Kriegschirurgische Mitteilungen aus dem VOikerkriege 1914/17. Nr. 53. Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.). (Abgeschlossen am 2. Oktober 1916 ) Volt Prof. W i e t i n g Pascha, beratendem Chirurgen, unter Mitarbeit yon Feldh[tlfsarzt E u t e n e u e r . (Mit 6 Abbildungen im Text und 3 Tafeln.)

Im Verlauf eines Jahres habe ich nach bestimmten Gesichtspunkten die be.obachteten Fiille von G.B.I. gesammelt. Zu den im Laufe dieses Zeitraumes beobachteten 282 Fiillen kommt eine weitere nicht unerhebliche Anzahl, die ich teils im Frieden, besonders aber in den Balkankriegen und weiterhin in diesem Weltkriege vor und nach dem zugrunde gelegten Jahre sehen konnte, so dab meine Erfahrungen sich auf rund 45 ~ F~illen aufbauen. Diese Erfahrungen m6chte ich im folgenden unter kritischer Verwertung der mir zug~inglichen einschl/igigen Literatur zusammenfassend niederlegen. Gesehiehtliehes. Aus den k r i e g s c h i r u r g i s c h e n Werkcn vergangener Z e i t e n , deren gediegene klinische Beobachtungen und geistvolle Betrachtungen zu lesen hohen GenuB und mannigfache Belehrung bringt, liifSt sich leicht ein Bild zusammenstellen, wie auch damals schon die schweren chirurgischen Kriegsseuchen Jammer und Leid an die r[ihmlich empfangenen Wunden kniipften. Auch damals schon waren die septischen und vor aUem ,,gasbrandigen" Infektionen die gefiirchtetsten VVundkrankheiten und ihrem Studium wit ihrer Bek~impfung wurde viel Fleil3 und Arbeit gewidmet. DaB zu jener Zeit, als R u s t , R o s e r , D e m m e , S t r o h m e y e r und vor allem P i r o g o f f ihre Erfahrung machten, a l l e i n die klinische t3eobachtung die Grundlage zur UnterDeutsche Zeitschrlftf. Ch~rurgie 14I. Bd.

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scheidung der einzelnen Krankheitsbilder u n d - f o r m e n geben muEte, hatte den Vorteil, dag ebendiese klinischen und pathologisch-anatomischen Be.obachtungen b i s i n d i e f e i n s t e n I~ i n zelheiten durchgearbeitet w u r d e n , mul3te abet andererseits der pers6nlichen Auslcgung zu gr.ol3en Spielraum lassen, um allseitig anerkannte, feststehende Bilder zu gewinnen, die doch zur wirkungsvollen Bchandlung notwendig sin& So stand es mit den chirurgischen Infektionskrankheiten, so mit den internon : man denke, was nicht alles unter dem Namen ,,Typhus" lief, bis dic Bakteriol,ogie festeren Boden schuf! Wenn ich das Bild der im Frieden vielfach vergessenen und heute mit einem Male im Kriege wieder aufgetauchten ,,Gasphlegm.one" kurz zeichnen wollte, dann, brauchte ich .qur Zeilen aus P i r . o g o f f s vorziiglichem Werke, den ,,Grundzugen der allgemeinen Kriegschirurgie" I864, daherzusetzen. Er nennt diese E r k r a n k u n g das , , a k u t b r a n d i g e ( 3 d e m " , das aus dem traumatisch-ser6sen Infiltrat, dem ,,akuten purulenten 0 d e m " hcrvorgeht, u n d e r beschreibt klassiscS, wie die ,,infiltrierten und gespannten Partien anfangen zu krepitieren", die Hautfarbe 6rtlich sich ver/indert, die Venennetze sich abzeichnen, der Puls binkt, die gclbliche Haut- und Schleimhautverf~irbung erscheint, das ,,Schlucksen" und schlieSlich unter zunehmendem Kollaps der T.od eintritt. ,,Die in dem brandigen Teil enthaltenen Feuchtigkeiten und Gase v e r g i f t e n sowohl die naheliegenden gesunden Tcile als den ganzen K6rper." Intcressant i.~t auch seine Behandtung der Infcktion, die alle neuzeitlichen Mittet - - yon der Jodtinktur und dem Chlorwasser an bis zur Stauung und Amputation (s. u.) - schon kennt oder doch in ihren Grundziigen in sich schlie[3t. Pirogoffs Erfahrungen stammen aus dem K a u k a s u s k r i e g e und vor allem d e m K r i m k r i e g e , wo u m S e b a stopol sich ein langdauernder Stellungskrieg entwickelte, mit dem in mancher Beziehung noch am ehesten sich unsere Verhgltnisse des Schiitzengraben- und Stellungskrieges vergleichen lassen. Die spS.teren Js aus den K r i e g e n I866 und I87O/71 konnten jene nut best~tigen. Die Ansicht, dal} I87o/71 die Gasphlegmone nicht hiiufig gewesen sei, d/irfte wohl nicht den Tatsachen entsprechen, wenn attch der offizielle

Die Pathogenese und Klimk der Gasbazdlenmfekt,on(G.B.I).

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Saniditsbericht sich nicht sehr eingehend damit besch~iftigt. H. F i s c h e r berichtet dariiber in seinem ,,Handbuch der Kriegschirurgie" I882 und teilt aus seinen Hospit~ilern in Frankreich allein Io F~ille der Art mit. H. F i s c h e r ist auch wohl der erste Chirurg, der fiir die Kriegschirurgie die bakteriologischen Befunde verwertet. Er selber nennt die Erkrankung ,,Panphlegmone gangraenosa" und bringt sie in engste Beziehung zu dem Rauschbrand des Rindviehs, w~ihrend er sie gleichzeitig mit dem malignen 0 d e m R. K o c h s identifiziert. Nach ihm hat W. K o c h nachgewiesen, ,,dal~ in einem Falle yon purulentem 0 d e m in einem Tropfen des Odems gefundene Bazillen nach F/irbung, Form und W'achstum auf Kartoffeln bis ins kleinste Detail mit den Bazillen des tierischen Rauschbrandes iibereinstimmten. Sie erzeugten auch, Tieren unter die Haut gebracht, den Rauschbrand". Die B e z i e h u n g e n des Gasbrandes zum Rauschb r a n d sind also nicht neu l Diese kurze Fruchtlese zeigt klar, da13 d i e ~ 4 1 t e r e n Kriegschirurgen seit langer Zeit den Gasbrand k a n n t e n und mit ihm rechneten als mit einer zu fiirchtenden Gr613e. DaP~ die Erkrankung indessen a u c h i m F r i e d e n nicht so ganz unbekannt blieb, davon zeugen vor allem die Arbeiten l~ug. F r a e n k e 1 s, die, aus dem reichen Hamburg-Eppendorfer Unfalhnaterial sch6pfend, sehr zur /itiologischen K1/irung des Krankheitsbildes beitrugen und unter dem Namen der ,,Gasphlegmone" zum erstenmal ein bakteriologisch, anatomisch und klinisch gut umgrenztes Krankheitsbild heraushoben. Di~ langen Jahre des Friedens liegen leider .die Kriegschirurgie immer nur als Stiefkind tier Chirurgie mitlaufen. Die kriegschirurgische Literatur ebbte ab, und so enthalten .die letzten Jahrzehnte wenig hervortretende Leistungen, zumal die Infektionen durch Einftihrung der kleinkalibrigen Gewehrgeschosse erheblich abnahmen. Die in der Ferne gefochtenen Kriege: der Burenkrieg, der griechisch-tiirkische, der chinesische und der russisch-japanische Feldzug liel3en wohl jedesmal ein Aufflackern der Literatur erkennen, aber erst die Balkankriege, die schon n/iher die europ/iischen Interessen bertihrten, belebt.en die Geister. Aus ihnen Nitte weise Voraussicht noch mehr fiir die Zukunft gewinnen k6nnen, besonders eben in der Erforschung der internen

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wie der chirurgischen Heeresseuchen, als gewonnen ist. Immerhin geht a u s d e r B a l k a n k r i e g s l i t e r a t u r z:ur G e n i i g e hervor, d a b a u c h in d e r Z u k u n f t d i e G.B.I. e i n e n i c h t zu u n t e r s c h / i t z e n d e Gefahr im Kriege bild e n w i i r d e . Wir selber ( V o l l b r e c h t - W i e t i n g ) e r h o b e n auf Grund zahlreicher Beobachtungen warnend unsere Stimme: ,,Die putriden Infektionen sind, so verh/iltnism/il3ig seltene Vorkommnisse sie auch im Frieden bei unserer sorgf/iltigen Wundbehandlung sein m6gen, im Kriege leider dest.o h/iufiger: Sind sie es doch, denen noch die meisten Glieder oder gar Menschenleben zum Opfer fallen, sofern Infektionen in Betracht k.ommen. Der klinische Verlauf der wirklich schweren Formen ist oft so iiberschnell, daf5 der Tod in I - - 2 Tagen erf~olgt, so dab solcher Art schwer Infizierte gar nicht mehr in die riickw~irtigen H.ospitfiler gelangen, sondern nur die ersten Sanit~itsstationen sie zu sehen bekommen. Die putriden Infektionen sind einstweilen weder klinisch noch bakteri.ologisch scharf voneinander getrennt. Mischinfekti.onen und i)bergiinge von einer'zur andern Form sind Niufig. Ftir den Kriegschirurgen ist das Wichtigste die hochgradige Gef/ihrlichkeit dieser Infektionen, aber auch die M6glichkeit, sie im Beginn retten zu k6nnen" usw. Also a u c h d i e n e u e r e n Kriegschirurgen kannt e n v o r Ausbruch des Weltkrieges sehr wohl die Bedeutung der Gasphlegmone ftir die Verwundungen. Die so vielfach selbst yon Fachchirurgen ausgesprochene Tatsache, dab sie iiberrascht vor die Gasphlegmonen als ein vollkommen unbekanntes Novum gestellt worden seien, dal3 niemand mit ihnen h/itte rechnen k6nnen, 1/il3t darum nur die eine Erkl~rung zu, dab die k r i e g s chirurgischen Erfahrungen nicht in die weitesten Kreise gedrungen waren. Vergleich zwischen Friedens- und Kriegsverletzungen. im Frieden wird die G.B.I. glficklicherweise selten und sp,oradisch zur Beobachtung kommen, am ehesten noch dort, wo in groiSen Anstalten besondere Abteilungen die chirurgischen Infektionen sammeln. Es 1/il3t sich indessen sehr schwer das Verh/iltnis der F r i e d e n s e r k r a n k u n g e n zu denen des Krieges zahlenm~i~ig festlegen. Es miilSte z. B. zahlenm/il3ig festgelegt werden, auf wieviel Schul3verletzungen je des Krieges und des

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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Friedens eine G . B . I . k/ime unter Beriicksichtigung der Art der Verletzung, ihres Sitzes und ihrer prim/iren Behandlung, und zwar ,con Chirurgen mit gleicher Sachkenntnis. Es k~men da zuf~llige Verletzungen beim Scharfschief~en, Jagdverletzungen usw., nicht aber Selbstmordschtisse in Betracht. Gerade n a c h S c h r o ts c h ti s s e n habe ich mehrfach Gasphlegmone gesehen. Jedenfalls existiert bis jetzt keine solche vergleichende Zusammenstellung, die uns b e w e i s t , dab die Schul3verletzungen im Frieden weniger h~ufig mit Gasbazillen infiziert sind als die im Kriege, so sehr dies auch tats~chlich der Fall sein mag. Daran zweifeln zu w ollen, dai3 die G . B . I . des Friedens und die des Krieges dieselben seien sowohl der ]~ntstehung wie der Prognose nach, wie es yon einzelnen Beobachter.n geschehen ist, dazu besteht keine Veranlassung. Nun liegt es nahe, die z u f ~ l l i g e n oder beabsichtigten Kriegsverletzungen an der Zivilbev61kerung gewissermaBen als im Frieden, abe:- unter sonst gleichen ~uBeren Bedingungen erfolgt, den Kriegsverletzungen der Heeresangeh6rigen gegeniiberzustellen, um aus etwaigen Unterschieden wichtige Ergebnisse zu gewinnen. Nach den mir gewordenen Mitteilungen yon Dr. B e t z erkrankten unter 154 zum Tell recht schweren SchuBverletzungen bei Zivilpersonen, die in der Mehrzahl durch Granatsplitter verursacht wurden, keine einzige an Gasphlegmone. Des weiteren liegen aus einer anderen Stadt (Prof. K l e i n k n e c h t ~ fund 200 ebenfalls meist Granatsplitterverletzungen bei Zivilpersonen vor, yon denen nut eine an G . B . I . erkrankte. Dazu steht in gewissem Gegensatz eine Mitteilung aus einer anderen Stadt K., daf3 unter I89 Fliegerbombenverletzungen 9 an G . B . I . erkrankten; indessen stehe ich aus besonderem Grunde dieser Mitteilung etwas skeptisch gegentiber. Bei den F 1i e g e rb o in b e n ist zu bemerken, dab die Sprengstticke wohl stets vorher die Erde bertihren, was bei Granatsprengstticken, z.B. mit Zeitztindern, ja nicht immer der Fall ist. Demnach erlauben diese Angaben - - andere habe ich auch in der Literatur nieht finden k6nnen - - keine s i c h e r e n SchluBfolgerungen. ob ein Unterschied in den Verletzungen der Zivilbev61kerung und denen des Feldheeres hinsichtlich der G . B . I . besteht. Gr613ere Z u s a m m e n s t e l l u n g e n aus dem Kriege

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finden sich auch bisher nur wenige. K fi m m e 11 berichtet auf d e m Brfisseler Kongrel3 I9~ 5 fiber 2~3 F/ille von G a s p h l e g m o n e . D a v o n starben 63 = 32 Proz. F r a n z z~ihlt auf 2ooo V e r w u n d e t e 2 Proz. G a s p h l e g m o n e n mit einer Mortalit/it yon 53,4ProzR i t t e r z/ihlt auf ~2oo V e r w u n d e t e 3,4 Proz. Gasbazillenkranke mit 42,9 Proz. Mortalit~it. A r m k n e c h t hat auf IOOO Verle.tzungen 1,2Proz. Gasbazillenkranke mit o Proz. (!) Mortalit/it. S ud e c k rechnet 8o 85Proz. Mortalitfit, F r i i n d I 4 - - 2 o P r o z . , bei P a y r sinkt die Mortalit/it von anfangs 5~ Proz. auf 3 ~ Proz., d a n n bis auf I o P r o z . v. B e c k (Karlsruhe, also Heimatgebiet) auf 69 F/ille 2 Todesf/ille = 3 Proz. Mortalit/it (?). Ich selber habe ganz verschiedene Zahlen gefunden, z. B. in einem Res.-Lazarett M. auf 28o 5 V e r w u n d e t e 1,68Proz. Gasbazillenkranke; doch wird yon dem Chirurgen b e s o n d e r s betont, dab a u g e r den 47 ,,echten" G a s p h l e g m o n e n sch~itzungsweise ann/ihernd zoo andere ebenfalls Gasbildung in der W u n d e zeigten, aber nicht als G a s p h l e g m o n e g e r e c h n e t wurden. - - Ein Feldlazarett hat auf 3oo V e r w u n d e t e 2,3 Proz. G . B . I . , ein anderes u n t e r 395 V e r w u n d e t e n 3 Proz., wieder ein anderes auf 88 Verwundete 4,5 Proz. W i r r e c h n e t e n in den ersten 12 M o n a t e n des Krieges etwa 3 Proz. G . B . I . aller V e r w u n d e t e n . Unsere letzte Berechnfffig, n a c h E i n f i i h r u n g der aktiven Wundbeh a n d 1 u n g , ergab auf r u n d 5ooo V e r w u n d e t e 1,43 Proz. Gasbazillenkranke. W / i h r e n d die Mortalit~it zu A n f a n g .des Krieges, wo aber im wesentlichen nur die schweren und somit leichter kenntlichen F/ille als G a s p h l e g m o n e n g e r e c h n e t wurden, etwa 7 ~ Proz. betrug, ist sie jetzt (nach E i n f i i h r u n g der v o r b e u g e n d e n aktiven W u n d b e h a n d l u n g ) u n t e r 3 o P r o z . gesunken. B e g r i f f d e r G a s p h l e g m o n e . Die Verschiedenheit der statistischen A n g a b e n an sich b e r u h t zum grofSen Tell wohl darauf, dais die B e g r i f f s b e s t i m m u n g der Gasphlegmone nicht einheitlich festliegt, und ferner darauf, dab das V e r w u n d e tenmaterial an den v e r s c h i e d e n e n Orten bezfiglich der S c h w e r e und der Zeit, die seit der Verletzung verlief, nicht dasselbe war. Es b e d a r f also zun/ichst einmal einer K1/irung dariiber, w a s wir denn eigentlich klinisch unter der s,ogenannten Gasphlegm.one verstehen wollen. Die Ansichten dartiber sind durchaus nicht so klar, wie es scheinen m6chte, ~lnd

Die Pathogenese und Khmk der Gasbazllleninfektion(G.B I.).

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diese Unsicherheit in der Begriffsbestimmung dtirfte auch die Ursache mancher gegenseitiger Mil3verst~indnisse, der Verschiedenheit der Behandlungsergebnisse und der Vorhersage sein. Ich habe mich mit einer grol3en Anzahl yon Chirurgen reichster Erfahrung fiber die Gasphlegmone unterhalten, und wenI1 ich schlieglich die Frage stellte: ,,Was verstehen Sic denn eigentlich unter Gasphlegmone", bekam ich selten eine bestimmte Antwort, mehrfacb ein vielsagendes LS,cheln, das mir die Schwierigkeiten einer positiven Antwort zugestand. Na.mengebung. In friiherer Zeit und auch sp~iter (S t r o hm e y e r ) mag die Gasphlegmone im wesentlichen m i t d e m Hospitalbrand zusammengeworfen worden sein. So finde ich sie bei B a r t e 1 s in seiner geschichtlichen Studie ,,i)ber Wundinfektionen im Kriege" I9O 9 iiberhaupt nicht erw/ihnt. Auch K a u s c h scheint sie fiir dasselbe zu halten. Doch ist der Hospitalbrand nach der Beschreibung .derer, die ihn gesehen haben, ganz etwas anderes wie der Gasbrand. Die /ilteren 3,rzte, die sie kannten, gaben ihr die verschiedensten Namen. Aus dem heil3en ,,emphysemat6sen" oder ,,mephitischen" Brand der /ilteren Autoren heraus zeichnete P i r o g o f f scharf das Bild des , , a k u t b r a n d i g e n ( ' ~ d e m s " , das aus dem , a k u t purulenten Odem" mehr oder weniger pl6tzlich entstehen kann (s. o.). Hier m6chte ich bemerken, da[3 d a s a k u t purlllente Odem Pirogoffs, das so vielfachgenannt wird, g a r n i c h t ein bestimmtes Krankheitsbild darstellt, sondern ganz allgemein pathologisch-anat.omisch das Auftreten und die Ausbreitung entziindlich-ser6ser bis eitriger Prozesse bezeichnet, die in der Form mehr .oder weniger diffuser, 6demat6ser Durchtr/inkung der bindegewebigen Schichten und Gewebsbestandteile zumAusdruck kommt. P i r o g,o f f spricht yon erysipelat6sen und erysipelat6s-furunkul6sen und von nicht erysipelat6sen F.ormen, zu welch ersteren das ()dem bei Karbunkeln und malignen Furunkeln gerechnet wird. Unter die nicht erysipelat6se Form ist sicher auch das maligne 0 d e m und die Gasphlegmone zu zfihlen, letztere eben mit dem Ausgang in das akut brandige Odem. Die weiteren Bezeichnungen: Nach B i l l r o t h 1862 ,,diphtherische Phlegmone oder diphtherische Infiltration", nach V e 1-

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p e a u (I855) ,,Emphys6me primitive" und ,,Erysiphle bronc6", nach D e m m e ,,traumatisches Zersetzungsemphysem" (1859), nach 3,I a i s .o n n e u v e ,,gangraene gazeuse foudroyante" (I 853), nach englischen Autoren ,,true local and general gangraen", nach Terillon ,,septicaemie 5 forme gangraeneuse", nach H. F i s c h e r (I865) ,,Panphlegmone gangraenosa", sodann nach den neueren Autoren der , , G a s b r a n d " , sie alle h e b e n d i e Gangr/in, den Brand, hervor, und zwar n i c h t i n d e r urspriinglichen Auffassung des Brandes als einer starken Reizung des Gewebes, ,,eines intensiven Brennens" = q~2oytgeo0ae, gegen das mail die antiphlogistischen Mittel anwandte, sondern das Ergebnis des Brandes, die Verkohlung oder das Abgestorbensein. Damit b e z e i c h n e n s i e a l s o a l l e dassp/itesteStadium der schweren Infektion, den letalen Ausgang ftir das Gewebe und den dadurch bedingten oder gleichzeitigen velderblichen EinfluB auf den Gesamtorganismus. Da es aber naturgemfiB auch Anfangsstadien der Infektion geben muB und gibt, in dem von einern ,,Brande" noch nicht die Rede ist, k6nnen wir klinisch jene Bezeichnungen fiir das gesamte Krankheitsbild nicht gebrauchen. Den Namen ,,Gasbrand" fiir die ganze E r k r a n k u n g wtirde ich daher, mit K a u s c h , lieber fallen lassen, wenn auch Rug. F r a e n k e 1 ihn seiner frtiheren zutreffenderen Bezeichnung ,,Gasphlegmone" jetzt vorzieht. Ein~ D i f f e r e n z i e r u n g der schweren Infektion und Heraushebung einiger umschriebener Krankheitsbilder konnte erst mit Erfolg in Angriff genommen werden, als den vorliegenden klinischen Be o b a c h t u n g e n /itiologisch nS, h e r g e t r e t e n w e r d e n konnte. Und das geschah frtih. P a s t e u r s ,,vibrion septique" (I878) wurde von R. K , o c h und G a f f k y (I881) als Erreger des ,,malignen 0 d e m s " erkannt, und seitdem sch/ilte sich aus der Gruppe jener Infektionen das m a l i g n e O d e m a l s selbstfindiges Krankheitsbild heraus. Frtih wurde auch, wie oben schon erw/ihnt, der R a u s c h b r a n d der Tiere zu dem brandigen Odem des Menschen in Beziehung gebracht, und letzteres direkt u. a. yon W. K o c h als ,,Rauschbrand des Menschen" bezeichnet. Es gilt aber bisher noch immer der Mensch als immun gegen den Rauschbrand der Tiere (siehe K o 11 e- H e t s c h : Die experimentelle Bakteriologie und die Infektionskrankheiten 1916),

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektmn (G B I ).

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und die Identitgt dieser beiden Erkrankungen ist somit wenigstens am Menschen noch nicht sichergestellt. I n f e k t i o n d u r e h a n a e r o b e B a k t e r i e n . Soviel steht indessen fest, dab es sich bei der uns besch~ftigenden Infektion um solcbe durch anaerobe Bakterien handelt, und es gelang E u g. F r a e n kel, aus dieser Gruppe des weiteren den fiir Menschen haupts~chlich in Betracht kommenden ~rreger der ,,Gasphlegmone" zu b e s t i m m e n . Es ist Fraenkels groBes Verdienst, immer wieder darauf hingewiesen zu haben, dab dort, wo s e i n , , B a c i l l u s p h l e g m o n e s emphysematosae" gefunden wird, eben eine ,,Gasphlegmone" vorl~ge. Es lag und liegt aber nicht in seiner Absicht zu bestreiten, dab klinisch ~hnliche Bilder auch durch andere, vielleicht nahe verwandte Ana~robier hervorgerufen werden k6nnen und auch werden. Schon in seiner ersten Ver6ffentlichung betont F r a e n k e 1 ausdriicklich, ,,dab die bakteriologische ~tiologie der F~lle, welche in die Kategorie des als Gasphlegmone, septischen Emphysems usw. bezeichneten Krankheitsbildes zu rechnen sind, eine wechselnde ist, ,d. h. dab verschiedene Bakterien imstande zu sein scheinen, den klinisch mit dem Namen der Gasgangr~in belegten Symptomkemplex hervorzurufen; es handett sich dabei um anaerobe Bazillen, die untereinander verwandt, zu den Bazillen des malignen Odems, des Pseudo6dems und den Rauschbazillen in naher Beziehung stehen". Wird also ein gleiches oder ein /ihnliches Krankheitsbild, z. B. durch den Bacillus des malignen Odems hervorgerufen, s,o ist das eben keine ,,Gasphlegmone", s ondern ein ,,malignes 0 d e m " . Nur /i t i o 1 o g i s c h 1/il3t ' s i c h a l s o d e r S a m m e l b e g r i f f d e r G. B. I. e i n s t w e i l e n z e r l e g e n n n d r i c h t i g auffassen, und es sollte dabei nicht die Bestrebung herrschen, mtihsam Getrenntes wieder zusammenzuwerfen, sondern die: Noch Zusammengeworfenes in seine Bestandteile klar zu zerlegen. Neue Namen wie ,,Gas6dem" (A s c h o f f) helfen uns nicht weiter. Ich halte den Namen ,,Gasphlegmone" fiir die Infektion mit dem Fraenkelschen Bacillus in ihrer bekanntesten Form n.och immer trotz P f a u n e r u. a. for den passendsten, denn es ist tats/ichlich eine ,,Phlegmone", d. h. ein flgchenhaft fortschreitender infekti6ser ProzeB. Der Begriff der Phlegmone schliel3t nicht Eiterbildung in sich, wir sprechen

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doch auch von einer ,,trockenen", einer ,,ser6sen", einer ,,Holz"Phlegmone usw. Vom klini.~chen Standpunkt aber, der noch weniger differenziert~ als der bakteriologische, w/ihle ich die allgemeinere Bezeichnung der G a s h a z i l l e n i n f e k t i o n . \Venn ich mir als Kliniker eine Ansicht tiber die XAiologie der Gasphlegmone erlauben darf, so ist es die, dab wit e s b e i m Menschen wenigstens mit zwei Bazillenformen zu t u n h a b e n, von denen der eine, und zwar der weitaus im Vordergrund stehende der Eug. Fraenkelsche Bac. phlegm, emphys, ist, der andere dem des Oed. mal. nahe steht. Ob und wie diese miteinander und dem Rauschbrand der Tiere verwandt sind, ob es sich um Mutationen oder Klonumbildungen urspriinglich e i n e r Form handelt, entzieht sich natiirlich meiner Beurteilung. Es scheint aber, dab der E. Fraenkelsche Bacillus unter verschiedenen Ern/ihrungs-, Standorts- usw. Bedingungmi doch variabler ist, z. B. bezfiglich F/irbbarkeit, Sporenbildung, Tierpathogenit/it, als es ursprtinglich schien. G r a s b e r g e r und S c h a t t e n f r o h wollen ja (nach S fip f le) nachgewiesen haben, dais die ,,Denaturierbaren" unter den ana/Sroben, sporenbildenden Butters/iurebazillen durch NS.hrbodenwechsel in Formen 3berfuhrbar sind, die bestimmten in der Natur vorkommenden stabilen Arten (z. B. dem Erreger des Rauschbrandes, der Gasphlegmone) so 5hnlich sind, dab die Stabilit/it oder Labilit/it der Form eigentlich den einzigen Unterschied darstellt. Nicht ausgeschlossen ist auch die M6glichkeit, dab es sich recht h/iufig um ein g l e i c h z e i tiges Zusammenvorkommen mehrerer nahe vetw a n d t e r A n a ~ r o b i e r handeln mag, deren kulturelle Trennung dann ebenso schwer sein mag wie die Zerlegung in ihre Krankheitsbilder (s. u.). Wie dem auch sei, erschwert wird dutch diese Variabilit/it wenigstens praktisch die Gewinnung und Anwendung eines wirksamen Serums, dessen Besitz ffir uns Ktiniker und unsere Kranken das Wlchtigste an der ganzen Frage ist. 7Es steht mir natfirlich als Chirurgen fiber die bakteriologischen Einzelheiten ein Urteil nicht zu. I)och mul3 der Kliniker seine Beobachtungen mit den bakteriologischen Befunden in Einklang zu bringen versuchen, und umgekehrt muf5 das der Bakteriologe tun. Denn die Tatsache besteht, da|5 j e d e I n f e k t i o n des Menschen u n d so a u c h d i e d e r G.B.I., g l e i c h -

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektlon (G.B I.).

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sam ein natiirliches Experiment am Menschen ist, gewaltsam an ibm durch die Schul3verletzung vollzogen, und dab darum die Erscheinungen, die am Menschen sich beobachten lassen, und zwar besser und sorgf/iltiger als z. B. am Meerschweinchen, in der Bewertung nicht vernachlfissigt werden diirfen. Nachdem die 5Aiologische Grundlage zur Differenzierung der G.B.I. als mal3gebend festgelegt ist, miissen die p a t h o l o gisch-anatomischen VerS. n d e r u n g e n , die die Infektionserreger im Gewebe anrichten, die weitere Grundlage fiir die Zeichnung des Krankheitsbildes abgeben. Sie stellen die Wechselbeziehungen dar zwischen dem Eindringen und der TSAigkeit der Infektionserreger und ihrer Abwehr dutch den Organismus. Aus diesem Kampf ergeben sich die uns klinisch zug~inglichen Symptome, die ja immer nut der Ausdruck des Kampfes, nicht aber der Kampf selber sind. Aus ihnen aber mtissen wir die Krankheit zu erkennen und nach ihnen zu behandeln suchen. Wir sind also wohl verpflichtet, den gr613 t e n W e r t a uf d i e klinische Seite derErkrankungzulegenunddiese im engsten Anschlul3 an die bakteriologisclle und pathol.ogisch-anatomische Forschung anzukniipfen. Die e h i r u r g ' i s c h e n l n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n u n d i h r e Bew e r t u n g . Hier nun, meine ich, liegt noch manches nicht rein und klar. D i e c h i r u r g i s c h e n l n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n werden im allgemeinen, trotzdem sie, wie eben die G a s b a z i 11 e ninfektion, eine w a h r e H e e r e s s e u c h e bilden k6nnen, nicht so systematisch durchgearbeitet und bek/impft wie die mternen Infektionskrankheiten. Die Chirurgen, wenigstens die meisten unter ihnen, dr/ingen auch im Frieden wenig darauf, dag ihre Eiterungen bakteriologisch allseitig durchforscht werden. Das geschieht meist nur in den ,,interessanten" F~illen unklarer Herkunft. Die meisten Chirurgen sind zufrieden, wenn sie ihre Ekerungen ausheilen und gute Einzelresultate erhalten. - - Andererseits haben auch die B a k t e r i o l . o g e n nicht dasselbe Interesse an den chirurgischen Infektionskrankh e it e n wie an den internen. Die Institute und Laboratorien ftir Infektionskrankheiten beschiiftigen sich wenig mit den septischen Eiterungen, und wenn sie es dennoch tun, dann liegen die Arbeits-

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st~itten meist weit ab v o n den K r a n k h e i t s h e r d e n u n d d e m O r t ihrer klinischen B e o b a c h t u n g . E i n g r e i f e n d e B e h a n d l u n g s m e t h o den auf der einen Seite u n d a l h u k o n s e r v a t i v e M a l 3 n a h m e n a u f der a n d e r e n Seite werden d e m z u f o l g e in Schrift u n d W o r t von C h i r u r g e n und N i c h t c h i r u r g e n e m p f o h l e n , o h n e d a 13 s i c h e r e bakteriologische Ergebnisse dem Urteil zugrunde liegen. E s ist gewiB nicht n6tig, bei jeder kleinsten E i t e r u n g festzustellen, o b S t a p h y l o k o k k e n oder S t r e p t o k o k k e n o d e r a n d e r e E k e > e r r e g e r vorliegenl), a b e t bei einer so b 6 s a r t i g e n und letzten E n d e s d o c h n o c h nicht gekl/irten c h i r u r g i s c h e n Heeresseuche, wie es die G. B. I. darstellt, sollte die F o r d e r u n g bestehen, j e d e n e i n z e 1 nenFallfriihzeitigzuidentifizieren, natiirlichimmer vorausgesetzt, d a b die K r i e g s l a g e es zul/i13t. Zu d e m Z w e c k w/ire zun/ichst die M e t h o d i k der bakreriologischen Untersuchung auf G . B , I . festzulegen, die in j e d e m Falle erforderlich ist. Die y o n Dr. E r n s t F r a e n k e 1 aufgestellten S/itze f o r d e r n f o l g e n d e n U n t e r s u c h u n g s g a n g in der Armeeabteilung : Vorschrift

fiir

Untersuchungen bei Gasbazilleninfektion. I. Die Gasbazilleninfektion ist am leichtesten durch den Befund von St/ibchen charakteristischer Natur in der Muskulatur der nicht unmittelbaren W u n d u m g e b u n g festzustellen. Es empfiehlt sich nach kleinen Incisionen in der n/iheren und weiteren U m g e b u n g des \Vundkanals, doch ohne diesen selbst zu berhhren, Ausstriche aus der Muskulatur auf je einem sauberen Objekttr/iger mit einer Platin6se anzufertigen und jedes Pr/iparat genau mit der Entnahmestelle zu bezeichnen (ev. Beifugen einer Skizze, Fig. I). Fiir jedea Schnitt neue Instrumente und Jodierung der Haut. Die Gramfg.rbung dieser Pr/iparate gestattet die sofortige Feststellung des Bazillenbefundes und gibt zugleich den MaBstab fiir therapeutische Eingriffe (H6he der Amputation usw.). Dagegen gestattet die Untersuehung des Wundkanals selbst und der W a n d u n g desselben nicht unmittelbar, die Diagnose zu stellen. I) Sehr verdienstvoll und interessant sind in dem Sinne die systematb schen Untersuchungen frischer Wunden (L ~iw e n), infizterter Wunden (M a r w e d e l ) und geheilter Wunden ( R e i n h a r d t ) . Leider kann ich den Satz M a r we d e l s , dab ,,die alte Py~imie yon dem jetzigen Schauplatz des Krmges geschwunden sei" mcht bestatigen, auch nicht ftir den Balkankrieg.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G B I ).

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II. Ftir Anlage einer Reinkultur empfielt es sich, ein Sttick der Muskulatur in durch Erhltzen verfltissigten und rmchher auf 5o bis 60 Grad abgekiihlten Traubenzucker-Agar steril zu versenken. (Rohrchert vom bakteriologischen Institut C, zu erhalten.) III. Es empfiehlt sich etwas vom Wundsekret oder yon der Wandung des Wundkanals in einem sterilen R6hrchen zugleich mit einzusenden.

E = Einschul3. A ~= Ausschul3. Entnahmestelle ~--5. //(/ Gasknistern. l!! Schematische Schwellung. -

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Fig. I. Also: Bei den infektionsverd/ichtigen und also operationsbedfirftigen, wie bei den klinisch sichergestellten F/illen werden, ohne die W u n d e und ihre n/ichste U m g e b u n g zu ber(ihren, aus den ~/iuskelb/iuchen bzw. U n t e r h a u t wenige Zentimeter e n t f e r n t yon ihrer t r a u m a t i s c h e n D u r c h t r e n n u n g , Sti.ickchen h e r a u s g e n o m m e n u n d yon diesen Abstriche, Gefrierschnitte u n d K u l t u r e n angelegt. N a c h den yon uns g e m a c h t e n E r f a h r u n g e n genfigt das V o r h a n d e n sein der E u g . F r a e n k e l s c h e n Stfibchen in diesen ~/iuskelstiickchen in R e i n k u l t u r o d e r m i k r o s k o p i s c h e m Reinbefund, urn die Diagnose sicherzustellen, soweit es auf die k I i n i s r h e Sicherstellung

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und Behandlung ankommt. Es sei davon ganz abgesehen, ob die naehgewiesenen St/ibchen nun dem echten Fraenkelschen Bacillus oder den des malignen 0 d e m s oder einer anderen Art der Gasbazillen entsprechen. Das Z u s t a n d e k o m m e n d e r ( ~ a s b a z i l l e n i n f e k t i o n . An der Han d der E r f a h r u n g e n m6chte ich nun zun/ichst einige weitere Punkte der B i o l o g i e der Infektionserreger und ihres Verhaltens im menschlichen K6rper besprechen. Die G . B . I . i s t g a n z v o r w i e g e n d als eine prim/ire I n f e k t i o n aufzufassen, d. h. die Gasbazillen dringen mit dem Gescho[3 ein, aber es ist nicht das Geschol3 als solches prim/ir infiziert, sondern es infiziert sich erst auf dem Wege zum Ziele, und zwar stets mit e r d i g e n Bestandteilen in dieser oder jener F o r m : Sei es dab das Geschog im Boden krepiert und Erdteilchen mitreigt, oder durch Sprengwirkung indirekte Geschosse wie Stein- oder Holzsplitter schafft, oder sei.es - - und das ist wohl die Hanptinfektionsquelle - daPa das GeschofS, das direkte oder indirekte, m i t E r d e beschmutzte Kleidungsstiicke durchsetzt und Fetzen mitreiBt. Die Beinkleider, Wickelbinden, Stiefel nnd Strtimpfe werden in diesem Sinne besonders leicht Infekti.onen bringen. Man k6nnte auch daran denken, dab Schweil3, Mund- und Nasensekret, manchmal auch Faekalienteile, Speisereste und andere organische Bestandteile, die bei einiger Dauer des Tragens die Uniformen mehr und mehr durchsetzen, die Entwicklung der Keime in den Kleidern selbst begtinstigten. Aber es ist wohl zu bedenken, dab wir Anaerobier vor uns haben, und dies.e kaum anders als i n S p o r e n f.o r m an den Kleidern haften, sich dort also nicht vermehren. Von gr613erer Bedeutung k6nnte die B e s c h a f f e n h e i t d e r E r d e .s e i n, die die Kleider unrein machte. DaB bier ein gewisser Unterschied in der m i n e r a l o g i s c h e n Z u s a m m e ns e t z u n g , den nattirlich organischen und anorganischen Beimengungen der E r de vorhanden ist, diirfte in beschr/inktem Umfange zu bejahen sein. Es sind ja auch E r d p r o b e n genug untersucht worden, und den Tier/irzten sind seit langer Zeit sogen. Rauschbrandwiesen bekannt, auf denen dort weidende Tiere leicht sich infizieren. Vielleicht ist diese spezifische Infektion der Wiesen darauf zuriickzuftihren, dab einmal erkrankte Tiere, Wild

Dm Pathogenese und Klinik der Gasbazfllenmfektion (G B I ).

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oder Rinder, dort verencleten und b e g r a b e n wurden. M i i l l e r belont, d a b der L e h m b o d e n Belgiens und der K a r p a t h e n inehr zur G . B . I . Anlal3 g/ibe als der sandige Boden Russisch-Polens. I) e n k und v. W a 1 z e 1 n c h m e n ebenfalls bestimmte ,Bakterienh e r d e " an und andererseits , G e g e n d e n , die frei sind", lch sah G. B. I. aut den kahlen Hiigeln Mazedoniens und in dem steppen/ihnlichen Gebiet der europSischen Tiirkei, sah sie auf den H 6 h e n der Vogesen und in den A r g o n n e n ; sie k a m e n ohne wesentliche Unterschiede an der ganzen W e s t f r o n t vor, weniger sah ich sie an der Ostfront, doch das wohl, well es dort damals weniger Stellungskrieg und m e h r Infanteriefeuer gab. Ob sie dort im Stellungskrieg jetzt nicht gleich hS.ufig g e w o r d e n ist wie im Westen, dariiber habe ich keine Nachrichten. Ich lieB mir berichtem dab die G . B . I . an der Isonzofront aulSerordentlich zahlreiche Opfer fordert, wo in gr613ten H6hen, in k a h l e m Gebirge gekS.mpft wird, und vorwiegend Steinschl/ige W u n d e n verursachen. Ich h6rte aus einwandfreier Quell< dab auch auf der Dardanellenhalbinsel, ebenfalls kahlen, u n b e b a u t e n H6hen, massenhaft putride Infektionen v,orgekommen sind. D a h i n g e g e n steht fest, dab weder im Buren- noch im H e r e r o k r i e g e diese Infektionen eine nennenswerte Rolle spielten: Die strahlende, alles au~trocknende Sonne auf d e m v e g e t a t i o n s a r m e n Boden, die steten Bewegungskgtmpfe, die grol3e W a s s e r a r m u t und anderes m e h r lieBen die Bodeninfektion wohl nicht a u f k o m m e n . Auch die J a h r e s z e i t e n scheinen in unserem Klima einen w e s e n t 1 i c h e n Einflul3 auf die HS.ufigkeit und Schwere der Infektionen nicht zu haben. W i r sahen gleich schwere und gehS.ufte Infektionen im H o c h s o m m e r wie im W i n t e r und I;'riihling. Natiirlich wird eine st/irkere D u r c h w e i c h u n g des E r d b o d e n s und der e r d b e s c h m u t z t e n Kleidung an und fiir sich gtinstigere Infektionsgelegenheiten bieten; aber die I n f e k t i o n s e r r e g e r sind immer dal R e g e n k6nnte die s e k u n d/i r e W u n d v e r s c h m u t z u n g begtinstigen, zumal unsere V erbandp/ickchen fiir solche F~ille einen wasserdichten W u n d s c h u t z nicht besitzen. Es ist auch hier wie bei so m a n c h e n internen Infektionskrankheiten: E r s t d a s l a n g e u n d i n t e n s i v e Verweilen yon Mensch und Tier auf s.olcher Erde macht sie so schwer infekti6s. Es soil gewit3 nicht bestritten werden,

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dab die Ana~robier iiberall sonst im Boden als Bodenschmarotzer vorhanden sind, auf humusreichem Boden mehr wie auf anderem; aber die h o h e V i r u 1 e n z erhalten die Bakterien groBen Teils erst dutch die *dberladung des Bodens mit den organischen Stoffen, wie sie besonders der Stellungskrieg mit sich bringt: Speisereste, menschliche und tierische Ex- und Sekrete, Blur und anderes mehr bilden die giinstigsten NShrb6den, wenn sie den Boden mit dem Regen durchsickern. Und es ist auch zweifellos, dab die vor den Gr/iben liegenden Kadaver von Tieren und Menschen (Ri t t e r) ~ es erliegen ja eine ganze Anzahl der auf dem Felde Gebliebenen der G. B. I., wenn sie nur einige Stunden iiberlebend waren; und an den Leichen der sofort Get6teten entwickeln sich ja rasch die intensivsten F/iulnisprozesse, ,,Schaumorgane", die ebenfalls auf Anafirobenwirkung zuriickzufiihren sind nicht unwesentlich zur Virulenzerh6hung der Gasbazillen beitragen. Es ist daher auch das B e e r d i g e n der Gefallenen nahe der Gefechtslinie, wenn irgend m6glich, zu vermeiden. Einschlagende Granaten reigen die GrSber wieder auf, schleudern die verseuchtert Glieder fiber die Stellungen, wo sie verwesen oder von neuem eingescharrt die virulenten Keime im Boden verschleppen. Wie lange nach der Beerdigung in den Leichen sich die Gasbazillen halten, dariiber fehlen Angaben. DaB sie nicht so leicht darin zugrunde gehen, wie z.B. die Cholerakeime, diirfte wohl anzunehmen sein. Es fehlen auch d ariiber Untersuchungen, wie tief die Gas- oder Rauschbrandbazillen eigentlich in der Erde leben: Die ganz obenflSchlichen Schichten diirften fiir reine Anai~robier auger in Sporenf.o.rm wohl zu sauerstoffreich sein; und die tieferen Bodenschichten, aus denen in weichem Boden die Granatsplitter die Erde aufreiBen, diirftea weniger organische Bestandteile enthalten wie die oberfliichlichen. W o liegt also das Optimum fiber Lebensbedingungen in dem infizierten Erdreich ? Mit solcher Erde infiziert sind die Kleider der S.oldaten, und d i e m i t g e r i s s e n e n Kleiderfetzen sind in erster Linie die Keimtr~iger. Je ~ilter, je zerreiBbarer und je weiter auf den Kriegsschaupl/itzen herumgekommen die Uniformen der Soldaten sind, desto infektioser werden sie sein. Der mehrfach gemachte Vorschlag, sie 6fter zu wechseln, oder die por6sen Stoffe durch dichtere glatte und waschbare -

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Die P a t h o g e n e s e u n d K I i m k der Gasbazilleninfektion (G.13.I).

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zu ersetzen, wird sich schwer d u r c h f t i h r e n lassen u n d wenig niitzen, d a die V e r u n r e i n i g u n g sich r a s c h wieder vollziehen wird. Die gew6hnliche Desinfektion, wie sie bei der E n t l a u s u n g stattfindet, geniigt nicht die S p o r e n abzut6ten, die n a c h den U n t e r s u c h u n g e n E r n s t F r a e n k e 1 s selbst 5 Minuten langes K o c h e n v e r t r a g e n . W i r mtissen also einstweilen mit d e m Bestehen dieses Mil3standes rechnen, o h n e a b h e l f e n zu k6nnen. A u c h sonst wird die ,,Prophylaxe im S c h t i t z e n g r a b e n " wie A u s d e c k e n mit Holzbohlen usw. (F a u n t 1 e r 0 y) p r a k t i s c h k a u m d u r c h f t i h r b a r sein. Reinlichkeit im weitesten Sinne ist altes - - und das ist viel - - , was wir a n s t r e b e n k6nnen. DaB in der T a t die K l e i d e r allein die Infektionst r 5. g e r s e i n k 6 n n e n (aber nicht mtissen), daftir seien folgende beiden Fs.11e angefiihrt : F a l l r. Ein Fliegeroffizier wird in der Luft in tiber I o o o m H o h e von einem Maschinengewehr aus feindlichem Flugzeug glatt dutch die Weichteile des linken Oberschenkels geschossen. ]gr geht langsam nieder und lander nach etwa 2o Minutea ohne Unfall auf dem Flugplatz, wo der erste Verband angelegt wird. Nach 2 Tagen stellt sich im Lazarett eine typische tiefe Gasphlegmone ein, die durch ausgiebige 7Einschnitte mit Erfolg bek/impft wird. F a l l 2. Ein Infanterist wird mit Gewehrgeschog in Spielerei von einem Kameraden aus einigen Metern Entfernung durch dell Arm geschossen. Nach 2 T a g e n typische Gasphlegmone. F r a n z ftihrt im gleichen Sinne s p r e c h e n d an, d a b G . B . I . d u t c h Geschiitzfeuer im reinen S a n d e der Dtinen wie auf den StraBen Ostendes d u r c h F l i e g e r b o m b e n zustande g e k o m m e n seien und d a b n u t der S c h m u t z in den U n i f o r m e n der Bazillentr/iger sei. I n t e r e s s a n t w5.re der V e r g l e i c h zwischen Landund M a r i n e t r u p p e n u n d die F r a g e , in w e l c h e m Verh/iltnis die letzteren an G a s p h l e g m o n e e r k r a n k t e n , da sie unter ungleich s a u b e r e r e n B e d i n g u n g e n verletzt werden, w o r a u f a u c h S a c k u r hindeutet. Ich m a c h t e bereits frtiher, in {3bereinstimmung mit z u r V e r t h, auf die g e r i n g e r e Infekti.osits.t der Marine-Artilleriew u n d e n im Vergleich zu denen des Lan.dheeres u n d die p r a k t i s c h e n F o l g e r u n g e n d a r a u s fiir die W u n d b e h a n d l u n g a u f m e r k s a m . P r i t d i s p o s i t i o n d e r S e h u l 3 w u n d e n . E s ist s o d a n n zweifellos die E i g e n a r t der Schul3verletzungen, die im Kriege die G.B.I. begiinstigt, ws.hrend Stich- und Hiebverletzungert u n g e m e i n selten a n a ~ r o b infiziert sind. Deutsche Zeitschrfft L Chirurgm I4I. gd.

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W~m'i~c

Das gilt zunfichst d e r F o r m nach : Die R/inder und Wandungen solcher prSdispon i e r t e n W u n d e n s i n d in d e r T i d e , b e s o n c l e r s d e n M u s k e l n , s t e t s z e r r i s s e n . ]?;s m a c h t s c h o n d e r e i n f a c h e g l a t t e G e w e h r d u r c h schul3 in d i c k e r e n M u s k e l m a s s e n k e i n e n g l a m v a n d i g e n Schul3kanaI, sondern einen mehr treppenf6rmigen, indem die einzelnen Muskelbiindel im verschiedenen Kontraktionszustand durchtrennt w u r d e n bzw. i h n n a c h h e r a n n e h m e n , wie d a s d e n K r i e g s c h i r u r g e n s c h o n l a n g e b e k a n n t ist. V i e l m e h r t u n d a s n a t i i r l i c h d i e V e r w u n dungen durch die Sprengstiicke von Explosivgeschossen aller A r t . E s s i n d teils d i e g r o g e n Z e r r e i B u n g e n a n E x t r e m i t / i t e n u n d R u m p f , es k 6 n n e n a b e r a u c h d u r c h k l e i n e u n d k l e i n s t e S p l i t t e r g e s c h a f f e n e W u n d k a n / i l e sein, d i e d e r G . B . I . g i i n s t i g s i n d . W o i m m e r in d e n N i s c h e n u n d B u c h t e n a n a f i r o b e Bedingung e n g e s c h a f f e n w e r d e n , ist j e n e M S g l i c h k e i t d e m O r t e n a c h g e g e b e n . D i e v i e l f a c h , a b e r n i c h t i m m e r , wie v. G a z a m e i n t , d u r c h s c h l a g e n e n F a s c i e n b i e t e n e i n H i n d e r n i s fiir d e n W u n d a b flul3, ),{uskelfetzen k S n n e n d a s k l e i n e F a s c i e n l o c h v e n t i l a r t i g ver'schliel3en, u n d so n e i g e n g e r a d e d i e s e A r t W u n d e n s e h r z u r A n a ~ r o b e n i n f e k t i o n 1). U n t e r u n s e r e n 282 F S l l e n y o n G . B . I . f i n d e n s i c h 52 d u r c h G e w e h r g e s c h o f S , 22o d u r c h S p r e n g g e s c h , o B V e r w u n d e t e ; in I o F/illen lieg sich die Geschogart nicht sicher mehr bestimmen. Das 15fSt s i c h z w a r z a h l e n m S l 3 i g n i c h t v e r w e r t e n , l~il3t a b e r i m m e r h i n

I) Ich will hier einfi~gen, da5 ich keinen Grund sehe, der S~o._ta:de, wenigstens fhr gewisse F~itle, wieder zu i h r e m R e c h t zu v e r h e l f e n . Die Sonde war und b 1 e i b e v e r p o n t in allen Fallen, also z. B. allen glatten Gewehr- und Schrapnellkugelschuf3wunden, in denen wir emen ch~rurg~schen Eingriff nicht unmittelbar anzuschli.'fScn beabslchtigen. Sie kann abet nicht schaden, wenn wir uns z. 13. be1 starker hmnspruchnahme rasch uber die Rmhtung eines Wundkanals und seine Tiefe orlentieren wollen und e n t schlossen sind elnzugreifct~, wcnn diese Richtung uns Anlal3 zum Eingrelfen gibt, also z. ]3. bei Bauchdecken-, Schiidelschussen, tiefen Fascien-Muskelschfisscn. \VohI ist mlr bewufSt, dab ein n e g a t i v e s R e s u [ tat einer Sondenunternehmung n~emals beweisend ist: es ist aber immerhin ein Anhaltspunkt, und das muB in manchen Fallen geni_igen. Ich betone, dab diese Sondenuntersuchung vor allem da angezelgt ist, wo ein starker Zustrom yon Verwundeten s:atdindet und eine rasche Auswahl der zu Openerenden getroffen werden mug.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektlon (G.B.I).

