Z. Ern&hrungswiss. 21, 98-123 (1982) 9 1982 Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, Darmstadt ISSN 0044-264 X
Car1-Korth-Institut Erlangen, Abtlg. fiJrStoffwechsel und Ern~hrung (Leiter: Prof. Dr. E. Lang) z) Zentxum fi~rChirurgie der Universit~t GieBen 2)
Ver~inderungen a n t h r o p o m e t r i s c h e r , laborchemischer und immunologischer Kenngr6flen in Abh~ingigkeit y o n A n a b o l i e u n d K a t a b o l i e . E i n B e i t r a g zur D e f i n i t i o n des E r n ~ i h r u n g s z u s t a n d e s J. M 6 r s d o r f I)*), H. G o l f e r i e 1) u n d K. S c h u l t i s ~) (Eingegangen am 10. S e p t e m b e r 1981)
Abkiirzungen AM F AMU AU FF KG KI MB nEZ OKG P KM PM THF U-Krea
= = = = = = = = = = = = =
Muskelfl~che in Oberarmmitte A r m m u s k e l u m f a n g in Oberarmmitte A r m u m f a n g in Oberarmmitte Fettfl~che in Oberarmmitte K6rpergewicht Kreatininindex Misehbild norrnaler Ern~hrungszustand optimales K6rpergewicht Protein-Kalorien-Mangelern~ihrung Protein-Mangelern~hrung Trizepshautfalte Kreatininausscheidung im 24-Stunden-Urin
Einleitung Allgemeines Wohlbefinden, k6rperliche und geistige Leistungsf~higk ei t , S t o f f w e c h s e l f u n k t i o n e n , Immunkompetenz, H~matopoese und W u n d h e i l u n g s i n d y o n e i n e r a d ~ q u a t e n E r n ~ h r u n g a b h ~ n g i g (10, 20, 22, 23, 37, 49, 63). N i c h t n u r s c h w e r e , s o n d e r n b e r e i t s l a t e n t e F o r m e n d e r M a n gelern~hrung ffihren zu einer Beeintrfichtigung von Organfunktionen und s t e l l e n d a m i t b e i b e s o n d e r e n B e l a s t u n g e n d e s O r g a n i s m u s , z. B. b e i a k u ten Erkrankungen oder Operationen, eine ernste Gef~hrdung des Patient e n dar. I n z w i s c h e n k o n n t e d u r c h z a h l r e i c h e U n t e r s u c h u n g e n g e z e i g t werden, dab viele Patienten durch konsequente Ern~hrungsbehandlung i n d i e L a g e v e r s e t z t w e r d e n , i h r e K r a n k h e i t l e i c h t e r z u f l b e r w i n d e n (9, 21, 24, 55, 61, 69). D e s h a l b k o m m t d e r D i a g n o s t i k d e s E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s , i n s b e s o n d e r e b e i R i s i k o p a t i e n t e n , g r 5 B e r e B e d e u t u n g z u al s b i s h e r *) Die Arbeit enth~ilt die Ergebnisse aus den U n t e r s u c h u n g e n ffir die Dissertation yon Herrn J. M6rsdorf, Justus-Liebig-Universit~t Giel~en. 648
M 4 J r s d o r f u. a., V e r i i n d e r u n g e n
yon KenngriSflen
99
angenommen. Angeregt durch die Befunde von Bistrian und Blackburn (6, 8, 9), w o n a c h 50 % a l l e r P a t i e n t e n i n d e n c h i r u r g i s c h e n u n d m e d i z i n i schen Kliniken in den USA mangelern~hrt zur Aufnahme kommen, e n t w i c k e l t e n w i r i n F o r t f ( i h r u n g f r ( l h e r e r A r b e i t e n m i t F e k l (27, 36) e i n Untersuchungsprogramm mit anthropometrischen und laborchemischen Parametern, die eine Beurteilung der Fettdepots, der Muskelmasse und d e r F u n k t i o n s p r o t e i n e e r l a u b e n (Tab. 3). W e g e n d e r e n g e n B e z i e h u n g e n z w i s c h e n E i w e i f t - E r n ~ a r u n g s z u s t a n d u n d zellul~irer I m m u n a b w e h r (7, 17, 56, 57, 66, 72, 81, 86) h a b e n w i r i n d i e s e s P r o g r a m m e i n e o r i e n t i e r e n d e Untersuchung der Immunkompetenz mitaufgenommen. Nachdem wir m i t d i e s e m S c h e m a m e h r als 500 i n t e r n i s t i s c h e P a t i e n t e n i m R a h m e n d e r A u f n a h m e u n t e r s u c h u n g f i b e r p r f i f t h a b e n (36, 37), soll i n d e r v o r l i e g e n d e n Arbeit die Frage d i s k u t i e r t werden, in w e l c h e m U m f a n g die e i n z e l n e n Parameter unseres Untersuchungsbogens zur Verlaufsbeobachtung bei A n d e r u n g e n d e s E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s , also i n a n a b o l e n o d e r k a t a b o l e n S i t u a t i o n e n , g e e i g n e t s i n d . D a z u w e r d e n d i e D a t e n y o n 15 P a t i e n t e n m i t chronischem Alkoholabusus herangezogen, bei denen durch nutritive und sonstige Therapie innerhalb yon 3 Wochen eine Umkehr yon Katabolie in A n a b o l i e z u e r w a r t e n war. I m V e r g l e i c h d a m i t w e r d e n d i e V e r l a u f s p r o t o k o l l e y o n 15 k a t a b o l e n M a l i g n o m p a t i e n t e n m i t i n f a u s t e r P r o g n o s e diskutiert.
Patientengut und Methoden Bei 15 katabolen Malignompatienten mit infauster Prognose (Gruppe A, Tab. 1) u n d bei 15 Patienten mit chronischem Alkoholabusus, die wegen eines toxischnutritiven Leberparenchymschadens, einer akuten oder chronischen Pankreatitis, eines Ulkusleidens oder einer P n e u m o n i e stationer a u f g e n o m m e n werden muBten (Gruppe B, Tab. 2), wurde am 1., 10. u n d 20. Behandlungstag der Ern~hrungszustand naeh dem U n t e r s u c h u n g s s c h e m a der Tabelle 3 erhoben. Die Patienten der Gruppe B erhielten zus~tzlich zur fiblichen Krankenhauskost 1000 ml einer industriell gefertigten Formuladi~t (Biosorb-Drink| mit 1000 Kalorien u n d 40g biologisch hochwertigem EiweiB. Bei den Patienten der Gruppe A war wegen ihrer schweren G r u n d k r a n k h e i t u n d der infausten Prognose eine Ern~hrungsbehandlung nicht angezeigt. Zur Erfassung des Ern~ihrungszustandes verwandten wir anthropometrische laborchemische u n d immunologische Methoden (Tab. 3). Die anthropometrischen Messungen umfaftten n e b e n dem KSrpergewicht u n d der KSrpergrSBe die Bestimm u n g der Trizepshautfalte u n d des Oberarmumfangs. Das KSrpergewicht (KG) wurde in Prozent des optimalen KSrpergewichts (OKG) umgerechnet (73). O K G ffir M~nner = Broca-Gewicht - 0,2 • (Broca-Gewicht - 52), OKG ffir F r a u e n = Broca-Gewicht - 0,4 x (Broca-Gewicht - 52). Eine Erfassung des K6rperbautypus durch Messung des Brust- bzw. Handgelenkumfanges hielten wir im R a h m e n dieser Studie fiir nicht erforderlich. Ffir die B e s t i m m u n g der Trizepshautfalte (THF) als Mal~ des s u b k u t a n e n Fettgewebes benutzten wir einen Caliper nach Holtainl), der bei einer Kontaktfl~chengrSBe von 70 m m 2 mit einem k o n s t a n t e n Druck ,con 10 g/mm 2 miBt. Unterschiede in der MeBgenauigkeit zu den anderen gebr~iuchlichsten Calipern nach Harpenden, Lange oder Best bestehen nicht (75). Wir f~ihrten die Messung an der Dorsalseite des n i c h t d o m i n a n t e n Armes in der Mitre zwischen Akromion u n d Olekranon durch. 1) Fa. Papillon, 7800 Freiburg
PM w HL m DL m WP w HA m PH m KA w KE m DAm O J rn AK m MF m FH m KF m HG m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
70 68 71 58 48 78 66 77 37 55 66 59 57 70 86
Patient Geschlecht Alter in J a h r e n
Nr.
m e t a s t . Ovarial-Ca. Bronchial-Ca. Bronchial-Ca. metast. Magen-Ca. metast. Pakreas-Ca. metast. Dflnndarmsarkom metast. Magen-Ca. Bronchial-Ca. metast. Magen-Ca. metast. Magen-Ca. metast. Magen-Ca. metast. I-Iypernephrom metast. Magen-Ca. mefast. Magen-Ca. metast. Pankreas-Ca.
