PharmacoEconomics - Italian Research Articles 7 (2): 119-134, 2005 1590-9158/05/0007-0119/$31.00/0 © 2005 Adis Data Information BV. Tutti i diritti riservati.

I costi della broncopneumopatia cronica ostruttiva: la fase prospettica dello Studio ICE (Italian Costs for Exacerbations in COPD)* C. Lucioni,1 C.F. Donner,2 F. De Benedetto,3 M. Lusuardi,4 S. Mazzi,1 P.L. Paggiaro,5 C.M. Sanguinetti6 1 2 3 4 5 6

Wolters Kluwer Health/ADIS International, Milano Divisione di Pneumologia, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Veruno (NO) UOC di Pneumologia, POS Camillo De Lellis, Chieti Riabilitazione Cardio-Pneumologica, AUSL Reggio Emilia, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE) Dipartimento Cardiotoracico e UO di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria, Università di Pisa UOC di Pneumologia, ACO San Filippo Neri, Roma

The costs of COPD

Summary

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a cause of morbidity and mortality worldwide and imposes a huge individual and social burden. The present article reports the results from the prospective phase (results from the retrospective one were already published) of a multicentre Italian study (ICE, Italian Costs for Exacerbations in COPD). The aim of ICE was to assess the direct and indirect costs due to COPD, particularly regarding its exacerbations. Materials and methods: The prospective phase was carried out on COPD patients admitted to 25 Hospital Centres (spread throughout over the country) because of an exacerbation occurring during the quarter October-December 2002. A 6-month follow-up following discharge was performed in each patient, via three telephone interviews every second month, based on a standard questionnaire and conducted by a clinical investigator. The sample was statistically stratified by three areas: Northern, Central, and Southern Italy. Results: 570 patients (mean age = 70.6 years; males = 69.2%) were eventually considered for processing. According to GOLD severity scale, patients were distributed as follows: 2a (moderate) → 36.4%; 2b (moderate-severe) → 31.3%; 3 (severe) → 32.3%. Respiratory failure affected 51.9% of the patients. Disease severity was found to be linked to smoking habits. 42% of exacerbations required hospitalisation. Medical costs for COPD totalled to € 4,645.5 per patient/year (€ 2,423.1 were related to exacerbations, € 2,222.4 to routine treatment); 40.1% of the total amount was for hospitalisations, 30.2% for oxygen therapy, 18% for drugs. Indirect costs (due to productivity losses by the patient and/or caregivers) were € 91.6 per patient/year. Costs resulted positively related to disease severity and to respiratory failure.

* I peer reviewers, per questo articolo, sono stati coordinati da Mario Eandi.

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Conclusions: COPD is a disease with high costs, chiefly borne by the National Health Service: even a conservative estimate would find COPD responsible for 6% of the whole health care expenditure in Italy. The largest share of costs is for hospitalisations; hence, a strategy might be cost-effective that aimed at reducing exacerbations by improving diagnostic procedures and different treatment strategies, including drug therapy and pulmonary rehabilitation.

Premessa Con l’invecchiamento della popolazione e il continuo miglioramento della diagnostica, la morbilità e la mortalità associate alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) risultano in crescita ovunque nel mondo,[1] tanto da fare prevedere che questa patologia arriverà a essere – nel secondo decennio del secolo – la terza causa di morte.[2] Sul piano epidemiologico, si stima che su tutto il pianeta siano affetti da BPCO più di 600 milioni di individui.[3] Negli USA la prevalenza della BPCO si colloca tra il 5-6%;[4] per l’Italia l’analoga stima si pone al 4,5%1,[5] mentre relativamente alla bronchite cronica essa è del 6,4%.[6] I risvolti, anche economici, che ne conseguono sono pesanti (sempre negli USA, il costo complessivo della BPCO nel 1993 è stato valutato essere attorno ai 15,5 miliardi di dollari [7]): in particolare, le riacutizzazioni della malattia che portano all’ospedalizzazione sono tra i più incisivi fattori di utilizzo delle risorse sanitarie in questo campo.[8] Come di regola in questi casi, gli studi sul costo della malattia possono servire – in particolare ai responsabili dei budget sanitari – a quantificare l’entità del problema, indicando nel contempo le direzioni in cui è più utile approfondire l’analisi economica. Ponendosi in questa prospettiva, lo Studio ICE (Italian Costs for Exacerbations in COPD) è un’indagine multicentrica promossa a livello nazionale dall’AIMAR – Associazione scientif ica Interdisciplinare per lo studio delle MAlattie Respiratorie, finalizzata a valutare il consumo di risorse sanitarie 1 Dato ottenuto mediando coi pesi delle rispettive popolazioni la prevalenza maschile del 5,7% e quella femminile del 3,7%.

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correlato alla BPCO (con particolare riferimento alle sue riacutizzazioni) nonché l’entità di alcuni costi indiretti a essa collegati. Lo studio – di tipo osservazionale – è composto da una fase retrospettiva e da una prospettica. La prima si è conclusa da tempo e ha dato luogo a una recente pubblicazione. [9] La presentazione della seconda fase, da poco ultimata, costituisce l’oggetto del presente articolo. Materiali e metodi L’indagine si basa su un campione di pazienti con diagnosi di BPCO, ricoverati presso Centri ospedalieri in seguito alla riacutizzazione della malattia. Selezione dei Centri e dei pazienti

Alla fase prospettica hanno aderito 25 Centri*: 10 nel Nord, 4 nel Centro, 11 nel Sud del Paese (Tabella I), individuati sulla base della disponibilità a raccogliere le informazioni. Il protocollo di ricerca prevedeva che ciascun Centro arruolasse i primi 30 pazienti (di età superiore ai 40 anni e di entrambi i sessi) ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO2 (di grado moderatograve, secondo i criteri GOLD)[10] nel trimestre ottobre-dicembre 2002. Tenuto conto di un prevedibile drop-out attorno al 10%, la dimensione campionaria di partenza avrebbe dovuto permettere di stimare i diversi costi * L’elenco dei Centri partecipanti è riportato nella sezione Ringraziamenti. 2 La definizione di ricovero per riacutizzazione da BPCO era a giudizio dello sperimentatore, indipendentemente – in particolare – dal DRG assegnato al ricovero stesso.

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I costi della BPCO nello studio ICE

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Tabella I. Distribuzione geografica del campione Aree

Centri N.

%

Pazienti arruolati N. %

Popolazione italiana1 N. %

Pazienti con 3 interviste N. %

Nord Centro Sud Totale

10 4 11 25

40 16 44 100

206 99 330 635

25.834.283 11.159.583 20.850.151 57.844.017

175 87 308 570

32 16 52 100

45 19 36 100

Pazienti con 2 interviste Pazienti con 1 intervista Totale pazienti con interviste Pazienti senza interviste Totale pazienti arruolati

31 15 54 100

26 27 623 12 635

1 Popolazione residente al 1° gennaio 2001.

con una tolleranza di errore del 10% (al 95% di fiducia e ipotizzando una variabilità dei costi stessi attorno al 100%). Stratificazione del campione

Come appare dalla Tabella I, la distribuzione dei pazienti arruolati risulta alquanto sbilanciata rispetto a quella della popolazione italiana con riferimento alle tre aree geografiche – Nord, Centro e Sud – del Paese. È pur vero che il corretto termine di paragone andrebbe cercato non nella popolazione generale ma in quella affetta da BPCO. Tuttavia, non essendo per quest’ultima disponibili dati di prevalenza per aree, la prima è stata adottata come proxy; ciò è equivalso ad assumere che i pazienti con BPCO siano, dovunque nel Paese, una quota praticamente costante della popolazione. Per operare un ri-bilanciamento della consistenza campionaria nelle tre aree geografiche, il campione è stato processato come un campione stratificato – per aree, appunto. Ciò significa che ogni parametro (clinico, economico ecc.) a livello nazionale è stato stimato ponderando i tre rispettivi parametri di area con la relativa quota di popolazione generale (cioè con la consistenza “reale” dell’area). Modalità di rilevazione

All’atto dell’arruolamento, per ciascun paziente è stata compilata una scheda, con l’inserimento dei dati sociodemografici e clinici di ordine generale.

