(Aus der ,:hirurgisehext Abteilung der (~;raf Al)ponyi-Po|iklinik zu Budapest. [Vorstand: Privatdozent Dr. C d z a L o b m ~ y e r . ] )
Iml sehr sehwerer Fall yon Spondylolisthesis. Yon
Dr. imre Kopits, leitcn~ler :krzt tler i~rthopiiLlisl'hen P~likliliik. 31it 4 Textabbildungen. / Ei*~.ge.qa'tt, get~ ~ln~. 09. J~t.ni 19.~.t..)
V o r ~ e s e h i e h t . e : Therese I,.. 30jS,hrige :Patientill meldete sieh a.m 19. ,Januar 1934 in der orthopitdisehen Pc,likliltik mit. tier Besehwerde. dan ihr P~umpf seit ,lahren ~uff,Ltlend kurz und plump sei. c,bw,~hl sie ni~mais an gfieken- oder Kreuzsehmerzen lira. In ihrer
Abb. 1. ])er Rumpf der Patientin ist ~uff~llend kurz. Seit.liel~ sind zwei parallele Querfa.lten. Die IAin~sfurehe in der Lendengegend ist, vertieft, daramter ist das hiigelartig h e r v o f springende :Kreuzbein wohl siehtbar.
Abb. 2. Kurzer Rumpf, Am P,,fleken und a,m Bauch tiefe QueI~lrclmn. Gesteigerte Lendenlordose.
Familie ist bisher ~tmlieher Fall nieht v~Jrgekommen. Sie selbst ging in ihrem 9.Lebensjahr (1913) zum orthophdisehen !rurnen, wie ma.n aus dell dama ligen ~\ufzeiehmmgen des betreffenden Institutes feststellen konnte, wegen ,,sehlaffer K6rperh~tltxmg". Eine andere
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Imre
K.opits:
Vevii.n(lerml~ am Pdiek,..,rat, hzw. in der L e n d e n I(reuzge,.z,'en(l. k, mnte man d~tma]s m,ch llil:}Lt, ~ahrnehmen. Eine R 6 n t g e n a u f n M m ) e ist zu dk'ser Zeit nieht an,,2efertigt x~m'den, x,',,r eini.'aen ./ahren ist die Patient in p161zlieh ma.eh riic'kw3.rt.s gefallen und sie .,_,'ibt an. tbK/sit:h ihre H a l t u n g seit dieser Zeir versehlimmerte. ,'-;it, h a t t e keinerh,i K r a n k h e i t , welehe nmn mit~ ihren jetzigon .P,esehwerden in Zusammenh~ulg brinu, en k6nnte. Kliniseher Befund: G-ut cntwiekelte und ,rut crll/ihrte inl all,~emeinen Kesundc' ]';~tierttin. J~umpf anffallend kurz. A m H.0eken b,,iderseit.~ .je zx~e[ Querfalten unmittell)ar ob,','hMb ,.ter l~eekenschaufeln, p a r ; d M mit ~[ensellu'n. Die kraniale Fliiche des [. Kreuzwirbels sprJll.'_rt, trcppenfi}rmig naeh hhlren vt~r und o b e r h a l b dieses Wirbcls, tiefer setzt sich die stark ],n'dosit, rip Lendenwirbels/iule fort. ] )e," treppenf6rmige ;,'OVSlWUn~ ist mit. blol3em Au,.ze svohl sic'htbar und gut a b t a s t b a r , besonders, w e n n sich die Patientin n'u'h vorwiirts beuut. Be~ve~un~en tler \Virbelsii,uhe und des R u m p f e s sind v6lli~ frei und schmerzl,,s. Weder eine Druekempfindliehkeit. Xbb. 3. Bei Vorw/i.rtsbeugen dcr Patientin noch eioe t~ewe~un~sabweichm~ ist nacl,weisbar. ist das trepp,martige. V,,rsprint~en d,.,s 'l)erl~auehistmitI3i~nachvornegestiilptuntfweist ]Q'euzl~eines trod (lie ];]incle/hm~ dt'r Lpndt.n~e,,..,end besonders auffallcmt, z~ei Qm rf tlten auf. ~kntlere Vc'ritr~cterun',den sind an tier P a t i e n t i n /mBerlieh nicht, w a h r n e h m b a r . I)it~.g~ose: Auf r der iiu[3eren l.'lltet'stle]ltlll~ dac'hte ieh s,dort, ttaran, daI3 sioh der V. LendenwirbelkOrper yon ~eim,m Wirbelboger~ losl6ste und cot &rs |'(reuzhein
Abb. 4. A n tier seitliehen R 6 n t g m m u f n a h m e sieht man, dab der K 6 r p e r des V. Lendenwirbels yon seinem ])ornfortsatz g e t r e n n t ist und in das kh-ine ]~ecken hineil~rulsehte. vor das Kreuzbein. Die himere, untere Ecke des V. Lendenwirbelk6rpers ist ab~ewetzt. rutseh.te. ])adurch S'dl ieh den treppenfi~rmi~en Vorsprun;z ties / ( r e u z b e i n e s erkliirt. So stellte ieh also die I)iagn,,se des Wirbelgleitens. der S p o n d . y l o l i s t h e s i s , un4 zur K o n trolle dpr Idinisehen Untersuehun.,4 habe h:h die 1Gmtgenuntersuehung veranlal't.
