(Aus der Abteilnng fiir pathologisehe Anatomie und gerichtliche Medizin der Niederlgndiseh-Indischen Arz~esehule in Soerabaja [Java]. Vorstand: Dr. H. Miiller.)

Ein Fall yon adamantinomartiger Geschwulst des Schienbeins. Von

C. S.

Richter,

Assisten~ der Abteilung.

~i~ 4 Textabbildungen.

(Eingegangen am 15. April 1930.) Theore~isch mfiBten wir a n n e h m e n , d a b p r i m g r e Eloi~helgesehwfilste des K n o c h e n s nieh~ v o r k o m m e n k6nnen. N a t i i r l i c h k 6 n n e n wir uns vorstellen, d a g bei s e k u n d g r e r E i n w a n d e r u n g v o n E p i t h e l , z. ~B. in einer Knoehenfistel, ein scheinbar primgres Careinom des K n o c h e n s en~steht. D o e h l i n d e n w i r in d e r L i ~ e r ~ u r einzelne M i t t e i l u n g e n tiber K n o e h e n ~ u m o r e n y o n n i c h t m e s o d e r m a l e n Gewebsaufbau, die aueh bei g e n a u e s t e r U n t e r s u c h u n g als p r i m g r betrach~et w e r d e n mfissen. A m auffglligsten u n d bisher ganz vereinzelt ist die Mi~teilung y o n Fischer iiber ein A d a m a n t i n o m d e r T i b i a geblieben. I n jiingster Zeit h a t Kreibig fiber 2 F~lle y o n T u m o r e n d e r E x t r e m i t ~ t e n k n o c h e n berieh~et, die ~ h n l i e h k e i ~ m i t d e n g e m i s c h t e n SpeieheJdrfisentumoren zeigen. W a h r scheinlieh b i l d e n die F~lle y o n Kreibig m i t d e m yon Fischer eine G r u p p e ; sicheres l~Bt sieh darfiber a b e r vorlgufig n i e h t aussagen, d a eine ausffihrhche B e s c h r e i b u n g t i e r ]3eobachtungen y o n Kreibig bisher n i c h t vorliegt. Wir hatten nun Gelegenheit, eine Geschwulst des Schienbeins zu untersuchen, die ldinisch und anatomisch fas~ vollstgndig mi~ dem yon Pischer beschriebenen Fall iibereinstimmt. Der Patient war ein Dajakknabe aus Borneo and 12 Jahre alt. Die Geschwulst entwickelte sieh im AnschluB an einen Fall (Ngheres korm~e dariiber nich~ in Erfahrung gebracht werden) und hatte innerhalb 8 Monaten ihre gegenwgrtige GrSBe erreieht. Jetz~ besteht eine kopfgroBe Schwellung des linken Untersehenkels, die 3 Finger unterhalb des Knies beginn~ und 2 Finger oberhMb der KnSchel endig~. Die Oberfl~che ist glat*, die Konsistenz lest elastisch, Fluktua*ion fehlt vollstgndig. Die Gesehwuls~ selbs~ ist nieht druckempfindlich; wohl besteh~ an den I3berggngen ins Normale Drueksehmerzhaftigkei~. Schienund W~denbein sind innerhalb des Tumors nieht zu palpieren; auBerhalb desselben sind die Knoehen normal. Unter der Diagnose ,,myelogenes Sarkom" (yore R6ntgenologen best~tigt) wird das Bein yon I-Ierrn Dr. t?eddingius (Chirur-

274

C.S. R i c h t e r :

gische Klinik im ZentrMen Regierungskrankenhaus) im Obersehenkel amputiert. Die weitere Untersuchung gesehah in unserem Laboratorium. Die Geschwulst h a t Spindelform, ist 16 em lang, 10 cm breit u n d 9 cm dick. Sie beginnt 6 cm unterhalb des Kniegelenkes u n d erstreekt sich bis 7 em oberhalb des Taloeruralgelenkes. Die t t a u t fiber dem Tumor ist glatt u n d gesl0annt u n d lrei yon I~arben, es sind allein einige kleine atrophische Fleeke vorhanden (Framboesie). Beim Durehschneidcn der Geschwulst knirseht das Messer; es entleert sich eine