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A partire dalla dimissione dei pazienti arruolati, è stato effettuato sugli stessi un follow-up per la durata di 6 mesi (quindi al più tardi compreso tra gennaio e giugno 2003), con tre interviste telefoniche ogni 2 mesi. Con tali interviste, condotte dal medico sperimentatore sulla base di un questionario comune a tutti i Centri, è stato raccolto un ampio insieme di informazioni – tipicamente in relazione a eventuali altre riacutizzazioni intercorse nel periodo, a eventuali ricoveri, a farmaci ed esami prescritti (non in regime di ricovero), al numero di giornate lavorative perse a causa della patologia. Ciascuna intervista era articolata in: • una prima parte, volta a rilevare i consumi di risorse dovuti a riacutizzazione della BPCO (qualora si fosse verificata nel bimestre di riferimento – escludendo nel primo bimestre, beninteso, la riacutizzazione che era coincisa con l’arruolamento. Era prevista anche la possibilità di riacutizzazioni ripetute nello stesso bimestre); • una seconda parte, per la rilevazione dei consumi non associati a riacutizzazione – e comunque sempre attribuibili alla BPCO. L’intervista era corredata da un’appendice, compilata a cura del medico sperimentatore, volta a raccogliere gli eventuali contatti diretti del paziente con il Centro (cioè per visite, esami ecc.) avvenuti oltre il contatto indiretto costituito dall’intervista. Ciò costituiva una rilevazione aggiuntiva con funzione di riscontro e possibile integrazione delle informazioni raccolte con l’intervista telefonica. Per l’archiviazione dei dati provenienti dalla scheda di arruolamento e dalle successive interviste, cia-

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scun Centro ha utilizzato una procedura informatizzata, in collegamento con un apposito sito Internet dove convergevano tutti i dati raccolti dai Centri partecipanti. Tali dati entravano così mano mano in un database relazionale che, una volta conclusa la fase di archiviazione, è stato alla base di tutte le elaborazioni richieste dalla presente ricerca. Il sottoinsieme campionario effettivamente elaborato

Come risulta dalla Tabella I, non su tutti i pazienti arruolati si è arrivati a effettuare le tre interviste previste dal protocollo. Peraltro, considerato che i pazienti che avevano realizzato tutte e tre le interviste erano circa il 90% del totale arruolato (570 su 635), è parso economico basare il lavoro di stima su tale entità, evitando di andare incontro ai problemi di proiezione che i pazienti con soltanto una o due interviste avrebbero posto. Oltretutto, come mostra la stessa Tabella I, la distribuzione geografica dei pazienti con tre interviste appare – grazie alla preponderanza della loro quota – sostanzialmente analoga a quella dell’intero campione, senza cioè porre ulteriori problemi in ordine alla distribuzione geografica. I costi unitari

I costi adottati per valorizzare i consumi di risorse sanitarie sono in generale costituiti da tariffe ministeriali e da prezzi al minuto; in un caso si tratta di un costo-opportunità. Qui di seguito vengono fornite alcune specifiche. Visite mediche. Dato il regime di capitazione vigente in Italia, il costo marginale di una visita presso il MMG è nullo. Si è ritenuto tuttavia opportuno attribuire comunque un valore economico a tale risorsa tramite un costo-opportunità, adottando per questo un dato italiano pubblicato (€ 16,1).[11] Visite specialistiche. Per una visita specialistica pubblica è disponibile l’importo tariffario, equivalente a € 20,7.[12] Per lo specialista privato, partendo da un dato pubblicato[13] e aggiornandolo al 2002 con l’indice di valore della lira,[14] si è pervenuti a un valore pari a € 84,9. Visite in Pronto Soccorso. Ci si è attenuti al criterio (conservativo) di valorizzare almeno quello che costi-

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tuisce l’intervento di minima, comunque effettuato in tale circostanza: una visita specialistica (€ 20,7).[12] Esami diagnostici. Sono state adottate, con la conversione in Euro, le seguenti tariffe:[12] Spirometria

€ 23,2

Rx torace

€ 15,5

TAC torace con mezzo di contrasto

€ 112,1

Broncoscopia

€ 82,6

Antibiogramma

€ 9,3

ECG

€ 11,6

Emogasanalisi

€ 16,1

TAC torace senza mezzo di contrasto

€ 86,3

Esame colturale espettorato

€ 27,2

Farmaci. I consumi delle specialità prescritte ai pazienti sono stati valorizzati con i rispettivi prezzi al pubblico applicati all’inizio del 2003.[15] Ricoveri in ospedale. Si è calcolato innanzitutto un costo medio di ricovero per area, facendo la media aritmetica delle tariffe pagate dai rispettivi Centri per i diversi DRG assegnati ai pazienti quando questi erano stati ricoverati in fase di arruolamento (con riferimento, beninteso, al sottoinsieme dei pazienti con tre interviste). Con questa tariffa media di area sono quindi stati valorizzati i ricoveri rilevati nel corso delle interviste. Ossigenoterapia domiciliare. Il sistema a ossigeno liquido è di gran lunga prevalente in Italia,[16] con una frequenza che, secondo un parere esperto, si può stimare in non meno del 95%, contro un 5% attribuibile al sistema a concentratore; ci si è pertanto orientati esclusivamente su di esso per valorizzare la risorsa. Il costo di un litro di ossigeno è stato rapportato a € 0,00465 (partendo da una tariffa di 9.000 lire al metro cubo)[17]. Ventilazione non invasiva. Per il costo del noleggio mensile di un’apparecchiatura bi-level si è adottato l’importo di € 180.[17] Ventilazione invasiva. Il noleggio di un ventilatore idoneo costa indicativamente € 329,2 al mese.[17] Terapie riabilitative. Per tutti i casi è stata adottata (conservativamente) la tariffa di rimborso pubblica, pari a € 8,2 per seduta.[12] Assenze dal lavoro. Nel calcolo dei costi indiretti per assenza dal lavoro, di base viene attribuito a ogni

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I costi della BPCO nello studio ICE

periodo di assenza un valore corrispondente a quello della produzione mancata a causa dell’assenza stessa – valore che, secondo la teoria cosiddetta del capitale umano, si assume nella pratica equivalente al reddito di lavoro (costo lordo del lavoro) per lo stesso periodo.[18,19] Ciò vale, secondo la metodologia del costo frizionale, quando tale periodo sia abbastanza limitato da non permettere che nel frattempo si possa sostituire integralmente il lavoratore allontanatosi dal sistema produttivo, cioè sia inferiore a un “periodo frizionale” (necessario alla ricerca e formazione del sostituto), che si può porre pari a un trimestre, con riferimento a dati reperibili nella letteratura sull’argomento.[20] Inoltre è realistico prevedere che, sul posto di lavoro, possa avvenire una parziale supplenza del lavoratore assente; ovvero prevedere che la riduzione del tempo di lavoro comporti una diminuzione meno che proporzionale della produttività, con un coefficiente di elasticità che in letteratura si può trovare assunto pari a 0,8.[21] Avendo verificato che nei dati ICE fosse soddisfatta la condizione del periodo frizionale (cioè che le singole assenze fossero inferiori a 3 mesi), per stimare il costo di 1 giorno di assenteismo è stato diviso il reddito da lavoro dipendente annuo pro-capite nel 2002[14] per 220 (il numero, cioè, di giornate all’incirca lavorate in 1 anno), ottenendo – dopo l’applicazione del coefficiente suddetto – un valore arrotondato a € 110. Pure con tutti gli “aggiustamenti di tiro” qui sopra riportati, riteniamo che la natura economica dei costi indiretti per assenze dal lavoro sia da considerare più alla stregua di un costo-opportunità che non una perdita di risorse vera e propria.

