Aus der Neurochirurgischen Klinik der Universitiit Z/irich (Direktor: Prof. Dr. H. Krayenbiihl)

Beitrag zum Problem der Sp~itepilepsien Von

Hans Ulrich Sehmid Mit 3 Textabbildungen

I. Einleitung Mit dem Krankheitsbegriff ,,Epilepsy of late onset" oder Spiitepilepsie werden seit Gowers Zeiten der gewShnlich bereits im Kindes- und Jugendalter auftretenden genuinen Epilepsie jene Epilepsiefonnen gegeniibergestellt, welche ihre ersten klinischen Krankheitserscheinungen oberhalb der20. und 25. Altersjahrgrenze manifestieren. Damit wird hiiufig zum Ausdruck gebraeht, dab es sich bei den Sp~itepilepsien eher urn sogenannte symptomatische und nicht um idiopathische Epilepsien handelt, deren genaue pathogenetische Abkl~irung besonders im Hinblick auf die einzuschlagende Therapie eine wichtige klinische FSrderung darstellt. Es ist die Aufgabe dieses Beitrages, an Hand eines mit den modemsten diagnostischen Methoden untersuchten Krankengutes die mannigfachen Ursachen der Sp~tepilepsien abzukliircn. Da es sich ausschlieBlich um eine Sichtung des eigenen Krankengutes handelt, wird auf eine Besprechung der Literatur verzichtet. Um die Gruppe mSglichst gut abzugrenzen, haben wir-die Grenze bei 9.5 Jahren angesetzt und alle Patienten, welche im Kleinkindes- oder Kindesalter einmal Kriimpfe oder Absenzen durchgemacht hatten, v o n d e r vorliegenden Statistik ausgeschlossen; ist es doch bekannt, dab sich jugendliche Epilepsien manchmal wiihrend Jahren, ja Jahrzehnten, stumm verhalten, um in hSherem Alter wieder in Erscheinung zu treten.

II. Allgemeines In der Zeit yon 1937 bis 1955 waren in unserer Klinik 1998 Patienten wegen Epilepsie (Hirntumoren ausgenommen) hospitalisiert. Davon fallen 608 ( = 30,5%) Patienten unter die Kategorie der Sp~itepilepsien. Die einzelnen Bezeichnungen sind in den dargelegten Schemen wie folgt verwendet: Als ,,erster Anfall" gilt die erste vermerkte Absenze, der erste Jackson- oder Grand-Mal-Anfall. In der Oruppe ,,Hinisch generalisierte Anfiille" sind auch die zahlenm~iBig nicht ins Gewicht fallenden Patienten mit Absenzen eingereiht, die Rubrik ,,Jackson" fal3t die fokalen motorischen Acta Neurochirurgica, Band V, Heft 2. \

10

138

H.U. Schmid;

und die im Sinne Penfields ~ somatosensorischen Anffille zusammen; unter ,,psyehomotoriseh" sind die eigentliehen psychomotorischen, die F~lle mit optiseher und akustiseher Aura sowie die Uneinatusattacken zusammengeschlossen, der Begriff fokal ist somit beiden letzten Gruppen gemeinsam. Diese Klassiflkation, obwohl vom pathophysiologischen Standpunkt aus anfeehtbar, ist erforderlieh, um trotz der sieh in vielen F~illen auf Drittpersonen stftzenden Besehreibung der Anf~ille ein mSgliehst unverf~ilsehtes Bild zu erhalten.

III. Bestiitigte epileptogene Hirntumoren Bis 1955 verzeichnet unser Klinikmaterial 343 Hirntumoren, welehe mit Sp~itepilepsie einhergingen. Wie sieh die einzelnen Hirnregionen an den Tumoren beteiligten, ist aus Tab. 1 ersiehtlieh.

