Onkologe 2003 · 9:678–691 DOI 10.1007/s00761-003-0534-x

A.Pfleiderer · Freiburg

Gutartige Ovarialtumoren und Borderline-Tumoren

Vor 40 Jahren ging eine Frau mit einem Ovarialtumor nur aufgrund ihrer Symptomatik zum Arzt, der den Tumor durch Abtasten diagnostizieren musste. Seit Einführung der Krebsvorsorgeuntersuchung 1971 können Ovarialtumoren im Rahmen einer solchen Untersuchung auch bei symptomlosen Frauen durch die bimanuelle Untersuchung entdeckt werden. Bei 600 Frauen, die 1966–1972 in einer größeren Klinik wegen Verdachts auf einen Ovarialtumor operiert wurden, fanden sich damals bei 54% der Fälle echte, gutartige Ovarialtumoren, 15% funktionelle Zysten oder Retentionszysten und 21% maligne Tumoren. Mit der Vaginalsonographie, die heute (fast) routinemäßig jede gynäkologische Untersuchung ergänzt, werden alle auch noch so bedeutungslosen Veränderungen an den Ovarien sichtbar. Bei der pathohistologischen Gewebeanalyse von 7847 Frauen, die in 44 deutschen Frauenkliniken nach präoperativer Sonographie wegen des Verdachts auf einen Ovarialtumor operiert wurden, ergab sich in 55% der Fälle normales funktionelles Ovarialgewebe, in 12% ein gutartiger, echter Ovarialtumor, ebenso oft eine Endometriose und in 7% ein Borderline-Tumor oder ein Ovarialkarzinom. Die restlichen 14% verteilten sich auf andere Befunde (u. a. alte Entzündung, Verwachsung, extrauterine Schwangerschaft). Daraus geht hervor, dass heute bei einem verdächtigen Befund in der Adnexgegend retrospektiv unnötige operative Eingriffe sehr häufig geworden sind. Der Frauenarzt hat deshalb heute in besonderem Maße die Aufgabe zu entscheiden, ob es sich bei dem sonographisch erhobenen Befund überhaupt um einen echten Ovarialtumor handelt, der einer operativen Klärung bedarf.

Funktionelle gutartige Ovarialtumoren Definition Unter funktionellen Ovarialtumoren versteht man die regelrechten und regelwidrigen zystischen, zystisch-soliden und soliden Wachstums- und Regressionsvorgänge im Ovar, die in allen Altersstufen unter dem Einfluss der Gonadotropine, lokaler endogener Ovarialhormone und unter exogener Hormontherapie auftreten, selten jedoch nach der Menopause (Tabelle 1). Diese Veränderungen sind, wenn überhaupt, nur mit endokrinen Maßnahmen zu therapieren [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

Prof. Dr. A. Pfleiderer Eichbergstraße 34, 79117 Freiburg E-mail: [email protected]

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Tabelle 1

Funktionelle Tumoren des Ovars

• Follikel, physiologischer Zyklus

Histologie

Größe [cm]

Sonographie

Ursache

Mehrreihige Theka/Granulosa

1–3

Meist mehrere Zysten, einkammerig, evtl. mit solidem Abschnitt Einkammerig

Physiologisch: FSH, Inhibin

Großes multilokuläres ,,Kystom”mit soliden Abschnitten Vergrößertes Ovar, zahlreiche Zysten 2–4 cm großes, solides Ovar 5–>20 cm großes Ovar, weitgehend solide

hCG und andere Faktoren

• Follikelzyste, persistierender Follikel Granulosa und Theka intakt

3–8

• Zystisch-atretischer Follikel

Theka fibrosiert, keine Granulosa

bis 6

• Polyzystisches Ovar

1–3

• Theka-lutein-Zysten, • Hyperreaktio luteinalis

Sekundärfollikel, (Hyperthekosis), verdickte Tunica albuginea Theka/Granulosa luteinis., verfett., fibrosiert Corpus luteum mit zyst. Zentrum Granulosa/Theka verdünnt, großes zyst. Zentrum Wechselnd dicke, luteinisierte Theka

• Überstimulationssyndrom

Viele sprungreife Follikel

3–>20

• Stromahyperplasie des Ovars

Diffus Thekazellen im Ovarialstroma Ovar mit Ödem und Fibrosierung

Keine Zysten

• Corpus luteum, diverse • Rückbildgsstufen, Corpus albicans • Zystisches Corpus luteum • Corpus-luteum-Zyste

• Ovarialödem

1–3 2–4 3–8 3–>20

Keine Zysten

FSH, Störung der hypothal.-, hypophysär-ovariellen Regulation Einkammerig, dünnwandig Persistierende Follikel in Rückbildung Ovar auf 4–8 cm vergrößert, PCO-Syndrom vielzystisch Solide Physiologisch: LH, Prostaglandine Solide, zystischer Hohlraum Blutung bei Vaskularisation Solide, zystischer Hohlraum Schwangerschaft

Exogene Stimulierung Menopause, Gonadotropinanstieg Stieldrehung! Alter 6–37 Jahre

Follikelzyste

Follikelzysten haben eine dünne Wand, sind glatt konturiert und weisen im Ultraschall eine echofreie Homogenität auf Vermehrte Östrogenbildung kann zu einer glandulär-zystischen Schleimhauthyperplasie führen

Ein Follikel mit einem Durchmesser >3–4 cm wird als Follikelzyste bezeichnet. Ein Graaf-Follikel zum Zeitpunkt der Ovulation lässt sich von einer Follikelzyste nur durch den Cumulus oopherus unterscheiden. Nach dem histologischen Bild differenziert man persistierende Follikel, Follikelzysten und zystisch-atretische Follikel (s. Tabelle 1). Follikelzysten haben eine dünne Wand, sind glatt konturiert und weisen im Ultraschall eine echofreie Homogenität auf. Sie entstehen durch Störungen hypothalamischer, hypophysärer und/oder ovarieller Regulationsmechanismen, möglicherweise auch durch Bindegewebsveränderungen in der Ovarialrinde. Je nach ihrem Gehalt an Granulosazellen werden Östrogene gebildet, die zu einer glandulär-zystischen Schleimhauthyperplasie des Endometriums führen können. Meist bilden sich Follikelzysten nach 2–3 Monaten von selbst zurück, in einzelnen Fällen kann dies auch länger dauern. Ist nach 4–5 Monaten keine Rückbildung erfolgt, muss die Diagnose durch Sonographie überprüft werden.

Polyzystisches Ovar Beim polyzystischen Ovar findet man typischerweise keine Granulosazellen


PCO-Syndrom

Beim polyzystischen Ovar findet man unter einer verdickten Tunica albuginea zahlreiche, meist gleich große Follikelzysten, die jedoch selten mehr als 1 cm Durchmesser haben. Sie enthalten typischerweise keine Granulosazellen, jedoch eine hypertrophische, stellenweise luteinisierte Theka. Da keine Ovulationen stattfinden, fehlen meist auch Corpora albicantia. Beide Ovarien sind in gleicher Weise betroffen, sind auf das 3- bis 4fache vergrößert und weisen eine grau-weiße Oberfläche auf. Die Erkrankung ist von einer typischen endokrinen Symptomatik begleitet (
PCO-Syndrom).

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Corpus-luteum-Zyste

Corpus-luteum-Zysten sind in der Schwangerschaft besonders häufig

Während ein Teil der Gelbkörper weitgehend solide ist, entsteht bei vielen anderen durch Verflüssigung des zentralen Blutkoagels ein zystischer Hohlraum (zystisches Corpus luteum). Ist der Hohlraum groß, spricht man von einer Corpus-luteum-Zyste. Bei Ruptur kann es zu einem Hämoperitoneum kommen. In der Wand dieser Zysten finden sich Granulosa- und Thekazellen (s. Tabelle 1). Auch solche Zysten bilden sich über 2–4 Monaten zurück, bis ein Corpus albicans entstanden ist. Sie sind in der Schwangerschaft besonders häufig.

