Medizinisehe
Klinik
669
1998;93:669-77 (Nr. 11), 9 Urban & Voge[, Mª
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Die Duplexsonographie der Leber und des Pfortadersystems Hans-H. Mohr ~, Werner G6dderz2, Karl-Hermann Meyer zum Bª
2
it der Duplexsonographie - der
M Kombination von tKeal-fime-So-
ZUSAMMENFASSUNG
D Die Duplexsono~aphie eml6glicht die Beurteilung der H~modynamik des gesamten portalven~sen und Lebervenengef~.Bsystems.Die Methode ist etabliert als ,,noninvasive Splenoportographie" und hat einen hohen diagTlos¡ P,.,'mg durch fi'ª und schnellen Nachweis ron Pfortader- und Milzvenenthrombosen, dem Budd-Chiari-Syndrom, der Darstellung portosystemischer Kollateralen und Ver'~xtdevungender StrSmun~¡ in der Pt~rtader. [~ Neben diesen qualitativen Befunden gewirmt die quantitative Duplexsonographie durch Ermittlung der portalven6sen Blutstr6mungsgeschw~..digkeit zur Absch~itzung der portalen H~"pertonie und des Blutun~¡ aus Osophagusvarizen zunehmende -klinische Bedeutung. Daneben liefert sie wertvolle Hinweise in der Therapieª der medikament6sen Blumngsprophylaxe. [s Zur VerlaufskontroUe nach portokavalen Shunt-Opera¡ und intrahepatischer Stent-Einlage eignet sich das Verfahren ebenso wie zur Diagnose vaskul~irer Transplantatdysfunk¡ Darª hinaus erlan~ che Duplexsonographie klinische Bedeutung in der Diagnose und TherapiekontroUe akuter LebertransplantatabstoBungen. [~ Bei der Tumordiagnostik liegt ihr Wert irn pr~operativen Staging; sie liefert auBerdem difFerentialdiagnostische Hinweise anhand ron Perfusionsmustem. Schlª Duplexsonographie 9Portale Hypertension - Leberzirrhose 9 Lebermmoren 9Shunts
ll.led Klin 1998;93:669--77.
nographie mit dem Ultraschalldopplerverfahren - gelingt neben der zweidimensionalen Darstellung ron GeffiBen die gleichzeitige Aut'zeichnung der Blutstr6mung. Sie hat sich zu einem etablierten Verfahren an peripheren und extrakraniellen Gefal3en sowie in der Echokardio~aphie envwickek. [n le~zter Zeit gewinnt die Duplexsono~aphie auch zunehmend in der Untersuchung des Porcalkreislaufs an Bedeutung. Insbesondere durch den zus~tzlichen Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie ergeben sich ffir die Beurteilung der portalen Durchblutung vielfach neue pathopyhsiologische Aspekte [13]. Ziei der Arbeit ist es, diagnosdsche M6glichkeken der dopplersono~aphischen Untersuchung von Leber und Pfortader darzustellen, die klinische Wertigkeit zu diskuderen und wekere Perspekfiven aufzuzeigen. TECHNIK
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9
ABSTRACT
Duplex Ultrasound ofHepatic and Portal Veins O Duplex tfltrasound allows direct access to portal venous and hepatic vein hemodynamics. This method has been accepted asa reliable procedure to detect portal and splemc venous thrombosis, Budd-Chia¡ syndrome, portosystemic coUateralisafion and changes in the portal venous blood flow direction ~~4th a high rate ofsensitivity. UI Besides these qualitative findings Doppler flowmetry allows quantitative measurement of portal venous blood flow velocities. The es¡ of portal hypertension and the prediction of the risk ofvaficeal bleedmg by quantitative Doppler flowmetry is ofincreasing clinical importance. In monitoring the efficiency ofmedicational prophyla:ds against gastrointestinal bleeding is also helpfixl. O Duplex ultrasound can be used to evaluate the function ofportocaval shurtts induding the imrahepa¡ stent shunt as well as to detect vascular complications after liver transplantation.Furthermore the method is gaining irnportance in the diagnosis Ÿ monitoring oftherapy ofacute liver transplant rejection. UI In case ofliver tumors duplex ultrasound is ofvalue for tumor staging and provides irrforma¡ about the dignity on the basis ofperfusion pattems. Key Words: Duplex ukrasound 9Portal hypertension 9Hepanc cirrhosis 9Hepatic tumors 9Shunts
Med Klin 1998;93:669-77.
