Originalien Schmerz DOI 10.1007/s00482-017-0187-0

A. Heymanns1 · H. Rudolf1 · H. Schneider-Nutz2 · K. Salem2 · K. Strick2 · M. Zenz1 1 2

© Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer Medizin Verlag Berlin - all rights reserved 2017

Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland SchmerznetzNRW, Köln, Deutschland

Chronischer Schmerz in der Praxis Daten aus dem niedergelassenen Bereich

Durch die Einführung der Zusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“ im Jahr 1996 sollten Patienten mit chronischen Schmerzen eine Orientierung für qualifizierte Therapeuten finden. Dieser Zusatzbezeichnung war ein jahrzehntelanger Streit zwischen Ärzten aller Disziplinen vorausgegangen, weil Schmerz als ein ubiquitäres Symptom aller klinischen Fachgebiete gesehen wurde und somit die Kompetenz zur Therapie von allen Fachgebieten reklamiert wurde [13, 24]. Im Umkehrschluss würde das aber auch bedeuten, eine weitergehende Qualifikation muss es nicht geben. Dem hat die Bundesärztekammer mit dieser Zusatzbezeichnung widersprochen. In der Definition heißt es: „Die spezielle Schmerztherapie umfaßt die gebietsbezogene Diagnostik und Therapie chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren hat und selbständigen Krankheitswert erlangt hat.“ Eine Dokumentation ist verpflichtend zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung. Unter Bezug auf SGB V § 135 heißt es: § 7 Dokumentation (1) Jeder Behandlungsfall muss mit folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert dokumentiert sein. 4 Art, Schwere und Ursache der zu Grunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten 4 Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums 4 Psychosomatische bzw. psychopathologische Auswirkungen und Behandlungsverlauf

4 Therapeutische Maßnahmen 4 Kontrolle des Verlaufes nach standar-

disierten Verfahren (Schmerzfragebogen) Schmerztherapie 4 Verwendung von standardisierten und evaluierten Schmerztagebüchern [7, 35] Eine solche Schmerzanamnese ist im Fall von chronischen Schmerzen sehr umfangreich und sollte sich an den Vorgaben des Deutschen Schmerzfragebogens orientieren [10]. Die Auswertung eines solchen Instruments mit 11 Seiten, die vom Patienten auszufüllen sind, erlaubt dem Arzt, einen Einblick in die körperlichen und psychosozialen Auswirkungen der Schmerzen zu gewinnen. Größere Patientenpopulationen lassen sich aber nur mit Computerhilfe auswerten. Das Problem, das sich zunächst stellt, ist: wie kommen die umfangreichen Informationen aus diesen 11 Seiten Anamnese und Schmerzbeschreibung in ein Datenbanksystem. Die bisher einzige Studie, die sich mit einer solchen Auswertung von Patientendaten beschäftigt hat, basierte auf der händischen Auswertung und Eingabe aller Fragebögen in ein Datenbanksystem [17]. In der vorliegenden Untersuchung sollen die ersten Daten von über 12.000 Patienten, die mit einem neuen Dokumentationssystem erhoben wurden, vorgestellt werden.

®

Methoden In 30 Praxen für spezielle Schmerztherapie wurden innerhalb von 28 Monaten in den Jahren 2012–2014 alle Patienten

mit einem standardisierten Fragebogeninstrument in Anlehnung an den Deutschen Schmerzfragebogen erfasst. Im Gegensatz zur bisherigen Praxis hatten die Patienten vor dem ersten Arztkontakt ihre Daten selber in ein Datenbanksystem (painPool ) eingegeben. painPool ist eine webbasierte Software. Zunächst loggt sich der Patient in das Programm mittels Browser ein und füllt selbstständig alle Fragebogenanteile aus. Dies kann zu Hause auf dem PC/ Tablet oder im Wartezimmer ebenfalls auf dem Tablet/PC erfolgen. Der Arzt/die Praxis kann sich dann unter Verwendung eines Mehrfaktorenauthentisierungsverfahren einloggen und später von überall (in Europa) auf die aktuellen Daten des Patienten zugreifen. Damit entfällt der Zeitaufwand für die Übertragung der umfangreichen Daten aus dem Papierdokument in die Praxisdatenbank. Das System überprüft automatisch auf kausale Inkompatibilitäten und kann die Scores aus den verschiedenen Fragebogenanteilen (Depressivität, von Korff oder Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung) errechnen [50]. Die ausgefüllten Schmerzfragebögen aller Schmerzpraxen, bei denen die Patienten einer wissenschaftlichen Auswertung explizit zugestimmt hatten, wurden pseudonymisiert aus dem painPool-Programm im CSV-Format exportiert und zur weiteren Auswertung in Excel importiert. Der Export der pseudonymisierten Rohdaten erfolgte zentral durch einen Administrator. Aus den Schmerzfragebögen wurden zunächst die anthropomorphen Daten und die Fragen „Bitte beschreiben Sie