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Fig. 2. Fall F. Muskelzerfetzung am Unterschenkel, wie sie ffir die Entstehung der G.B.I. besonders typisch ist. Unter der Haut ist die Muskulatur stark zertr/immert und hangt in Fetzen aus den Lochern heraus.

Fig. 3. Fall F. 2,a

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erkennen, dab Gewehrgeschosse d u r c h a u s nicht ungef/ihrlich sind, zumal wenn sie als Querschl/iger oder als Geller entstaltet treffen. Die A n s c h a u u n g A 11 e n b a c h s von der ,,Spezifizit/it der Granatverletzungen" for schwere Infektionen besteht also nicht zu recht. Ich m 6 c h t e hier d a r a u f hinweisen, wie schwierig zahlenmSlgige Belege zu gewinnen sind als U n t e r l a g e fiir vergleichende B erechn u n g e n : Die einfache A n g a b e z . / 3 , dab unter ioo G a s p h l e g m o n e n 75 Artlllerieverwundete, 25 G e w e h r v e r w u n d e t e betrafen, ist statistisch ziemlich wertlos, wenn wlr nicht die Zahl der iiberhaupt Verw u n d e t e n k e n n e n und feststellen k6nnen, wieviele von diesen Verw u n d e t e n durch Artillerie-, wieviele d u t c h Infanteriefeuer verwundet w u r d e n ; d a r n a c h miil3te nicht n u t die Zahl der V e r w u n d e t e n beider Gruppen, sondern vor allem die der W u n d e n festgestellt werden, die doch beiExplosivgesch.ossen so unendlich vielfSltiger und in ihrer Schwere verschieden sind; und weiter miil3ten die verletzten K6rperteile einander gegeniibergestellt werden, d i e i n ihrer Empffinglichkeit f i i r d i e G . B . I , ebenfalls ja recht verschieden sich verhalten.. S.o sehr es also a priori a n z u n e h m e n ist u n d .,uns den E m d r u c k mach't", d a b die V e r w u n d u n g e n d u t c h Explosivgeschosse m e h r zur G. B.I. neigen als die Gewehrgeschol3wunden, so ist doch ein B e w e i s gem/il3 obigen F o r d e r u n g e n bisher dafiir nicht e r b r a c h t und leider e r b r i n g e n ihn auch unsere Zusammenstellungen nicht, so dab ihr rein statistischer W e r t nicht iibersch/itzt werden daft. Jene die A n a e r o b e n i n f e k t i o n begiinstigende E i g e n a r t der SchulSwunde besteht ferner d e m W e s e n n a c h in der m e h r o d e r weniger u m f a n g r e i c h e n Abt6tung und Zertriimmerung des Gewebes u m den Schul3kanal und in den hier und der U m g e b u n g gesetzten Blutergiissen. Die lokale Disposition des Gewebes b e r u h t wohl, wie C o n r a d i und B i e 1 i n g hervorheben, in erster Linie auf der S a u e r s t o f f l e e r e der Infektionsst/itte. U n t e r s u c h t m a n den frischen Schul3kanal, so findet m a n seine R S n d e r und W a n d u n g e n in gr613erer A u s d e h n u n g als man erwartet, zerrissen und zerfetzt, von B l u t u n g e n durchsetzt und den Defekt von Blut ausgefiillt. Beides: Blutung und G e w e b s t r i i m m e r um den SchuBkanal bilden die Ansiedlungsst/itte fiir die Gasbazillen. Diese h a b e n ftir ihre A u s k e i m u n g zweierlei n 6 t i g : t o t e organische Massen undanafirobe Bedingungen. Je

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazllleninfektion (G.B.I.).

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gtinstiger diese, desto rascher und besser keimen sie aus. Hinzu kommt begtinstigend die geschw/ichte Widerstandskraft des K6rpets. Aus dem Umstande aber, dab die Gasbazillen sich zunfichst im abgestorbenen Gewebe ansiedeln, schliel3en zu wollen, dab die gefundenen Bazillen Saprophyten und nicht eigentlich pathogen seien (W e s t e n h 6 f e r), ist eine Verkennung namentlich der pathologisch-anat.omischen Tatsachen. Der biologische Weg der Infektion geht nun folgendermal3en weiter: Nachdem in dem abgetoteten Gewebe die Auskeimung begonnen hat, wird dieser tote Nfihrboden zersetzt. Die dabei sich bildenden T o x i n e t6ten zun/ichst weiter unterern/ihrte Substanz ab, die wiederum fault, und so grelft der Prozel3 auf das Lebende tiber. Die hoch toxischen St offwechselprodukte der Bakterien, die an Ort und Stelle sich bilden, gehen frtih in den Kreislauf iaber und rufen allgemein toxS.mische Erscheinungen hervor. Aus d i e s e m W e r d e g a n g der Infektion ergeben slch die Symptome und unsere weiteren Schlul3folgerungen f t i r d i e K l i n i k d e r G.B.I. Wesentlich ftir die G.B.I. ist eine m a n g e l h a f t e Blutversorgung der betroffenen T e i l e , die ihre Ursache haben kann sowohl in einer a l l g e m e i n e n St6rung des Kreislaufes, wie in 6 r t l l c h e n St6rungen. Auf letztere komme ich bei der Symptomatologie zurtick. Shock und K o l l a p s . Es ist eine schon aus alter Zeit bekannte Tatsache, dal3 A u s g e b l u t e t e und Kollabierte besond e r s zu s c h w e r e n I n f e k t i o n e n n e i g e n . In hervorragendem Mal~e trifft das ftir die Anaerobeninfektion zu. Einmal ist es der Blutverlust als solcher, der eine mangelhafte Durchblutung be~onders der peripheren Korperteile bedingt. Hinzu kommt die natilrliche Schutzmal3regel des Organismus, durch Kontraktion der peripheren GefS.[3e das vollige Ausbluten zu verhtiten, so dais selbst gr613ere Arterien wie die des Unterschenkels spontan sich schlieISen konnen. Der Blutverlust wieder bringt als Folge den Kollapszustand mit sich .oder kann ihn doch mit sich bringen. Bei den SchulSverletzungen, namentlich den Sprenggeschol3verwundungen, kommt weiter der recht hS.ufig beobachtete S h o c k mit fLbergang i n K o l l a p s hinzu. Ich kann hier auf die

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:E i n z e 1 h e i t e n b e t r e f f e n d S h o c k e n t s t e h u n g und -verlauf nicht weiter eingehen, verweise vielmehr auf die Arbeit Dr. T h a n n hausers (Miinchn. med. W o c h e n s c h r . I916, Nr. I6), der diesen Zustand treffend beschreibt, l)er echte W u n d s h o k ist jedenfalls keine reine psychische Reflexwirkung, wie es jiingst E r l e n meyer will. Es ist e i n e G e f / i l 3 k r i s e mit tiefem Darniederliegen aller Organund Zellfunktionen. G e r a d e diese begiinstigen so auBerordentlich die A u s k e i m u n g e i n g e b r a c h t e r Bakterien, denen gegeniiber jede Abwehrt/itigkeit fehlt. Unter unseren e82 F/illen wurde bei der Diagnosestellung v e r m e r k t : 47mal schwerer Blutverlust, 34mal Shock (bzw. Kollaps/. D o c h sind das, bei der groBen Zahl der Beobachter, recht unsicher zu b e w e r t e n d e Angaben. B e M i m p f u n g d e s K o l l a l ) s e s u n d A u s b l u t u n g als e r s t e t h e r a } ) e u t i s c h e Ma:gnalune. Daraus ergibt sich als e r s t e therapeutische Mal3nahme gegen die G.B.I.: Dem ShockundKollaps wie der Ausblutungnach Kr~ift e n v o r b e u g e n d e n t g e g e n z u t r e t e n bzw. sie sorgsamst zu behandeln, und ferner die Pflicht, g e r a d e bei s o 1 c h e n Z u s t/i n den stets auf die Gefahr der schwerenInfektion zu achten, um friihzeitig eingreifen zu konnen. L e x e r gibt die prakti~sche Regel, der ich mich voll anschliel3e, daB, wenn die E r s c h e i n u n g e n des Shock (bzw. Kollapses) nicht in wenigen Stunden zuriickgehen, entweder innere Blutungen oder b e g i n n e n d e E n t z i i n d u n g e n vorliegen. Es ist gar kein Zweifel, dab eine ganze Anzahl yon Leuten, die auf d e m Felde bleiben o d e r friih im Saniffitsunterstande zugrunde gehen, einer schweren G. B. I. bzw. Intoxikati,on erliegen, und zwar meist unter der Diagnose S h o c k o d e r Blutverlust! W e n n auch Leichen also V e r s t o r b e n e r daraufbin noch nicht untersucht wurden, so sprechen doch in diesem Sinne beweisend von uns b e o b a c h t e t e F / i 1 t e f r ii h e s t e r I n fektion. F a l 1 3. D., Granatsplitter durch den Unterschenkel. Alffnahme 3 Stunden nach der Verletzung auf dem Hauptverbandplatz, wo ausgesprochenes Gasknistern, Schwellung usw. festgestellt werden, Spaltung, Dakinsche Chlorwasserlosung, dann Ausgang in, Heilung,(s. auch Fall K a u f m a n n ) . F a 11 4. W., Granatsplitterverletzung des Unterschenkels, schwerer Shock, gelangt nach 6 Stunden mit schwersten toxischen Erschei-

Die Pathogenese und K]inik der Gasbazilleninfeklmn(G.B.I).

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nungen in das Feldlazarett mit schwerster Gasphlegmone. Trotz Amputation nach 3 Stunden Exitus. F a l l 5- C., sonst kr~ftiger Mann, verwundet vor 12 Stunden durch Granatsplitter an der linken Wade, wird mit Kraftwagen dem Lazarett notverbunden, nicht vorbeugend versorgt zugeffihrt. Am Unterschenkel bis zum Knie Gasknistern unter und um stinkende zweimarksttickgrol3e zerrissene Wunde ohne Knochenbruch; aus der Wund fliel3t fibelriechende, fleischwasserfarbige Flfissigkeit, die Haut in der Umgebung blM3, tympanitisch gespannt, ohne nachweisbares ~3dem. Der Allgemeinzustand sehr elend, hoffnungslos; Gesicht-und K6rperhaut blal~grau, Muskulatur schlaff, allgemeine Teilnahmlosigkeit, Pupillen weit, Temperatur anal 35 Grad, Puls fadenf6rmig beschleunigt, Herzschlag leise. Tod nach 3 Stunden trotz aller Bemiihungen. Wiirden solche F~ille wie die beiden letzten, auch nur wenige Stunden sp/iter auf dem Schlachtfelde aufgelesen, wiirden sie dort bereits t6tlich geendet sein. Dies sind auch die F~ille, die P i r og o f f unter W u n d s t u p o r beschreibt; und es ist ein Zeichen seiner ausgezeichneten klinischen Beobachtungsgabe, dab er in diesen F~illen etwas Besonderes sieht, sie, ohne durch bakteriologische Kenntnisse aufgekl/irt zu sein, doch mit dem ,,brandigen Odem" in nahe Beziehung bringt. Es ist in der Tat die Frage, ob diese Schwerverwundeten wirklich an der Gasbazilleninfektion sterben oder ob nicht die G. B. I. sich entwickelt, weil sie sterben. Es kommt mir dabei das W.ort meines Lehrers H. F r i t s c h in .Erinnerung, dab manche Operierte nicht sterben, weil sie septisch werden, sondern septisch werden, weil sie sterben. Das ist natiMich fiir die Sterbenden ein ziemlich miil~iges R~tselraten, es ist aber in prognostischer Beziehung yon Wichtigkeit zu wissen, dab solche Leute tats~ichlich h,offnungslos verloren sind und kein Mittel, aber auch keins, mehr Hilfe bringen kann, wenn wir ihnen auch unter Morphium das Ende erleichtern dfirfen. Das soll aber natiirlich nicht besagen, dal3 wir unsere H/inde in den F~illen, in denen wir solcherlei Tatbestand vermuten, in den Schol3 sinken lassen diirfen; unser Wissen und Verstand ist auch bier mit Finsternis umhiillet, wir w is s e n nicht, wie sich Lebenskraft, Shock und Infektion zueinander in Wirklichkeit verhalten, nur der Erfolg unser.es Bemfihens wird uns darfiber aufkl~iren: Nur vor dem Zuviel miissen wir uns hiiten! Auf die Bek/impfung des Shocks durch Morphium, des Kol-

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lapses durch C offein, Kampfer, Adrenalin und durch Kochsalzinfusionen, WSrme und vor allem Liegenlassen in der vorderen Stellung bis zur Erholung usw., kann ich hier nicht weiter eingehen (s. W i e t i n g 3 ) . Nur fiber d i e O p e r a t i o n s m 6 g l i c h keit indiesemZustande einigeWorte:DasLebenmomentan bedrohende Zust/inde, wie Jgrstickung .oder Verblutung, fordern ein operatives Eingreifen, das m6glichst in der gleichzeitig belebenden Athernarkose vorzunehmen ist. Alle anderen E i n g r i f f e aber, auch nach M6glichkeit der T r a n s p o r t , sollen tt n t e r b 1 e i b e n, his der K ollapszustand sich zu heben beginnt und die Reaktionsf~ihigkeit der Gewebe zuriickkehrt, tEs ist z.B. zwecklos, an v611ig Kollabierten eine Laparotomie vorzunehmen, sofern der Kollaps nicht durch eine innere Blutung bedingt ist. lgs ist auch zwecklos - und das ffillt in unser Gebiet --, zerschossene Arme und Beine abzuschneiden, nur weil sie voraussichtlich doch nicht mehr zu retten sind, solange der Mann noch im Shock bzw. Kollaps liegt. S o l c h e L e u t e s t e r b e n , w e i l s i e o p e r i e r t w e r d e n : Fiigt man dem bestehenden Wundshock, der schon die Lebenswage zum b6sen Ausgang neigte, den Operationsshock hinzu, so bringt dieser allzu leicht den endgiiltigen Ausschlag dahin, wShrend im anderen Falle der Kollapszustand wohl fiberwunden werden kann, nnd der krSftiger gewordene Organismus der nunmehr vorgenommenen Operation und drohenden Infektion kdiftigeren Widerstand leibtcn wird. Wichtig ist es freilich, da13 i n e i n e m s o l c h e n s c h w e ten Zustande d e r B e g i n n d e r G.B.I. f r i i h z e i t i g erk a n n t w e r d e. Daran besteht kein Zweifel, dab die Infektion bei solchem Zustande sehr rasch fortschreitet und unfehlbar das Ende herbeifiihrt, wenn nicht alsbald radikal eingegriffen wird. Hier ist es angezeigt, bei Weichteilwunden, nach Behebung des Kollapses, entweder griindlich alles Abgestorbene und Infizierte herauszuschneiden, bis blutendes Gewebe erscheint, oder bei schwererem Zustand, besonders auch bei gleichzeitigem Knochenbruch oder Gelenkverletzung, das Glied sofort hoch abzusetzen und nicht auf eine schwache Hoffnung hin, mit konservativen Magnahmen vielleicbt doch noch zum Ziele zu kommen, das gef/ihrdete Leben aufs Spi~l zu setzen. In solchen F~llen empfiehlt es sich ill . ~ t h e r n a r k o s e -- auf keinen Fall Chloro-

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G t3.1.).

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f O r in f - - zu operieren und gleichzeitig die gr6Beren N e r v e nleitungenzu blockieren, um d e n R e f l e x s h o c k bei Durchs c h n e i d u n g dieser auszuschalten. Das geschieht a m besten ftir das Bein d u r c h lumbale Analgesie, ftir den A r m d u r c h Plexusanalgesie. Ich muff) aufrichtig b e d a u e r n , d a b die spinnle AnaIgesie, wenigstens s.oweit mir bekannt ist, in diesem Kriege so wenig V e r w e n d u n g findet, wo sie so grol3e Vorztige, n a m e n t l i c h bei Schwerkollabierten und Ausgebluteten besitzt. DaB bei Operationen an so schwer Infizierten die s.orgsamste B 1 u t s p a r u n g stattfinden m u g , von der oft allein das L e b e n abhfingt, d a r a u f k o m m e ich welter unten zuriick. Z e i t d e s e r s t e n A u f t r e t e n s d e r G . B . I . Nun sind ja glticklicherweise die F~ille, in denen die G.B.I. bei der prim/iren Wundversorgung bereits offenkundig besteht und operative Eingriffe erheischt, verhS, ltnism/i13ig selten. Meist schlieBt sich an d e n e r s t e n Shock- und Kollapszustand ein S t a d i u m d e r ~E r h o 1 u n g , und dann erst tritt die Infektion klinisch in ~Erscheinung. Die Zeit, in welcher das g e s c h e h e n kann, ist recht verschieden, sie kann wenige S t u n d e n his m e h r e r e T a g e und selbst W o c h e n betragen, und auch Spatinfektionen d u t c h s c h l u m m e r n d e Keime sind m6glich. F r a n z sah das erste Auftreten vorwiegend in den ersten 4 m a l 24 Stunden, doch auch nach I o - - 2 o T a g e n . S a c k u r spricht yon I 2 - - 4 o S t u n d e n in den meisten seiner FS.11e. R i t t e r b e r e c h n e t die Inkubation im allgemeinen auf 2 - - 3 Tage, doch gibt er auch einmal I2 S t u n d e n an. D e n k und v. W a l z e l beo b a c h t e t e n in einem Iealle 7 S t u n d e n nach der Verletzung eine ausgesprochene Gasphlegmone. U n s e r e Feststellungen lauten folgendermaBen : Das Auftreten der Infektion wurde bemerkt einmal schon 3 Stunden nach der Verletzung, ferner 5, 6, 7, IO, 12 Stunden nachher. Die meisten Gasphlegmonen kamen 24--36 Stunden nach der Verletzung zur Beobachtung, ferner 2-- 3 Tage nach der Verwundung. In einigen Fgillen lagen zwischen Verwundung und Auftreten der Infektion Io, I2, 15, in einem falle gar 2o Tage. 0 r t l i c h e W u n d b e u r t e i l u n g . N a c h d e m wir die begiinstigenden Allgemeinumst~inde v o r b e u g e n d bek/impft haben, tritt die 6rtliche Wundbeurteilung an uns heran. Wir konnen

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WIETING

es einer frischen Wunde nicht ansehen, ob sie infiziert ist oder nicht. Es kann die kleinste, harmlos aussehende Wunde in der Tiefe die b6sartigste Infektion beherbergen, und es kann die schwerste Zerreiffung harmlos verlaufen. Immerhin gibt es Wunden, die erfahrungsm/iffig zur G.B.I. neigen, und das sind die Wunden fiber den grogen Muskelb/iuchen: Der Wadenmuskulatur, der Oberschenkel- und der Glut/ialgegend, wie der Oberarm- und der Schultergegend (s. Fig. 2 u. 3). Es ist eine 1/ingst bekannte Tatsache in der Kriegschirurgie, dab die Verletzungen durch Granatsplitter, indirekte Geschosse usw. weit infekti6ser sind als die durch Schrapnellkugeln und Gcwehrgeschosse. ,,Die Kleinkalibergeschosse bieten die gfinstigsten Wundbedingungen, die Granatsplitter die schlechtesten; zwischen beiden stehen die Schrapnellkugeln", konnten wit (Vo l l brecht--Wieting) schon in den Balkankriegen als Regel hinstellen. Bei den Marineschugverletzungen trug man dem auch schon vor diesem Kriege Rechnung, durch prim/ires Entfernen der gr6f~eren Fremdk6rper (z u r V e r t h). Es ist aber eine i r r i g e Behauptung, d a f t j e d e G r a n a t s p l i t t e r w u n d e in klinischem Sinne infiziert s e i , w/ihrend eine bakteriologische Infektion wohl fast stets besteht, wie das die verdienst. vollen Untersuchungen L 5. w e n s und H e s s e s von neuem bestfitigen. Es ist auch von uns festgestellt, daft eine groffe Anzahl frischer, besonders Granatsplitter-Wunden, Gasbazillen in sich birgt, ohne daf3 dem klinisch eine Gasphlegmone zu folgen braucht. V e r t e i l u n g d e r G . B . I . a u f die v e r s c h i e d e n e n K i i r p e r teile. Die Verteilung der G.B.I. auf die verschiedenen K6rperteile ist von verschiedenen Autoren zu machen versucht, doch liegen umfangreichere Zusammenstellungen nicht vor. H. F i s c h e r berichtet aus dem Kriege I87o/7I, daft seine Gasphlegmonen, ~o F/ille, 8 mal an Verletzungen des Oberarms sich angeschlossen h/itten und meint eine Pr/idisposition des Oberarms fiir die Infektion annehmen zu miissen. Das wird indessen w o n Zufall gewesen sein, vielleicht durch besondere Kampfesart bedingt. Die Engl/inder berichten aus dem Krimkriege haupts/ichlich fiber Gasbrand der Unterschenkel. Nach F ra n z erkrankt die untere Extremit/it 5 mal so h/iufig als die obere. R i t t e r rechnet unter 42 F/illen 21 mal die untere Extre-

Die P a t h o g e n e s e u n d K l i m k der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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mit/~t, 6 mal die obere, 7 mal R u m p f und Hals, 4 real Gehirn, 4 mal L u n g e betroffen, v. G a z a findet unter I6O F/illen ~I real den R u m p f betroffen, d a r u n t e r 5 mal das Gesfig und 2 mal die Schulter. D u h a m e l verzeichnet unter I I 7 Fallen 82rnal die :mtere Extremit/it (einschlieBlich der GesS.13gegend), I 9 m a l die obere Extremit/it und 16 mal den R u m p f . D e n k und v. W a 1 z e 1 z/ihlen u n t e r 38 F/illen 29 mal die untere Extremit/it, 7 mal die obere und 2 mal die Glut/ialgegend betroffen. Unsere Aufstellung aus den 282 F~llen lautet f o l g e n d e r m a g e n : Betroffen war 8 26 9 6 I4 I II

mal ,, ,, ,, ,, ,,

74 ,, 4 ,, 19 ,, I I

.

Schulter, Oberarm, Vorderarm, Bauchdecken, Thorax, Oberschenkel, Unterschenkel, Fug, Ges/ig, Knie.

Auch hier wieder mii.~sen wir leider die Unzul/inglichkeit aller - - auch unserer - - statistischen A n g a b e n b e k e n n e n : Es fehlt uns jegliche Unterlage, wie oft denn die einzelnen K6rperteile iiberhaupt v e r w u n d e t wurden, und wieviele W u n d e n jeder K6rperteil trug, an welcher Stelle sie sagen und von welcher Wertigkeit hinsichtlich der Infektion sie waren. So k 6 n n e n wir auch hier nur sagen, dab der E i n d r u c k vorherrscht, dab die unteren Extremit/iten h/iufiger infiziert wetden wie die oberen. Sicher ist wohl, dab K o p f a n d H / i n d e , also G e g e n d e n ohne gr6|Sere Muskehnassen und meist unbekleidet, recht selten der G. B. I. unterliegen. Triimmerfrakturen. Auf jeden Fall ist, wie oben ausgefiihrt, die Gefahr der G . B . I . um s,o gr6ger, je m e h r Gewebssubstanz zertriimmert ist. D a r u m auch neigen die T r i i m m e r f r a kturen der ~Extremit/iten in muskelreichen Gebiet e n so sehr zur Infektion, nicht des zertri.immerten K n o c h e n s wegen, sondern weil bei K n o c h e n s c h u B b r / i c h e n die umliegenden

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Wl~iNa

\Veichteile besonders ausgiebig zerstdrt sind, der K n o c h e n b r u c h selber aber einer Ruhigstellung des verletzten Gliedes ersehwert und somit die Infekti.onsausbreitung bes.onders begimstigt. Spezifisehes Verhalten der Muskulatur. Sa uer.b r ueh meint, d a g der Verlauf der Granat- u n d granatS_hnlichen Verletzungen nicht allein durch die Infektion beherrscht sei, d a b vielmehr die primS.re mechanische SchSdigung des Gewebes eine g r o g e Rolle spiele. Die Resorption aus den a b s t e r b e n d e n Ge~ebsteilen ftihre zu einer Is des Korpers, die tim vielleicht m e h r sch/idige als die sekun&ire Infektton der W u n d e . lEr gelangt daraufhin zu einer b e s o n d e r e n Auffassung des Wesens der ,,sogen. G a s p h l e g m o n e n " und glaubt, d a 6 eine grol3e Zahl yon G a s p h l e g m o n e n vorgetS.uscht werde d u r c h das Auftreten yon Gasbildung bei der Zersetzung des prim/ir schwer geschSdigten Gewebes. DaB die R e s o r p t i o n v on Zerfallsprodukten aus den mit grol3er Gewalt zertriimmerten Geweben in gewissem Sinne eine Rolle spielen k6nnte, ist zuzugeben : Sic spielt sie ja tats/ichlich bei geschlossenen schweren Z e r t r i i m m e r u n g e n oder Verschiittu~gen, bei d e n e n shockartige ZustS_nde, Resorpti.onsfieber usw. in E r s c h e i n u n g treten. DaB aber, wie S a u e r b r u c h will, ,,autolytische Vorgfinge zur Gasentwicklung fi~hren" sol!en, und d a b ,,unter d e m lEinflul3 h a r m l o s e r FS.ulniserreger aus der d u r c h die verletzende Gewalt e n t s t e h e n d e n schweren GewebsschSdigung u n d Nekrose die GangrS.n entstehen soll", diirfte d och wohl angesichts der a n a t o m i s c h e n V e r / i n d e r u n g e n und bakteriologischen B e f u n d e recht 'sehr zu bezweifeln sein. R e s o r p t i o n zertriimmerten Gewebes und F/iulnis yon Blutergiissen .oder toten Geweben, und seien sic noch s.o umfangreich, m a c h e n h a r m l o s e r e E r s c h e i n u n g e n (s. u.), al.~ es die schweren F o r m e n der Toxldimie sind, die S a u e r b r u c h im Auge zu h a b e n scheint. B i e r s L e h r e 1) ist folgende : ,,Die Gasphlegmone, meist durch den Fr:,inkelschen Bacillus hervorgerufen, ist fast stets eine M u s k e l e r k r a n k u n g , und zwar eine faulige G S r u n g des Muskels. Ich habe noch hie cinch Fall von G a s p h l e g m o n e gesehen, bel dem derMuskel nicht e r k r a n k t gcwesen w/ire. Aus der fauI) Die neuere Arbeit B i e r s (B r u n s' Krlcg.~chlr Heft Nr. 2e'1 konnte hier mcht mehr herangezogen werden.

Die Pathogenese und Khnik der Gasbazillenmfektion (G B I.)

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ligen GSrung s t a m m t das Gas, das sich dann wie jedes a n d e r e auf a n d e r e Weise im K 6 r p e r entstehende ,oder m e c h a n i s c h hineingeb r a c h t e Gas in den Bindegewebsr/iumen ausbreitet und in ihnen fortschreitet. Der eigentliche H e r d der Infektion und der Ga>bildung ist der Muskel, und zwar der Muskel selbst, nicht seine Scheiden und ZwischenrSmme. In der Muskelsubstanz schreitet die K r a n k h e i t fort." Diese A n s c h a u u n g B i e r s ist unhaltbar. DaB die Muskeln als Ganzes besonders beteiligt sind, dab durch ihre Zersetzung vornehmlich Gas gebildet wird, ist richtig und schon lange bekannt. A b e t das ist d och n u t eine Teilerscheinung. G a s b i l dung und Ausbreitung des Infektionsprozesses sind zwei ganz verschiedene Dinge. U n d betreffs der Ausbreitung der Infektion ist, wie unten ausgefiihrt wird, genau das Gegenteil v o n d e r A n s c h a u u n g B i e r s zutreffend. Als bemerkenswert sei hier die entgegengesetzte Ansicht K a u s c h s angefiihrt, der meint, ,;dab die G a s p h l e g m o n e meist in der Subcutis, darnach erst in der Muskulatur auftrete". Die G a s p h 1 e g m o n e geht aus v om Schul3kanal und kann v.on jeder Stelle desselben ausgehen, d ort wo die Bazillen gute a n a e r o b e W a c h s t u m s b e d i n g u n g e n finden. DaB dies in der Muskulatur in h e r v o r r a g e n d e m Mage der Fall ist, unterliegt keinem Zweifel. Es ist aber auch ebenso zweifell.os - - worauf a u c h P a y r in E r w i d e r u n g auf B i e r s Auslassungen hinweist - - , dab es auch Gasphlegmonen ohne Muskelbeteiligung gibt. Es gibt Gasphlegmonen, die sich in der Subcutis entwickeln, von zertriimmertem F e t t g e w e b e o d e r U n t e r h a u t b l u t u n g e n aus. Das Fett wird matt gelblich bis griinlich nekrotisch, nicht selten yon H/imolyse brSunlich durchsetzt. DaB sie seltener sind, k o m m t eben daher, dab nahe dem Einschul3 die a n a e r o b e n B e d i n g u n g e n nieht so giinstig sind, und Fett wie Fascien nicht so leicht der F~ulnis anheimfallen. Es sind solche anfangs nur subkutane Gasp h l e g m o n e n bekannt, wo d u r c h d i e N a d e l d e r I n j e k t i o n s s p r i t z e infekti6ses Material unter die H a u t gelangte unter so besonders giinstigen anabroben B e d i n g u n g e n : Bekannt geworden sind zuerst die yon E h r l i c h und B r i . e g e r (1882) bei zwei Typhuskranken beschriebenen F/ille, die Moschusinjektionen mit der Pravazschen Spritze erhielten: Zwei Tage darauf

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entstand yon den Stellen ausgehend eine typische Gasphlegmone mit t6dlichem Ausgang. F i s c h e r fiigt hinzu, das Charakteristische des Prozesses bestehe darin, dab er in dem 1 o c k e r e n B i n d e g e w e b e des Oberschenkels, des Unterschenkels, des Bauches und des retroperitonealen Gewebes rapide fortkriecht. E u g. F r a e n k e 1 hat zwei gleichartige F/ille zur Verfugung (s. u.). Auch in diesem Kriege sind subkutane echte Gasphlegmonen beobachtet, die sich an subkutane ~'Iorphiuminjektionen oder an subkutane Kochsalzinfusionen anschlossen bei solchen Kranken. die sonst nkch~ a a Gasphlegmone litten (s. u.). Besondere Lokalisationen der G.B.I. Es ist nun a u c h bei jeder echten G a s p h l e g m o n e der E x t r e m i t g t e n einer a u f m e r k s a m e n ]3eobachtung klar, d a b sich der Prozel3 nicht allein in der M u s k u l a t u r abspielt, s o n d e r n im Fett- u n d B i n d e g e w e b e weiterkriecht. Die rein 6 d e m a t 6 s e n F o r m e n mit ihrer toxischen R u c k w i r k u n g k i i m m e r n sich a n s c h e i n e n d n o c h weniger u m die Muskeln, die bis n a h e an den SchufSkanal glgnzend und feucht bleiben k 6 n n e n n n d nicht faulen. E u g. F r a e n k e 1 selber e r k e n n t im wesentlichen, o h n e a b e r die s u b k u t a n e n G a s p h l e g m o n e n a u s z u s c h l i e g e n - - im Gegenteil: 2 seiner ersten 4 F/ille w a r e n ja v o n s u b k u t a n e n m e d i k a m e n t 6 s e n E i n s p r i t z u n g e n a u s g e g a n g e n l - - n e b e n der G a s p h l e g m o n e der Weichteile an R u m p f u n d E x t r e m i t / i t e n n u r die P h y s o m e t r a an, d. h. die d u r c h seine Bazillen h e r v o r g e r u f e n e E r k r a n k u n g des Uterus, d e r e n N a t u r d u r c h P a l p a t i o n d u r c h die B a u c h d e c k e n h i n d u r c h in Gestalt des Gasknisterns s c h o n intra v i t a m festgestellt werden k a n n . Es liegt a b e r kein G r u n d vor, a n a n d e r e n Org a n e n e i n e gleiche I n f e k t i o n als u n m o g l i c h auszuschlielSen, n u r wird die Gasbildung, die, wie wir wissen, bei der Muskelzersetzung b e s o n d e r s a u s g e s p r o c h e n ist, nicht i m m e r 1in V o r d e r g r u n d e btehen. G e h i r n . Die von T i e t z e und K o r b s c h beschriebene , , G a s p h l e g m o n e der Pia m a t e r " diirfte weder in der W a h l des N a m e n s , n o c h in der D e u t u n g des a n a t o m i s c h e n Befundes besonders gliicklich sein. D o c h zweifle ich nieht daran, d a b es sich um eine G . B . I . d e s G e h i r n s g e h a n d e l t hat. Besonders die D e u t u n g der G a s b l a s e n in den P i a g e f g g e n ist b e d e n k h c h , wie a u c h die z. B. von P r i b r a m , R i t t e r und a n d e r e n beschrieb e n e G a s b i l d u n g in den H e r z v e n e n es sind. Das k o n n e n ja leicht

Dm Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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bei der Sektion entstandene K u n s t p r o d u k t e o d e r postmortale Blutf/iulnis sein. Der Eiter der Meningitis hat natiirlich nichts mit den Gasbazillen zu tun, sortdern ist eine Mischinfektion. Man darf also nicht sagen, d a b ,,die G a s p h l e g m o n e der Pia m a t e r unter d e m Bilde einer eitrigen Meningitis verlaufe". Ich selber h a b e aus 5hnlichen stinkenden T r i i m m e r w u n d e n des Gehirns typische Gasbazillen bakteriologisch nachweisen k 6 n n e n und stehe nicht an, mit R i t t e r die G . B . I . des Gehirns als m6glich und tats/ichlich v o r k o m m e n d anzuerkennen. L m l g e . ]Zs steht mit der sogen. G a s p h l e g m o n e des Gehirns /ihnlich wie mit der der L u n g e: Es sind im wesentlichen lokal putride Prozesse des P a r e n c h y m s ,,durch den F r a e n k e l s c h e n Bacillus, in Mischinfektion h e r v o r g e r u f e n " , o h n e d a b es zu diffusem Fortschreiten, wohl aber zu starker R e s o r p t i o n von T o x i n e n k o m m t . P a y r berichtet /ihnliche F/ille. E u t e n e u e r beschreibt auf meine Veranlassung e i n g e h e n d (s. Zeitschr. f. /irztl. Fortb. I9I 7) 9 F/file yon sogen. G a s e m p y e m , in d e m einwandfrei (yon F u g. F r a e n k e 1 selber best/itigt) F r a e n k e l s c h e Bazillen in R e i n k u l t u r nachgewiesen wurden. Es fst da der Modus der Infektion wohl der, dab die Gasbazillen im W u n d k a n a l der Thoraxmuskulatur, seltener dem der L u n g e selber, primSr abgesetzt werden und yon hier aus in den H t i m o t h o r a x gelangen und ihn zersetzen. Eine eigentliche Gasbazillenpleuritis diirfte wohl nicht vorliegen, wenn auch nat/irlich der Reiz der zersetzten Blutmassen eine sekundSre, m e h r toxische Pleuritis erzeugt. R i t t e r spricht yon ,,einem G a s b r a n d der L u n g e " und leitet ihn yon dem Sitz des Geschosses in der L u n g e her, .ohne a b e r die pathologischa n a t o m i s c h e n V e r / i n d e r u n g e n der L u n g e selber zu berichten. Sein H a u p t m e r k m a l ist der putride H/imothorax. Im Krankheitsbilde deckt sich dieser mit dem yon E u t e n e u e r gegebenen. D o c h leitet letzterer die Infektion m e h r vom Schul3kanal der T h o r a x w a n d u n g als dem der L u n g e her, was auch wohl ftir die meisten F~ille das richtigere ist. DaB indessen die L u n g e wohl auch einmal den A u s g a n g s p u n k t der putriden Infekr i o n bilden kann, ist nicht v o n d e r H a n d zu weisen. W i t ( V o l l b r e c h t- W i e t i n g) bildeten (aus d e m Balkankrieg) eine derartig zerst6rte L u n g e mit GangrS, n u m den Schul3kanal ab, doch bestand gleichzeitig eine T h o r a x g a s p h l e g m o n e , und es ist sehr

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WIETING

wohl m6glich, dab von dieser aus erst sekund/ir die Lungenwunde putride infiziert wurde, woftir auch der klinische Verlauf sprechen wtirde. E u g . F r a e n k e l lehnt den ,,Lungengasbrand" ab. Wenn man aber frische Lungenverletzungen anatomisch betrachtet: Wie die SchugkanS.le fetzig zerrissen, und die Umgebung schon bei den einfachsten Durchschtissen in ausgedehntem Mage gleichsam h/imorrhagisch infarziert ist, da kann man sich wohl vorstellen, dab hier nekrotisches Gewebe, das auger Bereich des atmenden, sauerstoffreichen Parenchyms steht, den Boden ftir die G. B. I. abgeben kann. DaB es zu einem Fortschreiten des Prozesses in der Lunge selber kommt, indem, wie z. B. an den Extremit/iten, immer mehr gesundes Gewebe ergriffen wird, das glaube ich auch nicht. Es ist eben eine m e h r lokal putride Zersetzung abgestorbenen Gewebes mit fauliger Zersetzung des Himothorax, die durch den Fraenkelschen Bacillus hervorgerufen werden kann. B a u e h h g h l e . Wie der Pleuraraum kann auch die B a u c hh 6 h l e der G.B.I. unterliegen. Vielfach ist ja tiber Gasphlegmonen der Bauchdecken bei Bauchschtissen berichtet. W i t selber z~ihlten unter unseren 25o Bauchschiissen 7 G.B.I. In diesen Fs-11en kam die G.B.I. gleichzeitig in den Bauchdecken selbst zum Ausbruch in der gew6hnlichen Form. Doch gibt es zweifellos auch F5-11e, die, wie beim Gasempyem, nicht deutlich in den Bauchwandungen oder auch dem retroperit,onealen Bindegewebe sich ausbreiten, sondern in den.en die Infektion des in den Bauch ergossenen Blutes im V ordergrunde st eht, und eine schwer t oxis che Wirkung sich entfaltet. Ich habe schwere F/ille von Bauchschiissen gesehen, bei denen die vorliegende Ls-sion tier Bauchorgane den T.od mir nicht geniigend erkl/irte, bei dem aber ein putrider Blutergul3 - - leider nicht bakteriologisch untersucht - im Bauche sich befand. Der Fall K a t h e s von ,,t6dlicher Peritonitis, wahrscheinlich durch gasbildendeBakterien hervorgerufen", ist wegen ,der sp5-ten Vornahme der Sektion nicht beweisend. G e l e n k e . In gleicher Weise, wie der H/imothorax, kann auch ein H 5. m a t h r o s putride infiziert werden. Ich habe gleich P a y r s.olche Fs.lle beobachtet, bei denen neben typischer Gasphlegmone des Oberschenkels das durch Fraktur beteiligte Knie mit zersetztem fleischwasserartigem Blut geffillt war, genau wie

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion(G t3.1).

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beim Gasempyem: Die Knorpel h~imolytisch verf/irbt, intensive Sehmerzen und toxische Allgemeinerscheinungen. Hier fehlen mir leider die bakteriologischen Grundlagen, aber es ist sicher nicht anders wie die zersetzten H~imatome bei Trfimmerfrakturen zwischen den beiden Knochenenden oder die Zersetzung kommunizierender H~imatome, d. h. der falschen Aneurysmen. Die v o r b e u g e n d e a k t i v e W u n d v e r s o r g u n g . Nachdem wir den C h a r a k t e r derjenigen Wunden, die vorwiegend zur G.B.I. neigen, kennen, erhebt sich die Frage, ob wir nicht diese Kenntnis ftir die Behandlung, vor allem fiir die Vorbeugung der Infekti.on uns zunutze machen k6nnen, und diese F r a g e ist zweifellos zu b e j a h e n . G a r r 6 vertrat wohl als erster auf der Brfisseler KriegschirurgenTagung (x915) energisch diesen Standpunkt, der nicht nut in Friedrich, sondern auch schon unter den filteren Kriegschirurgen seine Vorl~iufer hatte. Ideal write es ja, wenn wit j e d e G r a n a t s p l i t t e r oder Gewehrquerschl~igerwunde dutch Spaltung und gute Nachbehandlung vor der Infektion bewahren, d. h. die Wunde durch operative und andere Magnahmen so gestalten k6nnten, dab sie der Gef~ibrdung dutch ana~r.obe Infektion entzogen wird. Das abet 1/igt sich leider allgemein sch,on aus ~iugeren Griinden nicht durchfiihren, sobald der Andrang v.on Verwundeten ein nennenswetter wird, yon denen ein einziger oft eine grol3e Anzahl tiefer 5plitterwunden tr~igt, so dais die gute Versorgung eines einzelnen allem eine Stunde und m e h r Zeit in Anspruch nehmen kann. Also Z e i t , M a t e r i a l und der Kr~iftezustand des Verwundeten verbieten die systematische Durchf ii h r u n g f ii r alle W u n d e n. Daraus folgt, dab wir meistens gezwungen sein werden, nicht alle Wunden in gleicher Weise aktiv zu versorgen, sondern unsere v o r b e u g e n d e n Mal3nahmen auf solche Wunden zu beschr/inken haben, die, wie oben ausgeffihrt, erfahrungsgem fi 13 z u r G.B.I. n e i g e n. Unter diesen Voraussetzungen habe ich im Oktober 19I 5 f6r meine Armeeabteilung ein Merkblatt aufgestellt, das kurz die leitenden Gesichtspunkte enth/ilt: ,,Die Artillerie- und Minenverletzungen sind als p r i m 5.r infiziert oft schwer infiziert zu betrachten und lassen nach den fibereinstimDeutsche Zeitschnft f, Ch]rurgle I41. Bd.

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mcnden Erfahrungen namhafter Kriegschirurgen (s. auch Kriegschirurgentagung in BriJssel) ein a k t i v e r e s V o r g e h e n als bisher geubt wurde, erforderlich erseheincu D a die Ansiedelung namentlich dcr Erreger der Gasphlegmone an das Vorhandensein toten oder absterbenden Gewebes, vor allem grebe Muskelzerfetzungen, Knochenzertrdmmerungen und BlutergiJsse, sowie an das Vorhandensein nach auBen abgeschlossener Wundtaschen und -h6hlen und darin befindlicher Fremdk6rper gebunden scheint, hat d e m g e m a B die prophylaktische aktive Wundvers o r g u n g einzusetzen : a) G r o B e breite Wundtrichter sind, n a t t i r h c h nach P i n s e l u n g d e r U m g e b u n g mit J o d t i n k t u r , mit S c h e r e u n d Pinzette v o a Gewebsfetzen und F r e m d k 6 r p e r n zu befreien. D e r b . e h a n d s c h u h t e F i n g e r tastet die \ V u n d h o h l e n a c h F r e m d k 6 r p e r n , Knoc h e n s p l i t t e r n und H o h l e n ab. T a s c h e n sind mit der Schere zu spalten ( F a s c i e n stets quer zu i h r e m Verlauf), g e g e b e n e n f a l l s Gegenoffnung e n anzulegen. Die S p a l t u n g nlul3 g r i i n d l i c h unter Leitung des F i n g e r s geschehen, sonst ist sie zwecklos. N a t u r h c h sind die groBen GefaBe und N e r v e n m 6 g l i c h s t zu schonen. S o d a n n w e r d e n die ~vVundrander mit b r e i t e n H a k e n a u s e i n a n d e r g e h a l t e n u n d eine L6sunK von P e r u g e n (3 P e r u g e n zu I A l k o h o l ) eingegossen, was fast schmerzlos ist, s o d a n n die W u n d e l o c k e r mit Gaze often g e h a l t e n . Die R u h i g s t e l l u n g grol3er W e i c h t e i l w u n d e n durch Schienung ist g e b o t e n . b) D a u n t e r kleinen Einschussen auf gro/3en M u s k e i massen, n a m e n t l i c h der M u s k u l a t u r d e r G l u t a e a l g e g e n d , des Oberschenkels und der W a d e , doch auch an a n d e r e n m u s k e l r e i c h e n Gegenden, oft groBe Z e r t r i i m m e r u n g s h 6 h l e n liegen, ist an also v e r d t i c h t i g e n Stellen die H a u t zu spalten durch S c h e r e n s c h l a g u n d der b e h a n d schuhte F i n g e r tastet nach einem L o c h i n d e r F a s c i e . Ist ein F a s c i e n l o c h vorhanden, liegen d a r u n t e r fast regelm~iBig grof3ere M u s k e l z e r r e l B u n g e n . Die F a s c i e ist dann quer und ausg i e b i g z u s p a 1 t e n , die Mu.~keltasche mit b e h a n d s c h u h t e m F i n g e r auszutastel~ und die \ V u n d v e r s o r g u n g wie oben vorzunehmen. c) Bei in g r o l 3 e r Tiefe sitzenden Steckschussen mit e n g e m K a n a 1 ist d~e S p a l t u n g wenigstens in d e m U m f a n g e vorzunehmen, d a b die V(unde t r i c h t e r f 6 r m i g wird. G e n d g e n die Vv'undh a k e n nicht zum A u s e i n a n d e r h a l t c n in der Tiefe, so ist wenigstens ein s t a r k mit P e r u g e n g e t r h n k t e r M u l l s t r e i f e n bls in die Tiefe zu fuhren. d) Liegen E i n - u n d A u s s c h ii s s e nicht allzuweit a u s e i n a n d e r u n d liegen keine w l c h t i g e n N e r v e n und Gefhl3e dazwischen, so ist die b r e i t e S p a l t u n g vorzunehmen. Die B 1 u t u n g p f l e g t bei d i e s e m Eingriff, falls einigermaBer~

Die Pathogenese und Khmk der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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anatomisch vorgegangen wird, g e r i n g zu sein. Der Eingriff ist gefahrlos, klein im Verh~iltnis zu seincm Nutzen. Daf5 nicht jede einzelne Artilleriewunde so behandelt werden k a n n , hegt auf der Hand Welche Art Wunden so behandelt werden m ii s s e n, lehrt den Einzelnen zunehmende Erfahrung. Schaden tut sie nlcht, da ja fast alle Artilleriewunden als infiziert zu betrachten sind und spater doch gespalten werden mussen. V o r s i c h t ist geboten bei Brust- und Bauchwunden, die aber auch erfahrungsgemfil3 wenig zur Gasphlegmone neigen. Die prophylakUsche aktlve Wundversorgung h a t s o f r il h als m6glich einzusetzen, um eben dem {)bergreifen der Infektion von totem auf das lebende Gewebe vorzubeugen. Sie hat je nach der vorliegenden sanitatstaktischen Lage bei den Sanltatskompagnien oder den Feldlazaretten zu erfolgen, jedenfalls moglichst i n n e r 11a 1 b d e r e r s t e n 6 Stunden n a c h der Verletzung. Ist innerhalb der ersten 0 Stunden ein Abtransport zur SanitStskompagnie nicht mogtich, hat sie, sofern die ~iu[Sere Lage es ertaubt, bereits auf dem Truppenverbandplatz zu geschehen. Die jedesmalige Behandlung ist nach Zmt und Art genau auf dem \ V u n d t k f e l c h e n zu v e r m e r k e n . Die notigen h~strumente /starke Schere, 2 Arterienklemmen, Haken, Kornzange, Nadel und Iiadcn zur Umstechung), ferner Gummihandschuhe (zu deren rascher jedesmaligen Sauberung Sublimat- oder Krcsolseifenlosung) sind vorhanden bzw. anzuforderm Diese aktive \Vundver~orgung grit selbstverstandlich nicht fiir Gewehr- und Schrapnell k u g e 1 verletzungen mit glattem Einschul3; bei diesen Verwundungen 1st &e aseptische \Vundversorgung nach wie vor beizubehalten. Diese \Veisungen haben bls auf weiteres Gultlgkeit fiir die jetzige Periode geh~mfter Gasphlegmonen und den jetzigen Zustand des Stellungskrieges." ~Veitere Einsehriillkmlgen der aktiven Wmldversorgung. lhre nattirliche Grenze findct unser aktives vorbeugendes Vorgehen auger in den tiul3eren VerhSltnissen auch manchmal an den verletzten O r g a n e n s e 1 b e r. \VShrend wit wohl \Veichtefl- und Knochenwunden /.iberall 6ffnen und auf F r e m d k o r p e r a b s u c h e n konnen, erscheint d o c h ein v o r b e u g e n d e r Eingriff bei tebenswichtlgeren Organen, z.B. bei S t e c k s c h i i s s e n der Brusth6hle, in d e n L u n g e n d u r c h a u s nicht a e g e b r a c h t . Hier m u g ich den Ausffihrungen S a u e r b r u c h s entgegentreten, der sich fiber die Brustschiisse f o l g e n d e r m a B e n /iuBert: ,,Ganz anders ist unsere chirurgische A u f g a b e bei den Lungen. 3*

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wl=s~Na

verletzungen, die durch Granatsplitter, Schrapnellsplitter, Knochensplitter oder Gewehrnahschiisse entstehen. Die Verwundeten sind bei konservativer Behandlung so gut wie verloren(!) Selbst diejenigen Patienten, die die ersten schweren Tage und Wochen fiberstehen, gehen noch meistens an chronischer Eiterung der Empyemh6hle und langsamer Ersch6pfung zugrunde." S a u e r b r u c h befiirwortet dann ein aktives Vorgehen bei Lungenverletzungen durch Granatschiisse. Ganz klar sind zwar seine Indikationsstellungen nicht ausgedriickt, aber die Empfehlung eines solchen verallgemeinernden aktiven Vorgehens bei Granatverletzungen der Lungen diirfte wohl in den Feldlazaretten eine Menge unn6tiger Opfer fordern, zumal die Prognose dieser Verletzungen, d.h. derer, die iiberhaupt zur ~rztlichen Behandlung kommen, durchaus nicht so schlecht ist, wie S a u e r b r u c h sie darstellt. An den Extremit/iten selber verhindern grol3e Gef/iBe und Nervenst/imme r,echt h/iufig ein radikales Vorgehen, und wir miissen uns wohl bewuBt bleiben, dab gerade Gef/il3durchschneidungen die Ern/ihrung der Geweb.e herabsetzen und die Entstehung bzw. Ausbreitung der Gasphlegmone begiinstigen. V~'o der Eingriff nicht griindlich und sachgem/iB durchgefiihrt werdenkann,hat.erbesserzuunterbleiben und hat dem konservativen aseptischen Verbande w i e d e r zu w . e i c h e n . Es geht uns dabei ~ihnlich wie v. B . e r g m a n n im russischtiirkischen Kriege, als ,er mit allen KrMten die antiseptische Wundbehandlung durchzufi_ihren sich bestrebte, durch den Druck der Verh~iltnisse aber sich meist auf den einfachen Okklusivverband beschr/inken muBte und damit erst den Segen des aseptischen Verbandes und der ,operative.n Enthaltsamkeit kennen lehrte! Der Segen des guten primS, ren aseptischen oder antiseptischen Deckverband.es, der nicht rutscht, und des g u t e n Stiitzverbartdes besteht auch heute noch in vollstem Umfange (s. v. H a b e r e r ) und ist das Einzige und Wesentliche, was wir zur Hintanhaltung der schweren Wundinfektionen dort tun kannen, wo eine aktive Wundversorgung aus diesem oder jenem Grunde nicht durchfiihrbar ist, - - und das trifft doch so hS.ufig zu, dab wir wohl sagen kgnnen: d i e Mehrzahl unserer V.erwundeten kann und konnte

Die Pathogenese und Klin:k der Gasbazilleninfektion(G.B.I.).