Neben der Analyse ron Laus und IntensitEt der reflektierten Signale, die auch die normale B-Bfld-Sonographie leistet, wird bei der Duplexsonographie darª hinaus die Frequenzverschiebung gegenª der Sendeffequenz (Dopplershiff/-effekt) ausgewertet, womit sich Informationen ª die BiutfluI3geschwindigiek und R/chmng in den jeweilig dargestelken Ges gewinnen lassen. Simukane Darstellung von B-Bild und Dopplerableimng erm6glichen Phased-array-(Sektor), Curved-array- oder Multi-array-Scanner mit fix gekoppekem Doppler~ransducer. Je nachdem, ob der BlutiluB vom Schallkopfweg oder zu ihm hin gerichtec ist, erfolgt die Ableitung der FluBkurve un~er- oder oberhalb der Nullinie. Abteflung I - [nnere Medizin/Gastroencerologie, Bundeswehrzen~calkrankenhaus Koblenz und 2 [. Medizmische Klimk und PolLk¡ derJoham~esGutenberg-UniversitEt M~inz.
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Molar H H et al. Duplexsonographie der Leber und des PfortadersTsEems. Med Klin 1998;93:669-77 (Nr. 1 l)
• Um eine genª Eindrin~iefe und eine ausreichende Emprindlichkeit ffir das zu erwartende Geschwindigkeitsspektrum zu gew~hrleisten, rinden Schallk6pfe mit einer Frequenz ron ca. 3,5 MHz und einem Wandfilter kleiner 100 Hz Verwendung. Bei der Farbdopplersonographie wird die Frequenzanalyse aufein sonographisches Schnittbild ausgedehnt, wobei Gr6Be und R.ichtung der BlutfluBgeschwindigkeit semiquantitativ mit einer Farbkodierung unterlegt werden. Neben einer vorangehenden o¡ tierenden sonographischen Untersuchung im B-Bild sollte eine vollst~indige Duplexsono~aphie der splenoportalen Achse die Untersuchung der Pfortader, ihrer intrahepatischen Aufzweigungen, der Lebervenen, der Vena lienalis, der Vena mesente¡ supe¡ des Truncus coeliacus mit seinen Abg~ngen und potentieller Kollateralkreisl~ufe beinhalten. Hierbei ist daraufzu achten, dal3 die Ableitung von Flul3daten zur quantitativen Messung nur bei einem Dopplerwinkel (Einfallswinkel zum Gef~verlauf) von maximal 60 ~ zuverl~sig und verwertbar ist. Nach Plazierung des MeBvolumens in die Gef~mitte xa¡ durch die Software des Duplexsonographieger~its unter der Annahme eines parabelF6rmigen Str6mungsprofils die zeitgemittelte maximale BluffluBgeschwindigkeit (Vmax) errechnet. Die ª den gesamten GefiBquerschnitt gemittelte FluBgeschwindigkeit (Vmean) l ~ t sich ª die Beziehung Vmean = Vmax x 0,57 berechnen [37]. Die Berechnung des Blutflul3volumens erfolgt durch die Multiplikation von Vmean mit der Querschnittsfl~iche des Gef~3es unter Zugrundelegung eines n~herungsweisen mnden Gefal3es. Neben einer engen Korrelation (r = 0,92) zwischen elektromagnetischer Messung des portalven6sen Blutflul3volumens und der Duplexsonographie im Tiermodell [37] unterstreicht auch der Vergleich zu anderen Veffahren die Validit~t der Duplexsonographie [1, 2, 23, 36]. Mit einem Variationskoet~izient zwischen 1,4 und 12% ist die P,.eproduzierbarkeit der MeBergebnisse als gut zu bezeichnen [5, 43, 44, 54]. Zur Beurteilung der portalven6sen H~modynamik und ihrer Pathophysiologie ist die alleinige Bestimmung der Blutflul3geschwindigkeit und Richtung ausreielaend [52]. Die Interobserverva-
¡ liegt bei erfahrenen Untersuchem bei maximal 1 cm/s [53]. Die duplexsono~aphische Untersuchung erfolgt nach zw61s252 Nahrungskarenz und dauert zum Beispiel bei Darstellung und Auswertung der Vena portae fiinfbis zehn Minuten mkjeweils f'ª in mittlerer Inspirationsstellung. In ganzer L~inge l~il3tsich die Vena portae von ventral in etwa 80% der F511e verfolgen. Bei ungª Bedingungen (Adipositas, Meteo¡ kann durch die intraven6se Applikanon von Mikropartikeln (zum Beispiel Galaktose) als Ultraschallkontrastmittel eine Verst~rkung der Signalqualit~it in der konventioneUen und farbkodierten Duplexsonographie erreicht werden [56]. NOKMALBEFUNDE Der normale BlutfluB ist im gesamten Pfortadersystem hepatopedal, gering pulsan und mit exspirato¡ Zunahme der Blutflul3geschwindigkeit. Quanfitative Blut-fluBgeschwindigkeitsmessungen zeigen im Normalfall Werte zwischen 18 und 30 cm/s bei einem portalven6sen BlutfluBvolumen ron 600 bis 1200 ml/min [32, 38, 48, 70-