Diagnose
Operation Radiatio Radiatio inoperabel inoperabel Operation inoperabel Radiatio keine Operation keine Operation Radiatio keine keine keine
Bisherige spez. T h e r a p i e
Pleuritis Pleuritis 0 deme Ascites Ascites Ascites Ascites keine keine keine keine keine keine keine keine
Wassereinlagerung
Tab. 1. P a t i e n t e n b e s c h r e i b u n g G r u p p e A - K a t a b o l i e .
nEZ PKM PKM PM MB MB MB PKM PKM PM MB MB MB MB MB
Ern~hrungszustand
leicht leicht leicht leicht mittel schwer leicht leicht leicht leicht mittel mittel schwer sehwer
Schweregrad des EZ
O O
WH HA WP KG DR BF SE SO GE HR SH LB WJ DF KH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
44 49 53 40 30 47 47 38 70 35 40 41 67 42 31
chron. Pankreatitis Diabetes mellitus, Pleuropneumonie Pneumonie akuter Schub einer chron. Pankreatitis D i a b e t e s mellitus, absz. P n e u m o n i e keine chron. Pankreatitis Ulcus ventriculi Zustand nach Cholezystektomie Ulcus ventriculi Ulcus ventriculi, chron. Pankreatitis chron. Pankreatitis Ulcus duodeni Ulcus duodeni Diabetes mellitus, chron. Pankreatitis
Leberschaden Leberzirrhose Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberzirrhose Leberzirrhose Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberschaden Leberschaden
m m m m m m m m m m m m m m m
Begleitkrankheiten
Diagnose
Patient Geschlecht A l t e r in J a h r e n
Nr.
T a b . 2. P a t i e n t e n b e s c h r e i b u n g G r u p p e B - A n a b o l i e .
PKM MB MB MB MB MB MB PKM PKM PKM PKM PKM PKM PKM PKM
Ernfihrungszustand
schwer mittel mittel mittel mittel mittel mittel mittel mittel mittel mittel leicht leicht leicht leicht
Schweregrad des EZ a,
.=
102
Zeitschrlft f / i t Er~l,.rungswissenschas
Band 21, H e f t 2 (1982)
Tab. 3. E r h e b u n g s b o g e n z u r E r f a s s u n g d e s E r n ~ i h r u n g s z u s t a n d e s Erniihrungsstatus P a t i e n t : N a m e .......................................................................................................................... D i a g n o s e n : 1 ........................................................... 4 .................................................... Untersuchungszeitpunkt 2 ........................................................... 3
...........................................................
Lfd. Nr. Behandlungsgruppe l--A, 2=2 Lochkarten-Nr. K S r p e r g e w i c h t [kg] % d e s opt. G e w i c h t s O b e r a r m u m f a n g [cm] T r i z e p s h a u t f a l t e [ram] F e t t f l ~ c h e [cm 2] Muskelfl~iche [ c m 2] K r e a t i n i n i m 2 4 - S t d . - U r i n [rag] K r e a t i n i n i n d e x [%] A l b u m i n [g/100 ml] P H i a l b u m i n [mg/100 ml] T r a n s f e r r i n [mg/100 rag] C h o l i n e s t e r a s e [U/1] L y m p h o z y t e n [pro m m s] Intrakutantestung [~ in mm] Streptokinase/-dornase Mumps Candida Beurteilung: 1 = normal, 2 = adipbs, 3 = Protein-Kalorien-Mangelern~hrung, 4 = Protein-Mangelern~hrung, 5 = Mischbilder S c h w e r e g r a d : 1 = leicht, 2 = m i t t e l , 3 = schwer
1 [~[~[] 3 [] 4 [~[~ 6 [-9[],[~ 9 [--][~[--],[~ 13 [-][-],F] 16 [Z][~,[~ 19 F-I[],[] 22 F][-],[~ 25 [ ] [ ~ ] ~ ] 29 [~["T-I,[~ 33 [],[-][-2 36 [--]~],[~ 39 [ ~ [ ~ ] 42 [~][][-9[~ 46 [ ] [ ] [ ] [ ] 50
G e s c h l e c h t 1 = m~innlich, 2 = w e i b l i c h Alter [Jahre] K b r p e r g r b f t e [cm]
2
[Z 9
3
3 [Z] 4
[2[] 6
[~F-][-] 3 C] 4
[~[] 6 [Z[-],[-] 9 [3f-][~,[-] 13
D[],E] 16 F]~],[-9 19 [~[~,[Z] 22
[][],El 25 [~,[-213 36 [-][--],E] 39 [-][~[7 42 [~[-][~[3 46
E ] [ ~ [ ~ 29 I-]E][Z],[~ 33 [],[][~ 36 [][-~,E] 39 F~[~[] 42 [ ] [ 3 [ ~ [ ~ 46
[Z3[]E] 50
[~[:]~E]50
[--5[-1 52 I--]E] 54 [ 3 [ ] 56 [ ] 57
I-9[-] 52 E][3 54 [:][~ 56 [ ] 57
E]58
[:]58
[-9[~ 52 [][-2 54 [ ~ 56 [ ] 57
[]58 [ ~ [ 7 60
[Z[Z 62
[3[]E] 65
Als MaB d e r M u s k e l m a s s e w u r d e d e r A r m m u s k e l u m f a n g (AMU) i n O b e r a r m m i t t e a m n i c h t d o m i n a n t e n A r m a u s d e m A r m u m f a n g (AU) u n d d e r T H F n a c h folgender Formel ermittelt: A M U = A U - T H F x 3,14 (in cm). D e r Q u e r s c h n i t t d e s F e t t g e w e b e s (Fettfl~iche = FF) u n d d e r Q u e r s c h n i t t d e r Muskulatur (Muskelfl~che = AMF) in Oberarmmitte wurden nach folgenden Formeln errechnet: FF -
THF x AU 2
AMF =
( A U - ~ THF)2 4 ~
~THF 2 4
[
] cm2
[
] cm2
103
M ~ r s d o r f u. a., V e r ~ , 2 d e r u n g e n y o n K e n n g r ~ J f l e n
D i e K r e a t i n i n a u s s c h e i d u n g i m 2 4 - S t u n d e n - U r i n (U-Krea) gilt als b r a u c h b a r e r P a r a m e t e r z u r S c h f i t z u n g d e r M u s k e l m a s s e bzw. d e r f e t t f r e i e n K 6 r p e r m a s s e (28). Sie w u r d e n v o n u n s i n zwei 1 2 s t f i n d i g e n S a m m e l p e r i o d e n f i b e r zwei a u f e i n a n d e r f o l g e n d e Nfichte (20-8 U h r ) g e m e s s e n . D a s E r g e b n i s w u r d e i n P r o z e n t d e s S t a n d a r d s als K r e a t i n i n i n d e x (KI) a u s g e d r f i c k t (4, 37). Aul3erdem bestimmten wir folgende Plasmaproteine zur Beurteilung des Eiwei~ernfihrungszustandes: Albumin (kolorimetrisch mit Bromkresolgrfin), P r i i a l b u m i n u n d T r a n s f e r r i n ( r a d i a l e I m m u n d i f f u s i o n (64) m i t P a r t i g e n - P l a t t e n ) u n d C h o l i n e s t e r a s e ( F a r b t e s t B o e h r i n g a r - M a n n h e i m , Nr. 124133). D i e E r f a s s u n g des immunologischen Reaktionsvermtigens erfolgte fiber die absolute Lymphozytenzahl im peripheren Blut und Intrakutantestungen mit Streptokinase-dornase ( V a r i d a s e | Lederle), M u m p s - H a u t t e s t a n t i g e n (Eli Lilly) u n d C a n d i d a v a k z i n e ( B e n card) (2, 90). D i e H a u t t e s t s w u r d e n a n d e r B e u g e s e i t e d e s U n t e r a r m e s d u r c h g e f i L h r t u n d die R e a k t i o n n a c h 24 u n d 48 S t u n d e n a b g e l e s e n . L y m p h o z y t e n z a h l e n f i b e r 1200 p r o m m 3 u n d e i n e H a u t r e a k t i o n y o n 5 m m D u r c h m e s s e r o d e r m e h r a u f e i n e d e r d r e i T e s t s u b s t a n z e n z e i g e n e i n e i n t a k t e zellulfire I m m u n r e a k t i v i t ~ t an. D i e I n t e r p r e t a t i o n d e r M e l t e r g e b n i s s e [1 = n o r m a l e r E r n ~ i h r u n g s z u s t a n d (nEZ), 2 = A d i p o s i t a s , 3 = P r o t e i n - K a l o r i e n - M a n g e l e r n ~ h r u n g ( P K M ) n a c h a l t e r Definition: M a r a s m u s , 4 = P r o t e i n - M a n g e l e r n l i h r u n g (PM) n a c h a l t e r D e f i n i t i o n : K w a s h i o r k o r , 5 = M i s c h b i l d e r a u s 3 u n d 4 (MR)] e r f o l g t e e n t s p r e c h e n d d e n A n g a b e n y o n B l a c k b u r n e t al. (9) u n d G o f f e r j e e t al. (36, 37). I n d e n z i t i e r t e n P u b l i k a t i o n e n f i n d e n s i c h a u s f f i h r l i c h e A n g a b e n f i b e r die h i e r v e r w e n d e t e n M e t h o d e n und die Kategorisierung der Mangelsyndrome. Zur statistischen Analyse berechneten wir neben Mittelwert, Standardabw e i c h u n g u n d K o n f i d e n z b e r e i c h d e n V a r i a t i o n s k o e f f i z i e n t e n als V e r h i i l t n i s y o n Standardabweichung zu Mittelwert. Je kleiner der Variationskoeffizient, desto prfiziser ist e i n e K e n n g r 6 B e ; b e i e i n e m W e f t fiber 1 ist sie zu u n g e n a u . Wir z e i c h n e t e n K u r v e n d e r P r o t e i n w e r t v e r l f i u f e u n d b e r e c h n e t e n als R e a k t i o n s f l ~ i c h e die Fl~che zwischen der Kurve und dem Niveau des Ausgangswertes. Bei den a n t h r o p o m e t r i s c h e n K e n n g r 6 / 3 e n u n d d e r K r e a t i n i n a u s s c h e i d u n g z o g e n w i r die Differenzen zwischen erstem und drittem MeBwert heran. Die Mittelwerte, Stand a r d a b w e i c h u n g e n , K o n f i d e n z b e r e i c h e u n d V a r i a t i o n s k o e f f i z i e n t e n d i e s e r Diff e r e n z e n u n d R e a k t i o n s f l f i c h e n g i n g e n e b e n f a l l s i n die B e u r t e i l u n g m i t ein.
