Analisi di costo-efficacia dello switch da un antipsicotico orale a risperidone a rilascio prolungato nel trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia R. Ravasio,1 L. Sanfilippo,2 G. De Paoli,3 C. Cerra,4 P. Fratino,5 M. Della Giovanna6 1 Wolters Kluwer Health | Adis International Ltd., Milano, Italia 2 Direttore generale Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia 3 Direttore DSM Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia 4 Servizio Sistema Informativo e Controllo di Gestione, Dipartimento PAC, ASL di Pavia 5 Università di Pavia 6 Responsabile UOC Governo Assistenza Farmacia ASL di Pavia Summary: The aim of this study was to assess the costeffectiveness of treatment with long-acting injectable risperidone compared with previous oral antipsychotic regimens in patients with schizophrenia. The analysis was conducted from the Health Service of Regione Lombardia perspective. An observational, two-years long, retrospective study was conducted in 28 schizophrenic patients who were undergoing a treatment switch from oral antipsychotics to risperidone RP. The effectiveness of long-acting injectable risperidone compared with previous oral antipsychotics, defined as the absence of relapses (hospitalizations), was assessed at 12 months of treatment. The study considered direct medical costs referred to year 2007 values. In terms of effectiveness, at 12 months after switching to long-acting injectable risperidone, there was a higher percentage of patients who did not require hospitalization

INTRODUZIONE La schizofrenia è un disturbo psichiatrico caratterizzato dalla presenza di sintomi psicotici, comportamento catatonico, allucinazioni, delirio, riduzione dei contatti sociali, apatia e compromissione cognitiva. I pazienti schizofrenici presentano gravi problemi di disabilità che spesso producono pesanti ripercussioni nella sfera sociale, professionale e familiare.[1-3] Diversamente da altre malattie che possono essere trattate e guarite, questa è una patologia cronica lifetime,[4,5] in quanto il verificarsi di un singolo episodio seguito da una remissione completa rappresenta un’evenienza rara. La prevalenza della schi© 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

(67.9%) as compared retrospectively with the same period for the previous treatments (28.6%). Long-acting risperidone showed the best expected cost versus other oral antipsychotic treatments (€9,191.45 vs €10,125.57). The difference in favour of risperidone (€934.12) was mainly due to lower costs for hospitalization. On the basis of these findings, which were obtained in realworld clinical practice, long-acting injectable risperidone is predicted to be the dominant strategy because it results in effective symptom control and direct medical cost savings.

Parole chiave: antipsicotico, costo-efficacia, risperidone RP, schizofrenia, switch. Giornale Italiano di Health Technology Assessment 2009; 2(1): 1-8 ISSN: 2035-3510

zofrenia è compresa tra lo 0,5% e l’1% nella popolazione adulta, con un’incidenza annua dello 0,10/00.[6,7] A oggi, non è disponibile una terapia in grado di curare in via definitiva la schizofrenia, ma sono presenti principi attivi che hanno la capacità di ridurre il numero e la gravità degli episodi psicotici. L’introduzione degli antipsicotici “atipici” ha rappresentato una nuova opzione terapeutica nella cura della schizofrenia. Questi farmaci hanno registrato significativi progressi rispetto alla terapia convenzionale (antipsicotici tipici), in funzione della loro capacità di ridurre il numero di sintomi extrapiramidali e di trattare più efficacemente la sintomatologia positiva, negativa, cognitiva e affettiva.[8-10] Queste caratteriHTA Giornale Italiano di Health Technology Assessment: 2(1), 2009

