Mitteilungen Edi torial BDI BDI

Rückblick und Ausblick

Internist 2005 · 46:M249–M257 DOI 10.1007/s00108-005-1539-x © Springer Medizin Verlag 2005

Redaktion W. Wesiack, Hamburg

Berufsverband Deutscher Internisten e.V. Schöne Aussicht 5, D-65193 Wiesbaden Telefon: 06 11/181 33 0; Telefax: 0611/18133 50 Email: [email protected]; Internet: www.bdi.de

Inhalt Editorial Rückblick und Ausblick

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Qualifizierte Weiterbildung und berufliche Perspektive junger Internisten

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Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer

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Steuerliche Absetzbarkeit von Fortbildungskosten

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Verjährungsfristen zum Jahresende bei ausstehenden Privathonoraren beachten M256

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empus fugit. Wieder geht ein ereignisreiches Jahr zu Ende. In der Gesund heits po litik und auch im und für den Berufsverband Deutscher Internisten e.V. hat sich viel ereignet. Gelegenheit also, eine Zwischenbilanz auch für uns Internisten zu ziehen. Die von dem Berufsverband Deutscher Internisten und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin gegründete Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Inneren Medizin hat ihre Arbeit aufgenommen und gewinnt stetig an Fahrt. Ihr Berufsverband Deutscher Internisten und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, haben sich zum Leitgedanken der Akademie die Vermittlung und Gewähr hoch qualifizierter internistischer Fortbildung zu vernünftigen Preisen gemacht. Zu Zeiten einer jetzt mandatorischen Fortbildung werden auch Fortbildungspunkte und -nachweise für die Kolleginnen und Kollegen immer wichtiger. Hier geht die Akademie neue und praktikable Wege. Bei der (Muster-)Weiterbildungsordnung setzt sich die Erkenntnis durch, dass eine Reform der Reform für das Gebiet der Inneren Medizin notwendig ist. Zurzeit haben wir einen nicht praktikablen „Flickenteppich“ in der WBO mit unterschiedlichen Lösungen in den einzelnen Bundesländern. Dies ist ein unhaltbarer Zustand. Wir halten unverändert an einer Trennung dessen, was nicht zusammengehört, nämlich einer Trennung von Innerer und Allgemeinmedizin fest sowie an dem Facharzt für Innere Medizin mit einer ersten Prüfung nach fünf Jahren sowie einer zweiten Prüfung im Schwerpunkt nach insgesamt sechs Jahren. Was wird uns Ärzten die Gesundheitspolitik der neuen Regierung bringen? Vieles

ist noch nicht sichtbar, manches erst im Ansatz. Die Bürgerversicherung der SPD und das Prämienmodell der CDU/CSU sind beides untaugliche, sich gegenseitig ausschließende Finanzierungsmodelle, die zudem noch stark ideologiebesetzt sind. Eine Erneuerung der sozialen Sicherungssysteme ist aber dringend er forderlich. Wird die neue Regierung die Kraft und den dafür notwenigen Gestaltungswillen aufbringen? Der von der Politik gewollte Wettbewerb im Gesundheitswesen wird zunehmen, der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen weiter zurückgehen. Werden die niedergelassenen Fachärzte also die Verlierer, Hausärzte und die Krankenhäuser vielleicht die Gewinner sein? Wahrscheinlicher wird aber doch sein, dass die Ärzteschaft insgesamt zu den Verlierern gehören wird. Aber wird der Patient nicht bei weiter sich verschlechternder Versorgung der Verlierer sein? Und wo wird in Zukunft die Grenze zwischen solidarisch zu tragendem und individuellem gesundheitlichen Risiko liegen? In unsicheren Zeiten ist es gut, einen starken Berufsverband an seiner Seite zu haben. Vorstand und Geschäftsführung des Berufsverbandes Deutscher Internisten werden Sie mit aller Kraft auch in Neuen Jahr unterstützen. Ihr

Dr. med. Wolfgang Wesiack Präsident

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Qualifizierte Weiterbildung und berufliche Perspektive junger Internisten

Rede von Herrn Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident des BDI e.V., anlässlich des 42. Kongresses der Südwestdeutschen Gesellschaft für Innere Medizin am 22.10.2005 in Stuttgart

Sehr geehrter Herr Prof. Zoller, liebe Kolleginnen und Kollegen, meine Damen und Herren, obwohl the matisch mit ein an der verknüpft, werde ich zuerst das Thema „Weiterbildung“ und dann danach die beruflichen Perspektiven junger Internisten behandeln. Beide Themen liegen dem Berufsverband Deutscher Internisten, dem größten Facharztverband in Europa, naturgemäß besonders am Herzen und stellen wegen der großen Bedeutung dieser Themen für die Einheit der Inneren Medizin einen zentralen Punkt meiner Präsidentschaft dar. Deshalb bin ich auch sehr dankbar, dazu heute im Rahmen des Gesundheitspolitischen Forums „Innere Medizin – quo vadis?“ zu Ihnen sprechen zu können. Die Situation in der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin ist nach den Ärztetagsbeschlüssen von Rostock 2002 und der Bestätigung dieser Beschlüsse in Köln 2003 äußerst kompliziert geworden. Die neue (Muster-)Weiterbildungsordnung (M-WBO) hat ein neues Gebiet „Innere und Allgemeinmedizin“ geschaffen, hat also 2 bisher getrennte Gebiete zu einem gemeinsamen vereint. Diese Zwangsvereinigung, gegen die sich die Innere Medizin aus einer aussichtslos erscheinenden Situation heraus durchaus erfolgreich gewehrt hat, ist nicht etwa aus