Theka-lutein-Zyste Theka-lutein-Zysten bei Blasenmole, Überstimulation, Mehrlingen und Hydrops fetalis Theka-lutein-Zysten können sehr groß werden, sind meist doppelseitig und bilden sich nach Abfall des hCG-Spiegels rasch zurück

Bei besonders hohem hCG-Spiegel im Blut, z. B. bei Blasenmole, bei Chorionepitheliom, aber auch bei einer sonstigen hCG-bedingten Überstimulation des Ovars, bei Mehrlingsschwangerschaften oder bei einem Hydrops fetus universalis, treten in bis zu 50% der Fälle Theka-lutein-Zysten auf. Diese follikelähnlichen Kystome mit einer schmalen Granulosaschicht und einer verbreiterten, luteinisierten Theka entstehen durch eine Transformation nicht rupturierter Follikel. Theka-lutein-Zysten können sehr groß werden, sind meist doppelseitig und bilden sich nach Abfall des hCG-Spiegels rasch zurück.

Stromahyperplasie


Thekomatose

Bei einer Stromahyperplasie (s. Tabelle 1) ist das Ovar mäßig vergrößert und oft knotig verändert. Die hyperplastische Rindenschicht kann dicht von luteinisierten, thekaähnlichen Zellen (
Thekomatose) durchsetzt sein. Diese Form einer Stromahyperplasie findet man als Folge eines erhöhten Gonadotropinspiegels fast immer nach der Menopause. Eine Stromahyperplasie kann mit einer vermehrten Androgenbildung und einem Endometriumkarzinom einhergehen.

Stromaödem Eine Stromahyperplasie kann mit einer vermehrten Androgenbildung und einem Endometriumkarzinom einhergehen

Eine seltene Erkrankung ist das massive Stromaödem des Ovars (s. Tabelle 1), das bisher nur bei jungen Frauen beobachtet wurde. Dabei treten Schmerzen auf, die teilweise als seit Jahren bestehend, teilweise als akut aufgetreten geschildert werden. In ca. 20% der Fälle bestehen Zeichen einer Androgenbildung. Das (meist rechte) durchschnittlich 11 cm große Ovar zeigt ein massives Ödem. Bei etwa der Hälfte der Fälle besteht eine Stieldrehung. Das Ovar sollte möglichst nicht entfernt, sondern fixiert werden, um eine erneute Drehung zu verhindern.

Nichtneoplastische Zystenbildungen Im Ovar und in seiner unmittelbaren Umgebung gibt es eine Fülle von zystischen Veränderungen, die funktionell, als Folge einer Entzündung oder dysgenetisch entstanden sind und über Jahre (bis zum Tod) unverändert bleiben. Sie sind sehr oft epithellos und erlauben im Einzelnen häufig keine Zuordnung mehr. Sie werden oft als “Retentionszysten” bezeichnet. Dazu gehören z. B.: ◗ epithellose Zysten unbekannter Herkunft (alte Follikel- oder Corpus-luteumZysten, alte Endometriose- oder seröse Zysten), ◗ Flüssigkeitsansammlung in kleinen Zysten des Paroophoron, des Urnierengangs, des Rete ovarii etc., ◗ Parovarialzysten, ◗ Peritonealzysten, ◗ gekammerte Adhäsionen nach Entzündungen, ◗ Dermoidzysten.


„Keimepithelzysten“

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In oder auf den Ovarien vieler, besonders älterer Frauen findet man sehr häufig bis 1 cm große, meist nur mikroskopisch erkennbare
“Keimepithelzysten”. Sie sind in einer Vielzahl vorhanden und haben klinisch keine Bedeutung. Diese Zysten können ein niedriges, kubisches seröses Epithel, ein hochzylindrisches muzinöses Epithel

Echte gutartige Ovarialtumoren Formen und Besonderheiten
WHO-Klassifikation

Die
WHO-Klassifikation zur Einteilung der Ovarialtumoren stützt sich auf die Histogenese der Neoplasien. Diese können ausgehen vom: ◗ Oberflächenepithel des Ovars, welches sich vom Müller-Epithel (Synonym: Zölomepithel) ableitet (2/3 aller Ovarialtumoren und 85% aller malignen Tumoren der Ovarien). Alle diese Tumoren können papillär, zystisch oder solide wachsen. Die epithelialen Tumoren werden differenziert in: - serös, - muzinös, - endometrioid, - klarzellig ◗ sexuell differenzierten Mesenchym (Granulosa-, Theka-, Sertoli- und Leydig-Zellen; Synonym: Keimstrang-Stroma-Tumoren); ◗ Keimzellen (Oozyten); ◗ sexuell nicht differenziertem Bindegewebe.

Gutartige epitheliale Ovarialtumoren Serös (papilläre) Tumoren. Serös (papilläre) Tumoren machen etwa 25–30% aller echSeröse Zystadenome sind die häufigsten gutartigen Ovarialtumoren.Sie sind in 20% doppelseitig.Typische Formen epithelialer Ovarialtumoren oft auch in Kombination


Endosalpingiose

ten, gutartigen Ovarialtumoren und 50–70% aller serösen Ovarialtumoren (Tabelle 2) aus. Das seröse Zystadenom (Synonyme: Cystoma serosum simplex, seröse Zyste, seröses Kystom) ist von einem meist einreihigen, zilientragenden Epithel mit kleinen Kernen ausgekleidet. Seröse Kystome sind in knapp 20% doppelseitig. Sie können zu einem größeren zystischen Tumor heranwachsen, während Follikelzysten nur selten 6 cm Durchmesser überschreiten. Der Inhalt der ein- oder auch mehrkammerigen, dünnwandigen Zysten besteht aus klarer, dünner, eiweißhaltiger Flüssigkeit. Die Innenfläche kann zottige, büschelförmige Wucherungen aufweisen, die histologisch einen niedrigen, zylindrischen, meist zilientragenden Epithelbesatz haben. Warzige Massen können in Form eines Blumenkohltumors die Zyste völlig ausfüllen (papilläres Zystadenom). Dem entspricht das seröse Papillom an der Oberfläche des Ovars (Oberflächenpapillom), wo ein serös-papilläres Wachstum auch ohne umgebende Zystenwand entstehen kann. Beim serösen Zystadenofibrom sind größere fibromatöse Abschnitte vorhanden. Dadurch kann der Tumor teilweise oder fast ganz solide wirken. Eine Abgrenzung all dieser Tumoren von einem Borderline-Tumor oder einem Karzinom ist nur histologisch möglich. Die makroskopische Betrachtung der Schnittfläche oder gar nur die Besichtigung der Oberfläche des Tumors im Rahmen einer Laparoskopie erlauben keine zutreffende Aussage. Als
Endosalpingiose bezeichnet man winzige Knötchen und Zystchen, die sich häufig im Peritoneum der Bauchhöhle, besonders im kleinen Becken finden. Bei histologischer Untersuchung erweisen sie sich als seröse Zystchen und winzige Papillome oft mit typischen Psammomkörpern. Sie zeigen meist keine Atypien.

Muzinöse Tumoren. Diese Tumoren sind in ca. 80% aller Fälle gutartig (s. Tabelle 2). Sie wachsen als Pseudomuzinkystom (Synonym: muzinöses Zystadenom), welches seinen Namen von dem fadenziehenden, klaren oder glasigen, gallertartigen, oft opaleszierenden Zysteninhalt hat. Das der Zystenflüssigkeit beigemengte Pseudomuzin ist ein Glykoprotein. Die Wand des Pseudomuzinkystoms ist von zahlreichen mikroskopisch kleinen, drüsigen Hohlräumen durchsetzt, die von einem hohen, palisadenförmigen Zylinderepithel mit basalständigem, kleinem Kern ausgekleidet sind. MuziDer Onkologe 6•2003

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oder auch ein endometriumähnliches Epithel aufweisen. Es ist unbekannt, ob sie vom Mesothel oder vom Keimepithel auf der Oberfläche des Ovars ausgehen oder ob es sich um abgestoßenes Tubenepithel handelt, das sich an der Oberfläche des Ovars implantiert hat und dort in die Tiefe wächst. Man vermutet heute, dass solche Zystchen Ausgangspunkt der epithelialen Ovarialtumoren sind, auch wenn sie selbst noch nicht zu den eigentlichen Tumoren gerechnet werden.

