Z. Anat. Entwickl.-Gesch. 132, 339--34:9 (1970) 9 by Springer-Verlag 1970
Zum Problem der Milzarterie E i n e u n g e w f h n l i e h s t a r k geschliingelte A. lienalis mit zweiteiligem Truneus eoeliaeus F:aIEDI~ICH TISCHENDORF Anatomisehes Institut der Universit~t zu KSln (Direktoren: Prof. Dr. t~. Ortmann, Prof. Dr. B. Kummer) Abteilung ffir Angioanatomie und Gewebeziiehtung (Leiter: Prof. Dr. F. Tisehendorf)
Eingegangen am 1. Oktober 1970 On t h e P r o b l e m s of t h e Splenic A r t e r y An Anusual Coiled A. lienalis with Bipartite Truncus coeliacus
Summary. An annsual (Index: 390), but harmoniously coiled A. lienalis which showed no sclerotic changes was found in a female 64 years of age. The spleen was normal. The truncus eeliacus, however, was bipartite. After a brief exeursus on origin, course and division of the splenic artery the author discusses in detail the coiling-phenomenon. A hypothesis about ~he decisive factors at work is established. At the author's suggestion arteriosclerosis is neither cause nor neccessary effect of the coiling of the splenic artery. Key-Words: A. lienalis (splenic artery)--Truncus celiacus--Coiling-phenomenon--Arteriosclerosis.
Zusammen/assung. Bei einer 64j~ihrigen Frau mit zweiteiligem Truncus coeliacus und ganz normaler Milz fand sieh eine ungew6hnlich stark (Index: 390), aber harmoniseh geschlgngelte, nicht naehweisbar sklerosierte A. lienalis. Nach einem kurzen Exkurs fiber Ursprung, Verlauf und Aufteilung besprieht der Verfasser anhand der Literatur eingehend die Schliingelung der Milzarterie und entwickelt eine Arbeitshypothese fiber das Zusammenwirken der dafiir m a l l geblichen Faktoren. Die Arteriosklerose ist, entgegen der Lehrmeinung, weder die Ursache der Schl~ngelung noeh ihre notwendige Folge. Die A. lienalis, die b e i m K i n d noeh ziemlieh geradlinig verl/~uft, zeigt beim E r w a e h s e n e n b e k a n n t l i e h eine m i t d e m A l t e r zunehmende, oft m ~ a n d e r a r t i g e Sehl/~ngelung (v. B a r d e l e b e n , 1906; S o b o t t a , 1914; I t e n s e h e n , 1928a, b; Michels, 1936, 1942 ; Lewis, 1942 ; T e s t u t u n d L a t a r j e t , 1949; v. H e r r a t h , 1958; Spanner, I 9 6 I ; Streieher, 1961; Verresen u n d Bonte, 1962; Tisehendorf, 1969, Lit.). Beim Kind (vgl. Dragendorff, 1938) noeh von ann~hernd gleieher Weite wie die Leberarterie (Hensehen, 1928a, b), wird die Milzarterie beim Erwachsenen zum st/~rksten Ast des Tripus I-Ialleri (Testut; vgl. Weig und Bianco, 1957; Martin, Bencher and Gouppie, 1962; Verresen und Bonte, 1962; Vogler, 1964; Gieseler, i965; Kikkawa, 1965, 1966a). Die Ursache ihrer hgufigen Erweiterung und Sehti~ngelung ist ffir Hamperl (1957; vgl. Jores, 1924; Lubarseh, 1927; Itaranghy, 1958; Letterer, 1959; Bfehner, 1960; u.a.m.) ganz einfach die Arteriosklerose, naeh Rotter und Bfingeler (1955, Lit.) begfinstigt mngekehrt die SehlS~ngelung der A. tienalis die Entwicklung arteriosklerotiseher Prozesse. I-Ienschen (1928a, b) fiihrt die Schl~ngelung auf die Beweglichkeit und die Volumensehwankungen der Mitz sowie die Verankerung der A. lienalis dutch die I~r. pancreatiei zurfiek, and gadzievsky (i965)erbliekt 24
