Leitthema Chirurg 2009 · 80:690–701 DOI 10.1007/s00104-009-1676-1 Online publiziert: 1. Juli 2009 © Springer Medizin Verlag 2009

W. Schwenk Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg

Ebenso wie die korrekte, atraumatische und schichtgerechte Operationstechnik hat auch die perioperative Behandlung einen unmittelbaren Einfluss auf das Ergebnis der Operation. Die neuroendokrin vermittelte Stressreaktion als Antwort des Organismus auf eine elektive Operation kann durch eine adäquate perioperative Behandlung in erheblichem Umfang modifiziert werden. Das Ausmaß der operationsinduzierten Homö­ ostasestörung, der Schweregrad postoperativer Organdysfunktionen und die Dauer der postoperativen Autoregulationsstörung des Organismus werden in erheblichem Umfang von der perioperativen Behandlung bestimmt.

Entwicklung

Am Ende des 20. Jahrhunderts waren die vielen perioperativen Behandlungskonzepte in der Viszeralchirurgie traditionsgeprägt. Zahlreiche dieser traditionellen Behandlungsmaßnahmen hielten einer kritischen Überprüfung in klinischen randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) nicht stand, sodass sich eine moderne „evidenzbasierte“ perioperative Therapie erheblich von traditionellen Behandlungskonzepten unterscheidet. Die ­Kombination zahlreicher durch RCT belegter perioperativer Behandlungsschritte zu einem vollständigen klinischen Behandlungspfad wird heute als „Fast-TrackRehabilitation“ bezeichnet. In der Viszeralchirurgie führen derartige Fast-TrackKonzepte nachgewiesenermaßen zu einer rascheren Rekonvaleszenz der Patienten, einer deutlich reduzierten Quote postoperativer allgemeiner Komplikationen und einem höheren Patientenkomfort.

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Fast-Track-Rehabilitation in der Viszeralchirurgie

Die perioperative Behandlung ist in der Viszeralchirurgie auch am Beginn des 21. Jahrhunderts vorwiegend durch chirurgische Schulen geprägt. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass bestimmte perioperative Behandlungsmaßnahmen unabhängig von ihrem nachgewiesenen Nutzen in der industrialisierten westlichen Welt in gleich hoher Häufigkeit durchgeführt werden [26] und dass auch die Ergebnisse hochwertiger klinischer Studien nicht zu einer flächendeckenden Änderung der Verhaltensweisen von Viszeralchirurgen führen [40]. Während die operative Technik in der Viszeralchirurgie in den letzten beiden Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts durch die Einführung der minimal-invasiven Chirurgie und die Perfektionierung konventioneller Operationen erhebliche Fortschritte erzielt hat, stagnierte die Weiterentwicklung der perioperativen Behandlung in vielen Bereichen. Auch unter den verbesserten operativ-technischen Bedingungen mussten daher bei einem hohen Prozentsatz von Patienten nach elektiven viszeralchirurgischen Operationen allgemeine postoperative Komplikationen, ­ eine verzögerte Rekonvaleszenz und ­eine dadurch bedingte lange postoperative Krankenhausverweildauer in Kauf genommen werden. > Allgemeine postoperative

Komplikationen sind unter traditioneller perioperativer Behandlung häufig

In dieser Situation hat der dänische Viszeralchirurg Henrik Kehlet nicht nur zahl-

reiche experimentelle und klinische Studien zur Optimierung des postoperativen Verlaufs durchgeführt, sondern diese dann auch zu einem multimodalen, evidenzbasierten und interdisziplinären klinischen Fast-Track-Behandlungspfad zusammengefasst. Bereits vor 14 Jahren berichtete die Arbeitsgruppe aus dem Hvidovre Hospital in Kopenhagen darüber, dass nach 9 laparoskopischen Kolonresektionen in Kombination mit Periduralanalgesie, frühzeitigem Kostaufbau und forcierter Mobilisation die Entlassung aus dem Krankenhaus bereits nach 2 Tagen möglich sei [3]. Dieses Behandlungskonzept wurde in den darauffolgenden Jahren mit geringfügigen Modifikationen in Dänemark [5, 7], anderen europäischen Ländern [16, 41] und den USA [13, 14] erfolgreich bei elektiven laparoskopischen und konventionellen Kolonresektionen etabliert. Gleichzeitig wurden die Erfahrungen der elektiven Kolonchirurgie auf andere viszeralchirurgische Eingriffe übertragen, sodass im Jahr 2009 für die häufigsten allgemein- und viszeralchirurgischen Operationen Struktur und Ergebnisse von Fast-Track-Behandlungspfaden zur Verfügung stehen [43].

Definition Da der Begriff „Fast Track“ (wörtlich „schnelle Schiene“, sinngemäß „Überholspur“) nicht gesetzlich geschützt ist, hat er in verschiedenen Bereichen der operativen Medizin und in verschiedenen Gesundheitssystemen unterschiedliche Bedeutung. In Großbritannien werden z. B. strukturelle Maßnahmen, die zur rascheren Aufnahme von Patienten mit chirurgischen Tumorerkrankungen

Leitthema gungen nur langsam, sodass die postoperative Krankenhausverweildauer zwischen 12 und 18 Tagen beträgt [26].

rasche Genesung keine Organdysfunktion keine allgemeinen Komplikationen

Atraumatische Operationstechnik

ins Krankenhaus führen, unter dem Begriff Fast Track zusammengefasst. In der Herzchirurgie beinhaltet der Begriff Fast Track oftmals ausschließlich anästhesiologische Verfahren, die zur Verkürzung der Beatmungsdauer und des Intensivstationaufenthaltes führen sollen. Weiterhin existieren vor allem in der Viszeralchirurgie zahlreiche Synonyme und Akronyme als Alternative oder Konkurrenz zur Bezeichnung Fast Track (ERAS, „enhanced recovery after surgery“ – beschleunigte Genesung nach Operationen; „optimal track surgery“; multimodale Chirurgie). Schließlich wird der Begriff Fast Track nach der Wahrnehmung dieses Schlagwortes in der Laienpresse heute in zahlreichen Internetauftritten chirurgischer Kliniken rein vordergründig als Werbemaßnahme verwendet, ohne dass sich die entsprechenden Inhalte im klinischen Alltag widerspiegeln würden. In der Viszeralchirurgie wird Fast Track heute am besten als prozedurenspezifischer, evidenzbasierter, multimodaler, interprofessioneller und patientenzentrierter klinischer Behandlungspfad definiert.

Grundlagen Ziele Die Motivation zur Entwicklung des ersten multimodalen, interdisziplinären, evidenzbasierten klinischen Behandlungspfades als Modell der Fast-Track-Rehabi-

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forcierte Mobilisation

rasche orale/enterale Ernährung

bestmögliche Schmerztherapie

Verzicht auf Sonden, Drainagen, Katheter

moderne Narkoseführung

optimale Operationsvorbereitung

Risikooptimierung

Patienteninformation

Erhalt /Wiederherstellung von Homöostase und Autonomie

Abb. 1 9 Grundprinzipien der Fast-TrackRehabilitation in der Viszeralchirurgie

litation war eine rein medizinische. Kehlet und Mitarbeiter wollten demonstrieren, dass auch nach größeren viszeralchirurgischen Eingriffen F postoperative Organdysfunktionen vermeidbar sind, F die Genesung äußerst rasch erfolgen kann und F allgemeine postoperative Komplikationen fast vollständig verhindert werden können [27, 28, 48]. > Hauptziele sind die

