Intensivmed 45:Suppl 1, I/1–I/100 (2008) DOI 10.1007/s00390-008-1103-8

ABSTRACTS

Freie Postervorträge FPV01 – Notfall- und Rettungsmedizin FPV01/01 Therapeutische Hypothermie nach Reanimation reduziert die zerebrale pro-inflammatorische Zytokin-mRNA-Expression P. Meybohm 1, M. Grünewald 1, K. Zacharowski 2, J. Scholz 1, B. Bein 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany, 2 University Hospital Bristol, Department of Anaesthesia, Bristol, United Kingdom Fragestellung: Die Anwendung der therapeutischen Hypothermie nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand geht mit einer verbesserten Überlebensrate und einem geringeren neurologischen Defizit einher [1, 2]. Dem liegt multifaktoriell u. a. eine Reduktion des neuronalen Zellstoffwechsel, des Sauerstoffverbrauchs und des neuronalen Zellschadens zu Grunde [3]. Welche Auswirkungen eine milde Hypothermie nach Wiederherstellen eines Spontankreislaufes jedoch auf die zerebralen Inflammationsmarker hat, ist bisher nicht untersucht worden. Methoden: Nach Zustimmung der Tierschutzkommission wurde bei 14 Schweinen ischämisch ein HerzKreislauf-Stillstand über den Verschluss einer Koronararterie induziert. Nach 7 Minuten unbehandeltem Kammerflimmern wurde entsprechend den aktuellen AHA-Richtlinien bei allen Tieren eine kardiopulmonale Reanimation mit einem Verhältnis von 30 : 2, der Applikation von Adrenalin und Vasopressin sowie biphasischer Defibrillation durchgeführt. Nach dem Erreichen spontaner Kreislaufverhältnisse (ROSC) wurden die Tiere entweder der Normothermie-Gruppe (37 8C; n = 7) oder der Gruppe mit therapeutischer Hypothermie über 12 h (33 8C; n = 7) mit anschließender Wiedererwärmung (0,5 8C pro h) randomisiert zugeteilt. Fünf weitere Tiere dienten als sham-Kontrolle. Nach 24 h wurde mittels real-time RT-PCR die mRNA-Expression von IL-1, -6, -10, TNF-a und ICAM-1 des Hirngewebes bestimmt. Die Zielgene wurden gegenüber dem Housekeeping-Gen GAPDH normalisiert und anhand einer relativen Standardkurven-Methode mit Hilfe des REST2005 Programms analysiert. Ein p < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Ergebnisse: Die Überlebensrate nach 24 h war in der Hypothermie-Gruppe (5/7) im Vergleich zur Normothermie-Gruppe (3/7) geringfügig höher (nicht-signifikant). Die zerebrale pro-inflammatorische Zytokin-Expression nach Reanimation war in der Gruppe mit therapeutischer Hypothermie im Vergleich zur Normothermie-Gruppe signifikant reduziert (p < 0,01). Schlussfolgerungen: Milde therapeutische Hypothermie nach globaler zerebraler Ischämie resultiert in eine reduzierte Zytokin-Genexpression im Hirngewebe, und könnte daher zumindest teilweise den neuroprotektiven Effekt der milden Hypothermie erklären. Literatur: [1] Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: NEJM 2002; 346:557–563, [2] Hypothermia after cardiac arrest study group. NEJM 2002, 346:549–556, [3] Hachimi-Idrissi S, Van Hemelrijck A, Michotte A, et al: Brain Res 2004; 1019:217–225

FPV01/02 CPR durch zwei Helfer – Vergleich unterschiedlicher Methoden am Modell S. Maisch 1, M. Issleib 1, B. Kuhls1, T. Horlacher 1, A. E. Goetz 1, G. N. Schmidt 1 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Anästhesiologie, Hamburg, Germany Einleitung: Bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) durch zwei professionelle Helfer mit Beatmungsmaske und -beutel werden üblicherweise die Thoraxkompression (TK) durch den ersten Helfer von der Seite und die Beatmung durch den zweiten Helfer aus der Position hinter dem Kopf des Patienten durchgeführt (Standardreanimation). Alternativ werden sowohl TK als auch Beatmung durch nur einen Helfer aus der Position hinter dem Kopf des Patienten ausgeführt (Überkopfreanimation), damit der zweite Helfer andere Aufgaben (wie EKG anlegen, Defibrillator vorbereiten, i. v.-Zugang legen) verrichten kann. Fragestellung: Gibt es Qualitätsunterschiede in der Durchführung von TK und Beatmung zwischen Standard- und Überkopfreanimation? Methodik: Nach standardisierter Einführung und praktischer Übung beider Methoden führten 106 Medizinstudierende am Folgetag für jeweils 2 min abwechselnd 30 TK und 2 Beatmungen zu zweit (in jeweils beiden Positionen) als Standard- und einzeln als Überkopfreanimation in randomisierter Reihenfolge am Patientensimulator (Resusci Anne Simulator, Fa. Laerdal) durch. Verschiedene Parameter der TK und Beatmung wurden durch das SkillReporting System (Fa. Laerdal) und durch Videoaufzeichnung dokumentiert und analysiert. Unterschiede zwischen den Methoden wurden mittels Wilcoxon-Test untersucht (Signifikanz bei p < 0,05). Ergebnisse: Die Standardreanimation ergab signifikant mehr (korrekte) TK und signifikant mehr (korrekte) Beatmungen sowie eine signifikant geringere Unterbrechung der TK verglichen mit der Überkopfreanimation. Schlussfolgerung: Die Standard- ist der Überkopfreanimation hinsichtlich der Qualität von TK und Beatmung sowie der Zeit der Unterbrechung der TK signifikant überlegen. Folglich kann bei zwei Helfern eine Überkopfreanimation nicht empfohlen werden. Thoraxkompression

S Ü

Gesamtanzahl (/2 min)

Anzahl mit korrekter Drucktiefe (/2 min)

Anzahl mit korrekter Handposition (/2 min)

No-Flow-Zeit (s/2 min)

167 (158–176) 142 (132–150) a

108 (44–147) 93 (36–124) a

162 (141–173) 119 (70–137) a

25 (23–27) 40 (36–44) a

Gesamtanzahl (/2 min)

Anzahl mit korrektem Volumen (/2 min)

Tidalvolumen (ml)

10 (10–10) 8 (8–8) a

5 (2–7) 3 (1–4) a

456 (353–582) 486 (339–589)

Beatmung

S Ü

Werte als Median (1.–3. Quartile); S = Standard-, Ü = Überkopfreanimation; a = p < 0,05

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FPV01/03 Anwendung der neuen supraglottischen Airwayhilfen i-Gel und LMA-Supreme verglichen mit Larynmaske-Unique (LMA) und ProSeal-LMA H. Fischer 1, P. Eisenburger 2, E. Hochbrugger 2, A. Taurok 2, S. Bösmüller 2, M. Lahier 2, M. Korath 3, F. Firlinger 4, H. Koinig 2, R. Greif 5 1 Medizinische Universität Wien; AKH Wien, Abteilung für HerzThorax und Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin, Wien, Austria, 2 Medizinische Universität Wien, Wien, Austria, 3 Universität Salzburg, Salzburg, Austria, 4 Konventhospital der Barmherzigen Brüder, Linz, Austria, 5 Inselspital/Universitätsspital Bern, Bern, Switzerland Fragestellung: In den ERC Reanimationsguidelines 2005 werden neben dem Goldstandard Endotrachealtubus der Kombitubus, die Larynxmaske (LMA), die ProSeal-Larynxmaske und der Larynxtubus als Alternativen zur Atemwegssicherung angeführt [1]. Ziel der Studie war die „first success rate“ von im Airwaymanagement unerfahrenen Medizinstudenten bei Anwendung der neuen supraglottischen Atemwegshilfen, i-Gel und LMA-Supreme (Supreme), im Gegensatz zur Larynxmaske Unique (LMA), LMA-ProSeal (ProSeal) und Maske-Beutel-Beatmung (MB) zu vergleichen. Methodik: 288 im Airwaymanagement unerfahrene Studenten der Medizinischen Universität Wien wurden in diese RCT eingeschlossen. Nach standardisierter theoretischer und praktischer Schulung mussten alle Studienteilnehmer randomisiert jedes Airwaydevice an Reanimationspuppen(Ambu, CardiacCareTrainer®) einsetzen und mittels Beatmungsbeutel beatmen. Der Versuch galt als erfolgreich, wenn eine Thoraxexkursion sichtbar war [2]. Messungen: 1. Zeit vom Einführen bis zur suffizienten Thoraxexkursion; 2. erreichtes Tidalvolumen; 3. vorhandene Mageninsufflation. Studenten mit Vorerfahrung und mit mehreren Versuchen wurden ausgeschlossen. Die Auswertung erfolgte mittels SPSS Software. Die Daten wurden als Mittelwert mit Standardabweichung präsentiert; ein P < 0,05 wird als signifikant angenommen. Ergebnisse: 205 Studenten wurden ausgewertet. Die Zeit bis zur suffizienten Beatmung war zwischen allen Atemwegshilfen unterschiedlich (p < 0,05; Anova, Tab. 1). I-Gel und Supreme erreichten die höchsten suffizienten Tidalvolumina (über 0,4 l, Tab. 2). Insufflation des Magens war häufiger bei MB (10,7%), LMA (4,4%), ProSeal (4,9%) und signifikant geringer bei i-Gel und Supreme jeweils nur 0,5%. Schlussfolgerungen: Wir konnten aufzei-

Tab. 1 (sec) mean± SD MB i-Gel Supreme LMA ProSeal

8,1±4,5 10,1±2,6 14,9±3,6 16,5±3,7 17,7±5

Tab. 2 Tidalvolumen in Liter

MB i-Gel Supreme LMA ProSeal

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0,4–0,6

> 0,6

33,2% 28,8% 22,9% 43,9% 37,1%

28,3% 66,3% 72,6% 28,3% 52,7%

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gen, dass primär nicht Airway geschulte Medizinstudenten mit i-Gel und Supreme verglichen zur LMA und ProSeal, signifikant schneller eine positive Thoraxexkursion und suffiziente Tidalvolumina erreichen können. Schnellere Ventilation aufgrund einfacheren Handlings bei deutlich weniger Mageninsufflation ist in Notfallsituationen von klinischer Bedeutung. Literatur: [1, 2] Nolan JP et al: Resuscitation 2005; Vol. 67 (Supplement 1), S 54–56 bzw. S 10–12

FPV01/04 Welchen Einfluss hat die routinemäßige Anwendung des AutoPulse TM auf das notärztliche Einsatzverhalten bei der CPR? J.-C. Schewe 1, C. Maar 1, S. U. Weber 1, M. Book 1, L .E. Lehmann1, U. Heister 1, F. Stüber 1 1 Universitätsklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Bonn, Germany Einleitung: Mechanische Reanimationshilfen stellen eine sinnvolle Erweiterung im Rahmen der Effektivitätsverbesserung der CPR dar. Ein AutoPulse-Gerät ist in der Bundesstadt Bonn seit dem Jahr 2004 im Routineeinsatz (1). Die aktuellen ERC-Leitlinien 2005 erwähnen derartige Geräte, geben aufgrund noch unklarer Studienlage bislang jedoch keine generelle Empfehlung (2). Mit dem vermehrten Einsatz mechanischer Reanimationshilfen mag sich das Einsatzverhalten bei der CPR verändern und auch die Anzahl von Transporten unter laufender Reanimation zunehmen. Fragestellung: Ziel war daher die Beurteilung eines möglichen Einflusses auf das Einsatzverhalten der Notärzte bei der routinemäßigen Anwendung des AutoPulse seit Einführung des Gerätes im Jahr 2004. Untersucht werden sollte, ob es zu einer Zunahme von Transporten unter laufender Reanimation kommt und welche Auswirkungen es insgesamt auf die Einsatzzeiten gibt. Eine outcome-Analyse war explizit nicht Gegenstand dieser Untersuchung. Methodik: Grundlage der retrospektiven Auswertung war die Einsatzdokumentation der Notarzteinsätze der Jahre 2004–2007. Die Einsatzzeiten wurden minutengenau entsprechend den Angaben der Notarztprotokolle ausgewertet. Die statistische Analyse erfolgte mit t-Test und Chi-Quadrat-Test. Ergebnisse: Insgesamt wurden 672 Reanimationen durchgeführt, davon 195 (33,5%) mit Einsatz des AutoPulse. Der Anteil der AutoPulse-CPR stieg kontinuierlich an: von 23,5% (2004) auf 58,1% (2007). Das mittlere Alter der Patienten betrug 66,8±16,5 Jahre, mit einem signifikant höheren Anteil männlicher Patienten (m:w; 450:221, p < 0,05). Die Transportanzahl unter laufender CPR blieb über die Jahre im Mittel mit 11,2% konstant. Auch wenn es im ersten Jahr nach Einführung zu einer signifikant schnelleren Entscheidung zum Transport unter laufender Reanimation kam, blieb im Mittel die Behandlungszeit bis zum Transport bei AutoPulse-CPR im Vergleich zur CPR mit rein manueller Thoraxkompression über den gesamten Beobachtungszeitraum unverändert (44,3±12,6 vs. 44,6±14,5 min, p > 0,05), ebenso die Gesamteinsatzzeiten (58,8±16,6 vs. 56,7±13,0 min, p > 0,05). Diskussion: Die Anwendung des AutoPulse im Routineeinsatz findet bei steigender Einsatzhäufigkeit eine breite Akzeptanz bei den Notärzten. Im Beobachtungszeitraum ließ sich keine wesentlich Veränderung des Einsatzverhaltens bei der CPR nachweisen. Zukünftige Ergebnisse von laufenden Studien zum Stellenwert mechanischer Reanimationshilfen sollten aufmerksam verfolgt werden.

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FPV01/05 Evakuierung einer Intensivstation als Übung M. Hansen 1, T. Thiele 2, S. Gromer 3, M. Offterdinger 1, J. Grundgeiger 3, M. Forray 1, G. Klein 1 1 Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart, Germany, 2 Berufsfeuerwehr, Stuttgart, Germany, 3 Deutsches Institut für Katastrophenmedizin, Tübingen, Germany Einführung: Patienten einer Intensivstation sind nicht nur durch ihre Erkrankungen, sondern auch durch ihre Abhängigkeit von einer funktionierenden Infrastruktur gefährdet. Da ein Ausfall der Infrastruktur einer Intensivstation zum Glück selten vorkommt, wird diesem Aspekt häufig wenig Bedeutung zugemessen. Schadensereignisse, die zu einer Evakuierung der Patienten zwingen sind beispielsweise ein Brand im Krankenhaus, ein Ausfall der Strom-, Sauerstoff- oder Druckluftversorgung. Eine Übung auf einer mit Patienten belegten Intensivstation ist sehr riskant und nur unter großen Schwierigkeiten möglich. Im Jahr 2007 haben wir deshalb die seltene Gelegenheit einer baubedingten, leer stehenden Intensivstation zu einer Evakuierungsübung genutzt. Methodik: Bei dieser Übung wurde die Evakuierung von 10 Patienten simuliert. Die Patienten wurden von Freiwilligen dargestellt, die entsprechend als „Intensivpatienten“ mit simulierter Beatmung, simulierten venösen Zugängen und entsprechendem Intensivmonitoring vorbereitet waren. Ziel dieser Übung war es die Zeiten von der Alarmierung bis zur Evakuierung (1), zum Erreichen einer sicheren Umgebung (2) und zum Eintreffen auf einer anderen Intensivstation oder zur externen Verlegung (3) zu erfassen. Weiterhin wurden die Alarmpläne des Krankenhauses und die Zusammenarbeit mit allen externen Kräften, vor allem der Feuerwehr geprüft. Ergebnisse: 1. Die Patienten konnten innerhalb von 17±9 min (Mittelwert±Standardabweichung) aus der Intensivstation evakuiert werden. 2. Die Patienten wurden innerhalb von 21±10 min in einen sicheren Bereich gebracht. 3. Nach 52±21 min waren alle Patienten auf einer anderen Intensivstation oder auf dem Transport in eine andere Klinik. Der letzte Patient war nach 69 min gerettet und auf dem Weg in eine andere Klinik. Neben der Zeiterfassung konnten wir folgende Ansatzpunkte zur Verbesserung bei einer Evakuierung finden: Kennzeichnung aller relevanten Krankenhausmitarbeiter durch Kennzeichnungswesten, Verbesserung der Alarmierungspläne des Krankenhauses mit dem Ziel einer automatisierten Alarmierung, Durchführung von sechs Vor-Ort-Einweisungen und praktischen Übungen auf einer Intensivstation mit den jeweils zuständigen Abteilungen der Berufsfeuerwehr. Zusammenfassung: Die Durchführung einer Evakuierungsübung ist, trotz des erheblichen Aufwandes, absolut empfehlenswert. Man muss mit mindestens 60 min Zeit vom auslösenden Ereignis bis zur endgültigen Versorgung der Patienten rechnen.

FPV01/06 „Bedside“ ECMO bei kardiopulmonalem Organversagen: Neu, machbar und hocheffektiv! M. Arlt 1, A. Philipp 2, S. Voelkel 3, C. Schmid 2, T. Müller 4, M. Hilker 5 1 Universitätsklinik Regensburg, Klinik für Anästhesiologie, Luftrettungszentrum, Regensburg, Germany, 2 Universitätsklinik Regensburg, Klinik für Herz-Thorax und herznahe Gefäßchirurgie, Regensburg, Germany, 3 Universitätsklinik Regensburg, Klinik für Anästhesiologie, Regensburg, Germany, 4 Universitätsklinik Regensburg, Klinik für Innere Medizin, Regensburg, Germany, 5 Universitätsklinik Regensburg, Klinik für Herz-Thorax und herznahe Gefäßchirugie, Regensburg, Germany Fragestellung: Die hohe Mortalität des kardiogenen und septischen Schocks sowie des schweren respiratorischen Versagens fordern neue, effektive interdisziplinäre Therapiekonzepte, welche auch in

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Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung einsetzbar sein sollen. Das schwere kardiopulmonale Organversagen kann trotz intensivmedizinischer Behandlung zu einer lebensbedrohlichen systemischen Hypoxie und globalen Minderperfusion führen. Wir berichten über die Notfallanwendung einer neuentwickelten, tragbaren Mini-Herz-Lungen-Maschine (Mini-ECMO) zur venö-venösen und veno-arteriellen ECMO-Therapie. Der Systemeinbau sowie der anschließende luft- und bodengebundene Interhospitaltransfer von auswärtigen Krankenhäusern zu einem Zentrum der Maximalversorgung werden vorgestellt. Methodik: Von März 2006 bis Juni 2008 erfolgte bei 18 erwachsenen Patienten in auswärtigen Intensivstationen oder im Herzkatheterlabor der notfallmäßige, perkutane Einbau der Mini-ECMO. Bei Patienten mit schwerem respiratorischen Versagen (ARDS) erfolgte die supportive ECMO-Therapie veno-venös (n = 9), bei Patienten mit kardialem oder zirkulatorischem Versagen erfolgte der Systemeinbau veno-arteriell (n = 9). Die zugrundeliegenden Krankheitsbilder waren: Acute Respiratory Dystress Syndrome (ARDS) n = 8, terminales Lungenversagen n = 1, kardiogener Schock n = 7, septischer Schock n = 2. Das MiniECMO-System (27 kg) besteht aus einer Zentrifugalpumpe und einem Membranoxygenator, es ist von einer Person tragbar und mit einem Multifunktionshalter sicher patientennah fixierbar. Ein integrierter Akkupack und eine Sauerstoff Flasche ermöglichen einen 90 minütigen Betrieb unabhängig von Wandanschlüssen. Aufgrund der Heparinbeschichtung ist eine Vollheparinisierung nicht erforderlich. Ergebnisse: Die Kanülierung und ECMO-Therapie erfolgte in allen Fällen erfolgreich. Nach ECMO Beginn wurden der Gasaustausch und der systemische Blutfluss bei allen Patienten wiederhergestellt. Eine temporäre Beinischämie wurde bei 2 Patienten beobachtet. Nach interdisziplinärer Weiterbehandlung überlebten 9 Patienten (50%). Schlussfolgerung: Der mobile Einsatz der neuen tragbaren Mini-ECMO ist hocheffektiv und sicher durchführbar. Für Patienten im therapierefraktären kardiopulmonalen Organversagen ist eine neue, lebensrettende Therapieoption verfügbar. Medizinischer Fortschritt wird durch die Mobilität dieser Technologie auch für lebensbedrohlich erkrankte Patienten an Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe verfügbar.

FPV01/07 Transiente Hypoxämien im Rahmen der präklinischen Notfallintubation im RTH-Dienst B. Hossfeld 1, G. Kremers 1, L. Lampl 1, M. Helm 1 Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Anästhesie und Intensivmedizin, Ulm, Germany Fragestellung: Die präklinische Narkoseeinleitung und endotracheale Intubation gilt als sicherste Methode der Atemwegssicherung bei schwer traumatisierten Patienten [1]. Eine Studie in einem nicht-arztbesetzten Rettungsdienst offenbarte jedoch in über 50% der Fälle ausgeprägte Desaturierungen über einen längeren Zeitraum [2]. Diesbezügliche Ergebnisse aus arztbesetzten Rettungsdiensten liegen allerdings nicht vor. Methodik: Über 15 Monate wurden an der RTH-Station „Christoph 22“/Ulm bei Patienten, bei denen präklinisch eine Narkoseeinleitung durchgeführt wurde, kontinuierlich die Puls- und SpO2-Verläufe aufgezeichnet. Registriert wurden u. a. Inzidenz, Qualität sowie Dauer von SpO2-Abfällen. Diese Daten wurden – zusammen mit denen eines speziellen Fragebogens sowie den Notarzteinsatzdaten – in einer Datenbank zusammengefasst und ausgewertet. In die Auswertung gelangten nur vollständige Datensätze. Ergebnisse: Betrachtet wurden 170 präklinische Narkoseeinleitungen. Die Einschlusskriterien wurden von 150 Datensätzen erfüllt. Bei 169/170 Patienten war eine konventionelle Intubation möglich; in einem Fall musste eine Koniotomie durchgeführt werden. Die Verteilung der Laryngoskopiebefunde entspricht den Ergebnissen anderer präklinischer Studien. Die Zeitspanne zwischen Narkoseinduktion und Verifikation 1

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der Tubuslage lag im Median bei 60 Sekunden. SpO2-Abfälle (SpO2-Wert < 90% bzw. SpO2-Abfall > 10%) traten bei 7,3% (11/150) auf. Mit einer Ausnahme präsentierten jedoch auch diese Patienten zwei Minuten nach Verifikation der Tubuslage mit SpO2-Werten > 95%. Interpretation: Die vorliegenden Ergebnisse lassen vermuten, dass die präklinische Narkoseinduktion mit anschließender endotrachealer Intubation durch ein erfahrenes Team nicht zur Gefährdung des Patienten führt. Dies könnte die Annahme bestätigen, dass besonders ausgebildetes Personal erforderlich ist, damit Traumapatienten von einer Intubation profitieren [3, 4]. Literatur: [1] Adnet F et al: Intubating trauma patients before reaching the hospital – revisited, Crit Care 2001; 5:290–291. [2] Dunford J et al: Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic RSI, Ann Emerg Med 2003; 42:721–728. [3] Ummenhofer W et al: Role of the physician in prehospital management of trauma, Curr Opinion Crit Care 2002; 8:559–565. [4] Timmermann A et al: Prehospital Airway Management. A prospective evaluation of anaesthesia trained physicians, Resuscitation 2006; 70:179–185

FPV01/08 Burnout, Depression und Suchterkrankungen bei deutschen Anästhesisten und Psychiatern, Ergebnisse der Befragung auf dem DIVI/DGPPN-Kongress 2006 P. Beschoner 1, C. Schönfeldt-Lecuona 1, R. Freudenmann 1, F.-G. Pajonk 2, T. Mehta 1, A. Weltin 1, M. Braun 3 1 Universität Ulm, Psychiatrie und Psychotherapie III, Ulm, Germany, 2 Privat-Nerven-Klinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg, Germany, 3 Universität Ulm, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ulm, Germany Einleitung: Die Ergebnisse unserer Pilotstudie zur Ärztegesundheit 2005 wiesen darauf hin, dass unter Ärzten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung Depression, Burnout und Suchterkrankungen vorkommen. Auf dem DIVI-Kongress 2006 und auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) 2006 wurden erneut ärztliche Kongressteilnehmer hinsichtlich ihrer psychischen Gesundheit befragt. Methodik/Ergebnisse: Der Fragebogen enthielt Angaben zu Person, Anamnese, Arbeitssituation und Medikamenteneinnahme sowie das Maslach-Burnout-Inventar (MBI), das Beck-Depressions-Inventar (BDI) und den Alcohol Use Disorders IdentificationTest (AUDIT). Um etwaige Unterschiede zwischen den Fachrichtungen herauszufinden und um Selektionseffekten vorzubeugen, untersuchten wir zwei sehr unterschiedliche Fachrichtungen. Anästhesie, Notfallund Intensivmedizin einerseits und Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde andererseits. Von der DIVI-Erhebung wurden n = 1306 (Rücklauf 58%) ausgewertet, von der DGPPN-Erhebung n = 1093 Fragebogen (Rücklauf 51,4%). 24% der DIVI-Teilnehmer erreichten einen BDI-Wert > 11 Punkte (milde depressive Symptomatik). Bei der DGPPN lag dieser Wert bei 20%. 19,8% der Anästhesisten gaben an, bereits schon einmal an einer depressiven Episode gelitten zu haben, was im Vergleich zur Lebenszeitprävalenz der Allgemeinbevölkerung (17%) erhöht ist. Bei den Psychiatern waren dies sogar 44,6%. Im MBI wiesen 9% der befragten Anästhesisten auf der Subskala Emotionale Erschöpfung erhöhte Werte auf. Bei den Psychiatern lag der Wert bei 13%. Im AUDIT zeigten 13% der Anästhesisten und 13,3% der Psychiater einen Hinweis auf hazardous drinking, was in etwa den Werten in der Allgemeinbevölkerung entspricht. Diskussion: Nach unserer Pilotstudie liegen nun erstmals Gesundheitsdaten eines größeren Kollektivs deutscher Ärzte zweier verschiedener medizinischer Fachdisziplinen vor. Aufgrund der besonders ausgeprägten und dabei sehr unterschiedlichen beruflichen Stressoren ist der Vergleich dieser beiden Fachrichtungen besonders spannend.

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FPV02 – Anästhesie FPV02/01 Einfluss der Bauchlagerung auf die Genauigkeit der Messung des extravaskulären Lungenwassers und pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex mittels transpulmonaler Thermodilution U. Brücken 1, S. G. Sakka 1, U. Glöckner 1, D. Knüttgen 1, F. Wappler 1 1 Universität Witten/Herdecke, Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Krankenhaus Köln-Merheim, Köln, Germany Einleitung: Das transpulmonale Thermodilutionsverfahren ermöglicht die Messung des extravaskulären Lungenwasserindex (EVLWI), dessen Genauigkeit in tierexperimentellen und klinischen Studien im Vergleich zur Referenzmethode (transpulmonale Doppelindikatormethode) aufgezeigt werden konnte [1, 2]. In der vorliegenden Untersuchung wurde der Einfluss der Bauchlagerung auf die Messgenauigkeit des EVLWI und des pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex (PVPI) als Maß für die Kapillarfunktion mittels transpulmonaler Thermodilution bestimmt. Patienten und Methoden: Eingeschlossen wurden 12 maschinell beatmete kritisch kranke Patienten (8<, 4,, Alter 20–64 Jahre), die aufgrund eines schweren Thoraxtraumas oder ARDS einer kinetischen Therapie zugeführt und mittels transpulmonaler Thermodilution (PiCCO®, Pulsion Medical Systems AG) erweitert kreislaufüberwacht wurden. Bei allen Patienten wurde ein Thermistorkatheter (A. femoralis) platziert und mit einem entsprechenden Monitor (PiCCO® plus, Version 7.0 nonUS) verbunden. Die Messungen von Herzeitvolumen, intrathorakalem Blutvolumen (ITBV), EVLWI und PVPI (5 zentralvenöse Bolusinjektionen, 15 ml NaCl, < 8 8C) erfolgten 10 min vor und nach Umlagerung von einer Rücken- in eine modifizierte Bauchlage (135 8). Es wurden keine Änderungen im Beatmungs- und Volumenregime vorgenommen. Die statistische Auswertung erfolgte anhand einer linearen Regressionsanalyse und gemäß Bland-Altman. Ergebnisse: Der EVLWI betrug 5,0–21,0 bzw. 5,0–22,7 ml/kg an den beiden Messpunkten. Die Analyse erbrachte r = 0,95 (mittlere Abweichung 0,5 ml/kg, 1 Standardabweichung 1,4 ml/kg). Der PVPI betrug 1,9–5,3 vor bzw. 1,7–5,8 nach der Umlagerung. Es zeigte sich r = 0,96 (mittlere Abweichung 0,04, 1 Standardabweichung 0,35). Die Regressionanalyse in Bezug auf das ITBV erbrachte r = 0,96. Zusammenfassung: Die vorliegenden Daten legen nahe, dass die Messung des extravaskulären Lungenwassers und des pulmonalvaskulären Permeabilitätsindex anhand der transpulmonalen Thermodilution durch eine Bauchlagerung nicht beeinflusst wird. Literatur: [1] Neumann P. Extravascular lung water and intrathoracic blood volume: double versus single indicator dilution technique. Intensive Care Med 1999; 25:216–219. [2] Sakka SG et al: Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000; 26:180–187

FPV02/02 Regionale respiratorische Zeitkonstanten zur Optimierung der regionalen Ventilation bei akutem Lungenversagen M. Kott 1, S. Pulletz 1, G. Elke 1, D. Schädler 1, G. Zick 1, J. Scholz 1, I. Frerichs 1, N. Weiler 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany Einleitung: Bei akutem Lungenversagen (ALI) existieren funktional unterschiedliche regionale Lungenkompartimente. Diese können mit Hilfe einer langsamen und einer schnellen regionalen respiratorischen Zeitkonstante (T) beschrieben werden (1). Unsere

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Meinung nach ist die langsame T mit atemsynchronen Kollabieren und Wiedereröffnen der Alveolen assoziiert. Ziel dieser Studie war die nicht-invasive und strahlungsfreie Bestimmung regionaler T mittels elektrischer Impedanztomographie (EIT) und ihrer Veränderungen induziert durch positiv endexpiratorischen Druck (PEEP). Methoden: Nach Zustimmung der Ethikkommission wurden 7 lungengesunde und 7 Patienten mit extrapulmonalem ALI eingeschlossen. Alle Patienten waren beatmet und relaxiert. Zur Bestimmung der inspiratorischen T wurden in Apnoe Drucksprünge von 0,8 und 15 cmH2O PEEP auf 35 cmH2O appliziert. Die EIT-Messungen wurden mit dem Goe-MF II-Gerät (Cardinal Health, Höchberg, Deutschland) durchgeführt. Eine einzelne Messung dauerte 120 s mit einer Erfassungsrate von 25 Zyklen/s. Es wurden Messströme mit einer geringen Stromstärke von 5 mArms bei 50 kHz benutzt. Regionale T und der prozentuale Anteil des entsprechenden Lungengewebes wurden mit Hilfe eines biexponentiellen Fits für die globalen sowie die ventralen und dorsalen Lungenbezirke berechnet. Ergebnisse: Bei den Lungengesunden finden sich im Vergleich zu ALI-Patienten bei allen Drucksprüngen weniger Lungenareale mit langsamer T (z. B. PEEP 15 cm H2O global: lungengesund: 17±7% (Mittelwert±SD), ALI: 25±11%). Die Applikation von PEEP führt bei den ALI-Patienten zu einer signifikanten Verlängerung der langsamen T in den ventralen Arealen (PEEP 0: 39,1±24,3 s; PEEP 15: 69,0±22,9 s). In den dorsalen Arealen hat ein PEEP von 15 cm H2O im Vergleich zu 0 cm H2O keinen Einfluss auf die langsame T (PEEP 0: 66,7±37,2; PEEP 15: 65,5±39,9 s). Bei den lungengesunden Patienten fallen mit ansteigendem PEEP die langsamen T in den ventralen und dorsalen Arealen. Diskussion: Die EIT eignet sich zur Messung der regionalen respiratorischen T der Lunge. Unsere Ergebnisse zeigen den erwarteten Unterschied zwischen gesunder und geschädigter Lunge. Bei geschädigter Lunge weisen die Ergebnisse im untersuchten Kollektiv auf eine Überdehnung in den ventralen und fehlendes Recruitment in den dorsalen Lungenbezirken hin. Literatur: [1] Markstaller et al: Br J Anaesth 2001; 87:459–468

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Messwerte

Nach Hautschnitt

Vor Hautnaht

Aufnahme

1h

4h

Tag 1

StO2 (%) SmvO2 (%) SaO2(%) HZV (l/min/m2) arterieller Mitteldruck (mmHg) ZVD (mmHg) PCWP (mmHg) Laktat (mmol/l)

85±4 81±8 100±0 2,0±0,4 84±15

86±6 70±15 c 100±0 2,5±0,6 c 80±12

80±6 c

76±7 c 70±11 c 99±1 2,1±0,6 81±12

75±6 c 67±9 c 98±3 c 2,4±0,5 b 77±11 a

84±5 67±7 c 97±3 c 2,7±0,5 c 82±15

12±4 16±6 0,6±0,2

12±5 13±5 a 1,1±1,3 b

12±3 11±4 c 1,4±1,2 c

12±4 11±4 c 1,7±1,6 c

9±4* 8±5 a 1,5±0,8 c

Mittelwert±Standardabweichung; schnitt

a

99±1 82±14

11±4 1,3±1,3 c

p < 0,05;

b

p < 0.01;

c

p < 0.001 versus nach Haut-

Wedgedruck (PCWP) und gemischt-venöser Sauerstoffsättigung (SmvO2) überwacht. Ergebnisse: Die 40 Patienten hatten einen mittleren EURO-Score von 6,5±3,7 und unterteilten sich in 24 mit koronarer Bypassoperation, 5 mit Klappenoperation, 3 mit herznaher Aortenchirurgie und 8 mit einem Kombinationseingriff. Die postoperativ nach Aufnahme auf die Intensivstation signifikant reduzierte StO2 stieg bis zum 1. post-OP Tag unter Flüssigkeitssubstitution, wie auch das HZV, wieder an, während der Laktatanstieg und der SmvO2-Abfall persistierten. Schlussfolgerung: Bei herzchirurgischen Patienten scheint die StO2 frühzeitig eine postoperative Reduktion und Erholung der Mikrozirkulation anzuzeigen, während Laktatkonzentration und SmvO2 insbesondere bei der Erholung nur verzögert reagieren. Der Einsatz der StO2 zur Steuerung der postoperativen Flüssigkeits- und Katecholamintherapie, um die Mikroperfusion zu optimieren, sollte Gegenstand weiterer klinischer Studien sein.

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Nichtinvasive Messung der Sauerstoffsättigung in der Mikrozirkulation bei herzchirurgischen Operationen

Hyperfibrinolysis Following Major Trauma: Differential Diagnosis of Lysis Patterns and Prognostic Value Using Thrombelastography

R. Kopp 1, S. Rex 1, G. Schälte 2, G. Dohmen 3, K. Dommann 1, R. Rossaint 4 1 Universitätsklinikum Aachen, Medizinische Fakultät der RWTH Aachen, Operative Intensivmedizin Erwachsene, Aachen, Germany, 2Universitätsklinikum Aachen, Medizinische Fakultät der RWTH Aachen, Klinik für Anästhesiologie, Aachen, Germany, 3 Universitätsklinikum Aachen, RWTH Aachen, Klinik für HerzThorax- und Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 4Universitätsklinikum Aachen, Medizinische Fakultät der RWTH Aachen, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Erwachsene, Aachen, Germany Einleitung: Bei herzchirurgischen Patienten tritt frühpostoperativ neben einer eingeschränkten kardialen Funktion auch regelhaft eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens, u. a. durch eine Flüssigkeitsextravation ins Gewebe auf. Folge ist eine reduzierte Mikroperfusion und periphere Vasokonstriktion. Das InSpectraTM StO2 System (Hutchinson Technology Inc.) ermöglicht die nichtinvasive Beurteilung der Sauerstoffsättigung in der Mikrozirkulation am Daumenmuskel (StO2). Ziel der Untersuchung war die Messung der StO2 bei herzchirurgischen Patienten im Vergleich zu globaleren Parametern wie kardialer Pumpfunktion und Laktat. Methodik: Bei 40 herzchirurgischen Patienten wurde intra- und postoperativ bis zur Verlegung von der Intensivstation die StO2 gemessen. Alle Patienten wurden mit arterieller und zentralvenöser Druckmessung sowie zusätzlich Pulmonaliskatheter zur Messung von Herzzeitvolumen (HZV), pulmonalkapillärem

H. Schoechl 1, T. Frietsch 2, P. Drews 3, C. Jambor 4 1 AUVA Unfallkrankenhaus, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Salzburg, Austria, 2 Universitätsklinikum Gießen/ Marburg, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Marburg, Germany, 3 Klinikum Augsburg, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivemedizin, Augsburg, Germany, 4 Klinikum der Universität München, Klinik für Anästhesiologie, München, Germany Background: Coagulopathy is a common complication after severe trauma. An important contributor to coagulopathy, hyperfibrinolysis (HF), has not been studied extensively in trauma patients previously. The aim of our study was to diagnose HF and its pattern by thrombelastography and correlate it with mortality. Furthermore, routine laboratory based and ROTEM derived variables should be correlated to survival of HF. We hypothesized that: 1. hyperfibrinolysis is associated to increased injury severity score (ISS) and mortality, 2. survival time of the patients is independent of the pattern of HF and 3. detection of hyperfibrinolysis by thrombelastography is superior to routine lab analysis. Methods: Severe trauma patients showing HF in ROTEM were consecutively enrolled to the study. Three different HF pattern were compared:group A-fulminant breakdown within 30 min, group B-intermediate HF of 30 to 60 min and group C-late HF after 60 min. ISS, hemodynamics, hemoglobin, hematocrit, platelet count, fibrinogen and ROTEM variables at admission were analyzed. Observed mortality was compared with pre-

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dicted TRISS mortality overall and groupwise, using z-test. Distribution of survivors and non survivors in the groups was compared with Fisher’s Exact Test. Kaplan-Meier survival curves were created for the three HF groups and survival times were compared using the log-rank test. Mann-Whitney rank sum test was performed to detect differences between suvirvors and non-survivors. The level of significance was set to p < 0.05. Results: 33 patients were diagnosed with HF. Mean ISS was 47±14. Fulminant, intermediate or late HF (n = 11 each group) resulted in 100, 91 or 73% mortality, respectively, with the best prognosis for late HF (p = 0.0031). The actual overall mortality of HF (88%) exceeded predicted TRISS mortality (70%, p = 0.039). Lower platelet count (PC, 123±53 vs. 193±91, p = 0.034), prolonged clot formation time (CFT, 359(140/632) vs. 82(14/190), p = 0.042) and lower ROTEM platelet contribution to maximum clot firmness (MCFEXTEM–MCFFIBTEM, 34(20/40) vs. 46(40/53), p = 0.026) were associated to mortality. Conclusion: The ROTEM diagnosed pattern of HF predicts outcome. Further independent predictors of death were the combination of HF with hemorrhagic shock, low platelet count and prolonged CFT in ROTEM. ROTEM based point of care testing in the ER is able to identify prognostic factors such as prolonged CFT and low platelet contribution to clot firmness (MCFEX-MCFFIB) superiorly than standard laboratory monitoring.

FPV02/05 Einfluss reduzierter Thoraxcompliance auf die gravitationsabhängige regionale Ventilationsverteilung S. Pulletz 1, G. Elke 1, D. Schädler 1, G. Zick 1, J. Scholz 1, N. Weiler 1, I. Frerichs 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany Einleitung: Die regionale Ventilationsverteilung wird durch die abdominal und thorakal induzierte Reduktion der Thoraxcompliance beeinflusst [1]. Diese regionalen Veränderungen sind aufgrund von methodischen Limitierungen bis jetzt nur unzureichend erforscht worden. In unserer Studie untersuchten wir die Änderungen der regionalen Ventilationsverteilung bei reduzierter Thoraxcompliance und deren Einfluss auf die lagebedingten Änderungen mit Hilfe der elektrischen Impedanztomographie (EIT). Die EIT kann regionale Lungenvolumenänderungen nicht-invasiv und strahlenfrei darstellen [2]. Von unseren Daten könnten Rückschlüsse auf die Lagerungstherapie bei kritisch kranken Patienten gezogen werden. Methoden: Nach positivem Votum der Ethikkommission wurde bei zehn lungengesunden männliche Probanden (Alter: 28±3 Jahre (MW±SD); Körpergewicht: 81±10 kg, Körpergröße: 183±9 cm;) die regionale Ventilationsverteilung mittels EIT (Goe-MF II, Cardinal Health) untersucht. Die Compliance des Thorax wurde mit einem externen elastischen Cingulum abdominell und thorakal eingeschränkt. Die Messungen erfolgten unter Spontanatmung in sitzender, Rechts- und Linksseitenlage mit einer Abtastrate von 25 EITBildern/s. Ergebnisse: Bei uneingeschränkter Spontanatmung wurden bei allen Probanden bevorzugt die abhängigen Lungenareale ventiliert. Bei abdominell und thorakal eingeschränkter Thoraxdehnbarkeit wurde eine Veränderung der topographischen Ventilationsverteilung festgestellt. In beiden Seitenlagen zeigte sich eine signifikante Reduktion der Ventilationsstärke in den abhängigen Lungenregionen, in den nicht-abhängigen Regionen fanden sich nur geringfügige Änderungen. Aufgrund dieses Verhaltens fiel die anteilige Ventilation der abhängigen Regionen bei reduzierter Thoraxbeweglichkeit in der Rechtsseitenlage von 69,3±15,4% auf 57,2±9,8% (thorakale Einschränkung), bzw. 55,7±9,9% (abdominelle Einschränkung) ab, in der Linksseitenlage reduzierte sich die entsprechende anteilige Ventilation von 55,3±11,4% auf 36,4±8,4%, bzw. 36,9±8,7%. Diskussion: Die physiologisch bedingte stärkere Ventilation der abhängigen Lungenareale bei jungen, gesunden,

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spontanatmenden Erwachsenen wird durch eingeschränkte Thoraxcompliance reduziert, unabhängig davon, ob die Einschränkung der Thoraxbeweglichkeit primär durch thorakale oder abdominelle Bewegungsbegrenzung induziert wurde. Literatur: [1] Tokics et al: J Appl Physiol 64, 1988; [2] Frerichs et al: J Appl Physiol 93, 2002

FPV02/06 Regionale Ventilationsverteilung unter lungenprotektiver Beatmung bei akutem Lungenversagen G. Elke1, G. Zick 1, D. Schädler 1, S. Pulletz 1, F. Reifferscheid 1, J. Scholz 1, N. Weiler 1, I. Frerichs 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany Fragestellung: In dieser Studie wurde der Einfluss einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie mit sehr niedrigem Tidalvolumen (VT) unter extrakorporaler CO2-Elimination auf die regionale Ventilationsverteilung bei akutem Lungenversagen mittels elektrischer Impedanztomographie (EIT) untersucht. Methodik: Zehn anästhesierte Schweine (50±5 kg, Mittelwert±SD) wurden in Rückenlage druckreguliert, volumen-kontrolliert beatmet. Ein pumpenloser arteriovenöser extrakorporaler Membranoxygenator (Interventional Lung Assist, ILA, Novalung, Hechingen) wurde an die Femoralgefäße angeschlossen bevor das akute Lungenversagen mittels wiederholter Lavagen mit physiologischer Kochsalzlösung induziert wurde. Bei einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration von 100% wurde der positiv end-exspiratorische Druck (PEEP) auf 2 cm H2O oberhalb des unteren Inflektionspunktes eingestellt, ermittelt durch ein Druck-Volumen-Manöver. Anschließend wurden 5 Tiere mit 10 ml/kg VT und geschlossenem ILA-System für 30 min beatmet gefolgt von einer 30 minütigen Phase mit 5 ml/kg VT und offenem ILA-System. Die anderen 5 Tiere wurden in umgekehrter Reihenfolge beatmet. EIT-Messungen (Goe MF II, Cardinal Health, Höchberg) wurden während Beatmung der gesunden Lunge mit 5 bzw. 10 ml/kg VT, nach Induktion des Lungenversagens sowie 5 und 30 min nach Ventilation mit niedrigem VT und offenem ILASystem bzw. hohem VT und geschlossenem ILA-System durchgeführt. Die Änderungen der regionalen Lungenventilation wurden als Ventilationsverschiebungen von anterior nach posterior berechnet, die anhand sog. Ventilationsprofile und -schwerpunkte evaluiert wurden. Ergebnisse: Nach Einstellung des PEEPs mittels DruckVolumen-Kurve wurde in den geschädigten Lungen eine signifikante Verschiebung der Ventilation in Richtung der abhängigen Lungenregionen beobachtet. Diese Verschiebung wurde weder durch das bei offenem ILA-System applizierten niedrigeren VT noch durch den zeitlichen Verlauf bzw. der chronologischen Reihenfolge der Beatmung beeinträchtigt. Der Schwerpunkt der Ventilation lag bei 50,5±2,5% des anteroposterioren Thoraxdurchmessers während niedrigem VT und offenem ILA-System und 50,1±2,2% bei hohem VT und geschlossenem ILA-System. Schlussfolgerung: Die räumliche Ventilationsverteilung im akuten Lungenversagen wurde durch eine lungenprotektive Beatmungsstrategie mit niedrigerem VT in Kombination mit einem ILA-System nicht beeinträchtigt, unter der Voraussetzung eines adäquat eingestellten PEEP-Niveaus.

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FPV02/07 Reproduzierbarkeit regionaler Lungenvolumenänderungen unter Spontanatmung und Ventilationsmanövern ermittelt mit elektrischer Impedanztomographie F. Reifferscheid 1, G. Elke 1, S. Pulletz 1, D. Schädler 1, G. Zick 1, J. Scholz 1, N. Weiler 1, I. Frerichs 1 1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel, Kiel, Germany Fragestellung: Eine der Grundvoraussetzungen für den zukünftigen Einsatz der elektrischen Impedanztomographie (EIT) im klinischen Alltag ist die gute Reproduzierbarkeit der Messergebnisse dieser Methode. Ziel der Studie war es, die Reproduzierbarkeit von EIT-Messungen zur Beurteilung der regionalen Lungenventilation unter Spontanatmung und während eines langsamen Vitalkapazitätsmanövers bei gesunden Erwachsenen zu untersuchen. Methodik: Acht männliche und zwei weibliche Probanden (30,1±2,6 Jahre, mittleres Alter±Standardabweichung) wurden in drei Körperpositionen, Sitzen, Rücken- und Rechtsseitenlage, an zwei verschiedenen Tagen, mindestens 48 Stunden auseinander, untersucht. Die EIT-Messungen wurden mit dem GOE-MF II-Gerät (Cardinal Health, Höchberg, Deutschland) in zwei transversalen Thoraxebenen in Höhe des 4. Interkostalraumes und des Xyphoids durchgeführt. EIT- und Spirometriedaten wurden während Spontanatmung und tiefer Exspiration (Vitalkapazitätsmanöver) aufgezeichnet. Die EIT-Daten wurden mit einer Frequenz von 13 Bildern/s und einer Dauer 60 s durchgeführt. Die Verteilung des regionalen Atemzugvolumens und der Vitalkapazität wurde aus den EIT-Daten in vier Quadranten des untersuchten Thoraxquerschnitts in jeder Transversalebene und Körperposition bestimmt. Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe des BlandAltman-Verfahrens in Graphpad Prism (Graphpad Software, San Diego, USA). Ergebnisse: Die ermittelten Fraktionen von Ventilation und Vitalkapazität waren in den vier Thoraxquadranten gut reproduzierbar. Es zeigten sich weder in den untersuchten Körperpositionen noch in den beiden Thoraxebenen signifikante Unterschiede. Die Spirometrieergebnisse für das globale Tidalvolumen und die Vitalkapazität ergaben ebenfalls keine Unterschiede in den Messungen. Es bestand ein signifikanter Einfluss der Körperpositionen auf die Verteilung des regionalen Tidalvolumen und der Vitalkapazität zwischen den vier Quadranten. Dies war besonders in der oberen Transversalebene unter Spontanatmung zu beobachten. Schlussfolgerung: Die vorliegende Untersuchung zeigte eine gute Reproduzierbarkeit der EIT-Messungen zur Bestimmung der regionalen Ventilationsverteilung unter Spontanatmung und während tiefer Exspiration bei gesunden Erwachsenen. Die körperlageabhängige Umverteilung des regionalen Tidalvolumens und der Vitalkapazität war erkennbar und entsprach den bekannten physiologischen Einflüssen der Schwerkraft auf das regionale Lungenvolumen und die Ventilation.

FPV02/08 Effekt von inspiratorischem Kohlenmonoxid (CO, 100 ppm) auf die systemische und mikrovaskuläre Oxygenation unter Normovolämie und im hämorrhagischen Schock I. Schwartges 1, L. A. Schwarte 2, B. Berke 1, C. Beck 1, I. Bauer 1, O. Picker 1 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Anästhesiologie, Düsseldorf, Germany, 2 VU University Medical Center, Anesthesiology, Amsterdam, Netherlands Fragestellung: Exogenes CO in niedriger Konzentration (z. B. 100 ppm) induziert in verschiedenen Zell- und Kleintiermodellen eine Vielzahl (zyto-)protektiver, u. a. antiinflammatorischer Effekte [1] und könnte daher als Therapeutikum in Anästhesie und Intensiv-

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medizin bedeutsam werden. Voraussetzung für den Einsatz als Therapeutikum ist jedoch, dass in dem CO-Konzentrationsbereich -indem auf zellulärer Ebene positive Effekte erwartet werden – keine systemischen oder regionalen Nebenwirkungen, v. a. der O2-Versorgung entstehen. Daher haben wir in einem relevanten Großtiermodell die Effekte einer CO-Beatmung (100 ppm) auf systemische und regionale Variablen der O2-Versorgung untersucht, sowohl unter Normovolämie als auch im hämorrhagischen Schock. Material & Methoden: Chronisch instrumentierte Hunde (26–28 kg; mit Genehmigung der Tierschutzkommission) wurden wiederholt anästhesiert (1,5 MAC Sevofluran), beatmet (FiO2 = 0,25; etCO2 = 35 mmHg) und danach randomisiert eingeteilt in eine CO- (n = 5) bzw. Kontroll-Gruppe (n = 5). In der COGruppe wurden der Atemluft 100 ppm CO beigemengt. Beiden Gruppen wurden zur Schockinduktion 20% des Blutvolumens entzogen. Gemessen wurden systemische Hämodynamik, Sauerstofftransport (DO2), Blutgase und die mikrovaskuläre Oxygenation der Magenschleimhaut (lHbO2, Spektrophotometrie [2]). Statistik: Mittelwert±sem, ANOVA, Fisher PLSD; p < 0,05. Ergebnisse: Unter Normovolämie blieb unter CO-Applikation sowohl die systemische (DO2 12,1±1,4 vs. 12,2±1,2 ml/kg/min) als auch die regionale Oxygenation stabil (lHbO2 76±6 vs. 74±5%). Die Hämorrhagie führte in beiden Gruppen zur signifikanten Reduktion der DO2 (CO 12,2±1,2 auf 7,7±1,1 vs. Kontrolle 11,7±0,8 auf 8,0±0,7ml/ kg/h) und der lHbO2 (CO 74±5 auf 53±4 vs. Kontrolle 78±9 auf 55±9%). Die CO-Hb-Konzentration stieg in der CO-Gruppe leicht, während sie in der Kontrollgruppe unverändert blieb (CO 5,4±0,6 vs. 6,6±0,1; Kontrolle 6,7±0,8 vs. 6,8±0,9%). Schlussfolgerungen: CO bewirkte in dem als (zyto-)protektiv angesehenen Konzentrationsbereich von 100 ppm in unserem Großtiermodell weder makro- noch mikrozirkulatorische Störungen, insbesondere bzgl. der O2-Versorgung, weder unter physiologischen noch unter kompromittierten Bedingungen. Die aus Zell- und Kleintiermodellen bekannten positiven CO-Effekte unter vergleichbaren Konzentrationen könnten somit auch in diesem Großtiermodell untersucht werden. Literatur: [1] Schober P et al: AINS 2006; 41:40–49. [2] Schwarte LA et al: Crit Care Med 2005; 33:246–247

FPV03 – Verschiedenes FPV03/01 Kombination von Hochfrequenzoszillation und arteriovenöser extrakorporaler Lungenassistenz im Großtier ARDS-Modell: Maximierung der Oszillationsfrequenzen A. Johannes 1, R. M. Muellenbach 1, J. Küstermann 1, M. Kredel 1, U. Wolfsteiner 1, F. Schuster 1, C. Wunder 1, N. Roewer 1, J. Brederlau 1 1 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik für Anästhesiologie, Würzburg, Germany Fragestellung: Durch Limitierung des Tidalvolumens (VT) < 6 ml/kg konnte die Mortalität des akuten Lungenversagens (ARDS) gesenkt werden [1]. Eine weitere Reduktion des Tidalvolumens und damit der beatmungsassoziierten Lungenschädigung ist durch die Hochfrequenzoszillation (HFOV) möglich [2]. Die Anwendung sehr hoher Oszillationsfrequenzen führt durch Minimierung des VT jedoch unweigerlich zu einer unzureichenden CO2-Elimination. Wir testeten im Großtier ARDS-Modell die Hypothese, dass die arteriovenöse extrakorporale Lungenassistenz (av-ECLA) während HFOV eine Maximierung der Oszillationsfrequenzen ohne die Entwicklung einer schweren Azidose erlaubt. Methodik: Nach behördlicher Genehmigung wurde bei 8 PietrainSchweinen (56,5±4,4 kg) durch wiederholte NaCl-Lavage ein ARDS induziert (Ziel-PaO2/FiO2 < 60 mmHg) und eine av-ECLA mit niedrigem Flusswiderstand (iLA, Novalung, Hechingen) interponiert. Nach Induktion des ARDS wurde ein Rekrutierungs-

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manöver durchgeführt und der mittlere Atemwegsdruck 3 cm H2O über den unteren Inflektionspunkt der Druck-Volumen Kurve gesetzt. Im Anschluss wurden die Tiere mit Frequenzen von 3–15 Hz, jeweils mit geöffnetem oder geschlossenem av-ECLAKreislauf ventiliert und der Gasaustausch sowie die Hämodynamik gemessen. Während av-ECLA wurde eine Normokapnie durch Regulation des Sweep-Gasflusses (2,4±2,3–5±4,1 l/min) angestrebt. Ergebnisse: Nach Rekrutierung kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung gegenüber Lungenschädigung auch bei maximalen Frequenzen (p < 0,05). Bei der Applikation von Frequenzen > 9 Hz konnte eine Hyperkapnie nur während geöffneter av-ECLA vermieden werden. Schlussfolgerungen: Die avECLA ermöglicht durch suffiziente CO2-Elimination eine weitere Maximierung der Oszillationsfrequenzen und damit eine Minimierung der Tidalvolumina. In Kombination mit einer „Open-lung“ Strategie wurde trotz hoher Frequenzen keine Einschränkung der Oxygenierung beobachtet. Durch die Minimierung des VT könnte eine weitere Lungenprotektion ohne das Risiko einer schweren Azidose erreicht werden. Literatur: [1] The ARDS-Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumesfor ALI and ARDS. NEJM 2000; 342:1301–1308. [2] Muellenbach et al: Highfrequency oscillatory ventilation reduces lung inflammation: a large-animal 24-h model of respiratory distress. Intensive Care Med 2007.

FPV03/02 Langzeitkomplikationen nach chirurgischen vs. dilatativen Tracheostomien bei trachealkanülierten Patienten mit neurogener Dysphagie: Zeitliche vs. procedurale Effekte M. Mertl-Rötzer 1, C. M. Ledl 2 1 Neurologische Klinik Bad Aibling, Intensivstation, Bad Aibling, Germany, 2 Neurologische Klinik Bad Aibling, Neurophonetik, Bad Aibling, Germany Fragestellung: Vergleich von chirurgisch oder dilatativ angelegten Tracheostomien in Bezug auf die Entwicklung von stenosierenden Granulationen am Stoma oder in der Trachea bei Langzeit-kanülierten neurologischen Patienten. Methodik: Prospektive Verlaufsbeobachtung von Langzeit-kanülierten dysphagischen Patienten mit repetitiven Follow-up-Untersuchungen. Trachea und Stomen wurden visuell und endoskopisch beurteilt bei Aufnahme und bei den regulären 2-wöchigen Kanülenwechseln bis zur Dekanülierung oder Entlassung. Im Jahr 2006 wurden 344 Patienten mit neurogener Dysphagie behandelt und in die Beobachtungsstudie eingeschlossen. Die mittlere Kanülierungsdauer betrug 87,0 Tage. Die Patienten wurden folgenden Tracheostomagruppen zugeordnet: epithelialisiertes Tracheostoma (n = 130), chirurgisches Tracheostoma (n = 78) und dilatatives Tracheostoma (n = 136). Die Tracheostomaanlage war bereits in der zuverlegenden Klinik erfolgt. Ergebnis: Granulationen traten 3 × häufiger im Stomakanal auf (n = 362) als in der Trachea (n = 109). Die Tracheostomaart hatte keinen Einfluss auf die Häufigkeit (p = 0,931), die Lokalisation (Stoma p = 0,947; Trachea p = 0,918) und den Schweregrad der Granulationen (Stenose Grad I p = 0,910; Grad II p = 0,649, Grad III p = 0,304). Ödeme am Tracheostoma traten bei dilatativen Tracheostomien signifikant seltener auf (p = 0,047). Als Hauptfaktoren für die Ausbildung von Granulationen und Ödemen konnten die Dauer der Kanülierung (p = 0,000) und das Patientenalter (p = 0,033) identifiziert werden. Die ersten Komplikationen traten bei dekanülierten Patienten 43 Tage nach Tracheotomie auf. Patienten ohne Komplikationen wurden im Median am 42. Tag dekanüliert. Der Schweregrad der zugrunde liegenden neurologischen Erkrankung hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Granulationsausbildung (p = 0,387). Schlussfolgerung: Tracheale oder stomale Komplikationen traten nicht als Konsequenz der AnlageTechnik auf! Das Risiko, Granulationen auszubilden steigt aus-

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schließlich mit Zunahme der Liegedauer und ist unabhängig von der Art des verwendeten Tracheostomas. Die Entscheidung über die Tracheotomie-Art ist daher unabhängig vom Granulationsrisiko und sollte zukünftig ausschließlich von der Notwendigkeit eines atraumatischeren und sichereren Kanülenwechsels abhängen. Diese spricht für die Anlage eines epithelialisierten Tracheostomas bei prolongierter oder permanenter Dysphagie während ein dilatatives Tracheostoma eine adäquate Versorgung bei vorübergehender Dysphagie darstellt.

FPV03/03 Kombination von „Open-lung“-Ventilation und arteriovenöser extrakorporaler Lungenassistenz: Einfluss verschiedener Tidalvolumina auf den Gasaustausch im Großtier ARDS-Modell R. M. Muellenbach 1, M. Kredel 1, J. Küstermann 1, F. Schuster 1, C. Wunder 1, P. Kranke 1, N. Roewer 1, J. Brederlau 1 1 Klinikum Würzburg, Anästhesiologie, Würzburg, Germany Fragestellung: Durch eine Reduktion des Tidalvolumens (VT) < 6 ml/kg konnte die Mortalität des akuten Lungenversagens (ARDS) gesenkt werden [1]. Allerdings konnte selbst bei Anwendung dieser VTs eine Überdehnung der gesunden Lungenareale beobachtet werden [2]. Eine weitere Reduktion des VT würde jedoch unweigerlich zu einer schweren respiratorischen Azidose führen. Die arteriovenöse extrakorporale Lungenassistenz (avECLA) erlaubt eine nahezu vollständige CO2-Elimination. Wir testeten im ARDS-Großtiermodell die Hypothese, dass durch die Kombination einer „Open-lung“-Ventilation mit einer av-ECLA eine maximale VT-Reduktion ohne die Entwicklung einer schweren Azidose und Einschränkung der Oxygenierung möglich ist. Methodik: Nach behördlicher Genehmigung wurde bei 8 PietrainSchweinen (56,1±3,2 kg) durch wiederholte NaCl-Lavage ein ARDS induziert (Ziel-PaO2/FiO2 < 60 mmHg) und eine av-ECLA mit niedrigem Flusswiderstand (iLA, Novalung, Hechingen) interponiert. Nach Induktion des ARDS wurde ein Rekrutierungsmanöver durchgeführt und der positiv-endexspiratorische Druck 3 cm H2O über den unteren Inflektionspunkt der Druck-Volumen Kurve gesetzt. Im Anschluss wurden die Tiere druckkontrolliert mit VTs von 0 bis 8 ml/kg, jeweils mit geöffnetem oder geschlossenem av-ECLA-Kreislauf beatmet und der Gasaustausch sowie die Hämodynamik gemessen. Während geöffneter av-ECLA wurde der Sweep-Gasfluss auf 10 l O2/min fixiert. Die Beatmungsfrequenz wurde zur Aufrechterhaltung einer Normokapnie justiert (maximal 40/min). Ergebnisse: Nach Rekrutierung kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung gegenüber Lungenschädigung auch unter Minimierung der VTs (0–2 ml/kg). Der PaO2 war signifikant während av-ECLA verbessert, wenn VTs < 4 ml/kg angewendet wurden. Bei der Applikation von VTs < 6 ml/kg konnte eine schwere Azidose nur während geöffneter av-ECLA vermieden werden. Schlussfolgerung: Aufgrund einer suffizienten CO2-Elimination während av-ECLA können die VTs (0–2 ml/kg) ohne die Entwicklung einer schweren Azidose weiter reduziert werden. Die Anwendung einer „Open-lung“-Strategie führte bei maximaler Reduktion der VTs zu keiner Einschränkung der Oxygenierung. Literatur: [1] The ARDS-Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. NEJM 2000; 342:1301–1308. [2] Terragni PP et al: Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:160–166

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FPV03/04 Re-Evaluierung des HZV-Systems Vigileo (Edwards Lifesciences) mit verbesserter Software zum Pulmonalis-Katheter an 25 herzchirurgischen Patienten L. Moser1, A. Zimmermann 1, J. Steinwendner 1, S. Hofbauer 1, M. Kirnbauer 1, J. Schneider 2, G. Pauser 1 1 Klinikum der PMU Salzburg, Anästhesie und Intensivmedizin, Salzburg, Austria, 2 Klinikum der PMU Salzburg, Herzchirurgie, Salzburg, Austria Fragestellung: Das Vigileo-System wurde – nach unbefriedigendem Ergebnis in der ersten Version (Software 1.01) [2] – mit verbesserter Software (Version 1.10) erneut mit der Swan-Ganz Bolus-Thermodilutionsmethode verglichen. Material & Methoden: Nach positivem Votum der Ethik-Kommission und schriftlicher Patienteneinwilligung erfolgten verblindete, direkt vergleichende Messungen beider Systeme unter standardisierten Bedingungen bei 25 herzchirurgischen Patienten in OP und Intensivstation zu 7 vorab definierten Zeitpunkten. Die statistische Auswertung erfolgte nach einer vorgeschlagenen Methode nach Bland-Altman und mittels Regressionsanalysen. Zusätzlich wurde überprüft, bei wie vielen Patienten eine Abweichung von +/–20% zum Pulmonaliskatheter vorlag (20% Kriterium; [1]). Zur Schätzung dieser Größen wurden 95% Konfidenzintervalle nach Clopper und Pearson berechnet. Ergebnisse: 138 Datenpaare gelangten zur Auswertung. Insgesamt erfüllten n = 43 (31%) das 20%-Kriterium nicht. Die Bland-Altman-Analyse ergab ein 95%-Intervall von ±2,1 l/min. In der vorausgehenden Untersuchung mit gleicher Methodik fanden wir 46% außerhalb des 20%-Kriteriums und ein 95%-Intervall von ±3 l/min. Schlussfolgerung: Die Präzision des Vigileo-Systems hat sich durch die veränderte Software deutlich verbessert. Auch wenn das 20%-Kriterium nicht exakt erfüllt wird, erachten wir das System nunmehr als ausreichend genau um im klinischen Alltag das HZV mit hinreichender Präzision bestimmen zu können. Literatur: [1] Lester, Critchley et al: A Meta-Analysis of Studies using Bias and Precision statistics to compare cardiac output measurement techniques J Clin Monit 1999; 15:85–91. [2] Zimmermann A, Kufner C, Hofbauer S, et al: The accuracy of the Vigileo/FloTrac continuous cardiac output monitor. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22:388–393

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ven Studie war es, die Wirksamkeit von Caspofungin bei organtransplantierten Patienten mit wahrscheinlicher oder nachgewiesener invasiver Pilzerkrankung zu evaluieren. Methodik: Die Daten wurden bei im Zeitraum Januar 2004 bis Juni 2007 organtransplantierten Pat. über jeweils eine Episode einer invasiven Pilzinfektion erhoben. In das Wirksamkeitskollektiv wurden nur Pat. aufgenommen, die mindestens 5 Dosen Caspofungin erhalten hatten. Das Sicherheitskollektiv bestand aus allen Pat., die mindestens eine Dosis Caspofungin erhalten hatten. Ergebnisse: 41 organtransplantierte Pat. (27 Männer, 14 Frauen; Alter [Median] 56 Jahre; APACHE II zu Beginn der Caspofungin-Therapie [Median] 23) aus fünf deutschen Zentren wurden in die Studie eingeschlossen, vor allem Herztransplantierte (51%) und Lebertransplantierte (46%). Die am häufigsten berichteten Risikofaktoren für invasive Pilzinfektionen zu Beginn der Behandlung waren Einsatz eines zentralen Venenkatheters (37/41, 90%), Steroidgabe (37/41, 90%), ein kürzlich erfolgter Aufenthalt auf einer Intensivstation (36/41, 88%), sowie eine Dauer der Organtransplantation von mehr als 5 Stunden (21/41, 51%). Bei 33 Pat. (80%) lag eine systemische Candidiasis vor, und bei 10 Pat. (24%) eine invasive Aspergillose. Das am häufigsten betroffene Organ war die Lunge (21/41, 51%). 28 Pat. (68%) erhielten Caspofungin als Monotherapie. Sechs Pat. (15%) erhielten Caspofungin als Salvage Therapie, in den meisten Fällen wegen Nichtansprechens auf die Vortherapie. Bei 36/41 Pat. (88%) wurde neben Caspofungin auch eine immunsuppressive Therapie durchgeführt. Die Gesamt-Ansprechrate am Ende der Caspofungin-Therapie betrug 88% (29/33 Pat.; 95% Konfidenzintervall 72–97%). Hierbei sprachen 86% (19/22 Pat.) erfolgreich auf die Monotherapie mit Caspofungin an, und 91% (10/11 Pat.) auf die Kombinationstherapie. Bei dem hier beobachteten Pat.Kollektiv traten im Zusammenhang mit der Caspofungin-Therapie keine (schwerwiegenden) Nebenwirkungen und keine Arzneimittelinteraktionen auf. Die Gesamtüberlebensrate 7 Tage nach Beendigung der Behandlung mit Caspofungin betrug 79% (26/33 Pat.). Schlussfolgerung: Caspofungin ist eine wirksame Behandlung bei organtransplantierten Patienten mit wahrscheinlicher oder nachgewiesener invasiver Pilzinfektion in Deutschland.

FPV03/06 Energy Supply Level Correlates with ICU Mortality: A Multicentre Study in a Cohort of 1209 Patients

FPV03/05 Caspofungin zur Behandlung invasiver Pilzinfektionen bei organtransplantierten Patienten: Analyse der deutschen Patienten einer retrospektiven Beobachtungsstudie M. Weigand 1, J. Pratschke 2, U. Schulz 3, M. Schmoeckel 4, W. Knitsch 5, P. Kaskel 6, M. Shivaprakash 7, M. Winkler 8 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Anästhesiologie, Heidelberg, Germany, 2 Charit – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Viszeral- und Transplantationsmedizin, Berlin, Germany, 3 Herzzentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Bad Oeynhausen, Germany, 4 Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, Herzchirurgische Klinik, München-Großhadern, Germany, 5 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Hannover, Germany, 6 MSD SHARP& DOHME GmbH, Outcomes Research, Haar bei München, Germany, 7 Merck & Co., Inc., Outcomes Research, Whitehouse Station, NJ, United States of America, 8 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Viszeral- und Transplanationschirurgie, Hannover, Germany Fragestellung: Diese Studie ist eine vorab geplante, länderspezifische Sekundäranalyse der deutschen Daten einer multinationalen, multizentrischen Beobachtungsstudie. Ziel dieser retrospekti-

K.G. Kreymann 1, A. Weimann 2, C. Pichard 3, H. Burchardi 4, H.J. Herrmann 5, H. Schneider 6 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Intensivmedizin, Hamburg, Germany, 2 Städtisches Klinikum Sankt Georg, Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Leipzig, Germany, 3 University Hospital Geneva, Department of Clinical Nutrition, Geneva, Switzerland, 4 Universitätsklinikum Göttingen, Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Göttingen, Germany, 5 Baxter Deutschland GmbH, Medical Affairs, München, Germany, 6 HealthEcon AG, Basel, Switzerland Rationale: Early vs. late start of nutrition is associated with improved clinical outcome in ICU patients. The level of energy supply on clinical outcome remains unclear. Methods: 1209 ICU patients with ICU LOS > 4 days from the DIVI (Deutsche Interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv- und Notfallmedizin) database containing 3548 patients recruited in 14 ICUs at 9 German university hospitals, were evaluated with respect to the effect of early vs. late enteral and/or parenteral energy supply (providing 1500 kcal or more in the first 3 days), on SOFA Score, mortality, sepsis and acute kidney failure identified by ICD 10 classification. Results: 583 early and 626 late energy supply receiving patients aged 60.0±17.2 vs. 61.2±17.7 yr (mean±SD, p = 0.25), 367M/215F vs. 393/231 (p = 0.98), SOFA 9.1±4.2 vs. 9.1±3.9 (p = 0.96) were evaluated. With the exception of a reduced occurrence of acute kidney failure, there was no positive effect of early energy supply during

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the first 3 days on ICU and hospital mortality and sepsis incidence. Provision of > 1500 kcal, apart from parenteral glucose, was associated with reduced sepsis incidence (p = 0.56), acute kidney failure (p = 0.04), ICU (13.4 vs. 18.6%, p = 0.026) and hospital mortality (18.7 vs. 24.2%, p = 0.035). Increasing energy from 800 to 1300 kcal (graph) was correlated with the Odds Ratio for ICU mortality, which suggests a positive effect of early energy supply corresponding to an increasing reduction in mortality from 2 to 6%, respectively. Graph:

Anstieg der Albumin-extravasation. Dieser war signifikant geringer nach einem Ceriumnitrat-Bad der Spendertiere nach 10 min und 2 h. Die Unterschiede zwischen Studientieren und Negativkontrollen waren nicht signifikant. Alle Gruppen zeigten einen signifikanten Anstieg der Leukozytenadhärenz, wohingegen beim Rolling keine signifikanten Änderungen beobachtet wurden. Schlussfolgerung: Verbrennungsplasmatransfer induziert eine Verbrennungskrankheit in gesunden Ratten durch einen Transfer immunmodulatorischer Zytokine. Die topische Applikation von Ceriumnitrat direkt posttraumatisch und nach 2 h reduziert die auslösenden Faktoren derart, dass Verbrennungsplasmatransfer keine Verbrennungskrankheit mehr auslöst. Die Entwicklung des systemischen Ödems scheint unabhängig von der Leukozytenaktivierung zu sein, da Ceriumnitrat weder die Leukozytenadhärenz noch das Rolling beeinflusst.

FPV03/08 Die Hochdosistherapie mit Vitamin C zur effektiven Therapie der Verbrennungskrankeit im Rattenmodell

Conclusion: Early (3 first days) energy supply, separate intravenous glucose not counted, is associated with lower mortality and morbidity in ICU patients. The level of early energy supply (8001300 kcal) is linearly correlated with ICU mortality risk.

FPV03/07 Die topische Therapie mit Ceriumnitrat verhindert die Verbrennungskrankeit im Rattenmodell T. Kremer 1, F. Hernekamp 1, C. Peter 2, M. M. Gebhardt 3, M. Weihrauch 1, G. Germann 1, A. Walther 2 1 Universität Heidelberg, Plastische und Handchirurgie, Ludwigshafen, Germany, 2 Universität Heidelberg, Klinik für Anästhesiologie, Heidelberg, Germany, 3 Universität Heidelberg, Experimentelle Chirurgie, Heidelberg, Germany Einleitung: Thermische Traumata von mehr als 20% Körperoberfläche (KOF) führen zu einer systemischen Verbrennungskrankheit mit generalisierten Ödemen. Vorangehende Arbeiten zeigen, dass diese Erkrankung durch einen Plasmatransfer von verbrannten Individuen auf gesunde Ratten übertragen werden kann. Diese Studie untersucht, ob die Verbrennungskrankheit nach Plasmatransfer durch ein Bad in Ceriumnitrat reduziert werden kann. Methoden: Das thermische Trauma wurde durch eine Verbrühung in männlichen syngenen Wistar-Ratten gesetzt (100 8C H2O, 12 s, 30% KOF). Spendertiere wurden nach 4 h getötet und das Plasma gewonnen. Dieses Verbrennungsplasma wurde den Tieren der Positivkontrolle appliziert (kontinuierliche Infusion, 10% in NaCl). Studientiere erhielten Plasma von Spendertieren die zusätzlich 10 min und 2 h posttraumatisch in Ceriumnitrat (0,05 M in NaCl) gebadet wurden. Negativkontrolltiere erhielten eine kontinuierliche Infusion von Shamburn-Plasma (37 8C H2O, 12s, 30% KOF). Die Untersuchung erfolgte dann intravitalmikroskopisch am venöskapillären Schenkel des Rattenmesenteriums nach 0, 60 und 120 min. Die Ödembildung wurde als Extravasation von FITC-Albumin beurteilt. Die Leukozytenaktivierung wurde durch Leukozyten-Rolling und -Adhärenz abgeschätzt. Zusätzlich erfolgte die Bestimmung des Blutflusses, der Wandscherrate und makrohämodynamische Parameter. Ergebnisse: Verbrennungsplasmatransfer induziert einen signifikanten Anstieg der Albuminextravasation nach 2 h (p < 0,001). Tiere der Studiengruppen und Negativkontrollen zeigten ebenfalls einen deutlichen

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T. Kremer 1, P. Harenberg 1, C. Peter 2, M. M. Gebhardt 3, M. Weihrauch 1, G. Germann 1, A. Walther 2 1 Universität Heidelberg, Plastische und Handchirurgie, Ludwigshafen, Germany, 2 Universität Heidelberg, Klinik für Anästhesiologie, Heidelberg, Germany, 3 Universität Heidelberg, Experimentelle Chirurgie, Heidelberg, Germany Einleitung: In Folge schwerer Verbrennungen ( > 20% VKO) entwickeln Patienten eine Verbrennungskrankheit, die u. a. mit Immundysregulation und generalisierter Ödembildung einhergeht. Das Ziel dieser Arbeit war zu untersuchen, ob die hochdosierte Therapie mit Vitamin C das Kapillarleck und die systemische Leukozytenaktivierung im Rattenmodell nach thermischem Trauma beeinflussen kann. Methoden: Die Verbrennungskrankheit wurde bei Versuchstieren durch eine Infusion von Blutplasma verbrannter Spendertiere ausgelöst, welches vier Stunden nach Verbrühung (drittgradig, 30% VKO) gewonnen wurde. Positivkontrolltiere erhielten nur Verbrennungsplasma, Versuchstiere erhielten 66 mg/kg Vitamin C mit Erhaltungsdosis 33 mg/kg/h oder 33 mg/kg Vitamin C mit Erhaltungsdosis 16 mg/kg/h. Als Negativkontrollen dienten Tiere denen Shamburn-Plasma appliziert wurde. Die Untersuchung erfolgte intravitalmikroskopisch an postkapillären Venolen des Rattenmesenteriums zu drei Messzeitpunkten (0, 60, 120 min). Die Gefäßpermeabilität wurde durch den transvaskulären Fluss von FITC-Albumin bestimmt. Die Leukozytenaktivierung wurde durch Quantifizierung der rollenden und adhärierenden Leukozyten festgestellt. Ergebnisse: Weder rollende Leukozyten noch Sticker zeigten im Versuchsverlauf signifikante Unterschiede. In der Positivkontrollgruppe und der Therapiegruppe mit 33 mg Vitamin C zeigte sich im Versuchsverlauf ein signifikanter Anstieg der Plasmaextravasation. Zum dritten Messzeitpunkt lagen die Werte der Plasmaextravasation der Positivkontrollgruppe und der Therapiegruppe mit 33 mg Vitamin C signifikant über denen der Negativkontrollgruppe und der Therapiegruppe mit 66 mg Vitamin C. Die Werte der Plasmaextravasation in der Positivkontrollgruppe und der Therapiegruppe mit 33 mg Vitamin C sowie der Negativkontrollgruppe und der Therapiegruppe mit 66 mg Vitamin C unterschieden sich jeweils nicht signifikant voneinander. Schlussfolgerung: Die vorliegende Arbeit zeigt, dass Vitamin C in einer Aufsättigungsdosis von 66 mg/kgKG und einer Erhaltungsdosis von 33 mg/kgKG/h zu einer signifikanten Reduktion der mesenterialen Plasmaextravasation im Rahmen der Verbrennungskrankheit führt. Bei halbierter Vitamin-C Dosis konnte im Vergleich zur Positivkontrolle keine signifikante Reduktion der Plasmaextravasation festgestellt werden. Die erhöhte Gefäßpermeabilität scheint zumindest partiell unabhängig von der Leukozytenaktivierung zu sein, weil Vitamin-C die Leukozytenaktivierung nicht signifikant beeinflusst.

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FPV04 – Chirurgie – Innere Medizin – Kinder- und Jugendmedizin – Qualitätssicherung FPV04/01 Medicolegale und ethische Aspekte der prämortalen Spermiengewinnung beim komatösen Intensivpatienten anhand eines Fallberichts D. Schmitz 1, S. Grieshaber 1, R. Gieser 1, A. Kalenka 1 1 Klinikum Mannheim, Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany Hintergrund: Im vorgestellten Fall handelte es sich um einen Patienten nach Verkehrsunfall, bei dem aufgrund ausgedehnter intrakranieller Verletzungen eine infauste Prognose bestand. Die Angehörigen, insbesondere die Lebensgefährtin des Opfers, bat um die Entnahme von Spermien, um damit ein Kind des komatösen und mutmaßlich bald Versterbenden durch künstliche Befruchtung zu zeugen. Sie wurde dabei unterstützt vom Vater des Opfers, der als Betreuer bestellt war. Aufgrund des drohenden Versterbens entstand eine für alle Beteiligten äußerst belastende Situation mit der Notwendigkeit, hochkomplexe Entscheidungen zeitnah zu treffen. Methodik: Es wurden die relevanten juristischen nationalen und internationalen Bestimmungen evaluiert und eine ausgedehnte Studie der vorliegenden Literatur bezüglich der ethischen Hintergründe durchgeführt. Ziel war die Erstellung einer Handlungsempfehlung für ähnliche, zukünftige Fälle. Ergebnisse: Die Spermienentnahme bei komatösen, versterbenden Patienten stellt ein Szenario dar, dem sich Intensivmediziner immer wieder stellen müssen. Die nationalen rechtlichen Aspekte sind vielfältig und ergeben sich aus dem Transplantationsgesetz, dem Embryonenschutzgesetz, dem Bürgerlichen Gesetzbuch, dem Bestattungsgesetz, sowie dem Strafgesetzbuch. Nur eine entsprechende Berücksichtigung ermöglicht ein juristisch einwandfreies Vorgehen. Ethische Aspekte werden kontrovers diskutiert und hängen eng von der nationalen rechtlichen Situation ab. Eine restriktive Vorgehensweise basierend auf der priorisierten Berücksichtigung des Willens des Versterbenden steht im Mittelpunkt. Schlussfolgerung: Wesentliche ethische, medizinische und rechtliche Aspekte müssen bei der Betrachtung berücksichtigt werden. Gemeinsam mit den Angehörigen müssen Hintergründe und Perspektiven erörtert werden. Rechtlich gesehen gibt es bei adäquater Vorbereitung derzeit keine Hindernisse, jedoch ist die Verwendbarkeit der Spermien aufgrund der geltenden Bestimmungen zumindest stark eingeschränkt. Der ethische Konsens verhält sich gegenüber der Spermiengewinnung ohne eine explizite Einwilligung des Spenders mehrheitlich zurückhaltend.

FPV04/02 Topographische Anatomie zervikaler Gefäße zur Anlage eines zentral-venösen Katheters in der Neonatologie F. Eifinger 1, K. Brisken 2, B. Roth 1, J. Koebke 2 1 Universität zu Köln, Abteilung für pädiatrische Intensivmedizin, Köln, Germany, 2 Universität zu Köln, Zentrum für Anatomie, Institut II, Köln, Germany Die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) stellt in der Neonatologie eine regelmäßige Intervention dar. Durch Ultraschall-gesteuerte Punktionen konnte die Komplikationsrate bei zervikalen ZVK’s bei Neugeborenen unter 5 kg KG von 15–20% auf 2–10% gesenkt werden [1]. Fragestellung: Ziel der Unter-

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suchungen ist die Darstellung und Verlauf zervikaler und thorakaler Gefäße bei Frühgeborenen. Wir untersuchten den Gefäßverlauf von 10 perinatal verstorbenen Kindern (mittleres Gestationsalter 28. SSW). Nach Präparation der Halsweichteile sowie der oberen Thoraxapertur erfolgte die Darstellung der großen zentralen Gefäße (Vv. jugulares internae, Vv. subclaviae, Vv. brachiocephalicae, V. cava superior, A. carotis) und begleitender Nerven (Nn. vagi). Die Venen des Armes (Vv. basilicae, Vv. cephalicae) wurden dargestellt. Anhand von Röntgenaufnahmen wurde die Lage von V. jugularis int. und A. carotis communis zueinander und zu anatomischen Landmarken bestimmt. Die Dokumentation der mit Kontrastmittel markierten Gefäßstrukturen erfolgte bei verschiedenen Kopfrotationen. An Gabelungen venöser Gefäße erfolgte eine Winkel- sowie Außendurchmesserbestimmung. Ergebnisse: Es konnte gezeigt werden, dass eine Kopfrotation den Gefäßverlauf signifikant beeinflusst. Bei maximaler Rotation des Kopfes (808) zur kontralateralen Seite überkreuzt die zunächst lateral liegende V. jugularis int. die A. carotis interna, so dass die Vene v. a. im proximalen Anteil anterior der Arterie zu liegen kommt. Durch Kopfrotation schert der zunächst gerade Gefäßverlauf der rechten V. jugularis interna in die V. cava superior deutlich nach medial ab. Der mittlere Gefäßdurchmesser der V. jugularis interna beträgt auf Höhe der Incisura thyroidea superior rechts 3,83 mm und links 3,51 mm. Die V. subclavia weist rechts einen mittleren Durchmesser von 2,71 mm und links 2,56 mm, die V. cava superior lag bei 4,25 mm. Der N. vagus verläuft regelmäßig dorsal zwischen V. jugularis interna und A. carotis interna. Schlussfolgerung: Für die Punktion der V. jugularis interna in Höhe der Incisura thyreoidea superior erweist sich das Verzichten bzw. nur ein leichtes Drehen des Kopfes ( < 408) als günstig. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass genaue Kenntnisse der topographischen Anatomie sowie eine exakte Kopfpositionierung für die Anlage eines zervikalen ZVK in der Neonatologie hilfreich sind. Literatur: [1] Machotta et al: “Ultrasound-guided central venous cannulation in a very small preterm neonate” Pediatric Anesthesia 2005; 15:325–327

FPV04/03 Langzeitergebnisse nach ECMO-Therapie bei Neugeborenen mit kongenitaler Zwerchfellhernie K. B. Zahn 1, S. Maier 1, I. Königs 1, T. Schaible 2, K.-L. Waag 1, K. Reinshagen 1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Kinderchirurgie, Mannheim, Germany, 2 Universitätsklinikum Mannheim, Kinderklinik, Mannheim, Germany Fragestellung: Im Rahmen dieser Studie bei Kindern mit kongenitaler Zwerchfellhernie (CDH) sollte die Morbidität nach ECMO-Therapie evaluiert werden. Methoden: Im Rahmen des standardisierten Nachsorgeprogramms wird nach 2 Jahren ein Schädel-MRT zur Detektion cerebraler Veränderungen und zur Darstellung der Halsgefäße nach Carotisrekonstruktion durchgeführt. Aktuell wurden die Patientendaten der Geburtsjahrgänge 1999–2005 bezüglich der Morbidität nach ECMO-Therapie ausgewertet. Ergebnisse: Insgesamt wurden 56 Patienten in die Studie eingeschlossen, die regelmäßig an der Nachsorge teilnahmen. 40/56 hatten eine linksseitige Zwerchfellhernie, bei 40 Patienten wurde der Zwerchfelldefekt aufgrund der Größe mit einem Patch verschlossen. Eine ECMO-Therapie benötigten 42 Patienten. Es zeigten sich keine geschlechterspezifischen Unterschiede bezüglich der ECMO-Notwendigkeit (<: 25/31 Pat., ,: 17/25 Pat.). Die mediane Dauer betrug 8 (4–15) Tage. Bei 34/42 Kindern erfolgte eine Carotisrekonstruktion. Nach zwei Jahren waren nur 44% der rekonstruierten Arterien durchgängig. MRT-morphologische Veränderungen des Gehirns fanden sich ausschließlich in der ECMOGruppe (64%). Der Einfluss der ECMO-Therapie auf das Risiko von Hirnveränderungen war signifikant (p = 0,001), dieses gilt

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auch für die ECMO-Dauer (p = 0,032). Als weiterer Risikofaktor ließ sich das männliche Geschlecht identifizieren (p = 0,012). Für Gestationsalter, Geburtsgewicht, pränatale Diagnosestellung, Carotisrekonstruktion und Gefäßverschluss nach Rekonstruktion konnte hingegen kein Einfluss nachgewiesen werden. Klinisch zeigten 12/56 Kinder, inklusive 2 Kinder ohne ECMO-Therapie eine leichte psychomotorische Retardierung. Eine schwere psychomotorische Retardierung wurde ausschließlich in der ECMOGruppe beobachtet (9/42). Schlussfolgerung: 79% aller Patienten nach ECMO Therapie zeigten keine oder eine geringe psychomotorische Retardierung. In 64% der Patienten manifestierten sich MRT-morphologische Veränderungen des Gehirns. Eine schwerwiegende psychomotorische Retardierung fand sich bei 21% der Patienten nach Einblutung oder Infarkt unter der ECMO Therapie. Risikofaktoren für eine cerebrale Schädigung sind die Dauer der ECMO Therapie und das männliche Geschlecht. Die Pathophysiologie der cerebralen Schädigung ist insofern nicht eindeutig geklärt, als die cerebralen Infarkte zu 2/3 auf der linken Seite beobachtet wurden, während die chirurgische Intervention an den zervikalen Gefäßen stets rechtsseitig erfolgte.

FPV04/04 Die spezifische Blockade des p38 MAP-Kinase Signalweges in Makrophagen verhindert einen postoperativen Ileus nach chirurgischem Trauma T. Vilz 1, S. Wehner1, S. Strässer 1, D. Pantelis 1, A. Hirner 1, J. C. Kalff 1 1 Universitätsklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Bonn, Germany Einleitung: Der postoperative Ileus zeigt sich klinisch durch eine verzögerte Magen-Darm-Passage mit Schmerzen, Erbrechen, Atemfunktionsstörungen und Aspiration. Eine mögliche weitreichende Konsequenz ist ein Darmwandödem mit gestörter Mukosa-Barriere und bakterieller Translokation. Im weiteren Verlauf kann eine Sepsis mit MOV und erforderlicher differenzierter intensivmedizinischer Therapie resultieren. Es konnte in den letzten Jahren gezeigt werden, dass aktivierte Makrophagen der Tunica muscularis eine inflammatorische Kaskade initiieren, wobei es zur Freisetzung verschiedener Mediatoren (TNF-a, IL-6, NO etc) kommt. Letztlich resultiert diese komplexe Entzündung in einer massiven intestinalen Motilitätsstörung. Ziel dieser Studie war es, durch eine Makrophagen-spezifische Blockade des proinflammatorischen p38 MAP-Kinase Signalweges den postoperativen Ileus mit all seinen Folgen zu verhindern. Material und Methoden: Nach i.v. Applikation eines Placebos oder eines p38 MAP-Kinase Inhibitors bei C57BL6/J Mäusen erfolgte die standardisierte intestinale Manipulation des Dünndarmes oder eine Sham-OP. Nach 1, 3 und 6 h erfolgte die Präparation der Muscularis zur Untersuchung der mRNA-Expression proinflammatorischer Mediatoren (TNF-a, IL-6, MIP-1 und MCP-1) mittels qPCR. Die Produktion des intestinalen, inhibitorisch wirkenden Neurotransmitters NO wurde mittels Griess-Reaktion gemessen. Zusätzlich erfolgte zur Quantifizierung der inflammatorischen Reaktion die histochemische Darstellung neutrophiler Granulozyten. Die Bestimmung der Muskelkontraktilität erfolgte an jejunalen Muskelpräparaten in einem Organbad 24 h postoperativ. Zur Untersuchung der Motilität des Darmes wurde die gastrointestinale Transitzeit in vivo bestimmt. Ergebnisse: Die RNA-Expression proinflammatorischer Mediatoren und die NO-Konzentration in der Tunica muscularis sowie die Anzahl neutrophiler Granulozyten waren nach präoperativer Blockade des p38 MAP-Kinase-Signalweges signifikant erniedrigt. Ebenso war die Kontraktilität der Muskelstreifen und der gastrointestinale Transit nach präoperativer Behandlung mit dem p38 MAP-Kinase-Inhibitor nahezu normalisiert. Schlussfolgerung: Wir konnten zeigen, dass die postoperative Entzündung der Tunica muscularis nach chirurgischem Trauma durch spezifische Blo-

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ckade des p38 MAP-Kinase-Signalweges in Muscularis-Makrophagen verhindert werden kann. Dadurch wird im Mausmodell die Entstehung eines postoperativen Ileus mit der möglichen Folge des gastrointestinalen Versagens vermieden.

FPV04/05 Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma – Hat der Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf das Outcome der Patienten? Eine prospektive Multicenterstudie J. Böhme 1, A. Höch 1, F. Gras 2, I. Marintschev 2, A. Reske 3, C. Josten 1 1 Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig, Germany, 2 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, FriedrichSchiller-Universität Jena, Jena, Germany, 3 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig, Germany Fragestellung: Hat das schwere Thoraxtrauma Einfluss auf die Wahl des Zeitpunktes der Beckenfrakturstabilisierung und kann durch eine frühzeitige Operation die Morbidität gesenkt werden? Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Multicenterstudie wurden 62 Polytraumapatienten (ISS > 16) zwischen dem 18. und 75. Lebensjahr mit einem röntgenologisch nachgewiesenem Thoraxtrauma (AIS Thorax ≥ 3) und einer Beckenring- und/oder Azetabulumfraktur (AIS Becken ≥ 3) in einem Zeitraum von 18 Monaten rekrutiert. Ausschlusskriterien waren ein SHT (AIS Schädel > 3) und/oder Abdominalverletzungen (AIS Abdomen > 3). Die maschinelle Beatmung der Patienten erfolgte standardisiert, entsprechend aktueller Empfehlungen für die lungenprotektive Beatmung. Ergebnisse: 41 Patienten (mittl. ISS 31, mittl. Alter 34, 23 männlich, 18 weiblich) konnten in die Studie eingeschlossen werden. 16 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien nicht, fünf verstarben innerhalb der ersten 24 Stunden. Operiert wurden 26 Patienten (7 Beckenringfrakturen Typ B, 11 Typ C, 4 kombinierte Beckenring- und Azetabulumfrakturen, 6 isol. Azetabulumfrakturen), davon 14 frühzeitig (Gruppe I: ≤ 7 Tage nach Trauma) und 12 spät (Gruppe II: ≥ 8 Tage nach Trauma). 15 Patienten (Gruppe III, 8 B, 2 C, 3 kombinierte Frakturen) wurden konservativ behandelt. Folgende Allgemeinparameter lagen vor: • Gruppe I: mittl. Alter: 30J.; ISS: 31; PTS: 32;Thorax-AIS: 3,7; Becken-AIS: 3,4; • Gruppe II: mittl. Alter: 38J.; ISS: 35; PTS: 33; Thorax-AIS: 3,5; Becken-AIS: 3,8; • Gruppe III: mittl. Alter: 35J.; ISS: 31; PTS: 31; Thorax-AIS:3,5; Becken-AIS: 3,3. Die mittl. Beatmungszeit betrug bei Patienten der Gruppe I 139 Stunden, der Gruppe II 154 Stunden und der Gruppe III 194 Stunden. Patienten der Gruppe I lagen durchschnittlich 12 Tage auf der Intensivstation, der Gruppe II 13 Tage und der Gruppe III 13 Tage. Die Krankenhausverweildauer lag bei Patienten der Gruppe I bei 25 Tagen, der Gruppe II bei 30 Tagen und der Gruppe III bei 20 Tagen. Chirurgische Komplikationen wie Wundinfektionen und/oder pulmonale Komplikationen wie Pneumonien und sekundäres ARDS traten in der Gruppe I in 0/14%, der Gruppe II in 14/21% und der Gruppe III bei 0/23% auf. Zusammenfassung: Patienten mit schwerem Thorax- und Beckentrauma haben aufgrund der Kombinationsverletzung eine erhöhte Morbidität und Mortalität. Patienten mit einer operationspflichtigen Beckenfraktur profitieren tendenziell von einer frühzeitigen Stabilisierung innerhalb der ersten sieben Tage.

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FPV04/06 Rekombinante humane DNase (rhDNase) reduziert die Beatmungsdauer bei internistischen jedoch nicht bei chirurgischen Intensivpatienten N. Deschner 1, R. Vonthein 2, W. Brehm 3, J. Riethmüller 3 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Tübingen, Germany, 2 Universitätsklinikum Tübingen, Institut für medizinische Biometrie, Tübingen, Germany, 3 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinderund Jugendmedizin, Tübingen, Germany Hintergrund: RhDNase (Dornase alfa, Pulmozyme®) ist ein effektives Mukolytikum bei Patienten mit Mukoviszidose. Bei Kindern nach Herzchirurgie verkürzte rhDNase die Beatmungsdauer signifikant. Fragestellung: In dieser Studie wurde untersucht, ob rhDNase auch bei erwachsenen beatmeten Intensivpatienten die Beatmungsdauer verkürzt und die Lungenfunktion verbessert. Methodik: In einer doppelblinden, placebokontrollierten, randomisierten, nationalen Multizenterstudie (LUFIT) wurden beatmete Intensivpatienten prospektiv in zwei Strata, chirurgisch oder nicht-chirurgisch eingeteilt. Die Therapie wurde innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der künstlichen Beatmung begonnen und bis zur erfolgreichen Entwöhnung, längstens jedoch bis Beatmungstag 21 fortgeführt. Es wurden entweder 2,5 ml rhDNase oder NaCl 0,9% alle 12 Stunden endotracheal instilliert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 162 internistische und 123 chirurgische Patienten randomisiert. Charakteristiken wie Geschlecht, Alter, Gewicht, APACHE II bei Aufnahme und chronische Vorerkrankungen waren in allen Gruppen gleich verteilt. Bei nicht-chirurgischen Patienten wurden mehr Raucher und Patienten mit einem niedrigeren GCS in die Placobogruppe randomisiert – jedoch ohne Einfluss auf den primären Zielparameter in der multiplen Regressionsanalyse. In der rhDNase-Gruppe verstarben 12 Patienten (2 chirurgische), in der Placebogruppe 16 Patienten (4 chirurgische). Bei internistischen Patienten war die mediane Beatmungsdauer in der rhDNase-Gruppe um 5,2 Tage (7,8 Tage, KI 6–9,3 Tage) signifikant kürzer als unter NaCl (12,6 Tage, KI 7,9–16,9 Tage; p = 0,038). Bei Patienten mit Pneumonie betrug die Differenz 6,1 Tage, bei neurologischen Patienten nur 1 Tag. Bei chirurgischen Patienten betrug die mediane Beatmungszeit 16,6 Tage (KI 11,5–21) in der rhDNase-Gruppe und 11,7 Tage (KI 8,4–15,6 Tage; p = 0,39) in der Placebogruppe. Parameter der Lungenfunktion wie Oxygenierungsindex, Compliance und Spitzendruck, sowie CPIS und SOFA Scores unterschieden sich nicht. Eine Kosten-Nutzen-Analyse ergab, dass 9 Tage Behandlung mit rhDNase 2,9 Beatmungstage bei nicht-chirurgischen Intensivpatienten einsparen könnten, was einer Kostenreduktion von ca. EUR 3000 entspräche. Schlussfolgerungen: Die Behandlung mit rhDNase reduziert die Beatmungsdauer bei erwachsenen, internistischen Patienten insbesondere mit Pneumonie. Die prophylaktische Gabe von rhDNase zeigt bei chirurgischen Patienten keinen Effekt hinsichtlich der Beatmungsdauer. 1

FPV04/07 Prophylaxe der Kontrastmittelnephropathie (KMN) – Ist Natrium-Bicarbonat additiv zu Theophyllin? W. Huber 1, S. Schmid 1, A. Umgelter1, B. Saugel 1, V. Becker 1, S. Schwendy 1, V. Phillip 1, R. M. Schmid 1 1 Klinikum Rechts der Isar, II. Med. Klinik, Station 2/11, München, Germany Hintergrund: Die KMN ist ein relevantes Problem bei ICU-Patienten und geht mit erhöhter Mortalität einher. Neben den medikamentösen Prophylaxen Theophyllin und Acetylcystein ist die Hydrierung eine wesentliche prophylaktische Maßnahme. Hierbei ist eine Hydrierung mit 154 mmol/L Na-Bicarbonat der Hydrierung

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mit NaCl möglicherweise überlegen. (JAMA 2004; 291:2328–2334). Ziel unserer doppelblinden Studie war es, zu untersuchen, ob bei Patienten mit Theophyllin-Prophylaxe das KMN-Risiko durch eine Hydrierung mit Bicarbonat (B) gegenüber der Hydrierung mit 0,9% NaCl (N) weiter gesenkt werden kann. Material & Methoden: 87 Patienten mit S-Kreatinin ≥ 1,1 mg/dl und/oder mindestens einem weiteren KMN-Risikofaktor (Intensivpatient, Diabetes, nephrotoxische Begleitmedikation) erhielten zusätzlich zu 200 mg Theophyllin i.v. 30 min vor der KM randomisiert eine Hydrierung mit B oder N (3 ml/kgKG für 1 h vor KM und 1 ml/kgKG für 6 h nach KM). Primärer Endpunkt: Inzidenz der KMN (Serum-Kreatinin-Anstieg ≥ 0,5 mg/dl oder ≥ 2 5% binnen 48 h nach KM). Sekundäre Endpunkte: Zeitlicher Verlauf von Serum-Kreatinin, errechneter glomerulärer Filtrationsrate (GFR) und BUN. Statistik: Chi-Quadrat-Test; Wilcoxon-Test; SPSS Version 16.0. Ergebnisse: Gruppe N und B waren vergleichbar bzgl. der Ausgangswerte von Kreatinin (1,27±0,62 mg/dl vs. 1,03±0,47; p = 0,072), GFR (75,5±41,4 ml/min vs. 93,8±61,5; p = 0,225), BUN (33,7±19,5 mg/dl vs. 29,3±19,5; p = 0,242), KM-Menge (115±63,5 ml vs. 103±48,3; p = 0,290) und Prävalenz anderer Risikofaktoren wie Diabetes, Hypertonus etc.. Die Inzidenz der KMN war unter Bicarbonat-Hydrierung signifikant niedriger als unter NaCL: 0/43 (0%) vs. 4/44 (9,1%; p = 0,043). Verglichen mit den Baseline-Werten fiel das S-Kreatinin in Gruppe B nach 24 h (0,97±0,43; p = 0,05) und 48 h (0,93±0,42; p = 0,009) signifikant ab. Außerdem verbesserte sich die GFR (24 h: 97,2±59,7; p = 0,054, 48 h: 103,3±68,4; p = 0,046). In Gruppe N traten dagegen keine Änderungen auf. Der mittlere maximale Kreatinin-Anstieg innerhalb von 48 h betrug in Gruppe N 0,073 mg/dl, während sich in Gruppe B ein Abfall um 0,028 mg/dl zeigte (p = 0,018). Eine multiple Regressionsanalyse ergab folgende Risikofaktoren der KMN: Alter (p = 0,017), weibl. Geschlecht (p = 0,001), nephrotox. Medikation (p = 0,003), Hydrierung mit NaCl (p = 0,014). Schlussfolgerung: Die Hydrierung mit Na-Bicarbonat 154 mmol/L reduziert bei Patienten mit Theophyllin-Prophylaxe das Risiko einer KMN signifikant.

