Bezirksspital Langnau/Bern.

Ein Fall von Glossopharyngeusneuralgie. Von Dr. A. Fonio, P.D. .\Iit 13 Abbildungen. Eingegangen: 19. 9. 27. Die N,euralgie des N. glossopharyngeus ist eine reeht selten vorkommen4e Erkrankung, die eine gewisse Analogie mit der Neuralgie des N. trigeminns bietet, was die Symptomatik anbelangt. Oanz bestimmte Reize, Temperaturweehsel, Bertthrung, 8ehmerz, Kontraktionen des Pharynx odor des Palatum beim 8ehlueken odor beim 81oreehen k0nnen den neuralgisehen Anfall ausl6sen und ihn bis zur Unertritgliehkeit stei¢ern. Anfallsreieh.e Perioden k/Snnen rnit vSllig anfallsfreien Intervallen abweehseln, bei welehen sieE der Kranke vollkommen wohl b efindet und iiber keinerld Besehwerden klagt. 8.ehr oft wird die OlossopharnyCeusneuralgie nieht erkannf odor aber in den moisten Fgllen mit tier Neuralgie des N. trigeminus verweehselt und aueh naeh dieser Riehtnng bin behandelt, freilieh r.esultatlos. Wie wir der Lit. entnehmen, ist bei einem Toil der Fglle die Extirpation des Ganglion Gasseri vorgenommen worden, b el andern die Resektion der hinternWurzel und endlieh aueh die ~&_lkoholinjektion in das Ganglion G. Erst die Ergebnislosigkeit dieser Behandlungen lieG zuletzt die riehtige Diagnose sfellen. Die erst.en F~ille yon Glossopharyngeusneuralgi.e wurden m.W. 1920 von franzSsiseher 8eite beschrieben. Ihnen f.olgen dann Fgtlle aus tier ameHkanis{:hen Lit. in den J. 1921, 1923, i924 uni 1996t). Beinahe alle Fglle sind anfangs anders gedeutet und dementstn'eehenct zuerst erfo]glos b.ehandelt worden. Die Glossoloharnygensneuralgie weist typisehe 8ymlotome ant: Beim 8preehen, Kauen, Trinken, 8ehlueken, dutch Bert~hrung des Zungengrundes, der Tonsillen ocler des Pharynx kann der neuralgisehe Anfall ausgel0st werden. D er 8ehmerz geht vom Zun/engrund, yon den Tonsillen, vom Pharynx odor yon der Gegend hinter dem Kieferwinkel aus und ]{ann gegen das Ohr oder gegon das A.uge (lee betreffenden Seite atlsstrahlen. Die Sehm,erzen hab.en den 1) A n m e r k u n g e n 10. d. Korrektm'. Dazu weite~'e Fiille aus dee amerik. Lit. 1927.

326

A. Fonio :

typisehen Charak~er der Neuralgic : S i e werden als ~ul3erst schmerzha%e Zuekungen besehrieben. D er Kranke greift mit der H a n d naeh den befallenen Gegenden und ~uBert sehr lebhafte, kaum zu ertragende Sehmerzen. Der A n f a l l kann, wie bei der Trigeminusneuralgic, yon versehieden langer Dauer sein, 5 - - 1 0 Sek. und noeh mehr. E r verschwindet plStzlich, um dann wieder unvermit~elt und ungesehw/~eht aufzutreten. Die Intervalle kSnnen versehieden lang dauern, j e naeh der Schwere des Falles. Jegliehe interne Th.erapie versagt. Am besten haben sich bei meinem Falle Bepinselungen des Zungengrundes, der Tonsillen und des Pharynx vor dem Essen mit 10 proz. Kokain16sung erwiesen. Die Anf/~l~e blieben anf/~nglich ganz aus, auch nach dem Einstellen der Bepinselung, freilieh erw~es sick sp/~ter aueh diese therapeutische Beeinflussung Ms vOllig wirkungslos, so dal~ tier Kranl~e zuletzt dringend AbhiKe verlangte. Aus den beigegebenen Illustrationen ist die periphere Verteilung der End~tste des N. glossopharyngeus, der A u s g a n g s p u n k t der neuralgischen Schmerzen, reeht schSn ersiehtlich. Bei Abb. 1 sehen wit, wie die End~tste des N. glossopharyngeus nach aul~en vom M. stylopharyngeus an die Tonsillen, an 4en Zunffengrund herantreten und diese Gebiete mit sensiblen und auch mit Geschmaeksfasern versehen (Papillae circumvallatae). Abb. 2 zeigt uns insbestmdere die Verteilung der End~ste am Zungengrunde bis zu den Papillae eireumvallatae. Abb. 3 stellt uns dar, wie tier N. gl.ossopharyngeus hart unter dem Ganglion petrosum naeh Durehtritt dureh das Foramen jugulare den N. vagus kreuzt, wobei er mit diesem eine kurze dtinne Anastomose eingeht (Ramus anasbomoticus N. vagi e. N. glossopharyngeo), und wi,e er noeh hinter dem M. stylopharyngeus den Ramus pharyngeus abgibt, tier etwa in Zungengrundh6he mit ,ein,em Ramus pharyngeus des N. vagus zum Plexus pharyngeus verschmilzt, und wie dieser sodann den Pharynx bis zum Be~nn des Osophagus sensibel und motorisch versorgt. Die Reizung d i e s e r , mit s e n s i b l e n Glossopharyngeusfas,ernversorgten Teile desMundes und des Pharynx (Tonsillen, Zung.engrund, Pharynxl)) 15st bei der Glossopharyngeusneuralgie den neuralgisehen A n f a 11 a u s. OrSl3ere Schwierigkeiten bieget die Deutung der yon diesen Geb~egen ausstrahlenden Sehmerzen naeh dem 0 h r , naeh dem Auge, naeh dem Kie%rwinke] oder, wie auch zuweilen an~egeben wird, nach der 0berkiefergegend der gleiehen Seite. W i r werden sp~ter noeh darauf zuriiekkommen. Der Fall, tier in unsere Behandlung kam, wies diese typisehen Symptome der Gtossopharyngeusneuralgie auf, die freilich anf/~nglioh nieht richtig gedeutet wurden, so dal3 unser Kranker verschiedenen Behandlungsversuehen 1) Naeh Dandy noch Hinterfl~che der Epiglottis und Sinus piriformis. Dazu geh6rt noch die Um~ebung der Uwfla und des Arcus gIossopala~inus und pharyngopalat/nus (s~ehe Abb. 10, S. 342L

327

Ein FM1 yon Glossopha,ryngeusneuralgie.

lCami linguales Rami tonsillares Tonsilla palatina

N. glossoJ pharyngeus M. stylophar)mgeus

N. laryngeus superior

N. recurrcns

Abb. 1.

(Nach Toldt.)

Die Endgste des N. glossopharyngeus: Rami linguales, l~ami tonsillures.

3 28

A. Fonio:

Papillae vallatae

Rami linguales

N. laryngeus superior (Ramus intemus)

N. laryngeus inferior

N,

reeurrens ___~ l

Abb. 2.

(Nach Toldt.) Verteilung der Rami linguales am Zungengrunde. Innervation der Papillae vallatae.

E i n Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

329

glossoo agei Lsuperius ;ezeichnet) petrosum nastomatigi cure n. :laryngeo ~haryngeus gei des N. yngeus rngeus des ~us :ens superior haryngeus

d]aryngeus

Abb. 3. {Nach Toldt.) Der P l e x u s pharyngeus: aus d e n R a m i pharyngei N. vagi, R a m i p h a r y n g e i N. glossopharyngei und d e n R a m i laryngopharyngei N. s y m p a t h i c i (hier n i c h t dargestell~).

