Psycho-Oncol. (2010) 4:151-158 DOI 10.1007/s11839-010-0280-4

INTRODUCTION / INTRODUCTION

Psychothérapies en oncologie hospitalière : cadres, références et pratiques Psychotherapies in oncology departments: settings, theories and practices S. Pucheu © Springer-Verlag France 2010

Résumé Depuis leur introduction dans les services de cancérologie, les psychologues et les psychiatres ont été amenés à redéfinir des modalités d’interventions psychothérapeutiques adaptées aux patients atteints de cancer. Cet article propose une réflexion générale sur la définition d’une « psychothérapie » et celle du « psychothérapeute » qui nécessite une disposition psychique et une formation spécifique différentes de celles visant l’évaluation psychopathologique diagnostique. En oncologie, outre la prise en compte de la réalité somatique, le cadre psychothérapeutique requiert de s’ajuster à la demande spécifique de ces patients souvent en souffrance psychique mais non toujours demandeurs d’une « psychothérapie », d’où des réponses thérapeutiques variées. Au-delà de l’application stricte d’un cadre théorique, toute pratique de la psychothérapie impliquerait de la part du psychothérapeute un questionnement sur son propre fonctionnement psychique et sur la spécificité du contre-transfert en oncologie. Mots clés Psychothérapies · Fonctionnement psychique du psychothérapeute · Cadres théoriques · Applications pratiques en oncologie Abstract Since they were introduced in oncology departments, the psychologists and the psychiatrists were brought to define new modalities of psychotherapeutic interventions adapted to cancer patients. This article suggests a general reflection on the definitions of a « psychotherapy « and of the « psychotherapist » which needs a psychologic way of being and a specific training different from the ones aiming the psychopathological diagnostic evaluation. In oncology, in addition to the importance of taking into account the somatic reality, the psychotherapeutic setting also requires

S. Pucheu (*) Service de psychologie clinique et psychiatrie de liaison, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France e-mail : [email protected]

to adjust to the suffering cancer patients’ specific demand who are not always feeling a need for a psychotherapy in the strict sense. So, different therapeutic responses have to be proposed. Beyond a strict application of the theoretical framework, every practice of the psychotherapy should involve a questioning from the psychotherapist upon his proper mental functioning as well as specific contertransference in oncology. Keywords Psychotherapies · Psychotherapist’s psychologic functioning · Theoretical settings · Practise applications in oncology Depuis leur introduction dans les services de cancérologie, dans les années 1970 en France, les psychologues et les psychiatres ont été amenés à redéfinir les modalités d’interventions psychothérapeutiques des patients atteints de cancer, patients souffrant d’une pathologie somatique grave, rencontrés dans le cadre de l’hôpital général. Aujourd’hui, la nécessité d’adapter des cadres spécifiques à ce champ clinique n’est plus à démontrer, et ce, quelle que soit l’approche théorique utilisée [12,22,25]. Ces aménagements du cadre posent la question de savoir ce qu’est une « psychothérapie » et à partir de quand ce terme peut être utilisé (demande du patient, nombre de séances, mode d’intervention du thérapeute, etc.) ? Dès 1992, nous écrivions : « À l’hôpital, l’analyse de la demande (psychologique) ne se fait pas au même niveau. Nous sommes interpellés sur ce qui peut précisément amener le patient à une demande de psychothérapie, comment le désir d’élaborer quelque chose de son vécu peut apparaître ? […]. Ainsi, quelle qu’ait été la raison qui nous fait rencontrer un patient, nous ne savons pas quelle sera sa demande. Nous saisissons quelque chose de sa vérité, de sa souffrance. Il s’agira de savoir ce qu’on peut lui apporter […]. En service de cancérologie, ou plus généralement de médecine, nous ne sommes, le plus souvent, ni des « diagnostiqueurs », ni des psychothérapeutes au sens strict, mais à mi-chemin peut-être entre les deux. C’est en saisissant en effet dans un

