenenobstruktion (n=10) und mit Leberzirrhose/-fibrose (n=4) behandelt. 7 Patienten wurden mit akuter ÖSV-Blutung und 7 Patienten prophylaktisch mit höhergradigen ÖSV und Blutungszeichen therapiert. Die Untersuchungen wurden mit dem Endoskop GIF QX

20 (OLYMPUS) mit Videoadapter und dem Multiligaturaufsatz SpeedbandTM (Microvasive Boston Scientific Corporation, Ratingen) in Intubationsnarkose durchgeführt. Ergebnisse: 1. 92 Bandligaturen wurden in 38 Untersuchungen durchgeführt. 2. Hämostase und Varizeneradikation erfolgten in 2,6 Behandlungen/Patient (range: 1–4). 3. Varizenrekurrens oder Reblutungen traten im Beobachtungszeitraum nicht auf. 4. Bis auf kurzfristige pharyngeale Dysphagien wurden keine Komplikationen beobachtet. Schlußfolgerung: Unsere ersten Ergebnisse belegen auch für das Kindesalter, daß die EVL eine effektive, nebenwirkungsarme, eingriffsparende und technisch einfach durchzuführende Methode ist.

Erfolgreiche Lasertherapie schwerer gastrointestinaler Blutungen bei Blue Rubber Bleb Naevus Syndrom C. zu Castell1, S. Koletzko1, R. Grantzow2, W. Heldwein3 Kinderklinik1 und Kinderchirurgische Klinik2 im Dr. v. Haunerschen Kinderspital und Medizinische Klinik3 der LMU München Das Blue Rubber Bleb Naevus Syndrom (BRBNS) ist eine seltene generalisierte Hämangiomatose mit bevorzugtem Befall von Haut und Gastrointestinaltrakt. Wir berichtcn von einem 11-jährigen Mädchen mit BRBNS, die lebensbedrohliche Blutungen aus >100 Hämangiomen im gesamte Magen-Darm-Trakt entwickelte, und erfolgreich durch endoskopische Laserkoagulation behandelt wurde. Fallbericht: Bei Geburt (März 88) bestand ein ca. 7×6×3 cm großer Tumor an der linken Thoraxwand,der operativ entfernt wurde (Histologie: kavernöses Hämangiom), sowie multiple lilafarbene, stecknadelkopfgroße, derb erhabene Hautveränderungen. Seit Februar 97 führten zunehmende gastrointestinale Blutverluste zu transfusionsbedürftigen Hb-Abfällen. Therapieversuche im Sommer 99 mit α-Interferon (3×6 MioIE/Wo.), Prednison (2 mg/kg/d) über 6 Wochcn, und eine Koagulation zahlreicher Hämangiome im Magen und Kolon mit Argon-Beamer blieben erfolglos.Bei Hb-Abfällen bis auf 3,6 g/dl mußte die Patientin zum Zeitpunkt der Ubernahme in die Kinderpoliklinik München im Dezember 99 etwa alle drei Tage transfundiert werden.In drei endoskopischen Sitzungen wurden zunächst >100 Hämangiome in Magen, Duodenum, oberen Jejunum, Kolon und terminalen lleum mit Yag-Laser (40W, 2800 J) koaguliert. Bei anhaltender Transfusionsbedürftigkeit wurde im Januar 2000 intraoperativ der Dünndarm eröffnet und endoskopisch weitere ca. 100 Hämangiome im gesamten Dünndarm gelasert. Postoperativ erholte sich das Mädchen rasch die Hb-Werte blieben während der bisher 3 wöchigen Beobachungszeit stabil.

