Aus der Weserberglandklinik H6xter a. d. Weser.

(Direktor: Prof. Dr. W. Nonnenbruch).

Die vasale (arterielle) Ordnung der Kiirperoberfliiche und was sie bedeutet*. Von

Dieter Gross. Mit 21 Textabbildungen.

Topographisch abnorme Sensibilit~itsst6rungen bei Verleizungen peripherer Nerven, tie von Gefiiflsch~idell begleitet waren, legten den Gedanken nahe, dal~ es neben den bekannten peripheren und segmentalen Dermatomen noch eine dritte Ordnung sensi'bler Innervationen geben miisse. Nach den Beobachtungen O. Foersters k6nnen Schmerzempfindungen auf dem periarteriellen Weg zentripetal fiber den Grenzstrang geleitet werden. Diese kSnnten dann in Form yon Par~isthesien, Hyperalgesien, Hyperpathien oder Kausalgien registriert werden, und sie w~iren als Stufen tier Irritation des sympathischen Nervensystems aufzufassen - - wobei die Reaktionslage des sensiblen Zentralorgans sehr wes.entIich ist. Ein Unterbrechen tier sympathischen Schmerzleitung, das keine Schmerzempfindungen auslSst, k6nnte Hypalgesien bewirken. Leriche und seine Schule haben gezeigt, dab man auf dem Umweg tier sympathischen Gefiil]innervafion die ,,Durchblutungsatmosphiire" und damit die Empfindliehkeit des Gewebes und tier Nervenleitung andern kann. Wiihrend normale Durchblutung keine Mil]empfindungen zeifigt, kann eine ver~inderte ,,Durchbtutungsatmosphiire" das humorale Gleich,gewicht stSren und einen pathotogischen Zustand sehaffen, dessen einer Ausdruck der Schvnerz ist. So kann bet tier Vasokonstriktion die spinale Sensib:ililiit sekundiir ver~indert werden. * Nach eineIn Vortrag, der am 17. Oktober 1950 auf der Arbeitstagung zur Besprechung neurovegetativer Fragen auf Schlolt Burg an der Wupper und am 22. Oktober 1950 auf dem ersten Fortbildungstag der Weserberglandklinik gehalten wurde.

12a*

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D. Gross:

Funktionelle oder anatomische Ver~in,derungen an .den GefM~en oder ihrem sympathisehe~ Nervengeflecht werden auch die Sensibi.liti~t wandeln k6nnen. Die Qualitiit des veriinderten Empfindens wird von dem Zusammenspiel oben skizzierter Faktoren, seine Topographie abet von ihrem Ausmal] abh~ingen.

Beispiele: Bei einer Unterbindang der A. carolis interna und externa k am es zu einer typischen spastischen Hemiparese auf der Gegen,seite. Im Bereich der homolateralen Kopf- and Gesichtsh~ilfte war die Oberfli~chen- und Tiefensensibilit~t bis z u m 2. Halswirbel und dem Unterrand des Unterkiefers gest6rt (Fall 1). Mit mcinem damaligen Assistenten Dr. Pamelka beoba.chtete ich sechs Patienten mit Schulterverletzungen. Bei allen war dev Plexus brachialis nahe der A. subclavia getroffen. Aufier den typisehe~ Sens'ibilit~tsstSrungen infolge der peripheren Nervens.ch~.den und den parallelen motorischer~ AusfiillerL liel~en sich durchwegs Plus- oder MinusstSrungen fiir Sch~nerz-'und Temperat~rreize in einem Bezirk nachwe~en, der topographisch weder in ein segmentales no ch in ein peripheres sensibles Innervationsschema bineinpaltt (Fall 3, 5). Dieser Bezirk umfal]t den Arm, .die Schulter, die Halsseite, die obere Brust un,d den oberen R'iicken einsehl~el]lich der Achselhiihle un.d der seitlichen Thoraxwand bis zur sechsten o.der siebenten Rippe - - ein Bereich, der in seiner Ausdehnung an einen ,,Raglan~irmel" erinnert oder, a'uf ein segmentales Schema bezogen, etwa zwischen C 5 und D 7, maximal zwischen C 3 und D 10 liegt. Im Fall 4 spiegelte sich die ver~inderte Schmerzempfindung ~uf der Gegenseite. Sic war um einen Grad schwi~cher am ganzen K6rper, den K.opf ausgenommen, nachweisbar. Hier sei .daran erinnert, .dab multiple korr.espondierer~de Derma'tomvorgiinge von Sturm als vom vegetativen Zeniralorgan im Zwischenhirn ~usgehenden Erregungen beschrieben werden. Periphere Nervenverletzungen oder Schiiden des Riickenmarks, worauf man diese a[ypischen )~nderungen der Sensibilifiit zuriickfiihren kSnnte, lagen jedoch in keinem F'alle vor. Die GleichfSrmigkeit des Areals fiel auf. Im Fall 8, wo a uBerdem wegen einer Kausalgie das gleichseitige Ganglion stellatum exstirpiert war, zeigte sich fiber .die raglanf6rmige Hypalgesie hinaus eine weitere 'in schw/icherer Auspr/igung auch im Bereich der gleichseitigen Kopf-, H.als- und Brusth/ilften b~s zur Mediane Und in die Gegend des unteren Rippenbogens bei no.rmalem Beriihrungsempfinden.

Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberflt~ehe und was sie bedeute~.

173

FSlle*: (Zeichenerkl~irung, Abb. 1). [~rbedez/te:.. au~gepragrl/ni~/'mchleden.) t~+++++l . . . . . . .

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d'ee/ei/s 1":7fie/# ttmgfenzte/7 Yez/pZ'. /tb/eeick/ln:,en Slh#angeme/'kt Abb. 1.

Zeiehenerkl~.rung.

Fall 1. (Schw.) Abb. 2. 34jahriger Mann, Halsschlagaderverletzung am 23. VIII. 1942, links Unterbindung der A. carolis int., Hemiparese rechts. 1943 Aneurysma der linken A. carotis. Unlerbindung der A. carotis ext. am 23. X. 1943. Darauf Verst/irkung der spaslischen Hemiparese rechts, die sich schon weitgehendst zurfickgebildet hatle. Aul~er der spaslischen Reslhemlplegie und Hyp~isthesie auf der Gegenseile ist auf der Seile der Onlerbindung die auf Abb. 2 gezeigte Hyp~isthesie und Hypalgesie nachweisbar.

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Abb. 9.

Verletzung der A. earotis int. et ext. (Fall 1.)

Fall 2. (I. F.) Abb. 3, 4.

Abb. 3. Verletzung des re. Plexus brach. und der A. subelavia. Funktion: Patient ist aufgefordert, bei de H~nde zu heben (Fall 3).

* Aus D. Gross, Sensibilit~itsst5rungen bei Gefiil3sch~iden. Ein Beiirag zur Topographie des Sympathicus (1 c).

Abb. 3.

174

D. Gross :

28jiihriger Mann, der am 29. II. 1945 einen MG.-DurchschuB durch die rechte Schulter erlitt. Liihmung des rechten Armes. Dabei Verletzung der A. subclavia und des Plexus brachialis. Nach 4 Tagen kausalgiefSrmige Schmerzen im rechten Arm, Schulter und Riicken. Am 3. VII. 19~5 zeigt sich bet der Revision die A. subclavia blutleer, eng und ihrombotisch verschlossen. Am 23. 11. 1946 wird noch ein FremdkSrper aus der Niihe des. GefiiBnervenbfindels in der AchselhShle entfernt, Weiterhestehen der ausgepriigten Hyperalgesie in dem auf Abb. 3 und 4 markierten Bereich.

Abb, 4. Sensibilitfit zu 3 (siehe Zeichenerklfirung). Abb. 5. Plexusverletz~mgre, Irritation der re. Subclavia (Fall 4). Fail 5. (M. S.) Abb. 5, 6. 36jiihriger Mann. Am 6. IX. 1944 DurchschuB durch die rechte Sehulter dicht fiber der Claviculamitte. AusschuB neben dem 4. und 5. Dornfortsatz. Zunfichst Hiimatothorax und komplette Lfihmung des rechten Armes. Verbleiben einer Restparese im

Die wsale (~rterielle) 0 r d m m g der KSrperoberfl~ohe und was sie bedeuteL

175

Bereich des med. Faszikels, an der Handmuskulatur. Gefiii]schaden nicht sicher nachweisbar, durch die Lage des Schulikanals jedoch wahrscheinlich. Klagt fiber Par~isthesien im Bereich des ,,Raglan~irmels", die nach einer Novocaininfiltralion des rechten Grenzstranges in einer Hypalgesie (Abb. 6) umschlugen. (Kopfbereich damals nicht untersucht.)

Abb. 6. Wie 5 nach Stellatuman~sthesie. Abb. 7. Spiegelbildliche Sensibilit~itsst~rnng bei einsei~iger Verletzung des Armplexus und des Gefiiiibiindels (Fall 4). Fall 5. (M. J.) Abb. 7.