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entretien ce qu’est le fonctionnement mental du patient, sa problématique parfois, en tout cas ses mécanismes de défense que nous serons tentés de l’amener à un travail plus approfondi sur lui-même. En même temps, notre écoute doit être suffisamment souple, pour qu’elle puisse lui faire sentir en quoi l’échange avec un psychologue pourrait devenir pour lui « thérapeutique » [19] ». Dans ce qu’on peut appeler une psychothérapie, il y a lieu de considérer, à la fois, le bénéfice éprouvé par le patient vis-à-vis du cadre d’écoute qui lui est offert, et l’identité de psychothérapeute ressentie par le psychologue ou le psychiatre en référence à son cadre théorique, sans lequel il ne peut élaborer un projet thérapeutique et réfléchir à sa pratique. Dans ce domaine, il n’y a pas de réponse toute faite. Aucune approche théorique, aucune technique ne s’est avérée répondre à toutes les dimensions de la souffrance psychique humaine ou à toutes les situations variées de tous les champs cliniques. La complexité de ce que les êtres humains nous donnent à « observer », à « penser », à « entendre » paraît relever de différentes approches qui, loin de s’opposer, peuvent être complémentaires selon les situations et les patients concernés et selon le psychothérapeute. À notre avis, une grande part de la réussite d’une psychothérapie tient d’une part à la « chimie » réussie entre le psychothérapeute et sa théorie, et d’autre part, à « une rencontre entre un patient et un psychothérapeute fonctionnant bien ensemble ».

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personne en étant « authentique » et « empathique », c’est-à-dire non directive ; soit l’accent est mis sur le passé en référence à l’hérédité biologique (théorie de tempérament, par exemple, où le changement n’est pas possible par une psychothérapie) ou à nouveau, à l’hérédité psychique, et les interactions précoces nécessitant un retour sur le passé pour changer ; enfin, soit l’accent est mis sur le futur, ce sont les croyances qui déterminent la perception des événements à venir et les comportements associés (approche cognitivocomportementale). Il s’agit d’agir sur les croyances ; un troisième axe est celui de la place accordée aux « processus inconscients ». L’approche psychanalytique se différencie totalement des autres approches. Nous y reviendrons ; enfin, un quatrième axe de réflexion est « la question de la mesure du changement » de la personnalité. Celle-ci n’est pas aisée. Généralement, les études quantitatives ne prennent que certains facteurs pour évaluer les effets d’une psychothérapie. La question demeure de ce qui, dans la personnalité, change, est-ce le sujet lui-même ou son mode d’interaction avec les autres ? On peut changer avec l’âge, les expériences de la vie, mais il existe des constantes bien ancrées ! actuellement, on s’achemine de plus en plus vers une approche multifactorielle de la personnalité. Néanmoins, en psychothérapie, on travaillera sur une dimension plus spécifique selon l’approche concernée.

Approche de la personnalité Réfléchir sur ce qu’est la psychothérapie et au cadre « intérieur » du psychothérapeute renvoie tout d’abord à la définition de la personnalité qu’il en a et de ce qui est susceptible de « changement ». Il n’en existe pas de définition exhaustive. Certains axes ont été définis pour la comprendre, chaque théorie s’appuyant sur un ou plusieurs axes, avec des réponses thérapeutiques différentes, bien évidemment, de même qu’une compréhension différente des réactions d’un sujet à une situation donnée [16].

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Un premier axe est la place que la théorie accorde à « l’inné et à l’acquis », c’est-à-dire à l’hérédité biologique versus l’hérédité « psychique », avec, dans cette dernière, l’importance donnée aux interactions précoces parents– enfants. D’un côté, on a un modèle médical, où le changement peut dépendre d’un traitement biologique, de l’autre, on a un traitement psychique qui va faire appel à un travail sur soi en relation avec l’enfance du sujet (modèle psychanalytique) ; un deuxième axe est celui du « rapport au temps » dans la théorie concernée ; soit l’accent est mis sur le présent, on peut agir dans « l’ici et maintenant », comme, par exemple, dans la technique de Rogers [26] centrée sur la

Quelles sont les dimensions psychologiques de chaque approche qui peuvent être concernées par un travail psychothérapeutique en psycho-oncologie ? Le retentissement du cancer au niveau psychologique peut être abordé selon différents points de vue, et les réponses apportées en termes psychothérapeutiques seront par conséquent différentes :

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philosophique, en fonction des valeurs existentielles de l’individu, psychothérapie « existentielle » telle que Frankl, par exemple, l’a développée aux États-Unis [9] ; cognitif et comportemental (thérapie cognitivocomportementale) : travail sur les cognitions, les croyances et les émotions ainsi que les modes de coping (si l’on se place dans une perspective psychanalytique, ce serait un travail centré sur le préconscient–conscient) ; intrapsychique (et intersubjectif), ce que l’individu ressent et décrit et comment il peut l’interpréter (théories humaniste, introspective, phénoménologique ou encore psychanalytique avec un travail sur soi en lien avec son inconscient dans cette dernière approche en tenant compte des mécanismes de défense) ;

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psychopathologique comme la perspective psychiatrique symptomatique, type DSM IV avec la prescription d’un traitement psychotrope ou psychodynamique psychanalytique, etc.

