marzo Vol. 7, n° 1

L

a sindrome di Klinefelter è la causa genetica nota più comune di infertilità maschile. Il quadro clinico classico comprende l’habitus tendenzialmente eunocoide, testicoli di volume estremamente ridotto e duri, ipovirilizzazione, ginecomastia, azoospermia ed elevati livelli di gonadotropine. Tuttavia, esistono anche delle varianti fenotipiche con

La fertilità nella sindrome di Klinefelter: implicazioni pratiche e terapia Gianni Forti, Csilla Krausz

Unità di Andrologia, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Università di Firenze

Corrispondenza: Gianni Forti Unità di Andrologia Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Viale Pieraccini 6 50139 Firenze E-mail: [email protected] ©2006, Editrice Kurtis

32

quadri più sfumati che possono presentarsi solo con l’infertilità e quindi la diagnosi in questi casi può essere tardiva. Tra le cause di variabilità fenotipica è da menzionare l’influenza di un tratto polimorfico (CAG)n del recettore androgenico che modulerebbe l’attività del recettore e quindi gli effetti del testosterone. La spermatogenesi di regola è severamente compromessa ma alcuni casi di oligozoospermia severa e alcune gravidanze spontanee sono stati riportati in soggetti giovani. Per questo motivo risulta importante una diagnosi precoce che permetterebbe l’attivazione di misure preventive come la crioconservazione degli spermatozoi. Con l’aiuto delle tecniche di fecondazione assistita di secondo livello le aspettative riproduttive dei soggetti affetti da questa sindrome sono radicalmente cambiate. La probabilità di ritrovamento di spermatozoi

testicolari tramite le biopsie testicolari multiple (TESE) è tra il 20-40%. I dati su numerose decine di bambini nati in seguito all’iniezione intracitoplasmatica dei singoli spermatozoi (ICSI) o TESE/ICSI sono incoraggianti sebbene studi genetici sugli spermatozoi e sugli embrioni riportino un aumentato rischio di aneuploidie e quindi anomalie cromosomiche fetali. Per tale motivo sono consigliabili la diagnostica genetica preimpianto oppure prenatale ed una consulenza genetica appropriata.

INTRODUZIONE È noto che la sindrome di Klinefelter, descritta per la prima volta nel 1942 come una malattia caratterizzata da ipogonadismo, testicoli piccoli e duri, ginecomastia ed elevati livelli di FSH urinario (1), ha una prevalenza di circa 1:500 (0,2%) nella popolazione maschile generale e circa del 2-3% nella popolazione di maschi infertili e rappresenta la forma più frequente di ipogonadismo maschile e di aneuploidia cromosomica nella popolazione generale. Nell’80-90% circa dei casi la sindrome è determinata dal cariotipo 47XXY mentre nel restante 10-20% si trovano i mosaicismi 46XY/47XXY e le aneuploidie dei cromosomi sessuali di maggiore gravità quali i cariotipi 48XXXY, 48XXYY, 49XXXXY o anomalie strutturali dei cromosomi X. La prevalenza dei soggetti identificati come affetti dalla sindrome, e quindi trattati, può essere stimata circa nel 25% dei soggetti affetti. Recentemente è stato dimostrato che una delle determinanti dell’estrema variabilità del fenotipo di questi soggetti è legata al polimorfismo dello strecth poliglutaminico (CAGn) dell’esone 1 del recettore androgenico che modula anche l’entità della risposta al trattamento con testosterone. Fino a circa 15 anni

GIANNI FORTI ET AL.

Figura 1 – Prevalenza della sindrome di Klinefelter in età pre- e post- natale in funzione dell’età della madre. Modificata da (2).

Prevalenza della sindrome di Klinefelter per 100000 maschi

FIGURA 1

Pre-natale

Post-natale

400

300

200

100

0 -24

25-29 30-34 35-39 Età della madre (anni)

fa i soggetti con sindrome di Klinefelter venivano definiti sterili, salvo rarissime eccezioni: oggi le tecniche di fecondazione assistita e in

Figura 2 – Età dei genitori al momento della nascita di 228 pazienti con sindrome di Klinefelter (47,XXY) e 224 pazienti con cariotipo normale (46,XY) e infertilità o ipogonadismo. I punti indicano i valori al di fuori del 5° o 95° percentile. I rettangoli indicano valori dal 5° al 95° percentile. Modificata da (3)

+40

particolare l’iniezione intracitoplasmatica dei singoli spermatozoi (ICSI) ottenuti da biopsie testicolari multiple (TESE= testicular sperm extraction) offrono a questi pazienti delle possibilità, seppure modeste, di avere figli propri. In questo articolo descriveremo in sintesi le principali caratteristiche della sindrome focalizzando in particolare il tema della fertilità.