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A livello di ciascun paziente, i dati di consumo provenienti dalle tre interviste sono stati aggregati, conservando soltanto la distinzione tra consumi legati alla riacutizzazione e no3. Poiché con tale aggregazione i consumi risultavano rilevati su base

semestrale, essi sono stati proiettati all’anno semplicemente moltiplicandoli per due (con ciò lasciando cadere eventuali problemi di stagionalità, con un’opzione che potrebbe anche essere giudicata non sicuramente conservativa, considerando come si collocava il semestre di rilevazione nell’arco dell’anno). È inoltre il caso di evidenziare che i dati di costo medio per paziente delle varie risorse riportati più avanti nella sezione dedicata ai risultati sono medie calcolate su tutti i pazienti campionari, non soltanto su quelli che avevano realmente effettuato il rispettivo consumo. Per esempio, se sui 175 pazienti con tre interviste nel Nord Italia 45 erano stati ricoverati, il costo medio dei ricoveri per paziente in quell’area corrisponde al costo totale dei ricoveri diviso 1754. Si ricorda infine che ogni dato medio nazionale è la media ponderata (con le percentuali della popolazione italiana) dei tre dati medi di area. Un cenno specifico merita l’elaborazione dei costi per i farmaci. Per ciascuna prescrizione rilevata, avendo individuato il costo della confezione del farmaco prescritto e il numero di dosi (unità posologiche) contenute nella confezione stessa,[15] è stato prima calcolato il costo per dose, poi il costo/die moltiplicando tale costo unitario per il dosaggio giornaliero risultante dall’intervista e infine il costo dell’intero trattamento moltiplicando per i giorni di terapia pure risultanti. Nell’ambito di ciascuna area sono stati sommati tutti i costi di trattamento (opportunamente segmentati per gruppi di codici ATC); da qui, dividendo per il numero di pazienti con tre interviste arruolati in quell’area (e raddoppiando il risultato), si è ottenuto un costo medio per paziente/anno di area. Per quanto riguarda la stima dei costi dell’ossigenoterapia, per ciascun paziente il costo di un litro di ossigeno è stato moltiplicato per i parametri di utilizzo che erano stati rilevati in ciascuna intervista: litri al minuto e ore di terapia al giorno. Si è fatta l’ipotesi che la terapia venisse praticata tutti i 60 giorni del bimestre; ipotesi compatibile con il fatto che il corrispettivo per la bombola di ossigeno viene co-

3 Le appendici non sono state elaborate, in quanto la pressoché totalità dei dati era presente già nelle interviste; diversamente, i risultati non sarebbero comunque stati apprezzabilmente diversi (mentre assai elevato sarebbe stato l’onere addizionale di elaborazione).

4 Il criterio di mediazione qui evidenziato riguarda soltanto i costi. Quando si tratta di altri parametri (per esempio la durata media di un ricovero), la media viene eseguita, chiaramente, con riferimento ai soli pazienti ricoverati.

Procedure di calcolo

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munque pagato per intero, senza riguardo al reale utilizzo fattone nel periodo. Riguardo alla ventilazione, se questa era stata rilevata in tutte e tre le interviste (o in due su tre), si è ipotizzato che l’apparecchiatura fosse stata noleggiata in tutti i 2 mesi di ciascuna intervista che menzionava la terapia; con la menzione in una sola intervista si è invece ipotizzato l’uso per 1 solo mese.

In tutti gli altri casi – cioè con dati come frequenze, durate ecc. per i quali era ipotizzabile all’origine una distribuzione quanto meno non lontana dalla normale – si è utilizzato il test t di Student (pure a due code). Il valore probabilistico di soglia adottato per la significatività è quello standard (0,05). Risultati

Analisi statistiche

In generale, i costi per paziente delle diverse risorse sanitarie presentano distribuzioni più o meno fortemente right-skewed; spesso, infatti, molti pazienti non utilizzano una certa risorsa (sono cioè a costo zero), mentre per alcuni altri si possono invece presentare importi relativamente elevati. Per queste considerazioni, nei controlli di significatività statistica sulle differenze tra i costi ci si è qui serviti di un test non parametrico: il test U di MannWhitney (a due code). Nei risultati sarebbe allora stato corretto riportare la mediana invece della media, come indicatore di tendenza centrale della relativa distribuzione di costi; si è però deciso di riportare il dato medio, che generalmente si preferisce conoscere5. 5 La mediana di una distribuzione di costi per paziente può anche essere zero. Ma se il costo totale (cioè il dato che, in definitiva, è quello che conta sul piano economico) non è zero, per ricostruirlo occorre conoscere il costo medio per paziente.

I risultati dell’indagine prospettica dello Studio ICE qui riportati comprendono: • le caratteristiche sociodemografiche e cliniche del campione • alcune generalità sulle riacutizzazioni • l’analisi dei costi diretti sanitari e dei costi indiretti • un approccio ai fattori di variabilità dei costi. Caratteristiche sociodemografiche del campione

I pazienti maschi sono più di due terzi (69,2%) del totale (Tabella II); tale preponderanza – è già stato in altre occasioni notato – potrebbe derivare anche dalla maggiore diffusione del fumo nei soggetti maschili. La distribuzione degli stessi pazienti maschi per aree presenta una differenza statisticamente signif icativa solo fra Centro (59,8%) e Sud (75,8%).

Tabella II. Caratteristiche sociodemografiche del campione Nord (n. 175)

Centro (n. 87)

Sud (n. 308)

ITALIA (n. 570)

Sesso Maschi Femmine

68% 32%

59,8% 40,2%

75,6% 24,4%

69,2% 30,8%

Età (anni) Maschi Femmine Media

71,5 68,7 70,6

71,3 71,3 71,3

70,8 68 70,1

71,2 69 70,6

4% 3,4% 0,6% 96% 5,2% 90,8%

8% 6,9% 1,1% 92% 2,8% 89,2%

12% 9,1% 2,9% 88% 6,5% 81,5%

7,7% 6,2% 1,5% 92,3% 5,5% 86,8%

Occupazione Occupati A tempo pieno A tempo parz. Non occupati Ritirati Non ritirati

pt < N-C 0,19

N-S 0,072

C-S 0,004

0,579

0,572

0,285

0,176

0,004

0,295

M-F

0,001

M-F

0,028

Occup-Non 0,001

C = Centro; F = femmine; M = maschi; N = Nord; S = Sud.

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L’età media fra i maschi è di 71,2 anni, di poco ma significativamente superiore a quella delle femmine (69 anni). Soprattutto in conseguenza dell’elevata età media, il tasso di occupazione fra i pazienti con BPCO arriva soltanto al 7,7%; esso è significativamente più basso al Nord (4%) rispetto al Sud (12%). Da notare che la malattia di per sé non sembra essere una seria causa di disoccupazione; fra i non occupati, infatti, quelli ritirati (5,5%) risultano essere una porzione esigua rispetto agli altri.

Caratteristiche cliniche

A livello nazionale, la distribuzione relativa dei pazienti con BPCO secondo le tre classi di gravità GOLD indicate nelle interviste (2a: moderata; 2b: moderatamente grave; 3: grave) è, molto approssimativamente, di un terzo ciascuna (Tabella III). A livello di aree, peraltro, la significativa differenza in meno che si registra nella classe 2a tra Nord e Sud (rispettivamente: 28% e 47,4%) si capovolge nella classe 3 (38,9% contro 24%).

Tabella III. Caratteristiche cliniche del campione Nord (n. 175)

Centro (n. 87)

Sud (n. 308)

ITALIA (n. 570)

pt <

GOLD incidenza 2a 2b 3

28% 33,1% 38,9%

35,6% 32,2% 32,2%

47,4% 28,6% 24%

36,4% 31,3% 32,3%

GOLD pack-year 2a 2b 3 Media

28,1 35,4 32,7 32,3

24,3 19,8 27,5 23,9

23,7 29,5 32 27,4

25,8 30,3 31,4 28,9

0,003

0,043

0,186

Anthonisen1 1 2 3

37,1% 37,1% 25,8%

36,8% 29,9% 33,3%

41,6% 35,7% 22,7%

38,7% 35,2% 26,1%

0,962 0,25 0,206

0,332 0,758 0,442

0,421 0,315 0,045

DRG2 088 087 089 Altro

46,3% 49,7% 0% 4%

62,1% 21,8% 4,6% 11,5%

74,7% 20,5% 1,3% 3,5%

59,5% 33,9% 1,3% 5,3%

0,017 0,001 0,005 0,021

0,001 0,001 0,131 0,779

0,021 0,792 0,055 0,003

ICD-93 491.2 518.8 786.0 Altro

39,6% 56,4% 0% 4%

62,1% 23% 0% 14,9%

71,7% 21,5% 4,2% 2,6%

55,5% 37,4% 1,5% 5,6%

0,001 0,001 =1 0,002

0,001 0,001 0,006 0,394

0,087 0,765 0,053 0,001

Insufficienza respiratoria Sì No

66,3% 33,7%

36,8% 63,2%

41,9% 58,1%

51,9% 48,1%

0,001

0,001

0,393

Patologie concomitanti Ipertensione 41,1% Cardiop. ischemica 26,9% Diabete e metabolismo 25,7% Altro 38,9% Totale 132,6% Patologie/pz 1,3 No patologie 24%

