Aus dem st~4tischen ~t. L~zarushespital in Warschau,

Ein Fall von Hautactynomykose, mit g'rossen Jodkaliumdosen behandelt, Von

Dr. A d o l f K o z e r s k i , A r z t am A m b u l a t o r i u m dessolben H o s p i t a l s .

(Hierzu Tar. IV u. V.)

Am 21./X. 1895 wurde auf die Abtheilung die Kranke E. W. aufgenommen. Die Diagnose lautete: Syphilis tarda. Es wurden Einreibungen ~'on grauer Salbe h 2% K.-J, 1"0 pro die und emplastrum mercuriale auf die erkranke Partie verordnet. Dr. v. W a t r a s z e w s k i , dessen Asistent ich zur Zeit war, hatte die Liebenswiirdigkeit, mir den Fall zur Beobaehtung zu iiberweisen. Die A n a m n e s e ergab, dass sich die Kranke bis sum letzten J a h r e der allerbesten Gesundheit erfi'eute. Niemals hat sie abortirt. Vor 15 J a h r e n gebahr sie ein gesundes Kind, welches bis j e t z t lebt u n d gesund ist. Das zweit% vor aeht J a h r e n geborene ]find, erlag in der zehnten Lebenswoche der ,Grippe". Das letzte, den 25./IV. 1895 geborene Kind, starb in der siebenten Lebenswoehe in Folge einer h a r t n ~ e k i g e n Diarrhoe. Die K r a n k e stellt in Abrede, etwas bei sieh beobaehtet zu haben, woraus wir auf Syphilis sehliessen k6nnten. Erst im F e b r u a r 1895 bemerkte sie im Centrum der linken W a n g e ein KnStehen, welches m i t der Zeit i m m e r mehr an Umfang zunahm. Naeh einigen Monaten, naehdem Pa.tientin mehrmals Blutegel, Umsehl5ge u. s. w. applieirte und der Zustand sieh versehlimmerte, suehte sie R a t h bei einem in der U m g e b u n g w o h n e n d e n Arzte, der zuerst die kranke Stelle m i t Zinkpaste bedeeken liess, spgter loealiter empl. einereum und eine innere Arznei verordnete. Es t r a t d a r n a e h a b e t keine Besserung ein. Der Z u s t a n d versehlimmerte sieh im Gegentheil i m m e r mehr, es 1l*

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traten St6rangen in den Kaubewegunger.- ein und ~ehliess]ieh warde da,,, Kauen vollst~ndig unm/ig'lieh, so dass die Kranke keine festen Speisen zu sieh nehmen konnte. Wir miissen noeh hinzufiigen, dass vor einem Nonate die Patientin wShrend einer Woehe an Ohrensausen, Hals- und Kopfgchmerzen gelitten hat, welche des Naehts stiirker aufgetreten sein sollten. Schliesslieh hat der behandelnde Arzt sit in das St. Lazarusspital in Warsehau gesehiekt. S t a t u s p r a e s e n s : Den 24./X. 1895 fand ieh Folgendes. Ein gut. gebautes 45jiihriges Bauernweib, mgssig erni~hrt, von kr~ftigen Muskeln and gutem allgemeinem Zustande. Die siehtbaren Sehleimh~ute nemnal. l)as Knoehengerfiste ohne nachweisbare Verfiln{erungen. Die Haut. mit Ausnahme der unten zu besehreibenden Veri~nderung, normal, ge]blieh, clastiseh. Die gauze Affeetion ist an der linken Wange localisirt Die ltaut an derselben ist dunkelroth, eyanotiseh, stark infiltrirt. Die Hyperihnie und Infiltration verlieren sieh gegen die Peripherie allm~ilig - - nach oben etwas oberhalb des prec. temp. ossis zygomatici und oberhalb des Processus mastoideus. Die 0hrmuschel ist frei. Von Vorne beginnt die Grenze seitwiirts yon gmsserem Augenwinkel, ffillt dann senkreeht his zur Nasolabialfalte, i~.bergeht auf den Hals, we sie 1--1'~2 Cm. nnter der unteren Nandibulakante parallel zu derselben ]fiut*, dann 2 Cm. hinter dem Unterkicferwinkel hebt sie sieh in die II6he, ~o sic hinter der Ohrmusehel, die Haargrenze nieht erreiehend, an die ebere Grenze ge]angt. Auf diese ~u kann die erkrankte Hautpartie rnit einem gleich~rmigen mit der Basis naeh vorne gewendetem Dreieek vergliehen werden. Die Haut ist an der oben besehriebenen Stelle leicht versehiebbar, mit den Knoehen nieht verwaehsen, glatt, glgnzend, yon m~ssig barter Consis{enz, nieht sehmerzhaft, hier and da mit grossen membran6sen Sehuppen bedeekt. Quer ungefiihr dm'eh die Nitre der Wange sind augenseheinlieh die oberen Hautsehiehten wallartig erhaben. Der so gebildete, ungeffihr 2--5 5Ira. breite Wnlst, l:~uft naeh einer wellenartigen Linie, ist welch und zeigt deatliehe Fluctuation. Die Sonde dringt dnreh einige panktf6rmige Oeffnungen mit Leiehtigkeit in das Innere des Ganges bis zu seinen l!;ndigungen hinein, lgsst sieh abet seitwfirts fiber die siehtbaren (}renzen des Ganges nieht versehieben Naeh oben und unten, last bis zur Grenze der erkrankten Partie, laufen in wellenartigen Windungen kiirzere Fisteln, wetehe mit tier oben besehriebenen Fistel eommunieiren. Eine l~ingere iihnliche Fi~tel lguft, yon dem untersten Punkte der Ohrmusehel beginnend, l[mgs der unteren Kinnkante und besehreibt einen mit der Convexit~t naeh unten geriehteten Bogen. Schliesslieh sehen wir noeh eine sehr~ig hinter der Ohrmusehe] ver]aufbnde kfirzere Fistel Die gussere Fistelwand ist augenseheinlieh von oberen Hautsehiehten :gcbildet und hebt sieh yon der Unterlage in Form eiuer diinnen Nembran. dureh welehe die darunter eingefiihrte Sonde deutlich durehsehimmer~,

Hautaetinomykose mit grossen Jodkaliumdosen behandelt.

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ttb. Nm' all denjenigen Stellen, we Schuppen oder Krnsten vorhande~t sind, wird die Sonde nnsiehtbar. Dicker gelblicher Eiter, welcher die Fistelggnge ansf'iillf und ihnen eine grauge]bliehe Farbe verleiht, lfisst sich dutch zahlreiehe pnnktfSmnige Oeflnungen heranspressen. Zwischen zwei DeekglSsehen lgs.st sieh der Eiier ohne Widerstand zerqnetschen. KSrner sind nieht zu finden. Bei der Untersuehung der Mundh6hle stellt sieh heraus, dass fast alle Zatmkronen meistens zerst6rt sind. Die Bewegungen des Kinns sind derart besehrfinkt, dass brim stgrksten Aufmachen des Mundes die P~gnder des Zahnfleisches kaum um 2 Cm. yon einander entfernt sind. In der Sehleimhaut der ~InndhShle lassen sieh weder bei der Besiehtigung, noeh brim Palpiren Vers nachweisen. Die zwisehen zwei Fingern, yon denen der eine in die ~Iundhghle eingefiibrt wnrde, betastete Wange, erweist die st~rkste Infiltration in der Gegend des Kaumnskels. Die Infiltration verliert sich allmglig gegen die vordere Grenze. Die Untersuehung der iibrigen Haut sowie der inneren Organe Igssg niehts abnormes naehweisen. Der Urin enth~ilt weder Zneker noeh Eiweiss. Das ]<6rpergewicht betr~gt 121~/4 Pfd.

