2. APRIL 1926

KLINISCI.IE

WOCHENSCHRIFT.

rufelie E r r e g u l i g s z u s t a n d sich i m Z e n t r a l l i e r v e n s y s t e m verb r e i t e t , speziell, wieso es zu e i n e r E r r e g u n g d e r k o n t r a l a t e r a l e n motorischen Rindenzentren komrnt. In der vorliegenden, an Hiinden durchgeftihrten Versuchsreihe wurde daher das Zustandekommen generalisierter Kr~Lmpfe i m e p i l e p t i s c h e n A n f a l l zu a n a l y s i e r e i i g e t r a c h t e t . Die S c h r e i b u n g des P l e t h y s m o g r a m m s e i n e r t l e m i s p h ~ i r e w~ihrend e l e k t r i s c h e r R e i z u l i g d e r g e g e n s e i t i g e n m o t o r i s c h e n R e g i o n zeigte, d a b a l l g e m e i n e K r ~ m p f e e n t s t e h e n k6nneli, IIoch b e v o r es zu b e d e u t e n d e r e n A n d e r u n g e n des H i r n v o l u m e n s kommt. Die G e n e r a l i s i e r u n g d e r Kr~impte t r i t t v i e l m e h r u n a b h ~ i n g i g voii d e n S c h w a l i k u n g e n d e r Blutffille des G e h i r n s , resp. des H i r n v o l u m e n s ein, so d a b die E r r e g u n g v a s o m o t o r i s c h e r Z e n t r e n tiir d a s A u i t r e t e n a l l g e m e i n e r K r ~ m p f e n i c h t verantwortlich gemacht werden kann. Nicht nur nach Balkendurchschneidung (UNv]~RRICHT, I42ARPLUS), s o n d e r n n a c h D u r c h t r e n n u n g d e r g e s a m t e n , oral v o m R h o m b e n c e p h a lon die M i t t e l l i n i e t i b e r s c h r e i t e n d e n FaserI1 m i t t e l s m e d i a n e r Sagittalspaltung yon Vorder-, Zwischen- und Mittelhirn k o n n t e d a s A u f t r e t e n g e n e r a l i s i e r t e r Kr~impfe y o n t o n i s c h k l o n i s c h e m C h a r a k t e r n a c h Reizuiig d e r m o t o r i s c h e n R e g i o n einer Seite b e o b a c h t e t w e r d e n . D i e E n t w i c k l u n g solcher a l l g e m e i n e r k l o n i s c h e r Kr~impfe e r s t n a c h S i s t i e r e n des R i n d e n r e i z e s bewies, d a b es sich n i c h t b l o g u m die W i r k u l l g y o n S t r o m s c h l e i f e n a u f die gegenseitige m o t o r i s c h e R e g i o n handelte. W u r d e l i dagegeli m e d i a n e , bzw. p a r a m e d i a n e S a g i t t a l s c h n i t t e d u r c h die B r t i c k e a n g e l e g t , so k o l i i i t e n bei

KASUISTISCHE EIN FALL VON HERNIA DIAPHRAGMATICA SINISTRA PARAOESOPHAGEA. Von Dr. L E o

REICH, W i e n .

