Originalia Chirurg 2004 · 75:508–514 DOI 10.1007/s00104-003-0785-5 Online publiziert: 9.März 2004 © Springer-Verlag 2004

W. Schwenk · W. Raue · O. Haase · T. Junghans · J. M. Müller Universitätsklinik für Allgemein-,Viszeral-,Gefäß- und Thoraxchirurgie, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin

„Fast-track-Kolonchirurgie“ Erste Erfahrungen mit einem „clinical pathway“ zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz

D

ie Eckdaten der perioperativen traditionellen Behandlung bei elektiven kolorektalen Resektionen in Deutschland sind aus verschiedenen Umfragen gut bekannt [14, 15]. 25–30% der Patienten erleiden nach elektiven Kolonresektionen allgemeine postoperative Komplikationen wie Pneumonien,kardiovaskuläre Zwischenfälle oder Harnwegsinfekte [10, 16]. Der postoperative Krankenhausaufenthalt beträgt nach laparoskopischer Resektion 10–14 Tage [9,13] und nach konventionellen Kolonresektionen 15–20 Tage [10, 16, 17]. Wesentliche Ursachen für die stationäre Behandlungsbedürftigkeit der Patienten sind eine intraoperative Hypothermie, eine Flüssigkeitsüberlastung, die posttraumatische Stressreaktion,Schmerzen und Immobilisation, die gastrointestinale Atonie bei gleichzeitig traditionell bedingter Nahrungskarenz sowie die postoperative Übelkeit und das Erbrechen (PONV) [7, 8]. Prospektive Studien haben gezeigt, dass perioperative multimodale Behandlungskonzepte die unerwünschten Nebenwirkungen einer Operation minimieren, die Rate allgemeiner Komplikationen absenken und die postoperative Erholungsphase der Patienten beschleunigen können [2, 3]. Bei konsequenter Anwendung dieser Behandlungskonzepte kommt es als „Nebeneffekt“ selbst bei alten Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen zu einer substanziellen Reduktion des Krankenhausaufenthaltes auf wenige (2–5) Tage [2, 3, 5].

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Im Folgenden werden die Einzelheiten eines derartigen „Fast-track-Konzeptes“ erläutert und die ersten klinischen Ergebnisse bei elektiven Kolonresektionen dargestellt.

Material und Methode Patienten Alle Patienten, bei denen vom 11.10.2001 bis zum 25.03.2003 in der Universitätsklinik für Allgemein-,Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie eine elektive Kolonresektion erfolgte, wurden prospektiv erfasst. Die Einführung eines neuen perioperativen Behandlungskonzeptes, das teilweise mit „bewährten“,jahrzehntelang geübten Traditionen und Vorgehensweisen bricht, ist weder für die behandelnden Ärzte noch für das Pflegepersonal unproblematisch. Aus diesem Grunde wurde die Etablierung des „Fast-track-Konzeptes“ in der eigenen Klinik zunächst streng auf die Station eines Oberarztes (W.S.) beschränkt, der sich selbst intensiv mit der „Fast-track-Problematik“ beschäftigt und dann seine Mitarbeiter entsprechend geschult hatte. Alle 64 Patienten, die zu einer elektiven Kolonresektion auf die Station des Oberarztes eingewiesen wurden, wurden dem „Fast-track-Regime“ unterzogen.Weder Alter,Geschlecht,soziologische Faktoren, Dignität oder Lokalisation der Erkrankung noch die Art der Operation

stellten einen Grund zum Ausschluss aus dem „Fast-track-Programm“ dar.

Behandlungsprinzipien Die Grundzüge der „Fast-track-Therapie“ sind in ⊡ Tabelle 1 dargestellt.Alle Patienten wurden am Tag vor der Operation über den Eingriff und den zu erwartenden postoperativen Verlauf aufgeklärt.In allen Fällen erfolgte die orthograde Darmlavage mit 2 Polyethylengycollösung und Bisacodyl. Alle Patienten, bei denen die elektive R0-Resektion eines Kolontumors im oberen Rektum, Colon sigmoideum, Colon ascendens oder Zökum geplant war,wurde die Teilnahme an einer prospektiv-randomisierten Multizenterstudie zu den Langzeitergebnissen laparoskopischer und konventioneller Resektionen kolorektaler Karzinome (LAPKON II) geraten.Patienten mit Tumoren der Kolonflexuren oder des Colon transversum wurden konventionell reseziert. Perioperativ erhielten alle Patienten eine „Single-shot-Antibiotikaprophylaxe“ mit Cefuroxim und Metronidazol. Bei allen Patienten wurde nach Intubation eine nasogastrale Sonde und ein transurethraler Blasenkatheter eingelegt.Die perioperative Infusionstherapie erfolgte über einen 3-lumigen zentralvenösen Katheter. Zur laparoskopischen Resektion wurde bei allen Patienten eine 5-Trokar-Technik verwendet [12]. Bei konventionellen Resektionen erfolgten quere Oberbauchlaparotomien (rechtsseitige Resektionen,er-

