Ein Fall yon multiplen Pulmonalisaneurysmen. Yon

Dr. med. G. D. W i l k e n s , L e i t e n d e r A r z t des A l l g e m e i n e n K r a n k e n h a u s e s

in Stockho}m.

Mit 4 Tafeln.

Diejeni~en A n e u r y s m e n an den Lungenurterien, die am h~tufigsten beobaehtdt worden sin~l, sind die kleinen, bei ehronischen Lungenkraakheiten mit Kavernen vorkommenden Erweiterungen dor kleineren Lungenarterien~ste. Diode kommen sehr oft vor und bilden nach F r i i n t z e I in 75 yon 100 F~llen t6dlieher Lungenb,lutungen die Ursache derselben. Zu den grSssten Seltenheiten 4agegen geh6ren Aneurysmen am Stamm oder an den Haupt~sten der Lungenarterie. C r i s p hat unter 155 F~llen yon A n e u r y s m e n nur zweimal solohe in der Lun~enarterie gefunden - - bei einer 29- und einer 41jiihrigen Person - - beide sieh dutch Hiimoptoe ~iussernd. H e n s c h e n hat in einer ausfiihrliehen Mdnograp,hie in V o 1 k m a n n s Archly die b,is 1905 ver6ffentliehten F~lle yon Lungenarterien~nem.ysmen gesammelt. E r fiihrt das~elb.st 46 F~lle am H a u p t s t a m m und 6 F~lle an den A~ten an. Da ieh Gelegenheit gehab,t ha.be, 6 J a h r e hindurch einen Fall yon multiplen A n e u r y s m o n an den ~ t e n der Lung'enarterien zu vetfolgen und das Krankheitsbild dureh Sektion klargestellt worden ist, .~o diirfte die Yer6ffentlictmng des Fa.lles auf eifiig, es Interesse reehnen kam~en, zumal da wiederholte RSntg, enuntersuehungen z.u der Diagnose hMten beitxagen kannen, wenn die Bilder riehtig" Nttten gedeutet werden kannen. Die Kraakheitso'es,ehiehte is~ kurz folgende: Ebba G., l(;j~ihrig, aus Stockholm. Aufgenommen in das Westliehe Krankenhaus zum ersten Male am 21. Ill. t909 und danach mehrmals w~hrend der folgendo~t Jahre. Zum letzten Mah. am 21. ]X. 1915, w~) sie dann am 25. IX. 1915 in einem .'\ller yon 23 Jahren starb. Todesursache: Platzen eines Pulmonalisanourysma. BelLy,.go zur Klinik der Tuberku|oso.

Bd. 38. H. 1 u. 2.

