Anaesthesist 1998 · [Suppl 1] 47:S87–S96 © Springer-Verlag 1998

Sevofluran A. Bach Klinik für Anaesthesiologie,Klinikum der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Kosten von Sevofluran im gesamten perioperativen Umfeld Zusammenfassung In dem vorliegenden Artikel werden die Kosten von Sevofluran im perioperativen Umfeld dargestellt.Die Analyse der Kosten für eine Anästhesieabteilung im Vergleich zu den operativen Disziplinen auf Krankenhausebene zeigt i.d.R.einen proportionalen Anteil gemäß der Anzahl der verschiedenen Disziplinen, d.h.Anästhesieabteilungen sind keine überproportional kostenintensiven Abteilungen. Der Kostenanteil der Anästhesie an einer operativen Leistung bezogen auf die gesamte perioperative Versorgung (einschließlich prä- und postoperative Phase) beträgt ca. 10–15%, abhängig u.a.von der Art des operativen Eingriffs.Bezogen auf den intraoperativen chirurgisch-anästhesiologischen Leistungskomplex beträgt der Sachkostenanteil Anästhesie ca.10% und der Personalkostenanteil Anästhesie ca.20% der intraoperativen Gesamtkosten.Der Kostenanteil des Inhalationsanästhetikums an den gesamten intraoperativen Kosten liegt unter 1%. Nach diesen Aggregationsebenen werden die Kosten einer MAC-Stunde für das Sevofluran im Vergleich mit anderen Inhalationsanästhetika bzw.der TIVA mit Propofol analysiert.Abhängig von den lokalen Einkaufspreisen ist z.Z.eine Inhalationsanästhesie mit Halothan, Enfluran oder Isofluran billiger als mit Sevofluran und diese wiederum etwas preiswerter als mit Desfluran.Bei niedrigen Frischgasflüssen werden die Kostenunterschiede zwischen den verschiedenen Inhalationsanästhetika marginal.Eine TIVA mit Propofol ist um den Faktor 2–6 teurer, je nach den Rahmenbedingungen wie Frischgasfluß oder Dosis pro Körpergewicht. Des weiteren wird auf Möglichkeiten eingegangen, die Kosten für Inhalationsanästhe-

tika, z.B.durch den Einsatz der Low-Flow Technik, zu minimieren.In der Diskussion um die Kosten eines Inhalationsanästhetikums muß auf die unterschiedliche Qualität der verschiedenen Inhalationsanästhetika, d.h. auf deren unterschiedliche Effekte und Nebenwirkungen eingegangen werden.Insoweit ist die Frage zu diskutieren, ob die pharmakologischen Vorteile der modernen Inhalationsanästhetika, wie z.B.eine kurze Aufwachzeit, in eine Kostenreduktion umzusetzen sind. Schlüsselwörter Inhalationsanästhesie · Sevofluran · Kosten · Low Flow

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auptziele der Kostenkontrollprogramme sind die großen Kostenblöcke: der hohe Personalkostenanteil (ca. 60%) muß durch eine optimierte Ablauforganisation der perioperativen Versorgung genutzt werden.

Welchen Kostenanteil verursacht die Anästhesieabteilung an den Gesamtkosten eines Krankenhauses? Die Kosten für die Durchführung einer Anästhesie sind relativ leicht zu erfassen und stehen daher im Blickpunkt auch der operativen Disziplinen [38]. Bei der Beantwortung budgetrelevanter Fragen auf Abteilungs- und Krankenhausebene sind lokale Besonderheiten zu berücksichtigen. So ist der

Kostenanteil einer Anästhesieabteilung an den Sach- bzw. Personalkosten des Gesamtbudgets eines Krankenhauses meist proportional zu der Anzahl der Abteilungen. Auch sind die Kosten einer Anästhesieabteilung u.a. davon abhängig, ob die Aufwendungen für die perioperative Antibiotikaprophylaxe oder die intraoperative Gabe von Blutkomponenten der operativen Disziplin oder der Anästhesie zugeordnet werden. Am Universitätsklinikum Heidelberg betragen die Sachkosten der Anästhesieabteilung ca. 3% und die Personalkosten ca. 4% der jeweiligen Gesamtkosten des Klinikums, die zu ca. 60% aus Personalkosten und zu ca. 40% aus Sachkosten bestehen. Damit liegen die Sachkosten und Personalkosten jedoch in einem Prozentanteil, der das proportionale Verhältnis zu den anderen Disziplinen nicht überschreitet. Auch an den Lehrkrankenhäusern des Klinikums Heidelberg findet sich diese Relation: sind z.B. drei operative Disziplinen, eine konservative Disziplin und eine Anästhesieabteilung als Hauptabteilungen an einem Krankenhaus vorhanden, so betragen die Kosten für die Anästhesieabteilung in der Regel unter 20%. Diese Trendaussagen für deutsche Krankenhäuser lassen sich auch durch Zahlen aus den USA bestätigen: dort machen die Kosten für die Anästhesieabteilungen ca. 5,6% des gesamten Krankenhausbudgets aus [22].

Priv.-Doz. Dr. A. Bach Klinik für Anaesthesiologie, Im Neuenheimer Feld 110, D-69120 Heidelberg& y d & : k c o l b n f / Der Anaesthesist Suppl 1·98

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A.Bach Costs of Sevoflurane in the perioperative setting Summary The total costs for a department of anaesthesia amount to a fraction of the total hospital budget that is proportional to the overall number of hospital departments; this means anaesthetic departments are in general not cost drivers. In the analysis of perioperative costs, anaesthesia accounts for about 10–15% of the total costs for the complete hospital stay, the exact proportion depending on the type of surgery.In the analysis of costs for the intraoperative period alone anaesthesia personnel contributes about 20%, and material costs about 10% of the total costs, while inhalational agents account for less than 1%. Aggregating the cost for inhalational agents, about 5% of the total budget of an anaesthesia department are accounted for by volatile agents, which take a 20% share of all drug costs in an anaesthesia department. When the costs of one MAC-hour of anaesthesia are compared, halothane, enflurane and isoflurane remain the cheapest agents. Sevoflurane is less expensive than desflurane at current market prices.However, at low fresh gas flows the price difference for one MAC-hour is marginal for these volatile anaesthetics.Total intravenous anaesthesia using propofol is even more expensive, more than 2- to 6-fold the costs of inhalational anaesthesia, depending on the dosage of the intravenous agent, the type of inhalational agent, the fresh gas flow, etc.In our hospital, overall costs for inhalational agents could be reduced over a three year period by increasing use of the low-flow technique, despite sevoflurane becoming the agent of choice for pediatric and ambulatory patients and for operations of short duration. An overall cost-effectiveness analysis must balance the costs of the various agents and the pharmacodynamic advantages of the new agents, e.g.rapid recovery from anaesthesia.Furthermore, indirect costs for side effects have to be taken into account, e.g., nausea and vomiting.The question of whether these effects and side effects translate into cost differences between agents depends largely on local factors, e.g., patient case mix, staffing, policy of discharge from the postanaesthetic care unit, and many others.We conclude that volatile anaesthetics account for only a minor portion of the

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Sevofluran budgets in the anaesthesia department and the hospital overall.The higher market price for the new agents that result in higher costs per MAC-hour may be compensated for by the economic impact of the fewer side effects and the shorter postanaesthesia stay in the hospital.