Abb. 1. Durchschnitt dutch den Unterschenkel mit der Geschwulst. rotbraune Flfissigkeit, die feinste gl~tnzende Kryst~llchen enth~lt. Einige SteUen der Schnittfli~che ffihlen sich h a r t u n d r a u h an; m a n sieht hier graue Knoehenb~lkehen, w~hrend der Rest grauweii~ gef~rbt ist mit einigen r o t b r a u n e n Flecken. A m unteren Pol sind 5 kleine runde Cysten vorhanden, deren Durehmesser 1~/2 bis 2 em betr~gt u n d die eine glatte W a n d h a b e n (Abb. 1). Die Gcschwu]st sitzt deutlioh im K n o c h e n m a r k ; a n ihrem oberen Pol sieht m a n das Schienbein sich verbreitern; die Corticalis biegt nach aul~en urn, l~uft noch eine kurze Strecke fiber die Oberfl~ehe des Tumors hin, u m endlich, allm~hlieh dfinncr werdend, vo]lst~ndig zu verschwinden. Der gr6Bte Tell des Tumors ist nur yon einem, scheinbar dem Periost entsprechenden Bindegewebsblatt bedeekt.

Ein Fall Yon adamantinomartiger Geschwulst des Schienbeins.

275

A m unteren Pol des Tumors verliert sich an der dorsalen Seite die Corticalis der Tibia in einer ~hnlichen Weise wie am oberen Po]. An der Vorderseite ragt die Cortiealis noch ungef~hr 2 cm in den Tumor, hier zwischen zwei der oben erw~hnten Cystehen gelegen, und endigt dann lolttzlieh. Am oberen Pol ist eine seharfe Grenze zwisehen Knoehenmark und Tumor nieht zu sehen; am unteren 1)ol bitdet eine Cyste die Grenze gegen das ~[ark. Das Wadenbein ist in der Gegend des unteren Pols des Tumors seitw~rts ausgebogen, im iibrigen aber ohne Abweichnng. Im mikroskopischen Pr/iparat sieht man zahlreiche grtBere nnd kleinere Zellnester und verzweigte Zellstr~nge, zwischen denen tin m~Big zellreiches Stroma ]iegt. Man bekommt direkt den Eindruek, dab diese Zellnester und -strange aus :Epithelien aufgebaut sind. Das Zentrum der Strs wird vielfach yon einem Lumen eingenommen, so dab eine gewisse Ahnliehkeit mit I)lqisen bzw. mit einem Adenom entsteht (Abb. 2). Beist~rkerer Vergrtgerung erkennt man, dab die ~tuBersten Zellreihen der Stri~nge aus palissadenartig angeordneten hochzylindrisehen Elementen bestehen, wahrend die Zellen in der Mitre Spindel~orm haben. Sie besitzen einen langen, sehmalen, ehromatinreichen Kern und nur sehr wenig Protoplasma, so dab fast Kern an Kern liegt. An einigen Stellen riicken die Zellen welter aus9einander, das sehr schleeht f~trbbare

Frotoplasma

ist

stern-

ftrmig zu ]angen schnlalen Abb. 2. Br(icken ausgezogen, w~hrend (Sehwaehe VergrtBerung). Epithelstr~inge und -nester. dazwisehen Liicken auftreten, die allm~hlieh zu grtBeren tIthlen zusammenfliegen. Manchmal ist yon den Zellstr~ngen allein noch die zylindrisehe Grenzlage vorhanden, wodurch das oben erw&hnte adenomartige Bild entsteht (Abb. 3 n. 4, S. 276), So gleieht die Geschwulst vollstgndig einem Adamantinom und auch dem yon Fischer beschriebenen Tumor der Tibia; seine Abbildungen ktnnten ebensogut zur Illustration =nseres Falles gebraueht werden. Das Stroma ist, wie schon gesagt, mggig zel]reieh. An vielen Stellen ist es ,tdematOs und sieht selbst 1Y~yxomgewebe ~thnlieh, gibt aber keine SchMmreaktionen; in der Umgebung yon manchen Epithelstrgngen wird es scheinbar hyalin, so dab man bier yon einem Zylindrom slorechen kOnnte. Wit sehen also, dab ~eilweise anch eine gewisse Jthnlichkeit mit Misehgesehwtilsten der Speiehe]driisen besteht, was wir im Hinbliek auf die yon Kreibig mitgetei]ten FMle fiir wichtig halten. Die oben erw~hnten, in der aus den Cysten abflieBenden Flfissigkeit vorhandenen KrystMlchen erwiesen sieh bei mikroskoloischer Untersuchung als Cholestearinkrystalle. Aueh in der Wand der Cys~en waren sie vorhanden. Dies ist kein auffallender Befund. Wir treffen sie ja haufig in Erweichungshthlen der versehiedensten Gesehwiilste und aueh in nekrotischem Granulationsgewebe an. ZeitsehNft fiir Krebsforschung. 32, Bd. 10

276

C.S. Richter:

Auch in den eystischen Adamantinomen des Unterkiefers sind sic, wie wir uns wiederholt tiberzeugen konnten, keine Seltenheit. Die Cysten selbst h~ben keine eigene Wand, sie sind echte Erweichungsh6hlen; ~brigens ist ein sehr groger Tell des Tumors gleiehfalls nekrotiseh und l~gt keinerlei Struktur mehr erkennen.

