Redaktion D.A. Groneberg, Frankfurt am Main V. Harth, Hamburg
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Zbl Arbeitsmed 2017 · 67:49–60 DOI 10.1007/s40664-016-0162-0 Online publiziert: 19. Dezember 2016 © Springer Medizin Verlag Berlin 2016
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J. K. Rockstroh · J.-C. Wasmuth Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland
HIV-Infektion Test und Behandlung Zusammenfassung In Europa werden je nach Land 15–80 % der HIV-Infektionen nicht oder erst spät diagnostiziert. Dabei könnte eine frühe Diagnose und rechtzeitige HIV-Therapie die Prognose des HIV-Infizierten dramatisch verbessern. Gleichzeitig ließen sich Neuinfektionen verhindern. Von größter Wichtigkeit ist daher ein HIV-Test bei Indikatorerkrankungen für HIV, beispielsweise bei sexuell übertragbaren Infektionen, oralem Soor, Herpes Zoster oder Lymphomen. Mittlerweile stellt die neu diagnostizierte HIV-Infektion unabhängig von Stadium oder Helferzellzahl eine Indikation für eine antiretrovirale Kombinationsbehandlung dar. Mit Abfall der Viruslast unter die Nachweisgrenze und anhaltender Suppression der HIV-Replikation lässt sich ein Übergang zum „acquired immune deficiency syndrome“ (AIDS) verhindern und bei rechtzeitigem Beginn sogar eine normale Lebenserwartung erreichen. Herausforderungen in der HIV-Therapie bleiben die lebenslange tägliche Medikamenteneinnahme und ihre Langzeitnebenwirkungen.
Schlüsselwörter „Acquired immune deficiency syndrome“ · Oraler Soor · Helferzellen · Late presenter · Antiretrovirale Wirkstoffe
Erstveröffentlichung in Der Internist (2016) 57:773–783, doi:10.1007/s00108-016-0099-6. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 1 · 2017
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CME Lernziele Nach der Lektüre des Beitrags ... 4 können Sie die wichtigsten Risikofaktoren für eine HIV-Transmission benennen, 4 wissen Sie, bei welchen Indikatorerkrankungen die Durchführung eines HIV-Tests sinnvoll ist, 4 sind Sie in der Lage, den Begriff des „late presenter“ zu definieren, 4 können Sie die späte HIV-Diagnose prognostisch einordnen, 4 sind Sie mit den modernen Therapiekonzepten der antiretroviralen HIV-Therapie vertraut, 4 sind Ihnen die wichtigsten diagnostischen Tests und Verlaufsmarker im Rahmen der kontinuierlichen Betreuung von Patienten mit HIV-Infektion bekannt.
Hintergrund
Das Risiko AIDS-definierender Ereignisse lässt sich bei einem sehr frühen Beginn der HIV-Therapie vermindern
Durch eine frühe Diagnosestellung lassen sich weitere HIV-Übertragungen verhindern
Im Jahr 2016 haben sich die Leitlinien zur Behandlung der Human-immunodeficiency-virus(HIV)Infektion deutlich gewandelt [1]. Dies ist im Wesentlichen auf die Ergebnisse der großen randomisierten START-Studie zurückzuführen. Hier konnte gezeigt werden, dass sich das Risiko für das Auftreten von Ereignissen, die das „acquired immune deficiency syndrome“ (AIDS) definieren, und auch von nicht AIDS-definierenden Ereignissen bei einem sehr frühen Beginn der HIVTherapie vermindern lässt. Wurde die Therapie bei einer Helferzellzahl von über 500/μl initiiert, war das Risiko geringer als bei Patienten, die erst nach Abfall der Helferzellen unter 350/μl eine Therapie erhielten [2]. Daher wird jetzt bei jedem Patienten mit HIV-Infektion die Einleitung einer antiretroviralen Kombinationstherapie empfohlen, in der Regel unabhängig vom jeweiligen Helferzellstatus als Hinweis auf das Stadium der vorherrschenden Immundefizienz. Bei frühem Therapiebeginn lässt sich so eine annähernd normale Lebenserwartung erreichen. Der enorme individuelle Nutzen einer solchen antiretroviralen Therapie (ART), aber auch der Versuch, durch frühe Diagnosestellung weitere HIV-Übertragungen zu verhindern, begründen die Bemühungen, HIV-Test-Angebote zu vereinfachen und vermehrt anzubieten, um die Zahl derjenigen zu verringern, die um ihre HIV-Infektion nicht wissen. Dieser Beitrag bietet einen Überblick zu Epidemiologie und Transmissionswegen der HIV-Infektion. Es wird diskutiert, wann am besten ein HIV-Test durchgeführt werden sollte. Zuletzt werden moderne Konzepte in der ART der HIV-Infektion zusammengefasst.
HIV infection. Test and treatment Abstract In Europe depending on the country 15–80 % of all individuals infected with human immunodeficiency virus (HIV) are either not aware of the diagnosis or are diagnosed later. An early HIV diagnosis could, however, considerably improve the prognosis of individuals infected with HIV and decrease the risk of new infections; therefore, in the presence of indicator diseases, such as sexually transmitted diseases, oral thrush, herpes zoster and lymphoma, the performance of a HIV test is of utmost importance. A newly diagnosed HIV infection represents an indication for starting antiretroviral combination therapy independent of the clinical stage or CD4 cell count. A decline of the viral burden to below the limit of detection and subsequent continuous suppression of viral replication can prevent transition from HIV to acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and if started early enough a normal life expectancy can be achieved. Challenges which remain in HIV therapy are the lifelong daily intake of medication and the complex long-term adverse effects.