Età dei genitori alla nascita dei pazienti (anni)

La prevalenza della sindrome è stata studiata nei neonati da diversi autori (2) e viene stimata mediamente in 152 casi per 100.000 (con un range compreso fra 85 e 223 per 100.000). In un recente studio danese dall’analisi del registro nazionale di citogenetica è emerso che la prevaleza del cariotipo fra i neonati maschi era di 153 per 100.000, mentre la prevalenza delle diagnosi di sindrome di Klinefelter nei soggetti adulti era di 40 per 100.000 (cioè circa 4 volte inferiore), di cui meno del 10% diagnosticato nel periodo prepubere. Lo stesso studio ha messo anche in evidenza come il rischio per una coppia di avere un feto con cariotipo klinefelteriano aumenta con l’età della madre (Figura 1), anche se in una recente casistica (Figura 2) non sono state riportate differenze significative fra le età dei due genitori di 228 soggetti con cariotipo 47XXY e di 224 soggetti con cariotipo normale 46XY (3). Questa discrepanza è verosimilmente dovuta alle interruzioni di gravidanza conseguenti alla diagnosi durante la gestazione.

Figura 3 – Meccanismi patogenetici che possono portare alla formazione del cariotipo 47,XXY. FIGURA 3

FIGURA 2

Non disgiunzione meiotica materna paterna

50 40 30 20 10

PREVALENZA PRE-NATALE E POST-NATALE

Gameti parentali

XX Y

Zigote

X X Y

M M

X XY

Non disgiunzione mitotica X

M P

Y

M

X XY

X Y

Mediana Media

0 46,XY 47,XXY 46,XY 47,XXY Madri

Prima divisione

X M X Y

Y0

Padri

33

Klinefelter e fertilità

Figura 4 – Quadro istologico di un testicolo normale (A) e di un testicolo di un paziente con sindrome di Klinefelter (B) dove i tubuli seminiferi sono sostituiti da masse ialine e dove è presente una iperplasia delle cellule interstiziali. FIGURA 4

che il danno del testicolo, che può arrivare a un quadro istologico di vera e propria ialinosi testicolare (Figura 4), in questi soggetti è progressivo per cui la possibilità di reperire aree di spermatogenesi in frammenti bioptici testicolari si riduce con l’età.

A

B

PATOGENESI Il meccanismo per cui si determinano le aneuploidie della sindrome è spiegato nella Figura 3 e consiste in una non disgiunzione che avviene più spesso durante le divisioni meiotiche delle cellule germinali (cariotipo classico o non mosaico) e con minore frequenza nelle fasi iniziali della segmentazione dell’embrione (mosaicismi). Numerosi studi hanno dimostrato che il cromosoma X sovrannumerario può avere un’origine materna o paterna con la stessa probabilità. La non disgiunzione interessa la I divisione meiotica nel maschio, mentre nella femmina può interessare sia la I che la II divisione meiotica (2). I meccanismi molecolari per cui si osserva una progressiva perdita delle cellule germinali presenti nei testicoli dei feti/neonati con cariotipo 47XXY non sono noti. Certo è

34

FENOTIPO La sindrome nell’adulto è caratterizzata dalla presenza di testicoli piccoli e duri, livelli variabili di ipovirilizzazione, azoospermia e livelli elevati di gonadotropine. La Tabella 1 mostra come il quadro clinico della sindrome sia più attenuato, come è ovvio, nel mosaicismo 46XY/47XXY. Nel soggetto prepubere il quadro clinico della sindrome di Klinefelter non è tipico e la diagnosi è in genere difficile anche se un habitus tendenzialmente eunucoide (con il segmento inferiore del corpo più lungo di quello superiore) caratterizza questi sog-

getti. La diagnosi nel periodo prepubere viene posta più spesso per i problemi cognitivi di questi ragazzi la cui performance scolastica è spesso modesta. Come si può vedere dalla Tabella 1 i segni di deficit androgenico (ginecomastia, ridotto sviluppo pilifero e dimensioni peniene) non sono presenti in tutti i pazienti in quanto, come è noto, le concentrazioni circolanti di testosterone sono variabili e spesso nella norma o ai limiti inferiori della norma e solo raramente a livello di ipogonadismo conclamato (<6-7 nM/l). Oltre alla variabilità dei livelli di testosterone un altro elemento recentemente emerso è che l’azione del testosterone dipende dall’efficienza trascrizionale del recettore androgenico, che è inversamente correlata con la lunghezza dello stretch poliglutaminico (CAG)n presente nella regione amino-terminale corrispondente all’esone 1 del gene che come è noto è localizzato sul braccio lungo