31j~ihriger Mann, der am 30. XII. 1944 eine Granatsplitterverletzung an der rechten Achsel erlitt, wobei N. ulnaris und N. medianus geschiidigt wurden. Unterbindung der A. subc]avia, die im Verlauf einer schweren Wundeiterung arrodierl wurde, damals brennende Schmerzen am ganzen KSrper. Zur Zeit der Untersuchung: Sensibilit~its~ stSrung vor allem im Bereich des hinteren Faszikels rechts und an der ganzen rechten

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D. Gross:

Hand. ,,Raglaniirmelf6rmige" Hyperalgesie beiderseits, rechts ausgepr~igter als links, darfiber hinaus geringgradige Hyperalgesie am fibrigen KSrper mit Ausnahme des Kopfes and eines L~itzchens am Hals. Beriihrungsempfifiden aufler an der rechten H a n d ungest5rt. Fall 8. (K. R.) Abb. 8, 9, 10.

28jiihriger Mann, der a m 12. XII.. 1943 einen IG.-Durchschu~ der linken Schulter erlitt. Schiidigung des medialen und hinteren Faszikels. Wegen Kausalgie an der linken Handfliiche Entfernung des Ggl. stellatum oder thoracale II a m 12. II. 1944, Plexusnaht aller drei Faszikel am 30. III. 1944. Refraktur und Drahtung der Clavicula

Abb. 8. Plexus- und Gef~iBverletzung re. Schulter, Zusiaud nach Ste]lektemie. Funktion: Patient ist aufgefordert: beide H~tnde za heben (Fall 8). Abb. 9. Wie 8. Aussehuflaarbe~ Stellektomienarbe: Trophik der li. Hand. am 30. VIII. 1946. Sensible StSrungen im Bereich der gesch~idigten Faszikel, Hypalgesie ~m Bereich des Raglan~irmels, dariiber hinaus im Bereich der gleichseifigen Kopf-, Brust- und Riickenh~ilfte, deft schwiicher ausgepriigt.

In denselben Bereichen liegen hyperalgefische Sensibilit~itsst6rungen bei Fiillen aus der L~teratur. Vet allem das halbseifige facio-cervico-thorakale Schmerzsyndrom der Amputierten Leriches (Syndrom Leriche), alas Leriche 1934 zum ersten M.ale als Syndrom tier ersten beiden tho rakalen Gangl,ien beschrieben hat. In Anleh~ung an die Erfahrungen Leriches und Fontanes gibt H. Pette 4 eine Vierteilung des peripheren sympathischen KSrperschema an, dessert Grenze etwa in HShe vein Th 6 gelegen ist. Ein Uberblick der Fiille l~iSt diese in bezug auf die Topographie des verfinderten Schmerz- und Temperaturempfindens in Gruppen einordnen. Diese Sensibilit~itsst6rungen mnfassen: 1. den Unterarm,

Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~ehe und was sie bedeutet.

177

2. den A r m bis z u m unteren Deltoideusrand und zur Mitre der Achselh6hle, 3 . . . . dariiber hinaus den A r m Ms zur Schulter u n d ,die Achselh6hle einschliel]l~ch der darunterliegenden B r u s t w a n d sowie der H a u t fiber der Fossa infra spinam,

) /

/

A~b, Abb. 11.

Abb. 10. W i e 8. S e n s i b i l i t ~ zu 9 u. 10. (Fall 17). Zustand nach Adnexifis re. Gravidit~,it.

4. darfiber hinaus die ganze Sehulter, die seitliehe Halsgegend und den iiul~eren Tell des Brustkorbes, ventral his in die Gegm~d .der Mamille .dorsal bis z m n M a r g o vertebralis scapulae (Raglanfirmelbere~eh), 5. darii.ber hinaus die gleiehseitige Kopfhiilfte. A e t a Neurovegetativa~ Bd. III: Heft 1--2.

13

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D. Gross :

Die einzelnen Gruppen 'unterscheiden .sich in bezug .auf ~hre To.pographie. Vor allem n i m m t ,der Umfang der Sens'ibilit/itsstSrungen mit dem Aufsteigen des Gefiil3schadens, ebenfalls s tammw~irts, aber in

Abb. 12.

(Fail 18). Claudicatio in~ermittens nach zwiilfmaliger Grenzsti'anganaesthesie und periarterieller Sympathektomie der A. f e m o r a l i s . Abb. 13. Arteriosklerose~ Claudicatio intermittens, Zustand nach periarterieller Sympathektomie der A. femoralis re. (Fall 19).

Stufen (W. R. Hess 5), zu. Schliel~14ch sind der Arm, eine Hiilfte des Kopfes, des Halses und des T h o r a x 'und in einem Falle so gar der spiegelbildliche Bereich auf der Geger~seite betroffen u n d darfiber hinaus - - in schw~icherer 2~uspriigung - - der ganze KSrper mit Ausn a h m e des Kopfes und e.ines ,,L~itzchens" fiber dem Kehlk.opf.

Die wsale (~rterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~ehe und was sie bedeutet.

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A n a l o g e Verhfil[nisse f i n d e n w i r i m Bereich d e r u n t e r e n K6rp,erhfilfte. I n diesen F f i l l e n l a g e n die Geffil]schfiden i m B e r e i c h d e r A. iliaca int. (A. n t e r i n a ) , d e r A. f e m o r a l i s , d e r A. p o p l i t e a sowie d e r A. tibialis u n d A. f i b u l a r i s . I n z w e i F f i l l e n w a r d a s Gebiet des I u m b o s a k r a l e n G r e n z s t r a n g e s m i t b e t r o f f e n . Fall 17, eine Gravide, zeigte a u l ~ e r d e m eine s p i e g e l b i l d l i e h e R e a k t i o n d e r Gegenseite i n e t w a s s e h w i i e h e r e r Ausprfigung. Beispiele *: Fall 17. (Abb. 11,.) Frau G.G., 26 Jahre, vor einem Jahr postpuerale Infektion mit entziindliehem Prozefi im Bereieh der reehten Adnexe. Bet einer neuen Sehwangersehaft reehts fixierter Uterus, WadenkrSJ-npfe rechts gegen Ende der ,Sehwangersehaft, Isehiassehmerzen reehts. Psyehisch: gereizt, explosiv, sensibel. Hyperalgesie (-t- + + @) iiber dem reehten Ges~ifi, geringeren Grades ( + + ) des reehten Beines und der reehten Lumbalgegend, ebenso im reehten Unterbaueh. Diese Hyperalgesie ist im Spiegelbild, jedoeh sehw/ieher ausgepriigt, aueh auf der Gegenseite naehweisbar. Die IntensitiiI der Empfindliehkeit weehselt, die Stufen sind konstant. Fall 18. (Abb. 12.) Stefan W., 56 Jahre, Arteriosklerose, spastisehe Monoplegie des reeh.ten Armes, Claudieatio intermittens vor allem links. Deswegen zwSlfmal Novoeaininfiltration des linken Grenzstranges mit naehlassendem Erfolg. Am 21. I. 1948 periarterielle Sympathektomie der A. femoralis. Sehlagartiges Naehlassen der Sehmerzen links. Sensibel: Beiderseits naeh distal zunehmende HypSsthesie und Hypalgesie yon der Wadenmitte. Links unterhalb der Injektionsstelle Hypalgesie und Temperaturiiberempfindliehkeit, die handbreit unter der Leistengegend in eine Hypalgesie umsehl~igt. Reehts durehgehende Hyperalgesie fiir Sehmerz nud Temperaturreiz ab Mitte des Obersehenkels. Fall 19. (Abb. 13.) M.W., 78jiihriger Mann, der an einer Arteriosklerose und einer Claudieatio intermittens vor allem des reehten Beines leidet. An beiden Beinen yon der Hfifte naeh distal zunehmende Hyp~isthesie. Naeh periarterieller Sympathektomie der A. femoralis reehts Aufhellung der Oberfliiehensensibilitfit in dem auf Abb. 13 bezeiehneten Bezirk.