Ein sehr sehwerer Fall yon Spondylolisthesis.
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Ir ~un'de yon Dr. t ~ u d o i f H , ) l i t s e h , Chefarzt der R6ntgcn. abteilung der 1)otiklinik ausgeffiitrt, der folgenden Befund gab: ,,Die Profihtufnahnle dec Lumbosacralgegend zeigt, dag tier K6rper tics V. Lendenwirbels im ganzen vor die vordere Fliiehe des Kreuzbeins rutsehte, s,) da.B (tie Deckplatte ties V. Lcndenwi,'belk6rpers auf eine 1-16he der I)eekplatte des Ka-euzbeines rutschte. Der K6rper des V. Lendenwirbels ist deformiert; seine hintere untere Ecke ist sozusagen abgewetzt, al)gerundet. Hier sin4 die .Konturen uneben, verwaschen end (lie Knochensubstanz ist wolkenartig verdiehtet. Die Wirbelsitule oberhalb des V. Lendenwirbelk6rpers ist mit letztcrem gleiclisinnig, naeh vorw/~r~s und kaudMwgrts disloziert." Dr. H o l i t s c l i m. p. An dee frontalen ~6utgenauflm.hme i s t e s besonders auffalleud, dab die Entfernung zwisehen den Dornfortshtzen des iV. end. V. Lendenwirbcls bedeuteml kleiner ist, al,s die J~:ntfernung z wisehen den Dornfortsittzen des I I I. end IV. Lendenwirbels. - - D i e Ir 6 n t g e n urttersueliunghat somitdiekliniscliaufgestellteDiagnose:Stmndylotisthcsis voltkommen bestgti~t. G y n g k o l o g i s e h e r B e f u n d : 51it Riieksieht a.uf die geburtshilfliehe 13eziehungen der SpoiMylolisthesis end darauf, dal3 (lie ]_)atienti~l ihre Absicht zum Heiraten andcutete, imbe ieh eine gyngkologisehe Untersuehung empfohlen, i)iese l-ntersuchung wurde wm Privatdozent Dr. Ale x an d e r F e k e t e, Chefarzt der gyngkologisehen Abteihmg der t?oliklinik, ;tusgeffiltrt.. Er gab von seiner Untersuehnng folgenden Befund: ,,Slit t{,iieksieht au[ die Virginitgt der Patientin ~vurde die innere Untersuclmng nieht vagin,tl, nur rectal ausgeftihrt, was {tie Ausfiihrung der Untersuehung Mlerdings ersehwerte. Bei dieser imteren Untersuehung war das l:h'om,mt( ri ml nieI,t erreiehbar. Der Uterus zeigte eine mS.Bige i-letroflexion. Die dutch 5.uBere Untersuehung erhobene Beckemm~ssen sind folgende: Distantia si)inaru m __~ em (normaler Mittchvert 26 urn) ., eristarum 24 em ,, 29 em wochantcriet~ 32 em . . . . 34 em Conjugata externa 20 cm . . . . 20 em Die liier angefiihrten }:;eekenmassen sa.,.z'ennieht sehr viel. wie iiberhaupt d.ie Angaben des ii.uBeren :Bee.kemnessens. dedoeh dieser Umstand, dal3 die Distantia cristarum nut mit 1',.~ cm gr6Ber ist. als die Distantia spinarum - - obgleich der normale Unterschied 3 cm betr/tgt - - weist daratff liin, dal3 die Beekensehaufeht um ihre Vertikalaehse eine Aus~grtsdrehuug erlittcn, so wie das bei flauhem Beeken, infolge der gesreigerten Querspannung des Beekens zu entstehen pflegt. Daraus bezieht sieh so viel auf (lie Spondylolist.hesis. dal] infotge der gesteigerten Belastung - -- welehe letzten Endes einen Faktor der Spondylolisthesis damtellt --- das Kreuzbein Liefer zwisehen den beiden Beekenkm.,ehen einge(irtmgen ist und infolge der starken Sparmtmg tier saeroiliakMen .B&nder ver,~uelien sieh die beiden vordercn Enden der Darmbeinlcnoehen voneinander zu entfernen. Well das w)rne die Symphyse verhindert, kommt der ganze ]?rozel] nut' ill tier gesteigerten QueL'spammng des Beekens zum Ausdruek. Es ist am[ererseits interessant, dab d.ie Conjugata externa normal ist, so (tag die Spondylolisthesis in derselben g~r nieht zur (;eltung kommr. De.