Berufspolitik BDU T. Radau · Wiesbaden

Urologe [A] 2004 · 43:1171–1181 DOI 10.1007/s00120-004-0684-5 © Springer Medizin Verlag 2004

Qualitätsmanagement – bleibt alles anders? Von der Arztpraxis zur „Learning Organisation“

D

Inhalt T. Radau Qualitätsmanagement – bleibt alles anders?

1171

I. Gastinger Regionalkrankenhaus – noch von Bedeutung?

1173

Der Versicherungsausschuss des BDU informiert:

1177

Personalia Neue Mitglieder und Änderungen

1178

Jubilare

1178

Aufnahmeunterlagen Die Zeit ist reif...

1179

er auseinanderbrechende Konsens über die Leistungen für Gesundheit wird zusätzlich von der gegenwärtigen Diskussion über den internationalen Standort Deutschlands im Wettbewerb überschattet. Volkswirtschaftliche Strategien zur Senkung der Lohnnebenkosten und damit auch der Ausgaben für Sozialversicherungssysteme und hier insbesondere für Krankenversicherung führen zu einer Ausgabenbegrenzung (Budgetierung) im Gesundheitswesen. Ziel ist die dauerhafte Stabilisierung der durchschnittlichen Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen müssen nach § 12 Absatz 1 des SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. „Das bedeutet, dass die einzelnen Maßnahmen nach Umfang und Qualität ausreichende Chancen für einen Heilungserfolg bieten müssen. Die Leistungen dürfen weder ungenügend noch mangelhaft sein, sie müssen vielmehr dem garantierten Mindeststandard entsprechen. Ausreichend ist damit kein Wert-, sondern ein Erfolgsmaßstab.“1 Bisher schien, im Gegensatz zu anderen Wirtschaftssektoren, für welche die verschiedenen Qualitätsmanagementsysteme entwickelt wurden, im Gesundheitswesen der Anreiz, sich durch einen Qualitätswettbewerb positiv von anderen Leistungserbringen abzugrenzen, zu fehlen. Durch die Neufassung des § 135 a Abs. 2 SGB V innerhalb des GKV-Modernisierungs1

Kommentar zu § 12 SGB V

gesetzes werden die bisher allein für stationäre Einrichtungen bestehenden Verpflichtungen zum Qualitätsmanagement auf die niedergelassen Vertragsärzte (und Versorgungszentren, Psychotherapeuten etc.) ausgedehnt. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass durch die Einführung des QM positive Wirkungen für alle Leistungsbereiche ausgehen werden. Doch die Ärzteschaft ist mehr als skeptisch. Die Einwände reichen von einer weiteren bürokratischen Hürde für die Vertragsärzte und Qualitätsmanagement komme aus der Industrie und sei für die Medizin nicht geeignet, über die hohen Kosten, die mit der Implementierung und Zertifizierung des QM verbunden seien bis hin zu der Annahme, dass die gesetzlich verordnete Einführung des QM als Arbeitsbeschaffungsprogramm für Beraterfirmen dienen solle. Doch die Erfahrungen zeigen, dass diese Einwände zu kurz greifen. Zur Sicherung des wirtschaftlichen Erfolges ist Qualitätsmanagement in der Praxis nicht nur sinnvoll, sonder auf Dauer unverzichtbar. Somit stellt sich in der Diskussion nicht die Frage, ob ein QM-System eingeführt werden soll, sondern wie es realisiert werden kann. In dem Spannungsfeld zwischen Qualitätssicherung und Kostenentwicklung hängt die Flexibilität der Praxis gegenüber den vielfältigen neuen Anforderungen von der Leistungsfähigkeit der inneren Strukturen ab. Eine veränderte Einstellung zum Kostenbewusstsein und vor allem gegenüber dem Patienten wird das zukünftige Bild im ambulanten verDer Urologe [A] 9 · 2004

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tragsärztlichen Sektor prägen. Der Patient wird zum Kunden aufgewertet, von dem man sich wünscht, dass er die Praxis in „guter“ Erinnerung behält und weiterempfiehlt. Bei jedem Praxisbesuch erwartet der Kunde somit uneingeschränkte Versorgung, d.h. er erwartet Zuverlässigkeit, fehlerfreie Behandlung, keine langen Wartezeiten etc. Mit anderen Worten: Der Kunde erwartet Qualität. Qualität wird oft mit Kosten und Wirtschaftlichkeit in einem Atemzug genannt. Hierbei ist zu beobachten, dass Konzepte zur Qualitätssteigerung und -sicherung zur Kostenkontrolle „missbraucht“ werden.2 Qualitätssicherung als reine Kostenkontrolle verstanden, beeinträchtigt die Qualität. Berührt aber Qualität in der Gesundheitsversorgung nicht vor allem humane und ethische Gesichtspunkte, so dass die Frage nach der Verbesserung der Qualität nur unter Vorgabe der Wirtschaftlichkeit eigentlich nicht unzulänglich sein müsste? Im Gegensatz zu anderen Dienstleistungsorganisationen ist der Gesundheitssektor weit weniger von Kosten als vielmehr von dem sozialen Grundgedanken der dort Beschäftigten geprägt. Die Qualitätslehre ist eine induktive Wissenschaft, die eng mit dem Konstrukt des „gesunden Menschenverstandes“ verbunden ist. Daraus folgt, dass mit dem Willen der Beschäftigten, Qualität abzuliefern, der Qualitätsaspekt im Gesundheitswesen nicht neu erfunden werden muss. Die Vertragsärzte stehen vor dem Problem, wie eine hochwertige, qualitative und innovative Leistung mit den begrenzten Budgets erreicht werden kann. Innerhalb dieses Spannungsfeldes zwischen Kosten und Qualität muss jede Praxis ihre eigene Position festlegen. Wirtschaftlichkeit im ambulanten Sektor bedeutet, dass jede Praxis von innen heraus den Veränderungen am Markt gewachsen sein muss.

