Zetsc~rd~

Blut (1981) 42:99 132

9 Springer-Verlag 1981

25. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft fiir Blutgerinnungsforschung Miinchen 19.-21. Februar 1981

Abstracts Thema 1 Mikrozirkulation und Prostaglandinstoffwechsel

1.1. Interaktion von Gef~iltwand und Gef/iliinhalt

Abstract 1 Das Endothel als aktiver Mittler zwischen Gefiiliinhalt und extravaskul~irem Raum

F. Hammersen (Anatomisches Institut der Technischen Universit/it, Mtinchen, BRD) Die Gesamtmasse des Endothels eines Menschen von 70 kg K0rpergewicht wird auf etwa 2000 g gesch~itzt, womit es auch mengenm/ifAig zu einem Hauptvertreter histologischer Zellrassen wird. Seine biologische Bedeutung ist gerade in den letzten Jahren immer vielschichtiger geworden, und wir sind z.Z. welter als je zuvor davon entfernt, die zahlreichen neuen Befunde zu einem sinnvollen Ganzen zusammenzuftigen. Das liegt z.T. daran, dal3 die oft minuti6sen Teilergebnisse - die ,Steine" in diesem immer untiberschaubarer werdenden Puzzle - aus so verschiedenen Quellen stammen, daf3 sic unm6glich alle in dasselbe ,,Spiel" passen k6nnen, und zum anderen mtissen wir uns yon der Vorstellung befreien, das Endothel als eine strukturell und funktionell einheitliche Zellpopulation aufzufassen. Auch wenn gerade letzteres die Aufgabe des Referenten nicht eben erleichtert, so sollen doch einige der wichtigsten Funktionen endothelialer Zellverb~inde knapp und kfitisch besprochen werden: 1. Die normalen und gest~rten Barrierefunktionen im Bereich der terminalen Strombahnen und der grol3en Arterien. 2. Die Synthese/eistungen des Endothels (z. B. Glukosaminoglykane, Prostaglandine, Prostacyclin und Faktor VIII-Antigen u. a.).

3. Stoffwechselleistungen des Endothels (wie z. B. Eliminierung aggregationsf0rdernder Substanzen aus dem Blut, Beteiligung an den verschiedensten ana- und katabolen Prozessen). 4. Das Endothel als Trgigermembrangebundener Rezeptoren (z. B. fiir Noradrenalin, Angiotensin II, Propanolol u.a.). 5. Die Proliferation, Regeneration und Migration von Endothelien.

0006-5242/81/0042/0099/$

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Abstract 2 Kinine und Prostaglandine als Modulatoren der Mikrozirku!ation

Gt~nther Dietze (Medizinische Klinik, Stoffwechsel und Endokrinologie, sowie Forschergruppe Diabetes des Akademischen Lehrkrankenhauses Schwabing der Ludwig-Maximilians-Universit/~t, Mt~nchen, BRD) Ergebnisse aus zahlreichen Untersuchungen an Herz-, Nieren-, Skelettmuskel- und Drt~sengewebe machen es wahrscheinlich, dab Kinine und Prostaglandine bei der Regulation der Mikrozirkulation eine wichtige Rolle spielen. Sie werden im Erfordernisfall, z.B. bei lokaler Muskelarbeit, auf ein bisher unbekanntes, aus dem Zellstoffwechsel stammendes Signal hin mit Hilfe gewebsspezifischer Proteasen freigesetzt und tragen das Kommando yore Skelettmuskelgewebe zu den glatten Gefal3muskeln der benachbarten Kapillaren. Dort rufen sie im arteriellen wie im ven6sen Teil des Gefligsystems eine Stimulation der Synthese unterschiedlicher Prostaglandine hervor. Diese f'ohren zur Erweiterung der pr~ikapillaren Sphinkteren, zur SchlieBung der AV-Shunts und Verengung des Gef~il3systems im ven6sen postkapillaren Bereich. So nimmt die Anzahl der er6ffneten Kapillaren und bei gleichem Herzminuten-Volumen der GewebsdurchfluB zu. Damit erhalten die Gewebe unabh~ingig vonder aktuellen Blutversorgung des gesamten Organismus im Erfordernisfall Sauerstoff und Substrate und damit Energie zur Aufrechterhaltung der geforderten Leistung. So macht das Studium der Funktion dieser Gewebshormone und Mediatoren besonders deutlich, dab der Durchflul3 im kapillaren Bereich als ein wesentlicher Bestandteil des Gewebsstoffwechsels betrachtet werden mug.

Abstract 3 Mechanism of the Intravascular Aggregation of Piatelets: What Agents are Involved?

G. V. R. Born (Department of Pharmacology, King's College, London, U.K.) The only certain physiological function of platelets is their aggregation in injured vessel walls as haemostatic plugs. The association of thrombocytopenia with petechial haemorrhages suggests that platelets are somehow required for the functional integrity of small vessels, but no mechanism has yet been established. The pathological aggregation of platelets as thrombi in atherosclerotic arteries is usually if not always initiated by haemorrhage. In artificial vessels platelets tend to aggregate on the walls wherever blood flow is non-laminar. The mural aggregation of platelets is not prevented by unphysiologically high wall-shear forces. The facts suggest, on the contrary, that the process depends in some way on abnormal haemodynamic conditions. This contribution is mainly concerned with questions about how platelets arriving at sites of vascular leaks are affected by the haemodynamic conditions and how these may determine the appearance of chemical agents responsible for making the platelets aggregate there. The effects of these agents are known mainly from in vitro experiments in which aggregation can be quantitatively correlated with biochemical effects by simple and reproducible methods; the relevance to their reactions in haemostasis and thrombosis is uncertain. It is difficult to analyse these processes in vivo because of the very low concentrations at which endogenous agents can activate platelets and other haemostatic factors in the plasma; the rapidity with which platelets aggregate in a damaged blood vessel; and the complexity and inconstancy of the haemodynamic situation. Because hypotheses of haemostasis have to account for these facts, they are being investigated by new quantitative methods.

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1.2. Pharmakologie des Prostaglandinstoffwechsels

Abstract 4 Zur Rolle von Prostaglandincn und Thromboxanen fiir die Wechselwirkungen zwischen Gef'dBwand und Thrombozyten

K. SchrSr (Pharmakologisches Institut der Universit~t zu KNn, KSln, BRD) Von der Vielzahl oxygenierter Arachidons~iuremetabolite sind for Haemostase und regionale Perfusion Prostacyclin (PGI2) und Thromboxan A2 (TXA2) von besondercm Interesse. PGI2 ist ein Vasodilator und potenter Inhibitor der Thrombozytenaggregation, TXA2 ein Vasokonstriktor und proaggregatorisches Prinzip. Wechselwirkungen zwischen beiden Substanzen wurden in vitro untersucht. Am Modell eines thrombozytenperfundierten Herzens Fflhrte Stimulation der Prostaglandinbildung durch exogene Arachidonsgure (AA) zu einer signifikanten (8- bis 10fachen) Steigerung der PGI2- und TXA2-Freisetzung in das Perfusat. Vorbehandlung der Thrombozyten mit Azetylsalizylsgure (1 mM) beeinflufAte die (vaskul~re) PGI2-Bildung nicht, hemmte aber vollst~indig die TXA2-Freisetzung. Nach AA-Zusatz zu ASA-behandelten Herzen war keine Steigerung der PGI2-Freisetzung nachweisbar, wobei die TXA2-Freisetzung auf den gleichen Betrag erhSht war wie unter Kontrollbedingungen. Etwa 30% der infundierten Thrombozyten waren im Effiuat nicht mehr nachweisbar, ASA oder AA waren darauf ohne Einflug. Exogenes PGI2 (0.3 ~M) hemmte die Thrombin-(0.6E)-induzierte TXA2-Bildung gewaschener Thrombozyten, aber nicht die TXA2-Bildung nach Arachidons~iure oder hohen Thrombinkonzentrationen (6 E/ml). Diese Befunde zeigen: (1) Die (vaskul~ire) PGI2-Biosynthese wird durch gleichzeitig gebildetes TXA2 nicht beeinflul3t, (2) Thrombozyten stellen keine Vorstufen ~ r die (vaskul~re) PGI2-Bildung bereit, (3) PGI2 hat keinen direkten Einflul3 auf die thrombozyt~re TXAz-Biosynthese aus exogener AA.

Abstract 5 Freisetzung von Prostacyclin (PG12) aus der Gefii~wand bei alloplastischem Gef'~ifiersatz

Th. Holzmann 1, H.-M. Fritsche1, P. Wcndt 1, W. Erhardt 1, P.C. Maurer 2 und G. Blt~meP (llnstitut ftir Experimentelle Chirurgie und 2Abteilung t't~rGef~il3chirurgie der Technischen Universitfit, Mt~nchen, BRD) Die Qualit~t der Neointima yon Gef~il3prothesen wurde bisher vorwiegend mit morphologischen Methoden untersucht. Als funktionelles Kriterium wurde die gewebest~indige fibrinolytische Aktivit~it der Prothesenwand mit der normaler Gef~iBe verglichen. Ein weiterer, wichtiger Faktor ft~r die Antithrombogenit~it einer normalen intakten Gef~il3wand ist die Produktion von Prostacyclin (PGI2) zur Verhinderung yon Thrombozytenadh~ision und -aggregation. In einer experimentellen Studie wird untersucht, ob diese Funktion yon der neugebildeten Gefagwand einer Gef~iBprothese iibemommen werden kann. Bei Schafen werden die Carotiden durch alloplastischen GeF~iBersatz unterschiedlichen Materials in einer L~nge yon 10 cm ersetzt. Nach unterschiedlichen postoperativen Intervallen werden die Interponate entnommen. Im Lumen von Segmenten der frisch explantierten Prothesen wird unter definierten Bedingungen Puffer inkubiert. Nach Entnahme des Inkubates wird die darin enthaltene Prostacyclinmenge mit dem modifizierten Born-Test und einem 6-keto-PGFl~-Radioimmunassay qualifiziert und quantifiziert. In unserer Versuchsreihe wurden die ersten Prothesen explantiert. Dabei zeigte sich, dab im Born-Test in den anastomosennahen Bereichen PGI2 in einer mit normalen Gefal3en vergleichbaren Aktivit~t nachweisbar ist. Im mittleren Bereich der Prothese lieB sich im Born-Test keine Aktivit~it messen. Dagegen konnte im RIA auch dort eine niedrige PGI2-Produktion nachgewiesen werden, die in etwa einem Viertel der normalen Produktion entspricht.

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Abstract 6 Verminderte PgI2-stimulierende Aktivit~it des Plasmas beim hiimolytisch uriimischen Syndrom und bei der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura U. Budde, K. Schander, G. No~, N. Mt~ller und H. Egli (Institut ft~r experimentelle H~imatologie und Bluttransfusionswesen, Bonn; Frauenklinik der Universit~t Bonn und Evangelisches Waldkrankenhaus, Bonn-Bad Godesberg, BRD) Wlr berichten t~ber eine 26j~ihrige Pafientin mit einem h~molytisch urfimischen Syndrom in der 16. SSW sowie tiber einen 47j~ihrigen Patienten mit einer thrombotisch thrombozytopenischen Purpura. Beide wiesen eine ausgepr~tgte Thrombozytopenie von 24 bzw. 16 x 109 Thrombozyten/1 auf. In den Thrombozytenfunktionsuntersuchungen ergab sieh eine Thrombozytopathie mit stark verminderter Aggregationsf~ihigkeit der Thrombozyten und einem verminderten ATP-Gehalt (Storage Pool Disease). lm Plasma beider Patienten war eine thrombozytenaggregierende Aktivit~tt nachzuweisen, die sich durch Normalplasma zeitabh~tngig hemmen liel3 und die nach Behandlung nicht mehr nachweisbar war. Die Prostaglandin Iz-stimulierende Aktivit~it beider Plasmen wurde an Rattenaorten getester. Hier wurde jeweils w~ihrend des Vollbildes der Erkrankung eine deutlich verminderte Aktivit~it bestimmt, die sich nach der Besserung des klinischen Bildes normalisierte und zur Zeit der Entlassung aus der station~iren Behandlung von Normalwerten nicht mehr zu unterscheiden war. Somit scheint das Gleichgewicht im Prostaglandin-System bei beiden Erkrankungen zur Thrombozyten-aktivierenden Seite hin ver~indert zu sein.

Abstract 7 Antithrombotische und thrombogene Effekte durch Beeinflussung des Prostaglandinmetabolismus P~ Zimmermann, M. Thiessen, A. Petri und J. Harenberg (Medizinische Universit~its-Klinik, Heidelberg, BRD) Auf Grund der Bedeutung der Prostaglandine fiir die Interaktion der Thrombozyten mit der Gef~igwand kbnnte durch Stimulierung der Prostacyclin-Verfugbarkeit oder Hemmung der Thromboxan-Synthetase eine Thromboseprophylaxe m6glich werden. In einer tierexperimentellen Studie an 220 Kaninchen wurde daher der Einflug folgender Substanzen auf die Silbernitrat-induzierte arterielle und ven6se Thrombose geprfift: Aspirin 1 x 100 mg/kg, Aspirin zweit~igig 10 mg/kgg, Aspirin zweit~tgig 100 mg/kg, Aspirin dreit~gig 50 mg/kg, BAYg 6575 10 mg/kg und die Kombination yon Aspirin dreit~gig 10 bzw. 50 mg/kg mit BAYg 6575. Nur unter Verabreichung yon Aspirin in hbherer Dosis von wiederholt 50 oder 100 mg/kg war eine Abnahme der Thrombusgr6Be (etwa - 50%) zu erreichen. Der Effekt yon BAY g 6575 war statistisch signifikant (venbs -75%, arteriell -50%), wurde aber durch die Kombination mit niedrig- und hochdosiertem Aspirin wesentlich abgeschw~icht. Unsere Untersuchungen weisen daraufhin, dab eine einmalige hohe und auch eine wiederholte niedrige Dosis yon Aspirin zu einer paradoxen Zunahme der Thrombusgrbl3e flihren. Bei wiederholter Verabreichung einer hohen Dosis (50-100 mg/kg) ist ein deutlicher antithrombofischer Effekt nachweisbar. Die Aufhebung des starken antithrombotischen Effektes des Prostacyclin-Stimulators BAYg 6575 kann t~ber eine Hemmung der Prostacyclin-Synthese durch Aspirin erkl~trt werden. Demnach w~tre der antithrombotische Effekt des Aspirins nicht durch einen Einflug auf das Prostaglandin-System allein erkl~irt.

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Abstract 8 Einflul} halbsynthetischer Penicilline auf den Prostaglandinstoffwechsel E. Weisschedel, K. Andrassy, J. Koderisch und E. Ritz (Medizinische Universit~its-Klinik, Heidelberg, BRD) Halbsynthetische Penicilline hemmen die Plattchenaggregation (ADP-, Adrenalin-, weniger die Kollagen-induzierte Aggregation). Im Vergleich zu anderen Aggregationshemmern besteht aber eine Diskrepanz zwischen Pl~ittchenfnnktionsst6rung und Verl~ingerung der Blutungszeit (BZ). Dies l~gt vermuten, dab noch andere Mechanismen eine Rolle spielen. Bisher ist nicht gekl~irt, inwieweit der Prostaglandinstoffwechsel der Thrombozyten durch Penicillin (P) beeinfluBt wird. In der vorliegenden Studie sollte zu dieser Frage Stellung genommen werden. Material und Methodik: Bei f'tinf Patienten (normale Nierenfunktion) mit Pseudomonas-Infekten wurde vor und w~ihrend der Therapie mit 20 g Tircacillin pro Tag folgende gerinnungsanalytische Untersuchung durchgeft~hrt: Thrombozytenzahl, BZ, ADP-, Adrenalin-, Kollagen-, and Arachidons~iure-induzierte P1Mtchenaggregation, Messung der Prostaglandin-Derivate 6Keto PG F1 alpha und Thromboxan in der Zirkulation bzw. nach ADP-, Adrenalin-, Kollagen-, AA-induzierte Aggregation. Ergebnisse: Nach dreit~igiger Therapie mit Tircacillin war die BZ in der Regel auf t~ber 15 rain verl~ingert und die Aggregation mit ADP, Adrenalin auf die HNfte vermindert. Dagegen war die Aggregation mit Kollagen wenig beeinfluBt. Die systemischen ThromboxanSpiegel waren im Vergleich zum Ausgangswert (vor Therapie) nicht signifikant ver~indert. Die Aggregation durch AA war gegeni~ber dem Ausgangswert nicht ver~indert. Durch Zugabe kleiner Mengen yon AA konnte die durch Penicillin verursachte Hemmung der ADP bzw. Adrenalin-induzierten Aggregation wieder aufgehoben werden. SchluBfolgerung: Die vorliegende Untersuchung legt nahe, dab der Prostaglandinstoffwechsel der Thrombozyten unter Penicillin nicht beeinflugt wird.

1.3. Thrombozyt~ire Ver[inderungen Abstract 9 AGEPC-induzierte intravasale Pl~ittchenaktivierung als Thrombozytopenie-Modell W.-D. Busse, M. Mardin und M. Schramm (Institut for Pharmakologie, Bayer AG, Wuppertal, BRD) Die intraven6se Injektion yon AGEPC = 1-0-Alkyl-2-acetyl-sn-glyceryl-3-phosphorylcholinPAl= (pl~ittchenaktivierender Faktor) bewirkt eine reversible Thrombozytopenie bei Kaninchen im Dosisbereich von 0,5-2,0/~g/kg, bei Patten von 10-100 ~g/kg. W~ihrend sich die Thrombozytenzahl bei Kaninchen innerhalb yon 2 - 4 h normalisiert, wird bei Patten nut eine kurzzeitige Thrombozytopenie w~ihrend 2 rain nach Applikation beobachtet. In h6heren Dosierungen ist PAl= innerhalb yon 2 rain letal. Nach lokaler Applikation yon 0,05-0,5/~g/kg PAF in die A. pulmonalis yon barbituratnarkotisierten, beatmeten Kaninchen werden die Thrombozyten schon bei einmaliger Passage der Lunge unter Verminderung des Blutflusses und Bronchokonstfiktion abgeschieden. Dosen oberhalb yon 0,5/~g/kg bewirken einen momentanen Stillstand der Lungendurchblutung. An der isolierten Hinterextremit~t des Kaninchens wurde nach intraartefieller Applikation (A. femoralis) auch bei h6herer Dosierung keine Wirkung auf den BlutfluB festgestellt. Aus diesen Befunden und der Tatsache, dab die Minimaldosen, die zum Tod der Kaninchen ftihren, sich nach i.v. (Ohrvene) oder i.a. (Aorta) Injektion nicht wesentlich unterscheiden, kann geschlossen werden, dab die Lunge das entscheidende Organ for die Pl~ittchensequestration und die Letalfolgen der Thrombozytopenie ist. Die Wlrkung von PAF auf die Thrombozyten ist nicht vom Arachidons~iuremetabolismus abh~ingig, da nach Blockade der Cyclooxigenase durch Indometacin (5 mg/kg i.v.) die beobachteten Wirkungen nicht beeinfluBt werden.