72]. Postprandial k6nnen maximale Geschwindigkeken bis aufª 40 cm/s als Ausdruck der Verdauungshyper~mie gemessen werden [36]. Die Analyse des Blutflusses der Venae hepaticae zeigt im NormalfalI ein physiologisches triphasisches Flul3muster mit einer Doppelpulsation und einem retrograden Anteil ,,vShrend der at¡ Systole. Abweichende Flul3muster der Lebervenen k6nnen nach der Klassifikation von Ohta et al. [47] je nach AusmaB des Oszillafionsgrades sechs verschiedenen Typen zugeordnet werden. Der Blutflul3 der Vena lienalis betr~igt normalerweise 200 bis 400 ml/min. Bedingt durch ihren bogent"drmigen Verlauf, zeigt die Vena lienalis einen Farbumschlagin der Farbduplexsonogaphie. )i~hnlich wie bei Nierenarterien und im Gegensatz zu den Mesente¡241 zeigen Arteria hepatica und Arte¡ lienalis einen reiativ hohen enddiastolischen Flul3 (30% des systolischen) entsprechend anderen Germen mit einem niedrigen pe¡ Widerstand. KLINISCHE ANW'ENDUNGEN In den ietztenJahren rindet die Duplexsonographie als Verfahren der ,,nonin-
Abbildung 1. Normate Farbdopplerbefunde der Gef~J3anatomie ira Oberbauchquerschnitt. Die Farbkodierung des Blufflusses ist abMngig ron der Relaa'on zwischen GeT~J3verlaufund Transducer. BlugquJ3 auf den Transducer zu wird rot, voto Transducer weg wird blau dargestellt. Daher Farbumschlag des Blutflusses der Vena Iienalis zur Vena portae. (PA = Pfortader; A ~ I S = Arteria mesenterica superior.)
Mohr HH e= ~. Duple~onographie der Leber und des Pfor~adersysterns. Med Ktin 1998;93:669-77 (Nr. 11)
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vasiven Splenoportographie" in der Untersuchung der splenoportalen Achse immer mehr Verbreitung. In der Differenzierung der Str6mungsrichtung und Erkermbarkeit einer Flugumkehr zeigt sich die Duplexsonographie als jederzeit ,Mederholbares nichtinvasives Schnittbildveffahren der Computertomographie und den konventionellen angiographischen Techniken (Mesente¡ selekª Splenoportographie) ª [58]. In der P,.outinediagnostik zar Beurteilung der portalen H~nodynamik genª daher neben der ofientierenden Sonographie die farbkodierte und konventionelle Duplexsonographie (Abbildung 1). Tabelle 1 zeigt die klinischen Fragestellungen, die eine Indikation zur gezielten duplexs ono grapkischen Untersuchung des portalvenSsen Systems darstellen. 1. POlO.TALEHYPEI~TENSION Eine der wichtigsten Indikationen zar Duplexsonographie in der Gastroenterologie stellt die portale Hypertemion dar, die entweder durch einen erhShten splanchnischen Zustrom (Hyperzirkulation, artefioportale Shunts) oder durch eine WiderstandserhShung ira portalvenSsen Kreislaufentsteht [3, 59]. Hinweise aufeine portale Hypertension rinden sich hiufig schon bei der konventionellen Sonographie wie Dilatation der Pfortader, Aszites und Splenomegalie. Eine genaue Beurteilung der H~nodynamik des Pfortadersystems istjedoch nur durch die duplexsonographische Untersuchung m6glich.
neben einem hepatofugalen Flow (FluBumkehr) in der Vena portae, der in ca. 8% der Fiille auftritt [17] (Abbildung 2), der Nachweis von portosystemischen Kollateralkreisliiufen. Hierbei sind die rekanalisierte Umbilikalvene (Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom), die Blut voto linken Pfortaderast durch das Ligamenmm falcfforme nach kaudal drainiert, und die Vena coronaria ventriculi (Venae gast¡ dextra et sinister) mit AnschluB ah den ven6sen Plexus des Osophagus zu nermen. Ein Lumen der Vena gastrica sinister von mehr als 6 mm ist Zeichen dafª daB mit Osophagusund Fundusva¡ zu rechnen ist [31, 67]. Weitere effektive Kollateralen stellen gasrrorenale und splenorenale Anastomosen mit A_nsch/uB ah die linke Nierenvene dar, die zu einer Flowinversion im Pfortaderkreislauf fª kSnnen [17, 45, 46]. Quantitative BlutfluBmessungen mittels der Duplexsonographie in spontanen splenorenalen Shunts zeigen, daB Shunt-Volumina vergleichbar za operierten Warren-Shunts gemessen werden [32]. Angesichts geringerer klimscher Zeichen der portalen Hypertension (C)sophagusva¡ ist in diesen FNlen mit hohem Shunt-FluB und Shunt-Volumen von einer effektiven hS.modynamischen Endastung auszugehen.