Qualität – eine Frage der Definition? Zum Verhältnis von Struktur – Prozess – Ergebnis Ergebnisqualität entsteht in der ambulanten Praxis durch das Zusammenwirken von Struktur- und Prozessqualität. Qualität darf unter den heutigen ökonomischen 2

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vgl. Viethen (1996), S. 128 Der Urologe [A] 9 · 2004

Gegebenheiten nicht mehr als Spezialwissen angesehen werden. Vielmehr muss das Qualitätsdenken ein Bestandteil der Grundphilosophie des Unternehmens Arztpraxis werden. Eine gesicherte Qualität ermöglicht es der Praxis, sich im direkten Wettbewerb von seinen Mitbewerbern abzuheben – Erfolg des Besseren.3 Die Struktur der Arztpraxis, also die baulichen und ausstattungsmäßigen Gegebenheiten, sowie die personellen und organisatorischen Voraussetzungen bilden den Rahmen für eine gute Ergebnisqualität. Die Prozessqualität steht für den Behandlungsablauf. Dieser variiert abhängig von der spezifischen Situation und den individuellen Krankheitsmerkmalen des Patienten.4 Generell kann davon ausgegangen werden, dass dann der beste Behandlungserfolg erreicht werden kann, wenn die Behandlung selbst sich an Regeln und Richtlinien ausrichtet. Zur Verbesserung der Qualität ist bei der Prozessqualität anzusetzen, denn Qualität lässt sich nur verbessern, wenn alle Arbeitsprozesse in der Praxis derart strukturiert sind, dass sie effektiv und mit dem geringstmöglichen Reibungsverlust funktionieren. Konkret heißt dies eine optimale Organisation aller Schnittstellen. Reibungsverluste, die durch die mangelnde Zusammenarbeit und/oder mangelnde Absprachen entstehen, können durch formalisierte interne Abkommen und Arbeitsabläufe kompensiert werden. Zentrales Motiv ist neben mehr Kundenorientierung hierbei die Senkung der Betriebskosten. Das Ergebnis spiegelt am besten alles zuvor Geschehene wieder und ist somit als Bezugsbasis für die Qualitätsbeurteilung zu sehen.5 Das Ergebnis des Behandlungsprozesses zeigt sich in der Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten. Somit sind alle Maßnahmen, die die Prozesse und Strukturen nach Art, Umfang, Zeit, Ort tangieren, so auszurichten, dass eine Verbesserung der Ergebnisqualität erreicht werden kann. Die Messung der 3

vgl. Kolkmann/Seyfarth-Metzger/Storbrawa (1998), S. 32 4

vgl. Schmutte (1998), S. 9

5

vgl. ebd., S. 10

Abb.1 ▲ Ergebnisse aus Prozessen und Strukturen6

Ergebnisqualität hingegen gestaltet sich schwierig: Zum einen wegen der Vielzahl von Komplexitäten das Ergebnis beeinflussender Variablen; zum zweiten wegen der unvorhersehbaren medizinischen, psychischen und sozialen Reaktion des Patienten. Hier wird das Ergebnis immer von der subjektiven Darstellung des Patienten geprägt bleiben. Als Indikatoren zur Beurteilung der Ergebnisqualität kann man beispielsweise die Patientenzufriedenheit, die Lebensqualität und die beschwerdefreien Lebensjahre heranziehen. Die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse in einer Arztpraxis bauen aufeinander auf und stehen somit in einem Abhängigkeitsverhältnis. Eine gute Struktur führt zwar nicht automatisch auch zu einem guten Ergebnis, bildet jedoch die Grundlage für gute Ergebnisse. Strukturelle Stärken oder Schwächen wirken sich zudem auch auf die Qualität der Prozesse aus.7 „Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind nur zusammen oder gar keine Qualität.“8

Qualitätsmanagementsysteme für die Arztpraxis Mit der Einführung eines QMS wird nun zunächst eine gesetzliche Vorgabe erfüllt. Davon abgesehen ergeben sich hieraus auch Vorteile für den Arzt als Manager seiner Praxis. Hierzu zählen: Optimierung ▂ der Arbeitsabläufe ▂ des Ressourcenverbrauches ▂ der Patientenversorgung 6 Entnommen und modifiziert aus Hildebrand (1999), S. 25 7

vgl. Kolkmann/Seyfarth-Metzger/Stobrawa (1998), S. 14 8

Hildebrand (1999), S. 27

Berufspolitik BDU ▂ der Zukunftschancen der Praxis sowie ▂ verbesserte Dokumentation ▂ Lernen aus Fehler Durch die Dokumentation beispielsweise der Arbeitsabläufe wird der Praxisablauf zuverlässig gesteuert und überprüfbar. D.h. der Praxisalltag wird besser steuerbar aufgrund der Tatsache, dass es gelingt, das Patientenaufkommen besser zu kanalisieren. Ein „anfallartiges“ Abarbeiten (Hamsterrad-Effekt) des Patientenaufkommens wird ersetzt durch zielorientiertes Handeln, um letztlich den wirtschaftlichen Erfolg der Praxis zu sichern und auszubauen. Zur erfolgreichen Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist es unumgänglich, die Kommunikation zwischen Arzt und Mitarbeitern auf eine gleichberechtigte Ebene zu stellen. D.h. Vorschläge und Kritik der Mitarbeiter aufnehmen und damit kontinuierlich die Motivation und Qualität der Mitarbeiter steigern. Hier gilt: ▃ Die Kritik der Mitarbeiter ist die Lebensversicherung der gesamten Praxis. Bei der Verbesserung der Patientenversorgung stehen die Praxismitarbeiter ebenfalls im Mittelpunkt. Das Qualitätsmanagement soll helfen, ihnen Rückkopplung über die Qualität ihrer erbrachten Leistung zu verschaffen. Diese Rückkopplung hat in der Vergangenheit oft gefehlt und dazu geführt, dass bei den Mitarbeitern ein Qualitätsbewusstsein nicht grundlegend verankert war. Die Mitarbeiter haben somit aktiven Anteil am Veränderungsprozess.