T o p o g r a p h i s e h w a r e n die diese GefiiBsehiiden b e g l e i t e n d e n diss o z i i e r t e n S t S r u n g e n des S e h m e r z - u n d T e m p e r a t u r e m p f i n d e n s wied e r u m in G r u p p e n e i n z u o . r d n e n . Diese S t 6 r u n g e n u . m f a s s e n : 1. Die F u B s o h l e , beide, b e s o n d e r s a b e t ,die l a t ) r a l e K n 6 e h e l g e g e n d u n d die G,egend 'fiber d e r Aeh~tlessehne. 2. D a r f i b e r h i n a u s d e n ganzerL U n t e r s e h e n k e l u n d a m O b e r s e h e n k e l einert B e z i r k b i s e t w a h a n d b r e i t fiber tier P a t e l l a m i t A u s s p a r u n g el,net s e h m a l e n Z u n g e fiber d e r I n n e n s e i t e d e s Knies, d e r e t w a bis z u r I n s e r t i o n s s t e l l e d e s Pes a n s e r i n u s r e i e h t , d o r s a l d a g e g e n n u r b i s d i e h t fiber d i e K n i e b e u g e . * Diese Fiille sind aus D. Gross, SensibilitiitsstSrung bet GefiiflsehS_den.Ein Beltrag zur Topographie des Sympathicus 1 e. Erseheint im Springer-Verlag, Wien. 1 3*

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D. Gross:

3. Dariiber hinaus den ganzen Ober- ~and Unterschenke.1 ventral his gut handbreit unterhal,b des Leistenbandes, do.rsal bis zu einer sinusartigen Begrenzung etwa handbreit unterhalb tier GesiiBfalte. 4. Die ganze Gesiil~gegend in den Grenzen Mittellinie, Crista iliea, Gegend des Troehanter major, caudal sinusartig etwa handbreit unterhalb der Gesiil]falte begrenzt. 5. [lber 3 nnd 4 hinaus halbseitig die untere Extremitiit und die gleiehseitige Unterleibshiilfte bis etwa in NabelhShe. Aueh hier nimmt der Umfang der dissoziierten SensibilitgttsstSrung mit dem Aufsteigen des Gef~l]sehaden s ebenfalls stammwiirts, abet in Stufen (W. R. Hess) zu. Sehliel31ieh umfal~t diese das gesamte Bein, die gleiehseitige Ges~il]hiilfte und Unterbauehhiilfte bis zum Nabel nnd 8ie entspreehende Riieken- nnd Lendengegend bis zur Mediane. In einem Falle (17) waren beide Seiten spiegelbilcllieh betroffen, doeh bestand zwisehen links und reehts dn Untersebied in der Intensitiit der sensiblen St6rung. Bei der zusammenfassenden Betraehtnng aller hier skizzierten Fiille lfil~.t sieh f.olgendes feststellen: 1. Bei Sehii.digung eines Geffi0es (Arterie) oder seiner (ihrer) Aventitia und damit seines perivasalen (ihres periarteriellen) sympathisehen Nervengefleehts kann es ohne direkte Beteiligung spinal-peripherer sensibler Bahnen z'u einer :~nderung der Sensibilitiit, vor allem des Sehmerz- nnd T.emperaturempfinden~s k,ommen. 2. Die Ausdehnung und topographisehe Anordnung dieser Sensibititiitsst6rungen rechtferligen die Annahme, dal~ es sieh jeweils um clas Verso.rgungsgebiet .des gesehs Gefiil]es handelt. 3. In einigen Fiill.en gehen diese .Sens:ibilitiitsstSrungen jedoeh iiber die Versorgungsgebiete einzelner Gefiil]e hinaus. Sie umfassen dann einmal die Hiilfte des Kopfes, Halses, Brustkorbes nn,d den gleiehseitigen Arm. SensibilitlitsstSrungen in diesem Bereieh werden yon Leriche, Pette und Chavany auf =die b eiden ersten thorakalen Ganglien bzw. auf den eervico-thorakalen Grenzstrang des Sympathicus bezogen. Im anderen Fall waren im Bereich des UnterkSrpers und des Beines halbseitig etwa vom Nabel nach kandal analoge Sensibitit~itsst5rungen nachweisbar. Dieses Gebiet en,tsprieht dem Einflu$gebiet des lumbo-sakralen (coccygealen) Grenzstranges des. Sympathicus. 4. In zwei Fallen (4, 17) fanden wir die sensible StSrung spiegelbildlich auf der Gegenseite wiecler. 5. Diese SensibilitiitsstSrungen sind einmal sekun,diir (Leriche) infolge tier veriinderten Blutzufuhr und der dadurch bedingten Urn-

Die vas~le (~rterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~oheun4 was sie bedeuteL

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stimmung tier ,,Durchblutungsatmosph~re". Sie bez~ehen dann die Oberflfichenempfindung ~nit elm Zum anderen si~d es aber primfire ~nderungen des Schmerz- und Temperaturempfindens, die im allgemeinen - - bei nor malem Berfihrungsempfindei~ - - von einer Mchten Verz6gerung der Reizperzeplion (Chronaxie) begleitet s~nd. Es handelt sich dabei entweder um Parfisthesien, Hyperalgesien, Hyperpath~en oder Kausalgien, die sich bis zur Oberfl~che fortsetzen, oder um Hypalgesien, d~e wegen der ~berlagerung durch das spinale sensible Netz normalerweise unterschwellig bleiben und nur unter bestimmterr Bedingungen zu Bewugtsein kommen. In einzelnen Fiillen konnte ein Wechsel von Plus- zu Minusst6rungen beobachtet werden.

Anatomische Grundlagen: Eine ausreichende Antwort auf die Frage nach den Hautversorgung.sgebieten der einzelnen Hautarterien, also auf die Frage nach dem systematischen Zusammenhang der v.on Manchot 6, SpaIteholz 6, Walker 7, Kultschinsky (zit. naeh Spalteholz 6 'und Told-Hochstetter s) in ihren Anfangs- bzw. Endverzweigungen als ko.nstant und symmetrisch angelegt beschr'iebenen Hautarterien lag nir,gends vor. So wurde vor allem auf der Grundlage der Unters~uch'ungen F. Walkers (Abb. 14) darangegangen, diesen systelnatischen Zusammenhang, sowelt dies irgend m6glich war, herzustellen. Die Anga.ben obengenannter Autoren und die H. K. Comings 9 wurden wie ein Mosaik zusammengesetzt und ergaben weitgehend iibereinstimmende Ergebnisse. Einige Widerspriiehe und Zweifel gab es do.rt, wo .die dabei verwendete Untersuehungsmethode, d . h . die Prfiparation (Manchot) ocler die Photo.- bzw. Radiographie der inj'izierten Geffil]e an der Leiehe (Spalteholz-Walker) den lebendigen Zusammenhang nieht mehr darstellen konnte. So ist besonders an der seitliehen Brustwand die Zugeh6rigkeit einzelner Ha utgefiil]e sehwierig zu beurteilen. Die endgfiltige L6sung bleibt hier der Beo.baehtun:g am Lebenden vorbehalten. Unter diesem Vorbehalt ka m ieh zu den auf Abb. 15 umriss,ener~ arteriellen Hautversorgungsgebieten. Ihre Topographie deem sieh mit der Anordnung der oben skizzierlen St6rungen, vor allem ,des Sehmerz-mad Temperaturempfindens, bis in Einzelheiten. So ergab sieh, dab die A. carotis comm. eine Kopfhiilfte vom Haaransatz im Naeken (2. Halswirbel) Ns z'u einem kleinen ,,Liitzehen" fiber dem Kehlkopf (Thyreoidea eran.) versorgt; dab der Bereieh der A. earotis ext. bis zum unteren Kieferrand geht, wenn die A. thyreoidea eran. sehon yon der A. earofis comm. e n t s p r i n g t . . . ; dab die A. subclavia die Versorgung der seilliehen Halsgegend, der ventralen

18~

D. Gross :

Th, o r a x h ~ l f t e bis z u r N a b e l g e g e n d z u m u n t e r e n R i p p e n r a n d - - d o r s a l dagegen n u r bi,s z u m Mar,go vertebralis s c a p u l a e inneh,at. Zieht m a n

Abb. 14,, Die Hautarterien (hath Wa~ke~').

Abb. 15. Die arteriellen Hauptversorgungsgebiete [ven~raI und dorsal). Aus D. 6:ross: Sens[bilit~tsstgrungen bei Gef~il~sch~den. Ein Beitrag zur Topographie des Sx'mpath~cus, Nervenarzt. Jg. 2o~ S. 361--365 1999~.

Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~cheund was sie bedeutet.

