Intensivmed 40:423–456 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
ABSTRACTS
35. Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin 25.–28. Juni 2003, Braunschweig
Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. H. P. Kierdorf, Braunschweig Begutachtung der Abstracts: Prof. Dr. W. Druml, Wien, Prof. Dr. L. Engelmann, Leipzig, Prof. Dr. P. J. Heering, Solingen, Prof. Dr. M. P. Heintzen, Braunschweig, Priv.Doz. Dr. U. Janssens, Bad Mergentheim, Prof. Dr. G. Kreymann, Hamburg, Prof. Dr. M. M. Lerch, Münster, Prof. Dr. D. Schneider, Leipzig, Prof. Dr. W. Seeger, Gießen, Prof. Dr. G. W. Sybrecht, Homburg (Saar), Prof. Dr. L. S. Weilemann, Mainz, Prof. Dr. K. Werdan, Halle (Saale), Prof. Dr. Ch. Wiedermann, Innsbruck
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Themenbereiche FV Freie Vorträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FV01–FV15
Poster Allgemeine Intensivmedizin und intensivmedizinische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P01–P14
Nephrologische Intensivmedizin und extrakorporale Therapie .
P15–P23
Kardiologische Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P24–P42
Intoxikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P43–P46 P66–P68
Neurologische Intensivmedizin, spezielles Monitoring . . . . . . .
P47–P50
Pulmonologische Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P51–P56
Sepsis und MODS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P57–P65
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
Freie Vorträge FV01 Die autonome Dysfunktion beim Multiorgandysfunktionssyndrom – eine prospektive Studie anhand von 102 Patienten im Alter von 30–96 Jahren H. B. Schmidt, T. Hoffmann, S. Nuding, R. Prondzinsky, U. Müller-Werdan, K. Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Hintergrund: Eine verminderte autonome Funktion (AF) charakterisiert Patienten mit einer schlechteren Prognose nach Herzinfarkt und überlebtem plötzlichen Herztod (pHT). Diese autonome Funktion kann durch die Herzfrequenzvariabilität (HRV), Baroreflexsensitivität (BRS) und Chemoreflexsensitivität (CRS) beschrieben werden. Der Hintergrund unserer Studie war die Frage, ob die AF auch beim Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) im Sinne einer „Entkopplung“ der Organsysteme eingeschränkt ist. Methodik: Wir haben 102 Patienten mit MODS in diese Studie eingeschlossen, die konsekutiv auf die Intensivstation aufgenommen wurden. Ein MODS wurde durch einen APACHE II Score (APII) ≥ 20 charakterisiert. Die autonome Funktion wurde innerhalb von 48 h nach Einweisung gemessen: 1. HRV (Zeit- und Frequenzdomäne, aus dem 24-Stunden-LZ-EKG), 2. BRS (Phenylephrin-Bolus-Methode) und 3. CRS. Die Gesamtvariabilität wurde durch den SDNN der HRV charakterisiert, BRS und pNN50 wurden als Maß der parasympathischen Modulation, LF/HF und CRS als Maß der sympathischen Modulation interpretiert. Ergebnisse: Der mittlere APII betrug bei Einweisung 29,6 ± 8,4 und das mittlere Alter der 102 Patienten 60,5 ± 13,4 Jahre (Maximum 96 Jahre, Minimum 30 Jahre). Die Tabelle fasst die Resultate der Studie zusammen. SDNN APII (Testtag) (ms) n = 102 n = 74
pNN50 (%) n = 74
MODS 25,6 ± 8,9 56,7 ± 30,5 5,1 ± 8,8 Patienten Normal141 ± 39 9 ± 7 werte p-Wert < 0,001 < 0,001
LF/HF n = 74
BRS (ms/ mmHg) n = 45
CRS (ms/ mmHg) n = 71
1,2 ± 1,1
1,6 ± 1,5
0,5 ± 0,4
1,5–2,0
13–18
1,1 ± 0,5
0,046
< 0,001
< 0,001
Schlussfolgerung: Die Daten dieser ersten prospektiven Studie zeigen, dass sowohl die sympathische als auch die parasympathische Funktion beim MODS charakteristisch verändert sind. Diese Resultate stützen die Hypothese der „Entkopplung“ der Organsysteme beim MODS. Zukünftige Untersuchungen müssen zeigen, ob diese Veränderungen ebenso prognostische Marker wie beim Herzinfarkt und beim überlebtem pHT sind. Unterstützung: Deutsche Forschungsgemeinschaft 1398/3-1,-2 (HS, UMW) und SFB 598/A7 (HS, KW)
SCHM
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FV02 Brain natriuretic peptide und atrial natriuretic peptide beim akuten Myokardinfarkt – Bedeutung der linksventrikulären Funktion und systemischen Entzündungsreaktion R. Witthaut, D. Stoevesandt, R. Prondzinsky, I. Stabenow, K. Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Erhöhte Plasmaspiegel von Interleukin-6 (IL-6), brain natriuretic (BNP) und atrial natriuretic peptide (ANP) gehen mit einer schlechten Prognose von Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI) einher. Eine Zunahme der linksventrikulären Wandspannung wird ursächlich für den Anstieg von BNP und ANP postuliert. Darüber hinaus können auch Mitglieder der IL-6 Familie eine ANP-Freisetzung induzieren. Fragestellung: Die Aktivierung des natriuretischen Peptidsystems beim AMI in Abhängigkeit der linksventrikulären Funktion und der Entzündungsreaktion wurde prospektiv untersucht. Methoden: 45 Pat. mit AMI (58 ± 3 Jahre, M ± SE) und akuter Koronarangioplastie (PCI). 20 Pat. mit KHK und elektiver PCI dienten als Kontrolle. Das Studiendesign erlaubte eine Differenzierung der durch die PCI hervorgerufenen Veränderungen in Abgrenzung zu den Folgen des AMI. Plasma-ANP und -BNP wurde radioimmunologisch über 7 Tage analysiert. Leukozyten (L), IL-6, C-reaktives Protein (CRP) und Fibrinogen (Fb) wurden als Entzündungsmarker bestimmt. Creatinin Kinase (CK-MB) und Troponin I (T) erfassten die myokardiale Schädigung. Die linksventrikuläre Funktion wurde durch Lävokardiographie in Standardprojektionen (EF) und linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDD) gemessen. Ergebnisse: Beim AMI waren BNP (p < 0,05) und ANP (p < 0,01) erhöht. BNP korrelierte zu jedem Zeitpunkt invers mit der EF (p < 0,05). ANP stieg – invers korreliert zum LVEDD (p < 0,05) – nach PTCA an (p < 0,01) und erreichte 24 h später Ausgangswerte. Dieser Anstieg von ANP ging mit einer parallelen IL-6 Erhöhung einher. IL-6 korrelierte mit L (p < 0,05), CK-MB (p < 0,05) und T (p < 0,05). Im weiteren Verlauf fiel IL-6 ab; ANP stieg – korreliert zu CRP und Fb (jeweils p < 0,01), nicht aber zu LVEDD oder EF – erneut an (p < 0,05). Schlussfolgerung: Beim AMI korreliert BNP invers zur Einschränkung der LV-Funktion. Ein Anstieg der Entzündungsmarker IL-6, CRP und Fb korreliert besser zu ANP als die LV-Funktion.
FV03 Comparable prognostic value of unilateral and bilateral recording of somatosensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors E. Bauer, G. C. Funk 1, A. Gendo 1, L. Kramer 1, C. Zauner 1, C. Madl 1 Department of Medicine III 1 Department of Medicine IV; University of Vienna Medical School, Vienna, A Introduction: Evidence of a bilateral loss of cortical short-latency somatosensory evoked potential peaks (N20) in comatose cardiac arrest survivors has a high prognostic value in predicting a bad outcome following cardiopulmonary resuscitation. Hypoxic-ischemic brain damage in comatose cardiac arrest survivors is considered as global, as blood flows ceases in the brain altogether. We hypothesized that an unilateral assessment of cortical short-la-
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tency somatosensory evoked potentials has the same prognostic reliability as a bilateral recording.
Auch hier war der Abfall unter HC bei Pat. mit relativer NNRI deutlicher als bei intakter NNR.
Methods: Somatosensory evoked potentials were recorded in 313 comatose cardiac arrest survivors within 72 hours following cardiopulmonary resuscitation. We measured short-latency and longlatency SEPs bilaterally. Excluded were patients with an underlying neurological disease. Patients with a Cerebral Performance Category score > 2 at 1 year were defined as patients with hypoxic-ischemic brain damage (n = 240).
Schlussfolgerung: HC hat bei Patienten in der frühen Phase des hyperdynamen septischen Schock positive Effekte auf Hämodynamik und Zytokinspiegel. Dieser Effekt scheint bei Pat. mit relativer NNR Insuffizienz besonders ausgeprägt.
Results: All patients with an unilateral or bilateral loss of the cortical N 20 peak (n = 108) had a poor cerebral outcome. All 9 patients who showed an unilateral loss of detectable N20 peak also had a poor neurological outcome. The cortical N 20 peak was bilaterally detected in all 73 patients with a good neurological outcome, but also in 132 patients with a CPC > 2.
Sensitivity Specificity
Unilateral loss of N20
Bilateral loss of N20
43% 100%
42% 100%
Conclusion: An unilateral loss of cortical short-latency somatosensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors has a comparable high prognostic value in predicting a bad outcome than a bilateral loss. Therefore, we think that in cardiac arrest survivors without a preexisting neurological disease an unilateral recording of short-latency cortical somatosensory evoked potentials is sufficient to predict a bad neurological outcome.
FV04 „Low dose“ Hydrocortison erniedrigt Zytokinspiegel und verbessert Hämodynamik bei Patienten im septischen Schock: Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie M. Oppert, K.-U. Eckardt, K. Offermann, C. Husung, D. Barckow, U. Frei, R. Schindler Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität zu Berlin
FV05 Anticoagulation in CRRT: unfractioned heparin versus low-molecular-weight heparin (enoxaparin) – an interim analysis of a randomised, prospective, cross-over study J. Kountchev, A. Grote, R. Bellman, A. Mayr 1, C. J. Wiedermann, M. Joannidis Universitätsklinik für Innere Medizin, Abteilung für Allgemeine Innere Medizin, Intensivstation, 1 Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Abteilung für allgemeine und chirurgische Intensivmedizin, Leopold-Franzens-Universität Innsbruck, A Background: Heparin is the most frequently used anticoagulant for CRRT (continuous renal replacement therapy) in European ICUs. Nevertheless, LMW heparins appear to possess several advantages over unfractioned heparin, such as causing less bleeding, thrombocyte activation, AT III consumption and thrombocytopenia, as well as affecting the lipid profile to lesser extent. To date, anticoagulation regimens applying the LMW heparin enoxaparin in CRRT are lacking. Study objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of low-molecular-weight heparin enoxaparin (Lovenox®) and to assess the hemofilter survival time during high-volume, continuous veno-venous hemofiltration (Baxter BM25) compared to unfractioned heparin in patients with normal coagulation parameters. Design: A randomised, prospective, cross-over study including 40 consecutive adult medical and surgical ICU patients in an university hospital who developed renal failure and required CVVH has been started in January 2000. An interim analysis was performed after 28 patients.
Methoden: 41 Patienten im hyperdynamen septischen Schock wurden nach Durchführung eines kurzen ACTH Tests randomisiert zu HC (0,18 mg/kg KG/h) oder Placebo. Am Tag 0, 1, 3, 5, 7, 9 und 14 wurden die Plasmaspiegel von IL-6 und IL-10 bestimmt.
Interventions: Patients received continuous veno-venous hemofiltration with pre-filter fluid replacement at 2500 mL/h. Blood flow rates were 180 ml/min. Filters were primed with normal saline containing anticoagulant (5000 IE of UFH and 25 mg of enoxaparin, respectively). Heparin-treated patients received a initial prefilter bolus of 30 IE/kg and a maintenance infusion at 7 units/kg/ h, titrated to achieve a systemic activated partial thromboplastin time (aPTT) of ≤ 0.45 s. Enoxaparin-treated patients received an initial pre-filter bolus of 0.15 mg/kg and a maintenance infusion starting at 0.05 mg/kg/h, which was subsequently adjusted to maintain systemic anti-factor Xa activity (anti-Xa) at ≤ 0.30 IU/ mL. To adjust anticoagulation, citrate blood samples were drawn at baseline, 0.5, 1, 2, 4, 12, 24, 48 and 72 hours after initiation and at the end of CVVH. Maximum treatment duration for each set was 72 hours.
Ergebnisse: Von den 41 Patienten erfüllten 72% Kriterien einer rel. NNRI. Die Dauer des septischen Schock (Vasopressor-Pflichtigkeit) war in der HC Gruppe signifikant kürzer als in der Placebo Gruppe (53 h vs. 120 h; p < 0,02 log rank test). Dieser Effekt war in der Gruppe der Pat. mit rel. NNRI besonders ausgeprägt. Die IL-6 Werte waren in der HC Gruppe innerhalb der ersten 5 Tage signifikant niedriger (p < 0,01) als in der Placebo Gruppe.
Results: 28 patients with a mean APACHE II score of 20 (range 10 to 29) were investigated to date. Mean filter life span was 21.4 h (± 16.8 SD) for heparin and 26.5 h (± 22.2 SD) for enoxaparin (p = 0.08). No correlation could be established between filter life span and either peak aPTT or steady state aPTT for heparin treatment. On the other hand, a significantly positive correlation was found between filter life span and both peak systemic and
Fragestellung: Zytokine spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Sepsis. Hohe Interleukin-6 (IL-6) Werte sind ein starker Prädiktor für Mortalität. Auf der anderen Seite haben insbesondere septische Patienten mit relativer Nebennierenrindeninsuffizienz (rel. NNRI) eine schlechte Prognose. Immunmodulatorische Effekte und Verbesserung der Hämodynamik unter Hydrocortison (HC) sind beschrieben. Wir haben pro- und anti-inflammatorische Cytokinspiegel bei Patienten im septischen Schock gemessen und die hämodynamische Entwicklung beobachtet.
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post-filter anti-FXa activity (p = 0.024 and 0.004, respectively). Additionally, there was a positive correlation between filter survival and systemic steady state anti-FXa activity. One major bleeding occurred during heparin treatment, no bleeding event was observed during enoxaparin treatment. Conclusion: We conclude that in patients with normal coagulation parameters, applying the LMW heparin enoxaparin as an anticoagulant during CVVH is a safe method which results in slightly higher filter life span compared to unfractioned heparin. AntiFXa activity appears to be positively correlated with filter life span in patients treated with enoxaparin.
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rate sowie zu einer deutlich signifikanten Steigerung der Erfolgsrate gegenüber der konventionellen Drainagetherapie. Die intrapleurale Lysetherapie ist sicher (keine Beeinflussung der systemischen Koagulation), unerwünschte Effekte sind selten (lokale Blutung in einem Fallbericht, selten Allergie gegen Streptokinase). Damit ist die intrapleurale Fibrinolysetherapie des gekammerten Pleuraempyems eine Therapieoption, die als eine konservative Alternative zum konventionellen thoraxchirurgischen Eingriff gesehen werden kann. Die intrapleurale Fibrinolysetherapie sollte allerdings innerhalb von 3 Tagen einen deutlichen Erfolg zeigen, sonst ist die konventionelle thoraxchirurgische Empyemausräumung anzustreben. Die Therapie des gekammerten Pleuraempyems bleibt eine interdisziplinäre Herausforderung in enger Zusammenarbeit zwischen dem Internisten/Notfallmediziner und dem Thoraxchirurgen.
FV06 Regionale Antikoagulation mit Citrat bei kontinuierlicher veno-venösen Hämofiltration St. Morgera, G. Voss, H.-H. Neumayer Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie, Campus Charité Mitte, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität zu Berlin Die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) gilt aufgrund ihrer guten Kreislaufverträglichkeit als Verfahren der Wahl bei intensivpflichtigen Patienten mit akutem Nierenversagen. Das Problem der Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs ist bislang nicht hinreichend gelöst. Heparin stellt seit Jahrzehnten das Hauptantikoagulanz dar. Die zunehmende Zahl an Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie macht die Suche nach Alternativen zwingend notwendig. Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurden Patienten mit akutem Nierenversagen und regionaler Citrat-Antikoagulation prospektiv dokumentiert. Erfasst wurden: Filterlaufzeiten, Häufigkeit von metabolischen Alkalosen, Azidosen, Hypo- sowie Hyperkalzämie. Die regionale Antikoagulation mit Citrat führte zu hervorragenden Filterlaufzeiten (p < 0,01 vs. Heparin). Metabolische Alkalosen traten in zirka 25% der Fälle auf, waren jedoch durch Erhöhung des Dialysatumsatzes in nahezu allen Fällen gut zu beherrschen. Hypokalzämien traten unter kontinuierlicher Kalziumsubstitution nicht auf. Hyperkalzämien wurden vereinzelt bei Patienten mit Leberversagen beobachtet. Die regionale Antikoagulation mit Citrat stellt ein effektives und sicheres Verfahren dar, welches auch als Routineverfahren auf Intensivstationen eingesetzt werden kann.
FV07
Lokale Fibrinolysetherapie beim Pleuraempyem
J. H. Hamm Innere Abteilung, ASKLEPIOS Nordseeklinik Westerland-Sylt, Westerland Das Pleuraempyem ist eine Komplikation einer ambulant erworbenen oder nosokomialen Pneumonie. Diese Komplikation führt zu einer Verlängerung der Hospitalisationsdauer und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Jeder signifikante parapneumonische Erguss und jedes Pleuraempyem sollte konsequent und frühzeitig per Thoraxdrainage drainiert werden. Ein Teil der Pleuraempyeme neigt jedoch frühzeitig zu Kammerungen durch multiple Fibrinsegel, so dass die alleinige Thoraxdrainage ineffektiv ist. In dieser Situation hat sich in mehreren prospektiven und randomisierten Studien die intrapleurale Lysetherapie mit Streptokinase (250.000 I.U.) oder mit Urokinase (50.000 I.U. bzw. 100.000 I.U. einmal tgl. appliziert) als wirksam erwiesen. Es kommt zu einer signifikanten Steigerung der Ergussförderungs-
FV08 Klinischer Verlauf und analytisches Monitoring der Blutcholinesterasen und neuromuskulären Funktion 34 schwerer Organophosphatvergiftungen F. Eyer, M. Haberkorn, R. Pfab, N. Felgenhauer, T. Zilker Toxikologische Abteilung, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Fragestellung: Oxime stellen zur Reaktivierung der gehemmten Acetylcholinesterase bei schweren Organophosphatvergiftungen einen kausalen Therapieansatz dar. Zur Überprüfung der Effektivität dieser Therapieform wurden neben der Plasmacholinesterase (PChE) die Aktivität der erythrozytären Acetylcholinesterase (EryAChE) und die neuromuskuläre Transmission bestimmt. Methodik: In einer prospektiven, multizentrischen Studie wurden insgesamt 34 Patienten eingeschlossen. Die EryAChE-Bestimmung erfolgte nach WHO-Richtlinien, die neuromuskuläre Diagnostik durch Serienstimulation des N. ulnaris und Ableitung von Muskelsummenaktionspotentialen (MSAP). Ergebnisse: 34 Patienten wurden in 3 Hauptgruppen unterteilt; hiervon entfielen 13 Patienten (Gruppe I) auf eine Parathion(Diethyl-OP), 12 Patienten (Gruppe II) auf eine Oxydemethon-methyl- (Dimethyl-OP), 6 Patienten (Gruppe III) auf eine DimethoatIntoxikation (Dimethyl-OP) und 3 Patienten auf andere OP’s. 85% der Gruppe I wurde bewusstlos aufgefunden und war in 33% reanimationspflichtig, die mittlere Herzfrequenz lag vor Atropingabe mit 35/min signifikant niedriger verglichen mit Gruppe II (78/min) und Gruppe III (106/min). Die Letalität (8 bis 38 Tage nach Giftaufnahme) betrug insgesamt 21% [70% in Gruppe I, 14% in Gruppe II, 14% in der Gruppe anderer OP’s (Phoxim)]. Nach Primärversorgung wurde neben Atropin 250 mg Obidoxim als Bolus gefolgt von einer Dauerinfusion mit 750 mg/24 h verabreicht. Die Reaktivierung der EryAChE mit Normalisierung der neuromuskulären Funktion gelang in 92% der Gruppe I, in 17% der Gruppe II und in 33% der Gruppe III. Schlussfolgerungen: Der Vergiftungsverlauf der Gruppe I war deutlich foudroyanter als in Gruppe II und III. Die Reaktivierbarkeit durch Oxime in Gruppe I gelang dagegen in über 90%, in Gruppe II und III aufgrund der schnellen Alterung sehr viel seltener. Die Bestimmung der erythrozytären AChE und die Messung der neuromuskulären Funktion als Surrogatparameter der synaptischen AChE scheinen zuverlässige Parameter zur Einschätzung der Effektivität der Oximtherapie zu sein und haben sich als Therapiemonitoring bewährt. Haupttodesursachen nach überlebter cholinerger Krise waren Komplikationen wie ARDS, Sepsis und MOV.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
FV09 Einsatz des Antidotes Physostigminsalicylat beim anticholinergen Syndrom – Wie sicher ist die Therapie und wird die Indikation richtig gestellt –
FV10 Konversion von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern durch Ibutilide nach erfolgloser Gabe von Amiodaron
J. Kaes, A. Stürer, M. Lauterbach, M. A. von Mach, J. Wiechelt, H. J. Reinecke, L. S. Weilemann Klinische Toxikologie und Giftinformationszentrum, II. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum, Johannes Gutenberg-Universität Mainz
M. G. Hennersdorf, St. M. Perings, Ch. Perings, M. P. Heintzen 1, B. E. Strauer Medizinische Klinik und Poliklinik B, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 1 Kardiologische Klinik, Klinikum Braunschweig
Fragestellung: Die Physostigmin Gabe beim anticholinergen Syndrom nach Medikamenten- und Pflanzenintoxikation ist in den letzten Jahrzehnten sehr kontrovers diskutiert worden. Mittels einer explorativen Datenanalyse soll die Indikation kritisch evaluiert und mögliche Komplikationen aufgezeigt werden. Patienten und Methodik: Die Dokumentation und Auswertung erfolgte mittels des Vergiftungsdokumentationssystems ADAM. Im Zeitraum vom 01. 10. 1995–30. 06. 2002 wurden alle durch das Giftinformationszentrum Mainz telefonisch beratenen und innerhalb der Medizinischen Kliniken des Universitätsklinikums Mainz behandelten Vergiftungsfälle ausgewertet, bei denen Physostigmin erwähnt bzw. gegeben wurde. Hierbei wurde analysiert, ob die Indikation zur Gabe aufgrund der Substanz bzw. aufgrund der Symptomatik gegeben war und welche Komplikationen aufgetreten sind. Weiterhin wurden die Fälle mit Amitriptylin und Diphenhydramin, bei denen Physostigmin nicht erwähnt wurde, dahingehend analysiert, ob bei den Fällen mit Poison Severity Score 2 oder 3 und Tachykardien bzw. Krämpfen Physostigmin hätte gegeben werden sollen. Ergebnisse: Nach o.g. Kriterien gingen 7107 Fälle in die Analyse ein. In 96% war die substanzspezifische Indikation gegeben. Bei 471 Fällen wurde die Physostigmin Gabe dokumentiert. In 160 Fällen, bei denen Physostigmin bereits vor Anruf gegeben wurde, konnte eine Fehlerrate von 10% festgestellt werden. Nach Anruf konnte diese auf 5% reduziert werden. Bei 50% der Fälle mit schriftlichem Follow up (n = 436) war die Gabe aufgrund der Symptomatik nicht gerechtfertigt. Nur in 1,1% der Amitriptylin Fälle und in 0,8% der Diphenhydramin Fälle, bei denen Physostigmin nicht erwähnt wurde, wäre die Gabe indiziert gewesen. Bei 70 Fällen (15%) konnte die Effektivität von Physostigmin beurteilt werden. In 70% der Fälle konnten die anticholinergen Symptome behoben werden, in 7% der Fälle kam es zu Komplikationen wie Krampfanfall, Agitiertheit und Bradykardie. Schlussfolgerung: Die Indikation zur Physostigmin Gabe wird nicht streng genug gestellt. Zu empfehlen ist die Gabe streng symptomorientiert unter Beachtung möglicher Kontraindikationen im Rahmen des anticholinergen Syndroms sowie möglicher Komplikationen bei nicht beherrschbaren Tachykardien/Arrhythmien bzw. Krämpfen.
Einleitung: Vorhofflimmern (Vfli) oder -flattern (Vfla) ist eine auf der Intensivstation häufige Arrhythmie, deren medikamentöse Therapie nicht selten schwierig ist. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Erfolg des neuen Antiarrhythmikums Ibutilide (Ib) bei der Konversion von Vfli/Vfla zu prüfen, nachdem Amiodaron (Am) erfolglos geblieben war. Methoden: 26 konsekutive Patienten (P) wurden in diese Studie eingeschlossen, von denen 73% Afla, 27% Afli aufwiesen. Nach erfolgloser Gabe von 150 mg Am i.v. wurde Ib (1 mg oder bei Körpergewicht > 70 kg 2 mg) i.v. verabreicht. Additiv wurde Magnesium und Kalium gegeben, um das proarrhythmogene Risiko gering zu halten. Ergebnisse: Unter Gabe von Ib stiegen die QT- und die QTc-Zeit an (von 327 ± 61 auf 387 ± 62 ms, p < 0,05, bzw. von 456 ± 32 auf 461 ± 66 ms, p < 0,1): Bei 22 Pat. (81,5%) konnte eine Konversion in den Sinusrhythmus erreicht werden. Die Konversionsrate war bei Pat. mit Vfla größer als bei Pat. mit Vfli (84 vs. 71%). Es traten bei 3 P (LV-EF < 45%) nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien (torsades de pointes) auf. Zu einer Defibrillationspflichtigkeit kam es nicht. Zusammenfassung: Bei intensivpflichtigen Pat., bei denen Amiodaron erfolglos geblieben war, kann durch die Gabe von Ib eine Restitution des Sinusrhythmus in 81,5% erreicht werden. Es stellt für Afli als auch für Afla ein hocheffektives Antiarrhythmikum dar.
FV11 Correlation of nocturnal melatonin concentration with severity of illness in critical ill patients B. Perras, V. Kurowski 1, C. Dodt Medizinische Klinik I und 1 II, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Nocturnal melatonin concentrations have been associated with morbidity and mortality in various animal models of severe illness. In humans, circadian rhythm disturbances have been demonstrated in ICU patients. We report on the correlation between nocturnal melatonin blood concentrations and measures of illness severity scored in patients on a medical ICU. In 302 consecutively admitted patients of a medical ICU, blood was obtained at 02.00 a.m. of the day after admittance for measurement of melatonin. Additionally, the Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score (APACHE) and the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) were assessed at the same time. Correlation between illness severity and melatonin concentrations were calculated for the whole group and also for subgroups like patients with sepsis, coronary syndromes and intoxication, respectively. Results indicate no correlation between nocturnal melatonin levels and severity of illness in the whole group of patients as assessed by the two different scoring systems. However, analysis of subgroups revealed that in patients with sepsis APACHE and TISS
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scores correlated negatively with nocturnal melatonin concentrations (n = 14, APACHE: r = –0.656, p < 0.02; TISS: r = –0.544, p < 0.05), while in patients admitted for coronary syndromes (n = 66) or intoxication (n = 26) melatonin levels and illness severity were uncorrelated. In conclusion, in patients with life threatening infectious disease melatonin concentrations depend on the severity of illness and, thus, may be regarded as an unspecific marker of illness severity. A disturbance of the interaction of pineal function with the immune system may contribute to the adverse outcome of sepsis.
