LO SCALPELLO (2007) 21:55-60 DOI 10.1007/s11639-007-0063-2

Rassegna

Classificazione delle lesioni traumatiche del rachide toracico e lombare M. Aebi MEM Research Center for Orthopedic Surgery, Università di Berna, Svizzera

ABSTRACT Classifying fracture types is mandatory for the decision-making process in spinal injury treatment. A classification should provide criteria to determine stability and select an appropriate treatment for the best outcome. A critical review of the classifications of thoracic and lumbar spine injury is provided, followed by detailed definitions of the fracture types according to the AO Classification. An algorithm allows an easy differentiation of the major fracture types.

n passato sono stati fatti molti tentativi di classificare le lesioni traumatiche toracolombari adottando criteri differenti. Ferguson [1] si basò sul meccanismo traumatico, mentre altri differenziarono lesioni in flessione e in distrazione [2-5]. Roy-Camille nel 1979 fondò la propria classificazione sul cosiddetto “segment vertebral moyen” [6]. Louis introdusse nel 1977 il sistema delle tre colonne, basato sulla colonna anteriore, rappresentata dai corpi vertebrali e dai dischi, e su due colonne posteriori rappresentate dalla sequenza dalle faccette articolari [7]. Il sistema delle tre colonne di Louis è detto anche del tripode. Denis [8] e McAfee [9], entrambi nel 1983, impiegarono anche essi il termine “tre colonne”, ma con un significato del tutto diverso. Il sistema delle tre colonne di Denis si basa su una sezione sagittale nella quale la colonna anteriore include i due terzi anteriori del corpo vertebrale e dei dischi, la colonna media comprende il terzo posteriore con il muro e il legamento longitudinale posteriore e infine la colonna posteriore è rappresentata dalla sequenza delle faccette articolari e dai legamenti posteriori. La classificazione presentata in questo lavoro ha mutuato idee e concetti da esperienze precedenti, in particolare dalla classificazione di Nicoll [10], che differenziò fra lesioni stabili e

I

instabili, e dalla classificazione di Holdsworth [11] che introdusse quattro meccanismi lesionali di base, rappresentati da una morfologia specifica: compressione, flessione, estensione e flessione-rotazione. Nella sua classificazione basata sulle tre colonne, Denis differenziò lesioni minori e maggiori [8]. Sono definite lesioni minori le fratture dei processi trasversi, dei processi articolari, delle “pars interarticularis” e delle spinose. Alcune di queste fratture, però, non sono realmente lesioni minori, ma la punta di un iceberg che nasconde una lesione legamentosa più importante. Le lesioni maggiori includono 5 tipi, indicati con le lettere A, B, C, D ed E. Negli anni Novanta, il gruppo AO discusse il problema della classificazione delle lesioni traumatiche vertebrali arrivando alla conclusione che non era disponibile una classificazione esauriente e che quella di Denis, la più frequentemente usata a quel tempo, è viziata dal fatto che il concetto delle tre colonne non è riportabile (soprattutto per quanto riguarda la colonna intermedia) a elementi anatomici, e quindi non sembra adatto a essere usato come denominatore di una lesione traumatica [12,13]. Doveva quindi essere sviluppata una concezione più logica. Il comitato AO per la classifi55

a

b

c

d

Fig. 1 - Caratteristiche essenziali dei tre tipi principali di frattura. a Tipo A, lesione da compressione della colonna anteriore.b Tipo B,lesione delle due colonne con lacerazione posteriore o anteriore trasversa.c Tipo C,lesione delle due colonne con rotazione.d Classificazione A, B, C

