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GastroenterologiaJaponica Vol. 8, No. 4--1973--

--Original A r t i c l e - -

LA TECHNIQUE DE LA COLONOFIBROSCOPIE YOSHIHIRO SHINROKU

SAKAI, M.D. et ASHIZAWA, M.D.

Tokyo Medical College Hospital Tokyo, Japan

Summary Four hundred patients were studied wit 485 examinations by colonofiberscopy. It was found that any type of colonofiberscope would pass the upper part of the sigmoid colon in almost every patient except thosewith advanced carcinoma. After passing the fiberscope through the sigmoid colon, there are three difficult places through which the fiberscope must pass; the junction between the sigmoid colon and descending colon, the splenic flexure, and the mid-transverse colon to the hepatic flexure. Passage through the junction between the sigmoid colon and the descending colon was solved completely by using the 180 degrees counter-clockwise rotation method. After passing through there the fiberscope has to be intentionally rotated 180 degrees clockwise direction to release the sigmoid loop and make a straight course. The inserting force is directed to the tip of the fiberscope. Occasionally, after the fiberscope has reached the splenic flexure, further insertion is impossible due to an acute flexure of the colon and flexibility of the fiberscope. Passage through the splenic flexure was often solved by using a steel wire and/or a stiffening tube. In patients studied for the purpose of examining the cecum, a success rate of moret han 40 per cent was obtained. This procedure is very useful for preoperative diagnosis, cautery-snare resection, and careful long-term follow-up studies. It is also advisable for the determination of medical inflammatory changes, for the determination of surgical procedures of neoplasms, and to help to decrease the number of unnecessary laparotomies. Specifications for these colonofiberscopes, therapy for examination technics, and ome points of improvement are presented. A cooperative underastnd-ing from the radilolgy department which provides fluoroscopic assistance is necessary to ensure safety during the procedure: fluoroscopy permits observation of the position of the fiberscope, and facilitates its insertion, withdrawal, and rotation.

I 1 est b i e n c o n n u q u e l ' o n t r o u v e a u J a p o n u n e i n c i d e n c e 61evde d e g a s t r o p a t h i e . C ' e s t ainsi q u e d ' a p r & l ' O r g a n i s a t i o n M o n d i a l e d e l a S a n t 6 l a f r 6 q u e n c e d u c a n c e r g a s t r i q u e y est p l u s 61ev6e q u e n ' i m p o r t e o u a i l l e u r s d a n s le m o n d e . En raison d e ce fait, les m o y e n s t e c h n i q u e s d e d i a g n o s t i c des g a s t r o p a t h i e s o n t dfi ~tre dfiv e l o p p d s d ' u n e m a n i ~ r e m a r q u a n e a u c o u r s des d i x d e r n i b r e s a n n 6 e s . Les p r o g r & d e l ' e n d o s c o p i e , a i n s i q u e c e u x d e l a r a d i o l o g i e , d e l a c y t o l o g i c et d e h i s t o l o g i e o n t c o n t r i b u d ~t r e n f o r c e r ces m o y e n s d i a g n o s t i q u e s . C'est ainsi que l'utilisation Key words.

rotation.

Colonofiberscopy,CF-SB, CF-LB, 180-degree counterclodkwiserotation, 180-degree clockwise