Zus~tzliche Kollateralen im Bereich der Gallenblasenwand, der pankreatikoduodenalen Loge oder in kaudalen Abschnitten ª die Venae ovaria/ spermatica und splenolumbale Shunts lassen sich zumeist erst farbdopplersonographisch auttinden. El Portalven6se Blut-fluBgeschwindigkeit Era weiteres duplexsonographisches Kxitefium der portalen Hypertension stellt die Abnahme der portalven6sen BlutfluBgeschwindigkeit als Folge der Widerstandserh6hung im intrahepatischen portalven6sen Stromgebiet dar [37]. Quan¨ lassen sich trotz einer gewissen Streubreite in verschiedenen Untersuchungen fª Patienten mit Leberzirrhose und portaler Hypertension portalven6se BlutfluBgeschx~qmdigkeiten (Vmax) < 10 cm/s im Vergleich za Lebergesunden ermitteln (Tabelle 2). Darª hinaus zeigen eigene Ergebnisse, daB die alleinige BlutfluBbestimmung eine Differenzierung zwischen Pa¡ mit und ohne portale Hypertension bei chromschen Lebererkrankungen erlaubt. So weisen 99% aller Patienten mit chronischer Lebererkrankung und einer portalven..6sen Fluggeschwindigkeit < 8 cm/s Osophagusva-
Q Koilaterallcreisl/iufe Als sicheres duplexsonographisches Krite¡ einer portalen Hypertemion gilt
-
Portale Hypertension, Leberzirrhose
- Milzvenen-/Pfortaderthrombose - Budd-Chiari-Syndrom - Funk•ion portosystemischer Shunts intrahepatischer Stent (TIPS) - Z u s t a n d
nach Lebertransplantation
- Lebertumor, Zustand nach Tumorembolisation -
-
Pharmakodynamische Studien Chronische Pankreatitis/Pankreas-Ca.
TabeUe I. DuplexsonographiederLeber und des Pfortadersystems- klinischeAnwendungen.
Abbildung 2. HepatofugalerBIu~qufl der Pfortader bei Leberzirrhose. RetrograderBIutabflufl der Venaportae mit roterFarbkodierungund Signalaufzeichnung oberhaIbder Nutlinie. Das Dopplerspektrum ist pulsatil und weist eine BIu~quflgeschwindigkeitvon 11 cm/s auf.
Mohr H H e: al. Dup[exsonographie der Leber und des Pforradersystems. Mod Klin 1998;93:669-77 (Nr. I1)
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Autoren Moriyasu et al [38-40] Zoli et al [721 Seitz u. Wermke [58] Ozaki et al. [48] Ohnishi et al. [441 Mostbeck et al, [411 Wruck [701 Eigene Ergebnisse
I Gesunde n Vm.~ (cm/s)
Leberzirrhose n Vma~ (cm/s)
88
15,3 _+4
65
9,7 -+ 2,6
50 27 29
t0,6 -+ 0,6 7,6 + 2,8 6,2 _+ 1,6 7,1 -+ 2,3* 11,2 + 6,2**
75
16,0 + 0,5
29 22
15,2 _+2,9 19,0 • 0,9
30
17,0 _+3,9
12 11
18
13,0 _+ t,7
30
14,6 + 2,3
30 188
7,0 +- 1,9 7,5 • 1,5
17
6,8 + 0,7*
27
8,8 -+ 2,3**
*spontane splenorenale Shunts; **rekanalisierte Nabelvene.
TabeUe 2. Mittlere portalvenOse BIubquflgeschwindigkeiten bei Gesunden und Patienten mit Leberzirrhose- Literaturangaben und eigene Ergebnisse.