FV12 Die neuronenspezifische Enolase im Serum – ein Outcomeparameter nach Herzkreislaufstillstand? T. Brauns, H.-J. Kühn, D. Schneider, S. Petros 1, L. Engelmann 1 Klinik und Poliklinik für Neurologie, 1 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universität Leipzig Hintergrund: Bei der Suche nach zur Prognoseabschätzung tauglichen biochemischen Markern hob sich die neuronenspezifische Enolase (NSE) besonders hervor. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Validität von seriellen Serumbestimmungen der NSE für die Prognosestellung nach Herzkreislaufstillstand zu überprüfen. Methoden: Untersucht wurden bei 67 Patienten Serum-NSE-Konzentrationen nach Reanimation an den Tagen 1–3 im 4-stündlichen Abstand und vom 4. bis 10. Tag jeweils einmal täglich. Die NSE-Werte wurden mit der GCS und dem Outcome nach 1 Jahr korreliert. Ergebnisse: Die Verstorbenen hatten signifikant höhere NSE-Maximalwerte als die Überlebenden (Median 58,01 vs. 31,00 ng/ml) (p = 0,0268). Ebenso korrelierten die NSE-Maximalwerte signifikant gegenläufig mit den GOS-Werten (p = 0,002) und den GCSWerten (p = 0,008). Der NSE-Maximalwert bei gutem neurologischen Outcome (GOS 3) betrug 60 ng/ml. Zusammenfassung: Schlussfolgernd aus den Ergebnissen unserer Studie, der eingehenden NSE-Kurvenauswertung und den Daten der Literatur wird folgendes Vorgehen empfohlen: Nach kardiopulmonaler Reanimation: • keine NSE-Messung bei rascher neurologischer Verbesserung, • ansonsten Messungen nach 12, 24 und 36 Stunden und danach 6-stündlich bis zur 72. Stunde, • Abbruch weiterer Messungen bei reproduzierbarem NSE-Anstieg über 120 ng/ml, • Weiterführung der Messungen nach 72 Stunden, wenn SerumNSE ansteigend, aber noch < 120 ng/ml Das Überschreiten von 120 ng/ml gilt als deutlicher Hinweis darauf, dass ein Überleben des Patienten oder Wiedererlangen des Bewusstseins nicht zu erwarten ist und kann als wichtiger Faktor in die weitere Therapieentscheidung einbezogen werden.
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FV13 Prognoseprädiktoren für das Langzeitüberleben nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) R. Pfeifer, A. Börner 1, H. R. Figulla Klinik für Innere Medizin III, 1 Institut für klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik, Friedrich-Schiller-Universität Jena Methode: Wir untersuchten nach einem festgelegten Protokoll prospektiv den prognostischen Vorhersagewert der Medianus-SEP, der Neuroproteine S 100 und Neuronenspezifische Enolase (NSE) im Serum sowie verschiedener klinischer Parameter bei 108 Patienten, 77 Männer, 31 Frauen, mittleres Alter 63 Jahre, die primär erfolgreich reanimiert unsere Intensivstation erreichten. Primärer Endpunkt der klinischen Untersuchung war der Glasgow Outcome Score (GOS) 4 Wochen nach Reanimation. Es wurden 2 Patientengruppen unterschieden. Gruppe 1: Patienten die mit mäßigem bis geringem neurologischen Defizit überlebten (GOS 3, 4, 5); Gruppe 2: Patienten die verstarben oder ein apallisches Syndrom entwickelten (GOS 1, 2). Ergebnisse: 53 Pat. (49%) überlebten, davon 29 mit einem GOS von 3 bis 5 (27%); 24 Pat. (22%) wurden apallisch und 55 (51%) verstarben. In der Gruppe 2 lag der Punktewert des Glasgow-Coma-Scores (GCS) am Tag 3 mit 4,3 signifikant unter dem der Gruppe 1 mit 11,6 (p < 0,01, Mann-Whitney Test, nichtsedierte Pat.). Mittlere Koma-Dauer 13,7 Tage versus 1,6 Tage, die Dauer der künstlichen Beatmung 10,3 versus 3 Tage und die Hypoxiezeit vor Beginn der CPR (10 versus 5,6 min) waren in der Patientengruppe 2 signifikant länger (jeweils p < 0,01) als in der Gruppe 1. Die Serumkonzentrationen von NSE und S100 lagen schon ab Tag 1 nach CPR bei Pat. der Gruppe 2 signifikant über denen der Gruppe 1 (p < 0,001). Die Sensitivität und Spezifität für ein schlechtes neurologisches Ergebnis lagen für NSE (cut off von 50 ng/ml) bei 50% bzw. 96%, für S100 (cut off von 1,5 lg/l) bei 36% bzw. 96%. Bei 34 von 62 Pat., bei denen die Medianus-SEP abgeleitet wurden, fanden wir keine kortikalen Potentiale mittlerer Latenz (N70), wobei 15 dieser Pat. kortikale Primärkomplexe (N20) aufwiesen. Diese Pat. verstarben oder entwickelten ein apallisches Syndrom. Bei 28 Pat. fanden wir neben dem kortikalen Primärkomplex auch Potentiale mittlerer Latenz. Lediglich aus dieser Gruppe überlebten 10 Pat. mit mäßigem bis gutem neurologischem Ergebnis (GOS 3 bis 5). Schlussfolgerungen: Aus unseren Untersuchungsergebnissen schlussfolgern wir, dass persistierend hohe Serumkonzentrationen von NSE und S100 über einen Zeitraum von 2 Tagen hinaus mit einer schlechten zerebralen Prognose einhergehen. Dem positiven Vorhersagewert von 96% stehen ein negativer Vorhersagewert von lediglich 42% und das Nichtvorhandensein anerkannter cut-offWerte gegenüber. Das Fehlen der kortikalen Potentiale mittlerer Latenz der Medianus-SEP zeigt 48 h nach CPR, unabhängig vom Vorhandensein eines N20-Komplexes, mit einer Spezifität von 100% und einer Sensitivität von 65% eine schlechte Prognose (positiver Vorhersagewert 100%) an und ist aus unserer Sicht der derzeit zuverlässigste, wenn auch aufwendigste, Parameter zur Einschätzung der individuellen neurologischen Prognose nach CPR. Ein GCS von 5 oder weniger am Tag 3 nach CPR zeigt bei nichtsedierten Pat. ein schlechtes neurologisches Ergebnis mit einer Sensitivität von 74% und einer Spezifität von 90% an.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
FV14 Indikation zur Lebertransplantation bei der Amatoxinvergiftung M. Ganzert, N. Felgenhauer, T. Zilker Toxikologische Abteilung, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Fragestellung: Im Unterschied zu akutem Leberversagen anderer Genese ist die Indikation einer Lebertransplantation bei der Amatoxinvergiftung nach wie vor unsicher. Die vorliegende Studie untersucht die Frage, welche Kriterien am besten geeignet sind, frühzeitig den Verlauf einer Amatoxinvergiftung vorauszusagen. Methodik: 199 Patienten mit anamnestisch und klinisch gesicherter Diagnose wurden retrospektiv analysiert. Die vier Laborparameter Alaninaminotransferase, Serumbilirubin, Serumkreatinin und Quick wurden zeitabhängig ausgewertet. Über Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysen wurden Prognoseparameter ermittelt, die einen fatalen Verlauf und ein Überleben optimal voraussagen. Ergebnisse: 23 Patienten verstarben und 105 Überlebende zeigten einen schweren Verlauf (gemäß des Poison Severity Score). Der Tod trat im Mittel 6,8 Tage (Range: 2,7–13,9 Tage) nach Giftaufnahme ein. Prognose eines fatalen Verlaufes: Als Einzelparameter zeigte der Quick die beste Unterscheidung (area under curve (AUC) = 0,96), gefolgt vom Serumkreatinin (AUC = 0,92), dem Serumbilirubin (AUC = 0,80) und der Alaninaminotransferase (AUC = 0,70). Die beste Prognose wurde über den Parameter Quick kleiner 25% kombiniert mit Serumkreatinin größer 1,2 mg/ dl erreicht (Sensitivität 100%, Spezifität 98%). Dieser Prognoseparameter trat im Mittel 76 Stunden vor dem Tod ein (Range: 3–230 Stunden). Prognose für das Überleben: Die beste Voraussage wurde über den Parameter Quick ≥ 25% kombiniert mit Serumkreatinin ≤ 1,2 mg/dl erzielt (Sensitivität 84%, Spezifität 100%). Schlussfolgerungen: Die Integration der beiden optimalen Prognoseparameter für fatalen Verlauf und für Überleben unter Berücksichtigung der Zeit nach Giftaufnahme (3.–10. Tag) in ein Entscheidungsmodell für Lebertransplantation bei Amatoxinvergiftung ermöglicht eine einfache, frühzeitige und zuverlässige Bewertung des Fallausganges.
FV15 Notfallmedizinische Diagnostik und Therapie der Malaria – retrospektive Analyse von 137 Patienten C. Rabe, W. D. Paar, A. Knopp, J. Rockstroh, S. Martin, H. M. Seitz, T. Sauerbruch, F. L. Dumoulin Medizinische Klinik I und Institut für Parasitologie, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Ziel: Beschreibung der Epidemiologie und Feststellung der aktuellen Prognose einer symptomatischen Malariainfektion. Studiendesign: Retrospektive Kohortenerhebung. Studienort: Tertiärversorgungszentrum Patienten und Methoden: Es wurden 137 konsekutive Patienten, die sich zwischen 1992 und 2002 in unserer Klinik mit symptomatischer Malaria vorstellten, ausgewertet. Klinische, demographische und laborchemische Parameter wurden erfasst. Die Patienten wurden unter Verwendung der Kriterien der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft (DTG) in Patienten mit unkomplizierter und komplizierter Malaria eingeteilt.
Ergebnisse: 87 Patienten waren männlich, 50 weiblich. Das mediane Alter betrug 37 (17–66) Jahre. In 116 Fällen wurde eine Malaria tropica und in 19 Fällen eine Malaria tertiana diagnostiziert; zus. 1 Doppelinfektion und 1 Fall ohne Dokumentation der Parasitenart. 121 Patienten wurden in Afrika, zwei in Amerika sowie 13 in Asien infiziert. Ein Patient wurde entweder in Afrika oder Asien infiziert. Nur 36% (50/137) der Patienten hatten eine Malariaprophylaxe durchgeführt. 128/137 Patienten wurden stationär behandelt, davon 22 auf der Intensivstation. Nach Kriterien der DTG lag bei 44 Patienten eine komplizierte Malaria vor. Von diesen Patienten entwickelten 30% (13/44) ein Nierenversagen (Serum Kreatinin > 2 mg/dl). Hinsichtlich epidemiologischer Parameter und der Reiseländer ergaben sich keine Unterschiede zwischen Patienten mit unkomplizierter und komplizierter Malaria tropica. Die Gesamtmortalität betrug 1,5% (2/137), die der schweren Malaria 4,5% (2/44). Schlussfolgerung: Die komplizierte Malaria bleibt trotz standardisierter Diagnostik und Therapie eine potentiell tödliche Infektionserkrankung; die Mortalität betrug in unserem Kollektiv jedoch weniger als 5%. Der hohe Anteil von Patienten ohne Malariaprophylaxe an den Malariafällen stellt einen wichtigen Ansatzpunkt zur Vermeidung dieser Infektion dar.
Allgemeine Intensivmedizin und intensivmedizinische Techniken P01 Konservative Therapie einer tracheo-mediastinalen Fistel bei einem ARDS-Patienten durch bronchoskopische Instillation von Fibrolan-Lösung und Alginate T. Albert, S. Hammerschmidt 1, Ch. Deutrich Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, 1 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Zentrum für Innere Medizin, Universität Leipzig Falldarstellung: Nach thorako-abdominaler Ösophagusresektion mit Magenhochzug kam es in dem hier beschriebenen Fall zu einer Anastomoseninsuffizienz mit Mediastinitis und teilweiser Nekrose der Tracheahinterwand. Mehrfach waren Rethorakotomien nötig, ein suffizienter operativer Verschluss des Trachealdefektes gelang nicht. In der Folge bildete sich von dem Defekt an der Pars membranacea ausgehend eine vier Zentimeter tiefe tracheomediastinale Fistel. Der Patient entwickelte ein ARDS. Durch multiple Verwachsungen sowie die akute Entzündung im Operationsgebiet war eine chirurgische Therapie des Befundes nicht möglich. Therapie: Zur Verminderung des Risikos der Ausbildung eines Mediastinalemphysems erfolgte die Beatmung druckkontrolliert nach dem Baby lung-Konzept unter kontinuierlicher Blutgasanalyse. Durch tägliche Spülung der Fistelhöhle mit isotoner Kochsalzlösung sowie Instillation von Fibrolan-Lösung und Einbringen von Alginatea® (Fa. Cutinova) kam es innerhalb von 18 Tagen zum vollständigen Fistelverschluss. Nach Abklingen der Mediastinitis und Ausheilung des ARDS konnte der Patient bei suffizienter Spontanatmung und nach Entfernung der Trachealkanüle in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt werden. Schlussfolgerung: Der Fall zeigt, dass in bestimmten Fällen beim Auftreten von trachealen Verletzungen mit Fistelbildung Alternati-
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
ven zum chirurgischen Vorgehen bestehen. Anhand von bronchoskopischen Aufnahmen und CT-Bildern wird die Vorgehensweise erläutert und der Heilungsverlauf dokumentiert.
R. R. Flieger 1, M. Winkler, K. Werdan 1 Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin I und 1 III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Anamnese: Wir übernahmen die 24-jährige Patientin mit dem Verdacht einer Meningokokkensepsis nach Ansteckung bei ihrem Kind. Es bestanden Zeichen des Schocks mit beginnendem Nierenversagen und Verbrauchskoagulopathie (APACHE II = 26 Pkt., Sepsis-Score = 18 Pkt.). Klinisch waren Petechien sowie ein Meningismus eruierbar. Die Patientin war mit Ciprofloxacin vorbehandelt. Aufgrund der Konstellation – Sepsis, Meningismus, Thrombozytensturz und Hämorrhagien – bestand die Verdachtsdiagnose Meningokokkensepsis. Zusätzlich zur Antibiotikatherapie (Penicillin G, Rocephin) erhielt die Patientin Hydrocortison, aktiviertes Protein C (Xigris®) und Immunglobulin-GMA (Pentaglobin®). Darunter fielen die Entzündungs-, Infektionsmarker (IL-6, Procalcitonin) und der Krankheitsschwere- und Sepsis-Score drastisch ab. Die Katecholamingabe ließ sich nach 3 Tagen beenden. Nach 6 Tagen konnte die Patientin auf die Normalstation verlegt und nach 3 Wochen mit vollständiger Restitutio ad integrum nach Hause entlassen werden. Bei der Kontrolluntersuchung in unserer Postintensivambulanz 5½ Wochen nach Krankheitsbeginn war unsere Patientin vollständig beschwerdefrei. Tag 1
Apache II-Score/ 25/18 Sepsis-Score Procalcitonin/ 79,8/ Interleukin-6 > 1000 Leukozyten/ 31,2/64 Thrombozyten
P03 Fatal Interstitial Pneumonitis in a Patient Treated with Pegylated Interferon alpha-2b and Ribavirin for Hepatitis C Infection V. Fuhrmann, L. Kramer, E. Bauer, H. Laferl, G. Tucek, G. Dekan, P. Schenk Intensivstation 13H1, Innere Medizin IV, Universität Wien, A
P02 Verdacht auf Meningokokkensepsis – ein erfreulicher Verlauf!
Zeitpunkt ab Aufnahme
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Tag 2
Tag 3
Tag 6
Tag 38
9/8
10/9
8/5
–/–
43,7/32,1
–/9,6
–/< 5,0
< 0,1/6,4
28,7/59
30,2/82
29,9/152
8,5/316
Diskussion: Anamnese und Klinik (Fieber, Meningismus, Petechien, DIC) sprachen für eine Meningokokkensepsis, auch wenn der mikrobiologische Nachweis nicht gelang (in 50% Nachweis negativ). Die einzelnen Komponenten der Sepsistherapie – wie z. B. die Gabe von Xigris® und Pentaglobin® – müssen auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten betrachtet werden: Die Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks ist sehr kostenintensiv: auf deutschen Intensivstationen müssen dafür 23 297 Euro/Pat. bzw. 1318 Euro/Behandlungstag aufgewendet werden (Moerer et al. 2002). Unsere Patientin konnte 10,6 Tage früher als durchschnittlich – 16,6 Tage (Burchardi et al. 2002) – die Intensivstation verlassen. Die „teure Sepsistherapie“ dürfte nicht nur Lebensqualität bewahrt, sondern auch entscheidend zur Verkürzung der Intensivstationsdauer beigetragen haben.
Introduction: Respiratory complaints are a common finding during treatment with peginterferon (PEG-INF) alpha-2b and often require dose reduction. Reports of interstitial pneumonitis secondary to interferon (INF) alpha or PEG-INF alpha-2b treatment are rare. In these cases, pneumonitis was reversible after cessation of the drug therapy and adjuvant application of prednisolone. Patients survived in all reports published to date. Case report: We report a case of fatal interstitial pneumonitis in a man of Asian origin treated with PEG-INF alpha-2b for chronic hepatitis C virus infection. 5 weeks after initiation of therapy the patient started to suffer from dry cough and dyspnea. INF associated interstitial pneumonitis was suspected six weeks later, confirmed by clinical, radiological and histological findings. PEG-INF alpha-2b and ribavirin were discontinued and treatment was started with prednisolone. The patient died despite extensive use of intensive care therapy due to respiratory failure 20 weeks after initiation of peginterferon alpha-2b/ribavirin treatment. Discussion: Diagnosis of interstitial pneumonitis is commonly based on clinical, radiological and histopathological findings, a temporal relationship between interstitial pneumonitis and INF alpha application, and exclusion of any other causative agent. The patients recovered with complete remission in all cases reported to date. Our patient responded neither to the cessation of PEGINF alpha nor to the additional application of prednisolone. Conclusion: Interstitial pneumonitis secondary to PEG-INF alpha2b therapy can cause irreparable pulmonary damage with fatal outcome, as the present case demonstrates the first time. As long as specific interventions are precluded due to lack of knowledge of the pathomechanism, subsequent withdrawal of the drug and application of prednisolone seems to be the most reasonable therapy in these patients.
P04 Fallbeispiel: Beherrschung einer Blutungskomplikation durch rekombinanten Faktor VIIa (rFVIIa) bei einer Patientin mit Antiphospholipidsyndrom (APLS) und HIT II nach kardiochirurgischer Operation J. Koncar-Zeh, E. Czeslick, M. Herrmann 1, J. Radke, A. Sablotzki Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, 1 Klinik für Herz-Thorax-Chirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Einleitung: APLS ist eine seltene, aber aufgrund des hohen Thrombembolierisikos folgenreiche Autoimmunerkrankung bei Frauen (Durchschnittsalter 35 Jahre). In 30–50% der Fälle muss lebenslang immunsupprimiert und antikoaguliert werden. HIT II ist ein im klinischen Alltag zunehmend auftretendes Problem. Es geht ebenfalls mit einem hohen Thrombembolierisiko bei gleichzeitiger Blutungsneigung einher. Die Herz-Lungen-Maschine (HLM) bei kardiochirurgischen Eingriffen wird nach wie vor am sichersten mit Heparin betrieben. Bei der bekannten postoperativen hohen Blutungsneigung nach HLM (3–5%) kann bei bestehendem APLS nicht auf die üblichen, systemisch wirkenden Gerinnungspräparate zurückgegriffen werden.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
Fall: Eine 31-jährige Patientin mit HIT II und einem Thrombembolieschub bei schwerer APLS und kombiniertem Mitralklappenvitium musste nach kardialer Dekompensation eine offene Klappenrekonstruktion erhalten. Trotz präoperativ erfolgter Plasmapherese kam es zu einer Blutungskomplikation, so dass wir uns postoperativ bei dekompensierender Gerinnung und Hämodynamik nach erfolgloser Massivtransfusion zur frühzeitigen Gabe von insgesamt 6 kIE/kg KG NovoSeven® entschlossen. Nach 10 min ging der Blutverlust deutlich zurück, war nach 1 h normwertig, die Patientin blieb hämodynamisch und koagulatorisch stabil. Zeit
Gerinnungsparameter Quick (%)
Postoperativ vor 46 Gabe von rFVIIa ½ h nach Gabe 129 von rFVIIa 3 h nach Gabe 92 von rFVIIa 12 h nach Gabe 83 von rFVIIa
Blutverlust (ml/h)
INR
Fibrino- Throm- FVII gen bozyten * (%) (g/l) (Gpt/l) Norm > 70%
1,72
2,3
100
53
700
0,90
2,2
144
> 210
100
1,13 1,24
147 3,4
217
20–30 88
0–20
* nach Gabe von je 1 Thrombozytenhochkonzentrat kurz vor OP-Ende und auf der Intensivstation Fazit: rFVIIa (NovoSeven®) ist als lokal wirkendes Gerinnungspräparat mit kurzer Halbwertszeit auch bei Patienten mit hohem Thrombembolierisiko ein potentes, rasch wirkendes Medikament bei Blutungskomplikationen. Ein frühzeitiger Einsatz wird angeraten.
P05
Besucher internistischer Intensivstationen
F. Mandraka, J. Langgartner, J. Schölmerich, T. Loew Medizinische Klinik I und II, Klinikum, Universität Regensburg Einleitung: Die Besucher von Intensivstationen sind primär eine inhomogene Gruppe, die oft nur durch das Interesse am Wohl eines schwerstkranken Angehörigen geeint wird. Es gibt eine Vielzahl von Empfehlungen, die den täglichen Umgang mit den Besuchern erleichtern sollen. Doch existieren bislang nur wenig Untersuchungen (Bournes, 2002, Heyland, 2002), die diese Gruppe, ihre Wünsche und die Besuchsbedingungen näher beschreiben und folglich gezielte Empfehlungen ermöglichen. Methodik: Über 6 Wochen wurden alle Besucher zweier internistischer Intensivstationen einer Universitätsklinik gezählt. Alle erhielten einen Fragebogen, den sie vor Betreten der Station anonym ausfüllten. Es wurde ein Bogen für die Besucher benutzt, die das erste Mal jemanden besuchten und einer für die, die mehrmals zu Besuch waren. Für jeden Besuch sollte ein Bogen ausgefüllt werden. Ergebnisse: 213 Fragebögen wurden ausgewertet. Im Mittel kamen 8,5 Besucher/d. Die Besucher verteilten sich fast homogen über alle Wochentage. Durchschnittlich fuhren sie 69 km, die Wartezeit betrug im Mittel 17,2 min. Für 60,1% war die individuelle Wartezeit nicht zu lang. Die Besucher fühlten sich zu 54,8% genau, zu 31,8% etwas informiert. Im Mittel waren sie 60 min beim Patien-
ten. 62,4% waren mit dieser Besuchszeit zufrieden, ein Viertel wäre gerne länger geblieben. Immerhin 30,6% der Mehrfachbesucher wünschten kein Arztgespräch. Die Besucher, die selbst einmal Intensivpatienten waren, blieben signifikant kürzer. Folgerung: Das Einführen von Besuchszeiten oder gar Besuchstagen erscheint angesichts dieser Daten schwierig und nicht empfehlenswert. Da die Streubreite der Wartezeiten groß sein kann und sehr lange Wartezeiten vorkommen können, wäre es wünschenswert, Warteräume nach Möglichkeit entsprechend einzurichten. Antizipiert man den Wunsch nach einem Gespräch bei jedem Besucher, kann das in stressbelasteten Situationen den Druck auf das Intensivteam erhöhen. Eine kurze Nachfrage informiert über den Bedarf. Bei Gesprächswunsch könnte dann mehr auf den Informationsgehalt geachtet werden. Immerhin gab die Hälfte der Befragten ein Informationsdefizit an.
P06 Postoperative Ergebnisse nach großen Eingriffen an der thorakalen Aorta A. Pietsch, B. Sedemund-Adib, K. Berger, A. Erasmi, K.-F. Klotz Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum, Universität zu Lübeck Einleitung: Eingriffe an der thorakalen Aorta unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) sind mit erhöhtem perioperativen Risiko behaftet. Die Versorgung einer Typ A Dissektion, die die Aorta ascendens betrifft, wird nach medialer Sternotomie im tief hypothermen Kreislaufstillstand durchgeführt, wohingegen die Typ B Dissektion der Aorta distal des linken Subclaviaabganges nach lateraler Thorakotomie operiert wird. Wir wollten in unserer deskriptiven Studie anhand der perioperativen Verläufe der in den Jahren 2001 und 2002 operierten Patienten Unterschiede zwischen den beiden Operationen darstellen. Methoden: Von 19 Patienten litten 12 unter einer Typ A Dissektion (Gruppe A), davon 10 Pat. notfallmäßig, 7 unter Typ B (Gruppe B), davon 2 Notfälle. Die Patienten in A waren im Durchschnitt 61 Jahre alt, in B 49 Jahre. Ausgewertet wurden die Operationszeiten und Parameter der postoperativen Organfunktionen. Ergebnisse: Die Operationsdauer war in B mit 8 h um 1 h länger als in A, die Zeit an der HLM war um 45 min länger. Postoperativ wurde in A 50 h nachbeatmet, in B 67 h. Die Hämodynamik musste in A 32 h, in B nur 11 h differenziert medikamentös unterstützt werden. Bei 3 Pat. aus A war ein maschineller Nierenfunktionsersatz notwendig. Perioperative Herzinfarkte wurden in keiner Gruppe diagnostiziert, Muskelminderperfusion (Myoglobin, CK) wurde in A in erheblich höherem Ausmaß nachgewiesen. Infektionsparameter (Leukozyten, CRP) waren in A höher als in B. Eine Patientin aus A verstarb am 7. postoperativen Tag nach Ruptur der Aorta. Alle anderen Patienten konnten nach einer intensivmedizinischen Liegedauer von 11 (Gruppe A) oder 12 (Gruppe B) Tagen ohne anhaltende Defizite in die weitere Behandlung entlassen werden. Diskussion: Unter Berücksichtigung des hohen Anteils an Notfalleingriffen und des Ausmaßes der sehr invasiven operativen Behandlung der thorakalen Aortendissektionen können zufrieden stellende Langzeitverläufe dargestellt werden. Operation und Nachbeatmungsdauer waren in A kürzer, die Organfunktion von Kreislauf, Niere, Muskulatur und Infektion dagegen in B weniger problematisch, was aber keine Auswirkung auf die Liegedauer hatte.
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
P08 Nutzen der präklinischen Sonographie und Echokardiographie im Notarztdienst T. Karow, R. te Wilde, R. Blomeyer, M. zur Nieden, A. Lechleuthner Institut für Notfallmedizin der Berufsfeuerwehr Köln Sonographische Untersuchungstechniken stehen für den Notfallpatienten routinemäßig bislang erst innerklinisch zur Verfügung. Mit Einführung geeigneter tragbarer und robuster Ultraschallgeräte ist die Durchführung präklinischer Abdomensonographien und Echokardiographien möglich. Wir untersuchten Praktikabilität und Nutzen der präklinischen Sonographie bei Traumapatienten sowie der Echokardiographie bei Patienten mit V. a. akutes Koronarsyndrom bzw. höhergradige linksventrikuläre Dysfunktion. Zum Einsatz kamen ein Sonographiegerät der Firma Pie Medical (Typ 50 S Tringa) und ein Echokardiographiegerät der Firma Sono Site (180 plus). Die Fragestellung bei traumatisierten Patienten bestand in Nachweis bzw. Ausschluss freier Flüssigkeit bzw. eines Hämatothorax. Im Beobachtungszeitraum wurde bei 2 Traumapatienten freie Flüssigkeit nachgewiesen, wobei die Vitalparameter noch unauffällig waren. Die therapeutische Konsequenz bestand in einer aggressiven Volumensubstitution und der Wahl einer Klinik der Maximalversorgung zur Weiterversorgung. Bei der präklinischen Echokardiographie wurden die Größe der Herzhöhlen, globale und regionale Kontraktilität sowie ein etwaiger Perikarderguß beurteilt. Dabei ist besonders eine höhergradige linksventrikuläre (LV) Dysfunktion von Bedeutung. Patienten mit akutem Koronarsyndrom und schwerer LV-Dysfunktion werden einer Klinik zur Akutintervention zugeführt, alternativ präklinisch lysiert. Bei Zeichen einer fulminanten Lungenembolie folgt ebenfalls eine präklinische Lyse. Patienten mit tachykarden Herzrhythmusstörungen erhalten bei höhergradiger LV-Dysfunktion entsprechend gängiger Empfehlungen keine negativ inotropen Antiarrhythmika bzw. keine Antiarrhythmika der Klasse I a oder I c. Präklinische Sonographie und Echokardiographie sind praktikabel und führen zu einem deutlichen Informationsgewinn hinsichtlich der Therapie vor Ort und der Auswahl des Zielkrankenhauses.