Beschleunigung der Genesung und die Vermeidung von Komplikationen

Die elektive Kolonresektion wurde zu Beginn der 90er Jahre des vergangenen Jahrhunderts aus folgenden Gründen als Modell für ein effektives perioperatives Rehabilitationskonzept ausgewählt: 1. Elektive Kolonresektionen sind häufige Eingriffe. 2. Schwerwiegende chirurgische Komplikationen sind bei elektiven Kolonresektionen selten. 3. Die perioperative Behandlung bei elektiven Kolonresektionen folgt weltweit chirurgischen Traditionen und ist nicht evidenzbasiert. 4. Die Inzidenz postoperativer allgemeiner Komplikationen ist trotz elektiver Vorbereitung mit 25–35% hoch. 5. Die postoperative Genesung der Patienten erfolgt unter diesen Bedin-

Um die Effektivität des Fast-Track-Behandlungspfades eindrucksvoll zu belegen, setzten sich Kehlet et al. das Ziel, die Rekonvaleszenz der Patienten nach elektiven Kolonresektionen derart zu beschleunigen, dass die Entlassung bereits für den 2. postoperativen Tag ge­plant werden konnte. Diese zunächst unglaublich erscheinende Beschleunigung der postoperativen Genesung hat einerseits das Interesse vieler Chirurginnen und Chirurgen an der Fast-Track-Rehabilitation geweckt. Andererseits lenkt sie diese starke Betonung der frühzeitigen Krankenhausentlassung vom primären Ziel der Fast-Track-Rehabilitation, nämlich der Vermeidung von Organdysfunktionen und allgemeinen postoperativen Komplikationen ab. Die frühzeitige postoperative Entlassung der Patienten aus dem Krankenhaus ist ein wünschenswerter Nebeneffekt der Fast-Track-Rehabilitation, aber nicht ihr Hauptziel.

Grundlagen Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Rekonvaleszenz des Patienten ist eine atraumatische Operationstechnik. Alle erfolgreichen Fast-Track-Rehabilitationskonzepte ruhen darüber hinaus auf folgenden Säulen: Patienteninformation und -motivation, Risikooptimierung, bestmögliche Operationsvorbereitung, moderne Narkoseführung, Verzicht auf Sonden, Drainagen und Katheter, optimale Schmerztherapie, rasche orale (oder enterale) Ernährung, forcierte ­Mobilisation (. Abb. 1). Im Folgenden werden die wesentlichen Effekte dieser Maßnahmen skizziert und ihre Umsetzung in einem klinischen Behandlungspfad am Beispiel der Cholezystektomie, Kolonresektion und Ösophagusresektion als kleinere, mittelgroße und große viszeralchirurgische Operation in den . Tab. 1, 2, 3, 4 dargestellt.

Zusammenfassung · Abstract Patienteninformation und -motivation

Im präoperativen Arzt-Patienten-Gespräch werden der Patient und seine Angehörigen auf ihre aktive Rolle beim postoperativen Genesungsprozess hingewiesen. Im Gegensatz zur traditionellen Operationsaufklärung, die aus forensischen Gründen die Risiken und Gefahren der Operation betont, hat die Aufklärung im Rahmen der Fast-Track-Rehabilitation einen positiv-motivierenden Charakter. Der optimale Verlauf nach dem Eingriff und die erforderlichen Leistungen des Patienten zur Beschleunigung der Genesung werden dabei betont, eindeutige postoperative Behandlungsziele festgelegt (z. B. 8 h Mobilisation aus dem Bett am 1. postoperativen Tag oder Entlassung am 5. postoperativen Tag) und der Patient so als aktiver Partner im Genesungsprozess gewonnen. In der postoperativen Phase müssen erreichte Ziele zur lobenden Motivation und weitergehenden Aktivierung des Patienten verwendet werden (. Tab. 2).

Risikooptimierung

Selbstverständlich ist die Optimierung des perioperativen Risikos seit jeher auch Gegenstand „traditioneller“ Behandlungskonzepte gewesen und unterscheidet sich daher bislang in der Fast-Track-Rehabilitation nicht wesentlich von den bisher geübten Praktiken. Durch die Beschäftigung mit der Fast-Track-Rehabilitation wird das Blickfeld jedoch erfahrungsgemäß von den postoperativen chirurgischen Komplikationen auch auf die allgemeinen Komplikationen erweitert. Die intensivere Beschäftigung mit kardiopulmonalen, thromboembolischen, renalen Komplikationen und postoperativen nosokomialen Infektionen und ihrer Vermeidung führt zwangsläufig zu verstärkten Bemühungen bei der präoperativen Risikooptimierung in Kooperation mit Anästhesisten und Internisten (. Tab. 2).

Operationsvorbereitung

Im Rahmen der Operationsvorbereitung werden Autonomie und Homöostase bis kurz vor dem operativen Eingriff aufrecht erhalten. Obwohl die ideale Menge und Zusammensetzung der perioperativen Infusionstherapie bis heute nicht ausrei-

Chirurg 2009 · 80:690–701  DOI 10.1007/s00104-009-1676-1 © Springer Medizin Verlag 2009 W. Schwenk

Fast-Track-Rehabilitation in der Viszeralchirurgie Zusammenfassung Unter „Fast-Track-Rehabilitation“ versteht man in der Allgemein- und Viszeralchirurgie einen prozedurenspezifischen, evidenzbasierten, multimodalen, interprofessionellen und patientenzentrierten klinischen Behandlungspfad zur perioperativen Therapie. Primäre Ziele der Fast-Track-Rehabilitation sind die Erhaltung von Autonomie und Homöostase des Patienten, die Minimierung postoperativer Organdysfunktionen und dadurch die Vermeidung allgemeiner postoperativer Komplikationen. Gleichzeitig wird die postoperative Genesung der Patienten derart beschleunigt, dass eine frühzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus möglich wird. 14 Jahre nach der Erstbeschreibung eines klinischen Behandlungspfades zur Fast-TrackRehabilitation bei elektiven Kolonresektionen durch den dänischen Chirurgen Henrik Kehlet und seine Mitarbeiter liegen derartige Fast-Track-Rehabilitationskonzepte für alle häufigen Operationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie vor. Patienteninformation und -schulung, präoperative Risikooptimierung, evidenzbasierte Operationsvorbereitung, moderne Narkoseführung und Schmerztherapie, Verzicht auf Sonden, Drainagen und Katheter, rasche orale oder enterale Ernährung und die forcierte Mobilisati-

on sind die wesentlichen Prinzipien der FastTrack-Rehabilitation. Die Einführung evidenzbasierter Fast-Track-Behandlungspfade führt für Ärzte und Pflegepersonal zu erheblichen Veränderungen gewohnter traditioneller Verhaltensweisen und muss daher durch intensive Kommunikation und Schulung begleitet werden. Nur wenn alle beteiligten Berufsgruppen gleichermaßen an der Umsetzung derartiger Konzepte mitwirken, können diese anspruchsvollen Behandlungkonzepte im klinischen Alltag implementiert werden. Bislang waren dabei Viszeralchirurgen weltweit federführend, sodass die Fast-Track-Rehabilitation eine Chance darstellt, verlorengegangenen Boden auf dem Feld der perioperativen Medizin für die Viszeralchirurgie zurückzugewinnen. Eine intensive wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Fast-Track-Rehabilitation in experimenteller und klinischer Forschung ist daher für Viszeralchirurgen in Zukunft dringend geboten, um die chirurgische Kompetenz in der Diskussion mit benachbarten Fachdisziplinen zu erhalten. Schlüsselwörter Fast-Track-Rehabilitation · Viszeralchirurgie · Perioperative Behandlung · Komplikationen · Rekonvaleszenz

