Arch. Oto-Rino-Laryng., 213, 61-110 (1976)
Archivesof Oto-Rhino-Laryngology 9 by Springer-Vertag 1976
Die Klinik der Kopfspeieheldriisentumoren C.-M. Eneroth Department of Otolaryngology Stockholm
Clinical Features of Salivary Gland Tumours Summary. This paper reports on epithelial tumours arising primarily in the major and mfnor salivary glands. The purpose of this presentation is to summarize our experience of salivary gland tumours on the basis of a material comprising of approximately 3000 salivary gland tumours as well as a review of the literature, to date. The tumours are classified according to the classification recommended by W H O 1972. The incidence, location, symptomatology, grade of malignancy and treatment of the different tumour types in this classification are reviewed. Diagnostic procedures are discussed and a scheme for surgical treatment and radiotherapy of the different types of salivary gland tumours is proposed.
Inhaltsiibersieht Einleitung Klassifizierung Pleomorphe Adenome und Karzinome in pleomorphen Adenomen Monomorphe Adenome Adenolymphome Azidophile Adenome Ubrige Formen Mukoepidermoidtumoren Azinuszelltumoren Adenoidzystische Karzinome Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und undifferenzierte Karzinome Differentialdiagnose Diagnostik Anamnese und Inspektion Palpation
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Funktionsproben Chemische Speichelanalyse Sialographie Biopsie Allgemeines Alter und Geschlecht Prognose Behandlung
Einleitung Die Literatur fiber Speicheldrfisentumoren ist aul3erordentlich reichhaltig. Eine Reihe von Sammelarbeiten, die diese Tumoren behandeln, ist w/ihrend der letzten Jahre verSffentlicht worden. Unter den deutschsprachigen k6nnen erwiihnt werden: Rauch (1959), G1/iser (1962), Becker (1963), Ungerecht (1966) und Seifert (1966). Vieles vonder bisherigen Unsicherheit und Uneinigkeit in Bezug auf Histogenese, Morphologie und Klinik der Speieheldrfisentumoren konnte auf diesem Gebiet dank der intensiven Studien der letzten Jahrzente ausgeschaltet werden. Das Resultat dieser Forschungen ist auch in der Fachliteratur lebhaft diskutiert worden, so dab die vermehrten Kenntnisse fiber diese Tumoren eine sehr weite und allgemeine Verbreitung w/ihrend der letzten Jahre gefunden haben. Daraus ergab sich auch eine mehr ad/iquate Behandlung dieser Tumoren. Die Prinzipien einer derartigen Therapie sind ebenfalls in einer Reihe von Monographien und Handbfichern diskutiert worden (Miehlke 1973, Naumann 1974, Conley 1975). Angesichts der nunmehr allgemein verbreiteten und gr613eren Kenntnisse fiber ,,die Klinik der Kopfspeicheldrfisentumoren" ist eine eingehendere Beschreibung der Klinik dieser Tumoren in diesem Abschnitt nicht mehr gerechtfertigt. Daher wird im folgenden der Schwerpunkt nur auf solche klinischen Fragen gelegt, die fiir den behandelnden HNO-Arzt yon Interesse sind. Es erfolgt keine histologische Beschreibung der verschiedenen Tumorformen, dagegen werden gewisse morphologische und zytochemische Charakteristika im Zusammenhang mit der Diskussion des Malignitiitsgrades (der Prognose), der Diagnostik und Therapie behandett werden. Die Speicheldriisentumoren werden durch eine ausgesprochene Variation des histologischen Bildes charakterisiert. Sie sind vor allem in der Parotisdrfise lokalisiert, an zweiter Stelle in der Submandibularisdrfise und in der Gaumenschleimhaut. Die Parotistumoren belaufen sich beispielsweise in grol3en europiiischen Untersuchungen auf etwa 80%, die Submandibularistumoren auf 5-10% und die Gaumentumoren auf 5-7%. Von Tumoren, die von den kleinen, intraoralen Speicheldr/isen ausgehen, finden sich mehr als die H/ilfte im Gaumen, wiihrend die fibrigen gleichm~issig auf Lippen, Zunge, Gingival- und Bukkalschleimhaut verteilt sind (Seifert 1966). Tumoren mit gleichem histologischen Aussehen wie die Speicheldrfisentumoren sind auch in Lokalisationen aui3erhalb der eigentlichen Speicheldrfisen, wie in Triinendrfisen, Schleimh/iuten der Nase, Nebenh6hlen der Nase, Epipharynx, Larynx, Trachea und Bronchien, Schwei6dr/isen der Haut und Brustdr~se zu finden. In diesen Lokalisationen sind indessen die sog. Schieim- und Speicheldriisentumoren nur selten und
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betragen nur 1--2% der in den eigentlichen Speicheldrfisen lokalisierten Tumoren. Die Frequenz von malignen Schleim- und Speicheldrfisentumoren ist in dem Schwedischen Cancer-Register (,,Cancer incidence in Sweden") mit 0,3% aller rapportierten malignen Tumoren angegeben, und w/ihrend der letzten 10-Jahresperiode sind an neuen F/illen von malignen Speicheldrfisentumoren durchschnittlich 70 F/ille j/ihrlich registriert worden - d a s sind 9 F/ille pro Million Einwohner und Jahr. In den wfihrend der letzten Jahre beschriebenen, gr6Bten Untersuchungen fiber Speicheldrfisentumoren (Eneroth 1971 u.a.), sind die benignen Speicheldrfisentumoren etwa 4 mal hiiufiger als die malignen. An Hand dieser Angaben kann die totale Anzahl neudiagnostizierter F/ille von Speicheldrfisentumoren j/ihrlich in Schweden auf ca 350 gesch/itzt werden; das sind fiber 40 F/ille pro Million Einwohner und Jahr. Die totale Frequenz an Speicheldrfisentumoren scheint in den verschiedenen geographischen Gegenden fibereinstimmend zu sein (Evans u. Cruickshank 1972), weshalb die obengenannte Frequenz relativ allgemeingfiltig sein diirfte. Wenn es sich um die Verteilung der Speicheldriisentumoren in den verschiedenen Lokalisationen handelt, so scheint indessen unter anderem eine Rassenvariation vorzuliegen. Die Dominanz der Parotistumoren bei der weiBen Rasse ist somit weniger markant bei Negern, bei denen die Submandibularistumoren, vor allem aber die Gaumentumoren h/iufiger vorkommen.
Klassifizierung In den vergangenen etwa 20 Jahren basierten die Klassifizierungen der Speicheldrfisentumoren auf nur wenigen, unzureichend definierten Gruppen. Auf vielleicht keinem anderen Gebiet der Tumorpathologie war die Klassifizierung schwieriger als gerade bei den Speicheldriisentumoren. Eine Ursache hierffir ist die ausgesprochene Variation in den histologischen Strukturen dieser Tumoren. Eine weitere Ursache ist, dab - trotz einer sehr reichhaltigen Literatur auf diesem Gebiet - kein gr6Beres Operationsmaterial vor Beginn der 1950er Jahre beschrieben worden ist. Infolgedessen bestanden sehr groBe Schwierigkeiten, vor dieser Zeit die verschiedenen histologischen Strukturen mit dem entsprechenden klinischen Verlauf in einer ausreichenden Anzahl von F/illen in Einklang zu bringen. Weshalb kein gr6Beres Operationsmaterial frfiher beschrieben worden ist, beruht teilweise auf der sehr hohen Rezidivfrequenz und der sehr hohen Anzahl an Verletzungen des N.facialis, wodurch die Chirurgen in einem gewissen Grad entmutigt wurden, Parotistumoren zu operieren; und da die Parotistumoren etwa 80% aller Speicheldrfisentumoren ausmachen, so ist es verst/indlich, dab auch insgesamt fiber kein gr6f3eres Operationsmaterial fiber Speicheldrfisentumoren bis zu dieser Zeit berichtet worden war. W/ihrend der 1940er Jahre begann man indessen, die Parotistumoren in immer gr6Berem Umfang zu operieren. Dies beruhte auf Verbesserungen der chirurgischen Technik, basiert auf besseren Kenntnissen der Anatomie des N.facialis, dessen Freilegung, nachdem er das Foramen stylomastoideum verlassen hat, u. a. von Bailey (1941) beschrieben wurde. Die Tumorbehandlung begann auBerdem in immer gr6Berem Umfang zentralisiert zu werden, so dab ein gr6Beres Operationsmaterial als je zuvor gesammelt werden konnte. Charakteristika, histologische Strukturen konnten
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ebenso wie auch separate Tumortypen klassifiziert werden. Dies war vor allem in den USA der Fall, wo w/ihrend der Jahre 1945-1954 eine grol3e Anzahl von Tumortypen aus frfiheren, unklaren Sammelbegriffen differenziert werden konnten. Eine der hieraus folgenden Konsequenzen war, dab die Gruppe Mischtumoren histologisch deutlicher als frfiher definiert wurde. Auf der Basis der somit histologisch klar definierten Tumorformen bis zum Jahr 1954, pr~isentierten Foote u. Frazell im Memorial Hospital in New York eine Klassifikation der Parotistumoren, die differenzierter war als jegliche frfihere Klassifizierung. Durch Korrelationsstudien zwischen histologischen Strukturen und dem entsprechenden klinischen Verlauf konnten in grof3en Tumoruntersuchungen (Beahrs et al. 1960, Eneroth 1964, Eneroth 1971) die Grenzen ffir histologisch gut definierte benigne und maligne Tumorformen bestimmt werden. W/ihrend der letzten Jahrzehnte hat eine Reihe von Verfassern (Rauch 1959, Gl~iser 1962, Eneroth 1964, 1965, Eneroth et al. 1966, 1967, 1968a, 1972, Seifert 1966, Kleinsasser et al. 1966, Kleinsasser u. Klein 1967, 1968, Evans u. Cruickshank 1970, Blanck 1974) unter Anderen zu unserem heutigen Wissen fiber die Morphologie der Speicheldrfisentumoren und damit zu einer Klassifizierung beigetragen, die sich auf deutliche Abgrenzung benigner yon malignen Tumorformen gr/Jnden kann. Die ausgesprochene Variation in den histologischen Strukturen der Speicheldrfisentumoren hat dazu geffihrt, dab diese Tumoren in den verschiedenen L~indern der Welt verschieden klassifiziert und mit einer Reihe variierender und verwirrender Bezeichnungen versehen wurden. Um eine allgemein anerkannte histologische Klassifizierung der Speicheldrfisentumoren zu erzielen, organisierte die W H O 1964 ein sog. Zentrum mit der Absicht, histologisch klare Definitionen ffir die verschiedenen Tumorformen zu entwickeln. Dieses Zentrum hat 1972 ein Textbuch (Thackray et al.) mit einer Empfehlung zur Klassifizierung dieser Tumoren verrffentlicht (Tabelle 1).
Tabeile 1. Histologische Klassifizierung der Speicheldrfisentumoren (WHO, 1972) I
EPITHELIALE TUMOREN A. Adenome 1. Pleomorphe Adenome 2. Monomorphe Adenome a) Adenolymphome b) Acidophile Adenome c) Obrige Tumoren B. Mukoepidermoid-Tumoren C. Azinuszell-Tumoren D. Karzinome 1. Adenoidzystische Karzinome 2. Adenokarzinome 3. Plattenepithelkarzinome 4. Undifferenzierte Karzinome
II
NICHT-EPITHELIALE TUMOREN
III UNKLASSIFIZIERTE TUMOREN
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Epitheliale Tumoren (Gruppe I) sind echte Speicheldriisentumoren, die von dem eigentlichen Speicheldrfisenparenchym ausgehen, w/ihrend Nicht-epitheliale Tumoten (Gruppe II) von mesenchymalem Gewebe, wie Blut und Lymphgef/igen, Nerven und Bindegewebe der Speicheldrfisen ausgehen. H/imangiom, Lymphangiom, Neurinom, Fibrom und Lipom sind Beispiele benigner, mesenchymaler Tumoren. Maligne mesenchymale Tumoren (Sarkome) sind in der Parotisdriise nur sehr selten. H/imangioma simplex und H/imangioma cavernosum werden oft bei Kindern beobachtet (Campbell 1956, Wolfe 1962, Krause u. Schrudde 1963). Seifert (1965) hat festgestellt, dab 95% der Parotistumoren w/ihrend des ersten Lebensjahres H/imangiome waren. Sie wachsen schnell, sind elastisch und besitzen eine bl/iuliche Farbe. Das Lymphangiom kann an seiner Fluktuation erkannt werden und daran, dab es leicht zu komprimieren ist. Eine Exzision sollte im Sfiuglingsalter besser vermieden werden, sofern keine starke Indikation vorliegt, da ja die Strukturen sehr klein und die Nerven sehr diinn sind. Im Kindesalter lassen sich indessen sowohl Zysten als auch Tumoren ohne Verletzung des Facialisnervs operieren. Die Gruppe von Tumoren, die wir im folgenden diskutieren werden, sind die echten Speicheldrfisentumoren, also solche, die vom Speicheldrfisengewebe ausgehen und unter der Gruppe I (Epitheliale Tumoren) registriert werden, w/ihrend die in den Gruppen II, III und IV hier nicht n/iher behandelt werden. Pleomorphe Adenome (Mischtumoren) und Karzinome in Pleomorphen Adenomen Pleomorphe Adenome werden histologisch durch eine bunte Mischung epithelialer und mesenchymaler Komponenten charakterisiert. Die mesenchymale Komponente besteht meistens aus fibroiden, myxoiden und chondroiden Strukturen. Das histologische Bild variiert stark von Tumor zu Tumor und auch innerhalb verschiedener Teile des gleichen Tumors. Eine rein epidermale Histogenese bei pleomorphen Adenomen -- nicht nur bei den epithelialen, sondern auch bei den mesenchymalen Komponenten -- hat w/ihrend der letzten Jahrzehnte allgemeine Anerkennung gewonnen. Daher zeigt der Ausdruck Pleomorphe Adenome, - vom histogenetischen Gesichtspunkt aus gesehen - mehr die wesentlichen Zellkomponenten, als das bei der friiheten Bezeichnung Mischtumoren der Fall ist. Eine sehr groBe Unsicherheit hat hinsichtlich der Malignit/itsfrage bei pleomorphen Adenomen geherrscht. W/ihrend der letzten Jahre konnten jedoch viele der diskutierten Probleme beziiglich der Malignit/it bei pleomorphen Adenomen gel6st werden. Es konnte gezeigt werden, dab der Begriff Semimalignit/it nicht berechtigt ist, und dab die Frequenz der Malignit/it in den pleomorphen Adenomen nur sehr gering ist -- etwa 1 - 3 % in grol3en Untersuchungen, die histologisch nach der modernen Nomenklatur klassifiziert wurden (Beahrs et al., 1960; Ackerman u. del Regato, 1962; Eneroth, 1964; Eneroth et al., 1968). Man stellt indessen noch immer in Frage, inwieweit gewisse pleomorphe Adenome prim/ir maligne sind, oder ob sie erst in einem sp/iteren Stadium maligne werden, infolge einer malignen Transformation in einem prim~ir benignen pleomorphen Adenom. Laut Conley (1975) hat es den Anschein, als wenn zwei Formen yon malignen Mischtumoren auf der Basis der histologischen Strukturen identifiziert werden k6nnten: Die eine Form wird durch maligne Foci in einem/ilteren, seit langer Zeit bestehendem Mischtumor gekennzeichnet, w/ihrend die andere Form v611ig anders ist, da
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die maligne Komponente vollstfindig dominiert und nur geringe Reste des pleomorphen Adenoms beobachtet werden kSnnen. Die Verfasser fragen sich, ob nicht die erste Form eine maligne Degeneration innerhalb eines benignen pleomorphen Adenoms und die zweite Form ein Tumor ist, der sich ,,de novo" wie ein Karzinom entwickelt. Evans u. Cruickshank (1970) haben darauf hingewiesen, daB, falls primfire maligne Mischtumoren fiberhaupt existieren, sie auf3erordentlich selten sein milssen. Es herrscht kein Zweifel darfiber, daB eine maligne Entartung eines initial benignen Tumors auftreten kann. Der Nachweis einer karzinomatSsen Komponente in einem benignen pleomorphen Adenom und der gezeigte Mangel an Pleomorphe Adenome-Strukturen in Metastasen dieser Tumoren spricht ffir die Entwicklung einer karzinomatSsen Komponente innerhalb eines im ilbrigen benignen Tumors (Moberger u. Eneroth 1968). Man hat diskutiert (Eneroth et al., 1968a, Kleinsasser u. Klein 1968, Conley 1975), inwieweit sich diese maligne Ver/inderung auf das Alter des Tumors bezieht (die pr/ioperative Tumorduration). DaB die Gefahr einer malignen Entartung eines benignen pleomorphen Adenoms mit dem Alter des Tumors zunimmt, ist auch aus der Tatsache ersichtlich, daB viele dieser F/file im Vergleich zu anderen malignen Speicheldrfisentumoren einen langen klinischen Verlauf zeigten. In einem grof3en Material yon Parotistumoren (Eneroth et al. 1968) konnte gezeigt werden, dab das Intervall zwischen dem ersten Symptom des Tumors und der histologischen Verifikation (die pr/ioperative Tumorduration) des Tumors bei anderen malignen Tumorformen wie Adenoidzystischen Karzinomen, AzinuszellTumoren und Mukoepidermoid-Tumoren durchschnittlich zwischen 3;7 und 6;4 Jahren variierte. Bei Karzinomen in Pleomorphen Adenomen betr/igt dieses Intervall 9 Jahre. Es gibt auch in der Literatur eine Reihe yon Berichten fiber F/file mit Karzinomen in pleomorphen Adenomen, bei denen der Tumor eine sehr lange pr~ioperative Tumorduration hatte (fiber 20 Jahre), und eine sehr kurze Uberlebenszeit nach der Operation, was daffir spricht, dab eine maligne Entartung des pleomorphen Adenoms nicht als unwahrscheinlich angesehen werden kann. Die Annahme, dab die maligne Verfinderung oder Umwandlung des Tumors sich relativ zum Alter des Tumors vollzieht, konnte bisher noch nicht zufriedenstellend bewiesen werden. Die Ursache hierffir ist, dab eine Malignit/it in pleomorphen Adenomen sehr selten vorkommt, weshalb ein Tumormaterial von solcher Gr/Sf3enordnung gefeht hat, dab zuverl~ssige Schlul3folgerungen in dieser Frage gezogen werden konnten. Bei einem Versuch die Hypothese zu beweisen, dab die Gefahr einer malignen Entartung (Transformation) in pleomorphen Adenomen mit der pr/ioperativen Tumorduration ansteigt, sind die Duration und die Frequenz an Malignit/it in pleomorphen Adenomen in einem grof3en Tumormaterial miteinander verglichen worden (Eneroth u. Zetterberg 1974b). Das Alter des Tumors zur Zeit der histologischen Diagnose, d. h. das Intervall zwischen dem ersten Symptom des Tumors und der Operation, wurde bei 623 Patienten mit Parotistumoren registriert, die als pleomorphe Adenome mit oder ohne Malignit/it klassifiziert waren. Die histologischen Strukturen, die pr/ioperative Tumorduration wie auch die Einwirkung der Duration auf die Frequenz an Malignitfit in diesem Material, sind aus Tabelle H ersichtlich. Hier ist zu ersehen, dab maligne, histologische Strukturen in 17 der 623 Tumoren mit pleomorphen Adenomstrukturen aufgetreten sind. Die Frequenz an Malignit~it steigt progressiv mit der pr~operativen Tumordurati0n von 1,6% bei Tumoren, die jiinger sind als 5 Jahre, bis auf 9,4% bei mehr als 15 Jahre alten Tumoren. In einem
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gr613eren Material mit etwa 2 000 Tumoren mit pleomorphen Adenomstrukturen und einer Nachkontrolle zwischen 5 - 4 0 Jahren wurde das Verh~iltnis zwischen der priioperativen Tumorduration und der Frequenz an Malignit/it in einem Histogramm (Abb. 1) gezeigt. Aus diesem Histogramm ist noeh deutlicher zu ersehen, daf3 die Malignit~itsfrequenz in pleomorphen Adenomen progressiv mit einer l~ingeren pr/ioperativen Tumorduration ansteigt. Aber noch immer ist nicht wissenschaftlich bewiesen, dab sich ein maligner Fokus in einem benignen pleomorphen Adenom entwickeR, da es unm6glich ist, die Histologie der Tumorzellen w~ihrend des Zeitintervalls ffir eine solche eventuelle maligne Umwandlung zu studieren. Es war nicht m6glich., irgendwelche morphologischen Unterschiede zwischen pleomorphen Adenomen mit kurzer, beziehungsweise langer priioperativer Tumorduration nachzuweisen. Da man mit mikrospektrophotometrischer DNA-Analyse zeigen konnte, dab Zellen aus malignen Speicheldriisentumoren einen erh6hten nuklearen DNA-Inhalt besal3en (Eneroth u. Zetterberg 1974a), k6nnte vielleicht die Bedeutung des Zeitfaktors ffir eine Malignifikation in einem benignen Pleomorphen Adenom durch eine zytochemische Untersuchung beleuchtet werden. Um die Bedeutung des Zeitfaktors
Tabelle 2. Der Z.usammenhangzwischen der pr~ioperativen Tumordauer und der Malignit~itsfrequenz der Pleomorphen Adenome, behandelt w~ihrend der Jahre 1950-1964 Histologische Strukturen
Prw 0-4
Pleomorphe Adenome 430 Karzinome in Pleomorphen Adenomen 7 Totale Anzahl der F~ille 437 Malignit~itsfrequenz 1,6
Tumordauer (in Jahren) 5-9 10-14 > 15 80 2 82 2.4
48 3 51 5.9
48 5 53 9.4
Total 606 17 623
20
NIO
O"
a
0
5
10
15
20
25
30
Preoperative Tumordauer (Jahre)
Abb. 1. Histogramm fiber den Zusammenhang zwischen pr/ioperativer Tumordauer und Malignit/itsfrequenz bei pleomorphen Adenomen
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ffir den nuklearen DNA-Inhalt in benignen Pleomorphen Adenomen zu studieren, wurde eine mikrospektrophotometrische DNA-Analyse an Zellen von pleomorphen Adenomen mit verschieden langen prfioperativen Tumordurationen durchgef/ihrt und diese DNA-Werte wurden dann mit den DNA-Werten aus Zellen yon Karzinomen in Pleomorphen Adenomen verglichen (Eneroth u. Zetterberg 1974b). Der Anlal3 ffir die Untersuchung des nuklearen DNA-Inhalts in pleomorphen Adenomen mit variierender pr~ioperativer Tumorduration lag in der M6glichkeit, einen Unterschied in dem nuklearen DNA-Inhalt zwischen Zellen aus Tumoren mit kurzer und langer prfioperativer Tumorduration zu finden - ein Unterschied, der die maligne Transformation des Tumors in einem frfihen Stadium, d. h. lange bevor irgendwelche histologischen Anzeichen einer Malignit/it begonnen h/itten aufzutreten, hfitte nachweisen k6nnen. Das Resultat dieser DNA-Analyse zeigt einen Unterschied des DNA-Inhalts zwischen morphologisch benignen Pleomorphen Adenomen mit kurzer und mit langer pr/ioperativer Tumorduration. Da Zellen aus Pleomorphen Adenomen mit kurzer pr/ioperativer Tumorduration die gleichen diploiden DNA-Werte wie Zellen aus normalem Parotisgewebe enthalten, werden Pleomorphe Adenome mit 1/ingerer prfioperativer Tumorduration dagegen dutch das Auftreten einer geringen Fraktion an tetraploiden Zellen charakterisiert. Diese kleine Fraktion an tetraploiden Zellen scheint von groBer Bedeutung f/Jr die Entwicklung von Malignitfit bei diesen Tumoren zu sein, nachdem man beobachtet hat, dab die Zellen aus Karzinomen in Pleomorphen Adenomen ebenfalls eine tetraploide (oder fast tetraploide) Zellfraktion besaBen. Es ist verlockend zu vermuten, dab die tetraploiden Zellen bei Karzinomen in Pleomorphen Adenomen yon tetraploiden Zellen ausgegangen sind, die in benignen Pleomorphen Adenomen mit langem klinischen Verlauf auftreten. Sowohl die zytochemischen als auch die klinischen Untersuchungen sprechen also ffir eine Entwicklung eines neuen Tumors mit malignen Eigenschaften in einem bereits vorhandenen benignen Pleomorphen Adenom. Dieses ist einer der Gr/inde, weshalb die Bezeiehnung ,,Karzinome in Pleomorphen Adenomen" anstatt des Ausdrucks ,Maligne Mischtumoren" angewendet werden sollte, - ,,Karzinome" da es fast immer die epitheliale Komponente ist, die eine Malignit/it des Tumors aufweist. Theoretisch k6nnte man indessen das Vorliegen eines Pleomorphen Adenoms erwarten, das eine Malignitfit von sarkomat6ser Form zeigte. Die erh6hte aktive Behandlung bei den Parotistumoren wfihrend der letzten Jahre hat zu einer wesentlichen Verkfirzung der prfioperativen Tumorduration gef/ihrt. Dies bedeutet, dab die Gefahr, dab Pleomorphe Adenome malign werden sollen, im Vergleich zur fr/iheren, d. h. in dem bisher beschriebenen Material angegebenen, geringer wird.
