Abstracts Intensivmed 2009 · 46:252–288 DOI 10.1007/s00390-009-0067-7 © Springer-Verlag 2009
Abstracts der 41. Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIM
Inhaltsverzeichnis
Sitzung: Update Kardiologische Probleme in der Intensivmedizin
Freie Vorträge
FV 01 Natriuretisches B-Peptid und N-terminales Natriuretisches Pro-B-Peptid als Prognoseparameter bei akutem Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock unter Therapie mit intraaortaler Ballongegenpulsation H. Lemm; R. Prondzinsky 1; A. Geppert 2; M. Ru��� ß��; K. ��������� Huber 2; K. Werdan; M. Buerke Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale); ������ ��������� 1 Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg; 2 3. Med. Abteilung, Wilhelminenspital, Wien/A
FV 01 Update kardiologische Probleme in der Intensivmedizin
252
FV 02
253
Update akutes Nierenversagen
FV 03 Diagnostik und Therapie von multiresistenten Infektionen
253
FV 04
Qualit���������������������������������������� �������������������������������������� tsmanagement in der Intensivmedizin 253
FV 05
Update akutes Lungenversagen
254
FV 06
Update Reanimation
255
FV 07
Therapie am Lebensende auf der Intensivstation
256
FV 08
Update Weaning
256
FV 09
Update Ern���������� �������� hrung 256
FV 10
Update Akutes Leberversagen
257
FV 11 Update Notfallmedizin – Diagnose- und Therapie algorithmen f���������������������� ü��������������������� r die Notaufnahme 257 FV 12
Update Neurologische Intensivmedizin
258
FV 13 Der neutropenische Patient mit respiratorischem Versagen
258
FV 14
Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe
258
FV 15
COPD – Die schwere Exazerbation
259
Poster P 01–P 23 Akut- und Notfallmedizin
259
P 24–P 26 Ethik
268
P 27
269
Gastroenterologie
P 28–P 50 Herz-Kreislauf
269
P 51–P 57 Infektiologie/Immunologie
279
P 58–P 64 Nephrologie
281
P 65
284
Pneumologie
P 66–P 69 Qualit���������������������������������� ä��������������������������������� tssicherung/Kostenevaluierung 284
252 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Hintergrund: Das natriuretische B-Peptid (BNP) und das N-terminalepro-BNP (NT-proBNP) sind routinem����� äß��� ig ������������������ in der Diagnostik ���� und ���� Therapiekontrolle herzkranker Patienten eingesetzt. Aktuelle Studien zeigen, dass die Konzentrationen von BNP und NT-proBNP mit der linksventrikul����� ä���� ren Funktion ��������������������������������������������������������������� und der Prognose korrelieren. Bei Patienten mit kardiogenem Schock sind Rolle und Bedeutung dieser beiden Marker jedoch noch wenig untersucht. Methode: In einer monozentrischen, randomisierten, prospektiven Stude untersuchten wir die Bedeutung der intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) nach prim�������������������������������������� ä������������������������������������� rer perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PCI) im akuten Myokardinfarkt (AMI) mit h�������� ä������� modynamischer Instabilit���� ä��� t. Vierzig �������� Patienten ������������������������������� wurden innerhalb von 24 ��� Stunden �������� nach Beginn der Kreislaufinstabilit������������������������������������� ä������������������������������������ t koronarangiographiert. Kreatinin, h�������������������������������� ä������������������������������� modynamische Parameter und der Ü������������������������������� �������������������������������� berlebensstatus wurden erfasst sowie BNP und NT-proBNP jeweils bei Aufnahme und im Verlauf nach 24, 48 und 72 Stunden bestimmt. Ergebnisse: W����������� ä���������� hrend die Entlastung ����������� des ����������� linken Ventrikels ����������������� unter IABP mit dem BNP abgebildet werden konnte (je IABP vs. Kontrolle: 632����� ±���� 194 pg/ml ���������� vs. 1370����� ��������� ±���� 475 pg/ml, ��������������������������������������� p<0.05), erfasste das NT-proBNP diesen Unterschied zwischen den beiden Gruppen nicht. Erstaunlicherweise entgegengesetzt unterschied die NT-proBNP-Konzentration die Ü�������������������� ��������������������� berlebenden von den Verstorbenen ���������������������������������� (4590���������������� ±��������������� 1230 pg/ml vs. 14370��������������������������������������������� ±�������������������������������������������� 4886 pg/ml, p<0.05). Dieses wiederum gelang nicht ������������������� mit dem BNP. Es ist davon auszugehen, dass erh����������������������������������� ö���������������������������������� hte NT-proBNP-Werte bei Patienten im kardiogenen Schock deutlich von der eingeschr������������������ ä����������������� nkten Nierenfunktion als Surrogatmarker zus���������� ä��������� tzlicher �������������������������� Organdysfunktion abh������ ä����� ngig ������ sind. (Kreatinin >200 µmol/l vs. Kreatinin ≤ 200 µmol/l: 24965±9567 pg/ml vs. 7246±2650 pg/ml, p<0.05). Zusammenfassung: BNP und NT-proBNP liefern bei Patienten im kardiogenen Schock nach Myokardinfarkt zus����������������������������� ä���������������������������� tzliche Information. Unsere Daten deuten an, dass die kardiale Funktion und der Verlauf unter Therapie mittels des BNP verfolgt werden k����������������������������� ö���������������������������� nnen, w��������������������� ä�������������������� hrend das NT-proBNP ein guter Indikator f�������������������� ü������������������� r die Prognose ist.
Sitzung: Update ���������������������������� Akutes Nierenversagen FV 02 The Hannover-Dialysis-Outcome-Study: Comparison of Standard versus Intensified Extended Dialysis for Treatment of Patients with Acute Kidney Injury in the Intensive-care Unit C. Hafer; J. Vahlbruch; N. Jahr; L. Hoy 1; H. Haller; J. T. Kielstein; D. Fliser 2; R. Faulhaber-Walter Klinik f�������������������������������������� ü������������������������������������� r Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Zentrum f������������������� �������� �������������������� ü������������������ r Innere Medizin, 1 Biometrie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover; 2 Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Medizinische Klinik IV, Universit���������������� ä��������������� tsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar Objective: Increasing the dose of renal replacement therapy has been shown to improve survival in critically ill patients with acute kidney injury (AKI) in several smaller European trials. However, a very recent large multicenter trial in the US did could not detect an effect of dose of renal replacement therapy on mortality. Based on those studies it is not known whether a further increase in dialysis dose above and beyond the currently employed doses would improve survival in patients with AKI. We therefore aimed to assess mortality and renal recovery of patients with AKI receiving either standard (SED) or intensified extended dialysis (IED) therapy in the intensive care unit. Method: Prospective randomized parallel group study in seven intensive care units of a tertiary university hospital. Pre-existing chronic kidney disease was an exclusion criterion. A total number of 156 patients (570 screened) with AKI requiring renal replacement therapy were randomly assigned to receive standard dialysis (dosed to maintain plasma urea levels between 120–150 mg/dL (20–25 mmol/L)) or intensified dialysis (dosed to maintain plasma urea levels below 90 mg/dL (<15 mmol/L)). Outcome measures were survival at day 14 (primary), and survival and renal recovery at day 28 (secondary) after initiation of renal replacement therapy. Results: Treatment intensity differed significantly (p<0.01 for plasma urea and administered dose). No differences between intensified and standard treatment were seen for survival by day 14 (70.4% vs. 70.7) or day 28 (55.6% vs. 61.3%), or for renal recovery amongst the survivors by day 28 (60.0% vs. 63.0%). Conclusion: Although this study can not deliver a definitive answer it suggests that increasing the dose of extended dialysis above the currently recommended dose might neither reduce mortality nor improve renal recovery in critically ill patients, mainly septic patients, with AKI.
Sitzung: Diagnostik und Therapie von multiresistenten Infektionen FV 03 Charakterisierung von Risikofaktoren f��� ü��r Enterobacter-cloacaePneumonien auf Intensivstationen J. K. Hennigs; H. J. Baumann; I. Sobottka 1; S. Schmiedel 2; S. Kluge 3; H. Klose Sektion Pneumologie, II. Medizinische Klinik und Poliklinik, 1 Institut f��� ü��r Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, 2 Sektion Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik, 3 Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, Universit������������ ��������������������� ä����������� tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg Hintergrund: Enterobacter cloacae ist ein gram-negatives, fakultativ anaerobes St���������������������������������� ä��������������������������������� bchenbakterium, das ein h�������� ä������� ufiger ������������������������ Erreger von beatmungsassoziierten Pneumonien (VAP) ist. Eine detaillierte Charakterisierung der Risikogruppen f��� ü��r E. ��������������������������������������������������� cloacae Pneumonien ist bisher nicht beschrieben. Methode: Retrospektive Analyse aller im Jahr 2007 intensivmedizinisch betreuten Patienten unseres Zentrums mit E. cloacae ;Nachweis in respiratorischem Material. Ergebnisse: Bei insgesamt 90 Pat., die im Jahr 2007 in unserem Zentrum intensivmedizinisch behandelt wurden, konnte E. cloacae in respirato-
rischem Material (Sputum, Trachealsekret, bronchoalveol������������ ä����������� re Lavage) nachgewiesen werden. Von diesen Pat. wurden 65 (72%) auf operativen Intensivstationen behandelt. Die mittlere Beatmungsdauer der 90 Pat. betrug 20,6 Tage, das mittlere Alter 59 Jahre (Range: 18–87 J.). Die Diagnose einer VAP wurde bei 67 der 90 Pat. gestellt (74%). 21 von 90 Pat. verstarben, davon 14 mit VAP. Als behandlungsrelevante Diagnosen standen neurologische Erkrankungen im Vordergrund (47%). 46 Pat. (51%) waren immunsupprimiert. 20 Pat. wiesen Malignome auf, 8 Pat. davon Plattenepithelkarzinome der oberen und unteren Atemwege. Die h������������������������ ä����������������������� ufigsten Koisolate mit �������������������������������������������� E. cloacae waren Hefepilze (25%), keine weiteren Erreger lagen bei 16/90 Pat. vor. Eine Bakteri���������������������� ä��������������������� mie konnte lediglich in einem Fall nachgewiesen werden. 92% dieses Kollektivs mussten sich vor Erregernachweis einer Operation in Intubationsnarkose unterziehen, wobei neurochirurgische Eingriffe im Vordergrund standen (33%) gefolgt von thoraxchirurgischen (20%). Eine Besiedlung des Mund- und Rachenraums wurde bei 17 von 43 getesteten Pat. (40%) nachgewiesen. Zusammenfassung: E. cloacae ist ein Erreger von VAP mit schlechter Prognose, der am h�������������� ä������������� ufigsten bei ä��������������������������������������� ���������������������������������������� lteren Patienten, die invasiv langzeitbeatmet werden, vorzukommen scheint. In unserem Kollektiv zeichnete sich E. cloacae durch eine besonders hohe Virulenz aber seltene Bakteriä������������������������������������ mie aus. Die Patienten waren h������ ä����� ufig ����������������� immunsupprimiert. Da besonders Patienten nach chirurgischen Eingriffen betroffen sind und bei 40% der Patienten eine Besiedlung des Mund- und Rachenraums vorlag, scheint eine iatrogene Translokation bei Intubation denkbar.
Sitzung: Qualit������������������������������������ ä����������������������������������� tsmanagement in der Intensivmedizin FV 04 Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in der Intensiv medizin durch maschinelle Zubereitung standardisierter Infusionsl������� ö������ sungen C. Dehmel; S. Braune 1; G. K. Kreymann 1; M. Baehr; H. Hilgarth; A. Nierhaus 1; S. Kluge 1; D. Dartsch 2 Apotheke des Universit�������������� ä������������� tsklinikums, 1 Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, 2 Institut f�������������� ü������������� r Pharmazie, Universit������������������������������� ���������������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Hintergrund: Zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit wurden in der Klinik f��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� r Intensivmedizin des Universit������������� ä������������ tsklinikums Hamburg-Eppendorf f��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� r 40 Wirkstoffe Standardkonzentrationen zur Dauerinfusion festgelegt. Alle Standardkonzentrationen werden derzeit vom Pflegepersonal auf den 8 Intensivstationen der Klinik manuell zubereitet. Um zu pr������������������������������������� ü������������������������������������ fen, ob die maschinelle Herstellung dieser ����������������� Standards in der Apotheke einen zus������������������ ä����������������� tzlichen Beitrag zur ����������������������������� Sicherheit leisten kann, wurde die Konformit����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� t des Gehalts von manuell im klinischen Routinealltag auf der Station und maschinell in der Apotheke hergestellten Infusionsl������������������ ö����������������� sungen ermittelt. Methode: Es wurden 115 manuell auf den Intensivstationen f����������� ü���������� r die Perfusorapplikation hergestellte parenterale Zubereitungen der Wirkstoffe Noradrenalin, Amiodaron und Hydrocortison und 100 maschinell in der Apotheke hergestellte Zubereitungen der gleichen Wirkstoffe in den gleichen Standardkonzentrationen mittels Hochleistungsfl����������� ü���������� ssigkeitschromatographie (HPLC) quantitativ analysiert und verglichen. Ergebnisse: Eine Abweichung von weniger als 5% vom deklarierten Gehalt zeigten 60 (52%) der Stationsproben und 83 (83%) der Apothekenproben. Eine Abweichung zwischen 5% und 15% vom deklarierten Gehalt war bei 39 (34%) der Stations- und 17 (17%) der Apothekenproben festzustellen. 15 (13%) Stationsproben zeigten Abweichungen zwischen 15% und 45%. Der Unterschied der Gesamt-Mittelwerte zwischen den beiden Gruppen war statistisch signifikant (p=0,007). Die gr���������������� öß�������������� te Abweichung einer auf der Station hergestellten Infusionsl������ ö����� sung ������� betrug ������������� ü������������ ber 55% vom deklarierten Gehalt. Zusammenfassung: Die maschinelle Zubereitung von Infusionsl�� ösungen in der Apotheke erreichte eine deutlich bessere Konformit������� ä������ t des Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 253
Abstracts
Sitzung: Update Akutes Lungenversagen FV 05 Adrenomedullin limitiert „ventilator-induced lung injury“ und assoziierte Organdysfunktion H. C. Müller; T. Tschernig1; B. Gutbier; S. Hippenstiel; M. Witzenrath; M. Kasper2; A. Santel3; N. Suttorp4; S. Rosseau Med. Klinik m.S. Infektiologie und Pneumologie, Campus Charité Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin; 1 Institut für funktionelle und angewandte Anatomie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover; 2 Institut für Anatomie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden; 3 Silence Therapeutics AG, 4 Med. Klinik m.S. Infektiologie und Pneumologie, Campus VirchowKlinikum, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin Hintergrund: Obwohl alternativlose Intervention bei Patienten im ARDS birgt Beatmung Risiko Lungenschaden zu verursachen bzw. zu aggravieren („ventilator-induced lung injury“; VILI). Zentrale Pathomechanismen des VILI sind Inflammation, Surfactantdysfunktion und pulmonaler Permeabilit���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� t, verursacht durch unphysiologische Dehnung ���� des Lungengewebes unter Beatmung. Reduktion von physikalischem Stress auf die Lunge durch konsequentes Limitieren von Tidalvolumen+Atem wegsdruck, sowie Einsatz eines ad���������������������������� ä��������������������������� quaten PEEP verbessert das �������� Outcome von ARDS-Patienten. Experimentelle Studien zeigen, dass aber auch unter dieser “protektiven Beatmung” gerade in vorgesch��������������� ä�������������� digten Lungen noch VILI entsteht. Um einen ad�������������������������������������� ä������������������������������������� quaten Gasaustausch sicherzustellen, kann auch unter Einsatz adjuvanter Therapieoptionen wie ECLA mechanischer Stress auf die Lunge kaum weiter reduziert werden, weshalb pharmakologische Therapiekonzepte zur Kontrolle von VILI Hoffnungstr������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������ ger der Zukunft sind. Die Reduktion pulmonaler Permeabilit�������� ä������� t ohne Beeintr���������� ä��������� chtigung der ������������������������������������������������� Abwehrkompetenz des Patienten, greift in zentrale Pathomechanismen des VILI ein, ohne Komplikatonen wie VAP Vorschub zu leisten. Das endogene Peptid Adrenomedullin (AM) kann durch unterschiedliche Stimuli induzierte endotheliale Permeablilit��� ä��t deutlich senken und wurde vor diesem Hintergrund auf sein therapeutisches Potential im VILI untersucht. Methode: M����������������������������������������� ä���������������������������������������� use wurden mit Tidalvolumina von 6 oder 17 ml/kg ��������� f������� �������� ü������ r 2 h beatmet und Therapiegruppen mit AM behandelt. Es wurde pulmonale Permeabilit���� ä��� t, Oxygenierung, ����������������������������������������������������� Zytokine BAL/Plasma, Plasamakreatinin, Leukozyten BALF/Blut und Blutlactat analysiert. Ergebnisse: AM reduzierte Permeabilit������������������������������ ä����������������������������� t in beiden Beatmungsregimen (. Abb. 1).
15
cHSABAL/cHSAplasma x 1000
Gehalts als die manuelle Zubereitung auf den Stationen. Die Konformit������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������ tsabweichungen der unter Alltagsbedingungen manuell hergestellten L����������������� ö���������������� sungen waren im Einzelfall ����������������������������������������������������� klinisch relevant. Um die parenterale Arzneimitteltherapie- und Patientensicherheit in der Intensivmedizin weiter zu erh������������������������ ö����������������������� hen, sollten zuk������� ü������ nftig �������������������������������������� Standardinfusionszubereitungen in der Apotheke maschinell hergestellt und diese anschlie������������������� ß������������������ end auf die Intensivstation geliefert werden.
10
5
0
a
NV NV
LVT
LVT+AM
HVT
LVT
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
HVT
+ AM
b
NV
LVT
HVT
+ AM
c 8 Abb. 1 Adrenomedullin reduziert pulmonalvaskuläre Permeabilität im VILI (NV keine Beatmung, LVT 7 ml/kg Tidalvolumen, HVT 17 ml/kg Tidalvolumen, AM: Adreomedullin). a Unter HVT und LVT Beatmung trat vorab injiziertes Humanes Serum Albumin (HSA) als Maß der pulmonalvaskulären Schrankenstörung in den Alveolarraum über. AM reduzierte Permeabilität unter HVT und LVT Beatmung. b Der Übertritt von Evans Blue Dye konjugiertem Albumin in das Lungengewebe, als Zeichen von pulmonalvaskulärer Permeabilität, wird durch AM Therapie deutlich reduziert. c Spektrometrischer Nachweis des ins Lungengewebe übergetretenen EBD-konjugierten Albumins in identischen Lungen aus b durch Infrarot-Imaging
AM verbesserte so Oxigenierung im VILI (. Abb. 2).
254 |
HVT+AM
400
lactate [mmol/l]
paO2[mmHg]
4
300
LVT
LVT+AM
HVT
HVT+AM
a
leukocytes BAL
AM reduzierte Influx von Leukozyten in die BAL (. Abb. 3).
b
PMN BAL
LVT+AM
HVT
HVT+AM
0.2 0.1
NV
LVT LVT+AM HVT HVT+AM
8 Abb. 4. Adrenomedullin schützt vor VILI-induzierter Mikrozirkulationsstörung und verhindert die Entwicklung VILI-induzierter renaler Dysfunktion (Legende siehe Abb. 1). a 2 h Beatmung im HVT Modus führte zu einem Anstieg der Blutlactatkonzentration. AM Therapie beugte diesem Anstieg des Lactatspiegel im HVT Modus vor. b 2 h Beatmung im HVT induzierte eine Erhöhung des Kreatininspiegels im Blutplasma. AM-Therapie schützte vor einem VILI-induzierten Anstieg des Kreatininplasmaspiegels
5.0x101
1500 1000
Zusammenfassung: AM reduzierte Permeabilit���������������������� ä��������������������� t und Mikrozirkulationst������ ö����� rung im ��� VILI, ���������� was Oxigenierung ������������� verbesserte �������������������������������� und Nierendysfunktion verhindert. ADM ist ein neuer pharmakologischer Ansatz zur Therapie des VILI und VILI-induzierten Organversagens.