Beaucoup de questions sont communes à ces approches, en particulier lorsqu’il s’agit de rendre compte d’une pratique clinique, de la penser comme de la « psychothérapie », ce qui va dépendre aussi de la manière dont le psychologue ou le psychiatre se vit comme un « psychothérapeute » et s’autorise à s’identifier comme tel. Ce numéro de Psycho-oncologie sur les psychothérapies en psycho-oncologie à l’hôpital n’est pas exhaustif concernant les différentes approches. Certaines expériences manquent, comme les techniques de relaxation psychanalytique, les thérapies systémiques, etc. Cet éditorial se propose d’offrir des pistes de réflexion sur les questions communes que se posent tous les psychothérapeutes face à leurs patients, ou qu’ils devraient se poser, nous semble-t-il, c’est-à-dire la nécessité d’aller au-delà d’une application théorique mais d’interroger son propre fonctionnement de psychothérapeute.

Psychothérapies et psychothérapeutes : l’instauration d’une relation particulière avec le patient Toute psychothérapie a pour objectif de promouvoir chez un sujet en difficulté intrapsychique ou relationnelle un autre mode de fonctionnement supposé préférable à celui qui prévaut actuellement chez lui, puisqu’il en souffre. C’est pourquoi, il s’adresse au psychothérapeute. Face à sa plainte psychique et à sa demande (ou demande ambivalente), le but du psychothérapeute est de restaurer un sentiment d’identité en souffrance, par une sorte de « mise en ordre », et ce, par des moyens divers représentés par les différentes approches psychothérapeutiques. Widlöcher soulignait le danger pour le psychothérapeute de répondre à la question de son identité sociale en se référant au groupe auquel il appartient et à l’obédience théorique dont il se réclame, car la formation du psychothérapeute passe nécessairement par une expérience personnelle de la psychothérapie [28]. Dans ce domaine, la récente loi et son décret sur le titre de « psychothérapeute » ne résolvent pas le décalage inévitable entre l’exigence clinique purement individuelle et la responsabilité au regard des organismes publics. Une étude de Stephens et al. [27] avait montré que c’est la personnalité « profonde » du psychothérapeute qui est le facteur le plus important de son efficacité (étude sur des psychothérapeutes expérimentés).

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Un groupe de réflexion sur l’identité du psychothérapeute avait conclu qu’avec l’expérience de la psychothérapie, l’accent tend à se déplacer de l’application d’une théorie ou d’une technique vers une large utilisation de l’être-même du psychothérapeute dans sa sensibilité, ses réactions [11]. De manière implicite, le psychothérapeute se fait une idée de ce qui « fonctionne » ou « ne fonctionne pas » chez le patient, selon son schéma théorique de référence préalable. De manière encore plus implicite, l’objectif qu’il propose repose sur sa propre représentation de ce que, lui-même vit, est, et de son échelle de valeurs, par exemple la manière dont il a résolu ses propres conflits psychiques. Cette disposition psychique du psychothérapeute n’estelle pas indispensable pour accueillir la plainte du patient ?

Quelles sont les motivations du psychothérapeute ? Sa première motivation est celle d’« aider », de « soulager », de « réparer », au mieux de restaurer l’équilibre psychique de son patient. Et, c’est lorsqu’il y parvient qu’il peut trouver satisfaction dans un sentiment de « puissance » ou de valorisation narcissique de voir ce dernier dans un meilleur fonctionnement psychique « grâce à la psychothérapie ». Mais, beaucoup de psychothérapeutes expriment l’idée qu’ils se sont sentis « thérapeutes » à partir du moment où « ils ont renoncé » ou « fait le deuil » de la toute puissance de guérir [11]. C’est précisément au moment où ils peuvent accepter et exprimer l’angoisse ressentie de ne pas tout maîtriser, qu’un travail pour le patient peut commencer. Cet espace particulier qu’est la psychothérapie est un espace de jeu au sens Winicottien, c’est-à-dire un autre espace que le monde réel où le thérapeute « joue » avec son vécu personnel dans l’ici et maintenant avec le patient, en écho à ce qu’il sait de l’histoire de ce dernier et de ses difficultés telles qu’ils ont pu les partager ensemble. Pour « jouer » avec son vécu personnel, de manière souple et appropriée, contrôle, supervision, études de cas, réunions professionnelles, articles seront des « garde-fous », le tiers théorique qui fait de ce cadre autre chose que ce qui existe dans toute communication humaine sur un mode empathique. À propos de la psychanalyse, Freud rappelait l’importance de la formation du psychanalyste, formation qui semble tout à fait généralisable à la formation de tout psychothérapeute. « Interpréter, voilà un bien vilain mot […] si tout dépend de mon interprétation, qui m’assure que j’interprète correctement ? Tout n’est-il pas alors livré à mon arbitraire ? ». Et il répond à cet interlocuteur imaginaire : « Quand vous aurez acquis une certaine expérience de vous-même et que vous disposerez de connaissances précises, vos interprétations