cazione delle fratture vertebrali ha dimostrato che una classificazione semplicemente meccanicistica non è utile a scopi pratici. Nella pratica quotidiana i medici partono dalla descrizione morfologica (poiché osservano una radiografia o un’altra immagine radiologica) e successivamente la interpretano in chiave meccanicistica. La classificazione del gruppo AO si basa sulle tre funzioni elementari di un rachide stabile secondo Whitesides [14]. Una colonna stabile può resistere a tre ordini di forze: compressione assiale, distrazione assiale e torsione, intesa come rotazione attorno all’asse longitudinale. A questi meccanismi corrispondono aspetti morfologici più o meno tipici, cioè le cosiddette lesioni da compressione, da distrazione e da torsione, che rappresentano accorciamento, allungamento e rotazione del rachide. Il tipo di frattura è, in altre parole, funzione del fulcro dell’azione traumatica sul segmento spinale. Se tale fulcro è approssimativamente a livello dell’annulus posteriore, ne risulta una lesione da compressione pura o una frattura da scoppio con accorciamento del rachide. Nel caso in cui il centro di rotazione è localizzato più posteriormente, in prossimità del processo spinoso, il risultato è una lesione da estensione o da distrazione con allungamento della colonna anteriore. Possono quindi essere differenziati tre tipi elementari di frattura: Tipo A (compressione), Tipo B (distrazione) e Tipo C (torsione) (Fig. 1). Mentre la classificazione di Denis si basava su 412 casi, fra cui 197 fratture da compressione senza danno neurologico, la classificazione AO delle fratture toraco-lombari, pubblicata su European Spine Journal nel 1994 [13], si fonda su più di 1400 fratture. L’analisi di questa ampia casistica dimostra una chiara prevalenza delle lesioni al passaggio toraco-lombare: la verte56

bra più frequentemente colpita è L1, la seconda T12, la terza L2, la quarta L3. Le lesioni di T10 e di L4 si presentano con frequenza analoga, come pure quelle di T5, T6, T7, T8. Una classificazione deve fornire elementi circa la gravità della lesione e la sua prognosi. In questo sistema viene seguito un semplice principio di progressione di gravità, crescente dal Tipo A al Tipo C e dal Gruppo 1 al Gruppo 3. La suddivisione delle lesioni di Tipo A, B e C in Gruppi da 1 a 3 ci porta ad avere 9 tipi elementari di frattura, a loro volta suddivisi in ordine di gravità, per un totale di 27 tipi diversi di lesione. È stato dimostrato che le più frequenti lesioni toraco-lombari sono quelle di Tipo A (circa 65%), mentre il Tipo B assomma al 15% e il Tipo C raggiunge il 20%. La gravità della lesione è determinata dall’entità del danno osseo e/o legamentoso, come pure dalla combinazione di danno neurologico e instabilità meccanica. Questo è il motivo per cui c’è un aumentato livello di gravità da A a C e da 1 a 3, nonostante questi raggruppamenti si possano embricare e la più grave frattura di Tipo A possa essere più grave della meno grave di Tipo B (Tab. 1). Sono state riscontrate correlazioni fra gravità della lesione osteo-legamentosa e danno neurologico. Le lesioni di Tipo A presentano un danno neurologico in circa il 14% dei casi e quelle di Tipo B in circa il 32%. Considerando isolatamente le fratture di Tipo B3, la percentuale di danno neurologico sale a circa il 50%. Le lesioni di Tipo C provocano un danno midollare circa nel 55% dei casi. Principio fondamentale della classificazione AO è il riconoscimento del significato della colonna anteriore e della colonna posteriore nel determinare la stabilità e quindi la prognosi.

Tabella 1

Progressione di gravità delle fratture toraco-lombari

Gravità A

A1

A2

A3

B

B1

B2

B3

C

C1

C2

C3

Tipo

Lesioni di Tipo A La lesione di Tipo A1 è il cedimento della colonna anteriore di fronte a forze di compressione e si risolve in una lesione isolata del corpo vertebrale; essa comporta un accorciamento della colonna anteriore. Le lesioni A1.1 sono un sottogruppo definito dalla frattura da infossamento semplice della limitante superiore; la A1.2 è una frattura con deformità a cuneo e la A1.3 è il collasso del corpo vertebrale in osso osteoporotico. Nelle fratture di Tipo A1.2 la cuneizzazione non deve comportare lesione degli elementi posteriori: rimane quindi una frattura isolata del corpo con elementi posteriori integri. Questo tipo di lesioni può concomitare a diversi livelli del rachide. Le fratture A1.3 sono tipiche fratture da compressione in osteoporosi che si manifestano con un impattamento di entrambe le limitanti, con la maggior parte del muro posteriore integro e diversi gradi di riduzione di altezza (la cosiddetta “vertebra di pesce”). Le lesioni di Tipo A2 sono lesioni da separazione del corpo: includono quelle con separazione sagittale (A2.1), quelle con separazione frontale (A2.2) e le cosiddette “pincer”, che possono potenzialmente evolvere in una pseudartrosi dovuta al materiale impattato all’interno del corpo vertebrale [15]. La più frequente e grave frattura del Tipo A è la frattura da scoppio (“burst”): A3, con i sottogruppi A3.1 (incompleta), A3.2 (completa) e A3.3 (frattura da scoppio/separazione o “burst/split”). L’elemento tipico di una “burst” è l’aumento della distanza interpeduncolare e la riduzione di altezza del corpo vertebrale. Inoltre le fratture da scoppio sono caratterizzate da un frammento angolare superiore che può essere ridotto mediante legamentotassi. Le “burst” complete coinvolgono entrambe le li-

