Radiol med (2011) 116:905–918 DOI 10.1007/s11547-011-0672-y

BREAST RADIOLOGY SENOLOGIA

Differential diagnosis between fibroadenoma, giant fibroadenoma and phyllodes tumour: sonographic features and core needle biopsy Diagnosi differenziale tra fibroadenoma, fibroadenoma gigante e tumore filloide: caratteristiche ultrasonografiche e core needle biopsy G. Gatta • F. Iaselli • V. Parlato • G. Di Grezia • R. Grassi • A. Rotondo Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale “Magrassi-Lanzara”, Sezione di Radiodiagnostica e Radioterapia, Seconda Università degli Studi di Napoli, P.zza Miraglia 2, 80138 Napoli, Italy Correspondence to: G. Gatta, Tel.: +39-081-5665200, Fax: +39-081-5665202, e-mail: [email protected] Received: 22 April 2010 / Accepted: 20 May 2010 / Published online: 21 April 2011 © Springer-Verlag 2011

Abstract Purpose. The aim of this study was to analyse mammographic and ultrasound (US) features of fibroadenoma and phyllodes tumour and assess the diagnostic accuracy of mammography, US and US-guided core needle biopsy (CNB) in the differential diagnosis of these two lesions. Materials and methods. The results of the pathological analysis of excision biopsy of 83 lesions (67 fibroadenomas and 16 phyllodes tumours) were correlated with the findings of mammography, US and US-guided CNB performed on 83 women with a mean age of 45.4 years (range 18–75 years). Results. Sensitivity, specificity and positive predictive values compared with histology were 45%, 50% and 79% for mammography, 34%, 69% and 82% for US and 81%, 97% and 87% for US-guided CNB (p=0.001). Conclusions. The almost complete overlap between mammographic and US parameters of fibroadenomas and phyllodes tumours and the absence of pathognomonic features preclude the differential diagnosis between the two histological types. US-guided CNB is a valuable tool in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour. Keywords Fibroadenoma · Ultrasonography · Phyllodes tumour

Riassunto Obiettivo. Scopo del nostro lavoro è stato analizzare le caratteristiche mammografiche e ultrasonografiche di fibroadenoma e tumore filloide e calcolare l’accuratezza diagnostica della mammografia, dell’ecografia e della core needle biosy (CNB) ecoguidata nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide. Materiali e metodi. I risultati anatomopatologici della biopsia escissionale (BE) di 83 lesioni (67 fibroadenomi e 16 tumori filloidi) sono stati confrontati con i risultati dell’esame mammografico, ecografico e della CNB ecoguidata, eseguita in 83 donne di età media di 45,4 anni (range 18–75 anni). Risultati. I valori di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo erano del 45%, 50%, 79% per la mammografia, del 34%, 69%, 82% per l’ecografia e dell’81%, 97% e 87% per la CNB ecoguidata, confrontate con l’istologia definitiva (p=0,001). Conclusioni. La sostanziale sovrapposizione tra i parametri mammografici e ultrasonografici dei fibroadenomi e dei tumori filloidi e l’assenza di caratteristiche patognomoniche non consentono di fare diagnosi differenziale tra i due istotipi. La CNB ecoguidata rappresenta un valido strumento nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide. Parole chiave Fibroadenoma · Ecografia · Tumore filloide

906

Radiol med (2011) 116:905–918

Introduction

Introduzione

Fibroadenoma is the most common benign breast disease in the female population aged 20–50 years. Among all benign and malignant breast diseases, its incidence in all age groups is second only to that of adenocarcinoma. The mass arises from a hyperplastic process that involves the terminal duct/lobular units and the epithelial and connective tissue components in varying proportions. The aetiopathogenetic factors underlying development of the mass remain unclear, even though the role of oestrogen and progesterone status is undeniable [1]. When a fibroadenoma exceeds 5 cm in diameter, 500 g in weight or occupies more than four fifths of the entire mammary gland, it is defined as being a giant fibroadenoma. Giant fibroadenomas, in particular in the juvenile variant, are perhaps the least common form, with an incidence <4% of all fibroadenomas [2, 3]. Despite the low incidence, however, these lesions are the most common cause of unilateral breast enlargement among teenagers. Intralobular stroma also gives rise to phyllodes tumour, a neoplasm with a low incidence (0.3–1.0% of all breast neoplasms; 2–3% of fibroepithelial neoplasms), which arises 10–20 years later than fibroadenoma and is generally distinguished into benign or malignant according to its histopathological features. Phyllodes tumour has a high rate of local recurrence and a nonnegligible rate of malignant degeneration, two features that make surgical excision the treatment of choice. The differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour is therefore essential for establishing the most appropriate therapeutic approach. The aim of our study was to analyse the mammographic and ultrasonographic (US) features of fibroadenoma and phyllodes tumour and evaluate the diagnostic accuracy of mammography, US and US-guided core needle biopsy (CNB) in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour.

Il fibroadenoma rappresenta la patologia mammaria benigna di più comune riscontro nella popolazione femminile di età compresa tra i 20 ed i 50 anni di età; considerate tutte le patologie della mammella, poi, è seconda per incidenza in tutte le fasce d’età solo all’adenocarcinoma. La neoformazione è riconducibile ad un processo iperplastico che interessa le unità dotto-lobulari terminali della mammella coinvolgendo elementi epiteliali e connettivali in proporzione variabile. Ancor oggi non sono chiari i fattori eziopatogenetici coinvolti nello sviluppo della lesione; pare tuttavia innegabile il ruolo dell’assetto ormonale estro-progestinico [1]. Quando un fibroadenoma supera i 5 centimetri di diametro, i 500 grammi di peso o occupa un volume superiore ai 4/5 dell’intera ghiandola mammaria, si definisce gigante. Il fibroadenoma gigante, particolarmente nella sua variante giovanile, rappresenta forse la variante di più rara osservazione, con un’incidenza che non supera complessivamente il 4% di tutti i fibroadenomi [2, 3]; nonostante la bassa incidenza nella popolazione, però, tale lesione costituisce la più comune causa di aumento volumetrico monolaterale della mammella in età adolescenziale. Dallo stroma intralobulare specializzato nasce anche il tumore filloide, neoplasia a bassa incidenza (0,3%–1,0% di tutte le neoplasie della mammella, 2%–3% delle neoplasie fibroepiteliali), che insorge 10–20 anni più tardi rispetto al fibroadenoma e che viene generalmente distinto in benigno e maligno in relazione alle caratteristiche anatomopatologiche. Il tumore filloide presenta un elevato tasso di recidiva locale, nonché una percentuale non trascurabile di degenerazione maligna, motivi per i quali il trattamento di scelta della neoplasia è rappresentato dall’escissione chirurgica. Pertanto, ai fini di un corretto approccio terapeutico, risulta indispensabile la diagnosi differenziale tra le suddette lesioni. Scopo dello studio è analizzare le caratteristiche mammografiche, ultrasonografiche di fibroadenoma e il tumore filloide e calcolare l’accuratezza diagnostica della mammografia, dell’ecografia e della core needle biosy (CNB) ecoguidata nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide.