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seront indépendantes de vos caractéristiques personnelles et toucheront justes. Je ne dis pas que, pour cette partie de sa tâche, la personnalité de l’analyste soit indifférente […] avant tout, se rattache à cela l’obligation pour l’analyste de se rendre, en se faisant lui-même analyser à fond, capable d’accueillir sans parti pris le matériel analytique » [10]. Après avoir évoqué la nécessité d’une formation dans les instituts de psychanalyse (c’est-à-dire, analyse personnelle, contrôles, cours théoriques), Freud conclut sur ce qui concerne la pratique de la psychanalyse par des nonmédecins en expliquant que, ce dont il est question dans ce cadre n’a rien à voir avec l’apprentissage de la médecine. « […] Le médecin a acquis à l’école de médecine une formation qui est à peu près le contraire de ce dont il aurait besoin pour se préparer à la psychanalyse. […] son intérêt pour les aspects psychiques des phénomènes de la vie, n’est pas éveillé, l’étude des opérations supérieures de l’esprit ne concerne en rien la médecine, elle est du domaine d’une autre faculté » [10] (il parlait de la vie psychique et non des phénomènes cérébraux ou des « cognitions » décrites par les psychologues ne se référant pas à la psychanalyse. « […] je mets l’accent sur l’exigence selon laquelle personne ne doit pratiquer l’analyse sans en avoir acquis le droit par une formation déterminée. Que cette personne soit ou non médecin me semble accessoire » [10]. Et enfin, à propos de la difficulté du diagnostic différentiel qui peut rendre nécessaire « soit un savoir médical, soit une intervention médicale, mais il n’empêche que les cas où de tels doutes ne se font absolument pas jour, où l’on n’a pas besoin de médecin, sont incomparablement plus nombreux (pour ce qui concerne la psychothérapie qui est issue de la psychanalyse) [10] ». Il n’est pas question, ici de dénigrer l’importance d’une évaluation psychopathologique ou psychiatrique, ne seraitce que pour orienter le patient vers le mode thérapeutique le plus approprié à sa demande et à sa plainte, il s’agit de dire que, ce qui se passe dans la relation psychothérapeutique est incompatible avec une visée diagnostique : pour le psychologue comme pour le psychiatre, c’est un changement de « casquette » dans la relation instaurée avec le patient. En dehors de l’approche analytique, les autres approches psychothérapeutiques ne tiennent pas compte du contretransfert, mais nous pensons, qu’analysé ou non, le contretransfert est partie prenante du processus thérapeutique.

Importance du contre-transfert Pour Anzieu [5], le contre-transfert précède le transfert « c’est-à-dire que des parties de soi du psychanalyste s’offrent inconsciemment au patient comme des points d’appel ou d’ancrage pour le transfert ». Il décrit trois formes de résistance contre-transférentielle selon la nature du matériel que le patient propose ou impose

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au psychanalyste et selon la forme de réalité psychique avec laquelle le psychanalyste réagit :

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ne pas entendre, ne pas supporter ou ne pas tenir à la bonne distance, un fantasme dans le scénario dans lequel le patient essaie de nous faire jouer un rôle [...] ; ne pas tolérer un affect du patient, parce qu’on le trouve excessif, injustifié, contagieux ou parce qu’appartenant chez lui à une expérience archaïque ou traumatisante fortement refoulée, c’est-à-dire une zone du soi non intégrée par le Moi [...] l’analyste pouvant se sentir affolé (dans tous les sens du terme) par l’irruption de cet affect [...] « entravant chez lui un apitoiement ou une franche indifférence » ; ne pas accepter que le patient ait un mode de fonctionnement mental [...] trop différent du nôtre [...] d’où la tentation de le « bombarder d’interprétation », [...] soit « de s’enfermer dans un silence et dans une attente indéfinis » en comptant sur l’usure de ce mode de fonctionnement.