P09 Hirnabszess durch Streptococcus constellatus bei chronischer Pankreatitis C. Hobohm, K. Belke, A. Wagner, D. Schneider Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Leipzig Einleitung: Hirnabszesse als septisch-metastatische Manifestation einer Infektion mit Streptococcus constellatus, einem Vertreter der Streptococcus milleri Gruppe, werden nur in wenigen Kasuistiken beschrieben. Es handelt sich in der Regel um Weichteilinfektionen bei einem Immundefektsyndrom. Fallvorstellung: Der 49-jährige alkoholkranke Mann stellte sich in Begleitung der Ehefrau wegen seit wenigen Tagen bestehendem hohem Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Nackensteifigkeit im Heimatkrankenhaus vor. In der dortigen kranialen Computertomografie (CCT) stellte sich eine kontrastmittelanreichernde Ringstruktur in der linken Stammganglienregion dar. Unter dem Verdacht auf einen Hirnabszess erfolgte umgehend die Verlegung in unsere Klinik. Zum Aufnahmezeitpunkt bestand klinisch auch eine deutliche unflüssige Aphasie. Die maximal pathologischen Liquorwerte zeigten eine granulozytäre Pleozytose (ZZ: 1280 Mpt/l), Schrankenstörung (Gesamtprotein 2960 mg/dl), erniedrigte Glukose (1,43 mmol/l) und massiv erhöhten Laktatspiegel
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(18,74 mmol/l). Im Verlauf wurde wegen progredienter Bewusstseinstrübung die maschinelle Beatmung und bei computertomografisch nachweisbarem Verschlusshydrozephalus die beidseitige externe Ventrikeldrainage erforderlich. Durch stereotaktische Abszesspunktion konnte Streptococcus constellatus isoliert werden. Die weitere Fokussuche zeigte in der abdominellen Computertomographie eine chronische Pankreatitis und eine perilienale Flüssigkeitsansammlung, die als perilienaler Abszess operativ entfernt wurde. Nach erfolgreicher antibiotischer Herdsanierung mit Ceftriaxon, Metronidazol und Gentamicin sowie intraventrikulär mit Gentamicin wurde der Patient mit weiterhin bestehender Aphasie und rechtsseitiger Hemiparese in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Schlussfolgerung: Es handelte sich offensichtlich um eine seltene, von einem perilienalen Abszess ausgegangene, zerebrale septische Metastasierung durch Streptococcus constellatus, einem üblicherweise apathogenen Bakterium des oberen Gastrointestinaltraktes. Im vorgestellten Fall stellte die durch chronische Pankreatitis gestörte Pankreasmukosa bei bekanntem Alkoholismus und damit einhergehender Immunschwäche den wahrscheinlichen Infektionsweg dar.
P10 Ist in der empirischen antibiotischen Behandlung kritisch Kranker eine Monotherapie einer Kombinationstherapie generell gleichwertig? T. Kibbel, S. Süfke, C. Dodt, H. Djonlagic Medizinische Klinik I, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein In der empirischen antibiotischen Behandlung kritisch kranker Patienten gilt nach verschiedenen Autoren eine Monotherapie als ebenso sicher wie eine Kombinationstherapie. Da den betreffenden Studien aber häufig die notwendige Schwereklassifikation fehlt, haben wir an einem internistischen Intensivpatientengut überprüft, ob unsere Patienten, die eine Kombinationstherapie erhielten, gleich schwer erkrankt waren wie die mit Monotherapie. In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 204 Patienten (18 Jahre) eines Jahres ausgewertet, die beim Vorliegen einer schweren bakteriellen Infektion sofort bei Aufnahme auf die internistische Intensivstation Cephalosporine der 3. Generation, Fluorchinolone, Imipenem/Cilastatin oder Piperacillin bzw. Ampicillin plus b-Lactamase-Inhibitor in ausreichend hoher Dosierung erhielten – entweder als Monotherapie (M) oder in Kombination (K) mit Aminoglykosiden, Makroliden, Vancomycin und/oder Metronidazol. Differenziert nach M und K erhoben wir neben der infektiologischen Diagnose 1. die Parameter zur Beschreibung des Risikoprofils bei Aufnahme (MPM, Co-Morbidität, ineffektive antibiotische Vorbehandlung, nosokomiale Einflüsse, SIRS ≥ 2 Kriterien, CRP-Maximum) und 2. die Therapieergebnisse (Krankenhaus(KH)-Mortalität, Therapieansprechen, Antibiotika-Kosten, Behandlungsaufwand nach TISS, KH- und ICU-Liegedauer).
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N Alter [Jahre] männlich MPM 0 MPM 24 MPM 24 – MPM 0 Co-Morbidität bis 24 h nach Aufnahme ineffektive antibiotische Vorbehandlung nosokomiale Einflüsse SIRS-Kriterien ≥ 2 CRP-Maximum kumulative Antibiotikaund Spiegelkosten kumulativer TISS N der antibiotischen Folgetherapien ICU-Liegedauer Krankenhaus-Liegedauer Krankenhaus-Mortalität
Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
Monotherapie
Kombitherapie
p
59 (28,9%) 63,8 ± 15,4 61% 51,1 ± 27,7% 44,8 ± 28,1% –6,3 ± 15,2% 3,24 ± 1,18
145 (71,1%) 60 ± 16,3 62,2% 48,3 ± 28,2% 54,4 ± 29% 6,1 ± 20% 3,37 ± 1,2
n.s. n.s. n.s. < 0,05 < 0,001 n.s.
11,9%
37,2%
< 0,001
42,4% 45,8% 191 ± 108 678 ± 553 DM
60% 69,7% 234 ± 114 1496±1584 DM
< 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,01
340 ± 212 0,44 ± 0,73
600 ± 565 0,83 ± 1,42
< 0,01 < 0,05
8,7 ± 5,3 24,2 ± 20 28,8%
13,8 ±13,6 27,1 ± 19,8 36,6%
< 0,05 n.s. n.s.
Unabhängig von der infektiologischen Diagnose waren die Patienten, die eine kalkulierte Kombinationstherapie (K) erhalten hatten, nach dem MPM 24 signifikant schwerer erkrankt als die mit Monotherapie (p < 0,05). Weiterhin war die Risikokonstellation bei Aufnahme für die K-Gruppe signifikant schlechter (s. Tab.). Hinsichtlich der KH-Mortalität waren beide Gruppen (M: 28,8 vs. K: 36,6%) vergleichbar. Die pharmako-ökonomischen Ergebnisse zeigten signifikante Vorteile für die M-Gruppe (p < 0,01 bis < 0,05). Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen die Aussage, dass mit einer antibiotischen Monotherapie im Vergleich zu einer Kombinationstherapie ein gutes und kostengünstiges Therapieergebnis zu erzielen ist. Aufgrund der vorliegenden Daten ist aber das generelle Empfehlen eines monotherapeutischen Vorgehens bei Patienten abzulehnen, die ein ungünstiges Risikoprofil aufweisen.
P11 Zur Risikoeinschätzung während der kalkulierten antiinfektiösen Therapie von schweren Pneumonien mittels Ceftriaxon vs. Imipenem/Cilastatin T. Kibbel, S. Süfke, C. Dodt, H. Djonlagic Medizinische Klinik I, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Nach den Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft sind schwere Pneumonien frühzeitig mit Breitbandantibiotika zu behandeln. Welche Präparate aber im Einzelfall zu bevorzugen sind und wann ein Therapiewechsel einzuleiten ist, wird kontrovers diskutiert. Vor diesem Hintergrund galt die vorliegende Untersuchung der Frage, welche Bedeutung der CRP-Verlauf für die Risikobeurteilung hat, wenn Ceftriaxon bzw. Imipenem/Cilastatin eingesetzt wird. In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 66 TherapieEpisoden von 61 Patienten (≥ 18 Jahre) ausgewertet, die innerhalb eines Jahres wegen einer schweren Pneumonie während ihrer Behandlung auf der internistischen Intensivstation entweder
1–2 × 2 g Ceftriaxon (C) oder 3–4 × 500mg Imipenem (I) als Monotherapie oder in Kombination erhielten. Präparatebezogen erhoben wir 1. die Parameter zur Beschreibung des Risikoprofils bei Aufnahme (MPM, Co-Morbidität), 2. die Zahl der antibiotischen Vortherapien, 3. die Ansprechrate a) kontinuierlicher CRP-Abfall auf ≥ 5 mg/l, b) vorübergehender CRP-Abfall, c) kein CRP-Abfall, 4. die Quote des positiven Erregernachweises und 5. die Krankenhaus (KH)-Mortalität.
N Alter [Jahre] männlich MPM 0 Co-Morbidität bis 24 h nach Aufnahme N der antibiotischen Vortherapien anhaltender CRP-Abfall vorübergehender CRP-Abfall kein CRP-Abfall pos. Erregernachweis im Verlauf pos. Erregernachweis bei CRP-Abfall Krankenhaus (KH)-Mortalität KH-Mortalität bei anhaltendem CRP-Abfall KH-Mortalität ohne anhaltenden CRP-Abfall
Ceftriaxon
Imipenem/ Cilastatin
39 (59%) 57,4 ± 17,5 61,5% 43,7 ± 24,3% 3,69 ± 1,24
27 (41%) 61,1 ± 17 74,1% 47,7 ± 26,9% 3,44 ± 1,31
n.s. n.s. n.s. n.s.
0,23 ± 0,48
0,89 ± 0,64
< 0,001
13 (33,3%) 10 (25,6%) 16 (41%) 53,8% 7 (53,8%)
10 (37%) 14 (51,9%) 3 (11,1%) 33,3% 1 (10%)
n.s. < 0,05 < 0,05 n.s. < 0,05
46,2% 4 (30,8%)
40,7% 1 (10%)
n.s. n.s.
n. s. 14 (53,8%)
p
p < 0,02 10 (58,8%) n.s.
Der Einsatz von C erfolgte signifikant früher als der von I (p < 0,001). Trotz dieses Nachteils für I waren die Quoten des anhaltenden antibiotischen Therapieerfolgs mit ca. 35% ähnlich. Für den Fall, dass später ein Antibiotikawechsel notwendig wurde, zeigte sich dies bei C frühzeitiger an der CRP-Stagnation als bei I (p < 0,05). Unter Verwendung von I war dagegen mit einer kontinuierlichen und anhaltenden CRP-Reduktion auch eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden (p < 0,02). Eine CRP-Reduktion zeigte demgegenüber bei C-Anwendung noch nicht signifikant an, dass der Patient auch tatsächlich den Krankenhausaufenthalt überleben sollte. Weiterhin gelang der Erregernachweis als unabhängiger Risikofaktor bei anhaltendem CRP-Abfall deutlich häufiger in der C- als in der I-Gruppe. Die vorliegende Studie zeigt, dass ein antibiotischer Misserfolg bei Ceftriaxon früher als bei Imipenem/Cilastatin (I) erkannt werden kann. Unter Verwendung von I war aber die KH-Mortalität im internen Vergleich bei ansprechender antibiotischer Wirkung signifikant geringer. Beides wäre mit einer höheren klinischen antibiotischen Wirksamkeit von I zu erklären. Hierfür würde auch die geringere Nachweisquote eines bakteriellen Erregers (I) bei anhaltender CRP-Reduktion sprechen.
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
P12 Wird die Messung der Chemoreflexsensitivität bei Intensivpatienten durch die Administration von Katecholaminen relevant beeinflusst? Resultate einer prospektiven Studie anhand von Patienten im Alter von 33 bis 79 Jahren H. B. Schmidt, S. Nuding, P. Tymiec, T. Hoffmann, K. Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Hintergrund: Das Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) ist durch eine autonome Dysfunktion gekennzeichnet, welche zur Aggravierung dieser Erkrankung beitragen könnte. Ein Parameter, der uns Informationen hinsichtlich der kardiorespiratorischen Kopplung bei diesem Krankheitsbild gibt, ist die Chemoreflexsensitivität (CRS). Ziel unserer Studie war es herauszufinden, ob die Messung dieses Parameters durch Katecholamingaben beeinflusst wird. Methodik: Wir haben 71 Patienten mit MODS in diese Studie eingeschlossen, die konsekutiv auf die Intensivstation aufgenommen wurden. Ein MODS wurde durch einen APACHE II Score ≥ 20 charakterisiert. Die CRS wurde innerhalb von 48 h nach Einweisung gemessen: Der Quotient aus Herzintervall und arteriellem PO2 wurde während der Ruhephase, nach 5 min Erhöhung des FiO2 um 1/3 und nach Rückkehr zum Basis-FiO2 berechnet und der Anstieg der Regressionsgerade als CRS bezeichnet. Die Gabe folgender Katecholamine wurde überprüft: Dobutamin (DOB), Noradrenalin (NORA), Adrenalin (AD), Dopamin (DOPA). Ergebnisse: Von den 71 Patienten (Alter 62,7 ± 11,9 Jahre) erhielten 37 NORA, 20 DOB, und 2 AD. DOPA wurde nicht gegeben. Tabelle 1 gibt die Korrelation zwischen maximaler Tagesdosis (lg/ kg/min) und CRS (ms/mmHg) wider. Diese Korrelation wurde aufgrund der geringen Fallzahlen für AD und DOPA nicht berechnet. Tabelle 2 zeigt den Vergleich der mittleren CRS bei Patienten mit und ohne Katecholamingabe (NA = Nicht anwendbar). Tab. 1
r-Wert (Pearson) p-Wert
DOB (n = 20)
NORA (n = 37) AD (n = 2)
DOPA (n = 0)
–0,3
-0,1
NA
NA
< 0,3
0,8
NA
NA
M. Schneider, G. Schneider, P. Kesselmeier1, S. Kötter, M. Krois, H.-J. Kias, U. Behrends2 Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin e.V., Notarztwache Hövelhof; 1 Freiwillige Feuerwehr Hövelhof; 2 Freiwillige Feuerwehr Ostenland Neben der individualmedizinischen Patientenversorgung im Rahmen des öffentlichen Rettungs- und Notarztdienstes stellt insbesondere der Massenanfall von Verletzten (MANV) unter den in den letzten Jahren veränderten Bedingungen des Katastrophenund Zivilschutzes hohe personelle, materielle und logistische Anforderungen an die Leistungserbringer. Der MANV erfordert außerklinisch neben den regulär existierenden Versorgungsstrukturen den zusätzlichen Einsatz von weiteren Notärzten, Leitenden Notärzten und medizinischem Assistenzpersonal in möglichst kurzer Zeit. Insbesondere kleinere Krankenhäuser und Rettungsdienste ländlicher Einsatzbereiche stoßen hier schnell an ihre organisatorischen Grenzen. Bei der Versorgungsplanung des MANV finden dahingegen bisher die vorbestehenden recht engen Netze der Praxen niedergelassener Vertragsärzte sowie der vielerorts institutionalisierten Feuerwehrärzte nahezu keine Berücksichtigung. Insbesondere der Allgemeinarzt im ländlichen Bereich wird jedoch regelmäßig durch seine Notdiensttätigkeit auch mit der Versorgung vital bedrohter Patienten konfrontiert. In der entsprechenden Weiterbildungsordnung ist die Notfallmedizin zudem berücksichtigt. Weiterhin verfügen viele – insbesondere jüngere Kolleginnen und Kollegen – auf Grund ihrer klinischen Weiterbildung über eigene Erfahrungen im Notarztdienst. Durch den Einsatz entsprechend weitergebildeter und qualifizierter niedergelassener Ärzte kann beim MANV eine Entspannung der engen Personalsituation erreicht werden. Bei Nutzung dieser Ressource kann im Idealfall dann wieder bereits frühzeitig zur individualmedizinischen Versorgung übergegangen werden. Das Klinikpersonal – und hier insbesondere die beim MANV innerklinisch benötigten Funktionsträger aus Chirurgie und Anästhesiologie – wird nicht unnötig außerklinisch gebunden und steht für seine primären Aufgaben zur Verfügung.
M. Schneider, S. Kötter, G. Schneider, H.-J. Kias, M. Krois Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin e.V., Notarztwache Hövelhof
CRS (ms/mmHg) 0,5 ± 0,3 0,6 ± 0,4 0,1
Schlussfolgerung: Die Daten dieser prospektiven Studie zeigen, dass die Berechnung der CRS als Maß der kardiorespiratorischen Interaktion beim MODS nicht signifikant durch die Gabe von DOB und NORA beeinflusst wird. Die Abschwächung der CRS beim MODS scheint eher durch die Schwere des MODS als durch die Gabe von DOB oder NORA hervorgerufen zu werden. Unterstützung: Deutsche Forschungsgemeinschaft 1398/3-1,-2 (HS) und SFB 598/A7 (HS, KW).
P13 Der Massenanfall von Verletzten (MANV) im ländlichen Einsatzgebiet – Möglichkeiten und Grenzen der ärztlichen Primärversorgung
P14 Thorakale Messerstichverletzung – Präklinisches Versorgungsmanagement
Tab. 2
Katecholamine + (n = 40) Katecholamine – (n = 31) p-Wert
435
SCHM
Messerstichverletzungen des Brustkorbes stellen wegen der möglichen Mitverletzung lebenswichtiger Gefäß- und Organstrukturen anspruchsvolle präklinische Einsatzsituationen dar. In nordamerikanischen Traumazentren werden bis zu 1000 Fälle/Jahr mit perforierenden Thoraxverletzungen behandelt, an deutschen Schwerpunktkliniken liegt die Zahl bei etwa 20. Neben den Maßnahmen der präklinischen Grundversorgung (u. a. Sicherung der Vitalfunktionen und Monitoring) kommt dem frühzeitigen erweiterten Notfallmanagement eine für den weiteren Verlauf herausragende Bedeutung zu. Generell wird der eingedrungene Fremdkörper in der Wunde belassen, zur Stabilisierung kann er umpolstert werden. Bereits frühzeitig sollte über die Rettungsleitstelle eine Aufnahmemöglichkeit des Patienten in einer Klinik mit thoraxchirurgischem Schwerpunkt abgeklärt werden. Bei längerem Transportweg ist ggf. ein RTH nachzufordern. Bei der weiteren Versorgung ist zwischen den Alternativmöglichkeiten „stay and play“ und „scoop and run“ unter besonderer Berücksichtigung von Patien-
436
Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
tenzustand und Zeitdauer der geplanten Maßnahmen abzuwägen (rasche Erstversorgung versus zeitintensive therapeutische Maßnahmen). Nach derzeitigem Kenntnisstand scheinen von einer früh eingeleiteten prähospitalen intensivmedizinischen Behandlung nur Patienten mit schweren, aber nicht innerhalb von 30 Minuten tödlichen Penetrationsverletzungen zu profitieren. Die außerklinische Volumengabe sollte mit 1 l Kristalloiden und 0,5 l Kolloidallösung innerhalb der ersten Minuten über großlumige Venenzugänge eingeleitet werden. Alle volumenstabilisierenden Maßnahmen sind jedoch kritisch zu werten: Einerseits können kristalloide Lösungen durch Zunahme des hydrostatischen Drucks zur Zunahme einer Sickerblutung führen, andererseits kann durch Verdünnung die Viskosität des Blutes herabgesetzt und die Blutungsbereitschaft erhöht werden. Small-volume-Lösungen scheinen die Sterblichkeit im hämorrhagischen Schock nicht wesentlich zu verringern.
Nephrologische Intensivmedizin und extrakorporale Therapie P15 Der Na+/H+ Austauschhemmer „Cariporide“ – Einfluss auf den Gasaustausch nach cardiopulmonalem Bypass W. Eichler, J. F. M. Bechtel 1, S. Klaus, J. Schumacher, M. Hernandez, K. Toerber 1, C. Bartels 1, K. F. Klotz Kliniken für Anästhesiologie und 1 Herzchirurgie, Universitätsklinikum, Universität zu Lübeck Fragestellung: Cariporide ist ein selektiver Inhibitor des Na+/H+ Austauschers vom Subtyp 1 (NHE-1). Der klinische Effekt bei kardiovaskulären Risikopatienten wurde in der GUARDIAN Studie (n = 11 590 Patienten) untersucht und zeigte den günstigsten Effekt für Patienten mit ACVB-Versorgung (1). Da auch in der Alveolarzelle NHE-1 exprimiert wird (2) sollte der Einfluss von Cariporide auf die respiratorische Funktion nach cardiopulmonalem Bypass (CPB) untersucht werden. Methodik: Mit Genehmigung der Tierschutzkommission wurden in einer randomisiert kontrollierten Studie 16 Schweine für 60 min einem CPB unterzogen. 8 Tiere wurden mit Cariporide behandelt (Bolus 180 mg, dann 40 mg/h), 8 Kontrolltiere erhielten Placebo. 5, 60, 120 und 180 min nach Entwöhnung des CPB wurden die alveoloarterielle O2-Differenz (AaDO2), der pulmonalarterielle Widerstandsindex (PVRI), die Compliance (Cpl) der Lunge, der pulmonalkapilläre Wedgedruck (PCWP) sowie der Herzindex (CI) bestimmt und mit den Ausgangswerten vor CPB verglichen (Wilcoxon-Test). Die Gruppenunterschiede wurden mittels MannWhitney-U-Test ermittelt. Signifikanzniveau p < 0,05. Ergebnisse: In der Cariporidegruppe starben 2 Tiere vor dem Versuchsende im akuten Rechtsherzversagen. AaDO2 und PVRI stiegen post CPB in beiden Gruppen signifikant an, dabei lagen die Werte in der Cariporidegruppe nach 60 und 120 min signifikant höher als in der Kontrollgruppe. Die Cpl fiel in beiden Gruppen jedoch ohne signifikanten Gruppenunterschied. PCWP und CI veränderten sich ohne Gruppenunterschied nur wenig zur Ausgangslage. Schlussfolgerungen: Parameter des Gasaustausches nach CPB verschlechterten sich unter der Behandlung mit Cariporide. Die Anwendung von Cariporide könnte eine Gefährdung von Patienten
mit bestehendem pulmonalem Hypertonus und pulmonaler Gasaustauschstörung im Rahmen der ACVB Versorgung darstellen. Literatur: 1. Theroux P et al. Circulation 2000; 102:3032–3038. 2. Dudeja PK et al. Am J Physiol 1999; 276:L971-L978.
P16 Single-Dose Pharmacokinetics of Ofloxacin during Continuous Venovenous Hemofiltration in Critical Care Patients V. Fuhrmann, P. Schenk, Ch. Mittermayer, I. El Menyawi, K. Ratheiser, F. Thalhammer Intensivstation 13 H1, Innere Medizin IV, Universität Wien, A Background: Ofloxacin is a quinolone administered to patients with severe infections. Pharmacokinetic data on ofloxacin in critically ill patients under renal replacement therapy are sparse and conflicting. Methods: Eight patients with anuric acute renal failure received 400 mg ofloxacin intravenously. Pharmacokinetics of ofloxacin was analyzed during continuous veno-venous hemofiltration with a high-flux polysulfone membrane. Serum and ultrafiltrate levels of ofloxacin were measured by high-performance liquid chromatography. Results: The mean serum ofloxacin concentration peak was 5.5 ± 0.7 mg/L. The elimination half-life, hemofiltration clearance and total removal were 2.8 ± 0.5 h, 89.9 ± 4.5 ml/min and 76.9 ± 7.1%, respectively. Conclusion: Ofloxacin is significantly and rapidly eliminated by continuous veno-venous hemofiltration with a high-flux polysulfone membrane.
P17 Hormonelle Regulationsmechanismen von Natriurese und Diurese nach koronarer Bypassoperation und extrakorporaler Zirkulation M. Heringlake, T. Uhlig 1, L. Bahlmann, S. Klau 1, H. H. Sievers 2, P. Schmucker Kliniken für Anästhesiologie und 1 Herzchirurgie, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein; 2 Klinik für Anästhesiologie, Friedrich-Schiller Universität, Jena Hintergrund: Nierenfunktionsstörungen bis hin zum akuten Nierenversagen zählen zu den typischen und mit einer erheblichen Mortalität behafteten Komplikationen kardiochirurgischer Eingriffe unter Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (EKZ). Die hormonellen Regulationsmechanismen, die Diurese und Natriurese unmittelbar nach operativen Eingriffen mit EKZ regulieren, werden bislang nur unvollständig verstanden. Material und Methoden: Wir untersuchten den Verlauf wesentlicher in die Regulation des Flüssigkeitshaushaltes involvierter Hormone (atriales natriuretisches Peptid (ANP), Aldosteron (beide im Plasma), und die renale Urodilatinexkretion) sowie Parameter der globalen Nierenfunktion bei 32 Pat. nach aortokoronarer Bypass (ACB)-Operation – unmittelbar nach Aufnahme auf die Intensivpflegestation bis zur Verlegung – über einen Zeitraum von 40 h postoperativ (t0, t6, t16, t28, t40 in h). Ergebnisse: s. bitte Abb. 1 u. 2. Natriumausscheidung, Diurese und Urodilatinexkretion nahmen von t0 nach t16 signifikant ab
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
und blieben fortan auf einem im Vergleich zu Normalwerten deutlich erhöhten Niveau. Plasma-Aldosteron und Kreatinin-Clearance nahmen von t0 nach t16 signifikant zu und änderten sich im weiteren Verlauf nicht mehr. Die Plasmakonzentration von ANP änderte sich im Verlauf nicht. In der Korrelationsanalyse fanden sich signifikante Zusammenhänge zwischen dem Abfall der Natriumausscheidung von t0 nach t16 und dem Verlauf der Urodilatinexkretion. Kein Zusammenhang fand sich zwischen Natriumexkretion und dem Verlauf von ANP und Aldosteron. Schlussfolgerung: Dies legt nahe, dass dem renalen natriuretischen Peptid Urodilatin in der unmittelbar postoperativen Phase nach kardiochirurgischen Eingriffen unter Einsatz der EKZ eine größere Bedeutung in der Regulation von Diurese und Natriurese zukommt, als den „klassischen“ Hormonen der Flüssigkeitshomöostase ANP und Aldosteron.
437
P18 Pharmakokinetik und Gesamt-Dialysatkonzentration von Vancomycin bei Intensivpatienten unter Behandlung mit dem GENIUS® Dialysesystem J. T. Kielstein, D. Czock 1, T. Schöpke, S. M. Bode-Böger 2, H. Haller, F. Keller 1, D. Fliser Abteilung Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover, 1 Universitätsklinik Ulm, 2 Institut für Klinische Pharmakologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Hintergrund: Slow low-efficient dialysis (SLED) unter Verwendung des GENIUS-Dialyse-Systems findet immer größere Verbreitung zur Behandlung des akuten Nierenversagens auf der Intensivstation, da es eine hervorragende Clearance in Kombination mit einer exzellenten Kreislaufstabilität gewährleistet. Ziel: Da es bisher keine Daten zur Pharmakokinetik von Antibiotika unter SLED gibt, sollte dies anhand des Antibiotikums Vancomycin untersucht werden. Neben der Pharmakokinetik dieser Substanz wurde auch die gesamte im Rahmen der Dialyse eliminierte Substanzmenge durch Messung der Dialysatkonzentration bestimmt. Dies war durch die Verwendung des GENIUS®-Dialysesystems möglich, welches den Zugang zu dem gebrauchten Dialysat (75 l) ermöglicht. Patienten und Methodik: Jeweils neun anurische Intensivpatienten mit einem akuten Nierenversagen wurden in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden mit einer GENIUS-Dialyse über 8 Stunden (Blut- und Dialysatfluss 160 ml/min) behandelt. Der verwendete high-flux Polysulphon-Dialysator hatte eine Oberfläche von 1,2 m2 (F 60 S). Die Auswahl des Antibiotikums wurde aufgrund klinischer und mikrobiologischer Erwägungen getroffen. Vancomycin (1,0 g) wurde 12 h vor der geplanten GENIUS-Dialyse mittels Infusionspumpe über 60 min infundiert. Blutentnahmen erfolgten vor, 0,5, 1, 2, 4, 6 und 8 h nach Gabe von Vancomycin, vor Beginn der Dialyse, 2, 4 und 6 h nach Dialysebeginn, am Ende der Dialyse, sowie 0,5, 1, 3 und 8 h nach Ende der Dialyse. Zusätzlich wurde die Gesamt-Dialysatkonzentration der Antibiotika nach Mischung des Dialysates bestimmt.
