C O N C E P T I O N S ET MISES ]k J O U R AU S U J E T DES MYCI~TOMES

par A. AvRA~

Travail du Centre Dermato-Vdndrdologique de Bucarest, Roumanie (Directeur: Prof. S. G. NICOLAU) (9.111.1965)

Ces dix "a quinze derni&res ann~es, dans diff6rentes centres dn monde, des travails partic,tli&rement importants ont paru qui traitent de divers aspects fitiopathog~niques et cliniques des myc&omes. Ces ouvrages ont le m6rite d'avoir apport6 des donn&s nouvelles et int6ressantes concernant des qnestions jusque l~t peu connues ou m~me ignor&s. Nous pensons ~ des &11des sur les agents &iologiques et sp6cialement sur les no~veaux agents eausaux (MAcKINNON et col. 46--49; SEGRETAIN et col., 68; BORELLI, 16; NICOLAU et col., 56; AVRAM, 6; CARRION, 22--24; GAIND et col., 36; PADHYE et co1., 58), sur leur presence clans la nature (E~sIoNs, 32--35; AJELLO, 3; GORDON & HAGEN, 39; GONZALEs-OcHoA, BORELLI, citds par AJELLO, 4), snr l'aspect histopathologiqne des l~sions (DEsTOSIBES, 29--30; BAYLET, 9; CAMAIN,21), sur la pathogdnitd de certains agents &iologiques chez les anima~x de laboratoire (DEsTOMBES, 30; BORELLI, 15; MACKINNON, 49; VANBREUSEGHEM, 73; MURRAY, 54), ainsi que sur le traitement de ce syndrome (ABBOTT, 1; LATAPi, 43; REY, 62; NICOLAU & AVRAM, 57). I1 a 6td proc4d6 & quelques 4tudes cliniques snr d'assez grands nombres de cas, dans des zones tropicales end4miques. Nous citerons & cet 6gard les expdriences mexicaines (LATAPi, 43; ACEVEZ, 2; Ro~ao DIEZ, 64; LAVALLE, 45), ouest-africaine (magistralement synth&isde clans la th~se de REY, 62) et soudanaise (ABBOTT, 1). I1 convient d'y ajouter l'exp~rience d'une zone temp4r&, celle de Roumanie (NICOLAU & AVRA~L 57; AVRAM, 7). Nons nous proposons dans cet article de synth&iser quelqnes-uns senlement des aspects qui nous semblent Ies plus actuels et, par le prisme de notre exp6rience, de formuler quelques points de vne concernant cet intdressant syndrome mycobactdrien.

~ s MVC~:ro~s

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QUESTIONS DE TERMINOLOGIE. CRITIQUE DU TERME DE MYCI~TOME

Le terme de mycdtome, cr6e en 1860 par VANDYKE CARTER (25), ne correspond pas, selon nous, anx connaissances actuelles sur cette maladie. D'ailleurs, il y a plus de 30 ans d6j~, LANGERON (42) se d6clarait m6content de ce terme et estimait que seul une heureuse fortune l'avait conserv6 jusqu'alors. REY (62) s'est r6cemment sitn~ sur nne position critique plus nette encore, qu'& notre avis pourrait venir compl6ter d'autres arguments. Le terme de myc6tome trouve son origine clans le nom grec ~wrt~-/~wrt~o~ (mnk~s-muk~tos), qui signifie champignon, et le suffixe grec dgalement, ~o~ (oma), qui d6signe les tumenrs. Du point de vue 6tymologique donc, myc6tome ddsigne des tumeurs provoqudes par des champignons. Or, ce terme ne saurait r6sister, aujourd' hui surtout, ~ certaines critiques. En premier lieu, il ne s'agit point 1£ de tumeurs dans le vrai sens du mot, c'est-~-dire d'affections non-inflammatoires, n6oplasiques. En second lieu, l'affectiort concernde n'est pas produite uniquement par des champignons, mais aussi par des bact6ries (actinomyc~tes). Voici donc une double inadvertance du point de vue 6tymologique. E t d'autres objections justifi6es pourraient encore fitre pr6sentdes, m~me si nous nous 61oignons du sens strictement 6tymologique du terme que nous discutons, pour accepter la ddfinition qu'en donnent certains auteurs, selon lesquels il d6signerait dus tumeurs inflammatoires de nature mycotique (BRvMPT, 20). Sans m~me tenir compte de tout ce que l'aecolement des mots " t u m e u r " et "inflammatoire" contient d'erron6, nous mentionnerons que l'aspect de "tumeur inflammatoire" n'est pas caract6ristique au seul myc6tome, mais peut ~tre observd dgalement dans le cas d'autres mycoses profondes, comme la sporotrichose, la coccidioidomycose, des types divers de blastomycose etc. D'autre part, nous pr6ciserons que de nombreux myc6tomes ne rev6tent m~me pas nn aspect cliniqlle tumoral. Ell outre, le terme de myc6tome ne soutigne ni l'~ldment caract6ristique de la maladie, ni sa nature exacte. Expliquons-nous. Le myc6tome constitue en fair un syndrome sni generis, que distingue de toutes les autres affections d6termin6es par des microorganismes cette particularit6 qu'ont ses agents d'engendrer des grains caract6ristiques dans le tissu humain ou animal. Au moment oil CARTER donnait ~ cette affection le nom de myc6tome, pen d'616ments 6tiologiques 6taient connns ~ cet 6gard. L'auteur avait pr6cis6 alors pour la premiere fois la nature fongique des grains sur la seule base de leur aspect microscopique, et les agents de la maladie n~ furent d6co~verts que plus tard par cult~lres. Mais, le temps passant, on remarqua que de nombreux agents fongiques et actinomycotiques ponvaient provoquer ce syndrome. N6anmoins, r6cemment encore, on ignorait ~ quelle cat6gorie de microorganismes appartiennent les actinomycgtes. Ils 6taient placds ~ la fronti~re