23% 14,9% 14,9% 19,3% 72,1% 0,7 46%

39,9% 19,5% 19,5% 22,1% 101% 1 36,7%

37,3% 21,9% 21,4% 29,2% 109,8% 1,1 32,7%

0,004 0,03 0,048 0,002

0,796 0,061 0,113 0,001

0,004 0,33 0,33 0,575

0,001

0,004

0,117

N-C 0,21 0,884 0,29

N-S 0,001 0,301 0,001

C-S 0,051 0,516 0,124

2a-2b 2a-3 2b-3

0,069 0,145 0,717

2a-2b 2a-3 2b-3

0,056 0,008 0,842

1-2 1-3 2-3

0,221 0,001 0,001

SI-NO

0,2

C = Centro; N = Nord; S = Sud. 1 Classificazione della gravità delle riacutizzazioni. 2 088: Malattia polmonare cronica ostruttiva; 087: Edema polmonare e insufficienza respiratoria; 089: Polmonite semplice e pleurite, età < 17 con cc. 3 491.2: Bronchite cronica ostruttiva; 518.8: Altre malattie del polmone, non classificate altrove; 786.0: Dispnea e anomalie respiratorie.

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Si potrebbe trovare una spiegazione per la preponderanza della classe di massima gravità al Nord osservando la distribuzione dei pack-year6 secondo le classi GOLD. Qui si nota anzitutto che, globalmente, la gravità cresce al crescere del pack-year: da 25,8 (classe 2a) a 30,3 (classe 2b) a 31,4 (classe 3); in particolare, il fatto che il primo dato sia significativamente inferiore al terzo e pure inferiore (quasi alla soglia della significatività: pt < 0,0567) al secondo indica la verosimiglianza di una correlazione positiva tra abitudine al fumo e BPCO. Se, ciò premesso, si nota che il valore di pack-year medio al Nord (32,3) è significativamente superiore a quelli sia del Centro sia del Sud, si va verso la spiegazione suddetta: al Nord si fuma di più, il fumo è correlato alla BPCO, al Nord la BPCO è più grave8. Questa è solo una possibile spiegazione. Una spiegazione ulteriore potrebbe essere quella per cui al Nord i criteri di ricovero sono più restrittivi, per cui si tende a ricoverare prevalentemente i soggetti più gravi9. Due soli DRG coprono più del 93% dei ricoveri: lo 088 (Malattia polmonare cronica ostruttiva) e lo 087 (Edema polmonare e insufficienza respiratoria). C’è da osservare che, mentre il secondo è significativamente più diffuso al Nord rispetto sia al Centro che al Sud, per il primo è vero il contrario. La maggiore diffusione del DRG 087 al Nord potrebbe essere associata al fatto che l’insufficienza respiratoria è significativamente più diffusa al Nord (66,3%) rispetto sia al Centro sia al Sud. Ma tale diffusione potrebbe anche essere spiegata facendo di nuovo riferimento ai possibili criteri di maggiore selettività con cui si effettuano i ricoveri al Nord. Rimane da apprezzare, sia pure in prima approssimazione, l’allineamento tra DRG e diagnosi principale alla dimissione che traspare nel campione: il 6 Il pack-year è un parametro – finalizzato a misurare la dedizione di un soggetto al fumo, secondo sia l’intensità che la durata – che si calcola moltiplicando il numero di pacchetti di sigarette mediamente consumati in un giorno dal soggetto per il numero di anni per i quali è durato tale consumo. 7 Il pedice t indica che la significata è stata verificata con il test t di Student. Analogamente, il pedice U indica che si è adottato il test U di Mann-Whitney. 8 Naturalmente, queste argomentazioni vanno sempre considerate come indicative. Per esempio, esse non spiegano come mai il Centro, che ha il più basso pack-year medio (23,9), non abbia anche la più bassa incidenza di pazienti in classe 3a. 9 Nelle carte del rischio di BPCO presentate dall’Istituto Superiore di Sanità[22] il fumo di tabacco viene comunque indicato come il principale tra i fattori di rischio.

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DRG 088 è assegnato nel 59,5% dei casi e l’ICD-9 491.2 (Bronchite cronica ostruttiva) lo è nel 55,5%; il DRG 087 è assegnato nel 33,9% dei casi e l’ICD-9 518.8 (altre malattie del polmone – in particolare: insufficienza respiratoria) lo è nel 37,4%. Le patologie concomitanti risultano diffuse meno al Centro che nelle altre due aree (significativamente meno, in particolare, che nel Nord); nella media nazionale, ogni paziente ne ha più di una (1,1). Da notare che circa un terzo (32,7%) dei pazienti non presenta patologie concomitanti. Dati generali sulle riacutizzazioni

Ogni paziente sperimenta mediamente all’anno più di una riacutizzazione (1,4) (Tabella IV)10. La relativa frequenza al Nord (1,1) è significativamente inferiore a quella registrata al Sud (1,5). Le riacutizzazioni richiedono il ricovero in ospedale nel 42% dei casi (nel 55% al Nord, tuttavia, contro il 27% al Sud). La durata-tipo di un ricovero si compone di 11,5 giorni di degenza in reparto e di 0,2 in terapia intensiva (questa seconda componente appare mediamente così bassa perché, in realtà, solo cinque pazienti su 124 ricoverati sono passati per l’UTI). Analisi e riepilogo dei costi

La Tabella V e la Tabella VI offrono un’analisi dettagliata dei costi stimati della BPCO per paziente/anno, rispettivamente associati e non associati alle riacutizzazioni. Di tale analisi sono qui di seguito evidenziati solo i punti salienti. Dei costi associati alle riacutizzazioni, il cui totale (diretti e indiretti) è pari a € 2.488,3 (Tabella V), i costi diretti sanitari rappresentano il 97,4% e sono costituiti per il 77% dal costo dei ricoveri. La seconda componente (9,6%) è data dal costo dei farmaci, del quale circa tre quarti (84,4%) sono destinati agli antibiotici. Degli esami diagnostici, quello di maggior rilievo in termini di costo è la emogasanalisi (37,9%). Tra i costi indiretti, quelli corrispondenti ad as10 Come già evidenziato nel paragrafo Modalità di rilevazione, si tratta delle riacutizzazioni successive a quella iniziale di arruolamento (che, quindi, non è compresa nel computo).

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I costi della BPCO nello studio ICE

127

Tabella IV. Dati generali sulle riacutizzazioni Nord Numero medio di riacutizzazioni/paziente/anno N. pz. 175 Numero 1,1

Centro

Sud

ITALIA

87 1,5

308 1,5

570 1,4

46 11,8 9,9 14,2

159 10,2 9,2 12,9

282 10,8 9 13,2

Frequenza delle riacutizzazioni che comportano un ricovero (%) N. pz. 77 46 Frequenza 55% 40%

159 27%

282 42%

Durata media di un ricovero per riacutizzazione (gg) N. pz. 45 23 Degenza in reparto 11,1 11,4 Degenza in UTI 0,2 0,2 Degenza totale 11,3 11,6

56 11,9 0,2 12,1

124 11,5 0,2 11,7

Durata media di una riacutizzazione (gg) N. pz. 77 Durata 11 Riacutizz. senza ricovero 8,6 Riacutizz. con ricovero 13

pt < N-C

N-S

C-S

0,095

0,013

p=1

0,528

0,364

0,171

0,087

0,001

0,082

0,806

0,483

0,684

C = Centro; N = Nord; S = Sud; UTI = unità di terapia intensiva.

