Abstracts Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:528–548 DOI 10.1007/s00112-016-0099-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Abstracts der 87. Wissenschaftlichen Halbjahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e. V. (GPOH) 20./21. Mai 2016, Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Angelika Eggert

Grußwort Sehr geehrte Leserinnen und Leser, es ist uns eine Freude, Ihnen in dieser Ausgabe der Monatsschrift Kinderheilkunde nicht nur Einblicke in die aktuellen Themen der Kinderonkologie und -hämatologie zu geben, sondern Ihnen diesmal auch Highlights der pädiatrischen Immunologie präsentieren zu können. Denn diesmal findet die Halbjahrestagung der GPOH gemeinsam mit der Halbjahrestagung der European Society of Paediatric Haematology and Immunology (ESPHI) vom 20. bis 22. 5. 2016 in Berlin statt und wird zahlreichen Vortragenden aus beiden Fachgesellschaften die Gelegenheit geben, ihre neuen Daten aus Klinik und Forschung zu präsentieren. Bei dieser gemeinsamen Frühjahrstagung werden wir den Teilnehmern am Freitag im Rahmen unserer Fortbildungsreihe zunächst ein interessantes Update zu Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen bieten. Im wissenschaftlichen Tagungsteil am Freitag und Samstag liegen die Schwerpunktthemen diesmal bei Ependymomen und hochgradigen Gliomen, bei seltenen Tumorarten, bei akuten Leukämien (AML und ALL) sowie bei lymphoproliferativen Erkrankungen im Rahmen von Immundefekten. Der State-of-the-Art-Vortrag gibt Einblicke in die neuen Möglichkeiten der CAR-T-Zelltherapie. Am Sonntag freuen wir uns auf spannende Vorträge und Diskussionen zu den Schwerpunktthemen der ESPHI-Tagung: Effekte des Erythropoietins, embryonale Entwicklung der Hämatopoese, Knochenmarkversagen und Thrombozytopenie, europäische Leitlinien zu Transfusionen sowie zahlreiche freie Vorträge zu spannenden Themen der pädiatrischen Hämatologie und Immunologie. Auszüge aus diesen Innovationen finden Sie in der Auswahl der Abstracts in dieser Ausgabe der Monatsschrift Kinderheilkunde. Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen dieser spannenden Abstracts!

Prof. Dr. Angelika Eggert Vorstandsvorsitzende GPOH

Prof. Dr. Christof Dame President of ESPHI

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Hämostaseologie

Klinik und Diagnostik der angeborenen Von Willebrand Erkrankung und des erworbenen Von Willebrand Syndroms

Gerinnungsdiagnostik im Labor – Tipps, Tricks, Fallstricke

Barbara Zieger Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik IV, Uniklinikum Freiburg

Wolfgang Eberl Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Braunschweig Die Labordiagnostik von Gerinnungsstörungen ist eine größere Herausforderung an Präanalytik, Analytik und Befundinterpretation als andere Sparten der Labormedizin. Kenntnisse über Methodik, Störquellen und vermeidbare Fehler erleichtern die Indikationsstellung und die Beurteilung der Befunde. Die Fortbildung zu diesem Thema widmet sich den Fragen: – Wie wird eigentlich ein Globaltest genau gemessen? – Welche Aussagen erlauben die Befunde (und welche nicht)? – Wie wirken sich Unter- und Überfüllung der Röhrchen auf die Diagnostik aus? – Welche Fehlerquellen sind noch bekannt? – Wie wirkt sich Asparaginase auf die Gerinnung und auf die Gerinnungsmessung aus? – Wodurch unterscheiden sich chromogene Messverfahren von koagulometrischen? – Wie kann man Phospholipidinhibitoren überlisten? – Welche Fehlerquellen hat die automatisierte Thrombozytenzählung? Zusätzlich wird ein Vorschlag zur Stufendiagnostik in der Pädiatrie erarbeitet und die Entwicklung der Hämostase anhand der altersabhängigen Referenzwerte dargestellt.

Prophylaxe und Therapie von Blutungen bei onkologischen Patienten Ralf Knöfler Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Bereiche Hämostaseologie und Hämatologie/ Onkologie Das Blutungsrisiko bei kinderonkologischen Patienten resultiert aus einer Malignom- und/oder Chemotherapie-bedingten thrombozytären und/ oder plasmatischen Gerinnungsstörung. Insbesondere Leukämiepatienten weisen daher oft schon bei Manifestation der Erkrankung eine deutliche Blutungsneigung auf, wobei bei Hyperleukozytose die Indikation zur Erythrozyten- und Thrombozytentransfusion sorgfältig gestellt werden muss. Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) vom Typ M3 und M5 liegt initial selbst bei normalen oder leicht erhöhten Leukozytenzahlen eine klinisch relevante plasmatische Gerinnungsstörung mit Blutungsneigung vor, so dass die unverzügliche Diagnosestellung und ein rascher Therapiebeginn erforderlich sind. Die Reduktion der Blastenzahl bei der AML muss besonders vorsichtig erfolgen, denn dabei treten nicht selten Gerinnungsentgleisungen im Sinne einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) auf. Für die Transfusionsindikation ist stets die klinische Situation des Patienten zu berücksichtigen, wobei in diesem Zusammenhang insbesondere auf die Chemotherapie-bedingten febrilen Phasen in Knochenmarkaplasie hinzuweisen ist. Dies betrifft auch die Durchführung notwendiger invasiver therapeutischer Maßnahmen, wie z. B. von Lumbalpunktionen. Die Gabe von Asparaginase führt faktisch stets zu pathologischen Werten von Gerinnungsparametern, wie Quick, aPTT und Fibrinogen, wobei dies keinesfalls zur unkritischen Gerinnungstherapie führen sollte. Einige Patienten erhalten aufgrund von ZVK-assoziierten oder chemotherapie-assoziierten Thrombosen eine therapeutische oder prophylaktische Antikoagulation bevorzugt mit niedermolekularem Heparin, was bei der notwendigen Fortsetzung der Chemotherapie das Blutungsrisiko insbesondere in den thrombozytopenischen Phasen erhöht. Der Stellenwert der Bestimmung neuer thrombozytärer Parameter, wie der immaturen Plättchenfraktion für die Indikationsstellung zur Thrombozytentransfusion sollte in Studien evaluiert werden.

Einleitung. Die von Willebrand Erkrankung (VWE) ist die häufigste angeborene Gerinnungsstörung. Aufgrund der Störung der primären Hämostase werden bei Patienten mit VWE häufig mukokutane Blutungen (Epistaxis, Hämatome, Menorrhagien) und vermehrte Blutungen nach Trauma oder Operation beobachtet. Die Erkrankung ist sowohl klinisch als auch laborchemisch sehr heterogen. In den letzten Jahren hat auch das erworbene von Willebrand Syndrom (aVWS., acquired von Willebrand syndrome) mehr an Bedeutung gewonnen, die klinische Symptomatik verläuft ähnlich wie bei VWE. Das Scientific and Standardization Committee (SSC) der International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) berichtete, dass die Häufigkeit des avWS häufig unterschätzt wird. In diesem Vortrag soll auf die Diagnostik und mögliche Therapie der VWE und des VWS eingegangen werden. Klinik und Diagnostik. Die von Willebrand Erkrankung wurde erstmals 1926 von E. A. von Willebrand beschrieben und wird in 3 Typen unterteilt: VWE Typ1 beschreibt eine partielle quantitative Störung des von Willebrand Faktors (VWF). VWE Typ2 umfasst verschiedene qualitative Störungen des VWF. Bei VWE Typ 3 handelt es sich um einen kompletten quantitativen Defekt des VWF. Die Häufigkeit der VWE wird etwa auf 1:1000 geschätzt. Der VWF ist ein multimeres hochmolekulares Glykoprotein, das die Thrombozytenadhäsion an die verletzte Gefäßwand unter hohen Scherkräften initiiert. Außerdem hat der VWF eine Schutzfunktion für den FVIII im Plasma. Das VWF-Gen ist auf Chromosom 12 lokalisiert, hat eine Größe von 180 kb und umfasst 52 Exons. Der VWF wird in Endothelzellen und Megakaryozyten synthetisiert. Das primäre Translationsprodukt durchläuft mehrere Prozessierungsstufen, so dass am Ende große VWF-Multimere entstehen, die in den Weibel Palade bodies und α-Granula gespeichert werden. Die Multimerenstrukturanalyse zeigt die komplexe Struktur des zirkulierenden VWF. Der erste Fall eines erworbenen VWS (aVWS) wurde bei einem Patienten mit SLE beschrieben. Auch bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern und künstlichen Herzklappen wurde ein aVWS identifiziert. Unsere Untersuchungen zeigten erstmals, daß ein aVWS auch bei Patienten mit Ventrikular Assist Devices (VAD) auftritt. Zudem haben wir aVWS bei Patienten mit ECMO beschrieben. Bei Patienten mit einem aVWS kann entweder das Antigen alleine erniedrigt sein (quantitativer Mangel) und/oder die Funktion des VWF verändert sein (qualitativer Mangel). Meist liegt ein qualitativer Mangel des VWF vor. Neben der VWF-Antigenbestimmung sollte auch die Funktionsbestimmung des von Willebrand Faktors mittels Messung des Ristocetin-Cofaktors oder der Kollagenbindungsaktivität erfolgen. Zudem sollte die Multimerenstrukturanalyse des VWF durchgeführt werden. Schlussfolgerung. Bei Patienten mit vermehrten Blutungssymptomen sind die angeborene VWE oder das aVWS eine wichtige Differentialdiagnose. Insbesondere bei Patienten mit bestimmten Herzfehlern, künstlichen Herzklappen, VAD oder ECMO sollten die Parameter für ein aVWS untersucht werden. Mittels der entsprechenden Faktorensubstitution, Miniringabe oder Applikation eines Antifibrinolytikums kann die Blutungsneigung reduziert werden.

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Abstracts

Freie Vorträge Visual impairment following childhood cancer Jenny Prüfe1, Rebecca Kampschulte2, Dirk Reinhardt 3, Annette Sander1 1 Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Medizinsche Hochschule Hannover, 2Netzwerk für die Versorgung schwerkranker Kinder und Jugendlicher e. V., 3Klinik für Kinderheilkunde III, Universitätsklinikum Essen Introduction. Over the last decades the prognosis of childhood cancer has significantly improved, with large numbers of affected children and adolescents surviving. Still, little is known about incidence and nature of neurocognitive longterm sequelae including visual impairment resulting from treatment-associated neurotoxicity. Patients and methods. Over the past 2 years 45 out of about 700 patients in aftercare have been referred for neuropsychological assessment (NPA) post treatment. Diagnostic groups were brain tumours (n = 23), leukaemia (n = 15), lymphoma (n = 4) and solid tumors (n = 3). Main reasons for referral were attention difficulties (14/45), specific learning difficulties and school-problems (11/45), mental exhaustion (8/45), as well as mnestic problems (5/45). Additionally, 9 patients who suffered various brain tumours reported visual problems such as diplopic images or anopsia. All children were assessed with standardised neuropsychological tests. Patients who showed signs of visual impairment during NPA were addionally refered for ophtalmologic and functional visual testing. Results. In 28/45 children, neuropsychological testing revealed signs of oculo-motor impairment, reduced visuo-motor-integration or deficits in motor-free visual perception. In most patients ophthalmological assessment remained without pathological findings. However, functional visual assessment showed various noticeable changes in vision in 21 patients. 20 of 21 children had variation in eye alignment such as strabismus. Likewise, we report difficulties in performing ocular movement,e g. convergence und saccades. In 12 children we found evidence for visual field defects, e. g. hemianopsia. 7 of 18 assessed children showed reduced visual acuity at near. Furthermore, 3 children showed difficulties in e. g. differentiating length of lines or motion. Almost all of the 21 patients described difficulties in reading and calculating. Conclusion. Challenges, such as attention deficits, may not be direct treatment-sequelae but consequence of unrecognized visual impairment. Oncologic aftercare in children should comprise thorough anamnesis and systematic assessment regarding neurocognitive longterm sequelae including differentiated testing of vision.

Survivorship – Follow Up Osteopathology in Survivors of Pediatric Acute Lympoblastic Leukemia Pia K Hauffa1,2, Corinna Grasemann2, Jens Bauer1,2, Cordula Kiewert2, Sarah C Goretzki1, Laura Marschke2, Nicole Unger3, Angelika Eggert4, Dirk Reinhard1, Berthold P Hauffa2, Michael M Schündeln1 1 Department of Pediatric Hematology and Oncology, Kinderklinik III, Universitätsklinikum-Essen and the University of Duisburg-Essen, Essen, Germany, 2Department of Pediatric Endocrinology and Diabetology, Kinderklinik II, Universitätsklinikum-Essen and the University of DuisburgEssen, Essen, Germany, 3Department of Endocrinology, Medical Center, Universitätsklinikum-Essen and the University of Duisburg-Essen, Essen, Germany, 4Department of Pediatrics, Division of Oncology and Hematology, Charité – Universitätsmedizin, Berlin, Germany Introduction. Survival rates of acute lympoblastic leukemia have improved significantly to lately about 90 %. Although the standard treatment of ALL is effective, the total treatment is lengthy, complex and has considerable late effects. Amongst those, the impairment of bone health is a common, yet underdiagnosed problem, since the assessment of osteopathologies in childhood is difficult. Methods. To study bone health in surivors of pediatric lymphoblastic leukemia, 128 patients in follow up (59 female) were included. Clinical, labo-

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ratory, endocrine and radiological parameters of bone health were assessed aswell as data regarding disease status and the detailed treatment history of each survivor. Additionally, a self assessment of bone health and a questionnaire regarding relevant lifestyle parameters was evaluated. An observer-independent score was developed for the assessment of bone health, including parameters for parathyroid hormone, urinary calcium/creatinine ratio, total serum alkaline phosphatase, deoxypyridinoline in urine and information on pathological fractures, bone pain and densiometry data. Bone health was also categorized based on all available data by an independent expert. The study (German clinical trials register 00003636) was approved by the ‘Research Ethics Committee of the Medical Faculty, University of Duisburg-Essen’. Results. Mean age 11.9 ± 4.8 years. Time from initial diagnosis 5.9 ± 3.8 years. Height SDS -0.4 ± 1.3, weight SDS 0.1 ± 1.2. In 43.7 % of patients a severe vitamin D deficiency was found (25 OH Vitamin D <10 ng/dl), in 14,8 % a secondary hyperparathyreoidismus and in 31,4 % bone pain. According to the expert opinion, significant osteopathology was found in 18 % (n = 23) of survivors whereas 30 % of survivors were considered to display normal bone health. In 52 % no clear assignment to either group was possible. In patients with proven osteopathology (expert-opinion) the observer-independent score was significantly higher compared with survivors with normal bone health (0.06 vs. 0.34, p < 0.001). Patients who had received radiotherapy during their treatment and patients after allogeneic bone marrow transplant displayed significantly higher scores (p < 0.05, Wilcoxon test). Variations in chemotherapy treatment or cumulative doses of glucocorticoid treatment did not influence the score. However, the observer-independent score reflected the self-assessment of bone health in survivors (p < 0.01, Kruskal-Wallis). Conclusions. Survivors of acute lymphoblastic leukemia may develop impairment of bone health even during follow up in childhood and adolescent years. Especially patients after irradiation therapy and bone marrow transplant should receive a risk-adapted follow up including parameters of bone health. Surprisingly, cumulative total doses of glucocorticoids were not found to be associated with impaired bone health in this group of survivors. Vitamin D deficiency is a frequent problem and should be corrected for to avoid secondary hyperparathyreoidism. The observer-independent score will be evaluated further to allow its use in the clinical setting.