Zusammenfassung · Abstract weiterte Resektionen, Hemikolektomie links), oder es wurde ein bogenförmiger Schnitt von infraumbilikal zum linken Rippenbogen (Sigmaresektionen) durchgeführt.Die Anastomosen wurden bei laparoskopischen und konventionellen rechtsseitigen Resektionen handgenäht oder als funktionelle End-zu-End-KlammernahtAnastomose vor der Bauchdecke hergestellt.Laparoskopische und konventionelle kolorektale Anastomosen erfolgten in „Double-stapling-Technik“.Die Präparate wurden bei rechtsseitigen laparoskopischen Resektionen durch eine periumbilikale quere Laparotomie oder bei linksseitigen laparoskopischen Resektionen durch einen Wechselschnitt im linken Unterbauch in einem wasserdichten Beutel entfernt. In allen Fällen wurde vor Verschluss der Bauchdecken eine 24-Charriere-Robinson-Drainage eingelegt und diese in der Regel am nächsten Morgen entfernt.Bei allen Patienten wurde die sofortige postoperative Extubation angestrebt.

Datenanalyse und Statistik Alle Daten wurden mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS 10.0® erfasst. Die Datenanalyse wurde mit Hilfe der Programme SPSS 10.0® oder SAS V8® für Windows durchgeführt.Gruppenunterschiede zwischen kategoriellen Daten wurden mit Fishers exaktem Test überprüft.Kontinuierliche Parameter wurden aufgrund der geringen Fallzahl immer als Median (25.–75. Perzentile) dargestellt und mit dem Mann-Withney-U-Test analysiert.

Ergebnisse Alle 64 Patienten der Station wurden gemäß des „Fast-track-Protokolls“ behandelt. Dabei erfolgten 30 konventionelle (47%) und 34 laparoskopische (53%) Resektionen. Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation, relevante Begleiterkrankungen und Operationsindikationen sind in ⊡ Tabelle 1 dargestellt. Die ältesten Patienten waren 83 (laparoskopisch) und 87 (konventionell) Jahre alt. Gutartige Erkrankungen wurden fast ausschließlich laparoskopisch reseziert, die häufigste laparoskopische Operation war die Sigmaresektion (⊡ Tabelle 2).

Chirurg 2004 · 75:508–514 DOI 10.1007/s00104-003-0785-5 © Springer-Verlag 2004

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„Fast-track-Kolonchirurgie“. Erste Erfahrungen mit einem „clinical pathway“ zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz Zusammenfassung Einleitung. Die Rate allgemeiner Komplikationen nach elektiven Kolonresektionen und „traditioneller“ perioperativer Therapie soll durch multimodale perioperative Behandlungskonzepte reduziert werden und eine Entlassung innerhalb weniger Tage nach der Operation ermöglichen. Material und Methoden. In einer prospektiven Untersuchung wurde ein perioperatives Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz („Fast-track-Programm“) mit thorakaler kombinierter Periduralanalgesie, forcierter Mobilisation und raschem Kostaufbau in der Klinik eingeführt und die Ergebnisse kritisch evaluiert. Ergebnisse. 64 konsekutive Patienten mit benignen oder malignen Dickdarmerkrankungen im Alter von 66 (54–71) Jahren wurden konventionell (n=30) oder laparoskopisch (n=34) reseziert und perioperativ mit dem „Fast-track-Programm“ behandelt.Die Krankenhausbasisdiät

wurde am 1.(1–1) postoperativen Tag vertragen, der erste Stuhlgang erfolgte am 2.(2–3) Tag.Die Entlassung der Patienten war am 4.(4–5) Tag nach der Resektion möglich.Allgemeine und lokale postoperative Komplikationen wurden bei jeweils 5 Patienten (8%) beobachtet,darunter 2 Anastomoseninsuffizienzen (3%). Schlussfolgerung. Die „Fast-track-Kolonchirurgie“ beschleunigt die Rekonvaleszenz und reduziert die Quote allgemeiner Komplikationen sowie die postoperative Verweildauer.Eine weitere Evaluation von „Fast-track-Konzepten“ nach anderen elektiven abdominellen Eingriffen erscheint deshalb sinnvoll. Schlüsselwörter Kolonresektion · Behandlungskonzept · Krankenhausverweildauer · Fast-track-Programm · Komplikationen

