Doul. et Analg. 4, 119-126, 1991

Psychologie des c6phalalgiques Petite contribution au grand chambardement A. Violon Psychologue, D6partement de Neurologie, H6pital St-Pierre, Bruxelles Regu le 15. 11.91, accepte le 30. 12.91

Rdsumd La cephalee, qui est le type de douleur le plus r~pandu, existe dans differentes cultures et prevaut chez les femmes. L 'ancienne notion d'une personnalite-type chez le cephalalgique a fait long feu. Les donnees actuelles plaident en faveur de processus communs ~ la base des cephalees de tension et des migraines et d'une sensibilit# particuli~re, chez les cephalalgiques, aux changements internes et externes, aux emotions, aux stress, et ~ des pressions excessives de I'environnement. La composante familiale, frequemment observ#e, peut #tre attribuable la gen~tique et/ou au modelage social. Le traitement de relaxation est tres efficace pour les maux de t#te, aussi actif chez les migraineux ~ titre prophylactique que le Propanolol. Dans les cephalees chroniques, une psychotherapie, #ventuellement breve, s'indique, pour identifier les conflits et comprendre le signal de d~tresse que represente le mal. Avant tout traitement, il importe de d~busquer les eventuelles dependances medicamenteuses.

Summary Headache is the most frequent type of pain, it exists in different cultures and is prevalent in women. The old conviction of a well-defined type of personality characteristic of headache sufferers has no more credit. Results and present view points are in favour of common basic processes in tension headache and migraine, noteworthy a peculiar sensitivity to inside and outside changes, emotions, stress and excessive pressure from the surrounding. The frequent occurence of pain in the parents themselves may be due to genetics, or to social modeling, or both. Relaxation is a very effective treatment for headache, even active in migraine sufferers as prophylactic Propanolol. In chronic cases, a psychotherapy which may be brief is necessary in order to clarify the conflicts and to understand the meaning of the headache. Before the treatment, one has to look for drug dependency which could perpetuate the headache. Key words: Headache, migraine, personality,stress, relaxation,

psychology.

Introduction et (~pid(~miologie La cephalee constitue I'un des sympt6mes les plus frequents qui affligent I'humanite (64) et, de surcroft, la raison la plus courante & motiver une consultation medicale (14). Ce dernier constat revr une valeur transculturelle. En Inde, par exemple, Chatuverdi et coll. ont releve cette mr predominance. La cephalee occupe, en effet, la premiere place par ordre d'importance dans les motifs de visite medicale en h6pital: elle en constitue la raison principale chez 31% des patients. Ainsi, la sagesse orientale ne preserve-t-elle pas du mal de tete, fait confirme par I'existence de cephalees au Japon. Vingt-cinq sir avant nous, etaient-ils dej&, eux aussi, confrontes & ce pele, ce galeux, source supposee de tous nos maux, le stress en I'occurrence, ces Grecs anciens que nous nous plaisons a. imaginer dans leurs Iongues promenades sur I'Agora, entrecoupees d'echanges & visee mdeutique? Toujours est-il qu'ils connaissaient les cephalees et que, ace propos, Platon fait tenir a Socrate un discours que ne recuseraient pas nombre d'augustes praticiens actuels. A Charmide qui se plaint de maux de tete et demande ~t etre soulage par quelqu'herbe medicinale, le philosophe repond qu'aussi bien que le corps, il importe de traiter I'&me,

Correspondance: Dr A. Violon, Psychologue, Departement de Neurolo-

gie, Hepital UniversitaireSaint-Pierre, 322, rue Haute, B-1000 Bruxelles.

puisque c'est d'elle qu'emanent tant la sante que la maladie, et que cette therapie doit se baser sur le dialogue socratique menant b. la connaissance de soi, le fameux ,,gneti seauton,,. Notre culture, pour sa part, aime les statistiques. Quelle est I'epidemiologie des cephalees? Commengons par la negative. Seuls 5% de la population peuvent dire qu'ils n'ont jamais eu mal de tr (5). A I'inverse, 70% des individus ont eu, au moins une fois dans leur vie, une cephalee idiopathique (47). Si ces chiffres, venant d'auteurs differents, ne cdncident pas, du moins ont-ils le merite de donner un ordre d'idee. De fait, 40% des Americains ont eu I'experience d'une cephalee intense (3) et, & la fleur de I'&ge, 8% des jeunes recrues de I'armee americaine souffrent de cephalees intenses et frequentes (62). Chez des nevrotiques qui consultent en medecine generale, 39% ont regulierement des maux de tr (41). En fait, la cephalee constitue une plainte d'election des malades psychiatriques (35), ce qui ne veut pas dire pour autant que toute cephalee soit I'indice d'un trouble nevrotique; dans des circonstances emotionnelles particulieres, n'importe qui, en effet, peut ressentir une douleur & la tr Des chiffres plus alarmants sont donnes par Ziegler: ce seraient 70% des femmes et 50% des hommes qui endureraient des cephalees fortes et handicapantes. Les differences de chiffres tiennent plus que probablement & la fiequence d'occurrence du sympteme ou plutet de la cephalee, puisqu'elle est une maladie par elle-mCme (11). 119