Im Bereich der Sachkosten liegen die höchsten Einsparreserven bei der perioperativen Antibiotikaprophylaxe und insbesondere der Gabe von Blut und Blutkomponenten. Erst dann folgen Einsparungen bei den Anästhesieprodukten und hier insbesondere den Muskelrelaxanzien [5, 17, 22, 36].

Key words Inhalational agents · Sevoflurane · Costs · Low flow

Zu erwähnen ist, daß oftmals Anästhesisten falsche Vorstellungen über die tatsächlichen Kosten eines Anästhesieprodukts haben. So fanden Bailey et al. [3], daß die Kosten für Anästhesieprodukte mit einer Abweichung von ±50% vom realen Wert nur von 47% der Anästhesisten richtig geschätzt wurden, wobei teure Medikamente und Medikalprodukte im Bezug auf den Preis eher unterschätzt und billige in der Regel überschätzt wurden. Selbst wenn diese Kosten dezidiert mitgeteilt werden, muß damit nicht unbedingt ein kostenbewußtes Verhalten einhergehen [19]. Die Aufklärung über die Kosten bei der Auswahl eines Anästhetikums oder einer Anästhesietechnik ist jedoch Grundlage von effektiven Kostenkontrollprogrammen in der Anästhesie [22, 36, 38].

Wie verteilen sich die Kosten einer Anästhesieabteilung? Die Kosten der Anästhesieabteilungen verteilen sich zu 60–70% auf Personalkosten und zu 30–40% auf Sachkosten. Diese Relation ist von der Personalausstattung der einzelnen Anästhesieabteilung und der Zuordnung der Produkte wie z.B. der intraoperativ gegebenen Blutkonserven zu dem Sachkostenetat anhängig. Bezogen auf den Gesamtkomplex der Kosten der Anästhesieabteilung betragen die Kosten der Medikamente, die zur Sedierung, Analgesie und Narkose eingesetzt werden, an der Klinik für Anaesthesiologie Heidelberg ca. 15% und die der Medikalprodukte ca. 20%. Diese Relationen werden in ähnlicher Größenordnung auch für amerikanische Krankenhäuser genannt [36].

Welchen Kostenanteil nehmen die Kosten für die intraoperative Versorgung (Anästhesie + operative Disziplin) an der gesamten perioperativen Versorgung des Patienten im Krankenhaus ein? Auch dieser Kostenblock ist stark von lokalen Faktoren geprägt. Ebenso muß die Antwort auf diese Frage nach den jeweiligen Eingriffen spezifiziert werden. In einer Analyse von fünf Fallpauschalen- bzw. Sonderentgelteingriffen fand sich am Klinikum Heidelberg ein relativer Kostenanteil der intraoperativen Versorgung im Bereich von 25,6% (z.B. bei der TUR-Prostata) bis 46,1% (bei der Strumektomie) bezogen auf die gesamten Kosten dieser Fallpauschalen (s. Abb. 1). Festzuhalten ist, daß der Anästhesie-OP-Kostenblock ca. 1/3 bis maximal 1/2 der Gesamkosten des Krankenhausaufenthalts ausmacht, d.h. der überwiegende Anteil der Kosten wird prä- und postoperativ verursacht. Ähnliche Relationen finden sich bei amerikanischen Autoren. Macario et al. [25] fanden einen Kostenanteil für OP und Anästhesie in der Größenordnung von 30–45% der perioperativen Gesamtkosten bei einer Bandscheibenoperation, laparoskopischen Cholezystektomie, Prostatektomie oder Appendektomie.

Wie verhalten sich die Anästhesiekosten zu den OP-Kosten? Die Aufschlüsselung der intraoperativen Kosten für die Operations- bzw.Anästhesieleistung zeigt bei fünf exemplarischen Fallpauschalen folgende Relationen [2]: Es überwiegen die Personalkosten in der Größenordnung von 60,3–76,8% mit Ausnahme der materialintensiven Eingriffe wie der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenks. Die Personalkosten verteilen sich im Mittel zu ca. 20–25% der intraoperati-

Abb.1 䉱 Kostenanteil der intraoperativen Versorgung am Gesamtkomplex der perioperativen Kosten. Medianwerte aus einer repräsentativen Stichprobe (~100 Eingriffe pro Operation)

ven Gesamtkosten auf den ärztlichen und pflegerischen Anästhesiedienst und zu ca. 45–50% auf das ärztliche und pflegerische OP-Personal. Der Anteil der chirurgisch-operativen Sachkosten liegt stets etwas höher als der Anteil der Anästhesie. Die Relation Sachkosten Anästhesie zu den Sachkosten der operativen Disziplin beträgt über weitere Fallpauschalen gemittelt ca. 1:2. Der Anteil der Sachkosten der Anästhesie beträgt durchschnittlich ca. 10% der gesamten intraoperativen Kosten. Ähnliche Größenordnungen werden von amerikanischen Autoren genannt, die Zahlen zwischen 8 und 11% angeben [42].