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Abstract 10 Untersuchungen zur Charakterisierung des h/imostaseaktivierenden Gewebefaktors (HAF)

C.M. Kirchmaier, N. Bender, U. Katkar, P. Kropp und K. Breddin (Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung for Angiologie, Klinikum der J.W. Goethe Universit~tt, Frankfurt am Main, BRD) Gewebe enthalten Aktivit~iten, die wir h~tmostaseaktivierenden Faktor (HAF) genannt haben und die Thrombozyten stimulieren, ohne selbst aggregationsausl6send zu wirken (Bender et al., 1979; Kirchmaier et al., 1979). Nach Aufarbeitung verschiedener Gewebe erhielten wir eine Fraktion, die selbst in hohen VerdOnnungen plattchenstimulierend wirkt. Diese Fraktion trennten wir gelchromatographisch an Sephadex G 50 in zwei Fraktionen, von denen die erste kaum und die niedermolekulare zweite stark pRittchenstimulierend wirkte. Nach Ultrafiltration mit Amicon CF 25 cones fanden wir den gr6gten Teil der Aktivit~it im Ultrafiltrat. Die verschiedenen aufgearbeiteten Gewebe (subcutanes Fettgewebe, Muskel, Lunge, Gehirn, Arterien, Leber und Niere) zeigten kaum thromboplastische, aber unterschiedlich starke, partiell thromboplastische Aktivitaten, die jedoch nur im f2rberstand und nicht im Ultrafiltrat nachweisbar waren. Rechromatographie des Ultrafiltrats an G 50 zeigte die zweite niedermolekulare Fraktion, die auch die pl~ittchenstimulierende Aktivit~it enth~ilt, w~thrend der erste Peak mit der partiellen thromboplastischen Aktivitat durch das Filter zuriickgehalten wurde. Das lyophilisierte Ultrafiltrat wirkte ebenfalls pRittchenstimufierend. Es wurde gelchromatographisch an Sephadex G 10 in 11 Fraktionen getrennt. Im Fingerprintverfahren zeigten HAF aus subcutanem Fettgewebe vom Menschen und vom Schwein identische Peptide. Die zur Ausl6sung der Pl~ittchenstimulation notwendige Anreicherung der einzelnen Komponenten ist uns z.Z. noch nicht gelungen, so dab eine endgtiltige Aussage fiber die Zusammensetzung bzw. Struktur des HAF noch nicht m6glich ist.

Abstract 11 Schwankungen des/~-Thromboglobulinspiegels im Blut yon Diabetikern und gesunden Probanden

N. Bender, I. Ffiedrich, C.W. Vagt und K. Breddin (Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung ftir Angiologie, Klinikum der J.W. Goethe-Universit~tt, Frankfurt am Main, BRD) Die in vierteljahflichen Abst~inden erfolgende Bestimmung des/3-Tg-Spiegels bei Diabetikern in der PARD-Studie (Pl~ittchenaggregation als Pdsikofaktor bei Diabetikern) ergab, dab der flTg-Spiegel groBen Schwankungen unterliegt. Dies veranlaBte uns, zu untersuchen, in welchen Zeitabst~inden es zu meBbaren Unterschieden im/3-Tg-Spiegel kommt. Hierzu wurde an einem Kollektiv von 16 gesunden, 20-30 Jahre alten Probanden der fl-Tg-Spiegel innerhalb von 24 h siebenmal zu festgelegten Zeiten bestimmt (8~176 11~176 14~176 17~176 20~176 23oo und 20o Uhr). Bei sie= ben yon sechzehn Probanden fanden wit eine deufliche Schwankung im Tagesprofil des fl-TgSpiegels, bei weiteren sieben Probanden blieb der fi-Tg-Spiegel fiber die 24 h in den Grenzen der MeBgenauigkeit des Assays konstant. Bei zwei Probanden zeigten die fl-Tg-Spiegel keinen konstanten Veflauf. Vergleicht man die/3-Tg-Werte der 16 Probanden, die zu den verschiedenen Tageszeiten gemessen wurden, so f~illt eine, wenn auch nicht stark ausgepr~gte circadiane Rhythmik auf, mit den niedrigsten/3-Tg-Spiegeln in den frtihen Abendstunden und mit den h6chsten Spiegeln in der Nacht und am friihen Morgen. Der fl-Tg-Spiegel untefliegt bei fast 50% der untersuchten Probanden bereits in einem Beobachtungszeitraum yon 24 h deuflichen Schwankungen mit Anstiegen in den ,,pathologischen" Bereich und anschlieBender Riackkehr in den ,,Norm"-Bereich. Es ist deshalb nicht zul~tssig, aus einer Einzelbestimmung mit pathologischem fl-Tg-Spiegel auf ein thrombotisches Geschehen oder etwa aufein Thromboserisiko zu schlieBen.

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Abstract 12 Thrombozytenfunktion und plasmatische Gerinnung nach Intoxikation mit Organophosphaten M. Ziemen und K. Breddin (Zentrum der Inneren Medizin der J.W. Goethe-Universit~it, Abteilung ft~r Angiologie, Frankfurt am Main, BRD) Bei vier Patienten mit Organophosphat-Intoxikation (E 605, N = 2; Metasystox R, N -- 2) wurden folgende Parameter der Thrombozytenfunktion und der plasmatischen Gerinnung untersucht: Thrombozytenzahl, -Ausbreitung und -Formwandel, PIT, Fibrinogen, TPZ, Thrombinzeit, Thrombinkoagulase, Plasminogen, Antithrombin III und Heparincofaktor. Verglichen mit einem Normalkollektiv zeigten alle vier Patienten in den ersten Tagen nach erfolgter Intoxikation einen hochgradig gehemmten Formwandel 15' und 30' nach Blutentnahme. Sechs Tage nach Intoxikation ist dieser Effekt nicht mehr nachweisbar. Bei allen Patienten kam es zu einem mehr oder weniger ausgepr~tgten Abfall der Thrombozytenzahl, die sich innerhalb einer Woche wieder normalisierte. Die Thrombozytenausbreitung war uneinheitlich gehemmt. Fibrinogen- und Plasminogenspiegel waren in den ersten Tagen emiedrigt. Parathion und Metasystox R hemmen irreversibel die Acetylcholinesterase. Ob die bei allen vier Patienten nachweisbare Formwandelhemmung acetylcholinbedingt ist oder auf einem anderen Mechanismus beruht, miissen weitere Versuche kl~iren. Bei zwei Patienten bestand eine manifeste Blutungsneigung. Als Ursache hierfar kommt neben der Formwandelhemmung auch die Thrombozytopenie in Betracht.

Abstract 13 Zirkulierende Pl~ittchenproteine (Beta Thrombogiobulin) (TG) und Pl~ittchenfaktor 4 (PF 4) bei Patienten mit kiinstlichen Herzklappen K. Andrassy, H. Zebe, J. Koderisch und A. Duczek (Medizinische Universit~tsklinik, Heidelberg, BRD) Thromboembolische Komplikationen (5-10%) bei Patienten mit kanstlichen Herzklappen (HKP) werden durch Antikoagulantien-Prophylaxe zwar reduziert, jedoch nicht ganz ausgeschaltet. Da eine Aktivierung des thrombozyt~ren Systems dafar verantwortlich gemacht wird, sollte in der vorliegenden Untersuchung gekl~irt werden, ob dies durch Messung zirkulierender Pl~ittchenproteine (PP) erfaBt werden kann. Patienten: 33 Patienten mit Mitralklappen-Prothese (MKP) 19 Typ Bjork-Shiley (BS); 14 Patienten Typ Starr Edwards (SE) und 54 Patienten mit Aortenklappen-Prothese (AKP) 35 BS; 10 SE; 9 Bioprothesen (BP) wurden untersucht. Alle Patienten standen unter Antikoagulantien (Marcumar). Ergebnisse: Bei MKP bestand kein signifikanter Unterschied zwischen BS und SE. Bei 35% waren TG ( > 53 ng/ml) und PF ( > 11 ng/ml) auBerhalb von X + 2 S eines Norrnalkollektires. Eine signifikante direkte Korrelation bestand zwischen Klappenalter und H6he der PP; dagegen nicht zwischen Grad der H/imolyse (LDH, Reticulozyten) und PP. Bei AKP waren Thrombozytenzahlen, PP und ADP/Kollagen ind. Aggregation h6her als bei BS und SE. Bei 20% der Patienten lagen PP augerhalb von X • 2 S. Auch bier fand sich eine signifikante Beziehung zwischen Klappenalter und PP. Beim Vergleich MKP/AKP (ohne BP) war PF 4 bei MKP signifikant erh6ht (U-Test). SchluBfolgerung: Bei Patienten mit HKP ist das thrombozyt/ire System aktiviert. Die H/iufigkeit erh6hter zirkulierender P1/ittchenproteine steht in auffallender Obereinstimmung mit Angaben verkt~rzter Thrombozytentiberlebenszeit bei HKP (Weily H, N Engl J Med 290: 534, 1974). Weitere Untersuchungen miissen zeigen, inwieweit erh6hte zirkulierende Pl~ttchenproteine das Risiko thromboembolischer Komplikationen erkennen lassen.

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Abstract 14 Die Abh~ingigkeit der Thrombozytenfunktionsparameter Aggregation und Freisetzungsreaktion yore verwendeten Antikoagulans (Heparin, Zitrat) L, J. Wurzinger, P. Blasberg und H. Schmid-Sch6nbein (Abt. Physiologic der RWTH Aachen, Aachen, BRD) Calciumbindendes Na-Zitrat wird in 11 mM Konzentration allgemein bei Thrombozytenfunktionstests als Antikoagulans verwendet. Dber den EinfluB yon Heparin auf die Freisetzungsreaktion und das Aggregationsverhalten der Thrombozyten finden sich in der Literatur viele kontroverse Ergebnisse, was m6glicherweise auf unterschiedliche Randbedingungen (Temperatur, pCO2) bei Gewinnung, Lagerung und Testung der Pl~ittchensuspensionen zuriickzuft~hren ist. Die Ergebnisse, t~ber die berichtet werden soll, wurden an pl~ttchenreichem Plasma (PRP) oder gelfiltrierten Plattchen (GFP) gewonnen, die unter strikter Einhaltung der Isothermie bei 37~ gewonnen, gelagert und getestet wurden. Im Rheoaggregomcter zeigte sich, dab heparinisiertes PRP im Vergleich zu Zitrat-PRP eine signifikant starkcre Aggregationsneigung besal3, sowohl spontan als auch nach Stimulation mit niedrigen (0,5/xM) ADP- und Adrenalinkonzentrationen. Um m6gliche Ursachcn gir diese Unterschicde im Aggregationsverhalten abzukl~iren, wurde der Einflug von Heparin und Zitrat auf die Freisetzungsreaktion von Thrombozyten im proteinfreien System, unter Ausschaltung des st6renden Einflusses der Aggregation an GFP untersucht. Dabei ergab sicb, dab Heparin dosisabhangig die Freisetzungsreaktion der Pl~ttchen f6rdert und Zitrat diese hemmt. Somit sind die zwischen Heparin- und Zitrat-PRP beobachteten Unterschiede im Freisetzungs- und m6glicherweise auch Aggregationsverhalten sowohl auf einen direkten pl~ittchenstimulierenden Effekt von Heparin als auch auf den Ca+ +Entzug bei Verwendung von Zitrat zuriickzuft~hren.

Abstract 15 Interaktionen der Pl~ittchenoberfl~iche Ebcrhard Morgcnstcrn, Hans-JOrgen Reimers, Ernst Wenzcl und Chieko Miyashita (Medizinische Biologic und H~imostaseologie der Universit~t des Saarlandes; Mcdizinische Klinik der Universit~t Dt~sseldorf, BRD) Glykoproteine an der Membranaul3enseite k6nnen Kontakte der Pl~ittchen und Kontakte zwischen Pl~ittchen und Fibrin vermitteln. Im ultrastrukturellen Bereich k6nnen die Beziehungen mit Alcianblau und Tannin, welche die Glykoproteine der Glykokalix kontrastieren, direkt dargestellt werden. Im Blutplasma lassen sich in ziemlich regelm~U3igen Abstanden von etwa 50 nm auf der Pl~tttchenoberflache elektronendichte kleine runde bis l~ingsovale Partikel darstellen. Diese Partikel vermitteln durch BrOckenbildung einen Teil der Pl~ttchen-Pl~ttchenkontakte nach Gabe yon ADP. Die kontaktierenden Pl~tttchenmembranen liegen dann 20-70 nm weit auseinander. Es sind aber auch engere Kontakte ohne Briickenbildung m6glich. Gewaschene Pl~ittchen (Reimers et al., 1973) besitzen eine dichte Glykokalix, die mit AlcianNan ebenfalls darstellbar ist. Thrombinbehandlung ft~hrt zu Lt~cken in dieser Glykokalix. Sic treten in Abstanden von etwa 50 nm ziemlich regelm~iBig auf. Die P1Rttchen-Pl~ittchenkontakte sind wie bei Pl~ittchen aus PRP mit Hilfe der bestehenbleibenden Glykokalixreste m6glich, aber auch engere Kontakte werden beobachtet. Auch Fibrinogen oder daraus entstehende Fibrinf~tden sind tiber Glykokalixbrt~cken oder direkt an die PlattchenauBenmembran geheftet. FAn sicherer Beweis fi~r die Beteiligung yon Fibrinogen an diesen Kontaktph~nomenen steht derzeit noch aus.

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Abstract 16 Zirkulierende priiformierte Pliittchenaggregate: Untersuchungen bei Normalpersonen und Intensivpflegepatienten sowie tierexperimentelle Untersuchungen* H.D. Reuter 1, A. Kux 1 und K. Schr6r2 (1Medizinische UniversitMs-Klinik; 2Pharmakologisches Institut der Universit/it K61n, BRD) Mit Hilfe einer Modifikation der Methode yon Hoak und Wu wurde der Anteil zirkulierender pr~iformierter Pl~ittchenaggregate im ven6sen Blut gesunder Versuchspersonen im Alter von 27,6 + 7 Jahren (23 weibliche und 29 m~innliche Probanden) bestimmt. Die Z~ihlung der freien Pl/~ttchen in EDTA/Glutardialdehyd-Blut sowie in EDTA-Blut ergab Quotienten von 0,883 • 0,107 (Quotienten von 0 bis 1 entsprechend 100% bis 0% Aggregation). Untersuchungen bei Patienten der Intensivpflegestation, von denen etwa 60% postoperativ aufgenommen wurden, ergaben Werte im Bereich yon 0,4 bis 0,6. Im Zusammenhang mit Untersuchungen der Pl~ittchenaktivierung bei der akuten myokardialen Isch/~mie der Katze wurde der Anteil zirkulierender priiformierter P1/~ttchenaggregate pr/i- und postoperativ im Blut des rechten Vorhofs bestimmt. Es konnte gezeigt werden, dal3 die Aggregationsneigung postoperativ signifikant zunimmt (Quotient pr~ioperativ: 0,985 + 0,023; postoperativ: 0,632 + 0,100). * Mit Unterstiitzung der Deutschen Forschungsgemeinschaft

Abstract 17 Pharmakologische Beeinflussung der thrombozytiiren Aggregatbildung und Freisetzungsreaktion in lagerndem Vollblut S. Haas, P. Wendt und G. Blt~mel (Institut FOr Experimentelle Chirurgie der Technischen Universifftt M~nchen, Mi~nchen, BRD) Die Entnahme yon Transfusionsblut ist ft~r die Blutpli~ttchen ein traumatisierendes Ereignis, das eine Stimulierung der Pli~ttchenfunktion bereits in der Initialphase der Blutlagerung nach sich zieht. Diese gesteigerte Pl~ittchenfunktion Flihrt zur Aggregatbildung und Freisetzung der Thrombozyteninhaltsstoffe. Die Transfusion derartiger Aggregate wiederum verschlechtert die rheologischen Verh~ltnisse im Empfangerorganismus. Es besteht daher der klinische Wunsch, die Thrombozyten in lagerndem Blur zu stabilisieren, ohne jedoch andererseits durch eine irreversible Aggregationshemmung eine h~morrhagische Diathese zu provozieren. Nachdem in frt~heren Arbeiten gezeigt werden konnte, dab Aprotinin einen protektiven Effekt auf die Blutpl~ttchen hat, wurde jetzt die Frage untersucht, ob diese Substanz auch einen EinfluB auf die Aggregatbildung, Freisetzungsreaktion und Thromboxanbitdung in den Thrombozyten hat. Von zehn ffeiwilligen Probanden wurde Blut unter Blutbankbedingungen entnommen und unter Zusatz yon 200 KIE Trasylol pro ml Blut-ACD-Stabilisatorgemisch bzw. gleichem Volumen physiologischer NaC1-L6sung bei +4~ gelagert. Nach 24, 48 und 72 h wurden Blutproben entnommen und folgende Parameter untersucht: PF4, Betathromboglobulin, Thromboxan B2 in Plasma und Serum und der Aggregatquotient nach Wu and Hoak (Thromb Haemost 35: 702-711, 1976). Obwohl in dem aprotininhaltigen Blut signifikant weniger Aggregate nachweisbar waren, wurde bei allen anderen Parametern kein Unterschied zwischen Aprotinin- und Kontrollgruppe beobachtet. Der protektive Effekt yon Aprotinin auf die Blutpl~ittchen scheint somit unabhhngig vom Prostaglandinstoffwechsel und dem Freisetzungsmechanismus der Thrombozyten zu sein.