Ergebnisse Bei den Patienten tier Gruppe A verschlechterte sich der Ernfihrungszustand wfihrend der dreiw6chigen Beobachtung infolge der durch das G r u n d l e i d e n b e d i n g t e n K a t a b o l i e e r h e b l i c h ( T a b . 4). B e i d e n a n t h r o p o m e Tab. 4. V e r ~ i n d e r u n g d e s E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s bei 15 k a t a b o l e n M a l i g n o m p a t i e n t e n m i t i n f a u s t e r P r o g n o s e ( G r u p p e A) i n n e r h a l b 3 W o c h e n . n E Z - n o r m a l e r Ern~hrungszustand, PKM - Protein-Kalorien-Mangelernfihrung, PM - ProteinMangelernfihrung, MB - Mischbilder. 1. T a g nEZ
leicht mittel schwer
20. T a g PKM
PM
MB
PM
MB
4
2
2 3 3
1
7 7
104
Zeitschrift fiir Ern~a'ungswissenschaft, B a n d 21, H e f t 2 (1982)
I -12
rl
~,nd. Ki~rpergewicht
__
0
V = 0,96 [kg]
II, n
I
|~
0
I I
Ill
lir~
-2
IIIlll, -6
10
0
I
,Eli -3
V = 0,94
' ['cm]
[ram]
V = 0,71 ,~,nd. Muskelfldche
i 9
ll, rlr,llf; -3
,a,nd. Oberarmumfang V = 0,39
.And. Trizepshnutfalte
J
0
,
h, nd. % des opt. Gewichts
ii
-io
-2'0
[cm z]
V = 0,47 ,And. Fettfl;-iche
ii, o
~
[cm ~]
v=o,62
A b b . 1. V e r ~ n d e r u n g v o n K S r p e r g e w i c h t (KG), K 6 r p e r g e w i c h t i n P r o z e n t d e s o p t i m a l e n K S r p e r g e w i c h t s (% O K G ) , A r m u m f a n g i n O b e r a r r n m i t t e (AU), T r i z e p s h a u t f a l t e (THF), F e t t f l ~ c h e (FF) u n d M u s k e l f l ~ c h e i n O b e r a r m m i t t e (AMF) i n n e r h a l b 3 W o c h e n b e i d e n P a t i e n t e n d e r G r u p p e A (Katabolie). N = 15 V = Variationskoeffizient.
I
iII Iiiii
-~ioo
~,nd. Kreatinin im Z4St.-U.
i
-~i~o
6
4bo
v: o, s6
[rag] I
-So
I
I?I
-2s
Ill I
~,nd. Kreatininindex
I I
6
is
v= o,s2
[O/o]
A b b . 2. V e r ~ i n d e r u n g y o n K r e a t i n i n a u s s c h e i d u n g i m 2 4 - S t d . - U r i n (U-Krea) u n d K r e a t i n i n i n d e x (KI) b e i d e n P a t i e n t e n d e r G r u p p e A (Katabolie). N = 15 V = Variationskoeffizient.
trischen KenngrSBen stellten sich der AU und die AMF als besonders a u s s a g e k r ~ f t i g ffir d i e V e r l a u f s b e o b a c h t u n g heraus. Das K6rpergewicht w a r b e i 7 y o n 15 P a t i e n t e n w e g e n v o r b e s t e h e n d e r oder sich entwickelnder Odemkrankheiten nicht verwertbar. THF und FF waren in ihrer Aussagek r a f t d e m A U u n d A M F u n t e r l e g e n ( A b b . 1). U-Krea und der KI zeigten bei allen Patienten die Verminderung der Muskelmasse bzw. der fettfreien KSrpermasse d e u t l i c h a n ( A b b . 2). A b b . 3. S c h a r d e r E i n z e l v e r l ~ u f e y o n A l b u m i n , P r ~ a l b u m i n , T r a n s f e r r i n u n d C h o l i n e s t e r a s e b e i d e n P a t i e n t e n d e r G r u p p e A (Katabolie). N = 15 V = Variationskoeffizient.
105
M S r s d o r f u. a., V e r i i ~ d e r u n g e n y o n Bienngr~13en
5chor der Einze['/ert~ufe: Albumin Patientengruppe A
I*O
Schar der Einzelver{dufe: Pr~a[bumin Patientengruppe A
V= 0~t.3
V=0,72
e 30
2O
Ib Tage 20 :: 400
0
I'0
Tage
2'0
Schar der Einzelverlaufe: Tronsferrin PotJentengruppe A 16000
Schar der Einzelvedoufe : Chollnesterase
V = 0,fib
PotJentengruppe A
j}
V = 1,13
1 ; 3013-
2 0 0 - ~ ZOOO lOO-
Tage
2'0
t
1'0
"[age
2'0
106
Zeitschrift for Ern~n'ungswissensehaft, B a n d 21, H e f t 2 (1982)
500
Schar der Einzelverl~Jufe: Lymphozyten
Abb. 4. Verlauf der L y m p h o z y t e n z a h l e n bei den Patienten der Gruppe A (Katabolie). N = 15 V = Variationskoeffizient. Bei d e n F u n k t i o n s p r o t e i n e n w a r i n s g e s a m t ein A b s i n k e n in subnorm a l e B e r e i c h e festzustellen. D a b e i w a r der Abfall v o n A l b u m i n , Pr~alb u m i n u n d T r a n s f e r r i n y o r e 1. b i s 10. T a g i n d e r R e g e l a u s g e p r ~ g t e r als y o r e 10. b i s 20. T a g . D i e d e u t l i c h s t e n V e r ~ n d e r u n g e n z e i g t e n P a t i e n t e n mit Ausgangswerten im Referenzbereich, bei denen also der Beginn der k a t a b o l e n P h a s e m i t d e m Prim~irangriff auf die P l a s m a p r o t e i n e erfaBt w u r d e . B e i zu U n t e r s u c h u n g s b e g i n n bereits u n t e r d e n R e f e r e n z b e r e i c h Tab. 5. Positive Hautreaktionen nach Intrakutantestungen mit Streptokinase]dornase, Mumps-Hauttestantigen u n d Candidavakzine bei 15 katabolen Malignompatienten mit infauster Prognose. Positive Hautteste
1. Tag
20. Tag
0 1 2 3
7 8 -
14 1 -
positiv positiv positiv positiv
107
M 6 r s d o r f u. a., V e r 6 _ n d e r u n g e n v o n K e n n g r 6 f l e n
Tab. 6. V e r ~ n d e r u n g d e s E r n ~ i h r u n g s z u s t a n d e s bei 15 P a t i e n t e n m i t c h r o n i s c h e m Alkoholabusus und gastroenterologischen Folgekrankheiten unter Alkoholabstin e n z u n d d r e i w S c h i g e r E r n ~ h r u n g s r e h a b i l i t a t i o n ( G r u p p e B). n E Z - n o r m a l e r E r n i i h r u n g s z u s t a n d , PK1VI - P r o t e i n - K a l o r i e n - M a n g e l e r n ~ L h r u n g , P M - P r o t e i n Mangelern~hrung, MB - Mischbilder. ]. Tag
20. Tag
PKM
leicht mittel schwer
MB
4 4
nEZ
PKM
MB
7 1
6 1
//,nd. KSrpergewicht 0
V = O,2&
6
[kg]
,&.nd."/o des opt. Gewichts
,.lh, ,
-16
V = 0,31
10
I II
~.nd. Oberarmumfang
i
2
0
V= 0,26
[cm] fl
I fir
h, nd. Trizepshautfalte
(u
fr
rrl
V=O,6!
[mm] I t llll t ,I I I It L t 3 [cruZ]
And. Muskelfl~iche V = 0,53
f n HIll } ~ ~ -6
-3'
0
3
6
,~,nd. Fettfl~che [CmZ ]
V = O,LbO
A b b . 5. V e r ~ n d e r u n g y o n K 6 r p e r g e w i c h t (KG), K S r p e r g e w i c h t i n P r o z e n t d e s o p t i m a l e n K 6 r p e r g e w i c h t s (% OKG), A r m u m f a n g in O b e r a r m m i t t e (AU), T r i z e p s h a u t f a l t e (THF), F e t t f l ~ c h e (FF) u n d M u s k e l f l ~ c h e in O b e r a r m m i t t e (AMF) i n n e r h a l b 3 W o c h e n bei d e n P a t i e n t e n d e r G r u p p e B (Anabolie). N = 15 V = V a r i a t i o n s koeffizient. ~ I =11n ~ ~,nd.Kreatininim245t.-U.
-Koo
o
~bo
v = o,33
[mgI I I1 IIIII
-:~s
6
II I
2s
,~,nd. Kreatininindex
v = o,3o
l%I
A b b . 6. V e r ~ n d e r u n g y o n K r e a t i n i n a u s s c h e i d u n g i m 2 4 - S t d . - U r i n (U-Krea) u n d K r e a t i n i n i n d e x (KI) bei d e n P a t i e n t e n d e r G r u p p e B (Anabolie). N = 15 V = Variationskoeffizient.
108
Zeitschrift fi~r Erniihrungswissensehaft, Band 21, Heft 2 (1982)
5char der Einzelver[dufe : Atbumin
~ !