Functional Foods – Gesundheitsfördernde Nahrung B. Koletzko Abt. Stoffwechselkrankheiten & Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Univ. München, D-80337 München Functional Foods (FF) nennt man Lebensmittel, die bei Verzehr in normalen Mengen einen über übliche Ernährungseffekte hinausgehenden Nutzen für Gesundheit oder Wohlbefinden erzielen können. Wirkungen auf spezifische Zielfunktionen können durch unterschiedliche Modifikation von Lebensmitteln (z.B. Eiweisshydrolyse), Zugabe von Komponenten mit (z.B. Vitamine) oder ohne Nährstoffcharakter (z.B. bioaktive Substanzen, probiotische Bakterien) bzw. selektive Entfernung von Komponenten (z.B. gesättigte Fette, resorptionshemmende Substanzen) erzielt werden. Die wissenschaftlichen Grundlagen der FF und Rahmenbedingungen ihrer Entwicklung wurden durch eine von der Europ. Union geförderte Wissenschaftlergruppe kritisch untersucht (Brit J Nutr 1998;80:Suppl 1). Evaluiert wurden Methoden zur Beschreibung und Quantifizierung spezifischer, durch FF erzielbarer physiologischer Effekte, die Entwicklung Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts geeigneter Biomarker, Sicherheitsaspekte und die notwendige Basis für den Wirkungsnachweis von Lebensmitteln bzw. ihrer Komponenten auf definierte Zielfunktionen. Zu den mit möglichem Nutzen für Kinder angebotenen FF gehören z. B. Getreideprodukte mit Folatanreicherung zur pränatalen Prävention angeborener Neuralrohrdefekte, Milchnahrungen mit Docosahexaensäure (DHA) zur Förderung der Entwicklung neuronaler Funktionen, Fruchtsäfte mit gut bioverfügbaren Kalziumverbindungen zur erhöhten Knochenmineralisation, und Milchprodukte mit probiotischen Bakterien zur Reduktion von Häufigkeit und Schwergrad infektiöser Diarrhoen. FF mit wissenschaftlich abgesicherten Wirkungen haben das Potential, über eine grosse Breitenwirkung wirksam zur Gesundheitsförderung beizutragen. Offen sind Einzelfragen der Zulassung von Produkten und Werbeaussagen. Wissenschaftliche Herausforderungen und Chancen bestehen in der Erforschung der physiologischen Grundlagen von FF. Gefördert durch 4. Rahmenprogramm der Europ. Union und ILSI Europe.

Entwicklung der Darmflora – Physiologie und Pathophysiologie I.B. Authenried Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinik Tübingen Die normale intestinale Bakterienflora ist ein komplexes offenes Ökosystem mit einer enormen Stoffwechselleistung. Normalerweise besteht ein Gleichgewicht, ein „steady state“ zwischen Wirtsorganismus und Flora, das sich günstig auf den Wirt auswirkt.Veränderungen der Wirt-Bakterien – oder Bakterien – Bakterien Interaktion können diesen balancierten Zustand verändern, mit möglicherweise dramatischen Folgen für den Wirt. Die Grundlagen der Kolonisierungsresistenz sowie die Rationale einer Modulation der Darmflora durch sogenannte probiotische Mirkoorganismen werden diskutiert

Probiotics and allergy E. Isolauri Department of Paediatrics; University of Turku, Finland Over the last two decades atopic diseases have increased in prevalence and severity in the industrialised countries, and consequently new approaches have to be explored.A novel target of probiotie therapy is the excess formation of IgE to ubiquitous environmental antigens and the development of T helper 2-skewed immune responsiveness, both key features of atopy. At an early age, sensitising antigens are frequently derived from food, and allergie reactions to foods are common. Probiotics, defined as live microbial food ingredients that are beneficial to health, are considered as potential innovative tools to alleviate intestinal inflammation, normalise gut mucosal dysfunction in allergy and downregulate hypersensitivity reactions. It has been demonstrated in vitro that unhydrolysed easein increases the production of interleukin-4 in peripheral blood mononuclear cell cultures from atopic patients with cow’s milk allergy, while casein hydrolysed by a probiotic strain reduces it. These results indicate that probiotics modify the structure of potentially harmful antigens and reduce their immunogenicity. Moreover, in food allergy, dietary antigens have been shown to induce a local immunoinflammatory response which impairs the intestine’s barrier function. The treatment of food allergy should therefore counteract the mechanisms which initiate and perpetuate intestinal inflammation and promote mechanisms which terminate immunoinflammatory responses. Probiotics are a good candidate for this objective. They have been shown to alleviate intestinal inflammation and to promote gut barrier functions.