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combinde d ' u n examen radiographique ~ double contraste et d ' u n examen endoscopique utilisant un gastrofibroscope et une gastrocam6ra nous permet de d~celer des Idsions gastriques de moins d'un centim~tre de diam~tre et de les distinguer des ulc~res b6nins. Ces techniques ont fit6 pleinement d6montrdes par la clinique et sont actuellement utilisdes sur une large 6chelle. Les progr~s rdalis~s par les techniques endoscopiques nous ont permis de ddvelopper un oesophagofibroscope, un bronchofibroscope et un duodenofibroscope. Toutefois l'examen du c61on avait 6t6 relativement n~glig6 ~ cause d'une faible incidence des affections coliques compar6es h celles de l'estomac. Rdcemment cependant l'incidence des affections coliques a paru s'accroitre parall~lement l'apparition dans notre pays d'une alimentation et d'un environnement de caract~re occidentaP ~. Le proctoscope rigide traditionnel permet l'observation des 25 cm. infdrieurs du c61on entre l'anus et la partie infdrieure du c61on sigmoide ; il est occasionnellement possible d'atteindre la partie moyenne du c61on sigmoide. L'examen est souvent limit6 paSla pr6sence de l~sions inflammatoires ou malignes de l'anse sigmoidien. Les d6veloppements rdcents de la technique d'examen radiographique ~ double contraste permet de reconnaltre plus facilement les ldsions de la partie infdrieure du tube digestif. Toutefois, l'examen est souvent rendu impossible ~t cause soit du chevauchement d'anses intertriquds, soit de reflux dans le intestin grille, soit parce que des segments intestinaux ne peuvent ~tre examineds avec une mdthode de compression. Lors d'une revue r6cente des cas publi6s en langue anglaise, il a 6t~ constatd que la chirurgie et l'autopsie rdv~lent une incidence assez 61evde des diagnostics prd-opdratoires incorrects pour des ldsions du c61on sigmoidien. En fait, si la ldsion n'envahit pas la lumi6re intestinale, une invasion maligne peut fitre facilement confondue avec une diverticulite ou une colite ulcdreuse et trait6e m6dicalement. De plus, dans la plupart des cas cites, aucun essai ne fut tent6 pour examiner la porton d'intestin situ6e en amont de la l~sion. Lorsqu'un examen endoscopique classique est pratiqu6, il n'y a aucune assurance de poser un diagnostic correct. C'est aisni qu'une laparotomie est indiqude h des fins diagnostiques dans certains cas mfime apr~s un examen endoscopique soigneux. Toutefois, nous consid6rons que l'examen endoscopique est un constituant essentiel des moyens diagnostiques mis en oeuvre pour l'examen des 16sions du intestin gros. Nous ddsirons rapporter ici notre exp6rience avec le colonofibroscope que nous avons ddvelopp6 et que nous avons utilisd pendant 3 ans. Nous espdrons contribuer ainsi /~ la mdthodologie diagnostique de la partie inf6rieure du tractus gastrointestinal. 1.

Instrumentation En 1966, Matsunaga 18)~9~ concevait un colonofibroscope de type vision latdrale, muni d'un syst~me de prisme tournant et d'un m6chanisme d'angulation 4 directions. En 1968, Niwa ~7~ et nous avons modifi61 'opesohagofibroscope original et d6velopp6 un mod61e nouveau de colonofibroscope en collaboration avec la Compagnie Olympus Optical d u J a p o n . Les modification set les am61iorations continuelles de ce fibroscope nous ont conduits ~ l'utilisation de quelques types principaux 2~3~. Parmi ceux-ci, nous en utilisons surtout deux (Fig. 1). Le plus court, appel6 mod61e CF type SB (CF-SB) set destind ~ l'observation du rectum et du c61on sigmoidien4~-6~. Tandis que le plus long, appeld mod61e CF type LB (CF-LB) est destin6 ~ l'exa-

La Technique de la Colonofibroscopie

Fig. 1.

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C o l o n o f i b e o s c o p e s , m o d e l e s CF type SB et LB.

amen de l'enti~retd du c61on depuis le rectum jusqu'au caecum. Le modhle CF-SB, svec ses 865 mm. de longueur utile et ses 56 mm. d'extrdmit6 rigide inclinable, est 6quipd d'un m6canisme d'inclinaison qui prmet d'atteindre une angulation de 110 degr6s vers le haut et de 90 degrds vers le bas (m6canisme d'angulation ~ 2 directions). Tandis que le module CF-LB, avec ses 1,860 mm. de portion efficace et ses 66, 4 mm. d'extr4mitd rigide inclinable, est ~quipd d'un m6canisme d'inclinaison qui permet des angulations de 120 degrds aussi bien vers le haut, le bas, la droite et la gauche respectivement. (mdcanisme d'angulation 4 dirctions). Le tube du fibroscope est tr~s flexible et son diam~tre est de 13 mm. L'alimentation lumineuse du fibroscope met en oeuvre des fibres de verre qui propagent une lumi6re froide intense. A l'extrfimit4 du fibroscope se trouve plac6 la lentille, un orifice pour l'insufflation d'air et un orifice pour l'injection du liquide, une paire de projecteurs lumineux orientables ainsi qu'un orifice pour la pince ~ biopsies et pour l'aspiration (Fig. 2).