500 0
lymphocytes BAL
LVT
0.3
0.0
1.0x105
0
4000
Sitzung: Update Reanimation 2000
FV 06 Milde Therapeutische Hypothermie nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) – Schnelleres Erreichen der Zieltemperatur mit dem Oberfl��������������������������� ä�������������������������� chen-K�������������������� ü������������������� hlsystem EMCOOLSpad M. Fritzenwanger; R. Pfeifer; R. Sch����������������������� ä���������������������� fer; A. Lauten; H.-R. Figulla ������� Klinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, Universit������������� ���������������������� ä������������ tsklinikum, Friedrich-Schiller������������������� Universit��������� ä�������� t Jena, Jena ����
0
macrophages BAL
0 0.4
Creatinin [mg/dl]
8 Abb. 2. Adrenomedullin verbessert Oxigenierung im VILI (Legende siehe Abb. 1). Mäuse wurden mit 100% Sauerstoff beatmet, nach 2 h wurde der paO2 im arteriellen Blut gemessen
2
1.0x105
5.0x101
0
NV
LVT LVT+AM HVT HVT+AM
8 Abb. 3. Adrenomedullin hemmt im VILI den Leukozyteneinstrom in den Alveolarraum (Legende siehe Abb. 1). Nach 2 h Beatmung im jeweils angezeigten Modus wurden die Lungen lavagiert, die Leukozyten in der BAL quantifiziert und mittels Durchflusszyometrie differenziert Beatmung induzierte einen Anstieg von Zytokinen in BAL und Plasma, Leukozytose, und erhöhte Lactat und Kreatininspiegel (. Abb. 4). AM hatte keinen Einfluss auf Zytokinprofile senkte aber Lactat und Kreatininspiegel.
Hintergrund: Von der ILCOR wird die milde therapeutische Hypothermie (MTH) f������������ ü����������� r komat���� ö��� se ������������������������������������� Ü������������������������������������ berlebende nach beobachteten pr����� ä���� hospitalem Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern empfohlen. Wir verglichen das neuartige Oberfl������������������� ä������������������ chenk������������� ü������������ hlverfahren EMCOOLSpad ������������������� mit dem invasiven CoolGard Verfahren hinsichtlich der klinischen Praktikabilit��� ä��t und dem Erreichen der gew������������������������ ü����������������������� nschten Zieltemperatur. Methode: Wir analysierten 11 (3 Frauen, 8 M����������������������� ä���������������������� nner, mittleres Alter 63.9���������������������������������������������������������������� ±��������������������������������������������������������������� 13.1 Jahre) Patienten, die nach prim��������������������������� ä�������������������������� r erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation (CPR) bereits in der Notaufnahme mittels EMCOOLSpad gek������������������������������ ü����������������������������� hlt wurden mit den Daten von 94 ��� Patienten �������������� (21 Frauen, �������� 73 M��������������������������������� ä�������������������������������� nner, mittleres Alter 59.2������ ±����� 15.4 Jahre), ���������������������� die von Mitte 2003 ��������� bis 2008 ����� nach prim��������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������� r erfolgreicher CPR auf unserer Intensivstation mit dem CoolGard gek������������ ü����������� hlt wurden. Ergebnisse: In der mit EMCOOLSpad gek��������������������������� ü�������������������������� hlten Gruppe verstarben 6 (55%) Patienten, 5 (45%) ü������������������������������������������ ������������������������������������������� berlebten mit moderatem bis guten neurologischen Outcome. In der mit CoolGard gek������������������������� ü������������������������ hlten Gruppe verstarben 42 (45%) Patienten 52 (55%) ü����������������������������������������� ������������������������������������������ berlebten. Davon waren 9 (10%) Patienten Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 255
Abstracts apallisch und 43 (45%) boten ein moderates bis gutes neurologisches Outcome. Patienten die mit EMCOOLSpad gek����������������������������� ü���������������������������� hlt wurden, konnten rascher gek���������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������� hlt werden (Zeit-ROSC bis K������������������������ ü����������������������� hlbeginn 70������������ ±����������� 52 min vs. ������������ 281��������� ±�������� 161 min CoolGard, p<0.001) und erreichten tendenziell schneller die Zieltemperatur von 32.5–33.5������������������������������������������������� °������������������������������������������������ C (Zeit-ROSC bis Zieltemperatur 336������������� ±������������ 203 min mit EMCOOLSpad vs. 494��������������������������������������������� ±�������������������������������������������� 233 min mit CoolGard, p=0.12). Alle anderen Zeitparameter wie K�������������� ü������������� hlbeginn bis ���������������������������������� Erreichen der Zieltemperatur, Aufrechterhalten der Zieltemperatur und Dauer der K������� ü������ hlung �������������� unterschieden sich nicht signifikant. Zusammenfassung: Der Vorteil von EMCOOLSpad beruht im schnelleren Erreichen der Zieltemperatur nach ROSC unabh������ ä����� ngig ��������� von noch durchzuf������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������ hrenden Untersuchungen wie z. B. CT oder Koronarangiographie, nicht in einer schnelleren K�������� ü������� hlung. Verantwortlich ��������������������������� hierf������� ü������ r ist die sehr einfache Handhabung dieser K��������������������������������� ü�������������������������������� hlmethode, die nichtinvasiv ist und ohne maschinelle Verfahren auskommt, so dass bereits in der Notaufnahme noch w����������� ä���������� hrend der ��������������������������������������� Ü�������������������������������������� bergabe des Patienten mit der K������� ü������ hlung begonnen werden kann.
Sitzung: Therapie am Lebensende auf der Intensivstation FV 07 Die Bedeutung von Patientenverf������������������������������������ ü����������������������������������� gungen f��������������������������� ü�������������������������� r „end-of-life decisions” aus der Sicht ö��������������������������������� ���������������������������������� sterreichischer Intensivmediziner E. Schaden; P. Herczeg 1; S. Hacker; A. Schopper; C.-G. Krenn An���������� ä��������� sthesie, Allgemeine ��������������������������� Intensivmedizin & Schmerztherapie, Medizinische �� ����������������� ������������� Universit��������� ä�������� t Wien, 1 Institut f������������������� ü������������������ r Publizistik und Kommunikationswissenschaft, ���������������������������� Fakult��� ä��t f������������������������� �������������������������� ü������������������������ r Sozialwissenschaften, Universit��������� ������������������ ä�������� t Wien, Wien/A ������ Hintergrund: Derzeit bem����������������������������������������� ü���������������������������������������� hen sich Intensivmediziner um einen allgemein akzeptierten Weg, mit “end-of-life decisions”, also Therapiebegrenzung und Therapiebeendigung umzugehen. Bereits 2006 wurde in Ö������������������������������������������������������� sterreich ein neues Patientenverf���������������������� ü��������������������� gungsgesetz erlassen. Das Ziel dieser Untersuchung war es, die Erfahrungen ����������������� ö���������������� sterreichischer Intensivmediziner mit Patientenverf������������������������������� ü������������������������������ gungen sowie, 2 Jahre nach Inkrafttreten, die Akzeptanz des neuen Gesetzes zu erheben. Methode: Unter Patronanz der OEGARI (����������������������������� Ö���������������������������� sterreichische Gesellschaft f�������������������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������������������� r Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivmedizin) wurde ein anonymisierter Fragebogen an die Leiter aller Intensivstationen ������������ Ö����������� sterreichs gesendet. Es wurden einerseits die Erfahrungen mit Patientenverf�� ügungen und andererseits das Wissen ü�������������������������������� ��������������������������������� ber das neue Gesetz hinterfragt. Ergebnisse: 241 Frageb������������������������� ö������������������������ gen wurden ausgesendet, ����������������� 139 wurden beantwortet, das entspricht einer R������������������������ ü����������������������� cklaufquote von 57.7%. Etwa ����������������� ein Drittel der Antwortenden gab an, noch keinerlei Erfahrung mit Patientenverf�� ügungen gemacht zu haben. Nur 9 Leiter von Intensivstationen wurden in den letzten 2 Jahren mit mehr als 10 Patientenverf���������������������� ü��������������������� gungen konfrontiert. Bei den abgelehnten Therapien handelte es sich vor allem um lebensverl������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������ ngernde Ma�������������������������������������������������� ß������������������������������������������������� nahmen, Reanimation und Beatmung. W�������������� ü������������� nsche wurden in erster Linie bez���������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������� glich Schmerztherapie ge��������������������������� ä�������������������������� u������������������������� ß������������������������ ert. 73.4% der Intensivmediziner beurteilen Patientenverf�������������������������������������� ü������������������������������������� gungen als hilfreich, allerdings empfehlen weniger als 50% die Erstellung einer Patientenverf������ ü����� gung. Zusammenfassung: Eine R���������������������������������������� ü��������������������������������������� cklaufquote von fast 60% best���������� ä��������� tigt das gro������������������������������������������������������������������ ß����������������������������������������������������������������� e Interesse von Intensivmedizinern, patientenorientierte “end-oflife decisions” zu treffen. Allerdings arbeiten Intensivmediziner immer noch an der Grenze der Illegalit��������������������������������������� ä�������������������������������������� t, auch wenn sie sich strikt an publizierte Konsensus-guidelines halten. Viele Patienten, die ihre Behandlung mitbestimmen wollen, k���������������������������������������������� ö��������������������������������������������� nnen sich aufgrund des hohen administrativen Aufwandes und der hohen Kosten die Erstellung einer Patientenverf�� ügung nicht leisten. Der Erlass des neuen Gesetzes war also nur ein erster, wenn auch sehr wichtiger Schritt.
256 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Sitzung: Update Weaning FV 08 Alarme in der Intensivmedizin – eine Gefahr f����������������� ü���������������� r die Patienten? S. Siebig; S. Kuhls 1; U. Gather 1; M. Imhoff 2; J. Sch��������������������� ö�������������������� lmerich; C. E. Wrede Klinik und Poliklinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, Universit������������� ���������������������� ä������������ tsklinikum, Universit��� ������������ ä��t Regensburg, Regensburg; 1 Technische Universit������������� ä������������ t Dortmund, Dortmund; ���������� 2 Abteilung f���������������������������� ü��������������������������� r Medizinische Informatik, Biometrie ����������������������������� und Epidemiologie, Ruhr����� Universit����������� ä���������� t Bochum, Bochum ������ Hintergrund: Alarme auf Intensivstationen (ICU) sind h��������������� ä�������������� ufig, und nehmen mit der Implementierung neuer Ü������������������������������ ������������������������������� berwachungssysteme in die klinische Praxis weiter zu. Viele dieser Alarme haben im klinischen Alltag keine Konsequenz, und f���������������������������������������������� ü��������������������������������������������� hren stattdessen zu einer Desensibilisierung des Personals mit fehlender Reaktion auf relevante Alarme. Wir f������� ü������ hrten eine klinische Studie zur Evaluation von H�������������� ä������������� ufigkeit und Validit������� �������������� ä������ t kardiovaskul������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� rer Alarme auf einer internistischen ICU durch, um Ans����� ä���� tze zur Reduktion von Alarmen zu identifizieren und damit zu einer verbesserten Patientensicherheit beizutragen. Methode: Es erfolgte eine elektronische Erfassung aller Messwerte und Alarme des kardiovaskul��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� ren Monitoring-Systems von 68 Patienten auf unserer ICU, sowie eine synchrone Aufzeichnung eines Bettplatz-Videos mit einer fest installierten Netzwerk-Kamera, anhand dessen eine klinische Bewertung der registrierten Alarme m�������������������������� ö������������������������� glich war. Alarme wurden dann als relevant definiert, wenn eine diagnostische oder therapeutische Handlung resultierte oder die Behebung eines dauerhaften technischen Problems erforderlich war. Ergebnisse: W������� ä������ hrend ������������������������������������������ 982 Stunden Aufzeichnungszeit wurden 5934 Alarme registriert, was einer Frequenz von 6 Alarmen pro Stunde und Patient entspricht. Die meisten Alarme (4146; 70%) waren dabei Schwellenwertalarme, die v. a. durch Alarmierungen des arteriellen Blutdruckes zustande kamen. 40% aller Alarme wurden dabei als technisch falsch gewertet, wobei 68% dieser Alarme durch eine Manipulation am Monitoring-System zustande kamen. Nur 15% (885) aller Alarme waren klinisch relevant. Zusammenfassung: Die meisten annotierten Alarme waren klinisch nicht relevant, wobei die hohe Anzahl an Schwellenwert-Alarmen M��� ö�� glichkeiten zur Alarmreduktion, z. B. durch statistische Verfahren, bieten. Dar���������������������������� ü��������������������������� ber hinaus sind technische ��������������������������������� Verbesserungen zur Reduktion der technisch falschen Alarme notwendig. Eine Alarmreduktion w��������� ü�������� rde die L������������� ä������������ rmbelastung ����������������������������������������������������� f���������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������� r Patienten und Mitarbeiter verringern, und k������ ö����� nnte die Patientensicherheit durch eine Fokussierung auf relevante Alarme verbessern.
Sitzung: Update Ern������ ä����� hrung FV 09 Vitamin D ist supprimiert bei Patienten mit einem Systemisch Inflammatorischen Response-Syndrom T. Greulich; W. Groenewold; C. Herr; R. Koczulla; C. F. Vogelmeier; R. Bals Schwerpunkt Pneumologie, Standort Marburg, Universit������������������� ä������������������ tsklinikum Gie���� ß��� en und Marburg GmbH, Marburg Hintergrund: In der Literatur mehren sich die Befunde, dass Vitamin D bei der Regulation des angeborenen Immunsystems eine Rolle spielen k������� ö������ nnte. ������������������������ Vitamin D induziert die ������������������������������������� Expression von Cathelizidin in Makrophagen und sch�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� tzt vor einer Sepsis, indem es an LPS bindet. Wir wollten ����������������������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������������������� berpr����������������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������������� fen, ob Patienten mit einem Systemisch- Inflammatorischen Response Syndrom (SIRS) niedrigere Spiegel von Vitamin D und Cathelizidin aufweisen als Patienten auf einer Intensivstation ohne SIRS und als gesunde Kontrollen. Dies w������������������������������������������ ä����������������������������������������� re als Hinweis f������������������������� ü������������������������ r eine protektive Rolle von Vitamin D bei der Entwicklung einer Sepsis zu deuten. Methode: Wir haben gesunden Kontrollen (Mitarbeiter des Klinikums) und Patienten (mit und ohne SIRS) auf den Intensivstationen unseres
Zentrums Blutproben entnommen und die Plasma-Level von 25-Hydroxyvitamin D (25D3) mittels ELISA and 1,25-Dihydroxyvitamin D (1,25D3) mittels HPLC bestimmt. Bei den Patienten auf den Intensivstationen haben wir zus���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� tzlich die Intensiv-Score-Systeme APACHE II, SOFA und SAPS bestimmt, um Vitamin D-Level mit dem klinischen Zustand vergleichen zu k������ ö����� nnen. Ergebnisse: 55 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen: 32 Patienten mit SIRS (SIRS), 12 Patienten einer Intensivstation ohne SIRS (ICU-C) und 11 gesunde Kontrollen (HS). Patienten mit einem SIRS wiesen signifikant niedrigere Spiegel von 25D3 auf als Patienten ohne SIRS (10 �� ±� ������� 11 vs. ����� 18 �� ±� ������ 14; p ���������������������������������������� <0,05) und als gesunde Kontrollen (10 �� ±� ������� 11 vs. ��� 25 �� ±� 13; p <0,0005). Dar�������������������������������� ü������������������������������� ber hinaus war der Spiegel von 1,25D3 ��������������������� von Patienten mit einem SIRS signifikant niedriger als bei Patienten ohne SIRS (18 �� ±� 21 vs. 26 ±� �� 19; ���������������������������������������������������� p = n.s.) und als bei gesunden Kontrollen (18 ±� �� ������������ 21 vs. 43 ±� �� 18; p <0,0005). ns
80
150
ns
100 40 50
1,25D3 [µg/l]
25D3 [µg/l]
60
Results: Since 2006 Prometheus® therapy was initiated in a total of 23 ICU patients. Fifteen patients (65%) suffered from acute decompensation of chronic liver failure, 20 patients (87%) had developed multi organ failure. 21 patients (91%) were dependent on mechanical ventilation and all but one patient (96%) suffered from hepatic encephalopathy. The mean APACHE II score at initiation of ELS was 26, the mean serum bilirubin 31.3±12.6 mg/dl. On average 5 treatments were performed per patient, one session lasting 4–6 hours. No significant hemodynamic effects were seen, no adverse events attributable to ELS occurred during treatment. Five Patients (22%) survived and were discharged from ICU, a sixth patient was successfully bridged to liver transplantation. There was no difference in outcome depending on age or level of bilirubin; 80% of surviving patients had persisting liver failure despite successful treatment of sepsis/MODS as the underlying cause. Conclusion: In our analysis Prometheus® treatment was safe and without significant hemodynamic effects. As patients with isolated and persistent liver failure after MODS showed the best results in terms of survival, ELS may be considered as a new therapeutic option in such patients. Further studies on the relevance of extracorporeal liver support therapy and its impact on patient survival are needed.
Sitzung: Update Notfallmedizin – Diagnose- und Therapiealgorithmen f������������������ ü����������������� r die Notaufnahme
20
0 HS
UC IC
RS SI
HS
UC IC
SI
RS
0
8 Abb. 1 Zusammenfassung: Patienten mit einem SIRS weisen niedrigere Spiegel von 25D3 and 1,25D3 auf als Patienten ohne SIRS und gesunde Kontrollen. Diese Befunde unterst�������������������������� ü������������������������� tzen die Hypothese, dass ��������������� Vitamin D eine wichtige Rolle bei der angeborenen Immunit������������������������� ä������������������������ t spielen k������������� ö������������ nnte und bez����������� ü���������� glich der Entwicklung ������������ eines ��������������������������� SIRS ein protektiver Faktor ������������������� sein k������ ö����� nnte.
Sitzung: Update ��������������������������� Akutes Leberversagen FV 10 Extracorporeal liver support therapy (Prometheus®) for persistent liver failure in the intensive care unit S. Rademacher; M. Oppert; K. Petrasch; A. J����� ö���� rres Medizinische Klinik m S. Nephrologie und internistische Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin ������ Objective: Liver failure remains associated with high mortality. Besides patients with acute-on-chronic liver failure due to, e. g., bleeding episodes or acute infections there are patients with MODS in whom acute liver failure persists or aggravates despite successful treatment of underlying causes such as sepsis or shock. As liver transplantation is rarely an option in these patients, extracorporeal liver support therapy (ELS) may be considered as temporary emergency measure until liver function is restituted (“bridging to recovery”). Advantage of ELS with the Prometheus® system is the simultaneous removal of both albumin-bound and water-soluble metabolic waste products and toxins. We report about our experience regarding safety and outcome of Prometheus® therapy. Method: Retrospective analysis of patients receiving Prometheus® therapy for acute or acute-on-chronic liver failure in a medical intensive care unit.