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ganz allgemein im Windungsreichtum eines Gefiil]es keinen negativen Faktor - - wie es meist geschieht --, sondem eine der Plastizitgt des GefgBsystems entsprechende Sehutzvorrichtung gegen abnorme Blutdrueksteigerungen. Springorum (1933) setzt die Sehliingelung der A. lienatis in Beziehung zum Gesamtverhalten der Milz und zur Arteriosklerose. Seine Indexwerte 1 -- 100 • A geben die wahre L~inge L (A) des Arterienrohres in Prozenten der gleich 100 gesetzten, Gefal~anfang und -ende verbindenden Luftlinie (L) an (Abb. 1). Mit durehschnittlieh 100 51 Jahren betrug der Index 106--150, mit 62 195--247, mit 63 150--170, mit 68 250--363 und mit 70 Jahren 175--192. Bei insgesamt 50 Individuen im Alter yon 16--86 Jahren land sich 3mal ein Index von 300, lmal sogar einer yon 363; 150 d.h. die A. lienalis kann bis auf das 3--31/2fache des direkten Weges verl~ngert sein. Das Migverhi~ltnis zwisehen Arterienlgnge und Luftlinie beruht nach Springorum auf einer Li~ngsstreckung: Die dem Milzwachstum proportionale Dickenzunahme der Arterie geht mit einem aktiven Liingenwaehstum einher. Legt sieh das an den Enden fixierte Gef~13 dureh eine zun~Lchstgeringfiigige Verlangerung in Windungen, so 15sendie
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Abb. 1. Sehlgngelungsindex der A. lienalis : sehematische Veransehaulichung einiger Indexwerte. Naeh Springorum (1933, Abb. 1)
den Kriimmungen auftretenden Druekkriifte ein weiteres L~ngenwachstum aus. ImGefolge der Schl~ngelung (vgl. Rotter und Biingeler, 1955) kommt es haufig zu einer knotigen Arteriosklerose, die die stetige Kriimmung in eine unregelm~gige Knickung verwandelt (vgl. v. Herrash, 1958, Abb. 46 und 47); aber auch bei hochgradiger Sehlangelung kann das Gef~B noch dfinn, zartwandig und gleichmaBig gewunden sein. Jede MilzvergrSgerung oder sonstige Medialversehiebung des Hilus bewirkt dureh Verkfirzung der Luftlinie eine zusi~tzliehe, passive Sehlangelung der MilzarLerie; bei Indices fiber 200 spielt jedoch eine derartige relative Verl~ngerung des GefiiBrohres m~r eine untergeordnete Rolle. Dasselbe gilt ffir eine durch Dehnung (Elastizita~sverlust) hervorgerufene absolute Verl~ngerung, fiir die im Gegensatz zur allmahlichen Erweiterung der A. lienalis (Meyer und Henschel, 1958) keine Abhgngigkeit vom Lebensalter nachweisbar ist. Verst~rkt wird die Sehlangelung durch intermittierende Stauungen in der Milzarterie, ffir die Springorum vor allem die haufige - - M]erdings in keiner konstanten Beziehung zum Schl~Lngelungsindex s t e h e n d e - ttyalinose (Arteriolosklerose; vgl. Rotter und Bfingeler, 1955; Tischendorf, 1969), v. I-Ierrath (1958) dagegen mehr die dauernde rhythmisch-reflektorische Abdrosselung der Milzarteriolen (Henschen, 1928a, b; de Waele und Van de Velde, 1933; Mertens, 1935; Guillery und Petersen, 1937) verantwortlieh macht. Abadia-Fenoll (1964), der bei einem 65jiihrigen Mann Init auf das Doppelte des Normalen vergrSgerter Milz eine 5--8 mm weite, 48 cm lange A. lienalis mit einem Index yon 505(!) land, meint, dub die Sehl~Lngelungder Milzarterie wohl anlagebedingt sei, aber - - unter Mitwirkung h~modynamischer Faktoren - - dutch die Arteriosklerose erheblich verstarkt werde. an
Veranlassung, die Frage bier noehmals aufzugreifen, gab eine B e o b a e h t u n g auf dem Pr/ipariersaall: Bei einer 64jghrigen F r a u m i t n o r m a l groBer Milz l a n d sieh eine A. lienalis mit einem I n d e x v o n 390. E r liegt zwar welt u n t e r dem yon A b a d i a - F e n o l l (505), abet noeh fiber den - - berei~s deutlieh isolierten - - Spi*zenwerten y o n S p r i n g o r u m (300, 363) ; Miehels (1942, Abb. 4) bezeiehnet sehon einen 1 Ffir die Sicherstellung des Pri~parates bin ich Herrn Dr. Demmel, fiir die kunstgerechte Montage unserem Pr~parator, Herrn Haneke, zu Dank verpflichtet.