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sachlichpraktischen Er wägungen, sondern auf rein machtpolitischen Druck aus der Allgemeinmedizin erfolgt. Entstanden ist so ein neuer Facharzt, der Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt), ein Facharzt, der 2 Jahre stationäre Weiterbildung in Innerer Medizin und optional ein weiteres Jahr Innere Medizin vorsieht. Der alte Facharzt für Innere Medizin mit Facharztprüfung nach 6 Jahren sollte abgeschafft werden. Nach der (Muster-)Weiterbildungsordnung gibt es ihn nicht mehr. Es gibt jetzt nur noch den Facharzt für Innere Medizin und einem zwangsweise zu absolvierenden Schwerpunkt, wie Kardiologie, Angiologie, Lungenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen einschließlich Diabetologie, Onkologie, Rheumatologie, Nephrologie oder Gastroenterologie. Der berufspolitische Hintergrund dieser Konstruktion liegt in der Tatsache, dass die Allgemeinmedizin einen einheitlichen „Hausarzttyp“ im hausärztlichen Versorgungsbereich durchdrücken und sich der Konkurrenz durch den besser qualifizierten Facharzt für Innere Medizin entledigen wollte. Der neue Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt XY kann sich nach den gesetzlichen Regelungen des Sozialgesetzbuches nur noch im fachärztlichen Versorgungsbereich niederlassen und so wäre der hausärztliche Bereich alleinig der Allgemeinmedizin zugefallen. Soweit so gut oder besser: So weit so schlecht. Übersehen haben nämlich die Macher der neuen M-WBO die Richtlinie zur Allgemeinmedizin, eine Richtlinie der EU, die zwingend einen öffentlichen Grundversorger in den Ländern der Europäischen Union vorschreibt. Bereits mit der 5-jährigen deutschen Weiterbildung zum

Facharzt für Allgemeinmedizin ist diese Richtlinie verletzt worden, weil die EU den deutschen Dualismus zwischen dem Arzt für Allgemeinmedizin und dem praktischen Arzt beanstandet. Die EU-Kommission hat deshalb schon vor Jahren ein Vertragsverletzungsverfahren gegen die BRD eingeleitet. Übersehen haben die deutschen Macher aber auch, dass es überall in der EU den Facharzt für Innere Medizin gibt und weiter geben wird, nur nach der neuen M-WBO bei uns in der BRD nicht mehr. Dies stellt eine unzulässige Diskriminierung migrationswilliger deutscher Fachärzte für Innere Medizin dar und wirft im Übrigen auch schwerwiegende Probleme für Internisten aus EU-Ländern, die in Deutschland arbeiten möchten, auf. Ein Deutscher Ärztetag kann zwar eine neue (Muster)-Weiterbildungsordnung beschließen. Verabschieden kann dies aber in unserem föderalen System nur jede einzelne Länderärztekammer getrennt und für sich. Um die Rechtskraft der Weiterbildungsordnung zu erlangen und diese in Kraft zu setzen, bedarf es der Genehmigung der Aufsichtsbehörde des jeweiligen Bundeslandes. Diese Genehmigung ist der neuen M-WBO wegen des Ignorierens der EU-Richtline nur unter Auflagen gemacht worden. Es wird zwar titulatorisch eine Weiterbildung zum Arzt für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) durchgeführt, die Facharzturkunde lautet aber Arzt für Allgemeinmedizin. Der aktuelle Stand der Umsetzung der M-WBO in den einzelnen Bundesländern ist auch nach Wiedereinführung des Facharztes für Allgemeinmedizin völlig unterschiedlich. Inzwischen ist eine neue WBO überall von den Landesärzte-

Mitteilungen BDI kammern beschlossen. Genehmigungen liegen von einzelnen Aufsichtsbehörden vor. Der Internist ohne Schwerpunkt ist in einigen Ländern wie Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Niedersachsen erhalten, in Thüringen und Rheinland-Pfalz ist der Arzt für Innere Medizin als zusätzlicher Schwerpunkt rudimentär erhalten. In Berlin soll im Herbst das Gebiet Innere und Allgemeinmedizin wieder getrennt und der Arzt für Innere Medizin und der Arzt für Allgemeinmedizin wieder eingeführt werden. Festzustellen ist, dass es zurzeit einen „Flickenteppich“ in Bezug auf die internistische Weiterbildung gibt, einen unhaltbaren Zustand, der an mittelalterliche Kleinstaaterei, aber nicht an das 21. Jahrhundert erinnert. In dieser unerträglichen Situation ist der Vorstand der BÄK aufgefordert, einen neuen auch von der Inneren Medizin akzeptierten Vorschlag zu erarbeiten. Hieran mitzuwirken sind wir vom BDI und auch von der DGIM bereit. Ob und wann dieser Vorschlag kommt und wie er aussehen wird, steht zurzeit noch in den Sternen. Bis dahin ist es sinnvoll, junge Internistinnen und Internisten ganz pragmatisch nach der alten M-WBO weiter zu bilden. DGIM und BDI haben deshalb im letzten Jahr in einem gemeinsamen Brief an alle Weiterbilder zu diesem Vorgehen geraten. Dabei halten wir an einem Facharzt für Innere Medizin mit Facharztprüfung nach 5 Jahren fest. Eine eventuelle 2. Prüfung im gewählten Schwerpunkt soll nach einem weiteren Jahr erfolgen wobei 2 Jahre in die Gebietsweiterbildung versenkt werden können. Der Facharztinternist mit Schwerpunkt z.B. in der Gastroenterologie könnte dann seine Weiterbildung nach 6 Jahren qualifiziert abgeschlossen haben. Wesentlich ist, dass der Internist mit Schwerpunkt nicht gezwungen wird, den Schwerpunkt führen zu müssen. Welches sind nun die beruflichen Perspektiven junger Internisten? Da die Menschen und die chronisch kranken Patienten immer älter werden und die meisten chronischen Erkrankungen internistische Erkrankungen sind, müssten die Perspektiven eigentlich gut sein. Der „Gesundheitsmarkt“ ist ein echter Wachstumsmarkt und wahrscheinlich neben dem Technologiesektor der Wachstumsmarkt des 21.