Fig. 2.

L ' e x t r e m i t e du fibroscope.

L'angle du champ visuel est de 60 degrds. Son axe est inclind ~ l'aide d'un prisme de 10 degrds dans la directon de l'ouverture destinde ~ la pince ~ biopsise. Cette disposition permet la dfitection plus rapide de l'extr~mitd de la pince ~ biopsies lorsqu'elle sort de son canal. Ainsi, le champ visuel est r6duit de 10 degrds dans la direction opposfie. Cette disposition du syst~me optique doit fitre conservile ~ l'esprit au cours des manoeuvres difficiles de l'extr6mit6 de l'instrument dans les segments proximaux du intestin gros. Par contre, si l'ouverture destin6e la pince ~t biopsies peut fitre inclinde dans la direction de la lentille, la prfisence du prisme n'est plus n6cessaire. I1 en est ainsi lorsequ le degr6 d'angulation de

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l'extrdmitfi h 6tfi accru en allongeant l'extrdmitd rigide inclinable par l'ajoute d' anneaux de connexion. Cette amfilioration est non seulement possible mais elle est pratique. En effet, si le prisme destind ~t l'angulation de 10 degr6s est supprimfi du systbme optique, il est possible d'obtenir des photographies plus claires. Cette disposition est figalement utile lorsque l'on utilise un dispositif deux canaux 7~. Dans ce dispositif, un des canaux peut servir h introduire une pince ~t bipsies destin~e ~t ir mobiliser un polype pddoncul6 pendant que, par l'autre canal, on introduit soit une pince h biopsies pour le pr6l~vement d'un spdcimen, soit une sonde thermosensible. U n des canaux peut servir 6galement l'introduction d'un fil mdtallique ou d'une pince h biopsies tandis que l'autre est utilis~ pour l'aspiration. Enfin, les deux canaux p e u v e n t 6tre utilisds pour l'introduction de ills mdtalliques. Sur l'unit6 de contr61e se prdsentent deux boutons pressoirs pareils ~t ceux d'une trompette. L'aspiration, l'insuffiation, et l'injection de liquide sont contr61des automatiquement ~ l'aide d'une seule main. La poignde destin6e ~ l'angulation Mnsi que le mdcanisme fixant et libdrant l'angulation est placd sur le c6t6; le modble CF-LB possdde un double manche destind ~t diriger la pointe dans n'importe quelle direction tandis que le modfile CF-SB n'en poss~de qu'un l'angulation de l'extr6mit6 dans deux directions, tel que nous l'avons dficrit prdcddemment. Pri~s du viseur, se trouve l'ouverture destinde ~ 1'introduction de la pince ~ biopsies et munie d'une double valve en caoutchouc afin d'dviter le reflux de liquide intestinal. La photographie et la cindmatographie peuvent ~tre pratiqu~es en utilisant nne pibce d'attachement sur le viseur. L'angulation, la photographie et la biopsie sous vision directde peuvent ~tre pratiqudes asimultndment par l'autre main. La progression de l'instrument peut ~tre assurde par un op6rateur. L'opdrateur n'a pas besoin d'un assistant lorsqu'il utilise le module CF-SB s'il ne prend pas de biopsies, tandis qu'un assistant est ndcessaire pour un examen complet lorsque 1'on utilise le modble CF-LB ~ cause de la longueur du fibroscope. L' assistant dolt alors travailler en coop6ration fitroite avec l'opdrateur pour avancer, retirer, et assurer la rotation du fibroscope avec ou sans contr61e fluoroscopique. En plus de ces deux modbles de colonofibroscopes, le module CF type MB (CFMB) ddvelopp6 r~cemment, avec ses 1.110 mm. de longueur utile, est sp6cialement destinfie ~ l'examen du c6tfi gauche du colon. Malgr6 qu'il soit possible d'y adapter un mdcanisme d'angulation ~ 4 directions, ce fibroscope est d'une taille insuffisante pour permettre ~ l'op6rateur de pratiquer une colonofibroscopie complete. Chez certains sujets japonais, la longueur de ce fibroscope dtait m~me insuffisante pour examiner complbtement le c6td gauche du c61on. U n colonofibroscope infantile est actuellement en experimentation clinique. I1 s'agit d'une modification du jejunofibroscope flexible avec une longueur utile de 1.200 mm., un diamfitre de 10 mm. et un m6canisme d'angulation 6 4 directions.