183

davon den Versorgungsbereich der A. thorac, int., die ja am weitesten medial yon der A. subelavia entspringt, ab, so kom~nt man zu einem Areal, das wir mit einem ,,Raglan~irmel" verglichen hatt en. Die Haut fiber dem Deliamuskel, der Fossa infra spinam, und der seitliehen Brustwancl geh6rt zum Versorgungsgebiet der A. axillaris. Die Haut des Armes vom unteren Deltarand naeh distal erhiilt ihre Versorgung yon der A. brachialis. Der Unterarm geh6rt bis auf eine kleine zungenf6rmige 0berlappung in der Gegend ,des Laeertus fibrosus zum Versorgungsgebiet der A. cubitalis. Weiterhin ergab sich, daft die Aorta im thorakalen Bereieh nur einen sehmalen Streifen zwisehen Dornfortsatzreihe und Margo vertebralis scapulae innehat. Im abdominaIen Bereich greift sic am unteren Rippenbogen entlang auf ,die Bauehwand bis zum lateralen Rand der Reetusseheide und wird dort nach kaudal yon der A. iliaca ext. (A. femoralis) und der A. iliaca int. abgelSst. Letztere versorgt die H.aut fiber der Regio glutea, dazu einen sinusf6rmigen Bereieh unterhalb der Glutealfalten und die Haut des Penis. Die A. iIiaca ext. sehlieftt in NabelhShe an alas kutane Versorgungsgebiet der A. subclavia und Aorta abd. lateral und dorsal an das der A. iliaca int. an. Eine Unterbindung der A. femoralis fiber den Abgang der A. femoralis prof. trennt ein Gebiet ab, dessen obere, ventrale Grenze mit dem Leistenband fast parallel l/tuft. Die ,dorsale Grenze deekt sieh mit der kauclalen des Iliaea-interna-Gebietes. Das Versorgungsgebiet ,der A. poplitea iiberragt ventral etwa handbreit die Patella. Es wird an der medialen Knieseite durch einen Ast der A. femoratis (A. genus descend.) fiberlappt. Am Unterschenkel ergibt sieh liings ,der Sehienbeinkante die ,,Wasserseheide" der arteriellen Hautversorgung zwisehen Aa. tibialis ant. et post. Erstere versorgt die Haut fiber der Wadenbeinmuskulatur und den Vorderfuft bis in die Gegend fiber dem lateralen Malleolus, dessen Haut= versorgung yon der A. fibularis gestellt wircl.

Ergebnisse. 1. Die bet Gef/iftsch/iden gefundenen Sensibilit/itsstSrungen stimmen topographisch mit den Hautversorgungsgebieten dieser Gefiifte weitgehend fiberein. Es ist unm6glich, diese in die topo,graphisehe Or,dnung der peripheren, segmentalen oder kortikalen, sensiblen InnervaSon einzureihen. So halte ich den S ehlufi fiir bereehtigt, dag diese eharakteristischen St6rungen, vor allem der Schmerz- und Temperaturempfindung, als Ausdruck oder Folge einer Alteration des periarteriellen bzw. perivasalen sympathischen Nervensystems in dem betreffenden Geffiftbe1"eieh anzusehen sind. Anderseits werden

184

D. Gross:

St6rungen i,n der oben beschriebenen Art und Ano,rdnung gewisse R/iekschliisse auf den jeweitigen Abschnitt zulassen. 2. Neben cerebro-spinal-peripheren gibt es also perJvasal-sympathiseh Spinae cerebral bedingte Sensibilitiitsst6rungen. Mit dem Aufsteigen einer Noxe am GefiiBstamm nimmt der Umfang einer perivasal-sympathiseh bedingten Sensibilitiitss,t6rung ebenfalls aber in

Abb. 17. Die parietalen Einflui]gebiete des Truncus sympathicus (ventral und dorsal). (.&us D. Gross: Sensibilit~tsstSrungen bei GefgBsch~den. Ein Beitrag zur Topographie des Svmpathicns, Nervenarzt. Jg. 20, S. 361--~65 (1949).

Stufen (W. R. Hess) zu. Diese Stufen entsprechen den Versorgungsgebieten der jeweils ,,stromabwfirt's," am GeffiBstamm einbezogenen Gef~iBverzweigungen (Axonreflex). 3. Der Grenzstrang des Sympathicus (Abb. 16) faBt die perivasabaympathische Innervation der Hautversorgungsgebiete mehrerer benachbarter Gefiige und damit a uch ihrer Stbrungen halbseitig zusammen: So b eeinflussen d~e zervikalen und die beiden oberen thorakalen Ganglien die sympathische Innervation ,der HautgeffiBe der oberen Aorta, die yon der A. carotis und der A. subclaoia od,er ,deren ~.sten ihren Ursprulrg nehmen. Diese stellen die arterielle H~utvers,orgung einer 0berk6rperhiilfte (oberes K6rperviertel, Pette). Die kaudale

Die vasale (arterielle) 0rdnung der Kbrperoberflaehe nnd was sic bedeutet.

185

Grenze des oberen K6rperviertels (Pette) verlfiuft dorsal etwa in Hbhe D 6, D 7, wenn tediglich die fiber die A. subclavia zum Grenzstrang ziehe~den Fasern betroffen sind. Ventral erstreckt sich der Einflul~bereieh o,ben.genannter Ganglien fiber die A. thorac, interna bis zum unteren Rippenbogen und bis in die Nabelgegend. Der thorakale Grenzstrang beeinfluBt ,die sympathisehe Innervalion eiaes sehmalen, durch Haut/iste der Aa. intereostales versorgten Hautstreifens zwischen Margo vertGbralis scapulae und Dornfortsatzreihe auf der gleiehen Seite. Der lumbosakrale (coecyg.) Truncus sympathiGus sammelt die sympathisehe Innervation der Hautarterien tier gleiehseitigen Unterk6rperhfilfte (unteres K6rperviertel, Pette), die yon .den Pisten der Aorta abdominalis, der Aa. lumbales nnd Aa. iliaca ext. et int. ihren Ursprung nehmen. Bei der syneyfialen Struktur (Ph. Stbhr jun. ~o) ,des vegetativen Nervensystems werden vasomotorisehe (Riechert 11) und sensible M'itreaktionen benaehbarter wig enffernter Bereiche mbglich sein. So wird eine Irritation im Bereich des zervikalen Grenzstranges Mitreaktion im Bereieh des thorakalen oder f a r ,des gesamten Grenzstranges zur Folge haben k6nnen. Es fiillt jedoeh auf, daft die homolaterale Seite sieh v o n d e r Gegenseite im allgGmeinen dureh eine intensivere Ausprfigung der Stbrungen auszeiehnet. Ihr Maximum findet sich in dem]enigen Ge-

fdfl- oder Grenzstrangbereich, in dem das das vegetative Sgncgtium irritierende Agens seinen Ursprung hat. 4. D iese in ibl~er Topographie besonderen Sensibilitiitsst6rungen bind einmal sekunddre Nnderungen der spinal geleiteten Sensibilitiit (Leriche). Sie sind dureh die in dem betreffenden Gebiet verfin.derte Umstimmung ,der ,,Durchblutungsatmosphiire" .bedingt. Auch die Oberfl/ichenempfindung ~st hier veriindert. Zum anderen aber sind es primdre J~nderungen .des Sehmerz- und Temperaturempfindens. Dabei k(~mmt es entweder zu Pariisthesien, Hyperalgesien, Hyperpathien, Kausalgien, die sich bis zur Oberfl/iehe fortsetzen; Hypalgesien, die wegen der t~berlagerung durch das spinale sensible Netz normalerweise untersehwellig bleiben, werden nur unter bestimmten Bedingungen zum Bewul]tsein kommen. BGide begleitet eine mehr oder weniger ausgepriigte Verz6.gerung der Perzeption (Chron.axie). In einzelnen Fiillen war ein Wechsel yon Plus- und MinusstrSmungen zu beobaehten. Die eigentliche gefiil]gebundene SensibilitiitsstSrung kann sich aus ,den beiden Komponenten ,,primiir" und ,,sekund/ir" zusammensetzen. Autlerdem k6nnen diese vasosensiblen Empfindungsst6rungen dureh solche peripherer, spino-eerebraler Herkunft iiberlagert sein. Erst aus dem Zusammenspiel aller dieser Faktoren ergibt sich Lage, Ausma~ und Qua[it/it tier Mil]empfindung. 13~

136

9, Gross:

Aus d e m oben Gesagten ergeben sich n u n folgende K o n s e q u e n z e n :

Es erhebt si,ch die Frage: Ordnet sich die erhSh~e Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit eines bestimmten Hautgebietes bei Erkrankungen eines inneren Organes tats/ichl~ch in die Topographie der Spinalsegmente bzw. der hinteren ~Vurzeln ein? Bekanntlich is! Head 12 ja fiber den Herpes zoster zur topo.graphischen Einordnung seiner Zonen gekommen. Ross 13 hat zuerst behauptet, daft der Hautschmerz bei viszeralen Erkrankungen entlang dem Verlauf der Nervenwm'zelverteilung reflektiert (referred) wird. Naehdem eine Eingliederung seiner hyperalgetischen Zonen weder in eine kortikale Ordnung noeh in eine Ordnung der Innervafionsgebiete peripherer Nerven m6glich war, hatte Head damals die Wahl zwischen zwei Annahmen: ,,Sie Idle hyperalgetis.chen Zonen [der Verfasser]) mfissen entweder dem Versorgungsgebiet spinaler Segmente oder demjenigen spinaler Nervenwurzeln entsprechen * "

Durch eine Auseinandersetzung mit Sherrington 14 wurde Head jedoch zu folgender Hypolhese gen6tigt: ,,Zwischen den yon Sherrington und mir (Head) auf der KSrperoberflfiche markierten Zonen besteht ein flmdamentaler Unterschied. d.h. dab seine Zonen betrftchtlich ineinander fibergreifen, wfihrend dies die meinen in ~rgendwie nennenswerter Ausdehnung nicht tun. Wiihrend seine Zonen unzweifelhaft ,die Hautverteilung h~nterer Nervenwurzeln darstellen, repHisent'ieren gleichfalls unzweifeIhaft die meinigen das Hautversorgungsgebiet yon Rfiekenmarkssegmenten. aus welchen diese W~rzeln teilweise entspringen, d.h. ~nsofern wenigstens, als meine Zonen die dutch viscerale Erkrankungen hervorgerufene Empfindlichkeit betreffen." Zusammenfassend fragt es sich also: Inwieweit s~nd die Heads.chert Zonen spinal-segmental ,geordnet und bedingt? Leriche ~7 hat als erster auf die Unhaltbarkeit tier anL Ross zurfiekgehenden Erkl/irung Heads yon der Entstehung der hyperalgetischen Zonen hingewjesen.