Abb. 1
Abb. 2
Ergebnisse: Die durchschnittliche Vancomycin-Serumkonzentration der Patientin ist in der Abbildung dargestellt. Folgende pharmakokinetische Parameter wurden errechnet: Cmax: 30 ± 8 g/ml, Tmax: 102 ± 31 min, CLanur: 22 ± 11 ml/min, Tanur: 1739 ± 930 min (= 29 ± 15,5 h), Thd: 720 ± 270 min (= 12 ± 4,5 h). Die im gesammelten Dialysat bestimmte durchschnittliche Gesamtmenge an Vancomycin betrug 202 ± 59 g.
438
Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
Schlussfolgerung: SLED eliminiert erhebliche Mengen an Vancomycin. Die einmalige Gabe von 1,0 g Vancomycin bei Patienten die mittels SLED unter Verwendung einer 1,2 m2 high-flux Polysulphon-Membran behandelt werden, reicht nicht aus um einen therapeutischen Spiegel dieser Substanz über 48 Stunden zu gewährleisten. Unsere Daten zeigen die Notwendigkeit tradierte Dosierungsschemata in Anbetracht neuer, effektiver Dialyseverfahren auf der Intensivstation zu überprüfen. Die Bestimmung des Einflusses dieser Behandlungsverfahren erscheint insbesondere für Antibiotika erforderlich, bei denen ein drug-monitoring nicht routinemäßig zu Verfügung steht.
P19 Randomisierte Studie zum Vergleich von slow low efficient daily dialysis (SLED) und high volume CVVH bei Patienten mit akutem Nierenversagen auf der Intensivstation J. T. Kielstein, U. Kretschmer, T. Ernst, C. Hafer, H. Haller, D. Fliser Abteilung Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover Hintergrund: Mit der slow low-efficient daily dialysis (SLED) lassen sich theoretisch die Vorteile von intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren der Nierenersatztherapie des akuten Nierenversagens (ANV) kombinieren. Sinn der Studie war zu überprüfen, ob sich gute Clearance mit guter Kreislaufstabilität bei der Behandlung von Patienten auf der Intensivstation vereinen lassen. Patienten und Methodik: In einer prospektiven, randomisierten Studie behandelten wir 36 beatmete Patienten mit oligurischem ANV. Die Patienten wurden entweder 24 h mit high volume (> 35 ml/kg/h) kontinuierlicher veno-venöser Hämofiltration (hvCVVH) (n = 18, Alter 52 ± 15 Jahre, APACHE II 32 ± 6) oder 12 h mit SLED (n = 18, Alter 51 ± 12 Jahre, APACHE II 32 ± 5) behandelt. SLED wurde unter Verwendung des GENIUS® Dialysesystems mit 75 l Bicarbonat-Dialysat durchgeführt (GENIUS, Fresenius Medical Care, Deutschland). Bei allen Patienten wurde ein high-flux Polysulphon Dialysator (F60S) verwendet. Die hämodynamischen Parameter wurden unter Verwendung eines arteriellen Thermodilutionskatheters, PiCCO (PULSION Medical Systems AG, Deutschland) kontinuierlich erfasst. Ergebnisse: Die hämodynamischen Parameter (Tabelle) und das Netto-Ultrafiltrationsvolumen beider Behandlungsverfahren unterschieden sich nicht (hvCVVH: 3,2 ± 1,8 l/24 h, SLED: 3,7 ± 2,5 l/24 h; n.s.). Trotzdem die Patienten der hvCVVH Gruppe über 24 h mit 3,1 ± 1,1 l/h behandelt wurden, unterschied sich das Serum-Kreatinin nach der Behandlung nicht von der SLED Gruppe. Schlussfolgerung: SLED ist ein viel versprechendes Behandlungsverfahren zur Therapie des ANV auf der Intensivstation. SLED bietet sogar bei schwerkranken Intensivpatienten eine exzellenter Kreislaufstabilität in Kombination mit einer ausgezeichnete Clearance. Darüber hinaus betragen die Kosten für das Verbrauchsmaterial einer SLED Behandlung nur einen Bruchteil der Kosten einer hvCVVH Behandlung.
* p < 0.01
Vor hvCVVH Vor SLED
Nach hvCVVH Nach SLED
MAD (mmHg) Puls (/min) CI (l/min/m) SVRI (dyn · s · cm–5 · m2) Kreatinin (lmol/l) Harnstoff (mmol/l) Phosphat (mmol/l) pH Bicarbonat (mmol/l)
74 ± 12 95 ± 26 4,1 ± 1,3 615 ± 313
71 ± 16 101 ± 23 4,3 ± 1,5 671 ± 333
75 ± 18 85 ± 19 4,1 ± 1,0 632 ± 358
334 ± 175 30,9 ± 16,7 2,2 ± 0,9 7,31 ± 0,11 20,9 ± 3,5
358 ± 136 29,7 ± 12,9 2,2 ± 0,7 7,32 ± 0,11 21,6 ± 5,0
131 ± 61 14,2 ± 7,3 1,1 ± 0,5 7,34 ± 0,15 23,4 ± 5,4
77 ± 17 86 ± 21 3,7 ± 1,8 834 ± 446 110 ± 45 8,5 ± 2,9 * 1,0 ± 0,4 7,39 ± 0,08* 25,0 ± 3,3
P20 Vergleich der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Kombination Piperacillin und Sulbactam nach intermittierender und kontinuierlicher intravenöser Applikation J. Langgartner, F. Kees 1, T. Glück, N. Lehn 2 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Klinikum, 1 Lehrstuhl für Pharmakologie, 2 Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Regensburg Einleitung: b-Lactam-Antibiotika wie Piperacillin/Sulbactam werden mehrmals täglich verabreicht. Untersuchungen zur Bakterizidie von b-Lactamen sowie klinische Studien haben Hinweise für die Dauerinfusion als Alternative mit eventuell besserem klinischen Erfolg geliefert. Vor allem, da b-Lactame einen zeitabhängigen Effekt aufweisen. Auch weisen b-Lactam-Antibiotika kaum einen postantibiotischen Effekt auf. Eine intermittierende Gabe erzeugt hohe Spitzen- und niedrige Talspiegel. Durch eine Dauerinfusion werden im Idealfall gleichmäßig hohe Serumkonzentrationen erreicht, wodurch die pharmakodynamischen Eigenschaften der b-Lactam-Antibiotika optimal zum Tragen kommen sollten. Methodik: In die offene, randomisierte Studie wurden 12 Patienten mit Indikation zur Therapie mit Piperacillin/Sulbactam eingeschlossen. Standarddosis war 4/1 g Piperacillin/Sulbactam alle 8 Stunden. Nach 48 Stunden wurde auf eine kontinuierliche Infusion von 8/2 g Piperacillin/Sulbactam über 24 Stunden nach einer loading dose von 4/1vg Piperacillin/Sulbactam umgestellt. An Tag 2 und Tag 4 der Therapie wurde der Konzentrations-Zeitverlauf von Piperacillin/Sulbactam über 24 Stunden sowie die Bakterizidie der Kombination im Serum bestimmt. Ergebnisse: Bei allen 12 Patienten konnten unter kontinuierlicher Gabe Serumspiegel mit Median-Werten von 49,5 mg/l nach 8 bzw. 30,1 mg/l nach 24 Stunden gemessen werden. Diese Werte liegen deutlich oberhalb der minimalen Hemmkonzentration der meisten Erreger. Die entsprechenden Talspiegel bei intermittierender Gabe lagen mit 12,9 mg/l nach 8 Stunden und 12,7 mg/l nach 24 Stunden deutlich niedriger. Folgerung: Mit der kontinuierlichen Gabe von Piperacillin/Sulbactam können stabile und weit ausreichende Wirkspiegel erzielt werden. Die kontinuierliche Gabe hat den Vorteil geringerer Spitzenspiegel und ausreichender Spiegel über die gesamte Therapiedauer bei möglicher Einsparung von ca. 1/3 der Dosis.
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
P22 Heparinfreie Dialyse bei Intensivpatienten mit hohem Blutungsrisiko bei Verwendung einer AN69ST-Dialysemembran M. Moesenthin, E. Wrenger, D. Bondick, A. Krainz, K. H. Neumann Klinik für Nephrologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Die systemische Antikoagulation für extrakorporale Behandlungsverfahren ist häufig kontraindiziert bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder akuten Blutungen (häufig auf Intensivstationen). Der Einsatz einer modifizierten Polyacrylonitril-Membran (AN69ST), die an ihrer Oberfläche Heparinmoleküle adsorbiert, könnte eine Möglichkeit bieten, auf eine systemische Antikoagulation zu verzichten. Bei 63 Patienten auf der Intensivstation (akutes Nierenversagen N = 45, vorbestehende Dialysepflichtigkeit N = 18) wurden 169 Hämodialysen retrospektiv und 15 Behandlungen prospektiv ausgewertet. Es bestanden folgende Kontraindikationen für eine systemische Antikoagulation: Gerinnungsstörungen 41%, gastrointestinale Blutung 22%, intracerebrale Blutung 9%, andere akute Blutung 15% und perioperatives Blutungsrisiko 13%. Verwendet wurden Hohlfaserdialysatoren mit der AN69ST-Membran mit 1,3 und 1,65 m2 Oberfläche (Nephral®, Hospal, Frankreich), die vor der Behandlung mit 2000 ml NaCl 0,9% mit 10 000 E Heparin vorgespült wurden. Die mittlere Dialysedauer betrug 187 min, der mittlere Blutfluss 245 ml/min und die mittlere Ultrafiltrationsrate 407 ml/h. Von den 184 Behandlungen konnten 151 (82%) regulär beendet werden. 28 Dialysen (15%) mussten vor Erreichen der geplanten Dauer abgebrochen werden, wobei das meiste Blut im extrakorporalen Kreislauf retransfundiert werden konnte. Bei nur 5 Behandlungen (3%) musste wegen Thrombosierung der vorzeitige Abbruch ohne Retransfusion erfolgen. Bei den 15 prospektiv durchgeführten Dialysen war keine Beeinflussung der Gerinnung nachweisbar (aPTT). Der Einsatz der AN69ST-Membran stellt bei Patienten mit sehr hohem Blutungsrisiko eine Möglichkeit dar, auf eine systemische Antikoagulation zu verzichten. Voraussetzungen für eine sichere Therapie sind dabei die strikte Vermeidung prokoagulatorischer Begleitumstände (Blutfluss ≥ 220 ml/min, konstanter Blutfluss ohne Stopps, Minimierung des Blut-Luft-Kontaktes).
P23 Heterogenes Bild bei schwer verlaufender thrombotischer Mikroangiopathie (HUS/TTP) F. Merkel, M. Weber Medizinische Klinik I, Krankenhaus Köln-Merheim, Kliniken der Stadt Köln Die thrombotische Mikroangiopathie (HUS/TTP) ist gekennzeichnet durch Thrombozytopenie, Hämolyse und Ischämie nach Thrombozytenagglutination in der arteriellen Mikrostrombahn, v.a. in Niere und ZNS. Der Nachweis einer verminderten Aktivität der von Willebrand Faktor-spaltenden Protease (vWF-cP) bei der TTP erlaubt die Differenzierung vom HUS. Sieben Patienten (11/99 bis 12/01) hatten rezidivierende Verläufe in der Eigenniere (3), im Transplantat (2), bzw. Antikörper gegen die vWF-cP (2). Im Transplantat wurde histologisch 2 × eine thrombotische Mikroangiopathie nachgewiesen. Auslöser war in einem Fall Tacrolimus, so dass sich das Bild nach Umstellung der Immunsuppression besserte. Im zweiten Fall konnte die Gabe von Frischplasmen (FFP) das Transplantatversagen nicht verhindern. Auch bei 2 weiteren Patienten mit rezidivierendem HUS besserte sich die Eigennierenfunktion unter Plasmapherese nicht. Die Symptomatik war initial mit Hautjucken und Petechien un-
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spezifisch, so dass die Diagnose spät gestellt wurde. Lange Verläufe einer TTP mit zahlreichen Rezidiven und unterschiedlichen Organmanifestationen (Niere, ZNS, Pankreas) lagen bei 3 Patienten vor. Bei 2 Pat. gelang der Nachweis von Antikörpern gegen die vWF-cP. Das Ansprechen auf die Plasmapherese war jeweils nur von kurzer Dauer. Splenektomie und Immunsuppression (Cyclophosphamid bzw. Mycophenolsäure (MMF)) ergänzten die Therapie. Alle 3 wurden mit guter Organfunktion und ohne Rezidive entlassen. Wichtig für den Verlauf ist die frühzeitige Diagnosestellung und der unmittelbare Therapiebeginn mit Plasmapherese und Gabe von FFP. Diese beeinflussen die pathogenetisch relevanten vWF-Multimere, die aufgrund verminderter Aktivität der Protease oder durch Antikörper nicht gespalten werden können. Therapieresistenten Fällen liegt möglicherweise dieser Antikörper zugrunde. Die Splenektomie und/oder Immunsuppression mit MMF sollte dann frühzeitig erwogen werden.
Kardiologische Intensivmedizin P24 „Impella®recover“ – ein neues mechanisches Herzunterstützungssystem: Erste klinische Ergebnisse A. Frank, B. Sedemund-Adib, A. Nötzold, K.-F. Klotz Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum, Universität zu Lübeck Einleitung: Seit einem Jahr steht dem Patienten im kardiogenen Schock mit dem neuen mechanischen Herzunterstützungssystem „impella®recover“ eine intravaskuläre Mikroaxial-Blutpumpe für die temporäre Unterstützung der Herzfunktion zur Verfügung. Dieses „assist-device“ besteht aus einer kleinen linksventrikulären Pumpe mit 6,4 mm Durchmesser sowie einer mobilen Antriebsund Steuerungskonsole zum Transport. Die „impella®recover“ wird direkt in der linken Herzkammer platziert. Das System ist geeignet, den Patientenkreislauf über max. sieben Tage mit bis zu 4,5 l/min Blutfluss zu unterstützen. Fragestellung: Ist der Einsatz des mechanischen Herzunterstützungssystem impella®recover dazu geeignet, die typischen Auswirkungen des Low-cardiac-output und des protrahierten kardiogenen Schocks, wie Organdysfunktion und Organversagen positiv zu beeinflussen und damit das outcome und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern? Methodik: Im Zeitraum von März bis Oktober 2002 wurden insgesamt 6 Patienten mit postoperativem Low-output-Syndrom nach kardiochirurgischer Intervention unter Einsatz der HLM bzw. Patienten mit schon präoperativ bestehendem kardiogenen Schock nach akutem Myokardinfarkt mit dem assist-device impella®recover versorgt. In einer retrospektiven Analyse der organspezifischen Laborparameter und Befunde sollte untersucht werden, ob sich das, durch das impella®recover-System generierte, zusätzliche Herzzeitvolumen, positiv auf die Organfunktion, insbesondere der Lunge, der Niere, der Leber, des Herzens und der Muskulatur auswirkt. Zusätzlich wurden Gerinnungsparameter und Laktat evaluiert. Ergebnisse: Von den sechs Patienten verstarben vier Patienten (Non-Surviver = NS) innerhalb von 24 bis 120 h nach Einbau des Systems. Grund für den letalen Verlauf waren zu niedrige Perfusionsdrucke und ein daraus resultierendes Multiorganversagen. Die alleinige maschinelle Pumpleistung des Systems von maximal 4,5 l/min erwies sich in diesen Fällen als nicht ausreichend. Diese Pa-
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
tienten unterschieden sich von den Überlebenden (Surviver = S) durch einen schlechteren präoperativen Gasaustausch; 2 NS sowie 1 S hatten schon vor der Operation einen massiven Myokardinfarkt. Die Nierenfunktion war bei den S über den Beobachtungszeitraum im Normbereich, bei drei NS dagegen war die Nierenfunktion dekompensiert. Alle NS zeigten über die Behandlungszeit Laktatwerte im pathologisch erhöhten Bereich, wohingegen die S unauffällige Werte aufwiesen. Diskussion: Der Einsatz des impella®recover-Systems bei Patienten im kardiogenen Schock bzw. im low cardiac output, insbesondere nach kardio-chirurgischen Operationen, stellt eine therapeutische Option dar, die kritische Organperfusion akut zu verbessern. Trotz ausreichender Pumpleistung kann durch das neue Herzunterstützungssystem keine hohe Rate an überlebenden Patienten garantiert werden. Die im Verlauf einer kardialen Dekompensation beobachtete Dysregulation des peripheren Gefäßwiderstandes konnte auch durch exzessiven Einsatz von Vasopressoren nicht therapiert werden.
P25 Der Vergleich unterschiedlicher Thrombolysestrategien bei Patienten mit einem akuten ST-Hebungsinfarkt H.-P. Hobbach, C. Schaeffer, P. Pfeiffer, J. Hundertmark, P. Schuster Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin, St. Marien-Krankenhaus Siegen Fragestellung: Ein Konsens über die optimale pharmakologische Reperfusionstherapie beim akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) besteht bisher nicht. Methodik: Von Juni 1994 bis September 2001 wurden an unserer Klinik 178 Patienten (Alter 62 ± 13 Jahre, 30% Frauen) mit einem akuten STEMI, Symptombeginn < 6 Stunden, im Rahmen internationaler, randomisierter Infarktstudien mit einem Thrombolytikum bzw. einer Kombinationsbehandlung aus Thrombolytikum und Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor therapiert. Die zur Anwendung gekommenen Therapieschemata waren: Streptokinase (SK) (n = 21); Plasminogenaktivator (PA) (n = 82); halbierte Dosis eines PA plus Abciximab (ABC) (n = 23) und halbierte Dosis eines PA plus Eptifibatide (EPT) (n = 52). Alle Patienten erhielten Aspirin und einen Thrombininhibitor. Ergebnisse: Die unterschiedlichen Strategien wurden beurteilt nach dem kombinierten Endpunkt Mortalität/Reinfarkt/instabile Angina pectoris zum Zeitpunkt Tag 7 oder Entlassung, Tag 30, 6 Monate und ein Jahr. Die Gruppen waren statistisch nicht signifikant unterschiedlich in Alter, Geschlecht, Infarktlokalisation, Pumpfunktion, Symptomdauer und Blutungsinzidenz. Die Ergebnisse sind in der Tabelle dargestellt. Schlussfolgerung: Die Kombinationstherapie aus einer halbierten Dosis eines PA und einem Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor scheint einer Monotherapie mit SK oder PA überlegen zu sein. Insbesondere die Kombination mit EPT zeigt einen frühen und anhaltenden Vorteil. Im direkten Vergleich mit ABC muss EPT als überlegener Kombinationspartner angesehen werden.
Zeitpunkt
Entlassung/ Tag 7 OR (95% CI) p-Wert
Tag 30 OR (95% CI) p-Wert
6 Monate OR (95% CI) p-Wert
1 Jahr OR (95% CI) p-Wert
0,61 (0,13–2,98) 0,542 SK vs PA 0,70 + ABC (0,11–4,67) 0,713 SK vs PA 5,37 + EPT (0,46–62,68) 0,139 PA vs PA 1,14 + ABC (0,29–4,45) 0,847 PA vs PA 8,74 + EPT (1,10–69,40) 0,015 PA + EPT vs 0,13 PA + ABC (0,01–1,33) 0,048
0,74 (0,19–2,86) 0,666 1,11 (0,20–6,22) 0,905 8,50 (0,83–87,02) 0,036 1,49 (0,39–5,68) 0,555 11,42 (1,46–89,29) 0,004 0,13 (0,01–1,33) 0,048
1,20 (0,38–3,73) 0,759 1,13 (0,27–4,61) 0,870 15,94 (1,73–146,6) 0,002 0,94 (0,31–2,90) 0,916 13,34 (1,72–103,6) 0,002 0,07 (0,01–0,65) 0,004
1,09 (0,38–3,17) 0,873 0,91 (0,25–3,35) 0,892 4,80 (1,19–19,3) 0,019 0,84 (0,30–2,31) 0,733 4,40 (1,42–13,6) 0,006 0,19 (0,05–0,74) 0,010
Therapie SK vs PA
P26 Rechtskardiale Transitthromben – eine besonders akute Manifestation der Lungenembolie K. Schlotterbeck, S. Mang, O. Bosse, W. Moshage Abteilung Kardiologie und internistische Intensivmedizin, Klinikum Traunstein Fragestellung: Durch zunehmenden Einsatz der Echokardiographie bei Patienten in Notaufnahmen wird häufiger die Diagnose eines rechtsatrialen Thrombus gestellt. Sie erscheinen als drohende Embolie und sind in der Regel mit nachfolgenden massiven Lungenembolien assoziiert. Bei zusätzlich vorliegendem PFO kann es zu gekreuzten Embolien kommen. Methodik: Wir haben an unserem Klinikum 16 Patienten in den Jahren 1992–2002 erfasst, bei denen eine Lungenembolie und rechtsatriale Thromben vorlagen. Dies waren ca. 8% der Patienten, die wegen einer Lungenembolie auf der Intensivstation behandelt wurden. Ergebnisse: 3 Patienten wurden unter Reanimationsbedingungen aufgenommen, 7 Patienten waren im Stadium III nach Grosser, die weiteren befanden sich im Stadium II. Neben der transthorakalen Echokardiographie wurde bei 50% der Pat. eine TEE zum Therapiemonitoring verwendet. 12 Patienten erhielten zunächst eine Thrombolysebehandlung mit einem fibrinselektiven Thrombolytikum und, falls weiterhin Thromben nachweisbar waren, eine Langzeitlyse mit einem nichtfibrinselektiven Fibrinolytikum. 1 Pat. wurde mit Hilfe der Herz-Lungenmaschine embolektomiert. In 2 Fällen konnten Thromben im offenen Foramen ovale gesehen werden. Die Gesamtmortalität betrug 18%. Schlussfolgerung: Rechtskardiale Thromben sind in der Regel von einem fulminanten Verlauf der Lungenembolie begleitet und sollten wegen hoher Mortalität aggressiv behandelt werden. Die Thrombolyse ist eine effektive und schnelle Therapie bei Pat. mit Transitthromben und Lungenembolie, die eine gute Therapiealternative gegenüber der chirurgischen Therapie darstellt.
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
P27 Präklinische Lysetherapie des Myokardinfarktes im regionalen Versorgungskonzept einer ländlichen Region K. Schlotterbeck, M. Barth, M. Winklmaier, W. Moshage Kardiologie und internistische Intensivmedizin, Klinikum Traunstein Einleitung: Entsprechend den Leitlinien wird eine präklinische Thrombolyse des akuten ST-Hebungsinfarktes für Patienten empfohlen, bei denen Symptome erst weniger als 90 min bestehen, oder bei denen ein Zeitgewinn > 90 min gegenüber der Krankenhausbehandlung zu erwarten ist. In ländlichen Gebieten mit langen Anfahrtswegen zum Krankenhaus ist diese Situation gegeben. Wir haben analysiert, wie an einem regionalen interventionellen Zentrum die präklinische Lysetherapie das regionale Versorgungskonzept in einer ländlichen Region ergänzt. Methodik: In den Jahren 2000–2002 wurde am Notarztstandort des Klinikums und am RTH Christoph 14 die präklinische Lysetherapie durchgeführt. Bei den Patienten wurde nach stationärer Aufnahme im interventionellen Zentrum entschieden, ob eine Akut-PTCA durchgeführt werden muss. Ergebnisse: Es wurden 25 Patienten präklinisch lysiert. Der Zeitpunkt Schmerzbeginn-Lysebeginn betrug im Schnitt 120 min, dabei 20% < 60 min. Es gabe keine Komplikationen während des Transportes. KO nach stationärer Aufnahme: 3 Pat. AV Block III, 2 Pat. Langzeitbeatmung, 3 Pat. Lungenödem, 2 Pat. Kammerflimmern. Die Mortalität betrug 4%, durch eine Ventrikelruptur nach Aufnahme. Es wurde in 74% eine Akut-PTCA (Rescue-PTCA) durchgeführt, nur Diagnostik 16%, keine Coronarangiographie in 12%. Zusatztherapie: 40% GP II b/III a, 8% IABP. Schlussfolgerung: An einem interventionellen Zentrum in einer sehr ländlichen Region verkürzt die präklinische Thrombolyse den Therapiebeginn erheblich und kann als sog. „facilitated PTCA“ in das regionale Versorgungskonzept sicher integriert werden.
P28 Fortlaufende Registerdaten bei interventionell behandelten Patienten mit akutem Koronarsyndrom – akuter und mittelfristiger Verlauf A. Schmidt, H. Güttel, G. Wierse Klinik für Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Heidenheim Einleitung: Patienten mit Koronarsyndrom (ACS) profitieren von einer akuten Intervention. Die Sicherheit bei einem frühen interventionellen Eingriff ist durch medikamentöse Begleitmaßnahmen deutlich gestiegen. Der klinische Verlauf dieser kardialen Risiko-Patienten wurde anhand eines Registers analysiert. Patientengut: In den untersuchten 9 Monaten bis Juli 2002 wurde bei 243 Pat. eine Intervention durchgeführt, darunter 142 Pat. mit Koronarsyndrom (Alter 68 J., 64% Männer). Ergebnis: Als Risikomarker lagen vor (jeweils % der Pat.): Diabetes 33%, vorbekannte KHK 30%, Alter > 65 J. 59%, Troponin pos 71%, EKG-Veränderungen 90%. Die Intervention erfolgte innerhalb 96 h, bei 58% innerhalb von 24 h. Eine Clopidogrel Vorbehandlung der Nicht-ST-Hebungs-Pat. mehr als 6 h vor Intervention erfolgte bei 57%. Weitere Ergebnisse laut Tabelle.
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Akutes Coronarsyndrom
Akutverlauf mit ST-Hebung
Akutverlauf ohne ST-Hebung
Mittelfristiger Mittelfristiger Verlauf mit Verlauf ohne ST-Hebung ST-Hebung
Patientenzahl, P = Tod interventionsunabh./ Tod interventionsabh./kardial Infarkt q/non-q GP -Antagonisten
88 6
54 4
80
48
2
2
2
2
0/4 48,80%
01. 02. 03 33,30%
02. 03. 03
0/3
Trotz erfolgreicher Intervention verstarben 10 Pat. u. a. mit hypoxischem Hirnschaden oder fortbestehendem kardiogenem Schock. Dadurch lag die akute Gesamtsterblichkeit bei ACS mit 9,8% hoch. Unter den 4 interventionsassoziierten Todesfällen waren 2 Pat. mit Hirnblutung bzw. Akut-ACB. Die kardiovaskuläre Gesamt-Ereignisrate (Tod, Infarkt) ohne die o.g. Gruppe lag bei 7,7%. Bei 12 Pat. traten im weiteren Verlauf bis zu 13 Monaten weitere kardiale Ereignisse ein. 7 dringende Reinterventionen u. a. auch wegen einer Progression der KHK wurden erforderlich. Schlussfolgerung: Die Gesamtzahl an Ereignissen bei ACS-Pat. ist in der Akutphase durch die Schwere der Erkrankung hoch, die interventionsabhängigen Ereignisse sind bis auf eine Rate an Instentthrombosen (2,8%) günstig. Ein restriktiver Einsatz der GPAntagonisten dürfte hierfür eine Bedeutung haben.