senze dal lavoro del paziente sono – anche per quanto in precedenza osservato sul basso tasso di occupazione che si registra fra i pazienti stessi – la parte minore, mentre sono preponderanti (83,2%) quelli dovuti all’assenteismo causato ai caregivers. Sul piano del confronto tra le aree, si nota che il Sud presenta un costo per ricoveri significativamente inferiore a quello del Nord (la tariffa mediamente riconosciuta in tutto il campione al DRG dominante nel Sud, lo 088, è inferiore di circa un terzo a quella del DRG dominante nel Nord, lo 087). Pure il costo per gli esami al Sud è inferiore, rispetto sia al Nord sia al Centro. Anche tra i costi della BPCO non associati alle riacutizzazioni (Tabella VI), quelli diretti sanitari coprono quasi per intero (98,8%) il totale, che ammonta a € 2.248,8. Qui non ci sono costi di ricovero, e quelli dell’ossigenoterapia assumono il massimo rilievo (53,9% – vale a dire più della metà di tutti i costi diretti), seguiti da quelli dei farmaci (27,1%). La ventilazione (6,84%), per più di due terzi (69,4%) del costo, è non invasiva. Ancora come ci si sarebbe potuti attendere passando dai costi associati a quelli non associati alle riacutizzazioni, nel costo complessivo delle visite quelle mediche salgono al 50,6% (rispetto al 39,8% registrato nei costi associati alle riacutizzazioni) mentre quelle al Pronto Soccorso scendono all’1%

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(rispetto al precedente 10%). Nel Nord il costo delle visite è significativamente più elevato rispetto a quelli sia nel Centro sia nel Sud, e il costo degli esami lo è rispetto al Centro; mentre, sempre nel Nord, il costo dei farmaci è inferiore a quello rilevato al Centro. Tali disparità non sono, purtroppo, di interpretazione immediata. La Tabella VII sintetizza le voci di costo e aggrega i costi della BPCO associati alle riacutizzazioni con quelli non associati. Da questa operazione risulta che, complessivamente, il costo della BPCO in pazienti che hanno subito almeno un ricovero per riacutizzazione ammonta a € 4.737,2 per paziente/anno; il 98,1% di tale somma è costituito dai costi diretti sanitari (€ 4.645,5). Di questi, il 40,1% corrisponde al costo dei ricoveri, il 30,2% al costo dell’ossigenoterapia domiciliare, il 18% al costo dei farmaci. I costi associati alle riacutizzazioni sono – in conseguenza della grande componente ospedaliera – la parte più elevata del totale generale, di cui costituiscono più della metà (52,5%). Peraltro, le differenze tra i costi associati alle riacutizzazioni e quelli non associati sono significative nei rispettivi totali e in quasi tutte le componenti dei costi diretti che, escludendo il costo dei ricoveri, presentano – come da attendersi – valori medi rispettivamente più elevati nei costi non associati.

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Lucioni et al.

128

Tabella V. Costi della BPCO associati alle riacutizzazioni (€/paziente/anno)

Costi diretti sanitari Ricoveri Visite mediche specialistiche SSN specialistiche private Pronto Soccorso Totale Esami spirometria rx torace TAC torace c/mdc broncoscopia antibiogramma ECG emogasanalisi TAC torace s/mdc esame espettorato Totale Farmaci antibiotici respiratori altro Totale Ossigenoterapia Ventilazione non invasiva invasiva Totale Terapie riabilitative Totale Costi indiretti Assenze dal lavoro per BPCO Assenze dei familiari Totale Totale costi diretti e indiretti

Nord Centro (n. 175) (n. 87)

Sud (n. 308)

ITALIA (n. 570)

2.384 15,8 15,6 3 4,8 39,2

1.716 22,6 22,4 13,6 5,8 64,4

1.284 19,4 13,2 9,4 3,8 45,8

1.862 18,4 16 7,2 4,6 46,2

4,8 8,5 3,8 0,9 2,4 5,6 19,9 0 7,1 53,1

10,7 10,7 2,6 0 2,4 4 27 0 7,5 64,8

5 3,4 0,7 0 1,6 1,2 8,5 0 4,4 24,8

6 7,1 2,5 0,4 2,1 3,7 17,1 0 6,2 45,1

248,2 29,2 18,3 295,7 202,4

116,8 18,3 7,3 142,4 189,4

160,6 25,6 11 197,1 209,6

197,1 25,6 11 233,7 202,6

16,4 26,4 42,8 13,6 3.030,7

12,4 0 12,4 0 2.189,4

8,2 2,2 10,4 5,6 1.777,3

12,8 12,6 25,4 8,2 2.423,1

16,3

0

10

11

66,6 83

50,6 50,6

40,7 50,7

54,2 65,2

2,6%

1.828,0

2.488,3

100%

3.113,7 2.239,9

Tot. (%)

Tot. (%)

Subtot. (%)

77%

pU < N-S

C-S

0,484

0,048

0,106

2%

39,8% 34,6% 15,6% 10% 100%

0,087

0,918

0,052

2%

13,2% 15,9% 5,5% 0,9% 4,7% 8,2% 37,9% 0,0% 13,8% 100%

0,716

0,005

0,013

0,705 0,95

0,389 0,744

0,724 0,861

0,932 p=0 0,622

0,637 0,354 0,535

0,784 p=0 0,094

0,645

0,944

0,626

0,526

9,6% 8,4%

97,4%

N-C

1,0% 0,3% 100%

84,4% 11,0% 4,7% 100%

50,4% 49,6% 100,0%

16,8% 83,2% 100%

0,7

0,123

C = Centro; mdc = mezzo di contrasto; N = Nord; S = Sud.

Fattori di variabilità dei costi

Nella Tabella VIII i costi diretti sanitari risultano analizzati secondo alcuni potenziali fattori di variabilità (cost-drivers). Il costo medio per paziente/anno cresce significativamente al crescere della gravità della malattia (GOLD), quasi triplicando da € 2.850,2 nei pazienti di classe 2a a € 7.551,4 in quelli di classe 3. È ancora interessante vedere come questa crescita dei costi in parallelo alle classi di gravità avvenga

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a livello delle componenti più significative del costo totale: per esempio nei costi di ricovero (€ 1.346,2 - € 1.560,4 - € 2.828,8), nei costi dei farmaci (€ 741,8 - € 849,4 - € 922), nei costi dell’ossigenoterapia (€ 414,8 - € 998,6 - € 2.995,2) e della ventilazione (€ 28,6 - € 104,6 - € 397,6). I costi variano significativamente (quasi raddoppiando) anche in funzione dell’insufficienza respiratoria: € 6.091,4 se c’è insufficienza in confronto a € 3.474,8 quando questa non è presente. Non risultano invece essere predittori di costo né

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I costi della BPCO nello studio ICE

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Tabella VI. Costi della BPCO non associati alle riacutizzazioni (€/paziente/anno) Nord Centro (n. 175) (n. 87)

Sud (n. 308)

ITALIA (n. 570)

Costi diretti sanitari Visite mediche Specialist.SSN Specialist. private Pronto Soccorso Totale

90,4 63,8 15,6 2,2 172

41,4 55,2 11,8 0 108,4

87,6 61,2 17 1,8 167,6

80 61,2 15,4 1,6 158,2

Esami spirometria rx torace TAC torace c/mdc broncoscopia antibiogramma ECG emogasanalisi TAC torace s/mdc esame espettorato Totale

23,1 9,2 1,3 0,0 0,5 6,1 37,4 0 1,9 79,4

21,3 5,3 5,2 0 0,4 2 29,2 0 0,6 64

30,9 6,5 1,5 0 1,2 7,5 30,3 2 2,8 82,9

25,6 7,5 2,1 0 0,8 5,8 33,3 0,8 2 77,9

365 182,5 547,5 1.357,4

427,1 230 657,0 912

481,8 157 638,8 1.151,8

419,8 182,5 602,3 1.198,8

100,8 82,8 183,6 15 2.354,9

124,2 0 124,2 8,4 1.874,0

100,6 25,6 126,2 70 2.237,3

105,2 46,4 151,6 33,6 2.222,4

6,3

0

4,3

4,4

33,9 40,2

32,9 32,9

1,4 5,7

22 26,4

1,2%

2.243,0

2.248,8

100%

Farmaci respiratori altro Totale Ossigenoterapia Ventilazione non invasiva invasiva Totale Terapie riabilitative Totale Costi indiretti Assenze dal lavoro per BPCO Assenze dei familiari Totale Totale costi diretti e indiretti