“Fast-track” colonic surgery – first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery Abstract Object. The aim of multimodal perioperative treatment concepts is to lower the extent of general complications after elective colonic resection and “traditional”perioperative therapy and to allow hospital discharge only a few days following the operation. Materials and methods. In this prospective study,we examined a new perioperative treatment plan for accelerating postoperative recovery and evaluated the results.This so-called “fast-track” program employs combined thoracal peridural analgesia,forced mobilization,and rapid renourishment within the clinic. Results. Sixty-four consecutive patients with benign or malignant disease of the large intestine aged an average of 66 years (range 54–71) were operated on.Thirty received conventional resection and 34 were operated on laparoscopically and treated perioperatively using the fast-track pro-

gram.The hospital diet was given in all cases on the 1st postoperative day,and the first bowel movement occurred on the 2nd day (range 2–3). The patients could be released on the 4th postresection day (range 4–5).General and local postoperative complications were observed in five patients each (8%),including two cases of anastomotic insufficiency. Conclusion. In colonic surgery,the “fast-track” method accelerated convalescence,lowered the number of general complications,and reduced the duration of hospital stay.Therefore,evaluation of “fast-track”concepts is warranted in other types of elective abdominal surgery. Keywords Colonic resection · Treatment pathway · Hospital stay · Fast-track program · Complications

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Originalia Tabelle 1

Grundprinzipien des „Fast-track-Kolonchirurgie“-Konzeptes (Stand: 21.07.2003) Zeitpunkt

Pflegerische und ärztliche Maßnahmen

Präoperativ

Operationsaufklärung; Gespräch mit Patient und Angehörigen; avisierte Entlassung ab 3.postoperativen Tag

Intraoperativ

Parecoxib 40 mg i.v.; thorakale kombinierte PDA (LA/Opioid) als chirurgische Empfehlung an alle Patientena Quere oder gebogene Laparotomiena oder 5-Trokar-Laparoskopiea; Magensonde bei Extubation entfernen

OP-Tag

Verlegung aus Aufwachraum auf die Normalstation; Begrenzung der postoperativen Infusion auf 500 ml Elektrolytlösung Kontinuierliche PDA (LA/Opiod); Parecoxib 40 mg i.v.;Vermeidung von systemischen Opiatena; Morphinsulfat 5 mg s.c.nur bei Bedarf; Magnesiumoxid 300 mg 3-mal täglich bis 1.Stuhlgang; ab 2.postoperativer Stunde Tee (maximal 1500 ml); 2 Portionen Joghurt; 5.postoperative Stunde Mobilisation in den Stuhl für 2 h; vorher einmal Laufen auf dem Stationsflur

1.postoperativer Kontinuierliche PDA (LA/Opiod);Valdecoxib 2-mal 20 mg oral;Vermeidung von Tag systemischen Opiatena; Morphinsulfat 10 mg oral nur bei Bedarf; Magnesiumoxid 300 mg 3-mal täglich bis 1.Stuhlgang; Krankenhausbasisdiät;Trinkmenge >1500 ml beachten; Mobilisation aus dem Bett mindestens 8 h; mindestens 2-mal Laufen auf dem Stationsflur; Drainageb und Blasenkatheter entfernen 2.postoperativer PDK und ZVK morgens entfernen;Valdecoxib 2-mal 20 mg oral;Vermeidung von Tag systemischen Opiatenb; Morphinsulfat 10 mg oral bei Bedarf; Magnesiumoxid 300 mg 3-mal täglich bis 1.Stuhlgang; Krankenhausbasisdiät;Trinkmenge >1500 ml beachten; vollständige Mobilisation (im Bett zur Mittagsruhe und nachts) 3.postoperativer Valdecoxib 2-mal 20 mg oral;Vermeidung von systemischen Opiatena; MorphinTag sulfat 10 mg oral bei Bedarf; Magnesiumoxid 300 mg 3-mal täglich bis 1.Stuhlgang; Krankenhausbasisdiät;Trinkmenge >1500 ml beachten; vollständige Mobilisation (im Bett zur Mittagsruhe und nachts) Entlassungsgespräch mit Patienten; Angehörigen; Informationsbogen poststationärer Verlauf; Ernährungsberatung 4.postoperativer Valdecoxib 2-mal 20 mg oral; Magnesiumoxid 300 mg 3-mal täglich bis Tag 1.Stuhlgang; Krankenhausbasisdiät;Trinkmenge >1500 ml beachten; vollständige Mobilisation (im Bett zur Mittagsruhe und Nachts); Abschlussgespräch mit Patienten; Angehörigen Entlassung ab mittags 8.postoperativer Ambulante Wiedervorstellung; Entfernen des Hautnahtmaterials; Besprechung Tag des histologischen Befundes; ggf.Terminierung der adjuvanten Therapie