-.sen Erklitrung liegt wahrscheinlieh darin, dal3 der Dornfortsa~z des V. Lendenwirbels hinten an seiner 8telle geblieben isl,, oder wenn er auch ein wenig naeh vorne rutschte, der ihn iit0erragende l)or~lfoPtsatz des IV. Lendenwirbels diese Einstelhmg verdeekt. Die into,re Beekenmessung is~ infolge (let starken 8pannung der Oewebe end infolge der reetalen Untersuehung nieM gut ausfiihrbar. Daher kann man den oberen t~and des Kreuzbeins ((h~s eehte Promontorium) gar nieht en'eichen. Die Entstehung des neuen }'romo~tt()riums zeigt das lg6ntgenbild sehr gut." Dr. F e k e t e m . p. Aus der seitliehen R6ntgenaufnahme wird ferner aueh das klar, dab der Eingang des kleinen Beckens in der sagittalen Ebene dureh dais Abrutsehen des V. Lend,mtwirbelk6rpers vet das Kreuzbein betriiehtlieh ehlgeengt ist mM dal3 diese Beekeneinengung eine absolute Geburtshindermlg bildet. Xaeh der Meinung des Gynitkologen ka.nn der consensus matrimonialis gegeben werden, die Sehwa.ngersehMt ist aber nur tinter der Bedingung
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I m r e K,~pits:
gestattet, dctl3 vorher der retroflektierte Uterus aus dem kleincn Beeken beraus~ebol• wird. denn sonst drobt die Oefahr einer Incarceration. Dns Kind kann abet uattirlieh nur dutch Kaisersehnitt zur Welt gebraeht werden. B e h a n d l u n g : ~lit giieksieht darauf, dal3 ~Iie Patientin niemals an Schmerzr litt und t~ueh derzeit keine Sehmerzen hat, ferner darauf, dab die Deformit~.t seheinbar das Ergebnis eines abgelaufenen :Prozesses darstellt und das Wirbelgleiten zum Stitlstand gelangte, hielr ieh eine I:Iehandlung filr unn6ti,~ und zwecklos, deml die Deformitiit. wgre damit nieht, zu verbessern. Xur um eine Steigerung der Ptose der Baueheingeweide zu veri~indern, babe ieh eine Bauchbinde verordnet. I e h beabsiehtige nieht, die ganze L i t e r a t u r der Spond vlolisthesis an dieser 8t~elle anzuftihren, sondern ich m6chte n u t einige A n g a b e n erwghnen, welehe geeignet sind, unseren F a l l zu kl~iren. S p o n d y l o l i s t h e s i s bedmltet w6rtlieh Wirbelgleiten, Spondylos (o~(h'~}v),or Wirbel und Olisthesis (di.[z~'l~izt;)--Gleiten. Das K r a n k h e i t s b i l d ist zuerst yon (~yn/tkologen besehrieben worden. well sie wegen der Beekeneinengung ein Interesse d a m n batten. Spiiter besch'gftigten sieh d a m i t P a t h o l o g e n und Chirurgen, neuerdings R 6 n t g e n o l o g e n u n d Orthopgden. Von den frtiheren A u t o r e n seien H e r b i n a u x (1782), ] ~ o k i tansky (lsa6), K i e b i s e h (1851), K i l i a n (1854) und C h i a r i (18.q2) erw/ihnt. E r s t