Frequenz und Lokalisation Rauch (1959) bezeichnet an Hand einer Zusammenstellung einer Reihe von Untersuchungen fiber 4.245 Pleomorphe Adenome die Parotisdr/ise (84%), die Submandibularisdrfise (8%) und die kleinen Speicheldriisen der Mundschleimhaut (5,5%) als die am h/iufigsten vorkommendeq Lokalisationen. Andere Lokalisationen (total 2,5%) wie Tr/inendr/ise und SchweiBdrfisen, Trachea und Bronchien sind somit /iuBerst selten.
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Tabelle 3. Die Verteilung verschiedener Speicheldr/isentumorformenin GI. parotis, GI. submandibularis und im Gaumen Tumorform
G1. parotis
G1. s u b mandibularis
Gaumen
Total
98 (53%) ---
1858 (74%) 105 22
3 30 (16%) 44 (24%) 2 7 1 --
38 124 (5%) 119 69 59 100 19
Benigne Pleornorphe Adenome Adenolymphome Acidophile Adenome
1658 (77%) 102 (60%) 101 4 21 1
Maligne Karzinome in Pleomorphen Adenomen Mukoepidermoid-Tumoren Adenoidzystische Karzinome Azinuszell-Tumoren Adenokarzinome Undifferenzierte Karzinome Plattenepithelkarzinome Total
32 88 (4%) 49 (2%) 66 52 84 7 2158
3 6 (4%) 26 (15%) 1 -15 12 170
185
2513
In der eigentlichen Parotisdr/ise herrscht eine starke Dominanz einer einzigen Tumorform, n/imlich die des Pleomorphen Adenoms. In einem histologisch klassifizierten Material von 2.158 Parotistumoren (Tabelle III) waren 1.658 F~ille (77%) Pleomorphe Adenome, w/ihrend die Frequenz an Pleomorphen Adenomen in der Submandibularisdriise bei 60% und im Gaumen bei 53% lag. In etwa 35% der Pleomorphen Adenome im Gaumen war indessen die histologische Struktur so einheitlich epithelial, dab diese Tumoren eigentlich als Monomorphe Adenome klassifiziert werden m/igten. In der Parotisdriise, der Submandibularisdrfise und im Gaumen (ca. 95% aller Speicheldriisentumoren sind auf diese Regionen lokalisiert), wurden 2 - 3 % aller Tumoren mit pleomorpher Adenomstruktur als Karzinome gedeutet. Die grol3e Mehrzahl von Pleomorphen Adenomen in der Parotisdriise ist im Augenlappen lokalisiert (Patey u. Thackray 1957, Redon 1957, Beahrs et al. 1960, Eneroth u. Fluur 1966, Eneroth 1971). Die meisten dieser Tumoren haben eine infraaurikul~ire Lokalisation, w/ihrend eine pr/iaurikul/ire Lokalisation seltener ist. In einzelnen F/illen liegen die Tumoren relativ weit vorn zur Wange. Dabei hat sich gezeigt, dab sie von akzessorischem Speicheldr/isengewebe in der Gegend des vorderen Teils des Ausf/ihrganges ausgehen. Von Tumoren in dem tiefen Parotislappen werden nur wenige so grog, daB sie zwischen Mandibula und Proc. mastoideus hineinwachsen und den parapharyngealen R a u m ausf/illen, so dab die Pharynxwand medial ausgebuchtet wird. In einem von Eneroth (1969) beschriebenen Material hat es sich gezeigt, dab weniger als 1% der Pleomorphen Adenome in der Parotisdrfise klinisch parapharyngeal lag. In der gleichen Arbeit wurde eine Analyse von 32 operierten parapharyngealen Tumoren durchgefiihrt. Hierbei konnte gezeigt werden, dab Tumoren im parapharyngealen R a u m eine ausgesprochene Variation im histologischen Bild besaBen. Dies wird durch die Tatsache illustriert, dab sich die 32 Tumoren auf eine sehr groge Anzahl von Tumorformen verteilten (Tabelle IV). Aus der
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Tabelle 4. Parapharyngeale Tumoren. Verteilung nach histologischerReklassifizierung Speicheldrfisentumoren Neurogene Tumoren Carotisdrfise-Tumoren Ganglion nodosum vagi-Tumoren Synoviome Lipome Lymphdrfisenmetastasen
13 8 5 2 1 2 1
Total
32
Tabelle ist ersichtlich, daft die verschiedenen Speicheldrfisentumoren und neurogehen Tumoren in zwei Sammelgruppen zusammengefaBt wurden, die sich pathogenetisch und histologisch von den anderen Tumorformen, die separat beschrieben werden, unterscheiden und daf3 die Gruppe ,,Speicheldr/isentumoren" die gr613te ist. Mehr als ein Drittel aller parapharyngealen Tumoren sind also yon dieser Art. Die parapharyngealen Speicheldrfisentumoren k6nnen prim/ir entweder yon der Pharynxschleimhaut, v o n d e r Parotis oder yon der Submandibularisdrfise ausgehen. Bei der Operation von 13 Patienten mit einem parapharyngealen Speicheldrfisentumor konnte ein Zusammenhang mit dem tiefen Parotislappen in 9 F~illen, mit der Submandibularisdrfise in einem Fall festgestellt werden. In den verbleibenden drei F~illen scheint der parapharyngeale Tumor v611ig sowohl yon der Parotis- als auch der Submandibularisdrfise getrennt gewesen zu sein. Infolgedessen ist er wahrscheinlich pirm/ir von der Pharynxschleimhaut ausgegangen. Zwflf yon den dreizehn Speicheldriisentumoren waren Pleomorphe Adenome. Der letzte Fall war ein geringmalignes Azinuszell-Adenom. Diese bemerkenswerte Tatsache, niimlich die hohe Frequenz an Pleomorphen Adenomen und das Fehlen aller anderen Formen mit Ausnahme des einzigen Falles von Azinuszell-Tumoren kann damit erkliirt werden, dab die hier gezeigten Tumorformen nur langsam und meist symptomlos in den parapharyngealen Raum wachsen, bis sie eine solche GrN3e erreicht haben, dab sie sich in den Pharynx hineinbuchten. Die hochmalignen Tumorformen kommen wahrscheinlich viel fr/iher unter Behandlung, ehe sie eine solche GrfBe erreicht haben, dank ihrer reicheren Symptomatik, zum Beispiel Nerveninfiltration und Metastasen. Das parapharyngeale Pleomorphe Adenom kann, indem es die laterale Pharynxwand medial verschiebt, Schluckbeschwerden und manchmal auch Atembeschwerden verursachen, da der Larynxeingang beteiligt ist (Kaspar u. Terres, 1956). Diese retromandibul/iren Tumoren sind unbeweglich, da sie hantelffrmig zwischen Ramus mandibulae und Proc.mastoideus eingekeilt liegen. Denecke (1959) Und auch Frazell (1954) haben dieses Charakteristikum bei solchen Tumoren, die sich medial des Verlaufes des Facialisnervs entwickeln, stark betont. Empfindlichkeit vor dem Proc.mastoideus ist laut Denecke typisch bei diesen Tumoren. Man hat beobachten k6nnen, dab solche Tumoren hinaus zur Sch~idelbasis und zur Wirbels~iule wachsen und eine Kompression der A.carotis interna verursachen. Durch ihr in die Tiefe gehendes Wachstum haben sie die Bezeichnung ,Eisber~tumoren" erhalten. Trotz der manchmal enormen Grff3e dieser Tumoren wird der Facialisnerv in der Regel nicht gesch/idigt, da er ausreichend dehnbar ist.
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Laut Seifert (1966) sind mehr als 50% der Tumoren in den kleinen intraoralen Speichetdrfisen des Gaumens lokalisiert. Von den benignen Tumoren sind laut Conley (1975) 93% Pleomorphe Adenome und 7% andere Adenome. In einem Material von etwa 400 Speicheldrfisentumoren im Gaumen (Eneroth et al. 1972) wurden 65% der benignen Tum0ren als Pleomorphe Adenome und 35% als monomorphe Adenome bezeichnet. Die Frequenz an monomorphen Adenomen ist somit im Gaumen h6her als in den Parotis- und Submandibularisdriisen (Eneroth et al. 1972e). Die Kapselabgrenzung der monomorphen Adenome war im Gaumen deutlich schlechter als in den grof3en Speicheldriisen. Dieser Mangel an Abkapslung konnte aber nicht als eine Verschlechterung der guten Prognose nachgewiesen werden. Es besteht auch kein Unterschied im klinischen Verlauf zwischen Patienten mit pleomorphen und solchen mit monomorphen Adenomen im Gaumen. Pleomorphe und monomorphe Adenome sind in etwa 2/3 der F~ille im harten Gaumen und zu 1/3 im weichen Gaumen lokalisiert (Eneroth et al. 1972e, Martin 1942, Dahlin 1968).
Behandlung Pleomorphe Adenome wurden frfiher durch chirurgische Eingriffe operiert, die als Enukleation oder Exzision bezeichnet wurden, und bei diesen Operationen wurde keine oder nur eine kleinere Zone des den Tumor umgebenden Gewebes miterfaBt. Wegen der Morphologie der Pleomorphen Adenome bestand bei dieser Art yon Operation eine sehr hohe Rezidivfrequenz, vor allem bei der Lokalisation dieser Tumoren in der Parotis oder den kleinen Speicheldriisen. Diese Form von Eingriff sollte daher nicht l~inger vorkommen. Da bei Tumoren in der Glandula submandibularis die gesamte Drtise in der Regel exstirpiert wurde, war die Frequenz an Rezidiven gerade bei Pleomorphen Adenomen dieser Lokalisation sehr gering. DaB es so wichtig ist, Pleomorphe Adenome mit breiter Marginale zu operieren, ergibt sich daraus, dab diese Tumoren oftmals ausgesprochen lobuliir sind. Nicht selten k/Snnen scheinbar freistehende Tumoren demonstriert werden, die auBerhalb der eigentlichen Hauptgeschwulst liegen. Diese ,,Satellit-Foci" liegen in verschiedenem Abstand vom Haupttumor, sowohl innerhalb des normalen Speieheldrtisengewebes und in angrenzenden Geweben wie Fettgewebe, Muskelgewebe und Bindegewebe. Ein Satellitherd, der abgekapselt und dem Anschein nach v611ig yon dem Haupttumor getrennt ist, zeigt sich aber oft bei Serienschnitten des paraffineingebetteten Pr/iparates als zusammenh~ingend mit dem aktuellen Haupttumor (Eneroth, 1964). Somit ist ein Satellitherd oft nur scheinbar von dem Haupttumor getrennt, in Wirklichkeit aber ein Lobulus dieses Tumors. Bei Serienschnitten hat man oft den Eindruck, dab ein isolierter Fokus vorliegt. Es kann aber nicht mit Sicherheit behauptet werden, dab multiple Herde in Nfihe des Haupttumors vom Haupttumor getrennt bestehen, wenn nicht Serienschnitte an Geweben zwischen diesen beiden Strukturen ausgeffihrt wurden. Andererseits aber, wenn Tumorherde in groBem Abstand vom Haupttumor liegen, entweder im Speicheldrtisengewebe oder in an Speieheldriisen angrenzenden Geweben, so sind dies wahrscheinlich selbst/indige Herde. Man hat darauf hingewiesen, dab multiple Herde nur ausnahmsweise bei prim~iren Tumoren auftreten, sondern eher bei rezidivierenden Tumoren vorkommen. Dies wfirde in diesem Fall an einer ungenfigenden, radikalen Prim~iroperation liegen, bei der kleine Tumorfrag-
Adenokarzinome
Strahlenbehandlung in der Regel Totale Parotidektomie
Erhaltung des N.facialis
Neckdissection
Mukoepidermoid-Tumoren (hochdifferenzierte Form)
Nicht Strahlenbehandlu'ng
Erhaltung des N.facialis
Nicht Neckdissection
Neckdissection
Radikale Parotidektomie
Radikale Parotidektomie (d. h. totale Parotidektomie mit Opferung des N.facialisa)
Resektion angrenzender Gewebe wie Geh~Srgang, Proc. mastoideus, Mandibula, Haut, umgebene Muskeln u. a. Neckdissection
Strahlenbehandlung
Strahlenbehandlung
BEHANDLUNG
Die in Gruppe 3 beschriebenen Tumorformen, falls Risiko vorliegt, dal3 die angrenzenden Gewebe gef'~ihrdet erscheinen
Gruppe 4
a Die Rekonstruktion des N.facialis und plastische Eingriffe bei irreparabler Facialisl~ihmung sind ausffihrlich yon Miehlke (1973, 1974) beschrieben worden.
Laterale oder totale Parotidektomie 9
Rezidivierende maligne Tumoren
Maligne Tumoren mit Facialisbefall
TUMORFORMEN
Gruppe 3
Adenoidzystische Karzinome (geringdifferenzierte Form) Adenoidzystische Karzinome Mukoepidermoid-Tumoren (geringdifferenzierte Form) (kleine hochdifferenzierte Tumoren) Karzinome in Pleomorphen Adenomen (mit hochmaligner Karzinomkomponente) Undifferenzierte Karzinome Sarkome
Folgende maligne Tumoren ohne Facialisbefall: Azinuszell-Tumoren
Pleomorphe Adenome
Monomorphe Adenome
Gruppe 2
Gruppe 1
Tabelle 5. Yerschiedene Tumorformen in G1. Parotis und ihre Behandlung
N
~
O
~"
m
"1
-a b~
Die Klinik der Kopfspeicheldrfisentumoren
73
fiir lokale Rezidive wegen der Lobulierung des Tumors und der oft fransenf/Srmigen transkapsulfiren Auswfichse in dem umgebenden Speicheldriisengewebe. Die Rezidivfrequenz betont die grol3e Verantwortung des ersten Chirurgen. Als Prinzip sollte daher die erste Operation stets radikal sein. Viele Verfasser haben gezeigt, daf3 nach Operationen von rezidivierenden Pleomorphen Adenomen eine gr613ere Tendenz zu weiteren nachfolgenden Rezidiven besteht als bei Operationen des primfiren Tumors (Maxwell 1954, Frazell 1954 u. a.). Daher miissen Pleomorphe Adenome mit weiten chirurgischen Marginalen operiert werden. Somit sollte ein Pleomorphes Adenom entweder durch eine laterale oder totale Parotidektomie operiert werden (Tabelle V). Laut Conley (1970) werden Pleomorphe Adenome im Aul3enlappen und im Isthmus durch laterale Parotidektomie operiert, w/ihrend Pleomorphe Adenome im Innenlappen und rezidivierende Pleomorphe Adenome durch eine totale Parotidektomie unter Erhaltung des Facialisnervs operiert werden. Bei Pleomo~nhen Adenomen mit Ausbreitung in dem parapharyngealen Raurri wird der intraorale Weg nur in den wenigen Ffillen empfohlen, wenn der Tumor von der Pharynxschleimhaut ausgeht, wenn also die Schleimhaut nicht zum eigentlichen Tumor hin frei beweglich ist. In allen anderen F/illen wird der/iuf3ere Weg bei parapharyngealen Parotistumoren empfohlen, so wie er von Fluur (1964) und Miehlke (1974) unter Anderen beschrieben worden ist. Die Strahlenbehandlung, kombiniert mit Chirurgie, war fr/iher die/ibliche Methode zur Behandlung pteomorpher Adenome (Ahlbom 1935, Edvall 1954, Kaliampetsos u. Bonman 1959). Nunmehr ist man indessen/iberzeugt, dab diese Tumoren nicht strahlenempfindlich sind (Anderson u. Byars 1965, Ungerecht 1966, Eneroth et al. 1968a, Jakobsson u. Eneroth 1970). Daher wird jetzt allgemein akzeptiert, daf3 die Chirurgie der einzige Weg zur Heilung dieser Tumorerkrankung ist (Kirklin et al. 1951, Frazell 1954, Denecke 1959, Eneroth et al. 1968a). Die Bedeutung einer fr/ihzeitigen Chirurgie wird durch die Tatsache unterstrichen, dab eine Malignit/it in einem Pleomorphen Adenom nach einem langen klinischen Verlauf entstehen kann. Bei Karzinomen in Pleomorphen Adenomen sollte die totale Parotidektomie mit Neckdissektion als kleinster Eingriff durchgef/ihrt werden. Falls die maligne Komponente hochmalign ist und der Tumor in N/ihe des Facialisnervs liegt oder diesen angreift, sollte eine Parotidektomie, die den Facialisnerv mit einschlief3t, durchgef/ihrt werden (radikale Parotidektomie) (siehe Tabelle V). Der lokale Eingriff mug in manchen F/illen so erweitert werden, dab er auch einen Teil des Proc.mastoideus, einen Teil des Ramus mandibulae, den Massetermuskel und den oberen Teil des M.sternocleidomastoideus sowie den hinteren Bauchteil des M.biventer usw. mit einschliel3t. Die Behandlung von Karzinomen in Pleomorphen Adenomen in der Submandibularisdr/ise hat sich wfihrend der letzten Jahrzehnte laut Conley (1975) yon nur der Resektion der Driise zu einer erweiterten lokalen Resektion entwickelt, ,,augmented local resection" und ,,composite resection". Der allgemeine chirurgische Grundsatz ist, bei einer ,,composite resection" eine sehr breite Marginale an sowohl Weichteilgewebe als Knochengewebe rund um die eigentliche Speicheldr/ise mit zu erfassen. Dieses Prinzip mul3 auch bei der chirurgischen Behandlung von Karzinomen in Pleomorphen Adenomen, die in den kleinen Speicheldriisen lokalisiert sind, Geltung haben. Da sowohl klinische als zytochemische Studien gezeigt haben, dab
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C.-M. Eneroth
die Gefahr einer malignen Transformation eines Pleomorphen Adenoms mit der pr/ioperativen Duration des Tumors ansteigt, so ist hieraus die Bedeutung einer fr/ihen Operation auch bei benignen Pleomorphen Adenomen zu ersehen. Wenn die maligne Komponente hochmaligne ist oder ausreichend weite Marginale bei der Operation nicht erreicht wurden, sollte eine postoperative Strahlenbehandlung gegeben werden.