eine Patientin nach Hemikolektomie rechts. Die beiden Patienten waren am 6. bzw.4.postoperativen Tag bei Wohlbefinden entlassen worden und stellten sich mit abdominellen Beschwerden wieder vor.In beiden Fällen fand sich ein intraabdomineller Abszess in der Anastomosenregion, der nicht interventionell zu drainieren war,so dass die operative Revision mit Abszessdrainage und Ileostomaanlage erfolgte. Einer der beiden Patienten zeigte eine lokale Peritonitis und ein SIRS. Eine Patientin,die 15 abdominelle Voroperationen aufwies und wegen einer „Slow-transit-Obstipation“ kolektomiert wurde, entwickelte sich am 4. postoperativen Tag ein akutes Abdomen. Die Relaparotomie ergab eine Dünndarmläsion mit diffuser Peritonitis.Die Patientin wurde durch Etappenlavage behandelt.Sie entwickelte im langwierigen intensivmedizinischen Verlauf 5 der insgesamt 7 beobachteten allgemeinen Komplikationen (SIRS,kardial,Katheterinfekt,Harnwegsinfekt,Durchgangssyndrom).Ein Patient wurde nach konventioneller Hemikolektomie rechts und Sigmaresektion bei synchronem Doppelkarzinom am 4.postoperativen Tag entlassen. Am 7. Tag erfolgte die Wiederaufnahme bei Exsikkose, die durch Infusionstherapie leicht zu beheben war. Eine Forrest-IIb-Blutung aus einem Ulcus duodeni wurde endoskopisch therapiert. Die einzige allgemeine Komplikation nach laparoskopischer Resektion (Hämaturie) sistierte spontan. Postoperative Pneumonien wurden nicht beobachtet (⊡ Tabelle 3).

a Maßnahme durch randomisierte, kontrollierte Studien belegt; b Maßnahme nach randomisierten, kontrollierten Studien nicht erforderlich

Unabhängig von der Operationstechnik erfolgte die postoperative Rekonvaleszenz der Patienten rasch (⊡ Tabelle 3). 93% der Patienten tranken am Abend der Operation Tee und aßen Joghurt. In 89% der Fälle wurde die Krankenhausbasisdiät am 1.postoperativen Tag vertragen.Die Reinsertion einer Magensonde wegen protrahierter Oberbauchatonie mit Übelkeit und Erbrechen war nur bei 3 Patienten (5%) einmalig erforderlich.Die Infusionsbehandlung wurde bei 85% der Patienten bis zum 2.Tag beendet.66% der Patienten hatten bis zum 2., 83 bis zum 3. und 96%

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bis zum 3. postoperativen Tag Stuhlgang (⊡ Tabelle 3).

Komplikationen Postoperativ traten bei 5 Patienten (8%) lokale Komplikationen auf (⊡ Tabelle 4). Schwerwiegende lokale Komplikationen wurden nach 3 konventionellen Resektionen (10%) beobachtet. Bei 2 Patienten (3%) wurde eine Anastomoseninsuffizienz diagnostiziert.Dabei handelte es sich um einen Patienten nach subtotaler Kolektomie mit Ileosigmoidostomie und

Letalität Ein 87 Jahre alter Patient war am 4. Tag nach konventioneller Hemikolektomie rechts bei Wohlbefinden in die häusliche Umgebung entlassen worden. Er stellte sich mit Unwohlsein am Abend des 7.postoperativen Tag wieder vor. Die klinische Untersuchung, Sonographie des Abdomens und die Laborparameter zeigten keinen auffälligen Befund. Nach mehreren unauffälligen Kreislaufkontrollen wurde der Patient auf der Normalstation betreut.Am Morgen des nächsten Tages wurde der Patient vom Pflegepersonal tot im Bett aufgefunden. Da die Angehörigen

eine Obduktion ablehnten, blieb die Todesursache unklar. Die Letalität betrug demnach 2%.

Tabelle 2

Alter, Geschlecht, Operationsindikationen, Operationstechnik und Art der Resektion bei „Fast-track-Patienten“ nach nach Kolonresektionena Konventionelle Resektion (n=30)

Laparoskopische Resektion (n=34)

Gesamt (n=64)

Soziographische Daten Alter [Jahre]b

68 (62–74)

62 (47–69)

66 (54–71)

Geschlecht (w/m)