Materials and methods Between 2001 and 2008, we studied 83 lesions in 83 women with a mean age of 45.4 (range 18–75) years [standard deviation (SD) 20.3]. Each patient underwent breast examination, mammography, US, US-guided CNB and excision biopsy, all done by an experienced breast radiologist, which confirmed the presence of 67 fibroadenomas (ten giant), and 16 phyllodes tumours (14 benign; two malignant). Mammography was performed with a Mammomat Inspiration system (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany). Images were acquired in the two standard projections (craniocaudal and mediolateral oblique), and spot-compres-

Materiali e metodi Nel periodo compreso tra il 2001 e il 2008 sono state analizzate 83 lesioni di 83 donne dell’età media di 45,4 anni (range 18–75 anni, deviazione standard ±20,3 anni). Ogni paziente è stata sottoposta a visita senologica, a mammografia, a esame ecografico, a core needle biopsy ecoguidata e a biopsia escissionale che ha confermato la presenza di 67 fibroadenomi (10 dei quali giganti) e 16 tumori filloidi, (14 benigni, 2 maligni). La visita senologica, la mammografia, l’ecografia e la core needle biopsy sono state effettuate da un radiologo senologo dedicato. La mammografia è stata effettuata con mammografo Mammomat Inspiration (Siemens

Radiol med (2011) 116:905–918

sion images were obtained in selected cases. Mammograms were assessed for the following parameters: shape, size, contours, density, presence or absence of calcifications or halo sign [4]. US was performed using a Logiq S6 scanner (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) with a multifrequency matrix-array linear transducer (7-14 MHz). Sonograms were assessed for the following parameters: diameter (<2, 2–4 or >4 cm), shape (oval, rounded, lobular or multilobular), contours (smooth or irregular), echogenicity (hyper-, iso-, hypoechoic), echostructure (homogeneous or heterogeneous) and posterior acoustic changes (none; posterior shadowing; posterior enhancement) [5]. Colour Doppler US was also performed to study intralesional vascularity. Lesions were considered doubtful (not fibroadenomas) if they had a maximum diameter >4 cm (at mammography and US), high density (at mammography), multilobulated and/or irregular contours (at mammography and US), rounded shape (at mammography and US) and heterogeneous echogenicity with intralesional cystic areas (at US) [4, 5]. US-guided biopsies were performed with 14-gauge needles. Two to seven samples were obtained (mean two to three). Histological examination was performed by an experienced pathologist. Statistical analysis We calculated the statistical significance of the frequency of the mammographic and US findings in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour. In order to assess the association between the mammographic and US findings with phyllodes tumour and fibroadenoma, Fisher’s exact test was performed on 2×2 tables and the Fisher–Freeman–Halton test on r×c tables (StatXact-7 Cytel Studio Version 7.0.0 – 21 Oct 2005). Additionally, we calculated the diagnostic accuracy of mammography, US and CNB compared with histology in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour. Statistical significance was measured with the McNemar test.

Results Of the 83 lesions studied, 73 were palpable and ten nonpalpable; of the 67 fibroadenomas, 61 were palpable and six nonpalpable; of the 16 phyllodes tumours, 14 were palpable and two nonpalpable. Mean lesion size was 35 mm (range 10–90 mm; SD 21.4). Mammographic and US features were analysed for the 67 fibroadenomas (Figs. 1–3) and 16 phyllodes tumours (Figs. 4–6). At mammography, 89% of fibroadenomas appeared as low-density lesions relative to the surrounding parenchyma (p=0.0001) and only 11% as high-density lesions; in contrast, 62% of phyllodes

907

Healthcare, Erlangen, Germania). Sono state eseguite due proiezioni (cranio-caudale e mediolaterale obliqua) e, in casi selezionati, proiezioni in compressione mirata. Nell’analisi mammografica sono stati analizzati i seguenti parametri: forma, dimensioni, contorni, densità, presenza o assenza di calcificazioni o di halo sign [4]. L’ecografia è stata effettuata con ecografo Logiq S6 (GE healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) con sonda lineare multifrequenza a matrice (7–14 MHz). Nell’analisi ecografica delle lesioni sono stati analizzati i seguenti parametri: diametro (<2, compreso tra 2 e 4 o >4 cm), forma (ovale, rotonda, lobulata o plurilobulata), margini (lisci o irregolari), ecogenicità (iper-iso-ipoecogeno), ecostruttura (omogenea o disomogenea) e alterazioni della trasmissione del fascio (assenza di alterazioni, attenuazione, accentuazione) [5]. È stato inoltre effettuato lo studio Eco-color Doppler per la valutazione della vascolarizzazione intralesionale. Sono state considerate dubbie (non fibroadenoma) le lesioni che presentavano: dimensioni massime >4 cm (alla mammografia e all’ecografia), alta densità (alla mammografia), profili lesionali plurilobulati e/o irregolari (alla mammografia e all’ecografia), morfologia rotondeggiante (alla mammografia e all’ecografia) ed ecogenicità disomogenea con areole cistiche intralesionali (all’ecografia) [4, 5]. Le biopsie sono state effettuate con aghi da 14 G sotto guida ecografica. Sono stati effettuati da 2 a 7 prelievi (media 2–3 campioni). L’analisi istologica è stata effettuata da un anatomopatologo dedicato. Analisi statistica È stata calcolata la significatività statistica della frequenza dei reperti mammografici ed ecografici nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide. Per valutare l’associazione dei reperti mammografici ed ecografici con il tumore filloide e il fibroadenoma è stato effettuato il test esatto di Fisher per le tabelle 2×2 e il test esatto di FisherFreeman-Halton nelle tabelle r×c, StatXact-7 Cytel Studio Version 7.0.0 (21 ottobre, 2005). È stata inoltre calcolata l’accuratezza diagnostica della mammografia, dell’ecografia e della core needle biopsy rispetto all’istologia nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide. La significatività statistica è stata calcolata con test di Mc Nemar.