Gr uppe : Protein i Kalorien_J~ongetern~ hr ung
~"
,9
/
V = 0,72
/
Schor der Einzelverldufe: Album~n
J
G/uppe: MischbiLder V= 0,36
1O
Toge
20
0
Tage
10
20
q
i /~0
i
5char der Einzetveri~u~e: Pr~oLbumin
Schar der Einze{verldufe: Pr~albumin
Gruppe : Protein-Kalorien-Mangelernahrui~g
Gruppe: Mischbilder
I E
V : 0,81
i 3~
3
L 20
1
10
TIrzge
2'0
I 1
,0
Tb
Ta~e
A b b . 7. S c h a r d e r ~ . i n z e l v e r l ~ u f e v o n A l b u m i n , P r i i a l b u m i n , T r a n s f e r r i n u n d Cholinesterase bei den Patienten der Gruppe B (Anabolie), getrennt nach Protein-
i0
M ~ r s d o r f u. a., V e r ~ n d e r u n g e n
109
,,Ion K e n n g r ~ f l e n
Schar der Einzelvedfiufe: Transferrin Gruppe: 4o0
Protein-Kalorier',-Mangelern~hru
ng
V = 1,67 Schar der Einze[verldufe: Transfefrin Gruppe : ktischbilder V = 0,61
3O0
200
100
0 1(3
Tage
20
10
Tage
20
5char der Einzelveri~iufe: Cholinesterase Gruppe : Protein - Katorien - Hangelerndhrung 6013
V= 0j96
16000
Schar der Einzelvertaufe: Cho[inesterose
i
Gruppe: Mischbi[der
I
V = 0,56
[UllJ IU/II
~00
~000-
2000
200~
10
Tage
2'0
t'O
Kalorien-Mangelern~hrung (PK1VI) u n d M i s c h b i l d e r n (1VIB). P K M N = 7 V = Variationskoeffizient.
Toge
N = 8
20
MB
110
Zeitschrift s
Ern~ihrungswissenschaft, B a n d 21, H e f t 2 (1982)
abgesunkenen Plasmaproteinen war der weitere Konzentrationsabfall geringer; offenbar erfolgt bier der Proteinabbau bereits vorrangig aus a n d e r e n Q u e l l e n , w i e z. B. d e r M u s k u l a t u r . B e i d e r C h o l i n e s t e r a s e w a r d e r A b f a l l v o m 10. b i s 20. T a g d e u t l i c h e r als i n d e r e r s t e n P h a s e , w a s m S g licherweise mit der Ausdehnung von Lebermetastasen bei einigen Patient e n z u s a m m e n h ~ n g t ( A b b . 3). Infolge der Katabolie nahm das immunologische ReaktionsvermSgen b e i a l l e n P a t i e n t e n d e r O r u p p e A d e u t l i c h a b (Tab. 5 u n d A b b . 4). Bei den Patienten der Gruppe B wurde durch die dreiw6chige ErnShrungs-Rehabilitation ein ausgepr~gter anaboler Effekt mit Anstieg der m]thropometrischen Meltwerte, der Funktionsproteine und Verbesserung d e r I m m u n k o m p e t e n z b e o b a c h t e t (Tab. 6). Bei den anthropometrischen Mal3en war die Zunahme am deutlichsten beim KG und beim AU. Weniger deutlich und einheitlich waren die Verf_nderungen bei der THF. Keine wesentliche zus~tzliche Information ergab die Berechnung von FF und AMF. Bei Differenzierung der Patienten der Gruppe B nach Protein-Kalorien-Mangelern~hrung (PKM) und M i s c h b i l d e r n (MB) e r g a b e n s i c h k e i n e U n t e r s c h i e d e b e i d e r Z u n a h m e y o n K S r p e r g e w i c h t , F e t t d e p o t s u n d M u s k e l m a s s e ( A b b . 5). U-Krea bzw. KI zeigten bei allen Patienten der Gruppe B einen starken Anstieg und spiegelten damit die Anabolie besonders deutlich wider ( A b b . 6).
isooo
5000
Schor der E i n z e i v e r l d u f e : Lymphozyten
E
Schar der Einzelverlciufe : L y m p h o z y t e n
Gruppe : Protein-Ko[orien-Mange~ernd.hrung
Gruppe: ~4ischbilder
Y = I,/.6
V= 5,13
000
4000
300
,3000
000
!2000
000
o
~b
T~
2'o
Ig
IQg.
2ro
I
Abb. 8. Verlauf der L y m p h o z y t e n z a h l e n bei den Patienten der G r u p p e B (Anabolie), getrennt nach Protcin-Kalorien-Mangelernfihrung (PKM) u n d Mischbildern (MB). PK1VI N = 8 MB N = 7 V = Variationskoeffizient.
M 4 J r s d o r f u. a., V e r ~ n d e r u n g e n
111
von KenngrdBen
Tab. 7. Positive Hautreaktionen nach Intrakutantestungen mit Streptokinase/dornase, Mumps-Hauttestantigen und Candidavakzine bei 15 Patienten der Gruppe B vor und nach dreiwSchiger Ern~hrungsrehabilitation. Positive Hautteste
1. Tag
20. Tag
0 1 2 3
7 6 2 -
4 11 -
positiv positiv positiv positiv
Bei den F u n k t i o n s p r o t e i n e n war bei allen Patienten eine positive Entw i c k l u n g festzustellen. Dabei war die Z u n a h m e bei den P a t i e n t e n mit M i s c h b i l d e r n (MB) d e u t l i c h e r als b e i d e n e n m i t P r o t e i n - K a l o r i e n - M a n g e l e r n f i h r u n g (PKM). O f f e n b a r r e a g i e r e n P a t i e n t e n i m Z u s t a n d d e s EiweiBm a n g e l s a u f e i n e P r o t e i n z u f u h r r a s c h e r als s o l c h e m i t k o m p e n s i e r t e m EiweiBhaushalt. Besonders einheitlich war das Verhalten von A l b u m i n u n d Pr~ialbumin, w~ihrend T r a n s f e r r i n u n d C h o l i n e s t e r a s e e i n e grSBere S t r e u u n g z e i g t e n (Abb. 7). Bei allen P a t i e n t e n der G r u p p e B verbesserte sich das i m m u n o l o g i s c h e ReaktionsvermSgen, wie die Z u n a h m e positiver H a u t r e a k t i o n e n eindeutig b e w e i s t . D a g e g e n w a r d a s V e r h a l t e n d e r L y m p h o z y t e n z a h l e n d i a g n o s t i s c h n i c h t v e r w e r t b a r (Tab. 7 + A b b . 8). Diskussion U b e r d i e n e g a t i v e n A u s w i r k u n g e n i n s u f f i z i e n t e r E r n ~ h r u n g liegt e i n e u m f a n g r e i c h e L i t e r a t u r v o r (7, 10, 17, 23, 38). Es b e s t e h t h e u t e k e i n Zweifel, d a b b e r e i t s e i n l a t e n t e r E i w e i B m a n g e l e i n e n s c h w e r w i e g e n d e n R i s i k o f a k t o r d a r s t e l l t . Es soll in d i e s e r A r b e i t n i c h t d e t a i l l i e r t d a r a u f e i n g e g a n g e n w e r d e n , d a b d i e S y m p t o m e , d i e e i n e M a n g e l e r n ~ h r u n g - also eine e x o g e n e Ursache - signalisieren, sich auch auf G r u n d e n d o g e n e r S t S r u n g e n a u s b i l d e n k S n n e n . Ffir d a s k l i n i s c h e B i l d d i e s e s S y m p t o m e n k o m p l e x e s w u r d e bereits der Begriff ,,Malnutritions-Syndrom" postuliert (79). M a n g e l e r n ~ i h r u n g ffihrt zu e i n e r B e e i n t r ~ c h t i g u n g v o n O r g a n f u n k t i o n e n u n d d a m i t zu e r h S h t e r M o r b i d i t ~ t u n d M o r t a l i t ~ t (16, 25, 41, 52, 65, 67, 69). B e s o n d e r s i n t e n s i v w u r d e n d i e n e g a t i v e n A u s w i r k u n g e n e i n e s P r o t e i n d e f i z i t s a u f d i e zellul~re I m m u n a b w e h r , d i e W u n d h e i l u n g u n d d i e Reif~festigkeit v o n A n a s t o m o s e n u n t e r s u c h t (7, 10, 17, 22, 38, 49, 63, 66, 81, 86). E r h e b u n g e n v e r s c h i e d e n e r A r b e i t s g r u p p e n h a b e n gezeigt, d a b 30-50 % aller K l i n i k p a t i e n t e n Anzeichen eines M a l n u t r i t i o n s - S y n d r o m s aufweisen (6, 8, 15, 36, 37, 60, 70, 97) u n d d a b sich d e r E r n ~ h r u n g s z u s t a n d w~ihrend d e s station~iren A u f e n t h a l t e s b e i e i n e m Gro/3teil d e r P a t i e n t e n i n f o l g e v e r o r d n e t e r N a h r u n g s k a r e n z z u r D u r c h f f i h r u n g d i a g n o s t i s c h e r Ma/3nahm e n w e i t e r v e r s c h l e c h t e r t e (92). B e i s p i e l s w e i s e s t e l l t e n Z u m t o b e l et al. (99) b e i i h r e n P a t i e n t e n m i t Intestinaltumoren negative Stickstoffbilanzen bis -5 g infolge untersuc h u n g s b e d i n g t e r N f i c h t e r n p e r i o d e n lest. B e s o n d e r s g e f ~ h r d e t ist d e r m u l t i m o r b i d e geriatrische Patient, bei d e m die P r o t e i n s y n t h e s e aus altersphy-
112
Zeitschrift fi~r Ern~hrungswissenschaft, Band 21, Heft 2 (1982)