Monomorphe Adenome Monomorphe Adenome unterscheiden sich von Pleomorphen Adenomen durch eine ausgesprochene Gleichmggigkeit der epithelialen Strukturen und durch ein sehr sparsames Stroma an St/itzgewebe ohne solche myxoiden und chondroiden Gebiete, wie sic ffir ein Pleomorphes Adenom typisch sind. Adenolymphome (,,Warthin's tumour", ,,papillary cystadenolymphoma") werden histologisch durch eine epitheliale und eine lymphoide Komponente charakterisiert. Die epitheliale Komponente bekleidet papill/ire Excrescentia und zystische Kavit/iten, w/ihrend das eigentliche Stroma eine variierende Anzahl von Lymphfollikeln enthglt. Geiler (1957) hat behauptet, dal3 die Tumoren in den grol3en Speicheldrfisen lokalisiert sind und dann haupts~ichlich in der Kieferwinkelregion. Laut Kleinsasser (1975) liegen diese Tumoren relativ oberfl~ichlich in dem kaudalen und dorsalen Teil der Parotisdr/ise. Viele Verfasser (Martin u. Ehrlich, 1944, Thompson u. Bryant, 1950, Macksood et al., 1960) haben angegeben, dag Adenolymphome fast ausschlieBlich innerhalb oder in unmittelbarer N/ihe der Parotisdr/ise auftreten. Laut Lucas (1964) sind nur wenige F~ille von Adenolymphom in der Submandibularisdr/ise gefunden worden. Es konnten keine Frequenzziffern auf die nur sehr wenigen F~ille bezogen werden, fiber die von der Submandibularisdrfise berichtet wurde. In einem Material von 187 Tumoren in der Submandibularisdrfise (Eneroth u. Hjertman 1967) wurden indessen 3 Tumoren als Adenolymphome klassifiziert (1,6%), w~ihrend etwa 4--7% von Speicheldrfisentumoren in der Par0tisdrfise Adenolymphome sind (Foote u. Frazell 1954, Eneroth 1964, Eneroth 1971). Laut Shumrick (1968) hat man keine Adenolymphome i n den kleinen Speicheldrfisen angetroffen. Die Tumorform tritt in der Hauptsache bei M~innern auf (Robinson u. Harless 1943, Mathis 1954, Beahrs et al. 1960, G1/iser 1962, Eneroth u. Zajicek 1965), meistens im Alter von 5 0 - 7 0 Jahren (Geiler 1957, Lucas 1964). Adenolymphome sind eine benigne Tumorform. Es wurde kein Fall von Metastasen oder Tod bei dieser Tumorerkrankung beschrieben. Im Gegensatz zu anderen benignen Speicheldrtisentumoren k/Snnen sic prim~ir in multiplen Herden und auch bilateral auftreten (5--12% laut Foote u. Frazell 1954, Shaw u. Friedman 1959). Dies kann durch die Histogenese des Adenolymphoms erkl~irt werden, da es sich aus heterotopen Fragmenten von Speicheldrfiseng/ingen entwickelt, die in Lymphknoten in der Parotisdrfise, sowohl innen im eigenflichen Parenchym als auch aul3erhalb gelegen sind (Albrecht u. Arzt 1910, Thompson u. Bryant 1950, Foote u. FrazeU 1954, Shaw u. Friedman 1959, Morehead 1962). Im Vergleic~a zu anderen benignen Parotistumoren besteht eine h6here Rezidivfrequenz bei Adenolymphomen (Foote u. Frazell 1954, G1/iser 1962). Laut Morehead (1962) handelt es sich nieht um echte Rezidive,
Die Klinik der Kopfspeicheldrfisentumoren
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sondern um unabh~ingige Neoplasmen, die sich zu verschiedenen Zeiten in heterotopischem Speicheldr/isengewebe entwickeln. Adenolymphome werden chirurgisch behandelt. Eine Strahlenbehandlung sollte nicht gegeben werden, da nur die lymphoide Komponente strahlenempfindlich ist die epitheliale Komponente reagiert dagegen nicht auf Strahlenbehandlung (Tillinger 1947). Die chirurgischen Behandlungsprinzipien sind die gleichen wie bei Pleomorphen Adenomen. Azidophile Adenome gehen von charakteristischen Zellen aus, die normalerweise in den Speicheldr/isen vorhanden sind und Onkozyten genannt werden (Hamperl 1931). Deshalb wird diese Tumorform oft als Onkozytom bezeichnet. Acidophile Adenome sind selten vorkommende Speicheldrfisentumoren, die nur in der Parotisdrfise auftreten, wo ihre Frequenz mit etwa 1% angegeben wird (Eneroth 1971). Auch wenn das Acidophile Adenom in der Submandibularisdriise ~iuf3erst selten ist, so wurde es doch von mehreren Autoren beschrieben: von Batzakis u. Martz (1960), Dibble u. Sanford (1961), Simons et al. (1964), Eneroth u. Hjertman (1967) und anderen. Hamperl (1962) weist darauf bin, dab acidophile Adenome bei Frauen doppelt so oft wie bei M~innern auftreten, und zwar mit wenigen Ausnahmen in einem Alter von fiber 50 Jahren. Die hohe Frequenz an multinodul~iren und bilateralen Herden unterst/itzt die fr/iheren Theorien, dab das acidophile Adenom kein wirkliches Neoplasma ist, sondern eine nodul~ire Hyperplasie (Blanck et al. 1970). Kleinsasser et al. (1966) akzeptieren indessen sowohl eine onkozytische nodul~ire Hyperplasie wie ein wirkliches Neoplasma, bestehend aus Onkozyten - Acidophile Adenome oder Onkozytome. Malignit~it in einem acidophilen Adenom ist von Bauer u. Bauer (1953), Schneider et al. (1963), Eneroth u. Zajicek (1965), Conley (1975) beschrieben worden. Acidophile Adenome werden chirurgisch in gleicher Weise wie alle anderen benignen Speicheldr/isentumoren behandelt.
Ubrige Formen Andere Formen von Monomorphen Adenomen sind selten. Sie sind dadurch charakterisiert, dab die epithelialen Zellen in einem trabekul~iren, alveolfiren oder tubul~iren Muster mit oder ohne Zysten oder papill~ire Formationen angeordnet sind. Die Zellen sind v o n d e r gleichen Art wie im Gangsystem der Speicheldr/isen. Plattenepithel ist nicht vorhanden. Manchmal liegen die Zellen in einem Muster, das an die Formen im Basaliom der Haut erinnert. Diese Adenome tragen daher die Bezeichnung Basalzelladenom (Kleinsasser u. Klein 1967). Diese Formen von monomorphen Adenomen sind sehr selten in den grol3en Speicheldr/isen, aber relativ h~iufig in den kleinen intraoralen Speicheldrfisen. So fanden Eneroth et al. 1972 in einem histologisch reklassifizierten Material aus 170 Speicheldrfisentumoren des Gaumens 34 Tumoren (20%) mit charakteristischen Strukturen ffir monomorphe Adenome einer anderen Art als Adenolymphome und Azidophile Adenome. Diese Tumoren waren dreimal h~iufiger im harten als im weichen Gaumen. Bei monomorphen Adenomen im Gaumen beobachtet man manchmal einen zellulfiren Polymorphismus, aber in keinem Fall war dieser derart ausgeprfigt, dab in dem oben beschriebenen Material der Verdacht einer Malignit~it vorlag. Bei monomorphen Adenomen wie auch bei pleomorphen Adenomen im Gaumen fehlt in der
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Regel eine gut definierte fibr6se Kapsel. Diese Tumoren wachsen verschwommen in angrenzendes Gewebe hinein, weshalb sie manchmal ein echtes invasives Wachstum vort/iuschen. Das Fehlen von Zellen-Polymorphismus und die sehr geringe Frequenz von Mitosen verraten indessen die benigne Natur des Tumors in diesen F/illen. Zytochemische Untersuchungen (Eneroth u. Zetterberg 1973) haben auch gezeigt, dab Zellen aus monomorphen Adenomen, ungeachtet einer fehlenden Kapselabgrenzung und eines groBen Zellenreichtums, DNA-Werte aufweisen, die normalen diploiden Populationen entsprechen und somit diese Tumoren als benigne dokumentieren. Auch der klinische Verlauf (Eneroth et al. 1972) bei dieser Tumorform wurde als v611ig benigne angesehen. Im Hinbfick auf die fehlende Kapselabgrenzung bei der Lokalisation der Tumoren in den intraoralen Speicheldrfisen sollte bei dem lokalen chirurgischen Eingriff eine relativ weite Marginale rund um den Tumor miterfaBt werden. Uber die Behandlung siehe im fibrigen unter ,,Pleomorphe Adenome".
Mukoepidermoid-Tumoren Mukoepidermoid-Tumoren werden histologisch durch Anh/iufung und Str/inge von plattenepitheldifferenzierten Zellen und schleimerzeugenden groBen zylinderf6rmigen Epithelzellen charakterisiert, die in den epidermoiden Zellgebieten teils diffus verstreut und teils zusammengeballt liegen. Die schleimerzeugenden Zellen bekleiden oft gr6Bere und kleinere Zystenr/iume. Auch eine dritte, gering differenzierte Zellart kommt vor, die sogenannten intermedi/iren Zellen. Das histologische Bild variiert stark von Tumor zu Tumor und auch innerhalb verschiedener Teile desselben Tumors. Sehr groBe Unsicherheit hat in der Frage der Malignit/it der Mukoepidermoid-Tumoren geherrscht. Viele Verfasser teilen die Mukoepidermoid-Tumoren in zwei oder mehr Gruppen ein, je nach dem erwarteten Malignit/itsgrad (Stewart et al, 1945, Linell 1948, Foote u. Frazell 1954, Woolner et al. 1954, Bhaskar u. Bernier 1962, Eneroth 1964, Jakobsson et al. 1968). Eine histologische Klassifizierung der Mukoepidermoid-Tumoren in mehrere Untergruppen wie Mukoepidermoid-Adenome, geringmaligne MukoepidermoidKarzinome, m/iBig maligne Mukoepidermoid-Karzinome und hochmaligne Mukoepidermoid-Karzinome w/ire laut Conley (1975) von sehr groBem Wert ffir den Kliniker bei seiner Behandlung dieser Tumoren. Die Einteilung der MukoepidermoidTumoren in verschiedene Untergruppen erfolgte in der Hauptsache auf der Basis des Differenzierungsgrades des Tumoren (Eneroth et al. 1970). Die meisten Autoren haben die Mukoepidermoid-Tumoren in zwei Gruppen eingeteilt: eine hochdifferenzierte (geringmaligne) und eine geringdifferenzierte (hochmaligne) Gruppe. Es ist indessen schwierig, irgendwelche distinkten histologischen Kriterien ffir die verschiedenen Gruppen festzustellen, auch wenn Foote u. Frazell (1954) und Jakobsson et al. (1968) behaupten, dab hochmaligne Tumoren stets invasiv wachsen. Alle sonstigen histologischen Kriterien sind unsicher bei der Beurteilung der Prognose laut Jakobsson et al. (1968). Man hat versucht, die 124 Mukoepidermoid-Tumoren in der Parotisdrfise, der Submandibularisdriise und im Gaumen, die in Tabelle III registriert wurden, in einerseits eine hochdifferenzierte geringmaligne Form und andererseits eine geringdifferenzierte hochmaligne Form auf der Basis der histologischen Strukturen einzuteilen, wie sie in dem von der WI)IO (1972) ver6ffentlichten Textbuch beschrieben wurden. Einige der F/ille waren indessen schwer als entweder hochdifferenzierte oder geringdifferenzierte Tumoren zu klassifizieren. Die Verteilung der Tu-
Die Klinik der Kopfspeicheldriisentumoren
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moren auf zwei Untergruppen in den verschiedenen Lokalisationen ist aus Tabelle 6 zu ersehen. Es zeigt sich, dal3 74% der 124 Mukoepidermoid-Tumoren in den verschiedenen Lokalisationen als hochdifferenziert klassifiziert wurden - eine Zahl, die gut mit der Frequenz in einem Material von 85 Patienten, das von Conley (1975) beschrieben wurde,/ibereinstimmt. Die Prognose bei Mukoepidermoid-Tumoren wurde durch das Studium der Mortalit~it bei Tumorerkrankung an einem in Tabelle 6 beschriebenen Material untersucht. Die Untersuchung zum Studium der Korrelation zwischen histologischen Strukturen und dem klinischen Verlauf zeigt einen klaren Unterschied in der Prognose zwischen den beiden histologisch verschiedenen Untergruppen (Tabelle 7). In der Gruppe von 92 hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren, lokalisiert in der Parotisdriise, Submandibularisdr/.ise und der Gaumenregion, starb w~ihrend der sehr langen Observationszeit nur ein Patient mit einem distinkt hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumor an der Turnorerkrankung. In der Gruppe der geringdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren dagegen, starben 22 der 32 Patienten in dem Material (70%) an der Tumorerkrankung. Foote u. Frazell (1954) haben die Mukoepidermoid-Tumoren in drei Untergruppen eingeteilt. In der Gruppe der Tumoren, die als geringmaligne angesehen wurden, war kein Todesfall an der Tumorerkrankung zu verzeichnen. In der Gruppe, die als m/il3ig maligne gedeutet wurde, betrug die Mortalit/it etwa 20% und in der Gruppe hochmaligner Tumoren mehr als 80%. Es ist aus vielen anderen Berichten wohlbekannt, dab hochdifferenzierte Mukoepidermoid-Tumoren eine gute Prognose besitzen, und es ist auch die Frage gestellt Tabelle 6. Verteilung der hochdifferenzierten und geringdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren in G1. parotis, G1. submandibularis und im Gaumen bei 124 Patienten Mukoepidermoid-Tumoren
G1. parotis
Gl. subman- Gaumen dibularis
Total Anzahl
Hochdifferenzierte Form Geringdifferenzierte Form Total
%
65
4
23
92
74
23
2
7
32
26
88
6
30
124
Tabelle 7. Sterblichkeit an Tumorerkrankung bei Patienten mit hochdifferenzierten und geringdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren Mukoepidermoid-Tumoren
Hochdifferenzierte Form Geringdifferenzierte Form Total
Anzahl F~lle
Todesf/ille in Tumorerkrankung Anzahl
%
92 32
1 22
1 70
124
23
19
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worden, ob diese Gruppe nicht als benigne angesehen und daher als Mukoepidermoid-Tumoren anstatt als Karzinome bezeichnet werden sollte. Um zu erforschen, inwieweit eine benigne Variante der Mukoepidermoid-Tumoren mit histologisch hochdifferenzierten Strukturen wirklich existiert, wurde eine histologische Untersuchung an einem relativ grol3en Material von MukoepidermoidTumoren mit einem malignen klinischen Verlauf durchgeffihrt (Eneroth et al. 1972d). Dabei zeigte sich, dal3 unter diesen Tumoren mit einem malignen klinischen Verlauf einige sehr hochdifferenzierte Tumoren vorhanden waren. Diese morphologisch benignen Strukturen in den F/illen mit malignem Verlauf widersprechen dem Vorhandensein einer benignen Variante von Mukoepidermoid-Tumoren. Deshalb sollten auch Tumoren mit hochdifferenzierten Strukturen als Karzinome anstelle der zur Zeit oft angewandten Benennung Mukoepidermoid-Tumoren bezeichnet werden. Aul3erdem haben mikrospektrophotometrische DNA-Analysen gezeigt, dab ungeachtet des Differenzierungsgrades bei Mukoepidermoid-Tumoren nukle~ire DNA-Mengen vorliegen, die den Gehalt normaler Kontrollzellen/ibersteigen. Nachdem auch die Zellen bei hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren DNA-Werte zeigten, vergleichbar mit denen in malignen Speicheldfirsenzellen, mul3 dies daffir sprechen, dab auch hochdifferenzierte Mukoepidermoid-Tumoren als maligne Tumoren bezeichnet werden sollten. Daher sollte Kir diese Tumorform der Ausdruck Mukoepidermoid-Karzinome anstatt Mukoepidermoid-Tumoren angewandt werden. Mukoepidermoid-Tumoren sind nach den Pleomorphen Adenomen die h~iufigsten Tumorformen in den Speicheldr/isen. Sie belaufen sich auf zwischen 3 und 5% s/imtlicher Speicheldrfisentumoren in allen beschriebenen gr613eren Untersuchungen. Von s/imtlichen Mukoepidermoid-Tumoren sind total 60-70% in der Parotisdr/ise lokalisiert und 15-20% in den kleinen intraoralen Speicheldrfisen. In den/ibrigen Lokalisationen kommen Mukoepidermoid-Tumoren nur selten vor. Die relative Frequenz an Mukoepidermoid-Tumoren ist in den kleinen intraoralen Speicheldr/isen h/Sher (10% laut Chaudry et al. 1961) als in den gr613eren Speicheldrfisen. Am h6chsten ist sie im Gaumen, wo sie gem~il3 Tabelle 3 16% betr/igt. Aus dieser Tabelle 3 ist zu ersehen, dab die Mukoepidermoid-Tumoren etwa 4% der Speicheldriisentumoren in der Parotis- und Submandibularisdriise betragen, also sehr viel weniger als im Gaumen. Von den malignen Speicheldr/isentumoren im Gaumen, in der Parotisdr/.ise und der Submandibularisdr/ise belaufen sich die Mukoepidermoid-Tumoren auf 36, 21 und 10% (Eneroth 1970). Etwa vier F/inftel der Mukoepidermoid-.Tumoren im Gaumen sind im harten Gaumen lokalisiert, w/ihrend andererseits s~imtliche Plattenepithel-Karzinome im Gaumen nur zu zwei F/infteln im harten Gaumen gelegen sind (Hjertman u. Eneroth 1970). Die Frequenz an hochdifferenzierten bzw. geringdifferenzierten Tumoren variiert sehr in den verschiedenen Serien. Dies kann mit der Tatsache erkl/irt werden, dab keine definitiven histologischen Kriterien vorhanden sind, die diese beiden Gruppen distinkt unterscheiden. Hochdifferenzierte Strukturen bedeuten oft eine sehr gute Prognose, und nur in Ausnahmefiillen treten Metastasen und Todesffille in der Tumorerkrankung auf. Die geringdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren besitzen dagegen eine sehr ungiinstige Prognose mit hoher Mortalit~it (Abb. 2). Die Abbildung zeigt eine 20-j/ihrige "determinate survival rate' (D.S.R.) bei teils hochdifferen-
Die Klinik der Kopfspeicheldrfisentumoren
79
% 100
75
Hochdiffe~zier te Mukoepid~mold-Tumoren
q~x ~
....