-II
~1 Blumngsrisiko Neben der Diagnosestellung scheint auch eine Graduierung der portaien Hypertension mittels quantkadver Bestimmung der portalven6sen Blut-fluGgeschwindigkeit (VmŸc) m6glich zu sein. Es I~t sich sowohl eine signifikante abgestt~e Fiowredukdon in Abh~nNgkeit vom endoskopischen Varizenstams (Abbildung 4) als auch ein sig-n.ifikanterUnterschied bezª des portalven6sen Fiows bei Patienten mit und ohne BIntungsereignis (Abbiidung 5) nachweisen [9, 35, 55, 68]. Eine Zuordnung zum jeweiligen endoskopischen Varizen~ad anhand der Flowredukdon et~cheint ira EinzeKall aufgrund der • gen der Standardabweichungen nicht m6glich, jedoch kann die inn'aindividuelle duplexsonogaphische Verlaufskontrolle ª die Progredienz der portalen Hypercension und damit zur H6he des Blutungsrisikos Auskuns geben. Da die linke Vena gastrica die Hauptkollaterale ffir Osophagusvarizen darstellt, ist neben der Stirke des Gefal3durchmessers insbesondere der Nachweis eines hohen hepatofugalen Flows (> 15 cm/s) in der Vena gastrica sinister mit einem hohen P,.isiko Fª eine Va¡ zenbiutungverbunden [31, 55, 67] (Abbildung 6). Umgekehrt scheint ein hoher hepatofugaler Flow (> 9 cm/s) in einer erSffneten Nabelvene mit einem ge¡ Grad von Osopha~lsva¡ und einem verminderten Blutun~risiko einherzugehen (Tabelle 3). El Therapieª
Abbildung 3. GrofllumigerekanalisierteNabeIvene. HepatofugaIerBlu~ufl ingrofler Umbilikalvene (Durchmesser 1, 77 cm) mit hoherBlu~quflgeschwindigkeit(11,1 cm/s) und Blu~quflvolumen (I650 rol~ruin)bei tiner Patientin (33Jahre alt) mit Hi~mochromatoseund Osophagusvarizen Grad I. ¡ auf [35]. Eine Ausnahme bilden Patienten mit rekanalisierter Nabelvene, die zum Teil FluBwerte ª 10 cm/s aufweisen, bedingt durch das hSmodynamisch wirksame ,,Shuntmg" der er6ffneten Nabelvene [32, 35, 41] (Abbildung 3). Ein verminderter prozentualer Anstieg der portalven6sen BlutIlul3geschwindigkeit im Rahmen der Verdauungshyperimie nach Gabe einer standardisierten Testmahlzeit steIlt ein zusiitzlichesKrite¡ hinsichtlich des Vorliegens einer portale Hypertension dar [16].
Die Besª des portalven&en Blutvolumens (ml/min) erweist sich als ungenª K~ite¡ in der Unterscheidung zwischen Gesunden und Patienten mit portaler Hypertension, da die Abnahme der Flul3geschwindigkeit bei portaler Hypertension zum Teil durch eine Zunahme des Pfortaderquerschnitts komp ensiertwird. D er ron Moriyasu et al. [39] vorgeschlagene ,,Kongestionsindex" (CI) als Quodent des Durchmessers der Vena portae (d) und der Flu/3geschwindigkeit (Vmean) berª diese Beobachmng (CI = d/0,5 x Vmean).
In der Therapie der portalen Hyper~ension spieIen nichtselektive Betablocker (-PropanoloI, Nadolol) in der PrimErund P,.ezidivprophylaxe der (Dsophagusvarizen.blutung eine vorran~ge P,.olle [19]. Uber den Mechanismus eines verminderten splanchnischen Blutzuflusses kommt es zur portalen Drucksenkung, der sich duplexsonographisch als (um ca. 30%) verminderte Blut-flul3geschwindigkeit nachweisen 1EGt[4, l 1, 72]. Et~va 25 bis 40% der Patienten mit C)sophagusva¡ und Leberzirrhose sprechen ldinisch und hKmodynawJsch nicht aus eine Betablockertherapie an, vermittelt m6glicherweise durch qualitativ und quantitativ verX~nderteP,.ezeptoren [18]. Mit dem Einsatz der Duplexsonographie kormten diese Non.responder
Mohr HH e~ ai. Dup[exsono~aphie der Leber und des Pfortadersyscems. Med Klin 1998;93:669-77 (Nr. 1I)
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p < 0,001
Vmax
(cm/s) 14
p < 0,001 p
p < 0,001 p
ohne Varizen
I
(n=231)
(n=53)
Ii Ill Osophagusvarizen-G rad (n=231) (n=32)
IV (n=39)
Abbildung 4. Mittlere portalvenOse B[utfl~[flgeschwindi2keit bei Padenten (n = 419) mit chronischen Lebererkrankungen und ~mterschiedlichem Grad der Osopha2usvarizen (PVilcoxon-t-Test).
Vmax (cm/s)
p < 0 01
15[-
[
p
i
---'-
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0 1 O, 0
I
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12 I
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I
t -Ill IV Osophagusvarizen - Grad
!
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I
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'
I
keine Blutung
I
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I
I
I
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'
Blutung
Abbildun 2 5. PortalvenOse Bl~~tfIsI3geschwindi2keiten bei Patienten mit rekanalisierter NabeI~ene (n = 27) in Abhiin2igleeit voto Varizenstatus und Blutun2serei2nis.