16/14

16/18

35/29

Postoperative Verweildauer Die mediane postoperative Verweildauer aller Patienten betrug 4 Tage,14% der Patienten wurden am 3.,41% am 4.und 20% am 5.postoperativen Tag entlassen.Laparoskopisch resezierte Patienten wurden im Median 1 Tag früher entlassen als konventionell operierte Patienten (p<0,05) (⊡ Abb. 1). Der Zeitpunkt der Entlassung war bei Patienten unter 50 Jahren mit 4 (4–5) Tagen, Patienten von 50–74 Jahren mit 5 (4–6, 5) Tagen und Patienten über 75 Jahren mit 4 (4–5) Tagen nicht verschieden (p>0,05). 5 Patienten (8%) konnten nicht innerhalb von 8 Tagen nach der Operation aus der stationären Behandlung entlassen werden.Ursachen für die verzögerte Entlassung waren: Patient 5 – ausgedehnte subkutane Wundheilungsstörung nach Kolektomie (Behandlung mir Vakuumverband, Entlassung am 31. Tag); Patient 8 – CRP-Anstieg am geplanten Entlassungstag (6.Tag; Beobachtung,Entlassung am 11. Tag), Patient 9 – schwerer Harnwegsinfekt mit reflektorischem Subileus (Entlassung am 18. Tag), Patientin 32 – multiviszerale Resektion von Sigma, Blase, linker Ureter, stationäre Behandlung auf Wunsch der Urologen bis zur Entfernung der Harnleiterschienen (Entlassung 18. Tag), Patientin 44 – Dünndarmläsion mit Peritonitis, SIRS, langwierige intensivmedizinische Therapie (Entlassung am 77. Tag). Die stationäre Wiederaufnahme war bei 7 von 53 Patienten (13%) erforderlich, die Details dieser Patienten sind in ⊡ Tabelle 5 dargestellt.

Diskussion

ASA-Klassifikation

0/17/12/1

1/18/15/0

1/35/27/1

Relevante Begleiterkrankungen [n (%)] Hypertonieb 18 (60)

12 (35)

30 (47)

Pulmonal

7 (23)

13 (38)

20 (31)

Kardial

11 (37)

10 (29)

21 (33)

Renalb

6 (20)

1 (3)

7 (11)

Diabetes mellitus

3 (10)

3 (9)

6 (9)

Hepatisch

5 (17)

1 (3)

6 (9)

Operationsindikationb [n (%)] Maligne

28 (93)

13 (38)

41 (63)

2 (7)

21 (62)

23 (36) 18 (28)

Benigne Resektionsverfahrenb [n (%)] Rechtsseitige Resektion

13 (43)

5 (15)

Hemikolektomie links

6 (20)

0 (−)

6 (9)

Sigmaresektion

9 (30)

28 (82)

37 (58)

Erweiterte Resektionen

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Segmentresektion

1 (3)

1 (3)

2 (3)

a Kontinuierliche Daten werden als Median und 25.–75.Perzentile (Interquartilrange) angegeben; b Unterschiede zwischen den Gruppen p<0,05

Tabelle 3

Kostaufbau, Dauer der Infusionsbehandlung und Entlassungstag nach Kolonresektionen mit perioperativer „Fast-track-Therapie“a Konventionelle Resektion (n=30)

Laparoskopische Resektion (n=34)

Gesamt (n=64)

Reinsertion der Magensonde [n (%)]

3 (10)

0

3 (5)

Tee/Joghurt (postoperatvier Tag)

0 (0–0)

0 (0–0)

0 (0–0)

Feste Kost (postoperatvier Tag)b

1 (1–1)

1 (1–1)

1 (1–1)

Infusionstherapie (postoperatvier Tag)b

1 (1–2)

1 (1–2)

1 (1–2)

1.Windabgang (postoperatvier Tag)b

2 (2–3)

2 (1–2)

2 (1–2,5)

1.Stuhlgang (postoperatvier Tag)

2 (2–3)

2 (1–3)

2 (1–3)

Entlassung (postoperatvier Tag)b

5 (4–6)

4 (3–5)

4 (4–5)

Wiederaufnahme [n (%)]

5 (17)

2 (6)

7 (11)

a Kontinuierliche Daten werden als Median und 25.–75.Perzentile (Interquartilrange) angegeben;

Die vorliegende Untersuchung fasst die ersten Erfahrungen mit einem multimodale perioperativen Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz nach elektiven Kolonresektionen in der Charité zusammen.Eckpfeiler dieses so genannten „Fast-trackKonzeptes“ sind:

b Unterschiede zwischen den Gruppen p<0,05

▂ eine thorakale Opioid-Lokalanästhetika-Periduralanalgesie (PDA) zur Minimierung intraoperativer Stressafferenzen, Optimierung der Schmerztherapie und Vermeidung

der postoperativen gastrointestinalen Atonie, ▂ die forcierte Mobilisation der Patienten bereits am Operationstag und ▂ der rasche orale Kostaufbau bereits 2 h nach der Extubation. Der Chirurg 5 · 2004

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Originalia Tabelle 4

Komplikationen und Letalität nach Kolonresektionen mit perioperativer „Fast-track-Therapie“

Lokale Komplikationen Patienten

Konventionelle Resektion (n=30) [n (%)]

Laparoskopische Resektion (n=34) [n (%)]

Gesamt (n=64)

5 (17)

0 (−)

5 (8)

[n (%)]

Ereignisse Subkutane Wundinfektion

3 (10)

0 (−)

3 (5)

Anastomoseninsuffizienz

2 (7)

0 (−)