Da wir eine Eiterung des Gesiehtsskeletts aussehliessen konnten, so waren wir gezwungen, den Process als eine Bildung yon oberfl5chliehen eutanen Fisteln, welche mit ttyper~mie und infiltration der angrenzenden Haut und benachbarter Weichtheile complieirt waren, zu betraehten. Das Krankheitsbild schien mir ausschliesslich der Actinomykose oder einer ihr verwandter parasit~trer Erkrankung zu entsprechen. Die syphilitisehen Effloreseenzen (seIbstverst~tndlieh ist nut yon spitten Formen die Rede) lassen doch immer zwei Haupttypen seines Baues erkennen, d. h. man hat vor sieh ein kugeliges oder ovales Infilgrat, welches entweder in seiner Mitre (Gumma) oder an seiner Peripherie zerfSllt (Ule. serpiginosum). Das war abet in unserem Falle, wie aus der Besehreibung ersiehtlich ist, keineswegs der Fall. Aus diesem Grunde fiihlte ich reich bereehtigg Syphilis auszuschliessen, obwohl die in der Anamnese erws hartngekigen Kopfsehmerzen, die wiihrend der Nacht in stiirkerem Masse auftr~ten, doeh gewisse Zweifel fiber ihre Natur zuliessen. Der Mangel an Sehmerzhaftigkeit, die dicke Consistenz des Eiters, die verhSltnissm~ssige Regehngssigkeit der Fistel ohne Tendenz sieh zu grSsseren Gesehwiiren mit unterminirtet~ R~ndern umzugestalten, endlieh der Ma~tgel irgendwelcher all-

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gemeiner Symptome - - lies den Ged~nken an Scrophuloderma oder irgendwelche andere Form der !tauttuberculose bei Seite !egen. Der exquisirte Charakter eines chronischen Eiterungsprocesses erlaubt uns nur der u wegen an .Neubildungen za denken~ um desto mehr, dass weder eine eigentliche Neubildung, noch irgend welche Characteristicg (~ie Epithel-Perlen bei Epithelioma) vorhanden w~ren. Es unterliegt glso keinem ZweifeI, dass wir es in gegebenem Falle mit einer chronischen phlegmonSsen Eiterung zu thun h~tten. Es handelte sich also um die Entscheidung der Ursache derselben. Die Consistenz des Eiters war zw~r in gegebenem Falle nicht fiir Actinomykose chara~kteristisch. Es wurden aber FSlle beobachtet, in welchen der Eiter bei Actinomykose nicht, wie gew5hnlich dihm, sondern dick erschien. Es musste nattirlich die Anwesenheit roll KSrnern, resp. chargkteristischer Prize mikroskopisch nachgewiesen werden. GrSssere K5rner liessen sich ~ber absolut nicht auffinden, selbst nicht, nachdem ich den Eiter in d/inner Schichte ~uf UhrglSschen ausbreitete. Es waren zw,~r vereinzelte punktfSrmige runde Kltimpchen zu sehen, die sich aber gbsoht ~Jicht yon denen unterscheiden liessen, die im Eiter anderer Abstammung const~tirt werden kSnnen. In zwanzig Deckgl~schen, welche mit einer diinnen Schichte ~us den FistelgSngen stammendem Eiter bedeckt waren und nachdem dieselben in Kalilauge ~bgesptilt wurden und in Glycerin betrachtet w~ren, konnten wit keine den Actinomycesdriisen ghnlichen Gebilde auffinden. Diese Untersuchungen wurden mehrma,ls wiederholt, ergabe~ gber stets diesetben Resultate. Unterdessen setzte die Kranke die Einreibungen fort, nahm t~glich l'0 K.-J. ein nnd die kranke Stelle wurde nfit Empl. cfl~ereum bedeckt. Die ](rankengeschiehte l~utet~ wie folg~: 30./X. 1895. Die Kranke h ~ 10 Inunctionen emgerieben. Die linke Wano'e ist deatlich bliisser, (lie cyanotische Farbe versch~vindet.

Hautactinomykose rnit grossen Jodkaliumdosen behandelt.

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2./XI. 1895. Die periph~iren Theile der Fisteln haben sieh in platte weisse 3 Mm. lange Strange urngewandelt and sind Narben inmitten einer ger6theten ttaut ~ihnlich. Aehnliehe Strs unterbrechen die langen Fisteln ihrer ganzen L~nge hath, so dass die langen Fisteln zu mehreren kfirzeren getheilt erseheinen. An anderen Stellen wSlbt der sieh ansarnmelnde Eiter die Fistelwand empor. 5./XI. 16 Immctionen eingerieben. KSrpergewicht 1221/2 Pfd. 8./XI. Zum ersten Mal f~rbte ich den auf einem Deckgl~sehen ausgebreiteten Eiter nach (}ram. Unter zahlreichen polynuele~iren Leukoeyten (nachgef~irbt rnit Vesuvin) land ich einen Filz yon Fs deren Besehreibung weiter unten folgen wird. Die F~den waren theilweise in gr5sseren Haufen verfilzt~ theilweise e i n z e l n in der ns Umgebung des Filzes zerstreut. ~achdem noeh einige andere Deekgl~schen dasselbe Resu]tat ergaben, n~mlich charakteristische Actinomycesf~den, wurde die Diagnose : ,Actinomykosis facieP; erwiesen. Ich schlug die yon T h o m a s s i n an Thieren und yon van I t e r s o n an Menschen erprobte Jodkaliumtherapie urn desto rnehr vor, da die Erfahrungen~ welehe M e u n i e r ~ B u z z i ~ ~) P o n e e t , R a m s o r n , '~) g y d y gier.. 3) P r i n g l e ~) and Andere gesammelt haben, nur dazu anregten. Die Inunc~ionen und das graue Pilaster wurden bei Seite gelegt. Ich mSchte an dieser Stelle erw~hnen, dass ws der gernischten antiluetisehen Cur einige Besserung eingetreten ist. Die Infiltration der Wange verschwand, die cyanotische Gesichtsfarbe hat einer mehr rSthlichen P]atz gemacht. Die peripMren Fistelpartien waren allem Ansehein nach in Heilung begrifFen. Die Kranke war im Stande, den Mund etwas breiter aufzurnachen. Da mir Anfangs noeh kein photographiseher Apparat zu Gebote stand~ habe ich erst nachtriiglich den 8./XI. die Kranke photographirt. (Fig. 1.) 8./XI. Kalii jodati 4.0 de die in zwei Einzeldosen. 9./XL Mein Vorsehlag, einen Zahn zur Untersuehung herauszuziehen: wurde yon der Kranken abgelehnt. KJ 4.0 de die. 10./XI. KJ 4.0 de die. ll./XI. KSrpergswicht 119t/2 Pfd. KJ 6.0 de d i s 12./XI. KJ 6.0 d. d. 18./XI. Kff 8.0 d. d. 14./XI. Die Kranke vertr~gt sehr gut KJ. Kff 8.0 d. d. 15./XI. KJ 10.0 d. d. 16./XI. In der rechten AehselhShle haben sieh einige kleine follicul~ire Abscesse gebildet. Der entleerte Eiter enths weder K6rnehsn~ noeh Actinomycesfaden. KJ 12.0 d. d. 1) C h o u x . ]~tude elinique et therapeut, de l'Actinomyeose. Archives g6n6rales de m6deeine. 1895 p. 687. ~) Centralblatt fiir Chirurgie. 1894, 1895. Referate. 3) V. Congress der polnischen Chirurgen. 4) Monatshefte fiir prakt. Dermatologie. 1895 p. 235.