2.395,1 1.906,9

Tot. (%)

Tot. (%)

Subtot. (%)

N-C

pU < N-S

C-S

7,1%

50,6% 38,7% 9,7% 1% 100%

0,001

0,011

0,022

3,5%

32,9% 9,7% 2,7% 0,0% 1,0% 7,4% 42,7% 1,0% 2,6% 100%

0,013

0,579

0,027

0,015 0,489

0,063 0,852

0,294 0,526

0,867 0,643 0,784

0,779 0,519 0,374

0,973 0,323 0,56

0,878

0,581

0,801

0,787

0,479

0,688

27,1% 53,9%

98,8%

6,8% 1,5% 100%

69,7% 30,3% 100%

69,4% 30,6% 100%

16,6% 83,4% 100%

C = Centro; mdc = mezzo di contrasto; N = Nord; S = Sud.

il sesso né l’età (qualora in base a questa il campione venga distinto in due classi: pazienti con età fino a quella media del campione e pazienti di età superiore. Curiosamente forse, anche se non significativamente, il costo medio nella prima delle due classi appare superiore a quello nell’altra). Discussione e conclusioni Lo studio ICE (Italian Costs for Exacerbations in COPD) è uno studio osservazionale, promosso

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dall’AIMAR – Associazione scientif ica Interdisciplinare per lo studio delle MAlattie Respiratorie – con la finalità di stimare i costi diretti e indiretti della BPCO nei pazienti con riacutizzazioni. Si tratta dunque di uno studio di Cost of Illness. Alla fase prospettica dello studio (della quale si occupa il presente rapporto) hanno partecipato 25 Centri, sparsi su tutto il territorio nazionale. La distribuzione per aree (Nord, Centro, Sud) dei 635 pazienti ar ruolati (ciascuno in occasione di un’ospedalizzazione per riacutizzazione) non è risultata proporzionale a quella della popolazione ge-

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Lucioni et al.

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Tabella VII. Costi della BPCO (€/paziente/anno). Costi associati alle riacutizzazioni

Costi non associati alle riacutizzazioni

Totale

1.862 46,2 45,1 233,7 203 25,4 8,2 2.423,1

0 158,2 77,9 602,3 1.198,8 151,6 33,6 2.222,4

1.862 204,4 123 836 1.401,4 177 41,8 4.645,5

11 54,2 65,2

4,4 22,0 26,4

15,4 76,3 91,6

2.488,3 52,5%

2.248,8 47,5%

4.737,2 100%

Costi diretti sanitari Ricoveri Visite Esami Farmaci Ossigenoterapia Ventilazione Terapie riabilitative Totale Costi indiretti Assenze dal lavoro per BPCO Assenze dei familiari Totale Totale costi diretti e indiretti

%

Subtot. (%)

pU <

98,1%

40,1% 4,4% 2,6% 18% 30,2% 3,8% 0,9% 100%

p=0 0,001 0,001 0,001 0,001 0,284 0,155 0,001

1,9%

16,8% 83,2% 100,0%

0,956 0,412 0,381

100%

0,001

C = Centro; N = Nord; S = Sud.

nerale. Per ovviare a questa improprietà rappresentativa, il campione è stato trattato come un campione stratificato, con le stime dei diversi parametri a livello nazionale ottenute ponderando le corrispondenti stime per area, mediante le percentuali delle rispettive popolazioni. Procedere con un campione stratificato ha avuto, peraltro, anche risvolti positivi, perché hanno così potuto essere messi in luce alcuni particolari differenziali tra le aree.

Il follow-up dei pazienti arruolati (da gennaio a giugno 2003) prevedeva la raccolta dei dati (consumi di risorse sanitarie e assenze dal lavoro) attraverso tre interviste telefoniche bimestrali a cura del medico sperimentatore. Su 570 pazienti si sono potute realizzare tutte e tre le interviste, ed è questo sottoinsieme che ha costituito l’effettiva base campionaria dello studio. I dati raccolti riflettevano un periodo di riferimento complessivamente semestrale. Per essere ri-

Tabella VIII. Fattori di variabilità dei costi diretti della BPCO (€/paziente/anno) N. pz.

Ricoveri

Visite

Esami

Farmaci Ossig.

Ventil.

Riabil.

Totale

Costo medio generale

570

1.862

204,4

123

836

1.401,4

177

41,8

4.645,5

Costi analizzati secondo: GOLD 2a 2b 3

226 174 170

1.346,2 1.560,4 2.828,8

190,8 210 212,6

115,4 117,6 133,2

741,8 849,4 922

414,8 998,6 2.995,2

28,6 104,6 397,6

12,6 68,4 62

2.850,2 3.909 7.551,4

2a-2b 2a-3 2b-3

0,011 0,001 0,001

Insufficienza respiratoria Sì No

277 293

2.087,2 1.872,6

215,8 192,4

137,4 109

793,2 901,8

2.507,6 313,4

305,2 45,2

45 40,4

6.091,4 3.474,8

Sì-No

0,001

Sesso M F

404 166

1.770,6 2.001,8

195,4 223,6

122,4 122,2

769,4 918,6

1.331,4 1.507,6

130,8 251,8

44 35,4

4.364,0 5.061,0

M-F

0,824

Età ≤ 71 (età media) > 71

287 283

2.101 1.631,2

208,2 202,2

124,2 122,4

925,8 727,6

1.470,6 1.344,2

212,4 143,4

51 31,8

5.093,2 4.202,8

≤ 71->71

0,936

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pU <

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I costi della BPCO nello studio ICE

portati a cadenza annuale, essi sono stati semplicemente raddoppiati, trascurando eventuali problemi di stagionalità che avrebbero invece potuto richiedere dei criteri di proiezione più accurati. Tale modo di procedere, va esplicitato chiaramente, potrebbe anche avere causato una sovrastima, peraltro non facilmente quantificabile, dei costi riportati nello studio. Il dato medio che è stato più sopra riportato di 1,4 riacutizzazioni all’anno per paziente appare accettabile; esso potrebbe vedersi collocato tra l’analogo valore di 1,2 ricavabile da un recente studio[23] e il valore di 1,9 che è stato stimato in un lavoro spagnolo.[24] I costi sanitari sono risultati positivamente associati alla gravità della malattia. L’esistenza di tale correlazione è confermata da analoghi rilevamenti riportati anche in altri studi, in ambito internazionale.[7,24-28] Dai risultati dello studio, il costo dell’ossigenoterapia domiciliare appare molto elevato, raggiungendo il 30,2% di tutti i costi diretti sanitari (rispetto al 40,1% dovuto ai ricoveri e al 18% dovuto ai farmaci). È d’altronde risaputo che la terapia con il sistema a ossigeno liquido costa sostanzialmente di più di quella che utilizza il concentratore – alla quale, peraltro, in Italia si fa un ricorso che, in proporzione, si limita a pochi punti percentuali. Avere trascurato questa modalità di somministrazione, ipotizzando al 100% il ricorso all’ossigeno liquido, dovrebbe quindi avere ben poco influenzato al rialzo le stime. Anche l’ipotesi di estendere a tutti i giorni del bimestre il trattamento con le intensità (litri/minuto e ore/die) registrate nell’intervista non fa che allinearsi a quanto già avviene nella pratica: la bombola di ossigeno noleggiata per la terapia del paziente viene comunque pagata “vuoto per pieno”, indipendentemente dalla quantità di gas effettivamente utilizzata nel periodo di noleggio. Per inciso, si è potuto verificare che l’ossigenoterapia viene praticata dal 14% dei pazienti in fase di riacutizzazione e, invece, dal 40% in fase di mantenimento; e che di questo 40%, l’82% è rappresentato da pazienti con insufficienza respiratoria. (A quest’ultimo proposito, si potrebbe osservare che, poiché l’ossigenoterapia è indicata soltanto in presenza di insufficienza respiratoria, il dato individua un 18% di pazienti con incompleta compilazione del-