9
\
9
'~
50-
0
0
Hochdif ferenzlerte
~Adenoidzyst is~he Karzinome
\ \
~ 25-
~. Niedrigdifferenzierte Mukoepidermoid-Tumoren und Adeno~dzystlsche Karzinome
=
2'0 Nachkontrollzeit
Abb. 2. Der Zusammenhang zwischen Nachkontrollzeit und ,,Determinate survival rate" in hochdifferenzierten und geringdifferenziertenMukoepidermoid-Tumorenund Adenoidzystischen Karzinomen des Gaumens
(Jahre)
zierten Mukoepidermoid-Tumoren und Adenoidzystischen Karzinomen und teils bei geringdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren und Adenoidzystischen Karzinomen im Gaumen. AuBer einer palpablen Schwellung treten Symptome bei den geringmalignen Mukoepidermoid-Tumoren nur selten auf. Schmerzzustfinde kommen somit bei den geringmalignen Tumoren nur sehr selten vor, w~ihrend bei den hochmalignen Tumoren der Schmerz ein relativ hfiufiges Symptom darstellt. Die Frequenz an spontan auftretender Facialisparese lag bei 20% in den geringdifferenzierten hochmalignen Mukoepidermoid-Tumoren, dagegen bei 0% in den hochdifferenzierten geringmalignen Tumoren in der Parotis (Jakobsson et al. 1968).
Behandlung Bei den hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren in der Parofisdrfise wird die Parotidektomie, lateral oder total, und die Erhaltung des Facialisnervs (Tabelle 5) empfohlen -- vorausgesetzt natfirlich, dal3 der Facialisnerv nicht vom Tumor angegriffen ist, welches bei den hochdifferenzierten Tumoren aber kaum vorkommt. Bei der chirurgischen Behandlung der hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren in den kleinen intraoralen Speicheldrfisen mug unterstrichen werden, dab die Exzision mit relativ weiten Marginalen durchgef/ihrt werden mug, da es sich gezeigt hat (Eneroth et al. 1970), dab die hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren im Gaumen sich yon denen in den grol3en Speicheldrfisen in Bezug auf Kapselverh/iltnisse unterscheiden. Bei den Mukoepidermoid-Tumoren im Gaumen fehlt n~imlich in der Regel eine Kapsel, und es ist oft unm6glich zu beurteilen, ob ein invasives Wachstum vorliegt oder nicht, und vom rein morphologischen Gesichtspunkt zeigten diese Tumoren ein Hineinwachsen in angrenzendes Gewebe, wodurch ein invasives Wachstum vorget~iuscht wurde. Bei den hochmalignen, gefingdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren mug der chirurgische Eingriff weitumfassend sein, da oft diese Tumorform nicht nur die Speicheldr/ise, sondern auch die angrenzenden Gewebe infiltriert. Ist diese hochmaligne Tumorform in der Parotisdriise lokalisiert, mug eine radikale Parotidektomie unter Opfern des Facialisnervs und Neckdissektion durchgefiihrt werden. In gewissen F~illen ist es auch erforderlich, neben der radikalen Parotidektomie einen Teil der
80
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Mandibula, die fiber dem Tumor befindliche Haut, Proc.mastoideus, Geh6rgang, einen Teil des M.Sternocleidomastoideus u. a. zu entfernen, wenn diese Strukturen in N/ihe des Tumors liegen. Bei hochmalignen Mukoepidermoid-Tumoren im Gaumen m/issen die Gaumenplatte, Teile des Nasenseptums, der Alveolarfortsatz und andere, an den Tumor grenzende Strukturen oft reseziert werden, um weite Marginale rund um den Tumor zu erzielen. Viele Verfasser, unter ihnen Stewart et al. (1945), Linell (1948), Marcial-Rojas und Sommers (1954) und Jakobsson et al. (1968), haben behauptet, dab die Mukoepidermoid-Tumoren eine relativ niedrige oder sehr geringe Reaktion auf Strahlenbehandlung zeigen. Eine postoperative Strahlenbehandlung wird von Fletcher et al. (1975) bei der hochmalignen Form der Mukoepidermoid-Tumoren, aber nicht bei der geringmalignen Art empfohlen. Azinuszeil-Tumoren
Azinuszell-Tumoren sind aus Tumorzellen aufgebaut, die morphologisch, histochemisch und ultrastrukturell stark an die serfsen Azinuszellen der Speicheldrfisen erinnern. Diese Tumoren sind oft gut abgekapselt und haben ein morphologisch benignes Aussehen. Das ist die Erkl/irung daffir, dab diese Tumorform bis Beginn der f/infziger Jahre in der Literatur als ein Adenom mit benignem klinischen Verlauf angesehen wurde. Untersuchungen w/ihrend der f/infziger und sechziger Jahre haben indessen gezeigt, dab diese Tumorform manchmal trotz der histologisch benignen 5trul(tur einen malignen, klinischen Verlauf haben, weshalb die Bezeichnung ,,acinic cell adenocarcinoma" anstelle der fr/iher angewandten Benennung ,,acinic cell adenoma" von Godwin et al. (1954) vorgeschlagen wurde. In der vonder WHO (1972) vorgeschlagenen Klassifizierung wurden A~zinuszell-Tumoren wie auch Mukoepidermoid-Tumoren nicht als Karzinome rubriziert, weil sie nur selten metastasieren und eine bedeutend bessere Prognose als die unter ,,Carcinomas" rubrizierten Tumorformen zeigen. Sp/itere Untersuchungen haben indessen ergeben, dab auch morphologisch hochdifferenzierte Tumoren unter diesen Tumorformen metastasieren und Todesf/ille verursachen. Ein infiltratives, destruktives Wachstum tritt in etwa 10% der F/ille auf (Eneroth et al. 1966). Wie auch bei den Mukoepidermoid-Tumoren hat man die Frage gestellt, ob nicht die Azinuszell-Tumoren in eine hochdifferenzierte, geringmaligne, alternativ benigne Untergruppe und eine geringdifferenzierte hochmaligne Untergruppe eingeteilt werden kfnnten. Regionale Lymphdriisenmetastasen und h/imatogen verstreute Fernmetastasen sind beschrieben worden (Buxton et al. 1953, Godwin et al. 1954, Fox et al. 1963, Eneroth 1964, Abrams et al. 1965, Eneroth et al. 1966). Das Auftreten von Metastasen scheint unabh~ingig yon dem morphologischen Aussehen des Primiirtumors zu sein. Viele Autoren sind daher der Ansicht, dab diese Tumoren als Karzinome und nicht als Adenome klassifiziert werden sollten (Godwin et al. 1954, Foote u. Frazell 1954, Eneroth et al. 1966), ohne Rficksicht darauf, wie histologisch gieichf6rmig und dem Anschein nach benigne diese Tumoren auch zu sein scheinen. AuBerdem haben mikrospektrophotometrische DNA-Analysen gezeigt, dab Zellen von auch sehr hochdifferenzierten AzinuszeU-Tumoren DNA-Werte zeigen, die mit denen bei malignen Speicheldrfisentumorzellen vorkommenden vergleichbar sind, also eindeutig h6here Werte als bei Zellen von normalem Gewebe und von benignen Tu~oren (Eneroth et al. 1974, Eneroth u. Zetterberg, unter Drucklegung).
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Die H~ufigkeit der Fazialisparese
"Determinate Survival rate" Yo 100 ~
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8
Mukoepiderrnoid-Tumoren
3
Azinuszell-Tumoren
9
Adenokorzinome
26 23
Adenoidzystische Karzinome Undiffernzierte Karzinome
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]~ "Karzinome in Pleomorphen Adenomen
Nachkontrollzeit
(Jahre)
Abb. 3. Der .Zusammenhangzwischen ,,determinate survival rate" und der Hfiufigkeitder spontanen Facialisparese in verschiedenen Formen yon malignen Parotistumoren nach einer Nachkontrollzeit von 5, 10, 15 und 20 Jahren Dies spricht daffir, dab auch hochdifferenzierte Azinuszell-Tumoren als maligne Tumoren angesehen und als Azinuszell-Karzinome anstatt Azinuszell-Tumoren bezeichnet werden sollten. Azinuszell-Tumoren kommen praktisch nur in der Parotisdriise vor, und zwar in 3 - 5 % der Parotistumoren (Foote u. Frazell 1954, Beahrs et al. 1960, Eneroth 1970). Einige wenige F/ille hat man indessen auch in der Submandibularisdrfise angetroffen (Fox et al. 1963, Abrams et al. 1965, Eneroth et al. 1967) sowie ferner in den kleinen Speicheldrfisen (Fine et al. 1960, Hjertman u. Eneroth 1970). Der klinische Verlauf der Azinuszell-Tumoren stimmt mit dem in geringmalignen Tumoren fiberein, wie aus Abb. 3 zu ersehen ist, wo gezeigt wird, wie unterschiedlich die Prognose bei den verschiedenen malignen Speicheldrfisentumoren in der Parotis ist. Diese Tumorform, die fast ausschlieBlich in der Parotisdrfise auftritt, erzeugt selten andere Symptome auBer einer palpablen Schwellung. 10% der Patienten klagten fiber Schmerzen. Eine spontane Facialisparese zeigte sieh nur bei einem von 37 Patienten in einem Material, beschrieben von Eneroth et al. (1966). Die Mortalit~it dieser Tumorerkrankung betrug in diesem Material w~ihrend einer 5-Jahresperiode 10%. Die Langzeitprognose bei dieser Tumorform ist aus Abb. 3 zu ersehen.
Behandlung Da der klinische Verlauf in der Regel nicht an Hand der Morphologie der Tumorform vorausgesagt werden kann, ist es schwierig, klare Richtlinien ffir die Behandlung zu ziehen. Die fiberwiegende Anzahl von F~illen zeigt ja einen sehr bescheidenen klinischen Verlauf, in einigen wenigen FS,11en zeigen die Tumoren dagegen ein ~iuBerst aggressives lokales Wachstum mit Metastasen. Die totale Parotidektomie
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unter Erhaltung des Facialisnervs -- falls dieser nicht von dem Tumor angegriffen ist -- sowie Neckdissektion wird empfohlen (Tabelle 5). Bei Auftreten lokaler Rezidive oder wenn der Tumor grol3 ist und nahe am Facialisnerv w/ichst, sollte eine radikale Parotidektomie, also mit Opfern des Facialisnervs, durchgeffihrt werden. Wenn der Tumor in angrenzende Gewebe hineinw~ichst, sollte ein erweiterter chirurgischer Eingriff vorgenommen werden (siehe hochmaligne Mukoepidermoid-Tumoren).
Adenoldzystische Karzinome Adenoidzystische Karzinome und Zylindrome sind die gebr/iuchlichsten Bezeichnungen ffir Tumoren, deren charakteristische Strukturen sich in diesen Namen widerspiegeln. Der Ausdruck ,,Adenoidzystische Karzinome" ist indessen die Bezeichnung, die bei diesen Tumoren bevorzugt werden sollte, nachdem Zylindrome einen sehr diffusen Sammelbegriff ffir eine Anzahl selbst/indiger Tumorformen mit zylindromat6sen Strukturen darstellen. Aber auch ,,Adenoidzystische Karzinome" ist bis zu einem gewissen Grad eine irreffihrende Beschreibung, da zystische Strukturen in dieser Tumorform nicht ebenso typisch sind wie bei ,,Adenolymphomen" oder ,,Mukoepidermoid-Tumoren". Dockerty und Mayo (1942), Quattlebaum et al. (1946), Soboroff (1959) u. a. verwenden die Bezeichnung ,,Adenocarcinoma of cylindroma type". Dieser Ausdruck wird gebraucht, um die Tumorform yon anderen sogenannten Zylindromen zu unterscheiden, ohne die histologisch deskriptive Bezeichnung ,,Cylindroma" zu verwerfen. Die Malignit/it der Tumorform ergibt sieh aus ihrem Namen. Adenoidzystische Karzinome sind in ~der Regel infiltrativ wachsende Tumoren, aufgebaut aus relativ einheitlichen, kleinen epithelialen Zellen, die ein charakteristisches (,,cribriformes") Muster in Form von kleinen runden Inseln, die alveol~ire, loch/ihnliche Formationen enthalten, bilden. In einigen F/illen fehlen diese alveol~iren sogenannten Hohlr/iume, und der Tumor hat dann ein mehr solides Aussehen. Solide Regionen sind indessen sehr viel ungew6hnlicher als die cribriformen, und solide Strukturen werden in der Regel nur in kleinen Teilen der Tumoren angetroffen. Dominieren die soliden Strukturen, kann es schwieriger sein eine Diagnose zu stellen; aber eine sorgf/iltige Untersuchung zeigt fast immer das Vorhandensein kleiner Teile mit dem charakteristischen, cribriformen Muster. Eneroth et al. (1967, 1968b) haben darauf hingewiesen, dab die cribriformen und soliden Komponenten in variierender Menge in den individuellen Tumoren vorliegen und dab diese strukturellen Komponenten eine Differenzierung von Tumorgewebe insofern repr/isentieren, als das cribriforme Gewebe einen hohen Differenzierungsgrad, die soliden Strukturen dagegen einen geringen Differenzierungsgrad darstellen. Eine Korrelationsuntersuchung zwischen den histologischen Strukturen und dem klinisehen Verlauf bei Adenoidzystischen Karzinomen im Gaumen zeigt, dall Tumoren mit einer Dominanz der soliden Strukturen eine bedeutend h6here Mortalit~it in der Tumorerkrankung als solche Tumoren ergeben, bei denen die cribriformen Strukturen dominieren. ,,Determinate survival rate" nach einer 5- und 10j/ihrigen Beobachtungsdauer war 17 bzw. 0% in der geringdifferenzierten Gruppe und 100 bzw. 62% in der Gruppe mit hochdifferenzierten Tumoren (Abb. 2). Auch wenn kein eindeutiger histologischer Unterschied zwischen den beiden Gruppen besteht, sollte doch wegen des groBen Untersehiedes in der Prognose der
Die Klinik der Kopfspeicheldr/isentumoren
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Versuch unternommen werden, hochdifferenzierte Tumoren von den geringdifferenzierten Tumoren zu trennen. Obwohl die Adenoidzystischen Karzinome in der Hauptsache in Speicheldriisen verschiedener Art lokalisiert sind, werden solche Tumoren aueh in Schleimdriisen der oberen und unteren Luftwege und in den Tr/inendriisen gefunden, wo sie laut Godtfredsen (1948) etwa 50% aller Tumoren betragen. Adenoidzystische Karzinome k6nnen ferner in der Brust (Stewart 1961) und in den Schweil3driisen der Haut auftreten (Schweissinger 1958). Adenoidzystische Karzinome betragen ca. 4% der Speicheldrfisentumoren (Rauch 1959, Thackray und Lucas 1960, Foote und Frazell 1954, Eneroth 1971). Die am h/iufigsten vorkommenden Lokalisationen der Adenoidzystischen Karzinome sind indessen der harte und weiche Gaumen, die Nase und ihre Nebenh6hlen, Trachea und Bronchien (Soboroff 1959, Rauch 1959, Becker 1960, Stewart 1961). Laut Thackray und Lucas (1960) u. a. ist die relative Frequenz dieser Tumorform viel h6her in den kleinen, intraoralen Speicheldriisen als in den grol3en Speicheldriisen (15% bzw. 4% aller Tumoren in diesen Lokalisationen). Adenoidzystische Karzinome betrugen in dem grol3en Material von Speicheldriisentumoren, das in Tabelle III (2513 Patienten) beschrieben wurde, 2% der Parotistumoren, 15% der Submandibularistumoren und 24% der Gaumentumoren. Bei den malignen Speicheldrfisentumoren in der Parotisdr/ise, Submandibularisdriise und im Gaumen belaufen sich die Adenoidzystischen Karzinome auf 11%, 40% bzw. 49% (Blanck et al. 1967, Eneroth et al. 1967, Eneroth et al. 1968). Adenoidzystische Karzinome sind in der Regel langsam wachsende Tumoren mit einer langen Symptomdauer, ehe die Tumorform diagnostiziert wird (Moran et al. 1961). Das oftmals sehr langsame Wachstum sowohl des Prim~irtumors als auch der Metastasen bedeutet, dal3 eine sehr lange Beobachtungszeit zur Beurteilung der Prognose erforderlich ist. Simons et al. (1964) weisen darauf hin, dab man bei so gut wie allen Tumorformen aul3er bei den Adenoidzystischen Karzinomen die Prognose bereits nach einer 5j/ihrigen Beobachtungsdauer voraussagen kann, dal3 aber, um die Prognose bei den Adenoidzystischen Karzinomen beurteilen zu k6nnen, eine Beobachtungszeit von mindestens 10 Jahren erforderlich ist. Dies ergibt sich auch aus Abbildung 3, in welcher die Langzeitprognose basierend auf der ,,determinate survival rate" ffir die verschiedenen malignen Tumorformen in der Parotis angegeben ist. Wie maligne die Tumorform ,,Adenoidzystische Karzinome" eigentlich ist, war Gegenstand lebhafter Diskussionen. Die Tumorform ist wie folgt bezeichnet worden: ,,semimalign" (Rauch 1959, Gl~iser 1962), ,,potentially malignant" (Morehead 1962), ,,weakly or moderately malignant" (Beahrs et al. 1960). Die klinische Nachkontrolle w~ihrend einer sehr langen Reihe von Jahren hat indessen erwiesen, dal3 diese Tumorform hochmalign ist (Eneroth und Hjertman 1966, Blanck et al. 1967, Eneroth 1970), Das ist auch aus Abbildung 3 ersichtlich. Die Tumorform hat keine spezifischen Symptome, abgesehen davon, dal3 sie wie auch andere hochmaligne Tumorformen h/iufiger Schmerzen verursacht, infiltrativ in angrenzende Gewebe, wie Nerven, hineinw/ichst und in h6herem Umfang als die geringmalignen Tumorformen metastasiert. Was das invasive Wachstum in Nerven betrifft, so k6nnen N.auricularis magnus und N.faeialis bei der Lokalisation des Tumors in Parotis, N.lingualis und N.hypoglossus bei der Lokalisation in Gl.sub-
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mandibularis und sublingualis angegriffen werden. Das klinische Symptom ,,Spontane Facialisparese" tritt bei Adenoidzystischen Karzinomen in h6herer Frequenz auf als bei anderen malignen Tumoren in der Parotis (26%, Abb. 3). In Untersuchungen, beschrieben von Quattlebaum et al. (1946), Kirklin et al. (1951), Blanck et al. (1967), wurde die gleiche Anzahl F~ille an spontaner Facialisparese nachgewiesen, d. h. bei zwischen 25 und 30% der Patienten mit Adenoidzystischen Karzinomen. Schmerzen in der Tumorregion sind charakteristisch bei Adenoidzystischen Karzinomen. Ihr Auftreten wurde mit 30-50% der Patienten angegeben (Quattlebaum et al. 1946, Kirklin et al. 1951, Rauch 1959, Beahrs et al. 1960, G1/iser 1962, Blanck et al. 1967). Die Frequenz an Metastasen variiert mit der Lokalisation der Prim~irtumoren. Bei Auftreten von Prim~irtumoren im Gaumen betr/igt die Frequenz an Metastasen 34%, in der Parotisdr/ise 43% und in der Submandibularisdrtise 75% laut Eneroth (1970). Der ausgedehnte klinische Verlauf spiegelt sich auch in dem sp~iten Auftreten von Rezidiven und Metastasen wider. Es ist indessen wichtig darauf hinzuweisen, dab der klinische Verlauf bis zu einem gewissen Grad auf der Basis der relativen Frequenz an cribriformen und soliden Strukturen in dem entsprechenden Tumor vorausgesagt werden kann, so dab die sogenannten geringmalignen Tumoren (cribriforme Strukturen) nicht ebenso oft Schmerzen, Facialisparese und Metastasen hervorrufen wie die hochmalignen Tumoren (solide Strukturen). Der gesamte klinische Verlauf ist auch bedeutend schneller bei den hochmalignen Tumoren, bei denen sich die Prognose bereits deutlich nach einer 5j~ihrigen Nachkontrolle zeigt, im Gegensatz zu den geringmalignen Tumoren, bei denert eine Nachuntersuchung von mindestens 10 Jahren erforderlich ist, um die Prognose beurteilen zu k6nnen (Abb. 2).