Keywords Acquired immune deficiency syndrome · Candidiasis, oral · Helper cells · Late presenter · Antiretroviral agents
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CME Epidemiologie und Transmissionswege Nach der Erstbeschreibung von AIDS 1981 und der Entdeckung von HIV als Ursache der Erkrankung im Jahr 1983 gibt es inzwischen kein Land mehr, das nicht betroffen ist [3, 4]. Die Infektion mit HIV erfolgt über Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma und Vaginalsekret, aber auch über die Muttermilch. Neben ungeschütztem Vaginal- und Analverkehr gilt die gemeinschaftliche Nutzung von Spritzen durch Drogensüchtige als ein Hauptübertragungsweg. In den meisten Industrienationen ist homosexueller Geschlechtsverkehr der häufigste Übertragungsmodus. In den Ländern der ehemaligen Sowjetunion sind es der intravenöse Drogengebrauch und Austausch von Spritzen. In Subsahara-Afrika infizieren sich die meisten Menschen durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr. Aufgrund unterschiedlicher biologischer und kultureller Faktoren sind Frauen hierbei empfindlicher für HIV-Infektionen als Männer. In einigen Gebieten der Welt haben junge Frauen im Alter von 15 bis 24 Jahren ein 3-mal höheres Risiko für eine HIV-Infektion als junge Männer desselben Alters. Laut dem Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) lebten Ende 2014 weltweit 36,9 Mio. Menschen mit HIV bzw. AIDS, davon waren 50 % Frauen [5]. Etwa 1,2 Mio. Menschen starben 2014 an AIDS. Damit ist ein deutlicher Rückgang der AIDS-assoziierten Todesfälle um 42 % seit 2005 zu verzeichnen, was auf einen breiteren Zugang zur ART hindeutet. Erfreulich ist auch, dass weltweit seit 2000 die Zahl der jährlichen HIV-Neuinfektionen um 35 % zurückgegangen ist. In Deutschland lebten Ende 2014 laut Robert Koch-Institut 83.400 Menschen mit HIV/AIDS, darunter 15.100 Frauen [6]. Im Jahr 2014 waren 2300 von 3200 Neuinfektionen in Deutschland bei Männern, die Sex mit Männern haben, zu verzeichnen. Insgesamt blieb damit die Zahl der Neuinfektionen 2014 der Schätzung von 2013 gegenüber relativ stabil. In anderen europäischen Ländern hingegen zeigte sich weiter eine dramatische Zunahme an Neuinfektionen. So meldete allein Russland 85.252 neue Infektionen im Jahr 2014. In Bulgarien, Ungarn, Tschechien und der Slowakei haben sich die pro Jahr diagnostizierten Infektionen seit 2005 verdoppelt. Damit bleibt die Verbesserung von HIV-Test-Angeboten einerseits, aber auch der Abbau einer Stigmatisierung oder gar Kriminalisierung von HIV-Infizierten ein vordringliches Ziel, um bei mehr Menschen rechtzeitig eine HIV-Diagnose stellen und eine HIV-Therapie einleiten zu können.
Die Infektion mit HIV erfolgt über Körperflüssigkeiten
Frauen sind bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr empfindlicher für HIV-Infektionen als Männer
Anders als in Deutschland steigt die Zahl der Neuinfektionen in einigen anderen europäischen Ländern weiter dramatisch an
Zielgruppen für das Angebot eines HIV-Tests In Westeuropa werden 45–50 % der HIV-positiven Personen mit neuer Diagnose spät diagnostiziert und behandelt. Das bedeutet, dass die Diagnose gestellt wird, wenn die CD4-Zell-Zahl bereits unterhalbvon350 Zellen/μl abgefallenistoderes zu einem AIDS-definierendenEreignis gekommen ist [7]. Diese spät diagnostizierten HIV-Patienten werden als „late presenter“ bezeichnet. Bei einer späten Diagnose besteht die Gefahr einer höheren HIV-bezogenen Morbidität und Sterblichkeit, eines schlechteren Ansprechens auf die Behandlung, erhöhter Kosten im Gesundheitswesen und erhöhter Übertragungsraten. Die frühzeitige Diagnose einer HIV-Infektion birgt demnach viele Vorteile, weshalb die Früherkennung eine zentrale Strategie in der öffentlichen Gesundheitspflege darstellen muss. Um nun verbesserte und gezielte HIV-Test-Strategien anbieten zu können, sind von der Initiative HIV in Europe (http://www.hiveurope.eu) Studien zur Prävalenz von HIV bei sog. Indikatorerkrankungen durchgeführt worden, die häufig in Verbindung mit einer HIV-Infektion beobachtet worden sind [8]: 4 Sexuell übertragbare Infektionen 4 Lymphome 4 Zervix- oder Analkarzinom bzw. -dysplasie 4 Herpes Zoster 4 Hepatitis B/C 4 Mononukleose-ähnliches Krankheitsbild 4 Nicht erklärbare Leukopenie/Thrombopenie 4 Seborrhoische Dermatitis/Exanthem
Spät diagnostizierte HIV-Patienten mit < 350 CD4-Zellen/μl oder AIDSdefinierendem Ereignis werden als „late presenter“ bezeichnet
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CME
Abb. 1 8 a Orale Haarleukoplakie, b kutanes Kaposi-Sarkom, c oraler Soor, d thorakaler Herpes Zoster
Bei allen Indikatorerkrankungen liegt die HIV-Prävalenz über 0,1 %
In der Tat konnte in dieser Untersuchung an über 3500 Probanden bei allen Indikatorerkrankungen eine HIV-Prävalenz von mehr als 0,1 % festgestellt werden. Das routinemäßige Testen bei Erkrankungen mit einer HIV-Prävalenz von über 0,1 % hat sich als kosteneffizient erwiesen und verfügt über das Potenzial, die Anzahl frühzeitiger HIV-Diagnosen zu erhöhen. So eröffnen sich Möglichkeiten zur früheren Versorgung und Behandlung. Damit sollte bei Vorliegen entsprechender Indikatorerkrankungen unbedingt an die Durchführung eines HIV-Tests gedacht werden. Im klinischen Alltag sollte auch bei einem nicht erklärbaren Auftreten von oralem Soor, oraler Haarleukoplakie oder einer Kaposi-Sarkom-verdächtigen Hautläsion an einen HIV-Test gedacht werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Erhebung einer Sexualanamnese, um mögliche Risiken für eine entsprechende HIV-Transmission abzuklären. Auch ohne klinische Befunde sollte 1-mal jährlich ein HIV-Test angeboten werden, soweit ein Risikoverhalten vorliegt, beispielsweise ungeschützter Sexualverkehr bei Männern, die Sex mit Männern haben. Eine kostenlose anonyme Blutuntersuchung ist meist im Gesundheitsamt möglich, teilweise auch bei AIDS-Beratungsstellen. In . Abb. 1 sind typische klinisch sichtbare Manifestationen bei der erworbenen Immundefizienz durch HIV dargestellt.