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entre bact6ries et champignons. Or, de profondes recherches effectudes pendant 40 arts ddtermin&rent ~TAKSMAN (74) a considdrer finalement les actinomyc~tes comme des bactdries, d'une morphologie particuli~re, d'aspect filamenteux. Nombre de chercheurs ont adop% ce point de vue. A en juger par ces connaissances, le mycdtome n'est donc pas dfi uniquement ~ des agents fongiques, mais encore des bact6ries (actinomyc~tes). Voilk les raisons pour lesquelles le terme de myc6tome est devenu impropre aujourd'hui. Certes, il est diffici]e de remplacer un vocable anquel un si~cle a donn6 droit de citd. Nous nous demandons cependant si nous ile devrions point adopter, au lieu du terme de myc6tome, un autre, meilleur, celui de granose. Son 6tymologie est hybride car il ddrive du mot latin granum, qni signifie grain, et du suffixe grec ~ t ¢ (osis), qui veut dire maladie, affection. Le terme de granose ddsigne donc une maladie accompagnde de grains. I1 souligne ce qui est particulier ~ cette affection, c'est-A-dire la formation de grains dans les tissus, et permet d'6viter cette appellation confuse de tumeur, donl16e ~ des l&ions 6minemment inflammatoires. Au mot grec du m~me sens, nous avons prdfdr6 le latin granum pour sa plus large circulation, puisqu'il est ~ l'origine des vocables parall&les en fran~ais anglais et espagnol (grain, granule, grano). De par sa nature, la granose pent ~tre fongique ou actinomyedtique. Pour en formuler plus exactement l'dtiologie, on pent employer cette terminologie: granose ~ Madurella mycetomi, ~ Monosporium a~iospermum, Nocardia asteroides, ~ A ctinomyces israeli etc. C'est dans ce syndrome qu'iI convient de placer l'actinomycose cervico-faciale (plus exactemerit, la granose cervico-faciale), caractdrisde aussi par la formation de grains dans Ies tissus, mais avec ~n actinomyc~te ana6robe pour agent, l'Actinomyces israeli chez l'homme et l'Actinomyces bovis chez les bovidds. I1 va sans dire que cette nouvelle terminologie ne constitue qu'une proposition et que si une autre suggestion se r6vdlait plus ad6quate, nous serions les premiers k y souserire. Quant £ nous, nous continuerons d'utiliser le terme de myc6tome jusqu'k ce qu'une instance scientifique officielle consid6ra son changement comme opportun. Le terme de "pied de Madura", c%6 par COLEBROOK en 1846, donc avant que l'on connaisse la nature de l'affection, est d'une sphere plus limitde que celle de "mycdtome", dtant destin6 k ddsigner la localisation d'61ection de la maladie. Nons pensons que ce terme peut ~tre conservd, car il est consacrd et ne contient aucune erreur. Cela, bien que l'on puisse dire tout aussi correctement, par example, granose du pied ~ Str@tomyces madurae ou Pied de Madura ~ Streptomyees madurae. Par contre, pour les autres localisations, le terme de granose serait le seul ~ pouvoir ~tre employ6. Quant aux autres termes utilisds parfois pour ddsigner un myc6tome, tels que maduromycose, actinomycose, noeardiose, nous es-

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timons qu'il faudrait y renoncer. L'emploi des termes d'actinomycose ou de nocardiose devrait se borner aux formes cliniques oh les agents ne sont pus trouv6s sous forme de grains, mais isol6s. DE LA SPI~CIFICITt~ DES AGENTS DU MYCI~TOME

Nous nous permettrons de poser eette question: eu principe, certains agents fongiqnes ou actinomyc6tiques se pr6sentent-ils duns la vie parasitaire uniquement sons la forme de grains en r6alisant exclusivement des mycdtomes? Ou bien ces agents peuvent-ils exister 6galement de fa¢on isolde, dispers6e, sans engendrer toujours des grains et pouvant donc d6terminer aussi d'autres tableaux cliniques non-myc6tomiques? Autrement dit: y a-t-il ou non des agents sp6cifiques des myc6tomes? A cette question et en tenant compte du stade des connaissances actnelles, on peut r@ondre, selon nous, que les agents des mycdtomes se divisent en deux cat6gories: agents spdci/iques et

non-spdci/iques.

a) Agents specifiques: Madurella mycetomi, Madurella grisea, Leptospheria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi, Cephalosporium /alci/orme, Streptomyces madurae, Streptomyees pelletieri, Streptomyces somaliensis, Act. israeli, Act. bovis etc. Ces esp~ces n'ont 6t6 isol6es jusqn'ici qne des mycdtomes. b) Agents non-sp6cifiques qlli, outre les myc6tomes, se sont montr6s capables de produire d'antres tableaux cliniques. Nons distinguons au sein de ce groupe deux catfgories d'agents: - - agents qui provoqnent en premier lieu des myc6tomes, et sporadiquement d'autres tableaux eliniques: Allescheria boydii (Monosporium apiospermum), qlfi peut d6terminer sporadiquement des m6ningites (BENttAM& GEORG, 10), des pneumopathies (TONG et coll., 71; SCHARYJ et coll., 67), des ulc~res corn6ens (PAUTLER et antres, 59; GORDON et autres, 38), Phialophora ]eanselmei qui peut provoquer des chromoblastomycoses (BERGER & LANGERON, 11; TREJOS, 72); Nocardia brasiliensis, qui produit de rares cas de nocardiose g6ndralis6e (LACAZ,41, MAHVI, 50) on de lymphangite nodnlaire (ALARCdN et coll., 5); agents qui d6terminent habituellement d'autres tableaux cliniqnes, et sporadiqnement on exceptionnellement des mvc6tomes: Nocardia asteroides, agent commun des nocardioses vise6rales (pulmonaires et cgr6brales); Aspergillus [umigatus, agent commun des aspergilloses pnlmonaires, cfrgbrales, g6ndralisdes, oculaires, otiqnes, ungu6ales etc.; Aspergillus nidulans, agent de certains cas d'otomycoses, de mycoses pharyngiennes, d'onychomycoses; Geotrichum candidum, agent des ggotrichoses pulmonaires et digestives. Jusqu'ici, les agents spdcifiqlles dans lent totalit6 ont fits isolfs de cas plus nombrellx de mycdtomes que les agents non-sp~cifiques. I1 n'est pus impossible toutefois qu'£ l'avenir certains agents spfcifiques se r6v&lent ~tre en rdalit6 non-sp6cifiques tout comme le -

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nombre des agents non-sp6cifiques peut augmenter, des espgces fongiqnes ou actinomycfitiques se montrant ~ m~me de provoquer notamment des myc6tomes. Nous consid6rons qu'il n'est point d6nu6 d'intdr~t de prficiser ~ cette occasion que si l'on a ddmontr6 l'origine saprophytique des agents non sp6cifiqnes des myc6tomes, on n'a pas encore pu en faire alltant ell ce qui concerne les agents spdcifiques, ~t l'exception peut-~tre de l'esp~ce Madurella grisea, comme on le verra ci-dessolls. ~E L'ORIGINE SAPROPHYTIQUE DES MYCETOMES L'origine saprophytique des mycdtomes a 6t6 prdsupposde il y a longtemps, sans ndanmoins qu'elle soit prouvde. Cette hypoth&se reposait cependant sur des faits d'observation significatifs. ER effet, on n'a pas enregistrd de cas de transmission des rayedtomes d'homme £ homme, d'animal £ homme, d'animal ~ animal. Du moment que le rdservoir de virus ne rdsidait pas clans l'homme ou l'animal, il dtait normal qu'il se trouv~t darts la nature. A cet argument, d'antres vinrent s'ajouter, par exemple: l'existence dans la pl~lpart des cas de mycdtome d'un traumatisme dans les antgcgdents, ou encore la ddcouverte, clans certains cas, de l'agent traumatique (@ine, dcharde) au niveau de la 16sion. Ces temps derniers seulement, la th&se de l'origine, saprophytique des mycdtomes a commenc6 ~t se transformer d ~lne hypoth&se fort plausible en une rSalit6, certains agents de la maladie dtant ddcelde comme saprophytes dans la nature et, moins souvent, dans le corps humain.