FPV04/08 Bauchlagerung über 12 Stunden – Vergleich 1358 versus 1808 Lagerung bei Patienten mit primärem ARDS/ALI S. Siebig 1, K. Sabel 1, F. Rockmann 1, S. Zierhut 1, T. Bein 2, B. Salzberger 1, J. Langgartner 1 1 Universität Regensburg, Innere Medizin I, Regensburg, Germany, 2 Universität Regensburg, Anästhesie, Regensburg, Germany Hintergrund: Die Anwendung einer kinetischen Therapie mittels Bauchlagerung (BL) bei Pat. mit einem ARDS/ALI hat das Ziel den pulmonalen Gasaustausch zu verbessern. Zahlreiche Studien konnten die unterstützende Wirkung der Therapie belegen, wobei neuere Untersuchungen v. a. bei chirurgischen Patienten die Anwendung der BL über einen längeren Zeitraum (8–16 Stunden) empfehlen. In der klinischen Praxis wird neben der 1808 kompletten BL (K-BL) auch häufig die 1358 inkomplette BL (IK-BL) angewendet, da diese mit weniger pflegerischem Aufwand assoziiert ist, sowie Nebenwirkungen wie Katheterdislokationen besser kontrollierbar oder gar verhinderbar erscheinen. Zielsetzung dieser Studie war es, bei internistischen ARDS/ALI Pat. die Effektivität der beiden Lagerungsarten (K-BL vs. IK-BL) über 12 Stunden zu untersuchen. Methoden: Auf unserer internistischen ICU wurden zwischen April 2006 und Mai 2008 30 Pat. mit primärem ARDS/ ALI (ARDS/ALI Kriterien, Oxygenierungsindex ((OI) (paO2/FiO2) ≤ 2 20 mmHg, PEEP ≥ 10) eingeschlossen. Es erfolgte eine Randomisierung in die Therapie mittels K-BL sowie IK-BL über 12 Stunden bzw. die Ermittlung der Beatmungseinstellung sowie der art. Blutgasanalyse vor, während und nach Durchführung der BL. Ergebnisse: In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante Verbesserung des OI über 12 Stunden BL (K-BL p = 0,002, IK-BL p = 0,025). Dabei wiesen die Pat. unter der K-BL einen Trend zur

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ausgeprägteren OI-Steigerung im Vergleich zu denen unter IK-BL auf, der jedoch kein signifikantes Niveau erreichte. Ebenso zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in der ermittelten statischen Compliance, der pCO2-Werte oder Komplikationen während der BL. Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse bestätigen die positiven Effekte einer länger andauernden BL auch bei internistischen Pat. mit einem primären ARDS/ALI. Trotz eines tendenziell ausgeprägteren positiven Effektes der K-BL im Vergleich zur IK-BL, zeigte sich keine signifikante Überlegenheit einer Lagerungsart über diese Zeitspanne, so dass aktuell beide Verfahren gleichermaßen zur Behandlung empfohlen werden können.

FPV04/09 Intoxikierte Patienten in der Notaufnahme – werden es mehr, werden sie jünger? T. Brünnler 1, J. Langgartner 1, C. Wrede1, F. Rockmann 1, K. Rockmann 1, J. Schölmerich 1, C. Ott 1 1 Klinikum der Universität Regensburg, Innere Medizin I, Regensburg, Germany Hintergrund: In den Medien wurde während der letzten Jahre über viele Fälle von stark intoxikierten Jugendlichen insbesondere im Rahmen von Alkoholexzessen („Koma-Saufen“) berichtet. Ziel dieser Untersuchung war es daher, die Anzahl der wegen einer Intoxikation behandelten Patienten innerhalb der letzten 10 Jahre zu evaluieren und die Art der zugrunde liegenden Intoxikationen zu analysieren. Methoden: Alle Patienten, welche in den Jahren 1997, 2002 und vom 01. 07. 2006 bis zum 30. 06. 2007 in der internistischen Notaufnahme des Uniklinikums Regensburg aufgrund einer Intoxikation behandelt wurden, wurden in einer retrospektiven Analyse erfasst und ausgewertet. Ergebnisse: Insgesamt wurden in diesen Zeiträumen 623 Patienten wegen einer Intoxikation eingeliefert. Im Jahr 1997 waren dies 3,7% aller in der Notaufnahme behandelten Patienten, 2002 4,2% und 2006/07 3,8% der Patienten. 1997 waren deutlich weniger Männer betroffen, die Altersverteilung zeigte im Verlauf jedoch keine signifikanten Unterschiede (14–90 Jahre, Median 34 Jahre). Eine signifikante Zunahme des Alkoholkonsums fand sich von 1997 (52,5% der Intoxikationen) bis 2006/07 (69,0%, p = 0,02), wobei die gemessenen Promillewerte keine Unterschiede aufwiesen (Mittel 2,24, 0,4–5,2‰). Der Anteil der Intoxikationen mit illegalen Drogen ist mit 14,4% eher gering, hier zeigten sich keine Unterschiede zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten. Eine rückläufige Tendenz wurde bei den Tablettenintoxikationen bemerkt, diese machten 1997 noch 50,4% aller Intoxikationen aus, 2006/07 nur 36,4% (p = 0,012). Keine Unterschiede fanden sich in der Anzahl der in suizidaler Absicht durchgeführten Intoxikationen. Schlussfolgerung: In diesem Beobachtungszeitraum lässt sich kein Unterschied hinsichtlich der Anzahl der Patienten mit Intoxikationen bezogen auf die Anzahl der Vorstellungen feststellen, auch die Altersverteilung änderte sich während der letzten 10 Jahre nicht. Auffallend ist jedoch die rückläufige Tendenz der Tablettenintoxikationen, während der Nachweis von Alkohol alleine bzw. im Rahmen einer Mischintoxikation sehr deutlich angestiegen ist.

FPV04/10 Nicht-invasives hämodynamisches Monitoring – Erfahrungen mit dem Doppler-basierten USCOM-System und Korrelation mit invasiven Bestimmungsmethoden F. Brettner 1, V. Lange 1, K. G. Parhofer 2, H.-J. Stemmler 1 1 Ludwig-Maximilians-Universität München, III. Medizinische Klinik, München, Germany, 2 Ludwig-Maximilians-Universität München, II. Medizinische Klinik, München, Germany Hintergrund: Hämodynamisches Monitoring ist bei bei kritisch kranken Patienten auf einer Intensivstation essentiell. Ziel dieser Pilotstudie war der Vergleich verschiedener hämodynamischer Parameter die mit dem neuartigen, dopplerbasierten USCOM-System und dem auf Thermodilution basierten PiCCO-Verfahren erhoben wurden. Patienten und Methoden: Bei insgesamt 53 Patienten wurden die hämodynamischen Parameter die mit dem USCOM-System ermittelt wurden, mit denen des PiCCO-Systems verglichen. Ergebnisse: Bei 53 beatmeten und katecholaminpflichtigen Patienten (medianes Alter 45 Jahre, medianer SAPS II Score 43), konnten 103 Messpaare erhoben werden. Der mittels USCOM erhobene mediane Herzindex betrug 3,74±1,3 L/min/m2 wohingegen der mittels PiCCO erhobene mediane Herzindex mit 3,8±1,4 L/min/m2 bestimmt wurde. Somit korrelierten die erhobenen Messpaare innerhalb der beiden Bestimmungsmethoden mit einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,64 (p < 0,05). Bei 2 Patienten konnten die mittels USCOM und PiCCO erhobenen Werte zusätzlich mit einem Pulmonalarterienkatheter korreliert werden (4 Messpaare). Der dabei im USCOM bestimmte mediane Herzindex betrug 2,7±0,32 L/min/m2 und korrelierte gut mit dem mittels PAC (2,89±0,47 L/min/m2) bzw. PiCCO bestimmten medianen Herzindex (2,89±0,32 L/min/m). Bei insgesamt 11 Patienten konnte der Einfluss des PEEP Niveaus auf die Hämodynamik untersucht werden. Hierbei zeigte sich, dass unter einem medianen PEEP Niveau von 8 cm H2O, das Herzzeitvolumen 0,8 L/min und der Herzindex 0,2 L/min/m2 unter den Werten lag die ohne PEEP bestimmt wurden. Zusammenfassung: Das Doppler-basierte, nicht-invasive USCOM-Verfahren bietet die Möglichkeit einer schnellen, und nicht-invasiven beat-to-beat Analyse wichtiger hämodynamischer Parameter, ohne die potenziellen Komplikationen eines Pulmonalarterienkatheters oder anderer invasiver Mess-

Abb. 1 Ultrasonic cardiac output monitoring

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methoden (PiCCO), und stellt somit eine interessante Bereicherung des hämodynamischen Monitorings kritisch kranker Patienten dar.

FPV04/11 Pneumocystisjiroveci Pneumonie (PcP) auf der Intensivstation C. Dierkes 1, S. Siebig 1, H.-J. Linde 2, J. Schölmerich 1, B. Salzberger 1 1 Klinikum der Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, Germany, 2 Klinikum der Universität Regensburg, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Regensburg, Germany Einleitung: Die atypische Pneumonie durch den Erreger Pneumocystis jiroveci ist zunehmend auf der Intensivstation zu finden, insbesondere bei HIV-negativen Patienten. Schwere Verläufe mit schlechtem Outcome sind häufig. Zur Veränderung der Epidemiologie und zu den klinischen Charakteristika dieser Patienten gibt es bisher wenige Daten. Methodik: Retrospektive Analyse aller Patienten mit mikrobiologischem Nachweis von Pneumocystis jiroveci und klinischen Charakteristika einer PcP, welche eine intensivmedizinische Behandlung am Klinikum der Universität Regensburg zwischen 2004 und 2007 benötigten. Ergebnisse: 46 Patienten wurden mit einer PcP auf einer Intensivstation behandelt (34 Männer/12 Frauen, medianes Alter 55 Jahre). Die Inzidenz nahm dabei über den beobachtenden Zeitraum zu, mit 6% der Patienten im ersten und 44% im letzten Jahr, wobei die Zahl der HIV-Patienten konstant blieb. An Grunderkrankungen überwogen maligne Erkrankungen mit 41%, gefolgt von HIV-Infektion (22%) und rheumatologischen Erkrankungen (15%). Eine invasive Beatmung war bei 28 (60%) notwendig, lediglich nicht-invasive Beatmung bei 7 Patienten ausreichend mit einer insgesamten mittleren Beatmungsdauer von 13 Tagen. Die Mortalität lag bei 46,7% mit Unterschieden bei HIV-Patienten mit 20 zu 50% bei Patienten mit malignen Grunderkrankungen. Zusammenfassung: Die Zahl der Patienten, welche bei PcP auf der Intensivstation behandelt werden mussten, nahm im Lauf der vergangenen 4 Jahre deutlich zu. Dabei blieb die Zahl der HIV-Patienten konstant, während der Anteil der Patienten mit anderen Risikofaktoren deutlich anstieg. Hier sind hämatoonkologische und rheumatologische Erkrankungen die wichtigsten Risikofaktoren, so dass insbesondere aufgrund der hohen Mortalität in diesem Kollektiv früher und öfter an eine PcP gedacht werden sollte. Weitere Analysen bezüglich der speziellen Risikofaktoren sind notwendig.

FPV04/12 Fünf Jahre Reanimation – Eine Bilanz F. Mandraka 1, N. Mandrakas 2, S. Siebig 1, A. Vasold 1, F. Klebl 1, J. Langgartner 1 1 Universität Regensburg, Innere Medizin I, Regensburg, Germany, 2 Prosper Klinikum, HNO, Recklinghausen, Germany Einleitung: Seit August 2000 stellen die Kliniken für Innere Medizin I und II der Universitätsklinik Regensburg für ihre Stationen, Funktionsbereiche und die Strahlentherapie ein eigenes Notfall- und Reanimationsteam. Zuvor war die Anästhesie für die gesamte Klinik zuständig. Ziel dieser Studie war die Analyse der reanimierten Patienten unter Berücksichtigung prädisponierender Faktoren für eine Reanimation (Rea). Außerdem sollten der Status quo erhoben und mögliche Problemen aufgezeigt werden. Patienten und Methodik: Die Daten wurden retrospektiv anhand der Akten aufgearbeitet (Zeitraum August 2000 bis Dezember 2005). Insgesamt wurde der Rea-Funk 315 mal ausgelöst. 36,8% waren Fehlalarme, weitere 137 Alarme stellten keine Rea-Situationen dar. Damit wurde die Auswertung auf Basis von 168 „echten Reanimationen“ vorgenommen. Ergebnisse: 81,5% (n = 137) der Reas konnten ausgewertet werden.

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70,1% der Reanimierten waren Männer. Im Median lag das Alter bei 66,2 Jahren (Range 27–95) und der BMI bei 25,4 kg/m2 (Range 16,5–46,2). 49,6% wurden innerhalb von 4 d nach Aufnahme reanimiert. 68,6% der Patienten überlebten primär. Nach 30 Tagen waren 28,7% am Leben. Es gab keinen signifikanten Gender-Unterschied. 83,2% waren kardiologisch vorerkrankt; nephrologische, pulmologische und infektiologische Erkrankungen waren mit jeweils ca. 40% vertreten, 29,2% waren tumorerkrankt. Die Vorerkrankungen hatten keinen Einfluss auf das Überleben. Zwei Drittel waren zum Zeitpunkt der Rea monitorüberwacht, was auch keinen Einfluss auf das Überleben hatte. Reanimiert wurde in etwa gleichmäßig verteilt rund um die Uhr, am häufigsten in den Monaten Januar, Juni und November. Zusammenfassung: Das primäre Überleben nach einer Reanimation lag bei knapp 70%; im weiteren Verlauf stieg die Mortalität an: nach 30 Tagen waren noch knapp 30% der Patienten am Leben. Es fand sich kein nachweisbarer Einfluss von Geschlecht oder Vorerkrankungen auf das Überleben einer Reanimation im Krankenhaus. Eine bestehende Monitorüberwachung verbesserte nicht das Rea-Outcome. Es gab keine zeitlichen Präferenzen für Reas. Während die Dokumentation der Phase vor und nach Reanimation gut war, war die der reanimationsspezifischen Daten z. T. insuffizient. Die Einführung von Reanimationsprotokollen könnte Abhilfe schaffen.

FPV04/13 Management und Überleben von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, zugewiesen von externen Krankenhäusern ins interventionelle Zentrum: 1 Jahres Follow up Daten vom Herzinfarktregister Dresden H. Schrötter 1, S. Schneider 1, M. Gerlach 1, C. Genee 1, K. Haacke 1, R. Marquetant 1, R. H. Strasser 1, Herzinfarktregister Dresden 1 Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik, Medizinische Klinik/ Kardiologie und Intensivmedizin an der TU Dresden, Dresden, Germany Die Prognose von Patienten (Pat.) mit akutem Myokardinfarkt (AMI) hängt stark von einer raschen Diagnosestellung und einer unverzüglichenTherapieeinleitung ab. Methode: AMI Patienten, zugewiesen aus externen Krankenhäusern (EKH) der Akutversorgung ohne Interventionsmöglichkeit, wurden 2006 prospektiv im Dresdner Herzinfarktregister in Hinblick auf Diagnose- und Verlegungszeiten analysiert. Es wurden unabhängige Prädiktoren zur Prognose dieser Patienten im Beobachtungszeitraum (1, 6 und 12 Monate) untersucht. Ergebnisse: 517 Pat. (66,7% Männer; Alter 67±12 Jahre; 78,1% Rentner; 18,3% Erwerbstätige). 54,4% mit STHebungsinfarkt (STEMI; 39,4% anteroapikal; 25% posterior), 45,6% mit NSTEMI. Differenziert für beide Infarkttypen betrug die Zeit von Symptombeginn bis Diagnosestellung im EKH 182,5 min (STEMI), bzw. 460 min (NSTEMI); die Dauer von Diagnosestellung bis Aufnahme Herzzentrum 159 (STEMI) bzw. 238 min (NSTEMI). Insgesamt benötigten STEMI Pat. im Mittel 498 min bis zur interventionellen Gefäßrevaskularisation, NSTEMI Pat. 915 min. Verlegungszeiten waren von Transportdistanz oder -mittel unabhängig. Im Zentrum betrugen die „door-to-needle“ Zeiten 34 min bzw. 109 min (NSTEMI). 71 Pat. wurden thrombolysiert, nur 18,4% erfolgreich. Bei 90 Pat. 17,4% wurde die Verlegung ins Zentrum verzögert; nur in der Hälfte der Fälle begründet. In der Koronarangiographie wiesen 75,2% der STEMI und 33,7% der NSTEMI einen TIMI-Fluss < 2 auf, jeder 6. Pat. wurde mit einem DE-Stent versorgt. 57 Pat. (11%) entwickelten einen kardiogenen Schock (KS). Deren 30-Tage-Mortalität belief sich auf 43%; nach 6 und 12 Monaten jeweils 56 und 65%. Insgesamt stellten KS bzw. LVEF < 35% bei Entlassung unabhängige Prädiktoren für Tod nach AMI dar. Eine Verzögerung der Revaskularisation von mehr als 9 Stunden (STEMI) bzw. 20 Stunden (NSTEMI) nach Symptombeginn war mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Zusammenfassung: AMI Pat., primär eingewiesen in Akut-KH, deuten Angina pectoris Symptome

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zu spät, gerade STEMI Pat. benötigen jedoch zu viel Zeit von Diagnosestellung bis zur definitven Revaskularisation. Hinausgezögerte Koronarinterventionen provozieren Komplikationen wie KS, der, wie auch eine hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion per se eine erhöhte Mortalität voraussagt. Die Thrombolyse, auch prähospital appliziert, hat sich in unserer Registerstudie nicht bewährt. Weitere Anstrengungen zur Aufklärung der Bevölkerung und Verbesserung der Managementpfade zwischen den Kliniken sind notwendig.

FPV04/14 Akuter Myokardinfarkt: Paradoxer Effekt einer verzögerten Vorstellung zur Koronarintervention auf die frühe Krankenhausmortalität M. Gerlach 1, C. Genee 1, K. Haacke 1, H. Schrötter 1, R. Marquetant 1, R. H. Strasser 1 1Technische Universität Dresden, Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik, Dresden, Germany Die frühzeitige Koronarintervention bei akutem Myokardinfarkt führt zur Reduktion der Infarktmortalität. In einem spezialisierten PCI Zentrum werden Patienten mit einem Koronarsyndrom akut ( < 48 h nach Schmerzbeginn), aber auch subakut ( > 48 h nach Schmerzbeginn) zur Intervention vorgestellt. Um zu klären, ob der verzögerte Transfer zum PCI Zentrum mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist, werden alle konsekutiven Patienten mit STEMI und NSTEMI im Herzzentrum Dresden (HZD) in der Zeit von 9/2005 bis 5/2008 analysiert. 2006 Patienten erreichen das HZD innerhalb von 48 h (akute Gruppe = AK, Median 6,5 h), 529 Patienten werden subakut (subakute Gruppe = SAK, Median 3,4 d) vorgestellt. In der SAK wurden 81% der Patienten von externen Krankenhäusern zugewiesen, während in der AK 60% über externe Zuweiser und 30% via NAW die Klinik erreichen. In der SAK sind signifikant mehr Frauen (34,5% vs. 30,0%, p < 0,05) und die Patienten sind signifikant älter (70,0±11,4 vs. 66,6±12,7 Jahre, p < 0,001), während die Diabetiker in beiden Patientengruppen gleich häufig vertreten sind (AK: 21,2%, SAK: 17,3%, p = n.s.) Auch die Verteilung einer 1-, 2-, und 3-Gefäßerkrankung, die Häufigkeit einer Stentimplantation bzw. einer Bypassversorgung ist in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Überraschenderweise ist trotz des höheren Alters, der späteren invasiven Versorgung sowie der größeren Anzahl an Frauen in der SAK die Krankenhausmortalität signifikant geringer als bei den Akutpatienten (3,2% vs. 6,1%, p < 0,01). Die Subgruppenanalyse der AK zeigte, dass nach Überleben der ersten 24 h die Mortalität in dieser Patientengruppe ebenfalls niedrig bei 3,7% liegt. Die Akutpatienten haben eine signifikant geringere Ejektionsfraktion (EF AK: 43,5±15,8 vs. EF SAK 45,3±14,3, p < 0,05). Ob hierbei eine Selektion zu Gunsten der die Frühphase überlebenden Patienten in der SAK eine Rolle spielt, kann vermutet werden. Schlussfolgerung: 1. Hämodynamisch instabile Patienten werden zügiger zum PCI Zentrum transferiert. 2. Nach Überleben der ersten 24 h hat die verzögerte PCI keinen Einfluss auf die Krankenhausmortalität, obwohl ältere Patienten und Frauen mit dem höheren Risiko häufiger verzögert vorgestellt werden.

FPV04/15 Prognostische Relevanz der Neuronenspezifischen Enolase in der Postreanimationsphase D. Bestehorn 1, E. Kohls 1, T. Schwab 1, S. Richter 1, M. Zehender 1, H.-J. Busch 1 1 Albert Ludwigs Universität Freiburg, Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Freiburg, Germany Die Mortalität nach primär erfolgreicher Reanimation ist nach wie vor sehr hoch und ein langfristig gutes neurologisches Ergeb-

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nis unsicher. Biochemische Tests, die in der Postreanimationsphase frühe und sichere prognostische Aussagen über das neurologische Outcome treffen können, haben enorme medizinisch-ethische und sozioökonomische Auswirkungen. Verschiedene Publikationen beschreiben für die Neuronenspezifischen Enolase (NSE) einen „Cut-Off-Wert“ von 33 lg/l. Ziel dieser Untersuchung war es, die prognostische Relevanz der NSE als Prädiktor für gutes oder schlechtes neurologisches Outcome im Einzelfall zu untersuchen. Methoden: In den Jahren 2001–2006 wurden insgesamt 229 Patienten nach präklinisch erfolgreicher Reanimation der intensivmedizinischen Behandlung unseres Universitätsklinikums übergeben. Durch retrospektive Datenanalyse wurden die maximalen Durchschnittswerte der NSE erhoben und durch ein 1-Jahres Follow-Up das neurologische Outcome der sekundär erfolgreich reanimierten Patienten mittels Glasgow Outcome Scale evaluiert. Ergebnisse: Der durchschnittliche Maximalwert der NSE betrug bei den 229 primär erfolgreich Reanimierten 72,43±110,6 lg/l. Bei 116 Patienten, welche aus dem Krankenhaus entlassen werden konnten, wurden durchschnittlich Werte von 34,81±34,51 lg/l gemessen. Patienten hingegen, die noch während des stationären Aufenthaltes verstarben, hatten einen signifikant erhöhten NSE-Spiegel von 111,89±144,96 lg/l (p < 0,002). Patienten (n = 68) mit guten neurologischen Outcome (GOS 5) kamen auf durchschnittliche NSE-Werte von 33,15±34,19 lg/l, wobei 30% der Werte über dem Cut-off-Wert von 33 lg/l lagen. Bei apallischen Patienten (GOS 2) wurden maximalen Durchschnittswerte von 49,82±50,57 lg/l gemessen, wobei die Hälfte aller gemessenen Werte unter dem Cut-off-Wert von 33 lg/l lagen. Schlussfolgerungen: Hohe NSE-Werte scheinen allenfalls in einer Kollektivbetrachtung die Tendenz zu einem schlechteren bzw. niedrige Werte zu einem guten neurologischen Outcome anzuzeigen. Allein die Betrachtung der Werte innerhalb eines Kollektivs im Bezug auf einen Cut-Off-Punkt verdeutlicht die Schwierigkeit, individuelle Prognosen vorherzusagen. Die prognostische Relevanz des biochemischen Markers für den Einzelfall scheint auf Grund der großen individuellen Streuung der Werte nicht gegeben.

FPV04/16 Schwere Vergiftungen von Erwachsenen M. Hermanns-Clausen 1, U. Stedtler 1 Universitätsklinik Freiburg, Vergiftungs-Informations-Zentrale, Freiburg, Germany Grundlagen: Vergiftungen die zur Konsultation eines Giftnotrufes führen, werden bei Erwachsenen überwiegend durch Medikamente (50%) und chemische Produkte/Chemikalien (26%) verursacht (VIZ-Jahresberichte 2001–2004). Wodurch jedoch werden schwere Vergiftungen ausgelöst? Fallserie: Alle in den Jahren 2000–2005 von der Vergiftungs-Informations-Zentrale beratene und als schwer eingestuften Vergiftungsfälle im Erwachsenenalter ( > 1 Jahre) wurden in Bezug auf Vergiftungsursachen, -umstände, Alter, und Geschlecht retrospektiv ausgewertet. Die Schweregradeinstufung der Symptomatik erfolgte nach Poisoning Severity Score (PSS) [1]. Ergebnisse: 1055 Erwachsene (17–99 Jahre alt, Median 50) wurde in die retrospektive Studie eingeschlossen (542 Frauen, 452 Männer, 61-mal Geschlecht unbekannt). Vergiftungsumstände waren Suizidversuche (707), Unfälle (187), Substanzmissbrauch (81), andere (80). Vergiftungsursache waren Medikamente (809), Chemikalien (94), Drogen (46), Alkoholika (28), Pestizide (29), Pilze/Pflanzen (19), andere Noxengruppen (11). In 19 Fällen wurde eine Vergiftung vermutet, die auslösende Noxe war jedoch unbekannt. Unter den Medikamenten dominierten Antidepressiva und Neuroleptika (415), Analgetika/Antiphlogistika (120) sowie Hypnotika (89). Die Altersverteilung wich bei den Drogen (17–58 Jahre, Median 24) nach unten und bei den Pestiziden (46-86 Jahre, Median 67,5) nach oben ab. Schwere Intoxikationen durch Pestizide und Drogen betrafen häufiger Männer (77 bzw.

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80%), dagegen schwere Medikamentenvergiftungen häufiger Frauen (58%). Schwere Vergiftungen durch Chemikalien waren überwiegend unfallbedingt (56%), schwere Vergiftungen durch Pestizide wurden v. a. nach Suizidversuchen beobachtet (73%). Schlussfolgerung: Suizidale Handlungen sind wichtigste Ursache schwerer Vergiftungen im Erwachsenenalter. Psychopharmaka, die die Suizidalität eigentlich verringern sollen, waren dabei häufig beteiligt. Chemikalien dagegen waren nur für 9% der schweren Intoxikationen verantwortlich, überwiegend handelte es sich dabei um Unfälle. Schwere Pestizidvergiftungen wurden v. a. bei älteren Männern nach suizidaler Einnahme beobachtet. Jüngere Männer sind eher durch Drogen von schweren Vergiftungen bedroht. Literatur: [1] Persson H, Sjöberg GK, Haines JA, Pronczuk de Garbino J: Poisoning Severity Score. Grade of Acute Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:205–213

FPV04/17 H-FABP – Ein ungeeigneter Prognoseparameter in der pulmonalarteriellen Hypertonie H. Schrötter 1, A. Schmeißer 2, M. Halank 3, D. Stolte 1, S. Braun 1, R. H. Strasser 1, Pulmonale Hypertonie 1 Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik, Medizinische Klinik/ Kardiologie und Intensivmedizin an der TU Dresden, Dresden, Germany, 2 Otto-von-Guericke Universität Magdeburg, Universitätsklinikum, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Magdeburg, Germany, 3 Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus Dresden, Medizinische Klinik I, Bereich Pneumologie, Dresden, Germany H-FABP, ein früher Serummarker im akuten Myokardinfakt ist auch bei der akuten Rechtsherzbelastung (ARHB) im Rahmen einer Lungenarterienembolie nachweisbar. Es gelang der Nachweis einer Korrelation zwischen Markerspiegel und Schwere der ARHB, hohe H-FABP Spiegel signalisieren eine infauste Prognose. Die Aussagekraft von H-FABP bei der pulmonal arteriellen Hypertonie (PH) bleibt bislang unklar. Methoden: Prospektive, 2 Zentren-Studie bei Patienten (Pat.) mit PH (MPAP > 30 mmHg; transpulmonaler Gradient > 18 mmHg; PVR > 200 dyn · s · cm–5) zur Evaluation von Zusammenhängen zwischen Hämodynamik (Rechtsherzkatheter), Spiroergometrie (CPET), 6-Minuten-Gehtest (6 MWT) und H-FABP. Ist H-FABP ein Prognoseparameter bei der PH? Ergebnisse: 34 Pat. (24 IPAH, 2 APAH, 8 CTEPH; mittleres Alter 62 Jahre; 60%Frauen) wurden erfasst. Die 6 MWT Strecke betrug 282±30 m. 8 Pat. wiesen einen normalen, 26 einen erhöhten H-FABP Spiegel auf. Spiroergometrische Werte wurden an der anaeroben Schwelle (AT) und unter Maximalbelastung (peak) ermittelt: VO2AT 10,2±0,6, VO2 peak 11,7±0,6 ml/kg · min und Atemäquivalent für CO2 ander AT (VE/VCO2Slope) 55±3. 57 Watt Maximallast (55% vom Soll) wurden erreicht. H-FABP wies negative Korrelationen zu VO2AT (r = –0,39), VO2 peak (r = –0,38) und Sauerstoffpuls peak (r = –0,32), jedoch keine zum 6 MWT auf. Es fanden sich auch keine Korrelationen zur Hämodynamik, weder zum mittleren pulmonalarteriellen Druck (MPAP), noch zu ventrikulären Füllungsdrücken oder pulmonal vaskulärem Widerstand (PVR). H-FABP Spiegel wurden nicht durch vorherige Therapien mit Endothelinrezeptorantagonisten oder Sildenafil beeinflusst. Die Pat. wurden 3 Jahre nachbeobachtet. 7 Patienten starben oder unterzogen sich einer Lungen-Transplantation, die mittlere Überlebenszeit betrug 851 Tage. Weder an der Schwelle zum pathologischen H-FABP-Test noch am sensitivsten Grenzwert für H-FABP von 3000 pg/ml (ROC Kurve AUC 0,43; p = 0,59) konnten Trennschärfen hinsichtlich des Überlebens bei PH gefunden werden. Arterielle Sättigungen (SaO2) über 90% und eine erhaltene Reagibiltät des PVR unter inhalativem Iloprost erwiesen sich als postive unabhängige Prädiktoren für das Überleben. Ein VE/ VCO2Slope > 60, eine Herzfrequenzerholung nach Belastung < 8 Schläge/min sowie eine stark verringerte VO2 peak waren Prädik-

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toren für Tod oder LTx. Zusammenfassung: H-FABP ist nicht geeignet, die Prognose von Pat. mit PH abzuschätzen. Der Marker weist nur geringe Korrelationen zu bekannten Prognoseparametern (6 MWT, CPET) auf.

FPV04/18 Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA) zur Messung der Körperzusammensetzung von kritisch kranken Patienten C. Marcu 1, A. Gröschel 1, G. W. Sybrecht 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Innere V, Pneumologie, Homburg, Germany Einleitung: Schwere Erkrankungen führen nicht nur zur kardialen und respiratorischen Störungen sondern auch zu ausgeprägten Veränderungen des Stoffwechsels. Diese sind gekennzeichnet durch einen vermehrten Abbau von Muskeleiweiß, eine generelle Steigerung des Energieumsatzes und durch intrinsische Veränderungen der Körperzusammensetzung. Bestehen dieses Veränderungen über einen längeren Zeitraum, wie es bei vielen Patienten in der Intensivmedizin der Fall ist, führen sie zu einem massiven Verlust an körpereigenen Ressourcen und können einen ausgeprägten negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Die Schwächung der Atemmuskulatur erschwert häufig die Entwöhnung vom Respirator und der Abbau der Skelettmuskulatur behindert die Mobilisation des Patienten. Methode: In dieser Arbeit wurde bei insgesamt 12 kritisch kranken Patienten (5 Männer; 7 Frauen) die Körperzusammensetzung bestimmt. Alle Patienten wurden über mindestens 24 Stunden auf Grund einer respiratorischen Insuffizienz beatmet. Die Messung erfolgte mittels Bioelektrischer Impedanz Analyse (BIA). Die Beurteilung des pathologischen Ernährungsstandes erfolgte durch Bestimmung von Phasenwinkel, ECM/BCM (Verhältnis von extrazellulärer Masse und Körperzellmasse), Muskelmasse und Gesammtkörperwasser. Ergebnisse: Kritisch kranken Patienten benötigen wegen der hohen Prävalenz der Mangelernährung eine besondere Beachtung. Eine verminderte Muskelmasse lag bei 84,1% der Patienten vor. Der Phasenwinkel, ein Maas für die Zelldichte und die Membranintegrität der Zellen, war bei 82,7% der Patienten reduziert. Intrazelluläres Wasser, Marker des Hydratationsgrades der Zellen, wird in erster Linie über die Körperzellmasse – BCM und damit primär über die Muskelmenge determiniert. Bei 79,3% der Patienten wurde einen pathologischen Hydratationsgrad der Körperzellmasse gemessen. Die Messung der meisten Parameter ergab ein statistisch signifikantes Resultat (p < 0,05). Diskussion: Die Steuerung der Ernährungstherapie ist ein wichtiger Bestandteil im metabolischem Management des kritisch Kranken, wobei die Ernährungstherapie nicht selten vernachlässigt wird. Die Situation bei kritisch kranken Patienten ist charakterisiert durch eine reduzierte Muskelmasse und durch intrinsische Veränderungen der Muskulatur. Therapeutische Strategien können sich daher auf genau definierte Patientengruppen beziehen. Die BIA ist eine nicht-invasive und preisgünstige Methode zur Messung der Körperzusammensetzung, die zur Früherkennung der Mangelernährung bei kritisch kranken Patienten angewendet werden kann.

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FPV05 – Basic Sciences – Neuromedizin – Sepsis FPV05/01 Kalte Kochsalzinfusionen zur Induktion milder Hypothermie bei wachen Patienten mit akutem Schlaganfall R. Kollmar 1, P. Schellinger 1, M. Köhrmann 1, S. Schwab 1 1 Universitätsklinik Erlangen, Neurologie, Erlangen, Germany Fragestellung: Die neuroprotektive Wirkung induzierter Hypothermie (IH) hängt wesentlich von der Zeit bis zum Beginn und der Effektivität der Kühlung ab. Während IH bereits in die Leitlinien nach Herz-Kreislauf-Stillstand eingegangen ist, stellt sich die bisherige klinische Studiensituation für den Schlaganfall enttäuschend dar. Ein wesentlich limitierender Faktoren zur Anwendung IH beim Schlaganfall besteht dabei in der schnellen Kühlung wacher Patienten. Wir untersuchten deshalb in Analogie zur Studien beim HerzKreislauf-Stillstand die Effekte kalter Kochsalzinfusionen (KKS) bei wachen Patienten mit akutem Schlaganfall. Methoden: 10 Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall und Symptombeginn innerhalb der vorausgehenden drei Stunden wurden in die Studie eingeschlossen. Nach dem initialen kranialen CT erhielten die Patienten 25 ml/kg Körpergewicht KKS (4 8C) peripher über Druckinfusionen. Zur Prophylaxe und Behandlung von Kältezittern wurden die Patienten zusätzlich mit Buspiron und Pethidin behandelt. Die so induzierte Hypothermie wurde nach Infusion durch keine weiteren Maßnahmen aufrechterhalten. Alle Patienten wurden während der Initialphase mit einem Zitterscore untersucht. Ergebnisse: Wir schlossen 10 Patienten mit einem medianen National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Score von 5,5 (Range 4 bis 12) bei Aufnahme in unsere Studie ein. Neun Patienten erhielten eine Thrombolysetherapie nach 104±25 min. Die Patienten wurden mit einer mittleren Flüssigkeitsmenge von 2163±256 ml KKS behandelt. Die KKS wurde 17±11 min nach Thrombolysebeginn verabreicht. Die tympanale Temperatur fiel maximal 1,6±0,3 8C (p < 0,005) 52±16 min nach KKS-Infusionsstart ab. Die ICH wurde sehr gut toleriert. Der NIHSS Score verbesserte sich signifikant auf einen Median von 1 (Range 1 bis 15) bei Entlassung aus der Klinik im Vergleich zur Aufnahme (p < 0,02). Schlussfolgerungen: In dieser Pilotstudie war eine relevante Senkung der Körpertemperatur bei wachen Schlaganfallpatienten durch KKS-Infusionen möglich und wurde gut vertragen. Auf Basis dieser Daten führen wir z. Z. eine Phase II Studie mit einer relevanten Patientenzahl zur frühen Kühlung von Schlaganfallpatienten durch.

FPV05/02 Verminderter cerebraler Blutfluss nach Gabe von Vasopressin S. Bele 1, K.-M. Schebesch 1, C. Wiesenack 2, A. Brawanski 1 1 Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Regensburg, Germany, 2 Universitätsklinikum Regensburg, Klinik für Anästhesiologie, Regensburg, Germany Einleitung: Neben Noradrenalin und Suprarenin erlebte Vasopressin in den letzten Jahren wieder bei der Reanimation eine Renaissance und wird in der Therapie auf Intensivstationen bei kritisch kranken Patienten, bei denen ein adäquater MAP aufrecht erhalten werden muss, in Betracht gezogen. Da Vasopressin über andere Rezeptoren als Noradrenalin wirkt, waren wir an den Effekten der Vasopressingabe auf den cerebralen Blutfluss (CBF) bei neurochirurgischen Patienten interessiert. Material und Methoden: Auf unserer neurochirurgischen Intensivstation applizierten wir Vasopressin bei 5 Patienten, bei denen durch Noradrenalin- und Suprareningabe kein ausreichender cerebraler Perfusionsdruck (CPP) erreicht werden konnte. Unmittelbar vor, während und 10 Minuten nach der Gabe

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von 5 IU Vasopressin wurde der MAP, ICP, CPP routinemäßig gemessen und der CBF mittels Flowmessung (Quantix ND) untersucht. Ergebnisse: Bei allen Patienten ließ sich ein rascher Anstieg des MAP auf Werte > 80 mmHg und dementsprechend auch ein Anstieg des CPP feststellen. Gleichzeitg zeigte die Quantix Messung jedoch einen Abfall des CBF, der bis zu 10 Minuten nach Vasopressingabe bestehen blieb. Diskussion: Trotz der Tatsache, dass Vasopressin sicher anzuwenden ist und im Rahmen der Akuttherapie/Reanimation sicher weiterhin seinen Einsatz findet um einen adäquaten MAP zu erhalten, zeigen unsere vorläufigen Ergebnisse dass Vasopressin zu einer eindeutigen Verminderung des CBF führen kann. Daher sollte die Anwendung bei neurochirurgischen Patienten mit eventuell bereits kompromittierter cerebraler Durchblutung mit äußerster Vorsicht erfolgen. Der Wirkmechanismus läuft über l-Rezeptoren, die auch an Hirngefäßen aktiv sind und daher eventuell zu diesem Effekt führen. Weitere tierexperimentelle Untersuchungen, sowie Messungen an Patienten erscheinen uns jedoch angesichts der niedirgen Patientenzahl absolut unerläßlich, um unsere vorläufigen Daten zu verifiziern.

FPV05/03 Effekte einer Anästhesie-Einleitung mit Propofol oder Thiopental auf die cerebrale Gewebeoxygenierung P. Schober1, S. A. Loer1, L. A. Schwarte1 1VU University Medical Center, Department of Anaesthesiology, Amsterdam, Netherlands Fragestellung: Die Aufrechterhaltung einer adäquaten cerebralen Gewebeoxygenierung ist von zentraler Bedeutung bei Patienten mit Risiko einer cerebralen Ischämie oder Hypoxie, wie z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma oder intrakranieller Blutung. Diese Patienten benötigen häufig eine Allgemeinanästhesie zur Durchführung operativer oder diagnostischer Prozeduren. Während die Effekte von Narkoseeinleitungsmedikamenten auf Hirndruck, cerebralen Blutfluss und cerebralen Sauerstoffverbrauch gut untersucht sind [1] gibt es in der Literatur nur wenige und zudem widersprüchliche Daten bezüglich der per se Effekte dieser Medikamente auf die cerebrale Gewebeoxygenierung [2, 3]. Daher untersuchten wir den Einfluss zweier häufig benutzter Einleitungsanästhetika, Thiopental und Propofol, auf die cerebrale Sauerstoffsättigung bei Patienten die einer Vollnarkose unterzogen wurden. Material und Methoden: Nach Genehmigung wurden Messungen bei insgesamt 25 Patienten (ASA I und II, 7 männlich, Alter 43±12 Jahre) durchgeführt. Nach routinemäßiger Präoxygenierung (FiO2 1,0) wurde die Narkose mit Thiopental (THIO 4–6 mg/kg, n = 15) oder Propofol (PROP 2–3 mg/kg, n = 10) eingeleitet. Die cerebrale Sauerstoffsättigung wurde jeweils rechts frontal mittels Nah-Infrarot Absorptions-Spektroskopie (Wellenlänge 730 und 805 nm, INVOS, Somanetics, Troy, MI, USA) vor Präoxygenierung, während Präoxygenierung und nach Narkoseeinleitung gemessen. Statistik: Mittelwert±SD, zwei Wege ANOVA. Ergebnisse: Während Präoxygenierung wurde ein geringer Anstieg der cerebralen Sauerstoffsättigung beobachtet, der jedoch nur in der PROP Gruppe statistisch signifikant war (THIO: vor Präoxygenierung 71±6%, während Präoxygenierung 73±8%, p > 0,05; PROP: vor Präoxygenierung 71±6%, während Präoxygenierung 76±8%, p < 0,01). Nach Narkoseeinleitung stieg die cerebrale Gewebeoxygenierung signifikant in beiden Gruppen an verglichen mit Werten vor und während Präoxygenierung (THIO: 92±3%; PROP 89±6%; p < 0,001 in beiden Gruppen). Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant. Schlussfolgerungen: Thiopental und Propofol erhöhen beide die cerebrale Sauerstoffsättigung, möglicherweise durch eine Verminderung des Sauerstoffbedarfs. Diese Beobachtung stützt mögliche neuroprotektive Wirkungen dieser Medikamente. Literatur: [1] Adembri et al: CNS Drug Reviews 2007; 13:333–351. [2] Lovell et al: Anesth Analg 1999; 88:554–558. [3] Hung et al: J Clin Anesth 2005; 17:353–357

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FPV05/04 Prognose und Outcome bei Langzeitbeatmung von neurologischen/neurochirurgischen Patienten in der neurologischen Frührehabilitation T. Rommel 1, W. Van Gerven 1, A. Hartmann 2 1 Reha Nova Köln, Köln, Germany, 2 Reha Nova Köln, Neuro Intensiv, Köln, Germany In der Literatur gibt es bislang keine Untersuchungen zur Prognose und zum outcome schwerstbetroffener langzeitbeatmeter Patienten in der neurologischen Frührehabilitation. In der Reha Nova Köln wurden daher in einer Studie der Verlauf und das Ergebnis der Langzeitbeatmung von 113 Patienten (m 76, w 37) mit folgenden Diagnosen untersucht: Critical Illness Polyneuropathie (CIP) (20), Guillaine Barre Syndrom (GBS) (9), Hypoxische Hirnschädigung nach kardio-pulmonaler Reanimation (28), Intracerebrale Blutung (ICB) (9), Schlaganfall (20), Subarachnoidal Blutung SAB (8) und Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (19). Der Altersgipfel lag bei 50–70 Jahren. Die durchschnittliche Beatmungsdauer in der Reha Nova lag bei 50 Tagen. Die maximale Beatmungsdauer betrug 337 Tage. Der Frühreha-Barthel-Index bei Aufnahme betrug im Mittel – 220 Punkte, bei Entlassung im Mittel – 76 Punkte. Kompliziert wurde das Weaning durch neurogene Dysphagien (85%), Pneumonien (65%), MRSA (37%), andere multiresitente Keime (59%), Dialyse (17%) und Liquorzikulationsstörungen (16%). Das Abtrainieren von dauerhafter Beatmung (BIPAP Beatmung) wurde in Form des diskontinuierlichen Weanings durchgeführt. Die Dekanülierung tracheotomierter Patienten war abhängig von klinischen, logopädischen und videolarygoskopischen Befunden. Der Algorhythmus der Dekanülierung wird, unterstützt durch ein Videobeispiel, dargestellt. Ergebnisse: 34 Patienten wurden ohne Trachealkanüle (TK) entlassen, 26 Patienten mit TK, 26 mit TK und Heimbeatmung. Die Mortalität betrug 24%. 40 Patienten (35%) konnten nach Hause entlassen werden. Die beste Prognose für ein erfolgreiches Weaning und die Entfernung der Trachealkanüle ergab sich für Patienten mit GBS (66% ohne TK) und SHT (47% ohne TK). Deutlich ungünstiger war die Prognose für Patienten mit hypoxischer Hirnschädigung (15% ohne TK) und komplizierten Schlaganfällen (14% ohne TK). Zusammenfassend stellt die Langzeitbeatmung hohe Anforderungen an die neurologische Frührehabilitation. Erfolgreiches Weaning, TK Management, Behandlung der neurogenen Dysphagie, Versorgung mit Heimbeatmung und Vorbereitung des Transfers in die weitere Versorgung erfordern ein interdiziplinäres Team von Rehabilitationsmedizinern und Therapeuten mit intensivmedizinischer Erfahrung.

FPV05/05 HES und Gelatin beeinflussen die Nierenfunktion bei kritisch kranken Patienten C. Hartog 1, F. Schabinski 1, J. Oishi 1, F. Tuche 1, A. Luy 1, K. Reinhart 1, Y. Sakr 1 1 Friedrich-Schiller-Universität, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Jena, Germany Fragestellung: Einfluss synthetischer Kolloide auf die Nierenfunktion bei kritisch kranken Patienten. Methodik: Vorher-nachher Vergleich nacheinander aufgenommener Patienten einer chirurgischen Intensivstation (ITS). Die Gruppe HES erhielt von Januar – Juni 2005 HES (6% HES 130/0,4) als kolloidalen Plasmaexpander der Wahl. Aufgrund von Sicherheitsbedenken nach Publikation der VISEP-Studie (1) wurde ab Juli 2005 4% Gelatinlösung als kolloidaler Volumenersatz bevorzugt. Nach einer Auswaschphase von 6 Monaten bildeten die Patienten des Zeitraums Januar – Juni 2006 die Gruppe GEL. Ergebnisse: Von 1381 Patienten der Gruppe HES bzw. 1528 der Gruppe GEL hatten jeweils 118 bzw. 87 Patienten eine schwere Sepsis. Intensivpatienten beider Gruppen unter-

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schieden sich bezüglich Komorbidität und chirurgischer Eingriffe, die Patienten mit schwerer Sepsis waren in beiden Gruppen vergleichbar. Die multivariate Analyse ergab, dass die Verabreichung beider Kolloide in höherer Dosierung mit einem erhöhten Risiko für akutes Nierenversagen verbunden war (in kumulativen Dosen > 33 ml/kg KG für HES mit OR = 1,85, 95% CI: 1,01–3,41, P < 0,001 als auch für Gelatin mit OR = 1,99, 95% CI: 1,05–3,79, P = 0,035). Bei septischen Patienten wurde in der Gruppe HES ein Trend zur erhöhten Sterblichkeit beobachtet (43 vs. 31%, P = 0,076). Die Zunahme von Nierenversagen sowie Nierenersatztherapie korrelierte mit der kumulativen Dosis (≤ vs. > 33 ml/kg KG für GEL und HES) und war in der Gruppe HES bei höherer Dosierung signifikant (P = 0,053 bzw. 0,004). Schlussfolgerungen: Bei kritisch Kranken ist der Volumenersatz mit den synthetischen Kolloiden HES oder Gelatin in höheren kumulativen Dosen mit dem Risiko des Nierenversagens verbunden. Besonders bei septischen Patienten sollten diese Plasmaexpander mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden. Literatur: [1] Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008 Jan 10; 358(2):125–139

FPV05/06 Mikrozirkulatorische Veränderungen durch Anticholium bei experimentellen Endotoxinämie C. Peter 1, K. Schmidt1, S. Hofer 1, E. Martin 1, M. Weigand 1, A. Walther 1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Anästhesiologie, Heidelberg, Germany Erste Untersuchungen konnten zeigen, dass die Aktivierung des „cholinergic antiinflammatory pathway“ (cap) mittels Anticholium (ACL) in der experimentellen Sepsis positive Effekte zeigt [1]. Da die Sterblichkeitsrate in der Sepsis weiterhin maßgeblich vom Endothelschaden bestimmt wird [2], war es das Ziel der Studie, die Auswirkung von ACL auf Veränderungen der Mikrozirkulation bei experimenteller Endotoxinämie zu untersuchen. Methodik: Bei männlichen Wistar-Ratten wurde mittels Intravitalmikroskopie an postkapillären Venolen des Mesenteriums die Plasmaextravasation (PE), die Wandscherrate (WSR) und die Zunahme der Leukozytenadhärenz (naSt) zu den Zeitpunkten t = 0, 60 und 120 Minuten nach Start des Experiments bestimmt. Die Experimente wurden in einen Pre- und Post-Treatment Block unterteilt. Die Tiere in den Behandlungsgruppen erhielten ACL entweder 15 min vor (A) oder 30 min nach (E) Beginn der Endotoxinämie. In beiden Armen gab es eine Vergleichsgruppe, deren Tiere nur Endotoxin (ETX) appliziert wurde (C und G), Tiere in einer Kontrolle (B und F) erhielten ein äquivalentes Volumen NaCl. Tiere der Gruppe D erhielten ACL und NaCl. Statistik: Zweifaktorielle Varianzanalyse (ANOVA-Test) mit Bonferroni-Korrektur. Signifikanzniveau: p < 0,05. Ergebnisse: Pre-Treatment: WSR: Es finden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen. naST: Nur Tiere der ETXGruppe zeigen einen signifikanten Anstieg der naST; bei t = 120 min liegen die Werte signifikant über den Werten der Kontroll- und Therapiegruppen. PE: In der Gruppe C kommt es über die Zeit von 120 min zu einem signifikanten Anstieg der PE. Zum Zeitpunkt t = 120 min ist die PE signifikant gegenüber den anderen Gruppen erhöht. Post-Treatment: WSR: Es finden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen. naST: Nur Tiere der ETXGruppe zeigen einen signifikanten Anstieg der naST; die Werte sind bei t = 120 min signifikant gegenüber den anderen Gruppen erhöht. PE: In der Gruppen F findet sich ein signifikanter Anstieg der PE über 120 min, die Werte sind bei t = 120 min signifikant gegenüber den anderen Gruppen erhöht. Schlussfolgerung: Die Ak-

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tivierung des cap mittels AC führt sowohl in pre- als auch im post-treatment zu einer Verringerung der naST und der PE bei experimenteller Endotoxinämie. Dies könnte eine neue Therapiemöglichkeit während Endotoxinämie darstellen. Literatur: [1] Hofer S, et al: Crit Care Med 2008; 36(2):404–408. [2] Peters K et al: Cardiovascular Research 2003; 60(1):49–57

FPV05/07 Hemmung der Thrombozytenaktivierung reduziert Organversagen bei kritisch kranken Patienten J. Winning 1, J. Neumann 2, J. Reichel 1, M. Bläss 3, M. Kohl 4, R. A. Claus 1, M. Bauer 1, W. Lösche 1 1 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Klinikum Meiningen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Meiningen, Germany, 3SIRS-Lab GmbH, Jena, Germany, 4 Universität Bayreuth, Lehrstul für Mathematische Statistik, Bayreuth, Germany Fragestellung: Thrombozytenaktivierung und Thrombosierung der Mikrozirkulation spielen für das Organversagen eine wichtige Rolle. Hypothese: Irreversible Hemmer der Thrombozytenfunktion (HTF; Azetylsalicylsäure = ASS, Clopidogrel = Clop), wie sie zur sekundärer Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt werden, verringern das Organversagen bei kritisch kranken Patienten. Methodik: Retrospektiv wurden Daten von 615 Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Klinikseinweisung intensivmedizinisch behandelt wurden, analysiert (keine elektive Chirurgie). 25% der Patienten hatten eine Vorbehandlung mit ASS und/oder Clop. In einer tierexperimentellen Studie wurden Balb/c-Mäuse vor Induktion eines Endotoxinschocks (LPS i. p.) für 4 Tage mit Clop vorbehandelt. Ergebnisse: Patienten mit HTF hatten einen geringeren initialen Abfall (Tag 3–4) und geringeren überschießenden Wiederanstieg (Tag 10–15) der Thrombozytenzahlen im peripheren Blut als Patienten ohne HTF. Die Sterblichkeit auf der Intensivstation betrug 38,4% bei den HTF- und 36,8% bei denKontrollpatienten, jedoch waren die HTF-Patienten wesentlich älter (Median 72 vs. 56 Jahre) und hatten höhere APACHE II (25 vs. 19). In einem logistischen Regressionsmodell waren zunehmendes Alter und APACHE II mit erhöhter, die Vorbehandlung mit HTF jedoch mit erniedrigter Sterblichkeit (Odds Ratio 0,19; 95% Vertrauensintervall 0,12–0,33) assoziiert. Diese Reduktion wurde auch bei Patienten mit Blutung bei Aufnahme, chirurgischen inkl. neurochirugischen Patienten oder, wenn Gruppen mit vergleichbaren APACHE II ( > 20) analysiert wurden (chi2-Test), beobachtet. Beim Endotoxinschock der Maus beeinflusste eine Clop-Vorbehandlung nicht die Hämodynamik (mittlerer arterieller Druck, Herz-und Atemfrequenz) oder Sterblichkeit innerhalb der ersten 24–48 Stunden, verringerte jedoch innerhalb der ersten 6–12 Stunden nach LPS den Abfall der Thrombozytenzahl, immunhistologisch nachweisbare Fibrinablagerungen in den Lungen und die Expression verschiedener inflammationsrelevanter Gene (z. B. C4b, Il10r, Il13, Ltb4r1 and Alox5ap; bestimmt mittels DNAMikroarray) in Blutzellen. Schlussfolgerungen: HTF könnten eine neue therapeutische Möglichkeit bei kritisch kranken Patienten darstellen, jedoch muss die Effektifität noch in einer prospektiven Studie geprüft werden. Die positive Wirkung von HTF, insbesondere von Clop, könnte nicht nur durch eine Hemmung thrombotischer, sondern auch inflammatorischer Prozesse bedingt sein.

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FPV05/08 Endothelin reduziert die alveoläre Flüssigkeitsresorption C. S. Rozendal 1, S. Zuegel 2, M. M. Berger 1, P. Bärtsch 2, H. Mairbäurl 2 1 Uniklinik Heidelberg, Anaesthesie, Heidelberg, Germany, 2 Uniklinik Heidelberg, Innere Medizin VII, Sportmedizin, Heidelberg, Germany Endothelin (ET-1) ist für die Regelung des pulmonalen Vasotonus von Bedeutung und wird als wichtiger Faktor für die Bildung von Lungenödemen diskutiert. Da ET-1-Plasmaspiegel in Hypoxie erhöht sind, könnte es auch eine zentrale Position bei der Bildung Hypoxie-induzierter Lungenödeme einnehmen. Endothelin A und B Antagonisten vermindern pulmonale Hypertonie und Hyperpermeabilität. Effekte auf die alveoläre Flüssigkeitsrückresorption sind unklar. In dieser Studie wurden Effekte von ET-1 und ET1-Rezeptor-Antagonisten auf die alveoläre epitheliale Natrium und Flüssigkeitsresorption überprüft. Effekte von ET-1 (10–7 M) auf die alveoläre Flüssigkeitsresorption wurden nach intra-trachealer Instillation von isoosmolarer Flüssigkeit (2,5 ml) in Ratten untersucht. Um Effekte auf den transepithelialen Natrium-Transport zu erfassen, wurde dem Instillat Amilorid (10–3 M) hinzugefügt. Bei einem Teil der Versuche wurde dem Instillat der ET-A-Rezeptor-Antagonist BQ123 (1 lM) oder der ET-B-Rezeptor-Antagonist BQ788 (1 lM) hinzugefügt. Nach 30 Minuten wurde die Albumin-Konzentration im Instillat als Marker der alveolären Flüssigkeitsverschiebung bestimmt. Weiterhin wurden die Effekte des kombinierten ET-A/B-Antagonisten Bosentan (130 mg/kg) nach Zusatz zum Futter überprüft. Die Experimente wurden in Normoxie oder nach 24 stündiger Hypoxie durchgeführt. Die alveoläre Flüssigkeitsrückresorption betrug in Normoxie 20%. Hypoxie reduzierte die Resorption um 60%. Bosentan antagonisierte diesen Effekt (P = 0,032). In normoxischen Tieren senkte ET-1 die Resorption auf die gleiche Werte wie unter Hypoxie (P = 0,561). Amilorid führte sowohl bei ET-1 als auch in den Kontrollen zu keiner weiteren Reduktion. BQ788 hob die Reduktion der Resorption von ET-1 großteils auf. BQ123 hatte keinen Einfluss auf die Flüssigkeitsresorption. Sowohl Hypoxie als auch ET-1 reduzierten die alveoläre Resorption in Rattenlungen. Die Hypoxie-bedingte Hemmung der Resorption konnte durch den ET-A/B Antagonisten Bosentan großteils wieder aufgehoben werden. Außerdem konnte nur der ET-B-Antagonist die ET-1 bedingte Hemmung der Resorption wieder zurückbilden. Wir folgern, dass ET-1 den Amilorid-sensitiven Na-transport hemmt und dass diese Wirkung über den ET-B-Rezeptor vermittelt wird. Diese Ergebnisse lassen einen neuen Mechanismus vermuten, über den ET-1 bei Krankheiten mit erhöhtem ET-1-Spiegel, wie ARDS und HAPE, durch eine Reduktion der Flüssigkeitsresorption über den ET-B-Rezeptor zum pulmonalen Ödem führt.

FPV05/09 Netrin-1 reduziert den akuten Lungenschaden durch den Adenosin 2B Rezeptor V. Mirakaj 1, C. Mielke 1, J.C. Morote-Garcia 1, M. Schmit 1, J. Henes 1, S. Laucher1, J. Schwab 2, K. E. Unertl 1, H. K. Eltzschig 3, P. Rosenberger 1 1 Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Tübingen, Germany, 2 Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinik Charite, Berlin, Germany, 3 Mucosal Inflammation Program, University of Colorado, Denver, United States of America Fragestellung: Ein akuter Lungenschaden kann durch einen entzündlichen Prozess ausgelöst werden und kennzeichnet sich in der Frühphase durch die Extravasation und Infiltration von Leukozyten. Netrin-1 ist ein endogenes anti-inflammatorisches Protein,

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das die Migration von Leukozyten beeinflusst. Die genaue Bedeutung und Regulation von Netrin-1 während des akuten Lungenschadens ist dabei nicht bekannt. Methodik: HMEC-1 und A549 wurden proinflammatorischen Zytokinen ausgesetzt und die Netrin-1-Expression mittels Rt-PCR, Westernblot und Immunhistochemie gemessen. Der Netrin-1 Promoter wurde mittels Luziferase-Assay untersucht. Die Netrin-1 Wirkung wurde in vitro durch ein Zytokinprofil und Migration neutrophiler Granulozyten (PMN) untersucht. Nach Erhalt der Tierversuchsgenehmigung wurden WT, Adenosin2B (A2BAR–/–) und Netrin +/– Mäuse inhalativem LPS (E. coli) oder NaCl 0,9% ausgesetzt. Die pulmonale Inflammation wurde mittels bronchoalveolärer Lavage (BAL), Myeloperoxidase Assay (MPO), Gewebsödembildung, Zytokinexpression und Lungenhistologie untersucht. Ergebnisse: Die Netrin-1 mRNA Expression, Protein Expression und immunhistochemisches Signal waren durch TNF-a, IL-1b und IL-6 in HMEC-1 und A549 signifikant reduziert. Die Luziferase Aktivität war in HMEC-1 (TNFa 0,66fach, IL-1b 0,73fach, IL-6 0,68fach) und A549 (TNFa 0,72fach, IL-1 0,6fach, IL-6 0,57fach) deutlich reduziert. Durch Trunkation der NFB Bindungsstellen ging diese Repression verloren. Netrin-1 zeigte in vitro eine A2BAR-abhängige anti-inflammatorische Wirkung. In vivo kam es durch Inhalation von Netrin-1 zu einer signifikanten Reduktion der pulmonalen Inflammation in der BAL Zellzahl (NaCl 0,39; LPS+NaCl 1,07; LPS+Netrin-1 0,55), der MPO Messung, dem BAL Proteingehalt und dem Lungenwasser. Die Netrin-1 Wirkung war bei A2BAR–/–Mäusen nicht nachweisbar. Es zeigte sich kein signifikanter Einfluss in der BAL Zellzahl (NaCl 0,35, LPS+NaCl 2,55, LPS+Netrin-1 2,41), der MPO, dem BAL Proteingehalt und dem Lungenödem. Diese Resultate konnten in der Histologie und der Zytokinexpression bestätigt werden. Schlussfolgerung: Die Netrin-1 Expression wird durch inflammatorische Zytokine NFjB abhängig signifikant reduziert. Ein inflammatorischer Lungenschaden kann durch Substitution von Netrin-1 signifikant reduziert werden. Literatur: [1] Ware LB, Matthay MA: N Engl J Med 2000; 342:1334–1349. [2] Ly NP et al: Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102:14729–1434. [3] Corset V et al: Nature 2000; 407:747–750

FPV05/10 Crucial Role of Vasodilator Phosphostimulated Protein (VASP) for Alveolar-Capillary Barrier Function during Acute Lung Injury M. Schmit 1, J. Henes 1, V. Mirakaj 1, J. Karhausen 1, J. C. MoroteGarcia 1, M. Faigle 1, H. K. Eltzschig 2, S. P. Colgan 2, P. Rosenberger 1 1 University Hospital Tübingen, Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Tübingen, Germany, 2 University of Colorado, Mucosal Inflammation Program, Denver, United States of America Objective: A hallmark of Acute Lung Injury (ALI) is the loss of alveolar-capillary barrier function (1). Vasodilator Phosphostimulated Protein (VASP) is a crucial cytoskeletal protein controlling capillary barrier properties. Therefore we investigated the role of VASP during periods of ALI (2). Methods: HMEC-1 and A549 were exposed to cytokines and VASP expression determined using RT-PCR, Western-Blot and Immunohistochemical Analysis. The putative VASP promoter was cloned into a PGL-3 vector and exposed to cytokines. Paracellular transwell flux assay was performed and forced overexpression of VASP induced with a VASP CMV-vector. Approval was obtained by the IRB and the Regierungspräsidium Tübingen. WT and VASP–/– animals were exposed to 30 min inhalation of E. coli LPS or NaCl. Expressional levels of VASP, tissue edema, infiltration of polymorphonuclear leukocytes (MPO), tissue extravasation of evan’s blue (OD 620 nm) and acute lung injury score were determined after 4 h. Results: VASP mRNA was significantly reduced in HMEC-1 and A549 through TNF-a, IL-1b and IL-6. Western Blot analysis confirmed these results. Immuncytochemistry demonstrated reduced VASP immunofluorescence associated with stress fiberformation. The firefly luciferase

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activity of the PGL3 VASP reporter was significantly reduced through TNF-alpha, IL-1b and IL-6. This repression was attenuated through truncation of the binding sites for NFB. Paracellular flux through HMEC-1 monolayers was significantly increased by TNF-a, IL-1b and IL-6. Forced overexpression of VASP was barrier protective. In-vivo, WT mice demonstrated reduced VASP mRNA and protein 4 h after LPS inhalation. Compared to WT animals, the VASP-/- mice demonstrated significantly increased OD 620nm (WT NaCl 0.09±0.03 vs. LPS 0.18±0.05, VASP–/– NaCl 0.1±0.06 vs LPS 0.32±0.02), tissue edema (WT NaCl 3.42±0.32 vs. LPS 4.73±0.25, VASP–/– NaCl 3.64±0.35 vs. LPS 5.89±0.42) and pulmonary MPO activity. Histological sections of the VASP–/– animals demonstrated increased infiltration of inflammatory cells into the alveolar space compared to WT animals after LPS inhalation. Acute Lung Injury Score grading pulmonary tissue damage was significantly increased in VASP–/– mice compared to WT animals controls. Conclusion: VASP is significantly reduced during ALI. This results in reduced barrier properties of the alveolar-capillary barrier and increased pulmonary organ damage. Literature: [1] Ware et al: NEJM 2000. [2] Rosenberger et al: FASEB J 2008

FPV05/11 Elimination und Redistribution von polarisierten Helium-3 unter Hochfrequenz-Oszillationsbeatmung A.-W. Scholz 1, J. Rivoire 2, M. Terekhov 2, U. Wolf 2, R. Köbrich 3, W. G. Schreiber2, M. David 1 1 Johannes Gutenberg-Universität, Klinik für Anästhesiologie, Mainz, Germany, 2 Johannes Gutenberg-Universität, Klinik für Radiologie, Mainz, Germany, 3 Maquet, Vertrieb und Service Deutschland, Rastatt, Germany Fragestellung: Magnetresonanztomographie (MRT) unter Verwendung polarisierten Helium-3 als Kontrastgas erlaubt eine Analyse des Alveolarraumes in hoher zeitlicher und räumlicher Auflösung. Um die Gastransport-Mechanismen der Hochfrequenz-Oszillationsbeatmung (HFOV: high frequency oscillation ventilation) zu verstehen, wurde die regionale Elimination des Heliums aus der Lunge und die Umverteilung innerhalb der Lunge mittels MRT bestimmt. Methodik: Nach Einverständnis der Landesbehörde wurden 5 anästhesierte Hausschweine (38±2 kg) in einem 1,5 Tesla Tomographen (Sonata, Siemens) über 4 m lange Beatmungsschläuche an ein HFOV-Gerät (Sensormedics 3100B, Viasys) angeschlossen und beatmet: Beatmungsfrequenz 5 und 10 Hz, Frischgas-Fluss 30 L/min., Beatmungsmitteldruck 30 mbar, Druck-Amplitude 50 mbar. Daraufhin wurden die Tiere euthanasiert und der alveolare Sauerstoff durch Stickstoff ersetzt um paramagnetische Depolarisationsverluste zu vermeiden. Die Elimination verabreichter Helium-Boli durch die HFOV wurde mit einer Bildfrequenz von 1/s mit einer „fast low angle shot“ Sequenz ohne Schichtselektion in transversaler Projektion erfasst (Repetitionszeit (TR) 15 ms, Echozeit (TE) 5 ms, Flipwinkel 28, Rohdaten-Matrix 64 × 64, „field of view“ 300 mm × 300 mm). Zur Erfassung der Gas-Umverteilung wurde eine 2 cm dicke sagittale Schicht durch Radiofrequenz-Impulse vollständig depolarisiert. Die Umverteilung des noch polarisierten Heliums aus angrenzenden Lungenregionen wurde mit hoher zeitlicher Auflösung (10 Bilder/s) erfasst (TR 3 ms, TE 1,5 ms, Matrix 64 × 32). Regionale Zeitkonstanten der Elimination und der Umverteilung wurden durch Regression bestimmt. Ergebnisse: Die Zeitkonstante des Auswaschvorganges betrug für die Gesamtlunge bei 5 Hz-Beatmung 31±7 s und bei 10 Hz-Beatmung 60±17 s. Hierbei war die Elimination in den körperabhängigen (dorsalen) Lungenbereichen tendenziell schneller. Die Zeitkonstante der regionalen Umverteilung war bei 5Hz 2,9±1,6 s und bei 10 Hz 4,3±1,9 s. Schlussfolgerungen: Die MRT des polarisierten Helium-3 am Kadaver-Modell gibt Einblick

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in den regionalen Inertgas-Transport unter HFOV. Die regionale Umverteilung innerhalb der Lunge könnte als Transportmechanismus eine wichtige Rolle spielen, da ihre Zeitkonstante 10- bis 15-mal kleiner als die der Elimination ist.

FPV05/12 Crucial Role of Platelet Derived Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein (VASP) during Myocardial Ischemia-Reperfusion Injury D. Köhler 1, M. Schmit 1, S. Laucher 1, M. Faigle 1, T. Eldh 2, R. Lehmann 3, S. P. Colgan4, P. Rosenberger 1 1 University Hospital, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Tübingen, Germany, 2 University Hospital, Department of Radiation Oncology, Tübingen, Germany, 3 University Hospital, Department of Internal Medicine, Division of Clinical Chemistry, Tübingen, Germany, 4 University of Colorado, Mucosal Inflammation Program, Denver, United States of America Objective: VASP is a central cytoskeleton protein controlling actin dynamic. In addition, VASP controls the activation of platelets through phosphorylation at several protein sites, yet the role of VASP during myocardial ischemia-reperfusion injury (IR) is not thoroughly investigated. Therefore, we pursued the functional role of VASP during myocardial IR using a model of murine myocardial IR injury. Methods: Approval of the IRB and the Regierungspräsidium Tübingen was obtained. WT and VASP–/– mice were used in a model of myocardial IR injury and ischemic preconditioning (IP). Following left parasternal thoracotomy the left coronary artery was identified and occlusion was performed as described previously. Infarct sizes were determined by calculating the percentage of myocardial infarction compared to the area at risk (AAR) using a double staining technique with Evan’s blue and triphenyltetrazolium chloride. VASP targeted siRNA repression was used in vivo during IR and 24 h prior to IR. Bone marrow chimeric animals were generated transferring born marrow from WT to VASP–/– and vice versa. Platelet transfer was used between VASP–/– and WT animals to test the role of platelet specific VASP during myocardial IR. Results: Myocardial IR injury was significantly reduced in the VASP-/- mice demonstrating no benefit through ischemic preconditioning. VASP targeted siRNA repression confirmed these results (24 hours incubation; siVASP 19.0±2.7 versus siSCR 49.5±2.9; P < 0.0001), but there was no attenuation in IR injury observed when VASP siRNA was administration during reperfusion. Studies using bone marrow chimeric animals identified myeloid derived VASP to be associated with increased myocardial IR injury. Platelet separation and cross-over injection reduced myocardial IR injury when VASP–/– platelets where transferred to WT animals and an increase in IR injury when WT platelets were transferred to VASP–/– animals. Troponin measurements confirmed the histological determined results. Conclusion: Taken together, these studies identified platelet derived VASP as crucial protein in cardioprotection and myocardial ischemia. Literature: [1] Reinhard M, Halbrugge M, Scheer U, Wiegand C, Jockusch BM, Walter U: Embo J 1992; 11:2063–2070. [2] Horstrup K, Jablonka B, Honig-Liedl P, Just M, Kochsiek K, Walter U: Eur J Biochem 1994; 225:21–27

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FPV05/14 Cardiac Function during Mild Hypothermia: Increased Inotropy at the Expense of Diastolic Dysfunction H. Post 1, J. Schmitto 2, P. Steendijk3, J. Christoph 4, R. Holland 2, R. Wachter 4, F. Schöndube 2, B. Pieske 1 1 Medizinische Universität Graz, Kardiologie, Graz, Austria, 2 Universitätsmedizin Göttingen, THG, Göttingen, Germany, 3 University of Leiden Medical Center, Cardiology, Leiden, Netherlands, 4 Universitätsmedizin Göttingen, Kardiologie, Göttingen, Germany The induction of mild hypothermia (33 8C, MH) has become a therapeutical standard to attenuate hypoxic brain injury after out of hospital cardiopulmonary resuscitation. While MH exerts a positive inotropic effect in vitro, the effects of MH on cardiac function in vivo remain controversial. 10 anaesthetized, closed-chest human-sized pigs underwent acute catheterization for measurement of pressure-volume loops (conductance catheter), cardiac output (Swan-Ganz catheter) and vena cava inf. occlusion. Controlled MH (from 37 8C to 33 8C) was induced by a vena cava inf. cooling catheter. With MH, heart rate (85±4 vs. 74±3 bpm) and whole body oxygen consumption decreased (both p < 0.05), while arterial lactate concentration remained constant. Cardiac output, end-diastolic volume, stroke volume, peak systolic and end-diastolic pressure and dP/dtmax did not change significantly. dP/ dtmin decreased, the time constant of isovolumetric relaxation was prolonged, and the ratio of systolic/diastolic time interval was shifted towards systole in spite of bradycardia (all p < 0.05). Pressure-volume loops were shifted leftwards during MH, demonstrating increased inotropy and decreased end-diastolic distensibility (both p < 0.05). During pacing at 100/min, positive inotropy was preserved, while diastolic filling was substantially impaired. MH negatively affects diastolic function, which, however, is compensated for by a parallel decrease of spontaneous heart rate. Due to positive inotropy and a decrease of whole body oxygen consumption, the induction of MH during acute cardiac failure and shock warrants further studies.

FPV05/15 Ein neues Maus-Modell zur Untersuchung des Reperfusionsschadens nach kardiopulmonaler Reanimation A. Menzebach 1, P. von Waldthausen1, C. Dinu 1, G. Nöldge-Schomburg 1, B. Vollmar 2 1 Universitätsklinikum Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 2 Universität Rostock, Institut für Experimentelle Chirurgie, Rostock, Germany Fragestellung: Nur etwa 10% aller Patienten, die einen Herzstillstand erleiden, verlassen lebend das Krankenhaus. Durch den hypoxischen Zellschaden kommt es häufig im Rahmen der Gewebereparatur zu einer weiteren Gewebeschädigung im Sinne eines SIRS [1]. Wir haben ein Mausmodell der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) entwickelt, um mögliche Therapieoptionen für Intensivpatienten post-CPR zu untersuchen. Methodik: Männliche C57/BL6-Mäuse wurden neurologisch getestet (Elevated plus maze, Rotarod [2]), intubiert und beatmet. Arterielle und venöse Katheter wurden eingebracht, Temperatur, EKG und arterieller Blutdruck kontinuierlich registriert. Die Tiere wurden unter eine miniaturisierte Thoraxpumpe platziert. Per KCl-Gabe erfolgte die Induktion eines 3-minütigen Herz-Kreislaufstillstands. Anschließend erfolgte eine CPR und das Weaning. Sham-Kontrollen wurden – bis auf den Herz-Kreislaufstillstand-identisch behandelt. Die Mäuse wurden bis Tag 3 post-CPR klinisch und neurologisch untersucht, dann der finalen Blut- und Gewebe-Entnahme zugeführt. Ergebnisse: CPR (n = 37 vor CPR) und Sham-Gruppe (n = 12) diffe-

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rierten vor Versuchsbeginn in keinem Parameter. In der CPRGruppe überlebten 17 von 37 Mäusen bis Tag 3 post-CPR (Mortalität 55%), während alle Sham-Tiere (n = 12) überlebten (Mortalität 0%). CPR-Tiere zeigten ein schlechteres neurologisches und motorisches Outcome auf (p < 0,05, Daten nicht gezeigt).CPRMäuse (n = 17, p < 0,05) wiesen höhere Kreatinin- (0,9±0,3 mg/dl vs. 0,1±0 mg/dl), Harnstoffwerte (250±86 mg/dl vs. 41±3 mg/dl) und eine signifikant eingeschränkte Leber-Funktion auf, sichtbar an erhöhten ALT-(649±157 U/l vs. 273±134 U/l) und AST-Werten (184±24 U/l vs. 39±16 U/l). Die Analyse der Leukozyteninfiltration zeigte in Hirn, Herz, Leber und Niere der CPR-Tiere signifikant (p < 0,05) höhere Leukozyten-Zahlen (Daten nicht gezeigt). Schlussfolgerungen: Wir etablierten ein komplexes Maus-Modell, das die standardisierte Erfassung neurologischer, laborchemischer und histologischer Parameter im Rahmen der post-CPR-Phase erlaubt. Es fanden sich alle Hinweise auf ein „Sepsis like Syndrome“ [3], was klinisch dem Bild der Patienten nach CPR entspricht. Dieses Maus-Modell bietet somit das Potential unter Verwendung von transgenen Tieren molekulare Mechanismen des post-CPR Syndroms zu analysieren und therapeutische Targets zu entwickeln. Literatur: [1] Kim C: Circulation 2001; 104:2699–2703. [2] Rizzi A: Br J Pharm 2008; 154(2):471–479. [3] Adrie C: Curr Opin Crit Care 2004; 10(3):208–212

FPV05/16 Adenosine Kinase Repression during Hypoxia Alleviates Vascular Leakage in vivo J. C. Morote-García 1, P. Rosenberger 1, J. Kuhlicke 1, H. K. Eltzschig 1 1 Zentrum für Medizinische Forschung, Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, Germany Objective: Extracellular adenosine (Ado) signaling has been implicated in attenuating vascular leakage during hypoxia. Given that increases in intracellular Ado concentrations effectively elevate extracellular Ado, we hypothesized that repression of adenosine kinase (AK) – the main enzyme of intracellular adenosine metabolism – represents a cellular strategy to enhance vascular Ado signaling. Methods: Human microvascular endothelial cells (HMEC1) were exposed to different time-periods of hypoxia (2% O2, 98% N2) and expression profiling of AK was performed using real-time RT-PCR and western blot analysis. HMEC-1 cell lines characterized by stable loss or gain of hypoxia inducible factor (HIF)-1a function were generated and similarly exposed to hypoxia. Chromatin immunoprecipitation (ChIP) assay was accomplished to evaluate binding of HIF-1a to the putative HIF binding sites (HBS) within the AK promoter. Functional experiments (AK activity, Ado-uptake and transendothelial flux) were carried out to reveal functional consequences of hypoxia-induced AK repression in the endothelial barrier function in vitro. Wild-type and conditional HIF-1a knockout mice were injected with the albumin marker Evan’s blue ± the specific AK inhibitor 5'-iodotubericidin (ITU), prior exposure to normobaric hypoxia (8% O2, 92% N2, 6 h) to evaluate changes in overall vascular leakage in vivo. Results: Expression levels of AK were significantly reduced by hypoxia in a time-dependent manner. Functionally, endothelial AKactivity was reduced, resulting in an increase of intracellular Ado levels, attenuated Ado-uptake and, at the end, an enhancement of the vascular barrier function in vitro. ChIP analysis revealed a previously unrecognized active HBS within the AK promoter. Additionally, studies of gain and loss of HIF function suggested a critical role for HIF-1a in coordinating this response. Furthermore, studies of murine hypoxia confirmed the above results in vivo. Interestingly, treatment of mice with ITU prior to hypoxia exposure reversed, at least in part, vascular leakage secondary to hypoxia. Conclusion: Together, our data reveal a critical role of

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AK in modulating vascular adenosine responses and suggest pharmacological inhibitorsof AK in the treatment of conditions associated with hypoxia-induced vascular leakage (e.g. sepsis or acute lung injury).

FPV05/17 Repression of the Epithelial Nucleoside Transporter ENT2 Attenuates Mucosal Inflammation during Intestinal Hypoxia J. C. Morote-García 1, P. Rosenberger 1, I. R. Coe 2, H. K. Eltzschig 3 1 Zentrum für Medizinische Forschung, Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, Germany, 2 Department of Biology, York University, Toronto, Ontario, Canada, 3 Mucosal Inflammation Program, Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Colorado Health Science Center, Denver, United States of America Objective: Extracellular adenosine (Ado) has been implicated as central protective signaling molecule during conditions of limited oxygen availability (hypoxia). Presently, the molecular mechanisms that elevate extracellular Ado during hypoxia are unclear. The equilibrative nucleoside transporter (ENT)-2 is the major nucleoside transporter expressed in colonic epithelium. As mucosal tissues, such as the lung and the intestine, are primary targets for hypoxic damage, we pursued the hypothesis that diminished uptake of Ado effectively enhances epithelial adenosine signaling. Methods: Human colonic epithelial cells (CaCo-2) were exposed to different time-periods of hypoxia (2% O2, 98% N2) and expression profiling of ENT2 was performed by real-time RT-PCR and western blot. CaCo-2 cell lines characterized by stable loss/gain of hypoxia inducible factor (HIF)-1a function were generated and similarly exposed to hypoxia. Chromatin immunoprecipitation assay was accomplished to evaluate binding of HIF-1a to the putative HIF binding sites (HBS) within the ENT2 promoter, and promoter construcs based on different truncations/site-directed mutations were employed to define specific role for each putative HBS. Experiments with specific ENT2-siRNA were carried out to reveal functional consequences of ENT2 repression in regulating Ado uptake in vitro. Wild-type and conditional HIF-1a knockout mice were gavaged with 4 kDa FITC-dextran and injected either with the ENTs inhibitor dipyridamole, the specific ENT1 inhibitor NBTI or vehicle control, prior exposure to normobaric hypoxia (8% O2, 92% N2, 6 h) to evaluate intestinal permeability and neutrophil accumulation in vivo. Results: Initial studies revealed an important contribution of ENT2 in epithelial Ado uptake of polarized epithelia, which occurs mainly on the apical surface. Studies with siRNA knockdown of ENT2 confirmed the critical contribution of apical ENT2 as main Ado transporter in polarized epithelia. Expressional analysis of ENT2 showed a transcriptionally-dependent decrease in mRNA, protein and function by hypoxia in vitro. Examination of the ENT2 promoter suggested HIF-1 in ENT2 repression. Additional in vivo studies of showed that inhibition of ENT2 is associated with improved epithelial barrier function and attenuated intestinal neutrophil accumulation during hypoxia. Conclusion: Taken together, these findings reveal transcriptional repression of epithelial ENT2 as an innate adaptive response during hypoxia.

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Poster

Erfahrungen mit der Punktionstracheotomie n. Ciagla-Blue-Rhino über Larynxtubus

Anästhesie P/01/01 Tracheotomie mittels Ballondilatation: Technik und erste Variationen der Ciaglia Blue Dolphin Methode O. Birkelbach 1, T. Gromann 1, R. Hetzer 1 1 Deutsches Herzzentrum Berlin, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Berlin, Germany Fragestellung: Die elektive Tracheotomie besitzt einen festen Stellenwert im Beatmungsregime der Intensivmedizin. Die vorliegende Untersuchung umfasst erste klinische Erfahrungen perkutaner Tracheotomien mittels Ballondilatation auf einer kardiochirurgischen Intensivstation. Ziel war die Analyse der Ergebnisse hinsichtlich der praktischen Durchführbarkeit und dem Auftreten von Komplikationen in Abhängigkeit von der Hautinzisionslänge. Methodik: Im Zeitraum 11/07 bis 12/07 wurden 3,6% aller intensivmedizinisch behandelten Patienten (n = 548) konsekutiv nach kardio- oder thoraxchirurgischen Eingriffen mittels Ballondilatation mit der Ciaglia Blue Dolphin Methode tracheotomiert. Das mittlere Alter der 20 Patienten (w 8, m 12) betrug 64,5 (Spannweite 27–86) Jahre. Für den horizontalen Hautschnitt wurden drei verschiedene Inzisionslängen festgelegt (10, 15, 20 mm). Die drei Gruppen waren hinsichtlich Patientenanzahl, BMI und Alter vergleichbar. Ergebnis: Die Intubationsdauer bis zur Tracheotomie betrug im Mittel 7,3±4,8 Tage. Operationszeiten mit der ballonunterstützen Dilatation wurden mit 3,3±1,9 min bestimmt. Es traten weder therapiebedürftige Blutungen noch Verletzungen der Trachealhinterwand auf. Eine Trachealspangenfraktur (5%) wurde bronchoskopisch nachgewiesen. Bei keinem Patienten trat eine Infektion des Tracheostomas auf. Die postoperative Kanülierungsdauer betrug im Mittel 22 (Spannweite 6 bis 69) Tage. Die Krankenhaussterblichkeit der tracheotomierten Patienten lag bei 25% (5 Patienten). Kein Patient verstarb an den Folgen der Tracheotomie. In unseren Gruppen verschiedener Hautinzisionslängen registrierten wir keine Unterschiede hinsichtlich praktischem Gebrauch und Blutungskomplikationen. In der Gruppe mit 10 mm langem Hautschnitt sahen wir jedoch einen ausgeprägten Schnürring am Dilatationsballon („Sanduhr-Phänomen“). Schlussfolgerung: Die verschiedenen Techniken der perkutanen Tracheotomie zeigen eine geringe Rate an intra- und postoperativen Komplikationen. Die ersten klinischen Erfahrungen mit der Ciaglia Blue Dolphin Technik scheinen sich mit dem hohen Standard bekannter Systeme messen zu lassen. Die überwiegend auf radiär wirkende Kräfte setzende Technik lässt sich schnell und sicher bettseitig durchführen. Mit den ersten eigenen Erfahrungen empfehlen wir aktuell eine Hautschnittlänge von 15 mm. Zur endgültigen Bewertung der Ciaglia-Blue-Dolphin-Technik und Aussagen über Langzeitergebnisse stehen detaillierte Vergleichsstudien aus.

M. Flores Reyes 1, T. Bingold 1, B. Schelle r1, C. Byhahn 1, R. Schalk 1, C. F. Weber 1, T. Kirschning 1, C. Hofstetter 1 1 Johann Wolfgang Goethe Universität, Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Frankfurt am Main, Germany Die Dilatationstracheotomie (DLT) nach der Ciagla-Blue-RhinoMethode ist eine der Verfahren zur elektiven Tracheotomie beim Intensivpatienten. Zur Durchführung wird der Tubus unter direkter Laryngoskopie soweit zurück gezogen, dass die Punktion der Trachea zwischen der 1. u. 4. Trachealspange möglich wird. Die Punktion von Tubus, Cuff o. Fiberskop sind neben der unbeabsichtigten Extubation potentiell schwere Komplikationen. Es existieren Berichte zur Anwendung der Larynxmaske als supraglottischer Atemweg während DLT [1, 2]. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen mit der Verwendung des Larynxtubus (LTS II) zur Sicherung des Atemwegs während DLT bei 12 Patienten (66±11a; 73±16 kg, MW±SD). Nach Lagerung u. Einleitung einer Allgemeinanästhesie wurde unter direkter Laryngoskopie der liegende Trachealtubus entfernt und anschließend der LTS II (VBM, Sulz) in Technik nach Schalk [3] platziert. Während kontrollierter Beatmung wurde der LTS über einen Mainzer-Adapter (Tyco, Mirandola, I) mit einem flexiblen Fiberskop (OD 5,0 mm, Storz, Tuttlingen) sondiert. Über die Ventilationsöffnung des LTS erfolgte dann die Sondierung von Larynx u. Trachea mit Identifikation der Punktionsstelle. Anschließend erfolgte die Durchführung der DLT (Ciagla Blue Rhino, Cook, Bjaeverskov, DK). Die Positionierung des LTS gelang in allen Fällen beim ersten Versuch und musste während der DLT in keinem Fall korrigiert werden. Die Sondierung von LTS und Larynx mit dem Fiberskop, die fiberoptische Darstellung des Tracheallumens sowie die Identifikation der Punktionsstelle gelang in allen Fällen problemlos. Die DLT war in allen beobachteten Fällen komplikationslos mit nur zwei Ärzten möglich. Unsere Erfahrungen belegen, dass der LTS II als Atemwegssicherung zur DLT geeignet ist. Auf Grund der intuitiven Anwendbarkeit mit hoher Rate initial korrekter Positionierung sowie der positiven Eigenschaften hinsichtlich der Führungsstabilität für das Fiberskop erscheint das hier vorgestellte Verfahren als weitere Alternative zum konventionellen Vorgehen über Endotracheltubus. Literatur: [1] Verghese C et al: Brit J Anaesth 1998. [2] Dosemeci L et al: Intensive Care Med 2002. [3] Schalk R et al: Resuscitation 2008

P/01/03 Alternative Sedierung auf Intensivstation – Erste Erfahrungen in der inhalativen Sevofluran-Sedierung mit AnaConDa® K. D. Röhm 1, A. Schellhaaß 1, G. Beck 2, J. Boldt 1, S. N. Piper 1 Klinikum Ludwigshafen, Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Ludwigshafen, Germany, 2 Universitätsklinikum Mannheim, Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany Fragestellung: Die Analgosedierung von kritisch kranken Patienten stellt eine zentrale Rolle in der Intensivmedizin dar. Seit Zulassung des Anaesthetic Conserving Device (ACD) steht erstmals eine alternative Sedierungsform mit volatilen Anästhetika gegenüber einer intravenösen Sedierung zur Verfügung. Erste Studien zeigten positive Ergebnisse mit Iso- und Sevofluran auf Intensivstation [1–3], Erfahrungen in der Langzeitsedierung liegen bisher kaum vor [4]. In der vorliegenden Anwendungsbeobachtung sollte die Praktikabilität und der Sedativaverbrauch einer Sevofluranse1

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dierung mit ACD bei kritisch kranken Patienten evaluiert werden. Methodik: Intensivpatienten zw. 18–80 Jahren und einer voraussichtlichen Sedierungsdauer > 48 h sollten in die Untersuchung eingeschlossen werden. Als Ausschlusskriterien galten eine chronische Niereninsuffizienz, bronchopulmonale Fisteln, Muskelerkrankungen und Hinweise auf maligne Hyperthermie (Familie). Der Einschluss erfolgte entweder direkt nach Intubation bzw. Aufnahme auf Intensivstation oder nach Propofolgabe < 24 h. Es wurde der Sevofluranverbrauch, die Sedierungsqualität, die technische Performance des ACD und das Aufwachverhalten erhoben. Ergebnisse: Insgesamt konnten 14 kritisch kranke Patienten im Alter von 34–78 Jahren evaluiert werden. Acht Patienten zeigten ein septisches Krankheitsbild mit akutem Lungenversagen, bei 4 Patienten kam ein kinetisches Bett zum Einsatz. Der durchschnittliche Sevofluranverbrauch betrug 6,9±1,8 ml/h (Range: 2,5–14 ml/h) bei einer mittleren endtidalen Konzentration von 1,1 Vol%. Die Sedierungstiefe betrug gemessen mittels Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) –3 bis –4; die Sedierungsdauer betrug 50–168 h. 7 Patienten zeigten ein schnelles Aufwachen, wobei 4 Patienten zw. 13 min bis 6 h und ein Patient nach 2 d bei Critical Illness Polyneuropathie erfolgreich extubiert wurden, 2 tracheotomierte Patienten wurden über feuchte Nase entwöhnt. Schlussfolgerungen: Die inhalative Sevofluransedierung mit ACD scheint eine sichere und gut titrierbare Sedierungsform auf Intensivstation zu sein. Für eine mittlere bis tiefe Sedierung wurden im Mittel 0,55 MAC Sevofluran benötigt. Die Patienten zeigten ein schnelles Aufwachverhalten und konnten zeitnah extubiert werden. Derzeit besteht noch keine Zulassung der volatilen Anästhetika zum Einsatz auf Intensivstation. Literatur: [1] Sackey PV: CCM 2004. [2] Belda FJ: Anesth Analg 2008. [3] Röhm KD: ICM 2008. [4] Soukup J: Intensiv Notfallbehandl 2007

P/01/04 Schmerzintensitätsmessung auf einer interdisziplinären Intensivstation P. Saur 1, K. Lipka 2, B. Bachmann 2, S. Blöß 2, J. Paetow 2 1 Sana Kliniken Lübeck und Ostholstein, Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Lübeck, Germany, 2 Sana Kliniken Lübeck, Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Lübeck, Germany Fragestellung: Im Rahmen der Implementierung der S2-Leitlinien Analgosedierung auf der Intensivstation wurde die Schmerzintensität bei Patienten einer interdisziplinären Intensivstation erhoben. Methodik: Nach einer Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals der interdisziplinären Intensivstation wurde im ersten Schritt der Umsetzung der S2-Leitlinien bei den Patienten die Schmerzintensität je einmal im Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst vom Pflegepersonal anhand einer Visuellen Analogskala (0–10) oder Behavioural Pain Scale erhoben. Die Visuelle Analogskala kam zum Einsatz, wenn die Patienten selbst Angaben zu ihrer Schmerzintensität machen konnten, die Behavioural Pain Scale wurde angewendet, wenn dies nicht möglich war. Die Schmerztherapie wurde individuell angepasst durchgeführt. Ergebnisse: Von 1299 Patienten (484 Frauen und 815 Männer) wurde die Schmerzintensität von 414 Patienten mittels der Behavioural Pain Scale und 380 mittels der Visuellen Analogskala erhoben. Die Behavioural Pain Scale ergab einen Mittelwert von 4,68 (404 Patienten) im Frühdienst, von 4,57 (414 Patienten) im Spätdienst und von 4,56 (414 Patienten) im Nachtdienst. Der Median der Behavioural Pain Scale lag im Frühdienst bei 5 und im Spät- und Nachtdienst bei 4. Die Schmerzintensität mittels der Visuellen Analogskala wurde von den Patienten im Frühdienst mit im Mittel 1,86 (289 Patienten), im Spätdienst mit 2,01 (380 Patienten) und im Nachtdienst bei 1,8 (308 Patienten) angegeben. Der Median lag dabei in allen Schichten bei 1. Schlussfolgerungen: Bei 61%

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der Patienten wurde die Schmerzintensität erhoben. Bei 31,9% der Patienten wurde dabei die Behavioural Scale und bei 29,3% der Patienten die Visuelle Analogskala angewendet. Um die Schmerzintensität der Patienten auf einer Intensivstation individuell steuern zu können, stellt die Erfassung der Schmerzintensität und des individuellen Schmerzintensitätsverlaufes für jeden Patienten eine notwendige Voraussetzung dar.

P/01/05 Anästhesiologisches Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie A. Sablotzki 1, E. Czeslick 1, H.-J. Seyfarth 2 1 Klinikum St. Georg, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Leipzig, Germany, 2 Universität Leipzig, Department Innere Medizin, Pneumologie, Leipzig, Germany Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH) weisen eine deutlich erhöhte perioperative Morbidität und Letalität auf. Die Gefährdung ergibt sich dabei durch die Schwere und Ausprägung der Grunderkrankung sowie durch die Gefahr der Rechtsherzdekompensation. Die präoperative Konditionierung von Patienten mit PH sollte in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Kardiologen, Pulmologen und Chirurgen darauf abzielen, das Anästhesierisiko durch eine optimale Behandlung der Grunderkrankung zu minimieren. Die individuelle Dauermedikation sollte weitergeführt werden. Bei moderater PH kann eine Sedierung mit Benzodiazepinen erfolgen, bei begleitender Hypoxämie sollte darauf verzichtet werden. Intraoperativ kann grundsätzlich jedes Anästhesieverfahren angewendet werden, es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass jede arterielle Hypotension die Gefahr der myokardialen Minderperfusion mit Rechtsherzdekompensation birgt. So sind in Bezug auf das kardiopulmonale System die Leitungs- und Plexusanästhesien am wenigsten invasiv, bei den rückenmarksnahen Verfahren sollte die Periduralanästhesie bevorzugt werden. Auch sollten größere Mengen Lokalanästhetika wegen der möglichen kardiotoxischen Nebenwirkungen vermieden werden. Das intraoperative Monitoring sollte dem Ausmaß und der Schwere des operativen Eingriffs, dem Anästhesieverfahren und der Ausprägung der PH entsprechend gewählt werden. Die beste Aussage zur rechtsventrikulären Funktion ist sicherlich mit der transösophagealen Echokardiographie möglich, bei Regionalanästhesieverfahren sollte die Indikation für einen Pulmonalarterien-Katheter großzügig gestellt werden. Für die Allgemeinanästhesie können grundsätzlich alle volatilen Anästhetika bis zu 1 MAC, Propofol und die gängigen Opiate verwendet werden, bei den Relaxantien sollten die histaminliberierenden Substanzen vermieden werden. Zur Vermeidung einer Hypoxie sollte immer eine Luxusoxygenierung erfolgen, Hyperkapnie und Azidose sind als Verstärker einer PH strikt zu vermeiden. Günstig ist für das intraoperative Management weiterhin die Möglichkeit der pulmonalselektiven Vasodilatation (bspw. mit inhalierbaren Prostanoiden wie Iloprost), gegenüber der systemischen Gabe von Vasodilatatoren kann so eine systemische Hypotension vermieden werden. Die postoperative Überwachung sollte idealerweise für einen ausreichend langen Zeitraum auf einer Intensiv- oder zumindest Intermediate-CareStation mit den entsprechenden hämodynamischen Überwachungsmöglichkeiten erfolgen.

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P/01/06 Untersuchung der Effizienz der Leberersatzverfahren MARS und SPAD bei akutem und akut-auf-chronischem Leberversagen C. Sponholz 1, A. Kortgen 1, F. Rauchfuß 2, U. Settmacher 2, M. Bauer 1 1 Friedrich-Schiller Universität Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Friedrich-Schiller Universität Jena, Klinik für Allgemein-, Vizeralund Gefässchirurgie, Jena, Germany Fragestellung: Das akute oder akut-auf-chronische Leberversagen ist durch eine hohe Letalität gekennzeichnet. Derzeitige Therapiekonzepte zielen auf eine Erholung der eigenen Leberfunktion oder eine Überbrückung bis zur Lebertransplantation. Hierzu kommen auch extrakorporale Leberersatzverfahren, wie die Albumindialyse mit dem „Molecular Adsorbent Recirculating System“ (MARS) und die „Single Pass Albumin Dialysis“ (SPAD) zum Einsatz. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist der Vergleich beider Verfahren hinsichtlich der Änderung laborchemischer Parameter. Methodik: Retrospektive Untersuchung an Patienten, die von Juli 2004 bis Mai 2008 auf einer universitären operativen Intensivstation mit MARS oder SPAD behandelt wurden; der Verlauf von Routinelaborparametern wird verglichen. Statistik: Mittelwerte±SD; t, U-, Wilcoxon-Test; Signifikanzniveau: p < 0,05. Ergebnisse: 159 Leberersatzverfahren, 33 SPAD- und 126 MARS-Zyklen, an n = 53 Patienten wurden durchgeführt. Beide Verfahren führten zu einer signifikanten Reduktion der Parameter Bilirubin, gGT, ALAT, Kreatinin und Harnstoff. MARS bewirkte eine signifikante Reduktion von Bilirubin (301±154 lmol/l vs. 262±124 lmol/l), gGT (2,1±1,7 lmol/l.s vs. 1,9±1,9 lmol/l.s), ALAT, Kreatinin und Harnstoff. Bei Anwendung von SPAD wurde, bei geringerer Fallzahl, ein gleichgerichteter Trend hinsichtlich der Reduktion von Bilirubin (345±172 lmol/l vs. 305±115 lmol/l) sowie ein signifikanter Abfall der gGT (3,5±3,2 lmol/l.s vs. 3,1±2,7 lmol/l.s) gefunden. Zwischen beiden Verfahren bestand bezüglich der untersuchten Parameter statistisch kein signifikanter Unterschied. Schlussfolgerung: Leberersatzverfahren dienen im akuten Leberversagen durch Elimination albumingebundener toxischer Substanzen der Überbrückung bis zur Rückkehr der endogenen Leberfunktion oder der Verfügbarkeit eines Organs zur Transplantation. Im klinischen Alltag wird derzeit überwiegend das MARS eingesetzt, dessen Wirksamkeit und Sicherheit in mehreren klinischen Studien gezeigt werden konnte. Zur SPAD liegen bisher nur wenige Fallberichte und „in vitro“ Studien vor. Nach retrospektiver Auswertung der Verfahren MARS und SPAD in unserem Patientengut, zeigte sich kein Unterschied zwischen beiden Verfahren in Bezug auf die Veränderungen von Routinelaborparametern. Randomisierte prospektive Studien zu Sicherheit und Effizienz der SPAD müssen folgen.