siologischen Grfinden v e r m i n d e r t ist u n d bei e i n e m E i n t r e t e n in ein Defizit n i c h t a u s r e i c h e n d an d e n B e d a r f adaptiert w e r d e n k a n n (37). Aus all d e m g e h t hervor, wie b e r e c h t i g t es war, als 1978 einer der A u t o r e n die F o r d e r u n g erhob, d e n S t o f f w e c h s e l n e b e n A t m u n g u n d Herz-KreislaufF u n k t i o n d e n V i t a l f u n k t i o n e n z u z u o r d n e n (78). Hieraus resultiert die Ford e r u n g n a c h einer E r n ~ h r u n g s b e h a n d l u n g im R a h m e n der Basistherapie, die den mangelern~ihrten P a t i e n t e n in die L a g e versetzt, seine K r a n k h e i t zu fiberwinden. Mullen u n d Mitarbeiter (69) h a b e n kiirzlich berichtet, d a b sie d u r e h a d e q u a t e p r e o p e r a t i v e E r n ~ h r u n g s b e h a n d l u n g bei i h r e n s c h w e r s t k r a n k e n I n t e n s i v t h e r a p i e p a t i e n t e n die p o s t o p e r a t i v e K o m p l i k a tionsrate u m das 2,5fache, die p o s t o p e r a t i v e Sepsisrate u m das 6fache u n d die Mortalit~tsrate u m das 5fache s e n k e n k o n n t e n . Bei der A u s w a h l der e r n ~ h r u n g s b e d f l r f t i g e n P a t i e n t e n w i e s e n die A u t o r e n d e n P l a s m a p r o t e inen A l b u m i n u n d T r a n s f e r r i n u n d der zellul~ren I m m u n r e a k t i v i t ~ t , g e m e s s e n mit Hilfe v o n I n t r a k u t a n t e s t u n g e n , die gr5f~te klinische Relevanz zu. U b e r die A u s s a g e k r a f t v e r s c h i e d e n e r a n t h r o p o m e t r i s c h e r , biochemis c h e r u n d i m m u n o l o g i s c h e r K e n n g r 6 B e n ftir die Definition des Ernfi_hr u n g s z u s t a n d e s b e s t e h t derzeit n o c h keine einheitliche Meinung. U n s e r e r A n s i c h t n a c h ist die A u s w a h l d e r P a r a m e t e r n i c h t n u r a b h ~ n g i g v o m P a t i e n t e n g u t , s o n d e r n a u c h davon, ob es sich u m die prim~re E r h e b u n g des E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s o d e r u m die V e r l a u f s b e o b a c h t u n g handelt. I m f o l g e n d e n wollen wir die Wertigkeit der einzelnen K e n n g r 6 B e n in vers c h i e d e n e n S i t u a t i o n e n a n h a n d tier v o r l i e g e n d e n L i t e r a t u r u n d u n s e r e r eigenen E r h e b u n g e n diskutieren. Bei der E r h e b u n g des E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s k 6 n n e n a n a m n e s t i s c h e A n g a b e n wichtige Hinweise geben. Dabei wird der kurzfristig eingetreteh e n G e w i c h t s v e r ~ n d e r u n g b e s o n d e r e B e d e u t u n g b e i g e m e s s e n . Dartiber h i n a u s g e h e n A n g a b e n fiber gastrointestinale o d e r S t o f f w e c h s e l e r k r a n k u n g e n , a b n o r m e Verluste d u r c h E r b r e c h e n , DiarrhSen, S o n d e n usw., v o r a u s g e g a n g e n e grS/3ere operative Eingriffe, o n k o l o g i s c h e B e h a n d l u n g , D a u e r m e d i k a t i o n (z. B. Cortison) in die B e w e r t u n g ein. Bei e i n e m chiru r g i s c h e n Eingriff sind die v o r a u s s i c h t l i c h e N a h r u n g s k a r e n z u n d die infolge der Katabolie im Verlauf eines P o s t a g g r e s s i o n s s t o f f w e c h s e l s zu e r w a r t e n d e n Stickstoffverluste zu beachten. Bei d e n a n t h r o p o m e t r i s c h e n Mef3grSBen h a b e n das K 6 r p e r g e w i c h t (KG) in K o r r e l a t i o n zur KSrpergr6Be, der O b e r a r m u m f a n g (AU), die Trizepshautfalte (THF) u n d der A r m m u s k e l u m f a n g (AMU) die gr61Ste diagnostische B e d e u t u n g (12, 31, 40, 50, 51, 75, 89, 96). Die ersten u n d e i n f a c h s t e n Hinweise liefert das K G als Mal3 der K 6 r p e r m a s s e . Ftir die B e u r t e i l u n g in der Klinik ist die A n g a b e in P r o z e n t des N o r m a l g e w i c h t e s n a c h der BrocaF o r m e l ausreichendo Die r e c h n e r i s c h u m s t ~ n d l i c h e r e n F o r m e l n n a c h Ott (73) bzw. B o r n h a r d t (in 93) ( E i n b e z i e h u n g des B r u s t u m f a n g e s ) sind ftir die klinische R o u t i n e n i c h t erforderlich. Das K G ist ein g u t e r P a r a m e t e r ffir die prim~re Definition des Ern~ihrungszustandes u n d ffir die Verlaufsbeo b a c h t u n g bei P a t i e n t e n m i t P r o t e i n - K a l o r i e n - M a n g e l e r n ~ h r u n g (PKM) o d e r M i s c h b i l d e r n (MB), solange k e i n e S t 6 r u n g des Wasser-ElektrolytH a u s h a l t e s mit De- oder H y p e r h y d r a t i o n vorliegt. Die Protein-Mangelern ~ h r u n g (PM) ist v o m K G h e r n i c h t zu erfassen.
M 6 r s d o r f u. a., V e r ~ n d e r u n g e n
yon Kenngr6Ben
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D e r A U korreliert verl~Blich mit der K S r p e r m a s s e (12). Seine Bestimm u n g ist einfach d u r c h f f i h r b a r u n d eignet sich deshalb b e s o n d e r s fiir bettl~gerige Patienten, bei d e n e n in E r m a n g e l u n g einer Bett- o d e r Sitzw a a g e eine B e s t i m m u n g des K G n i c h t m b g l i c h ist. D e r A U gibt eine A u s s a g e fiber die M u s k e l m a s s e u n d die F e t t d e p o t s u n d ist d e s h a l b zur E r f a s s u n g der P K M u n d der MB geeignet. Bei P a t i e n t e n mit O d e m k r a n k heiten ist er aussagekr~ftiger als das KG. Seine Ver~inderungen bei anaboler o d e r k a t a b o l e r StoffwechseUage sind a u s r e i c h e n d groB ffir Verlaufsk o n t r o l l e n in e i n e m A b s t a n d v o n 2-3 W o c h e n (iibliche station~re Verweildauer). Z u r D i a g n o s e der P M tr~gt der A U n i c h t bei. Z u r E r m i t t l u n g des K6rperfettgehaltes stehen v e r s c h i e d e n e M e t h o d e n zur Verffigung, wie die B e s t i m m u n g des G e s a m t k a l i u m s m i t der B o d y c o u n t e r - M e t h o d e (14) oder die M e s s u n g des spezifischen G e w i c h t e s d u r c h Wasserverdr~ingung in e i n e m D e n s i m e t e r oder d u r c h U n t e r w a s s e r w ~ g u n g (93), die n u r u n t e r L a b o r a t o r i u m s b e d i n g u n g e n durchfi~hrbar sind. Ffir klinische U n t e r s u c h u n g e n bietet sich die Calipermetrie an. Die D i c k e der H a u t f a l t e n ist ein a n e r k a n n t e s quantitatives Kriterium ffir die B e u r t e i l u n g d e r F e t t d e p o t s (40, 50, 51, 74, 75, 87). Mehr als die Halfte des K b r p e r f e t t e s ist im U n t e r h a u t f e t t g e w e b e abgelagert. Die in der P r a x i s h a u p t s ~ c h l i c h b e n u t z e n Caliper n a c h Holtain, H a r p e n d e n , L a n g e u n d B e s t zeigen k e i n e U n t e r s c h i e d e in ihrer MeBgenauigkeit. Sie erftillen die Kriterien, die h e u t e an e i n e n Caliper gestellt w e r d e n , n~rnlich: e i n g e b a u t e D r u c k k o n t r o l l e , Parallelit~t der K o n t a k t f l ~ c h e n bei jeder Z a n g e n s t e l l u n g sowie k o n s t a n t e r F e d e r d r u c k fiir jede Offnungsweite. V o n allen H a u t f a l t e n wird die T H F bevorzugt. N a c h R e h s u n d Mitarbeitern (75) weist die T H F ffir alle Caliper die n i e d r i g s t e n Variabilit~tskoeffizienten auf. V o n v e r s c h i e d e n e n A u t o r e n w u r d e eine gute U b e r e i n s t i m m u n g y o n direkten M e s s u n g e n bei chiru r g i s c h e n O p e r a t i o n e n (29, 59) u n d s o n o g r a p h i s c h e n (11, 42, 87) u n d r a d i o l o g i s c h e n (3, 87) MeBergebnissen mit der Calipermetrie best~tigt. H e y m s f i e l d u n d Mitarbeiter (45) v e r g l i c h e n c o m p u t e r t o m o g r a p h i s c h e E r g e b n i s s e mit d e n a n t h r o p o m e t r i s c h e n Methoden. Sie stellten lest, daB bei einer THF, die kleiner als 5 m m ist, c o m p u t e r t o m o g r a p h i s c h kein F e t t m e h r n a c h w e i s b a r ist. I n einem