Behandlung Nachdem die Adenoidzystischen Karzinome meistens eine unvollst~indig eingekapselte Tumorform darstellen, die oft ein infiltratives Wachstum in angrenzende Speicheldr/isengewebe, in Muskeln, Knochen, Fettgewebe und Nervengewebe zeigt, ist es iiul3erst wichtig, dal3 diese Tumorform, ungeachtet ihrer Lage, unter gr613tm6glicher Einbeziehung der an die Tumoren angrenzenden Gewebe, also mit sehr weiten Marginalen, operiert wird. Eine radikale Neckdissektion wird auch bei Fehlen palpabler Metastasen empfohlen, nachdem vom statistischen Gesichtspunkt aus eine hohe Frequenz an Metastasen bei dieser Tumorform erwartet werden kann. Bei Adenoidzystischen Karzinomen in der Parotisdr/ise wird die radikale Parotidektomie empfohlen (Tabelle 5). Hat der Tumor eine grol3e Ausdehnung in der Parotisdr/ise oder besteht der geringste Verdacht eines Wachstums in angrenzende Gewebe, m/issen diese mit sehr weiten Marginalen reseziert werden (siehe hochmaligne Mukoepidermoid-Tumoren). Bei einer Lokalisation der Tumorform in der Submandibularis sollte der chirurgische Eingriff derart erweitert werden, dab er auBer einer Neckdissektion und Resektion der Submandibularisdr/ise auch u.a. Mundboden, einen Teil der Zunge und
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Abb. 4. AdenoidzystischeKarzinome des Gaumens (32 Patienten),der G1. parotis (35 Patienten) und der GL submandibularis (20 Patienten). Der Zusammenhang zwischen Nachkontrollzeit und ,,determinate survival rate" (D.S.R.)
Nachkontrollzeit(Jahre)
Mandibula, den unteren Teil der Parotis, N. lingualis, N. hypoglossus und N. alveolaris mit einschlief3t (Conley 1975). Eine mehr radikale Chirurgie bei gerade den Adenoidzystischen Karzinomen in der Submandibularisdr/ise ist neben einer friihen Diagnostik dieser Fiille die einzige M6glichkeit, die jetzt sehr ungfinstige Prognose bei der Lokalisation der Tumorform in dieser Speicheldriise zu verbessern (Abb. 4). Bei der Lokalisation dieser Tumorform in den kleinen intraoralen Speicheldrfisen mfissen ebenfalls sehr weitgehende Exzisionen unter Einbeziehung von Geweben, die weit augerhalb des eigentlichen Tumors liegen, durchgefiihrt werden. Bei der Lokalisation der Tumoren im Gaumen (70% sind im harten Gaumen lokalisiert), miissen neben dem grSgten Tell von sowohl dem harten als dem weichen Gaumen, Teile des Alveolarfortsatzes und der Nasenkavit/it reseziert werden. Die Strahlenempfindlichkeit der Adenoidzystischen Karzinome ist schwer zu beurteilen. Die Meinungen sind hier bei den verschiedenen Autoren sehr geteilt (Ahlborn 1935, Baclesse 1946, Foote und Frazell 1954, Berdal und Mylius 1954, Blanck et al. 1967). Blanck et al. (1967) sind der Auffassung, dab Adenoidzystische Karzinome eine der mehr strahlenempfindlichen malignen Speicheldriisentumoren darstellen. Insbesondere die hochmaligne Tumorform (Dominanz der soliden Strukturen) wird als strahlenempfindlich beurteilt. Daher wird bei den Adenoidzystischen Karzinomen eine kornbinierte Behandlung von Chirurgie und Strahlenbehandlung empfohlen. Bei der kombinierten Behandlung kann diskutiert werden, ob diese Strahlenbehandlung prii- oder postoperativ eingesetzt werden soil. Man h6rt von vielen Seiten, dab sie bei operablen Tumoren postoperativ erfolgt. In zweifelhaft operablen F/illen wird dagegen oft eine pr~ioperative Bestrahlung vorgezogen. Es sei darauf hingewiesen, dab die Strahlenbehandlung nicht starr schematisch, sondern dem Einzelfall angepaBt erfolgen muB. Laut Fletcher et al. (1975) sollte die postoperative Strahlenbehandlung bei solchen Adenoidzystischen Karzinomen angewandt werden, die sowohl in den groBen als in den kleinen intraoralen Speicheldrfisen lokalisiert sind.
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Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und Undifferenzierte Karzinome Die bereits beschriebenen malignen Speicheldriisentumorformen - Karzinome in Pleomorphen Adenomen, Mukoepidermoid-Tumoren, Azinuszell-Tumoren, Adenoidzystische Karzinome -- sind jede f~r sich relativ ausf/ihrlich beschrieben worden, nachdem diese Tumoren in anderen Lokalisationen als in den Speicheldr/isen relativ selten auftreten. Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und Undifferenzierte Karzinome dagegen sind sowohl morphologisch als auch klinisch aus anderen Lokalisationen wohlbekannte Tumoren und werden daher hier nur summarisch diskutiert. Die meisten Verfasser (Rawson et al. 1950, Patey et al. 1965 u. a.) sind der Ansicht, dab Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und Undifferenzierte Karzinome einer hochmalignen Gruppe von Speicheldr/isentumoren eingegliedert werden k6nnen. Evans und Cruickshank (1970) sind im Prinzip damit einverstanden, dab diese hochmalignen Tumorformen, die ja vom morphologischen Gesichtspunkt relativ nahe verwandt sind, eine einzige Gruppe bilden k6nnten, aber nichtsdestoweniger sind sie der Meinung, dab es aus rein deskriptiven Grfinden leichter w/ire, diese Tumorformen einzeln zu beschreiben. Diese Tumorformen wie auch die Mukoepidermoid-Tumoren, Azinuszell-Karzinome und Adenozystischen Karzinome k6nnen ,,de novo" in einem dem Anschein nach normalen Speicheldrtisengewebe auftreten, aber sie k6nnen sich auch in einem Pleomorphen Adenom entwickeln (siehe Karzinome in Pleomorphen Adenomen). Da die verschiedenen Karzinome, die sich in Pleomorphen Adenomen entwickeln, bereits diskutiert wurden, werden hier nur Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und Undifferenzierte Karzinome, die sich ,,de novo" in normalem Speicheldriisengewebe entwickeln, behandelt werden. Die Gruppe der Adenokarzinome enth/ilt Tumoren, die morphologisch nicht in eine der friiher beschriebenen malignen Tumorformen hineinpassen. Die ,,Adenokarzilmme" umfassen maligne epitheliale Tumoren mit oder ohne zystische oder papill/ire Gebilde und mit oder ohne Schleimsekretion. Die ,,Adenokarzinome" sind ein Sammelbegriff f/Jr eine Tumorgruppe, die oft als ,,miscellaneous forms of adenocarcinoma" bezeichnet wird (u. a. Bruzelius et al. 1957). Sie wurde von anderen Verfassern auch als ,,mucous cell adenocarcinoma" (Foote und Frazell 1954) und als ,,Papill/ires Mukozystadenokarzinom" (Rauch 1959) oder als ,,mucusproducing adenopapillary carcinoma" (Eneroth 1964) benannt. Laut Evans und Cruickshank (1970) ist eine Einteilung von Adenokarzinomen in papill/ire Tumoren und schleimproduzierende Tumoren nicht berechtigt, da kein von diesen Strukturen abh/ingiger Malignit/itsunterschied vorliegt. In der Mundh6hle treten eine sehr grol3e Anzahl yon verschiedenen Tumorformen auf, ausgehend von Epithel, Bindegewebe und den kleinen Speicheldrfisen. Die h/iufigsten malignen Tumoren in der Mundh6hle sind Plattenepithelkarzinome und maligne Speicheldriisentumoren. In einem Material von 383 Tumoren im Gaumen zeigte es sich dementsprechend, dab 32% aller malignen Tumoren Speicheldriisentumoren und 54% Plattenepithelkarzinome waren (Eneroth und Hjertman 1970). Nachdem Plattenepithelkarzinome, Iokalisiert in der Mundh6hle, vom Schleimhautepithel und nicht von den kleinen Speicheldr/isen ausgehen, wird diese Tumorform nur dann diskutiert werden, wenn sie in den g~ol3en Speicheldr/isen lokalisiert ist. Undifferenzierte Karzinome schliel3en alle Karzinome ein, bei denen ausreichend differenzierte Strukturen fehlen, die eine exakte Klassifizierung der Tumoren erlau-
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ben, aber nat/irlich kann die Tumorgruppe Undifferenzierte Karzinome nicht nur undifferenzierte, sondern auch sehr gering differenzierte Tumoren anderer Tumorformen enthalten, weil es fiir den Pathologen mit Schwierigkeiten verbunden ist, distinkte Kriterien f/ir die Differenzierung der Tumoren zu finden. Aus Tabelle 3 ist zu ersehen, dab Adenokarzinome, Undifferenzierte Karzinome und Plattenepithelkarzinome in der Parotisdr/ise insgesamt etwa 7% und in der Submandibularisdriise 16% der Tumoren betragen. Die hohe Frequenz an Plattenepithelkarzinomen in der Submandibularisdr/ise ist bemerkenswert. Die Frequenz an Plattenepithelkarzinomen in der Parotisdr/ise und tier Submandibularisdr/ise belief sich somit auf 3,4% bzw. 12% laut Foote und Frazell (1954) und 0,3% bzw. 7% laut Enroth (1970). In der MundhShle (Gaumenregion in Tabelle 3) wurden aus den oben angegebenen Gr/inden keine Plattenepithelkarzinome registriert. Die Plattenepithelkarzinome in den grol3en Speicheldriisen betragen etwa 4,4% aller Tumoren in diesen Driisen (Foote und Frazell 1954), jedoch ist die Frequenz in verschiedenem Material sehr variierend. Das ist aus einem Vergleich zwischen Tumormaterial fiber die Parotisdriise zu ersehen~ bei dem die Frequenz 3,4% Foote und Frazell 1954), 1,4% (Beahrs et al. 1960) und 0,3% (Eneroth 1970) war. Die Frequenz an Adenokarzinomen und Undifferenzierten Karzinomen variiert in den verschiedenen Untersuchungen, darauf beruhend, wie sorgf/iltig andere Tumoren bei der histologischen Klassifizierung ausgeschlossen worden waren. Wenn man nur die malignen Tumoren in Tabelle 3 beriicksichtigt, betragen die Adenokarzinome, ebenso wie in einem von Conley (1975) beschriebenen Material, 14%. In dem in Tabelle 3 dargestellten Material ist die Tumorgruppe ,,Undifferenzierte Karzinome" grSBer und die Gruppe ,,Plattenepithelkarzinome" bedeutend kleiner als in dem von Conley (1975) beschriebenen Material. Die Plattenepithelkarzinome sind eine hochmaligne Tumorform, die nicht nur invasiv in die Parotis- und Submandibularisdr/ise hineinw/ichst, sondern auch in sehr hohem Maf3e angrenzende Gewebe invadiert und in relativ hoher Frequenz metastasiert. Dies gilt auch fiir die Adenokarzinome und die Undifferenzierten Karzinome. Die Malignit/itsfrequenz bei Adenokarzinomen und bei Undifferenzierten Karzinomen, verglichen mit anderen malignen Tumorformen in der Parotis, ist aus Abbildung 3 ersichtlich, in welcher die ,,determinate survival rate" (,,D.S.R.") bei sechs verschiedenen malignen Speicheldr/isentumoren in der Parotis w/ihrend einer Beobachtungsdauer von 5 - 2 0 Jahren gezeigt wird. Diese Untersuchung basiert auf einem histologisch und klinisch sorgf/iltig studierten Material von Parotistumoren bei 2261 Patienten, die am ,Radiumhemmet" und am Krankenhaus ,,Karolinska Sjukhuset" in Stockholm w/ihrend der Zeit von 1919 bis 1969 behandelt worden waren. Nach einer histologischen Reklassifizierung wurden 378 Tumoren als maligne Speicheldr/isentumoren klassifiziert. ,,Determinate survival rate" (,,D.S.R.") besagt, dab die Oberlebensdauer auf bestimmte Gruppen bezogen wird, in denen s/imtliche Patienten -- mit Ausnahme solcher, die bei den Nachkontrollen ausgeschieden oder ohne Anzeichen einer Tumorerkrankung ad mortem gegangen sind - zusammengefal3t werden. Da keine Patienten in dem nachkontrollierten Material verlorengegangen oder ausgeschieden sind, basiert somit die ,,determinate survival rate" auf der Sterblich-
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keit an Tumorerkrankung. Aus Abbildung 3 ist ersicbtlich, dab ,,D.S.R." bei den versctiiedenen malignen Tumorformen nach einer Observationsdauer von 5, 10, 15 bzw. 20 Jahren wesentlich variiert. Tumoren mit hoher ,,D.S.R." und somit geringem Malignit/itsgrad sind vor allem Mukoepidermoid-Tumoren und Azinuszell-Tumoren, w~ihrend Tumoren mit geringer ,,D.S.R." wie Adenoidzystische Karzinome, Undifferenzierte Karzinome und Karzinome in Pleomorphen Adenomen als hochmaligne angesehen werden mfissen. Adenokarzinome sind eine miiBig maligne Tumorform. Natfirlich ist die Uberlebensfrequenz in diesen Untersuchungen niedriger als die, welche man heute dank der verbesserten und mehr radikalen Chirurgie gegenfiber friiher erwarten kann; aber an Hand dieser Zahlen kann man sich jedenfalls eine Auffassung fiber den Unterschied in dem biologischen Auftreten der verschiedenen Tumorformen bilden. Die Frequenz an spontaner Facialisparese bei Adenokarzinomen und Undifferenzierten Karzinomen mit Lokafisation in der Parotis ergibt sich aus Abbildung 3. Die Adenokarzinome sind ja h6her differenziert und haben daher einen geringeren Maligniffitsgrad als die v611ig undifferenzierten Karzinome. Das ergibt sich daraus, daf3 sie nicht den Facialisnerv in gleich hoher Frequenz zu invadieren scheinen wie die Undifferenzierten Karzinome. Die bedeutend bessere Prognose bei Adenokarzinomen ist ebenfalls aus Abbildung 3 zu ersehen.
Behandlung Die radikale Parotidektomie mit Opferung des N. facialis und Neckdissektion ist indiziert bei allen hochmalignen Tumoren in der Parotisdrfise, wie Plattenepithelkarzinomen, Undifferenzierten Karzinomen und hochgradig malignen Adenokarzinomen. Es muB indessen darauf hingewiesen werden, dab bei den Adenokarzinomen eine Untergruppe yon nicht invasiv wachsenden Tumoren vorliegt, die eine sehr gute Prognose zeigen und daher als geringmaligne bezeichnet werden miissen (Blanck et al. 1971, Blanck 1974). Mehr als ein Drittel der Adenokarzinome werden daher als gering maligne in einem groBen, von Blanck (1974) beschriebenen Material bezeichnet. Daher muB bei diesen hochdifferenzierten geringmalignen Adenokarzinomen eine totale Parotidektomie unter Beibehaltung des Facialisnervs sowie eine Neckdissektion ausreichend sein, falls der Tumor nicht eine zu groBe Ausbreitung hat oder in N/ihe des Facialisnervs w/ichst oder auf diesen fibergreift (Tabelle 5), in welchem Fall eine radikale Parotidektomie mit Opferung des N. facialis durchgeffihrt werden muB. Plattenepithelkarzinome, Undifferenzierte Karzinome und hochmaligne Adenokarzinome in den groBen und kleinen Speicheldrfisen miissen unter Einbeziehung einer sehr weiten Marginale von den Tumor umgebenden Knochen- und Weichteilstrukturen operiert werden, damit man diese Tumoren fiberhaupt kontrollieren k6nnen soil (siehe hochmaligne Mukoepidermoid-Tumoren und Adenozystische Tumoren). Die Strahlenbehandlung wird in Kombination mit Chirurgie bei der Behandlung von Adenokarzinomen, Plattenepithelkarzinomen und Undifferenzierten Karzinomen, lokalisiert in den Speicheldrfisen, empfohlen. B~i der kombinierten Behandlung ist diskutiert worden, ob diese pr~i- oder postoperativ eingesetzt werden soil (siehe Adenoidzystische Karzinome). Fletcher et al. (1975) empfehlen die postoperative Strahlenbehandlung bei diesen drei hochmalignen Tumorformen.
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Differentialdiagnose Lokalisierte SchweUungen in der Parotis- und Submandibularisdr/ise sowie in der Mundh6hle k6nnen neoplastischen oder nicht-neoplastischen Ursprungs sein. Auger prim/iren Neoplasmen k6nnen auch Metastasen zu intraglandul/iren oder periglandul~ren Lymphknoten in den Speicheldr/isen vorkommen. Von praktischer Bedeutung ist die Erkenntnis, dab das Parenchym der Parotisdr/ise, zum Unterschied von dem der Submandibularisdr/ise, Lymphknoten enth/ilt. Dadurch k6nnen Metastasen innen in der eigentlichen Parotisdr/ise, jedoch nicht innen in der Submandibularisdrfise entdeckt werden. Die h/iufigsten Metastasen in der Parotisdr/ise sind maligne Melanome, die sich auf ca. 80% aller hier lokalisierten Metastasen belaufen. Die /ibrigen lymphogenen Metastasen in der Parotisdr/ise kommen aus anderen Prim~irtumoren der Haut und Schleimhiiute der Kopf-Halsregion. Es sind jedoch auch h/imatogene Metastasen aus prim~iren Lungen-, Nieren- und Ventrikeltumoren u. a. in der Parotisdr/ise angetroffen worden. Als Beispiele lokalisierter Schwellungen in den Speicheldr/isen nicht neoplastischen Ursprungs k6nnen genannt werden: ,,Benigne lymphoepitheliale L/ision", S'ialadenosen, Chronisch-rezidivierende Parotitis, Chronisch-sklerosierende Sialadenitis der Submandibularis (,,Kiittner-Tumor~ Steinbildungen, Branchiogene Zysten, Retentionszysten, Unspezifische Lymphadenitiden u.a. Verschiedene Systemerkrankungen und Krankheitssyndrome manifestieren sich oftmals als lokalisierte Schwellungen in einer oder mehreren Speicheldr/isen. Beispiele derartiger Krankheitszust/inde sind: Kollagene Sialose (Sj6gren's Syndrom), Sarkoidose (Mb. Boeck), maligne Lymphogranulomatose, Leuk/imie, Tuberkulose u. a. In der Mundh6hle gibt es eine Reihe nicht-neoplastischer L/isionen, die diagnostische Schwierigkeiten gegen/iber Speicheldr/isentumoren bereiten k6nnen, z.B. Epuliden, Hyperplasien verschiedener Art, luetische oder tuberkul6se Wunden u.a. Neoplasmen in der Mundschleimhaut k6nnen in drei Hauptgruppen eingeteilt werden, n/imlich Speicheldriisenneoplasmen, Plattenepithelneoplasmen (Papillom und Karzinom) und mesenchymale Neoplasmen (Fibrom, Angiom, Neurofibrom, malignes Melanom u. a.). Ein groger Teil tier benignen Mundh6hlentumoren wie Fibrom, Papillom u. a. werden in ambulanter Behandlung exstirpiert und nicht registriert, weshalb es keine sicheren Angaben fiber die Frequenz dieser Tumoren gibt. Dagegen werden die malignen Tumoren registriert. Beim Studium des grogen schwedischen Tumorenmaterials zeigt es sich, daf3 Plattenepithelkarzinome die gr613te Gruppe und die malignen Speicheldr/isentumoren die zweitgr613te Gruppe der malignen Mundh6hlentumoren darstellen. In einem groBen Material yon Gaumentumoren (Hjertman und Eneroth 1970) zeigte es sich, dal3 diese beiden Gruppen zusammengefaBt 90% aller malignen Gaumentumoren betragen (Plattenepithelkarzinome 56% und maligne Speicheldrfisentumoren 34%). Neben diesen malignen Tumorformen gibt es eine kleine Gruppe yon Sarkomen verschiedener Art sowie maligne Melanome.
Diagnostik Wie aus Obigem hervorgeht, kann eine lange Reihe von verschiedenen neoplastischen und nicht-neoplastischen Krankheitszust/inden in den Speicheldriisen in Form einer lokalisierten Schwellung auftreten. F/Jr eine ad/iquate Behandlung ist es natfirlich sehr wichtig zu wissen, ob die lokalisierte Schwellung ein Neoplasma ist oder nicht. Handelt es sich um ein Neoplasma, so ist die Formdiagnostik besonders wich-
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tig, weil der Umfang des chirurgischen Eingriffes wie auch der Entschlul3, ob eine Strahlenbehandlung eingesetzt werden soll oder nicht, v o n d e r Tumorform und dem Grad ihrer Malignit~it abh~ingig sind. Eine korrekte Frfihdiagnose der in der Speicheldrfise lokalisierten Schwellungen ist also ffir eine ad~iquate Behandlung von grof3er Bedeutung. Welches sind nun die diagnostischen Methoden, die uns zur Verffigung stehen?
