Onkologe 2016 · 22:167–176 DOI 10.1007/s00761-015-2936-y Online publiziert: 12. Dezember 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

S. Benz · M. Klinkhammer-Schalke Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Klinikum Böblingen-Sindelfingen

Verbessert die Zentrenbildung die klinische Versorgungsqualität? 10 Jahre Darmkrebszentren

Nach Angaben der AOK werden in Deutschland in 1031 Kliniken Patienten mit kolorektalen Karzinomen operativ versorgt. Ende 2014 waren davon 257 als Darmkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert, in denen 23.842 Patienten mit einem neu diagnostizierten kolorektalen Karzinom behandelt wurden. Bei einer geschätzten Inzidenz von 63.900 entspricht dies einem Versorgungsgrad von 37,3%. Allerdings liegt nach Auskunft der Deutschen Krebsgesellschaft dieser Anteil für das Rektumkarzinom mit ca. 85% deutlich höher. Ob diese Zentrenbildung zu einer Verbesserung der Versorgung führt, ist seit Beginn der Zertifizierung Gegenstand intensiver Diskussion.

Hintergrund Ein Grundprinzip der Zentrenbildung ist ein Mindestmaß für die Fallzahl. Nach einem Cochrane-Review 2012 [3] besteht in verschiedenen Dimensionen eine klare Korrelation zwischen den Behandlungszahlen und dem Ergebnis. Unklar bleibt aber wo dieser Cut-off liegt. Für die Fallzahlen einer Klinik werden zwischen 20 und 150 Operationen angegeben, für einzelne Operateure 10–40 Fälle pro Jahr. Mit den Vorgaben für die Darmkrebszentren von 20 Rektumkarzinomen pro Jahr für das Zentrum und 10 pro Operateur sowie 30 bzw. 15 für das Kolon wird diesen Daten Rechnung getragen. Die-

se Vorgaben sind am unteren Ende der Spanne angesiedelt und machen auch klar, dass der Fokus der Zertifizierung zum Darmkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft nicht die Exklusivität ist.

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Primäres Ziel ist die Sicherstellung einer leitliniengerechten Behandlung unter Berücksichtigung aller Aspekte Vielmehr ist das primäre Ziel die Sicherstellung einer leitliniengerechten Behandlung unter Berücksichtigung aller Aspekte der Erkrankung, was der der Basiszertifizierung im Modell des nationalen Krebsplans entspricht. Es handelt sich hierbei naturgemäß um einen interdisziplinären Ansatz, der neben den harten Qualitätsfaktoren, wie der Minimierung von perioperativer Mortalität und Morbidität, insbesondere auch die psychosozialen Belange integrieren möchte. Die Sicherstellung des Zugangs zu experimenteller Spitzenmedizin und die Teilnahme an Studien sind zwar ebenfalls Teil der Zertifizierung, bilden aber nicht den Schwerpunkt, wie in den universitären Comprehensive Cancer Centers (CCCs), die an der Spitze des dreistufigen Zertifizierungssystems des Nationalen Krebsplans stehen oder auch in den NCI-Zentren im US-amerikanischen System. In dieser Ausrichtung ist implizit der Anspruch enthalten, dass jene Form des Versorgungsangebots jedem Patienten

zuteilwerden und damit auch flächendeckend angeboten werden soll, d. h. es definiert den angestrebten Versorgungsstandard und nicht eine etwaige aufwändige Spezialversorgung. Dies drückt sich auch dadurch aus, dass die Darmkrebszentren zwischenzeitlich integraler Bestandteil eines Qualitätsmanagementzyklus für das kolorektale Karzinom auf nationaler Ebene sind. Die Leilinienkommission definiert den jeweils aktuellen Behandlungsstandard auf dem Boden der verfügbaren Evidenz; daraus ergeben sich direkt die Vorgaben und inzwischen auch die Qualitätsindikatoren für die Darmkrebszentren. (Die Zertifizierungskommission der Deutschen Krebsgesellschaft kann zusätzliche Vorgaben machen, aber keine Vorgaben der Leitlinie ignorieren.) Die Zentren sind verpflichtet, diese Vorgaben innerhalb eines Jahres umzusetzen. Die Ergebnisse dieser Interventionen werden durch die Zentren und ab 2017 flächendeckend durch die neuen klinischen Krebsregister im Rahmen der Umsetzung des Krebsfrüherkennungs- und Krebsregistergesetzes §65c SGB V, erfasst, analysiert und an die Leitlinienkommission und die Zertifizierungskommission zurückgespiegelt. Damit ist der Qualitätsmanagementzyklus (PDCA-Zyklus) geschlossen. Auch wenn man sich über die Problematik des Datenmanagements und der Analytik im Klaren sein muss, so ist dies doch eine völlig neue Dimension in dem Bestreben, die Qualität in der Prävention und Behandlung des kolorektalen Karzinoms zu verDer Onkologe 3 · 2016 

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Leitthema

Perioperative Morbidität

4%

Anteil (%)

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1%

0% 2002

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Diagnosejahr

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Abb. 1 8 Postoperative Letalität im Zeitverlauf

Der Vergleich der Absolutwerte ist wegen der unterschiedlichen Dokumentationskriterien problematisch

10% Diagnosealter 0–49

60–69

50–59

70–79

80+

8%

Anteil (%)

6%

4%

2%

0% 2002

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2008

2009

2010

2011

Diagnosejahr

Abb. 2 8 Postoperative Letalität im Zeitverlauf nach Altersgruppe UICC-Stadium I–III (n=125.063)

bessern. Die Darmkrebszentren spielen dabei deshalb eine Hauptrolle, weil die Umsetzung neuer Vorgaben ohne wesentliche Zeitverzögerung erfolgt sowie der Umsetzungsgrad (Durchdringung) problemlos gemessen und mit den Ergebnissen korreliert werden kann.