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stiche hanno permesso di aumentare la compliance al trattamento e di diminuire il numero di ricadute e di successive ospedalizzazioni.[11-15] Dopo la risoluzione di un episodio acuto la somministrazione del farmaco di trattamento dovrebbe essere sempre continuata al fine di evitare future ricadute.[16] L’importanza della terapia di mantenimento nella cura della schizofrenia è ben documentata in letteratura da un punto di vista sia clinico[17] sia economico,[18-20] in quanto la natura recidivante della schizofrenia determina un forte consumo di risorse sanitarie. Queste evidenze hanno generato la raccomandazione clinica di somministrare in via continuativa gli antipsicotici, in particolar modo nei soggetti caratterizzati da episodi schizofrenici multipli. Alcuni studi mostrano tassi d’interruzione della terapia che possono variare dal 20% fino al 60% (a seconda dell’orizzonte temporale considerato).[21-27] La mancanza di continuità del trattamento, specialmente nel lungo periodo, può comportare variazioni d’intensità dei sintomi della schizofrenia generando spesso l’insorgere di un nuovo episodio acuto (ricaduta). Secondo i risultati di uno studio condotto da Weiden e Olfson,[28] il tasso di ricaduta in pazienti che non continuano il trattamento si attesterebbe a circa l’11% su base mensile e quindi, nell’ipotesi che questo tasso persistesse per un orizzonte temporale di 12 mesi, la ricaduta diventerebbe una certezza nell’anno. Le formulazioni iniettabili a rilascio prolungato potrebbero rappresentare una modalità di somministrazione della terapia farmacologica in grado di migliorare la compliance rispetto agli antipsicotici orali.[29,30] Alcuni studi internazionali[31-35] hanno evidenziato come pazienti in trattamento con un antipsicotico atipico iniettabile a rilascio prolungato (long-acting) abbiano una più alta probabilità di rimanere in trattamento rispetto ai pazienti in terapia con antipsicotici orali. La compliance, oltre a una maggior aderenza alla terapia, genera anche altri effetti positivi quali la riduzione del numero medio di ri-ospedalizzazioni, di visite in Pronto Soccorso, di giornate instabili e di consumo di farmaci concomitanti.[31-35] Ovviamente, tutti questi effetti della terapia con un atipico long-acting non possono non avere anche un impatto economico positivo misurabile in termini di riduzione dei consumi delle risorse sanitarie necessarie per il trattamento dei pazienti. Un recente studio condotto nel Regno Unito[18] ha evidenziato come i soggetti schizofrenici che non aderivano al loro regime di trattamento antipsicotico (non-compliance) avessero una probabilità superiore (di 1,5 volte) – rispetto a chi seguiva la terapia – di essere ricoverati, aumentando il costo di trattamento di quasi tre volte. © 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

OBIETTIVO La finalità della presente valutazione economica è valutare il rapporto di costo-efficacia (incrementale) di risperidone a rilascio prolungato (RP) rispetto agli antipsicotici orali (tipici e atipici) nel trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia.

MATERIALI E METODI Premessa

Le alternative terapeutiche (risperidone RP vs antipsicotici orali) sono state confrontate assumendo come prospettiva di riferimento quella del Servizio Sanitario Regionale della Regione Lombardia. Come outcome clinico è stata valutata la percentuale di pazienti che nei 12 mesi non avevano avuto un ricovero ospedaliero per acuzie in SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) e come costi quelli diretti sanitari (es. farmaci, ricoveri ecc.), la cui stima è riferita al 2007. Sia l’outcome sia i costi non sono stati scontati in quanto l’orizzonte temporale adottato dallo studio non ha superato l’anno. Disegno dello studio

Il presente studio, di tipo osservazionale retrospettivo, ha considerato i soggetti con diagnosi di schizofrenia con età maggiore o uguale a 18 anni, ai quali è stata cambiata la terapia farmacologica (switch) passando da un antipsicotico orale a risperidone RP. Ogni paziente arruolato è stato osservato complessivamente per 24 mesi, confrontando l’efficacia e i costi associati ai 12 mesi antecedenti l’inizio della terapia con risperidone RP (d’ora in poi denominato “Periodo pre-RRP”) rispetto a quelli associati ai 12 mesi successivi l’inizio della terapia con risperidone RP (d’ora in poi denominato “Periodo post-RRP”) [figura 1]. Retrospettivo Antipsicotico orale

Risperidone RP

Periodo pre-RRP

Periodo post-RRP

T–12 (12 mesi)

T0 basale (mese 0) prima prescrizione di risperidone RP

T+12 (12 mesi)

Periodo di studio: 24 mesi

FIG. 1 Rappresentazione grafica della metodologia dello studio. RRP = risperidone a rilascio prolungato.

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Risperidone RP vs antipsicotico orale

La base campionaria

La base campionaria dei pazienti è stata identificata considerando eleggibili tutti gli assistiti che, in base alle informazioni registrate nel database amministrativo dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) della Provincia di Pavia (500.000 assistiti circa), durante il periodo 2005-20081 (periodo di osservazione dell’analisi) hanno soddisfatto i seguenti requisiti: • diagnosi di schizofrenia, determinata utilizzando la classificazione ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision; codici diagnostici F20-F29), • età maggiore o uguale a 18 anni, • passaggio (switch) da una terapia con antipsicotico orale a una con risperidone RP, • almeno una “prescrizione” nel “Periodo pre-RRP” di un antipsicotico orale, senza alcuna “prescrizione” di risperidone RP, e • almeno una “prescrizione” nel “Periodo post-RRP” di risperidone a rilascio prolungato senza alcuna “prescrizione” di antipsicotici orali. Misure di outcome