Nous-mr (58), dans une etude portant sur des etudiants universitaires non selectionnes, avons releve que 43% d'entre eux souffraient de maux de t~,te une lois par mois. Lorsqu'on fixait le critere pour r considere comme cephalalgique 9. une fois par semaine, 25% des etudiants y repondaient. Olesen et Jensen soulignent que 10% de la population a des cephalees hebdomadaires et 3% quotidiennes. La proportion plus elevee d'etudiants cephalalgiques tient peut-etre aux exigences du travail universitaire, mais est susceptible egalement de refleter des caracteristiques plus fondamentales de la population qui choisit de poursuivre des etudes. Traduites en chiffres absolus en tout cas, ces proportions (qui paraissent disparates parce qu'elles melent frequences et intensites differentes) annoncent de belles perspectives et des lendemains qui chantent 9. la consultation des c_.~phalees. II est un fait indeniable que les formes graves de cephalees sont handicapantes (57), et provoquent un grand lot de souffrances et une perte enorme rant en jours de travail qu'en qualite de vie (46). Toutefois, ce n'est pas pour autant une pathologie dangereuse puisqu'une cephalee de plus d'un an de duree sans signes physiques n'est pas due 9. une lesion des structures (Sir Symonds, cite par Blau) et que, selon Wolff et Wolf, 90% des cephalees sont fonctionnelles. Comme il en va dans d'autres domaines, tousles #tres humains ne sont pas egaux devant la douleur. C'est ainsi que la cephalee de tension chronique affNge le sexe faible trois fois plus que I'autre moitie de I'humanite (48) ou m#me

4 fois (27). La migraine, quant 9. elle, dont souffre de 10 & 20% de la population generale (45) et qui represente entre 15 et 30% des cephalees essentielles (47), affecterait 22% des femmes et 10% des hommes (2) alors que les statistiques mentionnent generalement 70% de migraineuses (17, 47) y compris au Japon. Aucun &ge, ou groupe social, ou intellectuel, n'est epargne par les maux de tete (14). Ceux-ci peuvent frapper dos I'enfance; toutefois, les statistiques 9. cet egard manquent de precision, sauf darts le cas de la migraine dont les etudes de Bille montrent qu'elle touche 2,5% des 7 & 9 ans et 4,5% des 10 9. 12 ans. A noter ce constat affligeant: 600/0 de ceux qui, enfants, souffraient de migraine continuent, vingt ans apres, 9. y etre sujets. Une histoire familiale de cephalees est communement decrite (27), les chiffres allant pour I'ensemble des cephalees de 40% (16) jusqu'9. 65o/0 (14), 88o/0 dans les cephalees chroniques quotidiennes (48) et 90% chez les migraineux (2). On a demontre 9. Ioisir I'existence d'un terrain familial sans qu'on sache precisement la part 9. attribuer 9. la genetique et celle redevable au mimetisme (57), 9. ce qu'on a appele le modelage social de l'enfant qui, temoin des souffrances d'un r cher, tendrait 9. s'y identifier. Ce dernier point nous conduit au vif du sujet, la question des causes. Dans sa revue des etiologies des cephalees, Lormeau souligne que si, devant un tel sympt6me, on songe aussitet 9. certaines causes organiques classiques, dans la plupart des cas la cephalee appara~ comme un trouble isole representant 9. lui seul la maladie, ou bien comme I'element le plus exteriorise d'un trouble psychologique. Si la moitie au moins des cephalees sont psychogenes precise I'auteur, ce chiffre est en fait sous-estime, car maintes cephalees persistantes qui ont une cause organique apparente, sont liees en fait 9. des perturbations psychiques anterieures ou concomitantes. 120