Tabelle I Falle Frontal Parietal Temporal Okzipital Frontotemporal Frontoparietal Parietookzipital Temporookzipital Temporoparietal Mantetkante, 1. Sinusdrittel Mantelkante, 2. und 3. Sinusdrittel Falxmeningeome Insel- und Operkulargegend Meningeome fossae eranii mediae Dritter Ventrikel Sellagegend Infratentoriell Multiple und unabgekl~irte Prozesse

94 32 46

6 11 32 6 3 2 28 17 17 11 15 9 5 2 7 343

27,2 9,3 18,5 1,8 3,2 9,3 3,2 13,2 5,0 3,2 4,4 6,7

100,0

Abb. t zeigt, in weichem Mal3e die vier Grol3hirnlappen yon jenen epileptogenen Tumoren befallen waren, welehe sieh auf einen Lobus besehr~inkt hatten. Nun verhalten sieh allerdings die Volumina der vier Grol3hirnlappen okzipital : temporal : parietal : frontal wie ! : 2,4 : 8,4 : 8,5. Was

lasper and Penfield" Epilepsy and the Functional Anatomy of the Brain, 1954.

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139

ffir Zahlen in dieser Tabelle zu erwarten w~ren, wenn alle vier Lobi gleieh grog waren, gibt die neben jeder schwarzen S~ule gezeiehnete weil3e Sgule an. FJT/e 3ooPr

z88f~7,5 %)

fronle/

a4u %) ter~dof,e/

mz/z45%)

9

I

pd/'l~'ldl

__

700

'1 Zd-d4

Abb. 1.

dd-~4

_I_lk Cd-dr

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dE-74Jd/}pe

Abb. 2.

Welche histologischen Tumorarten unser Krankenmaterial ausmachten, ist in Tab. 2 zusammengestellt. Tabelle 2 Ffille

Meningeom Glioblastoma multiforme Oligodendrogliom Astrozytoma fibrillare Astrozytoma protoplasmatieum Astroblastom Unklassifizierte Astrozytome Metastasen yon Careinomen Metastasen von Sarkomen Tuberculom Neurinom Unklassifizierte Glioblastome Andere Prozesse ~

! I

~o

79. 78 18 5 44 88 26 19 8 2 8 20 20

21,0 22,8 5,2 1,6 12,8 9,6 7,6 5,5 0,9 0,5 0,9 5,8 5,8

343

100,0

3 Spongioblastome, 9. H~imangiome, 9. Ependymome, 2 ehromophobe Hypophysenadenome, je eine Plexuseyste, Dermoideyste, Araehnoidaleyste, Craniopharyngeom, Medulloblastom, Hypophyseneareinom, Osteom, Papillom, Lymphosarkom, Neurospongiom, unklassiflzierte Gesehwulst. Ein signifikanter Untersehied in dem Sinne, dab bei Klassifikation der Tumoren in raseh und langsam waehsende die eine der Gruppen etwa eher zu generalisierten Anffillen Anlag gegeben h~itte als die andere, lieB sieh 10*

14)

H.U. Schmid:

nieht erkennen; doeh zeigt sieh eine deutliehe Abh~ingigkeit der Anfallsart v o n d e r Lokalisation. Geger6iber einem Verh~iltnis yon 72,6% Patienten mit klinisch fokalen zu 27,4% mit generalisierten Anf/illen beim Gesamtmaterial, ergeben sich die folgenden Zahlen f/Jr einzelne Hirnregionen (Tab. 8).

Tabelle 8

Frontal Parietal Temporal Insel- und Operkulargegend Mantelkante, 1. Sinusdrittel

Mit klinisch f o k a len Anf/illen

Abweichung von der mittl. H ~ u f i g k e i t u a seres G e s a m t m a t e r i a l s

74,7% 88,0% 63,3% 68,5% 84,0%

-4- 2,1% § 15,4%

9,3% 9,1% + 11,4%

-

-

-

-

Man erkennt, dab in unserem Material bei frontalen Mantelkanten- und bei Parietaltumoren fokale Anfiille relativ h~iufiger, bei temporalen und Tumoren der Inselgegend relativ seltener auftreten, was jedoch nichts dar/iber aussagt, wie h~iufig die symptomatische Epilepsie bei Hirntumoren iiberhaupt auftritt.