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17./XI. Die Besserung des Zustandes isg mig jedem Tage deutlieher. Die Infiltration ist viel kleiner, der 5Iund l~sst sieh i m m e r b r e i t e r a u f maehen. Unterdessen m a e h e n die Fisteln alle frtiher besehriebenen Stadien dutch. Es sammelt sieh n~mlieh der E i t e r und zwar augenseheinlieh viel raseher als fr[iher. Die Fistelwand w61bt sieh und platzt an ihrer diinnsten Stelle. Der daraus h e r v o r t r e t e n d e E i t e r ist i m m e r yon sehr dicker Consistenz, enth{tlt winzig kleine weissliehe KSrnehen, die erst deutlieher auftreten, naehdem man den E i t e r in diinner Schiehte ausbreitet. Naeh der E n t l e e r u n g des Eiters fallen die Fistelw~nde zusammen, lassen sieh noeh eine gewisse Zeit fiber einander verschieben, was abet sehon naeh einer Woehe misslingt. Dann verwandeln sieh die Fisteln in einen weissen n a r b i g e n Strang, der m i t der Zeit i m m e r enger und kiirzer wird. - KJ 12.0 d. d? 18./XI. Appetit, Digestion gut. Der allgemeine Zustand lgsst nichts zu wfinsehen fibrig. - - K6rpergewieht 123 Pfd. KJ 12.0 d. d. 19./XI. 5Inn sieht im E i t e r KSrnehen, deren die gr6sseren einen Durehmesser yon ~/2 Mm. erreiehen. K J 14.0 d. d. 20./XI. K J 1~.0 d. d. 21./XI. Keine Reizerseheinungen seitens der Sehleimh~ute, die auf Jodvergiftung h i n d e u t e n m6ehten. K J 14.0 d. d. 22./XI. Die Kranke ist im Stande i m m e r gr6ssere Exeursionen mit dem Unterkiefer za Stande za bringen. K J 14.0 d. d. 23./X[. Kopfsehmerz. Sehnupfen. K J 0. 24./XI. Der Sehnupfen ist geri~Jger. I)er l(opi~sehmerz ist f~tst vex'sehwunden, l ( J 0. 25./XI. Schnupfen a n d Kopfs~'.hmerz vollsti%ndig gesehwanden. Es bestand keine Sieherheit~ dass der Sehnupfen dem Jodgebraueh zuzusehreib e n w~re. Es fehlte Reizung weder der Speieheldriisen, noeh detjenigen Schleimh~ute, die gewShnlieh die ersten an Jod reagiren. Die Secretion der Nasensehleimhaut war aueh nieht so reiehlieh, wie es gewShnlieh bei Jodsehnupfen der Fall ist. Deswegen bestand keine Sieherheit, dass der Sehnupfen dem J o d g e b r a u e h zuzusehreiben wgre. Es lag viel ngher an gewShnliehe Seh~dliehkeiten zu denken, yon denen in Spit~tlern die K r a n k e n kaum zu sehiitzen sind, wie Erk{~ltungen in sehlect~t beheizten Aborten, H e r u m g e h e n m i t nackten F[issen auf dem feuchten I~oden der Wasehstube u. s. w. - - In Folge dessen, naehdem 24 Stunden weder Sehnupfen, noeh Koiofsehmerz zu verzeiehnen waren~ kehrten wit zu einer kleineren Dosis Jodkalium 8.0 pro die zuriiek. 264XI. KJ 9.0 11. d. 274XI. t~Srioergewieht 128~/~ tPfd. College A. Z n r a k o w s k i hat die Freundliehkeit gehab{, einige kleine K6rnehen anf Agar zu /iberimpfen. - - I~J 9.0 d. d. 28./XI. Es bleibt n u t ein i n t r a e n t a n e r Abscess an der Stelle d e r sonst, znsammengefallenen l~ngsten Fistel. I(J 10.0 p. d. 29./XI. Die ganze linke W a n g e ist fast vo]lst{~ndig fl~ei yon /nfiltration und blassrSthlieh gefiirbt. An der Stelle der fl'/iheren Fisteln sieht

ltatltaetiuomykose mit grossen Jodkaliumdosen hehandelt.

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man weisse flache Str{inge, clie theilweise allen Ansehein einer Narbe haben, sind hart, durch eine in ihr Inneres eingefiihrte Nadel der P r a v a z'schen Spritze lassen sis sish nicht mit Flfissigkeit fiillen. - - Die anderei~ wieder, obwohl sic aucb als weisse Narbenstrs imponiren, lassen sieh doeh etwas fiber ihrer Unterlage verschieben. Die P r a v a z ~ s e h e Spritze ffillt sic noch mit Flfissigkeit, doeh nut an bestimm~en beschr{inkten Bezirken. Es maeht den Eindruek, dass der friiher in ssiner ganzen L~inge durehg~tngige Canal jetzt in mehreren Punkten obliterirt ist. KJ 10.0 p. d. 30./XI. KJ 10.0 p. d. Die Abseesss in der AchselhShle sind verheilt. 1./XII. Kopfsehmerz, Sehnupfen. KJ 0. 2./XlI. Status idem. KSrpergewieht 128a/~ Pfd. K J 0. - - Natrii salieylici 0.5 zweimal t~iglieh. 3./XlI. Kein Kopfsehmerz. Der Sehnupfen ist geringer. KJ 0. 4./XII. Kein Sehnupfl.n mehr. KJ 4.0 p. d. 5./XII. KJ 8.0 p. d. 6./XII. KJ 8.0 p. d. 7./XII. KJ 8.0 p. d. 8./XII. I(J 8.0 p. d. 9./Xli. KSrpergewieht 128'/2 Pfd. g J 9.0 p. d. 10./XII. KJ 9.0 p. d. ll./XII. Die Infiltration der Wange ist vollst~tndig versehwunden. Geringe Ueberreste derselben sind noeh unmittelbar vor, unter nnd hinter der Ohrmusehsl zu sehen. Die Unterkieterbewegungen sind vollstgndig frei. Die Mund- und Rachensehleimhaut ist normal, blass, ohne Narben. Die Krauke hSrt etwas sehleehter mit dem linken Ohr, als mit dem reehten, was abet naeh ihren Angaben noeh vor dem Beginne der Krankheir sieh einstellte. Der linke s GehSrgang ist eng~ ls nut das engste Speculum dutch. So viel man Einsieht bekommen konnte, war dis Membrana tympani als blasse weisse glSnzende Membrau za sehen. KJ wurde wegen tier wieder eintretenden Kopfsehmerzsn nieht gegeben. 12./XII. Sehnupfen~ Kopfsehmerz. Natrii salieyliei 0'5 zweima] ts 14./XII. Der Sehnupfen ist geringer, der Kopfsehmerz hat aufgehSrt. 16./XII. KSrpergewieht 132 Pfd. 17./XII. Der Sehnupfen ist fast versehwunden. 18./XII. Die rosarothe d~nne linke Wange ist frei yon Eiterherden. Nur hinter der 0hrmusehel in der Gegend des Proeessus Mastoideus ist eine runde flaeh infiltrirte Hautstelle yon 23 Mm. Dnehmesser zu sehen, dessert Mitre ein kleiner Sehorf bedeekt. 19./XII. Der Sehnupfen ist versehwunden. 21./XII. Abends starker Sehiittelfrost. Vom linken gusseren GehSrgang flissst d/inufliissiger Eiter mit weissen Kltimpfchenheraus, die unter dem Mikroskope als aus Eiter- und Epithelzellen gebildet sieh herausstellen. Yon den Nlkroorganismen sind zahlreiche Coeeen yon versehiedenor Gr6sse zu sehen, abet keins AetinomyeesP~ideu. T. 38.1. 22]XII. Norgentemperatur 37.1. Abendtemperatur 37.6. 23./XII. MT 37.O. AT 37.6. Der Eiter, der jetzt in bedeutender M.enge nieht nut aus dem ~usseren GehSrgang, sondern aueh dutch die Tuba Eustaehii fliesst, ist triib und dick geworden. (Otitis media sup-