in der Therapieª korrespondierend zu Ergebnissen der invasiven Lebervenendruckmessung idendfizierc werden [11, 60]. Daneben werden auch Nitrate als Mono- oder Kombinationstherapie mit Betablockem bei diesen Nonrespondem eingesetzt mit der M6~ichkeit, die pharmakologi-
schen Auswirkungen auf die splanchnische HEmodynamik duplexsonographisch zu erfassen. 2. LEBERZlg_RMOSE Zusgtzlich zu den bereits aufgef¨ Zeichen der portalen Hypertension tre-
ten b eim zirrhotischen Umbau der Leber Verhderungen des FluBprofils der Venae hepaticae aufi Die qualitative FluBanalyse zeig~ zuniichst einen Verlust der P-.ª des physiolo~schen triphasischen FluBmusters. Ira weiteren Verlaufkarm die Doppelpuisadon in mehr oder minder st~rkere Oszilladonen bis zu bandF6mligen Spektren ª Diese Ver~ndemngen s~ehen in kemer Beziehung zur portalven6sen Perfusion, zeigen aber eine schwache Korrelation zum Child-Pugh-Score [7, 41]. Quantitativ kann es in peripheren Venen zu regionalen FluBbescb_leumgungen aufgrund ron Gef• sion durch R.egeneratknoten kommen. Qualitative Ver~nderungen sind neben der bereits erw~hnten Flowinversion in der Vena portae - der sekehe hepatopedal/-fflgal atemsynchron schwankende Pendelflul3 oder eine lokal isolierte FluBumkehr zum Beispiel in: rechten Pfortaderast bei Vorliegen einer rekanalisierten Nabelvene. Neben dem bereits erw~hnten Kongestionsindex und der Klassifika¡ der Lebervenenver~nderung zeigt insbesondere die Messung der portalven6sen BlutfluBgeschwindigkeit eine s~~irkere Korrela¡ zum Auspr~gungsgrad der Leberzirrhose entsprechend der ChildPugh-Klassifikation [33, 60]. Erw~ihnt sei weiterhin, dal3 es angesichts der schwerwiegenden Komplikation des hepatorenalen Syndroms bei Leberzirrhose m6glich erscheint, mittels Duplexsonographie Patienten mit einem erh6hten P,.isiko frCihzeitig zu identifizieren. Bereits ira Stadium Child A 1~13tsich die renale Vasokonstrikdon, gemessen an erh6hten Indizes des pe¡ pheren Ges (Pulsations-, Resistanceindex) aufderEbene der Interlobararte¡ nachweisen [57]. 3. PFORTADEtL-/ MILZVENENTHtLOMBOSE Typischer B efund ti.ir eine s Pfortaderthrombose als pr~ihepatische Ursache Fª eine portale Hypertension ist der s Blu~fluB in der inital wekgestelhen Vena portae. Sono~aphisch gelingt meist anf~nglich auch der Nachweis einer echoarmen Struktur, die den: Thrombus entspricht. Differentialdiag-nos¡ ist auch ein sogenannter Nullflow, das heil3t eine Flul3stagnation der Vena porcae, in Er-
M.ohr HH et al. Duple~onographie der Leber und des Pfortadersys~ems. Mod Klin 1998;93:669-77 (Nr. l i )
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gastrica brevis zur Ausbildung von Fundus- und Osophagusva¡ f'Lihren.
4. BUDD-CHIAKI-SYNDKOM, VENENVEIKSCHLUf3ERK_R~NKUNG
Abbildun2 6. HepatofiwoaIerBIu~~~ in der Vena coronaria ~entriculisinister. Patientin (43 Jahre al0 mit prim& biliiirer Zirrhose und Osopha2us~arizen Grad [V. Die mittlere Blutfl~~geschwindi2keit betr@t 14 cm/s und zei2t ein erhOhtesBlutungsrisiko ah.
Portale Hypertension Unwahrscheinlich
Sicher
Blutungsrisiko Hoch
Vma• Pfortader (cm/s)
> 20
<10
<7
Zunahme Vma• (%) nach Testmahlzeit (30 ruin)
> 60
< 20
Flugrichtung Pfortader Kollateralennachweis
Hepatofugal Negativ
Positiv
- CvBS (rekanalisierte Nabelvene) mit Fiow (cm/s) - Vena gastrica sinister mit hepatofugalem Flow (cm/s) - V e n a gastrica sinister mit Durchmesser (mm)
<7 >15 >6
Tabelle 3. Duplexsono2raphische Kriterien derportalen Hypertension.
w~igung zu ziehen, ctie insbesondere bei Patienten mit ausgepr~igter klinischer Leberzirrhose (Chiid C) in ca. 7,4% der FNle vorkommt [35]. Der Pfortaderverschlul3 hat die Entwicklung paraportaler Umgehungskreisl~ufe mit regional unterschiedlichen Fluflsignalen (hepatopedal/-fugal) zur Folge, die zum Bild der sogenannten kavernSsen Transformation f'ª (Abbiidung 7). Neben den bekannten kaudalen und kraniellen Umgehungskreisl~iufen k6nnen sich auch Duodenal- und Gallenblasenvarizen entwickeln.