Con la finalità di descrivere brevemente il campione arruolato al tempo T0 (prima prescrizione di risperidone RP), sono state raccolte per ogni paziente alcune informazioni demografiche (età, sesso) e anamnestiche (diagnosi psichiatrica). Il principale outcome clinico (effectiveness) indagato dallo studio è rappresentato dalla percentuale di pazienti che nei 12 mesi di trattamento con antipsicotico orale o con risperidone RP non hanno avuto alcuna ricaduta. La ricaduta è stata definita come la presenza, nei 12 mesi di osservazione, di almeno un’ospedalizzazione in SPDC per esacerbazione dei sintomi psicotici Consumi di risorse e valorizzazione

Dato che il punto di vista dello studio rappresenta quello del Servizio Sanitario della Regione Lombardia, l’analisi si è focalizzata sui costi diretti sanitari. A tale proposito, il costo medio annuo (12 mesi) di trattamento per paziente riferito al “Periodo pre-RRP” o al “Periodo post-RRP” è stato calcolato rilevando per ciascun soggetto arruolato i consumi in termini di ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale, diagnostica strumentale, spesa farmaceutica e prestazioni psichiatriche. Tali consumi sono stati successivamente valorizzati sulla base del1 Con riferimento all’anno 2008 è stato considerato soltanto il primo semestre. © 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

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le tariffe e dei prezzi in vigore nell’ASL della Provincia di Pavia al momento dell’erogazione delle prestazioni. Deve essere peraltro sottolineato che la stima del costo medio annuo fornita in questa sede è composta dai consumi direttamente imputabili e da quelli non direttamente imputabili alla schizofrenia (es. frattura ossea da incidente). Dimensionamento del campione

A causa della natura esplorativa del presente studio osservazionale retrospettivo, basato su informazione registrate in un database amministrativo, si è ritenuto non necessario calcolare la dimensione del campione affinché la stima dei risultati fosse attendibile. Controlli statistici

L’analisi statistica mirata a valutare la significatività delle differenze tra i parametri rilevati è stata verificata applicando il test t di Student (a due code) o il test χ2. Tale analisi statistica ha utilizzato i programmi SPSS® versione 13.0 per Windows® (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e Microsoft® Excel® per Windows® (Microsoft Corporation, Seattle, WA, USA).

RISULTATI Caratteristiche demografiche dei pazienti arruolati

Sono stati arruolati complessivamente 28 pazienti schizofrenici (maschi: 53,6%). L’età media (calcolata per ogni paziente con riferimento al tempo T0) è di 44,7 anni (tabella 1). I maschi hanno evidenziato un’età media maggiore (1,8 anni; p = 0,68) rispetto alle femmine. La figura 2 mostra la distribuzione dei pazienti per diagnosi in base alla sottocodifica prevista dal sistema di classificazione ICD-10 (codici F20-F29). Le sottodiagnosi F29 (Psicosi non

Tabella 1 Caratteristiche demografiche dei pazienti all’arruolamento

Parametri Sesso N. % Età (anni) Media dev. std min max

Femmine

Maschi

Totale

13 46,4%

15 53,6%

28 100%

43,7 10,395 23 58

45,5 11,789 24 65

44,7 10,998 23 65

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Ravasio et al.

4

16

12

N. pazienti

12

11

8

4 2 1

1

1

Disturbi deliranti persistenti

Disturbi schizoaffettivi

Altri disturbi psicotici non gravi

0 Psicosi non organica non specifica

Schizofrenia

Disturbi psicotici acuti transitori

FIG. 2 Distribuzione dei pazienti per sottodiagnosi ICD-10. ICD-10 = International Classification of Diseases, 10th revision.

organica non specificata) e F20 (Schizofrenia), con 12 e 11 pazienti rispettivamente, coprono più dell’80% di tutti i soggetti arruolati.

il “Periodo post-RRP” (1,29 vs 0,39). Tale differenza, pari a 0,9 ricoveri, è risultata statisticamente significativa (p = 0,01). Anche la differenza tra il numero di giornate medie che un paziente trascorre ricoverato ha evidenziato un significativo (p = 0,01) maggiore consumo nel “Periodo pre-RRP” (20,64 giornate) rispetto al “Periodo post-RRP” (6,82 giornate).