IV. Sp~itepilepsien auf nicht tumorSser Basis Epilepsien of late onset, bei welchen mit den klinischen Methoden ein Hirntumor ausgeschlossen werden konnte, haben wir, wie eingangs er,Mihnt, in unserer Klinik 608mal beobachtet. Auf die verschiedenen Altersstufen beim Einsetzen der Krankheit verteilen sie sich wie in Abb. 2 dargestellt. Hinsichtlich des Charakters der Anflille ist zu sagen, dab wir 426 (70%) Patienten hatten, die an generalisierten, 114 (18,8%), die an Jaeksonsehen Anfiillen und 68 (11,2%), die an psychomotorischen Anf/illen litten. Soweit wir die Ursachen der Spiitepilepsien klinisch abklaren konnten, sind sie in Tab. 4 wiedergegeben; es sind 860 Fiille. In 248 Fallen konnte die Ursache der Epilepsie nicht ermittelt werden. Der grobe Aspekt des Elektroencephalogramms (EEGs) bei diesen klinisch unabgekliirten Epilepsien (etwa zwei Fiinftel yon allen), ist in Tab. 5 zusammengefaBt, in welcher aneh 98 F~ille figurieren, bei denen ein EEG fehlt, da die EEG-Station der Neurochirurgisehen Klinik erst seit 1948 in Betfieb genommen women ist.

V. Epileptogene Seh~ideltraumen Die Sch~dehraumen, welche als Ursache fiir SpStepilepsien gleich nach den Hirntumoren an der zweiten Stelle in unserer Aufstellung stehen, sind in diesem Abschnitt genauer analysiert.

141

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Bei 115 von den 128 posttraumatischen Epilepsien unserer Klinik kann ein Schiideltrauma als ~itiologischer Faktor mit Sicherheit angenommen werden, bei 8 Fallen jedoch ist dies fraglich. 101 Patienten wiesen nach TabeUe 4 Klinische Anfallsard; Total

Trauma Feinvaskul~ire Prozesse ohne Himatrophie Dutch EEG oder Heredit~it gesicherte idiopath. Epilepsie Degenerative Hirnatrophien Meningoencephalitis (Lues, Tbe., M.S.) Raumfordernde Prozesse a Exogene Intoxikation Thrombophlebitis ArteriovenSses Aneurysma Morbus Paget, Hyperost. front, interna Cavum Vergae Paludismus Thrombose grSI3erer Arterien

75

48

51

128-~

(84,7%)

53

19

6

78

(21,7%)

9 1

68 29 18 25

(18,7%)

59 20 18 9 3 1 2 1 1 1 1

8 5 15

1

8/ 11

1 1

8

99

t

2 ~

(6,7%)

(z,8%)

11 11

7

289

(8,0%) (5,0%)

8 22

860

(2,9%) 100,0%

Davon 2 ohne jeden klinisehen Anfall. '-' Davon 8 fragliehe. FremdkSrper, Prolaps, Abszel3, H;,imatom, Liquorfistel. Tabelle 5 I

! EEG EEG EEG Ohne

diffus abnorm zeigt Fokus normal EEG

General.

Jackson

27 40 24

5 9 6

Psychomot.

8 86

Total

85 85 80 98 248

dem Unfall sichere Symptome einer Hirnliision auf, b e i den restlichen 22, worunter sogar ein SteckschuB im Parietallappeh, fehlten solche sowohl im als unmittelbar nach dem Trauma.

142

H.U. Sehmid:

Das Sch~idehrauma war in 46 F/illen eine Sch'adelbasis- oder Impressionsfraktur, 77real eine Contusio oder Commotio eerebri. Bevor auf die klinischen Untersuchungsergebnisse unserer Posttraumatiker eingegangen wird, soll die Variabilitiit der Verlaufsform an den drei folgenden Beispielen demonstriert werden:

Fall 1. Traumatische Epileps~ie mit generalisierten Anfiillen, aufgetreten 11/.2 ]ahre nach Kopfun[all. A.P., Maschinenschlosser, geb. 1911. Famflien- und Patientenanamnese o.B. Irn Februar 1948 fiel Patient aus 5 m H6he au{ eine Mauer, wobei seine rechte Kopfseite aufschlug. Er sei zirka eine Minute bewul3tlos gewesen. Auger an beiden Hgnden und F/il3en habe man keine Verletzungen gefunden. Die folgenden paar Tage habe Patient unter Kopfschmerzen gelitten, jedoch nicht unter Brechreiz. Nach 5 \Vochen habe er die Arbeit wieder beschwerdefrei aufgenommen. Im August 1950 fiihlte der Patient aus v611igem Wohlbefinden heraus w~ihrend der Arbeit pl6tzlich einen Schmerz im rechten Hinterkopf. Er wurde mit einem Schrei ohnm~ichtig, habe beide Arme hochgehoben und blieb 10 Minuten bewugtlos. In der Folgezeit war der Patient wieder beschwerdefrei bis im Juli 1951, als er einen neuen Anfall hatte, in welehem es ihrn vorerst den Kopf naeh rechts gedreht und die rechte Sehulter hochgezogen habe, dann erst sei der Patient mit einem Schrei zu Boden gefallen und sei steif geworden ohne zu zueken. Nach einem dritten gleichen Anfall im Februar 1952 kommt Patient in die Neuroehirurgisehe Klinik. Be{und: Neurologisch o.B., Schiidelaufnahme normal, Encephalogramm normal. Elektroencephalogramm: Mittelschwere St6rung mit Maximum in den temporalen Gebieten. Durch Hyperventilation werden links sharp waves ausgel6st, die fiir einen epileptogenen Fokus im mittleren Bereieh des linken Temporallappens sprechen. Seit dieser Konsultation nahm der Patient regelm~iJ3ig Medikarnente und hatte in der Folge keine Anf~lle mehr. Letzte Kontrolle September 1955: Im EEG deutliche Besserung; nur noch diffus unspezifische St6rung.

Fall 2. Traumatische lacksonsche Epilepsie, aufgetreten I2 Monate nach einer Impressionsfraktur. J.M., Schlosser, geb. 1911. Familien- und Patientenanamnese o.B. Im M~irz 1943 fiel dern Patienten ein 300 kg schweres T-Eisen in die Iinke Stimgegend, wobei er neben einer Vorderarrnfraktur eine offene Irnpressionsfraktur des linken Os frontale mit Hirnzertriirnmerung in der Broeaschen Region erlitt Der Patient war nicht sofort bewut3tlos sondern erst eine halbe Stunde sp~iter. Die mandarinengrol3e ZertriimmerungshShle wurde operativ revidiert und der Patient am 5. VII. 1948 beschwerdefrei nach Hause entlassen. In der Folge klagte der Patient fiber zeitweiliges hartn~ickiges Kopfweh. Am 9. III. 1944 bemerkte der Pa~ tient einen Stich in der linken Schuher, dann wurde der reehte Mundwinkel nach aul3en gezogen, der Patient fiel bewul3tlos um und blieb es zirka 15 Minuten lang, w~hrend denen keine Krampfe, kein Zungenbig, keine Secessio alvi oder urinae auftraten. Fin zweiter gleicher Anfall ereignete sich im Juni 1944. Klinikeintritt Juli 1944. Befund: Neurologisch nut Anosmie beiderseits. Sch~idelleeraufnahme: 5 X 8 cm langer Knochendefekt links frontal und ein kleinerer ternporoparietal. Pneumencephalogramm: Der ganze linke Seitenventrikel ist erweitert, besonders abet das Vorderhorn. Am 81. VIII. 1944 wurde eine Knochenplastik ausgef/ihrt und eine breite meningoeerebrale Narbe gelSst, wovon sich der Patient gut erholte. In der Zeit yon 1944 bis 1949 hat der Patient noeh 9 Anf~ille, zeitweise heftige

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Kopfschmerzen links und voriibergehende Schwindelanf~ille gehabt, hn Jahre 1949 erstellten EEG findet sich bei sonst normaler Kurve ein umschriebener epfleptogener Fokus unter der Knochenimpression links frontal, wodurch die traumatisehe Genese gesichert werden konnte.