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I n d e x yon 330 als ,,very high". Als Nebenbefund bestand ein zweiteiliger Truneus eoeliacus 2, und zwar ein sog. Truneus hepatolienalis (vgl. Clausen, 1955). (Tber die Umwandlung des typisehen, dreiteiligen (vgl. Klaatsch, 1892) Truncus coeliacus s. Tripus Halleri in einen ,,Dipus" sowie andere, seltenere Variationen des Ursprungsgebietes der A. ]ienalis siehe u.a. Adaehi (1928), Bergmann (1933), Nikolajew (1933), Schlyvitch (1937; vgl. Zwerina und Poisel, 1966), Gisel (1943) und Nowak (1968). Ein vollsts Truncus eoeliacus s. gastrohepatolienalis finder sich in 84 % der F/ille, ein unvollstgndiger (vgl. Henle, 1876) in 9 % (Truncus hepatolienalis 5 %, gastrolienalis 3 %, gastrohepaticus 1% ; kein Truncus < 1% ), ein gemeinsamer Ursprung von Haupt~isten des Truneus coeliacus mit der A. mesenteriea superior in 7 % (Lippert, 1967). Veto chirurgisehen S t a n d p u n k t aus unterteflt m a n die A. lienalis gewShnlich in 3 (oder aueh 4) Abschnitte: einen supra- und retropankreatisehen (gegebenenfalls noeh einen pr/ipankreatisehen) u n d einen pr/~hil/iren (Henschen, 1928a, b; Miehels, 1936, 1942; WeiB u n d Bianeo, 1957; Streieher, 1961; Lippert, 1968; u.a.). Der initiale, suprapankreatisehe Abschnitt ist in unserem Fall fiber 3 em (Miehels: 1 - - 3 cm) lang. Er bildet den zuffihrenden Sehenkel einer (in Abb. 2 balkonartig aus der Zeiehenebene vorspringenden) ventralkonvexen Arkade, die nach Abgabe der A. pancreatiea posterior mit ihrem abffihrenden Schenkel zum mittleren, (retro)pankreatisehen Absehnitt iiberleitet. Dieser beginnt etwa in HShe des Tuber omentale, im kopfw/irtigen Tell des PankreaskSrpers, und erstreekt sieh mit einer l~eihe dicht gedr/ingter S-Schleifen - - die keineswegs nur in der Frontalebene, sondern aueh in mehr oder weniger steilem Winkel zu ihr verlaufen, d.h. in der Frontalansieht (Abb. 2 u n d 3) mehr oder weniger stark perspektivisch verkfirzt erscheinen - - 1 / i n g s des Margo superior und der Facies posterior bis zur Cauda panereatis. Nach Henschen (]928a, b; vgl. Martin, Bouehet und Gouppie, 1962; Verresen und Bonte, 1962) verl~iuft die A. lienalis in ihrem pankreatischen Hauptabschnitt fast immer extrap~nkreatisch (und zwar supra-, retro- oder pr~pankreatiseh), ganz selten intr~pankreatiseh. Ragimova (1960) unterscheidet vier Verlaufsarten: entlang der Pankreasoberkante (64,3 % ), entlang des oberen Teils der Pankreasriick- (22,9 %) oder -vorderfliche (11,3 % )und innerhalb des Pankreas (1,5 % ). Auf den pankreatischen Absehnitt folgt zwischen Pankreassehwanz u n d Milzhilus der terminale, prs Absehnitt, mit k n a p p 2 cm Ls der kiirzeste Tell der A. lienalis. D a n a e h zerf~tllt sie, unmittelbar ,,am Organ selbst" (Sobotta, 1914), in ihre End/~ste : Magistraler T y p der A. lienalis. W~hrend Schabadasoh (1935; vgl. v. Haberer, 1901) die A. lienalis yon Homo vergleichend-anatomisoh (Lit. b. Tischendorf, 1969) genere]l zum dispersen Typ rechnet, unterscheidet Ssoson-Jaroschewitz (1927) auch beim Menschen eine magistrale und eine disperse Form. Bei der letzteren (70 % ) entspringt die A. gastroepiploica sinistra aus dem pankreatischen Abschnitt der A. lienalis, bei der selteneren magistralen Form (30 % ) erfolgt die Aufteilung erst pr~hil~r (Michels, 1936, 1942; vgl. Lippert, 1968: ,,distributed type" und ,,magistral type"). Henschen (1928a, b) nennt 3 Typen: einen parapankreatischen mit Verzweigung zwischen A. coeliaca und Pankreasschwanz (50 % ), einen pedunkul~iren mit Aufteilung zwischen Pankreasschwanz und Hilus (40 % )und einen Palmstamm- oder Hilusi,yp mit kurzen Asten (i0 %); d.h. zwischen extrem hoher und tiefer Teilung gibt es alle ()berg~nge (vgl. Weft] und Bianco, 1957; Ragimova , 1960; Ghezzi und Ghessi, 1962; Martin, Bouchet und Gouppie, 1962; Verresen und Bonte, 1962). Die Endaufteilung der A. lienalis liefert in unserem Fall 3 ~ste : A. terminalis superior, media und inferior. Die A. termina]Js superior versorgt mit ihrem sJeh 2 Mit der Schreibweise ,,celiacus" (P.I\LA., 3rd ed., 1963) kann ich reich ebensowenig befreunden wie Abadia-Fenoll (1964, S. 339, Fu]~note i) u.a.