die eingehenden U n t e r s u e h u n g e n yon N e u g e b a u e r (siehe bei W. M ii 11e r) b r a e h t e n L i e h t auf (tie E n t s t e h u n g des Leidens. Er wies d a r a u f hin, daft die Vorbedingung der S p o n d y M i s t h e s i s e,ine S p a l t b i I d u n g in der sog. Port.io interartieularis des Wirbelbogens ist. Folgedessen l/;,st, sieh der Wirbelki~rper ab vom W i r b e l b o g e n bzw. veto hinteren Bogenteil und es k o m m t die sog. ,,8pondylolisthesis" zustande. U n t e r normalen Verhiiltnissen e n t w i c k e l t sieh ein Wirbel aus drei K n o e h e n k e r n e n . Aus einem K n o e h e n k e r n e n t w i c k e l t sieh der W i r b e l k 6 r p e r , wahrend sieh die beiden B6gen aus je einem K e r n entwiekeln. N e u g e b a u e r h a t t e a n g e n o m m e n , dal3 sieh ein Wirbel a u s n a h m s w e i s e aus fiinf K n o e h e n k e r n e n entwiekeln k a n n . l ) a n n entwiekelt sieh .jeder Bogen aus je zwei K e r n e n , welehe sieh w h h r e n d der E n t w i e k l u n g nieht einigen, wodm'eh ein S p a l t zwisehen ihnen e n t s t e h t . ])iesen seitliehen S p a l t narrate er ,,Spina bifida l a t e r a l i s " und b e t r a e h t e t e ihn als das S u b s t r a t der Spondylolysis. Die Spondylolysis k a n n ein- oder doppelseitig sein. I m letzteren Fall k a n n sie eine Spondylolist.hesis zur Folge haben, d e n n (let W i r b e l k S r p e r 16st sieh in diesem l~'a}l yon beiden B6gen, welehe normalerweise das Wirbelgleiten v e r h i n d e r n . Die Bgnder u n d die Z~qsehenwirbelseheibe bilden nieht so ein em~stes H i n d e r n i s , diese werden g e d e h n t mid gezerrt, wenn die L a s t der ganzen Wirbels/iule j a h r e h m g auf d e m losgelSsten W i r b e l k 6 r p e r ruht. Die Spondylolysis trifft fast i m m e r den Bogen des V. Lendenwirbels, so d a g dessen K/3rper mit der auf i b m r u h e n d e n Wirbelsgule vor das K r e u z b e i n r u t s e h t . Das sprieht allerdings aueh fiir die kongenitale-{,tiologie des Leidens, d e n n wie wit wissen, ist der V. L e n d e n w i r b e l die hgufigst.e Stelle der E n t w i e k l u n g s a n o m a l i e n , d a ihm eine grofte p h y l o genetisehe B e d e u t u n g z u k o m m t bei d e r B i l d u n g des P r o m o n t o r i u m s und bei E n t w i e k l u n g des aufreehten Ganges veto 3Iensehen. I n der W i r k l i e h k e i t ist die S p o n d y l o l y s i s viel hiinfiger als ihre F o l g e : die Spondylolisthesis, denn letztere trifft doch n i e h t in j e d e m F a l l ein. Oft. m a e h t (tie Spondylolysis gar keine Besehwerden und wird nur als N e b e n b e f u n d e r h o b e n bei einer - - aus a n d e r e m G r u n d attsgefiihrten - - R S n t g e n u n t e r s u e h u n g . Seit der hohen E n t w i e k l u n g d e r R S n t g e n t e e h n i k und haupts/~ehlieh seit der Einfiihrung seitlieher und sehrgger W i r b e l s g u l e n a u f n a h m e n wird die S p o n d y l o l y s i s
Ein ~ehr sehwerer Fall yon Spondylnlisthesis.