Outcome clinico (effectiveness)

In termini di efficacia (effectiveness), 12 mesi dopo il passaggio a risperidone a rilascio prolungato (“Periodo post-RRP”) è stata osservata una percentuale più alta di pazienti senza ospedalizzazione per acuzie in SPDC (67,9%), rispetto a quanto accaduto nei 12 mesi del “Periodo pre-RRP” (28,6%). Tale differenza, pari a 39,3 punti percentuali, è risultata statisticamente significativa (p = 0,002). Complessivamente (tabella 2), durante il “Periodo pre-RRP” i 28 pazienti arruolati sono stati ricoverati 36 volte in SPDC per un totale di 578 giornate di degenza. Tali indicatori scendono rispettivamente a 11 ricoveri e a 191 giornate di degenza se consideriamo il “Periodo post-RRP”. Mediamente al paziente schizofrenico nel “Periodo pre-RRP” è associato un maggiore ricorso al ricovero ospedaliero rispetto a quanto accade durante

Costi di trattamento

Il costo medio atteso di trattamento per paziente nel “Periodo post-RRP” (€9.191,45) è minore rispetto a quello calcolato per il “Periodo pre-RRP” (€10.125,57) [tabella 3]. Nel confronto con gli antipsicotici orali, risperidone RP mostra una diminuzione del costo per caso trattato pari a €934,12 (p = 0,726). Come già ricordato nella sezione “Materiali e metodi”, il costo medio annuo del paziente schizofrenico è composto da una serie di costi diretti sanitari direttamente e non direttamente imputabili al trattamento della schizofrenia. I primi sono risultati pari a €8.807,22 nel “Periodo post-RRP” e pari a €9.233,69 nel “Periodo pre-RRP”; in entrambi i casi questi costi hanno avu-

Tabella 2 Ricoveri ospedalieri: “Periodo pre-RRP” vs “Periodo post-RRP”

Terapie Periodo pre-RRP Periodo post-RRP

N. pazienti

N. totale ricoveri

N. medio ricoveri per paziente

N. totale giornate di degenza

N. medio giornate di degenza per paziente

28 28

36 11

1,29 0,39

578 191

20,64 6,82

RRP = risperidone a rilascio prolungato.

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Risperidone RP vs antipsicotico orale

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Tabella 3 Costo medio per paziente: T–12 vs T+12

Costo medio T–12 Voci di costo

Costo medio T+12

Differenza

v.a.

%

Dev. Std.

v.a.

%

Dev. Std.

T+12 – T–12

p

Farmaci antipsicotici Tipici Atipici Altri farmaci del SNC Interventi terapeutici Semiresidenzialità Residenzialità Ricoveri ospedalieri Accessi in day-hospital Costo medio direttamente imputabile

463,98 39,13 424,84 87,13 731,99 2.175,14 1.693,98 4.035,93 45,54 9.233,69

5,0 8,4 91,6 0,9 7,9 23,6 18,3 43,7 0,5 91,2

476,298 79,346 481,682 135,198 976,317 6.339,657 6.456,380 4.666,365 211,096 11.159,329

2.996,35 23,49 2.972,86 83,77 1.603,35 2.822,28 0,00 1.301,46 0,00 8.807,22

34,0 0,8 99,2 1,0 18,2 32,0 0,0 14,8 0,0 95,8

1.275,856 86,342 1.297,689 148,818 1.884,280 7.140,069 0,000 2.347,189 0,000 8.148,939

2.532,38 –15,64 2.548,02 –3,37 871,36 647,14 –1.693,98 –2.734,46 –45,54 –426,47

p < 0,001 p = 0,342 p < 0,001 p = 0,93 p = 0,037 p = 0,73 n.v. p = 0,009 n.v. p = 0,873

Altri farmaci Altre prestazioni Altri ricoveri Altri day-hospital Costo medio direttamente imputabile

78,52 179,51 594,18 39,68 891,88

8,8 20,1 66,6 4,4 8,8

206,29 195,82 2.584,25 209,96 2.706,50

97,39 215,16 71,68 0,00 384,24

25,3 56,0 18,7 0,0 4,2

245,01 285,48 269,29 0,00 507,02

18,87 35,66 –522,50 –39,68 –507,65

p = 0,761 p = 0,595 p = 0,301 n.v. p = 0,342

Costo medio complessivo

10.125,57

100,0

11.114,75

9.191,45

100,0

8.146,30

–934,12

p = 0,726

Dev. Std. = deviazione standard; n.v. = non valutato; SNC = sistema nervoso centrale; v.a. = valore assoluto.