Psychogen~se des c6phal6es m Perspectives classiques En fait, Iorsqu'on se livre & la revue de la litterature sur la psychogenese des cephalees, ce qui paraissait de prime abord un exercice fastidieux devient vite fascinant. Au fil du XXe siecle, on y trouve une extraordinaire evolution des mentalites qui reflete indubitablement un changement de perspective sur I'etre humain et sa psychodynamique. Le voyage, de la psychanalyse au comportementalisme, part d'une approche strictement individualisee du monde interieur du cephalalgique, champ d'empoigne des pulsions et interdits qui s'y livrent un feroce et douloureux combat, pour aboutir & la quantification informatisable et informatisee de traits de personnalite tout-venants et d'indices de stress, en passant par le moyen terme de la psychosomatique qui tente de concilier la part de I'individuel et celle inherente au fonctionnement du corps et du systeme nerveux humain. Pour la psychanalyse, la comprehension de la cephalee s'axe sur la presence, chez le patient, de conflits psychiques inconscients et refoules. Ceux-ci, generateurs d'emotions desagreables, donnent lieu, par I'intermediaire de processus inconscients de symbolisation, ou de changements Iocaux vasculaires ou musculaires, & des cephalees dont il importe de decouvrir la signification. Les conflits inconscients et les transformations d'affects se rapporteraient 9. la dependance, & la sexualite, & I'hostilite et & la mort, soit un large pan de ce qui fait I'existence humaine. De I'individu cephalalgique on trace, des les annees 30, o0 se marque I'essor de la psychanalyse, des portraits & petites touches, tout en nuances et en facettes. Comment voyait-on le migraineux sous cet eclairage, qui a prevalu jusqu'il y a 20 ans? C'est un homme ou une femme intelligent, bien-pensant, digne et reserve, autoritaire, sensible, mais denue du sens de I'humour (32). L'homme, on I'imagine plein de componction dans sa redingote; la femme migraineuse, pour sa part, est consideree comme mal adaptee & la vie heterosexuelle mais & I'epoque, objectera-t-on, quelle proportion des femmes de la bourgeoisie - - ies autres n'etant pas du ressort de I'analyse - - ne I'etaient pas? Continuons le portrait que precise Wolff. Le migraineux est un etre obsessionnel, maniaque de la perfection, rigide, ambitieux, avide de succos, en proie & des ressentiments constants, consequences Iogiques de son incapacite & soutenir les responsabilites qu'il a voulu assumer par compulsion obsessionnelle et ambition de realiser son desir de perfection. Sa frustration engendre tension et fatigue jusqu'& ce qu'un evenement exterieur vienne exacerber le ressentiment toujours present et provoquer une migraine. Pluvinage le volt comme un hyperemotif instable et susceptible, scrupuleux et rancunier de surcro~. FrommReichmann introduit la notion du symbolisme de rintellect dont la t~te est le siege: le migraineux est en proie 9. des impulsions hostiles, refoulees ou reprimees, d'envie dirigee contre des personnes intellectuellement brillantes et, par culpabilite, il retourne contre lui-mCme ses impulsions agressives. Selinsky (cite par Alexander), qui souligne I'importance de la lutte interieure, du ressentiment et de I'anxiete, allegue que la crise se declenche Iorsque le malade dolt faire face 9. des t&ches qui excedent ses possibilites. Pour Garma, la tete represente le sexe, comme dans le cas de cet homme migraineux et impuissant, totatement soumis 9. sa more, qui reva que celle-ci frappait la region au-dessus de I'orbite d'un

enfant qui symbolisait le malade, dont les migraines debutaient par une douleur dans cette zone. Dans ce mr rCve, sa more I'encourageait A se fiancer, mais I'incitait & craindre sa femme... En fait, maint auteur de I'u~cole analytique pensait que la cause la plus frequente d'une crise de migraine reside en un exces de colere inhib~e, un refoulement de I'impulsion hostile, et que la crise peut 6tre abolie s'il y a prise de conscience de cette impulsion et exteriorisation en mots ou en gestes. Des Iors, la predominance de traits obsessionnels s'explique, puisque ce sont ces malades-la qui le plus fiequemment refoulent leurs pulsions hostiles. Quant au choix de I'organe, la tete en roccurrence, il serait lie a la fois a des facteurs constitutionnels et symboliques. L'hostilite, refoulee et retournee contre soi, pourrait etre elle-m~me une defense contre un masochisme moral encore plus refoule. En voici un exempte (19). ,,Un patient de 28 ans avait eu un premier acces de migraine & I'&ge de quatre ans Iorsque sa more lui defendit de faire quelque chose qui lui plaisait. II se maria avec une femme qui etait pour lui un substitut maternel et dont il dependait financierement. Par crainte de I'offenser et d'etre abandonne par elle, il n'avait jamais ose montrer son irritation et sa colere. Pendant le traitement, il se sentit capable de defter et sa more et sa femme, et d'exterioriser son ressentiment, ce qui le guerit des ses angoisses et de ses migraines.,, II est interessant de relever que dans I'ouvrage du psychanalyste Garma, dont cet exemple est tire, ouvrage emaille d'interpretations symboliques souvent extravagantes, et truffe de fetichisme, inceste, homosexualite, avortement, mort, etc.., censes etre a I'origine des maux de tete, ce cas, qui se solde par une expression ouverte de I'agressivite et de I'affirmation de soi, est un des seuls o0 il est question de guerison de la migraine. De la & penser que bien d'autres ressortissent aux interpretations libres et non contrelees dans le chef de I'auteur, il n'y a qu'un pas qu'on peut etre tente de franchir. Un des bons specialistes des cephalees, I'Americain Friedman qui vient de deceder, recuse I'opinion d'une personnalite type du migraineux. Si un certain nombre d'entre eux sont effectivement tendus, meticuleux et perfectionnistes, ambitieux et exagerement sensibles a I'opinion d'autrui, beaucoup ne correspondent pas a. ce portrait qu'on peut d'ailleurs rencontrer chez des non-cephalalgiques. Pluvinage partage ce point de vue: maint migraineux serait detendu, optimiste, bien adapte a son milieu alors qu'on peut en trouver les caracteristiques supposees typiques chez des cephalalgiques de tension. Friedman insiste plutet sur une dynamique familiale assez frequente, oQ I'on privilegie la reussite sans se gener de le faire de maniere insistante, harcelante, voire sadique, tout en instaurant des normes de comportement rigides, qui denient la possibilite d'expression des sentiments et de I'agressivite en particulier, et punissent ceux qui les transgressent. Les malades trouvent par consequent difficile de modifier leurs normes et de les adapter a des situations variables et incertaines. Des Iors, il n'est pas surprenant de pouvoir rattacher la survenue de la migraine a des stress psychologiques et emotionnels. Ce qui est en cause ce n'est pas le stress lui-mr mais la signification qu'il revCt pour le patient. En effet, I'enfant d'une telle famille a peu I'occasion de developper des sentiments d'estime de soi et acquiert des doutes sur son adequation. Comme il eprouve du ressentiment et de I'hostilite envers ses parents mais qu'en meme temps il les aime, ces affects negatifs doivent