330

A. Fonio :

unterworfen wurde. Wir werden sehen, wie trotzdem Iang a n d a u e r n d e Remissionen erzielt wurden, wie uns aber i m m e r wieder n e u auftrete~de Rezidive zwangen, n a e h neuen Wegen der B e h a n d l u n g zu suchen, wie w i r schlieBlich die Diagnose der Glossopharyn~eusneuralgie stellten u n d demgem~ig auch endgfiltig die radikMe B e h a n d l u n g angedeihen lessen konnten. Des Leiden des 75 j. M a n n e s ring im J . 1922 an. Bis zu diesem Zeitp u n k t w a r der K r a n k e stets gesund. I m Mitrz 1922 tra~en ganz u n v e r m i t t e l t und ohne n a c h w e i s b a r e Ursache kurz dauernde Anf~lle yon schmerzhaften Z u c k u n s e n beim K a u e n und beim Schlueken auf. Sic s t r a h l t e n yon der Gegend des r. Unterkieferwinkels gegen das r. Auge bin, d a u e r t e n 5 bis 10 S,ek. lang und wiederholten sich jede Viertelstunde bis jede Stunde. Der behandelnde Arzt gtzte, wie es seheint, ei~ Geschwfir im Munde aus, worauf die Z u c k u n g e n allmghlieh nachliegen und schlieNich versehwanden. Anfangs August 22 t r a t e n die Schmerzanf/ille wieder auf und untersehieden sich in nichts yon den friiheren. Sic sollen nach der B e s c h r e i b u n g des K r a n k e n damals in der Gegend des r. Unterkieferwinkels a u f g e t r e t e n sein, und zwar n i e h t oberfl~ehlich, sondern m e h r won i n n e n her. Sic s t r a h l t e n g,egen des r. Auge aus und gegen die r. Ohrgegend, und zwar m e h r n a c h dem I n n e r n des Ohres. Dauer, Intensit:~tt u n d Intervalle wie a m Anfang. Status beim Spitaleintritt vom 10. VIII. 22: Die A. ca~otis comm. dextr. ist k u r z vor und a n der Teilung in A. caz)otis int. und ext. erweitert. I~er A b g a n g der A. carotis int. ist ebenfalls erweitert, A. car.otis ext. normal. Die E r w e i t e r u n g ist e t w a pflaumengroB, die Pulsation ist deutlieh siehtbar. Sic ist mit dem Spitzenstol3 synchron, beim Aufsetzen des Stethoskopes sind zwei Ger~tusehe h6rbar, ein systoIisehes und ein diastolisehes. Palp:aboriseh l~il3t sich der T u m o r gut you der U m g e b u n g abgrenaen. Beide Carotiden sind in i h r e m weiteren Verlaufe h a r t anzufiihlen, sic weisen ar~eriosklerotische Ver/inderungen auf. Die H e r z d ~ m p f u n g ist n a e h alien Seiten etwas erweitert, die 1. Mamillarlinie wird u m etwa zwei Querfinger iiber.sehritten. Herzt6ne rein, lauter zweiter Aortenton. L u n g e n g r e n z e n erweitert infolge Emphysems, einige feuchte Rasselger~tusehe. Der iibrige Status o . B . M a n finder keine Sensibilit~tsstbrungen am Z u n g e n g r u n d e , an den Tonsillen und a m P h a r y n x , m i t A u s n a h m e e t h e r leieht atts gesproehenen Hyper/i, sthesie; die B e r t i h r u n g des Z u n g e n g r u n d e s 16st die Anfiille aus. Alle H i r n n e r v e n im iibrigen normal. E r s t e Operation: E i n e siehere Diagnose wurde nieht gestellt. M a n n a h m an, dalt die a n e u r y s m a t i s c h e E r w e i t e r u n g der r . A . carotis comm. d u r c h Druek auf Teile des Plexus pharyrtgeus die AnfNle ausI6se. A n eine Glossopharyn:geusneuralgie daehte m a n damals noeh nicht. Die Drosselung dee A. cavorts comm. e r s e h i e n daher i~diziert, u m die E r w e i t e r u n g des A n e u r y s m a s a e k e s zu vermindern. F r e i l e g u n g des A b g a n g e s der A. carotis int. und ext., l~esektion der sehr l a n g e n und erwei~ertem A. thy~,eoidea sup. und Umschntirung der A. earotis comm. 5ext. mit tier resezierten A. thyr. sup,, bis .tier Puls ,oralw~irts beinahe aufgehoben ist (Abb. 4). A m Tage naeh tier Operation keine Anfiille, am 2. T. einige Zuekungen, am 3. u n d 4. T. keine Anfiille, am 5. und 6. T. wieder A u f t r e t e n vereinzelter Z u e k u n g e n . Seither blieben die Anfiille voilkommen aus. Bis Mitte J u n i 23 blieb der K r a n k e vollkommen besehwerdefrei; dann stelit.en sieh die Anf~lle mit u n v e r m i n d e r t e r In~ensitfi.t wieaer ein. Sic t r a t e n bei E i n n a h m e der Mahlzeiteu regeim~iltig au[ u n d s t r a h l t e n gegen das r. Ohr aus. Der Lokalstatus w a r unver~ndert, wie vor tier Op.; die anenrysmatisehe E r w e i t e r u n g w a r wieder praller geworden, die Pulsation

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

331

deutIich; Schwirren und Rausehen dariiber bet Druck auf diesen Teil der Carotis. Die W i r k u n g der Drosselung h a t t e naehgeIassen. Zweite Operation 10. VI. 23: Neue Dross.dung der A. earotis comm., die sick bei der Freilegung als erweitert erwi.es, dgl. der A. earotis int. h a r t an i h r e m Abgang. Dross,elung mit zwei Fascia lata-Lapp.en. Erf,olg: A_rn folgenden T a g n u r vereinzelte Z u e k u n g e n ; dann blieben die neuralgisehen AnfSlle vollk.ommen weg.

ior

I

II

Abb. 4. I. Schematisehe Darstellung der aneurysmatischen Erweiterung an der Teilungsstelle der Carotis communis. II. Drosselung vermittelst der resezierten A. thyreoidea sup. Bis Mai 24 keine Anfglle mehr. D a n n stellten sieh die Neura[gien wieder ein, und zwar jeweilen naGk HustenaMgllen. 8ie t r a t e n anfgnglich in der C~egend des r. Zun~enb.einhornes auf, dau.erten bis 1 Min., viertelstiindlieh bis stfindlieh auftretend. Reden, Essen, Trinken, H u s t e n 16sten jeweils die Anf/ille aus. Status: 8 em lange Op.erationsnarbe, 1--2 em u n t e r h a l b und paral~et dem r. Unterki,efer in dee F a l t r i c h t u n g der Haut verlaufend, am hinberen Teil der Narbe ist eine deutliehe Pulsatfon ffihlbar, die 1. weniger intensiv ist. Die n.euralgischen Sehmerzen gehen von dieser G e c e n d aus, ziehen n~mh vorrt dem U n t e r k i e f e r r a n d entlang, s t r a h l e n gegen das r. Ohr aus, und zwar vor unct h i n t e r demselb.e~l und s,odann naeh innen memen ~. ~, den Kehlk.opf zu. Die N a r b e n g e g e n d ist in den hinteven P a r t i e n

332

A. Fonio:

b ei tiefem Eindriicken sehr empfindlieh. Vom Zungengrunde a.us lassen sich die Anf/ille durch Berithrung und dureh Stieh auslSsen. Im iibrigen keine Xnderungen der Sensibilit~it am Zungengrunde, an den Tons illen und am Pharynx. Operation yore 21. V. 24: Freilegung der A. earotis comm. an der Gabelung unter sehr grog en Sehwierigkeiten wegen ausgedehnten Verwaehsungen. Erneuerung der Drosselung, deren Wirkung naehgelassen, durch Fascia lata-Streifen, darfiber Umsehn/irung dureh Seidanfaden, his der Aneurysmasack zusammenklappt. Die A. earotis int. k.onnte infolge ausgedehnt,er Verwaehsungen nieht mehr ohne Gefahr des Ansehneidens frei~elegt werden. Am Tage nach der Operation noch drei kr~tftige neuralgisehe Anf/iUe, sp/~ter nut mehr vereinz~it. Naeh einigen Tagen jedoeh st,ellten sieh die Anf/ille wiederum unvermindert und ungesehw:geht ein. Angesiehts der ErfolgIosigkeit der Operation wird eine Alkoholinjektion in das r. Ganglion Gass.eri versueht, die miBlingt un4 sofort abgebroehen wird, weil sieh ein starkes Sehwindelgefiihl naeh tier Lokalaniisthesie einslMlt. Bepinselung des Zungengrundes, der Tonsillen und des r. Choaneneinganges mit 10proz. K.okainlSsnng, jeweils vor dem Essen. Alhn~hlieh lassen die Sehmerzen naeh und treten naeh l l t / i g i g e r Behandlung aueh naeh dem Weglassen der Bepinselung nieht mehr auf. Nach 1 J. stelIen sieh die Neuralgien wieder mit unverminderter Intensit/it ein. Bepinselung mit t~okaintSsung bessern den Zustand wi.eder, ohne jedoeh restlose Heilung zu bringen. Naeh 1 J. tritt der Kranke wieder ein. Die AnfNle haben sieh wieder eingestellt. Koka,inbepinselung bringt nur momentane Besserung insofern, als, wenn sir kurz vorher vorgenommen, der Kranke seine Mahlzeiten ungestSrt einnehmen kann. Die Kokainwirkung dauert jeweils 1--2 St. Die Anfhlle werden durch Reden, Essen, Trinken, Leersehlueken mit unerhSrter Heftigkeit ausgelSst, so dab der Kranke zur Verzweiflung gebraeht wird und dringend na~h Abhilfe verlangt. Er lokalisiert die Sehmerzen in der r. hinteren Rachenwand, am r. Velum palatinum, am Zungengrunde und in der Gegend hinter dem r. Unterkieferwinkel. Beriikrung dieser Gegend, Druek tfef gegen den r. Unterkieferwinkel 15sen jeweils Anfhlle ~us. Der Kranke verzieht dab ei den Mund, kneift die Aug'en zu und umgreift mit der r. Hand die Oegend oberhalb des Zungenbeines. Dis neuralgisehen Anfiille dauern einige Sek., versehwinden wieder, um dann wieder soforg aufzutreten. Pantopon und Morphium helfen niehts. Dis Sensibilit/itspriifungen obgenannter Oegend ergeben uumittelbar naeh den Anf~tllen eine Hypergstlaesie. Beriihrung, Stieh, thermisehe Reize 16sen den neuralgisehen Anfall aus. In den IntervaUen keine Vergnderungen der Sensibilit/it, keine motorisehen StSrungen. Nun wird endlieh die Diagnose Olossopharyngeusneuralgie gestellt und dem Kranken die Exairese des N. glossopharyngeus vorgesehlagen, wozu er freudig seine Einwilligung gibt. Op. vom 23. 7. 26: Lokalanfisthesie mit l proz. Novokain-Adrenalin16sung. 8 em langer I-Iautsehnitt in der Faltriehtung der I-Iaut, ca. 1 Querfinger unterhalb des Proe. mast. beginnend und sehr~g naeh vorn und unten verlaufend, zwei Querfinger unter dem Unterkieferast bis zur Mitte des Corpus mandibulae. Durehtrennung tier I-Iaut und des Unt.erhautzellgewebes, sowie des Platysma. Der untere Rand der Olandula parotidea