On pourrait ajouter qu’en cancérologie, le contre-transfert peut être généré par la lourdeur de la réalité « objective » que vivent les patients et qui peut empêcher alors le psychothérapeute d’être à l’écoute de leur réalité psychique plus subjective et du même coup, empêche ces derniers de bénéficier du travail psychothérapique. Quelle que soit l’approche thérapeutique, cette analyse du contre-transfert et de l’importance qu’il a dans le travail psychothérapeutique possible avec un patient nous invite à réfléchir sur cette question : comment advient la demande de psychothérapie ou du travail sur soi du côté du patient ? Quelle écoute suppose-t-elle de la part du psychothérapeute ? Pour autant, il ne peut y voir de psychothérapie sans une confiance du patient, un « transfert » qui selon les approches peut se concevoir plus généralement comme le fait que le thérapeute est vécu par le patient comme un modèle auquel il tend à s’identifier pour se réapproprier, dans un deuxième temps, sa propre identité.

Questions soulevées par les techniques de psychothérapie Toute technique psychothérapique implique de définir les aménagements matériels de la situation, les modes d’intervention du psychothérapeute, la manière dont il considère le fonctionnement mental de son patient et les objectifs qu’il se donne. Si toute relation soignante, pour peu qu’elle offre un cadre d’écoute et d’empathie, peut être thérapeutique par son effet « cathartique », la psychothérapie, elle, s’inscrit dans une relation à plus long terme où une forme d’engagement lie les deux protagonistes. C’est ce cadre temporel d’un

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engagement réciproque qui permet qu’un changement plus profond soit possible. Ainsi, les techniques oscillent entre les approches « recouvrantes », on cherche à colmater ce qui fait souffrir, inquiète, en tentant de l’effacer par divers moyens (approches cognitives, en particulier éducationnelles ou pédagogiques, mais aussi corporelles, comme la relaxation non psychanalytique), ou au contraire « découvrantes », on cherche à laisser apparaître les failles, les blessures, pour apprendre à en faire quelque chose dans une représentation plus complète de soi-même (approche d’inspiration psychanalytique ou plus généralement, centrée sur la « personne ») [11]. On distingue schématiquement les méthodes psychothérapeutiques selon qu’elles renforcent la référence à un « Savoir » c’est-à-dire qui propose une « manière de vivre », pensons au yoga, à l’analyse transactionnelle1 qui donnent des réponses selon un schéma préétabli des conditions du bien-être. Et celles qui visent à une plus grande découverte et utilisation de soi-même pour fonder son sentiment d’identité. Au contraire, il s’agit de trouver sa propre voie. Les premières s’appuient sur une « théorie–dogme », les secondes privilégient « l’expérience même » de réaliser la « mise en ordre » de cette expérience subjective [11]. Mais c’est aussi le thérapeute lui-même qui, dans son mode de fonctionnement à l’égard de la théorie, va fortement influencer la nature du processus psychothérapeutique. Quel est son rapport à la théorie sur laquelle il prend appui ? Comment vit-il l’écart entre l’image de soi comme psychothérapeute et l’image qu’il se fait du psychothérapeute idéal ? On pourrait dire que plus le thérapeute accepte le « flou » dans sa compréhension du patient et du processus en jeu, plus cela exprime une plus grande autonomie par rapport à la théorie. Généralement, cela s’accompagne d’une réduction de l’angoisse. Accepter de ne plus « comprendre » son patient, pour lui faciliter son propre travail de « mise en ordre » de lui-même. L’aménagement du cadre est très dépendant de la clinique des patients auxquels on a affaire, ce qui implique une mise en question continue du thérapeute. Le cadre psychothérapeutique, c’est d’abord « la description de ce que le psychothérapeute fait, pense, dit »… [28]. Mais cela ne suffit pas pour le définir. Cette description doit s’intégrer dans un projet thérapeutique faisant référence à un cadre théorique. À l’hôpital, on peut ajouter que le cadre théorique et le projet thérapeutique doivent eux-mêmes s’inscrire dans le projet institutionnel. Il ne s’agit pas de la simple rencontre entre un patient demandeur et un psychothérapeute comme cela l’est dans la pratique libérale.

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L’analyse transactionnelle s’est développée aux États-Unis et proposent des séries plus ou moins programmées de jeux pour dégager les personnes de leurs conflits intra- ou interindividuels.

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L’intervention technique du psychothérapeute peut se définir selon différents axes qui traduisent sa personnalité et son aptitude même à se vivre comme « thérapeute », ce qui va influencer son attitude à l’égard du patient et à l’égard de son cadre théorique :

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comment réagit-il à la demande du patient, à ses « manques » et à ses « attentes quant à des solutions à trouver à son mal-être » ? Quel rôle donne-t-il à l’expression verbale ? Propose-t-il des « solutions », reste-t-il silencieux ? Quelle place est accordée au corps ? (techniques corporelles, techniques purement verbales, corps du thérapeute vu/non vu) ? Quel accueil fait-il de l’expression émotionnelle de son patient ? Soutien, neutralité, bienveillance, silence, etc.