P29 Koinzidenz eines akuten Myocardinfarktes und Spontanpneumothorax A. Schwarzmaier-D’Assie, C. Steger, C. Stöllberger, J. Slany II. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, A Pneumothorax kann klinisch und elektrokardiographisch einen Herzinfarkt vortäuschen. Wir berichten über den Fall eines akuten Vorderwandinfarktes, assoziiert mit einem Spontanpneumothorax. Fallbericht: Eine 76-jährige Frau wurde wegen plötzlicher Atemnot und Schwäche an unserer Intermediate Care aufgenommen. Im EKG fanden sich ST-Hebungen von V1 bis V6, die Echokardiographie zeigte eine Hypokinesie apicoseptal. Die Diagnose eines akuten Vorderwandinfarktes wurde gestellt, die Patientin erhielt eine systemische Lysetherapie mit 50 mg rtPA. Die anschließende Koronarangiographie zeigte eine koronare Dreigefäßerkrankung. Die „culprit lesion“, eine 75%ige LAD-Stenose wurde erfolgreich dilatiert und mit einem Stent versorgt. Postinterventionell bildeten sich die EKG-Veränderungen prompt zurück, die Atemnot der Patientin besserte sich jedoch nicht. Das Cor/Pulmo-Röntgen deckte einen linksseitigen Pneumothorax auf, der mit einer Bülaudrainage versorgt wurde. Anamnestisch gab es keinen Hinweis auf ein Trauma im Bereich des Thorax. Eine iatrogene Genese konnte ebenfalls ausgeschlossen werden, sodass ein Spontanpneumothorax anzunehmen war. Das CK-Maximum wurde am nächsten Tag erreicht (516 U/l). Der weitere Aufenthalt verlief komplikationslos, die Patientin wurde nach 12 Tagen entlassen. Schlussfolgerung: Ein Pneumothorax kann bei Myokardinfarkt mit typischen EKG-Veränderungen in dem Bemühen um rasche Reperfusion leicht übersehen werden. Bei entsprechender Symptomatik sollte an eine solche Koinzidenz gedacht werden.
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P30 Terminierung einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie mit Adenosin bei einer Schwangeren unter dopplerechokardiographischer Kontrolle K. Schwill, A. Dietz, B. Bätge Klinik für Innere Medizin, Klinikum Neustadt Eine 36 Jahre alte Patientin in der 28. SSW stellte sich mit seit 3 h bestehendem Herzrasen und Schwächegefühl in unserer Notfallambulanz vor. Befunde: EKG: AV-Knoten-Reentry-Tachycardie, LT, HF 228/min, diskrete ERS. Methodik und Ergebnisse: Die hämodynamisch für die Mutter bei Belastung relevante tachykarde Rhythmusstörung wurde mit Adenosin (6–9–12–18 mg) terminiert und in einen SR überführt. Vagale Manöver waren frustran geblieben. Zur Überwachung des Fötus wurde aufgrund einer nicht vorhandenen Cardio-Tokographie (CTG) die kindliche Herzaktion doppler-echokardiographisch kontrolliert. In der Terminierungsphase waren beim Kind keine relevanten bradycarden Phasen oder Pausen zu beobachten. Diskussion: Die paroxysmale SVT stellt die häufigste Rhythmusstörung in der Schwangerschaft dar, vagale Manöver versagen in etwa 50% der Fälle. Eine Therapie ist dann indiziert, wenn es zu einer hämodynamischen Kreislaufkompromittierung bei der Mutter oder beim Kind kommt. Adenosin wurde aufgrund seiner geringen HWZ und seines definierten Wirkspektrums gewählt. Die Effizienz ist mit einer über 90%igen Erfolgsrate beschrieben. Als mögliche Nebenwirkungen sind lediglich transiente fetale Bradykardien beschrieben. Als Alternativen sind bei guter Ventrikelfunktion Flecainid und Propafenon zu nennen. Am häufigsten wird jedoch Verapamil angewandt, wobei es zu einer fetalen Bradycardie und maternen/ fetalen Hypotension kommen kann. Zur Rezidivprophylaxe werden wenn nötig Digitalis und b-Blocker angewandt. Problematisch stellt sich der längerfristige Gebrauch von Chinidin (Thrombopenie, neurotoxisch), Amiodaron (fetale(r) Hypothyreoidismus) und Verapamil dar. Schlussfolgerung: Die Terminierung einer AVK-RT mit Adenosin in einer Schwangerschaft ist sicher. Ein Monitoring der mütterlichen Herzaktion ist obligat, der fetalen Herzaktion empfehlenswert und bei fehlendem CTG mittels Dopplerechokardiographie möglich.
P31 A comprehensive risk stratification in patients with acute ST-elevation myocardial infarction H.-P. Hobbach, P. Pfeiffer, J. Hundertmark, C. Schaeffer, P. Schuster Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin, St. Marien-Krankenhaus Siegen Purpose: The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) was created as the simple arithmetic sum of independent predictors of 30-day mortality. The level of serum creatinine (CRE) on admission is an independent predictor too but was not taken into consideration there. The relationship between CRE on admission and TIMI risk score for STEMI in patients (pts) with acute STEMI has not been evaluated. Method: The study population of 352 pts (age 63 ± 13 years) with acute STEMI (< 6 hours) received all a thrombolytic regimen and
the majority (90% of pts) underwent early (within 90 min of lytic) invasive management. Pts were classified as having normal renal function (n = 268) and renal dysfunction (RD) based on definition of CRE > 1.2 mg/dl (1.3–2.6 mg/dl). Fifty-four percent of pts (n = 190) had a TIMI risk score for STEMI > 3, classified as higher risk. Results: To elucidate the predictive value of RD and TIMI risk score for STEMI we performed multiple logistic regression model including age, gender, hypertension, diabetes, previous myocardial infarction, chronic heart failure, and cardiogenic shock (see Table). The overall 30-day mortality was 6.5%, in pts with normal renal function 3.4%, in pts with TIMI risk score 0–3 1.9%, and in pts with TIMI risk score 0–3 and normal renal function 0.8%. Conclusion: CRE on admission and TIMI risk score for STEMI are complementary in predicting 30-day mortality in pts with AMI. Both may be useful in assessing risk among AMI pts and may aid in further risk stratification as well as helpful in clinical decisions. 30-day Odds ratio mortality [%]
p-value
TIMI risk score for STEMI > 3 Renal dysfunction
10.5
0.001
Renal dysfunction + TIMI risk score for STEMI > 3
22.1
16.1
6.24 (1.82–21.39) 4.71 * (1.54–14.36) 15.07 * (1.36–166.56)
0.006 0.027
* Odds ratios were adjusted by age, gender, hypertension, diabetes, previous MI, chronic heart failure, cardiogenic shock. 95% confidence interval in parentheses.
P32 PTCA nach Lysetherapie mit halbierter Dosis Tenecteplase und einem Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock H.-P. Hobbach, J. Hundertmark, P. Pfeiffer, C. Schaeffer, P. Schuster Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin, St. Marien-Krankenhaus Siegen Fragestellung: Der kardiogene Schock (KS) stellt die führende Todesursache bei Patienten (Pat.) mit akutem Myokardinfarkt (AMI) dar. Die Akut-PTCA gilt als therapeutischer Goldstandard, der Erfolg ist abhängig vom Grad des Blutflusses (TIMI Fluss) in der Infarktarterie zum Zeitpunkt der Intervention. Studien mit reduzierter Dosis eines Thrombolytikums und einem Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitor konnten den Vorteil einer schnellen und vollständigen Wiedereröffnung der Infarktarterie sowie den Schutz vor erneuten ischämischen Komplikationen nachweisen, Pat. im KS wurden in diesen Studien ausgeschlossen. Ziel der prospektiven Untersuchung war, die Wirksamkeit einer fibrinolytischen Kombinationstherapie vor invasivem Vorgehen bei Pat. im KS nach AMI zu prüfen. Methodik: In einer Kohorte von 174 Pat. mit AMI, Symptomdauer < 6 Stunden, therapiert mit 50% Tenecteplase (TNK) plus Eptifibatide (Doppelbolus: 180/180 lg/kg im Abstand von 10 min), gefolgt von einer Infusion (2,0 lg/kg/min) über 48 Stunden, erfüll-
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
ten 20 Pat. (Alter 63 ± 13 Jahre, 6 Frauen) zum Zeitpunkt der Therapieeinleitung die Kriterien eines KS (systolischer Blutdruck < 90 mmHg für mindestens 30 min oder die Notwendigkeit von unterstützenden Maßnahmen). 6 Pat. waren zum Zeitpunkt des Einschlusses reanimiert . Ergebnisse: Eine Koronarangiographie wurde bei 15 Pat durchgeführt, 3 Pat. starben zuvor, 2 Pat. zeigten anhaltende neurologische Defizite. Eine Akut-PTCA wurde bei 11 Pat durchgeführt, eine dringliche Bypassoperation bei 4 Pat. Die klinischen Ergebnisse sind in der Tabelle zusammengefasst. Schlussfolgerung: Die Kombination aus 50% TNK plus akzelerierter Doppelbolusgabe Eptifibatide fördert den frühen und kompletten Fluss in der Infarktarterie, stabilisiert die Hämodynamik vor Durchführung einer invasiven Diagnostik, unterstützt die PTCA und könnte die Früh- und Langzeitprognose von Pat. im KS nach AMI verbessern.
TIMI 3-Fluss nach 60 min TIMI 2/3-Fluss nach 60 min Komplette (> 70%) ST-Streckenrückbildung nach 60 min Hämodynamische Stabilität nach 60 min 30-Tage-Mortalität 6-Monate-Mortalität
n
%
9 von 15 11 von 15 9 von 20
60 73 45
13 von 20 7 von 20 8 von 20
65 35 40
P33 Welche Parameter beeinflussen die 30-TageMortalität von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die primär einer fibrinolytischen Kombinationstherapie zugeführt wurden? H.-P. Hobbach, C. Schaeffer, P. Pfeiffer, J. Hundertmark, P. Schuster Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin, St. Marien-Krankenhaus Siegen Fragestellung: Die Risikostratifizierung ist eine wichtige Grundvoraussetzung für das therapeutische Handeln bei Patienten (Pat.) mit akutem Myokardinfarkt (AMI). Die Prognose wird von klinischen, diagnostischen und therapeutischen Parametern bestimmt. Ziel unserer Analyse war die Identifizierung von Prognoseparametern (PP), die die 30-Tage-Mortalität (M30) nach AMI beeinflussen. Methodik: 140 konsekutive Pat. (65 ± 12 Jahre, 31% Frauen) mit einem AMI, Symptomdauer < 6 Std, erhielten eine fibrinolytische Kombinationstherapie aus 50% Tenecteplase plus Eptifibatide (Doppelbolus 180/180 lg/kg im Abstand von 10 min plus Infusion 2,0 lg/kg/min über 48 Std). Alle Pat. erhielten unfraktioniertes Heparin und Acetylsalicylsäure. Variablen mit einem Signifikanzniveau von p < 0,05 wurden als PP identifiziert. Ergebnisse: Die M30 wurde positiv beeinflusst durch: Früh-invasive Diagnostik, Revaskularisation, TIMI 3-Fluss nach 60 min, komplette (> 70%) ST-Streckenrückbildung nach 90 min, normale Nierenfunktion (Kreatinin < 1,3 mg/dl), medikamentöse Therapie mit Clopidogrel, Betablocker, ACE-Hemmer/AT1-Blocker und Statinen (jede Substanz war für sich signifikant). Die M30 wurde negativ beeinflusst durch: Reanimation und Diuretikatherapie vor und
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nach Aufnahme, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,2 mg/dl) und kardiogener Schock bei Aufnahme, Vorderwandinfarkt, KILLIP > 1, fehlende (< 30%) ST-Streckenrückbildung nach 90 min, Katecholaminpflichtigkeit, Nicht-Rauchen und Blutung. Schlussfolgerung: Die dargelegten Daten bestätigen die Notwendigkeit einer früh-invasiven Diagnostik/Revaskularisation. Pat. mit hämodynamischer Instabilität, chronischer Niereninsuffizienz, Zeichen der Herzinsuffizienz oder einer ineffektiven Thrombolyse (fehlende ST-Streckenrückbildung, TIMI Fluss < 3) müssen dringlich der invasiven Diagnostik/Therapie zugeführt werden. Eine optimale medikamentöse Therapie ist davon unabhängig konsequent und frühzeitig anzustreben.
P34 Ist der TIMI risk score als Entscheidungshilfe für ein früh-invasives Management bei Patienten mit instabiler Angina pectoris/Nicht ST-Hebungsinfarkt sinnvoll und notwendig? H.-P. Hobbach, P. Pfeiffer, P. Schuster Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin, St. Marien-Krankenhaus Siegen Fragestellung: Die Risikostratifizierung nimmt eine zentrale Rolle in der initialen Beurteilung von Patienten (Pat.) mit instabiler Angina pectoris (IAP) oder Nicht ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ein. Das vorrangig angestrebte Ziel in der Behandlung ist die effektive antithrombozytäre und früh-invasive Therapie bei Hochrisikopatienten. Die reale Entscheidungsfindung für den Zeitpunkt der invasiven Diagnostik ist häufig von der lokalen Logistik und der subjektiven Einschätzung der behandelnden Ärzte abhängig. Methodik: Im Rahmen der AtoZ-Studie erhielten die Pat. mit IAP/ NSTEMI Tirofiban (10 lg/kg Bolus plus 0,1 lg/kg/min Infusion) über 48 bis maximal 108 Std, ein invasives Vorgehen war fakultativ und bis Stunde 96 der Tirofibantherapie möglich. Von Sept. 2000 bis März 2002 wurden an unserer Klinik 87 Pat. (Alter 61 ± 10 Jahre, 28% Frauen) mit IAP/NSTEMI im Rahmen der AtoZ-Studie therapiert. Das Verhältnis von Zeit bis zur invasiven Diagnostik (t) zu Patientenrisiko, gemessen anhand des TIMI risk score (TRS) für NSTEMI, wurde retrospektiv bestimmt. Ergebnisse: Ein invasives Vorgehen erfolgte in allen Fällen, eine PTCA bei 42 Pat. (48%). In der Abbildung dargestellt ist t in Std als Mittelwert ± Standardabweichung in Bezug zum TRS für STEMI: TRS 0/1: 60,5 ± 21,1; TRS 2: 32,7 ± 23,9; TRS 3: 31,8 ± 27,7; TRS 4: 41,4 ± 31,6; TRS 5: 38,2 ± 24,2; TRS 6/7: 28,9 ± 10,5 [Std]. Abbildung: # TRS 0/1 versus TRS 6/7 mit p < 0,002. Zusammenfassung: Der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik orientiert sich nicht konsequent am Risikoprofil der Pat., lediglich die Gruppen mit niedrigem (TRS 0/1) und hohem Risiko (TRS 6/7) zeigen einen signifikanten Unterschied. Für Pat. im Bereich TRS > 2, der quantitativ größten Gruppe, scheint der TRS für NSTEMI eine einfache, schnelle und sinnvolle Entscheidungshilfe darzustellen. Eine Auswertung der weltweiten AtoZ-Daten könnte hierzu Aufschluss geben und Unterschiede im internationalen Vergleich zeigen.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
P35 Einfluss der IABP im kardiogenen Schock auf systemische Inflammation, MODS und MOV R. Prondzinsky, R. R. Flieger, H. B. Schmidt, K. M. Heinroth, R. Witthaut, M. Buerke, K. Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Problem: Der kardiogene Schock (KS) zeigt Entzündungszeichen wie der septische Schock. Nach initialer Triggerung und Freisetzung von Mediatoren wird der Verlauf auch beim KS durch das entstehende MODS geprägt. Hypothese: Die IABP führt im Gefolge der verbesserten hämodynamischen Situation auch zu einer nachhaltig positiven Beeinflussung der generalisierten Inflammation und des konsekutiven MODS. Material u. Methoden: Im Rahmen eines dreistufigen Studienkonzepts erfolgt in der Stufe I zunächst eine Morbiditäts-orientierte (APACHE-II; IL-6, HRV, MPO2) Überprüfung der IABP-Effekte im Rahmen einer randomisierten, monozentrischen Studie. In der Phase II und III der Studie ist eine oligo-(II)/multi-(III)zentrische Erweiterung der Studie mit nachfolgend Letalitäts-orientierter Überprüfung (III) der IABP-Effekte vorgesehen. Das Studienkonzept der Stufen I und II wird in der Präsentation vorgestellt.
P36 Ergebnisse und Probleme der innerklinischen Notfallrettung in einem Krankenhaus der Maximalversorgung H. R. Arntz, S. Regensburger, J. Breckwoldt, D. Müller 1, H. P. Schultheiss Medizinische Klinik II, Kardiologie/Pulmologie; 1 Anästhesie u. operative Intensivmedizin; Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin Hintergrund und Fragestellung: Ergebnisdarstellungen der innerklinischen Notfallrettung im deutschsprachigen Raum sind selten. Am Beispiel eines 1100 Bettenhauses der Maximalversorgung sollte das innerklinische Notfallsystem auf seine Effizienz, Schwächen und Verbesserungsmöglichkeiten untersucht werden: Ausgangslage: An strategischen Punkten vorgehaltene Rettungsgeräte (Notfallkoffer + manuelle Defibrillatoren), 3 Rettungsteams (Anästhesie, innere Intensivmedizin, innere Aufnahmestation, 2 davon Arzt + Pflegekraft, 1 nur Arzt) werden in konservativen bzw. operativen Fächern fachspezifisch eingesetzt bzw. versorgen das Freigelände, Besucherbereiche etc.
Ergebnisse: Im Laufe von 18 Monaten gab es 118 (mittleres Patientenalter 63 Jahre) Alarme, davon 61 Reanimationsversuche. Kardiale Notfälle waren am häufigsten (Arrhythmie, Infarkt, Lungenödem) mit 35%, gefolgt von cerebrovaskulären Ereignissen/ Krampfanfall 19%, akuter respiratorischer Insuffizienz 17%, Lungenarterienembolie 7% und Synkopen 9%. 60% der Notfälle traten während der Hauptdienstzeit (6–18 Uhr) auf, 81% der Pat. waren in stationärer, 19% in ambulanter Behandlung/Besucher. Mitarbeiter waren nicht betroffen. In 66% der Fälle benötigte das Team bis 2 Min. zum Notfallort, in 21% bis 2–4 Min., 13% > 4 Min. In 70% der Fälle war der Pat. bewusstlos, bei 25% bestand Schnappatmung, bei 37% Atemstillstand, in 44% Pulslosigkeit. 36 der 61 Reanimationen (25% VF/VT, 38% PEA, 23% Asystolie, die übrigen nicht exakt definiert) waren primär erfolgreich, 13 der Pat. wurden ohne neurol. Defizit entlassen. Bei 8 der 61 Pat. bestand als Grundkrankheit eine KHK (davon 6 entlassen), bei 11 ein Tumorleiden (1 entlassen), bei 23 Pat. bestanden multiple Erkrankungen (6 entlassen), 9 hatten andere Grundkrankungen (4 entlassen). In 26% aller 118 Einsätze fanden sich gravierende Mängel bzgl. der Notfallausrüstung (fehlender O2, defekter Defibrillator, fehlende Absaugeinheit etc.). In 12% der Fälle wurde das Pflegepersonal/Ärzte vor Ort als absolut inkompetent empfunden. Das Fehlen von DNR Orders wurde besonders kritisiert. Fazit: Die standardisierte Erfassung deckt unbeachtete Mängel und Fehlerquellen auf und ist Voraussetzung für ein optimiertes innerklinisches Notfallmanagement.
P37 Iohexol Kontrastmittel induziert QT-Verlängerung bei Amiodaron-Behandlung M. Goernig, T. Kirmeier, A. Krack, R. Pfeifer, H. R. Figulla, U. Leder Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Fakultät, Friedrich-Schiller-Universität Jena Fragestellung: Führt die Verwendung von Iohexol (Accupaque 350) Kontrastmittel bei der Koronarangiographie zur QT-Zeit Verlängerung bei Amiodaron Vorbehandlung? Methodik: Retrospektive EKG-Analyse von 21 Patienten mit Amiodaron Langzeittherapie und einer zufällig ausgewählten, altersentsprechenden Kontrollgruppe von 21 Patienten ohne Amiodarontherapie am Folgetag nach Gabe von Iohexol (Accupaque 350) Kontrastmittel bei der Koronarangiographie. Herzfrequenz und QT Zeit wurden von dem EKG unmittelbar vor und am Tag nach der Untersuchung bestimmt. Die QT Zeit wurde nach der Bazettschen Korrekturformel frequenzbereinigt und die Ergebnisse dem t-Test für abhängige Stichproben unterzogen. Ergebnisse: Die Gabe von Iohexol (Accupaque 350) zur Koronarangiographie war am Folgetag bei 21 Patienten, die bisher eine Langzeit-Amiodaron Therapie gut vertragen hatten, mit einer signifikanten Verlängerung des QTc Intervalls assoziiert (480 ± 49 vs. 433 ± 32 ms, p < 0,001). Bei 6/21 Patienten wurde ein verlängertes QTc Intervall von > 500 ms festgestellt. Im Gegensatz dazu hatte Iohexol keinen Einfluss auf das QTc Intervall bei Patienten ohne vorherige Amiodaron Behandlung. Schlussfolgerung: Die Verwendung von Iohexol Kontrastmittel zur Koronarangiographie bei Patienten, die mit Medikamenten wie Amiodaron behandelt werden, bei denen eine Verlängerung der QT-Zeit bekannt ist, kann zu einer weiteren kritischen Verlängerung der QT-Zeit führen, was potentiell zur Auslösung von lebensbedrohlichen Torsade de pointes Tachykardien führen kann. In Hinblick auf den häufigen Gebrauch von Kontrastmittel und
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
Amiodaron bei Patienten der Intensivstationen sollte diese Interaktion berücksichtigt werden.
P38 Lidocaingabe überwindet Amiodaron-refraktäres Kammerflimmern – ein Fallbericht R. Gareis, G. Schmidt, T. Störk Innere Klinik II (Kardiologie & Angiologie), Karl-Olga Krankenhaus, Stuttgart Einleitung: Zur antiarrhythmischen Begleittherapie bei Defibrillations-refraktärem Kammerflimmern (KF) wurde in den Leitlinien der American Heart Association 1992 ausschließlich Lidocain (LIDO) empfohlen, in denen des Jahres 2000 auch Amiodaron (AMIO). Letztes Jahr wurden die Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie veröffentlicht, die in dieser Situation einen signifikanten Vorteil für AMIO gegenüber LIDO zeigten. Die Autoren sehen keine Indikation mehr für LIDO bei therapierefraktärem KF. Kasuistik: Ein 50-jähriger Patient wird mit Angina pectoris stationär aufgenommen. Als Ursache findet sich ein Vorderwandinfarkt. Anamnestisch ist ein langjähriger, Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus und ein stummer Hinterwandinfarkt bekannt. Die linksventrikuläre Pumpfunktion ist schwer eingeschränkt. Koronarangiographisch zeigt sich eine schwere koronare 3-Gefäßerkrankung. Im Verlauf muss der Patient wegen plötzlichen Herzkreislaufstillstandes bei KF reanimiert werden. Trotz insgesamt 21 × Defibrillation, der Gabe von 300 mg AMIO und Magnesium wird kein stabiler Rhythmus erzielt. Erst nach der Gabe von LIDO kann ein anhaltender Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. 16 Tage später wird der Patient ohne neurologisches Defizit zur Bypass-Operation in die Herzchirurgie verlegt. Diskussion: Bei therapierefraktärem KF sehen manche Autoren keine Indikation mehr für LIDO. Wir berichten von einem Fall, bei dem nach zuvor schon verabreichtem AMIO erst die Gabe von LIDO zu einem stabilen Rhythmus führte. Dies zeigt, dass im Einzelfall auf LIDO nicht verzichtet werden kann. Dies gilt umso mehr, als in solchen Situationen die Alternative zur Gabe von LIDO der Abbruch der Reanimationsbemühungen und damit der unabwendbare Tod des Patienten ist.
P39 Akutes Koronarsyndrom: Hat sich der Anteil von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) auf einer internistischen Intensivstation eines Schwerpunktkrankenhauses innerhalb von 12 Jahren verändert? M. Liese, W. Jansen, C. Reddermann, R. Geppert, G. Kanonenberg, B. Weidmann, J. Aring Medizinische Klinik I/Kardiologie, Klinikum Leverkusen gGmbH Die Lebenserwartung der Bevölkerung hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Durch Aufklärungskampagnen hinsichtlich der Warnsignale eines drohenden Myokardinfarktes (MI) werden viele Patienten frühzeitiger diagnostiziert und therapiert. Methodik: Wir untersuchten retrospektiv die Anzahl von Patienten mit ACS im Verhältnis zu intensivpflichtigen Patienten mit anderen fachspezifischen Erkrankungen (EK). Die ACS-Patienten wurden auf den prozentualen Anteil von STEMI bzw. NSTEMI sowie Reperfusionsmaßnahmen, Verweildauer und Letalität ausgewertet.
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Ergebnis: Von 1990 bis 2002 wurden 13.101 Patienten behandelt. Vergleicht man die Jahre 1993 und 2000 miteinander, so hat die Zahl der Intensivpatienten um 10% (1993/2000: 1014 vs. 1132 Pat.) zugenommen. Der prozentuale Anteil an kardialen EK stieg von 52% auf 58%, der prozentuale Anteil onkologischer, neurologischer und gastroenterologischer EK blieb gleich. 1990/91 betrug der Anteil von Patienten mit ACS 10% aller Patienten (STEMI/ NSTEMI: 84 vs. 16%), 1996/97 6,9% (81 vs. 19%), 2000/01 9,6% (75 vs. 25%), 2002 15% (61 vs. 39%). Die Prähospitalphase (PHP) änderte sich zwischen 1990/91, 1996/97 und 2000/01 (2,5 h, 2,3 h, 2 h) nur unwesentlich, stieg jedoch 2002 mit zunehmender Anzahl von NSTEMI auf 2,6 h an. Reperfusionsmaßnahmen: 1990/91, 1996/97, 2000/01, 2002: 63,5%, 58%, 56%, 61% (2002: PTCA 52%, Lyse 48%) GP2b/3a-Rezeptorantagonisten nahmen von 3% (96/97) auf 35% (2000/02) bzw. 40% (2002) zu. Der Intensivaufenthalt verkürzte sich von 6,1, 4,8, 4 auf 3 Tage. Die Verweildauer im Klinikum von 27,5, 16,5, 13 auf 12 Tage. Die Infarktsterblichkeit nahm von 1990 bis 2002 von 12,5% auf 10% ab. Schlussfolgerung: Die Indikation zur intensivmedizinischen Behandlung hat sich in 12 Jahren nicht wesentlich verändert. Die Anzahl von Patienten mit STEMI ist rückläufig, wohingegen NSTEMI deutlich zunehmen. Der prozentuale Anteil an Patienten mit einer Reperfusionstherapie innerhalb von 24 h hat sich nicht geändert.
P40 Akuter Vorderwandinfarkt nach einem Sprung ins Wasser bei einer 35-jährigen Patientin mit unauffälligen Koronargefäßen R. Turkiewicz, W. Lengfelder Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Kliniken am Mühlenkreis, Klinikum Minden Eine 35-jährige Frau erlitt an einem heißen Tag in einem Sommerbad nach einem Sprung vom 5 m Turm einen Kreislaufstillstand beim primären Kammerflimmern. Nach einer erfolgreichen kardiopulmonalen Reanimation (CPR) wurde sie kreislaufstabil auf unsere Intensivstation eingeliefert. Hier konnte sie ca. 5 Stunden später bei weiterer Stabilisierung des Zustandes extubiert werden. Laborchemisch zeigte sich ein deutlicher Anstieg der herzspezifischen Enzyme, im EKG ein typischer Vorderwandinfarkt, im Echokardiogramm eine Hypo- bis Akinesie der Vorderwand. Durch eine Koronarangiografie konnte eine koronare Herzerkrankung (KHK) ausgeschlossen werden, es zeigte sich eine ausgedehnte Kontraktionsstörung im Versorgungsbereich des Ramus intraventricularis anterior (RIVA). Die linksventrikuläre Pumpfunktion war mittelgradig reduziert, eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Hypoplasie konnte ausgeschlossen werden. Bei der elektrophysiologischen Untersuchung konnten keine Rhythmusstörungen ausgelöst werden. Das Belastungs-EKG konnte bis 175 Watt bis zu einer Herzfrequenz von 173/Min. unproblematisch durchgeführt werden. Bei einer mehrtägigen Monitorüberwachung zeigten sich keine Rhythmusstörungen. Die Untersuchung auf Spätpotentiale fiel unauffällig aus. Bei dieser Befundkonstellation gingen wir von einem Koronarspasmus mit konsekutivem Vorderwandinfarkt aus, wobei als Auslöser der Sprung ins kalte Wasser an einem sehr heißen Tag anzusehen ist. Ein direktes Thoraxtrauma fand sich anamnestisch nicht. Für eine Einwirkung von Drogen (Kokain) fand sich kein Anhalt. Eine KHK bzw. Koronardissektion wurde angiografisch ausgeschlossen. Die Gerinnungsdiagnostik (APC-Resistenz, Mutation 20210, Homocystein-
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spiegel, Kardiolipinantikörper, Protein C und S) fiel unauffällig aus. Ein ähnlicher Fall wurde bei der Literaturrecherche nicht gefunden (medline). Folgerung: Möglicherweise sind bei einem Teil der Todesfälle beim Beinahe-Ertrinken die Herzrhythmusstörungen bei Koronarspasmen verantwortlich.