Aktuelle Revision der WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren 2016 – Was ist neu in der Diagnostik pädiatrischer Gehirntumore? Torsten Pietsch1, Marco Gessi1, Klaus Kuchelmeister1, Albert Becker1 1 Hirntumor-Referenzzentrum, Institut für Neuropathologie, Universitätsklinikum Bonn Einleitung. Die exakte neuropathologische Klassifikation von Gehirntumoren stellt die Basis für eine Risiko-adaptierte, für das bestimmte Tumorleiden spezifizierte Therapie erkrankter Kinder dar. Sie ermöglicht die Vergleichbarkeit von Therapieoptimierungsstudien untereinander und über längere Zeiträume hinweg, die korrekte Rekrutierung entsprechender Patienten in multinationalen Studien, und die Wertung molekularbiologischer und genomischer Forschungsergebnisse sowie epidemiologischer Erfassungen. Die WHO-Klassifikation der Tumoren des ZNS entspricht einer international vereinbarten Konsensus-Klassifikation, die auf histopathologischen Kriterien, molekulargenetischen und zellbiologischen Eigenschaften der Tumoren beruht. Sie differenziert zwischen Tumorentitäten und Untervarianten mit entsprechenden ICD-O Kodierungen. Vorgehen. Die aktuelle WHO-Klassifikation der Tumoren des ZNS von 2007 wurde sorgfältig von einem Expertengremium überarbeitet; die revidierte Klassifikation erscheint im Mai 2016. Neuere Befunde zur Diagnostik und Subklassifikation wurden eingearbeitet. Dabei wurde darauf geachtet, dass die Kontinuität der Definitionen gewahrt bleibt, und gleichzeitig wichtige Befunde, die neue Entitäten/Subgruppen mit klinischer Bedeutung definieren, berücksichtigt werden. Neuerungen in der Diagnostik pädiatrischer Gehirntumore. Einige Entitäten können gemäß WHO-Klassifikation in Zukunft nur in Form einer integrierten Diagnose, die neben der histopathologische Zuordnung auch

molekulargenetische Informationen enthält, diagnostiziert werden. Ähnlich wie bei den diffusen Gliomen des Erwachsenenalters, bei denen der IDH1/2-Mutationsstatus und An- und Abwesenheit von chromosomalen 1p/19q Kodeletionen zukünftig in der Definition der Gliomentitäten enthalten ist, wird bei diffusen Gliomen der Mittellinie, welche besonders häufig im Kindesalters auftreten, die charakteristische Histon3.3-K27M Mutation Berücksichtigung als biologisches und prognostisches Merkmal in der Diagnose dieser neu definierten Entität finden. Als weitere neue Gliomentität wurde das zumeist anaplastische Ependymom mit RELA-Fusion identifiziert. Eine integrierte Diagnose mit einer histopathologischen als auch genetischen Komponente wird zukünftig zur genauen Definition der Medulloblastom-Entitäten verwendet. Neben der histopathologischen Klassifikation mit 4 Entitäten klassisch, desmoplastisch/nodulär, extensiv nodulär und großzellig/anaplastisch wird eine genetische Einordnung mit 4 Entitäten verwendet (Medulloblastom mit WNT-Aktivierung; Medulloblastom mit SHH-Aktivierung, TP53 Wildtyp; Medulloblastom mit SHH-Aktivierung, TP53 mutiert; Medulloblastom, nicht-WNT/nicht-SHH aktiviert). ZNS-PNET werden zukünftig als embryonale Tumoren des ZNS bezeichnet, und beinhalten Embryonale Tumoren mit mehrschichtigen Rosetten (ETMR), die zumeist durch C19MC Veränderungen charakterisiert sind, ZNS-Neuroblastome, ZNS-Ganglioneuroblastome, Medulloepitheliome (ohne C19MC Alteration) sowie ZNS-embryonale Tumoren NOS (not otherwise specified). ATRT dürfen zukünftig nur noch bei Nachweis einer SMARCB1 oder SMARCA4-Mutation diagnostiziert werden. Die Validierung und breite Implementierung robuster Nachweisverfahren der spezifischen genetischen Veränderungen in der neuropathologischen Diagnostik ist hierfür essentiell. Der Einsatz von immunhistochemischen Nachweisverfahren mittels mutationsspezifischer Antikörper (z. B. anti-IDH1- oder anti-H3K27-mutierte Proteine) und validierten molekularbiologischen Methoden, die an geringstem Probenmaterial (FFPE-Material) durchgeführt werden können (z. B. Pyrosequenzierung) haben inzwischen Eingang in die neuropathologische Routine-Diagnostik gefunden. Schlussfolgerung. In der revidierten WHO-Klassifikation für Tumoren des ZNS 2016 wurden wesentliche, klinisch bedeutsame molekulargenetische und biologische Informationen in der Definition von Gehirntumorentitäten implementiert, die eine präzise diagnostische Zuordnung pädiatrischer Gehirntumoren ermöglicht und die Grundlage einer Risiko-stratifizierten Therapie bildet.

Combined targeting of the EWS/ETS transcriptional program by BET bromodomain and PI3K pathway inhibition blocks tumorigenicity and increases apoptosis in Ewing sarcoma Tim Hensel1, Chiara Giorgi2, Fiona Becker-Dettling1, Julia Calzada-Wack3, Frauke Neff3, Thorsten Buch4, Oxana Schmidt1, Beat W Schäfer2, Stefan Burdach1, Günther HS Richter1 1 Laboratory for Functional Genomics and Transplantation Biology, Children’s Cancer Research Centre and Department of Pediatrics, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, CCCM Munich – Comprehensive Cancer Center, and German Translational Cancer Research Consortium (DKTK), 81664 Munich, Germany, 2Department of Oncology and Children’s Research Center, University Children’s Hospital, Zurich, Switzerland, 3 Institute of Pathology, Helmholtz Zentrum München, – German Research Centre for Environmental Health (GmbH), 85764 Neuherberg, Germany, 4 Institute for Medical Microbiology, Immunology and Hygiene, Technische Universität München, 81675 Munich, Germany, Institute of Laboratory Animal Science, University of Zurich, 8091 Zurich, Switzerland Background. Ewing sarcomas (ES) are highly malignant bone or soft tissue tumors. Genetically, ES are defined by balanced chromosomal EWS/ETS translocations that give rise to chimeric proteins (EWS-ETS), which generate an oncogenic transcriptional program associated with altered epigenetic marks throughout the genome. Methods. By use of an inhibitor (JQ1) blocking BET bromodomain binding proteins (BRDs) the regulation of the predominant EWS-ETS protein EWS-FLI1 and its consequences were analyzed in ES.

Results. By use of JQ1 or BEZ235 we strikingly observed a strong down-regulation of EWS-FLI1 in a dose dependent manner in ES. Further microarray analysis revealed JQ1 treatment to block a typical ES associated expression program. The effect on this expression program was mimicked by RNA interference of BRD3 or BRD4 expression but not by BRD2 blockade, indicating that the EWS-FLI1 mediated expression profile is at least in part mediated via such epigenetic readers. JQ1 treatment not only suppressed an ES specific expression profile but also blocked contact dependent and independent proliferation of different ES lines. But subsequent analysis of proliferation after transient knockdown of either BRD3 or BRD4 did not recapitulate inhibition of proliferation as observed after JQ1 treatment, indicating the necessary simultaneous blockade of both proteins. However, inhibition of proliferation after JQ1 treatment was due to a partial G1 arrest and S phase elongation of the cell cycle. In addition, induction of apoptosis as demonstrated by PARP1-, CASP7-cleavage and increased CASP3 activity significantly contributed to the reduction of the proliferative ability of ES lines. Single or combination treatment with the PI3K/mTOR inhibitor BEZ235 increased apoptosis of ES cell lines although single treatment with BEZ235 was less effective than JQ1 application. Consequently, tumor development was dose dependently suppressed with increased formation of apoptotic bodies in a xeno-transplant model in immune deficient mice. Conclusion. These results overall indicate that ES may be susceptible to treatment with epigenetic inhibitors blocking BET bromodomain activity and the associated pathognomonic EWS-ETS transcriptional program.

Polymerase E-Keimbahnmutation verursacht einen Phänotyp ähnlich wie bei konstitutionellem Mismatch Reparatur Defizienz-Syndrom Britta Lamottke1, Andreas Beilken1, Rainer Nustede2, Christian P. Kratz1, Katharina Wimmer3 1 Klinik für pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover, 2Zentrum Kinderchirurgie Hannover, Medizinische Hochschule Hannover, 3Sektion für Klinische Genetik, Medizinische Universität Innsbruck Thematik. Es sind verschiedene monogenetisch bedingte Syndrome, die mit einer Polyposis coli sowie einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome einhergehen, bekannt. Diese Syndrome unterscheiden sich vor allem in der Anzahl und Histologie der Polypen, im typischen Manifestationsalter sowie hinsichtlich der assoziierten klinischen Auffälligkeiten. Drei dieser Syndrome gehen mit konstitutionellen Defekten des DNA-Reparatursystems einher: Familiäre adenomatöse Polyposis Typ 2, konstitutionelles Mismatch Reparatur Defizienz (CMMRD) Syndrom sowie Polymerase D- und E-Mutationen. Von diesen bedingt insbesondere das CMMRD-Syndrom ein erhöhtes Tumorrisiko bereits im Kindesalter. Fallbericht. Wir präsentieren hier den Fall eines 14-jährigen Jungen mit kolorektalem Adenokarzinom, der neben einer ausgeprägten Polyposis multiple Café-au-lait-Flecken sowie ein Pilomatrixom aufwies. Zwar zeigte sich die Familienanamnese unauffällig hinsichtlich des Lynch-Syndroms, trotzdem bestand klinisch der hochgradige Verdacht auf ein CMMRD-Syndrom. Sowohl im Tumor wie auch in nicht-neoplastischen Zellen zeigte sich jedoch eine regelrechte Expression aller vier CMMRD-verursachenden Gene. Eine entsprechende Sequenzierung erbrachte keinen Hinweis für eine Punktmutation und auch eine Testung hinsichtlich Mikrosatelliteninstabilität blieb unauffällig. Hierauf wurden weitere Gene, die mit Polyposis-Syndromen einhergehen, untersucht und letztlich zeigte sich eine heterozygote Mutation des Polymerase E-Gens (POLE) NM_006231.3:c.1231G>C (p.Val411Leu). Bislang ist diese Mutation als Keimbahnmutation zwar nicht beschrieben, jedoch liegt sie in einer Region, die als somatische Hotspot-Mutation mehrfach beim kolorektalen und Endometriumkarzinomen nachgewiesen ist. Weiterhin zeigten ex vivo Analysen, dass die Mutation die Proofreadingaktivität der Polymerase beeinträchtigt. Somit gehen wir davon aus, dass die POLE-Mutation für die Polyposis sowie die frühe Manifestation des kolorektalen Karzinoms bei unserem Patienten verantwortlich ist. Die bislang bei 30 Patienten beschriebenen POLE-Keimbahnmutation p.(Leu424Val) zeigt zwar ein erMonatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts höhtes Auftreten von kolorektalen Karzinomen, allerdings in einem höheren Lebensalter (Median 40 Jahre, Range 27–64 Jahre). Unser Patient ist somit der bislang jüngste Patient, der auf Grund einer beeinträchtigten Proofreadingfunktion der Polymerase E eine Polyposis und ein kolorektales Karzinom entwickelt hat. Schlussfolgerung. POLE-Keimbahnmutationen können ein dominant vererbtes Syndrom im Kindesalter verursachen, welches einem CMMRD-Syndrom klinisch ähnelt (Café-au-lait-Flecken, Pilomatrixoma, kolorektales Karzinom). Das weitere Tumorspektrum, therapeutische Implikationen und die Häufigkeit derartiger Mutationen im Kindesalter sind bisher unklar.

Diagnose eines Carney-Komplexes bei einem Jungen mit linksatrialer Raumforderung und Lentigines Astrid Behnert1, Tim Ripperger2, Christian Kratz1 1 Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover, 2Institut für Humangenetik, Medizinische Hochschule Hannover Thematik. Carney-Komplex (CNC) bezeichnet ein autosomal-dominant vererbtes Syndrom, welches durch das Auftreten von pigmentierten Läsionen auf Haut und Schleimhaut, Myxomen sowie multiplen endokrinen Tumoren charakterisiert ist. Der mit weltweit etwa 750 Fällen seltenen Erkrankung liegt eine Mutation in dem PRKAR1A-Gen auf dem langen Arm von Chromosom 17 zugrunde. Die einzelnen Manifestationen des CNC werden separat und spezifisch adressiert (bsp. chirurgische Entfernung kardialer Myxome). Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen werden empfohlen und beinhalten u. a. jährliche Echokardiographie; regelmäßige hautärztliche Evaluation; Monitoring der Wachstumsperzentilen bei präpubertären Kindern sowie wiederholte Ultraschalluntersuchungen von Schilddrüse und Hoden/Ovar. Die Lebenserwartung ist bei sorgfältiger Sekundärprävention nicht reduziert. Fallbericht. Ein 15 Jahre alter Junge wurde mit seit dem Morgen bestehender Migräne sowie Tachykardie bis 170/min vorstellig. In einer initial durchgeführten echokardiographischen Untersuchung zeigte sich eine 4x6x5 cm große Raumforderung im linken Vorhof, welche am ehesten mit einem Vorhofmyxom mit Bezug zum Vorhofseptum vereinbar war und in den linken Ventrikel prolabierte. Auf Grund dieses echokardiographischen Befundes erfolgte die Verlegung zur weiteren Evaluation und Operation in unsere Klinik. In der Vorgeschichte sei der Junge gesund gewesen, schon immer sei er entlang der 95. Perzentile gewachsen. Palpitationen und Tachykardie wären an dem Morgen der Vorstellung im Krankenhaus erstmalig aufgetreten. Die körperliche Untersuchung war bis auf ein blass-rosiges Hautkolorit mit lentiginem Gesicht und Rumpf unauffällig. In einer MRT-Herz-Untersuchung zeigte sich eine große, lobulierte Raumforderung des linken Vorhofs mit Adhärenz am Vorhofseptum und Prolaps in den linken Ventrikel, deren Morphologie, Lokalisation und Signaleigenschaft gut vereinbar waren mit einem Myxom. Nebenbefundlich zeigte sich ein Perikarderguss. In einer ebenfalls durchgeführten MRT-Schädel-Untersuchung zeigten sich multiple thrombembolische, disseminierte Läsionen unterschiedlichen Alters. Es erfolgt die komplikationslose Tumorresektion in toto an der Herz-Lungen-Maschine. Bei Verdacht auf einer dem Myxom zugrunde liegenden genetischen Erkrankung wurde weiter eine Sonographie des Abdomens, der Schilddrüse sowie der Hoden durchgeführt. Die Schilddrüsen- sowie Abdomensonographie blieb bis auf eine Doppelniere links unauffällig. In der Sonographie der Hoden fand sich eine erhebliche Mikrolithiasis sowie multiple echoarme Rundherde beidseits. In Zusammenschau dieser Befunde erfolgte bei Verdacht auf einen Carney-Komplex ergänzend die Untersuchung des PRKAR1A-Gens. Die Untersuchung zeigte eine Deletion in 17q24.2 mit einer Größe von circa 11kb. Die Deletion betrifft die 5’-UTR und Exon 1 des PRKAR1A-Gens und bestätigt die klinische Verdachtsdiagnose eines Carnex-Komplexes. Schlussfolgerung. Bei kardialen Myxomen sowie ACTH-unabhängigem Hyperkortisolismus sollte der Carney-Komplex als Differentialdiagnose

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in Erwägung gezogen werden. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen bei CNC Patienten verbessern die Prognose.

Ependymom und hochgradige Gliome Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit intrakraniellem Ependymom in Deutschland: Ergebnisse der HIT-2000 Studie und Implementierung der SIOP-Ependymoma II Studie Katja v. Hoff1, Martin Mynarek1, B. Ole Juhnke1, Martin Benesch2, Nicolas U. Gerber3, Kara Krajewski4, Hendrik Witt5, Stefan Pfister5, Torsten Pietsch6, Rolf D. Kortmann7, Stefan Rutkowski1 für die HIT2000/HIT-MED Studienkommission 1 Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Abteilung für pädiatrische Hämato-Onkologie, Medizinische Universität Graz, 3Abteilung für Onkologie, UniversitätsKinderspital Zürich, 4Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 5Abteilung Pädiatrische Neuroonkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum, 6Institut für Neuropathologie, Universitätsklinikum Bonn, 7Referenzzentrum Strahlentherapie, Universitätsklinikum Leipzig Fragestellung. Die optimale Stratifizierung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit intrakraniellem Ependymom ist weiterhin offen. Im Rahmen der HIT-2000-Studie wurde eine klinisch stratifizierte Behandlung mit einer Kombination einer lokalen Strahlentherapie und Chemotherapie nach möglichst kompletter Resektion evaluiert. Studiendesign. Im Rahmen der HIT-2000-Studie und im HIT-2000-Interim-Register wurden 344 und 110 Kinder mit intrakraniellem Ependymom mit den folgenden Therapiekombinationen behandelt: möglichst vollständige neurochirurgische Resektion und A) lokale hyperfraktionierte Radiotherapie (68 Gy), begleitend VCR, adjuvante SKK-Chemotherapie, B) 5 Zyklen SKK, lokale normofraktionierte (54 Gy) Bestrahlung, C) 2 Zyklen SKK, altersadaptierte lokale hyperfraktionierte (68 Gy) oder normofraktionierte (54 Gy) Bestrahlung, Erhaltungschemotherapie mit SKK oder Temozolomid. Ergebnisse. Für Patienten mit kompletter Resektion war das 5-Jahres ereignisfreie (EFS) und Gesamtüberleben (OS) 68±4 bzw. 85±3 % nach Behandlung A und 62±5 bzw. 82±4 % nach Behandlung B. Patienten mit postoperativem Resttumor hatten eine deutlich schlechtere Prognose: 5-J EFS 41 %. Die Effektivität der Behandlung in Therapiearm C war für Patienten mit postoperativem Resttumor nicht günstiger als in A oder B. Patienten mit primär postoperativem Resttumor und einer kompletten Resektion im Rahmen einer Re-Operation hatten eine tendenziell günstigere Prognose als Patienten mit unvollständiger oder keiner Nachresektion (p = 0,04), ohne eine Zunahme der postoperativen neurologischen Komplikationen. Die Lokalisation des Tumors und die molekulare Charakterisierung waren prognostisch relevant. Schlussfolgerung. Die Behandlungsergebnisse der HIT-2000-Studie waren vergleichbar mit anderen international publizierten Kohorten. Für eine Bewertung der klinischen Daten ist eine konsequente molekulare Re-Evaluation von Tumormaterial der behandelten Patienten notwendig. In der SIOP-Ependymoma II Studie wird die Effektivität einer adjuvanten Chemotherapie für komplett resezierte Patienten randomisiert geprüft. Für inkomplett resezierte Patienten wird eine Window-Therapiephase (aktuell VEC ± MTX) und ein hypofraktionierter Boost (2 × 4 Gy) nach lokaler Radiotherapie, und für junge Patienten (< 1 Jahr) wird eine Chemotherapie ± Valproinsäure als HDACi untersucht. Für alle Patienten ist eine konsequente Materialsammlung und Einsendung von Tumorfrischmaterial verpflichtend vorgesehen. Für Patienten, die nicht in die interventionellen Therapiearme eingeschlossen werden können, gilt postoperativ die alleinige Radiotherapie als Standardtherapie. Eine Re-Operation sollte bei allen Patienten mit postoperativem Resttumor konsequent evaluiert werden. Bei Patienten mit primär nicht weiter operablem Tumor, kann eine postoperative Chemotherapie

eingesetzt werden, um eine spätere Re-Evaluation bzgl. der Operabilität zu ermöglichen. Ein neurochirurgisches Referenzpanel wird etabliert und kann bei Fragen zur Operabilität einbezogen werden.