Welchen Kostenanteil nehmen die Inhalationsanästhetika an den Sachkosten der Krankenhauses bzw. einer Anästhesieabteilung ein? Die Kosten der gesamten in der Anästhesie eingesetzten Medikamente betragen an unserem Klinikum ca. 4,8% der Medikamentenkosten des Klinikums, entsprechend 0,2% der Gesamtkosten des Klinikums. Ähnliche Zahlen zum Anteil der anästhesiespezifischen Medikamente am gesamten Medikamentenbudget wurden auch im internationalen Vergleich berichtet, wobei Zahlen von 4,3 bis 5,5% im Bezug auf die gesamten Pharmakakosten und 0,24% an dem gesamten Krankenhausbudget angegeben werden [17]. Der Kostenanteil der Inhalationsanästhetika und der medizinischen Gase beträgt ca. 5–7% % der gesamten Sachkosten der Anästhesieabteilung. De Monaco und Shah [14] berichten

über einen relativen Anteil der Muskelrelaxanzien, Induktionshypnotika, Inhalationsanästhetika, Opiate und anderer Substanzen an den gesamten Medikamentenkosten einer Anästhesieabteilung in der Größenordnung von 30, 24, 20, 4, und 22%, Hawkes et al. [17] von 21, 15, 24, 18,5 und 21,5% sowie Szocik und Learned [36] von 26, 21, 25, 3,4 und 25%. An unserer Klinik beläuft sich der Kostenanteil der Inhalationsanästhetika an den gesamten Medikamentenkosten der Anästhesie auf 27,5% (s. Abb. 2). Der Anteil der Inhalationsanästhetika an den gesamten intraoperativen Kosten im Rahmen einiger Fallpauschalen liegt bei 0,2–0,7% [2]. Hierbei ist eine Isoflurananästhesie mit 1 MAC bei 3 l/min Frischgasfluß und die jeweilige durchschnittliche Schnitt-NahtZeit der einzelnen Fallpauschalen-Operationen zugrundegelegt.

Was kostet eine MAC Stunde mit Sevofluran? Bei der Durchführung einer Allgemeinanästhesie fallen Personal- und Sachko-

sten an. Innerhalb des Komplexes Sachkosten, der einen Anteil von ca. 30 bis 40% der Gesamtkosten einnimmt, betragen die Kosten für Medikalprodukte ca. 1/3 und für Medikamente ca. 2/3 der Sachkosten. Innerhalb des Kostenblocks „Medikamente“ nimmt bei einer Inhalationsanästhesie ohne besondere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen im allgemeinen das Muskelrelaxans den höchsten Kostenanteil ein, gefolgt von dem Anteil des Inhalationsanästhetikums [2]. Diese Anteile verschieben sich gravierend, wenn die Grunderkrankung des Patienten eine spezifische Medikation erfordert, wie z.B. die Gabe von Katecholaminen oder die Substitution mit Blutprodukten, oder wenn aufgrund der Operations- oder Anästhesietechnik ein invasives Monitoring notwendig wird. Die Kosten eines Inhalationsanästhetikums bei der Durchführung einer Inhalationsanästhesie werden entscheidend durch den Verbrauch des Anästhetikums (ml/h) und dessen Einkaufskosten (DM/ml) determiniert. Beim klinischen Einsatz wird das Inhalationsanästhetikum in Dampfform eingesetzt, aber in flüssiger Form geliefert und pro Milliliter Flüssigkeit beim Einkauf berechnet. Der Verbrauch (ml/h) und damit die Kosten des Inhalationsanästhetikums im Rahmen einer Inhalationsanästhesie werden durch zahlreiche Faktoren bestimmt. Die wichtigsten sind Frischgasfluß (FGF), Applikationsdauer, Vaporeinstellung und die Einkaufskosten. Hinzu kommt eine Konstante, die angibt, wieviel Milliliter Dampf aus einem Milliliter flüssigem Anästhetikum entstehen. Bei der Berechnung müssen die Verbrauchs- bzw. Kostenwerte für Zeit-

Abb.2 䉴 Relativer Kostenanteil der Medikamentengruppen an den Gesamtkosten für Medikamente einer Anaesthesieabteilung (hier: Klinik für Anästhesiologie, Universität Heidelberg, 1996) Der Anaesthesist Suppl 1·98

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Sevofluran

Abb.3 䉱 Formel zur Berechnung des Verbrauchs bzw. der Kosten eines Inhalationsanästhetikums

intervalle mit konstanten Bedingungen addiert werden, d.h. die Anästhesie muß in zahlreiche Phasen aufgetrennt werden, in denen jeweils zumindest ein konstanter Frischgasfluß und eine konstante Vaporeinstellung vorherrschen. Zur Berechnung des Verbrauchs an Inhalationsanästhetikum sind Formeln geeignet, die neben diesen Faktoren den jeweiligen MAC-Wert der einzelnen Inhalationsanästhetika berücksichtigen (s. Abb. 3; s. a. [2, 24, 28]). Dadurch lassen sich die einzelnen Inhalationsanästhetika objektiv nach MACStunden vergleichen. Diese Formeln sind hinreichend genau: nach durchgeführten Wiegemessungen, in denen die exakt verbrauchten Mengen des Inhalationsanästhetikums gemessen wurden, stimmen errechneter und gemessener Verbrauch sehr gut überein. So wurde bei einer einstündigen Isoflurannarkose ein Verbrauch von 8,35 g errechnet und als tatsächlicher Verbrauch 7,89 g gemessen [24]. Die Differenz von 0,46 g entspricht einer Menge von ca. 0,3 ml Isofluran und Kosten von ca. 30 Pfennigen pro Stunde. Unter ökonomischen Aspekten wäre die exakte Messung des Verbrauchs an Inhalationsanästhetikum in ml pro Narkose durch eine neuartige Meßtechnik am Narkosegerät ideal: so ließen sich die Kosten für das eingesetzte Anästhetikum direkt fallbezogen quantifizieren. Hauptfaktoren für den Verbrauch von Inhalationsanästhetika sind die Höhe des Frischgasflusses (FGF) und die Höhe der Vaporkonzentration: je höher der Frischgasfluß und je höher die Vaporeinstellung, desto höher der Verbrauch und die Kosten. Als Faustre-

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gel kann vereinfacht gesetzt werden: ml Flüssigkeit pro Stunde = FGF in l/min × 3 × Vol.-% [42]. Der errechnete oder gemessene Verbrauch für Sevofluran in Milliliter läßt sich nunmehr mit den Einkaufskosten für die Substanz multiplizieren. Die Einkaufspreise pro ml Substanz, die durch die Firmen gefordert werden, hängen u.a. von der Umsatzmenge ab. So ergeben sich beispielsweise bei einem Einkaufspreis von Sevofluran mit 1,10 DM pro ml Kosten für eine MAC-Stunde von 7,26 DM bei 1 l/min FGF, von 10,23 DM bei 2 l/min FGF, von 13,09 DM bei 3 l/min FGF bzw. 19,47 DM bei 5 l/min FGF.