FV 11 Sepsis in der Notaufnahme: Erregeridentifikation durch Blutkulturen und PCR S. Hettwer; J. Wilhelm; D. Hammer; M. Sch���������������������������� ü��������������������������� rmann; H. Ebelt; M. Amoury 1; S. Scheubel 1; F. Hofmann 2; A. Oehme 2; D. Wilhelms 2; A. S. Kekul��é� 2; K. Werdan Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, 1 Zentrale Notaufnahme, 2 Institut f������������������������������� ü������������������������������ r Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin������� Luther-Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale) ������ ������� Hintergrund: Sepsis im fr������������������������������ ü����������������������������� hen Stadium ist eine h������� ä������ ufige Erkrankung ����������� in ��� der Notfallmedizin, eine fr��������������������� ü�������������������� he Diagnosestellung ������������� ist wichtig. ����������� Ein Aspekt unserer monozentrischen Beobachtungsstudie (Charakterisierung von Sepsispatienten in der Notaufnahme, ProFS) war die Erregeridentifikation mittels Blutkultur (BK) und PCR. Methode: Blut f��������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������� r aerobe, anaerobe BK’s und PCR wurden vor Beginn einer Antibiose sofort nach Einlieferung in die Notaufnahme entnommen. Die PCR wurde mittels LightCycler�������������������������������� ®������������������������������� SeptiFast (Roche Diagnostics, Basel, CH) durchgef����� ü���� hrt. Ergebnisse: Wir analysierten 95 Patienten mit Verdacht auf eine schwere Infektion. 34 Patienten (35.8%) hatten einen PCT-Wert ������������� ≥������������ 2 ng/ml und wurden als septisch klassifiziert. Bei septischen und nicht-septischen Patienten waren Alter (63.8������������������� ±������������������ 17.7 vs. 62.9����� ±���� 7.4 ����������������������������� yrs., p=n.s.) und Geschlecht (m��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� nnlich: 60.3% vs. 64.1%, p=n.s.) vergleichbar. 35 ����������������� Patienten (36.8% von gesamt und 44.1% der septischen) hatten eine positive BK und 32 Patienten (33.7% von gesamt und 52.9% der septischen) hatten eine positive PCR. Septische Patienten zeigten signifikant mehr positive PCR’s als nicht-septische, p<0.01. F������������������������������������������� ü������������������������������������������ r die BK zeigt sich kein Unterschied. Die PCR zeigte eine Ü��������������� ���������������� bereinstimmung von ������������������������� 84.4% mit der BK. In 11.4% ���������� der Patienten war die BK positiv und die PCR negativ (Erreger nicht im Spektrum, n=2 (Micrococcus luteus); Erreger im Spektrum, aber nicht gefunden, n=6 (Streptococcus spp. und koagulasenegative Staphylococcus spp.); verschiedene Erreger von PCR und BK identifiziert, n=3). Bei 7 Patienten (7.3%) mit negativen BK identifizierte die PCR zus���� ä��� tzliche, haupts��������������������� ä�������������������� chlich gramnegative ������������������������������������ Erreger. PCR-positive Patienten hatten im Vergleich zu PCR-negativen Patienten signifikant h������������ ö����������� here Werte f������������������ ü����������������� r PCT (17.3������ ±����� 26.4 ���� vs. ������������������������������������������� 13.8��������������������������������������� ±�������������������������������������� 57.2 ng/ml, p<0.01), IL-6 (4220������� ±������ 14385 ���� vs. 626���������������������������������������������� ±��������������������������������������������� 1666 pg/ml, p<0.01), APACHE II (19.1��������� ±�������� 9.1 vs. 14.6��������������� ������������������� ±�������������� 8.8, p<0.05). ���� F��� ü��r die BK zeigten sich diese Unterschiede nicht. Zusammenfassung: Bei Sepsis-Patienten in der Notaufnahme ist eine Erregeridentifikation mittels PCR in ������������� ü������������ ber 50% der F�������������� ��������������� ä������������� lle m�������� ö������� glich. ����� Eine Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 257
Abstracts positive PCR korreliert mit dem Schweregrad der Sepsis und der Inflammation des Patienten.
Sitzung: Update Neurologische Intensivmedizin FV 12 Das zentral anticholinerge Syndrom in der Notfallmedizin S. Hochreuther; A. Cuneo; U. Tebbe Fachbereich Herz-Kreislauf, Klinikum Lippe-Detmold, Detmold Hintergrund: Das zentral anticholinerge Syndrome (ZAS) nimmt an Bedeutung gerade in der pr������������������������������������������ ä����������������������������������������� klinischen Notfallmedizin zu. Immer mehr Jugendliche greifen heute zu den sogenannten biogenen Drogen, von denen gerade die gro�������������������������������������������� ß������������������������������������������� e Gruppe der Nachtschattengew�������������� ä������������� chse ein ZAS verursachen k������ ö����� nnen. Methode: In der Gruppe der Nachschattengew����������������������� ä���������������������� chse erfreuen sich besonders die Engelstrompete, der Stechapfel, die Alraune, das Bilsenkraut und die Tollkirsche mit ihrer halluzinogen Wirkung zunehmend an Beliebtheit. Die Aufnahme erfolgt meist oral als Tee oder inhalativ. Alle Bestandteile der Pflanzen enthalten so genannte Tropan-Alkaloide. Die Wirkung beruht im Wesentlichen auf den beiden Alkaloiden Atropin und Scopalmin. Ergebnisse: Normalerweise wird durch einen Nervenimpuls die pr�� äsynaptische Aussch������� ü������ ttung von ���������������������������������� Acetylcholin (ACh) welches in Vesikel �������� gespeichert ist intiiert. Nach Diffusion durch den synaptischen Spalt bindet das Acetylcholin an spezifische Rezeptoren, welche den �������� Ö������� ffnungszustand von bestimmten Ionenkan�������������������������� ä������������������������� len steuern. Die Wirkung ��������� des Atropins erfolgt ü����������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������ ber eine direkte anticholinerge, bzw. parasympatholytische Wirkung. Hierbei hemmt Atropin bereits in geringen Mengen den Acetylcholin Rezeptor an der postsynaptischen Membran durch kompetitive Hemmung. Aufgrund dieses Wirkmechanismus lassen sich die zentralen Symptome des ZAS wie sie in Tabelle 1 dargestellt sind erkl����� ä���� ren. Tab. 1. Auspr������������ ä����������� gungen des Zentral ������������������������ anticholinergen Syndroms ��������
Komatöse Form
Delirante Form
Mischform
Zentrale Symptome
- Psychomotorische Dämpfung/ Vigilanzminderung - Somnolenz - Koma - Krampfanfälle
- Hyperaktivität, Ataxie - Erregbarkeit/Unruhe, - Angst, - Halluzinationen
+
Zusammenfassung: Gerade bei unklaren komat��������������������� ö�������������������� sen oder deliranten Zust��������������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������������� nden muss das zentral anticholinerge Syndrom als wichtige Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, da eine kausale Behandlungsoption in Form von Physostigmin (Anticholium) allgemein zur Verf������ ü����� gung steht �����
Sitzung: Der neutropenische Patient mit respiratorischem Versagen FV 13 Intensivtherapie nach allogener Stammzelltransplantation – Prognose gestern und heute H. Lellek; G. de Heer 1; A. Zander 1; N. Kr��������� ö�������� ger; S. Kluge ������ 2 Interdisziplin���� ä��� re Klinik ���������������������� und Poliklinik f����������������������������� ������������������������������ ü���������������������������� r Stammzelltransplantation, 1 Medizinische Klinik I, Zentrum f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, 2 Klinik f���������������� ü��������������� r Intensivmedizin, Universit������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Hintergrund: Die allogene Stammzelltransplantation kann zu schwerwiegenden Komplikationen f�������������������������������������������� ü������������������������������������������� hren, die eine Intensivtherapie erfordern. Die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Therapie geht dabei mit einer Verschlechterung der Prognose einher. In den letzten Jahren gab es sowohl im Bereich der Stammzelltransplantation als auch in der Intensivtherapie deutliche Fortschritte. Methode: In einem retrospektiven Vergleich wurde der Zeitraum von 1990 bis 1996 mit dem Zeitraum 2006 bis Juni 2007 verglichen. Die Zahl der Stammzelltransplantierten mit einem Intensivaufenthalt war in den Zeitabschnitten ann�������������� ä������������� hrend gleich. Ergebnisse: Im fr������������������������������ ü����������������������������� heren Zeitabschnitt sind 315 Patienten ������������������������� sowohl autolog als auch allogen transplantiert worden, davon mussten 43 (13,7%) auf die Intensivstation verlegt werden. In den Jahren 2006 bis 2007 wurden 190 allogene Transplantationen vorgenommen, 42 (22,1%) wurden intensivpflichtig. Der Altersdurchschnitt stieg von 31 auf 49 Jahre. Die Intensivverlegung erfolgte fr����������� ü���������� her durchschnittlich 80, in neuerer Zeit 60 Tage nach Transplantation. H���������� ä��������� ufigster Grund f�������� ü������� r eine Verlegung ���������� auf ������������������������������������������������� die Intensivstation war eine respiratorische Insuffizienz. Die Grunderkrankung war hierbei kein Risikofaktor f��� ü��r eine kritische Verschlechterung. Eine invasive Beatmung war fr��������� ü�������� her bei allen Patienten notwendig, heute nur in der H���������� ä��������� lfte der F����������������� ������������������ ä���������������� lle. Allerdings werden fast alle nicht intubierten Patienten mit nichtinvasiver Beatmung stabilisiert. Die zugrundeliegenden Komplikationen waren eine schwere Sepsis (50%), gefolgt von einer Graft versus Host-Erkrankung (17%), toxischem Organversagen (17%) und anderen (17%). In den Jahren 1990 bis 1996 konnten 13 Patienten (30,9%) die Intensivstation verlassen und 2 Patienten (4,7%) waren Langzeit����������������������������������� ü���������������������������������� berlebende (l��������������������� ä�������������������� nger als 9 Monate). ���� Von 2006 bis 2007 konnten 22 Patienten (52,4%) im gebessertem Zustand zur���������������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������������� ckverlegt werden und 9 (21,4%) waren Langzeit������������ ü����������� berlebende. Zusammenfassung: Trotz steigendem Altersdurchschnitt ist der Anteil der Stammzelltransplantierten, die eine Intensivtherapie ����������� ü���������� berleben, deutlich gestiegen. Die Verbesserung der Intensivtherapie sichert den Erfolg der allogenen Stammzelltransplantation.
Sitzung: Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe (CDAD): Ein zunehmendes Problem! FV 14 Keimspektren bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis und interventioneller Drainagentherapie T. Br�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� nnler; M. Ameres; S. Lang; J. Langgartner; O. W. Hamer 1; S. Feuerbach; J. Sch����������������������� ö���������������������� lmerich; B. Ehrenstein Klinik und Poliklinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, 1 Institut f���������������������� ü��������������������� r R������������������ ö����������������� ntgendiagnostik, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Universit��������������� ������������������������ ä�������������� t Regensburg, Regensburg ���������� Hintergrund: Die moderne Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis basiert auf der Optimierung konservativer einschlie������������������ ß����������������� lich interventioneller Behandlungsstrategien zur Fokussanierung, w������������������ ä����������������� hrend klassische operative Verfahren hingegen mehr und mehr in den Hintergrund r�� ücken. Aufgrund dessen untersuchten wir das Keimspektrum und die antibiotische Therapie von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis und interventioneller Drainagentherapie.
258 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Methode: Patienten, die zwischen 1992 und 2004 mittels interventioneller Drainagenbehandlung therapiert wurden, wurden anhand Klinikums-interner Datenbanken ermittelt. Klinische Daten, Antibiotikatherapie und mikrobiologische Befunde wurden qualitativ f��� ü��r ��5 Zeitperioden [Krankenhaustag (KT) 1–7, 8–14, 15–28, 29–56 und <56] f��� ü��r jeden Patienten erfasst. Ergebnisse: 92% der Patienten litten an einer nekrotisierenden und 8% an einer interstitiellen Pankreatitis mit extrapankreatischen Fettgewebsnekrosen. 81% Patienten wurden intensivstation�������������������������� ä������������������������� r behandelt. Die Rate an Carbapenem behandelten Patienten fiel von initial (KT 1–7) 64% (50/78) im Verlauf (KT >56) auf 36% (12/34) ab, die Rate an Glypeptid-behandelten stieg von 13% (10/78) auf 50% (17/34) an. Bzgl. des Erregerspektrums in den Nekrosearealen konnten ������������������������������������� ü������������������������������������ ber die Zeit vermehrt gram-negative [KT 1–7: 19% (15/78), KT 29–56: 30% (17/57)] aber insbesondere auch grampositive Erreger [KT 1–7: 18% (14/78), KT 29–56: 49% (28/57)], sowie zunehmend Candida spp. [KT 1–7: 4% (3/78), KT 29–56: 18% (10/57)] gefunden werden. Im Vergleich zu anderen K������������������������� ö������������������������ rperregionen fand insbesondere in den abd. Nekrosen die Selektion von resistenten Erregern statt (z.B. Nachweis von Carbapenem-resistenten Erregern w���������� ä��������� hrend KT 29–56: abd. Nekrosen 44% (25/57) vs. Respirationstrakt 9% (5/57). Zusammenfassung: Trotz des fr����� ü���� hen Einsatzes ��������������������������������� von Antibiotika bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis kann eine Besiedelung bzw. Infektion von abd. Nekrosen oft nicht verhindert werden. Hierbei werden, im Vergl. zu anderen Kompartimenten, insbesondere in den abd. Nekrosen resistente Erreger und zunehmend auch Pilze selektioniert.
Sitzung: COPD – die schwere Exazerbation FV 15 Effects of hypercapnia with and without acidosis on hypoxic pulmonary vasoconstriction F. Ketabchi; H. Ghofrani; R. T. Schermuly; W. Seeger; F. Grimminger 1; M. Shid-Moosavi 2; G. Dehghani 2; N. Weissmann; N. Sommer Zentrum f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Medizinische Klinik ������������� �������������������������� und Poliklinik II, 1 Zentrum f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Medizinische Kliniken ������������� ����������������� IV / V, Universit������������������� ���������������������������� ä������������������ tsklinikum Gie���� ß��� en und Marburg GmbH, Justus-Liebig-Universit����������� ä���������� t Gie����� ß���� en, Gie����� �������� ß���� en; 2 Department of Physiology, School of Medicine, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz/IR Objective: Acute respiratory disorders and permissive hypercapnic ventilation strategy may lead to alveolar hypoxia in combination with hypercapnic acidosis. However, the effects of hypercapnia with or without acidosis on hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and oxygen diffusion capacity of the lung are controversial. Method: We investigated the effects of hypercapnic acidosis and hypercapnia with pH corrected by addition of sodium bicarbonate on HPV and endothelial permeability in isolated ventilated and perfused rabbit lungs. HPV was induced by repetitive hypoxic ventilations (3% oxygen for eight times 10 minutes) with intermittent normoxic periods (15 minutes). Results: Intermittent hypercapnic hypoxic ventilation with normalized pH resulted in a transient increase in HPV during the course of consecutive ventilation maneuvers while hypercapnic acidosis increased HPV over time. No alteration in vascular tone was noted in the different conditions during normoxia. The increase of HPV induced by hypercapnic acidosis was accompanied by a more pronounced decrease of NO compared to normocapnia and hypercapnia with normal pH and was lost by inhibition of NO synthesis with L-Nitroarginine (L-NNA). Endothelial permeability increased during hypercapnia with corrected pH, but not during hypercapnic acidosis and was unaltered after inhibition of NO synthesis. Conclusion: Hypercapnic acidosis may be beneficial in certain pathological conditions compared to hypercapnia with corrected pH, due to sustained improvement of HPV and neutral effect on endothelial perme-
ability. This beneficial effect may be linked to a decreased NO synthesis in the hypercapnic acidosis group.
Posterbegehung Akut- und Notfallmedizin P 01 Outcome of 1009 MET dispatches: age or comorbidities? Prospective cohort study over six years C. Pechlaner; S. Michler; A. Vontavon; I. Lorenz 1; M. Joannidis Universit���������� ä��������� tsklinik f������������������� �������������������� ü������������������ r Innere Medizin, 1 Universit���������� ä��������� tsklinik f�������������������� ��������������������� ü������������������� r An��������������� ä�������������� sthesiologie, Medizinische Universit�������������� ä������������� t Innsbruck, Innsbruck/A ����������� Objective: Previous investigations on age or comorbidities after in-hospital MET (medical emergency team) dispatches reported inconsistent associations with outcome. We aimed at exploring whether, and how strongly, age and a range of comorbidities determine the likelihood of cardiac arrest, of not performing CPR in cardiac arrest, and of survival. Method: We included all dispatches of a MET at Innsbruck University Hospital between January, 2002 and December, 2007; we excluded dispatches lacking any clinical documentation. Data were extracted from prospectively defined forms and electronic patient records, with approval by the institutional ethics board. Multivariate predictors were identified with logistic regression. Results: Of 1077 dispatches, 1009 satisfied inclusion criteria. Median age was 67,2 years (IQR 56,1–77,8). Survival to discharge was 51,3% after all dispatches, and 22,7% after dispatches involving CPR. Mean follow-up was 32,9 months. In univariate analyses, survival to discharge was significantly lower with two of 11 acute conditions (acute coronary syndrome and acute inflammation), and with five of 10 chronic conditions (chronic heart failure, diabetes mellitus, kidney failure, hepatic cirrhosis and malignancy). Recent surgery was strongly associated with higher odds of survival. The most consistent multivariate predictors of survival to discharge were liver cirrhosis (OR 0,32; 95%-confidence interval 0,15–0,70) and malignancy (OR 0,40; 0,25–0,63). Malignancy was not predictive for outcome after CPR attempts, whereas liver cirrhosis was predictive both in all dispatches and in dispatches involving CPR. Recent surgery was strongly associated with higher multivariate odds of survival (OR 6,1; 2,2–16,4) after cardiac arrest. In dispatches without CPR, absence of chronic conditions was associated with higher likelihood of survival (HR 6,9; 95%-CI 5,2–9,3). Increasing numbers of chronic conditions were significantly and continuously associated with lower survival (p for trend <0,0001). Advanced age only weakly predicted survival, but age = 75y was, along with malignancy, the strongest predictor of not attempting CPR in patients with cardiac arrest. Conclusion: Comorbidities are important determinants of survival after in-hospital MET dispatches, with and without cardiac arrest. Survival odds are lowest with malignancy and liver cirrhosis. Recent surgery increases odds of survival by exclusion of those most severely ill. Advanced age at best weakly predicts worse survival, but strongly predicts not attempting CPR.
