Extraction des c o r p s 6 t r a n g e r s d e s v o i e s a e r i e n n e s de I ' e n f a n t par t r a c h e o b r o n c h o s c o p i e ; probi6mes p r a t i q u e s et r 6 s u i t a t s
Y.M.
O. F E R R A N D *, M . C . L E G R O S **, G. P R U D H O M M E ** D E B E L L E F O N ** et J . M . D U B O I S D E M O N T R E Y N A U D
*
9 Service de Pneumophtisiologie du C . H . R . U . de R e i m s (P' J.M. Dubois de M o n t r e y n a u d ) 45, rue Cognaq-Jay, 5 1 0 9 2 R e i m s Cedex '~':: D~partement d'AnesthEsie-Rdanimation du C . H . R . U . de R e i m s ( M ..... le P* R e n d o i n g ) 45, rue Cognaq-Jay, 5 1 0 9 2 R e i m s C e d ex
The use of bronchoscopy in extracting foreign objects from the respiratory tract problems and results
RI~SUMI~ Qualante-cinq enfants, ~g~s de 6 mois h 8 ans ont 6t6 examin6s en 5 ans pour inhalation de corps &rangers. Leur extraction sous anesth~sie g~n~rale a n6cessit~ 60 bronchoscopies dont 2 extractions en 2 temps et 13 examens de contr61e. Les extractions oat ~t6 r6ussies chez 44 enfants; un ~chec a 6t~ suivi d'extraction par trach6otomie. Les auteurs rapportent les complications possibles du proc6d6 endoscopique ou de l'anesth~sie et proposent des conditions techniques optimales.
SUMMARY Forty five children, aged ]rom 6 months to 8 years, have undergone a bronchoscopic attempt to remove inhaled foreign bodies in the course o] a 5 years period. Sixty brGnchoscopies were performed in this serie from which 4 in two cases with a two stages removal and IT for surveillance after extraction. Removal was successful in 44 children : the foreign bodies' extraction needed tracheotomy in one case. Complications from the endoscopic procedure and total anesthesia are listed.
Tir~.s h part : D' O. FERRAND, Service de Pneumophtisiologie du C.H.R.U. de Reims, 45, rue Cognac-Jay, 51092 Reims Cedex.
Acta Endoscopica
Mots-cl~s : appareil respiratoire, bronches, bronchoscopie, corps 6trangers. Key-Words : bronchus, bronchoscopy, foreign bodies, respiratory tract. Tome XI - N ~ I - 1981
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INTROD
UCTION
Chevalier-Jackson retirait les corps &rangers des voies respiratoires par trachdobronchoscopie, sans anesth6sie g6n6rale ni m0.me locale, 6tant donn6 la toxicit6 6lev6e de la cocaine. Depuis cette 6poque, bien des progr~s ont 6t6 r6alis6s et les extractions de corps &rangers sont habituellement faites sous anesth6sie g6n6rale. Nous y gagnons en confort et s6curit6 ; cependant, l'extraction de corps &rangers reste un acte grev6 de complications et l'anesth6sie gdn6rale a des exigences telles qu'il faut s'assurer d'un environnement m6dica! et technique important mais n6cessaire.
MATERIEL
ET
METHODES
Nous avons 6tudi6 quarante-cinq observations d'enfants ayant inhal6 un corps 6tranger, hospitalis6s de janvier 1975 /~ novembre 1979 ~t l'H6pital de Reims. Les enfants sont ~g6s de six mois ~t huit ans, avec une nette pr6dominance pour la tranche d'5.ge situ6e entre un an et trois ans [14]. II y a une pr6pond6rance masculine nette (sex ratio : 3/2), comme cela est signal6 dans la s6rie de Manach [14]. Enfin, il s'agit surtout de corps 6trangers v6g6taux, essentiellement des cacahu&es. 60 bronchoscopies rigides ont 6t6 r6alis6es ; en effet, pour deux enfants, l'extraction s'est faite en deux temps et treize bronchoscopies sont motiv6es par un contr61e endoscopique distance de l'extraction ; ces 13 bronchoscopies de contr61e ne font pas partie du sujet de cette 6tude.