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Abb. 2. A. lienalis einer 64j~thrigen Frau mit zweiteiligem Truncus coeliacus (,,Dipus"). Sammlungspr~parat (Anat. Inst. d. Univ. KSln, Nr. VI/43/1968), gez. yon A. Tsehinkel (nat. Gr., anf 2/3 verkl.). 1 A. gastrica sinistra, 2 Truncus coeliaeus (Var. : Truneus hepatolienalis), 3 A. hepatica communis, 4 A. lienalis, 5 A. mesenterica superior, 6 A. panereatica posterior; Milz~ste der A. ]ienalis: 7 A. terminalis superior mit Ramus polaris superior (8), 9 A. terminalis ,,media" (reete: inferior) mit Ramus polaris inferior (10) und A. gastroepiploica sinistra (11), 12 A. terminalis ,,inferior" (recte : inferior aecessoria). N~here Erl~uterung im Text
nochmals gabelnden oberen Ast (t~amus polaris superior) den gesamten oberen Milzpol. I h r fast entgegengesetzt ver]anfender, schwaeherer unterer Ast anastomosiert noch extralienal mit den Asten der A. terminalis media. Diese versorgt, mit eben diesen Jksten, den mittleren Tell des Organs und spaltet sieh danach in die A. gastroepiploica sinistra - - die It. Schabadaseh (1935; vgl. Datwyler, 1967) den Lienalisstamm fortsetzt - - und einen etwas starkeren Ast (l~amus polaris inferior) ffir den unteren Pol u n d hinteren, unteren Quadranten der Mi]z. Den durch eine lange, tiefe Incisur fast vollstandig d a v o n getrennten vorderen, unteren Quadranten fibernimmt als schwaehste der drei Arterien die A. ferminalis inferior. Weder bei dem R a m u s polaris superior noeh bei dem R a m u s polaris inferior handelt es sich u m eehte, weitab v o m Hi]us entspringende und fiber eine gr56ere Strecke isoliert verlanfende (vg]. Lippert, 1968) Polarterien. I m iibrigen ware es hier des gespaltenen unteren Milzendes wegen geboten, y o n der gewohnten Namensfolge der Lienalisaste abzugehen: die A. terminalis media sollte besser A. terminalis inferior und die A. terminalis inferior folgerichtig A. ~ermina]is inferior aecessoria hei]~en (Abb. 2) ; denn strenggenommen liegt keine Dreiteilung der A. lienalis, sondern eine Verdoppelung der unteren Terminalarterie vor. Nach Miehe]s (1936, 1942; vg]. Sobotta, 1914; Volkmann, 1923; ttenschen, 1928a, b; Elze, 1956; Weil~ und Bianco, 1957; Clausen, 1958; Streicher, 1961; Verresen und Bonte,
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1962; Lippert, 1968) teilt sieh die A. lienalis in 80 % der Fglle in eine A. terminalis superior (Ramus lieno-gastricus) und eine A. terminalis inferior (l~amus lieno-gastroepiploieus), in 20 % noch zus~tzlieh in eine A. terminalis media. Polarterien, besonders untere, sind ~hnlich h~ufig wie in der Niere. Naeh Ragimova (1960) ist die A. lienMis fast immer (95,7 %) zweigeteilt; die A. gasgroepiploica sinistra kommt zu 68,6 % [Kikkawa (1965, 1966a, b): 14 %] aus dem Lienalisstamm, daneben aus dem nnteren ttauptast oder kMneren Xsten. Auch Shadrina (1964) finder die A. lienalis meist (74%) dichotomisch in 2, seltener ,,axial" in 3--5 Haupt- oder 3--9 End~ste gespalten. Desgleiehen Kikkawa (1965, 1966a, b), der sie in 82--84,5 % 2, in 15,5--18 % 3 Hauptg,ste, augerdem in 26 % eine selbstEndige A. polaris superior abgeben sieht. Nur Gieseler (1965, 1967) beschreibt als Regelfall (73 %) eine Dreiteilung, daneben (14 %) eine Zweiteilung mit einem yore oberen Ast abzweigenden Ramus polaris eranialis s. extremitatis vertebralis (vgl. Elze, 1956, Abb. 3) und in den rest]ichen F~illen eine friihzeitige Verdoppelung (v. Haberer, 1901; vgl. Streicher, 1961, Abb. 88 g,m) des ttauptstammes der A. lienMis (ira Sinne des dispersen Typs). Die aus den LienMisgsten I. Ordnung (Aa. terminales) hervorgehenden )[ste II. und III. Ordnung (Hoyer, 1892) bes~immen die gr6bere vaseulgre Gliederung der Milz (Harking, 1952; Huu, W., 1952; Hun, N., 1953a, b; Massari, de Marzo and