2.

La Preparation

I1 est particuli6rement important de prdparer l'intestin en dvacuant compl6tement le contenu f6cal et procddant ~t une toilette interne parfaite. Cette prdparation n'est pas seulement n6cessaire pour la colonofibroscopie mais aussi pour l'examen radiographique de la partie infdrieure du tube digestif. Toutefois, la lavementation intestinale ne perturbe pas la colonofibroscopie comme elle peut le faire pour l'examen radiologique du intestin gros: et c'est parce qu'il est pos-

La Technique de la Cos

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sible d'aspirer le liquide au travers du fibroscope. GdnEralement, nous utilisons la preparation suivante: -le soir avant l'examen, nous administrons 30 ml. d'huile de ricin. Nous administrons occasionnellement 200 ml. d'une solution ~ 5 ou ~t 6, 5~o de magndsie 5 ou 6 heures avant l'examen et ~t la place ou en plus de l'huile de ricin. -Deux ~t trois heures avant l'examen, nous daministrons deux lavementations de nettoyage de 500 ml. d'eau ti6de. I1 est ndcessaire de permettre ~t l'intestin de se reposer pendant une heure avant l'examen, de telle mani6re qu'il retrouve son aspect naturel. Cette mesure est efficace pour exclure la presence de ldsions inflammatoires dues ~t une hEmorragie sous-muqueuse ou encore l'aspect rouge et friable de la muqueuse engendrd par l'irritation mEcanique due ~t l'eau du lavement ou ~t la canule de lavementation 8~. PrdcEdemment, nous avons administrE au patient des drogues anticholinergiques avant chaque examen, mais l'hypotonicitd du cElon qui en rEsulte, et que nous avons souvent constatde, nous parait constituer un risque pendant les manoeuvres d'insertion du fibroscope. Nous Evitons maintenant d'utiliser cette prd-mEdication et nous la rdservons aux cas d'hyperperistaltismes auxquels elle peut ~tre administrde par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant l'examen 9~.

3.

Tecrnique D'examen

Apr& un examen digital de l'anus, le fibroscope est introduit de 6 ~ 7 cm. directement au travers de l'auns, comme dans un examen proctoscopique habituel, avec le patient en ddcubitus gauche de Sims. Le patient est alors tournd sur le dos et conserve cette position pendant tout l'examen. Le fibroscope est avancE dans la lumi~re intestinale sous contr61e direct de la vue. I1 est particuli~rement important de regarder en avant du fibroscope lorsequ'il avance, c'est une mesure essentielle de sEcuritE. L'introduction du fibroscope peut fitre rendue difficile par la presence des valvules de Houston dont la prEsence s'ajoute aux inflections anatomiques du rectum. En raison de la flexibilitd du fibroscope comparEe au proctoscope rigide, les plis de la muqueuse tombent autour de l'extrdmitd de l'instrument et retrEcissent le champ visuel. L'examen du rectum se fait plus facilement lors du retrait de l'instrumentpa rce que la lumi~re est ~t ce moment suffisamment dilatde par l'insutttation d'air. Au cours de l'insertion, il est difficile de voir d'une mani~re satisfaisante la totalitd de la lumi6re du c61on sigmoidien ~t cause de la tendance qu'a l'extrdmitE du fibroscope ~t suivre le bord externe de la lumiEre intestinale. Par contre, l'examen de la totalitE de la lumi~re intestinale est parfaitement possible Iors du retrait, l'extrdmitd du fibroscope suivant alors le bord interne de l'intestin. Des variations du cElon sigmoidien peuvent Evidemment se presenter occasionnellement (Fig. 3). Dans ces cas, l'introduction du fibroscope est tr6s difficile, demande davantage de temps et aboutit souvent ~ la formation d'anses complexes dans la cavitd pelvienne. Poru pouvior introduire l'instrument plus avant, ces courbures complexes doivent 6tre progressivement redressdes ~ l'aide d'une compression manuelle au travers de la paroi abdominale en m~me temps que des manoeuvres de rotation et de retrait du fibroscope sont pratiquEes sous ontr61e fluoroscopique. Lorsque le fibroscope atteint l'extrEmitE supdrieure du sigmoide, l'introduction dans le cElon descendant est rendu habituellement impossible du fait de la dis-