Jahrhunderts. Die Menschen sind bereit und können und müssen für Gesundheitsleistungen in Zukunft mehr Geld ausgeben.

Damit kommen wir aber zu den politischen und finanziellen Rahmenbedingungen in der BRD: Noch haben wir keine neue Regierung, allenfalls Absichtserklärungen und eine neue Gesundheitspolitik scheint es auch nicht zu geben. Also wird die alte Flickschusterei wohl weiter gehen, wie der Ende September vorgelegte erste Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung des Vertragsarztrechtes zeigt. Staatliche Überregulierung und eine ausufernde Bürokratie, Verlust an individueller Therapiefreiheit und aufgrund ökonomischer Zwänge zunehmende „Triage-Entscheidung“ werden unseren beruflichen Alltag in Zukunft noch stärker als bisher bestimmen. Die berufliche Perspektive junger Internistinnen und Internisten, aber auch aller Ärztinnen und Ärzte erscheint vor diesem Hintergrund alles andere als rosig. Kurzzeitige Arbeitsverträge in der Klinik, schlechte Bezahlung der Arbeit und schlechte Arbeitsbedingungen bieten auf Dauer keine Perspektive. Aber auch in der Praxis als niedergelassener Internist sieht es nicht besser aus. Die Niederlassung im hausärztlichen Vergütungsbereich, also als Hausarzt, beinhaltet den Verzicht auf wesentliche internistische Leistungen wie z.B. der Endoskopie. Eine Zulassung für Internisten ist in diesem Bereich nur bei Bedarf möglich, es gibt ein Auswahlverfahren. Allerdings ist in diesem Bereich aufgrund des Ausscheidens vieler älterer Kollegen in Zukunft mit Niederlassungsmöglichkeiten zu rechnen. Der sich abzeichnende Arztmangel wird sich im hausärztlichen Versorgungsbereich besonders dramatisch entwickeln. Im fachärztlichen Versorgungsbereich wird es, von Ausnahmen abgesehen, schwerer werden, sich niederzulassen. Hier steht auf lange Zeit nur der Weg der Praxisübernahme und das Kaufen eines Arztsitzes zur Verfügung. Die Konkurrenz durch Anbieter, wie z.B. Medizinische Versorgungszentren, wird in Zukunft noch größer werden.

Hat der Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt noch eine Perspektive? In der Klinik und/oder in der früher so genannten freien Praxis? Davon bin ich persönlich überzeugt. Die Inneren Medizin braucht den Facharzt für Innere Medizin inhaltlich und berufspolitisch. Inhaltlich, weil sich sonst die einzelnen Schwerpunkte immer weiter voneinander wegentwickeln werden. Die Innere Medizin braucht aber ein gemeinsames Fundament, einen Stamm, aus dem dann die einzelnen Zweige her vor gehen. Sie braucht nicht 8 oder vielleicht 9 Bäume, die einfach nebeneinander wachsen und sich gegenseitig das Wasser wegnehmen. Die Einheit der Inneren Medizin wird durch den Facharzt für Innere Medizin verkörpert. Diesen Facharzt braucht sowohl die Klinik als auch die Praxis weiter. Die Lebensfähigkeit und die Attraktivität unseres Berufes hängen natürlich auch von den finanziellen Rahmenbedingungen und von der Fortentwicklung des Gesundheitssystems entscheidend ab. Diese Bedingungen haben sich in den letzten 10 Jahren erheblich verschlechtert. Es ist leider nicht zu sehen, dass sich hier in naher Zukunft entscheidende Verbesserungen ergeben werden. Nur ein Träumer oder Illusionist kann das anders sehen. Als Realist sehe ich noch eine große berufspolitische Durststrecke vor uns. Sorgen wir durch unseren Einsatz und durch unsere Geschlossenheit dafür, dass diese Durstrecke bald beendet ist. Dr. med. Wolfgang Wesiack, Hamburg Präsident des BDI e.V.

