Intensivmed 39:362–405 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
ABSTRACTS
34. Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin 12.–15. Juni 2002, Innsbruck
Tagungspräsident: Prof. Dr. Peter Lechleitner
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
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Inhalt Kardiologie 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P001–P013
Pulmonalembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P014–P019
Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P020–P023
Gastroentero-Hepatologie 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P024–P028
Intoxikationen 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P029–P033
Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P034–P039
ARDS, MODS, SIRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P040–P048
Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P049–P053
Kardiologie 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P054–P066
Infektionen 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P067–P072
Hepatologie 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P073–P078
Intoxikationen 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P079–P084
Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P085–P087
Gerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P088–P090
Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P091–P092
Gemischt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P093–P100
Kurzvorträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V001–V009
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Kardiologie 1 P001 Kardiogener Schock bei Hyperthyreose als Folge durch Vasospasmen verursachter Myokardinfarkte Lassnig E. (presenting), Berent R., Auer J., Maurer E., Weber T., Stummvoll K., Eber B. A.ö. KH Der Barmherzigen Schwestern Wels, II. Interne Abteilung m. Kardiologie u. Intensivstation, Grieskirchnerstraße 42, A-4600 Wels, Austria Grundlagen: Die obliterierende Koronarsklerose gilt als klassische Ursache für myokardiale Ischämien, es können aber auch Spasmen der Herzkranzgefäße Grundlage einer myokardialen Minderperfusion sein, diese führen jedoch nur selten zu Infarkten. Wir berichten über eine 66-jährige Patientin mit prolongierten Koronarspasmen im Rahmen einer manifesten Hyperthyreose, wodurch es zu rezidivierenden Myokardinfarkten mit der Folge eines ‘Low-output-failures’ kam. Methodik: Die Patientin war seit mehreren Wochen in Form von belastungsabhängigen Stenokardien symptomatisch, wobei eine invasive koronare Abklärung aufgrund einer manifest hyperthyreoten Stoffwechsellage inital aufgeschoben wurde. Als es zum Auftreten von protrahiertem Thoraxschmerz mit infarkttypischen Ischämiezeichen im EKG kam, wurde die Patientin in einem peripheren Spital lysiert und aufgrund einer hämodynamischen Instabilität zur Koronarintervention an unsere Abteilung transferiert. Sie war analgosediert, kontrolliert beatmet und katecholaminpflichtig. Ergebnisse: Echokardiographisch zeigte sich eine ausgedehnte Vorderwandakinesie und eine global hochgradig reduzierte Linksventrikelfunktion. Die selektive Koronarangiographie unter einer hochdosierten intravenösen Thiamazoltherapie ergab den Befund eines durch einen Koronarspasmus bedingten Verschluss der LAD, mit kompletter Kalibererweiterung nach Gabe von intrakoronarem Nitroglycerin. Auch die Arteria circumflexa war passager spastisch okkludiert. Ansonsten waren die Herzkranzgefäße frei von hämodynamisch wirksamen Stenosen. Trotz thyreostatischer Therapie, tiefer Sedierung und Nitronalperfusor traten elektrokardiographisch weiterhin passagere ST-Streckenelevationen auf. Klinisch und laborchemisch bestand ein Multiorganversagen, relativ spät wurden auch herzspezifische Enzyme ausgelenkt. Die Patientin verstarb schließlich im protrahierten kardiogenen Schock. Der Obduktionsbefund ergab rezivierende Myokardinfarkte in multiplen Stadien bei blanden Koronarien. Schlussfolgerungen: Wie bereits in Einzelfallberichten in der Literatur beschrieben, kann eine Hyperthyreose mit dem Auftreten von myokardialen Ischämien als Folge von Koronarspasmen assoziiert sein, dies kann trotz blander Koronarmorphologie zum fatalen Myokardinfarkt führen. Bei cardiovaskulärer Symptomatik sollte routinemäßig ein Screenig der Schilddrüsenparameter durchgeführt werden. Vor allem bei jüngeren Patienten ohne offensichtliches Risikoprofil müssen beim Auftreten eines Myokardinfarktes endokrine und metabolische Ursachen differenzialdiagnostisch zur Atheriosklerose miteinbezogen werden.
P002 Die gastrale Tonometrie ist kein Prognosefaktor für die Mortalität kardiologischer Intensivpatienten mit beatmungspflichtiger Linksherzdekompensation Karassimos E. (presenting), Janssens U., Koch K.C., Hanrath P. RWTH Uniklinikum Aachen, Medizinische Klinik I, Pauwelsstr. 30, D-52074 Aachen, Germany Hintergrund: Die gastrale Tonometrie ist ein geringfügig invasives Verfahren zur Bestimmung des regionalen CO2-Wertes (prCO2) und der arterio-intramukosalen CO2-Partialdruckdifferenz (CO2Gap). Anhand dieser Parameter erlangt man einen Indikator für die Perfusion des Gastrointestinaltraktes. Ein hohes prCO2 bzw. ein hoher CO2-Gap sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Wir untersuchten die Wertigkeit der o.a. tonometrischen Parameter zur Diskriminierung zwischen Überleben und Versterben bei kardiologischen Intensivpatienten mit beatmungspflichtiger Linksherzdekompensation. Methoden: Bei 17 Patienten [64 ± 13 Jahre, 12 Männer, APACHE III 71 ± 12, Ejektionsfraktion 24 ± 7%] mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion wurden mit einem Tonometriekatheter prCO2, und CO2-Gap zu den Zeitpunkten T 0 (Aufnahme) bis T 9 (64 Stunden nach Aufnahme) bestimmt. Vergleiche zwischen Überlebenden und Verstorbenen wurden mit dem Mann-Whitney-Test und die Analyse zu den unterschiedlichen Messzeitpunkten mittels ANOVA durchgeführt. Ergebnisse: 8 Patienten verstarben (47%). In den ersten 24 Stunden der Studie kam es zu einem Anstieg des prCO2 (44,5 ± 20,9 auf 56,3 ± 12,6) und des CO2-Gap (5,5 ± 16,2 auf 20,4 ± 13,4) ohne statistische Signifikanz bei der Diskriminierung zwischen überlebenden und versterbenden Patienten zu erreichen. Die untersuchten Variablen normalisierten sich zum Ende der Studie hin. Schlussfolgerung: Weder prCO2, noch CO2-Gap konnten in dem untersuchten Kollektiv kritisch Kranker mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion zwischen Überleben und Versterben der Patienten unterscheiden
P003 Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen: Genauere Bestimmung der preload? Winklmaier M. (presenting), Schlotterbeck K., Moshage W. Klinikum Traunstein, Internistische Intensivmedizin, Cuno-Niggl-Straße 3, D-83278 Traunstein, Germany Seit neuestem wird von Baxter-Vigilance® ein Pulmonalis-Katheter angeboten, welcher kontinuierlich (über eine Heizspirale) das Herzzeitvolumen (CCO), das rechtsventrikuläre enddiastolische Volumen (EDV) und die rechtsventrikuläre Auswurffraktion (EF) bestimmt. Das EDV liefert einen Hinweis für die preload des linken Ventrikels (LV). Die vorgelegte Studie vergleicht das EDV mit den bisherigen Goldstandard, dem Verschlussdruck (pawp). Es wurden konsekutiv fünf Patienten (Pat1–Pat5) mit fünf unterschiedlichen internistischen Erkrankungen eingeschlossen, welche zum genaueren Monitoring einen Pulmonalis-Katheter benötigten. Alle Patienten waren beatmet mit normalen PEEP-Werten (5–10). EDV und PAWP wurden gleichzeitig gemessen. Anschließend wurden die Mittelwerte und die Korrelation mittels r-Progression berechnet. Folgende Werte wurden berechnet (Mittelwerte EDV ml, PAWP mmHg, R-Prog): Pat1 257, 16, 0,33; Pat2 265, 13, × Pat3 229, 13, 0,53; Pat4 184, 26, 0,92; Pat5 206, 14, 0,58. Das EDV korreliert mit dem pawp. Das EDV überschätzt eher die preload des LV und ist als Verlaufsparameter sehr hilfreich zur Bestimmung des beginnenden Rechtsherzversagens.
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P004 Einsatz eines tragbaren Echokardiographiegerätes bei Notfallpatienten Schlotterbeck K. (presenting), Fraunhofer J., Barth M., Moshage W. Klinikum Traunstein, Internistische Intensivmedizin, Cuno-Niggl-Straße 3, D-83278 Traunstein, Germany Grundlagen: Auf der Intensivstation ist der frühe Einsatz eines Echokardiographiegerätes zur Diagnostik von kardiovaskulären Erkrankungen inzwischen etabliert. Seit kurzem sind kleine tragbare, aber gleichzeitig leistungsfähige Echokardiographiegeräte verfügbar. Die Nützlichkeit dieses Gerätes bei Notfalleinsätzen wurde in einer Pilotstudie untersucht. Methodik: Es wurden 40 Patienten mit einem tragbaren Echokardiographiegerät (SonoHeart, Fa. ATL-Philipps) bei Notfalleinsätzen im Notarztwagen, Rettungshubschrauber oder auf der Intensivstation untersucht. Die Untersuchungen wurden von erfahrenen Internisten durchgeführt und zur Dokumentation ein spezieller Fragebogen ausgefüllt. Ergebnisse: Von den 40 Patienten wurden 24 (60%) im Notarztwagen, 10 (25%) auf der Intensivstation und 6 (15%) auf dem Rettungshubschrauber untersucht. Die Ultraschallqualität wurde in 17% als schlecht, 32% mittelgut und 51% als gut eingeschätzt. Die globale linksventrikuläre Funktion war in 90% zu beurteilen, die regionale Wandbewegung in 65%. Sehr hilfreich war das Gerät bei der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms mit Durchführung der präklinischen Lysetherapie. Schlussfolgerungen: Das kleine tragbare Echokardiographiegerät ist in Notfallsituationen gut einsetzbar und bringt in über 50% der Untersuchungen wertvolle diagnostische Zusatzinformationen. Die Treffsicherheit der Diagnosen betrug 85%. Die Bildqualität ist in 83% gut gewesen. Das Gerät ist problemlos und sicher im Rettungsdienst einsetzbar.
P005 Akuter Myokardinfarkt: Hat sich das Patientenverhalten bzw. die Intensivtherapie von 1989–2001 geändert? Charles A. (presenting), Jansen W., Geppert R., Kanonenberg G., Weidmann B. Klinikum Leverkusen, Medizinische Klinik I, Dhünnberg 60, D-51375 Leverkusen, Germany Durch Fibrinolytika, Koronarinterventionen (PCI) und adjuvante Begleitmedikation kann die Infarktmortalität gesenkt werden. Die MI-Studienergebnisse werden häufig nicht umgesetzt. Analysiert wurden daher alle Infarkt-Pat. (MI) von 1989 bis 2001 bezüglich Prähospitalzeit (PHP), Lyse- bzw. Akut-PTCA-Rate und Mortalität; Subgruppen (90/91, 96/97, 2000/01) wurden auf Akut- und Entlassungsmedikation bzw. Interventionen analysiert. Ergebnisse:Behandelt wurden 1086 Pat mit MI. PHP (Median) 1991 3 h, 1994 1,5 h, 2001 2,1 h. 90/91 wurden 74%, 96/97 73% und 00/01 81% < 6 h stationär aufgenommen. Die Lyse- bzw. Akut-PTCA-Rate betrug 1989–2001 im Mittel 61,1% (89: 55%, 93: 71%, 97: 47%, 01: 60%). Im Mittel verstarben 12,1% (90: 20%, 95: 8,2%, 01: 8,6%). In den Subgruppen (90/91, 96/97, 00/01) änderte sich die Begleitmedikation auffallend. Akutphase: b-Blocker: 11, 55, 85%; ACE-H: 10, 55 51%; Lidocain: 34, 6, 2%; GP2a/3b-Antagonisten: 96/97 3%, 00/01 35%. Entlassung: b-Blocker: 22, 75, 79%; ACE-H: 10, 75, 80%; CSE-H: 2, 54, 62%; Reanimationen: 15, 9,9, 9,3%. Invasiv untersucht wurden bis zur Entlassung 74, 79 bzw. 80%; ACVB-OP: 24, 19, 18,2%; PCI: 12, 23, 41%.
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Schlußfolgerung: Innerhalb von 12 Jahren hat die Mortalität des akuten MI auf unserer Intensivstation tendenziell abgenommen. Die Begleitmedikation hat sich zugunsten von ß-Blockern, GP2b/3a-Antagonisten, ACE-H bzw. CSE-H gewandelt. Gegenüber der Koronarchirugie hat die PCI hat einen deutlich höheren Stellenwert erlangt.
P006 IL-1b induziert profunde metabolische Veränderungen in Kardiomyozyten Jäger D. 1 (presenting), Schlegel F. 1, Pönicke K. 2, Heinroth-Hoffmann I. 2, Werdan K. 1, Müller-Werdan U. 1 Universität Halle-Wittenberg, Univ.-Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Magdeburger Straße 21, D-06097 Halle, Germany Affiliations: 1 Univ.-Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III 2 Institut Für Pharmakologie und Toxikologie, Universität Halle-Wittenberg Für den Skelettmuskel sind ein gesteigerter Proteinkatabolismus und eine vermehrte Laktatbildung durch IL-1b gut belegt. Wir untersuchten, ob IL-1b ähnliche metabolische Veränderungen bei Kardiomyozyten (KM) verursachen kann. Neben dem zytosolischen Elongationsfaktor-2 (EF-2), ein großes ribosomales G-Protein, welches einen Schritt der Proteinsynthese katalysiert, bestimmten wir im Zellüberstand D-Glukose und L-Laktat als Marker der Substratutilisation und Interleukin-6 (IL-6) als Indikator der Inflammation. Methoden: Neonatale Ratten KM wurden mit IL-1b (24 h; 0,1–100 U/ml) inkubiert. Der ADP-ribosylierbare (sog. aktive) EF-2 wurde mittels SDS-PAGE nach Pseudomonas Exotoxin A katalysierter [32P]ADP-Ribosylierung und Westernblot, der Gesamtgehalt an EF-2 mittels Immunoblot bestimmt. [3H]PhenylalaninEinbau: Indikator der globalen Proteinsynthese (PS). D-Glukose, L-Laktat: enzymatische Bestimmung, IL-6: ELISA. Ergebnisse: Der Gehalt an aktivem EF-2 der KM sank mit IL-1b 10 U/ml auf 75 ± 16% der Kontrollen (n = 6), bei 100 U/ml auf 32 ± 5% (p < 0,01). Die PS war nicht signifikant beeinträchtigt. IL-1b erhöhte konzentrationsabhängig den IL-6 auf mehr als das 20fache und L-Laktat auf mehr als das Doppelte (Kontrollen vs. IL-1b: 106 ± 18 mg/l vs. 258 ± 48 mg/l; n = 5; p < 0,05), der Glukosegehalt war entsprechend erniedrigt (p < 0,05). Dexamethason (0,1 lM) unterdrückte die IL-6- und L-Laktat-Freisetzung. Schlussfolgerungen: (1) IL-1b hat einen starken Einfluss auf den kardiomyozytären Gehalt an EF-2. (2) In der Gegenwart von IL-1b ist die Glukoseverwertung trotz aerober Bedingungen in Richtung einer Laktatbildung verschoben. (3) Der Metabolismus des Herzens in der Sepsis könnte durch IL-1b empfindlich gestört.
P007 Paraduktale Aortenisthmusstenose in Kombination mit einem Aneurysma der Arteria intercostalis suprema Hilker L. (presenting), Wollert H.G., Katsari E., Grubitzsch H., Eckel L. Klinikum Karlsburg, HTG-Chirurgie, Greifswalder Str. 11, D-17495 Greifswald, Germany Background: Während bekannt ist, dass bei Patienten mit Coarctation der Aorta in etwa 10% der Fälle arterielle Aneurysmen, bei über 40-Jährigen sogar in 42% der Fälle auftreten, sind im interna-
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tionalen Schrifttum bisher nur wenige mit Aortenisthmusstenose kombinierte intercostale Aneurysmen beschrieben. Mit diesem Bericht möchten wir den Fall eines 67-jährigen Patienten vorstellen, der uns zur Operation einer nicht alltäglichen Kombination von Aortenisthmusstenose und einem Aneurysma einer Arteria intercostalis vorgestellt wurde. Conclusions: Es stellte sich uns ein Patient vor, der in letzter Zeit des öfteren Palpitationen und linksthorakalen Ruheschmerz bemerkt hatte. Seit der Kindheit ist bei ihm eine symptomatische Aortenisthmusstenose bekannt, wobei sich die bisherige Therapie auf die Blutdruckregulierung beschränkt hatte. Röntgenologisch zeigte sich aktuell eine unklare, vermutlich aneurysmatische Raumforderung im oberen Mediastinum, was angiographisch bestätigt werden konnte und somit, bei Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung, einen operativen Eingriff zur Resektion der Isthmusstenose und des Aneurysmas indizierte. Intraoperativ zeigte sich eine paraduktale Aortenisthmusstenose in Vergesellschaftung mit einem Aneurysma der Arteria intercostalis suprema. Nach erfolgreicher Resektion und Interposition einer Dacronprothese erholte sich der Patient gut und konnte am 10. postoperativen Tag mobilisiert und mit reizlosen Wundverhältnissen in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden.
P008 Schock bei Perikardtamponade als Erstsymptom maligner Erkrankungen Krakau M. 1 (presenting), Faßbender U. 1, Prange W. 2, Saborowski F. 1 Städtisches Krankenhaus Köln-Holweide, Medizinische Klinik, Neufelder Str. 32, D-51067 Köln, Germany Affiliations: 1 Städtisches Krankenhaus Köln Holweide, Medizinische Klinik 2 Institut für Pathologie der Kliniken der Stadt Köln Background: In entwickelten Ländern sind fortgeschrittene Malignome die führende Ursache für Perikardergüsse. Die Mehrheit der Patienten zeigt keine spezifischen Symptome. Methods: Wir präsentieren zwei Fälle, bei denen nicht bekannte Tumore zur Perikardtamponade mit Schock führten. Results: Fall 1: 12 Stunden nach der Aufnahme wegen AZ-Verschlechterung seit 4 Wochen wird die 63 Jahre alte Frau reanimationspflichtig. Die Drainage von 300 ml Pus (mit Strept. milleri) aus dem Perikard führt zur kurzfristigen Verbesserung. Sie stirbt weitere 12 Stunden später im Multiorganversagen. In der Autopsie findet sich ein an das Perikard angrenzendes exulcerierendes Ösophaguscarcinom. Fall 2: 24 Stunden nach Aufnahme wegen Pneumonie entwickelt die 53 Jahre alte Frau einen kardiogenen Schock. Nach Drainage schlagartige Besserung, fraktionierte Entleerung von 1,5 l hämorrhagischen Ergusses. Im Verlauf Diagnose eines Bronchialcarcinoms T4N2M1 und Polychemotherapie. Nach 6 Monaten stirbt die Patientin an ihrem Tumorleiden. Beide Patientinnen hatten bei der Aufnahme keine spezifischen Zeichen einer Tamponade. Im ersten Fall hat die putride Perikarditis zu einer akuten Tamponade und zu einem septischen Schock mit MOV geführt. Im zweiten Fall hat möglicherweise eine Einblutung ins Perikard die Schocksymptomatik ausgelöst. Conclusions: Maligne Perikardergüsse können zu akut lebensbedrohlichen Tamponaden führen. Bei unklarem Schock ist auch an eine Perikardtamponade zu denken und unverzügliche Diagnostik durchzuführen.
P009 Intraoperative Radiofrequenzablation zur Behandlung eines vorbestehenden Vorhofflimmerns bei Patienten mit Klappen- bzw. Koronarchirurgie: Kurzzeitergebnisse Braun J., Hilker L. (presenting), Kubeile M., Katsari E., Wollert HG., Eckel L. Klinikum Karlsburg, HTG-Chirurgie, Greifswalder Str. 11, D-17495 Greifswald, Germany Grundlagen: Eine zunehmend angewandte Methode zur Behandlung eines therapieresistenten Vorhofflimmerns bei kardiochirurgischen Patienten ist die intraoperative Radiofrequenzablation. Seit Ende Dezember 1999 bis Dezember 2001 wendeten wir diese Methode bei 43 Patienten (22 Frauen, 21 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 67(± 6,86) Jahren an. Bei 6 der Patienten war das Vorhofflimmern präoperativ intermittierend aufgetreten, in den restlichen Fällen chronisch. Methoden: Die Eingriffe erfolgten nach medianer Sternotomie bei kardioplegischem Herzstillstand (Blutkardioplegie nach Calafiore), in 15 Fällen isoliert an der Mitralklappe, in 10 Fällen an den Koronarien, in 6 Fällen kombiniert an Mitral- und Aortenklappe, in 6 Fällen an Mitralklappe und Koronarien sowie in 6 Fällen isoliert an der Aortenklappe. Anschließend wurde über den linksatrialen Zugang die Ablationssonde (10 mm Stabelektrode der Firma Sulzer-Osypka GmbH, Grenzach-Wyhlen, Deutschland) vorgebracht und mittels eines 500 kHz-Generators (HAT 200S, Sulzer-Osypka) für jeweils 30 Sekunden auf eine Temperatur von 60-65 8C erwärmt. Ergebnisse: Bei 31 Patienten war direkt postoperativ ein Sinusrhythmus festzustellen, in einem Fall bestand weiter Vorhofflimmern, in 11 Fällen standen die Vorhöfe. Kam es im weiteren postoperativen Verlauf zu Vorhofflimmern, so wurden die Patienten kardiovertiert und/oder auf Sotalol bzw. Amiodaron eingestellt. 30 der Patienten (70%) konnten mit einem stabilen Sinusrhythmus aus unserer Einrichtung entlassen werden, bei 11 Patienten (26%) hielt das Vorhofflimmern an. Bei einem Patienten trat weiterhin intermittierendes Vorhofflimmern auf. 1 Patient war im Anschluss an die Operation im protrahierten kardiogenen Schock verstorben. Bei frühestens 3 Monate postoperativ durchgeführten echound elektrokardiographischen Kontrollen wiesen 19 Patienten (67,9%) einen Sinusrhythmus auf. Von diesen Patienten stand einer unter Therapie mit Flecainid, 3 Patienten wurden mit Cordarex und 11 mit Sotalex behandelt. Von den 5 Patienten, die sich einer alleinigen Bypass-Operation unterzogen, konvertierte lediglich einer (20%) dauerhaft in einen Sinusrhythmus. Unter den 23 Patienten mit reinen Klappen- bzw. Kombinationseingriffen wiesen 18 (78,3%) zum Kontrollzeitpunkt einen Sinusrhythmus auf. Schlussfolgerung: Zusammenfassend kann gesagt werden, dass unsere Ergebnisse mit denen bisheriger Veröffentlichungen vergleichbar sind und somit die intraoperative Radiofrequenzablation als komplikationsarme Option zur Behandlung des Vorhofflimmerns bei Patienten mit gleichzeitiger Aorten- oder Mitralklappenchirurgie gelten kann.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P010 Stellt die minimal invasive Koronarrevaskularisation einen Vorteil gerade für alte und multimorbide Patienten dar? Ansorge K. (presenting), Wollert HG., Eckel L. Herz- und Diabetes-Zentrum Mecklenburg-Vorpommern, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Greifswalder Straße 11 A, D-17495 Karlsburg, Germany Grundlagen: Koronarrevaskularisationen unter Verzicht auf die extrakorporale Zirkulation (ECC) nehmen einen ständig breiteren Raum im therapeutischen Spektrum ein. Diese sogenannte ‘off pump’-Chirurgie kann ECC-assoziierte negative Effekte vermeiden und somit besonders bei alten und kritisch kranken Patienten (z. B. Patienten mit Niereninsuffizienz) von Vorteil sein. Zur Begrenzung des operativen Eingriffes stellt die Single-Bypass-Versorgung z. B. in minimaler Technik eine Alternative dar. Mit Einführung neuer minimal invasiver Operationsmethoden sind jedoch auch komplette Revaskularisationen ohne ECC durchführbar. Methodik: Ab 6/1998 operierten wir insgesamt 241 Patienten (182 m/59 f) bei isolierter koronarer Herzerkrankung in minimal invasiver Technik. Von diesen Patienten waren 56 älter als 70 Jahre (70–88, mean 74,3) und 5 wiederum älter als 80. An Hauptrisikofaktoren fanden wir eine reduzierte EF, einen vorausgegangenen Myokardinfarkt, Diabetes mellitus, COPD oder eine Niereninsuffizienz. Mit der Einführung des XPOSE Access Device (Guidant) war es möglich, Komplettrevaskularisationen vorzunehmen. Ergebnisse: Bei den 56 Patienten (40 männl./16 weibl.) wurden 90 Grafts angelegt. In 27 Fällen erfolgte eine 1-Gefäß-Revaskularisation, in 24 Fällen eine 2- und in 5 Fällen eine 3fach-Revaskularisation. Als Grafts dienten die Arteria mammaria interna (linke 53, rechte 1), die Vena saphena magna (31) und die Arteria radialis (5). Bis auf zwei Patienten erhielten alle mindestens ein arterielles Graft. Bei zwei Patienten erfolgte der Eingriff als Notfall und ein Patient erhielt eine simultane Carotis-TEA. Die perioperative 30 Tage Mortalität lag bei 0%. Lediglich ein Patient wurde bei Blutung rethorakotomiert, ein Patient bildete eine Wundinfektion aus. Alle Patienten konnten die Klinik zur Rehabilitation verlassen. Schlussfolgerung: Die koronarchirurgische ‘off-pump’-Revaskularisation ist ein akzeptiertes und zunehmend verwendetes minimal-invasives Operationsverfahren und stellt auch und gerade bei sehr alten und multimorbiden Patienten eine Alternative zur konventionellen Bypasschirurgie dar.
P011 Immunadsorption mit nachfolgender Immunglobulinsubstitution reduziert die Morbidität von Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie Knebel F. 1 (presenting), Böhm M. 1, Tepper M. 1, Staudt A. 2, Jochmann N. 1, Felix S. 2, Baumann G. 1 Charité, Kardiologische Klinik, Marienstr. 31, D-10117 Berlin, Germany Affiliations: 1 Charité Campus Mitte, 1. Med. Klinik, Humboldt-Universität 2 Innere Klinik B, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald Hintergrund: Bei Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie (DCM) und schwerer Herzinsuffizienz führt eine Immunadsorption (IA) mit anschließender IgG-Substitution zu einer Verbesserung der hämodynamischen Situation. Unklar ist, ob auch die Morbidität dieser Patienten beeinflusst wird.
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Methoden: In einer retrospektiven Analyse wurden 34 Patienten mit DCM untersucht (Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) < 35%, NYHA II–IV). Davon wurden 17 Patienten mit einer IA (4 Zyklen über 3 Monate) behandelt, 17 Patienten waren in der Kontrollgruppe. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum beträgt 2,8 Jahre. Ergebnisse: Die Patienten in den beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant bezüglich Erkrankungsdauer, Alter, Geschlecht,Herzinsuffizienzmedikation, EF, NYHA-Stadium. Die IA induzierte eine Steigerung der EF von 19,8 auf 25,7% (p < 0,01 vs. baseline). Die IA senkte ferner die Zahl der Krankenhausaufenthaltstage wegen Herzinsuffizienz pro Jahr von 17,2 (vor IA) auf 4,3 Tage (nach IA) (p < 0,01). In der Kontrollgruppe waren es 17,0 Tage pro Jahr. Werden die durch die IA-Therapie bedingten KHAufenthaltstage (14,6) bei den Patienten mit eingerechnet, deren IA mehr als 2 Jahre zurückliegt, ergibt sich auch dann eine signifikant geringere Hospitalisierung [(8,0 gegenüber 17,0 Tage, p = 0,03]. Schlussfolgerung: Die Immunadsorption mit nachfolgender IgGSubstituion vermindert die Morbidität von Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie und schwerer Herzinsuffizienz.
P012 Hemmung der IkBa Phosphorylierung mit BAY 11-7085 hemmt den myokardialen Repfusionsschaden in Kaninchen Buerke M. (presenting), Rosellen S., Längin T., Buerke U., Meyer J., Darius H. Johannes-Gutenberg-Universität, II: Medizinische Klinik Und Polklinik, Langenbeckstr. 1, D-55101 Mainz, Germany Hintergrund: Nach myokardialer Ischämie und Reperfusion kommt es zur Translokation von Transkriptionsfaktoren mit gesteigerter Gen- und Proteinexpression von Adhäsionsmolekülen zur Neutrophilenakkumulation und -aktivierung mit Freisetzung proinflammatorischer Zytokine wie TNF-a, IL-6 oder IL-1. Dies führt zur Ausbreitung der Myokardnekrose und Induktion von Apoptose. Methoden: Der kardioprotektive Effekt von BAY 11-7085, einem Inhibitor der IkBa Phosphorylierung wurde in einem Kaninchenmodell mit 60 min Ischämie und 180 min Reperfusion untersucht. Ergebnisse: Die Gabe von BAY 11-7085 (0,2 mg/kg) 5 min vor Reperfusion, führte zu einer signifikanten dosisabhängigen Reduktion der myokardialen Nekrose im Vergleich zu Vehikel behandelten Tieren (16 ± 2,3% vs. 32,6 ± 1,8% Nekrose der Area at Risk, p < 0,05). Die Plasmakreatinkinase Aktivität, ein Marker für die myokardiale Schädigung war im Vergleich zu Vehikel behandelten Tieren in BAY 11-7085 behandelten Tieren ebenfalls signifikant reduziert (5,5 ± 4,1 vs. 31,8 ± 2,6 IU/g Protein, p < 0,05). Weiterhin führte die Gabe von BAY 11-7085 zu einer reduzierten Myeloperoxidase Aktivität, einem Marker für Neutrophileninfiltration und -akkumulation, im ischämisch-reperfundierten Myokard, im Vergleich zu Vehikel behandelten Tieren (p < 0,05). In histologischen Untersuchungen konnte ebenfalls eine verminderte Neutrophileninfiltration und myokardiale Schädigung durch BAY 11-7085 beobachtet werden. In-vitro-Untersuchungen hemmte BAY 11-7085 die TNFa-vermittelte Steigerung der PMN-Adhäsion an vaskularem Endothel. Mittels Immunfluoreszenz konnte nach BAY 11-7085 Applikation eine Hemmung der NFkB-Translokation in den Nukleus von vaskulären Endothelzellen beobachtet werden. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Gabe von BAY 11-7085 zu einer signifikanten Reduktion des myo-
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kardialen Reperfusionsschadens führt. Hemmung IkBa Phosphorylierung mit BAY 11-7085 scheint ein effektives Konzept zur Reduktion der inflammatorischen Reaktion nach myokardialer Ischämie und Reperfusion zu sein.
P013 Cardiovascular cells inhibit the processin of the proinflammatory cytokine interleukin-1b by cathepsin L
ren Dysfunktion gilt die Echokardiographie. Eine Erhöhung des Brain natriuretischen Peptids (BNP) konnte bei Patienten mit akuter Lungenembolie nachgewiesen werden. Auch konnte gezeigt werden, dass ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Lungenembolie und den BNP-Spiegeln besteht. Wir untersuchten in der vorliegenden Studie, in wieweit der BNP-Spiegel mit dem Vorliegen der echokardiographischen Parameter in Zusammenhang steht.
Neumann I. 1 (presenting), Weber E. 2, Westphal E. 1, Werdan K. 1, Loppnow H. 1 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Innere Medizin III – Forschungslabor, Magdeburger Str. 21, D-06097 Halle, Germany
Methoden: BNP wurde bei 27 Patienten mit akuter Lungenembolie bestimmt. Der Nachweis für das Vorliegen einer akuten LE erfolgte bei allen Patienten mittels Spiral-CT. Als echokardiographische Zeichen der Rechtsherzbelastung wurden das Vorliegen einer rechtsventikulären Dilatation, das Vorhandensein einer paradoxen Septumbewegung sowie einer Trikuspidalinsuffizienz (TI) ermittelt.
Affiliations: 1 KIM-III-Forschungslabor 2 Institut für Physiologische Chemie
Ergebnisse: Die Tabellen zeigen die Ergebnisse. Der BNP-Spiegel betrug bei allen Patienten im Mittel 1120,55 fmol/ml. Alle Patienten lagen über dem cut-off-Wert von 350 fmol/ml.
Background: Interleukin-1b (IL-1b) is a potent regulator of cellular functions during inflammatory processes. It is produced as an unprocessed, biologically inactive precursor (preIL-1b; 31 kDa) and is processed and activated by caspase-1 (interleukin-1b converting enzyme; ICE). The mature IL-1b is 17 kDa. We showed previously, that human vascular smooth muscle cells (SMC) can block processing of preIL-1b by caspase-1. Other enzymes possibly involved in inflammatory processes may also activate preIL-1b. Furthermore, it is unclear if the inhibitory activity of the SMC interacts with caspase-1 or preIL-1b, in order to inhibit processing. Methods: Recombinant preIL-1b was incubated with various enzymes and processing was analyzed in Western Blot using IL-1b antibody. Biological activity of the processing products was analyzed in IL-1 assay with human dermal fibroblasts. Results: In processing experiments with recombinant preIL-1b we showed that, among other enzymes, elastase and cathepsin L cleaved preIL-1b and produced biologically active IL-1b. Extracts of SMC, and to some degree cardiomyocytes, inhibited processing of preIL-1b, as detected in Western blot and biological assay. Conclusions: The results show that cleavage of preIL-1b by endogenous SMC proteases, other than caspase-1, may result in biological active IL-1b and indicate that inhibition of processing by SMC lysates may be due to interaction with preIL-1b, rather than the processing enzyme.
Pulmonalembolie P014 Korrelation von Brain natriuretischem Peptid mit echokardiographischen Zeichen der Rechtsherzbelastung bei akuter Lungenembolie Richter O. 1 (presenting), Post F. 1, Mertens D. 1, Peetz D. 2, Voigtländer T. 1, Rupprecht H.-J. 1, Weilemann L.S. 1, Meyer J. 1 Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, II. Medizinische Klinik, Langenbeckstr. 1, D-55131 Mainz, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2 Klinische Chemie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Die Rechtsherzbelastung ist für die Prognose bei Patienten mit akuter Lungenembolie von entscheidender Bedeutung. Als Methode der Wahl zur Abschätzung des Ausmaßes der rechtsventrikulä-
RV- Dilatation (n = 17)
keine RV-Dilatation (n = 10)
P-Wert
BNP (Mittelwert) 970,88 ± 463,23 in fmol/ml
1062,51 ± 684,09
0,681
paradoxe Septumbewegung (n = 10) BNP (Mittelwert) 974,10 ± 381,38 in fmol/ml
keine paradoxe Septumbewegung (n = 17) 1022,89 ± 631,16
P-Wert
TI (n = 17) BNP (Mittelwert) 1200,12 ± 587,46 in fmol/ml
keine TI (n = 10) 672,81 ± 217,41
P-Wert 0,003
0,827
Zusammenfassung: BNP ist ein Ausmaß der Ventrikeldistension. Erhöhte BNP-Spiegel bei Patienten mit Lungenembolie sind bereits bei geringster rechtventrikulärer Belastung zu beobachten. Patienten mit Vorliegen einer Trikuspidalinsuffizienz als echokardiographisches Zeichen weisen signifikant höhere BNP-Spiegel auf als Patienten ohne diesen Parameter.
P015 Akute Lungenembolie: Eine erhebliche Rechtsherzbelastung führt unabhängig von der gewählten Therapieform zu einer hohen Mortalität Wacker R. 1 (presenting), Wacker P. 2, Kreft H.-U. 1, Bias-Franke R. 2, Zink-Wohlfart C. 1, Golnik R. 2, Rang P. 2 Kreiskrankenhaus Gifhorn, Med. Klinik I, Bergstr. 30, D-38518 Gifhorn, Germany Affiliations: 1 Medizinische Klinik I, Kreiskrankenhaus, Gifhorn 2 Innere Abteilung, Ev. Krankenhaus Kalk, Köln Hintergrund: Die Mortalität schwerer Lungenembolien (LE) ist hoch. Prognostisch relevant ist die Rechtsherzbelastung (RHB), zu deren Quantifizierung wir kürzlich einen echokardiographischen Rechtsherz-Score (R-S) entwickelten. Ein R-S > = 2,25 ist Prädiktor einer stark erhöhten Mortalität. Bei schwerer LE wird aggressive Therapie (Th) vorgeschlagen.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
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Methoden: Wir untersuchten in einem bizentrischen prospektiven offenen LE-Register Patienten (Pat) mit einem R-S > = 2,25 hinsichtlich Mortalität in Abhängigkeit von Th (aggressiv: Lyse oder Operation; bzw. konservativ: Heparin) und Intensität der Diagnostik (nur Echokardiographie vs. zusätzliche Methoden). Die Pat wurden in zwei Gruppen R (Verlauf rapid, Entwicklung des klinischen Bildes < = 12 Std.) und P (Verlauf progredient, > 12 Std.) eingeteilt.
Zusammenfassung: Während die rechtsventrikuläre Dysfunktion in der Akutphase der Lungenembolie einen entscheidenden Prognoseindikator darstellt, scheint sie bei Patienten, welche das Akutereignis überlebt haben keinen Einfluss auf die Langzeitprognose zu haben. Insgesamt war die Rezidivrate mit 5% sehr gering.
Ergebnisses: Gesamtkollektiv (Ges): 25 Pat, 15 in R, 10 in P. Ges: Alter 63,4 ± 13,6 a; R-S 2,61 ± 0,32; Reanimation 40%. Aggressive Th in Ges/R/P: 60/73/40%. Mortalität in Ges/R/P: 40% (davon 80% aggressive Th)/53% (davon 75% aggressive Th)/20% (davon 100% aggressive Th). Mortalität in Ges in Abhängigkeit von der Methodenzahl: Nur Echokardiographie: 89%; zusätzliche Methoden: 13%.
P017 Fulminante Lungenembolie bei einer 25-jährigen Patientin mit M. Crohn
Zusammenfassung: 1. Aggressive Th der akuten LE mit schwerer RHB (quantifiziert mit R-S) senkte beim nicht selektionierten Kollektiv die Mortalität im Vergleich zu konservativer Th nicht. 2. Bei Pat mit niedriger LE-Mortalität wurde intensivere LE-Diagnostik betrieben (p < 0,002). 3. Zur Klärung, welche Pat mit LE mit RS > = 2,25 aggressiv behandelt werden sollen, bedarf es prospektiver Th-Studien.
Hintergrund: Die Therapieoption bei der fulminanten Lungenembolie umfasst Fibrinolyse und operative Embolektomie. Zur Zeit ist ungeklärt, welcher Patient von einer Embolektomie profitiert.
P016 Einfluss von rechtsventrikulärer Dysfunktion auf die Langzeitprognose bei akuter Lungenembolie Mertens D. (presenting), Post F., Hülpüsch N., Voigtländer T., Rupprecht H.-J., Weilemann L.S. 1, Meyer J. 1 Johannes Gutenberg-Universität Mainz, II. Medizinische Klinik, Langenbeckstr. 1, D-55131 Mainz, Germany Da die meisten Studien über akute Lungenembolie nur einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten beschreiben, gibt es nur wenig Daten bezüglich eines Langzeitverlaufs solcher Patienten. Prognostisch ist für den akuten Verlauf das Vorliegen einer rechtsventrikulären Dysfunktion von entscheidender Bedeutung. Uns interessierte die Bedeutung von rechtsventrikulärer Dysfunktion für die Langzeitprognose von Patienten mit akuter Lungenembolie in Bezug auf Mortalität und Rezidivrate. Methoden: Es wurden 40 Patienten mit akuter Lungenembolie zwischen 3 und 5 Jahren nach akuter Lungenembolie verfolgt. In allen Fällen war der Nachweis der Lungenembolie mittels Szintigraphie, Spiral-CT oder konventioneller Angiographie gestellt. Alle Patienten hatten das Erstereignis um mindestens 30 Tage überlebt. Die Patienten oder deren Angehörige wurden anhand eines standardisierten Fragebogens über das Auftreten einer Reembolie befragt. Eine akute rechtsventrikuläre Dysfunktion wurde retrospektiv anhand der akut durchgeführten Echokardiographie ermittelt. Ergebnisse: Die Tabellen zeigen die Ergebnisse. 6 Patienten verstarben (15%). Kein Patient verstarb nachweislich an einer Reembolie. 4 Patienten starben als Folge einer malignen Grunderkrankung, einer verstarb nach einem Unfall und bei einer ist die Todesursache nicht bekannt.