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immer hii.ufiger aueh ,,in vivo" diagnostizielt. Sie bildet na('h der Ansieht. yon N e u g e b a u e r , W a l d e y e r m]d J u n g h a n n s eine Varlet/it, welehe bei 5% aller Mensehen vorkommen soil. Die Spondylolysis bildet also nur die Hauptbedingung der Spondylolisthesis, zieht aber dieselbe nieht unbedingt naeh sieh. Letztere bedarf auch noeh anderen Bedingungen. W a l t h e r 3[iiller betraohl;et als soleho Bedingungen die Ver/tnderung der Zwisehenwirbelseheibe und die besonderen anatomischen Verh/tltnisse des Lumbosaeralgelenkes. Seines Erachtens wird die Zwisehenwirbelseheibe - - infolge einer Altersdegenerat.ion im Sinne yon S e h m o r l --uachgiebig und darin w/ire dh: Erklgrung dafiir zu suchen, daI3 die Spondylolisthesis haupts'gehli(.h bei 51teren Leuten vorkommt. ,Ie ,spitzer der tumbosacrale Winkel ist, um so grb[~er ist die (lefahr eines Abgleitens des \'. Lendenwirbels. Der normale Durehsehnittswert diese.~ Winkels betr/igt 143 ~ die (;renzwerte sind 123---104 ~ W h i t m a n (1924) ist so welt gegangen, ,lal3 t'~' jene F/ille, in welehen der Winkel des Promontoriums auffallend klein war, mit. dem Namen ,,Prgspr bezeiehnete. G l a s e w a l d , H e l l n e r , J o i s t e n , J u n g b a n n s , S e h e r b , S e h u l z , T u r n e r und W e g e n e r treten jedoeh mi+~ t>~eeht dagegen ein, delta ein kleiner Promontoriumwinkel ohne eine Spondylolysis wird in sieh allehl niemals zu einer eehten SpondyloIisthesis fiihren. Es ist riehl;iger, diese W h i t m a n s e h e n Fiille nach S e h e r b als ,,Sacrum acutum" zu bezeieImen. W a l t h e r N t i l l e r sieht die Gefahr eines WirbelgMtens hauptsS.ehlich darin, wenn "r der Lumbosacralgrenze mit der Vertikale gebildete Winkel sich verkleinert, dessen normaler Durchschnitt ~J3,5~ betr/tgt ((;renzwerte: 51---9I~ d. It. wenn die Lumbosaeralgrenze steiler wird. AuBerdem sprichg W. Mill let der schweren K6rperarbeit nnd der gesteigerten Lendenlordose eine disponierende Rolle zu. M e y e r - B u r g d o r f f liif3t der gesteigerten Lendenlordose und ,ter {.':bm'lastung eine so grt)13e Bedeutung zukommen (bci Schwangerschaft treten (tie beiden zusammen auf), (lag seines Eraehtens diese heiden Faktoren aueh in sich allein fii,hig sind, eine Spondylolisthesis hervorzurufen. Er stellt sieh (lit. Saehe dernlaBen vor, (tag infotge der gesteigerten Lendenlordose die Interartikularportion des V. LeadenwirbeIbogens von
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Imre Kopits.
Gelsnkfortsiitze weniger W i d e r s t a n d leisten u n d es entsteht pin SpMt im Bogenbereish. Obgteieh die meist~m A u t o r e n ffir eine kongenitale ]a,tiologie eintrsgen und die 5~tiologische l~olle des einmaligen T r a u m a s ganz verwerfen, ist die ]~tiologie der Spondylolisthesis noeh nieht endgtiltig gekl/irt. Wir m/issen d a h e r a n n e h m e n , dal3 das Leiden mehrere E n t s t e h u n g s u r s a e h e n haben kann. Verh/iltnism~gig selten komm~ eilm 8pondylolysls. eine SpMt, b i i d n n g a n d s r Jmterartikularportion des IV. L e n d e n w i r b e l s vor. Hier t r i t t a b s r vim h/hffigsr die y o n J u n g h a n n s besehriebene ,,Pseudospondylolisthesis" auf (siehe aueh bei G tin t zl. I n diesem F a l l s ist a m Bogen keine S p a l t b i l d u n g v o r h a n d e n , s o n d e r n die kteinen Wirbelgelenke sind infolge einer Arthrosis d s f o r m a n s geseht~digt, gsloekert, so d a b sic ein Abgleiten des W i r b e l k d r p e r s n i e h t v e r h i n d e r n kSnnen. Dieses Abgleiten wird jedoeh bei der , , P s e u d o s p o n d y l o l i s t h e s i s " niemMs so h o e h g r a d i g sein, wis bei der , , S p o n d y l o l i s t h e s i s v e r a ' " D i s Ill m a c h t d a r a u f a u f m e r k s a m . dal3 im ersten F a l l die Lordose h o e h g r a d i g e r ist als beim echten W i r b e t g l e i t e n . Als B e h a n d l u n g h a b e n sinige K o r s e t t , a n d e r s p h y s i k a l e T h s r a p i s gegen die L e n d e n - K r e u z s e h m e r z e n a n g e w a n d t . A m e r i k a n i s e h e A u t o r e n h a b e n die A l b e e s e h e Operation bei Spondylolisthesis angeblich erfolgreieh ausgefiihrt.