Ambrosi, 1957; Clausen, 1958; Zappal&, 1958, 1962; Simionescu, Aburel, Ciobanu, Curelaru nnd Marin, 1959, 1960; Streicher, 1961; Verresen und Bonte, 1962; Shadrina, 1964; Gieseler, 1965, 1967; Gyork6 und Szab6, 1966; Kikkawa, 1966b, 1969). Die Zahl der Gefgl~e II. Ordnung (Rr. lienales) schwankt, unabh~ngig yon der OrgangrSl~e (Sehabadasch, 1935), zwisehen 6 und 36. Starker gekerbte, ,,zerstreute" Milzen mit weitem Hilus haben - - wie in unserem Fall - - meist eine kompliziertere Gef~gversorgung und mehr l~r. lienales als glattrandige, ,,kompak~e" mit engem Hilus; d.h. die Endver~istelung der A. lienMis h~ngt weitgehend yon der Organform ab (Miehels, 1936, 1942; vgl. Salmon und Dor, 1933; Kikkawa, 1961, 1963, 1966a, b, 1969; v. Herrath, 1963; Golab und Usajewiez, 1966; Kreutz und I~reutz, 1969). Die extralienalen Aste anastomosieren regelmiBig (s.o.), die intralienalen kaum (Ns fiber die Form und segmentale Gefs der Milz bei Tisehendorf, 1969, Lit.). Die wahre (Faden-)Ls (A) der A. lienalis betrS~gt bei unserem P r g p a r a t 33,2 em, die GefiiBanfang u n d -ende verbindende Luftlinie (L) 8,5 em. Das be• 33,2 _ 390 ; mit anderen W o r t e n : deutet einen Sehl~ngelungsindex (I) y o n 100 8,5 die Arterie ist fast auf das 4faehe des direkten Weges verl/ingert. Der W e r t flit L, die in situ gemessene (und bei der Montage des Prgparates peinliehst eingehMtene) Distanz Aorta--Milzhflus, liegt frag]os unter der (naeh Lippert ,,etwa 10 era", naeh eigenen Vergleiehsmessungen ~-~9,7 em betragenden) Norm. Es besteht jedoeh weder eine abnorme, etwa skoliotiseh bedingte Linksversehiebung der Aorta noeh eine Reehtsversehiebung des ttilus im Sinne einerMflzdystopie oder einer Splenomegalie. Lage, Gr56e (11,5 • 5,5 • 3,5 em) und Gewieht (fixiert r u n d 150 g) der Milz sind normal (vgl. Tisehendorf, 1969, Lit., Tabellen). Dasselbe gilt fiir die gleieh der Mflz makroskopisch unauffiillige Leber; d.h. es sprieht niehts f/ir eine hepatolienale E r k r a n k u n g im Sinne eines B a n t i - S y n d r o m s bzw. ehronisehen Pfortaderhoehdrueks (vgl. Tisehendorf, 1965, 1969). Die einzig plausible ErklS~rung fiir die verringerte Aorten-Hilus-Distanz ist vielmehr im vorliegenden Fall ein ungewShnlieh sehmaler, ,,paralytiseher" Thorax, als Ausdruek eines ausgesproehen leptosom-asthenisehen KSrperbaus (vgl. Kretsehmer, 1967). Ein so niedriger L - W e r t erhSht natfirlieh den I n d e x ; wie bei allen Indices fiber 200 (vg]. S. 340) ist abet aueh hier der A-Wert, die wahre Gefi~Bl'~nge, aussehlaggebend. Die Arterie ist, wie gesagt, vor allem in ihrem (retro)pankreatisehen t t a u p t a b s e h n i t t auBerordentlieh stark gewunden. Dieselbe Tendenz zeigen die Lienalis/~ste I. (und II.) Ordnung, besonders die A. terminalis media u n d inferior (Abb. 2). Die starke Sehls im pankreatisehen u n d lienalen Tefl einerseits,
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u n d die vergleichsweise schwache K r f i m m u n g der p r a k t i s c h astfreien suprap a n k r e a t i s c h e n u n d pr~hil~ren A b s c h n i t t e andererseits sprechen daffir, dal3 die V e r a n k e r u n g d u r c h die Rr. p a n c r e a t i c i (Henschen) bzw. lienales die Sehl~ngelung der A. lienalis n i e h t unwesent]ich m i t b e s t i m m t . Die (naek tier N a t u r gezeichneten) A b b i l d u n g e n y o n Michels (1942) b e s t g t i g e n diesen S a e h v e r h a l t a n einem gr613eren M a t e r i a l (S. 342). Sic zeigen iiberdies bei den h6heren I n d i c e s eine moist ganz/~hnliche K r f i m m u n g des s u p r a p a n k r c a t i s c h e n A b s c h n i t t s der A. lienalis wie in u n s e r e m F a l l (Abb. 2). Bei den niedrigeren Indices fehlt diese A r k a d e in der Regel, w~hrend die Aa. t e r m i n a l e s bereits deutlich geschl/~ngelt