Fazit Durch die kontinuierlich verbesserten Arbeitsabläufe und Rahmenbedingungen wird die Praxis wesentlich effektiver. Das Thema Qualitätsmanagement ist jedoch kein zeitlich befristetes Thema, sondern fordert ein dauerhaftes Engagement aller Beteiligten im Sinne der „learning organization“. Angesichts der hohen Innovationsgeschwindigkeit im Medizinsektor ist auch Qualität nichts Unabänderliches. Sie muss sich fortlaufend anpassen und veränderte Kunden- und Mitarbeiterwünsche

abbilden. Hierdurch wird erreicht, dass ein hohes Qualitätsniveau auf Dauer gehalten bzw. erzielt werden kann. Das Qualitätsmanagement ist also nicht nur lästige Pflicht (vom Gesetzgeber aufoktroyiert) sondern bedeutet für alle Ärzte die Möglichkeit zur Weiterentwicklung zum Arzt als Unternehmer.

Korrespondierender Autor Tilo Radau Assistent der Geschäftsführung Berufsverband Deutscher Internisten e.V. Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden Tel.: 0611 / 181 33 18, Fax: 0611 / 181 33 50 http://www.bdi.de

I. Gastinger

Regionalkrankenhaus – noch von Bedeutung? Derzeit befindet sich das Gesundheitswesen in einem tiefgreifenden Umbruch. Alle bisherigen Strukturen stehen zur Disposition. Das noch gültige Prinzip der abgestuften Versorgung (Grund-, Regel-, Schwerpunktund Maximalversorgung) mit Erstellung von Versorgungsaufträgen („jedem überall alles“) ist ebenso in Frage gestellt, wie die durch das föderale System vorgegebene Bedeutung der Regionalität.

Integrierte Versorgungssysteme Die demografische Entwicklung bedingt die Zunahme chronischer Erkrankungen und multimorbider alter Patienten. Dies verlangt auf der Patientenseite vermehrte Behandlungsmöglichkeiten und auf der stationären und ambulanten Versorgungsseite eine höhere Arbeitsteilung d.h. Spezialisierung. Das führt wiederum zwangsläufig zur Fragmentierung der Versorgungssysteme mit der Gefahr einer nicht optimalen Nutzung des wissenschaftlichtechnischen Potentials und dem Risiko iatrogener Schäden. Um einer solchen Entwicklung entgegen zu wirken, sind gesund-

heitspolitisch sog. integrierte Versorgungssysteme angedacht. Bis auf wenige Ausnahmen hochspezialisierter Einrichtungen wird von einer Regionalisierung dieser integrierten Systeme ausgegangen. Die Integration der medizinischen Versorgung mit regionaler Perspektive wird dabei als ein vielschichtiger, komplexer und langwieriger Prozess mit politischen, ökonomischen, sozialen und kulturellen Aspekten beschrieben, dessen Ausgang besonders hinsichtlich der Einsparpotentiale und einer medizinischen Qualitätsverbesserung völlig offen ist. Neben der Wahrung der Regionalität des Gesundheitswesens sind die Funktion der „Primärversorgung“ und die Neufor-

Tabelle 1

Fallzahl Rektumkarzinom

<20 20–40 >40 Gesamt

Anzahl Kliniken

Anzahl Rektum-Ca

213

1783

39

1059

11

560

263

3402

Der Urologe [A] 9 · 2004

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Tabelle 2

Exstirpationsraten in Abhängigkeit vom Abstand des aboralen Tumorrades des Rektumkarzinoms von der ACL (%) <20 (n=1655)

20–40 (n=990)

>40 (n=520)

P

88,7

86,5

68,1

<0,001 s.

4–7,9 cm

49,5

39,4

32,6

0,001 s.

8–11,9 cm

5,9

6,4

3,5

<4 cm

12–16 cm Gesamt

0,5

0,9

–

30,1

25,9

21,5

0,347 n. s. 0,616 n. s. <0,001 s.

Tabelle 3

Allgemeine postoperative Komplikationsrate der Patienten mit Rektumkarzinom nach der Höhe des Karzinoms (%) <4 cm

<20

20–40

>40

P

25,4

23,4

25,8

0,875 n s.

4–7,9 cm

31,3

19,1

26,1

0,001 s.

8–11,9 cm

23,9

22,8

20,9

0,669 n. s.

12–16 cm

25,1

22,2

19,2

0,398 n. s.

Gesamt

26,4

21,8

22,8

0,013 s.

Tabelle 4

Spezifische postoperative Komplikationsrate der Patienten mit Rektumkarzinom nach der Höhe des Karzinoms Gesamt (%) <20

20–40

>40

P

31,7

27,8

238,1

0,230 n s.

4–7,9 cm

23,0

24,8

31,9

0,108 s.

8–11,9 cm

25,3

23,6

19,4

0,234 n. s.

12–16 cm

24,3

18,0

19,2

0,136 n. s.

Gesamt

25,6

23,3

25,9

0,344 s.