Bedeutung der molekularen Subgruppen für das therapeutische Vorgehen bei Ependymomen Kristian W. Pajtler1,2, Hendrik Witt1,2, Vijay Ramaswamy3, David T. W. Jones1, David W. Ellison4, Michael D. Taylor3, Stefan Rutkowksi5, Katja von Hoff5, Andrey Korshunov6,7, Stefan M. Pfister1,2, Marcel Kool1 1 Abteilung Pädiatrische Neuroonkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum, 2Klinik für Kinderheilkunde III, Onkologie, Hämatologie, Immunologie und Pneumologie, Universitätsklinikum Heidelberg, 3Division of Neurosurgery, The Hospital for Sick Children, Toronto, 4Department of Pathology, St. Jude Children’s Research Hospital, 5 Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 6Institut für Neuropathologie, Universitätsklinikum Heidelberg, 7Klinische Kooperationseinheit Neuropathologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Fragestellung. Ependymale Tumore können basierend auf ihrem DNA Methylierungsmuster in 9 molekulare Subgruppen eingeteilt werden, die sich genetisch, epigenetisch, demografisch sowie klinisch voneinander unterscheiden. Pädiatrische Ependymome (EPN) sind supratentoriell durch Fusionsgene mit RELA (ST-EPN-RELA) oder dem Onkogen YAP1 (STEPN-YAP1) charakterisiert, während EPN der hinteren Schädelgrube (PF) molekular zumeist als Gruppe A (PF-EPN-A) Tumore klassifiziert werden. Bei älteren Kindern und Jugendlichen treten zudem Ependymome der Gruppe B (PF-EPN-B) auf (Median 30 Jahre; Bereich: 10–65 Jahre). PF-EPN-A Tumore sind insgesamt mit einer schlechten Prognose assoziiert. Der genaue Einfluss der neurochirurgischen Resektion sowie der lokalen Bestrahlung auf die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten mit einem molekular klassifizierten PF-EPN-A oder -B Tumor ist nicht bekannt. Vor dem Hintergrund der wiederholten Beobachtung divergenter klinischer Verläufe von Patienten mit PF-EPN-A Tumoren stellt sich zudem die Frage, ob innerhalb dieser Gruppe weitere molekulare Unterschiede mit klinischer Relevanz bestehen. Studiendesign. Vier nicht überlappende Kohorten (820 Fälle) molekular klassifizierter PF-EPN-A und -B-Tumoren dienten zur Entwicklung eines Risikostratifikationsmodells basierend auf bekannten klinischen sowie neu definierten molekularen Biomarkern. Zur Identifikation relevanter PF-EPN-A Subgruppen wurde ein unsupervidiertes hierarchisches Konsensusclustering genomweiter DNA Methylierungsdaten von 423 Tumoren gefolgt von einer Korrelation mit klinischen Daten durchgeführt. Ergebnisse. Für EPN der hinteren Schädelgrube ist die molekulare Subgruppe der stärkste prognostische Marker unabhängig vom Alter und dem therapeutischen Vorgehen. Unvollständig resezierte PF-EPN-A Tumore haben eine ungünstige Prognose mit einer progressionsfreien 10-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit zwischen 14 und 30 %. Adjuvante Radiotherapie ist vorteilhaft für Patienten mit PF-EPN-A Tumoren, während ein Großteil der PF-EPN-B Tumore durch alleinige chirurgische Intervention eradiziert werden kann. Bei Rezidv eines PF-EPN-B Tumors kann Bestrahlung als Salvage-Therapie genutzt werden. PF-EPN-A Tumore bilden drei Subgruppen (PFA-1, -2, -3) mit klinischer Relevanz. PFA-3 Tumoren treten vorwiegend bei älteren Kindern (Median 7,4 Jahre; Bereich: 1–15 Jahre) auf, zeigen häufig einen Zugewinn von Chromosom 1q und sind mit sehr ungünstiger Prognose assoziiert. Schlussfolgerung. In retrospektiven Kohorten wurde die prognostische Relevanz der molekularen Subgruppen gezeigt. Sowohl Patienten mit PFEPN-A als auch mit -B Tumoren profitieren von einem hohen Resektionsgrad, wobei unvollständig resezierte PF-EPN-A Tumore auch nach Bestrahlung eine besonders ungünstige Prognose aufweisen. Für Patienten mit vollständig resezierten PF-EPN-B Tumoren sollte eine Deeskalation der Therapie mit primärer Beobachtung prospektiv evaluiert werden. Eine tiefer gehende molekulare Analyse von PF-EPN-A Tumoren bietet Möglichkeiten für eine zukünftig präzisere Risikostratifikation, die Identifika-

tion bisher unbekannter onkogener Mechanismen sowie die Entwicklung subgruppen-spezifischer Therapien.

The importance of re-irradiation in treatment of recurrent ependymomas Stephan Tippelt1, Nele Siegler1, Ruth Mikasch1, Monika Warmuth-Metz2, Torsten Pietsch3, Robert Kwiecien4, Andreas Faldum4, Stefan Rutkowski5, Katja von Hoff5, Martin Mynarek5, Udo Bode6 Gudrun Fleischhack1, Rolf-Dieter Kortmann7 1 University Hospital of Essen, Pediatrics III, Pediatric Hematology and Oncology, Essen, Germany, 2University of Wuerzburg, Neuroradiology, Wuerzburg, Germany, 3University of Bonn, Medical Center, Institute of Neuropathology, Bonn, Germany, 4University of Muenster, Institute of Biostatistics and Clinical Research, Muenster, Germany, 5University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Dept. of Pediatric Hematology and Oncology, Hamburg, Germany, 6University of Bonn, Childrens Hospital, Pediatric Hematology and Oncology, Bonn, Germany, 7University Hospital of Leipzig, Department of Radiation Oncology, Leipzig, Germany Introduction. In pediatric patients with ependymoma the 10-year overall survival (OS) rate is 64 % with poor 5-year OS rates of only 42–55 % in infancy. Beside maximal radical resection local radiotherapy is standard of care; chemotherapy is controversially discussed. In recurrence treatment options are rare. Re-resection with maximal radical intense is indicated in local relapses. In unresectable or metastatic disease longterm prognosis is fatal. Merchant et al. and others showed prolonged OS rates after re-irradiation even in metastatic disease. Patients and Methods. From 55 patients of the German HIT2000 and HITREZ study cohort with recurrent ependymomas who received re-irradiation data as age; stage of disease; time and extent of surgery; time, dose and volume of radiotherapy; time and kind of chemotherapy at primary diagnosis and relapse; date and disease state at last follow up and causes of death were analyzed. OS time was estimated based on Kaplan–Meierana­lysis and compared to a cohort of 40 patients without re-irradiation. Results. The 55 patients (74 % male) with a median age at primary diagnosis/first recurrence of 5.4/8.4 years showed metastatic disease at recurrence in 47 % and a median time to first progression of 22 months. Median OS after first relapse was 31 (CI 21–41) months with 5-year-OS rate of 33 %. In comparison to the cohort without re-irradiation significant better 5-year-OS rate was observed in patients with residual tumor at time of re-irradiation (40 vs. 8 %). Conclusion. Re-irradiation can lead to prolonged survival if radical surgery is impossible and is highly recommended in these cases. Supported by German Children’s Cancer Foundation

Spinale Ependymome im Kindes- und Jugendalter Martin Benesch1, Stefan Rutkowski2, B. Ole Juhnke2, M. Mynarek2, Katja von Hoff2 für die Studiengruppe HIT-MED 1 Klinische Abteilung für pädiatrische Hämato-/Onkologie, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich; 2 Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Univ.Klinik Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland Im Kindes- und Jugendalter sind nur etwa 3–10 % aller Tumore des zentralen Nervensystems (ZNS) im Rückenmark lokalisiert. Neben den spinalen niedrig-gradig malignen Gliomen zählen Ependymome zu den häufigsten Tumoren des Rückenmarks im Kindes- und Jugendalter. Spinale Ependymome verhalten sich biologisch anders als intrakraniell lokalisierte Ependymome. Der Altersmedian bei Erstdiagnose liegt mit etwa 12 Jahren deutlich höher als bei intrakraniellen Ependymomen. Obwohl die histopathologische Gradierung, die einer hohen Untersuchervariabilität unterliegt, kontrovers diskutiert wird, erfolgt die Klassifikation spinaler Ependymome nach wie vor gemäß aktueller WHO-Klassifikation für ZNS-Tumore 2007. Zu unterscheiden sind demnach – mit abnehmender Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts Häufigkeit – spinale Ependymome WHO Grad II (EP II), myxopapilläre Ependymome WHO Grad I (MP I) und anaplastische Ependymome WHO Grad III (AE III). DNA-Methylierungsanalysen konnten 3 molekulare Subgruppen spinaler Ependymome (spinale Subependymome, myxopapilläre Ependymome und spinale Ependymome) identifizieren, wobei die molekularen Subgruppen teilweise mit der WHO Graduierung korrelierten. Mit Ausnahme von NF-2 assoziierten spinalen Ependymomen, bei denen eine Resektion nur bei klinischen Symptomen indiziert ist, sollte eine maximale, sichere Resektion bei allen Patienten mit spinalen Ependymomen Ziel der Primärtherapie sein. In vielen Serien ist, unabhängig von der Entität das Erreichen einer kompletten Resektion mit einem signifikant besseren progressionsfreien Überleben im Vergleich zu einer weniger als kompletten Resektion verbunden. Bei spinalen EP II erscheint sowohl nach kompletter als auch nach inkompletter Resektion eine zunächst beobachtende Strategie und der Verzicht auf eine primär postoperative Radiotherapie gerechtfertigt. MP I neigen sehr häufig zu Lokalrezidiven und nicht selten auch zu ZNS-Dissemination, sodass nach aktueller Datenlage eine adjuvante lokale Radiotherapie zumindest nach inkompletter Resektion mittlerweile als Therapiestandard gelten kann. Die gegenwärtige Datenlage lässt aufgrund der Seltenheit von spinalen AE III keine Risikoabschätzung basierend auf der histologischen Gradierung zu. Eine klare Empfehlung zur postoperativen Radiotherapie bei spinalen AE III kann daher nicht gegeben werden. Im Rahmen des Registerarms der SIOP-Ependymoma II Studie und der assoziierten BIOMECA Studie werden klinische und molekulare Parameter prospektiv erhoben.

Vorstellung der neuen Therapieoptimierungsstudie HIT-HGG-2013 Christof M. Kramm1, André von Bueren1,2, Marion Hoffmann1 HIT-HGG-Studie & Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland, 2Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Genf, Genf, Schweiz

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Fragestellung. Hochgradige Gliome des Kindes- und Jugendalters (pedHGG) stellen keine einheitliche Tumorgruppe dar, sondern umfassen verschiedene Tumorarten, darunter am häufigsten das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV; GBM), das anaplastische Astrozytom (WHO Grad III; AA) und das diffuse intrinsische Ponsgliom (DIPG). Leider haben gerade diese drei Tumorarten weiterhin eine schlechte Gesamtprognose, während andere seltenere Tumorentitäten durchaus bessere Verläufe zeigen. In der neuen Therapieoptimierungsstudie HIT-HGG-2013 sollen erstmalig unterschiedliche Behandlungskonzepte für prognostisch unterschiedliche pedHGG-Tumorentitäten untersucht werden. Studiendesign. In HIT-HGG-2013 wird es drei verschiedene Behandlungsarme geben: Therapiegruppe 1: AA, GBM und DIPG; Therapie­ gruppe 2: Andere seltene hochgradige Gliome; Therapiegruppe 3: Hochgradige Gliome bei Kleinkindern unter 3 Jahren. Bei den Patienten in Therapiegruppe 1 werden als Hauptfragestellung Therapieeffizienz und Verträglichkeit des Histondeacetylase-Inhibitors Valproinsäure (VPA) und des Autophagie-Inhibitors Chloroquin (CQ) jeweils zusätzlich zur Radiochemotherapie mit Temozolomid randomisiert geprüft werden. Auch wird derzeit die Möglichkeit einer zusätzlichen zielgerichteten Therapiestrategie als mögliches zukünftiges Ammendment eruiert, die zunächst in einer Subgruppe von DIPG-Patienten untersucht werden soll, die initial biopsiert wurden und bei denen ein entsprechendes Tumortherapietarget identifiziert werden konnte. Patienten in der Therapiegruppe 2 werden wie bisher mit einer Radiochemotherapie mit Temozolomid behandelt, Patienten in der Therapiegruppe 3 mit einer modifizierten HIT-SKK-Chemotherapie. Ergebnisse. Studienrationale und Studienprotokoll werden ausführlich dargestellt. Schlussfolgerung. Die Patientenrekrutierung wird wahrscheinlich zum 1. 9. 2016 starten.

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HIT-HGG Rez Immunovac Studie: Dendritische Zell-Vakzinierung bei Kindern und Jugendlichen mit Glioblastom-Rezidiv – erste Daten aus einer Pilotphase Matthias Eyrich1, Jürgen Krauss2, Camelia Monoranu3, Monika Warmuth-Metz4, Christof Maria Kramm5, Paul Gerhardt Schlegel1 1 Universitätskinderklinik Würzburg, 2Pädiatrische Neurochirurgie, Universitätsklinikum Würzburg, 3Neuropathologie, Universität Würzburg, 4 Neuroradiologie, Universitätsklinikum Würzburg, 5Universitätskinderklinik Göttingen Fragestellung. Verschiedenste Chemotherapie- und Biologikastudien haben bei der Behandlung rezidivierter Glioblastome (GBM) bislang keinen entscheidenden Vorteil zeigen können. Innovative Therapien wie therapeutische Vakzinierungen mit Dendritischen Zellen (DZV) haben daher ihre Berechtigung, zumal in kleineren Phase I/II Studien ein Überlebensvorteil für geimpfte GBM-Patienten festgestellt werden konnte. Die Effektivität einer DZV kann durch regulatorischen T Zellen (Treg), welche im Mikromilieu des Tumors überrepräsentiert sind, gemindert werden. In der HIT-HGG Rez Immunovac Studie wollen wir untersuchen, ob eine Reduktion von Treg mit metronomischem Cyclophosphamid (metrCyc) eine machbare Option darstellen könnte, um die Effektivität einer DZV zu verbessern. Studiendesign. Kinder und Jugendliche mit rezidiviertem GBM und der Aussicht auf eine erneute komplette Resektion erhalten metronomisches Cyclophosphamid perioperativ über 2–4 Wochen. Nach neurochirurgischer OP wird eine Leukapherese zur Gewinnung von Blutmonozyten durchgeführt. 9 Tage später erhalten die Patienten vier Impfungen in wöchentlichen Abständen mit autologen DZ, welche in-vitro aus Monozyten gereift und mit autologem Tumorlysat beladen worden sind. Die intradermale Injektionsstelle wird mit topischem Imiquimod vorbehandelt. Auf die DZV folgten monatliche, später dreimonatliche Boostvakzinierungen mit Tumorlysat. Neben der Demonstration von Machbarkeit und Sicherheit ist das primäres Studienziel die Steigerung der 6-Monate-Überlebensrate von historischen 65 % auf mind. 86 %. Ergebnisse. In einer Pilotphase wurden bislang 9 Patienten im Rahmen von Einzelheilversuchen behandelt. MetrCyc wurde gut vertragen mit nur einer milden und transienten Leukopenie bei einer Patientin, die zuvor eine Rebestrahlung erhalten hatte. Alle Patienten erhielten mindestens 7 Vakzine (4xDZV, 3xLysatboosts). Die Frequenz der Treg sank unter metrCyc um 36 %, erholte sich jedoch nach Absetzen von metrCyc wieder. Bedeutsamerweise zeigten 6 von 6 untersuchten Patienten eine positive (>1.5fach erhöhte) IFNg-Antwort variabler Größe und Dauer gegen autologes Tumorlysat. Bislang haben alle Patienten nach einem Median von 5.9 Monaten ein weiteres Rezidiv erlitten, jedoch war das Gesamtüberleben mit 18.1 Monaten für die Rezidivsituation gut. Eine Patientin ist nach einer weiteren Reoperation und Fortführung der Vakzinierungen mittlerweile 37 Monaten in Remission. Das 6-Monats-Gesamtüberleben war 100 %. Damit wäre das kalkulierte primäre Studienziel (86 %) der HIT-HGG Rez Immunovac Studie erreicht worden. Schlussfolgerung. In einer Pilotphase konnten wir feststellen, dass eine DZV in Kombination mit einer partiellen Treg-Depletion machbar, sicher und möglicherweise mit einer unerwartet hohen Rate an Immunantworten gegen den autologen Tumor assoziiert ist. Diese Pilotdaten müssen in der HIT-HGG Rez Immunovac Studie bestätigt werden (Eudra-CT 2013000419-26), welche im Sommer diesen Jahres mit der Rekrutierung beginnen soll.