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Der Onkologe 3 · 2016

Die Kurzzeitergebnisse der perioperativen Morbidität werden in Zentren mithilfe der Kennzahlen 30-Tage-Letalität, Anastomoseninsuffizienz und Releparotomierate erfasst. Das härteste Kriterium für das perioperative Ergebnis ist die postoperative Letalität. Diese ist im Zeitverlauf von 2009 bis 2013 im Median mit erheblichen Schwankungen zwischen den Zentren nahezu konstant (3,03% auf 2,78%) [2]. Der Vergleichswert aus den klinischen Krebsregistern (Analyse anlässlich der nationalen Qualitätskonferenz, Krebskongress 2014) liegt bei 3,2% etwas höher (. Abb. 1), wobei diese Daten Zentren und Nichtzentren enthalten.

Für die Beantwortung der Frage, ob Darmkrebszentren die Versorgung verbessern, muss daher neben dem Behandlungsergebnis auch der Effekt der Zertifizierung auf die Entwicklung der Versorgung auf nationaler Ebene in Betracht gezogen werden.

Der Vergleich dieser Absolutwerte ist wegen der unterschiedlichen Dokumentationskriterien (unterschiedliche geographische Kollektive, elektiv/Notfall, Vollständigkeit, fehlende Risikoadjustierung) sicher problematisch. Auffallend ist jedoch, dass sich in den Registerdaten (Stadien I–III) im Gegensatz zu den Zentren eine konstant ansteigende Tendenz der Letalität seit 2003 von 2,0% auf 3,2% zeigt (. Abb. 2). Diese lässt sich zum Großteil, aber nicht ausschließlich, auf den Anstieg der Letalität in der Altersgruppe über 80 Jahre zurückführen, die ihrerseits wiederum einen Anstieg des Altersdurchschnitts aufweist [4]. Vor diesem Hintergrund kann die Konstanz zumindest als Hinweis auf einen positiven Effekt des Qualitätsmanagements im Rahmen der Zertifizierung interpretiert werden. Die Häufigkeit der Anastomoseninsuffizienz bei Elektiveingriffen am Kolon hat sich seit 2009 in den Zentren von 4,26% auf 4,67% erhöht [2]. Vergleiche mit deutschen Registerdaten liegen nicht vor. Dieser Wert liegt deutlich unter den Daten des dänischen Registers mit 6,4% [8]. Ein Effekt des Case-loads war in dieser Untersuchung nicht nachweisbar. Die Entwicklung der Relaparatomierate in den Darmkrebszentren zeigt beim Kolon einen

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Zusammenfassung · Abstract leichten Abfall von 5,8% auf 5,2%. Beim Rektum stieg diese im Betrachtungszeitraum etwas deutlicher von 8,8% auf 9,6% an. Die Insuffizienzrate liegt auch hier unter der des norwegischen (11,6%) Registers [7]. Der Vergleich der Raten ist aufgrund der unterschiedlichen Methodik sicher problematisch. Allerdings kann zumindest geschlossen werden, dass die Inzidenzen der Anastomoseninsuffizienz für Kolon und Rektum, wie Sie in den Zentren dokumentiert werden, sich auf einem vergleichbaren Niveau befinden und dass diese in populationsbezogen Analysen generell höher sind als in den publizierten Single-Center-Serien. Der Grund für diese eher enttäuschende Entwicklung ist unklar. Ein Hauptgrund scheint aber in der Tatsache zu liegen, dass es in den letzten Jahrzenten keine neuen wegweisenden Erkenntnisse für die Vermeidung von Anastomoseninsuffizienzen gab, die über die bekannten chirurgischen Prinzipien hinausgehen.