2 (3)

Peritonitis

2 (7)

0 (−)

2 (3)

Ileus (konservativ)

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Dünndarmläsion

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Blutung (Transfusion)

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Allgemeine Komplikationen Patienten

3 (10)

2 (6)

5 (8)

SIRS

2 (7)

0 (−)

2 (3)

Harnwegsinfekt

2 (7)

0 (−)

2 (3)

Renal

2 (7)

0 (−)

2 (3)

Kardial

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Exsikkose

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Katheterinfekt

1 (3)

1 (3)

2 (3)

Durchgangssyndrom

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Forrest-IIb-Blutung Duodenum

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Hämaturie

0 (−)

1 (3)

1 (2)

Pneumonie

0 (−)

0 (−)

0 (−)

Letalität

1 (3)

0 (−)

1 (2)

Ereignisse

Ergänzt wird dieses so genannte „Fasttrack-Konzept“ durch laparoskopische oder modifizierte konventionelle Zugänge zur Abdominalhöhle,eine motivierende ärztliche Betreuung und eine systemische nichtopiodhaltige Analgesie zur Ausschaltung PDA-unabhängiger Schmerzen.

Allgemeine Komplikationsrate Das Ziel der „Fast-track-Kolonchirurgie“ ist die geringere Beeinträchtigung und raschere Erholung der Patienten und dadurch die drastische Reduktion der Inzidenz allgemeiner Komplikationen.Im eigenen Patientengut wurden als einzige eigenständige allgemeine Komplikationen ein Harnwegsinfekt, eine Ulkusblutung und eine passagere Hämaturie beobachtet,kein Patient entwickelte eine postoperative Pneumonie.Bardram et al.und Basse et al beobachteten nach 58 konventio-

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Der Chirurg 5 · 2004

nellen Kolonresektionen und 50 laparoskopischen Eingriffen bei Hochrisikopatienten ebenfalls keine kardiopulmonale Komplikationen [2, 3], während Delaney et al. bei 40 Patienten mit komplexen Darmresektionen und relevanter Komorbidität nur eine Pneumonie und eine Atelektasenbildung [5] diagnostizierte. Obwohl die bislang vorliegenden Fallzahlen von „Fast-track-Patienten“ gering sind,steht die niedrige Inzidenz allgemeiner Komplikationen im deutlichen Gegensatz zu den Erfahrungen großer Fallserien mit herkömmlichen perioperativer Behandlung bei konventionellen und laparoskopischen Kolonresektionen. So fanden Marusch et al.[10] nach 2293 konventionellen Kolonkarzinomresektionen an 75 deutschen Kliniken im Jahr 2001 eine allgemeine Komplikationsrate von 27%. 11,1% dieser Patienten entwickelten pulmonale Komplikationen, 6,7% kardiale

Zwischenfälle und 4,2% einen Harnwegsinfekt. Nach laparoskopischen Kolonresektionen war die allgemeine Komplikationsrate etwas niedriger. Im prospektiven Operationsregister der Studiengruppe „Laparoskopische Kolorektale Chirurgie“ (LCSSG) betrug die Quote allgemeiner Komplikationen nach 1311 laparoskopsichen Kolonresektionen 10,9%.1,8% dieser Patienten hatten kardiopulmonale Komplikationen, 2,3% eine Pneumonie und 3,5% Harnwegsinfekte [9]. Es besteht daher berechtigter Anlass zur Hoffnung, dass die konsequente Anwendung des multimodalen Rehabilitationsprogramms zu einer deutlichen Reduktion allgemeiner Komplikationen nach konventionellen Kolonresektionen führen könnte und auch eine weitere Verbesserung der Ergebnisse der laparoskopischen Chirurgie möglich ist.

Lokale Komplikationsrate Die lokale Komplikationsrate unserer 64 Patienten war mit 8% etwas niedriger als in großen Fallserien konventioneller Kolonkarzinomresektionen (21,8%) [10, 11] oder laparoskopischer Kolonresektionen (14,5%) [9]. Obwohl Anastomoseninsuffizienzen nach Kolonresektionen in einzelnen Zentren mit einer Häufigkeit von weniger als 0,5% auftreten [16], wird ihre Häufigkeit in multizentrischen Untersuchungen nach konventionellen Resektionen mit 3,7% und nach laparoskopischen Kolonresektionen mit 2,5% angegeben [9, 10,11].Die eigene Insuffizienzrate liegt mit 3,2% im Bereich dieser Untersuchungen und erscheint unter Berücksichtigung der noch geringen Fallzahl nicht als auffällig erhöht. Die schwerwiegendeste lokale Komplikation der vorliegenden Serie trat bei einer mehrfach voroperierten Patienten auf und war nicht Folge der Kolonresektion, sondern einer schwierigen,ausgedehnten Adhäsiolyse.Keines der genannten unerwünschten Ereignisse wurde durch die „Fast-track-Therapie“ hervorgerufen oder verschlimmert.Im Gegenteil stellten sich beide bereits entlassenen Patienten mit Anastomoseninsuffizienz in gutem Zustand in unserer ambulanten Behandlung vor. Bei der Patientin nach rechtsseitiger Hemikolektomie gelang die Diagnosestel-