Gesamtmortalität – Reembolie – Tumorleiden – andere Ursachen Rezidivembolie
Rechtsherzbelastung (n = 13)
keine Rechtsherzbelastung (n = 27)
15,38% (2 Pat.) 0 7,69% (1 Pat.) 7,69% (1 Pat.) 7,69% (1 Pat.)
14,81% (4) 0 11,11% (2 Pat.) 3,7% (2 Pat.) 3,7% (1 Pat.)
Bias-Franke R. (presenting) Ev. Krankenhaus Köln-Kalk, Innere Medizin, Buchforststr. 2, D-51103 Köln, Germany
Methoden: Wir berichten über eine 25-jährige Patientin, die aufgrund einer Synkope, passagerer Schnappatmung und Tachykardie auf die Intensivstation aufgenommen wird. Ergebnisse: Anamnestisch ist ein M. Crohn bekannt und die Patientin hat intermittierend Dyspnoe verspürt. Klinisch dominiert eine Hypotonie und Tachykardie, elektrokardiographisch finden sich Zeichen der Rechtsherzbelastung und die initiale Blutgasanalyse ist mit einer akuten Lungenembolie vereinbar. Daraufhin wird eine transthorakale und transösophageale Echokardiographie durchgeführt, die eine hochgradige Rechtsherzbelastung mit paradoxer Septumbeweglichkeit, Akinesie der rechtsventrikulären freien Wand und einen nahezu vollständigen Verschluss der rechten Pulmonalarterie zeigen. Eine sofortige Fibrinolyse führt zu keiner klinischen Besserung, so dass die Patientin einer operativen Embolektomie zugeführt wird. Nach 14 Tagen kann sie marcumarisiert entlassen werden. Schlussfolgerung: Anhand des dargestellten Falls muss unseres Erachtens diskutiert werden, ob sich diagnostische Kriterien definieren lassen, die Patienten mit fulminanter Lungenembolie charakterisieren, welche von einer schnellen Embolektomie profitieren.
P018 Aufklärung und Prophylaxe bei Patienten nach akuter Lungenembolie Hülpüsch N. (presenting), Post F., Mertens D., Voigtländer T., Rupprecht H.-J., Weilemann L.S., Meyer J. Johannes Gutenberg-Universität Mainz, II. Medizinische Klinik, Langenbeckstr. 1, D-55131 Mainz, Germany Die akute Lungenembolie hat dann eine relativ gute Langzeitprognose, wenn eine prophylaktische Therapie zur Vermeidung von Rethrombembolien durchgeführt wird. Zumeist sollte eine orale Antikoagulation für mind. 6 Monate, bzw. bei Rezidiv zeitlebens, und das Tragen von Antithrombose(AT)-Strümpfen empfohlen werden. Auch eine ausreichende Aufklärung über das Krankheitsbild und deren Therpiemöglichkeiten gehört zur Prophylaxe. Häufig liegen zusätzlich erworbene oder heriditäre Gerinnungsstörungen vor. Bei diesen Patienten kann eine Antikoagulation zeitlebens oder zumindest in Risikosituationen indiziert sein. Wir untersuchten in der vorliegenden Studie, inwieweit die Patienten eine prophylaktische Therapie nach ärztlichen Empfehlungen befolgt haben, bzw. über die Notwendigkeit einer solchen informiert waren.
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Methoden: Es wurden 35 Patienten mit akuter Lungenembolie, die in dem Zeitraum von 1996–1998 mittels Pulmonalisangiographie, Spiral-CT oder Lungenszintigraphie in unserer Klinik diagnostiziert wurde, nachverfolgt. Die Patienten/Angehörigen wurden anhand eines Fragebogens über Art und Dauer einer weiterführenden Antikoagulation, über das Vorliegen einer Thrombophilie sowie über das Tragen von AT-Strümpfen telefonisch befragt. Ergebnisse: Die Tabellen zeigen die Ergebnisse.
Antikoagulation zeitlebens Antikoagulation temporär
Thrombophilie
empfohlen
durchgeführt
20 Patienten 15 Patienten
17 Patienten 12 Patienten
diagnostiziert
Patient bekannt
5 Patienten
2 Patienten
AT-Strümpfe emfohlen
AT-Strumpfträger AT-Strumpfträger Nie konsequent zeitweise AT-Strumpfträger
35
18
8
Lymphknotens und einer Leberbiopsie aufgrund vergrößerter mesenterialer und retroperitonealer Lymphknoten die histologische Diagnose einer granulomatösen Entzündung (‘sarkoid-like-reaction’) gestellt wurde. Methodik: Echokardiographisch zeigten sich Vegetationen an der Trikuspidalklappe sowie Zeichen der Rechtsherzbelastung. Die Verdachtsdiagnose von Pulmonalembolien konnte mittels SpiralCT bestätigt werden. Laborchemisch fanden sich Hinweise für eine Mangelernährung und Malabsorption. Endoskopisch waren multiple Ulcera im gesamten Gastrointestinal-Trakt auffällig. In der histologischen Aufarbeitung einer Hautstanze aus den Effloureszenzen waren in einem septischen Abszess erstmals PAS (periodic acid-schiff)-positive Erregerstrukturen nachweisbar, die sich nachträglich auch in sämtlichen endoskopischen Biopsien fanden. Ergebnisse: Die Diagnosesicherung eines Mb. Whipple erfolgte schließlich durch die PCR (polymerase chain reaction), wobei durch einen PCR-positiven Liquorbefund auch eine cerebrale Beteiligung nachgewiesen werden konnte. Unter einer bei negativen Blutkulturen begonnenen empirischen antibiotischen Endokarditistherapie mit Piperacillin/Tazobactam kam es zu einer raschen klinischen Besserung. Nach Diagnosestellung erfolgte eine Umstellung auf Ceftriaxon i.v. und anschließend eine TrimethoprimCotrimoxazol Dauertherapie. Die Vegetationen an der Trikuspidalklappen und die Pulmonalembolien waren zum Entlassungszeitpunkt nicht mehr nachweisbar.
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Zusammenfassung: Während eine Antikoagulation gemäß Empfehlungen noch in etwa 85% der Fälle durchgeführt wird, wird das Tragen von AT-Strümpfen in nahezu 50% der Fälle nicht konsequent oder sogar gar nicht durchgeführt. Nur 40% der Patienten ist bekannt, dass bei ihnen eine Thrombophilie vorliegt.
P019 Endokarditis und Pulmonalembolie als Manifestation eines Morbus Whipple Lassnig E. 1 (presenting), Berent R. 1, Auer J. 1, Weber T. 1, Tuppy H. 2, Aschl G. 3, Kirchgatterer A. 3, Eber B. 1 A.ö. KH Der Barmherzigen Schwestern Wels, II. Interne Abteilung m. Kardiologie u. Intensivstation, Grieskirchnerstraße 42, A-4600 Wels, Austria Affiliations: 1 II. Interne Abt. M. Kardiologie und Intensivstation 2 Inst. für Pathologie 3 I. Interne Abt. M. Gastroenterologie und Rheumatologie, A.ö.KH der Barmherz. Schwestern v. Hl. Kreuz, Wels Grundlagen: Der Mb. Whipple ist eine sehr seltene infektiöse Systemerkrankung, die sich typischerweise mit Malabsorption, Gewichtsverlust, Polyarthralgien, Lymphadenitiden und Lymphödemen präsentiert. Wir berichten über einen 59-jährigen Patienten, der durch eine Trikuspidalklappenendokarditis mit septischen Pulmonalembolien symptomatisch wurde, wodurch schließlich die Diagnose der seltenen Erkrankung gestellt wurde. Die Aufnahme des Patienten an der Intensivstation erfolgte mit einem septischen Zustandsbild mit Fieber, Hypotonie und prärenalem Nierenversagen und massiver Dyspnoe. Klinisch auffällig waren aphthöse Läsionen der Mundschleimhaut, generalisierte Ödeme sowie papulo-pustulöse Hauteffloreszenzen. Anamnestisch waren rezidivierender Arthralgien, Fieberschübe und Gewichtsverlust zu erheben. Seit Jahren erfolgte eine Steroid-Langzeittherapie bei Verdacht auf Sarkoidose, nachdem auswärts nach Biopsie eines inguinalen
Schlussfolgerungen: Die vielfältigen Manifestationsformen des Mb. Whipple macht die Diagnose schwierig. Diese basiert auf einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Zudem bestehen aufgrund der Seltenheit dieser schwerwiegenden Erkrankung, die unbehandelt zum Tod führt, kaum Erfahrungswerte. Die intestinale Lipodystrophie sollte in die Differenzialdiagnosen des Malabsorptiossyndroms aber auch in die der unklaren Systemerkrankung miteinbezogen werden.
Infektionen P020 Lebensbedrohliche Chlamydieninfektion ohne Serokonversion: Eine diagnostische Herausforderung Gritsch W. 1 (presenting), Walder G. 2, Pölzl G. 3, Bellmann R. 1, Hotzel H. 4, Berndt A. 4, Wiedermann C.J. 1 Universitätsklinik für Innere Medizin, Allgemeine Innere Med, Medizinische Intensivstation, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: 1 Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck, Med ICU 2 Hygiene und Sozialmedizin, Universität Innsbruck 3 Klinische Abteilung für Kardiologie Innsbruck 4 Bundesinst. f. gesundh. Verbraucherschutz u. Vet. med. Jena Hintergrund: Schwere Infektionen mit Chlamydophila psittaci stellen lebensbedrohliche Zustandsbilder dar, deren Diagnose bei unklarer Anamnese auch heute noch auf serologische Methoden beruht. Bei ausbleibender Immunantwort kann die Diagnose durch molekularbiologische Methoden gesichert werden. Zwei Fallberichte mit fulminantem Krankheitsbild werden vorgestellt. Methoden: PCR und Sequenzanalyse aus Serum, Liquor und Herzmuskelgewebe; Fluoreszenz-in-situ-hybridisierung an Gewebsschnitten; IFT; ELISA; KBR. Ergebnisse: Beide Patienten zeigten das Vollbild eines septischen und kardiogenen Schockes, ohne spezifische Antikörper gegen
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Chlamydophila psittaci zu entwickeln. Durch molekularbiologische Methoden konnte letztendlich doch die Diagnose ‘Ornithose’ gesichert werden. Schlussfolgerung: Serologische Methoden sollten nicht länger der einzige Standard für die Diagnose einer Ornithose sein; vielmehr ist der direkte Erregernachweis aus Serum, Liquor und Biopsat anzustreben.
P021
FSME – Drei Fälle mit Meningoencephaloradiculitis
Pöhmerer M. 1 (presenting), Schlotterbeck K. 1, Rieder G. 2, Freudenberger TH. 2, Moshage W. 1 Klinikum Traunstein, Innere Medizin, Cuno-Niggl-Str. 3, D-83278 Traunstein, Germany Affiliations: 1 Med. Abteilung, Internistische Intensivmedizin 2 Neurologische Abteilung Hintergrund: Die Frühsommermeningoencephalitis (FSME) wird, im Gegensatz zur Borreliose, nur in Endemiegebieten durch Zecken übertragene und verläuft meist gutartig. Patienten und Methode: In 2001 wurden im Klinikum Traunstein 6 Patienten aus den Lkr. Traunstein und Burghausen-Altötting mit FSME aufgenommen, wovon 3 Männer im Alter von 29, 37 und 42 Jahren intensivmedizinisch behandelt wurden. Ergebnisse: Alle Patienten hatten Fieber, Liquorpleozytose und progrediente asymmetrische schlaffe Extremitäten- und Hirnnervenparesen. Wegen Dysphagie und Ateminsuffizienz wurden sie zwischen dem 1. und 4. Tag intubiert. Die FSME wurde durch positive IgM-Titer bei ansteigenden IgG-Titern gesichert. Das kraniale MRT zeigte eine diffuse supratentorielle Marklager- (1 Patient) bzw. eine meso-diencephale Hirnstammencephalitis (2 Patienten). Bis zum Vorliegen der Ergebnisse von Kultur und Herpes-simplex-DNS (PCR) aus dem Liquor, bzw. der Antikörpertiter wurde kalkuliert mit Ampicillin, Ceftriaxon und Acyclovir behandelt. 1 Patient hatte bei Entlassung nur noch geringe, 1 Patient stark behindernde Paresen, 1 Patient wurde 4 Monate nach Erkrankungsbeginn noch stationär behandelt. Diskussion: Schlaffe Extremitäten- und Hirnnervenparesen gehören zu den prognostisch ungünstigen Verlaufsformen der FSME. Durch den Nachweis von Entzündungsherden im Hirnstamm kann das MRT neben Klinik, Serologie und Liquor Hinweise auf die Ätiologie einer Encephalitis geben.
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Methodik: Pat mit Endotrachealtubus [ET], zentralem Venenkatheter [ZVK] (einschl. PA-Katheter) und/oder Harnblasenkatheter [HK] wurden prospektiv während des ersten Quartals der Jahre 1999–2001 eingeschlossen. Katheter-Tage, Infektionen und Infektionsrate wurden, unter Berücksichtigung der Intensiv- und Krankenhaus-Liegedauer [IS-LD, KH-LD] und des Schweregrades der Erkrankung [SAPS II], analysiert. Ergebnisse: 627 Pat (Mortalität 12%) wurden analysiert. 31 Pat (5%) mit NI hatten höhere SAPS-II-Werte (42 ± 17 vs. 31 ± 15, p < 0,001), längere IS-LD (18 ± 16 vs. 4 ± 15 Tage, p < 0,001) und KH-LD (33 ± 37 vs. 13 ± 18 Tage, p < 0,001) und mehr Beatmete (45% vs. 12%, p < 0,001) sowie Todesfälle (42% vs. 11%, p < 0,001). NI traten nach 15 ± 11 Tagen, Median 14 Tage, auf. Trotz des Rückgangs der Beatmungs- und Katheter-Tage von 1999–2001 blieb die Anzahl der NI unverändert. Schlussfolgerung: Risikopat bzgl. NI sind offensichtlich kränker. Ob die längere LD Resultat der Grunderkrankung oder der NI ist, bleibt unklar. Die Einführung von KISS führte zu einer signifikanten Reduktion der Katheter- und Beatmungstage, ohne die Anzahl NI zu reduzieren. Folglich betraf die Reduktion vornehmlich weniger schwer erkrankte Pat.
P023 Mykologische Initialbefunde bei nichtchirurgischen Intensivpatienten – eine prospektive Zweijahresstudie Glöckner A. 1 (presenting), Zimmermann K. 2, Abel P. 3, Wiersbitzky M. 3 Neurologisches Rehabilitationszentrum Greifswald, Karl-Liebknecht-Ring 26A, D-17491 Greifswald, Germany Affiliations: 1 Neurologisches Rehabilitationszentrum Greifswald 2 Institut für Medizinische Mikrobiologie Greifswald 3 Klinik für Innere Medizin A Greifswald Hintergrund: Die Inzidenz von Systemmykosen ist weltweit steigend und die Mortalität dieser opportunistischen Infektionen weiterhin hoch. Somit erlangt die Verifizierung von relevanten Risikofaktoren eine immer größere Bedeutung. Methoden: Bei 323 Patienten unserer internistischen ITS wurden im Zeitraum Oktober 1998 bis Oktober 2000 Abstriche von Nase, Rachen und Anus sowie Trachealsekret und Urin innerhalb der ersten Woche qualitativ bzw. quantitativ kulturell auf Pilze untersucht.
Affiliations: 1 Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Aachen 2 Institut für Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Aachen 3 Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Hannover
Ergebnisse: In 42,7% der untersuchten Proben fanden sich positive Kulturergebnisse, bei den einzelnen Materialarten sah es wie folgt aus: Rachenabstriche 68,8%; Trachealsekrete 55,3%; Analabstriche 41,7%; Nasenabstriche 35,0% und Urinproben 15,2% der Fälle positiv. Hinsichtlich des Keimspektrums ließen sich Candida albicans, Candida glabrata und Candida tropicalis am häufigsten isolieren. Aspergillus-Spezies konnten nur in 2 Proben kullturell nachgewiesen werden. Bei Frauen zeigte sich eine deutlich höhere Rate an positiven Befunden aus Urinproben und Analabstrichen als bei Männern, und bei älteren Patienten (insbesondere in der Gruppe > 75 Jahre) konnte wesentlich häufiger Candida glabrata nachgewiesen werden. Ein längerdauernder Aufenthalt im Krankenhaus direkt vor der Aufnahme auf unserer internistischen ITS war ebenfalls mit einer höheren Frequenz des Nachweises von Sprosspilzen in den entsprechenden Materialarten assoziiert.
Grundlage: Katheter werden häufig auf ICU eingesetzt und stellen eine Quelle nosokomialer Infektionen (NI) dar. NI betreffen 5-15% der hospitalisierten Patienten [Pat] und können in 25–50% dieser Pat zu Komplikationen führen.
Schlussfolgerung: Diese kurz nach der Aufnahme erhobenen mykologischen Befunde zeigen eine häufige Besiedlung mit Hefen – Hauptlokalisationsort ist der obere Respirationstrakt. Erwartungsgemäß wurde Candida albicans in der Mehrzahl der Kulturen ge-
P022 Trends nosokomialer Infektionen auf einer kardio-pulmonalen Intensivstation [ICU] Graf J. 1 (presenting), Lemmen S. 2, Gastmeier P. 3, Janssens U. 1 Universitätsklinikum Aachen, Medizinische Klinik I, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen, Germany
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funden, jedoch sind Non-albicans-Spezies mit 43,1% im Gegensatz zu früheren Untersuchungen deutlich überrepräsentiert, was am ehesten im Sinne des seit einigen Jahren beobachteten Shiftes von Candida albicans zu Non-albicans-Spezies zu werten ist. Die häufige Besiedlung mit Sprosspilzen ist möglicherweise ein bedeutender Faktor bei der Entstehung von systemischen Pilzinfektionen auf der Intensivstation und sollte beim Auftreten von Infektionszeichen in die Therapieüberlegungen einfließen. Ob die primär besiedelnden oder kolonisierenden Pilze tatsächlich die Auslöser einer Systemmykose sind, müssen weitere Untersuchungen zeigen.
Affiliations: 1 Innere Klinik II (Kardiologie, Angiologie) 2 Innere Klinik I (Gastroenterologie) 3 Chirurgische Klinik, Karl-Olga-Krankenhaus, Stuttgart Grundlagen: Vaskulitiden als Ursache von gastrointestinalen (GIT) Blutungen sind selten. Wir berichten von einem Pat., dessen erste Manifestation der Vaskulitis eine schwere untere GIT-Blutung war. Methodik, Fallbericht, Ergebnisse: Ein 60-jähriger Pat. wird wegen heftiger, peranaler Blutabgänge stationär aufgenommen. Anamnese: Art. Hypertonie.
Gastroentero-Hepatologie 1 P024 Simultane Perforation von drei großen Lebergefäßen einschließlich Segmentarterie und Pfortader während PTCD-Neuanlage Fritsch R. (presenting), Storr M., Geisler F., Kurjak M., Berger H., Rösch T. , Allescher H., Classen M. Technische Universität München, II. Med. Klinik, Ismaninger Straße 22, D-81675 München, Germany Kasuistik: Neben biliären Infektionen stellen Blutungen aus perforierten Lebergefäßen die schwerwiegendste Komplikation der perkutanen transhepatischen Gallenwegsdrainierung (PTCD) dar. Wir beschreiben erstmals die gleichzeitige Verletzung von drei großen Lebergefäßen bei einer Patientin, die bei bestehender Billroth-II-Anatomie und symptomatischer Choledocholithiasis mit einer perkutanen Gallenwegsdrainage (10 Fr Yamakawa) versorgt wurde. Nach initial komplikationslosen postinterventionelle Verlauf kam es nach sieben Tagen bei Rückzug der Drainage zu einer massiven Blutung aus dem Drainagekanal. Angiographisch ließen sich bei zunächst unauffälliger Darstellung des arteriellen Systems zwei Läsionen des rechten Pfortadersystems nachweisen, wovon eine zentral in unmittelbarer Nähe zur Bifurkation, die andere im Bereich von Segment 8 lag. Der Segmentast wurde durch perkutane Embolisation, die zentrale Läsion durch endoluminales Stenting im Rahmen einer direkten Portographie verschlossen. Als wenige Tage später die Drainage erneut zurückgezogen wurde, trat wieder eine massive Blutung auf. Bei der Kontrastierung des Trakts stellte sich nun eine arterio-biliäre Fistel in Segment 8 dar, die durch die Applikation von Endocoils via selektive Katheterangiografie verschlossen werden konnte. Die Drainage konnte nun ohne weitere Blutung entfernt werden und die weitere Drainageund Steintherapie konnte komplikationslos über einen zweiten Trakt durchgeführt werden. Konklusion: Der beschriebene Fall zeigt erstmals die gleichzeitige Verletzung von drei größeren Lebergefäßen während PTCD-Neuanlage und verdeutlicht, dass die Technik der perkutanen Gallenwegsdrainierung zu ernsten Blutungskomplikationen führen kann, die mit erheblicher zeitlicher Latenz auch aus multiplen Läsionen auftreten können und deren Sanierung umfangreiche angiographisch-interventionelle Möglichkeiten erfordern kann.
P025 Schwere, untere gastrointestinale Blutung bei oligosymptomatischer Vaskulitis – ein Fallbericht Gareis R. 1 (presenting), Schmidt G. 1, Fröhlich E. 2, Benz J. 3, Störk T. 1 Karl-Olga-Krankenhaus, Innere Klinik II, Hackstraße 61, 70190 Stuttgart, Germany
Klin. Untersuchung: Auffällig sind helle Konjunktiven und kleinfleckige Rötungen an Armen und Beinen. Gastroskopie: o.B. Koloskopisch viel frisches Blut im Kolon, die Blutungsquelle wird im Dünndarm vermutet. Verlauf: Wenig später erneute peranale Blutung mit hämorrhagischem Schock. Die Mesentericographie zeigt ein Extravasat im re. Unterbauch. Aufgrund der anhaltenden, massiven Blutung wird eine Hemikolektomie rechts durchgeführt. Postoperativ bessert sich die klin. Situation des Pat. rasch. Histologisch findet sich im Darmresektat eine generalisierte Vaskulitis mit Schleimhauterosionen und Komplementablagerungen in der Wand kleiner Gefäße. Diagnose: Hämorrhagischer Schock bei schwerer, unterer GITBlutung i.R. einer Hypersensitivitätsvaskulitis. Schlussfolgerungen: Dieser Fall zeigt, dass bei unteren GIT-Blutungen auch bei sonst weitgehend unauffälligen Pat. Vaskulitiden differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden müssen. Er zeigt auch, dass die Mesentericographie bei vital bedrohlichen Darmblutungen weiterhin ihren Stellenwert in der Blutungslokalisation hat, und im Zweifelsfall großzügig indiziert werden sollte.
P026 Charakterisierung der oberen gastrointestinalen (GI-)Blutung bei Intensivpatienten Klebl F. (presenting), Langgartner J., Bregenzer N., Tamme W., Schöfer L., Schölmerich J., Messmann H. Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Franz-Josef-Strauss-Allee 11, D-93042 Regensburg, Germany Patienten, die auf einer Intensivstation eine obere GI-Blutung entwickeln, haben eine hohe Mortalität. Diese Arbeit hatte zum Ziel, die Erkrankungen und Faktoren, die nach Eintreten der Blutung diese hohe Mortalität bedingen, zu charakterisieren. Klinische, endoskopische und laborchemische Daten von 72 Patienten mit auf Intensivstation neu aufgetretener oberer GI-Blutung wurden analysiert und mit der Mortalität bzw. Blutungsletalität korreliert. Häufigstes initiales Symptom der oberen GI-Blutung war das Auftreten von Melaena bzw. eines positiven Hämoccults. Die häufigsten Blutungsquellen waren Ulcus ventriculi und duodeni. 40% der Patienten hatten vor der Blutung keine gastroprotektive Medikation erhalten. 13% der Patienten mussten wegen der Blutung operiert werden. Die Gesamtmortalität lag bei 53%. Die Blutungsletalität betrug 13%. Verstorbene Patienten zeigten signifikant höhere GOT-, GPT- und Bilirubin-Serumspiegel und niedrigere Hämtatokrit-Werte als solche, die überlebten. Das Vorliegen hepatischer Vorerkrankungen korrelierte mit der Mortalität und der Blutungsletalität. Entscheidende Assoziation zur Letalität hatten außerdem die Zeitdauer zwischen Symptombeginn und Endoskopie sowie der Hämatokrit. Intensivpatienten, die eine obere GI-Blutung ent-
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
wickeln, haben eine besonders hohe Mortalität und Blutungsletalität, falls sie hepatische Vorerkrankungen aufweisen. Optimierte Diagnose- und Therapiestrategien müssen entwickelt werden, um ihre Überlebensrate zu verbessern.
P028 Der Morbus Weil – eine wichtige Differenzialdiagnose beim Multiorganversagen
P027 Treatment of Refractory Cholestatic Pruitus with Albumin Dialysis
Affiliations: 1 Universität Greifswald/Internistische Intensivtherapie 2 Universität Greifswald/Medizinische Mikrobiologie
Bellmann R. 1, Zoller H. 2, Schwaighofer H. 2, Millonig G. 2, Vogel W. 2, Wiedermann C.J. 1, Joannidis M. 1 (presenting) Universitätsklinik für Innere Medizin, Allgemeine Innere Medizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: Abt. Allg. Innere Medizin, Univ. Klinik für Innere Medizin Abt. Gastroenterologie und Hepatologie Univ. Klinik Innere M
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Background: Albumin dialysis has been shown to improve the outcome in patients with cholestatic liver failure caused by chronic liver disease. We report five patients treated with albumin dialysis for cholestatic pruritus refractory to medical therapy. Methods: Four patients (2 female/2 male) had undergone orthotopic liver transplantation before. One male patient had developed cholestatic hepatitis after i.m. injection of anabolic steroids (silabolin and nandrolone) for body building. All five patients presented with impressive icterus and numerous scratch marks. At the time of admission median total serum bilirubine was 18.78 mg/dl (range 7.73–31.84 mg/dl), median direct bilirubin was 12.23 mg/dl (7.58–18.55 mg/dl). One patient also suffered from renal insufficiency. Treatment with histamin (H1) blockers as cetirizine, and naltrexon, an opioid antagonist, was not effective. For albumin dialysis the molecular adsorbent recirculating system (MARS) was connected with a hemofiltration device (Baxter BM 25). MARS contains a synthetic hydrophilic/hydrophobic domainpresenting semipermeable membrane (pore size < albumin size, 100-nm thick) for extracorporeal blood detoxification. The dialysate circuit is filled with albumin as molecular adsorbent which is regenerated by a charcoal and an ion-exchange filter. Anticoagulation was performed by continuous infusion of heparin. Every patient underwent three MARS treatments, each lasting up to 24 hours (median total treatment time 52.3 hours, range 22.5–68 hours. Laboratory values were controlled before, 4 hours after start and at the end of albumin dialysis. Results: The procedure was well tolerated by all five patients. There were no significant hemodynamic changes and no bleeding events. Main side effects were chills caused by hypothermia, which could be controlled by an electric blanket. The patients´ condition significantly improved from the first session onwards. The pruritus had nearly vanished after the third therapy. Median total serum-bilirubin declined from 18.78 mg/dl before MARS therapy to 9.35 mg/dl at the end of the entire treatment. Median direct serum-bilirubin was reduced from 12.23 mg/dl (range 7.58– 18.55 mg/dl) to 7.7 mg/dl (range 4.29–10.34 mg/dl). Bile acid concentrations in serum were decreased by 71% (median, range 35– 85%). Conclusions: Pruritus induced by cholestasis can efficiently be treated by albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system (MARS). The therapy results in a marked reduction of bilirubin and bile acids. In our patients the MARS treatment was well tolerated. Long-term effects of MARS on cholestatic pruritus have to be further evaluated.
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Wiersbitzky M. 1 (presenting), Panzig B. 2, Gürtler L. 2, Abel P. 1, Bordihn N. 1 Universität Greifswald, Internistische Intensivtherapie, Loefflerstr. 23a, D-17487 Greifswald, Germany
Hintergrund: Die Leptospirose, eine Zoonose, gilt in Deutschland als selten. Methoden: Wir beobachteten zwischen 1986 und 2002 insgesamt sechs Patienten mit einem Mb. Weil, wobei im Januar bis Februar 2002 mit drei Fällen eine auffällige Häufung zu verzeichnen war. Bei allen Patienten erfolgte die serologische Diagnostik gezielt aufgrund des klinischen Verdachtes und hatte eine spezifische Therapie (Antibiotikagabe) zur Folge. Bei fünf der sechs Patienten lagen bei gezielter Anamneseerhebung Hinweise auf den möglichen Infektionsweg vor (Fleischer; Bauer; Ratten in der Wohnung; Sturz in verschmutzten Fluss; Mistverarbeitung im Kleingarten). Klinisch richtungsweisend war bei allen Patienten das Vorliegen einer Multiorganfunktionsstörung mit den Leitsymptomen Ikterus (ohne relevante Transaminasenerhöhung), Nierenfunktionsstörung, Fieber und andere Entzündungszeichen sowie Zeichen einer Enzephalopathie. Auffällig war in drei von sechs Fällen das Vorliegen einer in der Literatur oft nicht beschriebenen klinischen Pankreatitis. Drei Patienten bedurften einer NIerenersatzbehandlung, zwei wurden maschinell beatmet, alle hatten einen schweren, wochenlangen Krankheitsverlauf. Schlussfolgerung: (Auch seltene) Infektionskrankheiten gehören zu den Differentialdiagnosen eines MOV. Ihr Erkennen bedarf oft (von Glückstreffern abgesehen) klinischer Erfahrung. Dies unterstreicht einmal mehr den Wert einer breiten Ausbildung für Assistenten sowie die Notwendigkeit des Erhalts unbefristeter Stellen für Kliniker gerade auch an Häusern der Maximalversorgung!
Intoxikationen 1 P029 Fatal heart failure due to extensive myocardial necroses caused by chronic narcotic drug abuse Saußele S. (presenting), Buchheidt D., Schlegel F., Sonnentag S., Willer A., Hehlmann R. Univ.-Klinikum Mannheim, III. Medizinische Klinik, Wiesbadener Straße 7–11, D-68305 Mannheim, Germany Case report: We report on a 23-year-old man with a history of chronic narcotic drug abuse including cocaine and heroin until two years ago, when he was included in a methadone substitution program. No other diseases were reported. The patient suffered from dyspnea and worsening cough starting four weeks prior to the hospital admission. He presented with fever and partial respiratory insufficiency caused by severe diffuse pneumonia. Despite treatment with broad spectrum antibiotics his general conditions worsened resulting in severe respiratory failure that required intensive care unit treatment including endotracheal intubation and mechanical ventilation. Laboratory tests were positive for narcotic drugs such as cannabis, methadone and, under treatment, for benzodiazepines. Serological and microbiological tests for viral, bacterial or atypical pneumonia were negative. Chest-xrays showed increasing bihiliar non-specific pulmonary infiltra-
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tions. After starting of mechanical ventilation, the patient required increasing doses of catecholamines for stabilizing vitals. Echocardiography showed a dilated left ventricle (LV) with a distinctively reduced overall LV function. Despite of intensive antimicrobial and catecholamine treatment the patient died from acute septic heart failure on the second hospital day. Autopsy showed, beside the signs of septic shock (pulmonary and brain edema), severe tracheobronchitis, epi- and pericarditis and diffuse distinctive myocardial necroses due to extensive chronic myocytolysis and consecutive severe cardiomyopathy. Conclusion: This is a rare case of a patient with chronic narcotic drug abuse that finally caused widely asymptomatic cardiomyopathy with fatal outcome. Since cocaine abuse has become widespread, this drug has been associated with various cardiovascular complications including angina pectoris, myocardial infarction and sudden cardiac death. Mismatch between myocardial oxygen supply and demand due to cocaine-induced coronary vasoconstriction and increased myocardial workload are often invoked as major mechanisms by which cocaine can induce myocardial ischemia. Until now only one study showed decreasing LV function in six out of 84 (7%) asymptomatic cocaine abusers, whereas an ejection fraction less than 50% was noted in only four abusers, one of them presented with a pathologic chest radiograph.
und berichtete, dass ihr in der Diskothek eine unbekannte Flüssigkeit ins Glas gegossen wurde. Eine Freundin der Patientin bestätigte diese Darstellung. Sie selbst hatte nur wenig aus dem selben Glas getrunken und war ihren Eltern durch ihr ungewöhnliches Verhalten aufgefallen. Im Plasma beider Mädchen konnte GHB nachgewiesen werden: 4,1 lg/ml bei der Patientin; 0,1 lg/ml bei ihrer Freundin (physiologischer Spiegel £ 0,1 lg/ml). Wenig später wurde ein 26 Jahre alter Mann, der die gleiche Diskothek besucht hatte, komatös und apnoisch mit Bradykardie und Miosis eingewiesen. Er wurde intubiert und 5 h beatmet. Danach erwachte er mit retrograder Amnesie. Plasmaspiegel wurden nicht bestimmt. Schlussfolgerungen: Die in der Fallserie beobachteten Symptome und der klinische Verlauf sind typisch für eine Überdosierung nach missbräuchlicher oraler Aufnahme von GHB. Die Bewusstlosigkeit setzt unter Umständen schlagartig ein und endet ebenso abrupt ohne Hangover. An GHB als Noxe sollte immer gedacht werden, wenn trotz einer für Opiate typischen Symptomatik das Drogenscreening diesbezüglich leer bleibt. Ob GHB eine direkte kardiotoxische Schädigung hinterlassen kann, ist derzeit noch nicht geklärt.
P031 Amlodipin Intoxikation mit reanimationsbedürftiger Asystolie P030
Intoxikation mit Liquid Ecstasy (GHB)
Hein C. 1, Steinecke H. 2, Kluge S. 1, Bergmann I. 1, Freigang S. H. 1, Hentschel H. 1 HELIOS Klinikum Erfurt, Gemeinsames Giftinformationszentrum, Nordhäuser Straße 74, D-99089 Erfurt, Germany Affiliations: 1 Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen, HELIOS Klinikum Erfurt 2 Arbeitsgruppe Erfurt am Institut für Rechtsmedizin, Friedrich-Schiller-Universität Jena Grundlagen: Das Injektionsnarkotikum Gammahydroxybuttersäure (GHB; Somsanit®) hat, nachdem es bereits seit den 1980er Jahren von Bodybuildern als ‘Aufbaumittel’ benutzt wurde, in der letzten Zeit als Partydroge Einzug gehalten. Die Aufnahme erfolgt vorzugsweise in flüssiger Form unter der irreführenden Bezeichnung ‘Liquid Ecstasy’. Fallserie: Seit 1999 registrierte das GGIZ 8 Fälle von missbräuchlicher Anwendung. Betroffen waren 7 männliche und eine weibliche Jugendliche (16–26 Jahre). Über Herkunft, Beschaffenheit und eingenommene Dosis wurden zum Zeitpunkt der Anfrage keine Angaben gemacht. In 4 Fällen handelte es sich um eine Monointoxikation, bei den anderen wurden zusätzlich weitere Drogen (Cannabis, Speed, Ecstasy) konsumiert. Symptome: Bradykardie (8), Koma (5), Arrhythmie (4), Miosis (3), Mydriasis (3), Atemdepression (3), Hypothermie (2).
Wimmer F. (presenting), Lenzhofer R. Kardinal Schwarzenberg’sches Krankenhaus, Interne Abteilung, Kardinal-Schwarzenberg-Straße 2–6, A-5620 Schwarzach, Austria Daten über Intoxikationen mit hohen Dosen von Amlodipin sind rar, es gibt kaum Informationen über relevante bradykarde Rhythmusstörungen. Fallbericht: Eine 70-jährige Patientin wurde 6 h nach Ingestion von 300 mg Amlodipin in suicidaler Absicht stationär aufgenommen. Es traten die in der Literatur beschriebenen typischen Intoxikationssymptome auf, eine protrahierte schwere Hypotension, gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen, weiters ein Lungenödem. Wir verabreichten initial isotone Elektrolytlösungen, Calciumgluconat und Noradrenalin. Aktivkohle wurde wegen des Erbrechens und der mehrere Stunden zurückliegenden Medikamenteneinnahme nicht gegeben. Es trat ein akutes Nierenversagen auf, weiters 12 h nach Aufnahme eine plötzliche Asystolie. Unter Reanimation wurde ein temporärer Schrittmacher gelegt. Die Patientin musste 4 Tage lang beatmet werden und war wegen des Nierenversagens und einer protrahierten Hypotonie noch weitere 6 Tage intensivpflichtig. Sie konnte schließlich am 20. Tag mit einer restitutio ad integrum nach Hause entlassen werden. Schlussfolgerungen: Bei Intoxikationen mit hohen Dosen an Dihydropyridinen ist auch eine Beeinträchtigung des Sinusknotens und des Reizleitungssystems möglich. Eine frühzeitige prophylaktische Schrittmacherversorgung sollte erwogen werden, um kritische Reanimationssituationen zu vermeiden.
Therapie: Atropin (2), Intubation/Beatmung (3), Monitoring. Verlauf: plötzliches Erwachen nach 3–5 h (4); persistierende Arrhythmie (3). Fallbericht: Ein Mädchen wurde tief komatös und unterkühlt im Wald aufgefunden. Initial bestanden Bradykardie und Miosis bei noch ausreichender Spontanatmung. Im Drogenscreening fanden sich nur Cannabis, aber keine Opiate. Drei Stunden nach der Klinikaufnahme (Komadauer mindestens 5 h) erwachte die Patientin
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Schwere Amitriptylinvergiftung mit Hypokalziämie
Hermanns-Clausen M. 1 (presenting), Rauch F. 2 Universitäts-Klinikum Freiburg, Vergiftungs-Informationszentrale, Mathildenstraße 1, D-79106 Freiburg, Germany Affiliations: 1 Vergiftungs-Informationszentrale Freiburg 2 Krankenhaus Rheinfelden, Deutschland
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Grundlagen: Schwere Vergiftungen mit tricyclischen Antidepressiva (TCA) sind gekennzeichnet durch Koma, Krampfanfälle, pulmonale (Aspirationspneumonie, Lungenödem) und kardiovaskuläre (Hypotonie, Rhythmusstörungen) Komplikationen. Für die Kardiotoxizität der TCA entscheidend ist die Hemmung kardialer Natriumkanäle, die Blockade kardialer Kaliumkanäle spielt eine geringere Rolle. Seltenere Symptome einer Intoxikation mit TCA sind metabolische Azidose, Rhabdomyolyse sowie akutes Nierenversagen. Kasuistik: Eine 54-jährige Patientin hatte in suizidaler Absicht 100 Tabletten Amitriptylin à 100 mg (insgesamt 10 g; Tagesmaximaldosis 300 mg) eingenommen (Serumspiegel 1988 lg/l). Die Patientin wurde komatös ohne Schutzreflexe aufgefunden (GCS3), weswegen bei vermuteter Latenz > 1 h auf eine primäre Giftentfernung verzichtet wurde. Die Patientin war über Tage tief komatös und wurde bereits wenige Stunden nach Aufnahme beatmungspflichtig (Pneumonie bds.). Die Beatmung dauerte 8 Tage. An Tag 3–4 traten fokale Krampfanfälle auf. Im EKG fand sich eine Verlängerung von QT und eine QRS-Verbreiterung. 10 h nach Aufnahme fiel erstmals eine Hypokalziämie (1,55 mmol/l) auf und machte über 7 Tage eine Kalziumsubstitution erforderlich. Schlussfolgerung: Bei Vergiftungen mit TCA ist bislang eine Hypokalziämie nicht beschrieben worden. Der Mechanismus ist unklar, die Auslösung durch eine Interferenz von Amitriptylin mit Kaliumkanälen in der Niere erscheint denkbar.