Fall 8. Posttraumatische Yacksonsche Epilepsie, aufgetreten 23 lahre nach Sch~deltrauma. E.W., Landwirt, geb. 1911. Familien- und Patientenanamnese o. B. Mit 8 Jahren sehlitterte der Knabe gegen eine Telephonstange und erlitt eine schwere Impressionsfraktur links parietal mit D6bridement des mittleren Teiles des ersten und zweiten Gyrus temporalis. Seit diesem Unfall hat der Patient eine spastische Hemiparese rechts, war sonst besehwerdefrei. Im Mai 1942 trat erstmals ein rechtsseitiger motorischer Jackson-Anfall auf, bis zum Eintritt in die Klinik im Februar 1944 deren aeht. Damals land sieh im Pneumencephalogramm eine deutliche Erweiterung des linken Seitenventrikels mit Ausziehung nach dem Knochendefekt bin. !nfolge der gegen Luminal refrakt~iren Anf~ille wurde im Februar 1944 die bestehende meningocerebrale Narbe exeidiert. Leider konnte durch die Operation der Zustand des Patienten nieht gebessert werden, er leidet immer noeh trotz regelm~il3iger Medikation an kleinen und groBen Anf~illen, bis 10 pro Woche. Im EEG von 1949 finden sich epileptogene Foci im mittleren Abschnitt des linken Temporalgebietes und im EEG yon 1950 ein Deltafokus links postzentral. Rund ein F/inftel der Patienten (26) hatten keinerlei Briickensymptome bis zu ihrem ersten Anfall, bei 16 Iiegen Angaben dar/iber nicht vor, die iibrigen 81 hatten in der Zwischenzeit wechselnd an Kopfschmerzen, Schwindelanf~illen, Schlaflosigkeit, Ged~ichtnisabnahme, erhShter Irritabilit~it oder Par~isthesien gelitten. Nach der Anfallsart aufgeteilt beobachteten wir: Mit generalisierten Anf~illen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mit Jaeksonsehen Anf~illen . . . . . . . . . . ......... Mit psychomotorisehen Anf/illen . . . . . . . . . . . . . . . . Mit nur Absenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ohne Anf~ille, jecloeh mit sieherem epilept. EEG

78 Patienten 48 Patienten 3 Patienten 9~ Patienten 2 Patienten

Seehs Patienten hatten nur einen einzigen Anfall kurz na4h dem Trauma gehabt, seither bei von 2 bis 6 Jahren sehwankender Beobaehttmgszeit keinen mehr. Das zeitliche IntervaU zwischen Seh/idelunfall und Auftreten der Epilepsie ist in Abb. 8 dargestellt. Die Kurve steigt bis zum zwSlften Monat steil an, wird dort aber plStzlich flach und wiirde dann ganz allm~ihlich den 100%W e r t erreichen. Man erkennt daraus, dab 25% unserer posttraumatischen Epilepsien in den ersten 3 Monaten nach dem Unfall aufgetreten sind; bis zum E n d e des ersten Jahres sind es 58%, das Einsetzen der restlichen 42% verteilt sich yon da an ziemlich gleichm~iBig auf die dem Unfall folgenden 20 Jahre. Die pneumencephalographische Untersuchung haben wir in 117 FSllen durchgef/ihrt, sie ergab 42mal (38%) einen normalen, 75mal (62%) einen

1.44

H.U. Schmid:

pathologischen Befund; davon 17mal (12%) symmetrischen Hydrocephalus und 58real (50%) eine zirkumskripte Ausziehung oder Verlagerung eines Ventrikels.

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0

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6

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Die Ergebnisse des EEGs, welche f/Jr den Nachweis einer Epilepsie zwar ~iuBerst wertvoll, aber sehr schwer zu schematisieren sind, besitzen wit yon 80 hirnverletzten Yatienten. Die Resultate sind auf Tab. 6 zu ersehen.

Tabelle 6 Sichere Epilepsie

EEG generalisiert abnorm EEG mit sichern fokalen Potentialen EEG-Potentiale auf Fokus verdiichtig EEG ohne spezif, od. fok. Abnorm.