Diagnostik In der Labordiagnostik der HIV-Infektion folgt auf einen Suchtest ein Bestätigungs-Test.
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Die Labordiagnostik der HIV-Infektion basiert primär auf einem Suchtest (Screening-Test), dessen Ergebnis im reaktiven Fall mit einem alternativen Testformat (Bestätigungstest) verifiziert werden muss [9]. Man spricht von einer Stufendiagnostik. Als Suchtest sollte aufgrund der sehr hohen Sensitivität ein kombinierter Test eingesetzt werden. Diese „Combotests“ bzw. HIV-Tests der vierten Generation weisen simultan sowohl HIVspezifische Antikörper als auch das HIV-1-Antigen p24 nach [10]. Zugelassene Suchtests erfassen alle bekannten HIV-Typen (HIV-1 und -2), HIV-Gruppen und HIV-Subtypen. Zur Überprüfung eines reaktiven Suchtestergebnisses wird dann ein antikörperbasierter Bestätigungstest empfohlen; fast immer handelt es sich um einen Western- oder Immunblot. Da bei einer HIV-Infektion die
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CME Antikörperbildung in einer bestimmten Reihenfolge verläuft, kann mit diesen Assays zwischen einer frühen und späteren Phase der Infektion unterschieden werden. Bei Patienten mit nachgewiesener HIV-Infektion sollten dann zur Verlaufsbeurteilung die HIV-Viruslast (quantitative HIV-RNA) und die Anzahl der Helferzellen bestimmt werden, um das Ausmaß des Immundefekts einschätzen und das Risiko der weiteren Krankheitsprogression beurteilen zu können. Bei Erstdiagnose und Erstuntersuchung sollten auch andere sexuell übertragbare Infektionen wie eine Syphilis oder chronische Hepatitis B oder C abgeklärt werden. In Deutschland sind bei rund 10 % der Patienten vor Beginn der ersten Therapie resistente HIVVarianten zu erwarten [11]. Vor Behandlungsbeginn sollte daher ein genotypischer Resistenztest erfolgen, da ohne die Berücksichtigung vonPrimärresistenzendie EffektivitätderTherapie reduziert ist. Zwei Wochen nach Beginn einer ART sollte eine Toxizitätskontrolle mit Bestimmung von Kreatinin und Leberwerten erfolgen, nach 4 Wochen eine erste Wirksamkeitskontrolle mit Bestimmung der CD4+-T-Lymphozyten-Zahl und HIV-RNA. Nach Reduktion der HIV-RNA durch die Therapie auf unter 50 HIV-RNA-Kopien/ml sind Kontrollen alle 3–4 Monate empfehlenswert. Häufiger kommt es zu einer nur intermittierend nachweisbaren geringen Plasmavirämie (50–200 Kopien/ml, „blip“), die meist nicht mit Therapieversagen und Resistenzentwicklung vergesellschaftet ist. Bei Viruslasten >200 Kopien/ml sollte an die Möglichkeit eines virologischen Therapieversagens gedacht und eine genotypische Resistenztestung angefordert werden, um möglicherweise neu entstandene Resistenzmutationen gegen die eingenommenen Therapeutika zu detektieren.