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gar nicht vorbeugend aktiv zur richtigen Zeit versorgt werden! Nach verlustreichen K~mpfen k a n n die Versorgung des einzelnen gar nicht so sorgsam gemacht werden, wie das in ruhigem Stellungsgefechte m6glich ist. Es k a n n keine so sorgsame Beurteilung und Sichtung der Verwundeten stattfinden und demgem~B k a n n nicht immer eine so sorgfiiltige Schienung und Ruhigstellung gew~ihrleistet werden, wie es bei ruhigen Verh~.ltnissen verlangt werden muB. Es geh6rt das eben zu der Prognose der Kriegsverletzung ! Diese zu bessern, ist nur auf s a n i t ~ t s o r g a n i s a t o r i s c h e m Wege m6ghch, nicht auf rein chirurgischem! Das pr~gt sich rechnerisch aus in der s o f o r t s t e i g e n d e n Zahl der schweren Infektionen, besonders auch der Gasphlegmonen, nach schweren Gefechten mit notwendigem raschen Abtransport. k's w~re nicht richtig, solehe Steigerungen au~ die Unterlas~u~g der vorbeugenden Wundversorgung allein zu schieben. Wir haben eine solche Steigerung, relativ und absolut, nach einem schweren Gefecht beobachten k6nnen, wo die Zahl der Gasphlegmonen yon 1,5 Proz. auf 3,5 Proz. stieg! A u s f i i h r u n g d e r v o r b e u g e n d e n a k t i v e n "Wundversorg'ung. Wenn in dem obigen Merkblatt b e s o n d e r e M u s k e 1gruppen als besonders gef/ihrdet bezeichnet werden, schliel3t das natfirlich 'nicht aus, dab nicht auch einmal Wunden an anderen Stellen, z. B. dem Bauch oder dem Riicken, wenn sie uns besonders verd/ichtig vorkommen, grfindlich aktiv versorgt werden miissen. Die Sch/idelschugwunden werden ja schon aus anderen Grfinden fast alle grunds/itzlich einer sorgfS.ltigen Revision unterworfen. Die Betrachtungen fiber anaerobe \Vundverh/iltnisse sollten indessen keinen Zweifel daran entstehen lassen, dab s o l c h e W u n d e n , t r o t z B a r a n y , nach der Versorgung n i c h t g 1e i c h v e r n/~ h t werden diirfen ! Wir haben also gem~iB den obigen Ausffibrungen zun/ichst alles Abgest'orbene u,nd m a n g e l h a f t Ern/thrte zu e n t f e r n e n, Blutgerinnsel zu beseitigen, Sehnen- und Fascienstiimpfe' zu entfernen, lose lieg.ende Knochensplitter auszur/iumen, vorspringende Knochenenden des guten Wundabflusses und der Gefahr der G,ef/il3durchspiel3ung w.egen zu gl/itten, sowie nach M6glichkeit alle Gesch, oBsplitter und Fremdk6rper, namentlich

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Tuchfetzen zu beseitigen. Die glatte Ausschneidung der ganzen W u n d e ist meist ein Ding der UnmSglichkeit, da die grogen Gef~ige und Nerven, wie oben erwiihnt, geschont werden miissen. Mit diesem Verfahren diirfte der v o r b e u g e n d e n Wundbehandlung Gertiige geschehen sein. Ich kann mich unmoglich dem fiber das Ziel hinausschiel3enden Vorgehen R i t t e r s anschliel3en, der vorbeugend nicht nur j e d e S c h u g w u n d e , selbst .die glatten Gewehrschiisse (!) ausschneidet und spaltet, sondern ,,nach Entfernung des verschmutzten Gewebes griindlichste Waschung des ganzen Gebietes der W u n d e und ihrer U m g e b u n g mit Seife und heil3em Wasser" empfiehlt. ,,Bei Knochenbriichen habe ich alle freien und die noch lose am Peri.ost haftenden Knochen,,plitter entfernt, die Knochenenden selber aus der W u n d e herausgez.ogen und sie ebenfalls kr/iftig gebiirstet und geseift." ,,Die Seife soll mit einem Tupfer m6glichst k,onzentriert in die Gewebe eingerieben werden, land so gleichzeitig reinigen und dutch den krgtftigen mechanischen Reiz Hyper/imie und starke Sekretion erzeugen!" "vVenn R i t l e r nun selber sagt, er erwarte nicht, daf5 man seinem Vorschlage ohne weiteres zustimmen werde, so hat er darin wenigstens recht. Es wS.re f i i r c h t e r l i c h , wenn in den FeldlazaretteP. jetzt iiberall j e d e S c h u l 3 v e r l e t z u n g in solcher Weise mi13 h a n d e l t werden wiirde. Die Verantwortung, die eirt Chirurg mit solchen Empfehlunge.n auf sich nimmt, ist recht grol3, und es heil3t das Wesen der Kriegschirurgie und der sie ausiibenden .'A_rzte verkennen, wenn man Methoden empfiehlt, die in der Hand des Einzelnen wohl einmal gute Erfolge b.aben m6gen, in der Allgemeinheit aber g/inzlich undurchfiihrbar sind. Die allzu grol3e Betonung, dag die Kriegschirurgie aktiver werden miisse, wie das eine ganze Anzahl unserer Friedenschirurgert fordert, mag wohl i h r,e m K6nne.n und Wollen gerecht werden, paint aber nicht in den Rahmen, in dem die Kriegschirurgie sich praktisch abspielt. Bei solchen Empfehlungen ist immer das zu bedenken, daf5 wohl manch einer durch ein derartiges Verfahrert gerettet werden k6nne, v i e l e m e h r a . b e r b e i a l l g e m e i n er Einfiihrung ihm zum Opfer fallen wiirden. R u h i g s t e l l u n g . Sei nun die Wunde aktiv versorgt oder nicht: .es ist m 6 g l i c h s t e Ruhigstellung durchaus Er-

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fordernis, und zwar auch bei gr6Beren Weichteilwunden. Der EinfluB schlechter Feststellung auf die Entwicklung und Ausbreitung von Infektionen ist seit langer Zeit zur Gentige bekannt und von allen Kriegschirurgen immer yon neuem betont. Dabei aber soll die Extremit~it m6glichst so festgelegt werden, dab die Wunde und ihre Umgebung selbst ftir die Kontrolle und den Verbandwechselleichtzug~inglichwird, ohne dab die Schiene entfernt werden braucht. Dazu eignet sich in den vorderen Sanit~itsstellen vorztiglich die Cramersche Schiene (s. P e is e r s vMfache Modelle): Erst gute Fixierung der Extr.emit,~t nach Polsterung in ihren Abschnitten proximal und distal v o n d e r Wunde, wiihrend diese selbst noch breit often liegt, und dann erst dutch S o n d e r v e r b a n d Versorgung der Wunde selber. Ich empfehle, schon um dies Prinzip auch dem Pflegepersonal gegenfiber immer wieder hervorzuheben, den letzteren Verband mit besonders kenntlichen, vielleicht in Eosinl6sung leicht gefiirbten Binden vorzunehmen. Der prim~ire G i p s v e r b a n d ist bei so vorbehandelten Wunden d u r c h a u s zu v e r w e r f e n . Es mug wohl auf einer Verkennung der Verh~ltnisse beruhen, wenn immer wieder der Gipsverband, z. B. ftir Oberschenkelfrakturen, als der Idealverband auf dem H . V . P . empfohlen wird. Ganz abgesehen yon iiuBeren Zeit-, Material- und Personalverh~iltnissen, die seine Anlegung manchmal sehr erschweren wtirden, handelt es sich bei den S c h u B f r a k t u r e n als Kommunitivfrakturen ja eigenttich fast nie um eine notwendige Reposition und eine sofortige Retention der reponierten Bruchenden. Die R e p o s i t i o n ist in d e n K n o c h e n t r i i m m e r n ja meist recht leicht im Gegensatz zur Reten~i,on. In erster Linie kommt vielmehr immer die V , e r m e i d u n g weiterer Blutung und Bewegung zur Verhfiitung der Infekt i o n s a u s b r e i t u n g bei gleichzeitig absolut notwendiger E r mSgtichung sorgf/ilti'gster (Tberwachung der Wunde und ihrer weiteren Umgebung aufInfektion und Nachblutung in Frame. Eine solche ~berwachung aber kann niemals durch ein Fenster im Gipsverband, und sei es n.och so grog, geschehen. Weit spanrlende Briickengipsverb/inde fixieren schlechter als gut angelegte Cramersche Schienungen. Und wer

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einmal eine Verblutung aus einer Femoralarterie unter dem Gipsverbande erlebt hat, ohne imstande zu sein, ihrer rasch durch Kompression Herr zu werden, der wird gern auf den Gipsverband verzichten. - - Diese A b 1 e h n u n g d e s G i p s v e r b a n d e s b e z i e h t si.ch n a t i i r l i c h 'nur auf die infektionsverd/i.chtigen Sprenggesch,ol3wunden, nicht aber auf glatte Gewehr- und Schrapnellk u g e l w u n d e n , bei denen wir auch auf die aktive vorbeugende Wundbehandlung zugunsten des konservative,n aseptischen Verbandes verzichten. Auch soll dem Gipsverband als r e i n e m T r a n s p o r t v e r b a n d , wenn es sich um grol3e Entfernungen und sonstige schlechte Transportbedingungen handeIt, sein W.ert durchaus nicht abgesprochen werden. Er ist dann, wie K 6 r t e betont, durch nichts anderes zu ersetzen. Wit nehmen dann die Gefahr der mangelhaften Uberwachung der Wunden in Kauf zugunsten der absoluten Ruhigstellung, es verlangt also auch hier die Kriegschirurgie wie iiberall, dal3 wir u n s e r H a n d e l n d e n vorliegenden Verh~iltnissen a n p ~ i s s e n und genau das Erreichbare abzuw~igen verstehen gegeniiber dem Gewunschten. Die w e i t e r e W u n d b e h a n d l u n g naeh v o r b e u g e n d e r Vers o r g u n g . Die v o r b e u g e n d e Ausschneidung der gef~ihrdetenWunde d a r f n i c h t zu v e r s t i i m m e l n d s e i n und mul3 es vermeiden, neue Taschen zu schaffen, Muskelinterstitien zu weit auseina.nder zu dr/ingen. Gelenkkaps.eln zu verletzen, Gef/il3e zu durchtrennen, w o e s nicht n6tig ist: sie setzt also eine gewisse anat,omische Kenntnis und chirurgische Schulung voraus, soll sie nicht mehr schaden als niitzen. Nun gilt es weiter, gleichzeitig mit dem Verband.e die Wundverh/iltnisse m6glichst ungfinstig ana~rob zu g e s t a l t e n . Die Wunde s o f o r t ganz ohne Verband der Luft auszusetzen, geht nicht, da die doch stets durch die Excision vera.nlal3te Blutung gestillt werden muS. Wir werden also eirm lockere Ausfiillung der Wunde ~nicht Ausst.opfungl = Tamponade) mit Mull verwenden, die die Sekr.ete aufsaugt, nicht aber zuriickd~immt und dartiber zun/ichst einen Okklusivverband mit Watte oder Zellstoff legen. Zweckm/il3ig ist es, durch diese lockere Mullfiillung ein &ler mehrere dicke festwandige gelochte Gummirohre einzulegen und so durch den Verband zu leiten, dab sie nach auBen vorragen.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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A n t i s e p t i e a . Die T r ~ i n k u n g der Mullfiillung mit einer antiseptischen Fltissigkeit ist durchaus sachgemRl3. Die stets wiederholte Behauptung, daft Antiseptica, die die Bakterien taten, auch das Gewebe t6ten, hat keine Berechtigung; denn so stark, daft sie die Bakterier~ t6ten, dtirfen die Antiseptica nattirlich nicht gewfihlt werden, sie k6nnen abet in geringerer Konzentration sehr wohl den N/ihrboden fiir die in dem Wundsekret sich findenden Bakterien so ungiinstig gestalten, dab diese nicht gedeihen oder doch in ihrer Virulenz abgeschw/icht werden, w~hrend die Zellen selbst ihre T~itigkeit w.eiter entfalten oder gar ilffolge der hyper~imisierenden Wirkung steigern. Die Zahl der empfohlenen Antiseptica ist sehr grof5: Perugen mit Alkohol (3 ~- I), Argentum nitricum-L6sung (I Proz.), Paraffinum liquidum, Wasserstoffsuperoxyd, Pix liquida, Petroleum, Jodtinktur, J,odoformglyzerin (5--IO Proz.), Ichthyolglyzerin (IO Proz.), Calcium chloratum mit Bolus alba (IO Proz.), Acetonmischungen, reine Karbols~iure, Terpentin, Mallebrein, AIkohol-Wasserstoffsu0eroxydmischung (2 T. 3 Proz. H 2 0 e u. I T. 96proz. Alkohol) sind ein Tell von den gegen die schwere Infektion empfohlenen Antiseptica. Sie erfiillen w.ohl in 7iemlich gleicher Weise ihre Aufgabe, wenn nut der sog. m e c h a n i schen Antisepsis, d. h. der guten Frellegung der Wunde und Ableitung des Sekrets, die erste Rolle zuerkannt bleibt. Wir haben mit dem u n t e r c h l o r i g s a u r e n Natron, dem wesentlichen Bestand der D a k i n - C a r e 11 schen Lasung, das schon von P i r o g o f f angewandt wurde (s. u.), gute Erfahrungen gemacht, es liegt mir aber ferne, in der D a k i n schen L6sung mehr als ein gutes brauchbares Antiseptikum sehen zu wollen, anf keinen Fall haben meine monatelangen sorgf~iltig durchgefiihrte Versuche sie mir als spezifisches Mittel gegen die Gasbazilleninfektion .erwiesen; ich habe sogar den Eindruck, dab sie fiir in der Ern~ihrung gesch~.digte Gewebe nic'ht hamflos ist. Wir gingen folgendermaBe~ vor: Nach Ausschneidung der Wundr~inder usw. wird ein dickes Gummidrain m6glichst his an die bei Bettlage tiefste Stelle der Wunde gelegt, doch so, daft der Wundgrund der tiefste Punkt, das ~iuBere lgnde des Gummirohrs der h6chste Punkt wird, also umgekehrt wie bei der gew6hnlichen AbfluBleitung. Ringsum wird locker Mull mit Dakinscher Losung gut getr~inkt atffgeftillt, dariiber eine Kompresse

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WIETING

gelegt, die durch ein Loch das Gmnmirohr schornsteinartig herausragen l~Bt, sodann das Ganze mit grauer, nicht entfetteter V ( a t m bepackt, die mit einer Binde befestigt wird, so zwar, dab das Gummirohr nach auBen um einige Zentimeter aus dem Verbande hervorragt. Durch das Gummirohr, das im Bereich der Wunde durchlocht, ~m Verbande selber aber undurchlocht sein mul~, wird mittels Spritze je nach Bedarf etwa alle 3 Stunden oder dreimal am Tage die Flfissigkeit nachgespritzt, so dab also die \Vunde in einem feuchten Dauerbade sich befindet Nach und nach kann man bei Ausblelben der Infektlon in der Feuchthaltung nachlassen und den Verbandwechsel nur nach Bedarf bei durchdringendem Sekret oder starker werdendem Geruch wiederholen. - - Andere haben gute Erfahrungen damit gehabt, dab sm die Wunde einfach m i t m Dakinscher Losung getranktem Mull locker ausfiillten, mit grauer Watte abschlossen und dann nicht weiter Flussigkeit nachgossen, sondern die Austrocknung abwarteten, alle I2--18 Stunden den Verband wechselnd. Es kommt hier naturhch wle bei allem auf Erfahrung und Technik an. Die Absicht, eine L y m p h s t r 6 m u n g d u r c h hypertonibche Kochsalzl6sung (nach W r i g t h) zu schaffen, verdient entschieden B e a c h t u n g (s. u.), vorausgesetzt, d a b die m e c h a n i s c h e Beh a n d l u n g dieselbe bleibt. Ich h a b e keine eigenen E r f a h r u n g e n dariiber. Ob es gelingt, d u r c h besondere Chemikalien eine st/irkere Hyper~imie in der W u n d e zu schaffen, wie C h r. M ii 11 e r will, d u r c h A r g e n t . nitr.-L6sung, weil3 ich nicht. D e r G e d a n k e ist ja t h e o r e t i s c h e n t s c h i e d e n richtig, wie oben ausgefiihrt wurde, d a b die Hyper/imie, als Gegenteil der Isch/imie der Gewebe, der I n f e k t i o n h i n d e r n d in den W e g tritt. H i e r h e r g e h 6 r t a u c h die B e h a n d l u n g m i t K a t a p l a s m e n , heil3er D a u e r b e r i e selung u n d Dau,erb/idern, S a u g u n g und S t a u u n g usw., auf die ich bei der B e h a n d l u n g der ausgebrochenen Infekt i o n z u r i i c k k o m m e n werde (is. u.). Die mechanische Antisepsis. D a s W i c h t i g s t e e rscheint mir, wie oben betont, in U b e r e i n s t i m m u n g mit den m e i s t e n a n d e r e n d e u t s c h e n Autoren, m e c h a n i s c h gute WundverhS. ltnisse zu schaffen. Das I ' r o b l e m , wie a m besten die' Wu.rtdr/inder a u s e i n a n d e r g e h a l t e n werden, ist trotz vieler V e r s u c h e n o c h nicht g l a t t gel6st. Wundableitung. G e r a d e die L / i n g s w u n d e n der H a u t - u n d der Muskelinterstitien legen sich ja leicht von selbst wieder aneinander, so d a b die Sekrete sich stauen u n d yon n e u e m a n a S r o b e

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Verh/iltnisse geschaffen werden. Eingelegter Mull saugt sich voll und wird d~mn so fest, dab er das Sekret zuriickh/ilt. Gummirohre, .die zudem wegen ihrer Diinnwandigkeit recht oft abknicken, und Glas- wie Kautscbukrohre, wirken 5rtlich zu beschr~nkt, um groge W unden gut ableiten zu k6nnen, verstopfen sich leicht und bringen auger de m die stete Gefahr der GefS.garrosion. Es liegt nahe, die W u n d e n q u e r z u r F a s e r r i c h t u n g d e r G e w e b e zu d u r c h t r e n n e n , um so breit offene W u n d en zu erhalten. Bei Haut und derben Fascien ist dies Verfahren auch durchaus empfehlenswert (s. u.), doch ist es fiir Gewebe mit besonderer mechanischer Funktion, wie z. B. den Muskeln, immer unphysiologisch zu nennen und darum nach M6glichkeit zu vermeiden. Verfahren, die W u n d r / i n d e r durch besondere Sperrer auseinander zu halten, sind alt. Am

Fig. 4. bekanntesten sind die T i e t ze schen Wundsperrer, doch sind sie fiir die g r ogen Schugwunden zu klein und tiben durch ihre Federung ,einen dauernden Druck auf die Gewebe aus. Wir versuchten sic zu ersetzen durch ein anderes Prinzip der selbst haltenden Wundspreizer (s. Fig. 2): aus verzinktem Draht wird das Instrument in beiliegender For m zurecht gebogen; die beiden Zweige federn nicht mit Druck nach augen, sondern stehen elastisch in Ruhestellung; um sie zu spreizen, werden bei a) in die Rundung mit Kerben versehene Holzstiickchen verschiedenster Gr613e gezw~ingt. Ein anderer von mir erprobter und sehr gut gangbar befundener W e g ist der yon C h r. M ii 11 e r empfohlene: durch ]3 a 11 e n undBausche yon Holzwollfasernin Mull eingeschlagen die Wundr~inder ohn,e Druck auseinander zu halten. Sie werden je nach Bedarf in Abst/inden in die W u n d e eingelegt, die Zwischenr~ume mit Mull ausgefiillt und die W u n d e nun weiter entweder often oder mit Deckverband behandelt. Auf die sog. offene Wundbehandlung komme ich sp/iter zuriick.

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WI~T~NG

Z e i t p u n k t d e r prim~iren v o r b e u g e n d e n W u n d v e r s o r g u n g . DaB die vorbeugende W undver s orgung u m s o b e s se r e Ergebnisse erzielt, je friiher sie einsetzt, liegt a u f d e r H a n d. M6glichst sollte sie in den ersten 6 - - 8 Stunden nach der Verwundung vorgenommen werden, also meist auf d em H . V . P . oder im Feldlazarett. Bei ungiinstigen Abtransportverhiiltnissen wird sie zweckmiil3ig, sofern die Umst~inde es zulassen, schon auf dem T . V . P . vorzunehmen sein. Doch ist auch, wenn es nicht bereits geschehen, nach 8 Stunden noch Zeit, hemmend auf die Entwicklung der Keime einzuwirken. Ein Vermerk auf dem W u n d t ~i f e 1 c h e n beim I. Verbande sollte auf die Notwendigkeit des Eingriffs hinweisen. S o r g f i i l t i g e l ~ b e r w a c h u n g g e f i t h r d e t e r VCuuden. I n f e ktionsgef~ihrdete Wunden sind nun, seien sie aktiv vorbehandelt oder nicht, auf das s o r g f / i l t i g s t e daraufhin z u b e o b a c h t e n , ob nicht im weiteren Verlauf eine Infektion sich tats~ichlich einstellt. Diese sorgf/iltige Oberwachung aller SprenggeschoBwunden 2- - 3 real am T a g e wiederholt, kann ohne Zweifel eine groBe Anzahl unserer Verwundeteu rechtzeitig vor schwerer Infektion bewahren. Freilich geh6rt S a c h k e n n t n i s, Sorgfalt und P f l i c h t b e w u B t s e i n dazu. DaB dies h~iufige' Nachsehen der W u n d e und ihrer U m gebung oft genug ganz unm6glich ist, wenn gr613erer Zustrom yon Verletzten unsere Hilfe beansprucht oder ein Abtransport auf vi de Kilometer eine sachgem~iBe Uberwachung ausschlieBt, darf uns nicht abhalten, die Forderung, sie nach M6glichkeit durchzufiihren, aufrecht zu erhalten. Bedauerlich ist es jedenfalls, wenn dort, wo es m6glich wiire, sie nicht vorgenommen wiirde. Die alte Regel, den ersten Verband m6glichst lange liegen zu lassen, hat fiir die Sprenggeschogwunden keine Giiltigkeit, wo wit eine Gefahr wittern. B e d i n g u n g a b e r i s t , dab die W u n d e s e l b e r b e i g u t e r Fixierung der Extremit~t s t e t s l e i c h t u n d g u t zug~inglich gelagert und demgem/if5 verbunden wird. Bei guter L ag er u n g auf einer Schiene ist, nach Abnahme des e r s t e n blutstillenden und schiitzenden Verbandes, eine zirkul~tre ginwicklung der W u n de nur selten n6tig; es geniigt ein Schleier, eine Kompresse oder dgl., die leicht abdeckt, so dab ein Blick unter die gelfiftete Bedeckung hinreicht, sich Klarheit zu verschaffen.

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Zeigt sich nach der vorbeugenden aktiven Versorgung, dab keine Gasbazilleniafektion sich entwickelt, s.o richtet sich die weitere Nachbehandlung nach dem weiteren Verlauf, der wohl stets mit pyogener InfektioI~ zu rechnen hat. Stellen sich aber die Zeichen einer Gasbazilleninfektion ein, so handeln wit weiter, wie unten ausgeffihrt wird, wie bei der Behandlung der bestehenden Gasbazilleninfektion. E r s t e Z e i e h e n d e r G a s b a z i l l e n i n f e k t i o n . Urn nun die geeignete Kontrolle ausfiben zu k6nnen, m u 13 d e r B e o b a c h t e r vor allem die ersten Zeichen der Gasbazillenlnfektion kennen. Unser aktives Vorgehen vereinfacht sich wesentlich, wenn wir an die Spitze den Satz stellen, der auch fur die Bekfimpfung der internen Seuchen gilt, dal3, w e n n w l r einen infektionsverd~chtigen Fall haben, dieser in allem so zu behandeln ist, als ob die Infektion ausgebrochen s e i . Die Ansicht v. G a z a s : ,,hat man tiberhaupt den Verdacht auf Gasphlegmone, ist es wohl immer eine solche", dtirfte indessen zuweit gehen. D e r O e r u e h . Wir wollen die einzelnen Symptome, die ffir eine Gasbazilleninfektion sprechen, einer kritischen Durchsicht unterziehen. D e r G e r u e h. Verd~chtig ist der Geruch der Wunden, der h~ufig schon dutch den Verband hindurch wahrgenommen wird. Es ist sicher nicht jede Wunde, die fade oder f6tide riecht, als mit Gasbazillen infiziert zu bezeichnen; darauf wiesen wir schon im Balkankriege hin. ]Line gro13e Anzahl von Schu13wunden, besonders an den unteren Extremita.ten, riecht, ist leicht ger6tet und sondert trfibes Sekret ab und heilt dennoch dutch einfache Ruhigstellung, meist unter Obergang der dtinnfltissigen Absonderung in dickerer~ Eiter ab. Denken wir an die jauchenden ulcer6sen Prozesse oder, um in der Kriegsehirurgie zu bleiben, an die Mundh6hlenzerrei13ungen und Kieferzerschmetterungen, die stets nach wenigen Stunden schon h6chst f6tide zu riechen beginnen, oft tible Wundjauche absondern und reichlich nekrotische Gewebsmassen abstoBen, deren Aspiration zu f6tiden bis gangr~n6sen broncho-pneumonischen L u n g e n e r k r a n k u n g e n ftihren kann. Es sind dies wohl im wesentlichen F ~ u l n i s p r o z e s s e , d i e d u r c h A ~ r o b i e r ,oder fakultative A naerobier, nament-

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Wi~T~a

lich Proteusarten, stets in Symbiose mit Eitererregern und anderen Saprophyten, erzeugt werd,en. Die Ana6robier, die fiir die Gasbazilleninfektion in Frage kommen, rufen nur unter Sauerstoffabschluf5 ganz bestimmt,e ZersetzungsvorgSmge der kohlehydrathaltigen und stickstoffhaltigen., organischen Bestandteile hervor unter Bildung von gasf6rmigen, fKissigen und festen chemischen K6rpern, die dem Organismus umso sch/idlicher werden, als sie nicht nach der freien Oberfliiche hin abgesondert werden, s ondern in der Tiefe abgeschlossen erzeugt, leicht zur Resorption gelangen. Wir k6nnen die ganze Gruppe dieser stinkenden F~iulnisinfektionen wohl am besten vom klinischen Standpunkt aus mit d e m v o n L e x e r gew/ihltenNamen der p u t r i d e n Infektion bezeichnen. Darin wiirden die anafiroben Infektionen durch die Gasbazillen eine Untergruppe bilden, zu der der Rauschbrand, das maligne Odem, die Gasphlegmone und/ihnliche Affektionen fallen wiirden. Die Einordnung der gasbildenden Streptokokken, falls sic FSulniserscheinungen hervorzurufen imstande sind, der Saprophyten, die Blutergiisse zersetzen, wie z.B. die puerperale Haematometra, miil3ten je nach der Biol.ogie der In.fektionserreger besonders eingerechnet werden. Ich weif~ nun sehr wohl, daf3 eine G a s p h l e g m o n e b a k teriologisch n i c h t zu r i e c h e n braucht, dab der Gestank nicht zum Wesen der Ana~robiert/itigkeit geh6rt. Eug. F r/i n k e 1 betont das (1. c.): ,.F/Jr die eigentliche Wesenheit des Prozesses ist das eben er6rterte Symptom der f6tiden Beschaffenheit der Entztindungsprodukte yon ganz untergeordneter Bedeutung." K l i n i s c h aber ist der tible Geruch immer eln wichtiger Anhaltspunkt und es gibt klinisch keine offene Gasphlegmone beim Menschen, bei der die p r im~ir e W u n d e nicht stinkt, anders ist das bei den echten Metastasen (s. u.). Wir kiinnen also k 1 i n i s c h dies Zeichen nicht entbehren. Andererseits aber lehrt uns die Erfahrung, dab beim Einschneiden oder der Amputation, sofern die neugeschaffene Wunde nicht in unrnittelbare N~ihe der stinkenden Schugwunde ffillt, die Schnittflfiche und das abflieBende Odem meist nicht stinken: auch die gashalti~en Muskeln an solch frischen Schnitten tun das nicht immer, k6nnen es abet tun. Wir diirfen uns also auf der anderen Seite klinisch nicht zu der Annahme verleiten lassen,

D.e Pathogenese und Klinik der Gasbazflleninfekhon(G.B.I.).

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dal3 dort, wo kein Geruch ist, auch keine Gasph]egmone mehr sich finde. Da wir nun ]eider mit unserer Nase und auch chemisch nicht unterscheiden k6nnen, welche Bakterien die F~iulnis her"~'orrufen, die mikroskopische Untersuchung des Wundsekrets aber bei der Mannigfaltigkeit der darin meist vorhandenen Flora und der Schwierigkeit der zeitraubenden Untersuchungsmethoden meist zu sp/it kommen wiirden (s. o. unsere Methode der Untersuchung), kann es nur u n s e r e A u f g a b e sein, auf den blof3en Verdacht b i n zu h a n d e l n u n d f i i r d i e F / i u l niserreger ungiinstige anafirobe V~rundverh~ilt nisse zuschaffen. Dazu geniigt jetzt noch das oben unter vorbeugenden Mal3nahmen geschilderte V orgehen, falls bei demselben sich nicht weitere, sichere Anzeichen der Gasbazilleninfektion zeigen. l.~a~ W u n d s e l i r e t . l)ie B e s c h a f f e n h e i t des fade sfil31ich.oder tibetriechenden Wundsekretsselberist recht verschieden je nach der Virulenz des Prozesses, der Art und dem Ort der Infektion, der seit dem Beginn der Infektiort verflossenen Zeit und vor allem dem Vorhandensein einer Mischinfektion. In den iiber.~chnell toxh~imisch verlaufenden F/illen habe ich mehrtach ein jauchig riechendes, trfib-braunr6tliches, ganz wie zersetztes Fleischwasser aussehendes Wunds e k r et gesehen, ohne Beimischung yon Gasblasen, und doch ergaben die Kulturen bereits eine Stunde nach der Abimpfung st/irkste Gasbildung. In anderen mit starker Gasbildung einhergehenden F/illen kann das \Vundsekret gering sein, die ganze Schul3kanalumgebung mehr trocken oder schmieng imbibiert, mit iibelstem Geruche wie bei der trockenen septischen Peritonitis, oder es tntt wenig schmieriges grau-r6tliches oder graugelbliches Sekret mit Gasblasen durchsetzt aus. In wieder andern F~illen findet sich reichlich schmierig-eitriges Sekret, das in phlegmon6ser Art die Muskeln und Interstitien oder die Frakturzwischenr~iume ausgiebig anfiillt, teils mit, teils ohne Gasblasen. Es ist aber, wie auch S e e f i s c h betont, das Auftreten von einigen Luftblasen im Sekret keineswegs immer als beginnende Gasphlegmone zu betrachten, mahnt aber zur Vorsicht. Die ~Vundumgebung. Die \Vunde bzw. ihre Umgebung

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~TI~TING

zeigt im Anfang nur die entziindlich~e Schwellung als Ausdruck der ser6sen Durchtr/inkung; dies geht der Gasbildung voraus, worauf A r m k n e c h t besonders hinweist, ist aber an und ftir sich fiir nichts anderes charakteristisch als eben fiir eine Entztindung. Und diese Entztindung h/ingt im Wesentlichen ab v o n d e r Art der Mischinfekti.orl; denn der W u n d k a n a l selber ist stets einer Mischinfektion unterwot-fen. Eitererreger aller Art, .einfache Saprophyt.en, Gasbazillen, pyogene Bakterien und viele harmlose Keime linden dort den giinstigsten N/ihrboden, und es ist daher das Sekret aus dem Wundkanal nicht ein spezifisches Produkt der Gasbazill.en. In welcher Weise diese v e r schiedenen Bakterienarten biol.ogisch aufeinand e r e i 11w i r k e n , sich hemmend oder unterstiitzend, ist noch nicht geniigend gekl/irt, wie denn eben die putriden Wundinfektionen, um mit L e x e r zu reden, bei weitem noch nicht im gleichen Mage erforscht sind' wie die pyogenen Mikro.organismen. Es ist recht wohl m6glich, daf5 die verschiedene Malignit/it der Gasbazilleninfektion auf eine derartige vorhandene oder nicht vorhandene, giiri.stige oder ungtinstige 13 e e i n f 1 u s s u n g d u r c h ~{ischi.nfektionen mit bedingt ist. Es ist recht wohl m6glich, dal3 eine schwere pyogene Infektion den B,oden fiir die Gasbazilleninfektion giinstig vorbereit.et, - - wir haben solche F/ille, in denen sich mehrere Tage bis Wochen nach der pyogenen Infektiotl eine Gasphlegmone sekundS.r entwickelte, - - es ist aber ebenso gut m6glich, dab die Eiterinfektion die Entwicklung der irgendwo im Gewebe lagernden Gasbazillen so lange nicht zum Ausdruck kommen lie[5, sie also bemmte, bis sie selber nachliel3, und nun erst durch besondere Veranlassung den Anafir.obiern die M6glichkeit gegeben wurde sich zu entwickeln. Wir wissen dartiber nichts.

Pathologisch-anatomische Verh~iltnisse am W u n d k a n a l u n d s e i n e r U m g e b u n g . K e i n e E i t e r u n g ! Demgem/il5 hat auch das mikroskopische und histologische Verhalten der Wundkanalumgebung durchaus nichts Typis c h e s. An Schnittpr/iparaten finden sich meist zahllose Bakterien in den Wundr/indern und reichliche Leukocyteninfiltration je entsprechend der eitrigen Beimengung des Sekretes. Ich habe aber aus dem klinischen Verhalte.n bei reinen Gasbazilleninfek-

Die P a t h o g e n e s e u n d K l i n i k der G a s b a z i l l e n i n f e k t i o n (G.B.I.).

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tionen die {)berzeugung gewonnen, d a 13 d i e G a s b a z i 11 e n selber keine Eiterung verursach.en und keine irgendwie n e n n e n s w e r t e L e u k o c y t e n a n s a m m l u n g im Gewebe veranlassen, und da13 das V o r h a n d e n s e i n einer solchen stets auf eine Mischinfektion zuriickzufiihren ist. Das best/itigt voll und ganz die A n s c h a u u n g e n E u g. F r a e n k e 1 s : ,,Mag a b e r der T o d akut in ktirzester Zeit o d e r .erst in T a g e n eintreten, nie und n i m m e r ist in den b e t r o f f e n e n Geweben, solange es sich u m eine reine Infektion mit den Gasbildnern handelt, ,eine Spur yon E i t e r b i l d u n g zu b e o b a c h t e n . " In gleichem Sinne s p r e c h e n sich die meisten A u t o r e n aus, die reine F/ille yon G a s p h l e g m o n e gesehen haben. Merkwiirdig ist der Ausspruch S e e f i s c h s dab ,,ein Charakteristikum der meisten im Felde b e o b a c h t e t e n G a s p h l e g m o n e n das fast v611ige F e h l e n yon Eiter im Bereich der Gasentwicklung sei. - - Also a u c h hier ein Unterschied, gegeniiber der Gasphlegmone, .die wir im F r i e d e n sehen, und bei denen fast stets reichlich diinnfliissiger, n i c h t f a r b i g e r Eiter v o r h a n d e n ist." Es bleibt abzuwarten, ob sich die Sache n a c h d e m Friedensschlusse wieder /indern wird! - - So ist auch das Aussehen der zerfallenen Muskulatur im Schul3kanal und seiner allern/ichsten U m g e b u n g nicht charakteristisch fiir die Gasbazilleninfektion. Die prim/ire Z erstSrung und Blutdurchsetzun.g, die verschiedene Art der Infektion, die E i t e r b e i m e n g u n g und die D u r c h f e u c h t u n g von Seiten etwaigen 0 d e m s .erzeugen die marmigfachsten Bilder, und wir mtissen, um ein reines Bild yon der Gasbazilleninfektion zu b e k o m m e n , sie m e h r r e t r o g r a d , d . h . vom /iu13ersten E n d e b e g i n n e n d betrachten. D a taucht zuvor die F r a g e auf, wie weit peripher und zentralw/irts breiten sich denn die Bazillen yon der Wunde her aus? A u s b r e i t u n g d e r B a z i l l e n . Die G a s b a z i 11 e n i n f e k t i o n ist yon Anfang an sicherlichein 6rtlicher Prozel3, mit 6rtlich stark toxischer Gewebssch/idigung. Die T o x i n e n t w i c k l u n g ist aber oft so lebhaft und so stark, da13 eine a 11 g e m e i n e T,o x h/i m i e friih sich einstellt, an der die Menschen zugrunde gehen. Das Krankheitsbild ist durchaus das einer Toxh/imie und nicht das einer Bakterieh/imie, wie P r i b r a m , v. O e t t i n g e n , R i t t e r u. a. wollen. D a r i n stimme ich F r a n z , Aschoff u. a. v o l l k o m m e n bei. Auf das gelegentliche VorDeuts~heZcitschrft f. Chlrurgm. r4r. Bd.

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WIETING

kommen von Gasbazillen im Blut und die gar nicht so seltene Metastasenbildung komme ich sp/iter zuriick. Andererseits ist aber die T / i t i g k e i t der Gasbazillen durchaus nic'ht auf Ort und St.elle beschr/inkt, sie verbreiten sich vielmehr ziemlich weit peripherwiirts und, was praktisch wichtiger ist, wenn auch in geringerem Umfange, zentralw/irts. Ich habe z.13. bei einer Gasbazilleninfektion mit Gangr/in des Unterschenkels (Condylenschug), die im mittleren Drittel des Femur amputiert werden mugte, probeweise aus der Leistengegend etwas Unterhautgewebe entnomm.en, und darin mikroskopisch und bakteriologisch Gasbazillen nachweisen k6nnen, ohne dab dort auger leichv 6demat6ser :Schwellung abnormes Verhalten vorhanden gewesen w/ire. Wir haben diesen Dingen ganz besondere Aufmerksamkeit geschenkt, weil sie uns praktisch zur Beurteilung der Frage, in welcher H6he man sorgIos amputieren k6nne, yon groger Wichtigkeit schien. Das Resultat dieser Untersuchungen hat F r a n k.e n t h a 1, dessert Pr/iparate ich stets einzusehen Gelegenheit hatte, folgendermal3en zusammengefal3t: ,,Man konnte in vielen F/illen weit yon der ~Vunde und der makroskopisch erkramkt scheinenden Zone, da wo die Muskulatur bereits vollkommert frisch, gut aussehend und derb erschi.en., zahlreiche Bazillen nachweisen, ohne dab die Muskulatur .etwa hist.ologische Ver/inderungen zeigte. Hier lagen die 13azillen zwischen dem Perimysium internum, nie im Sarcolemmschlauche. Diese Partien fanden wir meist peripher v o n d e r Wunde, einmal 5ocm yon ihr entfernt. ]n den die Muskelbiindel f6rmlich auseinander sprengenden H/imatomen waren h/iufig reichliche Bazillenanh/iufungen zu beobachten." Da die Untersuchungen F r a n k.e n t h a 1 s an frisch amputierten Gliedern oder an 1/~--2 Stunden post mortem im Winter sezierten Leichen gemacht wurden, ist nicht anzunehmen, dab die Bazillen erst sp/iterhin ausgewachsen seien; wenn sie auch besonders peripher g.efunden wur&en, li.egen sie sich doch auch zentral in freilich geringerer Zahl nachweisen. Also d i e G a s b a z i l l e n sind jeden.falls weit fiber denOrtderWundehinauszentralw/irts verbreitet und sind es h/iufig noch mehr peripherw/irts. Ein ganz b estimmtes V.er h/il t n is z w i s c h e n d e r A u s b r e i tungderBakterieneinerseitsundderAusdehnung

Die Pathogenese und K!inik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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des Emphysems und (3dems andererseits besteht a b e r n i c h t . Meist gehen wohl diese beidert Erscheinungen gem/iB ihrer F.ntstehung, wie wir unten sehen werden, fiber die Bakterien hinaus. Die An schauung B ie r s, ,,dab der eigentliche Herd der Infektion und der Gasbildung, der Muskel, und zwar der Muskel selbst, nicht seine Scheiden und Zwischenr/iume seien, und in der Muskelsubstanz die Krankheit fortschritte", ist also weder klinisch noch histologisch haltbar. Faulen tut wohl in erster Linie die Muskelsubstanz, aber darm diirfte die Erkrankung ja nach Zerst/Srung eines erst befallenen Muskelbauches gar nicht welter k6nnen zu einem andern. D i e V e r b r e i t u n g der Gasbazillen finder im Gegenteil gerade in den I n t e r s t i t i e n , dem locker err intramuskul/iren, perimuskulS.ren und subkutanen Gewebe, hier entlang den groBen Gef/il3- und Nervenst./immen als den gegebenen L/ingsbahnen, start; hier wachsen sie aus, wie F r a n k e n t h a l beschreibt, in langen Fischziigen, gehen mit den GeffiBen, nicht in ihnen, durch die Fascien, dringen in das lockere Bindegew.ebe der Subserosa, des Scrotums, des pleuralen, mediastinalen usw. Gewebes weiter. Sie wandern so auch "con einem Muskel zum andern in den Interstitien und entlang den Gef/igen und bringen einen nach dem andern Teil zur F/iulnis. Es ist ein recht hS.ufiger Befund, wenn man z. B. einen Muskelbauch isoliert untersucht, dab in seinen proximalen Teilen makroskopisch noch gar keine Ver/inderung.en zu sehen sind; die Farbe ist noch sch6n rot, das Gewebe durchfeuchtet, zumal wenn Odembildung gleichzeitig vorhanden ist, und doch finder man mikroskopisch im Schnitt wie im Ausstrich reichlich die charakteristischen St/ibchen in Reinkultur. Etwas weiter der Infektionsstelle zu wird die Farbe des Muskels matter, leicht schmutzig gelb-r6tlich, die Substanz wird trockener. Noch weiter der Wunde zu wird der Verfall immer deutlicher: Auflockerung, Verlust des natiirliche~ Glanzes, Triibung der F/irbung zu mattem gelb-br./iunlichem Aussehen, leichte Zerreil3barkeit mit Gasblasenbildung und schlieBlich {Sbergang zu forml.os pulp6sen Massen mit oder ohne Eiterbeimengung in der N/ihe des Schul3kanals, wie oben angedeutet. - - Auf das Vorkornmen der Bakterien entfernter v o n d e r Verletzungsstelle in n och anscheinend normalem oder doch wenig ver/indertem Muskel griindet sich unsere oben 4*

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WIn'rING

angegebene bakteriologische Diagnose auf Gasbazilleninfektion. Je frischer der ProzefS, desto weniger schwer sind natiirlich die Muskelveriinderungen, und demgemSl3 mug man bei der Friihdiagnose nahe der W u n d e die Muskeln auf Bazillen untersuchen. A u s b r e i t u n g mid E n t s t e h u n g des Gases u n d des Odem~ im a l l g e m e i n e n . Es ist das makroskopische Bild und der klinische Befund des weiteren sehr wesentlich abh/ingig yon dem Gradeundder Ausbreitung des Gases und des Odems. Leider wissen wir fiber die Entstehung beider nvch nicht sehr viel. Das Odem wird mit ,,toxisch" abgetan, die Gasbildungmit ,,FS. u l n i s p r o d u k t " . Nun ist aber doch wohl klar, dab beides ganz verschiedene Dinge sind. Die Gasbildung ist zweifellos e i n c h e m i s c h e s P r o d u k t der G~rung im weitesten S i n n e , wozu sowohl die F/iulnis stickstoffhaltiger (Eiweil3stoffe) wie die Verg~irung k.ohlehydrathaltiger Gewebsteile (Muskelglykogen) zu rechnen ist. Soviel mir bekannt, sind diese Dinge bei den putrid.en Infektionen noch lange nicht' geniigend geklSrt, und wissen wir noch gar nichts fiber die Natur dieser toxischen l~ndprodukte, die doch in letzter Linie die schwere Toxh/imie verursachen. Nicht einmal die c h e m i s c h e Zusammensetzung d e r G a s e , die bei der Gasphlegmone entstehen., kennen wir. Sei dem, wie ihm sei, es ist das Gas jedenfalls ein F/iulnisprodukt a b g e s t o r b e n e r Massen und k6nnte ebensogut aulSerhalb des Organismus entstehen, hat also mit vitalen V.org/ingen des Gewebes nichts zu tun. Die0dembildunghingegertisteinbiologischer V o r g a n g, kann nur von lebendem Gewebe geleistet werden, vom Siiftesystem, und steht darum zur Infektion bzw. ihrer Abwehr in engerem' Verh~iltnis als die Gasbildung. Die Bezeichnung, dab es ein toxisches Odem sei, soll wohl besagen, dab unter dem Einflul3 der Toxine die Gefiil3wSnde passiv durchl/issiger werdert und Gewebsfliissigkeit austretert lassen. I c h h a b e k 1 i n i s c h d i e s e s O d e m i m m e r a l s e-ine A r t A b w e h r t i i t i g k e i t des Organismus gegen die In t oxikationaufgef aB t , gleichwie es die Leukocytenauswanderung und die kapill~ire Hyper/imie gegen die Infektionserreger als solche ist. Und ich stelle mir dab so vor, dab die Gewebe gegen die h6her und h6her dringenden Toxine eine Flut yon Fliissigkeit werfen in Form eines

Die Pathogenese und KIinik der Gasbazilleninfektion(G.B.I.).

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Odemwalles, die die Toxine verdiinnen und zur Ausscheidung bringen soll. Diesc Ausscheidung kann freilich in dem rings geschlossenen Gewebe ebensowenig wie die des Eiters bei der pyogenen Infektion gelingen. Kommen wir dem zu Hilfe durch breite Entleerung des toxischen 0dems, so wirken wir gleichzeitig nach M6glichkeit befreiend, gleichwie wir es mit Incisionen auf Eiterhorde tun. Wenn E r n s t F r a e n k e 1 und seine Mitarbeiter angeben, dag sie durch Abschw~ichung ein und derselben Kultur mehr Gasbildung, durch Virulenzerh6hung mehr 0dembildung nach Belieben erzeugen konnten, kann ich das nattirlich nicht bestreiten, aber klinisch, am menschlichen Krankheitsbilde, glaube ich doch, diese beiden Dinge sch/irfer scheiden zu miissen. Die klinisch schwer toxh/imische Form der Gasphlegmone, die unter starker Gasbildung in kurzer Zeit, .oft wenigen Stunden, t6dlich verl~iuft, hat fast gar keine 0dembildung, w~hrend andererseits die gleich schweren, ebenfalls fast stets t6dtich verlaufenden t,oxh~imischen 0demf~ille kaum nenr~enswerte Gasbildung zei~en. Es sind klinisch diese, ich m6chte sagen, b e i d e n r e i n e n e x t r e m e n Typea der Infektionenzweiso verschiedene Formen, dab ich reich nicht entschliegen kann, sie klinisch fiir identisch zu e r k l ~ i r e n . Es existieren natiirlich zwischen ihnen breite ,,~Tberg/inge" ; Gasbildung und Odem k6nnen sich in ganz verschiedenem Mal3.e kombinieren. Das ,maligne Emohysem" und das ,,maligne Odem" weichen abet in ihren Endgliedern auseinander und lassen sich nicht so einfach dutch Tierversuche zusammenschweigen. Es ist theoretisch der Einwand zu machen, dag wir auch bei den Eitererregern z.~B. den Streptokokken, die verschiedensten Ersch,einungsformen haben, und doch derselbe Erreger zugrundeliegt, v o n d e r einfachen lokalen Wundeiterung fiber die fl~ichenhaft sich ausbreitenden Phlegmonen und das Erisypel zur allgemeinen Streptokokkensepsis. Immerhin miil3ten wir wenn sich auch die bakteriologische Einheitlichkeit aller dieser anaeroben Infektionen l~ach weiteren sorgfS.Itigen Untersuchungen best/itigen sollte, dennoch k 1i n i s c h p r ~ig n a n t e r e B e z e i c h n u n g e n ftir die einzelnen Erscheinungsformen besitzen, als wir sie bisher haben (s. u.).