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

333

wivd mit Haken n a e h oben gezogen. Stumpfes Eingehe~l in die Tiefe und. P r S p a r i e r e n der H a l s m u s k e l n his zm" A. aarotis int. Pl~eileg'mtg des Proe. styloides der einen guten Orientierungspunl,:t gewShrt. Die Mm. stern,oeleidomast,oideus, digastrieus (Venter post.) lull1 stylohyoideus w erden init stumprem H a k e n n a e h unte~t gezoge, n. Untec dem Hak,en gesehftt.zt liegt auch der N. llypog}ossus, der wetter mtte~l die A. carotis cmnm. h a r t untmdem A b g a n g dec :k, eat'otis ext. kre~zl. Seine Setmmmg bitter richer keine Schw~erigkeiten. N u n gel~t m a n atl dec Pro~:. stytoideus her~n und sucht h i n t e r demselbeH den N. glossopharyngeus ;mr, der wetter oben die A. earotis int. kreuzt uml h i n t e r dem P r o < styloideus verliiuft. U n m i t t e l b a r unter dem P~,oc. st vloideus t).ervor tretend Iiegt der Nerv h i n t e r und me diat v,oltl ~I. stylopharyngeus. Etwas wetter unten giht er (hm Ramus pharyngeus ab, tier sieh mit einem Ramus pharyng, eus des N. \ag'us zmn Plexus pharyngeus vel'einigt. Beide Rami pha ryn~ei bilden w)r ih)'er gemeinsamen Vereinigung zum Piexu.~ pharyngeus die Ansa pharyngea, l)er Plexus pharyngeu.,, ziellt, vor der Arte)'ia carotis Jilt. ver|aufelld, nach ullt.en zunl Pharynx, den e r innerviert. Etwas unterhalb des Abganges des Ramus pharyngeus gibt der N. glossopharyngeus den Ramus sfyfopharyngeus an dim M. styl,'> pharyng'eus ab. Sodann sehlSgt e r sit'h um den h i n t e r e n Ra,nd dieses Muskels h e r u m und vevlSuft lateral vmt demselben wetter mteh tmten. I ) e r N. gbossopharyngeus ist demnavh Abb. 5. Sehnittfiihrung zur Exaiin dieser HShe dutch den .\b rese des N. glossopharyngeus (dureh gang des l/antus styl<~l~har>-ngeus und ties R~ntus ]>harynTinct. jodi markiert). geus mit Sicherheit zu erke~non. Die Ansa pharyngea, die mit dot' Pinzette emporgehoben werden kaltlt, sichert die Erkennung. Vor dem N. g[.ossoi)haryngeus liegt der M. styloglossus lla/'h VOFn voIIl ~.I. stylopharyn geus, beide yore Proe. styloideus abgehend. N u n wird (let" Stature des N. gIossophary~tgeus oberhalb des Ab~anges ties 1:1. styiopharyngeus und R. pharyngeus ntit e t h e r Koelwr-Klemme gefal3t, und. zwar mSgliehst hoeh oben gegen das Foramml jugulare, und ausgedreht. D}e N. wt.gus und N. hypogio~sus liegen iu dfeser ttShe ldnter der A. car.otis int. (Abb. 6). P r i m S r e r Sehtu6 der WuncIe, Naht des l'latysmas und des Fettgewebes. Nach dee tip. klagte der K r a n k e fiber starke Schieimabsonderung im Rachen. Allm/iblieh versehwand au~:h dieses Symptom. Die Anfglle stied seit tier Op. his heute ( m e h r als 1 .1.) gSnzlieh ausgeblieben. Ausfallse r s c h e i m m g e n yon s ei~en des r. N. glossophgryngeus zeigt,en sie,h nichl. Das 8ehlueken w a r stets mlbekinclert. Na.eh Sehlu6 der Op. w a r die Aufn a h m e eines genauen Sensibilitittsstatus nicht mSglich, well der K r a n k e etwas x erwirrl wac tim{ keiue g'enaue~t Al|g'ttly,?lt lllaeh.l-e. Xaeh 8 Mon.

334

A. Fonio :

~. lingualis

\ Lig. stylohyoideum \, M. styIoglossus ~/+" M. stylopharyngeus N. glossopharyngeus Rami pharyngei des + N. vagus Processus

m

styloideus

N. accessorlus l~amus pharyngeus des N. lossopharyng. Ramus stylopharyngeus Plexus pharyngeus N. hypoglossus

rg

N. laryngeus sup.

Abb. 6. (Nach Toldt.) Der N. glossopharyngeus nach dem Durchtritt unter dem Proc. styloideus: Abgabe nach hinten des Ramus pharyngeus und Bildung der Ansa pharyngea mit einem Ramus pharyngeus N. vagi. Abgabe nach vorn des Ramus stylopharyngeus an den gleichnamigen Muskel.

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie. Ramus Glandula parotidca

~ styloM. styloglossus pharyngeus

335

pharyn-

gcus des R~. glos- ~ . glossosopharyngeus pharyngeus

~ a n m s pharyngeus des 5L vagus

Abb. 7. D i e E x a i r e s e d e s N. g l o s s o p h a r y n g e u s : Durch scharfen Haken nach oben gezogen: Haut, Piatysma, unterer Rand der G1. parotidea. In der Tiefe darunter der M. styloglossus, M. stylopharyngeus in der Riehtung des Hautschnittes nach unten und vorn verlaufend. Unter dem stumpfen Haken nach unten gezogen: Mm. sternocleido, digastricus (venter posterior), stylohyoideus, N. hypoglossus darunter geschiitzt. N. glossopharyngeus in tier Tiefe an der Abgabe des Ramus pharyngeus (Bildung der Ansa pharyngea mit einem Ramus pharyngeus N. vagi) und an der Abgabe des Ramus stylopharyngeus leieht erkennbar. Darunter Carotis int.

336

A. Fonio:

endlich konnte die Sensibilitfit untersucht werden: Eine BeeintrSchLigung der Sensibilit~t im Gebiete des exstirpiertelt Nerven lieB sich nicht naehweisem Es gelang auet~ night mehr, dureh l~eizung des Zungengrundes, der Tonsil~en oder des Pharynx Anf~lle auszul6sen. Die exstirpierten Glossopharyngeus-Endiiste wurden im Berner Pathol. Institut untersucht. Es konnten keine An~eichen yon Entziindung oder Degeneration nachgewiesen werden. E p i k r i s e : Bei einem Kranken mit arteriosklerotischer Erweiterung der r. A. carotis comm. und des Anfangsteiles des A. carotis int. treten die Erscheinungen der Glossopharynseus~e~rglgie auf. Die AnfS,lle werdsn durch Reden, K~uen, Sehhcken, und durch Druck fief hinter dem r. Unterkie£erwinl~el ~usgelSst. Sie sind sehr intensiv, dauern einige Sek. lung, versehwil~den und treten dann wieder auf. Man fiihrt anfitnglich das Leiden a~f eine sch~dliche Wirkung der aneurysmatischen Erweiterung auf Teile des Plexus pharyngeus zurttck und dross elf die A. c~rotis comm. ab. Die Anfi~lle, die unmittelbar nach der Operation ~ar mehr vereinzeit und sehr milde auftraten, bliebe~ daraufhin 10 Mon. weg. Dann Wiederguftreten mit unverminderter Intensit,t, offenbar infolge Nachlassens der Wirkung tier Drosselung. Die aneurysmatische Erweiterung fiillte sich wieder prall und seh~digte welter. Erneute Dros:selung, 10Mon. lunges anfallfreies Intervall. Dann wieder Auftr,eten tier Anfglle nach erneutem Naehla;ssen tier Wirkung tier Drosselung. Ein dritter Drosselungsversueh ist wirkungslos. Bepinselung des Zungengrun&es, der Tonsillen und des r. Choaneneinganges mit 10 proz. KokainlSsung bringt die Anf~lle allm~hlich zum Versehwin4en. Si.e bleiben auch naeh dem Aussetzen der Kokainpins,elangen aus. Diese Wirkung dauert 1 J . Dann wieder Auftr,eten der Anfi~lle. Erneute Kokainbepinselung bringt nur momentane Besserung. Nun wird die Diagnose Glossopharyngeusneuralgie gestellt und die Exairese 4er End~tste des N. glossopharyngeus ausgeffihrt. Sofortiges, definitives gerschwin4en der Neuralgic nach der Operation. Gefithl yon starker Sehleimubsonderung im Pharynx. Ein genauer Sensibilit~tsstatus konnte nieht aufgenommen werden. Die Wirkung der Exaires.e der End~ste ist, wie wit sp~te,~ ausftihren werden, nicht sehwer zu erkli~ren, namentlich, wenn wit bedenken, dal3 die Glossopharyngeusneuralgie in muncher Beziehung der Trigeminusneuralgie analog ist. Sehwieriger zu erkl~tren ist dagegen die ieweils naeh der Drosselung der A. carotis comm. auftretende langandauernde Remission und zweitens die Art der Ausstrahlung der Sehmerzen beim Anfall. Angesiehts tier kompliziertea Verh~tltniss.e im Verlaufe des Nerven oberhalb der