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purativa.) Die Kranke gurgelt mit Kalima chloricmn und trockene Wattebguschehen mit Borsgure werden in den Gehfrgang eingelegt und oft gewechselt. 24./XIL MT 37.1. AT 37.3. Der mikroskopische Befand des immer reiehlieh herausfliessenden Eiters ist immer derselbe. Immer sind Actinomycesf~dcn nicht zu finden. Die ]inke P~achenhflfte ist stark geschwol]e~i und ger6thet. Schmerzcn beim Sehlueken. 25./XIL MT 31.0. Der Ausfluss ist weniger stark. Die Schmerzen :helm Schlueken sind geringer. Naehmittags starker Sehiittelfrost. P 89.6. Die Haut vor. unter und hinter der ]hlken 0hrmuschel stark ger5thet, geschwollen, heiss, schmerzhaft beim Jdetasten, scharf yon der gesunden Partie abgegrenzt. Diagnosis: ,Erysipelas." Es w~rden local Coml?ressen yon: Hf"drarg. biehlor, corrorivi 0.1, Aluminis aeetiei 1.0, Aq. destil. 100.0 applieirt. 26./XII. T 37.8. Die Hyper~mie und Sehwellung hat sich nicbt nur fiber das ganze friiher dureh die Aetinomykose eingenommene Territorium verbreite~, sondern ist aueh auf die benaehbarten Particn tibergegangen, so, dass die linke Gesieh~shalfte unterhalb des Processus zygomatiei and der Augenspalte ist yon einer heissen, stark rothen, gespannten, gls zenden, schmerzhaften Hant bedeekt AT 38.7. 27/XII. Die Entziindung ist auf beide Augenlider und auf die Nase fiber ihre Medianlinie fibergegangen. Aus dem ~ius~eren Oehfrgang fliesst ~venig Eiter heraus. Die I{fthe der ]inken II.achentffdt'te ist viel geringer. NT 37.3; AT 37..9. 28./XII. Die entziindliehe Sehwellung ist auf die reehtc Rc.gio zygomatieae iibergegangen. Die linke Gesichtshs ist hart infiltrirt und eyanotiseh verffirbt. Inncrhalb einiger Fisteln, n~imlieh derjenigen, welehe am spgtesten ihren eitrigen Inhalt verloren haben, tauehen eitrige Punkte ant. MT 36.8. AT 37.9. 29./XII. Beide Lider des linken Auges sind kolossal geschwollen, erlauben nieht das Auge aufzumaehen. Im oberen hart infiltrirten Augenlid ffihlt man einen fluetuirenden Abscess. Die Grenze der entztindliehen sehmerzhaften Schwellung ns sieh immer mehr und mehr der reehten Ohrmusehel. MT 37 9. AT 38.3. 30./XIL Seit zwei Tagen Stuhlverstopfung. In dem aus dem Abscess des Augenlides entnommenen Eiter liessen sieh keine Aetinomycesf~tden nachweisen. Aueh auf der reehten Gesichtshfilfte macht die lebhafte tlfthe einem blauliehen Ton Platz. Nut die gusserste Grenze der in Entzandung begriffenen Pattie, welche jetzt bis zur reehten Ohrmusehel reieht, hat noeh den lebhaft rothen Ton behalten. MT 39.6, AT 38.1. 0L ryeini I Esslfffel. 31./XII. Die linke Gesiehtsh~ilfte ist viel bl~sser gewordcn, die Sehwellung hat sich aueh bedeutend zuriickgebildet. Aus der im oberen Augenlide befindliehen Abseesshfhle fliesst viel dicker Eiter~ welcher keine Actinomyeeselemente enths Die reehte, bl~ulieh gefs Gesiehtshfi]fte ist ebenfalls stark abgesehwellt. Die Entzfindung ist fiber die Ohr-

Hat~taefinomykose rnit grossen Jodkaliurndosen behandelt.

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mllsehel hiniiber gewandert, ohne jedoeh die Haargrenze zu iibersehreiten. MT 38.3. AT 38.8. Chinini muriatiei 0.2 zweimal tgglieh. 1]I. 1896. Die Sehwellung ist sowohl yon der linken, wie yon der reehten Oesieh~shglfte vollstgndig versehwunden. Die reehte Oesiehtshglfte ist noeh rosaroth verffirbt, die linke yon normMer tlautfarbe, desquamirt. MT 37.0. AT 36.5. 2./I. An der reehten Oesiehtshglfte Igsst sieh kaum ein leieht tother ttaueh wahrnehmen. StuhIverstopfung. Naeh einem EsslSffel Rieinus61 6 flEsdge StC~hle. Bismuti snbnitriei 1.0 zweimal t~iglieh. N T 36.8. AT 37.2. Chinin wurde ausgese~zL 3./I. MT 35.8. Puls sehwaeh, 60 in der Minute. Kr~ifteverfall. AT 35.9. Wein. I{rfiftige Digt. Coffeini 0.1 zweimal tgglieh. 4./I. Die Kranke fiihlt sleh besser. MT 35.8. P 68. AT 36.2. P 70, etwas stgrker, 5.,/I. MT 37.0. AT 36.9. Puls Morgens 72~ Abends 70. Die I[ranke ist ]ebhafter. 6]I MT 36.1. P 70. AT 36.6. P 72. K6rioergewieh~ 123 Pfd. Die ]etzten Ueberbleibsel der R6the sind versehwunden. Aus dem linken Geh6rgang fliesst, mehr Eider hera,s. 7./1. N T 36,0. AT 36.9. Appetit gut. Die untere Pattie der linken ~Vange ist wieder g'er6thet und angesehwollen. Eisbeutel auf die gesehwollene Pattie. S./I. MT 36.2. AT 36.9. 9./I. Mrl? 36.5. AT ~;6.8. Die Infiltration der unteren Pattie der linken Wange wird bedeutender. Druek auf diese Stelle verursaeht keine Sehmerzen. 10./I. Die K6rloertem!oeratur ist immer unter 37.8. Innerhalb der infiltrirten eyanofiseh-roLhen 8telle, an der Stelle einer der friilteren Fisteln, sind einig'e kleine Abseesse zu sehen. Die Haut ist hinter der linken OhrmuseLel vollstiindig normal. 13./I. KSrpergewieht 126 Pfd. 16./1. Der Ausfluss aus dem Ohreaual besehr~nkt sieh auf ein unbedeutendes Quantum. 15./I. Einige Stetlen in der Gegend des aufsteigenden Kieferastes zeigen F!uetuationsgefiihl. Ein Einstieh fordert einen Tropfen Blur heraus. 16./I. Herr College A. Z u r a k o w s k i hat wieder die Giite gehabt die K6rnehen aus den oben erw~hnten, his jetzt noeh nieht eingestoehenen kleinen Hautabseessen sowie den Eiter aus dem linken Geh6rgang" auf Agar zu iiberimpfen. Wghrend der ganzen Naeht sammelg sieh auf ctem Wattebgusel~ehen im linken Ohr kaum ein kleiner Troiofen Eiter.

17./I. In der Naeht einige fl~issige Stti]~le. 18./I. Wiecler einige fliissige Stiihle in der Naeht. Bismuthi subnitriei 1.0 Abends. 19./I. Naeh~s einige fltissige Stiihle. Natrii bromati 1.0 Abends.

20./I. Naehts Diarrlioe. Tine~. opii G~t. X. Abends.

172 21./I. I{eine Diarrhoe. Ohrmuschel bildete sieh ein Weizenkorns aus. 22./I. Aus dem gestern babe ich dicken E i t e r m i t

Kozer~ki. Nach vorne veto unteren Ende der linken kleiner Hautabscess yon der Gr6sse eines erw~hnten Abscess nach dessen E i n s t e c h u n g zahlreiehen kleinen weisslichen KSrnchen

gewonnen.