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Bioaktive Inhaltsstoffe –Entwicklung und Notwendigkeit H.K. Bielsalski Hohenheim Im Zuge der allgemeinen Euphorie über die Möglichkeiten mit Phytochemicals im allgemeinen und speziell Vitaminen und Provitaminen im Besonderen, Krankheiten vorbeugen oder sogar heilen zu können, ist es zu einer Vielzahl von Entwicklungen gekommen, die bisher nahezu alle eines gemeinsam haben, dass ihre Wirkung nicht eindeutig belegt und ihre Nebenwirkungsfreiheit nicht eindeutig wiederlegt bzw. gesichert ist. Erfahrungen aus der Vergangenheit mit einzelnen Stoffen haben ergeben, dass entweder in-vitro Ergebnisse aus in-vivo Situationen nicht übertragbar waren, oder aber, dass sogar Nebenwirkungen auftraten, die bei Langzeitanwendung in hohen Dosierungen, d. h. solchen, die die durch Ernährung mögliche überschreiten, sogar Schäden aufgetreten sind. Der gezielte Eingriff in ernährungsabhängige Vorgänge bzw. in etablierte Muster der Ernährung, wie z.B. Zusammensetzung von Mikronährstoffen oder aber auch der bakteriellen Flora muss immer berücksichtigen, dass hier keinesfalls nur positive Effekte zu erwarten sind, wenngleich manches dafür zu sprechen scheint. Der Einsatz von Phytochemicals und neuen Lebensmitteln erfordert eine kritische Beurteilung sowohl von Kurzeit- wie besonders aber auch von Lanzeiteffekten, die oft nur sehr schwer darzustellen sind. Durch die Anwendung neuer Biomarkertechniken, und durch die gezielte Übertragung von in-vitro Befunden auf in-vivo Systeme sollte es in der Zukunft möglich sein, die Entwicklung von neuen Lebensmitteln kritisch zu begleiten, um damit auch,sowohl für das Produkt als auch für den Verbraucher,einen langfristigen Vorteil zu erreichen. Dazu gehört auch, dass man spezifische Risikogruppen wie z.B. Träger von Polymorphismen oder aber spezielle Grunderkrankungen näher beforscht, um diesen durch die Entwicklung krankheits- bzw. genetisch angepasster neuer Lebensmittel eine echte Chance der Prävention zu geben. Die Nutzung des intrinsischen Potentials unserer Lebensmittel zur Prävention von Erkrankungen kann ein bedeutendes und wirtschaftlich hoch attraktives Potential darstellen.Wenn jedoch frühzeitig, ohne gesicherte Erkenntnisse funktionelle Lebensmittel für den allgemeinen Verbrauch auf den Markt gebracht werden, so beinhaltet dieses die Gefahr, dass nicht nur das Produkt selbst, sondern die Produktidee als Ganzes erheblichen Schaden nimmt, und damit dieses Potential frühzeitig vertan wird.

Antioxidantien – Nahrungsmittel mit tertiären Funktionen H. Böhles Zentrum der Kinderheilkunde und Jugendmedizin; Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Oxidative Veränderungen von DNA, Proteinen, Fettsäuren und anderen Makromolekülen werden zunehmend als grundsätzliches Schädigungsprinzip von Zellen und Zellfunktionen erkannt.Von allen tierischen und pflanzlichen Zellen wurden antioxidative Schutzstrategien aufgebaut, die in der Weise organisiert sind, eine entstandene reaktive Sauerstoffverbindung (ROS) aus dem fettlöslichen in den wasserlöslichen Bereich zu übertragen und dort durch Diversifikation in ihrer schädigenden Wirkung abzufangen. Zu den wichtigsten über die Nahrung zugeführten Substanzen mit antioxidativer Wirkung gehören außer den bekannten Vitaminen (E, C, ß-Carotin) vor allem in Obst, Gemüsen und Gewürzen (Rosmarin, Thymian, Oregano, Pfeffer, Vanillin) enthaltene Verbindungen. Pflanzliche Inhaltsstoffe sind häufig im Schalenbereich enthalten, um die Pflanzenzelle selbst vor z.B. UV-Strahlung zu schützen. Chemisch handelt es sich dabei vor allem um Carotinoide und Polyphenole, wie z.B. die Flavone. Diese Substanzgruppen stellen auch die chemischen Grundverbindungen der Pflanzenfarbstoffe dar. Carotin als Grundfarbstoff der Karotte ist allgemein geläufig. Die antioxidative Kapazität von Lykopen,

dem roten Farbstoff der Tomate, ist sehr ausgeprägt. Polyphenole zeigen die größte Variabilität. Sie sind als Gallate im Tee (Theaflavingallat im schwarzen und Epigallocatechingallat im grünen Tee), als Rosmarinsäure im Rosmarin und u.a. als Quercetin, Fistein, Luteolin, Genistein, Daidzein und Glycitein in den unterschiedlichsten pflanzlichen Nahrungsmitteln. Bestandteile pflanzlicher Nahrung stellen somit in Form von Vitaminen, Carotinoiden und Polyphenolen wesentliche Ergänzungsmöglichkeiten antioxidativer Strategien dar. Da sie gleichzeitig kräftige Farbstoffe sind kann als didaktischer Merksatz weitergegeben werden: „Gesunde Nahrung ist bunt!“.