Abb. 3 (st~rkere VergrSBerung). :Epithelstri~nge mit zylindriseher Grenzzellage und spindelfSrmigen Zellen im Innern. Daneben Bildung eines ,,Lumens". I m kel~armen Stroma sieht man eine homogene Augenlage O[hnliehkeit mit einera Cylindrom).

Abb. 4 (starke Vergrggerung). Stdinge, worin das Protoplasma der inwendigen Zellen sterafSrmig ausgezogen ist. Dazwischen versehiedene ~Shlenformungen (_'~.hnliehkeit mit einem Adamantinom).

Zur Differentialdiagnose zwischen Careinom und Sarkom kann aueh noeh die Anordnung der aus lgetieulin bestehenden Gitterfasern beitragen: Bei den Tumoren epithelialer Abstammung finden wit in der Regel keine Gitterfasern zwisehen den Zellen (Foot). Wir haben daher Schnitte naeh der Nethode yon Pap, die sich uns vollst~ndig ebenbiirtig mit den anderen Methoden der Silberimpr~gnation erwiesen hat und den Vorzug gr6Berer Sehnellheit besitzt, behandelt. Dabei zeigten sich die epighelialen Zellnester und -strange vollst~ndig frei yon Reticulinefasern, w~hrend diese im Strom~ reiehlieh vorhanden sind. Aueh beim Adamantinom des Unterkiefers sehen wir dieses Verhalten. Also aueh in dieser Hinsicht ist unsere Geschwulst als epithelial anzuspreehen. Mit dem bisher einzigen bekannt gewordenen Fall gleicher Art yon .Fischer zeigt der unserige weitgehendeObereinstimmung, nieht nut in pathologisehanatomiseher I-Iinsicht, sondern such beztiglieh des khnisehen Verhaltens.

Ein F~ll yon ~daman~inomarfiger Geschwulst des Sohienbdns.

277

Der einzige Unterschied besteht im Alter des Patienten: Bei Fischer ist der Patient ein 37j~hriger Mann, bei uns ein 12j~hriger Knabe. Sonst besteht bei beidcn vollstgndige Ubereinstimmung, ngmlich ein Trauma in derAnamnese, Sitz der Geschwulst in der Tibia, Operation unter der Diagnose Sarkom, fast identischer pathologisch-anatomischer Befund. DaB unser Tumor bei den gewShnlichen Knochensarkomen nicht untergebracht werden kann, braucht hier wohl nicht ausfiihrlich erSrtert zu werden. Dagegen erhebt sich die Frage, ob diese 2 F~lle (der yon _Fischer und der unsrige) eventuell nicht zu den Endotheliomen gehSren, In den letzten Jahren haben ja gerade diese Neoplasmem des Knochens wiederholt die Aufmerksamkeit der Untersucher auf sieh gelenkt. Andererseits zeigen die EndoSheliome oft eine so weitgehende Polymorphie der Zellformen, daft die sichere Unterscheidung yon Geschwtilstem anderer Art, speziell yon Carcinomen, manchmal fast mnmSglich wir& Ewing, den wir augenblieklich wohl als den besten Kenner der Knoehenendothe]iome bezeiehnen diirfen, unterscheidet 3 Gruppen: 1. die telangiektatisehen Angioendotheliomen mit weiten, blutffihrenden I-Iohlrgumen, die bei Erwachsenen vorkommen; 2. die multiplen kleinen Endotheliome der platten Kmochen und der Wirbelsgule; 3. die diffusen, langsam waehsenden solitgren Endotheliome, die besonders reich an Blutgef~of~en sin& Zu den beiden ersten Gruppen ist unser Tumor wohl sieher ~.icht zu rechnen, wghrend ibm yon der dritten Gruppe die Blutgefgfte fehlen, wodurch sich auch seine grofte Neigung zur Nekrose erklgrt. Leider ist bei dem Patienten kein Versuch mit Strahlcnbehandlung gemacht worden. Das wgre aber ftir uns yon groftem Interesse, da sich eine Gruppe der Knochenendotheliome (Ewings Sarkom) gerade durch grol3e Empfindlichkeit ffir die Strahlenwirkung auszeichnet. Bleibt sch]ieftlich nichts anderes iibrig als diese Geschwulst, wie das ja aueh Fischer getan hat, unter die epithelialen einzureihen, damn mfissen wir noch ihre Genese untersuchen. Denkbar wgre es, daft bei dem Fall Epithel in die Tiefe verschoben wurde und dal3 dicses dislozierte Epithel den Ausgangspunkt des Tumors lieferte. Wir haben aber keine Narbe gefunden und auch Fischer konnte bei seinem Patienten keinem Anhaltspunkt dafiir finden. Ganz ausgeschlossen w~re dieser Vorgang abet micht; wir sehen ja hgufig traumatische Atherome aus solehen disloziertem Epidermisfetzchen an versehiedenen Stellen des KSrpers entstehen, wobei der Patient allein moch anzugeben weift, dal3 am dem Sitze des Atheroms ein Trauma eingewirkt hat, yon einer Wunde aber nichts berichtet. Fischer nimmt fiir seinen Fail an, daft eine embryonale Verlagerung yon Epithelzellen stattgefunden hat, die sieh dann unter dem Einfluft eines micht mgher bekannten l~eizes zu tier adamantinomartigen Geschwulst entwiekelten. Daft eine solche Differenzierung yon Epithelien mSglich ist, beweist nieht nur der Fall 19"