Fast track rehabilitation in visceral surgery Abstract In general and visceral surgery fast-track rehabilitation means a procedure-specific, evidence-based, multimodal, interdisciplinary and patient-focussed clinical pathway in perioperative therapy. The primary goals of fast-track rehabilitation are to maintain patient autonomy and homeostasis, minimization of postoperative organ dysfunction and prevention of postoperative general morbidity (i.e. cardiopulmonary complications, nosocomial infections). At the same time, postoperative recovery is accelerated and early discharge from hospital after surgery becomes possible. Fast-track-pathways are now available for all common procedures in general and visceral surgery, 14 years after the first publication of a clinical fast-track pathway for patients undergoing elective colon resection by the Danish surgeon Henrik Kehlet and his co-workers. The main principles of fast-track rehabilitation are patient information and education, evidence-based preoperative preparation and risk minimization, modern anesthesia and analgesia, avoidance of drains and

catheters, early postoperative oral or enteral feeding and forced mobilization. Introduction of clinical fast-track pathways will lead to profound changes from traditional to evidencebased behavior of physicians and nursing personnel. Therefore, implementation of fasttrack programs should be accompanied by intensive education and collaboration of all professional groups concerned with perioperative patient care. So far, visceral surgeons have been leading the field of fast-track rehabilitation and fast-track could be a way for surgeons to recapture lost ground in perioperative medicine. Therefore, intensive experimental and clinical research in fast-track rehabilitation is strongly recommended for visceral surgeons to maintain competence in scientific discussions with other medical specialists. Keywords Fast track rehabilitation · Visceral surgery · ­Perioperative treatment · Complications · Convalescence Der Chirurg 8 · 2009 

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Leitthema Tab. 1  Zeitplan und definierte Ziele der Fast-Track-Rehabilitation bei viszeral­ chirurgischen Operationen

(sog. „prewarming“) vor und bei der Einleitung der Narkose sein (. Tab. 2).

  Ziele

Moderne Narkoseführung

– Diagnostik – Prämedikation – Aufnahme – Überwachungseinheit – Mobilisation – Enterale/normale orale Kost – Entlassung

Cholezystektomie Prästationär Prästationär OP-Tag 1–2 h OP-Tag OP-Tag

Kolonresektion Prästationär Prästationär 1. präoperativer Tag/OP-Tag 1–2 h OP-Tag OP-Tag

2. postoperativer Taga

5. postoperativer Taga

Ösophagusresektion Prästationär/stationär Prästationär/stationär 2. präoperativer Tag <24 h 1. postoperativer Tag OP-Tagb/5. postoperativer Tag 10. postoperativer Taga

aDie postoperative Verweildauer ist nicht aus medizinischen Gründen festgelegt, sondern an der unteren Grenz-

verweildauer im G-DRG-System orientiert. bEnterale Ernährung sofort postoperativ via Katheterjejunostomie.

Tab. 2  Prästationäre bzw. präoperative Maßnahmen der Fast-Track-Rehabilitation bei viszeralchirurgischen Operationen Zeitpunkt Prästationär

2. präoperativer Tag

1. präoperativer Tag

Cholezystektomie Anamnese, Diagnostik Risikoabschätzung und -optimierung, motivierendes Patientengespräch, schriftliche Informationen Prämedikationsvisite  

Kolonresektion Anamnese, Diagnostik Risikoabschätzung und -optimierung, motivierendes Patientengespräch, schriftliche Informationen Prämedikationsvisite  

 

20 Tropfen Natrium­ picosulfatlösung Abends 800 ml kohlenhydratreiche Trink­ lösung

chend untersucht sind, ist derzeit unumstritten, dass exzessive intravenöse Flüssigkeits- und Volumengaben in der perioperativen Phase einen negativen Einfluss auf die postoperative Rekonvaleszenz, allgemeine und chirurgische Komplikationsraten haben [10, 21, 32, 36]. E Das erste Ziel der Operationsvorbereitung muss daher der Erhalt der Normovolämie sein.

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Ösophagusresektion Anamnese, Diagnostik Risikoabschätzung und -optimierung, motivierendes Patientengespräch, schriftliche Informationen, parenterale Alimentation/ Hydratation erwägen Prämedikationsvisite Bei geplantem Kolonhochzug (und intakter Passage): 2×45 ml Natriumphosphatlösung + 500 ml klare Flüssigkeit nach Wahl Bei klinisch manifester Hypovolämie: 2000 ml Voll­ elektrolytlösung und 500 ml kolloidale Lösung Falls kein Kolonhochzug geplant: 20 Tropfen Natriumpicosulfatlösung Bei klinisch manifester Hypovolämie: 2000 ml Vollelektrolytlösung und 500 ml kolloidale Lösung, ggf. Verschiebung der OP erwägen Abends 800 ml kohlenhydratreiche Trinklösung (falls Passage intakt)

Aus diesem Grunde sollte auf eine exzessive Darmvorbereitung durch orthograde Spülung verzichtet und den Patienten gestattet werden, bis 2 h vor der Operation klare Flüssigkeiten zu sich zu nehmen. Ob die zusätzliche Gabe kohlenhydratreicher Trinklösungen am Abend und 2 h vor dem geplanten Eingriff einen weiteren Nutzen bringt, ist derzeit noch umstritten. Ein weiteres Ziel der Vorbereitung sollte der Erhalt der Körpertemperatur durch konsequente Wärmung der Patienten

Moderne Inhalationsanästhetika oder intravenöse Anästhesieformen gestatten ein rasches Wiedererlangen der vollen Vigilanz und Kooperationsfähigkeit der Patienten auch nach länger dauernden Eingriffen. Eine wesentliche Bedeutung für den postoperativen Verlauf haben zudem die intraoperative Wärme-, Flüssigkeits- und Volumenhomöostase. Dabei wird der Erhalt der Normothermie durch aktive Wärmung und der Normovolämie durch moderaten Einsatz von Infusionslösungen angestrebt. Die Orientierung der Infusionsmenge an traditionellen Parametern wie zentraler Venendruck (ZVD) oder Urinausscheidung führt ebenso wie der wissenschaftlich nicht haltbare peri­operative Flüssigkeitsverlust in einen sog. „Dritten Raum“ zu hohen Infusionsmengen mit nachfolgend verzögertem und komplikativem postoperativem Verlauf. Schlagvolumenoptimierende intraoperative Infusionskonzepte werden in klinischen Studien untersucht, stellen aber aufgrund der komplexen Monitoringverfahren (z. B. durch transösophageale Dopplersonographie oder Pulskontur­analyse) derzeit nur bei Hochrisikopatienten eine gangbare Alternative dar (. Tab. 3).

Verzicht auf Sonden, Drainagen und Katheter

Eine wesentliche Ursache für die postoperative Immobilität traditionell behandelter Patienten ist das Vorhandensein von Sonden, Drainagen und Kathetern. Dabei hat insbesondere die Verwendung einer Nasogastralsonde weder bei Operationen im unteren noch im oberen Gastrointestinaltrakt einen nachweisbaren Vorteil für die Patienten, führt aber zu erheblichen Schmerzen und verzögert die Auflösung der postoperativen Darmatonie [30, 35, 49]. Die Wirksamkeit intraabdomineller Drainagen zur Detektion oder Vermeidung postoperativer Komplikationen konnte in hochwertigen klinischen Studien für die meisten viszeralchirurgischen Operationen nicht bewiesen werden [15, 37]. Drainagen sind häufig ein Hindernis bei der selbstständigen Mo-

Tab. 3  Maßnahmen der Fast-Track-Rehabilitation am Operationstag bei viszeralchirurgischen Operationen Operationstag Präoperativ

Cholezystektomie Bis 6 h präoperativ essen Bis 2 h präoperativ klare Flüssigkeiten 2 h präoperativ 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 1 h PONV-Prophylaxe 

Intraoperativ

OP-Saal-Temperatur: 25°C konvektive Wärmezufuhr Bei Laparoskopie: Mikroinstrumente (2–5 mm) erwägen, LA-Infiltration der Inzisionen, Insufflationsdruck <12 mm Hg, LA-Instillation subphrenisch rechts, Abdomen vollständig desufflieren Bei Laparotomie/Konversion: quere Inzision, LA-Infiltration der Inzision TIVA/moderne Inhalationsanästhesie, Vollelektrolytlösung 500 ml/h i.v., vor Ausleitung: systemische Nonopiod­ analgesie