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WIETING

Ich fiige hier einige Krankengeschicht.en ein, die das eben Gesagte erh/irten sollen. Beispiele

rein en maligllen nennenswertes

Emphysems 0dem.

ohne

F a l l 6. C. B. Hohe Oberschenkelfraktur durch Gewehrschul3 vor 24 Stunden, kommt, ohne aktive vorbeugende Wundversorgung, gut geschient in das Lazarett. Einschul3 auflen k6rperfern vom groBen Trochanter, Ausschul3 innen dicht in der Oberschenkel-Dammfalte. nach Durchquerung der Adductorengruppe. Puls gut, aber beschleunigt. Starker tTmpanitischer Schall auf dem um den doppelten Umfang geschwollenen Oberschenkel, Hautknistern daselbst ausgesprochen unter livider BronzefS.rbung der Haut, kelne periphere Gangr/in; die Verf/irbung geht auf den Unterleib tiber. Die Wunden werden breit eingeschnitten und aus der m/ichtigen Trtimmerh6hle lange Knochensplitter entfernt: Dabei dringt aus dem Einschug gelblicher Eiter mit sehr viel Gas, stinkend; aus dem AusschuI3 hingegen merkwiirdigerweise nur fleischwasserartige putride Fltissigkeit mit Blutgerinnseln und sehr starker Gasentwicklung. Eine Exartikutation, die allein in Frage kime, wird dem Patienten nicht mehr zugetraut, die W u n d e wird mit Holzwollbauschen und in Dakinscher L6sung getriinktem Mull ausgelegt, Zugverband in Hiiftbeugestellung und anfangs rhythmische, dann, als der Apparat versagt, Dauerstauung, daneben Feuchthaltung mit Dakinscher L6sung durch Gummirohr. Nach dieser Behandlung hebt sich der Allgemeinzustand etwas, die Gasbildung geht nicht weiter, die Schwellung geht, trotz der Stauung, zuriick, aber es entwickelt sich schwere anscheinend im wesentlichen pyogene Infektion mit hohem remittierendem Fieber, einmaligem Schiittelfrost und Verfall. Es wird, etwa 8 Tage nach der Verletzung, der Versuch gemacht, dutch Abtragung des Oberschenkels in der Wunde die Sepsis zum Stillstand zu bringen. Gas wird bei der Operation nicht mehr im Gewebe gefunden, wohl aber faulig abgestorbene Muskeln an der Adductorenseite, die natiirlich nach M6glichkeit ausgeschnitten wetden. --- Am selben Abend aber setzt ein W i e d e r a u f f l a c k e r n d e r a n a ~ r o b e n I n f e k t i o n ein: heftige Schmerzen, kleiner Puls, Unruhe, Unklarheit. Die Wunde, die offen mit Dakinscher L6sung gelagert war, zeigt nun am ganzen Querschnitt putriden Zerfall mit michtiger Gasbildung. Am nS.chsten Morgen tritt der Tod unter Euphoric und Unklarheit ein mit zunehmendem Schwinden des Pulses und schwerer Tox/imie. Die sofort, Io Minuten nachher vorgenommene Autopsie, zeigt eine enorme Gasentwicklung im ganzen Quersclmitt in und zwischen den Muskeln, hinaufgehend bis auf die Unterbauchgegend und in das subserose Gewebe des Beckens. Die Muskeln sind ballanartig gesohwollen, iauchig zerfallen, aber trocken,

Die Pathogenese und Klimk der Gasbazilleninfektion (G B I ).

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wie eben bei postmortalen F~.ulnisorganen : Z u e i n e r O d e m b i 1dung als vitaler Reaktion k o n n t e es ~ a r n i c h t m e h r k o m m e n. Dieser Unterscl:ied yon Emphysem und 0dem wurde urn so mehr in die Augen fallend, als zu gleicher Zeit auf dem Sektionstisch ein Fall yon reinem malignem Odem (s. Fall 8) lag, es wareu das durchaus verschiedene pathologische Befunde. F a 11 7. K. G. Der Fall wurde schon yon D u h a m e 1 ang.eftihrt. Ich setze ihn kurz seiner Besonderheit wegen (schlummernde infektion) hierher. Der ttirkische Offizier war vor etwa 6 Monaten durch Meinen Granatsplitter am linken Unterschenkel verletzt, der stecken blieb. ]~ine slch damMs anschlieBende Phlegmone heilte langsam aus. Da er noch Schmerzen hat, w~hrend die Incisionswunden l:ingst verheilt sind, wird er auf seinen Wunsch yon meinem Sekund:irarzt operiert. Der Heine Splitter wird aber trotz l~mgeren Suehens nicht gefunden, die Wunde ut)er Mullsicherheitsstreifen durch einige N~ihte geschlossen. - - Schon am Abend steigt die Temperatur auf 39,5 Grad, starke Schmerzen und Unruhe treten ein. Am nXchsten Morgen wird mir der Patient gezeigt: Die Haut und die Konjunktiven bzw. SHeren sind ikterisch verf//rbt, der Puls ist stark beschlem:igt und wird rasch klein, es besteht lebhafte Unruhe, Angst und Lufthunger h6chsten Grades. Vom Unterschenkel beginnend und rasch den Oberschenkel einnehmend auBerst starkes Gasknistern, die Haut daselbst livide blaB-bl/iulich, 0 d e m i s t n i r g e n d s nachzuweis.en, an eine Amputation ist nlcht mehr zu denken. Gegen Mittag ist das G a sknistern schon auf den ganzen Rumpf bis zum Halse f o r t g e s c h r i t t e n, das fettreiche Unterhautgewebe stellt sich dar wie ein m/iBig aufgeblasenes Luftkissen, ohne daB. der eindrtickende Finger etwas anders als eben Emphysem nachweisen kann. Gegen Abend, also etwa 36 Stunden nach der Operatiort, die die schwere Infektion offenbar aus schIummernden Keimen erweckte, trat unter gegen Ende eintretender Euphorie bei sonst klarem Bewugtsein der Tod an Herzl/ihmung ein. - - Ich habe nie wieder und hie zuvor eine derartige Ausdehnung des Emphysems mit so raschem und schwerem toxh:imiscl:en Verfatl eines /iuBerst kr~.ftigen Organismus gesehen. Die Unterhaut schnitt sich post mortem /:her.all eirt wie ein trocken, ohne Fltissigkeit mit Gas aufgeblasenes Gewebe, das fern vort der Wunde keinen Geruch hatte bei leicht gelblich-mattem Aussehen des Fettgewebes. Bakteriologischer Befund fehlt. In diesen so tiberschnell unter s t a r k e r E m p h y s e m b i l d u n g verlaufenden F:illen steht der O r g a n i s m u s machtlos der toxischen Verg i f t u n g gegeniiber; er hat zur R e a k t i o n weder d u t c h 0 d e m b i l d u n g n o c h d u r c h L e u k o c y t e n z u f u h r Zeit, die F ~i u 1n i s b e g i n n t b e i 1 e b e n d i g e m L e i b e. D e m gleich steherI meirms E r a c h t e n s , wie unten ausgefiihrt, die gleichen trocken fauligen Zersetzungsprozesse

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Wt~TIxa

in, der ~ErnShrung d u r c h Gef/il3verletzung e n t z o g e n e n g a n g r f i n 6 s e n Gliedern, nur d a b hier die G i f t w i r k u n g a n f a n g s m e h r lokalisiert ist. U n d in gleicher Weise finden wit nicht selten g e r a d e die st~rkste G a s e n t w i c k l u n g in a l l g e m e i n t r o c k e n e m , jedenfalls nicht b e s o n d e r s 6 d e m a t 6 s e m G e w e b e in solchen F/illen, in denen n a c h anf~nglich leidlichem V e r l a u f pl6tzlich eine W e n d u n g zum Schlimm e n und unter schwer t o x h ~ m i s c h e n E r s c h e i n u n g e n rasch der T o d eintritt. A u c h die beiden FSlle mit echter M e t a s t a s e n b i l d u n g g e h 6 r e n hierher (s. u.). D e m g e g e n i i b e r st ellen sich yon selbst die s c h w e r e n Yfille yon m a l i g n e m 0 d e m , die, werm sie a u c h d u r c h w e g eine recht ungiinstige P r o g n o s e bieten, do,ch nicht so rasch zum t6dlichen Ausg a n g e fiihren wie jene m a l i g n e n E m p h y s e m f o r m e n . Ffille

von

reinem

malignem

Odem:

F a l l 8. v. H., C. Junger krMtiger Mann wurde am 2. XI 1916 durch Schrapnellschul3 am linken Arm, rechten Ober- und Unterschenkel mehrfach verwundet. Es wurde ihm der linke Oberarm im Felde hoch amputiert. Am 5. XI. Aufnahme in das Lazarett : Fieber 39, starke Schmerzen in der Amputationswunde, Puls beschleunigt, aber kr/iftig. Es wird dm Wunde, die vollig vern~iht war (!), sofort ge6ffnet, die N~ihte entfernt und die eitrig belegten Muskel und Hautr~inder offen gelagert. Es zeigt sich schon jetzt eine b r e t t h a r t e weil3e Schwellung des ganzen Stumpfes, ein hartes Odem, in dem der Fingerdruck nicht stehen bleibt, das sich bis an den 5ulSeren Schulterblattrand und vorn bis zur Mitte des Schliisselbeines ausdehnt, und ,es wird klinisch gleich die Diagnose auf malignes 0 d e m gestellt. Die mikroskopische Untersuchung konnte leider aus /iul3eren Grunden nicht durchgefiihrt werden. Es werden nun, da eine F,xartikulation keine Vorteile verspricht, die 6demat6sen Stellen durch mehrfache Einschnitte durch H a u t und Fascie entlastet, wobei klar gelbliches Odem aus dem starren Gewebe ah[liegt;, die Muskeln sind derb wie starrer frischgerS~ucherter Schinken, in der Farbe blal3r6tlich: n l r g e n d w o linden sich G a s b I a s e n. - - Zur Hervorrufung aktlver Hyperh/imie wird die Kataplasmabehandlung nach B i e r s Vorgange eingeleitet, drei T a g e lang ohne jeden Erfolg. Der Puls ist stets beschleunigt, ist anfangs noch krS.ftig, sinkt dann aber bald in seiner Beschaffenheit. Die Schmerzen sind lebhaft, starke Unruhe bei vollem BewufStsein. Am I2. I. werden nochmals, da das 0 d e m so sehr hart ist, zur Entlastung tiefe Einschnitte gemacht, aus denen wieder gelblich klare Flfissigkeit abfliel3t, aber ohne daf3 dadurch ein Weieherwerden der br.etthartert

Die Pathogenese und Klimk der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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Spannung eintrttte. Die M u s k e l n sind nach wie vor speckartig hart, Emphysem odor andcre Gasbildung fchlt v o t 1k o in in e n. Fieber unregelmSBig bis 40. Die Wunde setbst ist schmierig eitrig belegt, die Muskelsttimpfe q uellen 6demat6s traubenartig hervor, yon glasigem Aussehen. In der Wundumgebung bilden sich jetzt auf dem prallen Haut6dem mit blutigser6ser Fliassigkeit geftillte Blasen bis HalbwalnuBgr613e, die, da die Kataplasmen seit einigen Tagen ausgesetzt waren, nicht auf Hitzewlrkung zurfickgefiahrt werden k6nnen. In der Nacht auf den 15 . trltt unter kurzem Aufschrei pl6tzlich der Tod ein. Die Autopsie gibt keinen weiteien Befund - - keine Emboliel - - als das pralle Odem, alas Subcutis und Muskeln gleichmSgig durchfeuchtet wie das intra vitam festgestellt wurde. Kulturen waren aerob negativ, ,anaerob wurde leider nicht geziichtet F a I 1 8a. Einen ganz gleichen reinen Fall hochgradigsten 0dems des Armes und der ganzen einen Thoraxseite beobachtete ich einige 5[onate frtther, nur war bei ihm das 0dem noch hochgradiger, so etwa wie man es bei hochgradigster Lymphstauung nach inoperablem Mammaearcinom am betreffenden Arme beobachtet. Auch der Fall kam zum Exitus. F a l l 9. B. Am 27. V I I I . I9r6 durch Mine verletzt. Auger zahlreich anderweitigen Splitterwunden. an. Kopf und Armen an der rechten Wade eine talerstfickgroBe zerrissene Wunde. aus der Muskelfetzen heraushSngen. Verband ohne primate Versorgung. 3o- I. Die Wade ist in der \Vundumgebung stark geschwollen und hart, die Haut in HandflachengroBe gelblich verfarbt, die \Vunde selbst iibelriechend, die heraushSngenden Muskelfetzen graurotlich geschwollen, nirgends Gasbildung, weder Eiter noch ser6se Flussigkeit flieBt ab. Spaltung der \Vunde und Ausr~tumung einiger Splitter des \Vadenbeins, die miBfarbenen Muskeln werden excidiert. I. II. Im Laufe der Nacht heftige Schmerzen bis hoch in den Oberschenkel hinaus, aus der \Vunde wenig tibelriechende Flussigkeit ohne Gasblasen. Der ganze Unterschenkel ist prall 6demat6s geschwollen bis fiber das Knie hinaus, die Haut 1/il3t sich nicht in Dellen eindriicken. Allgemeinzustand den& Puls klein, I4O, leicht unterdrtickbar, Gesicht blab, spitze Nase, angstlicher Gesichtsausdruck, mhBiger Lufthunger. - - In Narkose wird zun/ichst die \Vunde brmt gespalten, aus der Wadengegend fliel3t reichlich 6demat6se Fltissigkeit ab, aus der wie aus unterliegenden Muskeln Kulturen angelegt werden. (Befund: s. u.). Es wird daraufhin mit einem frischen Messer an der Innenseite des rechten Oberschenkels eine lange Hautincision gemacht, aus der sich massenhaft 6demat6se Flfissigkeit entleert. Das ganze Unterhautzell- und Fettgewebe ist bis zu einem Mehrfachen seiner normalen Dicke aufgequollen. Aus beiden Incisionsstellen wird Fliissigkeit zur bakterb ologischen Untersuchung aufgefangen (s. u.). - - Aus der {'rbertegung

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WIeTIN~

dab es sich u m ein sehr rasch fortschreitendes malignes O d e m handelt, wird das Bein hoch oben a m Oberschenkel abgesetzt. -- ]~s zeigt sich, dab auf der Innenseite, namentlich l~ngs der Gef~.e, das pralle O d e m bis hoch oben in die Leistenbeuge reicht, w~hrend an der Au~enseite die Amputation bereits vollst~indig im Gesunden verl/iuft. Es werden daher durch mehrere Incisionen odemat6se Haut, Unterhautzell- und Muskelgewebe bis hoch hinauf ins Gesunde gespalten und stumpf auseinander~ezerrt. - - Je 2 o c c m R a u s c h b r a n d s e r u r n subkutan unmittelbar nach der Operation und abends. Sttindlich Kampfer, rektaler Tropfeinlauf von Kochsalzlosung. 2. II. Abend V.-W., well seit Nachmittag heftige Schmerzen. Die Wunde sieht im ganzen frisch und sauber aus. In den Adductoren ist etwas 0 d e m b e m e r k b a r insofern, als dort die Muskulatur slch h/irter anfiihlt. Irgendwelche Eiterverhaltung besteht nicht. 5. II. Temperatur sinkt etwas. Trotz geringerer Gaben yon Reizmittel h/ilt sich der Puls gut. Die Schmerzhaftigkeit ist durchaus wechselnd, manchmat treten sehr heftige Schmerzen fiir einige Stunden auf, w~hrend andererseits fast vollst/indige Schmerzlosigkeit b e s t e h t . Beim V.-W zeigt sich, dag die ganze WundflS.che sehr gut durchblutet ist, jedoch die Infiltration der Muskulatur an der Innenseite noeh fortbesteht. Zwisehen den Adductoren wie zwischen den Beugern hat sich je em kleiner R6hrenabszel3 gebildet. (Gutes Zeichen !) 8. I I. Temperatur ist gesunken, der Puls kr/iftiger geworden. Der heutige V . - W . . e r g i b t kein VVeiterschreiten der vorerwiihnten tZ6hrenabsezsse, doch ist die Muskulatur an der Innenseite des Oberschenkelstumpfes immer noch infiltriert. I2. II. Das Allgemeinbefinden hat sich in den letzten T a g e n bei normalen T emperaturen wesentlich gehoben. Die Wunde zeigt sich beim heutigen V.-W. gut durchblutet, auch die infiltrierte Muskulatur ist etwas weicher geworden. 2o. II. V.-W. Muskulatur ist uberall welch, eine Infiltration besteht nicht mehr. V.erband mit Borsalbe. - - Die in der ersten Zeit nach der Operation haufiger auftretenden heftigen Schmerzen im Stumpfe haben fast ganz nachgelassen; es treten nur zeitweilig neuritische Schmerzen auf. - - Patient fuhlt sich ganz wohl. T e m p e r a t u r dauernd normal. 28. II. Weiter absolut gutes Allgemeinbefinden. Wunde granuliert. Temperatur .erreicht abends noch zeitweise 38 Grad. - - Von einer plastischen Deckung der Wunde wird trotz ihres guten Aussehens abgesehen, da es sich um einen sehr b6sartigen Fall von malignem 0 d e m handelt, "bei dem auch die Infiltration der Muskeln nur sehr langsam zurtickging, so dab bei zu friihzeitiger Reoperation die G e f a h r eines Rezidivs naheliegt. i. I I I . Abtransport mit Lazarettzug.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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13akteriologische Befunde: 0deIn voinOberschenkelweitentfernt vonder\Vunde: Tr. Z. keine Gasbildung Bouillon steril Agar oberfl. ( ~ d e i n a u s d e r \ V a d e entfernt yon der \Vunde: Tr.Z. starke Gasbildung Grain ~- St~ibchen z. T. Diplo z. T. Gram - - St~ibchen 13 o u i 11 o n zahlreiche Kokken ? Muskel aus der Wunde: Tr. Z. Gasbildung, Grain-~ St/ibchen B o u i 11 o n : Grain -~- St~ibchen o b e r f 1. A g a r : Gram ~- St~ibchen, z. T. Sporen in Ketten. F a l l io. G. Granatschul3 rechter Unterschenkel und Ful~, rechter Oberschenkel am 8. I. 1916. 9- I. Die Trtiininerwunde am Ful3gelenk, aus der Knochenteile und Sehnenfetzen heraushangen, wird nach Entfernung des Splitters antiseptisch verbunden, ebenso die Weichteilwunde an der Innenseite des rechten Oberschenkels. In der Nacht zum 12. I. treten lebhafte Schmerzen auf, der rechte Oberschenkel ist bis zur Leistengegend stark geschwollen, w~ihrend der zertruininerte Ful3 und Unterschenkel nicht ~eschwollen sind. Spaltung der Oberschenkelwunde; aus der Tiefe wird ein Granatsplitter yon etwa Zweipfennigstflickgr613e entfernt, der in einer subfascialen Muskelh6hle von schmierigein Eiter mit wenig Gasblasen uingeben liegt. Das ganze Gewebe ist hochgradig 6demat6s, so dab die gelbliche 0deinfltissigkeit ohne Gasblasen aus der Schnittwunde reichlieh abfliel3t. Da auf malignes 0dein erkannt wird, wird die hohe OberschenkelarnputatioI1 nach vorheriger Unterbindung der grol3en Gcf~il3e ain Leistenbande vorgenoininen. Die Adductoren, die besonders schwer verS.ndert scheinen, werden bis zur Dainingegend eingeschnitten, die Vc'unde mit Jodoforinglyzerin verbunden. 20 ccin Rauschbrandseruin subkutan gleich nach der Operation. Ein Kollaps wird durch Analeptica tlberwunden. Ain Abend besserer Puls, kein Weiterschreiten des 0deins. Am 13. I. veranlassen frtihinorgens heftige Schinerzen die ~Vundbeschau. Das Odein ist in den Adductoren weiter geschritten, die Muskulatur ist sulzig, dunkelbraunrot; nirgendwc~ Gasbildung. Die Muskeln werden in den Interstitien auseinandergedr~ingt, und die Haut welter hinauf gespalten. Am nSchsten Tage hat das Odem sich wieder verinehrt bei leidlichem Allgeineinzustand; Temperatur stets zwischen 38 und 39, Puls 1io--13o , leidlich kr~ftig. Die sichtlich, ohne Gasblasenbildung nekrotisch gewordenen Muskelrl (Adductoren) werden entfernt. Am 15. I. zeigen die anderen Muskelgruppen eine gr6gere Derbheit durch

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WIETINa

6dematSse Durchtrgnkung. Auch die Tricepsgruppe, die starr 5demat6s ist, wird bis zu den Muskelansatzen abgetragen; die Subcutis ist besonders an der Innenseite sehr stark odematos geschwollen; bei den In- und Excisionen fliegt, ohne dab es blutet, sehr reichlich 5demat6se Fltissigkeit ab, und ebenso werden die dicken Zellstoffunterlagen im Bett stets schnell mit Fhissigkmt durchtriinkt. Seit gestern stellt sich zeitweise schwerer Lufthunger ein, der durch Sauerstoffinhalationen anschemend etwas gebessert wird. In den nS.chsten beiden T a g e n schreitet das 0 d e m fort, Lufthunger und Schmerzen im Bein werden hS.ufiger und heftiger, das Gesicht wird cyanotisch, der Puls kleiner und schneller, dm Temperatur steigt a m 15. I. abends auf 4I Grad und f/illt dann auf 37,8 Grad ab. Unstillbares Erbrechen tritt auf und am ~7. I. tritt bei ziemlich klarem Bewugtsein der Tod ein. - Die Sektion besta.tigt das Weiterschreiten der 0dembildung namentlich zur Ges/iggegend. Die Muskelbimdel daselbst, weit aul3erhalb des Wundbereichs, sind durch 0 d e m stark auseinander gedritngt, ihre Farbe ist gelb-br/iunlich. Die inneren Organe sind auffallend angmisch und zeigen parenchymat6se Degenerationen. In der Bauchhbhle fmden sich etwa IOOCCrn klare Fliissigkmt. Nirgendwo findet sich in den Geweben Gas, nur ist vermerkt, ,,dab im rechten Herzen Gasblasen festgestellt worden sind". - - Die bakteriologische Unters,tchung ergibt sowohl aus der Muskulatur nahe der \\:unde wie weiter entfernt, auch aus der (3demflussigkeit der W a d e : Tr. Z. Agar Gasbildung, Gram q - u n d G r a m - - S t a b c h e n , letztere besonders in der nahen \Vundumgebung, wS,hrend Gram-! St~ibchen mit endogenen Sporen weiter entfernt davon sich linden. Die Gasbildung. D a die G a s b i l d u n g in d e m abg e s t o r b e n e n G e w e b e erfolgt, wird sie a u c h zuerst a m O r t d e r I n f e k t i o n einsetzen. Es ist nun nicht alles G a s p h l e g m o n e , was G a s b i l d u n g zeigt. T i i u s c h u n g e n d m ' c h L u f t . Zun/ichst einmal k 6 n n e n T / i u s c h u n g e n entstehen d a d u r c h , daB, wie es hS.ufig b e s o n d e r s bei gr613eren V e r l e t z u n g e n geschieht, L u f t i n d i e W u n d h 6 hle m i t g e r i s s e n , oder, z.B. bei W u n d e n in der AchselhShle, der K n i e k e h l e n g e g e n d , der S u p r a c l a v i c u l a r g e g e n d usw., Luft d u r c h L a g e w e c h s e l aspiriert wurde und n u n eingeschlossen unter leicht e m D r u c k als H a u t e m p h y s e m sich b e m e r k b a r m a c h t o d e r b e i m V e r b a n d w e c h s e l d e m ausfliel3enden 'vVtmd~ekret sich beimischt. D a s sind in der K r i e g s c h i r u r g i e 1/ingst b e k a n n t e Dinge. I n d e s s e n scheint mir doch, d a b F r a n z dieser kiinstlich m i t g e r i s s e n e n L u f t eine zu g r o g e B e d e u t u n g beimigt. K i . i n s t l i c h k a n n (lurch s u b k u t a n e I n j e k t i o n e n bei f e h l e r h a f t e r T e c h n i k mittels Spritze

Die Pathogenese und Klimk der Gasbazillenmfektion (G.B.I.).

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oder Gummiballgebl/ise Luft ~nter die H a u t g e b r a c h t w erden. Aber auch d e m E r f a h r e n e n k a n n es begegnen, d a 5 er bei schmutzigen T h o r a x w u n d e n nicht i m m e r gleich sagen kann, ob eirl vorhandenes E m p h y s e m putrider N a t u r ist, o d e r ob die Infektion zu einem d u r c h P l e u r a - L u n g e n v e r l e t z u n g e n t s t a n d e n e n E m p h y s e m hinzugetreten ist. Der weitere klinische Verlauf wird es ja bald zeigen. Im Zweifelfall sind solche T h o r a x w u n d e n nattirlich i m m e r als auf Gasbazilleninfektion verd~ichtig zu behandeln. Gasbildung durch andere Bakterien. Da5 auch a n d e r e Bakterien Gasabszesse und -phlegmonen erzeugen k6nnen, ist bekannt. A m b e k a n n t e s t e n sind die p e r i t y p h 1 itischen und p e r i p r o k t i s c h e n Abszesse, die Kotabszesse und K o t p h 1 e g m o n e n nach Perforationen, die gashaltigen subphrenischen Abszesse und anderes mehr. Es sind das meist C o I i- o d e r P r o t e u s i n f e k t i o n e n. 5Ieine eigenen klinischen E r f a h r u n g e n tiber solche gasbildenden Infektionen, soweit sie bakteriologisch untersucht wurden, beschr/inken sich im wesentlichen auf Coliinfektionen. Zweimal sah ich schwerste Coliinfektion tier ganzen B a u c h d e c k e n und h i n a u f g e h e n d tiber den T h o r a x bis zur rechten Achselh6hle mit s t a r k e m Emphysemknistern~ die sich all vernachlS~sigte Perityphlitic[en (aus Kleinasien) anschlossen. Diese Coliinfektionen h a b e n aber vor den e c h t e n G a s p h l e g m o n e n das Charakteristische, dab sie weithin und in a u s g e d e h n t e s t e m Mal3e die Muskeln, Fascien und das s u b k u t a n e Gewebe e i t r i g gangr~ir~eszierend einschmelzen. Es sind das also p h l e g m o n 6 s e mit starker L e u k o c y t h e n a u s w a n d e r u n g und Gasbildung e i n h e r g e h e n d e Prozesse, die noch d u r c h a u s g e d e h n t e Incisionen und U n t e r m i n i e r u n g e n nicht selten zulll Stehen kommen, und nicht so schwere Toxh/imie v e r u r s a c h e n wie die echten schweren Gasphlegmonen. Bekannt sind auch die jauchig p h l e g m o n 6 s e n P r o z e s s e am Scrotum, die ebenfalls u n t e r . s t a r k e r Gasbildung und st~irkeren entztindlichen E r s c h e i n u n g e n verlaufen. U b e r ihre Bakteriologie ist mir nichts bekannt, wahrscheinlich sind es a u c h Coliund Proteusinfektionen. Alle diese Prozesse sollten ebensowenig wie die p u t r i d e n und gangr/ineszierenden L u n g e n e r k r a n kungen, die p h l e g m o n 6 s e U r i n i n f i l t r a t i o n mit Gasbild u n g und anderes m e h r zu der Gasbaziller~infektion g e r e c h n e t

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WIETING

werden. Bei ihnen scheint die eitrige E i n s c h m e l z u n g des G e w e b e s und die n a c h h e r i g e p u t r i d e Z e r s e t z u n g dieses eitrig zerst6rten Gewebes, die freilich recht schnell d a r n a c h einsetzen k a n n , ein wesentIich u n t e r s c h e i d e n d e s M o m e n t zu sein, wS~hrend die toxische Abt 6 t u n g o h n e E i t e r u n g und sofortige Zerset~ung unter G a s b i l d u n g fiir die Gasbazilleninfektion c h a r a k t e r i s t i s c h ist. DaB ,es natiirlich a u c h hier d u r c h Mischi,nfektionen Crberg//nge gibt, ist verst/indlich. B e s o n d e r e B e o b a e h t u n g . F a 11 I I. E m e e i g e n a r t i g e I nf e k t i o n mit Gasbildung beobachtete ich kurzlich bei einem Manne, der eine schwere Granatsplitterzertriimmerung des Os sacrum hatte und am 6. T a g e nach der Verletzung einem rasch todlich verlaufenden Tetanus (trotz Seruminjektion) erlag. A m 2. T a g e der Tetanusinfektion trat am rechten Oberarm in der Gegend des Deltoidesansatze.s eine schmerzhafte RStung und harte Schwellung auf, die bei Betastung knisterte und stark tympanistischen Schall gab. Der Einschnitt auf den Abszel3 zeigte eine eitrige nekrotisierende Einschmelzung des l~Iuskelbauches des Deltoides. Die Infektion war offenbar aus dmsem herausgewachsen, es entwich mit dem Eiter unter Knistern r eichlich Gas vQn fatkl.em Geruch. Es handelt sich hier offenbar um eine Metastase von der beschmutzten Sacralwunde aus, doch nach dem klinischen Befunde nicht um eine eigentliche Gasphlegmone, sondern eher um eine Coliinfektion. Bakteriologisch wurde der Fall leider nicht geniigend gekl~irt. Ob die mikroskopisch gefundenen, als Befund angegebenen Streptokokkeu mit der Gasbildung etwas zu tun haben, bleibe dahingestellt, wenngleich ja M a r w e d e I , Pribram, Wehrsig u . a . gasbildende Streptokokken in mehreren Fallen beschrieben haben. Die Beobachtungen M a r w e d e 1 s und \V e h rs i g s diirften indessen wohl einwandfrei sein, da sic bakteriologisch gut gesttitzt sind. Sie identifizieren ihre Streptokokkert mit dem S c h o t t m ii 11 e r s chen nicht gasbildenden Streptococcus putridus. Die Gasbildung entsteht durch eine Eiweil3f~iulnis. Klinisch wichtig ist bier die .erysipelartige R6tung der Haut, die bei der eigentlichen Gasphlegmone ja nicht vorkommt. Gewebsfi~ulnis und BluterguBzersetzung. E i n e weitere G r u p p e der p u t r i d e n Infektion m i t G a s b i l d u n g h a b e n wir dann, wenn das r e i n e Bild yon Zersetzung toter Substanz und R e s o r p t i o n dieser Zersetzungsstoffe im O r g a n i s m u s zustandek o m m t , das ist die faulige Zersetzung mit G a s b i l d u n g y o n in H 6 h l e n eingeschlossenen Blutergiissen. A m b e k a n n t e s t e n sind diese D i n g e aus der G e b u r t s h i l f e bei R e t e n t i o n e n yon E i h a u t resten und b e s o n d e r s Blut (etwas a n d e r s als die P h y s o m e t r a (s. o.)). Es ist das B i l d d e r r e i n e n Sapr/imie. W e r d e n die in Zer-

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setzung begriffenen Reste ausger/iumt, gehen die klinischen t~rscheinungen sofort zurtick, so bedrohlich sie anfangs erschienen. DaB sich schwer septische Zust/inde daran anschliegen k6nnen, besonders bei Mischinfektion mit Streptokokken, ist selbstverst/indlich. Aber die reinen F/ille yon Sapr/imie sind auf die F/iulnis toten Gewebes zurtickzuftihren, bei denen noch kein Ubergang auf das lebende G ewebe stattgefunden hat. Die Bakteriologie dieser ZustS.nde dtirfte auch noch nicht geniigend gekl/irt sein, so wiinschenswert die Kenntnis des Zusammenhangs der sogenannten einfachen F/iulniserreger mit den echten Gasbazillen w / i r e . Auf gleicher Stufe steht die faulig.e Zersetzung yon H/imatomen, Hiimarthros oder H/imothorax, bei denen die Infektionserreger bisweilen auf dem Blutwege (Coli, Proteus) oder auch mechanisch durch die Punktionsnadel oder durch die verletzende Waffe hineingetragen wurden. Die Be obachtung P i r o g o f f s , die von einem grogen H~matom des Rtickens durch Kontusion mit anfangs glattem Verlauf, dann pl6tzlich schweren Erscheinungen und m/ichtiger Spannung unter Gasbildung im H/imatom spricht, dtirfte wohl typisch sein ftir diese Ffille: Die Infektion wird wahrscheinlich durch die angelegte M.oxe, ohne dab diese bis ins Hfimatom selbst drang, ihren W e g gefunden haben. Blutergul~zersetzungen dutch Gasbazilleninfektion. Solche F/ille putrider Z e r s e t z u n g v,on B l u t e r g t i s s e n sind nun auch bei offenen Schul3verletzungen, besonders den mit K n o c h e n b r u c h e n komplizierten, gar nicht so selten. R/iumt man die fauligen H~imatome aus, gehen die Erscheinungen zurtick, und unter gew6hnlicher Eiterung laufen die Dinge welter. Es kommt aber nicht eigentlich zur Gasbildung im G e w e b e . Im RSntgenbild gibt das die s o g e n a n n t e r t Gasa b s z e s s e, d. h. Luftblasen grbl3eren Umfangs an umschriebener Stelle, wie sie unter andern yon D 5 h n e r beschrieben wurden. Die bakteriologische Festlegung solcher F~lle ist noch nicht gentigend durchgeftihrt. DaB aber Gasbazillen solche einfachen Zersetzungen machen kSnnen ohne grol3e Gewebssch/idigung, liegt auf der Hand (s..o.). Der klinische Verlauf mug in solchen selten reinen Ffillen das Bild kl/iren. Zerf/ilt kein lebendes Gewebe, so mtissen wir, sofern Ana~robier nachgewiesen werden,

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wI~I~G

diese Form, zwar zur Gasbazilleninfektion rechnen, diirfen sie a b e r nicht als G a s p h l e g m o n e oder g a r Gasgangr~in bezeichnen. Freilich ist der U n t e r s c h i e d nicht i m m e r so scharf zu m a c h e n . Starke

Gasentwicklung

in Blutergi_issen:

Fall 12. C. Gra~atsplitterschug in der GesS.13gegend. vor 2 Tagen. Die linke Gesal~backe bretthart geschwollem spontan und auf Druck sehr schmerzhaft, Einschul3 unregelmS.gig marksti~ckgrol5 auf der 3,Iitte des M. glutaeus maximus, intensiver Schachtelton, kein Gasknistern, geringe stinkende Wundfhissigkeit. Puls beschleunigt, aber kraftig, Temperatur 39,4. Die H a u t in der U m g e b u n g ist wohl prall gespannt, aber nicht eigentlich gefarbt. Nach breiter Spaltung der Haut und der mit ihr lest zusammenh/ingenden Fascie und obersten Muskelschichten s p r u d e 1 t a u s t i e r T i e f e u n t e r h o h e m D r u c k G a s aus wie aus einer eben ge6ffneten Selterswasserflasche. Nach weiterer Spaltung der tieferert Muskelschichten finder sich der lange GeschoBsplitter, der die Beckenschaufel nur eben angekratzt hat, er ist mit Tuchfetzen besetzt. Mit dem Splitter wird eine halbe Handvoll geronnenen etwas milSfarben schwarzen Blutes yon mS.gig f6tidem Geruch entleert. Die Muskulatur ist blab rotlich~braun, etwas matter als in der Norm, doch feucht. Die SchnittrS.nder werden ausgeschnitten. Die Muskeln selber zeigen kein Gasknistern und kein 0dem. Das Fieber fS.11t am selben Abend ab, unter [odoformglyzerii1 und Kataplasmabehandlung tritt ein rascher Heilungsverlauf mit leichter Eiterung und guter Granulationsbildamg ein. F a 11 I3. C. Granatsplitterdurchschul3 vor 36 Stunden durch den linken Oberschenkel und Steckschul5 desselben Geschosses an der Innenseite in der Mitte des rechten Oberschenkels. Der unregelmSBige zweifingergliedgrol3e Einschu[5 rechts bietet shl31ich laden Geruch, wenig blutigen WundfluB. Ringsum ist stark tympanitischer Schall, kein Hautknistern. Puls beschleunigt, aber krS.ftig, Temperatur gegen 39 Grad. Die Haut ist in der U m g e b u n g prall gespannt, leicht br~iunlich verf/irbt. Mit starker Schere wird der Quadriceps entlang dem Schul3kanal quer gespalten bis auf seinen ~iul3eren Rand und bis auf den Knochen, der unverletzt ist, an dem aber der grol3e Splitter liegt. Es sprudelt wie oben unter starkem Druck stehendes Gas aus, mit leicht mil3farbenem Blutgerinnsel, das eine halbe H a n d gut ausftiUt. D e r zerrissene Schugkanal, in dem die Muskelfasern des Quadriceps mattgelblich braun, aber selbst nicht gashaltig liegen, wird gegl~ittet. Jodoformglyzerin- und Kataplasmabehandlung. In den nS.chsten T a g e n tritt eine m~il3ige Bronzef~irbung der Haut, aber ohne Gasbildung, zentral der Wunde auf und etwa I4 T a g e lang h/ilt sich eine auffallend derbe VerhS.rtung des zentralen Muskelab-

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schnittes, die erst langsam unter heiBen Umschl~igen zurfickgeht. Auch die Temperatur geht langsamer zur Norm zuriick. Wfihrend der erste Fall noch ganz auf den Blutergul3 beschriinkt ist, darf bei dem zweiten schon ein /Jbergreifen auf die Muskulatur in F o r m toxischer Einwirkung, aber noch nicht Muskelf/iulnis angen,ommen werden. 5hnliches findet sich besonders l~ufig in der Wadenmuskulatur. A n s i e d l u n g d e r G a s b a z i l l e n im l e b e n d e n G e w e b e . Also erst die Ansiedlung der Gasbazillen im Gewebe selber kann pathoI.ogisch-anatomisch als ,Gasphlegmone" angesprochen werden. Da, wie oben begrtindet, die best.en Bedingungen ftir solche Ansiedlung im absterbenden oder unterern~ihrten Gewebe gegeben sind, mussen wir auch die ersten Wirkungen dort suchen. Die e r s t e G a s b i l d u n g f i n d e t in u n t e r e r n i t h r t e m G e w e b e s t a t t . Die klinisch h~iufig festgestellte Tatsache, dab die erste Gasbildung meist im p e r i p h e r e n Abschnitt des Wundgebietes bemerkbar wird, worauf meines Wissens zuerst K a u s c h aufmerksam machte, steht damit ganz in Einklang, denn bei jeder V.erletzung an den Extremit/iten, besonders bei querer Richtung der Wunde, sind die distalen Wundr/inder schlechter ern~ihrt als die proximalen, d a v or jenen ja die zuftihrenden Gef/il3e durchtrennt wmden. Damit h/ingt weiter das k l i n ische Symptom frfihzeitiger und lebhafter SpannungundSchmerzhaftigkeitanderWundeselber, besonders ihrem peripheren Abschnitte zusammen: Die Gasspannung entwickelt sich zuerst in der n/ichsten .Umgebung der Wunde, zerrt und prel3t die Gewebe und erzeugt so die lebhaftesten Schmerzen, die sonst aus dem anatomischen Charakter der Wunde sich nicht gut wfirden erkl/iren lassen. Doch ist es auch m6glich, dab bier t o x i s c h e R e i z u n g der sensiblen N.ervenfasern eine Rolle mitspielt. W u n d s e h m e r z . Diese S c h m e r z e n s i n d b i s w e i 1 e n das frfiheste Symptom der Gasbazilleninfektion und sollten den aufmerksamen Beobachter stets zur Wundrevisi.on mahnen (F r a n z., D u h a m el u. a.). Die sorgf/iltige Beobachtung - - und die ist auch besonders in den Lazarettzfigen angebracht - - s.ollte Klagen Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. I4~. Bd.

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WIETING

der V e r w u n d e t e n tiber Z u - E n g w e r d e n des Verbandes, namentlich auch eines etwaigen Gipsverbandes, a u f m e r k s a m verfolgen und zu sofortiger W u n d b e s i c h t i g u n g veranlassen. Schmerzhafte Z u c k u n g e n und k r a m p f a r t i g e E m p f i n d u n g e n , auf die v. G a z a hinweist, sind in gleichem Sinne zu beurteilen. A u c h P f a u n e r kennzeichnet die heftigen, oft plotzlich a u f t r e t e n d e n S c h m e r z e n als p a t b o g n o m o n i s c h ffir die schwere F o r m der Gasbazilleninfektion. Die yon D e n k und v. W a 1 z e 1 zuerst beschrieb e n e n eigenartigen S c h m e r z e n in der U n t e r b a u c h g e g e n d bei Gasp h l e g m o n e an den E x t r e m i t h t e n k o n n t e ich nur clann best/itigen, wenn die Verletzung h.och am Oberschenkel saB. Ich habe sie mir als toxischen Reizzustand der b e n a c h b a r t e n N e r v e n (Nerv. obturat.orius, ileo-inguinalis usw.) bzw. a u c h der Subserosa selbst erkliirt. In einzelnen F~illen besteht auch ein R e i z z u s t a n d d e s B 1 a s e n s p h i n k t e r s bzw. die Unm6glichkeit, sp,ontan zu urinieren, ohne dab die Rfickenlage im Bett dies ja sonst dabei bek a n n t e S y m p t o m allein erklgrte. Je s t f . r k e r die 6rtliche Ernf. hrungsst6rung, desto st/irker und schneller entwickelt sich die I n f e k t i o n. Das ist besonders auffallend an den Gliedern, die Verletzungen gr615erer Geff.ffe aufweisen, z. B. der Kniekehleno d e r Achselh6hlengeffBe, seien sie prim/ir verletzt und unterb u n d e n od-er w u r d e n sie u n t e r b u n d e n wegen pl6tzlich eim;etzertder Sp~itblutung: Es setzt ein schweres Krankheitsbild mit toxischen E r s c h e i n u n g e n ein. Der anfangs n o c h warme U n t e r s c h e n k e l wird im ganzen o d e r strichweise katt, blab bI/iulich, schlieglich livide griinlich bis schw/irzlich, mit stinkender Blasenbildung und fiberall in seinem ganzen Querschnitt st/irkste Gasbildung nachweisba.r. P f a u n e r hat geglaubt wegen der E i g e n a r t und P16tzlichkeit der E r k r a n k u n g diese v on dem eigentlichen G a s b r a n d t r e n n e n zu miissen. G a n g r ~ i n u n d G a s b a z i l l e n w i r k u n g . Es ist meiner Ansicht n a c h viclmchr g c r a d c diese i i b c r s c h n e l l e GangrS-n die rcinste Form dcr Fiiulnis durch Gasbazillenwirkung ohne Reakti,on von seiten lebenden Gewebes, o h n e D u r c h f e u c h t u n g mit 0 d e m , ohne Eiterbildung. Es ist die t r o c k e n e mit massenhafter Gasbildung vergesellschaftete F o r m des Gasbrandes, wie sie a u c h sonst wohl, ohne jede Gef/il3verletzung,

Deutsche Zeitschrlft f.. Chivurqie Bd, l tl-l.

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bei der schwersten Form der F r a e n k e 1 schen Gasphlegmone, bcobachtet wird, oder auch wie sie bei grof3en Verletzungen in schwerem Shock an nicht mehr reagierendem Gewebe sich entwickelt. Es ist ja wunderbar, wie rasch in wenigen Stunden so ein Bein fief blauschwarz in FSulnis iibergehen kann und wie tiberschnell die Bakterien sich da im Gewebe verbreiten, nattirlich ohne jeden Gewebsstrom allein durch Auswachsen in gtinstigstem N/ihrboden. Die schwersten allgemein toxischen Erscheinungen gehen damit Hand in Hand und setzen nicht selten trotz Amputation dem Leben ein Zml. - - Natiirlich will lch nicht damit sagen, da|3 jede derartige Gangr/in mit Gasbildung Gasbazillenwirkung ist, und daf5 nicht die Gef/il3unterbindung allein eine Gangr/in hervorrufen k6nne. Aber die scharfe Betonung des Unterschiedes, wie auch Eug. F r a e n k e 1 sie will, besteht bei den in Frage stehenden Ftillen klinisch nicht zu Recht. Dafur sprechen mehrere Griinde : E r s t e n s setzt das K/ilterwerden und die Gangr/in in solchen F/illen nicht gleich nach der Gef/iffunterbindung, z. B. der Art. poplitea oder brach, ein, sondern die Glieder ftihlen sich vielfach zun/ichst noch entsprechend der allgemeinen Temperatur heir3 an. Erst in Stunden oder Tag en wird die G a n g r 5, n und dann manchmal auch nicht zirkul~r, sondern s t r i c h w e i s e manifest (s. Fig. I u. 3 der Tafel). Z we it e n s beschrf.nkt si.ch solche Gangr~n nicht auf das Gebiet, das durch die Arterienunterbindung ausgeschaltet wurde; z. B. nach Unterbindung oder Durchschul3 der Achselh6hlengef/il3e kann, wie ich mehrfach gesehen habe, die Gangr/in rasch bis in Schulterh6he hinaufsteigen. Drittens schreitet die Gangr/in leider recht h/iufig s e l b s t nach der Amputation in F o r m d e r t y p i s c h e r t G a s phlegmone welter fiber die Gef/il31iisionhinaus und endet sehr oft todlich trotz aller Mal3nahmen. Z u g u t e r l e t z t beweist der Befund der typischen Gasbazillen lhre Anwesenheit und Wirkung. Mit der gegenteiligen Erkl~irung wfirden wir uns ja der Anschauung W e s t e n h 6 f e r s n/ihern, der die Anwesenheir der Gasbazillen mehr fiir nebensfchlicher Natur halt und sie als nicht pathogene Ffiulniserreger in vorher abgestorbenem Gewebe ansieht. Als Beispiel diene der Fall, yon dem auch die Farbenphotographic I stammt. 5*

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WIEIING

F a 11 14. D. 4. II. Granatschul3 durch den linken UnterschenkeI, handbreit unter dem Knie in saglttaler Rmhtung. Zertrummerung der Knochen, Verletzung der GefaBe. Am 6. II. wird in der Nacht aufgetretene Gangra.n des linken Unterschenkels festgestellt mit ~auf dem Bilde sichtbarer) F/~ulnisverfB.rbung, die, w~ihrend sie die peripheren Fugteile freilalBt, proximalw!irts die Verletzungsstelle uberschreitet. Das Gasknistern wlrd bis i~ber das Knie hinaus festgestellt. Sofortige Absetzung des Oberschenkels in der Mitre und nahtlose Wundbehandlung. Rauschbrandserum 2 mal 2o ccm. Der schwer toxh~imische Zustand bessert sich rasch, am 17. II. mit gut granulierendcr Wunde %btransport in das nBchste Lazarett. Der anatomlsche Befund unseres Armee-Pathologen Dr. B u s c 11 lautet folgendermaBen: ,,SchuB durch .beide Unterschenkelknochen mit Durchschug beider grof3er Unterschenkelarterien. Es fanden sicll in den M;askelschnitten yon der Amputationsstelle und von xo zu IO cm entnommenen Muskelproben zahlreiche kleine mitteldicke, \Veigert positive und Gram negative Stabchen in kleinen Muskelgef~igen gelegen, diese zum Tell ganz ausf/illend. Nur im Muskel des \Vundbereiches und in Stuckchen aus I o c m Entfernung nach oben und unten findert sich dieselben Stabchen in dem interstitiellen Gewebe, a b e t a u c h in d e n G e f B B e n . " -Die Bazillen wandern dann scheinbar leicht aus dem Gewebe auf dem Wege der Kapillaren in die Venen ein oder durchwachsen die \Vandung und wachsen dort sehr rasch aus, da Sauerstoff im stagnierenden Venenblut nicht mehr vorhanden ist. Das Bein war vor der Operation mit der Bmde abgeschndrt, wm ich es gew6hnlich bei der Amputation mache, und zwar peripher (nattirlich auch zentral) der Amputationsstelle. Das hatte den Vorteil fur die Farbenphotographie, dab die Gewebe ihren natiirlichen Blutgehalt behielten. Das Bein wurde frisch im Winter in offenem Auto transportiert und rasch untersucht, so dab also ein Auswachsen der Bazillen an dem amputierten Bein wohl kaum mehr stattgefunden haben diirfte. Aus der leicht geschwollenep Leistengegend entnahm ich steril, vor der Amputation, etwas Bindegewebe (Fett mit Lymphgewebe). Die bakteriologische Untersuchung ergab grampositive St/ibchen in ana6robem Wachstum mit Gasbildung in Traubenzucker-Agar. F a 11 I5. C. Schrapnellkugeldurchschul3, schrB.g dicht oberhalb der Kniebehle mit rundem ]{in- und Ausschug. Ein zweiter Schrapnellkugetdurchschul3 dicht oberhalb des FuBgelenks mit L/ision des Wadenbeins. 36 Stund.ert nach der Verletzung ist der ganze Unterschenkel s.ehr stark und prall geschwollen, die Haut blab cyanotisch, doch noch vollkommen warm, periphere Pulse fehlen. Die Kn6chelwunde riecht f6tide; da aber ein Schachtelton auf der stark geschwollenen Wade nicht nachweisbar ist, wird wohl eine Gasbazilleninfektion der unteren Wunde angenommen, abet die pralle Schwellung im wesentlichen durch Tiefenblutung erklBrt. Es werden die Popliteal-

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gefage freigelegt, die Ven. popl. ist durchschossen und zerrissen, die Arterie ebenfalls bis auf eine schmale Briicke. Naht der art. popl.Unterbindung der Vene; das Gewebe zeigt dort keine Gasbildung, sondern nur Durchblutung. Teilweise Nahtverschlul3 und Ruhiglagerung in leichter Kniebeuge. Am n/ichsten Tage heftige Schmerzen. Das bestehende hohe Fieber sinkt nicht ab. Die Zehen fiihlen sich kalt an, w/ihrend Fug- und Knochelgegend noch warm sind. Am 2. Tage wird der Allgemeinzustand schlechter, das Aussehen blaB, Puls klein und beschleunigt, und bei der Wundrevision zeigt sich der ganze Unterschenkel bis :zur Kniebeuge stark livide blS.ulich miBfarben, die Epidermis zum Teil in Blasen abgehoben, die Haut noch bis zur Mitte des Unterschenkels warm, aber reichliches subkutanes Gasknistern und lauter Schachtetton, Die Amputation in der Mitte des Oberschenkels bringt auch hier rasche Besserung. Z u s t a n d e k o m m e n d e r Gallgriin bei d e r Gasbazillenin~ektion. Ober die Frage, wie denn iiberhaupt eigentlich die Gangr/in bei der Gasbazilleninfektion zustande kommt, herrscht keine Einheit. Auszuscheiden sind zunS.chst alle die erwiihnten F/ille, bei denen d u r c h G e f S . [ S v e r l e t z u n g bzw. Unterbindung, z. B. der Poplitea, eine Gangr/in des Gewebes auf rein zirkulatorischer Basis zustande kommt. Wir wissen, dab gerade die Unterbindung der P,oplitea, auch bei sonst normalen VerhS.ltnissen, z. I3. nach Stichverletzungen, die F_rnS.hrung des Fulges und Unterschenkels in Frage stellt. Um so mehr rut es natiirlich eine hinzutretende schwere Infektion. Wie aber die GangrS_n zustande kommt bei nicht verl~.tzten Geffigen, bedarf der Erklgirung. F r a n z betont, dab die GangrS.n durch S t a s e , n i c h t T h r o m b o s e zustande kommt. Doch gibt er keinen Grund an fiir diese Stase und das doch nicht so ohne weiteres verstS.ndliche Ausbleiben der Thrombose. DaB die starke Spannung durch Odem oder Gasbildung und Druck de~ Inhalts gcgen die gespannte Haut a l l e i n zur GangrS.n der peripheren Teile ftihre, wie die meisten Autoren annehmen, ist mir nicht sehr wahrscheinlich. Die Gangr/in beginnt ia nicht immer in dem peripherstert Teile, d. h. der groeaen Zehe, sondern sie kann auch lokal an den Fiigen oder der Wade zuerst einsetzen. Oder sie ist auf den ganzen peripher v o n d e r Wunde geleger)en Tell bei stfirmischem Verlauf ausgedehnt. Es ist mir mehr wahrscheinlich, dais d i e G a n g r / i n im w e s e n t l i c h ~ n toxi~chen Ursprungesist: Die Toxine t 6 t e n a m O r t e derL/ision,

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\VIETING

d. h. der Wundumgebung, die Gewebe ab, zun~ichst die Muskeln und das Bindegewebe, doch geht die Nekrose in gleicher Weise auf Gefs`Be und Nerven wie auf Knoehenhaut und Mark ~ber. DasBlutindenalsoingroBerAusdehnunggesehs`digten Gef5`Ben gerinnt n i c h t . Aber die Gefs`Bwandungen leiden in ihrer Wertigkeit : Sie werden u nfs`hig zur Kontraktion u n d l e i t e n d a s B l u t nicht welter. U n d s o h 6 r t d i e Z i r k u lati.on auf. Thr.ombose, die ja stets ein vitaler V.organg ist, tritt in diesem Stadium nicht mehr e i n , zumal die hs`m.olytische Wirkung der Toxine die Gerinnung hintanh/ilt Is. u.). B o r s t nimmt eine Wirkung der Bakterien auf die Kapillaren an. - - S olche toxlsche Nekrose linden wir ja in einwandfreier Weise bei der N oma und dem Hospitalbrand. DaB neben dieser toxischen Wirkung auch im circulus vitiosus Zirkulationsst6rungen, wie z. B. das Zusammenpressen der Venen durch den Gasdruck, das Vorhandensein sekund5`rer Thrombosen (s. u.), schwer ins Gewicht fallen, ist selbstverst5`ndlich. Das Absterben der peripheren Teile ist natiirlich sekund5`rer Natur, was andererseits aber nicht hindert, dab die Gasbazillen als F5`ulniserreger sich 5`uBerst rasch in den abgest.orbenen Teilen verbreiten, und zwar wie oben betont, vorwiegend auf dem "vVege der Venen, ill die sie rasch einwuchern. K a u s c h betont ebenfalls, dab die schwarze Verf5`rbung niemals an der Spitze der Extremits`t zuerst auftrete und h5`lt das fiir ein Zeichen, dab die Ursache der Nekrose nicht etwa in einer St6rung der arteriellen Zufuhr zu suchen sei. Ein auch in anderer Beziehung - - betreffs Metastasierung Is. u.) - - interessanter Fall und geradezu ein physiologisches Experiment fiir die A n s i e d l u n . g von (;asbazillen in iseh5`mischem Gebiet ist der yon H a n a s i e w i c z lyeschriebene, in dem sich in dem mit der Esmarch-Binde zwecks Autotransfusion blutleer gemachten gesunden Bein eine Gasphlegmone auf hs`matogenem Wege entwickelte. Die A n 5. m i s i e r u n g wS.hrend der kurzen Zeit der Operation (Amputation des anderen Beines wegen Gasphlegmone) hatte offenbar geniigt, einen Zustand der Unterern5`hrung und damit giinstige Bedingungen fiir die Gasbazilleninfektion zu schaffen. - - In diesem Sinne k6nnte auch die abschniirende G u m m i b i n d e , die zur Blutstillung, sei es richtig, sei es f5`lschlich, angelegt wurde, delets`r

Die Pathogenese und Khmk der Gasbazilleninfektion (G.B I.).