Ein mutationsspezifischer Vakzinierungsansatz für Histon H3.3 K27M-mutierte Gliome Katharina Ochs1,2, Martina Ott1,2, Lukas Bunse1,2, Felix Sahm3,4, Theresa Bunse1,2, Andreas von Deimling3,4, Wolfgang Wick1,5, Michael Platten1,2 1 Neurologische Klinik und Nationales Tumorzentrum, Universitätsklinikum Heidelberg, 2Klinische Kooperationseinheit Neuroimmunologie und Hirntumorimmunologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, 3 Abteilung für Neuropathologie, Universitätsklinikum Heidelberg, 4Klinische Kooperationseinheit Neuropathologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, 5Klinische Kooperationseinheit Neuroonkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg Fragestellung. Onkogene Punktmutationen im Histon 3-Gen (H3F3A) treten in ca. 50 % aller pädiatrischen Hirnstammgliome auf und gehen mit einem besonders aggressiven Tumorwachstum einher. Der Austausch von Lysin durch Methionin an Position 27 (K27M) korreliert nicht nur mit bestimmten klinischen Charakteristika wie beispielsweise der Tumorlokalisation, sondern hat als driver mutation ein definiertes Genexpressions- und globales Methylierungsmuster zur Folge, was ihn zu einem attraktiven Behandlungsziel auch für Immuntherapien macht. Im Rahmen dieser Arbeit wurde daher die Immunogenität von H3.3 K27M und deren Bedeutung für die Induktion einer mutationsspezifischen Vakzinierung untersucht. Studiendesign. In einem präklinischen human leukocyte antigen (HLA)-humanisierten Tumormodell (A2.DR1) wurde die Immunogenität von H3.3 K27M charakterisiert und die therapeutische Effektivität einer mutationsspezifischen Vakzinierung analysiert. Ergebnisse. Mit Hilfe einer Peptidvakzinierung konnte in A2.DR1-Mäusen eine vorwiegend CD8-positive H3.3 K27M-spezifische Immunantwort induziert werden. Mittels HLA class I epitope prediction-Plattformen wurde eine die Mutation umfassende zehn Aminosäuren lange Peptidsequenz identifiziert, die besonders für die Klasse I-Haplotypen A2 im Vergleich zur Wildtyp-Sequenz in silico eine hohe Bindungsaffinität aufwies. Im proximity ligation assay wurde die HLA-Klasse-I-Präsentation des mutierten H3.3 Epitopes in H3.3 K27M-überexprimierenden Tumorzellen gezeigt. Schließlich konnte eine Peptidvakzinierung das Wachstum etablierter H3.3 K27M-überexprimierender Flankentumore im A2-Mausmodell effektiv hemmen. Schlussfolgerung. Wir konnten zeigen, dass durch eine Peptidvakzinierung eine H3.3 K27M-spezifische und effektive Anti-Tumor-Immunantwort induziert werden kann. Damit bilden unsere Daten die Grundlage für eine weitere klinische Entwicklung dieses Therapieansatzes im Rahmen einer geplanten klinischen Studie zur Behandlung von pädiatrischen Patienten mit rezidivierten H3.3 K27M-mutierten Gliomen.

Rebestrahlung bei therapierefraktärem DIPG André von Bueren1,2, Marion Hoffmann1, Rolf-Dieter Kortmann3, Geert O. Janssens4, Christof M.- Kramm1 1 HIT-HGG-Studie & Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland, 2Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Genf, Genf, Schweiz, 3Abteilung für Radiotherapie, Universität Leipzig, Deutschland, 4Abteilung für Radiotherapie, Department of Radiotehrapy, University Medical Center, Utrecht, The Netherlands Fragestellung. Das hochgradige Gliom (pedHGG) des Kindes und des Jugendlichen ist eine äußerst aggressive Erkrankung. Die häufigsten Diagnosen sind das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV; GBM), das anaplastische Astrozytom (WHO Grad III; AA) und das diffuse intrinsische Ponsgliom (DIPG). Leider hat gerade das DIPG eine extrem schlechte Prognose. Fragestellung. der aktuellen Analyse war, inwieweit DIPG-Patienten mit einem Rezidiv von einer erneuten Bestrahlung profitieren. Studiendesign. Im Rahmen eines internationalen Projektes der Europäischen Arbeitsgruppe SIOPE HGG/DIPG WG wurden retrospektiv Daten zu re-bestrahlten DIPG Patienten gesammelt. Ziel dieser retrospektiven

Analyse war es, den therapeutischen Wert und die therapeutische Sicherheit einer erneuten Bestrahlung zu evaluieren. Ergebnisse. Bisher wurden DIPG-Patienten aus 8 Europäischen Ländern in die retrospektive Analyse eingeschlossen. Bei der Re-Bestrahlung wurde üblicherweise eine Strahlendosis zwischen 20–30 Gy verwendet. Um den therapeutischen Wert der Behandlung zu evaluieren, wurde das Überleben im Vergleich nicht rebestrahlten Patienten mit progredientem DIPG verglichen. Schlussfolgerung. Bisherige Daten sprechen für eine gute therapeutische Sicherheit mit einem effektiven Lebenszeitgewinn und einer Stabilisierung oder sogar Verbesserung der klinischen Situation in der Mehrheit der Patienten. Obwohl die vorliegenden Daten noch auf einer sehr kleinen Fallzahl und einer retrospektiven Analyse beruhen, scheint es angesichts der palliativen Gesamtsituation gerechtfertigt, die Rebestrahlung als mögliche Therapieoption bei therapierefraktären DIPG zukünftig zu empfehlen.

Seltene Tumore Cancer predisposition in rare malignant tumors in childhood Michaela Kuhlen1, Julia Fremerey1, Ivo Leuschner², Jörg Felsberg1, Arndt Borkhardt1, Dominik Schneider³, Ines Brecht4 1 Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, ²Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, ³Clinic of Pediatrics, Dortmund, Germany, 4Pediatric Hematology and Oncology, University Children’s Hospital Erlangen, Erlangen, Germany The frequency and spectrum of cancers in children attributable to an underlying genetic syndrome or inherited susceptibility is still unclear but there is increasing evidence that the proportion of cases with germline mutations in cancer predisposition genes (CPGs) is substantially higher than previously anticipated. Moreover, based on well-established criteria, children diagnosed with rare tumor entities or with cancer at a younger than expected age are highly suspicious of germline mutations in CPGs. We expect that a relevant fraction of patients registered in the database of the STEP registry are due to germline mutations in known and novel CPGs. To clarify this, germline and tumor DNA of children diagnosed with pancreatoblastoma, juvenile granulosa cell tumor, melanoma, or thymoma will be analyzed by whole exome sequencing. In case of highly penetrant mutations in so far unknown CPGs, these will be further validated by functional analyses. These data will support genotype/phenotype correlations, give insides in tumor biology, facilitate to identify biomarkers, to develop individualized risk assessment, and to optimize clinical management and care in children with rare tumor entities.

Clinical characteristics and outcome of 60 children and adolescents with malignant melanoma registered with the German Rare Pediatric Tumor Registry (STEP) Ines B. Brecht1, Sonja Offenmüller1, Ulrike Leiter2, Dominik T. Schneider3 Pediatric Hematology and Oncology, University Children’s Hospital Erlangen, Erlangen, Germany, 2Center for Dermatooncology, Department of Dermatology, Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society, University Hospital Tuebingen, Germany, 3Clinic of Pediatrics, Dortmund, Germany 1

Background. Malignant melanoma (MM) ranks high among the most common malignancies in adults while it is a rare pediatric disease. Thus, information on clinical behaviour of pediatric MM is incomplete. Patients. The Pediatric Rare Tumour Group (Seltene Tumorerkrankungen in der Pädiatrie -STEP) presents a prospective analysis of 60 cases of childhood MM diagnosed between June 2006 and December 2014. Method. Patients’ age ranged between 0 and 17 years of age at diagnosis (median age 9.6 years). Patient’s details were obtained by a standardized Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts documentation form. The Kaplan-Meier test was used to estimate 5-year overall survival (OS) and event-free survival (EFS). Results. Follow-up ranged from 0 to 116 months with a median of 36.5 months. OS was 95.2 %, EFS 95.2 %. Forty percent of the lesions had a spitzoid histotype. These cases did not show a different outcome than nonspitzoid MM. Breslow thickness ≤ 2.00 mm was identified in 30.0 % of the cases and 18.4 % were diagnosed in Clark level I to III. Adjuvant therapy was used in 46.7 % of cases. Univariate analysis did not show significant association. Conclusion. We present a series with a high number of advances cases of pediatric melanoma, but good overall survival. Spitzoid MM does not differ in clinical behavior, OS and EFS. Differentiation between spitzoid MM and non-spitzoid MM remains difficult and close cooperation between dermatologists and pediatric oncologists is needed in order to improve diagnosis and treatment. The STEP Registry is supported by the German Childhood Cancer Foundation. Ines Brecht receives a fellowship from the Madeleine Schickedanz Foundation.

Riesenzelltumor des Clivus Rebekka Nemetschek1, Nina Kollmar1, Michaela Nathrath1 1 Klinik für pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Kassel Anamnese und klinischer Befund. Eine 16-jährige Patientin stellt sich mit seit drei Wochen zunehmenden Doppelbildern und einer zunehmenden Ptosis des rechten Auges vor. Die neurologische Untersuchung ergibt eine Anisokorie mit träger Pupillenreaktion rechts sowie fehlender konsensueller Lichtreaktion rechts. Dies entspricht klinisch einer Parese des N. oculomotorius rechts und des N. abducens rechts. Diagnostik. Die MRT des Schädels zeigt eine extracerebral in der Mittellinie, in der Schädelbasis liegende inhomogene Raumforderung, vermutlich vom Clivus ausgehend und 5,8x3,5x4 cm messend. In der CT bestätigt sich der Verdacht auf einen osteolytischen Prozess des Clivus mit Destruktion des Knochens der Schädelbasis. In der Probe-Biopsie zeigen sich histologisch große mehrkernige Riesenzellen. Diagnose. Primärer Riesenzelltumor des Knochens Hintergrund. Der definitionsgemäß benigne Riesenzelltumor des Knochens wächst lokal aggressiv destruierend und osteolytisch, in 2–10 % treten zudem pulmonale Metastasen auf. In über 90 % ist der Tumor an den Extremitäten lokalisiert, insbesondere epimetaphysär an den langen Röhrenknochen [1]. Die Lokalisation an der Schädelbasis ist äußerst selten (<1 %, dann v. a. Os sphenoidale, Os temporale). Histologisch zeigen sich charakteristische osteoklastische, mehrkernige Riesenzellen und umliegende fibrozytäre Gerüstsubstanz. Die Therapie der Wahl ist die vollständige Resektion. Therapie. Im vorgestellten Fall ist aufgrund der Lokalisation eine vollständige chirurgische Resektion nicht möglich. Als zielgerichtete Tumor­ therapie erfolgt daher die Behandlung mit dem humanen, monoklonalen Antikörper Denosumab. Denosumab hemmt die Ausdifferenzierung, die Aktivität und das Überleben von Osteoklasten und damit den Knochenabbau, in dem es über den RANK-Liganden (Receptor Activator of Nuclear Kappa B-Ligand) die Bindung am entsprechenden Rezeptor auf der Osteoklastenmembran hemmt [3,4]. Die Behandlung erfolgt als subkutane Injektion alle 4 Wochen (sowie anfangs zusätzlich an Tag 8 und 15) [3,4]. Seit über einem Jahr wird die Patientin mit Denosumab behandelt, das Tumorvolumen beträgt aktuell noch etwa 20 % des Ausgangsvolumens. Die verschiedenen Therapieoptionen, inklusive einer Protonentherapie, werden diskutiert. Literatur: 1. Risk Factors for Pulmonary Metastases from Giant Cell Tumor of Bone, Chan et al., Journal of bone and joint surgery, 2015 Mar, 97 420–428 2. Giant cell tumor of the clivus: A case report and review of the literature, Zhao et al., Oncology Letters, 8: 2782–2786, 2014 3. Denosumab: A bone antiresorptive drug, Dahiya et al., Medical Journak Armed Forced India, 2014, 71, 71–75

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4. Giant-cell tumor of bone: treatment options and role of denosumab, Singh et al., Biologics, 2015 Jul 14;9:69–74

Maligne Tumoren der Speicheldrüsen bei Kindern und Jugendlichen – eine europäische Analyse von 131 Patienten B. Bernbeck, I.B Brecht, F. Hippert, S. Offenmüller, T. Deitmer, D. T. Schneider Hintergrund und Fragestellung. Speicheldrüsentumoren sind bei Kindern und Jugendlichen sehr selten, und es gibt keine altersspezifischen Therapieempfehlungen. Im Rahmen einer kooperativen Analyse der European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) soll eine vergleichsweise große Kohorte von Speicheldrüsentumoren hinsichtlich ihrer epidemiologischen und klinischen Besonderheiten ausgewertet werden. Patienten. Insgesamt wurden 131 Patienten (Median Alter 12,1 (0–21) Jahre) mit bösartigen Speicheldrüsentumoren retrospektiv ausgewertet. Die Patienten wurden zwischen 2000 und 2014 diagnostiziert. Ergebnisse. Ausgangsorgan: 112 Parotis, 12 Submandibularis und 17 kleinere Speicheldrüsen, z. B. am Gaumen. Mediane Größe: 2 cm (0,25–9 cm). Histologie: 73 mukoepidermoide Karzinome, 48 Azinuszellkarzinome und 10 andere. Fünfzehn Patienten hatten Lymphknoten- und ein Patient mit Azinuszellkarzinom Lungenmetastasen. Ein geringer histologischer Differenzierungsgrad korrelierte mit lokal aggressivem Wachstum und lymphogener Metastasierung. Die Therapie umfasste eine Tumorresektion, in der Regel als partielle oder totale Entfernung der befallenen Speicheldrüse. Bei neun Patienten musste dabei der N. facialis geopfert werden. Bei 24 Patienten wurde eine Lymphknotendissektion durchgeführt. Siebenundzwanzig Patienten wurden bestrahlt (Mediane Dosis 60Gy, 40–70Gy). Nach einer medianen Beobachtungszeit von 23 Monaten wurden 11 Rezidive beobachtet, darunter 11 lokoregionale und ein distant metastatisches Rezidiv. Zwei Patienten sind noch in Behandlung eines Rezidivs, bislang kein Patient verstorben. Schlussfolgerung. Bei Kindern und Jugendlichen präsentieren sich maligne Speicheldrüsentumoren in der Regel als lokalisierte, gut differenzierte Karzinome mit geringer Aggressivität und günstiger Prognose. Eine komplette Tumorresektion ist therapeutisch ausreichend. Bei undifferenzierten und/oder inkomplett resezierten Tumoren ist eine Therapieintensivierung mittels Nachresektion oder Lymphknotendissektion zu erwägen. Bei knapp 10 % der Patienten ist mit einem lokoregionalen Rezidiv zu rechnen, das in der Regel erfolgreich behandelt werden kann. Die Strahlentherapie kann daher Patienten mit Lymphknotenmetastasierung oder in Rezidivsituationen vorbehalten bleiben. Das STEP Register wird unterstützt von der Deutschen Kinderkrebsstiftung. Diese Analyse ist Teil des EU geförderten EXPO-R-Net Projektes.

Update AML Therapie der akuten Promyelozytenleukämie mit ATRA und ATO. Erste Ergebnisse Ursula Creutzig1, Michael Dworzak², Christine von Neuhoff³, Nils von Neuhoff1, Dirk Reinhardt ³ 1 Pädiatrische Hämatologie/Onkologie, Medizinische Hochschule Hannover, Germany, ²St. Anna-Kinderspital, Wien, Austria, ³Päd. Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Essen, Germany Bis 2012 wurden Kinder mit akuter Promyelozytenleukämie (APL) nach den Therapieprotokollen der AML BFM 93/98/04 Studien mit zusätzlicher Gabe von Retinoiden (all-trans-Retinsäure; ATRA) im Standard-Risiko (SR) Arm behandelt. Die Überlebensraten liegen im Bereich von 90 %. Das Risiko für tödliche Blutungskomplikationen (mit disseminierter intravasaler Gerinnung) oder Septitiden in den ersten Tagen nach Diagnose lag bei 4 %–7 %. Hierbei führte die frühzeitige Therapie mit ATRA zur deutlichen Reduzierung dieser Komplikationen im Vergleich zu früher.

2013 wurde in einer internationalen Studie bei Erwachsenen gezeigt, dass eine kombinierte Therapie mit ATRA und Arsentrioxid (ATO) zu sehr guten Therapieergebnissen und Heilungsraten führt bei gleichzeitiger Verminderung von Nebenwirkungen und Toxizitäten (Lo-Coco et al, New England Journal of Medicine 2013). Mit längerer Verlaufsbeobachtung sind die Ergebnisse. dieser Studie im ATRA/ATO Arm significant besser als mit Chemotherapie und ATRA. Seit Anfang 2013 wird auch im Rahmen der AML-BFM Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit Standard-Risiko APL (Leukozytenzahl <10.000/µl) empfohlen, mit einer Kombination aus ATRA und ATO zu behandeln. Bei Patienten der Hochrisikogruppe (>10.000 Leukozyten/µl) erfolgt zusätzlich die Zytoreduktion mit einer Induktionschemotherapie mit Cytarabin und Daunoxome. Der Verlauf des Therapieansprechend wird mittels minimalen Resterkrankung (MRD)-Kontrolle zunächst engmaschig, später 3 monatlich kontrolliert, auch um ein molekulares Rezidiv frühzeitig zu erkennen. Erste Ergebnisse. der 13 Standard-Risiko APL Patienten, die mit ATRA/ATO behandelt wurden zeigen ein gutes Ansprechen mit einer MRD-Negativität nach spätestens 16 Wochen. Bei einer Patientin entwickelte sich eine Hyperleukozytose verbunden mit Krampfanfällen nach ATO Gaben.