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Die Anastomoseninsuffizienz ist die Hauptursache für die postoperative Mortalität Da die Anastomoseninsuffizienz die Hauptursache für die postoperative Mortalität darstellt, ist auch dafür keine entscheidende Verbesserung zu erwarten, solange es keinen Ansatz gibt, dieses Grundproblem effektiv anzugehen. Aktuell ist die Hypothese der Insuffizienz als primär bakteriologisches Phänomen in den Fokus der Diskussion gerückt. Dafür sprechen mehrere experimentelle Arbeiten, aber insbesondere zwei große populationsbasierte klinische Arbeiten und eine randomisierte Studie, die eine Halbierung der Insuffizienzrate zeigen, in dem eine präoperative Darmvorbereitung mit lokal wirksamen Antibiotika durchgeführt wird [9, 14, 15, 16, 17]. Zudem ist inzwischen bekannt, dass das Unterlassen der präoperativen Darmvorbereitung bei der Rektumresektion – auch ohne Antibiotikaeinsatz – zu einem Anstieg der Insuffizienzraten führt [5]. Da dies über mehrere Jahre der Evidenzlage entsprochen hat, könnte eine stringente Evidenzorientierung zu einem vorübergehenden Anstieg der Insuffizi-

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Der Onkologe 3 · 2016

Onkologe 2016 · 22:167–176  DOI 10.1007/s00761-015-2936-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 S. Benz · M. Klinkhammer-Schalke

Verbessert die Zentrenbildung die klinische Versorgungsqualität? 10 Jahre Darmkrebszentren

Zusammenfassung Hintergrund.  In Deutschland sind derzeit 257 Darmkrebszentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft zertifiziert, die 37,5% der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom versorgen. Der Effekt dieser Zentrenbildung ist bisher nur in Ansätzen untersucht. In der vorliegenden Arbeit wird der Versuch unternommen, die aktuell verfügbaren Daten zu dieser Frage zusammenzutragen. Methode.  Die Behandlungsergebnisse der Darmkrebszentren werden jährlich in einem Benchmarkingbericht publiziert. Diese Ergebnisse wurden mit den Daten aus den Krebsregistern verglichen, die zuletzt 2014 anlässlich des deutschen Krebskongresses zusammengeführt und analysiert wurden. Ergebnisse.  Unterschiede zugunsten der Darmkrebszentren fanden sich für die R0-Resektion und die Inanspruchnahme der neoadjuvanten Therapie beim Rektumkarzinom sowie beim Kolonkarzinom hinsichtlich der Anzahl der untersuchten Lymphkno-

ten und der Rate der adjuvanten Chemotherapie im Stadium III. Psychosoziale Aspekte, das Problem des familiären Darmkrebses und die Stomatherapie scheinen ebenfalls mit höherer Durchdringung in den Darmkrebszentren berücksichtigt zu werden. Darüber hinaus sind die Darmkrebszentren Teil eines umfassenden Qualitätsmanagementprogramms auf nationaler Ebene. Schlussfolgerung.  Mit den Darmkrebszentren ist ein System zur flächendeckenden, strukturierten Behandlung des kolorektalen Karzinoms entstanden, das zu einer verbesserten Leitlinienadhärenz führt. Es bleibt abzuwarten, ob sich dies in verbesserten Überlebensraten manifestieren wird. Schlüsselwörter Darmkrebszentrum · Darmkrebs · Kolorektales Karzinom · Leitlinien · Krebsregister

Does formation of centers improve quality of clinical treatment? 10 years of colorectal cancer centers Abstract Background.  During the last 10 years 257 colorectal cancer centers have been certified in Germany by the German Cancer Society. In these centers 37.5% of the all patients with colorectal carcinoma are currently treated. Whether the outcome of patients treated in certified centers is better than in non-certified institutions has not yet been intensively studied. The aim of this review was to collate the available data regarding this question. Methods.  Outcome data of the certified cancer centers are published annually in a benchmarking report of the German Cancer Society. These data were compared with data derived from the last analysis of the German cancer registries performed in 2014 for the 5th national oncology quality conference in Berlin. Results.  More favorable results for the certified colorectal cancer centers could be demonstrated for the rate of R0 resections and the use of neoadjuvant therapy in rectal cancer. For colon cancer lymph node yields

enzrate, gerade bei Darmkrebszentren, geführt haben. Ein weiterer Aspekt ist, dass die Mortalität weniger mit der Inzidenz der Kom-

were slightly higher and adjuvant chemotherapy in stage III was used more often in the certified centers. In addition, psychosocial aspects, the problem of hereditary cancer and professional stoma care seem to play a greater role in the centers. Furthermore, the colorectal cancer centers participate in a comprehensive quality management program at a national level. Conclusion.  With the advent of certified centers a nationwide system with a clear structure and transparent processes for the treatment of colorectal cancer has been established leading to an improvement in guideline adherence. Whether this translates into better survival remains to be shown by future investigations. Keywords Certified cancer centers · Intestinal cancer · Colorectal carcinoma · Guidelines · Cancer registry

plikationen an sich, sondern mehr mit deren optimalem Management („failure to rescue“) korreliert. Entscheidend hierfür dürfte die infrastrukturelle Ausstattung

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Leitthema 1,0 0,9 0,8

R0

Kum. Überleben

0,7

K.A.