mit6 d'une part des services d'hospitalisation, de r6veil et de soins intensifs et d'autre part de l'unit6 de Radiologie P6diatrique et du Laboratoire des Gaz du Sang. Le matdriel utilis6 comporte un jeu de bronchoscopes oxygdnateurs Storz [12] et une source de lumi~re froide, des optiques Hopkins (vision directe ou "~ 30 ~ avec syst~me antibu6e Storz, diverses pinces ~ corps 6trangers [4], un mat6riel d'aspiration raccord6 au vide mural et un jeu de sondes d'aspiration trachdale dont le calibre est adapt6 ~ celui du bronchoscope. Le bilan prd-anesth6sique comprend une numdration globulaire et formule sanguine, une numdration des plaquettes, un groupe sanguin et facteur Rh6sus, un bilan d'h6mostase, une gazom6trie sanguine capillaire [2, 15] avec mesure du pH. Deux radiographies pulmonaires de" face sont demand6es comprenant un clich6 en inspiration et l'autre en expiration. C'est au cours de ce bilan que l'on met en place un petit cath6ter brachial ; il assure un abord veineux de s6curit6; il est utilis6 pour corriger les 6ventuels d6sordres m6taboliques et est indispensable pendant l'induction anesth6sique. La pr6m6dication comprend habituellement de l'atropine, 1/8 "~ 1/4 de mg 3 / 4 d'heure avant l'intervention. Si l'enfant n'est pas en d6tresse respiratoire, nous associons du diazdpam (0,3 mg/kg) ou du ph6nobarbital (0,5 ~. 1 cg/kg). L'intervention est pratiqu6e sous anesth6sie g6ndrale en salle d'op6ration [14, 17]. Nous utilisons des produits volatiles.
La m6thode d'extraction que nous rapportons est celle utilis6e pendant les cinq ann6es que recouvre cette 6tude [13]. Deux 6quipes m6dicales sont r6unies ; ces 6quipes se connaissent et ont l'habitude de travailler ensemble. I1 s'agit d'un anesth6siste rdanimateur pddiatrique et de son aide, d'un bronchoscopiste assist6 d'une infirmi~re de bronchoscopie. La panseuse du bloc op6ratoire assure Ia coordination des deux 6quipes.
L'induction est assurde par un m61ange parts 6gales d'oxyg~ne et de protoxyde d'azote dans lequel est introduit de l'halothane b. concentration rapidement croissante (0,5 % 3 %). D~s que ron atteint 2 % d'halothane, la fraction inspirde d'oxyg~ne est augment6e /~ 97 % pour 3 % d'halothane. Lorsque l'anesthdsie est profonde, on pratique une anesth6sie locale soigneuse de la glotte et de la trach6e par 3 ~_ 8 pulvdrisations de chlorlaydrate de lidocaine /l 10 %, sans d6passer la dose de 6 mg/kg.
L'intervention se ddroule au bloc op6ratoire de Chirurgie P6diatrique situ6 fi proxi-
Le bronchoscope est introduit et aussit6t l'anesth6siste branche sur l'ajustage latdral, la
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Acta Endoscopica
valve de Digby-Leigh raccordde au ballon plat contenant i'oxyg~ne et I'halothane. L'entretien est assurd par l'oxygdne et l'halothane dont la concentration est moduRe en fonction des besoins. Dans prbs de 30 % des cas, la narcose a paru insuffisante malgr6 de fortes concentrations d'halothane (enfants encombrds); des injections de Pentothal* sont alors pratiqudes par fractions de 2 ~. 3 cg. Pendant l'anesthdsie, l'enfant est laiss6 en ventilation spontande. I1 est sous surveillance clinique et 61ectrocardioscopique constante pendant toute la durde de l'anesthdsie. Lc corps 6tranger est extrait h l'aide de la pince la mieux adaptde b. sa forme et h sa taillc ; si le corps 6tranger est volumieux et friable, il est fragmental avant son extraction par la lumi/~re du bronchoscope [20]. Si la fragmentation n'est pas possible, l'extraction est faite en retirant simultandment le bronchoscope et le corps dtranger, fixd par les mors de la pince. Aprbs l'extraction, le bronchoscopiste fait une aspiration soigneuse de l'arbre bronchique et s'assure de la libert6 de tout l'arbre bronchique et plus particulidrement des diffdrents segments de la pyramide basale (le tube ayant 6td dventuellement rdintroduit). Avant le retrait du tube, deux injections de corticoi'de d'acion rapide (Soluddcadron* ou Cdlest~ne* : 0,3 ~. 0,5 mg/kg) sont pratiqudes, moiti6 en intraveineuse et moiti6 en intramusculaire, pour prdvenir l'md~me glottique. L'extubation est faite, aprds accord de l'anesthdsiste, en anesthdsie profonde. Le rdveil obtenu, l'enfant est gard6 sous surveillance en salle de rdveil ou de soins intensifs pendant 12 .h 24 heures. La vole d'abord est laissde de principe en place pendant les six premidres heures. Une radiographie pulmonaire est effectude et la surveillance porte essentiellement sur la ddtection des complications ventilatoires : 6panchemcnt gazeux, pleural ou mddiastinal, et de I'ced~me glottique. Un traitement m6dical est instaurd sans corticoi'des et drainage postural temcnt est compldt6 si ndcessaire par tion de cortico'ides dans l'adrosol et gdndrale et par une antibiothdrapie.