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Intracerebrale Blutung nach Crystal-Intoxikation
Grellmann G. 1 (presenting), Oehmichen F. 1, Graf A. 1, Günl U. 2, Altmann E. 1 Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, II. Med. Klinik, Abt. für Internistische Intensivmedizin, Friedrichstr. 41, D-01067 Dresden, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klinik 2 Klinik für Radiologie Hintergrund: Crystal ist eine illegale Droge, welche in letzter Zeit eine zunehmende Verbreitung als ‘Partydroge’ gefunden hat. Das pulverförmige, leicht kristalline, teilweise mit Glassplittern versetzte Methamphetamin wird meistens nasal konsumiert. Ein hoher Reinheitsgrad bedingt eine hohe Toxizität. Methoden, Falldarstellung, Ergebnisse: Eine 26-jährige Patientin wird wegen einer neu aufgetretenen kompletten Hemiparese und motorischer Aphasie stationär aufgenommen. Präklinisch kommt es zu einem generalisierten Krampfanfall. 10 h vor dem Ereignis wurde erstmalig Crystal konsumiert. Im CCT zeigte sich eine frische Hirnmassenblutung im supraventrikulären Marklager. In der MR-Angiographie besteht der Verdacht auf eine Einblutung bei einer Gefäßanomalie. Die motorische Aphasie ist rasch regredient, die komplette spastische Hemiparese besteht fort. Nach 5 Monaten kommt es erneut zu einem Jackson-Anfall. Als Residualzustand bleibt ein spastisch-ataktisches Gangbild bei vollständiger Wiedererlangung der Armmotorik bestehen. Die cerebrale Panangiographie zeigt ein high-flow-Angiom mit av-Shunts im Bereich des alten Blutungsareals. Schlussfolgerung: Neben Langzeitschäden ist während der akuten Intoxikation mit hypertensiven Krisen und Organkomplikationen zu rechnen. Eine Gefäßanomalie kann in diesem Zusammenhang zu lebensbedrohlichen Blutungen mit irreversiblen Schäden führen. Patienten mit einer Crystal-Intoxikation sollten stationär überwacht werden.
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Reanimation P034 Outcome der Patienten einer Internistischen Intensivstation nach kardiopulmonaler Reanimation im Jahre 1999 Söfker W. (presenting), Turkiewicz R., Lengfelder W. Klinikum Minden, Kardiologie und Medizinische Intensivmedizin, Friedrichstraße 17, D-32427 Minden, Germany Einführung: Seit der ersten Beschreibung der externen Herzmassage zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion 1960 durch Kuowenhoven und der ersten externen Defibrillation von Kammerflimmern 1956 ist die CPR zum Standardvorgehen beim akuten Herz- Kreislaufstillstand geworden. 1992 gründete sich das ‘International Liaison Committee on Resuscitation’ (ILCOR) um gemeinsame Richtlinien zu erarbeiten, die Mitte 2000 in der letzten Fassung publiziert wurden. Wir werteten retrospektiv Daten der im Jahre 1999 auf unserer Intensivstation reanimierten Patienten aus. Die 12 Betten umfassende Station eines Krankenhauses mit 1450 Betten versorgte 1999 insgesamt 1756 Patienten. Das Patientengut umfasst das gesamte Spektrum der internistischen Intensivmedizin. Ergebnisse: Von den 1756 Patienten wurden 82 kardiopulmonal reanimiert. Davon wurden 38 (46%) initial außerhalb des Krankenhauses reanimiert, 20 Patienten (25%) erlitten einen HerzKreislaufstillstand auf peripheren Stationen, 24 Patienten (29%) wurden auf der Medizinischen Intensivstation reanimationspflichtig. Von den 82 Patienten war bei 33 (40%) die Reanimation primär nicht erfolgreich. Weitere 9 (11%) verstarben innerhalb der ersten 48 h. Damit ergibt sich eine 48-Stunden-Letalität von 51%. Die 30-Tage-Letalität betrug 77%. 19 Patienten (23%) konnten aus dem Krankenhaus entlassen werden. Die Sterblichkeit der außerhalb des Krankenhauses reanimierten Patienten war am höchsten und betrug 87% gefolgt von den Patienten der peripheren Stationen (79%) und der Intensivstation (60%) (30-Tage-Letalität). Die primär festgestellte Rhythmusstörung hatte ebenfalls einen Einfluss auf die Überlebensrate. So betrug die 30-Tage-Letalität 90% bei Patienten mit primärer Asystolie und 69% bei Patienten mit primärem Kammerflimmern. Schlussfolgerung: Unsere Auswertung der Daten der Patienten einer internistischen Intensivstation nach kardiopulmonaler Reanimation belegt die schlechtere Prognose der Asystolie als primäre Rhythmusstörung im Vergleich zum Kammerflimmern. Die Überlebensrate nach 30 Tagen war bei den initial auf der Intensivstation reanimierten Patienten mit 40% am besten gefolgt von Patienten der peripheren Stationen (31%). Am schlechtesten war mit 13% die Überlebensrate der außerhalb des Krankenhauses reanimierten Patienten.
P035 Die Notrufverarbeitung als Schlüsselproblem in der Versorgung lebensbedrohlicher Notfälle Arntz H. R. 1 (presenting), Baumann A. 2, Engelke K. 1, Gieseke E. 1, Breckwoldt J. 1, Müller M. 1, Pels K. 1, Schultheiss H. P. 1 Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Med. Klinik II Kardiologie/Pulmologie, Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin, Germany Affiliations: 1 Klinikum Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin 2 Berliner Feuerwehr
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Hintergrund: Für lebensbedrohliche Notfälle ist die primäre Alarmierung von Arzt-besetzten Rettungsmittel entscheidend. Unnötige Alarmierung bzw. Nachalarmierungen aus Effizienz-, Kostenund Verfügbarkeitsgründen sind ein bekanntes Problem. Methoden: An einem Stützpunkt eines großstädtischen Rettungsdienstes mit bisher unstrukturierte Fragetechnik der Leitstelle (ca. 200.000 Einsätze/Jahr, 95 RTW, 14 NAW, 1 RTH) wurden Mitschnitte der Notrufe zu Reanimationsversuchen (n = 211), ‘akutem Koronarsyndrom’ (n = 279) und Alarmen zur ‘Schwere Verletzung’ (n = 218) über einen Zeitraum von 12 Monaten prospektiv untersucht. Ergebnisse: In nur 103 (49%) der 211 Reanimationsversuche wurde die Situation primär erkannt. In 78 (72%) der 108 Fälle mit Nachalarm hätte bei korrekter Befragung der Notarzt primär alarmiert werden können. Prinzipiell war die Situationsbeschreibung durch den Anrufer bei Primär/Sekundäralarmen gleich. Generell war die Spontaninformation durch den Anrufer höherwertiger als die durch die Leitstelle erfragte medizinische Information. Die Fragetechnik der Leistelle war signifikant besser bei Primäralarmen des Notarztes. Bei akutem Koronarsyndrom war die primäre Erkennung besser: nur 59 der 279 Alarme waren Nachalarmierungen. Wiederum unterschied sich die Primärbeschreibung bei primärer und sekundär Alarmierung nicht, die Spontaninformation durch den Anrufer war höherwertiger als die erfragte und die Fragetechnik der Leiststelle bei Primäralarm war besser. Beim Einsatzstichwort ‘Schwere Verletzung’ war der Einsatzabbruch durch den ersteintreffenden RTW für den Notarzt bei 60% aller primären NAW-Alarmierungen (90 von 150) das wesentlichste Problem. In weiteren 51 Fällen (25%) der 218 Einsätze war eine Nachalarmierung des Notarztes notwendig. Allein die Berücksichtigung des Verletzungsmechanismus hätte zu 60% korrekten Entscheidungen geführt obwohl der Informationsgehalt im Vergleich zu den anderen beiden Indikationen signifikant niedriger war, verursacht durch einen großen Anteil von indirekten Anrufen z. B. durch die Polizei. Schlussfolgerung: Unstrukturierte Notrufverarbeitung ohne reproduzierbaren Entscheidungsprozess führt zu erheblichen Kostenund Verfügbarkeitsproblemen im Rettungsdienst und zu einer erheblichen Gefährdung betroffener Patienten.
P036 Suspended animation (SA) II: Pharmacologic aortic flush during prolonged exsanguination cardiac arrest (ExCA) in dogs Behringer W. 1 (presenting), Kentner R. 2, Radovsky A. 2, Tisherman S.A. 2, Safar P. 2 AKH Wien, Klinik Für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Department of Emergency Medicine, Vienna University Hospital 2 Safar Center for Resusciation Research, University of Pittburgh Objectives: ExCA can rarely be survived by conventional resuscitation attempts. This is an overview of systematic explorations of methods for rapid initiation of SA (preservation for transport and resuscitative surgery) with mild hypothermic aortic arch flush. We hypothesized that flush with drugs at start of 20 min ExCA, can achieve normal functional recovery, as did saline flush at 4 8C without drug. Methods: Eighty-four dogs were exsanguinated over 5 min to CA of 20 min no-flow. At normothermic CA of 2 min, the dogs received the aortic saline flush of 25 mL/kg (or 500vmL) via a balloon catheter. Resuscitation was by closed-chest cardiopulmonary
bypass, controlled ventilation to 24 h, and intensive care to 72 h. Added to the flush were drugs targeting energy failure, membrane failure, excitotoxicity, structural degradation, re-oxygenation injury, mitochondrial damage, and/or other derangements (adenosine; thiopental; fructose-1,6-bisphosphate; phosphenytoin; NMDA-blocker MK801; AMPA-blocker YM872; nimodipine; diltiazem; lidocaine; Ca++-calmodulin-blocker W-7; cycloheximide; insulin; tempol; and cyclosporin A. Results: At 72 h, only treatment with tempol resulted in overall performance category (OPC) 1 or 2 in all 8 dogs, compared to 4 of 14 controls. Tempol improved function, but not brain histologic damage scores (HDS). Treatment with any of 13 other drugs did not consistently result in good outcome, most dogs achieving OPC 3 (severe disability) or OPC 4 (coma). Neurologic deficit scores followed OPCs and correlated with HDS. Conclusion: None of the 14 pharmacologic interventions explored for preservation during prolonged CA can be expected to result in a breakthrough effect. The antioxidant tempol is somewhat effective and deserves further investigation.
P037 Erfolgreiche Wiedererwärmung nach einer unfallbedingten Hypothermie von 21,4 8C Achtzehn U. 1 (presenting), Baumgart G. 2, Jänisch T. 3, Schmidt E. W. 1 Klinikum Chemnitz GmbH, Innere Klinik IV/ITS, Bürgerstraße 2, D-09113 Chemnitz, Germany Affiliations: 1 Klinik für Innere Medizin IV 2 Klinik für Innere Medizin V 3 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Hintergrund, Einleitung: Ein 1946 geborener Mann wurde wegen Verbrennungen und einer Rauchgasintoxikation eingewiesen. Beim Löschversuch eines Zimmerbrandes hatte er sich Verbrennungen zugezogen und um die Schmerzen zu lindern stellte er sich unter die kalte Dusche. Methoden, Verlauf: Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatte der Patient eine Körperkerntemperatur von 21,4 8C und ausgedehnte Verbrennungen 2.–3. Grades an den Armen und am Rücken. Wegen eines Kreislaufschockes war eine Reanimation notwendig, die nach 70 Minuten erfolgreich war. Bei 22,3 8C erfolgte durch Dialyse und angewärmte Infusionslösungen die schrittweise Wiedererwärmung des Patienten. Nach Dialyse betrug die Körpertemperatur 32 8C und 12 h nach Aufnahme 35,4 8C. Die bei einer Wiedererwärmung möglichen Komplikationen (Arrhythmien, DIC, Hämolyse, gastrointestinale Störungen) traten nicht auf. Komplikationen oder neurologische Ausfälle die nach der langen Reanimationsphase zu erwarten waren, wurden nicht beobachtet. Ergebnisse, Zusammenfassung: Wir berichten über den erfolgreichen Verlauf einer Wiedererwärmung durch Dialyse bei einem Patienten, der eine unfallbedingte Hypothermie mit einer Körpertemperatur von 21,4 8C hatte. Bei dem Unfall hatte er sich Verbrennungen 2.–3. Grades und ein Inhalationstrauma zugezogen. Komplikationen, die durch eine lange Reanimationszeit bzw. durch die Wiedererwärmung zu erwarten waren, traten nicht auf.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P038 Electrophysiological assessment of the afferent sensory pathway in cardiac arrest survivors with and without hypoxic-ischemic brain damage Bauer E. (presenting), Funk G. C., Gendo A., Kramer L., Zauner C., Madl C. AKH Wien, für Innere Medizin IV, Intensivstation 13H1, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Objective: Ischemic brain damage in cardiac arrest survivors is global, but post-mortem histology could identify parts of the brain that are selectively vulnerable to ischemia, comprising thalamus and cortex. We hypothesised, that ischemic brain damage increases along the afferent sensory pathway with a continuous decrease of detectable sensory evoked potentials (SEP) peaks. Patients and Methods: SEP were recorded within 72 hours after cardiac arrest in 305 comatose patients after cardiopulmonary resuscitation. We measured the SEP peak P9, P15, N20, P25 (reflecting the peripheral-thalamo-cortical pathway) and the N35 and N70 (reflecting complex cortico-cortical interactions). Patients with cerebral performance category score > 2 at 1 year were defined as patients with ischemic brain damage. Results: Patients with ischemic brain damage (n = 232) showed a continuous decrease of detectable peaks along the thalamocortical afferent pathways: P9, P15, N20, P25, N35 and N70 peaks were detectable in 100, 63, 59, 55, 45 and 44% respectively. In patients without ischemic brain damage (n = 73) the P9, P15, N20, P25 peaks were detectable in all and the N35 and N70 peaks in 98%. In patients with ischemic brain damage and detectable SEP peaks, P15, N20, P25, N35 and N70 peak latencies were prolonged (p < 0.01) and amplitudes were decreased (p < 0.01) as compared to patients without ischemic brain damage. Conclusion: Extent of ischemic brain damage in cardiac arrest survivors increases along the afferent sensory pathway, with pronounced vulnerability of cortical brain regions.
P039 Home Public Access Defibrillation Schulung von Angehörigen und Patienten, die einen Herzstillstand überlebt haben, in Basis-Reanimation und Anwendung eines Halbautomatischen Defibrillators Sterz F. (presenting), Haugk M. AKH Wien, Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20/6D, A-1090 Wien, Austria 1. Grundlagen: Seit 1991 wurden über 1800 Patienten nach cardiopulmonaler Reanimation betreut. Von diesen haben ca. 200 ihren Herzstillstand ohne Folgeschäden überlebt. In den meisten Fällen präsentiert sich ein Herz-Kreislaufstillstand primär als Kammerflimmern. Eine unverzügliche Defibrillation ist das Mittel der Wahl, um das Kammerflimmern in einen hämodynamisch wirksamen Herzrhythmus zu konvertieren. Leider vergeht in vielen Fällen zu viel Zeit, bis professionelle Hilfe eintrifft, die Ischämiezeit des Gehirnes wird überschritten, und der Patient verstirbt am hypoxischen Hirnschaden. 2. Methoden: Seit dem Sommer 1999 wurden Medizinstudenten in der Technik der Basisreanimation und erweiterten Maßnahmen der Wiederbelebung, sowie in der Benutzung eines Halbautomatischen Externen Defibrillators (AED) von Mitarbeitern unserer Klinik geschult. Jeweils ein Student setzte sich mit einem Patienten,
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der einen Herzstillstand ohne größere neurologische Defizite überlebt hat, und dessen Angehörigen telefonisch in Verbindung, um einen Schulungstermin zu vereinbaren. Die Patienten, deren Angehörige und Bekannte, wurden in der Technik der Wiederbelebung und Bedienung des AED daheim unterrichtet. Folgende Übungsgeräte wurden verwendet: Heartstream® AED Trainer und Laerdal Little AnneTM. Der geschulten Familie wurde ein AED zur Verfügung gestellt. Bisher wurden 37 AEDs verteilt. Das Projekt wurde begleitend mit Fragebögen evaluiert. 3. Ergebnisse: Während die Befragten vor der Schulung glauben, Symptome des Herz-Kreislaufstillstandes nur wahrscheinlich zu erkennen, geben sie auch noch 6 Monate nach der Schulung an, sich dessen sicher zu sein. Die Frage ‘Ich kann Herzmassage richtig durchführen’ wurde vor der Schulung verneint, danach bejaht. Weiters empfinden die Leute es als große Sicherheit, den AED daheim zu haben, sie würden ihn auch an Fremden einsetzten, wenn sie das Gerät zufällig dabei hätten. Die Bedienung des AED wird als einfach empfunden. 4. Schlussfolgerungen: Patienten, die einen Herzstillstand überlebt haben, sowie deren Angehörigen wird viel Unsicherheit im Umgang mit der Krankheit genommen, wenn man ihnen einen AED zur Verfügung stellt und sie entsprechend schult. Wir hoffen, dass so bei einem erneuten Auftreten eines Herzstillstandes die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten steigt. Wir werden allerdings noch beweisen müssen, dass diese breitenwirksame Schulung von Laien in Reanimationsmaßnahmen und Bedienung Halbautomatischer Defibrillatoren die Überlebensrate von Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand erhöht.
ARDS, MODS, SIRS P040 Relation of Granulocyte Colony-Stimulating Factor to Pulmonary Neutrophilia and Severity of Lung Injury in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Wiedermann F. J. 1 (presenting), Niedermüller P. 1, Mayr A. 1, Reinisch C. M. 2, Kaneider N. C. 2, Schobersberger W. 1 Univ.-Klinik Innsbruck, Anästhesie Und Allg. Intensivmedizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: 1 Dept. of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, University of Innsbruck 2 Dept. of Internal Medicine, University of Innsbruck Background: Only a few studies measured G-CSF in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of patients with ARDS, G-CSF was significantly elevated on day 1 of ARDS and decreased progressively to day 14. Methods: We measured G-CSF in BALF and serum by ELISA. Additionally, we used the urea dilution method for estimating the volume of epithelial lining fluid (ELF) in order to establish the concentration gradient of G-CSF between ELF and serum. 19 with ARDS and 10 with ALI were included. ARDS/ALI was observed after major surgery, multiple trauma, thorax trauma, pancreatitis, pneumonia, and sepsis. BAL (100 ml of 0.9% saline solution) was performed in the right middle lobe within 12 and 24 h after onset of ALI/ARDS. Statistical analysis: Mann-Whitney U-test and Spearman rank correlation (median [range]). Results: G-CSF could be detected in BALF in 18 of 19 patients with ARDS, and in 7 of 10 patients with ALI, and in the serum of
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all patients. Concentrations of G-CSF in BALF (ARDS: 690 pg/ml [0–4990], ALI: 117.5 pg/ml [0–878], p = 0.0459) and serum (ARDS: 287 pg/ml [41–6270], ALI: 65.5 pg/ml [43–258], p = 0.0261) were significantly higher in patients with ARDS than with ALI. G-CSF in BALF and serum correlated positively with neutrophil count in BALF. There was a negative correlation of G-CSF in serum with PaO2/FiO2. Concentrations of G-CSF in ELF of all patients was significantly higher than in serum (ELF: 4466 pg/ml [0–64157], serum: 114 pg/ml [41–6270], p = 0.0001). Conclusion: Results demonstrate high concentrations of G-CSF in ELF of the lung in patients with ARDS and ALI; G-CSF in BALF and serum correlate with pulmonary neutrophilia and severity of lung injury. We conclude that local G-CSF production plays a central role in the pathophysiologically important accumulation and activation of neutrophils in the lung.
P041 MIF-1 Serumspiegel bei immunkompetenten (Polytrauma) und immuninkompetenten (Z. n. allogener Stammzelltransplantation-SZT) im Verlauf der Entwicklung eines SIRS Illmer T. 1 (presenting), Zimmermann T. 2, Von Gagern G. 2, Bornhäuser M. 1, Kroschinsky F. 1, Höffken G. 1, Weise M. 3, Schmeißer A. 4 TU Dresden, Medizinische Klinik I, Zentrum Innere Medizin, Intensivtherapiestation, Fetscherstr. 74, D-01307 Dresden, Germany Affiliations: 1 TU Dresden, 2 TU Dresden, 3 TU Dresden, 4 TU Dresden,
tieren. Patienten nach allogener SZT entwickelten in 45% der Fälle inflammtorische Reaktionen charakterisiert durch Fieber, CRPAnstieg > 100 mg/l und IL-6-Wert > 1 pg/ml. Der mediane MIF1-Serumwert lag in diesem Patientenkollektiv bei 2,2 ng/ml (max. MIF-1 18,6 ng/ml) und unterschied sich damit signifikant von den korrespondierenden (Fieber, CRP > 100 mg/L, IL-6 > 1 pg/ml) Polytraumapatienten. 8 der 39 Patienten nach allogener SZT mussten mit einem inflammatorischen Krankheitsbild auf der Intensivstation betreut werden. Dabei waren MIF-1-Serumspiegel weder für eine akute GvH, Beatmung oder CVVH prädiktiv. Wir konnten keine signifikante Korrelation zu IL-6 bzw. CRP-Serumspiegeln feststellen. Die Mortalität dieser Patienten lag bei 75%. Schlussfolgerung: Trotz vergleichbarer inflammatorischer Reaktion (IL-6-Serumwerte) zeigen Patienten nach allogener SZT im Vergleich zu immunkompetenten Patienten deutlich reduzierte MIF-1-Werte. Somit sollte in weiteren Studien analysiert werden, inwiefern MIF-1 im Rahmen der inflammatorischen Reaktion protektive Funktionen erfüllt.
P042 Secretoneurin: Ein neues funktionelles Neuropeptid im ARDS? Gschwendtner A. 1, Hamacher J. 2, Fischer-Colbrie R. 3, Pache J. C. 4, Wiedermann C. J. 5, Kähler C. M. 5 (presenting) Universitätsklinik für Innere Medizin, AIM – Allgemeine Innere Medizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: Universität Innsbruck – Pathologie Universität Konstanz – Biologie 3 Universität Innsbruck – Pharmakologie und Toxikologie 4 Universität Genf – Pathologie 5 Universität Innsbruck – AIM – Allgemeine Innere Medizin 1
Medizinische Klinik I Klinik für Viszeral, Thorax und Gefäßchirurgie ZIM-ITS Medizinische klinik II, Herz-Kreislauf-Zentrum
Hintergrund: Das Zytokin MIF-1 hat eine zentrale Rolle im Rahmen der inflammatorischen Reaktion. Dabei kann es Wirkspiegel kritischer proinflammatorischer Zytokine (TNF-a) regulieren und spielt eine Rolle bei der Regulation der Proliferation von Entzündungszellen und beeinflusst damit den Verlauf einer SIRS. Bei immunsupprimierten Patienten beobachtet man oft prolongierte und schwer zu behandelnde inflammatorische Reaktionen. Wir untersuchten daher zwei unterschiedliche Patientenkollektive (immunkompetente Patienten nach Polytrauma vs. Immuninkompetente Patienten nach allogener SZT) mit einer hohen Wahrscheinlicheit der Entwicklung einer SIRS hinsichtlich ihrer MIF-Serumkinetik. Methoden: Wir untersuchten Serumproben von 38 Patienten nach Polytrauma. Dabei wurden Serumproben umtägig während der ersten Woche des stationären Aufenthaltes und weiter zwei Proben/Woche bis zum Tag 30 analysiert. Serumproben von 39 Patienten mit allogener Stammzelltransplantation wurden vor der Konditionierung und weiter zwei mal wöchentlich und bei Auftreten von Fieber entnommen. Die Proben wurden mittels ELISA und Antikörpern gegen IL-6 und MIF-1 entsprechend der Empfehlungen des Herstellers analysiert. Parallel wurden klinische Daten der Patienten aufgezeichnet. Die statistische Auswertung erfolgte mit der SPSS Software. Ergebnisse: Bei Polytraumapatienten wurden maximale MIF-Serumkonzentrationen von 360 pg/ml (range der maximalen Serumkonzentrationen 0,98–368 pg/ml, median 8,4 pg/ml) gemessen. Die maximalen MIF-Konzentrationen korrelierten mit den korrespondierenden APACHE-Score-Wert (p = 0,02) und der IL-6-Serumkonzentration (p = 0,04). Wir konnten keine signifikante Korrelation mit dem Überleben der Polytraumapatienten dokumen-
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Hintergrund: Das ‘Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)’ wird charakterisiert durch eine pulmonale Hypertension, eine gesteigerte Gefäßpermeabilität, sowie durch ein Mismatch von Ventilation und Perfusion und ist des Weiteren durch eine hohe Mortalität gekennzeichnet. Das kürzlich entdeckte Neuropeptid Secretoneurin kann die Funktionen verschiedenster Zelltypen in vitro und in vivo beinflussen. Secretoneurin wird von afferenten Nervenendigungen freigesetzt und findet sich auch in neuroendokrinen Zellen der Lunge. Eine mögliche Rolle von Secretoneurin in der Pathophysiologie von Lungenerkrankungen wurde bisher nicht nachgewiesen. Methoden: In dieser Studie wurden autoptische, paraffinierte Lungengewebsschnitte von 21 Patienten (mittleres Alter: 55,6 ± 5,1), welche in Folge eines ARDS (in verschiedenen Stadien) verstarben auf ihren Secretoneurin-Gehalt mittels Immunhistochemie und mRNA-Analysen evaluiert. Ergebnisse: Die Gewebsschnitte von 14 Patienten mit einem proliferativen Stadium eines ARDS (frühes Stadium [Tage nach Beginn: 4,25 ± 1,18] und eines späten Stadium [Tage nach Beginn: 13,7 ± 3,6]) zeigten eine starke Expression von Secretoneurin ( bis zu 70%). Im Gegensatz dazu zeigten Gewebsproben von Patienten mit einem sehr frühen exsudativen Stadium (7 Patienten, Tage nach Beginn: 1,25 ± 0,14) keine gesteigerte Immunolokalisation von Secretoneurin (0%). Schlussfolgerung: Unsere Daten zeigen, dass das Neuropeptid Secretoneurin in der Pathophysiologie des ARDS eine wichtige Rolle spielen könnte. Weitere Untersuchungen sind nötig um diese präliminären Daten zu untermauern.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P043 Therapeutischer Einsatz von aerolisiertem Prostazyklin bei Patienten mit schwerem ARDS Kähler C. M. 1 (presenting), Djanani A. 1, Joanidis M. 1, Hamacher J. 2, Wiedermann C. J. 1 Universitätsklinik für Innere Medizin, AIM – Allgemeine Innere Medizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: 1 Universität Innsbruck – AIM – Allgemeine Innere Medizin 2 Universität Konstanz – Biologie Hintergrund: Das ‘Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)’ wird charakterisiert durch eine pulmonale Hypertension, eine gesteigerte Gefäßpermeabilität, sowie durch ein Mismatch von Ventilation und Perfusion. Inhalatives Prostazyklin ist in seiner lokalen, pulmonalen Wirkung vergleichbar mit intravenös verabreichten Epoprostenol bzw. inhalativem NO und bewirkt bei Patienten mit pulmonaler Hypertension eine vergleichbare Verbesserung der Oxygenierung. Methoden: Der Einfluss von inhalativem, aerolisiertem Iloprost, welches eine längere Halbwertszeit aufweist als andere Derivate, auf Hämodynamik, Gasaustausch, Morbidität und Mortalität bei Patienten mit schwerem ARDS ist bisher noch nicht ausreichend beschrieben worden. Wir haben bei Patienten mit therapierefraktärem ARDS eine inhalative Prostazyklintherapie als ultima ratio eingesetzt. Bei 3 Patienten (2 Männer/1 Frau; mittleres Alter 55,25 ± 6,28) mit schwerem ARDS bei Sepsis und ausgereizter Beatmungssituation (BIPAP, > 48 h invasivste Modi) wurde aerolisiertes Iloprost, ein stabiler Metabolit des ansonsten sehr kurzlebigen Prostazyklins, über den afferenten Schenkel eines EVITA-Beatmungsgerätes (Dräger) ohne FiO2-Verlust beatmungsgetriggert inhalativ verabreicht. Die verwendete Tagesdosis lag bei allen Patienten bei 100 lg, verteilt auf 6 Inhalationen pro Tag. Ergebnisse: Zu Therapiebeginn wurde im BIPAP-Modus mit einem Pmax von 26,25 ± 1,31, einem Peep von 11,75 ± 0,63 und einem FiO2 von 98,75 ± 1,25 beatmet. Die Blutgasanalysen zu Therapiebeginn: pH 7,27 ± 0,04, pCO2 56,78 ± 3,52, pO2 74,37 ± 2,53, O2% 91,33 ± 1,67; nach zwei Tagen Therapie zeigten sich folgende Werte: pH 7,35 ± 0,04, pCO2 40,93 ± 5,22, pO2 87,80 ± 10,13, O2% 95,40 ± 1,13; die BIPAP-Einstellung konnte auf Pmax 25,67 ± 2,19, Peep 10,67 ± 1,20, FiO2 62,33 ± 5,36 zurückgenommen werden. Die Reduktion der FiO2-Konzentration wurde ohne hämodynamische Verschlechterung oder sonstige lokale oder systemische Nebenwirkungen erzielt. Schlussfolgerung: Inhalatives Iloprost könnte ein erfolgreiches Therapieprinzip in der Behandlung des ARDS darstellen um toxische Sauerstoffkonzentrationen zu verringern und das Ventilations-Perfusionsverhältnis zu verbessern.
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Hintergrund: Beim hämorrhagischem Schock kommt es zur Freisetzung von Zytokinen (z. B. TNF-a, IL-1, IL-6), Bildung von Sauerstoffradikalen und der vermehrten Infiltration von neutrophilen Granulozyten durch gesteigerte Adhäsionsmolekülexpression von P-selectin und ICAM-1. Methoden: In der vorliegenden Studie untersuchten wir den Einfluss des ICAM-1-Antisense-Oligonukleotids auf den Reperfusionsschaden beim hämorrhagischen Schock in Ratten. Den narkotisierten Tieren wurde Blut entnommen, so dass ein mittlerer arterieller Druck (MAD) zwischen 35 bis 45 mmHg eingestellt wurde. Dieser Druck wurde über den Zeitraum von einer Stunde beibehalten. Nach 60 min wurde das entnommene Blut zurückgegeben und die Hämodynamik, Hämatokrit sowie Überlebenszeit bestimmt. Die Antisense-Tiere erhielten das Oligonukleotid am Vortag intraperitoneal appliziert. Ergebnisse: Die Tiere der Vehikelgruppe erreichten eine mittlere Überlebenszeit von 73 min. Vergleichbar war die Überlebenszeit bei Missmatch Oligonukleotid behandelten Tieren. ICAM-1-Antisense Vorbehandlung führte zu einer Überlebenszeit von 161 min (p < 0,05). Weiterhin zeigte sich in den Vehikeltieren ein deutlicher Anstieg der intestinalen Myeloperoxidaseaktivität als Maß für die Leukozyteninfiltration. Die histologische Analyse von Darm, Niere und Lunge (HE-Färbung) zeigte ebenfalls eine vermehrte Akkumulation von neutrophilen Granulozyten (PMN) sowie ausgeprägte Gewebeschädigungen. Eine Behandlung mit ICAM-1-Antisense-Olignonukleotid hingegen, führte zu einer signifikanten Reduktion der Myeloperoxidaseaktivität (p < 0,05) im Vergleich zu Vehikel behandelten Tieren. ICAM-1-Antisense-Olignonukleotid hemmte ebenfalls die Schrankenstörung nach hämorrhagischen Schock, ausgedrückt als Anstieg des Hämatokrits (39 ± 3% vs. 48 ± 2% in Vehikeltieren, p < 0,05). Mittels intravitaler Mikroskopie konnte in der mesenterialen Mikrozirkulation nach Gabe des ICAM-1-Antisense-Oligonukleotids eine Hemmung der Neutrophilen Adhäsion nachgeweisen werden. Im Gegensatz dazu wird das PMN Rolling durch die Antisense-Oligonukleotide kaum beeinflusst. Schlussfolgerung: Somit konnte gezeigt werden, dass ICAM-1-Antisense-Olignonukleotid einen protektiven Effekt auf den Reperfusionsschaden nach hämorrhagischen Schock hinsichtlich Überlebenszeiten und Infiltration von PMN hat. Durch Hemmung der Adhäsionsmolekülexpression konnte die Leukozytenakkumulation signifikant reduziert werden, wodurch der geringere Gewebeschaden erklärt werden kann.
P045 Wird das MODS durch eine verminderte parasympathische Aktivität (Baroreflexsensitivität, Herzfrequenzvariabilität) gekennzeichnet? Schmidt H. (presenting), Hoffmann T., Nuding S., Werdan K. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Zentrum für Innere Medizin, Ernst-Grube-Straße 40, D-06097 Halle/Saale, Germany
P044 Zytoprotektiver Effekt des ICAM-1 Antisense Oligonukleotids beim hämorrhagischen Schock in Ratten Buerke U. 1 (presenting), Gruner E. 1, Makowski J. 1, Prüfer D. 2, Hilker M. 2, Meyer J. 1, Darius H. 1, Buerke M. 1 Johannes-Gutenberg-Universität, II: Medizinische Klinik und Polklinik, Langenbeckstr. 1, D-55101 Mainz, Germany Affiliations: 1 Medizinische Klinik, J.-Gutenberg-Univ. 2 Klinik f. Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, J.-Gutenberg-U.
Grundlagen: Das Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) wird durch eine autonome Dysfunktion (AD) gekennzeichnet, die zur Perpetuierung der Erkrankung beiträgt. Wir sind in dieser Studie der Frage nachgegangen, ob die parasympathische Aktivität als eine Komponente der AD beim MODS vermindert ist. Methodik: 16 konsekutive Aufnahmen auf die Internistische und Kardiologische Intensivstation mit Multiorgandysfunktionssyndrom (APACHE II Score [APII] 320) wurden in diese Studie eingeschlossen. Die Baroreflexsensitivität (BRS, Phenylephrin-Technik)
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und die Herzfrequenzvariabilität (HRV, 24 Stunden-Aufzeichnungen) wurden nach den internationalen Standards gemessen. Die HF-Komponente der HRV (HF) und der pNN50-Wert (pNN50) wurden als Prädiktoren der parasympathischen Aktivität benutzt. Ergebnisse: Das Alter der Patienten betrug 48 ± 10 Jahre, der APII zur Aufnahme 34 ± 16. HF, pNN50 und BRS waren im Vergleich zu den Normwerten (NW) vermindert (HF: 330 ± 900 ms2 [NW 975 ± 203] p = 0,04; pNN50: 3,6 ± 7,4% [NW9 ± 7] p = 0,03; BRS: 1,1 ± 1,2 ms/mmHg [NW13–18] p < 0,001). Alle Parameter sind als MW ± SD dargestellt. Schlussfolgerungen: Die AD beim MODS ist durch eine verminderte parasympathische Aktivität, gemessen durch HRV und BRS, gekennzeichnet. Zukünftige Studien müssen zeigen, ob diese verminderte parasympathische Aktivität ebenso ein prognostischer Marker wie z. B. bei der chronischen Herzinsuffizienz ist.
P046 Ist das kardiorespiratorische Zusammenspiel bei MODS-Patienten im Vergleich zu jungen gesunden Probanden vermindert? Schmidt H. (presenting), Nuding S., Hoffmann T., Kuhn C., Rauchhaus M., Werdan K. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Zentrum für Innere Medizin, Ernst-Grube-Straße 40, D-06097 Halle/Saale, Germany Grundlagen: Die autonome Dysfunktion ist nach dem Konzept der ‘Entkopplung biologischer Oszillatoren’ eine der Hauptdeterminaten, die ein MODS verstärken. Wir haben kürzlich gezeigt, dass das kardiorespiratorische Zusammenwirken (Chemoreflexsensitivtät [CRS]) um so stärker vermindert ist, je stärker das MODS ausgeprägt ist. Das Ziel dieser Studie war, die CRS junger Gesunder zu messen und mit der von MODS-Patienten zu vergleichen. Methodik: Es wurden 46 konsekutive Patienten mit MODS (APACHE II Score [APII]320) in diese Studie eingeschlossen. Ein APII320 und £30 wurde als moderates (mMODS) und ein APII > 30 als schweres MODS (sMODS) klassifiziert. Außerdem wurde die CRS bei 13 jungen gesunden Probanden (4 weiblich, 9 männlich, 26 ± 3 Jahre) ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen gemessen. Die CRS wurde, wie früher beschrieben, als Regressionsgerade von Herzintervall (ms) und arteriellem Sauerstoffpartialdruck (mmHg) berechnet. Ergebnisse: Zur Aufnahme auf die Intensivstation hatten die Patienten mit mMODS (n = 22) einen APII von 24 ± 4, die mit sMODS (n = 24) 36 ± 5 (p = 0,007). Folgende CRS-Werte (ms/ mmHg) wurde in den Gruppen gemessen: Probanden 1,0 ± 0,4; mMODS 0,9 ± 0,6; sMODS 0,4 ± 0,3 (p = 0,002 vs. Kontrolle, p = 0,007 vs. mMODS). Schlussfolgerungen: Das kardiorespiratorische Zusammenwirken ist bei MODS-Patienten im Vergleich zu jungen gesunden Probanden vermindert. Die Wiederherstellung der korrekten autonomen Funktion könnte ein zukünftiges Ziel therapeutischer Interventionen beim MODS sein.
P047 Frühzeitige IgG-Therapie bei postkardiochirurgischen Hochrisikopatienten für eine eskalierende systemische Entzündungsreaktion – Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten ESSICS-Studie Pilz G. 1 (presenting), Werdan K. 2, Müller-Werdan U. 2, Schmitt D. V. 3, Neeser G. 4, Maas Enriquez M. 5 Krankenhaus Agatharied, Kardiologie, St.-Agatha-Straße 1, D-83734 Hausham, Germany Affiliations: 1 Kardiologie, Krankenhaus Agatharied, Hausham 2 Universität Halle 3 Herzzentrum Leipzig 4 Zentralklinikum Augsburg 5 Bayer Vital Leverkusen Grundlagen: Das systemische Entzündungsreaktion-Syndrom (SIRS) ist ein wesentlicher Risikofaktor für postoperative (postOp) Sepsis und Multiorganversagen. In Vorarbeiten konnte ein erhöhter APACHE-II-Scorewert am 1. post-Op-Tag prospektiv zur frühzeitigen Identifizierung von Risikopatienten für eskalierendes SIRS validiert werden (Chest 1994; 105:76–82). Verlaufsstudien ergaben Hinweise für mögliche günstige Effekte einer frühzeitigen Immunglobulin-G-Therapie bei diesen Risikopatienten (Chest 1997; 111:419-426). Methodik: ESSICS untersucht die Hypothese eines günstigen IgGEffekts bei postkardiochirurgischen Hochrisikopatienten multizentrisch, randomisiert, doppel-blind, placebokontrolliert. Eingeschlossen wurden 244 Patienten mit prospektiv bettseitig ermitteltem Hochrisiko-APACHE-II-Score 328 am 1. post-Op Tag (durch trizentrische ESSICS-Pilotstude vorab ermittelter Schwellenscorewert, Eur J Cardio-thor Surg 2000; 17:30-37). 123/244 Patienten erhielten eine IgG-Therapie am 1. und 2. post-Op-Tag. Primäre Zielkriterien sind die Abnahme von Morbidität (APACHE IIScore am 5. post-Op Tag) sowie 28-Tages-Letalität. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die ESSICS-Studie stellt die bislang umfangreichste placebokontrollierte IgG-Studie bei postkardiochirurgischen Hochrisikopatienten dar. Die Studienergebnisse werden auf der Tagung vorgestellt.