< 4 cm

mulierung von „Sicherstellungsaufträgen“ Schlüsselthemen dieses Prozesses. Entgegen stehen dieser Entwicklung Eigeninteressen zentralistischer Organisationen von Politik, Verbänden (z. B. KV-Kleinpraxis) und privaten Klinikkonzernen [4].

Die neue Trägerkultur Besonders die aktuelle Privatisierungswelle mit Bildung großer, profitorientierter Klinikkonzerne ist mit einschneidenden Veränderungen, Risiken und Gefahren für das deutsche Gesundheitswesen verbunden. Diese privaten Klinikketten haben zunächst gegenüber den öffentlichen Trägern eindeutige Wettbewerbsvorteile, die aus kostenoptimalen Betriebsgrößen, Synergie- und Rationalisierungseffekten, Verbundvorteilen und straffen Konzernmanagement verbunden

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Der Urologe [A] 9 · 2004

mit einer besseren Steuerung der Prozessorganisation resultieren. Entsprechend hoch sind die Umsätze und Gewinne dieser zum Teil bereits börsennotierten Unternehmen. Als Paradebeispiel gilt hier die Rhönklinik AG (28 Kliniken, 8000 Betten, 13005 Mitarbeiter) mit einem Konzernumsatz von 879,5 Mill. Euro und einem Konzerngewinn von 67,4 Mill. Euro für das Jahr 2002[3]. Dabei versuchen die Protagonisten der Privatisierung ständig und entsprechend medienwirksam den Eindruck zu vermitteln, dass das deutsche Gesundheitswesen nur noch mit Hilfe von Kapital, Profit und Börse zu retten ist. Ein Blick nach Amerika sollte mindestens zu einer vorsichtigen und kritischen Bewertung dieser Entwicklung Anlass geben. So berichtete die sozialistischer Ideen völlig unverdächtige Frankfurter Allgemeine Zeitung am 10.4.03 unter der Überschrift „Pati-

enten in der Profitfalle“ über „Amerikas Klinikeklat“ und stellte fest, dass Gewinnstreben in den Privathospitälern die Sterberate erhöht [5]. Was war geschehen? Eine amerikanisch-kanadische Studiengruppe um P.J. Devereaux hatte die Daten von 38 Mill. Patienten, die in 26000 amerikanischen Hospitälern behandelt wurden, analysiert und 2001 im Canadian Medical Association Journal publiziert [1]. Nach dieser repräsentativen Studie war die Sterblichkeit an profitorientierten Kliniken höher, obwohl dort die weniger schweren Fälle behandelt wurden. Als Hauptursache ließ sich der Mangel an qualifiziertem Personal feststellen. Es wird geschlussfolgert, dass maximale Wirtschaftlichkeit und finanzieller Druck dem Patientenwohl entgegenstehen. Nicht nur nach dieser Untersuchung sondern auch nach den Erfahrungen im eigenen Land mit der sog. „Rosinenpickerei“, dem Komplikationsmanagement , der Personalpolitik und den Problemen der Aus- und Weiterbildung in den Krankenhauskonzernen sollte ärztlicherseits dieser neuen Trägerkultur mit kritischer Zurückhaltung begegnet werden. Derzeit ist auch nicht sicher abzuschätzen, wie die privaten Klinikketten und Krankenhauskonzerne die Schaffung der gesundheitspolitisch gewollten integrierten Versorgungssysteme beeinflussen. Prinzipiell kann der in einem renommierten Nachrichtenmagazin (Spiegel 2003 „Weltmacht ohne Strom“) geäußerten Meinung zugestimmt werden, dass grundlegende und lebensnotwendige Versorgungssysteme nicht privatisiert werden sollten. Krankenhäuser gehören hier sicher dazu.

Krankheitsorientierte Zentren Der Aufbau solcher Zentren als Bestandteil der integrierten Versorgungssysteme ist ohne Zweifel ökonomisch und fachlich sinnvoll. In diesem Zusammenhang ergeben sich jedoch gleich mehrere Fragen hinsichtlich der Definition der Inhalte für eine flächendeckende Primärversorgung bzw. Grundversorgung und der krankheitsoder organbezogenen Zentralisierung. Die Beantwortung dieser Fragen bestimmt ganz entscheidend die weitere Bedeutung des Regionalkrankenhauses. Bereits auf dem 119. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2002 hat J.R. Siewert [6] ausdrücklich gefordert, dass diese Inhal-

Berufspolitik BDU te nicht durch die neuen privaten Träger festgelegt werden dürfen. Vielmehr komme hierbei den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden auf Grund deren hoher Sachkompetenz eine verantwortungsvolle Aufgabe zu. In den krankheitsorientierten Zentren soll insbesondere der „High-Volume-Effect“ Einfluss auf die Verbesserung der Ergebnisqualität ausüben. Das verlangt die Auseinandersetzung mit dem Problem der Fallzahl einer Klinik und der Mindestmengenregelung. Diese sehr sensible Diskussion kann u. E. nur unter Zuhilfenahme von validen, biostatistisch exakt aufbereiteten und fachkompetent interpretierten Daten der Versorgungsforschung geführt werden.