Postoperativ

Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Metoclopramid systemisch Systemische Nonopioidanalgesie, falls NRS >5: systemische Opioid­ analgesie Sofort: trinken 5 h postoperativ: normale Kost, ­mindestens 2 h im Stuhl, auf dem   Flur gehen

Kolonresektion Bis 6 h präoperativ essen Bis 2 h präoperativ klare Flüssigkeiten 2 h präoperativ 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 1 h präoperativ PONV-Prophylaxe 1 h präoperativ 1 Klistier OP-Saal 25°C, konvektive Wärmezufuhr keine Drainage Bei Laparoskopie: LA-Infiltration der Inzisionen, Insufflationsdruck <12 mm Hg, LA-Instillation subphrenisch rechts, Abdomen vollständig desufflieren Bei Laparotomie: quere Inzision TIVA/moderne Inhalationsanästhesie, thPDA mit LA/Opioidgemisch, Vollelek­ trolytlösung 500 ml/h i.v.; kolloidale Lösung: 500–1000 ml; bei Risikopatienten zielorientierte Infusionstherapie erwägen, vor Ausleitung: systemische Nonopiodanalgesie, Magensonde ­entfernen, Blasenkatheter entfernen Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Meto­ clopramid systemisch thPDA + systemische Nonopioid­ analgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie Sofort: trinken 5 h postoperativ: 2 h im Stuhl, einige Schritte gehen

Ösophagusresektion Falls Passage intakt: bis 6 h präoperativ flüssige Kost Bis 2 h präoperativ klare Flüssigkeiten 2 h präoperativ 400 ml kohlenhydratreiche Trink­ lösung 1 h präoperativ PONV-Prophylaxe 1 h präoperativ Klistier OP-Saal 25° C konvektive Wärmezufuhr keine abdominelle Drainage Bei Laparoskopie/Thorakoskopie: LA-Infiltration der Inzisionen Insufflationsdruck <12 mm Hg, LA-Instillation subphrenisch rechts, Abdomen vollständig desufflieren Bei Laparotomie: quere Inzision Bei Thorakotomie: muskel- und nervenschonender Zugang TIVA/moderne Inhalationsanästhesie, thPDA mit LA/Opioid-Gemisch, Vollelektrolytlösung 500 ml/h i.v. bis maximal 2500–3000 ml; kolloidale Lösung: 1000–1500 ml; bei Risikopatienten zielorientierte Infusionstherapie erwägen, vor Ausleitung: systemische Nonopiodanalgesie, Magensonde entfernen In der Regel auf einer Überwachungseinheit: Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Metoclopramid systemisch thPDA + systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie Sofort: KJ beschicken (20 ml/h), schluckweise ­trinken 5 h postoperativ: 1 h im Stuhl

PONV postoperative Übelkeit und Erbrechen, LA Lokalanästhesie. TIVA total intravenöse Anästhesie, NRS numerische Ratingskala, thPDA thorakale Periduralanalgesie, KJ Katheterjejunostomie.

bilisation der Patienten und sollten daher vermieden oder rasch entfernt werden. Ein weiterer wichtiger Hinderungsgrund bei der postoperativen ­Mobilisation von Patienten stellt der Blasenkatheter dar. Da die Blasenentleerung bei Verwendung einer thorakalen Periduralanalgesie (thPDA, s. unten) in den meisten Fällen nicht beeinträchtigt wird, ist eine thPDA ebenfalls kein Grund einen Blasenkatheter zu verwenden (. Tab. 3, 4).

Optimale Schmerztherapie

Eine optimale Analgesie ist die Grundvoraussetzung für eine aktive Kooperation des Patienten in der postoperativen Phase und stellt eine wesentliche Ursache der fehlenden Mobilisation nach viszeralchirurgischen Eingriffen dar. Lokalund regionalanästhetische Analgesietechniken müssen dabei konsequent in Ergänzung zur systemischen Schmerztherapie eingesetzt werden. Die weit über die reine Analgesie hinausgehenden positiven Einflüsse der thPDA auf die postopera-

tive Darmatonie und die Inzidenz allgemeiner postoperativer Komplikationen sind bestens belegt [9, 24] und sollten zur regelmäßigen Anwendung der thPDA bei konventionellen kolorektalen und größeren viszeralchirurgischen Eingriffen führen. Ob eine thPDA auch bei laparoskopischen Kolonresektionen zu einer weiteren Verbesserung des postoperativen Verlaufs führen kann, ist derzeit noch umstritten. Vor allem nach kleineren viszeralchirurgischen Operationen kann die konsequente Anwendung von Lokal- und Leitungsanästhesien ein wichtiger Bestandteil der Fast-Track-Rehabilitation sein (. Tab. 3, 4).

Rasche orale/enterale Ernährung

Traditionell folgt auf einen abdominalchirurgischen Eingriff eine Phase der völligen oralen und enteralen Nahrungskarenz, an die sich ein abgestufter Kostaufbau anschließt. Motiviert ist diese Enthaltung der oralen/enteralen Ernährung einerseits durch die relativ hohe Inzidenz

der postoperativen gastrointestinalen Atonie mit Übelkeit und Erbrechen und andererseits durch die Sorge vor der zu frühen „Belastung“ von Anastomosen durch eine orale oder enterale Ernährung. In randomisierten, kontrollierten Studien führt der rasche postoperative orale/enterale Kostaufbau allerdings weder nach kolorektalen Operationen noch nach Eingriffen am oberen Gastrointestinaltrakt zu einer höheren Rate von Anastomosenkomplikationen [29, 31]. Übelkeit und Erbrechen können zwar bei Verzicht auf eine thPDA nach mittleren und großen abdominalchirurgischen Operationen bei raschem Kostaufbau etwas häufiger sein als bei Nahrungskarenz, die gesamte Komplikationsrate wird durch die frühe orale/enterale Ernährung aber eher reduziert [29, 31] (. Tab. 4).

Forcierte Mobilisation

Der positive Effekt einer forcierten post­ operativen Mobilisation von Patienten nach viszeralchirurgischen Operationen Der Chirurg 8 · 2009 

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Leitthema Tab. 4  Postoperative Maßnahmen der Fast-Track-Rehabilitation bei viszeralchirurgischen Operationen Zeitpunkt 1. Tag

Cholezystektomie Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Metoclopramid systemisch Systemsiche Nonopioidanal­ gesie, falls NRS > 5: systemische Opioidanalgesie Normale Kost, voll mobil

Kolonresektion Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Meto­ clopramid systemisch thPDA und systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie Normale Kost, Trinkmenge >1500 ml, 8 h aus dem Bett, 2-mal auf dem Flur gehen thPDA und systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie Normale Kost, Trinkmenge >1500 ml, 8 h aus dem Bett, 2-mal auf dem Flur gehen

Ösophagusresektion Verlegung auf die Normalstation: Bei PONV: 5HT-Antagonist oder Metoclopramid systemisch thPDA und systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie KJ beschicken (40 ml/h), trinken; 4 h aus dem Bett, einige Schritte gehen

2. Tag

3. Tag

Systemische Nonopioidanalgesie, falls NRS >5: systemische Opioidanalgesie Normale Kost, voll mobil; schriftliche Information zu weiterem Verhalten; Entlassunga  

thPDA-Auslassversuch und entfernen Nonopioidanalgesie; normale Kost, Trinkmenge >1500 ml, voll mobil

thPDA und systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie KJ beschicken (40 ml/h), trinken frei, proteinreiche Trinklösungen; 6–8 h aus dem Bett, 2-mal auf dem Flur gehen thPDA-Auslassversuch und entfernen Nonoioidanalgesie; KJ beschicken (40 ml/h), trinken frei, ­proteinreiche Trinklösungen; voll mobil Nonopioidanalgesie; KJ beschicken (40 ml/h), normale Kost, proteinreiche Trinklösungen; voll mobil Nonopioidanalgesie; wenn normale Kost und proteinreiche Trinklösungen gut vertragen werden, dann enterale Ernährung via KJ absetzen, sonst ergänzend fortführen; voll mobil s. o.; schriftliche Information zu weiterem Verhalten, ­Entlassung