Tabella 1 – Caratteristiche di pazienti con sindrome di Klinefelter classica vs sindrome di Klinefelter da mosaicismo. TABELLA 1 Caratteristica

47,XXY (%)

47,XY/47,XXY (%)

Volume testicolare ridotto

99

73**

Azoospermia

93

50**

Riduzione del livello di testosterone

79

33

Riduzione della barba

77

64**

Incremento delle gonadotropine

75

33

Riduzione dell’attività sessuale

68

56

Ginecomastia

55

33**

Riduzione della peluria ascellare

49

46

Riduzione della lunghezza del pene

41

21

* Tabella basata su 519 pazienti 47,XXY e su 51 pazienti 46,XXY/47,XXY. ** Significativamente diversi con p<0,05 o inferiore. Dati da Gordon DL, Krmpotic E, Thomas W, et al. Pathologic testicular findings in Klinefelter’s syndrome. 47,XXY vs 46,XY-47,XXY. Arch Intern Med 130: 720, 1972.

GIANNI FORTI ET AL.

del cromosoma X (Figura 5). Uno studio recente (4) effettuato in 77 soggetti con la sindrome ha dimostrato che l’allele del cromosoma X inattivato è più frequentemente quello che codifica il (CAG)n più breve e che la lunghezza del (CAG)n è correlata positivamente con la statura corporea e negativamente con la densità ossea e il rapporto apertura delle braccia/altezza corporea. La presenza di un (CAG)n lungo, inoltre, è risultata predittiva del sintomo ginecomastia e di un minore volume testicolare, mentre la presenza di un (CAG)n breve è risultata associata a una maggiore stabilità della relazione di coppia e a livelli di educazione più elevati. Anche la risposta al trattamento con testosterone ha mostrato effetti maggiori sulla soppressione dell’LH, sull’aumento del volume prostatico e sui livelli di emoglobina nei soggetti con (CAG)n più corto (4). Questi dati contribuiscono a spiegare perché la malattia è sotto-diagnosticata in quanto, probabilmente, dallo specialista arrivano prevalentemente i pazienti situati ai due estremi della variabilità del fenotipo e cioè da un lato i soggetti con quadro clinico classico (eunucoidismo, ginecomastia, deficit di virilizzazione) e dall’altro i soggetti in cui la diagnosi viene posta solo per un problema di fertilità. I soggetti con fenotipo intermedio sono probabilmente meno facilmente diagnosticati. La sindrome di Klinefelter si caratterizza anche per una maggiore prevalenza di vene varicose, diabete mellito, osteoporosi, prolasso della mitrale e patologia autoimmune nonché di tumori a cellule germinali non seminomatosi a localizzazione mediastinica, mentre non sembrano confermati i maggiori rischi di carcinoma mammario e di neoplasie ematologiche (leucemia e linfomi) (2). Di recente è stato evidenziato in questi soggetti anche un aumentato rischio

Figura 5 – Rappresentazione schematica del recettore androgenico. Nella figura sono indicate la struttura del gene e della proteina. Il tratto contenente la tripletta CAG è situato nel primo esone (regione di transattivazione) e presenta lunghezza variabile da soggetto a soggetto (tratto polimorfico). Regione A/B: dominio di transattivazione; Regione C: dominio che lega il DNA; Regione D: dominio responsabile dei cambiamenti conformazionali del recettore; Regione E: dominio che lega l’ormone. FIGURA 5 Regione C

Regione D Regione E

Regione A/B

Proteina AR

Gene AR 1

2

3

4

5

6

7

8

.....(CAG)n......

di mortalità per malattie infettive, neurologiche, circolatorie, polmonari e dell’apparato urinario con una riduzione media della sopravvivenza di circa 2 anni rispetto ai controlli (5). Non è peraltro noto se la ridotta sopravvivenza di questi soggetti sia dovuta all’ipogonadismo o ad altri fattori. FERTILITÀ Sebbene la stragrande maggioranza dei soggetti affetti dalla sindrome di Klinefelter siano azoospermici e quindi sterili, sono stati descritti dei casi di oligozoospermia severa ed eccezionalmente dei soggetti che hanno ottenuto un concepimento naturale (6-8). In questi soggetti “fertili”, l’anomalia genetica ha quindi permesso una residua spermatogenesi (oligozoospermia severa) che, seppur riducendo notevolmente, non ha annullato la probabilità di una gravidanza spontanea. Osservazioni simili sulla fertilità di soggetti non affetti dalla sindrome, ma con gravi alterazioni della spermatogenesi (9), indicano come la subfertilità anche grave del maschio della coppia