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25. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft ftir Blutgerinnungsforschung

Abstract 18 Experimentelle und klinische Untersuchungen fiber den EinfluB von Piracetam und Etiracetam auf die Thrombozytenfunktion und Mikrozirkulation

M. K6hler, P. Hellstern, H. G. Limbach, H. Kessler, Ch. Miyashita und E. Wenzel (Abteilung far Klinische Haemostaseologie und Transfusionsmedizin, Universit~t des Saarlandes (FB 4/3), Homburg/Saar, BRD) Achtzehn Patienten mit arteriellen VerschluBkrankheiten der angiologischen Sprechstunde, behandelt mit oralen Antikoagulantien (Hepatoquick 11,1%, durchschnittliche Marcumar-Dosis 1,12 Tabl./die), wurden nach zweiw6chiger Beobachtungszeit mit 3 • 400 mg Piracetam t~glich 2 Wochen hindurch behandelt und dann 14 Tage nachbeobachtet (Kessler 1977). Als Folge der Piracetam-Medikation lieB sich keine signifikante Anderung von Kreislaufparametern (RR systolisch und diastolisch) von chemischen Werten (z. B. BZ, Cholesterin, Triglyceride, H~imatokrit), konventionellen Gerinnungstesten (PTf, PTZ, Quick-Test, Hepatoquick, Blutungszeit nach Duke) erkennen (S = 95%). Bei acht Patienten stieg 8,5 Tage nach Piracetam-Medikation die Thrombozytenzahl an und verbesserte sich die Thrombozyten-Aggregation nach Breddin (Pat. I) um 2,5 Stufen. In Zusammenarbeit mit dem Hersteller (B. Gobert, J. Daliers et al., Biochem. Forsch. Labor UCB, Brtissel) wurden daher Abk6mmlichkeit des Piracetams in vitro (ADP-, Collagen-induzierte Aggregation, Adh~isivit~t, Ausbreitung) und tierexperimentell (Blutstillungsmodell am Rattenschwanz; Limbach, 1980) getestet. Etiracetam beeinfluf3t besonders auffftllig die Pltittchenfunktion (Kessler 1977): 0,5" 10-5 M o l Etiracetam hemmen die ADPund Collagen-induzierte Pl~ttchenaggregation unvollst~ndig, reduzieren aber die Klebrigkeit yon ,,Scherstrel3-aktivierten" Pl~ttchen vollst~ndig in vitro und beeinflussen am Rattenschwanzmodell nicht wesentlich die Blutungszeit, erh6hen jedoch den Prozentsatz groger funktionsfahiger Pl~ittchen im austretenden Blut signifikant ( > 4,8/,a, S -- 95%). 0,5 9 l O - ~ M o l Etiracetam beeinflussen in vitro die Malondialdehyd-Produktion, Pl~ttchengr~Be- und Ausbreitungsf~higkeit nicht (N = 15). Neuere Mitteilungen haben unsere Beobachtungen fiber die Spezifit~it der beschriebenen Einfliisse dieser Drogen auf die Pl~ttchenfunktion best~tigt (Henry 1978; Bick 1979). Weitere mikrozirkulatorische Wirkungen, z.B. bei Krisen der Sichelzellan~mie, wurden beschrieben (Nalbandian 1978). Neuere eigene Beobachtungen mit Etiracetam bei Patienten mit arteriellen VerschluBkrankheiten (N = 10) werden diskutiert.

Abstract 19 Asynchroncs Verhalten von Pliittchenfunktion und Blutungszeit nach Aspirin

A.H. Sutor, C. Hoever, N. Skrzipczyk, P. Arends und H. Pollmann (Universitiitskinderklinik Mtinster/Westf., BRD; King-Faisal-UniversityDammam, Saudi-Arabien) Die Messung der intraven6sen Biutungszeit ais neuer in vivo-Test zur Beurteilung der H~imostase bot sich an, den Effekt yon Acetylsalicyls~iureauf die Blutgerinnung zu untersuchen. Bei diesem Test wird eine Cubitalvene mit einer Kaniile definierten Durchmessers punktiert und das Zeitintervall vom Beginn bis zum spontanen Stillstand der Blutung gemessen. Die intraven6sc Blutungszeit einer erwachsenen Normalperson wurde vor und nach Einnahme yon Aspirin zu festgelegten Zeiten unter wiederholten Gaben in aufeinanderfolgenden Tagen bestimmt. Dabei wurde eine Zunahme der intraven6sen Blutungszeit beobachtet, die nicht linear mit der Menge des eingenommenen Aspirins korrelierte, sondern einen eigenen Kurvenverlauf zeigte. Die Labordaten, wie PTT, Plasminogen, Fibrinogen und TEG, verlieBen den Normbereich nicht, wiihrend die kollageninduzierte Thrombozytenaggregation im Vollblut eindeutig pathologische Werte aufwies. Die Zellzahlen des peripheren Blutbildes zeigten bis auf die Thrombozytenzahl keine deutlichen Schwankungen. Die Thrombozytenzahl stieg 60 Minuten nach der ersten Aspiringabe um 40 000/ram a an, nach der dritten Gabe um weitere 20 000/ram ~, fiel dann aber in die N~he der Ausgangswerte ab, um in der Phase nach Absetzen yon Acetylsalicyls~iure urn mehr als 80 000/ram a wieder zuzunehmen.

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Abstract 20 Sulfinpyrazon und Thrombozytenfunktion im Doppelblindversuch* H. von Vo13und W. Tauscher (Universit~its-KinderklinikB, Diisseldorf, BRD) Sulfinpyrazon erwies sich in verschiedenen Untersuchungen der Vergangenheit als Substanz mit antithrombotischen Eigenschaften. Bisher nicht gekl~rt wurde die Frage, weshalb bei in vitro-Untersuchungen im Gegensatz zu in vivo-Untersuchungen negative Einfliisse auf die Thrombozytenfunktion direkt zu beobachten sind. Von Mustard et al. wurde darauf hingewiesen, dab die Pl~ittchen-f,)berlebenszeit erst nach vierw/Schiger, regelmN3iger Einnahme von Sulfinpyrazon sich ver~indert. Bei einem Doppelblindversuch mit Sulfinpyrazon ging es uns um die Beantwortung der Frage, ob diese Ansicht tats~ichlich zutrifft oder schon frt~hzeitige Ver~nderungen der negativen Beeinflussung der Thrombozytenfunktion bei zweit~igiger Gabe von Sulfinpyrazon zu beobachten sind. Zwanzig gesunde, erwachsene Probanden erhielten Placebo oder Sulfinpyrazon t~ber die Dauer von zwei Tagen in einer Dosierung yon 4 x 200 mg pro 24 h. Vor bzw. 1 h nach der ersten Gabe, 24, 48 und 72 h nach erster Tabletteneinnahme erfolgten folgende Untersuchungen: Thrombozytenz~ihlung, Retention (modifiziert nach Hellem), ADP- und Kollagen-induzierte Aggregation (Methode nach Born), Untersuchung der Pl~ittchenfaktor-3-VerPdgbarkeitskinetik (Stypven-Methode), Thrombin-induzierte Malonyldialdehyd-Produktion von Thrombozyten sowie Sulfinpyrazon-Spiegelbestimmungim Serum. Bei der statistischen Auswertung ergab sich kein sicherer Hinweis fi~r eine Sofortwirkung von Sulfinpyrazon aufdie Pl~ittchenfunktion. * Mit Untersttltzung des Ministeriums fiir Wissenschaft und Forschung des Landes NordrheinWestfalen

Thema 2 Interaktion verschiedener proteolytischer Systeme

Abstract 21 Interaktionen verschiedener proteolytischer Enzymsysteme G. L. Haberland (Pharmazeutisches Forschungszentrum der Bayer AG, Wuppertal, BRD) Hinsichtlich der lange gt~ltigen Anschauungen proteolytischer Enzymsysteme, welche auf einer relativen Substratspezifit~it dieser Enzyme auf der einen und deren Spezialitfit auf der anderen Seite basierten, machen neue Erkenntnisse ein grundlegendes Umdenken notwendig. Die Vielfialt der in der jt~ngeren Zeit bekanntgewordenen Interaktionen proteolytischer Enzymsysteme wurde inzwischen so umfangreich, dab sie in einem Vortrag verstfindlich nicht mehr zur Darstellung gebracht werden k6nnen. Am Beispiel der physiologischen und patho-physiologischen Kininbildung, zweier sehr unterschiedlicher Mechanismen, soll ein Far den H~imostaseologen interessantes Interaktionsnetz aufgezeichnet werden. Kinine sind so evtl. direkt, sicher aber indirekt t~ber eine Steuerung der Prostaglandinsynthese, wesentlich an der Regulation der zirkulatorischen und der metabolischen Hom6ostase des Organismus beteiligt. Unter physiologischen Bedingungen wird die Kininbildung in erster Linie durch zellulare Kininogenasen und durch zirkulierendes glandul~ires Kallikrein sichergestellt. Unter pathophysiologischen Bedingungen (Trauma, Sepsis) werden zus~tzliche Bildungswege iiber die Aktivierung von Plasmakallikrein und Plasmin in Gang gesetzt, die bei entsprechendem Schweregrad in der Friihphase zu einer massiven Kininfreisetzung und rtber die damit verbundene Kininogenkonsumption in der Sp~itphase zu einem Kininbildungsmangel fuhren.

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Abstract 22 Untersuchungen zur Bestimmung des Cl-Inaktivators bei Patienten mit Umsatzst6rungen (DIC) W. Schramm und W. Penker (Medizinische Klinik Innenstadt der Universit~it Miinchen, H~imostaseologische Abteilung, Mtinchen, BRD) Der Cl-Inaktivator spielt in der Regulation der Vorphase der Gerinnung bzw. ihrer verbundenen Regelkreise, wie Komplement-, Kallikrein-Kinin- und Fibrinolyse-System, eine entscheidende Rolle. Zur Bestimmung des C 1NA stehen immunologische Methoder~ (Laurell-, Mancini-Technik) sowie Aktivit~ttsmessungen (Levi, Lepow [1]) und neuere kinetische Methoden [2] zur Verftigung. Beim hereditgren, angioneurotischen Odem konnte bereits in Patienten mit vermindertem immunologisch nachweisbarem C1NA und in Patienten mit immunologisch normalem, abet inaktivem C1NA differenziert werden. Wir untersuchten Patienten mit UmsatzstOrungen (DIC) und konnten mit immunologischer Technik und einer neuen enzymatischen Methode Unterschiede zwischen immunologischem Nachweis und Aktivitgtsbestimmung feststellen. C1NA-Verminderungen fanden wir bei Patienten mit: gastrointestinaler Blutung (n = 16), insbesondere in Verbindung mit Hepatopathien, Patienten mit Infektionen (n = 17) und Patienten vor bzw. w~ihrend thrombolytischer Therapie mit Streptokinase bzw. Urokinase (n = 5). Es wurden dabei Verminderungen auf ca. 20% der Norm beobachtet. Neben methodischen Problemen sollen die nachgewiesenen Ver~inderungen mit den t~brigen h~mostaseologischen Parametern dargestellt werden. Literatur

1. Levy ItL Lepow IH (1959) Proc Exp Biol Med 101:608-611 2. Schena FP et al (1980) Kinetic test for the assay of the C1-Esterase-inhibitor. J Clin Chem Clin Biochem 18:17-21

Abstract 23 Zur Prim/irstrukturaufkl/irung von humanem hochmolekularem Kininogen F. Lottspeich, A. Henschen und B. Dittmann (Max-Planck-Institut f'tir Biochemie, Martinsried/Miinchen, BRD; Abt. for Klinische Chemie und Klinische Biochemie in der Chirurgischen Klinik der Universit~it Mtinchen, BRD) Humanes High-molecular-weight (HMW)-Kininogen (Fitzgerald-Faktor) ist ein Plasmaprotein, das als Kofaktor bei der Festphasenaktivierung der Blutgerinnung wirkt. Es hat ein Molekulargewicht yon 120000 Dalton, besteht aus einer Kette, ist ein Glykoprotein und hat ein blockiertes NH2-terminales Ende. Um die Prim~irstruktur des HMW-Kininogens aufzukl~iren, wurden zwei verschiedene Wege eingeschlagen. Einerseits wurde das Molektil mit Bromcyan, andererseits mit Schweinepankreaskallikrein gespalten. Aus beiden Spaltgemischen wurden nach Mercaptolyse und Carboxymethylierung Fragmente um den Kininbereich durch Gelchromatographie an G-100 isoliert und sequenziert. So konnte eine durchgehende Sequenz von 48 Aminos~iuren aus der biologisch so wichtigen histidinreichen Region, beginnend mit der Sequenz des Kinins, erhalten werden. Ein Vergleich der Aminosiiuresequenz des humanen mit der des bovinen HMW-Kininogens ergab eine tiberraschend hohe Varianz in dem Bereich, der auf die Kininsequenz folgt, also dem NH2-terminalen Teil der histidinreichen Region. Der letzte Abschnitt des sequenzierten Bereiches ist wieder ~iul3erst homolog. Solche Unterschiede in der Pfim~irstruktur k6nnten for das unterschiedliche Verhalten yon humanem und bovinem HMW-Kininogen gegentiber Kallikreinen verantwortlich sein.

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2.1. Einflull unphysiologischer Oberfliichen auf Blutgerinnung und Fibrinolyse Abstract 24

Zur Priifung und zur Charakterisierung der Blutvertriiglichkeit von kOrperfremden Oberfliichen E. Wenzel, G. Harbauer und M. K~hler (Abteilung f'tir Klinische H~imostaseologie und Transfusionsmedizin und Abteilung ftir Experimentelle Chirurgie (FB 4/3), Universit~it des Saarlandes, Homburg/Saar, BRD) Freund beobachtete 1888, dab Blut in vaselin- und paraffintiberschichteten GefziBen verz~gert gerinnt. Neubauer und Lampert (1930, 1931) postulieren, dab die antikoagulative Eigenschafi einer Oberflache umgekehrt proportional der Adh~tsion zwischen Oberfl~iche und Wasser sei. Damit wird nach Versuchen yon Vesalius (1542) im 20. Jahrhundert erneut versucht, die Antithrombogenit~t und die Thromboresistenz yon Materialien zu charakterisieren. Die These, nach der stark benetzbare K0rper als mechanische Katalysatoren der Gerinnung wirken, erscheint heute auBerordentlich erg~inzungsbedtirftig. FOr Arzneimittel wurden 1977 auf dem Weltmarkt etwa 13 Mio L umgesetzt und far nichtpharmazeutische Therapiehilfen 11 Mio L aufgewendet, 34% davon ftir ktinstliche Organe (z. B. Gefagprothesen, Herzklappen) und far extrakorporale Kreislaufsysteme. Nach den Ergebnissen gr6Berer klinischer Studien und nach sorgfaltig laboranalytisch kontrollierten klinischen - auch eigenen - Beobachtungen bei extremen Einzelfallen mug die Kompatibilit~t der ktinstlichen Organe als ,,verbesserungswtirdig" klassifiziert werden. Forschungsprogramme zur Neuentwicklung blutkompatibler Werkstoffe (z.B. heparinisierte, Polypeptid-gecoatete und gepfropfte biologisch inerte Polymere) wie zur Herstellung langzeitvertr~tglicher Organe (z. B. Herzklappenprotesen, kleinlumiger GefaBersatz von Arterien, a-thrombogene und rheologisch optimierte Oxygenatoren) werden vom Bundesministerium ftir Forschung und Technologie in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) gefordert und in den USA und in Frankreich realisiert. In Zusammenarbeit mit A. Zickler (Mtinchen), M. Jozefowicz (Paris), B. Rosenberg (USA) werden diese Entwicklungen modellhaft skizziert und das zentrale Problem der Standardisierung yon Testmethoden als Parameter ftir Charakterisierung der Blutkompatibititat der neuen Materialien diskutiert.

Abstract 25

Eine rheologische Methode zur Messung der Pliittchenadhiision auf Kunststoff-Folien H. Schmid-Sch6nbein, F. Horii, L. Wurzinger und P. Blasberg (Abt. Physiologie der RWTH Aachen, Aachen, BRD) Die thrombotischen Ph~inomene in ktinstlichen Organen sind frtiher stark vereinfachend auf die Fibrin- oder Pl~ttchendeposition an den ,,unnattirlichen" Grenzflachen zurtickgeftihrt worden; diese Konzepte werden neuerdings sehr skeptisch beurteilt. Ohne n~ihere fluiddynamische Analyse der ktinstlichen Organe wurde unterstellt, solche thrombotischen Ablagerungen f~inden sich in Gegenden mit Str6mungstillstand (,Stase"). Neuere Erkenntnisse Ober die Physiologie und Pathophysiologie der Blutpl~ittchen, i~ber die Wechselwirkung zwischen Erythrozyten und Thrombozyten, tiber die Enzymologie der Gerinnungsabliiufe und tiber die Fluiddynamik kUnstlicher Organe haben einer wesentlich differenzierteren Betrachtungsweise Platz gemacht, die die thrombotische Deposition in ktinstlichen Organen als einen Spezialfall der arteriellen weiBen Thrombose auffagt, die in schneller Str~mung und im wesentlichen unter Vermittlung der direkten und indirekten Pliittchenaktivierung vor sich geht (s. hierzu: Basic Aspects of Blood Trauma. H. Schmid-Sch~nbein, P. Teitel (eds.). Martinus Nijhoff PUN., The Hague, Boston, London (1979)). Wir betrachten die Pl~ittchenthrombose in schneller Blutstr~mung als die Folge einer direkten und indirekten (tiber APD - aus gesch~idigten Erythrozyten) Thrombozytenaktivierung durch hohe Schubspannungen mit autokatalytischer Verstiirkung der Aktivierung in Rezirkulationsgebieten und mit Deposition von Pl~ittchen in der Gegend von Staupunktstr6mung. Zur Detailanalyse der Prim~iradhasion ira Staupunkt verwenden wir eine einfache Str~mungskammer, in der das Untersuchungsmaterial (PRP, Vollblut mit und ohne Antikoagulan-

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tien) unter 90 ~ auf eine langsam rotierende Kunststoff-Folie aufstr6mt. Durch Variation der Str6mungsgeschwindigkeit und der Rotationsgeschwindigkeit kann erreicht werden, dab sich nur ein ,,Monolayer" von Pl~ittchen ablagert, der mikroskopisch ausgewertet wird (Pl~ttchen/ mm~). Erste Ergebnisse eines Tests mit Polyvinyl-Alkohol (PVA) zeigen, dab die Pl~ittchendeposition aus nicht antikoaguliertem menschlichen Vollblut signifikant v o n d e r verwendeten Kunststoff-Folie abh~ngt, aber auch durch die Hemmung der Pl~ttchenfunktion (nach 3 X 0,5 g Acetylsalicyls~ureper os).