P41 Problem prähospitaler Logistik beim ,Akuten Coronarsyndrom’ (ACS) und ,Myokardinfarkt’ (MI) D. Jäger, J. Schlenker, R. Stadler 1 Medizinische Klinik II (Kardiologie), 1 Institut für Anästhesiologie, Städtisches Krankenhaus Friedrichshafen Problematik und Methode: Kardiologische Kliniken bemühen sich um stetige Verbesserung abteilungsinterner Logistik, um Patienten (P) mit ACS oder MI jederzeit die erforderlichen konservativen und interventionellen Behandlungsmethoden anbieten zu können. Die Notwendigkeit frühzeitiger Intervention ist belegt; leider geht kostbare Zeit zwischen klinischem Ereignis und Behandlungsbeginn auch prähospital verloren. Im Verlauf des Jahres 2001 erfassten wir, auf welchem Weg 164 Patienten mit ACS oder MI in die einzige kardiologische Abteilung der Stadt Friedrichshafen gelangten. Ergebnisse: Den ersten ärztlichen Ansprechpartner stellten für 72 P (43,9%) der Hausarzt, für 6 P (3,7%) der Ärztliche Notdienst, für 62 P (37,8%) der Notarzt und für 24 P (14,6%) der aufgesuchte Klinikarzt dar. Das Intervall zwischen Beschwerdebeginn und Erstuntersuchung durch den Hausarzt betrug 17,2 (±26,3) h, durch den Ärztlichen Notdienst 7,8 (±9,5) h, durch den Notarzt 2,7 (±4,3) h, durch den aufgesuchten Klinikarzt 10,5 (±19,3) h. Hausärztlich vermittelte P trafen 23,4 (±32,6) h, notdienstärztlich vermittelte 9,7 (±9,5) h, notärztlich versorgte 3,4 (±4,3) h nach Beschwerdebeginn auf der Intensivstation ein. Insgesamt 86 P (52,4%) erreichten die Intensivstation innerhalb 3 h nach Symptombeginn, weitere 24 P (14,6%) innerhalb der folgenden 3 h, 24 P (14,6%) gelangten erst nach mehr als 24 h nach Symptombeginn auf die Intensivstation. Zusammenfassung: Nur knapp die Hälfte unserer P mit ACS oder MI gelangte innerhalb von 3 h nach Symptombeginn auf die Intensivstation, von wo aus üblicherweise die Alarmierung des Herzkatheterteams erfolgt. Die überwiegend typische Symptomatik wurde häufig falsch eingeschätzt. Ein immer noch bestehender Informationsmangel bezüglich der Zeichen des Myokardinfarkts oder der Bewertung der Ruhe-Angina wird an dieser Stelle deutlich.
P42 Das „Therapiefreie Intervall“ – Verkürzung im ländlichen Bereich durch Einbindung niedergelassener Ärzte in den Notarztdienst H.-J. Kias, G. Schneider, M. Krois, M. Schneider Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin e.V., Notarztwache Hövelhof Einen wichtigen Baustein im Gesundheitssystem unseres Landes stellt die qualifizierte präklinische Versorgung von Notfallpatienten dar. Notfallmedizinische Aufgabe hierbei ist es, in relativ kurzer Zeit eine Vitalgefährdung des Patienten zu erkennen und durch Anwendung geeigneter Maßnahmen zu behandeln bzw. ab-
zuwenden. Der durch Ländergesetze geregelte Notarztdienst ist dabei überwiegend in klinischen Einrichtungen angesiedelt. Die Hausärzte sind an der Versorgung von Notfallpatienten durch ihre Teilnahme am Ärztlichen Notfalldienst beteiligt. Lange Anfahrtswege des bodengebundenen Rettungs- und Notarztdienstes lassen im ländlichen Bereich in zahlreichen Notfallsituationen eine Behandlung des Patienten in einem sinnvollen Zeitrahmen nicht zu. Bei einer Großzahl von Einsätzen in diesem Gebiet kann der parallel bzw. vom Patienten oder dessen Angehörigen häufig bereits alarmierte Hausarzt in deutlicher zeitlicher Nähe zum Eintritt des Ereignisses erste ärztliche Hilfe leisten. Auf Grund seiner oft langjährigen Patientenkontakte, der räumlichen Nähe zum Notfallort und des besonderen Vertrauensverhältnisses durch seine Hausarztfunktion ist gerade er oft erster Ansprechpartner bei Notfällen. Trotz eingeschränkter Möglichkeiten ist es ihm möglich, in einem für den Patienten prognostisch bedeutsamen Zeitraum Hilfe noch vor Eintreffen weiterer arztbesetzter Rettungsmittel zu leisten. Somit kommt der genannten Arztgruppe im ländlichen Einsatzbereich bei bestehender persönlicher fachlicher Qualifikation des Arztes eine nicht zu unterschätzende Bedeutung bei der Reduzierung des therapiefreien Intervalls zu. Durch eine am Wohl des Patienten orientierte Zusammenarbeit kann insbesondere in ländlichen Regionen durch die Einbindung von geeigneten Hausarztpraxen in den öffentlich-rechtlichen Notarztdienst eine weitere Effektivitätssteigerung der präklinischen Notfallversorgung erreicht werden. Der zusätzliche Einsatz des Hausarztes in Flächengebieten als „First Responder“ führt regelmäßig zu einer Verkürzung des therapiefreien Intervalls.
Intoxikationen I P43 Problematik des Zeitpunkts der CO-Hb-Bestimmung vor Durchführung einer hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) bei CO-Intoxikation J. Hencke Abteilung für Anästhesiologie und Zentrum für Hyperbare Medizin, St. Joseph-Hospital Duisburg-Laar Problemstellung: Die wesentliche kausale Maßnahme zur Behandlung einer CO-Intoxikation besteht in der hochdosierten Sauerstoffgabe zur schnellstmöglichen Toxinelimination. In schweren Fällen wird hierzu die frühzeitige hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) in einer Überdruckkammer empfohlen. Die Indikationsstellung hierzu orientiert sich neben dem klinischen Bild am initialen CO-Hb-Gehalt des Blutes. Der Zeitpunkt der Messung ist jedoch zu berücksichtigen. Methodik: Bei allen Patienten, die im Zeitraum 01/2001–12/2002 nach einer CO-Exposition zugewiesen wurden, wurden prospektiv CO-Hb-Wert und Zeitintervall zwischen Beendigung der CO-Exposition und Zeitpunkt der ersten Messung („Latenzzeit“) erfasst und retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum wurden 52 Patienten eingeliefert, davon 22 (42,31%) mit initialer Bewusstseinsstörung. Eine erste CO-Hb-Bestimmung erfolgte bei primärer Bewusstseinsstörung im Durchschnitt 26 Minuten und ohne Bewusstseinsstörung 127 Minuten nach Expositionsende. Gemessene CO-HbWerte betrugen bei primärer Bewusstseinsstörung 0,1–45,2% (MW 19,28%), ohne Bewusstseinsstörung 0,1–46,9% (MW 12,91%), im Gesamtkollektiv im Mittel 15,66%. Ein CO-Hb-Wert von mehr als 25% wurde bei 9 (40,91%) der primär bewusstseinsgestörten
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und bei 6 (20%) der bewusstseinsklaren Personen ermittelt. Unter Berücksichtigung der Abklingquote musste bei weiteren 4 bewusstseinsgestörten und 5 nicht bewusstseinsgestörten Patienten ein initialer CO-Hb-Gehalt über 25% angenommen werden. Schlussfolgerung: Eine direkte Korrelation zwischen den breit streuenden CO-Hb-Werten und der Schwere des Krankheitsbildes lässt sich nicht belegen, zumal die höheren Werte in der Patientengruppe mit primärer Bewusstseinsstörung nach kürzeren Latenzzeiten als in der Gruppe ohne Bewusstseinsstörung ermittelt wurden. Während sich bei Vorliegen einer Bewusstseinsstörung die Indikation zur HBO primär am klinischen Bild orientiert, muss bei Fehlen einer neurologischen Symptomatik der initiale CO-Hb-Wert als Entscheidungskriterium herangezogen werden. Da die Latenzzeiten teilweise in der Größenordnung von einer oder mehreren Halbwertszeiten liegen, muss vom gemessenen Wert eine Extrapolation auf den unmittelbar nach Expositionsende anzunehmenden CO-Hb-Wert erfolgen. Um die Aussagekraft der CO-Hb-Bestimmung zu verbessern und Therapieverzögerungen zu vermeiden, ist eine frühzeitigere Probengewinnung anzustreben.
P44
Dosis-abhängige Toxizität von Metoprolol
M. Hermanns-Clausen, A. Sydow 1, H. Desel 1 Vergiftungs-Informations-Zentrale (VIZ), Freiburg; 1 Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord) Göttingen Grundlagen: Metoprolol, ein kardioselektiver Betablocker mit schwacher membranstabilisierender Aktivität ohne intrinsische Wirkung, ist der in Deutschland am häufigsten verordnete Betablocker (5,3 Mio Verordnungen/Jahr). Leitsymptome einer Vergiftung sind Bradykardie und Hypotonie. Todesfälle werden nach Einnahme von 7,5 g und 10 g Metoprolol beschrieben, während 4,8 g nur zu einer leichten Symptomatik führten. Bislang wurden nur Einzelfallberichte publiziert. Fallserie: Alle im GIZ-Nord (1/1996–1/2003) und VIZ-Freiburg (5/ 2000–1/2003) beratenen gut dokumentierten und nachverfolgten Vergiftungsfälle mit Metoprolol von 14–64-jährigen Patienten wurden retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: 60 Patienten (28 Frauen, 32 Männer) nach Einnahme von 0,48–18 g Metoprolol wurden in die Studie eingeschlossen. Von 11 Patienten nach bis zu 1 g entwickelten 2 eine Bradykardie (48–50/min), 1 × mit Bronchospastik. Von 27 Fällen mit 1,1–3,4 g verlief 1 Intoxikation schwer (1,9 g, Blutdruck systolisch < 80 mmHg). Von 22 Vergiftungen mit 3,5–18 g waren 8 schwer, 5 mittelschwer. Komplikationen wie Rhabdomyolyse, akutes Nierenversagen, Linksherzversagen mit Lungenödem, Koma wurden ab 3,5 g beobachtet. Andererseits wurde nach bis zu 10 g Metoprolol nur eine passagere Hypotonie und/oder Bradykardie (> 50/min) gesehen. Schlussfolgerung: In dieser Studie entwickelten Patienten mit einer Einnahmemenge von 1,9 g oder mehr eine schwere Vergiftung (insgesamt 9), während andererseits sehr viel größere Mengen (–10 g) ohne hämodynamische Komplikationen toleriert werden. Dennoch sollten alle Patienten nach Einnahme von mehr als 400 mg (= Tagesmaximaldosis) überwacht werden, da Bradykardien und Bronchospastik bereits ab 0,48 g auftraten. Eine Magenspülung ist nur bei einer lebensbedrohlichen Vergiftung indiziert (≥ 3,5 g). Bei Hypotonie wurden Katecholamine (i.E. für 4 Tage) und/oder Glukagon, bei Bradykardie ggf. zusätzlich ein passagerer Pacer erfolgreich eingesetzt. Eine Hämodialyse ist nur bei akutem Nierenversagen sinnvoll.
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P45 Senfgasvergiftungen (S-Lost): Erfahrung mit 12 Opfern T. Zilker, N. Felgenhauer Toxikologische Abteilung, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Einleitung: Der terroristische Anschlag vom 11. September 2001 hat Anschläge mit Chemiekampfstoffen in den Bereich des Möglichen gerückt. Methodik: Wir haben deshalb 12 Senfgasopfer, die wir in den Jahren 1984 und 1985 behandelt haben (iranische Soldaten) bezüglich ihrer Verletzungen und der Therapie ausgewertet. Ergebnisse: Die Patienten wurden nach verschiedenen Giftgasangriffen nahe Basra nach München ausgeflogen. Sie erreichten München zwischen 4 und 17 Tagen nach dem Angriff, der Aufenthalt betrug 34 bis 60 Tage. Von 12 Patienten verstarb einer an einer Panzytopenie. Folgende Organe waren an der Verletzung beteiligt: Augen, Haut, Rachenorgane, Bronchialsystem, ZNS, Leber und Knochenmark. 7 der 12 Patienten wiesen in der Bronchoskopie schwere Entzündungszeichen auf. 8 von 11 Patienten hatten deutliche EEG-Veränderungen. Alle Patienten entwickelten hohe Temperaturen und laborchemisch inflammatorische Zeichen, die zwischen 3 und 5 Wochen anhielten. 9 der 12 Patienten wurden Knochenmark-biopsiert: Es fand sich eine gesteigerte Erythropoese, mit supprimierter Granulopoese und Megakaryopoese. 3 der Patienten hatten eine Linksverschiebung im Knochenmark. Auf der Haut und im Sputum fanden sich typische nosokomiale Keime. 4 von 9 Blutkulturen waren positiv. Die antibiotische Therapie mit Cephalosporinen war gut wirksam. Auf der Haut entwickelten sich Blasen, die tiefe Ulzerationen hinterließen. Die Haut wurde mit Zink-Schüttelmixtur, lokaler Antibiose und Steroiden behandelt. 9 Patienten wiesen eine schwere purulente Konjunktivitis und Corneatrübung auf. Zusammenfassung: Gute Pflege über einen langen Zeitraum kann Senfgasvergiftete retten. Internisten, Chirurgen, Augenärzte, HNOÄrzte und Dermatologen müssen in die Behandlung eingebunden werden.
P46 Hämodynamische und elektrokardiografische Aspekte bei schwerer akzidenteller Hypothermie M. Koch, R. Blank, H. Auerbach, H.-J. von Mengden II Medizinische Abteilung, Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Einleitung: Unterkühlungen gehen mit typischen pathophysiologischen Störungen einher. Wir berichten über eine Patientin aus unserer Klinik mit hämodynamischen und elektrokardiografischen Veränderungen bei schwerer akzidenteller Hypothermie. Kasuistik: Eine 78-jährige Patientin wurde somnolent auf unsere Intensivtherapiestation aufgenommen, nachdem sie im Winter 36 Stunden in ihrer ungeheizten Wohnung gelegen hatte. Bei Aufnahme betrug die Körperkerntemperatur 25,0 8C, die Herzfrequenz 39 Schläge pro Minute und der Blutdruck 90/42 mmHg. Elektrokardiografisch zeigten sich neben einem AV-Block 18 eine ausgeprägte Verlängerung der QT-Zeit und eine Überhöhung der T-Welle. Der QRS-Komplex war leicht verbreitert. Die Patientin erhielt neben supportiver intensivmedizinischer Therapie zusätzlich angewärmte Infusionslösung und Bestrahlung mit einer Wärmelampe. Hierunter stieg die Körperkerntemperatur nach 24 Stunden auf 35,8 8C. Im Verlauf klarte die Patientin zunehmend auf und es demaskierte sich eine Halbseitenparese. Kreislaufparameter sowie
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Elektrokardiogramm normalisierten sich nach Wiedererwärmung. Schwerwiegende bleibende Störungen anderer Organsysteme traten nicht auf. Die Patientin konnte schließlich in stabilem Zustand verlegt werden. Schlussfolgerung: Die akzidentelle Hypothermie ist ein bei uns seltenes aber lebensbedrohliches Krankheitsbild mit typischen hämodynamischen und elektrokardiografischen Veränderungen. Wesentliche therapeutische Maßnahme ist die Erwärmung der Patienten in einem ausreichend langen Zeitintervall. Sämtliche Organfunktionen sollten engmaschig überwacht werden.
Neurologische Intensivmedizin, spezielles Monitoring P47 Kontinuierliche Messung des Gewebe-Sauerstoffpartialdrucks im Skelettmuskel bei s-MODS – tool or toy? R. R. Flieger, S. Nuding, K. Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Patienten mit septischem Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom (s-MODS) zeigen als Ausdruck einer gestörten O2-Utilisation im Vergleich zu ITS-Patienten ohne Sepsis einen erhöhten Gewebesauerstoff-Partialdruck im Skelettmuskel (p(ti)O2). Fragestellung: Ist der seriell gemessene p(ti)O2 ein unabhängiger Parameter in der Oxygenierungs- und Therapieüberwachung kritisch Kranker und ist er als prognostischer Parameter hilfreich? Methodik: Wir untersuchten 17 Patienten mit s-MODS. Die Charakterisierung erfolgte mittels APACHE II-Score (cut-off: ≥ 20 Punkte) und Sepsis-Score nach Elebute & Stoner (cut-off: ≥ 12 Punkte). Im Rahmen des erweiterten intensivmedizinischen Monitoring erfolgte die sonographisch gestützte Implantation einer p(ti)O2-Sonde (Revoxode®) in einen Skelettmuskel (M. tric. br. oder brachialis). Die Messung wurde kontinuierlich (3 Messungen/min, 4320 Messungen/Tag) über mindestens 5 Beatmungstage durchgeführt (Abbildung). Messtag
Tag 1
Tag 2
Tag 3
Tag 4
Tag 5
p(ti)O2 [Torr] (* verstorben/überlebt)
31,8/ 28,1*
32,4/ 30,7 *
31,6/ 29,5 *
28,7/ 26,8 *
28,8/ 26,6 *
APACHE II-Score bei Aufnahme 32/31*, Sepsis-Score bei Aufnahme 15/17 * Schlussfolgerung: Analog zu früheren Untersuchungen (Crit Care Med 1994, 22: 640–650) konnten wiederum erhöhte p(ti)O2-Werte bei Patienten mit s-MODS gefunden werden. Die Methode ist einfach durchzuführen und nebenwirkungsarm, jedoch bei Manipulationen am Patienten artefarkt-gefährdet. In den ersten Tagen des s-MODS diskriminiert der p(ti)O2 in unseren relativ kleinen Gruppen nicht zwischen Überlebenden (n = 11) und Versterbenden (n = 5).
P48 Künstliche neuronale Netze als weiterführende prognostische Modelle in der Intensivmedizin R. Linde, H. Djonlagic 1, S. Süfke 1, T. Kibbel 1, C. Dodt 1 Institut für Medizinische Informatik, Universität zu Lübeck; 1 Medizinische Klinik I, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Die klinische Forschung in der Intensivmedizin zeigt in der letzten Zeit besonderes Interesse an der medizinischen Prognostik unter Berücksichtigung neuer spezifischer Diagnoseverfahren und neuer Therapieoptionen. Hierzu sind neue methodische Ansätze der prognostischen Beurteilung von Patienten auf Intensivstationen und neue Wege zur Analyse des Outcomes erforderlich. Mit den bisherigen statistischen Verfahren zu prognostischen Fragestellungen wie z. B. der logistischen Regressionsanalyse können aber nicht alle Mechanismen der Reaktionen eines Individuums auf die Krankheit bestimmt werden. Diese komplexen Einflüsse auf die Prognose lassen sich erst durch den Einsatz neuer Techniken wie z. B. neuronaler Netzwerke erfassen. Diese werden schon seit längerer Zeit häufig in zahlreichen Forschungsprojekten benutzt. Hier erübrigt sich anders als bei Expertensystemen eine Erstellung und Aktualisierung komplexer Regelwerke, welche die ärztliche Intention bzw. Entscheidung ohnehin nur unzureichend modellieren können. Im Gegensatz zu den klassischen statistischen Ansätzen bei Scoring-Systemen entfällt bei dem neuronalen Netz eine Reihe von Limitationen wie die Voraussetzung einer Normalverteilung, einer Dekorrelation der Merkmale oder das Dimensionalitätsproblem (viele Merkmale bei nur wenigen Patienten). Vor allem jedoch durch die Berücksichtigung der nicht-linearen Wechselwirkungen konnten mit neuronalen Netzen in der Vergangenheit prognostische Leistungen erzielt werden, welche sich nicht nur gegenüber den bisherigen parametrischen Ansätzen, sondern vereinzelt auch gegenüber den behandelnden Fachärzten überlegen zeigten, so bereits 1991 bei der Prognose von Myokardinfarkten (WG Baxt). Dies zeigt, dass gerade die internistische Intensivmedizin von neuronalen Netzen profitieren kann. Bei komplexen Krankheitsbildern und multimorbiden Patienten liegt eine Vielzahl von Symptomen und weiteren Informationen (Variablen) vor, die verarbeitet und in der Zusammenschau der Befunde gewürdigt werden müssen. Eben die Verarbeitung der vielen Parameter mit unterschiedlicher Relevanz, auf unterschiedlichen Skalenniveaus und mit ausgeprägten nicht-linearen gegenseitigen Abhängigkeiten zählt zu den Stärken selbstlernender neuronaler Netze, deren Funktionsweise sich in wichtigen Prinzipien am biologischen Vorbild orientiert. Nach abgeschlossenem Training verteilt sich das Wissen des neuronalen Netzes auf Hunderte von Synapsen, was der Transparenz des Antwortverhaltens entgegensteht. Lösungen und Lösungsansätze mit künstlichen neuronalen Netzen werden an Beispielen vorgestellt. Nicht zuletzt haben chirurgische Intensivmediziner bereits durch den Einsatz neuronaler Netze in der Outcome-Vorhersage von Trauma- und Sepsispatienten gezeigt, welche Möglichkeiten
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sich in der weit komplexeren internistischen Intensivmedizin erschließen könnten. Besonders hinsichtlich einer Erfassung von Frühwarnsymptomen (Variablen), die eine rechtzeitige Therapieentscheidung unterstützen und somit das Outcome verbessern helfen, ist ein Fortschritt zu erwarten.
P49 Differentialdiagnose der unklaren Bewusstseinsstörung – Hyperkalzämische Krise als Erstmanifestation eines Ösophaguskarzinoms F. Oehmichen, G. Grellmann, A. Graf Abt. für Internistische Intensivmedizin, II. Medizinische Klinik, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt In der Notfallmedizin ist die „unklare Bewusstseinsstörung“ ein häufig auftretender Einsatzgrund. Durch anamnestische Erhebung und klinische Untersuchung ist lediglich eine symptomorientierte Diagnose zu stellen. Liegt ein Koma nichttraumatischer Genese ohne neurologische Begleitsymptome und ohne Meningismus vor, so sind als seltene Ursachen auch Störungen im Kalziumstoffwechsel in die differentialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen. Die Kasuistik verdeutlicht die Notwendigkeit der Bestimmung des Serum-Kalziums im Notfall-Labor. Der Notarzt wurde zu einem 75-jährigen Mann mit allgemeinem Schwächezustand und zunehmender Eintrübung gerufen. Es bestand kein fokal-neurologisches Defizit. Intravenös verabreichte Glucose brachte keine Besserung. Im Aufnahmelabor fiel ein Kalziumspiegel im Serum von 4,18 mmol/l bei einem Kalium von 3,23 mmol/l auf. Nach klinischem und laborchemischen Ausschluss der übrigen häufigen metabolischen Komaursachen und fehlenden Hinweisen auf eine Intoxikation lag als Ursache eine hyperkalzämische Krise vor. Das therapeutische Vorgehen umfasste medikamentöse (forcierte Diurese, Gabe von Calcitonin, Clodronsäure und Prednison), spezifische apparative (Dialyse) und supportive Maßnahmen (Beatmung). Die weitere Diagnostik erbrachte die Erstmanifestation eines Ösophaguskarzinoms mit Wirbelkörperdestruktionen und Osteolysen der Kalotte. Nach Erreichen normokalzämischer Werte konnte der Patient in kooperativem Zustand am 6. Tag extubiert werden. Aufgrund des weit fortgeschrittenen Tumorleidens verstarb der Patient am 13. Tag unter palliativer Pflege.
P50 Ist eine neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation nach transienter globaler zerebraler Ischämie sinnvoll? D. Streube, G. Rösl Abt. Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation, Neurologische Klinik GmbH, Neustadt Fragestellung: Bei jedweden neuropsychologischen Defiziten nach hypoxischen Hirnschäden wird eine Neurorehabilitation gefordert. Ist diese Behandlung sinnvoll oder ergeben sich aus neuropsychologischen Untersuchungsergebnissen prognostische Hinweise? Methodik: Im Zeitraum von 1998 bis 2002 wurden 116 Patienten nach transienter globaler zerebraler Ischämie erfasst. Neben der Beurteilung des Impairment, auch im Verlauf, erfolgten eine cCTUntersuchung, ein EEG und wenn möglich ein MEP zum ADM und Medianus-SSEP. Die Beurteilung der Disability erfolgt mittels des Barthel-Index sowie dem Functional Independence Measure und das Handicap mittels der 8-stufigen Glasgow Outcome Skala.
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Ergebnisse: Bei Nachweis eines persistierenden apallischen Syndroms und nach bilateralem SSEP- und/oder MEP-Ausfall muss ein ungünstiges Outcome prognostiziert werden. Gleiches gilt für die Kombination schwerer EEG-Veränderungen und SEP-Läsion. Bei allen übrigen Patienten bestimmen vordergründig die psychischen Funktionsstörungen den Verlauf und die Therapieergebnisse. Schlussfolgerung: Patienten nach einer transienten globalen zerebralen Ischämie sollten zwingend neurorehabilitiert werden. Bei schwersten persistierenden neuropsychologischen Defiziten kann und muss die Behandlungszeit limitiert werden. Bei den Übrigen muss ein langfristiges gestuftes Therapiekonzept zur Anwendung kommen.
Pulmonologische Intensivmedizin P51 Ist eine invasive Beatmung bei Patienten mit AML und pulmonalen Infiltraten sinnvoll? C. Rabe, U. Mey, M. Paashaus, A. Glasmacher, I. G. H. Schmidt-Wolf, T. Sauerbruch, F. L. Dumoulin Medizinische Klinik I, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Ziel: Feststellung der Prognose invasiv beatmeter Patienten mit AML (Akute Myeloische Leukämie) und pulmonalen Infiltraten. Studiendesign: Retrospektive Kohortenerhebung. Studienort: Internistische Intensivstation einer deutschen Universitätsklinik. Patienten und Methoden: 30 konsekutive Patienten mit AML und pulmonalen Infiltraten, die invasiv beatmet wurden, konnten identifiziert werden. Unter Verwendung nicht-parametrischer statistischer Verfahren wurden klinische und laborchemische Parameter zwischen intensivüberlebenden und verstorbenen Patienten verglichen. Ergebnisse: Die Gesamtmortalität betrug 87% (26/30). 40% (4/10) der Patienten im Alter von bis zu 50 Jahren überlebten, während kein Patient (0/20) über 50 Jahre überlebte (p < 0,02). Überlebende Patienten wurden im Median 23,5 (3–45) Tage beatmet. Es konnten keine Unterschiede in Bezug auf den APACHE II Score, den Oxygenierungsquotienten, Leberfunktionsparameter, Kreatinin, Harnstoff oder auf prognostische Parameter bei AML (Blasten im Knochenmark, Zytogenetik, Chemotherapieintensität) zwischen überlebenden und verstorbenen Patienten gefunden werden. Schlussfolgerung: Nur sehr wenige Patienten mit AML und pulmonalen Infiltraten profitieren von einer Beatmungstherapie, wobei das Alter der wichtigste Einflussfaktor auf das Überleben zu sein scheint. Die Dauer der Beatmung hingegen hatte keinen Einfluss auf die Prognose.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
P52 Inhalative Therapieverfahren zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie nach herzchirurgischen Operationen
P53 Intensivmedizinische Intervention bei Patienten mit Acute Lung Injury (ALI) nach allogener Stammzelltransplantation
A. Sablotzki, T. Hentschel, W. Starzmann, S. Grond, E. Czeslick Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
S. Trautmann, T. Illmer, M. Bornhäuser, F. Kroschinsky, G. Höffken, G. Ehninger, M. Weise ZIM ITS, Medizinische Klinik I, Technische Universität Dresden
Fragestellung: Eine vorbestehende pulmonale Hypertonie (PH) geht bei herzchirurgischen Operationen mit einer erhöhten Mortalität einher. Insbesondere nach Mitralklappenersatz kommt es häufig zu einer Exazerbation pulmonaler Drucke und Widerstände, nach Herztransplantation bedingt das Ausmaß der PH den Erfolg der Operation. Die intravenöse Gabe von Vasodilatatoren führt häufig zu einer Abnahme des arteriellen Blutdruckes, dadurch wird die Therapie entscheidend limitiert. Mit der inhalativen Therapie kann eine selektive pulmonale Vasodilatation erreicht werden, ohne die systemische Zirkulation zu beeinflussen. In einer retrospektiven Analyse verglichen wir die Wirkungen verschiedener inhalativer Therapien auf die pulmonale und systemische Hämodynamik nach herzchirurgischen Operationen. Material und Methoden: Wir behandelten von 1999–2002 insgesamt 124 Patienten mit einer additiven inhalativen Therapie, wenn durch die intravenöse Gabe von Vasodilatatoren keine signifikante Abnahme des pulmonal-arteriellen Druckes (mPAP) erreicht werden konnte. 62 Patienten wurden mit steigenden Konzentrationen Stickstoff-Monoxid (Gruppe 1; NO: 5, 10 und 30 ppm), 32 Patienten mit Prostacyclin (Gruppe 2; PGI2: 40 und 80 ng/kgKG) und 30 Patienten mit Iloprost (Gruppe 3; IP: 50 lg) inhalativ behandelt. Die Parameter der systemischen und pulmonalen Hämodynamik wurden jeweils vor und nach der Inhalation bestimmt.