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) im Kindesalter A. Mollzahn, H. Theek, R. Kardorff, M. Melter, B. Rodeck Kinderklinik, Medizinische Hochschule Hannover Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Darstellung der Indikationen, der Sicherheit der Anlage und der Komplikationen der PEG bei einem großen pädiatrischen Kollektiv. Patienten: Zwischen 1988 und 1996 wurden bei 95 Kindern (48 Mädchen, 47 Jungen) im medianen Alter von 4,25 Jahren (2 Monate–17 Jahre) 99 PEG gelegt. Die zugrunde liegenden Diagnosen waren: 29 cystische Fibrose, 34 ZNS-Erkrankung /Mehrfachbehinderung, 6 Niereninsuffizienz, 6 Lungenerkrankung, 3 Lebererkrankung, 3 Stoffwechselstörungen, 3 Immundefekte, 2 Tumoren, 2 Ösophagusatresie und 7 andere. Methode: Die PEG-Anlage erfolgte in Intubationsnarkose nach der Fadendurchzugsmethode (Keymling 1985) unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe. Die mediane Beobachtungszeit liegt bei 2,22 Jahren (1 Tag–8,5 Jahre). Ergebnisse: Die technische Anlage der PEG gelang bei 94% problemlos. Schwerere Komplikationen wurden bei 4 Kindern gesehen: eine septische Allgemeininfektion mit einem aus der Eintrittsstelle isolierten Enterokokkus, eine fieberhafte Wundinfektion, ein Vorfall von Netzgewebe sowie eine Durchwanderungsperitonitis. Todesfälle im Zusammenhang mit der PEG-Anlage traten nicht auf. Leichte Probleme in der Regel in Form von Rötungen und leichten Wundinfektionen wurden bei 76% der Kinder registriert. Technische Komplikationen traten im Verlauf bei 32% der Patienten auf (23% Dislokation/Diskonnektion, 10% Sondenokklusion, 10% Sondenabriß durch Materialermüdung, 3% artefizielle Sondenentfernung). Schlußfolgerung: Die technische Anlage einer PEG gelingt in der Regel sicher mit minimalen Komplikationsraten. Leichte Wundheilungsstörungen bei PEG-Trägern sind häufig und möglicherweise durch bessere Pflege zu vermeiden. Schwere Komplikationen im Verlauf sind selten.

GPGE-Vergleichsstudie Zöliakieserologie M. Stern Universitäts-Kinderklinik. Hoppe-Seyler-Str. 1, 72076 Tübingen Einführung. Serologische Untersuchungen liefern wertvolle Befunde in der Diagnostik und Verlaufskontrolle der Zöliakie. Es mangelt jedoch an standardisierten Methoden. Ziel. Die GPGE-Arbeitsgruppe „Serologische Untersuchungen bei Zöliakie“ legt jetzt eine erste vergleichende Untersuchung unter Einsatz verschiedener serologischer Tests vor. Methoden/Ergebnisse. Zum Nachweis von IgG- und IgA-Gliadin-Antikörpern sowie von IgA-Gewebstransglutaminase-Antikörpern wurden ELISA-Protokolle eingesetzt, zum Nachweis von IgA-Endomysium-Antikörpern die Immunfluoreszenz an Affenoesophagusschnitten. Sowohl laboreigene Protokolle als auch kommerzielle Kits kamen zur Anwendung. Teilnehmende Labors: Bonn (M. Adenäuer, S. Buderus), Innsbruck (H. Ellemunter), Berlin-Friedrichshain (G. Laske), Leipzig (T. Mothes), Cottbus (R. Nowack), Prag (H.