®

®

Der Schmerz

Originalien Tab. 1 CodierungundVerteilungderzuerst angegebenenSchmerzlokalisationnachGeschlecht Geschlecht Männlich Weiblich Alle Lokalisation

n

%

n

%

n

0

Unklar

177

37,4

296

62,6

473

1

Rückenschmerzen

852

35,3

1565

64,7

2417

2

Ausstrahlende RS

1413

35,8

2537

64,2

3950

3

Kopfschmerzen

182

23,5

592

76,5

774

4

Gesichtsschmerzen

45

36,6

78

63,4

123

5

Obere Extremität

85

29,0

208

71,0

293

6

Untere Extremität

218

37,9

357

62,1

575

7

Phantomstumpfschmerzen

18

66,7

9

33,3

27

8

Thoraxschmerz

46

41,1

66

58,9

112

9

Abdomineller Schmerz

107

37,8

176

62,2

283

10

Neuropathischer Schmerz

179

34,5

340

65,5

519

11

Ganzkörperschmerz

207

22,3

722

77,7

929

12

Gelenkschmerz

403

31,1

893

68,9

1296

13

Fibromyalgie

12

6,6

171

93,4

183

14

Rheumaschmerzen

17

22,1

60

77,9

77

15

Multilokuläre Schmerzen

63

29,3

152

70,7

215

4024

32,9

8222

67,1

12.246

Total RS Rückenschmerz Tab. 2

Seit wann bestehen diese Schmerzen? Häufigkeit

Prozentwert

Kumulative Häufigkeit

Kumulativer Prozentwert

Mehr als 5 Jahre

5808

47,45

5808

47,45

2–5 Jahr

2361

19,29

8169

66,73

Schmerzdauer

1–2 Jahr

1436

11,73

9605

78,47

1/2 Jahr bis 1 Jahr

1209

9,88

10.814

88,34

1 Monat bis 1/2 Jahr

1210

9,88

12.024

98,23

Weniger als 1 Monat

217

1,77

12.241

100,00

Angabe fehlend bei n = 5

Ihre Schmerzen mit eigenen Worten?“ sowie „Wegen welcher Schmerzen kommen Sie hauptsächlich zur Behandlung?“ ausgewertet. Nach diesen beiden Angaben wurden die Schmerzen in 16 Kategorien nach Lokalisationen eingeteilt (. Tab. 1). Dies wurde durch zwei Untersucher (AH und MZ) vorgenommen. Neben der Einteilung nach Lokalisation erfolgte eine Einordnung in die Kategorie „neuropathische Schmerzen“, wenn die Beschreibungen aus dem painDetect-Fragebogen (brennend, kribbelnd, elektrisierend, schmerzhafte Berührung) ausdrücklich angegeben wurden [18]. Fibromyalgie wurde angenommen, wenn neben Schmerzen in mehreren Körperregionen Schlafstörungen, Müdigkeit Der Schmerz

und Erschöpfung angegeben wurden [14]. Rheumatische Schmerzen wurden angenommen, wenn neben Gelenkschmerzen in der Schmerzbeschreibung ausdrücklich „Rheuma“ genannt war. Alle Patienten hatten der Auswertung ihrer pseudonymisierten Daten zugestimmt. Die Studie war 2013 von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität zustimmend bewertet worden (Reg. Nr. 4767-13).

Statistik Nach Datenimport aus Excel erfolgte die statistische Auswertung der Daten mit SAS 9.4. Häufigkeiten beziehen sich, soweit nicht anders bezeichnet, auf die Ge-

samtzahl von 12.246 eingeschlossenen Patienten.

Ergebnisse Die Daten von 12.271 Patienten aus Schmerzpraxen mit vollständigen Angaben im Schmerzfragebogen konnten in einer Datenbank (Excel ) zusammengeführt werden. In die endgültige Auswertung konnten 12.246 (99,8 %) Datensätze aufgenommen werden. Die minimale Anzahl an vollständig ausgefüllten Fragebögen pro Praxis war 16, im Maximum wurden in einer Praxis 1203 Fragebögen eingegeben, in einer zweiten 1164 Fragebögen. Der Frauenanteil lag bei 67,14 %, 32,86 % der Patienten waren Männer. Das mittlere Alter lag bei 57,78 Jahren mit einem Median von 57 Jahren. Das mittlere Alter unterschied sich nicht zwischen Männern und Frauen. Die häufigsten Schmerzlokalisationen waren ausstrahlende Rückenschmerzen (3950 Patienten) gefolgt von Rückenschmerzen (2417 Patienten). Diese beiden Kategorien nahmen zusammen 52 % der Beschwerden ein. Bei beiden Formen der Rückenschmerzen war der Frauenanteil deutlich höher, allerdings niedriger als der Durchschnitt bei allen Schmerzen insgesamt (. Tab. 1). Gelenkschmerzen gaben 1296 Patienten an. Ganzkörperschmerz wurde von 929 Patienten, multilokuläre Schmerzen von 215 Patienten und Fibromyalgie von 183 Patienten angegeben. Bei diesen Beschreibungen war der Frauenanteil deutlich höher als der Männeranteil. Kopfschmerzen wurden von 774 Patienten genannt (Verteilung der Schmerzbeschreibungen in . Tab. 1). Die größte Gruppe der Patienten hatte den Schmerz seit mehr als 5 Jahren (5808 Patienten; 47 %). Mehr als die Hälfte der Patienten gab an, unter diesen Schmerzen über mindestens 2 Jahre zu leiden, insgesamt 8169 Patienten (66,71 %). Nur 217 Patienten gaben an, erst seit 1 Monat unter den Schmerzen zu leiden (. Tab. 2). Die Patienten gaben am häufigsten an, dass keine Ursache für die Schmerzen erkennbar wäre (9649; 79 %). Es bestand aber auch die Möglichkeit, noch weitere Ursachen anzugeben. Dann wurden als Ursache genannt: körperliche Belastung