Fragestellung: Die pulmonalen Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation (SZT) sind eine wichtige Ursache für die Frühmortalität dieser Therapie. Allogen transplantierte Patienten wurden daher engmaschig überwacht und bei klinischen Zeichen eines ALI frühzeitig auf die Intensivstation (ITS) übernommen. Es soll gezeigt werden, dass die Anwendung intensivmedizinischer Maßnahmen bei frühen Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz letalitätsmindernd ist. Methodik: Prospektiv untersuchten wir 59 Patienten nach allogener SZT ab Tag 0. Bei diesen Patienten wurde 12-stündlich der Horovitz-Index bestimmt. Patienten mit klinischen Zeichen eines ALI und einem PaO2/FiO2 < 300 mmHg wurden im Rahmen einer Studie zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) auf KMT Station mit O2 Gabe vs. NIV behandelt. Patienten, die sich trotz dieser Maßnahmen weiter verschlechterten (kein Anstieg im PaO2/FiO2), wurden von der KMT-Station auf die ITS verlegt. Dort wurde zusätzlich intensivmedizinisches Monitoring mittels PICCO-Messung durchgeführt und die Beatmungsstrategie intensiviert.
Ergebnisse: Die biometrischen Daten und die Verteilung der Operationen der drei Gruppen waren vergleichbar. Alle Patienten waren mit Nitraten und PDE-III-Inhibitoren vorbehandelt. Während nur unter 80 ng/kgKG PGI2 ein signifikanter Abfall von arteriellem Blutdruck (MAP) und systemischem Widerstand (SVR) beobachtet werden konnte, blieb die systemische Hämodynamik unter NO und Iloprost unbeeinflusst. Alle Substanzen konnten die Zielgrößen mPAP und PVR signifikant reduzieren, dabei zeigte sich eine signifikant stärkere Abnahme des mPAP unter der Iloprost-Inhalation.
Ergebnisse: Von den 59 Patienten entwickelten 15 ein ALI im Posttransplantverlauf. Nur 6 von 15 wiesen eine Atemfrequenz von > 16/min auf. Von diesen 15 wurden 6 (40%) auf die ITS verlegt. Alle 6 Patienten hatten hämodynamische Zeichen einer hyperdynamen Kreislaufreaktion mit deutlich erhöhtem Herzminutenvolumen. Es zeigten sich deutlich erhöhte extravasale Lungenwasserindizes (EVLWI) bei 4 Patienten. Der systemische Widerstand (SVR) war bei 4 Patienten erniedrigt (mittlerer SVR 652 dyn-sec/cm5). Lediglich zwei Patienten zeigten einen normalen SVR. Bei 4 Patienten musste eine Nierenersatztherapie durchgeführt werden. 2 Patienten der auf die ITS übernommenen 6 Patienten überlebten das ALI. Beide hatten einen normalen peripheren systemischen Widerstand, eine Nierenersatztherapie musste hier nicht durchgeführt werden. Von den restlichen 44 Untersuchten mussten 3 (6%) aus anderen Gründen auf die ITS übernommen werden.
Schlussfolgerung: Eine wirkungsvolle pulmonal-selektive Therapie der pulmonalen Hypertonie nach herzchirurgischen Operationen ist mit allen untersuchten Medikamenten möglich. Dabei konnte der mPAP mit Iloprost am effektivsten reduziert werden, ohne systemische Begleitwirkungen hervorzurufen. Ein weiterer Vorteil der Iloprost-Inhalation ist der geringere technische Aufwand und die Möglichkeit einer intermittierenden, beatmungs-unabhängigen Anwendbarkeit.
Schlussfolgerung: Patienten mit klinischen Zeichen eines ALI und einem erniedrigten PaO2/FiO2 nach allogener SZT müssen signifikant häufiger auf die ITS verlegt werden. Dennoch ist trotz der Diagnose ALI bei zeitiger Intervention (NIV) die Verlegung auf die Intensivstation bei > 50% der Patienten zu vermeiden. Normaler peripherer systemischer Widerstand im akuten Lungenversagen nach allogener SZT scheint verglichen mit erniedrigtem systemischem Widerstand prognostisch günstiger.
Literatur: Pagano D et al., Eur J Cardio-thorac Surg 1996; 10: 1120–1126.
P54 Präklinische nichtinvasive Beatmung bei Lungenödem C. Dodt, A. Zonak, S. Balnuss, J. Struck, B. Perras Medizinische Klinik I, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Fragestellung: In einer randomisierten Studie untersuchten wir die Effektivität einer nichtinvasiven Druckunterstützung der Spontanventilation und gleichzeitiger Applikation eines positiven endexpiratorischen Drucks als präklinische Therapie des kardial
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bedingten Lungenödems. Diese Therapie ist unter klinischen Bedingungen bereits etabliert, stand aber bisher im Rettungsdienst nicht zur Verfügung.
mit 26 mm Vaskutec-Prothese sowie Rekonstruktion der PA-Bifurkation. PTE der Pulmonalarterie bis auf Subsegmentarterienebene. Komplikationsloser postoperativer Verlauf.
Methodik: Insgesamt wurden 25 Patienten mit einer schweren Dyspnoe bei Verdacht auf Lungenödem (Sauerstoffsättigung < 90%) in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden wie üblich medikamentös behandelt und 10 wurden zufällig ausgewählt, zusätzlich bereits am Einsatzort und später im Rettungswagen über eine Gesichtsmaske eine Druckunterstützung ihrer Spontanatmung und einen positiven endexpiratorischen Druck zu erhalten (PEEP 5 mbar, ASB Druck 12 mbar, FIO2 0,6, Oxylog® 3000, Dräger Medical). Patienten ohne Atemhilfe erhielten Sauerstoff (8 l/min) über eine Nasensonde.
Prognose: Mittlere statistische Überlebenszeit geringer als 24 Monate.
Ergebnisse: Die präklinische nichtinvasive Beatmung führte zu einer rapiden Erhöhung der transkutanen Sauerstoffsättigung (von 81,1 ± 2,8% auf 97,3 ± 0,8%, Mittelwert ± SEM, p < 0,05), die bei Eintreffen in der Klinik signifikant (p < 0,05) höher lag als in der Gruppe der medikamentös therapierten Patienten (78,1 ± 3,8% auf 90,6 ± 2,4%). Komplikationen traten durch die Therapie nicht auf. Schlussfolgerung: Der präklinische Beginn einer nichtinvasiven präklinischen druckunterstützten Spontanventilation ist eine sinnvolle Therapieoption bei schwerem Lungenödem, die gefahrlos und unkompliziert präklinisch zum Zeitpunkt des dringensten Bedarfs angewendet werden kann.
P55 Intimasarkom der Pulmonalarterie: Seltene Differentialdiagnose der zentralen Lungenembolie D. Böse, C. von Birgelen, F. Grabellus 2, P. Hunold 3, A. Schmermund, A. Matuszczyk, H. Jakob 1, R. Erbel Kliniken für Kardiologie, 1 Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie 2 Institut für Pathologie 3 Radiologie, Universitätsklinikum Essen Vorgeschichte und Klinik: Ein 65-jähriger Patient wurde auswärts über 4 Monate mit atemabhängigen Thoraxschmerzen, Hustenreiz, Belastungsdyspnoe und rezidivierenden Hämoptysen unter V. a. rezidivierende Lungenarterienembolien frustran mittels Antikoagulation therapiert; es bestand kein Hinweis auf eine tiefe Bein-Beckenvenenthrombose. Diagnostik: Elektrokardiographisch zeigte sich ein inkompletter Rechtsschenkelblock. Im Röntgen-Thoraxbild fand sich ein unauffälliger Herzschatten sowie ein mit rezidivierenden Lungeninfarkten zu vereinbarender Befund. Die transösophageale Echokardiographie ergab den Verdacht auf einen 2 × 3 cm messenden zentralen Embolus der Pulmonalarterie (PA) sowie Hinweise auf Rechtsherzbelastung. Angio-Magnetresonanztomographie (MRT) und Angio-Computertomographie (CT) der PA zeigte eine 2,8 × 1,9 cm große Hypointensität im PA-Hauptstamm (V. a. Angiosarkom), die sich in beide PA’s erstreckte und die linke PA subtotal verlegte, sowie Hinweise auf rezidivierende pulmonale Infarzierungen und Rechtsherzbelastung. Die MRT-Venographie der unteren Extremitäten zeigte keinerlei Thrombose. Im Rahmen einer Rechtsherzkatheteruntersuchung wurden mehrere Biopsien der zentralen PARaumforderung gewonnen, die makroskopisch weißlich und gallertartig imponierten. Diagnose: Intimasarkom der Pulmonalarterie (Malignitätsgrad III). Therapie: Entfernung des Tumors, Resektion des Truncus pulmonalis bis zum Klappenanulus und Ersatz des Truncus pulmonalis
Schlussfolgerung: Primäre Tumoren der Arteria pulmonalis stellen eine äußerst seltene Differentialdiagnose der Lungenarterienembolie dar, die aber bei atypischem Erkrankungsverlauf in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden sollte.
P56 Überwachung der Beatmung während der kardiopulmonalen Reanimation: Kapnometrie versus expiratorisches Atemminutenvolumen T. Karow, M. zur Nieden, R. te Wilde, R. Blomeyer, A. Lechleuthner Institut für Notfallmedizin der Berufsfeuerwehr Köln Die Kapnometrie hat sich zur Überwachung der Beatmung etabliert. Unter kardiopulmonaler Reanimation (CPR) wird die Kapnometrie zur Beurteilung der Effektivität als nichtinvasives Verfahren herangezogen. Es besteht die Frage, inwieweit die Kapnometrie unter CPR eine Überwachung der Beatmung im Vergleich zum Atemminutenvolumen (AMV) erlaubt, zumal die meisten derzeitigen Notfallrespiratoren das expiratorische AMV nicht ermitteln können. Es wurden 31 Patienten mit insgesamt 39 CPR-Ereignissen präklinisch und innerklinisch reanimiert. Dabei wurde eine kontinuierliche Kapnometrie (Capnocount mini, Fi. Andos) und die Messung des expiratorischen Atemminutenvolumens durchgeführt. Die CPR bestand aus konventioneller Herzdruckmassage und maschineller Beatmung der intubierten Patienten mit 100% Sauerstoff. Adrenalin wurde entsprechend der Empfehlung (1 mg alle 3–5 Minuten) appliziert, bei Dosiserhöhung erfolgte die zusätzliche Gabe dauerhaft über Perfusor. Die durchschnittliche CPR-Dauer betrug 29 Minuten. Bei 7 von 39 CPR-Episoden (18%) sank das AMV zwischenzeitlich auf < 50%, ohne dass vom äußeren Aspekt eine Funktionseinschränkung auffiel. Die CPR-Dauer betrug hierbei vorwiegend > 30 Minuten. Es waren überwiegend systemisch lysierte Patienten mit partieller Atemwegsverlegung bei Hämoptysen und nachfolgend vermindertem AMV betroffen. Zeitgleich wies die Kapnometrie vereinzelt erhöhte endexpiratorische pCO2-Werte nach. Die Kapnometrie erlaubt unter CPR keine ausreichende Aussage über die Ventilation, da die Methode wesentlich durch die Perfusion mitbestimmt wird. Zudem ist nach Bikarbonatgabe der endexpiratorische pCO2 vorübergehend falsch hoch. Bei der CPR ist – auch präklinisch – zur Überwachung der Ventilation die dauerhafte Registrierung des expiratorischen Atemminutenvolumens zu fordern, da auch bei vermeintlich suffizienter Beatmung eine beträchtliche Hypoventilation möglich ist.
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
Sepsis und MODS P57 Determinierung von Funktionsstadien der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren (HPA)-Achse anhand modellhafter Sepsisverläufe durch Bestimmung von ACTH, Cortisol, Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) und Dehydroepiandrosteron (DHEA) C. Marx 1, 2, M. Wendt 1, M. Weise 2, G. Höffken 1 1 Medizinische Klinik I 2 Internistische Intensivstation, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden Einleitung: Die Aktivation der HPA-Achse erfolgt nach einer schweren Infektion mit dem Ziel der Begrenzung der systemischen Inflammation. Die Detektion der Phasen von systemischer Inflammation und Gegenregulation durch die HPA-Achse erweist sich oft als schwierig. Methodik: Wir bestimmten bei 30 Patienten mit schwerer Sepsis (15 Überlebende, 15 Nichtüberlebende) den Verlauf der Nebennierenhormone Cortisol, DHEAS und DHEA sowie ACTH und korrelierten die Hormonkonstellationen in der Früh- und Spätphase der Sepsis mit dem klinischen Verlauf und dem Verlauf von Inflammationsmarkern. Anhand der typischen zeitlichen Gesamtverläufe der Sepsis von 3 überlebenden und 3 nicht-überlebenden Patienten erfolgte die modellhafte Determinierung von zeitabhängigen Funktionsstadien der HPA-Achse. Ergebnisse: Es lassen sich vier funktionelle Phasen der HPA-Achse charakterisieren: I) Aktivation: Infektion, systemische Inflammation mit Aktivation der HPA-Achse: hohe Zytokinspiegel, Freisetzung von ACTH und Glukokortikoiden. II) Immunogene Stimulation: Hohe Zytokinspiegel halten die Glukokortikoid-Freisetzung aufrecht, während ACTH durch die Glukokortikoide supprimiert wird. III) Suppression der Inflammation bzw. Erschöpfung und Hyperinflammation: Suppression der Inflammation durch Glukokortikoide. Gefahr der Entwicklung einer relativen Nebenniereninsuffizienz durch Erschöpfung der Nebenniere, Hyperinflammation. IV) Regeneration bzw. Insuffizienz: Normalisierung der Zytokinspiegel, Regeneration der Nebenniere und Wiederherstellung der physiologischen Regulation bzw. relative Nebenniereninsuffizienz mit schlechter Prognose. Diskussion: Die HPA-Achse spiegelt das individuelle Risiko des Patienten hinsichtlich der Prognose wider, es lassen sich durch engmaschige Verlaufsbestimmungen prognostische Risiko-Konstellationen bestimmen. Der klinische Verlauf gestattet selten die Detektion aller Funktionsstadien der HPA-Achse.
P58 Vergleich etablierter Infektionsparameter mit Zytokinmustern aus dem Bio-plex Human Cytokine Th1/Th2 Panel bei Patienten mit SIRS oder Sepsis A. Ruf, M. Brügel 1, T. Albert Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie 1 Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie, Universität Leipzig Fragestellung: Ziel der Untersuchung war der Vergleich herkömmlicher Laborparameter zur Bestimmung des Infektionsstatus mit Verteilungsmustern von Zytokinen. Es sollte gezeigt werden,
ob ein frühzeitigeres Aufzeigen von Infektionen und Komplikationen mit der neuen Methode möglich ist. Methodik: In die Untersuchung wurden insgesamt 14 Patienten sowie zwei gesunde Probanden aufgenommen. Den Patienten wurde täglich während des Aufenthaltes auf der Intensivstation früh vor allen pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen venöses Blut abgenommen. Des Weiteren wurde täglich die Körpertemperatur, das Procalcitonin, LBP, Leukozyten und der SOFA-Score bestimmt. Die Werte wurden zeitlich mit den Ergebnissen der mikrobiologischen Untersuchungen sowie der laufenden antibiotischen und antimykotischen Therapie korreliert. Ergebnisse: Die mit dem Bio-Plex Human Cytokine Th1/Th2 Panel bestimmten Zytokine IL6, IL8, IL10, IFNc und GM-CSF zeigten auftretende Komplikationen signifikant früher und mit höherer Sensitivität als Procalcitonin, CRP und Leukozyten an. Schlussfolgerung: Unsere Studie zeigte, dass mit Hilfe der Bestimmung geeigneter Zytokinmuster Therapieentscheidungen in Bezug auf den Infektionsstatus mindestens 24 Stunden früher möglich sind.
P59 Der synthetische complement Inhibitor FUT-175 (Nafamstat Mesilate/Futhan) hemmt die LeukozytenEndothel-Interaktion nach Ischämie- und Reperfusion H. J. Schwertz, J. Makowski 1, D. Prüfer 1, M. Dahm 1, H. Oehlert 1, K. Werdan, M. Buerke Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Zentrum für Innere Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Die inflammatorische Reaktion spielt eine Schlüsselrolle nach Ischämie und Reperfusion in der Mikrozirkulation. Sie ist durch Leukozyten-Rolling, -Adhärenz und Transmigration in das umliegende Gewebe gekennzeichnet. Der synthetische Complement Inhibitor FUT-175 (Futhan) wurde bezüglich seiner Eigenschaft, die leukozytär-endothelialen Interaktionen unter akut-inflammatorischen Bedingungen zu beeinflussen, untersucht. Die Effekte von FUT-175 auf die inflammatorische Reaktion wurde in vivo mittels Intravitalmikroskopie in der Mikrozirkulation des Rattenmesenteriums untersucht. Eine akute endotheliale Dysfunktion des mesenterialen Stromgebietes (Leukozyten rolling, Adhärenz und Transmigration) wurde durch lokale Applikation von Thrombin (0,5 U/ml) oder durch eine 60-minütige Ischämieperiode, gefolgt von einer 90 minütigen Reperfusionsperiode induziert. FUT-175 (1 mg/kg KG) wurde systemisch 5 Minuten vor Beginn der Reperfusionsperiode oder der Stimulation mit Thrombin verabreicht. Ischämie und Reperfusion des Mesenteriums zeigten einen signifikanten, zeitabhängigen Anstieg des leukozytären Rollings, der Adhärenz und anschließenden Transmigration der Leukozyten in das umliegende Gewebe als Zeichen einer erheblichen inflammatorischen Reaktion. Im Gegensatz dazu führte die Behandlung mit FUT-175 zu einer signifikant verringerten inflammatorischen Reaktion. Das Leukozyten-Rolling wurde von 51±9 auf 8±2 Zellen/min (p < 0,001) reduziert. Die leukozytäre Adhärenz wurde von 8±1 auf Anfangsbedingungen (p < 0,05) verringert. Vergleichbare Ergebnisse wurden bei der lokalen Induktion einer endothelialen Dysfunktion mittels Thrombin beobachtet. Zusätzlich konnte die Myeloperoxidaseaktivität, ein Marker für Neutrophilen Infiltration, durch die Gabe von FUT-175 signifikant reduziert werden.
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Die ermittelten Daten zeigen deutlich, dass FUT-175 in klinisch relevanten Dosen in der Lage ist, die inflammatorische Reaktion, die den Schlüsselmechanismus einer Gewebe- bzw. Organschädigung darstellt, signifikant zu verringern. Somit stellt die Applikation von FUT-175 eine pharmakologische Interventionsmöglichkeit zur primären Prävention von Gewebeschädigungen durch Ischämie-Reperfusion, Schock, oder Sepsis dar.
P61 Iloprost vermindert die Synthese von Tumornekrosefaktor a (TNF- a ) in humanen Monozyten unabhängig vom Alter
P60 Berinert® als C1-Esterase-Inhibitor vermindert konzentrationsabhängig die Synthese von Interleukin 6 in humanen Monozyten
Fragestellung: Iloprost wird in der kardiochirurgischen Intensivmedizin auf inhalativem Wege zunehmend eingesetzt, um in der unmittelbaren postoperativen Phase einen erhöhten pulmonalvaskulären Widerstand selektiv zu beeinflussen und damit der Gefahr eines akuten Rechtsherzversagens wirkungsvoll zu begegnen. Die Anwendung von Iloprost erfolgt in einer immunologisch vulnerablen Phase, denn die extrakorporale Zirkulation im Rahmen kardiochirurgischer Operationen führt zu einer ausgeprägten inflammatorischen Reaktion. Deshalb untersuchen wir mögliche Effekte von Iloprost auf das Immunsystem über eine Beeinflussung proinflammatorischer Zytokine in humanen Monozyten. Da gerade im Bereich der Kardiochirurgie der Anteil älterer Patienten in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und Patienten im hohen Alter sowohl eine veränderte Ansprechbarkeit auf bestimmte Medikamente als auch eine veränderte Immun-Reagibilität zeigen, erschien es uns sinnvoll, eine mögliche altersabhängige Einwirkung von Iloprost auf die Synthese von TNF- a in Monozyten zu untersuchen.
F. Nestler, E. Czeslick, A. Simm 1, C. Schinke, A. Sablotzki Universitätsklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin 1 Universitätsklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Fragestellung: Der C1-Esterase-Inhibitor Berinert® (C1-Inh) wird seit vielen Jahren zur Behandlung des hereditären Angioödems, hervorgerufen durch einen Mangel an C1-Inh, erfolgreich eingesetzt. Untersuchungen liefern zunehmend Hinweise, dass bei Erkrankungen, die mit einer Aktivierung des Komplement- und Kontakt-Systems einhergehen (z. B. Sepsis oder Zytokin-induzierte Erhöhung der Kapillargefäß-Permeabilität), die Verabreichung von C1-Inh einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat. Als der Hauptinhibitor des Komplements besitzt C1-Inh antiinflammatorische Eigenschaften (1). Deshalb untersuchten wir mögliche Effekte von Berinert® auf das Immunsystem über eine Beeinflussung der Expression von Interleukin 6 (IL-6) als ein proinflammatorisches Zytokin in humanen Monozyten. Material und Methoden: Vollblutproben (200 ll) gesunder junger Freiwilliger (n = 10, mittleres Alter = 25 Jahre) wurden direkt nach Entnahme in Zellkulturmedium mit Lipopolysaccharid (LPS) (Konzentration im Ansatz 0,2 ng/ml) stimuliert und mit Berinert® (Konzentrationen im Ansatz jeweils 0,1, 1, 10 nM) für 3 Stunden inkubiert. Anschließend wurde die intrazelluläre Produktion von IL-6 in Monozyten durchflusszytometrisch bestimmt. Ergebnisse: Nach Stimulation humaner Monozyten mit LPS erfolgte eine statistisch signifikante Verminderung der IL-6-Expression. Unter Einwirkung von Berinert® in der Konzentration von 1 nM fiel der prozentuale Anteil positiver Monozyten von 67,63 ± 4,16 (SEM) auf 58,03 ± 4,18 (SEM) (p < 0,05). Ein Abfall von 67,63 ± 4,16 (SEM) auf 61,26 ± 4,26 (SEM) (p < 0,05) war in der Konzentration von 10 nM zu beobachten. Schlussfolgerung: Unsere Untersuchungen zeigen eine antiinflammatorische Wirkung von Berinert® in klinisch wirksamen Konzentrationen über eine verminderte Expression von IL-6 in stimulierten humanen Monozyten. Die mögliche klinische Relevanz in Hinblick auf den Einsatz der Substanz bei Erkrankungen mit ausgeprägter proinflammatorischer Komponente (SIRS/Sepsis) muss in Folgeuntersuchungen verifiziert werden. Literatur: 1. Caliezi C et al. Pharmacol Rev 2000, 52(1):91–112.
E. Czeslick, A. Simm 1, St. Hofmann 1, A. Sablotzki Universitätsklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin 1 Universitätsklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Material und Methoden: Vollblutproben (200 ll) gesunder junger Freiwilliger (n = 12, mittleres Alter = 30 ± 2 Jahre) und gesunder Freiwilliger im höheren Lebensalter (n = 12, mittleres Alter = 66 ± 2 Jahre) wurden direkt nach Entnahme in Zellkulturmedium mit Lipopolysaccharid (LPS) stimuliert und mit Iloprost (variable Konzentration im Ansatz jeweils 0,01, 0,1, 0,3, 1, 3, 10, 30 und 100 nM) für 3 Stunden inkubiert. Anschließend wurde die intrazelluläre Produktion von TNF- a in Monozyten durchflusszytometrisch bestimmt. Ergebnisse: Die Einwirkung von Iloprost in Konzentrationen ab 1 bis 100 nM nach Stimulation mit LPS bewirkt in der Gruppe der älteren Probanden eine konzentrationsabhängige Verminderung der Produktion von TNF- a (p < 0,01). Diese deutliche konzentrationsabhängige Expression von TNF- a erfolgt in der Gruppe der jungen Probanden bereits bei Einsatz niedrigerer Iloprost-Konzentrationen (ab 0,01 nM). Schlussfolgerung: Humane Monozyten als essentieller Bestandteil des unspezifischen Immunsystems zeigen altersunabhängig nach Einwirkung von Iloprost in unterschiedlichen Konzentrationen ein verändertes TNF- a -Expressionsmuster.
P62 Unterdrückte muskuläre sympathische Aktivität in der Frühphase der LPS-induzierten Sepsis A. Vietherr, F. Sayk, P. Wellhöner, J. Struck, S. Heindl, B. Perras, C. Dodt Medizinische Klinik I, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Fragestellung: In einer Placebo-kontrollierten Studie untersuchten wir die Veränderungen der muskulären sympathischen Nervenaktivität (MSNA) und hämodynamischer Parameter 90 min nach der Injektion eines E. coli Endotoxins. Methodik: 15 junge, gesunde männliche Probanden wurden in die Studie eingeschlossen. 8 Probanden erhielten ein Lipopolysaccha-
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
rid von E. coli in einer Dosis von 4 ng/kg Körpergewicht intravenös injiziert, die anderen 7 eine Placeboinjektion. Die MSNA wurde durch direkte mikroneurographische Ableitung sympathischer Summenpotentiale aus dem Nervus peroneus superficialis kontinuierlich abgeleitet, außerdem erfolgte eine Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Die Immunantwort wurde durch die Bestimmung von IL 6 und TNF-a in regelmäßigen Intervallen erfasst. Ergebnisse: Die LPS-Injektion führte zu einer deutlichen Cytokinantwort und der Entwicklung von Fieber. Nach 90 min stieg in der Placebogruppe die MSNA von 18,08 ± 3,4 auf 25,7 ± 4, 5 bursts/ min, während sie in der LPS-Gruppe von 27,5 ± 3,3 auf 12,2 ± 2,9 bursts/min signifikant abfiel. Die Herzfrequenz stieg signifikant von 60,2 ± 2,2 auf 78,1 ± 3,3 Schläge/min nach LPS, während sie nach Placebo konstant blieb. Der systolische Blutdruck war nach LPS leicht gegenüber der Ruhephase erhöht, der diastolische Blutdruck wurde durch die LPS-Gabe nicht signifikant beeinflusst. Schlussfolgerung: Eine LPS-induzierte Sepsis-äquivalente Immunantwort führt bei gesunden jungen Probanden in der Frühphase zu einer ausgeprägten Unterdrückung der sympathischen Aktivität zum Muskelgefäßbett.