Risultati Delle 83 lesioni analizzate, 73 erano palpabili, 10 non palpabili. Dei 67 fibroadenomi, 61 erano palpabili, 6 non palpabili, mentre dei 16 tumori filloidi, 14 erano palpabili e 2 non palpabili. Le dimensioni medie delle lesioni erano di 35 mm (range 10–90 mm; deviazione standard 21,4 mm). Abbiamo analizzato le caratteristiche mammografiche ed ecografiche dei 67 fibroadenomi (Figg. 1–3) e dei 16 tumori filloidi (Figg. 4–6). Alla mammografia, l’89% dei fibroadenomi si presentava come una lesione radiopaca a bassa densità rispetto al parenchima circostante (p=0,0001) e

908

Radiol med (2011) 116:905–918

a

b

d

f

c

e

tumours appeared as high-density lesions. Lesion contours were regular in 87% of fibroadenomas (p=0.07) and in 69% of phyllodes tumours. Calcifications were present in 20 fibroadenomas (29%) (p=0.23) and 11 phyllodes tumours (69%). In addition, 94% of fibroadenomas showed a halo sign (p=0.0001), a finding that was seen in only 25% of phyllodes tumours (Table 1). At US, maximum fibroadenoma diameter was <2 cm (p=0.0001) in 45%, from 2 to 4 cm in 40% and >4 cm in ten fibroadenomas (15%), which were considered giant fibroadenomas (Fig. 3). Among phyllodes tumours, 56% had a maximum diameter between 2 and 4 cm, 44% >4 cm and none <2 cm (Table 2). Fibroadenoma shape was oval in 83% of cases (p=0.0001), rounded in 9% and lobular in 8%. Among the phyllodes tumours, 25% were oval, 44% were rounded and 31% were multilobular. Contours were smooth in 97% of fibroadenomas (p=0.01) and in 75% of phyllodes tumours. Echogenicity was hyperechoic in 5% of fibroadenomas (n=3), isoechoic in 49%, hypoechoic in 30% and markedly hypoechoic in 16%. Phyllodes tumours were isoechoic in 44% of cases, hypoechoic in 25% and markedly hypoechoic in 31%.

Fig. 1a-f A 32-year-old patient with multiple juvenile fibroadenomas. a–c Bilateral mammography (craniocaudal and left mediolateral oblique views): multiple circumscribed opacities with sharp and regular borders. d,e Ultrasonography: hypoechoic masses with smooth margins and homogeneous internal echopattern. f Haematoxylin–eosin stain, ×40. Intracanalicular fibroadenoma. The lesion is seen at the centre of an area of breast parenchyma showing signs of fibrous breast disease. Fig. 1a-f BB, anni 32. Fibroadenomi giovanili multipli. a-c Mammografi a bilaterale in proiezione craniocaudale e medio-laterale obliqua sinistra. Opacità circoscritte multiple a margini regolari e netti. d,e Ecotomografia corrispondente: lacune ipoecogene con echi endolesionali omogenei e profili regolari. f Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 40×. Fibroadenoma intracanalicolare. La neoformazione si trova al centro di un’area di parenchima mammario con i caratteri della malattia fibrosa della mammella.

solo l’11% come una lesione radiopaca ad elevata densità; al contrario, il 62% dei tumori filloidi si presentava come una lesione radiopaca ad elevata densità. I contorni della lesione erano regolari nell’87% dei fibroadenomi (p=0,07) e nel 69% dei tumori filloidi. Venti fibroadenomi (29%) contenevano calcificazioni (p=0,23), così come il 69% dei tumori filloidi (n=11). Inoltre, il 94% dei fibroadenomi presentava halo sign (p=0,0001), segno riscontrato soltanto nel 25% dei tumori filloidi (Tabella 1). All’ecografia, il 45% dei fibroadenomi aveva un diametro massimo <2 cm (p=0,0001), il 40% compreso tra 2 e 4. Dieci fibroadenomi (15%) superavano i 4 cm di diametro massimo ed erano pertanto definiti fibroadenomi giganti (Fig. 3). Il 56% dei tumori filloidi aveva un diametro traverso massimo compreso tra 2 e 4 cm, il 44% ha un diametro >4 cm, nessun tumore filloide aveva un diametro traverso massimo <2 cm (Tabella 2). L’83% dei fibroadenomi (p=0,0001) aveva una forma ovale, il 9% rotonda, l’8% lobulata. Al contrario, i tumori filloidi avevano forma ovale nel 25% dei casi, rotonda nel 44% dei casi, plurilobulata nel 31%. Il 97% dei fibroadenomi presentava margini lisci (p=0,01) così come il 75% dei tumori filloidi. Il 5% dei fibroadenomi (n=3) era iperecogeno, il

Radiol med (2011) 116:905–918

a

c

e

909

b

d

f

Echostructure was homogeneous in 44% of fibroadenomas (p=0.0001) and heterogeneous in 52%. Phyllodes tumours were homogeneous in 38% of cases and heterogeneous in 62% and contained cystic areas in 44% of cases. Posterior transmission of the US beam showed no change in 57% of fibroadenomas (p=0.14), posterior shadowing in 3% and posterior enhancement in 40%. No change in transmission was seen in 62% of phyllodes tumours, and posterior enhancement was seen in 38% (Table 2). On colour Doppler US, no pattern of the spatial distribution of vessels could be identified that might help distinguish fibroadenomas from phyllodes tumours. Calculation of the diagnostic accuracy of mammography, US and CNB compared with final histology in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour yielded the following results: sensitivity 45% for mammography (range 34–56%), 50% for US (range 39–61%) and 81% for CNB (range 71–89%); specificity 50% for mammography (range 39–61%), 69% for US (range 57–78%) and 97% for CNB (range 90–99%); posi-

Fig. 2a-f A 29-year-old patient with multiple fibroadenomas. Right mammography. a Craniocaudal view: dense homogeneous mass with regular borders. b Magnification compression view. c,d Bilateral ultrasonography: two oval hypoechoic masses with homogeneous internal echopattern, regular borders and subtle posterior acoustic enhancement. Lack of pathological colour Doppler signal. e Haematoxylin– eosin stain, ×250: intracanalicular fibroadenoma. The biphasic tumour shows mild intracanalicular epitheliosis and slightly increased stromal cellularity, without atypia. f Haematoxylin–eosin stain,× 400. Greater magnification of area of previous image. Fig. 2a-f GC anni 29. Fibroadenomi multipli. Mammografia destra. a Proiezione cranio-caudale: opacità circoscritta a densità omogenea e margini per lo più regolari. b Particolare mammografi co in compressione mirata con ingrandimento. c,d Ecografi a bilaterale: due lacune ipoecogene omogenee a morfologia globale ovalare, contorni regolari e discreto rinforzo acustico posteriore. Assente patologico segnale all’Eco-color Doppler. e Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 250×. Fibroadenoma intracanalicolare. La neoplasia bifasica risulta caratterizzata da lieve epiteliosi intracanalicolare e da proliferazione poco cellulare di elementi della componente stromale, senza atipie. f Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 400×. Un campo della precedente a più forte ingrandimento.