Die paraoesophageale Zwerchfellhernie gibt meist ein recht charakteristisches RSntgenbild. Durch den a b n o r m weiten Hiatus oesophageus des Zwerchfells prolabiert ein Magenabschnitt in den Thorax, liegt dort zwischen Herz und %Virbels~iule und erscheint auf dem R6ntgenschirm als kugelige Gasblase, die entsprechend den i n t r a t h o r a k a l e n Druckschwankungen ihre GrSBe ver~indert, also exspiratorisch kleiner, inspiralorisch grN3er wird. Die Kontrastffillung zeigt dana, dab der Oesophagus durch ins hintere Mediastinum verlagerte Magenabschnitte entsprechend verdrXngt wird; bei den h~iufigeren rechtsseitigen Brfichen nach links, bei den selteneren linksseitigen Hernien nach rechts und hinten. Die Bruchpforte markiert sich gewOhnlich als sanduhrartige Einschnfirung am Magen. Der folgende Fall einer derartigen Zwerchfellhernie sei wegen einiger interessanter Besonderheiten mitgeteilt. Die 5ojXhr. Pat. E. S. h a t t e seit ihrer K i n d h e i t ein ,,nerv6ses Magenleiden". Wiihrend ihrer einzigen Gravidit~t vor ungef~hr 2o J a h r e n lift sie sehr unter h&ufigem Erbrechen. Dieses ist aber seither geblieben. Morgens n a c h dem Aufstehen verspfirt sic einen Druck u n d ziemliche heftige Schmerzen unter dem Sternum und in der Magengrube, ganz besonders w~ihrend des Frfihstiickes, das dann meist auch erbroehen wird. I m Verlaufe des Tages vergehen diese Beschwerden meist plOtzlich yon selbst, so dab sie das Mittagessen behalf, sich n a c h m i t t a g s ganz wohl ffihlt und auch abends m i t Appetit il3t. Sie wurde auf die verschiedenste Weise, jedoch inamer erfolglos, intern behandelt. Rdntgenbefund am 3. August 9 U h r morgens, nfichtern, Schmerzen. Nach E i n n a h m e der t ( o n t r a s t m a h l z e i t zeigt sich v o m Magen n u r ein runder, faustgroBer Sack unterhalb des linken Zwerchfelles, der an seinem unteren u n d medialen K o n t u r hyperperistaltisch bewegt wird. Oberhalb des linken Diaphragmas findet sich zwischen Herz u n d Wirbels~iule eine kleinapfelgroBe Gasblase, deren Wandungen gleichfalls t-Iyperperistaltik zeigen, so dab ihre Form und Gr613e fortw~hrend wechselt; die peristaltischen Wellen sehneiden so tief ein, dab man gelegentlich zwei, anscheinend voneinander separierte, dann wieder n u r eine e i n z i g e kugelige Gasblase sieht. Bei forcierter Inspiration vergr613ert, bei Exspiration verkleinert sich das Volumen.dieser Gasblasen. Gleichzeitig bemerkt man, dab w~ihrend der Inspiration Mageninhalt in die Gasblase fiber dem

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R e i z u n g d e r m o t o r i s c h e n R e g i o n e i n e r Seite K l o n i s m e n in d e r R e g e l (mit A u s n a h m e eines F a l l s y o n i n k o m p l e t t e r S a g i t t a l s p a l t u n g des R h o m b e n c e p h a l o n ) n u t m e h r a n d e n gegenseitigeii E x t r e r n i t ~ i t e n b e o b a c h t e t w e r d e n . W e n i i n u n a u c h n i c h t m i t S i c h e r h e i t auszuschlieBeli ist, d a b bei n o r m a l e n T i e r e n resp. n a c h l ) b e r w i n d u n g des n a c h S a g i t t a l s p a l t u n g des R h o m b e n c e p h a l o n a u f t r e t e n d e n S c h o c k s ein Teil d e r R i n d e n e r r e g u n g a u f d e m W e g e d e r oral v o m R a u t e n h i r n gelegelieii V e r b i n d u n g e n die a l i d e r e Seite e r r e i c h e n k 6 n n e , so e r g i b t sich j e d e n f a l l s a u s diesen V e r s u c h e n , d a b die k r a n i a l v o m R h o m b e n c e p h a l o n k r e u z e n d e n F a s e r n z u m Zus t a n d e k o m m e n g e n e r a l i s i e r t e r e p i l e p t i s c h e r Anf~lle z u m m i n d e s t e n n i c h t IIotwendig sind. I n d e n V e r s u c h e n , in welcheli diese F a s e r n d u r c h s c h l i i t t e n w a r e n , mul3ten die a l l g e m e i n e n 141onismeli IIach R e i z u n g d e r m o t o r i s c h e n R i n d e n r e g i o l i e i n e r Seite in d e r W e i s e z u s t a n d e k o m m e n , d a b die E r r e g u n g v o m C o r t e x zun~ichs~c z u r B r t i c k e h e r a b s t e i g t , h i e r die M i t t e l l i n i e t i b e r s c h r e i t e t u n d y o n d e r Briicke e r s t w i e d e r z u m gegeliseitigen C o r t e x e m p o r g e l e i t e t wird, eilie L e i t u n g , die n a c h dell v o r l i e g e n d e n V e r s u c h e n e x t r a c e r e b e l l a r erfolgen kanii. E s zeigt sich also, d a b n i c h t IIur die a n e i n e m P u n k t e d e r R i n d e g e s e t z t e E r r e g u l i g die t i e f e r l i e g e n d e n m o t o r i s c h e n A p p a r a t e , speziell des R h o m b e n c e p h a l o i i ergreift, s o n d e r n d a b a u c h umgekehrt der Erregungszustand der Rindelizentren yon dem d e r s u b c o r t i c a l e n A p p a r a t e rfickl~iufig b e e i l i f l u B t zu w e r d e n v e r m a g . [Aus dem N~urologi~cherb Institut der Universitdt

Wien*) .]