Muzinöse Zystadenome sind in 97–98% einseitig und haben eine glatte oder grobhöckerige Oberfläche
„(Endo)zervikaler“ Typ
„Intestinaler“ Typ

Das Pseudomyxoma peritonei präsentiert klinisch das Bild einer chronischen, abakteriellen Peritonitis

Endometriosezysten gelten als die benigne Variante eines epithelialen Ovarialtumors vom endometrioiden Typ

nöse Zystadenome sind in 97–98% einseitig und haben eine glatte oder grobhöckerige Oberfläche. Sie fühlen sich zystisch, manchmal auch knollig oder – wenn die kleinzystischen Wandpartien sehr ausgedehnt sind – solide an. Ein Pseudomuzinkystom kann zu größten Dimensionen heranwachsen (Riesenkystom).Auch muzinöse Zystadenofibrome sind bekannt, kommen aber seltener vor als seröse. Bei den muzinösen Tumoren unterscheidet man einen
“(endo)zervikalen” Typ (nach seiner Ähnlichkeit mit Zervixdrüsen) von einem
“intestinalen”Typ (mit Drüsenzellen wie sie im Sigma oder Rektum vorkommen). Diesem Unterschied kommt prognostisch dann Bedeutung zu, wenn diese Zyste bzw. ein entsprechender Borderline-Tumor oder ein muzinöses Karzinom rupturiert: Beim intestinalen Typ kann es zu einem Pseudomyxoma peritonei kommen.Ausgangspunkt dieser Erkrankung ist aber meist eine Mukozele der Appendix. Sogar eine primär peritoneale Entstehung ist nicht sicher auszuschließen. Bei dieser Erkrankung findet man gallertige Pseudomuzinmassen in der freien Bauchhöhle. Die Bauchorgane sind von einer zähen Gallertschicht überzogen. Klinisch besteht das Bild einer chronischen, abakteriellen Peritonitis. Histologisch sind die Schleimmassen oft ohne Zellen im subperitonealen Bindegewebe lokalisiert. Lassen sich schleimbildende Zellen nachweisen, sind diese oft benigne und meist vom Borderline-Typ. Obwohl Zeichen eines invasiven Wachstums selten sind, ist die Erkrankung nicht heilbar. Etwa zwei Drittel dieser Patientinnen überleben 5 Jahre und die Hälfte 10 Jahre.

Endometriosezysten. Endometriosezysten des Ovars werden i.Allg. im Rahmen der Endometriose abgehandelt, insbesondere dann, wenn man die Ovarialendometriose als Folge einer Verschleppung endometrialen Gewebes in das Ovar ansieht. Es spricht jedoch vieles dafür, dass auch die Endometriosezysten des Ovars als gutartige Variante eines endometrioiden Ovarialkarzinoms aus dem Zölomepithel entstehen.

Tabelle 2

Gutartige Ovarialtumoren Einteilung

Makroskopisch

Histologisch

Vorkommen/Besonderheiten Gefahren

Kystome (uni-/multilokulär), bis 30 cm Papillome, Fibroadenome Kystome (multilokulär), kleinzystische und solide Partien, bis Riesenkystom (bis 50 cm)

Ein- oder mehrreihiges seröses Epithel, Zilien, Psammomkörper Muzinöses, hochzylindrisches Epithel, zervikaler oder intestinaler Typ

Häufigster echter Tumor im Ovar, bes. 4./5.Dekade, 15–20% doppelseitig Alle Altersstufen, 2–3% doppelseitig

Endometriose-,Teerzyste, mit Umgebung verwachsen

Meist spärliche Epithelreste, Geschlechtsreife, Hämosiderinpigment meist doppelseitig

Einkammerige Zyste mit derber Kapsel,Talg, Haare, Kopfhöcker

Teile aller Keimblätter, Häufiger bei jungen Frauen, Bei Ruptur (selten) besonders Hautbestandteile oft vor dem Uterus, Talgperitonitis gelegentlich doppelseitig

Keimstrang-Stroma-Tumoren Thekazelltumor

Solider Tumor

Fibrom

Solider Tumor

Fibröser Tumor aus Thekazellen Typisches Fibrom

Sertoli-Leydig-Zell-Tumor

Kleiner, gelblicher, solider Tumor

Epitheliale Tumoren Serös-papillär

Muzinös

Endometrioid Keimzelltumoren Dermoidzyste

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Sertoli- und Leydig-Zellen

Postmenopause, Östrogenbildung Postmenopause, oft mit Aszites Junge Frauen, Testosteronbildung

Abgrenzung zum Karzinom nur histologisch möglich Ruptur bei intestinalem Typ evtl. Pseudomyxoma peritonei, Abgrenzung zum Karzinom nur histologisch möglich Adhäsionen

Nicht maligne Abgrenzung zu Krukenberg-Tumor Selten maligne


Dermoidzyste


Dermoidzapfen

25% aller Ovarialtumoren gehen von den Keimzellen aus (s. Tabelle 2). Die gutartigen Formen (reifes zystisches Teratom, Teratoma adultum, Dermoid), die unter dem Begriff
Dermoidzyste zusammengefasst werden, stellen fast 1/3 aller gutartigen Ovarialtumoren. Dabei ist das Dermoid kein proliferierender Tumor, sondern eigentlich eine Retentionszyste, da es nur durch die allmähliche Ausdehnung des Zystenbalgs durch die Hautsekrete wächst. Dermoide sind meist auf 1 Ovar beschränkt und nur in 10–15% doppelseitig. Sie wachsen sehr langsam und sind meist 5–10 cm groß. Ihre Konsistenz ist teigig, die Oberfläche meist glatt. Man beobachtet sie gewöhnlich bei jüngeren Frauen. Dermoide haben ihren Namen von den besonders auffälligen Hautbestandteilen, die bei der Eröffnung der Zyste zu sehen sind. Ein Dermoid enthält bei Körpertemperatur flüssigen, bei Abkühlung erstarrenden, mit vielen Haaren vermischten Talg. An einer Stelle der Zyste findet sich der sog.
Dermoidzapfen oder Kopfhöcker, eine unregelmäßig gestaltete, solide Partie, die Zähne und Knochenanteile enthalten kann. Diese sind dann im Röntgenbild nachweisbar. Mikroskopisch finden sich meist Teile aller 3 Keimblätter. Die derbe Bindegewebshülle der Dermoidzyste ist wie eine einfache Follikelzyste ausgekleidet oder epithellos.