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Dr. med Stefan Windau

Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer Berufspolitische Argumente

Es gilt das gesprochene Wort

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, aus berufspolitischer Sicht ist die Versorgungsforschung eines der wichtigsten leider bisher grob vernachlässigten Instrumente zur zielgesteuerten Ausgestaltung des Gesundheitswesens in Deutschland und Europa. Neben der gut entwickelten Grundlagen- und klinischen Forschung in Deutschland fristet die wissenschaftliche Untersuchung der ärztlichen Versorgung unter Alltagsbedingungen zu Unrecht ein „Schattendasein“. Vor welchem Hintergrund treffe ich diese Aussage? Ausgangslage: F Nichtärztliche Institutionen bzw. Personen treten immer öfter als Politikberater auf. F Die verfasste Ärzteschaft verliert in der aktuellen Phase des Umbruchs im Gesundheitssystem an Meinungsführerschaft. Die Gesundheitspolitik unterwirft das Gesundheitswesen fortlaufend grundlegenden strukturellen Änderungen. Die wesentlichen Akteure im Mittelpunkt des Gesundheitswesens – nämlich wir Ärztinnen und Ärzte – werden zu den geplanten Änderungen immer weniger gefragt und „par ordre de mufti“ mit den Konsequenzen konfrontiert. Unser Rat kommt häufig nicht mehr an, wird offen-

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sichtlich von politischer Seite nicht immer als zeitgemäß empfunden oder sogar wegen angeblichem Lobbyismus abgelehnt. Stattdessen sind zunehmend nichtärztliche Institutionen oder Personen als Politikberater gefragt, die oft sehr sach- und fachfremd, vordergründig ökonomisch intendiert, rein ärztlich-medizinische Strukturen und Prozesse ungeprüft denaturieren (Bsp. DMP). Doch nicht nur das: Die Politik bedient sich des Instruments der Schuldzuweisung an die Leistungserbringer, insbesondere die Ärzteschaft, in dem sie uns anhand pseudowissenschaftlicher Daten Fehlversorgung und mangelndes Qualitätsbewusstsein vorwirft. Bei einer soliden Aufarbeitung der entsprechenden Materie zeigt sich jedoch meist ein anderes Bild. Beispielhaft hierzu seien die folgenden Äußerungen genannt: E „Jede zweite ambulante Röntgenuntersuchung ist technisch nicht in Ordnung. Rund ein Drittel der bildgebenden Diagnostik ist überflüssig.“1 Bei solider wissenschaftlicher Betrachtung muss die Verallgemeinerung der Studienergebnisse auf Grund der Auswahl der beteiligten Hausärzte, Patienten und radiologisch tätigen Ärzten hinterfragt werden. Kritikpunkte an der „Röntgenstudie“ F Unterschiede zwischen Studienprotokoll und Durchführung

F unvollständige Zielkriterien F keine Standards vor Studienbeginn festgelegt (…)2 Ich bin Prof. Selbmann für die fundierten Entgegnungen auf diese Studie sehr dankbar. Sein Gutachten zeigte, dass für die nachträgliche Bewertung der Notwendigkeit der Durchführung bildgebender Verfahren vorher keine Kriterien definiert wurden. Dies führte zum Teil zu erheblichen Differenzen in der Beurteilung durch die Gutachter und zeigt deshalb kein objektives Bild der Versorgungssituation auf. Der Pauschalvorwurf konnte somit bei solider wissenschaftlicher Betrachtung widerlegt werden! Die Studienergebnisse und die daraus gezogenen gesundheitspolitischen Schlussfolgerungen passten nicht zusammen! Dies zeigt auch das zweite Beispiel: In einem Ranking der WHO 2000 wurde Deutschlands Gesundheitswesen auf Platz 25 hinter Malta, Portugal, Griechenland, Oman und Kolumbien eingestuft.3 Durch eine fundierte wissenschaftliche Aufarbeitung des Gutachtens durch Prof. Fritz Beske4 konnte dieses Ranking widerlegt werden. Welche Folgen hat diese Situation auf Ärzte und Patienten? Eine Steuerung des Gesundheitswesens ohne ausreichende Einbeziehung von ärztlichem Sachverstand führt zu inadäquaten Lösungen. Dies hat negative Auswirkungen auf die Arbeitszufriedenheit und Leis-

Mitteilungen BDI tungsfähigkeit von Ärzten. Die mangelnde Attraktivität des Arztberufes und die Auswirkungen auf die flächendeckende Versorgung sind bekannt. (…) Hintergrund (Patientenperspektive) F Infolge der demografischen Entwicklung des medizinischen Fortschritts und der angespannten wirtschaftlichen Lage ist heute schon spürbar, dass die notwendige medizinische Versorgung in Teilen nicht erbracht werden kann. F Die Politik leugnet die Notwendigkeit einer offnen politischen Diskussion zum Thema Rationierung in der Medizin. Bei der Ausgestaltung des Gesundheitswesens fällt uns Ärzten natürlicher weise eine besondere Verantwortung für unsere Patienten zu. Die Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre führten zu einer Absenkung des Standards der medizinischen Versorgung. Wir Ärztinnen und Ärzte können zwar demokratisch nicht legitimiert sein, über die entsprechenden gesetzlichen Grundsatzfragen zu entscheiden, jedoch ist es unsere Pflicht gegenüber unseren Patienten, die tatsächliche Situation transparent zu machen. In der aktuellen Phase des Umbruchs ist es besonders wichtig, die Positionen der Ärzteschaft zum Ausdruck zu bringen. Nur bei einer hinreichenden Berücksichtigung der Erfahrungen der Ärzteschaft ist ein sinnvoller Umbau der Versorgungssysteme auf hohem qualitativem Niveau zu realisieren. Es erweist sich als nicht praktikabel, das Gesundheitssystem an der Arzt-Patientenbeziehung vorbei zu planen und die Erfahrungen von uns Ärztinnen und Ärzten nicht zu berücksichtigen. Die vordergründig ökonomische Betrachtungsweise, die nur von finanziellen Anreizen ausgeht, läuft dem ärztlichen Berufsethos zuwider. Wir können es uns für unser Land und unsere Patienten nicht leisten, die anstehenden Entscheidungen ohne Daten aus Pilot- oder Modellversuchen quasi im Blindflug zu treffen. Vor maßgeblichen Steuerungseingriffen muss die Realität der Versorgung mit soliden wissenschaftlichen Methoden analysiert werden.