MITTEILUNG. Diaphragma aufsteig*, u m w~hrend der Exspiration wieder in den Magen zu regurgitieren, Der Oesophagus wird durch dieses Gebilde nach rechts und rfickw~rts verlagert. I n Rfickenlage t r i t t n u t wenig Barium in die Gasblase (Abb. i) ; in rechter Seitealage iltllt sic sich jedoch rasch vollst~indig.

Abb. I. Paraoesophageale Zwerchfellheraie. Kontrastffillungin Rfickenlage. Man erkennt n u n oberhalb des Zwerchfelles das kreisende A n t r u m an seinen charakteristischen Kontraktionen und den dreieckigen Bulbus duodeni; die Pars descendens duodeni liegt bereits zum gr6Bten Tell extrathorakaI und verl~uft axial nach abw~rts. 3. August i U h r mittags; Wohlbefinden. 4 Stunden post coenam finder sich ein klelner Rest in der Pars pylorica ventriculi und im Duodenum, welche diesmal an normaler *) Erscheint ausffihrlieh in den Arbeiten des Wiener NeurologisehenInstituts.

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KLINISCHE

WOCHENSCHRIFT.

Stelle liegen. Die neuerliche Kontrastftillung zeigt jetzt einen annghernd normal grol3en und geformten Hakenmagen, an dem nur eine zirkulare Sanduhreinziehung der Pars media, starke Ft~llung und leichte Dilatation des Fundus und schwache Ft~Ilung der aboral yon der Sanduhrenge gelegenen Magenabschnitte auffAllt Bei forcierter Inspiration senkt sich das linke Zwerchfell und der Fundus des Magens, wXhrend die Gegend der Sanduhrenge sich medialw~rts und nach oben bewegt, wodurch der Magen deutlich abgeknickt wird. In Seiten-, Bauch- nnd Rfickenlage legt sich die caudale H~lfte des Magens (yon der Enge his zum Pylorus) der Unterseite des Diaphragmas an; es gelingt aber nicht, das pylorische Magenende in den Thorax zu verlagern. 5. August 9 Uhr morgens. Derselbe t~efund wie bei der ersten Untersuchung. Es gelingt nicht, die im hinteren Mediastinum befindlichen Magenpartien zu reponieren. 5. August i Uhr mittags. 4 Stunden post coenam, derselbe Befund wie am 3- August zur gleichen Stunde. Der Befund spricht ffir einen abnormweiten Hiatus oesophageus, durch welchen gelegentlich das caudale Magenende in das hintere Mediastinum prolabieren, gelegentlich wieder herausschlfipfen kann. Die Bruchpforte scheint jedoch so eng zu sein, dab nut der vollkommen leere Magen sie zu passieren vermag; wir finden deshalb

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nur morgens den Magen oberhalb des Zwerchfelles, und nur zu dieser Zeit hat die Pat. Beschwerden. Wird der Magen in dieser Lage gefflllt, so verhindert die F~llung in Xhnlicher Weise wie bei einer Inguinalhernie die spontane Reposition. Erst nachdem sich der Magen entleert hat und damit sein Volumen hinlXnglich verkleinert wurde, vermag er in die Bauchh6hle zurfiekzuschliipfen, womit die Beschwerden der Pat. aufh6ren. DaB der leere Magen einmal in den Thorax und dann wieder in die Bauchh6hle zurfiekverlagert wird, h~ngt wohl mit den statischen Verh~ltnissen zusammen: Nachts, wenn die Pat. im Bette liegt, ist die Druckdifferenz zwischen Brust- und Bauchh6hle eine bedeutende, da bekanntlich im Thorax Unterdruek herrscht, w~hrend an der Unterfl~che des Zwerchfelles der hydrostatische Seitendruck der t~aucheingeweide wirksam wird. Untertags befindet sich die Pat. meist in au/rechter K6rperstellung; in dieser ist die Differenz zwischen dem Druck ober- und unterhalb des Zwerchfetls minimal und kann schon durch Schwerkraft (Gewicht des Magens) allein Ieicht tiberwunden werden. Die Sanduhrenge hat sich an jener Stelle etabliert, an welcher der Magen infolge Verlagerung seines pylorischen Endes abgeknickt wird ; da an solchen Stellen infolge der ZirkulationsstSrungen h~ufig Ulcera entstehen, werden wit mit der Annahme, dab es sich hier um eine Narbenstenose handelt, wohl nicht fehlgehen.