0,6 Rx

0,5 0,4

R1

0,3 0,2

R2

0,1 0,0

0

12

24 36 48 Zeit nach Diagnose (Monate)

hinsichtlich der Intensivtherapie und der ärztlichen Präsenz aller beteiligten Disziplinen sein [1]. Dies wird in den Anforderungen an die Darmkrebszentren jedoch nur mit nachgeordneter Priorität berücksichtigt. Möglicherweise ist in diesem Punkt daher eine Neufokussierung auf die Qualität und Struktur der Notfallund Intensivversorgung notwendig. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine aktuelle Studie, die eine Verbindung zwischen der Personalausstattung und den Behandlungsergebnissen von Intensivstationen herstellt. In dieser Studie stieg die Mortalität auf den Intensivstationen um das 3,5-Fache, wenn eine Pflegekraft mehr als 2,5 Patienten versorgen musste [11]. In eine solche Neufokussierung passt auch das 2015 neu eingeführte Peer-Review-Verfahren. Es handelt sich um ein freiwilliges Angebot an Zentren mit mehrfach auffälligen Qualitätskennzahlen (Mortalität und Anastomoseninsuffizienz), ihre Prozesse in einem einjährigen Coaching zu hinterfragen und zu verbessern. Diese Verfahren werden in Kooperation von der deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie der Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmkrebszentren (addz) getragen. Es richtet sich naturgemäß nur an zertifizierte Zentren, da die entsprechenden Kennzahlendaten nicht zertifizierter Klinken, nicht erhoben oder dem Auswahlgremium nicht bekannt sind.

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Der Onkologe 3 · 2016

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Abb. 3 9 Rektumkarzinom: Gesamtüberleben nach R-Status, n=52.182, alle p<0,001. Daten der 5. Onkologischen Qualitätskonferenz, Krebskongress, Berlin 2014

Die Absenkung der perioperativen Morbidität ist ein wichtiger und entscheidender Prüfstein für die Effektivität der Zertifizierung zum Darmkrebszentrum. Um in diesem Punkt Fortschritte zu erzielen, sind neue wissenschaftliche Impulse, die Fokussierung auf Abläufe im Komplikationsmanagement und eine standardisierte, risikoadjustierte Erfassung der entsprechenden Kennzahlen notwendig.

Chirurgische Onkologie Die mediane R0-Resektionsrate beim Rektumkarzinom ist seit 2009 konstant bei über 95% über alle Zentren (Mittelwert 2013: 95,2%). Der Anteil guter und moderater Präparate hat sich seit 2009 von 85,7% auf 94,1% deutlich verbessert. In den Registerdaten (Zentren und Nichtzentren) ist dahingegen nur eine mediane R0-Rate von 91,6% dokumentiert [18], wobei der Mittelwert noch deutlich darunter liegt (83,0%). Wie zu erwarten weisen die Überlebensraten der Gruppen mit unterschiedlichen R-Klassifikationen erhebliche Unterschiede auf. Bemerkenswert ist aber insbesondere, dass die Gruppe der unbekannten R-Klassifikation, die den größten Teil der Nicht-R0-Resektionen darstellt, eine um ca. 10% niedrigere Fünfjahresüberlebensrate aufweist als Patienten mit dokumentierter R0-Resektion (. Abb. 3). Das bedeutet, dass selbst wenn die geringere R0-Rate in den Registern gegenüber den Zentren auf ein Do-

kumentationsproblem zurückzuführen wäre, der unbekannte R-Status trotzdem mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet ist. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass in den Zentren die Qualität der mesorektalen Resektion systematisch erfasst wird und in den Jahren seit 2009 deutlich angestiegen ist (gute und moderate Qualität von 85,6% auf 94,1%). Vergleichszahlen aus den Registern liegen dazu nur in geringem Umfang vor. Für das Kolonkarzinom besteht für im UICC-Stadium II ein gesicherter Zusammenhang zwischen der Anzahl der der untersuchten Lymphknoten im OPPräparat und der Prognose [6]. Die Anzahl der entnommenen und untersuchten Lymphknoten stellt daher einen wichtigen Qualitätsindikator in der Chirurgie des kolorektalen Karzinoms dar. In den Darmkrebszentren war die Anzahl der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom, bei denen 12 oder mehr Lymphknoten in den Präparaten untersucht wurden, seit 2009 auf hohem Niveau nahezu konstant (2013 95,8%). Bei den Nichtzentren lag dieser Wert bei 91,5%. Diese Daten deuten darauf hin, dass zumindest der Gesamtprozess aus Operation, pathologischer Aufarbeitung und Dokumentation in den Zentren mit höherer Qualität abläuft als in nicht zertifizierten Kliniken. Einen Effekt auf das langfristige onkologische Ergebnis lässt sich vermuten, kann aber hieraus nicht direkt abgeleitet werden. Verlässliche Langzeitergebnisse der Darmkrebszentren werden sicher erst nach flächendeckender Etablierung der Krebsregister in der Zeit nach 2017 vorliegen. Ob sich bessere Ergebnisse für die Zentren wie in den USA und Großbritannien darstellen lassen, muss sich dann zeigen [10, 12].