Bei Erstdiagnose und Erstuntersuchung sollten auch andere sexuell übertragbare Infektionen abgeklärt werden
Bei Viruslasten >200 Kopien/ml sollte an die Möglichkeit eines virologischen Therapieversagens gedacht werden
Antiretrovirale Therapie Allgemeine Behandlungsprinzipien Ziel der ART ist es, durch eine vollständige Unterdrückung der HIV-Vermehrung HIV-assoziierte Erkrankungen und Symptome zu verhindern, eine Erholung des Immunsystems (Immunrekonstitution) einzuleiten und die chronische Immunaktivierung mit ihren resultierenden Entzündungsprozessen zu reduzieren. Die Prognose HIV-infizierter Patienten hat sich durch die ART erheblich verbessert. Bei Anstieg der Helferzellen auf über 500/μl sowie einer Normalisierung des T4/T8-Verhältnisses wird mittlerweile von einer normalen Lebenserwartung ausgegangen [12]. Gleichzeitig lässt sich durch die Absenkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze auch die Infektiosität erheblich reduzieren [13]. Nur eine hohe antivirale Aktivität der jeweils verabreichten Kombinationstherapie mit einer dauerhaften Reduktion der Viruslast auf unter 20–50 RNA-Kopien/ml (je nach verwendetem Assay) kann eine Resistenzentwicklung und ein konsekutives virologisches Therapieversagen nachhaltig verhindern [1, 14, 15]. Dabei ist die zuverlässige Einnahme der Medikation wesentlich für den Therapieerfolg [16]. Die Auswahl der Medikamentenkombinationen soll sich an den folgenden Faktoren orientieren: 4 Lebenssituation 4 Koinfektionen (z. B. chronische Hepatitis B oder C) 4 Komorbiditäten 4 Nebenwirkungsprofil der Medikamente
Die Prognose HIV-infizierter Patienten hat sich durch die ART erheblich verbessert
Nur eine hohe antivirale Aktivität kann eine Resistenzentwicklung und ein virologisches Therapieversagen nachhaltig verhindern
Bei HIV-positiven Frauen ist auch ein Kinderwunsch zu berücksichtigen. Da viele HIV-Medikamente über das Cytochrom-P450-System oder auch renale Transporter verstoffwechselt werden, bestehen oft erhebliche Interaktionsmöglichkeiten mit anderen Medikamenten, die ebenfalls über das Cytochromsystem oder renale Transporter abgebaut werden, beispielsweise mit 4 Hepatitis-C-Medikamenten, 4 Antikonvulsiva, 4 Antidepressiva, 4 vasoaktiven Substanzen, 4 Antihistaminika, 4 Antiarrhythmika, Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 1 · 2017
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CME Tab. 1 Einteilung der HIV-Erkrankung nach der CDC-Klassifikation von 1993. (Nach [17]) Klinik/CD4-Zellen Asymptomatisch oder akute Symptomatisch, aber nicht A HIV-Krankheit oder C
AIDS-Erkrankung
> 500/μl
A1
B1
C1
200–499/μl
A2
B2
C2
< 200/μl
A3
B3
C3
CDC Centers for Disease Control and Prevention Tab. 2 Klinik
Therapieindikation und -beginn. (Mod. nach [1]) CD4+-T-Lymphozyten/μl
HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen (CDC-Stadium: C, B), HIV-Nephropathie, HIV-assoziierte neurokognitive Störungen (HAND) Asymptomatische chronische HIV-Infektion
Antiretrovirale Therapie
Alle Werte
Soll erfolgen
<500
Soll erfolgen
>500
Sollte erfolgen
Akutes retrovirales Syndrom mit schwerer/lang dauernder Symptomatik
Alle Werte
Soll erfolgen
Asymptomatische/gering symptomatische Serokonversion
Alle Werte
Sollte erfolgen
CDC Centers for Disease Control and Prevention; HIV „human immunodeficiency virus“
4 Antiinfektiva, 4 Antikonzeptiva, 4 Statinen, 4 topisch applizierten oder injizierten Steroiden und 4 Tuberkulostatika.
Vor Beginn jeder Komedikation sollte eine Überprüfung auf mögliche Wechselwirkungen stattfinden
In Abhängigkeit von möglichen Interaktionen kann eine Anpassung der Komedikation oder ART-Dosis erforderlich sein
Daher sollte vor Beginn jeder Komedikation eine entsprechende Überprüfung auf mögliche Wechselwirkungen stattfinden (siehe z. B. http://www.hiv-druginteractions.org). Insbesondere im Zusammenhang mit der Gabe von nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) oder Ritonavir-geboosterten Proteaseinhibitoren (PI/r) erfordert die Verordnung von ART und Begleitmedikation eine genaue Kenntnis von Art und Ausmaß zu erwartender Interaktionen jedes Medikaments. Diese sollten vor einem Einsatz sorgfältig analysiert werden, ggf. ist eine Anpassung der Komedikation oder ART-Dosis erforderlich. Bei Gabe von NNRTI kann es durch Induktion des Cytochromsystems bei vielen Begleitmedikamenten zu einer Spiegelerniedrigung und damit zu einer reduzierten Wirksamkeit kommen. Bei PI/r kommt es durch Inhibition des Cytochromsystems vielfach zu einer Erhöhung des Medikamentenspiegels und damit zu mehr Nebenwirkungen.
Behandlungsindikation
Eine HIV-Therapie sollte allen Patienten unabhängig von weiteren Faktoren oder der Helferzellzahl angeboten werden
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Zunächst muss hervorgehoben werden, dass eine symptomatische HIV-1-Infektion unabhängig von der Helferzellzahl eine Indikation zur sofortigen Therapieeinleitung darstellt. Nach der Klassifikation der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) trifft dies auf die klinischen Stadien B und C zu (. Tab. 1). Das Stadium B steht für klinische Zeichen der Immundefizienz, die noch nicht AIDS-definierend sind, u. a. oralen Soor und Gürtelrose beschränkt auf ein Dermatom. Stadium C umfasst dagegen alle AIDS-definierenden Ereignisse. Angesichts der Ergebnisse von START (s. Abschnitt „Hintergrund“) und des dokumentierten Vorteils hinsichtlich harter klinischer Endpunkte sollte nun eine HIV-Therapie allen Patienten unabhängig von weiteren Faktoren oder der Helferzellzahl angeboten werden (. Tab. 2). Wenn der Patient allerdings nicht bereit für eine Therapie ist, erfolgt die Indikationsstellung zur Therapie im Dialog zwischen spezialisiertem Arzt und informiertem Patienten. Sie folgt allgemeinen Gesichtspunkten und einer individuellen Risikoabschätzung. Diese orientiert sich vorrangig an der absoluten CD4+-Zell-Zahl und ihrem Verlauf, berücksichtigt darüber hinaus aber weitere