Fallzahl und Mindestmengenregelung Fasst man die vorliegenden Ergebnisse der Literatur zusammen, dann ist zunächst festzuhalten, dass das postoperative Outcome multifaktoriell beeinflusst wird. Neben der Fallzahl und der operativen Erfahrung des Chirurgen kommt den patientenbedingten (z. B. ASA) sowie den tumorbedingten Faktoren (z. B. Tumorstadium) ein hoher Stellenwert zu. Da die Fallzahl bei vielen Karzinomoperationen entscheidend die Ergebnisqualität beeinflusst, werden besonders im Zusammenhang mit Überlegungen zur Zentralisierung bestimmter Eingriffe Festlegungen von Mindestzahlen gefordert. Hier kann beispielsweise die Analyse der Daten flächendeckender prospektiver Multicenterstudien im Rahmen der Qualitätssicherung der operativen Behandlung des kolorektalen Karzinoms einen wichtigen Beitrag leisten [2]. An diesen Studien sind Kliniken jeder Größe und Versorgungsstufe beteiligt, so dass die Daten repräsentativ die aktuelle Behandlungssituation dieses Karzinoms widerspiegeln. Bei der Qualitätserfassung „Kolorektale Karzinome“ wurden in einem 1-Jahreszeitraum vom 1.1.–31.12.00 bundesweit in 282 Kliniken 9477 Primärtumoren dokumentiert. 3402 Karzinome waren im Rektum (16 cm ab ACL), 6075 im Kolon lokalisierte Eingriffe bei Rektumkarzinomen erfolgten in 263 Kliniken. Nach der Höhe der Fallzahl wurden diese Kliniken in 3 Gruppen unterteilt.

Wie ⊡ Tabelle 1 zeigt, werden 52,4% der Rektumkarzinome in Kliniken mit <20 Fällen/Jahr behandelt. Nur 11 Kliniken operieren mehr als 40 Patienten mit Rektumkarzinomen jährlich. Diese Daten verdeutlichen, dass die Therapie dieses Karzinoms derzeit in Deutschland dezentral erfolgt. Die Resektionsraten waren in den drei Gruppen auch unter Berücksichtigung der Höhenlokalisation nicht unterschiedlich. Anders verhielt es sich mit der Rate der Rektumexstirpationen (⊡ Tabelle 2). Diese war in den beiden Gruppen mit höherer Fallzahl insgesamt niedriger als in der Gruppe mit < 20 Fällen/Jahr. Besonders bei einer Tumorlokalisation < 8 cm ab ACL zeigten sich hochsignifikante Unterschiede. Hinsichtlich der allgemeinen postoperativen Komplikationen (pulmonal, kardial, renal) ist ebenfalls insgesamt ein Vorteil bei höheren Fallzahlen festzustellen (⊡ Tabelle 3). Bei den spezifischen postoperativen Komplikationen (Nachblutung, Wundinfektion, Ileus, Anastomoseninsuffizienz, Abszesse, Peritonitis, Sepsis) zeigte sich interessanterweise eine höhere Rate in der Gruppe mit >40 Fällen und einer Tumorlokalisation unterhalb von 8 cm. Dies ist mit der größeren Häufigkeit von tiefen Rektumresektionen und den damit zwangsläufig auftretenden Anastomoseninsuffizienzen zu erklären (⊡ Tabelle 4). Die postoperative Gesamtmorbidität betrug insgesamt 38,5%, war aber wiederum in der Gruppe mit<20 Fällen um fast 5% höher. Dieser Unterschied erwies sich als signifikant (⊡ Tabelle 5). Ein wichtiges Qualitätskriterium stellt die postoperative Letalität dar. Auch diese ist in der Gruppe mit < 20 Fällen/Jahr signifikant höher als in den beiden anderen Gruppen mit entsprechend mehr Behandlungsfällen (⊡ Tabelle 6). Des weiteren wurde eine um 1–2 Tage kürzere Verweildauer in den Kliniken mit mehr als 20 Fällen registriert. Die bisher dargestellten Daten weisen zunächst den Einfluss der höheren Fallzahl auf die Exstirpationsrate, die postoperative Morbidität und Letalität nach. Eine exakte Definition von Mindestzahlen erlaubt jedoch diese Analyse nicht.

Tabelle 5

s. Text Fallzahl

Postoperative Komplikationen

<20

716

40,7%

376

36,2%

197

36,1%

Gesamt

38,5%

20–40 >40

P=0,028 Tabelle 6

s. Text Fallzahl

Postoperative Letalität

<20

n=71

4,0%

n=23

2,2%

n=14

2,6%

20–40 >40

(p=0,020) Tabelle 7

Fallzahl – Kolonkazinome

<30 30–60 >60 Gesamt

Anzahl Kliniken

Anzahl Kolon-Ca

207

2862

63

2566

9

647

279

6075

Zur Beantwortung dieser Frage sollen moderne biostatistische Methoden in Form der logistischen Regression und der CUT-POINT- Bestimmung angewendet werden. Nur für die Exstirpationsrate konnte bei dieser multivarianten Analyse die Fallzahl als signifikanter Einflussfaktor mathematisch gesichert werden. Neben der Fallzahl fanden sich folgende weitere signifikante Einflussfaktoren auf das untersuchte Zielkriterium „Exstirpation“: ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Geschlecht Höhenlokalisation Kurative/Palliative Intention Neoadjuvante Radio- Chemotherapie Tumorstadium

Hinsichtlich der Zielkriterien „Morbidität“ und „Letalität“ konnte die Fallzahl nicht als signifikanter Einflussfaktor gesichert werden. Die „Morbidität“ wurde beeinflusst durch: Der Urologe [A] 9 · 2004

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▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Alter Geschlecht ASA Höhenlokalisation Tumorstadium

Für die „Letalität“ konnten in der logistischen Regression als signifikante Einflussfaktoren eruiert werden: ▂ ▂ ▂ ▂