®

Zusammenfassung · Abstract (6003; 49 %), Krankheit (4369; 36 %), seelische Belastung (3703; 30 %). Es wurden aber auch 2 bzw. 3 verschiedene Ursachen angegeben (3904 [32 %] bzw. 2168 [18 %]). Die am häufigsten genannte Ursache bei Rückenschmerzen und Gelenkschmerzen war körperliche Belastung (56,5 %). Hier war das männliche Geschlecht mit 60,9 % stärker vertreten. Auch seelische Belastung wurde mit 27,7 % häufig als Ursache angegeben. Hier überwog der Frauenanteil (. Tab. 3: Ursachenzuordnung bei Rückenschmerz). Hoch war die Ursachenzuordnung für seelische Belastung bei den Beschreibungen Fibromyalgie, Ganzkörperschmerz und multilokuläre Schmerzen (. Tab. 4: Ursachenzuordnung bei multilokulären Schmerzen). Bei der Frage nach der bisherigen Schmerzdiagnose wurde als Freitext am häufigsten ein Wort mit dem Bestandteil „Bandscheibe“ angegeben, z. B. Bandscheibenvorfall, Bandscheibenleiden, Bandscheibenverschleiß etc. (716), gefolgt von Fibromyalgie (541) und Migräne (304). Eine Schmerzbehandlung vor der Vorstellung beim Schmerztherapeuten hatte bei 10.928 Patienten (89 %) stattgefunden. Vom Allgemeinarzt wurden 8092 Patienten (66 %) behandelt, die meisten Patienten wurden aber vom Orthopäden behandelt (8637; 71 %). Weitere häufige Vorbehandler waren Radiologen (4422; 36 %), Schmerztherapeuten (4398; 36 %) und Neurologen (4379; 36 %). Eine psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlung hatten 2292 Patienten (19 %) bzw. 1261 Patienten (10 %) erhalten. 8049 Patienten (66 %) waren bisher von mehr als 3 verschiedenen Ärzten behandelt worden, 3558 Patienten (29 %) hatten 5 oder mehr verschieden Ärzte besucht. Die häufigste Behandlung war eine Injektionsbehandlung (6264, 51 %) gefolgt von einer Akupunkturbehandlung (4488). Injektionen in Rückenmarknähe wurden bei 2177 Patienten vorgenommen und eine Pumpenbehandlung bzw. spinale Stimulation bei 467 Patienten. Insgesamt wurde bei 8908 Patienten (73 %) eine invasive Therapie (Injek-

Schmerz DOI 10.1007/s00482-017-0187-0 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer Medizin Verlag Berlin - all rights reserved 2017 A. Heymanns · H. Rudolf · H. Schneider-Nutz · K. Salem · K. Strick · M. Zenz

Chronischer Schmerz in der Praxis. Daten aus dem niedergelassenen Bereich Zusammenfassung Hintergrund. Über Patienten, die im niedergelassenen Bereich einen Schmerztherapeuten aufsuchen, liegen keine aktuellen Daten vor. Methodik. Analyse von Daten, die Patienten über Tablet/Computer in einen Schmerzfragebogen eingegeben haben. In 30 Praxen für „spezielle Schmerztherapie“ wurden innerhalb von 28 Monaten in den Jahren 2012–2014 insgesamt 12.271 Patienten mit einem standardisierten Fragebogeninstrument erfasst. Ergebnisse. Insgesamt konnten 12.246 Patienten aus 30 Schmerzpraxen ausgewertet werden. Der Frauenanteil war höher (67 %). Die häufigste Schmerzlokalisation waren Rückenschmerzen (52 %). Die häufigste Therapie war eine Injektionsbehandlung bei 8908 Patienten (73 %). Die meisten

Patienten wurden bisher von Orthopäden behandelt (71 %). Eine psychotherapeutische Behandlung erhielten nur wenige Patienten (< 30 %). Schlussfolgerung. Eine umfangreiche Schmerzdokumentation durch den Patienten selber ist mit einfachen Mitteln möglich. Rückenschmerz stellt das zentrale quantitative Problem bei chronischen Schmerzen dar. Invasive Therapien stehen im Vordergrund der Maßnahmen. Das Verständnis des chronischen Schmerzes als eine biopsychosoziale Erkrankung scheint noch unterrepräsentiert. Schlüsselwörter Chronischer Schmerz · Praxis · Schmerzdokumentation · Epidemiologie · Schmerzfragebogen

Chronic pain in general practice. Results from pain specialists Abstract Background. There is currently a lack of data on chronic pain in general practice. Methods. Over a period of 2 years, data from 12,271 patients visiting a pain specialist on an outpatient basis were collected. All patients had documented their pain history (German pain questionnaire) via tablet/computer into a databank. Results. Data from 12,246 patients from 30 pain clinics could be evaluated. The proportion of women was higher (67%). The majority of patients suffered from back pain (52%). The majority of patients were treated with injections (73%), and the majority of physicians were orthopedic surgeons

tionen) vorgenommen. Als unwirksam wurden 21 % der Injektionen, 26 % der rückenmarknahen Injektionen und 35 % der Pumpen/SCS bezeichnet. Bei der Akupunktur waren 55 % der Behandlungen nicht wirksam.