Wie hoch sind die Kosten bei anderen Inhalationsanästhetika bzw. bei intravenösen Anästhetika? Inhalationsanästhetika Die Kosten der anderen Inhalationsanästhetika im Bezug auf Sevofluran zeigen z.Z. folgende Relationen, marktübliche Einkaufspreise vorausgesetzt: Desfluran liegt über den Kosten für Sevofluran, wobei diese Relation durch die lokale Senkung des Einkaufspreises für Desfluran variiert werden kann. Die Kosten für eine Inhalationsanästhesie mit den „Altsubstanzen“ Isofluran oder Halothan liegen darunter. Im LowFlow-Bereich (bei 1 l/min) nähern sich die Kosten für die verschiedenen Inhalationsanästhetika an [40]. Die Kosten einer MAC-Stunde mit Sevofluran liegen (Einkaufspreis: 1,10 DM/ml) bei 1 l/min FGF ca. 0,7 DM unter den Kosten einer Desflurananästhe-

sie und ca. 2 DM über den Kosten einer Isoflurananästhesie und bei 3 l/min FGF ca. 3 DM unter den Kosten einer Anästhesie mit Desfluran bzw. ca. 4 DM über den Kosten für eine Anästhesie mit Isofluran. Nun gibt es theoretische Berechnungen, die zeigen, daß die niedrigere Metabolisierungsrate und die niedrige Blutlöslichkeit des Desfluran im Vergleich zu Isofluran in der klinischen Praxis in einen reduzierten Verbrauch umgesetzt werden könnte. Im Vergleich zu Isofluran tritt dann je nach den Randbedingungen eine Kosteneinsparung, eine Kostengleichheit oder eine Kostenmehrung ein [40]. So zeigten theoretische Abschätzungen von Hendrickx und de Wolf [18], daß die Anwendung von Desfluran im geschlossenen System ab 49 min Anästhesie zu einem kostengünstigeren Ergebnis als bei Isofluran führt: bedingt durch die initialen 9 min High Flow zur Induktion und Übergang zu den Bedingungen eines geschlossenen Systems mit 0,2 l/min FGF sind zunächst Mehrkosten bei Desfluran zu beobachten, die sich im Verlauf der Anästhesie ausgleichen, da Desfluran im Gegensatz zu Isofluran eine geringere Löslichkeit besitzt. Andere Autoren wiesen jedoch auf die Praxisferne dieser theoretischen Berechnungen hin, die sich z.Z. kaum in die klinische Praxis umsetzen lassen: so gibt Johanstone [21] die Kosten einer MAC Stunde für Desfluran mit 30,67 US Dollar (USD) gegenüber 13,52 USD für Isofluran bei 5 l/min FGF an.

Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) Die Kosten eines intravenösen Anästhetikums bei der Durchführung einer TIVA errechnen sich aus dem Verbrauch des Anästhetikums multipliziert mit den Einkaufskosten. Hierbei ist zu berücksichtigen, daß semi-fixe, stufenartige Kosten entstehen, d.h. der Ampullenverbrauch und nicht der errechnete Verbrauch in ml/h, berechnet aus der Dosis pro Zeit pro Körpergewicht, müssen erfaßt werden, um den Kosten für verworfene Restmengen gerecht zu werden. Im Gegensatz dazu verhalten sich die Verbrauchskosten für ein Inhalationsanästhetikum direkt proportional zu den Milliliter an verbrauchtem Inhalationsanästhetikum, da hier keine zu verwerfenden Restmengen entstehen.

Des weiteren muß eine vollständige Kostenanalyse auch den Einsatz der Medikalprodukte (Perfusorspritzen, Perfusorleitungen) sowie des Equipments (z.B. Spritzenpumpen) beinhalten, während bei der Inhalationsanästhesie Kosten für Verdampfer bzw. Narkosegasmeßgeräte zu berücksichtigen sind. Aus pharmakologischen Gründen wird im Vergleich zu den modernen Inhalationsanästhetika die TIVA mit Propofol gewählt. Hierbei entstehen Kosten, die im Vergleich zu den modernen Inhalationsanästhetika mindestens 2–3fach so hoch sind (s. Abb. 4). Bei einer TIVA-Stunde mit Propofol entstehen bei einer Dosierung von 100 µg/kg/min beim 70 kg Patienten ein Medikamentenverbrauch von 42 ml zu ca. 22,59 DM Kosten. Je nachdem, ob eine 50 ml Ampulle oder 3×20 ml Ampullen verbraucht worden sind, fallen jedoch Kosten von 26,90 bzw. 32,28 DM an, da 8 ml bzw. 18 ml Substanz verworfen werden müßten. Diese Kostenangaben decken sich mit Boldt et al. [9], die Kosten von ca. 30 DM pro Stunde TIVA mit Propofol angeben. In der klinischen Praxis ist die Dauer des operativen Eingriffs schwer exakt vorhersagbar, so daß beim Einsatz der TIVA stets mit einem Verfall von Restmengen gerechnet werden muß, während dies für die Durchführung einer Inhalationsanästhesie unerheblich ist. Die Marktpreise für Propofol sinken derzeit wegen des Ablaufs des Patentschutzes, wobei eine Reduktion um ca. 20% zu den oben angegebenen Preisen realistisch erscheint. Dennoch bleiben die Kosten einer TIVA mit Propofol im Vergleich zu einer Low Flow Inhalationsanästhesie mit Sevofluran mindestens um den Faktor 2 höher; die Durchführung einer TIVA mit Propofol führt zu Mehrkosten bei einem 70 kg Patienten im Vergleich zu einer Inhalationsanästhesie mit Sevofluran bei Low Flow von ca. 15 DM/h bzw. bei High Flow von ca.10 DM/h. Diese Zahlen werden durch andere Autoren bestätigt (s. Tabelle 1): trotz eines hohen FGF von 8 l/min bei Einsatz eines Nichtrückatmungssystems fanden Biro et al. [8] 50% Mehrkosten bei der Durchführung einer TIVA mit Propofol im Vergleich zu einer Enflurananästhesie. Rolf und van Aken [34] zeigten eine Relation der Kosten für ei-

Tabelle 1 Kostenrelation zwischen Inhalationsanästhesie und TIVA (Propofol) Relation

Inh. An.