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 259
Abstracts P 02 Die fr������������������������������������������������������ ü����������������������������������������������������� he Sepsis in der Notaufnahme – Charakterisierung und Prognoseeinsch����������������������������������������� ä���������������������������������������� tzung mittels Scores und Laborparametern J. Wilhelm; S. Hettwer; D. Hammer; M. Sch����������� ü���������� rmann; N. K���������������� ����������������� ö��������������� hler; H. Lemm; S. Scheubel 1; M. Amoury 1; H. Ebelt; K. Werdan Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, 1 Zentrale Notaufnahme, Medizinische Fakult���� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� �������������������������������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale) Hintergrund: Patienten, die mit dem Verdacht auf Sepsis in die Notaufnahme kommen, befinden sich oft noch in der Fr������������ ü����������� hphase der ������� Erkrankung. Ziel der Studie ist es, bei diesen Patienten die Wertigkeit des f��� ü��r die Notaufnahme entwickelten MEDS Score mit dem APACHE II Score sowie Biomarkern hinsichtlich Prognose zu vergleichen. Endpunkte sind Letalit���������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������� t, Notwendigkeit zur Intensivtherapie und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ITS). Methode: Unsere monozentrische Beobachtungsstudie untersucht Patienten in der Notaufnahme, bei denen bei Verdacht auf Sepsis Blutkulturen abgenommen werden. PCT����������������������������������� ≥���������������������������������� 2 ng/ml dient zur Klassifizierung des ���� Patienten als “septisch” (PCT��������������������������������������� ≥�������������������������������������� 2) bzw. “nicht-septisch” (PCT<2). Der APACHE II und der MEDS Score werden erhoben sowie verschiedene Marker f������������������������������������������������������������ ü����������������������������������������������������������� r Inflammation und Sepsis bestimmt, hier zu nennen das Procalcitonin (PCT). Ergebnisse: Ausgewertet wurden 160 Patienten. 68 Patienten (42,5%) hatten ein PCT ≥�������� ��������� 2 ng/ml. Alter und Geschlecht zeigten keine signifikanten Unterschiede in den Gruppen. PCT, MEDS Score und APACHE II Score waren f��������������������� ü�������������������� r PCT��������������� ≥�������������� 2 signifikant erh���� ö��� ht. PCT (ng/ml): 28,4���������� ±��������� 57,6 vs. �������������������������������������� 0,59���������������������������������� ±��������������������������������� 0,54, p<0,001; Gesamtpopulation: 12,4����� ±���� 39,9 MEDS: 9,1��������������������������������������������������� ±�������������������������������������������������� 4,7 vs. 7,0��������������������������������������� ±�������������������������������������� 4,3, p<0,05; Gesamtpopulation: 7,9���� ±��� 4,6 APACHE II: 19,9��������� ±�������� 8,2 vs. 14,5��������������������������������� ������������������������������������� ±�������������������������������� 7,5; p<0,001; Gesamtpopulation: 16,8���� �������� ±��� 8,2 Die Gesamtletalit���������� ä��������� t betrug 7,5%, ������ 10,3% ������������������������������������ in der Gruppe PCT������������� ≥������������ 2, 5,4% bei PCT<2, dieser Unterschied war nicht signifikant (p=0,25). Unterschiede zwischen PCT������� ≥������ 2 und <2 ������������������������������������ zeigten sich in der Notwenigkeit zur Intensivtherapie (56% vs. 31%, p<0,05) und Dauer des ITS-Aufenthalts (6,5������ ±����� 11,5 vs. ���� 2,9������������������� ���������������������� ±������������������ 8,1 Tage, p<0,01). PCT und MEDS Score korrelierten nur schwach miteinander: r=0,181, p<0,05. Zusammenfassung: Die Einteilung in PCT<2 und ���������������� ≥��������������� 2 ng/ml vermag gut ���� Patienten mit hohen Score Werten zu identifizieren, als Ausdruck f��� ü��r den Schweregrad der Erkrankung. Auch die Unterschiede bei Notwendigkeit und Dauer der ITS-Therapie unterstreichen dies. Bei rascher Verf��������������������������� ü�������������������������� gbarkeit der PCT-Analytik auf �������������������������������������� der Notaufnahme erscheint die PCTBestimmung hinsichtlich Praktikabilit��������������������������������� ä�������������������������������� t und prognostischer Wertigkeit dem MEDS Score ü��������� ���������� berlegen. P 03 Midregionales (MR)-proANP bei akuten Internistischen Notf������� ä������ llen: Bedeutung f��������������������������������������� ü�������������������������������������� r die Komplikationsrate im Krankenhaus C. Wernicke; J. O. Vollert; J. Searle; C. M������ ü����� ller 1; R. M������ ü����� ller 2; J. Reiche 1; R. Dietz 3; M. M����� ö���� ckel Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, 1 Zentralinstitut f��� ü��r Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie, Campus Virchow-Klinikum, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin; �������� 2 School of Public Health, James Cook University, Townsville/AUS; 3 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Molekulare und Klinische Kardiologie, Campus Buch, Franz Volhard Klinik, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin ������ Hintergrund: Natriuretische Peptide stellen geeignete Marker f�������� ü������� r eine kardiale Dysfunktion und zur prognostischen Risikostratifizierung dar. Wir untersuchten, ob MR-proANP als Screening Marker Komplikationen im weiteren Klinikverlauf unabh������ ä����� ngig von ������������������������� der initialen Symptomatik identifizieren und damit perspektivisch eine fr����������������� ü���������������� he Rolle im Notaufnahmeprozess spielen kann.
260 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Methode: In einer prospektiven Studie wurden 517 konsekutive Patienten eingeschlossen. Hinsichtlich des prim����� ä���� ren ��������������������� Endpunktes “Therapie auf der Intensivstation” oder “Tod” wurde ein Follow-Up bis zur Krankenhausentlassung erhoben. Eine multiple logistische Regressionsanalyse wurde unter Einbeziehung von Laborvariablen wie CRP und Leukozytenanzahl sowie anderen Kontrollvariablen wie K���������������� ö��������������� rpertemperatur und Alter durchgef����� ü���� hrt. MR-proANP wurde mit einem Immunoassay in Sandwich-Technik (B.R.A.H.M.S. MR-proANP LIA) bestimmt. Ergebnisse: Die mediane MR-proANP Konzentration betrug 75,9 (4,7– 2251)pmol/l. Die Gesamtverteilung der MR-proANP Werte zeigte eine hochgradig schiefe Verteilung. Patienten mit MR-proANP Konzentrationen ���������������������� ü��������������������� ber dem Median waren signifikant ä������������� �������������� lter (66,6 ±� �� 15 ��� vs. ����������� 43,2 ±� �� 15 Jahre, ��� ������������������������������ p<0,001) und hatten h�� öhere systolische Blutdruckwerte (146 ±�������� ��������� 30 vs. 137 ������ ±� �� ������������������ 22 mmHg, p<0,001) als Patienten mit niedrigeren MR-proANP Konzentrationen. Body mass index, K����������������������������������������������������������� ö���������������������������������������������������������� rpertemperatur und Herzfrequenz unterschieden sich in den Gruppen mit hohem und niedrigem MR-proANP nicht. Die medianen MR-proANP Werte waren bei Patienten mit infektiö���� sen Erkrankungen ������������������������������������������������������������� (127 vs. 72,3pmol/l, p<0,001) und Sepsis (384,5 vs. ���� 75,8pmol/l, p=0,011) sowie bei den im Verlauf verstorbenen Patienten (280 vs. 74,8pmol/l, p=0,013) im Vergleich zu den ü���������������������� ����������������������� brigen signifikant erh������������������������������� ö������������������������������ ht. MR-proANP Konzentrationen ���������������������������� ü��������������������������� ber dem Median (odds ratio ����� 2,4, p<0,001) und ein Alter �������� ü������� ber 65 Jahre ������������������ (odds ratio ��������������������� 1,6, p=0,04) konnten den prim����� ä���� ren Endpunkt �������������������� unabh������ ä����� ngig ������������ voraussagen. Zusammenfassung: MR-proANP kann Patienten der Notaufnahme hinsichtlich zu erwartender Komplikationen im weiteren Klinikverlauf unabh������ ä����� ngig �������������������� von der Symptomatik ������������������������������������ und anderen Markern identifizieren. Studien zum Einsatz von MR-proANP zur Prozesssteuerung im Intensiv- und Notfallbereich sind ü���������� ����������� berf������ ä����� llig. P 04 Die Inzidenz der Kohlenmonoxidvergiftung in Wien D. Roth; C. Havel; W. Schreiber; N. Hubmann; A. N. Laggner; H. Herkner Universit���������� ä��������� tsklinik f������������������� �������������������� ü������������������ r Notfallmedizin, Medizinische ������������������������������� Universit��������� ä�������� t Wien, Wien/A ������ Hintergrund: Die Kohlenmonoxidintoxikation ist eine der h���������� ä��������� ufigsten Todesursachen im Rahmen von Vergiftungen. Allein in den USA werden rund 42.000 F���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� lle pro Jahr diagnostiziert, dies entspricht 0,53‰ ������ al��� ler Patienten an dortigen Notaufnahmen. Aufgrund der unspezifischen Symptomatik wird aber eine weit h����������������������������������� ö���������������������������������� here Inzidenz angenommen. Mittels neuentwickelter Pulsoximeter kann der Kohlenmonoxidgehalt im Blut (SpCO) erstmals nicht-invasiv gemessen werden. Dadurch ist ein Screening gro���������������������������� ß��������������������������� er Patientenzahlen m������� ö������ glich. Methode: S������������������ ä����������������� mtliche von Juli �������������� 2008 bis Juni ������������������������ 2009 an der Notaufnahme der Univ. Klinik f��������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������� r Notfallmedizin behandelten Patienten werden, ungeachtet ihres Beschwerdebildes, auf das Vorliegen einer Kohlenmonoxidvergiftung gescreent. Hierzu werden bei der Erfassung der Vitalparameter anstelle der konventionellen Pulsoximeter acht Masimo Radical-7 TM CO-oximeter verwendet. Bei Patienten bei denen bei der Messung erh������������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������������ hte SpCO-Werte erfasst werden, wird eine Blutgasanalyse zur Sicherung der Diagnosestellung durchgef����� ü���� hrt. Ergebnisse: Von 1.7.2008 bis 15.3.2009 wurden an der Notaufnahme der Univ. Klinik f���������������������������� ü��������������������������� r Notfallmedizin insgesamt �������������������������������� 21.603 Patienten gescreent, bei 1.233 Patienten wurde ein prim���������������������������������� ä��������������������������������� r erh���������������������������� ö��������������������������� hter Wert festgestellt. In 27 ��� F������� �������� ä������ llen, das entspricht 1,25‰, konnte schlie����������������������������������� ß���������������������������������� lich eine Kohlenmonoxidvergiftung diagnostiziert werden. Dabei handelte es sich in sieben F��������������� ä�������������� llen um einen Zufallsbefund durch die nichtinvasive Messung. Zusammenfassung: Ein nichtinvasives Screening auf Kohlenmonoxidvergiftung an der Notaufnahme einer Universit���������� ä��������� tsklinik ist ������������� m�������� ö������� glich. Aufgrund der betr������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� chtlichen Zahl an falsch-positiven Messungen bei der nichtinvasiven Methode ist neben einer detaillierten Anamnese zur Diagnosesicherung eine Blutgasanalyse unumg�������� ä������� nglich. Die von uns bisher beobachtete Inzidenz ist mehr als doppelt so hoch wie in den USA beschrieben, wo kein Screening zur Verf������ ü����� gung ������� stand. Im Hinblick auf die bisherigen Ergebnisse ist anzunehmen, dass noch weitere F������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������ lle auftreten werden, bei denen sich hinter scheinbar zusam-
8 Abb. 1 menhanglosen Symptomen eine Kohlenmonoxidvergiftung verbirgt, so dass dieses Krankheitsbild bei der Arbeit auf der Notaufnahme auf jeden Fall im Hinterkopf behalten werden sollte. P 05 A preclinical pathway to optimize management of patients with ST elevation myocardial infarction P. Lebiedz; R. M. Radke; E. Hilker; A. Bohn; C. Vahlhaus Medizinische Klinik und Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Westf�������������������������������������� ������������������������������������������� ä������������������������������������� lische Wilhelms-Universit������������ ä����������� t M�������� ü������� nster, M������ ������� ü����� nster Objective: The outcome in myocardial infarction depends largely on early reperfusion of the occluded coronary artery. Optimal preclinical processing by the emergency medical staff has a key role. We studied the effect of a preclinical pathway for the treatment of STEMI in a physicianstaffed ambulance service on the door-to-balloon-time. Method: The algorithm demanded a 12-channel-ECG for every patient with ACS. A STEMI was assumed if there were ST-elevations >0,1 mV in the limb leads, ST-elevations >0,2 mV in two adjacent chest leads or a newly occurred left bundle branch block. In case of STEMI, the emergency physician called the doctor of the “infarction hotline” who in turn alarmed the PCI-team.The analysis of the data was based on the information by the emergency physician as well as the confirmation by the cardiologist and the data in the catheter laboratory. We analyzed the rate of confirmed preclinical diagnosis as well as the times required until the start of coronary angiography and until achievement of reperfusion. Results: We analyzed 70 patients that were preclinically clasified as STEMI. In this group 63% of the preclinical diagnoses were confirmed. 91,5% of all patients have undergone coronary angiography, 75,8% of whom received PCI, 6% had to undergo bypass surgery. Furthermore, we analyzed 100 patients registered through our infarction hotline regarding the required door-to-balloon-times. The average door-to-balloon-time was 48 minutes, the median time from hospital admission to start of PCI was 25 minutes. Average time from emergency call to reopening of the infarction vessel was 105 minutes. Conclusion: Such a pathway is useful for the preclinical management of STEMI but requires intensive training of the emergency physicians. Re-
ducing the time-lag between the ambulance-activation and PCI, it clearly helps to improve outcome in patients with acute coronary syndrome. Simultaneously it may help to preserve resources by avoiding unnecessary alarming of the interventional team. P 06 Lebensbedrohliche akzidentelle Hypothermie bei einer 55j����������������� ä���������������� hrigen Patientin U. Riemann; S. M���������������������������� ü��������������������������� nz; J. Maier; N. Scheffold 1; M. Hennersdorf Medizinische Klinik I, Klinikum am Gesundbrunnen, SLK-Kliniken Heilbronn GmbH, Heilbronn; 1 Medizinische Klinik I, Klinikum Memmingen, Memmingen; Hintergrund: „Nobody is dead unless warm and dead!“ - bei unterk������������������������������������������������������������������ ü����������������������������������������������������������������� hlten Patienten mit minimalem Kreislauf oder -stillstand bei Kammerflimmern sind Reanimationsma������������������������������� ß������������������������������ nahmen fortzuf���������������� ü��������������� hren, bis eine K������������������������������������������� ö������������������������������������������ rperkerntemperatur von 32����������������� °���������������� C erreicht ist. Erst ��������������� dann kann ü��������� ���������� ber eine Therapieziel��������� ä�������� nderung ������� werden. Methode: Ü����������� berpr������ ü����� fung der ����������������������������������� oben genannter Hypothese durch Vorlage �������� einer Kasuistik. Ergebnisse: Eine 55j����������������������������������� ä���������������������������������� hrige Pat. wird mit Schnappatmung im ���������� Schnee liegend und stark unterk������������������ ü����������������� hlt vorgefunden. Es ����������������������� wird Kammerflimmern festgestellt, das nicht terminierbar ist. Die Patientin wird unter Reanimationsbedingungen in die Klinik gebracht. Aufnahmebefund: Intubierte und beatmete Patientin mit Kammerflimmern, hypotherm mit 20,1�������������������������������������������� °������������������������������������������� C, Pupillen isokor und submaximal weit. In der BGA normaler pH-Wert. Im Labor leichte Lactaterh������ ö����� hung ���� und ���� 2,8 Promille. Verlauf: Bei hypothermiebedingter frustraner Defibrillation wird auf ein LUCAS����������������� ®���������������� CPR-System zur Thoraxkompression ������������������������������������ (Firma Medtronic) zur�������������� ü������������� ckgegriffen. Es ���������������������������������������������������� erfolgt ein rasches Anheben der K���������������� ö��������������� rpertemperatur durch eine Triple-Therapie: zwei transcutane Module zur Wiedererw��� ä�� rmung (HICO�������������� ®������������� -Variotherm, Firma ��������������������������������� Hirtz und BLANKETROL������� ®������ III, Firma ������ Dahlhausen) werden angebracht. Unter laufender Reanimation wird ein H������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������ mofilter als invasives Hyperthermiesystem eingesetzt und Infusion vorgew��������������������� ä�������������������� rmter L������������� ö������������ sungen. Bei 23,6������������������������������������������ ���������������������������������������������� °����������������������������������������� C ist die Patientin erfolgreich defibrillierbar und fortan rhythmus- und kreislaufstabil. Nach einem HerzkreisIntensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 261
Abstracts laufstillstand von 3 h und 15 min k�������������������������������� ö������������������������������� nnen die Reanimationsma�������� ß������� nahmen beendet werden. Die Patientin ist binnen 11 h nach Aufnahme auf 33��� °�� C wiedererw����������������������� ä���������������������� rmt und wird dort f��� ü��r 24 h ��� ���������������������������������� in der therapeutischen Hypothermie gehalten Siehe . Abb. 1 auf S. 261 Am 8. Tag nach Aufnahme erfolgt die Extubation, am 15. Tag die Verlegung auf Normalstation und am 22. Tag die Entlassung nach Hause ohne jegliches neurologisches Defizit Zusammenfassung: Selbst bei lebensbedrohlicher akzidenteller Hypothermie unter Alkoholintoxikation ist eine Reanimation verbunden mit Wiedererw���������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������� rmungsma������������������������������������������� ß������������������������������������������ nahmen solange notwendig, bis eine K������ ö����� rperkerntemperatur von 32������������������������������������������������� °������������������������������������������������ C erreicht ist. Auch bei langer Reanimation ist mit einer Restitutio zu rechnen. P 07 ARDS nach Inhalation von W���������������������������� ü��������������������������� hlmausgift: ein Fallbericht S. Lang; J. Maier; H. Wobser; T. Br����������������� ü���������������� nnler; C. Giedl 1; C. Bollheimer; F. Rockmann Klinik und Poliklinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, 1 Institut f��������������� ü�������������� r Pathologie, Universi��������� t������������� ä������������ tsklinikum, Universit��������������� ������������������������ ä�������������� t Regensburg, Regensburg ���������� Fallbericht: 74-j������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������ hriger Patient mit ARDS nach akzidenteller Inhalation von W����������� ü���������� hlmausgift Anamnese und klinischer Befund: Ein 74-j�������������������������� ä������������������������� hriger zuvor gesunder Patient stellte sich in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, mit Schwindel, Kopfschmerzen und ausgepr�������������������������������� ä������������������������������� gtem trockenem Reizhusten vor. Eine ����� Woche vor Aufnahme hatte er ein zinkphosphidhaltiges Pr����������� ä���������� parat zur Bek�������� ä������� mpfung von ������������������������������������������������������� W�������������������������������������������������� ü������������������������������������������������� hlm���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� usen im eigenen Garten verstreut. In der klinischen Untersuchung fielen ü������������������������������������������� �������������������������������������������� ber der Lunge ein links basal versch������� ä������ rftes Atemger������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� usch sowie feinblasige Rasselger��������������������� ä�������������������� usche beidseits auf. Initiale Diagnostik: Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose und ein deutlich erh����������������������������������������������������� ö���������������������������������������������������� htes C-reaktives Protein. Der R��������������������� ö�������������������� ntgen-Thorax-Befund war vereinbar mit einer interstitiellen Pneumonie. Therapie und Verlauf: Es wurde eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen. Dennoch musste der Patient bei respiratorischer Globalinsuffizienz intubiert und beatmet werden. Im R�������������������������� ö������������������������� ntgen-Thorax manifestierten sich bilaterale feinfleckige Infiltrate im Sinne eines ARDS. Der Patient erhielt hochdosiert Steroide, die antibiotische Therapie wurde eskaliert. Dennoch verschlechterte sich die Beatmungssituation weiter, so dass der Patient mit einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) versorgt werden musste. S������������������������������������������� ä������������������������������������������ mtliche mikrobiologische sowie weitere Diagnostik im Hinblick auf autoimmune und Systemerkrankungen war nicht richtungsweisend, somit blieb als Ursache die Inhalation des Zinkphosphid-haltigen W������������������������������������������������ ü����������������������������������������������� hlmausgiftes. In den folgenden drei Wochen war kein Weaning von der ECMO m�������������������� ö������������������� glich. Im weiteren Verlauf �������������������� entwickelte sich trotz maximaler antibiotischer Therapie eine septische Kreislaufsituation, so dass der Patient schlie�������������������������������������� ß������������������������������������� lich im katecholaminrefrakt���������� ä��������� ren HerzKreislaufversagen verstarb. Schlussfolgerungen: Zinkphosphid ist ein verbreiteter Wirkstoff auf Fra��������������������� ß�������������������� k������������������� ö������������������ dern gegen Nager. ������������������������������������������ Eine Ingestion durch den Menschen kann zu einer metabolischen Azidose und schweren Hypoglyk�������������� ä������������� mien f������� ü������ hren, eine Inhalation hat meist ein toxisches Lungen��������� ö�������� dem zur Folge. �������������� Im vorgestellten Fall kam es nach akzidenteller Inhalation von W������������ ü����������� hlmausgift zu einem schweren ARDS mit Todesfolge. P 08 Hospitalletalit������������������������������������������������ ä����������������������������������������������� t bei extern reanimierten Patienten mit milder Hypothermie-Behandlung (CoolGard 3000®) im Klinikum Esslingen A. W��������������������������� ö�������������������������� hrle; H. Sauer; M. Leschke Fachbereich Kardiologie, Klinik f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, St��������� ����������� ä�������� dtische Kliniken ���������������� Esslingen, Esslingen Hintergrund: Evaluation der Praktikabilit������� ä������ t und Ergebnisse ���������������������� einer ger�� ätegest����������������������������� ü���������������������������� tzten Hypothermiebehandlung extern ��������������������������������� reanimierter Patienten in einem Klinikum der Schwerpunktversorgung.