P/01/07 Effekte einer Präoxygenierung und Anästhesie-Einleitung mit Thiopental oder Propofol auf die Gewebeoxygenierung am Thenar, gemessen mittels Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) P. Schober 1, S. A. Loer 1, L. A. Schwarte 1 1 VU university medical center (VUmc), Dept. of Anesthesiology, Amsterdam, Netherlands Fragestellung: Die Aufrechterhaltung einer adäquaten Gewebeoxygenierung ist bedeutsam für Prävention und Therapie von Schock und Multiorganversagen [1–2]. Zur Überwachung der peripheren Gewebeoxygenierung scheint hierbei die Skelett-Muskulatur, insbesondere des Thenars, geeignet [2–4]. Unklar sind jedoch Effekte einer Präoxygenierung und Anästhesie(-Einleitung) auf die Thenar-Oxygenierung. Daher untersuchten wir die Thenar-Gewe-

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beoxygenierung während Präoxygenierung und Anästhesie-Einleitung mit den beiden gebräuchlichsten intravenösen Anästhetika, Thiopental (THIO) und Propofol (PROP). Material & Methoden: Die Messungen wurden durchgeführt an 25 Patienten (ASA I–II, 43±12 Jahre, mit Genehmigung), geplant für einen elektiven Eingriff in Allgemeinanästhesie. Protokoll: Nach Messung der Ausgangswerte vor Präoxygenierung (FiO2~0,21) wurde eine RoutinePräoxygenierung durchgeführt (FiO2~1,0 bei 10 l/min Frischgasfluss) und anschließend die Anästhesie eingeleitet mit entweder THIO (4–6 mg/kg, n = 15) oder PROP (2–3 mg/kg, n = 10). Hierbei wurde jeweils die max. regionale Gewebe-O2-Sättigung (mSrO2 [%]) am Thenar gemessen mittels Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS, bei 730 und 805 nm, INVOS). Statistik: Mittelwert±SD, ANOVA für wiederholte Messungen, p < 0,05. Ergebnisse: Die Ausgangswerte der mSrO2 waren für beide Gruppen gleich (THIO 59±9% vs. PROP 59±11%). Die Präoxygenierung bewirkte keinen Effekt auf die mSrO2 in den Gruppen (THIO 59±9% auf 60±12% bzw. PROP 59±11% auf 60±11%). Hingegen steigerte in beiden Gruppen die Einleitung der Anästhesie die mSrO2 (THIO: von 60±12% auf 82±8% bzw. PROP: von 60±11% auf 83±13%; p < 0,01 für beide Gruppen). Hierbei beobachteten wir keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen THIO und PROP. Schlussfolgerung: Eine Präoxygenierung im Rahmen einer Anästhesie-Einleitung führte zu keiner Steigerung der mSrO2 des Thenars. Interessanterweise steigerten sowohl THIO als auch PROP gleichermaßen die mSrO2, wobei ursächlich eine Reduktion des (Muskel-)Metabolismus und/oder eine Blutflussumverteilung zur Muskulatur (arterioläre Vasodilatation) sein könnten. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass bei regionalen SrO2-Messungen die Effekte von Anästhetika mitberücksichtigt werden sollten. Literatur: [1] Schwarte et al: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006; 627–640. [2] Crookes et al: J Trauma 2005; 58:806–813. [3] McKinley et al: J Trauma 2000; 48:637–642. [4] Ward et al: Resuscitation 2006; 68:27–44

P/01/08 Vorstellung eines Projektes für das Management des schwierigen Atemwegs im Schwerpunktkrankenhaus Klinikum Kempten-Oberallgäu S. Herdtle 1, K. Gebler 1, C. Wurm 1, M. Haller 1, R. Renner 1 1 Klinikum Kempten, Anästhesie, Kempten, Germany Hintergrund: Die Sicherung des Atemwegs stellt eine zentrale Aufgabe der Anästhesie dar und das alternative Atemwegsmanagement muss sicher beherrscht werden. Für den unvorhergesehenen akut schwierigen Atemweg sind einige Algorithmen vorgestellt worden. Ziel des Projektes „Difficult Airway“ war eine solche Leitlinie in einem Schwerpunktkrankenhaus umzusetzen und sowohl medizinisch als auch ökonomisch praktikabel zu machen. Methodik: Als Grundlage wurde ein methodisch-einheitliches Konzept erarbeitet. Häufig sind die verschiedenen Arbeitplätze räumlich getrennt (Kreissaal, Intensivstation, Außenbereiche). Konzeptionell wurden identische Notfallsets eingerichtet und in den verschiedenen Bereichen verteilt. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein: Einheitlichkeit, praktikable und einfache Anwendung, schnelle Verfügbarkeit, eindeutige Kennzeichnung der Ausrüstung sowie kostengünstig in Anschaffung und Unterhalt. Daraus ergibt sich ein an diese Anforderungen modifizierter Algorithmus. Ergebnisse: 5 identische Rucksäcke wurden in den jeweiligen Bereichen zentral stationiert. Die Rucksäcke enthalten Modultaschen mit den einzelnen Atemwegshilfen. Das erhält die im Notfall notwendige Übersichtlichkeit, erspart Zeit und reduziert Anwenderprobleme. Zur Ausstattung gehören McCoy-Spatel, Frovakatheter, Larynxtubus, Larynxmaske, Fastrach und ein Notkoniotomie-Besteck (Skalpell, Tubus, Klemme). Nach Öffnen des Rucksacks ist außerdem die laminierte Leitlinie (Din-A-3-Format) mit der auf der Rückseite befindlichen Kurzanleitung der Atemwegshilfen vor-

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handen. Diskussion: Der Larynxtubus mit Drainagekanal für eine Magensonde wurde als Standard-Alternative etabliert um auch eine Entlastung des Magens erreichen zu können. Für die Notkoniotomie als ultima ratio sahen wir angebotene industrielle Sets als unzureichend trainier- und somit einsetzbar. Mittels einfachsten, dem Arzt bekannten Materialien (Skalpell, Tubus, Klemme) kann eine solche Situation beherrscht werden. Auf die fiberoptische Intubation im Notfall wurde mangels zu erwartender Erfahrung eines jeden Arztes sowie aus wirtschaftlichen Gründen verzichtet. Der Combitube erschien für den Notfall als zu kompliziert. Schlussfolgerung: Aus Sicht der Autoren ist die Einführung des Rucksacks eine anwenderfreundliche und kostengünstige Methode zur Beherrschung des akut schwierigen Atemweges. Durch entsprechende Modifikationen kann dieser Rucksack an die Bedürfnisse und speziellen Voraussetzungen der eigenen Klinik anpasst werden.

P/01/09 Cerebrale Oxymetrie als Prädiktor postoperativer Komplikationen in der Herzchirurgie? J. Schön 1, K.-U. Berger 1, V. Serien 1, T. Hanke 2, M. Bechtel 2, B. Sedemund-Adib 1, M. Heringlake 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Anästhesiologie, Lübeck, Germany, 2Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Klinik für Herzchirurgie, Lübeck, Germany Fragestellung: Die Near-infrared-Spectroskopie (NIRS) misst nicht-invasiv eine cerebrale regionale Sauerstoffsättigung (rSO2). Abfälle der rSO2 während herzchirurgischer Eingriffe wurden mit globalen und fokalen neurologischen Defiziten in Verbindung gebracht. Bislang besteht keine Einigkeit über untere Grenzwerte der rSO2. Einige Befunde deuten an, dass auch Outcome-Variablen wie Beatmungszeit und Krankenhausverweildauer mit Abfällen der rSO2 intraoperativ in Zusammenhang stehen. Aufgrund dieser Befunde wird die cerebrale rSO2 zunehmend als „Indikator“ für die globale Perfusion verstanden. Die klinische Erfahrung, dass Patienten mit niedriger präoperativer rSO2 vermehrt postoperative Komplikationen erleiden, war Anlass, den Zusammenhang zwischen präoperativer rSO2 und relevanten OutcomeParametern retrospektiv zu analysieren. Methode: Bei 262 Patienten wurde im Jahr 2006 während elektiver kardiochirurgischer Eingriffe die rSO2 gemessen. Diese Stichprobe wurde anhand der präoperativen rSO2 geschichtet. Als Cut-off-Wert wurde eine rSO2 von 50% gewählt. Retrospektiv wurden Unterschiede in verschiedenen Kontroll- und Outcomevariablen analysiert. Gruppenvergleiche wurden für stetige Variablen mit T-Test, für nominale und ordinale mit Chi-Quadrat-Test bzw. Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Ergebnisse: Bei 46 von 262 Patienten lag die präoperative cerebrale rSO2 bei ≤ 50%. In den Kontrollvariablen Aortenklemmzeit, Alter und Geschlecht waren die Gruppen vergleichbar. Patienten mit rSO2 ≤ 50% hatten einen signifikant höheren Euroscore (M = 10,3 vs. M = 8,3; p = 0,000). Patienten mit rSO2 ≤ 50% hatten eine längere postoperative Beatmungszeit (p = 0,04) und häufiger respiratorische Insuffizienz (p = 0,03), außerdem tendenziell häufiger cerebrale Ereignisse (p = 0,06). Postoperative Dialysepflicht trat in der Gruppe mit rSO2 ≤ 50% häufiger neu auf (p = 0,02), das Kreatinin fiel postoperativ stärker ab (p = 0,03). Die Intensivaufenthalts- sowie die Krankenhausverweildauer waren tendenziell länger (p = 0,06, bzw. p = 0,07) für Patienten mit präoperativer rSO2 ≤ 50%. Schlussfolgerungen: In dieser retrospektiven Analyse zeigten Patienten mit präoperativ erniedrigter rSO2 häufiger relevante postoperative Komplikationen. Allerdings haben die Patienten mit niedriger rSO2 einen höheren Euroscore. Ob die präoperative rSO2 nur die allgemeine Krankheitsschwere abbildet, oder einen eigenen Risikofaktor darstellt, bedarf weitergehender, idealerweise prospektiv angelegter Untersuchungen.

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P/01/10 Die Cormack-Lehane Klassifikation: Weit verbreitet und wenig bekannt? P. Schober 1, R. Krage 1, S. A. Loer 1, L. A. Schwarte 1 1 VU University Medical Center, Department of Anaesthesiology, Amsterdam, Netherlands Fragestellung: Die Cormack-Lehane-Klassifikation [1] wird in der Anästhesie zur Beschreibung der Sichtverhältnisse bei direkter Laryngoskopie angewandt. Hierbei werden anhand der Sichtbarkeit von Glottis und Epiglottis vier Grade unterschieden. Aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes zur Dokumentation der Intubationsbedingungen sollte diese Klassifikation bei Anästhesisten bekannt sein. Während in Pilotbefragungen eine Mehrheit der Anästhesisten angab, mit dieser Klassifikation vertraut zu sein, war Detailwissen nur unregelmäßig vorhanden. Wir testeten daher die Hypothese, dass die Cormack-Lehane-Klassifikation trotz ihrer weiten Verbreitung bei Fachärzten für Anästhesiologie nur unzureichend bekannt ist. Methodik: 93 Fachärzte für Anästhesiologie (Alter 45±9) aus 38 Nationen wurden bei einem Anästhesiekongress mit einem standardisierten Fragebogen anonym befragt. Hierbei wurde getestet, ob generell Klassifikationen zur Beurteilung der Sichtbedingungen während Laryngoskopie bekannt sind, anschließend wurde gezielt nach der Cormack-Lehane-Klassifikation sowie nach der Definition der einzelnen Grade gefragt. Ergebnisse: 83 der 93 befragen Fachärzte (89%) gaben an, dass ihnen eine Klassifikation zur Beurteilung der Sichtbedingungen während Laryngoskopie bekannt sei, jedoch konnten nur 46 (49%) eine korrekte Klassifikation benennen. In allen 46 Fällen wurde die Cormack-Lehane-Klassifikation genannt, während andere Klassifikationen von keinem der Befragten genannt wurden. 73% der Befragten gaben auf konkrete Nachfrage an, die Cormack-Lehane Klassifikation zu kennen. Während 51% Grad I korrekt definieren können, waren nur 39, 27 und 29% der Anästhesisten in der Lage Grad II, III, und IV korrekt zu definieren. Lediglich 22% aller befragten Fachärzte konnten alle Grade richtig definieren. Schlussfolgerungen: Obwohl die Dokumentation der Intubationsbedingungen von Patienten regelmäßiger Bestandteil anästhesiologischer Tätigkeit ist, konnte weniger als die Hälfte aller befragten Anästhesisten korrekt eine Klassifikation zur Beurteilung der Sichtbedingungen während Laryngoskopie benennen. Rund zwei Drittel der Befragten gibt an die Cormack-LehaneKlassifikation zu kennen, jedoch war lediglich ein fünftel aller Anästhesisten in der Lage alle Grade richtig zu definieren. Diese Daten belegen, dass die Cormack-Lehane-Klassifikation im Detail nur bei einer Minderheit der Anästhesisten bekannt ist. Literatur: [1] Cormack RS, Lehane: J Anaesthesia 1984; 39: 1105–1111

P/01/11 Risikoeinschätzung, perioperative Ereignisse und intensivmedizinische Aufnahme bei Raucherinnen und Rauchern R. Lux 1, B. Wiese 2, L. Verner 3 Stiftungslehrstuhl Prävention und Rehabilitation in der Systemund Versorgungsforschung, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Hannover, Germany, 2 Institut für Biometrie, Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Hannover, Germany, 3 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Hannover, Germany Fragestellung: In der Intensivmedizin beeinflusst der Tabakkonsum geschlechterabhängig das Auftreten von Komplikationen. Eine Zunahme an perioperativen respiratorischen/kardiovaskulären Komplikationen ist belegt. Tabakassoziierte Risikomerkmale und die

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ASA-Einordnung (American Society of Anesthesiologists) lassen eine Übereinstimmung zwischen der Prognose perioperativer Ereignisse (Anästhesie-Verlaufsbeobachtung (AVB)) und der Aufnahme auf Intensivstation in Abhängigkeit vom Geschlecht vermuten. Methodik: Die retrospektive Analyse (2005–2007) mittels ANDOK live (Anästhesie-Dokumentationssystem) schließt 453 operierte Patienten (179 Frauen (F), 274 Männer (M); Alter > 18 Jahre) mit Nikotinabusus ein. Diese wurden den ASA-Gruppen 1–5 und AVB-Graden I–V zugeordnet. Pathologische anästhesierelevante Befunde sowie die Komplikationen und stationären Verlegungen wurden erhoben. Mittels Cochran-Armitage-Trend-Test wurden Geschlechtsunterschiede in den Kategorien ASA und AVB, mittels v2-Test Zusammenhänge zwischen ASA und AVB ermittelt. Ergebnisse: Die Alterstruktur in den Gruppen war vergleichbar (F: mean = 49,2 J, M: mean = 50,8 J) In der durchschnittlichen Häufigkeit präoperativer pathologischer/anästhesierelevanter Befunde pro Patient gab es geringfügige Geschlechtsunterschiede (F 1,6/M 1,7). Bei der ASA-Kategorisierung gab es keine signifikanten Geschlechtsdifferenzen (p = 0,65).Bei der AVB-Kategorisierung hingegen zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p = 0,02). Rauchende Patienten waren mit 35,4% (Patientinnen 26,6%) in den Kategorien > II vertreten. Als nicht signifikant zwischen den Geschlechtern (p = 0,13) erwies sich die postoperative Verlegung auf Intensivstation (M = 35,8%, F = 31,1%). Patienten aus ASA-Kategorien > 2 fanden sich signifikant in höheren AVB-Kategorien wieder (p = 0,04). Geschlechtergetrennt galt diese Signifikanz lediglich für Männer (p = 0,02), nicht jedoch für Frauen (p = 0,78).Von den häufigsten repiratorischen/ kardiovaskulären Ereignissen waren 50,4% der Raucher und 71,5% der Raucherinnen betroffen. Schlussfolgerungen: Eine Übereinstimmung zwischen der präoperativen Risikoeinordnung und relevanten perioperativen Ereignissen zeigte sich bei den Rauchern, nicht bei Raucherinnen. Um eine differenzierte Risikoeinschätzung und ein adäquates Risikomanagement zu gewährleisten, müssten die Daten routinemäßig und standardisiert geschlechtsspezifisch erfolgen.

P/01/12 Fettembolie mit ungewöhnlichem Verlauf – Zwei Fallberichte B. Weihs 1 1 UKH Graz, Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Graz, Austria Einleitung: Die Fettembolie ist eine gefürchtete Komplikation bei Traumapatienten. Die Diagnose kann sich unter Umständen als schwierig erweisen. Anhand zweier Fallbeispiele werden Fettembolien mit ungewöhnlichen Verläufen dargestellt. Fallbeispiel 1: Eine 79-jährige Patientin wird mit einer Luxationsfraktur des rechten Oberarmes sowie einer Contusio capitis nach einem Sturz stationär aufgenommen. Es erfolgen die Reposition sowie die Anlage eines Gilchristverbandes. Wenige Stunden danach wird die Patientin zunächst stuporös und in weiterer Folge hämodynamisch instabil. Folgende Befunde werden erhoben: Schädel-CT: paraventrikuläre Leukenzephalopathie bds., alte vaskuläre Läsion in der vorderen Grenzzone links. EKG: SR 85/min, SIQIII-Typ, sonst unauff. Labor: D-Dimer 5000 ug/l, Trop-I 0,8 ng/ml, sonst unauff. Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt, beatmet und benötigt Noradrenalin in hohen Dosen. In der transthorakalen Echokardiographie zeigt sich eine massive Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie. Eine zentrale Pulmonalartrienembolie kann mittels CT ausgeschlossen werden. Die transösophageale Echokardiographie zeigt neben der Rechtsherzbelastung ein großes offenes Foramen ovale (PFO). Es finden sich keine intrakavitären Thromben. Die Patientin verstirbt trotz aller intensivmedizinischen Maßnahmen im Rechtsherzversagen. Die Obduktion ergibt eine Fettembolie im kleinen und großen Kreislauf. Fallbeispiel 2: Eine 83-jährige Patientin wird mit einer Schambeinfraktur nach häuslichem Sturz stationär aufgenommen. Am 3. stationären Tag klagt die Patientin über Thoraxschmerzen und Atemnot. Aufgrund von EKG-Veränderungen (T-Negativie-

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rung V1–V3) und eines positiven Troponins wir die Patientin mit der Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (ACS) auf die Kardiologie verlegt. In der transthorakalen Echokardiographie zeigt sich eine massive Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie. Es wird die Verdachtsdiagnose einer Pulmonalarterienembolie gestellt. Die Thorax-CT kann eine zentrale Embolie ausschließen. Die Patientin wird respiratorisch und hämodynamisch instabil und verstirbt trotz intensivmedizinischer Maßnahmen im Rechtsherzversagen. Die Obduktion ergibt eine Fettembolie im kleinen Kreislauf. Schlussfolgerung: Die Fettembolie kann: • bei relativ geringfügigen Knochentraumen auftreten • ein cerebrales Ereignis (bei Vorliegen eines PFO) oder ein ACS vortäuschen • häufig letal enden.

P/01/13 Inzidenz niedriger und supranormalerzentralvenöser Sauerstoffsättigung (S) und deren Bezug zur Gewebehypoxie bei kardiochirurgischen Patienten S. Perz 1, T. Uhlig 2, M. Kohl 3, A. Kortgen1, D. Bredle 4, K. Reinhart 1, M. Bauer 1 1 Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Kreiskrankenhaus Lüdenscheid, Abteilung für Anästhesiologie, Lüdenscheid, Germany, 3 Universität Bayreuth, Mathematisches Institut/Stochastik, Bayreuth, Germany, 4 University of WisconsinEau Claire, Department of Kinesiology, Wisconsin-Eau Claire, United States of America Fragestellung: Eine niedrige S weist auf eine Gewebehypoxie hin. Die Bedeutung einer supranormalen S, deren Bezug zu globalen/ regionalen Parametern der Gewebehypoxie (Laktat, gastrale Tonometrie) ist bisher schlecht charakterisiert. Es wurden untere u. obere Grenzwertefür die S definiert, die Inzidenz niedriger u. supranormaler S untersucht, dieser Parameter in Bezug zu Parametern der Gewebehypoxie (Laktat, gastrale Tonometrie) bei kardiochirurgischen Pat. beurteilt. Methodik: Es handelt sich um eine prospektive Observationsstudie, bei 205 konsekutiven, elektiven Patienten auf der interdisziplinären Intensivstation (Klinikum d. Friedrich-Schiller-Universität, Jena). Mittels Kreuzvalidierung wurden obere u. untere Grenzwerte der S ermittelt. Ein ungünstiger postoperativer Verlauf war definiert durch denkombinierten Endpunkt: Tod, akutes Nierenversagen mit Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens u./o. Beatmungsdauer länger 24 Stunden. Ergebnisse: Niedrige S (≤ 60,8%) u. supranormale S (≥ 77,4%) sind assoziiert mit einem ungünstigen postoperativen Verlauf (Sensitivität 0,75; Spezifität 0,69), während der EURO-Score in allen Gruppen vergleichbar war. Die Inzidenz niedriger S betrug 13,2% u. supranormaler S 30,7%. Pat. mit niedriger S zeigten initial normale Laktatwerte, welche bei einigen Pat. parallel zur Normalisierung der S anstiegen, während Pat. mit supranormaler S bereits bei Aufnahme erhöhte Laktatwerte aufwiesen. Die Laktatproduktion, beschrieben als Fläche unter der Kurve, war höher bei Pat. mit supranormaler S. Die Krankenhausmortalität war vergleichbar in den Gruppen mit niedriger (14,8%) u. supranormaler S (7,9%) u. höher als bei Pat. mit normaler S (0% p < 0,001).Weder niedrige noch supranormale S waren mit erhöhter arteriointestinalen CO2-Differenz (gastrale Tonometrie) assoziiert. Schlussfolgerung: Nach kardiochirurgischen Eingriffen ist eine niedrige S im Vergleich zu Laktat u. gastraler Tonometrie besser zur Detektion eines inadäquaten Sauerstoffangebotes geeignet. Eine supranormale S ist ein bisher unterschätztes Warnsignal für das Vorliegen einer perioperativen Gewebehypoxie. Diese Daten unterstützen die Annahme eines „Sicherheitsbereichs“ der S (60–75%). Im untersuchten Kollektivwar es möglich mit der synoptischen Betrachtung von S u. Laktat einen Schock (hypo- o. hyperdynam) zu erkennen, nicht jedoch mit der gastralen Tonometrie.

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P/01/14 Reduktion des postoperativen Blutverlustes und Verbesserung der Thrombozytenaggregation nach Desmopressin-Infusion bei kardiochirurgischen Patienten C. F. Weber 1, C. Jambor 2 Goethe Universität Frankfurt, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Frankfurt am Main, Germany, 2 Klinikum der Universität München, Klinik für Anästhesiologie, München, Germany Einleitung: DDAVP wird eine günstige Wirkung bei Patienten mit erhöhtem postoperativen Blutverlust zugeschrieben. Ein bettseitiges Monitoring für diese Therapie ist nicht etabliert. Das Ziel unserer Studie war die Evaluation des Impedanzaggregometers Multiplate (Dynabyte, München) zur Überwachung der DDAVP-Therapie. Die Nullhypothese lautete: Nach DDAVP-Infusion kommt es zu keiner Veränderung der in vitro Thrombozytenaggregation am Multiplate. Methoden: Nach Genehmigung durch die Ethikkommission wurden herzchirurgische Patienten postoperativ konsekutiv mit folgenden Kriterien in die Studie eingeschlossen: Dranaigenverlust von 200–400 ml/h über mind. 2 h und Verdacht auf Thrombozytopathie nach Ausschluss anderer Ursachen der Gerinnungsstörung (unauffällige ROTEM-Parameter, Quick > 60%, aPTT < 50 s, Fg > 150 mg/dl, Thr > 80/nl, Hb > 9 g/dl). Ausschlusskriterien waren: V. a. chirurgische Blutung oder Gabe anderer gerinnungswirksamer Präparate. Nach dem Einschluss in die Studie wurde die Thrombozytenaggregation nach Stimulation mit Arachidonsäure (ASPItest) und Adenosin-diphosphat (ADPtest) am Multiplate gemessen (AUC[U]). Danach wurde 0,3 lg/kg DDAVP über 30 min verabreicht und nach frühestens 2 h erneut eine Analyse durchgeführt. Stündlicher Blutverlust vor, sowie für mindestens 2 h nach der Intervention, ROTEM-Parameter sowie konventionelle Laborwerte vor und nach DDAVP-Gabe wurden aufgezeichnet. Für die Analyse der statistischen Signifikanz von Veränderungen wurde der gepaarte t-Test verwendet (p < 0,05).Die Ergebnisse sind als Mittelwert±Standardabweichung wiedergegeben. Ergebnisse: 11 Patienten (8 ACVB, 3 Kombinationseingriffe) wurden in die Studie eingeschlossen. Der Blutverlust reduzierte sich von 257±66 ml/h vor auf 98±32 ml/h nach der Gabe von 0,32±0,05 lg/kg DDAVP (p < 0,001). Die Beobachtungszeit war 3,6±1,1 h vor und 2,8±0,8 h nach der Intervention. Die Thrombozytenaggregation nahm sowohl im ASPItest als auch im ADPtest zu: ASPI 20±21U vor, 59±36 U nach (p < 0,001); ADP 15±11U vor, 38±18U nach (p = 0,002). Die ROTEM-Parameter und die konventionellen Laborwerte blieben unverändert. Diskussion: Die Wirkung von DDAVP auf die Thrombozytenfunktion konnte bettseitig mit dem Multiplate-System überwacht werden. Die Thrombozytenaggregation verbesserte sich im ASPItest und ADPtest mit gleichzeitiger Reduktion des Blutverlustes nach der DDAVP-Gabe. Um einen Kausalzusammenhang zwischen der Wirkung von DDAVP und der Reduktion des Blutverlustes zu belegen, sind randomisierte Untersuchungen erforderlich. 1

P/01/15 Der Effekt von rekombinantem Faktor VIIa bei einem Patienten mit Glanzmann-Thrombasthenie – Eine in vitro Therapie-Simulation mittels Rotationsthrombelastometrie A. Hanke 1, K. Görlinger 2 1 Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Klinik für Anästhesiologie, Düsseldorf, Germany, 2 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Essen, Germany Einführung: Die Glanzmann Thrombasthenie ist eine seltene autosomal rezessive Erkrankung mit defekten oder fehlenden GPIIb/ IIIa-Rezeptoren der Thrombozyten. Neben Transfusion von Throm-

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bozyten-Konzentraten wird im Fall einer akuten Blutung die Gabe von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) empfohlen. Case-Report: Vorstellung eines 12-jährigen Jungen mit bekannter Glanzmann Thrombasthenie in der orthopädischen Klinik zur Materialentfernung nach vorangegangener Hüft-OP. Im Rahmen der Routine-Evaluation bei auffälliger Gerinnungsanamnese Durchführung einer Rotationsthrombelstometrie (ROTEM, Pentapharm, München). Sowohl der intrinsisch aktivierte Test (INTEM), als auch der extrinsisch aktivierte Test (EXTEM) zeigten leichtgradig verlängerte Clotting Zeiten (CT): CTIN: 208 s (Norm: 100–240 s), CTEX: 71s (Norm: 38–70 s). Der Gerinnsel-Aufbau (Clot Formation Time – CFT) war deutlich abnormal verlängert: CFTIN: 393 s (Norm: 34–160 s), CFTEX: 326 s (Norm: 34–160 s). Ebenso war die maximale Gerinnselfestigkeit (Maximum Clot Firmness – MCF) in beiden Tests deutlich verringert: MCFIN: 25 mm (Norm: 50–72 mm), MCFEX: 31 mm (Norm: 50–72 mm). Die Fibrinpolymerisation (FIBTEM) zeigte normale Werte: MCFFIB: 17 mm (Norm: 8–24 mm). Zur Simulation einer Therapie mit rFVIIa Zugabe von 11lg rFVIIa in 3 ml Citratblut des Patienten entsprechend einer Hochdosistherapie mit ca. 300 lg/kg/KG rFVIIa und erneute Durchführung der Rotationsthrombelastometrie. Verkürzten Clotzeiten (CTIN: 127 s, CTEX: 46 s) während Gerinnsel-Aufbau und maximale Gerinnselfestigkeit annähernd unverändert waren ((InTEM: CFT 322 s, MCF 28 mm, EXTEM: CFT 385 s, MCF 29 mm). Keine Änderung der Fibrinpolymerisation (MCFFIB: 17 mm). Aufgrund der Gerinnungsstörung wurde von der Durchführung des hochelektiven Eingriffes von Seiten der orthopädischen Kollegen abgesehen. Schlussfolgerung: Der GPIIb/ GPIIIa-Rezeptor ist für die fibrinogenabhängige Vernetzung von Thrombozyten notwendig. Bei der Glanzmann Thrombasthenie (GT) ist dies gestört. Der erfolgreiche Einsatz von rFVIIa bei durch GT verursachten Blutungen ist in Fallberichten beschrieben, während der ursächliche Mechanismus nicht geklärt ist. In unserem Fall bewirkte die in vitro Therapiesimulation eine Verkürzung der Clotzeiten. Wir konnten keinen positiven Effekt auf Gerinnselaufbau, maximale Festigkeit oder Fibrinpolymerisation erkennen. Damit scheint dies nicht die Wirkung von rFVIIa bei Glanzmann Thrombasthenie zu erklären. Weitere Untersuchungen sind hier notwendig.

P/01/16 Aufbau eines web-basierten Registers zur Erfassung abgeschlossener Behandlungsfälle mit Fibrinogenkonzentrat bei erworbener Koagulopathie G. Weiss 1, B. Heindl 1, Perioperative Haemostase 1 Klinikum der Universität München, Klinik für Anaesthesiologie, München, Germany Bei akuten schweren Blutungen kommt es durch Verlust, Verbrauch und Dilution von Gerinnungskomponenten zu einer erworbenen Koagulopathie. Bei vorher gesunden Patienten wird oft als erste Komponente Fibrinogen in seiner Konzentration kritisch erniedrigt und löst die Koagulopathie aus. In In-vitro-Untersuchungen konnte mit Fibrinogenkonzentrat in dieser Situation eine suffiziente Verbesserung der Gerinnselbildung erreicht werden. Für den klinischen Einsatz finden sich in der Literatur jedoch kaum belastbare Daten zu Indikationen, Dosierung, Wirkung und Sicherheitsprofil. Placebokontrollierte Interventionsstudien lassen sich aufgrund der Unvorhersehbarkeit der Blutung, dem hohen organisatorischen wie finanziellen Aufwand und der ethischen Problematik nur schwer realisieren. Die Datenlage zur Anwendung von Fibrinogenkonzentrat bei der erworbenen Koagulopathie ließe sich durch den Aufbau eines Registers zur Erfassung abgeschlossener Behandlungsfälle dennoch verbessern. Zum diesem Zweck wurde von uns ein web-basiertes Register für den deutschsprachigen Raum entwickelt, welches über die Internetadresse www.fibrinogen-netzwerk.de die Eingabe abgeschlossener Behandlungsfälle mit Fibrinogenkonzentrat ermöglicht. Nach Online-Registrierung der teilneh-

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menden Klinikärzte und Freigabe durch die Administratoren kann die passwortgeschützte Dateneingabe erfolgen. Erfasst werden anonymisierte, patientenbezogene Daten (Alter, Geschlecht, Gewicht), sowie Gerinnungsparameter (Quick, PTT, Fibrinogen, Hb) und Behandlungsdaten (Thrombembolien, Nachblutung, Liegedauer, Mortalität). Der Anwender wird intuitiv und strukturiert durch die drei Punkte der Eingabemaske geführt: „Ausgangssituation“, „Therapie der Blutung“ und „Stationäre Therapie nach Blutung“. Durch konsequenten Einsatz von Pop-up Menüs, die nur bei klinischer Relevanz aktiviert werden, kann die Eingabe der Daten übersichtlich und innerhalb weniger Minuten erfolgen. Nach Prüfung des Falles auf Vollständigkeit und Plausibilität durch den Administrator wird der Fall endgültig in die Datenbank übernommen. Das seit Juli 2008 im Internet verfügbare Register ermöglicht die einfache Teilnahme von Kliniken aller Versorgungsstufen im deutschsprachigen Raum, mit der Möglichkeit eine große Anzahl von Behandlungsdaten in überschaubarer Zeit zu generieren. Web-basierte Register könnten sich zukünftig für die einfach zu realisierende Erfassung umfänglicher klinischer Behandlungsdaten auch bereits zugelassener Medikamente etablieren.

P/01/18 Detektion eines Faktor-XIII-Mangels mittels Rotationsthrombelastometrie (RoTEM®) – Eine Fallserie L. Heuer 1, D. Blumenberg 1 1 Klinikum Osnabrück GmbH, Institut für Anaesthesiologie, Osnabrück, Germany Einleitung: Der hereditäre Faktor(F)-XIII-Mangel zählt zu den seltenen Hämostasestörungen. Im Rahmen operativer Eingriffe mit großem Blutverlust oder großen Wundflächen kann es zu einem erworbenen FXIII-Mangel kommen. Die lange Halbwertzeit von ca. 7 Tagen und die geringe Lebersyntheserate begünstigen einen Mangel bei Verbrauch und Verlust. FXIII wird von den Globaltests nicht erfasst. Er muss immer separat bestimmt werden. Diese Analyse ist in vielen Kliniken nicht oder nur begrenzt verfügbar. Die Rotationsthrombelastometrie (RoTEM®) bietet die Möglichkeit, einen Mangel indirekt nachzuweisen. Eine maximale Lyse (ML) > 20% im ExTEM, welche sich im ApTEM nicht normalisiert deutet auf eine FXIII-Mangel hin. Unterstützt wird die Diagnose durch die Normalisierung der ML durch in vitro Zusatz von FXIII. Methodik: Wir berichten über den erfolgreichen Nachweis eines FXIII-Mangels mittels RoTEM® bei 6 Patienten. Ergebnisse:

P/01/17 Evaluierung eines quantitativen Assays zur NF-kappaB Aktivierung in Probanden und chirurgischen Patienten F. Wagner 1, J. Cordes 1, B. Stahl 1, M. Georgieff 1, U. Senftleben 1 1 Universität Ulm, Klinik für Anästhesiologie, Ulm, Germany Fragestellung: Die proinflammatorische NF-kB-Signalkaskade ist für die Ausbildung einer Inflammation essentiell wichtig. Sie korreliert bei Sepsis-Patienten positiv mit dem Apache-II-Score und der Letalität. Derzeit werden NF-kB-Inhibitoren entwickelt, um hyperinflammatorische Zustände z. B. während einer Sepsis, zu therapieren. Demzufolge würde die Messung der NF-kB-Aktivierung helfen, neue anti-inflammatorische Therapien zu entwickeln. Eine punktuelle Bestimmung der sehr dynamischen NF-kB-Aktivierung bei kritischer Erkrankung ist ungenügend. Der Goldstandard zur Messung der NF-kB-Aktivität, der „Electrophoretic-mobility-shift-assay“ (EMSA), zusammen mit einer ex-vivo Aktivierung von peripheren Blutzellen stellt möglicherweise ein besseres, standardisiertes Verfahren dar, um NF-kB bei kritischen Erkrankungen zu messen. Methodik: Periphere mononukleäre Zellen (MNZ) wurden mittels Ficoll von 26 gesunden Probanden und von 45 elektiv-gefäßchirurgischen Patienten (20× Carotis-TEA, 25× infrarenales Bauchaortenaneurysma) isoliert. Initiale Untersuchungen bei Probanden erfolgten zur Bestimmung optimaler Stimulationsbedingungen. Bei den Patienten erfolgte die Messung präoperativ und am 1., 2., 3. und 5. postop. Tag. MNZ (4 × 10e6) wurden mit 10 ng TNFa für 30 Minuten stimuliert. Anschließend erfolgte ein EMSA aus dem nukleären Proteinextrakt. Der EMSA des konstitutiv-aktiven „Nuclear factor-1“ (NF-1) aus der selben Probe diente als Ladungskontrolle und zur Normalisation. Die autoradiographischen EMSAs wurden densitometrisch ausgewertet. Die relative NF-kB Induktion wurde berechnet: (NF-kBstimuliert/NF-1stim)/(NF-kBKontrolle/NF-1Ktrl = Aktivierungskapazität). Zudem wurden Routinelaborparameter und klinische Daten dokumentiert. Ergebnisse: Die Patienten zeigen eine zum Teil erhebliche Abweichung der NF-kB-Aktivierungskapazität von dem mittels Probanden bestimmten Normalbereich. Hierbei weichen die Werte der Aneusysma-Patienten deutlicher nach oben und unten ab als die der Carotis-Patienten. Mittels statistischer Aufarbeitung werden Subgruppen definiert und Korrelationen mit dem klinischen Verlauf präsentiert. Schlussfolgerung: Dieser Assay stellt eine zuverlässige Methode dar, um bei kritisch-kranken Patienten den Verlauf der NF-kB-Aktivierung quantitativ zu bestimmen. Die Heterogenität der NF-kB-Aktivierung im Verlauf kritischer Erkrankungen zeigt, dass vor der klinischen Anwendung von NF-kB-Inhibitoren die Messung der individuellen NF-kB-Aktivität erfolgen muss.

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Patient

Alter

Gewicht (kg)

G

ML ExTEM (%)

ML ApTEM ML ivFXIII FXIII: C (%) (%) (%)

1 2 3 4 5 6

27 17 83 24 40 51

54 50 81 67 71 78

, , , < , ,

20 24 23 20 25 28

23 26 20 26 23 27

– 15 10 16 14 15

26 38 42 42 46 34

Die Patienten 1–5 zeigten eine typische Klinik (postoperative Nachblutung). Bei allen Patienten sistierte die Blutung nach Verabreichung eines FXIII-Konzentrates. Bei Patientin 6 wurden die Daten präoperativ ermittelt. Es erfolgte eine prophylaktische perioperative Substitution. Schlussfolgerung: Mittels RoTEM® ist offensichtlich ein indirekter Nachweis eines FXIII-Mangels möglich. Ein Rückschluss auf die tatsächliche FXIII-Aktivität scheint aber nicht möglich zu sein.

P/01/19 Risikofaktoren für Schmerzen im Aufwachraum unmittelbar nach Allgemeinanästhesie W. Mei 1, M. Seeling 1, M. Franck 1, F. Radtke 1, C. Spies 1 1 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Universitätsklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Berlin, Germany Fragestellung: Die Inzidenz von mittleren bis starken Schmerzen in der postoperativen Phase ist mit 20–80% weiterhin hoch. Gemäß S3-Leitlinie der AWMF gilt ein Wert von > 5 auf der numeric rating scale (NRS) als Interventionsgrenze bei postoperativen Schmerzen. Die Eigenschaften von Patienten mit diesem Wert kurz nach Erwachen aus der Narkose, wurden bisher nicht untersucht. In dieser retrospektiven Studie haben wir die Inzidenz und die unabhängigen Risikofaktoren für einen Schmerzscore oberhalb der Interventionsgrenze nach Erwachen aus der Narkose analysiert. Methodik: Es wurden Erwachsene nach Allgemeinnarkose im Zeitraum zwischen Januar 2006 und Juni 2007 bei Aufnahme in einen der Aufwachräume der Klinik eingeschlossen. Herz-Thoraxchirurgie und eine Kombination mit Regionalverfahren galten als Ausschlusskriterien. Ein NRS > 5 wurde als primä-

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rer Outcomeparameter festgelegt. Mögliche demographische, klinische und psychosoziale Risikofaktoren wurden analysiert. Univariate und multivariate Analysen wurden durchgeführt, um unabhängige Faktoren im Bezug auf den Outcome zu identifizieren. Ergebnisse: Von 1736 analysierten Patienten hatten 300 (17,28%) einen NRS > 5 und 1436 (82,72%) > = 5. Nach univariater Analyse ergaben sich signifikante Unterschiede beim Alter, Geschlecht, ASA-Status, Alkoholabusus in der Vorgeschichte, Eingriffslokalisation, Art des Analgetikums bei Einleitung, Gebrauch von Lachgas, mittlerer Sauerstoffsättigung, Menge an intraoperativer Flüssigkeit und OP-Dauer. Die multivariate Analyse ergaben Alter (OR=1,361, p = 0,038), weibliches Geschlecht (OR=1,481, p=0,017), höherer BMI (OR = 1,80, p = 0,003), und die Eingriffslokalisation (muskuloskeletal OR = 3,19, p < 0,001; intraabdominell OR = 2,342, p=0,010) als unabhängige Risikofaktoren. Patienten mit NRS > 5 waren länger im Aufwachraum (95 min [10–520] vs. 75 min. [5–435], p < 0,001), erlebten signifikant häufiger PONV (27,3% vs. 16,5%, p = 0,002), häufiger motorische Unruhe (31,7 vs. 16,8%, p = 0,004), und benötigten mehr Opiat während der Zeit im Aufwachraum. Schlussfolgerungen: Geringeres Alter, weibliches Geschlecht, ein höherer BMI, muskuloskeletale und abdominelle Operationen konnten als unabhängige Risikofaktoren für das Vorhandensein von Schmerzen > 5 (NRS) kurz nach dem Aufwachen aus der Narkose ermittelt werden. Die präoperative Risikostratifizierung hinsichtlich postoperativer Schmerzen ist Voraussetzung für ein strukturiertes, individuelles Schmerzmanagement in der postoperativen Phase.

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P/02/02 Right Ventricular Failure after Cardiac Operations: An Indication for Intraaortic Balloon Pumping (IABP)? U. Boeken 1, P. Feindt 1, J. Litmathe 1, M. Kurt 1, E. Gams1 1 Chir. Uni-Klinik, Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany Objective: We investigated the benefit of IABP in patients with a predominantly right ventricular dysfunction after ECC. Methods: Between 1/2004 and 1/2008 4550 patients underwent cardiac surgical procedures with ECC, 223 of whom (4.9%) had an IABP inserted intra- or postoperatively. 79 of these patients were intraoperatively treated with IABP for early postoperative low cardiac output syndrome (LCOS) characterized by predominantly right ventricular failure (group RV). Hemodynamic variables were recorded perioperatively. Results: In group RV, cardiac index (CI) and mean arterial pressure (MAP) increased (CI 1.8±0.2 to 2.8±0.3, MAP 53±10 to 73±8, p < 0.05) within 1 hour after IABP, whereas central venous pressure (CVP) and pulmonary artery wedge pressure (PAWP) decreased (CVP 22,7±1,9 to 13,3±3,2, p < 0.05; PAWP 15.6±4.8 to 11.3±3.3, p < 0.05). Within the next 24 hours, CI and mixed venous oxygen saturation increased (p < 0.05) and pulmonary artery pressure decreased (p < 0.05). 58 patients (74%) could be weaned from IABP successfully and 65% survived to hospital discharge. The outcome of patients with IABP due to RV-failure after CABG-procedures was better than in patients after valve procedures. Conclusions: IABP is a minimally invasive circulatory assist device with proved efficiency in LCOS. Our study shows that LCOS caused by predominantly right ventricular failure-particularly after CABG- may be an additional indication for IABP.

P/02/01 Failure of Intraaortic Balloon Pumping after Cardiac Surgery: Predictive Parameters and Impact of Lactate Levels U. Boeken 1, P. Feindt 1, J. Litmathe 1, M. Kurt 1, E. Gams 1 1 Chir. Uni-Klinik, Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany Objective: Despite the use of intraaortic balloon pump (IABP) support in patients with postcardiotomy cardiogenic shock, morbidity and mortality rates are high. In patients with failure of IABP, indications for and timing of the implantation of a VAD remain unclear. We wanted to identify early and easily available prognostic markers for outcome in patients receiving IABP support. Methods: We performed a retrospective analysis on 223 patients requiring IABP support following cardiac surgery between 1/2004 and 1/2008. Multiple potential markers of mortality and postoperative complications were statistically analyzed, especially with regard to their predictive ability. Results: 68% of the patients were successfully weaned from IABP support and 51% survived to hospital discharge. Serum lactate more than 11 mmol/L in the first 10 hours of IABP support predicted a 100% mortality. Base deficit more than 12 mmol/L, mean arterial pressure less than 55 mmHg, urine output less than 50 ml/h for 2 hours, and dose of epinephrine or norepinephrine more than 0.8 mg/kg/min were other highly predictive prognostic markers. Furthermore statistical multivariate analysis showed that patients with a left atrial pressure > 17 mmHg or a mixed venous saturation (SVO(2)) < 65% had poor outcomes. Conclusions: In patients with IABP support due to postcardiotomy cardiogenic shock, mortality can be predicted by elevated serum lactate, elevated base deficit, hypotension, oliguria and large vasopressor doses. In those patients the use of another mechanical assist device should be considered on time.

P/02/03 Transthoracic Intraaortic Balloon Pump after Cardiac Surgery: Indications and Outcome U. Boeken 1, P. Feindt 1, J. Litmathe 1, M. Kurt 1, E. Gams 1 Chir. Uni-Klinik, Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany Objective: In cardiac surgery, direct transthoracic insertion of the intraaortic balloon pump (IABP) is an alternative to the routine transfemoral insertion, particularly in the presence of severe peripheral vascular disease. Methods: Between 1/2004 and 1/2008 4550 patients underwent cardiac surgical procedures with ECC, 223 of whom (4.9%) had an IABP inserted intra- or postoperatively. In 13 of them (5.8%), the balloon was inserted transthoracic (TIABP) due to failure of transfemoral insertion in 8 or extensive occlusive aorto-iliac disease in 5 cases. Results: Early mortality was 54.5% in patients having TIABP compared to 30.6% in patients with transfemoral IABP insertion (p < 0.05). Of the 13 patients receiving IABP transthoracic, one suffered vascular injury with the necessity of reoperation due to bleeding. Complications which could be related to TIABP occurred in 2 more patients: 1 balloon rupture and 1 cerebrovascular ischemia. Conclusions: Transthoracic IABP is a useful alternative when transfemoral insertion of IABP is not feasible or hazardous because of occluded or severely diseased ilio-femoral arteries. Being a second choice and a more invasive treatment, transthoracic IABP was associated with increased mortality in our patients. 1

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P/02/04 Mikrobiologie und Epidemiologie der Klappen-Endokarditis von chirurgisch behandelten Patienten mit isolierter Trikuspidalklappen-Endokarditis oder gemeinsamer Trikuspidal, Aortenklappen bzw. Mitralklappen-Endokarditis: 20-jährige Erfahrung T. E. Chávez 1, M. Musci 1, T. Gromann 1, R. Hetzer 1 Deutsches Herzzentrum Berlin, Herzchirurgie, Berlin, Germany Fragestellung: Das Ziel dieser Arbeit ist die 20-jährige Erfahrung der Behandlung der Endokarditis in unserer Klinik und der Vergleich der Mikrobiologie und Epidemiologie der chirurgisch behandelten Patienten mit isolierter Trikuspidal-Endokarditis und Patienten mit gemeinsamer Trikuspidal und Aorten bzw. MitralklappenEndokarditis. Methoden: Zwischen 04/1986 und 04/2007 wurden von 84 Endokarditis-Patienten 79 in unserer Klinik operiert (49 Männer und 33 Frauen, mittleres Alter 43,5 Jahre). Es gab 72 (85,7%) Fälle von nativer Endokarditis und 12 (14,3%) von Prothesenendokarditis. In 57 (67,9%) Fällen war eine Operation für eine isolierte Trikuspidalklappen-Endokarditis (RSE) und in 27 Fällen (32,1%) für eine gemeinsame Mitral bzw. Aortenklappen und Trikuspidalklappen-Endokarditis (RLSE) notwendig. Ergebnisse: Es gab einen hohen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit zwischen Patienten mit einer isolierten Endokarditis an der Trikuspidalklappe (RSE) und Patienten mit einer gemeinsamen Mitral und Trikuspidalklappen-Endokarditis (RSLE). Die 30 Tage Überlebenszeit, beziehungsweise die 1, 5, 10 und 20 Jahre Überlebenszeit nach chirurgischer Behandlung der isolierten Trikuspidal-Endokarditis (RSE) waren 96,2, 88,4, 73,5, 70,4 und 70,4%. Im Vergleich dazu 72,0, 67,8, 50,8, 35,6 und 35,6 bei der Gruppe von kombinierter Endokarditis bei beiden Klappen (RSLE) P = 0,0093.Bei der isolierten Trikuspidalklappen-Endokarditis (RSE) war die Häufigkeit von Staphylokokken verursachte Endokarditis fast dreimal höher als von Streptokokken verursachten Infektionen. Eine Staphylokokken-Endokarditis trat in 65,2% von den bekannten Fällen auf, eine Streptokokken-Endokarditis (23,9%), Enterokokken Infektion (2,1%) und Patienten mit negativer Blutkultur (8,6%). In dieser Gruppe war der Hauptkeim Staphylococcus Aureus (54% von den Fällen). Bei der RSLE-Gruppe waren die Staphylokokken-Endokarditis (41,6) fast 5-mal höher als von Streptokokken verursachten Infektion (8,3%). Staphylococcus Aureus war der Hauptkeim in 37,5% der Fälle der Infektionen. Der zweite Haupterreger war Enterokokken (25%). Patienten mit negativen Kulturen (16,6%). Die statistische Analyse zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen der Inzidenz der Enterokokken-Endokarditis zwischen den beiden Gruppen (P = 0,002). 1

P/02/05 Can Full-body, Low Dose Digital Radiography (LODOX) Keep Its Promise and Detect Clinically Significant Fractures as Good as CT Scanning? K. Paul 1, S. Deyle 2, A. Wagner 2, H. Bonel 2, L. Martinolli 2, H. Zimmermann 2, A. Exadaktylos 2 1 Inselspital Universität Bern, Notfallzentrum, Bern, Switzerland, 2 Inselspital, Bern, Switzerland Background: ATLS Guidelines recommend single plain X-rays as part of primary survey: chest and pelvis. These isolated radiographs usually obtained by bedside machines can result in limited studies which can adversely affect management. In comparison a new digital low radiation imaging device “Lodox Statscan” (LS) provides full body anterior and lateral views, based on enhanced linear slot-scanning technology, in about 10 minutes. This is the first LS in Europe. The aim of this study has been to compare LS with CT scanning, as the reference standard, to determine the sensitivity of LS exam to detect injury to chest, thoracic-lumbar spine and pelvis. We tested the hypothesis that full-body radiography is not missing any signif-

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icant injuries. Material and Methods: We performed a retrospective chart analysis of 245 multiple injured patients who received LS imaging as well as full body CT scanning between Oct 1st. 2006 and Oct 1st. 2007 at our site. Paediatric patients, under the age of 16 years, were not included in the present study. LS and CT examinations were compared by: chest injuries, injuries of the thoracic-lumbar spine and fractures of the pelvis. In our facility we do not perform plain radiography for C-spine and head injury any more but perform CT scan were indicated according to the Canadian rules. Results: Compared to CT scanning, sensitivity and specificity of the full-body digital X-ray of the overall blunt chest trauma was 57 and 100%, for thoracic spinal injury 43 and 100%, for lumbar spine lesions 74 and 100% and for pelvic injury 72 and 99% respectively. Positive and negative predictive value of Lodox imaging for the overall blunt chest trauma was 99 and 90%, for the overall spinal injury 100 and 93% and for pelvic injury 90 and 97% respectively. Conclusion: Our main finding is that LS exam, with its low radiation detected chest, thoracic-lumbar spine and pelvic injuries with an overall sensitivity of 62% and specificity of 99%. LS as a full-body radiograph with low radiation visualizes “all-in-one” the skeletal, chest and pelvic pathologies. In our analysis LS revealed even a higher accuracy than conventional X-ray, compared to current literature. No clinically significant injury was missed. A prospective randomised study is warranted to support these data.

P/02/06 Kombination der Hochfrequenz Beatmung (HFOV) und iLA-Membranventilators in ARDS Behandlung J. Swol 1, C. Schinkel 1, T. A. Schildhauer 1, G. Muhr 1 1 Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Bochum, Germany Einleitung: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) manifestiert sich durch die Oxygenierungs- und CO2-Eliminationsprobleme. Lungenprotektive Beatmungsstrategien (4–6 ml/kg Idealkörpergewicht, höhere PEEP Werte) und kinetische Lagerungsmaßnahmen sowie extrakorporale pumplose Lungenunterstützungssysteme (pECLA, iLA) sind bereits in der ARDS Behandlung etabliert. HFOV stellt eine Form der lungenprotektiven Beatmung unter weiteren Reduktion der Tidalvolumina bis auf 2–3 ml/kg/Ideal-KG dar. Methodik: Wir berichten über die Kombination der Hochfrequenzbeatmung (HFOV) und iLA Membranventilators zur Behandlung des Lungenversagens bei ARDS auf dem Boden einer respiratorassoziierten Pneumonie bei einer polytraumatisierten Patientin. Ergebnisse: Bei einem Autounfall erlitt eine 48-jährige Patientin mehrfache Verletzungen der Extremitäten, Mittelgesichtsfrakturen und schwere Lungenkontusion bds. Nach Abklingen des SIRS kam es zur Entwicklung eines ARDS bei Pneumonie mit Nachweis vom Enterobacter aerogenes und Candida albicans im Trachealsekret sowie Candida Nachweis in der Blutkultur. Der Gasaustausch unter lungenprotektiven Beatmung in Rückenlage unter FiO2 von 80% erbrachte die Werte: pCO2 von 75 mmHg; pO2 von 70 mmHg und pH von 7,27. Die Bauchlagerung führte nur kurzfristig zu einer Verbesserung der Oxygenierung bei fortschreitender Störung der CO2 Elimination. Der Implantation des iLA Membranoxygenators folgte 24 Stunden später die HFOV Beatmung. Die Dauer der HFOV erstreckte sich auf 8 Tage, der iLA auf 16 Tage bis zum Beginn des Weanigs von der konventionellen Beatmung. Die antibiotische und antimykotische Therapie wurde bei fallenden CRP- und PCTWerten beendet. 10 Tage nach Explantation der iLA konnte die Trachealkanüle entfernt werden. Schlussfolgerungen: Die gleichzeitige Anwendung des iLA Membranoxygenators und HFOV Beatmung ermöglicht parallel die CO2 Elimination und sichert die Oxygenierung des Lunge. Die Kombination beider Verfahren stellt eine schonende Alternative zur ECMO in der lungenprotektiven Beatmungsstrategie für Patienten im Lungenversagen und erhaltener Herzpumpfunktion dar.

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P/02/07 Veränderungen der kardialen und pulmonalen Funktion durch Laparoskopie bei gesunden und pulmonal geschädigten Schweinen S. Richter 1, T. Huckstadt 2, F. Schier 2 Universitätsklinik Leipzig, Kinderchirurgie, Leipzig, Germany, 2 Universitätsklinik Mainz, Kinderchirurgie, Mainz, Germany Laparoskopie ist ein Routineverfahren in vielen operativen Fachbereichen. Auch Neugeborene, welche oft in der respiratorischen Funktion beeinträchtigt sind, werden laparoskopisch operiert. Ziele: Diese Untersuchung wurde durchgeführt, um durch erhöhten intraabdominellen Druck verursachte Veränderungen bei gesunden und pulmonal vorgeschädigten neugeborenen Schweinen zu bestimmen. Methode: 20 Schweine im Alter von 2 bis 3 Wochen wurden in zwei Gruppen randomisiert. Eine Gruppe wurde einer pulmonalen Lavage unterzogen bis ein arterieller Sauerstoffpartialdruck von weniger als 200 mmHg erreicht war. Die anderen Tiere dienten als Referenzgruppe. Die Tiere wurden intramuskulär analgosediert. Die Narkose wurde intravenös mit Pentobarbital, Fentanyl und Pancuronium fortgeführt. Bei Untersuchungsbeginn bestand Normokapnie (paCO2 35–40 mmHg) und wurde durch Adaptation des Beatmungsdruckes beibehalten. Ventiliert wurden alle Tiere bei einem FiO2 von 1,0 mit einer Inspirationsdauer von 0,5 s, einer Exspirationszeit von 2,5 s und einem PEEP von 4 cm H2O am Babylog 1 (Dräger). Schrittweise Erhöhung des abdominellen Druckes in 6 mmHg-Schritten auf 24 mmHg für jeweils 20 Minuten. Abschließend erfolgte die Desufflation. Messparameter waren Cardiac Index (C.I.), mittlerer arterieller Blutdruck (MAP), Compliance und Resistance. Die respiratorische Zeitkonstante wurde errechnet (Tierversuchsnummer 1.5 177-07/051-6). Ergebnisse: Der Cardiac Index in beiden Gruppen zeigte bis auf eine leichte Verminderung nach abschließender Desufflation keine signifikante Veränderung (Kontrollgruppe 1,7–3,8 L/min/m2, Lavagegruppe 1,6–3,6 L/min/m2). Bei intraabdomineller Druckerhöhung stieg im Median bei den gesunden Tieren der MAP von 49 auf 58 mmHg und in der Kontrollgruppe von 43 auf 57 mmHg. Die respiratorische Compliance fiel von 1,2 auf 0,41 mL/ cmH2O · kg in der Kontrollgruppe und von 0,49 auf 0,25 mL/ cmH2O · kg bei den geschädigten Tieren, wobei die Resistance jeweils unverändert blieb. Die Parameter erreichten bei beiden Gruppen nach Desufflation wieder die Ausgangslage. Die größten Veränderungen waren bei der ersten Drucksteigerung von 0 auf 6 mmHg zu verzeichnen. Schlussfolgerung: Die kardiopulmonalen Veränderungen waren nach Ablassen des Kapnoperitoneums und Wiederherstellung der physiologischen Bedingungen vollständig reversibel. Erhöhte intraabdominelle Drücke werden sowohl von gesunden als auch von pulmonal geschädigten neugeborenen Schweinen toleriert. 1

P/02/08 Atriale- und zentralvenöse Drücke unter Laparoskopie beim Ferkel S. Richter 1, T. Huckstadt 2, D. Aksakal 2, T. Wowra 2, D. Klitscher 2, C. Kampmann 3, F. Schier 2, H. Till 1 1 Universitätsklinik Leipzig, Kinderchirurgie, Leipzig, Germany, 2 Universitätsklinik Mainz, Kinderchirurgie, Mainz, Germany, 3 Universitätsklinik Mainz, Kinderkardiologie, Mainz, Germany Hintergrund: Das Patientenkollektiv mit vorbestehendem Vorhofseptumdefekt (ASD, PFO) wird in der Literatur mit einer Inzidenz von 9 bis nahezu 30% allein bei Erwachsenen angegeben [1]. Ein großer Teil unserer Patienten, die sich einem laparoskopischen Eingriff unterziehen, müssen wir somit diesem Patientenkollektiv zuordnen. Fragestellung: 1. Korrelieren die Drücke der beiden Venae cavae bei Ansteigen des intraabdominellen Druckes (IAP)?

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2. Wie ändert sich der Druck im rechten Vorhof und der pulmonalarterielle Verschlussdruck (PCWP) bei ansteigendem IAP? Methode: Bei 16 Schweinen der Deutschen Landrasse von 5,6–18,1 kg wurde unter Pentobarbital-Fentanyl Narkose der IAP in Schritten von 5–6 mmHg bis auf 24 mmHg erhöht. Gemessen wurde der Druck in beiden Venae cavae, der PCWP und der Druck im rechten Vorhof. 20 Minuten nach Erreichen des jeweiligen Bauchdruckes wurden die Werte registriert (Genehmigungsnummer des Tierversuches: 1.5 177-07/051-6). Ergebnisse: 1. Bei ansteigendem IAP zeigte sich ein proportionaler Druckanstieg nur in der V. cava inferior (r2 = 0,92). Ein Druckanstieg in der V. cava superior war nur tendentiell um einige mmHg bei einem Anstieg des IAP bis 12 mmHg erkennbar. Jede weitere Erhöhung des IAP zeigte keine Veränderung. 2. Bei Erhöhen des intraabdominellen Druckes bis 24 mmHg war ein signifikanter Anstieg im Mittel von 4,3 mmHg im rechten Vorhof zu verzeichnen. Der PCWP stieg ebenfalls im Mittel von 4,6 mmHg an. Zu keinem Zeitpunkt war der Druck im rechten Vorhof höher als der PCWP. Schlussfolgerung: Bei kleinen Individuen unter 18 kg scheint eine hohe Compliance der venösen thorakalen Gefäße einen Druckanstieg in der V. cava superior bei ansteigendem intraabdominellen Druck zu minimieren. Da der Druckunterschied zwischen rechtem Vorhof und PCWP gleich bleibt, ist bei diesen kardiopulmonal gesunden Tieren selbst bei Vorhandensein eines Vorhofseptumdefektes ein rechts-links Shunt nicht zu erwarten. Literatur: [1] Hage P et al: Mayo Clin Proc 1984; 59:17–20

P/02/09 Rechtsseitige Ventrikelruptur nach stumpfem Thoraxtrauma Notfallthorakotomie im Rahmen des Schockraummanagements P. Fischer 1, J. C. Schewe 2, M. Kaminski 3, O. Weber 1, D. Wirtz 1, K. Kabir 1, C. Burger 1 1 Uniklinikum Bonn, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Bonn, Germany, 2 Uniklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative, Bonn, Germany, 3 Uniklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thoraxund Gefäßchirurgie, Bonn, Germany Fragestellung: Eine Indikation zur Notfallthorakotomie bei Kreislaufstillstand nach Trauma wird aufgrund der niedrigen Überlebenschancen kontrovers diskutiert. Methodik: Beschreibung eines Fallberichtes, Darstellung der aktuellen Literatur und Guidelines zur Thorakotomie im Schockraum. Ergebnisse: Gegen 12 Uhr Mittags verunfallt auf einer Landstrasse ein 69-jähriger PKW Fahrer im Rahmen eines Frontalzusammenstoßes. Der Patient erlitt ein Schädelhirntrauma mit Hirndrucksymptomatik (anisokore Pupillen) sowie ein linksseitiges Thoraxtrauma. In der ersten Röntgendiagnostik (Thorax/Becken) wurden eine linksseitige Lungenkontusion mit Rippenserienfraktur festgestellt. Eine zunehmende Bradykardie führte zu einem Herzstillstand um 14:22 Uhr. Ein zwischen der begonnenen Reanimation durchgeführtes Thorax Röntgen zeigte einen massiven Hämatothorax linksseitig. Schnell wurde die Entscheidung zur Thorakotomie gefällt um die Blutungsquelle zu lokalisieren. Eine Mobilisation der Lunge nach kranial zeigte das eröffnete Perikard und einen 5 cm langen Riss im rechten Ventrikel. Bei dem nunmehr fast vollständig exsanguiniertem Patienten zeigte die nachfolgende offene Herzdruckmassage keinerlei Wirkung, so das wir uns ob der Schwere der Schädelverletzungen und der langen Rettungszeit zu einem Abbruch der Maßnahmen entschieden Schlussfolgerungen. Die lange Rettungszeit und der niedrige initiale „Glasgow Coma Scale“ sind als verlässliche Pädiktoren für ein negatives Outcome nach einem Kreislaufstillstand nach Trauma zu sehen. Weiterhin negativ prädiktiven Charakter haben die Verletzungsschwere, Vorerkrankungen, das Alter des Patienten sowie ein stumpfer Verletzungsmechanismus. Dennoch entschieden wir uns für die Thorakoto-

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mie da der Patient lebend in die Klinik verbracht wurde und den Kreislaufstillstand vor unseren Augen erlitt. Bei Patienten mit Herzstillstand nach stumpfen Trauma sollte die Notfallthorakotomie sehr zurückhaltend angewendet werden, da die Überlebensrate sehr niedrig und das neurologische Ergebnis sehr eingeschränkt ist. Beschränkt werden sollte die Thorakotomie auf Patienten mit Lebenszeichen und beobachteten Herzstillstand.

P/02/10 Einsatz eines PECLA-Systems (Novalung®) bei einseitig pneumektomierter Patientin mit schwerer Pneumonie M. Weier 1, M. von der Brelie 1, N. Haake 1, O. Hennes 2, N. Weiler 2, J. Cremer 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Herzund Gefäßchirurgie, Kiel, Germany, 2Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Kiel, Germany Einleitung: Die pneumonische Erkrankung des verbliebenen Lungenflügels einer einseitig pneumektomierten Patientin kann eine lebensbedrohliche Situation darstellen. Neben Beeinträchtigung der Oxygenierung ist die CO2-Elimination oftmals ein Hauptproblem, als Folge muss durch aggressive invasive Beatmungsformen mit ventilatorassoziierten Lungenschädigungen gerechnet werden. Patient und Methode: Eine 53-jährige Patientin wird mit einer ausgeprägten Pneumonie im verbliebenen Lungenflügel auf der Intensivstation aufgenommen. Nach Therapieversuch unter Noninvasiver Beatmung (NIV) erfolgt bei noch ausreichender Oxygenierung jedoch steigender Hyperkapnie (pCO2 88 mmHg) die Intubation bei drohender respiratorischer Erschöpfung. Am selben Tage erfolgt eine Dilatationstracheotomie. Zeitgleich wird ohne Keimnachweis bei hohen Entzündungswerten (Leuk 25/nl, CRP 177 mg/dl) mit einer breiten antibiotischen Abdeckung begonnen. Bei ausreichender Oxygenierung (FiO2 0,4) gelingt die CO2-Elimination nur bedingt unter hohen Beatmungsdrücken und hoher Frequenz (BIPAP-ASB, FiO2 0,4, PEEPi 12 mbar, Pmax 33 mbar, AF 60/min). Zur Vermeidung weiterer beatmungsassoziierter Lungenschäden wird ein PECLA-System (Novalung®) arterio-venös percutan implantiert. In der Folge können die Beatmungsparameter deutlich reduziert werden (FiO2 0,4, CPAP-ASB, PEEPi 10 mbar, Pmax 20 mbar, AF 20/min). Das CO2 fällt darunter unter 50 mmHg. Im Verlauf fallen die Entzündungswerte unter der Antibiotikatherapie deutlich (Leuk 7/nl, CRP 70 mg/dl). Die Tiefe der Analgosedierung kann verringert werden, so dass die Patientin die Therapie stressfrei und ansprechbar toleriert (Ramsey-Score 2–3). Nach drei Wochen wird der Membranventilator offen explantiert. Die Patientin kann schnell von der Beatmungsmaschine entwöhnt und nach 36 Tagen auf der ITS spontan über die Kanüle atmend in eine Lungenfachklinik verlegt werden (pO2 127 mmHg, pCO2 35 mmHg, 2 l O2). Ergebnisse: Nur durch Implantation des PECLA-Systems (Novalung®) konnte bei dieser Patientin eine suffiziente CO2-Elimination erzielt werden. Die Druck- und Frequenzparameter des Respirators konnten in der Folge im Sinne einer lungenprotektiven Beatmung eingestellt werden. Die Therapie wurde stressfrei von der Patientin toleriert (Ramsey-Score 2–3). Zusammenfassung: Die Implantation eines PECLA-Systems (Novalung®) ist bei dieser Patientin ein entscheidender Therapiebaustein zur Überwindung einer lebensbedrohlichen Pneumonie gewesen.

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P/02/11 Occipitale Kondylenfraktur nach Stauchungstrauma P. Fischer 1, K. Kabir 1, D. Wirtz 1, C. Burger 1 1 Uniklinikum Bonn, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Uniklinikum Bonn 1, Bonn, Germany Fragestellung: Die Inzidenz occipitaler Kondylenfrakturen variiert. Wie häufig kommen Sie vor. Welche Behandlungsstrategien werden empfohlen. Methodik: Wir berichten über eine 67-jährige Patientin die eine einseitige Kondylen Impressionsfraktur, ohne neurologische Defizite erlitten hat. Die aktuelle Literatur wird dargestellt, die Klassifikation erläutert sowie Behandlungsstrategien empfohlen. Ergebnisse: Einer 67-jährigen Hobby Jägerin wurde bei einem Sturm durch einen umgestürzten Hochsitz am Kopf verletzt. Im CT zeigte sich eine rechtsseitige Mehrfragmentfraktur der Occipitalkondyle. Die Fraktur war stabil und nicht disloziert. Nach 7 Tagen wurde die Patientin beschwerdefrei entlassen. Die HWS der Patientin wurde mit einem Miami Jay Collar für 6 Wochen ruhiggestellt. In der Verlaufskontrolle zeigte sich die Condyle knöchern verheilt. Schlussfolgerungen: Verletzungen der Hinterhauptkondylen entstehen durch schwere axiale Stauchungen. Symptome sind Nacken und Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Auf konventionellen HWS Röntgenbildern kann ein Hinweis auf eine Kondylenverletzung eine Weichteilschwellung sein. Auf Höhe des C6 Wirbels darf die Weichteildicke 5 mm nicht überschreiten. In einer Literaturanalyse wurde über 219 Fälle von Kondylenverletzungen berichtet. 22% der Patienten hatten Begleitverletzungen der HWS. Darunter 21 C1 Frakturen, 10 C2 Frakturen, und 10 Odontoid Frakturen. Eine Subluxation zeigte sich bei 7 Patienten und zwei hatten eine Spinalkanalverletzung. Hanson et al. berichteten von 3% Begleitverletzungen der Wirbelsäule, und rät zu einem CT der kompletten Wirbelsäule. Von 119 der Studien Patienten aus der Studie von Alcelik et al. zeigten 55 Nervenverletzungen. 15 erholten sich vollständig, 20 partiell und 14 gar nicht. Wenn es sich um isolierte Frakturen der Kondylen ohne Bandausrisse handelt wird die Verletzung mittels Zervikalstütze für 6–8 Wochen ruhiggestellt. Verletzungen der Kondylen sollten erwartet werden bei allen Hochrasanztraumata die einhergehen mit einem stumpfen Trauma des Kopf oder Halses, mit axialer Kompression und Rotation und lateraler Überdehnung. Ebenfalls sensibilisiert werden sollte man bei kranialen Nervenfunktionsstörungen der Nerven 9/10/12. Bei einer bilateralen oder unilateralen Kondylenfraktur mit einer kontralateralen Vergrößerung des occiptoatlantalen ( > 2 mm) oder des atlantoaxialen ( > 3 mm) Gelenkspaltes im CT muss an eine Instabilität gedacht werden.

P/02/12 Messung der Gewebssauerstoffsättigung (StO2) im hämorrhagisch-traumatischen Schock R. Wildenauer1, P. Kobbe 1, D. Hübell 1, C. Waydhas 1 1 Universitätsklinikum, Unfallchirurgie, Essen, Germany Fragestellung: Die transkutane Sauerstoffsättigung im Gewebe (StO2) kann durch eine nicht-invasive Messung mittels „Near infrared spectroscopy“ (NIRS) bestimmt werden. Im Anschluss an eine transiente periphere Ischämie (durch einen Arm-Occlusionstest) zeigen gesunde Probanden sowie Patienten im septischen Schock reaktiv erhöhte StO2-Werte („overshoot“). Dieses Phänomen wurde bei Patienten im hämorrhagisch-traumatischen Schock noch nicht untersucht, da hier bisher von einer insuffizienten cardiovaskulären Reserve bzw. Oxygenierungsstörung ausgegangen wurde. Methodik/Statistik: Bei zwei Patienten im hämorrhagisch-traumatischen Schock wurde im Bereich des Thenars eine StO2-Messsonde angebracht und der StO2-Verlauf kontinuierlich über einen Zeitraum von 72 h gemessen. Alle 6 h wurde mittels Oberarm-Blutdruckmanschette eine transiente periphere

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Ischämie (StO2 < 40%) induziert. Ergebnisse: Nach hämorrhagischem Trauma fand sich über einen Zeitraum von 72 h ein durchschnittlicher StO2 von 74%. Nach Durchführung des Arm-Okklusionstests zeigte sich ein „overshoot“ von 88 bis 92%. Schlussfolgerungen: Die StO2-Messung bei Patienten im hämorrhagisch-traumaitschen Schock scheint eine einfache und nicht-invasive Messgröße zu sein. Allerdings ist die prognostische Bedeutung des postischämischen „overshoots“ fraglich, da er sowohl bei Gesunden als auch Patienten im traumatischen oder septischen Schock beobachtet wird. Weitere Untersuchungen mit größerem Patientenkollektiv werden benötigt, um dieses abschließend beurteilen zu können.

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tere Operation verlief komplikationslos. Postoperativ konnte der Patient ohne neurologisches Defizit entlassen werden. Schlussfolgerung: Die Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) scheint ein klinisch aussagekräftiges und in Notfallsituationen schnell anzuwendendes Monitoring für die Aortenbogenchirurgie darzustellen, um mögliche Perfusionsdefizite im Seitenvergleich frühzeitig zu erkennen und korrigieren zu können.

P/02/14 FXIIIa – Bedeutung für die Thrombusfestigkeit und perioperativen Blutverlust bei kardiochirurgischen Patienten

P/02/13 Neurologische Funktionsüberwachung in der Aortenbogenchirurgie mittels Nahinfrarotspektroskopie M. Winterhalter 1, J. Steffens 1, R. Nowak 1, U. Molitoris 1, N. Rahe-Meyer 1, N. Khaladj 2, C. Hagl 2, S. Piepenbrock 1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Hannover, Germany, 2 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Thorax, Herz und Gefäßchirurgie, Hannover, Germany Fragestellung: Zur Senkung der Inzidenz von neurologischen Schäden bei Eingriffen am Aortenbogen ist zur Detektion einer Minderperfusion des Zerebrums ein Neuromonitoring notwendig. Mit dem Verfahren sollte in kritischen Phasen eine Minderperfusion frühzeitig erkannt werden. In Notfallsituationen muss es schnell einsetzbar sein. Methode: In dem nachfolgenden Fallbericht wurde bei einem Patienten mit akuter Dissektion der Aorta (Stanford A) ein notfallmäßiger Ersatz der Aorta ascendens und des Hemibogens mit selektiv anterograder Hirnperfusion durchgeführt. Das angewandte Monitoring bestand aus Messung der zerebralen Oxygenierung mittels bilateraler Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und gleichzeitiger blutiger arterieller Druckmessung in der rechten Arteria radialis und Arteria femoralis. Ergebnisse und Verlauf: Mit Beginn der extrakorporalen Zirkulation durch direkte kanülierung der A. ascendens zeigte sich eine Druckdifferenz zwischen der Arteria radials rechts bei einem mittleren arteriellen Druck (MAD) von 25 mmHg und der Arteria femoralis rechts mit einem MAD von 120 mmHg. Gleichzeitig fiel ein zerebraler Sättigungsabfall in der NIRS von 75 auf 39% beidseits auf. Aufgrund der Befunde wurde der Verdacht auf eine Kanülierung des falschen Lumens gestellt. Nach sofortiger Aortotomie, Initiierung einer selektiv antegraden Hirnperfusion über die Aa. Carotis links und rechts sowie Korrektur der Aortenkanüle stieg links die zerebrale Sättigung (NIRS) kontinuierlich auf 67% an, während sie rechts bei 39% persistierte. Nach zusätzlicher Korrektur der rechten antegraden Kanüle stieg die zerebrale Sättigung(NIRS) ebenfalls auf der rechten Seite auf 67% an. Die wei-

W. Lösche 1, M. Reinhöfer 2, M. Sossdorf 1, J. Gummert 3, D. Barz 2, G. Marx 1 1 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Universitätsklinikum Jena, Institut für Transfusionsmedizin, Jena, Germany, 3 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Jena, Germany Fragestellung: FXIIIa trägt durch die Quervernetzung des Fibrins zur Stabilität eines Thrombus bei, FXIIIa-Mangel kann ein Blutungsrisiko erhöhen. Rotationsthrombelastometrie (ROTEM) misst die Stabilität eines in vitro gebildeten Thrombus und wird u. a. zur Überwachung der perioperativen Hämostase eingesetzt. Unser Ziel war es, die Bedeutung von FXIIIa auf Thrombusfestigkeit und Blutungsrisiko bei kardiochirurgischen Patienten zu bestimmen. Methodik: Bei 82 Patienten mit einer Herz-Lungen-Maschinen-Zeit von > 45 Min. wurden FXIIIa-Aktivität, ROTEMThrombusstabilität (MCF) imVollblut sowie Quick (PT; in %), aPTT, Fibrinogen (Fgn), Thrombozytenzahl (Plt) und Hämoglobin (Hb) unmittelbar prä- und post-operativ (T1, T2) sowie 18 h post-operativ (T3) bestimmt. Ergebnisse: Eine signifikant positive Korrelation zwischen FXIIIa und MCF wurde nur für T2 beobachtet (r = 0,231), die jedoch wesentlich geringer war als die Korrelation zwischen MCF und PT (r = 0,577). Fgn (r = 0,675) oder Plt (r = 0,742). Der zwischen T2 und T3 gemessene Blutverlust (Thoraxdrainage) korrelierte negativ mit den T2-Werten von FXIIIa (r = –0,264), PT (r = –0,404), Fgn (r = –0,320) und MCF (r = 0,319). Als Maß für den intra-operativen Blutverlust verwendeten wir die Anzahl der intra-operativen gegebenen Einheiten von Erythrozyten (EK), Thrombozyten (TK) oder FFP. Überraschenderweise korrelierte die Anzahl der intra-op Einheiten positiv mit den T1-Werten von Fgn (r = 0,394) und MCF (r = 0,394). Um zu prüfen, ob die Notwendigkeit für intra-op Hämotherapie durch einen verstärkten Verlust von Hämostasefaktoren bedingt war, verglichen wir die T1- und T2-Werte der verschiedenen Parameter bei Patienten ohne Therapie mit denen, die intra-op EK erhalten hatten (Patienten mit TK und/oder FFP wurden ausgeschlossen). Bei Patienten mit intra-op EK lagen die T1-Werte für Fgn, Plt und MCF signifikant oberhalb und für Hb unterhalb der bei den Patienten ohne Hämotherapie gemessenen Werte (p < 0,0002). Zu T2 wurden jedoch bei keinem der Parameter Unterschiede beobachtet. Schlussfolgerungen: 1. FXIIIa trägt signifikant zur Thrombusstabilität bei, der Beitrag ist im Vergleich zu Fgn und Plt aber geringer; 2. FXIIIa-Erniedrigung kann Ursache für post-op Blutungen sein; 3. intra-op Blutverluste sind paradoxerweise mit einem erhöhten pre-op hämostatischen Potential assoziiert und lassen sich nicht durch stark erhöhten intra-op Verbrauch von FXIIIa oder anderer Faktoren erklären.

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P/02/15 Kann mit einer minimalen extracorporalen Zirkulation (MECC) die Thrombozytenfunktion besser erhalten werden als mit einer konventionellen Herzlungenmaschine? N. Rahe-Meyer 1, C. Solomon 1, M.-L. Tokuno 1, M. Winterhalter 1, M. Shrestha 2, H. Hecker 3, K. Tanaka 4 1 Medizinische Hochschule Hannover, Anästhesiologie, Hannover, Germany, 2 Medizinische Hochschule Hannover, Herzchirurgie, Hannover, Germany, 3 Medizinische Hochschule Hannover, Biometrie, Hannover, Germany, 4 Emory University, Anesthesiology, Atlanta, United States of America Hintergrund und Fragestellung: Extrakorporale Zirkulation (ECC) in der Herzchirurgie hat einen schädigenden Einfluss auf die Hämostase – hauptsächlich auf Grund von Dilution, Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozytenschädigung. Das Ziel unserer Studie war die Veränderung der Plättchenfunktion durch eine minimal extrakorporale Zirkulation (MECC) und durch eine konventionelle Herzlungenmaschine (Standard-CPB) zu erfassen und zu vergleichen. Methoden: 2 × 44 Patienten mit elektiver Anlage eines aortokoronaren Bypass entweder unter Nutzung eines Standard-CPB oder einer MECC wurden analysiert. Vollblutproben wurden zu vorbestimmten Zeitpunkten gewonnen und mittels Impedanzaggregometrie (Multiplate®), Thrombelastometrie (ROTEM®) und konventioneller Laboruntersuchungen analysiert. Ergebnisse: Mit der Rotationselastometrie lässt sich die signifikant verminderte Hämostase am Ende der ECC zeigen. In der Impedanzaggregometrie zeigt sich die schädigende Wirkung der HerzLungenmaschine noch deutlicher. Sie ist bereits nach 30 Minuten signifikant und erholt sich postoperativ innerhalb der ersten 24 Stunden wieder bis fast auf den präoperativen Ausgangswert (Mann-Whitney U-test, Signifikanzniveau p < 0,05). Während in der Rotationselastometrie aber keine signifikanten Unterschiede zwischen den zwei Gruppen zu den verschiedenen Zeitpunkten messbar sind, zeigt sich in der Aggregometrie eine größere Verminderung der Thrombozytenfunktion im Standard-CPB als in der MECC (P < 0,01, ProcMixed test). Schlussfolgerung: Das Multiplate® Messgerät erfasst die Schädigung des Gerinnungssystems durch die ECC sensitiver als die Rotationselastometrie oder Standardlabormethoden. Die Impedanzaggregometrie könnte damit ein brauchbares Werkzeug sein, um unterschiedliche Typen von Herzlungenmaschinen zu evaluieren bzw. diese in bezug auf deren Wirkung auf das Gerinnungssystem zu optimieren.

P/02/16 Mutliple viszerale Embolien bei tiefer Beinvenenthrombose – Falldemonstration E. Schröpfer 1, C. Wichelmann 1, L. Scheele 1, T. Meyer 1 1 Universitätsklinik Würzburg, Chirurgische Klinik I, Würzburg, Germany Einleitung: Die mesenteriale Ischämie ist eine Erkrankung aus dem Symptomenkreis des akuten Abdomens mit einem mannigfaltigen klinischen Erscheinungsbild. Am vorliegenden Fall soll die Notwenigkeit unverzüglicher Diagnostik und Therapie, auch bereits bei bloßen Verdacht auf ein thrombembolisches Geschehen der Viszeralgefäße, auch bei fehlenden Risikofaktoren (z. B. hohes Alter oder Arryhthmia absoluta) demonstriert werden. Fall: Ein 49jähriger, männlicher Patient ohne bekannte Vorerkrankungen wurde in einer auswärtigen Klinik zwei Wochen zuvor bei tiefer Beinvenenthrombose links und Lungenembolie beidseits aufgenommen und therapeutisch heparinisiert. Nachdem es zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes kam, erfolgte die Verlegung in die Medizinische Klinik im Hause. Kurz nach Eintreffen in der Medizinischen Klinik bot der Patient das Bild eines akuten Abdomens, woraufhin eine sofortige Vorstellung in unserer chi-

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rurgischen Klinik erfolgte. In der initital durchgeführten Computertomographie des Abdomens zeigte sich neben einer Emboliedes Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior auch eine Embolie der A. renalis sinistra mit Ischämiezeichen der Milz und der linken Niere. Der Patient wurde sofort laparotomiert und es wurde eine Embolektomie der A. mesenterica superior und der A. renalis sinistra durchgeführt. Ein intraoperatives TEE konnte den Verdacht auf eine paradoxe Embolie bestätigten. In gleicher Sitzung wurde daher zum Schutz ein Cava-Schirmchen eingesetzt. Nach kurzem intensivmedizinischen Aufenthalt konnte der Patient auf Normalstation verlegt werden. Sämtliche von der temporären Ischämie betroffenen Viszeralorgane erholten sich ohne weitere Folgen und zeigten in den folgenden sonographischen und laborchemischen Kontrollen Normalbefunde. Weitere emblolische Ereignisse traten nicht auf. Schlussfolgerung: Dieser Fall demonstriert eindrucksvoll, dass die Akute mesenteriale Ischämie nicht nur beim älteren, multimorbiden Patientengut als Differentialdiagnose des akuten Abdomens in Erwägung gezogen werden muss. Da in diesem Fall zügig die weiterführende Diagnostik und Therapie in die richtigen Bahnen gelenkt wurde, erfolgte die Operation noch in einem Intervall, in dem von einer multiviszeralen Resektion abgesehen werden konnte.

P/02/17 Die Mesenteriale Ischämie – Eine interdisziplinäre, intensivmedizinsche Herausforderung E. Schröpfer 1, L. Scheele 1, C. Wichelmann 1, T. Meyer 1 1 Universitätsklinik Würzburg, Chirurgische Klinik I, Würzburg, Germany Einleitung: Das seltene Krankheitsbild der akuten mesenterialen Ischämie (AMI) besitzt auch heute noch – trotz aller Fortschritte in der modernen Medizin – eine hohe Mortalitätsrate von 70–90%. Ziel unserer Untersuchung war es im eigenen Krankengut das „Outcome“ des traditionellen Vorgehens zu analysieren, um mögliche neue Vorgehensweisen daraus ableiten zu können. Patienten und Methoden: Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden alle Krankenakten seit 03/2003, bei denen die Diagnose AMI (ICD10: K55.0) verschlüsselt wurde, auf relevanten Daten, wie z. B. Risikofaktoren, initiale Laborwerte, präoperativen Diagnostik, Operationsart, intraoperativer Befund usw., analysiert. Ergebnisse: Im oben genannten Zeitraum wurde bisher bei 69 Patienten die Diagnose AMI verschlüsselt. Achtzehn Patienten mussten auf Grund anderer Begleiterkrankungen aus unserer Studie ausgeschlossen werden. Von den verbleibenden 51 Patienten (Durchschnittsalter 70,0 Jahre) verstarben initial 29 Patienten (initiale Letalität: 56,8%). Hauptrisikofaktor mit 49% war die Arrhythmia absoluta. Gut ein Drittel der Patienten (33,3%) boten das klassische Bild eines akuten Abdomens und 23,5% der Patienten klagten über progrediente abdominelle Beschwerden. Neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und dem Aufnahmelabor wurde lediglich in 27,4% der Fälle ein Abdomen-CT und in 11,8% der Fälle eine DSA durchgeführt. In 25,4% der Fälle erfolgte auf Grund der klassischen Anamnese und der Symptomkonstellation die sofortige Explorativlaparotomie. Diskussion: Trotz des klassischen dreiphasigen Verlaufes der AMI und der modernen Diagnosemöglichkeiten besitzt die AMI auch heute noch eine hohe Letalitätsrate. Diagnostik, operative Therapie und postoperative intensivmedizinische Überwachung erfordern daher eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Innere Medizin, Radiologie und Anästhesie.

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P/02/18 Pneumatosis cystoides intestinii – Darstellung zweier Fälle E. Schröpfer 1, L. Scheele 1, C. Wichelmann 1, T. Meyer 1 1 Universitätsklinik Würzburg, Chirurgische Klinik I, Würzburg, Germany Einleitung: Die Pneumatosis cystoides intestinii (PCI) tritt als seltene Erkrankung in Form von submucösen oder subserösen, gasgefüllten Zysten in der Wand des GI-Traktes auf. Die Ätiologie ist nicht geklärt, es werden mechanische, bakterielle und biochemische Ursachen diskutiert. Am wahrscheinlichsten ist eine bakterielle Ursache in Verbindungmit einer minimalen Unterbrechung der Mucosaintegrität. 1. Fall: Im September 2007 wurde uns eine 17-jährige Patientin vorgestellt, die unter Chemotherapie bei ALLRezidiv abdominelle Beschwerden und schließlich eine Sepsis entwickelte. Nebenbefundlich waren eine Trisomie 21 und ein IDDM bekannt. In der Sonographie wurde der dringende Verdacht auf eine PCI und Pneumatosis hepatis gestellt. Im weiteren Verlauf wurde die Patientin reanimationspflichtig, nach erfolgreicher Reanimation wurde eine CT des Abdomens durchgeführt, das den Befund bestätigte. Während der Laparotomie zeigte sich neben einer ausgeprägten PCI ein ischämisches Colon ascendens. Als Ursache für die PCI kann eine E. Coli-Infektion angesehen werden, welche nach Durchwanderung schließlich zur generalisierten Sepsis führte. Nach Hemicolektomie konnte die Patientin unter intensivmedizinischen Bedigungen schließlich stabilisiert und extubiert werden. 2. Fall: Im Januar 2008 wurde ein 79-jähriger Patient von der urologischen Klinik im Hause einer radikaler Cystoprostatektomie mit Anlage eines Ileumcondiuts bei einem Urothelcarcinom der Harnblase unterzogen. Nachdem im postoperativen Verlauf ein akuter Verschluss der rechten A. Iliaca communis mittels eines femoro-femoralen Bypass versorgt wurde, kam es während des weiteren Aufenthalts zu einem akuten Abdomen. Nachdem sich im Röntgen Abdomen Hinweise für einen Dickdarmileus zeigten, erfolgte eine CT des Abdomens. Diese bestätigte den Verdacht des Dickdarmileus, am ehesten durch Briden verursacht und zeigte neben einer regelrecht perfundierten A. mesenterica superior multiple Lufteinschlüsse entlang der gesamten Colonwand im Sinne einer PCI. Es erfolgte die sofortige Laparotomie mit Adhäsiolyse sowie die postoperative intensivmedizinische Betreuung und testgerechte Antibiose, bis der Patient in die geriatrischen Reha entlassen werden konnte. Schlussfolgerung: Beide Fälle demonstrieren das mannigfaltige klinische Erscheinungsbild der PCI und zwei der unterschiedlichen Differentialdiagnosen (ischämische Colitis, Ileus), die schließlich zum radiologischen und intraoperativen Befund der PCI führen können.

P/02/19 Akute Appendizitis durch Mukorinfektion im Rahmen einer Immundefizienz bei AML: Eine seltene intensivmedizinische und chirurgische Herausforderung L. Scheele 1, E. Schröpfer 1, C. Wichelmann 1, T. Meye r1 Universitätsklinik Würzburg, Chirurgische Klinik I, Würzburg, Germany Grundlagen: Mukorinfektionen (Zygomykosen) sind opportunistische Pilz-Infektionen durch verschiedene Rhizopusarten. Betroffene dieser Infektion leiden in der Regel an einer Immundefizienz verschiedenster Ursache oder an schwerwiegenden Stoffwechselstörungen. Zygomykosen als Auslöser von mukokutanen, pulmonalen, urogenitalen, gastrointestinalen oder disseminierten Infektionen zeichnen sich durch einen schweren, oft letalen Verlauf aus. Histologisch Merkmale sind ein angioinvasives, oft von thrombembolischen Kompliaktionen begleitetes, Wachstum so wie der Nachweis nicht septierter Hyphen. Das zusammentreffen im-

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mundefizienter Patienten mit dem aggressiven Infektionsmuster und der daraus resultierenden schlechten Prognose dieser Erkrankung macht ein schnelles und aggressives intensivmedizinisches, pharmakologisches aber auch chirurgisches Handeln erforderlich. Fallbericht: Wir berichten über einen 46 Jahre alten, männlichen Patienten der uns mit einem im Rahmen einer AML im Zustand der tiefen Aplasie entwickelten, akuten Abdomen vorgestellt wurde. Die Diagnostik ergab einen Dünndarmileus ausgelöst durch einen vermutlich entzündungs bedingten Konglomerattumor im rechten Unterbauch. Die Klinik zeichnete sich durch ein gespanntes schmerzhaftes Abdomen mit seit einigen Tagen bestehendem, hohen Fieber aus. Die histologische Aufarbeitung des in der umgehend eingeleiteten Operation resezierten Ileocoekalbereiches zeigte eine ausgeprägte Appendizitis mit umgebender hochgradiger Appendix- und Darmwandnekrose. Zusätzlich bestehende frische Schleimhautnekrosen entsprachen dem Bild einer ischämischen Genese. In der Nachbarschaft zur nekrotisierten Appendix zeigten sich fokale Nachweise mittelbreiter verzweigter Hyphen nach Art einer Zygomycose. An die chirurgische Sanierung schloß sich eine antimykotische Therapie mit Amphotericin B und Voriconazol an. Trotz zahlreicher Komplikationen im intensivmedizinischenVerlauf welche jedoch unabhängig von der eigentlichen Zygomycose waren überlebte der Patient diese Infektion und Ihre Folgen. Schlussfolgerung: Trotz der oft schwerwiegenden Grunderkrankung der Patienten und dem aggressiven Infektionsmuster der Zygomycosen und der daraus resultierenden schlechten Prognose kann eine solche Infektion bei entschlossenen chirurgischen Handeln gepaart mit einer optimalen antimykotischen und intensivmedizinischen Therapie überlebt werden.

P/02/20 Wertigkeit der programmierten Lavage bei der Peritonitis C. Wichelmann 1, L. Scheele 1, E. Schröpfer 1, T. Meyer 1 1 Universitätsklinik Würzburg, Chirurgische Klinik I, Würzburg, Germany Einleitung: Trotz modernerTherapieoptionen bei der Peritonitis muss nach wie vor mit einer hohen Letalitätvon bis zu 50% gerechnet werden. Dabei hat sich seit über hundert Jahren an derchirurgischen Herdsanierung und der mechanischen Säuberung der peritonealen Blätter als ein wesentlicher Pfeiler der Peritonitistherapie nicht viel geändert. Ziel unserer Studie war es, an Hand unserer eigenen Krankendaten die aktuelle Peritonitistherapie im Hinblick auf das Alter, das Geschlecht, auf das kausale Krankheitsbild, die Anzahl der durchgeführten Lavagen und das Outcome zu analysieren. Material und Methoden: Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die o. g. Daten über einen Zeitraum von 3 Jahren erhoben und analysiert. Ergebnisse: Im o. g. Zeitraum wurden bei 52 Patienten (25 , und 25 <) auf Grund einer Peritonitis 292 Lavagen durchgeführt. Der Altersdurchschnitt lag bei 62 Jahren (Median: 65 Jahre). Im Durchschnitt wurde jeder Patient ca. 6-mal lavagiert (Median: 4-mal), wobei die Spannweite von 3 bis zu 30 Lavagen pro Patient reicht. Trotz des allgemein zunehmend hohen und höheren Patientenalters konnten 55,7% der Patienten erfolgreich therapiert werden (Letalität: 44,3%). Ursächlich für die Peritonitis waren vor allem die Darmperforation (38,5%), gefolgt von der Anastomoseninsuffizienz (21%) und der nekrotisierenden Pankreatitis (21%). Schlussfolgerungen: Wie sich aus unseren Daten ableiten lässt, stellt die Lavage trotz modernerintensivmedizinischer Methoden und antimikrobieller Therapie nach wie vor einen wesentlichen Pfeiler der Peritonitistherapie dar.

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P/02/21 Die postoperative intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit Herzunterstützungssystemen J. Müller 1, U. Hennig 2, P. Göttel 1 Berlin Heart, Berlin, Germany, 2 Paulinenkrankenhaus, Intensivstation, Berlin, Germany Linksherzunterstützungssysteme werden üblicherweise über eine Zuflusskanüle mit dem Apex des linken Ventrikels anastomisiert und über eine Ausflusskanüle mit der Aorta as- oder descendens verbunden. Die postoperative Behandlung von Patienten mit einer implantierten Rotationspumpe als Herzunterstützungssystem weicht erheblich von der Behandlung von Patienten nach herzchirurgischen Routineeingriffen ab. Die Unterschiede leiten sich von der Technik des implantierten Pumpsystems ab, beziehen sich auf eine abweichende Hämodynamik, auf das potentielle Risiko des Rechtsherzversagens, auf die notwendige Antikoagulation und Plättcheninhibition nach der Implantation und auf eine abweichende Beatmung. Herzunterstützungssysteme werden über ein Kabel (Driveline) gesteuert und mit Energie versorgt, das meist kontralateral vom Implantationsort aus dem Patienten ausgeleitet wird. Die Hautdurchtrittsstelle erfordert eine besondere Pflege, die eine Entzündung langfristig verhindern soll. Moderne Rotationspumpen sind Nachlast sensitiv, d. h. es muss zu jedem Zeitpunkt darauf geachtet werden, dass der Blutdruck einen Wert von ca. 75 mmHg nicht überschreitet. Diese Forderung kontrastiert häufig mit der Forderung, ein Rechtsherzversagen durch positiv inotrope Therapie mit Katecholaminen zu verhindern. Dies bedeutet, den peripheren Widerstand zu senken (z. B. mit Phosphodiesteraseinhibitoren III) und die hypertensive Wirkung von positiv inotropen Substanzen (z. B. Adrenalin) zu kompensieren, um den notwendigen Fluss, der durch die Pumpe erzeugt werden soll, zu ermöglichen. Etwa 24 Stunden nach der Implantation müssen die Patienten antikoaguliert werden, da die Pumpen durch Scherkräfte und Fremdoberflächen ein Bluttrauma erzeugen, das eine erhöhte Koagulationsbereitschaft des Blutes zur Folge hat, die es zu antagonisieren gilt. Bei den meisten Patienten wird mit unfraktionierten Heparinen gearbeitet und in den ersten Tagen eine aPPT von 50 bis 60 Sekunden eingestellt. Allerdings muss die aPPT alle 6 bis 8 Stunden kontrolliert werden. Eine Bestimmung des Antifaktors Xa wird in manchen Institutionen bevorzugt. Ein erhöhter pulmonaler Widerstand macht häufig die Beatmung mit NO mit dem Ziel notwendig, den Widerstand zu senken, um das rechte Herz zu entlasten. Die chirurgische Anwendung von Herzunterstützungssystemen macht eine spezielles Training und umfangreiches Wissen des Intensivpersonals (Ärzte und Pflegepersonal) notwendig, wenn diese Therapie erfolgreich angewendet werden soll. 1

P/02/22 Arterielle Laktatspiegel bei herzchirurgischen Patienten mit Bypass-Operation – Analyse von Risikofaktoren für postoperativen Anstieg T. Günther 1, A. Liebold 2, G. Nöldge-Schomburg 1, D. A. Vagts 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 2 Universität Rostock, Klinik für Herzchirurgie, Rostock, Germany Einführung: Erhöhte arterielle Laktatspiegel konnten als Prädiktoren für postoperative Mortalität und Morbidität identifiziert werden. Trotzdem ist wenig bekannt über Faktoren, welche diesen Anstieg beeinflussen könnten. Diese retrospektive Studie erfasst die Veränderungen des Laktatspiegels während und nach kardiopulmonalem Bypass (CPB) ebenso wie Blutgase, Druck- und Flussparameter, metabolische Variablen, Körpertemperatur und Katecholaminsubstitution und korreliert sie miteinander, um Risikofaktoren für 1

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arterielle Laktatanstiege zu eruieren. Methoden: Wir führten eine retrospektive klinische Studie mit konsekutiven kardiochirurgischen Patienten (n = 403) unter kardiopulmonalem Bypass an einem Universitätsklinikum durch. Die Differenz zwischen prä- und postoperativem Laktatspiegel wurde erfasst und ihre Beziehung zu perioperativen Faktoren analysiert. Die Patienten wurden dafür drei Gruppen zugeordnet: geringer Laktatspiegelanstieg (GLA, n = 154, Anstieg < 0,8 mmol/L), mäßiger Laktatspiegelanstieg (MLA, n = 105, 0,8 mmol/L ≤ Anstieg < 1,4 mmol/L), hoher Laktatspiegelanstieg (HLA, n = 144, 1,4 mmol/L ≤ Anstieg). Unterschiede zwischen den drei Gruppen bei den potentiellen Risikofaktoren wurden durch one-way ANOVA und Bonferroni-Korrektur identifiziert. Korrelationen wurden, je nach Eignung, mit Spearmans Rangkorrelationstest oder Pearsons Korrelationstest erfasst. Ergebnisse: Laut Varianzanalyse wiesen die drei Gruppen signifikante Unterschiede im maximalen Glukosespiegel während CPB (p < 0,001) und während ITS-Aufenthalt (p < 0,001), in der applzierten Insulinmenge während CPB (p = 0,001) und während ITS-Aufenthalt (p < 0,001), in der Gesamtperfusionsdauer (p < 0,001) und Aortenabklemmungsdauer (p = 0,002) auf. Die Korrelationsanalyse zeigte eine positive Korrelation zwischen allen oben genannten potentiellen Risikofaktoren und dem Anstieg des arteriellen Laktatspiegels (p < 0,001). Zusammenfassung: Hyperglykämie und lange CPB-Dauer sind verbunden mit erhöhten postoperativen Laktatspiegelanstiegen. Versuche, den Glukosespiegel und die CPB-Dauer zu reduzieren, könnten niedrigere Laktatspiegel nach Herzchirurgie bewirken.