Diskussion Dies ist die erste Studie, die Versorgungsdaten von chronisch Schmerzkranken bei niedergelassenen Ärzten mit der

(71%). A minority of patients had received psychological treatment (< 30%). Conclusion. Comprehensive pain documentation by the patients themselves is possible by means of a computer-based program. Back pain is the main problem in patients visiting a pain specialist. Invasive methods are the mainstay of treatment approaches. The psychosocial background of chronic pain seems to be underestimated in the treatment. Keywords Chronic pain · General practice · Pain documentation · Epidemiology · Pain questionnaire

Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ beschreibt. In einem Zeitraum von etwas mehr als zwei Jahren konnten über 12.000 Patienten vollständig erfasst werden. Dies ist deutlich mehr als in der einzigen deutschen Untersuchung, die über 6 Jahre mehr als 10.000 Patienten zusammenfassen konnte [17]. Dies zeigt zunächst einmal, dass eine Eingabe des umfangreichen Deutschen Schmerzfragebogens durch den Patienten selbst in eine Browser-gestützte Datenbank nicht Der Schmerz

Originalien Tab. 3

Ursachenzuordnung bei Patienten mit Rückenschmerzen (mehrere Antworten möglich) Männlich Weiblich Alle n

%

n

%

n

Insgesamt

2265

Nicht erkennbar

416

18,4

842

20,4

1258

19,8

Krankheit

683

30,2

1359

33,1

2042

32,1

Operation

477

21,1

798

19,5

1275

20

Unfall

271

12

356

8,7

627

9,8

Körperliche Belastung

1379

60,9

2217

54

3596

56,5

Seelische Belastung

520

23

1244

30,3

1764

27,7

Andere Ursache

339

15

668

16,3

1007

15,8

Tab. 4

4102

%

6367

Ursachenzuordnung bei multilokulären Schmerzen (mehrere Antworten möglich) Männlich Weiblich Alle n

%

n

%

%

282

Nicht erkennbar

60

21,3

199

19

259

19,5

Krankheit

122

43,3

552

52,8

674

50,8

Operation

81

28,7

232

22,2

313

23,6

Unfall

37

13,1

120

11,5

157

11,8

Körperliche Belastung

167

59,2

556

53,2

723

54,5

Seelische Belastung

123

43,6

556

53,2

679

51,2

Andere Ursache

51

18,1

186

17,8

237

17,9

nur eine praktikable und zeitsparende Lösung ist, sondern auch zu einem hohen Rücklauf führen kann. Eine Datenbank für medizinische Fragestellungen ergibt nur Sinn, wenn der Aufwand der Dateneingabe in einem realistischen Verhältnis zum Nutzen steht. Daher hat sich bis heute im Bereich der Schmerztherapie keine Datenbank durchgesetzt, auch nicht eine eigene frühe Version [54]. Im niedergelassenen Bereich dokumentierten nur 65 % der Praxen den Deutschen Schmerzfragebogen, obwohl diese Dokumentation zur Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung verpflichtend ist [27]. Selbst mithilfe einer anderen Webanwendung (iDocLive) wurde eine solche Dokumentation nur zögerlich eingesetzt und im Jahr 2015 nur von 5 Schmerzeinrichtungen genutzt [42]. Das im Jahr 2000 vorgestellte auswertungsorientierte EDV-System QUAST [21] wurde 2009 von Frettlöh et al. genutzt [17]. Über einen Zeitraum von 6 Jahren wurden Daten von 28.865 Patienten gesammelt. In die Auswertung konnten allerdings nur 10.054 Datensätze aufgenommen werden. Mehr als Der Schmerz

1045

n

Insgesamt

1327

die Hälfte der Datensätze musste wegen unvollständiger Daten ausgeschlossen werden. Es bleibt unklar, welche Datensätze ausgeschlossen werden mussten, z. B. die von alten Patienten oder von Patienten mit einem niedrigen Bildungsstand oder solche von Patienten, die Fragen nach psychischen Begleitumständen unvollständig ausgefüllt haben. Das Ausschlusskriterium „Erstfragebogen wurde länger als 2 Monate nach Erstvorstellung ausgefüllt“ belegt den Einschluss von Fragebögen, die erst nach Vorstellung ausgefüllt wurden und damit dem Zweck des Schmerzfragebogens als Instrument für die Erstvorstellung nicht gerecht werden. Durchdie direkte Eingabe inpainPool durch den Patienten mussten hier nur wenige Datensätze wegen Unvollständigkeit ausgeschlossen werden. Weit über 95 % aller Datensätze konnten der statistischen Auswertung zugeführt werden und geben daher ein realistisches Bild des Patientenkollektivs. Das Geschlechterverhältnis war in unserer Untersuchung so wie in anderen Studien und Befragungen auch. Meist liegt der Anteil von Frauen deutlich hö-