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Die Mutter und ein Bruder a~ Lungentuberkulose gestorben. Ein Bruder geisteskrank, 1909 an Brustkrankheit (Tuberkulose?) gestorben. Eine Schwester gesund, verheiratet, mit gesunden Kindern. Pat. kazm sich nicht erinnern, eigentliche Krankheiten in der Kindl~eit gehab~ zu haben, hat aber im all~emeinen sich schw~ichlich geffihlt rail st~indigem Asthma, oft mtide. Rheumatisches Fieber will Pat. nicht gehabt haben. Oft Nasenbluten. Wii.hrend des Winters 1908--1909 begann sie zu husteu, mit unbedeutendem Auswurf, niemals Blur. Zunebmende Atembeschwerden and allgemeine Schw~iche veranlassten sie, am 21. III. 1909 um Aufnahme in das Krankenhaus nachzusuchen. Befund bei der Aufnahme. Graziler KSrperbau. L~lge 174 cm. Gesichtsausdruck infantil. Gesichtsfarbe im allgemeinen blass mit leichter Zyanose der Lippen. ErrStet leicht. Der Mund im allgemeinen offen. Gelindes Asthma. Trommelschlegelfinger und -zehen. Punktf6rmige Gefiisserweiterungen an Lippen und Zungenspitze. Bei L u n g e n u n t e r s u c h u n g zeigen die beiden Lungen keine krankhaften Yerfi~_derungen ausser fiber einer ParLie, die 6 cm unterhalb des rechten Schlfisselbeins sieh als ein 7 cm breiter Giirtel yore rechten Sternalrand nach rechts hin auf der Vorder- and Hi~terseite der Brust erstreckt. Dieses Gebiet zeigt deutliche ]):~npfung und weiche sowie auch harte Rasselger~iusche, haupts~tehlich auf der Vorderseite. Nactiforschung nach Bazillen negativ. Reaktion mit Alttuberkulin: 1 mg Fieber im Maximum 37,80; 2 ~ng Fieber im Maximum 39,20. h n allgemeinen kein Fieber, aber bei mehreren Gelegenheiten subfebrile TemperaLur - - unt'er 380. Herzspitzenstoss am sL~rksten im 6..Interstitium, I cm lateralw~Lrts yon der Mamilla. Herzt6ne rein, etwas rasch. Dann und wapm h5rt man ein schwaehes systolisches Nebenger~Lusch an der Herzspitze. Meistens ist dieses Ger~usch nicht vorhanden; der 2. Ton fiber der Puhnvnalisarterie akzentuiert; die Aortaklappen ohne Besonderheiten. Herzd~npfung etwas vergrSsserL, besonders nach links; misst 7 cm yon der Mitre des Sternums aus. Bei Auskultation in der linken Axillaxliaie h6rt m a n ein starkes s~tgendes Nebenger~Lusch, synchronisch mit der SystoIe des Herzens, und ein sehw~tcheres Nachnebenger~Lusch. Auch in der rechten Axillarlinie hSrt man ~ m l i c h e Nebenger~iusche, ,,obwohl bedeutend schw~Lcher. Diese Gef~issger~Lusche sind am st~irksten in den Axillarlinien im 6. und 7. Interkostalraum und, obwohl an S ~ r k e abnehmend, nach vor~l bis zu den Sternalr~indern hin und nach hinterL zu, den Rippen folgend, bis zum Rfickgrat hiu wahrzunehmen. Man hSrt demnach diese Gef~issger~Lusche fast rings um den Brustkorb herum, a~n st;~Lrksten im liuken 6. Interkostalraum in der Axillarlinie, schwii.cher in der rechten and am schw~ichsten nach der Hinterseite Zu. Mitten im Rficken rechts vom Rfickgrat sind sie wieder stfixker. Eine Pulsation in den Interkosta.lr~tumen ist nicht zu fiihle~a, tiber der Arteria pulmonalis ist nicht mit Sieherheit eine Dfimpfung wahrzunehmen. KeirLe NebengerSiusche; n u t Akzentuierung des 2. Tons. Linke Schulter 3 cm hSher a.ls die rechte. Die beiden Brusthiiiften gleichgross, je 39 cm. Keine Deformit~t des Rfickgrats. Den Puls der Bauchaorta ffihlt man synchronisch mit dem Herzpuls, mSglicherweise "etwas schwSLcher als normal. Der Puls der Arteria c,ruralis vielleicht etwas sp&ter als der Radialispuls. Gewicht 39 kg. Fast keiae Schamhaare. Whhrend des Aufenthalts im K.rankenhaus besserte sieh die Lunge~affektion so, dass die I~xnpfung fiber der rechten Lunge fast verschw'and;