Interdisziplinarität und Leitlinienadhärenz Ein Kernelement eines jeden Darmkrebszentrums ist die interdisziplinäre Tumorkonferenz mit einem klar definierten Teilnehmerspektrum und einer vorgegebenen Tagungsfrequenz. Es existieren keine Daten, mit welcher Durchdringung diese in nichtzertifizierten Kliniken implementiert sind. Es darf jedoch davon aus-

gegangen werden, dass diese deutlich geringer ist. Die Effektivität dieser Konferenzen ist inzwischen für mehrere Tumorentitäten hinsichtlich einer höheren Adhärenz an bestimmte Standards, aber auch hinsichtlich der Verbesserung der onkologischen Langzeitergebnisse für mehrere Tumorentitäten belegt [13]. D Der größte Effekt wird im

Management des Stadium IV und der perioperativen Therapie des Rektumkarzinoms erzielt. Im Vergleich der Daten der Zentren mit den Krebsregistern lässt sich dieser Effekt nachvollziehen. 2011 wurden in den Stadien II und III in den Zentren 80% vs.s 68,7% in Nichtzentren durch eine Radio- bzw. Radiochemotherapie vorbehandelt [18]. Für einen Vergleich der Häufigkeiten der Lebermetastasenchirurgie in Zentren und Nichtzentren sind die Daten nicht ausreichend valide, es fällt aber zumindest auf, dass in nahezu allen Zentren die Vorgaben für primäre Lebermetastasenresektionen mit 15% (isolierte Lebermetastasen) selbst oder in Kooperation mit anderen Klinken erfüllt werden. Ein augenfälliger Unterschied besteht zudem in der Rate der adjuvanten Chemotherapie im Stadium III des Kolonkarzinoms. Diese erfolgt in den Zentren in 73,3% und in Nichtzentren in 58,9% der Fälle. Der in den Registerdaten dokumentierte Unterschied in der Fünfjahresüberlebensrate beträgt nach Ausschluss der über 80-Jährigen und der postoperativen Letalität absolut 8,1% (67,2% vs. 75,3%, p<0,001). Diese Daten sprechen mit großer Sicherheit dafür, dass die Leilinienadhärenz durch die Vorgaben des Erhebungsbogens und die Besprechung jedes Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz, in den Zentren höher ist als in Nichtzentren. Sollte diese bessere Leitlinienadhärenz nicht zu einer Verbesserung der Ergebnisse führen, stellt sich mindestens ebenso die Frage nach der Transferierbarkeit von Ergebnissen randomisierter Studien in die tägliche Praxis, wie nach der Effektivität der Zentrenbildung.

Supportivbereich Mit der Zertifizierung zum Darmkrebszentrum müssen eine Reihe von Maßnahmen und Prozessen implementiert sein, die in ihrer Sinnhaftigkeit wenig kontrovers sind, sich aber schlecht in Ihrer Wirkung messen lassen. Dazu gehören das Angebot einer sozialmedizinische Beratung und einer psychoonkologischen Betreuung. Letztere stieg in der Betreuungsfrequenz in den Zentren seit 2009 von 37,6% auf 59,0% an. Dazu dürfte die systematische Erfassung des Bedarfs bei den Betroffenen, aber auch die zunehmende Akzeptanz der betreuenden Ärzte beigetragen haben. Daten über die Betreuungsfrequenz außerhalb zertifizierter Zentren gibt es nicht. Es bestehen jedoch wenig Zweifel, dass diese kostenintensive Maßnahme ohne die Vorgaben der Zertifizierung weit seltener zur Anwendung kommt. Nicht ganz so deutlich mag dies bei der sozialmedizinischen Beratung sein. Allerdings werden sich sicher viele Kliniken unter dem zunehmenden Kostendruck auf die Weitervermittlung der Patienten in Reha- oder Pflegeeinrichtungen beschränken und die eigentliche sozialmedizinische Beratung eher einschränken. Auch die verpflichtende Kooperation mit Palliativstationen, SAPV-Diensten und Hospizen sowie eine suffiziente Schmerztherapie oder auch die Stomatherapie sind in ihrer Wirkung schwer zu fassen. Trotzdem darf man einen Konsens voraussetzen, dass es sich hierbei um Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung handelt. Da die Implementierung mit Aufwand (es sind sowohl qualifizierte Schmerztherapeuten als auch Palliativmediziner erforderlich) und ggf. mit kontinuierlichem Ressourcenkonsum verbunden ist, darf auch hier die Umsetzung in nichtzertifizierten Einrichtungen infrage gestellt werden. Einen ebenfalls unzweifelhaft positiven Effekt hat die Zertifizierung für Maßnahmen, die leicht vergessen werden, da sie keine unmittelbaren Konsequenzen für den Patienten zu scheinen haben. Dazu gehört insbesondere die Expressionsbestimmung für die Mismatchrepair-Gene bei Verdacht auf ein Lynch-Syndrom und die dann ggf. erforderliche genetische

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Leitthema Beratung. Auch die präoperative Anzeichnung der Stomaposition gehört in diese Kategorie.