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

337

A b g a b e des R e m u s s t y l o p h a r y n g e u s u n d der B i l d u n g des P l e x u s l o h a r y n g e u s m i t dent Vagus, s e i n e r m a n n i g f a c h e n B e z i e h u n g e n z u den b e n a e h b a r t e n N e r v e n , d e n N. f a c i a l i s , v a g u s , t r i g e m i n u s u n d s y m p a t h i c u s , st013t die r e s t l o s e E r l d t t r u n g u n s e r e r B e o b a e h t u n g e n auf erhebliehe Schwierigkeiten. Des eingehende S t u d i u m dieser a n a t o m i s v h e n V e r h / i l t n i s s e ist dabt'i nM~t zu umgehen. Der N. glossopharyngeus gehSrt zur Vagusgruppe. Er ist ein gemischter Nerv und t'iihct neh~m sensiblen, motorisehen atmh th~sehmaeks-Fasern ~). Seine sensibIen Fasern erh5lt er aus einem vet dem Vagus-Endkerne am Boden der Rautengrube gelegenen Endkerne. Seine motorisehen Fasern stammen aus dem Nucleus ambiguus mit dem Vagus gemeinsam. Er verlhl3t des Gehirn in zwei Biindeln unterhaIb des N. facialis und acustieus unmittelbar tiber den obersten WurzelfSden des Vagus (Gegenbat~r) oberhalb der Olive. Beide B0ndel, als St~mmehen verein gt, ziehen zum obecen Tei[ des :Foremen jugu[are und verlaufen dureh den obersten Tell desselben yon einer Dm'a mater-Briieke vom Vagus und Aeeessorius getrennt. Im Foremen jugulare sehwiIlt dec Nervenslamm zum Ganglion superius oder Jugulare an und unterhalb desselben zum Ganglion petrosum. Beide Ganglien k6nnen aueh zusammen versehmelzen. Sic sind wie Spinalganglien gebaut und enthalten die Ursprungszellen dee sensiblen Fasern des Glossopharyngeus. Die motorisehen Fas,ern laufen an den OanglienzeIlen vorbei. Ferner ist dee Nerv naeh Gege,~baur dadureh ausgezeiehnet, dab Oanglienzellen in seiner peripheren Bahn eingelagert sind. Naeh dem Ganglion petrosum ist der N. glossophatTngeus vor dem Vagus gelagert, gibt hoeh oben sine Anastomose an diesen Nerven ab und welter unten unmittelbar unter dem Prec. styloideus den Remus pharyng'eus ab, dec mit R. pharyngeus des N. vagus den Plexus pharyngeus bildet, der den unteren Tell des Pharynx bis zum Eeginn des ()soph~gus mit motorischen und sensiblen Fasern versieht. /~'erner gibt der N. gloss.opharyngeus auf der Wegsfreeke zwisehen A. earotis int. und carotis ext. noeh .:£ste ab, sowohl zum Yagus ill dessen Plexus nodosus (Ge.qenbnur), als aueh zum Remus stylohyoideus und digastrieus des N. faeialis und zmn Ganglion eervieale supremum des Syml)athieus. Sodann verl/iuft er zwisehen Cat'otis int. und M. stylopharyngeus, den er medial begleitet, biegt dann um den hinteren Rand des letzteren und verl/iuft auf dessen Iateraler Flhehe naeh abwa,rts iu diesec HShe den R. stylopharyngeus abgebend. An diesem R. stylopharyngeus ist der N. glossopharyngeus in dieser IfOhe leieht erkennbar. Yon bier veriSuft der Nerv in naeh hinten konvexem Bogen media[ veto M. stytoglossus zur Zungenwurzel und zerfiJdlt sehliel3iieh in seine Endii,ste, die er an die Tonsillen, an den Zungengrund his ztt den Papillae eiremnvall~tae abgibt (Rami tonsillares, Rami linguales). Unmittelbar naeh dem Austritg aus dem Foremen jugulare gibt ferner der N. gl.ossopharyngeus den N. t y m p a n i e u s ab (Abb. 8 u. 9). Der N. tympanieus gettt veto Ganglion petrosum ab und verl/i,uft dutch den CanalteuIus tympanicus zur PaukenhShle, und zwar zur medialen 1) N:mh dee intraeranialen Duret~sehneidung dec Olossopharyngeuswurze[ l'and Dandy bei seinen zwei Pi~llen einen v olls:tSndigen Verlust des Ge~se.hmarkes im Mnt,et'en DrRte[ tier Zunge. Deutsche Zeltschrift fiir Chlrurgie. 207.13d. 22

us internus

interna

~-tympanicus ferior

bubae

texus caroticus int.

carotico - tymnicus superior

Man beachte kbb. 8. (Nach Spalteholz.) Darstellung des N. t y m p a n i c u s und des Plexus t y m p a n i c u s . )esonders den R a m u s r u b l e (zur Erkl~rung der ausstrahlenden Schmerzen nach dem Ohr). S. 341, Absatz 2.

I. facialis

Z)

Ein Fall yon GlossopharyngeusneurMgie.

339

Wand derselben, sodaun im Suleus promontorii nach aufwSrts und setzt sieh endlieh in den N. petrosus superficialis minor fort bis zum Ganglion otieum, naehdem or nine feine Anastomose aus dem Ganglion geniculi des N. faeialis erhalten hat (A_bb. 8). Mig dem N. petrosus sup. minor sotlen aufterdem naeh Gegenbaur verlaufen : a) Gesehmaeksfasern, weiche dutch alas Ganglion otieum der Chorda tympani und dann dem N. l[ngualis zugehen und mit dem letzteren im vordereu Teile der Zunge his zu den Papillae eireumvallatae sieh verteilen. b) Sekretorisehe ]~'~sern, welehe vom Ganglion otieum zu don (tie A. meningeae median umfassenden B{iudeln des N. aurieulo-temlmralis verIanfen und mit den gami parotidei des letzteren der Ohrspeieheldriise zugehen sollen. Sin stammon wahrseheinlieh aus dem Faeialis. Am Promontorium geht dot N, tympanieus zahlreiehe Anastomosen mit anderelt Nerven ein, weteb_e den Plexus tympanieus reprhsentieren. Dieser gibt foltzende Zweige ab (Abb. 8): 1. I)en Ramus tubae zur Sehleimhaut der Ohrtrompete, Fenestra vestibull und Fen e~tra eo~hl:'ae uml zu den Cellulae mastoideae; 2. den N. earotieo-tympani{:as sup.; 3. den N. earotieo4;ympanieus inf. Beide verlau['en dureh die Canalieuli earotie o-tympaniei zum Canalis ,arotieus und w,'rmisehen sieh mit den Fasern des Plexus earotieus int. (wahrseheinlieh sympathisehe Nerven, Gegenba,~r ). Zu erw/~hnen sind ferner noeh einige M6gliehkeiten von Verbindungen des N. gloss.opharyngeus mit dem Ganglion Oasseri, dessen zweitem Aste oder der Orbilalgegend, welehe geeig'net sind, die Ausstrahlung der 8cthmerzennaeh dem Au~'e oder der Orbilalgexmtd tier g[eicheu Seite bei der Olossopharyng,eusneuralgie zu erklih'en, l)iese Verhindungmt gehen si~mtlich dutch das (langli.on oti<:um odor dureh {l~s (tanglion spheuopalatimml (Abb. 9). Sin sind jedoch noeh night nile sieher erwiesen und aueh nieht allgemein anerkannt: a) Naeh Gegenb(z~tr besteht nine Verbindung des Ganglion otieum mit dem Ganglion Gasseri, die inl,:onstaut sein soil. Die Verbindung des N. gloss opharyngeus mit dem Ganglion otieum g{~ttt dureh den N. p.etrosus sup. minor, din' in das Ganglion otieum endee, b) Das Ganglion sphenopalatinum steht dutch den N. sphenopalatinus mit dem zweiten Ast des N. trigemiuus in Verbindung. Ferner gibt das Ganglion aulSer den Rami nasales, Ilami patatini und Rami ethmoidal.es posteriores noeh einige sehr feine I{ami orbitMes ab, die zur medialen Orbitalwand v erlaufen. Die Ve,rbindung des N. glo,ssopharyngeus mit dem Ganglion sph.en~tpalatinum ist aur zwei Wegen denkbar: 1. ])ureh de,n N. petrosus suit. major (motorische Wurzel), der veto Genieu/um N. raeialis abgeht lind dureh den Vidisehen Kanal zmn Ganglion sphenopalatinum gelangt. Eine Verbindm~g des N. glossopharyng'eus mit dem N. petro,sus sup. major is~ denkbar auf dem Wege der Anastomose des N. petrosus sup. minor mit dent Genieulum N. faeialis odor naeh Si)(dteholz direkt zwisehen N. petrosus sup. major et minor. 2. Dutch den N. petrosus proI'undus m~.ior, dot' veto Plexus earotieotympanieus an der A. earotis int. sich ablOst, in den Canalis Vidl gelangt, hier den N. petrosus sup. major begleitet und mit ihm als N. vidianus vereinigt it{ das (~anglion sphenopalatinum gelangt. D i e A r t des A u f t r e { e n s der n e u r a l g i s e h e n A n f S l l e u n d i h r e p r o m p t e C o u p i e r u n g d u r e h die E x a i r e s e des O l o s s o p h a r y n g e u s 22*