Anamnese und Inspektion Angaben fiber Alter Und Geschlecht kSnnen bis zu einem gewissen Grad als Wegweiser dienen. W~hrend des ersten Lebensjahres sind die h~iufigsten Parotistumoren H~imangiome und Lymphangiome, w~ihrend Adenolymphome und Acidophile Adenome besonders in h6herem Lebensalter auftreten. Adenolymphome treten fast ausschlief31ich bei Miinnern auf und dann nicht selten bilateral in beiden Parotisdrfisen. Bilateral auftretende Neoplasmen auf3er Adenolymphomen sind so selten, dal3 man praktisch nicht mit ihnen zu rechnen braucht. Dies bedeutet, daf3 eine bilaterale Schwellung in der Parotis oder Submandibularis ffir eine nicht-neoplastische Affektion entzfindlicher oder sialotischer Art spricht. Auf3erdem ist es wichtig, die Dauer der Schwellung zu wissen und ferner, ob sie langsam zunimmt oder variiert, so daf3 die Speicheldr~ise nach Perioden von Schwellung wieder v611ig normal wird (wie bei Sialadenosen). Manchmal kann die Schwellung mit den Mahlzeiten variieren (wie bei Speichelsteinen). Ein plStzlich einsetzendes Wachstum eines Tumors, der w~ihrend einer l~ingeren Zeit unver~ndert war, kann auf eine Malignifikation in einem Pleomorphen Adenom hinweisen. Eine spontan einsetzende Facialisparese bei einem Parotistumor ist ein sicheres Anzeichen von Malignitfit, da ein benigner Tumor oder eine Entzfindung in der Speicheldriise praktisch nie spontan eine Facialisparese verursachen. So habe ich bei einer Untersuchung von 2261 Patienten mit Parotistumoren (davon 378 maligne Tumoren) gefunden, daf3 eine verbleibende spontane Facialisparese bei 46 Patienten, d.h. 2% des gesamten Materials, aufgetreten ist. Bei Patienten mit benignen Speicheldr~isentumoren gab es keinen Fall von bleibender spontaner Facialisparese. Eine vorfibergehende Funktionsst6rung des Nervs zeigte sich indessen bei 5 Patienten mit benignen Tumoren. Bei drei dieser ffinf Patienten entwickelte sich die Parese nach Strahlenbehandlung. Bei einer Patientin (einer schwangeren Frau) trat die Parese zwei Tage vor der Entbindung auf. Bei dem letzten und ffinften Patienten konnte keine wahrscheinliche Ursache der vorfibergehenden Parese festgestellt werden. Uber die Facialisparese im Zusammenhang mit der Strahlenbehandlung wurde bereits frfiher yon u. a. Frazell (1954) berichtet. Die Facialisparese bei Schwangerschaft ist schon frfiher von Farris (1955) und Story (1958) beschrieben worden. Es ist interessant zu notieren, dab kein Patient mit Neurinom oder mit Neurofibrom eine Facialisparese gezeigt hat. Nur in der Gruppe maligner Parotistumoren hat man eine spontane Facialisparese feststellen kSnnen. Bei 46 der 378 Patienten (12%) mit malignen Parotistumoren wurde eine Facialisparese durch ein invasives perineurales Wachstum des Tumors verursacht. Diese Frequenz stimmt mit der von Conley (1975) beschriebenen gut fiberein, bei welcher in 13% von 280 malignen Parotistumoren eine spontane Facialisparese aufgetreten ist. Da nur Patienten mit malignen Parotistumoren eine bestehende Facialisparese zeigten, so mul3 dieses Symptom als ein definitives Kriterium ffir Malignitfit angesehen werden.
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Die Korrelation zwischen der H~iufigkeit von Faeialisparesen und dem Grad der Malignit~it bei den verschiedenen Tumorformen in meinem Material von 378 malighen Parotistumoren ist aus Abbildung 3 ersiehtlich. Hier besteht ein Zusammenhang zwischen der H~iufigkeit von Facialisparese und Malignit~itsgrad (basierend auf der ,,determinate survival rate" siehe S. 81) bei den sechs verschiedenen malignen Parotistumorformen in dem mehr als 20 Jahre nachkontrollierten Material. Aus der Abbildung ist zu ersehen, dab die ,,determinate survival rate" nach 5, 10, 15 und 20 Jahren Observation in den verschiedenen Tumorformen wesentlich variiert. Die Frequenz der Faeialisparese ist niedrig bei Tumoren mit hoher ,,determinate survival rate" (D.S.R.) wie bei Mukoepidermoid-Tumoren, Azinuszell-Tumoren, Adenokarzinomen, w~ihrend die Frequenz der Faeialisparesen bei Adenoidzystischen Karzinomen und Undifferenzierten Karzinomen relativ hoch ist - zwei Tumorformen mit niedrigen ,,D.S.R.", d.h. einer ungfinstigen Prognose. Karzinome in Pleomorphen Adenomen zeigen indessen eine viel geringere Tendenz zur Facialisparese, als man aus ihren niedrigen ,,D.S.R." erwarten k6nnte (ung/instige Prognosen). Dies l~iBt sich vielleicht aus der Pathogenese dieser Tumorform erklfiren. Eneroth et al. (1968) und Moberger und Eneroth (1968) haben vermutet, dab eine Population von Zellen mit malignen Eigenschaften sich in einem prim~ir benignen, Pleomorphen Adenom entwickelt. Es ist bekannt, dab in allen Tumoren ein gut entwickeltes System von Blut- und Lymphgef~iBen vorliegt, oft gr6Ber und ausgedehnter als in normalem Gewebe. Dies besagt, daB, wenn sich eine maligne Komponente in einem benignen pleomorphen Adenom entwickelt, die GeffiBe in dieser Art von Tumor (Karzinome in Pleomorphen Adenomen) sehr viel besser entwickelt sind als in anderen malignen Tumorformen und daher auch friiher von den malignen Tumorzellen ergriffen wetden. Dies sollte bedeuten k6nnen, dab eine lymphogene und h~imatogene Verbreitung von Tumorzellen (Metastasierung) friiher erfolgt als eine lokale Invasion des Tumors in den angrenzenden Facialisnerv bei Karzinomen in Pleomorphen Adenomen. Diese Vermutung k6nnte vielleicht erkKiren, warum Karzinome in Pleomorphen Adenomen trotz der ung/instigen Prognose eine relativ niedrige Frequenz an Facialisparese besitzen und sich somit von anderen, hochmalignen Tumortypen in bezug auf den Zusammenhang zwisehen einer niedrigen ,,determinate survival rate" und einer hohen Frequenz an Facialisparese unterscheiden. Auch in dem von Conley (1975) gezeigten Material ist die Frequenz an spontaner Facialisparese bedeutend niedriger bei Karzinomen in Pleomorphen Adenomen als bei den anderen hochmalignen Tumorformen (Undifferenzierte Karzinome und Adenoidzystische Karzinome). In meinem Material war bei 6 der 46 Patienten mit spontan auftretender Facialisparese diese Parese das erste und einzige Anzeichen eines malignen Tumors. Das Intervall zwischen dem ersten Auftreten der Parese und der Diagnose des Tumors variierte zwisehen einem Monat und zwei Jahren. Man muB also stets daran denken, dab bei Patienten mit spontan auftretender Facialisparese, bei der es sich bei Niveaudiagnose zeigt, dab sie von extratemporaler Genese ist, ein okkult maligner Parotistumor vorliegen kann. Man ist sich allgemein dar/,iber einig, dab die Prognose bei einem malignen Parotistumor, der in den Facialisnerv hineingewachsen ist und eine spontan auftretende Facialisparese verursaeht hat, fiuBerst ung/instig ist (Eneroth 1972, Conley 1975). In dem von Enerotb (1972) beschriebenen Material starben 45 von 46 Patienten an der Tumorerkrankung, und die Oberlebenszeit dieser an der Tumorerkrankung verstorbenen 45 Patienten war in der Regel kfirzer als 2
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Jahre. 5 der 45 Patienten lebten 1/inger als 5 Jahre, ein Patient 14 Jahre nach dem erstert Auftreten der Parese. Von den 35 Patienten in Conleys Material lebten 10 Patienten in mehr als 5 Jahren nach Beginn der Parese und 5 Patienten mehr als i0 Jahre, woraus sich ergibt, dab zwischen den beiden untersuchten Gruppen ein Unterschied der Prognose besteht. Die bessere Prognose in dem Material yon Conley beruht wahrscheinlich darauf, dal3 die Tumoren in diesem Material mehr einheitlich radikal operiert wurden. Das unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden und agressiven Chirurgie bei diesen Tumoren. Die besonders ungfinstige Prognose bei den malignen Parotistumoren, die eine spontane Facialisparese hervorgerufen haben, beruht wahrscheinlich darauf, dab die allermeisten F~ille bereits beim Beginn der Facialisparese eine Aussaat von Metastasen aufweisen, auch wenn diese zu diesem Zeitpunkt nicht festgestellt werden k6nnen. Es verh/ilt sich vielleicht so, dab ein Karzinom die Lymph- und Blutgef/iBe zeitiger als den Nerv ergreift, und dab daher Metastasen bereits zu dem Zeitpunkt vorliegen, wenn die Parese dutch Invadierung des Nervs entsteht. Das Aussehen des Tumors kann vom diagnostischen Gesichtspunkt ebenfalls wegweisend sein. In der Mundschleimhaut gibt es z. B. klar abgegrenzte, oft gestielte Tumoren. Das sind meistens benigne Papillome oder Fibrome. Eine Ulzeration eines Mundh6hlentumors spricht ffir ein Plattenepithelkarzinom, weil diese Tumoren viel 6fter ulzerieren als die malignen Speicheldrfisentumoren (Hjertman und Eneroth 1970). Die Pigmentierung eines Tumors kann auf ein Melanom hindeuten. Ist ein Gaumentumor im harten Gaumen lokalisiert, ist es viel wahrscheinlicher, dab es sich um einen Speicheldrfisentumor handelt, als wenn der Tumor im weichen Gaumen sitzt, wo die Wahrscheinlichkeit am gr6Bten ist, dab es sich um ein Plattenepithelkarzinom handelt (Hjertman und Eneroth 1970). Oftmals sind indessen die Auskfinfte, die man durch Anamnese und Inspektion erh/ilt, nicht ausreichend, weshalb man andere Methoden einsetzen mull
Palpation Die Palpation ist eine sehr wichtige Untersuchungsmethode. Sie soll gut durchdacht und mit besonderer Technik ausgeffihrt werden. Man palpiert am besten bimanuell, sowohl die GI. submandibularis als auch die GI. parotis, zwischen den Fingern beider H/inde. Es ist besonders wichtig, die G1. submandibularis bimanuell zu palpieren, da andernfalts eine Resistenz in dieser Region leicht fibersehen werden kann. Die Gr6Be, Form, Konsistenz und die Relation des Tumors zu angrenzenden anatomischen Teiten sind natfirlich sehr wichtige Faktoren unter dem Gesichtspunkt der Differentialdiagnose. Die normale Parotisdrfise ist schwer zu palpieren. Wenn sie palpiert werden kann ist sie in der Regel vergr6Bert. Bei der Palpation yon Schwellungen in der Parotis ist es wichtig zu entscheiden, ob eine lokalisierte oder eine verschwommene Schwellung besteht -- erstere wfirde fiir ein Neoplasma sprechen, letztere ffir eine Sialadenose oder Sialadenitis. Eine chronisch rezidivierende Parotitis ist oft die Ursaehe fester, lokalisierter Schwellungen, bei denen es schwer sein kann, sie palpatorisch yon Neoplasma zu unterscheiden. ]Eine Empfindlichkeit bei der Palpation spricht fiir einen entzfindlichen ProzeB. Speichelsteine werden oft dureh Palpation diagnostiziert.
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Funktionsproben Die Speicheldrfisenfunktion ist vom differentialdiagnostischen Gesichtspunkt aus gesehen bei Neoplasmen von geringerem Interesse. Bei lokalisierten, abgegrenzten Tumoren wird in der Regel die Funktion iiberhaupt nicht beeinfluBt. Abet bei grol3en Tumoren und bei invasiv destruktiv wachsenden malignen Tumoren ist die Funktion der affizierten Speicheldrfise oftmals verringert. Das gleiche gilt ffir nicht-neoplastische Erkrankungen, die das Parenchyrn einer oder mehrerer der grol3en Speicheldrfisen generell angreifen (Kollagene Sialose, chronisch rezidivierende Parotitis usw.). Bei der Strahlenbehandlung eines Speicheldrfisentumors oder anderer Tumoren in der Kopf- und Halsregion liegen oft mehrere der grol3en Speicheldrfisen wie auch ein grol3er Teil der kleinen, intraoralen Speicheldr/isen innerhalb des Strahlenfeldes. Dies erkl~irt, dab die h/iufigste Komplikation bei der Strahlenbehandlung von Tumoren in diesem Gebiet sekund/ir eine Xerostomie ist, oft gefolgt von erh6hter Kariesfrequenz und Schluckbeschwerden. Es konnte gezeigt werden, dab Strahlendosen fiber 4000 R anatomische Ver~inderungen verschiedenster Art in den grol3en Speicheldr/isen hervorrufen, dal3 die Speicheldrfisenfunktion bei verschiedenen Strahlendosen individuell stark variiert und dab eine sichere ,,Strahlendosisschwelle" mit pathologisch niedriger Sekretion nicht festgestellt werden kann. Aul3erdem ist gezeigt worden, dab eine individuelle Variation der Strahlenempfindlichkeit in den Speicheldr/isen insofern vorliegt, als Speicheldrfisen mit initial hoher Sekretionskapazitfit sich als weniger empfindlich gegenfiber Bestrahlung gezeigt haben als Drfisen mit niedriger initialer Sekretionskapazit/it (Eneroth et al. 1971, 1972a und b). Dies bedeutet, dab man durch Funktionsproben voraussagen kann, welche Patienten bei der Strahlenbehandlung gegen Tumoren, die innerhalb des Strahlenfeldes liegen, fiir Xerostomie und ihre Folgeerscheinungen pr/idisponiert sind. Die Speicheldr/isenfunktion wird vor allem durch Sialometrie (Messung des Speichelflusses) und durch Szintigraphie und Radiosialometrie (Messung der F/ihigkeit des Parenchyms, 99TcmO 4 a u s Plasma zu konzentrieren), bestimmt. Durch konventionelle Szintigraphie- oder Gammakamera-Untersuchungen ist es schwierig, die Radionuklidmenge quantitativ zu messen. Diese Untersuchungsmethoden eignen sich daher am besten ffir die Beurteilung eventueller Unregelm~igigkeiten bei der Aufnahme der Radionuklide. Wenn beispielsweise eine geringere Menge an Radionuklid in einem begrenzten Teil einer Speicheldr/ise vorliegt, so spricht dies ffir einen Tumor, w/ihrend eine generell sehr niedrige Aufnahme auf eine generelle Affektion des Speicheldrfisenparenchyms hinweist. Man hat auch zeigen kSnnen, dab Adenolymphome eine erhShte Aufnahme wegen Akkumulierung von 99TcmO4 in dem Tumor ergeben kSnnen (Gates 1972). Tumoren, die so groB sind, dal3 sie mit Szintigraphie nachweisbare Aussparungen in der Radionuklidverteilung im Speicheldrfisenparenchym ergeben, k6nnen indessen fast immer mit sorgf'~iltiger Palpation entdeckt werden, weshalb die Szintigraphie nur eine sehr begrenzte Anwendung bei der Diagnostik yon Tumoren in den Grof3en Speicheldrfisen finden kann (Schall und Di Chiro 1972). Brands (1972) stellt sich indessen positiv zur Anwendung der Speicheldrfisen-Szintigraphie bei der Diagnostik von Speicheldrfisentumoren. Brands betont u. a. die Zweckm/i13igkeit der Methode bei der Differentialdiagnostik, teils zwischen Tumoren in den groBen Speicheldrfisen und extraglandul/iren Tumoren oder Lymphdrfisenmetastasen, und teils zwischen benignen und malignen Tumoren, nachdem die letzteren durch ihr destruktives Wachstum die Speicheldrfise generell affizieren. SchlieBlich
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verwendet Brands die Methode auch f/Jr die Beurteilung der verbleibenden Funktion nach Parotidektomie, was u. a. bei postoperativen Speichelfisteln von Interesse sein kann. Die Radiosialornetrie erm6glicht eine quantitative Bestimmung der Radionuklidaufnahme in den groBen Speicheldriisen. Die Methode ist von Lind und S6derborg (1971), Eneroth et al. (1972c) und Eneroth und Lind (1975a, b) beschrieben worden, und man hat begonnen, sie jetzt klinisch anzuwenden. Eneroth und Lind (1974a, b) haben gezeigt, da/3 die Zuverl/issigkeit sehr gut war bei der Diagnose von Verletzungen oder Erkrankungen, bei denen das Parenchym der Parotisdr/ise generell beteiligt war. Tumoren in der Parotisdr/jse beeinflul3ten nicht die normalen Radiosialometriewerte, mit Ausnahme einiger geringdifferenzierter Karzinome, die einen grol3en Tell des Parotisparenchyms invadierten. Auch ein Seitenunterschied der Radiosialometriewerte konnte in einigen F/illen von untersuchten Adenolymphomen nicht konstatiert werden. Zusammenfassend kann also gesagt werden, daft die hier dargelegten Funktionsproben keine gr6Bere praktische Rolle bei der Tumordiagnostik spielen, dab sie aber als eine gewisse Anweisung gelten k6nnen, in welchem AusmaB das Speicheldr/isenparenchym durch den vorliegenden Tumor destruiert wurde. Wenn der palpierte Tumor in einer Speicheldr/jse oder extraglandul/ir liegt, und in den F/illen, bei denen eine Strahlenbehandlung aktuell ist, kann die Gefahr von Komplikationen bei der Strahlenbehandlung durch eine Untersuchung der Funktion der betreffenden Speicheldr/ise beurteilt werden.
Chemische Speichelanalyse Es ist m6glich, die Konzentration einer groBen Anzahl verschiedener anorganischer und organischer Substanzen im Speichel zu bestimmen und die Resultate zu diagnostischen Zwecken zu verwenden. Bei Speicheldr/isenkrankheiten ist vom klinischen Gesichtspunkt vor allem der Gehalt des Speichels an Natrium, Kalium, Kalzium und Chloriden sowie Proteinen von Interesse. GroBe Normalvariationen, teilweise beruhend auf variierender Blutkonzentration und variierendem SpeichelfluB, erschweren indessen die Beurteilung erreichter Analysenresultate (Rauch 1959, Benedek-Sp~it 1973). Die chemische Speichelanalyse besitzt daher nur eine begrenzte Anwendung f/jr die Diagnostik von Speichel~ir/jsenkrankheiten (Diamant et al. 1973). Als Beispiel kann jedoch erw~ihnt werden, dab die normalerweise niedrige Speichelkonzentration an Natrium bei akuter Sialadenitis mit starker entz/jndlicher Reaktion sich der hohen Konzentration des Plasmas n/ihert. Das ist dagegen in der Regel nicht der Fall bei Kollagenosen oder bei hormonell bedingten Speicheldr/jsenvergr6Berungen (Brands 1972, Schwartz und Friedman 1973). Bei zystischer Fibrose erh6hen sich u. a. die Kalzium-Natrium- und Chl0r-Konzentrationen im Submandibularisspeichel (Blomfield et al. 1973). Bei Pleomorphen Adenomen entstehen laut Brands (1972) durch Gangkompressionen partielle Entz/indungen und Speichelverhaltungen mit Elektrolytverschiebungen, die sich von den /ibrigen entz/indlichen Ver/inderungen unterscheiden; insbesondere die Natrium- und Chlorwerte unterscheiden sich von den Normalwerten bei Pleomorphen Adenomen.
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Sialographie Tumoren kSnnen Ver/inderungen des Gangsystems hervorrufen, und zwar derart, dal3 ein intraglandul/irer Tumor eine Dislokation des Gangsystems verursachen kann, durch welche die Giinge rund um den eigentlichen Tumor zersprengt werden. Ist der Tumor maligne, so kann er die G~inge derart destruieren, dab Kontrastmittel in das Parenchym ausl~iuft. Die Sialographie ist indessen trotzdem nicht eine Methode, die routinemfif3ig bei Tumoren in den grol3en Speicheldrfisen angewendet wird, da sie in der Regel keine genauere Diagnose als der Palpationsbefund vermittelt. Es gibt indessen Fiille, bei denen die Sialographie einen grol3en differentialdiagnostischen Wert besitzt. Dies gilt teils dann, wenn man nicht mit Sicherheit weiB, ob die palpierte Resistenz extra- oder intraglanduliir liegt, und teils dann, wenn der Verdacht besteht, dab ein anderer Zustand als ein Neoplasma die lokalen Schwellungen in der Speicheldr/ise verursacht hat. Chronisch rezidivierende Parotitis und Kollagene Sialose (Mb. Sj6gren) verursachen in der Regel sehr charakteristische Ver/inderungen des Aussehens der einzelnen G~inge in Form von multiplen kugelf6rmigen oder liinglichen Ausdehnungen (Ektasien) wie auch Kaliberver/inderungen und Strikturen. Solche Sialographiebefunde sind wichtig bei der Differentialdiagnostik von Neoplasmen.