Kontrolle post ASS 3x0,5 g

P" Ae

PVA

670 • 323*) 49 • 23

11,5 • 5,4 0

2.2. Einflufi der extrakorporalen Zirkulation auf Blutgerinnung und Fibrinolyse bei vorhandener und fehlender Systemfunktion der Lunge Abstract 26 Veriinderungen von zelluliiren Blutbestandteilen, Gerinnung und Fibrinolyse bei extrakorporaler Dialyse A.H. Sutor, K.E. Bonzel, L. Diekmann und H. Pollmann (Universit~ts-Kinderklinik Mtinster/Westf., BRD) Bei sieben chronisch nierenkranken Kindern wurde w/ihrend 11 H~imodialysen die Kinetik von zellul~ren Blutbestandteilen und von Gerinnungs- bzw. Fibrinolyseparametern w/~hrend der Dialyse untersucht. Die Blutenmahmen zur Untersuchung wurden direkt vor und nach der Dialysemembran gewonnen. Bereits vor der Dialyse zeigten die meisten Patienten mit 80000 bis 110000 P1/~ttchen eine m~igige Thrombozytopenie und mit Erythrozytenzahlen zwischen 1,5-2,5 Mio eine ausgepr~igte An~imie. Auch die Leukozyten befanden sich mit 3 500-4 500/ mm a i m subnormalen Bereich, Die Gerinnungswerte waren durchweg im Normbereich, ebenso die Plasminogen-Proaktivatorspiegel, w/~hrend bei gut der H/ilfte der Patienten der Quickwert mit 49-65% im subnormalen Bereich lag. W~hrend der ersten Minuten der H~modialyse kam es zu einem hochsignifikanten Abfall der Leukozyten, der vor allem auf einen Granulozytenabfall zuriickzuftihren ist. Bei der Kontrolle nach 30 rain waren die Unterschiede zum Ausgangswert nicht mehr so ausgepr/igt. Am Ende der Dialyse lagen die Granulozyten nur geringf'ligig unter den Ausgangswerten. Diese Ergebnisse k6nnen so interpretiert werden, dab w~hrend der ersten Minuten der H~imodialyse selektiv Granulozyten an der Dialysemembran haften bleiben und nach einer kurzen Zeitspanne die Fremdoberfl~chen sgttigen, so dab weitere Granulozyten nicht mehr durch Adh~ision dem Blutstrom entzogen werden. Erythrozyten und Thrombozyten sowie Fibrinogen und Plasminogen bleiben wghrend der Dialyse weitgehend unver~ndert.

Abstract 27 Praktische Durchflihrung einer Heparinisierunffim extrakorporalen Kreislauf G.E.Vogel1, G. Buttermann 2, Ch. Komm 1, M. Kuhlencordt 1, G. Bliimel3 und A. Oberdorfcr4 (lII. Med. Klinik und Poliklinik, 2Nuklearmedizinischc Klinik und Poliklinik, aInstitut for ExperimenteUe Chirurgie und 4Institut for Klinische Chemic and Pathobiochemie, Technische Universit~it, Mlinchen, BRD) Zunehmend werden extrakorporale Zirkulationsverfahren in das therapeutische Repertoire einbezogen. Zur H/imodialyse (HD) kam die H~imoperfusion (HP) und H~mofiltration (HF).

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Einige Zentren fi~hren Tierleberbypasse und extrakorporale Hyperthermien durch. Unerl~iglich bei all diesen Verfahren ist eine suffiziente Heparinisierung des Blutes. Mittels der ,,bedside"-Messung der APTT gelang es uns, die ,,Minimalheparinisierung" (MIH) zu entwickeln, die blutungsfrei HDs gestattet. An fiber 2500 Einzeldialysen wurde das Verfahren erfolgreich durchgeft~hrt (mittlere Stundendosierung 500-750 USPE). Beachtet werden mug die richtige ,,loading dose" des Heparins, die Applikationsart (,,Scribnervene") und die ausreichende Verteilungszeit. Mittels des J12~-Fibrinogentestes und elektronenmikroskopischer Aufnahmen der Oberfl~ichen wurde der Fibrinrackstand bei unterschiedlichen Heparinmengen ermittelt. Messungen yon Heparin und Antithrombin III (AT III) mittels chromogener Substrate konnten den ausreichend hohen Heparinspiegel bei 0,1-0,2 USPE/ml Plasma definieren. War AT III bei schwersten Intoxikationen mit begleitender Verbrauchskoagulopathie unter Werte von 50-60% abgesunken, so kam es zu einer Vermehrung der Fibrinrt~ckst~inde im Bypass. Eine Erh6hung der Heparinmenge half nicht ab. Die Substitution erfolgte mit AT III vor der Detoxikation mittels HD und HF (vier Patienten, zwei weiblich, zwei m~innlich, 17-44 Jahre). Zusatzlich hatte das substituierte AT III eine gt~nstige Einwirkung auf den Verlauf des Verbrauchs und die Klinik der Vergiftung. Diese bei der HD gesammelten Erfolge t~bertrugen wir auf andere Perfusionssysteme.

Abstract 28 Ver~inderungen des H~imostasesystems unter den Bedingungen der extrakorporalen Zirkulation bei aortocoronaren Venenbypassoperationen D. Heinfich, W. Simon, W.Ttirsehmann, B. Wi~sten, L. R6ka und F.W. Hehdein (Zentrum for Innere Medizin, Zentrum for Chirurgie und Zentrum ftir Klinische Chemic der Justus-Liebig-Universit~t, Giegen, BRD) Bei 26 Patienten mit aortocoronaren Venenbypassoperationen (ACVB) wurden vor, w~ihrend und nach der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) engmasehige Kontrollen folgender Parameter durchgeft~hrt: Blutungszeit, Thrombozyten, Quick, PTF, Thrombinzeit, Reptilasezeit, Fibrinogem Faktor II, Faktor V, Faktor VII, Faktor VIII, Faktor-VIII-assoziiertes Antigen, Faktor IX, Faktor X, Antithrombin III (gesamt und aktiv), Plasminogen, Fibrin-Spaltprodukte, PlasmaKallikrein, Komplementfaktoren Ca, C3-Aktivator und C4. Insgesamt erfolgten elf Kontrollen: vor OP (1), nach Thorakotomie (2), nach Heparingabe, aber vor EKZ (3), 2 rain nach Beginn der EKZ (4), alle 30 rain w~ihrend der EKZ (5-8), naeh Protamingabe (9), 2 h nach OP (10) und 24 h nach OP (11). Einige der untersuchten Parameter sind im folgenden in ihrer prozentualen Amderung gegent~ber dem Ausgangswert vor OP (1) wiedergegeben: Kontroll-Zeitpunkt

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Thrombozyten Fibrinogen Plasminogen AT III (gesamt) C3c

- 4,3 + 4,8 + 0,1 + 7,1 + 1,3

- 8,5 - 9,6 - 5,3 + 5,7 -8,7

- 41,9 - 28,1 - 32,2 - 24, I -34,6

- 46,0 - 40,7 - 28,3 - 23,8 -33,1

- 51,0 - 52,0 - 39,1 - 41,8 -41,9

- 25,8 - 20,2 - 21,4 - 25,1 -34,3

- 36,3 + 33,9 - 32,2 - 31,0 -38,7

Die Auswertung der untersuchten Parameter ergab, dab zu Beginn der EKZ die st~irkste Amderung im H~imostasesystem erfolgt, gekennzeichnet durch eine erhebliche Umsatzsteigerung (Verbrauch) von Blutpl~ittchen, Gerinnungsfaktoren, aber auch Plasminogen, PlasmaKallikrein und Komplement. Mit Zunahme der Dauer der EKZ fiihrt die zusatzliche reaktive Fibrinolyse zu einer kritischen St6rung des H~tmostasesystems. Die Kenntnis des Umfangs quantitativer und qualitativer ~mderungen im Hfimostasesystem erlaubt eine differenzierte Betrachtung (neuer) therapeutischer Ansatzpunkte.

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Abstract 29 Beeinflussung der Blutgerinnung dureh Fremdoberfl/ichen bei extrakorporalem Kreislauf

V.Tilsner, H. Reuter, P. Kalmar und H. Pokar (Abteilung tiir Anasthesiologie, Abteilung far Blutgerinnungsst6rungen und Abteilung for Cardiochirurgie an der Chirurgischen Universit~tts-Klinik in Hamburg-Eppendorf, BRD) Fremdoberflgchen beeinflussen durch Absorption und Aktivierung die Blutgerinnung. Die Aktivierung wird bei der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durch den erforderlichen Druck und die Filterpassage potenziert und steht im Vordergrund. Die Befunde werden durch pr~ioperative Einflt~sse und die Heparintherapie verwischt. Wir untersuchten bei 30 Patienten vor, w/ihrend und nach der Operation am offenen Herzen neben den Global- und Phasentesten folgende Gerinnungsparameter: FSP mit D und E, F.VIII-Aktivit~it und F.VIII-assoziiertes Protein, F.X, F.Xa, F.XIII, AT III und F.II. Diesem Kollektiv wurden zehn Normalpersonen mit entsprechender Heparintherapie, j edoch ohne Operation, gegent~bergestellt, um die Heparin-Einflt~sse abgrenzen zu k6nnen. Die mechanische Zerst6rung der Thrombozyten, des Fibrinogens und des F.VIII steht im Vordergrund der Gerinnungsver~nderungen. Der F.VIII wird in grog- und niedermolekulare Bruchstt~cke zerlegt, die sowohl mit dem Antiserum reagieren als auch Gerinnungsaktivitgt aufweisen. W/ihrend der Vollheparinisierung sinkt die Aktivit~it entsprechend ab. Analog verh~lt sich der F.II. Die Aktivierung des F.X l~gt sich verhindern und der F.XIII sowie das AT III werden leicht vermindert. Das Plasminogen bleibt unver~ndert. Die ZerstOrung der Thrombozyten ~iugert sich nicht nur in dem Abfall der Thrombozytenzahl, sondem auch in morphologischen Ver~tnderungen. Letztere beginnen z.T. schon pr~.operativ durch die Stregsituation. In dem gesunden Heparin-Vergleichskollektiv fehlen diese Anderungen. Abstract 30 Untersuchungen zur Biutungsursache wiihrend und nach Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine bei Kindern mit zyanotischen und azyanotischen angeborenen Herzfehlern und deren prophylaktische Behandlung

S. Popov-CeniO, A. Urban z und G. NoO (:Institut for Experimentelle H~tmatologie und Bluttransfusionswesen, Universit~t Bonn; 2Kinderkardiologische Abt., Johanniter-Kinderklinik, St. Augustin, BRD) Aufgrund unserer Untersuchungen des Blutungs- und Gerinnungsverhaltens vor, w/ihrend und nach Operationen am offenen Herzen mit ECC bei Kindern l~igt sich sagen, dab Blutgerinnungsst6rungen insbesondere bei zyanotischen Kindem in erster Linie durch Proteolyse bedingt sind. Der Mangel an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten, den man in der postoperativen Phase in kleinerem oder gr6Berem Ausmag immer sieht, war hie Ursache einer Blutung. Da Fibrinogen-Fibrin-Spaltprodukte sowie unspezifische Polypeptide am Auftreten einer Blutung in hohem Mage urs~chlich beteiligt sind, ist unserer Ansicht nach praoperativ, w/ihrend ECC und nach Neutralisation mit Protamin-Chlorid eine antiproteolytisehe Behandlung indiziert. Jegliche Substitutionstherapie sowie Neutralisation des Protamin-Chlorid tiber ein Verh/ilthis 1: 1 hinausgehend ist gef~thrlich und sollte deshalb vermieden werden. Abstract 31 Inhibitoren, Inhibitionswirkungen und Aktivierbarkeiten im Plasma wiihrend der Herz-Lungen-Maschine

Anton Philapitsch: und Smilja Popov-Ceni62 (:Immuno AG, Wien, Osterreich; 2Institut ftir Experimentelle H:imatologie und Bluttransfusionswesen, Bonn, BRD) Bei sechs Patienten an der Herz-Lungen-Maschine wurden Inhibitoren (azM, a:A, AT III, ITI, CIINH), Inhibitionswirkungen (Kallikrein- und Plasmin-Inhibition) und Aktivierbarkeiten

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(Plasminogen-Urokinase-Aktivierung, Prekallikrein-Kaolin-Aktivierung) mittels Radialimmundiffusion bzw. amidolytischer Methoden bestimmt. Die Bestimmung erfolgte an Plasmaproben, die vor, w/ihrend und nach Beendigung des extrakorporalen Kreislaufes gezogen wurden. Aprotinin und Heparin wurden in der klinisch tiblichen Dosierung verabreicht. Durch Aprotinin und Heparin ist die Kallikrein- und Plasmin-inhibierende Wirkung des Plasmas stark erh6ht, die Plasminogen-Urokinase Aktivierbarkeit vollst~indig unterdrtickt. Signifikant ist ein Abfall des Cl-lnhibitors im Verlauf der HLM. Verschiedene inhibierende Eigenschaften des CIINH wurden an einer ClINH-Prgparation untersucht.

Abstract 32 Anwendung von Prostazyklin (PGI II) w~ihrend des extrakorporalen Kreislaufs bei Operationen am offenen Herzen

H. Pokar, H. Reuter, P. Kalmar und V. Tilsner (Abteilung ftir An~isthesiologie, Abteilung t'tir Blutgerinnungsst6rungen und Abteilung flir Cardiochirurgie an der Chirurgischen Universit~its-Klinik in Hamburg-Eppendorf, BRD) Die mechanische Sch/idigung oder Zerst6rung der Thrombozyten w/ihrend der Operation mit der Herz-Lungen-Maschine (HLM) kann nicht nur postoperativ zu Blutungen, sondern intraund postoperativ durch Ablagerung von Mikrogerinnseln in der Endstrombahn zu mannigfachen St6rungen, wie ,,Perfusionslunge", Niereninsuffizienz, cerebraler Symptomatik usw., ftihren. Durch den physiologischen Thrombozytenfunktionshemmer ,,Prostazyklin" versuchten wir diese St6rungen zu verhindern. In einer Vergleichsstudie wurden bei jeweils 20 Patienten mit und ohne Prostazyklin w/~hrend und nach einer Operation mit der HLM die Gerinnungseinfitisse studiert. Das Prostazyklin wurde in der behandelten Gruppe pr/ioperativ beginnend bis nach dem Ende der extrakorporalen Zirkulation infundiert. Die Global- und Phasentests zeigen keine Unterschiede, ebenso wie das Verhalten der Faktoren X, Xa und VIII in beiden Gruppen gleich ist. Der Abfall der Thrombozytenzahl ist in der Prostazyklin-Gruppe statistisch signifikant geringer, gleicht sich am zweiten postoperativen Tag wieder aus. Die Thrombozytenaggregation im Aggregometer-Test ist in der Prostazyklin-Gruppe gegentiber dem Vergleichskollektiv intraoperativ herabgesetzt, postoperativ jedoch gesteigert. Wir flihren dies auf die verbesserte Thrombozytenfunktion zurtick. Die mechanische Alteration im Ausbreitungstest ist in der ProstazyklinGruppe geringer. Die cerebralen Ausfallserscheinungen sind in der Prostazyklin-Gruppe statistisch signifikant geringer.

Abstract 33 Prostacyclin-Studie bei aortocoronaren Venenbypassoperationen

D. Heinfich, E. Schleussner, P. Walter, IL Sellmann, W. L. Wagner, U. Bleyl und F. IL Matthias (Zentrum for Innere Medizin, Zentrum ftir Chirurgie und An~sthesiologie und Zentrum for Klinische Chemie der Justus-Liebig-Universit~it, GieBen, BRD) Bei 40 Patienten mit aortocoronaren Bypassoperationen (ACVB) wurde in einer prospektiven, randomisierten Doppelblindstudie der Frage nachgegangen, ob die zus~itzliche Gabe von Prostacyclin die w~hrend der extracorporalen Zirkulation (EKZ) auftretende Umsatzsteigerung (Verbrauch) yon Gerinnungsfaktoren verhindern oder hemmen kann. Prostacylin/Placebo wurde 2 min vor EKZ bis zum AbschluB der EKZ in einer Dosierung yon 8 ng/kg K~rpergewicht/min infundiert. Neben kreislaufphysiologischen Parametern wurden folgende H~mostaseparameter bestimmt: P1/ittchenzahl, Blutungszeit, Fibrinogen, Faktor II, Faktor V, AT III (gesamt und aktiv), Plasminogen, Plasmakallikrein, Fibrinogen-Spaltprodukte, fl-Thromboglobulin und Thromboxan B2. Die Kontrollen erfolgten vor OP (1), nach Thorakotomie (2), nach Heparingabe, aber

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vor EKZ (3), 2 min nach EKZ (4), in 30 rain Abstand wfihrend der EKZ (5-9), nach Protamingabe (10), 2 h nach OP (11) und 24 h nach OP (12). ziel der Untersuchungen war eine m6gliche, durch Prostacyclin verbesserte Biokompatibilit~it mit der Herz-Lungen-Maschine zu prt~fen. Die vorl~iufige Auswertung der Studie zeigt in allen untersuchten Parametern keinen signifikanten Unterschied zwischen der Prostacyclin- und der Placebogruppe, obwohl Trends zugunsten der Prostacyclingruppe bei einigen Parametern deutlich werden. Ob dies bereits die geringere perioperative Mortalit~it in der Prostacyclingruppe (ein verstorbener Patient) gegenaber der Placebogruppe (Rinf verstorbene Patienten) erkl~rt, bleibt often. Abstract 34 EinfluB yon Prostacyclin auf die fl-Thromboglobulin- und Pl~ittchenfaktor 4-Konzentration des Plasmas w[ihrend extrakorporaler Zirkulation

H. Ditter, F. R. Matthias, D. Heinrich, Margot Weizs~icker, E. Schleussner und J. Mulch (Zentrum ftir Innere Medizin der Justus-Liebig-Universit~tt, Giegen, BRD) In einer prospektiven Doppelblindstudie mit 40 Patienten, bei denen eine coronare BypassOperation durchgefiihrt wurde, ist bei 20 Patienten w~ihrend der Phase der extrakorporalen Zirkulation zus~itzlich Prostacyclin infundiert worden. Vor, w~ihrend und nach dem operativen Eingriff wurde zu zwOlf verschiedenen Zeitpunkten neben anderen Mel3grOl3en die Plasmakonzentration an fi-Thromboglobulin und Pl~ittchenfaktor 4 bestimmt. Ziel der Untersuchung war, Hinweise auf einen m6glichen protektiven Effekt des Prostacyclins auf das funktionelle Verhalten der Thrombozyten zu erhalten. Der Abfall der Thrombozytenzahl zeigte keinen Unterschied in beiden Kollektiven. Der intraoperative Anstieg genannter Thrombozytenproteine war in der Prostacyclingruppe geringer, wobei der Einflul3 auf den fi-Thromboglobulinspiegel t~berwog. Trotz der gemessenen Unterschiede ist der mSgliche Nutzen einer zus~itzlichen Prostacyclingabe w~hrend extrakorporaler Zirkulation nur unter Beri]cksichtigung weiterer h~imostaseologischer und h~imodynamischer Parameter zu beurteilen.