340

A. Fonio:

stammes nach dem Abgang des N. tympanicus l~Bt sich ohne weiteres erkl~ren aus dem Verlaufe und der Verteilung seiner Endgste am Zungengrunde, an den Tonsillen und am Pharynx. (Rami N. facialis Ganglion geniculi :N. petrosus superfic, major GangIion Gasseri

V

/

N. petrosus superfic, minor

I N. petrosus prof. minor

II

N. sphenopalatinus

Nn. caroticotympanici N. tympaniCUS N, glossopharyngeus ~

Ganglion sphenopalatinum

N. palatinus

Gangl. j lare Gaag~uPetro- ~

~k~

J N. vagus

~k'~ ~ j

N. petrosus prof. major

Ganglion oticum

\ GangL cerv. supremum

Abb. 9 {Nach Gegenbaur.) Darstellung der Anastomosen und der Verbindungsm6glichkeiten des N. tympanicus und des Plexus tympanicus mit dem Ganglion otieum und mi$ dem Ganglion sphenopa]atinum. (Zur Erkl/~rung der ausstrahlenden Schmerzen naeh dem Auge,) S. 341, Absatz 3.

lingua~es, R. tonsillar,es, Plexus pharyngeus.) Reizung dieser Gegenden durch Schlucken, Kauen, Reden, Trinken, Husten, durch Beriihren, durch Stich oder durch thermische Reize 10st den neuralgischen Anfall aus durch Fortleitung des Reizes nach dem

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

341

Ganglion pefirosum oder jugulare, wo voraussiehtlieh der Sitz der primSren Erkrankung liegt. Sehwieriger zu erkl~tren sind die ausstrahlenden Sehmerzen nach dem 0 h r und nach dem Auge, bzw. der 0rbitalgegend der betroffenen Seite. Die Lok~lisation der Ausstrahhng nach dem Ohr, nach der Beschreibung des Kranken mehr im Innern des Ohres wahrnehmbar, lglSt sich durch den Ramus tubae erkl~ir,en, der vom Plexus tympanicus abgegeben wird und zur Schleimhaut der Ohrtrompete zur F,enestra vestibuli und cochleae und zu den Cellulae mastoideae v erl~iuft (Abb. 8). Eine zweite, jedoch weniger wa.hrscheinlichc Erklgrung wSire (lurch (tie Verbindung des Ganglion otieum mit dent N. auriculo-temporalis gege}),en. Die Lokalisgtion der ausstrahlenden Schmerzen naeh dem Auge, bzw. nach der Orbitalgegend lieBe sich dureh die oben beschriebenen Verbindungen des N. glossopharyngcus mit dem Ganglion Oasseri, mit dem zweiten Trigeminusaste und mit den R. orbitales via Ganglion oticum oder Ganglion sphenopalati:num erklitren (Abb. 9). Das auffallendste Symptom ~m unser,em Falle ist, dab durch die Drosselung der Erwciterung tier A. carotis comm. zweimal lang andauernde Remissionen erz~elt wurden. Es kSnnte angenommen warden, dal3 durch diese aneurysmatische Erweiterung eine Reizung des N. carotieus int. erfolgte, die auf den Plexus caroticus int. ttbcrgeleitet wurde und via N. carotico-tympanicus inf. und N. tympanicus eine ~bnorme Reizung der Ganglien des Glo.ssopharyng.cus bedingte (Abh. 8), dic si(,h ihrerseits in einer erhSht,en Erregbarkeit der EndSostc kundgub (R. ling,mles, ill,. tonsillaxes, Plexus pharyngeus), l)ie geringsi,en Reize, R ed,en, Kau.exb Schluckcn, Trinkcn, Husten, Bcrt~tlrung, Stich, K~ilt,e. W~trmc, waren dann imstandc, den neuralgisebcn Anfa.ll auszuliJsen. Miiglicherw.eise bestanden daneben aueh st~trkere arteriosklerotisehe V er~tnderungen a.n tier A. carotis int. in ihrem oberen Verlaufe namentlieh in der Wand der Sch~idelbasis, welche den Plexus carotieus int. selbst einbezogen batten in Form von Verwaehsungen, ehronischen Entztmdungsprozesscn usw., und di.e eincr Untersuchung nicht zug~tnglieh waren (Abb. 8). Durch die Drosselung der A. carotis comm. wurde nun die Spgnnung ihrer Wand jedesmal beinahe aufgehoben und damig aueh der konstant wirkende Reiz auf den Plexus caroticus int., so dab es zu lang andauernden Remissionen kam. Lieg dic Wirkung der Drosselung nach, dann stelite sieh die Spannung der Wand wieder ein, und die neuralgis(,hen Anf~llc traten wieder auf. Einzig die Erfolg-

342

A. Fonio :

losigkeit der dritten Drosselung witrde mit dieser Annahme nicht tibereinstimmen. Man kann abet annehmen, dais im Verlaufe der Jahr~ di,e Sch~ligung des Glo~ssopharyn~eus sich d~rart v.erschlimmer~e, dait auch dis Herabseizung der Wandspannung der Carotis nicht mehr wirk~e. Dis B eziehung.en des N. glossopharyngeus, tier zur Vagus-

Abb. 10. (Nach John B. Doyle.) Sensibilit~t nach der Resektion der sensiblen Wurzel des N. trigeminus. Schraffierte Partien: Ani~sthesie ftir Beriihrung, Schmerz und Temperatur. S. 343, Absatz 2.

gruppe geh(irt, Oeselnnaekfasern fiihrt und sowohl sensible als auch motorisehe Fasern z.T. aus den Vagusker~en 4er Medulla oblongata erh~lt, zu den it]origen Hirnnerven (N. facialis, ~rigeminus, vagus, sympathicus), ihren Ver~t~stelun~en and Anastomosen und damit zusammenhi~ngenden Oanglien (O. oticum, O. sphenopalathmm, O. Gass,eri) sind ab,er, wie ich aus~efithrt habe, so mannigfach, so viele M~igliehkeii~en einer Beziehung, eines Zusammenhanges liegen vor, dab eine restlose Erkli~rung aller Ausfallserscheinungen heute tediglich unm6glieh ist. Es liegen noch zu wenig Fi~lle yon St(irungen der Funktion und von Erkrankungen

Ein Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

343

des N. g l o , s s o p h a r y n g e u s vor, d~e einer U n t e r s u e h u n g hS.tten zug g n g l i e h g e m a e h t w e r d e n kSnnen. Dem amerikanisehen Autor Doyle gelang es, reeht interessante Beobaehtungen zu maehen, die einen wiehtigen Beitrag Iiefern zum Studium der Innervation des Nasopharynx, des Palatum, der Zunge und des Pharynx: Bei einem Falle yon Glossopharyngeusneuralgie fiihrte er zuerst die Resektion der sensiblen Wurzel des N. trigeminus aus, und naeh der Erfolglosigkeit des Eingriffes sehritt er sodann zur Durehsehneidung des

Abb. 11. (Naeh John B. Doyle.) Zur gesektion der sensiblen Wurzel des N. trigeminus iat noeh die Exairese des N. glossopharyngeus nach Adson hinzugekommen. Schraffierte Partien: An/isthesie fiir Bertihrung, Schmerz und Temperatur. Man beaehlbe die Gegend der Tonsilla tel~ia bis zu den Choanen, die keine aufgehobene Sensibilitgt aufweist. S. 344, Absatz 1. N. glossopharyngeus unterhalb des Ganglion petrosum. Er kam dadureh in die Lage, den Status der 8ensibi!itttt nach der Resektion der sensiblen Wurze[ des Trigeminus mit deajenigen naeh der darauffoigenden Glossopharyngeusdurehtrennung zu vergleic'hen (Abb. 10 u. 1D. Naeh der ]~.es,ektion [en Wurzel des Trigemim,s zeigte .es sieh, iIlen, din" Rat'.hen his nach oben zu den Choanen, d er Zm~g,engrmld his und mit ~er Epigl.ottis, d.m' ganze Pharynx waren frei.