Tlaskalová), Münster (J. Schellscheidt, K.-P. Zimmer) und Tübingen. Zur Kontrolle diente das ESPGHAN-Positivreferenzserum. Fünf Seren von Patienten mit bioptisch gesicherter Zöliakie und fünf Seren von Patienten mit bioptischem Ausschluß der Zöliakie gelangten randomisiert und blind zur Untersuchung. Bei Vergleich Positivität / Negativität unter Anwendung der laborinternen Ausschlußgrenzen zeigte sich eine gute Übereinstimmung vor allem bezüglich der IgAEndomysium- und -Gewebstransglutaminase-Antikörper. Für die IgG- und IgA-Gliadin-Antikörper zeigte sich eine größere Streubreite. Falsch positive IgG-Gliadin-Antikörper-Befunde waren relativ häufig. Schlußfolgerung. Auch wenn der Interlaborvergleich in der GPGEGruppe durchweg günstig ausfiel, bleibt die Notwendigkeit der Methodenstandardisierung und der Kalibration unter Verwendung eines internationalen Referenzserums. Methodenvalidierung und Trainingsprogramme müssen für die Qualitätssicherung in der Zöliakieserologie fortgeführt werden.

Selektiver IGA-Mangel und Cöliakie H.K. Harms, G. Heilig, A. Ungewitter, R.M. Bertele-Harms. Kinderklinik der Univ. München, Lindwurmstr. 4, 80337 München 1,7% der Coeliakie-Patienten haben zusätzlich einen selektiven IgAMangel (< 15% der Norm), was das Vorkommen in der allgemeinen Bevölkerung etwa 10-fach übersteigt (Cataldo et al. 1997). Die serologische Coeliakie-Diagnostik stützt sich aber überwiegend auf IgA-Antikörper (Gliadin, Endomysium, Transglutaminase). Erhöhte IgG-Gliadin-AK allein gelten als relativ unspezifisch und können auch bei Patienten mit selektiven IgA-Mangel und normaler Dünndarm-Mukosa gefunden werden (Lock und Unsworth 1999). Wir berichten über zwei 10 und 14 1/2 Jahre alte weibliche CoeliakiePatienten, die beide einen IgA-Mangel haben (0 bzw. 4–22 mg/dl) und die unter Normalkost und bei nachgewiesenem Dünndarm-Mukosaschaden nur erhöhte IgG-Gliadin-AK auf 92 bzw. 105 IU (Norm < 25 IU) aufwiesen. Die IgA-AK gegen Gliadin, Endomysium und Transglutaminase waren negativ. Erst der Nachweis von hohen IgG-Endomysium-AK von 1:2560 und 1:5120 wiesen auf den Mukosaschaden hin und erhärteten die Indikation zur Biopsie In Übereinstimmung mit Korponay-Szabo et al. (JPGN 1999) folgern wir aus diesen Ergebnissen, daß bei allen Patienten mit CoeliakieVerdacht und isolierten erhöhten IgG Gliadin-Antikörpern das IgA mitbestimmt wird und bei einem Mangel die Untersuchung der IgG Endomysium AK folgen sollte.

Ultrastrukturelle Verteilung von HLA-Antigenen und Gliadin in Enterozyten von Zöliakie- und Kontrollpatienten nach Glutenzufuhr J. Schellscheidt, A. Pöppelbaum, S. Baas, K.P. Zimmer Universitätskinderklinik Münster Einführung: Enterozyten stellen antigenpräsentierende Zellen dar, ihre Funktion bei der Zöliakie ist jedoch weitgehend ungeklärt. Bekannt ist, dass Enterozyten von Zöliakiepatienten Gliadin in HLA-DR positive Vakuolen transportieren. Die frühen Zeitpunkte des Antigentransportes nach Gliadinzufuhr sind bisher nicht untersucht. Ziel: Die Studie analysiert zeitabhängige Unterschiede im ultrastrukturellen Verteilungsmuster von Gliadin und HLA-Antigenen bei Zöliakie- und Kontrollpatienten nach Gliadinzufuhr in einem in-vitro Assay. Methoden: Wir untersuchten Duodenalbiopsien von Zöliakiepatienten unter glutenhaltiger oder glutenfreier Diät, gesunde und kranke Kontrollpatienten. Mit der Immunogoldmethode wurde das ultrastruktuMonatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