Tabelle 5

Wiederaufnahme von Patienten in stationäre Behandlung nach „Fast-track-Therapie“ Alter, Geschlecht

Resektion

Operationstechnik

Entlassungstag

Wiederaufnahmetag

Wiederaufnahmeursache

Therapieart

Therapiedauer

72 Jahre, männlich

Kolektomie mit Ileorektostomie

K

6.Tag

17.Tag

Abdominelle Schmerzen, Abszess, Insuffizienz

CT-gestütze Abszessdrainage, operative Abszessdrainage, Ileostomaanlage

24 Tage

72 Jahre, weiblich

Hemikolektomie rechts

K

4.Tag

8.Tag

Abdominelle Schmerzen, Abszess, Insuffizienz

Operative Abszessdrainage, 80 Tage Ileostomaanlage, Reanastomosierung

66 Jahre, männlich

Hemikolektomie rechts und Sigmaresektion

K

4.Tag

7.Tag

Exsikkose

Infusionstherapie

2 Tage

67 Jahre, männlich

Hemikolektomie rechts

K

6.Tag

10.Tag

Peranaler Blutabgang

Keine spezifische Therapie, Beobachtung

1 Tag

62 Jahre, weiblich

Sigmaresektion

L

6.Tag

7.Tag

„Unwohlsein“

Keine spezifische Therapie, Beobachtung

6 Tage

46 Jahre, weiblich

Sigmaresektion

L

6.Tag

18.Tag

Gastroenteritis

Keine spezifische Therapie, Beobachtung

5 Tage

87 Jahre, männlich

Hemikolektomie rechts

K

4.Tag

„Unwohlsein“

Keine spezifische Therapie, Exitus letalis

1 Tag

8.Tag

K konventionelle Resektion, L laparoskopische Resektion

lung sogar erst 2 Tage nach Wiederaufnahme durch die Computertomographie, da die Patientin bis auf eine geringe Leukozytose und geringe abdominelle Schmerzen klinisch unauffällig war und mehrere Sonographien nicht zur Diagnosestellung geführt hatten.

Sterblichkeit Die Sterblichkeit nach konventionellen oder laparoskopischen Kolonresektionen und herkömmlicher perioperativer Therapie liegt zwischen 0,5 und 5% [11, 16]. Der einzige Todesfall unserer Serie bleibt auch nach genaustem Studium der Befunde unklar, und ein Zusammenhang mit der perioperativen Therapie besteht nach unserer Ansicht nicht.Basse et al.haben in seiner „Fast-track-Serie“ nach 60 konventionellen Resektionen eineLetalität von 3,3% angegeben [3],nach 50 laparoskopischen Resektionen älterer Patienten traten 2 Todesfälle (4%) auf.Auch diese Todesfälle waren nicht durch die perioperativen Behandlungsmaßnahmen bedingt.

Krankenhausverweildauer Obwohl die radikale Reduktion der postoperativen Verweildauer der eindrucksvollste Effekt der „Fast-track-Behandlung“ ist, stellt sie nur einen Nebeneffekt und keinesfalls das Hauptziel der multimodalen Behandlung dar.Kehlet und Mitarbeiter haben in ihren „Fast-track-Serien“ die mediane postoperative Verweildauer nach konventionellen und laparoskopischen Kolonresektionen oder Rektopexien auf 2 Tage reduziert [1, 2, 4, 6]. In der eigenen Klinik konnte die postoperative Verweildauer bei den ersten 64 Patienten auf 4 Tage reduziert werden. Dabei erfolgte die Entlassung immer im Einverständnis mit Patienten und Angehörigen. Insbesondere im Zusammenhang mit den Veränderungen der Kostenerstattung nach Einführung des DRG-Systems in Deutschland wird dieser verkürzten Verweildauer eine erhebliche finanzielle Bedeutung zukommen. Derzeit beträgt die mediane Krankenhausverweildauer bei konventionellen Kolonresektionen in Deutschland nämlich etwa 21 Tage von denen etwa 14–18 auf die postoperative Phase entfallen dürften [10].Nach laparoskopischen Kolonresektionen verbringen die

Patienten in Deutschland immer noch 11–12 Tage nach der Operation in der Klinik [9].