Addition of sorafenib to the cytoreductive prephase for hyperleukocytosis in AML Franziska Schmidt1, Christian Kratz1, Dirk Reinhardt2, Jan-Henning Klusmann1 Pediatric Hematology and Oncology, Hannover Medical School, Hannover, Germany, 2Clinic for Pediatrics III, University Hospital Essen, Essen, Germany

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Background. Hyperleukocytosis (more than 100 × 109 WBC/L) is one of the main risk factors of early death in the treatment of pediatric AML due to its clinical complications: leukostasis, causing pulmonary and CNS injuries, tumor lysis syndrome, and disseminated intravascular coagulation. 12–22 % of pediatric AML patients present with hyperleucocytosis. Sorafenib is a multi kinase inhibitor that blocks the FLT3 receptor in in AML patients with FLT3-ITD/TDK mutation, leading to a reduction of proliferation. Sorafenib became part of the standard protocol AML BFM 2012 for children with FLT3-ITD/TDK mutation during induction, consolidation and re-intensification. The fast reduction of white blood cells (WBC) in peripheral blood and bone marrow using sorafenib as monotherapy implies new treatment options. Here we report the results of the treatment of hyperleukocytosis in de novo diagnosed or relapsed pediatric FLT3-ITD–positive AML using sorafenib prior to the start of the induction phase. Methods. Two patients were treated with Sorafenib using 200 mg/m²/d for 3 days. Sorafenib treatment was accompanied by rasburicase treatment and adequate hydration. Results. One patient (male, 16 years) relapsed of AML M1 Auer+ with 170 × 109/​L WBCs (95 % blasts) one year after allogeneic SCT. After poor response to the cytoreductive prephase with cytarabin (2 × 20 mg/m²/d followed by continuous infusion with 100 mg/m²/d), treatment with sorafenib was initiated (130 × 109/​L; 91 % blasts). Within 72 h WBC were reduced to 0.2 × 109/​L. The second patient (male, 5 years) was diagnosed with de novo AML, FAB M5b and 163 × 109/​L WBCs. Sorafenib treatment was started on the same day as the cytoreductive prephase with cytarabin. WBC count showed a remarkable reduction within 72 h (3.5 × 109/​L WBCs). Subsequently, induction was started according to the AML-BFM 2010 registry. Both patients showed no neurologic, renal or hepatic toxicity and had no signs of tumor lysis syndrome. Conclusions. Sorafenib is supposed to be an effective additive to the cytoreductive prephase for hyperleukocytosis in pediatric FLT3-ITD–positive AML patients

State of the Art: CAR-T cell Therapy CAR-T cell Therapy Claudia Rössig Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster Chimeric antigen receptors (CARs) combine the ability of antibodies to interact with tumor-associated surface antigens with the capacity of stimulatory signaling domains to induce T cell effector responses. CAR T cell therapy has now emerged as a powerful strategy to target B-lineage leukemias. In several independent clinical trials in patients with refractory CD19-positive leukemias, T cells that were gene-modified to express CD19-specific CARs induced complete, even molecular, remissions in the majority of patients. A relevant toxic side effect of CAR T cell therapy is cytokine release syndrome (CRS), with high temperatures and sometimes life-threatening arterial hypotension and respiratory failure. CRS has become manageable by administration of IL-6 receptor antagonists upon early clinical signs. Compared to bispecific T cell engagers such as blinatumomab, CAR gene-engineered T cells have the ability to persist in vivo for prolonged periods up to many years. They can mediate protective tumor-antigen specific memory responses, with durable remissions. Another advantage is effective penetration of CAR T cells into the CNS where they efficiently eliminate leukemic cells and thus prevent relapses in this compartment. Relapses after CAR T cell therapy are a consequence of either limited persistence of CAR T cells, or emergence of CD19-negative resistant clones by either CD19 splice variants or outgrowth of CD19-negative myeloid subclones. Today, broad implementation of CAR T cell therapy in B cell cancers is still challenged by the need for individualized manufacturing of the T cell products. To extend the promise of the strategy towards other childhood cancers, including solid tumors, adequate CAR target antigens in cancers outside the B-cell lineage have to be identified. Moreover, methods and combination strategies to overcome immune-inhibitory barriers against the engineered T cells in the tumor microenvironment will have to be developed.

Refractory and relapsed ALL p53 als Zielstruktur für gerichtete Therapieansätze bei Akuter Lymphoblastischer Leukämie Salih Demir1,2, Galina Selivanova3, Eugen Tausch4, Lisa Wiesmüller5, Stephan Stilgenbauer4, Geertruy te Kronnie6, Klaus-Michael Debatin1, Lüder Hinrich Meyer1 1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, 2 Internationale Graduiertenschule für Molekulare Medizin, Universität Ulm, Ulm, 3Department of Microbiology, Tumor and Cell Biology, Karolinska Institute, Stockholm, Schweden, 4Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, 5Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, 6Department of Womens’s and Children’s Health, University of Padova, Padova, Italien Hintergrund. Bei der Akuten Lymphoblastischen Leukämie (ALL) sind Mutationen des Tumorsuppressorgens TP53 (TP53mut) bei der initialen Diagnose selten, treten aber bei 12 % der Patienten zum Zeitpunkt eines Rezidivs auf und sind mit einem schlechten Therapieansprechen und Prognose assoziiert. Moleküle wie APR-246, die auf mutiertes p53 wirken, haben in verschiedenen Malignomen Aktivität gezeigt. Allerdings sind Therapiestrategien, die sich gegen mutiertes p53 richten, bisher für die ALL nicht untersucht worden. Das Ziel dieser Untersuchung ist es, p53mut als Therapieziel für Patienten mit ALL zu evaluieren. Methoden. In unserem NOID/SCID Mausmodell etablierte Primograft ALL Proben wurden mittels Chromatografie untersucht und identifizierte Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts TP53 Mutationen wurden mit Sanger-Sequenzierung bestätigt. Halb-maximale inhibierende Konzentrationen (IC50) und Kombinationsindizes wurden für das DNA-schädigende Zytostatikum Doxurubicin sowie die auf p53 wirkende Substanz APR-246 (freundlicherweise von Aprea, Stockholm, Schweden zur Verfügung gestellt) analysiert. Apoptotische Zellen wurden durch Caspase-3 Aktivität, Propidium Jodid und Annexin-V Positivität detektiert; p53 Aktivierung wurde durchflußzytometrisch (p53 Phosporylierung) sowie durch Expression von Zielmolekülen (Western Blot) erfasst. p53-defiziente ALL Zellinien wurden durch lentivirale, shRNA vermittelte Herunterregulation generiert. Ergebnisse. Von 62 analysierten ALL Proben fanden wir 4 Fälle mit TP53mut (6,5 %), was den berichteten Frequenzen in klinischen Kohorten entspricht. Von 6 BCP-ALL Zellinien waren 2 TP53mut und 4 Wildtyp (TP53wt). Im Vergleich zu einer deutlichen Induktion von Zelltod in TP53wt Leukämien und Sensitivität für Doxurubicin, waren TP53mut ALL Zellinien und Primograft Proben für Doxorubicin unempfindlich. Im Gegensatz hierzu zeigten die TP53mut Leukämien eine hohe Empfindlichkeit für APR-246, während TP53wt Leukämien unempfindlich für APR-246 waren. In Abwesenheit von p53 in den zwei p53 defizienten Zellinien zeigte APR246 keine Wirksamkeit, im Gegensatz zu einer deutlichen APR-246 Sensitivität in beiden Kontroll-transfizierten (TP53mut) Zellinien. Nach Inkubation mit APR-246 zeigte sich in TP53mut Leukämien eine deutliche Aktivierung (Phosporylierung) von p53 sowie eine gesteigerte Expression der p53 Zielmoleküle NOXA und PUMA, die in TP53wt ALL nicht zu sehen waren. Dies spricht für eine deutliche, p53-abhängige Wirkung von APR-246 und weist auf eine Wiederherstellung der p53-Funktion in TP53mut ALL durch APR-246 hin. Wir haben weiterhin untersucht, ob APR-246 zu einer Re-Sensitivierung von Doxorubicin-resistenter, TP53mut ALL führen kann. Nach simultaner Behandlung mit Doxorubicin und APR-246 haben wir einen starken Synergismus in TP53mut Zellinien und TP53mut Primograft ALL, jedoch nicht in TP53wt Leukämien gefunden. Schlussfolgerung. Mit der spezifischen Wirkung von APR-246 auf TP53mut Leukämien mit folgender p53 Re-Aktivierung, Induktion von Apoptose und Re-Sensitivierung von ALL Zellen mit Resistenz gegenüber DNA-Schädigung, beschreiben wir hier eine neue, vielversprechende Strategie für die Behandlung dieser Hochrisiko-ALL Subgruppe.

Onkolytische Masernviren zur Therapie refraktärer ALL im Kindesalter: Ist eine Phase I-Studie mit Kindern und Erwachsenen sinnvoll und machbar? Christian Beltinger Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm Fragestellung. Wir planen die Initiation einer Phase I-Studie mit onkolytischen Masernviren zur Therapie refraktärer ALL im Kindesalter. Dies wirft zum einen die Frage einer kinderspezifischen Toxizität attenuierter Masernviren auf. Zum anderen stellt sich auch die Frage, ob eine solche Phase I-Studie im Rahmen einer kombinierten Kinder-Erwachsenen-Studie durchgeführt werden könnte. Hintergrund ist die geringe Anzahl von in Frage kommenden Kindern um die eine größere Zahl von experimentellen Therapien „konkurrieren“ werden, z. B. CART- und immunmodulatorische Therapien. Die Frage von kombinierten Erwachsenen/Kinderstudien stellt sich auch bei anderen pädiatrischen Tumorentitäten. Studiendesign. Mögliche „kindersparende“ Studiendesigns für eine kombinierte Erwachsenen-Kinder-Phase I-Studie werden vorgestellt. Ergebnisse. Die erste Beurteilung des Clinical Trial Committees des ITCC-Konsortiums zur Planung der Studie, die Reaktion der Erwachsenen ALL-Studie GM-ALL auf den Vorschlag einer gemeinsamen Studie und die Ergebnisse des Scientific Advice Meetings mit dem Paul Ehrlich Institut werden dargestellt. Schlussfolgerung. Die Implementierung einer Phase I-Studie mit onkolytischen Masernviren zur Therapie refraktärer ALL im Kindesalter ist eine Herausforderung mit allgemeinen Implikationen für die Pädiatrische Onkologie.

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Genomische Veränderungen des TP53 Gens bei Kindern mit ALL Rezidiv – Notwendigkeit veränderter Stratifizierung und neuer Therapiekonzepte Renate Kirschner-Schwabe1,2, Jana Hof1,2, Stefanie Groeneveld-Krentz1, Arend von Stackelberg1, Cornelia Eckert1,2 1 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Pädiatrie m. S. Onkologie und Hämatologie, Berlin, 2Deutsches Konsortium für Translationale Krebsforschung – Partnerstandort Berlin, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg Hintergrund. Genomische Veränderungen des TP53 Gens treten bei etwa 10 % aller Kinder mit Rezidiv einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) auf. Zu diesen Veränderungen zählen Mutationen und Deletionen. Sie kommen wesentlich häufiger in der rezidivierten als in der primären ALL vor. Die Untersuchung einer ersten Kohorte von ALL-REZ BFM 2002 Patienten zeigte, dass TP53 Veränderungen prädiktiv für ein Nicht-Ansprechen auf die Rezidivtherapie (Nonresponse) und mit einem signifikant schlechteren Überleben assoziiert sind. Tiefergehende statistische Analysen in klinischen und genetischen Subgruppen waren jedoch auf Grund der kleinen Fallzahlen bisher nicht möglich. Ziel und Studiendesign. Zur Validierung und umfassenderen Analyse der prognostischen Relevanz von TP53 Veränderungen bei Kindern mit ALL-Rezidiv wurden alle Patienten der ALL-REZ BFM 2002 Studie mit erstem Rezidiv einer B-Vorläufer ALL und Knochenmarkbeteiligung sowie verfügbarer DNA auf somatische TP53 Mutationen und Deletionen untersucht (n = 457). Die molekulargenetischen Analysen erfolgten mittels Sanger- und Hochdurchsatz-Sequenzierung, Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification sowie Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung. Ergebnisse. Es wurden 16 Patienten mit Mutation (3,5 %), 17 Patienten mit Deletion (3,7 %) und 17 Patienten mit Mutation und Deletion (3,7 %) des TP53 Gens identifiziert. Patienten mit Mutation und Deletion waren häufiger hypodiploid und zeigten einen stark erhöhten Anteil sehr früher Rezidive (>40 %) und ein deutlich häufigeres Auftreten einer Nonresponse (>50 %) als Patienten mit Mutation oder Deletion und Patienten mit Wildtyp. Entsprechend war das ereignisfreie Überleben dieser Patienten mit 6 % ausgesprochen schlecht. Demgegenüber zeigten Patienten mit Deletion oder Mutation ein besseres, aber im Vergleich zu Patienten mit TP53 Wildtyp-Gen auch ein vermindertes ereignisfreies Überleben von 25 % bzw. 31 %. Interessanterweise war bei Patienten mit Mutation und Deletion relativ häufig das TP53 Hotspot-Codon 248 betroffen, während dies in Patienten mit ausschließlicher Mutation nicht gefunden wurde. Schlussfolgerung. ALL-Rezidivpatienten mit TP53 Mutation und Deletion sollten auf Grund ihres extrem schlechten Therapieergebnisses in der ALL-REZ BFM 2002 Studie verändert stratifiziert oder neuen Behandlungskonzepten in kontrollierten klinischen Studien zugeführt werden. Eine entsprechende TP53 Diagnostik bei Rezidivdiagnose ist in Planung.

Neurotoxic side effects in children with refractory or relapsed T-cell malignancies treated with nelarabine based therapy Michaela Kuhlen1, Anja Moericke2, Gabriele Escherich3, Arndt Borkhardt1, Arend von Stackelberg4, Michel Zwaan5, Peter Bader6, Rupert Handgretinger7, Martin Ebinger7, Christiane Chen-Santel4 University hospitals of 1Düsseldorf, 2Kiel, 3Hamburg, 4Berlin, 6Frankfurt, 7 Tübingen, 5Erasmus Rotterdam Medical Center Background. Prognosis in children with refractory or relapsed T-cell ALL/LBL is very poor. Nelarabine (ARA-G) alone or in combination with etoposide (VP) and cyclophosphamide (CPM) has successfully been used as salvage therapy in these children but has been associated with significant neurotoxicities and even fatal outcomes. Methods. We retrospectively analyzed 50 children with relapsed or refractory T-cell ALL/LBL < 18 years of age who were treated with nelarabine alone or in combination with VP and CPM. Results. Twelve patients (24 %) had sustained neurotoxic side effects of any grade, 7 patients (14 %) developed neurotoxicity grade III or IV. Patients with neurotoxicity were older (13.84 years) than those without (8.79

years). Twenty-one patients (42 %) received only one cycle of Ara-G treatment, 22 patients (44 %) two cycles, and 7 patients (14 %) 3 or more cycles. Of all these cycles, 50 % of patients received nelarabine alone. A good response with a MRD < 10–4 was only achieved in 8 patients (16 %), 14 patients (28 %) were in at least partial remission at the last follow-up. Most of the patients (n = 35, 70 %) had died due to relapse, progression of the disease, or nelarabine neurotoxicity (n = 2). The most frequent neurotoxic side effect was peripheral motor neuropathy (83.3 %), followed by peripheral sensory neuropathy (50 %), and seizures (41.7 %). Neurotoxicity occurred within the first course of Ara-G, firstly within subsequent courses, recurring within subsequent courses and without recurrence in subsequent courses. In 2 patients, neurotoxicity reoccurred at a higher grade than in the previous cycle, in most of the patients it clearly persisted beyond completion of Ara-G infusion, in some of them for months or even still worsened after completion of infusion. Of note, both patients dying of Ara-G neurotoxicity died after a single course due to central neurotoxic adverse events but likewise presented with grade 4 peripheral neuropathy. In accordance with previous studies, we could not associate the incidence of neurologic events with particular clinical or laboratory features, concurrent intrathecal therapy or prior CNS radiation therapy. Conclusions. Nelarabine has been shown to be active in refractory or relapsed T-cell ALL/LBL but its overall therapeutic benefit in this patient cohort remains to be proven. Nelarabine-related neurotoxicity seems to occur occasionally but can be severe and even fatal. Further research is necessary to identify risk factors and causes of nelarabine-related neurologic adverse events and to evaluate it’s efficacy.

iVacALL: A personalized peptide-vaccination design platform for pediatric acute lymphoblastic leukemia patients based on patient-individual tumor-specific variants Armin Rabsteyn1,5, Christina Kyzirakos1, Christopher Schroeder2, Marc Sturm2, Christopher Mohr3, Mathias Walzer3, Ulrike Pflückhahn1, Michael Walter2, Magdalena Feldhahn3, Karoline Laske4,5, Michael Bonin 2, Martin Ebinger1, Stefan Stevanovic4,5, Peter Bauer2, Oliver Kohlbacher3, Cecile Gouttefangeas4,5, Hans-Georg Rammensee4,5, Rupert Handgretinger1,5, Peter Lang1,5 1 University Children’s Hospital Tübingen, Department of General Paediatrics, Oncology/Haematology, 2Institute for Human Genetics, University of Tübingen, 3Institute for Applied Bioinformatics, University of Tübingen, 4 Institute for Cell Biology, Department of Immunology, University of Tübingen, 5German Cancer Consortium (DKTK) and German Cancer Research Center (DKFZ), Partner Site Tübingen We established a platform for the design of patient-individual peptide vaccination cocktails by combination of whole exome sequencing of tumor and normal tissue with in silico epitope prediction algorithms for individual patient HLA types. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common pediatric malignancy. Standard chemotherapy is a successful treatment in 80 % of patients, only about 20 % develop a relapse, however these patients have a dismal prognosis. Prevention of relapse after first-line chemotherapy or stem cell transplantation (SCT) is therefore mandatory. Accumulation of somatic mutations is one characteristic feature of malignant cells. These single nucleotide variants (SNVs) can lead to altered amino acid sequences of the translated proteins, which in turn can be presented as antigenic peptides on HLA molecules of the malignant cells. A peptide vaccination composed of mutated T cell epitopes specific for individual patient tumors is therefore a promising approach to prevent relapse in high-risk patients. For this purpose we detect nonsynonymous mutations by whole exome and transcriptome sequencing of patient leukemic blasts and normal reference tissue. HLA binding peptides harboring the altered amino acids are subsequently predicted in silico by algorithms SYFPEITHI, NetMHC and NetMHCpan for the patients’ individual HLA type. Whole exome sequencing was performed for 25 patients. ALL-specific SNVs were identified using a comparative bioinformatics pipeline. We found an average of 29 mutations per patient. For all patients, MHC class I and MHC class II epitopes could be predicted successfully.