Partielle Pfortaderthrombosen oder isolierte in~rahepadsche Thromben, unter anderem bedingt durch Tumorzaplen eines hepatozeliulS.ren Karzinoms, fª lediglich zu lokalen FhiBbeschleuni~mangen und sind daher duplexsonographisch off schwer zu erfassen. Die Obsrmktion der Vena lienalis mit der Folge einer sogenannten segmentalen portalen Hypertension Pª zur Splenomegalie mit paralienalen Varizenkonvoluten und karm neben spontanen sptenoretroperitonealen Kurzschlª unter anderem ª die Vena
Die postsinusoidale portale Hypertension beruht auf einem VerschluB der Lebervenen. Als trunkul~re Forro CBudd-Chiari-Syndrom) werden vorwiegend che ~oBen Lebervenen betroften, die ira akuten Stadium bei kompletteta GefifiverschluB ira B-Bild volumin6s und farb- sowie konvendonell duplexsono~aphisch ohne FluB demonst¡ werden k6nnen [20]. Demgegenª l~il3t sich ira Lobus caudatus ein normales hepatoven6ses FluBprofil auG grund eines direkten ven&en Abstroms in die untere Hohivene ableiten. Beim chronischen Verlaus es zur bindegewebigen Obliteration des Gef~il3volumens mit duplexsono~aphischer Ableitung eines bands ven&en Flusses und Verlust der phasischen Oszillationen [25, 47]. Weiterhin k6nnen sogar ein retro~ader FluB in den Lebervenen infolge eines intrahepatischen hepatoven6sen Ko[lateralkreislaus sowie ein retro~-ader FluB in Portal~isten als duplexsonographischer Befund erhoben werden [10]. fi.hnliche duplexsonographische Befimde k6nnen auch fª die Venenverschlul3erkrankung als radikuI~ire Forra der ven&en Obstmktion ira Bereich der Sublobularvenen und Venen~iste mit kompletter Ver6dung gefunden werden. Neben einem Abs der mittleren portalven6sen BlutfluBgeschwindigkeit bei Patienten mit VenenverschluBerkrankung wird ein Anstieg des Widerstandswertes CKesistanceindex) als Ausdruck einer Gegenregula¡ auf zentraler und sinusoidaler Ebene interpretierbar gefunden [10, 24]. 5. PORTOSYSTEMISCHE SHUNTS, INTR.AHEPATISCHEK STENT
Die Farbdopplersonographie stellt die Methode der Wahl sowohl bei der pdioperadven Frage des Verschlusses der Vena portae, Vena lienalis oder Vena mesente¡ als auch in der postoperativen Kontrolle der Durchg~ngigkeit des operierten Shunts dar [21, 50] (Abbildung 8). Ein direktes K¡ der Durchg~ingigkeit ist ein FluBnachweis im
Mohr FIH et al. Duplexsonographie der Leber und des Ptbrtadersystems. Med KUn 1998;93:669-77 (Nr. 11)
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AbbiIdung 7. Kavern•se Transformation der Pfortader. Ira Leberhilus echogener Thrombus und Nachweis einzelnerfarbkodierter Fluflsignale ira Bereich dergeschIiingeIt verlaufenden KoIIateraIen.
Rihrt, sind gefingere Flul3raten (300 bis 800 ml/min) als ausreichind anzusehen [32]. Postoperativ kommt es zu einer 50%igen portalven6sen BlutfluBabnahme [8, 40]. Eine postoperative portalven6se FluBumkehr ist seltener als bei Seit zu Seit angelegten portokavalen Shunts zu beobachten, was unter anderem auch ein Grund t~ir die ge¡ Enzephalopathierate beim WarrenShunt ist [6]. Eine kª eingef'91 Altemative zur Therapie der portalen Hypertension stellt der transjugul~ir angelegte intrahepa¨ Shunt mit einem Stent (TIPSS) dar [51]. Mit dem Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie kann hierbei die Technik w~hrend der Intervennon vereinfacht werden, um einen m6glichst kurzen Punktionsweg zwischen Lebervene und Iinkem Pfortaderast ohne Verletzung ~6Berer Gaileng:ange zu erreicMen [30]. Postoperadv effolgt mittels Duplexsonographie die sofor¨ Prª der Durchggugigkeit des Stents, wobei sich Stenosen bereits vor Auftreten klinischer Symptome zuveri~ssig nachweisen lassen [28]. 6. LEBEI~TR_ANS P L A N T A T I O N
Abbildung 8. Spontaner splenorenaler Shunt. Patientin (55Jahre att) mit Lebe~irrhose und Osophagusuarizen Grad I. Die Blubquflgeschwindigkeit ira Shunt betri~gt 14, 8 cm/s bei einem ShuntVolumen ron 1744 mI/min.