to un’incidenza sul costo medio complessivo superiore al 90% (tabella 3). Con riferimento ai costi diretti sanitari non direttamente imputabili alla schizofrenia, il “Periodo pre-RRP” (€891,88), rispetto a quanto calcolato per il “Periodo postRRP” (€ 384,24), ha fatto registrare un maggiore costo medio (€507,65; p = 0,342). Costi direttamente imputabili alla schizofrenia

I ricoveri ospedalieri, con un costo medio pari a €4.035,93, rappresentano la principale voce di costo per i pazienti schizofrenici in trattamento con antipsicotici orali; tale percentuale, pari al 43,7%, scende al 14,8% (p = 0,009) per i pazienti a cui è stato somministrato risperidone RP (€1.301,46) [tabella 3 e figura 3]. Viceversa, i farmaci antipsicotici rappresentano la prima voce di costo per i pazienti che ricevono risperidone RP (34% del costo totale; €2.996,35). Nel caso dei pazienti trattati con antipsicotici orali l’incidenza diminuisce considerevolmente (p < 0,001) [5% del costo totale; €463,98]. L’attività semiresidenziale2 costituisce per tutti e due i periodi la seconda voce di costo; in particolare incide per il 32% 2 L’attività semiresidenziale è stata calcolata sommando per ogni paziente le presenze diurne inferiori alle 24 ore erogate da strutture quali le Comunità Protette (presenze diurne maggiori o uguali alle 8 ore) e i Centri Diurni (presenze diurne inferiori o superiori alle 4 ore). © 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

per i pazienti in trattamento con risperidone RP e per il 23,6% per quelli in trattamento con antipsicotici orali. La residenzialità3 è la terza voce di costo (18,3%) per i pazienti trattati con antipsicotici orali, mentre non determina alcun consumo durante il “Periodo post-RRP”. Gli interventi terapeutici hanno rappresentato la terza voce di costo per i soggetti in trattamento con risperidone RP (18,2%; €1.603,35); sensibilmente (p = 0,037) inferiore è invece risultato tale costo associato al “Periodo pre-RRP” (7,9%; €731,99). Infine, di trascurabile importanza, per entrambi i periodi, sono risultati i consumi associati agli accessi in day-hospital e alla somministrazione di altri farmaci del sistema nervoso centrale. Costi non direttamente imputabili alla schizofrenia

Per i pazienti in trattamento con antipsicotici orali la voce di costo non direttamente imputabile al trattamento della schizofrenia che incide maggiormente sul costo medio totale annuo è rappresentata da “Altri ricoveri”, con il 66,6%. Seguono le “Altre prestazioni” con il 20,1%, gli “Altri farmaci” con l’8,8% e, infine, gli “Altri day-hospital” con il 4,4% (tabella 3). Per i pazienti in trattamento con risperidone RP la voce di co3 La residenzialità è stata calcolata sommando per ogni paziente le giornate erogate dalle Comunità Protette (24 ore) e dai CRT. HTA Giornale Italiano di Health Technology Assessment: 2(1), 2009

Ravasio et al.

6

Farmaci antipsicotici Residenzialità

Altri farmaci del SNC Ricovero ospedaliero

0,5%

5%

43,7%

Interventi terapeutici Accessi ospedalieri

Semiresidenzialità

14,8% 0,9% 7,9%

0%

0%

34,0%

23,6%

1,0%

32,0% 18,3%

18,2%

FIG. 3 Incidenza delle voci di costo direttamente imputabili alla patologia: “Periodo pre-RRP” vs “Periodo post-RRP”. RRP = risperidone a rilascio prolungato.

sto che incide maggiormente sul costo medio totale annuo sono le “Altre prestazioni” con il 56,0% seguono con il 25,3% gli “Altri farmaci” e, infine, con il 18,7% gli “Altri ricoveri” (tabella 3). Rapporto di costo-efficacia incrementale