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e b e n s o die R a s s e l g e r g u s c h e . N u r bei tiefstem I n s p i r i u m war d a n n u n d w a n n ein R a s s e l g e r f i u s c h zu h6ren, die G e f / i s s g e r g u s c h e blieben unver~indert l/es t e h e n , mSglicherweise w a r e n sie e t w a s s t a r k e r in d e r linken Axillarlinie geworden als bei der A u f n a h m e . Pat. w u r d e a m 18. V. 1910 e n t l a s s e n u n d n a h m einen leichten ])ienst an. Gewicht 48 kg, also G e w i c h t s z u n a h m e wghrel~d d e s K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t e s 9 kg. Pat. b e s u c h t e d a s K r a n k e n h a u s a m 18. X. 1910. Fiihlt sich wohl. Die E r s c h e i n m l g e n yon L u n g e n u n d Gef/issen her ungef~thr wie bei der E n t l a s s u n g am 18. V. 1910. Pat. w u r d e a m 26. I. 1911 weg en leichten B l u t h u s t e n s und wegen einer Verletzung a m r e e h t e n U n t e r s e h e n k e t wieder i n s K r a n k e n h a u s aufgenommen. Befund a m 8. Ii. 1911. Die bei detll friiheren K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t b e o b a c h t e t e V e r d i c h t u n g d e r r e c h t e n L u n g e lii.sst sich jelzt n u t a n oiner u n b e d e u t e n d e n D~impfung k o n s t a t i e r e n ; keine R a s s e l g e r f i u s c h e . Das R 5 n t g e n b i l d zeigt a n dieser Stelle mine g e r i n g e r e V e r d i c h t u n g gleichwie in der l i n k e n Spitze auf eiH.em k l e i n e r e n Gebiet. Die Gef~'tssger~tusche sind unverSmdert, vielleieht e t w a s stiirker. Man fiihlt n u n ein s c h w a c h e s Pulsierert u n d hSrt ein s e h w i r r e n d e s Ger'.a.usell im 6. h ~ t e r k o s i a h ' a u m in der vorderen linken Axillarlinie. Merkbarer U n i e r s e h i e d z w i s c h e n d a m Puls aal der r e c h t e n Arteria r a d i a l i s u n d d e m tier Art. tibialis ant. d e s ]inken li~ins, ~ler versi)~itet ist. S y s t o l i s c h e r B l u t d r u c k in der r e c h t e n Art. radialis 120, diastolischer 165. S y s t o l i s c h e r B l u t d r u e k in d e r l i n k e n Art. poplitea 120. Vikariiorendes N a s e n b l u t e n . M e n s t r u a t i o n z u m e r s t e n Male a m 21. IV. 1911 im Alter yon 18 a a h r e n . W a s s e r m a n n nogativ. An d e n Lippen, der Z u n g e uud a u c h a u f der S c h l e i m h a u t d e s M u n d e s b e m e r k t m a n punkffSrmige (',effsserweiterungen, die seit d e m K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t im vorigen Winter "zu g e n o m m e n h a b e n . Der 2. P u l m o n a l i s t o n s t a r k a k z e n l u i e r t mit airier A n d e u t u n ~ yon Spaltung. Gewicht 51,5 kg. R O n i g e n o g r a m m aan 7. I. 1911. ,,Gr6sste Breite d e s H e r z s e h a t t e n s 111 e c m , w o v e n 8 cm a u f d e n l i n k e n u n d 31/e era. a u f den r e c h t e n M e d i a n a b s l a n d k o m m e n . Breite des A o r t e n s e h a t t e n s 4 cm. l)er H e r z s c h a t t e n zeigt fiir die Kontur, die der ArO,ria p u l m o n a l i s e n t s p r i c h t , eine l)edeutmM g r 6 s s o r e Aush u c h t u n g als g e w S h n l i c h ; gle~chmfissige, kriifti~e P u l s a f i o n e n ; verkalkte 1)riisen im reehton Hilu.~. Kleinfleckige V e r d i e h t u n g im linkmt Hilus, sich n a e h (h,r Spitz(! h i n a u f ersfreekend, we eine kleinfleekige Verdiehttmg a u f e i n e m zwei pfelmigstiickgrossen Gebiet v o r h a n d e n ist." Pat. war 1913 u n d 1914 a u s s e r h a l b d e s K r a n k e n h a u s e s mid fiihllo sial, wShrend d i e s e r Zeit ziemlich wohl. I)i~, o b e n b e s e h r i e b e n e n Veriinderungen an l , u n g e n u n d Gef~issen hielten sich ungofithl', wie sie ware,l, Iris Pat. im A u g u s t 1914 wieder ins K r a n k e n b a u s kam, wobei a u f g e z e i e h n e t w u r d o : v(,rmehrle Dyspnoi; und H e r a b s e l z u n g der Kr/-ifte; (iber d e m ~tltzen Herzotl I ' u l s a t i o m m . S t a r k e s s y s t o l i s e h e s l"rOmissement z u i s e h e u der v o r d e r e n u n d der h i n t e r e n linken Axillarlinie. Cber (lem g a n z e n Herzen ei'zt s e h w a c h e s s v s l o l i s e h e s Blasen. A u f beidml Saitem a m stlirksWn a u f dec liokou, hOr~ mal~ s~tgende GerS.usehe yon derselben A u s d e h n u n g u n d Ark wie sic oben lmsehriebmt worden sin& Pat. ~*-urde m m wS.hrend d e s \Viuters 1914---15 im K r a n k e n h a u s gepflegt, l)er K r M t e z u s t a n d w g h r e n d dieser Zeit s e h r h e r a b g e s e t z t , Pat. im allgemeinm: bettliigerig. Der H a m enthielt S p u r e n yon Eiweiss, w a r der Q u a n t i t g t n a c h v e r m i n d e r t , b i s w e i l e n n u r 250 c a m pro Tag. Der Puls, der sieh wghrend d e s v o r h e r g e h e n d e n K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t s i m allgemeirmn 1"