Keimstrang-Stroma-Tumoren

Hormonbildung auch in epithelialen Ovarialtumoren

Der Granulosazelltumor ist ein maligner Tumor Der Thekazelltumor ist immer gutartig und unterscheidet sich von einem Fibrom durch seine Hormonbildung


Fibrom Meigs-Syndrom = Ovarialfibrome mit begleitendem Aszites und Pleuraerguss
Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren In den Leydig-Zellen bilden diese Tumoren Testosteron und bewirken dadurch eine Vermännlichung

Keimstrang-Stroma-Tumoren sind Tumoren aus Granulosa- und Thekazellen, die Östrogene (und Gestagene) bilden, bzw. Tumoren aus Sertoli- und Leydig-Zellen, die Androgene (besonders Testosteron) produzieren. Sie gelten als die eigentlichen “hormonbildenden” Tumoren (s. Tabelle 2). Die Hormonbildung beschränkt sich jedoch nicht auf diese Tumoren alleine.Auch andere, besonders epitheliale Tumoren können von einer Steroidhormonproduktion begleitet sein: Unter dem Einfluss des lokalen Tumorwachstums im Ovar und den postmenopausal erhöhten Gonadotropinen kann es zu einer thekaähnlichen Umwandlung des Ovarialstromas im Tumorbereich kommen. Das findet man besonders häufig bei muzinösen Kystomen, die dann von einer, oft geringen Östrogenbildung begleitet sind. Die häufigste Form, der Granulosazelltumor ist grundsätzlich als maligner Tumor zu betrachten und entsprechend zu behandeln. Die wesentlich selteneren Thekazellzumoren, die morphologisch Ovarialfibromen sehr ähnlich sind (s. Tabelle 2), kommen fast nur nach der Menopause vor. Sie unterscheiden sich von Fibromen durch ihre Östrogenbildung (selten auch Androgenbildung) in den fettreichen Stromazellen, die große Ähnlichkeit mit Theka-luteinZellen haben. Der einseitige, 5–10 cm große Thekazelltumor ist immer gutartig, sodass in fast allen Fällen die einfache Ovarektomie zur Behandlung genügt. 4% aller Ovarialtumoren sind
Fibrome. Sie kommen in allen Altersgruppen vor, sind nach dem 50. Lebensjahr häufiger, meist einseitig, derb, auf der Schnittfläche weiß und zeigen gelegentlich zystische Degenerationen. Obwohl das Fibrom gutartig ist, ist es in 10–15% aller Ovarialfibrome, die >10 cm sind, von Aszites und in 1% zusätzlich von einem Pleuraerguss begleitet. Dieses Syndrom, dessen Ursache unbekannt ist, wird als Meigs-Syndrom bezeichnet.
Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren (s. Tabelle 2) sind sehr selten (0,5% aller Ovarialtumoren), kommen besonders häufig bei jungen Frauen vor und sind meist einseitig. Je nach ihrem Anteil an Sertoli- oder Leydig-Zellen unterscheidet man verschiedene Formen. Die meisten dieser Tumoren sind gutartig. In den Leydig-Zellen bilden sie Testosteron und bewirken dadurch eine Vermännlichung mit Hirsutismus, Bartwuchs, tiefer Stimme, Klitorishypertrophie, Libidosteigerung und sekundärer Amenorrhö. Nach Entfernung der Geschwulst kommt es zur Refeminisierung. Klitorishypertrophie und tiefe Stimme bleiben jedoch bestehen.

Symptomatik Ovarialtumoren lösen kaum Beschwerden aus

Solange Ovarialtumoren frei beweglich sind und keine Komplikationen auftreten, machen sie gar keine oder nur sehr geringe Beschwerden, auch wenn sie eine beträchtliche Größe erreicht haben. Sobald im kleinen Becken nicht mehr genügend Der Onkologe 6•2003

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Tumoren der Keimzellen


Raumbeengung


Uterine Blutung

Platz ist, wächst die Geschwulst in das große Becken ein. Hier weichen alle Nachbarorgane aus. Oft suchen die Frauen den Arzt erst auf, wenn der Leibesumfang zunimmt oder sie von außen eine Vorwölbung im Unterleib fühlen. Ovarialtumoren lösen Beschwerden aus, wenn sie an ihren Befestigungen zerren oder schließlich so groß geworden sind, dass sie zur
Raumbeengung führen. Druckerscheinungen treten auf, wenn die Geschwulst durch intraligamentäre Entwicklung, Verwachsungen oder Einklemmung im kleinen Becken festgehalten wird. Dann kann es zu Unterleibs- und Kreuzschmerzen, Völlegefühl, Gefühl der Schwere sowie zur Behinderung der Blasen- und Darmentleerung kommen.Auch eine Kompression der Nervenstämme und der großen Gefäße ist möglich.
Uterine Blutungen können auftreten, wenn sich gleichzeitig mit dem gutartigen Ovarialtumor ein Uteruskarzinom entwickelt oder wenn es sich um einen hormonbildenden, epithelialen Tumor oder einen hormonbildenden Keimstrang-Stroma-Tumor handelt.

Typische Komplikationen
Achsen- oder Stieldrehung

Der stielgedrehte Ovarialtumor muss umgehend entfernt werden
Infektion


Ruptur

Symptome, die immer zu Komplikationen führen, sind eine
Achsen- oder Stieldrehung, die in etwa 10% der Fälle auftritt. Da bei großen Ovarialzysten der Stiel aus Mesovar und Infundibulum sehr dünn ist, kann es bei einer Körperbewegung mit einem plötzlichen Lagewechsel, die ruckartig abgebremst wird, zur Stieldrehung kommen (z. B. Umdrehen im Bett). Ursache hierfür ist der flüssige Inhalt des Tumors. Wird ein Körper mit flüssigem Inhalt gedreht und die Drehung abgebremst, bleibt die Flüssigkeit weiter in Bewegung und reißt den Tumor mit. Das klinische Bild der Stieldrehung hängt davon ab, wie plötzlich und wie stark die Blutzirkulation unterbrochen wird. Mit der Nekrose der gesamten Geschwulst sind Schmerzen und meist erhebliche peritoneale Reizerscheinungen verbunden. Wird der stielgedrehte Ovarialtumor nicht umgehend entfernt, kommt es zur aseptischen Fremdkörperperitonitis mit Verwachsungen. Dadurch können Keime aus dem Darm (oder im Wochenbett aus dem Uterus) in die Geschwulst einwandern und zur Vereiterung und Verjauchung führen. Eine
Infektion des Tumors kann auch durch einen Punktionsversuch vom Scheidengewölbe her eintreten. Die Symptome sind die einer schweren Infektion im kleinen Becken, d. h. Schmerzen, Fieber, Pelveoperitonitis, Stuhl- und Windverhaltung. Zirka. 3% aller Ovarialzysten
rupturieren; am häufigsten sind seröse Kystome betroffen. Die Ruptur tritt meist spontan ein, eine Ovarialzyste kann aber auch bei der bimanuellen Untersuchung platzen. Erfahrungsgemäß erfolgt eine Ruptur bei der Abtastung funktioneller Zysten wesentlich häufiger als bei echten Kystomen. Durch das Zerreißen größerer Gefäße (bei Kystomen) können lebensgefährliche intraabdominale Blutungen mit schweren peritonealen Reizerscheinungen auftreten. Bei einem serösen Kystom mit papillären Wucherungen kann eine Aussaat in die Bauchhöhle erfolgen. Beim Platzen eines Pseudomuzinkystoms vom intestinalen Typ besteht die Gefahr des Pseudomyxoma peritonei, bei dem eines Dermoids die Möglichkeit einer Talgperitonitis.

Diagnostik Klinische Untersuchung Das Ovar der geschlechtsreifen Frau ist tastbar und druckempfindlich Ein tastbares Ovar bei der Greisin ist verdächtig

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Bei der geschlechtsreifen Frau ist das normale Ovar etwa 2¥4 cm groß, bei der bimanuellen Palpation gut tastbar, druckempfindlich, derb und uneben.Ab dem 45. bis 50. Lebensjahr sind die Ovarien wesentlich kleiner, bei der Greisin normalerweise nicht mehr tastbar. Ein tastbares Ovar bei der Greisin muss deshalb immer als verdächtig angesehen werden. Die bimanuelle Palpation ist bei der Diagnostik von Ovarialtumoren nach wie vor unverzichtbar, da dadurch nicht nur die Größe und Oberfläche des Tumors, sondern auch seine Konsistenz und Schmerzhaftigkeit, seine Beziehung zur Umgebung (Stiel zum Uterus? An welcher Stelle anhaftend? Beweglichkeit gegenüber Uterus bzw. Beckenwand?) und die Beziehung zum Parametrium und zum Rektum beurteilt werden können. Große Tumoren liegen oft oberhalb des kleinen Beckens, die Untersuchung des Abdomens darf daher nicht vergessen werden.