P63 Schwerer septischer Schock mit Abortus in der 16. SSW durch eine Infektion mit zoonotischen Chlamydophilae W. Gritsch, G. Walder 1,2, Ch. Brezinka 2, R. Tauber 3, D. Heininger-Rothbucher, G. Weiss, C. J. Wiedermann Medizinische Intensivstation, Universitätsklinik für Innere Medizin 1 Institut für Hygiene und Sozialmedizin 2 Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Leopold-Franzens-Universität Innsbruck, A, 3 tierärztlicher Dienst des Sanitätsbetriebes Brixen, Südtirol, A In unserem Fallbericht möchten wir über eine 31-jährige Bäuerin, die an einer schweren Chlamydiensepsis erkrankt war, berichten. Diese Infektion wurde durch direkten Kontakt mit abortierten Ziegenfeten übertragen. Bei der Patientin kam es zu einer fulminanten Sepsis durch die erwähnten zoonotischen Chlamydienspezies, sowie zu einem Abortus in der 16. SSW. Der Verlauf ihrer Erkrankung war außergewöhnlich schwer und war geprägt von einem schweren septischen Zustandsbild mit hoher Katecholaminpflichtigkeit. Der direkte Kontakt mit chlamydieninfizierten Feten von Nutztieren wie Schafen oder Ziegen stellt somit eine direkte Gefährdung für den Menschen dar. Bei vorliegender Gravidität sollte somit eine Kontamination vermieden werden bzw. bei Kontakt und entsprechender klinischer Symptomatik an eine mögliche Infektion mit zoonotischen Chlamydien gedacht und eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. Methodik: Fallbericht Serologie aus Ziegenfetus, Humanfetus und Patientin PCR aus Ziegenfetus, Humanfetus und Patientin.
P64 Markiert der Polymorphismus von TNFb (LT-alpha) das klinische Outcome von kritisch kranken Patienten? S. K. Rauchschwalbe, B. Schlüter 1, A. Thiede, H. B. Reith Chirurgische Klinik und Poliklinik, Bayerische Julius-Maximilians-Universität Würzburg 1 Institut für Labormedizin, Westfälische Wilhelms-Universität Münster Zielsetzung: Tumornekrosefaktor-beta (LT-alpha) bindet den gleichen Zellrezeptor wie TNF-a. Ein Polymorphismus der beiden Allele wurde bereits beschrieben und als prognostisch relevanter Faktor für das Outcome untersucht. Eine Korrelation zum letalen Ausgang wurde für den homozygoten TNFB2-Genotyp postuliert. Ist der genetische Polymorphismus tatsächlich ein prognostisch relevanter Faktor für den letalen Ausgang beim kritisch kranken Patienten? Material und Methode: Es wurden konsekutiv 85 Patienten mit Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock bei Aufnahme auf unsere Intensivstation in die Auswertung aufgenommen. Der Polymorphismus des biallelen LT-a (+250 G/A) wurde ebenso analysiert, wie die Serumwerte von TNF-a, TNF-Rezeptor 1, Il-6, Il-8, Il-10, Procalcitonin und Neopterin. Die Serumwerte wurden wiederholt bis zur Entlassung von der Intensivstation oder bis zum Tod des Patienten gemessen. Ergebnisse: Die Allelfrequenz für TNFB1 lag bei 0,28, für TNFB2 bei 0,72. Der Genotyp konnte wie folgt festgelegt werden: TNFB1 homozygot 5,1%, TNFB1/TNFB2 heterozygot 46,8% und TNFB2 homozygot in 48,1% der Patienten. 67,5% der Patienten hatten bei Aufnahme eine schwere Sepsis, 45,0% hatten oder entwickelten einen septischen Schock. Ein Multiorganversagen fanden wir bei 75,0% der Patienten, die Letalität lag bei 32,5%. Bezüglich der verschiedenen Genotypen des TNFb-Polymorphismus fanden wir keine Korrelation eines Typs zum erhöhten Risiko des letalen Ausgangs, zur Frequenz der schweren Sepsis oder zur Entwicklung eines Multiorganversagens. Auch die Serumwerte der Cytokine zeigten keine Unterschiede in den drei Gruppen. Zusammenfassung: Aufgrund unserer Daten können wir an einem großen Kollektiv von kritisch kranken Patienten eindeutig belegen, dass eine Korrelation der genotypischen Ausprägung des LTa-Polymorphismus zum klinischen Outcome nicht besteht.
P65 Intensivmedizinische Behandlung einer fulminant verlaufenden progressiven systemischen Sklerodermie W. Krämer, K. Schlotterbeck, K. Benotmane 1, W. Moshage Kardiologie und internistische Intensivmedizin, Klinikum Traunstein 1 Sanitas Alpenklinik Inzell Einleitung: Fallbericht einer 56-jährigen Patientin, die mit einer rasch progredienten progressiven systemischen Sklerodermie auf unsere Intensivstation im beginnenden Multiorganversagen aufgenommen wurde. Die Erstdiagnosestellung der damals kaum klinisch beeinträchtigten Patientin wurde 10/02 bei zunehmender Belastungsdyspnoe und Akrensklerose bei neu nachgewiesener beidseitiger basaler Lungenfibrose gestellt. Dieser Klinik war lediglich seit 4 Jahren ein Raynaud-Phänomen am Dig. IV rechts vorausgegangen. Laborchemisch war die Patientin SS-A/Ro positiv, Scl-70 neg, ENA neg. Computertomographisch zeigte sich eine ausgeprägte basale Fibrose beidseits.
Abstracts 35. Gemeinsame Jahrestagung
Verlauf: Die Aufnahme auf unsere Intensivstation erfolgte 2 Monate nach Diagnosestellung im Bild der Katabolie bei motilitätslosem oberem Verdauungstrakt. Innerhalb weniger Tage wurde die Patientin respiratorisch globalinsuffizient, parallel entwickelte sich ein akutes Nierenversagen. Ungefähr 14 Wochen nach Diagnosestellung verstarb die Patientin. Zusammenfassung: Eine rasch progrediente PSS wie in diesem Fall stellt die Intensivmedizin vor eine Herausforderung. Eine kausale Therapie existiert nicht, der Nutzen einer immunsuppressiven Therapie ist wegen der geringen Fallzahlen in Studien nur unzureichend untersucht und in der Prognoseverbesserung nicht sicher belegt. Intensivmedizinische Maßnahmen beschränken sich auf die symptomatische Therapie des Multiorganversagens.
Intoxikationen II P66 Zyklische Häufigkeitsverteilung suizidaler und parasuizidaler Intoxikationen im Wochenverlauf M.-A. von Mach, I. Weilemann, J. Kaes, L. S. Weilemann II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Patienten mit suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen stellen etwa 10–15% an notfallmedizinisch zu versorgenden Patienten. Anhand der Beratungen unseres Giftinformationszentrums sollte festgestellt werden, ob Häufungen an bestimmten Wochentagen vorkommen, und inwieweit geschlechtsspezifische und altersgruppenspezifische Unterschiede bestehen. Während des Untersuchungszeitraums vom 1. Januar 1995 bis zum 30. September 2002 wurden die Beratungen aufgrund von suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen dokumentiert, und die Daten bezüglich des Alters, des Geschlechts und des Einnahmetags erfasst. Es wurden 38 260 Patienten mit suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen registriert (25 702 weiblich, 12 558 männlich). Sowohl weibliche als auch männliche Patienten zeigten eine zyklische Verteilung der Intoxikationen. Bei weiblichen Patienten wurde ein Minimum am Freitag mit einer starken Zunahme von Intoxikationen auf ein Maximum am Montag beobachtet (+ 25,1%). Bei männlichen Patienten fand sich die niedrigste Häufigkeit am Samstag, gefolgt von Höchstwerten am Montag (+ 29,0%). Die Analyse der Altersgruppen ergab, dass bei den weiblichen Patienten vor allem die 10- bis 29-Jährigen mit einer Häufigkeitszunahme vom Minimal- auf den Maximalwert von 33,9% und die über 60-Jährigen mit 32,3% für die Häufigkeitsunterschiede verantwortlich waren, während die 30- bis 59-Jährigen nur eine maximale Zunahme von 17,2% zeigten. Bei den männlichen Patienten zeigten sich kontinuierlich abnehmende Häufigkeitsunterschiede mit Zunahme des Alters (41,2% bei den 10- bis 29-Jährigen; 25,3% bei den 30- bis 59-Jährigen; 20,1% bei den über 60-Jährigen). Vergleichbar mit Untersuchungen zu Suiziden, die zyklische Häufigkeitsverteilungen bezüglich der Jahreszeit zeigen konnten, wurden aktuell Verteilungsmuster mit Höchstwerten zum Wochenbeginn und einem kontinuierlichen Abfall zum Wochenende sowie altersspezifische Unterschiede ermittelt.
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P67 Akutes Lungenödem bei Malaria tropica et quartana M.-A. von Mach, T. Hansen 1, W. Ehrenthal 2, J. Kaes, O. Sauer, L. S. Weilemann II. Medizinische Klinik und Poliklinik 1 Institut für Pathologie 2 Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Ein 54-jähriger Patient wurde mit seit zwei Tagen bestehenden Fieberschüben und Vigilanzminderung eingewiesen. Zehn Tage zuvor war der Patient aus einem Urlaub in Kenia zurückgekehrt. Er hatte keine Malariaprophylaxe eingenommen. Anamnestisch waren keine signifikanten Vorerkrankungen bekannt. Bei Aufnahme auf unsere allgemeininternistische Intensivstation war der Patient somnolent und nur zur Person orientiert. Im Blutausstrich lag ein ausgeprägter erythrozytärer Befall mit Plasmodium falciparum vor (10,4% befallene Erythrozyten), wobei auch Plasmodium malariae nachweisbar war. Laborchemisch wurde eine ausgeprägte Hyponatriämie und das Bild einer disseminierten intravasalen Gerinnung festgestellt. Die Entzündungsparameter und Hämolyseparameter waren deutlich pathologisch bei einer geringgradigen normozytären Anämie. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigte ein grenzwertig großes Herz ohne Zeichen einer pulmonalvenösen Stauung. Sonographisch bestand eine Hepatosplenomegalie mit diffuser Erhöhung der Echogenität der Leber. Zusammenfassend wurde die Diagnose einer Malaria tropica et quartana gestellt und eine Therapie mit Chinin und Doxycyclin eingeleitet. Unter dieser Therapie trat eine rasche Besserung des klinischen Befunds ein. Trotz erfolgreicher Eliminierung der intraerythrozytären Parasiten und negativer Flüssigkeitsbilanzierung von mindestens –1000 ml/Tag verstarb der Patient zwei Tage nach Aufnahme an einem perakuten Lungenödem im terminalen HerzKreislauf-Versagen bei echokardiographisch deutlicher Rechtsherzbelastung. Das Therapieprinzip einer negativen Flüssigkeitsbilanzierung bei der komplizierten Malaria konnte ein Lungenödem in der vorliegenden Kasuistik nicht verhindern. Damit werden Erkenntnisse unterstützt, wonach eine Flüssigkeitsimbalanz nicht essentiell für die pulmonale Ödementstehung ist, sondern andere Faktoren wie z. B. Zytokine eine bedeutende Rolle spielen.
P68 Qualitätssicherung der Antidottherapie – Anwendung versus Empfehlung A. W. Stürer, O. Sauer, T. S. Heddäus, H. J. Reinecke, L. S. Weilemann Klinische Toxikologie, II. Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Fragestellung: Die Antidottherapie stellt ein zentrales Behandlungsprinzip akuter Vergiftungen dar. Dieser Bericht präsentiert eine Überprüfung der Antidottherapie akuter Intoxikationen durch die Giftinformationszentrale (GIZ) Mainz und basiert auf Daten des Vergiftungsdokumentationssystems ADAM(c). Methodik: 141 284 von der GIZ Mainz beratene Vergiftungsfälle des Zeitraums 1. 1. 95–30. 6. 02 wurden bezüglich der Nennung von Antidota retrospektiv analysiert. Ein einzigartiges Follow-up (FUP)-Verfahren ermöglicht die Bewertung des Verlaufs und Ausgangs auch über das Beratungsgespräch hinaus. Ergebnisse: In 20 210 Vergiftungsfällen (14,3% aller Fälle) wurden Antidota (optional) empfohlen und/oder tatsächlich angewandt. Bei der Dokumentation dieser Fälle wurden insgesamt 23 273 Antidota aus einem Spektrum von 30 verschiedenen Antidota (1,2
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
pro Fall) erwähnt. Ein schriftliches FUP war in 9930 Fällen erhältlich (49%). In 4902 Fällen (3,5% aller Fälle) wurden 5230 Antidota (1,1/Fall) nachweislich appliziert. Hierbei erfolgte in 2116 Fällen die Gabe bereits vor und in 3114 Fällen nach der Beratung. Bei Kalkulation der gleichen Antidotfrequenz in der Gruppe ohne FUP kann eine fiktive Häufigkeit an Antidotgaben im Gesamtkollektiv mit insg. 8471 Applikationen in 7940 Fällen (5,6%) berechnet werden. Im Durchschnitt wurden Antidota 1,3-mal häufiger appliziert als von der GIZ empfohlen. Die Gabe erfolgte 3-mal häufiger nach der Beratung als vor der Konsultation der GIZ.
Fazit: Basierend auf den Daten der GIZ Mainz werden Antidota häufiger appliziert als empfohlen (z. B. Flumazenil, Naloxon). Die Folge sind unnötige Kosten und ein erhöhtes Risiko unerwünschter Wirkungen für den Patienten. Die Überprüfung der einzelnen Antidota verfolgt das Ziel, durch evidenzbasierte Daten einen adäquaten Einsatz zu erreichen und Daten zur Effektivität und zu Komplikationen der Antidota zu gewinnen sowie die Qualitätssicherungsmaßnahmen zu verbessern.
Tab. 1 Fünf häufigste Antidota und kalkulierte Häufigkeit der Antidottherapien. (*) Kalkulierte Häufigkeit der Antidottherapien unter Berechnung der gleichen Häufigkeit wie bei Fällen mit Follow-up. Antidota
Physostigmin Flumazenil Acetylcystein Biperiden Naloxon Summe Top 5 Summe 30
Häufigkeit vor BeraAntidota tung empfohlen appl. + appliziert
während Beratung (B)
nach Beratung
Gesamt (vor +nach B.)
Quotienten
optional empfohlen
empfohlen
appl.
appl. (*)
appl.
appl. (*)
appl. (*)/ empfohlen
nach (*)/ vor Beratung
7 107 4 455 3 811 2 452 1 058 18 883 23 273
6 451 3 152 302 2 201 738 12 844 14 395
475 319 3181 183 87 4245 6378
310 244 1432 87 71 2144 3114
633 498 2922 178 145 4376 6355
470 1066 1700 158 316 3710 5230
793 1320 3190 249 390 5942 8471
1,7 4,1 1,0 1,4 4,5 1,4 1,3
4,0 0,6 10,9 2,5 0,6 3,8 3,0
160 822 268 71 245 1566 2116
Intensivmed 40:457–458 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
AUTORENREGISTER DER ABSTRACTS
Die angegebenen Zahlen sind die Abstract-Nummern
E
A Albert T. . . Aring J. . . . Arntz H. R. . Auerbach H.
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P01, . . . . . . . . .
P58 P39 P36 P46
Eckardt K.-U. . Ehninger G. . Ehrenthal W. . Eichler W. . . . El Menyawi I. Engelmann L. Erasmi A. . . . Erbel R. . . . . Ernst T. . . . . Eyer F. . . . . .
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V04 P53 P67 P15 P16 V12 P06 P55 P19 V08
F B Bahlmann L. . . . Balnuss S. . . . . . Barckow D. . . . . Bartels C. . . . . . Barth M. . . . . . Bätge B. . . . . . . Bauer E. . . . . . . Bechtel J. F. M. . . Behrends U. . . . Belke K. . . . . . . Bellman R. . . . . Benotmane K. . . Berger K. . . . . . Blank R. . . . . . . Blomeyer R. . . . Bode-Böger S. M. Bondick D. . . . . Börner A. . . . . . Bornhäuser M. . . Böse D. . . . . . . Bosse O. . . . . . . Brauns T. . . . . . Breckwoldt J. . . . Brezinka Ch. . . . Brügel M. . . . . . Buerke M. . . . . .
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. . P17 . . P54 . . V04 . . P15 . . P27 . . P30 V03, P03 . . . P15 . . . P13 . . . P09 . . . V05 . . . P65 . . . P06 . . . P46 P08, P56 . . . P18 . . . P22 . . . V13 . . . P53 . . . P55 . . . P26 . . . V12 . . . P36 . . . P63 . . . P58 P35, P59
Felgenhauer N. Figulla H. R. . Flieger R. R. . Fliser D. . . . . Frank A. . . . Frei U. . . . . . Fuhrmann V. . Funk G. C. . .
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V08, V14, P45 . . . V13, P37 P02, P35, P47 . . . P18, P19 . . . . . . P24 . . . . . . V04 . . . P03, P16 . . . . . . V03
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V14 P38 V03 P39 P51 P20 P37 P55 P49 P49 P63 P52 V05 P28
Haberkorn M. . . . . . . . Hafer C. . . . . . . . . . . . Haller H. . . . . . . . . . . Hamm J. H. . . . . . . . . . Hammerschmidt S. . . . . Hansen T. . . . . . . . . . . Heddäus T. S. . . . . . . . . Heindl S. . . . . . . . . . . Heininger-Rothbucher D. Heinroth K. M. . . . . . . . Heintzen M. P. . . . . . . . Hencke J. . . . . . . . . . . Hennersdorf M. G. . . . . Hentschel T. . . . . . . . . Heringlake M. . . . . . . . Hermanns-Clausen M. . . Hernandez M. . . . . . . . Herrmann M. . . . . . . . Hobbach H.-P. . . . . . . .
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. . . . . . V08 . . . . . . P19 . . . P18, P19 . . . . . . V07 . . . . . . P01 . . . . . . P67 . . . . . . P68 . . . . . . P62 . . . . . . P63 . . . . . . P35 . . . . . . V10 . . . . . . P43 . . . . . . V10 . . . . . . P52 . . . . . . P17 . . . . . . P44 . . . . . . P15 . . . . . . P04 P25, P31, P32, P33, P34
H C Czeslick E. . . . . . . . P04, P52, P60, P61 Czock D. . . . . . . . . . . . . . . . . . P18
D Dahm M. . . Dekan G. . . Desel H. . . . Deutrich Ch. Dietz A. . . . Djonlagic H. Dodt C. . . .
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. . . . . P59 . . . . . P03 . . . . . P44 . . . . . P01 . . . . . P30 P10, P11, P48 V11, P10, P11, P48, P54, P62 Dumoulin F.L. . . . . . . . . . . . V15, P51
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. . . . . . . . . P09 . . . . . . P53, P57 . . . . . . V01, P12 . . . . . . . . . P61 P25, P31, P32, P33 . . . . . . . . . P55 . . . . . . . . . V04
I Illmer T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P53
J
G Ganzert M. . . Gareis R. . . . Gendo A. . . . Geppert R. . . Glasmacher A. Glück T. . . . . Goernig M. . . Grabellus F. . . Graf A. . . . . Grellmann G. . Gritsch W. . . Grond S. . . . Grote A. . . . . Güttel H. . . .
Hobohm C. . . . Höffken G. . . . Hoffmann T. . . Hofmann St. . . Hundertmark J. Hunold P. . . . . Husung C. . . .
Jäger D. . . . Jakob H. . . . Jansen W. . . Joannidis M.
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P41 P55 P39 V05
Kaes J. . . . . . . Kanonenberg G. Karow T. . . . . Kees F. . . . . . . Keller F. . . . . . Kesselmeier P. . Kias H.-J. . . . . Kibbel T. . . . . Kielstein J. T. . . Kirmeier T. . . . Klau S. . . . . . . Klaus S. . . . . . Klotz K.-F. . . . Knopp A. . . . . Koch M. . . . . . Koncar-Zeh J. . Kötter S. . . . . . Kountchev J. . . Krack A. . . . . Krainz A. . . . . Kramer L. . . . . Krämer W. . . . Kretschmer U. . Krois M. . . . . . Kroschinsky F. . Kühn H.-J. . . . Kurowski V. . .
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V09, P66, P67 . . . . . . P39 . . . P08, P56 . . . . . . P20 . . . . . . P18 . . . . . . P13 P13, P14, P42 P10, P11, P48 . . . P18, P19 . . . . . . P37 . . . . . . P17 . . . . . . P15 P06, P15, P24 . . . . . . V15 . . . . . . P46 . . . . . . P04 . . . P13, P14 . . . . . . V05 . . . . . . P37 . . . . . . P22 . . . V03, P03 . . . . . . P65 . . . . . . P19 P13, P14, P42 . . . . . . P53 . . . . . . V12 . . . . . . V11
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K
L Laferl H. . . . . Langgartner J. . Lauterbach M. . Lechleuthner A. Leder U. . . . . . Lehn N. . . . . . Lengfelder W. . Liese M. . . . . . Linder R. . . . . Loew T. . . . . .
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. . . P03 P05, P20 . . . V09 P08, P56 . . . P37 . . . P20 . . . P40 . . . P39 . . . P48 . . . P05
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Intensivmedizin und Notfallmedizin, Band 40, Heft 5 (2003) © Steinkopff Verlag 2003
M
Ratheiser K. . . . . . Rauchschwalbe S. K. Reddermann C. . . . Regensburger S. . . . Reinecke H. J. . . . . Reith H. B. . . . . . . Rockstroh J. . . . . . Rösl G. . . . . . . . . Ruf A. . . . . . . . . .
Madl C. . . . . . . Makowski J. . . . Mandraka F. . . . Mang S. . . . . . . Martin S. . . . . . Marx C. . . . . . . Matuszczyk A. . . Mayr A. . . . . . . Merkel F. . . . . . Mey U. . . . . . . . Mittermayer Ch. . Moesenthin M. . . Morgera St. . . . . Moshage W. . . . Müller D. . . . . . Müller-Werdan U.
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. . . . . V03 . . . . . P59 . . . . . P05 . . . . . P26 . . . . . V15 . . . . . P57 . . . . . P55 . . . . . V05 . . . . . P23 . . . . . P51 . . . . . P16 . . . . . P22 . . . . . V06 P26, P27, P65 . . . . . . P36 . . . . . . V01
N Nestler F. . . . . Neumann K. H. Neumayer H.-H. Nötzold A. . . . Nuding S. . . . .
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. . . . . . P60 . . . . . . P22 . . . . . . V06 . . . . . . P24 V01, P12, P47
O Oehlert H. . . Oehmichen F. Offermann K. Oppert M. . .
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P59 P49 V04 V04
P Paar W. D. . . . Paashaus M. . Perings St. M. Perings Ch. . . Perras B. . . . Petros S. . . . . Pfab R. . . . . Pfeifer R. . . . Pfeiffer P. . . .
. . . . . . V15 . . . . . . P51 . . . . . . V10 . . . . . . V10 V11, P54, P62 . . . . . . V12 . . . . . . V08 . . . V13, P37 P25, P31, P32, P33, P34 Pietsch A. . . . . . . . . . . . . . . . . . P06 Prondzinsky R. . . . . . . . V01, V02, P35 Prüfer D. . . . . . . . . . . . . . . . . . P59
R Rabe C. . . . . . . . . . . . . . . . V15, P51 Radke J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P04
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. . P16 . . P64 . . P39 . . P36 V09, P68 . . . P64 . . . V15 . . . P50 . . . P58
T Tauber R. . . . te Wilde R. . . Thalhammer F. Thiede A. . . . Toerber K. . . Trautmann S. . Tucek G. . . . Turkiewicz R. Tymiec P. . . .
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. . . P08, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P63 P56 P16 P64 P15 P53 P03 P40 P12
S Sablotzki A. . . . . . Sauer O. . . . . . . . . Sauerbruch T. . . . . Sayk F. . . . . . . . . . Schaeffer C. . . . . . . Schenk, P. . . . . . . . Schindler R. . . . . . Schinke C. . . . . . . Schlenker J. . . . . . . Schlotterbeck K. . . . Schlüter B. . . . . . . Schmermund A. . . . Schmidt A. . . . . . . Schmidt H. B. . . . . Schmidt G. . . . . . . Schmidt-Wolf I. G. H. Schmucker P. . . . . . Schneider D. . . . . . Schneider G. . . . . . Schneider M. . . . . . Schölmerich J. . . . . Schöpke T. . . . . . . Schultheiss H. P. . . . Schumacher J. . . . . Schuster P. . . . . . .
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P04, P52, P60, P61 . . . . . . P67, P68 . . . . . . V15, P51 . . . . . . . . . P62 P25, P31, P32, P33 . . . . . . P03, P16 . . . . . . . . . V04 . . . . . . . . . P60 . . . . . . . . . P41 . . . P26, P27, P65 . . . . . . . . . P64 . . . . . . . . . P55 . . . . . . . . . P28 . . . V01, P12, P35 . . . . . . . . . P38 . . . . . . . . . P51 . . . . . . . . . P17 . . . . . . V12, P09 . . . P13, P14, P42 . . . P13, P14, P42 . . . . . . . . . P05 . . . . . . . . . P18 . . . . . . . . . P36 . . . . . . . . . P15 . . . P25, P31, P32, P33, P34 Schwarzmaier-D’Assie A. . . . . . . . P29 Schwertz H. J. . . . . . . . . . . . . . . P59 Schwill K. . . . . . . . . . . . . . . . . . P30 Sedemund-Adib B. . . . . . . . . P06, P24 Seitz H. M. . . . . . . . . . . . . . . . . V15 Sievers H. H. . . . . . . . . . . . . . . . P17 Simm A. . . . . . . . . . . . . . . . P60, P61 Slany J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P29 Stabenow I. . . . . . . . . . . . . . . . . V02 Stadler R. . . . . . . . . . . . . . . . . . P41 Starzmann W. . . . . . . . . . . . . . . P52 Steger C. . . . . . . . . . . . . . . . . . P29 Stoevesandt D. . . . . . . . . . . . . . . V02 Stöllberger C. . . . . . . . . . . . . . . P29 Störk T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P38 Strauer B. E. . . . . . . . . . . . . . . . V10 Streube D. . . . . . . . . . . . . . . . . P50 Struck J. . . . . . . . . . . . . . . . P54, P62 Stürer A. . . . . . . . . . . . . . . V09, P68 Süfke S. . . . . . . . . . . . . P10, P11, P48 Sydow A. . . . . . . . . . . . . . . . . . P44
U Uhlig T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . P17
V Vietherr A. . . . . . von Birgelen C. . . von Mach M. A. . . von Mengden H.-J. Voss G. . . . . . . .
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. . . . . . P62 . . . . . . P55 V09, P66, P67 . . . . . . P46 . . . . . . V06
W Wagner A. . . . Walder G. . . . . Weber M. . . . . Weidmann B. . . Weilemann L. S. Weilemann J. . Weise M. . . . . Weiss G. . . . . . Wellhöner, P. . . Wendt M. . . . . Werdan K. . . .
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Wiechelt J. . . . . Wiedermann C. J. Wierse G. . . . . . Winkler M. . . . . Winklmaier M. . Witthaut R. . . . . Wrenger E. . . . .
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. . . . . . . . . . P09 . . . . . . . . . . P63 . . . . . . . . . . P23 . . . . . . . . . . P39 . V09, P66, P67, P68 . . . . . . . . . . P66 . . . . . . . P53, P57 . . . . . . . . . . P63 . . . . . . . . . . P62 . . . . . . . . . . P57 . V01, V02, P02, P12, P35, P47, P59 . . . . . . . . . . V09 . . . . . . . V05, P63 . . . . . . . . . . P28 . . . . . . . . . . P02 . . . . . . . . . . P27 . . . . . . . V02, P35 . . . . . . . . . . P22
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Z Zauner C. . . . Zilker T. . . . . Zonak A. . . . zur Nieden M.
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. . . . . . V03 V08, V14, P45 . . . . . . P54 . . . P08, P56