possa essere compensata da una buona fertilità della donna. L’oligozoospermia severa in genere si osserva solo in soggetti Klinefelter relativamente giovani (<24 anni), indicando una progressiva involuzione dell’epitelio germinale nel tempo (10). A livello testicolare, spermatozoi sono stati trovati nel testicolo in 5/11 pazienti di età inferiore ai 34 anni, ma in nessuno sopra questa età (11). Per questo motivo nei soggetti con sindrome di Klinefelter sarebbe auspicabile una diagnosi precoce, che potrebbe permettere una terapia “preventiva” quale la crioconservazione degli spermatozoi eventualmente presenti nel liquido seminale oppure ottenuti da frammenti testicolari bioptici per un loro successivo utilizzo con la tecnica ICSI. È noto infatti che i soggetti azoospermici possono ottenere un concepimento in vitro con spermatozoi prelevati dai testicoli. In una condizione di azoospermia idiopatica (quindi ad eziologia sconosciuta) la probabilità di ritrovamento di spermatozoi in frammenti bioptici testicolari multipli è circa del 50%. Questa percentuale può scendere

35

Klinefelter e fertilità

pressoché a zero in caso di particolari quadri di azoospermia causati da delezioni complete della regione AZFa oppure AZFb del braccio lungo del cromosoma Y (12). Data l’invasività ed i costi della tecnica TESE, molti sono stati gli sforzi fatti per trovare dei marker predittivi non-invasivi per la presenza di spermatozoi testicolari in soggetti azoospermici inclusi i pazienti affetti da sindrome. di Klinefelter. Tra essi sono stati proposti il volume testicolare, i livelli plasmatici di FSH e di inibina-B. Come è noto il volume testicolare, che per circa l’80% è rappresentato dai tubuli seminiferi, correla con la produzione di spermatozoi. Infatti, un volume testicolare inferiore alla norma (<15 ml) riflette una ridotta quantità di tubuli seminiferi. In genere i testicoli dei soggetti Klinefelter sono estremamente piccoli (3-4 ml) indicando una riduzione estrema di tubuli seminiferi e quindi la bassa probabilità di presenza di cellule germinali. In realtà, nonostante le caratteristiche ormonali e la volumetria testicolare estremamente sfavorevoli dei pazienti affetti dalla sindrome di Klinefelter, la probabilità di ritrovamento di spermatozoi anche in questa patologia raggiunge in centri selezionati un discreto successo, tra il 20-45% dei casi (13-20). Sebbene non esistano valori di cut off assoluti per una predizione precisa (spermatozoi sono stati riportati anche con valori di FSH di 45U/l!), il valore medio di FSH nei soggetti con spermatozoi è risultato significativamente più basso rispetto ai pazienti senza spermatozoi (31,2 vs 40,4 IU/l) in un gruppo di 50 soggetti (18). Il volume testicolare è risultato più alto nei pazienti con una spermatogenesi residua (17, 18), anche se raggiunge una significatività in una sola casistica (17). Inoltre, è stata osservata una minore frequenza di ginecomastia nei soggetti TESE positi-

36

vi rispetto ai TESE negativi (17 vs 31%, ns) ma con valori sovrapponibili di testosterone tra i due gruppi (18). A livello pratico, tali parametri possono aiutare ad individuare delle condizioni più o meno favorevoli e

quindi aiutare la coppia nella scelta di affrontare o meno una metodica invasiva come la TESE/ICSI. In ogni caso è auspicabile che la TESE sia abbinata ad una crioconservazione degli spermatozoi eventualmente recuperati dai frammen-

Tabella 2 – Gravidanze riportate dopo trattamento con biopsia testicolare multipla/iniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo (TESE/ICSI) con spermatozoi testicolari in pazienti non mosaici affetti dalla sindrome di Klinefelter. TABELLA 2 Voce bibl.

22, 23

N. casi

20

% ritrovamento N. embrioni N. bambini nati spermatozoi trasferiti 50

13, 24

31

3

8

*

Cariotipo dei neonati 46,XY(2); 46,XX

25

2

…

9

3 (1 grav. gemellare)

46,XY(2); 46,XX

26

7

57

4

1

46,XY

27

1

…

3

2 (1 grav. gemellare)

46,XY (2)

28

1

…

3

1

46,XY

29

1

…

10

2 (1 grav. gemellare)

46,XY (2)

30

1

…

3

2 (1 grav. trigemellare) 46, XX; 46, XY; 47, XXY (1)**

31

52

…

…

1

46, XX

32

20

40

…

7 (1 grav. gemellare, 1 grav. trigemellare)

46XY (4); 46, XX (3)

33

1

…

…

1

46, XY

15

12

42

15 18

4 ( 1 grav. trigemellare) 2 (1 grav. gemellare)