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Immunadsorption bei schwerem Sjögren-Syndrom
Böhm M. 1 (presenting), Baumann G. 1, Knebel F. 1, Bruns A. 2, Jochmann N. 1, Dörner T. 2 Campus Charité Mitte, Medizinische Klinik und Poliklinik, Kardiologie, Schumannstraße 20/21, D-10117 Berlin, Germany Affiliations: 1 Charité Campus Mitte, 1. Med. Klinik, Humboldt-Universität zu Berlin 2 Charité Campus Mitte, 4. Med. Klinik, Humboldt-Universität zu Berlin Grundlagen: Die Beschreibung des Syndroms erfolgte durch H. Sjögren. Es wurden bisher krankheitsassoziierte Autoantikörper gegen Ro/SS-A, La/SS-B, Rheumafaktoren und eine genetische Prädispositionen der HLA-Klasse II-Moleküle nachgewiesen, sowie Autoantikörper gegen den muskarinergen M3-Rezeptor identifiziert. Neben einer Immunsuppression sind Antikörpereliminationsverfahren weitere Therapieoptionen. Wir haben daher in unserer Klinik das Verfahren der Antikörperadsorption bei einer Patientin mit einem schweren, bisher unzureichend therapierbaren, Sjögren-Syndrom durchgeführt. Die bei dieser Erkrankung rele-
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vanten Antikörper aus der IgG1- und IgG3-Subklasse lassen sich damit auf 10-20% des Ausgangswertes absenken.
ten eine deutlich bessere Krankheitsbewältigung der zellbehandelten Tiere (BG), im Gegensatz zur UG und SKG.
Methodik: Wir behandelten eine 38-jährige Patientin mit schwerem bisher nicht therapierbaren Sjögren-Syndrom. Die Behandlung erfolgte in zwei Zyklen. Nach jedem Zyklus wurden Immunglobuline substituiert. Vor und nach der Behandlung bestimmten wir die allgemeine Laborchemie, die rheumatologischen Parameter sowie die Gelenkscores.
Schlussfolgerung: Extrakorporale Immununterstützung mittels eines Phagozytenbioreaktors könnte zur Sepsistherapie hilfreich sein.
Ergebnisse: Es zeigte sich bei beiden Zyklen eine deutliche Senkung der Immunglobulinkonzentration, der Komplementspiegel, der zirkulierenden Immunkomplexe und der Rheumafaktoren. Der erhobene Gelenkindex fiel von insgesamt 29 Punkten auf 0 bzw. 2 Punkte ab. Schlussfolgerungen: Der Fall unterstützt den Einsatz der Immunadsorption bei Patienten mit schwer beeinflussbarem Sjögren-Syndrom. Die Ergebnisse dieser Therapie erweitern die derzeitigen Behandlungsoptionen beim Sjögren-Syndrom, welches der verfügbaren Immunsuppressionen nicht zugänglich ist.
Sepsis P049 Steigerung der Überlebenszeit durch Optimierung eines Plasmaperfusionsmodells zur Sepsis – Therapie in einem Schweine-Modell Klöhr S. 1 (presenting), Sauer M. 1, Altrichter J. 2, Suraj M. 2, Stange J. 1, Mitzner S. 1, Schmidt R. 1 Universität Rostock, Innere Medizin/Forschungslabor Detoxikation, E.-Heydemann-Str. 6, D-18057 Rostock, Germany Affiliations: 1 Universität Rostock 2 Teraklin AG Hintergrund: Bei einer Sepsis liegt u. a. eine Fehlfunktion der Phagozyten vor. Das Ziel unserer Studie war es die Verträglichkeit und Wirksamkeit einer extrakorporalen Immununterstützung mittels eines Phagozytenbioreaktors in einem zweiten, modifizierten Plasmaperfusionsmodell in einem gram-positiven Schweinemodell zu zeigen. Methoden: In einem Modell, beschrieben von Lee et al. 1998, mit 21 weiblichen Landschweinen (Gewicht 7,5–12 kg, Alter ca. 6 Wochen) infundierten wir allen Tieren eine LD 90- Dosis (8 × 109 cfu/ kg) lebender Staph. auereus i.v. über eine Stunde. Im Anschluss wurden 14 dieser Tiere mit einem extrakorporalen Plasmaperfusionsmodell, vorgefüllt mit 30% Schweineplasma/70% HAES und integriertem Phagozytenbioreaktor für 4 h behandelt. Die Überlebenszeit, sowie klinische Parameter wurden über 7 Tage beobachtet. Es gab 3 Gruppen à 7 Tiere. Nur in der behandelten Gruppe (BG) wurde im Gegensatz zur unbehandelten Gruppe (UG) der Bioreaktor mit durchschnittlich 4,8 × 109 vorstimulierten humanen Granulozyten gefüllt. Die septische Kontrollgruppe (SKG) wurde keiner Behandlung unterzogen. Ergebnisse: 6 von 7 Tieren der BG, aber nur 2 von 7 Tieren der UG und keines der SKG überlebten die gesamte Beobachtungszeit. Die durchschnittliche Überlebenszeit in der TG lag bei 144,16 h, bei der unbehandelten UG 75,19 h und bei der septischen Kontrollgruppe SCG 70 h. Auch die klinischen Parameter(Laktat, Bakterienzahl, Thrombozyten, Harnstoff, Kreatinin, IL-8, IL-10) zeig-
P050 Lebensbedrohliche Sepsisverläufe durch Clostridium difficile auf der Intensivtherapiestation Abel P. 1 (presenting), Bordihn N. 1, Panzig B. 2, Wiersbitzky M. 1 Klinik für Innere Medizin A, Internistische Intensivtherapie, Loefflerstr. 23a, D-17487 Greifswald, Germany Affiliations: 1 Universität Greifswald, Klinik für Innere Medizin 2 Universität Greifswald, Inst. für Medizinische Mikrobiologie Hintergrund: Enterocolitiden durch Clostridium difficile sind ein weithin bekanntes und an Bedeutung zunehmendes Problem der modernen Antibiotikatherapie. Die klinische Symptomatik kann durchaus vielgestaltig sein und ist keineswegs immer wegweisend. Methoden: Anhand eigener Fallbeispiele wird erläutert, dass die schwer verlaufende Clostridium-difficile-Enterocolitis nicht nur als Komplikation einer stationären antibiotischen Therapie auftritt. Vielmehr kann sie erstens nach ambulanter, zweitens aber sogar auch ohne antibiotische Vorbehandlung als septisch verlaufende Erkrankung zur Ursache der Krankenhausaufnahme werden. Eine entsprechende Veranlagung, beispielsweise durch Vorschädigung des Colons kann, muss aber nicht vorliegen bzw. erkennbar sein. Schlussfolgerung: Die Differenzialdiagnose der Clostridium-difficile-Enterocolitis sollte bei unklaren septischen Krankheitsverläufen auch dann in Betracht gezogen und entsprechend gesichert oder ausgeschlossen werden, wenn weder Anamnese noch klinische Symptomatik typische Hinweise liefern. Das gilt insbesondere deshalb, weil die kausale Behandlung häufig gut möglich, aber nicht regelmäßig in die kalkulierte Initialtherapie einer Sepsis inkludiert ist.
P051 Cariporide (HOE-642) verringert die intestinale Leukozyten-Akkumulation nach Ischämie und Reperfusion Makowski J. 1 (presenting), Prüfer D. 2, Schultz K. 1, Dahm M. 2, Oelert H. 2, Meyer J. 1, Darius H. 1, Buerke M. 1 Johannes-Gutenberg-Universität, II: Medizinische Klinik und Polklinik, Langenbeckstr. 1, D-55101 Mainz, Germany Affiliations: 1 II. Med. Klinik, Johannes-Gutenberg-Universität Mainz 2 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Hintergrund: Die inflammatorische Reaktion spielt eine Schlüsselrolle für den weiteren Krankheitsverlauf in der postischämischen Reperfusionsphase von Organen, bei Schockzuständen oder ausgedehnten operativen Eingriffen. Diese inflammatorische Reaktion ist gekennzeichnet durch Leukozyten-Rolling, -Adhärenz und Transmigration in das umliegende Gewebe. Methoden: Die Effekte des Na+/H+-Austausch-Inhibitors Cariporide (HOE-642) wurden auf die Beeinflussung leukozytär-endothelialer Interaktionen unter akut-inflammatorischen Bedingungen untersucht. Mittels Intravital-Mikroskopie wurde die Beeinflussung der Mikrozirkulation des Rattenmesenteriums in vivo untersucht.
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Eine akute endotheliale Dysfunktion des mesenterialen Stromgebietes wurde durch lokale Applikation von Thrombin (0,5 U/ml) oder durch eine 60-minütige Ischämie, gefolgt von einer 90-min. Reperfusionsperiode, induziert. Cariporide (10 mg/kg) wurde systemisch 5 Minuten vor Beginn der Reperfusion verabreicht. Ergebnisse: Ischämie und Reperfusion des Mesenteriums zeigten einen signifikanten, zeitabhängigen Anstieg des Leukozyten-Rollings und der Adhärenz. Im Gegensatz dazu führte die Behandlung mit Cariporide zu einer signifikant verringerten zellulären Interaktion. Das Leukozyten-Rolling wurde durch Cariporide von 53 ± 7 Zellen/min auf 3,1 ± 1,8 Zellen/min (p < 0,001) reduziert. Die leukozytäre Adhärenz betrug 6,3 ± 1,5 Zellen während der Reperfusion. In der Cariporidegruppe war keine Adhärenz mehr nachweisbar (p < 0,01). Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich nach Stimulation der Leukozyten-Endothel-Interaktion mittels Thrombin. Bei biochemischen Bestimmungen zeigte sich eine Zunahme der MPO-Aktivität als Zeichen der Leukozyten-Akkumulation. Cariporide-Behandlung führte zu einer deutlichen Reduktion der MPO-Aktivität. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Untersuchungen zeigen deutlich, dass die Hemmung des Na+/H+-Austauschers in klinisch relevanten Dosen in der Lage ist, die inflammatorische Reaktion, nach Ischämie und Reperfusion in der mesenterialen Mikrozirkulation zu hemmen.
P052 Welche Rolle spielt die Immunseneszenz bei Intensivpatienten mit schwerer Sepsis? Kuhn C. 1, Pilz G. 2, Müller-Werdan U. 1, Nesser G. 3, Schmieder R. 4, Walger P. 5, Werdan K. 1 für die SBITS-Studiengruppe 1
Universitätsklinik und Poliklinik III, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 2 Krankenhaus Agatharied, Hausham 3 Zentralklinikum Augsburg, Klinik f. Anästhesie und Intensivmedizin 4 Kinikum Nürnberg Süd, Nephrologische Klinik 5 Medizinische Poliklinik, Universität Bonn Rationale: Höheres Lebensalter ist gekennzeichnet durch eine Immunseneszenz, die sich als chronisch systemische Basalinflammation (erhöhte basale Zytokinproduktion) und eine verminderte Zytokinproduktion auf basale Stimuli darstellt. Ziel unserer Unter-
suchung war die Klärung der Frage, welchen Einfluss die Immunseneszenz auf den Immunstatus septischer Intensivpatienten jüngeren und höheren Lebensalters hat. Studienpopulation: Zur Klärung der Frage wurden die 624 Patienten der SBITS-Studie (Score based Immunoglobulin G Therapy in Sepsis) hinsichtlich ihrer IgG-, IL-6, TNF-Rp55- und TNF-Rp75-Serumspiegel am Tag 0 (Sepsisdiagnose, Elebute Score > 12 Punkte) evaluiert. Für die Auswertung wurden die Patienten in drei Altersgruppen unterteilt: Gruppe (I) Alter unter 40 Jahre, Gruppe (II) Alter 40–60 Jahre und Gruppe (III) Alter über 60 Jahre. Ergebnisse: Mit zunehmendem Alter werden höhere IgG-Serumspiegel beobachtet (p < 0,05, Spearman-Koeffizient 0,093). Dieser Trend zeigt sich ebenfalls für die TNF-Rp-75- (p < 0,01, Spearman-Koeffizient 0,1) und die TNF-Rp-55-Serumspiegel (p < 0,01, Spearman-Koeffizient 0,19). Für die IL-6-Serumspiegel konnte keine Altersabhängigkeit festgestellt werden. Die Gabe von Immunglobulin G (Polyglobin N, 5%) am Tag 0 (Sepsisdiagnose) mit 0,6 g/kgKg und am Folgetag mit 0,3 g/kgKG führt in allen drei Altersgruppen zu einem deutlichen Anstieg der IgG-Serumspiegel, wobei die Stärke des IgG-Serumspiegelanstieges bei den später verstorbenen Patienten etwas vermindert ist (Tab.).
Verhalten der Immunglobulinspiegel in den drei Altersgruppen nach Gabe von IgG (Polyglobin N, 5%) am Tag 0 (0,6 g/kg/KG) und Tag 1 (0,3 g/kg/KG) Grupe 1
Gruppe III
überlebt verstorben überlebt verstorben überlebt IgG 7,04 ± 4,1 7,7 ± 5,5 Tag 1 IgG 16,5 ± 5,2 13,8 ± 3,4 Tag 4
10,1 ± 6,4
9,5 ± 4,5
18,0 ± 6,6 16,1 ± 6,0
9,9 ± 5,2 10,3 ± 7,3 17,6 ± 6,4
Fazit: Der quantitative IgG-Status scheint bei älteren Patienten nicht eingeschränkt und eine IgG-Gabe führt zu vergleichbaren Anstiegen in den drei Altersgruppen. Ältere septiche Intensivpatienten zeigen höhere TNF-Rezeptor-Spiegel als jüngere. Aufgrund der Immunseneszent muss deshalb mit höheren TNF-RezeptorWirkungen in der Sepsis gerechnet werden.
P053 Erfolgreiche Therapie mit Protein C bei sepsisinduzierter disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) Schellongowski P. 1 (presenting), Knöbl P. 1, Haas M. 2, Laczika K. 1, Frass M. 1, Staudinger T. 1 Universitätsklinik Wien, Innere Medizin I, Intensivstation 13I2/ Roter Bettenturm, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Univ-Klinik f. Innere Med. I u. III, Intensivstation 13I2, AKH Wien 2 Univ.-Klinik f. Nephrologie, AKH Wien Wir berichten über zwei Patientinnen mit septischem Schock und DIC, die erfolgreich mit Protein C behandelt wurden. Fall 1: Eine 31-jährige Frau mit Pneumokokkeninfektion und schwerer DIC, Hautblutungen und Ischämie der Beine wurde mit Antibiotika, FFP, Thrombozytenkonzentraten, Heparin und Fibrinogen behandelt. Unter diesem Regime zeigte sich keine Besserung. Am zweiten
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Tag wurde mit Protein-C-Therapie (Ceprotin, Baxter, Österreich) begonnen (14 000 U über 24h). Begleitend wurde eine iv-Fibrinolyse (20 mg rtPA) durchgeführt. Die Protein-C-Aktivität stieg von 0,38 auf 1,47 U/ml, Thrombozyten und Fibrinogen normalisierten sich. Sepsis und nekrotische Läsionen heilten ab, eine Zehe musste jedoch amputiert werden. Fall 2: Eine 48-jährige Frau mit Meningokokkensepsis ohne schwere DIC wurde in eine Studie mit aktiviertem Protein C eingeschlossen. Nach Beendigung der Studienmedikation laut Protokoll fielen die Thrombozyten auf 23 G/l und Fibrinogen auf 70 mg/dl, D-Dimer stieg auf 25,5 lg/ml, und es trat eine Nekrose der Zehen beider Füße, sowie ausgedehnte hämorrhagische Nekrosen der Leber auf. In der Folge wurde eine Therapie mit Ceprotin initiiert. Die Patientin erhielt insgesamt 40 000 U über 7 Tage. Die Protein-C-Aktivität stieg anfangs von 0,32 auf 2,0 U/ml, um sich dann bei 1,0 U/ml zu stabilisieren. Thrombozyten und Fibrinogen normalisierten sich, die Nekrosen bildeten sich großteils zurück. Protein C scheint ein effektives Therapiekonzept in der Behandlung der sepsisinduzierten DIC zu sein.
Kardiologie 2 P054 Untersuchung der Beeinflussung der myokardiale Proteinexpression in Kaninchen nach myokardialen Ischämie und Reperfusion mittels zwei-dimensionaler Gelelektrophorese Schwertz H. J. 1 (presenting), Längin T. 1, Platsch H. 2, Richert J. 2, Bomm S. 2, Schmidt M. 3, Hillen H. 3, Meyer J. 1, Darius H. 1, Buerke M. 1 Johannes-Gutenberg-Universität, II: Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-55101 Mainz, Germany Affiliations: 1 II. Med. Klinik, Johannes Gutenberg-Universität, Mainz 2 BASF AG, Ludwigshafen 3 Knoll/Abbott, Ludwigshafen Hintergrund: Bei myokardialer Ischämie und Reperfusion (MI/R) kommt es zur Aktivierung von Leukozyten mit nachfolgender Freisetzung von Zytokinen, Sauerstoffradikalen und zur Aktivierung des Komplementsystems mit direkter Zellzerstörung. Die entzündliche Gewebereaktion führt zur Zellaktivierung und zur Proteinsynthese. Methoden: Die Proteinexpression nach myokardialer Ischämie und Reperfusion (MI/R) wurde ohne und mit Gabe des Serin-Protease-Inhibitor FUT-175 (Torii, Pharmaceutical Co, Japan), der sowohl den klassischen als auch alternativen Komplementweg hemmt, in einem Kaninchenmodell mit 60 min Ischämie (I) und 180 min Reperfusion (R) untersucht. Ergebnisse: Die Gabe von FUT-175 (1mg/kgKG) 5 min vor R führte zu signifikanten kardioprotektiven Effekten. Dies zeigte sich an der signifikant geringeren Plasma-Kreatinkinase-Aktivität in Tieren die mit FUT-175 behandelt wurden im Vergleich zu Tieren der Vehikel-Gruppe. Mit Hilfe der zwei-dimensionalen Gelelektrophorese wurde die myokardiale Proteinexpression nach MI/R in den verschiedenen Gruppen (Sham-, Vehikel- und FUT175-Gruppe) untersucht. Die Gele wurden computerunterstützt mit der Melanie-Software ausgewertet. Die weitere biochemische Analyse und Identifikation der signifikant veränderten Proteine wurde mit der nanoLC/ESI-MS/MS durchgeführt. Insgesamt wurden 509 ± 25 Proteinpunkte auf jedem Gel dedektiert. Es konnten 480 Punkte mit identischer Position auf jedem Gel der fünf Tiere pro Gruppe nachgewiesen werden. Zehn signifikant beeinflusste
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Proteinpunkte wurden einer genaueren Analyse durch Massenspektrometrie zugeführt. Unter diesen zehn analysierten Punkten konnten Superoxid Dismutase und aB-Crystallin identifiziert werden. Die Expression beider identifizierter Proteine war in der Vehikel-Gruppe im Vergleich zur Expression in den Sham-Tieren deutlich vermindert. Durch die Behandlung der Tiere mit FUT-175 konnte Reduktion der Superoxid Dismutase und aB-Crystallin-Expression verhindert werden. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse zeigen die Veränderungen der Proteinexpression nach MI/R und nach der Behandlung der Tiere mit dem Komplementinhibitor FUT-175. Unsere Ergebnisse zeigen ferner, dass durch die Gabe des Komplementinhibitors FUT-175 kardioprotektiv wirkende Proteine in ihrer Expression nach MI/R beeinflusst werden, und dass die Methode der Proteomanalyse ein wirksames Instrument zur Identifikation neuer therapeutischer Ziele ist.
P055 Einsatz koronarer Stents bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Retrospektive Auswertung prognostischer Faktoren im klinischen Verlauf Schmidt A. (presenting), Rottengruber K., Wierse G. KKH, Innere Medizin, Schlosshaustr.100, D-89522 Heidenheim, Germany Hintergrund: Ein rasches interventionelles Vorgehen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) gewinnt bei der Akutbehandlung zunehmend an Bedeutung. Methoden: Über einen Zeitraum von 18 Monaten wurden Patienten mit de novo Läsionen erfasst und bis zu 28 Monaten nachverfolgt. Es wurden gezielt die Parameter mit prognostischer Wertigkeit ausgewertet (Alter, Risikofaktoren, KHK, Klinik, EKG, enzymatische Marker sowie die Koronarmorphologie). Es erfolgte eine Einteilung in ACS mit EKG-Veränderungen, ACS ohne EKG-Veränderung und stabile Angina. Ergebnisse: 181 von 353 interventionnell behandelten Pat. entsprachen den Auswertekriterien. Die Indikationen zur Stentimplantation waren: Bei 20% der Pat. primäres Stenting, Reststenosen bei 34%, Dissektionen bei 24% und kombinierte Befunde bei 22%. 68% dieser Gruppen wiesen ein ACS auf. 91% der Patienten zeigten eine Typ-B1- oder -B2-Stenose. Die Morphologie war jedoch ohne signifikanten Einfluss auf den klinischen Verlauf. Beim Risikoprofil fanden sich eine Hypercholesterinämie (77%), eine Hypertonie (68%), ein Nikotinabusus (56%) und ein Diabetes (19%) am häufigsten. Die akute Erfolgsrate lag bei 97,8%; ein Patient verstarb bei der Intervention. Der Eingriff erfolgte dringlich (ca. 72 h) bei 60% des Gesamtkollektives. Unerwünschte Ereignisse wie Tod, Reinfarkt und Reinterven- tion traten bei der Endpunkt-Auswertung in 28% auf. Hierunter sind 8 Todesfälle (Z.n. ACB, 3, Reinfarkt 2, andere 3). Bei 12 Patienten trat ein Reinfarkt auf, bei 41 erfolgte eine Re-Intervention. Eine signifikant ungünstige Konstellation für unerwünschte Ereignisse ergab sich für Diabetiker, art. Hypertonie und AVK. Auch Mehrgefäßerkrankungen und eine deutlich reduzierte LV-Funktion waren für solche Ereignisse von Bedeutung. Zu einer Reduktion der Ereignisse trug eine Vorbehandlung mit Clopidogrel bei. Schlussfolgerung: Die Stentbehandlung von Koronarstenosen hat die Akuttherapie in Verbindung mit weiteren Thrombozytenfunktionshemmern deutlich sicherer gemacht, Clopidogrel ist jetzt nachgewiesen eine Zusatztherapie mit hohem Nutzen für Patienten mit akuten Interventionen am Koronarsystem. Diabetiker und auch Hypertoniker haben jedoch weiterhin ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse.
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P056 Klinische Anwendung von quantitativen TroponinT-Einzelprobentests an einer Notfallaufnahme Herkner H. 1 (presenting), Derhaschnig U. 1, Laggner A. N. 1, Oschatz E. 2, Hirschl M. M. 1 Univ. Wien, Med. Fakultät, Univ.-Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1180 Wien, Austria Affiliations: 1 Universitätskliniken für Notfallmedizin, Wien 2 Universitätskliniken für Radiodiagnostik, Wien Hintergrund: Die Verfügbarkeit quantitativer Troponin-T (TnT) Einzelprobenbestimmung erlaubt eine Routineanwendung dieses Parameters. Für wissenschaftliche Anwendungen ist dieser Parameter gut evaluiert, die Brauchbarkeit in der klinischen Routine ist allerdings nicht hinreichend beschrieben. Ziel der Studie war eine Analyse der klinischen Brauchbarkeit von TnT in einer Notfallaufnahme. Methoden: Insgesamt wurden den in der Notfallaufnahme tätigen Ärzten 500 TnT-Tests zu den Routinelaborparametern ohne Restriktion zur Verfügung gestellt. Die Anzahl der Tests pro Patient, endgültige Diagnose und zusätzlich erhaltene klinische Information wurden erfasst. Alle Patienten wurden 6 Monate nachbeobachtet um die Diagnose zu verifizieren und um kardiale Ereignisse (Tod aus kardialer Ursache, nicht-tödlicher Myokardinfarkt) zu erfassen. Ergebnisse: Die 500 TnT-Tests wurden bei 249 Patienten (Median 2 Tests pro Patient (1 bis 5)) eingesetzt. Die endgültige Diagnose lautete bei 85 Patienten koronare Herzkrankheit, bei 39 nicht-koronare Herzkrankheit, nicht-kardialer Thoraxschmerz bei 86 und andere Diagnosen bei 39 Patienten. Bei 14 Patienten mit einer erhöhten CK-MB konnte ein Myokardschaden mittels negativem TnT sicher ausgeschlossen werden. Bei 6 Patienten mit normaler CK-MB konnte mittels positivem TnT ein Myokardschaden diagnostiziert werden. Innerhalb von 6 Monaten wurden 28 kardiale Ereignisse erfasst. Die Spezifizität und der positive Vorhersagewert für kardiale Ereignisse waren für TnT im Vergleich zur CK-MB signifikant höher. Schlussfolgerung: TnT erwies sich als brauchbarer Parameter für die Diagnose eines Myokardschadens in der klinischen Routine einer Notfallaufnahme.
P057 Indikation und Sicherheit einer Rescue-PTCA nach erfolgter Kombinationstherapie mit Eptifibatide und einer halbierten Dosis Tenecteplase Hobbach H.-P. (presenting), Hundertmark J., Pfeiffer P., Schaeffer C., Tscherleniak W., Schuster P. St. Marien-Krankenhaus Siegen, Medizinische Klinik II – Kardiologie, Intern. Intensivmedizin –, Kampenstraße 51, D-57072 Siegen, Germany Hintergrund: In klinischen Studien konnte die Wirksamkeit und Sicherheit einer Kombinationstherapie aus halbierter Dosis eines Thrombolytikums und einem Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor nachgewiesen werden. Ziel der prospektiven Untersuchung war die Indikation und Sicherheit einer Rescue-PTCA nach einer kombinierten fibrinolytischen Therapie zu prüfen. Methoden: In einer prospektiven Analyse wurden 60 Patienten (mittleres Alter 61,5 Jahre, 16 Frauen) mit einem akuten Myokardinfarkt, mit einer halbierten Dosis Tenecteplase und Eptifibatide als Doppelbolus (180/180 lg/kg im Abstand von 10 min), gefolgt
von einer Infusion (2,0 lg/kg/min) über 48 Stunden, therapiert. Alle Patienten erhielten Acetylsalicylsäure und unfraktioniertes Heparin. Bei persistierender Beschwerdesymptomatik, unvollständiger Rückbildung der ST-Streckenhebung oder unzureichendem Koronarfluss (TIMI 0 bis 2-Fluss) und relevantem Koronargefäß (Durchmesser 2,5 mm oder größer, kein peripherer Verschluss), erfolgte eine Rescue-PTCA. Ergebnisse: 30-Tage-Mortalität 5% (3/60), keine schwerwiegenden Blutungen und Reinfarkte bis Tag 30, Rescue-PTCA 10% (6/60), dringliche Bypassoperation bei Hauptstammstenose 3,3% (2/60), elektive Revaskularisation 65% (39/60) und konservative Therapie 21,7% (13/60). Schlussfolgerung: Die Kombinationstherapie aus halbierter Dosis Tenecteplase und Eptifibatide mit Doppelbolusgabe, ist eine effektive und sichere Therapie, die nur selten (10%) eine Rescue-PTCA erforderlich macht. Diese kann unter Weiterführung der Therapie mit Eptifibatide sicher und erfolgreich durchgeführt werden. Die elektiven Revaskularisationen (PTCA/Bypass-OP) erfolgten innerhalb von Stunden bis Wochen.
P058 Einfache effektive Optimierung der externen elektrischen Kardioversion bei FA Doppler R. (presenting), Zach G., Zenker G. Landeskrankenhaus Bruck/Mur, Tragosserstraße 1, A-8600 Bruck/Mur, Austria Hintergrund: Die elektrische Kardioversion hat bei Flimmerarrhythmie (FA) in bis zu 80% Erfolg. Die Effektivität kann durch einfache Maßnahmen verbessert werden: Die rechtsanteriore Elektrodenposition erhöht den transatrialen Stromfluss. Rasur, adäquate Ankopplung und Druck auf die Elektroden reduzieren den Hautwiderstand. Schockabgabe in Exspiration und eine Wartezeit zwischen einzelnen Schocks reduziert die Thoraximpedanz. Höhere Joulezahlen sind öfter erfolgreich. Methoden: 36 FA-Patienten wurden nach Monitorisierung und Propofolgabe unter Kombination obiger Faktoren beginnend mit 200 oder 300 J je nach Körpergewicht kardiovertiert. Ergebnisse: 26 Patienten wurden mit einem, 6 mit dem zweiten und 2 mit dem dritten Schock kardiovertiert. Bei 2 Patienten war die Kardioversion frustran. Eine Patientin erhielt wegen eines AVBlock III einen Schrittmacher, die übrigen hatten keine relevanten Komplikationen. Alle Patienten waren schmerzfrei. Schlussfolgerung: 1. Bei Propofol sind Opioidanalgetika mit ihren Komplikationen unnötig. 2. Die Kombination von Rasur, rechtsanteriorer Elektrodenposition, Verwendung von geeigneten Ankopplungsmedien, externer Kompression auf die Paddles und Schockabgabe in Exspiration erhöhen den transatrialen Stromfluss und somit die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Kardioversion ohne Mehraufwand. 3. Der Beginn mit primär 200 bzw. 300 J hat keine höhere Komplikationsrate und verhindert frustrane Kardioversionsversuche wegen zu niedriger Joulezahl.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P059 Erfolgreiche Therapie einer akuten fulminanten Myokarditis durch Implantation eines perkutanen Linksherzbypass Baumgart D. 1 (presenting), Eggebrecht H. 1, Wolf A. 1, Naber C. 1, Kamler M. 2, Marggraf G. 2, Jacob H.G. 2, Erbel R. 1 Universitätsklinik Essen, Kardiologie, Hufelandstr. 55, D-45122 Essen, Germany Affiliations: 1 Universitätsklinik Essen, Kardiologie 2 Universitätsklinik Essen, Herz- und Thoraxchirurgie Hintergrund: Die Myokarditis ist insgesamt eine seltene Erkrankung und wird in der größten epidemiologischen Studie mit einer Inzidenz von 17 pro 100 000 Mannjahre angeben. Die Therapie besonders der fulminanten Myokarditis ist symptomatisch und häufig infaust. Methoden: Wir berichten über einen 46-jährigen Mann, der an einem grippalen Infekt erkrankt. Nach einer 2-wöchigen Therapie mit Antibiotika wird er notfallmäßig mit Zeichen des Kreislaufschocks eingewiesen. Trotz Fehlen eines Erregernachweises wird aufgrund der globalen Einschränkung der myokardialen Funktion (Ejektionsfraktion (EF) 14%) und des fulminanten Verlaufs die Verdachtsdiagnose einer fulminanten Myokarditis geäußert. Die Unterstützung mit Katecholaminen und einer intraaortalen Ballonpumpe kann den Patienten nicht stabilisieren, so dass am 4. Tag ein Linksherzbypass perkutan über die Vena und Arteria femoralis im Herzkatherlabor (Tandem Heart Ò) implantiert wird. Ergebnisse: Im Verlauf können die Katecholamine innerhalb von 2 Tagen komplett ausgeschlichen werden und die Stauungszeichen sowie die respiratorische Situation des Patienten bessern sich signifikant. Nach 9 Tagen hat sich das Herz echokardiographisch soweit erholt (EF 42%), dass das Tandem-Heart explantiert werden kann. Der Verschluss der venösen Punktionsstelle erfolgt spontan nach Anlegen eines Druckverbandes. Die arterielle Punktionsstelle wird chirurgisch übernäht. 12 Tage nach Implantation kann der Patient extubiert werden. Am 18. Tag erfolgt die Verlegung des Patientinen auf die kardiologische Normalstation. 4 Wochen nach Aufnahme wird der Patient mit einer nahezu normalisierten Ventrikelfunktion (EF 46%) nach Hause entlassen. Schlussfolgerung: Der perkutane Linksherzbypass stellt eine neuartige Therapieoption zur Behandlung passagerer linksventrikulärer Insuffizienzen speziell der fulminanten Myokarditis dar.
P060 Die Wertigkeit des D-Dimers bei der akuten Aortendissektion Högler S. (presenting), Weber T., Auer J., Berent R., Lassnig E., Eber B. AKH Wels, II. Interne Abteilung, Grieskirchnerstraße 42, A-4600 Wels, Austria Hintergrund: Labortests spielen eine untergeordnete Rolle beim Verdacht einer akuten Aortendissektion (AD). Ihr Haupteinsatz liegt im Ausschluss anderer Erkrankungen. Aufgrund einer gehäuften Inzidenz untersuchten wir die Relation zwischen erhöhtem D-Dimer und AD. Methoden: Bei 3 Patienten mit suspekter AD wurde prospektiv das D-Dimer bestimmt. Zusätzlich untersuchten wir 14 Patienten mit bestätigter thorakaler AD aus den letzten 5 Jahren, bei denen das D-Dimer zur Differentialdiagnose bestimmt wurde. Die Diagnose akute Aortendissektion wurde mittels Echokardiographie,
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CT, MRT, Angiographie und/oder Obduktion bestätigt. D-Dimer wurde mit dem Tina-quant-Assay (Roche-Diagnostics; obere Grenze 0,5 lg/ml) bestimmt. Für die Statistik wurde der MannWhitney-U-test verwendet. Ergebnisse: Das Kollektiv umfasste 7 Frauen, 10 Männer, mittl. Alter 68,3 Jahre, 82% bekannte Hypertoniker, 76% hatten eine linksventrikuläre Hypertrophie. 47% hatten nach der StanfordKlassifikation eine Dissektion nach Typ A, 53% nach Typ B. Eine Typ-I-Dissektion nach der De Bakey Klassifikation hatten 18%, Typ II 29%, Typ III 53%. Klassische Dissektionen (Typ 1) hatten 76%, intramurales Hämatom (Typ 2) 24%. Das D-Dimer war zu 100% positiv, der Mittelwert betrug 11,4 lg/ml, der Zeitraum vom Beginn der Symptome bis zur Laboruntersuchung betrug im Mittel 7,3 h. Das D-Dimer war signifikant höher bei der klassischen Dissektion als beim intramuralen Hämatom (14,1 vs. 2,7 lg/ml; p = 0,04). Schlussfolgerung: Die Bestimmung des D-Dimers sollte Teil der initialen Untersuchung beim Patienten mit Thoraxschmerz sein. Ein negatives D-Dimer macht eine Aortendissektion unwahrscheinlich.
P061 Akute hämodynamische Effekte und Verträglichkeit von Levosimendan bei Patienten mit kardiogenem Schock Delle Karth G. (presenting), Geppert A., Berger R., Hülsmann M., Kopp C., Heinz G. Universitätsklinik für Innere Medizin II, Kardiologie, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Hintergrund: Levosimendan [LS] ist ein Kalzium Sensitizer der unabhängig vom Adenylatcyclase-System über eine verbesserte Interaktion des Actin-Myosin-Apparates positiv inotrop wirkt. Wir bestimmten die akuten hämodynamischen Effekte von LS bei Patienten mit katecholaminpflichtigem kardiogenen Schock. Methoden: Bei 10 konsekutiven Patienten (Alter 71 ± 9, männlich n = 9, APACHE-II-Score 27 ± 10/prädiktive Mortalität 51 ± 31%, mechanische Beatmung n = 7, Analgosedierung n = 7, IABP n = 3) mit kardiogenem Schock (Cardiac Index [CI] < 2,2 L · min–1, pulmonary capillary wedge pressure [PCW] > 16 mmHg und Notwendigkeit einer Katecholamintherapie) unterschiedlicher Genese (Myokardinfarkt n = 4, dekompensierte Herzinsuffizienz n = 4, nach Herzoperation n = 2) wurde zur bestehenden Katecholamintherapie LS mit einer Infusionsrate von 0,1 lg · kg–1 · min–1 für mindestens 24 h verabreicht. Ergebnisse: LS führte innerhalb von 8 h zu einer signifikanten Zunahme des CI von 1,8 ± 0,4 auf 2,5 ± 0,5 l · min–1 · m2 (+37 ± 36%; 1-Weg ANOVA, p < 0,05). Die vasodilatatorischen Eigenschaften von LS manifestierten sich in einer signifikanten Abnahme des SVR von 1559 ± 430 auf 1007 ± 293 dyn · s · cm–5 bereits nach 1 h (–35 ± 19%, p < 0,05). Es zeigte sich jedoch in der verwendeten Infusionsdosis lediglich ein geringer Abfall des mittleren arteriellen Druckes von 77 ± 10 auf 73 ± 12 mm Hg (–4 ± 16%) innerhalb von 8 h (ns). Der PCW änderte sich nicht signifikant (19,3 ± 7 vs. 15,7 ± 5 mmHg [–19 ± 32%] nach 8 h). Es kam zu einem geringen Anstieg der mittleren Herzfrequenz von 96 ± 23 auf 101 ± 22 Schläge · min–1 (+5 ± 8%) innerhalb von 8 h. Abgesehen von 2 Patienten die kurz nach Ende der LS-Therapie an therapierefraktärem kardiogenen Schock verstarben änderte sich die Gesamtdosis an Noradrenalin (n = 8) und Adrenalin (n = 2) nur unwesentlich von 0,34 ± 0,17 auf 0,36 ± 0,18 lg · kg · 1 · min–1 (+6 ± 24%) innerhalb von 8 h. Es traten keine signifikanten Arrhythmien auf. LS bezogene Nebenwirkungen waren nicht zu beobachten. Die Hospitalsmortalität betrug 60%.
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Schlussfolgerung: LS führte bei Patienten mit kardiogenem Schock innerhalb von 8 Stunden zu einem signifikanten Anstieg des CI. Bei kontinuierlicher LS-Gabe zeigte sich keine überschießende Vasodilatation. Durch seinen gegenüber Katecholaminen und Phosphodiesterase Inhibitoren unterschiedlichen Wirkmechanismus könnte LS eine wertvolle Ergänzung bei der Behandlung von Patienten mit katecholaminpflichtigem kardiogenen Schock darstellen.
P062 Ibutilide zur Kardioversion von Vorhofflimmern auf der Intensivstation Zühlke C. (presenting), Hennersdorf M., Hafke G., Perings C., Heintzen M. P., Strauer B. E. Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Medizinische Klinik und Poliklinik B, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Moorenstraße 5, D-40225 Düsseldorf, Germany Grundlagen: Vorhofflimmern (Vfli) oder -flattern (Vfla) ist eine auf der Intensivstation nicht seltene Arrhythmie, die häufig auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Erfolg der neuen Antiarrhythmikums Ibutilide (Ib) bei der Konversion von Vfli/Vfla zu prüfen, nachdem Amiodaron (Am) erfolglos geblieben war. Methodik: 26 konsekutive Patienten (P) wurden in diese Studie eingeschlossen, von denen 73% Afla, 27% Afli aufwiesen. Nach erfolgloser Gabe von 150 mg Am i.v. wurde Ib (1 mg, bei Körpergewicht > 70 kg 2 mg) verabreicht. Additiv wurde Magnesium und Kalium gegeben, um das proarrhythmogene Risiko gering zu halten. Ergebnisse: Unter Gabe von Ib stiegen die QT- und die QTc-Zeit an (von 327 ± 61 auf 387 ± 62 ms, p < 0,05, bzw. von 456 ± 32 auf 461 ± 66 ms, p < 0,1). Bei 22 P (84,5%) konnte eine Kardioversion in den Sinusrhythmus erreicht werden. Dabei traten bei 3P (LVEF < 45%)nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien auf (torsade de pointes). Zu einer Defibrillationspflichtigkeit kam es nicht. Schlussfolgerungen: Bei intensivpflichtigen P, bei denen Am erfolglos geblieben war, kann durch die Gabe von Ib eiene Restitution in den Sinusrhythmus in 84,5% erreicht werden. Es stellt somit für Afli wie auch für Afla ein hocheffektives Antiarrhythmikum dar.