: adrosol ; ce trail'adjoncpar voie
Passdes les premidres heures, une kindsithdrapie respiratoire est entreprise associant le Acta Endoscopica
clapping au drainage postural; cette kindsithdrapic respiratoire est poursuivie quotidiennement pendant un m o i s ; un contrdle radiographique comprenant des clichds thoraciques de face, l'un en inspiration et l'autre en expiration, sont faits au troisidme jour et au bout d'un mois. L'arrdt de la kindsithdrapie respiratoire est ddcidd si les radiographies pulmonaires et si la ventilation et la perfusion pulmonaircs analysdes par mdthode isotopique au bout d'un mois sont normales [18].
RESULTA
TS
Aucun ddcds n'est "~ ddplorer dans cette sdrie, ni de complications respiratoires b. distance, mais nous manquons de recul pour pouvoir affirmer l'absence de sdquelles. Ccpendant, nous avons dfi faire face b. des incidents et des accidents parfois graves. Certains sont lids "a la bronchoscopie : extraction en deux temps chez deux enfants dont un a prdsentd lors de la premidre tentative, un arrbt cardio-circulatoire ndcessitant un massage cardiaque externe, une ventilation assistde et une alcalinisation ; le corps &ranger a dtd retir6 le lendemain, l'anesthdsie dtant 1~ encore marqude par un dpisode de bradycardie. Cet enfant ne prdsente aucune sdquelle neurologique. Echec de la bronchoscopie chez un enfant qui devant l'impossibilitd d'extraction du corps dtranger a dfi subir une trachdotomie ; c'est par l'orifice de trachdotomie que le corps dtranger a dtd retird. tTAdme glottique sdvdre chez un autre enfant qui a cddd sous corticothdrapie. D'autres sont lids ~ l'anesthdsie : trois enfants ont prdsent6 un spasme gtottique attribud dans deux cas "~ l'anesthdsie locale; ces spasmes se sont levds spontan~ment. Un enfant a prdsent6 un arrat respiratoire qui a ndcessit6 une insufflation h l'oxygdne pur. Enfin, sept enfants ont prdsentd des modifications dlectrocardiographiques sdrieuses : dans quatre cas, il s'agissait de bradycardie sinusale faisant suite ~. une tachycardie habituelle ; darts deux cas, de bigeminisme et dans un cas d'extrasystoles ventriculaires monomorphes. Tome XI
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COMMENTAIRES
Les moyens mis en oeuvre pour extraire un corps 6tranger des voies respiratoires peuvent sembler lourds mais ils nous paraissent proportionn6s aux risques inh6rents ~. la tentative d'extraction et ~. une anesth6sie difficile tant les accidents sont impr6visibles. L'accord est fait sur la ndcessitd d'une anesthdsie g6ndrale ; cependant diverses techniques sont propos6es, aucune n'apparaissant parfaite car il [aut rdpondre /l deux impdratifs contradictoires : assurer le confort de l'op6rateur el la s6curit6 du malade I131. L'utilisation d'atropine lors de la pr6mddication semble adoptde par beaucoup [10, 161; quant aux s6datifs, ils so,at plus discutds car ils seraient, pour certains, cause de rdveils retard6s en fin d'intervention I14]. Dans notre expdrience, le diaz6pam ne semble pas avoir d'incidence sur la qualit6 de r6veil [13]. L'anesthdsie gdndrale par produits volatiles (halothane) a la faveur de beaucoup [3, 7, 8, 10, 15, 16]. D'autres lui prdf~rent l'anesth6sie gdn6rale par voie veineuse : - - soit narcose seule, par thiopental [6, 9, 15, 17] ou alfadione [14.1 ou propanidide 11]; soit narco-analgdsie par une association de Fentanyl* et Pentothal* [21], ou diaz6pam ~ Fentanyl* ou pentazocine [17] ; - - s o i t narconeuroleptanalg6sie par association de dropdrinol, thiopental et injections r6pdt6es de ph6nop6ridine [11]. -
-