Le patient se saisit de la technique proposée en fonction de ses propres attentes et de ses motivations plus profondes à changer ou non.

L’instauration d’un cadre psychothérapique dépend de la demande du patient Bien souvent, pour le patient, il ne s’agit pas tant de trouver un « bon » psychothérapeute qu’un thérapeute qui lui convienne en fonction de ses attentes conscientes et inconscientes. Évidemment, cette attente du patient peut correspondre à une quête de guérison « magique ». La rencontre est importante. La façon dont le thérapeute se situera entre d’un côté, donner des conseils, et de l’autre, ne pas réagir aux interrogations du patient pour laisser la place à son autonomie. Des réactions de patient sont fréquentes. « Vous, vous me parlez » ; « ça me sert à rien, il ne dit rien ». À l’inverse, face au silence, le patient doit pouvoir dépasser l’inquiétude d’avoir à quitter ses repères habituels, et comprendre qu’ainsi, cela favorise l’expression de ses propres représentations. Une autre question en filigrane est celle de savoir ce que cherche le patient : renforcer son mode de défense habituel avec lequel il a su remédier jusque-là à ses difficultés ? Ou veut-il modifier son mode de fonctionnement ? Ces questions sont permanentes dans la pratique. En tout cas, ce qui va déterminer le choix du patient, c’est l’appréciation de ses affinités avec le thérapeute. C’est une relation qui s’instaure et dont la dynamique est difficile à mesurer. En cancérologie, la demande de psychothérapie dépend de la manière dont le patient « s’adapte » au cancer et ses conséquences, et dans quelle mesure il se sent capable de « faire face » en faisant appel à ses propres ressources psychiques internes, mais aussi « externes » ou relationnelles, représentées par le soutien des proches. Souvent, plus

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qu’une demande, il y a une offre de notre part, un espace de parole dont le patient va se saisir ou non.

Notions de « crise » et d’adaptation dans l’expérience d’un cancer La notion de crise est : « Ce qu’il advient lorsque nous avons à vivre et à élaborer une expérience de rupture dans la continuité des choses, de soi, des relations avec notre environnement ». Pour Kaës, cette rupture présente le risque d’un vécu « catastrophique » mais [qui] peut être accompagné par un « travail de la rupture, lui-même rendu possible par l’instauration d’une aire transitionnelle » [13]. Nous envisageons la notion d’adaptation comme un processus, c’est-à-dire, l’aptitude qu’a un sujet de modifier sa structure au fur et à mesure que l’exigent les facteurs externes et internes, c’est une modification « souple », puisqu’il faut maintenir en même temps l’équilibre psychique malgré le moment de crise [24]. L’expérience du cancer est souvent révélatrice de cette aptitude. Dans une adaptation efficiente au cancer, le sujet peut maintenir, de façon également adaptée à la réalité somatique (gravité–traitement), ses relations affectives et sociales sans désordre émotionnel notable, éventuellement son insertion socioprofessionnelle et ne présente pas de symptômes psychiatriques invalidants. Par ailleurs, dans le même temps, ce processus d’adaptation à la maladie cancéreuse suppose également d’accepter la régression et la dépendance inévitables pour « être soigné ». Les interventions psychothérapiques en cancérologie visent souvent à accompagner ce processus psychique d’adaptation qui peut susciter des réactions émotionnelles inhérentes au processus lui-même, mais non psychopathologiques.

Exemple des psychothérapies psychanalytiques Notre expérience de psychologue clinicienne d’orientation psychanalytique nous conduit à nous centrer plus particulièrement sur la réflexion que nous menons depuis plusieurs années sur l’aménagement du cadre psychothérapeutique à partir de cette approche, en psycho-oncologie [18,19,20,22]. « Après Freud, on peut faire le silence sur son œuvre, mais on ne peut pas oublier ce qu’il a dit des clivages de notre psychisme. On ne peut plus ignorer les sources de nos désirs de liberté. [...] on ne peut plus dire que la conscience est maîtresse du champ psychique qu’elle possède, penser le Moi comme maître de ses choix » [17]. La dimension sexuelle et inconsciente des « raisons de vivre » que révèle l’approche psychanalytique continue