23./I. Die Elnstichstelle ist m i t einer troekenen Kruste bedeckt. 25./I. U n t e r der Kruste sammelt sieh kein Eiter mehr. 28./I. I l i n t e r deIa linken Ohr h a b e n sieh zxvei kleine Abseesse, den vorigen der GrSsse naeh gleieh, ausgebildet. In dem entleerten E i t e r iindet sieh e i n e Menge yon KSrnern ,~on noeh n i c h t gese]~ener GrSsse; einige yon i h n e a erreichen die Gr6sse eines ~Iohnkorns. a l / I . In der 3'Iitte des mffsteigenden Kieferastes sieht m ~ n eine~ runden Sehorf yon der (~r6sse eines halben Weizenkorns. Naeb A b n e h m e n desselben zeigt sieh eine kleine Quantit~t E i t e r m i t vielen K6rnchen. 8 yon ihnen babe ieh auf tklieerinagar/iberimpft und babe H e r r n Collegen A. Z u r a k o w s k i tibersandt. 5/II. H i n t e r der Ohrmusehel hat sieh wieder ein kleiner intraeutaner Abscess ausgebildet. 7./II. U n t e r h a l b der 0 h r m u s e b e l sieht man wieder 3 kleine Abscesse m i t vielen K6rnern. Aus dem linken Geh6rgang entleert sieh kein Eiter. W i t sind wieder zu KJ zudiekgekommen, und zwar w~hlten wit den W e t per anum. Ieh habe mich ngmlieh mehrmals iiberzeugt, dass KJ manehmaI yon so]ehen Kranken ant diese Weise v e r t r a g e n wird, bet welchen das per os applicirte sofort Sehnupfen erzengt ha~. Die Kran]r bekam KJ 2.0 pro die. 10./II. Keine Jodvergiftungssymptome. Appetit normal, l(Srpergewieht 128 Pfd. ll./lI. Der Allgemelnzustand gut. Keine Eitersecretion aus dem linken Gehgrga~g. Dureh das enge Speculum sieht m a n die stark hyper~imische injieirte M e m b r a n a tympani. Die Kranke hSrt mit dem linken Obr weniger~ als mit dem reehten. Die Kieferbewegungen sind vollstfindig fret. Die Sehleimbaut des tlachens und der MundhShle ist blass. Die Speiehelseeretion nieht iibermiissig stark. Die reehte Wange normal. D~e t l a u t der linken Wange an dem Bezirke, weleher fi'iiher yon der Actinomykose eingenommen war. ist yon normaler Farbe~ vielleicht etwas pigmentirt, br~iunlieh, yon normaler Dieke, in der nnteren h i n t e r e n Partie etwas infiltrirt, iiberall leiebt tiber der Unterlage versehieblieb. Als Ueberbleibsel der fl-iiheren Fisteln sind weisse harte 1--2 Mm. breite Streifen zuraekgeblieben, die das Aussehen yon Narben haben. Die Streifen sind viel enger und karzer, als die ]?isteln, a l s welehen sic e n t s t a n d e n sind. Der Heilungsproeess ist an denjenigen Stellen am weitesten v e t gesehritten, an welehen er am friihesten bego~men hat, ngmlieh die Narben sind sehon in Sehrmnpfnng begritt~n. Nur in 3 Punkten, n~tmlich: 2 unter der 0hrmusehel, 1 in der Gegend des Collum Processes eondyloidei m~ndilmlae sieht man kleine mmde I/rusten.

llaut~tctinomykose l~it grossen Jodkaliumdosen behandelt.

17,3

Naehd~.m ieh die Kranke photographirt hatte (Fig. 2.), habe ich der Reihe nach in eine jede gewesene Fistel die Nadel der mit Wasser gefiillten P r a v a z'schen Spritze eingestochen ~md versacht, die vermuthliche Fistel mit W~sser za injiciren, was mir aber iiberall misslang. Ieh halte also die weissen Streifen, wie es mir scheint mit Recht, fiir wahre Narben. [~as unter die zuletztgenannte Kruste injicirte Wasser fiillte die yon ihr ausgehenden weissen S~reifen auf dee Strecke yon 5 Mm. beiderseits. Doch erMelt ich keine K6rner aus dieser Stelle. 12./II. 1896. Die Kr&nke verliess das spiral auf eigehes Verlangen. Sie sollte sich uuch zu ttause 2.0 Jodkali per anum taglich einfiihren. Nach sechs Wochen besuchte die Kranke wieder das SpitaI. Am ganzan Bezirke. der friiher yon uns &ls geheilt s~erk~nnt wurde, ist kein E i t e r h e r d zu sehen. An den Stellen, welche bei der Entlassung der Kranken aus dem Hospital mit Krusten bedeckt waren, bestehen dieselben noch. Nach ihrer Aufhebung 1Bsst sich kaum etwas Eiter gewinnen, der einige KSrnehen enth~%ll. Es erwies sieh, dass die Kranke uur so viel Medicin eingenommen hat, bis die ihr im Spita! gegebene Portion mlsreichte. AIB sie aber genBthigt war sich dieselbe fiir eigenes Geld zu sehaffen, konnte sie sieh dazu nicht entschliessen. Auf diese Weise hat sie nut die ersten fiinf Tage Jodkalium eingenommen, ist also wghrend m e h r als 5 Wochen ohne Behandlung geblieben. Die Not iz, welche mir H e r r College A. 2 u r ~ k o w s k i zu iibersenden die Giite ha tie, lautet wie folgt: ,,Nach tier iibliehen I)esinfeetion der H a u t der Wange wurden die aus dem Fisteleiter gewonnenen Ki;rner auf Agar iibertragen, wornach die Eprouvetten in den Termostat bei T. 37, 0 C. eingestellt wurden. Naeh einer Woehe sah man schon die K~Jrnehen an Umfang zunehraen; sie waren doch immer noeh einem Sehleimtropfen iihnlich. Erst am Ende der zweiten Woehe hat die Oberfl~tehe eines solchen Tropfens ein mehr charakteristisches Aussehm~ gewonnen, ist weisslieh, wie ausgetrocknet geworden und bedeekte sich 1nit Runzeln. Die Ueberimpfung der KSrner gelang jedesmal. Da aber solche tleineuttur sogar nach seehs Wochen sehr unbedeutend wuehs, babe ich sie ohne Sauerstoffzutritt zu cultiviren versueht. Der Versueh ist gliieklieh gelungen, die Cultur begann niimlieh tippiger zu waehsen und ist noch jetzt helm Leben erhalten. Es ist noah zu bemerken, dass gleieh ~om Eiter die Reineultur gewonnen wurde.

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Kozerski.

Der Versuch, die Cultur aus dem Eiter zu der Zeit zu bekommen, Ms die Cur sich an ihr Ende nSherte, wurde auch yon positivem Erfolg begleitet. Vom Eiter aus dem linken GehSrgang erhielt man m~r den Staphylococcus albus und aureus." Wie gesagt, untersuchte ich die ersten Pr~parate des Fisteleiters in ungef~rbtem Zustande in Glycerin, nachdem sie vorher in 2% KMilauge abgespiilt waren. Obwohl ich immer nur ganz fl'ische Pr~parate zur Untersuchung nahm, enthielteu sie absolut nichts, was irgendwelche Aehnliehkeit mit bekannten Actinomycesdrusen verrieth. In Prgparaten, welche nach der VanGi e s o n'sehen Methode gef~rbt wurden, ausser sehr zahlreichen weissen, meist polynucleiiren Blutkgrperchen waren hie und da grosse runde Karper zu sehen, die eine st~rke gelbrothe Farbe annahmen. Es scheint mir, dass dies eben die KSrnchen waren, in welchen spgter die Gram'sche Methode die Actinomycesconvoluten entdeckte. Das erste nach Gr am gef~rbte, mit Vesurin nachgefSrbte Prgparat, gab folgendes Bild. Unter einer Menge weisser Blutkarperchen zeichnen sich runde~ starker mit Vesuvin sich f~rbende Gebilde, innerhalb welcher sehon unter AA Zeiss Ocular 2 eine feine dunkelblaue Zeichnung wahrnehmb~r ist, aus. Unter Immersion ~/~2 stellt sich heraus, dass wir mit einem dichten Convolut dunkelblau gefgrbter F~iden zu thun haben, die zwischen den EiterkSrperchen eingelagert sind. (Fig. 3.) In den dichtesten Stellen des Convoluts kann man kaum die einzelnen F~den unterscheiden. Dies ist nur am Rande des Convoluts mSglich und doff, wo die F':tden wahrseheinlich beim Zerquetschen des PrSpar~tes ,~om Convolut t~bgerissen wurden. Die F~den, homogen gebaut, zeigen o~t eine gabelfarlnige Theilung. Viele haben an ihren Endigungen eine o~Me 15ngliche dunkel gefgrbte, 1~o Mal breitere, als der Faden selbst, Verdickung, die unmittelbar vent Fadenkarper entsteht, ohne veil ihm anf irgendwelche Weise abgegrenzt zu sein. Andere Fgden sind an beiden Enden dunkel gefitrbt, eifSrmig verdickt. A)ldere wieder bilden lange Ketten, als ob sie auf dem Wege der Gliederung des einzelnen Fadens entstander~ w~ren. Nieht

Hautactinomykose ~it grossen Jodkaliumdosen behaudelt.