4. Tag

 

5. Tag

 

6. Tag

 

Nonopioidanalgesie; normale Kost, Trinkmenge >1500 ml, voll mobil; schriftliche Information zu weiterem Verhalten Nonopioidanalgesie; normale Kost, Trinkmenge >1500 ml, voll mobil; Entlassung  

7. bis 10. Tag

 

 

thPDA und systemische Nonopioidanalgesie, falls keine thPDA, dann systemische Opioidanalgesie KJ beschicken (40 ml/h), trinken frei, proteinreiche Trinklösungen; 6–8 h aus dem Bett, 2-mal auf dem Flur gehen

PONV postoperative Übelkeit und Erbrechen, NRS numerische Ratingskala, thPDA thorakale Periduralanalgesie, KJ Katheterjejunostomie. aIm Einklang mit Patientenwunsch, ambulante Kontrolle am 8. Tag, nach Ösophagusresektion am 14. Tag.

ist bislang noch niemals in einer randomisierten, kontrollierten Studie untersucht worden. Allerdings sind die negativen Auswirkungen einer verlängerten Bettruhephase bereits seit langem bekannt [1, 20]. Im Rahmen der Fast-Track-Rehabilitation stellt die forcierte Mobilisation eine wichtige Säule dar, weil sie die postoperative Lungenfunktion verbessert, das Risiko thromboembolischer Komplikationen vermindert und die Autonomie der Patienten fördert. Gleichzeitig verlangt die postoperative forcierte Mobilisation bereits am Tag der ­Operation in besonderem Maße die Kooperation der Patienten und muss daher unbedingt im Rahmen des präoperativen Arzt-Patienten-Gespräches thematisiert werden (. Tab. 4).

griffs (. Abb. 2). Während die FastTrack-Rehabilitation bei kleinen Operationen mit niedrigen allgemeinen Komplikationsraten vor allem den Patientenkomfort erhöht, führt sie bei mittelgroßen Operationen zu einer Reduktion der postoperativen allgemeinen Morbidität und könnte bei großen Eingriffen durch die Vermeidung von Organdysfunktionen eventuell sogar einen günstigen Einfluss auf die Sterblichkeit haben. Im Folgenden werden die wesentlichen Ergebnisse der Fast-Track-Rehabilitation bei häufigen elektiven viszeralchirurgischen Operationen dargestellt. . Tab. 5 und 6 fassen beispielhaft die Ergebnisse einiger Untersuchungen bei häufigen viszeralchirurgischen Operationen zusammen.

Klinische Ergebnisse

Leistenhernienoperation

Prinzipiell kann die perioperative Behandlung bei jedem viszeralchirurgischen Eingriff optimiert werden. Dabei unterscheidet sich der zu erwartende Effekt der FastTrack-Rehabilitation in Abhängigkeit von Ausmaß und Risiko des operativen Ein-

Es ist unumstritten, dass Leistenhernien­ reparationen bei optimaler perioperativer Behandlung ambulant und in Lokalanästhesie durchgeführt werden können. Dabei sollte eine Mischung aus einem kurz- und langwirksamen Lokalanästhe-

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tikum (z. B. Lidocain/Bupivacain) verwendet werden, um eine gute Analgesie für 6–8 h postoperativ zu gewährleisten. Postoperativ sollte den Patienten schriftliche Verhaltensmaßregeln ausgehändigt werden, zudem sollten sie bereits am Tag nach der Operation mehr als 1000 m gehen und die Aktivitäten dann weiter steigern. Da mehr als die Hälfte aller Patienten für bis zu 7 Tage Analgetika benötigen, sollten systemisch wirksame opioid­ freie Schmerzmittel für 5 Tage regelmäßig eingenommen werden. Eine Krankschreibung wird etwa für die gleiche ­Dauer erforderlich sein. Ähnliche Ergebnisse können sicherlich auch mit minimal-invasiven Herniotomieverfahren erreicht werden, der Krankenhausaufenthalt wird hier durch die Art und Verträglichkeit der Narkose bestimmt.

Cholezystektomie Ziel der Fast-Track-Rehabilitation bei elektiven Cholezystektomien müsste es sein, das postoperative Befinden der Patienten derart zu optimieren, dass eine am-

Die Wiederherstellung der Darmkontinuität nach protektiver Ileostomaanlage geht unter optimierten Bedingungen mit einem postoperativen Krankenhausaufenthalt von 2 bis 4 Tagen einher. Ein längerer Krankenhausaufenthalt kann vor allem bei älteren Patienten durch die initial breiigen Stuhlgänge und Kontinenzprobleme bei vorhergegangener tiefer anteriorer Resektion eines Rektumkarzinoms bedingt sein (. Tab. 5, 6).

Kolonresektionen Die größten Erfahrungen zur Fast-TrackRehabilitation liegen derzeit bei elektiven Kolonresektionen vor. Bei den meisten Patienten sind Kostaufbau und Mobilisation bereits nach 2 bis 3 Tagen abgeschlossen und die Darmtätigkeit normalisiert. Bei laparoskopischen Kolonresektionen ist die Notwendigkeit einer thPDA umstritten, bei offenen Resektionen ist sie heute jedoch zum Erreichen eines optimalen postoperativen Verlaufs erforderlich. In einer aktuellen Metaanalyse von randomisierten und nichtrandomisierten, kontrollierten Studien zum Vergleich der „traditionellen“ und der Fast-Track-Rehabilitation konnten die Vorteile der Fast-Track-

Letalität

Ileostoma- Duodenoaufhebung pankreatektomie CCE

Morbidität

Hernie Rektumresektion Kolonresektion

Bariatrische Chirurgie

Komfort

gering

mäßig

hoch

Risiko

Abb. 2 8 Möglicher Nutzen der Fast-Track-Rehabilitation bei kleineren, mittleren und großen viszeralchirurgischen Operationen. CCE Cholezystektomie

Zielkrierium*

Mittlere Differenz Random (95% KI)

Primärer Krankenhausaufenthalt randomiserte, kontrollierte Studien (n = 198)** alle Studien(n = 815) #

Mittlere Differenz Random (95% KI)

-1,8 (.3,4; -0,4) -2,4 (-3,2; -1,5)

Gesamt-Krankenhausaufenthalt (incl. Wiederaufnahmen) randomisierte, kontrollierte Studien (n = 134)* -1,7 (-3,5; 0,04) -2,5 (-3,4; -1,5) alle Studien (n = 639)# -10

-5

Risk-Ratio Random (95% KI) Postoperative Komplikationen randomisierte, kontrollierte Studien (n = 198)** alle Studien (n = 827)**

5

0

10

Risk-Ratio Random (95% KI)

0, 63 (0, 44; 0, 90) 0, 56 (0, 45; 0, 69) 0,1 0,2

0,5

1

2

5

10

* p = 0,05; ** p = 0,01; # p < 0,01

Abb. 3 8 Ergebnisse der Metaanalyse randomisierter und nichtrandomisierter, kontrollierter Studien zum Vergleich der perioperativen „traditionellen“ und Fast-Track-Rehabilitation. (Nach Gouvas [18])

Abb. 4 7 Postoperative Krankenhausverweildauer und Wiederaufnahmerate bei laparoskopischen und konventionellen Kolonresektionen unter Fast-Track-Rehabilitation

Wiederaufnahmequote (%)