49% isoecogeno, il 30% ipoecogeno, il 16% marcatamente ipoecogeno. Il tumore filloide era isoecogeno nel 44% dei casi, ipoecogeno nel 25%, marcatamente ipoecogeno nel 31%. L’ecostruttura del fibroadenoma era omogenea nel 44% (p=0,0001), disomogenea nel 52%, l’ecostruttura del tumore filloide era omogenea nel 38% dei casi, disomogenea nel 62% e con aree cistiche contestuali nel 44% dei casi. Nel 57% dei fibroadenomi la trasmissione del fascio non era modificata (p=0,14), nel 3% attenuata, nel 40% accentuata. La trasmissione del fascio non era modificata nel 62% dei tumori filloidi, accentuata nel 38% (Tabella 2). All’integrazione Eco-color Doppler, non era stato identificato alcun pattern di distribuzione spaziale dei vasi in grado di differenziare il fibroadenoma dal tumore filloide. Abbiamo, inoltre, calcolato l’accuratezza diagnostica della mammografia, dell’ecografia e della core needle biopsy confrontata con l’istologia definitiva nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide. La Sensibilità della mammografia era del 45% (range 34%–56%), quella dell’ecografia era del 50% (range 39%–61%), quella della core needle biopsy dell’81% (range 71%–89%); la

910

Radiol med (2011) 116:905–918

Table 1 Mammographic features of fibroadenomas and phyllodes tumours

Density Contours Calcifications Halo sign

Radiopaque low-density Radiopaque high-density Regular Irregular Present Absent Present Absent

Fibroadenoma, n (%) (n=67)

Phyllodes, n (%) (n=16)

Total, n (%) (n=83)

p value*

60 (89) 7 (11) 58 (87) 9 (13) 20 (29) 47 (71) 63 (94) 4 (6)

6 (38) 10 (62) 11 (69) 5 (31) 5 (31) 11 (69) 4 (25) 12 (75)

66 (79) 17 (21) 69 (83) 14 (17) 25 (30) 58 (70) 69 (82) 16 (18)

0.0001**

Fibroadenoma, n (%) (n=67)

Filloide, n (%) (n=16)

Totale, n (%) (n=83)

p*

60 (89) 7 (11) 58 (87) 9 (13) 20 (29) 47 (71) 63 (94) 4 (6)

6 (38) 10 (62) 11 (69) 5 (31) 5 (31) 11 (69) 4 (25) 12 (75)

66 (79) 17 (21) 69 (83) 14 (17) 25 (30) 58 (70) 69 (82) 16 (18)

0,0001**

0.07 0.23 0.0001**

*Fisher’s exact test; **significant Tabella 1 Caratteristiche mammografiche di fibroadenomi e tumori filloidi

Densità Contorni Calcificazioni Halo sign

Radiopache a bassa densità Radiopache ad elevata densità Regolari Irregolari Presenti Assenti Presente Assente

0,07 0,23 0,0001**

*Test esatto di Fisher;**valore statisticamente significativo

a

b

c

Fig. 3a-c A 21-year-old patient with giant fibroadenoma of the upper outer quadrant of the left breast. a,b Ultrasonography performed with multifrequency probe: large hypoechoic mass (maximum diameter approximately 9 cm) with homogenous internal echopattern and mass effect on adjacent breast tissue. c Fibroadenoma: stromal overgrowth deforms and surrounds lobular components. Fig. 3a-c GC anni 21. Fibroadenoma gigante (quadrante superiore esterno della mammella sinistra). a,b Esame ecotomografi co eseguito con sonda multifrequenza: voluminosa lacuna ipoecogena (diametro trasversale massimo 9 cm circa ) con tappeto di echi endolesionale omogeneo e netto effetto massa sul parenchima mammario adiacente. c Fibroadenoma: proliferazione di stroma intralobulare che distorce e circonda la componente lobulare.

Radiol med (2011) 116:905–918

911

Table 2 Ultrasound features of fibroadenomas (FA) and phyllodes tumours

Maximum diameter (cm)

<2 2–4 >4 Shape Oval Rounded Lobular Multilobular Contours Smooth Irregular Echogenicity Hyperechoic Isoechoic Hypoechoic Markedly hypoechoic Echostructure Homogeneous Heterogeneous (cystic areas) Posterior acoustic changes No change Shadowing Enhancement

Fibroadenoma, n (%) (n=67)

Phyllodes, n (%) (n=16)

Total, n (%) (n=83)

p value*

30 (45) 27 (40) 10 (15) 56 (83) 6 (9) 5 (8) 0 (0) 65 (97) 2 (3) 3 (5) 33 (49) 20 (30) 11 (16) 32 (48) 35 (52) (2) (3)

0 (0) 9 (56) 7 (44) 4 (25) 7 (44) 0 (0) 5 (31) 12 (75) 4 (25) 0 (0) 7 (44) 4 (25) 5 (31) 6 (38) 10 (62) (7) (44)

30 (37) 36 (43) 17 (20) 60 (72) 13 (16) 5 (6) 5 (6) 77 (93) 6 (7) 3 (4) 40 (48) 24 (29) 16 (19) 38 (46) 45 (54) (9) (11)

0.0001**

38 (57) 2 (3) 27 (40)

10 (62) 0 (0) 6 (38)

48 (58) 2 (2) 33 (40)

0.14

FA, n (%) (n=67)

Filloide, n (%) (n=16)

Totale, n (%) (n=83)

p*

30 (45) 27 (40) 10 (15) 56 (83) 6 (9) 5 (8) 0 (0) 65 (97) 2 (3) 3 (5) 33 (49) 20 (30) 11 (16)

0 (0) 9 (56) 7 (44) 4 (25) 7 (44) 0 (0) 5 (31) 12 (75) 4 (25) 0 (0) 7 (44) 4 (25) 5 (31)

30 (37) 36 (43) 17 (20) 60 (72) 13 (16) 5 (6) 5 (6) 77 (93) 6 (7) 3 (4) 40 (48) 24 (29) 16 (19)

0,0001**

32 (48)

6 (38)

38 (46)

0,001**

35 (52) (2) (3) 38 (57) 2 (3) 27 (40)

10 (62) (7) (44) 10 (62) 0 (0) 6 (38)

45 (54) (9) (11) 48 (58) 2 (2) 33 (40)

0,14

0.0001**

0.01** 0.01**

0.001**

* Fisher–Freeman–Halton test, ** significant Tabella 2 Caratteristiche ultrasonografiche di fibroadenomi e tumori filloidi

Diametro massimo (cm)

Forma

Margini Ecogenicità

Ecostruttura

Trasmissione del fascio

<2 2–4 >4 Ovale Rotonda Lobulata Plurilobulata Lisci Irregolari Iperecogeno Isoecogeno Ipoecogeno Marcatamente ipoecogeno Omogenea Disomogenea Aree cistiche Non modificato Attenuato Accentuato

0,0001**

0,01** 0,01**

FA, fibroadenoma *Fisher-Freeman-Halton exact test; **valore statisticamente significativo

tive predictive value (PPV) 79% for mammography (range 68–87%), 82% for US (range 72–89%) and 87% for CNB (range 77–93%). All values were statistically significant (p=0.001) (Table 3).

specificità delle tre indagini era rispettivamente del 50% (range 39%–61%), 69% (range 57%–78%), 97% (range 90%–99%); il valore predittivo positivo era del 79% per la mammografia (range 68%–87%), dell’82% per l’ecografia

912

Radiol med (2011) 116:905–918

Table 3 Diagnostic accuracy of mammography, ultrasound and core needle biopsy compared with final histology in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour

Percent

Mammography vs final histology Sensitivity Specificity Positive predictive value Ultrasound vs. final histology Sensitivity Specificity Positive predictive value Core needle biopsy vs. final histology Sensitivity Specificity Positive predictive value