Alter ASA Kurative/Palliative Intention Tumorstadium

Ein sog. CUT POINT, d.h. ein mathematisch definierter Schnittpunkt an dem es zur Beeinflussung des Zielkriteriums durch einen der Faktoren kommt, konnte nur für die Beziehung „Fallzahl/Exstirpationsrate“ definiert werden. Dieser ließ sich mathematisch bei 20 Rektumkarzinom-Operationen/Jahr festlegen. Bei Unterschreitung dieser Operationszahl erhöht sich die Rate der Exstirpationen. Für die Zielkriterien „Morbidität“ und „Letalität“ konnte kein „Cut point“ ermittelt werden. Bei Analyse der vorliegenden Daten einer repräsentativen, prospektiv angelegten Multicenterstudie und den biostatistischen Modellrechnungen kann konstatiert werden, dass eine Mindestzahl von 20 Rektumkarzinomen/Jahr für eine Klinik gefordert werden sollte, wenn diese in die operative Therapie dieses Karzinoms einbezogen werden will. Diese Forderung impliziert eine fachlich und wirtschaftlich sinnvolle Zentralisierung besonders der tiefsitzenden Rektumkarzinome (<8 cm ab ACL). Unterstützt wird diese Forderung durch die Notwendigkeit von Ressourcen für eine multimodale Therapie dieses Tumors, die am effektivsten an interdisziplinären Kompetenzzentren verfügbar sind. Es erhebt sich nun die Frage, ob diese Überlegungen auch für die operative Therapie des Kolonkarzinoms zutreffen. Zunächst kann festgestellt werden, dass derzeit auch die Behandlung dieses Karzinoms dezentralisiert erfolgt (⊡ Tabelle 7). Fast die Hälfte (47,1%) der erfassten 6075 Kolonkarzinome wurden in Kliniken mit <30 Eingriffen/Jahr behandelt. Anders als bei der Analyse der Rektumkarzinome konnten nach Eingriffen

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Der Urologe [A] 9 · 2004

am Kolon keine Unterschiede im frühpostoperativen Outcome bei Kliniken mit unterschiedlicher Fallzahl festgestellt werden. Das betrifft sowohl die Rate der allgemeinen und spezifischen Komplikationen als auch die postoperative Letalität. Bei der multivarianten Analyse in Form der logistischen Regression ließ sich ebenfalls die Fallzahl nicht als signifikanter Einflussfaktor auf Morbidität und Letalität sichern. Zusätzlich muss in der Diskussion hinsichtlich onkochirurgischer Zentralisierung beim Kolonkarzinom ein weiterer sehr wichtiger Aspekt berücksichtigt werden. 7,6% der Eingriffe am Kolon erfolgten als Notfall-Operation. Beim Rektumkarzinom musste nur in 1,6% der Fälle notfallmäßig operiert werden. Schlussfolgernd kann aus diesen Daten abgeleitet werden, dass eine Zentralisierung der operativen Behandlung des Kolonkarzinoms nicht sinnvoll erscheint. Zum einen hat die Fallzahl keinen Einfluss auf das postoperative Outcome. Zum anderen ist Kolonkarzinom-Chirurgie Ileuschirurgie, die in jeder chirurgischen Klinik möglich sein muss. Abschließend muss aber darauf verwiesen werden, dass die für das kolorektale Karzinom hinsichtlich der Bedeutung der Fallzahl getroffenen Feststellungen auf einer Analyse der Hospitalphase basieren. Weitere Erkenntnisse sind von den Follow-up-Daten zu erwarten. Die Analyse der eigenen Daten hinsichtlich des Einflusses der Fallzahl auf die Ergebnisqualität im Rahmen der chirurgischen Behandlung des kolorektalen Karzinoms und die Festlegung von Mindestmengen zeigt u. E. zwei wichtige Aspekte. Zum einen sind valide Daten in diesem sehr sensiblen und für alle beteiligten Seiten schwierigen Prozess essentiell, will man nicht willkürlichen Administrationen Tür und Tor öffnen. Zum anderen wird aber auch gerade im Hinblick auf eine weitere Bedeutung des Regionalkrankenhauses am Beispiel der Kolonchirurgie klar, was nicht sinnvoll zu zentralisieren ist.

Zusammenfassung Die Diskussion der Inhalte für die Grundbzw. Primärversorgung und die Zentrali-

sierung muss auf eine wissenschaftliche Basis gestellt werden. Dabei ist der Rückgriff auf valides Datenmaterial aus der Versorgungsforschung essentiell. Den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden muss in diesem Prozess eine entscheidende Rolle zu kommen. Gleiches gilt für die Sicherstellungsaufträge im Rahmen integrierter Versorgungssysteme. Regionalkrankenhäuser, neue ambulante Strukturen (z. B. Polikliniken) und krankheitsorientierte Zentren müssen die Säulen zukünftiger integrierter Versorgungssysteme bilden. Unwirtschaftliche kleine Krankenhäuser können im Zuge pragmatischer Verbundlösungen zusammengelegt oder als Einzeleinheit einer größeren Einrichtung angeschlossen werden. Die Rolle der profitorientierten Klinikkonzerne bei der Schaffung integrierter Versorgungssysteme ist derzeit schwer abschätzbar. Naheliegend wäre die Entwicklung solcher Systeme innerhalb eines Konzerns. Die Regionalität kann bis auf einzelne Ausnahmen (z. B. Transplantationsmedizin) Bestand haben. Große Bedeutung wird die Vernetzung solcher Versorgungssysteme durch die digitale Informationstechnik erhalten.