Shunt-Ge~~13, wobei Flul3volumina von mehr als 11/n'fin gemessen werden kSnnen. Bei enger Shunt-Offnung karm der FluB ,d etar¡ beschteunigt sein, wobei im Shunt-Verlauflokale FluBbeschleunigungen mit Turbulenzen auf eine
Stenose hinweisen, was sich ira Farbdoppler zuverliissig nachweisen l~iBt. Beim h~ufigsten selek¡ Shunt, dem distalen splenorenalen Shunt (Warren), der vorwiegend zur lokalen Endastung der Venae gastricae brevis
In der ffª postoperaª Verlaus kontrolle nach Lebertransplantation besitzt die Duplexsonographie einen hohen diagnosª Stellenwert, um vaskuI~e Transplanmtkomphkauonen wie Thrombosierung, Stenosen der Vena portae ira Bereich der Anastomose oder einen Verschlul3 der Arteria hepatica auszuschlieflen [14, 63, 69]. Kª pubhzierte Arbeiten belegen darª hinaus auch die diagnosª P,,elevanz der Duplexsonographie bei der AbstoBungsreakuon nach Lebertransplantation [12, 34]. Infolge periportaler In.filtra¡ und Endothetids kommt es zur Erh6hung des portalven6sen G e f ~ widerstan& und Abnahme der Compliance des Leberparenchyms. Duplexsonographisch 1N3tsich daher ira Rahmen der akuten AbstoBungsreak¡ h~iufig era abrupter Abfall der po~alven6sen BlutfluBgeschwindigkeit bei zuvor hyperdynarn erh6hten FluBwerten sowie eine NiveRierung der Lebervenenpulskurve nachweisen. Die diagnos¡ Aussagekraft hinsichtlich eine~ akuten AbstoBung scheint bei simuhaner Veriinderung beider Para.meter besonders hoch zu sein [22, 34].
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Mokr HH e~.al. Duplexsonographie der Leber und des Pfor~adersyscems. Med K2in !c,98;93:669-77 (Nr. ' 1)
• Darª hinaus gestattet die Keversibilit~it dieser h~imodynamischen Parameter (portalven6ser Flow, FiuBkurve der Venae hepaticae) im Verlauf auch eine Aussage ª den Therapieeffekt der irnmunsuppressiven Therapie. Die Duplexsonographie stellt daher bei der Abstof3ungsreaktion nach Lebertransplanta¡ ein wertvolles additives Verfahren zur obligaten Leberpunkdon dar. 7. FOIC&LELEBERL93 Mil Hils der Duplexsonographie kann die Perfusion fokaler Leberllisionen erfal3t werden. Neben der Darstellung von Tumorkompression oder Gef~il3infiltration k6nnen durch die farbkodierte Duplexsonographie hypervaskularisierte Tumoren identifiziert werden, die konventionell sonographisch mcht erkannt werden. Darª hinaus kann durch den Einsatz von Signalverst~irkem ira Rahmen der farbkodierten Duplexsonographie die SensidvkEt bezª der Tumorerfassung gesteigert werden
[15, 56]. Aufgrund der Ausbildung intratumor6ser arte¡ Shunts, insbesondere beim multilokul~iren hepatozellul~ren Karzinom, k6nnen typische arterielle Signale mit hoher systolischer FluBgeschwindigkek und hoher enddiastolischer Fluflkomponente (50% des systolischen Flusses) abgeleitet werden [64]. Bei tumorbedingter Arte¡ pression stellen Flul3profile mil fehlender diastolischer Komponente ebenfails einen pathologischen Befund dar, der vordringlich verd~ichtig fª da8 Voriiegen eines hepatozeiluliiren Karzinoms ist [65]. Lebermetastasen zeigen abh~ingigvoto histologischen Aufbau einen unter8chiedlichen Vaskularisa¡ der eine sichere Abgrenzung zum Beispiel voto H~imangiom mit extrem langsamem BlutfluB, der duplexsonographisch mcht effas werden kann, mcht zul~t [62]. Bei fokaff nodul~irer Hyperplasie l~iBt sich ein in~ratumoraler Gef~iBreichtum, jedoch ohne Zeichen ffir eine arte¡ ven6se Shunt-Simation, ableken. Das LeberzeUadenom dagegen besitzt eine geringe, von der Pseudokapsel ausgeheade PerŸ die angiographisch und duplexsonographisch nicht demonstriert werden kann.
Wenn auch im Einzelfall eine differentialdiag-nos¡ Einengung durch die Duplexsonographie gelin~, so erscheint insgesamt eine sichere Dignk~itsbeurteiIung anhand der Frequenzanalyse aus Tumorget~13en nicht ausreichend m6gLich [29, 42, 61, 62, 64]. Ein weiterer Aspekt von kiinischer P,.elevanz stellt die M6glichkeit dar, die Tumorrestdurchblutung nach einer Embolisationsbehandlung bzw. das AusmaB der Vaskularisation ron Lymphomen nach erfolgreicher Chemotherapie duplexsono~aphisch zu kontrollieren [27].
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Fiir die Ve~asser: Dr. Hans-H. Mohr, Abteilung I - Innere ~ledizin/ Gastroenterologie, Bundeswehrzentralkrankenhaus, Rª 170, D-56072 Koblenz, Telefon (+49/261) 281-2223,-2220, Fax -306.