Versorgungsforschung ist für die Ärzteschaft von grundsätzlicher strategischer Bedeutung, um Steuerungsprozesse solide vorzubereiten und vom passiven Reagieren zum aktiven Agieren hin zur Meinungsführerschaft zu gelangen. Ich hoffe, dass die Zeit von einzelnen interessengeleiteten Politikberatern vorbei ist, und zukünftig nicht nur Meinungen und Schätzungen, sondern harte Daten die Umgestaltung des Gesundheitssystems steuern. Diese Messlatte muss natürlich auch an die GMG-Strategen, den GBA sowie IQWiG und INEK-Institutionen angelegt werden! Auf dem diesjährigen Ärztetag geht es darum, dass die Ärzteschaft an dieser Entwicklung partizipiert und die sich bietende Chance nutzt, dass zukünftig der Blickwinkel der Ärzteschaft wieder mehr Einfluss in der Gesundheitspolitik gewinnt. Wir übernehmen die Rolle von Politikberatern – und dies auf der Basis solider und wissenschaftlich begründeter Aussagen. Der Deutsche Ärztetag hat die Bedeutung der Versorgungsforschung frühzeitig erkannt. Zitate Außerordentlicher Deutscher Ärztetag 2003 und Deutscher Ärztetag 2004:

Außerordentlicher Deutscher Ärztetag 2003 „Das deutsche Gesundheitswesen wird z.Z. mit den Negativ-Attributen ‚Über-, Unterund Fehlversorgung’ schlechtgeredet. Die Begründungen dafür bleiben vage und halten einer wissenschaftlichen Prüfung nicht stand. Zwingend geboten ist eine Beschreibung der Versorgungsstandards im deutschen Gesundheitswesen, die auch den internationalen Vergleich mit einschließt. Die Ärzteschaft ist bereit, sich am Aufbau einer Versorgungsforschung zu beteiligen.“

Deutscher Ärztetag 2004 „Besonders wenn Ressourcen knapp sind, braucht Gesundheitspolitik eine solide wissenschaftliche Grundlage. Der DÄT bekräftigt den Willen der Ärzteschaft, sich am Aufbau einer wissenschaftlichen Versorgungsforschung in Deutschland zu beteiligen.“ Durch die Aktivitäten des Wissenschaftlichen Beirats prägt die Bundesärztekam-

mer zurzeit die Entwicklungen auf dem Gebiet der Versorgungsforschung in prominenter Weise mit. Das Definitionspapier des Arbeitskreises „Definition und Abgrenzung der Versorgungsforschung“ wird in Wissenschaftskreisen häufig zitiert. Sehr geehrte Damen und Herren, wir müssen uns nicht mit dem verstecken, was ärztliche Kolleginnen und Kollegen in der täglichen Praxis leisten. Wir stellen uns selbstbewusst der gesundheitspolitischen Diskussion über Verbesserungspotentiale innerhalb unseres – durch Selbstver waltung geprägten – Gesundheitssystems – fordern jedoch, dass auf wissenschaftlich solider Datenbasis argumentiert wird. Eine Grundlage zu einer entsprechenden Diskussion kann mittels der Versorgungsforschung gelegt werden. Es stellt sich für die verfasste Ärzteschaft die Frage, ob sie an dieser Entwicklung partizipieren oder sie lediglich passiv verfolgen will. Lassen Sie uns diese Chance ergreifen! Es ist für die Ärzteschaft wichtig, das Feld der Versorgungsforschung zu besetzen, zumal wir dabei nur etwas zu gewinnen haben. Versorgungsforschung als Chance F Stärkung ärztlicher Positionen in der gemeinsamen Selbstverwaltung F Darstellung der Kompetenz der Ärzteschaft durch belastbare Daten F Kurzfristige Reaktionsmöglichkeit auf Fehldarstellungen zur Versorgungssituation F Nachweis von durch die Gesetzgebung induzierten Fehlentwicklungen in der Patientenversorgung Beispielsweise wird es für die Diskussion der Ärzteschaft mit den Selbstverwaltungspartnern und dem BMGS von erheblicher Relevanz sein, mögliche entstehende Fehlentwicklungen und den resultierenden Adaptationsbedarf im Fallpauschalensystem zeitnah auf der Basis eigener, valider Daten darlegen bzw. auch bei Bedarf widerlegen zu können. So werden z.B. die durch die Fallpauschalierung zu er wartende Verkürzung der stationären Ver weildauer und der erhebliche ökonomische Druck, der auf den Krankenhäusern lastet, zu VerändeDer Internist 12 · 2005