P/02/23 Unerwartete, multiple, massive, lethale Thrombosen nach aorto-koronarer HLM-Bypass Operation A. Argyroulis 1, B. Korbmacher 2, E. Gamms 2 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Thoraxund Kardiovasculäre Chirurgie, Düsseldorf, Germany, 2 Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Thoraxund Kardiovaskuläre Chirurgie, Düsseldorf, Germany Hintergrund: Die weit überwiegende Mehrzahl aorto-koronarer Bypass. Operationen erfolgt mittels EKZ. Trotz sorgfältiger Anamnese kommt es selten postoperativ zum Auftreten multipler Thrombosen. Ziel dieser retrospektiven Erhebung ist die Suche nach einem effizienteren Screening für HIT – gefährdete Patienten. Patienten und Methodik: Während des vergangenen Jahres wurden im Klinikum 1000 Patienten mittels HLM operiert. In 2 Fällen zeigten sich postoperativ multiple Thrombosen und Embolien, in deren Folge ad exitum kamen. Befunde: Beide Patienten mit einer KHK waren anamnestisch ohne Hinweis auf eine HIT. Nach komplikationslosem intra- und frühpostoperativem Verlauf konnten beide Patienten rasch extubiert werden. Beide erhielten sowohl präoperativ über 3 Tage, als auch postoperativ eine low dose – Heparinisierung (3 × 10 000 IE unfraktioniert s.c. täglich). Patient I: Am 4. postoperativen Tag Schädel-CT wegen Vigilanzstörung mit Nachweis einer Hirnischämie im hinteren Mediastromgebiet li, im Posteriorstromgebiet re, und rechts cerebelär. Trotz unauffälliger Thrombozyten-Zahl (prä-op.: 135 000/nL, postop.: 130 000 bis 150 000/nL) erfolgte am 7. postop. Tag ein positiver HIT – Test und konsekutive Weiterbehandlung mit Argatroban. Dannach wurde ein Stammhirninsult, und ein Thrombus im rechten Vorhof mit Hilfe einer Computertomographie am 10. postop. Tag diagnostiziert. Daraufhin wurde eine massive ischämische Colitis festgestellt, nach einem peranalen Blutabgang am 17. postop. Tag. Zum Schluss hat der Patient einen septischen Schock mit akutem Nierenversagen entwickelt, der statt Therapie zum Exitus führte. Patient II: [Der Patient wurde am 2. post-op Tag auf der normal Station verlegt]. Am 7. post-op. Tag zeigte sich eine akute Thrombose der Arteria iliaca communis re., die operativ behandelt wurde, und im Anschluss massive emboligene Thrombosierung (Arteria subclavia li., Arteria hepatica commu-

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nis, Arteria mesenterica superior, A. iliaca interna re., und A. cerebri media li Verschluss) die zu einer rapiden Entwicklung eines Multiorganversagens führte. Die Thrombozytenzahl war stets unauffällig, und der HIT-Test am letzten Tag positiv. Conclusion: Offensichtlich kommt es bei Patienten ohne Hinweise auf das Vorliegen eines HIT und ohne Thrombozytenzahl-Abfall in einzelnen Fällen zu einer rapiden Heparin-induzierten Thromboseneigung. Daher sollte nach EKZ auch im leisesten Verdachtsfall unverzüglich die HIT-Diagnostik und das Absetzen der Heparins erfolgen.

P/02/24 Lebensqualität nach thorakaler Organtransplantation P. Azhari 1, G. Marggraf 1, N. Pizanis 1, M. Beckmann 2, Y. Erim 2, M. Kamler 1, H. G. Jakob 1 1 Uniklinikum Essen, Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie, Essen, Germany, 2 Uniklinikum Essen, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Essen, Germany Fragestellung: Zur Verifizierung der Lebensqualität nach Herz- oder Lungentransplantation ist das Ziel der Studie, die psychosoziale und körperliche Verfassung der Patienten im Langzeitverlauf zu beleuchten, insbesondere im Hinblick auf einen möglichen Einfluss der intensivmedizinischen Betreuungsphase auf den späteren Lebensalltag. Methoden: Getrennte Befragung mithilfe eines eigenen sowie standardisierter Fragebögen (Sozialdaten, HADS-D, MESI, SF-36, PTSS-10) in Zusammenarbeit mit der Klinik für Psychosomatik von 147 Patienten, die zwischen 1988 und 2008 im Westdeutschen Herzzentrum Essen herz- (n = 50) oder lungentransplantiert (n = 97) wurden. Ergebnisse: Der Rücklauf an eigenen Fragebögen betrug 99 Stück mit abgeschlossener Auswertung. 50 standardisierte Fragebögen sind bei noch laufender Aktion bis dato eingetroffen, eine Auswertung der Daten zur Lebensqualität im Vergleich mit der Normalbevölkerung und anderen Gruppen organtransplantierter Patienten bezüglich Angst, Depression und posttraumatischem Stress liegt zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vor. 95% der Befragten erinnerten sich an den intensivmedizinischen Aufenthalt, davon gaben 79% positive und 13% negative Gefühle an. Vor allem Schmerzen (23%), Angst (33%) und Lärm (22%) wurden als quälend erlebt. Nur 3% der Befragten klagten über ethische Probleme, ein fremdes Organ in sich zu tragen, 15% der Patienten leiden unter Alpträumen. 86% der Transplantierten gaben ein gutes Allgemeinbefinden an, 66% stuften ihre Lebensqualität als sehr gut oder gut ein, nur 4% als mangelhaft. 46% haben eine sehr gute bis gute körperliche Belastbarkeit. 60% der Patienten verreisen, 66% treiben regelmäßig Sport, allerdings sind nur 17% sind wieder berufstätig und 6% sind auf Hilfe bei der Haushaltsführung angewiesen. 60% klagen über eine Beeinträchtigung der Befindlichkeit durch die Nebenwirkungen der Immunsuppression. Nur 55% halten sich strikt an den Selbstschutz, 6% fühlen sich dadurch ausgegrenzt. 85% beschreiben eine positive Veränderung ihrer Partnerschaft und 87% ihrer familiären Situation. Schlussfolgerung: Trotz der Schwere der Erkrankung und des oft langen intensivmedizinischen Aufenthaltes führt die überwiegende Mehrzahl der Transplantierten ein zufriedenes und aktives Leben in guter Qualität mit funktionierendem sozialem Umfeld.

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Innere Medizin P/03/01 Vigilanzminderung, akutes Nierenversagen und Thrombozytopenie bei einem Intensivpatienten mit Leberzirrhose – eine seltene Differentialdiagnose S. Lang 1, J. Schölmerich 1, J. Langgartner 1, C. E. Wrede 1, Intensivmedizin 1 Klinikum der Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, Germany Fragestellung: Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten, der nach Lebertransplantation bei Leberzirrhose auf dem Boden einer Hepatitis C und komplikationsreichem postoperativem Verlauf mit Re-Leberzirrhose und neu aufgetretener Vigilanzminderung sowie akutem Nierenversagen auf die internistische Intensivstation aufgenommen wurde. Methodik: Fallbeschreibung: Nach Ausschluss einer intrazerebralen Raumforderung und unter der Hypothese eines medikamentös-toxischen Nierenversagens wurde der Patient mittels Hämofiltration therapiert, was zu einer Reduktion der Retentionsparameter führte. Im Verlauf kam es zu einer progredienten Thrombozytopenie. Differentialdiagnosen waren eine HIT, Knochenmarks-Depression unter Linezolid-Gabe bei Nachweis von E. faecium, Re-Zirrhose der Transplantat-Leber bei HCV-Reaktivierung, Thrombozytopenie im Rahmen einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion oder Pseudothrombozytopenie. Ergebnisse: Im Labor richtungsweisend war eine hämolytische Anämie mit LDH-Erhöhung und positivem Fragmentozytennachweis im manuellen Differentialblutbild, so dass die Diagnose einer sekundären, transplantationsassoziierten Thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) unter immunsuppressiver Therapie mit Cyclosporin A gestellt wurde. Der Patient wurde mehrfach einer Plasmaseparation unterzogen, was zu einem Anstieg der Thrombozytenzahl und Besserung der klinischen Situation führte. Schlussfolgerungen: Bei Vigilanzminderung, Nierenversagen und Thrombozytopenie sollte an eine TTP (Moschkowitz-Syndrom) als seltene Differentialdiagnose gedacht werden. Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen lebertransplantierten Patienten, bei dem die Immunsuppression durch den Calcineurininhibitor Cyclosporin A am ehesten als Trigger der TTP anzunehmen ist. Die Therapie besteht aus der wiederholten Plasmaseparation und dem Absetzen der auslösenden Faktoren.

P/03/02 Endoscopic Retrograde Cholangiography with Contrast Ultrasound I. Zuber-Jerger 1, E. Endlicher 1, F. Klebl 2 1 Medizinische Klinik I Universität Regensburg, Regensburg, Germany, 2 Medizinische Klinik I Universität Regensburg, Regensburgg, Germany A 64 year old lady with a BMI of 50 was admitted to our intensive care unit with the clinical appearance of a severe biliary pancreatitis. Bed side sonography was difficult due to the obesity but revealed a dilated common bile duct. Conventional endoscopic retrograde cholangiography with x-ray was considered impossible due to the obesity. Bed side endosonography (EG 383OUT) was performed. Endoscopically a swollen papilla excreting pus was seen. Sonographically large areas of fluid were demonstrated around pancreatic body and tail. A small rest of undamaged pancreatic tissue was seen in the pancreatic head. The gallbladder was large and full of small stones. The main hepatic duct was dilated and filled with stone material. Bed side endoscopic retrograde cholangiography with a duodenoscope (TJF 160, Olympus) was performed using contrast ultrasound instead of x-ray. After

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cannulation of the common bile duct a second generation ultrasound contrast agent (Sonovue) was injected through the papillotome. Bedside sonography (Sequoia, Siemens) demonstrated the contrast agent in the common bile duct and in the right and the left hepatic duct. After papillotomy stones were extracted with a basket and a balloon. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiography with x-ray may pose a problem not only in obese but generally in intensive care patients. A fluoroscope is not available in every intensive care unit and transport to the fluoroscope may be an additional risk for the patient. Contrast ultrasound may combine the advantages of cholangiography with x-ray and bedside sonography and should be further explored in this field.

P/03/03 Argatroban-Antikoagulation bei schwerstkranken internistischen Intensivpatienten M. Dilger 1, L. Preuss 1, J. Walle 1, A. von Bierbrauer zu Brennstein 1 1 Städt. Klinikum Neunkirchen gGmbH, Abteilung für Innere Medizin, Neunkirchen, Germany Hintergrund: Argatroban wird als direkter Thrombin-Inhibitor zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Ereignisse bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT) eingesetzt. Die empfohlene Standard-Startdosis zur Erzielung der gewünschten Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) auf ca. 50–60 s wird mit 2 lg/kg/min (0,5 lg/kg/min bei Leberinsuffizienz) angegeben. Erste Erfahrungen mit Argatroban bei Patienten mit Multiorgandysfunktion (MOD) wiesen darauf hin, dass diese Dosis bei solchen Patienten die Gefahr einer überschießenden Gerinnungsinhibition mit der Induktion vermehrter Blutungsereignisse in sich birgt. Eine gesicherte Empfehlung für Intensivpatienten mit Multiorgandysfunktion existiert bisher nicht. Fragestellung: Ziel der Untersuchung war die Prüfung der Eignung von Argatroban für internistische Intensivpatienten mit MOD und gesicherter HIT bzw. HIT-Verdacht sowie die Bestimmung der im Mittel erforderlichen Erhaltungsdosis für dieses Patientenkollektiv. Methoden: Wir beobachteten prospektiv alle konsekutiven Patienten im Zeitraum von 18 Monaten, die auf unserer internistischen Intensivstation wegen MOD und HIT-Verdacht mit Argatroban behandelt wurden. Ergebnisse: Es handelte sich um ein Kollektiv von 11 Patienten (6 m, 5 w) mit einem Durchschnittsalter von 75,0 (40–91) Jahren. Insgesamt wurde 2042 Stunden Argatroban-Behandlung in der Untersuchung analysiert. Die mittlere Argatroban-Startdosis über 4 Stunden betrug 0,7 (0,2–1,5) lg/kg/ min. Bei 5 der 11 Patienten musste aufgrund einer überschießenden Antikoagulationswirkung (keine Major-Blutung) danach eine z. T. deutliche Dosisreduktion vorgenommen werden. Als durchschnittliche Erhaltungsdosis zur Erreichung der Ziel-aPTT wurde schließlich 0,26 (0,03–0,70) lg/kg/min Argatroban ermittelt. Schlussfolgerung: Argatroban stellt eine effektive Behandlungsmöglichkeit zur Antikoagulation bei Intensivpatienten mit MOD und HIT-Verdacht dar. Allerdings reichen zur Erzielung einer effektiven Antikoagulation bei dieser spezifischen Population deutlich niedrigere Dosen (mit erheblicher interindividueller Varianz) als anfänglich vom Hersteller angegeben aus. Aktuell starten wir eine Behandlung grundsätzlich mit einer Argatroban-Dosis von 0,25 lg/kg/min und passen die Dosis nachfolgend gemäß der ZielPTT an.

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P/03/04 Nichtinvasive Beatmung auf der Intensivstation (Erarbeitung eines Pflegestandards) D. Pöhler 1, U. Walter 1, C. Lange 1 1 Herzzentrum Leipzig GmbH, Kardiologie, Leipzig, Germany Hintergrund: Maßnahmen der Beatmung wurden bereits zur Zeit von Hippokrates und Paracelsus beschrieben. Die neuere Geschichte der Beatmung begann 1876 mit der Entwicklung der „Eisernen Lunge“ (Unterdruckbeatmung). In den 50iger Jahren des 20igsten Jahrhunderts wurden damit Beatmungsstationen eingerichtet, die Patienten mit Poliomyelitis vor dem Erstickungstod bewahrten. Seit 1900 ist auf Grund der Laryngoskopie die endotracheale Intubation möglich. Maschinelle Respiratoren zur Überdruckbeatmung werden seit Mitte des 20igsten Jahrhundert hergestellt. Bereits vor 75 Jahren wurde über den Einsatz von nicht invasiver Beatmung berichtet. Es handelte sich um Patienten mit kardial bedingtem Lungenödem, welche über eine Maske beatmet wurden. Leider geriet dieses alternative Verfahren durch die Entwicklung der modernen invasiven Beatmungsmethoden in Vergessenheit. Die nicht invasive Beatmung (NIV: Non- Invasiv- Ventilation) ist die mechanische Unterstützung der Atmung unter Umgehung eines endotrachealen Zugangs (Tubus, Tracheostoma). Material und Methode: Mit der Anschaffung eines speziellen NIV-Gerätes (BiPAP® Vision) von RESPIRONICS®) und des Servo-i® (Maquet®) mit Software für den nicht invasiven Beatmungsmodus, gehört die Maskenbeatmung zur Standardtherapie der akuter respiratorischer Insuffizienz auf der ITS. Umgang mit Beatmungsgeräten und Gebrauch der verschiedenen Masken werfen täglich Fragen auf. Ergebnisse: Angestrebtes und erklärtes Ziel war die Erstellung eines Pflegestandards um die Sicherheit und Qualität der speziellen Pflege dieser anspruchsvollen Patientengruppe im gesamten Pflegeteam zu erhöhen. Praktische Erfahrungen, Literaturstudium und Expertengespräche bildeten die Grundlage für die Erstellung des Standards. Darin haben die angestrebten Erfolgs- und die Abbruchkriterien zentralen Stellenwert. Fazit: Der erarbeitete Standard bildet die Grundlage für eine suffiziente NIV-Beatmung. Die Fach- und Sachkompetenz der Pflegekräfte wurde durch die zeitnahe Implementierung erhöht und die häufige Intubation von respiratorisch insuffizienten Patienten kann meist vermieden werden.

P/03/05 70-jährige Patientin mit thyreotoxischer Krise und Ablehnung einer operativen Therapie S. Thieler 1, T. Brünnler 1, L. C. Bollheimer 1, F. Rockmann 1 Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, Germany Anamnese und klinischer Befund: Eine 70-jährige Patientin mit langjähriger manifester Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie unter thyreostatischer Therapie wurde bei V. a. thyreotoxische Krise auf die internistische Intensivstation aufgenommen. Eine operative Therapie hatte sie bisher verweigert, in den letzten 2 Wochen war es zu einem massiven Anstieg der freien Schilddrüsenhormone gekommen. An weiteren Vorerkrankungen bestand eine chronische paranoide Schizophrenie sowie Thrombopenie, wohl als Nebenwirkung der Thiamazoltherapie. Klinisch präsentierte sich eine agitierte Patientin mit erhöhter Temperatur von 37,5 8C und Tachyarrhythmia absoluta von 135/min. Untersuchungen: Laborchemisch lag eine manifeste Hyperthyreose und mäßiggradige Infektkonstellation vor. Im Urikult gelang der Nachweis von E. coli. Ein psychiatrisches Konsil bescheinigte der Patientin erhaltene kognitive Fähigkeiten mit erhaltenem Abstraktionsvermögen sowie bezüglich der Schizophrenie aktuell keine Wahngedanken, keine Halluzinationen. Therapie und Verlauf: Aufgrund der ablehnenden Haltung der Patientin und des psychiatrischen Konsils konnte keine frühzeitige operative

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Therapie erfolgen, daher wurde auch keine hochdosierte Jodtherapie zur Plummerung durchgeführt. Trotz Ausschöpfen der konservativen Therapieoptionen mit hochdosierter i.v.-b-Blockertherapie, Digitalisierung, kontinuierlicher i.v.-Thiamazol- und Hydrocortisongabe, medikamentöser sowie physikalischer Fiebersenkung und leichter Sedierung kam es zu einer zunehmenden Verschlechterung der klinischen Situation mit Fieber von 40,2 8C, Tachykardie > 150/min sowie einer progredienten Neurologie. Erst nach Erhalt eines Gerichtsbeschlusses konnte die notfallmäßige Thyreoidektomie in die Wege geleitet werden. Aufgrund der medikamentös nicht beherrschbaren Kreislaufsituation bestand zu diesem Zeitpunkt jedoch ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Präoperativ wurde deshalb eine Plasmapherese durchgeführt, durch die sich eine Stabilisierung der hämodynamischen Situation mit Abnahme der Herzfrequenz auf 110/min und Fiebersenkung auf < 39 8C vor OP erreichen ließ. Folgerung: Bei konservativ nicht zu beherrschender thyreotoxischer Krise ist die frühzeitige Thyreoidektomie Therapie der Wahl. Ist diese wie im vorliegenden Fall zeitnah nicht möglich, kann sich die hämodynamische Situation so weit verschlechtern, dass ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko besteht. Hier kann durch eine Plasmapherese die perioperative Stabilisierung erreicht werden.

P/03/06 Rückbildung eines Low-T3-Syndroms nach Beginn einer Hypothermiebehandlung J. W. Dietrich 1, R. Köditz 1, A. Ackermann 1, A. Jeyabalan 1, Y. Kunanayagam 1, T. Tharmalingam 1, A. Urban 1, B. Antic 2, A. Stachon 3, H. H. Klein 1, S. Hering 1, AQUA-FONTIS-Projekt 1 BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Medizinische Klinik I, Bochum, Germany, 2 Evangelisches Krankenhaus Hattingen, Klinik für Innere Medizin, Hattingen, Germany, 3 BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Institut für Klinische Chemie, Transfusions- und Laboratoriumsmedizin, Bochum, Germany Kritisch Kranke weisen oft eine typische Konstellation des thyreotropen Regelkreises auf, die als Non-Thyroidal-Illness-Syndrom (NTIS) bezeichnet wird und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Die häufigste Teilkomponente eines NTIS, das Low-T3-Syndrom, ist durch eine verminderte Konversion von Thyroxin (T4) zu Trijodothyronin (T3) gekennzeichnet. Im Rahmen einer Substudie des interdisziplinären AQUA-FONTIS-Projekts beobachteten wir 39 Personen, die nach oder unter laufender Reanimation auf eine internistische Intensivstation eingeliefert wurden, hinsichtlich prognostischer und endokriner Parameter. TSH und Schilddrüsenhormone wurden dabei 24 und 72 Stunden nach Einlieferung sowie nach einer, zwei und drei Wochen bestimmt. Die beobachteten Personen wurden retrospektiv in zwei Gruppen eingeteilt. In Gruppe A (12 Patienten) wurde gemäß den Leitlinien des ERC eine Hypothermiebehandlung über 24 Stunden durchgeführt, in Gruppe B (27 Patienten) war die Entscheidung gegen eine Hypothermiebehandlung gefallen. Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters, der Geschlechtsverteilung, des maximalen Spiegels der neuronenspezifischen Enolase (NSE) oder der Mortalität. Auch die initialen Spiegel für TSH, sämtliche periphere Schilddrüsenhormone und den T3-T4-Quotienten unterschieden sich nicht zwischen beiden Gruppen. Nach einer Woche zeigte jedoch Gruppe A einen angestiegenen und gegenüber Gruppe B signifikant höheren Gesamt-T3-Spiegel, der hochnormale Level erreichte, während er in Gruppe B in subnormale Bereiche abfiel. Auch der T3-T4-Quotient und der FT3-Spiegel erwiesen sich in Gruppe A nach einer Woche und teils auch während der weiteren Beobachtung erhöht, während sie in Gruppe B niedrig blieben. Die Ergebnisse könnten bei aller Vorsicht, die bei einer Beobachtungsstudie geboten ist, erstmals dafür sprechen, dass die Typ2-Dejodinase auch beim Menschen, ähnlich wie bei Ratten vorbeschrieben, durch Kälteexposition aktivierbar ist.

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P/03/07 Partielle Milzarterienembolisation zur Behandlung der Panzytopenie eines Patienten mit Hypersplenismus bei Leberzirrhose V. Guralnik 1, A. Schäffler 1, J. Schölmerich 1, H.J . Schlitt 2, R. Müller-Wille 3, S. Feuerbach 3, F. Obermeier 1 1 Uniklinik Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, Germany, 2 Uniklinik Regensburg, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Regensburg, Germany, 3 Uniklinik Regensburg, Institut für Röntgendiagnostik, Regensburg, Germany Anamnese und klinischer Befund: Ein 52-jähriger Patient wurde bei dekompensierter Leberzirrhose mit therapierefraktärem Aszites, hepatorenalem Syndrom und ausgeprägter Panzytopenie zur Rekompensation und Transplantationslistung in unsere Klinik eingewiesen. Untersuchungen: Im Blutbild fielen eine ausgeprägte Leukound Thrombopenie auf, die auch nach erfolgreicher Therapie des hepatorenalen Syndroms und einer spontan-bakteriellen Peritonitis bestehen blieben. Hinweise auf eine medikamentöse, nutritiv-toxische oder eine hämatologische Genese ergaben sich nicht. Als wahrscheinlichste Ursache wurde ein Hypersplenismus angenommen. Therapie und Verlauf: Um eine Stabilisierung der Leukozytenund Thrombozytenzahlen zu erreichen, ohne bei dem Patienten eine, aufgrund der Blutungsgefahr bei ausgedehnten Umgehungskreisläufen und Gerinnungsstörung, hochriskante Splenektomie durchzuführen, erfolgte eine partielle Milzarterienembolisation. Innerhalb der ersten 24 Stunden stiegen die Leukozyten- und Thrombozytenzahl an und blieben im Verlauf konstant, so dass die zuvor notwendige Schutzisolation beendet und der Patient bis zur Lebertransplantation nach Hause entlassen werden konnte. Folgerungen: Bei Patienten mit relevanter Leuko- und Thrombopenie infolge Hypersplenismus und hohem Blutungsrisiko bei Leberzirrhose sollte zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation eine partielle Milzembolisation erwogen werden.

P/03/08 Antikörper gegen Jodothyronine korrelieren weder mit Häufigkeit noch Prognose eines Non-thyroidal-illness-Syndroms J. W. Dietrich 1, A. Ackermann 1, A. Jeyabalan 1, Y. Kunanayagam 1, T. Tharmalingam 1, A. Urban 1, B. Antic 2, R. Köditz 1, A. Stachon 3, H. H. Klein 1, S. Hering 1, AQUA-FONTIS-Projekt 1 BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Medizinische Klinik I, Bochum, Germany, 2 Evangelisches Krankenhaus Hattingen, Klinik für Innere Medizin, Hattingen, Germany, 3 BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Institut für Klinische Chemie, Transfusionsund Laboratoriumsmedizin, Bochum, Germany Kritisch kranke Patienten weisen häufig eine charakteristische Konstellation des thyreotropen Regelkreises auf, die als Non-Thyroidal-Illness-Syndrom (NTIS) bezeichnet wird und mit einer signifikant erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Trotz langjähriger Forschung zu Details dieses Komplexes sind wichtige Fragen noch immer offen, z. B. zur Wechselwirkung endokriner und immunologischer Funktionen bei kritischer Erkrankung. Im Rahmen der prospektiven AQUA-FONTIS-Studie untersuchten wir daher 247 Patienten, die auf einer internistischen, einer chirurgischen und einer herzchirurgischen Intensivstation des Universitätsklinikums Bergmannsheil versorgt wurden, bezüglich des Auftretens von Autoantikörpern gegen T4 (T4-AK) und T3 (T3-AK). Die Antikörpertiter, die wir 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation bestimmten, korrelierten wir mit Parametern der Schilddrüsenhomöostase, der Dauer des stationären Aufenthaltes (LOSIH) und der Intensivbehandlung (LOSICU) sowie dem Überleben der Patienten. Ausnahmslos alle Patienten wiesen Antikörpertiter auf, die im Referenzbereich für gesunde Probanden lagen, dies galt auch im Falle einer Sepsis. Darüber hinaus

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korrelierten die Titer weder mit funktionellen Parametern wie der Summenaktivität der 5’-Dejodinase oder dem T3-T4-Quotienten noch mit der Dauer des stationären Aufenthaltes oder der Intensivbehandlung und auch nicht mit dem Überleben der betroffenen Patienten. Auch in der Subgruppe der überlebenden Personen korrelierten die Antikörpertiter nicht mit der Dauer der Behandlung. Es kann daher festgestellt werden, dass bei kritisch kranken Personen, auch im Falle einer immunologischen Aktivierung, etwa im Falle einer Sepsis, Antikörper gegen Jodothyronine nicht gehäuft festgestellt werden können. Darüber hinaus spielen sie keine Rolle für die Prognose der Erkrankung. Das Low-T3-Syndrom, die häufigst zu beobachtende Komponente eines NTIS, ist offensichtlich nicht durch T3-Antikörper bedingt.

P/03/09 Osborne Waves bei Hypothermie M. von Bezold 1, P. Martius 2, E. Schnieber 2 Krankenhaus Geesthacht, Geesthacht, Germany, 2 Johanniter Krankenhaus, Geesthacht, Germany Wir berichten über einen 43-jährigen Patienten mit einem bekannten chronischem Alkoholabusus, der auf unsere internistischen Intensivstation mit einer zunehmenden Somnolenz aufgenommen wurde. Auffällig war dabei eine deutlich erniedrigte Körperkerntemperatur von 29,7 8C. Es stellte sich heraus, dass der Patient längere Zeit bei geöffnetem Fenster geschlafen und sich dabei bereits eine ausgeprägte Pneumonie zugezogen hatte. In der EKG-Untersuchung zeigten sich dann bei einem bestehenden avjunktionalem Ersatzrhythmus eine QRS-Verbreiterung mit sogenannten Osborne Waves sowie ein verlängertes QT-Intervall (siehe Abb. 1). Bereits 1953 beschrieb John Osborne [1] diese Erscheinungen bei experimentellen Hypothermieuntersuchungen an Hundeherzen. Pathophysiologisch geht man davon aus, dass es bei einer Hypothermie zu einer verzögerten Depolarisation bei verlangsamter Leitung durch Kaliumkanäle im Ventrikel kommt [2]. Dabei ist die Höhe der Osborne Wave proportional zum Grad der Hypothermie. Nach Aufwärmung und erreichen einer normothermen Körperkerntemperatur wurde der Patient wacher und die beschriebenen EKG-Veränderungen wieder vollständig rückläufig (siehe Abb. 2). Differenzialdiagnostisch ist bei einer Osborne Wave auch an eine frühe Repolarisation, eine Hypercalciämie und das Brugada Syndrom [2] zu denken. Literatur: [1] Osborne JJ: Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function. Am J

Abb. 2 [EKG bei Normothermie]

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Abb. 1 [EKG mit Osborne waves bei Hypothermie von 29,7 8C]

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Physiol 1953; 175:389–398. [2] Hurst JW: Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis. Circulation 1998; 98:1937–1942

P/03/10 Der sehr alte, über 85-jährige Patient an einer medizinischen Intensivstation: Indikationen, Interventionen, Outcome J. Reiger 1, T. Rojacher 2, T. Trattnig 3, K. Harpf 1 1 LKH Klagenfurt, II Medizinische Abteilung, Klagenfurt, Austria, 2 LKH Villach, Abteilung für Pädiatrie und Neonatologie, Villach, Austria, 3 LKH Klagenfurt, II Medizinische Abteilung – ICU, Klagenfurt, Austria Einleitung: Der Anteil älterer Personen in der Gesamtbevölkerung nimmt seit Jahrzehnten kontinuierlich zu. Waren 1995 noch 16% der Bevölkerung Mitteleuropas über 65 Jahren alt so werden es im Jahr bereits 22% sein. Deutschen Untersuchungen nach leidet 1/3 aller über 65-jährigen an 3–4 chronischen Erkrankungen, 98% aller über 80-jährigen mindestens an einer. Dadurch nimmt auch der Anteil älterer Personen an den Intensivstationen zu. Ziel folgender Arbeit war es Behandlung und Outcome sehr alter Patienten an einer medizinischen Intensivstation über 24 Monate zu dokumentieren. Methoden: Insgesamt 1098 Patienten wurden während des Beobachtungszeitraums aufgenommen, 60 (5,6%) davon älter als 85 Jahre. Der APACHE II Score lag bei Aufnahme zwischen 12–24 Punkten. Aufnahmeindikationen waren hauptsächlich kardiale Ursachen (Kardiale Dekompensation, Myokardinfarkt, Zustand nach CPR, insgesamt 70% der Aufnahmen gefolgt von Intoxixationen (15%). Den Rest füllten Gastrointestinale Blutungen und akute Exazerbation bei vorbestehender COPD aus. Ergebnisse: 12 Patienten mussten nach CPR oder Lungenoedem invasiv beatmet werden (1–8 d, Durchschnitt 3 d, Beatmungsdauer an der Intensivstation overall 6,5 d), 2 Patienten erhielten eine nicht invasive Beatmungsunterstützung mittels CPAP. Bei 6 Patienten wurde wegen eines AV-Blocks III8 ein permanentes Schrittmachersystem. 4-mal wurde wegen akuten Myokardinfarkts eine Lyse mit 100 mg Alteplase „front loaded“ durchgeführt, 3 Patienten einer primären PCI unterzogen, bei 2 Patienten wurde eine intraaortale Ballonpumpe gelegt. Eine 87-jährige Patientin wurde nach ACBG zur weitere kardialen Therapie übernommen. Bei 5 Patienten war eine endoskopische Intervention indiziert (endoskopische Blutstillung bzw. ERCP/Papilotomie). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag bei 3,8 d (Gesamt 5,6), die Mortalität bei 27% (Overall 14,8%). Zusammenfassung: Komorbidität und Mortalität waren

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bei den betagten Patienten naturgemäß höher als der Gesamtdurchschnitt. Die höchste Mortalität fand sich bei den invasiv beatmeten Patienten (7/12, 60%). 12 Monate nach Intensivaufenthalt fanden sich noch 20 (33%) der ursprünglich aufgenommenen Patienten am Leben. Trotz höherer Mortalität profitieren auch sehr alte Patienten von intensivmedizinischen Maßnahmen so dass Alter per se kein Ausschlussgrund für die intensivmedizinische Versorgung betagter Patienten darstellen sollte.

P/03/11 Fulminant Tuberculosis Infection in an Immunocompromised Patient with Hyper Ige Syndrome: A Case Report K.-H. Binias 1, K.-A. Moder 2, R. Braun-Dullaeus 3 Klinik für Kardiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Magdeburg, Magdeburg, Germany, 2 Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Magdeburg, Magdeburg, Germany, 3 Klinik für Kardiologie und Intensivmedizin, Magdeburg, Germany Besides HIV/AIDS and malaria, tuberculosis is the most common infectious disease worldwide. Every year more people die because of tuberculosis than other treatable infectious diseases. The world health organisation (WHO) estimates that about one third of the world population is infected with M. tuberculosis. In Germany the number of cases of tuberculosis is increasing as a complication in people with immunodeficiency, people on immunosuppressive therapy and among the immigrant population. We describe a case of tuberculosis in an immunocompromised host with diagnosed Hyper IgE syndrome (HIES). The admission of the patient took place in the course of a severe interstitial pneumonia on both sides of the lung. Shortly after the admission, the patient needed mechanical ventilation. The initially performed bronchoscopy revealed the diagnosis of open tuberculosis. Additional diagnostic steps also revealed an urogenital tuberculosis. After an initial complicated course due to difficulties during mechanical ventilation, the patient was successfully treated with standardized tuberculostatics and intensive care therapy despite the unfavourable prognosis. The patient was sent to a rehab hospital where he completely recovered. The diagnosis of tuberculosis is often delayed on account of non-specific clinical symptoms, which increases the morbidity. Consequently in cases of immunocompromised patients the attending physicians need to consider infections with M. tuberculosis. 1

P/03/12 Trans-Nasale Kühlung. Eine neue therapeutische Möglichkeit zur schnellstmöglichen Neuroprotektion nach erfolgreicher Reanimation H.-J. Busch 1, M. Brunner 1, H. Schwab 1, K. Fink 1, B. Inderbitzen 2, D. Barbut 2, C. Bode 1, T. Schwab 1 1 Albert Ludwigs Universität Freiburg, Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Freiburg, Germany, 2 BeneChill Inc, San Diego, United States of America Einleitung: Klinische und experimentelle Untersuchungen konnten zeigen, dass nach erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation die Induktion einer milden Hypothermie neuroprotektiv wirkt. Ein wesentlicher Faktor für den Kühlerfolg stellt der Zeitraum bis zum Erreichen der Zieltemperatur aufgrund dar. Experimentelle Untersuchungen mit einem neuartigen trans-nasalen Kühlungssystem haben eine rasche zerebrale Kühlung zeigen können. Über einen in die Nasenkavität eingelegten Katheter wird Perfluorchloran (PFC) mit Sauerstoff vermischt und dort versprüht. Methoden: In einer prospektiven europäischen Multicenter-Studie soll

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überprüft werden, ob die trans-nasale Kühlung sicher und praktikabel ist und zur Verbesserung des neurologischen Überlebens bei Patienten nach erfolgreicher Wiederbelebung beitragen kann. Hier stellen wir 19 Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation vor, welche in unserem Zentrum eingeschlossen werden konnten. Ergebnisse: Das durchschnittliche Alter betrug 67±14 Jahre. 11/19 (57%) wiesen als initialen Rhythmus Kammerflimmern auf. 11% der Patienten hatten eine Asytsolie und 32% eine EMD. Die durchschnittliche Temperatur bei Aufnahme betrug 35,7±0,8 8C im Kern und 35±0,7 tympanal. Im Schnitt betrug die Zeit bis zum Erreichen der Zieltemperatur tympanal 80±51 min, im Kern 258±110 min. Die Kühlrate betrug tympanal 1,6 8C/hr und im Kern 0,6 8C/hr. Schwerwiegende Nebenwirkungen traten nicht auf. Neun der neunzehn Patienten (47%) überlebten, alle mit einem CPC 1–2. Patienten, welche als initialen Rhythmus Kammerflimmern aufwiesen überlebten sieben von elf Patienten (64%), alle mit einem CPC 1–2. Zusammenfassung: Das trans-nasale Kühlaggregat ist schnell, nicht-invasiv und ohne wesentliche Nebenwirkungen verwendbar und erreicht eine rasche prä-stationäre tympanale Temperaturabsenkung. In wieweit die rasche zerebrale Abkühlung diese ermutigende neurologischen Ergebnisse bedingen müssen weitere Untersuchungen klären.

P/03/13 Chirurgische Therapie der akuten und chronischen Lungenembolie T. Kramm 1, H. Wilkens 1, H.-J. Schäfers 2, G. W. Sybrecht 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Innere Medizin V, Homburg, Germany, 2 Universitätsklinikum des Saarlandes, Klink für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie, Homburg, Germany Fragestellung: Die Indikation für die chirurgische Embolektomie bei akuter Lungenarterienembolie (APE) wird trotz Verbesserungen in Diagnostik und chirurgischer Technik kontrovers diskutiert. Demgegenüber ist die pulmonale Endarteriektomie bei der chronischen Lungenembolie (chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie, CTEPH) ein etabliertes Verfahren mit potentiell kurativem Ansatz. Indikationsstellung und Ergebnisse beider Verfahren werden anhand eigener Daten analysiert. Patienten, Methodik: Untersuchungszeitraum von Dezember 1995 bis Juli 2007. Es wurden 7 Patienten mit APE (25–69 J., m/w = 3/4, Hämodynamik-Stadium III/IV n = 2/5) unter Einsatz der HLM als Notfalleingriff operiert. Bei einem Patienten lag eine subakute Lungenembolie vor. Bei 230 Patienten mit CTEPH (11–79 J., m/w = 174/56, NYHA I/II/III/IV n = 0/20/121/89) wurde die Indikation für eine pulmonale Endarteriektomie bei CTEPH gestellt. Ergebnisse: • 3 Patienten (37,3%) mit APE verstarben perioperativ infolge eines Rechtsherzversagens; • Hämodynamik: präoperativ/postoperativ/p prä vs. post; • RVSP (mmHg): 54±23/38±12/p = 0,0598; • Die Überlebenden sind cardio-pulmonal normal belastbar. 25 von 230 Patienten (10,8%) mit CTEPH verstarben. Die Todesursachen waren Rechtsherzversagen n = 11, Reperfusionsödem mit ALI n = 3, Leberversagen n = 2 und MOF/Sepsis n = 9. Die überlebenden Patienten sind in den NYHA-Stadien I/II/III/IV n = 37/158/28/7; • Hämodynamik: präoperativ/postoperativ/p prä vs. post; • HZV (l/min): 1,8±0,1/5,9±1,6/p < 0,001; • sPAP (mmHg): 82±17/40±12/p < 0,0001; • PVR (dyn·s·cm–5): 908±442/247±161/p < 0,004. Schlussfolgerung: Das perioperative Überleben bei der chirurgischen Therapie der Lungenembolie hängt wesentlich von der Senkung der rechtsventrikulären Nachlast ab. Die chirurgische Embolektomie bei APE ist aufgrund der Ergebnisse nur bei hämodynamischer Instabilität und vitalen Kontraindikationen gegen eine Lysetherapie indiziert. Die pulmonale Endarteriektomie verbessert 1

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die pulmonale Hämodynamik signifikant, das perioperative Risiko ist akzeptabel. Für beide Verfahren ist eine multidisziplinäre Logistik erforderlich.

P/03/14 Pflege von Patienten nach interventionellem, percutanem Aortenklappenersatz U. Walter 1, C. Lange 1, A. Linke 2 Herzzentrum Leipzig GmbH, Kardiologie, Intensivstation, Leipzig, Germany, 2 Herzzentrum Leipzig GmbH, Kardiologie, Leipzig, Germany Hintergrund: Bei konventionellem Aortenklappenersatz haben ältere Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose im Vergleich zu Jüngeren eine erhöhte perioperative Mortalität und häufig komplizierte postoperative Verläufe. Deshalb werden HochrisikoPatienten mit signifikanter Aortenklappenstenose, die komplizierende Begleiterkrankungen aufweisen gegenwärtig mittels percutanem Aortenklappenersatz (PAKE) unter Verwendung des CoreValve ReValvingTM-System versorgt. Material und Methodik: Nach kurzen Operationszeiten in Vollnarkose oder lokaler Anästhesie kommen die Patienten, denen nach Valvuloplastie eine CoreValve-Prothese implantiert wurde auf die Intensivstation. Sie sind hoch betagt (83±1 Jahre), meist für den konventionellen Aortenklappenersatz vor Jahren schon abgelehnt und haben hohe Erwartungen bezüglich der Verbesserung ihrer Lebensqualität. Neue Therapieverfahren verlangen das zeitnahe Optimieren der Behandlungsabläufe. Die gesammelten Erfahrungen müssen erfasst und zu Standards/Leitlinien fixiert werden. Ergebnisse: Intensivmedizinische Aufgaben (Kreislaufüberwachung, erweitertes hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalis- oder PICCO®-Katheter, bettseitige Dialyse etc.) und pflegerisches Handeln (Krankenpflege und Prophylaxen, exakte Krankenbeobachtung, differenzierte frühzeitige Mobilisation, die psychische Betreuung der Patienten und seiner Angehörigen etc.) sind eng verknüpft. Das Alter des Patientenkollektivs erfordert eine professionelle Dekubitusprophylaxe und einen möglichst kurzen Aufenthalt auf der Intensivstation (Ausnahmesituation mit vielen Stressoren). Fazit: Durch die Erarbeitung einer hausinternen Pflegeleitlinie wird die frühzeitige Erkennung und Vermeidung von beobachteten Komplikationen (Bradykardie, Sepsis, neurologische Ausfälle, Niereninsuffizienz, respiratorische insuffizienz, Hospitalisierung, etc.) unterstützt. Eine besondere Herausforderung ist die psychische Betreuung der Angehörigen, da die Patienten aus entfernt liegenden Kliniken zuverlegt werden. 1

P/03/15 Erfolgreiche Therapie bei schwerer Metformin-induzierter Laktatazidose. Eine Fallserie von drei Patienten T. Schrauzer 1, C. Forster 1, C. Willam 1, K.-U. Eckardt 1, S. John 1 1 Universität Erlangen – Nürnberg, Klinikum Nürnberg Süd, 4. Medizinische Klinik (Nephrologie und Hypertensiologie), Nürnberg, Germany Eine Laktatazidose ist eine seltene, aber ernste Komplikation der Therapie mit Metformin (3/100 000 Patientenjahre) mit einer Mortalität von bis zu 50%. Gemäß Fachinformation sollte Metformin bei Leber- oder Niereninsuffizienz, kardialer oder respiratorischer Insuffizienz unverzüglich abgesetzt werden, da das Risiko der Entwicklung einer schweren Laktatazidose deutlich ansteigt. Im Zeitraum von Januar bis Juni 2008 wurden drei Patieninnen (Alter 75; 76; 80 Jahre) mit lebensbedrohlicher Metformin-induzierter Laktatazidose (Laktat 231; 170; 200 mg/dl) und akutem Nierenversagen (Creatinin 8,3; 9,3; 6,7 mg/dl) auf die Intensivstation aufgenommen. Der initiale arterielle pH-Wert lag zwischen 6,76 und 6,88 bei einem

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HCO–3 von 1,1 bis 4 mmol/l und einem pCO2 von 6–22 mmHg. Alle Patienten hatten eine schwere Exsikkose bei vorausgegangener Gastroenteritis. Neben dem Diabetes mellitus Typ 2 litten alle an einer KHK, einer arteriellen Hypertension und einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 2 (eGFR 60–90 ml/min). Der Diabetes wurde mit 2 bzw. 3 g Metformin/Tag therapiert. Alle Patienten erhielten zudem einen ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten. Bei stationärer Aufnahme waren die Patienten katecholaminpflichtig (im Mittel 1,0 mg/h Noradrenalin). Es erfolgte eine Flüssigkeitssubstitution (10–18 l Kristalloide/48 h) und eine akute Hämodialyse zunächst mit normalem Blut- und Dialysatfluss über 2 Stunden gefolgt von einer verlängerten Dialyse mit niedrigem Blut- und Dialysatfluss (SLED-Verfahren) über 8 Stunden. Eine Patientin musste bei respiratorischer Erschöpfung vorübergehend intubiert werden. Bei allen drei Patienten konnte eine Stabilisierung erzielt werden. Die Nierenfunktion erholte sich (Creatinin bei Entlassung zwischen 1,28 und 2,25 mg/dl). Der initiale Metforminspiegel lag zwischen 20,3 und 38,8 mg/l und damit im toxischen Bereich (therapeutisch 0,1–1,3 mg/l). Trotz der laut Cochrane-Analyse 2006 geringen Gefahr einer Laktatazidose unter Metformintherapie muss aufgrund der potentiellen vitalen Bedrohung der Patienten eine strenge Einhaltung der bestehenden Kontraindikationen gefordert werden. Patienten sollten auf die Symptome einer beginnenden Laktatazidose (Dyspnoe, Tachypnoe, zunehmende Vigilanzminderung) hingewiesen und Metformin bei Verschlechterung der Nierenfunktion unverzüglich abgesetzt werden. Ein Therapiealgorithmus mit HD gefolgt von SLED ist geeignet sowohl die Laktatazidose als auch die Metforminintoxikation erfolgreich zu behandeln.

P/03/16 Comparism of Enoximone and Levosimendan in Patients with Severe Cardiogenic Shock J. Reiger 1, K. Harpf 2, T. Trattnig 2 1 LKH Klagenfurt, I. Medizinische Abteilung, Klagenfurt, Austria, 2 LKH Klagenfurt, II. Medizinische Abteilung – ICU, Klagenfurt, Austria Cardiogenic shock is one of the most challenging emergencies. The most common cause of cardiogenic shock is left ventricular pump failure after myocardial infarction. Prognosis is poor, mortality ranks up to 80%. Therefore it is necessary to restore bloodflow to occluded arteries in patients in cardiogenic shock due to myocardial infarction. Insertion of an intraaortic ballonpump (IABP) may also be a useful adjunct to thrombolysis or – better percutaneous coronary intervention (PCI). Usual drugs like catecholamines have not shown benefit, mortality is partiallly increased, maybe via arrhythmogenesis. For those we investigated the calcium sensitizer Levosimendan and the PDE – blocker Enoximone in patients with cardiogenic shock due to myocardial infarction and the necessity of IABP. Methods: Nine patients, three females, six males, aged between 44– 75 years had been admitted to the ICU due to myocardial infarction (5 anterior wall, 4 diaphragmatic wall). Fous patients had to be resuscitated. All patients underwent PCI within six hours after admission. Due to severe hemodynamic instability an IABP was inserted after PCI in five patients. The amount of fluids was up to 300ml/h, the amount of catecholamines was up to 0,2 ng/kgKG/min on Epinephrin and Norepinephrin, Dopamine up to 10 mcg/kgKG/min and Dobutamine up to 8mcg/kgKG/min. 24 hours after PCI five patients received Levosimendan with 0,1 mcg/kgKG/min over 24 hour, four patients Enoximone with 0,5–0,7 mcg/kgKG/min over 48 hours. Results: All patients showed a significant increase of cardiac output (CO), in the Levosimendangroup approximatly 40%, the Enoximonegroup approximatly 27% after 24 hours. A significant decrease in pulmonary and systemic vascular resistance and pulmonary wedge pressure (PAWP) was noticed. Heartrate and mean arterial pressure (MAP) had not been influenced. The amount of catecholamines could be lowered dramatically, in all patients was removed within

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48 hours after starting the drugs. Three patients died to complications of infection (VAP) or sepsis. Mean stay at the ICU was eight days. Conclusion: Despite advances in the management of cardiogenic shock prognosis is still quite poor. Levosimendan increases CO and decreases filling pressures in acute heartfailure, even Enoximone. In our patients both drugs had been well tolerated without serious side effects (arrhythmias). Enoximone and Levosimendan seem to be an alternative to drugs usually used in the treatment of acute heartfailure.

P/03/17 Interventional Lung Assist (Novalung®) bei alveolärer Hämorrhagie auf dem Boden einer mikroskopischen Polyangiitis J. Hadem 1, S. Merkel 2, V. Bröcker 3, T. Welte 4, C. Hafer 2, M .M. Hoeper 4 1 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Hannover, Germany, 2 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Nephrologie und Hypertensiologie, Hannover, Germany, 3 Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Pathologie, Hannover, Germany, 4 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pneumologie, Hannover, Germany Fragestellung: Interventional Lung Assist (iLA, Novalung®) ist ein extrakorporales, pumpenloses, arterio-venöses Membranventilationssystem. Seine Bedeutung bei der CO2- Elimination als Bridge-toRecovery und Bridge-to-Transplantation ist durch zwei retrospektive Studien belegt. Ob Patienten mit alveolärer Hämorrhagie ebenfalls von dieser Form der Membranventilation profitieren, ist bislang unklar. Methodik: Behandlung einer Patientin mit ARDS bei alveolärer Hämorrhagie aufgrund einer mikroskopischen Polyangiitis mit iLA über 10 Tage. Ergebnisse: Bei der 69-jährigen Patientin bestanden seit mehreren Wochen grippale Symptome. Vier Tage vor Aufnahme in unserer Klinik fiel eine Hb-Konzentration von 6,6 g/dl auf. Innerhalb von 3 Tagen entwickelte die Patientin ein ARDS. Bei Aufnahme bestand trotz invasiver Beatmung ein deutlich reduzierter pulmonaler Gasaustausch (PaO2/FiO2 60 mmHg, PEEP 22 cm H2O, PaCO2 100 mmHg, pH 7,0). Die bronchoalveoläre Lavage zeigte eine schwere alveoläre Hämorrhagie. Gleichzeitig bestand ein akutes Nierenversagen. Nach Implantation des iLA (15 F A. femoralis, 17 F V. femoralis, Shuntfluss 1,4 L/min) normalisierte sich die Hyperkapnie innerhalb von 2 h (PaCO2 37 mmHg, pH 7,31) bei nur langsamer Besserung der Oxygenierung (PaO2/FiO2 nach 24 h 74 mmHg unter PEEP 17 cm H2O). Unter Gabe von unfraktioniertem Heparin (25 000 IE/Tag, Ziel-PTT 45 sec) traten keine Blutungskomplikationen auf. Mit dem Nachweis Myeloperoxidase-spezifischer, perinukleärer antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper erhärtete sich die Diagnose einer mikroskopischen Polyangiitis. Unter der folgenden hochdosierten Steroidtherapie und einmaliger Gabe von Cyclophosphamid (500 mg/m2) besserte sich der Gasaustausch, sodass der iLA am 10. Tag entfernt werden konnte (PaO2/FiO2 170 mmHg, PEEP 14 cm H2O, PaCO2 47 mmHg, pH 7,41). Eine Nierenbiopsie zeigte den Befund einer frisch nekrotisierenden, pauci-immunen Glomerulonephritis. Vorübergehend waren Hämodialysen notwendig. Am 18. Tag konnte die Patientin vom Respirator entwöhnt werden. Leider wurde am 21. Tag bei anhaltender Vigilanzminderung in der kranialen MRT ein Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media rechts diagnostiziert. Am 26. Tag konnte die Patientin in ihr Heimatkrankenhaus zurückverlegt werden. Schlussfolgerung: Die extrakorporale CO2-Elimination (iLA, Novalung®) kann bei alveolärer Hämorrhagie auf dem Boden eines pulmorenalen Syndroms den Gasaustausch bis zur pulmonalen Erholung gewährleisten.

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P/03/18 Hypothermie nach Cardiopulmonaler Reanimation U. Walter 1, C. Lange 1, U. Pittl 2 1 Herzzentrum Leipzig GmbH, Kardiologie, Intensivstation, Leipzig, Germany, 2 Herzzentrum Leipzig GmbH, Kardiologie, Leipzig, Germany Hintergrund: Plötzlicher Herzstillstand ist eine der häufigsten Todesursachen. Nur 2–10% der Patienten überleben und weisen einen guten neurologischen Outcome auf. Die Anwendung der Hypothermie zur Verbesserung des neurologischen Outcomes wurde 2005 in die ERC-Richtlinien aufgenommen. Durch Herabsetzen der Stoffwechselvorgänge und des Sauerstoffverbrauchs führt die Milde Hypothermie (32–34 8C) zu einer Verlängerung der Ischämietoleranz bei Patienten mit wiedererlangtem Spontankreislauf nach Cardiopulmonaler Reanimation infolge Kammerflimmern, Asystolie oder PEA. Material und Methode: Patienten mit überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand wurden mittels Icy-Katheter und Coolgard oder einer Oberflächenkühlung für 24 Stunden mit Hypothermie behandelt. Parallel dazu erfolgte initial die Applikation von 2–4 l kalten Infusionen um eine schnelle Absenkung der Körperkerntemperatur auf 33 8C zu erreichen. Nach Beendigung der Ganzkörperkühlung wurde eine langsame aktive Erwärmung über mindestens 6 Stunden durchgeführt. Zur Vermeidung einer – kontraproduktiven – Hyperthermie hielten wir die Körperkerntemperatur für weitere 24 Stunden auf 36 8C. Eine Evaluation des neurologischen Status erfolgte bei Entlassung anhand der Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC). Ergebnisse: Von 30 Patienten (mittl. Alter 63±5 Jahre, 80% Männer), die erfolgreich kardiopulmonal reanimiert wurden, konnten 67% entlassen oder zur Weiterbehandlung in andere Spitäler verlegt werden. Die Hälfte der Patienten wies einen guten neurologischen Outcome auf (CPC 1 und 2). Infektionen – eine gefürchtete Nebenwirkung der Hypothermie – traten in 58% auf, meistens Pneumonien (73%). Zwei Patienten (7%) verstarben an den Folgen einer Sepsis. Fazit: Die Hälfte unserer Patienten, die nach einer erfolgreichen Reanimation mit Hypothermie behandelt wurden, konnten vor einem schlechten neurologischen Outcome bewahrt werden, fast 70% überlebten das Ereignis. Die HypothermieTherapie sowie die Komplikationen, insbesondere die Infektionen, stellen einen besonderen Anspruch an die Behandelnden dar. Um eine gleichbleibend gute und zeitnahe Versorgung zu erreichen, müssen die Ergebnisse regelmässig ausgewertet und problembezogen diskutiert werden. Die Einbeziehung aller am Ablauf beteiligten Pflegekräfte und Ärzte hat sich gut bewährt. Für die Qualitätssicherung wurde eine Leitlinie erarbeitet; die Methode fest im Stationsalltag etabliert.

P/03/19 Hämodynamische Stabilisierung mittels perkutaner Mikroaxialpumpe bei akuter Myokarditis im Rahmen eines Churg-Straus-Syndroms M. Schlosser 1, M. Ferrari 1, R. Pfeifer 1, H.-R. Figulla 1 1 FSU Jena, KIM I, Jena, Germany Hintergrund: Das Churg-Strauss-Syndrom ist charakterisiert durch eine allergische granulomatöse Angiitis. Klinisch zeigt sich dieser Autoimmun-Prozess durch Asthma oder allergische Rhinitis, Vaskulitis, und eine ausgeprägte Eosinophilie. Eine Myokardbeteiligung bei 2/3 der Fälle in Form von Perikarditis, Vaskultitis der Koronarien oder interstitieller Myokarditis zu beobachten. Die Mortalität kann bei Beteiligung weiterer Organsysteme wie Lunge oder Gastrointestinaltrakt bis zu 50% erreichen. Fallbeschreibung: Wir berichten über den Fall eines 25-jährigen Patienten, der sich mit Brustschmerzen und Dyspnoe in unsrer Notaufnahme vorstellte. Die Röntgen Thoraxaufnahme zeigte beidseitige Infiltrate. Echokardiographisch zeigte sich ein perikardiales

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Ödem und eine reduzierte linkventrikuläre Punpfunktion von 45%. Neben steigendem Troponin I war eine Eosinophilie von 50% im peripheren Blut nachweisbar. Innerhalb der nächsten 2 Tage verschlechterte sich die Ejektionsfraktion des Patienten auf 10%. Sowohl die Endomyokardbiopie als auch die Kolonbiopsie zeigten eosinophile Granulome, die mit der Diagnose eines Churg-Strauss-Syndromes zu vereinbaren waren. Eine medikamentöse Therapie mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid wurde eingeleitet. Die Minderperfusion der Organe hielt trotz massiver Katecholamindosen an, wie das weiterhin steigende Serumlaktat anzeigte. Deshalb entschieden wir uns zur Implantation einer IABP. Der Patient musste nach Entwicklung eines Lungenödems (Killip Klasse IV) intubiert und beatmet werden. Methodik: Eine Mikroaxialpumpe (Impella Recover LP 2,5) wurde via linke Femoralarterie implantiert, nachdem die IABP entfernt worden war. Wir stellten die Pumpengeschwindigkeit auf einen Blutfluss von 2,5 l/min vom linken Ventrikel in die Aorta ascendens. Die Blutlaktatspiegel fielen von 8,0 mmol/l auf 1,4 mmol/l nach 12 h Kreislaufunterstützung. Ergebnis und Schlussfolgerung: Der Patient konnte nach 6 Tagen von der Mikroaxialpumpe entwöhnt werden. Es zeigten sich keine Zeichen der Beinischämie während der mechanischen Kreislaufunterstützung. Der Patient konnte die Intensivtherapiestation nach 13 Tagen und das Krankenhaus nach weiteren 3 Wochen verlassen mit einer LVEF von 45%. Dieser Fall demonstriert die Möglichkeiten der Kreislaufunterstützung mithilfe von Mikroaxialpumpen bei Patienten mit schwerem kardiogenen Schock, wenn Katecholamine und IABP nicht ausreichen.

P/03/20 Fall einer schweren Malaria tropica mit Multiorganversagen bei einer Parasitenlast von maximal 37% M. Schlosser 1, M. Ferrari 1, R. Pfeifer 1, H.-R. Figulla 1 1 FSU Jena, KIM I, Jena, Germany Hintergrund: Die Malaria ist in Europa eine seltene Krankheit. Der Erreger wird durch den Stich der Anopheles übertragen. In Deutschland wurden 1000 Malariafälle/Jahr bei Reisenden gemeldet. Hier beträgt die Malariasterblichkeit 2%. Bei der M. tropica kann es zu schweren Verläufen kommen: Bewusstseinsstörung, Leistungsinsuffizienz, Dyspnoe, cerebrale Krampfanfälle, Kreislaufkollaps, Lungenödem, Blutungsneigung, Ikterus, Hämaturie, Anämie, Niereninsuffizienz, Hypoglykämien, Störungen Säure-Basen-Haushalt, Sepsis u. Multiorganversagen (ARDS, Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung, Leberversagen, Hirnödem). Fallbeschreibung: Bei dem hier vorgestellten Patienten handelt es sich um einen 55-jährigen Mann. Der in Nigeria lebende Patient war wegen Urlaub nach Deutschland gekommen. Der Notarzt wurde alarmiert wegen eines apathischen Patienten. Der Patient war wach, ansprechbar, z. T. orientiert und in deutlich reduziertem AZ. Klinisch fiel ein leichter Sklerenikterus auf. Der RR betrug 110/70 mmHg. Die O2-Sättigung betrug 98% und die Temperatur 39,8 8C. Mittels dickem Tropfen wurde eine Malaria diagnostiziert. Die initiale Parasitenlast von 25% steigerte sich am Aufnahmetag bis auf 36,7%. Es wurde die Indikation zur Austausch-Transfusion gestellt. Diese wurde mittels Hämapherese unter Gabe von insgesamt 24 EK durchgeführt. Dazu applizierten wir Chinin über Perfusor. Unter dieser Therapie fiel die Parasitenlast innerhalb von 2 Tagen auf unter 1%. Neben der von Beginn an bestehenden zerebralen Beteiligung entwickelte sich das Vollbild eines SIRS mit Multiorganversagen. Therapeutisch erfolgte neben der spezifischen Malaria-Behandlung eine kontinuierliche Hämodialyse mittels CVVHDF. Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten wurden substituiert. Am 5. Tag konnte der Patient komplikationslos extubiert werden. Plasmodien waren ab dem 9. Tag nicht mehr nachweisbar. Der Patient konnte am 14. Tag auf Normalstation verlegt werden. Es bestand jedoch noch Dialysepflichtigkeit. Die letzte Dialyse erfolgte am 16. Tag. Schlussfolgerung:

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Trotz Vorliegen aller bei Malaria tropica beschriebener Komplikationen wurde durch frühzeitige Diagnosesicherung, zielstrebige Therapie der Grunderkrankung (Austauschtransfusion, Chinin, Proguanil/Atorvaquon) und durch den Einsatz intensivmedizinischer Methoden (Intubation, Beatmung, Hämodialyse, Katecholamine, Hämapherese, Substitution von Gerinnungsfaktoren) ein schneller, guter Therapieerfolg ohne nennenswerte Residuen erzielt.

P/03/21 Interventionelle Kombinierte Linksherzunterstützung mit Mikroaxialpumpe Impella 2.5 und IABP bei Schwerem hypoxämischen Kardiogenen Schock als „Rescue Eingriff“ und Bridge-to-Recovery Intervention M. Engel 1, P. Halbfaß 1, E. Hoffmann 1 1 Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München GmbH, Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin, München, Germany Einleitung: Bei hospitalisierten Patienten mit Myokardinfarkt ist in 5 bis 8% der Fälle mit einem kardiogenen Schock (CS) zu rechnen. Die intra-aortale Gegenpulsation (IABP) ist im CS die Methode der Wahl, den Koronarfluss sowie das linksventrikuläre Auswurfvolumen zu erhöhen und die Vorlast zu senken. Impella Recover 2.5 ist eine neuartige perkutan implantierbare mikroaxiale Pumpe, die die linksventrikuläre Auswurfleistung erhöhen kann. Fall: Wir berichten über einen 75-jährigen Patienten mit schwerem kardiogenem Schock auf dem Boden eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes mit zugrundeliegender koronarer Dreigefäßerkrankung. Bei Aufnahme auf der Intensivstation war der Patient intubiert, beatmet und katecholaminpflichtig. Der logistic EuroSCORE ergab eine perioperative Mortalität von 54% und der APACHE II Score betrug 25. Der Herzindex war 1,6 l/min/m2. Echokardiographisch zeigte sich eine erhaltene rechtsventrikuläre Funktion. Unter hochdosierter Katecholamintherapie erfolgte die Mehrgefäß-Notfall-Koronarintervention (PCI) nach Platzierung der Impella Pumpe. Zwei subtotale Stenosen der LAD und eine proximale Stenose der RCA wurden interveniert. Anschließend erfolgte die Implantation der IABP zur Verbesserung der Koronarperfusion und zusätzlichen Linksherzunterstützung. Unmittelbar nach PCI und Implantation der beiden Unterstützungssysteme erholte sich der Patient rasch mit deutlich fallendem Katecholaminbedarf und rasch steigendem Horovitz Quotienten (von 65 vor PCI auf 267 nur wenige Stunden nach Implantation von Impella und IABP).Vier Monate nach Aufnahme konnte der Patient in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden. Zusammenfassung: Unser Fallbericht zeigt, dass die kombinierte Anwendung zweier unterschiedlicher Linksherzunterstützungssysteme (der Impella 2.5 und der IABP) auch bei einem Patienten im schweren kardiogenen Schock möglich ist. In unserem Fall wäre ein herzchirurgischer Ansatz mit einem extrem erhöhten perioperativen Risiko verbunden gewesen. Die Schwere des CS lässt sich eindrucksvoll an dem schockbedingten und nach Implantation von Impella und IABP rasch reversiblen Lungenversagen erkennen. Nach unserem Wissen ist dies der erste Bericht über die erfolgreiche kombinierte Anwendung einer Impella 2.5 Pumpe und einer IABP bei einem Patienten mit schwerem kardiogenem Schock bei akutem Myokardinfarkt mit notfallmäßiger Mehrgefäßintervention. (Posterpräsentation dieses Falles auch bei der DGK Herbsttagung 2008 eingereicht).

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P/03/22 Behandlung eines ausgedehnten Pleuraergusses durch endoskopischen Verschluss einer pankreatikomediastinalen Fistel bei chronischer Pankreatitis F. Trudzinski 1, T. Kramm 1, J. Rädle 2, A. Gröschel 1, G. W. Sybrecht 1 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Innere Medizin V – Pneumologie, Homburg (Saar), Germany, 2 Universitätsklinikum des Saarlandes, Innere Medizin II – Gastroenterologie, Homburg (Saar), Germany Einleitung: Ein 53-jähriger Patient wurde mit Ruhedyspnoe, Anurie und septischen Temperaturen stationär aufgenommen. Vorbekannt waren eine chronische Pankreatitis nach langjährigem Alkoholabusus, eine COPD sowie eine kompensierte Niereninsuffizienz nach rechtsseitiger Nephrektomie bei Nephrolithiasis. Untersuchungen: Laborchemisch fiel eine ausgeprägte Entzündungskonstellation (Leukozyten: 22,4/nl, CRP: 324 mg/l) auf. Computertomographisch zeigte sich ein ausgedehnter linksseitiger Pleuraerguss lateral des Mediastinums mit einem maximalen Durchmesser von 8 cm, der von der oberen Thoraxapertur bis zum Zwerchfell reichte. Infradiaphragmal fand sich ein Flüssigkeitsverhalt, der in Höhe des Pankreasschwanzes endete. Nach einer diagnostischen Pleurapunktion handelte es sich bei dem Pleurapunktat um ein Exsudat mit einer deutlich erhöhten Lipase (56 000 U/l). Endosonographisch konnte eine 3–4 cm große Pankreaspseudozyste mit Verbindung zum Pankreasschwanz diagnostiziert werden. In der ERP fand sich eine chronische Pankreatitis mit schweren Gangveränderungen. Im Pankreaskopf zeigten sich eine Gangstriktur mit Fistel und Kontrastmittelaustritt in einem 2 cm großen Areal sowie eine zweite Fistel mit Zystenkommunikation im Bereich des Pankreasschwanzes. Therapie und Verlauf: Der Patient wurde bei septischem Kreislaufversagen und Katecholaminpflichtigkeit intensivmedizinisch versorgt. Bei zunehmenden Infektzeichen und Progress des linksseitigen gekammerten Pleuraergusses wurde CT-gesteuert eine Drainage eingelegt. Trotz mehrerer Dilatationsversuche im Pankreasgang konnte die proximale Fistel im Pankreasschwanz nur mit einem Terumo-Draht und einem dünnen Darstellungskatheter erreicht werden. Ein Stentvorschub bis zum Fistelgang war nicht möglich. Bei persistierend nachlaufender Ergussmenge wurde der proximale Fistelgang mit dem proximalen Ganganteil in der Pankreascauda über 2 cm mit 2 ml Fibrinkleber als Ultima Ratio verschlossen. Unter dieser endoskopisch interventionellen Maßnahme bildete sich der mediastinal gelegene Pleuraerguss komplett zurück, die Drainage konnte entfernt und der Patient letztendlich entlassen werden. Fazit: Die pankreaticopleurale oder panreaticomediastinale Fistel ist eine seltene Ursache einseitiger Pleuraergüsse bei einer akuten oder chronischen Pankreatitis. Bei Versagen einer internen Drainage des Pankreasganges kann der experimentelle Fistelverschluss mit Fibrinkleber eine alternative konservative Behandlungsmöglichkeit darstellen.

Kinder- und Jugendmedizin P/04/01 Tracheobronchopulmonale Fehlbildungen – Aktueller Stand der fetalen Intervention T. Doede 1 1 Asklepios-Klinik Sankt Augustin, Kinderchirurgie, Sankt Augustin, Germany Fetalchirurgische Interventionen sind ethisch ausschließlich indiziert bei ansonsten hochwahrscheinlichem Tod des Kindes oder schweren und dauerhaften Behinderungen. Somit stellen pulmonale, tracheobronchiale und laryngeale Fehlbildungen typische, wenngleich sehr seltene Indikationen dar.

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• Zwerchfelldefekt: In schweren Fällen massiver pulmonaler Hypertonus mit bds. Lungenhypoplasie durch ausgeprägten Enterothorax. Fetales Maß der zu erwartenden postnatalen Letalität ohne Fetalchirurgie Herniation der Leber in Thorax mit gleichzeitiger lung-to-head-ratio < 1,0 (Produkt von Länge Maximaldurchmesser und Minimaldurchmesser kontralaterale Lunge geteilt durch Kopfumfang, ideal kernspintomographisch dargestellt). Fetaler Primärverschluss mit hoher Letalität assoziiert, besser tracheale Okklusion mit sekundärer De-Okklusion (26. SSW fetoskopische Okklusion, 34. SSW fetoskopische De-Okklusion, bei Frühgeburtlichkeit zwischen 26. und 34. SSW EXIT – siehe unten). • CCAM = Congenitale Cystische Adenomatoide Malformation der Lunge. Kongenitale Überentwicklung terminaler bronchiolärer Strukturen auf Kosten der Alveolen. Einteilung nach Stocker: • Stocker 1: Einzelne große Zysten • Stocker 2: multiple, kleine Zysten • Stocker 3: solide Masse. Gefahr des fetalen Hydrops, Abschätzung der fetalen Letalität mit CVR = circumference ratio calculation (CCAM-Volumen (cm3) = Länge × Höhe × Breite in cm × 0,52/Kopfumfang. CVR > 1,6: signifikant erhöhtes Hydropsrisiko). Bei Stocker 1-Formen mit CVR > 1,6 thorakoamniotischer Shunt minimal invasiv oder alternativ ggf. rezidivierende Zystenaspirationen. In Deutschland keine Erfahrung. • CHAOS = Congenital High Airway Obstruction Syndrom. Atresie, Agenesie oder Stenose von Larynx oder Trachea. Bei Larynxatresie fetal Tracheadilatation, Lungenhyperplasie, evertiertes Zwerchfell und ggf. fetaler Hydrops. Therapieoptionen fetale Tracheotomieanlage bei fetalem Hydrops, sonst EXIT-Prozedur (extrauterin-intrapartum) und postnatale Tracheotomie. 3 Formen der Trachealagenesie nach Floyd, bisher keine schlüssigen Therapieoptionen: Die fetale Intervention pulmonaler, bronchialer, trachealer und laryngealer Fehlbildungen weißt bei exakter Indikationsstellung ein hohes Entwicklungspotential auf. Beim Zwerchfelldefekt beginnend als etabliertes Verfahren anzusehen, handelt es sich bei anderen Indikationen noch immer um Experimentalmedizin.

P/04/02 Barth-Syndrom – Diagnosestellung bei männlichen Neugeborenen mit dilatativer Kardiomyopathie C. Bernhardt 1, U. Herberg 1, E. Fink-Leinweber 2, D. Mikulic 2, T. Rosenbaum 2, J. Breuer 1 1 Uni-Kinderklinik, Kinderkardiologie, Bonn, Germany, 2 Kinderklinik, Lüdenscheid, Germany Einführung: Die Abklärung von congenitalen Kardiomyopathien (CMP) umfasst u. a. zahlreiche Stoffwechseldefekte, deren typischen Symptome beim Säugling nicht immer vorhanden sein müssen. Wegweisend für die Diagnosestellung kann eine auffällige Familienanamnese sein. Fallbericht: Wir berichten über 2 betroffene Familien. Pränatal wurde bei dem 1. Indexpatienten die Diagnose einer hypertrophen CMP mit Hydrops gestellt. Postnatal zeigte er eine dilatative CMP mit Katecholaminbedarf, darunter einmalig milde Laktatazidose. 3 Brüder der Mutter verstarben im Säuglingsalter, daher bestand anamnestisch der Verdacht auf eine X-chromosomal vererbte CMP. Die umfangreiche Stoffwechseldiagnostik blieb unauffällig, die molekulargenetische Untersuchung der Mutter (Konduktorin) ergab eine heterozygote Neumutation im Taffazin-Gen, die bei Jungen zum Auftreten eines Barth-Syndroms (BS) führt. Beim 2. Indexpatient fand sich im Rahmen der Abklärung wegen eines Zyanoseanfalls eine dilatative CMP mit non-compaction. Aufgrund einer Neutropenie des klinisch unauffälligen älteren Bruders wurde der Verdacht auf ein BS geäußert und molekulargenetisch durch Nachweis einer Neumutation bestätigt. Diskussion: Das Barth-Syndrom ist eine X-chromo-

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somal vererbte Erkrankung, die durch Mutation im Taffazin-Gen zum Fehlen von Cardiolipin an der Mitochondrienmembran führt. Zu den klinischen Zeichen gehören neben einer CMP eine häufig zyklische Neutropenie, Minderwuchs sowie Myopathie mit verzögerter Entwicklung. Eine Laktatazidose muss nicht zwingend vorliegen. In beiden Familien wurde die Verdachtsdiagnose aufgrund der Anamnese, d. h. klinische Symptome bei männlichen Verwandten gestellt. Die molekulargenetische Diagnostik kann insbesondere bei Neugeborenen über die Mutationsanalyse der betroffenen Mutter erfolgen.

P/04/03 Therapeutische Hypothermie bei Neugeborenen: ILCOR-Richtlinien und Vorschläge zu praktischen Umsetzung auf neonatologischen Intensivstationen T. Höhn 1, G. Hansmann 2, C. Bührer 3, G. Simbruner 4, A. Gunn 5, J. Yager 6, M. Levene 7, S. Hamrick 8, S. Shankaran 9, M. Thoresen 10 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Düsseldorf, Germany, 2 University of California San Francisco, Department of Pediatrics, San Francisco, United States of America, 3 Universitäts-Kinderspital beider Basel, Neonatologie, Basel, Switzerland, 4 University of Innsbruck, Neonatology, Innsbruck, Austria, 5 University of Auckland, Department of Physiology and Paediatrics, Auckland, New Zealand, 6 Stollery Children“s Hospital, Pediatrics, Edmonton, Canada, 7 University of Leeds, Academic Department of Paediatrics, Leeds, United Kingdom, 8 Emory University, Pediatrics, Atlanta, United States of America, 9 Wayne State University, Pediatrics, Detroit, United States of America, 10 University of Bristol, Child Health at CSSB, Bristol, United Kingdom Entsprechend der aktuellen Datenlage erscheint eine Revision der aktuellen ILCOR-Richtlinien bezüglich der Anwendung von therapeutischer Hypothermie dringend erforderlich. Als im Jahre 2005 die aktuell gültigen Richtlinien der ILCOR veröffentlicht wurden, standen bereits die Daten einer großen (n = 235) und einer kleinen (n = 67), randomisierten, kontrollierten Studie zusätzlich zu Pilotstudien zur Verfügung. All diese Studien deuteten darauf hin, dass therapeutische Hypothermie nach perinataler Asphyxie effektiv und sicher ist. Eine darauffolgende NICHD-geförderte Studie zur Ganzkörperhypothermie zeigte ebenfalls einen positiven Effekt bezüglich des Outcomes mit einer NNT (number needed to treat) von 6. Weitere große Studien von Hypothermie bei Neugeborenen haben aus verschiedensten Gründen den Einschluss von Patienten beendet und deren Endergebnisse werden nicht vor 2009–2011 erwartet. Die ILCOR-Richtlinien aus dem Jahr 2005 empfehlen eine Hypothermie nach Herzstillstand und erfolgreicher Reanimation bei Kindern auf der Basis der bei Erwachsenen und Neugeborenen vorliegenden Evidenz, nicht aber nach neonataler Reanimation. Die derzeit verfügbaren Daten deuten überzeugend auf einen konsistenten, stabil positiven Effekt von therapeutischer Hypothermie bei der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie des Neugeborenen nach Reanimation. In Anbetracht der Tatsache, dass derzeit keine andere klinisch erprobte Therapie für Neugeborene mit Enzephalopathie zur Verfügung steht, schlagen wir der ILCOR vor, vor der planmäßigen Revision der Richtlinien im Jahr 2010 eine Zwischenempfehlung zur Umsetzung und Einführung der therapeutischen Hypothermie in die klinische Praxis herauszugeben.

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P/04/04 Entwöhnung von invasiver Langzeitbeatmung mittels Unterdruckbeatmung W.-S. Liu 1, C. Dohna-Schwake 1 1 Universitäts-Klinikum Essen, Zentrum für Kinderund Jugendmedizin, Essen, Germany Wir berichten über ein 16-jähriges Mädchen, das uns zur Lebertransplantation bei Gallengangsatresie zugewiesen wurde. Die Patientin war aufgrund einer primär schlechten Transplantatfunktion mit Gerinnungsstörung und anschließender intrazerebralen Massenblutung mit Trepanation 21 Tage invasiv beatmet. Zweimalige Extubationsversuche mit darauf folgender Maskenbeatmung scheiterten bei Sekretverhalt im Rahmen muskulärer Erschöpfung. Eine Tracheotomie war aufgrund einer prätracheal verlaufenden rechten Arteria carotis communis nicht möglich. Wir begannen daraufhin zusätzlich mit einer Unterdruckbeatmung über einen Kürass, worunter die Extubation erfolgreich durchgeführt werden konnte. Die Atemunterstützung mittels Unterdruckbeatmung wurde bis zur Erholung der respiratorischen Situation intermittierend fortgeführt. Die negative Unterdruckbeatmung findet in der Regel in den Beatmungs-Entwöhnungsprotokollen der pädiatrischen Intensivmedizin keine Berücksichtigung. Die individuelle Anwendung sollte jedoch als Therapieoption im Rahmen der Entwöhnung von einer invasiven Beatmung in Erwägung gezogen werden. Vorteile können neben einer physiologischeren Eigenatmung (Unterdruck versus Überdruck-Beatmung) eine einfachere Sekretmobilisation und eine einfachere Kommunikation mit dem Patienten sein.

P/04/05 Akutes respiratorisches Versagen und Pneumomediastinum bei einem 13 Monate altem Kind – Intensivmedizinisches Managment einer Bronchitis fibroplastica F. Kipfmüller 1, M. Flügel 1, H. Doll 1, R. Liersch 1, K. Runge 1, S. Wirth 1, M. Heldmann 1 1 Helios-Klinikum Wuppertal, Zentrum für Kinderheilkunde, Wuppertal, Germany Ein bislang gesunder 13 Monate alter Junge stellte sich mit akut aufgetretener Luftnot seit ca. 18 Stunden und Fieber in unserer Notaufnahme vor. Nach initialer Inhalation mit Suprarenin verbesserten sich die SpO2-Werte von 88% auf 97%. Es erfolgte die stationäre Aufnahme bei Verdacht auf obstruktive Bronchitis. Innerhalb von wenigen Stunden kam es zu einer erneuten Verschlechterung des Allgemeinzustandes und erneut einsetztender Luftnot. Die durchgeführte Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigte eine Komplettatelektase der linken Lunge, sowie ein ausgeprägtes Pseudomediastinum und einen leichten Pneumothorax links. Die rechte Lunge erschien frei. Eine Computertomographie des Thorax bestätigte den Befund des konventionellen Röntgen und zeigte einen kompletten Verschluss ab dem linken Hauptbronchus. Eine genaue ätiologische Zuordnung war zu diesem Zeitpunkt nicht möglich, eine Fremdkörperaspitration schien am warscheinlichsten. Unter maximaler Sauerstoffzufuhr wurden SpO2-Werte von 82% gemessen. Mittels BGA wurde eine progrediente respiratorische Globalinsuffizienz festgestellt (pCO2: 96 mmHg). Es erfolgte die Entscheidung zur starren Bronchoskopie. Hierbei zeigte sich das Bronchialsystem ab dem linken Hauptbronchus mit weißlich-klebrigem Material verschlossen, das nur mühsam abgesaugt werden konnte. Es zeigte sich kein Hinweis auf eine proximale Bronchusruptur. Nach Beendigung der Bronchoskopie musste der Junge bei fortbestehenden Oxygenierungsschwierigkeiten intubiert und beatmet werden. Mittels hoher Beatmungsdrücken und langer Inspirationszeiten konnten wir den Zustand des Kindes stabilisieren. Im Verlauf mussten wir rezidivierend klebrigfibrinöses Material absaugen. Auf Grund der Konsistenz des abge-

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saugten Materials kam der Verdacht einer Bronchitis fibroplastica (BF) auf. Inhalativ behandelten wir mit Tacholiquin und DNAse, antibiotisch mit Cefotaxim und Flucloxacillin. Zusätzlich Gabe von Prednison, Bronchospasmin und Ambroxol. Schon innerhalb der ersten 48 h zeigte sich eine leichte Rückbildung der Atelektase und des Pseudomediastinums. Nach 66 Stunden konnte das Kind problemlos extubiert werden. Histologisch wurde der Verdacht BF bestätigt. Nach 14 Tagen konnte der Junge mit einer restitutio ad integrum entlassen werden. Schlussfolgerung: Die BF ist eine seltene Differentialdiagnose des kindlichen Atemversagen und ist bei Versagen der konventionellen Therapie in Betracht zu ziehen. Das begleitende Pneumomediastinum ist durch den Macklin-Effekt zu erklären.

P/04/06 Fatale Dekompensation eines M. Addison durch Influenza-Infektion bei einem Dreizehnjährigen E. Tschiedel1, K. Trübner2, C. Dohna-Schwake1 Universitätsklinikum Essen, Pädiatrische Intensivmedizin, Essen, Germany, 2 Universitätsklinikum Essen, Rechtsmedizin, Essen, Germany Hintergrund: Beim M. Addison handelt es sich um eine primäre Insuffizienz der Nebennierenrinde mit konsekutivem Mangel an Glukokortikoiden, Mineralokortikoiden und Androgenen. Typische Symptome oder Befunde können v. a. Schwäche, niedriger Blutdruck mit Kollapsneigung, Fieber, Erbrechen, bräunliche Hautverfärbung, Hypoglykämien, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und gastrointestinale Beschwerden sein. In ca. 80% der Fälle liegt eine Autoimmunadrenalitis zugrunde, deren Ursache ungeklärt ist. Häufig entwickelt sich das Versagen der Nebennierenrinde schleichend und klare Symptome entstehen erst in einer zusätzlichen Belastungssituation. Influenza A-Viren sind RNA-Viren, die typische Grippesymptome hervorrufen und bei Gesunden Menschen nicht zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung führen. Die Viren können, falls nötig, mit Neuraminidaseinhibitoren behandelt werden. Fallbericht: Wir beschreiben den Fall eines 13 Jahre alten Jungen ohne relevante Vorerkrankungen. Seit einer Woche habe er einen fieberhaften Infekt gehabt. Am Aufnahmetag war er von den Eltern zu Hause leblos aufgefunden worden. Der Notarzt führte umgehend Wiederbelebungsmaßnahmen durch. Unter Reanimation wurde der Junge in unseren Schockraum übernommen. Nach insgesamt 90 Minuten erfolgloser medikamentöser und mechanischer Reanimation wurden die Maßnahmen beendet. Post mortem konnte Influenza Antigen im Trachealsekret nachgewiesen werden. Der Cortisolspiegel im Blut war nicht messbar. In der Obduktion zeigten sich Infektionszeichen im oberen und unteren Respirationstrakt sowie eine Atrophie beider Nebennieren. Die Hautfarbe war unauffällig. Diskussion: Der Junge ist an der Dekompensation einer Nebennierenrindeninsuffizienz im Rahmen einer Infektion mit Influenzaviren verstorben. Vermutlich hatte sich ein Versagen der Nebennierenrinde im Laufe der letzten Wochen allmählich entwickelt. Die Infektion, die sonst möglicherweise banal verlaufen wäre, hatte dann zur akuten Dekompensation mit Kreislaufversagen geführt. Im Rahmen der Reanimationsmaßnahmen wurden keine Kortikoide verabreicht. Schlussfolgerung: Es ist lohnenswert, bei Patienten mit Kreislaufversagen unklarer Ursache, an die Möglichkeit einer Nebennierenrindeninsuffizienz zu denken, insbesondere wenn es klinische oder anamnestische Hinweise gibt. Eine Gabe Hydrocortison kann dann lebensrettend sein und ist als Ultima Ratio auch blind zu erwägen. 1

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P/04/07 „ECMO TO GO“: Häufig die letzte Chance für kritisch kranke Kinder! J. Reckers 1, M. Monnig 2, C. Fink 1 1 Deutsches Kinderherzzentrum Sankt Augustin, Kinderherzintensiv, Sankt Augustin, Germany, 2 ADAC Luftrettung, München, Germany Einleitung: Kritisch kranke pädiatrische Patienten leiden häufig an einer reversiblen Erkrankung, die jedoch in der Akutphase aufgrund eines Lungen-und/oder Kreislaufversagens nicht selten zum Tode führt. Mit Hilfe der ECMO (Extracorporale-MembranOxygenierung) kann diese lebensbedrohliche Phase überbrückt werden und durch Reduktion der Beatmungsparameter und Katecholamine ist eine deutlich schnellere Erholung der Organfunktion möglich. Um möglichst allen kritisch kranken Kindern eine Chance auf Überleben zu geben, haben wir ein transportables Notfall-ECMO-System entwickelt, dass noch in der zuweisenden Klinik angeschlossen wird und somit den sicheren Transport in ein ECMO-Zentrum zur weiteren Therapie ermöglicht. Methoden: • Aufbau und Schulung eines Transportteams aus Mitarbeitern der Klinik und des Intensivtransporthubschraubers • Entwicklung einer Intensivtransporttrage mit einer transportablen ECMO (Levitronix CentriMag®) und Stickstoffmonoxid (Inovent®) • Schnelle Einsatzfähigkeit von Team und Material, so dass eine Notfall-ECMO-Implantation in anderen Kliniken möglich ist • Unabhängigkeit von 220 Volt durch Batteriebetrieb der Geräte. Ergebnisse: Seit April 2006 bis Mai 2008 haben wir 10 NotfallECMO-Transporte durchgeführt. Keiner der Patienten hätte die nächsten Stunden in der zuweisenden Klinik überlebt. Alle Patienten konnten kanüliert und an die ECMO angeschlossen werden und ohne technische Probleme in unsere Klinik zur weiteren Therapie transportiert werden. 7/10 Patienten konnten erfolgreich von der ECMO-Unterstützung entwöhnt werden und sind inzwischen gesund nach Hause entlassen worden. Bei 3/10 Patienten kam es nicht zu einer ausreichenden Erholung der Organfunktion und die Kinder verstarben. Diskussion: Die ECMO-Implantation in der zuweisenden Klinik ermöglicht uns, ursprünglich nicht mehr transportfähige Patienten zur weiteren Therapie in Zentren der Maximalversorgung zu verlegen. Das ECMO-Transport-Programm ist mit einem hohen zeitlichen Aufwand verbunden und erfordert die Bereitstellung eines spezialisiertes Transportteam zu jeder Tages-und Nachtzeit. Die hohe Überlebensrate von 70% bestätigt uns aber in unserem Konzept. Zusammenfassung: Die lebensrettende Unterstützung von Herz und Lungen mit der ECMO sollte in Zukunft jedem Kind mit einer reversiblen lebensbedrohlichen Erkrankung angeboten werden, unabhängig davon, in welcher Klinik der kleine Patient behandelt wird. Dazu ist eine „ECMO TO GO“ unbedingt notwendig.

P/04/08 Neo-Päd-Intensivtransportkurs: Ein neues Kurskonzept zur Ausbildung von Pädiatern, Notärzten, Rettungsassistenten und Pflegepersonal J. Reckers 1, M. Monnig 2, C. Fink 1 1 Deutsches Kinderherzzentrum Sankt Augustin, Kinderherzintensiv, Sankt Augustin, Germany, 2 ADAC Luftrettung, München, Germany Einleitung: Der Interhospitaltransport kritisch kranker Neugeborener und Kinder wird meist von Pädiatern und Kinderintensivschwestern durchgeführt. Diese kennen sich gut mit den pädiatrischen Krankheitsbildern aus, haben aber kaum Erfahrung im Bereich Transportlogistik, Vermeidung von Transporttraumen und Management von kritischen Situationen auf dem Transport. Zu-

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dem trifft sich das Transportteam, bestehend aus Pädiater, Kinderintensivschwester, HEMS und Pilot beim Transport meist zum ersten Mal, so dass eine Interaktion im Sinne eines Crew Resource Management nur sehr begrenzt durchführbar ist. Methode: Die ADAC Luftrettung und das Deutsche Kinderherzzentrum Sankt Augustin haben ein Kurskonzept erarbeitet, das in Anlehnung an die bereits vielfach durchgeführten Intensivtransportkurse gemäß DIVI-Curriculum, speziell für den Transport neonatologisch-pädiatrischer Patienten ausgelegt wurde. Der Kursinhalat setzt sich aus transportrelevanten medizinischen Themen (Herzfehler, Lungenerkrankungen, Ertrinkungsunfälle, Trauma, etc.), medizinischtechnischen Themen (Beatmung, Perfusoren, ECMO, etc.), Transportlogistik (Anfragen, Transportmittels, Transportplanung und Ressourcen, etc.) und einer Einführung in das „Crew Resource Management“ zusammen. Ergänzt wird dieses interaktive Vortragsprogramm durch ein realitätsnahes Simulationstraining mit drei verschiedenen Stationen, bei denen Zwischenfälle während eines Inkubatortransportes mit dem Hubschrauber, die Übernahme eines kritisch kranken Kindes auf der Intensivstation und das Arzt-Arzt-Gespräch trainiert werden können. In einer Fahrzeugdarstellung werden verschiedene Babynotarzt- und Intensivtransportwagen vorgestellt. Die Demonstration der Spezialfahrzeuge soll eine weitere Anregung zur Transportoptimierung geben. Zudem erfolgt eine Einweisung in den Intensivtransporthubschrauber, dabei ist auch ein intensiver Austausch mit den Piloten möglich. Die Kursteilnehmer erhalten im Rahmen einer Gerätevorstellung einen Überblick über die innerhalb im Intra- und Interhospitaltransfer etablierten Medizingeräte. Ergebnis: Die Inhalte des Kurses wurden von den Kursteilnehmern positiv bewertet. Das Simulationstraining ermöglicht ein sehr praxisnahes Training des interdisziplinären Teams. Zusammenfassung: Das Kurskonzept umfasst ein theoretisches und praktisches Training und sollte in Zukunft Bestandteil der Ausbildung aller am pädiatrischen Intensivtransport beteiligten Berufsgruppen sein.

P/04/09 Analyse des primären Outcome von Neonaten mit akutem Lungenversagen abhängig von der Transportmodalität und vom Verlegungszeitpunkt in ein ECMO Zentrum J. Tautz 1, T. Schaible 1, F. Loersch 1, S. Hien 1, M. Kratz 1, D. Hermle 1 1 Universitätskinderklinik Mannheim, Kinderintensivstation, mannheim, Germany Hintergrund: Die ECMO-Therapie hat sich trotz Verbesserung der Beatmungsmethoden und den additiven Therapien beim akuten Lungenversagen als Rescuetherapie etabliert. Bei Patienten mit pränatal nicht bekannter Zwerchfellhernie (CDH), Mekoniumaspirationssysndrom (MAS) od. konnataler Pneumonie stellt sich oft die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt zur Verlegung in ein ECMO Zentrum. Wir haben das primäre Outcome (Verlassen der Klinik) der Patienten, die in den letzten 20 Jahren in unser Zentrum verlegt wurden, hinsichtlich Transportmodalität und Verlegungszeitpunkt analysiert. Material und Methode: In Mannheim wurden seit 1987 über 430 ECMO Therapien durchgeführt, 350 davon waren Neugeborene (NG) (108 (31%) inborns, 242 (69%) outborns). 494 Neugeborene wurden in den letzten 21 Jahren zur Option ECMO n. Mannheim verlegt. Davon wurden 311 (63%) NG durch die verlegende Klinik transportiert und 183 (37%) NG vom Mannheimer Team abgeholt. Von diesen 494 NG erreichten 301 (61%) das ECMO Zentrum innerhalb der ersten 24 h und 193 (39%) nach den ersten 24 h. 39% der Kinder hatten eine CDH, 21% ein MAS, 19% eine Sepsis/Pneumonie und 21% sonstige Lungenerkrankungen. Ergebnisse: Die Überlebensrate aller Kinder betrug 73% (kein ECMO 75%, ECMO 71%). 49% der transportierten Kinder erhielten ECMO. (38% der gebrachten u. 68% der ge-

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holten Kinder). Von den Kindern die gebracht wurden überlebten 73%, von den geholten 72%. Von den Kindern, die das ECMO Zentrum innerhalb der ersten 24 h erreichten überlebten 79%, von den nach 24 h verlegten überlebten 62%. Dies bedeutet eine signifikant höhere Überlebensrate (p < 0,001) für die Kinder, die innerhalb der ersten 24 h verlegt worden sind. Eine Subgruppenanalyse der schwerstkranken Neugeborenen (OI > 40 trotz Maximaltherapie), die einen Anteil von 5% in der Gruppe der gebrachten und 35% in der Gruppe der geholten Kinder ausmachten, ergab ein Überleben von 27% gegenüber 66%. Bei den Kindern die abgeholt wurden, war bei 25% ein Transport mit HFO, 51% mit iNO und bei 5% ein Transport unter ECMO notwendig. Hierbei lag ein Ungleichgewicht der additiven Therapien zu Lasten der später verlegten Patienten vor (HFO (7/15%) iNO 14/31%) mobiles ECMO (0/12%)). Schlussfolgerung: Die frühe postnatale Verlegung bei Patienten mit Lungenversagen innerhalb der ersten 24 Lebensstunden verbessert das Outcome signifikant. Weiter werden für die frühen Transporte signifikant weniger additive Therapieoptionen wie NO, HFO und mobiles ECMO benötigt.

P/04/10 Intensivmedizinische Therapie bei Ertrinkungsunfall im Kindesalter V. Varnholt 1, S. Reich 1, A. Gratopp1, B. Bockenkamp 1, H. Ringe 1 1 Charité (CVK), Klinik f. allg. Pädiatrie, Berlin, Germany Ertrinkungsunfälle sind die zweithäufigste Unfalltodesursache bei Kindern: in Deutschland sterben 100–150 Kinder/Jahr; 10–20× höher ist die Anzahl der Fälle von „Beinahe-Ertrinken“. In der Mehrzahl dieser Fälle reichen nach der Bergung Basismaßnahmen aus; aber ca. 20% der betroffenen Kinder müssen – meist nach kardiopulmonaler Reanimation – intensivmedizinisch behandelt werden. Anhand eines Fallbeispiels sollen intensivtherapeutische Interventionen dargestellt werden. Wir berichten über einen 4-jährigen Jungen, der in einem Gartenteich einen Ertrinkungsunfall erlitt. Nach Bergung begann – bei Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand – die Laien-Reanimation: erst Beatmung, dann auch Herzdruckmassage. Bei Eintreffen des Notarztes bestand wieder eine Herz-Kreislauf-Tätigkeit; Spontanatmung nicht suffizient, GCS 3, Pupillen nicht lichtreagibel. Nach Intubation und Beginn maschineller Beatmung Transport auf die Kinderintensivstation der Charité. Initiale BGA (venös): pH 6,969, pO2 28 mm Hg, pCO2 68 mmHg, Bikarbonat 15 mmol/l, BE – 19 mmol/l, Glucose 293 mg/dl, Laktat 104 mg/dl; Vitalparameter: HF 122/min, tcO2-Sättigung 78% (bei FiO2 1,0), RR 112/70 (MAD 81) mm Hg, Rektaltemperatur 32,8 8C; Pupillenreaktion +/+. Radiologisch Nachweis flächiger Transparenzminderungen der Lungen nach Aspiration. Therapie: maschinelle Beatmung (unter PIP 30 mbar und PEEP 10 mbar bald gute Oxygenierung ? FiO2 reduzierbar), antibiotische Therapie (im Trachealsekret Nachweis von Bakterien: Aeromonas sobria), Insulin-Zufuhr (kurzfristig), Analgosedierung, Relaxierung; Kühlung (Soll-Temperatur 33–34 8C) über 48 h, dann langsame Erwärmung über weitere 2 Tage (unter dopplersonographischer Kontrolle der cerebralen Perfusion: dabei immer normale Werte für den Pourcelot-Resistance-Index [initial 0,8 bds., im Verlauf 0,55–0,75 bds.]). Extubation nach insgesamt 8 Tagen Beatmung, weitere 6 Tage später Verlegung zur neurologischen Frührehabilitation möglich. Von dort Entlassung nach Hause 6 Wochen später in gutem AZ ohne erkennbares neurologisches Defizit. In diesem Fall ließen sich die häufigsten Probleme nach „kompliziertem“ Ertrinkungsunfall (pulmonale und cerebrale Schädigung) gut beherrschen. Unklar ist – nach Reanimation – weiterhin die Dauer der Hypothermie-Behandlung und das Vorgehen (Dauer?; Monitoring?) bei (Wieder-)Erwärmung auf 37 8C; zur Klärung dieser Frage sind weitere Beobachtungen bzw. Studien erforderlich.