Es fragt sich nun welter, ob diese hyperalgetischen Zonen der Haut nicht fiber einen Axon-, bzw. arterio-arteriellen Reflex ( L a n g ley 1~, W e r n o e ~7) entstehen; d.h. vom visceralen Organ 1/iuft ein Reiz fiber den zugehSrigen periarteriellen Sympathicusabschnitt zur Aorta und zum Grenzstrang. Diese Irritation wird dem parietalen Gef~il~bezirk des Reflex*schenkels mitgeteiit und kommt so auf der Haut. zum Ausdruck. 9 H. Head, Die Sensibilit/itsstSrungen der Haut l~ei' visceralen Erkranl~ungen. Berlin, 1'898.Herausgegeben v0n' S.'W. Seiffer. S: 33.

Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~iche und was sie bedeutet.

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Wernoes Experimentaluntersuehungen an Dorsehen und Aalen kommen zu folgendem Ergebnis: Bei diesen Fisehen kann dureh Reizung viseeraler Organe eine kutane Pigmentaufhellung und eine Vasokonstriktion hervorgerufen werden. Diese erstreekt sieh stets fiber mehrere Segmente. Die entspreehende Hautzone ist bei unpaaren Organen beidseitig, bei paarigen Organen lneist einseifig (auf der Seite der Reizung). Sie entsprieht stets der Segmel~..th6hle des belreffenden Organs. Na.eh Zerst6rung des Riiekenmarks und nach Beeinflussung (Aussehaltung) der Grenzstrangganglien dureh Nikotin ist der viseero.kutane vasokonstriktorisehe Reflex noeh ausl6sbar (wenngleieh sehw/ieher), naeh vSlliger Zerst6rung tier Grenzstr/inge aber nieht mehr. Also, sehliel~t Wernoe, handelt es sieh =m einen postganglio.n/iren Axonreflex. Umgekehrt sah Wernoe als Folge kutaner Reize bei intaktem Riiekenmark viseerale Hyperfim'ie, bei zerst6rtem Rfi.ekenmark viseerale Vasokonstriktion. Er schlieflt deshalb, daft der cutiuiscerale dilatatorische Reflex ein spinaler, der cutiuiscerale vasokonstriktorische dagegen ein Axonreflex sein miisse. Dabei ist eine sekundfire ,,Irritation" des Riiekenmarks, der spinalen Wurzel o der des peripheren Nervs und damit eine Ver/inderung der spinalen Sensibilit/it ebenso denkbar wie eine Umstellung der Reaktionslage eines in diesem Bereieh liegenden Organs oder Muskels, Knoehens, Bindegewebes usw. Die ver/inderte ,,Durehblutungsatmosph/ire" miigte sieh besonders deutlich im Bereieh tier nerv6sen Organe sekunddr in Form e~ner verfinderten Organleistung auswirken (F~unktionswan,del yon v. Weizsdeker as, Synallaxetheorie yon Scheidt 29). Topographiseh mfil~ten die hyperalgetisehen Zonen dann primdr innerhalb der oben besehriebenen vasalen (arteriellen) Hautversorgungsgebiete liegen. Ihre sympathisehe Innervation (d. h. Geffiflversorgung) mfigte m i t d e r Innervation (bzw. Geffiflversorgung) des betreffenden viseeralen Organs unmittelbar zusammenhfingen. Wesentlieh ist hier, dal~ z. B. im Bereiehe des Thorax versehieclene Stromgebiete (A. subelavia, Aorta) dieht iibereinan,der liegen, so ,dab eine gegenseitige Beeinflussung naheliegt. Besonders aber miifiten die ,,Maximalpunkte" in bezug auf ihre Gef/iBverso.rgung in einer sehr engen Beziehung mit dem betreffenden viseeralen Organ stehen. Trifft diese Hypothese zu, so w/ire die hyperalgetisehe Zone auf tier Haut der Ausdruek einer viseeralen Irritati.on des Sympathieus, die sieh v o m erkrankten Organ fiber einen vaskul/iren Reflex in die Haut projiziert. Soweit sie spinal segmental begrenzt ist, s.tellte sie eine (sekund/ire) Reaktion des eerebrospinalen Nervensystems in deln betreffenden Bereieh dar. h n Aortenbereieh ist aul3erdem eine ,,Segmenfierung" durch .die Interkostal- und Lumbalarterien (Gef/ige) gegeben. 13a*

188

I). @0ss:

Diese Arbeitshypothese wird derzeit an Hand des Headschen Materials sowie des Materials von Hansen und Stoa 20 und Dittmm" 15 auf Grund yon eigenen Fiillen eingehend fiberpraft, wir werden spfiter darfiber berichten. Diagnostisch and therapeutisch ergibt s,ich aus dem oben Gesagten [oIgendes: Ebenso wie eine sympathische Irritation vom viseeralen Organ auf die Haut projiziert werden kann, ist aueh der andere YVeg, eine Beeinflussung yon der Haut auf das viscerale Organ m6glieh. Diese Erfahrung ist ein altes Gut der Medizin. Naehdem wir yon der GefiiBversorgurrg der Haut und ihrer Zusammenfassung durch den Grenzstrang topograph'isch ein klareres BiId haben, ist es darfiber hinaus mSglich, diagnostisch yon ether Irritati.on eines Gef/il~- o,der Grenzstrangabs:chnittes der K6rpercrberfliiche a~uf einem entsprechenden visceralen Irritationszustand zu schlieBen. (BeispM: Irritation des Hautverscrrgungsgebietes der A. iliaca interna bet ether Adnexitis.) Die sensible Untersuchung kann uns den Fingerzeig geben, we wir eine, set es entzfindliche, set es narbige Irritation des betreffenden Sympathicusabs.chnittes sucherr und finden k6nnen. Therapeutisch haben wit dann ,die MSglichkeit, den irritierenden Bezirk pharmakologiseh z.B. durch ein Anfisthetieum zu isolieren und dami,t eine Irritation auf benachbarte odor entfernt gelegene Sympathicusabschnitte vorabergehend odor blei.bend zu been.den. Falls das nicht m6glich ist, kSnnen wir durch physikalische o,der pharmakolo,gische Einflfisse eine Umstimmung der ,,Durchblutungsatmosphiire" 'in dem irrifierten Sympathicusabschnitt herbeiffihren. Die Hyperiimie naeh einer lokalen Ausschaltung des Sympathicus kann zur Heilung einer lokalen Entzfindung ffihren. Damit kSnnen wiederum die Voraussetzungen far clas Abkli,ngen der lokalen Irritation selbst und der Mitreaktion benaehbarter odor entfernter Sympathicusabschnitte gegeben sein. An dieser Stelle erhebt sich die Frage: Inwieweit ist die Bakterienflora eine Frage ihres N/ihrbodens bzw. inwieweit kann durch einen Eingriff am Sympathicus fiber e']ne Ver/inderung des N~ihrbodens das Waehstum der Bakterien beeinfluBt werden? (BeispM: Ein sehmierig belegtes Uleus eruris wird dureh paravertebrale Aniisthesierung zum Abheilen gebraeht.) Diese Zusammenh~inge warden die Wirkung der Anfisthesietherapie bei s.olehen Entzfindungen, wie sie ausgehend yon Schleich 21, Spiess zz, Huneke 2a und anderen gefibt wi~rd, erkliiren. Eine sympathisehe Irritation, .die von einer Tonsillitis, einer Narbe naeh Tonsillektomie oder einem Zahngranulom ausgeht, kann so zuniiehst den zugeh6rigen Carotisabsehnitt und dann den homoiateralen Grenz,strangbezirk ergreifen. Darfiber hinaus kann diese Irritation aber eine Mitreaktion im Bereieh des gesamten Sy.mpathieusbereiehes hervorrufen.

Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberflgehe und was sie bedeutet.