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d’être dérangeante. La notion de « temporalité psychique » dans cette approche, pour qu’un changement profond advienne, n’est pas « adaptée » à une vision à court terme, pragmatique, en lien notamment avec la perspective économique de régulation des dépenses de santé, où le changement doit être « rapide ». Peut-on dire que le cadre théorique de la psychanalyse soit pertinent pour penser ce processus d’adaptation dans la mesure où l’objectif, a priori, n’est pas le « travail sur soi » tel qu’il existe dans la cure-type mais plutôt d’accompagner ce processus ? [23,24]. Il nous semble que dans le contexte d’une pathologie somatique grave comme le cancer, c’est-à-dire dans laquelle, sans traitement, le patient décède, l’apport de la théorie psychanalytique est essentiel pour appréhender le vécu des patients, en particulier tout ce qui relève de « l’irrationnel » et qui n’est pas expliqué autrement que par cet éclairage, notamment par rapport au vécu de l’angoisse de mort et de sa représentation chez l’être humain [23] : « l’œuvre freudienne a complètement modifié la conception de l’homme, ce qui le spécifie comme tel ; l’homme freudien est un individu qui veut ce qui ne se peut pas et ne peut plus là où il pourrait » [29]. À l’hôpital, le psychologue clinicien d’orientation psychanalytique peut offrir un cadre psychothérapeutique, certes différent de la cure-type fondée sur l’analyse des mouvements transférentiels et contre-transférentiels, à partir de son expérience spécifique que sont l’observation clinique et l’écoute des processus psychiques à l’œuvre dans le vécu d’une pathologie grave comme le cancer, chez les patients tout venants. Ce savoir, né de l’écoute de nombreux patients confrontés à cette même situation qui, par ailleurs, n’auraient jamais eu recours à une cure-type, relève du champ d’investigation spécifique du psychologue clinicien, psychothérapeute [21]. Avec Anzieu [2,4], nous pensons que le champ de la psychanalyse ne se limite pas à la situation de la cure-type : « Le problème n’est pas de répéter ce qu’a trouvé Freud face à l’ère victorienne. Il est de trouver une réponse psychanalytique au malaise de l’homme dans notre civilisation présente. Un travail de type psychanalytique a à se faire là où surgit l’inconscient, debout, assis, allongé, individuellement, en groupe ou en famille, partout où le sujet laissait parler ses angoisses et ses fantasmes à quelqu’un supposé les entendre et apte à lui en rendre compte » [4]. À l’hôpital, avec des patients atteints de cancer, l’attitude du psychothérapeute d’orientation analytique est souvent différente de la situation analytique classique dans la mesure où il doit tenir compte de la menace d’une fin vécue par le patient et suscitée par le diagnostic de cancer et la gravité réelle de la maladie et donc respecter ses mécanismes de défense. Souvent, contrairement au processus

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psychothérapeutique dont le temps n’est pas limité, dans ce contexte, il n’est pas recommandé d’inciter le patient à délier ou à déconstruire, pour reconstruire ensuite (processus d’associations libres), mais, au contraire dans les moments aigus de la maladie cancéreuse, de maintenir, dans la mesure du possible, une assise identificatoire par l’intérêt que nous portons au « roman » livré par le patient tel qu’il peut nous en rendre compte. De M’Uzan [8] a différencié les interprétations de contenu qui favorisent la découverte de soi, un état d’alerte du côté de la déliaison, en donnant libre cours au processus d’associations libres et les interprétations explicatives plutôt en forme de « conclusion ». Dans le contexte d’une précarité biologique, comme celle que vivent les patients atteints de cancers, le sens que nous proposons tente plutôt de les aider à « penser » leur expérience, à contenir, à lier, à refermer la blessure psychique provoquée par cet état d’incertitude. Ce sont souvent des interprétations qui cherchent à favoriser un équilibre entre élaboration et oubli de la souffrance psychique. Pour autant, d’un cas à l’autre, il est toujours difficile de comprendre pourquoi, chez certains, la confrontation à la finitude est un moteur puissant d’urgence à comprendre qui favorise le travail élaboratif alors que chez d’autres, celle-ci est un frein puissant contre ce travail. Notre position rejoint celle de Barraclough [7] qui conclut que la psychanalyse classique n’est, la plupart du temps, pas appropriée aux patients atteints de cancer. Des variantes plus brèves et plus focalisées sont souvent plus adaptées, à ces patients. Le projet thérapeutique est de permettre l’élaboration de la souffrance psychique liée au diagnostic et aux pertes qui y sont associées. Il ne s’agit pas de tenter d’expliquer le cancer par une causalité psychique linéaire (qui serait retrouvée dans l’enfance) mais de laisser advenir, par les associations du patient, une histoire, la sienne, qui donne sens à sa maladie [22]. Le psychothérapeute d’orientation psychanalytique en oncologie doit tenir compte de la réalité de la maladie et des traitements qui conditionnent l’écoute spécifique de ces patients. Faire la part de ce qui est de l’ordre d’une réalité objective contre laquelle le patient ne peut rien et de ce qui est de l’ordre d’une réalité subjective qui, elle, peut être mobilisée et élaborée [21].