Maßgeblich für die klinische Diagnostik ist die Vaginalsonographie, die bei Verdacht auf einen großen Tumor durch die Abdominalsonographie ergänzt werden muss. Durch die Sonographie werden Fragen über die Beschaffenheit eines Tumors geklärt (Tabelle 3).

Doppler- und Farbdopplersonographie Eine Neovaskularisation weist besonders in soliden Abschnitten auf Malignität hin

Mit der Doppler- und Farbdopplersonographie kann die Durchblutung eines soliden Tumorabschnitts gemessen werden. Eine Neovaskularisation weist besonders in soliden Abschnitten auf Malignität oder auf ein Corpus luteum in der Vaskularisationsphase hin. Unter Berücksichtigung des Alters und des Zustandes der Patientin sowie ihrer Beschwerden ist die Diagnostik von Ovarialtumoren und die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Erkrankungen sehr viel einfacher, als es theoretisch erscheint (s. Tabelle 3).

Tabelle 3

Deutung und Konsequenz beim sonographischen Befund Sonographie

Wachstumsverhalten

Pathohistologischer Befund

Vorgehen

Einkammeriger, zystischer Tumor

Sich spontan rückbildend

Abwarten

Wachsend

Follikelzyste, zystischer atretischer Follikel, Corpus-luteum-Zyste, zystisches Corpus luteum Zystisch atretischer Follikel, Peritonealzyste, Adhäsionen, Saktosalpinx, zystisch verändertes Myom, Parovarialzyste, Endometriosezyste Gefüllte Harnblase; Parovarialzyste, seröses oder muzinöses Kystom, Endometriosezyste; Borderline-Tumor; Ovarialkarzinom Theka-lutein-Zysten, Kombination aus einkammerigen Zysten Peritonealzyste, Adhäsionen, Saktosalpinx, Kombin. aus einkamm. Zysten, polyzystisches Ovar Seröses oder muzinöses Kystom, Zystadenofibrom, Borderline-Tumor, Maligner Ovarialtumor Graaff-Follikel, zystisches Corpus luteum bei intrauteriner Schwangerschaft Zystisch erweichtes Myom, dem Ovar anliegende Peritonealzyste Alte Hämatosalpinx, Endometriose, Extrauterine Schwangerschaft, Dermoid Zystadenofibrom, seröses/muz. Kystom

Sich spontan rückbildend

Borderline-Tumor, maligner Ovarialtumor,Tubenkarzinom Kot(stein)

Gleichbleibend

Wachsend

Mehrkammeriger, zystischer Tumor

Sich spontan rückbildend Gleichbleibend Wachsend

Zystischer Tumor mit soliden Anteilen Sich spontan rückbildend Gleichbleibend

Solider Tumor, evtl mit kleinen zystischen Anteilen

Gleichbleibend Wachsend

Multiple (kleinere) solide Tumoren

Stromahyperplasie, Fibrom, Myom, Niere, Endometriose, alte Hämatosalpinx Myom, Fibrom,Thekom, perityphlitischer Abszess, Borderline-Tumor Maligner Tumor: Ovar,Tube, Sigma, Rektum, Blase Kot(steine), Endometriose, Ovarialkarzinom

Abwarten

Miktion/Katheter, Operation (evtl. laparoskopisch) Laparotomie Abwarten Abwarten Operation (evtl. laparoskopisch), Laparotomie Abwarten Abwarten Laparoskopische Operation Operation (evtl. laparoskopisch), Laparotomie Abwarten Abwarten Laparoskopische Operation, Laparotomie Abwarten, laparoskopische Operation, Laparotomie

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Vaginalsonographie

Labor Laboruntersuchungen einschließlich der Bestimmung von Tumormarkern, auch von CA-125, haben für die Diagnostik gutartiger Ovarialtumoren keine Bedeutung.

Differenzialdiagnose
Faustregel


Abklärung

Bei der Differenzialdiagnose eines sonographisch entdeckten Befunds im Adnexbereich hat man in der Mehrzahl aller Fälle recht, wenn man folgende
Faustregeln beachtet: ◗ Ein ausschließlich sonographisch erkennbarer Befund bedarf selten einer Behandlung. ◗ Beschwerden (besonders zyklusabhängige), die Zeichen einer Entzündung oder inneren Blutung aufweisen, sprechen gegen einen (malignen) Ovarialtumor. ◗ Schmerzen im Unterbauch zwingen immer zu einer sorgfältigen Abklärung. ◗ Ein in Verwachsungen eingebettetes normales Ovar löst Schmerzen aus. ◗ Während der Geschlechtsreife ist alles viel häufiger als ein echter Tumor (besonders als ein maligner). ◗ Die Sonographie ist bei der präoperativen Beurteilung eines Ovarialtumors der Laparoskopie weit überlegen. ◗ Ein gut tastbarer Ovarialtumor, besonders wenn er sehr groß und zystisch ist, ist fast nie maligne. ◗ Ein zystischer Tumor bei einer Frau >60 Jahre ist eine alte Saktosalpinx, wenn er walzenförmig ist, ein Kystom, wenn er groß ist, fast immer maligne, wenn er neu aufgetreten ist und solide Anteile aufweist. Die
Abklärung der Differenzialdiagnose stützt sich auf: ◗ das Wissen über die Häufigkeit der verschiedenen Normalbefunde und Erkrankungen; ◗ das Alter der Patientin; ◗ die Anamnese: Menstruationszyklus, Schmerzen, Dysmenorrhoe, Zeichen innerer Blutungen, vorausgehende Entzündung oder operative (auch laparoskopische) Eingriffe; ◗ die gynäkologische Untersuchung; ◗ die Kombination aus Befund, Anamnese, Sonographie und evtl. Farbdoppler; ◗ den gezielten Einsatz von Laboruntersuchungen: Entzündung (BSG, CRP), Chlamydientiter; Blutung (Hämatokrit, Hämoglobin), Schwangerschaft (hCG). Die Bestimmung von Tumormarkern, insbesondere von CA 125, sollte nur durchgeführt werden, wenn ein Ovarialkarzinom dringend wahrscheinlich ist oder wenn eine Adenomyose ausgeschlossen werden soll; ◗ den gezielten Einsatz der Laparoskopie.

Therapie Jeder echte Ovarialtmor muss ohne Ruptur innerhalb der Bauchhöhle operativ entfernt weden In allen Zweifelsfällen Laparotomie, sonst Laparoskopie Bei jüngeren Frauen sollte man möglichst auch das betroffene Ovar erhalten

Jeder echte Ovarialtumor muss in toto und ohne Ruptur innerhalb der Bauchhöhle operativ entfernt werden. Dieser Eingriff wird heute oft laparoskopisch durchgeführt. Da aber präoperativ nie ein Karzinom oder ein Tumor, dessen Ruptur sehr gefährlich sein kann, ausgeschlossen werden kann, ist die Laparotomie zumindest in allen Zweifelsfällen dringend zu empfehlen. Bei jungen Frauen etwa bis zum 35. Lebensjahr sollte man immer versuchen, das Ovar zu erhalten und den Tumor auszuschälen. Etwa ab dem 40. Lebensjahr werden normalerweise die betroffene Adnexe und postmenopausal auch die kontralaterale Adnexe einschließlich des Uterus entfernt, da der Eingriff hierdurch nur unwesentlich ausgedehnt wird, keine Spätfolgen bekannt sind und die Karzinominzidenz gesenkt werden kann.