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CME Tab. 3 Bevorzugte antiretrovirale Kombinationen in der Deutsch-Österreichischen Leitlinie zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. (Nach [1]) Kombinationspartner 1 + Kombinationspartner 2 Nukleosid-/Nukleotidkombinationen Empfohlen: Tenofovir/Emtricitabin Abacavir/Lamivudina Alternative: Tenofovir + Lamivudin
Integrasehemmer Empfohlen: Dolutegravir Raltegravir Elvitegravir/c (+ Tenofovir-Alafenamid (TAF)/ Emtricitabin) Alternative Elvitegravir/c (+ Tenofovir-Disoproxylfumarat (TDF)/Emtricitabin) Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren Empfohlen: Rilpivirinb Alternative: Efavirenzc Proteasehemmer Empfohlen: Darunavir/r/c Atazanavir/r/c Alternative: Lopinavir/r
a
Einsatz nach negativem Screening auf HLA-B*5701, Einsatz mit Vorsicht bei Plasmavirämie >100.000 Kopien/ml und hohem kardiovaskulärem Risiko (Framingham-Score >20 %/10 Jahre). b Cave: Nicht bei HIV-RNA > 100.000 Kopien/ml (keine Zulassung). c Kein Einsatz bei Schwangerschaft im ersten Trimenon (s. Schwangerschaftstherapieleitlinien unter http://www. daignet.de). c Cobicistat-geboostert; r Ritanovir-geboostert
Kriterien. So wurde in der Regel wegen des Risikos einer rascheren Krankheitsprogression oder auch wegen eines deutlichen Nutzens für den weiteren Verlauf einer zusätzlichen Begleiterkrankung ein früher Therapiestart favorisiert, insbesondere 4 bei bestehender Schwangerschaft, 4 im Falle einer zusätzlichen Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Koinfektion, 4 bei einem Lebensalter über 50 Jahre, 4 bei raschem Absinken der CD4-Zell-Zahl und 4 im Rahmen der Immunsuppression durch eine systemische Chemotherapie, Radiotherapie oder bei Autoimmunerkrankungen bzw. im Rahmen von Transplantationen. Die Dringlichkeit einer Therapie bleibt bei bereits symptomatischer HIV-Infektion am höchsten.
Initialtherapie der HIV-Infektion Zur Initialtherapie der HIV-Infektion stehen in Deutschland 13 bevorzugte oder alternative antiretrovirale Substanzen zur Verfügung, häufig auch in Form von Fixdosiskombinationen. Damit ist für fast alle Patienten eine einfache HIV-Ersttherapie möglich, die 1–3 Tabletten umfasst. Bislang gilt eine Kombination aus zwei Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga (NRTI bzw. NtRTI) als fester Bestandteil einer etwaigen Erstlinientherapie (entspricht Kombinationspartner 1 in . Tab. 3). Als drittes Medikament kann dann ein NNRTI, Ritonavir- bzw. Cobicistat-geboosterter Proteaseinhibitor (PI/r bzw. PI/c) oder ein Integraseinhibitor (INI) ausgewählt werden (. Tab. 3, Kombinationspartner 2). Alle Proteasehemmer werden in Kombination mit einem Booster verabreicht, entweder mit niedrig dosiertem Ritonavir (1- oder 2-mal 100 mg/Tag) oder Cobicistat (150 mg/Tag). Die Wirkungen der entsprechenden Booster beruhen hierbei auf der Hemmung des metabolischen Enzyms CYP3A4, da hierdurch höhere Talspiegel erreicht werden und so Regime mit 1-mal täglicher Gabe möglich werden, die zudem durch eine hohe genetische Barriere gegen die Entwicklung von Resistenzen gekennzeichnet sind [18, 19]. Kombinationen aus 2 NRTI mit einem NNRTI, einem INI oder geboosterten PI haben sich als sehr wirksam, sicher und gut verträglich erwiesen [20, 21, 22, 23, 24]. In vergleichenden Studien
Eine Kombination aus zwei Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga wird mit der Gabe eines dritten Medikaments verbunden
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CME Tab. 4
INI spielen aktuell eine bevorzugte Rolle in der Ersteinstellung der HIV-Therapie Rilpivirin sollte bevorzugt bei Patienten mit niedriger Viruslast eingesetzt werden
Internetadressen
Deutsch-Österreichische Leitlinie zur antiretroviralen Therapie der HIVInfektion
http://www.daignet.de
Europäische HIV-Therapie-Leitlinien
http://www.eacsociety.org
DHHS-Leitlinien
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
konnte eine Überlegenheit der INI Raltegravir und Dolutegravir gegenüber dem NNRTI Efavirenz, aber auch gegenüber der proteasehemmerbasierten Erstlinientherapie gezeigt werden, was im Wesentlichen auf das verbesserte Nebenwirkungsprofil der nichtgeboosterten INI zurückgeführt werden konnte. Daher spielen aktuell INI eine besonders bevorzugte Rolle in der Ersteinstellung eines neu mit der Therapie beginnenden HIV-Patienten. Wichtig ist noch, auf die Notwendigkeit einer HLA-B*5701-Testung vor einer Therapie mit Abacavir hinzuweisen, da so das Risiko für die Entwicklung eines Hypersensitivitätssyndroms drastisch reduziert werden kann [25]. In Bezug auf den Einsatz des NNRTI Rilpivirin ist anzumerken, dass diese Therapie in vergleichenden Untersuchungen bei einer Baseline-Viruslast von über 100.000 Kopien/ml einer Therapie mit dem NNRTI Efavirenz unterlegen war, sodass Rilpivirin bevorzugt bei Patienten mit niedriger Viruslast eingesetzt werden sollte [26]. Auch bei erfolgreicher Initialtherapie ist eine regelmäßige spezialisierte Anbindung der HIVPatienten an eine ausgewiesene HIV-Einrichtung bzw. -Praxis sinnvoll, um eine sachgerechte und rechtzeitige Erkennung, Abklärung und Behandlung von Therapieversagen, Komorbiditäten und Langzeittoxizitäten zu gewährleisten. Internetadressen mit weiterführenden Informationen sind in . Tab. 4 aufgeführt.