Studien Die Teilnahme an klinischen Studie sowie die Vorhaltung einer entsprechenden Infrastruktur sind für alle zertifizierten Zentren verpflichtend. Seit 2009 stieg die Anzahl der für Studien rekrutierten Patienten in den Darmkrebszentren auf zuletzt 15,3% der Primärfälle an. Dies hat dazu geführt, dass gerade deutsche Studien zum kolorektalen Karzinom rascher rekrutiert haben als in der Vergangenheit. Beispiele hierfür sind die HASTA-Studie und die Erlanger Rektum-Studie (CAO/ ARO/AIO-04) sowie die PETACC6-Studie. Auch für die „Resektatstudie“ des Autors, in der das Konzept der „complete mesocolic excision“ (CME) überprüft wird, konnten innerhalb von 3 Jahren über 1000 Patienten aus 39 Zentren rekrutiert werden. Konkrete Zahlen darüber, welcher Anteil der Rekrutierung auf die Vorgaben der Darmkrebszentren zurückgehen, gibt es allerdings nicht und sind auch sicher nur sehr schwierig zu erheben. Trotzdem ist die Einbeziehung von über 200 nichtuniversitären Zentren in die Studienlandschaft durch die Vorgaben der Zertifizierung zweifellos eine Verbesserung, die ohne die Darmkrebszentren wohl kaum erreicht worden wäre. Im Moment wird intensiv an einer weiteren Verbesserung der Situation durch die Implementierung einer Positivliste (Studybox) für geeignete qualifizierte Studien durch die Deutsche Krebsgesellschaft und Onkozert unter dem Bundesministerium für Gesundheit gearbeitet. Damit entsteht eine Infrastruktur, die es zunächst den Zentren ermöglicht, geeignete Studien zu finden und damit ihren Verpflichtungen nachzukommen. Darüber hinaus wird aber auch eine Voraussetzung geschaffen, besonders dringliche Studienprojekte zu priorisieren und koordiniert abzuarbeiten. Dazu wäre allerdings eine noch weit intensivere Interaktion zwischen Studienanbietern und den Darmkrebszentren notwendig. Eine weitere Option, die für die Darmkrebszentren besonders interessant ist,

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sind prospektive registerbasierte Studien. Dabei würden die Krebsregister mit dem ADT/GEKID-Datensatz (inklusive des Zusatzmoduls „kolorektales Karzinom“) die Basisdokumentation einer Studie gewährleisten, sodass die Charakterisierung der Diagnostik und Therapie sowie die Kurzeitergebnisse, Komplikationen und das Langzeitüberleben bereits erfasst sind. Für die spezifische Fragestellung der Studie müssten nur wenige zusätzliche Daten in einem „Huckepacksystem“ erfasst werden. Eine große kardiologische Studie mit diesem Design wurde 2014 im New England Journal of Medicine publiziert und hat nach Angaben der Autoren nur etwa 10% des Aufwands einer konventionelle randomisierten Studie verursacht. In ähnlicher Weise könnten die Darmkrebszentren zur frühzeitigen Evaluation neuer OP-Techniken beitragen, wie die derzeit sich rasch verbreitende transanale TME (TA-TME) sowie die NOTES- oder Single-Port-Techniken. Dabei müsste lediglich noch vor Einführung einer neuen OPS ein vorläufiger Code definiert werden, der den Registern zuverlässig mitgeteilt wird. Die Erfassung könnte den Zentren über die Krebsgesellschaft und die Arbeitsgemeinschaft deutscher addz kommuniziert und die Vollständigkeit der Erfassung in den Audits überprüft werden. Der zusätzliche Aufwand hierfür wäre minimal. Zusätzliche Register, wie sie vielerorts mit großem Aufwand betrieben werden, wären damit nicht mehr notwendig. Ein erster entsprechender Versuch wurde gerade im Vorstand der ADT für die TATME initiiert.

Diskussion Bei der Diskussion um die Sinnhaftigkeit der zertifizierten Zentren werden immer wieder randomisierte Daten zu Klärung dieser Frage gefordert. Bei näherer Betrachtung erweist sich diese Forderung allerdings als unrealistisch bzw. als methodisch nicht kontrollierbar. Dies liegt zum einen daran, dass mit dem Erhalt des Zertifikats nicht ein definiertes endgültiges Qualitätsniveau erreicht ist, sondern lediglich der Einstieg in ein Qualitätsmanagementsystem, in dem die Adhärenz an die S3-Leitlinien sicher gestellt

und dokumentiert wird. Ob diese wirksam sind, sollte bereits vor ihrer Implementierung in die Leitlinien geprüft worden sein. Dass es dabei bei jeder einzelnen Maßnahme große wissenschaftliche Unschärfen gibt, die zu einem nur schwer vorhersagbaren Effekt bei Anwendung in der Fläche führen, ist selbstredend. Dazu kommt, dass die Patientenkollektive in den einzelnen Zentren und Regionen sehr unterschiedlich sein können und die Zentren hinsichtlich beider Parameter nicht gleichmäßig verteilt sind.