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Fig. 3:

Le fibroscope d a n s le colon s i g m o i d i e n . O c c a s i o n n e U e m e n t les a n s e s du colon s i g m m o i d i e n sont r e m a r q u a b l e m e n t c o m p l i q u 6 e s en r a i s o n p r o b a b l e m e n t de l'existence d'adh6rences.

position commun~ment alongde du c61on sigmoidien au sein de la population japonaise (Fig. 4). A cet endroit, l'extrfmit6 du fibroscope est arr6t6 par une forte angulation de la lumi~re qui aboutit simplement ~ 6tendre l'anse formde par le fibroscope. Au moment off l'examen prend cette tournure ddfavorable, le patient se plaindra en principe de douleurs abdominales. Afin de proe6der plus haut, il est indiqu6 de retirer le fibroscope jusqu'au niveau de la pattie infdrieure du c61on sigmoide afin de permettre de lui appliquer une rotation intentionnelle de 180 degrds dans le sens oppos6 ~t celui des aiguilles d'une montre (Fig. 5-3). Cette manoeuvre est destinde ~ tenter de rdduire la flexion vers l'arri~re de la portion proximale du c61on sigmoidien et se r6alise sans difficult6 en l'absence d'adhdrences ou d'envahissements carcinomateux. Dans cette position, l'extr6mit6 du fibroscope se trouve pros de la paroi abdominale antdrieure, tandis que

La Tecknique de l Colo.~gfibroscJpie

Fig. 4.

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Le fibeoscope attelnt la partle sup~rleure du colon s i g m o i d l e n . U n e insertion plus avant est i m p o s s l b l e dans cette position.

dans le c61on descendant, elle se trouve proche du dos. A c e moment, nous sommes arrivds au m a x i m u m des possibilitds d'examen offertes par le module CF-SB, limit~ comme il est par son m~canisme d'angulation bi-directionnelle. Par contre, nous ne sommes pas au bout des possibilitds de l'autre fibroscpoe 6quipd d'un mdcanisme d'angulation g 4 directions. Dans certains cas, ce dernier fibroscope peut ~tre introduit d~s le d~but sans utiliser la rotation anti-horaire de 180 degr6s. I1 est difficile de d~terminer la position de l'extrdmitd du fibroscope sans l'assistance de la fluoroscopie, et il est contreindiqu~ de l'avancer ~ l'aveugle. Une fois passde la jonction entre le c61on descendant et le c61on sigmoidien, l'introduction du fibroscope se fait plus facilement (Fig. 6). S'il est avanc6 davantage, le fibroscope peut atteindre l'angle spl6nique. L'angle spldnique forme un angle aigu; la progression du fibroscope de la mani~re habituelle est rendue impossible m~me lorsque son extr6mit6 est fldchie au maximum et aura comme seul rdsultat de distendre ~ nouveau le c61on sigmoidien

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~--+

~_~ 1

2

g

A

~_~_~Q)

Fig. 5. Proc6d~ pour atteindre le colon transverse. En 3, rotation antihoraire de 180 degr~s, en 7, rotation horaire de 180 degr~s, X, Y ou Z, signalent des positions d~favorables.

//

~.~_ ~ _ ~ _, 3

4

5

6

7

Y

8 1,

9

WIRE AND/OR SLIDING TUBE

Fig. 6. Le fibroscope atteint la partie moyenne du colon descendant apr6s une rotation antihoraire de 180 degr6s.

La Technique de la Colonofibroseopie

Fig. 7.

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Le fibroscope atteint l'angle hepatique.