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alle sind gleieh intensiv gef~Lrbt. Meist sind die d~ckeren d~inkler. Manehe haben in ihrem Ende oder in dem Mittelstfick weniger Farbstoff zuriickgehalten. Wenige tragen in ihrem unverdickten Ende einen dunklen Punkt. Dasselbe Bild wiederholt sieh such in anderen Pr@ara~en, welche aus der ersten Periode der Beobaehtung stammen. Wir begegnen hier alle Gestalten, ~'on KSrnehen angefangen, deren Durehmesser demjenigen der FSden gleich ist, anderen etw~s lgngeren, bis zu wolff ausgebildeten einzelnen und gabelfSrmig sieh theilenden F~den mit quer abgeschnittenen unverdiekten oder geschwollenen diinkleren Enden. Bei tier Untersuchung des yon den Fiiden gebildeten Filzes lgsst sick absolut keine I~egel in seinem Baue auffinden. Das makroskopische KSrnchen: zwischen zwei Deckglgschen zerquetseht, ohne dieselben tibereinander zu ziehem eingetrocknet und nach G r a m gefgrbt, erinnert mit seiner Struetur mehr an einen Schwamm, als einen Stern. Denn zwisehen den Streifen des Filzes, d e r d e m Chitingeriiste dos Sehwammes analog wiire; sind freie Cani~le zu sehen, die wieder don Sehwammcanglen entspreehen. Im Priiparate, welches au sdem Eiter den 6./XII. 1895 (Fig. 4) bereitet wurde, land ich zum ersten Mal eine grSssere Quantitiit der Fiiden, die etwas anders, als die bisher besehriebenen, gebildet waren. Niimlieh einige, schwach gefSrbt, enthglten in ihrem Inneren eine ganze Reihe KSrneh~n, die versch~edene Gr5sse und Intensitgt der Fiirbung aufweisen. Sic fgrben sieh doeh immer intensiver, als wie der Fades, in welchem sic sich betlnden. Die anderen EleInente des Prgparates waren den frtiher beschriebenen identisch. Es wgre noch zu erw~hnen, dass aus je spSterem Stadium der Beobaehtung der zu untersnchende Eiter stammte , desto hgufiger begegnete ieh bei der Untersuchung die KSrnchea enthattende Fiiden, so, dass z. B. im Pr~tparate, welches vom 15./XII. stammt, finder man zahlreiehe Co,@omerate yon F~den, die ggnzlieh in KSrnchen zerfallen sind, wobei in einem die Fadencontouren obwohl sehwaeh, doeh noeh zu sehen sind, wShrend in anderen nur die in Rosenkriinze gereihten KSrnchen ihre Entstehung aus Fs beweisen.

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1,[ozerskL

Den 211. 1896 bekam ich zur Untersuehung einen Theil tier Reineultur, welehe Herr College A. Zurakowski gez[iehtet hat. Zu diesem Zweck zerquetsehte ich einen kleinen Theil der Cultur zwischen zwei Deckgl~isehen, zog dieselben yon einander ab, trocknete auf der Luft, fixirte dureh mehrmaliges Durehziehen dureh die Spiritusflamme, fiirbte in warmem Anilinwassergentianaviolett und im Uebrigen behandelte ieh sie nact~ der G r am'sehen Methode. Die Untersuehung der Pr@arate hat folgendes llesultat ergeben. (Fig. 5 u. 6.) Als Grundform begegnet man immer einem diehten Filz, weleher yon einzelnen Fgden zusammengewebt ist. Die F~idm~ sind entweder homogen, oder kettenweise gegliedert, oder izJ kleine runde dunkel gefiirbte KiSrnehen zerfMlen; sie sind einfaeh oder gabelf5rmig getheilt; mit ovMen Verdiekungen an den Enden, oder ohne dense]ben; sie sin:l entweder in ihrer ganzen Li~nge gleieh intensiv gefgrbt, oder die Endigungen oder die Mitre sind mehr mit Farbstoff gesttttigt. Neben sehr langen findet man ganz kurze. Manehe tragen in ihrer Mitre eine spindelf6rmige Verdiekung, die mehr den Fa,'bstoff aufnimmt. Zwischen den Fiiden sieht man zMdreiehe KSrnehen, die entweder in Rosenkri~nze gereiht sind, oder ohne irgendwelehe Anordnung in Haufen oder zerstreut liegen. Man findet auch ovale Brnchstiieke, die mit den oben besehriebenenVerdiekungen der Fgden ganz identisch zu sein scheinen, die jedoeh ohne Zusammenhang mit den Fgden frei liegen. Endlich habe ich dreimM in Tranben zusammengeh~infte runde Gebilde gefnnden, die weniger intensiv gefgrbt und grSsser sind, als die bisher besehriebenen mikroskopischen KiSrnchen, viel kleiner aber, Ms die besehriebenen ovalen Gebilde. Was die Entstehung tier KiSrnehen aus den F~den anbelangt, so ist man kaum im Stande zu bestimmen, in welehem Theile des Fadens die KiSrnehen hauptsgehlieh gebildet werden. Man finder die KSrnchen ebenso hgufig in kurzen, wie in langen Fgden; in einem Theile der letzteren, oder in ihrer ganzen Lgnge, sowohl im Fadenleibe, wie in ihren Verdiekungen. Die meisten Fti.den zerfallen in eine einfaehe Reihe yon KSrnchen. Es gibt aber auch solehe, naeh welehem Mlem Anseheine naeh eine doppelte Reihe yon KSrnehen zuriiekbleibt.

Hautactinomykose mit grossen Jodkaliumdosen behandelt.

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Innerhalb anderer wieder finden wir die KSrnchen nach einer wellenartigen Linie gelagert, wie Kugeln in einer etwas zu breiten Rinne. Am seltensten sind solehe, in welchen auf ein starker gef~rbtes Olied immer ein ganz blasses folgt. Wenn wir dieses Bild mit demjenigen vergleichen, welches uns die Untersuchung des Eiters ergab, so sehen wir, class die Elemente in beiden FSllen dieselben sind. Der einzige Unterschied besteht darin, dasS in der Reincultur eine viel gr5ssere Anzahl der F~den in KSrnchen zerfallen ist. Der VollstSndigkeit wegen sei bier noch erwShnt, dass weder in der Reincultur, noch im Pr~p~rate vom Eiter irgendwelche andere Mikroorganismen geflmden wurden. Die oft wiederholte Untersuchung des Eiters, welcher aus dem linken Ohr floss, ergab kein einziges Mal Actinomyceselemente. Das zuletzt erw~hnte Eiter enthielt kleine und grosse Coccen, zuweilen in Ketten, meistens aber zu zwei oder in Haufen gelagert. Dasselbe Resultat ergab die Untersuchung des Eiters, welcher ~us dem Abseesse des Oberlides stammte. Da die Kranke sich entsehieden vor einer Excision eines Stilckehens der erkrankten Haut weigerte, so konnte der Fall histologisch nieht untersueht werden. Naeh dem oben gesagten braucht nicht mehr bewiesen zu werden, dass wir mit einer Mykose zu thun gehabt haben, die eine chronisehe Eiterung in der H~ut hervorgerufen hat. D~s stere huffinden im Eiter tier Pilzelemente, welche denjenigen des Actinomyces vollst~ndig gleichen a) und mit ~nderen Eiterung hervorrutenden Pilzen morphologisch niehts gemeinsames tmben, h~t mir genug Grund gegeben, mit Recht Actinomykosis zu diagnosticiren. Es ist wahr, dass wir kein einziges Mal den so charakteristisehen Bestandtheil des Aetinomyeespilzes - - die Kolben auffinden konnten, obwohl wit sehr viele Pr~parate in frisehem Zustande untersuohten. Doeh wird tier Umstand kaum gegen die Diagnose sprechen angesiehts der Meinung B o s t r 5 m's, die immer mehr Anhgnger gewinnt, dass die Kolben nur ein -

-

~) Birch-Hirschfeld. Real-Eaeyklop~die. 189L Bd. I p. 227. A r c h l y f. D e r m a t o t .

u. S y p h i l . B~nrl X X X V I I I .