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rungen des Umfangs der diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Krankenhaus führen – mit entsprechenden Verlagerungseffekten in die ambulante Praxis. Eine fundierte Versorgungsforschung könnte mögliche Fehlentwicklungen und Lösungsansätze zu deren Beseitigung frühzeitig anhand belastbarer Daten nachweisen bzw. aufzeigen. So könnten z. B. die durch das DRG-System bedingten Anreize und Zwänge im Hinblick auf das Fallmanagement und die Behandlungsführung erkannt und aus ärztlicher Sicht bewertet werden. Heimliche Rationierung kann aufgedeckt werden. Die Bündelung unabhängigen wissenschaftlichen Sachverstandes in einem Netzwerk wird dazu beitragen, die Kompetenz und das Wissen der in Praxis und Wissenschaft tätigen Ärzteschaft öffentlich wahrnehmbar zur Geltung zu bringen. Die Ärzteschaft wird in die Lage versetzt, sich qualifiziert auf der Basis belastbarer Daten bzw. qualifizierter Untersuchungen zu den gesundheitspolitischen Themen zu äußern und konkrete Lösungen aufzuzeigen. Die Versorgungsforschung untersucht nach ihrem Selbstverständnis die Versorgungsrealität unter Alltagsbedingungen. Damit steht die allgemeinmedizinische Perspektive ebenso im Brennpunkt wie die fachärztliche Versorgung. Ein Mehr wert der Versorgungsforschung liegt dabei natürlicherweise auch in der be reichsübergreifenden Er forschung von Versorgungszusammenhängen – also z.B. im hausärztlichen und fachärztlichen Zusammenwirken. Das politische Alltagsgeschehen besteht jedoch nicht nur aus langfristigen Entscheidungen. Die Ärzteschaft muss auch auf kurzfristig vorgebrachte Angriffe reagieren können. Das Rahmenkonzept ist so angelegt, dass die Ärzteschaft auch kurzfristig reagieren kann! Über kleine Einzelprojekte, Kurzgutachten oder Expertisen können aktuell aufkommende berufspolitisch wichtige Fragestellungen aufgegriffen werden. Das Gutachten von Prof. Dr. Geraedts, Düsseldorf „Evidenz zur Ableitung von Mindestmengen in der Medizin“ für den Deutschen Ärztetag 2004 hat dieses Instrument der

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politischen Mitgestaltung sehr positiv vor Augen geführt. Diesen Weg muss die Ärzteschaft konsequent weitergehen. Das entsprechende Engagement der Bundesärztekammer ist nicht alltäglich und ich verstehe die Sorgen der Finanzgremien einzelner Landesärztekammern. Doch lassen Sie uns diese Chance nicht entgehen, Engagement in Versorgungsforschung ist eine gute Investition in die Zukunft von Ärzteschaft und Patienten. Liebe Kolleginnen und Kollegen, es ist absehbar, dass die Bedeutung wissenschaftlicher Versorgungsforschung weiter steigen wird. Das Thema ist hochaktuell bei allen Playern im Gesundheitswesen. Lassen Sie uns daher zusammen mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften agieren. Ich bin sicher, dass sich der Schulterschluss mit der AWMF, wie er bei der Erarbeitung des Rahmenkonzepts so positiv gelungen ist, sich für uns alle auch weiterhin auszahlen wird. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) begrüßt das Rahmenkonzept der Bundesärztekammer ausdrücklich und wird im Zuge der Umsetzung zu konkreten Gesprächen über mögliche Beteiligungen an einzelnen Projekten, die insbesondere die Vertragsärzteschaft berühren, bereit stehen.

Förderung ärztlich bestimmter Versorgungsforschung: Notwendige Investition in die Zukunft für uns und unsere Patienten. Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, ich bitte Sie daher, bekräftigen Sie mit dem vorliegenden Leitantrag den Willen der Ärzteschaft, sich an der Weiterentwicklung der Versorgungsforschung zu beteiligen. Dieses Engagement stellt eine realistische Grundlage zur Fundierung wichtiger zukünftiger Positionsbestimmungen der Ärzteschaft dar. Wir müssen in die Lage versetzt werden, unter veränderten Rahmenbedingungen konkrete Lösungen für eine gute Patientenversorgung und somit auch für eine adäquate ärztliche Berufsausübung aufzuzeigen! Ich danke Herrn Prof. Scriba und dem Vorstand des Wissenschaftlichen Beirats

für die bisherige Arbeit und die Bereitschaft künftig auch Verantwortung dafür zu übernehmen, dass das vorgelegte Rahmenkonzept mit Leben ausgefüllt wird. Dr. med. Stefan Windau Vizepräsident der Sächsischen Landesärztekammer auf dem 108. Deutschen Ärztetag 2005 in Berlin

Literatur 1. Pressemitteilung BMGS vom 21.11.2002 zur Studie „Qualität in der ambulanten bildgebenden Diagnostik“ der Universität Köln, November 2002 2. R. Streuf, H.K. Selbmann „Probleme der Qualitätsbeurteilung im Versorgungsalltag am Beispiel einer Studie zur Qualitätskontrolle in der ambulanten bildgebenden Diagnostik“, Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2003; 8: 253-259 3. The World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance, World Health Organization 4. Fritz Beske, Thomas Drabinski, Herbert Zöllner: Das Gesundheitswesen in Deutschland im internationalen Vergleich – Eine Antwort auf die Kritik. Schriftenreihe / Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel; Bd. 100 (2004) ISBN 3-88312290-4