PRAKTISCHE ERGEBNISSE. DIE BENIGNEN INFEKTIOSEN EPITHELIOME DER HAUT. Won P r i v a t d o z e n t Dr. HANS MARTENSTEIN, Oberarzt des Strahieninstituts der DermatologischenUniversit~itsklinikBreslau (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. JADASSOHN). (Schlul3.)

U n t e r den therapeutischen Mitteilungen fiber C.a. n i m m t in den letzten J a h r e n die R6ntgenbeha~zdlung den grSBten R a u m ein. Obwohl diese schon frtiher a n g e w a n d t worden war (WETTERER), h a b e n anscheinend erst die gtinstigeu Erfahrungen, fiber die WINTER 1919 berichtete, die R 6 n t g e n t h e r a p e u t e n zu einer allgemeineren Anwendu~ng der S t r a h l e n b e h a n d l u n g angeregt. Die Meinungen fiber die dabei erzielten Ergebnisse sind recht geteilt. E i n i g e A u t o r e n urteilen sehr gtinstig (WINTER, GAL, LAWRENCE, LENK, SCHOE=N'HOF), a n d e r e sprechen yon gtinstigen R e s u l t a t e n n u t bei den F~llen m i t ausg e d e h n t e n B e e t e n yon C.a. (MATT, F . M . MEYER, ROST, R. O, STEIN). Sicher ist die A u s s i c h t auI Erfolg d u t c h die R 6 n t g e n b e h a n d l u n g bei den l e t z t g e n a n n t e n F~Lllen a m gr6Bte n, m a n muB aber betonen, dab m a n in k e i n e m F a l l das R e s u l t a t voraussehen kann, da die Erfolge sehr wechselnd, die Beeinflussung i m a!lgemeinen gering ist [ARzT und FUHS, BLUMENTtIAL, HABERMANN und SCHREUS, ~IV~ARTENSTEIN, P. S. MEYER, SCHREUS ]. Andrerseits k a n n es in einzelnen F~Hen m i t a n s g e d e h n t e n Beeten zu j a u c h e n d e n Nekrosen k o m m e n (MARTENSTEIN-P. S. MEYER). N a c h den bisherigen Erfatirlingen i s t also bei ausgedehnten F~llen yon C.a. ein Versuch m i t R 6 n t g e n b e s t r a h l u n g angezeigt, sieht m a n aber nach i (bis 2) B e s t r a h l u n g e n keinen n e n n e n s w e r t e n Erfolg, so ist die B e s t r a h l u n g zugunsten anderer M e t h o d e n abzubrechen, z u m a l bei einer R 6 n t g e n s c h a d i g u n g an den Genitalien eine besondere Gefahr der m a l i g n e n E n t a r t u n g d u t c h n n v e r m e i d liche chronische Reize (Sekrete, R e i b u n g d e r WXsche) an diesen Stellen besteht (ARzT und FuI~s). A u c h ist zu bedenken, dab bei der Lokalisation der C.a. oft ein ausreichender Schutz der Ovarien nicht gewghrleisfet werden kann. Beztiglich der a n z u w e n d e n d e n Technik s t i m m e n die meisten A u t o r e n in der V e r a b r e i c h u n g yon etwa 15 X u n t e r 3 - - 4 m m Alum i n i u m f i l t e r und evtl. W i e d e r h o l u n g der Dosis in 4 - - 6 W o c h e n fiberein [ARZT und Fu~Is, ~:~LUMENTHAL, MARTENSTEIN, SCI~REUS und HABERMANN, R. O. STEIN n. a.). Von v o r n h e r e i n oder bei MiBerfolg m i t der eben g e u a n n t e n Dosierung kann die B e s t r a M u n g auch m i t Zinkfilter v o r g e n o m m e n werden