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P/04/11 Nicht-invasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz auf der pädiatrischen Intensivstation C. Dohna-Schwake 1, M. Wallot 2, U. Mellies 3 Uni-Klinikum Essen, Pädiatrie I, Essen, Germany, 2 Krankenhaus Bethanien, Moers, Germany, 3 Uni-Klinikum Essen, Pädiatrie III, Essen, Germany Hintergrund: Die nicht-invasive Beatmung (NIB) ist im Kindesund Jugendalter hauptsächlich in der Behandlung der chronischen respiratorischen Insuffizienz etabliert. Daten zur Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz sind bisher Mangelware. Methode: Retrospektive Analyse aller auf der pädiatrischen Intensivstation des Uni-Klinikums Essen aufgrund einer akuten respiratorischen Insuffizienz mit nicht-invasiver Beatmung behandelte Patienten. Ergebnisse: 43 Patienten (Alter 12,8±14,7 Jahre) mit 50 Episoden von akuter respiratorischer Insuffizienz wurden von 2002 bis 2008 mit nicht-invasiver Beatmung behandelt und in die Studie eingeschlossen. Von den Patienten hatten 9 eine neuromuskuläre Erkrankung, 8 neurodegenerative Erkrankungen, 11 eine onkologische Grunderkrankung, 7 eine Cystische Fibrose und 8 Patienten andere Erkrankungen (post Leber-Transplantation, M. Crohn, Asthma/Pneumonie). Bei allen Patienten konnte die NIB begonnen werden (kein sogenanntes „early failure“). Bei 13 Episoden mussten die Patienten intubiert werden („late failure“) und 7 Patienten verstarben. Von den verstorbenen Patienten wurden 3 nicht intubiert (2× Spinale Muskelatrophie Typ I, 1× sehr fortgeschrittene Cystische Fibrose). Mittels multipler RegressionsAnalyse konnte von den Parametern pH, Atemfrequenz und Sättigung vor Beginn und zwei Stunden nach Beginn der NIB sowie Grundkrankheit nur der pH-Wert nach zwei Stunden als einziger unabhängiger Risikofaktor für ein „late failure“ evaluiert werden. Bei diesen Patienten sank der pH von 7,28±0,13 auf 7,26±0,09. Schlussfolgerung: Die nicht-invasive Beatmung ist auch im Kindesund Jugendalter eine effektive Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Eine Verschlechterung des pH unter dieser Therapie sollte zu einer kritischen Hinterfragung der Indikation mit ggf. nachfolgender Intubation führen. 1

Neuromedizin P/05/01 CT-Angiografie zum Nachweis des cerebralen Zirkulationsstillstandes im Hirntod S. Welschehold 1, S. Boor 2, C. Beyer1, T. Kerz 1, A. Reuland 1, P. Stoeter 2 1 Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität, Neurochirurgische Klinik, Mainz, Germany, 2 Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität, Institut für Neuroradiologie, Mainz, Germany Hintergrund: Zur Feststellung des Hirntodes sind verschiedene apparative Verfahren als Irreversibilitätsnachweis oder als notwendige Ergänzung bei primär-infratentoriellen Läsionen festgelegt. Durch die Weiterentwicklung der Geräte zur Computertomografie werden Verfahren zur Darstellung der intracraniellen Gefäße und der Hirnperfusion zunehmend verbreitet. Fragestellung: Ist die CT-Angiografie der hirnversorgenden Gefäße in der Lage den cerebralen Zirkulationsstillstand nachzuweisen? Methodik: Nach erfolgtem ersten klinischem Hirntodprotokoll erfolgt die Durchführung der CT-Angiografie nach eigens festgelegtem Protokoll. Die Ergebnisse der CT-Angio werden mit zugelassenen Verfahren der Hirntoddiagnostik (SEP, AEP, EEG, Doppler) verglichen. Ergebnisse: In allen bisherigen 7 Fällen (6 primäre, 1 sekundäre Hirnschädigung) zeigten sich übereinstimmende Ergebnisse der elektrophysiologischen und bildgebenden Verfahren. In einem der 7 Fälle

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zeigte sich in der ersten CT-Angio ein noch vorhandener Restfluss im vorderen und hinteren Kreislauf. Dies ließ sich in der durchgeführten transcraniellen Dopplersonografie bestätigen. Die nach 12 Stunden erneut durchgeführte CT-Angio und Dopplersonografie konnte den cerebralen Zirkulationsstillstand nachweisen. Diskussion: Dies bisherigen Ergebnisse legen den Schluss nahe, dass mit der Etablierung eines CT-Angio-Protokolles zur Feststellung des cerebralen Zirkulationsstillstandes ein weiteres Verfahren gefunden werden kann, das mit hoher Sensitivität und Spezifität als ergänzendes Verfahren zur Bestimmung des Hirntodes geeignet ist. Das Verfahren sollte an einem größeren Patientengut im Rahmen einer Multicenterstudie evaluiert werden.

P/05/02 Verbesserung neurophysiologischer Parameter durch selektive pharyngeale Hirnkühlung nach standardisiertem Schädel-Hirn-Trauma im Tiermodell F. Kipfmüller 1, H. Doll 1, H. Trübel 1, M. Maegele 2 1 Helios Klinikum Wuppertal, Zentrum für Kinderheilkunde, Wuppertal, Germany, 2 Kliniken Köln-Merheim, Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Köln, Germany Hintergrund: Die moderate Hypothermie ist heute fester Bestandteil der Intensivtherapie, nachdem in zahlreichen Studien eine Mortalitätsreduktion und ein verbessertes neurologisches Outcome ihrer Anwendung nach Kardiopulmonaler Reanimation und schwerer peripartaler Asphyxie gezeigt werden konnte. In verschiedenen tierexperimentellen Studien konnte dieser positive Effekt auch für die therapeutische Hypothermie nach standartisiertem Schädel-Hirn-Trauma reproduziert werden. Dennoch sind die Ergebnisse aller großen klinischen Studien wenig optimistisch in Bezug auf alle klinische Endpunkte. 2004 wurde erstmals die pharyngeale selektive Hirnkühlung (pSHK) experimentell beschrieben. Wir testeten diesen Ansatz in Bezug auf eine Verbesserung neurophysiologischer Verhaltensmuster nach moderatem SchädelHirn-Trauma an der Ratte. Material und Methoden: 16 Sprague Dawley Ratten wurden einem lateralen fluid-percussion-model (LFP) ausgesetzt. Danach wurden 8 Tiere für 3 Std. gekühlt (pSHK), 8 Tiere erhielen keine Therapie (TBI only). In der pSHKGruppe wurde die Hirntemperatur nach Trauma über drei Stunden konstant bei 33 8C gehalten, während die Körperkerntemperatur konstant bei 37,58 bleib. Neuromotorik und -sensorik sowie Koordination wurden an den Tagen 1, 7 und 14 nach Trauma (DPI) untersucht. Dafür wurde ein composite neuroscore test (NS) und ein Rotorod-Test (RR) verwendet. Ergebnisse: Alle Tiere zeigten 24 Stunden nach traumatischer Schädigung ein vergleichbares Schädigungsmuster. Im zeitlichen Verlauf zeigten sich bei den gekühlten Tieren deutlich gebesserte neurophhysiologische Testergebnisse als in der TBI only-Gruppe. An den Tagen DPI 7 (pSHK: 18,87 Punkte±2,9; TBI only: 14,25±1,03; p < 0,001) und DPI 14 (pSHK: 20,12 Punkte±1,72; TBI only: 15,63±1,92; p < 0,001) konnte ein signifikanter Unterschied des NS festgestellt werden. Weiterhin konnten sich die Tiere der pSHK-Gruppe deutlich länger auf einem rotierenden Balken (RR) halten. Auch diese Werte zeigten signifikante Unterschiede an DPI 7 (pSHK: 40,1±6,46 Sek.; TBI only: 30,96±5,31; p < 0,001) und DPI 14 (pSHK: 45,18±3,52 Sek.; TBI only: 30,2±6,41; p < 0,001). Diskussion: Ein verbessertes neuromotorisches und -sensorisches Verhalten durch pSHK konnte gezeigt werden. Weitere Untersuchungen sind erforderlich um den Einfluss der pSHK auf kognitive Leistungen und auf morphologisch-strukturelle Veränderungen zu testen. Zusätzlich muss getestet werden, ob Nebenwirkungen der Ganzkörperhypothermie reduziert werden können.

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P/05/03 Katecholaminrefraktäre Hypotonie nach oraler Gabe von Nimodipin bei Patienten mit Subarachnoidalblutung S. Bele 1, C. Wiesenack 2, A. Brawanski 1 1 Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Regensburg, Germany, 2 Universitätsklinikum Regensburg, Klinik für Anästhesiologie, Regensburg, Germany Einleitung: Nimodipin wird bei Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung an vielen Kliniken eingesetzt, um das Auftreten eines Vasospasmus zu minimieren oder den neuroprotektiven Effekt von Nimodipin zu nutzen. Welche Mechanismen diesen Effekten zu Grunde liegen, ist bislang nicht hinreichend geklärt. Unsere Arbeitsgruppe ist insbesondere an den systemischen Nebenwirkungen von oral appliziertem Nimodipin bei Patienten mit Subarachnoidalblutung interessiert. Material und Methoden: Alle Daten wurden an Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung unserer 10 Betten Intensivstation erhoben. Alle Patienten erhielten vor Versorgung des Aneurysmas Nimodipin i.v. (5–10 mg/h). Nach Versorgung des, anschließend orale Applikation (6 × 60 mg). Die Blutdruckmessung erfolgte kontinuierlich arteriell, als Baselinewert wurde ein MAP > 75 mmHg angestrebt. Bei MAP < 75 erfolgte Volumen- oder Vasopressorengabe, die Dosierung von Nimodipin wurde wenn nötig herabgesetzt oder beendet. Ergebnisse: Bei 21 Patienten kam es nach den ersten oralen Gaben von Nimodipin zu einem deutlichen Blutdruckabfall ( > 20 mmHg MAP Abfall), der sich durch Gabe von Volumen und/oder Noradrenalin in fast allen Fällen rasch (< 20 min) auf unsere festgelegte Baseline von > 75 mmHg MAP stabilisieren ließ. Trotzdem wurde die Dosis von Nimodipin auf 6 × 30 mg reduziert. In 4 Fällen war ejdoch eine signifikante Erhöhung des Noradrenalins auf > 0,8 mg/h notwendig und es dauerte > 30 min um den MAP > 75 mmHg zu heben. Hier wurde Nimodipopine abgesetzt. Bei 3 Patienten kam es zu einem deutlichen Blutdruckabfall, der sich weder durch Volumengabe noch durch Noradrenalin und Suprareningabe in einem angemessenen Zeitraum auf MAP Werte > 75 mmHg anheben liess. Erst nach Gabe des Guanylat-Cyclase Inhibitors Methylenblau ließ sich der Blutdruck stabilisieren. Interessanterweise waren 2 der Patienten mit ACE Hemmern vortherapiert. Diskussion: Unsere Daten zeigen eindeutig, dass die Gabe, insbesondere von oralem Nimodipin nicht ohne Risiko ist. Der extreme, katecholaminrefraktäre Blutdruckabfall bei einigen Patienten könnte auf eine inflammatorische Reizantwort wie sie bei Patienten nach Herz-Lungen-Maschine auftritt, und bei der NO und die Guanylat-Cyclase eine Rolle spielen, zurückzuführen sein. Auf der anderen Seite erscheint es auffällig, dass 2 von 3 Patienten mit ACE Hemmern vorbehandelt waren. Um einen etwaigen Zusammenhang zu evaluieren sind jedoch weitere Studien notwendig.

P/05/04 Cerebrale Mikrodialyse als Hilfsmittel zur Erkennung einer bakteriellen Meningitis bei Patienten nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung F. Schlenk 1, K. Frieler 2, P. Vajkoczy 1, A. Sarrafzadeh 1 1 Charité Campus Virchow Klinikum, Klinik für Neurochirurgie, Berlin, Germany, 2Charité Campus Mitte, Institut für Biometrie und Klinische Epidemiologie, Berlin, Germany Fragestellung: Die bakterielle Meningitis ist eine relevante, kostenintensive Komplikation bei Intensivpatienten nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB). Eine Maskierung der typischen Klinik durch Symptome der SAB sowie blutungsbedingte Veränderungen der Liquorzusammensetzung erschweren oft die Diagnose. Eine etablierte Methode des Neuromonitoring bei SAB-Patienten ist die Mikrodialyse (MD). Ziel dieser Studie war zu prüfen, ob Veränderungen im Mikrodialysat zur frühen Diagnose einer Me-

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ningitis bei SAB-Patienten beitragen können. Methodik: Retrospektiv wurden 166 Patienten einer Studie zum Hirnstoffwechsel nach SAB auf das Vorliegen einer bakteriellen Meningitis überprüft. Die Diagnose basierte auf positiver Liquorkultur oder der Kombination aus klinischen Symptomen, die prompt auf eine meningitistypische antibiotische Therapie ansprachen, zusammen mit Fieber und/oder Anstieg der Zellzahl im Liquor. Mittels eines MD-Katheters, der im Stromgebiet der aneurysmatragenden Arterie ins Hirngewebe inseriert wurde, wurde die cerebrale Extrazellulärflüssigkeit stündlich auf Metabolite des Energiestoffwechsels untersucht. Ergebnisse: Eine bakterielle Meningitis trat bei 20 Patienten (12%) auf, davon bei 10 Patienten im MD-Messzeitraum (Tage 1–7 nach SAB). Der Intensivaufenthalt war bei diesen Patienten deutlich länger als in der Kontrollgruppe (p = 0,004). Bei Diagnosestellung war die cerebrale Glucose niedriger als 3 Tage zuvor (p = 0,012), dieser Glucoseabfalls war signifikant stärker als in der Kontrollgruppe (p = 0,044). Das Auftreten von Fieber ≥ 38 8C zusammen mit einem cerebralen Glucoseabfall von 1 mmol/l sagte das Vorliegen einer Meningitis mit einer Sensitivität von 69% und einer Spezifität von 80% voraus. Im Liquor zeigte nur die Zellzahl einen signifikanten Anstieg in den letzten drei Tagen vor Diagnosestellung (p = 0,028), während Glucose, Laktat und Eiweiß nicht wegweisend waren. Schlussfolgerung: Die Glucose im cerebralen Mikrodialysat fiel vor Diagnosestellung einer bakteriellen Meningitis signifikant ab. Ein solcher Glucoseabfall zusammen mit dem Auftreten von Fieber sagte mit akzeptabler Sensitivität und Spezifität eine Meningitis voraus, während chemische Veränderungen des Liquor nicht hilfreich waren. Bei Patienten, bei denen die Zellzahl im Liquor nicht verfügbar oder nicht aussagekräftig ist, könnte die MD als zusätzliches Hilfsmittel zur Früherkennung einer bakteriellen Meningitis dienen.

P/05/05 Neurochemische Parameter bei signifikantem Strömungsgeschwindigkeitsanstieg nach spontaner Subarachnoidalblutung U. Westhause 1, A. Spuler 2, J. Kiwit 2 1 Klinikum Chemnitz, Klinik für Neurochirurgie, Chemnitz, Germany, 2 HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Neurochirurgische Klinik, Berlin, Germany Zielstellung: Diese retrospektiven Untersuchung stellte den direkten Vergleich der Verhaltens von Standardparametern der zerebralen Mikrodialyse sowie der Neuronenspezifischen Enolase (NSE) und des Strukturproteins S100B aus dem peripher-venösen Blut mit dem Anstieg der mittleren Strömungsgeschwindigkeiten der Hirnbasisarterien bei spontaner Subarachnoidalblutung an. Methodik: Es handelte sich um 8 Männer und 16 Frauen (vorwiegend Hunt&Hess IV) mit einem Altersmedian von 55 Jahren. Glutamat, Glyzerol, und der Laktat/Pyruvat-Quotient als Parameter der zerebralen Mikrodialyse hatten mit der NSE und dem Protein S100B den identischen Startzeitpunkt. Täglich wurde die standardisierte transtemporale Doppleruntersuchung einmal, die NSE- und S100BAbnahme zweimal im Abstand von 12 Stunden ausgeführt und die Mikrodialyseparameter alle 2 Stunden bestimmt. Zunächst erfolgte die Bestimmung des Korrelationkoeffizienten nach Spearman. Danach erfolgte die deskriptive Auswertung im individuellen Untersuchungszeitraum nach einer festgelegten Konvention in Bezug auf den zeitlichen Zusammenhang und eine mindestens 75%ige relativer Steigerung der Strömungsgeschwindigkeit. Ergebnisse: Glutamat und der L/P-Quotient zeigten eine lockere negative, Glyzerol keine, NSE und S100B eine lockere positive Korrelation. In der deskriptiven Betrachtung kam es mit 71% am häufigsten beim Glutamat zu relevanten Steigerungen; im Weiteren folgten die NSE mit 54%, Glyzerol 35%, L/P-Ratio 25% und das S100 mit 13%. Das Glutamat selber ist gegenüber dem L/P-Quotienten (p = 0,048) und dem S100 (p = 0,006) statistisch signifikant besser in der Zuordnung zum Geschwindigkeitsgipfel. Dabei liefen die relevanten

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Glutamaterhöhungen zu 47% bis zu 24 Stunden zeitlich voraus. Schlussfolgerung: Die Parameter der Mikrodialyse verliefen nicht zeitlich kongruent zu den Strömungsgeschwindigkeitsanstiegen. Trotzdem bestätigte sich wiederholt die herausgehobene Bedeutung des invasiv zerebral bestimmten Glutamats in der Verlaufsbeobachtung der spontanen Subarachnoidalblutung, auch um funktionelle von pathophysiologisch relevanten Geschwindigkeitserhöhungen zu unterscheiden.

P/05/06 Vergleich der Magnesiumkonzentrationen in zerebralem Extrazellulärraum und ventrikulärem Liquor zu der im Plasma bei induzierter Hypermagnesämie nach spontaner Subarachnoidalblutung U. Westhause 1, A. Spuler 2, J. Kiwit 2 1 Klinikum Chemnitz, Klinik für Neurochirurgie, Chemnitz, Germany, 2 HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Neurochirurgische Klinik, Berlin, Germany Zielstellung: Bestimmung der intraparenchymatösen Magnesiumkonzentration durch zerebrale Mikrodialyse nach intravenös appliziertem Magnesiumsulfat bei Patienten mit spontaner Subarachnoidalblutung in Relation zum Serumspiegel und zu einer unspezifische Vergleichsgruppe. Methodik: 22 Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung wurden in dieser Verlaufsbeobachtung mit langfristigen Magnesiumsulfatinfusionen behandelt und mit Hilfe der zerebralen Mikrodialyse Magnesium im Hirnparenchym bestimmt. Kontrollgruppe sind 16 Patienten im gleichen Zeitraum ohne Magnesiumgabe, aber gleichzeitigem invasivem Monitoring und ohne signifikanten Unterschied im Eingangs-Apache-IIScore (p = 0,23). Es wurden 80 mmol MgSO4 über 24 Stunden mit einem akzeptierten Höchstwert von 2,5 mmol/l bei dopplersonografisch vermuteter Vasospasmusausbildung verabreicht. Ergebnisse: Der Mg2+-Ausgangslevel im Plasma betrug in der Mg2+-Gruppe 0,77±0,10 mmol/l und konnte am 4. Tag auf das 1,6fache (2,00±0,70) (p < 0,001) und zu den Medianen aller Folgewerte um das 1,4fache (1,83±0,47) (p < 0,001) signifikant gesteigert werden. In allen 3 Verlaufsreihen von Serum-, Liquor- und Dialysatspiegel lag eine lockere, statistisch signifikante, positive Korrelation vor. Der Startwert für Magnesium im Dialysat unter kontinuierlicher Magnesiumgabe betrug im Mittel 0,42±0,17 mmol/l; der Median aller ohne Leerwert 0,54±0,19. Der t-Test bestätigt signifikant (p = 0,0006) die Differenz der Mittelwerte bei 22 Untersuchungsreihen. Der Unterschied am 4. Verlaufstag zwischen der Gruppe mit (22 Patienten) und der ohne MgSO4-Applikation (16 Patienten) konnte mit einem p = 0,003 bei den Mittelwerten bestätigt werden. Neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen wurden in der Magnesiumgruppe nicht signifikant häufiger (P = 0,24) beobachtet. Schlussfolgerung: Durch Erhöhung der Plasmaspiegel mittels intravenöser Magnesiumsulfatgabe von 80 mmol/Tag konnte der extrazelluläre Parenchymspiegel im ZNS in der Bestimmung über die zerebraler Mikrodialyse sowohl gegenüber den Ausgangswerten als auch einer Kontrollgruppe signifikant erhöht werden.

P/05/07 rt-PA-Gabe bei Liquorshunt und intraventrikulärer Blutung M. Reinges 1, U. Bürgel 1, F.-J. Hans 1 Universitätsklinikum Aachen, Neurochirurgie, Aachen, Germany Fragestellung: Eine intraventrikuläre Blutung birgt an sich schon die Gefahr der Entwicklung eines Hydrocephalus. Bei Patienten mit vorbestehendem Hydrocephalus und intrakorporaler Liquordrainage (venrtikuloperitonealer oder ventrikuloatrialer Shunt) akzentuieren sich die Probleme zusätzlich, da die Patienten einer-

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seits auf eine dauerhafte Liquordrainage angewiesen sind, andererseits die liegende Liquordrainage oftmals durch das frische Blut akut verstopft wird. Die Therapie besteht i. d. R. in der Anlage einer externen Ventrikeldrainage, meist muss das LiquorshuntSystem im Verlauf ausgetauscht werden. Die lintrathekale Applikation von rt-PA (recombinant tissue plasmonigen activator) wurde zwar zur Lyse intrazerebraler Blutungen beschrieben, die Möglichkeit der „Wiederdurchgängigmachung“ eines verstopften Liquorshunts wurde aber bisher nicht hinreichend untersucht. Methodik: Bei drei Patienten mit spontan aufgetretener intraventrikulären Blutung und konsekutivem akutem Verstopfen des vorbestehenden Liquorshuntes wurde rt-PA lokal in den Liquorshunt zur Lyse des den Shunt verstopfenden Blutes appliziert. Ergebnisse: Bei allen drei Patienten konnte der zuvor insuffiziente Liqurshunt wieder durchgängig gemacht werden. Komplikationen wie beispielsweise eine Shuntinfektion, eine Nachblutung oder eine systemische Beinflussung der Blutgerinnung wurden nicht beobachtet. Schlussfolgerungen: Bei der vorliegenden Untersuchung muss einschränkend gesagt werden, dass die Zahl der therapierten Patienten (n = 3) zu klein ist, um definitive Aussagen machen zu können. Die lokale Applikation von rt-PA in einen Liquorshunt bei intraventrikulärer Blutung scheint jedoch eine einfach zu handhabende Methode zu sein, durch Blut verstopfte intrakorporale Liquordrainagen wieder durchgängig zu machen. Die Untersuchung einer größeren Patientengruppe wird derzeit durchgeführt.

P/05/08 Eine neue, einfache und schnelle Methode der Duraerweiterung zur Behandlung therapierefraktärer Hirndruckkrisen nach dekompressiver Kraniektomie D. Duncker 1, R. Burger 1, N. Uzma 1, V. Rohde 1 1 Universitätsmedizin Göttingen, Neurochirurgische Klinik, Göttingen, Germany Fragestellung: Die dekompressive Kraniektomie infolge nicht beherrschbarer Hirndrucksteigerung erfolgt meist in Verbindung mit einer Duraerweiterungsplastik. Das Einnähen einer Duraerweiterungsplastik ist zeitraubend, mühsam und autologe oder heterologe Materialien sind notwendig die ausschließliche, mehrfache Duraschlitzung vermeidet diese Nachteile. Es soll in dieser Studie untersucht werden, ob diese alternative Methode zu einer ausreichenden Reduktion des intrakraniellen Druckes führt. Methodik: Eine dekompressive Kraniektomie erfolgte in 10 Pat. mit SHT/SAB (45±5 J.). Der intrakranielle Druck (ICP) wurde kontinuierlich während der Operation und im weiteren Verlauf registriert. Nach Kraniektomie erfolgte die Schlitzung der Dura (n = 4, ca. 10 cm) von cranial nach caudal. Als weitere Parameter wurden Operationsdauer, Blutdruck und der endexpiratorische pCO2 erfasst. Ergebnisse: Die mittlere Operationsdauer betrug 90±10 min. Bei Hautinzision betrug der ICP 39±6 mmHg. Beim Anbringen der Bohlöcher stieg der ICP leicht an und fiel nach Knochendeckelentfernung auf 30±3 mmHg (p = 0,02) ab. Nach der ersten Durainzision sank der ICP signifikant auf 19±5 mmHg (p = 0,01) und fiel bis zur 4. Durainzision kontinuierlich auf 10±2 mmHg (p = 0,04). Am Ende des operativen Eingriffs betrug der ICP 10±4 mmHg [6–14 mmHg; p > 0,05] und die Werte verblieben zwischen dem 1. und 10. postoperativen Tag zwischen 12 und 17 mmHg. Schlussfolgerung: Diese einfache Methode der Duraschlitzung reduziert signifikant den intrakraniellen Druck, reduziert die Operationsdauer und vermeidet die Verwendung von Fremdmaterial.

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P/05/09 Der unbemerkte intraspinale Glassplitter M. F. Oertel 1, I. Kreitschmann-Andermahr 1, Y.-M. Ryang 1, J. M. Gilsbach 1, M.C. Korinth 1 1 Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Neurochirurgie, Aachen, Germany Hintergrund: Spinale Verletzungen durch penetrierende Fremdkörper sind äußerst selten und führen üblicherweise rasch zu Symptomen. Wir berichten über den einzigartigen Fall eines intraspinalen Glasfragmentes der Halswirbelsäule, welches unbemerkt und über viele Jahre asymptomatisch blieb. Kasuistik: Ein 52-jähriger bis dahin gesunder Patient stellte sich mit Nackenschmerzen vor, die in das Sternum und die oberen Extremitäten ausstrahlten. Zwölf Jahre zuvor hatte er sich Schnittverletzungen des Gesichtes und Nackens von einem zerborstenen Bierglas zugezogen. In der körperlichen Untersuchung fanden sich Hypästhesien der rechten Wange und des Halses sowie Dysästhesien im Bereich des Narbengewebes. Die weitere Anamnese und eingehende klinische sowie elektrophysiologische Untersuchung waren unauffällig. Eine neuroradiologische Bildgebung konnte schließlich einen unerwarteten gläsernen Fremdkörper im zervikalen Spinalkanal als Ursache der geklagten Symptomatik nachweisen. Ein Vergleich zu unmittelbar nach der Verletzung angefertigten Röntgenbildern bestätigte retrospektiv das initiale Vorhandensein des intraspinalen Glassplitters. Aufgrund fehlender neurologischer Defizite, einer spontanen Regression der Symptomatik und da Narbengewebe die angrenzenden neuralen Strukturen zu schützen schien, wurde von einer operativen Intervention abgesehen und der Patient im Verlauf beobachtet. Diskussion: Ein kurioser Fall eines unerwarteten Glassplitters in der Halswirbelsäule, der posttraumatisch viele Jahre ohne Beschwerden blieb und aufgrund einer Einengung des Spinalkanals durch degenerative und reaktive Gewebeveränderungen nahe des Fremdkörpers symptomatisch wurde, wird beschrieben. Aufgrund der geklagten Symptomatik musste differentialdiagnostisch an verschiedene konservativ wie operativ zu behandelnde Ursachen gedacht werden. Anamnese, röntgenologische Voraufnahmen und eine aktuelle neuroradiologische Untersuchung halfen letztendlich die Diagnose zu stellen. Schlussfolgerung: Der vorliegende Fall zeigt die Bedeutung von verbliebenen intraspinalen Fremdkörpern einschließlich Glasfragmenten, die sich zunächst asymptomatisch präsentieren und im Verlauf zu einer sekundären Befundverschlechterung noch viele Jahre nach erlittenem Trauma führen können. Eine sorgfältige Untersuchung penetrierender Glasverletzungen im Rahmen der Erstversorgung ist essentiell und selbst weit von der Eintrittsstelle entfernt gelegene Splitter sollten bedacht werden.

Basic Sciences P/06/01 Der Einfluss des eNOS 894G/T Polymorphismus als möglicher genetischer Risikofaktor bei Patienten mit Herz-Lungenmaschine A.-F. Popov 1, J. Hinz 2, J.-D. Schmitto 1, Y. Zausig 2, R. Seipelt 1, B. Danner 1, K. O. Coskun 1, M. Quintel 1, F. A. Schöndube1 1 Georg-August-Universität Göttingen, Thorax-, Herzund Gefäßchirurgie, Göttingen, Germany, 2 Georg-August-Universität Göttingen, Zentrum Anaesthesiolgie, Rettungs- und Intensivemedizin, Göttingen, Germany Hintergrund: Der eNOS 894G/T Polymorphismus, bedingt durch einen Aminosäurenaustausch im eNOS Gen an Position 894, zeigt drei Genotypen (GG, GT, TT). Dieser weist als genetischer Risikofaktor Assoziationen zu kardiovaskulären Erkrankungen/Ereignissen auf. Die Gegenwart des 894T Allels führt zu einer Verringe-

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rung der eNOS-Aktivität. Darüber hinaus ist bekannt, dass die NO-Produktion während und nach Herz-Lungenmaschine reduziert ist. Wir vermuten, dass dieser Polymorphismus in der perioperativen Phase bei herzchirurgischen Patienten einen zusätzlichen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität ausübt. Methoden: Bei 500 Patienten mit herzchirurgischen Eingriffen mittels Herz-Lungenmaschine wurden in einer klinisch prospektiven Studie der eNOS 894G/T Polymorphismus durch die Polymerase-Kettenreaktion bestimmt. Die Patienten wurden entsprechend Ihres Genotyps in drei Gruppen (GG, GT, TT) eingeteilt. Präoperative und intraoperative Daten, sowie der postoperative Verlauf wurden untersucht. Es wurden Subgruppen in Hinblick auf die Dringlichkeit des Eingriffes gebildet (elektiv, dringlich, Notfall). Ergebnisse: Es zeigte sich eine Verteilung für den Polymorphismus von 52% (GG), 45,2% (GT) und 2,8% (TT). Die untersuchten 500 Patienten unterschieden sich nicht hinsichtlich Alter, Body-mass-index, Geschlecht und Euroscore. Es zeigte sich kein Unterschied im Inotropikaverbaruch, in der Hämodynamik, im SAPS-II-Score und APACHE-II-Score, im Lung injury Score, in der Liegedauer auf der Intensivstation, sowie in der Dauer des Krankenhausaufenthalts. Die Gesamt-Mortalität betrug 8,2% und war unbeeinflusst vom Polymorphismus. Jedoch zeigten homozygote T-Allel-Träger bei elektiven Eingriffen eine signifikante erhöhte Mortalität (p = 0,008) in der Subgruppenanalyse. Schlussfolgerung: Die Verminderung der eNOS-Aktivität durch den 894G/T Polymorphismus bei homozygoten T-Allel-Träger scheint die erhöhte Mortalität nach herzchirurgischen Eingriffen mit Herz-Lungenmaschine zu beeinflussen. Diese Assoziation könnte dazu beitragen Hochrisiko-Patienten zu detektieren und dementsprechend frühzeitig entgegenzuwirken.

P/06/02 HIF-1a abhängige Induktion von Netrin-1 reduziert die Hypoxie-assoziierte Inflammation P. Rosenberger 1, J. M. Schwab 2, V. Mirakaj 1, E. Masekowsky 1, A. Mager 1, K. E. Unertl 1, H. K. Eltzschig 3 1 Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Tübingen, Germany, 2Universitätsklinik Charite, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Berlin, Germany, 3University of Colorado, Mucosal Inflammation Program, Denver, United States of America Fragestellung: Die Infiltration neutrophiler Granulozyten (PMN) kennzeichnet die Frühphase der akuten Inflammation und Hypoxie. Netrin-1 beeinflusst die Migration von PMN (1). Mukosaoberflächen sind besonders von einer hypoxischen Inflammation betroffen, deswegen untersuchten wir die Rolle von Netrin-1 während hypoxischer Inflammation (2). Methodik: Die Tierversuchsgenehmigung des Regierungspräsidium Tübingen lag vor. Die Netrin-1-Expression während normobarer Hypoxie (2%O2,98% N2) wurde in Epithelzellen (CaCo, T84) untersucht. Der Netrin-1-Promoter wurde in einen PGL4 Luziferase Vektor kloniert. Überexpression und Repression von HIF-1 a wurde in CaCo induziert (HIF–, HIF+). Wildtyp (WT) und konditionale HIF1 a–/– Knockout Mäuse wurden Hypoxie ausgesetzt. Die Netrin-1-Wirkung auf die PMN Migration und intrazelluläre cAMP Antwort wurden untersucht. WT, Adenosine 2A (A2AAR) und Adenosine 2B (A2BAR) Rezeptordefiziente Mäuse wurden Hypoxie nach Injektion von Netrin-1 (500ng) ausgesetzt und die Myeloperoxidase Aktivität bestimmt. Chimäre Mäuse (WTA2BAR–/–) wurden generiert und Hypoxie ausgesetzt. Ergebnisse: Netrin-1 mRNA und Protein wurde unter Hypoxie signifikant induziert. Der Netrin-1-Vektor zeigte einen signifikanten Anstieg der Luziferase Aktivität, die durch Mutation der HIF-1 a-Bindungsstelle aufgehoben wurde. HIF+ und HIF–CaCo Zellen zeigten eine HIF-1 abhängige Netrin-1-Expression unter Hypoxie. Netrin-1 mRNA wurde in in vivo HIF-1 a abhängig induziert. Die PMN Migration in vitro konnte dosisabhängige durch Netrin-1 reduziert werden. Dies konnte durch den

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A2BAR spezifischen Antagonisten PSB1115 aufgehoben werden, die intrazellulären cAMP Messungen bestätigten diesen Effekt. In WT Tieren konnte ein hypoxie-induzierter Anstieg der MPO Aktivität durch Netrin-1 in der Lunge (Nx 1±0,12; Hx 2,07±0,45, Hx+Netrin-1 1,08±0,13) reduziert werden, ebenso im Kolon und der Niere. Diese Netrin-1-Wirkung war in den A2BAR–/– nicht vorhanden: Lunge (Nx 1±0,2; Hx 2,16±0,47, Hx+Netrin-1 2,39±0,38), jedoch in den A2AAR–/– Tieren nachweisbar. Die chimären Tiere zeigte eine Reduktion der MPO Aktivitätin den Organen der WTA2BAR–/– Tiere. Diese Reduktion war in den A2BAR–/– WT Tieren nicht nachweisbar. Schlussfolgerung: Hypoxie induziert die Netrin-1-Expression durch einen HIF1 a abhängigen Mechanismus. Netrin-1 reduziert den hypoxie induzierten Anstieg der MPO Aktivität durch den myeloiden A2BAR. Literatur: [1] Ly et al: PNAS 2005. [2] Karhausen et al: Cell Cycle 2005

P/06/03 Auswirkungen des Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Abciximab auf die Mikrozirkulation im experimentellen Herzkreislaufstillstand P. Teschendorf 1, A. Fuchs 2, D. del Valley Fuentes2, C. Peter 2, B. W. Böttiger 1, A. Walther 2 1 Uniklinik Köln, Klinik für Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin, Köln, Germany, 2 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Anaesthesiologie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Kürzlich erhobene Daten zeigen ähnliche pathophysiologische Veränderungen der Mikrozirkulation bei Sepsis und dem Reperfusionssyndrom nach generalisierter Ischämie und Herzkreislaufstillstand (HKS) [1–2]. Thrombozyten spielen eine zentrale Rolle für die Mikrozirkulation in der Pathogenese der Sepsis [3]. Ziel dieser Untersuchung war es, die Auswirkungen des Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten und somit des Hemmers der gemeinsamen Endstrecke der Thrombozytenaktivierung Abciximab auf die Mikrozirkulation zu evaluieren. Als Maß für Veränderungen der Mikrozirkulation diente die Messung der Plasmaextravasation (PE) in postkapillären Mesenterialvenolen mittels Intravitalmikroskopie (IVM) nach HKS im Rattenmodell. Methodik: Die Versuche wurden durch die zuständige Tierschutzkomission genehmigt. Wir induzierten einen 6 min HKS mittels transösophagealer elektrischer Fibrillation um anschließend eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) durchzuführen. 30 min nach CPR und ROSC (return of spontaneous circulation) injizierten wir randomisiert Abciximab (1 mg/kgKG) oder Placebo (NaCl). Die IVM wurde 6, 7 und 8 Stunden nach ROSC durchgeführt. SHAM-operierte Tiere, welche nur der IVFM zur Baseline und 1 bzw. 2 Stunden nach Ausgangsmessung aber keinem HKS unterzogen wurden, dienten als Kontrollen. Die PE wurde durch Messungen der intra- und extravasalen Intensitätunterschiede von FITC-Albumin bestimmt. Als Statistik diente eine zweifaktorieller Varianzanalyse (ANOVA-Test) mit anschließender Bonferroni-Korrektur. Signifikanzniveau: p < 0,05. Ergebnisse: In beiden HKS-Gruppen war ein signifikanter Anstieg in der Extravasation des FITC-Alb und somit der PE über die untersuchte Zeit festzustellen (Abciximab: PE post 6 h: 0,23; 7 h: 0,42; 8 h: 0,52; NaCl: PE post 6 h: 0,17; 7 h: 0,38; 8 h: 0,46). An allen untersuchten Zeitpunkten unterschieden sich die beiden CA-Gruppen signifikant von der Kontrollgruppe (Kontrolle: PE post 6 h: 0,10; 7 h: 0,12; 8 h: 0,12). Zwischen den beiden HKS-Gruppen wurden keine signifikanten Unterschiede observiert. Schlussfolgerung: Diese Daten zeigen Sepsis-ähnliche Veränderungen in der Mikrozirkulation nach HKS. Jedoch konnten im aktuellen Tiermodell das protektive Potential von Abciximab während Sepsis für den Zustand nach HKS und CPR nicht gezeigt werden. Literatur: [1] Adrie C et al: Curr Opin Crit Care, 2004; 10: 208-121. [2] Böttiger BW et al: Crit Care Med 2002; 30:2473–2480. [3] Walther A et al: Microcirculation 2004; 11:79–88

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P/06/04 Die selektive Aktivierung von Melatoninrezeptoren mit Ramelteon verlängert die Überlebenszeit nach polymikrobieller Sepsis bei der Ratte E. Reus 1, P. Heymann 1, S. O. Schneider 1, H. Rensing1, A. M. Mathes 1 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Homburg, Germany Fragestellung: Die Gabe von Melatonin führt im Tiermodell bei der Sepsis zu einer Verbesserung der Überlebensrate. Während dieser protektive Effekt bisher durch die direkte antioxidativen Wirkung des Pinealhormons erklärt wurde, mehren sich derzeit die Hinweise darauf, dass die Aktivierung von Melatoninrezeptoren einen erheblichen Anteil am schützenden Potenzial von Melatonin zu haben scheint. So wurde gezeigt, dass die Gabe des Melatoninrezeptor-Agonisten Ramelteon, welcher über keine direkten antioxidativen Wirkungen verfügt, zu einer Verbesserung der Leberfunktion nach hämorrhagischem Schock bei der Ratte führt. Es wurde allerdings bisher nicht untersucht, ob die selektive Aktivierung von Melatoninrezeptoren das Überleben des Gesamtorganismus bei Sepsis verbessern kann. Ziel dieser Studie war daher zu überprüfen, ob die Gabe des Melatoninrezeptor-Agonisten Ramelteon im Vergleich mit Melatonin zu einer Reduktion der Letalität einer polymikrobiellen Sepsis bei der Ratte führen kann. Methodik: Nach Genehmigung durch die Tierschutzbehörde wurde an Sprague-Dawley-Ratten in Allgemeinanästhesie eine polymikrobielle Sepsis durch Zoekum-Ligatur und Inzision (CLI) induziert. Die Tiere erhielten anschließend entweder Ramelteon (1,0 mg/kg i.v.), Melatonin (1,0 mg/kg i.v.) oder Vehikel DMSO (n = 15 pro Gruppe) und verblieben für einen Beobachtungszeitraum von maximal 12 Stunden in Narkose (Flüssigkeitsersatz mit Ringerlösung: 10 ml/kg/h i.v.). Der Sterbezeitpunkt wurde dokumentiert; nach 12 Stunden noch lebende Tiere wurden getötet. Die statistische Analyse erfolgte mittels LogRank-Test nach Kaplan-Meier; die Daten entsprechen dem Mittelwert±Standardfehler (SE). Ergebnisse: Die mittlere Überlebenszeit nach Sepsisinduktion wurde im Vergleich zu unbehandelten Tieren (294,0 min±15,3 SE) sowohl durch die Therapie mit Ramelteon (498,6 min±35,1 SE), als auch mit Melatonin (554,3 min±39,3 SE) signifikant verlängert (Sepsis/Vehikel: p < 0,001 vs. Melatonin und vs. Ramelteon); der Unterschied zwischen der Melatonin- und der Ramelteon-Gruppe war statistisch nicht signifikant (p = 0,326). Schlussfolgerung: Die Gabe von Ramelteon oder Melatonin führt zu einer signifikanten und vergleichbaren Verlängerung der Überlebenszeit nach Induktion einer CLI-Sepsis bei der Ratte. Da Ramelteon über keine direkten antioxidativen Eigenschaften verfügt, scheint die protektive Wirkung beider Substanzen im Wesentlichen über die Aktivierung von Melatoninrezeptoren vermittelt zu werden.

P/06/05 TNF-related apoptosis-inducing Ligand (TRAIL) verbessert das Überleben und die bakterielle Clearance in einem murinen Modell postoperativer polymikrobieller Sepsis K. Cziupka 1, A. Westerholt 1, C. Poetschke 2, T. Traeger1, L. I. Partecke 1, P. Koerner 1, S. Diedrich 1, B. Broeker 2, S. Maier 1, C.-D. Heidecke 1 1 Universität Greifswald, Klinik für Chirurgie, Greifswald, Germany, 2 Universität Greifswald, Institut für Immunologie, Greifswald, Germany TNF-related apoptosis-inducing Ligand (TRAIL) wurde als eine Substanz bekannt, welche selektiv in Tumorzellen Apoptose induziert, während nicht transformierte Zellen resistent sind. Jenseits der Untersuchungen an Tumormodellen häufen sich in neuester Zeit Berichte über immunmodulatorische Funktionen bei chro-

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nischen Entzündungen.Das Ziel dieser Arbeit war, die Rolle von exogenem rekombinantem TRAIL in der murinen polymikrobiellen Sepsis als einer akuten Inflammationsreaktion zu untersuchen. Bei C57BL/6-Mäusen wurde als Modell für polymikrobielle Sepsis Colon Ascendes Stent Peritonitis (CASP) induziert. 3, 24 und 48 Stunden nach Induktion der CASP wurde TRAIL in einer gewichtsadaptierten Dosis von 1lg/g intravenös appliziert. Die Kontrolltiere erhielten gleiche Volumina isotonischer Kochsalzlösung. Das Überleben wurde über 10 Tage beobachtet. 20 Stunden nach CASP wurde die Expression der TRAIL-Rezeptoren, Zytokinkonzentrationen und bakterielle Besiedlung in Peritoneallavage, Serum und Organen bestimmt. 12 Stunden nach CASP wurde die Anzahl sowie die zelluläre Zusammensetzung der Peritoneallavage bestimmt. Ergebnisse: Gabe von TRAIL führte zu einem signifikant besseren Überleben der CASP sowie zu hochsignifikant niedrigerer bakterieller Besiedelung von Peritoneum, Serum und parenchymatösen Organen. Zudem war der Anteil apoptotischer Zellen im Thymus niedriger. Die Zytokinkonzentrationen waren unter TRAIL-Therapie nicht signifikant verändert. In der Peritoneallavage TRAIL-behandelter septischer Tiere fanden sich signifikant mehr Effektorzellen als in der septischen Kontrolle, gleichzeitig war der Anteil toter Zellen in der Peritoneallavage niedriger. Schlussfolgerung: Die Behandlung septischer Tiere mit TRAIL verbessert das Überleben der CASP signifikant. Dies entspricht einer deutlich verminderten bakteriellen Besiedelung von Peritoneum, Serum und parenchymatösen Organen. Auch der Anteil apoptotischer Zellen im Thymus ist – entsprechend einem milderen Verlauf der Sepsis – in der behandelten Gruppe erniedrigt. Die erniedrigte bakterielle Besiedlung nach 20 Stunden entspricht der erhöhten Anzahl von Effektorzellen im Peritoneum nach 12 Stunden. Die verminderte Anzahl toter Zellen in der Peritoneallavage spricht überraschenderweise für eine antiapoptotische Wirkung von TRAIL. Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse eine völlig neue Eigenschaft von exogenem TRAIL als mögliches Therapeutikum in der polymikrobiellen postoperativen Sepsis.

P/06/06 Der neue synthetische Serine-Protease-Inhibitor CU2010 reduziert dosisabhängig den postoperativen Blutverlust und verbessert die Myokardfunktion nach kardiopulmonalem Bypass G. Szabó1, G. Veres 2, T. Radovits 1, M. Karck 1 1 Universität Heidelberg, Abteilung Herzchirurgie, Heidelberg, Germany, 2 Semmelweiss Universität, Klinik für Herzchirurgie, Budapest, Hungary Fragestellung: Serine-Protease-Inhibitoren wie Aprotinin reduzieren den postoperativen Blutverlust und verbessern die Myokardfunktion durch anti-inflammatorische Wirkung. Nach der „Aprotinin Era“, wurde in der vorligenden Studie die Effektivität eines neuen synthetischen Serine-Protease-Inhibitors CU2010 mit verbessertem koagulatorischem und anti-inflammatorischem Profil nach experimentellem kardiopulmonalem Bypass untersucht. Methoden: 36 Hunde wurden in 6 Gruppen geteilt: Kontrolle, Aprotinin (Hammersmith Schema), und CU2010 (0,5; 0,83; 1,25 und 1,66 mg/ kg). Alle Tiere wurden einem 90-minütigen kardiopulmonalem Bypass mit 60-minütigem kardioplegischem Herzstillsatnd unterzogen. Folgende Endpunkte wurden bestimmt: Blutverlust während der ersten 2 Stunden nach Protamingabe sowie die Erholung der myokardialen Kontraktilität (end-systolische Druck-Volumen-Beziehung), koronarer Durchblutung und vaskulärer Reaktivität. Ergebnisse: CU2010 reduzierte dosisabhängig den postoperativen Blutverlust (142±18 vs. 65±12 vs. 100±8 vs. 64±8 vs. 58±4 vs. 51±5 ml/2 h p < 0,05). Während Aprotinin die Erholung der Myokardfunktion nicht beinflusst hat, CU2010 führte zu einer signifkanten Verbesserung der end-systolischen Druck-Volumen Beziehung (Kontrolle: 60±6 vs. Aprotinin: 73±7 vs. CU2010: 102±8%,

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p < 0.05). Koronarer Blutfluss (52±4 vs. 88±7 vs. 96±7%, p < 0,05) und Reaktion auf Acethylcholingabe (44±6 vs. 77±7 vs. 81±6%, p < 0,05) waren durch Aprotinin und CU2010 verbessert. Schlußfolgerungen: Der neue synthetische Serine-Protease-Inhibitor reduziert vergleichbar mit Aprotinin den postoperativen Blutverlußt. Darüber hinaus führt das verbesserte anti-inflammatorische Profil zu einer besseren Erholung der postischämischen Myokardfunktion.

P/06/07 Systemische Inflammationsreaktion mit prokoagulatorischen Gerinnungszustands bei Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation K. Fink 1, C. Horst 1, M. Schwarz 1, T. Schwab 1, C. Bode 1, H.-J. Busch 1 Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Freiburg, Germany Hintergrund: Patienten nach erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation (CPR) weisen nach wie vor eine schlechte Prognose auf. Kompliziert wird der klinische Verlauf oft durch eine systemisch-inflammatorische Reaktion und Gerinnungsaktivierung mit konsekutivem Multiorganversagen. Ziel dieser Untersuchung war es Marker für Inflammations- und Gerinnungsvorgänge bei reanimierten Patienten nachzuweisen. Methoden: Es wurden 30 Patienten nach überlebtem Herzkreislaufstillstand eingeschlossen. Unmittelbar nach Wiedereintritt eines Spontankreislaufs (ROSC) und im 24-stündigen Verlauf wurden im Blut der Patienten Monozyten- (CD11b) und Thrombozytenaktivierung (CD62P), sowie Monozyten-Thrombozyten-Aggregate durchflusszytometrisch bestimmt. Kontrollen waren gleichaltrige Patienten nach elektiver Koronarintervention. Weiterhin wurden Interleukin-6 (IL-6) und Procalcitonin (PCT), sowie Plasminogen-Aktivator- Inhibitor (PAI-1) und von-Willebrand-Faktor (vWF) an Tag 1–5 nach ROSC seriell laborchemisch bestimmt. Die Auswertung erfolgte mittels Wilcoxon- und Student-t- Test. Ergebnisse: Bei reanimierten Patienten zeigte sich im Vergleich zur Kontrolle eine signifikante Monozytenaktivierung (CD11b: 91,5±32,1 vs. 66,7±11,2 mean FL; p < 0,01). Nach ROSC zeigten sich charakteristisch erhöhte IL6-Spiegel (871pg/ml, Referenzbereich < 15 pg/ml), welche im Verlauf kontinuierlich abfielen. Überaschenderweise zeigten Patienten, welche vor Tag 5 verstarben zeigten deutlich niedrigere IL6-Spiegel aber ein signifikant erhöhtes PCT (20,2±37,4 vs. 3,4±5,4 ng/ml, p < 0,01) gegenüber Überlebenden. Weiterhin zeigte sich eine signifikante Thrombozytenaktivierung (CD62P: 10,3±7,8 vs. 5,9±2,3%; p < 0,01), signifikant erhöhte vWF- (319,6±99%) und PAI-1- (33,7±16,8 U/ml) Plasmaspiegel, welche mit einer gleichzeitigen signifikanten Reduktion zirkulierenden MonozytenThrombozyten-Aggregaten (3,7±2,7% vs. 8,1±9,4%, p < 0,05) beobachtet werden konnte. Schlussfolgerung: Nach erfolgreicher Reanimation kommt es zur einer Aktivierung von Monozyten und Thrombozyten, zur Erhöhung typischer Marker einer systemischen Inflammationsreaktion sowie Veränderungen im Gerinnungsablauf im Sinne eines prokoagulatorischen Zustands. Die fallende Anzahl zirkulierender Monozyten-Thrombozytenaggregate kann als Hinweis auf eine relevante Mikrozirkulationsstörung gewertet werden. Patienten, welche in den ersten 5 Tagen verstarben zeigen deutliche Veränderungen im Ablauf der Inflammationsreaktion gegenüber Überlebenden.

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P/06/08 Selen-Spiegel in Patienten nach Herz-Kreislaufstillstand nach kardiopulmonaler Wiederbelebung H.-J. Busch 1, K. Fink 1, N. Bourgois 1, R. Still-Steffens 2, T. Schwab 1, C. Bode 1 1 Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Freiburg, Germany, 2 Biosyn, Fellbach, Germany Einleitung: Selen ist ein essentielles Spurenelement und wirkt unter anderem antioxidativ und endothelprotektiv. Nach einer erfolgreichen kardiopulmonalen Wiederbelebung kommt es zur Aktivierung des Gerinnungssystems und zu einer systemischen inflammatorischen Antwort. In septischen Patienten konnte nachgewiesen werden, dass Organdysfunktion und klinischer Verlauf eng im Zusammenhang mit dem Selenstatus stehen. In wieweit ein Selenmangel als pathophysiologische Ursache anzusehen ist oder aber das Ausmaß einer vorhandenen Mikrozirkulationsstörung während und nach kardiopulmonaler Wiederbelebung vergrößert, und inwieweit dies einen limitierenden bzw. prognostischen Faktor darstellt, ist bis jetzt noch ungeklärt. Methoden: Es wurden 41 Patienten nach erfolgreicher Wiederbelebung eingeschlossen. Unmittelbar nach Aufnahme auf unsere Intensivstation wurde der Selen-Spiegel bestimmt. Ergebnisse: Der durchschnittliche Selenspiegel aller Patienten betrug unmittelbar nach Reanimation 76,3±21 lg/l. Der durchschnittliche Selenspiegel in Patienten, welche den Intensivaufenthalt überlebten, betrug 86,9±11 lg/l und lag signifikant über dem Selenspiegel von Patienten, welche während des Intensivaufenthaltes verstarben (86,9±11 lg/l vs. 69,4±23 lg/l, p < 0,0001). Patienten, die am Anfang des Intensivaufenthaltes verstarben, wiesen höhere Selenspiegel auf als Patienten, die erst im Verlauf verstarben (73,9±27 lg/l vs. 61±20 lg/l). Zusammenfassung: Patienten nach erfolgreicher Reanimation weisen erniedrigte Selen-Spiegel auf. Inwieweit ein Selenmangel bzw. die Substitution von Selen das Outcome von Patienten nach einer erfolgreichen kardio-pulmonalen Reanimation während des Intensivaufenthaltes beeinflussen, müssen weitere Untersuchungen klären.

P/06/09 Einfluss von pathogenen Liganden auf einen beatmungsassoziierten Lungenschaden im Mausmodell M. Rohner1, D. Huse1, J. Zinserling1, H. Wrigge1, C. Putensen1, R. Meyer2, C. Grohé3, A. Hoeft1, P. Knüfermann1, G. Baumgarten1 1 Rheinische-Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Bonn, Germany, 2 Rheinische-Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Institut für Physiologie II, Bonn, Germany, 3 Evangelische Lungenklinik Berlin, Klinik für Pneumologie, Berlin, Germany Einleitung: Bei Beatmungspatienten können hohe Tidalvolumina (VT) zu einer Lungenschädigung führen. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen dieser Schädigung sind nicht bekannt. Ziel war es, in einem Mausmodell die Zytokinexpression mit verschiedenen Beatmungsmodi zu korrelieren sowie den Einfluss von Lipopolysaccharid (LPS) und zweier CpG-Oligonukliotide (1612-Thioat, 1668-Thioat) auf eine beatmungsinduzierte Lungenschädigung im Sinne eines „second hit“-Modells zu bestimmen. Methodik: 25 g schwere C57/BL6-Mäusen wurden einem protektiven (PV; VT 7 ml/ kg) oder invasiven (IV; VT 20 ml/kg) Beatungsmodus unterzogen. Als Referenzgruppe dienten die unstimulierten Gruppen PV und IV (je n = 16). Die Tiere erhielten 2 h vor Beatmungsbeginn eine intraperitoneale Injektion mit 100 ll Phosphate Buffer Solution. Analog zu dieser Injektion wurden den folgenden Versuchsgruppen 25 lg LPS (PV+LPS, IV+LPS je n = 14) oder 5 nmol CpG-ODN i.p. appliziert (PV+1612, IV+1612; PV+1668, IV+1668 je n = 8). Nach 90-minütiger Beatmungsdauer wurden die Gesamtproteinkonzentration sowie die Zytokinexpression (TNF-a, IL-1b ) in der broncho-

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alveolären Lavage (BAL) untersucht. Ergebnisse: Nach der Stimulation mit LPS und Cpg-ODN zeigten die Versuchstiere keine klinischen Anzeichen einer Inflammation. Die Konzentration der Zytokine, sowie der Gesamtproteine blieb bei PV-Beatmung mit und ohne Stimulation auf gleich bleibend niedrigem Level. Eine IV-Beatmung erhöht signifikant die Zytokin- und Gesamtproteinkonzentration im Vergleich zur Gruppe PV. In Gruppe IV+LPS zeigte sich eine signifikante Erhöhung der Konzentration von TNF-a und IL-1b gegenüber allen anderen Gruppen. Eine Stimulation CpG-ODN hatte keinen Einfluss auf die Expression von TNF-a und IL-1b im Vergleich zu den unstimulierten Gruppen, erhöhte jedoch bei nachfolgender IV-Beatmung die Gesamtproteinkonzentration signifikant im Vergleich zu den übrigen Gruppen. Schlussfolgerung: Es konnte gezeigt werden, dass eine vorherige LPS-Gabe die Expression von TNF-a und IL-1b bei IV-Beatmung signifikant erhöht, wohingegen eine Stimulation mit CpG-ODN mit IV-Beatmung die Gesamtproteinkonzentration signifikant erhöht. In beiden Fällen kann kann dies als beginnende, klinisch nicht manifeste Lungenschädigung gewertet werden, die bei einer IV-Beatmung auftritt und sich bei gleichzeitigem inflammatorischem Stimulus verstärkt.

P/06/10 Use of Whole Body and Optoelectronic Plethysmography (WBP & OEP) to Measure Blood Shift Volumes (Vbs) between Splanchnic and Non-planchnic Circulations: Implications for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) A. Aliverti 1, Z. Zeguang 1, D. Bovio 1, C. Tarperi 2, A. Lo Mauro1, P. Macklem 3 1 Politecnico di Milano, Milan, Italy, 2 Universit di Verona, Verona, Italy, 3 McGill University, Montreal, Canada During expulsive maneuvers (EM) with simultaneous contractions of diaphragm and abdominal muscles keeping pleural pressure swings constant, we measured body volume (Vb) by WBP which is insensitive to Vbs, and by OEP which measures trunk volume (Vtr), including Vbs: Vbs = Vb-Vtr. During step changes in abdominal pressure (Pab) emptying of Vbs was characterized by a short time constant (0.61s±0.22 SD) followed by a longer one. Refilling had a single time constant of 0.57 s±0.23 SD. When Pab increased ~80 cm H2O, Vbs was ~0.3 L. Thus during EM’s with systole 1sec and diastole 2sec we estimate that an output of 6 L/min is feasible during asystolic cardiac arrest. In healthy subjects with DPab ~80 cm H2O with 1sec contraction and 2 sec relaxation cardiac output (Qc) measured by pulse contour increased ~30% even though femoral venous return measured by an echo-Doppler probe ceased. Under these circumstances we estimate that splanchnic out flow provided ~60% Qc or ~4 L/min. We conclude that abdominal compression may be an important means of CPR.

P/06/11 Ca2+-Lipopolysaccharid-Komplex induzierte Zelldegeneration und cytoprotektive Wirkung von Pramipexol, Fructose und DHEA I. Niehaus 1 1 Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Kiel, Germany Fragestellung: Ursachen und Therapieoptionen der durch Ca2+LPS-Aggregate gestörten intrazellulären Signalübertragung. Methodik: Modellvorstellung für den LPS-induzierten pathologischen Calciumstoffwechsel mit Hilfe eines Fallberichts. Ergebnisse: Lipopolysaccharide (LPS) sind negative geladene amphiphile Moleküle mit hydrophobem Lipid A und hydrophilem Polysaccharid-Anteil. Die negativ geladenen Phosphat- bzw. Carboxyl-Gruppen (KDO) im Lipid A der LPS-Monomeren bilden mit Ca2+-Ionen uni- bis multilamelläre Vesikel. Eine hohe Ca2+-Konz. liegt an den span-

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nungsgesteuerten Ca2+-Kanälen in Nerven und Muskeln vor. Ca2+ wird vom LPS komplexiert und die Polysaccharide des Kanals binden an Oligosaccharide des LPS, was den Ca2+-Kanal tw. oder ganz blockiert. Der Ca2+-Kanal wird trotz erhöhten ATP-Verbrauches der Zelle nicht ausreichend Ca2+ in die Zelle pumpen können, was sich elektrophysiologisch durch Erhöhung des Maximums der Amplitude bis hin zum Weiterleitungsblock zeigt. In einem Fallbericht mit chronischer Endotoxämie nach einer Kontamination mit 10 lg Salmonella minnesota S-LPS zeigen elektrophysiologische Messungen eine chronische normokalzämische Tetanie mit Muskelkrämpfen und periodischen Weiterleitungsblocks <–70mV („schlaffe“ Lähmung) und > +30 mV („steife“ Lähbei ˆ ˆ mung). Ferner ist der zerebrale Glucose- und Dopaminmetabolismus reduziert mit ödematischen Schwellungen und Gliose. Schlussfolgerungen: Die neurale Reizunterbrechung erklärt sich durch die Blockierung der Ca2+-Kanäle durch die LPS-Aggregate. Über Endocytosevesikel der Neurotransmitter wird LPS intrazellulär aufgenommen und bindet an die Membranen des Golgi-Apparates, ER und der Zellmembran. Die intrazelluläre Ca2+-Bindung durch das LPS am ER behindert den Vesikeltransport mit Bildung von ausfallenden Protein-LPS-Aggregaten und Neurofibrillenbildung. An der Mitochondrienmembran kann durch Komplexierung des Citrates mit Ca2+-Ionen der Citratzyklus blockiert werden. LPS stimuliert die Phospholipase C mit der Folge von erhöhten intrazellulären Ca2+-Werten, was u. a. zur ödematischen Zellschwellung führt. Mit Ca2+ komplexierte Fructose-1,6-biphosphat bindet vermutlich an LPS Aggregate, wodurch diese nicht an Iono-Rezeptoren binden können. Dieses verhindert auch das Steroidhormon Dehydroepiandrosteron DHEA mittels reversibler Bindung an Iono-Rezeptoren. Der entzündungs-hemmende Dopamin-D2-Agonist Pramipexol verringert die LPS stimulierte cAMP-Produktion.

Sepsis P/07/01 Sepsis nach ambulanter Endoskopie durch Kontamination von Propofol mit Acinetobacter johnsonii C. Janson 1, F. Fuchs 1, M. Grauer 1, C. Schoerner 2, B. Kunz 2, S. Krebs 3, E. G. Hahn 1, R. Strauß 1 1 Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 1, Erlangen, Germany, 2 Universitätsklinikum Erlangen, Mikrobiologisches Institut, Erlangen, Germany, 3 Universitätsklinikum Erlangen, Apotheke des Universitätsklinikums, Erlangen, Germany Fragestellung: Wir beschreiben Ursachenklärung und Verlauf septischer Komplikationen bei 7 Patienten nach ambulanter Endoskopie aus dem Jahr 2005. Methodik: Die Patienten wurden notfallmässig stationär eingewiesen. Wiederholte Blutkulturen und das bei allen Endoskopien verwendete Propofol wurden analysiert. Der Hersteller führte Steriltests am Chargenrückstellmuster durch. Ergebnisse: Alle Patienten (w = 6, m = 1, Alter 24–72) hatten ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl und Fieber (38,3–40,9 8C). Kurz zuvor hatten sie sich einer ambulanten Endoskopie unterzogen, bei der sie mit Propofol sediert wurden. Schon bei Aufnahme erfüllten sie die Kriterien der schweren Sepsis. Im weiteren Verlauf wiesen sie rasch steigende Entzündungsparameter auf (PCT max. 7,93–95,83 ng/ml (ONW 0,5), CRP max. 112–267 mg/l (ONW < 5), Leukozyten max. 15,8–40,6 × 103/ll (ONW 10 × 103). Drei Patientinnen wurden intensivmedizinisch behandelt, darunter eine mit Progredienz zum septischen Schock mit Mehrorganversagen (invasive Beatmung, Katecholaminpflichtigkeit) und eine andere mit ausgeprägter Gerinnungsstörung (INR 5,99, ATIII-Aktivität 46% (UNW 75%), D-Dimere 8124 ng/ml (ONW 500), Thrombozyten 57 000/ll (UNW 140 × 103)). Diesen beiden Patientinnen mit schwerem Verlauf war die höchste Propofoldosis (200 und 180 mg) verabreicht worden. Die Kultur einer Propofolampulle ergab einen pansensiblen Acinetobacter johnsonii mit hoher Keim-

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zahl (3,7× 107/ml), während sämtliche Blutkulturen vor und während antibiotischer Behandlung negativ blieben. Die Sterilität der gesamten Charge wurde vom Hersteller bestätigt. Andere Infektfoci konnten ausgeschlossen werden. Alle Patienten überlebten ohne schwerwiegende Folgen (Dauer des stationären Aufenthalts 6–24 Tage). Schlussfolgerungen: Die Anwendung von Propofol ist wegen seiner vorteilhaften pharmakologischen Eigenschaften als Sedativum weit verbreitet. Bei gehäuftem Auftreten febriler Reaktionen unklarer Genese nach Propofolapplikation muss eine Kontamination in Betracht gezogen werden. Auch mässig virulente Keime wie A. johnsonii können bei Gesunden Endotoxin vermittelt septische Verläufe verursachen, die sofortiger, adäquater Therapie bedürfen. Gelingt der Keimnachweis in der Blutkultur der Patienten nicht, ist damit eine mikrobielle Kontamination des Propofols nicht ausgeschlossen. Diese und andere Studien unterstreichen wiederholt die Notwendigkeit, beim Einsatz von Propofol die Herstellerempfehlungen strikt zu befolgen.

P/07/02 Zwischenanalyse der Validierung einer Methode zur hochfrequenten Blutglucosebestimmung bei 30 Patienten in schwerer Sepsis A. Zimmermann 1, J. Steinwendner1, J. Maier 1, L. Moser 1, D. Sitte 1, K. Emmanuel 2, E. Arrer 3, M. Kurz 1, G. Pauser 1 1 Klinikum der PMU Salzburg, Anästhesie und Intensivmedizin, Salzburg, Austria, 2Klinikum der PMU Salzburg, Chirurgie, Salzburg, Austria, 3Klinikum der PMU Salzburg, Zentrallabor, Salzburg, Austria Fragestellung: Die stringente Einstellung der Blutglucose beim Septiker wird kontrovers diskutiert [2]. Guardian-Real-Time© Blutzuckersystem (Medtronic MiniMed, Northridge, CA, USA) bestimmt den Blutzucker des Patienten aus dem subcutan gemessenen und per Kalibration adjustierten Zuckerwert in Abständen von 5 Minuten und wäre damit in der Lage, die Gefahr einer akzidentellen Hypoglykämie zu verringern. Diese prospektive Studie untersucht die Präzision des Systems an 30 Patienten in schwerer Sepsis. Eine Zwischenanalyse wird präsentiert. Material und Methoden: Nach positivem Votum der Ethik-Kommission und erfolgter schriftlicher Einwilligung (Frühaufklärung, Einschluss bei Erreichen der Kriterien) werden 30 Patienten in schwerer Sepsis ( > 20 Punkte im APACHE-II-Score) auf der Anästhesie-Intensivstation einer Universitätsklinik 72 Stunden lang mit dem Guardian-Real-Time©-System monitiert. 4-stündlich wurden diese Werte mit der Referenzmethode (Feuchtchemie) verglichen. Die statistische Auswertung erfolgt nach Bland-Altman und zusätzlich deskriptiv unter Anwendung des 20%-Kriteriums nach Lester/ Critchley [1] analog zur Methodik für hämodynamische Systeme. Ergebnisse: 161 Datenpaare standen für die Zwischenauswertung zur Verfügung. Die kumulative Auswertung aller Messungen zeigt eine Lage der Messpunkte außerhalb des Konfidenzbereiches bei 22,3% (n = 36). Die Auswertung nach Bland-Altman ergab für alle Daten ein 95-%-Intervall von ±37 mg/dl Abweichung vom Mittelwert. Diskussion: Eine Abweichung von 22,3% der Messwerte aus dem vorgegebenen Konfidenzbereich halten wir ebenso wie die Breite des 95%-Bandes nach Bland-Altman bei Patienten im septischen Schock für unbedenklich. Die Präzision ist als gut zu bewerten. Die Korrelation zur Standardmethode erscheint ausreichend, um mit dem Guardian-Real-Time©-System erhobene Werte als Hinweis für therapeutische Entscheidungen heranzuziehen. Allerdings empfehlen wir, diese Werte vor einer Therapieentscheidung mit einer anderen Methode zu überprüfen. Literatur: [1] Lester, Critchley et al: A Meta-Analysis of Studies using Bias and Precision statistics to compare cardiac output measurement techniques J Clin Monit 1999; 15:85–91. [2] Brunkhorst FM et al: Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008 Jan 10; 358(2):125-139

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P/07/03 Aktiviertes Protein C nach experimentellem Herzkreislaufstillstand P. Teschendorf 1, D. del Valle y Fuentes 2, A. Fuchs 2, C. Peter 2, E. Popp 2, B. W. Böttiger 1, A. Walther 2 1 Uniklinik Köln, Klinik für Anaesthesiologie und operative Intensivmedizin, Köln, Germany, 2 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Anaesthesiologie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Das Postreanimationssyndrom ähnelt immunologischen Veränderungen mit hohen Zytokinspiegeln und erhöhter Plasmaextravasation (PE), wie sie während Sepsis beobachtet werden [1–2]. In diesem Zusammenhang naheliegend ist, dass effiziente Therapien für Sepsis, wie die Gabe von aktiviertem Protein C (APC) [3], auch für ihre Anwendung nach Herzkreislaufstillstand (HKS) untersucht werden sollten. Um Sepsis-ähnliche Veränderungen und potentiell protektive Eigenschaften von APC zu detektieren, untersuchten wir den Endothelschaden an postkapillären Mesenterialvenolen der Ratte nach HKS und kardiopulmonaler Reanimation (CPR) mittels Intravitalmikroskopie (IVM). Methodik: Nach Genehmigung durch die zuständige Tierschutzkomission induzierten wir in männlichen Wistar-Ratten einen 6-minütigen HKS mittels transösophagealer ventrikulärer Fibrillation. Nach CPR und ROSC (return of spontaneous circulation) randomiserten wir die Tiere und applizierten entweder APC (0,5 mg/kgKG; n = 15) oder Placebo (NaCl, N = 15). SHAM-operierte Tiere (n = 15), welche keinem HKS aber IVM unterzogen wurden, dienten als nicht-ischämische Kontrollgruppe. In dieser Gruppe wurde die IVM zur Baseline und 1 bzw. 2 Stunden nach Ausgangsmessung durchgeführt; bei den reanimierten Tieren 6, 7 und 8 Stunden post ROSC. Als Maß für den Endothelschaden diente die PE. Diese wurde durch Messungen der intra- und extravasalen Konzentrationsunterschiede von FITC-markiertem Albumin bestimmt. Die statistische Analyse erfolgte mittels zweifaktorieller Varianzanalyse (ANOVA-Test) mit anschließender Bonferroni-Korrektur. Signifikanzniveau: p < 0,05. Ergebnisse: Beide, sowohl die APC- als auch die Placebogruppe, zeigten einen signifikanten und über die Zeit stetigen Anstieg der PE und unterschieden sich zu jedem gemessenen Zeitpunkt signifikant von der Kontrollgruppe (APC: PE post 6 h: 0,19; 7 h: 0,48; 8 h: 0,59; Placebo: PE post 6 h: 0,20; 7 h: 0,42; 8 h: 0,50; Kontrolle: PE post 6 h: 0,09; 7 h: 0,10; 8 h: 0,10). Keine signifikanten Unterschiede wurden zwischen der APC- und der Placebogruppe beobachtet. Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse bestätigen mikrozirkulatorische Sepsisähnliche Veränderungen der Plasmaextravasation nach HKS und CPR. Jedoch konnten die protektiven Eigenschaften von DAA während Sepsis nach CPR nicht demonstriert werden. Literatur: [1] Adrie C et al: Curr Opin Crit Care 2004; 10:208– 121. [2] Böttiger BW et al: Crit Care Med 2002; 30:2473–2480. [3] Vincent JL et al: Crit Care Med 2005; 33:2266–2277.

P/07/04 Anhaltende Reduktion und funktionelle Störungen dendritischer Zellen bei Patienten mit schwerer Sepsis und Immunparalyse H. Pöhlmann 1, H. Zuckermann-Becker 2, H.-D. Volk 1, C. Meisel 1 1 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Medizinische Immunologie, Berlin, Germany, 2 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Allgemeinchirurgie, CCM, Berlin, Germany Fragestellung: Sepsispatienten entwickeln oft schwere Störungen der angeborenen und adaptiven Immunität. Ein Charakteristikum dieser „Immunparalyse“ ist die Monozyten-Deaktivierung, gekennzeichnet durch eine reduzierte Expression des humanen Leukozyten-Antigens (HLA) DR und verminderte Produktion proinflammatorischer Zytokine. Experimentelle und klinische Studien beschrie-

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ben bei Sepsis kürzlich eine verringerte Zahl dendritischer Zellen (DC), der potentesten Antigen-präsentierenden Zellen (APC). Funktionelle Effekte der Sepsis auf DC sind bisher jedoch kaum erforscht. Ziel dieser Studie war daher der Vergleich phänotypischer und funktioneller Veränderungen von Monozyten- und DC-Subpopulationen bei Patienten mit schwerer Sepsis und Immunparalyse. Methodik: 16 Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock sowie Immunparalyse (definiert als monozytäre HLA-DR-Expression unter 5000 Antikörpern/Zelle); an Tag 0 und 28 sowie bei 16 gesunden Probanden durchflusszytometrische Bestimmung von Zellzahlen, HLA-DR-Expression und intrazellulärer Zytokinproduktion sowie Zytokinbestimmung mi ELISA nach Stimulation mit Toll-likeRezeptor-(TLR)-Liganden. Ergebnisse: An Tag 0 zeigte sich ein dramatischer Verlust myeloider DC (mDC), plasmazytoider DC (pDC) und CD14dimCD16positive Monozyten bei Patienten verglichen mit Probanden. CD14brightCD16negative und CD14brightCD16positive Monozyten dagegen waren vermehrt. Die HLA-DR-Expression war auf allen Monozyten- und DC-Subpopulationen signifikant reduziert. Produktion und Sekretion der proinflammatorischen Zytokine TNFa, IL-1b und IL-6 nach Stimulation mit den TLR-Liganden Lipopolysaccharid (LPS) bzw. Lipoteichonsäure (LTA) waren bei Monozyten-Subpopulationen und mDC vermindert, die Sekretion von IL-10 hingegen erhöht. Die Sekretion von Interferon (IFN)-a durch pDC nach Stimulation mit Oligodeoxynukleotiden war signifikant reduziert verglichen mit Probanden. Trotz eines Erholungstrends persistierten diese phänotypischen und funktionellen Störungen der Monozyten- und DC-Subpopulationen im Verlauf bis Tag 28. Schlussfolgerung: Bei schwerer Sepsis besteht eine funktionelle Deaktivierung aller peripheren Monozyten- und DC-Subpopulationen mit langanhaltender Reduktion der HLA-DR-Expression und eingeschränkter proinflammatorischer Zytokinantwort. Zusammen mit der stark verminderten Anzahl peripherer DC mag diese funktionelle Störung der APC-Populationen signifikant zum Versagen der antimikrobiellen Abwehr bei Sepsis beitragen.

P/07/05 Evaluation des Endotoxin Activity Assay, einem Chemilumineszenz-Bioassay zur Messung der Endotoxin Aktivität im Vollblut B. Friederichs1, H. G. Wahl 2 1 Medizinisches Labor Wahl, Lüdenscheid, Germany, 2 Universität Marburg, Abteilung für Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Marburg, Germany Fragestellung: Die Sepsis stellt nach wie vor eine bedeutende diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Bei einer Inzidenz von 10 Fällen pro 100 Patienten auf Intensivstationen in Deutschland ist die Tendenz weiterhin steigend. Endotoxin gilt als ein direkter Mediator für das Entstehen einer Sepsis. Der neue Endotoxin Activity Assay (EAATM Menarini Diagnostics) misst die Endotoxin Aktivität im Vollblut. In der vorliegenden Studie wurde eine ausführliche Validitätsprüfung und erste Untersuchungen zur diagnostischen Bedeutung und Monitoring mit EAA durchgeführt. Methodik: Der EAATM ist ein immundiagnostischer Chemilumineszenz-Bioassay zur Bestimmung der Endotoxin Aktivität im Vollblut des Patienten: Ein IgM Antikörper bindet LPS, der LPS-IgM-Immunkomplex aktiviert die im Vollblut vorhandenen Neutrophilen und startet die Komplement-Kaskade. Die freigesetzten Oxyradikale werden mittels Luminol als „Relative Light Unit“ (RLU) in einem Luminometer gemessen. Der Wert für die Endotoxin Aktivität (EA) wird dann als Ratio gegenüber der gesamten möglichen Endotoxin Aktivität der Probe angegeben. Im Rahmen der Validitätsprüfung wurde die Unpräzision in der Serie (n = 10) für unterschiedliche Bereiche bestimmt und täglich (n = 10) eine hohe und niedrige Kontrolle mit verschiedenen Vollblutproben durchgeführt. Zusätzlich wurden 10 Patientenproben mit zwei unterschiedlichen Chargen gemessen. Zur Untersuchung einer eventuell vorhandenen Zeitabhän-

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gigkeit wurden 10 Proben zu unterschiedlichen Zeitpunkten zwischen 0 und 10 Stunden gemessen. Ergebnisse: Die Bestimmung der intra-assay Unpräzision (n = 10, Patientenproben) zeigte Variationskoeffizienten von 11,9 bis 18,6% in einem Bereich zwischen 0,38 und 0,70 EAA (ratio). Die Kontrollen lagen an allen Tagen in den vorgegebenen Bereichen von ≤ 0,2 EAA für die niedrige und ≥ 0,8 EAA für die hohe Kontrolle. Die Endotoxinaktivitäten von 10 Patienten mit Werten zwischen 0,11 und 0,72 EAA wurden mit zwei unterschiedlichen Chargen bestimmt. Hierbei ergaben sich Abweichungen zwischen 0,0 und 16,8%. Die Studie zur Zeitabhängigkeit ergab bei 5 Patienten mit Werten zwischen 0,29 und 0,98 EAA in den ersten 10 Stunden nach Abnahme Änderungen zwischen 2,0 und 6,9%. Schlussfolgerungen: Mit Variationskoeffizienten von 11,9 bis 18,6% für die intra-assay Unpräzision und der Chargen- und gegebenen Zeit – unabhängigkeit ist der EAA als Bioassay ein valides und zuverlässiges Instrument zur Bestimmung der Endotoxinaktivität in Vollblut.

P/07/06 Niedriges Vitamin E und Selen im Serum sind mit pro-apoptotischer Genregulation und vermehrter Apoptose in der schweren Sepsis assoziiert S. U. Weber 1, L. E. Lehmann 1, J.-C. Schewe 1, M. Book 1, J. Thiele 2, A. Hoeft 1, F. Stüber 1 1 Universitätsklinikum Bonn, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Bonn, Germany, 2 Boston University Medical Center, Department of Dermatology, Boston, United States of America Fragestellung: Bei mangelernährten Ratten konnte gezeigt werden, dass kombinierte Defizienz von alpha-Tocoperhol (Vitamin E) und Selen eine pro-apoptotische Genregulation verursacht, wobei die anti-apoptotischen Gene Bxl-Xl und inhibitor of apoptosis protein 1 (IAP 1) vermindert exprimiert werden. Da in der schweren Sepsis ein Mangel an alpha-Tocopherol und Selen beschrieben wird, war es Ziel dieser Studie, zu untersuchen, ob ein erniedrigte Serumspiegel dieser Ernährungsfaktoren mit einer pro-apoptotischen Genregulation und vermehrter Apoptose in der Sepsis verbunden ist. Methodik: 16 Patienten mit schwerer Sepsis wurden mit dem Einverständnis der lokalen Ethikkommission eingeschlossen und eine Blutprobe am gleichen Tag entnommen. 10 kritisch Kranke ohne Sepsis und 11 gesunde Probanden dienten als Kontrollgruppen. Alpha-Tocopherol wurde in der Hochleistungs-Flüssigkeitschromatographie gemessen, Selen mittels elektrothermischer Atomabsorptionsspektroskopie, mRNA-Expression in Vollbutextrakten mittels Echtzeit-PCR und Nukleosomen im Serum mit ELISA. Phosphatidylserin Externalisierung sowie Kaspase-3-Aktivierung bei T-Lymphozyten wurden mittels Durchflusszytometrie gemessen. Die statistische Auswertung erfolgte durch ANOVA und post-hoc Bonferroni-Testung. Ergebnisse: Serum alpha-Tcopherol und Selen waren bei der schweren Sepsis, aber nicht bei kritisch Kranken, um 32% (p < 0,05) beziehungsweise 66% (p < 0,001) erniedrigt. Als Zeichen vermehrter Apoptose fand sich eine dreifache Erhöhung von zirkulierenden Nukleosomen (p < 0,05) und bei T-Zellen eine vermehrte Externalisierung von Phosphatidylserin sowie Aktivierung von Kaspase-3 (jeweils p < 0,05). Reduzierte Serumkonzentrationen von alpha-Tocopherol und Selen korrelierten mit Zeichen vermehrter Apoptose. Die mRNA-Expression von Bcl-xl war um 51% gegenüber kritisch Kranken herunterreguliert (p < 0,05). Die Expression von IAP 1 war bei kritisch Kranken 8,5fach hochreguliert (p < 0,001), während diese Induktion in der schweren Sepsis fehlte. Schlussfolgerungen: Erniedrigte Serumkonzentrationen von alpha-Tocopherol und Selen gehen in der schweren Sepsis mit Zeichen vermehrter Apoptose im Serum und bei T-Zellen einher. Möglicherweise haben verminderte alpha-Tocopherol- und Selenkonzentrationen in Analogie zum Tiermodell einen Einfluss auf die pro-apoptotische Genregulation in der schweren Sepsis.

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P/07/07 Procalcitonin-basierter Algorithmus reduziert Dauer der Antibiotikatherapie bei operativen Intensivpatienten mit schwerer Sepsis S. Schröder 1, M. Hochreiter 1, A. M. Schweiger 2, B. Bein 3, F. S. Keck 4, T. von Spiegel 1 1 Westküstenklinikum Heide, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Heide, Germany, 2 Westküstenklinikum Heide, Institut für Labormedizin, Heide, Germany, 3 Universität Kiel, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Kiel, Germany, 4 Westküstenklinikum Heide, Medizinische Klinik, Heide, Germany Hintergrund: Der Einsatz hochpotenter Antibiotika im Intensivbereich bedarf der adäquaten Indikationsstellung und Therapiedauer. Erhöhte Procalcitonin (PCT-) Werte können mit einer hohen Sensitivität systemische bakterielle Infektionen anzeigen. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung sollte geklärt werden, ob PCT zur Steuerung der Therapiedauer von Antibiotika bei operativen Intensivpatienten mit schwerer Sepsis geeignet ist. Patienten und Methoden: Die Patienten wurden per Losverfahren entweder einer PCT-gesteuerten Gruppe oder einer Kontrollgruppe zugeteilt. Für beide Gruppen wurden Antibiotika ausgewählt, die das zu erwartende Keimspektrum abdeckten. Beim Rückgang der klinischen Zeichen und Symptome einer Infektion und einem PCTWert von 1 ng/ml oder kleiner wurde die Antibiotikatherapie in der PCT-gesteuerten Gruppe beendet. Die Antibiotikatherapie wurde auch beendet, wenn der PCT-Wert größer 1ng/ml war, aber über 3 Tage auf 25–35% des Ausgangswertes gesunken war. In der Kontrollgruppe wurde über die Therapiedauer auf der Basis empirischer Regeln entschieden. Ergebnisse: Die Antibiotikatherapie war in der PCT-gesteuerten Gruppe (14 Patienten) mit 6,6±1,1 Tagen im Vergleich zur Kontrollgruppe (13 Patienten) mit 8,3±0,7 Tagen signifikant kürzer (p < 0,001) und zwar ohne nachteilige Auswirkungen auf den Behandlungserfolg. Schlussfolgerung: PCTWerte im Verlauf können bei der Entscheidung über die Therapiedauer mit Antibiotika eine wichtige Hilfestellung geben. Dies kann zu einer verkürzten Behandlungsdauer mit Antibiotika führen und möglicherweise zu vorteilhaften Auswirkungen auf die Resistenzentwicklung und Kosten in der Intensivmedizin.

P/07/08 The Ulna Length to warrant Low-Tidal-Volume Ventilation in the Acute Respiratory Distress Syndrome J.-E. Völz1, M. Möller1, J. Neuzner1 1 Klinikum Kassel, Innere Medizin/Kardiologie, Kassel, Germany Background: Acute respiratoratory distress syndrome (ARDS) is a life threatening situation in patients on the ICU. Most patients have to be ventilated mechanically to provide adequate oxigenation. Also ventilation itself may induce or aggravate lung injury. Reduction of tidal volumes as low as 6ml/kg of adjusted body weight has been convincingly shown to reduce ARDS and mortality in the ARDSnet trial and is now recommended in treating such patients. In the ARDSnet trial, body weight has been calculated by a formular implementing the body height. We suggest that in most patients on ICUs the correct height is not known or at best estimated, but very seldom correctly measured. We searched for both an easily obtainable and reproducible body mark to correctly predict body height. Anthropological and forensic data has shown a close correlation between the ulna length and body height. We prospectively measured body height and right and left ulna length in ventilated ICU- patients. Study: In a two month period 39 men and 42 women from 4 ICUs in a teaching hospital were included consecutively (mean age 62 years, range 23–87 years). Body height was measured following a standardized protocol, ulna length was measured from the edge of the

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olecranon to the caput ulnae. Results: 81 patient were included. 39 men: height 145–199 cm (mean 178.5 cm), right ulna 25–32 cm (mean 28.3 cm), left ulna 24.5-32 cm (mean 28.3 cm). 42 women: height 142–185 cm (mean 165.7cm), right ulna 21–29 cm (mean 25.0 cm), left ulna 21–28 cm (mean 24.9 cm). Regression analyses were made in SAS 9.1 and has shown a significant correlation between the body height (men and women) and the length of the ulna. The regression analyses for men: • body height in cm = 3.9314 * (right ulna; in cm)+67.059 cm (r2 = 53.25%; SD = 6.79) and • body height in cm = 3.9786 * (left ulna; in cm)+65.824 cm (r2 = 52.50%; SD = 6.84). The regression analyses for women: • body height in cm = 4.88 * (right ulna; in cm)+43.76 cm (r2 = 55.53%; SD = 6.61) and • bodyheight in cm = 5.41 * (left ulna; in cm)+30.95 cm (r2 = 60.67%; SD = 6.21). Conclusion: Ulna length is an easily obtainable estimate of total body height. It may aid in implementing low tidal volume ventilation. Anthropological data correlate reasonably with a contemporary ventilated ICU population. Whether ulna derived estimates of body height may improve adherence to established guidelines has to be studied.

P/07/09 Abhängigkeit der Effekte von Noradrenalin und Adrenalin auf die mikrovaskuläre Mukosa-Oxygenation vom verwendeten Anästhetikum (Sevofluran vs. Propofol) L. A. Schwarte1, I. Schwartges 2, P. Schober 3, A. Fournell 2, T. W. L. Scheeren 4, O. Picker 2 1 VU university medical center (VUmc), Dept. of Anesthesiology, Amsterdam, Netherlands, 2 Universitätsklinikum Düsseldorf, Anästhesiologie, Düsseldorf, Germany, 3 VU university medical center, Dept. of Anesthesiology, Amsterdam, Netherlands, 4 Universitätsklinikum Rostock, Anästhesiologie, Rostock, Germany Fragestellung: Eine adäquate gastrointestinale Mukosa-Oxygenation scheint bedeutsam für die Prävention und Therapie von Sepsis und Multiorganversagen [1]. Adrenalin (ADR) und Noradrenalin (NOR) werden zur perioperativen hämodynamischen Stabilisierung verwendet. Unklar jedoch sind die per se Effekte von ADR und NOR auf die mikrovaskuläre Hämoglobin-Oxygenation der gastralen Mukosa (lHbO2). Hierbei könnten die Effekte von ADR und NOR abhängen vom verwendeten Anästhetikum. Daher untersuchten wir die Effekte von ADR und NOR unter Sevofluran- (SEVO) oder Propofol- (PROPO) Anästhesie auf die regionale lHbO2 und den systemische O2-Transport (DO2). Material & Methoden: Chronisch instrumentierte Hunde (24 Experimente; 27–35 kg; genehmigt durch Tierschutzkommission) wurden wiederholt anästhesiert (randomisiert mit SEVO oder PROPO), ventiliert, und erhielten randomisert NOR oder ADR (0/0,05/0,1/0,2 lg/kg/min). Gemessen wurden die lHbO2 (Spektrophotometrie) und der DO2 [2]. Statistik: Daten sind angegeben als Mittelwert±sem, ANOVA, Fisher PLSD; p < 0,05. Ergebnisse: Unter SEVO steigerte NOR deutlich die lHbO2 von 55±1 auf 67±2%, und dabei ebenfalls die DO2 (von 12±1 auf 20±2 ml/kg/ min). Im Gegensatz dazu konnte ADR die lHbO2 nicht erhöhen (57±1 vs. 57±2%), trotz deutlicher Steigerung der DO2 (von 12±1 auf 27±3 ml/kg/min). Im Kontrast zu diesen signifikanten und gegensätzlichen Effekten unter SEVO, konnte unter PROPO keines der Katecholamine die lHbO2 signifikant ändern: Sowohl ADR als auch NOR (in allen Dosierungen) hielten die lHbO2 stabil auf Ausgangsniveau (ADR: 58±2 vs. 58±3%; NOR: 56±2 vs. 57±3%). Jedoch, wie unter SEVO, verdoppelte ADR auch unter PROPO die DO2 (von 16±1 auf 33±2 ml/kg/min), wogegen wiederum NOR die DO2 nur wenig änderte (von 16±1 auf 19±1 ml/kg/min). Schlussfolgerun-

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gen: Regionale Effekte von NOR und ADR sind abhängig vom verwendeten Anästhetikum, d. h. SEVO oder PROPO. Hierbei steigert NOR, nicht aber ADR, die lHbO2 unter SEVO, wohingegen beide Katecholamine keine Steigerung der lHbO2 unter PROPO bewirken. Wenn unsere Daten auf die klinische Situation übertragen werden können, scheint NOR geeignet, um (abhängig u. a. vom Anästhetikum) die gastrale Mukosa-Oxygenation zu erhalten oder gar zu steigern. Literatur: [1] Schwarte LA, Stevens M, Ince C, Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006; 627– 640. [2] Schwarte LA, Picker O, Bornstein SR et al: Crit Care Med 2005; 33:135–142

P/07/10 Detektion Sepsis-bedingter Veränderungen von Gerinnung und Thrombozytenfunktion mit Bed-Side Verfahren M. Adamzik 1, T. Langemeier 1, U. Frey 1, K. Görlinger 1, F. Saner 2, H. Eggebrecht 3, J. Peters 1, M. Hartmann 1 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Essen, Germany, 2 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Essen, Germany, 3 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Kardiologie, Essen, Germany Zielsetzung: Sepsis führt zu einer Gerinnungsaktivierung, die durch Tissue Factor Expression auf Monozyten und prokoagulatorische Veränderungen des Endothels erklärlich sind. Folge kann eine disseminierte intravasale Koagulation sein, die einerseits durch Fibrinbildung in der Mikrozirkulation zu Organischämie und Multiorganversagen und andererseits durch die Abnahme von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten zu einer Blutungsneigung führt [1]. Wir konnten jüngst zeigen, dass es mit Hilfe der Thrombelastometrie möglich ist, die Lipopolysaccharid induzierte Gerinnungsaktivierung unter in vitro Bedingungen nachzuweisen [2]. Ziel der Studie war es, Gerinnung und Thrombozytenfunktion am septischen Patienten mit Bed-Side Verfahren zu untersuchen. Methodik: Nach Zustimmung der Ethikkommisson wurde die Gerinnung mit Hilfe der Thrombelastometrie (ROTEG-R) bei septischen sowie Kontrollpatienten erfasst (n = 97 vs. 64), Messgrößen waren Clotting Time, Winkel, Clot Formation Time und maximale Clotfestigkeit. Zur Bestimmung der Thrombozytenfunktion wurden das Blut mit Arachidonsäure (AA), ADP, Kollagen bzw. dem Thrombinrezeptor activating Peptide (TRAP-6) stimuliert und die Aggregation mittels Impedanztechnik durch Bestimmung der Area under Curve (AUC) bestimmt (Multiplate-R). Statistik: MW±SEM; t-Test für unverbundene Stichproben. Ergebnisse: Die Clotting Time war bei septischen Patienten deutlich verlängert (539±21 s vs. 435±13 s, p < 0,001). Die Bildung des Gerinnsels, abgeschätzt mittels Clot Formation Time, war verzögert (242±28 s vs. 129±10 s p < 0,01), entsprechend war der Winkel kleiner (56,1±1,3 Grad vs. 61,0±1,4 Grad, p < 0,01). Die maximale Clotfestigkeit war bei Septikern mit 56,6±54,9 s vs. 54,9±1,3 mm jedoch unverändert (p = 0,334). Die Thrombozytenfunktion war bei Patienten mit Sepsis unabhängig vom Aktivator reduziert. Die AUC betrugen 28,5±3,4 U vs. 56,8±4,2 U (ADP; Sepsis vs. Kontrolle; p < 0,001), 53,3±3,4 U vs. 80,6±6,3 U (AA, p < 0,001), 28,9±2,8 U vs. 69,1±4,5 U (Kollagen, p < 0,001)und 55,1±4,5 s vs. 84,6±4,8 U (TRAP, p < 0,001). Schlussfolgerung: Gerinnungsanalyse mit Thrombelastometrie zeigt, dass bei Sepsis die Gerinnselbildung verzögert ist, die Gerinnselfestigkeit jedoch nicht beeinflusst wird. Mittels Impedanzaggregometrie kann zudem eine deutlich reduzierte Thrombozytenfunktion nachgewiesen werden. Literatur: [1] Bakhtiari: Crit Care Med 2004; [2] Zacharowski: Thromb Haemost 2006

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P/07/11 Einfluss verschiedener Volumenersatzlösungen auf die Expression von Tumor Nekrose Faktor-a (TNF-a) und Interleukin-6 (IL-6) humaner Monozyten in einem In-vitro-Modell der Inflammation H. Dietze 1, A. Struppert 2, E. Czeslick 2, A. Simm 2, A. Sablotzki 1 1 Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Leipzig, Germany, 2 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Abteilung für Experimentelle Anästhesie, Halle/Saale, Germany Fragestellung: Der Volumenersatz mit kristallinen und kolloidalen Lösungen spielt eine herausragende Rolle für die Aufrechterhaltung der Gewebeperfusion bei inflammatorischen Erkrankungen. Je nach Präparat und Dosierung kann daraus eine Beeinträchtigung der Entzündungsantwort resultieren. Ziel unserer experimentellen Untersuchung war es, den Einfluss verschiedener Volumenersatzlösungen auf die Expression von Tumor Nekrose Faktor (TNF-a) und Interleukin-6 (IL-6) in humanen Monozyten in einem In-vitro-Modell der Inflammation zu untersuchen. Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethik-Kommission der Sächsischen Landesärztekammer vor. Material und Methoden: Vollblutproben (200 ll) gesunder männlicher Probanden (n = 12) wurden mit Lipopolysaccharid (LPS) (Konzentration im Ansatz 0,2 ng/ml) stimuliert und mit isotoner Kochsalzlösung (NaCl 0,9%), Humanalbumin (HA) 5%, Gelatine (GEL) 4%, Hydroxyethyl-Stärke (HES) 6% und Hydroxyethyl-Stärke (HES) 10% (mit jeweils 10, 25 und 40% simuliertem Volumenersatz in der Probe) für 3 Stunden bei 37 8C und 5% CO2 inkubiert. Die intrazelluläre Expression von TNF-a und IL-6 in Monozyten wurde mit einer standardisierten Durchflusszytometrie-Technik gemessen. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Unter den Bedingungen eines experimentellen VollblutModells der Inflammation können wir zeigen, dass die gebräuchlichen Volumenersatzlösungen sehr unterschiedlichen Einfluss auf die Expression von TNF-a und IL-6 in humanen Monozyten haben, der sowohl substanz- als auch dosisabhängig ist. Humanalbumin 5% führte zu einer signifikanten Abnahme der IL-6- und TNF-a-Expression bei 25 und 40% simuliertem Volumenersatz, währenddessen die Zugabe von Gelafusal in einem signifikantem Anstieg der IL-6- und TNF-a-Expression bei 40% simuliertem Volumenersatz resultiert. Dies könnte durchaus von Belang für den Einsatz dieser Substanzen bei Erkrankungen mit erhöhter inflammatorischer Aktivität sein, bedarf aber zunächst einer Verifizierung im Rahmen eines klinischen Designs.

P/07/12 Einfluss verschiedener Volumenersatzlösungen auf die Expression von Tissue Factor (TF) humaner Monozyten in einem In-vitro-Modell der Inflammation H. Dietze 1, E. Czeslick 2, A. Struppert 2, A. Simm 2, A. Sablotzki 1 1 Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Leipzig, Germany, 2 Martin-LutherUniversität Halle-Wittenberg, Abteilung für Experimentelle Anästhesie, Halle/Saale, Germany Fragestellung: Der Volumenersatz mit kristallinen und kolloidalen Lösungen spielt eine herausragende Rolle für die Aufrechterhaltung der Gewebeperfusion bei inflammatorischen Erkrankungen. Je nach Präparat und Dosierung kann daraus eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung resultieren. Ziel unserer experimentellen Untersuchung war, den Einfluss verschiedener Volumenersatzlösungen auf die Expression von Tissue Factor (TF) in humanen Monozyten in einem In-vitro-Modell der Inflammation zu untersuchen. Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethik-Kommission der Sächsischen Landesärztekammer vor. Material und Methoden: Vollblutproben (200 ll) gesunder männlicher Proban-

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den (n = 12) wurden mit Lipopolysaccharid (LPS) (Konzentration im Ansatz 0,2 ng/ml) stimuliert und mit isotoner Kochsalzlösung (NaCl 0,9%), Humanalbumin (HA) 5%, Gelatine (GEL) 4%, Hydroxyethyl-Stärke (HES) 6% und Hydroxyethyl-Stärke (HES) 10% (mit jeweils 10, 25 und 40% simuliertem Volumenersatz in der Probe) für 3 Stunden bei 37 8C und 5% CO2 inkubiert. Die intrazelluläre Expression von TF in Monozyten wurde mit einer standardisierten Durchflusszytometrie-Technik gemessen. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Unter den Bedingungen eines experimentellen Vollblut-Modells der Inflammation können wir zeigen, dass die gebräuchlichen Volumenersatzlösungen sehr unterschiedlichen Einfluss auf die Expression von Tissue Factor in humanen Monozyten haben, der sowohl substanz- als auch dosisabhängig ist. Insbesondere Humanalbumin, HES 6% und Gelatine führen in höherer Dosierung zu einer erheblichen Zunahme der TF-Expression, wobei auch alle anderen Volumenersatzlösungen im Gegensatz zu NaCl 0,9% eine Zunahme von TF bewirkten. Dies könnte durchaus von Belang für den Einsatz dieser Substanzen bei Erkrankungen mit erhöhter prokoagulatorischer Aktivität sein, bedarf aber zunächst einer Verifizierung im Rahmen eines klinischen Designs.