I2

178

Kozerski.

Degenerationsproduct des Actinomycespilzes sind und in Folge dessen seinen am mindesten wichtigen Antheil bilden. Noch weniger kSmlte die dicke Consistenz des Eiters, die vor nicbt langer Zeit als tier Actinomykose widersprechend galt, die Diagnose erschfittern, da sie doch bereits in vielen eitirten F~llen reiner Actinomykose beobachtet wurde. Es bliebe noch die MSglichkeit, dass w i r e s mit einem Fall yon Pseudoactinomykose zu thun batten ~hnlich denjenigen, welche H e s s e, R o s e n b a c h, R a b e und Andere beschrieben haben. Doch da der yon uns in gegebenem Falle gefimdene Pilz alle wesentlichen Characteristica des Actinomyces besitzt, finde ich keinen Grund an andere Parasiten zu denken. So mSchte ieh also die Diagnose der Aetinomykose in gegebenem Falle als sicher bewiesen ansehen. Es l~sst sich nicht dasse]be fiber die Complication sagen, welche den 25./XII. sich dazugesellt hat. F[ir die Diagnose ,,Erysipelas" m5chten folgende Grfinde spreehen: der einzige starke Schfittelfrost, die Spannung und Schmerzhaftigkeit der erkrankten Haut, die scharfe Abgrenzung derselben yon gesunden Partien. Endlich fehlte es auch nicht an Gelegenheit zur Infection. Denn auf das n~chststehende Bett wurde eine aus der Stadt ankommende Kranke mit Ulcus cruris installirt, bei welcher an demselben Abend Bin starker Schiittelfrost Bin typisches Erysipelas einleitete~ dem auch sehr hohe Temperatur nicht fehlte. Und obgleich die letzte Kranke sofbrt separirt und der Platz nach ihr desinficirt wurde, so war doch die Zeit~ wSbrend welcher die Kranken nebeneinander lagen, ausreichend, um das Erysipel auf unsere Kranke zu iibertragen. Was ~ber gegen die Diagnose ,Erysipelas" sprechen raSchte und eher an eine Phlegmone denken liesse, das ist die niedrige Temperatur, welche nnr zweimal 39.6 C. gelang und sonst in normalen Grenzen sieh hielt. Auf die Frage, durch welche Pfl)rte der Parasit in den Organismus eingedrungen ist, lgsst sich kaum eine ausreichende Antwort geben. Der h5ufigste Weg, d. h. durch eineli cariSsen Zahn, l~isst sich hier nicht ausschliessen~ da alle Zghne ca-

Huut~ctinomykose mit grossen Jodkuliumdosen behandelt.

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riSs sind. Es blieb jedoch keine Spur z. B. in Form eines narbigen Strangcs, weleher die erkrankte Hautpartie mit dem Perioste des Kiefers ~erbinde, zuriick. Die Kranke kann sich auch nieht erinnern~ dass jem~ls die Gegend eines Zahnes geschwollen und sehmerzhaft gewesen w~re. Sie betont im Gegentheft mit Bestimmtheit, dass die Kr~nkheit ganz oberfl~ehlieh in der Mitte der Wange begann. Der Sitz des Parasites ist aussehliesslieh in der Haut gewesen, denn obwohl die Infiltration auch die tiefer liegenden Gewebe einnahm, so verliefen doeh die Fisteln ausschliesslieh in der g a u t und wghrend der ganzen Beobachtung konnte m~n keine EJternng oder Fluctuation in tieferen Geweben bemerken. Das mSehte uns vielleicht gewissermassen berechtigen, eine Infection durch die Haut zu ~ermuthen. Doch obwohl ~thnliche Fglle wohl bel
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Kozerski.

Als wir bemerkten, dass je gri~ssere Dosis applieirt wurde, desto Schneller der tIeilungsprocess verlief, steigerten wir immer die Dosis. Die Beobaehtung des Verlaufes in unserem Falle l~isst sieh in Folgendem resumiren: Die mehr als seit 8 Monaten an Aetinomykose leidende Frau, so wie unbehandelt, kommt ins Spiral ohne irgendwelche Spuren der spontanen Heilung. Nach 16 Inunetionen und 16.0 KJ (1.0 pro die) lasst sigh einige Besserung bemerken. Namlieh die Hyper~mie und Infiltration der Wange werden geringer, die Kaubewegungen gewinnen etwas an Ausdehnung nnd die peripheren Fisteltheile verlieren ihren eitrigen Inhalt. Dann wiihrend 31 Tage (mit 5t~giger Pause) nimmt die Kranke KJ ein in Dosen yon 4.0 his 14.0 pro die. Wghrend dieser Zeig versehwinden die Infiltration tier Wange nnd der Trismus vollst~indig. An der Stelle /r[iherer Fisteln entstehen Narben. In drei Stellen v o r u n d unter der linken Ohrmusehel die Reste der Fisteln lassen sieh noeh in einer Ausdehnung yon 1 Cm. mit Fltissigkeit fallen, doeh ist jede siehtbare Eiterung in ihnen erloschen. Es bleibt noeh ein einziger kleiner Eiterherd hinter der Ohrmuschel. Als Folge der Invasion dureh den linken Gehiirgang der eitererregenden Nikroorganismen wird wieder die Wange in neuter Weise hyperSmisch nnd infiltrirt. Es bilden sieh Abseesse, aber nieht an den StelIen, welehe wir als geheilt ansahen. Der Eiter enthglt keine Elemente des Aetinomyces. Nur in drei Punkten um die untere Pattie der liz~keu Ohrmusehel, wo nieht vollst5ndig geheilte Ueberreste der Fisteln zurtiekgeblieben sind, kommt unter dem Einflusse der dutch die Complication verursaehten Hypergmie zu Eiterung und dieser Eiter enth~lt Aetinomyeeselemente. Als die Complication vorbei war, bekommt die Kranke wieder das Jodkalium 2.0 pro die per anum wShrend seehs Tagen, wornaeh trotz unseres Rathes sie das Spital rail: drei Punkten, die mit kleinen Krusten hedeekt sind, verlgsst. Zu Hause nimmt sie nur fiinf Tage lang das KJ ein, die iibrigen fanf Woehen bleibt sic ohne Behandlung. Kommt dann

Hautactinomykose mit grossen Jodkaliumdosen behundelt.