4 neonati sani; 47, XXY (1)** 46, XY (2)

34

1

…

3

2 (1 grav. gemellare)

46, XY (2)

35

2

100

6

2

46, XX; 46, XY

36

19

21

…

Sconosciuto

…

37

1

…

4

1

46, XY

38

24

50

…

5 (1 grav. gemellare)

46, XY (2); 46, XX (3)

39

12

55

25

1

46, XX

40

8

…

…

3 (1 grav. gemellare)

…

185

52

142

43

…

Totale

*Bambino nato morto dopo 23 settimane di gestazione. **Un feto con cariotipo 47, XXY abortito. Modificata da (3)

GIANNI FORTI ET AL.

ti bioptici e la ICSI sia programmata successivamente. La percentuale di successo di queste tecniche in termini di “bambini in braccio”, e cioè di gravidanze a termine, è simile a quella ottenuta in soggetti affetti da azoospermia idiopatica ed è intorno al 20% (21). RISCHI GENETICI A parte le incertezze riguardo l’esito della biopsia testicolare multipla, un altro punto chiave riguarda la trasmissione di eventuali anomalie genetiche al feto. Su un totale di 46 bambini (Tabella 2) (22-40), (Tabella 3) (24, 31, 39, 41-44) con il cariotipo disponibile, nati da padri Klinefelter non mosaici, sono risultati solo 2 casi di feti con cariotipo anomalo 47,XXY. Questo dato indica la presenza di un certo numero di spermatozoi con normale corredo cromosomico, quindi un possibile mosaicismo a livello gonadico. Sebbene i dati sui bambini nati mostrano una situazione di relativo

basso rischio (3), gli studi sugli spermatozoi (45-49) e sugli embrioni sono meno ottimisti (21). Infatti, l’analisi delle anomalie cromosomiche negli spermatozoi di soggetti con sindrome di Klinefelter evidenziano un’aumentata proporzione di spermatozoi iperploidi per i cromosomi sessuali che varia dal 2,5 al 21,6% nei soggetti Klinefelter non mosaici a livello genomico ed un incremento significativo rispetto ai soggetti normali di disomia per alcuni cromosomi autosomici (cromosoma 21, 18 e 13) (50, 51). La percentuale degli spermatozoi portatori della disomia del cromosoma 21 in un paziente affetto da sindrome di Klinefelter è stata riportata del 6,2% (50) mentre in un altro paziente è stata riportata dello 0,98% (51). In entrambi i casi la differenza rispetto alle percentuali di disomie negli spermatozoi dei soggetti di controllo (0,3% nel primo e 0,38% nel secondo studio) è risultata altamente significativa (p<0,001). Due ipotesi alternative sono state proposte per spiegare la

Tabella 3 – Gravidanze riportate dopo trattamento con iniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo(ICSI) con spermatozoi eiaculati in pazienti non mosaici affetti dalla sindrome di Klinefelter. TABELLA 3 Voce bibl.

N. casi

N. con spermatozoi nell’eiaculato

N. embrioni trasferiti

N. bambini nati

Cariotipo dei neonati/feti

41

1

1

4

2 (1 grav. gemellare)

46,XY; 46,XX

42

1

1

3

…*

46,XX

31

52

4

…

…**

…

43

1

1

2

1

46,XX

24

20

1

2

1

46,XX

39

12

1

3

…***

46,XY; 46,XX (2)

44

1

1

2

2 (1 grav. gemellare)

46,XY; 46,XX

Totale

88

10

16

6

…

*Feto abortito dopo 9 settimane. **Feto abortito dopo 8 settimane. ***Feti di gravidanza gemellare abortiti dopo la 18a settimana. Modificata da (3)

Tecniche di fecondazione assistita di secondo livello FIVET: Fecondazione In Vitro con Embrio Transfer. Tale tecnica prevede l’inseminazione degli ovociti in vitro con circa 100.000 spermatozoi mobili per ovocita disponibile. ICSI: Iniezione IntraCitoplasmatica di uno spermatozoo. La tecnica consiste nell’introduzione di un singolo spermatozoo nel citoplasma ovocitario con l’utilizzo di un micromanipolatore. Sono sufficienti pochi spermatozoi (uno per ovocita) e viene applicata nei casi di riduzione estrema di spermatozoi nell’eiaculato o in soggetti azoospermici sottoposti a biopsia testicolare multipla (TESE). In quest’ultimo caso se reperiti vengono iniettati degli spermatozoi testicolari.