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zwischen 70 und 80 gehalten hatte, wax nun lange Zeitelx hindurch 90--100. Zyanose in hohem Grade und Odeme traten zeitweise auf. Gegen den Friihling 1915 hin besserte sich der Zustand so, dass sie noch einmal es mit einem Landaufenthalt zu versuchen wiinschte. Zum letzten Male wurde Pat. am 2. IX. 1915 in sehr herabgesetztem Zustande aufgenommen. Sie hatte w~i/arend des Sommers im allgemeinen auf sein kSnnen. Erst in der letzten Woche hatten Dyspnoe, 0dem in den Beinen und zur~ehmender Husten sie gezv~ungen, sich zu Bett zu legen. Bei der Anku'nft wurde notiert: starke Zyanose, 0dem in der unteren K5rperh~Ifte; lose Rasselger~usche iib.er der Vorderseite der rechten Lunge. Herz und Gefi~sssystem zeigen dieselben Veranderungea wie bei der Entlassung im Friihling. Unter kr~i/tiger Stimulierung besserte sich ihr Zustand am 22. IX. und 23. IX., azn 25. IX. in der Nacht starb sio aber rasch. Die Diagnose lautete: Aneurysmen in den Interkostalarterieu auf beiden Seiten. Tuberkulose in der rechten Lunge sowie Aneurysma in der Art. pulmonalis und offeuer Ductus Botalli (7). Sektion am 25. IX. 1915, (Dr. K a r l e f o r s ) . Ebba G., 23 Jahr~ alt. Klinische Diagnose: Vitium org. cordis ~- Aneurysmata art. costal. (-~ Ductus Botalli apertus?) -~- Tuberculosis pulm. inveterata. Pathologisch-anatomische Diagnose: Hypertrophik levis cordis (venlr. dx.) -~- Foramen ovule apertum -~- Ruptura aneurysma ram. sin. arteriae pulmonalis cure haemorrhagia permagna cavi pleurae sin. -[- Aneurysmata rami dx. art. pulm. -~- Foci caseosi lobi sup. pulm. amb. -~- Stasis organ. omnium. Weibliche Leiche, 174 cm lung, mit gewShnlichem Knochenbau und ordinitrer Muskulatur. Fettpolster normal entwickelt. Bei ErSffnung der BrusthShle zeigte sich der gauze linke Pleurasack ausgefiillt voa einem gr5sseren Blutgerinnsel und yon fltissigem Blur (1500 ccm). Der rechte Pleurasack war frei yon Fltissigkeit, die Pleura glatt und g".l~nzend. Zwischen der Pleura visceralis und parietalis - - es gilt dies ftir beide Lungens~cke - - spannten sich hier und da vereinzelte Bindegewebsadt~xenzen; zwischen der Pleura diaphragmatica und den Lungenbasen bestand rmhezu vollstfi.ndige Verbindung dutch festes Bindegewebe. Bei Inspektion der l i n k e n Lunge wurde in der unteren vorderen Spitze des unteren Lappens eine walnussgrosse, blasenfSrmige Bilduag beobachtet, die Blutgerinnsel enthielt; eine fast haselnussgrosse Tochterblase auf dieser Bildung zeigte einen Defekt in der Wand, v o n d e r GrSsse eines Hanfkorns, ausgefiillt yon Blutgerinnsel. Im iibrigen wurden keine Defekte an der Lungenoberflhche wahrgenommen. Besichtigung der r e c h t e n L u n g e ergab das Resultat, dass auch hier zwei hhnliche blasenfSrmige, mi~ Blur angeffillte Auftreibungen vorhande~ waren: 1. eine knackmandelgrosse, in der Gegend des Ligamentum pulmonale am unteren Rande der Lunge belegen, und 2. eine haselnussgrosse am unteren, vorderen Rande, 5 cm von tier vorderen, unteren Spitze der Lunge abliegend. Der Brustkorb mit seinen Viscera, Hals und Brustbau wurden freipr~pariert. Das H e r z ist etwas grSsser als die zur Faust geschlossene Hand der Leiche. Umfang 27,5 cm; IA4nge 11 cm, Breite 9 cm: Die Muskulatur der rechten Kammer (1 cm unterhalb der Pulmonalklappen) misst 0,6 cm an Dicke, die Muskulatur der linken Kammer (1 cm unterhalb der hortaklappen) 1,0 cm.

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Ein Fall yon. multiplen Pulmonalisaneurysmen.