Le mode de ventilation, spontan6e ou contr616e est discutd, chaque m6thode ayant ses avantages et ses inconv6nients [19]. Les avantages de la ventilation contr61de sont ~vidents pour le bronchoscopiste, ajoutant au calme complet de l'enfant, l'absence de variation du calibre bronchique; cette technique a contre elle la difficultd de l'entretien anesthdsique car la profondeur de l'anesthfsie n'est pas facile '5. appr6cier; le contr61e de la ventilation est insuffisant en raison des fuites, les techniques visant ~ obtenir des apn6es sont limit6es par l'hypercapnie et les troubles du rythme cardiaque qu'elles engendrent et une pdriode d'insuffisance ventilatoire post-op6ratoire n'est pas exceptionnelle. 22
Tome
XI
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La ventilation spontan6e est moins confortable pour le bronchoscopiste car le calibre bronchique varie, un bronchospasme au contact du tube est fr6quent en anesth6sie 16gate, le corps &ranger peut &re mobilis6 Iors des mouvements respiratoires ; ajoutons qu'un laryngospasme survient souvent lors du retrait de l'endoscope ; en contrepartie, la ventilation spontande soumise h la rdgulation centrale de la ventilation s'adapte, au moins dans certaines limites, ?~ la d e m a n d e ; l'ensemble du champ pulmonaire reste ventil6 et le r6flexe de toux est conserv6, ce qui nous para]t int6ressant pour les suites de l'intervention. L'une des difficult6s de l'anesthdsie demeure la toux qui, Iorsque le tube bronchoscopique est en place, peut 6tre "~ l'origine de traumatismes bronchiques et d'hyperpression alvdolaire. Pour l'6viter, certains proposent la pulv6risation d'anesth6siques locaux sur la glotte avant l'introduction du tube [7, 11, 15]. D'autres injectent tm leptocurare soit h l'induction [6, 9], soit pendant l'intervention [17, 21]; d'autres enfin, pensent qu'une narcose profonde est suffisante [5, 7, 8, 14]. Nous restons fid61es h l'anesth6sie locale de la glotte associ6e h une narcose profonde. Les incidents et accidents restent fr6quents : - - l'oed~me sous-glottique peut survenir si l'endoscopie a 6td Iongue ou si le bronchoscope a dfi 6tre pass6 plusieurs lois; le calme, les s6datifs mineurs et la corticoth6rapie intraveineuse et en a6rosol permettent de le r6duire ; - - l e s 6panchements gazeux pleuraux ou mddiastinaux bien que rares, sont la cons6quence des accbs de t o u x ; le pneumothorax aggrave la d6tresse respiratoire et ses cons6quences h6modynamiques et il n6cessite une rd6valuation imm6diate clinique et paraclinique de la ventilation et de I'hdmodynamique ; il doit 6tre exsuffl6 ou drain6 ; l'at61ectasie lobaire ou segmentaire peut &re la cons6quence d'une aspiration bronchique insuffisante ou d'un bouchon de sang coagul6; la kindsithdrapie respiratoire devrait la lever ; le spasme laryng6 est lid aux produits anesthdsiques (lidocaine ou alfat6sine) ou b. une narcose insuffisante ; ce spasme c~de sous ventilation contr616e en oxyg6ne pur, approfondissement de la narcose, voire corticoth6rapie intraveineuse [19]; -
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Acta Endoscopica
-quant aux troubles du r y t h m e c a r d i a q u e , il s'agit surtout de b r a d y c a r d i e ou d ' e x t r a s y s toles ventriculaires. Ils sont la cons6quence de l'a,noxie et de l ' a c i d o s e , d ' u n e insuffisance ou d ' u n exc~s de narcose. Ils n6cessitent une a u g m e n t a t i o n de la FaO.,, une meilleure ventilation en d e m a n d a n t au b r o n c h o s c o p i s t e de rem o n t e r le tube dans la trach6e, une a d a p t a t i o n de l'anesth6sie et une alcalinisation.