P063 Häufigkeit des Auftretens von Dissektionen nach Rekanalisation von Koronargefäßen beim akuten Myokardinfarkt und ihre prognostische Bedeutung Schwimmbeck P. L (presenting), Spencker S., Hohmann C., Jaster M., Wunderlich W., Morguet A., Pauschinger M., Schultheiss H. P. Universitätsklinikum Benjamin Franklin Freie Universität Berlin, Medizinische Klinik II, Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin, Germany Grundlagen: Wir untersuchten die Häufigkeit des Auftretens von Dissektionen nach Rekanalisation von Koronargefäßen beim akuten Myokardinfarkt und ihre prognostische Bedeutung in einer randomisierten, prospektiven Studie. Methodik: Bei 179 konsekutiven Patienten mit akutem Myokardinfarkt wurde eine Rekanalisation des Infarktgefäßes mittels AkutPTCA, gefolgt von einer intravaskulären Ultraschall-Untersuchung (IVUS) durchgeführt. Bei Vorliegen einer Dissektion im Infarkt-
gefäß wurde eine Randomisierung zu konservativer Therapie (n = 90) oder aber IVUS-kontrollierter Implantation von heparinbeschichteten Stents (n = 85) zum Abdecken der Dissektion durchgeführt. Endpunkte der Studie war die Komplikationsrate (erneute koronare Ischämie oder Intervention am Infarktgefäß, Re-Infarkt oder Mortalität) innerhalb von 30 bzw. 150 Tagen. Ergebnisse: Eine Dissektion im rekanalisierten Infarktgefäß fand sich bei 175 der 179 eingeschlossenen Patienten (97,8%). Die Komplikationsrate war bei dem Patienten mit Dissektion mit 54,4% sehr hoch und konnte durch eine zusätzliche Stent-Implantation auf 4,7% signifikant reduziert werden (p < 0,01). Die 30-Tage- und 5-Monats-Mortalität war jedoch insgesamt mit 1,1 bzw. 2,3% sehr niedrig. Schlussfolgerungen: Nach Rekanalisation von Koronargefäßen beim akuten Myokardinfarkt kommt es sehr häufig zum Auftreten von Dissektionen. Durch eine Stent-Implantation mit Abdecken der Dissektion kann die Komplikationsrate signifikant verringert werden. Diese sollte deshalb bei Nachweis einer Dissektion regelmäßig angestrebt werden.
P064 Versorgung der arteriellen Punktionsstelle mit einem neuen Verschluss-System nach Herz-Katheteruntersuchungen Schwimmbeck P. L. (presenting), Pauschinger M., Witzenbichler B., Schultheiss H. P. Universitätsklinikum Benjamin Franklin Freie Universität Berlin, Medizinische Klinik II, Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin, Germany Grundlagen: Blutungskomplikationen in der Leiste stellen nach diagnostischen und insbesondere interventionellen Herzkatheteruntersuchungen mit entsprechender ausgeprägter Antikoagulation ein Problem dar. Im Rahmen einer Pilotstudie untersuchten wir die Funktionstüchtigkeit und Sicherheit eines neuen VerschlussSystems (Angio-Seal STS) bei Patienten nach Linksherz-Katheteruntersuchungen. Methodik: Es wurden 52 Patienten in die Studie eingeschlossen. Bei 15 (= 29%) der Patienten war eine Koronar-Intervention durchgeführt worden mit einer durchschnittlichen ACT von 331 Sek. und Gabe eines GPIIb/IIIa-Antagonisten in 7 Fällen. Ergebnisse: Es konnte in allen Fällen eine sofortige Blutstillung nach Anlage des Verschluss-Systems auf dem Kathetertisch erreicht werden. Insbesondere waren auch bei den Patienten mit Koronar-Intervention und Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten keine größeren Hämatome oder Hb-wirksame Blutungen zu beobachten. Eine sofortige Mobilisation der Patienten nach nur diagnostischer Herzkatheteruntersuchung war problemlos möglich. Schlussfolgerungen: Das neue Angio-Seal-STS-System eignet sich hervorragend zum Verschluss der arteriellen Punktionsstelle in der Leiste. Auch unter effektiver Heparinisierung und Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten wurden keinerlei Komplikationen beobachtet.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P065 Increased cardiac troponin I after bicycle excercise testing – a possible risk factor for coronary artery intervention or surgery Patschan D. 1 (presenting), Sattler C. 2, Wieneke H. 2, Haude M. 2, Baumgart D. 2, Erbel R. 2 University Hospital Essen, Nephrology, Essen, Germany Affiliations: 1 Nephrology, University Hospital, Essen 2 Cardiology, University Hospital, Essen Background: Necrosis of cardiac myocytes is indicated by elevated levels of troponin I (cTnI). In some patients with coronary artery disease (CAD), increased release of cTnI follows bicycle exercise testing. Aim: The aim of our study was to evaluate the incidence of rise in cTnI in patients with known or possible CAD after bicycle exercise testing in relation to subsequent percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary surgery (CS). Methods: We measured cTnI levels in 91 patients with known or possible CAD before, as well as 6 (± 1) and 18.7 ± 3.7) hours after a bicycle exercise testing. For cTnI, a value of 0.1 ng/ml or above was considered abnormal. Before the exercise testing all patients with cTnI elevation had a cTnI value of less than 0.1 ng/ml. Criterias for the development of myocardial ischaemia during the testing were angina pectoris and/or ST-depression in the ECG. Every patient underwent coronary angiography after the second measurement of cTnI. Results: In 7 (8%) of 91 patients cTnI increased within 24 hours after the testing. In 5 (71%) of the patients PCI (3) or CS (2) had to be done after angiography. In 2 patients no intervention nor surgery was necessary. There was no increase of cTnI in 84 (92%) patients, PCI or CS followed in 47 (56%) of them. According to the above mentioned criterias 2 patients with cTnI elevation developed no signs of ischaemia during the exercise testing. Conclusion: Elevation of cardiac troponin I after bicycle exercise testing occurs more frequently in CAD patients that have to undergo PCI or CS than in those with no need for intervention or surgery. In some of these patients, PCI or CS becomes necessary despite the lack of criterias for myocardial ischaemia. In that way cTnI is an additional marker in terms of stratifying the risk for percutaneous coronary intervention or coronary surgery in CAD patients after exercise testing.
P066
Wie gut wird die Hämodynamik eingeschätzt? 1
Jäger D. (presenting), Baberg H. T. 2 Röntgenstraße 2, D-88048 Friedrichshafen, Germany Affiliations: 1 Med. Klinik II, Städt. Krankenhaus Friedrichshafen 2 Ruhr-Universität Bochum Grundlagen: Im klinischen Alltag wird wiederholt darüber kontrovers diskutiert, ob es dem erfahrenen Kliniker möglich ist, die Hämodynamik eines kardial Erkrankten anhand Anamnese, Klinik, EKG, Echo mit Doppler, und Kenntnis der Vorbefunde (inkl. Katheterbefunde) so gut einzuschätzen, dass die Messung der Hämodynamik mittels Pulmonalkatheters verzichtbar bleibt. Methodik: 81 linksventrikulär erkrankte Patienten mit koronarer Herzkrankheit, dilatativer Kardiomyopathie oder Hypertonieherz
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(Alter 60 ± 11 J.) im klinischen Stadium II–IV nach NYHA wurden von den sie behandelnden kardiologisch erfahrenen Klinikern hämodynamisch eingeschätzt. Vorausgesagt werden sollten pulmonalkapillarer Verschlussdruck (PCWP), Schlagvolumen (SV) und Herzminutenvolumen (HMV) in Ruhe wie für die Bedingung maximaler Belastung (exclusive 7 Patienten mit Ruheherzinsuffizienz) auf dem Fahrradergometer. Ergebnisse: Vorausgesagte und gemessene hämodynamische Größen korrelierten signifikant schlecht: PCWP (Ruhe) r = 0,469; PCWP (Belastung) r = 0,266; SV (Ruhe) r = 0,519; SV (Belastung) r = 0,400; HMV (Ruhe) r = 0,499; HMV (Belastung) r = 0,483. Schlussfolgerungen: Voraussage der Hämodynamik kardiovaskulär erkrankter Patienten ist auch erfahrenen Klinikern nicht möglich, selbst wenn Vorbefunde und aktuell mittels verschiedener nichtinvasiver Methoden erhobene Befunde berücksichtigt werden; hämodynamische Messung mittels Pulmonaliskatheters ist zur Beurteilung der Hämodynamik und Therapieoptimierung unverzichtbar.
Infektionen 2 P067 Erkenntisgewinnung zum Therapieverhalten der Ärzte mit Piperacillin/Tazobactam bei Patienten mit schweren intensivpflichtigen Infektionen Bodmann K.F. 1 (presenting), Leitner E. 2 Städt. Krankenhaus Hildesheim, Akadem. Lehrkh. der Med. Hochschule Hannover, Innere Medizin, Weinberg 1, D-31134 Hildesheim, Germany Affiliations: 1 Städtisches Krankenhaus, Hildesheim 2 Wyeth Pharma GmbH, Münster Piperacillin/Tazobactam 4,0 g/0,5 g (P/T) ist eine oft verwendete Kombination des Breitspektrumpenicillins Piperacillin und des Betalaktamase-Inhibitors Tazobactam. Um das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von P/T bei Patienten mit schweren intensivpflichtigen Infektionen zu untersuchen und Erkenntnisse über P/T unter Routineanwendung zu gewinnen, wurde im Jahre 2000 eine Kohortenstudie durchgeführt. Methodik: Im Jahre 2000 wurden im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung 1845 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren bei einer Durchschnittstherapiedauer von 8,4 Tagen mit P/T behandelt. 59% der Patienten waren männlich, 41% weiblich. 54% der Patienten hatten schwere Infektionen, 60% der Patienten mussten künstlich beatmet werden, 54% aller Infektionen waren nosokomial erworben. 88% der Patienten hatten Begleiterkrankungen, bei denen kardio-pulmonale Erkrankungen und Diabetes mellitus dominierten. 42% hatten eine antibiotische Vorbehandlung. In 70% aller Fälle wurde eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt. Als dominierende Keime wurden E.coli, S.aureus, P.aeruginosa und E.faecalis isoliert. Ergebnisse: Ein klinischer Erfolg wurde bei 83% aller Patienten dokumentiert. Dieses Ergebnis wurde bestätigt in SubgruppenAnalysen der Fälle, die die Infektion nosokomial erworben hatten (klinischer Erfolg von 81%) und bei künstlich beatmeten Patienten (klinischer Erfolg von 76%). Die klinischen Heilungsraten gingen einher mit einer Verbesserung ausgewählter Laborparameter. Die mikrobiologischen Untersuchungen bezüglich Empfindlichkeit der isolierten bakteriellen Erreger vor Therapie ergab eine hohe
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Empfindlichkeitsrate von ca. 90% bei den dominierenden Erregern. In ca. 10% der Fälle wurden zu den mikrobiologischen Befunden keine Angaben gemacht. 64,5% der Patienten wurden mit einer P/T-Monotherapie behandelt. Ein klinischer Erfolg wurde bei 87% der Patienten in der P/T-Gruppe im Vergleich zu 76% in der Kombinationstherapiegruppe dokumentiert. Die klinische Erfolgsrate der Subgruppenanalysen bestätigen dieses Ergebnis. Die am häufigsten applizierten Kombinationspartner waren Aminoglykoside, Imidazole, Makrolide und Gyrasehemmer. Die Patienten, die mit einer Kombinationstherapie behandelt wurden, hatten in 71% eine schwere Infektion. Bei 84% der Patienten wurde eine P/T-Behandlung bis zum diagnostizierten klinischen Erfolg durchgeführt. Bei 16% wurde eine Therapieumstellung angegeben, schwerpunktmäßig auf Carbapeneme (6,2%), Gyrasehemmer (4,2%) und Cephalosporine (3,7%). Unerwünschte Ereignisse traten nur in 13% aller Fälle auf, wobei bei ca. 4,4% der Fälle ein kausaler Zusammenhang mit der Medikation vermutet wurde. Folgerung: In der o.g. Beobachtung von Behandlungsmaßnahmen in der routinemäßigen Anwendung von P/T konnten die hervorragenden Ergebnisse früherer Publikationen bezüglich des klinischen und mikrobiologischen Erfolges bzw. des Sicherheitsprofils bestätigt werden.
P068 Hautdesinfektion und bakterielle Besiedelung zentraler Venenkatheter Langgartner J. 1 (presenting), Linde H.-J. 2, Reng C.-M. 1, Schölmerich J. 1, Glück T. 1 Klinikum der Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, D-93042 Regensburg, Germany Affiliations: 1 Klinik u. Poliklinik f. Inn. Med. I Klin. d. Univ. Regensburg 2 Institut f. Med. Mikrobiologie, Klin. d. Univ. Regensburg Hintergrund: Infektionen stellen eine der Hauptkomplikationen zentraler Venenkatheter (ZVK) dar. Die Beobachtung, dass die für eine spätere Infektion verantwortlichen Keime bereits bei der Anlage des Katheters von der Haut in tiefere Schichten eingebracht werden, legt die Schlussfolgerung nahe, dass die Hautdesinfektion vor Anlage des Katheters eine spätere Infektion verhindern kann. Bisher fehlen Empfehlungen, was das optimale Desinfektionsregime betrifft. Methoden: Eingeschlossen wurden Patienten, die elektiv einen ZVK erhielten. Die Patienten wurden einem der Desinfektionsregime zugeteilt: a) Chlorhexidin 0,5%/Propanol 70%, b) PVP-Jod 10%, c) Chlorhexidin 0,5%/Propanol 70% gefolgt von Jod 10%. Die Katheterspitzen wurden nach Entfernung mikrobiologisch untersucht und quantitative Kulturen angelegt. Ergebnisse: Bisher wurden 106 entfernte Katheter untersucht. Bei 33% war die Hautdesinfektion nach Regime a), bei 34,9% nach b) und bei 32,1% nach Regime c) erfolgt. In 22,6% zeigte sich ein positiver Keimnachweis an der Katheterspitze. Die Katheter, bei welchen das Regime c) angewendet wurde, zeigten die geringste Rate an bakteriellen Kolonisationen (5,9%) im Vergleich zu Regime a) (25,7%) und b) (35,1%), p < 0,05. Schlussfolgerung: Die Hautdesinfektion mit Chlorhexidin/Propanol und Jod kann eine bakterielle Besiedelung von ZVKs besser verhindern als Chlorhexidine/Propanol oder Jod alleine und somit zu einer Verminderung von Katheterinfektionen führen.
P069 Septisches Zustandsbild bei vermeintlicher Sarkoidose – Morbus Whipple mit kardialer Beteiligung Berent R. 1 (presenting), Auer J. 1, Lassnig E. 1, Weber T. 1, Tuppy H. 2, Eber B. 1 Krankenhaus Wels, Int. Abteilung/Kardiologie, Grieskirchnerstraße 42, A-4600 Wels, Austria Affiliations: 1 II. Interne Abteilung mit Kardiologie und Intensivstation 2 Pathologie I Die Sarkoidose ist eine Erkrankung mit typischerweise nicht verkäsenden Granulomen und mit einem Lungenbefall in 90% der Fälle. In 75% findet sich laborchemisch ein erhöhtes Angiotensin converting enzyme (ACE). Im Jänner 1999 wurde ein 59-jähriger Mann wegen seit 6 Jahren rezidivierender Gelenksbeschwerden und einem Gewichtsverlust von 20 kg in einem auswärtigen Krankenhaus zur Durchuntersuchung stationär aufgenommen. Laborchemisch auffällig waren ein erhöhtes CRP mit 35 mg/l (0–5), Ferritin 237 lg/l (35–217), Gesamteiweiß (5,4 g/dl (6,5–8,3), Albumin 2,3 g/dl (3,5–5,5), Cholesterin 92 mg/dl (75–200) und eine hypochrome mikrozytäre Anämie. Antinukleäre Antikörper und Rheumafaktoren waren negativ. Das Röntgen und das CT vom Thorax waren unauffällig, abdominell fanden sich vergrößerte retroperitoneale und mesenterielle Lymphknoten. Die Histologie des Knochenmarks und eines vergrößerten inguinalen Lymphknotens ergab Granulome mit einer ‘sarcoid like reaction’. Die laparoskopische Leberbiopsie zeigte eine granulomatöse Hepatitis. Aufgrund der Granulome mit einer ‘sarcoid like reaction’ und einem leicht erhöhtem ACE von 123 U/l (8–52) wurde die Diagnose einer Sarkoidose gestellt und mit Kortison behandelt. Im April 2001 wurde der Patient wegen Fieberschüben, Dyspnoe, Hypotonie, einer massiven Stomatitis und einer Exsikkose mit prärenalem Nierenversagen an unserer Abteilung stationär aufgenommen. Laborchemisch bot sich das Vollbild einer Malabsorption. Echokardiographisch fand sich eine große Vegetation an der Trikuspidalklappe, abgelaufene Pulmonalembolien konnten im Spiral-CT bestätigt werden. Bei fehlendem Erregernachweis in den Blutkulturen besserte sich der Allgemeinzustand unter einer Therapie mit Piperacillin und Tazobactam rasch. Endoskopisch bestand eine Refluxösophagitis Grad IV, mehrere Ulcera ventrikuli Forrest III und Ulcerationen im Zökum und Colon aszendens. Bei multiplen Hautabszessen und einem generalisierten erythematösen Exanthem fanden sich in den Hautstanzen PAS (periodic acidSchiff)-positive intrazelluläre Einschlusskörper. Die PCR der Duodenalbiopsie war für Tropheryma whippelii positiv. Bei zusätzlich positiver PCR aus dem Liquor erfolgte eine Therapie mit Ceftriaxon. Der Verlauf war kompliziert durch eine akute Cholezystitis und eine inkarzerierte Umbilikalhernie, sowohl in der Gallenblase als auch im Peritoneum waren PAS-positive Bakterien nachweisbar. Die Endokarditis heilte aus. Der Morbus Whipple ist eine infektiöse, chronische Multisystemerkrankung durch gram-postive Bakterien (Tropheryma Whippelii), die durch wandernde Arthralgien, Gewichtsverlust, Malabsorption mit und ohne Durchfällen, einer Lymphadenopathie, gastrointestinalen Blutungen, Fieber und im späteren Verlauf mit einem Befall des Zentralnervensystems einhergeht. Auffällig waren einerseits die erstmalige Beschreibung einer Trikuspidalklappenendokarditis mit Pulmonalembolien, andererseits der massive Hautbefall, der letztendlich wegweisend in der Diagnosestellung gewesen ist. Schlussfolgerung: Sowohl erhöhte ACE-Spiegel als auch der Nachweis von Granulomen mit einer ‘sarcoid like reaction’ schließen einen Morbus Whipple nicht aus und können zu einer deutlichen Verzögerung der Diagnosestellung mit deutlicher Verschlechterung der Prognose für den Patienten führen. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Whipple-Erkrankung sollten unbedingt Dünndarmbiopsien zum Nachweis von PAS-positiven Makrophagen und eine PCR durchgeführt werden.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
P070 Procalcitonin – ein früher Indikator einer Aspirationspneumonie? Steger C. (presenting), Krutisch G., Karnik R., Valentin A. KA Rudolfstiftung, II. Medizin. Abteilung, Juchgasse 25, A-1030 Wien, Austria Grundlagen: Bewusstlose Patienten sind in hohem Ausmaß aspirationsgefährdet. Das Ziel dieser Studie war, Procalcitonin (PCT) bei komatösen Patienten hinsichtlich seiner Wertigkeit als früher Indikator einer Aspirationspneumonie zu prüfen. Patienten und Methodik: Eingeschlossen wurden 19 konsekutive Patienten, die in einem komatösen Zustand (Glasgow Coma Score = 8) an die Intensivstation aufgenommen wurden. Ausschlussgrund war eine länger als 24 Stunden zurückliegende Spitalsaufnahme. Untersuchungen: PCT (luminometrischer Assay), CRP, Leukozytenzahl, Thoraxröntgen am Tag 0, 1, 2, 3, 5 und 7. Als Kriterium für eine Aspirationspneumonie wurden ein radiologisch nachweisbares pulmonales Infiltrat + ein vorhandener klinischer Parameter (Fieber, missfärbiges Trachealsekret) definiert. Ergebnisse: Bei 12 von 19 Patienten (vorwiegend mit intrakranieller Blutung, Alter 65 ± 9,6 Jahre) wurde eine Aspirationspneumonie diagnostiziert. Der mediane PCT-Wert war am Aufnahmetag 0,29 ng/ml (range 0–1,68), am Tag 1 0,8 ng/ml (range 0–10,46), das Maximum betrug 1,43 ng/ml (range 0,22–26,14). 3 Patienten mit Infiltrat blieben im gesamten Verlauf unter dem Referenzwert von 0,5 ng/ml. Bei den 7 Patienten ohne Aspirationspneumonie betrug der mediane PCT-Wert am Aufnahmetag 0,13 ng/ml (range 0–0,32), am Tag 1 0,54 ng/ml (range 0,32–1,03), der Maximalwert 0,69 ng/ml (range 0,28–1,36). Schlussfolgerungen: Patienten mit Aspirationspneumonie wiesen zwar bereits bei Aufnahme höhere PCT-Werte als Patienten ohne Aspirationpneumonie auf, aber der PCT-Referenzwert von 0,5 ng/ ml wurde am Tag 1 in beiden Gruppen überschritten. PCT erscheint daher nicht als früher Indikator bei vermuteter Aspirationspneumonie geeignet. Andererseits scheint der Ausschluss einer Aspirationspneumonie aufgrund fehlender PCT-Anstiege nach Analyse der vorliegenden Daten nicht gerechtfertigt.
P071 Die Bewertung der antibiotischen Therapie mittels CRP-Dynamik und TISS-Verlauf am Beispiel Ciprofloxacin/ Levofloxacin Kibbel T. (presenting), Süfke S., Djonlagic H., Dodt C. Universitätsklinikum Lübeck, Medizinische Klinik I, Station 11a, Ratzeburger Allee 160, D-23538 Lübeck, Germany Fragestellung: Schwere bakterielle Infektionen mit Multiorganversagen verursachen auf der internistischen Intensivstation bei großem Aufwand hohe Kosten. Ziel unserer Studie war es, zu prüfen, ob eine effektive Antibiotikatherapie zu einer Verringerung des Therapieaufwands führt und ob mit einem Therapieversagen ein höherer Aufwand verbunden ist. Hierzu haben wir am Beispiel Ciprofloxacin/Levofloxacin untersucht, ob sich CRP- und TISS-Verlauf gleichgerichtet verhalten. Patienten und Methodik: In einer Verlaufsbeobachtungsstudie wurden 43 Patienten innerhalb eines Jahres ausgewertet, die Ciprofloxacin 2 × 200–400 mg/d (Gruppe C), und 32 Patienten, die Levofloxacin 2 × 250–500 mg/d erhalten haben (Gruppe L). Beide Gruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten, des Di-
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Tab. 1
Patientenzahl Alter [Jahre] männlich MPM 24 Co-Morbidität Pneumonie Harnwegsinfekt unklarer Fokus
Gruppe C
Gruppe L
43 57,8 ± 17,3 60,5% 54 ± 29% 3,65 ± 1,21 27,9% 14,0% 34.9%
32 64,41 ± 14,5 65,6% 52 ± 28% 3,72 ± 1,08 37,5% 18,8% 31,3%
Gruppe C
Gruppe L
69,8% 44,2% 218 ± 104 93 ± 63 56 ± 51 51 ± 10 39 ± 9 34 ± 10
75% 37,5% 170 ± 84 70 ± 43 45 ± 35 47 ± 8 38 ± 7 33 ± 8
Tab. 2
Responderrate Krankenhausletalität CRP-Maximum = Tag 1 CRP Tag 4 CRP Tag 6 TISS Tag 1 TISS Tag 4 TISS Tag 6
agnosespektrums (infektiologisch und Co-Morbidität) und des Schweregrades der Erkrankung (MPM 0/24) vergleichbar (s. Tab. 1). Auch hinsichtlich des Erregerspektrums, der Antibiotikakombinationen, der Vortherapien und des Intensivaufenthalts vor Behandlung bestanden keine wesentlichen Differenzen. Die infektiologische Diagnosen erfolgten nach den CDC-Kriterien. Der klinische Verlauf unter Therapie wurde nach dem klinischen Befund und nach Laborparametern beurteilt. Als inflammatorischen Verlaufsparameter verwendeten wir den täglich bestimmten CRP-Wert. Eine Therapie wurde von uns dann als erfolgreich bewertet, wenn nach Erreichen des CRP-Maximums mindestens 3 Tage ein kontinuierlicher CRP-Abfall um 30% gegeben war. Zur Bestimmung des Aufwands diente ein auf 67 Items modifizierter TISS-Score. Ergebnisse: Im Fall des Therapieerfolgs fielen sowohl das CRP als auch die TISS-Werte bis zum Tag 6 kontinuierlich und mit p < 0,05 signifikant ab (s. Tab. 2). Im Gegensatz dazu zeigten sich bei Therapiemisserfolg (kein CRP-Abfall) weiterhin hohe TISSWerte (z. B. Tag 5 bei C 51 ± 7 und bei L 47 ± 11). Ebenso lag die Krankenhaus-Letalität dann mit 61,5% bei C bzw. 50% bei L wesentlich höher. Schlussfolgerung: Die Untersuchung zeigt auf, dass der Erfolg einer antibiotischen Therapie ausgedrückt im initialen CRP-Abfall eindeutig mit der Reduktion der Behandlungsintensität nach TISS einhergeht. Demgegenüber bleibt der notwendige Aufwand bei Therapieversagen parallel zum CRP hoch. Zwischen den Wirkstoffen C und L ließen sich hinsichtlich Therapieeffekt und Aufwandsreduktion keine signifikanten Unterschiede feststellen.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
P072 Zur Effektivität von Ampicillin/Sulbactam auf der internistischen Intensivstation in Abhängigkeit vom Krankheitsschweregrad Kibbel T. (presenting), Süfke S., Dodt C., Djonlagic H. Universitätsklinikum Lübeck, Medizinische Klinik I, Station 11a, Ratzeburger Allee 160, D-23538 Lübeck, Germany Fragestellung: In Anbetracht potenzieller Resistenzentwicklungen ist es in der Therapie lebensbedrohlicher bakterieller Infektionen angezeigt, möglichst nicht die Omnispektrum-Chemotherapeutika in Anwendung zu bringen. Deshalb galt die vorliegende Studie der Frage, ob und für welche Patientengruppe die Kombination Ampicillin/Sulbactam eine effektive/effiziente Behandlungsalternative darstellt. Patienten und Methodik: In einer prospektiven Verlaufsbeobachtungsstudie wurden 33 Patienten innerhalb eines Jahres erfasst, die auf der internistischen Intensivstation in der Initialtherapie einer bakteriellen Infektion 3 × 3 g Unacid/Tag erhalten haben. Retrospektiv aufgeteilt nach lebend Entlassenen (Gruppe A) und im Krankenhaus Verstorbenen (Gruppe B) ordneten wir die erhobenen Daten gruppenbezogen zu: Alter, Geschlecht, Krankheitsschweregrad nach MPM 0/24, infektiologische Diagnose, Co-Morbidität (Zahl der betroffenen Organsysteme), ICU- und Krankenhaus(KH)Liegedauer sowie CRP-Entwicklung und Behandlungsaufwand im Verlauf. Je nach dem CRP-Verlauf erfolgte eine Klassifizierung nach dem Ansprechbarkeitsindex: 1 = kontinuierlicher CRP-Abfall, 2 = nur 5 Tage CRP-Abfall, 3 = nur 3 Tage CRP-Abfall, 4 = CRP unverändert und 5 = CRP-Anstieg unter Therapie. Der Therapieaufwand wurde nach einem modifizierten TISS bemessen. Ergebnisse: Die Ergebnisse (s.Tab.) zeigten für A, dass die Kombination von Ampicillin/Sulbactam im Mittel für Patienten bis 59 J. mit einem MPM 0–41%, einer Co-Morbidität < 3 Organsystemen und mit gesicherter Pneumonie als infektiologische Ursache einen Ansprechbarkeitsindex von 1,26 aufwies. Ebenfalls signifikant geringer (p < 0,05) im Vergleich zu B war der mittlere TISS/ Tag mit 38,3 vs. 46,1. Während die ICU-Liegedauer bei A mit 5,8 vs. 7,4 Tagen niedriger lag, so war die KH-Liegedauer mit 20,2 vs. 16,1 Tagen gegenüber B erhöht.
Patientenzahl Alter [Jahre] männlich MPM 0 Co-Morbidität Pneumonie unklarer Fokus Ansprechbarkeitsindex mittlerer TISS/Tag kumulativer TISS ICU-Liegedauer [Tage] KH-Liegedauer [Tage]
Gruppe A
Gruppe B
19 59,1 ± 15,3 68,4% 41 ± 29% 2,9 ± 1,2 94,6% 0% 1,26 ± 0,93 38,3 ± 7,4 209 ± 78 5,8 ± 2,8 20,2 ± 15,6
14 70,6 ± 14,2 50% 72 ± 18% 4,0 ± 1,2 78,6% 21,4% 3,79 ± 1,48 46,1 ± 6,1 205 ± 56 7,4 ± 3,9 16,1 ± 12,9
Schlussfolgerung: Die Untersuchung lässt den Schluss zu, dass es unter Einhaltung bestimmter Kriterien (Alter, Krankheitsschweregrad, Co-Morbidität) angezeigt ist, eine Pneumonie auch auf der Intensivstation in der Initialtherapie mit einer Kombination aus Aminopenicillin und b-Lactamase-Inhibitor zu behandeln. Da bei einer erfolgreichen Therapie auch der Aufwand nach TISS signifikant sinkt, konnte die Studie bestätigen, dass sich zum Monitoring neben den inflammatorischen Parametern auch der TISSVerlauf eignet. Das Therapieergebnis zeigt weiterhin, dass bei ei-
ner erfolgreichen Therapie im Vergleich zu den Versterbenden die ICU-Liegedauer sinkt, die Krankenhausliegedauer aber infolge länger notwendiger Überwachung ansteigt.
Hepatologie 2 P073 Ein neuer Transfusions-Algorithmus während orthotoper Lebertransplantation. Vorläufige Daten einer prospektiven Studie nach 60 Patienten Franz A. (presenting), Willschke H., Bräunlich P., Fohringer C., Kozek-Langenecker S., Zimpfer M. Allgemeines Krankenhaus Wien, Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Arbeitergasse 14, A-3250 Wieselburg, Austria Hintergrund: Die Entscheidung zur Verabreichung von Blutprodukten basiert häufig auf empirischen Daten und klinischer Erfahrung. Die Abschätzung des Blutverlustes aus dem Füllstand der Absaugbehälter, der Anzahl der blutgetränkten Bauchtücher, oder der Menge des Blutes am Boden des Operationsaals ist oftmals falsch. Während orthotoper Lebertransplantation ist der Anästhesist immer wieder mit massivem Blutverlust und raschen Änderungen des Gerinnungsprofiles des Patienten konfrontiert. Aus diesen Gründen ist eine möglichst engmaschige Überwachung des primären und sekundäre Gerinnungsstatus anzustreben. Das Gerinnungsmonitoring kann mit der Thromboelastographie (TEG) und dem Platelet Function Analyzer (PFA-100®) erfolgen. Bereits 1985 konnten Kang et al. eine 33%ige Verringerung des Blutproduktverbrauches durch Anwendung eines TEG-gesteuerten Transfusions-Algorithmus zeigen. In dieser Arbeit wurde natives Vollblut verwendet. Durch Modifikationen der TEG-Methode (Heparinase-modifiziertes TEG, abciximab (ReoPro®)-modifiziertes TEG und temperatur-adaptiertes TEG) ist es inzwischen möglich, die zugrunde liegenden Pathomechanismen der Gerinnungsstörungen schnell, bettseitig und zuverlässig zu bestimmen, und das Gerinnungsmanagement zielgerichtet durchzuführen. Hypothese: Unsere Hypothese war, dass ein Transfusions-Algorithmus, basierend auf erweiterten bed-side-Gerinnungsmonitoring mittels modifizierten TEGs und PFA, den perioperativen Blutprodukteverbrauch bei orthotoper Lebertransplantation senkt. Methoden: Nach Genehmigung durch die Ethikkomission wurde eine retrospektive Analyse der Operationsberichte aller Patienten durchgeführt, die sich in den Jahren 1998–1999 einer orthotopen Lebertransplantation unterzogen. Es wurden demographische Daten, die Anzahl der verabreichten Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate, Fresh-Frozen-Plasma, sowie der Einzelgerinnungsfaktoren dokumentiert. Diese Gruppe stellt die retrospektive Kontrollgruppe dar. Bei der zweiten Gruppe von Patienten (Algorithmus-Gruppe) wurde zu fixen Zeitpunkten während der Transplantation TEG- und PFA-Messungen durchgeführt, durch einen geschulten Mitarbeiter interpretiert, und aufgrund des Algorithmus ein Transfusionsvorschlag an den hauptverantwortlichen Anästhesisten abgegeben. Der Algorithmus beruht auf einem Entscheidungsbaum der durch Einbeziehung der Messergebnisse von Vollblut-TEG, Heparinase-modifiziertem TEG, abciximab-modifiziertem TEG, temperatur-korrigiertem TEG und PFA zu einer Transfusionsempfehlung gelangt. Die Verabreichung von Blutprodukten erfolgte nur bei einem abnormalen Messergebnis und einer signifikanten klinischen Blutung. Eine Blutung von mehr als 100 ml in 3 Minuten oder das Fehlen von Blutgerinnseln im Operationsfeld wurde als signifikante Blutung definiert. Erythrozytenkonzentrate wurde bei einer Hämoglobinkonzentration von 9 g/dl verabreicht. Aprotinin wurde als klinikinterne Standardtherapie mit 500 KIU
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Bolus in der ersten Stunde mit einer anschließenden Infusion von 100 KIU/h verabreicht. Thrombozytenkonzentrate und Gerinnungsfaktoren wurden nur verabreicht, wenn das normotherme TEG abnormale Ergebnisse lieferte. Der intraoperative Blutverlust und der intraoperative Blutprodukteverbrauch wurden aufgezeichnet. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Student-t-test and ChiSquare-Test. Ein p < 0,05 wurde als signifikant erachtet. Ergebnisse: In der Kontrollgruppe konnten die Daten von 129 Patienten eingeschlossen werden. In der zweiten Gruppen wurden die ersten 60 Patienten eingeschlossen, die nach dem neuen Transfusions-Algorithmus behandelt wurden. Die demographischen Daten beider Gruppen waren vergleichbar. Der wichtigste signifikante Unterschied zwischen den beiden Gruppen war der Verbrauch an Erythrozytenkonzentraten: In der Kontrollgruppe wurden im Durchschnitt 11,4 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, während in der Algorithmusgruppe nur ein Verbrauch von 6,6 Erythrozytenkonzentraten festgestellt wurde.
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inflammatorischen Proteinen wie P-selectin, MEK 2, JNK, STAT-3, N-myc und c-jun sowie einer Aktivierung von antiinflammtorischen Proteinen wie MIF und MIP. Nach Applikation von HOE642 vor der Reinfusion kam es zu einer reduzierten Expression von inflammatorischen Genen. Gleiches zeigte sich bei den nichtinflammatorischen Proteinen wie den HSP 27, 60 und 70. Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigen, dass HOE 642 die Überlebensrate während des hämorrhagischen Schocks verbessert. In der Leber zeigten sich geringere Zellschädigungen und verminderte Leukozyteninfiltration. Zusätzlich hat die Reduktion der intrazellulären Calciumakkumulation eine verminderte Expression von inflammatorischen Genen zur Folge. Der Na/H-Ionenaustauscher-Hemmer HOE 642 scheint eine neue Möglichkeit zur Minderung der hepatischen Gewebsschädiung im Rahmen eines hämorrhagischen Schocks zu sein.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Daten der ersten 60 Patienten deuten darauf hin, dass die Verwendung eines TransfusionsAlgorithmus, basierend auf der Kombination von modifizierten TEG-Methoden und der PFA-Messungen, eine Einsparung von Erythrozytenkonzentraten erlaubt.
P075 Die Schwere der chronischen Lebererkrankung bestimmt die Prognose beatmeter Zirrhotiker
P074 Na+/H+ Austauscher Inhibitor Cariporide (HOE642) beeinflusst die Gen-Expression und hemmt den hepatischen Gewebeschaden beim hämorrhagischen Schock
Hintergrund: Eine invasive Beatmungstherapie bei Patienten mit Leberzirrhose geht mit einem eingeschränkten Überleben einher. Bislang ist nicht bekannt, ob die Schwere der zugrundeliegenden Lebererkrankung oder aber die Schwere der zur Aufnahme auf Intensivstation führenden Akuterkrankung das Überleben beatmeter Zirrhotiker bestimmen.
Buerke B. 1 (presenting), Längin T. 1, Schulz K. 1, Prüfer D. 2, Meyer J. 1, Darius H. 1, Buerke M. 1 Johannes-Gutenberg-Universität, II: Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-55101 Mainz, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klinik, Johannes-Gutenberg-Univ., Mainz 2 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Uni Mainz Hintergrund: Gewebsuntergang im hämorrhagischen Schock erfolgt unter der Vermittlung und Wirkung von freien Radikalen, Zytokinen und der Freisetzung von Proteasen. Zusätzlich kommt es zu einer Infiltration von Leukozyten. Letztendlich ist der Anstieg von Calciumionen in der Zelle für die irreversible Zellschädigung verantwortlich. Die Aktivierung von Genen und deren Regulation kann durch die Calciumionenkonzentraion in der Zelle gesteuert werden und so die Wirkung des hämorrhagischen Schocks verstärken. Methoden: In der vorliegenden Arbeit untersuchten wir die Wirkung des Natrium-Wasserstoff-Ionen-Austauscher-Hemmers Cariporide (HOE642) im Rattenmodell beim hämorrhagischen Schock. Anästhesierte Ratten entwickelten nach Blutentnahmen und anschließender Reinfusion einen ausgeprägten hämorrhagischen Schock mit markierter Hypotension und Akkumulation von Leukozyten. Ergebnisse: HOE642 zeigte protektive Effekte und konnte die Überlebenszeit der Tiere signifikant verlängern sowie die hepatische Myeloperoxidaseaktivität und die Gewebeschädigung vermindern. In histologischen Untersuchungen war eine Neutrophileninfiltration und eine schwerwiegende Gewebsschädigung in der Leber feststellbar. HOE642 konnte die Gewebsschädigung deutlich reduzieren. In Untersuchungen zur Genexpression mithilfe von radioaktiv markierter cDNA aus der Leber nach abgelaufenem hämorrhagischen Schocks untersucht. Die gelabelte DNA wurde mit dem AtlasTM Rat cDNS Expression Array (Clontech) hybridisiert. Der hämorrhagische Schock führte zu einer Expression von pro-
Rabe C. (presenting), Paashaus M., Schmitz V., Dumoulin F.L., Sauerbruch T., Caselmann W.H. Universität Bonn, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Sigmund-Freud-Str. 25, D-53105 Bonn, Germany
Methoden: Retrospektiv wurden 55 Zirrhotiker identifiziert, die auf unserer internistischen Intensivstation invasiv beatmet wurden. Klinische und laborchemische Parameter wurden zwischen Intensivüberlebenden und -verstorbenen verglichen. Ergebnisse: 32 von 55 (58%) Patienten verstarben während ihres Intensivaufenthaltes. Signifikante Unterschiede bestanden zwischen den überlebenden und verstorbenen Patienten für den Child-Pugh-Score, Leberfunktionsparameter (Bilirubin, Quickwert, Gesamteiwieß), klinische Marker der Leberfunktion (Ascites), den Oxigenierungquotienten und den Apache-II-Score. Der APS-Wert als Marker der Schwere der Akutkrankheit zeigte keine Unterschiede zwischen Überlebenden und Verstorbenen. Bei Analyse der receiver operating characteristics war der Child-Pugh Score dem Apache-II-Score und dem APS-Wert überlegen. Schlussfolgerung: Die Schwere der chronischen Lebererkrankung, nicht jedoch die Schwere der Akuterkrankung bestimmt die Prognose beatmeter Zirrhotiker. Die Prognose von Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose (Child-Pugh Score über 11) ist schlecht.