Fazit für die Praxis 4 Bei Zeichen einer klinischen Immundefizienz sollte an die Durchführung eines HIV-Tests
gedacht werden. 4 Bei früher Diagnosestellung und rechtzeitiger Therapieeinleitung ist eine sehr gute Immunre-
konstitution möglich, die mit einer annähernd normalen Lebenserwartung einhergeht. 4 Bei Abfall der Viruslast unter die Nachweisgrenze sinkt zusätzlich die Infektiosität dramatisch
ab, Neuinfektionen können verhindert werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. J. K. Rockstroh Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn, Deutschland
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J.K. Rockstroh gibt an, Honorare für Vorträge im Rahmen von Fortbildungen oder für beratende Tätigkeiten in Advisory Boards von Abbott, AbbVie, Bionor, BMS, Cipla, Gilead, Merck, Roche und ViiV erhalten zu haben. J.-C. Wasmuth gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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CME Literatur 1. Deutsche Aids Gesellschaft. www. daignet.de, zugegriffen 15.06.2016 2. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, Sharma S, Avihingsanon A, Cooper DA, FätkenheuerGetal(2015)Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373:795–807 3. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM et al (1981) Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 305:1425–1431 4. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F et al (1983) Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for AIDS. Science 220:868–871 5. The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS. www.unaids. org, zugegriffen: 01.04.2016 6. Robert Koch Institut - Neue Schätzung zu HIV/AIDS in Deutschland. https://www.rki. de/DE/Content/Service/Presse/ Pressemitteilungen/2015/08_ 2015.html 7. Antinori A, Coenen T, Costagiola D, et al, European Late Presenter Consensus Working Group (2011) Late presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV Med 12:61–64 8. Sullivan AK, Raben D, Reekie J et al (2013) Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV indicator diseases across Europe study). PLoS ONE 8:e52845 9. Hoffmann C, Rockstroh JK (2014) HIV 2014/2015. Medizin Fokusverlag, Hamburg, S 1–846 10. Mitchell EO, Stewart G, Bajzik O et al (2013) Performance comparison of the 4th generation bio-rad laboratories GS HIV combo Ag/ab EIA on the EVOLIS™ automated system versus abbott ARCHITECT HIV Ag/ab combo, ortho antiHIV 1+2 EIA on Vitros ECi and Siemens HIV-1/O/2 enhanced on
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Advia centaur. J Clin Virol 58(Suppl 1):e79–e84 Oette M, Reuter S, Kaiser R, et al, RESINA Study group (2012) RESINA Study group. Epidemiology of transmitted drugresistance in chronically HIV-infected patients in Germany: the RESINA study 2001–2009. Intervirology 55(2:154–159 The Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe (COHERE) in EuroCoord, Lewden C, Bouteloup V, Wit S de et al (2012) All-cause mortality in treated HIV-infected adults with CD4 ≥500/mm3 comparedwiththe general population: evidence from a large European observational cohort collaboration. Int J Epidemiol 41:433–445 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 365:493–505 Raboud JM, Montaner JS, Conway B et al (1998) Suppression of plasma viral load below 20 copies/ml is required to achieve a longterm response to therapy. AIDS 12:1619–1624 Kempf DJ, Rode RA, Xu Y et al (1998) The duration of viral suppression during protease inhibitor therapy for HIV-1 infection is predicted by plasma HIV-1 RNA at the nadir. AIDS 12:F9–14 Sethi AK, Celentano DD, Gange SJ et al (2003) Association between adherence to antiretroviral therapy and human immunodeficiency virus drug resistance. Clin Infect Dis 37:1112–1118 CDC (1992) 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. Cent Dis Control Prev 41:RR-17 Walmsley S, Bernstein B, King M et al (2002) Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N Engl J Med 346:2039–2046 Capetti A, Cossu MV, Rizzardini G (2015) Darunavir/cobicistat for the treatment of HIV-1: a new era for
compact drugs with high genetic barrier to resistance. Expert Opin Pharmacother 16:2689–2702 20. Walmsley S, Antela A, Clumeck N (2013) Dolutegravir plus abacavirlamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 369:1807–1818 21. Molina JM, Clotet B, Lunzen J van, et al, FLAMINGO study team (2015) Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment-naive adults with HIV1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, openlabel, phase 3b study. Lancet HIV 2:127–136 22. Sax PE, DeJesusE, MillsAetal(2012) Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz, emtricitabine, and tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks. Lancet 379:2439–2448 23. Rockstroh JK, DeJesus E, Lennox JL et al (2013) Durable efficacy and safetyofraltegravirversusefavirenz when combined with tenofovir/ emtricitabine in treatment-naive HIV-1-infectedpatients:final5-year results from STARTMRK. J Acquir Immune Defic Syndr 63:77–85 24. Lennox JL, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, et al, ACTG A5257 Team (2014) Efficacy and tolerability of 3 nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatmentnaive volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial. Ann Intern Med 161:461–471 25. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al, PREDICT-1 Study Team (2008) HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med 358:568–579 26. Cohen C, Wohl D, Arribas JR et al (2014) 48 results from a randomized clinical trial of rilpivirine/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate vs. efavirenz/ emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate in treatment-naïve HIV-1infected adults. AIDS 28:989–997
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CME.SpringerMedizin.de
CME-Fragebogen Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de - Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs. - Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt. - Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend. - Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70% der Fragen richtig beantwortet werden.
? Welche der folgenden Aussagen trifft
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
nicht zu? Die Infektion mit HIV erfolgt über Körperflüssigkeiten wie ... Blut. Sperma. Speichel. Muttermilch. Vaginalsekret.