EN
CONCLUSION
L a b r o n c h o s c o p i e p o u r e x t r a c t i o n des corps 6trangers des voies a6riennes de l'enfant reste un geste grev6 de c o m p l i c a t i o n s .
Elle n6cessite un e n v i r o n n e m e n t m6dical et technique p e r m e t t a n t de p a r e r r a p i d e m e n t b. tout accident, une c o o r d i n a t i o n p a r f a i t e e n t r e l'6quipe anesth6siste et b r o n c h o s c o p i s t e . II faut savoir se d o n n e r le t e m p s de r6unir les 6quipes comp6tentes et les m o y e n s techniques appropri6s, l ' e x t r a c t i o n de c o r p s 6trangers, s a u l rares exceptions, ne doit pas 6tre consid6r6e c o m m e un acte h faire en urgence. On ne peut s ' e m p 6 c h e r d ' 6 v o q u e r ce sujet sans p a r l e r de la pr6vention : c'est-~-dire, le d e v o i r d ' i n f o r m a t i o n des p a r e n t s du risque d ' i n h a l a t i o n de corps 6trangers p a r les enfants de moins de cinq ans, plus particuli6rem e n t des corps ~trangers v6g6taux (cacahu6tes).
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INTRODUCTION
Chevalier-Jackson used to remove foreign bodies from the respiratory tract by tracheobronchoscopy using neither general nor local anesthetic since cocain was so highly toxic. Much progress has been made since that time and foreign bodies are now usually extracted under general anesthesia. This is certainly a safer and more comfortable method. However, the extraction of foreign bodies is still fraught with complications and general anesthesia extracts a heavy toll in medical staff and technical equipment.
MATERIAL
AND
METHODS
We examined forty-five cases of children who were hospitalised between January 1975 and November 1979 at the ~ Hopital de Reims ~ for inhaling foreign objects. The children's ages ranged from six months to eight years with the majority of children falling in the one to three year age group [14]. A s indicated in Manach's cases [14], boys clearly outnumbered the girls (sex ratio : 3/2). The foreign bodies were largely vegetable in nature, mainly peanuts. Sixty bronchoscopies were performed in all. In two cases the foreign object was extracted in two stages and thirteen bronchoscopies, which do not figure in the present study, were performed as part of follow-up examinations some time following the extraction. The method of extraction described in this article is the one used during the five years 24
Tome XI - N ~ I - 1981
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under consideration [13]. Two medical teams were formed. The members of the two teams knew ane another and were used to working together. Each team consisted oJ an anesthetist trained in pediatric resuscitation and his assistant as well as a bronchoscopist and his nurseassistant. The operating room (O.R.) scrub nur~'e was responsible for co-ordinating the two teams. The operation took place in the O.R. oJ the Pediatric Surgical Ward located near A d missions, Recovery R o o m and Intensive Care as well as near the Department oJ Pediatric Radiology and the gas and blood labs. The equipment included a set oJ Storz oxygen bronchoscopes [12] and a source oJ cold light, Hopkins lenses (direct vision or 30 ~ angle vision) with a Storz anti-moisture system, a variety oJ extraction [orceps [4], aspiration equipment connected to a wall pump and a set oJ tracheal aspiration catheters with a calibre adapted to the bronchoscope. Pre-op tests included rential white cell count, type and Rhesus factor, lary blood gases [2, 15]
red cell count, diffeplatelet count, blood hemostasis and capilincluding pH.