95% Confidence interval

p value*

Lower limit

Upper limit

45 50 79

34.0 38.9 68.3

56.1 61.1 86.8

0.001

34 69 82

24.5 57.5 71.9

45.6 78.2 89.4

0.001

81 97 86.7

70.9 89.9 77.0

88.7 99.3 92.8

0.001

*Fisher’s exact test Tabella 3 Accuratezza diagnostica della mammografia, ecografia e needle biopsy rispetto all’istologia definitiva nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide

%

Mammografia vs. istologia definitiva Sensibilità Specificità Valore predittivo positivo Ecografia vs. istologia definitiva Sensibilità Specificità Valore predittivo positivo Core biopsy vs. istologia definitiva Sensibilità Specificità Valore predittivo positivo

IC 95%

p*

Limite inferiore

Limite superiore

45 50 79

34,0 38,9 68,3

56,1 61,1 86,8

0,001

34 69 82

24,5 57,5 71,9

45,6 78,2 89,4

0,001

81 97 86,7

70,9 89,9 77,0

88,7 99,3 92,8

0,001

IC, indice di confidenza *Test esatto di Fisher

Discussion The role of diagnostic imaging in differentiating fibroadenoma from phyllodes tumour and benign from malignant phyllodes tumour has always been controversial [4–24]. At mammography, fibroadenomas may appear as low-density – or, less commonly, high-density – lesions with regular or irregular contours, with or without calcifications and with or without halo sign (Table 1) [4, 15]. The greatest difficulty in identifying and evaluating these lesions is related to the fact that they arise in young breasts, with abundant glandular tissue obscuring the underlying masses (Fig. 1) [14]. Phyllodes tumours, by contrast, have a higher density

(range 72%–89%) e dell’87% per la core needle biopsy (range 77%–93%). I valori ottenuti sono statisticamente significativi (p=0,001) (Tabella 3).

Discussione Il ruolo della diagnostica per immagini nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide, nonché tra tumore filloide benigno e maligno è da sempre controverso [4–24]. Alla mammografia il fibroadenoma si può presentare come una lesione radiopaca a bassa densità o, più raramente ad elevata densità, con contorni regolari o irregolari, con o senza calcificazioni contestuali e con o senza halo sign (Tabella 1) [4, 15]; la difficoltà maggiore

Radiol med (2011) 116:905–918

a

e

913

b

c

f

d

g

Fig. 4a-g A 42-year-old patient with benign phyllodes tumour. Left mammography. a Craniocaudal view. b Mediolateral oblique view. Upper outer quadrant: well-circumscribed, lobulated opacity with regular borders, better depicted in the craniocaudal view. c,d Ultrasonography: hypoechoic mass with regular contour (maximum diameter approximately 30 mm), with multiple intralesional septa. e,f Phyllodes tumour: biphasic neoplasm with moderate stromal cellularity. g Haematoxylin–eosin stain, ×100. The magnified view clearly depicts the features of the stromal components of the neoplasm, with mild cell atypia. Fig. 4a-g RM, anni 42. Tumore fi lloide benigno. Mammografi a sinistra. a Proiezione cranio-caudale, b proiezione mediolaterale obliqua. Al quadrante supero-esterno si reperta opacità circoscritta a profili netti e morfologia bilobata, meglio apprezzabile in proiezione cranio-caudale. c,d Esame ecografico che mostra lacuna ipoecogena a contorni netti (diametro trasversale massimo 30 mm circa ) con multipli setti intralesionali. e,f Tumore filloide: neoplasia di aspetto bifasico con discreta cellularità della componente stromale. g Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 100×. A maggiore ingrandimento sono ben evidenti le caratteristiche della componente stromale della neoplasia, con lievi atipie citologiche.

a

b

c

Fig. 5a-c A 49-year-old patient with malignant phyllodes tumour. a Large palpable mass. Ultrasonography: hypoechoic, well-circumscribed, lobular mass with heterogeneous intralesional echopattern. Image reveals a small, anechoic, cyst-like gap (black arrow). b Haematoxylin–eosin, ×250. Malignant phyllodes tumour: stromal cellularity with atypia. c Haematoxylin–eosin, ×400. Magnified view clearly showing the sarcomatous appearance of stromal cells. Fig. 5a-c AT, anni 49. Tumore fi lloide maligno. a Esame ecografi co di voluminosa massa palpabile tradotta come lacuna ipoecogena ad echo pattern interno disomogeneo, a margini netti ma lobulati che all’ingrandimento elettronico mostra piccolo incluso similcistico (freccia nera). b Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 250×: evidenti atipie della proliferazione stromale. c Preparato colorato con ematossilina eosina ingrandito 400×. A forte ingrandimento si osserva l’aspetto francamente sarcomatoso delle cellule stromali.

914

a

Radiol med (2011) 116:905–918

b

c

d

Fig. 6a-d A 37-year-old patient with malignant phyllodes tumour. Left mammography. a Craniocaudal view. b Mediolateral oblique view. Large, roughly oval, opacity, with regular but ill-defined margins, especially on the oblique view. c Ultrasonography: hypoechoic, well-circumscribed gap with lobular contours, homogeneous internal echopattern and without posterior acoustic changes (suggestive of fibroadenoma). Discordant results of core needle biopsy result: suspected phyllodes tumour. d Excision biopsy results: Malignant phyllodes tumour; stromal overgrowth, mitoses and marked cell atypia. Fig. 6a-d SE, anni 37. Tumore filloide maligno. Mammografia sinistra. a Proiezione cranio caudale; b proiezione mediolaterale obliqua. Voluminosa opacità grossolanamente ovalare a media densità i cui margini appaiono regolari, ma non netti, specie al mammogramma in proiezione obliqua. c L’esame ecografi co mostrava una lacuna ipoecogena a contorni marcatamente lobulati, ma netti, con tappeto d’echi endolesionale omogeneo senza alterazioni del fascio acustico posteriore, priva di chiari elementi di sospetto (probabile fi broadenoma). Il giudizio microistologico alla core-biopsy era discordante (sospetto tumore filloide maligno). d Sezione all’istologia defi nitiva: risultano evidenti l’ipercellularità stromale, l’aumento delle fi gure mitotiche e la marcata atipia cellulare.