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Abstracts relle Verteilungsmuster für Gliadin und HLA Klasse I und II Proteine nach 0, 5, 10 und 30 Minuten Inkubation mit Frazer’s Fraction III nachgewiesen. Späte Endosomen/Lysosomen wurden mit Antikörpern gegen lysosomen-assoziiertes Membranprotein (LAMP) markiert. Ergebnisse: Gliadin ist bei 5 Minuten in endozytischen Invaginationen der apikalen Membran der Enterozyten lokalisierbar und bei 10 Minuten im Parazellulärraum nachweisbar. Während Gliadin bei Kontrollen lediglich in frühe Endosomen gelangt, ist es bei Zöliakiepatienten nach 10 Minuten in LAMP-positiven späten Endosomen und im Golgi-Apparat lokalisierbar. Bereits 10 Minuten nach Antigenzufuhr ist eine Co-Lokalisierung von Gliadin mit HLA-DR-Proteinen in LAMP-positiven späten Endosomen und an der basolateralen Membran erkennbar. Der Nachweis von HLA-DR-Antigen an der apikalen Membran und im Golgi-Apparat der Enterozyten von Zöliakiepatienten ist durch Gliadinexposition zeitabhängig induzierbar. Schlußfolgerung: Der Transport von Gliadin in MHC Klasse II positive späte Endosomen und den Golgi-Apparat von Enterozyten innerhalb von 10 Minuten, der bei Kontrollen nicht nachweisbar ist, weist auf eine aktive Rolle der Enterozyten in der Immunpathogenese der Zöliakie hin.

Ösophageale Volumen- und Säure-Clearance bei Säuglingen mit gastroösophagealem Reflux T.G. Wenzl, P. Kuhn, M. Trachterna*, H. Skopnik, G. Heimann Kinderklinik und Helmholtz Institut*, RWTH Aachen, 52074 Aachen Einleitung: Gastroösophagealer Reflux (GÖR) ist im Säuglingsalter häufig und wird als physiologisches Phänomen betrachtet. Ziel dieser Studie war die Untersuchung des Zusammenhangs von GÖR und ösophagealer Clearance bei Säuglingen in Abhängigkeit vom Ausmaß des sauren Refluxes. Methode: GÖR wurden mittels kombinierter intraösophagealer Impedanzmessung (IMP) und pH-Metrie registriert. Die Daten von Säuglingen mit pathologischer (Gruppe A: Reflux Index > 8%) bzw. normaler (Gruppe B: Reflux Index < 1%) pH-Metrie wurden verglichen. Volumen-Clearance wurde definiert als Zeit bis zum Erreichen von 50% des Ausgangs-Impedanzniveaus, entsprechend einer Clearance von 90% der Refluxvolumens. Säure-Clearance wurde definiert als Zeit bis zum Erreichen von pH > 4. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Wilcoxon-Test. Ergebnisse: 11 Säuglinge (Gruppe A) und eine Kontrollgruppe von 26 Säuglingen (Gruppe B) wurden untersucht. Insgesamt wurden 1602 GÖR mittels IMP registriert. 31.3% (A) bzw. 3.8% (B) wiesen einen pH < 4 auf. Bei allen Patienten war die Volumen-Clearance schneller als die Säure-Clearance. Es bestand kein Unterschied in der Dauer der Volumen-Clearance. Bei Säuglingen mit pathologischer pH-Metrie (Gruppe A) war die Säure-Clearance signifikant (p < 0.05) verlängert. Schlußfolgerung: Die verlängerte Säureexposition des Ösophagus bei Säuglingen mit pathologischer pH-Metrie beruht nicht auf einer gestörten Volumen-Clearance. Sie ist bedingt durch die Anzahl der sauren gastroösophagealen Refluxe, aber auch durch eine verzögerte ösophageale Säure-Clearance.