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Die potenzielle Kontrollgruppe ist noch schwerer zu charakterisieren bzw. zu kontrollieren Aus wissenschaftlicher Sicht ist aber die potenzielle Kontrollgruppe noch schwerer zu charakterisieren bzw. zu kontrollieren. Dies liegt im Wesentlichen an dem „Bystander-Effekt“ der Zentrenbildung. Das bedeutet, dass Standards, die für die Zentren formuliert wurden, sich auf Nichtzentren übertragen haben. So gibt es inzwischen viele Kliniken, in denen Tumorkonferenzen, wenn auch möglicherweise weniger standardisiert, etabliert sind. Auch für die Orientierung an Leitlinien dürfte die Diskussion um die Zentren und das im Zusammenhang mit den Zentren stehende Leitlinienprogramm einen erheblichen Effekt für nicht zertifizierten Einrichtungen gehabt haben. Vor der Einführung der Zentren war es die Regel, dass die Therapiestrategie für einen Patienten wesentlich davon abhing, ob er in der Chirurgie oder Gastroenterologie – und dort von welchem Oberarzt – aufgenommen wurde. Wenn dies heute (hoffentlich) auch in nichtzertifizierten Einrichtungen nicht mehr so ist, ist dies trotzdem zu einem wesentlichen Teil auf die Aktivitäten im Zusammenhang mit der Zentrenbildung zurückzuführen. Dieses an sich begrüßenswerte Phänomen verwischt aber den messbaren Effekt der ursprünglichen Initiative. Zudem sind in den letzten 10 Jahren ca.10% der meist kleinen Kliniken geschlossen worden, was zu einer weiteren Instabilität der potenziellen Kontrollgruppe für eine randomisierte Evaluation der Zertifizierung führt.

Für die Frage nach der prinzipiellen Sinnhaftigkeit der Zentren erscheint eine randomisierte Studie nach den oben gemachten Darlegungen auch nicht mehr zwingend notwendig zu sein. Es steht unseres Erachtens außer Zweifel, dass die Strukturierung der Versorgung des kolorektalen Karzinoms mithilfe von Mindestmengen, Leilinienadhärenz, Berücksichtigung von psychosozialen Aspekten und Vorsorgeaspekten sowie die Einbindung in einen Qualitätsmanagementzyklus auf nationaler Ebene notwendig und sinnvoll sind. Viel wichtiger und schwieriger erscheint die Frage nach der Effektivität einzelner Maßnahmen und der Vorgaben für die Zentren. Dieses Problem ist besonders für die stagnierenden Ergebnisse der perioperativen Morbidiät virulent. Hier bedarf es dringend neuer wissenschaftlicher Ansätze und entsprechender Studien. Zum anderen bedarf es neuer Ansätze in der Versorgungsforschung, um die Effekte von Interventionen in der Versorgungsstruktur zu evaluieren. Wie auch im Qualitätsmanagement auf kleiner Ebene sollte dabei das Konzept zur Evaluation vor der Implementierung einer Intervention erarbeitet werden. Mit der flächendeckenden Einführung der klinischen Krebsregister werden hierfür jetzt die entscheidenden Voraussetzungen geschaffen werden.

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Negative Effekte bleiben nicht aus Bei einer so tiefgreifenden Neuausrichtung der onkologischen Versorgung wie der Zentrenbildung bleiben negative Effekte nicht aus. Diese betreffen sowohl Zentren als auch nicht Zentren. Für die Zentren ist die Kostensituation von höchster Relevanz. Nach einer Schätzung der Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmkrebszentren e. V. betragen die Gesamtkosten eines Darmkrebszentrums ca. 180.000 € pro Jahr und erhöhen die Fallkosten damit um ca.10%. Dieser Betrag wird nach den bisherigen Erfahrungen nicht durch eine steigende Fallzahl kompensiert. Es besteht daher ein erheblicher Wettbewerbsnachteil, der von den Geschäftsführungen der Kliniken sicher nicht auf lange Sicht toleriert werden wird und der auch nicht im Sinne ei-

ner qualitätsorientierten Versorgung sein kann. Ein weiterer potenzieller Nachteil sind mögliche Fehlanreize durch die Vorgaben für die Zentren, insbesondere der Mindestmengen. Da Mindestmengenregelungen aber auch in anderen Indikationsbereichen bestehen und weiter ausgeweitet werden sollen, stellt dies kein spezifisches Problem der Darmkrebszentren dar, und bedarf einer umfassenderen Betrachtung. Die negativen Auswirkungen der Zentrenbildung auf die Nichtzentren bestehen hauptsächlich in einem Verlust eines wichtigen Teils des Behandlungsspektrums.

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In der Viszeralchirurgie wird ein Alles-oder-NichtsEffekt auftreten Dies betrifft in am gravierendsten die Viszeralchirurgie, da hier ein Alles-oderNichts-Effekt auftreten wird. Dabei muss davon ausgegangen werden, dass bei Wegfall der operativen Behandlung des kolorektalen Karzinoms die kritische Masse für eine vollwertige viszeralchirurgische Abteilung derzeitigen Zuschnitts unterschritten ist. Folglich ergeben sich erhebliche Implikationen für die Struktur kleinerer Klinken und die Notfallversorgung in ländlichen Gebieten. Es wird eine der wichtigsten Aufgaben der Gesundheitsstrukturpolitik, aber auch der betroffenen Fachgesellschaften sein, hierfür Lösungen zu erarbeiten. Wesentliche Aspekte dabei sind standortübergreifende Abteilungen und Weiterbildungskonzepte, Zertifikate für benigne viszeralchirurgische Indikationen (z. B. Proktologie) als Profilierungsoption, eine Verbesserung der telemedizinischen Möglichkeiten und nicht zuletzt eine Optimierung der Transport- bzw. Versorgungslogistik für Notfallpatienten. Die im Titel gestellte Frage kann schlussfolgernd mit einem eindeutigen „Ja“ beantwortet werden. 10 Jahre nach er Einführung der Darmkrebszentren hat sich ein nahezu flächendeckendes System entwickelt, indem Patienten mit einem kolorektalen Karzinom strukturiert und verlässlich in einem multidiziplinären, intergrativen Ansatz und unter transparenten, kontrollierten Bedingungen be-

handelt werden. Die Herausforderung für die nächsten Jahre wird aber sein, dieses System noch effektiver zu nutzen, um die Behandlungsergebnisse spürbar zu verbessern.