Mitteilungen BDI RA Helge Rühl

Steuerliche Absetzbarkeit von Fortbildungskosten S

eit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes sind Vertragsärzte gesetzlich dazu verpflichtet, sich regelmäßig fachlich fortzubilden und der Kassenärztlichen Vereinigung alle fünf Jahre einen entsprechenden Nachweis vorzulegen (§ 95 d SGB V). Auch Fachärzte am Krankenhaus sind gesetzlich zur Fortbildung verpflichtet; Umfang und Inhalt dieser Fortbildung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss unter Beteiligung der Bundesärztekammer noch bestimmt (§ 137 SGB V). F 1. Bei Einkünften aus selbstständiger Tätigkeit sind grundsätzlich Aufwendungen für die Aus- und Fortbildung als Betriebsausgaben voll abzugsfähig. Über die originären Seminargebühren hinaus sind alle mit der Fortbildungsveranstaltung unmittelbar zusammenhängenden Kosten als Betriebsausgaben voll abzugsfähig. Die Kosten für Fortbildungsreisen sind jedoch nur dann Betriebsausgaben, wenn den Teilnehmern nicht lediglich berufliche Allgemeinkenntnisse vermittelt werden und wenn die Inhalte der angebotenen Fortbildung für die ausgeübte Berufstätigkeit von besonderer Bedeutung ist (vgl. BFH IV R 90/73, BStBl II 77, S. 54). Bei den durch die Landesärztekammern zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen und der nunmehr geltenden gesetzlichen Pflicht zur Fortbildung gemäß § 95 d SGB V dürfte an der besonderen Bedeutung für den ausgeübten Beruf der niedergelassenen Ärzte kein Zweifel seitens der Finanzverwaltung bestehen. Die Kosten für die Reise zu der Fortbildungsveranstaltung selbst können nur dann als Betriebsausgaben anerkannt werden, wenn die Reise ausschließlich oder weitaus überwiegend betrieblich oder beruflich veranlasst ist. Aufwendungen für

eine Studienreise z.B. in ein fernöstliches Land sind nur dann abziehbar, wenn ein konkreter Bezug zur beruflichen Tätigkeit des jeweiligen Teilnehmers besteht. Dies ist nur dann der Fall, wenn die Reise durch die besonderen Belange des Berufes oder der speziellen Tätigkeit veranlasst ist (vgl. BFH vom 22.01.1993, BStBl II 93, S. 612). So sind z.B. die Aufwendungen für die Teilnahme an einem Fachsymposium auf einem Passagierschiff nur in Höhe der Seminargebühren abzugsfähig (BFH IV R 57/87; BStBl II 89, S. 19), ebenso wenn ein Urlaubsaufenthalt am Ort der Fortbildungsveranstaltung vorangegangen ist (BFH IV R 27/91; BStBl II 92, S. 898). Das Halten eines Fachvortrags indiziert zwar in der Regel die berufliche Veranlassung einer Kongressreise, eine solche Schlussfolgerung ist jedoch nicht zwingend (vgl. BFH IV R 39/90, BStBl II 97, S. 357; VI R 10/97 BFH/NV 98, S. 157). Erhebliche Bedenken bestanden z.B. gegen die berufliche Veranlassung des Besuchs eines Ärztekongresses, wenn dieser nur 4 1/2 Tage dauert und die Hin- und Rückreise mit dem Schiff 16 Tage beansprucht (vgl. BFH vom 1.04.1971, BStBl II 71, S. 524). Als Reisekosten bezüglich der Fortbildungsveranstaltung können abgezogen werden: F die Fahrtkosten in der nachgewiesenen Höhe. Der Nachweis ist durch Vorlage der Fahrkarten, Quittung von Reisebüros oder Tankstellen usw. zu führen; F die Unterkunftskosten in der nachgewiesenen Höhe. Die Quittung des Hotels, Gasthofes usw. muss auf den Namen des Steuerpflichtigen lauten. Die Kosten des Frühstücks gehören zu den Aufwendungen für Verpflegung. Der Gesamtpreis für Unterkunft und Früh-

stück ist bei einer Übernachtung im Inland um Euro 4,50 und bei einer Übernachtung im Ausland um 20 Prozent des für den Unterkunftsort maßgebenden Pauschbetrags für Verpflegungsmehraufwendungen bei einer mehrtägigen Geschäftsreise zu kürzen, wenn die Zahlungsbelege für die Übernachtungskosten nur einen Gesamtpreis für Unterkunft und Frühstück ausweisen; F die Mehraufwendung für Verpflegung aus Anlass der Geschäftsreise. Die Mehraufwendungen sind nur in den Grenzen des § 4 Abs. 5 Satz 1 Nr. 5 EStG, d.h. bei Inlandsreisen nur mit den derzeit gültigen Pauschbeträgen abziehbar. Aufwendungen für die Bewirtung und Unterhaltung von Geschäftsfreunden gehören nicht zu den Reisekosten; F die Nebenkosten in der nachgewiesenen und glaubhaft gemachten Höhe. Zu den Nebenkosten gehören z.B. Kosten für die Beförderung und Aufbewahrung von Gepäck, für eine Flugversicherung, für Telefon, Telegramm, Porto, Garage, Parkplatz sowie für die Benutzung von Straßenbahnen und Kraftwagen am Reiseort. F 2. Bei Einkünften aus nicht selbstständiger Tätigkeit sind Ausgaben für die Aus- und Fortbildung grundsätzlich als Werbekosten absetzbar. Voraussetzung hierfür ist, dass die Bildungsmaßnahme hinreichend beruflich veranlasst ist. Ein beruflicher Veranlassungszusammenhang liegt vor, wenn die Bildungsmaßnahme objektiv im Zusammenhang mit dem ausgeübten Beruf steht und der Steuerpflichtige an der Bildungsmaßnahme teilnimmt, um in seinem BeDer Internist 12 · 2005