etre supprimes. Le conflit resultant, avec de I'anxiete concernant la possibilite d'emergence de I'agressivite et, d'autre part, la pression a se conformer aux normes familiales pour maintenir la relation, fait le lit de la cephalee. Pour en revenir a. la pensee analytique classique, celle-ci souligne aussi que les patients migraineux tendent & utiliser le mecanisme psychologique d'introjection, gr&ce auquel ils peuvent exprimer une partie de leur haine non resolue envers la personne aimee, en se blessant eux-memes par le biais d'une cephalee penible (36). Ainsi les crises rempliraient-elles une double fonction, celle de traduction psycho-physiologique de I'anxiete en un sympteme physique et celle de communication symbolique de la detresse. En definitive, si la perspective analytique sur les migraines et les migraineux appara~ bien circonscrite des les annees 30, la tension, I'insatisfaction et le ressentiment constituant la maniere dont le migraineux reagit & des conditions de vie imparfaites avec une intensite de la reaction proportionnelle d'une part a_ sa propre inflexibilite et d'autre part aux attentes de son environnement, I'hostilite etant a. la fois reprimee et symbolisee dans le sympt6me physique, ce tableau ne s'avere realiste qu'au cas par cas. La plupart des auteurs qui se sont interesses au probleme n'ont pas pu mettre en evidence une vraie personnalite migraineuse (36). L'assertion de Wolff que les neuf dixiemes etaient des perfectionnistes rigides n'a pu ~tre prouvee. Un autre groupe de cephalees, cephalees primaires ou sympt6mes de conversion, sans changements Iocaux, expriment, elles aussi, des conflits psychiques inconscients et refoules et vehiculent des significations symboliques idiosyncrasiques. Chez les patients hysteriques qui ont une propension A la conversion des affects, les facteurs en cause seraient les besoins excessifs de dependance, la centration sur euxm~mes, la tendance A la dramatisation, ainsi que I'identification, rendue aisee par la suggestibilite qui leur est propre, avec des malades de leur environnement. Dans I'optique psychanalytique, I'identification & une more cephalalgique peut procurer au malade une satisfaction passive masochique. Dans d'autres cas, on releve des significations symboliques variees determinees par I'experience et les besoins de chaque individu et qu'il appartient I'analyste de decrypter. Citons-en quelques-unes & titre d'illustration: pulsation = erection, pensee = vers -- matieres fecales, pression a I'interieur de la tete = desir refoule de grossesse, & I'exterieur = poids du corps du pere, douleur cephalique per?ante = masturbation, etc... En principe, si la conversion est complete, I'anxiete doit avoir disparu (59). Souvent retrouvee, la sensation de pression externe est symboliquement interessante. Mehta en effet a montre que chez des enfants hindous, le haut niveau d'expectation des parents, qui conduit a une pression excessive sur l'enfant, constitue chez celui-ci un facteur causal essentiel dans le developpement de cephalees recurrentes. On est loin toutefois de la symbolique sexuelle qui a prevalu des annees folles jusqu'en 1960 environ .... en tout cas dans le chef des therapeutes. Plus nuancee, une des hypotheses & la base du ressenti douloureux dans les cephalees hysteriques serait la conscience accrue du corps et des sensations qui en proviennent, avec une distorsion de celles-ci dans un sens d'inconfort, de desagrement, sorte de prisme deformant personnel dont il sera question plus loin, au chapitre du stress. Quoi qu'il en soit, des descriptions dramatiques et une histoire nevrotique anterieure contribuent & asseoir le diagnostic (27, 36). Ce sont les conflits internes, deguises par 121