262 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Methode: Restrospektiver Einschluss aller Patienten von Januar 2008 bis Dezember 2008, die mit einer milden Hypothermie-Behandlung mittels CoolGard 3000 nach externer Reanimation im Klinikum Esslingen auf der internistischen Intensivstation behandelt wurden. In die Nachbeobachtung konnten 20 Patienten eingeschlossen werden. Alle Patienten wurden bis zur Einlieferung mit einer kalten Ringer-L�� ösung vorbehandelt. Nach festgelegtem Therapieprotokoll Anlage des K������������������� ü������������������ hlkatheters “CoolLine Catheter” in die Vena femoralis communis. Nachfolgend K������� ü������ hlung mit maximaler Geschwindigkeit auf 33������������������ °����������������� C f�������������� ü������������� r mindestens 24 ��� Stunden. ��������� Daraufhin Erw������� ä������ rmung ���� von 0,2�������������������������������� ����������������������������������� °������������������������������� C/ Stunde auf 37��������������� °�������������� C und weitere 24 ��� Stun����� den 37���� °��� C. Entfernung ����������� des ������������������������������������������ K������������������������������������� ü������������������������������������ hlkatheters nach maximal 72 Stunden. Ergebnisse: Von diesen 20 Patienten waren 85% (n=17) M���������� ä��������� nner und ���� 15% (n=3) Frauen. Das mittlere Alter lag bei 60,3 Jahren (Standardabweichung 16,1 J., 19 bis 79 J.). Dokumentierter Herzrhythmus in 85% (n=17) Kammerflimmern, in 15% (n=3) Asystolie. Urs��������������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������������� chlich zur Reanimation f�������������������������������������� ü������������������������������������� hrende Diagnose in 85% (n=17) Herzinfarkt, in 5% (n=1) Stromunfall, in 5% (n=1) Lungenarterienembolie und in 5% (n=1) hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie). Von diesen 20 Patienten starben intrahospital 45% (n=9), 55% (n=11) wurden aus dem Klinikum in eine Anschlu���������������� ß��������������� heilbehandlung entlassen. ���������� W��������������������������������� ä�������������������������������� hrend der Hypothermiebehandlung konnten ��������������������������� keine Major-Komplikationen infolge der Hypothermie-Behandlung beobachtet werden. An Minor-Ereignissen zeigten sich typischerweise Bradykardien. Relevante Gerinnungsst�������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������� rungen oder Katheter-assoziierte Komplikationen traten nicht auf. Zusammenfassung: Die milde Hypothermie-Behandlung nach externer Reanimation stellt eine komplikationslose Behandlungsmethode dar, um die Ü����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������ berlebenswahrscheinlichkeit mit gutem neurologischen �������� Outcome positiv zu beeinflussen. W���������������������� ä��������������������� hrend der Behandlung traten ������������������� keine MajorKomplikationen auf und die Hypothermie-Behandlung konnte bei allen Patienten vollst������ ä����� ndig �������������������� durchgef������������ ü����������� hrt werden. P 09 Dokumentation von Notfallsituationen im Krankenhaus S. Siebig; F. Schiewe-Langgartner 1; C.-M. Reng 2; J. Sch������������� ö������������ lmerich; J. Langgartner Klinik und Poliklinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, 1 Klinik f�������������������� ü������������������� r An��������������� ä�������������� sthesiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Universit��������������� ������������������������ ä�������������� t Regensburg, Regensburg; ������������ 2 Klinik f��� ü��r Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Bogen, Bogen Hintergrund: Die Ü��������������������������������������������� ���������������������������������������������� berlebensrate nach einer Reanimation im Krankenhaus liegt nach wie vor bei nur 14–17% [Weil MH, 2005]. Die Dokumentation dieser “In-Hospital” Notfallsituation (IHN) erscheint dabei gerade im deutschsprachigen Raum l������������������������� ü������������������������ ckenhaft und inhomogen. Eine ����� Optimierung der IHN-Aufzeichnung k������������������������������� ö������������������������������ nnte neben der Komplettierung der Informationen f��������������������������������� ü�������������������������������� r die Patientenweiterversorgung ����������������� auch helfen, m��� ö�� gliche organisatorische und strukturelle Probleme zu erkennen, um so ein verbessertes Patientenoutcome zu erm���������� ö��������� glichen. �������������� Fragestellung ������� dieser Arbeit war es zu evaluieren, inwiefern ein speziell entwickeltes IHN-Protokoll einer Dokumentation auf einem f����������������������������� ü���������������������������� r die IHN zweckentfremdeten Protokoll ü������������� �������������� berlegen ist? Methode: Analyse aller Notfallprotokolle 2005–2007 des internistischen Notfallteams (iNT) der Inneren Medizin I und des an������������������ ä����������������� sthesiologischen Notfallteams (aNT) der Universit���������� ä��������� tsklinik ������������������������ Regensburg. Die Dokumentation des iNTs findet auf einem speziellen f���������������������������� ü��������������������������� r die Notfallsituation entwickeltem “In-Hospital-Notfall” (IHN)-Protokolls statt; die Dokumentation des aNTs auf einem zweckentfremdeten Narkoseprotokoll. Ergebnisse: 200 Protokolle (54 iNT, 146 aNT) gingen in die Auswertung ein. Bedingt durch die fehlenden Kategorien auf den Narkoseprotokollen des aNTs f���������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������� r die IHN, wurden die meisten Informationen inhomogen als Freitexte an verschiedensten Stellen des Protokolls notiert. Das IHN-Protokoll bot dahingegen eine ������������������������������� ü������������������������������ bersichtlichere, homogene und schlussendlich vollst���������������������� ä��������������������� ndigere Aufzeichnung ���� der ������������������� Ereignisse der IHN.
Zusammenfassung: Das IHN-Protokoll, welches in enger Anlehnung an das DIVI-Notarztprotokoll entwickelt wurde, scheint die Ereignisse im Rahmen einer IHN ad���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� quater als die Dokumentation auf einem zweckentfremdeten Format abzubilden, und somit die aus medizinischer und forensischer Sicht erforderlichen Daten w���������������������������� ä��������������������������� hrend einer IHN verbessert festzuhalten. Damit ist die M�������������������������������������������� ö������������������������������������������� glichkeit einer systematischen Analyse zur Optimierung der Abl��������������������� ä�������������������� ufe der IHN m������� ö������ glich. P 10 Trauma-Management auf der internistischen Intensivstation – eine seltene Herausforderung T. Zeus; C. Schnickmann; T. Bartsch; S. B. Steiner; M. Kelm; B.-E. Strauer Klinik f��� ü��r Kardiologie, Angiologie ������������� ���������������������������� und Pneumologie, Universit������������� ���������������������� ä������������ tsklinikum, Heinrich-Heine-Universit��������������� ä�������������� t D����������� ü���������� sseldorf, D��������� ���������� ü�������� sseldorf Hintergrund: Nach Suizidversuch wurde ein Patient mit multiplen thorakalen Stichverletzungen auf unsere Intensivstation verlegt. An Hand dieses Fallbeispiels werden entscheidende Algorithmen des ATLS und die M��������������������������� ö�������������������������� glichkeiten der Umsetzung ������������������������������������ auf einer internistischen ICU dargestellt. Methode: Ein 75-j���������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������� hriger Patient mit metastasiertem Prostatakarzinom wurde nach Abschluss der urologischen Therapie in unserer Klinik verlegt. Abends um 20.20 Uhr fand das Pflegepersonal den Patienten bewusstlos im Badezimmer mit reduzierter Atmung und tastbarem Puls sowie multiplen thorakalen Stichverletzungen vor. Eine Schere steckte linksanterior im Brustkorb (. Abb. 1). Nach Verlegung auf die internistische Intensivstation erfolgte die Notfallversorgung gem����������� äß��������� ATLS-Algorithmus:1. Stabilisierung der Vitalfunktion: Bei Bewusstlosigkeit und resp. Partialinsuffizienz Intubation des Patienten, Anlage eines ShaldonKatheters und einer invasiven Druckmessung re. inguinal und sofortige Volumensubstitution. Gem����������������������������������������� äß��������������������������������������� einer permissiven Hypotonie wurde ein systolischer Blutdruck <120 mmHg angestrebt. Die Schere wurde in situ belassen 2. Differenzierte Diagnostik und Einleitung einer Kausaltherapie: Auskultatorisch und palpatorisch konnte ein klinisch relevanter Pneumothorax ausgeschlossen werden. Echokardiographisch zeigte sich eine Perikardtampnoade mit swinging heart. 3. Crew ressource management: Ein Arzt und eine Pflegekraft nahmen Kontakt zu den Herz-Thorax-Chirurgen auf, aktivierten die Blutbank, versorgten Blutproben und organisierten den Gel���������������������������� ä��������������������������� ndetransport. Zwei weitere Ä��������������������� ���������������������� rzte und eine Pflegekraft dokumentierten und bereiteten den Patienten zum Transport vor. Bei stabilem, niedrig-normalen Blutdruck wurde keine Notfallperikardpunktion durchgef������������������������������������������������� ü������������������������������������������������ hrt. 40 Minuten nach Aufname konnte der Patient stabil und geordnet in der chirurgischen Schleuse ü���������������� ����������������� bergeben werden.
Ergebnisse: Trotz logistischer Hindernisse kann auf einer internistischen ICU eine Traumaversorgung erfolgen. Zusammenfassung: Durch eine notfallmedizinische Ausbildung und eine kontinuierliche Teamentwicklung k�������������������������������� ö������������������������������� nnen auf einer internistischen ICU auch seltene Herausforderungen ad�������������������������� ä������������������������� quat abgearbeitet werden. P 11 Milde Therapeutische Hypothermie (MTH) nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) R. Pfeifer; A. Lauten; H.-R. Figulla Klinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin I, Universit������������� ���������������������� ä������������ tsklinikum, Friedrich-Schiller������������������� Universit��������� ä�������� t Jena, Jena ���� Hintergrund: Wir untersuchten ob eine MTH nach CPR auch unter klinischen Alltagsbedingungen zu einer Verbesserung des Ü�������������� ��������������� berlebens und des neurologischen Ergebnisses f����������������������������������� ü���������������������������������� hrt und welche Parameter der Hypothermie Einfluss auf das Therapieergebnis haben. Methode: Dazu analysierten wir die Daten von 145 Patienten (33 Frauen, 112 M����������������������������������������� ä���������������������������������������� nner, mittl. Alter 61,2 Jahre), die von ��������� 2003 bis ����������������� 2008 nach prim��� ä��r erfolgreicher CPR auf unserer Intensivstation 24 h mit MTH behandelt wurden und verglichen diese mit 84 Pat. (29 Frauen, 55 M�������������� ä������������� nner, mittl. Alter 66,8 Jahre), die im gleichen Zeitraum eine vergleichbare Standardtherapie ohne MTH erhielten. Ergebnisse: Von 145 Hypothermiepat. verstarben in den ersten 4 Wochen nach ROSC 66 Pat. (46%). In der Standardtherapiegruppe verstarben 30 Pat. (36%, p= 0,15). Bei Asystolie als prim��������������������� ä�������������������� rer Rhythmusst������ ö����� rung ü����������������������������������� berlebten in der Hypothermiegruppe 17 ������������������������������ von 70 Pat (24%) mit einen Glasgow Outcome Score (GOS) von 3–5 vs. 18 von 46 Pat. (39%) in der Standardtherapiegruppe (p= 0,088) und nach Kammerflimmern ����� ü���� berlebten 47 von 75 der Hypothermiepatienten (63%) vs. 27 von 38 Pat. (70%) nach Standardtherapie (p= 0,37) mit einem GOS von 3–5. Nach intrahospitaler CPR fanden wir bei 30 von 51 (59%) der Hypothermiepatienten einen GOS von 1+2 vs. 23 von 53 Pat (43%) in der Standardtherapiegruppe (p= 0,12). Bei Hypothermiepat. die mit einem GOS von 3–5 ��������������� ü�������������� berlebten lag �������� die K��� ö�� rperkerntemperatur w������������������������� ä������������������������ hrend der MTH im Mittel 19,6 h ���������������������� im Zielbereich von 32,5–33,5������� °������ C vs. ����� 14,5 h ����������������������������� bei Pat. mit einem GOS von ��������������� 1+2 (p<0,001). Andere Parameter der Hypothermiebehandlung einschlie������������� ß������������ lich der angewendeten K���������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������� hlmethode zeigten keine signifikanten Unterschiede. Zusammenfassung: 1. In unserem nicht selektionierten Patientengut fanden wir in keiner der Gruppen einen Ü�������������������������������� ��������������������������������� berlebensvorteil f�������������� ü������������� r Patienten, die nach prim��������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������� r erfolgreicher CPR zus��������������������������������� ä�������������������������������� tzlich zur Standardtherapie mit MTH behandelt wurden. 2. Die strikte Einhaltung der Zieltemperatur von 33��� °�� C ü�������������� ��������������� ber einen m��� ö�� glichst langen Zeitraum scheint unter der Hypothermiebehandlung von entscheidender Bedeutung f����������������������� ü���������������������� r das outcome zu sein. P 12 Intubationsbedingte iatrogene Trachealruptur Y. Ploner; A. Gr����������� ö���������� schel; C. Frantz; ��������������������������������� C. Marcu; G. W. Sybrecht 1 Pneumologie, 1 Klinik f��������������������� ü�������������������� r Innere Medizin V, Universit���������������� ������������������������� ä��������������� tsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
8 Abb. 1
Ergebnisse: Ein 52 Jahre alter Patient wird uns mit massivem Mediastinal- und Hautemphysem sowie einem linksseitigem ventralen Pneumothorax bei beatmungspflichtiger beidseitiger Pneumonie aus einem ausw��������������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������������� rtigen Krankenhaus zugewiesen. Bei dem Patienten sind ein Minderwuchs mit Hypogonadismus sowie ein generalisiertes Anfallsleiden bekannt. In der durchgef����������������������� ü���������������������� hrten CT-Untersuchung ���� des ����������������������� Thorax zeigt sich eine breite Ruptur der Pars membranacea der Trachea. In der Bronchoskopie sieht man zwei klaffende, schlitzf������� ö������ rmige ������������������������������ Einrisse der Pars membranacea dazwischen eine dritte, umschriebene Perforationsstelle. In den L�������� ä������� sionen ist mediastinales Fettgewebe sichtbar. Zum Zeitpunkt der Ü���������������������������������������������� ����������������������������������������������� bernahme besteht eine kombinierte metabolischrespiratorischen Azidose, wobei die Kriterien des ALI erf������������� ü������������ llt werden. Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 263
Abstracts Die assistierte Beatmung wird mit niedrigen Spitzendr���������������� ü��������������� cken und einem FiO2 von 0,3–0,4 etabliert. Der Patient wird einer thoraxchirurgischen OP zugef����������� ü���������� hrt. Nach ������ Er���� ö��� ffnen des rechten Hemithorax wird die mediastinale Pleura inzidiert. Die beiden R����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� nder der l������������������������������������ ä����������������������������������� ngsten L��������������������������� ä�������������������������� sion werden durch mehrere ������������ Einzeln����� ä���� hte adaptiert und mit Fibrinkleber abgedichtet. Der Patient verstirbt im weiteren Verlauf an den Folgen des ARDS. Zusammenfassung: In der Literatur sind wenige F��������� ä�������� lle von Verletzungen ������������� der Trachea nach endotrachealer Intubation beschrieben. Die Intubationen sind meist schwierig, Frauen sind h������������������������������ ä����������������������������� ufiger betroffen als M������� ä������ nner. Die Diagnosestellung erfolgt durch die Bronchoskopie, ein nicht-chirurgisches therapeutisches Vorgehen ist bei kleinen L��������������������� ä�������������������� sionen im kranialen Drittel und ohne Zeichen einer Mediastinitis vertretbar. Die Prognose ist abh������ ä����� ngig ������������������� von der Ausdehnung ��������������������������������������� der Lazeration, dem zugrunde liegenden Krankheitsbild, dem Allgemeinzustand des Patienten und ist schlecht. P 13 Kardiogener Schock bei katecholamininduzierter Kardiomyo pathie auf Grund eines rechtsseitigen Ph���������������������� ä��������������������� ochromozytoms in der Schwangerschaft M. Tr������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������ bs; S. Gkaniatsas; D. Siebenlist; A. Ties; R. Tandler 1; M. Weyand 1; H. Seggewi� ß Medizinische Klinik I, Leopoldina-Krankenhaus, Schweinfurth; 1 Zentrum f��� ü��r Herzchirurgie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Friedrich-Alexander-Universit��� �������������������������������� ä��t Erlangen-N��������� ü�������� rnberg, Erlangen �������� Hintergrund: Ph������������������������������������������������ ä����������������������������������������������� ochromozytome w�������������������������������� ä������������������������������� hrend der Schwangerschaft stellen eine seltene Erkrankung dar. Ein kardiogener Schock auf dem Boden eines bisher undiagnostizierten Ph��������������������������������� ä�������������������������������� ochromozytoms besitzt eine hohe Mortalit��� ä�� t. Wir berichten hier den Fall einer 23j������������������������������ ä����������������������������� hrigen Patientin, die in der 27. ���� Schwangerschaftswoche im Lungen���������������������������� ö��������������������������� dem bei kardiogenem Schock ���� auf unsere internistische Intensivstation ü����������������� ������������������ bernommen wurde. Echokardio����������� graphisch zeigte sich eine hochgradige LV- Dysfunktion. Interessanterweise war die Patientin auch unter der Sedierung zun���������������� ä��������������� chst tachykard und hypertensiv. Erst unter dem Auftreten von Fieber kam es zu einer akuten Kreislaufdekompensation, die den Einsatz von Katecholaminen erforderlich machte. Auf Grund der Klinik (Hypertonus, Tachykardie) und der Anamnese stellten wir die Verdachtsdiagnose eines Ph����������������������� ä���������������������� ochromozytoms. Im weiteren Verlauf konnte sonographisch ein rechtsseitiger Nebennierentumor nachgewiesen werden. Da trotz maximaler intensivmedizinischer Therapie keine h����������������������������� ä���������������������������� modynamische Stabilisierung der ����������������������� Patientin erreicht werden konnte, stellte wir bei Verdacht auf katecholamininduzierte Kardiomyopathie bei Ph���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� ochromozytom die Indikation zur Implantation eines life-support-systems im Sinne einer veno-arteriellen ECMO. Hierdurch konnte die Patientin h������������������������������������������ ä����������������������������������������� modynamisch stabilisiert und nach Anlage eines linksventrikul��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� ren Assistsystems adrenalektomiert werden. Leider verstarb die Patientin wenige Tage postoperativ im Rahmen eines Multiorganversagens bei disseminierter intravasaler Koagulopathie. Zusammenfassung: Bei einem ph�������������������������������� ä������������������������������� ochromozytominduziertem kardiogenen Schock sollte daher der fr���������� ü��������� hzeitige ���������������������������� Einsatz eines linksventrikul������������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������������� ren Assistsystems erwogen werden, um eine h���������������������� ä��������������������� modynamische Stabilisierung der Patienten erreichen zu k������ ö����� nnen. P 14 Lysetherapie bei fulminanter Lungenembolie und hohem Blutungsrisiko – sinnvolle Therapieentscheidung? M. Weise; J. L������� ü������ tzner 1; J. Heineck 2 Medizinische Klinik und Poliklinik III, 1 Klinik f��������������� ü�������������� r Orthop������ ä����� die, 2 Klinik f��� ü��r Unfall u. Wiederherstellungschirurgie, Universit������������������������ ä����������������������� tsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universit������������ ä����������� t Dresden, Dresden ������� Hintergrund: In der Literatur werden bei Patienten mit einem hohem Blutungsrisiko Lysetherapien als kontraindiziert aufgef������ ü����� hrt. Es ��������������� stellt sich somit die Frage, welches therapeutische Vorgehen kann bei Patienten