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wirken, indem ftir die Gasbazillen Zeit und Gelegenheit durch die zeitweilige Ausschaltung der Zirkulation zu ihrer Auskeimung k~imen. Zu lest angelegte Verb~nde, unter denen die Weichtei|e z. B. bei anfangs rein pyogener Infektion schwellen, wirken auf die Zirkulation hemmend und auf das Gewebe einengend und k6nnen so in gleicher Weise einer ana~roben Infektion zur Auskeimung verhelfen. Hierher wS.re ferner eine andere Beobachtung R u p p s zu rechnen, indem in der G 1u t 5_a 1 m u s k u 1 a t u r beiderseits Gasphlegmone auftrat, ohne dab dort Wunden vorhanden gewesen w~iren. Hier gentigte der dauernde Druck in Riickenlage die Zirkulation in der Gluffialmuskulatur zu beeintrS.chtigen und die Bazillen v o n d e r infizierten Unterschenkelwunde her sich ansiedelrt zu lassen. Wir kennen ja aus der path.ol,ogischen Anat.omie Drucknekrosen in den Muskeln dekrepider Leute, die allein durch das Liegen auf harter Unterlage zustande kommen. Die V e r s c h ii ttungsnekrosen, wie sie zuerst yon F r a n k e n t h a l und dann klinisch von O r t h beschrieben wurden, geh6ren in dasselbe Gebiet. Diese V o r l i e b e d'er G a s b a z i l l e n a n s i e d l u n g im ischiimischen G e w e b e muf5 u n s i n d e r B e h a n d l u n g vor allen Mal3n.ahmen warnen, die eine IschS. mie verursachen k6nnen: Jeder Blutverlust, jeder Druck, jede Spannung, jede unn6tige Durchschneidung yon GefS.13ert mul3 vermieden, die Anregung guter Durchblutung aber gefordert werden, wie das oben bereits bei der vorbeugenden Behandlung ausgesprochen wurde. N a c h w e i s d e r G a s b i l d u n g . Der N a c h w e i s der Gasbildungist klinischnichtimmer einfach. Das Knistern besteht natfirlich nur dann, wenn Gas im subkutanen Gewebe sich findet, in der grol3en Mehrzahl der F/ille aber findet die erste Entwicklung in der Tiefe der Muskulatur unter der Fascie statt, die diese prall spannt. Dann gibt es nur den S c h a c h t e l t o n aus d e r T i e f e. Die Prtifung dieses Schachteltons durch Klopfen mit dem Bleistift oder das Schaben mit dem Rasiermesser (B u s c h) kann zu Irrtiimern Anlag geben, wie ich mehrfach gesehen habe. Ich empfehle in allen F/illen genau mit dem (nicht behandschuhten,

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~VIETING

gegebenenfalls mit Borvaseline geschiitzten) Finger zu perkutieren, und zwar stets vergleichend an gleichen Stellen der gesunden und kranken Seite. Sehr zweckmS.13ig ist die Priifung mittels einer gut federnden Pinzette, die wie eine S t i m m g a b e 1 gebraucht wird. - Dem Auge sichtbar und mit den Fingern tastbar sind die b a 11 o nartigenAuftreibungen, diez. B. a m R u m p f i n d e r W u n d umgebung sich bilden. Ich daft hier anfiihren, dab w i r G a s b i 1d u n g i n gr613 e r e n R / l u m e n , z. B. der Pleurah6hle, dadurch nachweisen, dab wir eine Hohlnadel durch die Spitze eines feinen Gummifingerlings hindurch in das zu punktierende Gewebe einstogen und dann das freie Ende des Fingerlings zuhalten : Er bl/iht sich ball onartig auf, wenn der Druck in der HShle einigermal3en positivist. H~iufig genug zeigt da ja schon der G e r u c h allein die Gasbildung an, doch ist zu bemerken, dab das Gas nicht immer riecht, wenn es aus geschlossenem Gewebe stammt (s. o.). R 6 n t g e n b i l d . Der Nachweis des Gases durch das R 6 n t g e n b i 1 d kann immer nur als ein unterstiitzendes und kl~rendes' Hilfsmittel betrachtet werden, auch wohl einmal Nutzen stiften, wie F i n c k berichtet. Kann man es auf dem R6ntl~enbilde nachweisen, kann man es indessen bei einiger klinischer Erfahrung wohl stets auch auf andere Weise nachweisen. Wohl kann man die streifenf6rmigen, auf der Platte dunklen Stellen in der Muskulatur und Subcutis sehen und deuten; es geht aber nicht an zu sagen, dab d ort, wo sie nicht mehr sichtbar sind, der Muskel gesund sei. Dem widersprechen durchaus die histologischen Befunde, denn es ist die Gasbildung bei manchen Formen noch recht wenig intensiv, und doch kann der Muskel unter mehr'oder weniger starker 0dembildung toxisch zerfallen sein: Ein negativer Ausfall einer R6ntgenaufnahme wiirde also nichts beweisenl Die Forderung S a c k u r s, dab bei unsicheren Ffillen das R6ntgenbild unbedingt geboten sei, und dieAnschauung B u r c k a r d s, dal3 der Nachweis durch das R6ntgenbild, wie weit die GangrS.n der Muskeln gehe, fiir die Bestimmung des Absetzungsortes des Gliedes wichtig sei, halte ich demnach fiir fiber die tatsS.chliche Leistung hinausgehend. Nebenbei bemerkt steht vielfach d o r t, wo d i e s c h w e r e n FS. 11e y o n G a s p h l e g m o n e sich befinden, ein R6ntgenapparat gar nicht zur Verfiigung.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G./3.I.).

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Die S c h w i m m p r o b e der Muskelfetzen nach B e t h e m a g unter U m s t ~ n d e n ein weiteres niitzliches E r k e n n u n g s m i t t e l sein. G a s b l a s e n i m ~ i ~ u n d s e k r e t . Das A u f t r e t e n der G a s blasenim Wundsekret aus dem nekrotischenMusk e l - u n d B i n d e g e w e b e , das oft in sehr reichlicher Menge, m a n c h m a l aber nur in ganz vereinzelten Blasen sich be obachten lfil3t, stiirkt die Diagnose auf Gasbazilleninfektion, sofern es nicht eingesaugte Luft ist (s. o.). Das V o r h a n d e n s e i n des G a s e s i n den offenkundig ver/inderten, zerfallenen Musk e 1 n , die es herd- und streifenf6rmig durchsetzt, v e r d a n k t sein Dasein d e r E n t w i c k l u n g an Ort und Stelle. Gas w i r d w e i t e r ~ e p r e l 3 t . Aber es ist wohl die Frage, ob bei starker Gasentwicklung und h o h e r G e w e b s s p a n n u n g das Gas stets a u t o c h t h o n ist, ob es nicht v i e l m e h r / i h n l i c h d e m E m p h y s e m bei L u n g e n v e r l e t z u n g e n m e c h a n i s c h in die lockeren Gew e b e w e i t e r g e p r e 13 t ist und d e m n a c h also zentralw/irts die eigentliche Ausbreitung der Gasbazillen m e h r o d e r weniger weir iiberschreiten kann. D e m scheint in der T a t so zu sein, wenigstens ist es m e h r f a c h festgestellt, dab in Gebieten, wo Gas sich fand, Bazillen weder mikroskopisch noch kulturell nachweisbar waren. Ich erinnere an den Fall 7 aus d e m Balkankrieg (s. a u c h D uh a m e 1), in d e m das Gasknistern innerhalb 24 Stunden von einer Unterschenkelweichteilwunde aus fiber den ganzen R u m p f bis zum Halse hinauf unter gleichzeitig schwersten toxischen Erscheinungen sich ausbreitete. I m m e r h i n m u g der G e d a n k e erwogen werden, ob, zumal wenn das Gewebe dort, wo Gas ist, auch sichtlich toxisch verfindert ist, nicht G a s b i 1 d u n g auch o h n e k6rperliche Anwesenheit der Bazillen d u t c h Fermentoder Enzymwirk u n g stattfinden k6nne. A u c h hier tritt uns wieder der Mangel einschl/igiger U n t e r s u c h u n g e n entgegen. Das 0 d e m als k l i n i s c h e s S y m p t o m . Klinisch ist neben der Gasbildung d a s V o r h a n d e n s e i n v o n 0 d e m v o n,g r 613 t e r \V i c la t i g k e i t. Es wurde bereits o b e n das 0 d e m als ein biologischer Vorgang, ausgel6st d u r c h Toxine, dem E m p h y s e m gegeniibergestellt. Dies 0 d e m , anfangs in nfichster W u n d u m g e b u n g a u f t r e t e n d und zentralw/irts fortschreitend, an der H a u t nicht selten als gelbliche wallartige E r h e b u n g erkennbar, ist nicht das weiche 0 d e m der Stauung, sondern ein pralles, elastisches 0 d e m .

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WIETING

ES sitzt in der Cutis und Subcutis, in dem interstitiellen Gewebe zwlschen den Muskeln und durchfeuchtet die Muskeln selber, seibst dann noch erkennbar, wenn sie sichtlich abgestorben sind. Das B [ l d d e s r e i n e n m a l i g n e n ( ' ) d e m s an breiterl offenen W'unden ist recht charakteristisch: die Wundr5`nder schwellen zu derben Wiilsten, vorhandene Granulationen werden glasig und treiben traubenartig auf, die Betastung 15`gt die harte derbe Beschaffenheit solchen Gewebes deutlich werden. Gr6flere Granulationsfl5`chen um Wundtrichter w61ben sich kraterf6rmig auf, sind mil~farben-livide glasig, gelbhch schmierig belegt, die Absonderung ist meist sp5`rlich trtib dunnfltissig bis schmutzig ser6s. Schneidet man solchen Gewebsherd ein, so kommt man durch harte 6demat6se Subcutis auf dieMuskulatur, die. vom Schul3kanal aus derb speckig verh5`rtet ist, in den stS.rker ver5`nderten Teilen mehr blaggelbr6tlich mit mattem Glanze, in den entfernteren Teilen besser ger6tet und st5`rker feuchtgl5`nzend, aber auch schon verhS.rtet. Gas ist in solchen F5`llen gar nicht vorhanden oder nur einige Blasen im Wundsekret. Man hat bei dem malignen Odem auch durchaus nicht den Eindruck, als ob die Muskulatur der wesentliche Sitz der Erkrankung sei; es ist k e i n e S p u r y o n F S . u l n i s vorhanden wie beim malignen -Emphysem. Von der Wunde aus kann die harte 6demat6~e Schwellung weithin sich verbreiten, peripher wie zentralwS.rts. An Gliedern, z. B. dem Oberarm, geht die prall weil3 gl~inzende VerfS.rbung zirkulS.r um den Arm herum und schreitet zirkulS.r voran, an gr613eren F15.chen, wie z. B. der Aul3enseite des Oberschenkels, indessen breitet sie sich auch flS.chenhaft in der Achse des Gliedes aus. Dies sind die reinen FS.lle malignen 0dems, die unter dem Bilde schwer toxischer AllgemeinschS.digung verlaufen (s. o. Fall 8, 8a). In den ( T b e r g a n g s f o r m e n nimmt die Prallheit des 0dems ab. Im allgemeinen 15.13t sich wohl sagen, dafS, j e m e h r ('~dem, desto weniger Gasbildung und, wenn es bei (-;asbildung vorkommt, scheint es sanguinolent zu sein. Das kann aber sch.on an ein und demselben Gliede 6rtlich verschieden sein. Wie es FS.lle gibt, die unter stS.rkster Gasbildung fast ,ohne 0 d e m rasch t oxisch t6dlich verlaufen (malignes Emphysem, s. o.), so gibt es auch Fs`lle, die unter sts`rkster (Sdembildung ohne oder fast

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G,B.I.).

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ohne jede Gasbildung ebenfalls rasch tadlich verlaufen, so ausg e s p r o c h e n auch die Gasbildung in den K u l t u r e n sein mag. Gibt es unter den U b e r g a n g s f o r m e n solche mit Gas und Odem, so gibt es andererseits auch solche F / i l l e , die anfangs entweder reines Emphysem und danach reines malignes O.dem zeigten und umgekehrt solche, in denen zuerst reines malignes Odem und dann b6sartigstes reines malignes Emphysem zeigen. Hier zwei Beispiele: F a l l i6 Sch. Verwundung durch Granatsplitter an Brust und beiden Oberschenkeln. Schwerer Blutverlust und Kollaps, die die vorbeugende Wundversorgung unvollstandig werden lassen und den Abtransport in ein Lazarett aus vorgeschobener Lagerstelle verhindern. Am 8. Tagc nach der Verletzung Zugang im Lazarett: Stark an~imischer, sonst kr/~ftig gebauter Mann mit elendem stark beschleunigtem Pulse (I3o), groBem Durstgefuhl bei subjektivem Wohlbefinden. \Vahrend die anderen \Vundcn belanglos sind, zcigen die am rechten Oberschenkel tiefgehende Ver~mderungen: An der Augenseite des Oberschenkels und vom Trochanter zur Glutaalgegend finden sich mehrfache, tells prim~ire Wundl6cher, teils sekund~ir durcll Einschnitte geschaffene \Vunden, die m~il3ig stinkend, dtinnfhissig blutigseros absondern aus stark gewulsteten Granulationskratern. Die /iul3erst derbe 6demat6se Infiltration geht besonders peripher his zum unteren 1)rittel des Oberschenkels, mal3ig auch tiber detl Trochanter major hinaus. Es ist k e i n e Spur Gasblldung nachweisbar, nur derbes 0dem. Aul3crdcm besteht eine bronchopneumonische Infiltration des linken Unterlappcns. In Chloriithylrausch wird die ganze k r a n k e Partie ausg e s c h n i t t e n, bis uberall blutendes frisches Gewebe bloBliegt. In den Trochanter fiihrt ein Loch in die Tiefe, doch besteht keine richtige Fraktur des Schenkelhalses und das Gelenk erscheint nicht besonders erkrankt. Aus der Muskulatur, einige Zentimeter vom Schul3Ioch entfernt, werden Kulturen angclegt, die (Stabsarzt Dr. i' u p p e 1) zwei Arten ana~rober Baktericn enthalten, eine plumpere Form und eine schlankere. Der Eingriff wird gut iaberstanden. Die Temperatur ist unregelmM3ig bis 39, am andern Morgen 37, doch bleibt der Puls bedenklich hoch und klein. Die grol3en Wundert wurden unter leichter Mullbedeckung wS.hrend I2 Stunden kataplasmiert. Als die Wunden am andern Tage nachgesehen werden, zeigt sich nun, dab die Wunde im ganzen oberen Teile rein ist bis auf das Loch im Trochanter, aus dessen Umgebung jetzt Gas tritt. Ferner ist peripher der stehhengebliebene Teil des Vastus extcrnus am unteren Femurdrittel g a n z m a t s c h und mit

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\VIZ'rING

reichlicher Gasbildung durchsetzt, klfistert deutlich auf Druck. Der Puls ist am Abend elend. Hypertonische Kochsalzl6sung ist, wie auch gestern, ohne jeden Emflul3 auf dell Puls (L6sung Thies-Hercher). Dennoch erscheint der Vcrsuch, durch Exardkulation das Leben zu retten, geboten. Unter Spinalanalgesie mit leichtem Atherrausch Anlegen zweier Sehrtscher Klemmen ober- und unterhalb der Absetzungsstellc, intraven6ser Kochsalzinfusion usw., wird, nach Unterbindung der A. und V. femoralis, das Bein ohne gr6geren l~hltvcrlust im O b e r schenkel.exartikuliert, wobei es gehngt, auch hinten in der Olut/ialgegend fast im Gesunden zu bleiben, jcdenfalls kann vorne gartz im Gesunden durchschnitten werden. Der Eingriff wird ganz gut uberstanden. Die Wunde mit Dakinscher Losung verbunden. Am andern Morgen AIIgemeinzustand etwas besser wie vor der Operation, doch bleibt der Puls trotz aller Analeptika elend bis I5o. Am Abend erneute Wundrevlsion und nun zeigt sich, dab die A d ductorengruppe im ganzen Querschnitt stark emp h y s e m a t 6 s geschwollen ist, mit reichlichen Gasblasen durchsetzt, und zwar Muskulatur w.ie Interstitien. Dm Substanz ist matsch, mit den Fingern zerreibbar. Leichtes 0dem besteht nur entlang der Gefiigscheide, doch f e h l t vollkommen jene pralle Odem des malignen O d e m s : es ist vielmehr d a a Bild des reinen malignen Emphysems, wie es fiir den Fr/inkelschen Bazillus charakteristisch ist. Auffallend war das Weiterschreiten gerade im Quersehnitt der Adduetorengruppe, w~ihrend diese bei dem malignen Odem garnicht in Frage kam. In derselben Nacht trat der E x i t u s ein, nachdenl yon weiterem Ausschneiden des Erkrankten Abstand genommen war. F a l l 17 . GI. GewissermaBen das u l n g e k e h r t e B i l d bot ein anderer Fall: Gewehrschugw'.rletzung der linken KniegelenksOberschenkelgegend. Am Tage der Verletzung Schwellung des Kniegelenks und des unteren Tells de~ Oberschenkels mit fleischwasserfarbenem stinkendem Sekret aus dem zerrissenen AusschulS. ( ; a s knistern subkutan um die SchuB16cher. Schleehter Allgemeinzustand mit schlechtem Puls und hohem Fieber. A b s e t z u n g des Dberschenkels in der Mitte, im abgetragenen Bein zeigt sich s t i n k e n d e Verjauchung des Kniegelenks, matsehe gasdurchsetzte Muskulatur um den Schugkanal, kurz das B il d d e r progredienten Gasphlegmone mit m/igigeln, nicht prallem Odem. Das Fieber fS.Ilt nach der Amputation anfangs ab, steigt aber nach zwei "Fagen wieder. Die Wundfl/iche sieht graumatt odemat6s aus, ohne jede Gasbildung mit m~igiger eitriger Absonderung. Patient wird nun auf die septische Abteihmg eines anderert Lazaretts verlegt. Das hohe Fieber besteht we.iter bei leidlichem Allgemeinzustand. Es f/ilk, lo Tage nach der Alnputation, auf, dab die

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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Hautr/inder um die Schnittwunde 6dematSs werden. Dies O d c m , o h n e j e d e G a s b i l d u n g und Eiterbildung aul3er der Fl~ichenabsonderung, schreitet nun langsam zentralwarts fort, wird sehr prall und glanzend und als m a 1i g n e s {3 d e m angesprochen. Trotz hoher Absetzung gelingt es nicht, das Leben zu retten. Man k6nnte versucht sein, solche Fiille f fir die Identitat des malignen 0 d e m s und Emphysems in :,itiologischer Beziehung ins Feld zu ftihren. Es ist aber ebensogut m6glich und mir wahrscheinlicher, dab es sich bier und in manchen anderen sogenannten 13bergangsformen um e i n e M i s c h i n f e k t i o n mit zwei verschiedenen ana~roben Stiimmen handelt, wie wir ja auch den Tetanus neben oder auf putriden Infektionerl mit Vorliebe sich entwickeln sehen. Die bakterio~ogische Trenhung einer Mischinfektion mit zwei nahe verwandten Keimen mag wohl recht schwierig sein, wie es ja auch die klinische, namentlich in den U-bergangsformen, ist. Ich glaube aber, dab e i n e solche Mischinfektion h/iufiger vork.ommt, als man im allgemeinen annimmt. Ob dem toxischen 0de l n der Gewebe das mehrfach bei Nekropsien - - auch frischen - - gefundene Pleura-Peritoneal- und Gelenkwasser entspricht, vermag ich nicht mit Sicherheit zu entscheiden, wenn sich auch Bakterien darin finden; yon dein Gelenkexsudat glaube ich es aber doch annehmen zu sollen dann, wenn= die Infektlon in der Nfihe des Gelenkes ihren Sitz hat. A u s b r e i t u n g des 0 d e m s . A u c h d a s 0 d e m k a n n d i e Grenzen der Bakterienausbreitung fiberschreit e n, und das erkliirt sich ja wohl leicht aus der Resorption der Toxine, gegen die es sich richter. In keinem Falle aber k6nnen w i r e s von vornherein ganz ausschliel3en, dal3 in gleicher H6he mit dem Odem nicht auch Bazillen sich finden. Das m ug ftir die Behandlung von Wichtigkeit sein: dort, wo (3dem ist, sind auch toxische Stoffe, und diese mfissen beseitigt werden. Um das zu bewerkstelligen, habe ich mit Vorliebe kleine Incisionen gemacht, von ihnen aus die Haut unterminiert und Mullstreifen durchgezogen. C h i r u r g i s c h e s V e r h a l t e n bei 0 d e m . Geht z.B. das Odem am Oberschenkel auf den Bauch fiber, mache ich an der Grenze des 0demwalles senkrecht zu ibm mehrfache Einschnitte, unter-

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WIETING

miniere die Haut mit Finger oder Kornzange an der Grenze des Odems und ziehe einen Mullstreifen rings yon Einschnitt zu 2Einschnitt. Steht eine Ablatio in Frage, so wtirde ich s t e t s oberhalb des 0dems absetzen, wenn dies m6glich i s t (s. u.). Toxine und i h r e W i r k u n g . Die T o x i n e , die von den Gasbazillen erzeugt werden, die so aul3erordentlich 6rtlich zerst6rend auf die Gewebe wirken und gleichzeitig die schwersten toxhXmischen Erscheinungen hervorrufen, sind in ihrer chemischen Zusammensetzung uns nicht bekannt. C o n r a d i und B i e l i n g kommen zu dem Ergebnis, dab es sich vorwiegend um eine Vergiftung mit durch die lokale Wirkung der spezifischen Keime g ebildeten A b b a u s t o f f e n handelt, die durch Reduktionseinwirkungen unter shockartigen Erscheinungen den Gesamtorganismus t6dlich vergiften (s. auch S a u e rb r u c h); erst in zweiter Linie stiinden die bakteriogenen Toxine. Die 6rtlichen Symptome des Gasbrandes sind nach ihnen auf den Bazillus, die Allgemeinerscheinungen indessen auf die Giftwirkung zurtickzuftihren. Um das gleich ftir die Behandlung vorwegzunehmen, besteht nach den beiden Autoren die Forderung, die histogenen Shockgifte dutch Sauerstoffabs/ittigung zu entgiften: ,,Die lokale Sauerstoffapplikation und ebenso auch die 6rtliche Anwendung der H,)O~-Pr/iparate zielt also nicht darauf bin, den Bazillus zu treffen, sondern vielmehr d a s r e d u z i e r e n d e G ewebsgift durch Oxydation zu e n t g i f t e n . " Die Bakteriengifte sind durch antitoxisches Serum zu neutralisieren. In sp/iteren Versuchen wollen die Autoren durch 6proz. Kochsalz16sungen die Fermentt/itigkeit des Bazillus im Muskel gel/ihmt haben; 'und empfehleu demgem/iI3 die lokale und intraven6se Anwendung yon Kochsalzl6sung, um der Vergiftung entgegenzutreten. Es scheint mir indessen mit dieser Aufstellung der h i s t ogenen und der bakteriogenen G i f t e praktisch nicht vie[. gewonnen, zu sein, zumal die Heilmittel, auf die sie eingestellt sind, praktische Erfolge wenigstens in dem Sinne der Entgiftung noch nicht gehabt haben. Demgegentiber konnte K l o s e ein Toxin des Fraenkelschen Gasbrandbazillus darstellen, dessen Resorption als die Hauptursache des Todes des Menschen und der Versuchstiere angesprochen wird (s. u.).

Die Pathogenese und Khnik der Gasbazilleninfektion (G.t3.I.).

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H i s t o lo g i s c h k6nnen wir die Giftwirkung selber recht gut verfolgen, besonders am Muskelgewebe. F r a n k e n t h a l hat diese Muskelzerst6rung gut beschrieben (s. o.). lch selber babe sie an weiteren Pr~iparaten verfolgt: Anfangs liegen die Bazillen zwischen den Zellen in den bindegewebigen Interstitien, die Muskelzellen beginnen zu quellen, verlierer~ ihre Querstreifung und zeigen trtibk6rnige Schwellung. Frfih zerreil3t die Scheide, ,and es wachsen dan n die Bazillen in ZerfallshShlen des Sarkolemms (Vakuolen) ein und zerst6ren die Zellen rasch vollst~indig. Schliel3lich wird der ganze Inhalt der Muskelschl~uche zu formlosen Detrituslnassen. Hlhnolyse. Die h / i m o l y t i s c h e Wirkung ist ebenfalls eine lokale und eine allgemeine. Klinisch tritt uns diese H/imolyse schon in dem z.B. zwischen zwei Frakturenden sich normalerweise findenden Blutergug entgegen. Ich habe, abgesehell yon den frischen F~illen bei prophylaktischer Behandlung, bei den therapeutischen Incisionen selten noch gr613ere frische Coagula gefunden. Entwickelt sich der Gasbazillus rasch in dem sauerstoffarmen Blutergul3, dann wird das Sekret fleischwasserartig sanguinolent, die C oagula zerfallen durch putride Zersetzung und gleichzeitiger Aufl6sung der roten Blutkorperchen. t3ei etwas ~ilteren F~illen wird das Sekret mehr schmutzigschmierig, mit Eiter und zerfallenden Gewebsfetzen vermischt. Als besonders charakteristisch tritt uns die m i t J a u c h u n g verbundene H~imolyse bei dem mit Gasbazillen infizierten H~imothorax entgegen (s. o.). Bei also verd~ichtigen F~illen flndet sich im ersten Punktat vielleicht nur flfissiges Blut, das ibm auch in mikroskopischer Beschaffenheit noch ~ihnelt, das noch nicht riecht, abet doch bereits einzelne Bakterien enth~ilt. Sehr rasch, manchmal schon nach einigei1 Stunden k6nnen die klinischen Erscheinungen eine neue Punktion zu diagnostischen Zwecken veranlassen, und dann linden wit das Punktat lackfarben, diinnflfissig, vielleicht auch noch nicht riechend, aber die NadeI kann aus dem tympanitischen Raum, der fiber dem Flfissigkeitsspiegel steht, stinkendes Gas ansaugen. Erst wenn der intrathorakale Druck stark zunimmt, stinkt auch die Flfissigkeit selber st~irker. Bei der operativen 0ffnung des Thorax finder sich dann eine grol3e Menge f6tiden Blutwassers

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WIN'rING

ohne nennenswerte Beimischung yon Coagula, vielleicht noch einige Reste ausgelaugter Fibrinfetzen enthaltend, die als Lungensequester imponieren k6nr~en, wenn sie nicht mikroskopisch festgestellt werden. Sicherlich besteht ein groger Tell dieser Fliissigkeitsmenge aus echtem pleuritischen Exsudat, das durch den Infektionsreiz abgesondert wurde; aber alles ist eben hiimolytisch aufgehellt. Es ist ein ganz anderer Befund, als wir ihn bei dem einfach vereiterten I-I~moth,orax mit seinem braun-rotlichen, dickfliissigen Eiter haben. Wir haben versucht, diese Verh~iltnisse im Reagensglas nachzuahmen, indem wir Gasbazillen in Blut einimpften: es gelangen die Keime in frisch entnommenem Blut nicht zur Entwicklung, wohl aber in einem 1/inger bestehenden, durch Punktion gewonnenen H/imothoraxinhalt, dem also keine bakterizide Kraft mehr innewohnt. Auger im Wundsekret haben wir d i e h / i m o l y t i s c h e Wirkung auch deutlich ausgesprochen, in den s u b k u tanen und intramuskul6sen H/imatomen. Man findet bei der Autopsie yon an Gasphlegmone Gestorbenen h/iufig fiber groge Flfichen ausgebreitete subkutane, subfasciale und intramuskul~ire H/imatome, und ich babe mich anfangs oft gefragt, ob diese H/imat,ome nicht sekund/ir, d. h. ein Produkt der Infektion seien, bin aber durch Vergleich an anderen, nicht an Gasphlegmone Gestorbenen zu der Anschauung gekommen, dab diese Hfimatome bei den durch Sprenggeschosse Verletzten sich sehr zahlreich und an unerwarteten Stellen finden, auch dort, wo /iul3erlich gar keine Verletzung zu sehen ist, und dab sie meistens rein traumatischer Natur sind. Mit der Betonung dieser t r a u m a t i s c h e rL B 1 ~ t u n g e n sollen natiirlich nicht die tatsfichlich recht Niufigen, aber meist kleineren sekund/iren t o x i s c h e n B 1u t u n g e n in die Gewebe geleugnet werden. Sie linden sich namentlich in der Muskelsubstanz und als die vielfach genannten subfascialen Blutungen, wie sie u. a. auch F r a n k e n t h a 1 anatomisch beschreibt. Die lokalen H/imatome werden Nimolytisch beeinflugt, der Blutfarbstoff diffundiert in das subkutane Fettgewebe, kann auch aus der Tiefe durch die natiirlichen Foramina entlang den Gef/igen ebenfalls in die Subcutis eintreten, f/irbt das toxische Odem mehr oder weniger intensiv gelblich und gibt der H a u t

Die Patho~enese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.). die eigenartige t6nungen.

Verf/irbung

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in den verschiedensten Ab-

H a u t v e r f i ~ r b u n g e n . Bisweilen finden sich ganz eigenarfige, fief k u p f e r b r a u n e Verf./irbungen der H a u t in Flecken, Streifen oder erysipelartig f o r t s c h r e i t e n d e n Schtiben, die z. I3. yore O b e r s c h e n k e l bis weit auf die Bauchhaut, yore O b e r a r m bis welt auf die B r u s t w a n d iibergehen k6nnen, ohne dab m a n c h m a l ir~ der N/ihe ein 131utergu13 nachweisbar w/ire. Es sind diese dunkelb r a u n e n V e r f / i r b u n g e n g e r a d e bei nicht besonders malignen Form e n zu b e o b a c h t e n . Schneider m a n sie ein, so findet m a n das Fett und die Cutis vor~ wenig miBfarbener, k a f f e e b r a u n e r Fltissigkeit durchsetzt. Das F e t t g e w e b e selbst ist v i e l f a c h n e k r o t i s c h , matt gelblich. U n t e r m i n i e r t man solche H e r d e in der oben a n g e g e b e n e n Weise, s.o ist die Braunf/irbung meist schon a m n/ichsten T a g e v611ig verschwunden. Es ist *dies die F o r m , die unter d e m N a m e n , , P h l e g m o n bronc6" oder ,,Erysip&le b r o n c 6 " (A. V e 1 p e a u) beschrieben ist. Gasbildung ist an diesen Stellen g e r i n g oder g a r nicht v o r h a n d e n . Es ist g a r nicht i m m e r ganz leicht, diese 13ronzephlegmone yon diffusen Blutresorpti,onsherden, wie sie n a c h einfachen Kontusionen ja recht h~iufig sind, zu unterscheiden, die klinische B e o b a c h t u n g allein kann das Blld kl/iren und unser H a n d e l n leiten. F a l l I8. G. Granatsplitterverletzung am rechten Oberarm mit starkem Blutverlust am 21. II. 1916. Nach Abnahme des Transportverbands ~eigt sich an der AuBenseit.e des rechten Oberarms im oberen Drittel eine tal,ergrol3e TrfimmerschuISwunde des Knochens; der groBe Granatsplitter sitzt unter emer kleinen Hautwunde auf dem rechten Schulterblattkamm. Die Wunde wird prim/ir versorgt unter Abtragung der Muskel- und Fascienfetzen und Ausr~iumung der Knochensplitter. Am 23 . II. die Wunde am Oberarm riecht leicht f6tide, keine Gasbildung. Puls ziemlich klein, Wunden schmerzhaft. Am 24. II. ,entleeren sich aus dem Wundkanal am Oberarm Gasblasen. Perubalsamverband. Verlegung auf die septische Station. Es ist jetzt in der Triimmerwunde eine Gasbildung nicht nachweisbar, dagegen besteht an der Innenseite des Oberarms auf die rechte Brustseit,e iibergreifend eine etwa handbreite Bronzef/irbung der Haut. Mehr isolierte Flecke gleicher Art unter dem Schliisselbein nahe dem Sternum und an der rechten Thoraxseite, wie die Abbildung zeigt (s. Tafel Fig. 2). Gasknistern ist mit Sicherheit dort nirgendwo nachzuweisen. Die braunen Stellen werden eingesehnitten und im Unterhautzellgewebe Deut~ he Zeit~clmft f. Chlrmgie. i4i. Bd.

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unterminiert. Das U-nterhautzellgewebe ist an diescn Stellen schmutzig br/iunlich 5dematgs wie dtinner Kaffeeabgul3, doch sind Gasblasen nirgendwo nachzuweisen Dm Verf~irbung geht in den n~ichsten T a g e n rasch zuruck, die Temperatur bleibt hoch zwischen 38 und 39 Grad, Puls "gut, 2wischen 9 ~ und ioo. In der Folge werden aus der nunmehr mtrigen Knochenschugwunde lose Triammer entfernt, und es nimmt der Wundverlauf weiterhin den pyogener Infektion an mit Ausgang in schliegliche Heilung. Die bakteriologische Unt.ersuchung des 0 d e m s unter den braunen Stellen ist negativ. Die Diagnose der Gasbazilleninfektion sttitzt sich in diesem Falle auf die anfiingliche lokale Gasbildung im Schul3kanal und die Erfahrungstatsache, dab solche BraunfS~rbungen zu dem Bilde der benignen F o r m der Gasbazilleninfektion geh6ren. D e r g u t a r t i g e C h a r a k t e r dieser F o r m , falls sie nicht n u r eine T e i l e r s c h e i n u n g der s c h w e r e n tiefen F o r m ist, was leider hS.ufig g e n u g der Fall ist, fiihrte P a y r zur Aufstellung seiner b e n i g n e n o d e r e p i f a s c i a 1 e n F o r m , als d e r e n K e n n z e i c h e n er gewisse Bl~isse, sicherlich keine R 6 t u n g , d a n n zitronengelbe bis kupferf a r b e n e o d e r brS.unlich-diistere VerfS.rbung der H a u t , die in F l e c k e n oder Streifen e n t l a n g d e m V e r l a u f der oberflg.chlichen V e n e n u n d also wohl aus ,,Diffusion des B l u t f a r b s t o f f e s a u s t h r o m b o s i e r t e n V e n e n " (?) entsteh,en, aufstetlt. Diese F o r m fiihrten bei i h m n a c h zahlreichen bis 2o Incisionen meist r a s c h zur Heilung. I h r g e g e n i i b e r stellt P a y r die m a l i g n e oder subf a s c i a I e F o r m , der er die ungiinstigste Pr.ognose stellt. ]is k 6 n n e n indessen F / i l l e von Bronzephlegmone ohne Tiefeninfektion auch einmal t6dli,chverlauf e n , wenn die h~imolytische Zersetzung a u s g e d e h n t ist und Shockw l r k u n g e n den O r g a n i s m u s m i t n e h m e n : U r s a c h e und W i r k u n g ist d a freilich k a u m i m m e r a u s e i n a n d e r z u h a l t e n und die Z u g e h 6 r i g k e i t zur Gasbazilleninfektion ohne G a s b i l d u n g nur auf E r f a h r u n g s k e n n t n i s s e n zu griinden, w e n n b a k t e r i o l o g i s c h e B e f u n d e fehlert: 2 FS.11e v o n B r o n z e p h l e g m o n e mit tSdlichem Ausgang: F a l l 19. C. Verwundet am 2I. X., aufgenommen am 22. X. Multiple kleine Granatsplitterverletzungen, gleichzeitig Verschiittung. Die H a u t des rechten Beines vom Ful3 bis zur Hiafte ist h 5. m o 1 yt i s c h b r S _ u n l i c h v e r f S , r b t , an der oberen Grenze mit flammenartigen, brS.unliehea FortsS.tzen, etwa w i e d i e R 5 t u n g b e i m

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I).

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flammenden Erysipel. Das gleiche findet sich am linken Unterschenkel und rechten Arm, wo tlberall die H a u t braun-gelblich bis kupferrot ist. Gasknistern besteht nirgcnds. Der Puls ist klein, beschleunigt, das Sensorium frei, doch besteht Teilnahmlosigkeit. Tempcratur gegen 39 Grad. Einschnitte in das rechte Bein ergeben stark suhige 6demat6se, leicht br~iunliche Durchtra.nkung des Unterhautzellgewebes, ohne dal3 sich eigentliche Blutergusse nachweisen lassen. Nirgendwo findet sich eine tiefere Verletzung durch die Fascie hindurch; die H a u t ist iiberall leicht mit dem Finger unterminierbar, die 0demfltissigkeit ist ohne Geruch und ohne Gasblasen. Das Unterhautfettgewebe ist teils suhig durchtr/inkt, tells mattgclb nekrotisch. Unter raschem Verfall mit zunehmendem Lufthunger tritt nach 2 Tagen der Tod .ein. Autopsie und bakteriologische Untersuchungen fehlen. F a l l 2o. B. 23. XI. Infanterieschul3 nach Durchschlagung einer Mauer. Einschul3 augen in der Mitte des rechten Oberschenkels, Ausschul3 innen dicht unterhalb der Leistenbeuge dreimarkstiickgrol3. Keine aktive Wundversorgung. A m 26. XI. ist der rechte Oberschenkel yon der Mitte ab nach oben ungemein stark geschwollen. An der Ausschug6ffnung ist die H a u t in Kleinhandtellergr6B,e schwarz gangr/in6s, mit Blasenbildung. Aus der \Vnnde quillt blutige mit Eiter vermengte Fltissigkeit, auf Druck treten Gasblasen aus mit iablem Geruch. Es ist nur d i e H a u t i m g a n z e n Umfangedes Oberschenkels bis handbreit unter dem Nabel kupferbraun verfarbt, an den R/indern atlmahhch in gelbliche Tonung ubergehend. Das Scrotum ist dunkelbraunrot, das Praeputium stark 6demat6s, fast schw~irzlich. Es wird nun nach Unterbindung der Art und yen. femoralis, die frei sind, das Bein mit Unterbindung jeden blutenden GefS,13es an der Frakturstelle abgetragen ; die Muskeln sehen dort gut aus bis auf den inneren Rand des Quadriceps, der miBfarben und eitrig belegt ist. Es bebteht hier offenbar eitrige Infektion mit eitriger Thrombophlebitis der Muskelvenen. Die Gasbildung ist nur auf den Wundkanal ~ind die Subcutis beschr/inkt. Die braunen Stellen am Bauche ~and Scrotum werden mehrfach eingeschnitten und unterminiert. Die br/iunliche Verf.~irbung entspricht einer mil3farbenen Subcutis mit gr/m-gelblichem Fettgewebe, aus dem dunne kaffeeaufgul3artige Fliassigkeit abfliel3t, ohne dab dort eigentlich subkutane Blutungen bestS, nden. Die Venen sind in diesem Gebiete mit dickfltissigem Blute gefullt, doch blutet es bei der Spaltung nirgendwo. Die br/iunlichen Partien sind ziemlich scharf gegen das Gesunde abgesetzt. W~ihrend die Durchtr/inkung an diesen braunen Stellen sehr gering ist, zieht sich ein starkes, suhig-schmutziges 0 d e m entlang dem Samenstrang 'zum Scrotum. Unter der Fascie ist die Muskulatur fiberall gut. Unter den untermin~erten Hautbrticken wird ringsum JodoIormmull durchgezogen_ Bei der Absetzung quillt aus den Muskel6*

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interstitien stell,enweise migfarbene, stark getrubte und etwas blutige Flussigkeit hervor. Nach der Operation Puls leidlich. Temperatur sinkt auf 36,8 Grad. Doch zeigt Patient leichten Lufthunger. Blutdruck 1 Io H g Riva-Rocei~ Hamoglobingehalt 5o Proz. rote Blutk6rperchen 21,? Mill., weil3e 57oo. I m Urin Spuren yon Elweil3. Am 27. XI. Puls kr5.ftiger IOO--I2O, doch ist das Gesicht schmerzlich verzogen und stark getblich verf5.rbt; die Zunge troeken, Atmung fief mit offenem Munde. An der sonst gut aussehenden Amputationswunde zeigen sich nut an 2 Stellen im Muskelquerschnitt nekrotische Stetlen. die ausgeschnitten werden, ohne Gasbildung. Am 28. XI. Allgemeinbefinden weiter gebessert; die Gelbfarbung t toxh5.mische) des Gesichts hat abgenommen, der Puls ist krS.ftiger, Temperatur steigt auf 39 Grad. Die Hautfs.rbungen am Unterbauch sind vollkommen zuruckgegangen unter Verband mit Jodoformglyzerin. Am Muskelquerschnitt hat die Nekrotisierung an den beiden Stellen ,etwas zugenommen, die Tiefeneiterung aus den Muskelinterstitien ist geringer geworden. Am 29 . XI. treten gegen Abend heftige neuralgische Schmerzen "in 'der \Vunde auf. Am 30. Xt. ist die Muskulatur nach innen und hinten vom Knochen eigent/xmlich trocken und knisternd, ohne dab eigentlich Gas sich nachweisen liege. Die Wunden sind seit heute alle schmierig belegt, der Allgemeinzustand wird recht elend. Die Temperatur steigt auf 4oGrad, Puls dauernd gegen I4o. A m folgenden T a g e im Urin Spuren yon Blur; in der Folge wird trotz Digalen der Zustand immer schwerer, die Wunden sehen schlecht aus, ohne dag ein eigentliches. Wiederaufflackern der Gasbazilleninfektion oder eine st5.rkere Eiterverhaltung nachweisbar wS.re. Nach weiteren 2 T a g e n zeigt sich dann als Ursache ein rasch sich auf den Rficken ausdehnendes E r y s i p e l bull6ser A r t , dem Patient dann nach einigen T a g e n erliegt. Die Sektion ergibt keine Zeichen einer weiteren Gasbazilleninfektion, sondern septisch parenchymat6se Degeneration der inneren Organe. Bakteriologischer Befund am T a g e der Operation: Venen- und Leberblut (Punktion) steril. A u s d e m F e t t g e w e b e und dem epifascialen G,eweb e der rechten Unterbauchgegend w e r d e n G r a m @ S t 5.b c h e n gewonnen, aus der Wundn~the G r a m -~ Sts.bchen mit Gasbildung in Tr.-Z. Agar, ferner Diplo- und Streptokokken. Jedenfalls findet sich dieselbe HautverfS.rbung ffir g e w 6 h n lich nicht in d e m s e l b e n M a g e b e i d e r t i e f e n Form. D a ist bei v o r g e s c h r i t t e n e n F/illen die H a u t m e h r 1 i v i d e prall gespannt, livide infolge der kapill/iren S t a u u n g d u t c h Stillstand der Zirkulation v o r w i e g e n d auf toxischer Basis, weniger d u t c h d e n I n n e n d r u c k ; die H a u t wird d a n n m i g f a r b e n , n i m m t einen

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mehr grauen Ton an und erh/ilt bald einen Stich ins Gr~nliche, der so den Charakter von faulenden Leichen erh/ilt, wie es Hitschmann und L i l i e n t h a l (s. K o l l e - H e t s c h ) trefflich beschreiben. Im B e g i n n d e r t i e f e r e n F o r m der Erkrankung sind diese Verf/irbungen der Haut indessen durchaus n i c h t so c h a r a k t e r i s t i s c h ausgesprochen. Tritt die Gasbazilleninfektion erst nach einigen Tagen in Erscheinungen, wie das meist der Fall ist, dann hat die b e s t e h e n d e M i s c hi n f e k t i o n d e r Haut in der W u n d u m g e b u n g nicht selten schon den Charakter und das Aussehen des phlegmon6s-entztindlichen I'rozesses, d.h. Schwellung und R6tung, .gegeben. Tritt nun die Gasbazilleninfektion hinzu, so verliert die Rotung das frische, reaktive Aussehen, wird mehr matt weifSlich livide, das 0 d e m nimmt zu und die Verf/irbung geht nun in der oben beschriebenen Weise weiter bis zur F/iulnisfarbe von Wasserleichen mit kleineren oder gr65eren Blasen oder auch bis zur dunkelblauschw/irzlichen, Gangr/in. Ich habe diese Dinge schon vor 1/ingerer Zeit beschrieben (1. c., s. V o l l b r e c h t - W i e t i n g , s. Fig. 3). Es ist aber nach der Hautverf/irbung eine Eint e i 1 u n g nach Formen nicht zu treffen, und es diirfte nicht angS,ngig sein, die epifasciale Form ganz yon der echten Gasphlegmone trennen zu wollen. Die Zugeh6rigkeit ist ja einerseits durch den Bazillenbefund auch bei der Bronzephlegmone best/itigt; zwar finden sich die Bazillen nicht in den kupferfarbenen Flecken selber, wohl aber in der Wunde der Subcutis und ihrer n/ichsten Umgebung, so dab die Braunf/irbung, wie auch D uh a m e 1 annimmt, auf 6rtlich toxische H/imolyse zurtickzufiihren ist. Andererseits kann die epifasciale'Form .oder Br.onzephlegmone, wie wir mehrfach sahen, mit der tiefen Form vergesellschaftet sein, ist in dem Falle also nur eine rasche, epifasciale Ausbrei* tung der H/imolyse. Auf die schwer toxischen h/im.olytischen A l l g e m e i n erscheinungen komme ich sp/iter zurtick. Wenn wir diese 3 K o m p o n e n t e n , die Gasbildu.ng, d a s ('~dem u n d d i e t o x i s c h e H / i m o l y s e in ihrer verschiedensten Mischung und ihren verschiedensten sekundS.ren Einwirkungen auf die Zirkulation und das N,exver~system und dazu die Symptome der Mischinfektion mehr .oder weniger ent-

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ziindlichen Charakters nehmen, so ist es leicht verst~indlich, dag das Bild der Gasbazilleninfektion recht mannigfaltige Formen annehmen kann, und dab sie sich vor allem auch nicht im einfachen Bilde auf die Hautoberfl~che projiziert, dab also das Aussehen der W u n d u m g e b u n g und des erkrankten Gliedes recht wechselvoll ist. Leicht ist es, die v o r g e s c h r i t t e n e n Stadien der eintretenden oder eingetretenen Gangr/in an der Abkiihlung des Gliedes, dem lividen bis griinlich-gelblichen Aussehen, der Schwellung und Spannung, der Blasenbildung und schlief31ichen Schwarzf~rbung des Gliedes zu erkennen. S c h w e r aber ist es manchmal, die Anfangsund Entwicklungsstadien zu umschreiben. Von einer Einteilung der Hautverf~irbung in Zonen, wie A s c h o f f sie beschrieben hat, habe ich mich klinisch nieht iiberzeugen k6nnen. Wir haben versucht, durch farbige Lichtbilder einzelne Stadien festzuhalten. Doch sind gerade die feinen Farbenunterschiede und Spannungszusfiinde, wie sie im Beginn der Erkrankung auftreten, schwer zu treffen (s. die 3 farbigen Abbildungen). Bild I findet seine n/ihere Erl/iuterung unter Fall 14. Es zeigt den lappig zerrissenen Einschul3 hint en, den angeschnittener~ mit Mullstreifen versehenen Ausschul3 vorne. Die toxische Gangr/in mit F/iulnis geht proximal fiber den Einschul3 und damit fiber die Verletzungsstelle der Gef/il3e hinaus, ist also durchaus progredient. Bild 2 (Fall 18) zeigt die typische Bronzephlegmone mit kaffebrauner bis kupferrotbrauner Hautverf/irbung. Die Bezeichnung firysipel broncd (V e 1p e a u) hat in der Tat etwas Best echendes, doch wiirde ihre Annahme verwirrend wirken. Die braunen Flecke sind teils gleichm~il3ig fl~ichenhaft ausgebreitet mit zackigen Forts/itzen, teils springen sie flammenartig, wie das Erysipelas flagrans, in das Gesunde hinein oder springen darauf anscheinend diskontinuierlich tiber. U m die braunen Flecke besteht manchmal reaktive R6tung und Schwellung. Bild 3 stammt yon einem Fall (2I) typisch progredienter Gasphlegmone mit beginnender Gangr~in des Unterschenkels. W/ihrend am (im Bilde nicht sichtbaren, siehe Krankengeschichte) Ausschug eine ausgesprochene toxisehe Gangr~n der Haut und

Dm Pathogenese und Khnik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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Muskeln besteht, ist an der Innenseite die Gangr~in noch nicht so ausgesprochen. Hier zeigt sich eine Hautverf~irbung, wie sie aus toxischer Gef~iBparalyse in cyanotis.cher Verffirbung kombiniert mit den Verf~irbungen durch F~iulnis und Zersetzung, Hautspannung und Odem zustande kommt. F a l l 2I. Th. Am 3I. XII. I9i 5 Granatsplitterverletzung am linken Unterschenkel. Keine aktive Wundversorgung. Am 2. I. I9X6 wird Gasphlegmone festgestellt, und Patient der septischen Abteilung tiberwiesen. Ziemlich elender Allgemeinzustand. ZweipfennigsttickgroBer zerrissener EinsehuB an der oberen hinteren Seite der Wade, AusschuB vorn an der Aul3enseite. Daselbst ist die Haut in Handtellergr6t3e :grhnlich verffirbt. Aus den Wunden entleert sich reichlich stinkendes Gas, 'Gasknistern ist auch weithin unter der Haut an der Innenseite :des Oberschenkels nachweisbar, und zwar haupts/ichticll 15.ngs der Saphenabahn. Bis handbreit unterhalb des Leistenbandes ist die Haut stark luftkissenartig aufgetrieben mit deutlichem Gasknistern. Mehrfache Verletzungen im Gesicht mit Zerstorung des linken Bulbus sind fiir den weiteren Verlauf belanglos. Wegen des schlechten Allgemeinzustandes, des hohen Fiebers (bis 39,8 Grad) und hohen Pulses (bis I4@ wird das Bein im unteren Drittel des Oberschenkels abgesetzt. Zweimal 2occm Rauschbrandserum binnen 24 Stunden. Da in der Absetzungsstelle an der Innenseite das miBfarbene, gashaltige Odem h6her hinauf geht, werden L~ingseinschnitte aufgesetzt. Nach der Absetzung bleibt die Temperatur noch mehrere Tage Ober 39 Grad, wS.hrend der Puls unter IOO sinkt, dann tritt fortschreitende Genesung ein. Die bakteriologische Untersuchung ergibt aus der Wundumgebung in Tr.-Z. Agar Gasbildnug, Gram@ StS.bchen und Kokken, aus dem Odem des Oberschenkels in Bouillon Diplo-Streptokokken, auf OberflS~chenagar Gram @ St~ibchen. u Die yon einigen Autoren erwiihnte streifenfSrmige Abzeichnung gefiillter Venen, die so charakteristisch sein soll, z. B. von einem Herd am Knie bis in die Leistengegend reichend, stammt n i c h t von einer besonderen Fiillung der Venen her (P a y r) ; g.efiillte Venen treten uns eben, wie z. B. bei kiinstlicher mechaaisch,er Stauung, als erhabene, bl/iuliche, leicht wegdriickbare W/ille oder als thrombosierte Str~inge entgegen. Das, was wir bei jenen Venen bei der Gasphlegmone sehen, ist im wesentlichen h f i m o l y s i e r t e r B 1 u t f a r b s t o f f , der im perivaskul/iren Lymphgef/iBnetz zentralw~rts zieht und sich bandartig gef~irbt abhebt.