Origine exogbne des mycftomes Certains des agents non-sp~cifiq~es de la maladie ont ~t~ trouv~s comme saprophytes du sol. Ainsi, l'Allescheria boydii a 6t6 tro~v6 plnsieurs reprises darts ie sol des E t a t s nord-amgricains par EMMONS (34), AJELLO & ZEIDBERG (3), E~5~ONS (35). La forme imparfaite de cette esp~ce, le Monos~orium apiospermum, a 6t6 rdcemmenf isolde du sol par DABROWA et coll. (28). L'Aspergillus /umigatus et l'Aspergillus nidulans, agents exceptionnels des mycdtomes, ont 6t6 dgalement trollvds dans le sol par I)ABROWA et coll. (28). Les agents de mycdtomes ~ Nocardia ont allssi une origine telturiq~e. Le Nocardia asteroides a 6t6 isol6 plusieurs lois du sol nord-amdricain par GoRI)O~ & HAGAN (39), EMMONS (35), PIER, GRAY &: ~FosSATTI (60), MCCLUNG (53), tandis que le Nocardia brasiliensis 6tait isol6 du sol mexicain par OONZALES-OCHoA (cite par AJELLO, 4). Mais tons les agents des mycdtomes n'ont pas dt6 dgtectds dans te sol, et nous persons en premier lieu ~ ceux spgcifiques. Dans ce gro~pe, une seule exception; elle concerne line dsp&ce identique de Madurella grisea, qni allrait dt6 isolde depuis pen du sol vgngzudlien par BORELLI (cit6 par REY, 62). Une question se pose q u a r t aux

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agents qui n'ont pas 6t6 trouv6s dans te sol, qu'ils soient sp6cifiques ou non: ollt-ils lem- habitat saprophytique darts le sol, d'oh ils seraient difficilemeut isolables, ou bien le r6servoir de virus se trouve-t-il autre part? Dans le premier cas, il faut envisager qu'ils puissent se pr6senter dans la nature soils une autre forme que celle parasitaire, ou que leur isolement soit emp~ch6 par des espSces plus vivaces. C'est pourquoi, ell vue de les isoler du sol, il est bon d'employer des techniques vari6es et sans cesse perfectionn6es. Nous devolls reconna~tre que les investigations destin6es ~ d6terminer l'origine telhlrique des agents myc6tomiques out 6t6 effectrtdes ~ une 6chelle relativemepX limit6e. Pore- ceux-15 m~mes qui ollt 6t6 isolds du sol, on lie sanrait encore affirmer s'ils sont uhiqrtitaires ou vivent seulement dans des sols de certailles structures, ou encore si leur existence dans le sol est condition de tel ou tel facteur climatique. Or, il semble que le sol ne constitue point l'unique r6servoir des mycdtomes, mais que lenrs agents puissent mener une existence saprophytique dans d'autres substrats de la nature. Err voici qnelques t6moigllages significatifs. L'Allescheria boydii a 6t6 isol6 par CooKE (27) des eanx d'6coulement et le Nocardia asteroides sur de la pelnre de pomme de terre, par GORDOn" (39), tandis que l'Aspergillus [umigatus, l'un des saprophytes les plus habituels dans la nature, 6tait isol6 de Fair et des grains de c6r6ales, par RENON (61) et d'autres. Le Cadophora lignicola, consid6r6 comrne synonyme du Phialophora ]eanselmei, a fit6 isol6 de la cellulose du bois (cit6 par AJELLO, 4). Ces esp~ces trouv6es darts les milieux mentionnds ci-dessns font partie de la cat6gorie des agents nonsp6cifiques, tout comme ceux isol6s du sol. Enfin, il a fit6 proc6d6 5 des tentatives d'isoler des agents myc6tomiqnes des @ines. On connalt le r61e de premier ordre que iouent les v6g6taux 6pineux comme agertts traumatiques darts les zones oh le mycdtome est end6mique. Des autenrs ont jug6 que les @ines sont les agents non senlement tra~matiques, mais aussi contaminantes, jusqu'k repr6senter le substratum possible de certains agents des myc6tomes. En effet, BI~AULT (17) serait parvenu cultiver le Madurella mycetomi sur du bois mort dans de l'eau sterile, sugg~rant que les @ines mortes pourraient devenir contaminantes dalls la nature. Approfondissant cette id6e, ABBOTT (t) affirme que les @ines ne jouent qu'un r61e de vecteurs m6calliqnes et que leur contamination darts la nature est d'origine tellurique. REY (62) a essay6 d'isoler certains des agents responsables des myc6tomes ouest=africains des 6pines et des fragments v6g6taux dans la r6gion de Ka6di (S6n6gal) ; mais, il a r6ussi k isoler seuleraent, au niveau d'une @ine de Capparis decidua, une souche de Cephalosporium sp. tr6s proche de celles semblables £ l'esp~ce Cephalosporium /alci/orme, isolfes de deux cas de myc6tomes s6n6galais. Voil~ donc rtll terrain d'investigations insuffisamment explor6. Pour l'instant, nous retellons l'id6e selon laquelle ie sol serait

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l'habitat naturel des agents myc6tomiques, en laissallt A de futures investigations le soin de l'av6rer 6galement ~ l'6gard des agents qui jusqu'ici n'ont pas 6t6 isol6s de ce milieu naturel. Origine endog6ne des myc4tomes