Ileostomarückverlagerung

Ösophagektomie

Benefit

bulante Behandlung prinzipiell möglich wäre. Interessanterweise finden sich in der renommierten Fachliteratur bislang keine Publikationen zur laparoskopischen FastTrack-Cholezystektomie. Allerdings wurden bereits vor 10 Jahren Berichte über konventionelle Cholezystektomien mit äußerst kurzem postoperativem Krankenhausaufenthalt publiziert. Unabhängig vom Zugangsweg steht bei der Entfernung der Gallenblase neben der effektiven Akutschmerztherapie die Vermeidung postoperativer Übelkeit und Erbrechens im Zentrum des optimierten postoperativen Verlaufs (s. a. http://www.postoppain.org). Ob eine weitere Minimierung des Zugangs durch Verwendung sog. Mikroinstrumente, den Verzicht auf mehrere Inzisionen oder die Einbeziehung natürlicher Körperöffnungen zu einer weiteren Verbesserung des postoperativen Verlaufs führen können, bleibt bislang umstritten (. Tab. 5, 6).

konventionell laparoskopisch

Andersen (2)

20

Andersen (2) 10 Delaney (13)

0

Braumann (11) Tsilimparis (45)

Bardram (4) 0

2

4

6

8

10

Entlassungstag

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Leitthema Tab. 5  Beispielhafte Ergebnisse der Fast-Track-Rehabilitation zu Anästhesie und Kostaufbau bei häufigen viszeralchirurgischen ­Eingriffen Operation LH-Reparation Cholezystektomie Ileostomarückverlegung Kolonresektion

Rektumresektion

Fundoplikatio Gastric-Bypass Magenresektion Pankreasresektion Ösophagusresektion

Zugang Konventionell Minimal-invasiv Konventionell Minimal-invasiv Konventionell Konventionell Minimal-invasiv AR mit PME TAR mit TME APE Minimal-invasiv Minimal-invasiv Konventionell Konventionell Thorakoabdominell

Autoren Kark [25]

Anzahl 2906

Kost: flüssig/fest OP-Tag/OP-Tag

1207

Anästhesie/Analgesie LA ITN, LA ITN, LA

Seale [44] Joh [23]; Raue [38] Andersen [2]; Braumann [11]a Bardram [4]b, Delaney [13], ­Tsilimparis [46]c Schwenk [42], Schwenk [42], Spatz [45]d Schwenk [42], Rosenberg [39] Bergland [8]     Jensen [22]; Neal [34]; Cerfolio [12]

42; 20 541; 748 50; 118; 846

ITN, PCA ITN, thPDA ITN, thPDA

OP-Tag/1. Tag OP-Tag/1. Tag OP-Tag/1. Tag

27 29; 16 14 21 500     29; 56; 90

ITN, thPDA ITN, thPDA ITN, thPDA ITN ITN ITN, thPDA ITN, thPDA ITN, thPDA

OP-Tag/1. Tag OP-Tag/1. Tag OP-Tag/1. Tag OP-Tag/OP-Tag 1. Tag/k. A. OP-Tag/3. Tag OP-Tag/1. Tag NJS; KJ sofort

OP-Tag/1. Tag

LH Leistenhernien, LA Lokalanästhesie, ITN Intubationsnarkose, PCA patientenkontrollierte Analgesie, thPDA thorakale Periduralanalgesie, AR anteriore Resektion, PME partielle mesorektale Exzision, TAR tiefe anteriore Resektion, TME totale mesorektale Exzision, APR abdominoperineale Rektumexstirpation, NJS Nasojejunalsonde, KJ Katheterjejunostomie.aAusschließlich konventionelle Karzinomresektionen, bausschließlich Patienten >70 Jahre, causschließlich Sigmaresektionen bei Divertikulitis, dausschließlich laparoskopische Operationen.

Tab. 6  Beispielhafte Ergebnisse der Fast-Track-Rehabilitation zu Komplikationen und Krankenhausaufenthalt bei häufigen viszeral­ chirurgischen Eingriffen Operation

LH-Reparation Cholezystektomie Ileostoma-rück­ verlegung Kolonresektion

Rektumresektion

Fundoplikatio Gastric-Bypass Magenresektion Pankreasresektion Ösophagusresektion

Technik

Autoren

Komplikationen Allgemein (%)

Lokal (%)

Postoperativer Krankenhausaufenthalta Tage

Wiederaufnahme (%)

Konventionell Minimal-invasiv Konventionell Minimal-invasiv Konventionell

Kark [25]   Seale [44]   Joh [23]; Raue [38]

0,06   k. A.   14,2; 0

4,4   0,2b   9,5;15

2 h   82% <24 h   2; 4

k. A.   0,2   9,5; 5

Konventionell Minimal-invasiv

Andersen [2]; Braumann [11]c Bardram [4]e, Delaney [13], ­Tsilimparis [46]f Schwenk [42], Spatz [45]g Schwenk [42], Rosenberg [39] Bergland [8]         Jensen [22]; Neal [34]; Cerfolio [12]

20,0 2,0; k. A.; 3,8

13,0 12,0; k. A.; 8,8 18 34 29 6,2 5 0,4 k. A. k. A. 13,7;16,1; 22,2

2–3; 7 2; 3; 7

20,4/11,3d; 4 4,0; 8,5; 3,9

5 10 9 9 2 3 7–10 10 8; 10; 7

7 14 24 12,5 0 0,6 <10% <15% 3,4; k. A.; 4,4

AR mit PME TAR mit TME APE AR, TAR/TME, APE Minimal-invasiv Minimal-invasiv Konventionell Konventionell Thorakoabdominell

19 24; 0 12,5 10 0,2 <15%? <15%? 37,0; 35,7; 26,7

LH Leistenhernien, k. A. keine Angabe, AR anteriore Resektion, PME partielle mesorektale Exzision, TAR tiefe anteriore Resektion, TME totale mesorektale Exzision, APE abdominoperineale Rektumexstirpation. aAngaben als Median, bnur revisionspflichtige lokale Komplikationen, causschließlich konventionelle Karzinomresektionen, dbei Entlassung am 2. bzw. 3. postoperativen Tag, eausschließlich Patienten > 70 Jahre, fausschließlich Sigmaresektionen bei Divertikulitis, gausschließlich laparoskopische Operationen.

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Behandlung eindrucksvoll belegt werden: Die Krankenhausverweildauer (bei Erstbehandlung und einschließlich der Wiederaufnahmen) wurde deutlich reduziert und die Quote postoperativer Komplikationen bei Fast Track um 40% gesenkt. Dabei war die Wiederaufnahmequote bei beiden Formen der perioperativen Behandlung vergleichbar ([18] . Abb. 3). > Die Komplikationsquote

ließ sich mit Fast Track um 40% senken

Während die postoperative Erholung im internationalen Vergleich gleich schnell erfolgt und die Inzidenz allgemeiner postoperativer Komplikationen unter FastTrack-Rehabilitation sehr niedrig ist, wird der postoperative Krankenhausaufenthalt offensichtlich durch die Bedingungen der national unterschiedlichen Kostenerstattungssysteme beeinflusst und schwankt zwischen 2 und 7 Tagen [6, 41]. Wenn die Entlassung der Patienten vor dem 3. postoperativen Tag erfolgt, kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Wiederaufnahmerate auf bis zu 20%, während diese bei Verweildauern von 4 bis 7 Tagen fast gleichbleibend niedrig ist (. Abb. 4). Darüber hinaus hat die Compliance mit den einzelnen Maßnahmen der Fast-Track-Rehabilitation einen wesentlichen Einfluss auf den postoperativen Verlauf. Die alleinige Formulierung eines Behandlungspfades ist daher für das Erzielen eines optimalen postoperativen Verlaufs nicht ausreichend [33] (. Tab. 5, 6).