Borderline-Tumoren Borderline-Tumoren gelten heute nicht mehr als maligne, zeigen aber Parallelen zum Ovarialkarzinom

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Die Borderline-Tumoren, die auch als Karzinome geringen Malignitätsgrades (LMP, low malignant potential) bezeichnet werden, bilden eine eigene Tumorgruppe. Die Epithelzellen weisen zwar alle Kriterien der Malignität auf (Mehrreihigkeit, hoher

Epidemiologie


Risikofaktoren
Protektive Faktoren

Etwa 10–15% aller malignen Ovarialtumoren sind Borderline-Tumoren. Ihre Inzidenz beträgt 2–4 Fälle/105 Frauen und Jahr. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 40 Jahren und damit 12–15 Jahre unter dem invasiver Karzinome. Die für das epitheliale Ovarialkarzinom bekannten
Risikofaktoren und
protektiven Faktoren gelten auch für Borderline-Tumoren: Als protektive Faktoren sind Schwangerschaften, Stillen und die Anwendung von Ovulationshemmern bedeutsam, während Infertilität und die Stimulation der Ovarien mit Gonadotropinen oder mit Clomifen das Auftreten von Borderline-Tumoren zu fördern scheinen. Dagegen gibt es bis heute keinen Hinweis auf exogene Risikofaktoren und keine Beziehung zu familiären Ovarial- oder Mammakarzinomen.

Biologie Zytogenetisch nehmen Borderline-Tumoren – bezogen auf die Instabilität verschiedener Gen-Loci und dem Vorkommen eines “loss of heterozygosity” (LOH) – eine Zwischenstellung zwischen gutartigen Ovarialtumoren und Ovarialkarzinomen ein. Bezüglich der meisten bisher untersuchten biologischen Kriterien [S-Phase-Fraktion, Östrogen-, Progesteron-, IgF1- und EGF-Rezeptoren,Vorkommen tumorinfiltrierender Lymphozyten (TIL), Überexpression von Onkogenen und Tumorsuppressorgenen wie p53, Telomeraseaktivität] stehen Borderline-Tumoren gutartigen Tumoren näher als invasiven Karzinomen. Alle bisherigen Erkenntnisse sprechen dafür, dass Borderline-Tumoren eine eigene Tumorentität darstellen und nie (oder nur sehr selten) im Laufe der Zeit in ein invasives Karzinom übergehen.

Prognose


Prognosefaktor: DNS-Ploidie

Im Gegensatz zu den invasiven Ovarialkarzinomen sind die Borderline-Tumoren in der großen Mehrzahl der Fälle auf das Ovar begrenzt (Stadium I). Ihre Prognose ist auch ohne jede Therapie sehr günstig.Von allen Patientinnen mit Borderline-Tumoren (aller Stadien!) überleben über 85% 5 Jahre und noch über 80% 20 Jahre. Die sorgfältige Analyse von großen Beobachtungskollektiven zeigen, dass es sich beim typischen serösen Borderline-Tumor um einen gutartigen Tumor handelt. Dies gilt auch für die sog. “mikropapilläre” Form, deren Prognose nur bei Vorliegen invasiver Implantate schlechter ist, und für Fälle mit Mikroinvasion in Implantate in der Schwangerschaft.Auch die Prognose muzinöser Borderline-Tumoren ist ausgezeichnet, selbst beim intestinalen Typ, wenn ein Pseudomyxoma peritonei ausgeschlossen ist. Der wichtigste
Prognosefaktor von Borderline-Tumoren, der zwar nicht unwidersprochen ist, ist die DNS-Ploidie. Nach den Untersuchungen aus Oslo sind 91% der Borderline-Tumoren diploid und 9% aneuploid.Aneuploidie ist mit höherem Alter, ausgedehntem Stadium und nicht serösem histologischem Typ korreliert. Patientinnen mit aneuploidem Tumor hatten ein 19fach höheres Risiko, am Tumor zu sterben, als solche mit diploidem Tumor. Die Autoren unterscheiden 3 Risikogruppen nach Ploidie, Alter, Ausbreitungsstadium und Subtyp. Dabei kommen der Ploidie die größte, dem Alter und den Subtypen eine geringere Bedeutung zu. Zur Gruppe mit geringem Risiko (79% aller Fälle, fast alle überleben 15 Jahre) gehören bei Frauen unter 40 Jahren alle diploiden, serösen und muzinösen Borderline-Tumoren in allen Ausbreitungsstadien. Zur Hochrisikogruppe (5% aller Fälle, 30% >15 Jahre) rechnen die Autoren alle aneuploiden (Ausnahme: seröse und muzinöse Tumoren im Stadium I), die diploiden-endometrioiden und die diploiden-klarzelligen Borderline-Tumoren bei Frauen über 40 Jahren in den (FIGO) Stadien II und III.

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Mitoseindex, Atypien etc.), zeigen aber keine echte Infiltration des bindegewebigen Stromas. Borderline-Tumoren gelten deshalb heute i. Allg. nicht mehr als maligne, werden aber nach wie vor mit den malignen Ovarialtumoren abgehandelt und zeigen manche Parallelen zum Ovarialkarzinom.

Formen und Klinik Seröse Borderline-Tumoren

Sonographisch unterscheiden sich viele Borderline-Tumoren nicht von einwandfrei glatten Zysten
Extraovariale Implantate Sind die Herde eindeutig gutartig, werden sie als Endosalpingiose bezeichnet Auch Implantate vom Borderline-Typ bedürfen keiner besonderen Therapie

Bei den serösen Borderline-Tumoren, die etwa 55% aller Borderline-Tumoren ausmachen, findet man ausgedehnt feine Papillen und oft einen dicken, muzinösen Schleim, der an einen muzinösen Tumor erinnert. Die Abgrenzung gegenüber eindeutig gutartigen Tumoren auf der einen und sicher invasiven Karzinomen auf der anderen Seite stößt gelegentlich auf erhebliche Probleme. Sonographisch unterscheiden sich viele (>30%) Borderline-Tumoren nicht von einwandfrei glatten Zysten. Seröse Borderline-Tumoren sind in ca. 30% der Fälle doppelseitig. Bei sorgfältigem Absuchen des Peritoneums und bei multiplen Biopsien aus dem Netz und aus Lymphknoten findet man in 35% der serösen Borderline-Tumoren außerhalb des Ovars weitere Herde, sog.
extraovariale Implantate. Deshalb werden heute Borderline-Tumoren nach sorgfältiger Inspektion des Abdomens häufig in höhere Stadien eingestuft als früher. Wahrscheinlich handelt es sich dabei um eine primäre Multizentrizität oder um autochthone Neubildungen im subserösen/serösen Mesenchym und nicht um Implantationsmetastasen. Sind die Herde – was meist der Fall ist – eindeutig gutartig, werden sie als Endosalpingiose bezeichnet. Auch die Implantate vom Borderline-Typ, die in 88% nichtinvasiv und – soweit Messungen vorliegen – diploid sind, sind als gutartige Proliferationen vom serösen Typ zu deuten. Sie sind mit desmoplastischen Veränderungen und gelegentlich mit einer starken Fibrose verbunden. Die Mehrzahl dieser Herde bleibt über Jahre unverändert und kann sich nach Entfernung des Tumors zurückbilden. Ihre manchmal große Zahl legt die Vermutung nahe, dass sie nicht behandelt werden müssen, da sie fast nie vollständig entfernt werden können. Das gilt natürlich nicht für die Herde mit eindeutig invasivem Wachstum,die meist aneuploid sind und auch im Verlauf einem echten Adenokarzinom entsprechen.