Bereich y o n 60 bis 120 P r o z e n t des idealen K G zeigen die a n t h r o p o m e t r i s c h e n M e t h o d e n eine gute U b e r e i n s t i m m u n g mit der C o m p u t e r t o m o g r a p h i e . Die a n t h r o p o m e t r i s c h b e s t i m m t e Muskelfl~che (AMF) liegt u m etwa 15 bis 25 P r o z e n t h 6 h e r als bei der C o m p u t e r t o m o g r a p h i e . D u r c h B e r i i c k s i c h t i g u n g des K n o c h e n q u e r schnitts, der bei der a n t h r o p o m e t r i s c h e n M e t h o d e vernachl~ssigt wird, k a n n dieser Fehler w e i t g e h e n d a u s g e g l i c h e n werden. Die a n t h r o p o m e trisch b e s t i m m t e Fettfl~iche (FF) s t i m m t mit d e n c o m p u t e r t o m o g r a p h i s c h e n E r g e b n i s s e n in e i n e m Bereich y o n +_ 10 P r o z e n t fiberein. Bei e i n e m K G y o n m e h r als 120 P r o z e n t des I d e a l g e w i c h t s k o m m t es zu e r h e b l i c h e n Differenzen z w i s c h e n A n t h r o p o m e t r i e u n d C o m p u t e r t o m o g r a p h i e . Diese B e f u n d e zeigen, dab die A n t h r o p o m e t r i e zur D i a g n o s e y o n P K M u n d MB wesentlich beitragen kann. Dabei b e s t e h t die Tendenz, d a b die Muskelm a s s e mit a n t h r o p o m e t r i s c h e n M e t h o d e n eher fibersch~tzt wird, w a s teils a u e h d u r c h d e n K o m p r e s s i o n s e f f e k t des Calipers (13, 46) auf die Fettfalte zu erkliiren ist. A u f die groBe B e d e u t u n g einer g e n a u definierten MeBtechnik bei der H a u t f a l t e n m e s s u n g hat Consolazio (19) hingewiesen. I n unset e n U n t e r s u c h u n g e n zeigte sich, d a b die T H F bei der prim~iren E r h e b u n g
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Zeitschrift f fw ErnAdn~ungswissenschaft, Band 21, H e f t 2 (1982)
d e s E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s e i n w e r t v o l l e r P a r a m e t e r ist. F f i r d i e V e r l a u f s b e o b a c h t u n g u n t e r k l i n i s c h e n B e d i n g u n g e n , d. h. ffir d e n Z e i t r a u m e i n e r fiblichen Verweildauer, ist sie dagegen ohne Bedeutung. Hier ist der AU, der die Summe der Ver~nderungen von Depotfett und Muskelmasse widerspiegelt, der THF fiberlegen. Selbstverst~ndlich ist im Rahmen der k l i n i s c h e n R o u t i n e e i n v e r m i n d e r t e r A U ffiLrd i e D i a g n o s e e i n e r P K M b z w . eines MB allein ausreichend. Die Differenzierung in Fett- und Muskelanteil ist bei diesen Zust~nden nicht so bedeutungsvoll, dab sich der Aufw a n d d e r C a l i p e r m e t r i e g e n e r e l l v e r t r e t e n l~/3t. E b e n s o h a l t e n w i r d i e B e r e c h n u n g d e r A M F u n d F F (39) a u f G r u n d u n s e r e r E r g e b n i s s e ffir t d i n i s c h e F r a g e s t e l l u n g e n ffir f i b e r f l f i s s i g , s o b a l d m a n s i c h d a r i i b e r k l a r ist, da]~ e i n e d i i n n e T H F f i b e r e i n e m m u s k e l s t a r k e n A r m e i n e n o r m a l g r o B e F F b e d e u t e t ( s i e h e T a b . 8). D e r A M U g i l t a l s z u v e r l a s s i g e s Mal3 d e r M u s k e l m a s s e . E r w i r d a u s d e m AU und der THF errechnet, setzt also eine Caliper-Untersuchung voraus. W e g e n d e r h o h e n K o r r e l a t i o n z w i s c h e n A U u n d A M U (12, 50, 53) i s t s e i n e Bestimmung im Rahmen der klinischen Routine nicht unbedingt erforderlich. Im Rahmen der Verlaufsbeobachtung ist er den Funktionsprotei n e n u n d d e m K r e a t i n i n - I n d e x (KI), d i e e i n e A n a b o l i e o d e r K a t a b o l i e wesentlich empfindlicher anzeigen, deutlich unterlegen. Die Kreatinin-Ausscheidung im 24-Stunden-Urin (U-Krea) ist in erster L i n i e v o n d e r Grb/3e d e r M u s k e l m a s s e a b h ~ n g i g u n d e r l a u b t d a m i t e i n e S c h ~ t z u n g d e r s e l b e n n a c h f o l g e n d e r F o r m e l : U - K r e a (in g) x 20 = M u s k e l m a s s e (in k g ) (28, 91). I n d e r k l i n i s c h e n R o u t i n e i s t e i n e 2 4 - S t u n d e n Sammelperiode manchmal nicht durchffihrbar. Hier mbchten wir das S a m m e l n d e s U r i n s f i b e r d i e N a c h t v o n 20.00 b i s 8.00 U h r e m p f e h l e n . Dieses Vorgehen ist erlaubt, da das Kreatinin relativ gleichm~Big ausgeschieden wird. Um den Fehler bei der Urinsammlung mbglichst gering zu halten, sollten bei einem Patienten mehrere Sammelperioden an aufeinanderfolgenden Tagen bzw. N~chten durchgefiihrt werden. Au~erdem empTab. 8. Abh~ngigkeit der Fettfl~che in c m 2 v o m Armumfang. Eine Fettfl~che < 15 c m 2 gilt als defizitiir. ALl in cm 26
28
30
32
34
36
0,8
9,9
10,7
11,5
12,3
13,1
13,9
0,9
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12,9
13,8
14,7
15,6
1,0
12,2
13,2
14,2
15,2
16,2
17,2
1,1
13,3
14,4
15,5
16,6
17,7
18,8
1,2
14,5
15,7
16,9
18,1
19,3
20,5
1,3
15,6
16,9
18,2
19,5
20,8
22,1
THF in cm
M 6 r s d o r f u. a., V e r ~ n d e r u n g e n y o n K e n n g r O l 3 e n
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fiehlt sich, das E r g e b n i s d e r U-Krea in P r o z e n t des S t a n d a r d s als sogen a n n t e r K I a n z u g e b e n . N a c h Bistrian u n d Mitarbeitern (4) ist d e r K I in seiner d i a g n o s t i s c h e n Wertigkeit fi2r die E r k e n n u n g der P K M d e m KG, d e m A U u n d d e m A M U i~berlegen. H e y m s f i e l d (45) stellte fest, d a b der K I e m p f i n d l i c h e r ist als der c o m p u t e r t o m o g r a p h i s c h b e s t i m m t e M u s k e l q u e r schnitt in O b e r a r m m i t t e . N a c h u n s e r e n E r f a h r u n g e n ist der K I zur Beurteilung der M u s k e l m a s s e im R a h m e n der prim~iren E r h e b u n g des Ern~hr u n g s z u s t a n d e s u n d der V e r l a u f s b e o b a c h t u n g gleicherrnaBen gut geeignet, solange k e i n e deutliche Katabolie vorliegt. D a n n k o m m t es n ~ m l i c h d u r c h d e n e r h S h t e n M u s k e l a b b a u zu e i n e m A n s t i e g der Kreatinin-Auss c h e i d u n g (77), die bei v o r d e r g r f i n d i g e r B e t r a c h t u n g eine zu groBe Musk e l m a s s e u n d d a m i t e i n e n b e s s e r e n Ern~_hrungszustand a n n e h m e n l~/~t. D e m e n t s p r e c h e n d w a r in der v o r l i e g e n d e n Studie das V e r h a l t e n des K I in der A n a b o l i e ( G r u p p e B) einheitlicher als in der Katabolie ( G r u p p e A). Trotz seiner groBen A u s s a g e k r a f t hat der K I n o c h k e i n e n E i n g a n g in die klinische R o u t i n e g e f u n d e n . Das e x a k t e U r i n s a m m e l n steht i h m in vielen Kliniken i m m e r w i e d e r im Wege. Dies ist bedauerlich, da es fiir zuverl~ssige U b e r w a c h u n g e n z. B. des Kalium- u n d S t i c k s t o f f h a u s h a l t e s h~ufig v o n groBem N u t z e n w~ire. N e b e n d e m K I wird die 3 - M e t h y l h i s t i d i n - A u s s c h e i d u n g im U r i n a l s MaI~ ftir die M u s k e l u m s a t z r a t e a n g e s e h e n (30, 62, 98). Da das 3-Methylhistidin n a c h d e r H y d r o l y s e y o n M u s k e l p r o t e i n (Actin, Myosin) o h n e Strukt u r v e r ~ n d e r u n g e n direkt in d e n H a r n a u s g e s c h i e d e n wird, gilt es als idealer P a r a m e t e r fiir d e n Muskelumsatz. Auf die G r e n z e n seiner Aussagekraft h a b e n kfirzlich R o t h u n d Mitarbeiter (76) hingewiesen. Seine Bestirnm u n g ist n u r in Speziallaboratorien m6glich, in d e n e n A m i n o s ~ u r e a n a l y satoren zur Verffigung stehen. Die D i a g n o s e der P r o t e i n - M a n g e l e r n ~ h r u n g (PM) ist an die Bestimm