Considerando la percentuale di pazienti senza ricaduta ospedaliera per acuzie (67,9% vs 28,6%) e il costo medio atteso per paziente (complessivo, direttamente o indirettamente imputabile alla schizofrenia)[tabella 3], risperidone RP rappresenta sempre l’alternativa terapeutica dominante (in quanto caratterizzato dall’efficacia più alta e dai costi più bassi) rispetto agli antipsicotici orali.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La schizofrenia è una patologia mentale che viene individuata e diagnosticata durante la prima fase dell’età adulta e che frequentemente evolve in un quadro clinico di cronicità caratterizzato da frequenti ricadute trattate con ricoveri in reparti ospedalieri (SPDC) o in centri residenziali di varia intensità assistenziale [Centro Residenziale di Terapie Psichiatriche e di Risocializzazione (CRT), Comunità Protetta (CP) e Centro Diurno (CD)]; tutto questo genera alti costi per la gestione della salute del paziente. Senza alcun tipo di trattamento di mantenimento dopo la remissione di un episodio acuto, i sintomi della schizofrenia potrebbero rapidamente peggiorare d’intensità provocando nel paziente un nuovo episodio psicotico. L’importanza della terapia nel lungo periodo è ben documentata in letteratura e queste evi© 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

denze hanno generato la raccomandazione clinica di somministrare in via continuativa gli antipsicotici, in particolar modo per quei soggetti caratterizzati da episodi schizofrenici multipli. L’efficacia clinica che determina la frequenza delle ricadute è strettamente correlata alla compliance del paziente nei confronti del trattamento ricevuto. Sebbene l’assenza di una completa compliance sia spesso una delle cause principali degli scarsi risultati clinici di un trattamento antipsicotico nella cura della schizofrenia, non sempre viene considerata adeguatamente nelle valutazioni economiche. Ecco perché lo scopo della presente analisi è stato quello di valutare il costo di trattamento della schizofrenia tenendo conto della distinzione fra antipsicotico (tipico/atipico) orale e antipsicotico atipico a rilascio prolungato. Quest’analisi rappresenta quindi un tentativo di valutare, nell’ottica del Servizio Sanitario della Regione Lombardia, l’efficacia legata alla compliance e i costi della terapia con antipsicotici nel trattamento di pazienti schizofrenici. Dai risultati emersi in questa sede risperidone RP sembra essere la strategia di trattamento dominante, in quanto nei 12 mesi (“Periodo post-RRP”) evidenzia una migliore efficacia (percentuale di pazienti senza ricovero ospedaliero per acuzie: 67,9% vs 28,6%) e minori costi (€9.191,45 vs €10.125,57). Rispetto al periodo pre-RRP, la maggiore spesa, pari a €2.548,02, sostenuta per i farmaci antipsicotici atipici somministrati durante il periodo post-RRP è stata completamente controbilanciata dal minore costo (–€3.826,24) espresso in termini di ricorso ai ricoveri (day-hospital, semiresidenzialità, residenzialità e ricoveri ospedalieri). Con particolare riferimento ai consumi medi annui per i farmaci antipsicotici atipici assoHTA Giornale Italiano di Health Technology Assessment: 2(1), 2009

Risperidone RP vs antipsicotico orale

ciati ai due periodi osservati (T–12 e T+12), la differenza di costo deve essere letta alla luce di alcuni chiarimenti. Primo, i pazienti trattati con risperidone RP sono stati caratterizzati da una terapia continuativa lungo tutti i 12 mesi di osservazione, mentre i pazienti in trattamento con antipsicotici orali (T–12) non hanno mantenuto continuativamente nel tempo (12 mesi) il trattamento somministrato. Secondo, dei 28 pazienti che nel periodo T+12 hanno consumato risperidone RP, sette nel periodo T–12 non avevano avuto alcuna prescrizione di antipsicotici atipici. Appare quindi evidente come, a fronte di minori consumi di farmaci, il periodo pre-RRP faccia registrare minori costi medi per gli antipsicotici atipici rispetto a quanto avviene per il periodo post-RRP, dove il consumo di antipsicotici atipici è maggiore. È, infatti, alla luce di questa maggiore compliance che dovrebbe essere letta la minore spesa per i ricoveri associata al periodo post-RRP, sottolineando come i risultati del presente studio non debbano essere letti esclusivamente nell’ottica del budget disponibile per sostenere la spesa farmaceutica, ma valutati alla luce di quello che dovrebbe essere l’effettivo costo a carico del SSN per il trattamento di questi pazienti. Questi risultati sono confermati anche da quelli di uno studio internazionale condotto in Spagna.[36] Tale studio, di tipo osservazionale, ha considerato anch’esso pazienti con schizofrenia che, nell’ambito della normale pratica clinica, venivano iniziati a un nuovo trattamento antipsicotico quale risperidone iniettabile a rilascio prolungato, abbandonando una precedente terapia con un antipsicotico convenzionale orale o depot, o con un antipsicotico atipico orale. Risperidone RP è risultato l’alternativa terapeutica dominante; migliore sia sotto il profilo dell’efficacia, misurata in termini di numero di pazienti senza ricovero per acuzie (89,1% vs 67%), sia sotto il profilo dei costi medi per mese di trattamento (€539,82 vs €982,13). In altri tre studi condotti in Belgio,[37] Germania[38] e Italia,[5] risperidone a rilascio prolungato (atipico long-acting) è risultato l’alternativa terapeutica dominante nel confronto con gli atipici orali; migliore sia sotto il profilo dell’efficacia, misurata in termini di risposta al trattamento, sia sotto il profilo dei costi medi di trattamento. I risultati della presente valutazione economica devono essere tuttavia considerati alla luce di alcune limitazioni. Probabilmente il principale limite dello studio potrebbe essere associato alla bassa numerosità dei pazienti arruolati. A giustificazione di ciò, bisogna considerare che risperidone RP è stato da poco tempo immesso sul mercato in Italia e che i dati qui presentati fanno riferimento a un’unica area geografica situata nel Nord Italia. Naturalmente per ovviare a tale inconveniente e per rappresentare in modo adeguato la realtà terapeutica nazionale © 2009 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