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la scheda di dimissione o, in alternativa, inappropriata prescrizione di ossigeno a lungo termine). Concludendo sull’argomento dell’ossigenoterapia, si è visto che il costo medio di trattamento in fase di mantenimento (che è la fase quantitativamente significativa agli effetti dei consumi) per paziente/anno è risultato pari a € 1.198,8 (Tabella VI). Poiché tale costo è collegato a una diffusione d’uso dell’ossigenoterapia pari al 40% dei pazienti, il costo per un paziente effettivamente trattato potrebbe essere approssimativamente ricondotto a € 3.000. Questo importo è paragonabile a quello che si può ricavare dallo studio citato,[16] applicando al dato di consumo medio mensile standard per paziente ivi adottato come riferimento (m3 55) la tariffa nazionale di € 4,64 al m3 di ossigeno liquido (pure ivi indicata) e riportando il risultato all’anno: € 3.062. Fatte tutte queste premesse, il costo medio annuo per paziente dei consumi sanitari specificamente associati alla BPCO (per riacutizzazioni e per trattamento di routine) è stato stimato pari a € 4.645,5. La quota maggiore (40,1%) è costituita dai ricoveri ospedalieri, in occasione delle riacutizzazioni; la seconda quota (30,2%) dall’ossigenoterapia; la terza (18%) dai farmaci. Il dato medio annuo per paziente dei costi indiretti (per assenteismo del paziente e/o dei caregivers) ammonta a € 91,6 (l,9% del totale tra costi diretti e indiretti). La spesa sanitaria complessiva (pubblica + privata) in Italia è stata nel 2001 di circa 100,7 miliardi di Euro. [29,30] Con un costo annuo pro capite di € 4.645,5 e con una prevalenza della BPCO del 4,5%,[5] il costo di questa malattia rappresenterebbe il 12% di quella spesa. In realtà, il costo medio stimato nella presente ricerca si riferisce non alla generalità dei pazienti con BPCO, bensì a un sottoinsieme di maggiore gravità: i pazienti con BPCO da moderata a grave ricoverati per un episodio di riacutizzazione. Anche ipotizzando che la prevalenza di questi ultimi sia metà di quella complessiva, si avrebbe pur sempre un’incidenza sulla spesa dell’ordine del 6%, cioè notevolmente elevata. Una recente pubblicazione[31] tratta di uno studio condotto in Italia nell’ambito di un’ampia ricerca internazionale (Confronting COPD in North America and Europe), volta a raccogliere – mediante intervi-

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sta telefonica – dati sui costi diretti e indiretti associati alla BPCO relativi a un periodo di 12 mesi. Il campione utilizzato per lo studio italiano citato consisteva di 400 pazienti, di età media pari a 64 anni e con una componente femminile del 30%. La diagnosi primaria era di bronchite cronica nel 45% dei casi, di enfisema nel 31%, di BPCO nel 15% (il restante non era diagnosticato). La gravità (autovalutata) della BPCO era lieve nel 31% dei casi, moderata nel 55%, grave nel resto. La stima centrale desumibile da tale studio è che, per il Servizio Sanitario italiano, il costo annuale della BPCO nel singolo paziente sarebbe mediamente di € 1.261 (di cui tre quarti – ovvero il 76,4% – dovuti alle ospedalizzazioni, il 9% ai farmaci, il 6,5% all’ossigenoterapia). L’entità del dato non è confrontabile con l’analoga messa in evidenza nel presente rapporto (€ 4.645,5). Una possibile spiegazione della sostanziale differenza potrebbe risiedere nel fatto che il campione ICE, costituito solo da pazienti riacutizzati e con gravità della malattia da moderata in su, rifletta una situazione generale di maggiore gravità e quindi sia esso stesso non confrontabile con il precedente. (Tuttavia, una constatazione abbastanza sorprendente è che il pack-year medio dello studio Confronting COPD è pari a 42,5 mentre l’analogo dato ICE arriva a 28,9; sulla base della correlazione tra fumo e gravità ci si sarebbero potute aspettare posizioni rovesciate). Comunque, anche lo studio Confronting COPD riporta che i pazienti con BPCO grave comportano costi più elevati dei pazienti con BPCO lieve o moderata (indicativamente: circa € 5.000 per paziente/anno nella classe di maggiore gravità). Una migliore confrontabilità dei risultati ICE si trova invece con quelli di uno studio francese da poco concluso, che ha indagato i consumi sanitari di 255 pazienti affetti da BPCO su una base complessiva di 12 mesi.[27] In una prima fase (retrospettiva), con la visita di arruolamento11 il medico/specialista curante ha raccolto su questionario i dati di consumo del 11 I pazienti sono stati arruolati consecutivamente, mano mano che si presentavano alla visita presso il loro curante (medico generico o specialista, secondo un disegno campionario stratificato, basato su un panel rappresentativo di medici generici e una lista nazionale di specialisti in pneumologia), nel corso di un periodo di 4 mesi.

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paziente nei 3 mesi precedenti; nei 9 mesi di followup successivi all’arruolamento (fase prospettica), a ogni visita veniva compilato un nuovo questionario, con i relativi dati. La BPCO dei pazienti era classificata secondo i criteri indicati dalla SPLF (Società di Pneumologia di lingua francese).[32] Il campione di pazienti francesi si presentava con un’età media di 67 anni e con l’82% di maschi. I pazienti con BPCO moderata erano il 56%, moderatamente grave il 27%, grave il 17%. Il pack-year medio era 39,9 (anche questo, dunque, notevolmente superiore al dato ICE). Sul piano economico, il costo medio annuo per paziente dei consumi sanitari legati alla BPCO (sia per le riacutizzazioni sia per il normale trattamento) è risultato di € 2.863 (di cui il 33,8% per le ospedalizzazioni, il 22,6% per i farmaci, il 15,9% per l’ossigenoterapia). Stimando all’1,3% – secondo lo studio – la prevalenza della BPCO in Francia, il totale dei costi legati alla BPCO corrisponderebbe al 2,2% della spesa sanitaria nazionale. Ancora un termine di paragone per i risultati ICE può essere ripreso da uno studio retrospettivo statunitense di qualche anno fa[28] sui consumi sanitari specifici della BPCO osservati nell’arco di 5 anni (1995-1999) in un campione di 413 pazienti (packyear medio = 44,1). L’arruolamento dei pazienti e la raccolta dei dati sono avvenuti utilizzando gli archivi amministrativi del Creighton University Medical Center Hospital. Il campione era stratificato per gravità della malattia (50% con BPCO lieve, 28% moderata, 22% grave) secondo i criteri dell’American Thoracic Society (ATS).[33] Se si ponderano con queste frequenze i costi (mediani) per paziente stimati in corrispondenza alle singole classi di gravità, si ottiene un costo generale annuale per paziente pari a $US 4.597 (in valuta 1999) – di cui il 55,5% per ricoveri, il 13,7% per ossigenoterapia, il 13,6% per farmaci. A confronto con l’analogo dato ICE, quell’importo appare leggermente inferiore. C’è però da dire che si tratta di un valore mediano e il corrispondente valore medio sarebbe da attendersi ancora più elevato; inoltre, il campione statunitense era per metà composto da pazienti con BPCO lieve (cioè a più basso costo), assenti nel campione ICE. Ancora: il

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I costi della BPCO nello studio ICE

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Tabella IX. Risultati di alcuni studi sul costo della BPCO (€/paziente/anno). Studio ICE

Altri studi Francia[27]

Italia[31] Caratteristiche cliniche Gravità

Voci di costo Ricoveri Farmaci Ossigenoterapia Altri costi diretti sanitari Totale

570 pazienti con BPCO riacutizzata GOLD freq. 2a 36,4% 2b 31,3% 3 32,3%

400 pazienti, di con BPCO2 autovalutata lieve moderata grave

€

€

1.862 836 1.401,4 546,1 4.645,5

% 40,1 18 30,2 11,8 100

cui 15% freq. 31% 55% 14% % 76,4 9 6,5 8,1 100

963,1 113,7 82,2 102,3 1.261,3

USA[28]1

225 pazienti affetti da BPCO SPLF freq. moderata 56% mod-grave 27% grave 17%

413 pazienti affetti da BPCO ATS freq. lieve 50% moderata 28% grave 22%

€

€ 2.553 625 631 788 4.597

969 646 455 793 2.863

% 33,8 22,6 15,9 27,7 100

% 55,5 13,6 13,7 17,1 100

1 Nostra rielaborazione. 2 Gli altri pazienti: 45% con bronchite cronica, 31% con enfisema, 9% non diagnosticati. ATS = American Thoracic Society; BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; SPLF = French Pneumological Society.