P076 Non-invasive Messung der IndocyaningrünAusscheidung zur Beurteilung der Leberfunktion im Vergleich zu anderen Leberfunktionstest bzw. Leberparametern bei Intensivpatienten Kubitz R. 1 (presenting), Hennersdorf M. 2, Heintzen M. 2, Strauer B. 2, Häussinger D. 1 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Moorenstr. 5, D-40225 Düsseldorf, Germany
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Affiliations: 1 Abt. für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie 2 Abt. für Kardiologie und Intensivmedizin
with further elevations in plasma levels of ICAM-1 (sICAM-1). Little information is available on the incidence of LD/LF in pts with CS.
Hintergrund: Bei Intensivpatienten kommt es häufig zu Störungen der Leberfunktion. Die üblichen Laborparameter zur Abschätzung der Leberfunktion zeigen zumeist nur schwerwiegende Störungen der Leber an. In dieser Studie wurde ein neues, nicht invasives Verfahren zur frühzeitigen Erkennung von Leberfunktionsstörungen mittels Indocyaningrün-Exkretion evaluiert. Die Ausscheidung von Indocyaningrün erfolgt selektiv durch die Leber durch das im Gallekanalikulus lokalisierte multidrug resistance protein 2, welches auch Bilirubindiglucuronid transportiert.
Methods: We studied 51 pts with CS on admission to the ICU (median 16 hrs after shock onset) with respect to LD/LF, sICAM1, and their respective impact on survival. 25 pts with SS and 14 non critically ill pts served as controls. Organ dysfunction/failure was assessed via SOFA-score but CS-pts with acute ischemic hepatitis (LDH > 1000U/L + SGPT > 200U/L) and an acute decrease in prothrombin time + elevations in serum bilirubin received also a liver subscore of 3 (= LF).
Methoden: 14 beatmete Patienten erhielten eine einzelne Dosis Indocyaningrün (ICG, 0,5 mg/kg Körpergewicht) über einen zentralvenösen Zugang. Mit Hilfe des Gerätes ‘Limon’ der Firma Pulsion (München) wurde die Plasmaverschwinderate (PDR, in %/min) pulsdensitometrisch gemessen. Zum Vergleich wurden im Blut Gesamt- und direktes Bilirubin, Gallensalze, Gesamteiweiß, Albumin, Laktat, Cholinesterase, CRP, Quick und Ammoniak bestimmt. Ergebnisse: Von den 14 Patienten hatten 10 Patienten einen Infekt bzw. eine Sepsis, 4 Patienten hatten einen kardiogenen Schock. Je 7 Patienten hatten normwertige ( < 1,1 mg/dl) oder erhöhte Gesamt-Bilirubinwerte ( > 1,1 mg/dl). Die Plasmaverschwinderate von ICG lag bei normwertigem Gesamt-Bilirubin ( < 1,1 mg/dl; 0,6 ± 0,3, Mittelwert ± Standardabweichung) zwischen 10 und 37%/min (19,6 ± 10,5), vergleichbar mit den in der Literatur beschriebenen Normwerten zwischen 18 und 25%/min. Bei erhöhten Gesamt-Bilirubinwerten (1,1–11 mg/dl; 5,3 ± 3,6) lagen die PDRWerte zwischen 4,0 und 6,1%/min (5,0 ± 0,7). Bei Auftragung der Gesamt- oder der direkten Bilirubinwerte gegen die PDR ergibt sich ein steiler Anstieg der Bilirubinwerte bei PDRs < 6,5%/min, während bei PDR-Werten > 6,5%/min die Bilirubinwerte nur geringe Unterschiede zeigten. Die Korrelationskoeffizienten zwischen direktem Bilirubin und PDR in den PDR-Bereichen größer bzw. kleiner 6,5%/min lagen bei 0,69 bzw. 0,64. Zwischen Laktatwerten und der PDR ergab sich ein Korrelationskoeffizient von 0,63, während das direkte Bilirubin und Laktat nur einen Korrelationskoeffizienten von 0,46 aufwies. Zwischen allen anderen Laborparametern und der PDR fand sich kein Korrelationskoeffizient > 0,15. Schlussfolgerung: Die Messung der PDR stellt einen sensibleren Parameter zur Erkennung beginnender Leberfunktionsstörungen dar als das Bilirubin. Die relativ hohe Korrelation zwischen den PDR-Werten und dem Laktat weist darauf hin, dass der PDR, wie dem Laktat, eine prognostische Wertigkeit zukommt.
P077 Liver dysfunction/failure in pts with cardiogenic shock (CS): Incidence, association with plasma levels of sICAM-1 and impact on outcome Geppert A. 1 (presenting), Steiner A. 1, Zorn G. 1, Delle-Karth G. 1, Koreny M. 2, Siostrzonek P. 1, Heinz G. 1, Huber K. 1 Intensive Care Unit, Department of Cardiology, Klinik für Innere Medizin II, Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Klinik für Innere Medizin II, Universität Wien 2 Klinik für Notfallmedizin, Universität Wien Background: Liver dysfunction (LD)/liver failure (LF) is a common complication in pts with septic shock (SS) and is associated
Results: Pts with CS (525 ng/ml [482–575 95% CI]) had higher sICAM-1 levels than controls (332 ng/ml [271–408], p < 0.001) but lower levels than pts with SS (812 ng/ml [700–939], p < 0.001). 10 pts with CS (19.6%) exhibited LD at time of admission and LF was present in another 10 pts with CS, as compared to 40 and 20% with LD/LF respectively in pts with SS (p = 0.14). Both LD and LF, but not renal or respiratory failure, were associated with significant elevations of sICAM-1 in pts with CS and in pts with septic shock. The 9 pts with CS who exhibited a further decrease in liver function within 24 hrs after admission did not exhibit higher sICAM-1 levels. Concomitant renal failure was present in 70% of the CS-pts with either LD or LF whereas respiratory failure was present in 30% of pts with LD but in 80% of pts with LF. Per se LD/LF was not associated with an increased ICU-mortality (64.5 vs. 70%) although a trend for an increased 24 h-mortality was observed with decreasing liver function. Renal failure in patients with LD/LF increased the ICU-mortality from 33% (LD/LF with renal dysfunction) to 85.7% (p = 0.04) and 24 h mortality from 17 to 43% (p = NS). Conclusions: LD/LF in pts with CS is associated with elevated plasma levels of sICAM-1 and seldom occurs without simultaneous dysfunction of other organs. When associated with renal failure, LD/LF is associated with a significant increase in ICUmortality.
P078 Einsatz von MARS bei Patienten mit akutem auf chronischen Leberversagen Fritsch N. (presenting), Buder R., Firlinger F., Gegenhuber A., Hartmann E., Kapral C., Pixner N., Wewalka F., Lenz K. Konventspital Barmherzige Brüder, Medizinische Abteilung, Seilerstätte 2, A-4020 Linz, Austria Bei Patienten mit chron. Leberinsuffizienz (CLI) kann es durch mehrere Ursachen zu einer akuten Verschlechterung kommen. Die geht mit einer erhöhten Mortalität einher. Jüngst wurde gezeigt, dass durch eine extrakorp. Therapie mit MARS die Prognose ev. verbessert werden kann. In der vorliegenden Studie sollte untersucht werden, ob globale (SAPS II, SOFA) bzw. leberspez. Scores (MELD) als Hilfe für die Auswahl von Patienten zur Durchführung dieser Therapie herangezogen werden können. Bei 13 Pat. (5 Männer, 8 Frauen, Durchschnittsalter 57a) mit CLI wurden 1–11 MARStherapien durchgeführt. Bei 3 Pat. bestand eine chron Hep C, bei 2 eine kryptogene und bei 8 eine äthyl. Zirrhose. Als Ursache der akuten Verschlechterung bestand bei 1 Pat. eine Abstoßungsreaktion, bei 2 ein st.p.Blutung, bei 4 ein Infekt, bei 5 ein Schub einer alkohol. Hepatitis und bei 1 Pat. retrospektiv ein Malignom. Die Überlebensrate betrug nach 28 Tagen 46%, nach 3 Monaten 38% und nach 6 Monaten 30%. In den Scores fanden sich weitgehende Überlappungen zwischen Überlebenden und Verstorbenen:
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Gesamt Überlebende Verstorbene
SAPS II
SOFA
MELD
42,5 36 47
10,7 10,6 10,9
11,8 11,5 12
Konklusion: Durch Einsatz von MARS konnte bei CLI bislang eine Verbesserung einzelner Organfunktionen beobachtet werden. Unklar ist welche Patienten von diesem Verfahren profitieren. In der vorliegenden Untersuchung wurden globale und leberspez. Prognosescores untersucht. Aufgrund der Ergebnisse können diese Scores für die Einzelentscheidung nicht herangezogen werden.
Intoxikationen 2 P079 Tödliche Vergiftung durch inhaliertes Feuerzeuggas Fallbericht und Auswertung der vorliegenden Literatur Warnke C 1 (presenting), Bollmann T 1, Weinke H 2, Müllejans B 3, Wiersbitzky M 1 Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Internistische Intensivtherapie, Loefflerstr. 23 a, D-17487 Greifswald, Germany Affiliations: 1 Universität Greifswald, Internistische Intensivtherapie 2 Universität Greifswald, Institut für Rechtsmedizin 3 Klinikum Karlsburg,Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Hintergrund: Trotz hoher Erkrankungsschwere (gemessen am APACHE-2-Score und Glasgow Coma Scale) liegt die Letalität bei ins Krankenhaus aufgenommenen Vergifteten unter 1%. Unter den auf unsere internistische Intensivtherapiestation aufgenommenen Vergifteten machen den größten Anteil (51%) Mischintoxikationen mit Alkohol und Medikamenten (absteigend: Benzodiazepine, Antidepressiva, Antihistaminika) aus. In den letzten 10 Jahren ist eine Zunahme der Intoxikationen mit illegalen Drogen zu verzeichnen, der Anteil der alkoholisierten Patienten ist ungebrochen hoch. Vergiftungen mit Sniffingsubstanzen spielten bisher keine Rolle. Methoden: Wir berichten über einen tragischen Fall einer tödlichen Intoxikation mit Feuerzeuggas bei einer 14-jährigen Schnüfflerin die im November 2001 auf unsere Station eingewiesen wurde. Die internationale Literatur wird unter epidemiologischen, pathophysiologisch/toxikologischen, diagnostischen, und therapeutischen Gesichtspunkten diskutiert.
P080 Vergiftungen mit Botulinustoxin-Darstellung der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie anhand von zwei Fallbeispielen Bollmann T. 1 (presenting), Warnke C. 1, Gürtler L. 2, Schminke U. 3, Wiersbitzky M. 1 Universität Greifswald, Internistische Intensivtherapie, Loefflerstr. 23a, D-17487 Greifswald, Germany Affiliations: 1 Universität Greifswald/Internistische Intensivtherapie 2 Universität Greifswald/Medizinische Mikrobiologie 3 Universität Greifswald/Neurologie Hintergrund: Zu den seltenen Ursachen neuromuskulärer Notfälle gehören lebensbedrohliche Vergiftungen mit Neurotoxinen. Wäh-
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rend bei der Mehrzahl der Patienten mit akuten exogenen Intoxikationen die Prognose unter Intensivüberwachung, dem Versuch einer primären Giftelimination (Auslösung von Erbrechen bzw. Magenspülung, Gabe von Laxantien und Aktivkohle) sowie einer psychiatrischen Nachbetreuung als gut anzusehen ist, sind Neurotoxine nach wie vor mit einer hohen Letalität behaftet. Sie erfordern einen wesentlich höheren Aufwand an intensivtherapeutischen Maßnahmen (u. a. apparative sekundäre Detoxikation, maschinelle Beatmung, Schocktherapie, spezifische Antidotgabe). Methoden: Dargestellt werden die pathophysiologischen Zusammenhänge der Botulinusintoxikation anhand von zwei eigenen Fällen (1996/2001). Die aktuellen diagnostischen Möglichkeiten (insbesondere mikrobiologische Diagnostik) werden ebenso wie die mitunter schwierige Differentialdiagnostik erörtert. Therapeutische Konzepte werden besprochen. Ergebnisse, Schlussfolgerung: Unter den ca. 150 000–200 000 Vergiftungen insgesamt in Deutschland pro Jahr (Schätzwerte, da keine Meldepflicht besteht) sind nur relativ wenige lebensbedrohlich, diese müssen jedoch rechtzeitig erkannt und suffizient behandelt werden. Die nachfolgend dargestellten Fallbeispiele aus unserem eigenen Patientengut verdeutlichen die Aktualität der Neurotoxinproblematik auch in heutiger Zeit.
P081 Tödliches akutes Leberversagen nach Kava-Kava-Einnahme: 2 Fallberichte Huber W. 1 (presenting), Gerauer K.E. 2, Eckel F. 1, Meining A. 1, Saur D. 1, Sennefelder A. 1, Hennico R. 1, Becker K. 3, Pfab R. 1, Classen M. 1 Klinikum Rechts der Isar; Technische Universität München, Intensivstation 2/11, Ismaninger Str. 22, D-81675 München, Germany Affiliations: 1 II. Med. Klinik, Klinikum Rechts der Isar, München 2 Chirurgie, Klinikum Rechts der Isar, München 3 Pathologie; Klinikum Rechts der Isar, München Hintergrund: Wurzel-Extrakte von Kava-Kava (Piper methysticum; ‘Rauschpfeffer’) werden in den letzten Jahren zunehmend als ‘pflanzliches’ Antidepressivum und Sedativum eingesetzt. Trotz wiederholter Berichte über akute Leberschädigungen sind KavaKava-Präparate in den meisten westlichen Ländern als ‘Phytotherapeutikum’ rezeptfrei erhältlich. Methoden: Wir berichten über 2 tödliche Verläufe bei akutem Leberversagen nach Kava-Kava-Einnahme. Ergebnisse, Fallbericht 1: Eine 61-jährige Patientin wird wegen seit mehreren Tagen bestehendem Ikterus und leichten rechts-epigastrischen Schmerzen aufgenommen. Außer gelegentlicher Einnahme von Vitamin-Präparaten habe die Patientin bis 14 Tage vor der Aufnahme über 100 Tage je 120 mg eines Kava-Kava-Präparates eingenommen, es dann aber wegen allgemeinen Unwohlseins abgesetzt. Des Weiteren findet sich ein generalisiertes Exanthem. Laborchemisch bestehen Zeichen des akuten Leberversagens (ALV) (GOT 977 U/L; GPT 2431 U/L; Bilirubin 20,9 mg/dl; direktes Bilirubin 18,3 mg/dl; Quick im Verlauf 21%; IndocyaningrünPDR 2,6%). Hinweise auf eine virale, hereditäre, vasculäre oder biliäre Ursache des ALV finden sich nicht. Histologisch zeigt sich das Bild einer hochaktiven toxischen Hepatitis mit cholestatischer Komponente. Im Verlauf entwickelt die Patientin ein Multiorganversagen (Leber, Niere, ZNS, Lunge) und wird Leber-transplantiert. Bei primärer Organ-Dysfunktion verstirbt die Patientin am 1. post-OP-Tag.
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Fallbericht 2: Eine 22-jährige Patientin wird mit schmerzlosem Ikterus und laborchemischen Zeichen eines ALV (GOT 916 U/L; GPT 345 U/L; Bilirubin 28,5 mg/dl; Quick < 10%; Ammoniak 202 ug/dl) aufgenommen. Anamnestisch findet sich neben gelegentlicher (1–3 ×/Monat) Einnahme von NSAID die Anwendung eines Kava-Kava-Präparates (1 × 120 mg/Tag) über einen Zeitraum von 3 Monaten. Hinweise auf eine andere Genese des ALV finden sich weder laborchemisch noch histologisch. Hierbei zeigt sich eine subakute Medikamenten-toxische Lebernekrose. Trotz Albumindialyse und symptomatischer Therapie kommt es im Rahmen des ALV zu einem schweren MOV (ZNS, Lunge, Niere, Kreislauf), so dass die Patientin zunächst erfolgreich Leber-transplantiert wird. Der postoperative Verlauf über 10 Monate ist allerdings kompliziert durch rezidivierende opportunistische Infekte unter Immunsuppression (CMV, PCP; Aspergillose). Im Rahmen der Aspergillose findet sich neben einem pulmonalen Befall trotz Antimykose und Oberlappenresektion ein cerebraler Befall, der mit liposomalem Amphotericin B i.v. und intrathekal sowie Voriconazol therapiert wird. Trotz regredienter cerebraler Herde kommt es im Verlauf zu einer letalen pulmonalen Blutung. Autoptisch zeigt sich zusätzlich eine renale Aspergillose.
zwei Pat zusätzlich verabreicht. Nur bei einem Pat kam es zu einer Hypotension, die 20 Min. nach Absetzten des Mg sistierte.
Schlussfolgerung: 1) In beiden Fällen ist die Einnahme eines Kava-Kava-Präparates die hochwahrscheinliche Ursache des ALV. Hinweise auf eine Co-Ätiologie von anderen Medikamenten oder Alkohol fanden sich nicht. Die Anwendungsdauer von jeweils 3 Monaten (klassisch 6–16 Wochen) sowie das charakteristische Exanthem bei einer Patientin untermauern die Kausalität. 2) Der Verlauf war in beiden Fällen trotz vorherigen Absetzens fulminant, so dass eine Transplantation jeweils unumgänglich war. 3) Der tragische Verlauf bei beiden Patienten steht im Widerspruch zur verharmlosenden Einstufung als ‘Phytotherapeutikum’ und ‘health food’. 4) Die derzeit in Deutschland bestehende rezeptfreie Verkäuflichkeit muss dringend anhand einer Nutzen-Schaden-Abwägung überdacht werden.
Hintergrund: Neben Katecholaminen sind Vasopressinanaloga durch Inhibition der Adenylat- und Guanylatcyclase effektive Vasokonstriktoren wie Untersuchungen bei septischen Patienten belegen. Im folgenden stellen wir eine weitere Anwendung dieses Therapieprinzips vor.
P082 Hochdosierte parenterale Magnesiumtherapie beim akuten Alkoholentzugssyndrom Stühlinger H.G. (presenting), Thell R., Gamper G., Havel C., Wachek V., Siedler A., Laggner A. N. AKH Wien, Univ.-Klinik für Notfallmedizin, AKH 6D, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Einleitung: Patienten (Pat) mit akutem Alkoholentzugssyndrom (aAES) stellen im klin. Alltag eine große Herausforderung dar. Rasch nach stationärer Aufnahme treten Entzugssymtome auf die bis zum Delirium tremens führen können. Magnesium (Mg) wirkt in hohen Dosen sedierend; in der Literatur gibt es einzelne Fallberichte über den Einsatz von Mg beim aAES. Methoden: Wir haben in einem Pilotprojekt die Wirkung von hochdosiertem Mg-sulfat, parenteral verabreicht, bei Pat mit aAES untersucht. Es wurde, nach einem Protokoll, ein Bolus von 400 mg Mg über 3 Min. verabreicht. Danach erhielten alle Pat 400 mg Mg/h. Die Dosis wurde im weiteren Verlauf am klinischen Bedarf orientiert. Als Maximaldosis waren 480 mg festgelegt. Der Beobachtungszeitraum betrug 15 h. Ziel der Untersuchung war die Erfassung von Wirkung und Nebenwirkung von Mg-Therapie. Ergebnisse: Es konnten 9 Pat eingeschlossen werden. Bei 5 Pat war eine Pneumonie, bei 2 Pat ein Erysipel, einmal ein Ulcus ventriculi sowie einmal ein Pneumothorax Grund der Aufnahme. Die durchschnittliche Mg-Dosis betrug 320/h. Bei allen 9 Pat kam es zu einer – anhand einer Skala dokumentierten – deutliche sowie anhaltende Reduktion ihrer motorischen Unruhe. Diazepam wurde nur bei
Schlussfolgerungen: 1. Mg erwies sich in unserem Pilotprojekt als ein für die Therapie des aAES geeignetes Medikament. 2. Mg ist durch die kurze Halbwertszeit nicht nur gut steuerbar sondern auch nebenwirkungsarm. 3. Eine zusätzliche Diazepamgabe war in unserer Untersuchung nur bei weniger als einem Viertel der Pat notwendig. 4. Es scheint sinnvoll parenterales Mg in einer kontrollierten Studie bei Pat mit aAES zu untersuchen.
P083 Vasopressinanaloga als ultima ratio bei einer schweren Intoxikation mit Vasodilatantien Weisgerber K. (presenting), Werner N., Link A., Böhm M., Hammer B. Universitätsklinik des Saarlandes, III. Medizinische Klinik, D-66421 Homburg, Germany
Methoden: Eine 78-jährige Patientin wurde nach Ingestion von 2 g Isosorbitmononitrat, 430 mg Amlodipin, 250 mg Benazepril und 600 mg Mirtazapin in suizidaler Absicht nach den üblichen Detoxikationsmaßnahmen wegen progredienter Hypotonie mit Lactatacidose und Oligoanurie auf die Intensivstation aufgenommen. Bei einem initialen systolischen Blutdruck von 80 mmHg wurde mittels hämodynamischer Steuerung durch Swan-Ganz-Katheter eine kreislaufunterstützende Therapie mit 0,4 lg/kg/min Noradrenalin begonnen, ferner Volumen, Calcium und Glucagon appliziert. Im Verlauf kam es zum wachsenden Noradrenalinbedarf bis max. 2 lg/kg/min ohne effektive Blutdrucksteigerung. Daher wurde als ultima ratio eine i.v. Therapie mit 12 IE/h Argipressin eingeleitet. Ergebnisse: Bereits wenige Minuten nach Infusionsbeginn konnte die Noradrenalindosis kontinuierlich reduziert werden, es zeigte sich eine deutliche Zunahme der Diurese und ein Abfallen des Lactatspiegels. Bei einer bleibenden Stabilisierung von Blutdruck und Systemwiderständen wurde Argipressin ausgeschlichen und Stunde 34 beendet. Schlussfolgerung: Vasopressinanaloga sind effektive Vasokonstriktoren bei der medikamenteninduzierten schweren Hypotonie, wenn Volumensubstitution und Katecholamine wirkungslos bleiben.
P084 70-jähriger Patient mit rasch progredienter Desorientierheit und Koma, akutem Nierenversagen und massiver metabolischer Azidose Berent R. 1 (presenting), Auer J. 1, Weber T. 1, Lassnig E. 1, Porodko M. 1, Wallner M. 2, Eber B. 2 Krankenhaus Wels, Int. Abteilung/Kardiologie, Grieskirchner Straße 42, A-4600 Wels, Austria Affiliations: 1 II. Interne Abt. mit Kardiologie + Intensivstation, A.Ö.KH Barmh. Schwestern, Wels 2 III. Interne Abt. mit Nephrologie, A.Ö.KH Barmh. Schwestern, Wels
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Die Ursachen für komatöse Zustände sind in 40% neurologischer, in 28% internistischer, in 2% psychiatrischer Genese und in 30% aufgrund von Intoxikationen. Die rasche Abklärung mit entsprechender Einleitung von therapeutischen Maßnahmen ist für die Prognose des Patienten von entscheidender Bedeutung. Wegen Wortfindungsstörungen und leicht verwaschener Sprache wurde ein 70-jähriger Patient stationär eingewiesen. Bei rasch progredienter Desorientiertheit erfolgte eine Computertomographie des Cerebrums, die die Genese nicht klären konnte. Zum Aufnahmezeitpunkt waren die laborchemischen Parameter unauffällig. 12 Stunden nach Aufnahme war der Patient komatös, Blutdruck 180/95 mmHg, es bestand eine Kussmaul’sche Atmung, die Pupillen waren isokor, mittelweit mit regelrechter Lichtreaktion, keine pathologischen Reflexe, die Extremitäten waren schlaff. In der neuerlichen Labordiagnostik zeigten sich nun Folgendes: BUN 34,6 mg/dl (7–23), Kreatinin 3,6 mg/dl (0,5–1,2), Glukose 423 mg/dl (30–110), Kalium 7,9 mmol/l (3,5–5,3), Calcium 1,7 mmol/l (2,0–2,7), pH 6,939 (7,36–7,44), pCO2 13,4 mmHg (36–44), pO2 143,4 mmHg, aktual Bikarbonat 2,6 mmol/l (22–26), Anionenlücke +30, Lactat 7,1 mmol/l. Das toxikologische Screening aus dem letzten Harn vor Anurie war negativ, im Harnteststreifen waren im Vergleich zur Erstuntersuchung nun eine Mikrohämaturie und Proteinurie auffällig, Ketonkörper oder Oxalatkristalle waren nicht nachweisbar. In Anbetracht des klinischen Verlaufes, dem akuten Nierenversagen und der ausgeprägten metabolischen Azidose war in erster Linie an eine Intoxikation mit Methanol oder Äthylenglykol zu denken. Therapeutisch erfolgten der Ausgleich der Azidose und der Hypocalciämie, eine kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration und die Gabe von Fomepizole (Antizolâ), einem Hemmstoff der Alkoholdehydrogenase. Darunter besserte sich die Bewusstseinslage deutlich. Im auf Äthylenglykol untersuchten Serum (24 Stunden nach Aufnahme) waren nur geringfügige Mengen nachweisbar, die keinen Beweis der Verdachtsdiagnose zuließen, Methanol war negativ. Anamnestisch oder außenanamnestisch konnte nicht angegeben werden, ob der Patient Frostschutz mit Äthylenglykol getrunken hätte. Erst durch eine Nierenbiopsie gelang der Nachweis von intratubulären Oxalatkristallen, die Verdachtsdiagnose der Äthylenglykolintoxikation war somit bestätigt. Äthylenglykol ist eine farb- und geruchlose, süßliche, sehr hydrophile Flüssigkeit, die als Frostschutz-, Lösungs- und Schmiermittel sowie in Kosmetika und als Polyestervorstufe verwendet wird. Die Letaldosis wird unbehandelt mit 100 ml angenommen. Die Vergiftungssymptome verlaufen in drei Phasen ab: in den ersten 12 Stunden nach Einnahme kommt es zu neurologischen Symptomen und einer metabolischen Azidose, nach 12–24 Stunden treten kardiopulmonale Symptome und Hypertonie auf, nach 24–72 Stunden tritt ein akutes Nierenversagen mit Hämaturie ein. Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund der Klinik und der metabolischen Azidose bei Fehlen von sonstigen Azidoseursachen gestellt. Typisch wäre auch der Nachweis von Oxalatkristallen im Harn. Nur die rasche Einleitung einer Therapie (Azidoseausgleich, Hämodialyse, Gabe von Äthanol oder Fomepizole) kann einen letalen Ausgang vermeiden.
Nephrologie P085 Pharmacokinetics of Amphotericin B Lipidformulationstions in critically ill patients: The influence of Continuous Veno-Venous Hemofiltration Bellmann R. (presenting), Egger P., Gritsch W., Joannidis M., Bellmann-Weiler R., Wiedermann C. J. Universitätsklinik für Innere Medizin, Allgemeine Innere Medizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria
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Background: In critiaclly ill patients systemic fungal infections are often treated with the less toxic lipid formulations of amphotericin B. Pharmacokinetics of these preparations in patients on hemofiltration have not been systematically investigated. Only in a few patients total amphotericin B has been measured. Pharmacokinetics of formulated and free amphotericin B (which is bound to lipoproteins in plasma) is unknown. Methods: Pharmacokinetics of liposomal amphotericin B (AmBisome®) and amphotericin B colloidal dispersion (Amphocil®) was investigated in critically ill patients on continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) because of renal failure, treated with lipid-formulated amphotericin B (five patients were treated with liposomal amphotericin B, seven with amphotericin B colloidal dispersion). Six critically ill patients were not on CVVH (three treated with liposomal amphotericin B, three with amphotericin B colloidal dispersion). Lipoprotein-bound and lipid-formulated amphotericin B were separated by solid phase extraction using a Bond-Elut®-C18 cartige. Amphotericin B was quantified by HPLC. Results: Pharmacokinetics of lipoprotein-bound amphotericin B were similar during treatment with liposomal amphotericin B and with amphotericin B colloidal disperion. There was no significant influence of hemofiltration on pharmacokinetics of lipoproteinbound amphotericin B. Measurement of lipid-formulated amphotericin B revealed significantly higher plasma levels of liposomal amphotericin B when compared to amphotericin B colloidal dispersion. The clearance and the volume of distribution of liposomal amphotericin B were singificantly higher in patients on hemofiltration. For amphotericin B colloidal dispersion no significant influence of hemofiltration was noted. Conclusions: Pharmacokinetics of free (lipoprotein-bound) amphotericin B and lipid-formulated amphotericin B are different. The different molecular structure of the lipid-formulations obviously has an impact on pharmacokinetics. During CVVH no accumulation of amphotericin B takes place at the standard dose of 5 mg/kg of lipid-formulated amphotericin B. In the case of liposomal amphotericin B elimination even seems to be enhanced. Therefore high doses of lipid-formulated amphotericin B is suggested in patients on hemofiltration.
P086 Prophylaxe der Kontrastmittel-Nephropatie bei Intensiv-Patienten: Theophyllin oder Acetylcystein oder beides? Huber W. 1 (presenting), Eckel F. 1, Saur D. 1, Sennefelder A. 1, Hennico R. 1, Schenk C. 1, Schmelz R. 1, Fritsch R. 1, Weiß W. 2, Classen M. 1 Klinikum Rechts Der Isar; Technische Universität München, Intensivstation 2/11, Ismaninger Str. 22, D-81675 München, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klinik; Klinikum Rechts der Isar; München 2 Radiologie; Klinikum Rechts der Isar; München Hintergrund: Die Inzidenz der Kontrastmittel-Nephropathie (KMN; Definition: Serum-Kreatinin-Anstieg von mindestens 0,5 mg/dl binnen 48 Stunden nach Kontrastmittel (KM)) hängt stark von begleitenden Risikofaktoren (RF; u. a. eingeschränkte Nierenfunktion, hohe KM-Dosis, Diabetes, nephrotoxische Begleitmedikation) ab und liegt ohne Prophylaxe bei bis zu 50%. Die genannten RF sind bei ICU-Patienten häufig. Daher ist eine Prophylaxe bei Risiko-Patienten von großer Bedeutung. Kontrollierte Studien zeigten einen prophylaktischen Effekt von Acetylcystein (ACC; 2 × 600 mg/Tag über 2 Tage, Beginn einen Tag vor
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
KM) sowie für Theophyllin (einmalig 200 mg i.v. 30 Minuten vor KM). Ziel unserer Untersuchung war es, die prophylaktische Wirkung von ACC, Theophyllin und der Kombination beider Medikamenten zu vergleichen. Methoden: Patienten mit mindestens einem RF erhielten: Gruppe I: 200 mg Theophyllin i.v. 30 Minuten vor KM oder Gruppe II: 600 mg ACC i.v. am Untersuchungstag vor und 12 h nach KM (Zusätzlich 2 × 600 mg ACC i.v. am Tag vor KM, sofern keine Notfall-Untersuchung am Tag der Randomisierung vorlag) oder Gruppe III: Kombination aus a) und b). Patienten, die aus anderen Gründen bereits mit Theophyllin oder ACC vorbehandelt waren, konnten nur in Gruppen mit der Vormedikation randomisiert werden. Primärer Endpunkt: Inzidenz der KMN nach o.g. Definition. Sekundärer Endpunkt: Zeitverlauf von Kreatinin und BUN. Fallzahl: n = 120; Statistik: StatView 5,0; Chi-Quadrat- bzw. t-Test. Ergebnisse: Patientenzahl (Gruppe I : II : III): 39 : 45 : 36. Die drei Gruppen unterschieden sich nicht bezüglich Ausgangs-Kreatinin (1,34 ± 0,59 vs. 1,22 ± 0,73 vs. 1,39 ± 0,82 mg/dl), BUN (24,9 ± 12,7 vs. 26,6 ± 20,9 vs. 36,6 ± 21,5 mg/dl) und Gesamtzahl weiterer RF (4,2 vs. 4,1 vs. 4,1). Lediglich die KM-Menge (182,0 ± 78,5 vs. 145,0 ± 25,1 vs. 158,1 ± 44,3 ml) war in Gruppe I signifikant höher als in Gruppe II. Die Inzidenz der KMN betrug in Gruppe I 1/39 (2,6%), in Gruppe II 4/45 (8,9%, p = 0,22 vs. Gruppe I) und in Gruppe III 3/36 (8,3%; p = 0,27 vs. Gruppe I; p = 0,45 vs. Gruppe II). Vergleicht man jeweils eine Gruppe mit der Gesamtheit der beiden anderen Gruppen, so ergibt sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied. In 5 der 7 Fälle mit KMN trotz ACC waren mindestens 600 mg ACC auch am Vortag der Untersuchung gegeben worden, in den anderen beiden Fällen nur am Untersuchungstag. Die durchschnittlichen Kreatinin-Werte waren in Gruppe I nach 48 h signifikant niedriger (1,22 ± 0,5mg/dl; p = 0,013) als vor KM. Der Durchschnitts-BUN-Wert war in Gruppe III nach 24 h signifikant niedriger als vor KM (p = 0,0486). Ansonsten unterschieden sich die durchschnittlichen Retentionsparameter zu keinem Zeitpunkt nach KM von den jeweiligen Werten vor KM. Urin-Ausscheidung und Bilanz nach KM unterschieden sich in keiner der drei Gruppen von den Werten vor KM. Schlussfolgerung: 1. Die KMN-Inzidenz war mit insgesamt 6,7% niedrig. Dabei unterschieden sich die 3 Prophylaxe-Schemata nicht bezüglich primärem Endpunkt. Bezüglich des sekundären Endpunktes ergab sich in den beiden Gruppen mit Theophyllin jeweils zu einem Zeitpunkt ein signifikanter Rückgang von Kreatinin bzw. BUN. 2. Die KMN-Prophylaxe mit ACC oder einer Kombination von ACC mit Theophyllin war einer alleinigen Theophyllin-Prophylaxe nicht überlegen. Da Theophyllin nur einmalig 30 Minuten vor der Untersuchung gegeben werden muss, ist diese Prophylaxe auch in Notfällen durchführbar, während die ACCProphylaxe möglichst bereits 24 Stunden vor der KM-Gabe begonnen werden sollte. 3. Aus statistischen Gründen (jeweils niedrige Inzidenzen der KMN in den einzelnen Gruppen) kann eine Gleichwertigkeit der o.g. Prophylaxen erst nach Einschluss deutlich höherer Fallzahlen als gesichert gelten.
P087 Abschätzung des Risikos einer KontrastmittelNephropathie: Evaluation von Risikofaktoren und Entwicklung einer prädiktiven Risiko-Formel Huber W. 1 (presenting), Hennig M. 2, Schipek C. 1, Ilgmann K. 1, Eckel F. 1, Schenk C. 1, Sennefelder A. 1, Saur D. 1, Hennico R. 1, Classen M. 1 Klinikum Rechts der Isar; Technische Universität München, Intensivstation 2/11, Ismaninger Str. 22, D-81675 München, Germany
Affiliations: 1 II. Med. klinik; Klinikum Rechts der Isar; München 2 Insitut für Medizinische Statistik und Epidemiologie Hintergrund: Trotz medikamentöser Prophylaxen wie Acetylcystein und Theophyllin bleibt die Kontrastmittel-Nephropathie (KMN) ein klinisch relevantes Problem. Neben einer effektiven Prophylaxe ist die Vorhersage des Risikos einer KMN von entscheidender Bedeutung, um ggf. auf andere Untersuchungsmethoden auszuweichen. Bisherige Scores wie der Cigarroa-Quotient berückichtigen v.a. KM-Menge und Serum-Kreatinin. Ziel unserer Studie war es den Einfluss auch anderer Risikofaktoren (RF) der KMN zu quantifizieren und einen prädiktiven Score zu erstellen. Methoden: Aufgrund des Daten-Pools von insgesamt 265 Patienten aus 3 früheren KMN-Prophylaxe-Studien an Patienten mit erhöhtem KMN-Risiko und einer KM-Menge > 100 ml wurde der Einfluss der nachgenannten RF auf die Endpunkte ‘Kreatinin-Anstieg > 0,5 mg/dl binnen 48 h nach KM’ und ‘maximaler KreatininAnstieg binnen 48 h nach KM’ errechnet. Evaluiert wurden bei 249 auswertbaren Patienten folgende Parameter: Alter, Geschlecht, Gewicht, KM-Menge, KM-Applikation (i.v./i.a.), Diabetes, Hypertonie, Baseline-Kreatinin, Baseline-BUN, nephrotoxische Medikamente (ja/nein), Cigarroa-Quotient (ml KM × Kreatinin (mg/dl)/kgKG), Prophylaxe mit 200 mg Theophyllin i.v. 30 Minuten vor KM (ja/ nein). Statistik: Logistische bzw. multiple Regression (stepwise bzw. backward selection); ROC-Analyse; SAS software. Ergebnisse: 1. Signifikante prognostische Parameter für das Auftreten einer KMN waren nur der Cigarroa-Quotient (CQ; p = 0,0213) und der Verzicht auf eine Prophylaxe mit Theophyllin (p = 0,0009). Die ROC-Analyse ergab folgende Prognose-Regeln: a) Patienten ohne Theophyllin-Prophylaxe sind unabhängig vom CQ KMN-gefährdet. b) Patienten mit Theophyllin-Prophylaxe sind nur bei einem CQ > 7,7 KMN-gefährdet (Sensitivität 83%; Spezifität 71%). 2.) Signifikante prognostische Faktoren für ‘maximaler Kreatinin-Anstieg innerhalb von 48 h nach KM’ waren: BaselineKreatinin (p = 0,0002), Hypertonie (p = 0,0015), ‘Placebo statt Theophyllin’ (p = 0,0033), männliches Geschlecht (p = 0,0187) und der CQ (p = 0,0378). 3. Folgende Prognoseformel erlaubt ansatzweise die Abschätzung des maximalen Kreatinin-Anstieges binnen 48 h: 0,0190 – (0,1089 × Baseline-Kreatinin) + 0,1251 (falls Hypertonie) + 0,1272 (falls keine Theophyllin-Prophylaxe) + 0,0971 (falls männlich) + (0,0170 × CQ). Schlussfolgerung: 1. Der CQ ist wichtigster und einfach zu erechnender Prädiktor für das Auftreten einer KMN. Das Risiko einer KMN lässt sich durch Theophyllin signifikant reduzieren. Weitere Risikofaktoren, die nicht in den CQ eingehen, sind Hypertonie und männliches Geschlecht. 2.) Die Gabe von Theophyllin verringert das Ausmaß der renalen KM-Schädigung signifikant. 3. Mit o.g. Formel lässt sich das Ausmaß des zu erwartenden Kreatinin-Anstieges anhand von wenigen Parametern mit geringem Aufwand abschätzen. 4. Zur Verbesserung des prädiktiven Wertes sind weitere Untersuchungen an noch größeren Patienten-Kollektiven erforderlich. 5. Kritische Schwellenwerte trotz Theophyllin-Prophylaxe sind ein CQ > 7,7 und eine KM-Menge von > 6,4ml/kgKG.