We applied the platform for 4 patients based on compassionate need and designed individual peptide vaccines. In all cases validated mutations could be identified and epitope prediction was performed for MHC I & II binders. The predicted peptides were synthesized and vaccination cocktails were formulated. The vaccination schedule provides 16 vaccinations over 33 weeks using GM-CSF and Imiquimod as adjuvant. The vaccination was generally well tolerated. Response to the vaccination was monitored by detection of T cells recognizing the vaccinated peptides occurring over time in peripheral blood of the patients. Monitoring was performed for each vaccination time point by prestimulation with the peptides and subsequent intracellular cytokine staining (ICS) of T cells and FACS analysis. In all 4 patients we could detect a developing CD4+ T cell response against the vaccinated mutated MHC II binding peptides. Whole exome sequencing of pediatric ALL patients is feasible and yields a small amount of mutations per patients. However, these few mutations are sufficient to predict HLA-binding peptides that are immunogenic when vaccinated and elicit specific T cell responses in patients. Moreover, the platform is not limited to ALL/Leukemia but can also be applied for solid tumor patients. A phase I/II multicenter clinical study will start in 2016.

Immunodefeficiency associated lymphoproliferative disorders Response-Adapted Sequential Immuno-Chemotherapy of Post-Transplant Lymphoproliferative Disorders in Pediatric Solid Organ Transplant Recipients: Results from the Prospective Ped-PTLD 2005 Trial Britta Maecker-Kolhoff1,2, Rita Beier1, Martin Zimmermann1, Brigitte Schlegelberger3, Ulrich Baumann4, Carsten Mueller5, Martin Mynarek1,2, Lars Pape4, Alfred Reiter6, Claudia Rossig7, Stefan Schubert8, Rebecca SchultzeFlorey1,2, Burkhard Toenshoff9, Anne-Margret Wingen10, Barbara Meissner1,11, Christian Kebelmann-Betzing12, Guenther Henze11, Hans Kreipe13, Christoph Klein14 1 Pediatric Hematology and Oncology, Hannover Medical School, Hannover, 2 Integrated Research and Treatment Center Transplantation (IFB-Tx), Hannover, 3Institute of Cellular and Molecular Pathology, Hannover Medical School, Hannover, 4Pediatric Nephrology, Hepatology and Metabolic Diseases, Hannover Medical School, Hannover, 5Pediatric Pulmonology and Neonatology, Hannover Medical School, Hannover, 6Pediatric Hematology and Oncology, University of Gießen, Gießen, 7Pediatric Hematology and Oncology, University Children’s Hospital Muenster, Muenster, 8Deutsches Herzzentrum Berlin, 9Pediatric Nephrology, University of Heidelberg, Heidelberg, 10Pediatric Nephrology, University of Essen, Essen, 11Pediatric Hematology and Oncology, University of Schleswig-Holstein, Kiel, 12Pediatric Hematology and Oncology, Charite, 13Institute of Pathology, Hannover Medical School, Hannover, 14Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU Munich, Munich Introduction. Post-transplant lymphoproliferative diseases (PTLD) are severe complications of immunosuppressive treatment after solid organ transplantation (SOT). Most pediatric cases are associated with Epstein-Barr virus (EBV). Despite morphologic features similar to de novo lymphomas PTLDs may be sensitive to immune interventions alone. We conducted a non-randomized prospective multicenter study to test a response-adapted sequential treatment with rituximab +/– chemotherapy in pediatric patients with CD20+ PTLD (Ped-PTLD Pilot 2005). Methods. Pediatric patients (<18 years) with biopsy proven CD20+ PTLD without CND involvement were treated with 3 weekly infusions of rituximab 375 mg/m2. If at least a partial response was obtained in week 3 patients received 3 further rituximab administrations every 3 weeks. In case of stable disease or progression patients were stratified to receive a moderate chemotherapy regimen (mCOMP: day 1 vincristine, prednisone, cyclophosphamide, and day 15 methotrexate; repeat every 4 weeks for 6 cycles). Overall (OS) and event-free (EFS) survival at 2 years were the primary Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts endpoints of the trial. Epstein-Barr virus (EBV) in tumor tissue was evaluated by EBER in situ hybridization, immunohistochemistry for LMP-1 or EBNA-2, and/or EBV-PCR. Results. 49 patients (mean age 9.8 [0.8–17.4] years) were included, among them 18 renal, 11 liver graft recipients, and 20 patients after heart or lung transplantation. Median time from SOT to PTLD was 4.7 [0.15–15] years (17 early, 32 late PTLDs). Tumor cells contained EBV products in 44 of 49 cases. Histology was polymorphic in 12 patients, diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) in 24, Burkitt lymphoma in 7, and other high-grade B cell lymphomas in 6 patients upon central review. Median follow-up is 4.5 years. 32 patients (64 %) received rituximab only, of which 26 (81 % of responders, 53 % of total study population) remain alive and in continuous complete remission with a median follow up of 4.9 years. The remaining 6 rituximab responders experienced relapse (n = 4), secondary malignancy (n = 1), or death unrelated to PTLD (n = 1). 15 patients had stable or progressive disease after initial rituximab treatment and proceeded to chemotherapy. Of these, 10 patients (66 %) converted to complete remission while 4 patients (27 %) progressed and went off study to receive intensive chemotherapy. 1 patient died during mCOMP treatment of tumor progression and/or infectious complications. 2/49 patients died of PTLD before rituximab response could be evaluated. 2-year OS was 86 % +/– 5 % with 67 % +/– 7 % surviving event-free. Estimated 5-year OS and EFS were 83 % +/–5 % and 67 % +/–7 %, respectively. 6/7 patients with Burkitt histology required mCOMP chemotherapy. Patients after thoracic organ transplantation had a significantly inferior outcome compared to liver or renal graft recipients (5-years EFS 79 %+/–8 % vs 44 % +/–11 %, p = 0.01). There was no significant impact of tumor EBV-status, histology, stage or early/late PTLD development. Treatment-related mortality was attributed to bowel perforation (n = 1) and infection (n = 2). No episode of graft rejection occurred during treatment for PTLD. Conclusions. Response-adapted immuno-chemotherapy is an effective and well-tolerated treatment regimen for CD20-positive PTLD after SOT in children. Chemotherapy could be spared in half of the PTLD patients, but was necessary in almost all Burkitt PTLD patients. Prognosis was significantly worse in patients after heart or lung transplantation compared to renal or liver allograft recipients. Future studies are envisioned to evaluate whether the inclusion of T-cell based cellular immunotherapy may represent a more specific and less-toxic approach avoiding chemotherapy in the majority of patients.

employing risk-adapted chemotherapy, B-cell-depletion as well as stem cell transplantation with subsequent adoptive cellular therapies.

Lymphoproliferation and malignancy in children with PID – exome sequencing may guide therapy decisions

Anne Rensing-Ehl1, Christian Klemann1, Myriam Lorenz2, Carsten Speckmann1, Klaus Schwarz2,3, Stephan Ehl1 1 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin und Centrum für Chronische Immundefizienz Freiburg, 2Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik, Ulm, 3Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik, Ulm

Prasad T. Oommen, Kirsten Bienemann, Sujal Ghosh, Michaela Kuhlen, Roland Meisel, Arndt Borkhardt Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und klinische Immunologie The progression of lymphoproliferation to full blown lymphoid malignancies is a known but dreaded phenomenon in children with several primary immunodeficiencies. In addition, timely recognition of malignant transformation of a previously polyclonal lymphoproliferative disease in children with PID is often challenging. Our short presention will fullfill three aims: 1. We will present a case series of children with EBV lymphoproliferation, previously unclassified immunodeficiency +/– chemosensitivity in whom exome sequencing revealed molecular diagnosis and guided subsequent therapy. 2. We will highlight the potential pitfalls in determination clearly distinctive histomorphological and immunphenotypical criteria between polyclonal B-cell lymphoproliferation and M.Hodgkin. 3. We will briefly summarize the outcome of children with NHL/ALL and underlying chromosomal breakage syndrome, either ATM or NBS. Historically, therapy outcome in patients with PID who suffer from lymphoproliferation and lymphoid malignancy has been rather dismal. However, in recent years, early molecular diagnosis may lead to encouraging results

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Omenn Syndrom – Lymphoproliferation bei Schweren Kombinierten Immundefekten Manfred Hönig1, Klaus Schwarz2, Ulrich Pannicke2, Klaus-Michael Debatin1, Ansgar Schulz1 1 Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, 2 Universitätsklinikum Ulm, Institut für Transfusionsmedizin und Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm Fragestellung. Das Omenn Syndrom (OS) ist eine klinische Variante der Schweren Kombinierten Immundefekte (SCID). Das OS ist charakterisiert durch den Symptomkomplex aus generalisiertem Erythem, Lymphadenopathie, Eosinophilie, Alopezie und Organomegalie. Üblicherweise führen hypomorphe Mutationen in SCID-verursachenden Genen zum OS. Auf Proteinebene besteht eine oft minimale Restfunktion der betroffenen Genprodukte. Daraus resultiert eine qualitativ und quantitativ schwer beeinträchtigte T-Zell Entwicklung. Diese z. T. autoreaktive T-Zell-Population führt nach einer typischerweise oligoklonalen Proliferation zu den oben beschriebenen klinischen Manifestationen. Studiendesign. Bei einem Patienten mit klinischen Zeichen eines OS wurden compound heterozygote Mutationen in DCLRE1C (IVS8 c.[6792A>G]; Ex11 c.[959C>T]) identifiziert. Eine funktionelle Testung dieser Mutationen erbrachte einen kompletten Funktionsverlust. Die identifizierten Mutationen konnten somit den Phänotyp nicht plausibel erklären. Es erfolgte hierauf die Mutationsanalyse in isolierten T-Zellen. Ergebnisse. In der T-Zell-Population konnte eine Reversion der Mutation in Exon 11 (c.[959C>T]) zurück zum Wildtyp identifiziert werden. Die oligoklonale Expansion dieser revertierten T-Zell-Population ist mit dem Phänotyp kompatibel. Schlussfolgerung. Die intuitiv paradox erscheinende Lymphoproliferation bei SCID kann genetisch unterschiedliche Ursachen haben. Die Lymphoproliferation und die atypische klinische Präsentation erschweren die Diagnose und können die dringliche Therapie der Stammzelltransplantation verzögern.

Autoimmun-lymphoproliferative primäre Immundefekte: Die AL-PID Studie

Fragestellung. Lymphoproliferation und Autoimmunität, insbesondere Autoimmunzytopenien, sind häufige Manifestationen von primären Immundefekten (PID). Die häufigste Diagnose ist das Autoimmun-Lymphoproliferative Syndrom (ALPS), das bei etwa ¼ der Patienten vorliegt. In den letzten Jahren sind zahlreiche neue autoimmun-lymphoproliferative primäre Immundefekte (AL-PID) beschrieben worden. Diese Erkrankungen betreffen z. T. aktivierende Signalwege und die metabolische Programmierung von T-Zellen. Die AL-PID Studie hat zum Ziel, die genetische und immunologische Grundlage dieser Defekte weiter zu verstehen, ihren klinischen Verlauf zu beschreiben, neue diagnostische Algorithmen zu entwickeln und neue Therapien zu ermöglichen. Studiendesign. Die Studie rekrutiert Patienten mit chronischer benigner Lymphoproliferation UND Autoimmunität (AK oder T-Zell-vermittelt) ODER einer der beiden Manifestationen UND mindestens einem Hinweis auf Immundefekt (Infektionssuszeptibilität, zusätzliche Autoimmunität, Hypogammaglobulinämie, aberranter Immunphänotyp oder Familienanamnese). Es wird ein jährlicher Standarddatensatz dokumentiert. Nach Bestätigung/Ausschluss eines ALPS-Fas werden

mit einem Panel 5 autosomal-dominante Erkrankungen ausgeschlossen gefolgt von einer differenzierten genetischen Analyse, die die Exomsequenzierung an sortierten Zellpopulationen einschließt. Ergebnisse. Bisher wurden >300 Patienten rekrutiert. Bei 72 wurde ein ALPS gesichert. Sirolimus zeigt bei diesen Patienten exzellente Wirksamkeit, was wir durch eine Aktivierung des mTOR Wegs in den hochproliferativen T-Zellen erklären konnten. Bei >30 weiteren Patienten wurde eine molekulare Diagnose gestellt, darunter die neue Erkrankung der TPP2-Defizienz. Besonders häufig wurden aktivierende Mutationen im PI3Kinase- und im STAT3-Signalweg nachgewiesen, was spezifische Therapieansätze ermöglicht, die aktuell in Phase II Studien evaluiert werden. Schlussfolgerung. Die AL-PID Studie adressiert einen relevanten Phänotyp im Schnittbereich zwischen Hämato-Onkologie und Immunologie. Die gemeinsamen Anstrengungen im Netzwerk von API und GPOH erlauben es, die klinischen, immunologischen und genetischen Erfahrungen zu den betroffenen Patienten zusammenzutragen und ihnen neue Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten zu erschließen.

Abstracts of the Biennial Meeting of the European Society of Paediatric Haematology – Immunology (ESPHI) 21–22 May 2016, LangenbeckVirchow-Haus, Berlin Conference chairman: Prof. Dr. med. Christof Dame

Inhalt 1 Bone marrow failure syndromes 2 Developmental haematopoiesis 3 European guidelines for transfusions and haemopoietic treatment 4 Inherited and acquired immune deficiency 5 Non-haematopoietic effects of Epo, Tpo, G-CSF, GMCSF

1. Bone marrow failure syndromes Abstract 1 Congenital Dyserythropoietic Anemia type II Revealed in Georgia (Case Report) Zaza Mtvarelidze Children’s New Clinic, Hematology, Tbilisi, Georgia Objective. The congenital dyserythropoietic anemia (CDA) is a rare hereditary disorder, characterized by ineffective erythropoiesis and distinct morphologic abnormalities of erythroblasts in the bone marrow. This study was carried out to investigate infant with CDA type-II and make longterm observation. Methods. A full term infant, aged 7 month, presented with pallor and jaundice of the skin, moderate splenomegaly, and severe anemia was enrolled in the study. Pallor appeared in the 5 month of life, which was not interpreted correctly. Profound anemia revealed by 7 month of age, at the time of admission.

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Abstracts Investigations include: detailed history and physical examination, information about used medications, complete blood count with red cell indices, reticulocyte count, iron metabolism, bilirubin, liver and kidney function tests, bone marrow examination, abdominal ultrasound, parvovirus B19 antibodies, measurement of hemoglobin F, folic acid and vitamin B12 levels, acidified serum lyses test. We made packed red cell transfusions each month as a result of profound anemia. Results. Based on clinical and Paraclinical data analyses and catamnestic observation, this case was diagnosed with CDA type-II. Diagnostic criteria: evidence of congenital chronic anemia with law reticulocyte count for the degree of anemia, increased serum iron and ferritin levels, indirect hyperbilirubinemia, typical morphologic abnormalities of the erythroblasts (CDA erythroblasts-30 %) in the bone marrow. Acidified serum lyses test was positive. Conclusion. We had a chance to observe infant with CDA type-II. This rare diagnosis was raised for the first time inGeorgia. Anemia was non-responsive to iron, folic acid, vitamin B12. The diagnosis of CDA should be suspected in case of refractory anemia of long duration with a low reticulocyte count for the severity of anemia, features of iron overloud, binucleated normoblasts. Early diagnosis of the disease will allow us to prevent iron abundance caused by multiple blood transfusions. Only curative treatment is allogeneic bone marrow transplantation which is currently not possible due to the absence of HLA-compatible donor. The observation on this patient and blood transfusion has been continued per month.

Abstract 2 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in childhood – Long way to diagnosis Milena Jovic, Ankica Jovanovic, Dragan Micic, Milos Kuzmanovic Mother and Child Health Care Institute of Serbia, Hematology ward, Belgrade, Serbia Background. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is an acquired clonal hematologic disorder characterized by intravascular hemolysis, hemoglobinuria, thrombotic events, serious infections and bone marrow failure. It may occur at any age, but it is frequently found among adults. Only 10 % of PNH patients are children and at that age PNH is usually associated with bone marrow failure. Objectives. We are presenting 16 year old boy in whom the disease started at the age of nine but the diagnosis was established 6 years later. Results. The boy was examined for the first time in hematologic clinic at the age of nine due to thrombocytopenia registered during the episode of nettle rash. Mild normocytic anemia (Hgb 117 g/​l, RBC 3.87) and moderated thrombocytopenia (94 x109/l) were noticed. Other laboratory findings including LDH, bilirubines, immunoglobulin levels, screening for haemostasis, bone marrow aspiration and karyotype were normal. In the future period further decreased of platelets has occurred (the lowest level was 36.8x109/l), and moderate decrease of white blood cells was noticed (3.13x109/l). Several months later boy was hospitalized once again for another bone marrow investigation. Bone marrow biopsy reviled non-specific reactive changes. Antibodies for autoimmune diseases (ANA, anti dsDNA, anti MPO and anti PR3 antibodies) were negative. Two years later, bone marrow biopsy was repeated and revealed the presence of sever hypoplasia. DEB test was normal. In the next period platelet count started to raise, but normocytic anemia progressed. Three years after the occurrence of first signs, elevated level of LDH (1850 U/l) was noticed for the first time and was followed with undetectable haptoglobin, Coombs tests remained negative. The first red blood cells transfusion was given in the age of 14. At the same time the boy started to experience attacks of stomach pain and mild hemoglobinuria. After the forth RBC transfusion, steroids were introduced, but the effect was partial and short therm. As there was no improvement, the investigations

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for PNH were conducted. HAM test was positive and peripheral blood flow cytometry reviled the presence of 99 % PNH+ neutrophils. Finally, the diagnosis of PNH was established. In the further course, investigations in order to assess the current state of our patient were conducted: bone marrow biopsy reveiled mild hypoplasia, nephrology investigation discovered mild hemoglobinuria with calciuria and cardiologic and pulmonary investigations were normal. Genetic analysis for congenital thrombophilia is in progress. Up to now, the boy has received 10 transfusions of filtrated red blood cells, and although he has several episods of stomack pains, no thrombotic events were confirmed by color Doppler ultrasound. Conclusion. Although PNH is very rare disease in childhood, it should be considered in case of Coombs negative hemolytic anemia.