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kbb. 12. (Nach Al/red W. Adson. Der N. glossopharyngeus beim Austritte aus dem Foramen jugulare und seine Lage zum N. vagus, N. accessorius, N. hypoglossus und zur Art. carotis int. und V. jugularis.

{eus

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345

Ein Fall von Glossopharyngeusneuralgie.

silla tertia. Einzig eine Zone yon der HShe der Tonsiila tertia an bis zu den Choanen, die aueh naeh der I~esektion tier sensibiea Wurze[ des Trigeminus Cerebellum

durehgesehnittenc Dura

/

N. faeia!is N. acusticus

Abb. 13.

/

N. accr, ssorius N. vagus N. glossopharyngeus

(Naeh Al[red W. Adson.) Intraeraniale Freilegung des N. glossopharyngeus.

unverSnder~ geblieben war, blieb aueh hier frei. Dieses Freibleiben wird sieh dadureh erkl~iren lassen, dag im zweiten Falle nieht die sensible Wurzel des N. glossopharyngeus reseziert wurde, sondern nut der periphel'e

346

A. Fonio:

Nerv unterhalb des Ganglion petrosum, so deg der Verlauf des N. tympanicus frei blieb, der Verbindungen mit dem Ganglion oticum und dam Ganglion sphenopalatinum hat. Trotz A.usreil3ens des peripheren Nervens blfeb dfe l~f6gliehkeit der Innervati.on des Nasopharynx i) via N. tympanieus erhal~en (Abb. 8, 9, 11). Mit diesen Befunden stimmt auch die Annahme Oppenheims iiberein, dal3 die sensiblen Fasern des Glossopharyngeus naeh dem Pharynx, dem hinteren Tell des Gaumens, den Tonsillen, nach der PaukenhShle, naeh der Tuba Eustachii und naeh dem hinteren TeiI der Zunge verlaufen. Oloerationsmethoden: I n Unkenntnis und unabh~ngig yon der Arbeit A d s o n s fiihrte ich Exairese des N. glossopharyngeus h a r t unter dem Ganglion !oetrosum aus. Sie stellt zurzeit die einfaehs~e und ungef~hrliehste Methode zur Behandlung der Glossopharyngeusneuralgie dar. Man kSnnte wie bei der Trigeminusneuralgie an dis Alkoholinjektion in beide Glossopharyngeus-Ganglien denken. Diese Behandlungsmethode kommt aber hier nieht hi Betraeht, well im F o r a m e n jugulare neben diesen Ganglfen noeh der N. vagus, der N. ffeeessorius und ferner aueh die V. jugularis verlaufen (Abb. 12), die dabei sehweren und gefithrliehen Seh/idigungen ausgesetzt sein warden. Die Resektion beider Ganglien k~tme aueh in Betraeht, doeh diirfte der Zugang zum F o r a m e n jugulare nieht leieht sein. Die G e f a h r yon Mitv.erletzun~en des Vagus, des Aeeessorius oder der V. jugularis dttrfte dabei in Betraeht kommen. I m m e r h i n diirf~e man an die Ausarbeitung einer zweekentsloreehenden Operationsmethode denken. I n F r a g e kommt noeh die Resektion tier hinteren W u r z e l des N. glosso!oharyngeus hart am A u s t r i t t aus der Medulla oblongata vor dem F o r a m e n jugulare. Dureh die intraeraniale Methode, wie sie yon Adson ~) besehrieben und an der Leiehe aueh ausg~ft~hrt worden ist (Abb. 13), ist diese MSglichkeit gegeben. Angesiehts der ausgezeiehneten Resultate der Exairese des N. glossopharyngeus glauben wir jedoeh, dal3 man sieh in den meisten Fiillen mit 1) Gegen dies,e Annatmle scheinen die Dandysehen Untersuehungen zu spreehen, tier naeh tier intr~eranialen Durchsehneidung der Glossopharyngeuswur~el land, dalt dfe Sensibilit~it des Nasopharynx und namentlich dessen GewSlbes z. T. noeh erhalten war. Allerdir~gs liel~ sieh hier die Grenze der n.orma~en und der zersbSrten Sensibilitit nur schwer feststellen. In seinen bei&en Fillen war die Miindung der Eustachfsehen R6h~,e an~isthetfseh, wfihrend die An~isttresie des Pharynx unten bei einem Fall.e bis auf einige Millimeter, beim anderen bis auf etwa 2,5 cm an die Mtindung der Tube heranreiehte. 2) Die intraerania~e Resekti.on am Lebe~den wurde zum ers~nmai im April und Mai 1927 veil Dandy aasgefiihrt (sfehe Lit. S. 351).

Ein Fall von GlossopharyngeusneurMgie.

347

dieser einfaehen Methode begn(igen dttrfte, denn sie bietet dem Get~bten und Vorsiehtigen keine Mlzugrol3en Schwierigkeiten. Die intracraniale Methode sollte far solche F~tlle reserviert w erden, b ei welehen man mit der ExMrese nichts erreichen konnte oder d~nn bei Rezidiven. Bis jetzt sind aber noch keine Rezidive besehrieben worden, trotzdem die Beobaehtungszeit 3--4 J. betrug (Siccard

et Robi~ea~O. Kasuistik. We{senbur9 besehreibt einen Fall yon Kleinhirnbriiekentumor mit Kompression der Nn. glossopharyngeus, vagus und trigeminus. Der Fall war urspriinglieh als Trigeminusneuralgie aufgefaftt und als soleher behandelt worden, zeigte aber sehl~el31ieh die Symptome tier Glossopharyngeusneuralgie, allerdings getriibt dutch die Folgen mannigfaeher Operat~onen: Operation am Ganglion Gasseri, Resektion der hintermt Warzel desselben, A1koholinjektion in die N. mandibularis und maxillaris, Exairese des N. aurieularis post., Alkoholinjektion in den N. oeeipitalis major. Schlieglieh wurde die riehtige Diagnose erst bei tier Autopsie gestelit. Sicearcl et Robineau beseh~,eiben 1920 drei F/ilte yon A l g i e v e l o p 11a r y n g ~e u n i 1a t e r a 1e ohne sieher bekannte /(tiologie. Die Neuralgien dauerten seit mehreren J a h r e n und widerstanden allen therapeutisehen Mal3nahmen. Weder eine antisyphilitisehe, noch die Behandlung mit sehmerzstilienden Mitteln kon~ten Linderung bringen. Die Sehmerzen traten wie bei einer NeurMgie anfallsweise auf am Tage oder in der Naeht, sei es spontan, sei es ausgel6st dureh Reden, Kauen, Se~lucken. Die Krisen waren /iul~erst intensiv, so dal3 angesiehts der Unheilbarkeit ihres Leidens die beiden Kranken Suieidgedanken /iul~erten. Sowohl die Intensit~t als aueh die Art des Auftretens entspraeh den nenralgisehen Anf~llen, wie man sie bei der Trigeminusneuralgie antrifft. Einzig die Lokalisation der Sehmerzen stimmte nieht damit tiberein. Beide Autoren sehlugen die Resekti,on tier PharyngeM/tste und des Ganglion sup. des Glossopharyngeus vor. Jgei beiden F/illen wurden jectoett yon ehirurgiseher Seite bei tier Operation Nebenverletzungen begangen, d~e zwar den Erfolg der Eingriffe nieht hintanhielten und attch niet~t zum q'ode ffihrten, jedoeh sehwere Naehteile zur Polge hatten. ]{ei einem FMte solI auger dem Oiossopharyng, eus aueh das Gangliml sympathieum (?) und sogar der N. vagus durchgesehnitten worden sein. Beim zweiten Fall der N. hypoglossus, tier N. sympathieus und die Pharyngeal/iste des Vagus. Beim ersten Fali persi.stierte eine einseitige Stimmbandl~hmung. Beim zweiten eine Kemiplegie der Zunge. Die Neuralg~en jedoeh versehwanden vollst/indig. Beim dritten Falle wurden die Operationen exakter ausgefiihrt: A_ufaer dem Glossopharyngeus wurden die Rami pharyngei des N. vagus und das sympathisehe Ganglion durehgesehnitten. Die NeurMgie kam endgfiltig zur Heilung. Bei allen drei F/illen wurden Dauerresultate erz~elt. Naeh 3, bzw. 4=J. keine Rezidive. D er amerikanisetle Autor Harris besehreibt 1921 zwei typisehe Fglle von Glossopharyngeusneuralgie. Die Lit. war mir nieht zug/inglieh.