la rationalisation, le deni et d'autres moyens de defense qui doivent faire I'objet de la therapie et non le sympt6me luimr Sur le plan medicamenteux, la plus grande prudence dolt etre de rigueur car on se trouve ici en presence de patients dependants et manipulateurs qui ont tendance aux abus (27, 36) et que la relaxation n'aide pas (27). Faut-il faire une categorie 9. part des cephalees de la depression, celles qui peuvent I'accompagner ou en etre I'equivalent? Weatherhead pense qu'on doit les considerer comme une conversion de I'affect, nombre d'auteurs que c'est une pathologie frequente bien soignee par les tricycliques et, enfin, I'I.A.S.P. considere que c'est une categorie 9. proscrire, ou 9. tout le moins 9. eviter, car il ne semble pas exister de mecanisme unique pour la douleur lice 9. la depression. Les cephalees hypochondriaques et delirantes sont rares. Dans ce dernier cas, le trouble de la pensee est generalement evident. Les patients attribuent leur mal 9. des gens qui contrelent leurs idees, 9. des influences demoniaques, au pourrissement de leur cerveau, etc. C'est bien entendu le trouble psychotique sous-jacent qu'il importe de traiter. Quant aux veritables hypochondries, les resultats des therapies en restent tres insatisfaisants (27), la conviction de maladie resistant 9. toutes les reassurances. Une categorie bien plus repandue est celle des cephalees de tension, dont Merskey a pu ecrire qu'on est sQr au moins d'une chose, c'est qu'elle n'a pas grand chose 9. voir avec la tension... Le terme est d'ailleurs particulierement ambigu (64). Tension, en effet, peut faire reference 9. I'anxiete subjective, ou 9. la contraction musculaire. La cephalee de tension, ou de contraction musculaire, appelee aussi psychogene ou nerveuse, souvent accompagnee de plaintes de fatigue, peut 6tre passagere ou chronique. Elle va d'un inconfort minimal, souvent experimente Iorsqu'on doit fixer son attention pendant Iongtemps, 9. des douleurs veritablement invalidantes. Dans la conception psychanalytique, les conflits emotionnels qui president ou contribuent & ces cephalees sont souvent complexes. Les cephalees de tension seraient le fait d'individus tendus, agressifs, anxieux, frustres sur le plan familial et professionnel (62). Les conflits seraient centres sur I'expression directe de I'agressivite (38). Lorsque les pulsions hostiles ne trouvent pas de voie de .decharge adequate, et socialement acceptable, la tension musculaire s'accrott, ressentie subjectivement comme un corset, un etau, un cercle de fer, ou meme une camisole de force (19, 36, 38). Se basant sur les travaux analytiques, Martin donne de la problematique de ces cephalalgiques de tension une description qui ressemble, par certains c6tes, 6trangement & celle des migraineux. La genr de I'anxiete profondement enracinee dans les conflits interpersonnels du passe. Des sentiment d'inadequation, de culpabilite, de honte, d'impuissance, d'envie, de solitude, de peur de I'abandon, contribuant au ressentiment ou & I'hostilite envers une personne aimee. Cette hostilite refouiee mena?ant paffois d'emerger, I'anxiet6 qui y est associee peut devenir insupportable et ~tre en partie somatisee sous forme d'un sympteme physique. Pour Ziegler, c'est I'effort-m~me de contr61e de pulsions hostiles dirigees contre la famille d'habitude qui engendre la cephalee. En fait, les conflits emotionnels releves peuvent couvrir toute la gamme des situations associees aux affects d'anxiete, de colere ou de frustration. Toutefois, il y aurait prevalence de conflits de base associes & la dependance non resolue, & la sexualite, au contrele de la colere, 9. la diffi122

culte de manier les situations irritantes, avec une hostilite qui peut r masquee, souvent associee & de I'ambivalence. Parfois ces cephalees, 9. I'instar d'autres plaintes douloureuses (57), peuvent servir de moyen de communication pour obtenir de I'attention, de I'aide, ou de la gratification. Elles peuvent aussi refleter la tension produite chez un anxieux qui tente de se surpasser. D'autre part, la cephalee de tension suit souvent des blessures, reelles ou imaginaires, 9. la tete et 9. la nuque. Maintes fois, elle para~ la consequence du ,> ou d'une commotion cer~brale, alors qu'elle perdure bien apres le temps habituel de guerison des tissus endommages. De fa?on plus large, la signification psychologique de ia cephalee est enracinee dans I'utilisation que fait I'homme de sa tete et dans les symboliques qui y sont attachees. Des expressions comme ,, en attestent. Marty a parle de la cephalee comme d'une <
Conceptions actuelles des c6phal6es et de leur psychogen~se m Evolution et r6volution Dans le domaine des maux de tete egalement, des certitudes bien etablies sont remises en question: changement de classification et de denomination, remise en question des theories psycho-physiologiques classiques ou des therapeutiques. Les migraines perdent leur adjectif de classique ou commune pour devenir avec ou sans aura. Pendant des decennies, les tenants de la theorie vasculaire de la migraine ont tenu le haut du pave. Les voil& en butte aux partisans de la neurogenr En effet, depuis plus de 10 ans, I'idee que la perturbation primaire s'opere dans le systeme nerveux central avec d'eventuelles modifications vasculaires secondaires 9. celle-ci a fait son chemin. Des 1974, Dalessio defendait une conception neurogenique de la migraine, considerant que celle-ci serait heritee comme un reflexe nerveux integre repondant 9. divers facteurs dont notamment la fatigue et I'emotion. L'I.A.S.P. y ajoute, pour