maggiore incidenza di spermatozoi aneuploidi. La prima prevede la possibilità che uno spermatogonio 47,XXY riesca andare incontro alla meiosi e quindi produrre spermatozoi iperaploidi (45-48); la seconda invece ipotizza che ci possano essere dei tubuli contenenti delle cellule spermatogenetiche con corredo cromosomico normale ma suscettibili di anomalie meiotiche a causa dell’ambiente testicolare “sfavorevole” (49 ). I dati sugli spermatozoi potrebbero spiegare la significativa riduzione di embrioni con corredo cromosomico normale nelle coppie con la sindrome di Klinefelter (54%) rispetto ai controlli (77,2%) (21). In particolare, la tecnica di diagnostica genetica di preimpianto (PGD) ha evidenziato un aumentato rischio significativo di anomalie a carico dei cromosomi sessuali e degli autosomi 18 e 21. L’apparente contraddizione tra i dati sugli embrioni e quelli sui bambini nati potrebbe essere spiegata con il ridotto potere di impianto di embrioni anomali. Per questo motivo la PGD sarebbe

37

Klinefelter e fertilità

altamente indicata per ridurre i rischi di un aborto precoce. Dato che tale procedura diagnostica non è attuabile in Italia, la diagnostica prenatale (amniocentesi o villocentesi) potrebbe rappresentare un’alternativa da consigliare indipendentemente dall’età della partner per un aumentato rischio di anomalie cromosomiche fetali.

5.

6.

7.

CONCLUSIONI Rispetto al passato l’equazione sindrome di Klinefelter=sterilità non è più vera. Numerose decine di gravidanze a termine con bambini sani senza anomalie cromosomiche sono state riportate in letteratura grazie alla tecnica TESE+ICSI. Occorre peraltro ricordare che il depauperamento di cellule germinali nel testicolo dei pazienti con sindrome di Klinefelter è progressivo e che quindi una diagnosi precoce è altamente raccomandabile ai fini di una eventuale crioconservazione di spermatozoi eiaculati (se presenti) o spermatozoi prelevati dal tessuto testicolare. Appare evidente, inoltre, che le coppie in cui il partner maschile sia portatore di questa anomalia cromosomica devono avere una adeguata informazione sulle reali possibilità di successo di tali tecniche e una consulenza genetica appropriata.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

BIBLIOGRAFIA 1. Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without Leydigism, increased excretion of follicle stimulating hormone. J Clin Endocrinol 2: 615, 1942. 2. Bojesen A, Juul S, Gravholt H. Prenatal and postnatal prevalence of Klinefelter syndrome: a national registry study. J Clin Endocrinol Metab 88: 622, 2003. 3. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s syndrome. Lancet 364: 273, 2004. 4. Zitzmann M, Depenbusch M, Gromoll J, Nieschlag E. X-chromosome inactivation patterns and androgen receptor functionality infuence phenotype and social cha-

38

15.

16.

17.

racteristics as well as pharmacogenetics of testosterone therapy in Klinefelter patients. J Clin Endocrinol Metab 89: 6208, 2004. Bojesen A, Juul S, Birbebaek N, Gravholt CH. Increased mortality in Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab 89: 3830, 2004. Kaplan H, Aspillaga M, Shelley TF, Gardner LI. Possible fertility in Klinefelter’s syndrome. Lancet 1: 506, 1963. Laron Z, Dickerman Z, Zamir R, Galatzer A. Paternity in Klinefelter’s syndrome--a case report. Arch Androl 8: 149, 1982. Terzoli G, Lalatta F, Lobbiani A, Simoni G, Colucci G. Fertility in a 47,XXY patient: assessment of biological paternity by deoxyribonucleic acid fingerprinting. Fertil Steril 58: 821, 1992. Almagor M, Dan-Goor M, Hovav Y, Yaffe H. Spontaneous pregnancies in severe oligoasthenozoospermia. Hum Reprod 16: 1780, 2001. Kamischke A, Baumgardt A, Horst J, Nieschlag E. Clinical and diagnostic features of patients with suspected Klinefelter syndrome. J Androl 24: 41, 2003. Westlander G, Ekerhovd E, Bergh C. Low levels of serum inhibin B do not exclude successful sperm recovery in men with nonmosaic Klinefelter syndrome. Fertil Steril 79 (Suppl 3): 1680, 2003. Krausz C, Forti G, McElreavey K. The Y chromosome and male fertility and infertility. Int J Androl 26: 70, 2003. Tournaye H, Camus M, Vandervorst M, Nagy Z, Joris H, Van Steirteghem A, Devroey P. Surgical sperm retrieval for intracytoplasmic sperm injection. Int J Androl 20 (Suppl 3): 69, 1997. Palermo GD, Schlegel PN, Hariprashad JJ, Ergun B, Mielnik A, Zaninovic N, Veeck LL, Rosenwaks Z. Fertilization and pregnancy outcome with intracytoplasmic sperm injection for azoospermic men. Hum Reprod 14: 741, 1999. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Bern O, Ron-El R. Outcome of ICSI using fresh and cryopreservedthawed testicular spermatozoa in patients with non-mosaic Klinefelter's syndrome. Hum Reprod 16: 2616, 2001. Westlander G, Ekerhovd E, Granberg S, Hanson L, Hanson C, Bergh C. Testicular ultrasonography and extended chromosome analysis in men with nonmosaic Klinefelter syndrome: a prospective study of possible predictive factors for successful sperm recovery. Fertil Steril 75: 1102, 2001. Madgar I, Dor J, Weissenberg R, Raviv