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her als der von Männern. Auch die Zahlen, die 2013 von der Bundesregierung vorgelegt wurden, belegen einen deutlich höheren Frauenanteil [12]. In einer älteren Untersuchung in Bochumer Praxen lag der Frauenanteil bei 60 % [51]. Frauen beschrieben in einer spanischen Untersuchung die Schmerzen nicht nur häufiger, sondern auch an mehr Lokalisationen gleichzeitig als die Männer [3]. In einer dänischen Untersuchung lag der Frauenanteil bei den Patienten mit chronischen Schmerzen bei 65 % [4]. Bei bestimmten Erkrankungen, z. B. bei CRPS, war der Frauenanteil dreimal so hoch wie der von Männern [5]. Bei der Fibromyalgie ist das Verhältnis Frauen:Männer sogar 2–21:1 [22]. In einer telefonischen Befragung in mehreren europäischen Ländern durch ein Pharmaunternehmen lag der Frauenanteil bei 56 % [9]. Allerdings muss diese Zahl sehr vorsichtig betrachtet werden, weil das Verhältnis auch den höheren haushaltführenden Anteil von Frauen abbilden könnte. Erwartungsgemäß nahmen Patienten mit Rückenschmerzen die weitaus größte Gruppe ein. Das deckt sich mit anderen deutschen Untersuchungen [6, 17, 19, 26, 28, 31, 37] und auch mit den meisten internationalen Untersuchungen [3, 5, 9, 15, 25, 29, 34, 38, 43]. In Deutschland ist die Punktprävalenz von Rückenschmerzen 37 %, d. h., über 30 % der Bevölkerung haben am Tag der Befragung Rückenschmerzen [40]. Die 1-Jahres-Prävalenz beträgt sogar 85 % [43]. In Deutschland litt jede vierte Frau (25,0 %) und etwa jeder sechste Mann (16,9 %) in den letzten 12 Monaten unter chronischen Rückenschmerzen, Schmerzen, die 3 Monate oder länger anhalten und fast täglich auftreten [37]. Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes sind für mehr als 20 % aller Arbeitsunfähigkeitstage verantwortlich und mit Abstand an erster Stelle bei Krankschreibungen von AOKMitgliedern [37]. In Österreich wurden nach Vorgabe einer Liste von 17 Erkrankungen am häufigsten Kreuzschmerzen oder ein anderes chronisches Rückenleiden angegeben: Dies betraf 24 % der Befragten [1]. Eine frühere Untersuchung hatte

ebenfalls schon den Rückenschmerz als das quantitativ größte Schmerzproblem bei verschiedenen Fachärzten aufgezeigt [19]. Auch in spezialisierten Schmerzeinheiten ist Rückenschmerz am häufigsten vertreten [17]. Eine von der Industrie gestützte Untersuchung in Deutschland konnte in 61 % Rückenschmerz als die häufigste Schmerzlokalisation identifizieren [31]. Und auch die internationale Befragung ergab bei 47 % der Befragten Rückenschmerzen als hauptsächliche Schmerzlokalisation [9]. Es ist daher nicht überraschend, dass auch in spezialisierten Schmerzpraxen der Rückenschmerz an erster Stelle steht. Die Frage, warum Rückenschmerzen bei Frauen häufiger sind als bei Männern, konnte auch in der Untersuchung von Schneider et al. nicht beantwortet werden [41]. Allerdings zeigen sich ähnliche Ergebnisse auch in anderen Studien aus Deutschland [33] und auch international [52]. Auch Gelenkschmerzen gehörten zu den häufigen Schmerzlokalisationen, wobei nicht gesagt werden kann, um welche Gelenke es sich handelte. Hier zeigt sich eine Schwäche des Systems, da painPool aufbauend auf dem Deutschen Schmerzfragebogen keine codierbare Lokalisation beinhaltet, sondern auf einer Schmerzzeichnung nach der Lokalisation der Schmerzen fragt. Bei dem Durchschnittsalter der Patienten von knapp unter 60 Jahren ist aber auch zu erwarten, dass ein hoher Anteil unter arthrotischen Beschwerden leidet. Dies deckt sich auch mit den Daten der telefonischen Befragung von Breivik et al., wo Gelenkschmerzen von 40 % der Befragten angegeben wurden [9]. In einer umfangreichen US-Studie waren Gelenk- und Arthroseschmerzen mit 34 % sogar häufiger als Rückenschmerzen mit 24 % [44]. Auch in Facharztpraxen ohne spezielle Ausrichtung auf Schmerz nahmen Gelenkschmerzen im Jahr 2006 einen Anteil von 33 % ein [20]. Als Ursache wurde bei Rückenschmerzen und Gelenkschmerzen am häufigsten eine körperliche Belastung angegeben. Dies deckt sich mit Krankenkassendaten, in denen körperliche Belastungen als wesentlicher Verstärker von Rückenschmerz angenommen