278

C.S. Richter:

yon Teutschldnder, der ein Adamantinom der ttypophyse beschreibt, sondern auch der Umstand, dal~ man in Geschw~ilsten, die v o n d e r Epidermis ausgehen, auch sonst adam antinomartige Bilder findet, was jiingst auch Gryn]eltt best~tigte. Da~ eine Metastase yon einem Primertumor in einem anderen Organ des KSrpers, soweit das dureh klinische Untersuchung mSglich ist, yon uns ebenso wie yon Fischer ausgeschlossen wurde, ist selbstverst~nd]ich. Inbesondere kommt eine Metastaseyon einem Adamantinom auf dem typischen Platz dieser Geschwulst~ also der Kiefer, nicht in Betracht. Zun~chst wurde klinisch an den K~efern nicht die geringste Ver~nderung gefunden. Dadurch w~re abet diese MSglichkeit noch nicht ganz ausgeschlossen, denn wir kennen zahlreiche F~lle, wobei der Prim~rtumor so klein bleibt (z. B. in der Prostata, ira Magen oder in der Schilddrfise), dab er kliniseh nicht gefunden wird. Das aber ist beim Adamantinom wohl unmSglich. Denn bei diesem Neoplasma sind Metastasen aul~erordentliche Rarit~ten und Lokalisationen der Metastasen, wie sie der Fall yon Fischer und der unsrige vorstellen miil~ten, sind iiberhaupt noch nicht bekannt geworden (Literatur dariiber bei Rgmer, Simmons und in unserer Arbeit). Ganz befriedigt uns aber die Hypothese yon Fischer, die eine embryonale Epithelversprengung annimmt, nicht. Widerlegen kSnnen wir sie natiirlieh nicht, aber bisher sind auch niemals solche embryonale Epithelversprengungen ins Innere der ]angen l~Shrenknochen nuchgewiesen worden. Es besteht aber nach unserer Meinung noch eine andere MSgliehkeit, die Entstehung dieser Geschwiilste zu erklgren. Zur Erkl~rung des Entstehens der Mischgeschwiilste der Speicheldriisen werden 3 Theorien zu tti]fe genommen: 1. ihr Entstehen aus Endothelien; 2. ihre Abstammung yon Epithelien; 3. ihre Auffassung Ms echte gemischte Geschwiilste als Derivate yon verschiedenen Keimbl~ttern (Ausffihrliches bei Lang). Uns interessieren hier die beiden ersten Theorien. Bei ihnen wird angenommen, dab eine einzige Zellart, die Endothel- oder die Epithelzelle, auch die bindegewebsartigen Bestandteile und das Sehleimgewebe der Geschwiilste liefert, und zwar durch Sekretion gewisser Produkte, die um die Zelle deponiert werden und dadurch das Bild yon Knorpel, Schleim usw. zustande bringen. Wir h~tten also eine morphologische Konvergenzerscheinung vor uns. Insbesondere Masson, der bei Lang nicht erw~hnt wird, hat sehr fiberzeugende Bilder ffir die Entstehung der Mischgeschwu]st aus einer einzigen Zellart beigebracht. Wir wissen abet, da~ ,,Endotheliome" im Knochen durchaus keine Seltenheit sind. Da wit in unserem Falle einige Stellen linden, wo die Geschwulst einige Xhnlichkeit mit Mischgeschwiilsten zeigt (Auftreten yon schleimartiger Zwischensubstanz und zylindromartige Struktur) und da in jiingster Zeit noch 2 F~lle bekannt geworden sind, wobei die Xhnlichkeit mit Speicheldriisentumoren noch

Ein Fall yon adamantinomartiger Geschwulst des Schienbeins.