Le myc6tome cervico-facial ou visc6ral provoqu6 par l'Actinomyces israeli est d'origine endog6ne. L'agerlt 6tiologique concern6 n'a jamais pu ~tre isol6 de la nature ambiante, mais seulement de la cavit6 bucco-pharyngienne humaine, oh il m6ne une existence saprophytique. Ainsi EMMONS (32), SLACK (70) et ROSEBURY (65) ont isol6 eet actinomyc6te ana6robie de caries dentaires et de cryptes amygdaliennes. INFLUENCE DES FACTEURS CLIMATIQUES Si les myc4tomes d'origine endog6ne sont rencontrds indiff6remment dans les zones chaudes comme dans les zones froides du globe, ceux d'origine exog6ne d6pendent indubitablement des facteurs climatiques. La plupart des cas de myc6tomes exog6nes ont 6t6 observ6s dans l'h6misph6re Nord, alors que seule des cas sporadiques 6talent enregistr6s dans l'h6misph6re sud, bien moins peupl6, il est vrai. Mais il ne fair aucun doute que cet h6misph6re a 6t6 fort peu explor6 en ce qui concerne la maladie dont nous nous occupons. Quant ~ l'h6misph6re Nord, la fr6quence maxima des myc6tomes a 6t6 not6e dans les zones tropicales et subtropicales comprises entre 13 et 21 degrds de latitude. On y a d6termin6 de v6ritables r6gions end6miques en Afrique occidentale et centrale (S6n6gal, Mauritanie, Soudan), dans le sud de l'Asie (Inde) et en Am6rique centrale (Mexique). Darts les zones temp6r6es la maladie a 6t6 observ6e sporadiquement, et dans les plus froides exceptionneliement. Certains agents des myc6tomes on 6t6 d@ist6s jusqu'ici tmiquement darts les r6gions tropicales et subtropicales: Strepto-

myces somaliensis, Str. pelletieri, N. brasiliensis, Leptospheria senegalensis, Pyrenochaeta romeroi. D'autres ont 6t6 isol6s aussi bien clans les zones tropicales que temp6r6es: Madurella mycetomi, Allescheria boydii (Mon,osporium apiospermum), Cephalosporium /alci/orme, StrepLomyces madurae, Nocardia asteroides. Enfin, eertains agents ont 6t6 rencontr6s - - mais ~ titre exceptionnel, il est vrai - - dans des zones temp6r6es: Aspergillus [umigatus, Geotrichum

candidum. Existe-t-il donc une distribution caract6ristique des agents myc6tomiques en fonction des factellrs climatiques? Selon ce que nous avons expos6 ci-dessus, cela semblerait valable uniquement pour qnelques esp~ces observ6es jusqu'iei exclusivement clans les rdgions tropicales. Mais la question ne peut pour autant 4tre considerde comme tranch6e. A l'exception du N. brasiliensis, qui a 6t6 isol6 de la nature ambiante, les esp6ces dites tropicales n'ont pas

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6t6 isol@es jusqu'ici de la nature tropicale. De nouvelles investigations sont par cons6qnent n6cessaires afin de nous donner une id@e plus p%cise de la r@artition des agents myc@tomiqnes dans la nature en fonction des facteurs climatiques. Cependant, quelles qlie soient les choses, nous estimons que la fr@quence des myc6tomes n'est pas due tant an nombre des agents 6tiologiques pr6sents dans la nature qu'aux possibilit& d'fitre introduits de la nature ambiante dans le corps humairt et de s'y adapter k la vie parasitaire. Ces possibilit@s sont indiscutablement plus grandes dans tes r6gions tropicates et subtropieales que dans celles temp@r@es et froides. El1 effet, les agents peuvent y ~tre plus facilement inocul6s en raison de traumatismes exerc@s par la v6g@tation @ineuse caract6ristique k ces r@gions. Une grande partie de la population rurale y marche pieds nns ou @quip@e de chaussures qni prot&gent insuffisamment les pieds et est par lk facilement expos@e anx traumatismes et donc aux possibilit@s d'inoculation d'agents pathog~nes. Dans les zones temp@r@es et froides, ces possibilit6s diminuent de beaucoup ou mfime disparaissent grace ~ la protection des chanssures. LE ROLE DU TRAUMATISME I1 est difficile de concevoir la production d'nn myc@tome sans intervention d'un tranmatisme ant@rieur. On n'ignore d'aillenrs pas le r61e du traumatislne, qui est nnanimement reconnn. Dans les cas mSme oh il est hi@ par les malades, on ne peut douter de son existence. I1 ne rant pas onblier que le d@lai @coul@depuis le moment du traumatisme jusqu'au d@but de la maladie pent ~tre assez long, parfois re@me de quelques ann6es. En cas de longue latence, le malade nie le plus souvent le traumatisme, omettant ou bien oubliant une injure ancienne, d'autant plus lorsque celle-ci 6tait d'un caraet~re banal (piqflre d'@ine ou d'@charde), et est inclin6 @tablir line liaison cansale avec un traumatisme r@cent. Pendant tongtemps, Fun de nos malades, qui souffrait d'un myc6tome du pied depuis 7 ans, Ilia obstin@ment tout traumatisme dans les ant6cedents; ce II'est que plus tard qn'il se rappela que 5 ans avant le commencement de la maladie il avait saut@ ml-pieds par-dessns lille cl6ture et en retombant s'@tait piqn@ dans du fiI de fer barbel6 qui reposait dans une house dess~ch@e. Eloqnents aussi sont d'aillelirs les cas cit6s dans divers ouvrages, de malades dans les I@sions ,c}esquels on a retrouv6 l'@ine oll l'6charde qui constituaient le corps du d@lit", cause de traumatisme. Parmi les agents tratlmatiques des zones end@miques tropicales, la premiere place revient certes aux @pines de v@g@tations appartenant aux divers types d'acacias. Mais les @pines ne sont pas seules ~ provoquer les traumatismes. BOECARRO (13) n'a pU enregistrer de corr@lation @vidente entre l'aire de distribution des @pineux du type Acacia arabica, les