P/07/13 Effekte einer n-3-fettsäurehaltigen Diät auf die intestinale Barrierefunktion im isolierten perfundierten Dünndarm der Ratte H. Dombrowsky 1, I. Lautenschläger 1, H. Schultz 2, P. Zabel 2, I. Frerichs1, J. Scholz 1, S. Uhlig 3, N. Weiler 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany, 2 Forschungszentrum Borstel, Klinische Medizin, Borstel, Germany, 3 RWTH Aachen, Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Aachen, Germany Fragestellung: Eine Störung der intestinalen Barriere kann zum Entstehen einer Sepsis und zum Multiorganversagen führen. Ob n-3-fettsäurehaltige Immunonutrition diese Barrierestörung abmildern kann, wird noch diskutiert. Die zugrunde liegenden immunomodulatorischen Mechanismen konnten im Darm u. a. aus technischen Gründen bisher schlecht untersucht werden. An einem neuen Modell des isolierten, perfundierten Rattendünndarms [1] wurde untersucht, ob eine Eicosapentaensäure (EPA)-haltige Diät die durch Plättchen-aktivierenden Faktor (PAF) induzierte Barrierestörung und Flüssigkeitsumverteilung modulieren kann. Methodik: Ratten wurden 20–22 Tage mit identischem Standardrattenfutter ernährt, welches entweder 5% Sojaöl/Distelöl (n–6/n-3 = 15,5; Kontrolle, C) oder 5% EPA-Öl/Distelöl (n–6/n–3 = 2,0; EPA) enthielt. Anschließend wurde der Dünndarm isoliert und vaskulär und luminal perfundiert. Nach der Äquilibrierungsphase wurde über die Mesenterialarterie 0,5 nmol PAF oder Solvens appliziert und die Änderungen in der Flüssigkeitshomöostase und vaskulärem und luminalem Druck analysiert. Ergebnisse: In beiden Gruppen bewirkte PAF einen steilen Anstieg des arteriellen und luminalen Drucks (max DP art = 31,4±4,5 vs. 30,6±3,6 mmHg; max DP lum = 8,6±1,5 vs. 8,8±1,1 mmHg (mean±SD, C vs. EPA, n = 9/8), der innerhalb von 10–15 min auf das Ausgangsniveau zurückging. Innerhalb von 10 min nach Stimulus verschwanden 16,1±1,9 ml vs. 20,9±5,2 ml (C vs.EPA, n = 5/5) des arteriell applizierten Volumens aus dem Gefäßbett und verteilten sich auf das Lumen (10,8±1,2 vs. 14,1±3,1 ml), die Lymphe (3,5±0,7 vs. 4,2±1,6 ml) und das Interstitium (1,2±0,7 vs. 1,8±0,8 g). Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede. Schlussfolgerungen: Eine dreiwöchige Diät mit EPA-reichem Futter konnte die PAF-induzierte vorübergende Vasokonstriktion und Flüssigkeitsumverteilung in isolierten, perfundierten Rattendünndärmen nicht verringern. Da die Diät gezielt nur mäßige Mengen an EPA-Öl enthielt, könnte dies durch einen zu geringen Austausch von Arachidon-

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säure durch EPA in den Membranlipiden liegen. Denkbar ist aber auch, dass die PAF-Dosis, obwohl sie keine bleibenden Schäden verursachte, zu hoch war, um Unterschiede zwischen den Diäten zeigen zu können. Literatur: [1] Lautenschläger et al: Infection 2007; 35 Suppl II, 31

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P/07/15 Einfluss der Leberzirrhose auf Morbidität und Mortalität chirurgischer Patienten mit Peritonitis mit und ohne abdominaler Sepsis. Retrospektive Analyse der Jahre 2001–2006 M. Kaffarnik 1, T. Gräßle 1, S. Utzolino 1, U. T. Hopt 1 Universitätsklinik Freiburg, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Freiburg, Germany Fragestellung: Die Leberzirrhose scheint die Prognose chirurgischer Patienten zu verschlechtern. Viele Studien haben den Einfluss der Zirrhose bei abdominalchirurgischen Patienten untersucht. Der Einfluss der Zirrhose bei Peritonitis und abdominaler Sepsis ist bisher nicht geklärt. Wir untersuchten retrospektiv den Einfluss der Zirrhose auf Mortalität und Morbidität bei postoperativen Patienten mit Peritonitis mit und ohne abdominaler Sepsis. Methodik: Für die Jahre 2001–2006 wurden alle Patienten mit der Diagnose Peritonitis untersucht (n = 384). Diese wurden in Gruppen mit Zirrhose mit/ohne Sepsis (n = 41/57) und ohne Zirrhose mit/ohne Sepsis (n = 164/124) unterteilt. Patienten mit Leberzirrhose Child B+C wurden zusätzlich separat betrachtet. Die Gruppe mit Leberzirrhose Child A war mit n = 13 zu klein für statistische Untersuchungen. Die einzelnen Gruppen wurden hinsichtlich der Mortalität (30/60Tage) und Morbidität (Anastomoseninsuffizienz, Relaparotomierate, Wundheilungstörungen, Pneumonie) untereinander verglichen. Beatmungstage und Aufenthaltsdauer auf der ITS und im Krankenhaus waren weitere sekundäre Endpunkte. Zur Einschätzung der Erkrankungsschwere wurden der APACHE-II-Score bei Aufnahme und der SOFA-Score am Tag 0, 2, 8 bestimmt. Die statistische Analyse wurde mittels v2 Test und Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Die binäre logistische Regression wurde zur Untersuchung unabhängiger Risikofaktoren für die Mortalität durchgeführt. Ergebnis: Die 60-Tage-Gesamtmortalität lag bei 52%. Die geringste Mortalitätsrate war bei Patienten ohne Sepsis und ohne Zirrhose zu beobachten (29%), die höchste bei Patienten mit Zirrhose Child B/C mit Sepsis (76%). Hinsichtlich der Mortalitäts- und Komplikationsrate gab es einen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit Zirrhose und Sepsis und mit Zirrhose ohne Sepsis. Kam die Sepsis dazu, hatten die Gruppen mit Zirrhose eine signifikant höhere Rate von Anastomoseninsuffizienzen, Wundheilungsstörungen, Pneumonien und Beatmungstagen. Auch der Aufenthalt auf der ITS war länger. Keinen Unterschied gab es zwischen Patienten mit und ohne Zirrhose unabhängig der Sepsis. Ebenfalls gab es keinen Unterschied zwischen Patienten mit Sepsis und mit oder ohne Zirrhose. Der Aufenthalt im Krankenhaus war in allen Gruppen gleich. Schlussfolgerung: Peritonitispatienten mit Leberzirrhose haben eine erhöhte Mortalitäts- und Komplikationsrate. Kommt eine abdominale Sepsis dazu, verschlechtern sich Prognose und Komplikationsrate dramatisch.

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P/07/14 Schwere Sepsis und Leberversagen – Pathophysiologische Aspekte der Cholestase beim kritisch kranken Patienten A. Kortgen 1, P. Recknagel 1, F. Rauchfuß 2, U. Settmacher 2, M. Bauer1 1 Universitätsklinikum der Friedrich-Schiller-Universität, Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Universitätsklinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Jena, Germany Fragestellung: In einer prospektiven Studie an kritisch kranken Patienten konnten wir zeigen, dass eine Leberdysfunktion früh in der schweren Sepsis auftritt. Dabei war die Plasma Disappearance Rate von Indocyaningrün (PDRICG) der beste Parameter für die Vorhersage eines schlechten Outcomes. Auf der Basis dieser Daten versuchen wir nun zugrundeliegende Pathomechanismen zu klären. Methodik: In vitro untersuchten wir an kultivierten humanen Leberschnitten die Genexpression unterschiedlicher Transportproteine vor und 6 bzw. 24 h nach Stimulation mit proinflammatorischen Mediatoren (TNFa, IFNc, IL1b, LPS) und nach Glutathiondepletion als typische Schädigungsmuster bei Sepsis und Ischämie/Reperfusion. In vivo testeten wir die gefundene differentielle Expression basolateraler und kanalikulärer Transporter an Lebertransplantierten mit T-Drainage. Nach Injektion von ICG wurde die PDRICG bettseitig bestimmt und die ICG-Exkretion in die Galle gemessen. Ergebnisse: Nach Stimulation zeigten sich rasche Veränderungen der Genexpression der verschiedenen basolateralen und kanalikulären Transporter weitgehend unabhängig vom Stressstimulus. Insbesondere MRP3, ein basolateraler Transporter, und die kanalikulären Transporter MRP2, MDR3 (ICG-Exkretion in die Galle) waren vermindert exprimiert. Dagegen fand sich eine Hochregulation von OATP1, dem basolateralen Transporter von ICG. Die In-vivo-Messungen an Lebertransplantierten unterstützen diese differentiellen Veränderungen der an den polaren Zellmembranen gelegenen Transporter für ICG. Bei Lebertransplantierten mit primärer Transplantat- oder Multiorgandysfunktion war die PDRICG um ca. 40% vermindert im Vergleich zu Lebertransplantierten mit unkompliziertem Verlauf; dagegen sistierte die Exkretion von ICG in die Galle praktisch vollständig bei Patienten mit kompliziertem Verlauf. Schlussfolgerung: Die gesteigerte Expression des basolateralen ICG-Transporters OATP1 überrascht in Anbetracht der prognostischen Aussagekraft der PDRICG bei Patienten mit schwerer Sepsis. Die Diskrepanz ist Hinweis auf die pathophysiologische Rolle sinusoidaler Perfusionstörungen bei diesen Patienten, die ebenfalls in einer Verminderung der PDRICG resultieren. Insgesamt scheint die Hepatozytenfunktionsstörung durch die PDRICG in ihrer Schwere unterschätzt zu werden. Dafür sprechen neben der reduzierten Genexpression diverser kanalikulärer Transporter auch die In-vivo-Ergebnisse. Eine verminderte hepatische Elimination von Xenobiotika liegt nahe.

P/07/16 6% Hes 130/0,4 verbessert das globale Sauerstoffangebot in der CLP induzierten Sepsis der Ratte M. A. Schick1, J. T. Isbary 1, N. Roewer 1, C. Wunder 1 1 Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Würzburg, Germany Fragestellung: Ein Grundbaustein zur Behandlung der schweren Sepsis stellt die Infusionstherapie dar. Gegenstand dieser Studie war es, die Auswirkung auf das O2-Angebot verschiedener Infusionslösungen (6% Hes 130/0,4 (Hes), Gelantine 4% (Gel), NaCl 0,9% (NaCL), Sterofundin®Iso (Stero)) in der CLP (Coecum Ligatur und Perforation) induzierten Sepsis der Ratte zu untersuchen. Methoden: Nach behördlicher Genehmigung wurden 29 männliche Sprague-Dawley-Ratten (350±35 g) mit 1,5 Vol% Isofluran anästhesiert und instrumentiert. Die li. A. carotis wurde zur kontinuierlichen Blutdruckmessung, die re. V. jug. int. zur Infusionsthera-

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pie kanüliert. Die Tiere wurden randomisiert und in eine der folgenden Volumentherapiegruppen eingeteilt. Sham (n = 5): 0,5 ml/100 g KG/h NaCl 0,9% alle weiteren Gruppen (Grp) erhielten zusätzlich entweder 1 ml/100 g KG/h Gel (n = 7), Hes (n = 5), NaCL 0,9% oder Stero. Im Anschluss wurden alle Tiere laparotomiert, das Coecum mobilisiert, und außer in der Sham Grp abgebunden und zweifach mit einer 18 G Kanüle punktiert. 24 h nach Laparotomie wurden die Tiere erneut anästhesiert, tracheotomiert und kontrolliert beatmet. Das HZV wurde mittels Thermodilutionsmethode über die A. fem. gemessen. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Varianzanalyse (ANOVA mit posthoc n. Duncan, p < 0,05; Mittelwert±SD). Ergebnisse: MAP, HF, PaO2, SaO2 und SVRI [mmHg/ml/min/kg] zeigten keine signifikanten Unterschiede. Die Gel Grp zeigte signifikant niedrigere Hb- als auch CaO2-Werte vs. Sham Grp. Der CI [ml/kg/min] stieg signifikant in den kolloidalen Grp (Hes und Gel) an. Der SVI [ml/Schläge/kg] zeigte nur eine signifikante Zunahme bei der Hes Grp. Bei dem DO2-I [ml/min/kg] zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zur Sham Grp. Die Hes Grp zeigte einen signifikanten Anstieg des DO2-I gegenüber der Gel-, NaCL- und Stero-Grp. Schlussfolgerung: Die Gel Grp zeigte signifikante Verschlechterung in den CaO2-Werten, die sich im DO2-I nicht zeigten. Das globale O2-Angebot wurde durch 6% Hes 130/0,4 in der CLP induzierten Sepsis der Ratte gegenüber den anderen verwendeten Infusionslösungen signifikant verbessert. PaO2 Gruppe MAP HF SaO2 [mmHg] [Schläge/ [mmHg] [%] min]

Hb SVRI [mmHg/ml/ [g/dl] min/kg]

CaO2 [ml/dl]

SVI [ml/ DO2-I Schläge/ [ml/min/ kg] min]

Sham Gel Hes NaCl Stero

0,302±0,075 0,197±0,076 0,181±0,05 0,289±0,091 0,303±0,116

18±1,2 10,8±2,7* 14,8±1,8 15±2,2 15,7±3,6

0,87±0,15 63,7±14,4 1,1±0,25* 49±13,5 1,27±0,16*80,2±13,7# 0,81±0,23 48,7±19,8 0,77±0,25 50,1±12,5

106±30 85±14 97±24 87±25 93±21

410±64 427±53 429±45 392±39 434±48

133±24 99±29 128±43 104±29 83±28

96,4±1,2 89,9±10 95,5±1,9 94,5±3 90±7,2

13,6±0,7 8,6±1,5* 11,2±1,2 11,6±1,7 12,7±2,3

P/07/17 Gelatine 4% und NaCl 0,9% haben als Volumenersatzmittel in der schweren Sepsis der Ratte eine höhere Letalität als andere Infusionslösungen J. T. Isbary 1, M. A. Schick 1, A. Redel 1, N. Roewer 1, C. Wunder 1 1 Universität Würzburg, Klinik u. Poliklinik für Anästhesiologie, Würzburg, Germany Einleitung: Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Auswirkung verschiedener kristalloider und kolloider Infusionslösungen auf Blutgerinnung, Blutzucker (BZ) und Letalität in der CLP (CoecumLigatur u. Perforation)-induzierten Sepsis der Ratte. Methoden: 61 männliche Sprague-Dawley-Ratten (Gewicht 342±26 g) wurden mit 1,5 Vol.% Isofluran anästhesiert. Zur Volumentherapie wurde die V. jug. int., zur Blutentnahme und kontinuierlichen Blutdruckmessung die A. carotis kanüliert. Die Tiere wurden randomisiert 5 Gruppen zugeteilt: Sham (n = 12): kein zusätzliches Volumen, NaCl (n = 9): 1 ml/100 g KG/h NaCl 0,9%, Sterolso (n = 10): 1 ml/100 g KG/h Sterofundin®Iso, HES (n = 16): 1 ml/100 g KG/h 6% HES 130/0,4, Gel (n = 14): 1 ml/100 g KG/h Gelatine 4%, und in allen Gruppen: 0,5 ml/100 g KG/h NaCl 0,9%. Nach Laparotomie wurde das Zoekum mobilisiert, ligiert (Sham-Gruppe ausgenommen) und zweifach perforiert. 24 h später wurden die Tiere mit Fentanyl/Dormicum reanästhesiert und Blutproben entnommen. Die Auswertung erfolgte mittels Varianzanalyse (ANOVA, post-hoc n. Duncan, p < 0,05, Mittelwert±SD) bzw. der Kaplan-Meier-Methode (mit log rank test, p < 0,05). Ergebnisse: CLP-Tiere zeigten eine höhere Letalität als Sham-operierte. NaCl-Tiere hatten die höchste Letalität, gefolgt von Gel- u. HES-Tieren. Kein Unterschied i. d. Letalität zeigte sich zwischen Sham- u. Sterolso Gruppe. Albuminwerte der CLP-Tiere waren signifikant niedriger als bei Sham-Tieren, am niedrigsten bei Gel- und HES-Tieren. BZ, Quick und PTT waren

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bei Gel-Tieren im Vergleich zu allen anderen Gruppen signifikant erniedrigt bzw. verlängert; Hämoglobin, Erythro- und Thrombozytenzahl waren i. d. Gel-Gruppe signifikant niedriger, Laktat signifikant höher. Schlussfolgerung: In der CLP-induzierten Sepsis der Ratte zeigten NaCl-Tiere die höchste Letalität, wohingegen überlebende Tiere dieser Gruppe nur mäßige Veränderungen der Laborparameter zeigten. Im Gegensatz hierzu zeigten Gel-Tiere deutlich erniedrigte BZ- und Hb-Werte, eine pathologische Gerinnung und hohe Laktatwerte. HES- und Sterolso-Tiere zeigten bessere Überlebensraten und geringere Veränderungen der Laborparameter.

Hb (g/dl) Quick (%) Albumin (g/dl) BZ (mg/dl) Laktat [mmol/l]

Sham

NaCL

SteroIso

HES

Gel

11,8±1,6 122±14 2±0,2 1530,6±38 2,47±0,95

10,3±3,1 92±37 1,4±0,1 * 107±48 4,80±2,35

10,3±2,1 117±12 1,5±0, 107±49 5,23±2,89

8,4±2,2 * 93±46 1,1±0,3 * 113±52 6,28±3,41 *

4,4±1,9 # 63±25 * 0,6±0,1 # 34±44 # 10,28±4,37 #

P/07/18 Hydroxyethylstärke stimuliert pro-inflammatorische Thrombozytenfunktion W. Lösche 1, M. Sossdorf 1, G. Otto 1, C. Hartog 1, K. Reinhart 1 1 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany Fragestellung: In septischen Patienten führt Hydroxyethylstärke (HES) nach höherer Dosierung zu einer deutlichen Verringerung der Thrombozytenzahl und zu einer Erhöhung der 90-Tage-Sterblichkeit [1]. Die Mechanismen sind unklar. In verschiedenen Invitro- und In-vivo-Modellsystemen konnten anti-hämostatische und anti-inflammatorische Wirkungen von HES gezeigt werden. CD62P (P-Selectin) ist ein Zelladhäsionsprotein in Endothelzellen und Thrombozyten, das nach inflammatorischer bzw. prokoagulanter Zellaktivierung an der Zelloberfläche exprimiert wird und die Adhäsion zirkulierender Leukozyten an Endothelzellen und Thrombozyten vermittelt. Die Thrombozyten-Leukozyten-Konjugaten besitzen einen pro-inflammatorischen Phänotyp [2], und ihre Bildung und Sequestrierung sind mit der Entwicklung eines Organversagens bei Sepsis assoziiert [3]. In der vorliegenden Studie wollten wir untersuchen, welche Wirkung HES auf CD62P-Expression auf Thrombozyten und Thrombozyten-Leukozyten-Adhäsion hat. Methodik: Nach Inkubation von Blutproben gesunder Blutspender mit HES130/0,42 und HES 200/0,5 (maximale Endkonzentration 40 g/l; 0,9% NaCl-Lösung diente als Kontrolle) wurden die CD62P-Expression und die Bildung von ThrombozytenLeukozyten-Konjugaten mittels Durchflusszytometrie bestimmt. Ergebnisse: HES 130/0,42 und in stärkerem Maße HES 200/0,5 erhöhten sowohl die basale als auch die nach ADP- oder TRAPAktivierung der Thrombozyten gemessene Bindung eines antiCD62P-Antikörpers, nicht aber eines unspezifischen Antikörpers an die Thrombozytenoberfläche. Die Adhäsion der Thrombozyten an Granulozyten und Monozyten, nicht aber an Lymphozyten wurde durch HES 130/0,42 stärker gesteigert als durch HES 200/0,5. So stieg beispielsweise die ADP-stimulierte Thrombozyten-Granulozyten-Adhäsion von 13±5% in Kontrollproben in Gegenwart von HES130/0,42 auf 29±6% und HES 200/0,5 auf 17±6% an (jeweils 30g/l HES). Schlussfolgerungen: HES steigert die Thrombozyten-Leukozyten-Adhäsion. Dieser Effekt könnte bei Sepsis die Entwicklung eines Organversagens fördern. Literatur: [1] Brunkhorst et al: Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358:125–139. [2] Zarbock et al: Platelet-neutrophil-interactions: linking hemostasis and inflammation. Blood Rev 2007; 21:99–111. [3] Russwurm et al. Platelet and leukocyte activation correlate with the severity of septic organ dysfunction. Shock 2002; 17:263–268.

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P/07/19 Sensitivität inflammatorischer Parameter bei polytraumatisierten Patienten mit Pneumonie I. Gummelt 1, F. Mertzlufft 1, F. Bach 1 Evangelisches Krankenhaus Bielefeld gGmbH, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizin und Schmerztherapie, Bielefeld, Germany Fragestellung: Polytraumatisierte Patienten sind u. a. durch eine systemische inflammatorische Reaktion (SIRS) charakterisiert, die laborchemisch durch einen Anstieg von Inflammationsparametern (IP) gekennzeichnet ist. Die laborchemische und klinische Diskriminierung einer additiven Infektion ist daher oft schwer. Anhand einer retrospektiven Analyse von 12 polytraumatisierten Patienten, bei denen im Verlauf der Intensivtherapie eine ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) diagnostiziert wurde, sollen verschiedene Inflammationsparameter hinsichtlich ihrer Sensitivität untersucht werden. Methode: Bei 12 polytraumatisierten Patienten (Alter: 33,9±4,6 Jahre, ISS: 50,1±3,9) wurden retrospektiv IP auf ihre Sensitivität hinsichtlich der Detektion einer VAP analysiert. Untersucht wurden neben Leukozytenzahl und C-reaktivem Protein (CRP) Interleukin-6 (IL-6), Procalcitonin (PCT) und Lipopolysaccharid-bindendes Protein (LBP). Die Daten sind jeweils als Mittelwert±SEM angegeben, alle Parameter wurden zeitgleich einmal täglich gemessen. Als sensitiv wurden sie eingestuft, wenn der entsprechende Parameter am Tag der Diagnosestellung um 50% gegenüber dem bisher niedrigsten Wert im Verlauf angestiegen war. Ergebnisse: Erwartungsgemäß stiegen alle untersuchten Parameter an den Tagen 1 und 2 nach Aufnahme an (am Tag 2: Leukozyten: 8,2±0,8/nl; PCT: 1,3±0,3 ng/ml; LBP: 19,3±3,0 lg/ml; IL-6: 329,1±83,5 pg/ml; CRP: 88,8±20,6 mg/l). Die im Verlauf ausgebildete Pneumonie wurde klinisch unter Zuhilfenahme von Bildgebung, Mikrobiologie und Laborparametern diagnostiziert. Retrospektiv wurden die gemessenen IP auf ihre Sensitivität für die Pneumoniediagnostik untersucht. Die Sensitivität für die Diagnose einer VAP war in dem untersuchten Kollektiv insgesamt allerdings niedrig (Leukozyten: 33%; PCT: 17%; LBP: 42%; IL-6: 42%; CRP: 33%). Schlussfolgerung: Da ein frühzeitiger und adäquater Einsatz einer Antibiotikatherapie prognosebestimmend ist [1], erscheint es bei diesem Patientenkollektiv problematisch, eine Therapieentscheidung ausschließlich durch den Veraluf von IP zu legitimieren. Möglicherweise ist hier ein Anstieg der untersuchten IP bei einer zunächst lokalen Infektion und stattgehabtem SIRS unzureichend und erlaubt allein keine klare Diagnose. Literatur: 1. Ibrahim et al: Chest 2000; 118:146-155

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P/07/20 Die proapoptotische Wirkung von freigesetztem myokardialen Hitzeschockprotein 60 wird nach LPS-Stimulation nicht über TLR4 vermittelt S.-C. Kim 1, A. A. Knowlton 2, A. Hoeft 1, P. Knüfermann 1, G. Baumgarten 1 1 Universitätsklinikum Bonn, Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Bonn, Germany, 2 University of California, Molecular & Cellular Cardiology, Davis, United States of America Zielsetzung: Intrazelluläre Hitzeschockproteine (HSP) sind für ihre kardioprotektive Wirkung bekannt. In einigen Studien konnte für extrazelluläres HSP60 eine Gefahrensignalwirkung via Toll-like Rezeptor 4 (TLR4) gezeigt werden. Es ist bekannt, dass über den TLR4 durch Lipopolysaccharid (LPS) eine Inflammation, Myokarddepression und Apoptose induziert wird. In dieser Studie soll geprüft werden, ob 1. HSP60 nach LPS-Stimulation myokardial freigesetzt wird, 2. extrazelluläres HSP60 an der Zelloberfläche von Kardiomyozyten bindet, 3. eine myokardiale Apoptose induziert und 4. über TLR4 eine Inflammation vermittelt. Methodik: Adulte, isolierte Kardio-

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myozyten von Ratten wurden über 6 h mit 0, 5, 10, 100, 500 ng/ml LPS inkubiert und die Freisetzung von HSP60 im Medium mittels Western Blot bestimmt. Der Zellschaden wurde über die Freisetzung von LDH gemessen. Rattenherzen wurden nach 6 h in vivo LPS-Stimulation (5 mg/kg KG) entnommen und nach Langendorff isoliert, retrograd perfundiert (n = 6). Das koronarvenöse Effluat wurde zur Bestimmung von HSP60 gesammelt. Enstprechende Kontrollen wurden mit PBS behandelt. Um die Bindung von extrazellulärem HSP60 zu evaluieren, wurden Kardiomyozyten mit Oregongreen markiertem rekombinanten humanen HSP60 (OG-HSP60) in aufsteigenden Konzentrationen bis zu 0,2 lM (n = 3) inkubiert. Um die spezfiische Bindung zu prüfen, wurden Kardiomyozyten mit 0, 0,07 and 0,35 lM HSP60 gefolgt von 0,07 lM OG-HSP60 (n = 3) inkubiert. Die kardiomyozytäre Apoptose wurde mittels Caspase-3-Aktivität und DNA-Fragmentierung (ELISA) nach 16 h und 19 h Behandlung mit 1 lg/ml HSP60 (Kontrolle mit TNF) gemessen. HEK293-mTLR4/MD2-CD14 wurden mit HSP60 über 24 h behandelt. Anschließend wurde IL-8 im Medium bestimmt. Ergebnis: HSP60 wird nach LPS-Behandlung aus Kardiomyozyten dosisabhängig freigesetzt. Ein Zellschaden tritt erst bei LPS-Konzentrationen von 100 ng/ml auf. HSP60 wird nach In-vivo-Stimulation mit LPS koronarvenös freigesetzt. Extrazelluläres HSP60 bindet spezifisch an der Zelloberfläche von Kardiomyozyten. Es konnte eine signifikante Caspase-3 Aktivität und DNA-Fragmentierung nach HSP60 Behandlung gezeigt werden. HSP60 führt nicht zu einer IL-8 Freisetzung in HEK293-TLR4/MD2-CD14. Schlussfolgerung: LPS induziert dosisabhängig die Freisetzung von HSP60 aus Kardiomyozyten. Extrazelluläres HSP60 bindet spezifisch an Kardiomyozyten und induziert eine Apoptose. Ein TLR4-vermittelter Effekt von HSP60 konnte im vorliegenden Modell nicht gezeigt werden.

P/07/21 Urodilatin als Therapieoption des septischen akuten Nierenversagens im Modell der isoliert perfundierten Rattenniere H. V. Groesdonk 1, H. Paarmann 1, A. Bauer 2, B. Kreft 3, H. Pagel 4, M. Heringlake 1 1 Universität Lübeck, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Lübeck, Germany, 2 Universität Lübeck, Innere Medizin, Lübeck, Germany, 3 Universität Lübeck, Abteilung für Nephrologie, Lübeck, Germany, 4 Universität Lübeck, Institut für Physiologie, Lübeck, Germany Fragestellung: Trotz moderner Nierenersatzverfahren ist das septische akute Nierenversagen (sANV) mit einer Mortalität von 70–80% assoziiert. Renale Hypoperfusion und inflammatorische Prozesse scheinen entscheidende auslösende Faktoren des sANV darzustellen. Urodilatin, ein natriuretisches Peptid, ist an der Regulation des renalen Gefäßtonus beteiligt und weist in vitro antiinflammatorische Effekte auf. In der vorliegenden Studie untersuchten wir die Effekte einer Urodilatingabe nach Induktion eines sANV im Modell der isoliert perfundierten Rattenniere. Methodik: Die Studie wurde durch die Tierschutz-Kommission genehmigt. Die Haltung der Tiere (Sprague-Dawley Ratten), der Versuchsaufbau sowie Durchführung sind in [1] detailliert beschrieben. 3 Versuchsserien, Erhebungsintervall: 20 min, Untersuchungsdauer jeweils 180 min • Kontrolle(n = 5) • Serie I (n = 9): Perfusion mit E. coli wild-type strain 536/21 (5 × 104/ml) • Serie II (n = 3): Perfusion mit E. coli, Zugabe von Urodilatin (20 lg/l) 90 min nach Perfusionsstart. Zusätzlich wurde die TNF-a-Konzentration im Perfusionsmedium zu jedem Zeitpunkt bestimmt. Veränderungen wurden als statistisch signifikant bei p < 0,05 bewertet Ergebnisse: Zusammenfassend zeigt sich eine deutliche Verbesserung der renalen Durchblu-

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Tab. 1 Mittelwerte±SD±SE n = 5 Serie I Serie II Perfusionsrate (ml/min/g Niere) 5,4±4,0±1,0 8,7±3,7±1,0

Renaler Gefäßwiderst. (mmHg/ml/min/g Niere) 62,2±22,8±6,1 35,9±23,4±6,0

Urin-Flußrate (ll/min/g Niere) 11,5±7,7±2,1 44,3±21,03±5,4

Glomer. Filtrationsrate (ll/min/g Niere) 160,0±167,7±43.3 280,7±106,8±27,9

tung sowie der globalen renalen Funktion nach Gabe von Urodilatin. Ausgewählte Ergebnisse der erhobenen Parameter sind in Tab. 1 aufgeführt. Zusätzlich führte die Gabe von Urodilatin zu einer signifikanten Reduktion der TNF-a-Konzentration im Perfusionsmedium (p < 0,05). Schlussfolgerung: Die erhobenen Daten zeigen erstmals einen therapeutischen Effekt von Urodilatin im Rahmen des sANV. Die beobachteten Veränderungen lassen sich sowohl auf die vasodilatierenden als auch auf die antiinflammatorischen Eigenschaften der Substanz zurückführen. Weitere, vorallem klinische Untersuchungen müssen folgen, um den positiven Einfluss von Urodilatin im Rahmen des sANVs zu belegen. Literatur: [1] Kreft B, Pagel H: ExpNephrol 2000; 8:244-251

P/07/22 Kontinuierliches Nierenersatzverfahren (CVVHD) mit regionaler Citratantikoagulation bei Patienten mit Leberinsuffizienz G. Zick 1, C. Wilms2, L. Renders 3, J. Schulz 1, I. Frerichs 1, J. Scholz 1, N. Weiler 1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Kiel, Germany, 2 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie, Kiel, Germany, 3 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Kiel, Germany Die regionale Citratantikoagulation hat sich als sichere Alternative zur systemischen Antikoagulation bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren etabliert. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion kann eine Citratintoxikation mit einem Abfall des ionisierten Calciums auftreten. Ziel unserer Untersuchung war zu überprüfen, ob dieses Verfahren auch bei diesen Patienten sicher angewandt werden kann. In einer therapiebegleitenden Observationsstudie wurde der Einsatz bei 24 kritisch kranken Patienten (13 Männer, 11 Frauen) mit akutem Nierenversagen untersucht, die mit einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren behandelt wurden. Entsprechend ihrem Bilirubinwert wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt (Gruppe I < 3 mg/dl, Gruppe II > 3 mg/dl). Alle Patienten erhielten eine kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) mit einem Dialysatfluss von 2 l/h und wurden mit einem Gerät behandelt, das für die Applikation von Citrat ausgestattet war (Multi Filtrate, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Deutschland). Eine 4%-ige Trinatriumcitratlösung wurde verwendet, um mit Werten für das ionisierte Calcium zwischen 0,25 und 0,35 mmol/l eine Antikoagulation sicher zu stellen. Mit einer systemischen Infusion von Calcium (1,7 mmol/l) wurde das systemische ionisierte Calcium zwischen 1,12 und 1,20 mmol/l gehalten. Die Citratbehandlung wurde beendet, wenn die Zielwerte für Calcium oder der Säure-Basen-Status nichteingehalten werden konnten oder das Gesamtcalcium 3 mmol/l überstieg. Wir untersuchten die Werte für das ionisierte Calcium sowie den Bedarf an Calcium und Citrat in beiden Gruppen. Zur statistischen Auswertung wurde der MannWhitney-Test verwendet. Gruppe I bestand aus 17 Patienten mit einem Bilirubin-Wert von 0,7 mg/dl und Gruppe II aus 8 Patienten

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mit einem Wert von 8,8 mg/dl im Median. In 60 ununterbrochenen Therapieeinheiten kamen 98 Filter zum Einsatz. Die Therapie wurde bei einem Patienten in der Gruppe II wegen eines Anstiegs des Gesamtcalciums über 3 mmol/l und bei einem anderen in Gruppe I wegen therapierefraktärer Alkalose mit HCO3 Werten über 40 mmol/l abgebrochen. Die Werte für das systemische ionisierte Calcium und für Calcium- und Citratbedarf unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen, das ionisierte extrakorporale Calcium lag jeweils im Zielbereich. Mit einer angemesenen Überwachung lässt sich die regionale Citratantikoagulation auch bei Patienten mit Leberinsuffizienz sicher anwenden.

P/07/23 Procalcitonin als Marker der Sepsis – oder aber akuter Thrombosen M. Bück 1, B. Scheller1, C. Hofstetter 1, H. Wissing 1, P. Kessler 1, T. Bingold 1 1 Goethe Universität, Frankfurt, Germany Zielsetzung: Procalcitonin (PCT) gilt als ein Marker zur Diskriminierung zwischen Inflammation und Infektion. Es ist aber auch bekannt, dass insbesondere nach Reanimation ein hoch signifikanter Anstieg von PCT beobachtet werden kann. Weitere, von einer Infektion abweichenden Ursachen für einen PCT-Anstieg sind Patienten nach Lebertransplantation, oder aber nach dem Einsatz einer Herzlungenmaschine. Wir berichten über zwei Fälle mit akutem Anstieg des Serum Procalcitonins, die im Rahmen der Fokussuche eine akute Thrombosierung der großen venösen Gefäße aufwiesen. Methodik & Ergebnisse: Auf einer universitären Intensivstation haben wir in der Tagesroutine PCT bestimmt. Bei zwei Patienten war ein signifikanter Anstieg von PCT (1,63 ng/ml auf 97,22 ng/ml binnen 24 Stunden und von 1,99 ng/ml auf 94,32 ng/ml binnen 24 Stunden) zu beobachten, ohne dass ein klinischer Anhalt für eine akute Verschlechterung im Sinne einer schweren Sepsis bestand. Die eingeleitete Ursachensuche ergab bei beiden Patienten den Nachweis einer Thrombose. Patient 1: 37 Jahre, männlich, Polytrauma, ARDS, paralytischer Ileus, CT Diagnose: Wandständiger Thrombus in der Vena jugularis interna rechts. Patient 2: 47 Jahre, männlich, inkarzerierte Nabelhernie, Kolonsegmentresektion, Nahtinsuffizienz. CT Diagnose: Lungenembolie im Bereich der Ober- und Unterlappenarterie bds. Zapfenthrombus Vena cava superior > 10 cm. Schlussfolgerung: Procalcitonin ist in der Routinediagnostik ein geeigneter Parameter zur Differenzierung zwischen Inflammation und Infektion. Wie jeder diagnostische Parameter ist es jedoch wichtig die Grenzen der Aussagekraft zu kennen und v. a. mögliche Ursachen für falsch positive Werte zu erkennen. Die akute Thrombose kann eine Ursache für eine extreme PCT Erhöhung, die nicht infektiologisch bedingt ist, darstellen.

P/07/24 Effect of Drotregocin Alpha (Activated) of HMGB-1 Levels during the Time Course of Patients with Severe Sepsis U. Hoffmann 1, C. Bopp 2, S. Hofer 2, M. Brueckmann 1, S. Lang 1, C. Liebetrau 1, M. Borggrefe 1, M. Weigand 2 1 1st Medical Department, Faculty of Clinical Medicine Mannheim, Mannheim, Germany, 2 Department of Anesthesiology, University Heidelberg, Heidelberg, Germany Background: High-mobility group box (HMGB)-1 was identified as a lethal mediator of severe sepsis and represents a novel group of intracellular proteins that function as inflammatory cytokines when released into the extracellular milieu. HMGB-1 signals via members of the toll-like receptor family and the receptor for advanced glycation end products (RAGE). We measured levels of

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HMGB-1 in septic patients treated with and without Drotregocin alpha (activated) in septic patients. Methods: Blood samples were obtained from septic patients (n = 8; control-group) and septic patients under treatment with Drotrecogin alpha (activated) (n = 8) on days 1, 3 and 5 of severe sepsis. HMGB-1 levels were measured by ELISA-methods. Unpaired and paired Student’s t-test and Spearman correlation were used to compare results. Results: HMGB-1 levels decrease from day 1 (baseline) (Mean = 13.04 ng/ml±SEM = 3.59) to day 5 (Mean = 8.17 ng/ml±SEM = 0.82) in septic patients treated with Drotregocin alpha (activated) and were significantly lower on day 5 as compared to day 1 (p < 0.05). In septic patients not treated with Drotrecogin alpha (activated) (control-group) there was an increase of HMGB-1 from day 1 (Mean = 8.02 ng/ml±SEM = 1.33) up to day 5 of sepsis (Mean = 10.74 ng/ml±SEM = 2.83). Conclusion: We can show that Drotrecogin alpha (activated) significantly decreases HMGB-1 serum levels of septic patients. This observation strongly suggests that Drotrecogin alpha (activated) plays an important role in regulating the immune system during cellular immunological activation.

P/07/25 T-Cell Activation by Enteric Glia Cells: Primary Origin for Intestinal Bacterial Translocation in Sepsis? E. Hollenbach 1, B. Vallance 2, A. Rühl 3 1 Universität Leipzig, Medical ICU, Leipzig, Germany, 2 BCRI, University of British Columbia, Vancouver, Canada, 3 Technical University, Institute of Human Biology, Munich, Germany Introduction: It has been previously shown by our group that enteric glia cells (EGC), the most numerous cell type in enteric nervous system, participate in intestinal immune responses via their phagocytosis, induction of MHCII/ICAM1 by pro-inflammatory signals, conspicuous antigen-specific stimulation of syngeneic Tcells, and their production of proinflammatory cytokines. Methods: We have assessed putative important pro-inflammatory signaling pathways in purified EGC cultures from rat intestine after exposure to bacterial peptidoglycans (PGN). We have used an H. pylori based model of highly selective intracellular translocation of PGNs. Hypothesis: EGC are involved in sepsis pathogenesis through activation of NF-kB via the NOD receptor with subsequent increase of intestinal permeability. Results: A strong peak of IkBa-degradation and nuclear translocation of p65 occurred 60– 90 min after infection with the H. pylori wild-type (HPWT) strain proving NF-kB activation (confirmed by EMSA), whereas no IkBa-degradation could be detected after EGC infection with an isogenic mutant H. pylori (HPM) strain that is unable to convey the intracellular translocation of PGN. We further analyzed activation of NOD in EGC upon PGN challenge. RICK (a downstream kinase of NOD leading to NF-kB activation) activity was strongly upregulated after 60 min PGN challenge. In contrast, HPM-strain could not activate RICK in EGC. In vitro data were verified in an in vivo infection mouse model using salmonella typhimurium. Surprisingly, immunohistochemical analysis revealed nuclear translocation of p-p65 in EGC in the colon 24 h after infection, while the maximum of NF-kB activation in “commonly” immunoreactive cells like macrophages were detected after 48 h. Conclusion: Evidence was provided that EGC strongly respond to intracellular PGN with activation of RICK/NF-kB. EGC may play a major role in GI immunology and in the initiation process of intestinal bacterial translocation in sepsis by increasing the permeability of the intestinal wall through an induction of bacterial triggered inflammation.

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P/07/26 A New Chemiluminescent Assay for Blood Endotoxin Activity (EAA) Indicates Patients at Risk for Sepsis I. Herzum 1, T. Rieger 1 Ev. Krankenhaus Oberhausen, Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie, Oberhausen, Germany Background: Despite great advancement in the understanding of the pathophysiology and in the development of novel therapeutic approaches, mortality of sepsis still remains unacceptably high. In septic patients, high endotoxin levels induce the destruction of monocytes with subsequent release of tissue factor, which causes the massive activation of the coagulation cascade and DIC. Adequate laboratory diagnostics represents a major requirement for the improvement of this situation. A new biological assay for circulating endotoxin, the Endotoxin Activity Assay (EAA, Spectral Diagnostics), is now available for routine diagnostics in the clinical laboratory. Aim of this prospective study was to determine whether the endotoxin levels measured by the EAA assay at day one of the ICU admission can indicate patients at risk for developing sepsis within 5 days. Methods: The EAA assay is based on the stimulation of the respiratory burst of the neutrophile granulocytes by an endotoxin – LBP – IgM complex resulted from the incubation of patients EDTA blood samples with saturated anti-lipid A immunoglobulin M antibody. The burst activity is then detected as light release from the chemiluminescent substrate Luminal, using a chemiluminometer and is expressed as a ratio (normal range < 0,4). 22 patients, 15 men and 7 women, aged 69±19 years were included on the day one of their hospitalisation and endotoxin levels, procalcitonin, IL6 and CRP were measured and blood cultures were collected. Results: During the follow-up, sepsis was diagnosed according to the ACCP/SCCM definition criteria in 10 patients, on the background of cholecystitis, peritonitis, abdominal surgery, urinary infection and pneumonia. In 13 patients, the blood cultures showed growth of gram positive and negative bacteria in 6 and 5 cases, respectively and of Candida albicans in 2 cases. The endotoxin levels were higher in patients that became septic during the follow-up: 0.83 (0.26–1.23) versus 0.50 (0.17–1.44) and in patients whose blood cultures became positive: 0.80 (0.16-1.01) versus 0.50 (0.15–1.67). Surprisingly, in patients with subsequent gram positive bacterial growth in the blood cultures, the endotoxin levels were higher than in those with gram negative or fungal growth: 0.86 (0.48–1.04) versus 0.51 (0.14– 0.84). Conclusion: Endotoxaemia as measured by the EAA assay seems to be associated with sepsis with gram negative and gram positive bacterial trigger.

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P/07/27 Gasbrandinfektion – Ein Fallbericht I. Gummelt 1, R. Steinert 2, F. Mertzlufft 1, F. Bach 1 Evangelisches Krankenhaus Bielefeld-Bethel, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizin und Schmerztherapie, Bielefeld, Germany, 2 Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Allgemein-, Viszeralund Thoraxchirurgie, Bielefeld, Germany Hintergrund: Der durch anaerobe und toxinbildende Sporenbildner ausgelöste Gasbrand umfasst Krankheitsbilder, die durch eine Gasansammlung im Gewebe charakterisiert sind. Gasbrand im engeren Sinn ist eine laut Literatur fulminant verlaufende Erkrankung, gekennzeichnet durch lokale Gasbildung, systemische Toxizität und hohe Letalität [1]. Fallbericht: Wir berichten von einem 70-jährigem männlichen Patienten, der bei verwaschener Sprache und motorischer Schwäche des rechten Beines unter dem Verdacht eines Apoplexes abends in die Notaufnahme eingeliefert wurde. Im Rahmen der klinischen Untersuchung fällt eine livide 1

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Verfärbung am rechten Oberschenkel auf, als Vorerkrankung ist eine arterielle Hypertonie bekannt. Während das durchgeführte CCT nicht pathologisch ist, bietet der Patient das Bild einer schweren Sepsis (Leukozyten: 17,1/nl, CRP: 371,4 mg/l, Körpertemperatur um 39 8C, Tachypnoe, Tachykardie, hoher Volumenbedarf). Eine zur Fokusidentifikation veranlasste CT-Untersuchung des Abdomens und der Hüftregion zeigt eine entzündlich veränderte Psoasregion mit Lufteinschlüssen. Der Patient wird kalkuliert antibiotisch therapiert (Ertapenem und Clindamycin), hämodynamisch stabilisiert und am Morgen des Folgetages erfolgt die chirurgische Eröffnung der Muskelloge, es bietet sich das Bild einer destruierenden Dermatomyositis. Parallel erfolgte eine leitlinienkonforme Therapie des septischen Schocks. Trotz der Therapiebemühungen verstirbt der Patient 24 h nach Aufnahme im Multiorganversagen. Diskussion: In den intraoperativen Gewebeabstrichen konnten massenhaft Bakterien (E. coli und C. perfringens) mit entsprechender Empfindlichkeit für die eingesetzten Antibiotika nachgewiesen werden. Als Eintrittspforte muss ein Bagatelltrauma im Bereich des Oberschenkels vermutet werden, dass sich der Patient im Rahmen eines zurückliegenden Urlaubs zugezogen hat. Dieser Fallbericht bestätigt die als fulminant beschriebenen Verläufe von Gasbrandinfektion mit insgesamt hoher Mortalität. Die verzögerte Aufnahme in die Klinik und der damit verspätete Therapiebeginn haben zweifellos zu dem schlechten Endergebnis beigetragen. Literatur: [1] Hatheway CL: Clin Microb Rev 1990; 3:66–98

P/07/28 Multiplex PCR questions the Gold Standard in Sepsis Diagnostics S. Sachse 1, K.-H. Schmidt 1, M. Lehmann 2, R. Schmitz 2, E. Straube 1 1 Friedrich-Schiller-Universität, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Jena, Germany, 2SIRS-Lab GmbH, Jena, Germany Sepsis is a life-threatening disease caused by an excessive host response to microbial infections. The mortality of infected patients increases by 5% per hour of inappropriate antibiotic treatment. Knowing the identity of the sepsis causing micro-organisms is a decisive precondition for an appropriate anti-infective therapy. To date, pathogens are routinely identified by culture-based techniques, e.g. blood culture (BC). These methods fail due to many factors (e.g. non-cultivable micro-organisms). The time-to-result of blood cultures usually amounts 2 to 4 days. Nucleic acid amplification techniques (NAT, e.g. PCR) allow for a more rapid targetdetection. However, the sensitivity of NAT is often hampered by factors like small reaction volumes, inhibitors (e.g. haemin or immunoglobulins) and unpropitious ratios between minute microbial DNA concentrations and high amounts of human background nucleic acids in patient sample. A new analytical tool (VYOO®) combines a mechanical cell disruption and the enrichment of bacterial and fungal DNA. Besides the enrichment, the eukaryotic DNA background is significantly reduced by affinity-chromatography. The subsequent use of a novel multiplex PCR assay allows the detection of 45 microbial sepsis causative pathogens and common resistances. This method delivers information of high therapeutic value, supporting a prompt SIRS diagnostic as well as presence/absence of infectious complications. Clinical pilot studies attested an increased sensitivity and specificity of the novel sample preparation and detection system in contrast to the gold standard. Comparing BC and VYOO®, 24 septic patients with severe sepsis or septic shock were tested besides 22 control blood donors possessing SIRS criteria without indication of systemic infections. In the septic group, 5 patients were tested BC positive with none of them belonging to the positive 28 day mortality group. From 14 VYOO® positive patients, 4/5 of the non-survivors were detected. No correlation between PCT/BC and PCT/VYOO® was cal-

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culated. PCR- results of all control patients were negative as expected. In contrast, 5 blood cultures from the control group were positive, presumably false positive results. Time to result was in the BC tests > 72 hours whereas VYOO® delivered results within one day.

P/07/29 Differences of total sRAGE and esRAGE in septic patients treated Drotrecogin alpha (activated) C. Bopp1, S. Hofer 1, U. Hoffmann 2, C. Lichtenstern 1, M. Brueckmann 2, S. Lang 2, C. Liebetrau 2, M. Borggrefe 2, M. Weigand 1 1 Universität Heidelberg, Anaesthesiologie, Heidelberg, Germany, 2 Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Innere Medizin I, Mannheim, Germany Background: The receptor of advanced glycation endproducts (RAGE) is involved in acute inflammation. We have shown elevated plasma total sRAGE levels in surgical septic patients related with severity and outcome of septic patients. The aim of this study was to evaluate plasma levels of total sRAGE and esRAGE, both variants of the full-length receptor, in non-surgical septic patients treated with Drotrecogin alpha (activated) and to investigate whether they are associated with clinical outcome. Methods: Blood samples were obtained from septic patients (n = 6, control), septic patients under treatment with Drotrecogin alpha (activated) (n = 10) on days 1, 3 and 5 of severe sepsis and healthy controls (n = 7). After all, to distinguish between survivors (n = 10) and nonsurvivors (n = 6) at day 90 a follow up was performed. Data of biological variables are expressed as mean and SD. Student’s t-test were used to compare results. Results: Both, total sRAGE and esRAGE plasma levels from septic patients are elevated compared to healthy controls at all days. Only total sRAGE plasma levels in survivors of sepsis are markly increased at all measured days compared to nonsurvivors (1404±891 vs. 4002±1537 pg/ml; 1376±602 vs. 2438±1049 pg/ml and 1014±482 vs. 2602±1505 pg/ml; p < 0,05). No differences of esRAGE levels are found comparing survivors and nonsurvivors. In patients treated with Drotrecogin alpha (activated) total sRAGE levels are increased at day 1 and 3 compared to patients without Drotrecogin alpha (activated) treatment. As well, plasma levels of esRAGE do not differ between septic patients treated with Drotrecogin alpha (activated) or untreated patients. Conclusions: We demonstrate that total sRAGE in septic patients is markly increased in survivors and patients treated with Drotrecogin alpha (activated). Total sRAGE might be a helpful early sepsis marker with potential prognostic value in septic patients in the future.

Qualitätsmanagement, Ethik und Recht P/08/01 Überleitmanagement von technologieabhängigen Menschen C. Jaschke1 1 Healthcareconsulting, Oberhaching, Germany Definition: Überleitungsmanagement ist ein aktiv zu gestaltender Prozess, mit dessen Hilfe ein Klient aus der klinischen in die außerklinische Versorgung transferiert wird. Anforderungen an die Überleitung: Selbst in Fällen, in denen die medizinischen, pflegerischen und technischen Bedürfnisse relativ gering sind, verlangt die Phase der Überleitung vielfältige Abstimmung zwischen zahlreichen Partnern. In diesem Zeitraum müssen zwei autark nebeneinander bestehende Systeme des Gesundheitswesens passende

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Verbindungsstellen zueinander entwickeln. Diese Verbindungen sollen den jeweilig betroffenen Menschen reibungsfrei und ohne Verlust von begleitenden Informationen in die Obhut der weiterversorgenden Institutionen führen. Die Zahl der zu bewältigenden Aufgaben ist direkt abhängig vom Schweregrad der Einschränkungen bzw. der Hilfebedürftigkeit des Klienten. Je komplexer die Versorgung, desto mehr Berufsgruppen und Institutionen sind an ihr beteiligt. Deshalb besteht das zentrale Problem der Überleitung darin, den Informationsfluss zwischen den dezentral arbeitenden Bezugspersonen optimal zu steuern. Nur unter dieser Bedingung lässt sich das gemeinsame Ziel der Bemühungen, die bestmögliche Lebensqualität des Klienten, zu jeder Zeit des Prozesses sichern. Aus den geschilderten Aspekten des Prozesses lassen sich leicht die Anforderungen an ein professionelles Überleitungsmanagement mit gesicherter und reproduzierbarer Qualität ableiten: • Vorausschauende Planung • Zeitgerechte Information • Sicherung der Verfügbarkeit aller relevanten • Ständiger Abgleich des Prozessverlaufs • Definition einer zentralen Leitstelle • Sicherung der zeitkritischen Korrektur des Prozesses • Erfolgsmeldung an alle beteiligten Instanzen • Begleitung des Klienten über das Ende der eigentlichen Überleitung hinaus als Maßnahme der Qualitätssicherung. Idealtypischer Ablauf einer Überleitung: I: Erfassung und Weiterleitung aller relevanten Daten II: Prüfung des pflegerischen und medizintechnischen III: Kontinuierliche adjuvante Qualitätssicherung mit Berichtserstellung. Optimierung der Überleitung durch IT-Unterstützung: Der Drehund Angelpunkt im Überleitungsprozess ist die Kommunikation. Erst die Verfügbarkeit der klientenbezogenen Daten setzt die an der Überleitung beteiligten Kooperationspartner in den Stand, Aktionen zu starten und Entscheidungen gezielt zu treffen. Hier stelle ich ein vollkommen neues und inovatives System vor.

P/08/02 Retrospektive Analyse eines Algorithmus zur modifizierten Insulintherapie bei kardiochirurgischen Intensivpatienten K. Suchodolski 1, H. Ihmsen 1, F. Bremer1, G. G. Braun 1, J. Schüttler 1, I. Castellanos 1 1 Anästhesiologische Klinik, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany Normoglykämie bei kritisch kranken Patienten kann Morbidität und Mortalität senken [1]. Eine intensivierte Insulintherapie auf einer Intensivstation mit einem Blutzucker (BZ)-Zielwert: 80–110 mg/ dl ist mit großen Personalaufwand (engmaschige Blutzuckerkontrollen), sowie erheblichen Risiken für die Patienten (schwere Hypoglykämie; BZ < 40 mg/dl) verbunden [1, 2]. Ziel dieser Untersuchung war es einen klinisch eingeführten und etablierten Algorithmus zur Blutzuckereinstellung (BZ-Zielbereich: 110–150 mg/dl) [3] hinsichtlich seiner Effizienz und Sicherheit zu überprüfen. Methoden: Retrospektive Analyse eines Algorithmus im klinischen Routinebetrieb zur modifizierten Insulintherapie (BZ-Zielwert: 110–150 mg/dl) mit Hilfe eines Patientendaten Managementsystems (PDMS). Es wurden Daten von postoperativen kardiochirurgischen Intensivpatienten aus dem Jahr 2007 unter besonderer Berücksichtigung des Auftretens von schweren Hypoglykämien ausgewertet. Die Insulindosis richtete sich nach den gemessenen BZ-Werten und wurde entweder als Bolus-i.V. oder als kontinuierliche i.V. Injektion verabreicht. Ergebnisse: In einem Zeitraum von 12 Monaten wurden insgesamt 1009 Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen postoperativ betreut. Eine gemäß dem Algorithmus behandlungspflichtige Hyperglykämie (BZ > 150 mg/dl) trat bei 666 Patienten auf (I-Gruppe). Bei 342 Patienten (N-Gruppe) wurde keine be-

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Tab. 1 Liegedauer (in Tagen)

I-Gruppe 1,81 (0,92/3,34) (n = 666) N-Gruppe 0,92 (0,74/1,09) (n = 342)

BZ-Wert (mg/dl)

Anzahl der Patienten mit schwerer Hypoglykämie

Mortalität Anzahl schwerer in % Hypoglykämien

155±54

14 (2,1%)

23

7,24

124±43

2 (0,6%)

3

4,34

handlungspflichtige Hyperglykämie festgestellt. Weitere Ergebnisse siehe Tab. 1; (Liegedauer als Median und I/III Quartile, BZ-Wert als MW±STABW). Zusamenfassung: Die Anzahl schwerer Hypoglykämien war bei den mit Insulin therapierten Patienten mit 2,1% niedriger, als bei Gruppen aus Studien zur intensivierten Insulintherapie [1, 2]. Der Algorithmus zur modifizierten Insulintherapie einer Hyperglykämie (BZ-Zielwert: 110–150 mg/dl) hat das Potential im Routinebetrieb einer Intensivstation ohne zusätzlichen Personalaufwand auf Kosten eines höheren BZ-Wertes (155±54 mg/dl) die Sicherheit für die behandelten Patienten zu erhöhen. Die sich daraus ergebenden Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität dieser Patienten bleiben unklar und sollten weiter untersucht werden. Literatur: [1] Van den Berge et al: N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367. [2] Brunkhorst et al: N Engl J Med 2008; 358:125–139. [3] Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: Intensive Care Med 2008; 34:17–60

P/08/03 Leben retten oder Sterben begleiten? Notfallmedizinische Entscheidungen am Lebensende C. Wiese 1, U. Bartels 2, M. Nöte l3, B. Graf 1, G. Hanekop 1 1 Universitätsmedizin Göttingen, Anästhesiologie, Göttingen, Germany, 2 Klinikum Nürnberg, Anästhesiologie, Nürnberg, Germany, 3 Malteser Hilfsdienst gGmbH, Lehre/Wendhausen, Germany Einleitung: Die Verbesserung der ambulanten palliativmedizinischen Versorgung erfolgt in Deutschland in den letzten Jahren zunehmend. Diese Hilfsangebote erreichen allerdings noch nicht alle Patienten, so dass es in Akutsituationen zu Komplikationen in der häuslichen Versorgung kommen kann. Eine vom Patienten nicht erwünschte Hospitalisierung kann aus diesen Umständen resultieren. Wir berichten exemplarisch über die notärztliche Versorgung einer Patientin im weit fortgeschrittenen Stadium einer kardialen Erkrankung. In der Situation stellte sich für den Notarzt die Frage „Leben retten“ im Sinne der Notfallmedizin oder „Sterben begleiten“ als Patientenwunsch. Situation: Alarmierung zu einer 78-jährigen Patientin mit akuter Dyspnoe bei einer globalen Herzinsuffizienz im weit fortgeschrittenen Erkrankungsstadium. Die Patientin lebte alleine in häuslicher Umgebung. Nach notfallmedizinischer Therapie gewisse Linderung der Beschwerden. Eine häusliche Betreuung war aber aufgrund fehlender Strukturen (u. a. Pflegedienst) nicht möglich. Die Patientin wünschte eine gute Symptomkontrolle ihrer Beschwerden, jedoch keine weiteren innerklinischen therapeutischen Maßnahmen. Eine ambulante bzw. stationäre palliativmedizinische Intervention war aufgrund fehlender struktureller Gegebenheiten nicht möglich. Resultat: Im Versorgungsgebiet ist seit mehreren Jahren ein stationäres Hospiz vorhanden. Es erfolgte, nach Aufklärung der Patientin über die geplante Maßnahme und ihrer Einverständniserklärung, die telefonische Rücksprache mit Mitarbeitern des Hospizes bezüglich einer möglichen Aufnahme der Patientin zur symptomkontrollierten finalen Krankheitsbegleitung. Die ärztlichen Anweisungen für

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das Pflegepersonal des Hospizes wurden durch den Notarzt vorgenommen. Die Patientin verstarb 24 Stunden nach der Aufnahme in das Hospiz unter gut symptomkontrollierten Bedingungen. Schlussfolgerung: Durch diesen notfall-palliativ-medizinischen Einsatz wird deutlich, dass auch Notfallmediziner mit Patienten im palliativen Erkrankungsstadium in Krisensituationen konfrontiert werden können. Eine Kooperation der beteiligten medizinischen Fachgebiete sollte Absprachen ermöglichen, die im Fall einer Notfallsituation genutzt werden können, um eine dem Patientenwunsch entsprechende Therapie zu ermöglichen. Die Kommunikation zwischen Mitarbeitern des stationären Hospizes und dem Notarzt trug dazu bei, dass eine für die Patientin akzeptable Lösung geschaffen werden konnte.

P/08/04 ATLS-basiertes Schockraum-Management – Erfahrungen eines Traumazentrum M. Helm 1, M. Kulla 1, S. Klinger 1, A. Bitzl 1, L. Lampl1 Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Ulm, Germany Fragestellung: Ein qualitativ hochstehendes Schockraummanagement mit klar definierten Algorithmen und Zuständigkeiten wird als Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Patientenversorgung postuliert. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob ein so simples Konzept wie ATLS geeignet ist, die Grundlage für einen differenzierten Schockraumalgorithmus in einem hochentwickelten überregionalen deutschen Traumazentrum zu bilden [1–3]. Methodik: Entwicklung eines auf ATLS-Prinzipienbasierenden Schockraumalgorithmus, adaptiert an die spezifischen Verhältnisseund Bedürfnisse eines überregionalen deutschen Traumazentrums. Überprüfung der Qualität der Schockraumversorgung über einen Zeitraum von 12 Monaten unter Anwendung der speziellen Auditfilter desnationalen Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). Ergebnisse: Während des Studienzeitraums kamen 471 Patienten (Geschlecht: 62,6% männlich; Alter: 44,3±22,1 Jahre; NISS3 16: 45,2%) zur Aufnahme in den Schockraum. Zur Überprüfung der Qualität der Schockraumversorgung unter Anwendung eines auf ATLS-Prinzipien Schockraumalgorithmus wurden für das Studienkollektiv die speziellen Auditfilter des nationalen Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) eingesetzt. Sämtliche Filterkriterien wurden eingehalten bzw. deutlich zeitlich „unterboten“ (z. B. Filterkriterium „Dauer bis Sonographie“: 2,5±3,8 Min.; „Dauer bis CCT: 14,2±7,4 Min.). Interpretation: Trotz vielerlei Schwächen erscheint das ATLS-Konzept – gerade aufgrund seiner einfachen und klaren Struktur – universell sowie flexibel einsetzbar und vor allem problemlos in bestehende Schockraumalgorithmen integrierbar unter Berücksichtigung lokaler, regionaler oder gar nationaler sowie internationaler Besonderheiten im Sinne einer „common language of trauma“. Literatur: [1] Bouillon B, Kanz KG, Lackner CK et al: Die Bedeutung des ATLS im Schockraum. Unfallchirurg 2004; 107(10):844– 850. [2]. Kulla M, Helm M, Bouillon B et al: ATLS – Was können wir für den Auslandseinsatz lernen?Wehrmed MSchr 2005; 5:119– 124. [3] Helm M, Kulla M, Fischer S et al: TraumaWatch – ein modulares Konzept zurinnerklinischen Traumaversorgung. Notfall Rettungsmed 2004; 7:328–335. 1

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P/08/05 Client-Professional-Gaps: Patientenerleben auf der Intensivstation (ITS) und seine Perzeption durch das Personal A. W. Schindler 1, N. Schindler 2, F. Enz 3, A. Lück 3, D. A. Vagts 3 KMG Klinikum Guestrow, Abt. f. Anästhesie und Intensivtherapie, Guestrow, Germany, 2 Universitätsklinikum Rostock, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Rostock, Germany, 3 Universitätsklinikum Rostock, Klinik für Anästhesiologie und Perioperative Medizin, Rostock, Germany Fragestellung: Client-Professional-Gaps (CP-Gaps), d. h. Diskrepanzen zwischen den tatsächlichen und den personalseitig vermuteten Erfahrungen von Klienten sind typische Ursachen suboptimaler Dienstleistungsqualität [1]. Wir untersuchten die Existenz von CP-Gaps auf zwei universitären perioperativen Intensivstationen. Methodik: 82 Patienten (Ethikkommission, schriftl. Einwilligung) und 60 Mitarbeiter wurden per Fragebogen befragt. Die Fragebögen fokussierten auf die wahren (Patienten) bzw. vermuteten (Personal) Erfahrungen der Patienten, sie enthielten Items zu Zufriedenheit (n = 1; Z1), somatischer (n = 7, S1-7), intra(n = 14; I1-14) und interpersonaler Sphäre (n = 10; K1-10), die per 4-stufiger Likert-Skala zu bewerten waren (1 = volle Zustimmung, 2 = überwiegende Zustimmung, 3 = überwiegende Ablehnung, 4 = volle Ablehnung). Statistik: Receiver-Operating-Characteristics (ROC)-Kurven zeigten, welche Items von den Gruppen unterschiedlich beantwortet wurden und die Abweichungsrichtung der Gruppenurteile. Durch schrittweise logistische Regression unter Berücksichtigung der Partialkorrelationen wurde analysiert, welche der lt. ROC-Analyse diskriminierenden Items unabhängig diskriminierten [2] p < 0,05. Ergebnisse: Bei 30 von 32 Items schilderten die Patienten positivere Erlebnisse als das Personal vermutete (ROC-Analyse); bei 2 Items unterschieden sich die Gruppen nicht. Die logistische Regression zeigte 6 unabhängig diskriminierende Items; sie stammten aus der somatischen (n = 1), der intrapersonalen (n = 2) und der interpersonalen Sphäre (n = 3). Zwei Items trugen als Suppressoren [2] nur indirekt zum Modell bei. Die direkt wirksamen Items waren K1: sich mitteilen können, K3: Beschwerden wurden beachtet, K6: Achtung der Intimsphäre und I9: ängstlich sein/sich sorgen. Schlussfolgerungen: Auf den untersuchten ITSen existieren CP-Gaps, wobei die eigene Leistung vom Personal unterschätzt wird. Unterschiedliche Einschätzungen bestehen vor allem in der interpersonell-kommunikatorischen Sphäre, d. h. bei der Interaktion zwischen Personal und Patienten. Literatur: [1] Journal of Marketing 53:92; [2] Bortz: Statistik, Springer Heidelberg 2004 1

P/08/06 Aus Fehlern etwas gelernt? Einführung eines Fehlerreports H. Keßler 1, A. Uhl 1 1 BG Unfallkrankenhaus Hamburg, Anästhesie, Hamburg, Germany Einführung: Fehler sind in der Medizin häufig und die mit ihnen verbundene Morbidität, Letalität und ökonomischen Auswirkungen sind beträchtlich. Die Häufigkeit eines Fehlers, Zwischenfalls oder unerwünschten Ereignisses ist dabei abhängig von der Intensität der geleisteten Therapie und Pflege, dem Schweregrad der Erkrankung der Patienten und der Komplexität der organisatorischen Abläufe, sowie der Beherrschung von Zwischenfällen und medizinischen Geräten. Im Jahr 2006 starteten wir daher ein anonymes, internes Meldesystem, um Fehler und Fehlhandlungen zu dokumentieren und zu korrigieren. Damit verbunden, erhofften wir uns gleichzeitig auch eine Qualitätssteigerung. Anfänglich mit Misstrauen und sehr zurückhaltend genutzt, entstand ein offener Umgang mit konstruktiven Gesprächen und messbaren Erfolgen in der Fehlerminimierung. Methode: Auf einem standardisierten

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Vordruck kann jeder Mitarbeiter Fehler/Verbesserungspotentiale melden. Diese Meldungen können anonym erfolgen. Die Meldebögen werden in einen offen zugänglichen Ordner abgeheftet. Die Sichtung, Zuordnung und Auswertung erfolgt durch einen Mitarbeiter, der von den Kollegen ausgesucht wurde. Über das Ergebnis wird fortlaufend berichtet. Ereignisse mit akutem Handlungsbedarf werden unmittelbar diskutiert und Handlungen/Abläufe entsprechend umgestellt und korrigiert oder behoben. Durchführung: Im Jahr 2007 wurden 271 Meldungen bearbeitetSteigerung zum Vorjahr 63% Die Meldungen wurden in die 5 Hauptkategorien Medikamente, Geräte, Koordination, Fehlverhalten und Patientengefährdung eingeteilt, die dann noch explizit nach 46 Besonderheiten, z. B. den unterschiedlichen Geräten sowie 15 Lokalitäten, unterteilt wurden. Bei einigen Fehlern wurde offensichtlich, dass es sich ständig wiederholende Fehlermeldungen waren. Diesen nachgegangen, entdeckten wir 43-mal einen nicht ausreichenden Austausch der Wasserfallen an den Gasmonitoren. Nach Änderung des Austauschintervalles trat das Problem nicht mehr auf. Ein weiteres Problem mit der CO2-Messung trat z. B. bei neurochirurgischen Operationen auf, bei denen 3-mal stets die CO2-Leitung umknickte. Nach Analyse und Absprache wurden daraufhin doppelwandige Schläuche mit integrierter Messleitung verwendet, so dass dieses Problem behoben wurde. Fazit: Dokumentation, Analysen und Absprachen mit daraus folgenden Konsequenzen können Fehler reduzieren und Missstände beheben.Gleichzeitig können dadurch Qualitätskontrollen und Qualitätsstandards erzielt werden.

P/08/07 Critical Incident Reporting & Prevention System CIRPS in der AUVA H. Kaloud 1, F. Lackenbauer 2, H. Pelinka 3, R. Schaffler 4 1 UKH Graz, Anästhesie und Intensivmedizin, Graz, Austria, 2 Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA, Controlling und Koordination der Einrichtungen, Wien, Austria, 3 Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA, Ärztliche Direktion der AUVA, Wien, Austria, 4 Redaktion Qualitas, ÖKZ, Graz, Austria Fragestellung: Über PatientInnensicherheit wir allerorts gesprochen. Seriöse Studien aus verschiedenen Ländern belegen, dass es in 1 bis 4% aller Krankenhausbehandlungen zum Auftreten unerwünschter Ereignisse kommt. 70% davon ziehen keine weiteren Folgen nach sich, in 7% erleiden die Betroffenen bleibende Schäden, aber gleich in 14% versterben die PatientInnen an den Folgen. Knapp 50% der unerwünschten Ereignisse können durch ein funktionierendes Fehlermelde- und -präventionssystem vermieden werden. Methodik: Das Unfallkrankenhaus Graz (Eckdaten 2007: 142 Betten, 54 100 ambulante PatientInnen, 6245 stationäre Aufnahmen, 4734 operative Eingriffe, über 500 MitarbeiterInnen) der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt AUVA führte im Rahmen des QM-Systems für alle medizinischen Einrichtungen des Krankenhausträgers (7 Unfallkrankenhäuser und 4 Rehabilitationszentren in Österreich) als Pilotkrankenhaus innerhalb der AUVA das Fehlermelde- und -präventionssystem „Critical Incident Reporting & Prevention System CIRPS“ ein. Ergebnisse: CIRPS zeichnet sich durch eine starke MitarbeiterInnenbeteiligung (32,9% aller Lösungen werden von BasismitarbeiterInnen erzielt), den großen Anteil nicht anonymer Meldungen an das Vertrauensteam (77%), die Beteiligung aller Berufsgruppen am System (107 Meldungen), und den hohen Umsetzungsgrad (206 Veränderungen aus 88 bearbeitbaren Meldungen) im Zeitraum 10. 10. 2006 bis 31. 3. 2008 aus. Bei der Implementierung des Systems wurde besonders auf Kosteneffizienz geachtet. Von Ankauf teurer Software oder Entwicklung einer eigenen konnte Abstand genommen werden. Durch die Nutzung einer im Haus bereits bestehenden IT-Lösung für die Mel-

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dung technischer Gebrechen (Netevent®) für das CIRPS, reichte eine einfache Neugestaltung der Eingabemaske und Organisation der Zugriffsberechtigungen. Wenngleich 50% der gesetzten Maßnahmen aufgrund von Veränderungen aus Meldungen dem Krankenhausträger zusätzliche Kosten verursachen, kann es als Fakt gelten, dass sich CIRPS über eine Umwegrentabilität rechnet. Allein – es können schon aus ethischen Gründen keine festen Zahlen vorgelegt werden. Schlussfolgerungen: Das in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Direktion Wien der AUVA im UKH Graz entwickelte CIRPS wird derzeit erfolgreich in 3 Krankenhäusern des Trägers eingesetzt. 2 weitere Einrichtungen stehen unmittelbar vor der Implementierung, andere folgen 2009.

P/08/08 Sepsis-Benchmark: Ein multi-funktionales Werkzeug zur Optimierung einer Leitlinien-gerechten Therapie bei Patienten mit Sepsis und Infektionen M. Meisner 1, I. Buchholz2 Städtisches Krankenhaus Dresden-Neustadt, Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Dresden, Germany, 2 TAKWA GmbH, Erfurt, Germany Hintergrund: Zahlreiche Studien belegen, dass durch Intensivierung der Ausbildung und Kontrolle der Umsetzung einer frühzeitigen und leitliniengerechten Therapie der Sepsis eine signifikante Verbesserung der Letalität zu erreichen ist [1–2]. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass auch in Europa diesbezüglich noch Defizite bestehen [1]. Methodik: Wir beschreiben ein Software-Programm, das sowohl eine Lehr-, als auch eine Kontroll- und BenchmarkingFunktion für eine zeit- und leitliniengerechte Therapie der Sepsis bietet (Download unter: http://www.sepsis-benchmark.com). Es werden im Wesentlichen Daten zur Prozess-Qualität erhoben (z. B. Dauer bis zum Beginn einer Therapiemassnahme, Beginn und Dauer der Antibiotikatherapie, Nachweis der erfolgreichen Umsetzung leitlinien-gerechter Therapieverfahren). Dabei geben „Pop-upFlags“ Hinweise zu einer leitlinien-gerechten Therapie (Lehrfunktion). Ein Hilfs-Tool berechnet Scores wie den SOFA-Score. Werden die Eingabedaten Punkt für Punkt durchgegangen, wird überprüft, ob eine optimale Therapie der Sepsis erfolgt (Checklisten-Funktion, Angabe eines Qualitätsscores). Benchmark-Funktion: Die Daten können später anonym exportiert und im Rahmen eines internetbasierten Benchmarking in einzelnen Nutzergruppen national wie international zeitgleich im Internet miteinander verglichen werden (die Daten sind anoymisiert). Studien-Option: Dadurch, dass Sie Ihre Daten als Excel-File zurück erhalten (Dekodierung erfolgt lokal), können sie auch interne Beobachtungen und klinische Studien durchführen. Zur Speicherung der Daten und für die Nutzung der Benchmark-Funktionen ist nach einer Probephase ein kostenpflichtiger Lizenz-Code erforderlich. Ausblick: Zwar ist derzeit ein Mortalitätsmonitoring ebenfalls teilweise online und mit Benchmarking möglich (siehe http://www.qmits-projekt.de oder QM-Projekt der DIVI), Prozessdaten, die Rückschlüsse auf eine leitlinien-gerechte Therapie erlauben, wurden in diesen Systemen aber bisher nicht erhoben. Dies ist jetzt möglich. Kontakt und Download: PD Dr. med. habil. Michael Meisner Städt. Krankenhaus Dresden-Neustadt, Industriestr. 40 D-01129 Dresden. E-mail: [email protected] oder http://www.sepsis-benchmark.com. Literatur: [1] Ferrer R et al: JAMA 2008; 21:2994 f, Kumar A et al: Crit Care Med 2006; 34:1589 1

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P/08/09 Signifikante Reduktion der Zentralen Venenkatheterassoziierten Sepsis auf 38 deutschen Intensivstationen S. Hansen 1, F. Schwab 1, S. Schneider 1, D. Sohr 1, C. Geffers 1, P. Gastmeier 1 1 Institut für Hygiene, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany Fragestellung: Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind ein wichtiger Bestandteil der intensivmedizinischen Therapie. Die ZVK-assoziierte Sepsis als schwerwiegende Komplikation lässt sich in einem Umfang von bis zu zwei Drittel durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindern. Ziel dieser Studie war es, die Wirkung eines strukturierten fortbildungsbasierten Interventionsprogramms zur Sepsisprävention auf die ZVK-assoziierte Sepsisrate zu untersuchen. Methodik: Die am Krankenhaus-Infektions-Surveillance System (KISS) teilnehmenden Intensivstationen (ITS), die eine ZVK-assoziierte Sepsis Rate oberhalb des Medians aller KISS ITS aufwiesen, wurden eingeladen, sich an dem zwölfmonatigen multimodalen Interventionsprogramm zu beteiligen. Das Interventionsprogramm, welches sich an Ärzte und Pflegekräfte der ITS richtete, begann im April 2007 und beinhaltete spezifische infektionspräventive Empfehlungen zur ZVK-Anlage als auch zum Umgang und Pflege. Die Inhalte der 3 Module (Fortbildung, Skript, Poster) wurden durch das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) im Sinne des „train the trainer“ Prinzips erstellt und verteilt. Infektionsraten wurden vor (Januar 2005 bis Juni 2006) und während der Intervention (Mai 2007 bis März 2008) berechnet und verglichen. Ergebnisse: 38 ITS nahmen an der Studie teil. Die ITS hatten im Median 11 Betten und 8 Beatmungsplätze. Vor Implementierung der Maßnahmen betrug die ZVK-Anwendungsrate 69,4%. Im Durchschnitt traten 2,9 ZVK-assoziierte Sepsisfälle pro 1000 ZVK-Tage auf. Die Analyse der Daten zeigte einen signifikanten Rückgang der ZVKassoziierten Sepsisfälle auf 2,2 pro 1000 ZVK-Tage (RR = 0,77; CI95 (0,63; 0,94), p = 0,011). Die durchschnittliche ZVK-Anwendungsrate blieb mit 69,0% konstant. Schlussfolgerungen: Die Anwendung eines strukturierten multimodalen Interventionprogramms in Kombination mit einer fortlaufenden Surveillance führte zu einem signifikanten Rückgang der ZVK-assoziiertenSepsisrate.

P/08/10 Sinn und Unsinn des Zufriedenheitsvotums als Qualitätskriterium nach einem Intensivstations-(ITS-) Aufenthalt A.W. Schindler 1, N. Schindle r2, A. Lück 3, F. Enz 3, D. A. Vagts 3 1 KMG Klinikum Guestrow, Abt. f. Anästhesie und Intensivtherapie, Guestrow, Germany, 2Universitätsklinikum Rostock, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Rostock, Germany, 3 Universitätsklinikum Rostock, Klinik Für Anästhesiologie und Perioperative Medizin, Rostock, Germany Fragestellung: Nach bedrohlich erlebten Situationen ist die Frage nach Zufriedenheit wegen starker Deckeneffekte ( = überwiegend positive Voten, trotz schlechtem Verlauf) ein fragwürdiges, aber oft genutztes Qualitätskriterium [1, 2]. Wir untersuchten das Zufriedenheitsvotum nach ITS-Aufenthalten als Qualitätskriterium und als Indikator qualitätsrelevanter Erlebensqualitäten. Methodik: 82 Patienten zweier universitärer perioperativer ITSen wurden 2–7 Tage nach dem ITS-Aufenthalt per Fragebogen befragt (Ethikkommission, schriftl. Einwilligung). Zufriedenheit und 7 somatische (S1–7), 14 intrapersonale (I1–14) und 10 interpersonal-kommunikatorische Erlebensqualitäten (K1-10) wurden per 4-stufiger Likert-Skala bewertet (1 = volle Zustimmung, 2 = eher Zustimmung, 3 = eher Ablehnung, 4 = volle Ablehnung). Statistik: a) Zufriedenheit und die deskriptiven Itemgruppen (S, I, K) wurden per Wilcoxon-Test bzgl. Zustimmung (Likert 1–2) und Ablehnung

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(Likert 3-4) verglichen. b) Receiver-Operating-Characteristics (ROC)-Kurven unterschieden voll zufriedene (Likert = 1) von nicht voll zufriedenen Patienten (Likert 1 [1]). Aus den laut ROC-Analyse relevanten Items isolierte die schrittweise logistische Regression unter Berücksichtigung der Partialkorrelationen unabhängig diskriminierende Items [3] p < 0,05. Ergebnisse: Der Anteil positiver Voten unterschied sich bei Zufriedenheitsfrage (97,6%) und deskriptiven Itemgruppen (S = 55,6%, I = 67,2%, K = 85,0%). 66 Patienten waren voll zufrieden, sie hatten lt. ROC-Analyse konsistent positivere Erlebnisse. Unabhängige Determinanten waren lt. logistischer Regression 3 interpersonal-kommunikatorische und 1 intrapersonale Erlebensqualitäten. Zwei davon wirkten als sog. Suppressoren. Direkt wirksame, unabhängige Determinanten der Zufriedenheit waren die Items K1 (sich mitteilen können) und I4 (dem Personal vertrauen). Schlussfolgerungen: 1. Auf den untersuchten ITSen ist das Zufriedenheitsvotum wegen starker Deckeneffekte ein ungeeignetes Qualitätskriterium. 2. Als Indikator qualitätsrelevanter Erlebnisse im Kontext einer Stärken-SchwächenAnalyse scheint es sinnvoll. 3. Somatische Erlebensqualitäten beeinflussen die Zufriedenheit von ITS-Patienten kaum. Literatur: [1] Anästhesist 49:613. [2] Anesth Analg 87:1089. [3] Bortz: Statistik, Springer Heidelberg 2004

P/08/11 Einfluss eines Point-of-Care- und Faktorenkonzentrate-basierten Gerinnungsmanagements auf den Transfusionsbedarf und die Kostenentwicklung an einem deutschen Universitätsklinikum K. Görlinger 1, R. Moog 2, F. Saner 3, H. Müller-Beißenhirtz 4 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Essen, Germany, 2Universitätsklinikum Essen, Institut für Transfusionsmedizin, Essen, Germany, 3Universitätsklinikum Essen, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Essen, Germany, 4Universitätsklinikum Essen, Klinik für Hämatologie, Essen, Germany Fragestellung: Durch die Einführung der Rotationsthrombelastometrie (ROTEM®) im Jahre 2000 und die Entwicklung von Algorithmen zum Point-of-Care-(POC)-Gerinnungsmanagement in der Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Unfall-, Thorax- und Kardiovaskulären Chirurgie im Jahre 2004 konnte der intraoperative Transfusionsbedarf in den darauf folgenden Jahren deutlich gesenkt werden [1]. Mit der vorliegenden retrospektiven Analyse sollte untersucht werden, welche Auswirkungen dieses veränderte Gerinnungsmanagement auf den Gesamtverbrauch an Blutprodukten (BP) und Gerinnungesfaktorkonzentraten (GFK), sowie deren Kosten im Universitätsklinikum Essen hat. Methodik: Für die Jahre 2004 bis 2007 wurde der Gesamtverbrauch an Erythrozytenkonzentraten (EK), gefrorenem Frischplasma (FFP) und PoolThrombozytenkonzentraten (TKp) über die Ausgabestatistik des Instituts für Transfusionsmedizin und der Gesamtverbrauch an Fibrinogen- (Fib), Prothrombin-Komplex- (PPSB), Antithrombin(AT) und Faktor-XIII-Konzentrat (FXIII) über die Verbrauchsstatistik der Apotheke des Klinikums erfasst. Die Berechnung der Kosten wurde auf der Basis der Preise (incl. MWSt) der einzelnen Produkte aus dem Jahre 2008 durchgeführt: EK 91 Euro, FFP 69,50 Euro, TKp 286,50 Euro, 1 g Fib 291,60 Euro, 500 IE PPSB 162,45 Euro, 500 IE AT 42,90 Euro, 1250 IE FXIII 483,1 Euro. Ergebnisse: Von 2004 bis 2007 ließ sich der Verbrauch an EK von 40 879 auf 35 219 um 14%, an FFP von 28 150 auf 10 640 um 62% und an TKp von 5299 auf 4801 um 9% senken. Dies entspricht einer Kostenreduktion um 1 874 683 Euro (26%). Im gleichen Zeitraum stiegen die Kosten für Faktorenkonzentrate um 810 610 Euro (83%) an. Insgesamt ergibt sich daraus eine Kostenreduktion um 1 064 073 Euro (13%) für das Jahr 2007 im Vergleich zum Jahr 2004. Schlussfolgerungen: Die Einführung eines POC- und GFKbasierten Gerinnungsmanagements, sowie entsprechender Behandlungs-Algorithmen führte über die Reduktion des intraopera-

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tiven Transfusionsbedarfs hinaus zu einer medizinisch und ökonomisch relevanten Einsparung von Blutprodukten und Kosten für das Universitätsklinikum Essen. Bei dieser Analyse wurden die sekundären Kosten Transfusions-bedingter Nebenwirkungen und Komplikationen – wie Infektionen, Sepsis, Lungenversagen und Fehltransfusionen – noch nicht mitberücksichtigt. Literatur: [1] Görlinger K. Ist der Einsatz von Point-of-Care zur Gerinnungsdiagnostik effizient? Interdisziplinäre Intensivmedizin Aktuell, Band 1, MEPS: 2008; 249–266

P/08/12 Patientenautonomie und Patientenverfügungen A. May 1, T. Grützmann 1, J. Brokmann 2 1 Universitätsklinikum, Inst. für GTE, Klinische Ethik, Aachen, Germany, 2 Universitätsklinikum, Klinik für Anästhesiologie, Aachen, Germany Die aktuelle Diskussion um Patientenverfügungen zeigt die Notwendigkeit einer rechtspolitischen Positionierung. Der derzeitige präklinische Umgang mit Patientenverfügungen ist von Unsicherheit geprägt. Im Rahmen des am Universitätsklinikum Aachen laufenden START-Projekts „Patientenverfügungen in der präklinischen Notfallmedizin“ (09/07–03/09) werden Notärzte der Feuerwehr Stadt Aachen zu den Qualitätsmerkmalen der Patientenverfügungen notarztpflichtiger Patienten befragt, die sie in ihrer Tätigkeit als Notarzt zu Gesicht bekommen. Diese Merkmale umfassen u. a. formale Kriterien wie Lesbarkeit und Umfang als auch inhaltliche Kriterien wie Klarheit der Aussagen, Situationsbezogenheit und Angaben zu Reichweite und medizinischen Maßnahmen. Erste Ergebnisse dieser Regelabfrage, die seit Dezember 2007 läuft, sollen in diesem Beitrag vorgestellt werden. Ziel des Projekts ist es hierbei, die Validität von Patientenverfügungen zu erhöhen, so dass für den Patienten auch im Fall der Einwilligungsunfähigkeit ein Höchstmaß an Selbstbestimmung gewährleistet werden kann. Des Weiteren ermöglichen die Verbesserung der Validität den Ärzten mehr Handlungs- und Rechtssicherheit. Patientenautonomie und Fürsorge sind dabei keine Gegensätze, sondern reflexive Bezugspunkte. Die Reichweite als ein zentrales Qualitätsmerkmal hat hierbei einen besonderen Stellenwert. Sie bezieht sich auf die unterschiedlichen Lebens- bzw. Krankheitsabschnitte als auch auf bestimmte Anwendungssituationen (z. B. das chronische apallische Syndrom). In Bezug auf „Reichweite“ muss sich der Ratsuchende zudem die Frage stellen, ob in bestimmten Krankheitssituationen wie der Demenz der vorausverfügte Wille (Kontinuitätstheorie, P1 = P2) oder der in der Anwendungssituation geäußerte Wille Vorrang hat (Diskontinuitätstheorie). Neben rechtlichen und medizinischen Aspekten, die in der Beratungssituation zum Tragen kommen, geht der Beitrag daher schwerpunktmäßig auf die philosophisch-reflexiven Anforderungen an den Ratsuchenden ein, der sich mit seinen eigenen Wertvorstellungen konfrontiert sieht und sich mit der Frage auseinander setzen muss, ob er „heute weiß, was er morgen will“, und ob er das Risiko, dass andere gegen seine Wünsche über ihn bestimmen können eintauscht gegen das Risiko, selbst zu bestimmen und sich dabei selbst irren zu können. Diese Erschließung der eigenen Werte gestalten die Auseinandersetzung mit der eigenen Patientenverfügung zu einem dynamischen Prozess.

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P/08/13 Qualitätsmanagement auf der Stroke Unit mittels eines klinischen Behandlungspfades C. Kraemer 1, T. Warnecke 1, N. Roeder 2, E. B. Ringelstein 1, R. Dziewas 1, W.-R. Schäbitz 1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Münster, Germany, 2 Universitätsklinikum Münster, DRG-Research-Group, Münster, Germany Hintergrund: In Deutschland werden fast die Hälfte aller Schlaganfallpatienten auf eine zertifizierte Stroke Unit aufgenommen. Nach der akuten Behandlung folgt dort das Monitoring der Vitalparameter, die Diagnostik bzgl. der Insultätiologie und die Einleitung einer angepassten sekundärprophylaktischen Therapie. Zahlreiche Studien konnten die Überlegenheit der Behandlung auf einer Stroke Unit im Vergleich zur konventionellen Behandlung nachweisen. Zur Etablierung eines Qualitätsmanagements auf einer Stroke Unit mit 17 Betten wurde ein klinischer Behandlungspfad erstellt. Ziel dieses Behandlungspfades war neben der Standardisierung der Behandlung und einer damit verbunden Qualitätsverbesserung die Messung der Behandlungsqualität mittels vordefinierter Qualitätsparameter. Methodik: Alle Patienten, die zwischen dem 1. Oktober 2007 und dem 31. Mai 2008 auf die Stroke Unit des Universitätsklinikums Münster mit der Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls aufgenommen wurden, wurden in eine prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen, in der mittels des klinischen Behandlungspfades u. a. folgende Qualitätsparameter untersucht wurden: • Häufigkeit, mit der die Kriterien der „neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS 8.981)“ erfüllt wurden, • Häufigkeit der vollständig erfolgten Diagnostik bezüglich der Insultätiologie, • Häufigkeit, mit der die Insultätiologie geklärt werden konnte, • Häufigkeit, mit der eine antithrombotische Sekundärprophylaxe festgelegt wurde, • Häufigkeit der Einleitung bzw. Optimierung einer Therapie mit einem Statin, • Häufigkeit der Einleitung bzw. Optimierung einer Therapie der arteriellen Hypertonie und Senkung des arteriellen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg während des Aufenthaltes auf der Stroke Unit, aufgegliedert nach systolischer und diastolischer Differenz, • Häufigkeit der Verbesserung des neurologischen Defizits um mindestens zwei Punkte auf der NIH Stroke Scale während des stationären Aufenthaltes. Ferner wurden die stationäre Aufenthaltsdauer und die Behandlungskosten seit Einführung des Behandlungspfades mit dem 8-monatigen Zeitraum vor der Einführung verglichen. Ergebnisse: Es werden der neu erstellte klinische Behandlungspfad und die Ergebnisse der Studie präsentiert. Schlussfolgerung: Qualitätsmanagement ist auf der Stroke Unit eine wesentliche Bedingung, um die Behandlungsqualität zu standardisieren und kontinuierlich zu optimieren. Ein klinischer Behandlungspfad ist dafür ein potentes Instrument.

P/08/14 Personalbedarfsermittlungen auf Intensivtherapiestationen in Deutschland F. Miller 1, T. Iber 2, D. Vagts 2 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 2 Universitätsklinik Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany Das Ziel dieser Arbeit war die Entwicklung eines Modells zur ärztlichen Personalbedarfsermittlung auf Intensivtherapiestationen basierend auf Leistungsminuten. Die Idee dazu entwickelte sich auf Grund des derzeitigen Spagats in der Personalbedarfsermittlung zwischen 30 Jahre alten überholten Anhaltszahlen von 1974 und

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den der DRGs zu Grunde liegenden Kalkulationen des InEK. Einerseits der Wirtschaftlichkeit einer Klinik gerecht zu werden, sowie andererseits die Qualität der ärztlichen Arbeit aufrecht zu erhalten und dessen Verbesserung anzustreben, heißt auch, den Zeitaufwand für spezialisierte ärztliche Tätigkeiten und die Krankheitsschwere der behandelten Patienten in die Personalkalkulationen mit einfließen zu lassen. Bei dieser Studie handelt es sich im ersten Schritt um ein analytisches Verfahren mit einem hohen Dokumentationsaufwand, d. h. der Zeitaufwand für bestimmte ärztliche Tätigkeiten wird mit einer Stoppuhr erfasst und dokumentiert. Nicht alle Leistungen fließen in diese Berechnung hinein, sondern es werden nur die notwendigen Leistungen berücksichtigt. Zur Bestimmung der Nettoarbeitszeit wird auch nur der tatsächliche Zeitaufwand gemessen. Unterbrechungen, wie Telefonate oder Notfälle, werden nicht berücksichtigt. Zielsetzung der Arbeit ist somit die Berechnung der Nettoarbeitszeit von ärztlichen Tätigkeiten. Die Datenerhebung erfolgte auf mehreren Intensivstationen eines Universitätsklinikums und eines Krankenhauses der Grund- und Regelversorgung. Gemessen wurden ärztliche Tätigkeiten, die einem Basisaufwand und einem Zusatzaufwand zugeordnet werden können. Der Basisaufwand beinhaltet ärztliche Tätigkeiten, die jeder Patient auf einer Intensivstation erhält (z. B. tägliche Routineuntersuchungen, Patientenaufnahme). Der Zusatzaufwand beinhaltet aufwendigere Tätigkeiten, die nicht bei jedem Patienten auf der Station durchgeführt werden und richtet sich nach dem Zustand des Patienten, der Schwere der Erkrankung und den diagnostischen Verfahren, die der Patient bekommt. Anhand der Häufigkeit dieser Leistungen und der Länge der benötigten Zeit, kann man nun die erforderliche Nettoarbeitszeit pro Jahr auf einer Station berechnen und daraus den ärztlichen Bruttostellenbedarf kalkulieren. Unsere Ergebnisse der 22 verschiedenen Tätigkeiten im Basisaufwand und der 16 verschiedenen Tätigkeiten des Zusatzaufwandes zeigen, dass sich teilweise Übereinstimmungen und teilweise Differenzen für das Universitätsklinikum und das Krankenhaus der Grundversorgung ergeben. Als ursächlich für die Differenzen sind die unterschiedlichen Arbeitsabläufe und der unterschiedliche Ausbildungsstand der Ärzte an den jeweiligen Kliniken zu nennen. Anhand der Häufigkeit und Dauer dieser Tätigkeiten konnte n nun ein differenziertes und allgemeiner gültiges Modell zur Berechnung der notwendigen Personalzahlen erstellt werden.

P/08/15 Vergleich von ärztlicher Leistungseinschätzungen mittels Expertenmeinung, Umfrage und tatsächlicher Messung bei Personalbedarfsermittlungen F. Miller 1, T. Iber 2, M. Weiss 3, G. Marx 4, E. Uhlig 5, T. Noky 6, J. Henschel 7, D. Vagts 2 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 2 Universitätsklinik Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 3 Universitätsklinik Ulm, Ulm, Germany, 4 Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany, 5 Universität Rostock, Rostock, Germany, 6 KMG Klinikum Güstrow GmbH, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Güstrow, Germany, 7Universitätsklinik Rostock, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Rostock, Germany Der Personalbedarf für eine Intensivstation kann mittels Leistungsmethode über die Bestimmung von Mengen und Dauer bestimmter zu erbringender Leistungen ermittelt werden. Wir haben drei Methoden gewählt, um die Dauer von Leistungen zu eruieren: 1. die Erfassung einer Expertenmeinung (10 Leiter von ITS-Stationen, Schätzung), 2. die Erfassung mittels einer Umfrage an 200 Intensivstationen in Deutschland (Schätzung von Betroffenen) und 3. die Messung realer Zeiten auf einer operativen und einer internistischen universitären Intensivstation sowie einer interdisziplinären ITS eines Krankenhauses der Grund- und Regelversorgung. Die ärztlichen Leistungen wurden einzeln und in Gruppen von Basisauf-

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wand und Zusatzaufwand kategorisiert. Ergebnisse (Beispiele): Basisaufwand: Patientenaufnahme: Expertenmeinung (52,00 min), PIT I Uni Rostock (38,43 min), KIM ITS Uni Rostock (44,60 min), ITS Güstrow (42,36 min), Vergleichsumfrage (51,50 min). Tägliche Routine: Expertenmeinung (44,00 min), PIT I Uni Rostock (30,54 min), KIM ITS Uni Rostock (35,68 min), ITS Güstrow (59,02 min), Vergleichsumfrage (25,00 min). Entlassung/Verlegung: Expertenmeinung (37,00 min), PIT I Uni Rostock (25,20 min), KIM ITS Uni Rostock (30,62 min), ITS Güstrow (31,55 min), Vergleichsumfrage (30,00 min). Zusatzaufwand: Katheteranlage: Expertenmeinung (40,00 min), PIT I Uni Rostock (36,01 min), KIM ITS Uni Rostock (30,14 min), ITS Güstrow (32,47 min). Gabe von Blutprodukten: Expertenmeinung (5,00 min), PIT I Uni Rostock (5,81 min), KIM ITS Uni Rostock (5,79 min), ITS Güstrow (4,40 min). Arztbrief: Expertenmeinung (30,00 min), PIT I Uni Rostock (20,75 min), KIM ITS Uni Rostock (30,62 min), ITS Güstrow (25,22 min), Vergleichsumfrage (30,00 min). Es handelt sich hierbei um die mediane Gesamtzeit in Minuten. Insgesamt fällt auf, dass sich für 20% der Parameter die Expertenmeinung mit der Umfrage und den gemessenen Werten sehr gut deckt. Einzelne Unterschiede, z. B. deutlich höhere Wert für die tägliche Routine im Regelversorgungskrankenhaus, können durch unterschiedliche Prozessabläufe auf den einzelnen Stationen erklärt werden. Für die exakte Vergleichbarkeit der Ergebnisse wäre eine Prozessanalyse mit weiterer analytischer Aufschlüsselung der Leistungen und Zeiten bzw. eine Prozessvereinheitlichung auf allen ITS-Stationen notwendig. Die Anwendbarkeit der ermittelten Zahlen für den ärztlichen Personalbedarf ist damit immer von der Vergleichbarkeit der Grundvoraussetzungen, also der Prozessabläufe, abhängig.

P/08/16 Fakt oder Fiktion? Ein Beitrag zu Public understanding der Intensivmedizin H. Petermann 1 Universitätsklinikum Münster, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Münster, Germany „Der beste Weg die Öffentlichkeit für sich zu gewinnen, sei, mehr an den Instinkt und das Gefühl zu appellieren als an den Verstand.“ So äußerte sich der Vater der Public relations, Edward Bernays, bereits in den 1920er Jahren. Medizinische Themen steigen in der Beliebtheit von Konsumenten der Medien. Als Gründe dafür gelten: (a) Veränderung der Altersstruktur: durch die zunehmende Lebenserwartung treten altersbedingte Krankheiten auf. (b) Aktuelle Gesundheitspolitik: die Erhöhung der Selbstbeteilung bedingt ein größeres Interesse an Information. (c) Wandel der Arzt-Patienten-Beziehung: die Autonomie des Patienten steht im Vordergrund. (d) Soziale Bedeutung von Gesundheit. Der Adressat der Medien ist die allgemeine Öffentlichkeit sowie die Patienten, das heißt die Information muss seriös und sachlich auf der einen Seite sein, auf der anderen Seite verständlich formuliert sein. Die Analyse beschäftigt sich mit Public understanding, der öffentlichen Wahrnehmung von Intensivmedizin. Das Sample wurde begrenzt auf ausgewählte Darstellungen: (1) wöchentlich erscheinende Zeitungen und Zeitschriften: Focus, Spiegel, Die ZEIT; (2) bewegte Bilder: Fernsehserien wie In aller Freundschaft und Emergency Room, Filme wie Alles über meine Mutter und Das Meer in mir. Als Beispiele wurden die Themen Sepsis, Wachkoma, Sterbehilfe und Organtransplantation ausgewählt. Zusammenfassend lässt sich feststellen: (1) Die medizinischen Aspekte der thematisierten Erkrankungen werden in allen Berichten in allgemein verständlicher Art und Weise richtig dargestellt. (2) Ethische Aspekte werden in der Abbildung des Arzt-Patienten-Verhältnisses und der Beziehung zwischen Patient und Angehörigen thematisiert. (3) Im Mittelpunkt steht meist das Schicksal einzelner Patienten. Durch die Subjektivität und Emotionalität spricht dies den Adressaten an. (4) Die fiktionale Gestaltung im Film unter1

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scheidet sich nur in der Form, nicht im Inhalt. (5) Die Darstellung in den Medien sensibilisiert für implizite medizinethische Konflikte. Sie bietet die Möglichkeit einer Auseinandersetzung mit den ausgewählten Themen in der Lehre und im Gespräch mit denPatienten. Die Verbesserung des allgemeinen Verständnisses (Public understanding) wirkt vertrauensbildend und problemlösend in der Arzt-Patienten-Kommunikation. In ethischen Konfliktsituationen kann diese die Diskussion erleichtern.

P/08/17 Workflowanalyse einer perioperativen Intensivstation vor und nach Einführung eines Patientendatenmanagementsystems (PDMS) L. Dunkel 1, D. A. Vagts1 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany Einführung: Auf Grund ökonomischer Zwänge im Gesundheitswesen wird es zunehmend notwendig, die Arbeitsabläufe im Krankenhaus effizient zu organisieren. Suboptimale Workflows verursachen medizinische Fehler, verringern die Effizienz und erhöhen die Kosten. Diese Studie wurde erstellt, um den Workflow einer Intensivstation einer Universitätsklinik zu untersuchen, zu visualisieren und zu verbessern. Zunächst wurde die aktuelle Situation festgestellt, um mögliche Schwächen im Arbeitsablauf aufzudecken. Die Optimierung der Prozesse wurde weiterhin durch die Einführung eines PDMS angestrebt. Ein abschließender Vergleich des Workflows vor und nach Einführung des PDMS zeigt dann die Effekte des PDMS auf die Prozesse und aufgedecktenSchwächen im Arbeitsablauf. Methoden: Wir führten eine beobachtende Untersuchung auf einer 18-Betten-Intensiveinheit einer deutschen Universitätsklinik durch, welche ca. 1600 Patienten pro Jahr versorgt. Der Workflow wurde untersucht, indem Ärzte und Schwestern während unterschiedlicher Schichten beobachtet und interviewt wurden. Visualisiert wurden die Arbeitsabläufe durch ein Geschäftsprozessmodellierungsprogramm. Die Analyse konzentrierte sich zunächst auf die Prozesse, die die Anmeldung, Aufnahme, Diagnose,Therapie und Entlassung der ITS Patienten betrafen. Ergebnisse: Die Untersuchung liefert Einblicke in den Workflow einer Intensivstation, zeigt Effekte der Einführung eines PDMS, hilft Schwächen im Arbeitsablauf aufzudecken und Prozesse zu verbessern. Ineffizienter Gebrauch von Ressourcen, unnötige Verdopplung von Arbeit und ein ineffizienter Informationstransfer sind einige der Probleme,die bereits aufgedeckt wurden. Zudem ergibt sich die Möglichkeit, die identifizierten Workflows für die Implementierung eines Workflowmanagementsystems auf der Intensivstation zu nutzen.