u n g v o n P l a s m a p r o t e i n e n g e b u n d e n . Fiir die F r / i h d i a g n o s e eines Proteindefizits e i g n e n sich in erster Linie F u n k t i o n s p r o t e i n e mit k u r z e r biologischer H a l b w e r t s z e i t u n d h o h e r Umsatzrate. V e r s c h i e d e n e A r b e i t s g r u p p e n (35, 43, 48, 53, 55, 61) h a b e n in d e n letzten J a h r e n eine Reihe kurzlebiger F u n k t i o n s p r o t e i n e auf ihre Wertigkeit als F r f i h i n d i k a t o r e n eines Proteindefizits u n t e r s u c h t . Dabei erwiesen sich P r ~ a l b u m i n , retinolbindendes Protein, Transferrin, v e r s c h i e d e n e K o m p l e m e n t k o m p o n e n t e n u n d die Cholinesterase als relativ e m p f i n d l i c h fi]r die B e u r t e i l u n g des ProteinStickstoff-Pools. Ein frtihzeitiger K o n z e n t r a t i o n s a b f a l l dieser P l a s m a p r o teine in d e n u n t e r e n R e f e r e n z b e r e i c h w u r d e bei g e s u n d e n Freiwilligen bzw. U b e r g e w i c h t i g e n w ~ h r e n d kurzfristiger Reduktionsdifit bzw. absoluter N a h r u n g s k a r e n z b e o b a c h t e t (26, 33, 82). Ein d e u t l i c h e r Abfall findet sich in p o s t o p e r a t i v e n u n d p o s t t r a u m a t i s c h e n P h a s e n (18, 34, 43, 44, 53, 55). U m g e k e h r t k o n n t e bei P a t i e n t e n in m a n g e l h a f t e m E r n ~ h r u n g s z u s t a n d d u r c h a d e q u a t e E r n ~ h r u n g eine w e i t g e h e n d e N o r m a l i s i e r u n g d e r P l a s m a k o n z e n t r a t i o n e n dieser P r o t e i n e erzielt w e r d e n (33, 47, 48). Ein D e f e k t in der F~higkeit zur S y n t h e s e fftr diese P r o t e i n e b e s t e h t d e m n a c h nicht. A n die MSglichkeit des Vorliegens eines s o l c h e n muB aber bei der B e u r t e i l u n g e n t s p r e c h e n d e r B e f u n d e stets a u c h g e d a c h t w e r d e n . B e s o n ders e i n d e u t i g sind die K o n z e n t r a t i o n s ~ n d e r u n g e n y o n P r ~ a l b u m i n u n d r e t i n o l b i n d e n d e m Protein. Weniger zuverl~ssig reagiert Transferrin, dessen K o n z e n t r a t i o n u n t e r a n d e r e m a u c h yore S e r u m - E i s e n s p i e g e l beein-
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Zeitschriftfew Ern~hrungswissensehaft, B a n d 21, Heft 2 (1982)
fluftt w i r d (1, 71). Es ist d e s h a l b g e r a d e b e i M a n g e l e r n ~ h r u n g m i t g l e i c h z e i tiger Eisenmangelan~mie weniger aussagekr~ftig. Ein sehr empfindlicher P a r a m e t e r a k u t e r V e r ~ n d e r u n g e n des Proteinstatus ist auch die Choline s t e r a s e m i t e i n e r b i o l o g i s c h e n H a l b w e r t s z e i t v o n ca. e i n e m T a g (37, 55). I h r e B e s t i m m u n g e r f o l g t p h o t o m e t r i s c h u n d ist i m G e g e n s a t z z u r U n t e r suchung yon Pr~albumin, retinolbindendem Protein und Transferrin ( r a d i a l e I m m u n d i f f u s i o n ) in j e d e m k l i n i s c h e n L a b o r d u r c h f f i h r b a r . W e g e n d e r gro/3en i n d i v i d u e l l e n S t r e u u n g d e r N o r m a l w e r t e d e r C h o l i n e s t e r a s e werden bei akutem Proteinmangel bei vielen Patienten wegen ihres hohen individuellen Ausgangswertes subnormale Konzentrationen nicht e r r e i c h t , w e s h a l b h i e r d i e V e r l a u f s b e o b a c h t u n g u n e r l ~ f t l i c h ist. I n u n s e r e n U n t e r s u c h u n g e n z e i g t e sich, daft d i e F u n k t i o n s p r o t e i n e m i t k u r z e r H a l b w e r t s z e i t zu B e g i n n e i n e r K a t a b o l i e r a s c h in u n t e r e R e f e r e n z b e r e i c h e o d e r nur gering s u b n o r m a l e Bereiche abfallen, dann aber lange Zeit k o m p e n s i e r t b l e i b e n u n d e r s t b e i w e i t f o r t g e s c h r i t t e n e r M a l n u t r i t i o n w e i t e r abfallen. D i e s ist d a d u r c h zu erkl~iren, daft s i e h die K a t a b o l i e z u e r s t a m f u n k t i o n e l l e n P r o t e i n a u s w i r k t [ H a l b w e r t s z e i t e n : R e t i n o l b i n d e n d e s P r o t e i n ca. 12 S t u n d e n (47), C h o l i n e s t e r a s e ca. 24 S t u n d e n , P r ~ a l b u m i n ca. 50 S t u n d e n (85), T r a n s f e r r i n ca. 8 T a g e (88)] u n d d a n n a n d e r e Q u e l l e n , w i e z. B. d i e S t r u k t u r p r o t e i n e d e r S k e l e t t m u s k u l a t u r ( H a l b w e r t s z e i t ca. 61 Tage), a n g r e i f t . A l b u m i n n i m m t m i t e i n e r H a l b w e r t s z e i t y o n e t w a 19 T a g e n e i n e M i t t e l s t e l l u n g e i n u n d ist d e s h a l b in d e r F r f i h p h a s e e i n e r P r o t e i n - M a n g e l e r n i i h r u n g (PM) d i a g n o s t i s c h n i c h t zu v e r w e r t e n . I m w e i t e r e n V e r l a u f zeigt es d a n n z u n ~ c h s t e i n e n d e u t l i c h e r e n A b f a l l , d e r b e i l ~ n g e r e m F o r t b e stehen der Eiwei~mangelern~hrung durch Drosselung der Albuminabb a u r a t e w i e d e r v e r l a n g s a m t w i r d . D i e s e D a r s t e l l u n g v e r d e u t l i c h t , daft bereits mittelgradig erniedrigte Konzentrationen von Pr~albumin, Transferrin oder A l b u m i n einen fortgeschrittenen P r o t e i n m a n g e l anzeigen und d a m i t e i n e u n g f i n s t i g e P r o g n o s e ffir d e n P a t i e n t e n b e d e u t e n . K a m i n s k i (52) s t e l l t e b e i s e i n e m P a t i e n t e n g u t e i n e n A n s t i e g d e r M o r t a l i t i i t a u f alas 2,5fache fest, w e n n d e r S e r u m - T r a n s f e r r i n s p i e g e l u n t e r 170 m g % e r n i e d r i g t war. W u h r m a n n u n d M~rki (95) b e o b a c h t e t e n b e i i n t e r n i s t i s c h e n P a t i e n t e n e i n e d u r c h s c h n i t t l i c h e Z u n a h m e d e r Mortalit~it a u f d a s 5fache, w e n n e i n A l b u m i n s p i e g e l v o n 3 g/100 m l u n t e r s c h r i t t e n w u r d e . D i e s e Daten b e w e i s e n die b e s o n d e r e Gef~hrdung des P a t i e n t e n durch eine P r o t e i n - M a n g e l e r n ~ h r u n g (PM) u n d v e r d e u t l i c h e n a u f t e r d e m , daft auf P l a s m a p r o t e i n s p i e g e l - B e s t i m m u n g e n b e i d e r E r h e b u n g d e s Ern~ihrungszustandes nicht verzichtet werden kann. Kurzfristige Kontrollen der funktionellen Proteine mit kurzer Halbwertszeit erlauben zwar die Feststellung einer katabolen Stoffwechsellage, l a s s e n q u a n t i t a t i v e A u s s a g e n a b e r n i c h t zu. G e r a d e d i e s e D e f i n i t i o n k a n n a b e r b e i s c h w e r k r a n k e n P a t i e n t e n fiir d i e A u f s t e l l u n g e i n e s a d ~ q u a t e n E r n ~ h r u n g s r e g i m e s e r f o r d e r l i c h sein. H i e r e i n e S t i c k s t o f f b i l a n z d u r c h z u f f i h r e n , ist i m R o u t i n e b e t r i e b e i n e r K l i n i k m e i s t e n s n o c h n i c h t m S g l i c h . A l s a u s r e i c h e n d a u s s a g e k r ~ f t i g e P a r a m e t e r ffir d i e s e F r a g e s t e l l u n g w u r d e n v o n B i s t r i a n (5) d e r K a t a b o l i e - I n d e x , v o n W o o l f s o n (94) d i e H a r n s t o f f p r o d u k t i o n s r a t e in d i e D i s k u s s i o n g e b r a c h t . B e i d e K e n n g r 6 f t e n sind analytisch einfach festzustellen, erfordern allerdings eine exakte H a r n s a m m l u n g f i b e r 24 S t u n d e n (58, 76, 80). H i e r d u r c h ist d i e A n w e n d u n g d i e s e r M e t h o d e n in d e r K l i n i k auf a u s g e w ~ h l t e P a t i e n t e n b e s c h r ~ n k t .