Psychothérapies individuelles et groupales Dans ce numéro, nous avons souhaité que l’expérience des approches individuelles et groupales soit représentée. Les groupes de patients et/ou de proches connaissent actuellement un certain essor. Selon nous, la pratique des groupes, en général ou qu’il soit de soutien ou d’inspiration psychanalytique, nécessite une formation qui passe par des expériences personnelles

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(comme participer à des groupes) mais également par un travail théoricoclinique sur ce thème et une supervision. Comme le souligne Machavoine [15] : « À l’image de ce qui se passe dans une salle d’attente à l’hôpital, un groupe de malades, mal conduit, peut, par « effet de masse » et phénomène de contagion des affects, avoir des effets traumatogènes contraires à l’intérêt des participants et extrêmement dommageables pour la crédibilité du psychologue clinicien ». Kaës et Anzieu ont été innovateurs dans ce domaine [1,3,14]. « Toute méthode, tout dispositif définit un espace de connaissance et de transformation “inaccessible autrement” » comme l’écrivait Freud en 1923 à propos de la cure psychanalytique. Anzieu, dans son article : « Ce que peut et ne peut pas le groupe », décrit le processus groupal : « Ce groupe se forme par l’illusion groupale, définie comme la “croyance qu’il peut tout” ». Le corollaire de cette croyance est sa peur d’être tout puissant et notamment dans la destruction : le « fantasme de casse » le révèle, puis sont pris en considération, les effets du groupe sur l’individu. Les effets sont dépendants des variables du dispositif (type de groupe, durée, fréquence…) mais aussi de la structuration psychique de l’individu [6]. La question demeure de savoir quel type de changement individuel de la personnalité peut exister dans un travail en groupe ? De la même façon que les psychothérapies individuelles, les psychothérapies de groupe différent en fonction de leur cadre théorique et ont des objectifs thérapeutiques variés. Néanmoins, des phénomènes communs se retrouvent dans tous les groupes, et c’est le psychothérapeute de groupe ou « l’animateur », par son écoute spécifique qui orientera le travail « du » groupe et « en » groupe.

Et pour conclure Une citation de Didier Anzieu [6] ouvrira sur une réflexion en guise de conclusion : « pas plus que les psychothérapies individuelles, les psychothérapies de groupe ne peuvent supprimer la mort, la douleur, la violence, malgré le désir illusoire des humains et des groupes [-]. Une autre illusion spécifiquement groupale attend du groupe qu’il nivelle les différences de sexe, de génération et toutes celles qui en découlent. Une troisième illusion, propre aux grandes organisations sociales autant qu’aux petits groupes informels, a été décrite par Freud dès 1921 dans psychologie collective et analyse du moi : l’illusion que le leader (le père, le chef, le thérapeute, le moniteur) aimerait d’un amour égal tous les membres de la communauté : ainsi, le principal obstacle à la communication, à la compréhension, à la concorde entre

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les humains, à savoir le narcissisme, pourrait être complètement et définitivement surmonté [-]. La spécificité du travail de psychothérapeute d’orientation analytique ou autre, auprès de patients confrontés, par leur maladie, à la représentation de leur propre mort et à l’incertitude de l’avenir, suppose de la part du thérapeute de parvenir à un « déni partagé » avec le patient sur la réalité, sa mort possible. En tout cas, cette réalité ne doit pas entraver le plaisir contre-transférentiel dans ce voyage sans cartes et sans itinéraire que constitue une psychothérapie. C’est peut-être, cette disposition contre-transférentielle qui est la plus déterminante pour que le patient, plus ou moins « traqué » par sa précarité biologique, puisse s’investir néanmoins, lui aussi avec plaisir, dans un travail psychique. Dans ce numéro, nous avons pris le parti, non pas de savoir, si ceux dont nous parlons sont, des « psychothérapies », mais plutôt d’inviter les auteurs à définir leur travail en pratique, l’objectif premier des soins psychiques étant d’abord psychothérapeutique. Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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