sind a. Bei diesen in b e s o n d e r e m MaSe den Bewegungen u n d V o l u m e n s c h w a n k u n g e n dcr Mflz (Henschen) ausgesetzten, in r e l a t i v k u r z e n Absti~nden - - d u t c h die l~r. lienales - - fixierten kleineren Gef~Ben geniigt offcnbar schon ein m/if3igcs L ~ n g e n w a c h s t u m , u m eine Schl/ingelung hcrvorzurufen. Dagegen k o m m t es zwischen den beiden milzfernen, z u d e m ungleich weiter auseina n d e r l i e g e n d e n ersten F i x p u n k t e n des L i e n a l i s s t a m m e s - - T r u n c u s coeliacus u n d A b g a n g dcr ersten Rr. p a n c r e a t i c i - - erst bci st/~rkerem Li~ngenwachstum zu einer deutlichen, sich v o n F a l l zu F a l l in c h a r a k t e r i s t i s c h e r W e i s e w i e d e r h o l e n d e n K r f i m m u n g . Die V e r a n k e r u n g des Gef/~f3rohres (Henschen) w i r k t also zweifellos b e i d e r L o k a l i s a t i o n u n d F o r m g e b u n g der Schl~ngelung mit, a u s s c h l a g g e b c n d ist jedoch das Gef/~13wachstum, u n d zwar n i c h t nur das a k t i v c Li~ngen-(Springorum), sondern auch das unterschicdliche D i c k e n w a c h s t u m . Die vonder Schl~ngelung erzeugte WirbelstrSrnung bewirkt eine Hypertrophic der Gef~Bwand, die sparer in Degeneration fibergeht (Henschen, 1928a, b). Irn 6. Lebensjahrzehnt zeigt die Media der A. lienalis - - die Henschen als muskulSs-elastischen Mischtyp, Benninghoff (1930, Abb. 51; vgl. Elze, 1956, Abb. 317; Tischendoff, 1969, Abb. 212) als typische mittelgrol3e Arterie einstuft - - regelmgl~ig eine yon innen nach au~en abnehmende ,,fibrSse Entartung" (Staemmler; zit naeh Benninghoff). Arrosive Aneurysrnen (Lit. bci l~otter und Biingeler, 1955; Meythaler und SSlla, 1959; Streicher, 1961) bevorzugen bei beiden Geschleehtern die sp~teren Lehensj~hre, traumatisch bedingte die zur Lipoidose (vgi. Tischendoff and Curri, 1959) and Friihsklerose neigende Arterie der Schwangersehaftsrnilz (Boijsen, 1969; vg]. Lierse, 1955). Die schon bei jedem zweiten Neugeborenen in dorA. lienalis nachweisbaren, bis zum 18. Lebensjahr an Zah] und GrSBe zunehmenden Mediadefekte bewirken eine Schw~chung der eigentlichen sowie eine (kompensatorische ?) Verst~rkung der adventitiellen Gef~Bwand und sind Pr~dilektionsstellen fiir atheromatSse Horde, Aneurysmen usw. (Hassler, 1963; vgl. Dragendorff, 1938). Die Gewebsmasse der A. lienalis nirnrnt veto 3.--8. Lebensjahrzehnt urn etwa das 3fache, bei st/s nodSser Arteriosklerose [lt. Haranghy (1958) bei 26 % aller 65--96jahrigen] um das 5--8fache zu; die altersgebundene, allm~hliche Gef~Berweiterung bleibt hinter der Wandverdickung zuriick. Aus der noch ziernlich gestreckt verlaufenden jugendlichen Milzarterie (S. 339) ]~13t sich postrnortal durch entsprechend hSheren Ffilldruck eine genaue Imitation der mehr oder weniger stark geschl~ngelten alternden Arterie gewinnen (vgl. Tischendorf, 1969, Abb. 213--215). Die einern geringeren hydrostatischen Druck (Fischer, 1965) ausgesetzten, irn Alter h~ufig arteriosklerotische Intirnapolster und Verkalkungen (Catalano, 1952) aufweisenden InnenbSgen der Gef~l~krfirnmungen haben moist eine wesentlich dickere Wand als die durch Elasticadefekte geschwachten, dchnbareren AuBenb6gen, d.h. die Lokalisation der Kriimrnungen wird sowohl beider kfinstlich erzeugten als auch beider spontanen Schl~ngelung der Milzarterie durch diese anlagemal3igen Strukturbesonderheiten ihrer Wand bestirnmt (~eyer und Henschel, 1958). Die Angabe yon Abadia-Fenoll (1964), die Wanddicke der yon ihm beschriebenen exzessiv geschl/s A. lienalis (S. 340) habe ,,an den Konkaviti~ten... 0,5 ram, an den Konvexi3 Dasselbe l~13t sich auch an vielen Coeliaeogramrnen bzw. Lienalisangiogrammen (z. B. Streicher, 1961, Abb. 88; Boijsen, 1969, Abb. 2 und 3) ~eststellen.