Two P.A. chest X-rays were taken, one during inspiration and one during expiration. During the pre-op, a small brachial catheter was inserted in order to ensure venous access during anesthesia and in case of possible metabolic disorders. Pre-medication generally consisted of atropine ( 1 / 8 to 1 / 4 mg.) 3 / 4 of an hour prior to the operation. In case of respiratory distress, diazepam (0,3 m g / k g ) or phenobarbital (0,5 to 1 cg/kg) was also administered. Acta Endoscopica
The operation was performed in an O.R. under general anesthesia. Gas was used to anesthetise the patient. The patients was given a mixture o] equal parts of oxygen and nitrogen protoxyde to which halothane was added in rapidly increasing concentrations (0,5 % to 3 %). A s soon as the halothane concentration reached 2 % , the inhaled fraction of oxygen was increased to 97 % [or each 3 % of halothane. When the patient was deeply anesthetised, the glottis and trachea were sprayed 3 to 8 times with 10 % lidocain chorhydrate (maximum dose : 6 mg/kg). The bronchoscope was inserted and the anesthetist connected the oxygen/halothane supply to the Digby-Leigh valve on the side of the bronchoscope. Oxygen and halothane ware administered as required. In almost 30 % o[ the cases, the degree of anesthesia was not sufficient, in spite of high concentrations of halothane, and Pentothal was injected in doses of 2 to 3 cg. While under anesthesia, the patient was monitored clinically and with an electrocardioscope. Respiration was not assisted. The foreign body was extracted with forceps suitably adapted to the size and shape of the object. I[ the object was large and friable, it was fragmented and then extracted through the lumen of the bronchoscope. If fragmentation was not possible, the foreign body was seized between the teeth of the forceps and withdrawn along with the brochoscope. Following extraction, the bronchoscopist carefully aspirated the respiratory tract, ensuring that the entire airway was free, particularly the various segments of the basal pyramid. (The tube was reinserted i[ necessary.) Before withdrawing the tube, two injections of rapid acting cortico-st~roids (Soludecadron or CeIesten : 0 , 3 - 0,5 mg/kg) were given half 1V half 1M, in order to prevent edema o[ the glottis. With the anesthetists approval, the patient was extubated while still deeply anesthetised. After coming out of the anesthesia, the patient was kept under surveillance in the recovery room or intensive care [or 12 to 24 hours. The brachial catheter was left in place for the Acta Endoscopica
first six hours. A plain film of the thorax was taken and the patient was carefully watched for signs of respiratory complications such as gaseous, pleural or mediastinal ef]usion and edema oi the glottis. Post-op medication consisted of non-corticoid aerosols and postural drainage. Corticosteroids parenterally or in aerosol [orm and antibiotics were added as required. After the first [ew hours respiratory therapy with clapping and postural drainage was begun and continued daily for one month. Plain films of the thorax, one in inspiration and one in expiration, were made on the third day and at the end of the first month. If chest X-rays and ventilation and perfusion tests (radio-isotope method) were normal after one month, respiratory therapy was discontinued [18].
RESULTS There were no deaths in this series and no long-term respiratory complications. It is still too early to comment on other possible longterm after-effects. We were, however, faced with a certain number of immediate complications, some o] which were serious. Some were complications directly related to bronchoscopy. In two cases, for instance the extraction had to be performed in two stages. In the first case, the child su]fered cardiac arrest during the initial operation necessitating external cardiac massage, artificial respiration and alkalinisation. When the object was removed the following day, there was an episode of bradycardia while the child was under anesthesia. The child suffered no neurological after-effects. In another case, it was impossible to remove the foreign object using bronchoscopy. A tracheotomy was performed and the object withdrawn through the incision. A severe episode of edema of the glottis required corticotherapy. Other complications were related to anesthesia. Spasm o] the glottis occurred in three cases. In two cases, the spasm was attributed to the local anesthetic. In each case, the spasm Tome XI - N ~ I - 1981
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subsided spontaneously. One child suffered respiratory failure requiring the administration of pure oxygen. In seven cases, serious anomalies were observed in the electrocardiogram : four cases of sinus bradycardia following the usual tachycardia two cases of bigeminy and one case of monomorphic premature ventricular contractions.