(Fig. 5-Y). Le fait de retirer le fibroscope rdduit la boucle sigmoidienne et permet de pratiquer une rotation intentionnelle de 180 degrds dans le sens des aiguilles d'une montre pour rdduire l'anse sigmoidiene (Fig. 5-7). Dans plus de 90% des cas, cette rotation de 180 degr6s dans le sens des aiguilles d'une montre est couronn6e de succ&. La pression d'introduction est alors appliqu6e h nouveau ~ l'extrdmitd du fibroscope. Cette manoeuvre va permettre ~t l'extrdmitd du fibroscpoe de progresser au del~ de l'angle spldnique. Aprds le redressement du fibroscope, il arrive que la progression de l'instrument soit rendue impossible h cause de l'angulation accentu6e du c61on et de la flexibilit6 du fibroscope. U n essai de progression va ~t nouveau distendre ou reproduire la boucle (Fig. 5-Z). Afin de maintenir la direction rectiligne du c61on sigmoidien et de rdduire la flexibilit6 du fibroscope, un simple fil d'acier est introduit dans le canal destin6 ~t la pince ~ biopsies et avanc6 jusqu'~ 10 cm. de l'extrdmit~ du fibroscope. Ce simple fil d'acier sert ~t transmettre une force d'insertion intense ~ l'extr6mit6 du fibroscope. Dans nos tests cliniques, ~ la place d'un simple fil d'acier, nous avons dgalement utilis6 un fil d'acier spiral6 ou un tube. La spirale d'acier comporte une spirale m~tallique externe et un fil droit central. Sa flexibilit~ peut &re contr61de /t l'aide d'un manche depuis une flexibilitd complete jusqu'/t la rigidit6. Le tube

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Fig. 8. Le f i b r o s c o p e a t t e i n t le c a e c u m . Un r e s t a n t d e b a r i t e p e u t e t r e v u d a n s Pappendlce a p r o x i m i t e d e l a t e t e d u f i b r o s c o p e .

coulissant est sp6cialement fabriqu6 ~ l'aide d'une spirale de vinly et de caoutchouc. Apr6s une rotation horaire de 180 degr6s, afin de r6tablir un trajet rectiligne, elle est glissde autour du fibroscope depuis l'anus jusqu'au c61on descendant distal. Apr6s le passage de l'angle spl6nique, l'insertion dans le c61on transverse est facile. Toutefois, si le c61on transverse est ptos6, l'usage du fil de fer m6tallique peut 6galement faciliter l'insertion ~ ce m o m e n t (Fig. 7). L'angle h6patique est le dernier obstacle ~t la progression du fibroscope: h cause de la pr6sence suppl6mentaire d'une forte angulation gauche-droite, la pointe du fibroscope devra passer de la partie abdominale vers le dos simultan6ment. Apr6s avoir franchi plusieurs angles intestinaux, il est difficile de manoeuvrer l'extr6mit6 du fibroscope aussi facilement qu'il est d6crit dans ses spdcifications. Toutefois, lorsque l'angle hdpatique est pass6, le c61on ascendant et le caecum sont atteints relativement rapidement (Fig. 8). I1 arrive que l'on puisse m~me observer l'ildon terminal. Toutefois, apr6s la jonction ildocaecale, l'examen est rendu difficile ~ cause de la faible distension intestinale provoqude par la fuite de l'air insuftte6 dans la portion proximale du intestin gr6le. Ces manipulations sont plut6t dangereuses ~ pratiquer sans l'aide de la fluoroscopie, laquelle pose d'ailleurs deux probl6mes suppl6mentaires. -Le premier

La Technique de la Colonofibroscopie Fig. 9.

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Le f i b r o s c o p e a t t e l n t l'il~on t e r m i n a l ~t 20 era. d e la v a l v u l e i l ~ o - c a e c a l e .

est en effet bien connu que les fibres de verre sont modififies par l'exposition aux rayons X. Leur exposition continue ~ une irradiation directe pour plus de 30 minutes provoque l'apparition d'une coloration jaune dans leur masse. C'est pour cette raison qu'une couche protectrice plomb6e a fitfi prfivue ~t l'intfirieur du fibroscope, dans le but de protfiger les fibres de verre de l'irradiation, sans que cette disposition puisse fitre consid6rfie comme satisfaisante. -En second lieu, l'endoscopiste doit disposer d'un dquipement radiologique. De la sorte, nous avons besoin de la collaboration compl6te d'un ddpartement radiologique. 4.

Resultats

Nous avons pratiqu~ quatre cent quatre-vingt cinq examens sur 400 patients. Parmi ceux-ci, 256 examens ont fit6 pratiqu6s ~ l'aide du module CF-SB. Dans 80,5% des examens utilisant le module CF-SB, nous avons atteint l'extr6mit~ sup6rienure du c61on sigmoidien, et dans 0 . 4 ~ l'angle spl6nique. La litt6rature m6dicale est riche en r6f6rences concernant les affections du c61on

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Y. S A K A I et S. A S H I Z A W A Fig. 10.