264 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
mit fulminanter Lungenembolie und begleitenden hohem Blutungsrisiko rational gew������������ ä����������� hlt werden? Methode: Bei einer 73j���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� hrigen Patientin musste aufgrund einer Abszedierung im Bereich des M. iliacus und des H���������������������������� ü��������������������������� ftgelenks bei Zustand nach H���������������������� ü��������������������� ft-TEP ersatzlos die ��������������������������������� Endoprothese entfernt werden. Am ������������� 2. postoperativen Tag kam es zu einer fulminanten Lungenembolie; Nachweis einer erheblichen Rechtsherzbelastung (Echokardiographie, Troponin). Aufgrund der Schocksymptomatik infolge der fulminanten Lungenembolie wurde die Entscheidung zur Lysetherapie getroffen. Die Patientin musste �������� ü������� ber 45 ��������������������������������������� Minuten reanimiert werden (einschl. LUCAS). Nach der Lysetherapie trat ein h���������������������� ä��������������������� morrhagischer Schock ��������� auf. Die Patientin ben������� ö������ tigte ��������������� Erythrozyten-, ������������������������������ Thrombozytenkonzentrate, GAP, Faktor XIII und Fibrinogen. Aufgrund der nicht mehr nachweisbaren Gerinnung (ROTEM-Analyse) erhielt die Patientin unmittelbar vor der Gabe des Fibrinogens den Fibrinolyse-Inhibitor Tranexams����� ä���� ure. Ergebnisse: Die Patientin konnte im stabilen Zustand bei reizlosen Wundverh�������������������������������������� ä������������������������������������� ltnissen nach Hause entlassen werden. Zusammenfassung: Foudroyant verlaufende Lungenthrombembolien bei gleichzeitig erheblich erh����������������������������������������� ö���������������������������������������� htem Blutungsrisiko stellen eine Herausforderung f����������������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������������� r die Medizin dar. Neben der operativen/interventionellen Thrombektomie besteht prinzipiell die M��������������������������������� ö�������������������������������� glichkeit der Lysetherapie. Die dann fast obligat eintretende Blutung erfordert jedoch eine “kalkulierte” Vorbereitung. Es m����������������������������������������������� ü���������������������������������������������� ssen mehrere gro������������������������������ ß����������������������������� lumige ven������������������� ö������������������ se Zug������������ ä����������� nge gelegt werden. Des Weiteren m������ ü����� ssen �������������������������������������� Erythrozytenkonzentrate, gerinnungsaktive Plasmen, Thrombozytenkonzentrate, Faktor XIII sowie Fibrinogen bereit gestellt werden. Unter dem Einsatz eines Fibrinolytikums kommt es zum Auftreten von Fibrin- bzw. Fibrinogenspaltprodukten. Diese Spaltprodukte haben einen antikoagulatorischen Effekt. Bei schweren h���������������������� ä��������������������� morrhagischen lysebedingten Komplikationen sollte deshalb das Antifibrinolytikum vor der Gabe von Fibrinogenpr������������������������ ä����������������������� paraten gegeben werden. P 15 Arrosionsblutung der Arteria carotis nach Ö���������������� ����������������� sophagektomie: Notfall-Stenting B. Saugel; V. Phillip; R. Schmid; W. Huber II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Carotisblutungen sind lebensbedrohliche Ereignisse mit hoher Mortalit���������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������� t. Bei malignen Tumoren im Hals-Nacken-Bereich treten Arrosionsblutungen insbesondere nach Bestrahlungstherapie oder Operationen h������������� ä������������ ufiger auf. Eine ��������������� operative ����������� Versorgung ist ����������������� oftmals technisch sehr schwierig. In neuerer Zeit werden bei Carotisblutungen zur Notfall-Versorgung zunehmend interventionell-radiologische Verfahren eingesetzt. Dazu z������������������������ ä����������������������� hlen der notfallm������ äß���� ige �������������������������� Verschluss der A. carotis mittels Coiling oder die Plazierung endovascul������������ ä����������� rer Stents. Methode: Fallbericht Ergebnisse: Eine Patientin (73 J.) wird aus einem ausw���������������� ä��������������� rtigen Krankenhaus aufgrund einer schweren oberen gastrointestinalen Blutung einen Monat nach Ö������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� sophagektomie bei Plattenepithelkarzinom des Ö��������� ���������� sophagus auf die Intensivstation zuverlegt. Die ausw������������������������������� ä������������������������������ rtige Ö����������������������� ������������������������ GD hatte eine arterielle Blutung im Bereich der cervicalen Anastomose gezeigt. Nach Injektion von Suprerenin und Fibrinkleber war es zu einem Sistieren der Blutung gekommen. Bei Aufnahme auf unsere Intensivstation ist die Patientin intubiert und beatmet und unter Vasopressortherapie kreislaufstabil (H�� ämatokrit Hkt 38%). Ein CT ergibt keinen Hinweis auf eine Perforation im Bereich der Anastomose. Einige Tage sp�������������������������� ä������������������������� ter kommt es zu massiver H���������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������� matemesis mit sofortigem Kreislaufversagen (RR 50/20 mmHg, Hkt 19%), welches eine hochdosierte Katecholamintherapie und Volumensubstitution n����� ö���� tig ��������������������������������������������������� macht. In einer weiteren Notfallendoskopie gelingt keine Blutstillung. Es werden 5 l kristalloide Fl����������� ü���������� ssigkeit, ��� 16 ���������� EKs und 6 FFPs substituiert. Die Digitale Substraktions-Angiographie zeigt eine schwere Arrosionsblutung der rechten A. carotis communis. Es gelingt ein Notfall-Stenting der A. carotis mit einem beschichteten Stent ����� ü���� ber die rechte Femoralarterie. Postinterventionell gelingt eine Kreislaufsta-
8 Abb. 1 bilisierung. Eine anschlie���������������� ß��������������� ende operative Exploration ������������������������������ ergibt den Befund einer Insuffizienz der cervicalen Anastomose im Bereich der A. carotis. Es kommt zu keiner Rezidivblutung. Nach weiteren 10 Tagen wird die Patientin in die Rehabilitation entlassen. Zusammenfassung: Das Notfall-Stenting der A. carotis mit einem beschichteten Stent ist eine gute Therapieoption bei einer akuten A. carotis-Blutung. P 16 Systemisches Kapillarleck-Syndrom mit hypovol���������������� ä��������������� mischem Schock und Kompartmentsyndrom beider Beine B. Saugel; R. Schmid; W. Huber II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Das Systemische Kapillarleck Syndrom (engl.: SCLS) ist eine sehr seltene Erkrankung mit erh�������������������������������� ö������������������������������� hter Kapillarpermeabilit������� ä������ t und massiver Verschiebung von Fl���������������������������������������� ü��������������������������������������� ssigkeit/Proteinen vom intravascul����� ä���� ren in den interstitiellen Raum. H���������������������������������� ä��������������������������������� mokonzentration, Hypoalbumin����� ä���� mie und eine monoklonale Gammopathie sind pathognomonische laborchemische Befunde. Methode: Fallbericht Ergebnisse: Ein Patient (41 J.) stellt sich mit Muskelschmerzen in den Beinen und Grippe-��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� hnlichen Symptomen vor. Laborchemisch zeigt sich eine H����������������������������������������������������� ä���������������������������������������������������� mokonzentration, Hypoprotein������������������������ ä����������������������� mie und ein akutes Nierenversagen (Sepsismarker normal). R������������������������������ ö����������������������������� ntgen-Thorax, Dopplersonographie der Beine, Echokardiographie sowie Oberbauchsonogramm ohne pathologische Befunde. Es entwickelt sich ein schwerer Volumenmangelschock. Die Messung der Kompartmentdr����������������� ü���������������� cke der unteren Extremi�������� t�������������������������������������������������� ä������������������������������������������������� ten ergibt den Befund eines Kompartmentsyndroms. Eine ����� Fasciotomie ������������ beider Waden und Oberschenkel muss durchgef��������������������� ü�������������������� hrt werden. Bei dem nun beatmungspflichtigen Patienten ist zur Kreislaufstabilisierung bei schwerem hypovol���������������� ä��������������� mischem Schock die �������������������� Gabe von gro���� ß��� en Fl����������� ������������� ü���������� ssigkeitsmengen (+15 l/d) und hochdosierte Katecholamintherapie n���������� ö��������� tig. (Enzym-)Histopathologie und Elektronenmikroskopie nach Muskelbiopsie mit dem Befund normaler Muskelfasern (keine Muskelnekrosen). Unter PiCCO-gesteuerter Volumentherapie sowie Vasopressortherapie erfolgreiche Kreislaufstabilisierung. Operativer Verschluss der Muskelfascien nach Fasciotomie. In der Serum-Immunelektrophorese Nachweis einer Paraprotein������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� mie (IgG-kappa Typ). Die Diagnose eines SCLS wird gestellt. Nach zwei Wochen kann der Patient in die Rehabilitation entlassen werden. Zusammenfassung: Die Pathogenese des SCLS ist unklar. Die Verschiebung von Plasma in den Extrazellularraum und die Muskulatur kann zum Kompartmentsyndrom f������������������������������������ ü����������������������������������� hren. In der intensivmedizinischen The���� rapie des SCLS mit Kreislaufinstabilit����������� ä���������� t ist zum Volumenmanagement ������������������ und zur Verhinderung einer im Verlauf drohenden Volumen������������ ü����������� berlastung ein erweitertes h�������������������������� ä������������������������� modynamisches Monitoring ���������������������� von gro��������������� ß�������������� er Bedeutung. Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung eines Multiplen Myeloms sollte bei SCLS empfohlen werden.
P 17 Extrakorporale CO2-Elimination unter erhaltener Spontanatmung bei einer Patientin mit fortgeschrittener zystischer Fibrose D. Frings; H. Klose 1; H. J. Baumann 1; A. Nierhaus; S. Kluge Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, 1 Sektion Pneumologie, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universit������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Wir berichten ü�������� ��������� ber den ����������� Fall einer ������������������������������������� 27-j��������������������������������� ä�������������������������������� hrigen Patientin mit cystischer Fibrose, die aufgrund einer schweren Pseudomonas-Pneumonie auf unsere Medizinische Intensivstation aufgenommen wurde. Die Patientin wies zum Aufnahmezeitpunkt eine schwere respiratorische Azidose mit CO2-Retention unter Spontanatmung auf. Die initial durchgef������ ü����� hrte ven����������������������������������� ö���������������������������������� se Blutgasanalyse zeigte einen pCO2 von 107 mmHg. Die pulsoxymetrisch abgeleitete Sauerstoffs��������� ä�������� ttigung ������� betrug ����������������������� 95%. Die Patientin war tachypnoeisch, tachykard aber normotensiv. Die Patientin wurde mit Ceftazidim und Gentamycin intraven������������������������������� ö������������������������������ s und mit Colistin per inhalationem resistenzgerecht antibiotisch therapiert. Die sofort eingeleitete nicht-invasive Beatmung f����������������������������� ü���������������������������� hrte zu keinem nachhaltigen ������� Erfolg ������ bez��� ü�� glich der CO2 Elimination. Um die Patientin, die zu diesem Zeitpunkt seit zwei Monaten f�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� r eine Lungentransplantation gelistet war, nicht durch eine dann wahrscheinlich prolongierte invasive Beatmung zu gef�������� ä������� hrden, entschlossen wir uns 40 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation zur Anlage einer arterio-ven����������������������� ö���������������������� sen extracorporalen CO2-Elimination (ILA, Fa Novalung, Talheim, Deutschland). Diese f������������������� ü������������������ hrten wir problemlos unter Lokalan������������������������������������������ ä����������������������������������������� sthesie und zus�������������������������� ä������������������������� tzlicher Analgosedierung ����������� durch. Der pCO2 sank im Weiteren erwartungsgem������������������������������� äß����������������������������� , so dass die nicht-invasive Beatmung intermittierend pausiert werden konnte. Das extrakorporale System wurde am 4. Tag nach Implantation entfernt, da ein Auslassversuch erfolgreich verlaufen war. Die Patientin wurde 2 Wochen nach Aufnahme deutlich gebessert von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt. Sie wurde im M���� ä��� rz �������������������������������� 2009 erfolgreich transplantiert. Bei Patienten mit fortgeschrittener cystischer Fibrose ist die Lungentransplantation ein etabliertes Verfahren zur Verbesserung der ����������� Ü���������� berlebensdauer und der Lebensqualit���� ä��� t. Eine ����������������������� invasive Beatmung stellt ����������������� jedoch einen unabh������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� ngigen Risikofaktor f�������������������������������������� ü������������������������������������� r eine schlechte Prognose auch nach erfolgter Transplantation dar. Bei solchen Hochrisiko-Patienten k������ ö����� nnen durch den Einsatz eines Systems zur extrakorporalen CO2-Elimination die Intubation und invasive Beatmung verhindert werden. P 18 Im kardiogenen Schock zur Hypothermie R. Schmitt; G. Braun Klinik f��������������������������������� ü�������������������������������� r Intensiv- und Notfallmedizin, Klinikum ������������������������� Meiningen GmbH, Meiningen Hintergrund: Es wird die pr���������������������� ä��������������������� - und innerklinische ����������� Vorsorgung ��������� eines Patienten mit Hinterwandinfarkt gezeigt werden. Focussiert wird insbesondere auf Versorgungsstrategie, Voranmeldung, PTCA und Hypothermie. Grundlagen sind die Strukturen eines l��������������������������������� ä�������������������������������� ndlichen Rettungsdienstbezirkes mit langen Fahrstrecken. Methode: Bei Eintreffen des Notarztes zeigte sich ein Patient mit dem Vollbild eines kardiogenen Schocks. Pr��������������������� ä�������������������� klinisch wurde eine Therapie ������������ gem���������������������������������������������������������������������� äß�������������������������������������������������������������������� den internationalen Leitlinien zum ACS eingeleitet. Bei klinischer Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 265
Abstracts Instabilit����������������������������� ä���������������������������� t erfolgte die telefonische Voranmeldung ������������� ü�������������������� ��������������������� ber das Notfalltelefon des Klinikums mit Anforderung der 24h-PTCA-Bereitschaft. Aufgrund des AV-Blocks III������������������������������������������ °����������������������������������������� musste vor Beginn der Coronarintervention ein endovaskul��������������������������������������� ä�������������������������������������� rer Schrittmacher eingebracht werden. Siehe . Abb. 1 auf S. 265 Es zeigte sich eine ventrikul������������������������������������������� ä������������������������������������������ re Tachykardie, aufgrund derer dreimal defibrilliert sowie manuell reanimiert werden musste. In der Koronarangiografie zeigte sich ein Totalabbruch der A. coronaria dextra und eine Haptstammstenose der LCA. Bereits 10 Minuten nach Klinikaufnahme konnte der Verschluss interventionell durch Implantation von drei Baremetal-Stents (BMS) sowie eines medikamentenfreisetzenden Stents (DES) revaskularisiert werden. Nach ���������������������������������� Ü��������������������������������� bernahme auf die Intensivstation wurde mit der invasiven K������� ü������ hlung ��������������������������������� mittels Coolgard����������������� ®���������������� - Katheter f��� ü��r ��� 24 Stunden auf 33,0������������ °����������� C begonnen. Ergebnisse: Das neurologische Outcome gestaltete sich positiv.Es zeigten sich bei Entlassung von der Intensivstation zwar noch allgemeine Schw�� äche – ein neurologsiches Defizit konnte nicht nachgewiesen werden. Zusammenfassung: Der oben geschilderte Fall zeigt die Notwendigkeit einer fachlich korrekten, jedoch schnellen und zielgerichteten Notfalltherapie. Der Transport – nach Voranmeldung – in die „passende“ Zielklinik mit den erforderlichen diagnostischen und therapeutischen M��������������������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������������������� glichkeiten gewinnt heutzutage an Bedeutung. Durch optimierte innerklinische Notfallabl���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� ufe sowie eine leitliniengerechte erweiterte Intensivmedizin (Hypothermie, Beatmungstherapie) im Sinne der Konsensuskonferenz zum Post-Cardiac-Arrest-Syndrom und interventionelle Kardiologie (PTCA) kann ein Beitrag zur Verringerung der Todesursache Nummer 1 “Herztod” auch k������� ü������ nftig geleistet ����������������� werden. Siehe . Abb. 1 120
39 38
100
37
80
36 34
40
[ºC]
[mmHg]
35
60
33 32
20 milde Hypothermie (33,0ºC)
kontroll. Wiedererwärmung
31 30
14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00
0
Zeitverlauf MAD (mmHg)
etCO2 (mmHg)
Temp (ºC)
pCo2 (mmHg)
8 Abb. 1 P 19 Schmerzintensit���������������������������������������� ä��������������������������������������� tsmessung auf einer interdisziplin����� ä���� ren Intensivstation P. Saur; K. Lipka; B. Bachmann; S. Bl������������� öß����������� ; J. Paetow An���������� ä��������� sthesie, Intensivmedizin ������������������������������������� und Schmerztherapie, Sana Kliniken ����� ����������������� L������� ü������ beck, L����� ü���� beck Hintergrund: Die Schmerzintensit����������������������������������� ä���������������������������������� t bei Patienten einer interdisziplin����������������������������������� ä���������������������������������� ren Intensivstation wurde erhoben. Methode: Bei den Patienten wurde die Schmerzintensit���������������� ä��������������� t je einmal im Fr��������������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������������� hdienst, Sp��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� tdienst und Nachtdienst vom Pflegepersonal anhand einer Visuellen Analogskala (0–10) oder Behavioural Pain Scale erhoben. Die Visuelle Analogskala kam zum Einsatz, wenn die Patienten selbst Angaben zu ihrer Schmerzintensit���������������������������� ä��������������������������� t machen konnten, die Behavioural Pain Scale wurde angewendet, wenn dies nicht m���������������� ö��������������� glich war. Die Schmerztherapie wurde individuell angepasst durchgef����� ü���� hrt. Ergebnisse: Von 1299 Patienten (484 Frauen und 815 M���������������� ä��������������� nner; 463 chirurgische und 836 internistische Patienten) wurde die Schmerzintensit��� ä��t von 414 Patienten mittels der Behavioural Pain Scale und 380 mittels der Visuellen Analogskala erhoben.