DISCUSSION The measures taken to remove a foreign body from the respiratory tract may seem elaborate, but we feel that they are only proportional to the risks associated with the extraction and the anesthesia as well as the numerous unforeseen complications. It is generally agreed that a general anesthesia is necessary. However, several methods have been proposed, none of which is perfect since two contradictory requirements must be satisfied, namely convenience for the surgeon and safety for the patient [13]. Premedication with atropine seems to be popular with many surgeons [10, 16]. There is less general agreement as to the use of sedatives, as some believe that they cause a delay in coming out from under the anesthesia after the operation [14]. It has been our experience that diazepam does not have this effect [13]. The use of volatile products (halothane) for general anesthesia is preferred by many [3, 7, 8, 10, 15, 16]. Others prefer the I V route : --either narcosis alone, with thiopental [6, 9, 15, 17] or alfadione [14] or propanidide [ 1 ] ; -or narco-anelgesia with a combination of Fantanyl and Pentothal [21] or diazepamFentanyl or pentazocine [17] ; -or narco-neuroleptanalgesia with a combination of droperinol, thiopental and repeated injections of phenoperidine [11]. The method of ventilation, either spontaneous or controlled, is a matter of debate ; each method having its advantages and disadvantages [19]. The advantages of controlled ventilation for the bronchoscopist are obvious. The child is completely still and the caliber
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of the respiratory tract remains constant. However, the anesthesia is difficult to regulate using this method since it is difficult to evaluate because of leakage. Methods which attempt to obtain periods of apnea are hampered by the hypercapnia and cardiac arrhythmias which they cause. A period of post-op respiratory insufficiency is not exceptional. Spontaneous ventilation is less convenient ]or the bronchoscopist because the caliber of the respiratory tract varies, bronchospasm due to contact with the bronchoscope is frequent with light anesthesia and the foreign body may be displaced by respiratory movements. Furthermore, laryngospasm often occurs when the endoscope is removed. On the other hand, spontaneous ventilation under the control of the respiratory centre frequently responds to the demand, at least within certain limits. The entire lung is ventilated and the coughing reflex is conserved, which is important during post-op recovery. One of the difficulties with anesthesia is coughing. If it occurs while the bronchoscope is in place, a cough may lead to bronchial trauma or alveolar hyperpressure. In order to avoid such eventualities, some authors recommend that the glottis be sprayed with a local anesthetic before inserting the bronchoscope [7, 11, 15]. Others inject leptocurare either at the time the child is anesthetised [6, 9] or during the operation [17, 21]. Still others believe that deep anesthesia is sufficient in itself [5, 7, 8, 14]. We personally prefer a local anesthetic for the glottis in addition to deep anesthesia. Complication are still frequent : --sub-glottal edema may occur if the endoscope is in place for a long period of time or if the bronchoscope has been withdrawn and reinserted several times. Calm, minor sedatives and I V or aerosol corticotherapy help to reduce the risk ; - - gaseous pleural or mediastinal effusions, while rare, may result from a coughing fit. Pneumothorax increases the respiratory distress and its hemodynamic consequences and requires an immediate clinical and paraclinical evaluation of the respiratory and hemodynamic condition of the patients. The pneumothorax must be exsufflated or drained ; Acta Endoscopica
-lobar or segmentary atelectasia may result from insufficient aspiration of the respiratory tract or from the formation o] a large blood clot. Respiratory therapy is successful in removing the obstacle ; --laryngospasm is related to the use of certain anesthetics (lidocain or alfatesine) or to insufficient anesthesia. The spasm subsides with controlled ventilation using pure oxygen, increased anesthesia or intravenous corticotherapy [19] ;
- - the cardiac arrhythmias include bradycardia and premature ventricular contractions. They are caused by anoxia and acidosis and by insufficient or excessive anesthesia. Such arrhythmias require an increase in FlOe improved ventilation obtained by withdrawing the bronchoscope slightly, an adjustment in the anesthesia and alkalinisation.
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CONCLUSION The extraction of ]oreign objects from the respiratory tract by bronchoscopy remains fraught with complications. It require medical personnel and equipment capable of quickly averting any unforeseen accident as well as perfect-co-ordination between anesthetist and bronchoscopist. The operation must be performed by a highly competent staff with the appropriate instruments and equipment. With very few exceptions, the extraction of a foreign body should not be handled as a surgical emergency. In concluding, we should like to stress the need for prevention. Parents should be informed of the risks in children under the age of five of inhaling foreign objects, particularly foodstuffs such as peanuts.
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