Muzinöse Borderline-Tumoren Innerhalb eines muzinösen BorderlineTumors können alle Malignitätsgrade gefunden werden

Muzinöse Borderline-Tumoren haben eine sehr gute Prognose
Endozervikaler Typ
Intestinaler Typ

Diese Tumoren stellen 40% der Borderline-Tumoren. Sie treten nur in 5–10% doppelseitig auf und zeichnen sich gegenüber serösen und endometrioiden Tumoren dadurch aus, dass innerhalb eines Tumors alle Malignitätsgrade (vom gutartigen bis zum invasiven) gefunden werden können. Deshalb ist es immer notwendig, alle Teile eines muzinösen Tumors sorgfältig histologisch zu untersuchen. Dieser gelegentliche Differenzierungswechsel spricht für eine stufenweise maligne Entartung muzinöser Zysten. Dagegen steht jedoch die Erfahrung, dass muzinöse Borderline-Tumoren eine sehr gute Prognose haben. Rezidive – häufiger im kleinen Becken – oder die sehr seltenen Fernmetastasen haben über Jahre und eventuell über Jahrzehnte hinweg immer wieder den gleichen Malignitätsgrad. Auch bei muzinösen Borderline-Tumoren des Ovars ist ein
endozervikaler von einem
intestinalen Typ zu unterscheiden. Während die Tumoren vom endozervikalen Typ Östrogenrezeptoren enthalten, fehlen diese beim intestinalen Typ. Die Prognose der Patientinnen mit endozervikalem Typ ist günstiger (alle überleben) als die bei intestinalem Typ. Das Pseudomyxoma peritonei tritt soweit bekannt nur in Verbindung mit dem intestinalen Typ des muzinösen Borderline-Tumors auf.

Andere Formen Endometrioide, hellzellige und übergangsepitheliale (Brenner-Typ) Borderline-Tumoren sind sehr selten (2% aller Borderline-Tumoren). Die Informationen über diese Subtypen sind deshalb auch ungenügend. Ihre Prognose scheint ungünstiger und der Anteil aneuploider Fälle höher.

Therapie
Gefahr: Übertherapie

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Das Problem bei der Therapie von Borderline-Tumoren liegt nicht in ungenügenden Erfolgen der Behandlung, sondern in der großen
Gefahr einer Übertherapie.Während beim echten, invasiven Ovarialkarzinom heute die primär radikale Operation


Explorative Laparotomie Ist die histologische Diagnose nicht oder ungenügend gesichert, sollte so konservativ wie möglich operiert werden Eine „blinde“ Keilexzision ist nicht erforderlich


Sorgfältige histologische Aufarbeitung

Eine Durchflusszytophotometrie ist gut, eine Einzelzellzytophotometrie besser

Nachsorge und Rezidiv


Regelmäßige gynäkologische Untersuchungen

Nur 5–10% der Borderline-Tumoren vom serösen Typ rezidivieren. Beim Pseudomyxoma peritonei und bei den seltenen, aneuploiden Formen treten vermutlich häufiger Rezidive auf. Im Falle eines Rezidivs überleben die meisten Frauen nach einer Operation mit (erneut) sorgfältiger Tumorentfernung länger als 5 Jahre.Außer
regelmäßigen gynäkologischen Untersuchungen sind deshalb im Rahmen der Nachsorge weder Markerbestimmungen noch Laparoskopien oder gar eine Relaparotomie (second look) zu begründen. Wahrscheinlich verunsichern diese Maßnahmen nur Der Onkologe 6•2003

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Die Behandlung der Borderline-Tumoren unterscheidet sich grundsätzlich von der Therapie invasiver, echter Karzinome

und beim intraperitoneal ausgedehnten Prozess die Chemotherapie das Überleben signifikant verlängern, haben Patientinnen mit Borderline-Tumoren auch ohne besonders eingreifende Maßnahmen eine Lebenserwartung, die der natürlichen fast entspricht. Es ist nicht gesichert, dass radikale oder verstümmelnde Operationen oder Chemotherapien die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessern können. Es fehlt andererseits nicht an Hinweisen auf therapiebedingte (durch Operationsfolgen, Chemound Strahlentherapie) Todesfälle. Die Behandlung der Borderline-Tumoren unterscheidet sich deshalb grundsätzlich von der Therapie invasiver, echter Karzinomen. Von zentraler Bedeutung ist die
explorative Laparotomie mit sorgfältiger Inspektion des kleinen Beckens, des parietalen Peritoneums, des gesamten Bauchraums und einer Revision des großen Netzes. Ist die histologische Diagnose, was meistens der Fall ist, zu Beginn der Operation nicht oder nicht genügend abgesichert, sollte man bei einer jungen Frau mit Kinderwunsch (<35 Jahre) zunächst so konservativ wie möglich operieren. Der zumeist einseitige Ovarialtumor (nur ca.15% der Borderline-Tumoren sind primär bilateral) muss vollständig entfernt werden, das kontralaterale Ovar wird dabei sorgfältig revidiert. Eine “blinde” Keilexzision ist nicht erforderlich. Das nicht betroffene Ovar und der Uterus bleiben unangetastet. Alle makroskopisch verdächtigen Veränderungen im Peritoneum, im Bereich der Tuben und des Uterus müssen identifiziert und vollständig entfernt werden. Auch bei einer makroskopisch erkennbaren Ausbreitung von suspekten Läsionen über das Ovar hinaus sind zunächst keine weiteren Maßnahmen indiziert. Sind viele peritoneale Implantate vorhanden, kann man eine Netzresektion vornehmen, ohne dass dadurch eine bessere Heilungschance gesichert wäre. Gleiches gilt für eine pelvine oder paraaortale Lymphonodektomie, obwohl viele Lymphknoten Implantate enthalten können. Die Basis für alle weiteren Maßnahmen ist die
sorgfältige histologische Aufarbeitung des Primärtumors und aller Gewebeproben. Leider ist die Untersuchung am Schnellschnitt gerade in diesen Fällen sehr unzuverlässig, sodass es sich dringend empfiehlt, weitreichende Entscheidungen nur bei Vorliegen des endgültigen histologischen Untersuchungsergebnisses zu treffen. Zur Untersuchung gehört möglichst eine Bestimmung der Ploidie in den verschiedenen Herden. Eine Durchflusszytophotometrie ist gut, eine Einzelzellzytophotometrie besser. Ergibt die histologische Diagnose einen diploiden, serösen oder muzinösen Borderline-Tumor, der im Gesunden entfernt wurde, ist keine weitere Therapie nötig und es kann im weiteren Verlauf auch zu einer Schwangerschaft geraten werden. Ist die betroffene Patientin >40 Jahre, empfiehlt sich primär eine Hysterektomie unter Mitnahme beider Adnexe, wie bei einem invasiven Karzinom. Eine pelvine oder paraaortale Lymphonodektomie ist jedoch nur dann zu erwägen, wenn es sich nicht um einen typischen serösen oder muzinösen Borderline-Tumor, sondern um einen aneuploiden, einen hellzelligen oder endometrioiden Borderline-Tumor handelt. Auch wenn in der histologischen Diagnose abschließend das Vorliegen atypischer extraovarieller Implantate bestätigt wird, ist – wenn diese diploid sind – weder eine Chemotherapie noch eine Strahlentherapie erforderlich, da die therapiebedingten Nebenwirkungen erfahrungsgemäß zu mehr Todesfällen geführt haben als mögliche Rezidive. Über die Therapie bei einem Pseudomyxoma peritonei gibt es widersprüchliche Erfahrungen in begrenztem Umfang. Die Behandlung der Wahl ist eine gegebenenfalls wiederholte chirurgische Intervention mit Entlastung des Abdomens.Auch dieses Vorgehen verhindert aber nicht die meist unter Spannungsschmerzen zunehmende Kachexie und häufige Darmobstruktionen. Der Krankheitsverlauf ist sehr unterschiedlich.

Patientin und Arzt und gefährden die Patientin unnötigerweise, ändern an der sehr guten Prognose aber nichts.

Literatur 1. 2. 3. 4.

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Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich) 1. Was trifft nicht zu? Folgende Erkrankungen/Maßnahmen führen in >10% zu Theka-lutein-Zysten: a) Blasenmole, b) Chorionepitheliom, c) zu hoher FSH-Spiegel, d) Mehrlingsschwangerschaft, e) Hydrops fetus universalis. 2. Welche Aussage ist nicht zutreffend? Für die Diagnose "funktionelle Zyste" spricht: a) Das Gebilde ist kleiner als 5-6 cm, b) Das Alter der Frau ist wichtig, c) Es besteht eine sekundäre Amenorrhoe, d) Es besteht ein Septum in der Zyste, e) Sonographisch zeigt sich eine dünne Wand, die Zyste ist einkammerig.