Autor

Jahr

1:2 1:2–1:3 1:3–1:4 1:1,5 1:1,5 1:6 1:2–1:5 1:2 1:3–1:6 1:2–1:4

Isofluran Sevofluran Isofluran Enfluran Isofluran Desfluran Desfluran Isofluran Isofluran Desfluran

Aitken u. Farling[1] Bach et al. [2] Becker u. Carrithers [5] Biro [8] Boldt et al. [9] Kantor [23] Patel et al. [31] Philip et al. [33] Rolf u. van Aken [34] Rosenberg et al. [35]

1991 1997 1994 1995 1996 1993 1996 1992 1995 1994

ne Inhalationsanästhesie zur TIVA mit Propofol von 1:3 bis 1:6, je nach FGF, auf. Aitken und Farling [1] berichteten, daß die Kosten für eine TIVA mit Propofol bei neurochirurgischen Eingriffen mit ca. 10,27 £ pro Stunde fast doppelt so hoch lagen wie in der Isoflurangruppe mit 5,81 £. Auch hier ist zu berücksichtigen, daß bei Low Flow–Bedingungen der Kostenvorsprung für die Inhalationsanästhesie noch deutlicher ausgefallen wäre. Zu ähnlichen Kostenabschätzungen kamen auch Philip et al. [33]: die Kosten einer Isoflurananästhesie mit 5 l/min FGF beliefen sich über 50 Anästhesieminuten auf 10,95 US Dollar (USD), während die TIVA mit Propofol 19,55 USD kostete. Weiterhin berichteten Becker und Carrithers [5] über Kosten einer einstündigen Isoflurananästhesie bei 1 l/min FGF von 7,76 USD im Vergleich zu einer Propofol TIVA mit 27,74 USD. Rosenberg et al. [35] verglichen eine TIVA mit 100–200 µg/min/kg Propofol und eine Inhalationsanästhesie mit Desfluran (endtidale Konzentration 6–7%, 1 l/min FGF nach 9–12 min Wash-in): die Kosten pro Anästhesiestunde waren bei den Patienten mit einem Gewicht unter 90 kg bei der TIVA mit 29,36 USD mehr als doppelt so hoch und bei Patienten über 90 kg mit 44,59 USD fast vierfach höher als bei der Desflurananästhesie (11,29 bzw. 11,21 USD). Bei allen diesen Relationen müssen jedoch die Randbedingungen der entsprechenden Vergleiche betrachtet werden: so sind für die Kosten der TIVA die Dosierung und die verworfenen Substanzmengen entscheidende Parameter und für die Inhalationsanästhetika der

Frischgasfluß. Bei beiden Anästhesieformen müssen ggf. unterschiedliche Einkaufspreise zur eigenen Klinik beachtet werden. Beispielsweise geben Boldt et al. [9] einen Einkaufspreis von 25,50 DM für 50 ml 1% Disoprivan an, ein Preis, der in etwa auch unseren Kalkulationen zugrunde liegt. Die Kosten für Forene werden jedoch mit 1,437 DM/ml angegeben, während an unserer Klinik der Preis zwischen 0,90 bis 1 DM/ml beträgt. Hieraus ergeben sich im Vergleich beider Anästhesieformen beträchtliche Unterschiede. Ferner ist zu berücksichtigen, daß bei der Durchführung einer Inhalationsanästhesie Muskelrelaxanzien eingespart werden können: dieser Einspareffekt ist in seiner absoluten Höhe von der Auswahl des Muskelrelaxans abhängig. Durch den Einsatz von Inhalationsanästhetika läßt sich der gleiche Grad der Muskelrelaxation mit ca. der Hälfte der Relaxansdosis erreichen. So betragen z.B. die Kosten für das Muskelrelaxans Rocuronium bei einer zweistündigen Inhalationsanästhesie bei einem 70 kg schweren Patienten 8,88 DM für die verbrauchten 42 mg Rocuronium bzw. 10,57 für die verbrauchte 50 mg Ampulle. Bei einer TIVA ist mit jeweils doppelt so hohen Kosten zu rechnen (s. Abb. 5). Bei den ökonomischen Überlegungen ist jedoch zu berücksichtigen, daß die Auswahl eines modernen Inhalationsanästhetikums statt Isofluran die Kosten einer Anästhesiestunde um ca. 2–5 DM beeinflußt und die Auswahl einer TIVA mit Propofol statt eines modernen Inhalationsanästhetikums um zusätzliche 10–15 DM/h. Viele andere Faktoren, die durch die Grunderkrankung des Patienten deterDer Anaesthesist Suppl 1·98

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Sevofluran

Abb.4 䉱 Kosten von Inhalationsanästhetika und TIVA (Propofol) in DM/Stunde (basierend auf den Einkaufspreisen der Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg im Jahre 1996). FGF = Frischgasfluß

miniert werden oder von der Operationstaktik abhängen, haben einen deutlich höheren Einfluß: so verursacht der Einsatz eines Doppellumenkatheters oder eines Pulmonaliskatheters statt eines Einlumenkatheters Mehrkosten um ca. 20 bzw. 300 DM, während die Transfusion pro Erythrozyteneinheit im Vergleich zu kolloidalen Lösungen zu Mehrkosten um die 150 DM und die Substitution von Blutfaktoren Kosten in der Größenordnung von mehreren 100 DM bewirken [2]. D.h. die Entscheidungen, die im alleinigen Ermessen des Anästhesisten liegen, wie z.B. die Wahl des Anästhetikums, des Opiats oder des Muskelrelaxans, beeinflussen die Gesamtkosten pro Anästhesiestunde nur marginal (Größenordnung 10–15 DM/h, wobei die minimalen Sachkosten pro Anästhesiestunde um die 50 DM und im Median bei ca. 150 DM liegen). Dennoch summieren sich diese potentiellen Mehrkosten pro Anästhesiestunde bei einer hohen Anzahl von Narkosen pro Jahr im Größenbereich von mehreren Tausenden DM im Etat einer Anästhesieabteilung.

Können durch den Einsatz der Low Flow–Technik Kosten für Inhalationsanästhetika gespart werden? Unter Low flow werden im folgenden Frischgasflüsse (FGF) um 1 l/min und unter Minimal Flow FGF um 0,5 l/min verstanden. Aus den Formeln zum Verbrauch und damit den Kosten eines Inhalationsanästhetikums ergibt sich die bedeutende Rolle des Frischgasflusses.