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An dem p u n c t u m minoris resistentiae kSnnte es sekundiir zu Veriinderungen z.B. in F o r m einer Arthritis, Nephritis, Neuritis o d e r eines U leus duodeni oder ventrieuli k o m m e n . D u r e h die Aniisthesier u n g des ,,fokalen H e r d e s " (wie z. B. der Tonsille oder N a r b e n a e h Tonsillektomie' k a n n diese I r r i t a t i o n v o r i i b e r g e h e n d oder, falls sie

0 Skizze 1. Die R e l a t i o n neuraler, humoraIer a n d m i l i e u g e b u u d e n e r F a k t o r e n beim B.heumatismus. H = humerale Faktoren ] N = neurale F a k t o r e n / M = Nilieu-Faktoren i des R h e u m a t i s m u s . 0 = Null J

e~ogeze F~*kloren

Skizze 2. Das g e r h i i l t n i s endogener u n d exogener F a k t o r e n beim R h e u m a t i s m u s .

n o c h nieht selbstiindig g e w o r d e n ist, a u c h e i n m a l d a u e r n d z u m Abklingen u n d d a m i t zur Heilung gebraeh.t werden. Der Kroton61zahn Speranskgs w~ire dabei m i t d e m ,,fokalen H e r d " identiseh (Nonnenbruch 24). H i e r gilt der Satz Charcots 2% ,,Rien de m i e u x ~tabli en p a t t m l o g i q u e que l'existenee des troubles trophiques eons~eutifs aux l&ions des eentres n e r v e u x et des nerfs." Aueh b e i m R h e u m a t i s m u s ist das ,,Neurale" z w a r das f o r m e n d e Element, das ,,Geformte" j e d o e h der hum o r a l e B o d e n in seiner konstitutionellen, e n d o k r i n e n , s.toffweehselgeb u n d e n e n Abhiingigkeit. Aufierdem spielt ja die U m w e t t des I n d i v i d u u m s eine wesentliehe Rolle (Skizze 1). h n Bereieh des N e u r a l e n u n d H u m o r a l e n be s t i m m t f e r n e r da:s Verhiiltnis endogener u n d e x o g e n e r F a k t o r e n das Bild des R h e u m a t i s m u s (Skizze 2). Sehliel3lieh spielt die Zeit bei der E n t w i e k Skizze3. Die Zeit in der Entwieklung lung eber~s,o wie der Rfiekbildung - ~ und Behandlung ~-- des Rheumatismus. eines R h e u m a t i s m u s eine wesentliehe Rolle (Skizze 3). (Die Fliiehe des Kreises wird v o m Radius ,;Z" bestimmt.)

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D. 6ross:

Die R e l a t i o n n e u r a l e r , h u m o r a l e r u n d U m w e l t f a k t o r e n ist w a h l i n j e d e m F a l l e vers.ehieden. Z w i s e h e n s e k u n d i i r e m u n d p r i m i i r e m R h e u m a t i s m u s gibt es fliel~ende Uberg~inge. D i a g n o s t i s e h u n d t h e r a p e u i i s e h e r l a u b t diese A u f f a s s u n g e i n e n E i n . b r u c h in d e n B e r e i e h d e s p r i m i i r e h r o n i s c h e n R h e u m a t i . s m u s , w i e z . B . b e i d e n F r ' a u e n , bei denen nach operativem Verlust der Ovarien sowohl eine humorale w i e i m B e r e i e h d e r A. i l i a e a c o m . e i n e n e u r a l e ( n a r b i g e ) V o r a u s s e t z u n g f i i r e i n e A r t h r o p a t h i e g e s e h a f f e n W u r d e . D e r s.tatisehe D r u e k des zun e h m e n d e n K S r p e r g e w i e h t s spielt h i e r eine w e s e n t l i c h e Rolle. I m B e e k e n b e r e i e h O p e r i e r t e k o m m e n in der K l i m a x in .dieselbe Situa.tion. A n a l o g e V e r h i i l t n i s s e w i e b e i m , , f o k a l e n H e r d " l i e g e n also, e i n e entspreehende vegetative tleaktionslage des betreffenden Individuums v o r a u s g e s e t z t , d a r t vor, w o eine N a r b e d i e Rolle des , , f o k a l e n H e r d e s " i i b e r n o m m e n h a t : D e r N a r b e n z u g in u n m i t t e l b a r e r N a e h b a r s c h a f t eines gr61~eren Gefiiites k a n n z u e i n e r I r r i t a t i o n eines m e h r o.der m i n der g r o f l e n Gefiifl- o d e r G r e n z s t r a n g a b s e h n i t t e s f f i h r e n . E b e n s o k 6 n n e n G e f f i f i v e r i i n d e r u n g e n i n ,der N a r b e selbs.t d e n A u s g a n g s p u n k t ffir eine M i t r e a k t i o n e n t f e r n t e r Gefiil]- o d e r G r e n z s t r a n g b e r e i e h e (eine e n t s p r e e h e n d e R e a k t i o n s l a g e ,des O s g a n i s m u s v o r a u s g e s e t z t ) b i l d e n .

BeispieIe: 1. Bei Herrn Cr. M., einem 27jiihrigen Astheniker, war eine retrobulbiire Neuritis van einer Keloidnarbe naeh Granatsplitteuerletzung an der linken Hand beeinflu~bar. Die Wunde hatte lange geeitert. In der Narbe fanden sicb zahlreiehe FremdkSrpergranulome mit Fremdk6rperriesenzellen urn nadelfSrmige Kristalle (Sulfonamidkristalle). Naeh Aniisthesierung der Narbe rasche Besserung des SehvermSgens links van der Wahrnehmung van Handbewegungen auf 1/35, reehts yon 5/10 auf 5/6. Ein neuer Sehub der retrobulbfiren Neuritis ffihrt spfiter zu einer neuen Versehleehteruug des Visus rechts. 2. Bei Herrn K. Eb., einem 25j~ihrigen Mann, der unter einer haringekigen Isehialgie und Lumbago links mit spondylarthrotisehen Ver~inderungen an der Lendenwirbelsiiule und einer morgendliehen Krafteinbuge an beiden oberen Extremitllten leidet, kommt es naeh zweimaliger Aniisthesie einer reizlosen Durehsehu~narbe handbreit fiber dem linken Malleolen, dureh die die A. tib. post. verlegt ist, zu einem rasehen Verschwinden derSehmerzen. Die alte Kraft in den Hiinden kehrt zuriiek. Das Allgemeinbefinden bessert, sieh zusehends. K. kann besehwerdefrei entlassen werden. 3. Herrn Herbert M.., einem 511jiihrigen Mann, fiillt 1932 ein 2O0kg sehweres Winkeleisen auf die reehte Ferse, wovon lokal eine reizlose Narbe unterhalb der Aehillessehne bestehen bleibt. In der Narbe ist die A. fib. post. pulsierend verwaehsen. 1938 beginnt eine Spastik in beiden Beinen, die langsam zuuebmend den Gang behindert. Naeh An~isthesierung der Narbe fr~sehe RStung des kalten rechten Fu[les, die Spastili geht merklieh zuriiek. Eine periarterielle Sympathektomie und eine Tonsillektomie wird abgelehnt, well Patient mit dem Behandlungsergebnis zufrieden ist. t 4. Herr H.F., 76 Jahre, hatte mit 10 Jahren sehwere eitrige Blinddarm- und Bauehfellentziindung, damals nieht operiert. Mit 60 Jahren doppelseitige Bruehoperatian, reehts liingere Fisteleiterung, Netzverwaehsung. Damals erstes Auftreten van Sehmerzen in der reehten Hiifte. Derzelt objektiv sehwere Arthrosis deformans der

Die wsale (arterielle) 0rdnung der KSrper0berit~che und was sie bedeutet.