Le fibroscope atteint l'extr6mit6 proximale du colon t r a n s v e r s e . n est i m p o s s i b l e de p r o g r e s s e r p l u s a v a n t d a n s de n o m b r e u x cas, a cause de la p r o s e du colon t r a n s v e r s e a u s e i n de la p o p u l a t i o n japonaise.

et la plupart des l&ions sont localisdes dans le c61on sigmoidien et le rectum. Ce fait sugg&e que l'examen endoscopique routinier ~ l'aide du mod61e CF-SB doit &re fortement conseilld dans les cas de probl6mes localisds h la pattie inf6rieure du gros intestin h investiguer sans l'assistance de la fluoroscopie. Cent soixante trois examens furent pratiqu6s ~ l'aide du mod61e CF-LB. Dans 82,3% de ces examens, le fibroscope a progress6 jusqu'~ la partie supdrieure du c61on sigmoide, dans 64,8% jusqu'~ l'angle spl6nique, dans 49,7% dans la portion moyenne du c61on transverse, dans 33,2 % jusqu'~ l'angle h6patique et dans 24,6% jusqu'au niveau du caecum ou m~me de l'ildon terminal au travers de la jonction il6ocaecale. La frdquence du succ6s est de 80%, quel que soit le type du fibroscope, ~ condition qu'il d6passe le c61on sigmoidien dans les 10 minutes. I1 fut impossible d'introduire le fibroscope dans la partie infdrieure du c61on sigmoidien dans 48 cas. Cet 6chec 6tait dfi aux raisons suivantes: 21 carcinomes du rectum, 3 carci-

La Technique de la Colon~fibroscop:e

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nomes du sigmoide, 4 processus carcinomateux envahissants au d6part d'organes voisins, 2 prfparations insuffisantes, 3 m~gacolons, 2 irritabilit6s muqueuses, 12 cas de muqueuse normale avec un angle aigu de l'intestin et 6 cas divers. Deux cents cas rdcents d'examens pratiqu6s ~ l'aide d'instruments perfectionnds et d'une technique plus prdcise, r6v61ent que les dchecs ont ~t6 r~duits. Dix de ces dchecs ont 6t6 occasionn6s par des rdtr6cissements carcinomateux, un cas d'insuffisance muqueuse et un cas de muqueuse normale. Depuis que nous avons utilisd le fil mdtallique que nous avons d6crit, le succ6s d'introductin du fibroscope a dt6 largement accru. Dans 97,9% de 43 examens, le fibroscope a 6t6 avanc6 jusqu'h l'angle spl6nique, dans 90,9% jusqu'au niveau du colon transverse moyen, dans 62,9% jusqu'/~ l'angle hdpatique et dans 44,2% jusqu'au niveau du caecum. Toutefois, ces r6sultats r6v61ent les difficult6s qu'il y a ~t ddpasser l'angle h6patique m~me lorsqu'on utilise le fil mdtallique. C'est ainsi que rdcemment nous avons imagind un double syst6me d'angulation de l'extrdmit6 du fibroscope. Le deuxi6me angle est situ6 ~ 20 cm. de t'extrdmit6. Pourvu de son m6canisme d'angulation ~t 4 directions et destind ~ fldchir cette extr6mit6 elle-m~me pour passer plus facilement au travers de l'angle hdpatique. 66 examens restants furent pratiquds/t l'aide du mod61e CF-MB et du colonofibroscope infantile. Les rdsultats de ces fibroscopies seront d6crits par apr6s. Les rdsultats de nos 400 cas d'examens sont les suivants: - - 5 4 carcinomes (rectum: 33, c61on sigmoidien: 10, colon descendant: 2, c6lon transversal : 2, caecum: 1, envahissement depuis un organe voishn: 6) - - 1 sarcome - - 4 5 polypes 1~ (simples: 28, multiples: 9, associds avec un carcinome: 6, syndrome de Peutz-Jeghersn~: 2) - - 2 tumeurs sous-muqueuses - - 1 6 colites ulc6reuses 12~ - - 7 colites de radiation - - 2 colites amibiennes - - 8 diverticuloses TM et 11 cas de m61anoses coliques ~ . Les gtges s'6chelonnaient de 3 ~t 87 ans. La photographie et la biopsie sous le contr61e direct de la vue furent g peu pr6s toujours possibles. Nos patients ne se sont plaints d'aucun sympt6me s6v6re pendant ou apr6s l'examen, mais leur collaboration est absolument n6cessaire pour le mener h bien. A l'heure actuelle, on peut consid6rer qu'aucune contre-indication absolue n'existe ~t l'utilisation du colonofibroscope. N ' a y a n t observd aucun cas de colites ulcdreuses fulminantes ou de diverticulites, tels que d'autres en ont d6crits, nous ne pouvons mentionner ces affections dans notre s6rie. La colonofibroscopie peut en principe 6tre r6alis6e chez tous patients ~ m6me de tol6rer les lavements 6vacuateurs de la prdparation. Dans notre s6rie, nous n'avons observ6 aucune complication.