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Abb. 3. RSntgenaufnahme (s. Ful3note 4, S. 345) der in Abb. 2 dargestellten A. lienalis (35 kV; 0,06 sec; FFA 1,50 m). Nghere Erlguterung im Text
tgten der Windungen 1,5--2 ram" (1. c., S. 340) betragen, diirfte auf einer Verwechslung beruhen; denn wenig spgter heigt es (1. e., S. 341), die ,,serpentinenf6rmigen Windungen der Arterie (hgtten) sieh stellenweise als aneurysmaartige, umsekriebene Aussaekungen der GefgBwand.., besser Arterienektasien" (Pommer; vgl. Hueek, 1948) erwiesen - - womit ja nur die stark verdiim~ten AuBenbSgen, die Konvexitgten also, gemeint sein kSnnen. Das Besondere an unserem Fall ist - - auger der v6llig normalen Milz (S. 343 ; vgl. dagegen Abadia-Fenoll, S. 340) - - die sehr regelmggige, um nieht zu sagen harmonisehe Sehlgngelung der A. lienalis (Abb. 2) und itn~e vollkommen glatte, keinerlei sieht- oder tastbare Unebenheiten aufweisende Wand. Aueh das R6ntgenbild (eine zusgtzliehe mikroskopisehe Untersuehung ersehien bei dem Zustand des Prgparates wenig sinnvoll) zeigt bei gleiehmgl3ig gesehwei~ten Kriimmungen und nur schwach betonten InnenbSgen eine glatt konturierte, im ganzen (vgl. aueh Aorta, Aa. renales usw. !) auffallend zarte Gefggwand (Abb. 3) 4. Augen- und Innendurchmesser (liehte Weite) der Arterie liegen mit 4 - - 6 bzw. 3 - - 5 mm durehaus innerhalb der Norm. Die A. lienalis braueht also selbst bei hoehgradiger Sehlgngelung nicht unbedingt unregelmggig gekniekt, knotig sklerotisiert und pathologiseh erweitert zu sein (Springorum); mit anderen Worten: die Arteriosklerose ist weder die Ursaehe der Seh]gngelung noch ihre zwangslgufige Folge. Wenn man aber fiir die Sehlgngelung der Milzarterie nieht lgnger die Arteriosklerose verantwortlieh maehen kann (Rotter und B~ngeler), wie es die Lehrmeinung noeh immer rut (Hamperl u.a.m), muB man sieh fragen, welehe der sonst noeh diskutierten Ursaehen die gr6gte Wahrseheinliehkeit fiir sieh hat. Erbliekt man mit Springorum das primum movens der Sehlgngelung generell in einer - - weniger auf passiver Dehnung als auf aktiv-reaktivem Lgngenwaehstum beruhenden - - Lgngsstreekung der Arterie, so erhebt sieh sogleieh die weitere Frage naeh der individuellen Lokalisation und Formgebung der Krfimmungen. Naeh ttensehen (S. 339, 344) ist der mal~gebliehe Faktor daftir die Verankerung der A. lienalis dutch die Rr. panereatiei (bzw. lienMes), naeh Meyer und Hensehel (S. 340, 344) ist es die anlagebedingte 5rliehe Struktur der Arterienwand: zwei 4 Fiir die l~Sntgenaufnahme des (auf Plexiglas montierten) Prgparates bin ieh den Herren Oberarzt Dr. Itemmati und Dr. Sehmiieker (Radiologisehes Institut der Universitgt zu KSln; Direktor: Prof. Dr. Friedmann) zu Dank verpfliehtet.