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3. Welche Therapie und welche Nachsorge ist bei einer 25-jährigen Patientin mit einem serösen Borderline-Tumor im Stadium FIGO Ia zu empfehlen? a) Adnexexstirpation beidseits,Netzresektion, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie.Wenn sich die Diagnose Stadium Ia bestätigt,keine Chemotherapie. b) Ovarektomie,Netzresektion,multiple Biopsien;einseitige pelvine und doppelseitige paraaortale Lymphonodektomie; Nachsorgeuntersuchungen für 3 Jahre alle 3 Monate mit Sonographie,jährlich einmal Laparoskopie. c) Ovarektomie,wenn möglich Ausschälung des Tumors,Revision des Abdomen;keine spezielle Tumornachsorge,jährliche gynäkologische Untersuchung mit Vaginalsonographie. d) Ovarektomie,Netzresektion,multiple Biopsien.3 Zyklen Chemotherapie mit Carboplatin-Kombination.Nachsorge wie bei einem Ovarialkarzinom.

e) Ovarektomie,wenn möglich Ausschälung des Tumors,Revision des Abdomen. Nachsorgeuntersuchungen für 3 Jahre alle 3 Monate mit Sonographie,jährlich einmal Laparoskopie. 4. Welcher der nachfolgenden Ovarialtumoren ist maligne? a) seröser Borderline-Tumor bei 45-jähriger Frau, b) Thekazelltumor, c) Granulosazelltumor, d) muzinöser Borderline-Tumor vom intestinalen Typ ohne Pseudomyxoma peritonei, e) seröses Oberflächenpapillom.

c) Konservatives Vorgehen mit sorgfältige Entfernung aller erkennbaren Herde. Ausschälung der Tumoren aus beiden Ovarien und Entfernung aller sichtbaren Implantate;keine Chemotherapie. Sorgfältiges Follow-up mit Sonographien. Bei Rezidiv zunächst erneut konservative Chirurgie. d) Adnexexstirpation beidseits,Netzresektion, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie,keine Chemotherapie, Hormonersatztherapie. e) Adnexexstirpation beidseits,Netzresektion, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie,Chemotherapie, Hormonersatztherapie.

6. Welche der folgenden Maßnahmen ist bei einer 17-jährigen Frau mit einer 5 cm großen, einkammerigen Zyste im Ovar nicht indiziert? a) Laparoskopie, b) Abwarten und gelegentliche Kontrolle des Befunds durch Tasten, c) Verordnung von Ovulationshemmern, d) Sonographie, e) Zyklusanamnese.

8. Bei einer 55-jährigen Frau findet sich ein mehrkammeriges, zystisches Gebilde von 3x6 cm Größe in der Adnexgegend.Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten und welches Vorgehen ist zu empfehlen? a) Zystadenofibrom,zum Ausschluss: Laparoskopie, b) alte Saktosalpinx,zunächst Beobachtung, c) Verdacht auf Borderline-Tumor, Laparotomie, d) Pseudomuzinkystom in Entstehung, laparoskopische Operation, e) Verdacht auf Ovarialkarzinom,Laparotomie.

7. Was ist bei einem serösen, diploiden Borderline-Tumor in beiden Ovarien mit ebensolchen Implantaten im Peritoneum bei einer 19-jährigen Frau zu tun? a) Radikale Operation wie bei einem Ovarialkarzinom im Stadium III,adjuvante Chemotherapie. b) Radikale Operation wie bei einem Ovarialkarzinom im Stadium III,keine Chemotherapie.

9. Bei einer 35-jährigen Frau wurde das rechte Ovar wegen eines muzinösen Borderline-Tumors vom endozervikalen Typ im Stadium Ia entfernt.Welche Prognose hat die Patientin und was ist zu tun? a) Die Prognose ist sehr gut (ca.70% >10 Jahre),die Rezidivrate liegt aber bei 15%; deshalb sind kurzfristige Kontrollen nötig. b) Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 80%, keine Chemotherapie,regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen wie bei einem Ovarialkarzinom.

Neben den Teilnahmebedingungen und Informationen rund um CME können Sie unter http://cme.springer.de Ihr persönliches Ergebnis bzw.Ihre Teilnahmebestätigung abrufen.Dies ist nur an dieser Stelle und – da u.a.der Durchschnitt aller Teilnehmer berücksichtigt wird – erst etwa 3 Wochen nach Einsendeschluss möglich.

Wichtige Hinweise: Online-Einsendeschluss: 08. 08. 2003 Geben Sie die Antworten bitte über das CMEPortal ein: http://cme.springer.de Per Fax oder Brief eingesandte Antworten können nicht berücksichtigt werden.

Die offiziellen Antworten dieser Fortbildungseinheit werden zusätzlich in dieser Zeitschrift an selber Stelle publiziert und zwar in Ausgabe 8/2003. Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 4/03 lauten: 1a; 2b; 3c; 4e; 5e; 6c; 7b; 8b; 9a; 10b Die Teilnahme ist kostenlos und beschränkt sich im Hinblick auf eine eindeutige Identifizierung über die Abonnementnummer auf Individualabonnenten der Zeitschrift.

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5. Bei vermehrter Vaskularisation in einem soliden, ca.4 cm großen, dickwandigen Ovarialtumor mit zentraler Flüssigkeitsansammlung bei einer 35-jährigen, beschwerdefreien Frau muss man: a) eine Zyklusanamnese erheben,da vermutlich ein Corpus luteum in der Vaskularisationsphase vorliegt, b) eine Endometriose durch Laparoskopie ausschließen, c) einen entzündlichen Prozess durch BSG, Temperaturmessung und CRP ausschließen, d) unter der Verdachtsdiagnose eines Granulosazelltumors laparotomieren, e) zumindest laparoskopieren.

c) Die Prognose ist ungünstig (ca.40% >5 Jahre),regelmäßige Kontrollen durch Laparoskopie zum Ausschluss eines Pseudomyxoma peritonei. d) Da keine Befunde zur Ploidie vorliegen,zur Sicherheit 3 Zyklen Chemotherapie; Nachsorgeuntersuchungen vierteljährlich. e) Die Patientin ist wie nach der Operation eines Pseudomuzinkystoms geheilt, jährliche Kontrollen genügen. 10.Welche Aussage zu BorderlineTumoren trifft am ehesten zu? a) Borderline-Tumoren sind eine maligne Variante gutartiger Tumoren mit hoher Metastastasierungsfrequenz im Peritoneum und müssen deshalb sehr sorgfältig und radikal operiert werden und bei nachgewiesener Metastasierung eine niedrig dosierte Chemotherapie erhalten. b) 95% aller Borderline-Tumoren sind gutartige Tumoren,die nur durch einfache Exstirpation geheilt werden.Bei den verbleibenden 5% ist nicht gesichert,ob eine radikalere Operation oder/und eine Chemotherapie bessere Erfolge bringt. c) Borderline-Tumoren sind maligne Tumoren, die dementsprechend eingeordnet und behandelt werden müssen. d) 65% aller Borderline-Tumoren sind gutartig.Eine radikale Exstirpation führt zur Heilung.35% der Borderline-Tumoren müssen wie echte Ovarialkarzinome behandelt werden. e) Borderline-Tumoren sind grundsätzlich gutartige Tumoren,die nur mit lokalen Maßnahmen behandelt werden sollten.

Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie einen Fortbildungspunkt im Rahmen des freiwilligen Fortbildungszertifikats, wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet haben bzw.über dem Durchschnitt liegen. Diese Initiative ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung.Von einer Anerkennung durch andere Ärztekammern ist auszugehen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer-Verlag Redaktion Facharztzeitschriften CME-Helpdesk Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg E-Mail: [email protected]

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