Korrespondierender Autor Prof. Dr. L.l. Gastinger Chirurgische Klinik des Carl-Thiem-Klinikums Cottbus Thiemstraße 111, 03048 Cottbus

Literatur 1. Deveraux PJ et al (2002) A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for profit and private not-for profit hospitals. CMAJ 28;166:1399 2. Gastinger I et al (2004) Einfluss der Fallzahl auf die Ergebnisse in der kolorektalen Chirurgie. In: Köckerling F, Gastinger I, Lippert H (Hrsg). Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie – Vermeidung und Beherrschung. Hannover, SCIENCE MED Verlag, S. 43 3. Klade H (2003) Gute Umsatzerwartungen, rasche Marktanpassung. Dtsch Ärztebl 100; 26:1492 4. Kühn H (2001) Integration der medizinischen Versorgung in regionaler Perspektive. Publications series of the research unit Public Health Policy. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung 5. Lutterotti v N (2003) Patienten in der Profitfalle. Frankfurter Allgemeine Zeitung 10.4.03 6. Siewert JR (2002) Chirurgie in der digitalen Revolution. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Mitteilungen 3/02

Berufspolitik BDU

Neuordnung Alterseinkünftegesetz Der Versicherungsausschuss des BDU informiert

D

er Vermittlungsausschuss vom Bundestag und Bundesrat hat sich am 26.05.2004 auf einen Kompromissvorschlag zum „Gesetz zur Neuordnung der einkommenssteuerlichen Behandlung von Altersvorsorgeaufwendungen und Altersbezügen“ verständigt. Damit wird ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 06.03.2002 umgesetzt. Der Kompromissvorschlag sieht u. a. vor, den Steuervorteil für Kapital-Lebens-Versicherungen (Steuerfreiheit der Erträge bei Laufzeit über 12 Jahren und Endalter mind. 60) für nach dem 31.12.2004

abgeschlossene Verträge zu halbieren. Das Gesetz wird zum 01.01.2005 in Kraft treten. Mit der beabsichtigten Neuregelung soll ein Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Anlageformen (z. B. Sparguthaben) beseitigt werden. Die Neuregelung gilt aus Gründen der Rechtssicherheit (Vertrauensschutz) nur für so genannte Neuverträge ab 2005. Dies wird durch eine gesonderte Anwendungsregelung sichergestellt. Für eine weitsichtige Vermögensplanung gilt Informations- und Handlungsbedarf.

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Für den Versicherungsausschuss des BDU

04.10.34 Dr. med. Eberhard Lange Alter Kirchweg 03 D-04159 Leipzig

Dr. K. H. Schmitz

▂ 65 Jahre 02.10.39 Dr. med. Dieter Virchow Düppelstr. 45 D-46045 Oberhausen

Neue Mitglieder und Änderungen ▂ (4) Berlin

▂ (10) Niedersachsen

▂ (19) Württemberg

Änderungen Dr.med.Andreas Lepke Facharzt für Urologie Skalitzer Straße 134 10999 Berlin

Änderungen Dr. med. Hartmut Sartingen (RS) Hubertusring25 49134 Wallenhorst Dr.med.Hans-Georg Drimalla Von-Graevemeyer-Weg 22 A 30539 Hannover

Dr. med. Michael Prause (NA) Facharzt für Urologie Kimmichstraße 2 70499 Stuttgart

▂ (5) Brandenburg Änderungen Dipl. med. Holger Baumgraß Facharzt für Urologie Förster Funke Allee 104 14532 Kleinmachnow

▂ (8) Hessen Neue Mitglieder Joachim K.D. Peemöller (NB) Facharzt für Urologie Ernst-Ihle-Straße 11 34613 Schwalmstadt

▂ (9) Mecklenburg Vorpommern Änderungen Dr. med. Ingo Büttner Frische Grube 26 23966 Wismar

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Der Urologe [A] 9 · 2004

▂ (11) Nordrhein Änderungen Dr. med. Michael Ramirez Schulschenk (verz.von RP) Zum Wingertsberg 7 53125 Bonn

▂ (12) Rheinland-Pfalz Neue Mitglieder Dr. med. Joachim K.D. Peemöller (NA) Facharzt für Urologie Ernst-Ihle-Straße 11 34613 Schwalmstadt Änderungen Dr. med. Medard Reis (verz. von Bayern Süd) Beverwijker Ring 21 56564 Neuwied

Verstorbene Mitglieder: Dr. Thomas Förster, Berlin Dr. Hubert Adam, Eichstätt

04.10.39 Dr. med. Winfried Möbius Grabental 27 D-99817 Eisenach 04.10.39 Dr. med. Detlef Uhrig Neue Grottkauer Straße 3 D-12619 Berlin 04.10.39 Dr. med. Winfried Spiegelhalder Adlerstr. 1 D-40822 Mettmann 05.10.39 Dr. med. Bernd Lohse Tiefenthaler Str. 32 D-67269 Grünstadt 26.10.39 Dr. med. Gerd Schmiedeknecht Steinstraße 42/44 D-59368 Werne 27.10.39 Doz. Dr. med. habil Bernhard Hallmann Kirchstraße 1a D-15526 Bad Saarow 28.10.39 Dr. med. Wolf Janzik Möhringer Landstraße 82 D-70582 Stuttgart

Berufspolitik BDU

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Ihre Beitrittserklärung bzw. Änderungsmitteilung senden Sie bitte an: BDU-Geschäftsstelle Frau Christine Habeder Uerdinger Straße 64 40474 Düsseldorf Telefon 0211-9 51 37 29 Telefax 0211-9 51 37 32 E-Mail: bdu-schatzmeister@ t-online.de

ARGUMENTE FÜR EINE MITGLIEDSCHAFT IM BERUFSVERBAND DER DEUTSCHEN UROLOGEN E.V. ▂ Es gibt keine bessere Vertretung einer Berufsgruppe als durch den Berufsverband ▂ Innovative Entwicklungen für die Praxis ▂ Beste Kontakte zu Politik und Kassen ▂ Möglichkeiten eines umfassenden Rechtsschutzes bzw. von Versicherungen

Die Zeit ist reif … Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, der Berufsverband der Deutschen Urologen ist nur dann im Stande, die Interessen seiner Mitglieder mit dem nötigen Nachdruck zu vertreten, wenn er sich auf die Mitgliedschaft eines hohen Prozentsatzes der deutschen Urologen berufen kann. Die intensive berufspolitische Information, wie sie die Zeitschrift „ Der Urologe“ aus dem SpringerVerlag bietet, ist für jeden Urologen genauso wichtig wie die wissenschaftliche Weiterbildung. Sollten Sie bis jetzt noch nicht zu den Mitgliedern des Berufsverbandes zählen, so sollten Sie überlegen, ob es nicht Zeit ist, die umseitige Beitrittserklärung auszufüllen und abzuschicken.