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F. Tisehendorf:
scheinbar grundverschiedene Mechanismen a l s o - - f f i r die sich jedoch durchaus einleuchtende Argumente anffihren lassen (s. oben). Einen gemeinsamen Nenner fiir beide kSnnte m. E. eine gewisse, mechanisch-nutritive Doppelrolle abgeben, welehe die Lienalis/iste dabei spielen. I n dem Mage ni~mlich, wie sieh die in toto an den Enden fixierte Milzarterie durch eine prim/~re, waehstumsbedingte Verl/~ngerung in Windungen legt und die an den Kriimmungen auftretenden Druekkr~fte sekund~r ein zus/~tzliches L/~ngenwaehstum aus15sen (S. 340), werden ihre ~ste zu Fixpunkten II. Ordnung, d.h. zu Angelpunkten fiir das weitere, reaktive L~ngenwaehstum der einzelnen Windungen. Da sie, naeh dem Vorbild anderer Arterien/~ste, aber aueh die Vasa vasorum fiir das Stammgef/i8 liefern, mug es mit zunehmender Sehli~ngelung zu einer Art Cireulus vitiosus kommen: Je weiter sieh mit for~sehreitendem LKngenwachstum das Krfimmungsmaximum eines Arteriensegmentes yon den beiden als Fixpunkte fungierenden Astabg/~ngen entfernt, um so 1/inger wird aueh der Weg ffir die zugeh6rigen Vasa vasorum. Wo sieh diese ~reffen, (theoretiseh) am Scheitel der Windung also, werden - - sozusagen im ,,Niemandsland" zwisehen zwei urspr/inglieh nahtlos ineinander fibergehenden oder sich gar fiberlappenden Versorgungsbereiehen - - die ersten Ernghrungsst6rungen auftreten. Die daraus resultierenden, wom6glieh auf friihkindliehen Mediadefekten (Hassler) fuBenden Wandver/inderungen - - besonders die Elastieadefekte der Aul3enb6gen (Meyer und Itensehel) - - leis~en einer weiteren, nunmehr auch passiven Verl~ngerung (Dehnung) des Gef/iSes Vorschub, die allm/ihlich yore Scheitel der Windung auf ihre unterdessen noeh (re)aktiv welter waehsenden Sehenkel iibergreift. Damit aber riiekt das Kriimmungsmaximum des Segmentes noch weiter yon seinen Versorgungsbasen ab usw. Die hier entwickelte Modellvors~ellung vernaehl/~ssigt bewugt eine Reihe wei~erer Faktoren, die die Schl/~ngelung der A. lienalis mitbedingen oder beeinflussen : die Bewegungen a n d Volumenschwankungen der Milz (Hensehen) als nieht zu unterseh/itzende meehanisehe Momente (S. 344), die in engem Zusammenhang mit den Volumenschwankungen (vgl. Tisehendorf, 1969, Lit.) zu sehenden intermittierenden S~auungen in der Arterie (Sloringorum, v. tterrath) und andere, an ihre Plas~izit/it (Radzievsky) appellierende h/~modynamische Faktoren, nieht zu vergessen den Typ (Sehabadasch) und die sloezielle Verlaufsform der A. lienalis (s. oben). Eine Arbeitshypothese also, die nur ein --Ireilieh besonders wiehtiges - Teilproblem des umfangreiehen und vielsehiehtigen Fragenkomplexes ,,Milzarterie" ansehneidet, und aueh dies nur mit sehr begrenzter Zielsetzung. Literatur Ab~dia-Fenoll, F: Uber eine iiugerst st~rk geschl/~ngelte und verl~ngerte Arf~ria lienMis. Anat. Anz. 115, 339--344 (1964). Adaehi, B. : Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto: Verlag d. Kaiserl. Jap. Univ., II 1928. Bardeleben, K.v.: Lehrbuch der systematisehen Anatomie des Mensehen. Berlin-Wien: Springer 1906. Benninghoff, A.: Blutgef~Be und Herz. In: Handbuch der mikroskopischen Anatomie des Menschen, hrsg. yon W. v. MSllendorff, Bd. 6, 1. Tell, S. 1--232. Berlin: Springer 1930. Bergmann, L. : t?ber einige seltene Anomalien der Arteria coeliaca. Z. Anat. Entwickl.-Geseh. 101, 525--533 (1933).
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