Doyle aus der Mayosehen Klinik besehreibt 1923 vier Fglle yon Glossopharyngeusneuralgie : F a l l 1. Bei einem 64j. Mann trat 5 g. vor dem Eintritt in die Klinik

348

A. Fonio :

beim T r i n k e n yon kaltem Wasser ein heftiger Sehmerz im Schlund auf, n a c h dem r. Ohr h i n ausstrahlend. Spater stellten sich ahnliche Anfalle ein beim Berfihren der Tonsiilen. Sodann anfallsfrefes Intervall, 3 J. dauernd. D a n n t r a t e n die Anfalle wieder auf, jedoch in milderer Form. Nach 6 Men. B e s s e r u n g n e c k E a t f e r n u n g v o a k~riSsen Z~hnen. Sp~ter wieder Rezidiv im AnschluB a n T r i n k e n yon kaltem Wasser., 1)as Essen w a r behindert wegen der n e u r a l g i s c h e n Sehmerzen. Die Anfalle d a u e r t e n 30 bis 90 Sek., g i n g e n yon der Gegend h i n t e r dem Unterkfeferwinkel aus und strahlten n a e h dem Ohr aus, und zwar vor und h i n t e r demselben. Es bestand eine druckempfindliche Zone in tier t t y p o p h a r y n s e a l r e g i o n . Im Marz 22 Durcht r e n n u n g der sensiblen h i n t e r e n Wurzel des Ganglion Gasseri. Keine Besserung. D a r a u f h i n E x a i r e s e des G]ossopharyngeus. F a l 1 2. 52 j. Mann. Driickende n n d klopfende Schmerzen in der Gegend vor dem ~iuiteren r. GehSrgang, v e r b u n d e n mit starken, stechenden Schmerzen auf d e r r . Seite des Schlundes. Vor 3 W. 8 T. lang dauernde starke Erk~ltung. Nach der Heilung trat ein schmerzliehes @efiih[ tier r. Schlundseite auf. 2 - - 3 T. spgter stechender Schmerz in der r. Ohrgegend. Am gleichen Abend auBerordentlich starke An~fal~e v on Schmerzen d e r r . Schlundseite und des r. Ohres, 20--40 Sek. dauernd. A m foIgenden Tage w a r der K r a n k e w e g e n der sich sb~tig wiederholenden Anfi~ile heftigster Sehmexzen b e i n a h e bewul~ttos. M o r p h i u m brachte n u r geringe Besserung. Diagnose: Trigeminusneuralgie, Aikoholinjektion in des Ganglion Gasserf und sparer in den N. auriculo-temporalis. Kein Erfolg. F a l l 3. 57j. Frau. Vor 1 J. gelegentliehes Auftreten yon Sehmerzanf~Uien 1--2 Sek. ]ang dauernd, yon der r. Seite des Schlundes ausgehend, n a e h der Gegend des r. Unterkieferwinkels ausstrahlend. Naeh und n a c h w u r d e n die Anfalle heftiger und t r a t e n tiiglick auf. Nach 8 W. blieben d a n n die Anfalle aus. Nach 1 J . W i e d e r a u f t r e t e n n a e h einem Sehluek k a l t e n Wassers. Seither gehaufteres Auftreten, 3 - - 4 Min. dauernd. F a l l 4. 61j. Mann, w a h r e n d tier P u b e r t a t Otitis media p u r u l e n t a sin. Seither w a h r e n d 10 J . eitriger Ausfluft. 9 J . vor dem Spitaleintritt t r a t e n wiederholt steehende Schmerzen v or u n d h i n t e r dem L Ohr auf. Zuerst maBig, d a n a e x a z e r b i e r t e n sie u n d t r a t e n d a n n als S e h m e r z a t t a e k e n in I n t e r v a l l e n yon 10--30 Min. auf. Naeh 10 T. n a h m die F r e q ~ e n z tier Anf~lle ab, und schlie~lich blieben sie aus. Sparer steilte sieh eine zweite Krisis von Anf~llen ein, i0 T. dauernd. M orphium brachte Linderung. Vor 4 J . dritte Krisis, 2 - - 3 W. lang dauernd, jedoeh ~ e n i g e r intensiv. Vor 3 Mort. W i e d e r a u f t r e t e n der Schmerzen. Diesmal w a r e n die Schmerzen sehr intensiv, die Intervalle kfirzer. Z u r Zeit der U n t e r s u c h u n g stellte sich ein aui~erst intensiver Anfali ein. Der Schmerz w a r bohrend u n d stechend, t r a t plStzlich vor u n d h i n t e r dem Ohr auf, gegen den 1. U n t e r k i e f e r w i n k e l ausstrahlend. Pl(itzliche B e w e g u n g des Kopfes u n d des Naekens, Sprechen, Trinken, Sehl~eken, Schrecken 18sten die Anfalle aus. Eine besondere Druckempfindlichkeit der befallenen Gegend lieft sich nicht nachweisen. Die allgemeine U n t e r s u c h u n g e r g a b aul~er einem Glasauge r. eine linksseitige Eiter u n g aus dem GehSrgang, einer engen, nicht r e a g i e r e n d e n Pupille und atrophisehen TonsiHen nichts Besonderes. Keine n a c h w e i s b a r e n Ausfallsersehein u n g e n der N e r v e n der Vagusgruppen. Subjektiv gab tier K r a n k e ein Gefiihl von ~Jberreizung der 1. Schlundh~tlfte an.

Adson berichtet, daft seit den 4 Fallen von Doyle noch weitere 5 aus der Mayosche~ Klinik d~zu kamen. 4 davon w u r d e n ep,eriert. I n 3 Fallen

Ein Fall von Glossopharyngeusneuralgie.

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wurde der N. giossopharyngeus durchschnitten. I a einem Falle der Pharyngealast des Vagus irrtC~mlicherweise als Olossopharyngeus gedeutet. I n der A r t des Auftretens ist die Glossopharyngeusr, e n'aIgie der Trigem i n u s n e u r a l g i e auMog. Sie unterscheidet sieh davon d u t c h die Lokalisation u n d d u r e h die A u s s t r a h l u n g der Sohmerzea: Sir gohml vom P h a r y n x oder yon 4en Tonsilhm aus und s t r a h l e n gegon den Nacken und gegen das Ohr, spez. gegen das Mittelohr aus. Die AnfS,lle lassen sich dureh D r u e k attf die Tonsillargegend auslOsen, werden dureh 8ehlueken, Kauen, Reden, Reiben des Gesichtes und gelegentlich des Ohres hervorgerufen. k l s differential-diagnostisches M e r k m a l k a n n n a e h Adson der Umstand angesehen werden, dal3 n a c h Kokainisieren tier Tonsillargegend und des Z u n g e n g r u n d e s sieh bei tier Olossopharyngeusneuralgie keine Anf/ille ausl{Ssen lassen, withrend (.lie T r i g e m i n u s n e u r a l g i e davon unbeeinflul3t bleibt. Adson besehreibt auBerdem die periphere Exairese des X. glossopharyngeus und die i n t r a k r a n i a l e Freilegung und l)urclLs(qmeidung der hinberen Wurzel an tier Leiche.

Albert Singlclon besehreibt 1926 2 Fidie wm Glossopharyng'eusneuralgie: Fall 1. Eine 46j. F r a u litg seit einigen J a h r e n an n e u r a l g i s e h e n Sehmerzen d e r r . Gesichtsseite und des Xaekens. Sir lokalisierte die Sehmerzm~ haupts~chli(~h am r. Z u n g e n g r u n d e , a n tier r. TonsiIlargegend. und im N a c b e n tie~ u n t e r dem r. Unterkieferwinkel. Der Fall wurde zu Unreeht als T r i g e m i n u s n e u r a l g i e gedeutet. Eine All{oholinjektion in das Ganglion Gasseri I'f~hrte zu keinem Erfolg, auch nieht Resektion der h i n t e r e n W u r z e l . Die Neuralgie dauerbe an. F a i l 2. 46j. Frau, M u t t e r m e h r e r e r Kinder. Vor 2 J . A u f t r e t e n v on Sehmerzc,, die gegen den N a e k e n und gegen das I. Ohr ausstrahlten. Die eknf/ille gingen anf/~nglich spontan zuriiek, k a m e n aber bald wieder und w u r d e n immer heftiger. Erfolgiose B e h a n d l u n g dureh verschiedene Xrzte. Ziehen aller Z'ahne n~tzte niehts. E i n Otologe vermoehte aueh keine I-Ieilung zu bringen. Die allgemeine und die spezielIe U n t e r s u c h u n g e r g a b e n nichts Besonderes. Sie w a r e n aueh beinahe unm6glieh wegen der ihlgerst heftigen 8ehmerzen. 8 p r e d m n und Sehluekm~ 15sten qugtlende Sehmerzen aus. S eit 2 T. vor dem E i n t r i t t konnte (lie Kranl~e aus dtesem Grunde weder essen noch trinkea. Druek aur die Austritt.foramina des N. trigemimts 16ste keine A~ll'glle au~. I m au[l 25 E x a i r e s e des N. glossopharyngeus naeh Adson und restlose Hcilung. Singleton erwi~hnt, dal~ die Xhnlichkeit tier Gloss,opharyngeusneuralgie m i t derjenigen des Trigeminus so schlagend sei, dal3 die meisten F/tlle zuerst als Trigeminus muralgi~ angesehen und aueh d a n a c h erfolglos behandelt werden. Als Verteihmg der Sehmerzen werden angegeben: Die (legend tier Toasillen, des Sehhmdes und des Ohres, mit einer l)ru(,kzone i1~ der l,'oss~ lonsillarisl).