P/08/18 Möglichkeiten des Einsatzes von Sensorik und Workflowmanagement zur Steigerung der Effizienz und Servicequalität klinischer Arbeitsprozesse auf der Intensivstation D. A. Vagts 1, M. Bandt 2, R. Sattler 1, G. Nöldge-Schomburg 1, J.-C. Kuhr3 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Rostock, Germany, 2 Universität Rostock, Institut für Informatik, Rostock, Germany, 3GECKO mbH, Rostock, Germany Ausgangssituation und Fragestellung: Heutige klinische Arbeitsprozesse besitzen oftmals eine Mensch-Computer-Schnittstelle (HCI), durch die Personalressourcen synchron an den Prozess gebunden werden. Festgelegte Task-Reihenfolgen können zu Abhängigkeiten

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zwischen einzelnen Prozessschritten führen. Sind in diesen Fällen humane Ressourcen nicht rechtzeitig verfügbar, können nachfolgende Schritte blockiert werden. Ausgehend von der Überlegung, dass einige HCI-Interaktionen auf geplanten Ereignissen beruhen und durch diese eindeutig festgelegt werden, behandeln wir die Fragestellung: Kann man durch Einführung von Sensorik in Verbindung mit einem Workflowmanagementsystem (WfMS) klinische Arbeitsprozesse effizienter durchführen bzw. die menschliche Fehlerquote reduzieren? Methodik: Workflowmanagement: Die genannte Fragestellung wird derzeit im Rahmen eines Pilotprojektes an der Universitätsklinik Rostock für den Bereich der Intensivmedizin untersucht. Als Beispielprozess dient der Vorgang der postoperativen Patientenaufnahme. Dieser wird aus der Perspektive eines WfMS beschrieben und optimiert. Dabei zeigt sich schnell die Notwendigkeit der Integration des Workflows mit anderen klinischen Informationssystemen (KIS, PDMS, Monitoring). Events: Im Verlauf der Patientenaufnahme wurden 2 Ereignisse identifiziert, die sich möglicher Weise über eine Sensor-basierte Erfassung für eine Teilautomatisierung des betreffenden Arbeitsschrittes eignen: (a) das Eintreffen des Patienten auf der ITS. (b) die Ankunft des Patientenbettes am PDMS. Wir untersuchen derzeit speziell die Ereignis-gesteuerte automatisierte Durchführung der folgenden Tasks: a) Patientenverlegung innerhalb SAP. b) Hinzufügen zur Patientenverlegeliste des Philips Monitoringsystems. c) Patientenregistrierung im COPRA6-PDMS-System. Sensorik: Sensoren werden sich einerseits im ITSEingangsbereich, anderseits direkt am PDMS befinden. Die Systeme können entweder auf optischer Basis (Barcode) oder mittels Funkwellen arbeiten (RFID). Patienten und Betten sind mit Identifikations-Tags versehen. Sensoren übertragen detektierte Ereignisse als Tripel (Ort, Zeit, Tag-ID) an das WfMS, das als Bindeglied zu den Backendsystemen agiert. Die Kopplung an letztere erfolgt durch den Austausch von HL7-Nachrichten. Ausblick: Das Ziel dieser Studie ist die Entlastung des Personals mittels Ersetzung manueller Tasks durch semi-automatische Events, die Verringerung der menschlichen Fehlerquote und die Erhöhung der Servicequalität in Bezug auf den Patienten.

Notfall-, Rettungs-, und Katastrophenmedizin P/09/01 Nadel-Thorakotomie: Messung der Thoraxwanddicke im 2. gegenüber dem 4. Intercostalraum U. Hamsen 1, H. Kühl 2, D. Nast-Kolb 1, C. Waydhas 1 1 Unversitätsklinikum Essen, Klinik für Unfallchirurgie, Essen, Germany, 2 Unversitätsklinikum Essen, Institut für Radiologie und Neuroradiologie, Essen, Germany Einleitung: Die Nadelthorakotomie sollte bei instabilen Traumapatienten zur Dekompression eines vermuteten Spannungspneumothorax durchgeführt werden. Es gibt keine evidenzbasierten Empfehlungen, ob dafür der 2. Intercostalraum in der Medioclavicularlinie oder der 4. Intercostalraum in der Medioaxillarlinie bevorzugt werden sollte. Das Ziel dieser Studie war, die jeweiligen Thoraxwanddicken in polytraumatisierten Patienten zu vergleichen. Methoden: Die Thoraxwanddicke von 100 erwachsenen Traumapatienten, welche im Rahmen der Schockraumdiagnostik ein Thorax-CT erhielten wurde gemessen. Ein Unfallchirurg und ein Radiologe maßen verblindet und unabhängig voneinander die Thoraxwanddicke an den verschiedenen Positionen. Ergebnisse: Die mittlere vordere Thoraxwanddicke betrug 37±11,5 mm auf der rechten und 36,8±10,5 mm auf der linken Seite. Die mittlere seitliche Thoraxwanddicke betrug 36,1±16,2 mm auf der linken und 35,6±15,4 mm auf der rechten Seite. Weibliche Patienten hatten eine signifikant größere seitliche Thoraxwanddicke (31,8±6,5 mm gegenüber 48,0±20,5 mm; p = 0,015), während die anteriore Thoraxwanddicke

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in beiden Geschlechtern vergleichbar war. Patienten mit schwerem Thoraxtrauma (AIS ≥ 3) hatten eine siginifikant größere laterale Thoraxwanddicke (31,7±11,8 mm gegenüber 40,1±18,1; P = 0,01). Schlussfolgerung: Während die Thoraxwanddicke bei männlichen Patienten keinen wichtigen Parameter für die Wahl der besten Position zur Nadelthorakotomie darstellt, scheint bei weiblichen Patienten der anteriore Zugang zu favorisieren zu sein.

P/09/02 Risikoeinschätzung von alkoholintoxikierten Patienten: Wie häufig sind Begleitverletzungen? J. Grüttner 1, S. Haas 2, U. Obertacke 3, M. V. Singer 2, M. Borggrefe 4 1 Universitätsklinikum Mannheim, Zentrale Notaufnahme – I. Med. Klinik, Mannheim, Germany, 2 Universitätsklinikum Mannheim, II. Med. Klinik, Mannheim, Germany, 3 Universitätsklinikum Mannheim, Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Mannheim, Germany, 4 Universitätsklinikum Mannheim, I. Med. Klinik, Mannheim, Germany Hintergrund: Die Akutversorgung alkoholintoxikierter Patienten in Notaufnahmen gilt auf Grund der hohen Patientenzahlen und nicht zuletzt auch wegen der speziellen Versorgungsbedingungen traditionell als besonders schwierig. Von besonderer Bedeutung für die prognostische Einschätzung primär alkoholisierter Patienten ist die Bewertung des Risikos durch Begleitverletzungen. Methoden: In der vorliegenden Arbeit wurden die Krankenakten von Patienten unserer Notaufnahme mit der Diagnose Alkoholintoxikation aus dem Zeitraum Januar 2003 bis Dezember 2006 retrospektiv systematisch im Hinblick auf sekundär diagnostizierte Begleittraumen untersucht und diese nach Schweregrad kategorisiert. Ergebnisse: Bei 80 der insgesamt 776 Patienten (10%) wurden Traumen sekundär diagnostiziert. Mittleres Patientenalter und Blutalkoholkonzentration waren in dieser Gruppe signifikant erhöht. Die allermeisten Patienten der Traumagruppe (80%) wiesen einen niedrigen Schweregrad nach den Kriterien der Abbreviated Injury Scale (AIS-Grad 1) auf, bei nur 4 Patienten wurden mäßig schwere Verletzungen (AIS-Grad 2) gefunden. Schwerwiegendere Traumen (AIS-Grad 3 und 4) hatten lediglich 2 Patienten. Diese konnten allerdings im Rahmen eines standardisierten Versorgungsschemas problemlos diagnostiziert werden. Höhergradige Schweregrade (AIS-Grad 5 und 6) wurden nicht gefunden, kein Patient verstarb im Rahmen der Notfalluntersuchung. Schlussfolgerungen: Insgesamt belegen unsere Ergebnisse bei primären Alkoholintoxikationen ein niedriges Risiko hinsichtlich Begleitverletzungen. Die Erkenntnisse könnten Einfluss haben auf die Diskussion bezüglich Patientensicherheit von außerklinischen Spezialeinrichtungen zur Versorgung alkoholisierter Patienten.

P/09/03 Patienten älter als 90 Jahre mit akutem Koronarsyndrom: Charakteristika, klinische Präsentation und Outcome M.-A. Ohlow 1, M.-A. Secknus 1, G. Carolin 1, A. Wagner 1, J. Yu 1, B. Lauer 1 1 Zentralklinik Bad Berka, Bad Berka, Germany Hintergrund: Obwohl ältere Patienten die am schnellsten wachsende kardiale Patientenpopulation darstellen, ist diese Patientengruppe in klinischen Studien und Registern unterrepräsentiert. Ziel der Arbeit war es, Charakteristika, Präsentation und Outcome bei Patienten mit einem Alter von mehr als 90 Jahren in der Akutphase eines akuten Koronarsyndroms (ACS) zu untersuchen. Methoden: Untersucht wurden retrospektiv 32 Patienten > 90 Jahre (mittleres Alter 93+1,2 Jahre) die sich nach initialer Behandlung durch den Rettungsdienst einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen (1% von

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3107 ACS innerhalb von 3 Jahren). Als Kontrollgruppe dienten 100 zufällig ausgewählte Patienten jünger als 90 Jahre (mittleres Alter 63+11) aus dem gleichen Untersuchungszeitraum. Ergebnisse: Die Basisdaten zeigten bei Patienten > 90 Jahre eine höhere Prävalenz von Diabetes mellitus (p < 0,001), chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (p < 0,02), vorausgegangener Herzinfarkte (p < 0,02), und einen höheren Anteil an Mehrgefäßerkrankungen (p < 0,01). Patienten < 90 Jahre hatten häufiger Fettstoffwechselstörungen (p < 0,01) und vorausgegangene Interventionen der Koronargefäße (p < 0,014). Die Patientengruppe > 90 Jahre präsentierte sich bei Erstkontakt häufiger im kardiogenen Schock (p < 0,003), und wurden im Falle eines ACS signifikant schneller zur invasiven Diagnostik eingewiesen (p < 0,002). Die höhere hospitale Sterblichkeit der Patientengruppe > 90 Jahre (13% p < 0,003) wurde im Wesentlichen durch den instabilen klinischen Status bei Aufnahme und die vermehrt vorliegenden Begleiterkrankungen beeinflusst. Zusammenfassung: Trotz der weit verbreiteten Meinung, dass eine Herzkatheteruntersuchung für Patienten > 90 Jahre ein unverhältnismäßig hohes Risiko darstellt, zeigen unsere Daten ein akzeptables Komplikationsrisiko verbunden mit einer nur mäßig erhöhten hospitalen Sterblichkeit.

P/09/04 Innerklinische Prozessqualität der Versorgung polytraumatisierter Patienten an einem überregionalem Traumazentrum M. Seibolt 1, F. Heer 1, K. Ellinger 1 1 Oberschwabenklinik gGbmH, Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Ravensburg, Germany Zielsetzung: Die innerklinische Versorgungszeit gilt als wesentlicher Faktor für das Outcome von polytraumatisierten Patienten. Die vorliegende Fall-Kontroll-Studie untersucht klinische Versorgungszeiten im Schockraum (SRT) und die Dauer von Beginn der Schockraumbehandlung bis zu einer direkt anschließenden Operation (SROPT), im Einzugsbereich eines maximalversorgenden überregionalen Traumazentrums in den Jahren 2005–2006. Methodik: Vom 01. 01. 2005 bis 31. 12. 2006 wurden insgesamt 141 polytraumatisierte Patienten behandelt wovon 46 (33%) in die Studie eingeschlossen werden konnten. Untersucht wurden die Prozesszeiten hinsichtlich ISS (injury severity score), Verletzungsmuster, Airwaymanagement, Komplikationen, unterteilt in Untersuchungsgruppen. Zur Signifikanztestung wurden Chi2-, Kruskal-Wallis- und Wilcoxon’scher Ranksummentest verwendet. Ergebnis: Das Patientenkollektiv (M = 30/W = 16) zeigte ein medianes Alter von 50,5 (16–83 Jahren). Der ISS zählte im Mittel 35,54±8,22 Punkte (16–54 Punkte) wobei 26 Patienten einen ISS von > 34 und 20 Patienten einen ISS von < 34 aufwiesen. 37 der 46 Patienten (80%) erlitten ein Schädelhirntrauma, 31 Patienten (67%) ein Thoraxtrauma, 12 Patienten (26%) ein Abdominaltrauma, 30 Patienten (65%) ein Extremitätentrauma und 18 Patienten (39%) ein Wirbelsäulentrauma. Es wurden 27 Patienten (57%) operativ versorgt. Die Intubation bei 26 Patienten (57%) erfolgte präklinisch, bei 3 Patienten (7%) im Schockraum, bei 14 Patienten (30%) im OP/Intensivstation und 3 Patienten (7%) wurden nicht intubiert. Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts traten bei 18 Patienten (39%) auf, davon hatten 15 Patienten (83%) einen ISS > 34. Die SRT war bei präklinisch intubierten signifikant (p < 0,02) verkürzt. Die SROPT war für die Gruppierungen Thoraxtrauma (p < 0,03) und Komplikationen (p < 0,03) signifikant verkürzt. Schlussfolgerung: Präklinisch intubierte Patienten profitieren hinsichtlich der Prozesszeiten und der subjektiv schlechteren Einschätzung der Verletzungsschwere im Schockraum. Thoraxtraumatisierte Patienten profitieren von einer signifikant geringeren SROPT. Auffallend ist die signifikant kürzere SROPT für Patienten die im Verlauf des Krankenhausaufenthalts eine Komplikation erleiden, dies könnte durch den mehrheitlich hohen ISS in dieser Gruppierung erklärt werden.

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Traumamanagement unter militärischen Einsatzbedingungen – Erfahrungen aus Afghanistan

Zentrales anticholinerges Syndrom: Vergiftung mit Brugmansia aurea (Engelstrompete)

M. Kulla 1, M. Helm 1, H. Birkenmaier 1, L. Lampl 1 Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Ulm, Germany Fragestellung: Die medizinische Versorgung schwer Traumatisierter im Rahmen von Auslandseinsätzen der Bundeswehr unterliegt vielfältigen Einflüssen, die im zivilen Umfeldunbekannt sind. Daher stellt sich die Frage nach der Versorgungsqualität untersolchen Einsatzbedingungen, gemessen am nationalen Standard. Methodik: Prospektive Studie am Deutschen Feldlazarett (FLAZ) in Kabul (Role III Facility). Eingeschlossen in die Studie wurden sämtliche Patienten, die im Studienzeitraum in der Notfallaufnahme des FLAZ Aufnahme fanden. Überprüfung der Qualität der Schockraumversorgung durch Anwendung der speziellen Auditfilter des nationalen Traumaregisters und Vergleich der Daten mit denendes nationalen Traumregisters [2]. Ergebnisse: Im Studienzeitraum wurden 353 Patienten (87,8% männlich; Alter: 26,5±16,2 Jahre) in der Notfallaufnahme aufgenommen. Hinsichtlich des Traummechanismus überwog die stumpfe Verletzung (88,9%) – beim penetrierenden Trauma überwog die Minenverletzung (47% 4%), gefolgt von der Schuss- (26,3%), der Stichverletzung (15,8%) sowie der Verletzung durch IED (10,5%). Das Kollektiv der Schwerstverletzten (n = 59) zeigte signifikante Unterschiede zum nationalen Traumaregister hinsichtlich: Alter (25,2 vs. 41,7 Jahre; p < 0,0001),Co-Morbidität (1,7% vs. 23,6%; p < 0,0001) sowie der Verletzungsschwere (NISS 15,8 vs. 28,8; p < 0,0001 – Anteil ISS > 16: 24,0% vs. 75,0%; p < 0,0001). Der Anteil an penetrierendem Trauma war signifikant erhöht (32,2 vs. 5,8%; p < 0,0001). Die Vitalfunktionen, festgemacht an einem GCS < 9 sowie an einem RRsyst < 90mmHg waren im Vergleich zum nationalen Traumaregister präklinisch signifikant seltener – bei Klinikaufnahme hingegen signifikant häufiger beeinträchtigt (detail. Beschreibung erfolgt). Bezüglich der Qualität der Schockraumversorgung – unter Anwendung der DGU-Auditfilter – zeigten sich ebenso signifikante Unterschiede (detail. Beschreibung erfolgt). Interpretation: Die medizinische Versorgung Traumatisierter in einem „militärischen Umfeld“ unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der in einem „zivilen Umfeld“. Literatur: Helm M, Kulla M, Hauke J et al: TraumaWatch – ein modularesKonzept zur innerklinischen Traumadokumentation. Notfall Rettungsmed 2004; 5:328–335

S. Hochreuther 1, A. Cuneo 1, J. Götz 1, D. Härtel 1, U. Tebbe 1 1 Klinikum Lippe Detmold, Fachbereich I, Kardiologie, Angiologie, Detmold, Germany Vorgeschichte: Die Alarmierung des Notarztes erfolgte wegen unstillbaren Erbrechens. Befund: Am Einsatzort fand sich eine 49-jährige Patientin ohne wesentliche Vorerkrankungen mit einem GCS von 5, RR 190/95 mmHg, HF: 114/min., SpO2 91%, BZ 134 mg/dl. Die Patientin hatte mehrfach erbrochen, die Pupillen waren isokor, deutlich erweitert und zeigten keine Lichtreaktion. Nach Angaben des Ehemanns habe die Patientin ca. 1 h vor Alarmierung über starke Kopfschmerzen, Doppelbilder und Lichtempfindlichkeit geklagt, sie habe sich mehrfach erbrochen und habe zunehmend das Bewußtsein verloren. Maßnahmen: Mit der Arbeitsdiagnose intrazerbrale Blutung wurde die Patientin mit einem intravenösen Zugang (17G), 500 ml kristalloider Lösung versorgt. Aufgrund des GCS von 5 und fehlender Schluckreflexe wurde die Patientin orotracheal intubiert und kontrolliert beatmet. Anschließend erfolgte der Transport in die nächstgelegene Neurologie. Verlauf: Mittels CCT erfolgte dort der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, die Patientin konnte nach 18 h maschineller Beatmung vom Respirator entwöhnt werden und zeigte nach Extubation keine neurologischen Defizite. Sie berichtete, dass sie am Vortag einer Freundin bei der Gartenarbeit geholfen hatte. Beim Einpflanzen einer Engelstrompete trug sie keine Handschuhe. Diskussion: Die Engelstrompete gehört zur Familie der Nachtschattengewächse. Die Wirkung beruht auf den Alkaloiden (S)Hyoscyamin (ca. 0,2/Blüte) und Scopolamin, auch Hyoscin genannt (bis zu 0,65 mg/Blüte). Alle Pflanzenbestandteile enthalten Alkaloide, insbesondere jedoch die Blüten und Wurzeln. Die Aufnahe erfolgt meist peroral. Die transkutane Aufnahme, insbesondere von Scopolamin ist jedoch beschrieben und wird therapeutisch bei der Behandlung von Kinetosen genutzt.

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Alle diese Symptome können eine akute intrazerebrale Blutung vortäuschen. Beliebt ist die Einnahme von Pflanzenbestandteilen der Engelstrompete und ihrer Verwandten Tollkirsche, Bilsenkraut, Stechapfel als Halluzinogen. Ebenfalls beobachtet werden kann ein anticholinerges Syndrom bei Vergiftungen in suizidaler Absicht mit Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika. In allen Fällen erfolgt die Therapie symptomatisch (Parasympathomimetika, Aktivkohle, Aufrechterhaltung der Vitalparameter).

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Zurückgezogen vom Autor

Delirante Form

Somnolente Form

Angst, Unruhe, Verwirrtheit Stupor, Somnolenz visuelle u. auditive Koma Halluzinationen Myoklonien,Dysarthrie, Epilepsie Amtemlähmung

Mischform trockene, heiße, gerötete Haut Hyperthermie, Mydriasis, Mundtrockenheit Herzrhythmusstörungen

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Telemedizin im Rettungsdienst: Das Projekt Med-on-@ix

Palliativpatienten im Rettungsdienst: Eine zunehmende und neue Herausforderung?

M. Skorning 1, D. Rörtgen 1, S. Bergrath 1, J. Brokmann 1, S. Beckers 1, R. Rossaint 1 1 Universitätsklinikum Aachen, Anästhesiologie, Aachen, Germany Fragestellung: Im Rettungsdienst existieren lediglich telemedizinische Einzellösungen, wodurch aber die Versorgung für wenige Krankheitsbilder bereits verbessert werden konnte [1, 2]. Es stellt sich die Frage, ob durch Ausweitung telemedizinischer Anwendungen eine Steigerung der Behandlungsqualität im Rettungsdienst bei gleichzeitig effizienterer Nutzung von Ressourcen möglich ist. Dazu werden im Projekt „Med-on-@ix“ – mit Übertragung aller relevanten Daten (Vitaldaten, EKG, Bild und Ton) in Echtzeit zwischen einer Einsatzstelle und einem Kompetenzzentrum – zahlreiche Untersuchungen vorgenommen. Methodik: In einem interdisziplinären Konsortium werden Technologien erprobt, weiterentwickelt und mit Schwerpunkt auf Sicherheit und Zuverlässigkeit der Datenübertragung zu einem Gesamtsystem kombiniert. Das Kernelement stellt die Entwicklung eines notfallmedizinischen Kompetenzzentrums dar. Dort soll ein hochqualifizierter Notarzt alle relevanten Daten von der Einsatzstelle in Echtzeit erhalten und damit das vor Ort tätige Personal unterstützen. Vor dem Probebetrieb auf einem NAW ab Ende 2009 erfolgen aufwendige Simulationsstudien, Rechtsgutachten, Akzeptanzuntersuchungen, Schulungen und zahlreiche Softwareentwicklungen. Begleitet von sorgfältiger wissenschaftlicher Evaluation soll die gesamte Prozesskette der Notfallrettung optimiert werden. Ergebnisse: Das Konsortium aus Industrie (Philips, P3 Solutions), Wissenschaft (ZLW/IMA der RWTH Aachen), Medizin (Universitätsklinikum Aachen) und Unterauftragnehmern (z. B. Juristen, Ökonomen) hat eine Förderung vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie erhalten. Damit ist das größte deutsche Telemedizin-Projekt in der präklinischen Notfallmedizin entstanden. Es wurden detaillierte Anforderungsanalysen abgeschlossen und ein erster Systementwurf fertig gestellt. In Pilot-Versuchen konnten Notfallszenarien erfolgreich bearbeitet werden, wobei feste Ablaufund Kommunikationsstandards entwickelt wurden. Schlussfolgerungen: Informations- und Kommunikationstechnologien, die in anderen Branchen oder im privaten Bereich bereits verwendet werden, müssen unbedingt hinsichtlich ihrer Tauglichkeit zur Verbesserung der präklinischen Notfallmedizin untersucht werden. Die Notfall-Telemedizin bietet ein völlig neues Feld für interdisziplinäre Forschung und Entwicklung und wird zunehmende Bedeutung im Rettungsdienst gewinnen. Literatur: [1] Dhruva et al: JACC 2007. [2] Ziegler et al: Anästhesist 2008

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J. Sommer 1, F. Bach 1, H.-C. Müller-Busch 2, F. Mertzlufft 1 1 Ev. Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Transfusionsmedizin und Schmerztherapie, Bielefeld, Germany, 2 Universität Witten/Herdecke, Institut Universitaire Kurt Bösch (IUKB), Sion, Switzerland Fragestellung: Nach Änderung des § 37 SGB V ist eine Zunahme der ambulanten Versorgung von Palliativpatienten in den unterschiedlichsten Krankheitsstadien zu erwarten. Durch den Einsatz von PCT (palliative care teams) könnte zwar die Häufigkeit von Rettungseinsätzen bei diesen Patienten reduziert werden [1, 2], doch trotz optimaler Versorgung sollen mehr als 1/3 der durch PCT begleiteten Patienten zum Sterben in ein Krankenhaus verlegt [3] und die Rettungsdienste (RD) hierfür involviert werden. Dies sollte vorliegend retrospektiv überprüft werden. Methodik: Analysiert wurden die Einsatzprotokolle eines Notarztstandortes einer deutschen Großstadt (Bielefeld: 330 000 Einwohner, 3 Notarztstandorte) innerhalb eines Jahres hinsichtlich Einsätzen bei Palliativpatienten. Kriterien waren protokollierte Tumordiagnose und klinikinterne Anschlusstherapie. Ergebnisse: Ausgewertet wurden 2486 Notarzteinsätze des Jahres 2006. Hierunter wurden 57 Notarzteinsätze bei Tumorpatienten identifiziert (2,3%), von denen 49 in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, wovon dort 18 (37%) im weiteren Verlauf verstarben, darunter 9 am Aufnahmetag (50%). In 80% der Einsätze bei diesen 57 Patienten konnte der Hausarzt nicht erreicht werden, Arztbrief, Patientenverfügung oder Pflegeakte waren bei nur 18% dokumentiert. Hauptsymptome vor Ort waren Luftnot (n = 26), neurologische Symptome (n = 19), Schmerzexazerbation (n = 9) und Blutung (n = 3). Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer betrug 6,7 Tage (max. 48, min. 1 Tag). Apparative Diagnostik erfolgte bei 20%, invasive Therapie (z. B. Thoraxdrainage, Beatmung) bei 12% der Patienten. Zwischen Einsatz- und Krankenhausdiagnose gab es nur geringe Abweichungen ohne Therapiekonsequenz. Schlussfolgerung: Palliativpatienen werden vom RD im Rahmen der Vorgaben und Möglichkeiten versorgt, Patientenwillen, Schmerztherapie und Luftnot wie üblich berücksichtigt. Daher sollte im Notfall auf eine Palliativnetzstruktur zurückgegriffen werden können. Alle Beteiligten sind hier gefordert. In jedem Fall müssen die mitbehandelnden Ärzte für ausreichende Dokumentation am Krankenbett sorgen. Das Problem im RD ist nicht die richtige Diagnose sondern die von den Standards z. T. diametral abweichende palliative Therapiestrategie, die nicht dem RD vor Ort auferlegt werden sollte. Literatur: [1] Voßen-Wellmann A: Masterarbeit, Institut Universitaire Kurt Bösch, Sion 2007. [2] Wiese C et al: Anaesthesist 2007; 56:133–140. [3] Kern et al: Palliativmedizin 2007; 8:155–161

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Notfallsonographie bei Trauma: eine Kursevaluation zu P-FAST (prehospital focused abdominal sonography for trauma)

Stupor als präklinisches Leitsymptom: Erstmanifestation eines Bronchialkarzinoms mit Hyponatriämie infolge eines paraneoplastischen SIADH

M. Stier 1, T. Kirschning 2, F. Brenner 1, M. Rüsseler 1, I. Marzi 3, R. Breitkreutz 2, F. Walcher 1 1 Klinik für Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, FINeST – Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining, Frankfurt, Germany, 2 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, FINeST – Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining, Frankfurt, Germany, 3 Klinik für Unfall- Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Frankfurt, Germany Hintergrund: Die präklinische fokussierte abdominelle Sonographie beim Trauma (P-FAST) mit mobiler Ultraschalltechnologie wurde als neue Diagnostik für abdominelle Blutungen vorgeschlagen [1, 2]. Welches Training muss nun absolviert werden um die P-FAST sicher zu erlernen? Methodik: Wir entwickelten einen eintägigen Kurs zur Schulung von Ärzten und Rettungsassistenten in P-FAST. In 30 Kursen zwischen 2003 und 2008 wurden 436 Ärzte und 104 RettAss geschult [3]. Ultraschallkenntnisse waren keine Voraussetzung für die Kursteilnahme. Durch straffes Zeitregime und Rotationsprinzip über 10 Stationen mit je einem Probanden bzw. Patienten mit positivem Befund (Aszites/Peritonealdialyse) konnte jeder Teilnehmer (TN) mindestens 30 Untersuchungen bzw. 150 Anlotungen unter Supervision von ausgebildeten Instruktoren durchführen. Das Verhältnis Teilnehmer zu Instruktoren betrug regelmäßig 2 : 1. Der Kurs begann mit einem theoretischen Teil (Hintergründe, Studiendaten, physikalische Grundlagen, Standardschnittebenen). Danach wurden drei Hands-onTrainingseinheiten (HOT) mit steigendem Schwierigkeitsgrad angeboten. In diesen HOTs wurde P-FAST zunächst in Rückenlage, dann unter erschwerten Bedingungen (aufrecht sitzender Proband, beengte Platzverhältnisse) und abschließend die P-FAST in den Traumalgorithmus integriert. Den TN wurde ein Fragebogen zur Bewertung des Kurskonzepts am Ende der Veranstaltung ausgehändigt. Ergebnisse: N = 540 TN wurden innerhalb von 30 Kursen geschult. Die Rücklaufquote des Evaluationsbogens war (82%) 443/540 TN. 410/443 (93%) TN bewerteten die im Kurs erworbenen Kenntnisse als ausreichend für den Einsatz in Notfällen. 19 (4%) TN hielten sie für nicht ausreichend und 12 (3%) erachteten einen Refresher Kurs für sinnvoll. Die Kursdauer wurde von 240 (54%) TN als optimal, von 146 (33%) als ausreichend, von 35 (8%) als zu kurz und von 9 (2%) als zu lange bewertet. Schlussfolgerung: Unser Konzept eines eintägigen Kurses zu P-FAST eignet sich die erforderlichen Lernziele praxisnah zu vermitteln und wurde von den Teilnehmern bezüglich Kursdauer und Inhalt mehrheitlich positiv bewertet. Literatur: [1] Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, Marzi I: Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg 2006; 93(2):238–242. [2] Walcher F, Kortüm S, Kirschning T et al: Optimierung des Traumamanagements durch präklinische Sonographie. Unfallchirurg 2002; 105:986–994. [3] www.notfallsono.de

J. Schmidt 1, T. Birkholz1, A. Irouschek 1, F. Fuchs 2 1 Universitätsklinikum Erlangen, Anästhesiologische Klinik, Erlangen, Germany, 2 Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 1, Erlangen, Germany Hintergrund: Paraneoplastische Syndrome können durch rein neurologische Leitsymptome präklinisch auffallen. Wir stellen hier die Kasuistik eines Patienten mit dem präklinischen Leitsymptom Stupor als Erstmanifestation eines Bronchialkarzinoms mit Hyponatriämie infolge eines paraneoplastischen SIADH vor. Kasuistik: Der Notarzt wird in ein Obdachlosenasyl gerufen, wo er einen 55-jährigen unbekleideten Patienten vorfindet. Der Patient wirkt wach, ohne dass eine Kontaktaufnahme möglich ist. Die Vitalparameter sind stabil (Sinustachykardie 117/min, RR 180/100 mmHg, Blutzucker 146 mg/dl, Sättigung 96%) und die körperliche Untersuchung ist unauffällig ohne Hinweise auf ethyltoxische, medikamentöse, metabolische oder infektiöse Ursachen der Bewusstseinsstörung. Fremdanamnestisch ist ein C2- und Nikotinabusus bekannt. Nach Anlage eines venösen Zugangs erfolgt der Transport in ein medizinisches Zentrum der Maximalversorgung unter der Diagnose Bewusstseinsstörung unklarer Ursache. Laborchemisch zeigt sich hier eine Anämie, eine Leukozytose sowie eine Hyponatriämie mit 112 mmol/l mit einer Serumosmolarität von 240 mosmol/l. Der Röntgenthorax zeigt im linken Oberfeld eine Raumforderung, die im Thorax- und Abdomen-CT als Bronchialkarzinom mit Fernmetastasierung in Leber und Nebennieren imponiert (bioptisch Kleinzeller T4 N3 M1) [1, 2]. CCT und Liquorpunktion sind unauffällig. Unter intensivmedizinischer Rekompensation der Hyponatriämie normalisiert sich der neurologische Zustand und der erste Zyklus einer Chemotherapie wird eingeleitet. Eine Woche nach Entlassung erleidet der Patient eine massive GI-Blutung mit hämorrhagischem Schock und sekundärem Kreislaufstillstand. Diskussion: Neurologische Leitsymptome, wie die hier dargestellte Bewusstseinsstörung unklarer Genese, können sowohl bei neurologischen als auch primär nicht-neurologischen Erkrankungen auftreten. Sie stellen hinsichtlich Diagnose, Therapie und Zielklinik eine besondere Herausforderung für den Notarzt dar. Gerade bei Risikogruppen sollten daher auch paraneoplastische Ursachen in die Differenzialdiagnose eingeschlossen werden. Schlussfolgerungen: Bei präklinisch unklaren neurologischen Leitsymptomen sollte bei Risikogruppen auch an paraneoplastische Syndrome als Erkrankungsursache gedacht werden. Literatur: [1] Cancer 2004; 100:801–806. [2] Lung Cancer 2006; 53:211–215

P/09/12 Entwicklung einer Patientenverfügung für die präklinische Notfallmedizin: Ergebnisse einer Pilotbefragung von Notärzten M. Gerth1, M. Mohr 2, H. Buggenhagen 1, N. W. Paul 3, C. Werner 1 1 Universitätsklinikum Mainz, Klinik für Anästhesiologie, Mainz, Germany, 2 Diako- Krankenhaus, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Schmerztherapie, Bremen, Germany, 3 Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin; Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Germany Die Berücksichtigung von Patientenverfügungen (PV) in einer präklinischen Notfallsituation ist umstritten. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, anhand notärztlicher Kriterien eine Notfallverfügung zu entwickeln und in einer Pilotbefragung an 14 Notarztstandorten zu evaluieren. Methode: Ausgehend von einer Befragung von Notärzten imJahre 2001 [1] wurden inhaltliche und formale Anforderungen an eine präklinische PV definiert. In Anleh-

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nung an ein in Wisconsin/USA etabliertes Notfall-Formular [2] wurde ein kurzer Vordruck („PALMA“-Patienten-Anweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen) erstellt. Dieser soll dem Notarzt in prägnanter Form das Erkennen der Patientenpräferenzen ermöglichen. Die Entwicklung desFormulars wurde vom Klinischen Ethik-Komitee (KEK) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz begleitet. Ergebnis: In der PALMA kann der Patient kurz zu wesentlichen notfallmedizinischen Fragen Stellung beziehen: 1.) Reanimationsmaßnahmen sowie 2.) weitere verschieden invasive Therapieoptionen („nur palliative Maßnahmen“oder „begrenzte Therapie“ oder „maximale Therapie“). Medizinisch relevante Informationen (z. B. Vorerkrankungen) sollen stichwortartig auf der PV dokumentiert werden. Die Benennung eines Vorsorgebevollmächtigten und die regelmäßige Bestätigung der PV sind vorgesehen. Zur Förderung der notärztlichen Akzeptanz der Verfügung wird obligat die Einbeziehung eines Arztes in den Meinungsbildungsprozess des Patienten (Beratung/Aufklärung) erwartet. Form und Inhalt der PALMA-Verfügung wurden in einerPilotbefragung an 14 Notarztstandorten von n = 60 Notärzten überwiegend positiv bewertet (Übersichtlichkeit: 90%, Hausarztbeteiligung: 100%, Vorerkrankungen: 98%, allgemeine Zustimmung zum PALMA: 93%). Eine weitere, überregionale internetgestützte Befragung von Notärzten, Hausärzten und Patienten ist geplant. Schlussfolgerung: Ein Ansatz zur Verbesserung der notärztlichen Akzeptanz und damit auch der Berücksichtigung einer PV kann die Einführung eines speziellen Vordruckes wie dem PALMA-Formular sein. Literatur: [1] Gerth MA, Mohr M, Kettler D: Patientenverfügungen in der präklinischen Notfallmedizin: Eine Befragung von Notärzten. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40:743–749. [2] Hickman SE, Hammes BJ, Moss AH, Tolle SW: Hope for the Future: Achieving the Original Intent of Advance Directives. Improving End of Life Care: Why Has It Been So Difficult? Hastings Center Report Special Report 35, no. 6 2005; S26–S30

P/09/13 Einfluss einer ALS-konformen Echokardiographie auf die Dauer der No-flow-Intervalle bei CPR im Megacode-Trainingsmodell nach den Leitlinien von 2005 H. Ilper 1, H. Ackermann 2, H. Pfleger 3, V. Wilken 3, R. Breitkreutz 1 1 Klinikum der JW Goethe-Universität, KAIS, Frankfurt am Main, Germany, 2 JW Goethe-Universität Frankfurt, Abt. Biomathematik, Frankfurt am Main, Germany, 3Berufsfeuerwehr, FIRN, Frankfurt am Main, Germany Einleitung: Die Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR) von 2005 [1] sollen im Vergleich zu denen von 2000 eine Verkürzung der No-Flow-Intervalle (NFI) bewirken. Zur Diagnose behandelbarer Ursachen des Herz-Kreislaufstillstandes, wie dem Perikarderguß oder der Differenzialdiagnose einer pulslosen elektrischen Aktivität bietet sich die Echokardiographie an. Dafür entwickelten wir einen einfachen ALS-konformen Algorithmus FEEL (Focused echocardiographic evaluation in life support) [2] und untersuchten dazu die Auswirkungen auf den Ablauf des ALS und Zeitintervalle im Megacode-Trainingsmodell (MCTM) der CPR [3]. Fragestellung: 1. Verlängern sich die NFI oder 2. erhöht sich deren Anzahl bei Anwendung einer Echokardiographie im MCTM, wenn nach den neuen Leitlinien von 2005 trainiert wird? Material und Methoden: Wir untersuchten randomisiert 21 Teams mit je zwei Rettungsassistenten (Gruppe A (A), n = 11 ohne Anwendung von FEEL; Gruppe B (B), n = 10 mit FEEL) innerhalb eines standardisierten MCTM. Ein Notarzt komplettierte den ALS und setzte FEEL ein. Nach Videodokumentation wurde nach Protokoll Dauer und Anzahl der NFI analysiert. Der Gruppenvergleich erfolgte mit dem Mann-Whitney-U-Test. Ergebnisse: Die mittlere Anzahl der NFI betrug in A: 18,6±3,0 und in B: 18,0±1,6 (MW±SD), deren Dauer in A: 9,7±4,6 Sek. und in B: 10,0±3,9 Sek.

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Die kumulative Dauer der NFI betrug bei A: 184,9±87,2 Sek. und bei B: 189,1±74,5 Sek. Die Gruppen unterschieden sich nicht statistisch in den genannten Variablen. Schlussfolgerung: Da keine wesentlichen Veränderungen der Anzahl und Dauer der NFI beobachtet wurden, machen die Daten deutlich, dass der FEEL Algorithmus ALS-konform eingesetzt werden kann. Literatur: [1] ERC Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 2005; 6751:1–185. [2] Breitkreutz R et al: Crit Care Med 2007; 35 (suppl):150–161. [3] Kaye W et al: Heart & Lung 1981; 10:860–865

P/09/14 30:2 wer ist dabei? S. Dönitz1, A. Uhl 1 1 BG-Unfallkrankenhaus, Anästhesie, Hamburg, Germany Einleitung: Mit den Leitlinien des ERC vom Herbst 2005 enstand Handlungsbedarf. Wir standen vor dem Problem möglichst kurz und intensiv die Mitarbeiter zu schulen. Unsere Mitarbeiter wurden im Januar 2006 in einer 2-stündigen Unterrichtseinheit auf die neuen Leitlinien geschult und mit Literatur ausgestattet. Im Laufe des Jahres konnten wir dann etliche Mitarbeiter in einem modularen System auf die neuen Leitlinien schulen. Wir fragten uns, wie der Wissenstand nach der Etablierung der Leitlinien nun sei. Während die Schulungsmaßnahmen im Jahr 2007 intensiviert wurden befragten wir Teilnehmer mittels standardisierter Fragebogen nach dem Wissensstand und Erfahrungen. Die Teilnehmer waren eigene Mitarbeiter und Kollegen aus umliegenden Krankenhäusern. Methode: Wir befragten Teilnehmer der Unterrichtsmodule vor der Schulung und unmittelbar im Anschluss. Eine Gruppe von Mitarbeitern eines Rettungdienstes befragten wir mit dem Fragebogen der nach der Schulung Anwendung fand. Im Jahr 2007 erweiterten wir die Befragung. Unser Interesse galt nun nicht nur dem Wissen um die neuen Leitlinien sondern auch der Umsetzung in der Praxis. Im Abschlussgespräch wurden die Teilnehmer nach ihren Beobachtungen nach Einführung der neuen Leitlinien bei Reanimationen befragt. Ergebnis: Durchschnittlich 60% der Fragen wurden richtig beantwortet. Dabei erzielte das Rettungsfachpersonal das beste Ergebnis mit 76% gefolgt vom Fachpflegepersonal der Anästhesie und dem Krankenpflegepersonal der Anästhesie mit je 60%. Bei den Mitarbeitern der Intensivstationen und Aufwachbereiche erreichten die Fachpflegepersonen 50% und die Krankenpflegepersonen 40% richtige Antworten. Bei der Umsetzung in der Praxis wird uns von allen Berufsgruppen geschildert, dass es erhebliche Defizite gibt. Besonders der zu frühe Einsatz von Adrenalin bei schockbaren Rhythmen, die Ablösung des Mitarbeiters der die Thoraxkompressionen durchführt alle 2 Minuten, das Unterlassen der Thoraxkompressionen für 2 Minuten unmittelbar nach Schockabgabe, ununterbrochene Thoraxkompressionen bei gesichertem Atemweg. Fast nie wird die geforderte Prüfung der Intubation mittels Ösophaguslagedetektoren berichtet. Schlussfolgerung: Die Umsetzung der Leitlinien ist bisher unbefriedigend, die Inhalte oft nicht bekannt, altes und neues Wissen werden vermischt und Kraft Dienststellung die Ablaufvorgabe gemacht.Kontinuierliche, interdisziplinäre Schulungen und feste Reanimationsteams scheinen dringend geboten.

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P/09/15 Akzidentelle Hypothermie S. O. Wirth 1 Universitätsklinik Freiburg, Anästhesiologische Universitätsklinik, Freiburg, Germany Die akzidentelle Hypothermie ist ein ungewolltes Absinken der Körperkerntemperatur und 35 8C. Die Ursache ist entweder ein erhöhter Wärmeverlust bei Kälteexposition oder kann durch eine gestörte Thermoregulation bedingt sein. Der Schweregrad der Hypothermie lässt sich direkt anhand der gemessenen Körpertemperatur bestimmen oder indirekt anhand von klinischen Symptomen (z. B. Bewusstsein, Muskeltonus, Atmung) abschätzen. Die pathopyhysiologischen Veränderungen sind vom Stadium der Hypothermie sowie von den Begleitfaktoren wie Trauma, Lawinenunfall, Kälteertrinken, Intoxikation und Vorerkrankungen abhängig. Sie bestimmen das weitere präklinische Management und die weiteren Therapieoptionen. Kommte es zu einer schnellen Abkühlung ohne vorhergehender Hypoxämie kann die Hypothermie einen protekiven Effekt auf das Gehirn und andere Organssysteme haben. Präklinisch liegen die Behandlungsprioritäten in der sicheren Bergung, um einen sogenannten „Afterdrop“ zu vermeiden, in der Verhinderung weiterer Abkühlung und in der Sicherung oder Wiederherstellung der Vitalfunktionen. Die erweiterten Maßnahmen in der Klinik liegen in der sicheren Wiedererwärmung unter Gewährleistung von hämodynamischer und respiratorischer Stabilität und in einer suffizienten physiologischen Stabilisierung. Grundsätzlich kann jedes Organssystem durch die Hypothermie selbst und durch die anschließende Reperfusion Schaden erleiden. Besonders häufige Komplikationen sind Herzrhythmusstörungen, Lungenödem mit konsekutivem ARDS, Gerinnungsstörungen und Stoffwechselentgleisungen. Die intensivmedizinische Therapie der Sekundärschäden unterscheidet sich nicht im Wesentlichen von Organschäden anderer Ursachen.

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P/09/16 Ein Jahr Zentraler Innerklinischer Notfallkoordinator in Kaiserslautern – Eine Bilanz T. Laux 1, T. Luiz 2, P. Förster 3, C. Madler 1 1 Westpfalz-Klinikum GmbH, Institut für Anaesthesiologie und Notfallmedizin I, Kaiserslautern, Germany, 2 Kreisverwaltung Kaiserslautern, Fachbereich 3.5 Brand- und Katastrophenschutz, Rettungsdienst, Kaiserslautern, Germany, 3 Westpfalz-Klinikum GmbH, Geschäftsführung, Kaiserslautern, Germany Fragestellung: Zur Verbesserung des Ineinandergreifens der einzelnen Glieder der Rettungskette, zur Vermeidung von Verzögerungen bei der Aufnahme oder gar Ablehnung von Notfallpatienten und zur Reduktion zeitaufwändiger Suchen nach innerklinisch zuständigen Ärzten wäre es sinnvoll, wenn Akutkliniken einen zentralen, für die Aufnahme entscheidungsbefugten Ansprechpartner benennen würden [1]. In Kaiserslautern wurde daher im Juli 2007 ein Zentraler Innerklinischer Notfallkoordinator [ZINK] eingeführt. Im Folgenden wird die Bilanz eines Jahres ZINK gezogen. Methodik: Als Qualitätsmanagement wurden eine prospektive Erfassung aller Inanspruchnahmen auf einem gesondertem Dokumentationsbogen durch den ZINK, ein Rückmeldeformular der Integrierten Leitstelle und regelmäßige Audits durchgeführt. Die im Rahmen der Qualitätssicherung erfassten Daten wurden statistisch ausgewertet. Ergebnisse: Nach einem Jahr können wir auf 1176 Kontakte zurückblicken (durchschnittlich über 3 Anrufe/Tag) mit einer auffallenden Steigerung im letzten Quartal auf derzeit über 6 Kontakte pro Tag. Die Rate der Ablehnungen wurde von 6% auf nahe 0 gesenkt. Die Inanspruchnahme durch Luftrettungsmittel hat sich verdreifacht. Die Rückmeldungen der Leitstelle waren aufgrund der geringen Ablehnungsquote und der Zuständig-

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keit nur eines entscheidungsbefugten Kontakts äußerst positiv. Das Konzept des ZINK wurde inzwischen mit der beispielhaften Nennung unserer Klinik in den Rheinland-Pfälzischen Rettungsdienstplan aufgenommen [2]. Schlussfolgerungen: Die Einführung eines ZINK führt ohne signifikant erhöhten Personalaufwand zu einer spürbaren Verbesserung des Versorgungsablaufs. Die Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität senkt das juristische Risiko der Klinik und verbessert die Außendarstellung. Unsere Daten demonstrieren zugleich den Vorteil, der sich für eine Klinik ergibt, wenn der Prozessablauf „Akutversorgung“ in einer Hand liegt und vom Notfallort bis zur definitiven Versorgung (Notaufnahme, OP, Intensivstation) logistisch von einer Institution begleitet wird. Die Verbesserung innerklinischer Prozessabläufe und die Auswirkungen auf den Case-Mix-Index bleiben weiter zu untersuchen. Literatur: [1] Luiz Th et al: Anästh Intensivmed 2008; 49:Suppl. 2. [2] Landesrettungsdienstplan Rheinland-Pfalz, Staatsanzeiger für Rheinland-Pfalz 4, 2008:193 ff.

P/09/17 Probleme in der präklinischen Diagnostik des ST-Strecken-Hebungsinfarktes – Ergebnisse des NAAMI-Trials M. Schreiber 1, M.-A. Ohlow 1, B. Lauer 1 Zentralklinik Bad Berka, Herzzentrum, Klinik für Kardiologie, Bad Berka, Germany Zielsetzung: Der akute Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) hat in der prähospitalen Notfallmedizin große Bedeutung. Zur Diagnosestellung kommt der Bewertung des EKG’s eine zentrale Rolle zu. Mit der vorliegenden verblindeten Studie soll herausgefunden werden, ob bei Vorliegen eines 12-Kanal-EKG’s Notärzte in der Lage sind, die Diagnose eines STEMI zu stellen und die Patienten einer adäquaten medikamentösen (Thrombolyse) bzw. katheterinterventionellen Reperfusionstherapie zuzuführen. Methode: Es wurden 73 Notärzte unterschiedlicher Fachrichtungen und verschiedener Notarztbezirke befragt. Zur Beurteilung wurden 8 12-Kanal-EKG’s vorgelegt, wobei es sich um 6 Fälle eines STEMI und 2 anderweitige Befunde (Perikarditis, Rechtsschenkelblock) handelt. Die EKG’s waren unter der Frage eines STEMI zu befunden. In einer zweiten Frage sollte beantwortet werden, ob eine primäre Reperfusionstherapie erforderlich ist. Ergebnisse: Die Teilnehmer waren zu 82% Notärzte mit Erfahrung > 1 Jahr, männlich (74%), mit Facharztstatus (70%). Hinsichtlich der Fachgebiete handelte es sich um Anästhesie (39%), Innere ohne Teilgebiet (29%), Kardiologie (22%) und Chirurgie (10%). Die Gesamtquote richtiger Ergebnisse der EKG-Bewertung und adäquaten Therapie lag bei 66%, wobei die Diagnose STEMI von 82% der Ärzte richtig erkannt wurde. Weder für Altersgruppe, Geschlecht, Facharztstatus, Notarzterfahrung oder Fachrichtung konnte ein signifikanter Einfluss auf die Richtigkeit der Antwort nachgewiesen werden. Ärzte mit Alter > 50 Jahre, Facharztstatus, Notarzterfahrung > 5 Jahre und weiblichem Geschlecht wiesen in der Tendenz etwas bessere Ergebnisse auf. Schlussfolgerung: In der prähospitalen Notfallmedizin wird die Diagnose eines STEMI in über 80% der Fälle korrekt gestellt und die richtige Konsequenz gezogen. Bei ähnlicher EKG-Morphologie ist die Diagnosestellung deutlich erschwert, bei diagnostischer Unsicherheit kann die präklinische Differentialtherapie dann fehlerhaft sein. Die Verbesserung der EKG-Bewertung zur korrekten Diagnostik dieses Krankheitsbildes ist erforderlich, da sich unmittelbare therapeutische Maßnahmen ableiten.

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P/09/18 Ethylenglykolintoxikation – Ein Case Report V. Guralnik 1, R. Büttner 1, J. Langgartner 1, J. Schölmerich 1, F. Rockmann 1 1 Uniklinik Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, Germany Anamnese und klinischer Befund: Ein 47-jähriger Patient wurde bei unklarer Bewusstlosigkeit, respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufinstabilität vom Notarzt in unsere Klinik gebracht. Klinisch zeigte sich ein GCS von 3, eine Hypotonie bei normofrequentem Sinusrhythmus sowie unauffälliger klinischer Befund von Cor, Pulmo und Abdomen. Apparative Untersuchungen: In der Serumchemie fielen erhöhte Nierenretentionsparameter mit Kreatinin von 3,5 mg/dl auf, in der BGA eine schwere metabolische Azidose mit einem pH von 6,454 und einem Base Exzess von 36 mmol/l sowie Lactat von 26 mmol/l. EKG, Abdomensonographie sowie CT-Schädel/Thorax/Abdomen blieben ohne pathologischen Befund. Therapie und Verlauf: Die errechnete Anionenlücke von 46 mmol/l zeigte eine massive Additionsazidose an, die durch alleinige Lactaterhöhung nicht erklärt werden konnte. Die toxikologische Untersuchung ergab eine ausgeprägte Intoxikation mit Ethylenglykol (EG). Durch intravenöse Applikation von Ethanol sowie Hämodialyse konnte die Wirkung der toxischen EG-Metabolite antagonisiert und die metabolische Azidose ausgeglichen werden. Diskussion: EG ist eine hoch toxische Chemikalie, welche bereits ab einer oral aufgenommenen Dosis von 1,4 mg/kgKG tödlich sein kann. Bei einer ausgeprägten Additionsazidose mit erhöhter Anionenlücke, unklarer ZNS-Symptomatik und akutem Nierenversagen muss differentialdiagnostisch an eine EG-Intoxikation gedacht werden. Die besondere toxische Wirkung kommt durch die aktiven Metabolite zustande, die beim Abbau des EG durch Alkoholdehydrogenase entstehen. Ethanol und Fomepizol sind zwei Antidote, die durch die kompetitive Beanspruchung der Alkoholdehydrogenase die Bildung der toxischen Metabolite aus EG verhindern. Die Therapie ist bereits bei einem Verdacht auf EG-Intoxikation indiziert und kann lebensrettend sein.

P/09/19 Das Medical Emergency Team-Projekt des HELIOS Klinikum Krefeld A. Cleve 1, E. Berendes 2, J. Hinkelmann 3, O. Volk 4, A. Fischer 2 HELIOS Klinikum Krefeld, Operative Intensivstation 2b, Krefeld, Germany, 2 HELIOS Klinikum Krefeld, Anästhesie, Krefeld, Germany, 3 Universitätsklinik Münster, Anästhesie, Münster, Germany, 4 HELIOS Klinikum Krefeld, Medizinische Klinik 1 M7, Krefeld, Germany Einführung: Im Rahmen des innerklinischen Notfallmanagements, wurde im Jahr 2007 an unserem Klinikum der Aufbau eines präventiven Notfallkonzeptes mittels Medical-Emergency-Team-Konzept (MET) beschlossen. Hintergrund dafür war die hinreichend bekannte Studienlage, dass den meisten plötzlichen (unerwarteten) Kreislaufstillständen innerhalb von 6 bis 24 Stunden akute Änderungen der Vitalparameter vorausgehen. Zudem empfiehlt der ERC dass jedes Krankenhaus eine klar definierte Strategie für akut erkrankte bzw. sich akut verschlechternde Patienten haben sollte. Hierbei kann es sich um ein Notfallteam oder speziell ausgebildetes Intensivpflegepersonal handeln, welches bei Vorliegen bestimmter Parameter alarmiert wird. Dieser Service muss rund um die Uhr verfügbar sein. Methodik und Ergebnisse: Das HELIOS Klinikum Krefeld ist ein Haus der Maximalversorgung am linken Niederrhein, mit einer Gesamtbettenzahl von 1023 Betten und 35 000 Patienten/Jahr. In den Jahren 2005–2006 wurden im operativen Zentrum prospektiv Daten gesammelt, um zu differenzieren auf welchen Stationen und aufgrund welcher Indikation

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das Herzalarmteam (HAT) gerufen wurde. Die Analyse zeigte eine Verteilung von 52,25 Prozent vitaler Indikationen, 15,2 Prozent respiratorische, 22,9 Prozent neurologische und 9,2 Prozent „sonstige“ Ursachen (z. B. traumatisch, anaphylaktisch, hämoragisch) für eine Alarmierung. Ab März 2007 untersuchten wir zusätzlich prospektiv, ob die Patienten „Im Vorfeld auffällig“ waren. Die Analyse unserer Daten für 2007 ergab: Einsatz des HAT wegen vitaler Ursache in 34 Prozent der Fälle, 30 Prozent bedingt aufgrund neurologischer Ursachen, 20 Prozent wegen respiratorischer Indikationen und 15 Prozent aufgrund „sonstiger“ Gründe. Außerdem konnte in diesem Jahr ermittelt werden, dass 64 Prozent aller erfassten HAT-Einsätze im Vorfeld bis zu mehreren Stunden objektive oder subjektive Auffälligkeiten boten. Schlussfolgerung: Aufgrund dieser Ergebnissen sahen wir die dringende Notwendigkeit zum Handlungsbedarf. Unser bisheriges Herzalarm-System wurde auf ein präventives Notfallkonzept mittels MET umgestellt. Seit dem 1. Mai 2008 haben wir das MET-Projekt vorerst auf sechs peripheren Stationen (3 internistischen und 3 operativen), die von den Notfallteams der internistischen oder operativen Intensivstationen betreut werden, eingeführt. Das Medical Emergency Team besteht aus einem Anästhesisten/Internisten und einer Intensivfachpflegekraft.

P/09/20 Analyse des medizinischen Einsatzspektrums nach 7 Jahren bodengebundener Intensivtransport an einem Klinikum der Maximalversorgung M. Alb 1, J. Viereckl 2, M. Quintel 3, E. Klaus 4, K. Heiner 1, J. Meinhardt 1, C. Denz 1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany, 2 Universitätsklinikum Mannheim, Instituf für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany, 3 Universität Göttigen, Zentrum Anästhesiologie, Rettung- und Notfallmedizin, Göttingen, Germany, 4 Oberschwaben Klinik gGmbH, Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Ravensburg, Germany Die Etablierung medizinischer Kompetenzzentren infolge ökonomischer Vorgaben hat in der Vergangenheit bereits deutliche Veränderungen der regionalen Versorgungsstrukturen bewirkt. Dies setzt geeignete Rettungsmittel voraus, die die Kontinuität einer bestehenden intensivmedizinischen Therapie aufrechterhalten können. Das Ziel dieser Arbeit ist es patientenbezogene (Alter, Geschlecht) sowie medizinische Daten (Diagnose, Vigilanz, Atemweg, Medikation) zu erfassen und auszuwerten. Im Untersuchungszeitraum April ’99 bis Dez. ’05 wurden insgesamt 2082 Patienten in die Auswertung einbezogen,wovon 61% männlich (mittlere Alter 60±16Jahre) und 39% weiblich (mittleres Alter 62±17Jahre) waren. Das Einsatzaufkommen hat sich von durchschnittlich 0,4 Einsätzen pro Tag im Jahr ’99 bis ’03/’04 (durchschnittlich 1,2 Einsätze pro Tag) mehr als verdreifacht. Insgesamt wurden in 41% der Fälle Patienten mit Erkrankungen des HerzKreislauf-Systems, in 37% mit Erkrankungen bzw. Traumata des zentralen Nervensystems und in 13% mit Erkrankungen der Atemwege bzw. Lunge (13%) des Gesamtkollektiv transportiert. Bei 35% (Glasgow Coma Scale (GCS) 3–5 Punkten: 2 8%; GCS 6–8 Punkten: 7%) der Patienten wiesen eine schwere Einschränkung der Vigilanz auf sodass sie aus diesem Grund arztbegleitet transportiert werden mussten. Die Patienten zeigten in 10% der Fälle einen GCS von 9–12 Punkten sowie in 54% einen GCS von 13–15. Im Verlauf wurden zunehmend wache oder Patienten mit nur geringer Einschränkung der Vigilanz transportiert. Die Anzahl hochgradig beeinträchtigten Patienten nahm in vergleichbarem Umfang ab. Insgesamt wurden 37% der Patienten beatmet (17% assistiert; 20% kontrolliert), 63% der Fälle spontan atmend transportiert. 25% aller transportierten Patienten waren oral intu-

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biert, 21% bereits tracheotomiert und 53% der Patienten waren ohne künstlichen Atemweg. In 19% aller Fälle wurden vasoaktive Substanzen (Katecholamine, Vasodilatanzien) appliziert.Das häufigste Medikament war mit 11% Noradrenalin. Um eine rasche Versorgung kritisch kranker Patienten rund um die Uhr zu gewährleisten, müssen Patienten in spezialisierte Zentren verlegt werden. Hierfür wurde der Einsatz geeigneter Transportmedien erforderlich, welche die Kontinuität der intensivmedizinischen Überwachung und Therapie sowohl in materieller, technischer und personeller Hinsicht garantieren kann. Der Anstieg des Einsatzaufkommens kann als Beleg für die Akzeptanz und den zunehmenden Bedarfeines bodengebundenen INuVER-Systems in der Rhein-Neckar-Region gewertet werden.

P/09/21 Induktion milder therapeutischer Hypothermie mittels Eishaube im Notarztwagen – Eine Pilot Studie in Berlin C. Storm 1, J. Schefold 1, T. Kerner 2, W. Schmidtbauer 3, J. Gloza 1, A. Krüger 1, I. Steffen 1, A. Jörres 1, D. Hasper 1 1 Charité-Universitätsmedizin Berlin, Innere Medizin m.S. Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, Berlin, Germany, 2 Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Berlin, Germany, 3 Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Klinik für Anästhesie, Berlin, Germany Einleitung/Fragestellung: Viele Studien zeigen ein verbessertes neurologisches Outcome nach primär erfolgreicher Reanimation durch die Anwendung der milden therapeutischen Hypothermie auf der Intensivstation [1, 2]. Neue Daten zeigen, das ein möglichst frühzeitiger Beginn der Kühltherapie den protektiven Effekt der Hypothermie möglicherweise noch verbessert [3]. Zur Induktion im Notarzteinsatz direkt nach primär erfolgreicher Reanimation wurde daher eine Kühlhaube evaluiert. Methodik: In einer prospektiven Studie wurde die Kühlhaube (Southwest Technologies, USA) bei 20 Patienten nach erfolgreicher Reanimation mit einer medianen Zeit von 10 min nach ROSC (IQR 8–15 min) eingesetzt. Die mittlere Anwendungsdauer vom Kühlbeginn bis zur stationären Aufnahme betrug im Median 28 min (IQR 19–40 min). Es wurde vor Einsatz der Haube die Tympanon-Temperatur gemessen (Braun thermo scan) und dann erneut bei Aufnahme auf die Intensivstation. Die Temperaturänderungen wurden mit dem nicht-parametrischen gepaarten Wilcoxon-Test analysiert. Vergleichsberechnungen beider Gruppen erfolgte mit dem Mann-Whitney-U-Test. Ergebnisse: Es wurde eine signifikanter Temperaturänderung von im Median 35,5 8C (IQR 34,8–36,3 8C) auf einen Median von 34,4 8C (IQR 33,6–35,4 8C) beobachtet (p < 0.001). Es konnten keine Nebenwirkungen unter der Therapie festgestellt werden. Im Zielkrankenhaus wurde die Hypothermietherapie fortgesetzt. Es wurden die Temperaturen der Interventionsgruppe mit einem Kontrollkollektiv (n = 25) retrospektiv verglichen. Die Temperatur der Patienten in der Kontrollgruppe bei Aufnahme (median: 35,9 8C; IQR: 35,3–36,4 8C) war im Vergleich signifikant höher als in der Interventionsgruppe (p < 0,001). Schlussfolgerung: Im untersuchten Kollektiv zeigte sich ein statistisch signifikanter Abfall der Temperatur durch den Einsatz der Kühlhaube. Im Vergleich mit der Temperatur bei Aufnahme von Patienten nach Reanimation ohne Kühlhaube war die Temperatur unter Kühltherapie signifikant niedriger. Der Einsatz einer Kühlhaube zur frühzeitigen Induktion von Hypothermie nach primär erfolgreicher Reanimation erscheint daher sicher und schnell anwendbar.

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P/09/22 Koniotomie mittels einer modifizierten Schere: Ein neuartiges Instrument zur invasiven Atemwegssicherung P. Schober 1, M. Hegemann 2, S. A. Loer 1, L. A. Schwarte 1, P. Noetges 3 1 VU University Medical Center, Department of Anaesthesiology, Amsterdam, Netherlands, 2 Helios Hospital Wuppertal, Department of Anaesthesiology, Wuppertal, Germany, 3 Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Department of Anaesthesiology, Düsseldorf, Germany Fragestellung: Eine Koniotomie ist in „cannot ventilate – cannot intubate“ Situationen die letzte potentiell lebensrettende Option nachdem andere Maßnahmen versagt haben [1]. Verschiedene Techniken sind in der Literatur beschrieben; es wäre jedoch wünschenswert dieses Repertoire um eine schnelle, sichere sowie leicht zu erlernende Technik zu erweitern. Eine Koniotomie mittels einer modifizierten Schere mit angeschärften Außenrändern, die sowohl eine Punktionsinzision der Haut als auch Dilatation unterliegender Strukturen ermöglicht, könnte solch eine Alternative darstellen. Daher evaluierten wir erstmals eine Schere als neuartiges Instrument zur Durchführung von Koniotomien. Methodik: Es wurden an 15 Leichen Koniotomien von 15 Freiwilligen (14 Medizinstudenten, 1 Assistenzarzt, keine Vorerfahrung mit invasiver Atemwegssicherung) wie folgt durchgeführt: Die Blätter der leicht gekrümmten Schere (Karl Storz, Tuttlingen, Länge 145 mm) sind nicht nur innen sondern auch im Bereich der Aussenkante geschliffen. Mit der Spitze und den geschärften Aussenkanten der geschlossenen Schere wird die Haut, das Unterhautgewebe und die Membrana Cricothyroidea punktiert. Ein Metallstopper an einem der Blätter soll dazu dienen, ein zu tiefes Einführen der Schere und Verletzungen der Trachealrückwand zu vermeiden. Nach Durchdringen der Cricothyroidmembran (plötzlicher Widerstandsverlust), wurde die Inzision durch horizontales spreizen der Schere auf ca. 1,5 cm vergrößert. Anschließend wurde die Schere geschlossen um 90o gedreht und vertikal gespreizt. Durch den somit entstandenen Zugang wurde ein konventioneller Tubus, Durchmesser 6,0 mm mit Cuff, in die Trachea eingebracht. Erfolgsrate, Zeit und Komplikationen wurden dokumentiert. Ergebnisse: Alle Koniotomien wurden in weniger als 2 Minuten erfolgreich (tracheale Lage des Tubus) durchgeführt und dauerten im Mittel 60 [42–82] Sekunden (Median±IQR). Es wurden insgesamt 7 Komplikationen beobachtet. Die häufigste Komplikation (n = 5) waren Trachealrückwandverletzungen. Schlussfolgerung: Diese neue Technik erwies sich als zuverlässig und schnell bei unerfahrenen Probanden und könnte daher eine gute Alternative zu anderen Methoden darstellen. Da ein Misserfolg einer Koniotomie innerhalb kurzer Zeit zu Hypoxie und Tod führt, haben Erfolgsrate und Geschwindigkeit Priorität gegenüber der Komplikationsrate, die möglicherweise durch Trainingsmaßnahmen weiter reduziert werden kann. Literatur: [1] Henderson et al: Anaesthesia 2004; 59:675–694

P/09/23 Optimale Notfallversorgung in Südamerika – Ist dies möglich? B. Schertel-Grünler 1, A. Hoppe 2, P. Lavados 3, H. Rittger 4, J. Brachmann 4 1 Klinikum Coburg, Med. Klinik II-Kardiologie, Coburg, Germany, 2 Clinica Alemana, Dept. of Neurologica, Santiago de Chile, Chile, 3 Clinica Alemana, Dept. of Neurologica, Santiago de Chile, Chile, 4 Klinikum Coburg, Med. Klinik II-Kardiologie, Coburg, Germany 38-jährige Patientin erleidet am 10. 2. 2007 beim Landeanflug nach Santiago de Chile eine fulminante Lungenemboliemit nachfolgendem thromembolischen Apoplex bei offenem Foramen ovale. Auf

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der Landebahn erfolgt sofort eine Kardiopulmonale Reanimation durch den vorinformierten Flughafen-Notarzt. Nach dem Transfer in die Clinica alemana, in der innerhalb 30 min ein CCT durchgeführt wurde und nach einer weiteren Stunde eine Lysetherapie mittels rtpa begonnen wurde. Als Komplikation der Lyse des rechtsseiten ACI/ACM-Verschlusses entwickelte die Patientin Hirndruckzeichen, welche nach Durchführung eines erneuten CCT zur Konsultation der Neurochirurgen führte, welche sichdann trotz Lysebedingungen zu einer Notfall Dekommpressions Craniectonie entschieden, welche von der Pat. komplikationslos Überstanden wurde. Nach 3 Wochen ICS/IMC Aufenthalt mit frühzeitig begonnener Physiotherapie und Ergotherapie erfolgte die Repatriierung durch die Intensivtransporteinheit der Lufthansa zurück nach Deutschland, wo im weiteren Verlauf die Recraniectomie mit Cranioplastik sowie ein PFO-Verschluss mittels Starflex Occluder erfolgt. Nach intensiven Rehabilitationsmaßnahmen sowohl stationär als auch ambulant ist die Patientin heute vollkommen wiederhergestellt, arbeitet zu 100% in ihrem Beruf als Klinikinternistin und fährt aus Überzeugung wieder Notarzt. Eine optimale notfallmäßige Versorgung auch bei komplikationsreichen neurologischen Fällen wird in Südamerika gewährleistet.

P/09/24 Alternativen zur Intubation im Rettungsdienst – Eine Prospektive Studie zur Sicherung der Atemwege V. Mann 1, M. Caspari 2, F. Limberg 3, S. Mann 4, R. Röhrig 1 Justus-Liebig-Universität Gießen, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie, Gießen, Germany, 2 Selbstständig, Lich, Germany, 3 Justus-Liebig-Universität, Gießen, Germany, 4 Justus-Liebig-Universität, Orthopädische Klinik, Gießen, Germany Einleitung: Die endotracheale Intubation stellt den Goldstandard zur Atemwegssicherung in der (präklinischen) Reanimation dar und ist Bestandteil der Reanimationsrichtlinien [1]. Die von der ILCOR geforderte Routine von 6 bis 12 Intubationen [2] pro Jahr kann kaum ein nichtärztlicher Rettungsdienstmitarbeiter nachweisen. Neben der Intubationstehen im klinischen Alltag alternative Verfahren zur Atemwegssicherung wie die Larynxmaske oder der Larynxtubus zur Verfügung. Das Ziel dieser Studie zu untersuchen, ob die neuere Alternativen zu weniger Schwierigkeiten bei der Sicherung der Atemwege führen. Methodik: Es wurde eine prospektive Studie nichtärtzlichen Rettungddienstmitarbeitern (Rettungsassistenten/-sanitäter) im Rahmen der Rettungsdienstfortbildung durchgeführt. Nach einer theoretischen und praktischen Schulung erfolgte die Evaluation von Endotrachealer Intubation, Larynxtubus und Larnyxmaske im Rahmen eines Megacodes. Zielparameter waren die Anzahl der benötigten Versuche bis zum platzieren des Tubus, sowie die No-Flow-Time. Jeder Teilnehmer durchlief pro Atemwegshilfe 2 Anwendungsdurchgänge. Ergebnisse: Insgesamt nahmen 41 Rettungsassistenten und -Saniäter an der Studie teil. Die Endotracheale Intubation war 92% im ersten Versuch, 5% im zweiten, 2% im dritten erfolgreich und wurde einmal ohne Erfolg abgebrochen. Der Larynxtubus konnte in 92% im ersten und in 8% im zweiten Versuch, die Larynxmaske in 92% im ersten, 7% im zweiten und in 1% im dritten Versuch korrekt platziert werden. Eine No-Flow-Time von 30 sec wurde bei der endotrachealen Intubation in 24%, beim Larynxtubus in 10% und bei der Larynxmaske in 14% der Fälle überschritten. Die Ergebnisse waren nicht signifikant. Diskussion: Auch wenn die Ergebnisse nicht signifikant waren zeigte sich eine Tendenz zur einfacheren Platzierung von Larynxmaske und Larynxtubus. Die Ergebnissen decken sich damit mit anderen Studien [3]. Es sind Untersuchungen in einem größeren Kollektiv und vor allem einen größeren und damit realistischeren Abstand zur Schulung nötig. Literatur: [1] Nolan JP et al: Resuscitation 2005. [2] Circulation 2000; I-86. [3] Murray MJ et al: CJEM 2002 1

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P/09/25 Patientenautonomie im Notfall A. May 1, T. Grützmann 2, J. Brokmann3 1 Universitätsklinikum, Inst. für GTE, Klinische Ethik, Aachen, Germany, 2 Universitätsklinikum, Inst. für GTE, Aachen, Germany, 3 Universitätsklinikum, Klinik für Anästhesiologie, Aachen, Germany Der unbekannte Patient erfordert Handeln nach der medizinischen Indikation. Aber wie sind die Vorgaben einer Patientenverfügung zu berücksichtigen? In der präklinischen Notfallversorgung kann die Beachtung von Patientenverfügungen nicht immer gewährleistet werden, wenn der Notarzt bspw. aufgrund der Schwere einer Krankheit oder Verletzung schnell handeln muss. Dennoch kann eine Patientenverfügung in vielen Fällen eine wichtige Hilfestellung für den Notarzt sein, indem sie Rechtssicherheit verschafft und konkrete Handlungsanweisungen gibt. Im Rahmen des am Universitätsklinikums Aachen angesiedelten START-Projekts „Patientenverfügungen in der präklinischen Notfallmedizin“ (Laufzeit 09/07–03/09) erheben wir seit 12/08 (in Zusammenarbeit mit der Feuerwehr Stadt Aachen) die im Alltag vorgelegten Patientenverfügungen. Der Fokus liegt hierbei darauf wie praktikabel diese Verfügungen für die Ärzte sind und welche Mängel bezüglich der Aussagekraft sie aufweisen (z. B. hinsichtlich Umfang und Formulierungen). Der Beitrag wird Beratungsmodule und didaktische Elemente vorstellen. Zur Verbesserung der Kenntnisse bei Abfassung einer Patientenverfügung zählen hierzu allgemeine Informationsveranstaltungen sowie individuelle Beratungen, die wir im Rahmen des Projekts am Uniklinikum Aachen anbieten. Für Notärzte werden ebenfalls Informationsveranstaltungen sowie Informationsbroschüren/-übersichten durchgeführt, in der u. a. der „Notfallbogen“ vorgestellt wird. Im Rahmen des Projekts arbeiten wir multiprofessionell und auf unterschiedliche Akteure ausgerichtet. Als weiteren Schwerpunkt des Beitrags zur Tagung sehen wir validierte Instrumente zur Schaffung von Handlungssicherheit für präklinisch Tätige. Der Nichtbeginn oder die Beendigung einer CPR hat existentielle Folgen für den Patienten und ein entsprechender Patientenwille muss sorgsam überprüft werden. Im Fokus des Beitrags stehen Elemente zur Schaffung von Entscheidungs- und Handlungssicherheit für Notärzte. Ziel dieser Arbeit ist es zum einen, dass Patienten ihre Selbstbestimmung in dem Sinne nutzen, dass sie auch für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit mittels der Patientenverfügung klare und praktikable Entscheidungen zu medizinischen Maßnahmen treffen können. Zum anderen ist Fokus des Projekts, dass Notärzte über das Instrument der Patientenverfügung umfassend informiert sind und im Notfall Entscheidungen treffen, die dem Wunsch des Patienten und den standesrechtlichen Vorgaben entsprechen.

P/09/26 Patientenversorgung in absturzgefährdeten Bereichen – Eine retrospektive epidemiologische Studie zu Einsätzen der speziellen Rettung aus Höhen und Tiefen S. Ruhrmann 1, F. Uhle 2, M. Lutz 2, H. Rehmann 3, F. Haverney 4, R. Röhrig 1 1 Justus-Liebig-Universität, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedzin, Schmerztherapie, Gießen, Germany, 2 Johanniter Unfallhilfe e.V. – Kreisverband Gießen, SEG Spezielle Rettung, Gießen, Germany, 3 Berufsfeuerwehr Gießen, Gießen, Germany, 4 Brandschutz- und Katastrophenschutzschule, Heyrothsberge, Germany Einleitung: Regelmäßig werden Feuerwehr und Rettungsdienst vor die Herausforderung gestellt, verunfallte oder akut erkrankte Personen aus Höhen oder Tiefen zu retten. Für die seilunterstützte Rettung stehen speziell ausgebildete Einsatzeinheiten zur Verfü-

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gung. Die Ausbildung für die Spezielle Rettung aus Höhen und Tiefen (SRHT) erfolgt nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Leiter der Berufsfeuerwehren und umfasst 80 h [1]. Während die technischen Aspekte eines Einsatzes der SRHT in einem EU-Projekt umfangreich untersucht und daraus resultierend sechs Standardeinsatzregeln formuliert wurden [2], sind die medizinischen Ursachen und damit die Anforderungen an die Patientenversorgung im absturzgefährdeten Gebiet bisher nicht erforscht. Das Ziel der Arbeit: War zu untersuchen, welche Erkrankungen und Verletzungen zu einem Einsatz der SRHT führen und wie die medizinische Patientenversorgung durchgeführt wird. Methodik: Das Zielkollektiv sind alle Einsatzeinheiten, die über Leitstellen von Rettungsdienst und Feuerwehr zur Speziellen Rettung aus Höhen und Tiefen eingesetzt werden. Die Erhebung erfasst die Einsätze der Jahre 2006 bis 2008. Die Erstellung der Erhebungsbögen erfolgte mehrstufig. Nach einer Literaturrecherche erfolgte eine Befragung erfahrener Einsatzkräfte nachwesentlichen Parametern. Diese wurden in strukturelle und einsatzbezogene Variablen unterteilt, als Fragen formuliert und in zwei Erhebungsbögen abgebildet: einen zur Beschreibung der Einsatzeinheit (20 Fragen) und für die einzelnen Einsätze (24 Fragen). Die Erhebungsbögen wurden danach in einem Pretest hinsichtlich Verständlichkeit, Reliabilität und Validität getestet. Daraufhin erfolgte eine erneute Überarbeitung und der Versand der Bögen. Ergebnisse: Die Erhebung ist noch nicht abgeschlossen, die Ergebnissewerden auf der Jahrestagung der DIVI, sowie der Internetseite www.EUmedSR.de vorgestellt. Schlussfolgerung: Einsätze der SRHT stellen eine Ausnahmesituation und besondere Herausforderung dar. Es ist zu diskutieren, ob über diese Epidemiologische Studie hinaus eine Registerdatenbank für Einsätze eingerichtetwerden sollte, um innerhalb der SRHT-Gruppen aus Einzelerfahrungen vergleichbarzu CIRS-Projekten wie PaSOS (https://www.pasos-ains.de/) zu lernen. Literatur: [1] Empfehlung der AGBF – Spezielle Rettung aus Höhen und Tiefen (http://www.inneres.sachsen-anhalt.de/bksheyrothsberge/bks_neu/download/hrd/empfehlung/ agbf_empfehlung_srht. pdf). [2] European Union Special Rescue (http://www.eusr.org/)

P/09/27 Analyse des Einsatzspektrums unter logistischen Aspekten nach 7 Jahren bodengebundener Intensivtransport an einem Klinikum der Maximalversorgung M. Alb 1, J. Viereckl 1, M. Quintel 2, K. Ellinger 3, H. Krieter 1, J. Meinhardt 1, C. Denz 1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany, 2Universität Göttigen, Zentrum Anästhesiologie, Rettung- und Notfallmedizin, Göttingen, Germany, 3Oberschwaben Klinik gGmbH, Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Ravensburg, Germany Die Verdichtung medizinischer Leistungen, sowie die Spezialisierung von Kliniken auf diagnostische und therapeutische Methoden, führte in der Vergangenheit zu einer Zunahme der Kooperationsbereitschaft vieler Kliniken. Dies setzt geeignete Rettungsmittel voraus, welche die Kontinuität einer bestehenden intensivmedizinischen Therapie aufrechterhalten können. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es die logistischen Daten des INuVER-Systems wie Anfahrtsweg, Patiententransportstrecke, Gesamteinsatzzeit, Verlegungsgrund, die Systemnutzer der INuVER-Einsätze (IE) sowie die Zielkliniken von April ’99 bis Dez ’05 zu erfassen und auszuwerten. Im Untersuchungszeitraum (Uz) wurden insgesamt 2082 INuVER-Einsätze (IE) in die Auswertung einbezogen. Der Anfahrtsweg (Aw) ≤ 9 km, nahm bei gleichzeitig zunehmenden Einsätzen mit einem Aw zwischen 20–49 km, stetig ab. Die Patiententransportstrecken (Pts) schwanken im Uz zwischen 59±80 km und 34±38 km (kürzeste Pts von 0,8 km; maximale Pts von

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535 km). Eine exakte Auswertung zeigt eine Abnahme der kurzen Pts bis 19 km, bei gleichzeitiger Zunahme der mittleren Pts von 20–49 km. Die Gesamteinsatzzeit (Gsz) umfasst die Zeit ab Auftragsvergabe bis Rückmeldung am Standort und lag im Uz bei 172±110 min (kürzeste Gsz 22 min; längste Gsz 974 min). 33% der IE mussten für eine spezielle Operation bzw. invasiven Intervention durchgeführt werden. In 26% der IE wurden als „heimatnahe Rückverlegung“ geleistet. Weitere 25% der IE war die erweiterte Intensivtherapie, bei 9% die frühzeitige Verlegung in eine Rehabilitation als Verlegungsgrund beschrieben. 74% der IE hatten als Ursprung ein Haus der Maximalversorgung (MV), in 22% entfallen auf eine Klinik der Grund- und Regelversorgung (GV). Patienten aus MV kamen zu 88% von Intensivstationen (ICU), 5% direkt aus Notaufnahmen (NA) und 6% Patienten kamen aus sonstigen Bereichen. Der Beginn eines IE aus einem GV war mit 84% der Fälle die ICU und mit 11% die NA. Ansonsten begannen 4% der IE aus sonstigen Bereichen. Zielkliniken (ZK) der IE waren zu 54% MV, zu 22% GV und zu 13% Rehabilitationseinrichtungen. Ziel von 78% der IE waren ICU in MV, 12% der OP-Bereich und 8% sonstige. Die Zunahme des Aw sowie der Pts im Bereich von 20–49 km kann durch den zunehmenden Bekanntheitsgrad und Zuverlässigkeit des INuVER-Systems erklärt werden. Hierbei spielen sowohl der Patientenkomfort als auch ökonomische Aspekte eine Rolle. Die Quell- und Zielkliniken divergieren zu den Ergebnissen anderer Arbeiten und kann mit dem Standort des INuVER-Systems begründet werden.

P/09/28 Einfluss einer standardisierten Notrufabfrage auf Notrufgespräche bei Herz-Kreislauf-Stillstand S. Sellin 1, A.-M. Baumann 2, J. Breckwoldt 1 Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Berlin, Germany, 2 Berliner Feuerwehr, Berlin, Germany Fragestellung: In der präklinischen Notfallmedizin hat sich gezeigt, dass standardisierte Notrufabfrage-Protokolle zur sichereren Erkennung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand beitragen. Aus diesem Grund wurde in der Leitstelle der Berliner Feuerwehr eine standardisierte Notrufabfrage eingeführt. Im Jahr 2007 waren nach einer Einführungsphase alle Leitstellendisponenten auf das Protokoll eingewiesen, es wurden jedoch nur 13% der eingehenden Notrufe nach Protokoll bearbeitet. Ziel dieser Studie war, Unterschiede in Struktur und Informationsgehalt zwischen mit und ohne Protokoll geführten Notrufgesprächen zu erfassen. Methodik: Prospektiv wurden Notrufgespräche zu Fällen von Herz-Kreislauf-Stillstand mit und ohne Protokollnutzung analysiert. Nach einem definierten Schema wurden die Gespräche in Bezug auf ihren Gehalt an logistischen Informationen, medizinischen Schlüsselfragen und Erste-Hilfe-Anweisungen bewertet. Ergebnisse: 115 Notrufgespräche wurden eingeschlossen, davon 100 ohne Protokollnutzung (87%) und 15 mit Protokoll (13%). Die mittlere Anzahl der vom Disponenten gestellten Fragen betrug 6 (ohne) bzw. 12 (mit Protokoll; p < 0,01), die mittlere Gesprächsdauer 70 Sekunden ohne vs. 221 Sekunden mit Protokoll (p < 0,01). Schlüsselfragen zum Bewusstseinszustand wurden in 68% bzw. 100% der Fälle gestellt, Fragen zur Atmung in 47% bzw. 93% (ohne vs. mit Protokoll; p < 0,01). Erste-Hilfe-Anweisungen wurden in 14% bzw. 71% gegeben (p < 0,01). Schlussfolgerungen: Die Nutzung der standardisierten Notrufabfrage hat einen deutlich positiven Effekt auf die Qualität der Gesprächsführung. Medizinische Informationen werden präziser abgefragt, dies ist essentiell für die Erkennung eines Herz-KreislaufStillstands. Des Weiteren werden Erste-Hilfe-Anweisungen (Telefonreanimation) häufiger gegeben, so dass eine größere Patientenzahl von früh begonnener Laienreanimation profitieren kann. Der Versuch einer Telefonreanimation bis zum Eintreffen der Rettungskräfte erwies sich als Hauptgrund für die verlängerte Gesprächszeit.

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P/09/29 Vorbereitung des Deutschen Gesundheitssystemes auf Terroranschläge, Krisen und Katastrophen P. Fischer 1, K. Kabir 1, D. Wirtz 1, H. Bail 2, T. Kees 3, C. Burger 1 1 Uniklinikum Bonn, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Uniklinikum Bonn, Bonn, Germany, 2 Charite Berlin, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Campus Virchow – Klinikum (CVK) Charite, Berlin, Germany, 3 Deutsches Institut für Katastrophenmedizin, Tübingen, Germany Fragestellung: Können wir mit Hilfe der neuen Medien (E-Learning) eine große Gruppe von Helfern im Gesundheitssystem/Katastrophenschutz erreichen und schulen? Um eine bessere Vorbereitung auf Terroranschläge, Krisen und Katastrophen zu erreichen? Methodik: Die Vorbereitung des Deutschen Gesundheitswesens auf Terroranschläge, Krisen und Katastrophen wird untersucht und gefährliche Schwachstellen identifiziert.Durch die Einrichtung einer katastrophenmedizinischen Online-Akademie wird ein Experten-Forum für einen effizienten Informationstransfer geschaffen. Durch die Entwicklung von innovativen fachspezifischen elektronischen Ausund Weiterbildungsmethoden (E-Learning) sowie die Erarbeitung und Durchführung von neuartigen und insbesondere praxisorientierten Trainingskonzepten soll eine Verbesserung der Reaktionen der relevanten Sicherheits- und Rettungskräfte (aber auch der Laienbevölkerung) auf die Bewältigung von Terroranschlägen, Krisen und Katastrophen erreicht werden. Ergebnisse: Durch eine Analyse von weltweit vorhandenen Kursmodulen werden neuartige Ausbildungsmodule erstellt. Das wissenschaftliche Vorgehen wie auch die Lehrinhalte werden einem kontinuierlichen Qualitätsmanagement aller relevanten Experten unterzogen.Die „Katastrophenmedizinische Online-Akademie wird an Probepopulationen von Ärzten und Hilfskräften getestet und evaluiert, sowie verbessert.Wir entwickeln eine umfassende und interdisziplinäre E-Learning-Plattform für alle Schutz- und Rettungskräfte des Gesundheitssystems“. Durch die Verwendung innovativer E-Learning-Methoden kann ein im Lernerfolg wie auch hinsichtlich der Kosten/Nutzen-Analyse bestmöglich effizientes Instrument geschaffen werden, welches allen Leistungsträgern des Gesundheitswesens ermöglicht, sich kostenlos in aktuellen Fragen und Herausforderungen der Katastrophenmedizin weiterzubilden. Schlussfolgerungen: Die Katastrophenmedizinische Online-Akademie fördert signifikant den bundesweiten, aber auch internationalen Wissenstransfer und wird ermöglichen, praxistaugliche Lösungen für alle aktuellen Fragestellungen der Katastrophenmedizin zeitgerecht zu erreichen.Die Schaffung einer katastrophenmedizinischen Online-Akademie wird im Rahmen einer bundesweiten Ausbildungsinitiative durchgeführt, welche fokussiert auf bestehende Defizite und Schwachstellen des bisher bestehenden Aus- und Weiterbildungssystems Lücken schließt und Schwachstellen praxisorientiert verbessert.

P/09/30 Das Planspiel im Krankenhaus Simulation eines Massenanfalles von Verletzten P. Fischer 1, T. Kees 2, K. Kabir 1, D. Wirtz 1, C. Burger 1 1 Uniklinikum Bonn, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Uniklinikum Bonn, Bonn, Germany, 2 Deutsches Institut für Katastrophenmedizin, Tübingen, Germany Fragestellung: Sind Planspiele/Simulations-Übungen geeignet um die Maßnahmen des Krankenhaus-Katastrophenplan für eine „externe“ Katastrophe, einhergehend mit einem MANV (Massenanfall von Verletzten), zu beüben und Schwachstellen aufzudecken? Methodik: Evaluation des Planspieles „MANV-Krankenhaus“ im Rahmen eines Workshops „Krankenhausalarmplanung“ des BBK (Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe), für Experten und Führungskräfte aus Krankenhäusern und Rettungsdiensten

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(20 Teilnehmer aus 6 verschiedenen Bundesländern der BRD, sowie aus Österreich und der Schweiz). Die Teilnehmer wurden mit einem Fragebogen zu den Erfahrungen des Spieles evaluiert. Ergebnisse: 89% der Teilnehmer beurteilen das Planspiel als sehr gut bis gut. 11% halten es für befriedigend. 95% denken das ein Planspiel ihnen bei der „Beübung“ des eigenen Krankenhaus-Katastrophenplanes behilflich sein kann.Die Hälfte der Teilnehmer fühlt sich nur ausreichend bis mangelhaft ausgebildet im Bereich: Behandlung eines NBC-kontaminierten Patienten (nuklear, biologisch, chemisch kontaminiert). 53% der Krankenhäuser sind auf kontaminierte Patienten nicht vorbereitet. 55% der Krankenhäuser hatten schon ein reales Schadensereigniss (Brand, Stromausfall) im Haus. Schlussfolgerung: Das Planspiel „MANV-Krankenhaus“ ist eine einfache Lösung um den Katastrophenplan des eigenen Krankenhauses zu beüben, Schwachstellen aufzudecken und die Mitarbeiter mit dem Katastrophenplan vertraut zu machen. Wir sehen das Planspiel als eine gute Ergänzung zu einer realistischen Übung mit Darstellern zum Thema: Management eines MANV im Krankenhauses.

P/09/31 Standardisierte Abläufe und Strategien in der notärztlichen Versorgung reanimierter Patienten in Baden-Württemberg V. Brendle1, T. Schwab1, F. Koberne2, C. Bode1, H.-J. Busch1 1 Albert Ludwigs Universität Freiburg, Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Freiburg, Germany, 2 St. Josefs-Krankenhaus Freiburg, Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Freiburg, Germany Der plötzliche Herztod ist weltweit einer der häufigsten Todesursachen und mit einer schlechten, bisher nur schwer beeinflussbaren Prognose, assoziiert. Die milde Hypothermie zeigte in randomisierten klinischen Studien eine deutliche Verbesserung des neurologischen Outcomes und hielt Einzug in die aktuellen Leitlinien und Empfehlungen der großen Fachgesellschaften. Die Leitlinien empfehlen die Einleitung der Hypothermie sobald als möglich nach dem „return of spontaneous ciruculation“ (ROSC). Aktuelle Untersuchungen konnten zeigen, dass die Einleitung der Kühlungbehandlung schon präklinisch möglich ist. Ziel dieser Untersuchung ist zu evaluieren in wieweit die Empfehlungen in der notärztlichen Versorgung umgesetzt werden und ob präklinische Versorgungsstrategien vorhanden sind. Methoden: Hierzu wurde im Zeitraum Oktober 2007 bis Mai 2008 eine schriftlichen Befragung aller ärztlichen Leiter der Notarztstandorte in Baden-Württemberg mit besonderem Augenmerk auf die bereits im Rettungsdienst durchgeführte Hypothermie und Transport in die Zielklinik durchgeführt. Ergebnisse: Mit einer Rücklaufquote von 71,1% zeigt sich, dass durchschnittlich ca. 4,1% der Gesamteinsätzen aufgrund prähospitaler Herz-Kreislaufstillstände stattfinden. 40 (41,7%) der Notarztstandorte haben bereits präklinisch die Möglichkeit zur Hypothermie-Einleitung. Regelhaft wird diese jedoch nur in 17,7% der Notarztstandorte durchgeführt. Wenn eine Kühlungsbehandlung durchgeführt wird ist diese größtenteils (72%) unabhängig vom initialen Rhythmus. Zumeist wird prähospital mit 4 8C kalten Infusionen (57,5%) und/oder mit Kältepacks (67,5%) gekühlt. Existieren standardisierte Algorithmen bezüglich der präklinischen Hypothermie (21,6%), so finden sich diese überwiegend in regelhaft kühlenden Notarztstandorten wieder. Notarztstandorte, welche präklinisch kühlen verlegen häufiger ihre Patienten in Zentren (57,5% vs. 33,9%), bei welchen zu 88,1% die Möglichkeit der Fortführung von Hypothermie verglichen mit 61% in nächstgelegenen Akutkrankenhäusern besteht. Zusammenfassung: In der Postreanimationsphase kommt der präklinischen Versorgung erfolgreich reanimierter Patienten dem erstversorgenden Notarzt eine wichtige logistische Aufgabe. Anhand der Umfrage lassen sich entgegen den internationalen Empfehlungen Versorgungsdefizite in der prähospitalen Phase erkennen. Nur ein geringer Teil der Notarztstandorte leitet außerhalb der Klinik die Kühlungsbehandlung ein.

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P/09/32 Laienausbildung CPR: Effektivität eines Continous-Chest-Compression Reanimationstrainings bei 13- bis 14-jährigen Schülern J. Till 1, S. Skoruppa 1, M. Rüsseler 2, F. Heringer 1, M. Stier 1, I. Marzi 2, F. Walcher 2 1 Fachbereich Medizin Goethe Universität Frankfurt, Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining, Frankfurt, Germany, 2 Klinikum der Goethe Universität Frankfurt, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Frankfurt am Main, Germany Fragestellung: Können Kinder im Alter von 13–14 Jahren durch praktischen Hands-on Unterricht einen Reanimations-Algorithmus erlernen und eine effektive Continous-Chest-Compression (CCC)-CPR durchführen? Nach welchem Zeitintervall ist eine Wiederholung des Trainings notwendig? Methodik: Erfasst werden 200 Schüler der 8. Klasse im Alter zwischen 13 und 14 Jahren von Haupt- und Realschulen sowie von Gymnasien. Die Schüler erlernen praktisch in Teilschritten einen CCC-CPR-Algorithmus. Alle drei Gruppen erhalten beim ersten Termin eine zweistündige speziell für sie entwickelte Unterweisung mit theoretischer Einführung, Demonstration der einzuübenden Fertigkeiten und ausführlichem Hands-on-Training. Um objektive Daten über die Effektivität der Thoraxkompressionen zu gewinnen, wird ein SkillmeterSystem an einem ACLS-Mannikin verwendet. Die einzelnen Schritte des Algorithmus werden mit Hilfe einer Checkliste (CL), das theoretische Wissen mittels Fragebogens überprüft. Des Weiteren wird eine Global Rating Scale (GRS) zur Beurteilung der Teamfähigkeit, Kommunikation und Reevaluation benutzt. Die Schüler werden randomisiert in drei Gruppen (A, B und C) eingeteilt. Nach drei Monaten erhält Gruppe A ein weiteres Training und wird danach wie oben beschrieben getestet. Ein weiterer Test erfolgt nach 3 Monaten. Gruppe B bzw. C werden ohne erneutes Training nach 3 respektive 6 Monaten wie oben beschrieben getestet. Ergebnis: In der vorliegenden Arbeit konnten wir zeigen, dass Kinder nach dem praktischen Training eines Algorithmus eine effektive CCC-CPR durchführen können und wie lange das erlernte Wissen behalten wird. Die Evaluationen waren durchweg positiv. Des Weiteren sind die Schüler nach Abschluss des Trainings in der Lage Ihre Handlungen und die der Anderen im Hinblick auf die Effektivität der CCC-CPR zu überprüfen und diese wenn nötig zu korrigieren. Schlussfolgerung: Durch die praktische Ausbildung können Kinder einen Algorithmus erlernen, der sie nicht nur zur Durchführung einer effektiven CCC-CPR befähigt, sondern auch Teamfähigkeit und die Kompetenz zur Reevaluation vermittelt.