Inhibition des Transkriptionsfaktors NF-κB und Induktion von Apoptose in T-Lymphozyten durch Sulfasalazin S. Liptay, M. Bachem°, G. Adler*, K.M. Debatin, R.M. Schmid* Kinderklinik, Klinische Chemie° und Abteilung Innere Medizin I*, Universität Ulm Einführung: NF-κB/Rel Proteine bilden eine Familie induzierbarer Transkriptionsfaktoren, die die Expression zahlreicher Gene regu-

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Monatsschrift Kinderheilkunde 6·2000

lieren, die an Immun- und Entzündungsreaktionen beteiligt sind. Neuere Untersuchungen zeigen, daß NF-κB auch eine wichtige Rolle in der Regulation von Apoptose spielt. Sulfasalazin gehört zu den potentesten Mitteln zur Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. In früheren Untersuchungen konnten wir zeigen, daß Sulfasalazin die Aktivierung von NF-κB in Kolonzellen hemmt. Ziel dieser Untersuchung war es, die Wirkung von Sulfasalazin und seiner Metaboliten 5-Aminosalizylsäure (5-ASA) und Sulfapyridin auf die NF-κB Aktivierung und Apoptoseinduktion von T-Lymphozyten zu untersuchen. Methoden: TNFα stimulierte T-Lymphozytenzelllinien (RBL5, Jurkat) und primäre T-Lymphozyten wurden mit ansteigenden Konzentrationen von Sulfasalazin, 5-ASA oder Sulfapyridin inkubiert und NF-κB Aktivität in Elektromobilitätshift- und Transfektionsassays nachgewiesen. Zellvitalität wurde mittels MTT-Assays untersucht. Apoptoseinduktion wurde durch DNA-Fragmentation, Annexin V und Apo 2.7 Expression nachgewiesen. Ergebnisse: Sulfasalazin hemmt die DNA Bindung von NF-κB sowie die κB-abhängige Transkription. Höhere Dosierungen oder längere Inkubationszeiten führen zu Induktion von Apoptose in T-Lymphozyten. Im Gegensatz dazu konnten wir für 5-ASA oder Sulfapyridin in den von uns verwendeten Dosierungen keine Wirkung auf NF-κB Aktivierung oder Apoptoseinduktion nachweisen. Schlußfolgerung: Sulfasalazin inhibiert NF-κB und induziert Apoptose in T-Lymphozyten. Beide Mechanismen können zur Erklärung der antiinflammatorischen Wirkung von Sulfasalazin bei der Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beitragen.

Verlaufskontrolle von Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn mittels Magnetresonanztomographie A. Dick, D. Hübner*, P. Haage*, T.G. Wenzl, G. Heimann Kinderklinik & Klinik für Radiologische Diagnostik* der RWTH Aachen Einleitung: Bei der Betreuung von Kindern mit M. Crohn besteht Bedarf für ein möglichst belastungsarmes und aussagekräftiges Verfahren zur Verlaufskontrolle. Der Stellenwert der Magnetresonanztomographie (MRT) bei dieser Fragestellung wurde untersucht. Methode: Bei 6 Patienten (Alter 9–15 Jahre) wurden 9 MRT durchgeführt. Bei den Patienten lagen unterschiedliche Lokalisationen und klinische Verläufe eines M. Crohn vor. Die MRT wurden an einem 1,5 Tesla Philips Gyroscan ACS-NT durchgeführt. Der Darm wurde enteral mit 2,5%iger Mannitollösung und i.v. mit Gadolinium kontrastiert. Einmal wurde bei colitischem Verlauf eine rektale Füllung durchgeführt. Ergebnisse: In 5 Fällen konnten Zeichen einer Entzündung der Wand des terminalen Ileum beobachtet werden. In einem Fall fand sich eine Ausdehnung der Entzündung ins proximale Jejunum. Das Coecum war bei einem Patienten mitbetroffen. Eine Mitbeteiligung des mesenterialen Fettgewebes bzw. des Colon fand sich in je zwei Fällen. Bei wiederholter MRT zeigte sich eine gute Aussagekraft zum Krankheitsverlauf unter Therapie. Die Untersuchung wurde von allen Patienten gut toleriert. Der Verzicht auf eine transnasale Sondierung blieb ohne Informationsverlust und wurde von den Kindern begrüßt. Schlußfolgerung: Die MRT stellt bei der Verlaufskontrolle von Kindern mit M. Crohn eine wenig belastende und aussagekräftige Untersuchung dar. Die Strahlenbelastung entfällt, und eine ausreichende Darmfüllung kann auch ohne nasal eingeführte Dünndarmsonde erreicht werden. Durch die Kontrastierung mit einer oral verabreichten Mannitollösung, die Anwendung von schnellen Sequenzen und Gadolinium i.v. kann eine gute Beurteilung des Darmes, inclusive der proximalen Anteile und der extraenterischen Mitbeteiligung erreicht werden.