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plus r@andus en Inde, et celle des mycdtomes. Chez aucuii des 13 patients que IIous avons suivis les @ines lie eonstituaient l'ageiit traumatique. I1 faut doiic envisager dgalement d'autres agents des plus divers, tel que: les dehardes, les tessoiis, le fil de fer barbel6, les clous dans les ehaussures, les pierres, diff6rents objets m6talliques aigus, 1111 6crasemeiit du pied par une roue de charette ou uii poids quelcoiique etc. On pent se demander si l'agent traumatique, quelle que soit sa nature, jotie tin r61e de vecteur m~canique (ABBOTT, 1) ~taiit infest6 des agents de la maladie, ou s'il se borne ~ onvrir une porte d'entr6e aux agents qui se trouveraieiit dans la nature ambiante et seraient inocul6s eiisuite. I1 nous semble que les deux possibilit6s puissent ~tre admises. Autremeiit dit le sol, qui - - IlOUS l'avoiis vu ci-dessus - - pent 6tre consid6r6 comme l'habitat saprophytique des agents mycdtomiques, peut eiitrer en contact avec l'organisme soit directement, par la porte d'entr6e ouverte par le tranmatisme, soit indirectemeiit, par le truchement de l'agent traumatique, qui serait alors un substrat temporaire dfi au hasard, ou de longue dur~e. I1 en va de m~me des myc~tomes d'origiiie endog~ne, oh l'agent causal, l'Actinomyces israeh, saprophyte de la cavit~ buccale, est mfi par un traumatisme que reprdsente le plus souvent tine extraction dentaire, et parfois une piqflre avec un brin de paille ou un autre objet. La pathoggnie des myc~tomes demeure encore uiie question incompl~temeiit dlucid~e. Si la provenance des agents de la maladie, si le r61e des factenrs climatiques et du traumatisme out ~t5 ~claircie dans une importante mesure, certaines questions n'en restent pas moins obscures. En premier lieu, on lie salt pas exactement si les agents des myc~tomes sont ubiquitaires dans la nature. A en juger par quelques agents possibles des myc~tomes, comme l'Aspergillus /umigatus, le Nocardia asteroides et m~me l'Allescheria boydii, lions serioiis eiicliii6s ~ admettre leur IIbiqtiitd. En ce cas, 6tant donn6es les multiples possibilit6s, pour les agents ubiquitaires des myc6tomes, d'etre inoctilds daiis l'orgaiiisme, comment expliquer que l'affeetion est accideiitelle? Quelles conditions l'organisme doit-il r6unir pour que, une fois inoculds, les agents passent de l'6tat saprophytique ~ la vie parasitaire et forment des grains caractdristiques? UII certain terrain est-il ndcessaire? VoilA autant de questions que REY (62) pose ~ juste titre mais auxquelles on II'a su encore r@oiidre. Quoi qti'il en soit, il semble que l'6tat immunoallergique de l'organisme ne joue gugre uii r61e de premier ordre. Pas plus qne REY (62) nous n'avons pu mettre en 6vidence chez la majorit6 des malades examin6s d'aiiticorps circulaiits ou tissulaires, qni auraient attest6 tin 6tat immuiiologique de l'organisme. Les exp6rieiices sur aiiimaux n'oiit pas permis non plus d'arracher ses secrets au m6caiiisme pathogdnique de la maladie. Les tentatives faites ces temps derniers en ,cue de produire des grains exp6rimentaux n'oiit r6ussi que rarement. Et cela uniquement

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avec les espgces Allescheria boydii, par inoculation intratesticulaire chez le rat (VANBREUSEGHEM, 73) et par inoculation intrap6riton6ale, chez la sonris blanche, de Madurella mycetomi (BoI~ELLI, 15; MURt~AY et coll., 54), de Nocardia asteroides (DEsTOMBES et coll., 30; MACKINNON, 49; AVRAIvl, 7) et de Nocardia brasiliensis (MACKINNON, 49). Mais, dans des conditions d'expdrienceidentiques, le pourcentage de suj ets inocul6s chez qui on obtient des grains exp6rimentaux est petit. En fait, les r6sultats des exp6riences expliquent pourquoi les cas humains de myc6tomes sont accidentels, bien qu'hypoth6tiquement les possibilitds d'inoculation - - nous l'avons vu ci-dessns - - semblent ~tre multiples. 11 est ndcessaire de faire varier les conditions des exp6riences afin de pouvoir d6chiffrer quelque chose du mdcanisme pathog6niqne de la maladie. Les tentatives de ce genre out 6t6 assez timides jusqu'ici. Cependant BO~ELLI (15), ainsi que MURRAY et coll. (54) ont r6ussi ~ obtenir des grains exp6rimentaux par voie intrap6riton6ale pour un pourcentage accru de cas animaux, en utilisant soit une suspension associde d'Histoplasma capsulatum, de B. dermatitidis on de bacille tuberculeux, soit des inoculations r6p6t6es de souche fongique

(Madurella mycetomi). QUELQUES QUESTIONS CONCERNANT LE DIAGNOSTIC DES MYCETOMES

Celui-ci intdresse, dans nne mesure plus ou moins grande, diverses sp6cialit6s: dermatologie, orthop6die, chirurgie, tuberculose ost6oarticulaire, stomatologie, neurologie, neuro-chirurgie, m~decine g6ndrale, m6decine v6t6rinaire, radiologie, mycologie, bact6riologie et histopathologie. A notre avis, le myc6tome est ui1 syndrome assez pen connu du monde m6dical, surtout hors des zones end6miques, et moins encore du large public. C'est pourquoi de nombreux cas sont diagnostiqn6s tardivement, patrols plusieurs ann6es apr~s leur apparition, torsque les 16sions sont le plus souvent avanc6es. La topographie des 16sions, leur chronicit6 et leur aspect fistnleux et surtout la ddtection des grains caract6ristiques engagent comme on sait - - ~ diagnostiquer nn myc~tome. Mais il faut tenir compte dn fait qu'outre la zone d'61ection qni est le pied, le mycdtome peut gtre localisd darts n'importe quelle partie du tdgument. I1 ne faut pas perdre de r u e non plus le fair qu'g part les 16sions fistuleuses pr~sentes dans la plnpart des cas, il existe des cas non-fistulis6s, d'aspect nodulaire ou enkyst6. La d6tection des grains ~ l'oeil nu et la confirmation par examen microscopique direct on par biopsie darts les cas nodnlaires on enkystds constituent nn facteur essentiel en l'absence duquel on ne pent diagnostiquer avec certitude l'affection dont nous nous occupons. Le mycdtome cutan6 est souvent confondu, notamment avec l'ost6omy6lite et la tuberculose ost6oarticulaire. Ainsi, en ce qui concerne les 13 Inalades que nous avons examin6s, nous avons rencontr6 6 cas de diagnostics erron6s. Trois