2 17 7

Wahrscheinliche Epil.

6

I

26

18

19

IJ i

M6gliche Epilepsie

Total

18

21

18

}

50

9

9

85

80

Die posttraumatische Epilepsie liiBt sich infolgedessen h5chstens in der Hiilfte der F~ille mit Sicherheit oder Wahrscheinlichkeit im Elektroencephalogramm erfassen.

Zusammenfassung Es werden 951 F/ille yon klinisch beobachteter Sp~itepilepsie besprochen, darunter 848 Hirntumoren. Histologie und Lokalisation der epileptogenen Hirntumoren sowie Charakter der Anf/ille werden diskutiert. Die ~tiologie yon 608 anderen Fallen wird, soweit sie gefunden werden konnte, angegeben; in 123 F~illen war ein Sch~ideltrauma die Ursache. Die F/ille von posttraumatischer Epilepsie werden gesondert betrachtet, der pneumencephalographische und der EEG-Befund und drei typische Beispiele aufgeffihrt. 58% der posttraumatischen Epilepsien waren in den ersten 12 Monaten nach dem Unfall aufgetreten, die restlichen 42% in den folgenden 20 Jahren.

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Summary 951 cases of hospitalized epilepsy of late onset are discussed, 348 of which are intracranial tumours. Histology and localization of the epileptogenic neoplasms and the character of the seizures are described. Etiology of 608 other cases is given as far as it could be determined; in 128 cases trauma was the cause of epilepsy. The eases of posttraumatie epilepsy are considered separately, pneumencephalographie and E E G results and three typical examples are analysed. 58 per cent of the posttraumatic epilepsies had their onset in the first 12 months following trauma, the remaining 42 per cent during a period up to 20 years.

R6sum6 L'A. discute de 951 cas d'6pilepsie tardive observ6s cliniquement, parmi lesquels 848 chez des patients avee des tumeurs c6r6brales. I1 discute l'histologie et ]a localisation des tumeurs c6r6brales 6pileptog~nes ainsi que le caractbre des aecbs. On indique, pour tant qtt'il est possible, l ' ~ o l o g i e de 608 antres cas; dans 128 cas, la cause doit 6tre attribu6e ~ un choc cr~mien. Les cas avec 6pilepsie post-traumatique sont observ6s s6par6ment et on indique le rapport pneumo-61ectroenc6phalographique, en signalant trois exemples typiques. Le 58% des 6pilepsies post-traumatiques s'6tait manifest6 dans les premiers 12 mois apr~s lc choc, le 42% restant dans les 20 ann6es suivantes.

Riassunto L'A. discute 951 casi di epilessia tardiva osservati clinicamente, dei quali 843 in portatori di tumori cerebrali. Egli discute l'istolugia e la localizzazione dei tumori cerebrali epilettogeni come pure il carattere degli accessi. Viene indicata, per quanto possibile, l'eziologia di altri 608 casi; in 125 casi la causa fu un trauma cranico. I casi con epilessia posttraumatiea vengono osservati separatamente e si indica il reperto pneumo-elettroencefalografico, riportando tre escmpi tipici. I1 58% delle epilessie posttraumatiche si era presentato nei primi 12 mesi dopo il trauma, il rimanente 42% nei 20 anni seguenti. Resumen E1 A. discute 951 casos de epilepsia tardla observados clinicamente, de los cuales 843 sobra enfermos que llevavan tumores cerebrales. Discute la histologia y la localizaci6n de los tumores cerebrales epil6ptogenos y tambien el carActer de Ios accesos. Es indieada, por cuanto possible, la etiologia de otros 608 casos; en 123 casos, el motivo fu6 un trauma craneal. Los casos con epilepsia post-traumatica vienen observados separadamente y se indica' el hallazgo pneumo-electroenc6falografico, relatando tres ejemplos tipicos. E1 58% de las epilepsias post-traumaticas se habia presentado en los primeros 12 meses depu6s de el trauma, el restante 42% en los 20 afios sucesivos.