®

wurden [47]. Generell gilt das allerdings nicht, sondern nur für bestimmte einseitige Tätigkeiten [11]. Insoweit muss man sicher darüber nachdenken, ob die Männern zugeschriebene höhere körperliche Belastung wirklich mit der Realität übereinstimmt. Eine körperliche Zuordnung als Ursache war bei Rückenschmerzen höher als bei allen anderen Schmerzen. Aber auch bei allen Schmerzen zusammen stand eine körperliche Erklärung für die Schmerzerkrankung im Vordergrund. Interessant ist aber, dass 30 % der Patienten eine seelische Ursache für ihre Schmerzen mit in Betracht gezogen haben. Offenbar akzeptieren heute Patienten selbst bis zu einem gewissen Grad auch psychosoziale Faktoren als auslösende Faktoren. Chronischer Schmerz ist über lange Zeit lediglich anhand der Dauer definiert worden als ein Schmerz, der länger als 3 oder 6 Monate anhält oder über die normale Zeit der Erholung nach einem Schmerzereignis hinausgeht [8, 30]. Diese Definition sah die körperliche und zeitliche Komponente allein im Vordergrund. Im neuen Verständnis ist chronischer Schmerz eine biopsychosoziale Erkrankung und damit bedingt durch physische, psychische und/oder soziale Faktoren [16, 36, 49]. Das bedeutet auch, dass eine Diagnostik von chronischen Schmerzen sowohl mit physischen als auch mit psychischen und sozialen Dimensionen erfolgen sollte, so wie es der Deutsche Schmerzfragebogen als Instrument der Anamnese erlaubt [10, 32]. Kopfschmerzen nahmen nur einen geringen Anteil ein. Dies überrascht nicht angesichts der Tatsache, dass weniger als 3 % in Deutschland angeben, unter chronischen Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen im Jahr zu leiden [54]. Damit ist der Anteil, der schließlich einen Arzt für spezielle Schmerztherapie aufsucht, ebenfalls gering, wenn auch Kopfschmerzen insgesamt ein häufiges Ereignis in der Bevölkerung darstellen [45, 53]. Der Schwerpunkt der Schmerztherapie in Deutschland findet nach unseren Daten in der orthopädischen Praxis statt. Zwar haben nur weniger als 8000 Patienten Schmerzen im Rücken oder Gelenk-

schmerzen angegeben, aber 8639 wurden von einem Orthopäden behandelt. Dies verwundert, da Orthopäden bei den Ärzten mit entsprechender Qualifikation zur Abrechnung der „Grundpauschale schmerztherapeutischer Patient“ im Jahr 2014 zusammen mit den Allgemeinmedizinern mit erheblichem Abstand nur den zweiten Platz hinter den Anästhesisten eingenommen haben [2]. Auch nach anderen Daten nehmen die Orthopäden einen großen Anteil in der Behandlung und Rehabilitation chronischer Schmerzen ein. Nach einer Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage aus dem Jahr 2013 ist der überwiegende Teil der Einrichtungen zur Rehabilitation von Schmerzen ebenfalls in der Hand von Orthopäden [12]. Damit ist auch verständlich, dass die häufigste Behandlung bei allen Patienten eine Injektionsbehandlung war. Insgesamt 73 % der Patienten erhielten Injektionen. Eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung erhielt dagegen nur eine Minderheit der Patienten, also insgesamt weniger als 30 %. Patienten, die voneinem Orthopädenbehandelt wurden, hatten nur in 22 % der Fälle auch eine psychotherapeutische Behandlung. Eine Injektionsbehandlung allein würde einem überholten, monokausalen Verständnis von Schmerzen als einem ausschließlich körperlich bedingten Ereignis entsprechen, das man dann auch mit einer Injektion an den Ort der Schmerzen „wegspritzen“ kann. Entsprechend nennen sich viele orthopädische Einrichtungen auch Praxis für „minimalinvasive und operative Wirbelsäulentherapie“. Ein solches Verständnis einer Schmerztherapie über Injektionen dahin, wo es weh tut, suggerieren auch zahlreiche Beiträge zur Fortbildung, bei denen zwar das Wort „psychosozial“ vorkommen mag, aber eben erst nach der Injektionsbehandlung [23, 48]. Auch die Akupunkturbehandlung spielt eine große Rolle, seit im Jahr 2007 für entsprechend weitergebildete Ärzte diese Behandlung bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder des Kniegelenks eine Kassenleistung ist. Mehr als ein Drittel der Patienten erhielt eine solche Behandlung. Damit liegt

Der Schmerz

Originalien die Akupunktur an zweiter Stelle der eingesetzten Therapiemethoden. Ein erheblicher Prozentsatz der invasiven Methoden wurde als unwirksam eingeschätzt. Dies deckt sich mit Zahlen aus Europa, nach denen durchschnittlich 40 % der Patienten mit ihrer Schmerztherapie nicht zufrieden sind. Deutschland hatte hier mit 29 % noch eine gute Position im internationalen Vergleich [9]. Besonders hoch war der Anteil unwirksamer Therapien bei der Akupunktur und bei den sehr invasiven Behandlungen an der Wirbelsäule. Daraus lässt sich allerdings kein Schluss ableiten, weil ja nur die Patienten erneut einen Schmerztherapeuten aufgesucht haben, die keine ausreichende Schmerzlinderung erfahren hatten. Allerdings spricht auch einiges dafür, dass zumindest bei Rückenschmerzen der Zugang zu einer modernen Schmerztherapie anders als über Injektionen erfolgen sollte [39]. Dies ist der erste Teil von umfangreichen Daten, die in folgenden Publikationen dargestellt werden sollen. Weitere Publikationen sollen sich u. a. mit den psychosozialen Begleiterscheinungen bei diesen Patienten beschäftigen.

Schlussfolgerungen Unsere Studie konnte wesentliche Ergebnisse aufzeigen: 4 Die Dokumentation eines umfangreichen Schmerzfragebogens über ein webbasiertes System und durch den Patienten selber ist möglich und effektiv. Eine solche Dokumentation kann wesentliche epidemiologische Daten liefern, die dringend benötigt werden. 4 In der Vorbehandlung stellen Rückenschmerzen das zentrale Schmerzproblem dar und werden unzureichend nach einem biopsychosozialen Schmerzmodell behandelt. 4 Ebenso stehen invasive Therapien bei der Schmerztherapie stark im Vordergrund, obwohl selbst die Patienten die Bedeutung von psychischen Faktoren für sich erkannt haben. 4 Die Daten deuten darauf hin, dass chronischer Schmerz in der nicht spezialisierten Versorgung noch nicht ausreichend als eine biopsychosoziale Erkrankung verstanden wird.