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~. AV~AM

myc6tomes du pied out dt6 considdr6s comme tuberculose ost6oarticulaire ou osseuse pendant 40 et respectivement 20 ans et 3 ans, et trait6s ell taut que tels durant ces p6riodes. Dans deux autres cas, d'une anciennet6 de 6 mois et respectivement 7 ans, otl diagnostiqua une ost6omy61ite alors qu'il s'agissait d'nrt myc6tome du cuir chevelu et d'un pied de Madura. Darts un sixi~me cas, celui d'un myc6tome de ta paroi abdominale, te diagnostic pr6op6ratoire conclut h uu kyste de l'ouraque. En ce qui concerne les mycdtomes viscdraux, ils sont en effet plus rares et moius connus que ceux cutan6s. Ils sore pour la plupart de nature actinomyc6tique, et parfois selflement fongique. Ce sont les mycdtomes putmonaires et digestifs, presque r6guli~rement actinomycotiques, qui ont 6t6 signalds le plus fr6quemment. Les myc6tomes pulmonaires peuvent ~tre primitifs et quelquefois fistulisds ~ la peau. On a 6galement signal6, moins souvent il est vrai, des cas de myc6tomes thoracopulmonaires 5 point de d6part dorsal avec invasion ult6rieure des poumons. Ces localisations pe~vent ~tre provoqudes aussi bien par l'actiaomyc~te ana6robie israeli que par les actinomyc~tes a6robie du genre Nocardia (N. asteroides et N. brasiliensis). Les mycdtomes digestifs, g6n6ralement actinomycotiques, sont localis6s parfois sur la langue, mais le plus souvent dans la rdgion ildocaecale, dans ce dernier cas pouvant fistuliser h la penn. De tr&s rares cas de myc6tomes du foie, du cerveau et de la moelle @ini~re ont 6t6 enr6gistrds. I1 va de soi que les myc6tomes primitifs visc6raux et surtout ceux qui ne fistulisent pus ~ la peau peuvent dchapper au diagnostic juste. Et en effet, celui-ci est presque tonjours postopdratoire ou m~me n6cropsique. Dans certains cas, il est m~me possible que la section d'une piece ou une biopsie ne laissent pus voir de grains caract6ristiq~es et donc que le diagnostic jllste se d6robe. Nous avons pu nous en convaincre personneltement ~ l'examen de plusienrs de nos cas. I1 en rut airtsi d'un cas de myc6tome du pied ~ suppuration minima et tr6s intermittente qui contenait un fort petit nombre de grains dont nous primes cultiver le Monosporium apiospermum; 1~, plusienrs biopsies furent n6cessaires pour surprendre les grains darts le tissu. Une autre fois, pour une piece extirp6e que le diagnostic pr~opdratiore avait d6termin6e comme 6tant un kyste de l'ouraque, le diagnostic de mycdtome aurait pu nous 6chapper si nous nous 6tions bornds 5 examiner seulement les premieres sections et si nous n'avions pus dtudi6 des fragments multiples et des sections en s6rie de cette piece. Quant aux antres cas dont nons faisions dtat ci-dessus, les diagnostics erronds furent soutenus notamment sur la base des examens histopathologiques effectuds dans divers services et qui n'avaient pas d6cdl6 de grains dans les sections en question. Chez les w a f t ciens qui ne se sont pas familiaris6s avec cette affection les grains non-pigmentds pelwent ne pas ~tre remarqlt6s ~ l'oeil nu ou passer pour des d6tritus tissulaires, ce qui a ddterlnin6 des erreurs de diagnostic. On en conclut que toute une sdrie de cas peuvent 6chap-

I.:ES MYC]~TOMES

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per au diagnostic, surtout lorsqu'il s'agit de localisations et de formes cutan~es pen typiques et, plus encore, de formes visc@rales. Mais les malades eux-m~mes sont le plus souvent responsables des diagnostics tardifs. Font partie de cette cat@gorie six autres de lios patients, qui sont venus nous consulter 3 ~t 7 ans apr@s le commencement de la mMadie; ceci, en raison, d'une part, de leur ignorance et, de l'aatre, du fair que les ldsions @talent jusque l~t complGtement indolores. L'apparition tardive des malades devant la m~decin a ~td signalbe par la majoritd des auteurs et nous pensons particuli~rement aux statistiques d'ABBOTT (1), LATAPi (43) et REY (62). Le diagnostic 6tiologique des myc@tomes ne pent ~tre precis@ qu'au moyen des cultures. I1 est certes vrai que l'examen des grains, soit direct soit - - et surtout - - par sections, nous dirige le plus souvent vers la nature actinomycotique ou fongique du mycGtome, chose par ailleurs importante, mais il n'apporte absolument rien d'autre ~t part cela. C'est nne erreur selon nous de croire qu'~ certaines esp~ces correspond un tableau histologique sp@cifique, comme l'estiment certains anteurs. La forme ni les dimensions, pas plus qae les massnes, lie sont spGcifiques. On salt que dans la vie parasitaire les fungi ne pr@sentent qu'exceptionnellement des fructifications permettantes un diagnostic d'espGce. Cette v@rite est valable pour les mycgtomes aussi. Dans la structure du grain apparaissent de nombreux @l@ments non-sp~cifiques, tels que les filaments, les chlamydospores et, exceptionnellement, des organes de fructification. La r@action tissulaire est 6galement non-sp6cifique. Le diagnostic biologique n'a pas de valeur pratique. Nous avons d'ailleurs vu dans le pr6c6dent chapitre que les myc@tomes ne produisent pas de modifications d'ordre immunologique. Scale le dGc~lement des grains permet an diagnostic certain. Avant de conclure ce ch~pitre, nous voudrions nous arr@ter bri~vement sur les mycdtomes animaux. A part de ce qu'on nomme l'actinomycose des bovid@s, d~terminde par l'Actinomyces boris, d'autres types de myc@tomes ont fit6 observes, mais trgs rarement sur des chiens et des bovid6s. Ils 6taient provoqu@s par des espGces appartenant aux genres Helminthosporium et Curvularia, d'ailleurs assez proches l'un de l'aatre. C'est ainsi que GEORG (37) a not6 un cas de myc6tome ~ grains noirs de la patte chez le chien, dfi ~t ane esp~ce de Helminthospori~n~. BRIDGES (I8) et SEYBOLD (69) out d6crit quelques cas similaires prodnit par le Curvularia geniculata, BRIDGES (19) dgalement d@crit 3 cas de myc6tomes chez les bovid6s, avec localisation ~ la mnqueuse nasale. R@cemment, ROBERTS et coll. (63) signalent 3 cas semblables et, clans Fun d'entre eux, ils isolent ~lne esp@ce de Helminthosporium. PrGcisons qne des espgces appartenant aux genres cit6s, sont saprophytes dans la nature. Nous nous demandons si les mycdtomes des animaux sont vraiment aussi rares ou si en rGalit6 ils ne sont pas diagnostiqu6s; car, les agents des myc@tomes se trouvent dans la nature. Jusqu'ici,