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Gerinnung P088 Prophylactic anticoagulation with low dose enoxaparin – is the subcutaneous route appropriate in the critically ill? Priglinger U. 1 (presenting), Delle Karth G. 1, Geppert A. 1, Joukhadar C. 2, Berger R. 1, Hülsmann M. 1, Pabinger I. 3, Heinz G. 1 Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Department of Cardiology 2 Department of Clinical Pharmacology 3 Department of Hematology, University of Vienna, Austria Introduction: Subcutaneously administered LMW heparins are widely used for prophylactic anticoagulation. The appropriateness of the SC route in critically ill patients who require vasopressors and mechanical ventilation has never been established. Methods: The anti-Xa kinetic (0, 1, 3, 6, 12 h) following 40 mg of enoxaparin SC was investigated in 16 ICU patients (group 1; age 61.1 ± 16 yrs; m/f 7/9, APACHE II 20.9 ± 7, mechanical ventilation n = 15, vasopressors n = 13) and 13 non critically ill patients on the general ward (group 2; age 61.7 ± 9 yrs, m/f 7/6) requiring prophylactic anticoagulation. Patients with impaired renal function or requiring hemofiltration and those requiring therapeutic anticoagulation were not eligible. Results: Mean anti-Xa levels were consistently lower in group 1 vs group 2 on ANOVA (p = 0.001 between groups and over time; Figure) as was the AUC0-12 h (2.6 ± 1 vs 4.2 ± 1.7 U/ml × h, group 1 vs 2, p = 0.008). BMI (25.7 ± 5 vs 24 ± 6 kg/m2) and creatinine clearance (67.5 ± 31 vs 67.7 ± 27 mg/dl) were comparable in both groups (p = ns). The peak anti-Xa level 3 h after administration was negatively correlated to the BMI (r = –0.41, p < 0.03) and the norepinephrine dose (r = –0.36, p = 0 .056). Conclusion: It is cautiously concluded that the SC administration of established doses of prophylactic enoxaparin might not be appropriate in the critically ill patient requiring vasopressor support and mechanical ventilation.
P089
Erworbene Hämophilie durch Faktor-VIII-Inhibitoren 1
Eckel F. (presenting), Huber W. 1, Moessmer G. 2, Kock H.-.J. 3, Spannagl M. 4 Klinikum Rechts der Isar, TU München, II. Medizinische Klinik, Ismaninger str. 22, D-81675 München, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klinik Rechts der Isar, TU München 2 Institut für Klinische Chemie, TU München 3 Chirurgische Klinik Rechts der Isar, TU München 4 Abt. Hämostaseologie, Klinikum Innenstadt, LMU München
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implantiert. Im Verlauf kam es zur Infektion der Prothese und deshalb zu mehrwöchigen stationären Aufenthalten in verschiedenen Kliniken. Unter Antikoagulation mit niedrig dosiertem niedermolekularem Heparin, das die aPTT an sich nicht verlängert, war die aPTT mit 65 sec deutlich verlängert. Wegen massiven Nachblutungen musste mehrfach revidiert und schließlich das Bein exartikuliert werden. Therapeutisch wurden vergeblich Frischplasma, PPSB, Faktor XIII, Tranexamsäure und Desmopressin verabreicht. Ergebnisse: Erst die Analyse der Einzelfaktoren zeigte eine deutlich verminderte Faktor-VIII-Aktivität (Faktor VIII: C < 10%, Norm 70–200%), die durch Inhibitoren verursacht wurde. Jetzt konnte kausal mit aktiviertem Prothrombin-Komplex-Konzentrat (FEIBA = Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity), Steroiden und Immunglobulinen behandelt und dadurch der Transfusionsbedarf prompt von >= 8 EK/24 h auf < = EK/24 h gesenkt werden. Während der Therapie mit FEIBA kam es zu einem Lungenembolie-verdächtigen Ereignis. Im Echokardiogramm fanden sich jedoch keine Hinweise für diese klinische Verdachtsdiagnose. Es mussten insgesamt 38 × 3000 IE FEIBA gegeben werden, bis die Blutung völlig zum Stillstand gekommen war. Schlussfolgerung: Erworbene Inhibitoren gegen Gerinnungsfaktoren bei nicht Hämophilen sind selten und können leicht übersehen werden. Deshalb sollte nicht nur jede therapierefraktäre Blutung sondern auch eine neu aufgetretene, unerklärlich verlängerte aPTT Anlass für weiterführende Gerinnungsanalysen sein. Blutungen bei Patienten mit Inhibitoren gegen Gerinnungsfaktoren sind durch unspezifische Maßnahmen nicht zu beherrschen und bedürfen der spezifischen Therapie.
P090 Heparininduzierte Typ-II-Thrombozytopenie (HITII) bei Patienten mit überwiegend akuten gastroenterologischen Erkrankungen (AGE) und Septikämien Lersch C. 1 (presenting), Eckel F. 1, Sennefelder A. 1, Huber W. 1, Schenk C. 1, Hennico R. 1, Mößmer G. 2 Technische Universität München, II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum Rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, D-81675 München, Germany Affiliations: 1 II. Med. Klinik u. Poliklinik, Klinikum Rechts Der Isar, München 2 Institut f. Klin. Chemie und Pathobiochemie, Klinikum Rechts der Isar, München Grundlagen: Zeichen für die antikörpervermittelte HITII sind Thrombozytenzahlen unter 80000/mm3 bzw. ein schneller Abfall der Thrombozyten unter 50% des Ausgangswertes zwischen dem 5. und 21. Tag nach Beginn der Heparingabe. Schwerwiegende arterielle und venösen Thromben und/oder Verbrauchskoagulopathien können folgen. Heparin muss sofort abgesetzt und durch z. B. Heparinoide ersetzt werden. Gegenwärtig wurde die Häufigkeit einer HITII bei intensivpflichtigen Patienten mit überwiegend AGE und Septikämien ermittelt.
Hintergrund: Erworbene Hämophilien durch Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren sind seltene aber lebensbedrohliche Blutungsübel. Sie treten v.a. bei älteren Patienten idiopathisch auf, können aber auch mit Tumoren oder Autoimmunerkrankungen assoziiert sein.
Methodik: Über 1 Jahr wurde bei allen Patienten (n = 493) der Intensivstation, die eine Heparinprophylaxe oder -therapie erhielten und Zeichen für eine HITII hatten, ein ‘heparin-induced platelet aggregation assay (HIPA)’ durchgeführt. Heparin wurde gleichzeitig durch Heparinoide oder Cumarinderivate ersetzt. Die Heparingabe wurde bei negativem HIPA-Test fortgesetzt.
Methoden: Einem 81-jährigen Patienten mit langjähriger Arteriitis temporalis wurde wegen einer Hüftkopfnekrose eine Endoprothese
Ergebnisse: 33 Patienten (6,7%) wurden untersucht, bei 10 (30% bzw. 2% aller Patienten) war das Resultat positiv. Bei einem wei-
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teren war der ELISA-Test positiv. Sechs der Patienten hatten eine Leberzirrhose, 3 eine Sepsis. Schlussfolgerungen: Bei häufiger Heparingabe auch Intensivstationen mit AGE- und Septikämie-Patienten sollte eine HITII immer bedacht werden.
Beatmung
Methodik: Es wurden 9 Patienten (7 Männer, mittleres Lebensalter 61 ± 15 Jahre) mit ALI und druckkontrollierter Beatmung (Tidalvolumen: Normokapnie 9–13 ml/kg; Hyperkapnie (pCO2 70–90 mmHg) 4–6 ml/kg) eingeschlossen. Die cerebrale Funktion wurde mittels früher (N13-N20-Interpeaklatenz) und später (N70 Peak) somatosensorisch evozierter Potenziale (SEP), einer sensitiven Methode zur Beurteilung der cerebralen Integrität, von einem für die Respiratoreinstellung verblindeten Arzt nach Erhebung eines Vorwertes in einem Cross-over Design 1, 3 und 6 Stunden nach Erreichen der Hyper- bzw. Normokapnie gemessen, die regionale cerebrale Sauerstoffsättigung (rSO2) mit Nahinfrarot-Spektroskopie kontinuierlich registriert.
Rang P. J. (presenting), Bias-Franke R. B., Wacker P. Gustav-Wegge-Str. 6, D-50321 Brühl, Germany
Ergebnisse: Unter Normokapnie blieb die SEP-Peaklatenz sowie die rSO2 unverändert. Nach 1 Stunde permissiver Hyperkapnie (pCO2 87,5 ± 8,3 mmHg) verschlechterte sich die initial mit 133 ± 14 ms gemessene N70-Peaklatenz auf 156 ± 25 ms (p < 0,05), um in den folgenden 5 Stunden unter unverändertem pCO2 zum Ausgangswert zurückzukehren. Die rSO2 zeigte wie die N13-N20-Interpeaklatenz keine Veränderung.
Hintergrund: Zur Zeit ist die nicht invasive Beatmung (NIV) bei akuter myokardialer Ischämie umstritten, da in einzelnen Studien unter dieser eine höhere Myokardinfarkthäufigkeit beobachtet wurde.
Schlussfolgerung: Aufgrund der Adaptation des Gehirns an einen über längere Zeit erhöhten pCO2 ist ein negativer Effekt der permissiven Hyperkapnie auf die cerebrale Funktion nicht anzunehmen.
P091 Nicht invasive Beatmung bei einem 90-jährigen Patienten aufgrund eines Lungenödems bei akutem Posterolateralwandinfarkt
Methoden: Wir berichten über einen 90-jährigen Patienten mit Lungenödem bei akutem Posterolateralwandinfarkt, der eine NIV erhielt. Ergebnisse: Ein 90-jähriger Patient wird hämodynamisch stabil mit klinischen und elektrokardiographischen Zeichen eines akuten Posterolateralwandinfarktes auf die Intensivstation aufgenommen und mit Streptokinase lysiert. Im Verlauf entwickelt sich bei echokardiographischer Ejektionsfraktion von 25% mit posterolateraler Akinesie ein Lungenödem mit lebensbedrohlicher Hypoxämie. Bei allein nicht ausreichender medikamentöser Therapie wird eine NIV eingeleitet, unter der sich klinisch eine rasche Besserung einstellt. Radiologisch sind nach 12 Stunden keine pulmonalen Stauungszeichen mehr nachzuweisen. Im Beatmungsintervall treten keine weiteren kardialen Ischämien auf. Schlussfolgerung: Nach unseren Erfahrungen ist die NIV in der Behandlung des Lungenödems bei kardialer Ischämie eine durchaus anwendbare Therapieoption, sofern diese zu keiner zusätzlichen Stressreaktion beim Patienten führt. Dies muss in weiteren Untersuchungen genauer evaluiert werden.
P092 Einfluss der permissiven Hyperkapnie auf die cerebrale Funktion und die regionale cerebrale Sauerstoffsättigung bei Patienten mit akutem Lungenversagen Gendo A. (presenting), Bauer E., Zauner C., Kramer L., Häfner M., Madl C. Universitätsklinik Wien, Für Innere Medizin IV, Intensivstation 13H1, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Grundlagen: Permissive Hyperkapnie, angewandt bei akutem Lungenversagen (ALI), vermindert die Mortalität um 30%. In Tierstudien führt Hyperkapnie zum Anstieg des cerebralen Blutflusses, intracraniellen Druckes sowie zur Auslöschung der cerebralen Autoregulation bei akutem pCO2-Anstieg auf 80 mmHg. Die Auswirkungen der permissiven Hyperkapnie auf die cerebrale Funktion im Menschen blieben bis jetzt unerforscht.
Gemischt P093 Ist das Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28) zur Risikostratifizierung operativer und nichtoperativer Patienten einer interdisziplinären Intensivstation geeignet? Deutschinoff G. 1 (presenting), Markgraf R. 2, Wildschütz D. 1, Orywol M. 1, Ditzler A. 1, Scholten T. 1 Allgemeines Krankenhaus Hagen, Medizinische Klinik, Grünstraße 35, D-58095 Hagen, Germany Affiliations: 1 Allgemeines Krankenhaus Hagen gem.GmbH 2 Krankenhaus Bethanien Iserlohn Hintergrund: Das Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28) wird zur Messung des Aufwandes und zur Personalbedarfsberechnung von Intensivstationen genutzt. Unter der Annahme, dass ein höherer Schweregrad einer Erkrankung mit einem vermehrten pflegerischen und therapeutischen Aufwand, einhergeht soll überprüft werden, ob sich das TISS-28 zur Risikostratifizierung von unterschiedlichen Patientengruppen eignen könnte. Methoden: Vom 1. 1. 2000 bis 31. 12. 2001 wurden die Daten der Patienten der interdisziplinären Intensivstation des Allgemeinen Krankenhauses Hagen erhoben. Neben den demografischen Daten erfolgte täglich die Erhebung des TISS-28 sowie des Simplified Acute Physiology Scores II (SAPS II). Unterschiede in den Scorewerten operativer und nichtoperativer Patienten wurden mittels des Mann-Whitney-U-Tests geprüft. Die Diskriminationsfähigkeit des TISS-28 an Tag 1, des Gesamt-TISS und des SAPS II wurde mittels Berechnung der Fläche unter der Receiver-Operator-Kurve (ROC) überprüft. Ergebnisse: Von 1690 Patienten waren 514 operativer und 1176 nichtoperativer Herkunft. Der mittlere SAPS-II-Score lag für nichtoperative Patienten höher als für operative (36,2 vs. 27,4, p < 0,05). Hingegen waren jedoch sowohl die Werte des TISS-28
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
an Tag 1 als auch des Gesamt-TISS bei operativen Patienten höher als bei nichtoperativen (26,7 vs. 16,5, bzw. 84,7 vs. 83,7). Die Fläche unter der ROC des TISS-28 für das Versterben/Überleben am Ende des Krankenhausaufenthaltes war niedriger als für den SAPS II (0,64 bzw. 0,69 vs. 0,85). Schlussfolgerung: Das TISS-28 ordnet operativen Patienten, trotz deutlicher Unterschiede im Schweregrad der Erkrankung, höhere Scorewerte zu als nichtoperativen. Die Diskriminationsfähigkeit des TISS-28 bezüglich des Überlebens ist schlecht, auch im Vergleich zu physiologischen Scoresystemen. Es muss somit kritisch hinterfragt werden, ob das TISS – zumindest für das untersuchte Patientenkollektiv- geeignet ist, eine Risikostratifizierung vorzunehmen.
P094 Prognostische Wertigkeit dreier Score-Systeme für hämato-onkologische Intensivpatienten Schellongowski P. 1 (presenting), Benesch M. 2, Lang M. 2, Laczika K. 1, Traunmüller F. 1, Frass M. 1, Staudinger T. 1 Universitätsklinik Wien, Innere Medizin I, Intensivstation 13I2/Roter Bettenturm, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Univ-Klinik f. Innere Med. I, Intensivstation 13I2, AKH Wien 2 Institut f. Medizinische Statistik, AKH Wien Fragestellung: Die Intensivtherapie hämato-onkologischer Patienten wird oft kritisch hinterfragt. Die Möglichkeit einer Prognoseabschätzung könnte in diesem Zusammenhang Entscheidungen erleichtern. Wir untersuchten bei diesem speziellen Patientengut die prognostische Wertigkeit dreier Score-Systeme. Versuchsplan: 242 Intensivpatienten mit hämatologisch-onkologischer Grundkrankheit wurden über einen Zeitraum von 5 Jahren retrospektiv erfasst. Bei allen Patienten wurden aus den Daten der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation folgende Scores berechnet: SAPS-II-, APACHE-II- und ein modifizierter MPM-II-Score nach Groeger et al. (GS), der jüngst speziell für dieses Patientengut entwickelt wurde. Prognostizierte und tatsächliche Mortalität der Patienten wurden bezüglich der Gültigkeit der Modelle (Kalibration) mittels Hosmer-Lemeshow-Test verglichen. Bezüglich der Vorhersagbarkeit des Überlebens (Diskrimination) wurden ROCKurven konstruiert und die Flächen unter den Kurven verglichen. Ergebnisse: Die Kalibration war für alle drei Modelle ausreichend. APACHE II neigte dazu die Mortalität zu unterschätzen, während GS eher überschätzte. SAPS II unterschätze die Mortalität im mittleren Score-Bereich, bei höheren Scores neigte auch dieses System zum Überschätzen der Mortalität. Die Flächen unter den ROCKurven als Maß für die Diskrimination waren für APACHE II 0,770, für SAPS II 0,830 und für GS 0,700. SAPS II schnitt hier im Vergleich zu den anderen beiden Systemen signifikant besser ab (p < 0,01). Konklusion: Die Korrelation aller drei Scores mit der Prognose ist als ausreichend zu betrachten, um Risikopatienten beschreiben zu können, für eine exakte individuelle Prognose sind sie jedoch nicht geeignet. Der speziell für hämatologisch-onkologische Patienten entwickelte Score nach Groeger bringt gegenüber herkömmlichen Scoring-Systemen keine Vorteile.
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P095 Neues Gentherapiekonzept: Humane Endotheliale Progenitor Zellen als neuer Vektor Kähler C. M. 1 (presenting), Wechselberger J. 1, Hilbe W. 1, Wiedermann C. J. 1, Stockhammer G. 2, Gunsilius E. 3 Universitätsklinik für Innere Medizin, AIM – Allgemeine Innere Medizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: 1 Universität Innsbruck – AIM – Allgemeine Innere Medizin 2 Universität Innsbruck – Neurologie 3 Universität Innsbruck – Hämatologie und Onkologie Hintergrund: Stammzellen stellen eine neue Resource für die In-Vitro-Gewinnung verschiedener Zelltypen dar. Humane endotheliale Progenitorzellen (EPC) können aus Stammzellen gewonnen werden und nehmen an Vasculogenese und Angiogenese teil. Ihr gentherapeutischer Einsatz könnte sowohl in der Tumorbiologie als auch in Erkrankungen wie dem ARDS in Zukunft eine Rolle spielen. Methoden: Apheresate von 3 GM-CSF-mobilisierten Patienten (10 lg/kg s.c für 7 Tage) wurden in dieser Studie verwendet. Mononukleäre Zellen wurden mittels Ficoll-Hypaque isoliert und mittels MACS weiter analysiert. CD34– und CD34+ Zellen wurden dann auf Fibronektin benetzten Objektträgern ausgesäht. Nach Ausdifferenzierung der Zellen in Iscoves modified Dulbecco’s Medium, versehen mit selektionierten Zytokinen, wurden die Zellen charakterisiert (CD34, CD31, vWF, LDL, CD14, VEGF-R). Homing, Zytokinproduktion und das Proliferationsverhalten von EPC wurden in Folge analysiert. Ergebnisse: Humane EPC können aus Stammzellen gewonnen und ausreichend vermehrt werden. Ihre Expression von Oberflächenrezeptoren und die Aufnahme von LDL entspricht dem mikrovaskulärer Endothelzellen. Die Proliferationsrate stellt ein Vielfaches ‘normaler’ Endothelzellen dar, ebenso die Zytokinfreisetzung. Die Fähigkeit des Homings in geschädigten Gefäß und die ausgeprägte Neigung zur Angiogenese wurde mittels spezieller Assays ebenfalls gezeigt. Auch ihre Fähigkeit in der Wundheilung positiv zu agieren wurde dokumentiert. Schlussfolgerung: Humane endotheliale Progenitorzellen können aus Stammzellen gewonnen werden. Diese Zellen weisen charakteristische Merkmale ‘normaler’ Endothelzellen auf und scheinen apoptotische Endothelzellen ersetzen zu können und die Wundheilung in vitro zu beeinflussen. Das ‘Homing’ dieser Zellen in Bereichen wie Strukturerhaltung und Angiogenese lassen den Schluss zu, dass gentransfizierte EPC’s ein idealer Kandidat für einen gezielten Gentransfer (z. B. Tumorbiologie oder ARDS) darstellen könnten.
P096 Abbildung pflegerischer Tätigkeiten – LEP als Instrument für die Deutsche Intensivpflege Horbach A. (presenting) Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Gesundheits- Und Pflegewissenschaft, Wiesbadener Str. 74, D-70372 Stuttgart, Germany Hintergrund: Nicht zuletzt wegen der Implementierung der DRG’s (Diagnosis Related Groups) kommt der Kostentransparenz in der Pflege eine entscheidende Rolle zu. Während Verbrauchsgüter noch verhältnismäßig einfach auch fallbezogen ermittelt werden könnten, gestaltet sich dies bei den pflegerischen Leistungen schwieriger, denn weder die Bettenbelegung noch die medizinische Diagnose lassen zuverlässige Rückschlüsse auf den Pfle-
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geaufwand zu. Dies gilt insbesondere für den Intensivpflegebereich. Auf der Suche nach einer Möglichkeit die dort erbrachten pflegerischen Tätigkeiten systematisch darzustellen, wurde das in der Schweiz etablierte Instrument LEP auf seine Anwendbarkeit in der deutschen Intensivpflege geprüft. Methoden: Um die Frage zu beantworten, ob die Methode LEP (Leistungserfassung in der Pflege) die pflegerischen Tätigkeiten in der Intensivpflege in Deutschland abbildet, wurden umfangreiche Beobachtungsstudien an vier Universitätsklinika in Deutschland durchgeführt. Regionale Unterschiede konnten mit erfasst werden, da je eine Uni-Klinik im Norden, Süden, Westen und Osten des Landes an der Studie teilnahm. Außer Fremd- und Selbstbeobachtungen kamen Experteninterviews zum Einsatz, daneben wurde die praktische Umsetzung der verschiedenen Softwarelösungen auf den Pilotstationen bewertet. Ergebnisse: Der ursprünglich zur Verfügung stehende LEP-Variablenkatalog wurde erweitert, Zuordnungsbeispiele für Pflegesituationen hinzugefügt und Sprachanpassungen durchgeführt. Schlussfolgerung: Aufgrund der Untersuchungsergebnisse wurde das LEP modifiziert, die geänderte Software steht demnächst zur Verfügung. Damit liegt nun für Deutschland eine Version vor, die der Eignung des Instrumentes in der Schweiz entspricht.
P097 Lebensbedrohliche Komplikationen nach Zentralvenenkatheteranlage: 2 Fallbeispiele Sennefelder A. 1 (presenting), Huber W. 1, Umgelter A. 1, Schenk C. 1, Stimmer H. 2, Lutz S. 2, Dirschinger J. 3, Lersch C. 1 Klinikum Rechts der Isar, II. Medizinische Klinik, Ismaninger Str. 22, D-81675 München, Germany Affiliations: 1 II. Medizinische Klink und Poliklinik 2 Institut für Röntgendiagnostik 3 I. Medizinische Klinik und Poliklinik Hintergrund: Zentralvenenkather (ZVK) sind in der Intensivmedizin zum Monitoring und zur parenteralen Flüssigkeits- und Ernährungsgabe unerlässlich. Wir berichten über 2 Fälle lebensbedrohlicher Komplikationen nach ZVK-anlage bzw. -anlageversuch. Methoden: Bei einem 71-jährigen Mann kommt es sieben Tage nach Anlage eines ZVK in die V. subclavia links zu einer respiratorischen Insuffizienz bei Pleuraergüssen beidseits und Pericarderguss. Nach Intubation und Beatmung wird ein CT-Thorax durchgeführt. Noch während der intravenösen Kontrastmittelgabe über den liegenden ZVK kommt es zu einem rasanten Blutdruckabfall und schließlich zu einem Kreislaufstillstand. Nach erfolgreicher Reanimation wird noch im Untersuchungsraum eine Pericardpunktion durchgeführt, bei der 250 ml Flüssigkeit abpunktiert werden. CT-morphologisch zeigt sich ein Kontrastmitteldepot im oberen Mediastinum, im Pericard und verdünnt in den Pleuraergüssen rechts mehr als links. Der ZVK wird entfernt, der Patient kann nach 9 Tagen extubiert und nach 11 Tagen zurück auf Normalstation verlegt werden. Ergebnisse: Bei einer 70-jährigen Patientin ohne vorbekannte Gerinnungsstörung wird durch einen erfahrenen Assistenzarzt (ca. 50 ZVK) eine ZVK-Anlage über die V. jugularis interna rechts versucht. Nach Fehlpunktion der Art. carotis interna wird der Versuch abgebrochen und die Punktionsstelle komprimiert. Ca. zwei Stunde später muss die Patientin wegen respiratorischer Insuffizienz bei inspiratorischem Stridor intubiert werden. Ursächlich zeigt sich im
CT des Halses ein 3 × 5 cm großes Hämatom der rechten Halsseite, das die Trachea komprimiert. Die Patientin wird nach 6 Tagen extubiert und auf Normalstation zurückverlegt. Schlussfolgerung: Pericardtamponade und Trachealkompression müssen als mögliche ZVK-Komplikationen in die Differenzialdiagnose einbezogen werden, insbesondere da die Letalität schwerer ZVK-Komplikationen bis zu 74% beträgt.
P098 Entlastungskraniotomie bei malignen supratentoriellen Hirninfarkten. Diskussion der rezenten Literatur und eigene Ergebnisse anhand von 21 Patienten Brinkhoff C. 1 (presenting), Gabl M. 1, Obwegeser A. 1, Mayringer I. 2, Pfausler B. 3, Mohsenipour I. 1, Twerdy K. 1 Universität Innsbruck, Neurochirurgie, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck, Austria Affiliations: 1 Univ.-Klinik für Neurochirurgie 2 Institut für Computertomographie, Neuro-CT 3 Univ.-Klinik für Neurologie Hintergrund: Der maligne hemispärielle cerebrale Infarkt ist assoziiert mit einer intrakraniellen Drucksteigerung sowie sekundärer transtentorieller Herniation und führt im weiteren Verlauf häufig zum Hirntod. Rezente klinische und experimentelle Studien zeigen, dass nach Versagen der konservativen Therapie die dekompressive Entlastungskraniotomie eine Interventionsmöglichkeit zur Senkung der Mortalitäsrate darstellt, wobei in einer Studie auch über eine Verbesserung des neurologisch-funktionellen Outcomes berichtet wurde. Methoden: Es wurden 21 Patienten (12 männlich, 9 weiblich) in einen Zeitraum von fünf Jahren mit sowohl rechts- als auch linkshemisphäriellen Hirninfarkten entlastungskraniotomiert und anhand verschiedener klinischer und bildgebender Parameter präund postoperativ evaluiert. Ergebnisse: Alle 21 Patienten zeigten präoperativ schwere neurologische Defizite, verbunden mit Zeichen einer deutlichen Raumforderung im CT sowie beginnender Einklemmungssymptomatik. Durch eine frühzeitige Entlastungskraniotomie konnte die Mortalitätsrate gesenkt werden, so dass nur zwei der 21 Patienten postoperativ verstarben, und 19 Patienten in die Rehabilitation oder in die häusliche Pflege entlassen werden konnten. Im Hinblick auf die Prognose wurden jeweils der initiale Wert der Glasgow Coma Scale (präoperativ) sowie die Spätfolgen mittels Glasgow Outcome Scale unmittelbar postoperativ und zum heutigen Zeitpunkt erfasst. Schlussfolgerung: Die dekompressive Entlastungskraniotomie bei malignen supratentoriellen Hirninfarkten stellt eine lebensrettende Maßnahme dar.
P099 Moyamoya-Syndrom als seltene Ursache für intrazerebrale Blutungen Steger C. 1 (presenting), Pratter A. 1, Vavrik J. 2, Valentin A. 1, Karnik R. 1 KA Rudolfstiftung, II. Medizin. Abteilung, Juchgasse 25, A-1030 Wien, Austria Affiliations: 1 II. Medizinische Abt., Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien 2 Zentralröntgeninstitut, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien
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Grundlagen: Das Moyamoya-Syndrom, eine progrediente zerebrovaskuläre Erkrankung mit intrazerebralen Gefäßverschlüssen und charakteristischen Kollateralgefäßen, manifestiert sich beim Erwachsenen in erster Linie durch intrazerebrale Blutungen (69%), weiters treten auch ischämische Insulte und transitorische ischämische Attacken (27%) auf. In westlichen Ländern ist die Inzidenz mit 1 zu 3 Millionen pro Jahr zehnmal geringer als im asiatischen Raum. Wir berichten über zwei rezente Fälle von Moyamoya-Syndrom an unserer Abteilung. Kasuistik: Eine 40-jährige Patientin, 3 Wochen post partum, wurde komatös mit intra- und periventrikulärer Blutung aufgenommen, die Angiographie ergab das typische Bild eines MoyamoyaSyndroms mit wolkigen Kollateralen und beidseitigen Karotisstenosen im Syphonbereich. Die Patientin benötigte eine zweiwöchige intensivmedizinische Therapie und erhielt eine Ventrikeldrainage. Trotz anfänglicher neurologischer Besserung verstarb die Patientin 10 Wochen nach Aufnahme aufgrund multipler ischämischer Insulte. Als 2. Fall wurde ein 50-jähriger Patient mit isolierter intraventrikulärer Blutung und Hirnödem aufgenommen. Angiographisch wurden Verschlüsse der Karotis interna beidseits im supraklinoidalen Abschnitt festgestellt, auch hier zeigte sich eine ausgeprägte Kollateralisierung im Sinne eines Moyamoya-Phänomens. Klinisch bestanden Kopfschmerzen und ein organisches Psychosyndrom. Für ischämische Insulte fand sich klinisch und radiologisch kein Anhaltspunkt. Der Patient wurde 3 Wochen nach Aufnahme ohne motorisch-neurologische Defizite nach Hause entlassen. Konklusion: Trotz geringer Inzidenz in westlichen Ländern werden gelegentlich Fälle von Moyamoya-Syndrom als Ursache intrazerebraler Blutungen beobachtet. Die Prognose wird von häufig auftretenden Nachblutungen und ischämischen Insulten nach der ersten Blutung bestimmt.
P100 Monitoring cerebraler Energieparameter mittels Mikrodialyse während kardialer Reanimation: Ein Fallbericht Bauer R., Gabl M., Obwegeser A., Galiano K., Barbach J., Mohsenipour I. Universitätsklinik für Neurochirurgie, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck) Grundlagen: Die intracerebrale Mikrodialyse hat sich als geeignet zur intensivmedizinischen Überwachung cerebraler Energieparameter erwiesen. Verlaufsuntersuchungen bei kardialer Reanimation und akutem cerebralen Perfusionsstop wurden unseres Wissens nicht berichtet. Methodik: Fall eines 34-jährigen männlichen Patienten mit Entlastungscraniotomie aufgrund eines cerebralen Infarktes. Zum anschließenden Monitoring wurde ins angrenzende makroskopisch intakte Hirnparenchym eine Mikrodialysesonde implantiert. Interkurrent trat beim Patienten nach einer Pulmonalembolie eine Asystolie auf, welche durch Reanimation erfolgreich behandelt wurde. Durch die liegende Sonde wurden Stundenfraktionen von extracellulären Energiestoffwechselmetaboliten (Glucose, Lactat, Pyruvat) sowie Zellmembranintegrationsparametern (Glycerol) gemessen. Ergebnisse: Sämtliche gemessenen Parameter lagen vor der Reanimationsphase in den Grenzen der Norm: Glucose 3,08 lmM, Lactat 1,29 mM, Pyruvat 98,63 lM, Glycerol 58,85 lM. Während der Reanimationsphase kam es zu einem Anstieg in den pathologischen Bereich: Glucose 5,07 mM, Lactat 3,48 mM, Pyruvat
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164,4 lM, Glycerol 304 lM. Nach Reanimation normalisierten sich diese Werte innerhalb von 12 Stunden. Der Patient verstarb einige Tage nach Reanimation an den Folgen der zentralen Pulmonalembolie. Schlussfolgerung: Der beschriebene Fall zeigt, dass bei frühzeitiger und suffizient durchgeführter kardialer Reanimation neurochemische Entgleisungen im cerebralen Energiestoffwechsel aufgrund von Minderperfusion abgefangen werden können und reversibel sind.
Kurzvorträge V001 Ungewöhnliche Enterovirusinfektionen bei Intensivpatienten Wiersbitzky M. 1 (presenting), Mentel R. 2, Gürtler L. 2, Abel P. 1, Bordihn N. 1 Universität Greifswald, Internistische Intensivtherapie, Loefflerstr. 23a, D-17487 Greifswald, Germany Affiliations: 1 Universität Greifswald/Internistische Intensivtherapie 2 Universität Greifswald/Medizinische Mikrobiologie Hintergrund: Enteroviren (EV) sind bekanntermaßen humanpathogen. Bis auf die Poliomyelitis verlaufen die meisten Infektionen gutartig, meist sogar subklinisch. EV-Infektionen sind in Deutschland nicht meldepflichtig, daher gibt es wenig verlässliche epidemiologische Daten. Methoden: Wir beobachteten zwischen Mai 2001 und Februar 2002 EV-Infektionen bei sieben schwerkranken Intensivpatienten im Alter zwischen 43 und 75 Jahren. Die virologische Diagnostik erfolgte mittels rt-PCR und Sequenzierung in der Regel aus mehreren Materialien (Liquor, Serum, Stuhl, Punktate und andere). Ergebnisse: Die klinischen Hauptbefunde waren Bewusstseinsstörungen und/oder Krampfanfälle (in fünf Fällen), stark reduzierte Leberfunktionen (in vier Fällen), schwere Pneumonien mit bzw. ohne ARDS (in vier Fällen) sowie in einem Fall eine schwere Myokarditis mit massiv reduzierter EF. Fünf der sieben Patienten verstarben im septischen Multiorganversagen, dessen Pathogenese z. T. multifaktoriell war. Wir fanden Infektionen mit Coxsackie-B-Viren. Schlussfolgerung: Wir glauben, dass die von uns nachgewiesene EV-Infektion Schwere und Verlauf der Erkrankung unserer Patienten wesentlich mitbestimmte. Daher sollten EV-Infektionen häufiger in die differenzialdiagnostischen Erwägungen mit einbezogen werden, vor allem in Anbetracht der Tatsache, dass eine spezifische antivirale Therapie demnächst allgemein zur Verfügung stehen wird.
V002 Very old patients (older than 85 years) at a medical ICU: Indications, Interventions, Outcome Reiger J. (presenting), Grimm G., Trattnig T., Vorderegger A. Landeskrankenhaus Klagenfurt, 2. Medizinische Abteilung, St.-Veiter-Straße 47, A-9020 Klagenfurt, Austria Objective: The part of elderly people in the population has been increasing during the last decades. In 1995, 16% of the MiddleEuropean population have been older than 65 years, up to the year 2010 there should be an increase up to 22%. German investi-
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gations have shown, that a 1/3 of the population older than 65 years are suffering from 3–4 chronic diseases, 98% of the population older than 80 years from one chronic disease. Through those facts the number of old patients admitted to ICUs is increasing. Aim of following paper was to objective the treatment and outcome of very old patients (over 85 years) at a medical ICU of a general hospital over an 18th month period. Results and outcome: 899 patients had been admitted to the ICU during the study period, 48 (5,3%) older than 85 years. At admission the APACHE II-score ranked between 19 and 32. Indications had been mainly cardial (27), metabolic (8), gastrointestinal (6), outside CPR (5) and acute respiratory failure (2). 11 patients had been mechanical ventilated (1–8 d/mean 2,7 d), 6 patients received a cardiac pacemaker, 5 unterwent endoscopical interventions, 4 thrombolysis (AMI, 100 mg Alteplase ‘front loadet’), 2 Patients PTCA/IABP and one female patient ACBG. Duration of stay had been 3,8 d (overall 3,9 d), mortality 27,7% (overall 14,8%). Conclusion: Comorbidity and mortality had been higher in patients older than 85 years compared to all patients. 6 month after the ICU stay 24 patients (68,5%) were still alive with good quality of life. Despite higher mortality very old patients benefit from ICU stay and interventions.
V003 Prognoseparameter nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) – Wo stehen wir heute? Pfeifer R. 1 (presenting), Börner A. 2, Madzgalla I. 1, Figulla H. R. 1 Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klinik Für Innere Medizin III, Intern. Intensivstation, Erlanger Allee 101, D-07740 Jena, Germany Affiliations: 1 Klinik für Innere Medizin III, Universität Jena 2 Institut f. Klinische Chemie u. Laboratoriumsdiagnostik, Universität Jena Aufgabenstellung: Die rasche Ermittlung der individuellen Prognose von Patienten, die nach einer Reanimation komatös bleiben bzw. die infolge notwendiger Sedierungsmaßnahmen im Rahmen einer Beatmung z. B. klinisch-neurologisch nicht beurteilbar sind, ist nach wie vor ein unzureichend geklärtes Problem der Intensivmedizin. Wir untersuchten prospektiv den prognostischen Vorhersagewert der Neuroproteine Neuronenspezifische Enolase (NSE) und Sangtec 100 (S100) sowie verschiedener klinischer Parameter einschließlich des SAPS-II-Scores bei 91 erfolgreich Reanimierten. Primäres Kriterium war der Glasgow Outcome Score (GOS) 4 Wochen nach Reanimation. Dementsprechend wurden 2 Patientengruppen unterschieden. Gruppe 1: Patienten die mit mäßigem bzw. ohne neurologisches Defizit überlebten (GOS 3, 4, 5). Gruppe 2: Patienten die ein apallisches Syndrom entwickelten oder verstarben (GOS 2, 1). Ergebnisse: Von 91 Patienten, 60 Männer und 31 Frauen, mittleres Alter 64 Jahre (17–90 Jahre) überlebten 45 (49%), 25 mit einem GOS von 3–5 (27,5%). 18 Pat. (20%) wurden apallisch (GOS 2) und 46 (51%) verstarben (GOS 1). In der Gruppe 2 lag der prozentuale Anteil von Kammerflimmern mit 46% deutlich unter dem der Gruppe 1 mit 64%, der SAPS-II-Score lag mit im Mittel 72 vs. 45 Pkt. signifikant über dem der Gruppe 1. Die Koma-Dauer 12,4 (0,5–47) Tage versus 3 (0,5–38) Tage, die Dauer der künstlichen Beatmung 9,4 (0,5–31) Tage vs. 2,4 (0–12) Tage und die geschätzte Hypoxiezeit vor Beginn der CPR 5,6 Min. vs. 9,8
Tab. 1 Mittelwerte der Serumkonzentrationen von NSE in ng/ml und S100 B in lg/ml über einen Zeitraum von 5 Tagen nach CPR für Pat. mit neurologisch schlechtem (GOS 1+2) und Pat. mit gutem neurologischem outcome (GOS 3–5)
GOS 3–5 GOS 1+2 P GOS 3–5 GOS 1+2 p
NSE 1
NSE 2
NSE 3
NSE 4
NSE 5
14,2 20,4 < 0,05 S100-1 0,45 1,55 * < 0,01
15,4 42,9 < 0,01 S100-2 0,25 1,73 * < 0,01
13,8 80,7 < 0,01 S100-3 0,17 1,76 * < 0,01
13,3 80,9 < 0,01 S100-4 0,13 1,95 * < 0,01
13,5 65,5 < 0,01 S100-5 0,14 1,64 * < 0,01
Min waren in der Prognosegruppe 2 signifikant länger (jeweils p < 0,001, Mann-Whitney-Test) als in der Gruppe 1. 5 Pat. der Gruppe 1 waren länger als 48 h (2,5–38 Tage) komatös. Die Serumkonzentrationen von NSE und S100 lagen ab dem 2. Tag nach CPR bei Pat. der Gruppe 2 signifikant über denen der Gruppe 1 (p < 0,001, Man-Whitney-Test) und stiegen z.T. im weiteren Verlauf an. Bemerkenswert ist die erhebliche Streubreite beider Parameter in beiden Prognosegruppen. So fanden wir erstmals in der Prognosegruppe 1 NSE- und S-100-Werte, die über den von uns bisher angenommenen, und auch in der Literatur beschriebenen, cut-off-Wert von 30 ng/ ml bzw 0,7mg/ml lagen. Für NSE z. B. ermittelten wir für einen cut-off-Wert von 50 ng/ml für die Vorhersage einer schlechten Prognose 72 h nach CPR eine Spezifität von 96% und eine Sensitivität von nur 42%. Schlussfolgerungen: Unsere Untersuchungsergebnisse bestätigen erneut, dass die Wiedererlangung des Bewusstseins und der Spontanatmung innerhalb von 48 h wichtige klinische Prognoseparameter darstellen, denn nur 7% aller Patienten, die länger als 48 h komatös waren konnten mit einem akzeptablen neurologischen Status die Klinik verlassen. Persistierend hohe Serumkonzentrationen von NSE und S100 B über einen Zeitraum von mehr als 2 Tagen gehen ebenfalls mit einer schlechten Prognose einher, wobei die Sensitivität beider Marker für die Vorhersage einer schlechten Prognose aufgrund der erheblichen Wertestreuung in unserem Patientengut niedrig ist, so dass eine individuelle Vorhersage mit diesen Parametern derzeit nur eingeschränkt möglich erscheint. Aus der Sicht der Autoren ist eine multizentrische Studie zur Ermittlung zuverlässiger cut-off-Werte von NSE u. S 100 dringend nötig.