Korrespondenzadresse

Limitationen Einschränkend sollte aber auch erwähnt werden, dass painPool Schwächen hat, die sich erst bei einer solchen Auswertung offenbaren. Die Codierung der Schmerzlokalisation über Schmerzeichnungen ist für die Übertragung in eine Datenbank nicht praktikabel. So mussten die Lokalisationen in mühsamer Arbeit aus den Texten extrahiert werden. Auch die Beschreibung der Schmerzdauer sollte nicht bei 5 Jahren enden, sondern erheblich länger ausgedehnt werden. Schon frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten sogar im niedergelassenen Bereich teilweise über 20 Jahre anhaltende Schmerzen klagen [20]. In Schmerzkliniken sind die Daten ähnlich; über einen Zeitraum von 10 Jahren wurden diese Patienten von 8 verschiedenen Ärzten behandelt. Patienten mit Migräne wurden sogar im Schnitt mehr als 19 Jahre behandelt, bevor sie zu einem auf Schmerzdiagnostik und -therapie spezialisierten Arzt kamen [46]. Der Schmerz

Prof. Dr. med. M. Zenz Ruhr-Universität Bochum Henkenbergstr. 63, 44797 Bochum, Deutschland [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Heymanns, H. Rudolf und M. Zenz gebenan, dasskeinInteressenkonfliktbesteht. H. Schneider-Nutz, K. Salem und K. Strick geben an Geschäftsführer der painPool-SchmerzNetzNRW UG zu sein. Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

Literatur 1. Austria Statistik (2015) Österreichische Gesundheitsbefragung 2014. Bundesministerium für Gesundheit, Wien

2. Barmer (Hrsg) (2016) BARMER GEK Arztreport 2016 Schwerpunkt: Alter und Schmerz 3. Bassols A, Bosch F, Campillo M, Baños JE (2003) Back pain in the general population of Catalonia (Spain). Prevalence, characteristics and therapeutic behavior. Gac Sanit 17:97–107 4. Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, Sjøgren P, Bech P, Eriksen J (1997) Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain 73:393–400 5. Bekkering GE, Bala MM, Reid K, Kellen E, Harker J, Riemsma R, Huygen FJ, Kleijnen J (2011) Epidemiology of chronic pain and its treatment in the Netherlands. Neth J Med 69:141–153 6. BMBF (2001) Chronischer Schmerz. Ergebnisse der Forschungverbessern die Versorgung der Patienten. BMBF, Bonn 7. BMJ (1988) Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V). Berlin 8. Bonica JJ (1990) The management of pain, 2. Aufl. Lea & Febiger, Philadelphia 9. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D (2006) Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10:287–333 10. Casser HR, Hüppe M, Kohlmann T, Korb J, Lindena G, Maier C, Nagel B, Pfingsten M, Thoma R (2012) DeutscherSchmerzfragebogen(DSF)undstandardisierte Dokumentation mit KEDOQ-Schmerz. Auf dem Weg zur gemeinsamen Qualitätsentwicklung der Schmerztherapie. Schmerz 26:168–175 11. Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght AS, van Dieën JH, Frings-Dresen MH, van der Beek AJ, Burdorf A (2014) The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occup Environ Med 71:871–877 12. Deutscher Bundestag (2013) Versorgungslage chronisch schmerzkranker Menschen Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage – Drucksache 17/14357 13. Editorial (1995) Zusatzbezeichnung „Schmerztherapie“ – Notwendige Subspezialisierung oder unnötige Zersplitterung? Hausarzt 14:18 14. Eich W, Häuser W, Arnold B, Jäckel W, Offenbächer M, Petzke F, Schiltenwolf M, Settan M, Sommer C, Tölle T, Uçeyler N, Henningsen P, Fachgesellschaften AdWM (2012) Das Fibromyalgiesyndrom. Definition, Klassifikation, klinische Diagnose und Prognose. Schmerz 26:247–258 15. ElliottAM,SmithBH,PennyKI,SmithWC,Chambers WA (1999) The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 354:1248–1252 16. Fields HL, Levine JD (1984) Pain – mechanics and management. West J Med 141:347–357 17. Frettlöh J, Maier C, Gockel H, Zenz M, Hüppe M (2009) Patientenkollektiv deutscher schmerztherapeutischer Einrichtungen. Kerndaten von mehr als 10.000 Patienten. Schmerz 23:576–591 18. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR (2006) painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 22:1911–1920 19. Friessem CH, Willweber-Strumpf A, Zenz MW (2009) Chronic pain in primary care. German figures from 1991 and 2006. BMC Public Health 9:299 20. Friessem CH, Willweber-Strumpf A, Zenz MW (2010) Chronische Schmerzen in deutschen Facharztpraxen Die aktuelle Inanspruchnahme des ambulanten Gesundheitssystems anhand der Prävalenz von Schmerzen. Schmerz 24:501–507