Biopsie Wie bereits friiher betont wurde, ist die pr/ioperative Diagnose eines Speicheldriisentumors fiir die Art der Behandlung entscheidend. Anamnese, Inspektion, Palpation und Sialographie kSnnen gewisse Auskiinfte geben, w/ihrend Funktionsproben und chemische Analyse des 8peichels eine geringere praktisehe Bedeutung haben. Die wichtigste und absolut unvermeidliche pr~ioperative Methode, um die endgfiltige Diagnose bei einer Schwellung in der Speicheldrfise zu stellen, ist daher eine morphologische Untersuchung. Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie und Gefrierschnittechnik sind allgemein angewandte und anerkannte Methoden bei der morphologischen Diagnostik von Speicheldriisentumoren; sie sind eingehend u. a. von Conley (1970 und 1975) beschrieben worden und brauchen daher bier nieht n/iher behandelt zu werden. Die Aspirationsbiopsie soll dagegen eingehender diskutiert werden, nachdem die Methode noch immer kontroversiell ist. Sie wird vor allem in den skandinavischen L/indern und in gewissen Teilen Europas und in den USA angewandt. Bei der Aspirationsbiopsie ist es sehr wichtig, die friiher am meisten angewandte sogenannte Nadelbiopsie vonder w/ihrend der letzten Jahre verwendeten sogenannten Feinnadelbiopsie zu unterscheiden. Die Nadelbiopsie ist in der Regel eine Methode, bei der ein Gewebeteil durch eine grobe Nadel zwecks histologischer Bewertung aspiriert wird, w/ihrend die Feinnadelbiopsie eine Aspiration durch eine sehr feine und diinne Nadel (/iuBerer Diameter 0,6 mm) von Zellen fiir die zytologische Beurteilung bedeutet (Zajicek 1974). Der frfiher hiiufigste Einwand gegen die Aspirationsbiopsie -Gefahr einer Verbreitung von Tumorzellen im Stichkanal -- hat sich durch den Obergang von groben Nadeln zur sogenannten Feinnadelbiopsie als unberechtigt erwiesen. Trotzdem hat es unter den Pathologen eine Opposition gegen die Feinnadelbiopsie gegeben. Erst als der Wert der exfoliativen Zytologie anerkannt worden war und
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sieh die Pathologen an die zytodiagnostisehen Prinzipien gew6hnten, begann auch die Feinnadelbiopsie immer mehr akzeptiert zu werden. Hierdureh er6ffnete die Feinnadelbiopsie ffir ausgebildete Zytologen ein neues diagnostisehes Gebiet, das bisher der chirurgisehen Histopathologie vorbehalten war. Auch wenn die Feinnadelbiopsie niemals das Bedfirfnis der histologisehen Diagnostik eliminieren wird, so haben die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte doch gezeigt, dab die Feinnadelbiopsie ein/iuBerst wichtiges Mittel ffir die Fr/ihdiagnostik von Speicheldrfisentumoren darstellt. Eine Einwendung gegen die Feinnadelbiopsie ist, das aspirierte Material sei oft nicht repr/isentativ fiir die untersuchte Resistenz (Schwellungen). Die war vielleicht bei der fr/iheren Grobnadelbiopsie der Fall, bei der man nur einen Gewebeteil aspirierte. Durch die jetzt angewandte Technik bei Feinnadelbiopsie ver/indert man aber die Lage der Nadel innerhalb der untersuchten Geschwulst mindestens 3mal, so dab aspiriertes Material von mehreren verschiedenen Regionen erhalten wird, wodurch das erzMte Material mindestens ebenso repr~isentativ wie das bei Exzisionsbiopsie erreichte wird. Die Gefahr, dab ein nicht repr/isentatives Material erhalten werden wfirde, gilt dagegen noch immer bei zystischen Tumoren, bei denen eine Fltissigkeit ohne Tumorzellen bei der Aspiration erhalten werden kann. Wenn der Zysteninhalt durchsichtig und speichel/ihnlich ist, verschwindet die palpable Schwellung oftmals v611ig bei der Aspiration, und in diesem Fall handelt es sich wahrscheinlich um eine Retentionszyste. Diese Patienten pflegen mit 3--4w6chentlichen Intervallen kontrolliert zu werden; kehrt die Schwellung zurfick, wird eine erneute Feinnadelbiopsie ausgeftihrt und bei wiederum negativem Punktionsbefund wird die Schwellung bei erneutem Rezidiv zwecks histologischer Diagnose chirurgisch entfernt. Falls die palpable Resistenz nicht bei der ersten Punktion, die nur einen zystischen Inhalt als Resultat ergab, verschwindet, wird eine erneute Feinnadelbiopsie des palpablen Restes ausgefiihrt, welcher in den meisten F/illen aus der eigentlichen Zystenwand besteht; hierdurch erh~ilt man in der Regel Zellen, die einem verraten k6nnen, um welchen zystischen Tumortyp es sich hierbei handelt. Eine weitere Einwendung ist gegen die Anwendung von Feinnadelbiopsie bei Speicheldriisentumoren erhoben worden: dab n~imlich die histologische Beurteilung schwierig sein muB wegen des reichnuancierten histologischen Bildes der Tumoren, wodurch sie auch vom histologischen Gesichtspunkt aus schwer beurteilbar sein k6nnen. In diesem Zusammenhang muB darauf hingewiesen werden, dab die verschiedenen Speicheldriisentumorformen sich gerade durch das Zellenbild voneinander unterscheiden, weshalb im Prinzip die zytologische Diagnostik ebenso zuverl~issig wie die histologische sein m/iBte. Fiir die zytologisehe Diagnostik ist indessen wie bei der histologischen Diagnostik der Speicheldr/isentumoren eine grol3e Erfahrung erforderlich. Durch zytomorphologische Studien an durch Feinnadelbiopsie erhaltenen Zellen und durch Korrelationsuntersuehungen zwischen zytologisehen Strukturen und histologischen Strukturen bei der einen Tumorform nach der anderen konnten haltbare zytologische Diagnosenkriterien t~tirdiese Tumorformen aufgestellt werden (Eneroth und Zajicek 1965, 1966, 1969, Eneroth et al. 1971, Zajicek et al. 1975). Gegen/iber der friiher sehr groBen Unsicherheit bei der Diagnostik von Speicheldriisentumoren mit Feinnadelbiopsie (Mavec et al. 1964) konnte durch neuere Untersuchungen von u. a. Persson und Zettergren (1973) solche Sicherheit gewonnen werden, dab die Methode routinem/iBig in immer gr6Berem Umfang zur Anwendung gelangt. Der Einwand, dab die zytologische Diagnostik von Speicheldr/isentu-
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moren grol3e Erfahrungen erfordert, ist richtig. Man hat deshalb versucht, eine mehr objektive Methode als die zytomorphologische bei der Frfihdiagnostik der Speicheldriisentumoren zu finden. Durch die zytomorphologische Diagnostik kann man in der Regel benigne Tumoren von malignen unterscheiden und auch meistens die malignen Tumoren ihrer Form nach diagnostizieren, wodurch man bei dieser Methode meistens ein gutes Urteil fiber den Malignit~itsgrad des aktuellen Tumors erh~ilt. Aber auch bei der gleichen malignen Tumorform variiert ja oft der Malignit~itsgrad, und viele dieser Formen wurden in eine hochmaligne und eine geringmaligne Untergruppe eingeteilt. In einer Serie von Arbeiten haben Eneroth und Zetterberg (1973, 1974a und b) durch zytochemische Methoden benigne Tumoren von malignen unterscheiden k6nnen. Sie haben ferner gezeigt, dab der Grad der Abweichung in der DNA-Menge in Zellen von verschiedenen malignen Tumoren auf einen Unterschied im klinischen Malignit~itsgrad hinweist. Durch eine Untersuchung der Korrelation zwischen Tumoren mit invasivem bzw. nicht invasivem Wachstum konnten Eneroth und Zetterberg (1975a) zeigen, dab die nukle~ire DNA-Menge in eindeutiger Relation zur Invasivit~it des Tumors stand; ferner konnten Eneroth und Zetterberg (1975b) zeigen, dab maligne Speicheldrfisentumoren mit einer h6heren DNA-Menge pro Zelle eine ungfinstigere Prognose als maligne Tumoren mit niedrigen DNA-Werten batten, d. h. mit Werten, die sich dem Normalen n~iherten. Diese Untersuchungen sprechen daffir, dab man in Zukunft weniger abh~ingig von der subjektiven zytomorphologischen Beurteilung des durch Feinnadelbiopsie erhaltenen Materials w~ire, indem man mit einer zytochemischen Analyse der DNA-Menge in den Zellen nicht nur benigne Tumoren von malignen unterscheiden, sondern auch den Malignit~itsgrad in den versch.iedenen malignen Tumoren bestimmen k6nnte. Eine derartige Methode wiirde ja von besonders grol3em klinischen Wert und bedeutungsvoll fiir die klinische T~itigkeit sein. Warum kann man sich nun nicht mit der Inzisions- oder Exzisionsbehandlung bei Speicheldrfisentumoren in verschiedenen Lokalisationen begnfigen? Die Indikation zur Feinnadelbiopsie besteht bei solchen Tumoren, die in der Parotisregion und im parapharyngealen Raum lokalisiert sind, schon deshalb, weil eine Exzisionsbiopsie in diesen Gebieten die nachfolgende chirurgische Behandlung erschwert. Bei der Diagnostik einer Parotisresistenz bedeutet eine Exzisionsbiopsie in einem Parotistumor eine grol3e Gefahr ffir die Ausbreitung von Tumorzellen in angrenzendes Parotisparenchym, das ein Netz von Facialiszweigen enth~ilt. Dies bedeutet, dab ein nachfolgender chirurgischer Eingriff sehr schwer radikal durchzufiihren ist, ohne den Facialisnerv oder Teile davon zu opfern. Wie bereits erw~ihnt wurde, sind mehr als 80% aller Parotistumoren benigne. Deshalb kann es nicht richtig sein, in F~illen mit v611ig benignen Tumoren -- nur weil eine frfihere Exzisionstherapie durchgeffihrt wurde - , den Facialisnerv bei dem Versuch der Erreichung einer chirurgischen Radikalit~it zu opfern. Die oft w~ihrend einer langen Reihe von Jahren st~indig sich wiederholenden lokaten Rezidive nach einer Exzisionsbiopsie eines Parotistumors beruhen sicherlich darauf, dab eine Parotidektomie ohne Opferung des Facialisnervs einen nicht ausreichend radikalen Eingriff darstellt, nachdem eine Exzisionsbiopsie oftmals eine Aussaat von Zellen in das Parotisparenchym auch bei vSlfig benignen Prim~irtumoren ergeben hat. AuBerdem besteht eine allerdings geringe Gefahr von Speichelfisteln bei einer Exzisionsbiopsie in der Parotisdrfise. Eine Exzisionsbiopsie
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sollte daher bei L/isionen in der Parotisdrfise vermieden werden. Die Bedeutung der alternativen Feinnadelbiopsie wird aul3erdem durch die Tatsache unterstrichen, dab die Chirurgie nicht indiziert ist bei einer sehr grol3en Anzahl yon nicht-neoplastisch lokalisierten Schwellungen in der Parotisdrfise, wie Zysten, spezifischen und unspezifischen Lymphadenitiden, ,,Benigner Lymphoepithelialer L/ision", Sialadenitis, Sialosen, Sarkoidose u. a. Die ist wichtig zu unterstreichen, da man nicht 1/inger lokale Exzisionen von Tumoren in der Parotis ausffihrt, sondern die laterale Parotidektomie nunmehr der Standardeingriff bei einer Schwellung im Aul3enlappen ist. Nachdem dieser Eingriff trotz allem nicht vom differentialdiagnostischen Gesichtspunkt zwischen neoplastischen und nichtneoplastischen Schwellungen vorgenommen werden sollte, so ergibt sich hieraus die Bedeutung der Feinnadelbiopsie, Wenn dagegen die Formdiagnose eines Tumors zweifelhaft ist, so k6nnen nach der lateralen Parotidektomie Gefrierschnitte ausgeffihrt werden, jedoch kann bei den Speichetdriisentumoren die Diagnose oftmals schwer an Hand eines Gefrierschnittes zu stellen sein. In Zweifelsf~illen kann die laterale Parotidektomie (totale Parotidektomie, falls der Tumor im Innenlappen der Parotis liegt), laut Conley (1970) als eine ,,grand biopsy" angesehen werden und in einer vielleicht so hohen Frequenz wie 80% aller F/file von Tumoren in der Parotis zeigt es sich, dab diese ,,grand biopsy" sowohl diagnostisch als auch therapeutisch ist. Zeigt sich dann die Tumorform bei der histologischen Untersuchung als hochmaligne, so mul3 der chirurgische Eingriff dagegen gem~il3 den Prinzipien, wie sie ffir die entsprechende Tumorform beschrieben sind, erweitert werden.
Allgemeines Malignit~itsgrad, Frequenz, Lokalisation, Symptome und Behandlung jeder Tumorform sind in den friiheren Abschnitten einzeln diskutiert worden. In diesem Teil werden dagegen einige allgemeine Gesichtspunkte hinsichtlich Geschlechts- und A1tersverteilung, Prognose und Behandlung der Speicheldrfisentumoren behandelt werden. Alter und Geschlecht Die Alters- und Geschlechtsverteilung variiert mit jeder Tumorform und Tumorlokalisation. Irgendwelche detaillierten, sicheren Schlul3folgerungen fiber die Geschlechts- und Altersverteilung der Speicheldriisenttamoren k6nnen wegen der groBen Variationen zwischen den verschiedenen beschriebenen Befunde nicht gezogen werden. Bei einigen Punkten hat man indessen eine gewisse Einigkeit erzielt. Lediglich diese Punkte werden bier behandelt. Wie einleitend erw~ihnt wurde, dominieren die ,,nicht-epithelialen Tumoren" (insbesondere H~imangiom und Lymphangiom) bei Kindern. Nach Seifert (1965) sind 95% aller Parotistumoren w/ihrend des 1. Lebensjahres Hfimangiome. Epitheliale Tumoren kommen demgegenfiber bedeutend h/iufiger bei Erwachsenen vor und belaufen sich auf ca. 95% aller Parotistumoren. Epitheliale Speicheldriisentumoren (Gruppe I in Tabelle 1) kommen in allen A1tersstufen vor, sind aber im Alter von unter 20 Jahren ~elativ selten. Die Frequenz an malignen, epithelialen Parotistumoren bei Patienten unter 20 Jahren betrug nach dem Schwedischen Cancerregister w~ihrend der Jahre 1958 bis 1970 durchschnitt-
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lich ca. 1% aller malignen, epithelialen Parotistumoren bei Patienten jeden Alters. Der meist dominierende maligne epitheliale Tumor bei Patienten unter 20 Jahren ist der Mukoepidermoid-Tumor (Kauffman und Stout 1963). Sowohl benigne als maligne epitheliale Speicheldriisentumoren kommen zwar vom Kindesalter bis ins hohe Alter vor, sind aber im Alter von 4 0 - 6 0 Jahren am hiiufigsten. Sie besitzen bei den verschiedenen Tumorformen eine leicht variierende Alterspriidisposition. Pleomorphe Adenome und Mukoepidermoid-Tumoren treten meistens im Alter yon 4 0 - 5 0 Jahren auf, w/ihrend Adenoidzystisehe Karzinome und Azinuszell-Tumoren meistens im Alter yon 50--60 Jahren vorkommen. Adenolymphome treten meistens im Alter von 5 0 - 7 0 Jahren auf, Acidophile Adenome in der Regel nach der 60-Jahresgrenze. Nach Angabe vieler Autoren ist ein eindeutiger Geschleehtsunterschied in bezug auf die Tumorfrequenz bei den verschiedenen Formen festzustellen. Dieser Unterschied ist in den meisten Fiillen statistisch nicht nachgewiesen, da das Tumormaterial zu gering ist. Bei den Adenolymphomen besteht indessen eine eindeutige m/innliche Geschlechtsdisposition (ca. 90%), und auch bei den Acidophilen Adenomen ist die m~innliche Geschlechtsdisposition vorherrschend. Bei den Pleomorphen Adenomen gehen die Ansichten auseinander: in den meisten Ffillen besteht jedoch eine weibliche Dominanz (60-65%). Die meisten Autoren sind der Ansicht, dab bei Mukoepidermoid-Tumoren (insbesondere hochdifferenzierten Formen), Adenoidzystischen Karzinomen und Azinuszell-Tumoren eine weibliche Geschlechtsdisposition vorliegt.