? Wie viele Menschen lebten Ende 2014 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
mit HIV? 4,5 Mio. 7,4 Mio. 36,9 Mio. 116,2 Mio. 705,8 Mio.
◯
HIV-Diagnosestellung, wenn die HIVRNA >100.000 Kopien/ml ist. ◯ HIV-Diagnosestellung, wenn es zu einer Gürtelrose gekommen ist
? Welche der folgenden Erkrankungen
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
◯ ◯ ◯ ◯
Infizierten Frauen? 15 % 25 % 40 % 50 % 60 %
ist häufig mit einer HIV-Erkrankung assoziiert und gilt als „Indikatorerkrankung“? Pankreaskarzinom Bronchialkarzinom Oropharynxkarzinom Kolonkarzinom Zervixkarzinom
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
ten Erkrankungen ist eine typische klinisch sichtbare Manifestation einer erworbenen Immundefizienz? Erysipel Oraler Soor Schweißdrüsenabszess Schwarze Haarzunge Erythema nodosum ◯
? Wie ist ein „late presenter“ definiert?
? Welche der nachfolgenden Laborun-
◯
HIV-Diagnosestellung, wenn die CD4Zell-Zahl bereits unterhalb von 350 Zellen/μl abgefallen ist oder es zu einem AIDS-definierenden Ereignis gekommen ist. ◯ HIV-Diagnosestellung, wenn die CD4Zell-Zahl bereits unterhalb von 500 Zellen/μl abgefallen ist oder es zu einem AIDS-definierenden Ereignis gekommen ist. ◯ HIV-Diagnosestellung, wenn der Patient bereits über 50 Jahre alt ist.
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Patient unter fortlaufender erfolgreicher HIV-Therapie stellt sich zur Verlaufskontrolle in Ihrer Praxis vor. Die Viruslastbestimmung weist neu eine messbare Virusreplikation in Höhe von 870 Kopien/ml auf. Wie gehen Sie vor? Verlaufskontrolle in 4 Wochen Verlaufskontrolle in 3 Monaten Umstellen der Therapie Anforderung einer genotypischen Resistenztestung Bestimmung der T4/T8-Ratio
? Sie betreuen einen Patienten mit neu ? Welche der nachfolgend aufgeführ-
? Weltweit sind wie viel Prozent der HIV◯
? Ein seit 3 Jahren diagnostizierter HIV-
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
tersuchungen stellt eine Standarduntersuchung bei der Erstuntersuchung nach bestätigter HIV-Diagnose dar? Genotypischer HIV-Resistenztest HLA-B*35 β-2-Mikroglobulin 24h-Sammelurin Hepatitis-E-Serologie
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◯ ◯ ◯ ◯
diagnostizierter HIV-Erkrankung, dem Sie eine ART-Therapie verschreiben möchten. Aufgrund von anderen internistischen Vorerkrankungen, nimmt der Patient bereits mehrere Medikamente ein. Bei welchem der folgenden Medikamente müssen Sie am ehesten mit einer relevanten pharmakokinetischen Interaktion rechnen? Acetylsalicylsäure Metoprolol Atorvastatin Ramipril Spironolacton
CME-Fragebogen
? Bei Ihnen stellt sich ein Patient mit neu
◯ ◯ ◯ ◯ ◯
diagnostizierter HIV-Infektion vor. Die Infektion wurde zufällig bei der Vorstellung zur Blutspende festgestellt. Bislang sind keine typischen HIV-assoziierten Erkrankungen aufgetreten. Die Helferzellen liegen bei 677/μl, die Viruslast bei 65.000 Kopien/ml. Ab wann sollte diesem Patienten eine HIV-Therapie-Einleitung empfohlen werden? Sofort, unabhängig von Helferzellen und Viruslast Bei Auftreten von klinischen Symptomen Bei Helferzellen <500/μl Bei Helferzellen <350/μl Bei einer Viruslast >10.000 Kopien/ml
CME-Punkte sammeln in 3 Schritten Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen unter CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten Fortbildungskurse Ihrer Zeitschrift zur Verfügung.
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So einfach sammeln Sie CME-Punkte: DRegistrieren Um CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren. Bitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer abonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres OnlineAccounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements übereinstimmen. Die CME-Beiträge werden anschließend automatisch freigeschaltet.