Abstract 8 A case of systemic juvenile xanthogranuloma: Outcome after 5 years Jovanka Kolarovic, Nada Konstantinidis, Natasa Kacanski, Branislava Radisic, Zorica Bumbaroski Institute for Child and Youth Health Care of Vojvodina, Hematology/ Oncology, Novi Sad, Serbia Nine-month old female infant presented with sudden onset of jaundice, dark, brownish urine mark on dipper and normal, yellow stool slightly lighter in colour. History revealed failure to thrive and suspected gastro­ esophageal reflux disease. On the admission, patient’s skin and sclerae were yellow, she had fibroma in the right temporal region, her fontanel was closing. Her belly was bloated and liver palpable 3 cm under the right costal margin. Basic laboratory revealed normocytic, normochromic anemia, hyerbilbirubinemia (total bilirubin 151.60 µmol/L, conjugated 127.34 µmol/L), elevated aminotransferase, gamma-glutalmyltransferase, triglycerides and cholesterol. Urine was dark yellow with positive bilirubine, while bile pigments in stool were negative. Further evaluation of obstructive jaundice revealed abnormal abdominal ultrasound. It showed normal sized heteroechoic liver with multiple hypoechoic oval lesions up to 12.5 mm, soft tissue mass sized 35x27 mm in projection on pancreatic head and unclearly marked heteroechoic area in the right kidney. Abdominal CTconfirmed findings. Surgery was performed (multiple open biopsies and hepato-duodenal anastomosis) and specimens were sent for pathohistological examination. Specimens stained by hematoxylin and eosin method showed inconclusive finding (low grade myofibroblastic sarcoma, histioctosis) but immunohistochemical staining revealed macrophage immunophenotype and findings were consistent with systemic juvenile xantogranuloma. Additional examinations were conducted and treatment after the LCH III protocol was initiated. Patient has received initial course I, arm B. Evaluation after initial course I showed unchanged status of the disease. Parents refused further treatment. Patient had regular check ups after discontinuation of treatment. At the beginning, for a whole year lesions remained unchanged and patient’s general condition was good. Control chest X ray showed massive bilateral infiltration confirmed by CT recognized as progression of nonrisk organ lesions. Treatment according to LCH IV protocol was started and initial course I was administered. Response assessment showed that disease was still active and patient was eligible for stratum II treatment. After initial course I for stratum II was completed, lesions remained unchanged and functional imaging (PET/CT) was scheduled. Parents refused PET/CT and once again, refused further treatment. Five years after diagnosis, the patient is in a good general condition, her weight and height are significantly lower than average for sex and age, her psychological development is normal. Abdominal ultrasound shows single hyperechoic lesion 40x12 mm in diameter which show normal flow on Doppler ultrasound. Other focal lesions in liver are absent. Formerly de-

scribed lesion in the pancreatic head is now 21x21 mm in diameter and is difficult to differentiate from surrounding tissue. Lesion in the right kidney is reduced to 4.5 mm large calcification. In the left suprarenal space there is lesion sized 15.5x12 mm in diameter. In the right parotid space there is lesion which could be altered lymph node sized 30x20 mm, which shows heteroechoic structure with multiple calcifications and discrete peripheral flows on Doppler ultrasound. Patient with disseminated form of systemic juvenile xanthogranuloma fared well despite incomplete treatment. Favorable long term outcome is expected.

2. Developmental haematopoiesis Abstract 3 Congenital factor VII deficiency: experience of a single pediatric center Marina Economou1, Aikaterini Teli1, Christina Sidira1, Vaia Gourtsa1, Maria Kourti2, Emmanouil Hatzipantelis1, Vassilia Garipidou1 1 Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece, 2Hippokration General Hospital of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece Backround. Congenital factor VII deficiency is a rare inherited bleeding disorder, characterized by considerable phenotypic heterogeneity. Moreover, the correlation between missing factor levels and bleeding tendency is not always clear. Objectives. To report on the experience of a single Pediatric Hematology Department following approximately 100 young patients with bleeding disorders, out of which 5 have been diagnosed as suffering from factor VII deficienciy. Methods. Demographic, clinical and treatment data were reported on all patients. Clinical data included reason for diagnosis, bleeding phenotype and surgery outcome (if performed). Treatment data reported on need for replacement therapy. Results. Out of 5 patients 4 were boys and one a girl. Age at diagnosis ranged between 2.5 and 13.5. Reason for diagnosis was pre-operative detection of PT prolongation in 2 cases, prolonged bleeding after tooth extraction in one case, bleeding diathesis investigation due to persistent nose bleeds in one case and investigation due to positive family history in one case. The oldest patient had a known history of leukodystrophy. Factor levels in patients ranged from 3–28 %. Bleeding phenotype was very mild in all cases, with 2/3 patients with severe deficiency never having presented with a bleeding episode. One patient with mild deficiency underwent cochlear implantation under rFVIIa coverage, without presenting complications during or after surgical intervention. In no other case was replacement therapy indicated. Conclusions. The clinical course of patients with FVII deficiency is variable and, often, unpredictable – therefore, diagnosis is commonly delayed. Multi-centre registries help towards better follow-up and management of patients with such a rare disease.

Abstract 7 Prevalence of autoantibodies related to other autoimmune disorders in pediatric patients with immune thrombocytopenia and Evans syndrome Marina Economou, Aikaterini Teli, Vassiliki Tzimouli, Vaia Gourtsa, Andromachi Papagianni, Paraskevi Panagopoulou, Antonios Papastergiopoulos, Evaggelia Farmaki Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Backround. Immune thrombocytopenia and Evans syndrome are autoimmune diseases mediated by autoantibodies that cause blood cell destruction. Objectives. To investigate the prevalence of autoantibodies related to other autoimmune disorders in children with immune thrombocytopenia and Evans syndrome. Methods. We investigated the prevalence of antinuclear (ANA), anti-dsDNA, anticardiolipin, anti-endomisium (EMA), antithyreoglobulin (anti-TG) and antithyroid peroxidase (anti-TPO) antibodies in 76 children diagnosed with immune thrombocypenia or Evans syndrome, followed in a single pediatric hematology department during the last 5 years. Patient age ranged between 45days-14 years (mean 5.3±3.9 years). Out of 76 patients 40 were boys and 36 were girls. With regards to diagnosis, 64 were diagnosed with immune thrombocytopenia (ITP) and 12 with Evans syndrome. Regarding patients with ITP, 13 were diagnosed with the acute, 6 with the persistent and 33 with the chronic form of the disease. The remaining 12 patients were either newly diagnosed or patients lost to follow-up and, therefore, could not be categorized. The relevantly large number of patients with chronic ITP can be explained by patient referrals from general pediatric clinics. All patients included in the study had a negative personal history for other autoimmune diseases. Results. Anticardiolipin and anti-dsDNA antibodies were not detected in any of the participating patients. ANA were found positive in 22/76 (28.9 %) patients, a number significantly high compared to the agematched control group (28.9 vs 2.2 %, p < 0.0001). EMA were found positive in 2 patients, in which further investigation confirmed the diagnosis of celiac disease. Anti-TPO and/or anti-TG were found positive in 10/76 (13 %) patients, a percentage significantly higher than the one reported in the greek pediatric population. The comparison of positivity ratios of autoantibodies between acute and chronic ITP patients showed no significant difference. Interestingly enough, the mean platelet count of autoantibody positive patients was significantly higher than that of the negative patients (p = 0.0035). Conclusions. The study shows that autoimmune-diseases-related autoantibodies are frequently found in children diagnosed with ITP and Evans syndrome, however, larger studies are needed to determine their clinical importance and long-term impact.

Abstract 9 Romiplostim in children with immune thrombocytopenia: A phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled study Michael Tarantino1, James Bussel2, Victor Blanchette3, Jenny Despotovic4, Carolyn Bennett5, Ashok Raj6, Bronwyn Williams7, Donald Beam8, Jaime Morales9, Melissa Rose10, Nancy Carpenter11, Melissa Eisen12 1 The Bleeding & Clotting Disorders Institute, Peoria, IL/USA, 2Weill Cornell Medicine, Department of Pediatrics, New York City, NY/USA, 3Hospital for Sick Children, Toronto, Canada, 4Texas Children’s Hematology Center, Houston, TX/USA, 5Emory University School of Medicine, Children’s Healthcare of Atlanta and the Aflac Cancer and Blood Disorder Service, Atlanta, GA/USA, 6Pediatric Blood and Cancer Disorders Clinic, Louisville, KY/USA, 7Lady Cilento Children’s Hospital, South Brisbane, Australia, 8Cook Children’s Medical Center, Fort Worth, TX/USA, 9Children’s Hospital New Orleans and Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA/USA, 10Nationwide Children’s Hospital and The Ohio State University College of Medicine, Columbus, OH/USA, 11Amgen Ltd., Uxbridge, UK, 12 Amgen Inc, Thousand Oaks, CA/USA Background/Objective. To examine romiplostim in children with ITP. Methods. In this phase 3 study, children with ITP for ≥6 months were randomized to weekly romiplostim or placebo (2:1) for 24 weeks, with dose adjusted weekly to target platelet counts of 50200×109/L; platelet response was platelet counts ≥50×109/​L.

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Abstracts

Abstract 10 Platelet Function Tests in Pediatric Patients – a Single Center Study Osama Tanous1, Orna Steinberg-Shemer2, Joanne Yacobovich2, Meira Zoldan3, Yoseph Horovitz1, Isaack Yaniv2, Esther Rabizadeh3, Judith Lahav3, Sigal Nakav3, Hannah Tamary2 1 Emek Medical Center, Pediatric A, Afula, Israel, 2Hematology Clinic, Schneider Children’s Medical Center, Petach Tikva, Israel, 3Rabin Medical Center, Coagulation Lab, Petach Tikva, Israel

Fig. 9.1 8 Results. Patients (n = 62) had median (min-max) age 9.5 (3–17) years, ITP duration 2.1 (0.510.7) years, and baseline platelet counts 18 (1–94)×109/​ L; 44 % were male. Rates of durable platelet response (primary endpoint, ≥6 weekly responses during the final 8 weeks) were romiplostim: 52 % and placebo: 10 % (p < 0.002); rates of overall platelet response (≥4 weekly responses) were romiplostim: 71 % and placebo: 20 % (p = 0.0002); response rates were lower in younger children treated with romiplostim (ages 1 to <6 years, durable response: 38 %, overall response: 63 %). When the number of bleeding events was divided by exposure time, the resulting duration-adjusted rates per 100 patient-weeks of any bleeding (30.9 vs 47.3, p < 0.0001), CTCAE grade ≥2 bleeding (5.9 vs 17.9, p = 0.0006), and composite bleeding episodes, ie CTCAE grade ≥2 bleeding and/or rescue medication use, (8.1 vs 18.4, p < 0.0001), were all significantly lower with romiplostim. No patients withdrew due to adverse events (AE). Incidence of serious AEs (SAEs) were romiplostim: 23.8 % (n = 10) and placebo: 5.3 % (n = 1). SAEs with romiplostim included 2 cases each of contusion, epistaxis, and headache, and 1 case each of petechiae, thrombocytosis, nephrotic syndrome, nausea, vomiting, bronchiolitis, fever, urinary tract infection, and seizure. Only one patient (with headache and thrombocytosis) had SAEs considered treatmentrelated. Conclusions. In children with symptomatic ITP of ≥6 months duration, romiplostim induced platelet responses and reduced bleeding with no new safety signals.

Background. Thrombocytopathy, or abnormal platelet function, is a common cause for bleeding tendency. However, it cannot be recognized by standard studies. The gold standard test for thrombocytopathy is platelet aggregation studies, performed by light transmission aggregometry (LTA). A newer and less validated method is closure time (CT), performed by the Platelet Function Analyzer 100 (PFA-100). Patients and Methods. This retrospective study included patients 0–18 year old that had LTA tests performed in the coagulation laboratory in the Rabin medical center between the years 2006–2015. Bleeding severity was assessed using a pediatric bleeding score. Patients were excluded from analysis if they had thrombocytopenia, thrombocytosis, or coagulation factors deficiency. Results. Overall, we evaluated 164 charts, 137 patients were included in the analysis. The median age was 7.5 years (range 0–18). Most patients had a moderate bleeding score of 2 (48 %) or 3 (31 %) and only 13 % had a high bleeding score of 4. Cutaneous bleeding was significantly more common in girls as compared to boys (p = 0.001). Abnormal LTA was found in 40 % and prolonged CT in 23 % of the patients. No significant correlation was found between the bleeding severity and the existence of pathological LTA (p = 0.86), the number of impaired agonists (p = 0.65) or the CT (p = 0.35). A concordance between the number of impaired agonists and CT was found only in patients with bleeding scores of 3 and 4 (p = 0.001). Conclusion. Although LTA remains the gold standard for the evaluation of platelet function, no clear correlation was found between the impairment of platelet function and the bleeding severity in pediatric patients.

Abstract 11 Safety and Efficacy of Long-Term Open-Label Dosing of Subcutaneous (SC) Romiplostim in Children With Immune Thrombocytopenia (ITP) Michael Tarantino1, James Bussel2, Victor Blanchette3, Jenny Despotovic4, Carolyn Bennett5, Ashok Raj6, Bronwyn Williams7, Donald Beam8, Jaime Morales9, Melissa Rose10, Xuena Wang11, Melissa Eisen11 1 The Bleeding & Clotting Disorders Institute, Peoria, IL/USA, 2Weill Cornell Medicine, Department of Pediatrics, New York City, NY/USA, 3Hospital for Sick Children, Toronto, Canada, 4Texas Children’s Hematology Center, Houston, TX/USA, 5Emory University School of Medicine, Children’s Healthcare of Atlanta and the Aflac Cancer and Blood Disorder Service, Atlanta, GA/USA, 6Pediatric Blood and Cancer Disorders Clinic, Louisville, KY/USA, 7Lady Cilento Children’s Hospital, South Brisbane, Australia, 8Cook Children’s Medical Center, Fort Worth, TX/USA, 9Children’s Hospital New Orleans and Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA/USA, 10Nationwide Children’s Hospital and The Ohio State University College of Medicine, Columbus, OH/USA, 11Amgen Inc, Thousand Oaks, CA/ USA Background/Objective. The long-term effects of romiplostim were examined in children with chronic ITP enrolling in this openlabel extension.

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Fig. 11.1 9 Methods. All patients received SC romiplostim weekly, starting with the final dose from the parent study or 1 µg/kg (if previously received placebo or >24 weeks since received romiplostim), adjusted weekly from 1–10 µg/ kg to target platelet counts of 50200×109/​L. Results. Sixty-six patients (parent study: phase 1/2, n = 12; phase 3, n = 54) entered the extension; 1 withdrew before treatment. At baseline, median (min-max) age was 11 (3–18) years; 56 % were female; 9.1 % had prior splenectomy. Median (min-max) treatment duration was 57.9 (1–269) weeks. Thirteen patients discontinued treatment: consent withdrawn (n = 6), noncompliance (n = 2), administrative decision (n = 2), nonresponse (n = 2), and per protocol (n = 1). Twenty-one (32 %) patients received rescue medications. Three patients achieved remission, ie platelet counts ≥50×109/L for 24 weeks with no ITP treatments. Thirtynine serious AEs occurred in 14 patients, including pyrexia (n = 3), epistaxis (n = 2), and thrombocytopenia (n = 2); three were deemed treatmentrelated (anemia, epistaxis, and thrombocytopenia); none led to romiplostim discontinuation. Five patients had lifethreatening AEs: thrombocytopenia (n = 2), infection, decreased platelet counts, and subcutaneous abscess (n = 1 each); none were fatal or deemed treatment-related. Bleeding AEs occurred in 47 patients, 3 deemed treatment-related (gingival bleeding, petechiae, and epistaxis). One patient had anti-romiplostim neutralizing antibodies at end of study after 50 weeks; she received rescue medications for much of the study. Conclusion. In this ongoing extension of children with chronic ITP, romiplostim for ≤5.2 years maintained platelet counts with no new safety signals.