Rektumresektionen Im Vergleich zur Kolonchirurgie sind die Erfahrungen mit elektiven Fast-TrackRektumresektionen selten publiziert worden. Offensichtlich ist die postoperative Rekonvaleszenz bei hohen anterioren Resektionen mit partieller mesorektaler Exzision der bei Sigmaresektionen vergleichbar. Die Rekonvaleszenz nach tiefen anterioren Rektumresektionen mit totaler mesorektaler Exzision wird vor allem durch die höhere Inzidenz der postoperativen gastrointestinalen Atonie beeinträchtigt und auch die Inzidenz allgemeiner post­ operativer Komplikationen ist bei der TAR mit TME erhöht. Nach abdominope-

rinealer Rektumexstirpation wird der Verlauf dagegen vor allem durch eine gestörte perineale Wundheilung beeinträchtigt. Zudem kann die frühzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus dadurch verzögert werden, dass die Patienten den Umgang mit einem protektiven oder dauerhaften künstlichen Darmausgang vor der Entlassung in die häusliche Umgebung erlernen müssen (. Tab. 5, 6).

Eingriffe an Magen und gastroösophagealem Übergang Unter multimodalem perioperativem Management können laparoskopische RouxY-Magen-Bypass-Operationen bei Patienten mit krankhafter Adipositas mit einer allgemeinen Komplikationsrate von weniger als 1% bei einer mittleren postoperativen Krankenhausverweildauer von nur 2 bis 3 Tagen durchgeführt werden. Vergleichbare Ergebnisse werden bei der laparoskopischen Behandlung großer paraösophagealer Hernien erzielt. Genaue Daten zu einer Optimierung des postoperativen Verlaufs nach laparoskopischer Behandlung einer gastroösophagealen Refluxerkrankung liegen bislang nicht vor. Prinzipiell erscheint jedoch eine rasche Genesung mit einer Verkürzung des postoperativen Aufenthaltes auf 24–48 h möglich zu sein. Interessanterweise sind bislang keine Erfahrungen mit der Fast-Track-Rehabilitation bei Gastrektomien oder Magenteilresektionen publiziert worden. Die Übertragung bewährter Fast-Track-Konzepte von anderen viszeralchirurgischen Eingriffen erscheint jedoch möglich zu sein. Ziel der Bemühungen wäre auch hier eine Reduktion der Quote allgemeiner Komplikationen auf unter 15% und eine Verkürzung der postoperativen Verweildauer auf 7 bis 10 Tage (. Tab. 5, 6).

Ösophagusresektion Ergebnisse von Fast-Track-Konzepten bei thorakoabdominellen Ösophagusresektionen sind bislang nur in kleinen Fallserien von weniger als 100 Patienten publiziert worden. Auffällig ist bei all diesen Serien der kurze postoperative Aufenthalt auf der chirurgischen Intensivstation von weniger als 24 h (falls die Patienten überhaupt auf

Leitthema eine Intensivstation verlegt wurden) und die kurze postoperative Krankenhausverweildauer von nur 7 bis 10 Tagen. Gleichzeitig ist die Rate postoperativer pulmonaler Komplikationen in diesen Serien auffallend niedrig, sodass die Inzidenz allgemeiner Komplikationen auch nach diesen großen Operationen nur 25–35% beträgt (. Tab. 5, 6).

Status quo und Entwicklung der Fast-Track-Rehabilitation Über 14 Jahre nach der ersten ­Publikation eines effektiven perioperativen FastTrack-Behandlungspfades bei elektiven Kolonresektionen sind für alle häufigen viszeralchirurgischen Operationen evidenzbasierte, multimodale, interprofessionelle und patientenzentrierte klinische Behandlungspfade formuliert worden. Trotz dieser Entwicklungen folgt die perioperative Therapie im deutschsprachigen Raum auch heute noch traditionellen Vorstellungen und ist vielfach nicht evidenzbasiert [19]. Dieses Verharren in traditionellen Verhaltensweisen hat vielfältige Ursachen, die im Wesentlichen zwei Gruppen zugeordnet werden können: 1. Probleme der bestehenden Krankenhausstrukturen 1 Ärztlicher Personalmangel: Abnehmende Personalressourcen und fehlende Behandlungskontinuität durch Arbeitszeitregelungen lassen die Zeit für Arztgespräche immer knapper werden und erschweren so den Aufbau eines „Arzt-Patienten-Teams“ zur erfolgreichen Rehabilitation. Spezielle ärztliche Dienste wie ein 24-Stunden-Akut­ schmerzdienst können nicht aufgebaut werden. > Die Zeit für den Aufbau eines

„Arzt-Patienten-Teams“ fehlt

1 Pflegerischer Personalmangel: Die effektivsten Fast-Track-Programme sind in Skandinavien, Großbritannien und den USA als sog. „Krankenpflegeprogramme“ („nursing care programs“) initiiert worden. Dabei ist das numerische Verhältnis zwischen Patienten und Pflegepersonal (teilweise 4:1 bis 6:1!) in

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diesen Ländern wesentlich günstiger als auf einer Normalstation in Deutschland (12:1 bis 16:1!). Zudem werden spezielle Teams wie Mobilisationsteams oder „Schmerzschwestern“ in Deutschland oftmals nicht finanziert. 2. Probleme bei intellektueller Umsetzung 1 Gewohnheit: Sie vermittelt subjektive Sicherheit, auch wenn diese objektiv gar nicht besteht (wie bei der Verwendung von Drainagen nach elektiven Kolonresektionen). 1 Hang zu einfachen Modellen: Weniger komplexe Erklärungsmodelle sind leichter vermittelbar, als komplizierte multikausale Zusammenhänge (wie bei der orthograden Darmspülung der vermeintlich einfache Effekt der sog. „Darmreinigung“ im Gegensatz zu den komplexen Zusammenhängen zwischen osmotisch wirksamen Spüllösungen, präoperativer Nüchternheit, intraoperativer Infusionsmenge und postoperativer Komplikationsrate). 1 Mechanistisches Denken: Vermeintlich einfache mechanistische Zusammenhänge sind gerade für Chirurginnen und Chirurgen reizvoll (wie bei der „Entlastung“ des Magens durch nasogastrale Sonden oder der „Schonung“ von Anastomosen durch Nahrungskarenz und protrahierten Kostaufbau). 1 Konzentration auf operativ-technische Entwicklungen: Weiterentwicklungen operativer Techniken sind für viele Chirurginnen und Chirurgen reizvoller als die Auseinandersetzung mit pathophysiologischen, pharmakologischen oder psychologischen Veränderungen in der perioperativen Phase (wie aktuell an den intensiven Bemühungen zur weiteren Minimierung von Zugangswegen bei gleichzeitig fortbestehenden Defiziten in der perioperativen Akutschmerztherapie zu beobachten).

E Unbestritten ist heute jedoch, dass Chirurginnen und Chirurgen nur so lange über die perioperativen Behandlungskonzepte mitentscheiden werden, wie sie über die nötige Kompetenz verfügen. In diesem Zusammenhang ist das zunehmende wissenschaftliche und klinische Interesse benachbarter Disziplinen an den Inhalten der perioperativen Viszeralmedizin und der gleichzeitige chirurgische Kompetenzverlust auf diesem Gebiet kritisch zu betrachten. Während es heute nur noch wenige Chirurginnen oder Chirurgen gibt, die sich auf hohem Niveau zu präoperativer Risikoabschätzung und -minimierung, postoperativer Akutschmerztherapie oder perioperativer Infusionsbehandlung äußern können, wächst die Kompetenz von Anästhesisten und Intensivmedizinern auf diesen Gebieten durch hochwertige experimentelle und klinische Forschung kontinuierlich an. Die Tatsache, dass bislang alle funktionierenden Fast-Track-Rehabilitationskonzepte unter Leitung oder gleichberechtigter Mitarbeit von Chirurginnen und Chirurgen entstanden sind, kann nur ein geringer Trost sein. Durch die konsequente Umsetzung von Fast-Track-Konzepten im klinischen Alltag und die Entwicklung chirurgischer Forschungsprojekte zu Grundlagen und praktischen Fragestellungen der Fast-Track-­Rehabilitation könnte hier verlorener Boden wieder gut gemacht werden. Um zu vermeiden, dass die Viszeralchirurgie auf eine rein operativ-technische Tätigkeit beschränkt wird, muss sich jede Viszeralchirurgin und jeder Viszeralchirurg selbstverständlich für moderne peri­operative Behandlungskonzepte interessieren und engagieren. Sollten die Viszeralchirurginnen und -chirurgen die Implementierung und Weiterentwicklung evidenzbasierter, interprofessioneller, patientenzentrierter Behandlungspfade nicht konsequent vorantreiben, werden andere Fachdisziplinen diese Lücke nur zu gerne ausfüllen und die perioperative Behandlung unserer Patienten kompetent übernehmen [17, 47].