Prognose Bei der Wahl der Behandlungsmethode ist es nattirlich sehr wichtig, die Prognose des zu behandelnden Tumors zu kennen. Die Prognosen bei den verschiedenen Tumorformen in den verschiedenen Lokalisationen k6nnen durch Rezidivfrequenz, Metastasenfrequenz und Uberlebensfrequenz beurteilt werden. Prognostische SchluBfolgerungen, basiert auf der Rezidivfrequenz bei den verschiedenen Tumorformen, waren sehr schwer zu ziehen, und zwar wegen der Variationen sowohl in der Zusammensetzung der verschiedenen beschriebenen Untersuchungen als in der Radikalit~it der chirurgischen Eingriffe. Daher mug der Metastasenfrequenz und der fJberlebensfrequenz die gr613te Bedeutung bei der Beurteilung der Malignitiit der verschiedenen Tumorformen beigemessen werden. Sowohl die chirurgische Behandlung als auch die Technik bei der Strahlenbehandlung dieser Tumoren haben sich w/ihrend der letzten 10-15 Jahre stark entwickelt, weshalb sich die Prognose wfihrend der letzten Jahre im Vergleich zu dem bisher ver6ffentlichten Material verbessert haben muf3. Wie die wirkliche Prognose bei den verschiedenen Tumorformen mit den heutigen Behandlungsmethoden aussieht, ist noeh nieht beurteilbar, da bisher noch kein ausreichend grof3es und w/ihrend ausreichend langer Zeit nachkontrolliertes Material gesammelt werden konnte. Daher ist die Darlegung von Ziffern tiber Metastasenfrequenz und Uberlebensfrequenz in verschiedenem Material weniger interessant. Dagegen ist eine vergleichende Untersuchung der fJberlebensfrequenz verschiedener Tumorformen von Interesse, da man sich durch eine solche vergleichende Untersuchung eine Auffassung bilden kann, wie sieh das biologische Auftreten der verschiedenen Tumorformen zueinander verh~ilt (Malignitiitsgrad). In einer derartigen ver-
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gleichenden Untersuchung (Abb. 3) zwischen versehiedenen malignen Tumorformen in der Parotis (2 t58 Patienten, davon 378 maligne), wurde die Langzeitprognose auf der Basis der ,,determinate survival rate" (D.S.R.) beurteilt - ein Begriff, der bei der prognostischen Beurteilung von Tumorerkrankungen international h~iufig zur Anwendung gelangt. Die ,,D.S.R." wird nach bestimmten Patientengruppen berechnet, die man nach Korrektur unsicherer Faktoren erhiilt -- d. h. vonder Nachkontrolle nicht erfaBte Patienten oder solche, die an einer interkurrenten Krankheit ad mortem kamen. In dem in Abb. 3 beschriebenen Material sind keine Patienten bei der NachkontroUe ausgefallen, weshalb eine Korrektur nut fiir die an einer interkurrenten Krankheit Verstorbenen bei der Berechnung der ,,D.S.R." vorgenommen zu werden braucht. Aus Abb. 3 ist zu ersehen, dab Azinuszell-Tumoren und MukoepidermoidTumoren eine vergleichsweise gute Prognose haben, w~hrend ,,Adenoidzystische Karzinome", ,,Karzinome in Pleomorphen Adenomen" und ,,Undifferenzierte Karzinome" eine ungtinstige Prognose zeigen. Die Adenokarzinome nehmen vom prognostischen Gesichtspunkt aus eine Zwischenstellung ein, was in der Regel auch aus der Literatur hervorgeht, in weleher Mukoepidermoid-Tumoren und Azinuszell-Tumoren oftmals als geringmaligne Tumoren bezeichnet werden, die Adenokarzinome als m~iBigmaligne und die iibrigen Karzinome als hochmaligne Tumoren angegeben sind. Es ergibt sich ferner, dab eine Beobachtungszeit von 5 Jahren viel zu kurz ist, um die Prognose bei ,,Adenoidzystischen Karzinomen" zu beurteilen, nachdem die /Jberlebensfrequenz zeigt, dab Patienten bis zu 15 Jahren nach der eingesetzten Behandlung an der Tumorerkrankung ad mortem gehen. Bei ,,Undifferenzierten Karzinomen" dagegen sterben die Patienten schnell an ihrer Tumorerkrankung, und wer 5 Jahre tiberlebt hat, scheint nicht sp~iter an der Tumorkrankheit ad mortem zu gehen. An einer der gr6Bten beschriebenen Untersuchungen yon malignen Parotistumoren zeigte Blanck (1974) einen statistisch signifikanten Unterschied der Uberlebenszeit bei einerseits den geringmalignen Mukoepidermoid-Tumoren und den Azinuszell-Tumoren, und andererseits den hoehmalignen Adenoidzystischen Karzinomen, den Undifferenzierten Karzinomen und den Karzinomen in Pleomorphen Adenomen, bei einer Nachkontrolle von 5, 10 und 15 Jahren, mit Ausnahme der Adenoidzystischen Karzinome, bei denen die Oberlebensfrequenz nach MukoepidermoidTumoren erst bei einer Nachkontrolle yon 10 und 15 Jahren und nach AzinuszellTumoren erst bei einer Naehkontrolle von 15 Jahren hochgradig signifikant wird. Bei der Differentialdiagnose zwischen Mukoepidermoid-Tumoren und der schleimerzeugenden adenopapilliiren Variante von Adenokarzinom ist es wichtig einzusehen, dab die Klassifizierung des Tumors in eine.nicht invasive Gruppenform und eine invasive Form von gr6Berer Bedeutung zu sein seheint als die Differentialdiagnose zwischen den beiden Tumorformen. Der Grund hierfiir ist, dab kein statistisch signifikanter Untersehied in der Uberlebensfrequenz der invasiv wachsenden Tumoren in jeder der beiden Tumorformen und auch kein signifikanter Unterschied zwischen den nicht invasiv wachsenden Tumoren vorliegt. Jedoch besteht innerhalb der beiden verschiedenen Tumorgruppen ,Mukoepidermoid-Tumoren" und ,,Adenokarzinome" (der schleimerzeugenden, adenopapill~iren Untergruppe) ein signifikanter oder hochgradig signifikanter Unterschied zwische~ninvasiv und nicht invasiv wachsenden Tumoren (Blanek 1974). Der bei der Prognose gezeigte Unterschied zwi-
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schen der gesamten Tumorgruppe ,,Mukoepidermoid-Tumoren" und der Tumorgruppe ,,Adenokarzinome '~ muB deshalb darauf beruhen, dab die Untergruppe invasiv wachsender Tumoren bedeutend gr6Ber ist in der Adenokarzinom-Gruppe als in der Mukoepidermoid-Tumor-Gruppe. Die prognostische Bedeutung gewisser morphologischer Kriterien wie invasives Wachstum, Polymorphismus im Zellbild, Frequenz an Mitose, peri- und/oder intraneurales Tumorwachstum, eine starke Reaktion im lymphoiden Stroma ist von Blanck (1974) studiert worden. Trotz des Urnfangs des untersuchten Materials konnte die Anwesenheit dieser verschiedenen morphologischen Kriterien, jedes f/Jr sich, nicht nachweisen, dal3 sie eine statistisch verschlechterte Prognose bei einem malignen Tumor bedeutet. Peri- und/oder intraneurales Tumorwachstum war das einzige morphologische Anzeichen, das sich als eine statistisch signifikant oder fast signifikant verschlechterte Prognose erzeugend erwies, wenn alle Karzinomformen in der Parotis zu einer einzigen Gruppe zusammengefal3t wurden. Bestehende spontane Facialisparese - das klinische Symptom ffir peri- und/oder intraneurales Tumorwachstum - ergab, wie aus Seite 81 zu ersehen ist, eine sehr ungfinstige Prognose. Die Prognose aller verschiedenen Tumorformen in verschiedenen Lokalisationen wie Parotis, Submandibularis, den kleinen intraoralen Speicheldriisen zu schildern, ist natfirlich undurchffihrbar. Zusammenfassend kann daher nur festgestellt werden, dab die Prognose der verschiedenen malignen Tumorformen mit der Lokalisation variiert. Wenn wir die drei h/iufigsten Lokalisationen Parotis, Submandibularis und Gaumen (95% aller Speicheldrfisentumoren haben ja diese Lokalisationen) miteinander vergleichen, so ist die Prognose bei jeder malignen Tumorform die beste, wenn der Tumor im Gaumen lokalisiert ist, dann folgt die Parotis, und am ungfinstigsten ist die Lokalisation in der Submandibularis. Dies wird durch Abb. 4 illustriert, welche die ,,determinate survival rate" nach 5, 10, 15 und 20 Jahren in einem Material von 119 F/illen von Adenoidzystischen Karzinomen in den drei obengenannten Lokalisationen zeigt. Das Vorliegen yon Metastasen in diesem Material war 75%, 43% und 34% bei Lokalisationen des prim/iren Tumors in der Submandibularisdrfise, der Parotisdr/ise und im Gaumen. Die Frequenz an Metastasen ist also bei allen malignen Speicheldrfisentumorformen bedeutend gr613er, wenn der Prim/irtumor in der Submandibularisdr/ise, als in der Parotisdrfise oder im Gaumen lokalisiert ist (Eneroth 1971). Durch den gezeigten Zusammenhang zwischen ,,determinate survival rate" und der Metastasenfrequenz bei den verschiedenen malignen Tumorformen in allen Lokalisationen, ist die Darstellung der Metastasenfrequenz in Ziffern in verschiedenem Material von geringerem Interesse. Da die Metastasenfrequenz bei den verschiedenen Tumorformen proportionell zur Sterblichkeit in tier Tumorerkrankung steht, ergibt ja die Oberlebensfrequenz fiir eine Tumorform in einer gewissen Lokalisation auch eine Auffassung fiber die Tendenz dieser Tumorform zur Metastasierung. Daher habe ich in dieser Darstellung vorgezogen, nur einen Vergleich der ,,determinate survival rate" (,,D.S.R.") bei den verschiedenen malignen Tumorformen vorzulegen und darzustellen, wie die ,,D.S.R." mit der Lokalisation der Tumorform variiert. Hierdurch erh/ilt man ja direkt eine Vorstellung von dem klinischen Malignit~itsgrad des entsprechenden Tumors, d. h. auch von seiner Tendenz zu metastasieren.
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Es sind verschiedene Hypothesen aufgestellt worden, warum der Unterschied in der Prognose verschiedener Lokalisationen, wie Submandibularisdriise, Parotisdriise und Gaumen, durchweg ffir alle malignen Speicheldriisentumoren gilt. Die Parallelit~it zwischen der Metastasenfrequenz und der Sterblichkeit bei Tumorerkrankung deutet darauf hin, da/3 die Variationen der Lymphdr~inierung in den verschiedenen Lokalisationen und die priioperative Tumorduration eine bedeutende Rolle spielen miissen. Der Zusammenhang zwischen der pr~ioperativen Duration, der Metastasenfrequenz und der Prognose eines Tumors ist yon Eneroth (1971) gezeigt worden. Somit wurde beobachtet, daf3, je liinger das Intervall zwischen dem ersten Auftreten und der Behandlung eines malignen Tumors, desto gr613er auch die Gefahr von Metastasen und damit eine Verschlechterung der Prognose war.
Behandlung Der Umfang des chirurgischen Eingriffes beruht teils darauf, um welche Tumorform es sich handelt und teils auf Gr613e und Klinik des individuellen Tumors. Die chirurgische Behandlung und die Strahlenbehandlung bei den verschiedenen Tumorformen ist bereits in den separaten Abschnitten ffir jede einzelne Tumorform diskutiert worden, weshalb hier nur einige allgemeine Gesichtspunkte fiber die Behandlung und deren Komplikationen dargelegt werden. Miehlke (1974) hat kiirzlich die chirurgischen Prinzipien und die operative Technik bei Speicheldriisentumoren in verschiedenen Lokalisationen sehr ausffihrlich beschrieben, weshalb diese Frage in diesem Zusammenhang nicht niiher diskutiert wird. Der Umfang des chirurgischen Eingriffes ist natiirlich davon abh~ingig, ob es sich um einen benignen oder malignen Tumor handelt, und ferner von dem Malignit~itsgrad des malignen Tumors. Die chirurgischen Eingriffe bei sowohl den intraoralen Speicheldrtisentumoren als auch bei den Submandibularistumoren verursachen kein gr613eres Problem und wurden bereits bei der Beschreibung jeder einzelnen Tumorform diskutiert. Der chirurgische Eingriff bei den intraoralen Speicheldrtisentumoren mul3 manchmal so grol3 ausgeffihrt werden, dal3 die entstandenen Defekte unter funktionellen und iisthetischen Gesichtspunkten mit freien und gestielten Hauttransplantaten gedeckt werden miissen. Bei Parotistumoren sollte die chirurgische Behandlung auf zwei Hauptprinzipien beruhen. Das erste ist die vollst~indige Entfernung des Tumors, das zweite die Vermeidung unn0tiger Verletzungen am N. facialis. Die Furcht vor einer Verletzung des N. facialis hatte zur Folge, dal3 frfihere Methoden, wie Enucleation und Exstirpation des Tumors, oftmals nicht ausreichend radikal waren, so dab dies in einer sehr hohen Rezidivfrequenz auch bei benignen Tumoren resultierte. Die Rezidivfrequenz war somit friiher bei der grof3en Gruppe der Pleomorphen Adenome (Mischtumoren) sehr hoch, was sich daraus erkliirt, dal3 das Tumorgewebe oftmals in das angrenzende Gewebe in Form von kleinen Fransen und Kn6tchen hineinw~ichst, die infolgedessen bei einem nicht ausreichend radikalen Eingriff zurtickgelassen werden. Da es sich aul3erdem gezeigt hat, daf3 die Frequ~nz der Facialisschiiden bedeutend hSher bei solchen Eingriffen ist, bei denen der N. facialis nicht freigelegt wird, so hat man w~ihrend der beiden letzten Jahrzehnte immer mehr die friiheren, leichteren operativen Eingriffe fallengelassen, um stattdessen eine Parotidektomie nach Freilegnng des N. facialis durchzuffihren. Routinemiif3ig sollte bei jeder Form yon Tumorender Glandula parotis der chirurgische Eingriff bereits von vornherein so geplant
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werden, dab ein prim/ires, radikales Entfernen des Tumors mit angrenzendem Gewebe m6glich ist. Ist der Tumor gutartig und im AuBenlappen der Parotis lokalisiert, wird eine sogenannte ,,laterale Parotidektomie" durchgeffihrt, wodurch das Parotisgewebe lateral vom N. facialis und dessert Verzweigungen entfernt wird. Bei allen Tumoren im Innenlappen sowie bei allen rezidivierenden Tumoren und bei allen malignen Tumoren, auch im AuBenlappen -- mit Ausnahme der hochdifferenzierten Form der Mukoepidermoid-Tumoren - wird dagegen eine totale Parotidektomie (Entfernung yon sowohl AuBen- als Innenlappen) durchgeffihrt, unter Erhaltung oder Opferung des N. facialis. Die ,,totale Parotidektomie" mit Opferung des N. facialis wird oft als ,radikale Parotidektomie" bezeichnet (Conley 1975 u. a.). Tabelle 5 zeigt die zur Zeit beim Karolinska Sjukhuse t in Stockholm empfohlenen chirurgischen Prinzipien bei verschiedenen Tumorformen in der Glandula paroti s. In einigen F/illen von hochmalignen, fortgeschrittenen Tumoren in der Parotisdrfise mfissen die angrenzenden Gewebe (Mandibula, Haut, Proe. mastoideus, Geh6rgang, umgebende Muskeln u. a.) reseziert werden, um ausreichend weite Marginalen rund um den Tumor zu schaffen. Die Indikationen ffir eine Neckdissection bei den verschiedenen Tumorformen wurden bereits bei der Beschreibung jeder einzelnen Tumorform diskutiert. Es kann aber zusammenfassend gesagt werden, dab eine Neckdissection neben den F/illen, in denen klinisch nachweisbare HalslymphknotenMetastasen vorliegen, auch bei malignen Lokalrezidiven und bei solchen malignen Tumorformen durchgeffihrt werden sollte, yon denen erfahrungsgem/iB bekannt ist, dab sic zu metastasieren pflegen. Dies bedeutet, dab die Neckdissection bei s/imtlichen prim/iren, malignen Tumoren durchgef/ihrt werden sollte mit Ausnahme von hochdifferenzierten Mukoepidermoid-Tumoren und m6glicherweise Azinuszell-Tumoren, die nur sehr selten metastasieren. Die vom kosmetischen Gesichtspunkt oft st6rende Grube nach Entfernung der Parotisdrfise kann durch einen Muskeltranspositionslappen vermieden werden, der, vom M. sternocleidomastoideus abgespalten, f~icherf6rmig fiber den N. facialis ausgebreitet wird (Miehlke 1974i. Komplikationen bei der ehirurgischen Behandlung von Parotistumoren sind neben vor allem der Facialisparese auch Speicheldrfisenfisteln und das Freysche Syndrom. Die am meisten geffirchtete Komplikation bei der Operation von Parotistumoren ist die permanente Faeialisparese. In Kliniken mit groBer Erfahrung an prim/ir operierten F/illen scheint ein dauernder Schaden am N. facialis relativ selten zu sein. Nachdem die frfihere Operationstechnik mit Exstirpation des Tumors fallengelassen wurde und stattdessen eine Parotidektomie nach Freilegung des N. facialis routinem/iBig vorgenommen wird, sind Facialissch/iden immer seltener geworden. Dagegen kommt eine tempor/ire Facialisparese bedeutend h/iufiger vor (10-20%). Die tempor/ire Parese kann in Form einer allgemeinen Herabsetzung der Nervenfunktion oder in einer Parese in einem oder mehreren Nervenzweigen vorliegen. Der Nerv gewinnt seine Funktion nach einer oder mehreren Wochen, oder auch erst nach Monaten wieder zurfick. Es scheint oft sehr schwer zu sein, bei einer Operation vorherzusagen, ob bei dem Patienten eine tempor~ire Facialisparese auftreten wird oder nicht - in gewissen F/illen war man bei der Operation gezwungen an den Nerven zu ziehen, ohne dab eine postoperative Parese aufgetreten ist; bei anderen Patienten dagegen, bei denen der Nerv nur einer sehr leichten Berfihrung ausgesetzt
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wurde, kann eine tempor/ire Facialisparese entstehen. Der Facialisnerv wird bei Operationssch/iden in gleicher Weise rekonstruiert, wie es frfiher bei solchen F~illen beschrieben wurde, in denen der Facialisnerv bewugt im Hinblick auf die Radikalit~it geopfert wurde. Im Vergleich zur postoperativen Einwirkung auf den Facialisnerv tritt ein vor/ibergehender Speichelflul3 aus der Operationswunde nur relativ selten auf. In der Regel vernarbt sie spontan. Eine vorfibergehende Speichelfistel kann jedoch bis zu einem Jahr nach der Operation bestehen bleiben. Um die Heilung zu beschleunigen und die Sekretion zu hemmen, kann R6ntgenbestrahlung eingesetzt werden. Eine persistierende Parotisflstel ist selten. Wenn man sie nicht durch plastische Operation zur Heilung bringt, wird eine Rfntgenbehandlung notwendig, um eine l~ingere Sekretion aus der Parotis zu stillen, Dazu ist eine Gesamtdosis von mindestens 1500 R erforderlich. Es gibt F~ille, bei denen der Patient beim Essen Beschwerden in Form von Err6ten und Schweil3ausbruch der operierten Gesichtsh~ilfte hat (,,gustatory swelling and flushing"). Die Wange wird warm und ist gerftet und der Patient klagt fiber stechende Schmerzen in der Pr~iauricular-Region. Diese Erscheinungen werden als Freysches Syndrom bezeichnet. Die Meinungen fiber die H~iufigkeit dieses Syndroms gehen stark auseinander. Laut Laage-Hellman (1957) besteht dieses Syndrom mehr oder weniger bemerkbar in sehr hoher Zahl und es tritt selten vor einem Jahr nach der Operation auf. Er empfiehlt anticholinergische, lokal applizierte Salbe beim Auftreten der Beschwerden. In der Mehrzahi der F~ille verschwindet das Syndrom und nimmt nach einiger Zeit spontan an Intensit~it ab. Bei der chirurgischen Behandlung von Submandibularistumoren sollen der R . marginalis mandibulae des N. facialis wie auch der N. hypoglossus und N. lingualis freigelegt werden, damit die Operation nicht durch eine Verletzung dieser Nerven kompliziert wird - welche indessen bei gewissen hochmalignen Tumoren manchmal geopfert werden m/issen. Irgendwelche speziell/ibliche Komplikationen bei der Operation von Submandibularistumoren oder bei intraoralen Speicheldrfisentumoren sind im/ibrigen nicht vorhanden. Die Strahlenbehandlung von Speicheldr/isentumoren wurde bereits bei der Beschreibung jeder einzelnen Tumorform diskutiert. Ganz allgemein kann gesagt werden, dal3 die chirurgische Behandlung der Speicheldrfisentumoren heute v611igdominiert. Am Karolinska Sjukhuset in Stockholm wird heute die Strahlenbehandlung besonders bei adenoidzystischen Karzinomen und gering differenzierten Karzinomen eingesetzt (Tab. 5). Pleomorphe Adenome (Mischtumoren) werden noch immer an gewissen Kliniken in verschiedenen L~indern der Welt mit einer Kombination von Strahlentherapie und Chirurgie behandelt, obwohl man heute fiberzeugend nachweisen kann, dal3 diese Tumoren nicht auf Strahlenbehandlung reagieren. Bezfiglich der malignen Speicheldrfisentumoren weir5 man nur sehr wenig fiber deren Strahlenempflndlichkeit. Die Literaturangaben fiber die Strahlenempfindlichkeit verschiedener Tumorformen variieren stark und gr/inden sich in der Regel nicht auf durchgeffihrte Untersuchungen, sondern auf die subjektive Auffassung des entsprechenden Verfassets. Bei einem Versuch zur Bestimmung der Strahlenreaktion bei verschiedenen malignen Speicheldrfisentumoren haben Jakobssor~ und Eneroth (1970) gezeigt, daf3 Adenoidzystische Karzinome und Azinuszell-Tumoren eine gewisse Form yon Strahlenempflndlichkeit zu besitzen scheinen, w~ihrend Mukoepidermoide Tumoren
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und schleimerzeugende A d e n o k a r z i n o m e nur in geringem M a g e oder fiberhaupt nicht strahlenempfindlich zu sein scheinen. Gering differenzierte oder undifferenzierte K a r z i n o m e sind allgemein daffir bekannt, strahlenempfindlich zu sein. Die Indikationen ffir die Strahlenbehandlung yon Speicheldrfisentumoren beruhen heutzutage ziemlich allgemein auf der Kenntnis fiber die Strahlenempfindlichkeit dieser Tumoren sowie der adenoidzystischen Karzinome. Inoperable Karzinome, rezidivierende K a r z i n o m e und Karzinome, die mit unsicherer Marginale operiert wurden, sollten v o m sowohl palliativen als auch kurativen Gesichtpunkt aus mit Strahlen behandelt werden (Fletcher et al. 1975). Ob eine Strahlenbehandlung pr~i- oder postoperativ eingesetzt werden soll, wurde bereits friiher bei der Behandlung von adenoidzystischen K a r z i n o m e n diskutiert. Die hdufigste Komplikation nach einer Strahlenbehandlung von Tumoren der grogen und kleinen intraoralen Speicheldrfisen ist die Xerostomie, die insbesondere dann auftritt, wenn hohe Strahlendosen (> 6000 R) gegeben wurden. Oft liegen eine oder mehrere der grogen Speicheldrfisen und so viele der kleinen Speicheldrfisen innerhalb des Strahlenfeldes, dal3 die Strahlenbehandlung zu einer Reduzierung der Speichelsekretion ffihrt, die so m a r k a n t werden kann, dab der Patient subjektive Beschwerden in F o r m von Xerostomie, Unbehagen beim Sprechen, K a u e n und Schlucken sowie eine vermehrte Kariesfrequenz b e k o m m e n kann.
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Prof. Dr. C.-M. Eneroth Karolinska Sjfikh~set Department of Otolaryngology S-10401 Stockholm 60 Schweden