Abstract 12

urine (U) hepcidin levels in premature infants was previously reported. It is not known if high dose rhEpo regulates either hepcidin or iron metabolism in prematurity. Objective. To study whether neuroprotective dosing of rhEpo treatment impacts U-hepcidin and U-iron in premature infants. Design/ Methods. Preterm infants from a single center of the pilot phase of the Swiss randomized controlled trial of high-dose rhEpo for neuroprotection (NCT00413946) were studied. 3000 U rhEpo (n = 52) or control saline (n = 31) were given at 3 time points, 3–6, 12–18, and 36–42 hours (hrs) after birth. Cord blood (CB) plasma was assayed for CB-Epo (R&D) and CB-hepcidin (DRG Diagnostics). Serial urine samples collected after dosing were assayed for U-Epo, U-Hepcidin and U-iron (TRXF spectroscopy). Results. Infants were of 29.2±0.2 wks and 1242±33 g; both did not differ between rhEpo and control. In rhEpo vs. control, CB-Epo (40.1±9.2 vs. 27.0±3.9 mU/mL) and CB-hepcidin (32.8±6.7 vs. 24.0±9.5 ng/mL) did not differ. U-hepcidin in rhEpo did not differ from control at 4 hrs, but was higher in the rhEpo group at 8–16 hrs (204.5 vs. 91.9 ng/mL; p = 0.05). U-hepcidin in control was directly related to CB-hepcidin (R2 = 0.51, p < 0.0001) at 4 hrs, and lasting past 8 hrs of life (R2 = 0.52, p < 0.0001). However, U-hepcidin and CB-hepcidin from the rhEpo group collected past 8 hrs were not related. In control urines collected past 8 hrs, U-iron was directly related to U-hepcidin, R2 = 0.15, p < 0.02, and not to U-Epo. In rhEpo urines collected past 8 hrs, U-iron was directly related to U-Epo (R2 = 0.31, p < 0.006) and not to U-hepcidin. Conclusions. U-hepcidin levels rose slightly with rhEpo and the normal relationships between CB-hepcidin, U-hepcidin, and U-iron excretion were overridden with treatment. A novel relationship between U-Epo and U-iron was established with treatment, supporting that altered U-iron excretion may contribute to the neuroprotective effects of rhEpo in prematurity.

High Dose Neuroprotective Recominant Erythropoietin and Iron Metabolism in Prematurity Pamela Kling1, Janine Martitz2, Juliane Langer2, Jean-Claude Fauchère3, Hans Bucher3, Lutz Schomburg2, Chistof Dame2 1 University of Wisconsin-Madison, Department of Pediatrics, Madison, WI/ USA, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany, 3University Hospital Zürich, Zürich, Switzerland Background. Hepcidin, the master regulator of iron metabolism, with high levels inhibiting both absorption and availability. In adults, hepcidin falls in response to erythropoietic recombinant erythropoietin (rhEpo). However, high dose rhEpo used for neuroprotection in prematurity may effect a different mechanism. A high correlation between plasma hepcidin and

Abstract 13 Haemostasis assessment by thromboelastography in early preterm neonates Brunetta Guaragni, Mario Motta, Carmen Rodriguez Perez, Elena Pezzotti, Gaetano Chirico Spedali Civili Brescia, NICU, Brescia, Italy Background. IVH (intraventricular haemorrhage) is a common complication of early preterm neonates and clotting tests need to be performed Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts while differences in TEG parameters between the two groups were not significant (table 13.1). Conclusions. according to our results it appears that haemostasis is effective in early preterm neonates, with better function among those with earlier gestational age. TEG parameters were similar between neonates with and without IVH, suggesting that a clotting disorder is not involved in the process of this disease.

3. European guidelines for transfusions and haemopoietic treatment Fig. 13.1 8

Abstract 14

to rule out a coagulopathy in the presence of bleeding. Global tests of haemostasis, such as thromboelastography (TEG), may be more useful than standard tests (PT and aPTT) to assess neonatal clotting and to diagnose coagulopathies. Aim of the study: to evaluate TEG parameters at birth in early preterm neonates. To compare TEG results between neonates with or without IVH. Methods. retrospective analysis of clotting assessment in early preterm neonates (<32 weeks gestational age – GA) using TEG during the first 72 hours of life. TEG parameters (figure), including Reaction Time (R), K-time (K), Angle (α), Maximum Amplitude (MA), G, Coagulation Index (CI), Thrombodynamic Potential Index (TPI), LY30 were obtained from citrated whole blood by using a TEG heamostasis analyzer (Haemoscope, Skokie, IL, US). Correlations among gestational age, TEG parameters, and platelets were obtained by Pearson’s analysis. Comparison between neonates with and without IVH was obtained by Mann-Whitney U test. P values of less than .05 indicate statistically significant differences. Results. 77 early preterm neonates were included in the analysis. The median GA and birth weight were 28.4 weeks (26–30,5; upper and lower quartile) and 1004 g (756–1270 upper and lower quartile), respectively. There was a statistically significant correlation between GA and K (r 0.29, p 0.019), α (r -0.311, p 0.011), G (r -0.27, p 0.029) and TPI (r -0.27, p 0.029). Platelets count correlated significantly with α (r 0.297, p 0.016), MA (r 0.547, p < 0.001), G (r 0.544, p < 0.001), TPI (r 0.363, p 0.002), CI (r 0.432, p < 0.001). Neonates with IVH had lower GA than neonates without IVH,

The bleeding spectrum of 21 Egyptian patients suffering from congenital afibrinogenaemia: A 10-year retrospective study Magy Abdelwahab, Alessandro Casini Cairo University Pediatric Hospital, Pediatric Hematology, Cairo, Egypt Background. Congenital afibrinogenaemia has an estimated prevalence of one in 1,000,000. The afibrinogenemic patients’ phenotype is mainly characterised by bleeding but thromboses, bone pain and delayed wound healing have also been reported. Aims. To describe the phenotypic spectrum and bleeding incidence of an Egyptian afibrinogenaemic cohort. Patients and Methods. All patients with a confirmed congenital afibrinogenaemia (based on fibrinogen levels and genotype) were included. Patients were followed regularly every 1–12 months over a period of 1 to 10 years. All bleeding episodes and fibrinogen replacements were recorded. Results. Twenty-one patients (13 males, 8 females) with a mean age of 12.9 years from 15 consanguineous families were included. The bleeding phenotype was characterized by umbilical bleeding (65 %), oral bleeding and epistaxis (45 %), central nervous system haemorrhage (25 %), joint bleeds (25 %), hematochezia (10 %), peritoneal bleeding (10 %), hematuria (5 %), spinal hemorrhage (5 %), muscle bleeds (5 %). Most women in child bearing period reported menorrhagia (75 %). In addition, 15 % of patients experienced a delayed wound healing and all had post-traumatic bleeding. Half of patients (57 %) had atypical bleeds in the form of spontaneous unexplained severe bone pain in forearms and lower limbs, relieved by fibrin-

Tab. 13.1 Variable

546

P value

No IVH (n 55)

IVH (n 21)

Median (lower and upper quartile)

Median (lower and upper quartile)

GA (weeks)

29.3 (27.2–31.1)

26 (24.6–28)

<0.001

Weight (g)

1090.0 (906.0–1396.0)

770 (690–992.0)

0.002

R(min)

12.2 (8.5–16.8)

10.1 (6.9–11.2)

0.163

K(min)

4.2 (2.6–5.8)

3.6 (2.1–4.3)

0.190

Angle (deg)

40.7 (32.4–52.3)

46.6 (40.7–61.7)

0.077

MA (mm)

54.8 (51.1–61.3)

58.6 (51.2–64.8)

0.329

G(d/sc)

6057.4 (5220.4–7926.7)

7064.1 (5254.8–9219.1)

0.337

TPI (/sec)

15.1 (9.4–26.9)

17.8 (12.1–33.7)

0.325

LY30(%)

0.0 (0.0–0.5)

0.0 (0.0–0.3)

0.800

CI

0.0 (-0.8–1)

1 (-0.9–1.9)

0.249

PLTs (x 109/L)

211 (155–241)

186 (149–247)

0.667

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ogen replacement. Overall, the incidence of severe bleeding varied from 1 to 5 bleeds/pt/years although one patient had weekly hemorrhages. No patients had arterial or venous thrombosis. All patients were on demand therapy but one with recurrent cerebral bleeding on biweekly prophylaxis. Replacement fibrinogen included cryoprecipitate 15–20 mg/kg/d for mild to moderate bleeds and 30 mg/ kg/12–24 hours for severe/serious bleeds for a period ranging from 1–5 days. Conclusions. Our cohort showed a wide phenotypic spectrum with high prevalence of cerebral bleeding. The absence of thrombosis is possibly explained by the young age of patients. We confirmed that bone pain is a frequent complication of afibrinogenaemia. Optimal management of this symptom require further investigations.

4. Inherited and acquired immune deficiency Abstract 4 Immunologic thrombocytopenic purpura in children: A multicenter study from Algeria Leila Kedji1, Abdennour Laraba1, Abdelatif Bensenouci2, Meriem Belhani3, Mokhtar Khiari2, Moussa Achir4 1 CHU de Bab El Oued, Pediatrics, Algiers, Algeria, 2CHU Beni Mesous, Pediatrics, Algiers, Algeria, 3Beni Messous, Hematology, Algiers, Algeria, 4 CHU de Birtraria, Pediatrics, Algiers, Algeria Background. Immunologic thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common acquired hemorrhagic disorder in children. In Algeria There is a lack of data regarding the characteristics of ITP. Objectives. To determine the characteristics of ITP in Algerian children Methods. We conducted a prospective multicentric study (5 centers) in Algiers. The diagnosis of ITP was determined based on history and physical examination; a complete blood count revealing isolated thrombocytopenia (< 150 × 109/l), peripheral blood smear and a bone marrow examination. Results. 148 newly ITP were diagnosed from april 2007 to november 2009. The ITP represented 39 % of all the cases of thrombocytopenia (n = 380). In the study we analysed 124 patients; 72 boys (52 %) and 52 female (48 %); male/female ratio was 1,38. The mean age at diagnosis was 4,65 years (range 0,16 to 15,7 years); 6,45 % were less than 12 months old, 87 % were between 1 and 10 years, 9 % were more than 10 years old. A family history of ITP was noted in 7,2 %. There was a peak incidence during spring and the beginning of summer (46,5 %). A preceding infection or immunization was reported in 68,5 % of the patients. Respiratory infection represented 46 %, varicella 7,25 %, rubella 3,2 %, immunization 9,7 %. The bleeding symptoms were acute (less than 14 days) in 81,6 % and insidious (more than 14 days) in 18,4 %. The bleeding was cutaneous in 55,6 % and associated with mucosal lesions in 42 %. We noted: bruises and/or petechiae 98,3 %, oral mucosal bleeding 38,7 %, epistaxis 8,9 %, microscopic hematuria 6,4 %. menorrhagia 1,6 %, gastrointestinal bleeding 0,8 %. The thrombocytopenia was discovered incidentally in 7,2 %. Only 4 patients (3,2 %) presented an important bleeding but none of the patients had life-threatening hemorrhage. The median presenting platelet count was 19,5 × 109/​l, 51 % had platelet counts below 20 x109/l, and 74,2 % below 30x109/​l. All the patients with an evident mucous hemorrhagic syndrome 34 cases (27,4 %) received a standard oral corticosteroid treatment and the others were treated according to the same treatment (36 cases) or observed without treatment (54 cases). In 4 patients (3,2 %) intravenous immunoglobulin was added to the steroids. In this study 69,8 % completely resolved their disease within 3 months, 77,4 % within 6 months and 82 % within 12 months.

Conclusion. The clinical characteristics of ITP in Algerian children and the rates of acute and chronic ITP are comparable to the data of the literature.

Abstract 5 Treatment and outcome of Chronic Immunologic Thrombocytopenic purpura in children: An observational study from Algeria Leila Kedji, Abdeldjalil Maoudj, Rawda Aboura, Asmahane Ladjouze, Menoubia Bensmina, Abdennour Laraba CHU de Bab El Oued, Pediatrics, Algiers, Algeria Backround. Clinical course and treatment outcome of childhood Chronic Immunologic thrombocytopenic purpura (ITP) are quite variable in the literature. There is no data on the long-term outcome for Algerian children with chronic ITP. Objectives. To determine outcome and management of chronic ITP in Algerian children Methods. Observational study from a pediatric department in Algiers. Chronic ITP was defined as thrombocytopenia persisting more than 12 months. Children were followed at 3–6 months intervals or as per the clinical severity. The patients were periodically investigated for markers of auto-immunity and immunoglobulins levels. A bone marrow examination was performed for all the patients Results. Between 1991 and 2014, 94 patients with chronic ITP were diagnosed and followed for a median duration of 64 months. Among these patients 13 (13 %) had recurrent ITP. There were 39 males and 55 females with a median age at presentation of 5 years (range 0,5 to 15 years). The median platelet count at diagnosis was 18 x109/ml. The initial treatment included abstention n = 19 (20,8 %), steroid n = 66 (72,5 %), steroid with intravenous immunoglobulin n = 6 (6,5 %), not précised in 3 cases. In follow up, 39 patients (42,8 %) had no bleeding, 46 (50,4 %) had minor or moderate bleeding and 6 (6,5 %) had severe bleeding. Concerning therapy, 46 patients (52,2 %) required no treatment. For the remaining, short -term medical treatment in follow up were given to tide over episodes of significant bleeds. Treatment included steroid n = 36 (40,9 %); intravenous immunoglobulin n = 10 (11,3 %) in 6 cases before surgery, but none was on regular perfusion. Splenectomy was performed for 4 patients (4,5 %), 3 achieved remission; 2 patient (2,27 %) received and responded to Rituximab, but they developed later systemic lupus erythematosus (LED). Four patients (4,2 %) patients developed confirmed or suspected LED. ITP revealed common variable immunodeficiency in 6 patients and IgA deficiency in 4 patients. No intracranial hemorrhage occurred, and one patient died from an acute myeloid leukemia developed 11 years after the diagnosis of ITP. Spontaneous remission occurred in 33 patients (35 %). Conclusion. The overall prognosis in childhood chronic ITP is good. Our study showed a low morbidity, a possible spontaneous recovery, and a few number of patients requiring second line treatments. Observation without specific treatment is a cornerstone of management.

Abstract 6 Evans syndrome – clinical characteristics, treatment and outcome Ankica Jovanovic, Milena Jovic, Milos Kuzmanovic, Oilvera Serbic, Dragan Micic Mother and Child Health Care Institute of Serbia, Hematology ward, Belgrade, Serbia Background. Evans syndrome is a rare disorder characterised by combination of immune thrombocytopenia (ITP) and autoimmune haemolitytic anaemia (AIHA). Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2016

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Abstracts Objectives. To evaluate clinical and laboratory features, treatment course and outcome in five patients with Evans syndrome. Results. We report our experience with five cases of Evans syndrome treated in Mother and Child Health Institute of Serbia for the seven years period. The median age at diagnosis was 11 years (range from 3 to 16), three boys and two girls. Two patients had previously diagnosed underlying disease: IgA deficiency and DiGeorge syndrome, and the diagnosis of autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) were established under investigations of Evans syndrome in one patient. All five patients had pallor and mucocutaneous bleeding. Splenomegaly was noticed in one patient. Features of hemolysis were revealed in all patients: elevated reticulocyte count, unconjugated hyperbilirubinemia, lactat dechidrogenasae, and decreased haptoglobin. Anaemia (hemoglobin ranged from 57 to 105 g/l) and thrombocytopenia (platelet ranged from 2 to 49x109 /l) were present in all patient. Direct antiglobulin test was positive in all patients with warm type anti IgG in one patient and anti C3d in three patients. Bone marrow apiration showed megakariocytic hyperplasia in all patients. Intravenous immunoglobulins (IVIG) were the first-line therapy in two patients. One of them achieved prompt and firm remission and the other one had no response to IVIG and required corticosteroid therapy. In other three patients the treatment was started with corticosteroid therapy (prednisolon 2 mg/ kg). Complete remission was achieved in two patients. Up to now they did not had any relapses. Three patients had one or more relapses which required repeated corticosteroid therapy. Conclusion. Evans syndrome is a chronic and recurrent condition which is often very difficult for treatment. The acute episodes can be effectively controlled by prednisone therapy.

5. Non-haematopoietic effects of Epo, Tpo, G-CSF, GM-CSF. Abstract 15 The role of circulating progenitor cells in hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) – evidence for insufficient mobilization in severe HIE Nikolaos Efstathiou1, Georgios Koliakos2, Georgios Kyriazis3, Katerina Kantziou1, Vassiliki Drossou4, Vassiliki Soubasi1 1 Aristotle University of Thessaloniki, 2nd Neonatal clinic and NICU, Thessaloniki, Greece, 2Aristotle university of Thessaloniki, Biochemistry, Thessaloniki, Greece, 3Aristotle university of Thessaloniki, Immunology, Thessaloniki, Greece, 4Aristotle University of Thessaloniki, 1st Neonatal Clinic and NICU, Thessaloniki, Greece Background. Progenitor cells that are found mainly in the bone marrow in cases of stress or injury are mobilized into blood circulation and migrate toward tissues, in order to ameliorate damage, prevent cell death and promote repair. However, in severe brain injury this endogenous neuroprotection is only partially successful and long-term neurodevelopmental impairment is prominent. Objectives. To study the mobilization of endogenous progenitor cells in neonates with HIE from the 1st to the 45th day of life, and to investigate whether there is a correlation with the severity of brain damage. Material and Methods. 13 term neonates with HIE (5 with moderate encephalopathy and 8 with severe encephalopathy) were studied, as well as 12 normal fullterms which served as controls. Circulating Haematopoietic Stem Cells (HSCs), Very Small Embryonic-Like Stem Cells (VSELs) and Endothelial Progenitor Cells (EPCs, early and late) were determined usingflow cytometry on the 1st, 3rd, 9th, 18th and 45th day of life. Results. An enhanced mobilization of progenitor cell populations has been observed in the group of moderate encephalopathy as compared to neonates with severe HIE and controls. This mobilization was more obvious

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regarding HSCs, VSELs and early EPCs, while differences reached statistical significance on the first and third day of life. Conclusions. This study suggests that in severe brain damage the endogenous mobilization of progenitor cells is considerably attenuated. It is possible that exogenous administration of stem cells could enhance the endogenous regeneration process and promote repair, especially in cases of severe encephalopathy.