M 6 r s d o r f u. a., Ver~nderungen yon Kenngr6flen
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Ffir die F e s t s t e l l u n g einer a n a b o l e n Stoffwechsellage ist die Verlaufsb e o b a c h t u n g der P l a s m a p r o t e i n e , des K I u n d des A U a u s r e i c h e n d . I n u n s e r e n U n t e r s u c h u n g e n zeigte sich in der a n a b o l e n P h a s e ein d e u t l i c h e r Anstieg der F u n k t i o n s p r o t e i n e . Dabei w a r die Z u n a h m e bei d e n P a t i e n t e n mit MB d e u t l i c h e r als bei d e n e n m i t PKM. Offenbar reagieren P a t i e n t e n im Z u s t a n d des EiweiBmangels auf eine P r o t e i n z u f u h r r a s c h e r als solche mit k o m p e n s i e r t e m E i w e i ~ h a u s h a l t (54). B e s o n d e r s einheitlich w a r das Verhalten y o n A l b u m i n u n d Pr~albumin, w ~ h r e n d Transferrin u n d Cholinesterase eine grSBere S t r e u u n g zeigten. U b e r die B e z i e h u n g e n z w i s c h e n E r n ~ h r u n g s z u s t a n d u n d i m m u n o l o g i s c h e m R e a k t i o n s v e r m S g e n liegt eine u m f a n g r e i c h e L i t e r a t u r v o r (7, 17, 20, 23, 57, 66, 83, 86). In H u n g e r z e i t e n n e h m e n lokale eitrige P r o z e s s e u n d septische A U g e m e i n i n f e k t i o n e n zu. I m D e u t s c h l a n d der N a c h k r i e g s z e i t w a r ein s p r u n g h a f t e s A n s t e i g e n der T u b e r k u l o s e zu verzeichnen. P n e u m o n i e n stellen die h~ufigste T o d e s u r s a c h e bei P a t i e n t e n mit Mangelern ~ h r u n g dar. I n der Regel ist die h u m o r a l e I m m u n a b w e h r bei Mangelern ~ r u n g k a u m beeintr~chtigt, d a g e g e n aber beide S y s t e m e d e r zellul~iren A b w e h r . N a c h Bistrian u n d Mitarbeitern (7) ist das i m m u n o l o g i s c h e Reakt i o n s v e r m S g e n bei P M w e s e n t l i c h deutlicher beeintr~chtigt als bei PKM. Der aktuelle I m m u n s t a t u s eines P a t i e n t e n k a n n a m e i n f a c h s t e n d u r c h H a u t t e s t s ~iberpr~ift werden. Das gilt i n s b e s o n d e r e a u c h for Verlaufsunt e r s u c h u n g e n (84). Bei u n s e r e n E r h e b u n g e n zeigte sich eine deutliche A b h ~ n g i g k e i t der zellul~ren I m m u n r e a k t i v i t ~ t y o n k a t a b o l e r u n d anaboler Stoffwechsellage. Dabei erwiesen sich die H a u t t e s t s als b e s o n d e r s a u s s a g e k r ~ t i g , w ~ h r e n d die L y m p h o z y t e n z a h l e n n u r in d e r Katabolie, nicht aber in der Anabolie diagnostisch v e r w e r t b a r waren. C o p e l a n d et al. (20), Meakins et al. (65) u n d Mullen et al. (68, 69) h a b e n auf die h o h e p r o g n o s t i s c h e A u s s a g e k r a f t der zellul~iren I m m u n r e a k t i v i t ~ t hingewiesen. Meakins (65) b e o b a c h t e t e in e i n e m groBen c h i r u r g i s c h e n K r a n k e n g u t bei P a t i e n t e n mit negativen Hauttests eine Mortalit~t y o n 74 % gegenfiber einer Mortalit~t y o n 5 % bei intakter I m m u n a b w e h r . C o p e l a n d (21) k o n n t e zeigen, dab bei NIalignompatienten mit gest6rter I m m u n k o m p e t e n z y o n v o r n h e r e i n mit e i n e m deutlich g e r i n g e r e n Therapieerfolg antineoplastis c h e r M a 6 n a h m e n (chirurgischer Eingriff, Zytostase, Bestrahlung) g e r e c h n e t w e r d e n m u 6 als bei intakter zellul~rer I m m u n r e a k t i v i t ~ t . N a c h d e n A r b e i t e n y o n Daly, D u d r i c k , Ota u n d C o p e l a n d (25, 72) k a n n die I m m u n l a g e des M a l i g n o m p a t i e n t e n d u r c h E r n ~ h r u n g s t h e r a p i e g e b e s s e r t w e r d e n , w o d u r c h die Toleranz g e g e n d b e r S t r a h l e n t h e r a p i e u n d C h e m o t h e r a p i e in h S h e r e n D o s e n e r h 6 h t wird u n d p o s t o p e r a t i v e K o m p l i k a t i o h e n v e r m i n d e r t werden. Beide A u t o r e n f o r d e r n deshalb bei s c h w e r k r a n k e n P a t i e n t e n die B e s t i m m u n g der zellul~ren I m m u n r e a k t i v i t ~ t im Rahm e n der A u f n a h m e u n t e r s u c h u n g , u m rechtzeitig die I n d i k a t i o n f0r eine a d e q u a t e E r n ~ h r u n g s b e h a n d l u n g zu stellen. Bei u n s e r e r G r u p p e y o n M a l i g n o m p a t i e n t e n h a n d e l t e es sich u m eine negative A u s w a h l mit infauster P r o g n o s e , die einer speziellen B e h a n d l u n g n i c h t m e h r zugefi~hrt w e r d e n k o n n t e n . Bei allen diesen P a t i e n t e n ffihrte die T u m o r k a t a b o l i e i n n e r h a l b k u r z e r Zeit zu einer d e u t l i c h e n V e r s c h l e c h t e r u n g v o n Ern~hrungs- u n d I m m u n s t a t u s . A b s c h l i e B e n d m 6 c h t e n wir n o c h e i n m a l d a r a u f hinweisen, d a b h e u t e allgemein die M6glichkeiten der E r n ~ h r u n g s b e h a n d l u n g n o c h n i c h t aus-
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Zeitschrift fiir Ern~_vungswissenschaft, Band 21, Heft 2 (1982)
r e i c h e n d g e n u t z t w e r d e n . U n s e r e r A n s i e h t n a c h k o m m t n u t r i t i v e n MaBn a h m e n fur das U b e r w i n d e n s c h w e r e r E r k r a n k u n g e n h~ufig die gleiche Bedeutung zu wie der medikamentbsen oder chirurgischen Therapie. Der u n z u r e i c h e n d e E i n s a t z n u t r i t i v e r M a B n a h m e n ist a u f d i e m a n g e l h a f t e D i a g n o s t i k des E r n ~ h r u n g s z u s t a n d e s in d e n m e i s t e n K l i n i k e n zurfickzuf f i h r e n . B e i u n s e r e n U n t e r s u c h u n g e n s t e l l t e n s i c h K G u n d A U al s a u s r e i c h e n d f/ir d i e D i a g n o s t i k d e r P K M h e r a u s . D i e k l i n i s c h e R e l e v a n z d i e s e r F o r m d e r M a n g e l e r n ~ h r u n g l~Bt s i c h a m b e s t e n m i t H i l f e d e r z e l l u l ~ r e n I m m u n r e a k t i v i t ~ t absch~itzen. V i e l w i c h t i g e r i st d i e E r k e n n u n g d e r P M und der MB, die nur durch die zus~tzliche Bestimmung von Plasmaprotei n e n g e l i n g t . F / i r d i e E r k e n n u n g l a t e n t e r P r o t e i n d e f i z i t e i st d i e B e s t i m m u n g k u r z l e b i g e r P l a s m a p r o t e i n e , w i e z. B. d e s P r ~ a l b u m i n s , u n e r l ~ B l i c h . Weiter fortgeschrittene Zust~nde von PM werden durch das Seruma l b u m i n a u s r e i c h e n d c h a r a k t e r i s i e r t . W e n n es d a r u m g e h t , d i e a k t u e l l e Katabolie quantitativ abzusch~tzen, bietet sieh die Harnstoffproduktionsr a t e als v e r l i i B l i c h e r P a r a m e t e r an. LIber d i e G e f a h r d u n g d u r e h e r n ~ h rungsabh~ngige Komplikationen gibt die zellul~re Immunreaktivit~t bestimmt durch Intrakutantestungen - AufsehluB. Wenn negative Hautreaktionen durch intensive Ern~hrungsbehandlung nicht normalisiert w e r d e n k 6 n n e n , is t d i e P r o g n o s e fiir d e n b e t r o f f e n e n P a t i e n t e n s e h r e r n s t .
Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird die Aussagekraft anthropometriseher, laborchemiseher und i m m u n o l o g i s c h e r KenngrbBen fiir die Ersterhebung des Ern/ihrungszustandes und die Verlaufsbeobachtung bewertet. Hierffir werden die Ergebnisse eigener E r h e b u n g e n bei abstinenten Alkoholikern u n t er intensiver Ern~hrungsrehabilitation fiber drei Wochen u n d kataboler Malignompatienten mit infauster Prognose im Z u s a m m e n h a n g m i t der vorliegenden Literatur diskutiert. U n ser Ziel ist es, einfache und m6gliehst gewichtige MeBgr6Ben und A n g ab en in einem Bewertungsprofil zusammenzufassen, das aussagekr~ftig u n d praktikabel ist.
Summary In the present paper the significance of anthropometric, laboratory-chemical and i m m u n o l o g i cal indices for the initial assessment of the nutritional status and the observation of its d e v e l o p m e n t is evaluated. For this purpose the results of personal investigations in abstinent alcoholics u n d e r intensive nutritional rehabilitation during three weeks and of catabolic malignoma patients with infaust prognosis are discussed in connection with the available reference literature. It is our aim to c o m b i n e simple and highly significant parameters and data in an informative and practicable assessment profile.
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