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per questo nuovo antipsicotico sarebbe necessario condurre altre analisi nel Centro e nel Sud Italia. Un secondo limite potrebbe essere rappresentato dalla durata dello studio, che ha coperto un orizzonte temporale di 12 mesi. Probabilmente una valutazione a 24 o a 36 mesi avrebbe offerto un quadro più completo dei costi e dell’efficacia dei trattamenti considerati; anche in questo caso si ricorda l’impossibilità di recuperare tale dato a causa della recente immissione sul mercato di risperidone RP. In conclusione, i risultati di questo studio, espressi in termini di efficacia terapeutica e di costi di trattamento, sembrerebbero supportare la validità della strategia terapeutica che individua risperidone RP come valida opzione terapeutica nel trattamento della schizofrenia. Tuttavia, per trattamenti di lungo termine come quelli somministrati per curare la schizofrenia, sarebbero necessari studi di più lunga durata finalizzati a una più completa valutazione dei costi e dell’efficacia clinica.

RINGRAZIAMENTI Questa ricerca è stata resa possibile da un finanziamento messo a disposizione da Janssen-Cilag S.p.A.

BIBLIOGRAFIA 1. Rouillon F, Toumi M, Dansette GY, et al. Some aspects of the costs of schizophrenia in France. PharmacoEconomics 1997; 11: 578-94 2. Garattini L, Rossi C, Tediosi F, et al. Direct costs of schizophrenia in Italian community psychiatric services. PharmacoEconomics 2001; 19: 1217-25 3. Garattini L, Rossi C, Tediosi F, et al. Costi diretti della schizofrenia nei dipartimenti di salute mentale italiani. PharmacoEconomics-Italian Research Articles 2002; 4: 81-89 4. Mapelli V, Bezzi R, Erlicher A, et al. Costi ed efficacia della cura della schizofrenia con antipsicotici tipici e atipici PharmacoEconomics-Italian Research Articles 2004; 6: 15-30 5. Ravasio R, Ferrannini L. Costo-efficacia di risperidone iniettabile a rilascio prolungato nel trattamento della schizofrenia in Italia. Un’analisi di confronto versus risperidone orale, olanzapina orale e aloperidolo decanoato. PharmacoEconomics-Italian Research Articles 2006; 8: 19-31 6. Foster RH, Goa KL. Risperidone. A pharmacoeconomic review of its use in schizophrenia. PharmacoEconomics 1998; 14: 97-133 7. Tansella M, de Girolamo G. La diffusione dei disturbi mentali nella comunità. In: Cassano GB, Dell’Acqua G, Garattini S, et al. (editors). La salute mentale. Contro il pregiudizio il coraggio delle cure. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2001: 7-12 8. Miller DS, Yatham LN, Lam RW. Comparative efficacy of typical and atypical antipsychotics as add-on therapy to mood stabilizers in the treatment of acute mania. J Clin Psychiatry 2001; 62: 975-80 9. Kane JM, Marder SR. Psychopharmacologic treatment of schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19: 253-62 10. Love RC. Novel versus conventional antipsychotic drugs. Pharmacotherapy 1996; 16 (1 Pt 2): 6-10 11. CCOHTA. Pharmacoeconomic evaluations of clozapine in treatment resistant schizophrenia and risperidone in chronic schizophrenia. Technology overview: pharmaceuticals 1997; 7: 1-15 12. Cookson RF, Huybrechts KF. Risperidone: an assessment of its economic benefits in the treatment of schizophrenia. Journal of Medical Economics 1998; 1: 103-34 13. Davies A, Langley PC, Keks NA, et al. Risperidone versus haloperidol: II. Costeffectiveness. Clin Ther 1998; 20: 196-213