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ruf besser voranzukommen, seine berufliche Kenntnisse zu erweitern und seine Stellung im Unternehmen des Arbeitgebers zu festigen. Bei der jetzt geltenden Pflicht zur Fortbildung für angestellte Ärzte im niedergelassenen wie im Krankenhausbereich dürfte die unmittelbare berufliche Veranlassung bei zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen durch die Landesärztekammer nicht in Zweifel gezogen werden. Die diesbezüglichen Reisekosten sind analog zu den oben genannten Grundsätzen steuerlich als Werbekosten absetzbar. Auch hier gilt die Grundregel, dass, wenn die Fortbildungsmaßnahme im Rahmen einer Reise stattfindet, z.B. in einem beliebten Touristikort oder auf einem Schiff, darauf abzustellen ist, ob die Fortbildungsmaßnahme so im Vordergrund gestanden hat, dass der private (Erholungs-)Aspekt keine oder nur eine untergeordnete Rolle gespielt hat (vgl. BFH vom 14.07.1988, BStBl II 89, S. 19; BFH vom 09.03.1990, BStBl II 90, S. 711; BFH vom 05.09.1990, BStBl II 90, S. 1059). Übernimmt der Arbeitgeber die Kosten für die Fortbildungsveranstaltung, stellt sich die Frage, ob hier durch den geldwerten Vorteil ein Arbeitslohn vorliegen könnte. Liegt die Fortbildungsmaßnahme im ganz überwiegenden Interesse des Arbeitgebers, kann dieser auf dreierlei Weise steuerfrei gegenüber dem Arbeitnehmer diese Leistung erbringen: F als Sachleistung, indem er die Fortbildungsmaßnahme selbst durchführt und finanziert; F durch Abrechnung der Kosten gegenüber dem fremden Unternehmen, das die Fortbildung durchführt; F durch Erstattung der dem Arbeitnehmer anlässlich der Fortbildung entstandenen Kosten. Auch hier dürfte auf Grund der zwingenden gesetzlichen Vorgabe kein Zweifel an dem ganz überwiegenden Interesse des Arbeitgebers an der Fortbildung seiner angestellten Ärzte bestehen. Helge Rühl Rechtsanwalt – Fachanwalt für Steuerrecht Geschäftsführer des BDI e.V.

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RA Maximilian G. Broglie

Verjährungsfristen zum Jahresende bei ausstehenden Privathonoraren beachten Ä

rztliche Honorarforderungen unterliegen der regelmäßigen Verjährungsfrist gemäß § 195 BGB einer 3-jährigen Verjährungsfrist. Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden bzw. die Rechnung erstellt ist.

Verzug des Patienten Durch § 286 BGB ist geregelt, dass der Patient spätestens dann in Verzug gerät, wenn er nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang der Rechnung zahlt. Ab dem Zeitpunkt des Verzugseintritts (30 Tage nach Rechnungsstellung) hat der Arzt zusätzlich einen Anspruch auf Zinsen. Nach § 12 GOÄ wird der Honoraranspruch des Arztes gegenüber dem Privatpatienten erst fällig, wenn der Arzt eine den Vorschriften der GOÄ entsprechende Rechnung erteilt hat. Mit dieser Rechnung hat es der Arzt grundsätzlich in der Hand, durch verspätete Rechnungsstellung den Verjährungsanspruch hinauszuschieben. Aber auch dies geht nur begrenzt, denn nach der Berufsordnung (§ 14 MUBO) soll der Arzt seine Rechnungen im Allgemeinen mindestens vierteljährlich stellen.

Verjährungsfristen für Honorarrechnungen aus dem Jahre 2002 Nach neuem Recht verjähren Honorarforderungen aus Rechnungsstellungen im Jahr 2002 mit Ablauf des 31.12.2005.

Verhinderung der Verjährung Der Arzt kann den Eintritt der Verjährung verhindern. Hierfür reicht es aber nicht, dem Patienten eine oder mehrere Mahnungen zu übersenden. Eine Unterbrechung

der Verjährung tritt ein, wenn der Patient die Forderung gegenüber dem Arzt anerkannt hat und wenn der Arzt den Honoraranspruch durch Mahnbescheid oder Klage geltend macht. In diesem Fall muss der Mahnbescheid vor Ablauf der Verjährungsfrist dem Patienten zugestellt sein. Es genügt zwar auch, wenn der Mahnbescheid oder die Klage vor dem 31.12. bei Gericht eingegangen ist. Eine Unterbrechung der Verjährung tritt aber in diesem Fall nur ein, wenn der Mahnbescheid oder die Klage dem Patienten alsbald zugestellt wird (§ 270 Abs. 3 ZPO). Der sorgfältige Arzt wird deshalb spätestens im Laufe der Monate November und Dezember 2005 seine Honorarrechnungen aus dem Jahre 2002 seinem Rechtsanwalt bzw. seiner ärztlichen Verrechnungsstelle zur gerichtlichen Geltendmachung übergeben oder selbst einen Mahnbescheid beantragen bzw. Klage erheben.

Korrespondierender Autor Maximilian G. Broglie, Rechtsanwalt Broglie, Schade & Partner GbR Sonnenberger Str. 16, 65193 Wiesbaden Tel.: 0611/180950 Fax: 0611/1809518 www.arztrecht.de email: [email protected]

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Der Internist 12 · 2005

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