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Klappen und Miindungen ohne Besonderheiten. Das Foramen ovale steht in einer Ausdehnung yon tier Gr6sse einer kleineren Erbse often. Der Ductus Botalli geschlossen. A o r t a: Unmittelbar unterhalb des Abganges der Arteria subelavia rnisst sie 2,5 cm, beim Abgang der Arteriae iliacae communes 1,2 cm. Normale Gefiissverzweiguug und normale iiste; kein Aneurysma a n - d e r Aorta; rrirgends eine Verengung. Dasselbe gilt ftir die sichtbaren Tcile tier Arteria pulmonalis und der Venae pulmonales. Das Venensystem fiberall erweitert. Es wurde nun 5 % i g e Formalinl(isung in die A r t . p u l m o n a l i s injiziert und das Gef~tss unterbunden. Bet der Injektion spannten sich die oben erwlihnten Auftreibungen auf dell Lungenoberflii.chen. Die A r t e r i a p u I m o n a l i s misst ihrer ganzen L~inge nach, bis sie sich teilt, 2,8 cm. Sie teilt sich in normaler Weise in einen Ast nach tier rechten und einen Ast nach der linken Lunge him R a m u s s i n i s t e r : Dieser teilt sich in einen Ast nach dem oberen Lappen hin, dessen siimtliche Neben/iste normale Beschaffenheit aufweise~, und einen Ast nach dem anderen Lappen hin, dessert Nebengste normal sind ausser einem, dem nEmlich, tier ztir vorderen, unteren Spitze der Lunge hinzieht. Dieser Ast ist normal bis 5 cm unterhalb der Abgangsstelle ffir den Ast des oberen und des unteren Lappens, wo eine 4 cm lange Erweiterung zu doppelter Gefiissweite beginnt, danach kommt eine Einschniirung (ungefiihr normale Gef~tssweite) udd weiterhin, abgegrenzt (lurch je eine leichte Einsclmtirung, zwei t cm lange Erweiterungen zu doppelter 6ef~ssweite. Hiernach geht das Gefass in die oben erwahnte blasenfOrmige Bildung in der unteren, vorderen Spitze der Lunge fiber. Dieser Sack erweist sich als aus einer gr6sseren Blase bestehend, die dutch eine weite Kommunikation mit tier T ochterblase in Verbindung steht. In den Blasen linden sich Blutgeriurrsel. Vou der grossen Blase geht ein 0,9 cm breites Gefiiss aus, das ausserdem ein kleineres (ein p a a r Millimeter breites) Gefgss yore vordersten Tell der Blase her aufnimmt. Dieses Gefiiss, das sehr dtinnwandig ist, verlii.uft ohne Einschniirungen und Erweiterungen aufwarts und miindet in die untere Pulmonalvene, unmittelbar vor deren l~bergang in die linke Vorkammer. Der R a m u s d e x t e r tier Arteria puhnonalis teilt sich in hste nach dem oberen und mittleren Lappen hin, welche hste yon normaler Beschaffenheit sind. Gleich nach dem Abgange des Astes nach dem unteren Lungenlappen hin erweitert sich tier Nebenast der Arterie, der zum medialen Tell des Lappens hin verlii.uft und zwei aufeinander folgende, (lurch vorspringende Falten angegrenzte, knackmandelgrosse Erweiterungen des Gefiisses bildet. Dieses misst oberhalb tier eben genannten Erweiterungen 1 cm an Weite. Darauf mtindet das Gefass in ~lie oben erwiihnte Auftreibung in tier Gegend des LigamerLtum pulmonale am unteren Rande der Lunge ein. Von diesem Sack aus ffihrt dutch eine erbsengrosse Offnung ein bleistiftdickes Gefiiss nach dem Herzen zurtick, einmiindend in die untere Pulmonalv+rLe, urLmittelbar vor deren Eintritt in die linke Vorkammer. Der Arterienast nach der mittleren Pattie der Lungenbasis hin ist normal. Dagegen ist dies nieht der Fall bet dem Ast, der etwas ] a t e r a l w ~ t s und nach vorn yon diesem verl/iuft. Die Arterie verliiuft mit normaler Weite bis 3 cm yon der Abgangsstelle, erweitert sich darauf zu zwei aufeinander folgenden, unbedeutenden Ausbuchtungerr, je I cm lang, durch kleinere Ein-

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ziehungen abgegrenzl; darauf kommen filn[ aufeina~uder folgende erbsengeosse Aneurysmen, und dann geht das Gefftss in oiile haselnussgrosse Blase tiber, belegen unter der Pleura und eatst,rech~.nd der oben als Nr. 2 angeftihrten Auftreibung an der rechten Lunge an ihrem m~terea, vorderen Rande. 5 cm yon der vorderel~, unteren Spitze entfernt. Von dieser Blase aus ftihrt efl~ gleichn~ssig diekes, ziemlich d(innwandiges Gefiiss nach oben und miindet in di(, untere Pulmonalven~+, unmittelbar vor deren {-bergang ia die linke Vorkammer. Die tibrigen :~.ste normal. In den I,ungen finder~ sich keine krankhaften Vof /inderungen im tibrigen, ausgenommen ei~fige feste, durch Bindegewebe abgegrenzle+ k~isige Herde in den beiden oberen Lappen. Sons++ weisen die tibrige,t Organe des KOrl)ers kein(' an(leren krankhaften Verii.nderungen als Stase auf. I)ie Geschh+chtsorgan~, (.twas w(,ni~(,r mltwick~,lt als normal, l)er Uterus misst an Liinge 5,5 cm: Cr 3,5, C~,rvi• :2 era: Breite 3,5 cm, Dick(, 2 cm. t~Sntgenuntersuchungen

(Dr. S i m o n ) .

Ebba G., 23 Jahre alt. Die linke Koniur dt, s thorakah'n Mittelschattens zeigt an der Stelh' des Puhnonalisbogens eine be~renzle Ausbuehtung. Die Breite des Iterzens, gemessen auf Telephotographic, in 1,5 nl El~ffermmg, b(.tr~i.gt 4,5 )< 9 cm auf der r+~chten, bzw. linken Seite der+ Mitt~dlini~.: VergrSsserune also links und r++chts. In und neben dem rechfen lLungen]dlus sieht man lm~hrer~, et'bsen- his ]~(,hnellgrosse, kantige, kalkdichie Schatten. Von beiden Lun~enhih~s aus schriiff naeh oben mid unten zu ~len medialel~ Partien der Schliiss+db~,ine suwie dcr Zw(,rehfolllffilfle bin sieht man breite Bfinder v
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Ein Fall von multiplen Pulmonalilaneuryamen.