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V e r h a l t e n d e r V e n e n . (_)ber das V e r h a 1 t e n d e r V e n e n bestehen Widersprtiche in den A n g a b e n . Vielfach werden sie als t h r o m b o s i e r t beschrieben. Das k o m m t nun wohl sehr d a r a u f an, wo die Venen sind und welche F o r m der E r k r a n k u n g vorliegt. Nattirlich k6nnen sie, falls d u r c h D r u c k die Zirkulation gestaut ist, in der U m g e b u n g des Herdes geschwollen sein und als blaue B/inder sich abzeichnen. Im Gebiete schwerster Gasspannung, im Ouerschnitt der Extremitiit, sind die Venen fast stets komprimiert, blutleer und als enge Spalten schwer zu erkennen, w o r a u f schon P i r o g o f f a u f m e r k s a m m a c h t : dies nattirlich, falls nicht a m Ort des Herdes eine Venenzerreil3ung d u r c h den Schul3 und anschliel3ende T h r o m b o s i e r u n g stattfand, e h e d i e G a s p h 1,e g m o n e a u f t r a t. P e r i p h e r yon solchen d u r c h G a s d r u c k komprimierten Gebieten k 6 n n e n die Venen wohl sekund/ir t h r o m b o siert sein, sind es aber meistens a u c h nicht, wenn sie es nicht schon v o r Auftreten der G a s p h l e g m o n e waren. Die T h r o m b o s e ist i m m e r ein vitaler Prozel3, kann also in a b g e s t o r b e n e n Gebieten g a r nicht m e h r auftreten. Hier wiirden nur p.ostmortale Gerinnungen in E r s c h e i n u n g treten k6nnen. Ich halte aber, im Gegensatz zu Pribram, daftir, dal3 die G e r i n n b a r k e i t des Blutes dutch dieToxineder Gasbazilleninfektion sehrherabg e s e t z t bzw. aufgeh.oben ist, so dab die V e n e n meist e n t w e d e r leer sind o d e r diinnfliissiges Blut enthalten (s. o.). Ich finde mich in dieser Auffassung in O b e r e i n s t i m m u n g mit W u l 1 s t e i n, der sich f o l g e n d e r m a g e n ausdrtickt : ,,Bei Sektionen v.on G a s p h l e g m o n e n findet m a n keine T h r o m b o s e der Gef/il3e. Die e i n t r e t e n d e Nekrose o d e r Gangr/in ist deshalb keine Gangriin d u r c h T h r o m b o s e . " H i n g e g e n k a n n ich mich seiner Schlul3folgerung, dal3 sie d u r c h starke S p a n n u n g der Gasblasen im Gewebe b e d i n g t sei, nicht anschliel3en, halte sie vielmehr fiir im wesentlichen toxischer Natur, wie ,oben ausgefiihrt. Es spielen also nach meinen B e o b a c h t u n g e n V e n e n t h r o m bosen, wie eben schon betont, ffir die Entstehung der Gasgangr/in keine wesentliche Rolle, ohne dab ich aber das V o r h a n d e n s e i n yon T h r o m b o s e n , wie gesagt, leugnen will. Sie sind eben im wesentlichen akzessorischer o.der sekund/irer Natur. In diesem Sinne m u g ich auch die Befunde R i t t e r s

Die Pathogenese und I(linik der Gasbazilleninfektion (G.]3.I.).

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deuten, der ,,das Vorhandensein massenhafter Thrombosen in kleinen und kleinsten Gef/il3en bei lokaler Phlegmone sowie in den grogen bei Gangr/in des Gliedes" besonders vermerkt. D e n k und v. W a 1z e 1, P r i b r a m u. a. halten ebenfalls die Thrombose f/Jr die Ursache der Gewenrnekrose. Sie findet sich ja abet bei weitem nicht in allen Ffillen von GangrS.n. Amputiert man z. B. nahe der SchufSstelle, so finder man recht hS.ufig trotz peripherer Gangr/in die Hauptvenen offen: Wit benutzten sie mehrfach zur Entnahme von Blut zwecks bakteriologischer Untersuchung. ,,DAB besonders .entlang den Venen die Erkrankung auffallend rasch fortschreitet, namentlich wenn sie nicht yon Arterien begleitet sind (Hautvenen), und dab gerade die Venen in /iberraschender Ausdehnung .oft thr.ombosiert gefunden werden, w/ihrend die sauerst.offreichen Arterien n.och str6mendes Blut enthalten," wie F r ii n d will, kann ich nicht fiir einen charakteristischen Befund halten. Das Vorkommen von Gasbazillen in Venenthromben hat S c h o t t m ii 11 e r beschrieben. Es ist, wenn Thromben vorhanden sind, ja auch erkl/irlich. Sonst kommen sie in den Venenlichtungen, wie F r a n k e n t h a I darlegte, nur vor als postmortale ~Erscheinung .oder in gangr/in6sen Gliedern. Toxhfimie. Wfihrend wir bisher mehr die lokalen Verfinderungen im Auge hatten, laufen neben ihnen die A l l g e m e i n einwirkungen einher und die sind in erster Linie solche t o x h S , r n i s e h e r N a t u r . Die ganz schweren FS_lle solcher toxh/imischer Wirkung k6nnen in wenigen Stunden bis Tagen iiberschnell t6dlich verlaufen. Sie k6n.nen bei schlechten Transportverh/iltnissen, s e l b s t a u f d e m S c h l a c h t f e l d e todlich enden. Dann sind hS.ufig auch die lokalen Verfinderungen stark ausgesprochen. Es besteht diffuse Schwellung und hochgradige Spannung, Gasknistern, 0 d e m ,oder gar Gangriin. In anderen F/illen aber treten sie weniger hervor und k6nnen dann leicht iibersehen werden, wenn man eben nicht daran denkt, und man kann glauben, es mit einfachem Shock-,oder K.ollapstod zu tun zu haben (s. o.). In den schwer toxischen FS.11en mug offenbar die Virulenz der Gasbazillen, die 6rtliche Produktion t.oxischer Stoffe so grog und schwere oder die Widerstandskraft des Organismus so gering sein, dab der ungleiche Kampf nicht yon langer I)auer ist. DaB auch F/ille, die anfangs giinstig zu verlaufen

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schmnen, nach Tagen noch schwer septhS.misch zugrunde gehert kdnnen, ist aus eben dem Grunde leicht verstS.ndlich. S y m p t o m a t o l o g i e d e r s c h w e r e n I n t o x i k a t i o n . Die Blutzersetzung infolge der T oxhSmie gibt den Schwerinfizierten das eigenartige s c h m u t z i g g r a u e bis gelblichfahle Auss e h e n. Das ist oft so charakteristisch, da6 der Kundige schon beim Eintritt ins Zimmer daraus die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Gasphlegmone stellen kann. Wie die Haut, so sind auch die Schleimh/iute fahl mit leichtem Stich ins Gelblich% nicht rein an~imisch wie nach grogen Blutverlusten, doch komplizieren solche wie auch die GefS.13kontraktion bei Shock und Kollaps nicht selten das Bild. Bei schwerster Blutzersetzung tritt h 5. m a t og e n e r I k t e r u s auf, den ich in schwerster Form dreimal beobachtete. Die A u g e n sind gl/inzend, ,,flackernd", wie F e 131 e r sie nennt, die Pupillen meist welt, der Gesichtsausdruck oft 5ngstlich; der G e s a m t e i n d r u c k ist meist der eines S c h w e r k r a n k e n . Bisweilen besteht Euphorie, manchmal mehr oder weniger starke Apathie, doch auch Aufgeregtheit und Angstlichkeit..Bei reinen FS.llen ohne Mischinfektion bleibt das S e n s o r i u m nicht selten frei bis zum Tode. In anderen FS.11en, namentlich bei gleichzeitiger septischer Infektion tr.eten friih St6rungen des Sensoriums ein. Delirien sind nicht selten. Starkes Durstgefiihl besteht in vielen FS.11en. Prognostisch ungiinstig ist D r u c k - u n d S c h m e r z g e f i i h l im Epigas t r i u m , das besonders in die vordere Lebergegend verlegt wird. Recht ausgesprochen ist manchmal der i n n e r e L u f t h u n g e r, der auf die Verarmung des Blutes an Sauerstofftrfigern zuriickzufiihren ist ; er gibt sich kund durch vertiefte Atmung bei hohem Fieber. In scheinbar leichteren FS.11en weisen unvermittelt einzelne tiefe Atemziige, wie Seufzen, auf die drohende Gefahr hin. In ausgesprochen schweren F/illen kommt es zur Respiratio magna ( D e n k und v. W a 1z e 1), wie wir sie auch beim Coma diabeticum linden. Diesem Lufthunger, der sich auch subjektiv in dem 5.ngstlichen Gesicht ausspricht, entspricht das B1 u t b il d, das wir in fiinf F~llen erheben konnten: Verminderung des HSmoglobingehaltes his auf unter die H/ilfte, starkes Sinken der Zahl der roten Blutk6rperchen bis auf fast eine Million bei n,ormaler oder

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leicht vermehrter Leukocytenzahl (6ooo--14ooo). F r a n k e n t h a i weist in einem Falle auf starken Blutpigmentgehalt der Leber hin. Leider sind diese pathologisch-anatomischen Untersuchungen noch nicht systematisch durchgefi.ihrt. Die filteren Arzte legten bei allen Krankheiten den gr/Sf3ten Wert auf d a s A u s s e h e n d e r Z u n g e , u n d i c h m u B s a g e n , daf3 ich mich darin ganz den /ilteren Arzten anschlie/3e und der Zunge oft mehr Wert beilege als mancher mikroskopischen Blut- oder Urinuntersuchung. Die Zunge ist bei Gasbazilleninfektion in vielen Fgllen a u f f a l l e n d ]ange Zeit feucht und nicht belegt, im Gegensatz zur Sepsis. Darauf macht auch F r a n z , der die Gasphlegmone klinisch auf das genaueste beobachtete, aufmerksam. Die Zunge wird erst trocken und rissig, wenn die Kranken bewul3tlos werden und durch den Mund atmen, besonders auch wenn M[-ischinfektion mit pyogenen Bakterien das Krankheitsbild komplizieren. Hier tritt auch die Belegtheit der Zunge in den Vordergrund, die also nicht, wie S a c k u r und S e e f i s c h wollen, eine st~ndige Begleiterscheinung der Gasbazilleninfektion ist. Die T e m p e r a t u r ist zwar nicht charakteristisch, doch bei den schweren F/illen meist dauern.d hoch zwischen 39 und 4t und leicht remittierend (D u h a m e 1). F e 13 1e r s Ansicht, ,,da13 die Temperatur meist normal ,oder subfebril sei, kann ich nicht best/itigen". Temperatursteigerungen fehlen eigentlich nur bei den schwersten F~illen der Intoxikation, die sich an den Wundshock, K.ollaps oder Ausblutung anschlie13en, in den FSllen also, die in wenigen Stunden t6dlich verlaufen, ohne dab der Organismus mit einer Gegenreaktion einzusetzen vermocht hStte. In den Ffillen, in denen die Infektion erst nach einigen Tagen einsetzt, steigt die Temperatur oft pl6tzlich in die H6he. Einen richtigen Schiittelfrost haben wir indessen nie beobachtet au13er bei gleichzeitiger Streptokokkeninfektion (Erysipel/. Solche Mischinfektionen pyogener Natur beeinflussen den Temperaturverlauf natiirlich oft erheblich. V.o r d e m T o d e kann die Kurve pl6tzlich abfallen, doch beobachteten wir auch pl6tzliche Steigerung kurz vor dem Tode nach v.orherigem Abfall. Sehr wichtig ist, wie allgemein hervorgehoben wird, das pl6tzliche Hinaufschnellen d e s P u 1s e s auf I2O--I6O, und das weitere Verhalten des Pulses ist, wie bei den meisten Infektions-

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krankheiten, das beste Barometer fiir den Stand der Krankheit. ~olange den Puls noch voll und krSftig bleibt, ist die Prognose meist gut. D och kann trotzdem ganz pl6tzlich HerzlS.hmung eintreten (D u h a m e 1). Ein auffallendes Mi13verh/iltnis zwischen Puls ~,nd Temperatur, indem die Pulszahl rasch steigt, ohne dab die T e m p e r a t u r folgt, ist, wie auch F e 13 1 e r betont, von bedenklicher Vorbedeutung. Im weiteren Verlauf der schweren Intoxikation ist der Puls dauernd stark beschleunigt, leicht unterdriickbar, nicht selten dikrot. B l u t d r u c k m e s s u n g e n ergaben ,,ausnahmslos einen niedrigen Blutdruck, der m a n c h m a l nur 8 o - - 9 o mm Hg nach R i v a - t ~ i erreicht und nach oben selbst bei Rekonvaleszenten IO 5 mrr: nicht iiberstieg" (nach den Untersuchungen Dr. A 1 efeldsbei Duhamel). Von iibelster V,orbedeutung ist das in einzelnen schwerstea F/illen beobachtete ujast, i l l b a r e E r b r e c h e n , das die Leiden der Unghicklichen zu unertr/iglichen Qualen steigert, wenn nicht Triibung des Bewu13tseins sie wohltStig mit Geftihllosigkeit umhiillt. In zwei F/illen sah ich T a g und Nacht fast u n u n t e r b r o c h e n e n S i n g u 1 t u s bei subjektiver euphorischer Triibung des Bewu13tseins. Ob hier eine t oxhfimische W i r k u n g der Gasbazillen allein v orliegt, oder ob gleichzeitig pyogene Sepsis mitspielt, ist schwer zu sagen, ebenso auf welche Weise solcher Singultus zustande kommt. Der U r i n enth/ilt h/iufig Spuren yon E i w e i 13, was bei d e m meist hohen Fieber und der Allgemeinst6rung des Stoffwechsels nicht auffallend sein kann. In ganz vereinzelten F~illen haben wir auch eine selbst starke G 1 y k o s u r i e beobachtet, die nach Ablauf des Prozesses v611ig wieder schwand. Wir kennen diese voriibergehenden Glykosurien ja auch bei den schweren P h l e g m o n e n pyogener Herkunft, doch ist die eigentliche Ursache ngch unbek a n n t : vielleicht handelt es sich da um Leute, die zu derartigen St6rungen des Kohlehydratstoffwechsels besonders neigen. Die bisweilen beobachtete h S m o r r h a g i s c h e Nephritis (Dull a m e 1) diirfte wohl mehr auf gleichzeltige septisch-pyogene Infektion zuriickzufdhren sein, doch ist die toxhfimische ]~ntstehung nicht v o n d e r H a n d zu weisen. Die ~ I i l z ist nicht vergr613ert, ebens.owenig die Leber. D a t ' m e r s c h e i n u n g e n geh6ren nicht eigentlich zum Krankheits-

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazflleninfektion(G.B.I).

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bilde der Gasbazilleninfektion, doch werden bei lfingerer Dauer, namentlich bei Mischinfektion, septische Durchf~ille beobachtet. Ebenso bieten komplizierende Lungenerscheinungen wie lobulSrpneumonische Prozesse nichts Charakteristisches. Die g e s c h i l d e r t e n Allgemeinsymptome wechs e l n natiirlich sehr, je nach dem Grad der Intoxikation. Bei den rein 6rtlichen Prozessen treten sie oft ganz in den Hintergrund, so dad die 6rtlichen Schmerzen, Schwellung und Spannung kliniseh die einzigen Erseheinungen bilden k6nnen. Der T o d erfolgt an toxhfimischer LShmung des Atmungszentrums odex auch des Herzens, worauf auch B e i t z k e hinweist. Die inneren Organe zeigen bei der Nekropsie auBer m/iBigen parenchymat6sen Degenerationen keine charakteristischen VerSnderungen. Ich habe klinisch in rnehreren FSllen ein Verschwinden der HerzdSmpfung unter hoch tympanitischem Schall kurz ante exitum nachweisen k6nnen und habe gedacht, ob nicht in 'der Agone bereits Gasblasen in das Blur eintreten k6anten, natiirlich yon dem Herde aus, ,da ja .die Bazillen rasch in die Venen einwandern, und ob dieses Gas im rechten Vorhof gesammelt nicht den hochgradigen Lufthunger, der bisweilen kurz ante exitum besteht, herv orrufen und den Tod beschleunigen k6nne. In der Tat hat eine fruh (1/ Stunde p. m.) im Winter vorgenommene Autopsie den rechten Vorhof (s. Fall 22) mit Gas geffillt gefunden, in a nderen F/illen aber nicht. Weitere AufklS~rungen w~ren wiinschenswert. F a l l 22. K. Verletzung am 15. X. 1915, I2 Uhr mittags durch Handgranate. Wunde primS~r nicht gespalten, steril verbunden. 4 Stunden sp/iter wird auf dem Hauptverbandplatz die Diagnose auf Gasphlegmone gestellt, und Patient sofort der septischen Station iiberwiesen. AuBer mehrfachen Brust-, Hand- und Unterarmwunden, die zum Teil bis auf den Knochen gehen, linden sich an der Beugeseite beider Oberschenkel ausgedehnte QuerzerreiBungen der Haut und Muskulatur in etwa Handfl/ichengr6Be. In der Umgebung beider Wunden ausgedehntes Gasknistern; aus den Muskelwunden quillt graur6tlich triibe Flfissigkeit mit reichlichen Gasblasen. Die Wunden werdea leider erst 22 Stunden nach der Verletzung ausgiebig gespalten und ausgeschnitten. Perugen-Alkoholverband. Die Temperatur gegen 39 Grad, Puls klein. Digalen, Kochsalztropfeinlauf. Am I 9, X. ist der Zustand allgemein gebessert, Puls ist kr/iftiger, die Temperatur um 39 Grad in hoher Continua. Die Gasbildung ist nicht fort-

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geschritten, doch sieht der W u n d g r u n d schmutzig nekrotisch aus und bildet mit dem Perugen einen schmierigen rotbra.unlichen Matsch. A m 2I. X. ist der Puls erheblich besser, nekrotische Muskelteile stol3en sich ab, doch behalt die Wunde lhr totes Aussehen ohne Heilungsneigung. Wahrend am 23. X. der Puls morgens recht gut ist und das Allgemeinbefinden gehoben scheint, wird Patient abends ohne ersichtlichen Grund sehr unruhig. A m 24. X. friih ist er trotz Reizmittel pulslos bei subjektiver Euphorie. Am linken Bein sind in Wundn/ihe zwei etwa handtellergrol3e Stellen der H a u t livide verfS.rbt mlt f2berg a n g in 'Gangr/in in br/iunlich-roten Ton. Aus der Wunde selbst tritt auf Druc'k schmierig matscher Muskelbrei mit Gasblasen yon tiblem Geruch. In gleicher Weise zeigt rechts die Wunde zerfallene Muskulatur mit zahllosen Gasblasen. Die H a u t des rechten Oberschenkels ist hinten bis tier zum Unterschenkel hinunter livide verf~irbt, die \Vadengegend erheblich gespannt mit tympanitischem Schall. Unter stS.rkerem Abfall der Temperatur auf 37,4 Grad tritt mittags der Tod ein unter zunehmendem Luftmangel. Die Sektion, die 1/2 Stunde nach dem Tode vorgenommen wird, ergibt an den Oberschenkelwunden den f~uligen Zerfall der Muskulatur unter starker Gasbildung besonders in der Wundumgebung. Die gr6geren Muskelb/~usche knistern beim Einschneiden, sind ziemlich trocken, ohne Odem. Bemerkenswert ist der Herzbefund (Dr. F r a nk e n t h a 1). Der Herzbeutel liegt in Handtellergr6Be frei vor, das Herz selber ist yon sehr schlaffer Konsistenz, zeigt noch keine Totenstarre. Die Gr6ge entspricht ann/ihernd der Faust der Leiche. I m rechten Ventrikel ftihlt man durch die W a n d u n g deutliches Knistern. Die Punktion ergibt viel g a s h a l t i g e s Blutim rechter~V.ent rikel. Die Intima der grogen GefS.13e und der Kranzarterien, sowie das E n d o k a r d sind zart und nirgends mit Blutfarbstoff imbibiert. Die grol3en parenchymatosen Organe sind weich~ in parenchymat6ser s Nirgendwo findet sich in ihnen Herderkrankung oder Schaumbildung. Mikroskopisch linden sich in den lebenswarm entnommenen Muskeln Weigert @, mit G r a m nicht darstellbare (auch bei AlkoholhS.rtung) StS.bchen, nur selten endogene, noch seltener endst~indige Sporen. Nirgendwo findet sich hier entfernter yon der Wunde eine zellige Infiltration, sondern nur zerfallene Muskelschl/iuche und Bakterien. In der Niere, namentlieh im Glomerulusbereich, H~imoglobinmassen. Die bakteriologische Untersuchung ergibt den ziemlich nichtssagenden Befund yon G r a m @, teils G r a m - - St~ibchen, Gasbildung in Tr.-Z., Agar usw. Es ist in diesem Falle wohl anzunehmen, dab die Gasbildung im Herzen einem vitalen Vorgange seine Entstehung verdankt. Es ist wahrscheinlich, dab in der Agonie Bakterien in die Venen der aus-

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazillenintektlon (G.B.I.).

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gedehnten Muskelzerst6rungsbezirke eindrangen und dort Gas bildeten, das dann im Herzen sich ansammelte. Verhalten der Bazillen zum Blute. Wir haben also nach allem eine richtige Toxh~imie (gleich der alten e c h t e n Septh/imie), eine Blutvergiftung mit S t o f f w e c h s e l p r o d u k t e n der B a k t e r i e n in ihrer lLinwirkung auf die z u g r u n d e g e g a n g e n e n G e w e b e vol uns. E i n E i n w a n d e r n der Bakterien in d i e B 1 u t b a h n und V e r m e h r u n g daselbst erfolgt intra v i t a m k a u m oder d o c h nicht in n e n n e n s w e r t e m MaBe wie etwa bei der Streprokokkensepsis. Nur solche A u t o p s i e n , welche ktirzeste Zeit ilacb. d e m T.ode i n n e r h a l b der ersten S t u n d e n g e m a c h t werden, k 6 n n e n b e w e i s e n d sein, da die B a k t e r i e n sehr rasch n a c h d e m T o d e in die ~ n t b ~ b n e i n w a c h s e n und in wenigen S t u n d e n die ganze Leiche d u r c h s e t z e n u n d zur F~iulnis b r i n g e n (S c h a u m o r g a n-e). Diese T a t s a c h e n stehen im W i d e r s p r u c h e m i t den Befunden, die u. a. K i t t e r ( W i t t) mitteilt. E r gibt an, da13 in allen seinen F~illen, ,,die in der R e g e l u n m i t t e l b a r n a c h d e m T o d e seziert wurden, schon eine allgemeine Blutinfektion d u r c h die GasbazillerI b e s t a n d e n h a b e " . W i t t l a n d m a s s e n h a f t e G a s b l a s e n j e d e s m a l in s~imtlichen V e n e n u n d A r t e r i e n der Extremit/iten, ferner in vielen F/illen in der Herzh6hle, ebenso wiederholt in der Milz u n d u m die Nieren h e r u m . An der Oberfl/iche des Herzens f a n d e n sich oft p e r l s c h n u r a r t i g e B~inder v.on Gasblasen, die d e n d a m i t geftillten C,or.onargef/igen e n t s p r a c h e n . " E s lassen sich diese U n t e r s c h i e d e in den B e f u n d e n n u r s.o .erkl~iren, d a b R i t t e r s F/ille, die alle in die h e i 13 e J a h r e s z e i t fielen, d.och nicht frtih g e n u g seziert wurden, bzw. d a b die hei13e Jahreszeit es e b e n nicht zulgl3t, einw a n d s f r e i e Sekti.onen zu m a c h e n , ehe die h 6 c h s t e n s a g o n a l bei V e r m i n d e r u n g des Sauerstoffes e i n g e w a n d e r t e n B a k t e r i e n im Blut a u s k e i m t e n und Gas bildeten. W i r h a b e n in einer Anzahl y o n F/ilten a u c h intra v i t a m das V e n e n b l u t u n t e r s u c h e n lassen, d o c h stets mit n e g a t i v e m l~rgebnis, Aus d e m L e b e r p u n k t a t w u r d e n .nur einmal eine Stunde vor d e m T o d e die typischen Gasbazillen g e f u n d e n l ) . N u n wissen wir ja i) Alle diese Untersuchungen wurden in dankenswerter Weise im bakteriologischen und pathologischen Institut des Etappenlazaretts C. yon den Herren E r n s t Fr~nkel, K a n i g s f e l d und Puppel bzw. Busch und F r a n k e n thai vorgenommen und sind in ihren zitierten Arbeiten bereits mitgeteflt, hier nur klinisch verwertet.

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bes.onders aus den U n t e r s u c h u n g e n Eug. F r a e n k e 1 s, dab bei allen schwer infekti6sen Pr.ozessen B a k t e r i e n in der Blutbahn sich finden (auch im Knochenmark,. besonders d e m der Wirbelk6rper), ohne dab sie klinisch besondere A l l g e m e i n e r s c h e i n u n g e n zu m a c h e n brauchen. Die U n t e r s u c h u n g e n R e i n h a r d t s bestS.tigen das n/imliche V e r h a h e n auch fiir die schweren T e t a n u s i n f e k t i.o n e n : U n d das gleiche gilt fiir die Gasbazillen. Sie v e r m e h r e n sich sch.on wegen des O-Gehaltes des Blutes nicht im lebenden Blute, g e l a n g e n aber d o c h .oft hinein und k6rmen, wenn sie giinstige E r n / i h r u n g s b e d i n g u n g e n finden, auch einmal festen Ful3 fassen und neue H e r d e bilden, d. h. also echte M e t e stasen. Metastasen und Mehrfachinfektion. Wir h a b e n 6 h e r s F~lle beobachtet, in d e n e n 3 o d e r m e h r , fern v o n e i n a n d e r gelegene W u n d e n yon Gasbazillen z u g l e i c h e r Zeit infiz i e r t waren. In 7 FSllen waren z. B. beide U n t e r s c h e n k e l erkrankt. In diesem Falle k 6 n n e n die U r s a c h e n der multiplen Infektion verschiedene sein. Es ist m6glich, dab alle W u n d e n d u r c h dasselbe GeschoB bzw. Steinsplitter gleichzeitig infiziert wurden. Es ist auch m6glich, dal3 d u r c h die erste W u n d v e r s o r g u n g , bei der die I n s t r u m e n t e nicht g e t a u s c h t oder nicht g e n i i g e n d (s. u.) sterilisiert wurden, die Bazillen yon tier einen W u n d e auf die a n d e r e iibertragen w m d e n . Diese A n n a h m e hat zwar wenig fiir sich, da die WundverhSltnisse d u r c h die V e r s o r g u n g doch recht ungiinstig a~rob gestaltet werden, sie ist aber nicht ganz auszuschliel3en. Es ist abet auch m6glich, dab die verschiedenen H e r d e yon einem aus, erst auf dem Blutwege infiziert wurden, wle S a c k u r es wiil. ILs sind also solehe Fiille 2 bei denen sich multiple W u n d e n infiziert zeigen, nicht mit Sicherheit fiir die Metastasenbildung zu verwerten. W o h l aber sind das diejenigen FSlle, bei denen nur eine mit Gasbazillen infizierte W u n d e besteht, und sich fern yon ihr in unverletztem Gewebe G a s h e r d e entwickeln. Bekannt g e w o r d e n sind e i n i g e ' F S l l e , in denen sich n a c h subk u t a n e r Kochsalzinfusion (s. S a c k u r) o d e r einfacher Morphiumoder K a m p f e r i n j e k t i o n bei Gasbazilleninfizierten an Ort und Stelle GasphlegmonerL eatwickelten. Die s u b k u t a n e GewebsschS.di. g u n g gab den lacus min.oris resistentiae ab; doch k a n n i m m e r h i n der E i n w a n d e r h o b e n werden, dal3 d u r c h unreine I n s t r u m e n t e die

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazillen~nfektion (G.B.I.).

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I n f e k t i o n h i n e i n g e t r a g e n wurde. U n b e d i n g t sicher sind a b e t solche F/ille als M e t a s t a s e n aufzufassen, in d e n e n keinerlei Trennung der Kontinuit/it in den /iuBeren Hautd e c k e n s t a t t f a n d , a b e r doch a n d e r e M o m e n t e gtinstige Ans i e d l u n g s b e d i n g u n g e n schufen. D a h i n g e h 6 r t der s c h o n oben erw/ihnte Fall von H a n a s i e w i z k , sowie der von R u p p . Auch Payr, Sackur, v. G a z a , C . o n r a d i und Bieling, Marq u a r d t , K a u s c h u. a. b e r i c h t e n fiber gleich zu d e u t e n d e F/ille v o n M e t a s t a s e n b i l d u n g . E s werden diese D i n g e demn/ichst, auf m e i n e V e r a n l a s s u n g von S i e g e r t z u s a m m e n g e s t e l l t , ver6ffentlicht werden. Zwei lehrreiche F/ille muB ich einffigen: F a l l 23. S. (Prof. K l e i n k n e c h t ) . A m 3. I. Granatsplitterverletzung, multiple kleinere Weichteilwunden und eine grol3e \Veichteilwunde an der AuI3enseite der linken \Vade init rn~4i3igern Muskelprolaps. Die rneisten dieser Wunden wurden irn Feldlazarett gespalten. Am rechten Bein vorn in Kniehohe eine kleine gespaltene Hautwunde. Mehrere Weichteilwunden in der linken Ellenbogengegend. A m 4. I. bei der Aufnahrne ~eigen sich keine Zeichen schwererer Infektion. In der Nacht wird Patient sehr unruhig. Am 5. I. zeigt sich an der linken Wade elne hartctl:PAchengroI3e braune Verf/irbung mit tyrnpanitischern Schall ohne Gasknistern. Eine ahnliehe Stelle findet sich dicht fiber dem Knie am selben Oberschenkel, - - gleichzeitig wird nun arn rechten FuB eine ausgebreitete dorsal auf den Unterschenkel fibergreifende Schwellung und R6tung bernerkt, die wenig schmerzhaft ist, abet tyrnpanitischen Perkussionsschall glbt. Ein Zusammenhang dieses Gasherdes rnit der reaktionslosen kleinen Wunde der Kniegegend erscheint ausgeschlossen, so da[3 an eine Metastase gedacht werden rnui3. Der Puls ist kleiner und frequenter als bei der Aufnahme, die Temperatur zwischen 38 und 39 Grad. Es werden irn Xtherrausch H a u t und Fascie eingeschnitten, und unter der Fascie tritt pfeifend Gas aus. Nirgendwo, auch nicht an dem Gasherd des rechten FuI3rtickens, findet sich Eiter oder 6denmt6se Infiltration. Dort, we am linken Unterschenkel die H a u t braun verfarbt ist, zeigt das tiefere Unterhaut- und das Muskelgewebe grdnlich-gelbe fahle F~irbung trockenen Charakters. Am 6. I. : Am rechten Unterschenkel schreitet die Gasbildung nach dern Knie zu fort. Die Einschnitte zeigen wiederum nur grfinlich verfSrbtes .Yfuskelgewebe mit Gasbildung ohne Eiter. Links wird der Ful3 gangr/in6s. A m 9. I. Puls unverSndert, Patient wird aufgeregter, die Gasgangrgn schreitet rechts und links fort. A m Io. I. arterielle Blutung und anschlieBende Amputation irn Oberschenkel. In der Folge nehrnen die toxhSmischen Erscheinungen zu, und die H a u t f a r b e wird gelblich blaB, das Sensorium benornrnen, Puls klein und frequent, Ternper,atur dauernd urn 38,5 Grad. Am 16. I. tritt der Exitus ein. Deutsche Zeitschrift f. Chlrurgle.

I4I. ~d.

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F a I l 24. A m 22. X. Granatsplitterverletzung mit SchuSbruch des rechten Oberschenke]s unter ausgedehnter Zertrummerung des Knochens in etwa I o c m Ausdehnung und Beteiligung des Kniegelenks. Eingeliefert 24 Stunden nach der Verletzung. Es besteht hohes Fieber

bei leidlich gutem Puls. Das Kniegelenk wird prim/ir reseziert unter Opferung eines grogen Teils des Femurschaftes; dabei wird der stinkende, hS.molytisch ver/inderte, fleischwasserartige Inhalt des Kniegelenks ausger~iumt, die grogen Muskeltaschen freigelegt und dann mit Dakinscher L6sung ausgefullt. Eine Gasbildung besteht nicht. Am 23. X. ist der Puls leidlich, doch die Gesichtsfarbe blaB, im rechten Ful3 treten starke Schmerzen und am Ful3rucken tritt Blasenbildung auf. Der FuS selbst ist noch warm und die Ablatio des Obersehenkels wird noch verschoben, weil die M6glichkeit der Blasenbildung durch das angewandte Mastisol nieht auszuschliegen ist. Am 24. X. klagt der sehr blasse Patient uber Rheumatismus in der linken Schulter und der linken GeMl3gegend. Beim Nachsehen zeigt sich folgendes: 'I. Die linke Schultergegend entsprechend dem Musc. deltoides ist ballonartig geschwollen, der Schall daselbst stark tympanitisch, Haut und Unterhaut ./iul3erst prall gespannt, weiglich verf~rbt; Knistern 'ist bei der Spannung nicht festzustellen. 2. Das gleiche Verhalten zeigt der Mu~c. glutaeus maximus sin., wo dle trommelartige Spannung noch umfangreicher in Erscheinung tritt. Ein Einschnitt in diese Stellen ergibt unter der Faseie die Muskulatur prall mit Gas gefiillt, das, ohne zischend zu entweichen, die brauw gelbliehen vollkommen trockenen Muskelfasern breit auseinanderdr/ingt. Auch ist kein Geruch nachweisbar. 13eim Einsehneiden zeigt sich nicht die geringste Blutung, das Blut stagniert vielmehr, schwarz eingedickt, ohne jede Gerinnung in den Venen und lagt sich als teerartige Fltissigkeit ausstreichen. Es zeigt sich, dal3 nur der musc. deltoides ,und der musc. glutaeus rnaximus den Sitz der Gasherde bilden. Nach ihrer Ausschneidung blutet das interstitielle Gewebe das diese 'Muskeln yon den andern abgrenzt, in 'normaler Weise. Die herausgeschnittenen Muskelstiicke, die lebenswarm gehtirtet werden, zeigen besonders sch6n auf dem Querschnitt die starke wabenartige Zerfaserung der Muskulatur. Es ist keine Spur yon 0 d e m oder Eiterung vorhanden (s. Fig. 5 u. 6). Am Abend tritt starker Lufthunger auf, der Puls wird kleiner, und in der Naeht tritt der Fxitus ein. K l i n i s c h e A b g r e n z u n g d e r e i n z e l n e n F o r m e n . W e n n wir so das Bild der Gasbazilleninfektion wohl als ein gut e r k e n n b a r e s herausgesch/ilt haben, so f r a g t e s s i c h d o c h , .ob a l l d i e s e verschiedenen klinischen Erscheinungen sich dochnichtn.ochineinzelneUnterformenscheiden 1 a s s e n. Das 'ist natfirlich n u r auf G r u n d der b a k t e r i o l o g i s c h e n

Die Pathogenese und I{linik der Gasbazflleninfektion (G B.I).

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S c h e i d u n g m 6 g l i c h , u n d d a d a r i i b e r einstweilen E i n i g k e i t n i c h t erzielt ist, mfissen wir K l i n i k e r uns b e s c h e i d e n , einstweilen an d e m

Fig. 5. Fail Schubert. Malignes Emphysem Metastase im M. glut. max. Stfick aus einem Langsschnitt, Die MuskelbfindeI sind. d_u_j'@__Qgsb!a%en ,q!i~ei_nalld,er ged ~ (Lebenswarm tix. mit Formalin.)

Fall Schubert.

Fig. 6. Dasselbe wie Bild 3 im ()uerschn;tt.

G e s a m t b i l d trotz d e r V e r s c h i e d e n h e i t seiner E r s c h e i n u n g e n festzuhalten. A u c h E u g. F r a e n k e 1 weist s c h o n auf klinische U n t e r 7*

I OO

"~VIETI N G

schiede zwischen malignem ()dem und malignem Emphysem hin. (Mtinchn. med. Wochenschr. Nr. 45, 1914.) Es sind von klinischer Seite V . o r s c h l ~ i g e z u r E i n t e i 1 u n g der Gasbazilleninfektion in verschiedene Formen gemacht worden, die teils den anatomischen Sitz, teils den Charakter der Infektion zugrunde legten. So hat P a y r (s. o.) eine epi- und. eine subfasciale Form aufgestellt, von denen gewil3 die erstere, falls sie nicht eine Folge der letzteren ist, gutartiger verlguft, wei[ sie ja nicht in der Tiefe wirkt. K a u s c h stellt eine leichte F o r m = der epifascialen P a y r s, eine schwere Form = der subfascialen P a y r s und dazu als dritte eine ,,foudroyante" Form auf. Auch das ist klinisch durchaus berechtigt. Wir (V o 11 b r e c h t und V~ri e t i n g) haben tibrigens die ,,foudroyante" ~ iiberschnelle F.orm 1) schon im Balkankriege beschrieben. P f a u n e r spricht yon einer Phlegmone mit Gasbildung ( = benigne Form) und einer Gasgangr~n und will beide auch /itiologisch and pathologischanatomisch trennen, gibt abet selber zu, dab es nicht feststehe, ob ,,die Ana~robier in diesen Fgllen an sich weniger pathogene Arten oder weniger virulente Formen der schwer pathogenen Gasbranderreger seien, die neben Strepto- oder Staphylokokken nicht aufkommen k6nnten". Damit f~illt yon selbst die Grundlage seines Einteilungsprinzips. Es kommt schliel31ich immer wieder auf den Unterschied zwischen gut- und b6sartiger Form heraus, die abet ~itiologisch nicht voneinander zu trennen sind. Gut- und B6sartigkeit sind indessen doch keine klaren Begriffe, die als Grundlage zu einer Einteilung dienen k6nnten. E i n t e i l u n g d e r G a s b a z i l l e n i n f e k t i o n . Nach dem klinischea Verlauf and der anatomischen Ausbreitung habe ich mir f o 1g e nd e s S c h e m a aufgestellt, das zugleich die Antwort gibt auf die eingangs gestellte Frage, was dean die Gasphlegmone eigentlich sei. Die putriden Infektionen. A. Die Gasbazilleninfektion durch infektion -- G. B. I.

Ana~robier=GasbazilIen-

I) Ich hake die Bezeichnung ,,tiberschnell" fiir zutreffenderund deutscher als foudroyant = blitzartig,

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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B. Durch andere Bakterienarten (Coli, Proteus, Streptokokken usw.). Hier nicht weiter zu er6rtern! A. I. Das ausgesprochene maligne Emphysem i im klin. Sinne. II. Das ausgesprochene maligne Odem I beide : a) vorwiegend toxh/imischen Charakters, b) 6rtlich stS,rker ausgepr~gten Charakters. III. Zwischenformen zwischen der emphysemat6sen und der 6demat6sen Form. a) vorwiegend toxh/imischen Charakters, b) 6rtlich st~irker ausgepr/igten Charakters, b I) und zwar die mehr oder weniger rasch progrediente Form (Gasphlegmone), mit oder ohne Ausgang in Gangr/in der peripheren Teile (Gasbrand), mit oder ohne ausgesprochene toxische Erscheinungen, b 2) die mehr l okalisierte Form mit lokalisierter Nekrose des Gewebes ohne ausgesprochene Allgemeinerscheinungen, b 3) die harmlosere lokale Verghrung und F/iulnis toten Gewebes (mit GasabszeB). Ausgenommen die rasch t6dlich verlaufenden extremen Formen I und II, kann die .eine in die andere umspringen oder allm/ihlich ubergehen, auch kann sich die eine an die andere anschlieBen, durch einen mehr oder weniger deutlichen zeitlichen Zwischenraum getrennt, lXl i s c h i n f e k t i o n e n mit pyogenen und anderen Bakterien komplizleren weiter das Bild. Es l~Bt sich also natiirlicherweise diese Einteilung wie alle klinischen ohne bakteriologische Grundlage nicht durchaus scharf durchftihren. Auch soll sie bakteriologisch nichts pr/ijudizieren. Sie soll eben n u r e i n e n A n h a l t s p u n k t geben, die Erfahrungen einst weilen nach bestimmten Gesichtspunkten zu o r d n e n . Das, was unter den einzelnen Gruppen zu verstehen ist, geht aus dem oben aufgestellten Symptomenkomplex hervor, manchmal aber auch erst aus dem weiteren Verlauf unter Wirkung der Therapie! Bemerken m6chte ich, daB, wenn ich eingangs yon rund 4oo ts sprach, darunter die harmloseren Gasbildungen nicht enthalten sind. Die Therapie der bestehenden Gasbazilleninfektion.

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WIET1NG

W.5.hrend wir bereits die v o r b e u g e n d e W u n d b e h a n d l u n g eing e h e n d e r besprachen, k o m m e n wir jetzt z u r T h e r a p i e der bestehenden Erkrankung, die so vielfache u n d vielseitige VorschlS.ge gezeitigt hat, d a b sie k a u m n o c h zu tibersehen sind. Die B e h a n d l u n g s m e t h o d e n der alten K r i e g s c h i r u r g i e . ,,Es ist kaum glaublich, dal3 dm neueren Kriege mehr als alle fruheren die 13ehandlung der traumatischen Verletzungen und insbesondere die der SchufSwunden zum Gegenstande der Kontroversen gemacht haben. Der erste Eindruck, den die Schul3wunden auf unsere Vorfahreil machten, war der eincr V e r g i f t u n g . Heutzutage sind abet Stimmen horbar, welche s'ie fur reine dutch Locheisen ausgeschlagene Schnittwunden erkliiren, und so wie man vor P a r d s Zeit den Giftstoff durch Kauterien zerst6ren wollte, so ist man jetzt nicht weir yon dem Versuche entfernt, sie per primam heilen zu lassen. Aber es ist einmal in der Praxis so, dab die widersinnigsten Kontraste und Extreme unter gewissen Bedingungen eine nutzhche Anwendung linden k6nnen. Es ist daher nicht wunderbar, dab auch die Vorliebe der alten Chirurgie fur Kauterien in unserer Zest wieder aufgetaucht ist, und es ist ebensowenig wunderbar, dab die Idee des vorigen Jahrhunderts vo n V e r w a n d l u n g e n d e r S c h u B v e r l e t z u n g e n z u reinen Schnittwunden auf operativem VVege auch die modernen Chirurgen zu d e n a b e n t e u e r l i c h s t e n Konsequenzen gefhhrt h a t . . . Es liegt nichts Unsinnige% weder in der Idee der Verglftung. noch in der .einer kiinstlicherl Metamorphose der Natur der Verwundung . . . D a s W i d e r sinnige kommt erst dann, wenn die VerhS. ltnisse, unter welchen man .handelt, und die Nachteile jeder Behandlung'smethode, welche oft gr613er als die Krankheit selber sind, n i c h t geh6rig beriicksichtigt werden. Es ist nattirlich, dab ieder seine Ansicht in d e r P r a x i s anwendbar und geltend machen will, sonderbar ist es aber, dab mart dies tut ohne zuerst fiber das Verfahren einig zu sein, nacR welchem die Resultate d,er Behandlung taxiert und beurteilt werdert mftsaen. Die r a t i o n e l l e Statistik, welche allein das entscheidende Urteil aussprechen k6nnte, w i r d in der Kriegszeit so g u t w i e g a r n i c h t g e t r i , e b e n , ihre Vorschriften werden nicht einmal entworfen und nun ist man darauf angewiesen, zur Beglaubigung seiner Behandlungsmethode Nanz im allgemeinen die Zahl der G.eheilten und Toten anzugeben, oder n~r die theoretischen Grtinde anzufi~hren. - - Die letzten drei Kriege beweisen uns auf das augenscheinlichste, wie w e i t w i r n o c h v o rt einem richtigen Verfahren, die verschied,ensteIl und ganz entgegengesetzten Behandlungsarten der

D.e Pathogenese und Kiimk der GasbazilIeninfektion (G B I.).