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Setzt man die Kosten für eine Sevoflurananästhesie bei einem Frischgasfluß von 5 l/min mit 100%, so reduzieren sich die Kosten bei Low Flow um ca. 60%, beim Minimal Flow um ca. 70%, wobei geringe Mehrkosten für Atemkalk durch die CO2-Akkumulation bei niedrigem FGF eingerechnet sind. Eine Reihe von Autoren konnte dies für Modellrechnungen bzw. für Einzelnarkosen zeigen. So verglichen Bengtson et al. [6] die Kosten für Anästhetika bei Inhalationsnarkosen mit einem Nicht-Rückatmungssystem bei einem FGF von 9–13 l/min, einem halbgeschlossenen System mit 3–6 l/min FGF

und einer Minimal Flow–Technik mit 0,5 l/min FGF. Wie zu erwarten, fanden die Autoren, daß die Kosten der Anästhesiegase im offenen System ca. doppelt so hoch wie bei der Minimal Flow–Technik lagen. Gegenüber dem High Flow im halbgeschlossenen System ergab sich beim Einsatz des Isofluran im Low Flow eine Kostenreduktion um ca. 30%. Über eine Kostenreduktion um 57% bei Isoflurananästhesien berichteten Pedersen et al. [32], wenn statt 3 l/min FGF 0,6 bis 0,7 l/min FGF eingesetzt wurden. Bei der Low Flow–Anästhesie mit 1 l/min FGF ergab sich eine Reduktion der Isoflurankosten um 66% im Vergleich zu einer Anästhesie im halbgeschlossenen System mit einem FGF von 3 l/min und im Vergleich mit einem Nichtrückatmungssystem bei 6,84 l/min FGF eine Kostenreduktion um 85% [7]. Ähnliche Einspareffekte durch Niedrigflußbedingungen wurden durch Rolf und van Aken gezeigt [34]. Durch Low Flow-Anästhesien lassen sich also Inhalationsanästhetika einsparen, ohne die Qualität der Anästhesie zu vermindern, ein klassisches Beispiel, wie mit minimierten Ressourcen dieselbe Effektivität erreicht werden kann [4, 7, 13, 30, 32]. Je nach der Anzahl der Anästhesiestunden, die statt mit High Flow mit Low Flow gefahren werden können, er-

Abb.5 䉱 Kosten für eine Muskelrelaxierung mit Rocuronium bei Inhalationsanästhesie und TIVA mit Propofol Aus Abb. 5 wird ersichtlich, daß Kosteneinsparungen an Muskelrelaxanzien beim Einsatz der Inhalationsanästhesie erreicht werden können.Voraussetzung ist eine an die Inhalationsanästhesie adaptierte Reduktion der Relaxansdosis, i.d.R. 50% im Bezug auf eine TIVA, so daß die Kosten für die Menge (mg) an Relaxans bei der Inhalationsanästhesie halb so hoch liegen. Da jedoch Ampullen mit Mindestmengen (bei Rocuronium: 50 mg) verbraucht werden, wirkt sich dieser Kostenunterschied erst bei einer zweistündigen Narkose aus: zu diesem Zeitpunkt sind bei der Inhalationsanästhesie bei 5 µg/kg/min Rocuronium beim 70 kg schweren Patienten insgesamt 42 mg (gestrichelte Linie) und damit eine Ampulle (50 mg) Rocuronium verbraucht (geschlossene Linie), bei der TIVA jedoch insgesamt 84 mg, und damit zwei Ampullen mit den entsprechenden Kosten

rechnen sich bedeutende Einspareffekte im Gesamtbudget der Anästhesieabteilung. Cotter et al. [13] berichteten von einer hohen Akzeptanz der Low FlowTechnik: insgesamt 21 von 28 Anästhesisten gaben an, die Low Flow-Technik routinemäßig zu benutzen. Die Autoren verstanden jedoch unter Low Flow FGF von 2,7 l/min (Bereich: 2,4 bis 3,0 l/min FGF) und unter High Flow 6,4 l/min (Bereich: 6,0 bis 6,8 l/min FGF). Durch die Reduktion des FGF auf ca. 3 l/min konnte ca. die Hälfte der Kosten für das Inhalationsanästhetikum Isofluran eingespart werden. Hochgerechnet auf das Jahr ergab sich in der Institution der Autoren durch einen Minderverbrauch an Enfluran und Isofluran die Summe von 25480 £. Baum und Aitkenhead [4] extrapolierten die potentiellen Einsparungen durch Low Flow für Deutschland und Großbritannien in die Größenordnung von ca. 65 Mio USD pro Jahr. Becker und Carrithers [5] berichteten über eine Reduktion um 16% (ca. 27.000 USD) der Kosten bei den Inhalationsanästhetika durch den verstärkten Einsatz der Low Flow–Technik in ihrer Klinik. Bezogen auf die Gesamtleistung an Anästhesiestunden beobachteten wir an der Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, eine Kostenreduktion durch den vermehrten Einsatz der Low Flow-Technik bei unveränderter Gesamtstundenleistung um ca. 55 000 DM pro Jahr. Es ist darauf hinzuweisen, daß i.d.R. alle heute gebräuchlichen Narkosegeräte mit kontinuierlicher Frischgaseinleitung ins System ohne Narkosegasreservoir (z.B. Fa. Dräger, Serie Sulla) die Durchführung einer Low Flow-Anästhesie zulassen. Nur ältere Geräte, z.B. Spiromat, Fa. Dräger, mit Leckageverlusten sollten nicht unter 2 l FGF betrieben werden. Low und Minimal Flow-Anästhesien lassen sich im klinischen Betrieb mit Geräten mit diskontinuierlicher Frischgaseinleitung in das System und einem Narkosegasreservoir durchführen (z.B. Fa. Dräger: AV1, Cicero, Sulla 909) [4].

Macht der Einsatz von Sevofluran Atemgasmonitore erforderlich? Nach den entsprechenden Bestimmungen der MedGV bzw. der DIN 13252 wie

auch der neuen im Entwurf befindlichen Europanorm EN 740 ist die Messung der Konzentration von Inhalationsanästhetika in der Inspirationsluft Vorschrift (nach den geltenden Rechtsgrundlagen in der Bundesrepublik Deutschland seit 1991). Die kontinuierliche Überwachung der Narkosemittelkonzentration im Atemsystem ist insbesondere bei Flowraten unter 1 l/min zu fordern, da die Differenz zwischen der Anästhestikakonzentration im Frisch- und Narkosegas zunimmt und aufgrund der Verdampfereinstellung die aktuelle Anästhesiekonzentration im Narkosegas nicht abgeschätzt werden kann. Diese Meßmöglichkeit ist bei den Geräten der neueren Generation, z.B. der Fa. Dräger bei den Typen Julia, Cato oder Cicero, auch für die neuen Inhalationsanästhetika Sevofluran und Desfluran, integriert. Ältere Narkosegeräte, die nicht über eine solche Meßbank verfügen, müßten nachgerüstet werden, wenn Sevofluran oder Desfluran eingesetzt werden sollten. Hierzu werden Kompaktmonitore auf dem Markt angeboten, die neben den Anästhesiegasen auch Druck- und Volumenparameter messen und zwischen 20.000 und 30.000 DM kosten. Beschränken sich die Monitore als Zusatzmodule auf die Messung von Anästhesiegasen einschließlich von Sevofluran und Desfluran, so sind billigere Alternativen um die 5.000 DM pro Monitor auf dem Markt.