21. Gockel HH, Maier C (2000) QUAST Auswertungsorientiertes EDV-System zur Dokumentation und Qualitätssicherung in der Schmerztherapie. Schmerz 14:401–415 22. Gran JT (2003) The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 17:547–561 23. Grifka J, Boluki D, Linhardt O, Matussek J, Anders S (2007) Minimal-invasive Therapie bei Zervikalsyndromen. Orthopäde 36:59–65 24. Hempel K, Weissauer W (1996) Wem gehört die Schmerztherapie? Chirurg 67:663–664 25. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R (2010) The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 24:769–781 26. Häuser W, Schmutzer G, Hinz A, Hilbert A, Brähler E (2013) Prävalenz chronischer Schmerzen in Deutschland.Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 27:46–55 27. Kayser H, Thoma R, Mertens E, Sorgatz H, Zenz M, Lindena G (2008) Struktur der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage. Schmerz 22:424–432 28. Kohlmann T (1991) Schmerzen in der Lübecker Bevölkerung Ergebnisse einer bevölkerungsepidemiologischen Studie. Schmerz 5:208–213 29. Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R, Kumpusalo A, Kauhanen J, Viinamäki H, Halonen P, Takala J (2001) Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 89:175–180 30. Merskey H, Bogduk N (1994) Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP Press, Seattle 31. Müller-Schwefe GH (2011) European survey of chronic pain patients: Results for Germany. Curr Med Res Opin 27:2099–2106 32. Nagel B, Gerbershagen HU, Lindena G, Pfingsten M (2002) Entwicklung und empirische Überprüfung des Deutschen Schmerzfragebogens der DGSS. Schmerz 16:263–270 33. Neuhauser H, Ellert U, Ziese T (2005) Chronische RückenschmerzeninderAllgemeinbevölkerungin Deutschland 2002/2003: Prävalenz und besonders betroffene Bevölkerungsgruppen. Gesundheitswesen 67:685–693 34. Neville A, Peleg R, Singer Y, Sherf M, Shvartzman P (2008) Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J 10:676–680 35. KBV (2016) Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie. http://www.kbv.de/media/sp/ Schmerztherapie.pdf. Zugegriffen: 8. Juli 2016 36. RiefW, Zenz M, SchweigerU, Rüddel H, Henningsen P, Nilges P (2008) Redefining (somatoform) pain disorder in ICD-10: a compromise of different interest groups in Germany. Curr Opin Psychiatry 21:178–181 37. Robert Koch Institut (Hrsg) (2015) Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und Destatis. Robert Koch-Institut, Berlin 38. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C (2004) Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 8:555–565 39. Savigny P, Watson P, Underwood M, Group GD (2009) Early management of persistent nonspecific low back pain: Summary of NICE guidance. BMJ 338:b1805 40. Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M, Hasenbring M, Basler HD, Eich W, Kohlmann T (2007) Back pain in the German adult population: prevalence, severity, and sociodemographic correlates in a multiregional survey. Spine 32:2005–2011

41. Schneider S, Randoll D, Buchner M (2006) Why do women have back pain more than men? A representative prevalence study in the federal republic of Germany. Clin J Pain 22:738–747 42. Schulte Strathaus R (2015) Daten für eine bessere Therapie. Dtsch Arztebl 112:1148 43. Sjøgren P, Ekholm O, Peuckmann V, Grønbaek M (2009) Epidemiology of chronic pain in Denmark: An update. Eur J Pain 13:287–292 44. Sauver StJL, Warner DO, Yawn BP, Jacobson DJ, McGree ME, Pankratz JJ, Melton LJ, Roger VL, Ebbert JO, Rocca WA (2013) Why patients visit their doctors: Assessing the most prevalent conditions in a defined American population. Mayo Clin Proc 88:56–67 45. Straube A, Aicher B, Förderreuther S, Eggert T, Köppel J, Möller S, Schneider R, Haag G (2013) Period prevalence of self-reported headache in the general population in Germany from 1995–2005 and 2009: Results from annual nationwide population-based cross-sectional surveys. J Headache Pain 14:11 46. Strumpf M, Zenz M, Willweber-Strumpf A (1993) Analyse der Therapie chronischer Schmerzen: Vortherapie und spezialisierte Schmerztherapie. Anaesthesist 42:169–174 47. Techniker Krankenkasse (Hrsg) (2014) Gesundheitsreport 2014 – Veröffentlichungen zum Betrieblichen Gesundheitsmanagement der TK Bd. 29. (Schwerpunktthema: Risiko Rücken) 48. Theodoridis T (2012) Stellenwert der Injektionstherapie bei degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule. Orthopäde 41:94–99 49. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ (2015) A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 156:1003–1007 50. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L (1990) Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 40:279–291 51. Willweber-Strumpf A, Zenz M, Bartz D (2000) Epidemiologie chronischer Schmerzen Eine Befragung in 5 Facharztpraxen in Bochum. Schmerz 14:84–91 52. Wáng YX, Wáng JQ, Káplár Z (2016) Increased low back pain prevalence in females than in males after menopause age: Evidences based on synthetic literature review. Quant Imaging Med Surg 6:199–206 53. Yoon MS, Katsarava Z, Obermann M, Fritsche G, Oezyurt M, Kaesewinkel K, Katsarova A, Santowski I, Diener H, Moebus S (2012) Prevalence of primary headaches in Germany: Results of the German Headache Consortium Study. J Headache Pain 13:215–223 54. Zenz M, Strumpf M, Tryba M, Willweber-Strumpf A (1990) DATAPAIN-computerised database and training program for pain therapy. Royal Soc Med Symp Ser 149:181

Der Schmerz