Gruppo

mitanti, la superiore come l’inferiore. Nell’analizzare una “burst” è consigliabile eseguire una TC per visualizzare i frammenti disFig. 2 - Frammento di parete po- locati nel canasteriore rovesciato (asterisco) con le. Talvolta si corticale orientata verso il corpo osserva un vertebrale (freccia) frammento completamente ruotato, con la corticale del muro posteriore rivolta verso la spongiosa. In questo caso un tentativo di riduzione mediante distrazione può provocare un’ulteriore dislocazione del frammento a comprimere il sacco durale (meccanismo dell’asola) (Fig. 2). Lesioni di Tipo B La lesione di Tipo B è provocata dal cedimento della colonna posteriore sottoposta a forze di distrazione, fino a provocare lacerazione della banda di tensione posteriore e lussazione. Il cedimento alle forze distrazionali è per lo più localizzato agli elementi posteriori, ma in alcuni rari casi si può anche localizzare nella colonna anteriore producendo lesioni tipiche (B3). È importante tener presente che ciascuna lesione di Tipo B può combinarsi con una lesione di Tipo A della colonna anteriore, ma il tipo di lesione è determinato dalla lacerazione della colonna posteriore e non dalle lesioni del corpo vertebrale. La lacerazione degli elementi posteriori è la chiave per classificare le lesioni traumatiche, poiché condiziona altamente la gravità del danno traumatico. Nelle lesioni B1 si riscontrano lacerazioni legamentose posteriori senza rilevante coinvolgi57

mento delle strutture ossee. Le lesioni B2 sono le lesioni ossee da cintura di sicurezza (frattura di Chance) [16]. La diagnosi si può fare su una semplice radiografia standard in due proiezioni che evidenzia un significativo “gap” negli elementi posteriori. Il danno nella colonna anteriore può variare da modesto a severo. a

b

Lesioni di Tipo C Queste lesioni si manifestano con la lacerazione degli elementi della banda di tensione e della colonna posteriore con dislocazione in rotazione. La lesione C1 è una lesione rotazionale combinata con una tipica lesione anteriore. A una valutazione superficiale può essere confusa con una lesione di Tipo A. La lesione C2 è una lesione rotazionale associata a una tipica B e la C3 è caratterizzata da lesioni da taglio e multisegmentarie con una grande varietà di forme rare. Le lesioni da taglio sono piuttosto peculiari: una di queste è la cosiddetta “slice fracture”, la cui rima passa parallela proprio sotto alla limitante (Fig. 3). Esistono anche lesioni da taglio a più livelli. Le lesioni di Tipo C sono sempre caratterizzate dalla rotazione di due vertebre l’una rispetto all’altra, e ciò è visibile anche sulle due normali proiezioni ortogonali di una radiografia standard. La classificazione AO ha un valore prognostico in quanto considera le semplici lesioni A, B e C e le analizza in termini di stabilità, deformità e potenziale neurolesivo. Le lesioni di Tipo A hanno di solito una stabilità piuttosto buona e una deformità modesta; tuttavia, soprattutto considerando le fratture da scoppio, sono frequentemente responsabili di danno neurologico a causa dei frammenti dislocati nel canale (Tabella 2). Le lesioni di Tipo B sono associate a una instabilità che talvolta può essere molto grave, come pure a deformità secondaria e a potenziale neurolesività dovuta alla dislocazione traslazionale nel segmento vertebrale. La stessa