Abstract 35 Prophylaktische Behandlung mit Antiplasmin (Aprotinin) vor, w~ihrendund nach Operationen am offenen Herzen bei Erwachsenen Klinische Bedeutung und ein neues Behandlungskonzept

S. Popov-Cenid 1, p.G. Kirchhoffa, G. Hacka, R. Kulzer1 und J. Olligs1 (1 Institut f'tir Experimentelle H~tmatologie und Bluttransfusionswesen, 2Klinik for Herz- und Gefal3chirurgie und aInstitut ft~rAn~isthesiologie der Universit~t, Bonn, BRD) Ein vermindertes Gerinnungspotential des Blutes wurde bei unseren ersten 23 Patienten stets am Ende der Herz-Lungen-Maschine (HLM) festgestellt. Eine Verl~ingerung der Thrombinzeit, Reptilasezeit und nicht selten auch der r-Zeit im TEG bei einem sogar verminderten Heparinspiegel waren daflir verantwortlich. Alle diese Patienten, bei denen durch die Antiplasminwirkung des Trasylols die Hyperplasmin~imie nicht unterbrochen wurde, zeigten anschlieBend eine Blutungstendenz. Als Folge dieser Blutungen war nicht selten ein grol3er Transfusionsbedarf sowie Substitution von Plasmakonzentraten, und nicht zuletzt Ugurol, erforderlich. Klinische Komplikationen, wie Nierenversagen, und sonstige Komplikationen, wie sie nach h~imorrhagischem Schock bekannt sind, waren an der Tagesordnung. Aufgrund dieser Erfahrungen sind tiber 500 Patienten entsprechend ihren Ausgangswerten schon vor, jedoch immer w~hrend der HLM sowie nach Neutralisation mit Protamin-Chlorid und meistens auch 12 bzw. 24 h nach Operation mit Trasylol behandelt worden. Dadurch konnten Blutungskomplikationen vermieden werden und jegliche Substitution mit PPSB und insbesondere mit Fraktion I nach Cohn war tiberfliissig geworden. Komplikationen, wie Nie-

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reninsuffizienz, Schocklunge und DIC, die nach Substitution oft zu beobachten waren, traten nicht auf. Eine postoperative Heparinprophylaxe, insbesondere bei Mitral- und Aortenklappenersatz und coronarem Bypass, ist unmittelbar nach Operation erforderlich.

Thema 3 Aktuelles iiber Fibrinogen und iiber den Fibrinkleber Abstract 36 Untersuchungen zur Charakterisierung yon Fibrin(ogen)derivaten in Tumor-Ascites R. Hafter und H. Graeff (I. Frauenklinik der Universit~it, Miinchen, BRD) Untersucht wurde Ascites-Fliissigkeit von Patienten mit Ovarial-Carcinom auf Gehalt an Fibrinogen und Fibrin(ogen)-Spaltprodukten.Mit Thrombin kam es in den meisten F~illen zu keiner Fibrinabscheidung. Nur bei einer von zehn Patienten lag der Fibrinogenspiegel fiber 100 mg%. In den anderen F~illen lag er unter 20 rag%. Der Spiegel an FSP (gemessen mit dem SCT) war dagegen in allen FNlen erh6ht. Zur n~theren Charakterisierung der Fibrinderivate wurde Gelfiltration nach fi-Alanin-FNlung mit anschliel3ender SDS-Polyacrylamidgelelektrophorese (SDS-PAGE), Immunadsorption nach Lane sowie S~iureprgzipitation in Tris-Citrat-NaC1-Puffer, pH 3,7, durchgeftihrt. Letzteres Verfahren ffihrt in Kombination mit der SDS-PAGE in besonders einfacher Art zur isolierten Darstellung der Fibrinderivate. Um die einzelnen Fragmente in ihren Untereinheiten zu charakterisieren, wurden die Banden aus den Gelen ausgeschnitten, mit Merkapto~ithanol reduziert und erneut elektrophoretisch aufgetrennt. Man findet ein komplexes Spektrum von Spaltprodukten mit den bekannten Fragmenten X, Y-D, Y, D, D-Dimer und quervernetzten X-Oligomeren, die durch die Wirkung yon Thrombin, F XIIIa und Plasmin entstanden sein diirften. Daneben finden sich weitere Banden, die auf andere Proteasent~itigkeit hindeuten. Es ist dabei einerseits an lysosomale Enzyme zu denken, z.B. Leukozyten-Elastase, andererseits an Enzyme aus Tumorzellen. So ist z.B. bekannt, dab Tumorzellen auch saure Proteasen (Kathepsin D) abgeben.

Abstract 37 Regulation der Fibroblastenproliferation durch Thrombin, Faktor XIII, Kallikrein und Fibronectin H.D. Bruhn und J. Pohl (I. Medizinische Universit~itsklinik, Kiel, BRD) Die vorliegenden Untersuchungen hatten zum Ziel, die Wirkungsmechanismenvon Thrombin, Faktor XIII, Kallikrein und Fibronectin genauer zu analysieren. Es werden Dosis-Wirkungskurven der untersuchten Faktoren aufgestellt, wobei eine stimulierende Wirkung durch Thrombin, Faktor XIII, und Kallikrein nachgewiesen werden kann, dagegen eine hemmende Wirkung von Fibronectin. Einstiindige Vorbehandlung der Fibroblasten mit Neuraminidase (0,02 E/ml) fiihrte zu einem Verlust der Stimulierbarkeit der Fibroblasten durch Thrombin. Diese Beobachtung l~iBtsich hypothetisch entweder durch Abspaltung eines Fragmentes eines Rezeptors oder durch ~mderung der Konformation dieses Rezeptors erkl~iren. Die nach Einwirkung yon 10 I.E./ml Thrombin gemessene Konzentration von cyclo-Guanosinmonophosphat (cGMP) in den Fibroblasten zeigte, dab nach zweistiindiger Inkubationszeit eine Verdoppelung des cGMP in der Zelle eintrat. Der Gehalt der Fibroblasten an cyclo-Adenosinmonophosphat (cAMP) dagegen ver/inderte sich nicht. Dieser Befund ist mit der Annahme vereinbar, dab cGMP das entscheidende Signal ftir die Fibroblastenproliferation darstellt. Es wird diskutiert, dab Thrombin und Faktor XIII die Fibroblastenproliferation wie Gewebshormone stimulieren und zusammen mit dem hemmenden Fibronectin eine Regulation des Fibroblastenwachstums im Rahmen der Thrombusorganisation, der Wundheilung und des arteriosklerotischen Gef~il3wandprozesses(Intimafibrose) bewirken.

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Abstract 38 EinflufJ der N-Acetylneuramins~iure auf die Fibrinogen-Fibrin-Umwandlung

I. Witt1, V. Dalacker1, M. Mtiller2 und W. Burchard 2 (1Biochemisches Labor, Universit~ts-Kinderklinik, Freiburg i. Br.; ZInstitut for Makromolekulare Chemie der Universit~it, Freiburg i. Br., BRD) Fibrinogen enth~ilt Kohlenhydratseitenketten an der B/~- und 3,-Kette. Sie bestehen aus N-Acetylglucosamin, Mannose, Galactose und N-Acetylneuramins~iure. Die Bedeutung der Kohlenhydratreste for die Funktion des Fibrinogens und for die Fibrinbildung ist noch weitgehend unbekannt. Die Abspaltung allein der Neuramins~ture ftihrt zu einer erheblichen Beschleunigung der Fibrinrnonomerenaggregation bei der durch Thrombin induzierten Fibrinbildung. Die Geschwindigkeit der Fibrinopeptidabspaltung bleibt dagegen unbeeinfluBt. Zur Klarung des Einflusses der endst~indigen N-Acetylneuraminsgure (NANA) auf die Struktur des Fibrinnetzwerkes wurden Lichtstreumessungen wghrend des Aggregationsprozesses durchgefohrt. Far diese Versuche wurde Fibrinogen verwendet, das 150 min lang mit Neuraminidase behandelt worden war. Diese Inkubation flihrt zur Abspaltung von 80% der Neuramins~iure. Initiiert wurde mit Thrombin bei 20~ Im Vergleich mit normalem Fibrinogen f'Ohren die behandelten Fibrinogenproben zu Polymeren mit wesentlich h6herer Netzwerkdichte. Die Faserlange zwischen den Verzweigungspunkten betragt 233 nm bei dem modifizierten Fibrinogen, w~thrend bei nichtbehandelten Fibrinogenproben Faserl~ingen yon 525 nm errnittelt wurden. Innerhalb unseres Mei3bereiches wurden keine Unterschiede in der lateralen Aggregation beobachtet. 13-ber die physiologische Bedeutung der durch Neuraminidaseeinwirkung veranderten Fibrinstruktur kann zur Zeit noch keine Aussage gemacht werden, da bei der Fibrinbildung in vivo keine NANA-Abspaltung erfolgt.

Abstract 39 Struktur-Evolution-Funktions-Beziehungenim Fibrinogen

A. Henschen, F. Lottspeich, M. Kehl, E. TSpfer-Petersen und 1LTimpl (Max-Planck-Institut for Biochernie, Martinsried b. Mtinchen, BRD) Es wird allgemein angenommen, dab bei den EiweiBstoffen funktionell wichtige Molektilbereiche sich in der Evolution stabil verhalten, das heiBt, dab die Aminos~turesequenzen sich wenig ver~ndern. Diese Hypothese wurde bei dem Vergleich der bis jetzt bekannten Fibrinogensequenzen angewandt. Die vollst~indige Prim~trstruktur ist nur bei dem humanen Fibrinogen bekannt. Bei dem Vergleich aller drei Ketten miteinander f~tllt eine ausgesprochene ~danlichkeit in den Bereichen um die Schwefelbrt~cken auf. Die gesamte B/~-und 3,-Kette haben in fiber 30% der Positionen identische Arninos~iuren, in den C-terminalen Abschnitten sogar mehr. Die Aa-Kette dagegen zeigt nut 12% Identit~tt mit den tibrigen Ketten, in dem C-terminalen Teil noch weniger. Bei dem Vergleich yon humanen und bovinen Sequenzen erscheint dasselbe Muster yon evolution~ir stabilen und labilen Strukturbereichen. C-terminale Abschnitte der 3'und B/~-Ketten sind mehr konstant, die der Aa-Ketten mehr variabel. Bemerkenswert ist, dab exakt dieselben Abschnitte, die bei dem Vergleich zwischen humaner 7- und B/~-Kette am wenigsten variieren, auch bei dem Vergleich zwischen humaner und boviner -/-Kette am meisten konstant sind. Diese Bereiche scheinen bei der Fibrinpolymerisation yon Bedeutung zu sein. Abstract 40 Untersuchungen zur r~iumlichen Struktur von Fibrinogen*

R. Gollwitzer, W. Bode, H.J. Schramm, D.Typke und R. Guckenberger (Max-Planck-Institut for Biochemie, Martinsried b. Mtinchen, BRD) Aus L6sungen von nativem humanem Fibrinogen wurden kleine, doppelbrechende Nadeln (Lange ca. 0,5 mm, Durchmesser ca. 0,01 mm) erhalten. Diese Mikrokristalle konnten nach Re-

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duktion und elektrophoretischer Trennung der a-,/?- und y-Kette als natives Fibrinogen identifiziert werden. Nach Anf~irbung mit 2% Ammonmolybdat, enthaltend 0,5% Glukose, pH 7, zeigten die Parakristalle im Elektronenmikroskop eine charakteristische Querstreifung mit zum Teil deutlich sichtbaren globul~iren Einheiten. Mit Hilfe von Laserbeugung und durch die Bestimmung der Autokorrelationsfunktion in einem lichtoptischen Analogkorrelator wurde in der Richtung der Hauptachse eine Identit~itsperiode von 225 A und vertikal zur Hauptachse ein sich wiederholender, charakteristischer Abstand von etwa 75 A gemessen. In dieser Richtung zeigten die Mikrokristalle einen sehr viel geringeren Ordnungsgrad. Folgendes Versuchsmodell tar die Zusammenlagerung der Einzelmolektile im Parakristall wurde aufgrund dieser Ergebnisse aufgestellt: die E-Dom~ine des gewinkelten Molekt~ls ist benachbart zu jeweils zwei D-Dom~inen zweier anderer Molekiile. Dies setzt einerseits eine Uberlappung der Molekt~le um jeweils ca. ein Viertel ihrer L~nge und andererseits eine gegenlfiufige Aneinanderlagerung der Molekt~le im Mikrokristall voraus. * Mit Untersttitzung der Deutschen Forschungsgemeinschaft SFB 52 - B 10 und B 22

Abstract 41 Kollagene Wundauflagen als Tr~iger der Fibrinklebung Basisuntersuchungen zur kollageninduzierten H~imostase A. Stemberger, H.-M. Ffitsche, S. Haas, I.Wriedt-Li~bbe und G. Bltimel (Institut f'tir E• mentelle Chirurgie der Technischen Universit~it, Mtinchen, BRD) Bei der Fibrinklebung wird im wesentlichen die Endphase der plasmatischen Gerinnung nachgeahmt. Durch Kombination der Technik der Fibfinklebung mit kollagenen Wundauflagen kann die lokale H~imostase wesentlich verbessert werden. Dies gab AnlaB, das Problem der kollageninduzierten H~imostase erneut aufzugreifen. Zum Nachweis der thrombozytenaggregierenden Eigenschaften sowie der Aktivierung des plasmatischen Gefinnungssystems wurden Aufbereitungen yon kollagenen Wundauflagen im Vergteich mit nativem Kollagen untersucht. Kollagene Wundauflagen und natives Kollagen aggregieren Pl~ittchen, wobei nach Stefilisierung diese Eigenschaften meist verlorengehen. Wie Messungen des Beta-Thromboglobulin (fi-TG-)Spiegels und des Malonyldialdehyd-(MDA-)Spiegels zeigen, kommt es jedoch zu einer Stimulierungsreaktion der Pl~ttchen. Bei Verwendung von nativem Kollagen find MDA- sowie/~-TG-Spiegel konzentrationsabMngig erh6ht. Mit nativem Kollagen und mit kollagenen Wundauflagen konnte eine Aktivierung des Kallikreins beobachtet werden, hingegen wurde Faktor X nicht aktiviert. Ftir diese Studien waren Chromogene Substrat-Assays welt besser geeignet, als die for gerinnungsanalytische Untersuchungen gebr~iuchlichen Globalteste. Aufgrund dieser Untersuchungen wird gefolgert, dab for die Stimulierung der kollageninduzierten H~imostase eine Fremdoberfl~ichenreaktion mit den Bestandteilen des Blutes zu diskutieren ist.

Abstract 42 Spezielle Fibrinogen-/Kollagenpartikel-Lyophilisate

als Fibrinkleber bei Enteroanastomosen

R. E. Zimmermann und B. Kessler (Physiologisches Institut II, Abt. Molekularbiologie der Gerinnung, und Chirurgische Klinik der Westf~ilischen Wilhelms-Universit~it, Manster/Westf., BRD) FOr die postoperative Versorgung von Dickdarm- und Osophagusanastomosen, Pankreatikojejunostomien und dem blinden Verschlug des Pankreas nach Teilresektionen wurden fluoreszente Fibrinogenl6sungen mit kovalent gekoppeltem Proteolyse-Inhibitor hergestellt und ihre proteolytische Abbaurate an Tierversuchen iiberprt~ft. Nach einer durchschnittlichen Verweildauer von 10 Tagen waren die eingesetzten markierten Proteine mikroskopisch nicht mehr nachweisbar und die Operationsgebiete einwandfrei verheilt. Durch Analyse der proteolyti-

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schen Aktivit~t im Bauchraum wurde der Erfolg oder Mil3erfolg eines anastomosen Verschlusses kontrolliert. Zur Vermeidung von Gewebeverklebungen im Bauchraum wurde das Fibrinogen in diinne Kollagenvliese eingearbeitet und das Thrombin zugesetzt. Die so vorbereiteten Fibrinkleber konnten als Vliese oder grobk6rniges Pulver eingesetzt werden und fiihrten zu einer sehr guten Abdichtung der Nahtgebiete. Bei der Verwendung von heterogenem Fibrinogen zum postoperativen Wundverschlul3 bei Hunden wurde regelm~13ig der Antik6rpertiter bestimmt und keine Interferenz des Klebers mit dem Immunsystem gefnnden.

Abstract 43 Schwer stilibare Blutungen in der Herzchirurgie Erfahrungen mit dem Fibrinkleber A. Haverich und H. G. Borst (Klinik t't~rThorax-, Herz- und Gef~il3chirurgieder Medizinischen Hochschule, Hannover, BRD) In der offenen Herzchirurgie werden aufgrund eines t~berm~il3igenVerbrauchs von Gerinnungsfaktoren, eines Abfalls der Thrombozytenzahl sowie einer nicht immer sofort zu erreichenden Aufhebung der systemischen Antikoagulation nach extrakorporaler Zirkulation chirurgisch schwer oder nicht zu beherrschende Blutungen beobachtet. Eine Versorgung mittels lokal applizierter Gerinnungsfaktoren, wie sie der Fibrinkleber beinhaltet, erscheint deshalb sinnvoll. Die Methode basiert auf einer Imitation der Endstrecke im physiologischen Gerinnungssystem an der Blutungsstelle, indem aufgetragenes Fibrinogen durch Zugabe von Thrombin, Kalzium-Ionenund einem Fibrinolysehemmerzu Fibrin aktiviert wird. Seit der Einfuhrung des Fibrinklebers wurden insgesamt 94 chirurgisch schwer oder nicht stillbare Blutungen versorgt. Nichtarterielle Blutungen (n = 26) konnten in jedem Falle zum Stillstand gebracht werden. Eine Verklebung arterieller Blutungsquellen (n = 68) gelang in 84% der FNle (n --- 57). Es handelte sich dabei zumeist um Stichkanalblutungen an Koronaranastomosen sowie im Bereich von Aortotomien. Der Fibrinkleber wurde weiterhin zum Vorgerinnen von Gefal3prothesen verwendet, die unter Vollheparinisierung eingesetzt wurden. In acht F~illenvon Aorta ascendens-Prothesen erwies sich die Methode als voll wirksam. Nach unserer Erfahrung handelt es sich bei dem Fibrinkleber um eine zeitsparende, atraumatische und zuverl~issige Methode der Blutstillung auch unter systemischer Antikoagulation.