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8

14. Markovitz JS, Brown CS, Moore TR. Atypical antipsychotic part I: pharmacology, pharmacokinetics, and efficacy. Ann Pharmacother 1999; 33: 73-85 15. Borison RL, Pathiraja AP, Diamond BI, Meibach RC. Risperidone: clinical safety and efficacy in schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1992; 27: 213-18 16. Dellva MA, Tran P, Tollefson GD, et al. Standard olanzapine versus placebo and ineffective-dose olanzapine in the maintenance of schizophrenia. Psychiatr Serv 1998; 49: 699 17. www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=42140. Data ultimo accesso marzo 2009 18. Mangalore R, Knapp M. Cost of schizophrenia in England. J Ment Health Policy Econ 2007; 10: 23-41 19. Oliva-Moreno J. The costs of schizophrenia in Spain. Eur J Health Econ 2006; 7: 182-8 20. Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L, et al. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1122-9 21. Kelly GR, Scott JE, Mamon J. Medication compliance and health education among outpatients with chronic mental disorders. Med Care 1990; 28: 1181-97 22. Barnes TR. Depot antipsychotic drugs and prevention of psychotic relapse. Clin Neuropharmacol 1991; 14 (Suppl. 2): S1-6 23. Duncan JC, Rogers R. Medication compliance in patients with chronic schizophrenia: implications for the community management of mentally disordered offenders. J Forensic Sci 1998; 46: 1133-7 24. Scottish Schizophrenia Research Group. The Scottish First Episode Schizophrenia Study, II: Treatment: pimozide versus flupenthixol. Br J Psychiatry 1987; 150: 334-8 25. Young JL, Zonana HV, Shepler L. Medication noncompliance in schizophrenia: codification and update. Bull Am Acad Psychiatry Law 1986; 14: 105-22 26. Buchanan A. A two-year prospective study of treatment compliance in patients with schizophrenia. Psychol Med 1992; 22: 787-97 27. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-23 28. Weiden PJ, Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21: 419-29 29. Kane JM, Aguglia E, Altamura AC, et al. Guidelines for depot antipsychotic treatment in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol 1998; 8: 55-66

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Ravasio et al.

30. Marder SR Overview of partial compliance. J Clin Psychiatry 2003; 64: 3-9 31. Niaz OS, Haddad PM. Thirty-five months experience of risperidone long-acting injection in aUK psychiatric service including a mirror-image analysis of inpatient care. Acta Psychiatr Scand 2007; 116: 36-46 32. Taylor DM, Young CL, Mace S, et al. Early clinical experience with risperidone long-acting injection: a prospective, 6-month follow-up of 100 patients. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1076-83 33. Llorca PM, Miadi-Fargier H, Lançon C. Cost-effectiveness analysis of schizophrenic patient care settings: impact of an atypical antipsychotic under longacting injection formulation. Encephale 2005; 31: 235-46 34. Chue P. Long-acting risperidone injection: efficacy, safety, and cost-effectiveness of the first long acting atypical antipsychotic. Neuropsychiatr Dis Treat 2007: 3: 13-39 35. Chue P, Llorca PM, Duchesne I, et al. Hospitalization rates in patients during longterm treatment with long-acting risperidone injection. J Appl Res 2005; 5: 266-74 36. Olivares JM, Rodriguez-Martinez A, Burón JA, et al. Cost-effectiveness analysis of switching antipsychotic medication to long-acting injectable risperidone in patients with schizophrenia. A 12- and 24-month followup from the e-STAR database in Spain. Appl Health Econ Health Policy 2008; 6: 41-53 37. De Graeve D, Smet A, Mehnert A, et al. Long-acting risperidone compared with oral olanzapine and haloperidol depot in schizophrenia: a Belgian costeffectiveness analysis. Pharmacoeconomics 2005; 23 (Suppl. 1): 35-47 38. Laux G, Heeg BM, van Hout BA, et al. Long-acting risperidone compared with oral atypical and conventional depot formulations in Germany. Pharmacoeconomics 2005; 23 (Suppl. 1): 49-61

Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Roberto Ravasio, Economista sanitario, Wolters Kluwer Health Italy Ltd., Via B. Lanino 5, 20144 Milano, Italia E-mail: [email protected]

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