279

grSl~er zu sein scheint (Kreibig), glauben wir, da]~ die MSgliehkeit des Entstehens der , , A d a m a n t i n o m e " des Untersehenke]s aus endothelialem Gewebe noeh n~her untersueht zu werden verdient. A u c h in vergleiehend-pathologiseher Hinsicht ist unser Fall inter~ essant. Bekanntlieh k o m m e n bei den meisten niehteurop~isehed VSlkern Gesehwiilste prozentuell minder h~ufig vor als bei der weil~en l~asse. Diese Tatsaehe h a t auch Sitsen in einer Statistik aus unserer Abteilung best~tigt. Dagegen steht ffir uns auf Grund unserer Er~ahrungen lest, dab bei diesen VOlkern alle Formen, aueh die seltensten Gesehwulstarten, zu linden sind. Unser Fall ist wohl ein neuerlieher Beweis fiir unsere Behauptung. W i r k o n n t e n aueh feststellen, dal~ bei den I n w o h n e r n Ostjavas, also bei J a v a n e r n u n d Maduresen, A d a m a n t i n o m e viel h~ufiger zu finden sind als bei Europi~ern, denn in unserem Material liefern sie 28% aller Unterkiefergeschwiilste gegeniiber 2 - - 3 % an den Kliniken Europas. W i t glauben aber nieht, dal3 unser T u m o r des Sehienbeines d a m i t etwas auszustehen h a t ; denn abgesehen davon, dab es naeh unserer Meinung noch fraglieh ist, ob diese Gesehwiilste wirk]iehe , , A d a m a n t i n o m e " sind u n d nieht etwa Endotheliome, war unser P a t i e n t kein AngehSriger der beiden oben genannten VSlkersehaften, sondern ein Dajak, gehSrt also anthropologisch zu einer anderen U n t e r g r u p p e der maleio-polynesisehen VSlker. Ob aber bei den D a j a k A d a m a n t i n o m e gleieh h~ufig sind wie bei den J a v a n e r n , ist uns n i c h t bekannt, da nur ausnahmsweise eingeborene Patienten, und zwar n u r die allerschwersten ehirurgisehen F~lle, y o n Borneo heriiberkommen.

Zusammen]assung. Es wird ein A d a m a n t i n o m des Sehienbeins bei einem D a j a k k n a b e n beschrieben. Bisher ist nur ein einziger gleiehartiger Fall b e k a n n t geworden. I m Gegensatz zu Fischer wird die MOglichkeit er6rtert, d a $ die , , A d a m a n t i n o m e " des Unterschenkels besonders differenzierte K n o c h e n e n d o t h e l i o m e sind, wodureh sieh ihre merkwiirdige Lokalisa~ion ungezwungen erkl~ren l~Bt. Soerabaja, 15. M~rz 1930.

Literaturverzeiehnis. Ewing, J., Neoplastic diseases. 2. Aufl. 1922. S. 322. - - Fischer, B., Frankf. Z. Path. 1~, 422 (1913). --Foot, 2V. C., and H. A. Day, Amer. g. Path. 1, 431 (1925). - - Gryn/eltt, Cancer 6, 67 (1929); ref. Z. Krebsforschg 30, 62 (1929). - - Kreibig, Zbl. Path. 47, 147 (1929). - - Lang, J.E., Handbuch der speziellen pathologisch Anatomie und Histologie 5, 2 (1929). - - Masson, P., Diagnostics de laboratoire 27 (1923) - - Atlas du cancer 1924, H. 3. - - Pap, T., Zbl. Path. 47, 116 (1929). - Richter, C. S., Geneesk. Tijdschr. Nederl.-Indi@ 1930 (ira Erscheinen). - - _R6mer, 0., Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie 4, 2 (1929). - Simmons, C. C., Ann. Surg. 88, 693 (1928). - - Sitsen, E. A., Meded. Dienst Volksgezdh. Nedcrl.-Indi~ 1928, 273. - - Teutschl~nder, O.R., Virchows Arch. 218, 224 (1914).