Zus~mmenf~ssung. 1. Der N. glossopharyngeus h~t grof~e ~hnlichkeit mit dem N. ~rig(,minus, sowohl was seine Wurzeln nnd G~nglien ~nl~ngt als audl iu bezug auf die Symptomatologie seiner Neuralgic. 1) (,'ood!/ear b es,('J~t~ei|)t: einen weiteren Fall yon (;[os:sopharyngeusn.e.uralgie. Dand.q behamtelte soine zwei FSlic mit. der i n t r a e r a n i a l e n Resek(io~t d.er \VurT, el.

350

A. Fonio:

Seine hintere Wurzel fiihrt motorisehe und sensible Fasern, und sehwillt im und naeh dem Austritt aus dem Foramen jugulare zum Ganglion superi~s und G. petrosum an. Beide Ganglien kSnhen aueh zusammen versehmelzen. Sie sind wie Spinalganglien gebaut und enthalten die Ursprungszellen der sensiblen Fas.ern. Die motorischen Fasern laufen an den Ganglienzellen vorbei. AuGerdem ffihrt der Glossopharyngeus Gesehmacksfasern und gehC in seinem Verlaufe Verbindungen und Anastomosen ein mit dem N. facialis, sympathieus (Plexus ear.otieo-tympanieus), vagus, trigeminus, dem Ganglion otieum, dem Ganglion sphenopalatinum und wahrseheinlieh aueh dem Ganglion Gasseri, gibt dana weiter untea den Ramus pharyngeus ab, der mit dem Ramus pharyngeus des N. vagus den Plexus pharyngeus bildet. Ferner gibt er den Ramus stytopharyngeus an den }I. s~ylopharyngeus ab und ftihr~ schlieGlieh seine End~ste an den weiehen Gaumen, an die Tonsillen und an den Zungengrund heran und ferner an den Pharynx und an die Epiglottis (dutch den PLexus pharyngeus). AlIe diese @egenden innerviert er mit sensib~en und z. T. mit Geschmaeksfasern. 2. Der neuralgische Sehmerz geht in den meisten l~'~lten vom Zungengrunde, yon den Tonsillen oder vom P h a r y n x aus und kann naeh dem innern Ohr, naeh dem Auge oder naeh der Unterkieferwinkelgegend der gleiehen Sei.te ausstrahlen. Die Sehmerzanf~tlle sind in bezug auf Intensit~tt, A r t des Auftretens, Dauer, Remissionen, Intervalle usw. denjenig.en cter Trigeminusneuralgie analog. Dutch die Lokalisation und dureh die A r t der Ausstrahlung unterseheiden sie sieh ~ber daVon. 3. Die neuralgisehml Anf~tlle werden ausgelSst dutch Reiz, dureh Kontraktionen der genannten Gege,nden beim Reden, Husten, Kauen, Sehlueken, Trinken, ferner dutch Bertihrung, Stieh, dureh thermisehe Reize, dureh Druek auf die Tonsillargegend oder hinter dem Unterkieferwinkel yon augen her. 4. Die Xtiologie ist unbekannt. Sie wird wahrseheinlich derjenigen der Trigeminusneuralgie analog sein. Bis jetzt gelangten noeh keine Ganglien zur Untersuehung. Der resezierte Glossopharyngeusnerv meines Falles zeigte keine pathologiseh-anatomisehen Ver~tnderungen. I n meinem Falle sehien die an,eurysmatisehe Erweiterung der A. earotis comm. das Auftreten der Anf~lle zu begfinstigen, wahrseheinlieh dureh Seh~digung oder Reizung des N. earotieus int. und des Plexus earotieus int. und Fortleitung des Reizes via N. tympanieus, Ganglion petrosum. Die Dros:selung d er A. earotis comm. braehte jeweilen die Anf~tlle wS~hrend l~ng.erer Zeit zum Versehwinden. Die dritte Drosselung half niehts mehr. 5. Die rationellste und einfaehste Behandlung ist die Exairese

Ein

des

N.

Fall yon Glossopharyngeusneuralgie.

glossopharyng.eus

mSglidlst

mdle

anl

]~'oramen

351 jugu-

lar:e 15. 6. W e g e n der NShe der V e n a j u g u l a r i s int., des N. v a g u s u n d des N. accessorius im l % r a m e n j u g u l a r e ist die B e h a n d l u n g der G a n g l i o n m i t A l k o h o l i n j e k t i o n e n wie bei dot T r i g e m i n u s n e u r a l g i e ~msgeschlossen. 7. A u ~ den gleiehen O r t i n d e n diirfte die E x s i i r p a t i o n diescr @llllg l i e n mit, l)lledel[tOll([OllS c h w i e r i g k e i t e n u n d O e f a h r e n v e r b u n d e n sein. 8. Die i n t r a e r a n i a l e t ~ r e i l e g u n g dcr O l o s s o p h a r y n g e u s w u r z e l n a e h Ad,~oJ~ ist sehr eingre.ifend u m l (tiirt'l.e vorl{infig m t r fi~r r e n i t c n t e F i i l l e odor fftr Rezidive naeh der Exairese i n F r a g e k,'mnnen. 9. A l s d i f f e r e n t i a l d i a g n o s t i s e h e s M e r k m a l gegentfl~er der Trigem i n u s n e u r a l g i e dttrfte die K o k a i n i s i e r m l g der T o n s i l l a r g e g e n d u n d des Z u n g e n g r u n d e s gelten. W e r d e n t r o t z d e m n e u r a l g i s e h e A n f g l l e ausgelSst, d a n n h a n d e l t es sieh n i e h t u m eine G l o s s o p h a r y n g e u s - , smldern Ullt i,ine T r i ~ o m i n t l s n e n r a l g i e . Wei,~'enbz~rg, T. H., M.D. Cerebello-pontis Tumor diagnosed for six years as tie douloureux, aourn, of the Amerie. reed. assoc. I910, 54, May 14, p. ll;I}(I. - - ,s'i,,eard ct Robine,~n AIg'ie w:h>l~haryngde e~smltielte. Traitenleng chirurgieal. Rev. neurol. 1920, p. 256. - - .lohn B. Doyle, M.D. Rochester. A Study of four eases or Glossopharyngeal Neuralgia. Arch. of neurol, a. psychiatric. January 1923, p. 34. - - A. W. Adso*h The surgical Treatment of Glossopharyngeal Neuralgia. Collected Papers of the Mayo Clinik and the Mayo Foundation. Vol. XVI, 1924; publ. May 19.25, p. 9 2 9 r f . - - Albert O. Singleton, Olossopharyngeal Neuralgia and its s u r g i c a l Relief. Ann. of surg. Vol. LXXXHI, March. 1926, No. 3, p. 3:38. - Harris, IlL, Persistent Pain in Lesions of the Peripheral and Central Nervous System. Brain, Vol. X, 19:71, p. 34--t6. - - Lille, H. I., Glossopharyngeat Neuralgia from tile standpoint or tile Pddnolaryngologist. Transact. of the Amerie. laryngoi, assoc. Philadelphia 19:73, p. 162--171 (zit. Sinylelon). -- Ver~,et, M. (zit. Doyle), Syndrom du truu ddehir6 postdrieur. Paralysie des nerrs glossopharyngien, imeumogastrique (spinal). Rev. neurol. Vol. 34, 1918, p. 117--148. - - Orbison, T. J. (zit. Doyle), Herpes of the membrane Tympani: Due to Zosteroid Affection of the Petrosal Ganglion. Journ. of nerv a. ment. dis. 35, 191)8, p. 500 506. - - Neve, G. T. (lit. Doyle), Herpes zoster of the GlossopharyngeaI Nerv. Brit. reed. joarn. 2, 1919, 630. -- Oppenheim, Lehrbueh der Nervenkrankheiten. 5. Aufl. Fall von Paralysis des Glossopharyngeus. Kurz vet dem Evst.hein:ut dies~'e Bd. hokannt geworden: Goodyear, if. M., Th.. Douhmreux of tim Glossol~haryngeal Nerve. Arch. otolaryng 5, ~41, April 1927. - Damlq, IlL E., (Hossopharyng'eal Neuralgic (Tie. l)oulour eux) tts I)iagtl{~sis and TYealement. Arch. of sm'g. Vol. 15, Nr. "2, Aug'. 1927. 1) lIie Exairese des G1. ist am'h [ndizi:.rt lloi s~'hmeYzhaften Affeklionen (lmi Tumo, en, llh'era lb. usw.) d*,s Pharynx, Sinus piriformis, Hint.erflih:he tier Epigh~ltis, tier Ton,sillen Lind lYm~ehuna" Boi (}peratiouell in diesen {~eg,enden kommt die Leitungsa,~tsth~,si,,~ des N. gIossopharyngm~s in ]era,.z,-e.