Abstract 44 Blutstillung mit dem Fibrinkleber bei ausgedehnten Milzrupturen und Milzresektionen im Experiment G. Spilked, R. Tiirk2, W. Erhardt2, H.M. Fritsche 2, A. Stemberger2 und G. Blt~mel2 (aChirurgische Klinik und Poliklinik rechts der Isar und ~Institut far experimentelle Chirurgie der Technischen Universitfit, Miinchen, BRD) Jegliche lazerierende Milzverletzung hatte bisher eine Exstirpation zur Folge. Bei kleinen, zum Teil iatrogen bedingten Kapseleinrissen kam bisher ebenfalls nur die Entfernung des Organs in Frage. In einer tierexperimentellen Studie, als Versuchstier diente das Schwein (n = 40), wurden zwei Operationstechniken durchgef'~ihrt: 1. Standardisierte ausgedehnte Milzruptur. 2. Milzresektion in Organmitte. Auf den noch stark blutenden Defekt wurden Kollagenschw~tmme mit Fibrinkleber unter Zusatz yon FibrinolyseinhibitorengroBfl~ichigaufgeklebt. Die Kollagenschw~mme dienten als Wundauflage und als Tr~iger ft~r die Kleberkomponenten. Mittels trockener Kompressen wurde beides zusammen auf den Parenchymdefekt gedriickt. Die Blutung stand jeweils sofort. Die

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Milz wurde bis zu drei Stunden intraoperativ beobachtet. Nach verschiedenen Zeitintervallen wurden folgende Untersuchungen durchgeftihrt: Druckmessung zur Beurteilung der Haftfestigkeit, histologische, elektronenmikroskopische sowie angiographische Untersuchungen. Kein Tier kam wegen Nachblutung oder wegen zweizeitiger Ruptur ad finem. Es zeigte sich ein reizloses Einheilen mit neugebildeter Kapsel. Wie erste klinische Ergebnisse gezeigt haben, ist die Fibrinklebung in der Milzchirurgie bei entsprechender Indikationsstellung anwendbar. Vor allem in der Kinderchirurgie sehen wir ein neues Anwendungsgebiet for die Milzklebung. Abstract 45 Die Anwendung des Fibrinklebesystems (FKS) im Bereich der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde Klinische Untersuchungen und experimentelle Studien M. Sieglel, R. Tiirk2, R. Senekowitscha, W. Schmahl 3, S. Haas 2, A. Stemberger2, F. Brachmann 1, G. Bliimelz und H. Kriegela (1Poliklinik far Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten; 2Institut tar Experimentelle Chirurgie der Technischen Universit~it, Miinchen, und aAbteilung ftir Nuklearbiologie, Gesellschaft ftir Strahlen- und Umweltforschung mbH, Miinchen-Neuherberg, BRD) Die Fibrinklebung wurde bei 742 zahn~irztlich-kieferchirurgischen Eingriffen an 386 antikoagulierten Patienten, H~imophilen, Patienten mit Thrombozytopenie und Thrombozytopathie eingesetzt. Es zeigte sich, dab mit Hilfe der Methode eine tokale Hfimostase ohne Absetzen der Antikoagulantienmedikation auch bei Quickwerten < 20% der Norm und bei Mmorrhagischen Diathesen anderer Genese, z.B. H~imophilie, ohne Substitution mit Gerinnungsderivaten erreicht werden kann. Bei Auffi~llung gr6gerer Knochendefekte konnte eine Prim~irheilung beobachtet werden. Dies veranlal3te uns, den Einflul3 des FKS auf die Ossifikation von Kieferknochendefekten tierexperimentell zu untersuchen. Katzen m~innlichen Geschlechtes wurden je zwei Mandibuladefekte eingebracht; eine der beiden L~isionen wurde mit fibrinhaltigem Kollagen aufgefiillt, die andere diente als Kontrolle. Vier Monate nach dem Eingriff wurden die Tiere getStet. Makroskopisch, r6ntgenologisch, histologisch und szintigraphisch konnte die ossifikationsf'drdernde Wirkung des Fibrinklebers aufgezeigt werden.

Abstract 46 Zur lokalen Blutstillung nach zahniirztlich-chirurgischen Eingriffen bei Blutungsiibeln K. Ackermann ~ und W. Schramm 2 (1Klinik und Poliklinik ftir Kieferchirurgie der Universit/it Mtinchen und 2Medizinische Klinik Innenstadt, h~imostaseologische Abteilung, der UniversitM, Mi~nchen, BRD) Es werden die aktuellen Ergcbnisse zu verschiedenen Methoden der lokalen Blutstillung nach Anwendung des Fibrinklebers bei Patienten mit h~morrhagischer Diathese besprochen. Dabei sollen die jeweiligen MOglichkeiten und Grenzen dieser Methoden nach zahn~irztlich-chirurgischen Eingriffen diskutiert werden, die sich aus den Erfahrungen der letzten 3 Jahre ergeben haben. Bei der alleinigen Anwendung des Fibrinklebers zur lokalen H~imostase ergab sich for FNle mit Faktor-VIII-Mangel yon unter 1% (N = 43) eine Nachblutungsrate yon etwa 61%, w/ihrend bei allen anderen Formen diese Quote niedriger lag. Von uns wird deshalb eine kombinierte Tberapie mit koagulativer Anwendung eines Nd-YAG-Laser und Fibfinkleber vorgezogen, da hierbei nicht nur die Komplikationsrate vermindert ist - ftir Faktor-VIII-Mangel yon unter 1% bei alleiniger Laser-Anwendung ( N = 7 8 ) 9,7% und bei Kombinationstherapie (N = 67) 6,1% -, sondern auch eine beschleunigte Wundheilung zu beobachten ist. Mit diesen Methoden scheinen uns echte Alternativen zur klassischen Substitutionstherapie bei allt~glichen zahn/irztlichen Eingriffen gegeben zu sein~ die in der Regel auch eine ambulante Behandlung dieser Patienten erlaubt. Lediglich bei FNlen mit schwerer H~imophilie A

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bestehen wir weiterhin auf eine begrenzte station/ire Uberwachung in der postoperativen Phase. Dart~ber hinaus erscheint uns die Versorgung dieser Patienten in klinischen Zentren auch weiterhin empfehlenswert.

Abstract 47 Ultrastruktur experimenteller mikrochirurgischer Anastomosen nach Fibrinklebung und konventioneller Naht W. Albrich:, A. G6tz:, Ingrid Wriedt-Ltibbe2, Sylvia Haas 2 und G. Bliimel2 (Wrauenklinik, Klinikum Groghadern der Ludwig-Maximilians-Universit~itund 2Institut flir Experimentelle Chirurgie der Technischen Universit/it, Mtinchen, BRD) An 20 Wistarratten wurden beide Uterush6rner scharf durchtrennt. Die Wiedervereinigung erfolgte mikrochirurgisch auf einer Seite konventionell, auf der anderen Seite mit einem biologischen Gewebekleber (Fibrinkleber Fa. lmmuno, Heidelberg). Ein bis acht Wochen postoperativ wurden die Tiere geopfert. Nach der Beurteilung des Operationssitus wurden die Anastomosenstellen nach L~ingsspaltung feingeweblich untersucht: eine HNfte wurde in hblicher Weise histologisch befundet, an der anderen Seite die Schleimhautoberfl/iche rasterelektronenmikroskopisch dargestellt. Dabei fanden sich an den geklebten Anastomosen 13real sehr deutliche und 4mal nur angedeutete Rinnenbildungen (17 ausgewertete Prgparate). Die gen~hten Verbindungen waren 6real nahezu fugenlos verheilt, 8mal fanden sich deutliche Rinnen und 2mal hohe Wiilste bzw. zerkliiftete Schleimhautoberfl~chen (16 ausgewertete Pr/iparate). Die histologische Befundung erfolgte im Hinblick auf Adaptation und auf die Breite der bindegewebigen Narbe. Auch dabei war die Gewebeklebung dem konventionellen Verfahren zumindest ebenbiirtig. Reste des Fibrinklebers waren nach einer Woche noch gut, nach 3 Wochen nicht mehr nachzuweisen. Dagegen waren im gesamten Beobachtungszeitraum yon 8 Wochen an den Nahtstellen Granulorne von Fremdkbrperriesenzellen und Granulozyten zu sehen. ZusammengefaBt fiihrt die Fibringewebeklebung zu gleich guten Anastomosen wie die konventionelle Nahttechnik. Die geklebten Anastomosen weisen jedoch eine wesentlich geringere Gewebsreaktion auf, die sich zudem in einer geringeren Adh~sionsbildung ~iuSert, wie wir in einer anderen Arbeit nachweisen konnten.

Abstract 48 Weitere Erfahrungen mit der Fibrinklebung bei schwangeren Frauen und vorzeitigem Blasensprung H.J. Genz und H. Ludwig (Frauenklinik im Universit~itsklinikum der GH Essen, Essen, BRD) Die Methode der Behandlung von Eihautlecks mit dem Fibrinkleber wurde 1980 vorgestellt (H.J. Genz etal., Behandlung des vorzeitigen Blasensprungs durch Fibrinklebung; in E. Deutsch und K. Lechner: Fibrinolyse, Thrombose, H~imostase; F.K. Schattauer, Stuttgart, 1980, S. 698). Inzwischen gbersehen wir in Essen 15 F/ille: zehn mit befriedigendem, Ft~nfmit unbefriedigendem Ergebnis. Die Diagnose beschr~tnkt sich auf den Nachweis des in die Scheide ausgetretenen Fruchtwassers, hohe und tiefe Eihautlecks werden nicht unterschieden. Voraussetzung fiir die Anwendung des Fibrinklebers ist, dab die Cervix nicht v611ig ,,aufgebraucht" ist. Die Kombination mit einer Cerclage ist meistens erforderlich, die Wahl des richtigen Zeitpunktes der Operation schwierig, Tokolyse immer indiziert. Kontaminationen des Fruchtwassers mit pathogenen Keimen sollte durch Fruchtwasser- und Cervixbakteriologie ausgeschlossen werden. Der Fibrinkleber muB in der Regel mehrfach appliziert werden. Unmittelbar nach dem Einbringen des Gemisches in die Cerivx wird die Schwangere fiir mindestens 15 min in steiler Beckenhochlagerung gehalten. Tupfer oder Kollagenschw~imme als intravaginale Vorlagen vor die Cervix haben sich nicht bew~hrt. Nicht erforderlich ist es, das Eihautleck sichtbar zu machen. Vlelmehr wird der Cervikalkanal oberhalb des inneren Muttermundes und unmittelbar unterhalb des unteren Eipoles (choriale Faserschicht) mitFibrin plombiert. Der Fruchtwasser-

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abgang versiegte in mehreren FNlen erst nach wiederholter Anwendung. Der stationfire Aufenthalt betr~igt Wochen mit wiederholter Spiegelkontrolle der Cervix (Fruchtwasserabgang, Bakteriologie).

Abstract 49 Einsatz von Fibrinklebern bei Kindern unter zytostatischer Therapie

H. Pollmann, J. Ritter, G. Schellong und A.H. Sutor (Universit~itskinderklinik, Mfinster/Westf., BRD) Unter der zytostatischen Therapie zweier weiblicher Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukgmie (ALL) und einer akuten myeloischen Leuk~mie (AML) nach dem BFM-Protokoll traten unter der Behandlung ausgedehnte Ulzerationen im Anogenitalbereich auf. Da die bisher durchgeflihrte Therapie mit Betaisodona und Kamillosan-B~idern nicht zu einer Abheilung der Ulzerationen und auch nicht zu einer Reduzierung der Schmerzen ftihrte, entschlossen wir uns zu einem Therapieversuch mit Fibrinkleber. Nach Entfernung der schmierig-eitrigen Bel~ge wurde die Gewebeliicke mit Fibrinkleber fiberzogen und mit einer Thrombinl6sung aktiviert. Bei der Patientin mit der ALL wurden der Thrombinl6sung etwa 100 E Faktor XIII hinzugeffigt. Der Fibrinkleber wurde zu Beginn t~iglich erneuert. Bei der Patientin mit der ALL kam es nach vier Tagen zu einer deutlichen Sanierung der Gewebelficke: die Wundverh~ltnisse waren trocken, am Rand zeigte sich tiefrotes Granulationsgewebe. Sieben Tage nach Behandlungsbeginn war der Gewebedefekt bis aufkleine Fissuren geschlossen, w~hrend eine unbehandelte Stelle weiterhin often blieb. Die Fibrinkleber-Behandlungder Patientin mit AML zog sich t~ber 3 Wochen hin. Trotz der sauberen WundverMltnisse unter dem Fibrinkleber kam es erst nach Wochen zur Abheilung. Das auffallendste Ergebnis der Fibrinkleber-Therapie bei anogenitalen Ulzerationen unter zytostatischer Therapie war bei beiden Patientinnen die sofortige Schmerzfreiheit nach dem Fibrinfiberzug der Gewebelficken. Fibrinkleber bietet sich als MOglichkeit der Behandlung von Sekund~irfolgen der aggressiven Leuk~mietherapie an.

Freie T h e m e n

Abstract 50 Proteinchemische Identifizierung verschiedener Urokinaseformen

A. Henschen1, E. Reich 2 und D. Sausera (1Max-Planck-Institut Ffir Biochemie, Martinsried b. Mfinchen, BRD; 2Rockefeller Institute, New York, USA; 3Hypolab S.A., Coinsins, Schweiz) Die Urokinase ist ein proteolytisches Enzym, das hochspezifisch die Plasminogenaktivierung bewirkt und damit die Fibrinolyse fordert. Mehrere Molekulargewichtsformen des aktiven Enzyms sind beschrieben worden. Eine Form mit dem Molekulargewicht (MG) 33 000 und eine mit 54000 wurden hier analysiert. Die 33 000 MG-form entMlt der GeMektrophorese nach nur eine Peptidkette. Bei Aminoterminalsequenzanalysewurde eine einheitliche Sequenz erhalten. Die Sequenz ist deutlich homolog denen der trypsinverwandten Proteasen. Der N-terminus entspricht dem einer Serinproteinase in der aktivierten Form. Die 54 000 MG-form zeigt bei der Gelelektrophorese in der Gegenwart von Reduktionsmitteln zwei Banden, das heist, das Enzym enthfilt zwei Peptidketten. Die Banden entsprechen dem MG 33 000 und 21000. Bei Sequenzanalyse der 54 000 MG-form wurden zwei Sequenzen erhalten, wovon die eine mit der Sequenz der 33 000 MG-form identisch ist. Die zweite Sequenz zeigte keine ~hnlichkeit mit bekannten Sequenzen. Die zwei Ketten konnten durch Molekularsieb-Chromatographie getrennt werden. Es ist anzunehmen, dab die 21000 MG-Kette aus einem Proenzymbereich der Urokinase stammt.

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Abstract 51 Untersuchungen zur Urokinaseausscheidung im Harn der Ratte nach experimenteller Nierensch/idigung

D. Paar 1, D. Maruhn 1, K.D. Bock2, E. Bomhard3 und D. Lorkea (1Zentrales Klinisch-Chemisches Laboratorium und 2Abteilung for Nieren- und Hochdruckkranke, Med. Klinik, Universit/it (GHS) Essen; 3Bayer AG, Institut for Toxikologie, Wuppertal, BRD) Uber Syntheseort und Exkretionsmechanismus der Urokinase (EC 3.4.21.31, UK) bestehen noch keine einheitlichen Vorstellungen. Im Rahmen toxikologischer Untersuchungen wurde bei jeweils zehn weiblichen Sprague-Dawley-Ratten ein experimenteller Nierenschaden durch intraperitoneale Injektion yon 250 mg Fols~iure pro kg K6rpergewicht bzw. 30 mg Natriumchromat pro kg K6rpergewicht erzeugt. Als Kontrollen dienten je 10 q-iere sowie ein Referenzkollektiv yon 115 Tieren. Die Beobachtungen erstreckten sich tiber einen Zeitraum von je 3 Tagen. Die UK-Bestimmung erfolgte amidolytisch (chromogenes Substrat S-2444) im Ham nach Gelfiltration (Sephadex G-25 Medium). Nach Folsaure trat eine signifikante Abnahme (1o< 0,01, U-Test) der UK-Exkretion (mU/24 h) auf. Ein in vitro-Effekt der Fols~iure auf die UK-Bestimmung konnte ausgeschlossen werden. Natriumchromat verursachte keine statistisch bedeutsame ,~mderung der UK-Ausscheidung. Da Natriumchromat die proximalen und FoP s~iure iiberwiegend die distalen Tubulusabschnitte sch/idigt, deuten die vorliegenden tierexperimentellen Untersuchungen auf die Bedeutung des distalen Tubulussystems ftir die UK-Exkretion hin. Abstract 52 Biutgerinnungsver~inderungen unter Behandlung mit Urokinase in mittlerer Dosierung

R. Zimmermann, G. Sch6ffel, J. Harenberg, H. M6rl und C. Diehm (Medizinische Universit~its-Klinik, Heidelberg, BRD) Aufgrurid unzureichender frtiherer Behandlungsergebnisse verabreichen wir Urokinase bei Patienten mit ven6sen Thrombosen nach einem neuen Schema in hbherer Dosierung von 250 000 IE initial und anschlieBend 2000 1E/kg K6rpergewicht/h in Kombination mit Heparin. Bei zehn derart behandelten Patienten erfolgten eingehende blutgerinnungsanalytische Untersuchungen vor Beginn der Therapie, nach 1, 4, 12 h und dann in mindestens t~iglichen Abst~tnden bis zu 14 Tage. Folgende h~mostaseologische Parameter wurden dabei bestimmt: Aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Thrombinzeit, Reptilasezeit, Thrombincoagulasezeit, Fibrinogen (nach Clauss, Ratnoff und Menzie sowie immunologisch), Thrombeblastograrnm, Euglobulinlysezeit, Inhibitoren der Fibrinolyse, Plasrninogen, Antithrombin III, Fibrinopeptid A und die Faktoren V und VIII. Unter dieser Urokinase-Dosierung kam es zu einem progredienten Abfall der Fibrinogenkonzentration (nach Clauss) auf 50-100 mg% innerhalb von 16-36 h mit der Notwendigkeit der Reduktion der Urokinase-Dosis um etwa 40%. Bei weiterer, dann meist nur noch geringftigiger Korrektur der Urokinase- und Heparin-Dosis in den folgenden Tagen konnten die Gerinnungsparameter im therapeutischen Bereich gehalten werden. Aufgrund der mit dem hier vorgestellten Urokinase-Behandtungsschema soweit vorliegenden Erfahrungen kann in nahezu allen F~illen von kurzstreckigen Thrombosen und Thrombosen der oberen Extremit~tt ein Behandlungserfolg erwartet werden. Abstract 53 Fibrinolyse und spontane lymphozytiire Zytotoxizit/it: Eine In vitro-Studie an Gliomen des Menschen

KI S, Z~inkerx, A.Trappe ~ und G. BltimeP (qnstitut flar Experimentelle Chirurgie und 2Chirurgische Klinik und Poliklinik, Neurochirurgische Abteilung der Technischen Universit~tt, Mtinchen, BRD) Es ist nun fast eine Dekade vergangen, seit der Begriff der nattirlichen, zellvermittelten Zytotoxizit~it in die Literatur eingeftihrt wurde (NK-Aktivit~tt); in Analogie an das Ph~tnomen na-

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tiirlicher Antik0rper im S~tugerorganismus attackieren lymphoide Zellen des Menschen, der Maus und der Ratte verschiedene Tumorzellinien sowie Fibroblasten und Erythrozyten. Wir haben die NK-Aktivit~t im Zusammenhang mit der Fibrinolysefahigkeit menschlicher Gliome n~iher untersucht. Gliomgewebe wurde nach der Operation erhalten, in PBS gewaschen und Wt~rfel yon 1 mm a auf dem Boden von Gewebekulturflaschen ausges~t. Der Boden dieser Flaschen wurde vorher mit einem dt~nnen Film yon Fibrin/Fibrinogen benetzt (Kabi, Human Research Fibrinogen). Die Gewebewt~rfet wurden mit Medium 199 und 20% Humanserum (Seromed, Miinchen) t~berschichtet. Nach einigen Tagen der Inkubation beginnen die Tumorzellen auszuwachsen und werden dann mit C14-Nikotinamid markiert, um die zellul~ire Zytotoxizit~it peripherer lymphoider Zellen augenscheinlich gesunder Probanden zu testen. In einem Langzeitversuch (18 h) wird die Freisetzung von C14-Nikotinamid gemessen und anschlieBend das gesamte Zellsystem zur Rasterelektronenmikroskopie aufbereitet. Dabei kann gezeigt werden, dab sich lymphoide Zellen perlenschnurartig entlang der Fibrinfasern auf ihre Targetzelle zubewegen und die Zelloberfl~iche irreversibel zerstSren. Dieses morphologische Bild wird durch den C14-Nikotinamidrelease erh~irtet. Zellen, die sich durch Fibrinolyse aus dem Fibrin/Fibrinogen-Maschenwerk befreien kSnnen, sind anscheinend nicht mehr das prim~ire Ziel der attakkierenden Lymphozyten. Die Hemmung der fibrinolytischen Aktivit~it durch Zusatz yon Cyklokapron (Kabi Miinchen) best~rkt diese Aussage, denn bei gleicher Zellzahl steigt dann der Zytotoxizit~tsindex signifikant an.