Sind beim Einsatz von Sevofluran neue Verdampfer erforderlich? Beim Einsatz der modernen Inhalationsanästhetika werden die entsprechenden Verdampfer notwendig. Der Verdampfer für Sevofluran entspricht nach den technischen Anforderungen dem bisher eingesetzten Typ für die Verdampfung von Halothan, Enfluran und Isofluran und kostet z.Z. um 6.000 DM. Der Einsatz des Desfluran erfordert Verdampfer eines technologisch neuen Typs und kostet z.Z. um 16.000 DM. Inwieweit diese Mehrkosten für den Desfluranverdampfer zu Mehrkosten pro Anästhesiestunde führen, ist schwierig zu berechnen, da hierzu die

Lebensdauer und Reparaturkosten dieser neuen technischen Entwicklung im Vergleich zu der bewährten Verdampfergeneration (Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran) vorliegen müßten.

Sind kürzere Aufwachzeiten durch Sevofluran kostenrelevant? Durch den Einsatz der neuen Inhalationsanästhetika Sevofluran und Desfluran lassen sich kürzere Aufwachzeiten erzielen [12, 16, 20, 26, 29, 37, 41, 43, 44]. Interessanterweise fanden sich beim Einsatz des Sevofluran auch interindividuell geringere Varianzen, sowohl im Vergleich zum Isofluran [44] als auch zum Propofol [29]. Nun könnten diese kürzeren Aufwachzeiten in schnellere Verlegungszeiten aus dem OP, in kürzere Betreuungsphasen nach OPs und eine schnellere Entlassung aus dem Aufwachraum auf Station oder nach Hause umgesetzt werden und die interindividuell vorausschaubaren Zeiten in eine höhere Planungssicherheit beim operativen Programm. Bei der Betrachtung, ob dies auch in verminderte Kosten umzusetzen ist, sind verschiedene Prämissen zu berücksichtigen: Ca. 60–70% aller Kosten, die bei der Erbringung einer Anästhesieleistung anfallen, sind Personalkosten. Die Reduktion von Anästhesiezeiten oder der notwendigen Zeit für die postanästhesiologische Überwachung ist grundsätzlich geeignet, Kosten einzusparen, wobei jedoch eine Reihe von Randbedingungen zu beachten sind: Personalkosten verhalten sich semi-fix, d.h. i.d.R. erst mit dem Wegfall einer Stelle werden auch Kosten eingespart. Aber auch vor dem Wegfall einer Personalstelle gelingt es u.U. Kosten einzusparen, so z.B. durch die Reduktion von bezahlten Überstunden. In Modellrechnungen wird die bedeutende Größenordnung der Personalkosten deutlich: die Reduktion der Anästhesiezeit um 5 min bedeutet eine Einsparung von ca. 17,45 DM und liegt damit über der Größenordnung potentieller Mehrkosten pro Anästhesiestunde durch die Auswahl von Sevofluran oder Desfluran statt Isofluran [2]. Zu ähnlichen Einschätzungen kamen auch Broadway und Jones [10]: diese wiesen darauf hin, daß eine halbstündige Verzögerung einer Operation mehr Personalkosten Der Anaesthesist Suppl 1·98

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Sevofluran verursacht als eine zweistündige TIVA mit Propofol kostet. Bei kooperativen Organisationsstrukturen besteht auch die Möglichkeit, daß die Reduktion an notwendiger Überwachungszeit an anderer Stelle genutzt wird, z.B. durch den passageren Einsatz von Personen des Aufwachraums in Intensiveinheiten. Ferner lassen sich kurze freigewordene Intervalle auch z.B. zu Einweisungen von Mitarbeitern an Geräten gem. MedGV nutzen. Grundvoraussetzung ist, daß die potentiellen pharmakologischen Vorteile der modernen Anästhetika (Zusammenfassung im Supplementum 1 des Anaesthesist, Bd 45, 1996 bzw. im vorliegenden Supplementum) konsequent in der klinischen Praxis ausgenutzt werden. Wird z.B. eine Mindestüberwachungszeit im Aufwachraum (AWR) unabhängig von der Anästhesiezeit oder dem Patientenstatus auf z.B. 1 h nach Beendigung der Anästhesie festgelegt, lassen sich die Vorteile eines schnelleren Erwachens nicht umsetzen. D.h. immer dann, wenn eine Entlassung aus dem AWR nach objektiven Kriterien möglich ist und diese dann auch durchgeführt wird, resultieren bei Verwendung moderner Inhalationsanästhetika kürzere Überwachungszeiten. Die sich durch den Einsatz neuer Pharmaka ergebenden potentiellen Einsparmöglichkeiten im OP bzw. AWR sind stark von den lokalen Gegebenheiten bestimmt und im wesentlichen von der Taktung der ineinandergreifenden Prozesse Anästhesie und Operation abhängig. So zeigte Mazzei [27] verschiedene Punkte in diesem Prozeß auf. Aus seiner Analyse ist zu folgern, daß eine Verkürzung der Wechselzeiten insbesondere dann Sinn macht, wenn eine hohe Anzahl von Operationen bewältigt werden muß. Marais et al. [26] berechneten anhand eines pharmakoökonomischen Modells, daß der Einsatz der TIVA mit Propofol im Vergleich zu einer Isoflurananästhesie nach Induktion mit Thiopental zu einer Entlastung des Aufwachraums und damit auch zu Kostensenkungen in diesem Bereich führt. Im Schnitt konnten Patienten anhand der retrospektiven Datenanalyse 17 min schneller aus dem AWR (nach 21 statt 38 min) auf die Nachsorgeeinheit und ca. 23 min schneller nach Hause entlas-