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Die KMkdriisen waren natiJrlich tuberkulSser Natur. Die stark verdichteten Streifen yore Hilus aus scheinen n u t zu einem Teil dutch die bei Tuberkulose gewShnlicben perivaskul/iren und peribronchialen Bindegewebsvermehrung bedingt gewesen zu sein; zu einem gr6sseren Teil entsprechen sic den Erweiterungen der Arterien. Wenigstens ein Teil der auf de,, Platten nachgewiesenen gr6sseren begrenzten Schatten stimmt der Lage Jtach mit den bei der Sektion gefundenen grSsseren Aneurysmell iiberein. Diese blutgefiillten SS.cke bedingen natiirlich wie jede andere nicht luftfilhrende Partie einen Schatten auf der Platte; tells Pulsatione~l, teils b e n a c h b a r t e tuberkulSse Ver~inderungen k6nnen die Verwischthe~t der Konturen verursacht haben (die Platten sind ira Respirationszustand mit 1/2--1'./2 Sekunden Expositionszeit aufgenomme~l worden). Die Form des Herzschattens deutete eine pathologische Ver~nderung an. Die kleine Ausbuchtung des Pulmonalbogens dtirfte keine sichere Schluss. folgerung gestatten. Wiize sie starker akzentuiert, so wiirde sie mit dem Bilde bei offenem D'uctus Botalli tibereinstinmmn. Wahrscheinlieh wird eine kleinere derartige Ausbuchtung durch einen erhShten Druck im kleinen Kreislauf aus irgend einer Ursaehe bedingt. Vom rSntgenologischen Gesichtspunkt aus hat der Fall ein g r o s s e s Interesse. Multiple Aneurysmen innerhalb des Verzweigungssystems der Arteria pulmohalls haben bei mehrereu ]]Sntge'nuntersuehungen Schatten gegeben, die in allen Einzelheiten mit den Bildern tibereinstimmeI~, die man bei Tuberkulose zu finden gewohnt ist; in diesem Falle ha~ eine solche a u s s e r d e m vorgelegen. Die intra vitam sichtbare kleine Dilatation des Pulmonalisbogens hat natiirlich bei der Sektion nicht nachgewiesen werdeu k6'.nnen, da spezielle Messungen de[ Weite oder Elastizit~t des Gef/isses nicht angestellt worden sind.

E p i k r i s e : Die Sektion meig'te in Ktirze folgendes : rechtsseitig~ Herzhypertrophie, offens~ehendes Forame~l ovale, unbedeutende Ausbuehtung des Stamm.es dot tMlmonalisurterie; nach der Teilung perlbandf6rmige Erweiterung der Arterien .des linken und des roehten untoren Lun~enlappens ,sowie des rechten Mittellappens zu ihrer doppelten GrSsso sowie Austritt an der Lungenob.erfl~tehe in Form wMnussgrosser Aneurysmen, die durch erweiterte Veuon in direktem Zusammenhang mit dem linken Herzen standen; bin.degewebig umgewand.olte, geheilte tuberkulSse Herd~. Bei dem Falle handelt es sieh offenbm: um eine kong'enita.le Gef~ssanomalie; darauf deuteto b.eroits w~hrend des Loben:s der g~az~ile Bau der Pationtin, die rtic,kst~ndi~e Ausbfldung" ~er Ge,b~rmutter, der Maugel an Sehamhaaren, die Vorsp~tur~ d.er Menstruation, die Sta.sissymptome. D~ das orste R6ntg,enbild ,,ftir die Kontur, die tier Art. pulmonalis entsprieht, eine bedeutend grSssere Ausb~ehtung uls gewShnlieh" zeigte, so lag es nahe, an ei~en offenstehenden Ductus Bot~lli zu denkon, der yon der Aorta her oinen Blutsfrahl hindurc{flie~s, welcher dureh seinen g~6sseren Druc~ eine Ausbuehtamg der ihm entgogens~ehonden Pulmo_monalisaxterienwund 5owirkon konnte. Die Sektion migte, dass dot Ductus Botalli wohl oblitoriort, da~s a,bor die Art. pulmonMis etwus woitor Ms ~ewShnlioh (28 ram) wax.

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G . D . Wilkens.