Zusammenfassung. 1. I m vorliegenden F a l l ist der V. L e n d e n w i r b e l k 6 r p e r yon seinem Bogen beiderseits losget6st und v o r das K r e u z b e i n geru~seht, welehsr Z u s t a n d als Spondylolisthesis bezeiehnet wird. 2. Die Spondylolisthesis ist so hoehgradig, datl es g e l a n g , dam L e i d e n kliniseh zu diagnostizieren. Die r6ntgenoiogische U n t e r s u e h u n g best/ttigte diese Diagnose. 3. Die Spondylolisthesis bildet wegen ihrer H o e h g r a d i g k e i t sin a b s o t u t e s Geburtshindernis, weshMb d a s K i n d n u t durch K a i s e r s e h n i t t zur W e l t g e b r a e h t werden k a n n 4. D a s Wirbelgleiten ist zmn S t i l l s t a n d g e k o m m e n , h a t n i e m a l s S c h m e r z e n hervorgsrufen, b e d a r f d a h e r k e i n e r B e h a n d l u n g . 5. Der U m s t a n d , daI3 die P a t i s n t i n sshon im K i n d e s a l t e r sine a u f f a t l e n d sehleehte I-Ialtung h a t t e , ferner d a b die Spondylolisthesis im Laufe d e r J a h r e atlm/~hlich, ohne irgendwelehe Besehwerden e n t s t a n d e n ist, [/tBt auf eine a n g e b o r e n e H e r k u n f t des Leidens folgern. Literatur. 1. Diel31: Z. f. Orthop. ~1 (1929). - - 2. E h r l i c h : Arch. f. Orthop. 32 (1933). - 3. F o e k e : A~'ch. f. Orthop. 32 (1933). - - 4. G e r l a c h : Arch. f. Orthop. ~12 (1933). - 5. G e r l a c h : Z. Orthop. ~8 (1933). ~ 6. G l a s e w a t d : .~'ch. f. Orthop. 24 (1927). - 7. G i l a t z : Arch. f. Orthop. ;~4 (1934)o 8. H o l i t s c h : Magy. R6ntgens 79 (1934). 12. M~rz. 9. Junghanrxs: Arch. f. Orthop. 32 (1933). - 10. K t a r : Verh. dt~ch. orthop. Ges. 25. Kongr. 1930. - - 11. K l a r : Arch. f. Orthop. 32 (1933). - - 12. K o p i t s . I m r e : Magy. Seb6szt'Arsas'~g Munks 1933. - - 13. M e y e r - B u r g d o r f f : .4~'ch. f. Orthop. :~1 (1932). 14. M u s k a t : Arch. f. Orthop. 32 '1933).-- 15. 5Iiiller, W a l t h e r : Pathologische Physiologic der Wirbelss Leipzig: Barth 1932. 16. S c h e r b : Z. f. Orthop. ~@ (1929). ~ 17. S e h m a r j e w i t s c h : Z. f. Orthop. ,%,;(t931). 18. S c h m o r l - J u n g h a n n s : Die gesunde und kranke Wirbelsi~ule im RSntgenbild. Leipzig: Georg Thieme 1932. - 19. T u r n e r : Z. f. Orthop. ,~1 (1929). --- 20. W a r n e r : Arch. f. 0rthop. 32 (1933). 21. W e g e n e r : Arch. f. Orthop. 26 (1928). - - 22. W h i t m a n : ,l. Bone Surg. Ii (1924@ - 23. W i l h e l m : Arch. f. Orthop. 24 (1927). Dr. I m r e K o p i t s , Budapest. VII. Ny's 22.