(0,25 m m - - o , 5 r a m - - o , 7 5 ram, 2/a--1/2 H . E . D . , MATT, F . M . MEYER, SCHREUS n n d HABERMANN, WETTERER, WINTER). BLUMENTHAL gibt noch an, dab bei einzelstehenden C.a. rnanchmal 5 X - - 7 , 5 X ohne F i l t e r geniige. N a c h dem oben G e s a g t e n scheint es jedenfalls nicht ratsam, bei der Besfrahlung in einer Sitzung die H a u t e r y t h e m d o s i s zu erreiehen oder gar dartiber hinanszugehen, wie dies SC~IOENHOF bzw. R o s T angegeben haben. DaB starke R S n t g e n b e h a n d l u n g zur malignen E n t a r t u n g ffihren kann, scheint ein yon MAC DONALD publizierter F a l l zu bOweisen. Von der A n w e n d u n g yon fl-Strahlen h a t DEGRAIS gute Erfolge bei C.a. gesehen, ebenso F. WINKLER yon der I n j e k t i o n yon Rdntgenin Merck (R6ntgentoxin, gew o n n e n aus d e m S e r u m und b e s t i m m t e n Organen yon durch sehr Iange Zeit m i t R 6 n t g e n b e s t r a h l t e n Tieren). Das d a m i t infiltrierte Gewebe soll so erweichen, dab m a n die d a m i t injizierten C.a. nach 1 - - 2 T a g e n einfach abwischen kann. Von giufierlich a n z u w e n d e n d e n ~tzmitteln sind Ileuerdings empfohlen worden: Natriummethylat yon MEINERI (Applik a i i o n des weigen Pnlvers m i t Holzst/~bchen, N a c h t u p f e n m i t Chloroform, u m die X t z w i r k u n g a b z u s t u m p f e n ) ; ferner folgende Mischung yon SclmLZ: Acid. salicyl. 2,o, Acet. glacial., Acid. carbol, lique], aa IO. Alkohol abs. 5,o; ex t e m p o r e m i t P e r h y d r o l gemischt. O~o v e r m u t e t , dab Spiilungen m i t Sol. Kal. permang. I : 3 - - 4 o o o eine zerst6rende W i r k u n g auf C.a. haben. SAINZ DE AJA e m p f i e h l t die i n t r a v e n S s e A p p l i k a t i o n von Tartarus stibiatus (15 E i n s p r i t z u n g e n zu o,o 4 g), ZIEGLER die in nere D a r r e i c h u n g yon Quecksilber bei C.a. : 3 o - - 9 o Pillen H y drarg, jodat, flay. zu o,oI--O, O2, 2 - - 3 real t~tglich I Pille, oder H y d r a r g o x y d u l a t , t a n n i c u m (zu o, o3). Dabei sah er bei einer P a t i e n t i n m i t sehr massigen C.a. der V u l v a eine starke R e i z u n g m i t N e k r o t i s i e r u n g der W u c h e r u n g e n n n t e r der H g - B e h a n d lung. ZIE~I, ER gibt an, dab das H g bei C.a. viel weniger regelmgBig w i r k t als bei planen Warzen. I n Analogie m i t der Autolysa~therapie bei Carcinomen h a t TIACt~E 1921 versucht, m i t I n j e k t i o n e n yon A u f s c h w e m m u n g e n yon C.a.-Material Rfickbildung der K o n d y l o m e zu erreichen, aber ohne Erfolg. I m Gegensafz dazu h a t BIBERSTEIN mi~c C.a.-Vaccine b e m e r k e n s w e r t e Erfolge erzielen k6nnen. Sie wird fol.gendermaBen hergestellt: Reinigung des betreffenden K6rperteils mit Alkohol, Xther und physiologischer NaC1-L6sung, subcutane Anasthesierung mit i % Novocain, Abbrennen des Stieles mit Flachbrenner, Verreibung des Materials im sterilen M6rser mit steriler physiol. NaC1-L6sung zu d~nnflflssigem Brei, Autolyse desselben 24 Stunden bei Zimmer-