ce qui est des declencheurs psychologiques, I'anxiete et la relaxation. Quant a considerer cephalees de tension et migraine comme deux entites totalement differentes et separees, voila qui devient obsolete. Le nombre de cas o0 des sympt6mes de I'une s'observent chez I'autre et vice versa apporte de I'eau au moulin des partisans d'un continuum. Deja Ziegler en 1978 soulignait la frequence des cephalees de tension, chez les migraineux alors qu'un quart environ des cephalalgiques de tension, dans son experience, font un episode vasculaire. Saper en 1986 denonce ce qu'il appelle la pseudospecificite des cephalees, alleguant de la transformation symptomatique chez maint cephalalgique. De plus, la tension musculaire entre les crises est au moins aussi importante chez le migraineux que chez le cephalatgique de tension, remarque dej9. faite en 1979 par Appenzetler. La recente classification de I'lntemational Headache Society avalise la notion que la migraine se transforme parfois en cephalees de tension chronique. De fait, Olesen et Jensen concluent en 1991 que la grande majorite des patients ne souffre pas d'une symptomatologie de cephalees bien distinctes. J. Olesen, en 1991, a tente de reconcilier des prises de position apparemment irreductibles en proposant le modele integre V.S.M. (Vasculaire, Supra-spinal, Myo-aponevrotique), susceptible de rendre compte des deux types de maux de tr et qui fait la part belle aux influences psychologiques et emotionnelles (<)et ce, que la nociception primaire soit vasculaire ou musculaire. Des Iors il devient difficile a I'heure actuelle, pour le neurologue, de laisser de cete la psychogenese des maux de tete incluant la migraine. Mais en fait, qu'en est-il de I'evolution des conceptions darts ce domaine de la psychogenese? L'approche psychanalytique seduisante, riche, imagee et parfois meme imaginee & partir de peu, celle dont chaque clinicien a pu, dans certains cas, mais pas tous certes, tester le bien-fonde, celle dont I'efficacite a souvent ete un presuppose, non prouve dans les maux de tete, a fait place a un abord diablement different. D'abord la classification a change et on ne retrouve, I'heure actuelle, selon la societe internationale des cephalees que deux grandes categories (dont je viens d'ailleurs de souligner la non-specificite) de cephalees idiopathiques: les migraines et les cephalees de tension. Sous le vocable de cephalees de tension, ou de cephalees du type tension (,) se trouvent regroupees non seulement les anciennes cephalees par contraction musculaire, ou psychogenes, mais aussi les cephalees de stress, ordinaires, essentielles, idiopathiques et psychogenes. Un patient peut des Iors souffrir de ,> chroniques sans que ce terme ne prejuge d'une modification douloureuse de la contraction des muscles pericr&niens, donnee qui a l e merite d'avaliser les resultats de nombre d'etudes sur cette absence, et qui renverrait plutet au terme de cephalee de tension psychique qui rut parfois utilise anterieurement. Cette classification ne s'encombre pas de subtilites concernant I'origine du mal, mentionnant qu'on n'en connaTt pas les mecanismes exacts et qu'une tension involontaire des muscles induite mentalement ou physiquement peut r importante au meme titre, mais sans plus, que des mecanismes purement psychogenes. Stress psycho-sociaux quantifiables en 6 points d'intensite croissante, anxiete, depres-

sion, delire ou conversion sont consideres comme des facteurs etiologiques possibles. Ainsi, les cephalees de conversion en tant que categorie & part sont passees aux oubliettes par I'IH.S. (23), ce que ne fait pas I'I.A.S.P. (27). Par ailleurs, la psychologie des cephalalgiques s'etudie dorenavant de maniere diametralement opposee a. ce qui fit les beaux jours de I'analyse, I'etude des cas. On privilegie les groupes comparatifs, I'investigation des traits de personnalite& travers des questionnaires et celle du stress. D'une approche individuelle, intrapsychique, on est passe & une approche informatisee ou informatisable oQ I'individu est decrit par un certain nombre de caracteristiques qui ont valeur de signaux. Les conflits psychiques et leurs nuances se voient, depuis une dizaine d'annees, remplacer par le concept (quasi) quantifiable de stress. Dans le domaine du traitement psychologique egaiement, I'evolution ou la rupture s'est faite d'une prise de conscience Iongue et progressive, lent accouchement de soimeme sous la ferule d'un therapeute eclaire, reserve d'ailleurs & quelques privilegies intelligents, capables d'introspection et de verbalisation, & des methodes & haut degre de standardisation: biofeedback, relaxation, therapies cognitivo-comportementales, enseignees en modules, en nombre restreint de seances, pour amener I'individu & faire face, & s'ajuster, eta ma~riser avec succes le probleme, strategies orientees non vers la comprehension mais vers le processus, enseignees de fas methodique et coherente. Ce ,,cope with>> anglo-saxon, Tunks et Bellissirno ont pris ie temps de I'expliciter et nous voil& confrontes & une vision de I'homme pragmatique et optimiste, resolument nord-americaine. Ce <,cope with>,, c'est le fait de transformer des calamites en opportunites de croissance, plutet que de faire & I'inverse, transformer des tracas quotidiens en calamites submergeantes. C'est s'occuper avec competence d'une situation ou d'un probleme, ce sont des efforts cognitifs et comportementaux qui s'ajustent pour repondre aux demandes externes et internes, m~me celles qui sont considerees comme grevant ou excedant les ressources de la personne. C'est s'occuper de, faire face plutet que de subir, ne passe laisser envahir et s'adapter en lieu et place de la rigidite mentionnee dans les etudes analytiques. Ces strategies de I'ici et maintenant, qui impliquent planning et coherence, peuvent consister a minimiser, eviter, tolerer, accepter, tenter de maftriser, etc... Nous voila arrivant au stade o0 I'homme agit lui-meme de fagon directe ou indirecte, sur sa propre machinerie, plomberie-chauffage-electricite auto-regules pour I'assurer d'un bon debit, d'une chaleur constante, d'une reponse optimale aux conditions internes et aux demandes de I'environnement sans a-coups ou coups de boutoir qui endommagent I'installation, sans surchauffe ou courts-circuits: le regime de la domotique interne arrive ou & tout le moins celui de I'auto-regulation enseignee et consciente. Revenons a la cephalee eta la douleur. II est possible, en effet, soulignent Fields et Basbaum qui sont orfevres en la matiere, de stimuler les systemes de modulation de la douleur par des methodes psychologiques. En effet, la suggestion peut ~tre remarquablement efficace, meme pour des douleurs chroniques severes, par I'intermediaire d'un reseau du systeme nerveux central specifique au contr61e de la douleur. C'est vers 1978 qu'on observe dans la litterature une cesure avec le passe. On a Iongtemps preconis& comme le faisait Alexander, le traitement psychanalytique pour les cephalees, garant d'une solution des conflits fondamentaux. 123