Die Jahresbeiträge liegen z. Zt. ▃ für Chefärzte und niedergelassene Kollegen bei € 185,00 ▃ zzgl. einer einmaligen Aufnahmegebühr von € 25,00. ▃ Ober-, Assistenzärzte und angestellte Urologen entrichten einen ermäßigten Beitrag von € 105,00. Das Präsidium des Berufsverbandes erwartet die Zahlung des Jahresbeitrags bis spätestens zum 30.03. des Jahres und empfiehlt Ihnen, sich dem Lastschriftverfahren anzuschließen. Mitglieder, die sich dem Lastschriftverfahren nicht anschließen, müssen nach einem Beschluss des Präsidiums ab Januar 2003 eine Kostenpauschale von € 25,00 zzgl. zum Jahresbeitrag entrichten. Wenn Sie die Zeit für reif halten, dann wenden Sie sich an unsere Geschäftsstelle mit umseitigem Antrag.

▂ Überproportionale Fortbildungsveranstaltungen bundesweit ▂ Enge Kontakte zu unserer wissenschaftlichen Gesellschaft DGU

Der Urologe [A] 9 · 2004

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Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, bitte senden Sie die ausgefüllte Beitrittserklärung und damit Ihr dokumentiertes Einverständnis für Ihre Internetpräsenz als zukünftiges Mitglied des Berufsver-

Name

Vorname

Arzt/Ärztin in der urologischen Abteilung Einzelpraxis Niedergelassene(r) Arzt/Ärztin Gemeinschaftspraxis Name der Partner:

bandes der deutschen Urologen an die BDU-Geschäftsstelle, Uerdinger Straße 64, 40 474 Düsseldorf, Telefon 0211 - 95 13 729, Telefax 0211 - 95 13 732, E-Mail: [email protected]

Titel

Geburtsdatum

Facharzt/Fachärztin für Urologie DGU Mitglied

Praxisgemeinschaft Name der Partner: Belegarzt am Krankenhaus: Ambulante Operationen: Sonstige Schwerpunkte: Arzt/Ärztin im Krankenhaus

AIP

Chefarzt

Assistenzarzt

Direktor

Oberarzt

Ltd. Arzt

Sonstiges: Name des Krankenhauses: Anzahl der Betten:

Anzahl der Assistenten:

Ärztekammerbereich Sonstige hauptberufliche Tätigkeit (z. B. Arzt in Reha)

Name der Institution: Mitglied ohne Berufsausübung/Arzt/Ärztin im Ruhestand

Anschrift (Praxis/Klinik/Institut)

Straße: PlZ/Ort: Telefon:

Telefax

E-Mail-Adresse: Internet (Homepage): Privatanschrift

Privatanschrift: Datum:

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Unterschrift:

Facharzt/Fachärztin für

Berufspolitik BDU

Änderungsmitteilung

Berufsverband der Deutschen Urologen e.-V.

Name

Zur Beachtung Der Berufsverband versucht u.-a. niederlassungswillige junge Kollegen bei der Wahl ihres zukünftigen Praxisortes so zu beraten, dass einerseits urologische Versorgungslücken ausgefüllt, andererseits aber auch dem betreffenden Kollegen möglichst optimale Arbeitsvoraussetzungen geschaffen werden. Daneben können auf diese Weise aber auch bereits niedergelassenen Kollegen Partner für eine eventuell zu gründende Gemeinschaftspaxis namhaft gemacht werden.

Vorname

Hiermit gebe ich Ihnen folgende Änderungen bekannt: Änderung der Anschrift alt neu Änderung akad. Titel/Dienstbezeichnung

Schließlich verbindet sich mit diesem Komplex zwangsläufig die Möglichkeit, jüngeren Kollegen eine Praxisvertretung zu vermitteln, während der sie erste Einblicke in die Kassenpraxis gewinnen können, sowie niedergelassenen Kollegen zu einer Urlaubsvertretung zu verhelfen.

Niederlassung ab in Facharztanerkennung ab

Interessenten dieser Möglichkeit wenden sich bitte an ihren zuständigen BDULandesvorsitzenden.

Neues Konto für Lastschriftverfahren Geldinstitut BLZ

Konto-Nr.

Datum

Unterschrift

In begrenztem Umfang kann auch im URO-Telegramm in kurzer Form auf Praxisanbieter und -sucher hingewiesen werden.

Wir weisen nochmals daraufhin, dass die Mitglieder jede Änderung (z.B. Statusänderung, Adressenänderung oder Kontoänderung) der Geschäftsstelle kurzfristig mitteilen sollten. Bankgebühren für Rücklastschriften werden dem jeweiligen Mitglied in Rechnung gestellt.

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Name Anschrift Konto-Nr.

Bankleitzahl

Name des Kreditinstitut Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung) Beitragszahlung/Aufnahmegebühr Ort, Datum

Unterschrift

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