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rechten Hfifle mit weitgehender schmerzhafter Bewegungseinschr5nkung. Nach An~isthesie lfings der Fistelnarbe an der Bruchoperationsnarbe rechts glfihende Dtlrchblutung des rechters Hfiftgelenkes, Nachlas~n der Schmerzen, Zunahme der Beweglichkeit. Wird schmerzfrei entlassen. 5. Frl. G. Z., 36 Jahre alt, sek. chron. Rheumatismus nach einer Angina im Jahre 1926. 1943 Strumektomie. 1945 Anschwellen der Handgelenke, 1948 Tonsillektomie. Danach Anschwr tier Ful3gelenke. Kommt aus einem Landesbad. 70% erwerbsgemindert. Bewegungseinschr~inkung in beiden Schul[ern. Faustschlul~ unvollkommen. Anschwellung der Handgelenke. Brustwirbels~iule fast unbeweglich. Schmerzhafte Anschwellung beider Knie und der Fnf~gelenke. Kann nnr mit kleinen Schritten am Stock gehen. Eine Aniisthesie der sirahligen weil~en Tonsillennarben vor 4 Wochen bringt schlagartig die Schmerzen in den Armen und in den Beinen zum Verschwinden. Eine Aniis'thesie der Strumektomie 16st die schmerzhafte Bewegungseinschr~inkung. Seitdem stetige Besserung. Ist noch in Beobachtung. 6. Dr. Z., 62jShriger Mann, der an einer Arthrosis humeroscapularis links leidet. 1933 Tonsillektomie, starke Nachblutung. Die An~isthesie der strahligen Tonsillennarbe links bringt schlagartig die Schmerzen der linken Schulter zum Verschwinden. Anhalten der Schmerzfreiheit fiber 8 Tage. Dies.el,be Rolle kSnnen natfirlich Knochen- oder O r g a n n a r b e n spielen wie eine F r a k t u r eines Lendenwirbelquerfortsatzes. Dies werden wir sp~iter n o c h genau ausfiihren. I c h verweise hier auf die D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g Lamperts ~G auf dem Karlsruher TherapiekongrefL wo Lampert vier F~ille von multipler Sklerosel die von einer Tonsillitis a u s d u r c h eine An~isthesie n a c h (JberwgrmungsMidern schlagartig zu bessern waren, schildert. Lampert schl~igt mit Scheidt 1 vor, start des Begriffes ,,fokaler Herd" den B egri,ff ,S[Srungsfeld" einzuffihren.. ~bnliche Fiille h a b e n Job 27 u n d Sorgo as mitgeteilt. A u c h hie r k a n n die p h a r m a k o l o g i s c h e oder neurochirurgisehe I s o l a t i o n tier ,,irritierenden Narbe" z u m Abklingen der Mitreaktion entfernter Sympathicusabschnitte u n d damit zur Heilung fiihren. D u t c h Aniisthesieren des Gefgl~stammes A. carotis, A. subclavia, A. femoralis, innerhalb dessen dieses ,,irritierende Z e n t r u m " liegt, gelingt es im Sinne der periarteriellen Sympa'thektomie die D u r c h b l u t u n g s a t m o sph~ire ii1 dem betreffenden Gef~if~abschnitt vorfibergehend, in manchert F~llen jedo,ch bleibend zu bessern. Narbe un,d chro,nische E n t z f i n d u n g k S n n e n also als ,,irrifierendes Z e n t r u m " dieselbe Bedeutung haben. (Die Narbe als ,,irritierendes Z e n t r u m " ist im Bereich c!es Cerebrums ein ]~in,gst bekannter Begriff: die ,traumatische Epilepsie, bei der ei,ne Vasokonstriktion die prim~ire, der tonisch-ktonische K r a m p f wohl die sekund~ire Organreakfion darstellt. Die Neuroch~rurgie zieht sch0n l~inge ,die K0nsequenz u n d 'entfernt die Narbe.) Ebenfalls fiber den ,,Axonreflex" w i r k e n die i n t r a k u t a n e n oder subk u t a n e n Quaddeln (No vocain, Luft, Natr. Bi. n a c h Hunelce 2~, Beer,

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D. Gross:

Sturm, Kron ~6, Kibler u . a . ) . Die kutane Ausschaltung der Vasokonstriktion teilt sich fiber den ,,Axonreflex" dem k o r r e s p o n d i e r e n d e n visceralen Gefiil~bereich mit, so dal~ wir z. B. die Angina pectoris mit einem ,,Quaddelkranz" liings des fiul~eren Umfanges ,des Subclaviagebietes mit anhaltendem Erfolg behandeln konnten, wobei wir uns die W i r k u n g auf die Coronarien als fiber das Ggl. stellatum zustande k o m m e n d vorstellen. Beispiele: 54j/ihriger Mann, Schenkelblock, Angina pectoris, die auch unter Strophanfin, Nilroglyzerin usw. nicht verschwindet und den Pafienten sehr in der Nachtruhe und auch am Tage st5rt. Nach einem ,,Quaddelkranz" am ~u~eren Umfang des Versorgungsgebietes, der A. subclavia verschwinden fiir 3 Monate die Beschwerden, sonstiger Befund unver~ndert. Bei Wiederholung dieselbe Wirkung, die seit 2 Monaten anh/ilt. 63j~ihriger Mann, der seit 18 Jahren an einer Bigeminie ohne wesentliche Beeinldicbfigung des Allgemeinbefindens leidet. Der Bigeminus verschwindet bei Belastung; essentieller Hypertonus. Nach r ,,Qnaddelkranz" um den fiul~eren Umfang des Subclaviagebietes verschwindet nach 16~/2 Stunden die Bigeminie. Sie macht einem normalen Rhyihmus mit vereinzelten Exlrasystolen ffir 24 Stunden Platz. Bei der zweiten Behandlung tritt dieselbe Wirkung schon nach einer halben Stunde auf. Impletol und Novocain wirken gleichsinnig. Analoges gilt fiir intrakutane Quaddeln im GeffiSareal der anderen ~Aseeralen Organe ur~d anderseits fiir die Sehle~mhautaniisthesie. Braeucker erreieht mit der Stellatumaniisthesie iihnliehes, Oury u n d Lemaire v e r w e n d e n bei prgtcordialen S c h m e r z e n ebenfalls intrak u t a n e Quaddeln. Von beson,derer Wichtigkeit ist homolaterale Organisation (Hansen u n d Stcta) des Sympathieus. Wie aueh wir zeigten *, k S n n e n einseitige ,,Irritationszentren" im allgemeinen zun/ichst den engen GefiiBbezirk, d a n n den dazugehSrigen gleiehsei.tigen Grenzstrangabschnitt, dann den homolateralen Sympathicusbezirk irritieren. Diese Irritation k a n n aueh auf die Gegenseite iibergehen. Die homolaterale Organisation des S y m p a t h i c u s erkliirt aueh, w a r u m z. B. bei einer Migr/ine eine intravenf,se Novoeaininjekfion in .die gleiehseitige Vena cubJlalis den K o p f s e h m e r z v e r s c h w i n d e n liil]t, wiihren,d dieselbe Injektion auf der anderen Seite versagt. (Fall Gaus 29 und eigene Fiille.) Sie zwingt zur Uberlegung des Applikafionsortes jeden Med~kaments.

Beispiele: 1. Frau Maria B., eine 30jiihrige Frau, leidet seit einer Bluttransfusion links cubital an starken Schmerzen im linken Arm, linken Kopf und linker Brust und R/icken, aber aueh in der ganzen linken Seite. Teigige bliiuliche Anschwellung der linken Hand trod des linken FuBes. Hyperpathie in der EUenbeuge links, Hyperalgesie im linken Subelaviagebiet (+-b+), im Bereieh des celwicalen Grenzstranges (q-q-) und im Bereieh der linken KSrperh/ilfte (q-). Die dreimalige An~isthesierung der * Siehe Teil I.

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Die vasale (arterielle) 0rdnung der KSrperoberfl~ehe and was sle bedeutet.

Cubitalgegend links bringt Schmerzen, Sensibilit~itsstSrung und die Anschwellung der linken Hand und des Ful]es anhaltend zum Verschwinden. 2. Herr Johann G.~ 31j~ihriger Mann, der seit einer Otifis media rechts im Jahre 1949 an brennenden Schmerzen in der recbten Kopf- und OberkSrperh~ilfle leidet. Aul~er einer chronischen Tonsillitis rechts, am 7. Halswirbe! beiderseits, besonders rechts, ein verl~_ngerter Querfor[satz. Die Tonsillektomie 15scht die Hyper~isthesie und Hyperalgesie und die Kopfschmerzen im Bereich der rechten Kopfh~ilfte aus (A. carotis). Die Schmerzen im Subclaviabereieh werden ertr~iglich, so dal~ der Patient auf eine Querfortsatzresekfion verzicbtet. Wird beschwerdefrei enflassen. 3. (Fall Dr. W.) Herr Konrad S., 53jiihriger Mann, der seit 2 Jahren an s[arkem FI[mmern vor dem rechten Auge, das seitden~ nach au~en abweicht, leidet. Die Entfernung ether grol~en Cyste fiber einem vitalen rechten oberen Eckzahn ist nach 2 Monaten von einer vollkommenen Heilung der SehstSrung gefolgt Voraussetzung ffir jede Irritation entfernter Bezirke des Neurovegetafivums d u r c h ein ,,irrifierendes Z e n t r u m " ist ,die Reaktionsbereitschaft. Sie ist e i n m a l konsfitutionell bedingt, z u m a n d e r e n abel" von verschiede~en endogenen und exogenen, psychischen, h u m o ralen, endokrinen, klimalischen u n d a~deren F a k t o r e n abh~ingig. Die enge V e r k n f i p f u n g der vegetativen Relationen mit d e m S t a m m h i r n haben uns die Ergebnisse Veil und Sturms 30 u n d W. R. Hess' vor Augen geffihrt. Die Beeinflussung bzw. U m s t i m m u n g der Reaktionslage, wie d u t c h H o r m o n g a b e n (Birkmager 34) o d e r H y p e r t h e r m i e (Lampert), P y r i f e r usw. ist eine wesentHche Voraussetzung ffir die Dauerhaffigkeit tier Ergebnisse , n e u r a l e r Therapie". Eine Be h a n ~ u n g n u r v o m , n e u r a l e n " w~ire deswegen ebenso einseitig u n d begrenzt wie yon jedem einzelnea tier a n d e r e n Gesichtspunkte. Krieg u n d Nachkriegszeit h a b e n anscheinend die vegetative Reaktionslage i m groBen ver~indert. Deswegen stehen die neurovegetativen P r o b l e m e wohl gerade jetzt i m Mittelpunkt des ~irztlichen Interesses. Die Kenntnis yon tier den Gef~iBgebieten fibergeordneten Rolle des Grenzstranges, e r l a u b t uns schlieItlieh, a m Scheiteldes ,,Axonreflexes" einzugreifen. W i r k S n n e n so eine s y m p a t h i s c h e Irritation, sowohl des visceralen Organs wie des korrespondierenden parietalen S y m p a thicusabscbnittes beeinflussen. Diese therapeutische MSglichkeit wird in der gesamten Medizin m e h r und m e h r benutzt. Sie ffihrt vor allem d a n n zu einem guten Heilergebnis, w e n n vorher eine genaue Diagnosti.k der Ver~nderung a m e r k r a n k t e n Organ, auf der anderen Seite eine genaue Untersuch ung des dazugehSrigen parietalen Gef~il]gebietes zu ether exakten Lokalisation gefiihrt hat. Nicht m e h r verfinderliche narbige u n d chronisch entzfindliche , I r r i t a t m n s z e n t r e n miissen dabei p h a r m a k o l o gisch oder chirurgisch ausgeschaltet werden. Unter diesen Umst~inden ist es mSglich, gezielt mit geringen Mengen eines An~istheticums, eine Acta l~eurovegetativa~ Bd. Ill, Heft I--2.