compared with the surrounding breast [4]. In our study, 89% of fibroadenomas (60/67) had low density (p<0.0001). Yilmaz et al. reported that fibroadenomas appear mammographically as low-density lesions, whereas phyllodes tumours have higher density (p<0.038) [4]. Although this finding was not statistically significant, 62% (10/16) of phyllodes tumours in our study appeared as high-density masses. Also, 87% of fibroadenomas (58/67) showed regular contours (p<0.07), in agreement with the data reported by Yilmaz et al. [4] and Buchberger et al. [15], the latter study also reporting that the absence of intralesional calcifications may suggest a diagnosis of fibroadenoma [17]. However, the presence or absence of intralesional calcifications in our study (Table 1) or in Yilmatz et al.’s study [4] had no statistical significance. Conversely, 94% (63/67) of fibroadenomas and 25% (4/16) of phyllodes tumours in our series showed a halo sign (p=0.0001); this finding conflicts the Yilmaz et al.’s study, which reported

nell’identificazione e nella valutazione delle lesioni dipende dalla loro insorgenza in mammelle giovani, con abbondante tessuto ghiandolare che maschera le masse sottostanti (Fig. 1) [14]. Al contrario, i tumori filloidi, alla mammografia, mostrano una maggiore densità radiologica rispetto all’area circostante [4]. Nella nostra esperienza abbiamo riscontrato che l’89% dei fibroadenomi (60/67) presenta radiopacità a bassa densità (p<0,0001). In particolare, Yilmaz et al. [4] affermano che il fibroadenoma si presenta alla mammografia come una lesione radiopaca a bassa densità, mentre il tumore filloide come una massa radiopaca a densità maggiore (p<0,038) [4]. Nel nostro studio, nonostante il risultato non sia statisticamente significativo, abbiamo riscontrato che il 62% (10/16) dei tumori filloidi si presenta come una massa radiopaca ad elevata densità. Nel nostro contributo, l’87% dei fibroadenomi (58/67) presenta contorni regolari (p<0,07), in accordo con Yilmaz et al. [4] e Buchberger et al. [15]; questi ultimi ritengono, inoltre, che l’assenza di calcificazioni intralesionali possa orientare verso la diagnosi di fibroadenoma. Tuttavia, nel nostro

Radiol med (2011) 116:905–918

a halo sign in 2/19 fibroadenomas and 3/12 phyllodes tumours (p=0.349) [4]. In most cases, US can discriminate between fibroadenomas and cystic or mixed lesions that may have identical clinical and mammographic features. However, if we exclude cases of small intralesional cysts, only a limited proportion of masses with similar mammographic appearance (mostly phyllodes tumours and lymphomas, in particular in immunocompromised patients) can be clarified with US [5, 6, 11]. In our study, fibroadenomas had a maximum diameter not exceeding 2 cm (p=0.0001), consistent with the literature. In fact, in a study by Chao et al. [5], the mean diameter of phyllodes tumours was 5.90 cm, whereas that of fibroadenomas was 1.95 cm (p=0.0001). Bode et al. [20] reported that fibroadenomas have a transverse diameter <2 cm and phyllodes tumours a maximum diameter ≥2 cm, whereas Liberman et al. [25] added that lesions with a maximum diameter >3 cm should be considered suspicious for phyllodes tumour. In our study, 83% of fibroadenomas (56/67) had an oval shape (p=0.0001) and smooth contours (p=0.01), in line with the findings reported by Yilmaz et al. [4] and Bode et al. [20]. Echostructure was homogeneous in 48% of fibroadenomas and heterogeneous in 62% of phyllodes tumours (p=0.01). The presence of intralesional cystic areas is pathognomonic for phyllodes tumour and improves the limited diagnostic accuracy of US (34% sensitivity and 69% specificity in our series, in agreement with the literature) [4, 5, 20, 25]. In our experience, 57% of fibroadenomas did not show posterior acoustic changes (p=0.14), which were instead noted in 38% of phyllodes tumours, as reported in previous studies (Fig. 2) [4, 25]. US assessment was always supplemented by colour Doppler imaging. The correlation between the spatial distribution of vessels (capsular, segmental) and the histopathological diagnosis of fibroadenoma has already been reported [26]. In contrast, no specific colour Doppler US feature has been identified on which to base the suspicion of phyllodes tumour [27–29]. Similarly, in our study, we were unable to identify any features on colour Doppler US capable of helping differentiate fibroadenomas from phyllodes tumours or benign from malignant phyllodes tumours. The role of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in evaluating fibroadenomatous breast lesions is limited by the possibility of obtaining satisfactory diagnostic information with US only and the inability to confidently distinguish between fibroadenoma, giant fibroadenoma and phyllodes tumour (nonspecific intralesional signal on T1- and T2-weighted sequences and contrast enhance-

915

lavoro e in quello di Yilmaz et al. [4], la presenza o l’assenza di calcificazioni intralesionali non è statisticamente significativa (Tabella 1). Al contrario, il 94% (63/67) dei fibroadenomi e il 25% (4/16) dei tumori filloidi da noi analizzati presentano halo sign (p=0,0001); il dato non è in accordo con quello riportato da Yilmaz et al. [4], che riscontrano questo segno in 2/19 fibroadenomi e in 3/12 tumori filloidi (p=0,349) [4]. All’ecografia è possibile, nella maggior parte dei casi, distinguere i fibroadenomi da lesioni a contenuto cistico o misto che possono assumere aspetti ad essi del tutto sovrapponibili dal punto di vista clinico e mammografico. L’ecografia, tuttavia, se si esclude la presenza di piccole formazioni cistiche intralesionali, risolve solo in una limitata percentuale dei casi la diagnosi differenziale con masse con aspetto mammografico simile (soprattutto tumori filloidi e linfomi, specie nei pazienti immunocompromessi) [5, 6, 11]. Nel nostro studio, i fibroadenomi avevano un diametro massimo non superiore ai 2 cm (p=0,0001), dato in accordo con la letteratura internazionale. Infatti, in un contributo di Chao et al. [5], la media del diametro dei tumori filloidi era di 5,90 cm, mentre quella dei fibroadenomi era di 1,95 cm (p=0,0001). Bode et al. [20] affermano che i fibroadenomi si presentano per lo più come lesioni dal diametro trasverso <2 cm, i tumori filloidi come lesioni con diametro massimo ≥2 cm, mentre Liberman et al. [25] aggiungono che una lesione dal diametro traverso massimo >3 cm è considerata sospetta per tumore filloide. L’83% dei fibroadenomi (56/67) da noi analizzati ha forma ovale (p=0,0001) e margini lisci (p=0,01), in accordo con i dati di Yilmaz et al. [4] e Bode et al. [20]. L’ecostruttura è omogenea nel 48% dei fibroadenomi, disomogenea nel 62% dei tumori filloidi (p=0,01). La presenza di aree cistiche contestuali è patognomonica per tumore filloide e consente di incrementare la scarsa accuratezza diagnostica dell’ecografia (sensibilità 34%, specificità 69% nel nostro studio, in accordo con la letteratura) [4, 5, 20, 25]. Nel nostro lavoro, il 57% dei fibroadenomi non mostrava alterazioni del fascio acustico posteriore (p=0,14), dato riscontrato nel 38% dei tumori filloidi, così come riportato in letteratura (Fig. 2) [4, 25]. L’analisi ecografica è stata sempre integrata con studio Eco-color Doppler. In letteratura è descritta la correlazione tra la distribuzione spaziale dei vasi (capsulari, segmentari) e la diagnosi anatomopatologica di fibroadenoma [26]; al contrario, non si evidenzia alcuna caratteristica peculiare all’Eco-color Doppler che consenta di porre il sospetto di tumore filloide [27–29]. Nella nostra esperienza non sono state evidenziate caratteristiche color Doppler in grado di differenziare il fibroadenoma dal tumore filloide, né il tumore filloide benigno da quello maligno. Il ruolo della Risonanza Magnetica nella valutazione delle lesioni fibroadenomatose della mammella è attualmente assai limitato dalla possibilità di aggiungere informazioni diagnostiche soddisfacenti all’impiego della sola indagine ecografica e dalla impossibilità di ottenere una diagnosi differenziale certa tra fibroadenoma, fibroade-