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SchuBwunden zu b e u r t e i l e n , entfernt sin& Der angehende Kriegschirurg, wenn er die modernen Abhandlungen und Referate fiber die Behandlung dieser Verwundungen liest, kann wirklich dartiber in Verlegenheit kommen, welcher yon den entgegengesetzten Kurmethoden er den Vorzug geben solll - - E s sind alle dartiber einig, dab die Eiterung in Schul3wundcn unvermeidlich ist. Niemand leugnet ferner, dab der Verwundete eines gewissen Vorrats an KrSften und Stoff bedarf, um den mit jeder Eiterung verbundenea Stoffverlust auszuhalten. - - Nur fiber die Rolle, welche dabei (sc. der Entzfindung und dem Brande) die G e f 5 13 t u r g e s z e n z spielt und uber die Mittel, sie zu bekd.mpfen, ist man nicht einig. Die Mehrzahl der Arzte richtet ihre Aufmerksamkeit auf diese Turgeszenz ,ausbchlieglich und sucht in ihr die Quelle der serosen Infiltration und der Eiterung. Die unmittelbare Konsequenz dieser Doktrin filhrt zur Entleerung und zur Kontraktion der vom Blute strotzenden Gef/iBe. Jedem Anh/inger derselben mug es daher widersinnig und sonderbar vorkommen, wenn man fiber die Notwendigkeit der Blutentleerung und der 'KS.lte in der Behandlung der Schul3wunden den geringsten Zweifel hegt. Die Indikation erscheint ihm zu klar und dringend. Er mug in seiner Orthodoxie jede Entziindungslehre, welche die Anwendung anderer Mittel zur BekS.mpfung der Turgeszenz und der Hyper/imie ftir m6glich h~ilt, als ein verbrecherisches Schisma betrachten. Der H a u p t c h i s m a t i k e r wird abet der sein, welcher die ganze Lehre v o n d e r Gefiigturgeszenz am Krankenbette beiseite stellt und als ein roher Empiriker nut das ber[icksichtigt, was ffir ihre Symptome gehalten wird. - - Diese ist in meinen Augen die ser6se Infiltration." U n d n u n gibt P i r o g o f f - - denn dessen vor n u n m e h r 54 J a h r e n n i e d e r g e s c h r i e b e n e n W o r t e sind die o b i g e n Auseinandersetzungen - - ein treffiiches Bild des Entziindungsverlaufes, wie er sich klinisch an den Schul3wunden darstellt, wobei a u c h ,,die in der Luft schwebertden tierischen u n d vegetabilischen K e i m e und A n s t e c k u n g s s t o f f e " bereits eine Rolle spielen. E r schildert anschaulich die B e h a n d i u n g s m e t h' o d e n , die auf seinen, S t r o h m e y e r s u. a. E r f a h r u n g e n f u g e n d , r e c h t s e h r den jetzigen modernen Methoden nahe kommen. E r empfiehlt n e b e n a n d e r e n folgende Mittel zur Bek/impfung der malignen, n a m e n t l i c h der ,,akut p u r u l e n t e n " (s. o.) I n f e k t i o n e n : W S.hrend der g e w 6 h n l i c h e Wundverband lauwarmes Wasser und Kamillentee ist, wird bei s t i n k e n d e n W u n d e r t mit einer M i s c h u n g von K a m i 11 e n t e e u n d C h 1o r wasser oder mit einer s c h w a c h e n A u f l 6 s u n g des Chlor-

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W~x~.~

k a 1 k s (7--IO g a u f 1/~ 1 Wasser) v e r b u n d e n . Zur , , F 6 r d e r u n g der AbstoBung der E s c h a r e n " r/it er d r i n g e n d E i n s p r i t z u n g e n von Chlorwasser durch die angelegtenEinschnitte mittels eines elastischen K a t h e t e r s ; d e m entsprechen die so viel g e n a n n t e n C a r r e 1- D a k i n schen L 6 s u n g e n und Methoden. - Besonders empfehlenswert erscheint ihm die A n w e n d u n g der Argentum nitricum-L6sungen o,5--I,O auf 3oo (s. Chr. M i i l l e r ) , fern er dickes L e i n s a m e n a b s u d mit einigen T r o p f e n O p i u m t i n k t u r o d e r Chlorkalk und K a m p f e r s p i r i t u s, u n d zwar davon je 2 g a u f 25o L e i n s a m e n a b s u d . ,,Die J o d t i n k t u r g e h 6 r t zu den tfichtigsten Mitteln g e g e n iibermiil3ige ser6se Infiltration und E i t e r u n g in der W u n d e " , und zwar wird nicht nur die U m g e b u n g mit J o d t i n k t u r bestrichen, sondern auch die ganze Schu13wunde mit ihr getrfinkt. Als bestes S u r r o g a t der w a r m e n Kataplasmenempfiehlt Pirog.off danndas Cataplasma a c e t a t i s p 1 u m b i, w/ihrend er die w a r m e n K a t a p l a s m e n nicht sehr sch/itzt. W e a n der feuchte B r a n d in der Tiefe fortschreitet, so m u g m a n E i n s c h n i t t e in die H e r d e m a c h e n und , , g e r b e n d e a u s t r o c k n e n d e Stoffe in die Tiefe bringen. ,,Von den austrocknenden und Gerbe-Mitteln h a b e n mir a m meisten die pulverisierte Lindenkohle (s. W a s s e r m a n n ! ) in V e r b i n d u n g mit Chinapulver, T a n n i n und K a m p f e r und das Kre.osot Dienste geleistet." Die c h i r u r g i s c h e n Ma13nahiilen sind, n a c h d e m im ersten S t a d i u m methodis'che 'Einwicklungen des Gliedes nicht zum Ziele fiihrten, im 'zweiten Stadium Einschnitte, auf die allein m a n sich verlassen kann, und ,,je friiher sie g e m a c h t werden, desto sicherer k a n n m a n die ausgebreitete Z e r s t 6 r u n g der B i n d e g e w e b s s c h i c h t e n und der Gangr./ineszenz der H a u t verhiiten." Die F r i i h a m p u t a t i o n kann wohl retten, doch schreitet der B r a n d meist n a c h der A m p u t a t i o n ebenso rasch fort. Die jetzigen Behandlungsmethoden. So sehen wir also dieselben chemisch.en Mittel, wie sie jetzt angewandt und neu gepriesen werden. Nur besteht der Unterschied zwischen den /ilteren und n e u e r e n A n s c h a u u n g e n , dal3 w i r die entziindlichen E r s c h e i n u n g e n glauben nicht bek/impfen zu sollen, w~ihrend die alten Antiphlogistiker sie zu unterdrficken suchten. DaB die e n t g e g e n g e s e t z t e n A n s c h a u u n g e n dieselben Mittel w/ihlten, spricht ffir den e m p i r i s c h g e f u n d e n e n

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

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W e r t d e r Mi t t e l , aber bekundet die Unsicherheit unserer Theorien. Nur das Eis schalten wir mit dem unbehaglichen Gefiihl, dab es doch gar zu arg das Gewebe sch/idigt und zudem die Pteaktion unterdriickt, aus unseren Mitteln aus, doch mag erw/ihnt werden, dab es auch neuerdings, wenn auch unter anderer Argumentation, empfohlen wurde: Ebenfalls gegen die Gasphlegmone. W en n wir den Grundgedanken in der Pathogenese der Gasbazilleninfektion folgen, so sind u n s e r e Ma13nahmen unschwer zu umzeichnen, sie gleichen zunS.chst im wesentlichen denen der aktiven vorbeugenden Wundversorgung, nur mi.issen sie e n e r g i s c h e r in Anwendung kommen: F o r t s c h a f f e n des abgestorbenen und absterbenden Gewebes, um die Auskeimung zu v e r h i n d e r n , mechanisch gut offene und zug/ingliche WundverhS.Itnisse,um die anafiroben Bedingungen zu beseitigen, gute Durchblutung, um Sauerstoff zuzuftihren, keine Gewebsnekrosen neu auftreten lassen, Vermeidung jeglicher unntitzer Gewebsverletzung und g u t e B 1 u t s t i 11 u n g , um keinen neuen N~ihrboden zu schaffen, Entleerung des Gewebes yon Gas und den Toxinen, die im Gewebe sich finden, V e r m e i d u n g jeden Blutver1 u s t e s, um die Kampfkraft des Organismus aufrechtzuerhalten und in letzter - - abet nicht zu sp/iter! - - Linie radikale Entfernung des ganzen Krankheitsherdes durch A b s e t z u n g d e s G 1i e d e s, um die bedrohliche ToxhS.mie auszuschalten. W u n d e r w e i t e r u n g . Sobald die Gasbazilleninfektion oftenkundig wird, setzt die e n e r g i s c h e Wunderweiterung ein und der Leitgedanke ist immer der, die gef/ihrliche Infektion zu beseitigen, w o e s sein mug, selbst unter Aufopferung wichtiger anatomischer Gebilde: R/iumt doch die radikalste Beseitigung des Herdes. die Ablatio, mit allem auf, was jenseits des Querschnittes fiillt. Die E r f a h r u n g wird auch hier den Weg weisen, der am schonendsten und doch griindlich zum Ziele ftihrt. So klar diese For de r ungen sind, herrscht trotz H a g e m a n n s Behauptung, ,,dab dem so unsicheren klinischen Bild glticklicherweise eine gleich unsichere Therapie nicht m ehr entspreche", in ihrer Ausfiihrung doch noch keine Einheitlichkeit.

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Die E r k l i r u n g daftir liegt indirekt in den W o r t e n H a g e m a n n s selber, daB. m a n e b e n eine ,,sichere T h e r a p i e " g a r nicht einleiten kann, wenn das klinische Bild unsicher oder, s a g e n wir besser, so v e r s c h i e d e n ist. Die T h e r a p i e mul3 sich nach dem Krankheitsbilde richten, u n d das mul3 e r k a n n t werden. I c h will hier n u r einige der g e m a c h t e n Vorschl/ige n e b e n e i n a n d e r stellen. K a u s c h m a c h t 4 o - - 5 o Incis!onen yon 6 - - 8 c m L~inge. B i e r m a c h t n u r e i n e j e d e s m a l dort, wo er der zersetzten M u s k e l m a s s e Austritt v e r s c h a f f e n will. v. G a z a empfiehlt bei a u s g e b r o c h e n e r G a s p h l e g m o n e prop h y l a k t i s c h e E i n s c h n i t t e im Gesunden, ~und zwar in den W e g e n d e r L y m p h - u n d Blutgef/iBbahnen, b e s o n d e r s dort, w o H a u t v e n e n erweitert sind. E r will d a m i t I. besser den I n f e k t i o n s b e r e i c h in der Tiefe beurteilen k 6 n n e n und 2. die I n f e k t i o n selber a m Fortschreiten v e r h i n d e r n d u r c h F r e i l e g u n g der groi3en B i n d e g e w e b s spalten. F r i i n d schneidet die e r k r a n k t e n Muskeln im G e s u n d e n aus u n d entfernt oft ganze M u s k e l g r u p p e n . E r a m p u t i e r t stets dann, wenn a u c h die A n t a g o n i s t e n e r k r a n k t sind. H a g e m a n n b e t o n t die Notwendigkeit, ,,alle mit der W u n d e in V e r b i n d u n g s t e h e n d e n Muskelinterstitien zu 6ffnen", was keine ganz leichte Arbeit sei, viel Zeit u n d g u t e a n a t o m i s c h e K e n n t n i s s e erfordere. F e s s 1 e r d u r c h s c h n e i d e t ganze M u s k e l g r u p p e n quer, is oliert sie und k l a p p t sie n a c h u n t e n und o b e n zuriick, S e e f i s c h betont, d a b die Incisionen u n b e d i n g t bis m e h r e r e Z e n t i m e t e r ins G e s u n d e g e h e n mtil3ten, u m ihren Z w e c k zu erftillen. [ ) b e r R i t t e r s eingreifendes p r o p h y l a k t i s c h e s V e r f a h r e n berichtete ich oben. Der Unterschied zwischen prophylaktischer undtherapeutischerWundversorgung w i r d - - darin s t i m m e ich mit S c h 1 e s i n g e r iiberein, - - nicht tiberall g e n t i g e n d festgehalten. S c h 1 e s i n g e r ist einer v o n den wenigen, der d e m allzu r a d i k a l e n V o r g e h e n e n t g e g e n t r i t t und a u c h e i n m a l d e n and e r n G e s i c h t s p u n k t beleuchtet, o b m a n d e n n n i c h t durch die aktive Wundversorgung auch schaden k6nne,

Die Pathogenese und I~linik der Gasbazilleninfektion(G.B I.).

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etwa d u r c h E n t f a c h e n einer drohenden Infektion, Schaffung unangenehmen Narbengewebes, Ausfall funktionswichtiger Muskeln, Verl/ingerung der Zeit der Wundheilung und anderes mehr. Das tritt nun freilich gegentiber dem Nutzen, den die vernunftgem/i13e Wundspaltung stiftet, durchaus in den Hintergrund, darf aber doch nicht ganz aus der Reihe der Leitgedanken unseres Handelns ausgeschaltet werden. Wir sehen also, wie schwer die sachgem/il3e Wundversorgung ist. Ich glaube das in unserem verschiedenen Vorgehen ,bei den verschiedenen Stadien der Gasphlegmone zum Ausdruck gebracht zu haben: U n s e r V e r f a h r e n bei ~irtlichen P r o z e s s e n . Bei Durcllsehiissen. Wir verfahren an unseren Operationsstellen nach gestellter Diagnose durchschnittlich folgendermal3en: In A_thylchloridrausch .oder )i,thern arkose - - unter m6glichster V e r m e i d u n g v o n C hl,o r,of o r m und m 6 g l i c h s t e r Blutsparung - - wird b e i D u r e h s c h i i s s e n die grol3e Muskulatur z.B. am Oberarm, Gesiil3gegend, Oberschenkel oder Wade mit starker Schere v o n d e r Ein- und Ausschu136ffnung her gespalten. Wenn es geht, werden Ein- und Ausschul3 mit Vorliebe durch Liingsoder Querspaltung miteinander verbunden, durch die ganze Tiefe der Wunde, Die Haut- und Muskelr./inder werden, soweit sie makr.oskopisch ver/indert sind, bis ins Gesunde hinein ausgeschnitten, die blutenden Gef/i13e dabei gut unterbunden, gr6t3ere stets mit Zwirn oder Seide wegen der Sp/itblutungsgefahr. Es ist ganz selbstverstdin,dlich, dab bei dies em Ausschneiden der WundrS, nder die neuen Wundriind.er wieder infiziert werden. Das ist garnicht zu vermeiden, aber die Auskeimungsbedingungen sind dann so schlecht, dab die ana6r,obe Infekti.on klinisch nicht in Erscheinung tritt. Dieser Gedankengang weist aber auch darauf hin, wie verkehrt es ist, g l . e i c h s a m e i n E x p e r i m e n t auf Kosten des Lebens unserer Verwundeten, wenn nach solcher AusrS. umung die Wunde wieder v e r n/i h t w i r d , wie man es m a n c h m a l z. B. nach Amputationen dicht oberhalb der Wunde sieht, und wie B a r a n y i es ftir Sch/idelschiisse empfiehlt. Die berichteten, mit solcher Methode erzielten guten Resultate besagen nichtsl Bei Steckschiissen. Bei S t e e k s c h ii s s e n wird der Wundkanal durch L/ings- oder Querschnitt je nach der Hautunter-

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minierung - - d i e F a s c i e n werden immer quer ges p a l t e . x t , da sie sonst die Wundfliissigkeit nicht abfliegen lassen - - erweitert, so dab seine Tiefen blof5 liegen. Auf die Wichtigkeit der Fascienspaltung wies schon R o s e r h i n , um den ,,intrafascialen Druck" mit seinen sch~idlichen Folgen zu beseitigen. Ebenso wird verfahren, wenn bei Durchschiissen wichtige Weichteile geschont werden miissen, und zwar dann vort beiden Seiten, vom Ein- und AusschuB her. Das G e s c h o B wird bei Steckschiissen nach M6glichkeit immer zu entfernen gesucht (s. F r a n g e n h e i m mit Elektromagneten!), da es meist mit den Tuchfetzen die Erreger tr~gt. Natiirlich wird in allen Fiillen die Wunde mit dem behandschuhten oder, falls Handschuhe nicht vorhanden sind, mit dem durch 5 proz. B orvaselin geschiitzten Finger sorgf/iltigst aber schonend ausgetastet. G e g e n 6 f f n u n g e n sind bei Steckschiissen 6fters n6tig, wenn aie W u n d e tief geht und schlechte me chanische Abflul3bedingungen bestehen. Schonungsloses Herumbohren in der Wunde ist nicht erlaubt; wird das Geschol3 nach planm~il3igem Suchen nicht bald gefunden, miissen wir es einstweilen stecken lassen. Die krankhaften Veriinderungen der Gewebe haben unser Handeln dann allein zu leiten. Unter diesen Eingriffen und geeigneter Nachbehandlung heilen die unter IIIb, 2 und 3 bezeichneten Formen mit lokalisierter Nekrose fast stets. Damit wird gleichzeitig die Mischinfektion behandelt. Eingreifender sind die progredienten Formen a n z u g e h e n . Da miissen lange Incisionen auf die yon allem Nekrotischen ges.iiuberte Wundh6hle gesetzt und dem Gas, dem 0 d e m und bei Mischinfektionen dem Eiter nachgegangen werden. Wir spalten die Haut und isolieren die Muskeln in den Interstitien grunds.~itzlich bis dorthin, wo Gasknistern und 0 d e m nachweisbar sind, unterminieren, excidieren je nach Bedarf und halten die groBen' Wunden gut often. Das V,orgehen mug natiirlich wiederholt werden, bis der Prozet3 beendigt ist - - oder die Amputation einzusetzen hat. G l i e d a b s e t z u n g e n . Die A n z e i g e zu f r i i h z e i t i g s t e r Absetzung des Gliedes bilden in e r s t e r Linie die schwer toxischen Erscheinungen. Hier kann sie ja nicht frtih genug kommen: M6glichst hoch und in lumbaler Anii-

Dm Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.B I ).

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sthesie, so k a n n m a n vielleicht n o c h ein L e b e n retten, das in wenigen S t u n d e n sonst v e r l o r e n w~re. Frtihzeitig a m p u t i e r e n wir a u c h die s c h w e r e n T r ti m m e r f r a k t u r e n , b e s o n d e r s des K n i e g e l e n k s u n d des O b e r s c h e n k e l s , die n a c h c h i r u r g i s c h e m E r m e s s e n einen l a n g e n M a r t e r w e g bis zur sp~ter d o c h n6tig w e r d e n d e n A m p u t a t i o n n a c h sich zieher~ wtirden. G e b e n diese F r a k t u r e n nicht s c h o n allein als solche die I n d i k a t i b n zur Absetzung, s.o muB die h i n z u g e t r e t e n e Gasbazilleninfektion es sicher tun, d a sonst nicht n u r das Glied, s o n d e r n a u c h das L e b e n dahin sind. 'Bei a n f a n g s m e h r lokalisierter, d a n n p r o g r e d i e n t e r Gasbazilleninfektion ist die ]~ntscheidung manchmal schwer, wann man amputieren s o l l . Selbstverst~ndlich ist es d a n n zu tun, w e n n G a n g r ~ n des p e r i p h e r e n Teiles eintritt. Ist die a n f a n g s 6rtliche G e w e b s n e k r o s e und G a s b i l d u n g im Fortschreiten, so mtissen z u r ~ c h s t die b n s e r v a t i v e n Mittel sorgf~ltigst a n g e w a n d t w e r d e n ; es ist a b e r dann, wenn die G a s b i l d u n g auf den Stamm tibergeht oder beunruhigende toxh/~mische Zeichen auftreten, angezeigt zur A m p u t a t i o n zu sehreiten. H i e r den richtigen A u g e n b l i c k nicht zu v e r p a s s e n und doch nicht zu frtih das Glied zu opfern, ist im wesentlichen E r f a h r u n g s s a c h e . Ich stehe auf d e m S t a n d p u n k t , d a b h i n reichende Erfahrung vorausgesetzt im Zweifelfalle lieber einmal etwas .eher zur A m p u t a t i o n g e s c h r i t t e n w e r d e n soll, als d a b m a n das L e b e n u n n 6 t i g aufs Spiel setzt. A u s f i i h r u n g t i e r A b s e t z u n g . Bei der A u s f ti h r u n g d e r A m p u t a t i o n a n so schwer Infizierten ist j e d e r B 1 u t v e r 1 u s t auf das sorgf~ltigste zu vermeiden. Die Abschn.tirung ist auf das sorgf~ltigste v o r z u n e h m e n , jedes feinste Interstitium, in d e m sich Gef~Be linden k6nnten, ist n a c h d e m V o r g a n g e H e i d e n h a i n s zu u n t e r b i n d e n , a u c h wenn kein Gef/~Blumen s i c h t b a r ist. A u f diese B l u t s p a r u n g k a n n g a r nicht g e n u g hingewiesen werden. Es wird i m m e r wieder d a g e g e n gefehlt. W e n n es angeht, u n t e r b i n d e ich z.B. bei der h o h e n O b e r s c h e n k e l a m p u t a t i o n zuerst die A. fern. d u r c h b e s o n d e r e n Schnitt, w a r t e ein - - zwei Minuten, bis sieh das arterielle u n d d u r c h H o c h halten des Beines a u c h das ven6se S y s t e m ziemlich entleert hat, u n t c r b i n d e d i e V , femoralis u n d s c h n t i r e d a n n e r s t a b , und

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WIETING

zwar zentral und peripher von derAbsetzungsstelle;letzteres um die frische Wunde, FuBboden und W/ische nicht mit dem peripheren Venenblut zu besudeln. Als Abschmirungsmittel hat sich besonders fiir den Oberschenkel d i e S e h r t sche Zange sehr gut bewShrt. Um das Abrutschen des Schlauches bei sehr hoher Amputation in der Hiift- und Schultergegend zu verhtiten, sollte man mehr, als es geschieht, von dem T r e n d e 1 e n b u r g schen SpieBe Gebrauch machen. Fiir die Narkose ist jedes Organparenchymgift vor allem also das C h l o r o f o r m strengstens zu v e r m e i d e n , h6chstens zum EinschlS.fern bei sehr widerstrebenden Patienten gestattet. Am besten ist der Chlorithylrausch .oder die Athernarkose. Mir selber hat sich vorztiglich die lumbale AnSsthesie bewtihrt, bei der man w i h r e n d des unangenehmen Durchstigens des Knochens einige tiefe ~_therztige machen 15Bt. Anstatt der e i n g r e i f e n d e n Exartikulationen in der Hiifte und der Schulter setzen wir bei der Gasbazilleninfektion als Indikation - - natiirlich, falls eine Gelenkverletzung oder schwere Muskelzertrtimmerung um das Gelenk selbst die Exartikulation nicht erheischt, - - die hohe Amputation: Sie 1/il3t die Nfuskeln fast in gleicher H6he absetzen und schafft an Stelle der groBen Wunde, die in der Tiefe die Gelenkpfanne und ringsum vielfache Muskelinterstitien neu 6ffnen wiirde, den einfacheren und glatt,en l%Iuskel- und Knochenquerschnitt der Amputation. Und dazu kommt vor allen Dingen, dab ,die Amputation sich in jedem Falle rascher und mit geringerem Blutverlust erledigen 15fit als die Exartikulation. Die ntichste vielumstrittene F r a g e ist die, wo man amputieren soll? Die bekannte Tatsache, dab das Vorhandensein yon Gas und Odem nicht gleichbedeutend sei mit der Ausbreitung der Infektion, dab jene diese vielmehr htiufig iiberschritte, ist ja wohl im allgemeinen richtig, doch nicht so uneingeschrSnkt, wie angenommen wird. Ich habe die Anwesenheit der Bazillen in groBer HBhe tiber der SchuBwunde nachweisen k6nnen (s. o.) und stehe auf dem Standpunkte, mBglichst hoch, d. h. jenseits der Grenze des 0dems zu amputieren, falls es m6glich ist, und finde mich darin in voller LIbereinstimmung mit F r a n z. Aber das will nicht sagen, dab die

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion(G.B.I.).

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Amputation, falls das 0 d e m oder die Gasbildung die m6glichst h6chste Amputationsstelle fiberschritten hat, diese nun unterbleiben s.olle. Im Gegenteil soll auch dann amputiert bzw. exartikuliert werden, und hohe Einschnitte auf das Gesunde iibergehend iand stumpfe Trennung der Interstitien bzw. Subcutis zur Entlastung des Gewebes gemacht werden. Aber ich meine doch, da[5 die S i c h e r h e i t , a l l e s e n t f e r n t zu h a b e n , g r 6 1 3 e r i s t , wenn man h.och amputiert.Wird doch sehr vielfach, s ogar schon yon P i r o g o f f, dartiber geklagt, dab die Infektion trotz Amputation weitergegangen sei. Hier gilt es das Leben, und die m6glichste Sicherheit es zu erhalten soll gewShlt, nicht aber ein unsicheres Spiel mit der Hoffnung getrieben werden, dab es auch einmal auf andere Weise gut gehen k6nne. Ob man grundsS.tzlich noch im Bereich des 0dems amputieren s o 11, wie W u 11s t e i n, S e e f i s c h u. a., um m6glichst wenig von dem Gliede zu opfern, raten, oder .ob man dort noch amputieren d a r f , sind zwei ganz verschiedene Fragestellun~en. Die Er6rterung fiber die Frage, wie hoch fiber dem verletzten Punkt amputiert werden soll, ist woh! so alt wie die Geschichte der Amputation selber. Die alten Kriegschirurgen, wie P i r o g o f f, R o s e r, er6rterten sie in derselben W eise, wie wir es jetzt tun, in demselben Sinne wurde sie nach dem russisch-japanischen Kriege, wurde sie im Balkankriege, und wird sie .wieder er6rtert werden in jedem neuen Kriege, d. h. eine allseitig befriedigende L6sung ist da gar nicht zu treffen und in l e t z t e r Linie wird die Erfahrung und das K6nnen des ausiibenden Kriegschirurgen der b e s t e W e g zu i h r e r E n t s c h e i d u n g s e i n . Ich babe meine eigenen Anschauungen; die ich aus frtihern Kriegen gewann, in einem Kapitel fiber ,,Gliedabsetzung im Kriege" in den ,,Leits/itzen der funkti.onellen Nachbehandlung kriegschirurgischer Schfiden" niedergelegt, stehe auch heute n och auf gleichem Standpunkt und will daher auf Einzelheiten bier nicht weiter eingehen. Line,ire A m p u t a t i o n . Die Frage der Amputationstechnik ist nun auch nicht so einfach zu erledigen, wie S e e f is c h auf dem letzten Chirurgenkongrel3 und andere in vielfachen Ver5ffentlichungen es tun, indem sie die lineS.re Amputation verwerfen und in Zukunft ,,nicht mehr sehen m6chten". Bei der Absetzung wegen G a s p h 1e g m o n e handelt es sich stets um eine

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dringende vitale Indikati.on. Der Chirurg, der wegen Gasbazilleninfektion amputiert, will und kann gar nicht im Sinne haben, etwas Definitives zu schaffen, er :schneider das Kranke fort und will da~ Aufgehen einer neuen Aussaat v.on Keime,n verhiiten. Er amputiert in dem Bewu[3tsein, - - wenn er iiberhaupt bei der Dringlichkeit des Eingriffes an so fern liegende Dinge denkt - dal3 einer Nachplastik die Schaffung des Definitiven vorbehalten bleiben mug. Kann ich mit ein,er chirurgisch-technisch besseren und fiir die Zukunft gtinstigeren Methode gleich gtinstige Erfolge haben, d. h. ebenso viele Leben retten wie mit einer technisch minderwertigeren, so mug ich jene nattirlich anwenden. Kann ich das aber nicht, bietet letztere bei aller technischen Minderwertigkeit auch nur geringe V.orteile quoad vitam, so mug und werde ich den sicheren W e g zur Lebensrettung beschreiten. Und ich bin der Uberzeugung, da13 b e i d e r G a s b a z i l l e n infektion die line/ire Amputation mehr Leben rettet als jede andere Methode, und sei sie auch nut wenig komplizierter: Ki.irzeste Ausfiihrungszeit, geringste Anforderung an die Technik, sicherste Blutstillung, vollstSndigste Obersicht und vor allem geringste Resorptionsfl/iche sind die Vorztige der line/iren Methode. Gerade der m6glichst kleinste Wundquerschnitt senkrecht zur Achse des Gliedes neben geringster Gewebssch/idigung ist ftir die neu zu befiirchtende Infektion und Resorption yon gr613ter Wichtigkeit. Jeder Schrfig-, Lappenoder Stufenschnitt vergr613ert die WundflSche. Auch die R o t t e rsche Bildung einer kleinen Hautmanschette mit seitlichen Einschnittep und tempor/irer Umn/ihung diirfte bei der Gasphlegmone weniger angebracht sein als bei sonstigen pyogenen Prozessen, wo sie gewil3 beste Dienste leistet. Der glatte Schnitt, der die wenigsten Nischen und Winkel 1/il3t, ist der beste; wir wissen ja, dab gerade in diesen Nischen mit Vorliebe die Ana~robier auskeimen. Diese ausgesprochene Absicht, nirgendwo anafirobe Lebensbedingungen zu schaffen, ffihrte reich dazu, weder Sehnen noch Nerven bei der Amputation vorzuziehen und zu ktirzen, denn ihre Scheiden sind die Kammern fiir die junge Anafirobierbrut. Ich glaube, da13 ein ganzer Teil derjenigen N a c h s c h ii b e, die wit z. B. nach Oberschenkelamputationen sehnen, yon den lang leergemachten Ischiadicustaschen ausgehen; der Nerv zieht sich

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mci~ ~. auch ohne gekfirzt zu werden weit genug zurfick, um nicht durch sein Blol31iegen den Verbandwechsel schmerzhaft zu machen. Das \Veitere ist S a c h e d e r N a e h b e h a n d l u n g , die also nun bei den l~;berlebenden, in gr613erer Anzahl mit dem Quersehnitt Geretteten die weiteren technischen Aufgaben zu leisten hat, m6gen sie auch ein wenig erschwert sein. D a s ZunS. h e n solcher Amputationswunden, selbst wenn sie im Gesunden angelegt wurden ( S e h r t ) , h a l t e i c h f f i r g a n z v e r k e h r t, und mag es unter IO F~illen neunmal gut gehen, der eine Fall, in dem die \Vundnaht schuld am b6sen Ausgang ist, verbietet den \Vundverschlul3! .[ede Wundnaht setzt die Ana~robier, die im Gewebe etwa doch vorhanden waren oder w~ihrend der Operation iibertragen wurden, unter die gfmstigsten Entwicklungsbedingungen. U r t e i l e iiber die A m p u t a t i o n . Einige Stimmen fiber die Erfolgc der Amputation: Damit h~ingt auch die stets wieder er6rterte Frage von den guten und den schlechten Stfimpfen zusammen. Als ob sich die so glatt beantworten liege! Natfirlich wenn ich z. I3. bei Unterschenkelzerschmetterung recht frtihzeitig, recht hoch in, Oberschenkel, vielleicht gar ohne Berechtigung iaberhaupc amputiere, den Stumpf gut decke mit v611igem Nahtvcrschlul3, und wenn dann der Verwundete das Glfick hat, trotz der Naht nieht einer schweren Infektion zu verfallen, dann hat er einep, welt besseren Stumpf, als wenn ich im selben Falle dicht tiber der Verletzungsstelle im Unterschenkel absetzte und nahtlos behandelte ; abet er hat daftir auch einen welt kfirzeren Stumpf und bedarf einer komplizierteren Prothese. Lange, schlecht tragcnde Stfimpfe kann man immer noch dutch Kfirzung verbessern, kurze abet nicht verl~ingern. Schlecht tragf~ihige und 1X.ngere Stfimpfe sprechen nicht ffir eine schlechtere, sondern sehr oft ffir eine bessere konservative Chirurgie. Und wenn yon d e r f e i n dlichen Seite uns der Vorwurf gemacht w u r d e , daI3 die deutschen Sttimpfe an den Austauschgefangenen vielfach schlecht sind, so k6nnen wit uns das eher zum Lobe anrechnen, dal3 wit uns Mfihe gaben zu erhalten, was zu erhalten war. Wit haben durchaus keinen Grund, fingstlich, wie wir es vor dem Deutsche Zeltschnft f, Ch~rurgie I4L gd,

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Kriege gemacht haben, nach dem guten Urteil der Feinde zu geizen und uns in unserem guten Tun beeinflussen zu lassen. Ritter urteilt tiber die Amputation r e c h t u n g f i n s t i g . Seine 5 Amputierten starben alle. Er meint, ,,dab der, der da sagt, daB, wenn die Amputation in der Regel zu sp/it kommt, man sich frfiher zur Absetzung entschliel3en miisse, offenbar die Lage nicht kenne, in der man sich oft befindet", Ich wage es doch zu sagen, dal3 man eine ganze Anzahl schwerster F/ille mit der Amputation retten kann, wenn man eben den richtigen Augenblick nicht verpal3t. Wir haben das, wie D u h a m e 1 es treffend ausftihrt, gelernt. Die Gedanken, die fiber die Amputation und Exartikulation niedergelegt sind, sind ja nicht selten ziemlich kraus. Ich kann denen R i t t e r s nicht folgen, mul3 aber das lobenswerte Ziel anerkennen, die Prognose auf dem Wege der Prophylaxe zu verbessern, wenn er auch darin welt fiber das Ziel hinausschief3t. Als besonders eigenartig ist der Gedankengang K a u s c h s zu erwS.hnen : ,,Ist es ein gr613eres Ungliick, wenn ein Mann in jungen lahren, der eine ganze Extremit/it verloren h/itte, zugrunde geht, als wenn derselbe junge Mann eine ganze Extremitfit verliert, die h/itte erhalten werden kSnnen ?" H a g e m a n n hat den Eindruck, dab in den F/illetL wo die .,radikal konservativen Methoden" (Freilegung der Muskelinterstitien) nicht zum Ziel fiihren, auch die Amputation nichts helfe. Es diirften solche prognostischen Vorurteile wenig begrfindet sein. Immer kann dem, der frtih amputiert und viele Leben fetter, der Einwurf gemacht werden, dab die F/ille, die er durchbrachte, auch ohne Amputation bei geeigneter konservativer Behandlung durchgekommen w;iren. Alles kommt eben darauf an, den richtigen Augenblick fiir die Amputation fiber die konservativen Magnahmen nicht zu verpassen, und dab mug jeder einzelne lernen durch eigene Erfahrung - - und Belehrung ! N a c h b e h a n d l u n g d e r G a s p h l e g m o n e . Von aul3erordentlicher Bedeutung ffir .den weiteren gfinstigen Verlauf ffir d i e Gasphlegmone ist ihre Nachbehandlung. Allersorgffiltigste Beobachtung, wie sie bereits bei der vorbeugenden Behandlung gefordert wurde, ist bei der ausgebrochenen Infektion natiirlich in gleicher Weise geboten: Jede neue Gasbildung, jedes fortschreitende Absterben freiliegender Muskel-

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massen, jede Odembildung und Hautverf5.rbung zwingt zu sofortigem radikalen Vorgehen, das jetzt noch durch Einschneiden, Ausschneiden und Abflul3schaffen den Prozel3 zum Stillstand bringen kann. Daraus ergibt sich yon selbst die eine Forderung, dab bei solchen Wunden k e i n e r l e i Vern~[hung oder Zusamm e n z i e h u n g durch Mastisolstreifen oder -binden stattfinden darf. Und die andere Forderung, dab die W u n d e n s t e t s g u t zugS.nglich gelagert werden. Dies wurde bei der vorbeugenden Wundversorgung mit geeignet geformten Cramerschen Schienen ausgefiihrt. Die sind auch bei der ausgedehnten Gasphlegmone angebracht, doch sind hier freie Lagerung mit oder ohne Extension, Suspension, z. B. bei Oberschenkelfraktur des Oberschenkels senkrecht gegen einen Galgen mit horizontal in einem Handtuch aufgehfingtem Unterschenkel und anderes mehr zweckmS.13iger. Auch der g e f e n s t e r t e Gipsverband oder Gipsbriickenverband ist dann, w e n n d e r P r o z e 15 z u in S t e h e n g e k o m m e n i s t, manchmal sehr angebracht. Rs mul5 eben nur das Prinzip der Ieichten ZugS_nglichkeit und der m6glichsten V ermeidung jeglichen Druckes aufrecht erhalten werden, denn gar zu leicht bilden sich in der aufliegenden Muskulatur der Wade und des Oberschenkels T h r o m b o s e n und yon da aus Embolien der Lunge. Sehr zweckms.13ig erscheint mir daf/ir die kiirzlich von H. B r a u n empfohlene Lagerungsschiene mit Mastisol-Schwebelagerung des Ful3es, die jeden Druck vermeidet und jeden Teil der Extremits.t freizulegen gestattet. Es ist das e i n e r d e r w e s e n t l i c h s t e n Punkte und ein Fortschritt der Wundbehandlung, dal3 wit n i c h t m e h r bei jedem Verbandwechsel das ganze Glied mit seinen zertrtimmerten Knochen, seinen offenen Gelenken aus der Schiene herausheben, sondern den V e r b a n d w e c h s e l in d e r L a g e v o r nehmen, diedasGliedgesttitzterhiilt. Sowerdendem Patienten die Schmerzen und die Furcht vor den Schmerzen des nS.chsten Verbandwechsels, die ibm Schlaf und Ruhe rauben, uns selber viel Arbeit, Verbandstoffe und Klagen erspart. Den einen Naehteil dieser absoluten Ruhiglagerung miissen wir aber wohl beriicksichtigen, das sind die Atrophien, die Gelenkversteifungen und die eben erw~ihnten T h r o m b o s e n . Durch 8*

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6fteren Stellungswechsel beim jedesmaligen Verbande, leichte passive Bewegungen, leichtes Massieren der zentralw~irts gelegenen Muskeln und Vermeidung von Druck durch Schwebelagm ung k6n nen wir sie auf ein Geringes beschr/inken. Der Verbandwechsel ist meistens t/iglich n6tig. Zum Verbandwechsel sollen die Verwundeten nicht jeden Tag in das Verbandzimmer geschleppt, sondern der Verband kann vielfach im Bett vorgenommen werden, und es gelte die Regel, dab schmerzhafte Verb/inde in leichter Narkose mit )~ther oder Athylchlorid v.orgenommen werden: sie schadet weniget als die Furcht vor Schmerzen und die Aufregung. Dagegen m6chte ich hier warnen vor dem u n v e r n i i n f t i g e n Morphiumgebe n, namentlich in den frontnahen Lazaretten; das Morphium ist ja das Segenreichste, was es in der Kriegschirurgie, maBvoll angewandt, gibt; wenn aber jeder Wunsch des willensschwachen Verwundeten nach Schlaf und Vergessen oder gar des Pflegepersonals nach eigener Ruhe die einzige Indikation zur ,,Spritze" abgibt, dann schaffen wit widerstandslose Organismen, an K6rper und Gemiit vergiftete Pfleglinge! In welcher Weise die Wunde selber weiter zu versorgen ist, h/~ngt von ihrem Zustand und vielfach von den Gewohnheiten und Anschauungen des behandelnden Arztes ab. Die neuerdings wieder so hoch gepriesene ,.offene" trockene Wundbehandlung ist trotz ihrer grofien Vorziige nicht ir~ iedem Falle brauchbar. Sie hat ihre eigenen Indikationen, und die mtissen gelernt sein, soll sie nicht in MiBkredit geraten. Der Gedanke, dab die offene Wundbehandlung durch den freien Sauerstoffzutritt gerade auf die Gasphlegmone giinstig wirken soil, will mir etwas probtematisch erscheinen, denn nicht die Bazillen, die frei in der W u n d e liegen und yon der Luft erreicht werden k6nnen, sind gefiihrlich, sondern die, die im Gewebe ein~eschlossen sind und zu denen die Luft nicht hinkann. Es ist vielmehr die freie Abflul3m6glichkeit, die die offene Wundbehandlung bei stark sezernierenden Wunden gut erm6glicht. Wo aber noch putride Prozesse sich finden, oder wo iiberhaupt der Kampf zwischen Gewebe und Infektion noch nicht zugunsten des ersteren entschieden ist, wo also lebhaftere entziindliche Reakti.on sich finder, ziehe ich doch der trockenen Behandlung die Ausfiillung - - nicht Ausstopfung - - der Wundspalten und -h6hlen mit Mullstreifen, getr/i.nkt in einer der obet~

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genannten antiseptischen Flfissigkeiten oder Holzwollb/iuschen bzw. Gummirohre, vor und lege dartiber je nachdem, was ich erreichen will, den Deck- oder den halboiienen s Verband. Es dfiffte hier wohl am Platze sein, auf eine Begriffsverwirrung hinzuweisen, die sich bei clef B e z e i c h n u n g ,,offene \V u n d b e h a n d 1 u n g " einzuschleichen im Begriffe steht. Unter oftener Wundbehandlung sollten wit nur diejenige verstehen, die tats~ichlich die Wunde unbedeckt lfigt, oder sie doch nur unter einen Mullschleier, der entfernt yon der Wunde durch D r a h ts c h m e t t e r 1i n g oder Cramersche Schiene gehalten wird, gegen Fliegen usw. schfitzt. Die offene Wundbehandlung ist demnach, da die Luft freien Zutritt zur Wunde hat, eine Trocken.beha.nd!u.ng, bei der sich aus den Sekreten ein Schorf bildet. Diese offene, trockene Wundbehandlung ist durchaus nicht neu; sie wurde schon seit vielen Jahrzehnten, dann I87O/71 z. B. vor Metz yon B u r.o w~vielfach angewandt. S c h e d e bediente sich ihrer ebenfalls. T h i e r s c h befeuchtet die offene Wunde zeitweise mit Salizvlwasser usw. Es schlof5 sich auch damals schon eine lebhafte Er6rterung tiber die Wertigkeit der offenen Wundbehandlung an, gleichwie sie jetzt wieder stattfindet. H. F is c h e r entschied sich schon damals in seiner Kriegschirurgie I882 in demselben Sinne, wie auch wir wohl unser Endurteil abgeben werden, folgendermaf~en: ,,Es ist zur Zeit mit gutem Gewissen nicht zu raten, die offene Wundbehandlung als alleinige, oder nur als vorwaltende Behandlungsart in den Feldspit~ilern zu empfehlen. D och gibt es auch ftir die ,offene Wundbehandlung eine nicht geringe Zahl sehr geeigneter F/ille im Felde". Er fiihrt dann die einzelnen Anzeichen ftir sie auf, denen ein eklektiv wundbehandelnder Kriegschirurg sich recht wohl anschliegen kann. Nicht ang~ingig ist es aber, wie es mehrfach geschieht, dasjenige Verfahren der Amputation als offene Wundbehandlung zu bezeichnen, das auf jede Naht verzichtet, doch aber einen vollst~indigen Deckverband, tr.ocken oder feucht, iiber die Wundfl/iche legt. Das Nichtschliegen der Wunde geh6rt hier zur Operationsmethode, und es diirfte ratsam sein, grunds/itzlich yon einer n a h t 1 o s e n Amputationsmethode im Gegensatz zur offenen Wundbehandlung zu sprechen, die ja aber trotzdem noch angewandt werden kann.

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Zur offenen Wundbehandlung im urspriinglichen Sinne k6nnen wir auch eigentlich nicht diejenige Methode rechnen, die die \Vunde andauernd unter feuchter Mullappenbedeckung h/ilt. Nun sind ja freilich der {2berg/inge yon der trockenen offeaen zur letzteren zahlreiche. Von der einfachen Bedeckung mit 011/ipp. chen, den antiseptischen Salbenl/ippchen fiber die permanente oder unterbrochene Berieselung und den feuchten Umschlag gelangen wirzuderfeuchten,halboffenen Wundbehandlung, wie wir sic mit Vorliebe iiben. Es ist das die Methode, die mir gerade ftir die Nachbehandlung putrider, aber auch aller mit st/i> kerer Absonderung verbundenen pyogenen Infektionen am h/iufigsten angezeigt scheint und die besten Erfolge bei schonend~stem Vorgehen bietet. DaB auch W. K 6 r t e sie in ausgedehntestem Mal3e bevorzugt, ist ein Beweis mehr fiir ihre Giite. Wir wenden sie folgendermaBen an: Das betreffende Glied wird m6glichst v611ig ruhig gestellt, doch so, dab die Wunde selber und ihre Umgebung weit often frei liegt. Die Ruhigstellung kann durch Briikkengipsverband, Zugverband in Halbbeugestellung, zweckm/il3ig geformte Cramersche Schienen unter Gipsbindenfixierung u. a. m. geschehen. Die Technik erlernt sich nut durch [;bung. Unter den verwundeten Teil, sei es auf einer Schiene, sei es frei im B ett, wird zu unterst zum Schutz des Bettes bzw. des Verbandes ein ausreichend grol3es Stiick wasserdichten Stoffes oder Pergamentpapier gelegt. darauf eine in einfacher Mullage eingeschlagene Holzwollplatte ; auf diese wird das Glied frei gelagert. Liegt es in einer Schiene, werden seitlich neben die Wunde mit Mull umwickelte Rollen au, Zellstofl" gelegt, die je nach Bedarf gewechselt werden. Die W u n d e selbst wird mit einem vier- oder mehrfach gefaltetem Mullviereck bedeckt, das mit einer antiseptischen Fliissigkeit feucht gehalten wird. Sonst keinerlei Verband, sondern nur etwa Reifenbahren zum Abhalten der Decke usw. Das Mullviereck wird alle 2--3 Stunden oder auch 6fter mit der Flfissigkeit gut befeuchtet, deren {2"berschuf3 in den Zellstoff tr/iufelt. Die dauernde Feuchthaltung verhindert die Krustenbildung, schiitzt die Granulationen gegen Abkiihlung und saugt die Sekrete dutch OberflS, chenverdunstung gut ab. Welche Flfissigkeit man zur Befeuchtung w~ihlt, ist wohl ziemlich gleichgiiltig. Ich habe die Dakinsche Chlorwasserl6sung bevorzugt. und bin damit stets zufrieden gewesen. Die Hauptsache ist

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eben in allen Ffillen die Schaffung giinstiger, mechanischer Ableitung, i)ber die Einfiihrung yon Mullstreifen, Gummir6hren usw. gilt das, was oben bei der vorbeugenden Wundversorgung gesa.gt wurde. Das V e r s t o p f e n der Wunde mit trockenen M u 11 d o c h t e n sollte, falls man damit nicht einen besonderen Zweck wie etwa die einmalige Erweiterung sich schliel3ender KanS.le oder den der Blutstillung verbindet, doch aus der Wundbehandlung tiberhaupt ganz v e r s c h w i n d e n. Sezernieren die Wunden nicht mehr sehr stark, dann lege ich anstatt des feuchten Lappensjetzt einenmit 5proz. Jodoformsalbebestric h e n e n auf, der die Krustenbildung gut verhindert. Halte ich aus diesem oder jenem Grunde einen Okklusivverband bei infizierten Wunden fiir angebracht, so bevorzuge ich meistens das Jodoformglyzerin. Fiir den geschlossenen wie den halboffenen Wundverband m6chte ich noch einmal au'f die ganz vorztigliche Wirkung des Jodoformglyzerins {Ioproz.) bei den putriden Infektionen hinweisen. Ich habe wohl fast alle empfohlenen Mittel bei diesen Prozessen durchprobiert bzw. durchprobieren lassen und komme trotz gutenWillens immer wieder auf das Jodo.form als eines unserer besten fS_ulniswidrigen Mittel zuriick. Guter Wille geh6rt ja zum DurchproSieren. Und das Vorurteil, das R i t t e r gegen das Jodoform mit den Worten ausspricht, ,,dab der durchdringende Geruch hypnotisiert und zumGlauben an die bakterient6tende Kraft zwingt", wird ihn den Wert des Jodoforms niemals erkennen lassen. Hingegen in seinem Urteil tiber das Wasserstoffsuperoxyd, ,,dessen pr/ichtiges Brodeln und SchS, umen aufs Auge und Ohr wirkt und doch nichts niitzt", stimme ich ihm bei, aber nicht weil es sprudelt und sch~iumt, sondern weil ich bei ernstem Durchprobieren keinerlei gtinstigere Wirkung gesehen habe, als es andere Wundwasser auch leisten. t{ezidiv o d e r N a e h s e h u b . Tritt nach einer Gliedabsetzung ein Aufflackern der Gasbazilleninfektion auf, oder kommt der Prozeg trotz ihr nicht zum Stehen, so h/ingt die Art des Weiterschreitens im wesentlichen ab yon dem Sitz der zuriickgelassenen Infektionserreger. In manchen F/illen kann man z. B. nach glatter Oberschenkelabsetzung sehen, wie ein oder mehrere Muskeln in ihrem Querschnitt ganz isoliert welter zerfallen, w~ihrend die

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andern ring~um noch gesund erscheinen. Dann bildet sich, wie ich es z. B. einmal beobachten konnte, im Querschnitt des Musc. gracilis und vastus internus ein gasbrandiger ProzeB in dem Fach nur dieser Muskeln. Fr/.ihzeitige Ausschneidung des ganzen Muskels kann wohl einmal noch retten, meistens aber ist es zu spiit, da die Infektion rasch auf die Nachbargebiete tibergreift und bei ihrem neuen Erwachen einen widerstandslosen Karper findet. In anderen Ffillen sieht man die Muskelquerschnitte anfangs va'llig gesund, aber in der suhigen Infiltration der Interstitien, namentlich um die groBen Nerven- und GefS.Bst/imme kriecht der Prozel3 welter, und es werden yon hier aus dann die Muskeln fiber den ganzen Querschnitt befallen. Es mag wohl die Berechtigung nicht bestehen, von einem ,,Rezidiv" zu sprechen, solange noch keine vollkommen freie Zwischenzeit besteht zwischen einem vorangegangenen und einem folgenden Ausbruch der Gasbazilleninfektion oder solange noch eine die anaerobe prim/ire Infekti.on begleitende pyogene Mischinfektion die Briicke zu einer Wiederkehr der Gasbazilleninfektion bilden kann. Wir werden daher in den allermeisten I:/illen richtiger yon einem N a c h s c h u b sprechen, zumal eine Immunisierung bis dahin ja jedenfalls auch .nicht eingetreten war. Klinisch sicher ist, dab diese N a c h s c h i i b e der Gasbazilleninfektion mit Recht sehr gef/irchtet s i n d , denn, wenn sie eintr.eten, treffen sie einen geschwS.chten ihrem Ansturm nicht gewachsenen Organismus, den sie leicht niederzwingen. Die Ursache zu solchert Nachschiiben, die aus im Gewebe unt~itig ruhenden Keimen herv.orgeh.en, k6nnte entweder eine Mischinfektion sein, die den KSrper schw/ichend zum Neuausbruch der ana6roben Infektion geeignet macht - - indessen ist, wie oben betont, ein s.olcher Einflul3 einer Mischinfektion gar nicht so sichergestellt, es kann auch gerade umgekehrt die Gasbazilleninfektion durch die pyogene Mischinfektion anfangs niedergehalten sein und erst dann zum Ausbruch k.ommen, wenn diese im Abklingen begriffen ist. Oder, und das trifft wohl meistens zu, es sind .operative Eingriffe bzw. andere Gewebsvers.ehrungen, die den Anlal3 zur Wiederbelebung einer eingeschlummerten aaa6roben Infektion geben. Es ist daher zu raten, in F S l l . e n fib e r s t a n d . e n e r G a s b a z i l leninfektion nicht zu friih operative, etwa repara-

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torische Eingriffe wie Nachamputationen usw. vorzunehmen, so lange noch in der W u n d e irgendwelche nekrotische Gewebsfetzen nicht abgest~ofSen sind. Ich habe mehrere F/ille erlebt, in denen ein allerdings durchaus zur Erhaltung des Lebens notwendiger Eingriff (s. z. B. Fall 6 : Absetzung des Oberschenkels wegen pyogener Sepsis nach eingeschlummerter Gasbazilleninfektion) zum t6dlichen Wiederausbruch der Gasbazilleninfektion fiihrte. In solchen F/illen 1/il3t sich freilich die Gef~ihrdung gar nicht vermeiden, will man die H~inde nicht in den Schof5 legen. T r a n s p o r t . Es ist ja 1/ingst allgemein yon den Kriegs/irzten anerkannt, dab d i e R u h e e i n e s d e r H a u p t m i t t e l ist, drohende Infektionen am Ausbruche zu v e r h i n d e r n . Auf die R u h i g s t e l l u n g verwundeter Glieder wurde bereits oben unter der vorbeugenden Wundbehandlung als eine dringende Forderung hingewiesen. So lange die Infektion nicht ausgebrochen ist, steht dem T r a n s p o r t s o l c h e r V e r w u n d e t e r nichts entgegen. So bald aber die Infektion oftenkundig geworden ist, sollen diese Verwundeten unter die Schwerinfizierten gerechnet werden, deren Transport nach M6glichkeit zu beschr/inken ist. Schwerinfiziert% T oxh/imische miissen m6glichst an Ort und Stelle, n6tigenfalls schon am Hauptverbandplatz versorgt, d. h. incidiert, amputiert und gelagert werden, bis sie transportf~hig sind. So lange der Transport aber m6glich ist, sollen sic dorthin gebracht werden, wo eine Isolierung der Gasbazillenkranken von den Frischverwundeten stattfinden kann, d. h. meistens wenigstens zum n/ichsten Feldlazarett. Da die Gasbazilleninfektion zu den verschiedensten Zeiten nach der Verwundung zum Ausbruch kommen kann, muf3 in den L a z a r e t t z i i g e n besonders darauf geachtet werden, und G a s p h l e g m o n e n sollen d ort ausgeladen werden, wo eine M6glichkeit ihrer sachgem~il3en Versorgung besteht. Ich halte es aber nicht fiir richtig, daB, wenn die Not nicht dazu dr~ingt, solche Amputa. tionen ira. Lazarettzuge selber vorgenommen werden. W i l m fordert den m6glichst raschen Abtransport in die Heimat und die sofortige Ausladung der also Infizierten bei Tag und bei Nacht. Das kann sich aber logischerweise wohl nur auf die beim Einladen noch nicht Erkrankten beziehen, denn bis zum Einladen daft es dann, wenn die Infektion schon manifest geworden ist,

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iiberhaupt nicht kommen, da wenige Stunden, ja Minuten fiber das Leben entscheiden. K o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g s m e t h o d e n . N a c h d e m wir so die operativen M a g n a h m e n festgelegt haben, steht noch zur Frage, ob u n d i n w i e w e i t wir diese d u r c h a n d e r e , konservativere Mittel erg/inzen, vermeiden,oder ganz ausschalten k6nnen. Diese konservativen Mal3nahmen b e w e g e n sich a l l e im Sinne der obi~en F o r d e r u n g e n , d. h. die Wundverh/iltnisse m6glichst giinstig zu gestalten und auf die Bakterien bzw. ihre Toxine direkt einzuwirken. Soweit sie bei der v o r b e u g e n d e n B e h a n d l u n g neben dem chirurgischert E i n g r i f f in F r a g e kommen, w u r d e n sie bereits o b e n geschildert. E s w a r d a s d i e E i n l e g u n g vonmit verschiedenen Fltissigkeiten getr/inkten Mullstreifen, die die Virulenz der Bakterien herabsetzen sollten, wie z.B. die Sauerstoff entwickelnden .Mittel, oder eine Hyperfimie der Gewebe erzeugen sollten, wie die A r g e n t u m l 6 s u n g u. a. m. Die zeitweilig empfohlenen S a u e r s t o f f einblasungen unter die H a u t waren wohl gar zu sehr aus theoretischen G e d a n k e n entsprungen. Sic versanken gliicklicherweise in die Versenkung, als einzelne ungltickliche Ausg/inge durch Gasembolie in das Herz b e k a n n t wurden. Ich habe bereits vor etwa 15 J a h r e n versucht bei Gasp h l e g m o n e das Gewebe zirkul~r mit W a s s e r s t o f f s u F e r o x y d mittels Einspritzens zu durchtr/inken, doch mit v611ig n e g a t i v e m Erfolg. A u c h die O r t i z o n - Stifle leisten a u g e r vielleicht einer g e r i n g e n h y p e r ~ m i s i e r e n d e n W i r k u n g nichts Besonderes. Auf die bakterizide oder besser n / i h r b o d e n v e r s c h l e c h t e r n d e W i r k u n g einzelner A n t i s e p t i c a wurde eben schon hingewiesen. Auch ,,denkende Menschen'" konnen, trotz R i t t e r , an eine desinfizierende (und hyperS_misierende) W i r k u n g der Antiseptica g l a u b e n l H y p e r i i m i s i e r e n d e M i t t e l . Auf einem a n d e r n Boden stehen nun die Versuche, mit im wesentlichen h y p e r ~ m i s i e r e n d e n M e t h o d e n auf die G a s p h l e g m o n e einzuwirken. Wie sie wirken, ist oft schwer zu entscheiden, und je nach der Methode verschieden zu beantworten. Verfahren, die putride Infektion d u r c h Einwirkung auf die Zirkulation zu beeinflussen, h a b e n ebenfalls schon die/i 1 t e r e n C h i r u r g e n geiibt, wie oben angedeutet, nur taten sic es unter einer a n d e r e n Vorstellung : dab durch eine behinderte

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Blutzufuhr eine antiphlogistische W i r k u n g entfaltet werde. N e ud 6 r f e r hielt z. B., wie P i r o g o f f mitteilt, ftir die beste antiphlogistische Methode die 3 - - 4 m a l t/iglich wiederholte jedesmal auf 8 Minuten bemessene Kompression der H a u p t s c h l a g a d e r . D e m m e zieht eine anhaltende, wenn auch nicht vollstfind i g e K,o m p r e s s i o n v o r. Natiirlich wurde bei dieser anhaltenden unvollst/indigen Kompression in erster Linie eine Dauerstauung im Sinne B i e r s erzeugt. P i r o g o f f b e m e r k t dazu kritisch: ,,Es w/ire wohl ein grol3er Vorzug in der T h e r a p i e des akut p u r u l e n t e n 0 d e m s , wenn es, wie N e u d 6 r f e r angibt, d u r c h eine so leicht ausfiihrbare Digitalkompression der Arterie gelingen k6nnte, die Antiphlogose und Einschnitt zu ersetzen." Augenblicklich also wiederholt sich dasselbe Spiel der Meinungen. Nut wollten die alten Chirurgen die Blutzufuhr zwecks V e r m i n d e r u n g der Turgeszenz und der Hyperh/imie beschr/inken und komprimierten deshalb. Wir Neueren aber komprimieren, u m die Turgeszenz zu v e r m e h r e n und den S e k r e t s t r o m zu steigern: Die W i r k u n g auf den K 6 r p e r war zu allen Zeiten dieselbe. Stauungsbehandlung. Rein m e c h a n i s c h k o m m t d i e Biersche Stauung in ihren verschiedenen Modifik a t i o n e n zustande. Die Wirkungsweise dieser m e c h a n i s c h e n Stauung ist k ompliziert und in ihren K o m p o n e n t e n durchaus nicht i m m e r so klar wie ihre E r f i n d e r sie darstellen. Es bestehen d a r u m auch in ihrer A n w e n d u n g zweifellos grol3e Verschiedenheiten, je n a c h d e m die eine oder die a n d e r e K o m p o n e n t e als die st~irker wirkende in den V o r d e r g r u n d gestellt wird. D a u e r s t a u u n g . In der Erwfigung, daft unsere chirurgischen Methoden allein uns recht oft im Stiche lassen, hat S e r t h in einem Kriegslazarett auf Veranlassung B i e r s alle schweren und schwersten G r a n a t v e r l e t z u n g e n mit e i n e r neuen Art der Stauung, der D a u e r s t a u u n g , behandelt. Die T e c h n i k ist kurz folgende : Eine schwarze Gummibindc wird m6glichst bald, jedenfalls innerhalb der ersten 3 mal 24 Stunden, an den Extremitfiten angelegt, doch so, dab der Puls stets zu fiahlen ist, die perioheren Teile nicht btau, kiihl und empfindungslos, sondern warm und rot werden, und der Druck der Binde nicht als Schmerz empfunden wird. Sehr bald treten mfichtige Schwellungen der gestauten Glieder, die deshalb locker zu verbinden sind, auf. Und es stellt sich ein ziemlich erheblicher Sekretstrom aus der \Vunde ein.