G, Menashe Y, Levron J. Prognostic value of the clinical and laboratory evaluation in patients with nonmosaic Klinefelter syndrome who are receiving assisted reproductive therapy. Fertil Steril 77: 1167, 2002. 18. Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Can biological or clinical parameters predict testicular sperm recovery in 47,XXY Klinefelter's syndrome patients? Hum Reprod 19: 1135, 2004. 19. Levron J, Aviram-Goldring A, Madgar I, Raviv G, Barkai G, Dor J. Sperm chromosome analysis and outcome of IVF in patients with non-mosaic Klinefelter’s syndrome. Fertil Steril 74: 925, 2000. 20. Tournaye H, Staessen C, Liebaers I, Van Assche E, Devroey P, Bonduelle M, Van Steirteghem A. Testicular sperm recovery in nine 47,XXY Klinefelter patients. Hum Reprod 11: 1644, 1996. 21. Staessen C, Tournaye H, Van Assche E, Michiels A, Van Landuyt L, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. PGD in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients. Hum Reprod Update 9: 319, 2003. 22. Tournaye H, Staessen C, Liebaers I, Van Assche E, Devroey P, Bonduelle M, Van Steirteghem A. Testicular sperm recovery in nine 47,XXY Klinefelter patients. Hum Reprod 11: 1644, 1996. 23. Staessen C, Coonen E, Van Assche E, Tournaye H, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC, Liebaers I. Preimplantation diagnosis for X and Y normality in embryos from three Klinefelter patients. Hum Reprod 11: 1650, 1996. 24. Staessen C, Tournaye H, Van Assche E, Michiels A, Van Landuyt L, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. PGD in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients. Hum Reprod Update 9: 319-330, 2003. 25. Palermo GD, Schlegel PN, Sills ES, Veeck LL, Zaninovic N, Menendez S, Rosenwaks Z. Births after intracytoplasmic injection of sperm obtained by testicular extraction from men with nonmosaic Klinefelter’s syndrome. N Engl J Med 338: 588, 1998. 26. Reubinoff BE, Abeliovich D, Werner M, Schenker JG, Safran A, Lewin A. A birth in non-mosaic Klinefelter’s syndrome after testicular fine needle aspiration, intracytoplasmic sperm injection and preimplantation genetic diagnosis. Hum Reprod 13: 1887, 1998. 27. Nodar F, De Vincentiis S, Olmedo SB, Papier S, Urrutia F, Acosta AA. Birth of twin males with normal karyotype after intracytoplasmic sperm injection with use of testicular spermatozoa from a nonmo-

GIANNI FORTI ET AL.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

saic patient with Klinefelter’s syndrome. Fertil Steril 71: 1149, 1999. Ron-el R, Friedler S, Strassburger D, Komarovsky D, Schachter M, Raziel A. Birth of a healthy neonate following the intracytoplasmic injection of testicular spermatozoa from a patient with Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 14: 368, 1999. Ron-El R, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Bern O, Friedler S. Birth of healthy male twins after intracytoplasmic sperm injection of frozen-thawed testicular spermatozoa from a patient with nonmosaic Klinefelter syndrome. Fertil Steril 74: 832, 2000. Ron-El R, Strassburger D, Gelman-Kohan S, Friedler S, Raziel A, Appelman Z. A 47,XXY fetus conceived after ICSI of spermatozoa from a patient with nonmosaic Klinefelter’s syndrome: case report. Hum Reprod 15: 1804, 2000. Kitamura M, Matsumiya K, Koga M, Nishimura K, Miura H, Tsuji T, Matsumoto M, Okamoto Y, Okuyama A. Ejaculated spermatozoa in patients with non-mosaic Klinefelter’s syndrome. Int J Urol 7: 88-92, 2000. Levron J, Aviram-Goldring A, Madgar I, Raviv G, Barkai G, Dor J. Sperm chromosome analysis and outcome of IVF in patients with non-mosaic Klinefelter’s syndrome. Fertil Steril 74: 925, 2000. Zaki H, Amer M. Birth of normal karyotype female after ICSI, using microsugical retrieved testicular spermatozoa from a non-mosaic Klinefelter syndrome. 16th Annual Meeting of the ESHRE. Hum Reprod 15 (abstract book 1): 216, 2000. Greco E, Rienzi L, Ubaldi F, Tesarik J. Klinefelter’s syndrome and assisted reproduction. Fertil Steril 76: 1068, 2001. Poulakis V, Witzsch U, Diehl W, de Vries R, Becht E, Trotnow S. Birth of two infants with normal karyotype after intracytoplasmic injection of sperm obtained by testicular extraction from two