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wieder ins Spital zur[ick ohne Recidiv in geheilten Stellen. Nur dieselben drei Krusten, die auch beim Verlassen des Spitals an denselben Stellen sichtbar waren, beweisen, dass der krankhafte Process an dieser Stelle noch nicht erloschen ist. Wenn wir nun fragen, welche die Ursache einer so bedeutenden Besserung wghrend unserer Beobaehtungszeit war, so kSnnen wir vor allem meiner Ansicht nach die Inunctionen bei Seite legen. Ihre geringe Zahl und der bis jetzt meines Wissens nicht beobachtete Einfluss derselben auf den Verlauf der Actinomykose lKsst ihren Einiluss mindestens bezweifeln. Die locale Behandlung der erkrankten Stelle mit grauem Pilaster, der wghrend erster 16 Tage applicirt wurde, konnte ohne Zweifel einen gewissen positiven Einfluss auf die geilung ausfiben. S t a u b 1) hat die Gelegenheit gehabt, einen wohlthuendenEinfluss der Ichthyol-~ Chrysarobin- und Resoreinpflaster in zwei F~]len zu eonstatiren, worunter in einem die chirurgische Behandlung fehlschlug. Es ist wahr, dass in dem erste~ Falle S t a u b gleiehzeitig auch KJ applicirte, welches vielleicht mehr die Heilung bewirke, als der Pilaster, obwohl S t au b die entgegengesetzte Meinung ausspricht. Doch im zweiten Falle der positive Erfolg, besonders in ~lteren Herden, war auch ohne Jodkaliumgebraueh zu constatiren. Deswegen geben wir zu, dass der graue Pilaster auch in unserem Falle einen gewissen Antheil am Heilungsprocess genommen hat. Doch erstreckt sich wahrscheinlich seine Wirkung nicht fiber seine Anwendungszeit hinaus. Was absolut ohne heilenden Einfluss auf die Actinomykose geblieben ist, das ist die Complication, welche innerhalb der Beobachtung eingetreten ist. Im Gegentheil, wahrscheinlich in Folge der acuten Hyper~mie, die Infiltration um den Winkel des Unterkiefers plSs steigerte und so zeigte sich wieder Eiterung in diesen Stellen; welche keinen Eiter mebr ffihrten. Der wohlthuende Einfluss des KJ scheint hier ausser jedem Zweifel zu stehen. Es tSdtete nicht den Aetinomyeespilz ab, was leicht verstSndlich ist, wenn man die Resistenz') Therapeutische Monatshefte. 1894. Nr. 10 p. 499.

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Kozerski.

kraft des Parasites beriicksiehtigt. Es gedeiht ja die Actinomycescultur anf Gelatine, welcher griSssere quantit~ten KJ zugesetzt wurden, wie es die Versuche des Prof. d ' A l f o r t beweisen.') Uebrigens die gelungenen Culturen vor und zu Ende der Beh~ndlung beweisen genug, dass der Pilz seine vitale Kraft nicht eingebiisst hat. Ob seine Lebensfiihigkeit mindestens theilweise abgeschwgcht war, l~sst sieh bei der Schwierigkeit, mit welcher er sieh kiinstlich cultiviren F,tsst, k~um beweisen. Wenn wir aber im Auge behalten, dass die grosse Mehrzahl tier Eiterherde definitiv geheilt wurde, und dass die consecutiven Krankheitserscheinungen, wie Hyper:~tmie, Infiltration und Eiterung verschwunden sind, so ist es schwer, die Vermuthung abzulehnen, dass doch die Anwesenheit des JK im Organismus ein weniger geeignetes Nghrmaterial fiir den Actinomyeespilz gebildet hat. Uebrigens kann doch die Frage, auf welche Weise das Jodkalium ~uf den Actinomyces wirkt, nicht im mindesten die klinische Erfahrung erschiittern. Denn es wSre uns gleichgiltig, ob Actinomyces durch Kalium jod~tum abgeti~dtet wird, oder lficht, wenn wir nnr wissen, dass er ~uf die Dauer seine Folgen aufhebt. Wir hgndeln ja nicht anders bei der Behandhmg der Lues tarda, obwohl wir nieht wissen, ob und unter welchen Bedingungen das KJ die vermeintlichen Syphilisbacillen zu vernichten im Stande ist. Doch wenden wir es an, well es die Symptome beseitigt. Was die Dosirung ~nbelangt, so ist es sehr wahrscheinlich, dass ~uch kleinere Gaben ausreichen mi~chten und wfirden weniger gefghrlich sein. Denn, obwohl wit noch weit yon der Maximaldosis entfernt wgren, die gegen andere Hautleiden, wie z. B. Psoriasis, anempfohlen wurden, ist doeh fast sicher, dass die zu hohen Jodk~liumdosen in gegebenem Falle eine starke Reizung und Steigerung der Secretion tier Nasenschleimhaut und in der bereits nicht vollstSndig gesunden linken Tube Eustachii herbeigefiihrt haben und den Einbruch der eitererregenden Bakterien erleichterten. Vielleicht konnte m~m es vermeiden, wenn wir das Jodkalium yore Anfange gleieh per rectum eingefiihrt hStten. ') Choux l. e.

Hautactinomyeose mit grossen Jodkaliumdosen behandelt.

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Zum Schluss mSehte ich folgende S~tze hervorheben, die Jn unserer Beobachtung ihre Best~tigu~g finden. N~imlich: 1. Bei reiner Infection mit dem Actinomyeespilze ohne Theilnahme der gewShnlichen eitererregenden Bakterienist der Eiter, welcher dabei secernirt wird, nicht immer dtinnfliissiger Consistenz. 2. Der Aetinomycespilz ist im Stande allein, ohne Beimischung der gewShnlichen eitererregenden Mikroorganismem Eiterung hervorznrufen. 3. Die Einwanderung der gewShnlichen eitererregenden Mikroorganismen in die Herde der Actinomykose tSdtet nieht den Pilz derselben ab; im GegentheJl, es kSnnen Bedingungen durch dieselben her~,orgerufen werden, welche die Entwicklung des Actinomycespilzes begiinstigen (mindestens, wenn die KSrpertemperatur dabei nicht erhSht bleibt). 4. Die mikroskopische Untersuchung mittelst Methoden, n~eh "welchel~ tier Actinomycespilz nicht gef~rbt wird, kann in mtmchen F~illen der Actinomykose unzureichend sein. 5. In Fgllen, in welchen die Diagnose zwischen Actinomykose u n d Syphilis tarda schwankt, ist es nnzulgssig, die Diagnose ex juvantibus zu stellen, besonders, we~m KJ zur Behandlung gebraucht wurde. 6. Angesichts der wachsenden Zahl der F~lle, in welchen alas JK entweder definitive Heilnng oder bedeutende Besserung verursachte, w~ire zweckmgssig, in jedem Falle yon Actinomykose mit dieser Behandlungsmethode zu beginnen. Zum Schluss sei mir gestattet, meinem hochverehrten Chef, gerrn Med. Dr. K. v. W a . t r a s z e w ski, fiir die freundliche Anvertrauung des Falles, g e r r n Collegen A. 2 u r ak o w s k i fiir die bereitwillige Uebernahme des bakteriologisehen Theiles und dem Studenten der philosophischen Faeult~t, Herrn K. K u j a ws k i, fiir die Ausfiihrung mikroskopiseher Photographien meinen verbindlichsten Dank auszuspreehen.

1S4

Kozerski.

Erkl~rung der Abbildungen auf Tafel IV u. V, F i g . 1. Nach der Photographie, die den 8. Nov. 1895, das heisst im Beginne der Behandhng, aufgenommen wnrde. F i g . 2. Nach der Photographie, die den 11. Feber 1896, d. ]L am Tage der Entlassung der Xranken aus dem Spital~ aufgenommen wurde. F i g . 3. Photographie des Filzes, welchen der Actinomycespilz im Eiter b{ldet. Der Eiter wurde den 8. Nov. 1895 aus der Fistel genommen. VergrSsserung 1 : 1000. F i g . 4. Die Photographie des Prfiparates des Eiters yore 6. Dec. 1895. VergrSsserung 1 : 500. F i g . 5. and 6. Photographien und 1 : 500.

der l~eineultur. Vergr5ss. 1:1000

TAF. IV.

Archly I~ Derma/ologie u. Syphilis Band XXXVlII.

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q,

Kozeeski:

Hautaciinomycose etc.

~0.,,o,,,hA,,~,,pr,~.

Archly [ Dermalolog eu.Syphilis Band XXXVItl.

TAEV.

Fz~.4. Kozerski: Hautactinomycose etc.

K u k Hofhth A.HaasePr~9.