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sen werden (nach 96 statt 119 min). Dies resultierte in einer Reduktion der Personalzeiten im AWR um ca. 25%. Diese Autoren wiesen jedoch auch darauf hin, daß diese potentiellen Vorteile nur dann umgesetzt werden können, wenn die spezifischen lokalen Faktoren wie die Zusammensetzung des Patientenguts, die OP-Kapazität pro Zeiteinheit und die Kriterien für die Entlassung aus dem AWR und die Personalbesetzung des AWR entsprechend angepaßt werden. Dexter und Tinker [15] kamen anhand einer retrospektiven Datenanalyse und Modellsimulation hingegen zum Ergebnis, daß die Kosten, geschätzt über die in Rechnung gestellten Krankenhausleistungen, in der Aufwachraumperiode maßgeblich von der Anzahl der Patienten pro Zeit während der Periode der Spitzenbelastung abhängen, da nach den Modellannahmen der Autoren dadurch die Zahl des benötigten Personals determiniert wird. Bei einer solchen Annahme, bei einem solch strukturierten Ablauf, lassen sich kürzere Aufwachzeiten nicht in eine Kostenreduktion umsetzen. Bisher liegen hierzu nur wenige konkrete Erfahrungsberichte vor: so berichtet Watcha [39] über einen Kostenvergleich von Inhalationsanästhesien mit Halothan und Sevofluran im Rahmen der ambulanten Operation bei Kindern. Er fand, daß bei einer 25-minütigen Anästhesie die Kosten für Sevofluran mit 5,45 USD ca. 20mal höher als beim Halothan waren (0,25 USD). Das Aufwachen aus einer Sevoflurananästhesie war jedoch um durchschnittlich 5,8 min verkürzt: dies führte nach der Ablauforganisation im OP dazu, daß 1 bis 2 Patienten mehr im Zeitraum von 8–10 h operiert werden konnten. Durch diese Mehrleistung und die damit verbundenen Mehreinnahmen konnten die höheren Medikamentenkosten übertroffen werden. Castaneda und Philip [11] verglichen den Einsatz von Desfluran und Sevofluran bei Patientinnen, die sich ambulant durchgeführten gynäkologischen Eingriffen unterzogen: sie fanden eine signifikant verkürzte Aufwachraumzeit in der Sevoflurangruppe. Nachdem die unterschiedlichen Eingriffszeiten berücksichtigt waren, ergab sich für Sevofluran ein Kostenvorteil von 22,8 USD gegenüber Desfluran pro Fall.

Gibt es Unterschiede in den Nebenwirkungen bezüglich der Inhalationsanästhetika oder der TIVA, die sich in Kosten quantifizieren lassen? Es gibt bislang keinen direkten Vergleich zwischen den drei Substanzen Sevofluran, Desfluran und Propofol bezüglich den Nebenwirkungen und den resultierenden Folgekosten. Fredman et al. [16] verglichen an 146 ambulanten Patienten eine TIVA mit Propofol (75–160 µg/kg/min) und eine Inhalationsanästhesie mit Sevofluran (1–2 Vol.-%) entweder nach Induktion mit Propofol oder nach Einleitung per inhalationem. Sie fanden vergleichbare Entlaßzeiten nach allen Anästhesietechniken. Patienten in der Propofol-TIVAGruppe zeigten weniger Übelkeit und Erbrechen (10%) als unter Inhalationsanästhesie mit Sevofluran (33%). Dennoch war die Rate der Patienten, die sich genau diesselbe Anästhesie bei evtl. zukünftigen Eingriffen wünschten, in allen Gruppen gleich hoch (über 95%). Leider erfolgte bei dieser Studie keine Untersuchung, ob durch die verschiedene Häufigkeit an Übelkeit und Erbrechen auch unterschiedliche Kosten durch evtl. zusätzliche Medikamente oder Überwachungszeiten resultierten. Über ähnliche Unterschiede bezüglich der Inzidenz von postoperativer Nausea und Vomitus berichten Hemelrijck et al. [37] beim Vergleich einer TIVA mit Propofol zu einer Desflurananästhesie bei laparoskopischen Eingriffen: während die Gruppen bezüglich der Zeit im Aufwachraum bis zur Entlassung gleich waren, zeigten Patienten nach Propofol-TIVA Übelkeit bzw. Erbrechen in 15%, während es beim Einsatz des Desfluran in über 50% zu dieser Komplikation kam. Auch hier folgte keine Kostenanalyse. Bei einem Vergleich von Sevofluran und Desfluran bei der ambulanten Durchführung von gynäkologischen Eingriffen fanden Castaneda und Philip [11] eine höhere Inzidenz an Übelkeit mit 65% in der Desfluran- und 10% in der Sevoflurangruppe und eine Häufigkeit an Erbrechen mit 39% in der Desfluran- und 0% in der Sevoflurangruppe, ohne daß über eventuelle zusätzliche Kosten berichtet wurde. Jellish et al. [20] berichteten über eine gleich hohe Häufigkeit an postope-

rativer Übelkeit bzw. Erbrechen bei Patienten nach Sevoflurananästhesie (44% bzw. 19%) und nach PropofolTIVA (40% bzw. 19%). Motsch et al. [29] konnten zeigen, daß Patienten postoperative Übelkeit in gleicher Weise nach Sevoflurananästhesie wie nach Propofol-TIVA empfanden: bei der Quantifizierung des subjektiven Empfindens mittels einer Visuellen Analogskala mit Werten zwischen 0 (keine Übelkeit) und 100 gaben die Patienten beider Gruppen Maximalwerte bis zu 20 an. Lediglich bei dem Zeitpunkt 30 min nach OP-Ende fand sich nach der Propofol-TIVA ein signifikant niedriger Wert, ansonsten gab es direkt postoperativ bis zu 2 h nach Anästhesie keine signifikanten Unterschiede. Die Inzidenz der postoperativen Komplikationen Übelkeit und Erbrechen findet sich nach Sevoflurananästhesie in gleicher oder niedrigerer Höhe wie nach Isofluran oder Halothan. So berichteten z.B. Wiesner et al. [44] über eine geringere Häufigkeit nach Sevoflurananästhesien im Vergleich zu Isofluran, wobei die Autoren auf die Abhängigkeit dieser Komplikation von der Art des Eingriffs aufmerksam machten. Insgesamt ist die Frage, ob der Einsatz von Sevofluran oder Desfluran zu einer höheren Inzidenz an Nausea und Vomitus führt als bei einer PropofolTIVA, noch nicht ausreichend untersucht. Ebenso fehlen Kostenanalysen, ob ggf. eine längere Verweildauer im AWR oder die medikamentöse Therapie zu Mehrkosten im Falle von Nausea und Vomitus führt.

Fazit für die Praxis Die Kosten für Inhalationsanästhetika stellen mit weniger als 1% der intraoperativen Kosten einen geringen Anteil im intra- und perioperativen Kontext dar. Die Kosten für Inhalationsanästhetika kumulieren zu ca. 5% der Sachkosten einer Anästhesieabteilung und ca. 20 bis 25% der Medikamentenkosten einer Anästhesieabteilung. Einsparungen in diesem Kostenblock lassen sich durch die konsequente Durchführung von Niedrigfluß-Inhalationsanästhesien erreichen (Reduktion der Kosten um bis zu 50%). Bei niedrigen Frischgasflüssen ist der Kostenunterschied von Sevofluran zu den Altsubstanzen marginal und wird – je nach den lokalen Gegebenheiten – durch die Vorteile aufgewogen.

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