266 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Die Behavioural Pain Scale der chirurgischen Patienten ergab einen Mittelwert von 4,64 im Fr������������������������������������������������� ü������������������������������������������������ hdienst, von 4,58 im Sp������������������������� ä������������������������ tdienst und von 4,50 im Nachtdienst. Der Median der Behavioural Pain Scale lag in allen Dienstschichten bei 5. Die Behavioural Pain Scale der internistischen Patienten ergab einen Mittelwert von 4,7 im Fr������������������������������������������������ ü����������������������������������������������� hdienst, von 4,57 im Sp������������������������ ä����������������������� tdienst und von 4,6 im Nachtdienst. Der Median der Behavioural Pain Scale lag im Fr��������� ü�������� hdienst bei 5 und im Sp�������������������������� ä������������������������� t- und Nachtdienst bei 4. Die Schmerzintensit��������������� ä�������������� t mittels der Visuellen ������������������������������������ Analogskala wurde von den chirurgischen Patienten im Fr����������������������� ü���������������������� hdienst mit im Mittel ������������������� 2,4, im Sp��������� ä�������� tdienst mit 2,6 und im Nachtdienst bei 2,2 angegeben. Der Median lag dabei in allen Schichten bei 1. Die Schmerzintensit��������������� ä�������������� t mittels der Visuellen ������������������������������������ Analogskala wurde von den internistischen Patienten im Fr����������������������� ü���������������������� hdienst mit im Mittel �������������������� 1,49, im Sp��������� ä�������� tdienst mit 1,6 und im Nachtdienst bei 1,51 angegeben. Der Median lag dabei in allen Schichten bei 1. Zusammenfassung: W�������������������������������������������� ä������������������������������������������� hrend die Schmerzintensit������������������ ä����������������� t der anhand der Behavioural Scale beurteilten Werte bei den chirurgischen und internistischen Patienten sich nicht voneinander unterschieden, gaben die chirurgischen Patienten im Mittel tendenziell h������������������������� ö������������������������ here Schmerintensit����� ä���� ten anhand der Visuellen Analogskala an. P 20 Schwere Immunthrombozytopenie als potentiell komplizierendes Ereignis im Verlauf einer intrazerebralen Blutung – ein Fallbericht D. Michalski; A. Schulz; D. Fritzsch 1; D. Schneider 2; C. Hobohm Intensivtherapiestation und Stroke Unit, 1 Abteilung f�������������������� ü������������������� r Neuroradiologie, 2 Klinik und Poliklinik f��������������� ü�������������� r Neurologie, Universit���������������������������� ������������������������������������� ä��������������������������� tsklinikum Leipzig A.������ ö����� .R., Leipzig Einleitung: Thrombozytopenien k����������������������������������� ö���������������������������������� nnen zu schwer beherrschbaren Blutungen f������ ü����� hren. Anamnese: Einweisung eines 70-j���������������������������������� ä��������������������������������� hrigen Mannes, nachdem pl�������� ö������� tzlich ein apathischer Zustand aufgetreten war. Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern, arterielle Hypertonie. Neurologischer Befund: wach, Blickfixierung vorhanden, Pupillomotorik und Schutzreflexe erhalten, kein Befolgen von Aufforderungen, keine sicheren Extremit��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� tenparesen, seitengleiche Abwehr auf Schmerzreize. Paraklinik: Zerebrale CT/-Angio: Intrazerebrale Blutung rechts frontal (6,5������������� ×������������ 5,8 cm) mit Ventrikeleinbruch ������������������������������������������������� und raumforderndem Ö����������� ������������ dem, keine Gef����������������������������� äß��������������������������� malformation. Labor: Quick 16%, ������������������ PTT 53,7 s., Thrombozyten ������������� 136 ���� exp9/l. Blutdruck: 162/94 mmHg. Verlauf: Nach Gerinnungsausgleich und Intubation bei progredienter Vigilanzminderung erfolgte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage. Als Komplikationen traten ein Liquorleck und eine Ventrikulitis auf. Unter Ceftriaxon und Ciprofloxacin waren die Infektparameter r��������������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������������� ckl����������������������������������������������������������� ä���������������������������������������������������������� ufig. Zwei Wochen nach Aufnahme kam es innerhalb von 2 Tagen zu einem Thrombozytenabfall von 299 auf 19 exp9/l, in der weiteren Kontrolle auf 1 exp9/l. Es folgten Hb-wirksame Blutungen im Nasen-Rachen-Raum und entlang der Trachealkan����� ü���� le. ������������������������ Erythrozytenkonzentrate wurden mehrfach t��������������������� ä�������������������� glich substituiert. Ein ������������������������������� septisches Geschehen, eine HIT und Pseudothrombozytopenie wurden ausgeschlossen; Autoantik���������������� ö��������������� rperdiagnostik und ������������������������������������������������� Knochenmarksbiopsie waren unauff������������� ä������������ llig. Unter Annahme einer Immunthrombozytopenie erfolgte ����� ü���� ber ����������������� 12 Tage die Gabe von Immunglobulinen (30 g / Tag) und Prednisolon (100 mg / Tag) mit erfolgreichem Thrombozytenanstieg. Die intrazerebrale Blutung war in den Kontroll-CTs ohne Gr����������������������������������������� öß��������������������������������������� enprogredienz. Nach 49-t��������������� ä�������������� gigem ITS-Aufenthalt gelang die Verlegung in die Rehabilitation (Thrombozytenzahl 92 exp9/l unter Prednisolon 100 mg / Tag). Zu diesem Zeitpunkt war der Patient wach, nicht kontaktf����� ä���� hig. Schlussfolgerung: Als Ausl������������������������������������ ö����������������������������������� ser der Immunthrombozytopenie sind Ceftriaxon oder Ciprofloxacin zu diskutieren. In Koinzidenz mit einer Hirnblutung ist besonders deren Gr����������������������������������� öß��������������������������������� enprogredienz zu bef������������� ü������������ rchten. Die Behandlung mit Immunglobulinen und Prednisolon f��������������� ü�������������� hrte hier zum Erfolg.
P 21 Prognostische Aussagekraft von Faktoren zur Absch����������� ä���������� tzung der Indikation von maximalsupportiver Intensivtherapie nach kardiopulmonaler Reanimation J.-A. Lauffs; T. Zeus; S. B. Steiner Klinik f��� ü��r Kardiologie, Angiologie ������������� ���������������������������� und Pneumologie, Universit������������� ���������������������� ä������������ tsklinikum, Heinrich-Heine-Universit��������������� ä�������������� t D����������� ü���������� sseldorf, D��������� ���������� ü�������� sseldorf Hintergrund: Aktuelle Leitlinien empfehlen eine fr������������������� ü������������������ hzeitige invasive Diagnostik nach kardiopulmonaler Reanimation bei V.a Myokardinfarkt oder Lungenembolie. Wir untersuchten, ob es Faktoren mit prognostischem Nutzen in Bezug auf Indikationssicherung einer material- und personalintensiven Maximaltherapie gibt. Methode: In einer retrospektiven Analyse wurden 12 Patienten mit kardiogenem Schock nach kardiopulmonaler Reanimation untersucht, die via Not- oder Dienstarzt auf die Intensivstation einer Universit���������� ä��������� tsklinik verbracht wurden. Patienten mit septischem Geschehen oder malignen Grunderkrankungen wurden exkludiert. Ergebnisse: 10 Patienten verstarben, 2 ü����������� ������������ berlebten. 25% ��������������� wurden von Normalstation, 75% via Notarzt ������������ ü����������� bernommen, ������������������������� 2/3 wurden initial durch ä���������������������������������������������������������������������� rztliches Personal reanimiert. Die durchschnittliche Reanimationszeit au�������������������������������� ß������������������������������� erhalb der Intensivstation lag bei ���� 19 ����������������������������������� Minuten. In 75% erfolgte die medikament�������������������������� ö������������������������� se Kreislaufunters������� ü������ tzung �������������������������������� mit Adrenalin und Noradrenalin. Bei 83% der Patienten konnte intermittierend ein h������������������ ä����������������� modynamisch relevanter Eigenrhythmus hergestellt werden. Bei jedem 2. Patienten erfolgte im Rahmen der Koronarangiographie eine PCI. Es zeigte sich eine negative Korrelation von pH-Wert und Gesamt-Reanimationszeit (p <0,001). Eine Signifikanz bzgl. pH-Wert und Ü��������������������������������� ���������������������������������� berleben lie��������������������� ß�������������������� sich auf Grund der niedrigen Zahl ������������������������������������������������������� Ü������������������������������������������������������ berlebender nicht erheben. pH-Werte der Patienten die nicht ������������������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������������������ berlebt haben, lagen initial bei durchschnittlich 7,10. Weder mit Blick auf Alter und Geschlecht noch auf Elektrolytverschiebungen lie�� ss sich eine relevante Korrelation oder Signifikanz nachweisen. Zusammenfassung: Es wurden retrospektiv 12 Patienten nach Herzkreislaufstillstand und kardiopulmonaler Reanimation auf das Vorliegen von prognostisch relevanten Faktoren, die die Indikation oder Kontraindikation einer material- und personalintensiven Maximaltherapie sicher absch������������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������������� tzen lie��������������������������������������������������������� ß�������������������������������������������������������� en untersucht. Besonderer Stellenwert scheint dem initialen pH-Wert zuzukommen, eine pH-Wert-Schwelle lie����������������� ß���������������� sich auf Grund der geringen Fallzahl nicht eruieren. Ein initialer pH-Wert <7,10 ist als prognostisch ung������� ü������ nstig anzusehen. ����������
heitsbildes. Es konnten Rotaviren nachgewiesen werden. Es kam erneut zu TdP Tachykardien, die durch den ICD terminiert wurden. Eine erneute maschinell assistierte Beatmung f��� ü��r ��� 14 Tage ������������������������� wurde erforderlich. Im Verlauf entwickelte sich eine schwere Hepatopathie. Ergebnisse: Bilder: Myokardbiopsie: Keine Vaskulitis. Keine Amyloidose. - Cardio-MRT: 4-Kammerblick Kein Nachweis eines late enhancements nach Gadoliniumgabe - EKG: TdP Tachykardie - R������������������� ö������������������ ntgen-Thorax: ICDImplantation - Linksherzkatheter: Angiogramm - Leberhistologie: Kein Hinweis f������������������������������� ü������������������������������ r eine sekun������������������ ä����������������� d���������������� ä��������������� re Cholangitis. Siehe . Abb. 1 und 2
8 Abb. 1
P 22 Depression und rezidivierende Sepsis: Ein intensivmedizinischer Fall A. Cuneo; R. Soutodeh; S. Hochreuther; J. G������������� ö������������ tz; U. Tebbe Fachbereich I – Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin, Klinikum Lippe-Detmold, Detmold Hintergrund: Eine 64-j����������������������������������� ä���������������������������������� hrige Patienten wurde im Dezember ��������� 2008 auf die Intensivstation mit unklaren abdominellen Beschwerden �������� ü������� bernommen. Es bestand eine unklare Vigilanzminderung. Urs���������������� ä��������������� chlich hierf��� ü��r war eine Sepsis bei unklarem Fokus. Eine invasive Beatmung f�������� ü������� r eine Woche war erforderlich. Die Infektion konnte nach Resistogramm antibiotisch therapiert werden. Adjuvant wurd ein Kortikosteroid verabreicht. W�������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������� hrend des Aufenthalte kam es zu rezidivierenden Torsades des pointes (TdP) Tachykardien. Mehrfache Defibrillationen waren zur Terminierung der einzelnen Episoden erforderlich. Die Patientin wurde in die Anschlussheilbehandlung mit einer critical illness Neuropathie der Beine in reduziertem Allgemeinzustan entlassen. Methode: Eine Woche nach Entlassung erfolgte die R������������� ü������������ ck���������� ü��������� bernahme aus der Anschlussheilbehandlungsklinik wegen eines septischen Krank-
8 Abb. 2 Zusammenfassung: Die Diagnose der Patientin lie�������������������� ß������������������� sich klinisch und laborchemisch stellen: auff���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� lliger Teint, Nachweis von deutlich erh������ ö����� htem ACTH, Nebennierenauto-Antik������������������������������������ ö����������������������������������� rpern, Hyponatri������������������� ä������������������ mie und Hyperkaliä����� mie. ���������������������������������������������������������������� Erkl������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� rend f����������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������� r die TdP Tachykardien wurde neben einer septischen Kardiomyopathie die medikament���� ö��� se ���������������������������� Therapie einer bekannten Depression diskutiert. Die Hepatopathie konnte lediglich auf eine toxische Genes zur������������������ ü����������������� ckgef������������ ü����������� hrt werden. Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 267
Abstracts P 23 Modern practice in ventilation in intensive care medicine with geriatric patients H. J. Heppner; K. Schmitt 1; C. C. Sieber 1 Medizinische Klinik 1, Klinikum N��������� ü�������� rnberg, Friedrich-Alexander-Universit���� ��������������������������������� ä���t Erlangen-N��������� ü�������� rnberg, 1 Medizinische Klinik 2, Klinikum N��������� ü�������� rnberg, Friedrich���������� Alexander-Universit���������������������� ä��������������������� t Erlangen-N��������� ü�������� rnberg, N������� �������� ü������ rnberg Objective: Geriatric patients are more and more admitted to intensive care units. The increase of chronic diseases and medical improvement leads to more older patients participating in modern treatment tools in intensive care medicine. This is also aimed to the part of mechanical ventilation. Method: For appropriate oxygen saturation functioning of the breathing patterns, faultless pulmonary parenchyma and sufficient oxygen carrying is important; that means ventilation, diffusion and perfusion must work in physiological ranges. Within ICU therapy it is often necessary to work out the required respiratory excursion by mechanical ventilation. Especially for hypercapnic acute respiratory insufficiency within AECOPD non-invasive ventilation seems to be prove of value in geriatric patients. Data from clinical observation show that mortality significant decreased, endotracheal intubation was less required and weaning problems are more rare. Severe complications and length of stay on intensive care units were reduced. Conclusion: Therefore non-invasive ventilation is a successful alternative for intensive care units treating especially geriatric patients with acute respiratory insufficiency.
Ethik P 24 Einf����������������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������������� hrung einer strukturierten Dokumentation von Therapieziel ä����������������������������������������������������� nderungen (Pallitive/Kurativ) auf der Intensivstation G. Scheible; F. Wei������������������������������� ß������������������������������ thanner; U. Schweikle; S. Sack Klinik f��� ü��r Kardiologie, Pneumologie ������������� ������������������������������������������������ und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Schwabing, St���������� ä��������� dtisches Klinikum ����������������������� M������������� ü������������ nchen GmbH, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Nicht selten besteht im Verlauf intensivmedizinischer Behandlungen die Notwendigkeit von einem zun������������������������ ä����������������������� chst kurativen auf ein vorwiegend palliatives Therapieziel zu wechseln. Ziel war es, eine strukturierte Dokumentation einzuf������������������������������������������� ü������������������������������������������ hren, die sowohl die individuelle Situation des Patienten als auch den Konsens im Team ber������������ ü����������� cksichtigt. Methode: Unsere ICU behandelt mit 27 Betten ca. 2500 Patienten/Jahr. Es wurde eine Empfehlung f�������������� ü������������� r den Umgang mit ������������������������ ethischen Problemen entwickelt und als gelenktes Dokument hinterlegt: Bei den Visiten und Teambesprechungen kann von allen Mitgliedern des Teams (���������������������������������� Ä��������������������������������� rzte und Pflege) eine Diskussion ���������� ü��������� ber eine ��������������� Therapiebegrenzung bei einem Patienten angeregt werden. Im Rahmen der folgenden Besprechung wird gezielt nach Betreuungsverh����������� ä���������� ltnissen, Verf�������� ������������ ü������� gungen und Willens����������������������������������������������������������� ä���������������������������������������������������������� usserungen gefragt. Die medizinische Prognose wird – ggf. unter Beteiligung weiterer Fachkollegen – er������� ö������ rtert. Besteht Konsens ���������� ü��������� ber eine ��������������������� Therapieziel��������� ä�������� nderung ����������������������� wird die Diagnose, die Prognose und der Umfang einer Therapielimitierung in einem Formular dokumentiert. Ein Datum f����������������������������������������� ü���������������������������������������� r eine Reevaluation wird festgelegt und der Bogen von einem Oberarzt, Stationsarzt und einer Pflegekraft unterschrieben und in der Patientenakte hinterlegt. Das Vorhandensein einer solchen Dokumentation wird im Falle einer Therapielimitierung mit dem K���������������������� ü��������������������� rzel “LIM” bzw. bei ���������������� Therapier������� ü������ ckzug und Erhalt palliativer Ma���������������������������������������� ß��������������������������������������� nahmen mit dem K����������������������� ü���������������������� rzel “AND” (“Allow Natural Death”) auf der Tageskurve vermerkt. Eine Evaluation erfolgte 9 Monate nach Einf������� ü������ hrung mittels �������������� eines Fra���� gebogens. Ergebnisse: Im Zeitraum von Juli 2008 bis M���� ä��� rz 2009 �������������������� wurden 39 Dokumentationen ausgef���������������������������� ü��������������������������� llt. Dabei bezogen sich 35 ��������� auf eine ���������������� Therapielimitierung und 4 auf einen Ü�������� ��������� bergang auf ������������������������������ rein palliative Ma�������� ß������� nahmen.
268 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Zu beobachten war: Eine sehr hohe Akzeptanz der strukturierten Dokumentation. Eine deutlich konsistentere Therapief������� ü������ hrung. Eine Erleichterung in den Gespr�������������������������� ä������������������������� chen mit den Angeh������� ö������ rigen. Zusammenfassung: Eine strukturierte Dokumentation kann die Qualit���������������������� ä��������������������� t bei der Behandlung von ������������������������������������������������� Patienten mit ernster bis infauster Prognose verbessern und die Therapief������� ü������ hrung f������������������������ ������������������������� ü����������������������� r das Team erleichtern. P 25 DNR, AND & Co.: Ethical Analysis and Practical Approach Concerning the Code Status J. Wallner Institut f����������������������������������� ü���������������������������������� r Ethik und Recht in der Medizin, Rechtswissenschaftliche Fakult���� ������������������������ ���������� ä���t, Universit��������� ä�������� t Wien, Wien ���� Objective: CPR (cardio-pulmonary resuscitation) decisions pose medical and ethical challenges which clinicians cannot avoid. Withholding CPR with well-argued reasons is generally regarded as valid code-status option. While such decisions are necessary, they remain highly controversial. Some clinicians particularly oppose the term ‘DNR’ (do not resuscitate). Insufficient acceptance and missing decision-making support regularly result in problematic situations, though. Hence, the objective is to analyze the terms, principles, processes, and framework of CPR decisions from an ethical perspective and present a practical approach. Method: Clinical ethics policy-making. Results: (1.) The recent ‘DNR vs. AND’ debate is largely a result of institutional and cultural deficits in clinical code-status decision-making. Advocates of AND (allow natural death) have convincing arguments but they must be aware that changing the term is only one step of ameliorating the whole situation. (2.) The debate was taken up in a policy-making process for Austrian hospitals which resulted in recommendations for code-status decisions that are presented here. The policy addresses the medical scope of CPR, definitions of core terms, groups of CPR-cases and their specific ethical questions, processes (communication, consensus, authorization, etc.), and documentation. (3.) Implementing CPR policies requires leadership and awareness of organizational cultures, along with practical steps such as workshops. Conclusion: (1.) Whatever wording for the code status is used, it must be clearly defined. Moreover, it must be part of a well-founded and consistent process that needs a policy. (2.) The quality of a CPR decision cannot be isolated from the organizational culture in which it is made. P 26 Die automatisierte Reanimation erlaubt den Transport instabiler Patienten unter Reanimationsbedingungen. Damit schaffen wir eine neue Entit������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������ t an Notfallpatienten und tasten uns an einen bislang nicht relevanten ethischen Grenzbereich an der Schnittstelle Rettungsdienst/Klinik heran R. Merbs Ä��������������������������������� rztlicher Leiter Rettungsdienst, Gesundheitsamt, Friedberg ���������������� ��������� Hintergrund: Der Wetteraukreis ist ein Fl������������������� ä������������������ chenlandkreis mit ��������� 1100 qkm und 300000 Menschen. Die rettungsdienstliche/notfallmedizinische Versorgung der Notfallpatienten erfolgt ü���� ����� ber 4�� NEF ���������������������� Systeme, die seit wenigen Monaten ü������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ber ein automatisiertes Reanimations Hilfsmittel verf���������������������������������������������������������������� ü��������������������������������������������������������������� gen. Mit einem f����������������������������������������������� ü���������������������������������������������� hrenden europaischen kardiologischen Zentrum, der Kerckhoff Klinik in Bad Nauheim, wird seit mehr als 5 Jahren eines der best validierten Netzwerke zur Herzinfarktversorgung betrieben. Jetzt wurde dieses Modellprojekt um eine technische Innovation erg������ ä����� nzt. Daraus resultiert eine neue Entit������������������������ ä����������������������� t an Notfallpatienten. ��������� Ü�������� ber den Einsatz �������� und insbesondere die Grenzen des Einsatzes eines solchen Devices gilt es Erkenntnisse zu gewinnen. Methode: Alle Reanimationspatienten die unter Einsatz des mechanischen Hilfsmittels werden von Indikation ü����������������� ������������������ ber Durchf������� ü������ hrung �������� bis hin zur Evaluation der Ergebnisse begleitet. Derzeit sind die ersten 15 Fallberichte verf������ ü����� gbar.
Ergebnisse: Das technisch machbare, ist nicht immer das menschlich w������������������� ü������������������ nschenswerte. Die Verbesserung ������������� der �������������������������������� Reanimationsqualit���������� ä��������� t in Hinblick auf die Kreislaufsituation ist unbestritten. Einzig es gilt die Patienten einzugrenzen, denen dieses System auch wirklich nachhaltig hilft. Zusammenfassung: Den Sterbezeitpunkt zu verlagern kann und ist nicht Ziel unserer Massnahmen. Denen eine Chance geben, die davon profitieren k��������������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������������� nnen muss uns leiten. Dabei die ethischen Grenzbereiche zu erhellen und vielleicht verl��������������������������������������� ä�������������������������������������� sslichere Anwendungskriterien zu definieren als Ziel.