Fazit für die Praxis F Darmkrebszentren sind Teil eines umfassenden multidiziplinären Qualitätsmanagementprogramms auf nationaler Ebene, das das Leilinienprogramm und die Krebsregister einschließt. F Es gibt deutliche Hinweise auf eine bessere Leitlinienumsetzung in den zertifizierten Darmkrebszentren und eine umfassendere Berücksichtigung von psychosozialen Aspekten. F Unterschiede in den Überlebensraten sind noch nicht darstellbar. F Kliniken mit ausreichender Fallzahl sollten die Zertifizierung zum Darmkrebszentrum anstreben. F Lösungen für die strukturellen Auswirkungen der Zentralisierung, insbesondere im ländlichen Bereich, müssen durch die Gesundheitspolitik und die Fachgesellschaften erarbeitet werden.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. S. Benz Klinik für Allgemein-, Viszeralund Kinderchirurgie, Klinikum Böblingen-Sindelfingen Bunsentr. 120, 71032 Böblingen s.benz@ klinikverbund-suedwest.de

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  S. Benz ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft deutscher DKG-zertifizierter Darmkrebszentren (addz) e. V. M. Klinkhammer-Schalke gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Der Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Fachnachrichten

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Der Onkologe 3 · 2016

Internationales Meeting „T-Zell-Lymphome“ Frankfurt, 01.–02. 04. 2016 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, recht herzlich möchten wir Sie zum internationalen Meeting „T-Zell Lymphome“ am 01.–02. 04. 2016 in Frankfurt, Campus des Universitätsklinikums, einladen. Maligne Neoplasien der T-Zellen stellen wegen ihrer Seltenheit, Heterogenität und allgemein schlechten Prognose eine Herausforderung in Diagnostik und klinischem Management dar. Nicht zuletzt die aktuellen Fortschritte in genomischer Sequenzierung und dem tieferen Verständnis von T-Zell Physiologie haben in den letzten Jahren eine Welle von intensivierten wissenschaftlichen und klinischen Aktivitäten zu diesen vormals eher unterversorgten Entitäten kreiert. T-Zell Lymphome stehen aktuell im Mittelpunkt vieler Forschungsinitiativen und wir finden eine aufregende neue Landschaft pathophysiologischer Erkenntnisse und eine nie da gewesene Anzahl von therapeutischen Optionen vor. Das DFG geförderte Konsortium „CONTROL-T“ hat sich seit 2013 die Aufgabe gestellt, durch Integration eines besseren Verständnisses von normaler T-Zellinteraktion und deren Störung durch Entartungsprozesse letztendlich spezifische interventionelle Möglichkeiten aufzuzeigen. Kernpunkt der Agenda von CONTROL-T ist es auch durch Information von Wissenschaftlern und praktisch tätigen Onkologen, die Erkenntnisse in diesem dynamischen Feld zu bündeln und einer breiteren Öffentlichkeit näher zu bringen. Im ein-einhalb-tägigen Meeting wird in 8 konsekutiven Sitzungen der Bogen von moderner (genomischer) Diagnostik und Klassifizierung, über das Visualisieren und Modellieren T-zellulärer Kinetiken, bis hin zu empfohlenen therapeutischen Vorgehensweisen, aber auch neuesten Behandlungsoptionen gespannt. Ein zusätzlicher Aspekt wird die Nutzung der genetisch-modifizierten T-Zelle in der Immuntherapie von Tumoren sein (z. B. CAR-tragende T-Zellen). Dieses Treffen vereint namhafte Experten aus den Gebieten der Pathologie, Genomik, Bioanalytik, Immunologie und der klinischen Hämatologie/Onkologie. Wir suchen hier

bewusst die Interaktion zwischen diesen Disziplinen. Die Registrierung zu dieser Veranstaltung ist kostenfrei und sollte bis zum 20. 03. 2016 erfolgen. Die Einreichungsfrist für Abstracts ist der 01. 03. 2016. Für nähere Informationen und Rückfragen bitte unter http://www.control-t.de oder per email an [email protected] oder [email protected]. Wir würden uns freuen Sie auf diesem besonderen Treffen begrüßen zu dürfen. Martin-Leo Hansmann, MD Sprecher von CONTROL-T, Kongresspräsident Sebastian Newrzela, PhD CONTROL-T Board, Kongresssekretär Marco Herling, MD CONTROL-T Board, Kongresssekretär