„Fast-track-Nachbehandlung“ In der Anfangsphase der „Fast-track-Therapie“ wurde die Indikation zur Wiederaufnahme in unsere Klinik sehr weit gefasst.Allein der Patientenwunsch zur Wiederaufnahme war dabei ausschlaggebend, so dass auch 3 Patienten ohne wesentliche chirurgische Aufnahmediagnose („Unwohlsein“, geringer peranaler Blutabgang,Gastroenteritis) erneut stationär überwacht wurden. Beide Patienten mit der poststationär aufgefallener Anastomoseninsuffizienz als potenziell lebensbedrohlicher Komplikation verdeutlichen die Notwendigkeit der genauen Patientenberatung, insbesondere zum Verhalten nach der Entlassung in der häuslichen Umgebung. Unsere „Fast-track-Patienten“ erhalten bei Entlassung einen umfassenden Informationsbogen, in dem auf die Notwendigkeit der sofortigen Wiedervorstellung bei poststationären Problemen mehrfach hingewiesen wird. Gleichzeitig werden die Hausärzte in einem stanDer Chirurg 5 · 2004

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Originalia Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma,die ein Konkurrenzprodukt vertreibt,bestehen.

Abb. 1  Postoperativer Tag der Entlassung nach laparoskopischen und konventionellen Kolonresektionen bei „Fasttrack-Therapie“

dardisierten Anschreiben auf die besondere Form der „Fast-track-Nachbehandlung“ hingewiesen.

Etablierung des „Fast-track-Konzeptes“ In unserer Klinik wird das „Fast-trackProgramm“ einer kontinuierlichen Verbesserung unterzogen. So werden seit Anfang 2003 orale und intravenös applizierbare Cycolooxygenase-2-Inhibitoren zur systemischen Analgesie eingesetzt, um eine weitere Verbesserung des postoperativen Verlaufs zu erreichen. Die vollständige Einführung des Konzeptes mit Erreichen optimaler Ergebnisse wird wahrscheinlich 2 Jahre dauern. Dabei sind wir bei der Etablierung des „Fast-track-Konzeptes“ bislang in folgenden Schritten vorgegangen: zunächst erfolgten zwei Besuche in der Klinik des Initiators der „Fast-track-Therapie“ (Professor Dr. H. Kehlet) in Kopenhagen. Danach wurden die Strukturen des Kopenhagener „Fast-track-Programms“ den Gegebenheiten der eigenen Klinik angepasst. Das Konzept wurde mit der Universitätsklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin (Direktor: Professor Dr. W. Kox) diskutiert und die erforderlichen Krankenpflege- und Mobilisationsschemata mit dem Pflegepersonal abgestimmt. Schließlich wurden schriftliche Aufklärungsbögen für Patienten und Angehörige entworfen und Begleitschreiben für die weiterbetreuenden Ärzte formuliert. Nachtrag bei der Korrektur. Bis zum 6.2.2004 wurden 122 elektive Kolonresektionen unter „Fast-track“Therapie durchgeführt. Die allgemeine Komplikationsrate betrug 8%, Anastomoseninsuffizienzen traten bei 3% der Patienten auf. Im Median wurden die Patienten am 4.postoperativen Tag entlassen.Die Wieder-

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aufnahmerate beträgt 9,8%. Seit 15.01.2004 werden alle elektiven Kolonresektionen unserer Klinik unter perioperativer „Fast-track“-Behandlung durchgeführt.

Fazit für die Praxis Zusammenfassend sind die ersten Erfahrungen mit dem „Fast-track-Konzept“ zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz nach elektiven Kolonresektionen positiv. Bei derart behandelten Patienten war die allgemeine Komplikationsrate niedrig und die postoperative Verweildauer wurde im Median auf 4 Tage reduziert. Die Akzeptanz der „Fasttrack-Therapie“ durch die Patienten ist sehr gut. Alle Entlassungen entsprachen dem Wunsch der Patienten und ihrer Angehörigen. Seit Januar 2003 stellen wir Patienten nach elektiven Kolonresektionen bei unauffälligem postoperativen Verlauf ab dem 3. postoperativen Tag frei, wann sie entlassen werden möchten. Die Operationstechnik (laparoskopisch oder konventionell) hatte in unserer Untersuchung bislang nur einen geringen Einfluss auf die Rekonvaleszenz und die postoperative Verweildauer.Wie groß die Vorteile der laparoskopischen Technik im kurzfristigen postoperativen Verlauf nach elektiven Kolonresektionen mit „Fast-track-Behandlung“ tatsächlich sind, sollte in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht werden. Wir werden das „Fast-track-Programm“ zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz nach elektiven Kolonresektionen einer weitergehenden Überprüfung unterziehen.Vergleichbare „Fast-track-Konzepte“ zur Behandlung von Patienten mit anderen abdominalchirurgischen Operationen werden derzeit in klinischen Studien kritisch evaluiert.

Korrespondierender Autor Prof. Dr. W. Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-,Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Campus Mitte, Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin E-Mail: [email protected]

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