Abstract 54 Thrombogenit~itsergebnisse von kaltsterilisiertem PPSB an Schimpansen

R. Kotitschke1, W. Stephan 1 und A.M. Prince2 (1Biotest-Serum-Institut GmDH, Frankfurt a. Main, BRD; 2Liberian Institute for Biomedical Research, Liberia, and The New York Blood Center, New York, USA) In vivo-Tests zur Bestimmung der Thrombogenit~it von PPSB-Pr~paraten mit Peptidsubstraten oder der TGta0 und der NAPTT haben sich als unzureichend erwiesen (1). Eindeutige Aussagen t~ber die Thrombogenitgt von PPSB-Pr~tparaten sind bisher nur in In vivo-Modellen m6glich (2). Als Alternative zu den bisher vorgeschlagenen Modellen an Hunden bzw. H~imophilie-B-Hunden haben wir die Thrombogenit~it von kaltsterilisiertem PPSB an Schimpansen bestimmt. Den Schimpansen wurde PPSB, das aus fi-Propiolacton und UV-behandeltem Plasma hergestellt worden war, in einer Dosierung von 100 E/kg KSrpergewicht appliziert. Als Kontrollpr~iparat wurde ein FDA-lizenziertes PPSB-Pr/iparat verwendet. Ft~nfzehn Minuten, 2 h, 4 h und 24 h nach der PPSB-Applikation wurden im Schimpansenblut als Thrombogenit~itsparameter folgende Bestimmungen durchgeflihrt: Die Faktoren II, VII, IX, X, V, VIII, Fibrinogen, AT III, Thrombin Coagulase, Quick, APTI" und Thrombozytenzahl. Weder das unbehandelte Kontrollpdtparat noch das PPSB aus fl-Propiolacton und UV-behandeltem Plasma zeigte Anzeichen far eine thrombogene Wirkung in dem verwendeten Schimpansenmodell. Abstract 55 Der EinfluB von Androgenen und Ostrogenen auf die endotoxininduzierte disseminierte intravasale Gerinnung

E.H. Schmidt, O. Peters, Ch. Ebert und F. K. Beller (Frauenklinik der Westfalischen Wilhelms-Universit~t, Abteilung far Geburtshilfe und Gyn~kologie, Mfinster/Westf., BRD) Der verst~irkende EinfluB hoher (Jstrogendosen auf die experimentell erzeugte disseminierte intravasale Gerinnung ist bekannt. In der vorliegenden Arbeit wurden m~innliche Sprague-Dawley-Ratten einer viersttindigen Infusion von 0,316 mg Endotoxin und 0,9% NaC1 ausgesetzt. Die Reaktion von unvorbehandelten Tieren wurde verglichen mit der von kastrierten und von solchen Patten, die nach der Kastration t~ber 3 Wochen mit Nthinyl/3stradiol bzw. Testosteron vorbehandelt worden waren.

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Die Gewichtsdifferenz vor und nach der Infusion, der H~imatokrit, der Plasmahgmoglobinspiegel, der Fibrinogenspiegel, die P1/ittchenkonzentration und der prozentuale Anteil fibrinbefallener Nierenglomerula wurden bestimmt. Die unvorbehandelten, die kastrierten und die testosteronsubstituierten Ratten reagierten auf das Endotoxin ohne Unterschied mit einer deutlichen Verbrauchskoagulopathie. Der glomerul~ire Fibrinbefall betrug einheitlich um 30%. Dagegen hatte die Ostrogensubstitution in allen MeBparametern eine signifikante Befundverschlechterung zur Folge. Der glomerul/~re Fibrinbefall lag bei tiber 60%.

Abstract 56 Fraktionierung, Derivatisierung und Charakterisierung von kommerziellen Heparinen

R.E. Zimmermann und B. Baldus (Physiologisches Institut II, Abt. Molekularbiologie der Gerinnung, der Westf~ilischen Wilhelms-Universit~it, Mtinster/Westf., BRD) K~iufliche Heparinpr~tparate, -salben un.d -gele wurden auf ihren Gehalt an AT III-aktivierenden Glykosaminglykanen untersucht. Uber G 200- und Lysin-Sepharose-Sgulen wurden die vorbereiteten Extrakte fraktioniert und nach saurer Hydrolyse auf ihren Anteil an Aminozuckern und Monosacchariden gas- und fltissigkeitsehromatographisch untersucht. Ftir die Analyse der biologischen Aktivit~t der Heparinfraktionen wurde chromogenes Substrat der Firma Kabi eingesetzt. Aufgrund der Inhibierungskurven konnte nachgewiesen werden, dab AT III und Thrombin eine Pr~iindikation zur konformativen Umfaltung ben6tigen. Die Heparinwirkung ist dann dosisabh~ingig und kann sich mit steigenden Mengen in der Wirkung umkehren. Ft~r die cutane Applikation eignen sich Pr/iparate, deren Ladungen weitgehend neutralisiert sind und eine AuflOsung in lipidhaltigen Salben oder Gelen erlauben.

Abstract 57 Effekte verschiedener Heparinpr/iparationen auf das Gerinnungssystem*

J. Harenberg 1, F. Fussi 2, M. Grtin 1, A. Schlegel 1, K. Matthes 1, R. Zimmermann 1 und E. Weber 1 0Abteilung Klinische Pharmakologie und Inhere Medizin II der Medizinischen Universit/~tsklinik Heidelberg, BRD, und eHepar-Chimie, Fribourg, Schweiz) Die Empfindlichkeit der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit, der Thrombinzeit und der chromogenen Anti-Xa-Aktivit~it zum Nachweis der gerinnungshemmenden Wirkung von Heparin wird in der Literatur unterschiedlich beurteilt. Es wurde dabei jedoch nicht beachtet, dab die Ergebnisse mit Heparinpr~parationen unbekannter Vergleichbarkeit erhalten worden waren. Die vorfiegenden Untersuchungen prtffen deshalb die Aussagef~ihigkeit der verschiedenen Testsysteme und die Vergleichbarkeit von je zwei Schweine- und Rinder-Heparinprgparationen mit gleicher Molekulargewichtsverteilung (80% bei 15 000). Sechs Probanden wurden randomisiert, die 4 Heparine s.c. in einer Dosis von 150 USP/kg K6rpergewicht appliziert. Die Wirkung dieser 4 Heparine auf die aktivierte partielle Thrornboplastinzeit, Thrombinzeit und chromogene Anti-Xa-Aktivit/~t wurde tiber 9 h mit 15 Blutabnahmen kontrolliert und statistisch ausgewertet. Die Befunde zeigen, dab 1. nichtidentische Heparine gleicher Molekulargewichtsverteilung aufgrund unterschiedlicher physikochemischer Eigenschaften verschiedene Affinit~ten zu verschiedenen Bindungsorten wie dem Antithrombin III und der hepatischen Triglyceridlipase aufweisen, 2. die verschiedenen Antithrombin III-Heparin-Komplexe der 4 Heparine unterschiedlich starken Bindungen zu den Faktoren IIa und Xa unterliegen und 3. das Ergebnis eines Testsystems abh/ingig ist vonder Affinit~t eines Heparins zu einem oder mehreren Bindungsorten, die far verschiedene Heparinpr~iparationen in nicht vorhersagbarer Weise unterschiedlich sind und eine Vergleichbarkeit der Heparine nicht gew/ihrleistet. * Mit Untersttitzung der Deutschen Forschungsgemeinschaft

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Abstract 58 Klinische Relevanz der Bestimmung des antikoagulatorisch wirksamen Heparin-Antithrombin III-Komplexes

I. Witt, B. Brosche, H. Flad und K. Hasler (Biochemisches Labor, Universit~tts-Kinderklinik, Freiburg i. Br., BRD) Das von Bartl et al. [1] beschriebene Verfahren zur Bestimmung des antikoagulatorisch wirksamen Heparin-Antithrombin III-Komplexes hat zur Uberwachung der Heparin-Applikation gr613ere klinische Relevanz als die Bestimmung der Heparin-Konzentration. Das wird anhand folgender Bcispiele belegt: 1. Bei Patienten mit niedrigem Antithrombin III-Spiegel (Verbrauchskoagulopathie) zeigt sich deutlich, dab bei konstanter Heparingabe die Aktivit~it des antikoagulatorisch wirksamen Komplexes vom endogenen Antithrombin III-Gehalt abh~ingt und nur die Bestimmung des Komplexes ein eindeutiges Bild von der Effektivit~it der Heparin-Therapie gibt. 2. Patienten, die bei t~blicher Heparin-Dosierung (30000-40000 USP/24 h) nicht ausreichend antikoaguliert sind, zeigen eine geringe Aktivit/it des Heparin-Antithrombin-III-Komplexes. Bei normalem Antithrombin-III-Gehalt mug man annehmen, dab bei diesen Patienten Hepafin bevorzugt durch andere Proteine gebunden wird (z. B. Lipoproteine, P1/ittchenfaktor 4, Fibronectin, Komplementfaktoren usw.). 3. Bei subkutaner Heparingabe (low dose) liegt eine deutliche Abhfingigkeit der Aktivit/it des Heparin-Antithrombin-III-Komplexes vom KOrpergewicht vor. Bei niedrigem KOrpergewicht ist die Aktivit/it des Komplexes hGher als bei hohem KOrpergewicht. Als Ursache wird (bei normalem Antithrombin-III-Gehalt) eine Konkurrenz yon Antithrombin III und anderen Proteinen (Lipoproteine?) um Heparin angenommen. In allen drei Beispielen sollte sich die Heparin- (oder Antithrombin-III-)Applikation an der Aktivit/~t des Antithrombin-III-Heparin-Komplexes orientieren. Literatur

1. Bartl K, Dorsch E, Lill H, Ziegenhorn J (1980) Thromb Haemost 42:1446

Abstract 59 Thromboseprophylaxe bei Patienten mit gyn~ikologischen Tumoren w~ihrend der Bestrahlungsbehandlung durch t~igliche Anwendung yon 12 500 E Calcium Heparin oder 12 500 E halbsynthetischem Heparinanalog

1~ von Hugo, I". Hilscher und H. Graeff (I. Frauenklinik der Universit~t, Mt~nchen, BRD) Die Strahlenbehandlung gyn~ikologischer Malignome ist mit einem erheblichen Thromboserisiko belastet. Durch zweimalige subkutane Injektion von 7500 E Calcium Heparin pro Tag wird die Thromboseinzidenz, gemessen mit dem 125j Fibrinogentest, von 43% auf 15% gesenkt (von Hugo et al., 1980). Ausgehend yon der Uberlegung, dab w~thrend einer vierwOchigen Therapie die zweimalig t~igliche Injektion eines Medikaments zur Thromboseprophylaxe fft~r die Patienten und das Pflegepersonal eine erhebliche Belastung darstellt, wurde die Effizienz einer einmaligen Anwendung von 12 500 E Calcium Heparin pro Tag in einer prospektiven kontrollierten Studie untersucht. Verglichen wurde der Effekt von 12500 E/d eines halbsynthetischen Heparinanalogs. Achtzig Patienten nahmen an der Untersuchung teil, wobei je 40 Patienten randomisiert den beiden Untersuchungsgruppen zugeordnet wurden. In Ubereinstimmung mit der vorausgegangenen Studie senkt Calcium Heparin die Thromboseinzidenz auf 15%, w/ihrend bei Anwendung des Heparinanalogs 17,5% Thrombosen mit dem 1~5j Fibrinogentest nachgewiesen werden. Nach der vorliegenden Untersuchung reicht die einmalige, tggliche, subkutane Anwendung beider Medikamente aus, um bei der Bestrahlungsbehandlung gyn/ikologischer Tumoren eine effiziente Thromboseprophylaxe zu erreichen.

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Literatur Hugo R. yon, Hafter R, Hiller KF, Lochmiiller H, Selbmann HI(, GraeffH (1980) Thromboembolische Komplikationen w~thrend der Strahlenbehandlung gynakologischer Karzinome. Geburtshilfe Frauenheilkunde (ira Druck) Abstract 60 Untersuchungen fiber die durch ein Heparin-Anaiogon induzierbare gerinnungshemmende Aktivit~it in vivo U. Schmitz-Huebner, F. Asbeck, J, van de Loo (Medizinische Universit~itsklinik, Mt~nster/Westf., BRD) SSHA, ein semi-synthetisches Heparin-Analogon boviner Herkunft, wurde sechs gesunden Probanden in unterschiedlicher Dosierung (45 mg bzw. 90 mg, 2- oder 3real t~iglich) w~ihrend 3 Tagen s.c. injiziert. Die durch SSAH in vivo induzierte gerinnungshemmende Aktivit~tt wurde gemessen und verglichen mit dem entsprechenden Effekt, der bei gesunden Probanden nach subkutanen Injektionen von Natrium-Mukosa-Heparin (2real 5000 E/24 h) nachzuweisen war. Vor und jeweils 2 h nach Injektion erfolgten Blutentnahmen zur Bestimmung der APPT und der Heparinspiegel mittels Anti-Xa-Test (5(in und Wessler) und chromogenen Substraten.

Ergebnisse 1. Niedrige SSHA-Dosen ftihrten zu verh~tltnism~ifAigh6heren Spiegeln heparinahnlicher Aktivitat als hohe Dosen. 2. Wegen der physikochemischen Unterschiede einzelner Heparin-Praparationen ist ein genereller Vergleich zwischen SSHA- und Heparin-Wirkung auf das Gerinnungssystem nicht mSglich und sinnvoll. Aussagekr~iftig ist allein der Vergleich mit einer biochemisch klar definierten Heparin-Charge. 3. Im Verlauf der dreit~igigen Behandlung war ein allmahlicher Anstieg der in vivo-Wirkung des SSHA zu beobachten. 4. Die vor und nach mehrt~igiger Behandlung kontrollierten Thrombozyten-, Quick-, Fibrinogen- und Antithrombin-lII-Werte zeigten keine signifikanten Unterschiede; .wesentliche Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt. Aufgrund seiner Faktor-Xa-neutralisierenden Wirkung dtirfte das Heparin-Analogon in vivo antithrombotische Eigenschaften besitzen. Der Einsatz des in vitro weitgehend inaktiven Heparinoids in kontrollierten klinischen Studien zur medikament6sen Thromboembolie-Prophylaxe sollte angestrebt werden. Abstract 61 Beeinflussung der Gerinnung dureh niedermolekulare Heparinanaloge H. Vmazzer1, A. Stemberger2, S. Haas2 und Ch. Merkl2 (1Blutgednnungslaboratorium Linz, 13sterreich, und 2Institut f'tir Experimentelle Chirurgie der Technischen Universit~it, Mtinchen, BRD). Niedermolekulare Polyschwefels~iureester unterscheiden sich von Heparin durch einen geringeren Einflug auf die Gesamtgerinnung. Die aPTr wird jedoch sowohl durch Heparin als auch durch Heparinanaloge stark verz~Sgert. Es wurden deshalb detaillierte Untersuchungen der Substanzen SSHA (Luitpoldwerk, Mt~nchen) und SP 54 (Bene-Chemie, Mt~nchen) im Vergleich zu Heparin durchgefiahrt. In vitro wurde die Thrombinzeit durch die beiden Testsubstanzen nur minimal beeinfluBt, durch Heparin jedoch betr~ichtlich. Die aPIT wurde auch durch SSHA und durch SP 54 stark verz6gert. Untersuchungen der Inhibierung yon Faktor Xa ergaben bei allen Substanzen einen deutlichen Effekt. Die Inaktivierung yon Thrombin war nut bei Heparin stark ausgepr~igt. In vivo wurden nach einmaliger Injektion s.c. yon 50 mg (= 7500 IE) Heparin deutliche Verlangerungen des r + k-Wertes im TEG, der aPTT und der Thrombinzeit gemessen. Nach 50 mg der beiden Testsubstanzen war nut die aPTF, nicht jedoch die anderen Parameter verl~mgert. Die endogene und exogene Bildung von Faktor Xa wurde sowohl durch Heparin als auch durch die Testsubstanzen in ~ihnlicher Weise gehemmt.