P/09/33 Der Zentrale Innerklinische Notfallkoordinator – Das Konzept T. Laux 1, T. Luiz 2, P. Förster 3, C. Madler 1 1 Westpfalz-Klinikum GmbH, Institut für Anaesthesiologie und Notfallmedizin I, Kaiserslautern, Germany, 2 Kreisverwaltung Kaiserslautern, Fachbereich 3.5 Brand- und Katastrophenschutz, Rettungsdienst, Kaiserslautern, Germany, 3 Westpfalz-Klinikum GmbH, Geschäftsführung, Kaiserslautern, Germany Fragestellung: Die Prognose von Patienten mit zeitkritischen Notfällen wie Apoplex oder schwerem Trauma beruht wesentlich auf dem reibungslosen Ineinandergreifen der einzelnen Glieder der Rettungskette [1]. In der Praxis kommt es jedoch häufig zu Verzögerungen bei der Aufnahme oder gar zur Ablehnung von Notfallpatienten durch die zur Versorgung prädestinierten Kliniken. Viele dieser Probleme wären lösbar, wenn Akutkliniken einen zentralen, entscheidungsbefugten Ansprechpartner benennen würden. Methodik: Im Juli 2007 wurde auf Anweisung der Geschäftsfüh-

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rung an unserem Haus die Institution des Zentralen Innerklinischen Notfallkoordinators (ZINK) unter Zustimmung aller Kliniken eingeführt und am Institut für Anaesthesiologie und Notfallmedizin etabliert. Als primärer Ansprechpartner für Rettungsmittel und Leitstellen ist er über ein DECT-Telefon permanent für die Voranmeldung von Notfallpatienten aller Fachgebiete erreichbar. Er entscheidet über Aufnahme, Übernahmemodalitäten (Beteiligte, Ort, Reservierung diagnostischer bzw. operativer Kapazität) und ist mit einem Mitglied des Instituts (CA/OA/1. Dienst, zugleich aktive Notärzte) besetzt. Für häufige Szenarien (Apoplex, SHT, Polytrauma etc.) wurde die Zusammensetzung des Aufnahmeteams im Konsens vereinbart. Zum Start erfolgten ausführliche Informationen an die lokale Leitstelle, Notarzt-Standorte der Region, Nachbarleitstellen und RTH-Stationen. Als Qualitätsmanagement-Maßnahmen wurden eine prospektive Erfassung aller Inanspruchnahmen auf einem Formular durch den ZINK, ein Rückmeldeformular der Integrierten Leitstelle und Regelmäßige Audits durchgeführt. Ergebnisse: Die Umsetzung des ZINK gelang nahezu personalneutral. Logistische Probleme konnten durch Präzisierung der Alarmierungsmaßnahmen und Einführung zusätzlicher Funktions-DECT-Telefone gelöst werden. Erste Daten deuten auf eine spürbare Verbesserung des Versorgungsablaufs hin [2]. Schlussfolgerungen: Die Einführung eines ZINK ist ohne signifikant erhöhten Personalaufwand möglich. Die Bedeutung zentraler Anästhesieabteilungen für Logistik und Prozessoptimierung wird unterstrichen. Voraussetzungen für einen ZINK sind die Beauftragung durch die Geschäftsführung, ein Konsens der Fachabteilungen, die Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst und moderne innerklinische Kommunikationssysteme (DECT). Literatur: [1] Schlechtriemen T et al: Notfall Rettungsmed 2003; 6:175–188. [2] Luiz Th et al: Anästh Intensivmed 2008; 49:Suppl 2

P/09/34 Ein Konzept zur Rettungsdiensttaktik bei terroristischen Szenarien T. Birkholz 1, E. Graeml 2, B. Lödel 2, J. Büttner 2, D. Hauenstein 2 1 Universitätsklinikum Erlangen, Anästhesiologische Klinik, Erlangen, Germany, 2 BRK Kreisverband Amberg-Sulzbach, Amberg, Germany Fragestellung: Im Rahmen der geänderten terroristischen Bedrohungslage in Deutschland hat eine Arbeitsgruppe der Ständigen Konferenz der Innenminister allgemeine lagespezifische Handlungsempfehlungen zur Einsatztaktik bei Anschlägen verfasst, die von einer Gefährdung der Einsatzkräfte durch Stufenanschläge ausgehen. Es wurden unter anderem eine sofortige Abstimmung mit den Polizeibehörden, ein limitierter Kräfteeinsatz am Anschlagsort, Dislokation der Kräfte in das Umfeld und eine vom Anschlagsort abgesetzte Verletztenversorgung empfohlen [1]. Die taktische Vorausplanung stellt dann eine besondere Anforderung dar, wenn ausländische Militäreinrichtungen im Einsatzgebiet liegen. Methodik: Eine Ad-hoc-Arbeitsgruppe von OrgL und LNA erarbeitete für einen Landkreis mit ausländischer Militäreinrichtung ein taktisches Konzept, das mit allen zuständigen, auch ausländischen Stellen abgestimmt wurde. Ergebnisse: Als initiale Hauptprobleme wurden eine Kommunikationsstrategie und eine taktische Regelung zum Eigenschutz identifiziert. Im Einsatzfall sollen zunächst nur der Einsatzleiter und der erste RTW einen Treffpunkt mit den ausländischen Militärpolizeikräften anfahren, der anhand eines festgelegten Kommunikationsprotokolls kommuniziert werden soll. Für die folgenden Kräfte wurde ein universell anwendbares Konzept entwickelt, das nach dem Ampelschema einen roten Gefahrenbereich, einen gelben Reaktionsbereich und einen grünen Bereitstellungsbereich definiert. Die örtlichen Kräfte sollen zum Eigenschutz verteilt aufgestellt im Reaktionsbereich verbleiben und ein zuvor festgelegtes No-go-area meiden. Die ver-

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einbarte Taktik wurde zur rettungsdienstlichen Verfahrensanweisung erhoben. Schlußfolgerungen: Die Zusammenarbeit mit ausländischen Militärkräften in einem terroristischen Schadensfall erfordert zuvor festgelegte Kommunikationsstrukturen. Es sind örtlich angepasste Reaktionskonzepte für terroristische Schadensfälle [2, 3] erforderlich, für die ein universell anwendbares und schematisches Konzept eine Basis darstellen kann. Literatur: [1] BStMI: Katastrophenschutz – Hinweise für den Einsatzfall. München, Juni 2007. [2] Maguire BJ, Dean S, Bissell RA, Walz BJ, Bumbak AK: Epidemic and bioterrorism preparation among emergency medical services systems. Prehosp Disast Med 2007; 22(3):237–242. [3] Ryan J, Montgomery H. Terrorism and the Medical Response. N Engl J Med 2005; 353, 6:543–545

P/09/35 Milde therapeutischen Hypothermiebehandlung mit rascher Infusion von 4 8C kalter NaCl 0,9%-iger Lösung als effiziente ressourceschonende Methode H.-C. Mendrok 1, J. Götz 1, S. Hochreuther 1, U. Tebbe 1 Klinikum Lippe-Detmold, Medizinische Klinik II, Detmold, Germany Einleitung: Seit 2002 empfiehlt die Fachgesellschaft zur Herz-Lungen-Wiederbelebung (International Liaison Committee on Resuscitation [ILCOR]) die milde therapeutische Hypothermie mit 32–34 8C Kerntemperatur für 12–24 Stunden nach primär erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation wegen Kammerflimmern außerhalb des Krankenhauses. Eine Kühlmethode wird nicht vorgegeben. Fragestellung: Vergleich gängiger externer und interner Kühlungsverfahren unter Effizienz- und Kostenaspekten. Die milde therapeutische Hypothermiebehandlung ist derzeit im DRGSystem nicht erlösrelevant. Methodik: Literaturrecherche, Herstellerangaben zu Kühlmethoden, Auswertung der Kühl-Ergebnisse der medizinischen Intensivstation des Klinikums Lippe-Detmold. Ergebnisse: Durch externe Kühlung mittels Einmal-Kühlelementen (EMCOOL®) kann eine Kühlgeschwindigkeit von bis zu 3,3 8C/h erreicht werden. Die Anschaffungskosten liegen bei ca. 700 1, die Methode ist einfach und schnell anwendbar. Eine präklinische Anwendung ist möglich. Durch rasche Infusion von 4 8C kalter NaCl 0,9%-iger Lösung (30 ml/kg KG) kann nach eigenen Feststellungen eine Kühlgeschwindigkeit von ca. 3 8C/h erreicht werden. Kosten und Aufwand sind minimal, die Therapie kann überall sofort begonnen werden. Eine präklinische Anwendung ist möglich. Durch endovaskuläre Kühlkatheter (Coolgard 3000®) kann unter idealen Bedingungen eine Kühlgeschwindigkeit bis 2 8C/h bis zum Erreichen der Zieltemperatur erreicht werden. Der Anschaffungspreis für das Kühlgerät ist hoch, die Anlage des dreilumigen, teuren Kühlkatheters in die V. femoralis ist eine invasive, nur von trainierten Mitarbeitern zu leistende Maßnahme. Keine präklinische Anwendung möglich. Durch externe Kühlung mittels Wasserzirkulationsdecken (Blanketrol III®, Arctic Sun®) werden Geschwindigkeiten bis ca. 1,5 8C/h erreicht. Der Anschaffungspreis für die Kühlgeräte ist hoch, der Preis für die Einweg-Kühldecken/-matten liegen bei 200–750 1. Keine präklinische Anwendung möglich. Schlussfolgerungen: Die Kühlung mittels rascher Infusion von 4 8C kalter NaCl 0,9%-iger Lösung ist eine einfache, effiziente und kostengünstige Methode zur milden therapeutischen Hyperthermiebehandlung, die während invasiven Eingriffen oder Untersuchungen (Koronarangiografie, CT) fortgesetzt und somit präklinisch einfach angewendet werden kann. 1

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P/09/36 Präklinische Cardiopulmonale Reanimation – Eine Analyse über 3 Jahre aus einer deutschen Großstadt M. D. Frank 1, L. Andrä 1, W. Haacke 2, G. Simonis 3, R. Litz 1, T. Koch 1, M. Ragaller 1 1 TU Dresden, Anaesthesiologie und Intensivtherapie, Dresden, Germany, 2 Brand- und Katastrophenschutzamt, Dresden, Germany, 3 Herzzentrum am Uniklinikum, Dresden, Germany Fragestellung: Die Stadt Dresden gehört mit 510 000 Einwohnern zu den größeren Städten im Osten Deutschlands. Um die notfallmedizinische Versorgung zu gewährleisten werden 30 Rettungsfahrzeuge und ein Rettungshubschrauber vorgehalten. Ziel der Untersuchung war ein Datenüberblick zur Cardiopulmonalen Reanimation (CPR) und eine Analyse hinsichtlich des initialen Rhythmus. Methodik: Alle Notfälle im Zeitraum von 01/2005 bis 12/2007 wurden mittels Notepad (Husky fex21®) erfasst und in einer zentralen Datenbank gespeichert. Zudem wurden alle Elektrokardiogrgamme (EKG), mittels Lifepak 12® geschrieben und zentral archiviert. Sämtliche Notfälle, bei denen eine CPR durchgeführt wurde, wurden aus der Datenbank extrahiert und analysiert. Ergebnisse: Insgesamt wurden im bodengebundenen Rettungsdienst (RD) 214 812 Notfälle im Beobachtungszeitraum dokumentiert. (2005 = 67 632; 2006 = 71 506; 2007 = 75 674). Bei 724 Patienten wurde CPR angewendet. Davon waren 67,3% der Patienten (Pat) männlich. Das Durchschnittsalter betrug bei den Frauen 73, bei den Männern 65 Jahre. [1 Monat – 100 Jahre]. Die durchschnittliche Eintreffzeit betrug 6,1 Min. [0–24 min]. In 182 Fällen haben Laien mit Maßnahmen zur CPR begonnen. Der Kollapsort war in 445 Fällen in der Wohnung, in 188 Fällen in der Öffentlichkeit, in 47 Fällen im Pflegeheim und Andere in 44 Fällen. Der initiale Rhythmus war bei 290 Patienten Asystolie, bei 106 Pat eine pulslose elektrische Aktivität (PEA), 190 Pat hatten ventrikuläres Flimmern (VF). Bei weiteren 138 Pat kam es erst nach Ankunft des RD zum Herz-Kreislaufstillstand. Bei 32 dieser Pat wurde Asystolie, bei 24 PEA, bei weiteren 24 VF beobachtet. In 58 Fällen war das EKG nicht beurteilbar oder fehlte. Insgesamt wurden 321 Pat in eine Klinik transportiert, 231 Pat hatten bei Klinikaufnahme ein Return of Spontaneous Circulation (ROSC), bei 118 Pat wurde eine laufende CPR dokumentiert. 100 Pat wurden mittels Lund University Cardiac Assist System (LUCAS®) behandelt. Davon hatten 16 ein ROSC, 51 Pat wurden unter CPR in die Klinik transportiert. Schlussfolgerungen: Trotz einer durchschnittlichen Einsatzzeit von 6 Minuten zeigt sich bei einer hohen Zahl von Pat ein initial nicht defibrilierbarer Rhythmus, dementsprechend die Leitlinien zur CPR der ERC 2005 mit dem frühen Beginn der Kompression Rechnung tragen. Die hohe Zahl an Laienreanimationen könnte auch als Folge der Vereinfachung des CPR Algorithmus betrachtet werden, dazu fehlen jedoch Vergleichsdaten.

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P/09/37 Einführung der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin – Haben wir bundeseinheitliche Voraussetzungen? F. Reifferscheid 1, U. Harding 2, H. Rasmussen 3, P. Knacke 4, S. Wirtz 5, Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN) e.V. 1 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel, Kiel, Germany, 2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Münster, Münster, Germany, 3 Elbe Klinikum Stade, Anästhesie und operative Intensivmedizin, Stade, Germany, 4 Sana Kliniken Ostholstein GmbH, Klinik Eutin, Anästhesiologische Abteilung, Eutin, Germany, 5 Asklepios Klinik Barmbek, Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Hamburg, Germany Einleitung: Mit der Zielsetzung einer Verbesserung der Patientenversorgung in der präklinischen Notfallmedizin wurde im Jahr 2005 durch die Ärztekammern die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (ZBN) eingeführt und ein Curriculum von der Bundesärztekammer festgelegt. Diese Arbeit soll zeigen, wie in den einzelnen Bundesländern die Voraussetzungen zur Erlangung dieser neuen Qualifikation umgesetzt worden sind und ob und in welcher Weise die bisher ausgestellte Fachkunde Rettungsdienst (FK RD) eine weitere Tätigkeit im Rettungsdienst ermöglicht bzw. weiter erteilt wird. Methoden: Es wurden alle Landesärztekammern (LÄK) Deutschlands angeschrieben und um Beantwortung eines standardisierten Fragebogens zu den Zugangsvoraussetzungen für die Tätigkeit als Notarzt gebeten. Darüber hinaus wurden Fragen zur Mindestdauer der klinischen Tätigkeit, zum Einsatz in der Intensivmedizin und zu Umfang und Anforderungen des Einsatzpraktikums gestellt. Ergebnisse: Es lagen Rückmeldungen aus acht LÄK vor. Die Bundesärztekammer stellte eine Übersicht zur Verfügung, der die Daten für die fehlenden Kammerbezirke entnommen wurden. Während in vier Kammerbereichen die FK RD weiterhin erteilt wird kann in den übrigen nur noch die ZBN erworben werden. Das Einsatzpraktikum umfasst 50–100 Einsätze wobei in Bayern bis zu 20 innerklinische Notfallversorgungen anrechenbar sind. Unterschiede bestehen in der Dauer der klinischen Tätigkeit vor dem Kursbesuch, dem Einsatzpraktikum und der Erteilung der ZBN. Diskussion: Die ZBN wurde im Jahr 2005 mit dem Ziel der Schaffung einer bundesweit einheitlichen Qualifikation für die Tätigkeit im Notarztdienst eingeführt. Darüber hinaus sollte die Qualität der Patientenversorgung verbessert werden. Auch drei Jahre nach Einführung der Zusatzbezeichnung zeigt sich für Deutschland ein heterogenes Bild. Es gibt einerseits Bundesländer, in denen eine notärztliche Tätigkeit ohne die ZBN nicht mehr möglich ist, andererseits gibt es solche in denen die Zusatzbezeichnung und die FK RD nach altem Herkommen nebeneinander existieren. Auch die Anerkennung der FK RD für bereits erfahrene Notärzte ist unterschiedlich geregelt. Während die Einführung einer ZBN für junge Notärzte eine Vereinheitlichung für die Zukunft bringt, lässt sich dennoch kein einheitlicher Standard bei den Zugangsvoraussetzungen zum Notarztdienst in Deutschland erkennen. Auch unter dem Aspekt des zunehmenden Ärztemangels im Notarztdienst sollten die Zugangsvoraussetzungen weiter vereinheitlicht werden.

P/09/38 Kohlenmonoxid im Pelletlager – Eine unerwartete Vergiftung U. Stedtler 1, M. Hermanns-Clausen 1 Universitätsklinikum Freiburg, Vergiftungs-Informations-Zentrale, Freiburg, Germany Einleitung: Kohlenmonoxid (CO) entsteht bei vielen Verbrennungsvorgängen. Das geruchlose Gas wird gelegentlich über größere Entfernungen forgeleitet und führt so auch abseits des Verbrennungs-

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orts zu Vergiftungen. Zusätzlich kann bei der Lagerung von Holzpellets neben Methanol, Formaldehyd und Ameisensäure auch CO freigesetzt werden. Fallbericht: Die VIZ wurde von einem niedergelassenen Allgemeinmediziner kontaktiert, weil ein 47-jähriger Heizungsinstallateur in einem Holzpelletlager einen Schwächeanfall erlitten hatte. Vor 15 Minuten hatte er das Lager betreten und nach 1 bis 2 Minuten Übelkeit und ein „komische Gefühl“ verspürt. Thorakale Beschwerden bestanden nicht. Nach 10 Minuten habe grade noch das Lager verlassen können. Die Pellets seien mehliger als sonst gewesen und es habe „wie im Gärsilo“ gerochen. Im EKG zeigte sich eine ST-Senkung in den Ableitungen II, III, V5 und V6. Nach Gabe von Metoclopramid wurde der Patient in eine Klinik eingewiesen. Messungen der Raumluft durch die Feuerwehr ergaben je nach Messort 1–2,5% Kohlenmonoxid. Daraufhin wurde ca. 3,5 h nach Expositionsende die Sauerstoffgabe von 2 l/min über Nasenbrille auf 15 l/min über Maske erhöht. Zu diesem Zeitpunkt betrug der COHb-Spiegel 18%. Die Repolarisationsstörungen bildeten sich bis zum Abend zurück. Weitere Komplikationen wie z. B. neurologische Spätschäden traten nicht auf. Als CO-Quelle wurde ein Rückschlag von Verbrennungsgasen durch die Förderleitung der Pellets identifiziert. Schlussfolgerung: Dieser Fall zeigt, dass zur Differentialdiagnose plötzlich auftretender Befindlichkeitsstörungen und EKG-Veränderungen auch die Kohlenmonoxid-Vergiftung zählt. Diese wird vor allem in Situationen ohne offensichtliche Quelle leicht übersehen.

P/09/39 Einsatz eines portablen Notfallsystems für die erweiterte kardiopulmonale Reanimation M. Ferrari 1, M. Schlosser 2, F. Krizanek 2, T. Fritzel 3, U. Mehlhorn 4, L. Conzelmann 4, V. Fischer 5, R. Leyh 5, H. R. Figulla 3 1 Friedrich-Schiller-Universität, Klinik für Innere Medizin 1, Jena, Germany, 2 Friedrich-Schiller-Universität, Jena, Klinik für Innere Medizin I, Jena, Germany, 3 Friedrich-Schiller-Universität, Klinik für Innere Medizin I, Jena, Germany, 4 Universitätsklinikum Mainz, Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxichirugie, Mainz, Germany, 5 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Würzburg, Germany Hintergrund: Durch Weiterentwicklungen der Komponenten einer Herz-Lungen-Maschine (Reservoir, Zentrifugalpumpe, Membranoxygenator) die so miniaturisiert wurden, dass ein portables System für den Notfalleinsatz zur Verfügung steht. Methodik: Die neuste Entwicklung auf diesem Gebiet stellt die 17,5 kg schwere Lifebridge dar, die sich computergesteuert innerhalb von 5 min primen lässt und mit Flussraten von 3–6 l/min den Kreislauf des Patienten partiell oder vollständig übernehmen kann. Während bislang die überwiegende Zahl der Einsätze von elektiven Hochrisikokoronarinterventionen bei noch kreislaufstabilen Patienten durchgeführt wurde, möchten wir über die ersten Erfahrungen im Einsatz bei Patienten unter prolongierter CPR im Kreislaufstillstand berichten. Das Notfallsystem Lifebridge wurde bei 6 Patienten (50% weiblich) bei prolongierter kardiopulmonaler Reanimation implantiert. Mittlere Patientenalter betrug 50±10,4 Jahre. Für den Anschluss des Systems wurden 15F–19F-Kanülen arteriell und 17F–23F-Kanülen venös implantiert und das Lifebridgesystem ohne Unterbrechung der CPRMaßnahmen angeschlossen. Ergebnisse: Ursachen des Kreislaufstillstandes waren Myokardinfarkt (3/6), fulminante Lungenembolie (2/6) und akute Myokarditis (1/6). 50% der Patienten wurden mit einem mechanischem Kompressionssystem (LUCAS) reanimiert, 50% hatten bereits eine IABP gelegt bekommen. Bei allen Patienten wurden in hohen Dosen Katecholamine und zusätzliche Vasopressoren verabreicht. Mittlere Zeitspanne vom Eintreten des Kreislaufstillstandes bis Anschluss an die Lifebridge betrug 41±13,2 Minuten. Der pH-Wert betrug im Mittel 6,7±0,1. 67% wurden über ein Kreislaufunterstützungssystem (ECMO oder IABP) entwöhnt. 1 Patienten erhielt eine Trendelenburg-Operation, 1 Patientin erhielt ei-

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ne systemische Thrombolyse mit rTPA, 3 Patienten wurde eine Koronarintervention durchgeführt. 83% der Patienten konnten erfolgreich vom Notfallsystem entwöhnt werden. 1 Patient war nicht hämodynamisch zu stabilisieren, 2 Patienten verstarben an einer Sepsis, so dass das Gesamtüberleben nach einem Monat 50% betrug. Schlussfolgerung: Das portable Notfallsystem Lifebridge kann erfolgreich bei der erweiterten kardiopulmonalen Reanimation eingesetzt werden. Dies sollte insbesondere bei jüngeren Patienten mit weitergehenden therapeutischen Optionen erwogen werden. Durch Training des Notfallteams kann so bei ansonsten nicht beherrschbarem Kreislaufstillstand eine Erfolgsrate von bis zu 50% erzielt werden.

P/09/40 Verbesserung der praktischen Fertigkeiten Studierender in der Notfallmedizin durch standardisiertes, algorithmenorientiertes Training mittels „Pear-to-pear Education“ M. Ruesseler 1, F. Heringer 2, M. Stier 2, I. Marzi 1, F. Walcher1 1 Goethe Universität Frankfurt, Klinik für Unfall-, Handund Wiederherstellungschirurgie, Frankfurt, Germany, 2 Fachbereich Medizin der Goethe Universität Frankfurt, Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining, Frankfurt, Germany Fragestellung: In einem medizinischen Notfall kann ein schnelles, strukturiertes Herangehen für das Überleben des Patienten von entscheidender Bedeutung sein. Können die hierfür benötigten Fertigkeiten bereits innerhalb der medizinischen Ausbildung erlernt werden? Ist die Vermittlung durch studentische Tutoren im Sinne eines „Pear-to-peer Teaching“ möglich? Methodik: In einem longitudinal über den gesamten klinischen Studienabschnitt angelegten Curriculum erlernen die Studierenden zunächst notfallmedizinische Basisfertigkeiten in theoretischen und praktischen Übungen, um als First Responder einen Notfall handhaben zu können. Anschließend besuchen sie eine interdisziplinäre Leitsymptom-orientierte Vorlesungsreihe. Im Rahmen eines eintägigen BLS- und zweitätigen ACLS-Trainings nach Kriterien der AHA, sowie eines integriertem TEAM-G-Trainings soll ein strukturiertes, algorithmenorientiertes Vorgehen in Notfallsituationen durch intensives praktisches Training in Kleingruppen vermittelt werden. Des Weiteren erfolgt ein dreitägiges Praktikum auf einem Rettungswagen. Die Absolvierung der praktischen BLS- und ACLS-Kursen erfolgt in 62% der durch studentische Tutoren, die durch Train-the-Tainer Kursen der AHA ausgebildet wurden. Ergebnisse: Bisher haben 940 Studierende an der Ausbildung im Fach Notfallmedizin absolviert. 74% beurteilten das Fach Notfallmedizin als sehr gut, 26% als gut. In der Evaluation durch das Dekanat ist die Notfallmedizin seit seiner Einführung durchweg unter den besten 3 Fächern der medizinischen Fakultät. Es konnte sowohl in den schriftlichen Leistungsüberprüfungen, als auch in den Evaluationen kein Unterschied zwischen ärztlichen und studentischen Tutoren nachgewiesen werden. Schlussfolgerungen: Das hier vorgestellte longitudinale Curriculum stellt eine positiv evaluierte Möglichkeit dar, Handlungsabläufe zum Erkennen und Management von medizinischen Notfällen zu vermitteln. Hierbei ist der Einsatz studentischer Tutoren als Dozenten im Sinne einer pear-to-pear education in den Kursen ohne signifikante Unterschiede in den studentischen Leistungen und Evaluationen möglich.

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P/09/41 Zurückgezogen vom Autor

P/09/42 Retrospektive Analyse geburtshilflicher Notfälle über einen 5-jährigen Zeitraum in einem bodengebundenen städtischen Notarztsystem M. Bernhard 1, N. Freerksen 2, C. Hainer 1, J. Rom 2, R. Schreckenberger 1, C. Sohn 2, E. Martin 1, H. Maul 2 1 Klinik für Anaesthesiologie, Sektion Notfallmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany, 2 Universitätsfrauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany Fragestellung: In der Bundesrepublik Deutschland stellen geburtshilfliche Notfälle eine Rarität im Notarztdienst mit hoher emotionaler Belastung für alle Beteiligten und besonderen Anforderungen dar. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Häufigkeit, den Verlauf und die notärztlichen Maßnahmen geburtshilflicher Notfälle zu analysieren. Methodik: Retrospektiv wurden über einen fünfjährigen Zeitraum (10/2002–09/2007) die Notarzteinsatzprotokolle eines bodengebundenen städtischen Notarztsystems hinsichtlich „geburtshilflicher Notfälle“ analysiert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 40 Notarzteinsätze mit geburtshilflichen Notfällen identifiziert. Im Median wurden jährlich sieben entsprechenden Notfällen abgewickelt. Vorwiegend fanden die entsprechende Einsätze mit 73% zur Nachtdienstzeit (16:00–07:00 h) statt. Die Notfallpatientinnen wurden vom Notarzt im Median mit NACA III kategorisiert. In 18 Fällen fand tatsächlich eine prähospitale Geburt statt. Jedoch war der Notarzt zum Zeitpunkt der Kindsentwicklung nur in drei Fällen vor Ort anwesend. Geburtsort war in 15 Fällen das häusliche Umfeld, in zwei Fällen die Autobahn und in einem Fall die Praxis eines niedergelassenen Gynäkologen. In 22 weiteren Fällen wurde die Schwangeren unter Wehentätigkeit und mit Notarztbegleitung in eine Klinik eingewiesen. Notärztlichen Maßnahmen am Notfallort waren die Anlage von i.v.-Zugängen, die Führung der prähospitalen Geburt, die Durchführung einer Wehenhemmung, sowie bei den prähospitalen Entbindungen die Gabe von Oxytocin, die Abnabelung und Neugeborenenversorgung. Schlussfolgerungen: Geburtshilfliche Notfälle treten im bodengebundenen Notarztsystem zwar selten aber regelmäßig auf. Die prähospitale Versorgung von Schwangeren, die Führung von prähospitalen Geburten und die Neugeborenenversorgung stellen hohe Anforderungen an den Notarzt und müssen weiterhin intensiv in der Aus- und Fortbildung von Notfallmedizinern berücksichtigt werden.

P/09/43 Bessere Qualität der Thoraxkompression mit dem ANIMAX im Vergleich zur manuellen Kompression H. Genzwürker 1, T. Pfeiffer 1, J. Hinkelbein 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Mannheim, Germany Durch mechanische Reanimationssysteme kann der Blutfluss in vitalen Organen gesteigert werden [1]. Limitierender Faktor der bisher auf dem Markt verfügbaren Geräte ist die Abhängigkeit von Energie oder Druckgas. Die Reanimation mit einem mechanischen System, dem vom Helfer durch Muskelkraft betriebenen Gerät ANIMAX (Alber Antriebstechnik), wird mit der konventionellen Technik verglichen. 68 Freiwillige mit BLS-Training (Medizinstudierende und Helfer der DLRG) sowie 12 Rettungsassistenten mit ALS-Ausbildung führten in Zweierteams 3-minütige Reanimationszyklen an einem Ambu Cardiac Care Trainer durch.

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Dabei wurde entweder manuelle oder mechanische Thoraxkompression durch einen Helfer in Kombination mit Maskenbeatmung durch den anderen Helfer (30 : 2) durchgeführt. Die Zeit bis zum Aufbau des ANIMAX wurde separat vor Beginn des 3-minütigen Zyklus erfasst. Frequenz und Tiefe der Thoraxkompressionen, Verhältnis von Kompression und Dekompression, vollständige Entlastung, korrekter Druckpunkt, kalkuliertes Herzzeitvolumen (Ambu CPR Trainer Software 2.2) und Zeit ohne Thoraxkompressionen („no-flow“) wurden erfasst. Zur statistischen Auswertung wurde der Wilcoxon-Test genutzt, ein P < 0,05 wurde als signifikant bewertet. Das Durchschnittsalter der Probanden war 25,9±6,4 Jahre (56% weiblich). Die Aufbauzeit des ANIMAX betrug 16,6±4,0 (9–34) Sekunden. Kompressionsrate und -tiefe erfüllten mit dem ANIMAX besser die Vorgaben der ERC Guidelines [103,3±13,9 (64–129) vs. 117,3±10,5 (97–154) min–1 (P < 0,001) und 45,1±1,4 (42–48) vs. 44,1±3,9 (35–54) mm (P < 0,05)]. Das Verhältnis Kompression/Entlastung (Ziel 50 : 50) variierte in beiden Gruppen [ANIMAX 40 : 60 (31 : 69–51 : 49), manuell 44 : 56 (32 : 68–53 : 47)]. Eine vollständige Entlastung nach allen Kompressionen fand sich bei 79 Teilnehmern mit ANIMAX und bei 38 mit der Standardtechnik, ein korrekter Druckpunkt bei 76 und 69 Probanden. Das Herzzeitvolumen mit dem ANIMAX war höher [2,4±0,3 (1,6–3,0) vs. 1,7±0,7 (0,0–3,3) Liter min–1 (P < 0.001)], die „no-flow“ Zeit war niedriger [19,7% vs. 25,9% oder 35,5±5,4 (28–55) vs. 46,6±6,7 (29–68) Sekunden (P < 0,001)]. Die Anwendung des ANIMAX steigerte in dieser Untersuchung an einem Modell die Qualität der Thoraxkompressionen sowie das kalkulierte Herzzeitvolumen gegenüber der manuellen Technik und reduzierte die Zeit ohne Kompressionen. Literatur: [1] Nolan JP et al: European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1):39–80

P/09/44 Herz oder Lunge? Die Methode nach Silvester und die Evolution der kardiopulmonalen Reanimation H. Petermann 1 Universitätsklinikum Münster, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Münster, Germany Bis zum Bericht von William Tossach (1744) gehörten die meisten Berichte über erfolgreiche Wiederbelebung eher ins Reich der Sagen und Legenden. Dies waren Beschreibungen von der „Erweckung“ von Scheintoten. Erst die Entdeckung des Sauerstoffs durch Scheele (1771) und Priestley (1775) sowie dessen Aufnahme durch die Atmung durch Lavoisier (1775) waren Grundlage für die Weiterentwicklung der Reanimation [1]. Prägend für über hundert Jahre war die manuelle Methode von Henry Robert Silvester. Im British Medical Jounal 1858 stellte er diese erstmals vor [2]. Esmarch empfahl 1894 bei „üblen Zufällen bei Narkosen“ zuerst „Sorge für unbehinderte Atmung“ durch Hebung des Unterkiefers, den Esmarchschen Handgriff. Danach schlug er für „künstliche Atmung“ die „Methode nach Silvester“ vor. Die Druckkompression des Thorax durch Hebung der Arme wurde dabei ergänzt durch Kompression der Herzgegend mittels des Ellenbogens [3]. Die Frage der besten Methode der verschiedenen manuellen Wiederbelebungskonzepte (Hall, Howard, Schäfer, Silvester) wurde auf den Kongressen für das Rettungswesen 1908 bis 1926 diskutiert. Favorisiert wurde die Methode nach Silvester, ergänzt durch den Vergleich mit der maschinellen Beatmung (Pulmotor). Mit der Untersuchung von Peter Safar (1958) setzte sich die Mund-zu-Mund-Beatmung gegenüber den manuellen Methoden durch [4]. Die Bedeutung des Herzens ist seit Harveys Entdeckung des Kreislaufs (1628) bekannt. Die Beobachtungen von Schiff (1849) und Mass (1902) zur Herzmassage gerieten in Vergessenheit und wurden erst in den 1960er Jahren wieder entdeckt.

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• Die Evolution der Wiederbelebung ist abhängig von den naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und ihrer experimentellen Validierung. • Da ausreichende Erkenntnisse fehlten, stellte sich die Frage „Herz oder Lunge?“ bei der Wiederbelebung erst seit Mitte des 20. Jahrhunderts. • Mit den ERC-Leitlinien für die Wiederbelebung 2005 [5] dominiert die Herzdruckmassage gegenüber der Mund-zu-MundBeatmung. Damit ist die Frage (vorerst) beantwortet: Herz dominiert über Lunge. Literatur: [1] Rothschuh KE: Entwicklungsgeschichte physiologischer Probleme. München 1952. [2] A new method of resuscitating still-born children, and for restoring persons apparently drowned or dead. BMJ 1858:576–579. [3] Esmarch FV: Handbuch der kriegschirurgischen Technik. Kiel Leipzig 1894. [4] Safar P: JAMA 1958; 167:335–341. [5] Resuscitation 2005; 67:157–341

P/09/45 Interkulturelle Kommunikation in der präklinischen Notfallmedizin C. Machado 1 TU Chemnitz, Hamburg, Germany Nicht erst seit dem Mord an der 16-jährigen Morsal Obeidi im Juni 2008 in Hamburg werden Rettungsdienste in Deutschland mit fremdkulturellen Einflüssen im Einsatz geschehen konfrontiert. Sie bilden in manchen Rettungsdienstgebieten mit einem hohen Ausländeranteil inzwischen den Großteilaller Notfalleinsätze. Dieser Problematik bewusst, wurden im Rahmen einer empirischqualitativen Studie bei der Berufsfeuerwehr Hamburg, an Wache F25 im Stadtteil Billstedt im Zeitraum vom September 2007 bis Februar 2008 die Erfahrungen der Rettungsassistenten und Rettungssanitäter der mit ausländischen Patienten mithilfe episodischer, halbstandardisierter Interviews erhoben und durch eine teilnehmende Beobachtung (Feldforschung) des Forschers selbst als Rettungsassistent im Feld ergänzt. Insgesamt wurden ca. 10 Stunden der Interviews transkribiert und 26 themenspezifische Einsatzprotokolle dokumentiert und analysiert. Die Studie begibt sich im Bereich der Präklinik auf unbekanntes Gebiet. Umso überraschender sind die wichtigsten Ergebnisse, welche als Kurzsätze zusammengefasst werden: • Drei relevante Problemgruppen im Notfalleinsatz wurden identifiziert: Patienten, deren Angehörige und der RD selbst. • Sprachliche Barrieren in der Anamnese/Therapie sind relevant, aber nicht hinderlich: RD greift auf Angehörige und Nachbarn zurück, die übersetzen. • Der Ausdruck von Schmerzen und Trauer auf Seiten der Pat. und der Angehörigen stört den RD wesentlich, da dieser „in Ruhe arbeiten“ will. • „Helfendes“ Eingreifen von Angehörigen führt häufig zu Konflikten mit dem RD. • Fremdkulturelle Verhaltensweisen „Schuhe ausziehen vor Betreten der Wohnung“ oder „Ablehnung von Diagnostik/EKG“ verhindern häufig eine adäquate sofortige Notfallbehandlung. • Unterschiedliche Erwartungen „schnell, schnell in KH“ stören den Einsatzablauf erheblich und generieren Konflikte. • Fehldispositionen aufgrund mangelhafter Notrufabfrage führen zu einer schlechteren/unvorsichtigen Therapie – mit ggf. rechtlichen Folgen für die Rett. Ass. und Notärzte. • Große Anzahl von Angehörigen am Notfallort führt häufig zu Eskalationen/Rückgreifen auf Amtshilfe (Polizei). • Steigende hohe Gewaltbereitschaft auf Seiten der Patienten/Angehörigen führen zu schlechter/garkeiner Notfalluntersuchung. • Vorurteile und Stereotypen auf Seiten der Rettungsassistenten/ Notärzte lassen die Behandlung zwischen Deutschen und Ausländern unterscheiden.

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P/09/46 Gehirn-gerechtes Lehren im Unterricht „Katastrophenmedizin“: Eine Modellstunde zu Sichtungs-Entscheidungen bei Druck-, Infektiösen, oder Radionukleären Ereignissen S. Himmelseher 1 1 München/Ulm, München, Germany Fragestellung und Zielsetzung: Kategorisierung nach Behandlungspriorität ist von größter Bedeutung wenn die Zahl der Katastrophenopfer die Versorgungskapazitäten überschreitet. Auf traumatischen Verletzungen-basierende Sichtung ist bei Erkrankungen wie z. B. nach Strahlenexposition kaum nützlich. Mithilfe „Gehirngerechter Lernkonzepte“ [1] wird eine Lehreinheit zur Sichtung bei diverser Schädigung entwickelt. Methodik: Evidenz- und Eminenz-basierte Sichtungssysteme [2, 3] werden in einfachem Papier-Bleistift-Format präsentiert, um Kernkompetenzen für Entscheidungsprozesse bei Druck-, infektiösen, radionukleären, oder kombinierten Verletzungen zu unterrichten. Zur Didaktik werden neurokognitive Erkenntnisse zum Wissenserwerb eingesetzt [1]. Ergebnisse: Zuerst wird ein ausgewähltes Trauma-, Druck-, Atmungs-, und Radionuklid-bezogenes System vorgestellt. Es ist eine alphabetische (A–Z) Liste mit Schlüsselworten zur Sichtung anzufertigen. Tabellen mit medizinischen Status-Deskriptoren von 16 Katastrophenopfern werden präsentiert, und die Patienten müssen in 8 min gesichtet werden. Sich aktuell entwickelnde Komplikationen für 10 der bereits Eingeteilten werden geschildert, und es ist neu zuzuordnen. Die Lösungen werden diskutiert. Prinzipien/Limitationen von Entscheidungshilfen zur Sichtung werden interaktiv bewertet. Kompliziertere Kombinationsverletzungen von 10 Patienten werden präsentiert und müssen gesichtet werden. Richtige Antworten werden besprochen. Ein pädiatrisches System wird vorgestellt; es folgen Multiple Choice-Fragen und deren Beantwortung. Die Studenten schildern dann, was sie als besondere Problematik bei Kontaminationen und hoch-infektiösen Erkrankungen erachten. Kontroversen in Managementprioritäten, speziell bei sofortigem Behandlungsbedarf, und Schutzmaßnahmen werden diskutiert. Forschung z. B. zur Genauigkeit von Sichtungen wird dargestellt. Eine neue ABC-Liste ist zu erstellen. Die Stunde endet mit der Entwicklung eines einfachen Versorgungspfades für ein kontaminiertes Katastrophenopfer, das kombiniert-lebensbedrohliche Verletzungen aufweist. Schlussfolgerung: Das Seminar von ca. 90 min Dauer fokussiert eine direkte Anwendbarkeit der zu übermittelnden Informationen in einem gehirn-gerechten, lern-freundlichen Stil. Es kann als einfach realisierbares Modell für das Üben von Sichtungsentscheidungen dienen, auch bei großer Teilnehmerzahl und geringen Vorkenntnissen. Literatur: [1] J Neurosci Nurs 2007; 39:305. [2] Prehosp Disast Med 2005; 20:40. [3] Crit Care Med 2007; 35:1251

Verschiedenes P/10/01 Surveillance und Prävention von device-assoziierten Infektionen in der Intensivmedizin U. Storm 1 1 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Krankenhaushygiene, Duisburg, Germany Bei der Prävention von nosokomialen Infektionen ist die Erfassung von Infektionsdaten, die Surveillance, entscheidend, um die Häufigkeit der Krankenhausinfektionen zu reduzieren und die Effektivität der Maßnahmen nachzuweisen. Auf Grund der klinischen und gesundheitsökonomischen Bedeutung von nosokomialen Infektionen bietet das Nationale Referenzzentrum in Berlin für die Surveillance von nosokomialen Infektionen ein Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, das sog. KISS, zur Erfassung

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der Infektionsdaten an. Die teilnehmenden Krankenhäuser erfassen ihre Infektionen nach einer standardisierten Methode und speisen ihre Daten in eine Referenzdatenbank ein, so dass aus ihnen Referenzraten berechnet werden können. Mit diesen Referenzraten können die Krankenhäuser ihre eigenen Infektionsraten vergleichen. Bei der ITS-KISS werden bei der Analyse die Anwendung von Devices ( = Geräte) z. B. Harnwegkatheter, Zentrale Venenkatheter, und Beatmung als Risikofaktoren für die Entwicklung nosokomialer Infektionen berücksichtigt. Die Surveillance auf der Basis von KISS ist ein wichtiger Bestandteil des internen Qualitätsmanagements. Durch eine kontinuierliche Surveillance können Infektionsprobleme erkannt werden, die möglicherweise vorhandenen Defizite der Struktur- und Prozessqualität eines Krankenhauses transparent machen. Mit der Einführung von ITSKISS im Januar 2004 im Bereich der Intensivstationen in unserer Klinik ist die Basis für eine repräsentative Surveillance gegeben. Im Jahr 2005 konnten wir durch Optimierung der Prozesse und Strukturen dir Ergebnisqualität verbessern. Die Sepsisrate sowie die Harnweginfektionen lagen im Jahr 2004 weit über dem 75 Perzentil. Im Jahr 2005, 2006 und 2007 liegen die Sepsisrate und Harnweginfektionen weit unter dem gepoolten arithmetischen Mittelwert. Die Atemweginfektionen sind im Jahr 2005 im Vergleich zum Vorjahr mit Werten weit unter dem gepoolten arithmetischen Mittelwert konstant. In den Jahren 2006 und 2007 konnten wir durch Überarbeitung der klinikinternen Standards die Atemweginfektionen reduzieren. Die device-assoziierten Infektionsraten in unserer Klinik werden weiterhin standardisiert auf der Basis von KISS erfasst, mit der Zielsetzung, Interventionen die von Bedeutung sind zu optimieren und kontinuierlich die Ergebnisqualität zu verbessern.

P/10/02 „Therapeutic Drug Monitoring“ während Voriconazol-Sequenztherapie – Eine prospektive Studie bei intensivmedizinischen Patienten J. Soukup 1, F. Simmel 2, U. Götze 3, S. Schneider 2, C. Kloft 2 1 Universitätsklinikum Halle, Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Halle, Germany, 2 Institut für Pharmazie, Abteilung Klinische Pharmazie, Halle, Germany, 3 St. ElisabethKrankenhaus Halle, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Halle, Germany Bei Intensivpatienten besteht Skepsis, inwiefern im Rahmen einer Sequenztherapie konstant eine effektive Blutkonzentration erreicht werden kann. Ziel der vorliegenden Studie war der Vergleich der Plasmakonzentrationen von Voriconazol während einer ausschließlich intravenösen (I-Gruppe) und einer Sequenztherapie (S-Gruppe) bei intensivmedi-zinischen Patienten mit Pilzinfektionen. Methode: Mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission wurden intensivmedizinische Patienten mit gesicherter Pilzinfektion in die Untersuchung aufgenommen. Alle Patienten erhielten am ersten Tag 6 mg/kg/12 h, am 2. und 3. Tag 4 mg/kg/12h Voriconazol (VFEND®) intravenös. Ab dem 3. Behandlungstag wurde die Therapie entweder enteral mit 200 mg/12h (n = 10) oder weiter parenteral mit 4 mg/kg/12 h (n = 10) fortgesetzt. Blutentnahmen zur Bestimmung der Serumkonzentration (HPLC) erfolgten unmittelbar vor und 6 h bzw. 9 h nach Medikamentengabe an den Tagen 1–6, 10 und 14. Eine nichtkompartimentelle pharmakokinetische Analyse (NCA) wurde zur Bestimmung der individuellen Exposition von Voriconazol durch Berechnung der Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC(6–12 h) herangezogen. Ergebnisse: Insgesamt konnten 23 Patienten in die Studie eingeschlossen und den jeweiligen Behandlungskonzepten zugeordnet werden (I-Gruppe n = 11, S-Gruppe n = 12). Die mittleren AUC-Werte aller Patienten lagen zwischen 2,77–20,31, 0,01–42,10 und 1,11–22,63 lg· h/mL nach der 1., 7. und 21 Gabe. Die Variabilität der AUC-

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Werte aller Patienten war moderat nach der ersten Gabe (55,9% CV) und stieg auf 77,2% CV und 77,6% CV nach der 7. bzw. 21 Gabe. Interessanterweise war die Variabilität zwischen beiden Gruppen vergleichbar (21. Gabe: I-Gruppe: 89,0% CV, S-Gruppe 66,6% CV). Schlussfolgerung: Die Sequenztherapie mit Voriconazol ist auch bei Intensivpatienten bei Möglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme effektiv durchführbar.

P/10/03 Kürzere Beatmungsdauer bei Patienten mit Beatmungspneumonie (VAP) unter Behandlung mit Doripenem versus Imipenem N. Kubitz 1, S. Merchant 2, C. Gast 3, I. Friedland 2, M. Lee 4, N. Ketter 4, M. Ingham 2, A. Quintana 2 1 Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany, 2 Johnson & Johnson Pharmaceutical Services, LLC, Raritan, United States of America, 3 Axio Research Corp, Seattle, United States of America, 4 Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Mountain View, United States of America Fragestellung: Vergleich des medizinischen Ressourcenverbrauchs (maschinelle Beatmungstage (MV), Krankenhaustage und Tage auf der Intensivstation (ICU)) bei Patienten mit VAP unter Behandlung mit Doripenem (DOR) versus Imipenem (IMI). Methodik: In einer großen randomisierten Phase 3 Studie bei Patienten mit VAP, die entweder mit DOR 500 mg q8h IV als 4 h-Infusion oder mit IMI 500 mg q6h oder 1 g q8h IV als 1h-Infusion behandelt wurden, betrug die klinische Heilungsrate in beiden Gruppen der klinisch modifizierten intent-to-treat (cMITT) Population 63,9%. Bei Patienten mit P. aeruginosa (PA) betrug sie 63,3% für DOR respektive 42,3% für IMI. Die Mortalitätsraten waren vergleichbar. MV Tage, Liegezeit im Krankenhaus und auf der ICU für DOR und IMI wurden in der cMITT Population in einer timeto-event Analyse verglichen. Dabei wurde ein censoring der Patientendaten zum Zeitpunkt der späten Nachbeobachtungsvisite (28–35 Tage nach der IV Therapie) durchgeführt. Ergebnisse: DOR und IMI Patienten hatten vergleichbare klinische Charakteristika bei Einschluss. Die Beatmungsdauer und die gesamte Krankenhausliegezeit waren im Median signifikant kürzer unter DOR (Tabelle); die ICU Liegezeit zeigte einen vergleichbaren Trend (NS). Vergleichbare Trends zu Gunsten von DOR wurden auch bei Patienten mit PA beobachtet (NS). Schlussfolgerungen: DOR Patienten hatten signifikant weniger Beatmungstage und eine kürzere Krankenhausliegezeit. In Anbetracht der hohen Tagestherapiekosten einer maschinellen Beatmung kann jede Verkürzung der Beatmungsdauer die Gesamtkosten des Krankenhausaufenthaltes reduzieren sowie das Risiko von weiteren Komplikationen, die mit einer verlängerten Beatmung assoziiert sind, verringern. Poster präsentiert auf dem Kongress der ATS in Toronto, Mai 2008 Tage (Median) Alle cMITT Patienten

DOR; n = 249

MV Ges. Krankenhausliegezeit Primäre ICU Liegezeit

7 22 12

10 27 13

cMITT Patienten mit PA

DOR; n = 30

IMI; n = 26

MV Ges. Krankenhausliegezeit Primäre ICU Liegezeit

7 24 15

* Vergleich der Kaplan-Meier-Kurven

IMI; n = 250

13 37 17

Wilcoxon P-Wert * 0,0338 0,0102 0,1232

0,1383 0,1746 0,1949

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P/10/04 Lärm auf der Intensivstation – Gibt es Unterschiede in der Alarmierung auf verschiedenen Intensivstationen? S. Siebig 1, S. Kuhls2, U. Gather 2, M. Imhoff 3, T. Bein 4, T. Müller 5, B. Trabold 4, S. Bele 6, C. E. Wrede 1 1 Universität Regensburg, Innere Medizin I, Regensburg, Germany, 2 Technische Universität Dortmund, Fakultät für Statistik, Dortmund, Germany, 3 Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Bochum, Germany, 4 Universität Regensburg, Anästhesie, Regensburg, Germany, 5 Universität Regensburg, Innere Medizin II, Regensburg, Germany, 6 Universität Regensburg, Neurochirurgie, Regensburg, Germany Hintergrund: Alarme in der Intensivmedizin führen oft zu Lärmpegeln von über 80 dB, vergleichbar mit Geräuschen im Bereich einer befahrenen Hauptverkehrsstraße [1]. Dabei handelt es sich zum Großteil um Fehlalarmierungen ohne klinische Konsequenz. Um abzuschätzen, ob statistische Verfahren zur Reduktion von Blutdruck-, Herzfrequenz- und Sättigungsalarmen für alle Intensivstationen (ICUs) gleichermaßen anwendbar sind, führten wir eine Studie zur Häufigkeit und Verteilung von Monitoralarmen auf ICUs unterschiedlicher Schwerpunktversorgung durch. Methoden: Auf 5 verschiedenen ICUs des Universitätsklinikums Regensburg wurden alle Alarme der Herzkreislaufüberwachung (33 461 Alarme in 7824 Stunden Monitoraufzeichnung) von willkürlich ausgewählten Patienten (n = 352) aus dem Monitornetzwerk (Infinity®Network, Dräger, Deutschland) extrahiert und ausgewertet. Ergebnisse: Die Alarmhäufigkeit war mit durchschnittlich 4,3/h nicht signifikant unterschiedlich zwischen den ICUs. Am häufigsten konnten Schwellenwertalarme (61%–67%) registriert werden, die hauptsächlich von Änderungen des invasivermittelten arteriellen Blutdrucks hervorgerufen wurden. Durchschnittlich 22% der Alarme zeigten ein technisches Problem an. Schlussfolgerung/Zusammenfassung: Es zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede bezüglich der kardiovaskulären Alarmezwischen den verschiedenen ICUs. Somit erscheint eine in Zukunft sicherlich notwendige Implementierung von neuen Konzeptenzur Reduktion von Alarmen ubiquitär in der Intensivmedizin anwendbar. Literatur: [1] Balogh D, Kittinger E, Benzer A et al: Noise in the ICU. Intensive Care Med 1993, 19:343–346

P/10/05 Angehörigenzufriedenheit auf Intensivstationen – Ein Pilotprojekt zur dauerhaften Einführung eines Fragebogens für Angehörige M. Gillarduzzi 1 1 Universitätsklinik Innsbruck, Klinische Abteilung für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin-Traumatologische Intensivstation, Innsbruck, Austria Fragestellung: Im Rahmen einer Fragebogenuntersuchung wurden an einer anästhesiologischen Intensivstation der Univ.-Klinik Innsbruck die Zufriedenheit und Bedürfnisse von Angehörigen evaluiert. Die Station umfasst 11 Betten und betreut 400–450 Patienten pro Jahr mit den Schwerpunkten Traumatologie, Herzchirurgie, Allgemeinchirurgie. Methode: Von Juni bis September 2007 wurden an alle Angehörigen zwischen dem 5. und 7. Liegetag des Patienten anonymisierte Fragebögen ausgegeben. Ausgeschlossen wurden: Angehörige von Kindern unter 16 Jahren, Angehörige von Patienten im Terminalstadium und Angehörige mit sprachlicher Barriere. Der Fragebogen war an die in einer Arbeit von Kuhlmann (2004) beschriebenen Bedürfnisgruppen angepasst und wurde gemeinsam in Absprache mit ärztlicher und pflegerischer Leitung an die Gegebenheiten der Station angepasst. Inhalte des

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Fragebogens: Erster Kontakt, Informationen, Gefühle, Anwesenheit und Warten, Umgang mit Patienten, Rückmeldung. Außerdem wurden Fragen zur seelsorgerischen und psychologischen Begleitung auf unserer Station gestellt. Zusätzlich wurden Interviews mit ehemaligen Angehörigen zum selben Themenschwerpunkt durchgeführt. Ergebnisse: 30 ausgegebene Fragebögen wurden mit einer Rücklaufquote von 69% beantwortet. Der Inhalt des ersten ärztlichen Aufklärungsgespräches wurde von 76% aller Angehörigen verstanden. 76% gaben an, dass ihnen versichert wurde, dass sie zu Hause angerufen werden, sollte sich der Zustand des Patienten signifikant verschlechtern. Alle Angehörigen vertrauten darauf, dass ihnen ehrliche Auskunft über den Zustand ihres Angehörigen gegeben wurde. Knapp die Hälfte aller Angehörigen (48%) fühlte sich nie und 38% selten unsicher im Umgang mit dem Erkrankten. Allerdings sind sich 14% im Umgang mit dem Angehörigen meistens unsicher. In nur 43% wurde eine psychologische Betreuung angeboten. Eine religiöse Begleitung wurde nur in einem der Fälle angeboten. Schwachstellen gibt es im Bereich „Besuchszeiten“, „Besucherraum“ und in der Aufklärung von Angehörigen. Insgesamt zeigt sich in dieser Umfrage, dass die Förderung seitens der Pflegeleitung und die gute Kommunikation interdisziplinär große Früchte getragen haben. Schlussfolgerung: Die Umfrage wurde vom Personal und den Angehörigen positiv angenommen. Die Ergebnisse waren für uns aufschlussreich, bieten eine wertvolle Basis für Verbesserungen bei der Angehörigenbetreuung und motivieren, die Angehörigenbefragung dauerhaft an unserer Station einzuführen.

P/10/06 Kriterien der Lungenspende: Eine Diskussionsgrundlage zur Konditionierung marginaler Spenderlungen? M. Nicke 1, N. R. Fruehauf 1, A. Simon 2 1 Deutsche Stiftung Organtransplantation, Region Nord, Hannover, Germany, 2 Medizinische Hochschule Hannover, Herz- Thoraxund Gefäßchirurgie, Hannover, Germany Hintergrund: Die Lungentransplantation ist inzwischen ein anerkanntes Therapieverfahren. Für eine erfolgreiche Lungenspende müssen Erfahrungen der Transplantationszentren hinsichtlich des outcomes in Abhängigkeit der Spenderkriterien überprüft werden. Denn trotz steigender Spenderzahlen, ist die Anzahl an Lungentransplantationen konstant. Fragestellung: Können Kriterien die zu einer Akzeptanz der Spenderlunge führen, unter kritischen Gesichtspunkten erweitert werden? Ist die Konditionierung einer marginalen Spenderlunge auf der Intensivstation sinnvoll oder Zeitverschwendung? Methodik: In einer retrospektiven Analyse wurden die Daten von 80 korrespondierenden Lungenspendern und Empfängern hinsichtlich organabhängiger Akzeptanzkriterien ausgewertet und eine Funktionsanalyse nach Kaplan-Meyer durchgeführt. Ergebnisse: Das mittlere Spenderalter lag bei 37 Jahre, die BGA zeigte einen mittleren Wert von 450 mmHg und die Beatmungszeiten lagen bei 130±40 Stunden. Keime konnten in 59% der Spenderlavage und in 90% im Lungengewebe nachgewiesen werden. Eine Keimübertragung fand bei 16% der Empfänger statt. Spenderlungen > 55 Jahre wurden vorwiegend auf ältere Empfänger transplantiert, die Gesamtmortalität war nicht signifikant erhöht. Es wurden 35 Lungen (43%) mit einer bekannten Vorerkrankung transplantiert. Diskussion: Eine kritische Prüfung der Spenderdaten kann helfen Organe zur Lungentransplantation zu gewinnen. Trotz erhöhter Mortalität nach Transplantation von Lungen mit bekannten Vorerkrankungen zeigen unsere Daten, dass eine pauschale Ablehnung nicht angebracht ist. Lange Beatmungszeiten und Keimnachweise vor Spendermeldung sind kein Ausschlusskriterium für eine erfolgreiche Transplantation. Eine optimale Konditionierung der Spenderlunge auf Intensivstation kann zu einer Steigerung von Lungenspenden führen.

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P/10/07 Klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tigecyclin bei der Behandlung von Patienten mit komplizierten Infektionen: Zwischenauswertung einer multizentrischen nicht-interventionellen Studie K.-F. Bodmann 1, C. Eckmann 2, W. Heizmann 3, E. Leitner 4 1 Klinikum Hildesheim, Hildesheim, Germany, 2 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck, Germany, 3 Zentrum für Mikrobiologie und Infektiologie, Berlin, Germany, 4 Wyeth Pharma GmbH, Münster, Germany Fragestellung: Evaluierung der Sicherheit und Wirksamkeit von Tigecyclin bei komplizierten Infektionen unter Routinebedingungen. Methodik: Nicht-interventionelle Studie zur Analyse des Krankheitsverlaufs von 2000 Patienten (Pat.) in 200 Zentren. Zwischenauswertung mit 277 Pat. in 66 Zentren. Ergebnisse: Die Therapie der Pat. (63% Männer, 65±14 Jahre) wurde primär auf ICU (51%) und Chirurgie (31%) begonnen und dauerte im Mittel 11±6 Tage. 117 Pat. (42%) hatten eine intraabdominale Infektion [nosokomial (nk): 67%; APACHE II > 15: 66%; MPI: 25±8], 37 Pat. (13%) Haut- und Weichgewebeinfektionen (nk: 41%; APACHE II > 15: 20%), 78 Pat. (28%) andere Infektionen: Pneumonie (46%), Sepsis (21%) (nk: 81%; APACHE II > 15: 69%) und 45 Pat. (16%) mehrere Infektionen (nk: 51%; APACHE II > 15: 45%). Begleiterkrankungen waren arterielle Hypertonie (64%), Arteriosklerose (39%), Niereninsuffizienz (34%) und Diabetes (29%). Pat. mit intraabdominalen Infektionen hatten vorwiegend Mischinfektionen (72%), Pat. mit Haut- und Weichgewebeinfektionen primär 1 Erreger (64%). Staphylococcus aureus wurde bei 75 (27%) Pat., MRSA bei 50 (18%) Pat., ESBL-Keime bei 25 (9%) Pat., VRE bei 15 (5%) Pat. und MRSE bei 11 (4%) Pat. nachgewiesen. Je 1 Stamm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Enterobacter sp. war gegen Tigecyclin intermediär empfindlich, 1 Stamm K. pneumoniae resistent (132 Testungen), Wirksamkeit von Tigecyclin 97%. In 49% wurde Tigecyclin mit anderen Antibiotika (Betalaktame 24%, Chinolone 10%, Penicilline 7%) kombiniert. Eine klinische Response (Heilung oder Besserung o. weiteres Antibiotikum) trat zu 79% bei intraabdominalen Infektionen, zu 78% bei Haut- und Weichgewebeinfektionen, zu 79% bei anderen und zu 71% bei Pat. Mit mehreren Infektionen ein. Bei 87 (31%) Pat. wurden unerwünschte Ereignisse (UEs) dokumentiert, 5% wurde ein kausaler Zusammenhang mit Tigecyclin vermutet. 51 der Pat. verstarben (Letalität 18,4%, alle ohne Zusammenhang mit der Tigecyclingabe). Schlussfolgerungen: Tigecyclin zeigte sich bei Pat. (APACHE II > 15: 57%) mit komplizierten Infektionen auch durch multiresistente Erreger als wirksame und gut verträgliche Therapie. Aktuell scheinen Resistenzen gegen Tigecyclin keine Rolle zu spielen. Neben den zugelassenen Indikationen zeigte die aktuelle Studie einen erfolgreichen Einsatz in der Praxis zur Behandlung der Pneumonie und Sepsis.

P/10/08 Krankenhaus-Datenbank – Zuweisung von Strahlenunfallpatienten an geeignete Krankenhäuser R. Schneider 1, M. Schuhmann 2, C. Reiners 1 1 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, WHO REMPAN Kollaborationszentrum, Universität Würzburg, Würzburg, Germany, 2 Lehrstuhl für künstliche Intelligenz und angewandte Informatik, Universität Würzburg, Würzburg, Germany Fragestellung: Für die adäquate Patientenversorgung bei Großschadens- oder Katastrophenfällen im Zusammenhang mit radiologischen Terroranschlägen oder konventionellen Strahlenunfällen spielen Krankenhäuser eine zentrale Rolle. Da in der Bundesrepublik Deutschland keine aktuelle Erfassung und Bewertung von

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Krankenhäusern unter strahlenmedizinischen Aspekten vorliegt, ist die Zuweisung von Strahlenunfallpatienten an geeignete Krankenhäuser unzureichend gewährleistet. Methodik: Daten von 99 ausgewählten Krankenhäusern zu personellen und strukturellen Kapazitäten und zur Behandlungskompetenz von Strahlenunfallpatienten wurden mittels eines Erhebungsbogens mit 57 Fragen erfasst und in einer mit MS Access 2007 entwickelten Datenbank dokumentiert. Für die gezielte, sekundenschnelle Verteilung von Strahlenunfallpatienten an das am besten geeignete Krankenhaus wurde eine Datenbank-gestützte Webanwendung entwickelt. Ergebnisse: 54 der 99 Krankenhäuser erklärten ihre Bereitschaft zur Teilnahme am freiwilligen Vermittlungsverfahren zur Versorgung von Strahlenunfallpatienten, 12 Krankenhäuser erteilten eine Absage, 5 machten keine Angaben und 28 gaben keine Rückantwort. Die Verfügbarkeit „nicht Betten führender“ Fachabteilungen in den 54 teilnehmenden Krankenhäusern reichte von 14 radiobiologischen Abteilungen bis 47 Abteilungen für Labormedizin. Auch die Verfügbarkeit „Betten führender“ Fachabteilungen schwankte deutlich von 13 Abteilungen für Schwerbrandverletzte bis 52 unfallchirurgischen Abteilungen. Die Gesamtbettenzahl aller Fachabteilungen teilnehmender Krankenhäuser betrug 17 512, die Zahl der Intensivbetten 2084, die der sog. Sterilbetten 170. Durchschnittlich verfügte ein Krankenhaus über 1113 Betten. Im Jahr 2005 wurden im Schnitt 40 002 Patienten von durchschnittlich 504 Ärzten behandelt. Mit 89% bzw. 74% wurde die selbst eingeschätzte Kompetenz zur Behandlung des lokalen Strahlensyndroms der Haut bzw. einer externen Ganz- oder Teilkörperexposition am höchsten eingeschätzt. Die Kompetenz zur Behandlung von Patienten mit Kontaminationen bzw. Inkorporationen war mit 63% bzw. 54% deutlich niedriger. Schlussfolgerungen: Die für die Bewältigung eines Massenanfalls von Strahlenunfallpatienten zur Verfügung stehenden Kapazitäten in Krankenhäusern sind trotz einiger Einschränkungen als ausreichend anzusehen. Für einzelne Strahlenunfallszenarien und daraus resultierende Strahlenexpositionen weist die selbst eingeschätzte Behandlungskompetenz auf einen Fortbildungsbedarf hin.

P/10/09 Gegenwärtiger Stand der Tracheotomie auf der Intensivstation – Eine Umfrage auf deutschen Intensivstationen S. Kluge 1, H. J. Baumann 2, C. Maier 1, H. Klose 2, A. Meyer 2, A. Nierhaus 1, G. Kreymann 1 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Intensivmedizin, Hamburg, Germany, 2 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Pneumologie, Hamburg, Germany Einleitung: Indikation, Zeitpunkt and Technik der Tracheotomie haben sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Wir führten eine Umfrage durch, um die gegenwärtige Praxis der Tracheotomie auf deutschen Intensivstationen zu untersuchen. Methoden: Ein Fragebogen mit 15 Fragen wurde an Ober- und Chefärzte von 513 Intensivstationen verschickt. Ergebnisse: 455 von 513 (89%) Fragebögen wurden zurückgesendet. Auf 90% der Intensivstationen wurde eine Tracheotomie innerhalb von 14 Tagen invasiver Beatmungsdauer durchgeführt. 86% der Befragten gaben an routinemäßig dilatative Tracheotomien durchzuführen und 55% chirurgische Tracheotomien. Die Ciaglia Blue Rhino Technik® war die am häufigsten verwendete perkutane Methode (69%). Nahezu immer (98%) wurde die perkutane Tracheotomie unter bronchoskopischer Kontrolle durchgeführt. Die chirurgische Tracheotomie wurde in 72% der Fälle im OP durchgeführt, die perkutane Tracheotomie fast immer (98%) auf der Intensivstation am Patientenbett. Ein Follow-up tracheotomierter Patienten führten 26% der Stationen durch, Guidelines bezüglich Indikation, Zeitpunkt and Technik der Tracheotomie waren auf 45% der Stationen vorhanden. 73% der befragten Ärzte gaben an, die dilatative Tracheo-

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tomie als Tracheotomieverfahren der ersten Wahl bei langzeitbeatmeten Patienten anzusehen. Schlussfolgerung: Die dilatative Tracheotomie ist das bevorzugte Tracheotomieverfahren auf deutschen Intensivstationen. Die Ciaglia Blue Rhino® Technik ist die am häufigsten verwendete perkutane Methode und fast alle dilatativen Prozeduren werden unter bronchoskopischer Kontrolle durchgeführt.

P/10/10 Benötigen wir ein Scoring auf Intensivstationen? Risikostratifizierung durch blutgasanalytische Laktatmessungen bei 11 650 Patienten A. Kroener 1, K. Hekmat 2, G. Langebartels 1, T. Wahlers 1 1 Universität zu Köln, Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Köln, Germany, 2 Universität Jena, Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Jena, Germany Fragestellung: Das tägliche Scoring wird auf Intensivstationen mit zum Teil hohem personellen Aufkommen durchgeführt. Die Wertigkeit der Scores ist hierbei eingeschränkt. In dem in unserer Klinik entwickelten CASUS (Cardiac Surgery Score) wurde bereits der Laktatwert eingeführt und zeigte seine deutliche Überlegenheit als Variable. Ist die alleinige Nutzung der Laktatmessung zur Risikoadjustierung in der Intensivmedizin ausreichend oder sogar die beste Überwachung des Patienten? Methodik: Im Zeitraum Juli 1998 bis Oktober 2007 wurden die maximalen Laktatwerte von insgesamt 11 650 herzchirurgischen Patienten während des Aufenthalt auf der herzchirurgischen Intensivstation der Universitätsklinik Köln bestimmt und bezüglich Mortalität validiert. Die Erfassung erfolgte automatisiert über das Blutgasanalysegerät (Radiometer) und seine Ankopplung an das elektronische Dokumentationssystem (Sunrise Clinical Care, Eclipsis). Die Datenauswertung erfolgte bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Ergebnisse: Von 11 650 Patienten (Alter 61,2±19,9; Range 0–93 Jahre) sind 441 verstorben (3,8%), das maximale Laktat betrug bei den Verstorbenen 17,4±8,5 (Range 1,4–51,1 mmol/l), bei den Überlebenden 3,1±3,1 (Range 0,3–39,1). Die Mortalität nimmt mit dem Laktat kontinuierlich zu, bereits bei einem Wert über 5 mmol/l ist die Mortalität bei 20,5% (odds ratio[or] 5,4), über 10 bei 38,8% (or 10,3), über 20 bei 81,1% (or 21,4), über 30 bei 89,7% (or 23,7). Die ROC-Kurve hat eine Fläche von 0,967. Schlussfolgerung: Die hohe Aussagekraft des Laktatwert bezüglich Mortalität und seine engmaschige Erfassung bei jeder Blutgasanalyse kombinieren sowohl eine schnelle bzw. optimale Überwachung der Kreislaufsituation wie auch eine adäquate Erfolgskontrolle einer Therapie. Die hohe Sensitivität und Spezifität ist durch viele Scores nicht zu erreichen. Die Wertigkeit der Scores ist zusätzlich durch verbesserte Therapien zeitlich begrenzt, das Mortalitätsrisiko pro Punktwert nimmt stetig ab. Durch verbesserte und erfolgreiche Therapien nimmt der maximale Laktatwert ab, eine Änderung des Mortalitätsrisiko des Laktatwert ist eher unwahrscheinlich.

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P/10/11 Ungewöhnlicher Verlauf einer rezidivierenden Raumforderung im rechten Ventrikel M. von Bezold 1, P. Martius 2 1 Krankenhaus Geesthacht, Geesthacht, Germany, 2 Johanniter Krankenhaus, Geesthacht, Germany Wir berichten über eine 55-jährige Patientin mit einem bekannten Vulva-Carcinom, die auf der gynäkologischen Abteilung unseres Hauses unter kurativer Zielsetzung operiert wurde mit anschließend durchgeführter Radiatio. Zwei Monate später wurde die Patientin mit diffusen Blutungen aus allen Körperhöhlen auf unsere interdisziplinäre Intensivstation aufgenommen. Die Laboruntersuchungen zeigten eine disseminierte intravasale Koagulopathie, die duch Gabe von Gerinnungsfaktoren und NM-Heparin therapiert werden konnte. Im Verlauf wurde eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) II bei ausgeprägter Thrombozytopenie diagnostiziert und eine Umstellung der antithrombotischen Medikation auf Lepirudin notwendig. Bei einem in der klinischen Untersuchung auffälligem Systolikum mit p.m. rechts parasternal konnte in der transthorakalen Echokardiographie eine trikuspidalklappennahe Raumforderung im rechten Ventrikel nachgewiesen werden. Wir begannen daraufhin bei auch bestehenden klinischen Zeichen für rezidivierende Lungenarterienembolien mit einer systemischen Lysetherapie mit Urokinase bei dem ursprünglichen Verdacht auf einen durch die HIT entstanden Thrombus. Die Lysetherapie musste jedoch wegen ausgeprägten Hämorrhoidalblutungen vorzeitig abgebrochen werden. Wegen weiterer hämodynamischer Instabilität sowie einer Grössenzunahme der Raumforderung erfolgte die Verlegung der Patientin in ein kardiochirurgisches Zentrum zur operativen Extirpation. Die histologische Untersuchung ergab dann überraschend eine Metastase des bekannten Plattenepithelkarzinoms der Vulva. Bei einem postoperativen komplikationslosen Verlauf erfolgte die Rückverlegung in unsere Abteilung. Es kam jedoch kurze Zeit später wieder zu einer hämodynamischen Instabilität der Patientin mit erneutem Auftreten eines Systolikums. Die Echokardiographie zeigte einen praktisch unveränderten Befund gegenüber dem Status vor der Operation. Die Patientin verstarb dann wenige Tage später an den Folgen einer kardiopulmonalen Dekompensation. Die Sektion ergab dann ein Rezidiv des bekannten Plattenepithelkarzinoms der Vulva mit fast vollständiger Ausfüllung des rechten Ventrikels mit Einbruch in das Myokard und Obstruktion der pulmonalen Ausflussbahn sowie einer ausgeprägten lymphogenen Metastasierung in mehrere inguinale Lymphknoten. Es waren des weiteren frische Pulmonalarterienthrombembolien durch Tumorfragmente nachweisbar.

P/10/12 Eine Machbarkeitsstudie zur Integration einer standardisierten Medikamentendatenbank in ein Intensiv-Informations-Management-System – Aspekte zur Automatisierung und Patientensicherheit P. Branitzk 1, B. Kristinus 1, K. Geiger 1, R. Röhrig 2, C. Johner 3 Uniklinik Freiburg, Anästhesie, Freiburg, Germany, 2 Uniklinik Gießen, Anästhesie, Gießen, Germany, 3 Johner-Institut, Freiburg, Germany Einleitung: Die Arzneimitteltherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Intensivmedizin. Allerdings birgt die Arzneimitteltherapie auch Gefahren. Neben den systemimmanenten Risiken und Nebenwirkungen der Arzneimittel entstehen vor allem in der ärztlichen Verschreibung Risiken [1]. Daraus Schlussfolgern die Autoren den Bedarf nach Computerized Physician Order Entry-Systemen zur Unterstützung des Arztes bei der Arzneimittelverordnung. Spezielle Arzneimittelinformationssysteme sollen dabei auf 1

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Kontraindikationen, Wechselwirkungen oder unerwartete Arzneimittelwirkungen hinweisen. Moderne Intensivinformationsmanagementsysteme (IMS) besitzen bereits Module zur Arzneimittelverordnung und Dokumentation [2, 3], die den Arzt mit Hilfe von komplexen Modellen bei der Auswahl und Dosierung unterstützen [4]. Diese Modelle sind jedoch speziell auf die Bedürfnisse der Intensivsysteme abgestimmt und sind damit nicht kompatibel zu Arzneimittelinformationssystemen (AIS), bzw. deren Datenbanken. Das Ziel dieser Arbeit war als Vorbereitung für die Anbindung von AIS an IMS Lösungswege zur automatisierten Pflege der IMS durch standardisierte Arzneimittedatenbanken zu evaluieren. Methodik: Am Universitätsklinikum Freiburg wurde das IMS Copra (Fa. Copra System GmbH) eingeführt. Als Arzneimitteldatenbank wurde die Datenbank der Werbe und Vertriebsgesellschaft Deutschen Apotheker GmbH (ABDATA Pharma Service, www.abdata.de) gewählt. Die Implementierung eines Konverters erfolgte mit Microsoft C# 2008. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Es konnte ein Prototyp implementiert werden, über den insgesamt 50651 Arzneimitteldatensätze und nachfolgend 14-tägige Updates importiert wurden. Limitationen bestehen im Bereich von Arzneimittelmischungen, in Inkompatiblitäten mit der Hausliste, die manuelle Eingriffe erfordern, sowie der weiterhin notwendigen Pflege von stationsspezifischen Parametrierungen bei Präparatewechseln. Letztere könnten in Zukunft durch selbstlernende Systeme unterstützt werden [5]. Literatur: [1] Kohn L et al: To err is human: building a safer health system (National Academy Press, Washington, DC, 2000). [2] Raetzell M et al: Anästh Intensivmed 2005; 46 (Suppl):21–31. [3] Röhrig R et al: Anästh Intensivmed 2006; 47:S1–S12. [4] Michel A et al: Comput Methods Programs Biomed. 2003 Jan; 70(1):71–79. [5] Faber et al http://www.egms.de/de/meetings/ gmds2007/07gmds085.shtml.

P/10/13 Kontinuierliche Applikation von Vancomycin: Analyse nach Einführung eines definierten Infusionsprotokolls bei jungen und älteren Patienten L. Hüter 1, N. Rose 2, T. Schreiber 1, G. Marx 1 Universität Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Germany, 2 Universität Jena, Institut für Psychologie, Jena, Germany Fragestellung: Bei der antibiotischen Therapie mit Vancomycin besteht die Möglichkeit der kontinuierlichen Gabe. Die kontinuierliche Applikation, wie von Wyncoll beschrieben [1], wurde auf der operativen Intensivstation 2003 eingeführt. In der vorliegenden Untersuchung wurde zur Qualitätssicherung die Häufigkeit von subtherapeutischen und supratherapeutischen Spiegeln bei jüngeren ( < 65a) und älteren ( > 65a) Patienten vom Beginn der Therapie bis zum 5. Tag der Applikation untersucht. Methodik: Nach Genehmigung der Ethikkommission wurden sämtliche Patienten (2003–2006) analysiert, die eine kontinuierliche, antibiotische Therapie mit Vancomycin erhielten. Die Patienten wurden in zwei Gruppen < 65 Jahre und > 65 Jahre eingeteilt. Die Dosis/Tag, der Kreatininwert und die Proportion der subtherapeutischen ( < 15 mg/ml), therapeutischen (15–25 mg/ml) und supratherapeutischen ( > 25 mg/ml) Spiegel wurden erfasst. Die statistische Analyse der längsschnittlichen Daten wurden mit multilevel Modellen analysiert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 320 Patienten erfasst (n = 193 < 65 Jahre, n = 127 > 65 Jahre). In der Gruppe < 65a sind die Kreatininwerte statistisch signifikant niedriger und die Infusionsmengen an Vancomycin statistisch signifikant höher als in der Gruppe > 65a (p < 0,05). In beiden Gruppen zeigt sich am 1. Tag der Therapie eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit (57%) einen subtherapeutischen Spiegel zu haben (p < 0,05). Diese Wahrscheinlichkeit sinkt ab dem 2. Tag ab. Während der Applikation 1

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nimmt die Häufigkeit der supratherapeutischen Spiegel bis zum 3. Tag (25%) signifikant zu (p < 0,05). Am 4. und 5. Tag kommt es zu keiner weiteren Zunahme. Schlussfolgerung: Auf Grund unserer Ergebnisse sollte überprüft werden, ob in dem Infusionsprotokoll nach Wyncoll et al. eine höhere Dosierung bei Therapiebeginn sinnvoll ist, und ob die Dosierungsanpassungen im Verlauf der Vancomycininfusion verbessert werden können. Dies gilt für Patienten < 65a und > 65a. Literatur: [1] Wyncoll DLA, Bowry R, Giles LJ: Antibiotics by continuous infusion: time re-evaluation. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin 2002; 398–406

P/10/14 Weaning von der Langzeitbeatmung – Ergebnisse einer spezialisierten Intensivstation C. Warnke 1, C. Schäper 1, R. Ewert 1 1 Universitätsklinikum Greifswald, Innere Medizin B/Pneumologie, Greifswald, Germany Hintergrund: Bei ca. 15% aller beatmeten Intensivpatienten ist ein prolongiertes Weaning zu erwarten. Diese Patienten haben zu einem hohen Prozentsatz pulmonale und kardiale Komorbiditäten. Die Prognose wird durch Komplikationen wie Nierenversagen, Entwicklung einer Critical Illness Myo- und Neuropathie sowie durch ventilatorinduzierte Lungen- und Zwerchfellschädigung weiter verschlechtert. Zur erfolgreichen Entwöhnung dieser Patienten ist ein multimodaler Therapieansatz notwendig. Dieser interferiert oft mit den Möglichkeiten und Abläufen einer auf die Versorgung von akut erkrankten Patienten ausgerichteten Intensivstation. Andererseits sind die intensivmedizinischen Möglichkeiten in spezialisierten Weaningzentren oft begrenzt. Im Universitätsklinikum Greifswald wurde im Oktober 2005 eine auf Langzeitweaning spezialisierte Intensivstation eingerichtet, deren Ergebnisse hier dargestellt werden sollen. Methode: Pneumologische Weaningstation mit 7 Betten im Maximalversorgungsklinikum. Möglichkeit zur Durchführung aller Organersatzverfahren. Zwischen November 2005 und Dezember 2006 wurden 123 Patienten aufgenommen, 111 davon zum Weaning. Ergebnisse: Jeder vierte Patient war dialysepflichtig bei Aufnahme. 62 Patienten (56%) wurden erfolgreich entwöhnt, 11 davon wurden mit intermittierender Maskenbeatmung entlassen. 26 Patienten (23%) sind verstorben und 23 Patienten (21%) sind invasiv beatmet entlassen oder verlegt worden. Weiterhin werden Risikofaktoren für ein prolongiertes Weaning sowie für eine fehlende Entwöhnbarkeit diskutiert.

P/10/15 Blockpraktikum Intensivmedizin im Pflichtcurriculum: Erste Erfahrungen am Universitätsklinikum Aachen R. Dembinski 1, S. Rex 1, R. Kopp 1, S. Sopka 1, R. Rossaint 2, S. Beckers 2 1 Universitätsklinikum Aachen, Übergreifender Funktionsbereich Operative Intensivmedizin, Aachen, Germany, 2 Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Anästhesiologie, Aachen, Germany Hintergrund: Die seit Oktober 2003 gültige Approbationsordnung (AO) für Ärzte gibt medizinischen Fakultäten die Möglichkeit, neue curriculare Konzepte in Form von Modellstudiengängen einzuführen. Seit dem Wintersemester 2003 existiert in Aachen ein Modellstudiengang in kompletter Semestergröße, der eine völlige Umgestaltung aller Kurse vorsieht, mit dem Ziel praktische Erfahrungen möglichst früh in die studentische Ausbildung einzubinden. Zudem wurde das Fach „Anästhesiologie“ als Pflichtver-

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anstaltung eingeführt und die Notfallmedizin stärker berücksichtigt. Zudem sollte ein Minimalprogramm im Bereich Intensivmedizin mit Integration bereits fakultativer Angebote realisiert werden. Methodik: Anhand Evaluationsdaten eigener Veranstaltungen wurde für das 8. bzw. 9. Semester ein Blockkurs (max. 20 Studierende) entwickelt, der neben einer Woche Blockpraktikum in der Anästhesie, zwei Wochen Notfallmedizin auch eine Woche Intensivmedizin enthält. Im Block Intensivmedizin sind die Studierenden ganztägig einem Stationsarzt zugeteilt und erarbeiten fokussiert das Thema Sepsis (anhand der Sepsis-Guidelines), welches in vier Seminaren innerhalb der Woche vertieft wird. Orientiert an die im Logbuch aller Praktika festgelegten Fertigkeiten gehören zum Bestehen des Kurses eine Patientenvorstellung, sowie die Überprüfung der Inhalte im kollegialen Gespräch am Ende der Woche. Ergebnisse: Im Sommersemester 2007 (SS07: 68) und Wintersemester 2007 (WS07: 73) durchliefen die ersten Studierenden diesen Kurs und bewerteten die Veranstaltungen online mit EvaLuna (Schulnoten von 1–6). Die vermittelte Verständlichkeit der Sachverhalte wurde im Mittel mit 1,6±0,7 im SS07 (WS07 1,8±0,8) benotet, die stimmige Strukturierung der Veranstaltung mit 1,6±0,7 im SS07 (WS07 1,9±0,9), die Absprache der Dozenten untereinander mit 1,7±0,7 im SS07 (WS07 2,0±0,9). Der persönliche Lerneffekt wurde mit 1,7±0,7 im SS07 und im WS07 mit 2,1±1,0) bewertet. Bei einer Gesamtnote von 1,7±0,6 im SS07 (WS07 2,2±1,2) konnte sich dieses Praktikum direkt nach Einführung unter die besten drei der Fakultät platzieren. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der studentischen Veranstaltungsbewertung, sowie das Feedback der Lehrenden bestätigen den Ansatz zur Einbringung intensivmedizinisch-relevanter Fragestellungen in das medizinische Pflicht-Curriculum. Dieser Eindruck wird vor allem durch die Freitext-Kommentare in EvaLuna unterstützt, welches zudem Aufschluss über verbesserungsfähige Bereiche des neuen Curriculums gibt.

P/10/16 Ist die traumatische Magenruptur eine seltene Komplikation nach kardiopulmonaler Reanimation? J. Reiger 1, J. Trattnig 2, F. Sterz 3 1 LKH Klagenfurt, II. Medizinische Abteilung – ICU, Klagenfurt, Austria, 2 Deutsch Ordensspital Friesach, Chirurgie, Friesach, Austria, 3 AKH Wien, Notfallaufnahme, Wien, Austria Die Magenruptur ist eine selten beschriebene Komplikation nach katdiopulmonaler Reanimation (CPR). In bisher veröffentlichten Publikationen liegt die Inzidenz bei 0,1%. Die bisher veröffentlichten Fallberichte betrafen die Magenruptur nach Gebrauch einer CardioPump (R), nach prolongierter Mund-zu-Mundbeatmung, bei Reanimationen von Kindern und CPR durch Laienhelfer. Wir berichten über zwei Patienten bei denen es trotz korrekt durchgeführter CPR mit rascher orotrachealer Intubation zu einer traumatischen Magenruptur kam. Beide Fälle ereigneten sich innerhalb von 14 Tagen. Vorbestehende Ulcera ventriculi oder ossäre Traumen während der CPR konnten intraoperativ beziehungsweise autoptisch ausgeschlossen werden. Beide Patienten waren ohne klinische Symptomatik und die Diagnose wurde mittels Thoraxröntgen nach der CPR gestellt. Nach initialer intensivmedizinischer Stabilisierung wurden beide Patienten einer chirurgischen Therapie unterzogen. Während sich der männliche Patient postoperativ gut stabilisieren ließ und am 15ten postoperativen Tag entlassen werden konnte kam es bei der zweiten Patientin zum Auftreten eines kardiogenen Schocks und malignen Arrhythmien bei einer höchstgradig eingeschränkten linksventrikulären Funktion. Die Patientin verstarb am sechsten postoperativen Tag. Ursächlich für das Auftreten einer Magenruptur nehmen wir den Anstieg des Cricopharyngealen Drucks während der Maskenbeatmung und die Tatsache eines vollen Magens nach Nahrungsauf-

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nahme an. Experimentelle Studien an Leichen zeigten eine Magenruptur nach Insufflation von 6000 ml Luft. Haemoptemesis nach CPR gilt als Warnzeichen für eine Magenruptur nach CPR, deshalb sollte nach jeder CPR ein Thoraxröntgen routinemäßig durchgeführt werden, womöglich im Sitzen um freie Luft möglich rasch zu entdecken. Weiters soll eine frühzeitige endotracheale Intubation angestrebt werden. Die traumatische Magenruptur nach CPR ist zwar eine seltene, jedoch bedrohliche Komplikation nach primär erfolgreicher CPR.

P/10/17 Applikation von rekombinantem Faktor VIIa (NovoSeven®) bei einer Patientin mit schwerer gastrointestinaler Blutung unter biventrikulärer Assist-Device-Therapie (BVAD (Berlin Heart Excor®)) M. von der Brelie 1, N. Haake 1, S. Hirt 2, J. Cremer 1 1 UKSH, Campus Kiel, Herz- und Gefäßchirurgie, Kiel, Germany, 2 Universitätsklinikum Regensburg, Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie, Regensburg, Germany Objektive: Die Therapie von Blutungskomplikationen unter BVAD Kreislaufersatztherapie stellt eine große Herausforderung mit einem hohen Risiko für Device assoziierten thrombembolischen Komplikationen dar. Bei einer 42-jährigen Patientin kam es nach der Operation eines Mammakarzinoms zum thrombembolischen Verschluss des linken Koronarhauptstammes. Trotz einer NotfallBypassoperation konnte keine ausreichende Herzfunktion reetabliert werden, so dass eine veno-arterielle Kreislaufunterstützung mit Membranoxigenierung (ECMO) etabliert wurde. 7 Tage später wurde bei fehlender myokardialer Erholung auf ein BVAD (Berlin Heart Excor®) gewechselt. 18 Tage später musste bei akuter Cholezystitis mit Peritonitis eine offene Cholezystektomie mit biliodigestiver Anastomose (Y-Roux) erfolgen. Unter Fortführung des Antikoagulationsprotokolls (Phenprocoumon, INR 3,0–3,5; Acetylsalicylsäure 125 mg/d; Dipyridamol 200 mg/d) trat eine ausgedehnte gastrointestinale Blutung mit Einblutung in die Dünndarmschleimhaut auf, die eine Massivtransfusion (12 Erythrozytenkonzentrate in 12 h) erforderte. Trotz Normalisierung der Gerinnung (INR 1,09; PTT 40,5 sec.; Thrombozyten 163/nl) durch Applikation von Gerinnungsfaktoren und Transfusion von Thrombozytenkonzentraten konnte die Blutung nicht kontrolliert werden. Nach zusätzlicher Gabe von 240 KIE (4,8 mg) rekombinantem Faktor VIIa (NovoSeven®) kam die Blutung umgehend zum Stehen. Repetitive Gaben waren nicht erforderlich, weitere Transfusionen nicht notwendig. Device assoziierte oder systemische thrombembolische Ereignisse wurden nicht beobachtet. Conclusion: Die Gabe von rekombinantem Faktor VIIa (NovoSeven®) bei schwerer gastrointestinaler Blutung unter BVAD-Kreislaufersatztherapie ist effektiv und sicher.

P/10/18 Medizin und gesellschaftliche Verantwortung M. Jochheim1 1 IPPNW, deutsche Sektion, Frankfurt, Germany „Leben retten“, diese grundlegende ärztliche Aufgabe erfordert auf der einen Seite stetigen Fortschritt auf der Seite der kurativen Medizin, mindestens ebenso aber die Umsetzung präventiver Erkenntnisse und damit verbesserte Lebensbedingungen in weiten Regionen des Planeten. Gewalt, Krieg und die entsprechende Ressourcenvergeudung für solch destruktive soziale Phänomene stellen heute global wesentliche Hemmnisse für dringend erforderliche Verbesserungen der gesundheitlichen Lage von vielen Millio-

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nen Menschen dar. Welche Möglichkeiten haben Ärzte, ihre berufliche Kompetenz im Sinne von Rudolf Virchows Konzept der Medizin als einer sozialen Wissenschaft wirksam werden zu lassen? Hierzu werden exemplarisch drei Ansätze portraitiert: • Die Studie „Collateral damage“ der britischen IPPNW-Sektion Medact aus dem Jahr 2002, über zu erwartende Kriegsopfer unter der irakischen Bevölkerung, und die 2006 in Lancet publizierte irakisch/US-amerikanische Untersuchung über die bis dahin abzuschätzenden Verluste unter irakischen Zivilisten. • Die Arbeit des palästinensischen Gaza Community Mental Health Programme sowie der israelischen Physicians for Human Rights zum Menschenrecht auf Gesundheit und zu gewaltpräventiven politisch-sozialen Interventionen. • Die Kampagne und vor-Ort-Arbeit der deutschen IPPNW-Sektion für die medizinische Versorgung von Flüchtlingen und Migranten in Deutschland: „achten statt verachten“. Es sollen Ergebnisse und Limitationen dieser Ansätze erörtert und die allgemeinere Frage diskutiert werden, ob das Konzept einer (mental) gesunden Gesellschaft helfen kann, neue Orientierungsmöglichkeiten in die öffentliche Debatte um die Zukunft unseres Gemeinwesens einzubringen.

P/10/19 Fallbericht: ARDS mit schwerer Sepsis – Erfolgreiche Rescue-Behandlung mit NO-Inhalation R. Nowak 1, J. Ahrens 1, M. Winterhalter 1, A. Decker 1, S. Piepenbrock 1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Hannover, Germany Wir berichten von einer 33-jährigen Patientin ohne weitere Vorerkrankungen, die sich nach einer Subarachnoidalblutung (Hunt & Hess Stadium 5) im Koma befand. Nach initialer Versorgung eines Aneurysmas der A. carotis interna traten Spasmen der cerebralen Gefäße sowie Infarkte des Großhirns auf. Dies hatte einen protrahierten Krankheitsverlauf mit Langzeitbeatmung zur Folge. Es entwickelte sich eine Ventilator-assoziierte Pneumonie mit der Folge eines ARDS. Der Horowitz-Oxygenierungsindex betrug 85 mmHg trotz einer stufenweisen Adaptation des PEEP auf 17 mbar (Beatmungsgerät: Evita 4, Dräger). Parallel entwickelte sich eine Sepsis. Methode: Der Verlust des peripheren arteriellen Widerstandes ließ sich trotz Volumensubstitution nur mit einer hohen Infusionsrate von Noradrenalin kompensieren. Die Infusionsrate von Noradrenalin musste auf Werte > 0.6 lg/kg/min gesteigert werden. Die hämodynamischen Parameter (gemessen mit PiCCO, Pulsion) zeigten darunter eine hyperdyname Kreislaufsituation mit pathologisch erhöhtem Herzindex (CI: 6,9 l/min/m2) und massiv erniedrigtem systemischen vaskulären Widerstandsindex (SVRI: 1060 dyn · s · cm–5 · m2). Es wurde eine Therapie mit Vasopressin eingeleitet (Dosis: 4 IU/h ( = 40 IU/50 ml mit 5 ml/h)). Trotz dieser Maßnahmen drohte ein kombiniertes Versagen von Lunge und Kreislauf. Daher wurde eine Stickstoffmonoxid (NO)-Inhalation als Rescue-Behandlung initiiert. Die NO-Inhalation wurde mit einem Inovent (Datex-Ohmeda, Madison, WI) durchgeführt. Das NO wurde mit einer Konzentration von 10 ppm appliziert. Ergebnisse und Verlauf: Diese Therapie führte innerhalb von ca. 1 Std. zu einer deutlichen Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches (Oxygenierungsindex unter NO: 288 mmHg). Nach Besserung der Oxygenierung erholte sich die klinische Situation. Die Vasopressin-Therapie konnte rasch beendet werden. Die NO-Inhalation wurde für fünf Tage fortgeführt. Die Patientin konnte in der Folge erfolgreich vom Respirator entwöhnt und in eine Reha-Einrichtung verlegt werden. Schlussfolgerung: Der vorliegende Bericht schildert den ungewöhnlich schweren Verlauf eines respiratorischen Versagens mit kardiovaskulärer Instabilität. Bei einem ARDS mit schwerer Sepsis kann eine NO-Inhalation eine lebensrettende Option darstellen.

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Die NO-Therapie in niedriger Dosierung stellt sich als effektive und gut verträgliche Therapieoption dar.

P/10/20 Interventional lung assist (iLA) zur Therapie bei Capsaicin induziertem ARDS S. Terbeck 1, P. Kowark 2, R. Rossaint 2, R. Kuhlen 3, R. Dembinski 1 Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Operative Intensivmedizin, Aachen, Germany, 2 Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Anästhesiologie, Aachen, Germany, 3 HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Klinik für Intensivmedizin, Berlin, Germany Hintergrund: Capsaicin ist ein in Chilischoten enthaltenes Alkaloid, bindet an Oberflächenproteine (TRPV1), öffnet Ionenkanäle und ruft beim Verzehr einen Hitze- und Schärfereiz hervor mit konsekutiver Endorphinausschüttung. Capsaicin kann zudem Husten auslösen verbunden mit Dyspnoe und Bronchospastik. Der Genuss von capsaicinhaltigen Hot Sauces ist insbesondere aufgrund seines euphorisierenden Effektes, „Capsaicin high“ genannt, weit verbreitet. Reines Capsaicin hat eine Schärfe von 16 Millionen Scoville Einheiten(SCU), Paprika 0–100 SCU. Kasuistik: Ein 37-jähriger Patient ohne bekannte Vorerkrankungen ingestiert „Vicious Viper“, eine pure Chili-Extraktsoße (250 000 SCU), klagt unmittelbar über stärkste Dyspnoe, Husten, Bronchospasmus, wird bewusstlos und kollabiert. Nach Eintreffen des Notarztes hat der Patient erbrochen, aspiriert und wird intubiert, beatmet in die Klinik transportiert. Bei Aufnahme ist der Patient bronchospastisch (PaO2/FiO2 130, CO2 70 mmHg) mit radiologischen Zeichen eines ARDS. Bei zunehmender Azidose und CO2-Retention (80 mmHg) wird die lungenprotektive Beatmungstherapie mit einer iLA (Novalung®) erweitert. Anfänglich zeigen die Blutgaswerte nur eine marginale Besserung unterbrochen von intermittierenden Phasen einer schwersten Oxygenierungsstörung (PaO2 < 60 mmHg, FiO2 1,0, PEEP 19 mbar). Es folgte eine zusätzliche Lagerungstherapie, Tracheotomie, langsame Reduktion der Beatmungsinvasivität und Sedierung. Am 14. Tag konnte die iLA entfernt und der Patient von der Beatmung entwöhnt werden. Am 22. Tag verließ der Patient schließlich beschwerdefrei die Klinik. Diskussion: Das plötzliche Auftreten der Dyspnoe und der fulminante Verlauf sprechen für einen direkten Zusammenhang zwischen der Capsaiciningestion als Auslöser für die respiratorische Insuffizienz. Die Aspirationspneumonie führte letztendlich zum Vollbild des ARDS. Eine CO2-Reduktion war nur mittels erweiterter Therapie (iLA) möglich, was den Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) vermeiden konnte. Schlussfolgerung: Die iLA als pumpenlose, arteriovenöse Lungenunterstützung etabliert sich zunehmend auch beim schweren ARDS zu einem effektiven Verfahren. Da capsaicinhaltige Extrakte von vielen Herstellern kommerziell angeboten werden, sollte mehr auf die Gefahren bei unsachgemäßem Gebrauch aufmerksam gemacht und mögliche Nebeneffekte untersucht werden. 1

P/10/21 Pulmonale Manifestationen von Infektionen mit PVL-MRSA-Nachweis S. Wittmann 1, T. Bein 1, T. Mueller 2, H.-J. Linde 3 Univ. Regensburg, Klinik f. Anästhesiologie, Regensburg, Germany, 2 Univ. Regensburg, Klinik f. Innere Medizin II, Regensburg, Germany, 3Univ. Regensburg, Institut f. Med. Mikrobiologie und Hygiene, Regensburg, Germany Nosokomiale Infektionen mit S. aureus zählen weltweit zu den dringlichsten Herausforderungen der Klinikhygiene. Seit 1996 gibt es rezidivierend Berichte über MRSA-Infektionen bei Patienten 1

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ohne die für den hospital-acquired MRSA typischen Risikokonstellationen wie Intensivaufenthalte, Immundefizienz etc. Spezifische Merkmale dieses sogenannten PVL-MRSA (communityacquired MRSA, C-MRSA) sind hohe Virulenz und das Resistenzmuster. Wesentlicher Pathogenitätsfaktor ist das Panton-ValentineLeukozidin (PVL), d. h. ein Toxin, das in der Lage ist, neutrophile Granulozyten und Makrophagen zu lysieren. PVL-MRSA-Infektionen imponieren klinisch z. B. als Weichteilinfektionen oder nekrotisierende Pneumonien. Wir können über 3 tödlich verlaufende Infektionen mit PVL-MRSA berichten. Die Patienten waren zwischen 48 und 53 Jahre alt. Bei einer Patientin waren keine relevanten Vorerkrankungen zu eruieren. Die beiden anderen Patienten wiesen dagegen z. T. multiple Vorerkrankungen mit Hinweisen auf eine kompromittierte Immunabwehr auf. In einem Fall ergab sich parallel zum Nachweis von PVL-MRSA eine positive Influenzatestung. Alle Patienten verstarben. Histologisch ergaben sich in 2 Fällen eine hämorrhagisch nekrotisierenden und abszedierenden Pneumonie bzw. im dritten Fall eine hämorrhagische Alveolitis. Da sich das Patientengut bzgl. der anamnestisch erhobenen Daten und Vorerkrankungen deutlich voneinander unterschied, wurde die Literatur bzgl. der Einzelfälle aufgearbeitet. Der Fall einer Altenheimangestellten, die ohne relevante Vorerkrankung einen foudoyanten tödlichen Verlauf der Infektion erlitt, unterstreicht die Bedeutung effektiver Eradikationsstrategien und v. a. von Hygienemaßnahme in Altenheimen und anderen Einrichtungen sehr deutlich. Im Fall einer PVL-positiven Patientin konnte bei der Tochter im Rahmen des Umgebungsscreenings derselbe Stamm eines PVL-MRSA im Nasenabstrich gefunden werden. Die Tochter blieb symptomlos. Testungen bei der Tochter nach erfolgter systemischer und topischer Eradikation verliefen negativ. Eine Assoziation von Influenza mit PVL-MRSA, wie im Fall des dritten Patienten ist vorbeschrieben. Bei Vorhandensein von S. aureus und Influenza-Viren kann der Krankheitsverlauf durch Synergismus der Mikroorganismen deutlich aggraviert sein. Insgesamt ist es aufgrund der aktuellen Datenlage jedoch nicht möglich, eine klare Risikopopulation für das Auftreten von PVL-MRSA-Infektionen herauszuarbeiten.

P/10/22 Alpha-1-Antitrypsin als Biomarker der COPD-Exazerbation A. R. Koczulla 1, S. Noeske 1, C. Vogelmeier 1, R. Bals 1 1 Universitätsklinik Giessen und Marburg, Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, Marburg, Germany Rationale: Die COPD-Exazerbation wird definiert als Verschlechterung der klinischen Symptomatik im Tagesvergleich, die eine Veränderung der regulären COPD-Medikation notwendig macht. Nicht immer ist es leicht, die klinische Symptomatik im Tagesvergleich richtig einzuschätzen. Das exhalierte Atemwegskondensat (EBC) stellt ein nicht invasives diagnostisches Verfahren dar, mit dem pH als unspezifischer Marker der Entzündung, sowie Entzündungsproteine aus dem bronchialen Flüssigkeitsfilm untersucht werden können. Ein wichtiges antiinflammatorisches Protein, das als Akutphaseprotein in der Alpha-1-Zacke der Serumelektrophorese läuft ist Alpha-1-Antitrypsin. Ziel: Ziel dieser Studie war es: 1. zu testen, ob es möglich ist bei Patienten mit COPD-Exazerbation EBC zu gewinnen. 2. ob der pH Wert bei COPD-Exazerbation im EBC im Vergleich zu stabiler COPD und gesunder Kontrolle abfällt. 3. ob AAT ein Marker ist, der bei COPD-Exazerbation im EBC ansteigt. Methodik: 10 gesunde Kontrollpatienten, 10 Patienten mit stabiler COPD und 10 Patienten mit exazerbierter COPD wurden untersucht. Von allen Patienten wurde 10 min EBC gesammelt. Das EBC wurde nach Messung 20 Minuten mit Argon begast, anschließend wurde der pH-Wert mittels Glaselektrode gemessen, sowie AAT mittels ELISA bestimmt. Ergebnisse: EBC liess sich bei Gesunden, bei Patienten mit COPD Gold II und III, sowie

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Patienten mit COPD-Exazerbation gewinnen. Patienten mit COPD zeigten deutlich erhöhte AAT Werte im EBC (p = 0,009) zu stabilen COPD-Patienten, sowie signifikant erniedrigte pH-Werte im EBC (p = 0,021). Beurteilung: EBC stellt ein wichtiges nicht-invasives Verfahren dar mit denen Biomarker der Entzündung, wie der

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pH-Wert auch in der COPD-Exazerbation gemessen werden können. AAT und pH sind Marker der COPD-Exazerbation und können neben den klinischen Kriterien helfen, die Diagnose der COPD-Exazerbation zu stellen