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D. Cross:

oft erstaunfiche W'irkung zu erreichen. Durch e~ne neurochirurg}sche Ausschaltung des betreffenden Symp~thicusabschnittes kSnnen flfichtige pharmakologische Wirkungen fixieTt werden. Prinzip der An/is,thesietherapie ist, das ~rritierende Zentrum selbst auszuschalten und den kiirzesten ,,Axonreflex" zur Beeinflussung einer lokalen IrHtalion des. Sympathicus zu benutzen. Letzteres gilt auch bet der Verwendung von Luft (Beer, Sturm), Natron Bi. (Kron nach Kibler), Acetylcholin (Rcdschow), der Massage (Dicke) und des Ultraschalls. In der neurovegetativen Peripherie ~i~:~,~ kommen also Ver/inderungen der Reaktionslage vor, die in der Peripherie selbst ihren Ausgangspunkt haben, ohne daft die vegetative Zentrale dabei von vornherein leitend eingeschaltet wird. Diese Vorg~inge bedienen s.ich oft des ,Axoureflexes" und kSnnen wie die jeden anderen Organs auch die Funktion des Zentralnervensystems wandeln. Es fragt Abb. 17. Untersuchungszang'e. sich, inwieweit die vegetative Zentrale im Hypothalamus dabei ebenfalls in Abh~ngigkeit v o n d e r Peripherie geraten und folglich auch yon der Peripherie aus therapeutisch beeinfluftt werden kann. Im Sinne des Hinweises~ yon Herrn Spatz 3s kann nicht nur das Zentrum die Peripherie, sondern ebenso die Peripherie das Zentrum im Organ}smus beeinflussen und fib ei" funktionelle zu pathologischanatomisch greifbaren Ver~nderungen ffihren. Auf dem Boden des Humoralen spielt in die;sen Relationen das Neurovegefativum die ffihrende Rolle. Anhang: Zur Untersuchungstechnik ist zu sagen, daft ~ch einer Anregung O. Foersters fo]gend, tier mit einer Hoepfnerklemme zu untersuchen pflegte, die Schmerzempfindung stets m~t ether Untersuchungszange, aus einer Tuchklemlne zurechtgebogen, untersucht habe (Abb. 17). Die Ergebnisse werden mit diesem einfachen Instrument bedeutend klarer als bet der Untersuchung mit Nadel o der Nadelkopf (Head) e'inerseits oder durch E~nklemmen einer Hautfalle mit den Fingern. Der Patient wird zun~ichst nur n ach Unterschieden in tier Empfindungsqualit/it befragt: ,,Wo wird es anders?" Wenn die Grenzen der EmpfinclungsstSrung festliegen, wird nach qual~tativen Unterschieden

Die v~,sMe(~rterielle) 0rdnung der KSrperoberflgehe und was sie bedeutet.

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gefragt: ,,Wo spiiren Sic es stiirker bzw. schwiicher, hier o.der dort?" SchlieNich frage ich nach Unterschieden im Tempo der Schmerzperzeption: ,,Spfiren Sie es im Vergleich mit der Gegenseite rascher oder verzSgert?" Analoges gilt fiir die thermische Untersuchung. Von besonderer Wichtigkeit ist einmal ,die GleichmSl~igkeit des Zangendruekes auf die Haut und der Branehen gegeneinan.der. Dieses erfordert einige Ubung. Wesentlich ist ferner - - wie bei jeder sensiblen Untersuehung - - ,,objektiv" zu bleiben, d.h. nicht durch Druckuntersehiede an den neu zu erwartenden Grenzen diese etwa hervor-

!

Abb, 18.

2 (} .~

Spritze zur TonsilIenan~isfhesie.

zurufen. Man schiitzt sich gegen diese Gefahr am besten durch wiederhol,tes ~berpr/if.en der Fettstiftmarken und &arch vorheriges ~ben einer gleichmfifligen Untersuchung auf der eigenen Haut. Zur Technik der Tonsillenandsthesie.

Zur Tonsillenanfisthesie hat sich uns eine Spritze, wie sie auch zur Ver6dung von Hfimorrhoidalknoten dient, n/itzlich erwiesen (Abb. lS}. Wesentlich daran ist: a) Die Knickung der Kaniile, b) der Bajonettverschlug, c) der Dreiringegriff fiir Daumen, Zeige- und Mittelfinger, d) die Einstellungsm5glichkeit der Injektionsmenge. Wir leuchien ,den Racher~hintergrund mit einem Leuchtspatel ab und injizieren 0,5 bis 1,0 ccm 1%iges Novocain oder Impletol an den oberen und unteren Mandelpol, ohne dab wir Riicksicht auf ,,Tiicken des Objekts" (Lichtquelle; Abspringen der Na.del, Tiefe der Injektion, Injektionsmenge) zu nehmen brauchen.

Zusammenfassung. Aus der Kcnntnis der vaskulfiren Ordnung der K6rperoberflfiche und der peripheren Organisation des Sympathicus ergibt sich 14"

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D. Gross:

zuniichst die M6glichkeit, die hyperalgetischen Zonen HecMs in diese einzuordnen. Es zeigen sich neue diagnostische Wege und eine Bas.is fiir die gesamte physikalische Therapie. Fiir eine gezielte Aniisthesietherapie ergeben sich klinische Voraussetzungen. Chroni,sche Entziindungen und Narben kinnen gleichwer.tig die Rolle des ,,irritierenden Zentrums" spielen. Summary. As we see the problem at the present, the hyperalgetic zones of Head base on the vascular arrangement of the h m n a n body surface and the organisation of the peripheral sympathetic nervous system. Moreover, this order brings into being new diagnostic ways and a base of physiotherapy as a whole. It is now possible to direct the anaesthetics into the very poilrt which is suggested by the vascular arrangement of the h u m a n body surface. The problen~ of focal infection is considered to be a neurovegetative one. Both the chronic inflammation and the scar may be an "irritating centre".

R6sumfi. Jusqu'ici la connaissance de l'ordre vasculaire de la surface du corps et de l'organisation p6riph6rique du sympathique permet d'abord d'y comprendre les zones hyperalg~tiques de Head. Voil~ des votes nouvel~es pour la diagnostic ainsi qu'une base pour ta lh6rapeutique physique enti~re, et, en plus, des 616ments cliniques pour l'anesth6sie therapeutique. La question de ~d'infection focale~> parait comme probl~me neurov6g6tatif. L'inflammation chronique e t l a cic~tT~ce sont ~galement capables de jouer le r i l e du <~centre d'irritation>~.

Riassunto. Come vediamo il problema al presente le zone iperalgetiche di Head sono basate sull'ordine vasale della superficie del corpo e l'organizzazione periferica del simpatico. Si a p r o n o nuove vie per la diagnosi e u n a base per t u f t s la terapia fisica. Si offrono di pill gli elementi clinici per l'anestesia terapeutica. Infiammazioni croniche e cicatrici possono ugualmente agire come ,centri d'irritazione".

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