Puis le doute s'est insinue dans les esprits sur I'efficience de cette approche et dans le symposium sur les cephalees de 1978, tant Friedman que Martin, professeur de psychiatrie 9. la Mayo Clinic, mettaient en doute I'appropriation et I'efficacite de la psychanalyse pour les maux de tete, defendant I'idee de therapies plus orientees vers le probleme. Quant au stress, on considere celui-ci comme le declencheur le plus frequent des cephalees (12), conception availsee par le Nuprin Pain Report (50). De Benedettis et coll. contestent toutefois que les cephalalgiques aient dans leur vie privee 9. faire face 9. plus d'evenements stressants que les non-cephalalgiques. Et d'ailleurs, ce n'est pas d'evenements specifiques repertories comme causes de stress (deces, demenagements, changements conjugaux, etc.) que se plaignent les premiers, mais bien de tracas au quotidien. II s'agit plus d'interpretation idiosyncrasique des evenements de la vie que des evenements eux-memes. De fait, le stress ne de I'exposition 9. une situation depend non pas de la nature intrinseque de la situation mais de I'interpretation que chacun en fait avec son propre bagage cognitif et emotionnel (12, 15). Des Iors, ce qui pourrait etre en question chez le cephalalgique, migraineux ou de tension, c'est sa sensibilite, sa reactivite individuelle excessive 9. des stimuli (28). Cette hypothese se volt confortee par une etude de GObel et Schenkl qui demontre une liaison entre la sensibilite 9. la douleur experimentale et une plus grande intensite et duree de cephalees apres ponction Iombaire. Ceci suggere aussi un rapprochement avec les donnees animales obtenues par Devor et Raber sur I'existence d'un facteur genetique determinant la sensibilite 9. la douleur (voir 57). Toujours en ce qui concerne le stress, on a observe (22) qu'un des meilleurs predicteurs de la survenue d'une migraine le lendemain c'etait I'augmentation des sensations de contrainte et de fatigue la veille, la deuxieme sensation pouvant d'ailleurs etre une consequence de la premiere. II s'agit 19.de sensations eminemment liees au stress, qu'on a parfois appele une problematique de la contrainte. Ici, la contrainte consiste en la sensation d'etre piege, emprisonne, sans qu'on puisse affirmer clairement si I'humeur est simplement predictrice ou si c'est elle qui, de fair, declenche la crise. Dans cette meme etude d'Harrigan et coll., on trouve une absence totale de correlation entre la colere et la migraine, dementant I'ancienne allegation qui faisait de la colere rentree le declencheur de la crise. Meme s'il n'existe pas de mesure vraiment adequate du stress (42), alors que 50 a 70% des migraineux le mentionnent comme le plus important des facteurs declenchants (45), I'atmosphere de securite et une coupure d'avec I'environnement (stressant?) permettent dans le cadre d'une clinique d'apaiser souvent des migraines reputees r~fractaires souligne Olesen. Les facteurs de personnalite quantifiables ont, eux aussi, suscite I'interet ces dernieres annees. Maintes etudes sur les douloureux en general et les cephalalgiques en particulier ont ete menees a I'aide du traditionnel MMPI dont les resultats montrent, de fa?on generale, une augmentation des scores aux echelles d'hypochondrie et d'hysterie et de fa?on plus moderee de depression (64). On s'est perdu en conjectures sur cette triade, ce pattern que n'ont d'ailleurs pas trouve certains auteurs chez les migraineux (11). Ceux-ci seraient moins nevrotiques que les cephalalgiques de tension ou mixtes. Merskeyet coil. se sont livres en 1985 9. une analyse de I'inadequation du MMPI dans les affections qui touchent le corps. 124