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Fachnachrichten Die Vielfalt der Arbeitsmedizin in Wissenschaft und Praxis: Programm zur DGAUM Jahrestagung 2017 ab sofort online und Anmeldung möglich Kongress-Kooperationen mit ICOH, BGW, VBG und BG Verkehr Im Mittelpunkt der 57. Wissenschaftlichen Jahrestagung der DGAUM, die von Mittwoch, 15. März, bis Freitag, 17. März 2017, an der Universität Hamburg stattfinden wird, stehen drei wichtige Themen: „Gesundheitsschutz in der Transportund Logistik-Branche“, „Beruflich bedingte Infektionen“ sowie „Das neue Präventionsgesetz in der Praxis“. Kongresspräsident ist Professor Dr. med. Volker Harth, MPH, Direktor des Hamburger Zentralinstituts für Arbeitsmedizin und Maritime Medizin (ZfAM). Die DGAUM erwartet wieder mehr als 800 Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Kooperationspartner des Kongresses 2017 sind die International Commission on Occupational Health (ICOH), die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) sowie die Berufsgenossenschaft Verkehr. Interessierte können ab sofort auf der Homepage der DGAUM das aktuelle Kongress-Programm online einsehen und ab dann sich ebenfalls zur DGAUM Jahrestagung anmelden. Bis 12. Februar 2017 gelten die Frühbuchertarife für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dieser Veranstaltung. Darüber hinaus ist der Besuch der DGAUM Jahrestagung attraktiv für Neumitglieder bei einer mindestens zweijährigen Mitgliedschaft: Die Teilnahme ist im 1. Jahr der Mitgliedschaft kostenfrei! Zu den Kongress-Schwerpunkten 2017 im Überblick: Gesundheitsschutz in der Transport- und Logistik-Branche Die Freie und Hansestadt Hamburg mit ihrem Hafen ist einer der zentralen Logistikstandorte in Deutschland. Bedingt durch die Lage und Anbindung per Schiene und Straße werden hier in großem Umfang enorme Gütermengen umgeschlagen. Für die Arbeitnehmer in der Transport- und Logistikbranche gilt es, im Rahmen des Gesundheitsschutzes mögliche Risiken für Unfälle und Berufskrankheiten zu erkennen und zu minimieren. Die DGAUM 2017 bietet hierzu ein Forum, um Expertenmeinungen und neueste wissenschaftliche Erkenntnisse
aus der Arbeitsmedizin kennenzulernen und zu diskutieren. Ziel soll es sein, in Absprache mit der Transport- und Logistik-Branche ein gesundheitsförderliches Umfeld zu schaffen, das ideale Voraussetzungen für die Gesunderhaltung der Arbeitnehmer schafft. Beruflich bedingte Infektionen In dem sich stark entwickelnden Hamburger Gesundheitssektor mit über 160.000 Beschäftigten gehört der „Dienst am Patienten“ zu den zentralen Tätigkeiten. Dabei besteht sowohl im Arbeitsalltag in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern, als auch insbesondere in invasiven Notfall- und Behandlungssituationen ein gesteigertes Übertragungsrisiko von Infektionserkrankungen. Durch gezielte Impfstrategien, aber auch durch Aufklärung und Schulungen, kann das Übertragungsrisiko für Ärzte- und Pflegepersonal deutlich reduziert werden. Somit wird das Risiko einer beruflich bedingten Infektion verringert und gleichzeitig die Beschäftigungsfähigkeit in einer der wichtigen und zentralen Dienstleistungsbranchen nachhaltig erhalten. Das neue Präventionsgesetz in der Praxis Das „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention“ (PrävG) gilt seit dem 17. 7. 2015. Zentrale Neuerungen sind die Kooperation und Abstimmung u. a. der Krankenkassen, der Unfallversicherungsträger und der Rentenversicherung zur Erreichung der gemeinsamen Präventionsziele. Durch die Bereitstellung neuer finanzieller Mittel wird die Entwicklung neuer und die Umsetzung bewährter Präventionsstrategien gefördert. In den Fokus rücken verstärkt kleinere und mittelständische Unternehmen. Hier soll die Beratung und Unterstützung verbessert und die Zusammenarbeit mit dem Arbeitsschutz weiter ausgebaut werden. Neben diesen drei Kongress-Schwerpunkthemen gibt es eine Vielzahl von Vorträgen und Postern auch zu anderen relevanten Bereichen der Arbeitsmedizin: Arbeitsphysiologie, Arbeits- und Organisationspsychologie, Arbeitsmedizinische Betreuung und Vorsorge, Atemwege, Lungen, Berufsdermatosen, Berufskrankheiten, Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM)/
Wissenschaftliches Komitee 5 Prof. Dr. med. Peter Angerer, Tagungspräsident 2018, Düsseldorf 5 Prof. Dr. med. Volker Harth, Tagungspräsident 2017, Hamburg 5 Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Stephan Letzel, Vizepräsident DGAUM, Mainz 5 Dr. phil. Thomas Nesseler, Hauptgeschäftsführer DGAUM, München 5 Prof. Dr. med. Albert Nienhaus, BGW, Hamburg 5 Prof. Dr. med. Simone Schmitz-Spanke, Tagungspräsidentin 2016, Erlangen 5 Dr. med. Joachim Stork, Leiter Gesundheitswesen Audi AG, Ingolstadt Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF), Betriebliche Wiedereingliederung (BEM), Ergonomie, Flüchtlingsmedizin, Gefahrstoffe und Biomonitoring, Arbeitsmedizinische Lehre, Fortund Weiterbildung, Maritime Medizin, Mutterschutzgesetz, Offshore-Medizin, Reisemedizin, Schichtarbeit, Umweltmedizin, Verkehrsmedizin sowie zu freien Themen. Mit dieser Themenvielfalt spiegelt die DGAUM Jahrestagung 2017 die gesamte Breite der modernen, wissenschaftlichen Arbeitsmedizin bzw. Umweltmedizin wider. Darüber hinaus gehören wieder attraktive Angebote für den wissenschaftlichen Nachwuchs als einer weiteren, wichtigen Zielgruppen für die Tagung zum Programm. Wie bei den DGAUM Jahrestagungen der letzten Jahre üblich, erhalten Mitglieder der arbeitsmedizinischen Fachgesellschaften aus Österreich und der Schweiz, ÖGA und SGARM, wie DGAUM-Mitglieder wieder attraktive Preisnachlässe bei den Teilnehmergebühren. Dies gilt ebenfalls für Mitglieder des Verbands für Sicherheit, Gesundheit und Umweltschutz bei der Arbeit (VDSI), der Deutschen Gesellschaft für Arbeitshygiene (DGAH) und der Gesellschaft für Arbeitswissenschaft (GfA). Detailinformationen zum Programm DGAUM Jahrestagung 2017 sowie zur Anmeldung online unter: http://www.dgaum.de/dgaum-jahrestagung/ Der Vorstand der DGAUM und das wissenschaftliche Komitee freuen sich auf Ihren Besuch. Dr. phil. Thomas Nesseler Hauptgeschäftsführer DGAUM