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~. a w ~

atlc~ln agent commun des myc6tomes humains et animaux n'a 6t6 isol6. Seuls BAYLET et coll. (9) ont isol6, parmi quelques cas de myc6tomes humains s6n~galais, une esp&ce proche: Curvularia

lunata. D u PRONOSTIC DES MYCETOMES Le pronostic des myc~tomes doit ~tre considdr~ sous deux angles: pronostic quo ad vitam et pronostic concernant la r6gion affect6e, en fonctiort de telle ou telle localisation, i1 d@end de pl~sienrs facteurs: sensibilit6 de l'agent causal a~rx chimioth6rapiques et aux antibiotiques, localisation de l'affection et prdcocit6 du diagnostic. En g6ndral, les mycdtomes actinomycotiques out nn pronostic meilleur que ceux de nature fongique. Les myc~tomes dus & l'espgce ana~robie Actinomyces israeli ont un bon pronostic et peuvent ~tre glldris par vole exclusivement m6dicamenteuse, en raison de leur sensibilit6 ~ certains chimiothdrapiques et ~ de multiples antibiotiques antibactdriens. En dchange, les mycdtomes actinomycotiques provoqu6s par les esp&ces a6robies appartenant aux genres Nocardia et Str@tomyces ont un moins bon pronostic, car ces esp~ces sont r6sistantes aux chimioth~rapiques et aux antibiotiques. La seule exception serait collstitude par les mycdtomes & NocaTdia brasiliensis, influenc6s darts line mesure c o n s i d d r a b l e - selon les auteurs mexicains (LATAPi, 43; ACEVES; 2) - - par certains traitements aux chimioth&apiques et aux antibiotiques. Nous ne pouvons malheureusement partager l'optimisme de ces auteurs en ce qui collcerne les autres types de mycdtomes, ddtermin6s par les esp~ces a~robies Streptomyces madurae, Str. pelletieri, Str. somalie~sis, Nocardia asteroides (ABBOTT, 1; [REY, 62, NICOLAU & AVRAM, 57; AVRAM, 7). La localisation du myc~tome est un ~lSment d~terminant du pronostic. Le pied de Madura, forme clinique la plus r@andue des myc6tomes, a g6ndralement un bon pronostic quo ad vitam, eontrairement & l'avis de certains auteurs (LA~GERON, 42) qui affirment que cette localisation finirait par provoquer la mort du malade suite 5 un processns de cachexie ou d'infection intercurrellte. Nous avons nous m~mes suivi quelques cas de myc6tomes du pied qni 6voluaient depuis tr~s longtemps, de 10 ~ 40 ans, et oh, en d@it de cette anciennetd, l'dtat gdndral ~tait parfait. C'est d'ailleurs aux m~mes conclusions concernant le pronostic quo ad vitam du pied de Madura qn'ont abouti des auteurs dont les r6centes statistiques sont plus riches (ABBOTT, 1; ~RE¥, 62; LATAP~, 43; ACEVES, 2). E t Fort retrouve le m~me bon pronostic quo ad vitam darts les cas de myc6tomes localis6s dans les autres segments des membres. Mais les myc~tomes ont en premier lieu une malignit6 locale. On ne rencontre pas ell g6n6ral de tendances aux m6tastases. On ne connalt pas de formes septic6miques ni de m~tastases par voie sanguine. Les m~tastases ganglionnaires r~gionales n'ont ~t~ enregis-

L~:s mYC~TO~ES

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tr6es qu'~ un tr~s petit pourcelitage, autonr du chiffre de 3% (LATAP~,43--33; ABBOTT, 1). Quant ~ nous, chez 13 patients, nous n'avons observ4 aucun cas de m4tastase ganglionnaire, m~me lorsque la maladie 4voluait depnis 10 & 40 ans. n e n r4sulte done que le myc6tome est nne affection strictement localisde & l'endroit d'inocnlation et qui ne poss~de qu'une malignit@ locale. Sa malignit4 rdside dans l'affectation et la destruction des plans sous-jacents par vole de contiguit6. Le myc6tome du pied m4ne £ l'invalidit4 car dans la plupart des cas l'affectation du syst~me ossenx et l'impotence fonctionlielle imposent l'amputation. I1 convient de retenir qn'en principe toutes les esp~ces productrices de mycdtomes sont ost4ophils mais qu'ii y a des diff4rences d'une souehe ~ l'autre, Les myc6tomes localis4s an niveau dn trolic et du euir chevelu penvent affecter en principe les visc~res sons-jacents, 4ventualit4 qui, par bonheur, ne se produit que tr~s rarement. Soulignons & cet 4gard qne le poumon pent ~tre touch4 par suite d'une localisation thoracique (myc6tome thoraco-pulmoliaire). Les visc~res abdominaux ne sont atteints qu'exceptionellement par le processus initial situ6 au niveau de l'abdomen (localisation tr~s rare). Les loealisations an dos, ~ la nnqne, au lombo-sacr6 on an cuir chevelu ont parfois un proliostic plus r4serv6 eli raison d'une possibilit@, heureusement rarissime, d'affectation de la substance nerveuse centrale. On a @galement not4 de telles localisations, qui, bien qu'4voluant depuis de longues anli4es, lie mettaient pas eli danger la vie du malade car elIes lie d4passaient pus le plan osseux (BRE~DAN HICKEY, 40; ABBOTT, 1 ; RAY, 62; BLACHA et coll., 12). Nous ig~aorons toutefois quelle fnt l'4volution ult4rienre de ces patients et si le syst~me nerveux central lie fur pus finalement attaqu4. Nous connaissons par contre quelques cas mortels. Nons pensons g 2 cas ronmains oh le cervea~l a 4t6 envahi ~ partir de la r4gion r4trobutbaire par la vole du canal optique (BABE~ & MIRONESCO, 8) on dn cuir chevelu (AvRA~L 6). Duns deux autres cas, mexicains eux-lg ( R o ~ o DIEZ, 64), il s'agissait de myc4tomes g localisation dorsale avec invasion du rachis et abcgs intram4dnllaires qui out 4galement cans4 la mort. Pronostic r4serv4 aussi pour les myc6tomes de t'orbite qui conduisent g4n4ralement ~ la perte de ta r u e (BRE~DAN HICKEY, 40) et comportent un danger d'invasion du cerveau par la vole du canal optique. Par cons6quent, la malignit4 locale des myc4tomes pent mener soit ~ des invalidit4s (amputation, aveuglement), soit A la mort lorsque le cerveau ou la moelle 4pini~re sont atteints. Enfin, le pronostic des myc4tomes d4pend aussi de la pr4eocit6 du diagnostic. An cas oh le myc@tome a 4t4 diagnostiqu4 & son d4but, 4ventualit6 malheureusement rare, une exdr@se pr6coce peut emp6cher la marche du processus morbide. Mentionnons que les mye4tomes ne marquent jamais de tendanee & une involution spontan4e.