5.

Sornmalre

Nous avons examind 400 patients chez lesquels nous avons rdalis6 485 colonofibroscopies. Nous avons observ6 que n'importe quel type de colonofibroscope atteint l'extr6mit6 supdrieure du c61on sigmoidien, sauf dans les cas avanc6s de carcinotnes. Lorsque le caecum 6tait le but de l'examen, le succbs a 6td obtenu

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Y. S A K A I et S. A S H I Z A W A

d a n s plus de 4 0 % des cas. Ce p r o c d d d est p a r t i c u l i b r e m e n t utile p o u r le d i a g n o s t i c p r d - o p 6 r a t o i r e , p o u r la r~section e n d o s c o p i q u e et p o u r les surveillances soigneuses /i l o n g t e r m e . I1 est ~ g a l e m e n t conseilld p o u r l ' a p p r d c i a t i o n des effets t h d r a p e u tiques en cas de m o d i f i c a t i o n s i n f l a m m a t o i r e s ou p o u r l ' a p p r 6 c i a t i o n des r~sultats c h i r u r g i c a u x p o u r des affections n6o-plasiques. Enfin, le p r o c d d d doit a i d e r d i m i n u e r le n o m b e r de l a p a r o t o m i e s inutiles. N o u s a v o n s pr~sent6 les c a r a c t d r i s t i q u e s de ces c o l o n o f i b r o s c o p e s , les t e c h n i q u e s d ' e x a m e n s , et les a m e l i o r a t i o n s q u i p e u v e n t ~tre apport~es. I1 doit ~tre possible de c o m p t e r sur la c o m p r 6 h e n s i o n et la c o l l a b o r a t i o n d ' u n d d p a r t e m e n t r a d i o l o g i q u e q u i d o i t assurer l'assistance f l u o r o s c o p i q u e r e n d u e ndcessaire p o u r assure l ' i n o q u i t d de l'exarnen, d ' o b s e r v e r la position et la l o c a l i s a t i o n d u fibroscope et d ' a s s u r e r u n e insertion, u n r e t r a i t o u u n e r o t a t i o n de la m e n i b r e la plus n a t u r e l l e possible. Remerciements

Nous voudrions adresser nos vifs remerciements aux Dr. K. Fukutake et M. Hayashi pour leurs nombreuses assistances techniques. Nous voudrions 6galement tdmoigener notre reconnaissance 5. Dr. Marc Van Hoorn pour sa collaboration donn6e en mati6re de la traduction dans la langue franqaise. Addendum

Malgr~ notre experience limit~e des patients europ6ens et am~ricains, nous croyons pouvoir dire qu'il est plus facile chez eux d'atteindre le caecum meme sans assistance fluoroscopique. Le succes sera done plus 61evil parmi ces populations, probablement /~ cause de leur colon sigmoidien plus court et de l'abscence de ptose du colon transverse. I1 est tr~s important de stdriliser le co!onofibroscope apres l'exarnen. Nous avons ddj~ fait une publication a ce sujet. ~s)~) Une partie de ces commentaires seront prfisent6s devant le 5e Congres International pour les Maladies du Colon et du Rectum a Gotheborg, Suede, Mai 22 et 25, 1972. References

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La Technique de la Colonofibroscopie

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Received 24th May 1973 Accepted lOth Sept. 1973