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Die wenigen F/ille yon Aneurysmeu ~m der Lungenarterie, die sich in der Literatur finden, sind im allgemeinen reeht kurz b.esehrieben worden. Eine der ausffihrlichsten Besehreibung~n ist v~m K r , y s z k o w s k i aus d.er pathologischen Abteilung an der I [niversiNt in Lemberg geliefert wor4en. Zu den yon G o 1 d b e e k 1.868 besetlriebenen 20 Fgllen f~gt er 11 hin,u. Bei 3 yon diesen war tier Duetus Botalli offen; sie betrafen 3 jtingere Frauen im Alter yon 1 7 - - 2 2 Jahren. In S a c h s ' FM1 .... Aneurysma am Stature der Art. pulmonMis und zweien seiner Aste - handelte es sich um ein 21jiihrig.es M~.dehen. Na,eh S a e h s ' Ansieht beruht die b(~kalisation an den u n t e r e n Arterienfisten m6glietlerweise darauf, (lass die Arterie nach unten zu verlguft. I - [ e d e n i u s fiihrt d n e n dutch die Sektion kla,rg,estellten Fall an: tgin 29jghriger .~Iaml ohm+ Tub.erkulose, b,ei dem die Sektion ein htihnereigrosses A n e u r y s m a a m unteren re,e'hten Lungenlappen z.ei~e. Nic~ht selten kSmmeql diese ~_neurysmen in Zusammenhang mit einem offenstehendeu Duetus Botalli vor, und K r z.y s z k o w s k i sieht hierin den Anlass fitr die E.utstehung der Lungena.rterienaneurysrnen d u r d l den vermehrten Druek. In unserem Fa.lle war in4essen 4er DucC'us Botalli gesehlossen, dag~eg'en war ab.er das Foramen ovale in Nrbsengr6sse offen. E.s ist ja m6glieh, d a ~ tier Setmtten, den die R6ntge.nplatt:e am Platze der Puhnonalarterie z e i ~ e - - auss,er der unbedeutenden wirkliehen Vergr6ss~erung - - eine funktionelte AtLsdehnnng diesor Arterie infolge der Hypertrophie der rechten H.erzkammer anzeigte. m6glich ist ja abe," auch, dass der Sehatten eine ausgebuehtete linke Vorkammer b,ed,euten konnte, und solehenfalls komlte ja - - in Analogic rait den Wirkungen ein.es offens~ehenden Duetus Botalli ei.n Blutstrahl dutch da.s Foram.en ovale eine Ausbuc!htung der linken Vorkammer bewirken. So hat R i e h a r d S a c h s cine Verdiekung des lgndoka.l, ds im linken Atrium bei offenstehendem Foramen ovMe g'efun4en. Jedenfalls ist eine gewisse Blutquantit~t d u t c h dan Foramen ovale dirokt in die linke Vorkammer gelangt, wodureh sir der Oxydierung im Lufigenkreislauf entzogen worden is~t und so in gewisser Weise zu der vieljiihrigen .Mlgemeinen Zyanose beigetra.gen hat. Der haupts~e'hlie'hste Anlass dies er Zya~mse hat ganz sieher darin gelegen. (lass eine grosse B l u t q u a n t i ~ t duretl die direkte Passage in der erweiterten aneurysmatisehen Pulmonalisarterie unmittelbar in eine erweiterte Vene hinein lmeh der linken Vofkammer zuriiekgefiihrt and der Oxydierung in .de~l Kapillaxgeffi~sen entzogen worden ist. Die klinisehe Diag'nose wurde auf Ane~trysma an den 7. Interkostah~rterien auf beiden Seiten gestellt. Die Sektion zeigt,e, dass diese Aneurysmen auf den Oborfliiehon der Lungeu yon PulmonMarterien~sten gebildet

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Ein Fall yon multiplen Pulmonalisaneurysmen.