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A. AVRAM

TRAITEMENT ACTUEL DES MYCI~TOMES Le traitement id6al des myc6tomes serait sans nul dollte celui m6dicamenteux. Mais il est malheureusement d6cevant, ce qui fait que la premiere place revient actuellement au traitement chirurgical, le plus souvent radical (amputation, extirpation). Seuls des cas sporadiques bdn6ficient du traitement m6dicamenteux. En principe, il n'influence pas un myc6tome /t 16sions osseuses avanc6es. Les myc6tomes de nature fongique sont gdn6ralement r6sistants aux chimioth6rapiques et aux antibiotiques antibact6riens et antifongiques et les cas gu6ris sont vraiment les exceptions qui confirment la r~gle. Ainsi, NEUI~IAUSER (55) aurait abouti ~ la gu6rison clinique d'un myc6tome ~ Madurella grisea par diaminodiphdnyl-sulfone (DDS). Dans deux cas de myc6tomes produits par le Monosporium apiospermum, des gu6risons auraient dt6 obtenues au sulfisoxasole (Gantrisine) par SAMPAIO et coll. (66) et ~ la streptomycine par BOLSAKOVA ~: STEPANISHEVA (14). NICOLAU et coll. (56) out rdussi la gu6rison ~ l'hydrazide isonicotinique d'un myc6tome du pied ddtermin6 par le Geotrichum candidum. DROUHET (31) a signal6 la sensibilit6 in vitro de l'esp~ce Madurella mycetomi ~t la gris6ofulvine et ~ l'amphotdricine B. Par contre, REY (62) remarque la rdsistence in vitro de quelques souches de Madurella my_ cetomi et de Leptospheria senegalensis aux m~mes antibiotiques arttifongiques, ainsi qu'aux sulfamides retard. Nolls avons nous m6me (7) constat6 la r6sistance in vitro de souches de Madurella roycetotal, Monos]zorium apiospermum, Cephalosporium /alci[orme et Aspergillus/umigatus ~ la nystatine, ~ la gris6ofulvine, ~ l'amphotdricine B, aux sulfamides retard, aux antibiotiques antibact6riens et ~ l'hydrazide isonicotinique. L'exp6rience clinique de cas multiples chez de nombreux auteurs (ABBOTT, 1; REY, 62; AVRAM, 7) a montr6 que la grisdofulvine, l'amphot6ricine B, les sulfones, les sulfamides retard et l'hydrazide isonicotinique n'avaient aucun effet sur les myc~tomes de nature fongique. Quant anx mycdtomes actinomycotiques, ils ne b6n6ficient du traitement m6dicamenteux que dans une certaine mesure. Les mycgtomes cervico-faciaux dus ~ l'esp~ce ana~robie Actinomyces israeli sont entigrement gu6rissables au moyen d'antibiotiques antibact6riens (p~nicilline, streptomycine, aur6omycine, chloramphenicol, t6tracycline, 6rythromycine), de sulfamides ou de l'hydrazide isonicotinique. En 6change, les myc6tomes provoqu6s par des esp~ces a6robies sont bien moins influencds par ces traitements. Darts les cas d6termin6s par le Nocardia brasiliensis, les auteurs mexicains (LATAPi, 43--44, ACEVEZ, 2; LAVALLE,45) ont obtenu de bons r~sultats avec la DDS et les sulfamides retard, sporadiqtlement avec la streptomycine et I'HIN, et - - ce qui est fort dtrange - - avec la grisdofulvine. Quant aux autres types de myc6tomes actinomycotiques, toute la gamme des substances chimioth6rapiques et antibiotiques a 6t6 employde sans que l'on aboutisse ~t rdsultats satis-

~-~s MYC~TOM~S

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faisants (REY, 62; ABBOTT, 1; ~]ICOLAU, 57; AVRAM, 7). Toutefois, clans quelqnes cas produits par le Streptomyces madurae, on a signal6 de bons r6sultats dus ~ l'hydrazide isonicotinique, ~ la streptomycine et ~ la t6tracycline (NICOLAU & AVRAM, 57, CHAKRABORTY & BANERJEE, 26, ZIPRKOVSKI, 75), bons r6sultats ~galement, grace ~ la streptomycine et ~ la t6tracyline, dans deux casd6 termin6s par le Streptomyces somaliensis (ZIPI~KOVSKI, 75). Au moyen d'une s6rie de tests sur des sonches d'actinomyc~tes a6robies, MARIAT (51--52) a r6v616 le~r sensibilit6 5 la DDS et aux sulfamides retard. Le traitement corticoth6rapique en sol n'a point d'effet curatif snr les mycdtomes. I1 peut 6tre utilis6 ~ titre d'adiuvant pour son action anti-inflammatoire non-sp6cifique. Nous po~vons conclure que, de rares cas mis ~ part, le traitement m6dicamenteux deme~re d6cevant. N6anmoins quelques cas sont influencds favorablement, encore que de mani~re sporadique; c'est pourquoi l'on recommande d'6prouver dans chaque cas la sensibilit6 in vitro de la souche isol6e aux chimioth6rapiques et aux antibiotiques car, on l'a vu, it y a des variations non seulement de genre et d'esp~ce, mais aussi d'une souche k l'autre au sein de la m6me esp&ce. Par ailleurs, avant de nous prormncer sur la gu6rison d6finitive, nous devons - - ~ notre avis - - laisser passer au moins de quelques mois ~ un an depuis le moment de la gu6rison clinique; ce principe n'est pas toujours respectd, ce qui entralne parfois des conchlsions errondes.

R6sum6 L'auteur expose quelques points de r u e et considdrations sur les myc6tomes. On consid~re le terme de mycdtome comme inaddqllat et propose son remplacement par celui de granose, c'est-5dire affection k formation de grains. On estime que les agents des myc6tomes se divisent en deux groupes: spdci[iques (qui provoqnent uniqnement des mycdtomes) et non-spdci[iques (qui produisent dgalement d'a~tres tableaux cliniques). On proc~de ~ une raise a~l point de la conception actuelle sur l'origine saprophytique des myc6tomes. On d6bat de probl~mes actnels de pathog6nie, de diagnostic, de pronostic et de traitement.

Summary Instead of "mycetoma" the term of granosis (affection with "grain" formation) is suggested. In the author's opinion, the causative organisms of mycetoma m a y be divided in 2 groups: specific agents (causing exclusively mycetoma) and not specific agents (producing also other clinical pictures). An up to date view on the actual opinions concerning the saprophytic origine of mycetoma is presented. Present state of the pathogenicity, diagnosis, prognosis and treatment of this disease are discussed.

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~YC~OM~S

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A. AVRAM

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