V004 Dehydroepiandrosteron und Dehydroepiandrosteron-Sulfat als endokrine Verlaufsmarker bei überlebenden und nichtüberlebenden Patienten mit schwerer Sepsis Marx C. 1 (presenting), Petros S. 2, Bornstein S.R. 3, Wendt M. 1, Engelmann L. 2, Weise M. 1, Höffken G. 1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, Med. Klinik 1, Fetscherstr.74, D-01307 Dreseden, Germany Affiliations: 1 Med. Klinik I und Internistische ITS, Uniklinikum Dresden 2 Internistische ITS, Uniklinikum Leipzig 3 Abt. Endokrinologie, Uniklinikum Düsseldorf Hintergrund: Das Konzept der relativen Nebenniereninsuffizienz hat große Bedeutung für die Sepsis. Die NNR-Androgene Dehydroepiandrosteron (DHEA) und seine sulfatierte Form DHEAS haben immunmodulierende Eigenschaften, welche Cortisol gegen-
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über antagonistisch sind und Bedeutung für Immunreaktionen besitzen können. DHEA und DHEAS zeigen anders als Cortisol im Alter einen starken Abfall der Normwerte.
after CA 30 min with Tty 28 8C, after CA 60 min with Tty 15 8C, and after CA 90 min with Tty 10 8C. For CA 120 min, with flush starting at CA 2 min to Tty 10 8C, the brain proved easier to preserve than extracerebral organs.
Methoden: Wir untersuchten DHEA, DHEAS, Cortisol und ACTH, Procalcitonin und CrP im Verlauf bei 30 internistischen Patienten mit schwerer Sepsis bis zu Genesung bzw. Versterben. 15 Überlebende (54 ± 14 Jahre, APACHE III 59 ± 35) und 15 Nichtüberlebende (63 ± 15 Jahre, APACHE III 67 ± 24) wurden eingeschlossen.
Conclusion: Cold aortic flush at start of ExCA induces moderate to profound cerebral hypothermia rapidly and achieves near-normal functional outcome and brain histology after up to 120 min no-flow.
Ergebnisse: In der Frühphase der Sepsis hatten Überlebende im Vergleich zu Nichtüberlebenden erhöhte Cortisolspiegel (750 ± 121 vs. 454 ± 92 nmol/l, p < 0,08), bei den Überlebenden fielen diese im Verlauf ab (p < 0,01). DHEAS (in % des altersabhängigen Normwertes) war initial bei den Überlebenden höher als bei Nichtüberlebenden (85 ± 19 vs. 22 ± 7, p < 0,01), die Spiegel fielen bei Überlebenden ab (p = 0,0001), blieben jedoch bei den Nichtüberlebenden niedrig. DHEA (in % des altersabhängigen Normwertes) war bei Überlebenden im Vergleich zu Nichtüberlebenden erhöht (282 ± 42 vs. 214 ± 63, p < 0,05), normalisierten sich jedoch nur bei Überlebenden im Verlauf (p < 0,01). Die DHEAS/CortisolRatio fiel in beiden Gruppen, die DHEA/Cortisol-Ratio fiel nur bei Überlebenden. Schlussfolgerung: Androgene und Cortisol zeigen im Verlauf der Sepsis prognoseabhängig unterschiedliche Zeitverläufe. Die hormonellen Verläufe scheinen mit immunologischen Veränderungen assoziert zu sein und könnten Bedeutung für die relative NNR-Insuffizienz besitzen.
V005 Suspended animation (SA) I: Hypothermic Aortic Flush During Prolonged Exsanguination Cardiac Arrest (ExCA) in Dogs Behringer W. 1 (presenting), Kentner R. 2, Radovsky A. 2, Tisherman S.A. 2, Safar P. 2 AKH Wien, Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Department of Emergency Medicine, Vienna University Hospital 2 Safar Center for Resuscitation Research, University Pittburgh Objectives: ExCA can rarely be reversed by conventional resuscitation attempts. SA is defined as preservation of vital organs within 5 min of normothermic CA no-flow, to buy time for transport, surgical hemostasis and initiation of cardiopulmonary bypass (CPB). This is an overview of our systematic explorations of hypothermic aortic flush strategies with normal saline solution for the rapid induction of SA at the start of prolonged, temporarily unresuscitable ExCA. Methods: Sixty nine dogs were exsanguinated over 5 min to CA noflow varying between 15 min and 120 min. At normothermic CA of 2 min, the dogs received the aortic flush via a balloon catheter with various volumes of saline at 24 8C or 4 8C to instantaneously achieve tympanic (‘brain’) temperatures (Tty) ranging between 36 8C and 10 8C. Resuscitation was by closed-chest cardiopulmonary bypass, controlled ventilation to 24 h, and intensive care to 72 h. Outcome was evaluated at 72 h in terms of overall performance category (OPC 1 = normal, 5 = brain death), neurologic deficit score, total and regional brain histologic damage scores. Results: For CA 15 min and 20 min, at Tty 34 8C after flush, 72 h outcome was OPC 1, but with some histologic brain damage. Large volumes of saline flushed into the abdominal aorta could achieve survival with OPC 1 and histologically normal brains
V006 Milde therapeutische Hypothermie zur Verbesserung des neurologischen Ergebnisses nach Herzkreislaufstillstand Holzer M. (presenting), Sterz F., Behringer W., Eisenburger P., Havel C., Kliegel A., Müllner M., Zeiner A., Laggner A. N. AKH Wien, Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Grundlagen: Herzkreislaufstillstand mit längerdauernder Zerebralischämie führt häufig zu schweren neurologischen Beeinträchtigungen. Wir untersuchten, ob eine milde systemische Hypothermie die neurologische Erholungsrate nach Wiederbelebung wegen eines durch Kammerflimmern ausgelösten Herzstillstands erhöht. Methodik: In dieser multizentrischen Studie mit verblindeter Beurteilung des neurologischen Ergebnisses wurden Patienten, die nach einem Herzstillstand infolge Kammerflimmerns wiederbelebt worden waren, entweder für eine therapeutische Hypothermie (Zieltemperatur 32 8C–34 8C, gemessen in der Harnblase) über 24 Stunden oder für eine Standardbehandlung mit Normothermie randomisiert. Der primäre Endpunkt war gutes neurologisches Ergebnis innerhalb von sechs Monaten nach dem Herzstillstand. Sekundäre Endpunkte waren die Mortalität innerhalb von sechs Monaten und die Komplikationsrate im Lauf von sieben Tagen. Ergebnisse: 75 der 136 Patienten in der Hypothermie-Gruppe (55%), zeigten ein günstiges neurologisches Ergebnis (Cerebral Performance Category 1 [keine Schäden] oder 2 [mäßige Behinderung]). In der Normothermie-Gruppe lag der vergleichbare Anteil bei 54 von 137 Patienten (39%) (Risk-Ratio 1,40; 95% Konfidenzintervall 1,08–1,81). Die Mortalität nach sechs Monaten betrug 41% in der Hypothermie-Gruppe (56 von 137 Patienten starben) und 55% in der Normothermie-Gruppe (76 von 138 Patienten; Risk-Ratio 0,74; 95% Konfidenzintervall 0,58–0,95). Die Komplikationsrate unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen. Schlussfolgerungen: Bei Patienten, die nach einem Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern erfolgreich wiederbelebt wurden, erhöhte eine milde therapeutische Hypothermie die Rate des günstigen neurologischen Ergebnisses und senkte die Mortalität.
V007 Mortalität von Patienten mit akuter Pulmonalembolie Janata K. 1 (presenting), Holzer M. 1, Domanovits H. 1, Müllner M. 1, Bankier A. 2, Kurtaran A. 3, Bankl H. C. 4, Laggner A. N. 1 AKH Wien, Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Universitätsklinik für Notfallmedizin, AKH Wien 2 Universitätsklinik für Radiodiagnostik, AKH Wien 3 Universitätsklinik für Nuklearmedizin, AKH Wien 4 Klinisches Institut für Klinische Pathologie, AKH Wien
404
Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Grundlagen: Die akute Pulmonalembolie (PE) ist eine potenziell tödliche Erkrankung mit unterschiedlichen Angaben zur Mortalität. Um klare Informationen für prospektive Interventionsstudien zur erhalten, haben wir bei unseren Patienten mit PE klinisch relevante Subgruppen definiert und diese hinsichtlich Mortalität untersucht.
Methode: Aus unserem Register, das alle konsekutiven Patienten prospektiv erfasst, die unter der Diagnose eines akuten MI an der Notfallaufnahme eines 2000-Betten-Universitätsspitals aufgenommen werden, wurden Patienten inkludiert, die innerhalb der ersten 24 Stunden kontinuierlich Katecholamine über mindestens 6 Stunden erhielten.
Methodik: Analysiert wurden die Daten von 283 Patienten mit nachgewiesener PE in Hinblick auf demographische Daten, Risikofaktoren für thromboembolische Erkrankungen, klinische Befunde und sowie diagnostische und therapeutische Interventionen wie Blutgasanalyse (BGA), Lactat- und D-dimer-Bestimmung, Elektrokardiographie (EKG), Echokardiographie, Spiral Computertomographie (Spiral CT), Ventilations/Perfusionsszintigraphie (V/Q-Scan), Thrombolyse, mechanische Beatmung und cardiopulmonale Reanimation (CPR). Studienendpunkt war das Versterben innerhalb 72 Stunden nach Aufnahme.
Design: Retrospektive Kohortenstudie mit dem primären Endpunkt Spitalsmortalität.
Ergebnisse: Die Mortalität des Gesamtkollektivs von 283 Patienten lag bei 15%. Die Mortalitätsraten der einzelnen Subgruppen zeigten erhebliche Differenzen und betrugen 95% bei Patienten mit Herzstillstand bei Aufnahme (21 von 22), 85% bei Patienten mit präklinischem Herzstillstand (28 von 33), 80% bei Patienten, die maschinell beatmet wurden (40 von 50), 77% bei Patienten, die in den ersten 24 Stunden reanimiert werden mussten, 37% bei Patienten, die eine Synkope erlitten hatten (18 von 49), 26% bei Patienten, bei denen eine Lactatbestimmung durchgeführt wurde (36 von 139), 18% bei Patienten, bei welchen eine BGA-Analyse durchgeführt wurde (35 von 197), 17% bei Patienten, die eine Echokardiographie erhalten hatten (34 von 195), 8% bei Patienten mit EKG-Diagnostik (21 von 262 bzw. D-dimer-Bestimmung (12/148), 2% bei Patienten mit Spiral CT (5 von 226) und 1% bei Patienten mit VQ-Scan (1 von 74) Diagnostik. Schlussfolgerungen: Patienten mit akuter PE, die eine maschinelle Beatmung, eine kardio-pulmonale Reanimation oder eine Thrombolysebehandlung benötigen haben extrem hohe Mortalitätsraten von von 80, 77 bzw. 30%. Ist die hämodynamische Situation der Patienten mit PE stabil genug, dass Diagnostik mit Spiral CT bzw. VQ-Scan betrieben werden kann, reduziert sich die Mortalität auf 1–2%. Diese Tatsachen sind bei der Planung von prospektiven Interventionsstudien zu berücksichtigen, insbesondere dann, wenn die Mortalität ein definierter Endpunkt sein soll.
V008 Prädiktive Faktoren für das Überleben bei Patienten mit kontinuierlicher Katecholaminpflichtigkeit im Rahmen eines aktuen Myokardinfarktes Schreiber W. 1 (presenting), Herkner H. 1, Koreny M. 1, Bur A. 1, Hirschl M. M. 1, Glogar D. 2, Huber K. 2, Laggner A. N. 1 AKH Wien, Klinik für Notfallmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Austria Affiliations: 1 Universitätsklinik für Notfallmedizin, AKH Wien 2 Universitätsklinik für Innere Medizin II, Abteilung für Kardiologie, AKH Wien Ziel: Ziel dieser Untersuchung war es – im Gegensatz zu bisherigen Publikationen aus selektionierten Kollektiven – bei unselektionierten Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI) und kontinuierlicher Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 24 Stunden prädiktive Faktoren für das Überleben zu ermitteln.
Resultate: Das Studienkollektiv bestand aus 262 Patienten (189 Männer, 72%) mit einem mittleren Alter von 65 (IQR 53–73) Jahren. Der Anteil der Patienten nach präklinischem Kreislaufstillstand lag bei 47%. Insgesamt verstarben 138 (53%) Patienten während des Krankenhausaufenthaltes. Im Vergleich der überlebenden mit den verstorbenen Patienten waren das Alter (60 vs. 68, p < 0,0001), der systolische (110 vs. 102, p = 0,01 und der diastolische (64 vs. 58, p = 0,006) Blutdruck zum Zeitpunkt der Aufnahme, das Laktat bei Aufnahme (6,8 vs. 8,3, p = 0,01), die maximale CK-MB (93 vs. 138, p = 0,005), die Verwendung von Epinephrin 38 vs. 68%, p < 0,0001), fehlende Revaskularisationsversuche (24 vs. 37%, p = 0,03) und das Auftreten von mechanischen Komplikationen (7 vs. 15%, p = 0,05) signifikant unterschiedlich. In einem multivariaten Modell waren jüngeres Alter [OR 1,07 (CI 1,04–1,10), p < 0,0001], die fehlende Verwendung von Epinephrin [OR 0,38 (CI 0,19–0,74), p = 0,005] und ein niedrigere maximale CK-MB [OR 1,01 (CI 1,00–1,01), p = 0,006] unabhängig mit dem Überleben assoziiert. Zusammenfassung: In einem unselektionierten Kollektiv von Patienten, die im Rahmen eines akuten MI innerhalb der ersten 24 Stunden eine katecholaminpflichtig wurden, sind ein jüngeres Alter, eine fehlende Verwendung von Epinephrin und eine niedrigere maximale CK-MB unabhängige Prädiktoren für das Überleben.
V009 Die Indocyaningrün-Elimination zum Monitoring der Leberfunktion – invasives und nicht-invasives Verfahren Eckel F. (presenting), Huber W. Klinikum Rechts Der Isar, TU München, II. Medizinische Klinik, Ismaninger Str. 22, D-81675 München, Germany Hintergrund: Indocyaningrün (ICG) bindet nach i.v. Injektion vollständig an Plasmaproteine und wird unverändert, ohne enterohepatischen Kreislauf, ausschließlich über die Leber in die Galle eliminiert. Die Elimination von ICG hängt von der Leberdurchblutung und von der parenchymalen Exkretionsleistung ab. Dadurch eignet sich die Bestimmung der ICG-Plasmaverschwinderate (PDR) zum Monitoring der Leberfunktion. Methoden: Bei Patienten mit Leberversagen und deutlich eingeschränkter Leberfunktion wurde die ICG-PDR invasiv über einen fiberoptischen arteriellen Katheter (COLD Z-021, PULSION Medical Systems) und nicht-invasiv pulsoxymetrisch (LiMON, PULSION Medical Systems) gemessen. Zusätzlich wurden übliche laborchemische Leberfunktionstests durchgeführt. Ergebnisse: Es wurden 8 Patienten mit akutem (medikamentös-toxisch n = 1; arteriell-vaskulär n = 2, septisch n = 1) und chronischem (äthyl-toxisch n = 2; metastatisch n = 1; generalisiert-hypoxisch n = 1) Leberversagen untersucht. Zwei Patienten mit akutem Leberversagen wurden transplantiert, fünf Patienten verstarben während des stationären Aufenthalts. Die mittlere ICG-PDR pro Patient war mit 6,9 ± 3,2%/min (Norm 18–25) deutlich erniedrigt. Von den Laborwerten Bilirubin (16, 4± 15,1 mg/dl), PChE
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
(1522 ± 660 U/l), Quick (56 ± 27%) und GPT (132 ± 202 U/l) korrelierte keiner mit der ICG-PDR. Bei einem Patienten konnte mehrfach wegen zu schlechtem Signal nicht pulsoxymetrisch gemessen werden, während 8 von 48 invasiven Messungen unplausible Werte ergaben. Der Korrelationskoeffizient (Spearman) der nicht-invasiv gemessenen ICG-PDR mit den invasiven Referenz-Werten war bei einer kleinen Stichprobe in diesem hochpathologischen Bereich 0,63 (p = 0,09, n = 8).
405
Schlussfolgerung: Die Bestimmung der ICG-PDR erlaubt eine Einschätzung der Leberfunktion unabhängig von den üblichen laborchemischen Leberwerten. Im Gegensatz zu den Laborwerten ist die ICG-PDR unabhängig von therapeutischen Maßnahmen (FFP, PPSB), der Genese und des Verlaufs des Leberversagens. Das nichtinvasive Verfahren ist durch die Abhängigkeit von der peripheren Zirkulation limitiert, während das invasive Verfahren durch eine anspruchsvollere Technik unsichtbare Fehlerquellen in sich birgt. Die Genauigkeit des nicht-invasiven Verfahrens im hochpathologischen Bereich scheint im Vergleich mit dem Goldstandard der invasiven Messung ausreichend zu sein. Die Prognose von Patienten mit deutlich erniedrigter ICG-PDR ist schlecht.
Intensivmed 39:406–408 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Die angegebenen Zahlen sind die Abstract-Nummern
A Abel P. . . . . Achtzehn U. Allescher H. Altmann E. . Altrichter J. . Ansorge K. . Arntz H. R. . Aschl G. . . . Auer J. . . . .
AUTORENREGISTER DER ABSTRACTS C Caselmann W. H. . . . . . . . . . . . P075 Charles A. . . . . . . . . . . . . . . . P005 Classen M. . . . . P024, P081, P086, P087
D . . . . . . . . .
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P023, P028, P050, V001 . . . . . . . . . . . P037 . . . . . . . . . . . P024 . . . . . . . . . . . P033 . . . . . . . . . . . P049 . . . . . . . . . . . P010 . . . . . . . . . . . P035 . . . . . . . . . . . P019 . . . . P019, P060, P069
B Baberg H. T. . . . . . . . . . . . . . . P066 Bankier A. . . . . . . . . . . . . . . . V007 Bankl H. C. . . . . . . . . . . . . . . . V007 Barth M. . . . . . . . . . . . . . . . . P004 Barbach J. . . . . . . . . . . . . . . . . P100 Bauer E. . . . . . . . . . . . . . . P038, P092 Bauer R. . . . . . . . . . . . . . . . . . P100 Baumann A. . . . . . . . . . . . . . . P035 Baumann G. . . . . . . . . . . . P011, P048 Baumgart D. . . . . . . . . . . . P059, P065 Baumgart G. . . . . . . . . . . . . . . P037 Becker K. . . . . . . . . . . . . . . . . P081 Behringer W. . . . . . . P036, V005, V006 Bellmann R. . . . . . . P020, P027, P085 Bellmann-Weiler R. . . . . . . . . . . P085 Benesch M. . . . . . . . . . . . . . . . P094 Benz J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P025 Berent R. . . . . . P019, P060, P069, P084 Berger H. . . . . . . . . . . . . . . . . P024 Berger R. . . . . . . . . . . . . P061, P088 Bergmann I. . . . . . . . . . . . . . . P030 Berndt A. . . . . . . . . . . . . . . . . P020 Bias-Franke R. . . . . . . . . . P015, P017 Bias-Franke R. B. . . . . . . . . . . . P091 Bodmann K. F. . . . . . . . . . P067 Böhm M. . . . . . . . . P011, P048, P083 Bollmann T. . . . . . . . . . . P079, P080 Bomm S. . . . . . . . . . . . . . . . . P054 Bordihn N. . . . . . . . . P028, P050, V001 Börner A. . . . . . . . . . . . . . . . . V003 Bornhäuser M. . . . . . . . . . . . . . P041 Bornstein S. R. . . . . . . . . . . . . . V004 Braun J. . . . . . . . . . . . . . . . . . P009 Bräunlich P. . . . . . . . . . . . . . . P073 Breckwoldt J. . . . . . . . . . . . . . . P035 Bregenzer N. . . . . . . . . . . . . . . V006 Brinkhoff C. . . . . . . . . . . . . . . P098 Bruns A. . . . . . . . . . . . . . . . . P048 Buchheidt D. . . . . . . . . . . . . . . P029 Buder R. . . . . . . . . . . . . . . . . P078 Buerke B. . . . . . . . . . . . . . . . . P074 Buerke M. . . . . . . . . P012, P044, P051, P054, P074 Buerke U. . . . . . . . . . . . . . . . . P044 Bur A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . V008
Dahm M. . . . . . . . . . . . . . . . . P051 Darius H. . . . . . . . . P012, P044, P051, P054, P074 Delle Karth G. . . . . . P061, P088, P077 Derhaschnig U. . . . . . . . . . . . . P056 Deutschinoff G. . . . . . . . . . . . . P093 Dirschinger J. . . . . . . . . . . . . . P097 Ditzler A. . . . . . . . . . . . . . . . . P093 Djanani A. . . . . . . . . . . . . . . . P043 Djonlagic H. . . . . . . . . . . P071, P072 Dodt C. . . . . . . . . . . . . . P071, P072 Domanovits H. . . . . . . . . . . . . V007 Doppler R. . . . . . . . . . . . . . . . P058 Dörner T. . . . . . . . . . . . . . . . . P048 Dumoulin F. L. . . . . . . . . . . . . . P075
Gareis R. . . . . . Gastmeier P. . . . Gegenhuber A. . . Geisler F. . . . . . Gendo A. . . . . . Geppert A. . . . . Geppert R. . . . . Gerauer K. E. . . . Gieseke E. . . . . . Glöckner A. . . . Glogar D. . . . . . Glück T. . . . . . . Golnik R. . . . . . Graf A. . . . . . . Graf J. . . . . . . . Grellmann G. . . . Grimm G. . . . . . Gritsch W. . . . . Grubitzsch H. . . Gruner E. . . . . . Gschwendtner A. Günl U. . . . . . . Gunsilius E. . . . Gürtler L. . . . . .
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. . . . . . . P025 . . . . . . . P022 . . . . . . . P078 . . . . . . . P024 . . . P038, P092 P061, P077, P088 . . . . . . . P005 . . . . . . . P081 . . . . . . . P035 . . . . . . . P023 . . . . . . . V008 . . . . . . . P068 . . . . . . . P015 . . . . . . . P033 . . . . . . . P022 . . . . . . . P033 . . . . . . . V002 . . . P020, P085 . . . . . . . P007 . . . . . . . P044 . . . . . . . P042 . . . . . . . P033 . . . . . . . P095 P028, P080, V001
H E Eber B. . . . . . P019, P060, P084, P069 Eckel F. . . . . . . . . . P081, P086, P087, P089, P090 Eckel L. . . . . . . . . . P007, P009, P010 Eggebrecht H. . . . . . . . . . . . . . P059 Egger P. . . . . . . . . . . . . . . . . . P085 Eisenburger P. . . . . . . . . . . . . . V006 Engelke K. . . . . . . . . . . . . . . . P035 Engelmann L. . . . . . . . . . . . . . V004 Erbel R. . . . . . . . . . . . . . P059, P065
F Faßbender U. . . . . Felix S. . . . . . . . Figulla H. R. . . . . Firlinger F. . . . . . Fischer-Colbrie R. . Fohringer C. . . . . Franz A. . . . . . . . Frass M. . . . . . . . Fraunhofer J. . . . . Freigang S.H. . . . . Freudenberger TH. Fritsch N. . . . . . . Fritsch R. . . . . . . Fröhlich E. . . . . . Funk G. C. . . . . .
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. . . P008 . . . P011 . . . V003 . . . P078 . . . P042 . . . P073 . . . P073 P053, P094 . . . P004 . . . P030 . . . P021 . . . P078 P024, P086 . . . P025 . . . P038
G Gabl M. . . . . . . . . . . . . . . . . . Galiano K. . . . . . . . . . . . . . . . Gamper G. . . . . . . . . . . . . . . .
P100 P100 P082
Haas M. . . . . . . . . . . . . . . . . . P053 Hafke G. . . . . . . . . . . . . . . . . . P062 Häfner M. . . . . . . . . . . . . . . . . P092 Hamacher J. . . . . . . . . . . P042, P043 Hammer B. . . . . . . . . . . . . . . . P083 Hanrath P. . . . . . . . . . . . . . . . P002 Hartmann E. . . . . . . . . . . . . . . P078 Haude M. . . . . . . . . . . . . . . . . P065 Haugk M. . . . . . . . . . . . . . . . . P039 Häussinger D. . . . . . . . . . . . . . P076 Havel C. . . . . . . . . . . . . . P082, V006 Hehlmann R. . . . . . . . . . . . . . . P029 Hein C. . . . . . . . . . . . . . . . . . P030 Heinroth-Hoffmann I. . . . . . . . . P006 Heintzen M. . . . . . . . . . . . . . . P076 Heintzen M. P. . . . . . . . . . . . . . P062 Heinz G. . . . . . . . . P061, P077, P088 Hennersdorf M. . . . . . . . . P062, P076 Hennico R. . . . . P081, P086, P087, P090 Hennig M. . . . . . . . . . . . . . . . P087 Hentschel H. . . . . . . . . . . . . . . P030 Herkner H. . . . . . . . . . . . P056, V008 Hermanns-Clausen M. . . . . . . . . P032 Hilbe W. . . . . . . . . . . . . . . . . . P095 Hilker L. . . . . . . . . . . . . . . . . P007 Hilker L. . . . . . . . . . . . . . . . . P009 Hilker M. . . . . . . . . . . . . . . . . P044 Hillen H. . . . . . . . . . . . . . . . . P054 Hirschl M. M. . . . . . . . . . P056, V008 Hobbach H.-P. . . . . . . . . . . . . . P057 Höffken G. . . . . . . . . . . . P041, V004 Hoffmann T. . . . . . . . . . . P045, P046 Högler S. . . . . . . . . . . . . . . . . P060 Hohmann C. . . . . . . . . . . . . . . P063 Holzer M. . . . . . . . . . . . . V006, V007 Horbach A. . . . . . . . . . . . . . . . P096 Hotzel H. . . . . . . . . . . . . . . . . P020 Huber K. . . . . . . . . . . . . P077, V008 Huber W. . . . . . P081, P086, P087, P089, P090, P097, V009
Abstracts 34. Gemeinsame Jahrestagung
Hülpüsch N. . . . . . . . . . . P016, P018 Hülsmann M. . . . . . . . . . P061, P088 Hundertmark J. . . . . . . . . . . . . P057
I Ilgmann K. . . . . . . . . . . . . . . . Illmer T. . . . . . . . . . . . . . . . . .
P087 P041
J Jacob H. G. . Jäger D. . . . Janata K. . . Jänisch T. . . Jansen W. . . Janssens U. . Jaster M. . . Joanidis M. . Joannidis M. Jochmann N. Joukhadar C.
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. . . . P059 P006, P066 . . . . V007 . . . . P037 . . . . P005 P002, P022 . . . . P063 . . . . P043 P027, P085 P011, P048 . . . . P088
Kähler C.M. . . . . . . Kamler M. . . . . . . . Kaneider N. C. . . . . . Kanonenberg G. . . . . Kapral C. . . . . . . . . Karassimos E. . . . . . Karnik R. . . . . . . . . Katsari E. . . . . . . . . Kentner R. . . . . . . . Kibbel T. . . . . . . . . Kirchgatterer A. . . . . Klebl F. . . . . . . . . . Kliegel A. . . . . . . . . Klöhr S. . . . . . . . . . Kluge S. . . . . . . . . . Knebel F. . . . . . . . . Knöbl P. . . . . . . . . . Koch K. C. . . . . . . . Kock H.-.J. . . . . . . . Kopp C. . . . . . . . . . Koreny M. . . . . . . . Kozek-Langenecker S. Krakau M. . . . . . . . Kramer L. . . . . . . . . Kreft H.-U. . . . . . . . Kroschinsky F. . . . . . Krutisch G. . . . . . . . Kubeile M. . . . . . . . Kubitz R. . . . . . . . . Kuhn C. . . . . . . . . . Kurjak M. . . . . . . . . Kurtaran A. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P042, P043, P095 . . . . . . . P059 . . . . . . . P040 . . . . . . . P005 . . . . . . . P078 . . . . . . . P002 . . . P070, P099 . . . P007, P009 . . . P036, V005 . . . P071, P072 . . . . . . . P019 . . . . . . . V006 . . . . . . . V006 . . . . . . . P049 . . . . . . . P030 . . . P011, P048 . . . . . . . P053 . . . . . . . P002 . . . . . . . P089 . . . . . . . P061 . . . P077, V008 . . . . . . . P073 . . . . . . . P008 . . . P038, P092 . . . . . . . P015 . . . . . . . P041 . . . . . . . P070 . . . . . . . P009 . . . . . . . P076 . . . P046, P052 . . . . . . . P024 . . . . . . . V007
K
L Laczika K. . . . . . . . . . . . P053, P094 Laggner A.N. . . . . . . P056, P082, V006, V007, V008
Lang M. . . . . Langgartner J. Längin T. . . . Lassnig E. . . . Leitner E. . . . Lemmen S. . . Lengfelder W. Lenz K. . . . . Lenzhofer R. . Lersch C. . . . Linde H.-J. . . Link A. . . . . Loppnow H. . Lutz S. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . V006, . . . . P012, P054, P019, P060, P069, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P090, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P094 P068 P074 P084 P067 P022 P034 P078 P031 P097 P068 P083 P013 P097
M Maas Enriquez Madl C. . . . . Madzgalla I. . Makowski J. . Marggraf G. . Markgraf R. . Marx C. . . . . Mayr A. . . . . Mayringer I. . Meining A. . . Mentel R. . . . Mertens D. . . Messmann H. Meyer J. . . . .
M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Millonig G. . . . . Mitzner S. . . . . . Moessmer G. . . . Mohsenipour I. . Morguet A. . . . . Moshage W. . . . Mößmer G. . . . . Müllejans B. . . . Müller M. . . . . . Müller-Werdan U. Müllner M. . . . .
. . . . . . . . . . . P047 . . . . . . . P038, P092 . . . . . . . . . . . V003 . . . . . . . P044, P051 . . . . . . . . . . . P059 . . . . . . . . . . . P093 . . . . . . . . . . . V004 . . . . . . . . . . . P040 . . . . . . . . . . . P098 . . . . . . . . . . . P081 . . . . . . . . . . . V001 . . . P014, P016, P018 . . . . . . . . . . . V006 P016, P012, P014, P018, P044, P051, P054, P074 . . . . . . . . . . . P027 . . . . . . . . . . . P049 . . . . . . . . . . . P089 . . . . . . . . . . . P098 . . . . . . . . . . . P063 . . . P003, P021, P004 . . . . . . . . . . . P090 . . . . . . . . . . . P079 . . . . . . . . . . . P035 . . . P006, P047, P052 . . . . . . . V006, V007
N Naber C. . . . . Neeser G. . . . . Neumann I. . . . Niedermüller P. Nuding S. . . . .
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. . . . .
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. . . . . P059 . P047, P052 . . . . . P013 . . . . . P040 . P045, P046
O Obwegeser A. Oehmichen F. Oelert H. . . . Orywol M. . . Oschatz E. . .
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P100 P033 P051 P093 P056
P Paashaus M. . . Pabinger I. . . . Pache J. C. . . . . Panzig B. . . . . Patschan D. . . . Pauschinger M. Peetz D. . . . . . Pels K. . . . . . . Perings C. . . . . Petros S. . . . . . Pfab R. . . . . . Pfausler B. . . . Pfeifer R. . . . . Pfeiffer P. . . . . Pilz G. . . . . . . Pixner N. . . . . Platsch H. . . . . Pöhmerer M. . . Pölzl G. . . . . . Pönicke K. . . . Porodko M. . . . Post F. . . . . . . Prange W. . . . . Pratter A. . . . . Priglinger U. . . Prüfer D. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . P075 . . . . . . . P088 . . . . . . . P042 . . . P028, P050 . . . . . . . P065 . . . P063, P064 . . . . . . . P014 . . . . . . . P035 . . . . . . . P062 . . . . . . . V004 . . . . . . . P081 . . . . . . . P098 . . . . . . . V003 . . . . . . . P057 . . . P047, P052 . . . . . . . P078 . . . . . . . P054 . . . . . . . P021 . . . . . . . P020 . . . . . . . P006 . . . . . . . P084 P014, P016, P018 . . . . . . . . P008 . . . . . . . . P099 . . . . . . . . P088 P044, P051, P074
. . . . . . . . . . . . . . . .
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Saborowski F. . . Safar P. . . . . . . Sattler C. . . . . . Sauer M. . . . . . Sauerbruch T. . . Saur D. . . . . . . Saußele S. . . . . . Schaeffer C. . . . . Schellongowski P. Schenk C. . . . . . Schipek C. . . . . Schlegel F. . . . . Schlotterbeck K. . Schmeißer A. . . .
. . . . . . . . .
R Rabe C. . . . . . Radovsky A. . . Rang P. . . . . . Rang P. J. . . . . Rauch F. . . . . . Rauchhaus M. . Reiger J. . . . . . Reinisch C. M. . Reng C.-M. . . . Richert J. . . . . Richter O. . . . . Rieder G. . . . . Rösch T. . . . . . Rosellen S. . . . Rottengruber K. Rupprecht H.-.J.
. . . . . . . P075 . . . P036, V005 . . . . . . . P015 . . . . . . . P091 . . . . . . . P032 . . . . . . . P046 . . . . . . . V002 . . . . . . . P040 . . . . . . . P068 . . . . . . . P054 . . . . . . . P014 . . . . . . . P021 . . . . . . . P024 . . . . . . . P012 . . . . . . . P055 P014, P016, P018
S . . . . . . . . . . P008 . . . . . . P036, V005 . . . . . . . . . . P065 . . . . . . . . . . P049 . . . . . . . . . . P075 . . P081, P087, P086 . . . . . . . . . . P029 . . . . . . . . . . P057 . . . . . . P053, P094 P086, P087, P090, P097 . . . . . . . . . . . P087 . . . . . . . P006, P029 . . . P003, P004, P021 . . . . . . . . . . . P041
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 39, Heft 4 (2002) © Steinkopff Verlag 2002
Schmelz R. . . . . . Schmidt A. . . . . . Schmidt E. W. . . . Schmidt G. . . . . . Schmidt H. . . . . . Schmidt M. . . . . . Schmidt R. . . . . . Schmieder R. . . . . Schminke U. . . . . Schmitt D. V. . . . . Schmitz V. . . . . . Schobersberger W. Schöfer L. . . . . . . Schölmerich J. . . . Scholten T. . . . . . Schreiber W. . . . . Schultheiss H. P. . . Schultz K. . . . . . . Schulz K. . . . . . . Schuster P. . . . . . Schwaighofer H. . . Schwertz H. J. . . . Schwimmbeck P. L. Sennefelder A. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siedler A. . . . . Siostrzonek P. . Söfker W. . . . . Sonnentag S. . . Spannagl M. . . Spencker S. . . . Stange J. . . . . . Staudinger T. . . Staudt A. . . . . Steger C. . . . . Steinecke H. . . Steiner A. . . . . Sterz F. . . . . . Stimmer H. . . . Stockhammer G. Störk T. . . . . . Storr M. . . . . . Strauer B. . . . . Strauer B. E. . . Stühlinger H. G. Süfke S. . . . . . Suraj M. . . . . .
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. . . . . . . P086 . . . . . . . P055 . . . . . . . P037 . . . . . . . P025 . . . P045, P046 . . . . . . . P054 . . . . . . . P049 . . . . . . . P052 . . . . . . . P080 . . . . . . . P047 . . . . . . . P075 . . . . . . . P040 . . . . . . . V006 . . . V006, P068 . . . . . . . P093 . . . . . . . V008 P035, P063, P064 . . . . . . . P051 . . . . . . . P074 . . . . . . . P057 . . . . . . . P027 . . . . . . . P054 . . . P063, P064 P081, P086, P087, P097, P090 . . . . . . . P082 . . . . . . . P077 . . . . . . . P034 . . . . . . . P029 . . . . . . . P089 . . . . . . . P063 . . . . . . . P049 . . . P053, P094 . . . . . . . P011 . . . P070, P099 . . . . . . . P030 . . . . . . . P077 . . . P039, V006 . . . . . . . P097 . . . . . . . P095 . . . . . . . P025 . . . . . . . P024 . . . . . . . P076 . . . . . . . P062 . . . . . . . P082 . . . P071, P072 . . . . . . . P049
T Tamme W. . . . Tepper M. . . . . Thell R. . . . . . Tisherman S. A. Trattnig T. . . . Traunmüller F. . Tscherleniak W. Tuppy H. . . . . Turkiewicz R. . Twerdy K. . . . .
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. . . . V006 . . . . P011 . . . . P082 P036, V005 . . . . V002 . . . . P094 . . . . P057 P019, P069 . . . . P034 . . . . P098
U Umgelter A. . . . . . . . . . . . . . .
P097
V Valentin A. . . Vavrik J. . . . . Vogel W. . . . Voigtländer T. Von Gagern G. Vorderegger A.
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. . . . P070, P099 . . . . . . . . P099 . . . . . . . . P027 P014, P016, P018 . . . . . . . . P041 . . . . . . . . V002
W Wachek V. . . . Wacker P. . . . . Wacker R. . . . . Walder G. . . . . Walger P. . . . . Wallner M. . . . Warnke C. . . . Weber E. . . . . Weber T. . . . . Wechselberger J. Weidmann B. . . Weilemann L. S. Weinke H. . . . Weise M. . . . .
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. . . . . . . . . . P082 . . . . . . P015, P091 . . . . . . . . . . P015 . . . . . . . . . . P020 . . . . . . . . . . P052 . . . . . . . . . . P084 . . . . . . P079, P080 . . . . . . . . . . P013 P019, P060, P069, P084 . . . . . . . . . . . P095 . . . . . . . . . . . P005 . . . P014, P016, P018 . . . . . . . . . . . P079 . . . . . . . P041, V004
Weisgerber K. Weiß W. . . . . Wendt M. . . . Werdan K. . .
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. . . . . . . . . P083 . . . . . . . . . P086 . . . . . . . . . V004 . P006, P013, P045, P046, P047 . . . . . . . . . P052 . . . . . . . . . P083 . . . . . . . . . P013 . . . . . . . . . P078 . P020, P027, P042, P043, P085, P095 . . . . . . . . . P040 . . . . . . . . . P065 . P079, P023, P028, P050, P080, V001 . . . . . . . . . P055 . . . . . . . . . P093 . . . . . . . . . P029 . . . . . . . . . P073 . . . . . . . . . P031 . . . . . . . . . P003 . . . . . . . . . P064 . . . . . . . . . P059 . P007, P009, P010 . . . . . . . . . P063
Werdan L. . . . . . Werner N. . . . . Westphal E. . . . . Wewalka F. . . . . Wiedermann C. J.
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Zach G. . . . . . . Zauner C. . . . . . Zeiner A. . . . . . Zenker G. . . . . . Zimmermann K. Zimmermann T. . Zimpfer M. . . . . Zink-Wohlfart C. Zoller H. . . . . . Zorn G. . . . . . . Zühlke C. . . . . .
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Wiedermann F. J. . . Wieneke H. . . . . . . Wiersbitzky M. . . . Wierse G. . . . . Wildschütz D. . Willer A. . . . . Willschke H. . . Wimmer F. . . . Winklmaier M. Witzenbichler B. Wolf A. . . . . . Wollert H. G. . . Wunderlich W. .
Z . . . . . . . . . . .
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. . . . P058 P038, P092 . . . . V006 . . . . P058 . . . . P023 . . . . P041 . . . . P073 . . . . P015 . . . . P027 . . . . P077 . . . . P062