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worden w~ren. Da die (~efikss~el~ius~he symmetrisch waxen, den InterkostMr~umen fol~en und auf der linken Seite wiihrend dos letz~on Lebensja~hres der Patientin yon wahrnehmbaren Pulsationon h.egleitet waren, so. ditrfte die Diagnos, e Bereehtigung fiir sieh gohab,t haben. Die AnemTsmen, vosl denen clas untere linke auf dem RSntgenb.ilde zu sehen ist, lagen iiber die Oberfliiehe der Lungen emp.orragend und gan~ dieht an 'tier Brustkorbw~nd, woraus sieh die wallrg:enommene Pulsation erkNrt; sie waren demnaoh an denselben Pl~it~en b.eleg~en, die die Aneury~smen yon interkostalarterien h~tten einnehmen miissen, lgin .g~ringer Verda.oht ~uf Aneurysmen in den Lungen wurde verw~>rfen, do - - ,unter anderen H eden iu s i n dens oben erwiihnten Falle yon hiihnereigrossem Aneurj~sma in dot Lunge keine GefiissgeNasehe w~ihrend des Lebens $efunden hatte. Das R6ntg, enbild ~eigt in b~iden Lung~n eine Reibe groSs~r Porlenbiinder, die in einer Little yon dem Hilus naeh unten und ~.ussen bin ausg'ehen. Da diese Richtung dem abw~rtsgehenden Hauptaste ent~pricht, so wurde a~lg.enommen, da.ss die Sc'hatten aut" Peribronehitiden mn denselben herum und auf verkalkten Dr(tsen in den Lungen beruhten, ~tie ja im iib.rigen abgela.ufeue tuberkul6se Herde zeigten. gs zeigie s~eh indessen, class dies nur ffir die Sdiatten dem Hilus zun~iehst zutraf, w~ihrend die .ml~eren perlb~ndfihnliehen R6nt.gen.~ehatten den erweiterten blutgeftillten Pulmonalarterien entspradhen, die hie*' und eta sigh zur doppelten Breite erwNterten und mit den ~,rwiihnten walnussgro.ssen Aneurysmen endeten, die sioh wie Blasen an tier Oberfliidhe der Lunffen ab,seiehneten. Unten in tier linken E,eke "sieht ma.n solar a.uf 4er t~6ntgenplatt.e das wMnussgrosse Aneurysnm,'da.s dure'h sein Platzen den Tod der Patientin herbeifiLh_rte. Hii~en demna~eh die RSnt~enbilder richtig gedeutet worden kSnnen, so l~tte a.ueh die Dia.g'nose w~lwend des I~bens gestellt werden kSnnen. Die alNelaufene Lung, entnberkatlose der Patientiu triibt auel~ da,s Bild. Eigentfimlieh ist, da.ss die klinisch deutliehe Tuberkulose in des" r.echten Lunge, die 1906 n~ehgewiesen wurde, in einem dureh ,lie oben besehriebenen Gefa~ss~momalien so gesehwS~ehten Organismus nieht weiter pvogrodiierte, sondem so heilte, da.ss b,ei der Sektion 1915 nut bindegowebig umgewandelte und verkalkte Partien iibrig waren. Sein ~,TSsstes Interesse diirfte der vorlieg'ende FaJ1 dadureh hal~n, ~[~ss er ~e,igt, (lass R6ntffensehatten in den Lungen nid~t immer auf Tub,arkulose b,ecuhen, sondern ands dureh blut~efiillte @efiisse verursacht esin k6nnen.

ZlctTl'd~,c zew Klzut~ dcr 77fb~v'l<'ulo,s'e. Dd. 38.

Fig. I.

\ V i 1k e n s , Ein Fall y o n m u l t i p l e n P u l m o n a l i s a n e u r y s m e n .

Curt Kabitzsch Verlag, \Viirzburg.

77zfcl Z.

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G.D.

W i l k e n s : Ein Fall yon multiplen P u | m o n a l i s a n e u r y s m e n .

[P~

Kurze Zusammenfassung. ( A n e u r y s m a d e r Art. p u l m o n a l i a )

Ein 23jiihrig~s 1~"L4dchon, d~s im Krankenhaus wghrend 6 Jahren beobac'htet worsen ist, hat ~irte angebovene Blutgefiissanomalie gezeigt. Foramen ovale often in Gr6sse einer Brbse. Arteria~ pulmonales in de.n un~eron La~ppen der beiden Lungen und ira mittloren Tall der rechten Lunge aneurysmatisch all doppelter GrSsse erweitert; auf der Obexflgche der Lm~gen walnussgrosse Aneury~men. Im Leben hat nmn di~se Aneurysmen diagTtostiaiert als zu den Interkostala~terien geh6rig. R6nt~en aeigte hies" und da in den Lungen Sohatten, die als tube~'kul6se }Ierde erklgrt worden sind. Die Obduktion zeigt dies gleichfalls, abet die Schatben in den niedrigen Partien werden als blutfiberffillte Arterien enthtillt. Also k6mmn R6nt~enscka.tten in den Lungen a udl yon blutge:ftillten Gefiissen verursacht werden.

Literatur. C r i s p , Von den Kraukheilen und \-~,rlelzungen tier Blutgef~.sse. Berlin t890. 11 e d e n i u s , Uppsala Lii.karfOrenings fSrh. B d . VII. H. 6--7. lfensehen, Volkmanns klinisehe Vortr~ge 422--423. h m e r e Medizin 126--127. Krzyszkowski, Wiener klin. Meal. 1912. S. 92. Nr. 4. S a c h s , R i c h a r d , Deulschv meal. Woehenschr: 1892. S. 443. Storch, 1)iss. Breslau 1899.

Fo'e:e'lJ'(~S,c zzlr IClzTezX" der Tzf&~'t,wlo,rc.

;5'ct..'-~,>'.

Fig. 2.

\ V i 1k e n s , Ein Fall y o n m u l t i p l e n P u l m o n a l i s a n e u r y s m e n .

Curt Kabitzsch Verlag, \Vr

T(gcl }I.