916

ment kinetics) [3, 11, 12, 16]. Moreover, from a clinical and imaging point of view, differentiation between giant fibroadenoma and other conditions associated with breast asymmetry is highly complex: in fact, giant fibroadenoma is virtually identical to phyllodes tumour in its benign (high incidence of local recurrence) and malignant forms (high recurrence and metastatic rates) [2]. In these cases, histopathological examination is mandatory: whereas fibroadenomas are characterised by low mitotic activity, low stromal cellularity, absence of cellular atypia (normal diploidy) and expansile growth with sharp and well-visible contours, phyllodes tumours show an intracanalicular, frond-like growth pattern, moderate stromal hypercellularity at times with necrosis, sclerosis and various types of metaplasia, low mitotic activity and considerable increase in lesion size [1, 8, 11]. Contrary to the traditional view that considered phyllodes tumour to be an evolution of fibroadenoma, the two lesions are now regarded as two distinct disease entities [3]. Therefore, a lesion that shows low density, regular contours and a halo sign on mammography and an oval or lobular shape, smooth contours, hypoechoic echogenicity and a homogeneous echostructure on US may be considered a probable fibroadenoma. If these features are associated with a maximum diameter >5 cm, the lesion is likely to be a giant fibroadenoma. Conversely, a high-density opacity, with no calcifications or halo sign at mammography, and with rounded or multilobular shape, irregular contours, marked hypoechogenicity (relative to the surrounding fat), with a heterogeneous echostructure and containing cystic areas at US is likely to be a benign lesion (other than fibroadenoma). Despite the presence of features suggestive of the two histological types, the limited diagnostic accuracy of mammography and US (Table 3), the overlap between mammographic and US findings and the absence of pathognomonic signs do not permit discrimination between fibroadenoma and phyllodes tumour [4, 5]. The final diagnosis therefore requires cytological or histological examination. The accuracy of fine-needle aspiration cytology (FNAC) ranges from 32% to 77% (mean 63%). Especially in the case of phyllodes tumours, the results may in fact prove false negative if sampling was performed in an area of hypocellular stroma [17, 18]. The high rates of inadequate specimens and false negative results at FNAC are overcome by CNB and microhistology [17]. Although only a few studies have investigated the role of CNB in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour [19, 20], they have all reported high PPV and negative predictive values (NPV) [17, 21–23]. It is reasonable to believe that immunohistochemical techniques and cell proliferation

Radiol med (2011) 116:905–918

noma gigante e tumore filloide (segnale intralesionale nel sequenze T1 e T2 ponderate e cinetica di enhancement post-contrastografico assolutamente aspecifico) [3, 11, 12, 16]. Va detto, inoltre, che la diagnosi differenziale sul piano clinico e strumentale del fibroadenoma nella sua variante gigante nei confronti di altre condizioni associate ad asimmetria mammaria è notevolmente complessa: esso è infatti frequentemente del tutto indistinguibile dal tumore filloide nelle sue varianti benigna (alto incide di recidive locali) e maligna (elevata capacità di recidiva e metastatica) [2]. In questi casi è necessario ricorrere all’esame anatomopatologico: mentre il fibroadenoma si caratterizza per una bassa attività mitotica cellulare, una bassa cellularità stromale, assenza di atipie cellulari (corredo nucleare normalmente diploide), crescita per espansione con bordi netti e ben visibili, il tumore filloide mostra una crescita intracanalicolare con una estensione frond-like, una ipercellularità stromale modesta, talora con necrosi, sclerosi e vari tipi di metaplasia, bassa attività mitotica e notevole aumento volumetrico espansivo [1, 8, 11]. Contrariamente a quanto ritenuto in passato (tumore filloide semplice evoluzione del fibroadenoma), attualmente le due lesioni sono considerate entità del tutto distinte [3]. Quindi, una lesione radiopaca a bassa densità, margini regolari e halo sign alla mammografia e di forma ovale o lobulata, con margini lisci, ipoecogena e ad ecostruttura omogenea all’ecografia, può essere considerata come un probabile fibroadenoma. Se a queste caratteristiche si associa un diametro trasverso massimo >5 cm, si può considerare un probabile fibroadenoma gigante. Al contrario, un’opacità ad elevata densità, senza calcificazioni né halo sign alla mammografia, che si presenta di forma rotondeggiante o plurilobulata, a margini irregolari, marcatamente ipoecogena (in relazione al tessuto adiposo circostante), ad ecostruttura disomogenea e aree cistiche contestuali all’ecografia, può essere considerata come una probabile lesione benigna (ma non fibroadenoma). Nonostante la presenza di caratteristiche suggestive per i due istotipi, la scarsa accuratezza diagnostica della mammografia e dell’ecografia (Tabella 3), la sovrapposizione tra i parametri mammografici ed ecografici e l’assenza di caratteri patognomonici non consentono di differenziare il fibroadenoma dal tumore filloide [4, 5]. La diagnosi di certezza, pertanto, richiede un’analisi citologica o istologica. L’accuratezza della fine needle aspiration citology (FNAC) varia dal 32% al 77% con un valore medio del 63%. Soprattutto in caso di tumore filloide, infatti, il risultato può essere falsamente negativo se il prelievo viene effettuato in un’area di stroma ipocellulare [17, 18]. L’elevato tasso di campioni inadeguati e di falsi negativi alla FNAC vengono superati con l’accertamento microistologico (CNB) [17]. Pochi sono gli studi in letteratura che analizzano il ruolo della CNB nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide [19, 20], ma tutti riportano un elevato valore predittivo positivo e negativo [17, 21–23]. È realistico pensare che in futuro tecniche immunoistochimiche e marcatori della proliferazione cellulare, quali p53 e Ki 67, ne renderanno

Radiol med (2011) 116:905–918

917

markers such as p53 and Ki-67 will facilitate the differential diagnosis and prognostic evaluation in the future [17]. In our experience, the diagnostic accuracy of mammography, US and CNB compared with final histology shows that only CNB is able to differentiate between fibroadenoma and phyllodes tumour (81% sensitivity, 97% specificity and 87% PPV), as reported in the literature [19, 20, 30, 31].

più agevole la diagnosi differenziale e la conseguente implicazione prognostica [17]. Nel nostro contributo i valori di accuratezza diagnostica della mammografia, dell’ecografia e della core needle biopsy, confrontati con l’istologia definitiva, dimostrano che soltanto la core needle biopsy è in grado di fare diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide (sensibilità 81%, specificità 97% e valore predittivo positivo 87%), così come dimostrato in letteratura [19, 20, 30, 31].