B&ties pour investiguer des problemes psychiatriques, les echelles d'hysterie et d'hypochondrie comportent trop de questions se rapportant 9. des troubles physiques ce qui, chez les douloureux, gonfle artificiellement les scores. II n'est pas sans interet toutefois de constater, malgre ces critiques justifiees, que les anomalies detectees vont croissant le long d'un continuum depuis la migraine jusqu'aux cephalees de tension et eventuellement de conversion quand celles-ci sont prises en compte. Mise 9. part I'anxiete qui augmente avec la duree de la maladie et la depression avec la gravite de la cephalee, Merskey et coll. n'ont trouve chez les cephalalgiques que des desordres psychologiques somme toute mineurs, alors que ceux-ci sont majeurs chez des patients souffrant de cephalees chroniques quotidiennes (48). La difference reside dans le type de cas etudies. A c e propos, Williams et coll. montrent clairement, sans le dire explicitement, que I'etude des moyennes noie les realites. Meme avec le MMPI, les cas de cephalalgies vont du plus normal au plus perturb& Chez les premiers, c'est la composante familiale qui predomine, avec des vasospasmes de I'artere temporale supefficielle et une eventuelle exacerbation des cephalees Iors de difficultes interpersonnelles ou professionnelles prolongees. Ces patients repondent aux traitements de relaxation. Aux seconds, en butte 9. de gros conflits emotionnels, extravertis, labiles, sans insight, immatures, il est inutile de les appliquer. Breslau et coll. trouvent une anxiet6 accrue chez les migraineux, alors que ta revue de la litterature faite parZiegler denie que ceux-ci soient specialement obsessifs ou ambitieux. Dans une revue de la litterature anterieure (56), je me suis penchee sur la question de I'indeniable efficacite des traitements de relaxation et de biofeedback pour la douleur en general et la cephalee en particulier. L'interet pour ces techniques s'est diffuse depuis une quinzaine d'annees. Meme de simples phrases autogeniques 9. lire telles quelles: <, ameliorent sensiblement un tiers des cephalees de tension et deux tiers des migraineux en quelques semaines (64). L'hypnose agit sur les migraines rebelles, en fait dispara~re plus d'un tiers et en soulage un autre tiers (24). Relaxation, biofeedback, auto-hypnose et de fa?on generale les techniques autogenes sont cl'une indeniable efficacite therapeutique (14, 27, 40, 54, 55). Elles stimuleraient les strategies de contr5le et d'adaptation, diminueraient I'eveil et I'anxiete, ainsi que les reactions catastrophiques (7), et exerceraient sans doute un pouvoir de suggestion (40). Pour la migraine, I'utilisation de relaxation et biofeedback thermique est aussi efficace (55% d'amelioration) que le Propanolol (25). Toutefois ces techniques peuvent etre completees, si necessaire, par une psychotherapie orientee vers la reduction des stress psychologiques (45) avec identification des conflits actuels et reajustement du mode de vie. Dans le domaine therapeutique, un point precis merite d'etre rappel& La prise d'Ergotamine et d'analgesiques en exces peut conduire les migraineux non seulement 9. une toxicomanie, mais egalement 9. souffrir de cephalees chroniques quotidiennes. Ce probleme de la dependance medicamenteuse a Iongtemps ete neglige malgre des mises en garde dejg. en 1978 de la part de Friedman. II est inutile de tenter des traitements tant que la question de la dependance - - qui existe egalement pour les antalgiques chez d'autres cephalalgiques - - n'est pas resolu.

Conclusions Malgre la conviction qui a prevalu pendant plus de trente ans, la notion d'une personnalite-type chez les cephalalgiques en general et ies migraineux en particulier n'a pu ~tre etayee. Toutefois, un certain nombre d'arguments plaident en faveur d'une sensibilite particuliere au stress, ou a tout le moins & ce qui constitue pour eux un stress et qui excCde leurs ressources. Le cephalalgique et le migraineux en particulier aurait une propension & reagir de maniCre automatique, presque reflexe, a un bon nombre de stimuli: changements dans I'environnement interne et externe, emotions et stress notamment et en particulier la contrainte. En effet, la notion d'une problematique de pression excessive de la part de I'environnement merite d'etre mieux investiguee. Ce processus cephalalgique, qui a une base familiale fiequente, dont on ignore & I'heure actuelle si elle est attribuable a la genetique, ou au modelage social, c'est-a-dire au mimetisme induit par des modeles de membres de la famille d'origine souffrant de maux de t#te, ou aux deux, peut avantageusement faire I'objet de traitements de relaxation a visee d'auto-regulation. Non seulement ceux-ci calment, mais en plus ils diminuent I'anxiete, la tendance au ,,catastrophisme,> ils aident & faire face (,,coping with,,) au lieu d'attendre et de subir. Comme je I'ai mentionne anterieurement, la relaxation est aussi, si pas plus efficace que les diverses formes de biofeedback. Elte equivaut, dans la prevention de la migraine, aux br Dans les cas chroniques, o0 les composantes emotionnelle et symbolique sont importantes et m6me determinantes, une psychotherapie, eventuellement breve, s'indique, visant ~. identifier les conflits e t a comprendre le signal de detresse que represente le mal de tete. Avant tout traitement, il importe de debusquer les eventuelles dependances medicamenteuses qui entretiennent la douleur.

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