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~VIErING

Der Verband wird selten, womoglich nur ieden 8. T a g gewechselt. Die Gummibinde bleibt 6 - - I 4 T a g e liegen. Im wesentlichen soll die Dauerstauung eine prophylaktische MaBnahme sein, und am zweckm~iblgsten wiirde sie bei a l l e n Extremit~tenschiissen angewandt. Seitdem S erth diese Dauerstauung .an 87 schweren Granatverletzungert durchfiihrte, hat er keinen Fall yon Gasphlegmone mehr beobachtet. Es hat indessen die Dau.erstauung auch bei ausgebrochener Gasi~hlegmone die beste Wirkung. Gestaut wurden 6 Ffille ohne Todesfall, davon zwei amputiert. ,,Noch sicherer ist natiirlich, auch in FSllen beginnenden Gasbrandes breit neben der Stauung zu incidieren. Mul3 amputiert werden, so ist es in schweren F/illen auch wichtig, erst zu stauen und dann nach 24--36 Stunden die Amputatio11 vorzunehmen, wenrt sich ein richtiges 0 d e m gebildet hat." Die Stauung erzeugt ein mS.chtiges Odem, doch geht die Infektion nie fiber die Staufurche hinaus. Die Entwicklung eines mS.chtigen Sekretstromes scheint wohl eine groBe Rolle zu spielen. ,,DAB die Stauung die Virulenz der Infektion schwiicht und allm/ihlich aufhebt, kann nicht, ohne sich auf das Gebiet vager Spekulation zu begeben, erklgrt werden. Die Tatsache miissen wir als solche hinnehmen." Rhythmische S t a u u n g . T h i e s u n d B ie r m a c h e n kurze r h y t h m i s c h e S t a u u n g e n . T h i e s arbeitet schon seit ~9~3 in der G i e g e n e r Klinik mit einer yon i h m a n g e g e b e n e n Modifikatic.n der Bierschen Stauung, der s o g e n a n n t e n W e c h s e 1 s t a u u n g oderrhythmischenStauung. (A. T h i e s , D i e B e h a n d l u n g c h i r u r g i s c h e r I n f e k t i o n e n mit r h y t h m i s c h e r S t a u u n g . Miinchn. reed. W ochenschr. 32 , I916): Es wird durch einen besonderen aber einfachen ( ? ) Mechanismus mittels hohler sich durch Gas (Kohlensaure) oder komprimierte Luft ffillende und wieder leerende Gummimanschette eine Stauung yon bestimmter Zeitdauer geschaffen, der eine Staupause yon gleichfalls bestimmter, aber nach Bedarf regulierbarer Zeitdauer folgt. \\he lange man die Stauperiode im V erh/iltnis zur staufreien Zeit wS.hlt, ist nicht so sehr yon Bedeutung. Nur soll die Stauzeit kiirzer sein als die Staupause, etwa 6o:9o Sekunden. Es soll eine Hyper/imie und Odem in solehem Grade erzielt werden, dab der arterielle Zuflul3 nicht gehemmt, der Puls f/ihlbar bleibt, und keine Schmerzea verursacht werden. Der Grad der eintretenden HyperSmie und des Odems hiingt im wesentlichen ab yon der Menge der im Entziindungs- und Stauungsgebiet anwesenden bakteriellen und geweblichen Giftstoffe. U n d starke Hypergmie und starkes 0 d e m im gestauten Gewebe sind ein Zeichen davon, dab die Abwehrmagregeln im Entzhndungsgebiet recht zur Geltung kommen. Es soll also nicht, wenn starke Hyper~mie und starkes Odem auftritt, die Stauung unterbrochen werden.

Die Pathogenese und 1,2hnik der GasbazLIleninfektion (G.B.I).

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Die r h y t h m i s c h e Stauung erzeugt meist ein st/irkeres 0dem als die Dauerstauung. ,,Dies scheint zunS.chst auff/illig. Aber verstiindlich wird das Zustandekommen des starken Odems, wenn man bedenkt, dab das akut entziindliche 0 d e m zum grogen Teil ein Sekretionsprodukt der Kapillarendothelien ist, dab es gleichsam im Verein mit der Hyper/imie ein Ausdruck der ,,aktiven Abwehr" des K6rpers gegen die Infektion ist. Das starke 0 d e m ist ein Zeichen daftir, dab die Kapillarendothelien durch die immer wiederkehrende Beruhrung mit gesundem Blut w/ihrend der Staupause in ihrer LcistungsfShigkeit frisch erhalten und geschont werden. Wahrscheinlich spielt die reaktive HyperS.mie, die meist sehr deutlich ist und nach der jeweiligen Stauperiode sich in der Staupause einstellt, eine gewlss,e Rolle bei der \Vlrkung auf die Entziindung." Die Stauung soil je nach Bedarf aufh6ren, wenn dcr Zweck erreicht ]st, was nach 5 bis h6chstens ]o Tagen der Fall ist. ,,Bei manchen, auch schwersten Infeknonen genugt eine Stauung yon 2--,3 Tagen, um der Entziindung H e r r zu werden. So ist uns z. B. wicderholt gehmgen, schwere Formen der Gasphlegmone in so kurzer Zeit zu beseitigen." Der 6rtliche Befund (Nachlassen der 6rtlichen Entziindungserscheinungen, Verminderung des erreichbaren 0dems, Runzelung der Haut) 'hat ftir die Entfernung der Stauung den Ausschlag zu geben. Zu vermeiden ist das Auftreten eines chronischen 0dems, das nicht mehr bakterizid wirkt, sondern im Gegenteil manche Entzundungsformen wie Erysipel begiinstigt. Auf das Allgemeinbefinden wirkt die Stauung schnellstens bessernd durch Abnahme der Schmerzen, Abfallen der Temperatur, Eintreten yon Schlaf, Beseitigung der Unruhe oder Abgeschlagenheit, wie auch der Benommenheit und Delirien. Es sollen tiber die Stauung die a n d e r e n Hilfsmittel nicht vernachl/issigt werden, worauf yon T h i e g ausdrtmklichst hingewiesen wird. Das sind vor allem Ruhigstellung und Incisionen zu rechter Zeit und am rechten Platz bei Abszessen und Nekrose. Die Incisionen brauchen nicht so grog zu sein, wie bei der i~blichen operativen Behandlung. Drainage und Tamponade sind unn6tig. T h i e B berichtet, aug.er zahlreichen Fallen yon pyogener Infektion, ttber 2o Gasphlegmonen. , , W i e a n a l l e n F g i l l e n i s t auch hier die rhythmische Stauung ohne weiteren chirurgischen Eingriff eingeleitet worden. Eine Stauung yon 3--6 T a g e n hat im allgemeinen gentigt, die Gasphtegmone soweit zu beeinflussen, dab weitere Magnahmen nicht mehr erforderlich waren. Das Allgemeinbefinden, das ja auch sonst bei der Gasphlegmone ziemlich gut ist (?), war w/~hrend der Staubehandh m g meist recht gut." Zwei Kranke starben an Gasinfektion, zwei sp/iter an Komplikationen, zwei abgestorbene Unterschenkel wurden amputiert, ein dritter wegen Erysipel und Sepsis.

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\\'IETI~a

B i e r s i e h t in d e r S t a u u n g anscheinend ein Allheilmittel: ,,Es kommt hinzu, dab man sich fiber die durchgehende B6sartigkeit der Gasphlegmone noch ganz verkehrte Anschauungen auf Grund der schweren Formen und der Operationserfolge macht. Ich werde noch mitteilen, dab wir die Gasphlegmonen der Glieder fast ausnahmslos ohne jede Operation durch konservatives Verfahren geheilt haben. Die SchluBfolgerungen fiir die operative Behandlung des Gasbrandes ergeben sich aus diesen Ausfiihrungen yon selbst." Die ,,Schlugfoloerungen miissen das G e w i s s e n d e r a nd e r e n C h i r u r g e n, die operative Mal3nahmen, selbst Amputationen nicht vermeiden zu k6nnen glauben, schwer belasten und sie fief betriiben, dab sie so lange auf Irrwegen sich bewegten. Nun, gliicklicherweise oder sagen wir besser, leider, ist das nicht der Fall. Ich hatte Gelegenheit eine Anzahl der in L. und P. mit der rhythmischen Stauung beb.andelten F/ille zu sehen, freilich nicht mehr unter den VS,tern der Methode selber, doch unter eifrigen und iiberzeugten AnhS.ngern. Ich kann aber nicht sagen, dab das, was ich dort sah, besonders bemerkenswert gute positive Resultate gewesen sind, so dab sie glanzvoll unsere bisherigen Erfahrungen in den Schatten stellten. Auf die Einzelheiten der gesehenen F/ille m6chte ich hier nicht weiter eingehen, zumal die krankengeschichtlichen Grundlagen dazu fehlen. Meine eigenen F/ille (4), die ich rhythmisch staute, sind zu sp~irlich, als dab sie z~ihlen k6nnten; einen besonderen Erfolg aber habe ich nicht gesehen. Wie d e m a u c h sei, a u f k e i n e n F a i l i s t d erBiersche Ausspruch in obiger Form aufrecht zu e r h a l t e n , und wir brauchen uns keine Gewissensbisse zu machen, dab unser heil3es Bemiihen nicht gleich gute Resultate gezeitigt h/itte. D i e Gefahr aber besteht, worauf auch P a y r hinweist, dab solch apodiktische Lehren zur urteilslo.~en Nachahmung fiihren und nur noch gestaut wird, wo einzig und allein die Amputation das Leben noch retten kann. Mit anderen, erfahrenen Chirurgen bin ich zu der Anschauunggelangt, daB d i e B i e r - T h i e s s c h e S t a n u n g w i e j e d e s andere Mitte]~ yon dem man etwas erhofft, erlaubt ist, solange eben kein Schaden damit an-

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gerichtet w i r d , dab aber daneben in vollem Umfange die chirurgische Therapie mit Incision oder Excision oder Amputati_op, einzusetzen hat, je nachdem das Krankheitsbild es nach den klinischen Erfahrung.en erheischt. So ist die Bier-Thies'sche Stauung unter die Zahl der anderen Mittel zur Bek~impfung der Gasbazilleninfektion als willkommen aufzunehmen, ohne dais es aber die anderen in den Hintergrund zu dr~ingen oder gar zu ersetzen verm6chte. Bei den verschiedenen Methoden der Stauung werden verschiedene Grade der Blutftille, liingeres Verweilen des Blutes in den Gef~igen des gestauten Gebietes, st/irkere (Jberladung des Blutes mit KohlensS.ure, stS.rkerer Austritt yon Blutplasma in die Gewebe und Stauung des Lymphabflusses erzeugt. Es ist wohl leicht denkbar, dab dieser passiv erzeugte Fltissigkeitsstrom aus ciner vorhandenen Wunde toxische Stoffe mit ausschwemmt und so gtinstig wirkt. Besonders mag dies, wie es ja auch von allen Stauungsfreunden hervorgehoben wird, v o n h o h e r pro: phylaktischer Bedeutungsein. Beweisenaber l~il3t sich das nicht so leicht, wie auch das Gegenteil nicht. Nut eine lange Reihe yon Versuchen k6nnte kl~irend wirken. Die Dauerstauung aber bringt doch wohl gr613ere Gefahren als die rhythmische: Die starke Stauung, so dab ,,die Binde in tiefen Einschnitten im ktinstlichen Odem liegt", k6nnte die ErnS.hrung des Gewebes schiidigen und auch Thrombosen erzeugen. Zudem verdeckt sie das Krankheitsbild. Jedenfalls will sic mit Vorsicht geiibt sein und verlangt Erfahrung. Die Dauerstauung aber hat den Vorzug, dab sic technisch einfacher zu leisten ist, wiihrend der Thiessche Apparat fiir rhythmische Stauung recht umst~indlich und empfindlich ist und demnach nur in gr6Beren Lazaretten angewandt werden kann. S a u g u n g . In ~hnlicher Weise wie die Stauung wiirde die Saugung wirken, und ich k6nnte mir wohl vorstellen, dab diese durch starke Stromvermehrung des Wundsekrets nach der offenen Wunde Zu zweckentsprechender sein wiirde als die Stauung. Leider fehlen die grogen Glasstiefel und Zubeh6r, solche, Versuche anzustellen. Ob in der Richtung schon Erfahrungen vorliegen, entzieht sich meiner Kenntnis. A k t i v e Hyi)er~imie d u r c h l l e i z m i t t e l . Jede dutch mecha-

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~\'IETI~';G

nische Behinderung des Blutabflusses bedingte Hyper/imie ist eine Stauung, und zwischen aktiver und passiver HyperS.mle dutch Stauungsbinde ist physiologisch ein Unterschied nicht zu machen. Anders steht es mit der a k t i v e n H y p e r / i m i e , die wir d u r c h R e i z m i t t e l erzeugen und die im wesentlichen dutch Erweiterung des Kapillargebietes wirkt. DaB solche aktive Hyper/imie bei der Gasphlegmone Nutzen schaffen kann, liegt auf der Hand: Die bessere Durchblutung des Gewebes, die stete Gegenwart stark sauerstoffhaltigen Blutes, der angeregte Stoffwechsel infolge erh6hter Zellt/itigkeit, die Saftfiille des Gewebes und bei offenen Wunden die verst/irkte Ausschwemmung, das alles sind Dinge , die nach unseren Anschauungen fiber die Pathogenese der Gasbazilleninfektion, wenigstens theoretisch, wertvoll sein k6nnen. Die groBe Mehrzahl der bereits oben genannten A n t i s e p t i k a, wie Jodtinkur, Arg. nitr. u. a., wirken ja schon dutch ihren chemischen Reiz hyperSmisierend. Doch ist dieser nur an der \Vunde ausgetibte Reiz doch wohl zu beschrS.nkt, um stS,rkere Wirkung hervorzurufen. Hier wiirden in erster Linie h e i g e S e i f e nb / i d e r des infizierten Gliedes recht angebracht sein, die etwa zweimal tS,glich eine Stunde oder such 15,nger angewandt werden k6nnen. Senfb~ider stellen einen noch st~irkeren Reiz dar. In besonders reichlichem Mafle ist diese Art der HyperSmie durch L e i n s a rn e n k a t a p 1 a s m e n. in Verbindung mit rhythmischer Stauung yon B i e r angewandt worden, wie ich es in L. sah: Es standen groge Ke.ssel mit heiBem Wasser st/indig auf dem Feuer, in denen stets heiBe Kompressen zum h/iufigen Wechseln bereit gehalten wurden. Der yon W a 1d e c k empfohlene Ersatz des Leinsamens durch Zellstoffkataplasmen mag zweckm~iBig sein, doch h~lt er die W/irme nicht so gut. Ich selber habe eine ganzeAnzahl von Gasphlegmonen mitLeinsamenkataplasmen behandelt und habe durchaus den Eindruck, dab sie auf den Infektionsverlauf gtinstig wirken. Ich stellte mir auf dem Gaskocher ein groges emailliertes GefS_B bereit, das zu 1/5 mit Wasser geftillt war. Eine Brticke, aus Cramerschen Schienen geformt, tr/igt die im Dampfe liegenden Leinsamenkompressen, .die so dauernd heiB zum Wechseln bereit sind. Um eine Wirkung, eine Hyper~imie bei den oft recht bl/tssen Leuten zu erzeugen, mug der

D ' e P a t h o g e n e s e un~l Klinik der G a s b a z i i l e n i n f e k t i o n (G.B.I.).

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Umschlag manchmal recht heig genommen werden bis zur Verbrennung und Blasenbildung. Die Kataplasmenbehandlung hat den Vorzug, dab sie auch in den Eeldlazaretten recht gut angewandt werden kann. Es eignen sich dafiir die noch mehr lokalisierten Formen und die progredienten im Anfang, ferner alle Formen am Rumpf, bei denen eine radikale Entfernung des Herdes ja nicht m6glich ist. Dag die chirurgische Therapie in ge-~childerter Weise gleichzeitig angewandt wird, halte ich fiir unerlfiglich. Die reinlichere Form der HyperSmie erzeugenden BSder stellt das Heil~luftbad dar. Doch fehlt bei ihm die intensivere Quellung und Durchtr~inkung der Gewebe, wie wir sie bei der feuchten B~derbchandlung haben. Das Heigluftbad und neben ihm die F6hn-, Scheinwerfer-, Diathermiebehandlung u. a. wurden empfohlen. Das eine Gebot aber besteht bei allen diesen Behandlungsmethoden, ,,dab fiber sie nicht der richtige Augenblick ffir die chirurgischen Eingriffe verpagt werde". Sie sind, wie schon P i r og o f f betont, , n u r in dem ersten Stadium der Infiltration und Schwellung zu gebrauchen, in dem zweiten dagegen kann man sich nur auf Einschnitte verlassen". A b w e h r m i t t e l des O r g a n i s m u s . Wit sahen..oben, dab die Reaktion des Gewebes gegen die Gasbazilleninfektion in Form yon Eiterbildung g/inzlich versagt. Auch das Blutbild zeigt, k e i n e L e u k o c y t o s e. Dag der Organismus die Leukocyten nicht als Hilfstruppen heranzieht, diirfte ein Zeichen sein, dag sie ffir diesen Kampf nicht sonderlich tauglich sind und dab andere Stoffe, eben die ser6se Durchtr/inkung, das 0dem, zu dem Zwecke wertvoller sind. Denn so dfirfen wir die Sache wohl nicht auffassen, dab die LeukocytentS.tigkeit durch die Giftstoffe friih gel/ihmt und sie also auger Gefecht gesetzt werden; gibt es doch geniigend zahlreiche Ffille, die langsamer verlaufen und in Heilung iibergehen und dennoch w/ihrend der eigentlichen Gasphlegmone keine Eiterbildung zeigen. Etwas anderes ist die Abstogung abgestorbenen Gewebes, bei der natfirlich die Leukocyten mitwirken. In dem Sinne liege sich also ein Nutzen der Stauung, die 0 d e m schafft, wohl erkl/iren; doch mug dies 0 d e m Abflug haben gleich einem Eiterherd, der .eingeschlossen ist (s. o.). Deutsche Zeitsclmft f. Chlrurgm 14t. Bd,

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D e m Organismus stehen im fibrigen ja die Einrichtungen zur Verffigung, durch s p e z i f i s c h e G e g e n g i f t e die ihm zugefiihrten Toxine unwirksam zu machen. Dariiber sind noch wenig Erfahrungen yon klinischer Seite gesammelt. Es ist wohl aus Versuchen an Meerschweinehen und anderen Tieren bekannt, da5 die einmal fiberstandene Infektion nicht schiitzt gegen eine neue Infektion, doch gelingt eine langsam gesteigerte Immunisierung. Vom Menschen ist kaum eine zweite Infektion nach iiberstandener erster bekannt. Erfahrung.en werden auch schwer dariiber zu erlangen sein, da ein Mann, der einmal eine Gasbazilleninfektion iiberstand, schwerlich in die Lage kommen wird ein z w e i t e s Malinfiziert zuwerden. Dag wir gegen die Gasbazillleninfektion noch nicht mit Schutzimpfungen auf dem Kaml0fplatze stehen, ist wohl zum gr615ten Teile dem Umstande zuzuschreiben, dab in der Friedenszeit die Gasbazillen nicht gleich gefiirchtet waren wie der Tetanus. Doch dank der Fiirsorge an zustindiger Stelle, dank dem emsigen Arbeiten einzelner Bakteriologen und pathologischer Anatomen und dank auch dem lebhaften Interesse, dab die praktische Kriegschirurgie dieser Frage entgegenbringt, kommen wir weiter, und ich sehe meine schon ~or mehr als 2 Jahren ausgesprochene feste Hoffnung, dab wit e i n s t e i n b e s s , e r e s Kampfmittel gegen die Gasphlegmone besitzen w e r d e n a~s ) r und Antiseptika, der Verwirk1i c h u n g n i h e r geriickt. Zweifellos wire die vorbeugende Vakzination bzw. Antitoxineinspritzung zu friihester Stunde von segensreichster Wirkung. Ja die Stunde miifite, wenn e~ miglich wire, noch friiher sein, als die der Tetanus-Antit.oxineinspritzung, da der Tetanus nicht so friih einsetzt wie die Gasphlegmone. I l a u s e h b r a n d s e r u m . Die T i e r i r z t e haben seit lingerer Zeit gcgen den R a u s c h b r a n d eine Sero-Vakzine in Gebrauch, die aus abget6teten Leibern der Rauschbrandbazillea hergestellt, prophylaktisch z. B. bei Tieren, die auf Rauschbrandwiesen g e h e ~ eingespr_i.tzt wird. Daneben verwenden sie ein Rauschbrandserum, das zu Heihwecken bei ausgesprochenem Rauschbrand verwandt werden soll. Nach dem Vorgange B i e 1 i n g s und C o n r a d i s haben wir, gleichzeitig die villige Unschidlichkeit des Serums best/itigend, in 3I Fillen teils thera-

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peutisch: tells prophylaktisch das Serum angewandt und zwar, wie es die H6chster Fabriken empfahlen, 2mal 2 o c c m innerhalb 24 Stunden. Auf der septischen Abteilung eines Lazaretts wurden yon I7 F/illen ausgesprochener Gasphlegmone, die gespritzt, aber gleichzeitig energisch chirurgisch behandek wurden, 13 gerettet, 4 starben. Darunter waren 2 Ffille, bei denen wir s o n s t auf letalen Ausgang gerechnet h/itten. Ich habe den Eindruck, dab im ganzen in drei F/illen, die ich sah, die Rettung der Patienten, die wir wegen ihres hoch toxh/imischen Zustandes eigentlich schon aufgegeben hatten, der Hauptsache nach auf das Rauschbrandserum zuriickzufiihren war. Ein oder zwei F/ille sind freilich kein B eweis, zumal gleichzeitig hoch amputiert wurde. Doch 1 o h n t e s s i c h wohl, ehe wir Besseres haben, damit fortzufahren. /Jber die prophylaktische Wirksamkeit 1/il3t sich bei der geringen Anzahl der F~ille natiirlich gar nichts Sicheres aussagen. Die Rauschbrandserovakzine ist nicht ganz unge.fiLhrlich, da sie einmal trotz sorgf/iltigster H.erstelltmg lebende Sporen enthalten kann. Sie ist somit fiir Menschen nicht brauchbar. Da aber ihre Wirksamkeit bei Tieren nach dem Urteil der Iier/irzte auger Zweifel liegt, besteht a priori die begriindete Hoffnung, auch fiir den Menschen gegen die Gruppe der anafiroben Infektionen, zu denen ja auch der Rauschbrand g eh6rt, ein wirksames Schutzmittel zu gewinnen. S e r u m b e h a n d l u n g . Ernst F r a e n k e 1 und K o e n i g s f e l d in Gemeinschaft mit L. A s c h o f f strebten auf serologischem Wege uns ungef/ihrliche Mittel an die Hand zu geben und haben yon grggeren Tieren (Pferden 'und Es.eln) ein Heilserum hergestellt, das zu erproben wir im Begriffe stehen. Die Ungefiihrlichkeit ist natiirlich durch vielfache V ersuche erwiesen, seine Wirksamkeit durch Tierversuche erprobt. Ungiinstig fiir die Serotherapie ist einmal der Umstand, dab die Bakteriemstiimme so augerordentlich verschiedenartig zu sdrt sclaeinen, sa dab nur polyvalente Sera, den Verh/iltnissen, aus denen die Infektionen stammen, angepagt, Aussicht auf Erfolg zu haben scheinen; und sodann der Umstand, dab die Bakterien selber sehr schwer durch dem Gef/il3system einverleibte Sera zu erreichen sein werden, da sie ja ihre Haupttfitigkeit in aus der Ern~ihrung mehr oder 9*

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V~TIETIN G

weniger ausgeschaltetem Gewebe entfalten, so dab al~o b a k t e r izide Sera kaum groge Aussicht auf Erfolg haben dtirften. Hingegen miil3ten, wenigstens theoretisch, die antitoxischen Sera zu grogen Hoffnungen berechtigen, da ja im wesentlichen eine Toxh~imie vorliegt. Ob chemische Stoffe, etwa zur Bindung der gebildeten S/iuren, von \Virkung sein werden, steht noch dahin (s. u. D e n k). Die geringe Zahl der vorgenommenen Einspritzungen 1/ilSt noch kein Urteil abgeben. Der Umstand, dab K1 o s e unabhSngig denselben \Veg beschritten hat, erh6ht das Zutrauen zu seiner Gangbarkeit. Versuche, die in grSf~erem Mage z. Z. an anderer Stelle im Gange sind, berechtigen nach den bisherigen Mitteilungen zu einigen Hoffnungen. Auch yon franz/5sischer und englich-amerikanischer Seite wurden in gleichem Sinne Versuche gemacht, doch sind die Resultate, wenigstens nach den mir vorliegenden Berichten, ziem'dch negativ. P y o e y a n e u s i n f e k t i o n . Nicht unerw/ihnt darf bleiben, dab D e n k und v. W a 1 z e 1 mit dem ersten Auftl"eten de~ ,_Pyocyaneus im Wundsekret prompt Temperaturabfall nnd Stiltstand der Infektion eintreten sahen. Die Beobachtung, daB, wenn gute leukocytenreiche Eiterung eintritt, die Gasphlegmone in Heilung auszugehen pflegt, ist ja richtig, doch dtirfte sich die Sache umgekehrt verhalten, wie die beiden Autoren sich vorstellen: Die Eiterung ist eine Reaktion des Gewebes, die nur von reaktionsf/ihigem Gewebe geleiset werden kann. So lange die Gasphlegmone aber das Bild beherrscht mit ihrer 6rtlich so stark toxischen Wirkung, kann eine Eiterung nicht auftreten; sie tritt eben erst auf2 wenn die Gasphlegmone zu ~Ende geht. A l k a l i s i e r u n g . Von einem anderen Gedanken ausgehend, n/imlich dab es sich bei der Gasbazillentoxh/imie um eine Kohlens/iureintoxikation handle, und yon der Beobachtung aus, dab bei einer Anzahl moribunder Gasbrandpatienten ein intensiver Acetongeruch wie beim diabetischen Koma bestand, empfiehlt D e n k eine Alkalitherapie in Form von 1/2 proz. Sodal6sung 1/2--I 1 t/iglich subkutan und daneben reichliches Trinkenlassen yon Mineralwasser. Da dann aber R a n z i nach dieser subkutanen Sodainft,.sion eine Gasmetastase beobachtete, empfiehlt D e n k die intraven6se Applikation isotonischer Sodalasung. Hypertonische Koch-

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salzl6sungen wurden yon C o n r a d i und B i e 1 i n g empfohlen (s. o.), ferner auch yon T h i e 13 zur Hebung des Gef/igtonus. K o h l e p u l v e r . Endlich sei der Vorschlag W a s s e r m a n n s erw~ihnt, durch Zufiigen einer a d s o r b i e r e n d e n Substanz (das Kohlepr/iparat Carbovent) zu dem 0 d e m ,,eine richtige Brandmauer gegen das gesunde Gewebe aufzurichten". Dieser Vorschlag geht yon dem Gedanken und dem Experiment aus, daB, wenn man gasbazillenhaltiges Material mit dem Carbovent zusammen auf Meerschweinchen verimpfte, die Infektion nicht eintrat, und zwar nach Ansicht W a s s e r m a n n s deshalb nicht, well in der 0demfliissigkeit vorhandene chemische Stoffe, die auger den Bazillen bzw. Sporen zu der Infektion n6tig seien, yon der Kohle adsorbiert wiirden. K]inisch hat diese Behandlungsweise nach F r a n z g/inzlich versagt. Die Tierkohle als solche ist iibrigens vor 50 Jahren bereits von P i r o g o f f zur Behandlung des purulenten 0dems empfohlen worden (s. o.). S y m p t o m a t i s e h e 3Iittel. Die W r i g h t sche Methode der Lymphwaschtmg durch hypertonische Kochsalzl6sungen wurde unter der vorbeuger~den Behandlung er/Srtert. Ober diese Mittel, die dem Krankheitswesen selber gerecht werden sollen, dtiffen natiirlich die s y m p t o m a t i s c h e n und d i e d a s A l l g e m e l n befinden kr/iftigenden M i t t e l nicht vernachl/issigt werden: C offein und Digitalispr/iparate bei Herzschw/iche, Jodkali bei Lungenkomplikationen und dann vor allem gute frische Luft in den oft iibelriechenden Zimmern, gute, nicht zu reichliche, abet oft gereichte Nahrung. P i r o g o f f empfiehlt schon C hin_im_ in Verbindung mit MineralsMlren, und darin stimme ich ihm ganz bei, dab es ,,ein groges Vorurteil der .'4rzte ist, dab man Chinin nur da indiziert findet, wo ein intermittierender Charakter des Fiebers deutlich ausgepr/igt ist". Ich gebe z. B. in allen F~illen bei Fieber, in denen nach sorgffiltigstem Suchen kein lokaler Grund dafiir gefunden werden kann, das Chinin als Tonikum, und ich glaube mit manchmal gutem Erfolge. In dem Sinne eine Art Reinigung des Blutes yon Bakterien zu schaffen, wurde auch das Cdlargol, Elektragol, Methylenblausilber u. a. gegen die Gasphlegmone empfohlen. Da es sich indessen um eine Toxh~imie handelt, diirfte der Erfolg kein allzu groBer sein. P r o g n e s e d e r G a s b a z i l l e n i n f e k t i o n . Ober d i e P r o -

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WIETING

gnose der Gasbazilleninfektion Bestimmtes zu s a g e n, ist recht schwer, da die Bedingungen, unter denen die Kriegswunden verlaufen, so sehr verschieden sind. Die Prognose h/ingt ja im wesentlichen wie bei allen Infektionskrankheiten yon der Virulenz der Bakterien, v o n d e r Widerstandskraft des Organismus ab. Wohl haben wir im allgemeinen bei unseren Soldaten kr/iftige, widerstandsf/ihige Menschen, doch wird ihre Widerstandsf/ihigkeit durch die physische und psychische Einwirkung des Kampfes und das Moment der eigenen Verwm~dung durch Shock, Blutverlust u. a. erheblich herabgesetzt, und es kann der st/irkste Mann der tiickischen Infektion eriiegen. Ganz wesentlich ist der erste Wundverband, und das jetzt vielfach in Zweifel gezogene kriegschirurgische Wort, (tab der erste Verband fiber das Schicksal des Menschen entscheide, besteht immer noch zu Recht, wenn man den e r s t e n V e r b a n d i m w e i t e r e n S i n n e a l s erste \Vundversorgung a u f f a l 3 t , bei der nichts zu geschehen hat, was den \Vundverlauf schadigen, und nichts zu vers/iumen ist, was ihn giinstig beeinflussen kann. Dazu geh6rt die konservative oder aktive Wundversorgung, der gute, festsitzende Verband, die sorgf/iltige Schienung und Ruhigstellung, die gute Vorbereitung zum Transport und der schonende Transport selber, wie ich das an anderem (Orte au'sgeffihrt habe. Der gute Kriegsarzt an der Front kann also, sofern er ein guter \Vtmdarzt ist, die Prognose sehr erheblich vcrbcssern. Was dann d'e Lazarettbehartdlung noch leis:en kann durch sachgem/iBe Bebandlung der Erkrankung selber, haben wir oben besprochen. S e e f i s c h ist ,,iiberrascht g.ewesen, dab die Prognose quoad vitam auffallend giinstig sei, viel giinstig.er jedenfalls wie die Prognose bei den Gasphlegmonen, die wir hier und da in der Friedenspraxis zu sehen bekamen", und meint, dab im Felde ,,bei richtiger Therapie die bei weitem gr6gte Zahl der Befallenen. selbst solcher mit sehr weitgehenden Gasphlegmonen am Leben bleibt". Er hat alle seine ~2 F/ille geheih! Das ist ein sch6ner Optimismus, den er mit B i e r teilt, trotz entgegengesetzter Behandiung. Ich kann ihn leider nc.ch nicht teilen. Die Hauptsache eben bleibt die ,,nchtige Therapie". Und danach richtet sich die Prognose. Unsere ,,richtige" Therapie vermag also die Prognose ganz erheblich zu verbessern, doch w/ire die s c h 6 n s t e T h e r apie die Verhiit ung der Erkrankung s e l b e r , so dab wit

Die Pathogenese und Klimk der Gasbazilleninfektion (G.B.I.).

1.3

yon einer Prognose kaum noch zu sprechen n6tig h/itten, wie das so herrlich beim Tetanus durch die vorbeugende Antito.xineinspritzung gelungen ist. i 3 b e r t r a g b a r k e i t d e r G a s b a z i l l e n i n f e k t i o n . Die Behandlung einer Infektionskrankheit ist nicht vollst~indig, wenn nicht die F r a g e d e r O b e r t r a g b a r k e i t sorgsam beriicksichtigt wird. Bei der Gasbazilleninfektion ist yon einzelnen Beobachtern ( F r a n z u. a.) eine O b e r t r a g u n g im Krankenhause angenommen worden. Und zweifellos k a n n die Gasbazilleninfektion gleich dem Tetanus von einem Verwundeten auf den andern fibertragen werden. Und sie wird auch zweifellos h/iufig genug dutch Finger, Instrumente, Verbandstoffe u. a. m. im b a k t e r i o 1 og i s c h e n Sinne tibertragen; nur kommt sie so /iu/3 e r st s e l ten klinisch zum Ausbruch. Denn die Obertragung yon einer offenen Wunde auf eine andere bietet die denkbar ungiinstigsten Bedingungen ftir das Wachstum der Ana~robier. ,,Es gibt, wenn man einigermagen die Grunds/itze der heutigen Chirurgie beherrscht, nicht so leicht eine sekund/ire Infektion mit Gasbazillen, keine Obertragung yon einem Fall auf den andern", so iiufSert sich K a u s c h. Weit gef~ihrlicher ist die anafirobe V erimpfung, z B. durch Spritze oder Infusionsnadel. Durch den Stich wird eine kleine Nekrose in der Cutis und Subcutis gemacht, dutch nicht ganz indifferente Flfissigkeiten wie ,'4_ther, Kampfer, Moschu~tinktur u. a. wird die Gewebssch~idigung vermehrt, und die Bazillen, die nach dem raschen Schlul~ des kleinen E;instiches ganz abgeschlossen v on der Aul3enwelt sind, haben nurL die gfinstigsten Bedingungen sich weiter zu entwickeln. Bekannt sind ja genug solche F~ille, so aus der/ilte.ren Literatar die bereits oben erw/ihnten yon E h r l i c h und B r i e g e r , und die beiden FS~lle Eug. F r a e n k e l s , die gerade seinen grundlegenden Forschungen den Boden gaben. Auch F r ii n d berichtet fiber einen Fall aus neuester Zeit, in deln bei einem Magenkrebskranken eine Digaleninfektion in den Oberschenkel gemaeht wurde und eine rapide, t6dlich verlaufende Gasphlegmone dort auftrat. Die Kenntnis dieser Tatsache mug uns die M a h n u n g g e b e n , daf5 w i r d i e G e f a h r e i n e r d e r a r t i g e n L'bertragung zu v e r m e i d e n bestrebt s e i n miissen. Die In-

13 6

Wter~NG

strumente besonders die Injektionsnadeln sind saube~" zu halten und grtindlich zu s t e r i l i s i e r e n, und um so griindlicher, da wir wissen, dab die Sporen dcr Gasbazillen schwer abget6tet werden. Versuche auf unserer bakteriologischen Abteilung (s. o. Ernst F r a e n k el) haben ergeben, dab selbst ~ Minuten langes Kochen nicht immer geniigt, die Sporen zu taten. Es war fiir mich, nachdem ich diese Dinge schon yon friiher kannte, auffallend, w i e w e n i g d e r G e d a n k e a n d i e c h i r u r gischen Infektionskrankheiten und ihre sachgem/i 13 e B e k/i m p f u n g bzw. Vorbeugung leitend fiir die Lagerung der Verwundeten in den Krankenzimmem some fiir den Betrieb in den Operations- und Verbandr/iumen war. Ich babe viele Feld- und Kriegslazarette gesehen, in denen die Gasphlegmonen neben frischen noch nicht infizierten Verletzungen und diese neberl Tetanus und schweren pyogenen Infektionen lagen und mitten zwischen ihnen verbunden wurden. Meine Frage, warum keine Absonderung vorgenommen wiirde, stieg fast stets auf Verwunderung, da ja die Gasphlegmone nicht iibertragbar sei, jedenfalls eine {;'bertragung im Hause trotz vieler F/ille noch nicht v.o.rgekommen seil). DemgemS.13 fanden meine Vorstellungen auch zun/ichst wenig Beifall, und erst die Frage an den Chirurgen: ,,M6chten Sie, wenn Sie verwundet w/iren, z. B. mit frischer OberschenkelschuBfraktur, wohl links yon sich einen Mann mit Gasphlegmane und rechts einen mit Tetanus liegen haben. Und m6chten Sie wohl auf demselben Operationstisch, z. B. wegen einer frisehen Blutung operiert werden, auf dem eben ein toxh~mischer Gasbrandkranker amputiert wurde ?" machte sofort die Gefahr handgreiflich, in der die reinen Verwundeten schweben. Es ist die D u r c h f ii h r u n g einer Absonderung der Gasphlegmonen m6glich, und es l~Bt sich die Absonderung im ,Grundsatz auch dort durchftihren, wo gr6gerer Verwundetenzustrom herrscht, w e n n m a n w i l l . Die Schaffung eines septischen Lagerraumes auch in den Feldlazaretten, eines besonderen Verbandraumes mit beI) Es steht zu hoffen, daPa die Ansichten der Friedenschirurgen yon der Ungef/ihrlichkeit der E r ys ip e I e betreffs i)bertragbarkeit schnellstens und griindlichst sich den gleichen obenstehenden Ausfiihrungen anpa~sen m6chten. Wer einmal kleinere oder gr6fiere Erysipelnester in seincm Betriebe erlebte, wird das best~itigen.

Die Pathogenese und Klinik der Gasbazilleninfektion (G.t3.I.).

137

sonderen Verbandstoffen und Instrumenten fiir Schwerinfizierte sollte tiberall angestrebt werden, vor allem aber der s o f o r t i g e n und griindlichsten Beseitigung der gebrauchten Verbandstoffe, griindlichster Desinfektion gebrauchter Schienen und Instrumente, strengster Asepsis bzw. Antisepsis bei subkutanen Injektionen oder Infusionen mehr A u f m e r k s a m k e i t geschenkt werden, als es bisher vielerorts geschieht. Auf diese eigentlich selbstverst/indlichen Dinge kann nicht genug hingewiesen werden. Unsere 5.1teren Kriegschirurgen wie S t r o h m e y e r und P i r o g o . f f haben sie besser beherrscht als m a n c h e der jtingeren Kriegsfirzte, trotzdem die Bakteriologie damals noch nicht die Richtschnur ihres Handelns bildete, sondern alIein die klinischen Beobachtungen. S e h l u m m e r n d e I n f e k t i o n . Endlich sei auf die sog. s c h 1 u m m e r n d e I,n f e k t i o n d e r Gasbazillen und die Gefahren, die sie fiir sp/iter vorzunehmende Operationen in sich birgt, hingewiesen. Ich beobachtete (s..o.) einen solchen Fall im Balkankriege, indem 6 M.onate nach v611ig 'verheilter Verletzung am Unterschenkel die H e r a u s n a h m e eines kleinen schmerzenden Granatsplitters vorgen o m m e n wurde. Am selben T a g e entwickelte sich die schwerste Gasphlegmone, die in kurzer Zeit zum Tode ftihrte. Der Fall wurde auch v on D u h a m e 1 mitgeteilt. Aus diesem Kriege teilt S i in o n einen /ihnlichen Fall mit und R e i n h a r d t k.onnte an einem herausgeschnittenen, fest eingeheilten Geschosse maligne 0dembazillen nachweisen. Die Schlul3folgerung, die aus s olchen V.orkommnissen zu zieh,en ist, dab wir, so lange uns kein vorbeugendes Serum zur Verfiigung steht wie beim Tetanus, die z w e c k s H e r a u s nahme von Geschossen angelegten frischen Schnittwunden n i c h t g a n z z u n / i h . e n d i i r f e n , sondern je nach dem Befund entweder doch mit Sicherheitsdocht versehen oder gfinzlich often lassen sollen. Gelingt auch der prim~ire Nahtverschluf5 99 real v.on Ioo F/illen, in d.em e i n e n Fall f.olgt d.er b6se A u s g a n g und die bittere Belehrung. Bei einer solchen Operation k6nnte auch die gleichzeitige E i n l e g u n g eines Ortizonstiftes Nutzen versprechen. Zum Schlul3 d a f t ich nicht verfehl,en, meinem Armeearzt, Herrn Generaloberarzt M e r k e l fiir die tatkr/iftige Unterstiitzung,

x3 8

WIETINa

die er mir zur Erlangung meinen

Bestrebungen

Gasbazilleninfektion

in der Erforschung zuteil werden

auszusprechen.

Ferner

Armeeabteilung

fiir

gleichem

des einschl/igigen

ihre

danke eifrige

Materials und

liel3, m e i n e n

ich

allen

und

und bei allen

Bek/impfung aufrichtigen

Herren

nutzbringende

der Dank

Kollegen Mithilfe

der in

Sinne.

Verzeichnis der benutzten Arbeiten. (Die nur im Referat gelesenen AufsS.tze sind in K l a m m e r n gesetzt.) r. A I b r e c h t , LTber die B e h a n d l u n g des Gasbrandes, \ \ h e n . kiln. Wochenschr. 1916 , Nr. 3o. 2. (--, Uber Infektionen mit g a s b l l d e n d e n Bakterien. Arch f. klin. Med. Bd. 67.) 3- A l l e n b a c h , Arztliche Abende. Stral3b. med Ztg. 1916 , Nr. 2. 4. (A r 1 o i n g , \ h b r i o n septique. Progr6s medic. I887). 5. A r m b r e c h t , Be trag zum W e s e n und der T h e r a p e der Gasphlegmone. Munchn. med. W o c h e n s c h r . I915, Nr. 13 . 6. A s c h o f f , L., Zur F r a g e der Anologie und l'rophylaxe des Gasodems. Deutsche reed. W o c h e n s c h r . i9t6, Nr. I6 u. 17 7. --, K r i e g s p a t h o l o g e n t a g u n g I916. 8. A s s a m (s. Remhardt). 9. B a r a n y i , Die offene und geschlossene B e h a n d l u n g der Schugverletzungen des Gehlrns. Knegschlrurg. Hefte I9I 5, Nr. 8. io. ]3 a r t e I s , Uber \Vundinfektion lm Kriege. Dissertation Igc 9. II. B e c k , v , Di:~kusslon. Kriegschirurg. Hefte I915, Nr. 14 . 12. B e i t z k e , K r i e g s p a t h o l o g e n t a g u n g 1916 13. B e t h e , A., Diagnose der Gasphlegmone Mtinchn. med. W o c h e n s c h r . I916 , Nr. 23. I4. B i e l i n g (s. Conra&). 15. B i e r A., Dm Gasphlegmone im we~enthchen eine Muskelcrkrankung. Med. Klin. x916 , Nr. 14 . 16. B i n g o 1 d , Gasbazillensepsis. Deutsche reed W o c h e n s c h r . 1915, Nr. 7. 17. - - , Die verschiedenen F o r m e n der Gasbazilleninfektion. BeitrS.ge zur Klinik der I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n I916, Bd. 4, Heft 2. 18. B o c k e n h e i m e r , K r i e g s c h l r u r g e n t a g u n g Brhssel I915. 19. B o r c h e r s , Vorsicht bei S a u e r s t o f f b e h a n d h m g der Gasphlegmone, Munchn. med. W o c h e n s c h r . I9I 5, Nr. 39 2o. 13 r a u n , H., Die offene \ V u n d b e h a n d l u n g . Kriegschirurg. Hefte I915, Nr lO. 21. --, Lagerungsschlene, Miinchn. med. \Vochenschr. i916. 22. B r u n s , v., Zur W u n d b e h a n d l u n g lm Kriege. Kriegschirurg. H e f t e 1915, Nr. 6 u. Io.

Die Pathogenese und Ktinik der Gasbazilleninfektion (G.B,I.).

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I40

W~zrlXa

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