Conclusions

Conclusioni

On mammography, fibroadenomas mostly appear as lowdensity opacities with regular contours and a halo sign; phyllodes tumours appear as high-density opacities with neither calcifications nor halo sign. If a lesion appears on US as an oval or lobular mass with smooth contours, hyperechogenicity relative to the surrounding glandular tissue and homogeneous echostructure, it is likely to be a fibroadenoma. Moreover, if a lesion with these features has a diameter >5 cm, it is likely to be a giant fibroadenoma. If a lesion appears rounded or multilobular, with irregular contours, marked hypoechogenicity (relative to the surrounding fat), heterogeneous echostructure and cystic areas, it is likely to be a benign lesion (but not fibroadenoma). There is nonetheless a substantial overlap between the mammographic and US parameters of fibroadenomas and phyllodes tumours, and no pathognomonic signs exist that allow discrimination between the two histological types. US-guided CNB represents a valuable tool in the differential diagnosis between fibroadenoma and phyllodes tumour.

In conclusione, alla mammografia, il fibroadenoma si presenta prevalentemente come un’opacità a bassa densità, a margini regolari e halo sign; il tumore filloide come un’opacità ad elevata densità senza calcificazioni, né halo sign. Se all’esame ecografico una lesione si presenta di forma ovale o lobulata, margini lisci, ipoecogenicità rispetto al tessuto ghiandolare circostante ed ecostruttura omogenea, può essere considerata come un probabile fibroadenoma; se in presenza di queste caratteristiche, ha un diametro >5 cm, come un probabile fibroadenoma gigante; se è di forma rotondeggiante o plurilobulata, a margini irregolari, marcatamente ipoecogena (in relazione al tessuto adiposo circostante), ad ecostruttura disomogenea e aree cistiche contestuali, può essere considerata come una probabile lesione benigna (ma non fibroadenoma). Tuttavia, esiste una sostanziale sovrapposizione tra i parametri mammografici e ultrasonografici dei fibroadenomi e dei tumori filloidi e non ci sono caratteristiche patognomoniche che consentano di fare diagnosi differenziale tra i due istotipi. Al contrario, la core needle biopsy ecoguidata rappresenta un valido strumento nella diagnosi differenziale tra fibroadenoma e tumore filloide.

Conflict of interest None

References/Bibliografia 1. Lo Martire N, Nibid A, Farello G et al (2002) Fibroadenoma gigante della mammella in adolescente: contributo clinico. Annali Italiani di Chirurgia 73:631–634 2. Alagaratnam TT, Leung EY (1995) Giant fibroadenomas of the breast in an oriental community. J R Coll Surg Edinb 40:161–162 3. Schneider B, Laubenberger J, Kommoss F et al (1997) Multiple giant fibroadenomas: clinical presentation and radiologic findings. Gynecol Obstet Invest 43:278–280

4. Yilmaz E, Sal S, Lebe B (2002) Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenomas. Acta Radiol 43:34–39 5. Chao TC, Lo YF, Chen SC, Chen MF (2002) Sonographic features of phyllodes tumors of the breast. Ultrasound obstet Gynecol 20:64–71 6. Cole-Beuglet C, Soriano RZ, Kurtz AB, Goldberg BB (1983) Fibroadenoma of the breast: sonomammography correlated with pathology in 122 patients. AJR Am J Roentgenol 140:369–375

7. Sadove AM, van Aalst JA(2005) Congenital and acquired pediatric breast anomalies: a review of 20 years’experience. Plast Reconstr Surg 115:1039–1050 8. Magnoni P, Nardi F (1996) Fibroadenoma gigante della mammella. Inquadramento clinico e diagnosi differenziale. Descrizione di un caso clinico. Minerva Chir 51:7175 9. Stehr KG, Lebeau A, Stehr M, Grantzow R (2004) Fibroadenoma of the breast in an 11-year-old girl. Eur J Pediatric Surg 14:56–59

918

10. Muttarak M, Chaiwun B (2004) Imaging of giant breast masses with pathological correlation. SAMJ 45:132–139 11. Cyrlak D, Pahl M, Carpenter SE (1999) Breast imaging case of the day. Radiographics 19:549–551 12. Park CA, David LR, Argenta LC (2006) Breast asymmetry: presentation of a giant fibroadenoma. Breast J 12:451– 461 13. Guray M, Sahin AA (2006) Benign breast diseases: classification, diagnosis and management. Oncologist 11:435– 449 14. Fornage BD, Lorigan JG, Andry E (1989) Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 172:671–675 15. Buchberger W, Strasser K, Heim K, Schrocksnadel H (1991) Phyllodes tumors. Findings on mammography, sonography and aspiration cytology in 10 cases. AJR Am J Roentgenol 157:715 16. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR et al (2005) Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. AJR Am J Roentgenol 185:1317– 1321 17. Jacklin RK, Ridgway PF, Ziprin P et al (2006) Optimising preoperative diagnosis in phyllodes tumour of the breast. J Clin Pathol 59:454–459

Radiol med (2011) 116:905–918

18. Jarayam G, Sthaneshwar P (2002) Fine needle aspiration cytology of phyllodes tumors. Diagn Cytopathol 26:222–227 19. Komenaka IK, El-Tamer M, PileSpellman E, HIbshoosh H (2003) Core needle biopsy as a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma. Arch Surg 138:987–990 20. Bode MK, Rissanen T, Apaja Sarkkinen M (2007) Ultrasonography and core needle biopsy in the differential diagnosis of fibroadenoma and tumor phyllodes. Acta radiol 48:708–713 21. Veneti S, Manek S (2001) Benign phyllodes tumour vs fibroadenoma: FNA cytological differentiation. Cytopathology 12:321–328 22. Smith GEC, Burrows P (2008) Ultrasound diagnosis of fibroadenoma – is biopsy always necessary? Clin Radiol 63:511–515 23. Lee AHS, Hodi Z, Ellis IO, Elston CW (2007) Histological features useful in the distinction of phyllodes tumour and fibroadenoma on needle core biopsy of the breast. Histopatology 51:336–344 24. Cosmacini P, Veronesi P, Zurrida S et al (1991) Mammography in the diagnosis of phyllodes tumors of the breast. Analysis of 99 cases. Radiol Med 82:52–55

25. Liberman L, Bonaccio E, Hamele-Bena D et al (1996) Benign and malignant phyllodes tumors: mammographic and sonographic findings. Radiology 198:121–124 26. Strano S, Gombos EC, Friedland O, Mozes M (2004) Color Doppler imaging of fibroadenomas of the breast with histopatological correlation. J Clin Ultrasound 32:317–322 27. Chao TC, Lo YF, Chen SC, Chen MF (2003) Phyllodes tumours of the breast. Eur Radiol 1:88–93 28. Draghi F, Campani R (1995) Power Doppler in breast diseases: preliminary results. Radiol Med 91:577–580 29. Draghi F, Coopmans de Yoldi G (1995) Color Doppler ultrasonography of the breast. Image results. Radiol Med 89:158–163 30. Londero V, Zuiani C, Furlan A et al (2007) Role of ultrasound and sonographycally guided core biopsy in the diagnostic evaluation of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast. Radiol Med 112:863–876 31. Tonegutti M, Girardi V (2008) Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy in 268 nonpalpable lesions. Radiol Med 113:65–75