Korrespondenzadresse Prof. Dr. W. Schwenk Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, ­Asklepios Klinik Altona, Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg [email protected] Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Der Autor war als Referent für die Firmen Astra-Zeneca, Bristol-MyersSquibb, Pfizer und Múndipharma tätig.

Literatur   1. Allen C, Glasziou P, Del Mar C (1999) Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 354:1229–1233   2. Andersen J, Hjort-Jakobsen D, Christiansen PS et al (2007) Readmission rates after a planned hospital stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery. Br J Surg 94:890–893   3. Bardam L, Funch-Jensen P, Jensen P et al (1995) Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 345:763–764   4. Bardram L, Funch Jensen P, Kehlet H (2000) Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection. Br J Surg 87:1540–1545   5. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P et al (2000) A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 232:51–57   6. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L et al (2005) Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg 241:416–423   7. Basse L, Thorbol JE, Lossl K et al (2004) Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 47:271–277   8. Bergland A, Gislason H, Raeder J (2008) Fast-track surgery for bariatric laparoscopic gastric bypass with focus on anaesthesia and peri-operative care. Experience with 500 cases. Acta Anaesthesiol Scand 52:1394–1399   9. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al (2003) Efficacy of postoperative epidural analgesia: a metaanalysis. JAMA 290:2455–2463 10. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R et al (2004) Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 240:386– 388 11. Braumann C, Guenther N, Wendling P et al (2009) Multimodal Perioperative Rehabilitation in Elective Conventional Resection of Colonic Cancer: Results from the German Multicenter Quality Assurance Program Fast-Track Colon II. Dig Surg 26:123–129 12. Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass CS et al (2004) Fast tracking after ivor lewis esophagogastrectomy. Chest 126:1187–1194 13. Delaney CP (2008) Outcome of discharge within 24 to 72 hours after laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 51:181–185 14. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ et al (2001) Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 88:1533–1538 15. Dominguez-Fernandez E, Post S (2003) Abdominelle Drainagen. Chirurg 74:91–98

16. Fearon KC, Ljungqvist O, Von MM et al (2005) Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24:466–477 17. Foss NB, Christensen DS, Krasheninnikoff M et al (2006) Post-operative rounds by anaesthesiologists after hip fracture surgery: a pilot study. Acta Anaesthesiol Scand 50:437–442 18. Gouvas N, Tan E, Windsor A et al (2009) Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis (in press) 19. Hasenberg T, Rittler P, Post S et al (2007) Umfrage zur perioperativen Therapie bei elektiven Kolonresektionen in Deutschland 2006. Chirurg 78:818– 826 20. Heaton KW (1999) Dangers of bed rest. Lancet 354:2004 21. Holte K, Kehlet H (2006) Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 202:971– 989 22. Jensen LS, Pilegaard HK, Eliasen M et al (2004) Esophageal resection in an accelerated postoperative recovery regimen. Ugeskr Laeger 166:2560–2563 23. Joh YG, Lindsetmo RO, Stulberg J et al (2008) Standardized postoperative pathway: accelerating recovery after ileostomy closure. Dis Colon Rectum 51:1786–1789 24. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S et al (2003) Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev Issue 1. Art. No.: CD001893. DOI: 10.1002/14651858.CD001893 25. Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA (1998) Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Coll Surg 186:447–456) 26. Kehlet H, Beart RW, Billingham RPWR (2006) Care after colonic operation - is it evidence based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg 202:45–54 27. Kehlet H, Wilmore DW (1997) Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 78:606–617 28. Kehlet H, Wilmore DW (2002) Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 183:630–641 29. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T et al (2008) Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg 247:721–729 30. Lee JH, Hyung WJ, Noh SH (2002) Comparison of gastric cancer surgery with versus without nasogastric decompression. Yonsei Med J 43:451–456 31. Lewis J, Egger M, Sylvester PA et al (2001) Early enteral feeding versus nil by mouth after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ 323:1–5 32. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al (2002) Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 359:1812– 1818 33. Maessen J, Dejong CH, Hausel J et al (2007) A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg 94:224–231 34. Neal JM, Wilcox RT, Allen HW et al (2003) Near-total esophagectomy: the influence of standardized multimodal management and intraoperative fluid restriction. Reg Anesth Pain Med 28:328–334

35. Nelson R, Tse B, Edwards S (2005) Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg 92:673–680 36. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al (2005) Effect of Intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 103:25–32 37. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V et al (2004) Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery. A systematic review and meta-analyses. Ann Surg 240:1074–1085 38. Raue W, Langelotz C, Neuss H et al (2008) Fasttrack-Rehabilitation zur Beschleunigung der Rekonvaleszenz nach Ileostomarückverlagerung – eine prospektive kontrollierte Studie. Zentralbl Chir 133:486–490 39. Rosenberg J, Jacobsen B, Fischer A (2006) Fasttrack giant paraoesophageal hernia repair using a simplified laparoscopic technique. Langenbecks Arch Surg 391:38–42 40. Schwenk W, Günther N, Haase O et al (2003) Wandel der perioperativen Therapie bei elektiven kolorektalen Resektionen in Deutschland 1991 und 2001/2002. Zentralbl Chir 128:1086–1092 41. Schwenk W, Günther N, Wendling P et al (2008) Fast-track rehabilitation for elective colonic surgery in Germany - prospective observational data from a multi-centre quality assurance programme. Int J Colorectal Dis 23:93–99 42. Schwenk W, Neudecker J, Raue W et al (2006) Fasttrack rehabilitation after rectal cancer resection. Int J Colorectal Dis 21:547–553 43. Schwenk W, Spies C, Müller JM (2009) Fast-track in der operativen Medizin. Perioperative Behandlungspfade für Chirurgie, Anästhesie, Gynäkologie, Urologie und Pflege. Springer Medizin, Heidelberg 44. Seale AK, Ledet WP Jr (1999) Minicholecystectomy: a safe, cost-effective day surgery procedure. Arch Surg 134:308–310 45. Spatz H, Zühlke C, Beham A et al (2006) Fast-Track bei laparoskopisch assistierter Rektumresektion was kann erreicht werden? Erste Ergebnisse einer Machbarkeitsstudie. Zentralbl Chir 131:383–387 46. Tsilimparis N, Haase O, Wendling P et al (2009) Laparoskopische Fast-track-Sigmaresektion bei Divertikulitis in Deutschland – Ergebnisse einer prospektiven Qualitätssicherungsmaßnahme. nicht publizierte Daten 47. White PF, Kehlet H, Neal JM et al (2007) The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 104:1380–1396 48. Wilmore DW, Kehlet H (2001) Management of patients in fast track surgery. BMJ 322:473–476 49. Yoo CH, Son BH, Han WK et al (2002) Nasogastric decompression is not necessary in operations for gastric cancer: prospective randomised trial. Eur J Surg Oncol 168:379–383

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