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

men with nonmosaic Klinefelter’s syndrome. Fertil Steril 76: 1060, 2001. Westlander G, Ekerhovd E, Granberg S, Hanson L, Hanson C, Bergh C. Testicular ultrasonography and extended chromosome analysis in men with nonmosaic Klinefelter syndrome: a prospective study of possible predictive factors for successful sperm recovery. Fertil Steril 75: 1102, 2001. Rosenlund B, Hreinsson JG, Hovatta O. Birth of a healthy male after frozen thawed blastocyst transfer following intracytoplasmic injection of frozen thawed testicular spermatozoa from a man with nonmosaic Klinefelter’s syndrome. J Assist Reprod Genet 19: 149, 2002. Yamamoto Y, Sofikitis N, Mio Y, Loutradis D, Kaponis A, Miyagawa I. Morphometric and cytogenetic characteristics of testicular germ cells and Sertoli cell secretory function in men with nonmosaic Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 17: 886, 2002. Ulug U, Bener F, Akman MA, Bahceci M. Partners of men with Klinefelter syndrome can benefit from assisted reproductive technologies. Fertil Steril 80: 903, 2003. Kahraman S, Findikli N, Berkil H, Bakircioglu E, Donmez E, Sertyel S, Biricik A. Results of preimplantation genetic diagnosis in patients with Klinefelter’s syndrome. Reprod Biomed Online 7: 346, 2003. Bourne H, Stern K, Clarke G, Pertile M, Speirs A, Baker HW. Delivery of normal twins following the intracytoplasmic injection of spermatozoa from a patient with 47,XXY Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 12: 2447, 1997. Hinney B, Guttenbach M, Schmid M, Engel W, Michelmann HW. Pregnancy after intracytoplasmic sperm injection with sperm from a man with a 47,XXY Klinefelter’s karyotype. Fertil Steril 68: 718, 1997. Cruger D, Toft B, Agerholm I, Fedder J, Hald F, Bruun-Petersen G. Birth of a healthy girl after ICSI with ejaculated

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

spermatozoa from a man with non-mosaic Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 16: 1909, 2001. Tachdjian G, Frydman N, MorichonDelvallez N, Du AL, Fanchin R, Vekemans M, Frydman R. Reproductive genetic counselling in non-mosaic 47,XXY patients: implications for preimplantation or prenatal diagnosis: Case report and review. Hum Reprod 18: 271, 2003. Guttenbach M, Kohn FM, Engel W, Schmid M. Meiotic nondisjunction of chromosomes 1, 17, 18, X, and Y in men more than 80 years of age. Biol Reprod 63: 1727, 2000. Estop AM, Munne S, Cieply KM, Vandermark KK, Lamb AN, Fisch H. Meiotic products of a Klinefelter 47,XXY male as determined by sperm fluorescence in-situ hybridization analysis. Hum Reprod 13: 124, 1998. Foresta C, Galeazzi C, Bettella A, Stella M, Scandellari C. High incidence of sperm sex chromosomes aneuploidies in two patients with Klinefelter’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 83: 203, 1998. Yamamoto Y, Sofikitis N, Mio Y, Loutradis D, Kaponis A, Miyagawa I. Morphometric and cytogenetic characteristics of testicular germ cells and Sertoli cell secretory function in men with nonmosaic Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 17: 886, 2002. Mroz K, Hassold TJ, Hunt PA. Meiotic aneuploidy in the XXY mouse: evidence that a compromised testicular environment increases the incidence of meiotic errors. Hum Reprod 14: 1151, 1999. Hennebicq S, Pelletier R, Bergues U, Rousseaux S. Risk of trisomy 21 in offspring of patients with Klinefelter’s syndrome. Lancet 357: 2104, 2001. Morel F, Bernicot I, Herry A, Le Bris MJ, Amice V, De Braekeleer M. An increased incidence of autosomal aneuploidies in spermatozoa from a patient with Klinefelter’s syndrome. Fertil Steril 79 (Suppl 39: 1644, 2003.

39