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D e r n u r geringe Antithrombineffekt hat zur Folge, dal3 der Gerinnungsablauf durch die beiden Testsubstanzen wesentlich weniger beeinflul3t wird als durch Heparin. Der Anti-Xa-Effekt ist dagegen dem der Heparine vergleichbar. Die Substanzen stehen derzeit in Erprobung in der postoperativen Tnromboseprophylaxe und sind dort wegen der fehlenden Blutungsneigung yon besonderem Interesse. Abstract 62 Hepatitissicheres Faktor VIII-(F VIII-) Konzentrat

N. Heimburger:, H. Schwinn 1, G. Kumpe:, R. Mauler 1, A. KrSniger:, B. Kehnen:, P. Rothmann 2 und K. Schimpf2 (Worschungslaboratorien der Behringwerke AG, Marburg/Lahn; 2Rehabilitationsklinik und H~mophiliezentrum, Heidelberg, BRD) Es wird ein Verfahren for die Herstellung eines hepatitissicheren F-VIII-Konzentrats beschrieben: Eine 2,5%ige L~sung yon gepooltem Kryopriizipitat aus Human-Citratplasma wird mit AI(OH)3 adsorbiert, die Begleitproteine mit Glycin und der F VIII mit NaC1 gef~illt. Das Pr~zipitat wird in w~Briger L6sung mit Glycin und Saccharose als Stabilisator 10 h bei 60~ erhitzt. Nach Entfernen der Stabilisatoren erh~dt man ein F-VIII-Konzentrat mit einer spez. Aktivit/it yon 3 - 4 Einheiten F VIII: C/rag Protein; es ist frei von gerinnbarem EiweiB und -~-Globulinen. Die Abtrennung und Inaktivierung yon Hepatitis-B-Viren (HBV) w~ihrend der Aufarbeitung und nachfolgenden Erhitzung wurde wie folgt bestimmt: 1. Abreicherung der HB-spez. Antigene nach externem Zusatz einer infekti6sen Dosis yon HBV (vom BOB) zu einem Kryopr~zipitat, das frei yon HBs-Antigen sowie HBs- und HBcAntikSrpern war; 2. Inokulation yon jeweils 4 Schimpansen mit F-VIII-Konzentrat, erhitzt und nicht erhitzt, hergestetlt aus infektiSsem Kryopriizipitat; 3. Behandlung von 44 Patienten mit F-VIII-Konzentrat, erhitzt aus 15 Herstellungschargen. Im Gegensatz zu den Kontrolltieren, die alle erkrankten, blieben die 4 Schimpansen, die das erhitzte F-VIII-Konzentrat erhielten, gesund. Eine Hepatitis-B- und non-A-/non-B-Erkrankung konnte nach Laborwerten und bioptischer Kontrolle ausgeschlossen werden. Auch yon den 44 Patienten erkrankte keiner an einer Hepatitis B. Vierzehn Verlaufkontrollen zeigten weder einen Anstieg an HBsAg und AntikSrpern noch an Transaminasen. Demnach ist das Verfahren geeignet, um aus RIA-negativem, mSglicherweise aber noch infektiSsem Kryopr~izipitat, ein Hepatitis-B- und m6glicherweise auch non-A-/non-B-freies F-VllI-Konzentrat herzustellen.

Abstract 63 In vitro- und In vivo-Vergleich von Faktor-VIII-Konzentraten

Kl. Schimpf und P. Rothmann (Rehabilitationsklinik und H~imophiliezentrum Heidelberg, Stiffung Rehabilitation Heidelberg, Heidelberg, BRD) Wir verglichen in vitro und in vivo ein neu eingefiihrtes (Armour) mit einem bereits bew~ihrten Faktor-VIII-Hochkonzentrat (Behring) und einem bew~ihrten, mittelstark konzentrierten Faktor-VIII-Pr~parat (Immuno). In zwei Versuchsserien erhielten sechs freiwillige Patienten mit schwerer H~imophilie A in blutungsfreien Perioden in Mindestabstiinden yon 8 Tagen jedes der 3 Pr~iparate je einmal injiziert. Die sechs m6glichen Sequenzen der Pr:iparate-Reihenfolge wurden for beide Serien gebildet und auf die Patienten streng zufl~Uligverteilt. Jeder der Patienten erhielt in jeder Serie yon jedem Prfiparat 25 E pro kg KG (berechnet nach den Pakkungsaufschfiffen) mit einer Injektionsgeschwindigkeit yon 100 E pro Minute. In der ersten Versuchsserie wurden folgende Faktor-VIII-Chargen verwendet: Armour Nr. 604, Behring Nr. 438032, Immuno Nr. 09 M00880. In der zweiten Serie: Nr. 624, 438044, Nr. 09 M033 80. Die lyophilisierten Faktor-VIII-Pr~iparate wurden pro 1000 E in 40 ml Aqua dest. gelSst. Zur Ex vitro-Faktor-VIII-Bestimmung wurden anschliel3end Proben sowohl 1 : 50 und 1: 100 in FaktorVIII-Mangelplasma verdiinnt. Blur zur Faktor-VIII-Aktivit~itsbestimmung ex vivo wurde vor und 10', 30', 1 h, 5 h, 8 h, 24 h, 48 h und 72 h post injectionem entnommen. Zur Ex vivo-Bestimmung wurden die Patientenplasmen nicht verdtinnt. Die Ex vitro-Faktor-viII-Aktivitiitsbe-

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stimmungen aus den Injektionsflaschen wie die Ex vivo-Faktor-viII-Aktivitatsbestimmungen aus dem Patientenplasma erfolgten im Einphasentest mit den Reagentien der Firma Immuno nach Vorschrift (Doppelbestimmungen). Die In vivo-Recovery wurde aus der Faktor-viII-Aktivit~itvor und 10' nach Injektion errechnet. Der Vergleich der Inhalte der Chargen in Bezug auf die Faktor-VIII-Aktivit~tin einer Flasche mit 1000 E ergab folgende Verh~iltnisse (Mittelwerte aus 6 Flaschen pro Charge): Chargen-Nr. 604 + 624 Chargen-Nr. 438032 + 438044 Chargen-Nr. 09 M 0080 + 09 M 03380

1,0 2,5 1,3

In vivo fanden wir folgende Anstiege der Faktor-VIII-Aktivitgtin Prozent pro kg KG und injizierte Einheit Faktor VIII (Mittelwerte aus beiden Versuchsserien):

Armour Behring Immuno

ausgehend vom im Einphasentest gemessenen Flascheninhalt

ausgehend vonder Packungsaufschrift

1,77 1,49 1,81

1,03 2,19 1,43

Abstract 64 Vertriiglichkeit und Recovery bei Langzeitapplikation von kaltsterilisiertem PPSB am Schimpansen W. Stephan 1, IL Kotitschke1 und A.M. Prince2 (1Biotest-Serum-Institut GmbH, Frankfurt am Main, BRD; 2Liberian Institute for Biomedical Research, Robertsfield, Liberia, und The New York Blood Center, New York, USA) In vorangegangenen Experimenten wurde gezeigt, dab PPSB-Konzentrat aus fl-Propiolacton/ UV-behandeltem (kaltsterilisiertem) Plasma in 11 Schimpansen weder eine Hepatitis B, noch eine Hepatitis Non A/Non B-Infektion erzeugte (1,2, 3). Um die Frage zu beantworten, ob eine fl-Propiolacton/UV-Behandlung durch Protein-Denaturierungen die Vertr~iglichkeit und Effektivit~it der PPSB-Faktoren negativ beeinfluBt, wurde eine Langzeit-Applikation von PPSBBiotest im Vergleich zu einem nichtsterilisierten PPSB-Konzentrat durchgefflhrt. Hierzu erhielten Schimpansen in w6chentlichem Abstand je 10 Applikationen yon 25 U Faktor IX/kg. Vor und nach jeder PPSB-Applikation wurden Blutdruckmessungen und am Ende der Mehrfach-Applikation Hauttests durchgefiihrt. Beide Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf eine Unvertr~iglichkeitsreaktion. Die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X zeigten wiihrend des gesamten Zeitraums der PPSB-Applikation eine normale Recovery, die der zugeffihrten Menge entsprach. Abstract 65 Radioimmunologische Antithrombin-Bestimmung in Liquor cerebro-spinalis, Urin und Dialysat (CAPD) H. Bleyl (Institut f'flr Klinische Chemie und Pathobiochemie der Justus-Liebig-Universit~tt, Giegen, BRD) Plasma-Antithrombin (200-300/~g/ml) kann mit Hilfe der radialen Immundiffusion (RID) oder der Elektroimmundiffusion (EID) immunologisch quantitativ bestimmt werden. Die Empfindlichkeit der Methoden liegt zwischen 1 und 10/xg/ml. Mit einem Radioimmunoassay for Antithrombin k6nnen noch 2 ng nachgewiesen werden. Die Methode eignet sich daher zum AT-Nachweis im extravasalen Raum.

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Im Liquor cerebrospinalis schwankt der Gesamteiweil3gehalt zwischen 150 bis 450 mg/1. Auf Antithrombin entfallen davon 0,5-2,5 rag/1. Das Verh~iltnis Antithrombin : Gesamteiweig betr~igt 1: 320 i 180. Gesunde Probanden mit einem-UrineiweiBgehalt v o n < 50 rag/24 h zeigen eine Antithrombin-Ausscheidung von 30-50 t~g. Das Verh/iltnis Antithrombin: Gesamtprotein im Urin betr/igt ca. 1 : 1000, im Plasma ~ 1 : 300. Bei niereninsuffizienten Patienten mit kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) kann bei 4 x 1,5-2 1 Dialysat/24 h die Eiweil3ausscheidung zwischen 2,5 und 12 g betragen. Der Antithrombin-Gehalt schwankt zwischen 20 und 100 mg. Das VerMltnis Antithrombin: Gesamteiweil3 betr/igt :~ 1 : 100. Abstract 66 Vergleichende Untersuchungen der Fibrin (ogen)olyse mit amidolytischen, immunologischen Verfahren und einem neuen laserturbidimetrischen Prinzip M. KShler, P. Hellstern und E. Wenzel (Abteilung for Klinische H~imostaseologie und Transfusionsmedizin, Universit/it des Saarlandes, FB 4/3, Homburg/Saar, BRD) Laser(L)-Turbidimetrie und Laser(L)-Nephelometrie erfassen ~aderungen der Streulichtintensitgt, hervorgerufen durch )imderung von Zahl und/oder GrOge der Partikel einer Probe. MeBbar sind Antigen-Antik6rper-Reaktionen, Polymerisationsvorg~inge und Fibrinolyse-Erscheinungen. Die L-Turbidimetrie kann auch in trtiben Proben angewendet werden und erfaBt Umwandlungen yon Fibrin bzw. die Fibrinbildung besonders empfindlich. Im Vergleicb zu anderen Fibrinolyse-Mel3verfahren arbeitet die L-Turbidimetrie besonders einfach und gut reproduzierbar (Pr/izision in Serie, Vk = 6%). Fibrinolyse- und Gerinnungs-Ph~inomene k6nnen kontinuierlich aufgezeichnet und halbautomatisch mit dem neuen Laser-Turbidimeter (Fa. Lasermed) registriert werden. Zwischen Urokinase-Konzentration und Transmissions/inderung pro Zeiteinheit besteht eine logarithmische Beziehung (y = 2,75 In [cUK], r = 0,96). Im i)berstand der Ansgtze kOnnen amidolytisch Plasmin (Chromozym 'PU, Boehringer Mannheim) und der Aktivator (S 2444 Kabi), und immunologisch Fibrinogen-Aquivalente und Plasminogen gemessen werden. Der Zeitpunkt des Anstiegs yon Plasmin stimmt mit dem L-turbidimetrisch nachgewiesenen Beginn der Lyse t~berein. Immunologisch erfagte Plasminogen-~.quivalente fallen zun~ichst steil, spgter langsamer ab. Da Plasmin wie auch Plasminogen mit kommerziellen Antik6rpern reagiert, w~ire der Abfall durch entstehende Plasmin-AntiplasminKomplexe zu erkl/~ren. Im Gegensatz zu amidolytischen MeBverfahren, die z.T. Aktivit~iten messen, selbst wenn keine proteolytische Aktivit~it nachweisbar ist (a2-Macroglobulin-Proteasenkomplexe; Steinbuch, 1980), wird bei der L-turbidimetrischen Messung der Fibrinolyse die direkte Wirkung des Plasmins am physiologischen Substrat Fibrin gemessen. Die L-turbidimetrische Methode ist einfach und gut reproduzierbar und geeignet zur Messung von Aktivator (UIQ SK, synthetische Aktivatoren), sofern tats~ichlich fibrinolytische Aktivit/iten entstehen. Abstract 67 Postoperatives Verhalten der Fibrinolyse bei Operationen mit und ohne Tourniquet H. Rath I und N. Goossens2 (1Chirurgische Poliklinik der Universit~t und 2Medizinische Poliklinik der Universit/~t, Mtinchen, BRD) Zur Frage des postoperativen Verhaltens der Fibrinolyse nach Operationen mit und ohne Tourniquet wurden 44 Patienten, die sich standardisierten Routineeingriffen unterzogen, untersucht. 23 Patienten wurden unter den Bedingungen der Isch/~mie an Gliedmagen operiert, desgleichen 11 Patienten ohne Anlegen einer Blutsperre. Bei zehn Patienten wurden standardisierte Baucheingriffe vorgenommen. Zur Bestimmung der Fibrinolyse wurde die Standardpapierfibrinolyse nach Goossens benutzt. Die Blutabnahmen erfolgten jeweils unmittelbar pr/ioperativ, 5 min nach Offnen der Blutsperre bzw. nach Operationsende sowie 2 und 5 h nach Operationsende. Die Auswertung ergab eine signifikante Zunahme der systemischen fibrinolytischen Aktivit/it fur die Gruppe mit Tourniquet, wobei die Fibrinolyse-Steigerung auch 5 h nach Operationsende noch anhielt. Die beiden Vergleichsgruppen lieBen keine signifikante Zunahme der fibrinolytischen Aktivit~iten erkennen, vielmehr fiel in der Gruppe mit abdominellen Eingrif-

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fen die Fibrinolyse st~ndig ab. Weiterhin liel3 sich nachweisen, dab die Amderung der fibrinolytischen Aktivitat mit der Zeitdauer der Isch~tmie einherging. Ftir alle drei Gruppen konnte gezeigt werden, dab die ?mderung der fibrinolytischen Aktivit~it mit der Operationszeit korreliert. Infusionsmengen, Alter und Geschlecht schienen keinen EinfluB daraufzu haben. Die Deutung dieser Befunde legt eine mOglichst frt~hzeitige intraoperative therapeutische Fibrinolyse-Aktivierungnahe - tiber die postoperative Phase hinaus - um das Thromboembolierisiko zu vermindern. Abstract 68 Fotometrischer Test zur Bestimmung yon Prothrombin in Plasma

H. Lill, P. Roeschlau, F. Jilek und E. Munz (Boehringer Mannheim GmbH, Biochemica Werk Tutzing, Tutzing, BRD) Humaner Faktor Xa ist als physiologischer Prothrombin-Aktivator zur Durchfuhrung eines fotometrischen Prothrombin-Tests optimal geeignet. Der Test zeichnet sich aus dutch seine vielseitige Anwendbarkeit. Die Durchfdhrung ist sowohl manuell (kinetisch und als Abstopptest) als auch an Analysenautomaten bei 25~ 30~ oder 37~ mOglich. Das in der Aktivierungsreaktion gebildete Thrombin wird mit Chromozym TH als Substrat gemessen. Die Ergebnisse werden in Enzymeinheiten (U/ml) berechnet; dadurch ist eine generelle Vergleichbarkeit der Ergebnisse von Labor zu Labor gew~thrleistet. Eine Standardkurve wird nicht benStigt. Die Prazision in Serie ist gut mit einem Vk von 2% bei normalen bzw. 5% bei sehr niedrigem Prothrombin-Gehalt. Die Vk-Werte far die Pr~tzision von Tag zu Tag betragen 4% bzw. 6%. Linear proportionale Ergebnisse werden von 1-20 U/ml Plasma (25~ erhalten, entsprechend 10-150% normalem Prothrombin-Gehalt. Korrelation zum F-II-Gerinnungstest ist gegeben. Decarboxyprothrombin, welches unter dem Einflul3 oraler Antikoagulantien entsteht, wird nicht aktiviert. Dies wurde durch Vergleich mit der RID-Methode und dem Ecarin-Test gezeigt. Faktor-V-Mangel der Probe stSrt nicht. Antithrombin III und therapeutische Heparindosen sind ohne Einfluf5 aufdas Testergebnis. Eine St6rung durch Fibrinbildung tritt nicht auf. Abstract 69 Untersuchungen zur Pathophysiologie und Therapie der Gerinnungsst6rungen im akuten Leberversagen

H.-M. FritschO, A. Stemberger1, St. v. Sommoggy2, M. Fischer2, P. Wendt 1, I. Wriedt-Labbe1, M.-L. Schmeller1, G. Neumann und G. BltimeP (lInstitut ~ r Experimentelle Chirurgie und 2Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen Universit~it, Mtinchen, BRD) Beim akuten Leberversagen (ALV) stellen meist schon sehr frtihzeitig Gerinnungsver~inderungen eine schwere Komplikation dar, die pathognomonisch for einen schlechten Verlauf ist. Da sowohl die verantwortlichen AuslSsemechanismen als auch die pathophysiologische Bedeutung der Coagulopathie im Gesamtbild des ALV noch nicht befriedigend gekl~irt werden konnte, mug die Beg~ndung der z.Z. empfohlenen Therapieprinzipien (Substitution von Gerinnungsfaktoren und/oder hahibitoren und/oder Heparinisierung) hypothetisch bleiben. Zur Kl~irung dieser Fragen wurde am exakt reproduzierbaren Tiermode11 (Schwein) durch tempor~ire Leberisch~imie ein ALV ohne Primarsch~idigung anderer Organe induziert. Unbehandelte, heparinisierte bzw. mit Antithrombin III (AT III) substituierte Tiere wurden verglichen hinsichtlich zeitlichem Verlauf und Ausmal3 von Ver~inderungen des plasmatischen Gerinnungssystems und der Fibrinolyse (Globaltests, Einzelfaktorenbestimmungen mit Mangelplasmen und chromogenen Substraten, Plasminogen, Fibrinogen-Fibrin-Spaltprodukte, AT III, Antiplasmin, a2-Makroglobulin und Enzym-Inhibitor-Komplexe), Thrombozytenzahl und -funktion (Morris-Test, Born-Test), Heparinspiegel und organpathologischem Befund (Histomorphologie, Immunfluoreszenz). Bei den unbehandelten Tieren wurde durch Ausmai3 und Kinetik der Gerinnungsver~tnderungen und Zeichen einer Hyperfibrinolyse neben einer Synthesest6rung die Bedeutung einer DIC beim ALV nachgewiesen. Durch eine ad~iquate AT-III-Substitution und Heparinisierung konnten diese Vergnderungen teilweise verhindert werden.