costo è riferito al 1999; se attualizzato, esso subirebbe un lieve aumento. A titolo di riepilogo, la Tabella IX riporta sinotticamente i dati salienti (caratteristiche cliniche e costi) dei quattro studi (ICE più i tre comparatori) richiamati in questa discussione. Per concludere, lo studio prospettico ICE ha messo in luce, anche in accordo con altre ricerche già comparse in letteratura, almeno quattro considerazioni fondamentali: • la BPCO (nei pazienti con almeno una riacutizzazione che ha richiesto ricovero) è una malattia con un costo sociale (soprattutto in termini sanitari) elevato. Ogni provvedimento che, in modo efficiente, riuscisse a conseguire risultati di contenimento sarebbe fortemente auspicabile; • la gravità della malattia cresce in funzione del fumo e i costi sanitari crescono in funzione della gravità (con un fattore d’ingrandimento di 2,6 se si passa dalla classe GOLD 2a alla classe 3). Un passo terapeutico preliminare dovrebbe dunque essere rivolto alla dissuasione dal fumo, essendo dimostrato che, se si smette di fumare, il declino della funzionalità polmonare viene significativamente ridotto fino a riavvicinarsi al normale declino fisiologico associato all’età;[34] • la maggior parte dei costi è costituita da quelli ospedalieri; potrebbe dunque essere conveniente puntare su una strategia di riduzione delle riacutizzazioni (che nel 42% dei casi comportano ri-

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covero), mediante il miglioramento della diagnostica e della gestione terapeutica; • notevole è il costo dell’ossigenoterapia, dovuto soprattutto al fatto che in Italia l’uso del concentratore è molto limitato. Ringraziamenti Hanno partecipato allo studio ICE i seguenti Centri: Azienda Ospedaliera San Luigi, Orbassano (TO) Spedali Civili, Brescia Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi, Lodi AO San Carlo Borromeo, Milano Ospedale L. Sacco, Milano PO S. Marta “Ospedalle Maggiore di Crema”, Crema Ospedale Santa Maria degli Angeli, Pordenone Ospedale Civile di Treviso, ULSS n. 9, Treviso Ospedale Civile di Piacenza, Piacenza Arcispedale “S. Anna”, Ferrara Ospedale di Cisanello, Pisa Ospedale Mazzoni, ASL 13, Ascoli Piceno Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale (RM) ACO San Filippo Neri, Roma PO San Camillo De Lellis, Chieti Centro Medico Italo-australiano, Cava de’Tirreni (SA) Casa di Cura Clinic Center SpA, Napoli Azienda Ospedaliera OO. RR. San Giovanni di Dio, Salerno • Ospedale D’Avanzo, Foggia • • • • • • • • • • • • • • • • • •

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Ospedale “A. Galateo”, ASL LE/1,Lecce Azienda Ospedaliera Pugliese Ciacco, Catanzaro Ospedale “Mariano Santo”, Cosenza Ospedale Tommaselli, Catania Ospedale R. Binagli, USL 8, Cagliari Università degli Studi di Sassari, Sassari Lo studio ICE ha usufruito di un contributo di Boehringer-Ingelheim Italia e Pfizer Italia.

Bibliografia 1. Friedman M, Hilleman DE. Economic burden of chronic obstructive pulmonary disease: impact of new treatment options. Pharmacoecomomics 2001: 19 (3): 245-54 2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projection of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1498-504 3. http://www.goldcopd.com (sito consultato il 5/5/2004) 4. Ruchlin HS, Dasbach EJ. An economic overview of chronic obstructive pulmonary disease. Pharmacoeconomics 2001; 19 (6): 623-42 5. ISTAT. Indagine multiscopo sulle famiglie. Roma: Istituto Nazionale di Statistica, 1994 6. ISTAT. Annuario Statistico Italiano. Roma: Istituto Nazionale di Statistica, 2001 7. Hilleman DE, Dewan N, Malesker M, et al. Pharmacoeconomic evaluation of COPD. Chest 2000; 118 (5): 1278-85 8. Strassels SA, Smith DH, Sullivan SD. The costs of treating COPD in the United States. Chest 2001; 119: 344-52 9. Lucioni C, Donner CF, De Benedetti F, et al. I costi della broncopneumopatia cronica ostruttiva in Italia: presentazione della prima fase dello studio ICE. Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 2004; 6 (1): 5-14 10. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76 11. Lucioni C, Mazzi S, Neeser K. Analisi di costo-efficacia della terapia combinata con pioglitazone nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in Italia. Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 2004; 6 (2): 81-93 12. Ministero della Sanità. Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe. Decreto Ministeriale 22 luglio 1996, Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996 13. Lucioni C, Garancini MP, Massi-Benedetti M, et al. per conto dell’Advisory Board Italiano dello Studio CODE-2. Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio CODE-2. Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 2000; 2 (1): 1-21 14. ISTAT. Annuario Statistico Italiano. Roma: Istituto Nazionale di Statistica, 2003 15. L’Informatore Farmaceutico 2003. Milano: OEMF, 2003 16. Garattini L, Cornago D. Ossigenoterapia a lungo termine: modalità di acquisto e distribuzione in Italia. Economia & Politica del Farmaco 2004; 1 (2): 29-36

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Lucioni et al.

17. Valori medi rilevati presso alcuni centri partecipanti allo studio ICE. Dato non pubblicato, disponibile on file. 18. Hodgson TA, Meiners MR. Cost-of-illness methodology: a guide to current practices and procedures. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1982; 60: 429-62 19. Koopmanschap MA, Rutten FFH. Indirect costs in economic studies: confronting the confusion. Pharmacoeconomics 1993; 4 (6): 446-54 20. Koopmanschap MA, Rutten FFH. The impact of indirect costs on outcomes of health care programs. Health Econ 1994; 3: 385-93 21. Koopmanschap MA, Rutten FFH, van Ineveld MA, van Roijen L. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. J Health Econ 1995; 14: 171-89 22. Zuccaro P, Pichini S, Mortali C, et al. Fumo e patologie respiratorie: le carte del rischio per broncopneumopatia cronica ostruttiva e tumore al polmone. Roma: Istituto Superiore di Sanità, 2004 23. Mantovani LG, Mannino S, Donner CF, et al. The cost of COPD: results from the SIRIBO (Studio Italiano sulle Riacutizzazioni Infettive delle Bronchiti). Eur Respir J 2002; 20 (Suppl. 38): 125 (plus poster) 24. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study. Chest 2003; 123 (3): 784-91 25. Jansson S-A, Andersson F, Borg S, et al. Costs of COPD in Sweden according to Disease Study. Chest 2002; 122 (6): 19942002 26. Decramer M, Gosselink R, Troosters T. Muscle weakness is related to utilization of health care resources in COPD patients. Eur Respir J 1997; 10: 417-23 27. Detournay B, Pribil C, Fournier M, et al.; the SCOPE group. The SCOPE Study: health care consumption related to patients with chronic obstructive pulmonary disease in France. Value Health 2004; 7 (2): 168-74 28. Hilleman DE, Dewan N, Malesker M, Friedman M. Pharmacoeconomic evaluation of COPD. Chest 2000; 118 (5): 1278-85 29. ASSR, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Evoluzione della spesa sanitaria dal 1995 al 2001. Monitor 2003; 3: 62-7 30. ASSR, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. La spesa sanitaria e altri indicatori di salute nei dati OCSE 2003. Monitor 2003; 6: 67-72 31. Dal Negro R, Rossi A, Cerveri I. The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey. Respir Med 2003; 97 (Suppl. C): S43-50 32. SPLF. Health management of chronic obstructive pulmonary disease: summary of the recommendations of the French pneumological society (SPLF). Presse Médicale 1997; 36: 225-32 33. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (5 pt 2): S77-S121 34. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anti-cholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-505

Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Carlo Lucioni, Wolters Kluwer Health, Adis International Ltd. Italy, Via Lanino 5, 20144 Milano E-mail: [email protected]

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