Tabella 2

58

c

d

Fig.3 - Lesione per taglio/rotazione (“slice fracture”di Holdsworth). a Antero-posteriore. b Laterale. c Esempio di “slice” con disco intatto (freccia) e lesione di taglio rotazione sottocondrale.d Quadro post-operatorio della lesione precedente dopo riduzione e fissazione monosegmentale della banda di tensione

cosa può dirsi delle lesioni di Tipo C, caratterizzate di solito da significativa instabilità, deformità e potenziale neurolesivo (Tabella 3). In conclusione, determinare il tipo principale di frattura (A, B, C) è piuttosto semplice. Si propone ora un algoritmo strettamente basato sull’analisi delle immagini delle lesioni vertebrali, combinata con ulteriori informazioni circa il meccanismo traumatico e l’esame neurologico. La domanda chiave riguarda le condizioni degli elementi della banda di tensione posteriore. All’arrivo di un traumatizzato in pronto soccorso con una sospetta frattura toraco-lombare, dopo un attento esame neurologico abbiamo a disposizione la radiografia standard o, nei centri più attrezzati, una TC spirale con possibilità di visualizzare una ricostruzione del rachide in toto. Analizzando le immagini, la prima domanda da porsi è sempre se vi sia una frattura da compressione del corpo vertebrale. Se la risposta è affermativa, la diagnosi sarà di lesione

Classificazione delle fratture toraco-lombari

Tipo di lesione A

Perdita di stabilità –

Deformità – to ++

Neurocompressione – to +++

B

+ to +++

– to +++

– to +++

C

+ to +++

+ to +++

+ to +++

Tabella 3

Tipi e gruppi Tipo A

Incidenza di interessamento neurologico in 1212 pazienti osservati Numero di lesioni 890

Deficit neurologici 14%

A1

501

2%

A2

45

4%

A3

344

32%

Tipo B

145

32%

B1

61

30%

B2

62

33%

B3

2

50%

177

55%

C1

99

55%

C2

62

60%

C3

16

50%

1212

22%

Tipo C

Totale

di Tipo A una volta che siamo certi dell’assenza di lesioni degli elementi posteriori della banda di tensione. È quindi fondamentale analizzare gli elementi posteriori per verificare o meno una lesione di tali strutture nel contesto di una frattura della colonna anteriore. Se c’è una frattura da compressione del corpo vertebrale combinata con una lesione degli elementi posteriori, allora la questione è solo se vi siano elementi per ritenere che sia presente una componente torsionale: in quest’ultimo caso la diagnosi è Tabella 4

Algoritmo della classificazione AO delle lesioni traumatiche del rachide toracico e lombare

YES YES

di lesione di Tipo C. Se non vi è rotazione si tratta di una lesione di Tipo B. Se alla prima domanda riguardante la presenza di una frattura da compressione la risposta è negativa, allora dobbiamo di nuovo valutare la presenza o meno di una possibile lesione degli elementi posteriori. Se questa lesione esiste, allora la domanda è nuovamente se vi sia una componente torsionale: in caso affermativo la diagnosi è di lesione di Tipo C, in caso negativo di Tipo B (Tabella 4). La classificazione AO Spine è la più completa e logica tra quelle disponibili fino a oggi, anche se non è stata mai validata sistematicamente. Diversi Autori e gruppi di studio hanno tentato di validare questa classificazione giungendo talvolta a strani risultati. Alcune fratture piuttosto ovvie sono state malclassificate più a causa di una malintesa interpretazione dei criteri classificativi che non per l’inappropriatezza della classificazione [17-22]. In una recente pubblicazione sulla classificazione AO delle fratture [23], gli Autori hanno basato i risultati sulla valutazione indipendente di una serie di fratture da parte di 15 chirurghi. Per alcuni degli esaminatori non è stato possibile differenziare fra lesioni di Tipo A e Tipo C nonostante ovvie evidenze di rotazione. Un simile studio non può aiutare a validare o meno la classificazione e anzi rende evidente la necessità di uno studio validativo prospettico eseguito da esaminatori che abbiano ben compreso i concetti basilari della classificazione.

Posterior injury?

Combined with rotation?

Vertebral body compression injury? NO

NO

Type A injury

Anterior disruption?

NO Posterior injury?

YES

Combined with rotation?

YES

NO

NO

YES

NO

Type A injury

Type B injury

Type B3.1.1

Type C injury

Type B injury

59

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