Gastroenterologie P 27 Erste Ergebnisse einer epidemiologischen Studie zur akuten Pankreatitis im Gro���������������������������������������� ß��������������������������������������� raum M��������������������������������� ü�������������������������������� nchen vor, w�������������������� ä������������������� hrend und nach dem Oktoberfest 2008 V. Phillip; F. Hagemes; S. Lorenz; U. Mattheis; S. Preinfalk; T. Schuster 1; B. Saugel; F. Lippl 2; A. Wahll������ ä����� nder 3; R. Schmid; W. Huber II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M�������� ��������� ü������� nchen; 1 Institut f��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� r medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit������������ ä����������� t M�������� ü������� nchen, M�������� ��������� ü������� nchen; 2 II. Medizinische Klinik und Poliklink, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit������������ ä����������� t M�������� ü������� nchen, M�������� ��������� ü������� nchen; 3 Abteilung f���������������������� ü��������������������� r Gastroenterologie, Krankenhaus Agatharied, Hausham Einleitung: Die akute Pankreatitis (AP) ist ein potenziell t��������� ö�������� dliches Krankheitsbild. Inzidenz und ������������������������������������ Ä����������������������������������� tiologie zeigen eine geographische Varia������ bilit���� ä��� t. Epidemiologische �������������������������������������������������������������� Daten f�������������������������������������� ü������������������������������������� r Deutschland liegen nur aus den Jahren 1988 bis 1995 vor: Inzidenz 19,7/100000/Jahr; Anteil alkoholtoxischer AP (AAP) 40%. Weltweit sind Gallensteine und Alkohol die h���������� ä��������� ufigsten Ursachen (70–90%), wobei der Anteil der AAP abh������ ä����� ngig ������������ vom Alkoholkonsum der untersuchten Population schwankt (6% bis 79%). Ziele: Ziel war, aktuelle epidemiologische Daten zur AP zu erheben. Da es w����������� ä���������� hrend des Oktoberfestes ��������������������������������������������������������� zu einem zeitlich und regional limitierten Anstieg des Alkoholkonsums kommt, sollte zudem gekl������������������ ä����������������� rt werden, ob es w����������� ä���������� hrend des Oktoberfestes ��������������������������������������������� zu einer Zunahme der AAP kommt. Methodik: Alle mit AP aufgenommenen Patienten wurden via Internet an das PROST-Studienzentrum (2 ������� Ä������ rzte, ��4 Doktoranden) �������������������������� gemeldet und von diesem visitiert. Erhebungszeitraum: Oktoberfest 2008 und zwei folgende Tage (P2: 30.08.2008 bis 16.09.2008); Vergleichszeitraum: zwei 18-Tage-Intervalle unmittelbar davor (P1) und danach (P3). Beobachtungsraum: Stadt und Landkreis M����������������������������������������������� ü���������������������������������������������� nchen mit angrenzenden Landkreisen (2,97 Mio. ������� Einwohner). Teilnahme: 27 von 31 Krankenh����������� ä���������� usern mit 95% �������������������� der Akutbetten. Erg�������������������������������� ä������������������������������� nzend retrospektives Screening ������������������������������ ü����������������������������� ber klinische Chemie und DRGSystem. Ergebnis: Insgesamt 153 AP in 54 Tagen; Gesamt-Inzidenz: 34,8 F��������� ä�������� lle/100 000 Einwohner/Jahr (P1: 43; P2: 35,5; P3: 25,9); Geschlechterverteilung m/w 2,2/1. Alter: 53,7������������������������������������������������� ±������������������������������������������������ 16,3 Jahre (Median 51,5). Unter den gesicherten Ä��������������� tiologien: 43% �������������������������� ä������������������������� thyltoxisch, 38% bili���� ä��� r; ������������������������������ 20% bisher unklar. AAP war signifikant (je p<0,001) mit m����������������������������������������� ä���������������������������������������� nnlichem Geschlecht und j��������������� ü�������������� ngerem Alter, bili������������������������������������ ä����������������������������������� re AP mit h������������������������ ö����������������������� herem Alter assoziiert. Schlussfolgerung: Die hervorragende Kooperation mit 27 Kliniken erm�������������������������������� ö������������������������������� glichte eine nahezu l���������� ü��������� ckenlose Erfassung ���������� prospektiver ����������������������� Daten zur Inzidenz/����������������������������������������������������������� Ä���������������������������������������������������������� tiologie der AP in einem deutschen Ballungsraum. Die Inzidenz war um 76% h��������������������������� ö�������������������������� her als bisher angegeben. Entgegen ���������������������� unserer Hypothese war der Anteil AAP w����������� ä���������� hrend des ������������������������������� Oktoberfestes signifikant niedriger (p=0,046) als in den Vergleichszeitr�������������� ä������������� umen. Um den Einfluss ������������� des Oktoberfestes auf den Anteil der AAP statistisch exakt zu verifizieren sind weitere multivariante Analysen unter besonderer Ber�������������� ü������������� cksichtigung weiterer bayerischer lokaler Festivit������������������ ä����������������� ten erforderlich.
Herz-Kreislauf P 28 Prokoagulatorischer Ph������������������������������������������� ä������������������������������������������ notyp bei Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation K. Fink; T. Schwab; M. Schwarz; C. Bode Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Albert������� Ludwigs-Universit��� ä��t Freiburg, Freiburg ���������� �������� Hintergrund: Verschiedene Studien konnten eine Gerinnungsaktivierung im Plasma von Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation nachweisen. Das Gleichgewicht zwischen Fibrinbildung und Fibrinolyse ist zugunsten der Fibrinbildung verschoben. Wir untersuchten ob bei reanimierten Patienten ein generell prokoagulatorischer Zustand, ä������� �������� hnlich dem einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) auftritt. Methode: Bei 50 reanimierte Patienten wurden Blutentnahmen nach Wiedereintritt des Spontankreislaufs (ROSC) untersucht. Es wurde P-Selektin auf Thrombozyten durchflusszytometrisch, ADAMTS-13 mittels ELISA, sowie Fibrinogen, AT-III, D-Dimere, funktionelles Protein C+S, Prothrombinfragment 1+2 (PTF 1+2), Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI-1) und von-Willebrand-Faktor (vWF) seriell laborchemisch bestimmt. Die Auswertung erfolgte mittels Mann-Whitney-U- Test. Ergebnisse: Bei reanimierten Patienten zeigte sich eine signifikant erh����� ö���� hte ������������������������������ Expression von P-Selektin auf Thrombozyten ��������������������������� (10,3��������� ±�������� 7,8 vs. 5,9����������������������������������������������������������������� ±���������������������������������������������������������������� 2,3%; p<0,01). Reanimierte haben signifikant h������������������ ö����������������� here vWF-Spiegel (332,4���������������������������������������������� ±��������������������������������������������� 120,6%, Normwert (NW) 50–160%, p<0,001) ohne ��������� Ä�������� nderung ���� der ADAMTS-13-Spiegel (0,61��������� ±�������� 0,6 vs. 0,43���������������������������������� �������������������������������������� ±��������������������������������� 0,2 ng/ml, p=0,38/ns). Weiterhin zeigten sich signifikant erh���������������������������������� ö��������������������������������� hte D-Dimere (18,7��������������� ±�������������� 11,7 mg/l, NW ����� <0,5 mg/l, ������ p<0,001) und PTF 1+2- (322,2��������������������������������������� ±�������������������������������������� 269,9pmol/l, NW 69–229pmol/l, p<0,01) und PAI-1-(37,9�������������� ±������������� 20,4U/ml, NW �������������������������������������� 0,3–3,5U/ml, p<0,001) -Plasmaspiegel. Protein C+S- (69,0������������������������������������������������ ±����������������������������������������������� 31,1%, NW 70–130%, p<0,001 bzw. 54,8����������� ±���������� 23,1%, NW 60–130%, p<0,001) und AT-III- (61,4����������������������������� ±���������������������������� 16,3%, NW 75–125%, p<0,001) Spiegel waren nach Reanimation erniedrigt. Bei vor Tag 5 nach ROSC verstorbenen Patienten zeigten sich h������������������������������������ ö����������������������������������� here PAI-1- Spiegel (43,1���������� ±��������� 23,2 vs. 30,1���������������������������������������������������������������������� ±��������������������������������������������������������������������� 21,3U/ml, p<0,05) und ein deutlich erniedrigtes Protein C (62,7������ ±����� 27,4 vs. 84,7����������������������������� ±���������������������������� 28,0%, p<0,01) gegen�������� ü������� ber >5 Tage ����� Ü������������ ������������� berlebenden. Zusammenfassung: Nach erfolgreicher Reanimation kommt es zu Verä����������������������������������������������������������������� nderungen im Gerinnungsablauf im Sinne eines prokoagulatorischen Ph�������� ä������� notyps ä���������������������� ����������������������� hnlich dem einer DIC. Eine ����� Erh������ ��������� ö����� hung ���������������� von PAI-1, oder Er��� niedrigung von Protein C im Plasma der Patienten kurz nach Reanimation ist als prognostisch ung������� ü������ nstig anzusehen. ���������� P 29 Systematische Ergebnisr������������������������������������������� ü������������������������������������������ ckkopplung in der Herzinfarktversorgung – Konzeption und Umsetzung der multizentrischen FITT-STEMI-Studie D. Ahlersmann; C. Fleischmann 1; R. Hilgers 2; J. Jung 3; L. S. Maier 4; S. Maier 5; H.-G. Olbrich 6; K. H. Scholz; G. Werner 7 Medizinische Klinik I, St. Bernwardkrankenhaus Hildesheim, Hildesheim; 1 Klinikum der Stadt Wolfsburg, Wolfsburg; 2 Medizinische Statistik, Zentrum Innere Medizin, Georg-August-Universit�������������� ä������������� t G���������� ö��������� ttingen, G���������� ����������� ö��������� ttingen; 3 Kardiologie und Angiologie, Medizinische Klinik I, Klinikum Worms, Worms; 4 Abteilung Kardiologie und Pneumologie, Georg-August-Universit��� ä��t G���������� ö��������� ttingen, G���������� ����������� ö��������� ttingen; 5 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Medizinische Intensivstation, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Bayerische ������������������������������ Julius-MaximiliansUniversit������������� ä������������ t W��������� ü�������� rzburg, W��������� ���������� ü�������� rzburg; 6 Asklepios Klinik Langen, Langen; 7 Klinikum Darmstadt, Darmstadt Hintergrund: Bei der Behandlung des akuten ST-Hebungsinfarktes (STEMI) ist die schnelle Wiederer�������� ö������� ffnung ������������������������ des verschlossenen Herzkranzgef����������������������������� äß��������������������������� es von zentraler Bedeutung �������������������������������� f������������������������������� ü������������������������������ r die Prognose der Patienten. FITT-STEMI (Feedback-Intervention and Treatment Times in ST- Elevation Myocardial Infarction) ist eine multizentrische Studie, in der gepr��������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������� ft werden soll, ob durch standardisierte Datenerfassung mit ������������ systematischer R������������ ü����������� ckkopplung ������������������������������ der Behandlungsergebnisse die ����������������� Ergebnisqualit��� ä��t bei Patienten mit STEMI verbessert werden kann.
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 269
Abstracts Methode: An kardiologischen Zentren mit 24-h-Bereitschaft f������� ü������ r PCI (perkutane koronare Intervention) werden bei allen Patienten mit STEMI und einer Symptomdauer <24 h die zeitlichen Abl���������������� ä��������������� ufe der Akutbehandlung prospektiv erfasst. Es werden alle relevanten Zeitintervalle in der Rettungs- und Therapiekette analysiert. Im Anschluss an einen DreiMonats-Zeitraum (Basisquartal) werden jeweils zu Beginn eines neuen Quartals die analysierten Behandlungszeiten in interaktiven Veranstaltungen allen beteiligten Gruppen pr������������������������������� ä������������������������������ sentiert. Die Gesamtdauer der Studie betr������������ ä����������� gt jeweils ��� 15 Monate ��������������������� (1 Basis- und ��4 ������������������������ Interventionsquartale). Prim����� ä���� rer Endpunkt ��������������������������������������������������������� bildet die “Contact-to-Balloon” (C2B) - und die “Door-to-Balloon” (D2B)- Zeit. Sekund����� ä���� rer ��������������������������� Endpunkt ist der klinische Verlauf nach 30 Tagen und nach 1 Jahr. Ergebnisse: In der Probephase nehmen 6 PCI-Kliniken und ihre 28 kooperierenden Krankenh��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� user an der Studie teil. In diesen Kliniken wurden im Basisquartal 264 Patienten und im 1. Folge-Quartal 216 Patienten eingeschlossen (“Intention to treat”). Bereits nach der 1. FeedbackVeranstaltung wurde eine deutliche Verk������� ü������ rzung der ����������������������� Revaskularisationszeiten erzielt, die C2B-Zeit fiel im Mittel von 164 auf 136 min (Median: 130 vs. 113 min), die D2B-Zeit im Mittel von 89 auf 68 min (Median: 70 vs. 54 min). Zusammenfassung: Nach ersten Ergebnissen ist bei der STEMI-Behandlung das Instrument eines systematischen Daten-Feedbacks gut praktikabel. Bereits nach dem 1. Feedback konnte eine deutliche Verk��� ü�� rzung der Revaskularisationszeiten erreicht werden. FITT-STEMI soll im weiteren Studienverlauf zeigen, ob und bei welchen Patienten dadurch auch eine Verbesserung der Prognose erreicht werden kann. P 30 Rationelles Konzept zum kristalloiden und kolloidalen Volumenersatz auf der internistischen Intensivstation – Das 4+4-Modell L. Weidhase Fachbereich Intensivmedizin, Department f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Universit���� ������������� ä��� tsklinikum Leipzig A. ������� ö������ . R., Leipzig �������
Hypervolämie
Kreislaufverhältnisse Diuretika
instabil
stabil
Serumnatriumspiegel normal/ erniedrigt
Kolloide +Kristalloide
erhöht
Säure-Base-Haushalt
Glucose 5% (ggf. Wechsel mit Vollelektrolytlösung)
ausgeglichen/ Alkalose Azidose Serumkaliumspiegel normal/ erniedrigt
erhöht
normal/ erniedrigt
erhöht
Ringeracetat
NaCI 0,9%
Ringerlösung
NaCI 0,9%
8 Abb. 1. Rationelles Konzept zum kristalloiden Flüssigkeitsersatz Hypovolämie und instabiler Kreislauf intialer Volumenbedarf mäßig
hoch
präxistente Niereninsuffizienz* ja
HES 200/0,5 10%
nein
allergische Diathese nein
ja Hyperkaliämie
nein
ja
nein
HES 130 bal.
ja
HES 130 in NaCI
nein
Gelatine bal.
ja
HES 130 in NaCI
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Hypovolämie
HES 130 bal.
270 |
Volumenstatus
HES 130 in NaCI
Hintergrund: Infusionsl����������������������������������������� ö���������������������������������������� sungen geh������������������������������ ö����������������������������� ren zu den am h�������������� ä������������� ufigsten verwendeten und effizientesten Medikamenten im station�������������� ä������������� ren Bereich. Im Gegensatz dazu bestehen h������ ä����� ufig erhebliche �������������������������������� Unsicherheiten durch die Anwender bez��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� glich Zusammensetzung, spezifischer Wirkung ��� im Organismus und der differenzierten Einsatzm������������������������ ö����������������������� glichkeiten. Gerade in der internistischen Intensivmedizin findet man sehr oft multimorbide Patienten, die ein individuell zugeschnittenes Infusionsprogramm ben�� ötigen. Um hierbei eine optimale Patientenversorgung zu erm���������� ö��������� glichen, ist die Verwendung eines rationalen Therapiekonzeptes im Sinne eines Flussschemas sinnvoll. Dieser Algorithmus m�������������������������� ü������������������������� sste auf der einen Seite m������������������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������������������ glichst einfach und logisch sein, auf der anderen Seite jedoch f�������� ü������� r alle pathophysiologischen Zust�������������������������� ä������������������������� nde eine optimale L������ ö����� sung bieten. ������� Methode: Das pr��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� sentierte Konzept beruht auf pathophysiologischen Ü������������������������������������������������������������������� berlegungen, langj������������������������������������������������� ä������������������������������������������������ hrigen klinischen Beobachtungen und einer systematischen Literaturrecherche. Ergebnisse: Nach sorgf�������� ä������� ltiger Evaluation ������������������������������������������ der Patienten unter Ber�������� ü������� cksichtigung von klinischen Befunden, Laborwerten, bildgebenden Verfahren sowie noninvasiver und invasiver h�������������������������������� ä������������������������������� modynamischer Messungen ist es m�������������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������������� glich, f����������������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������������� r jeden internistischen Intensivpatienten ein ma���������� ß��������� geschneidertes Infusionskonzepz zu erstellen unter Verwendung von 4 verschiedenen kristalloiden und 4 verschiedenen kolloidalen Infusionsl�������� ö������� sungen sowie von Infusionszus������������������������������������������������ ä����������������������������������������������� tzen. Das in unserer Arbeitsgruppe entwickelte 4+4-Modell stellt anhand eines strukturierten Algorithmus hierf�������� ü������� r eine effiziente und einfach zu realisierende M������������������������������ ö����������������������������� glichkeit dar. Praktische Anwendungen werden durch klinische Beispiele illustriert.
Zusammenfassung: Das in diesem Vortrag vorgestellte 4+4-Modell beinhaltet eine sinnvolle M�������������������� ö������������������� glichkeit, mit den ���������������������������� ü��������������������������� ber hundert in Deutschland verf������������������������������������������������������������������ ü����������������������������������������������������������������� gbaren Infusionsl������������������������������������������������ ö����������������������������������������������� sungen auf der internistischen Intensivstation eine differenzierte und gleichzeitig rationelle Infusionstherapie durchzuf��������������������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������������������� hren. Dies wird anhand eines strukturierten Algorithmus dargestellt. Siehe . Abb. 1 und 2
8 Abb. 2. Rationelles Konzept zum kolloidalen Flüssigkeitsersatz
P 31 Atrial fibrillation on the intensive care unit: prevalence and patient´s outcome A. S. Parwani; F. Felske; D. Blaschke; M. Huemer; A. Wutzler; L.-H. Bold; S. Rolf; D. Habedank; Y. K���������������� ü��������������� hnle; R. Dietz 1; W. Haverkamp Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, Campus VirchowKlinikum, 1 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Molekulare und Klinische Kardiologie, Campus Buch, Franz Volhard Klinik, Charit��������������������� é�������������������� - Universit�������� ä������� tsmedizin Berlin, Berlin Objective: Little information is available on the prevalence of atrial fibrillation (AF) in intensive care units (ICU) patients. It is unclear whether AF contributes to morbidity and/or mortality. Method: Data were collected from consecutive patients admitted to our medical ICU from April 2006 to November 2006. Clinical variables, APACHE II score, duration of ICU stay and in-ICU survival status were assessed. Results: A total of 600 consecutive patients were included, with a mean age of 62 ± 16 years and a mean ICU stay duration of 5.1 ± 9.1 days. Total mortality on the ICU was 12% (72/600). Cardiac disease was the main reason for admission (310/600; 52%) followed by pulmonological disease (101/600; 17%). AF was documented in 126 patients (21%). Out of these patients, 61 (48.5%) had a history of prior AF and 65 (51.5%) had new-onset AF. The APACHE II scores were higher in AF patients (20.1 ± 13.1) than in without AF patients (10.9 ± 11.1, P<0.001). Patients with documented AF had a significantly longer stay in the ICU when compared with without AF patients (mean 9.4 ± 12.4, 3.9 ± 7.7 days, respectively; P<0.001). In-ICU mortality was significantly higher among patients with documented AF when compared to those without AF patients (23/126 [18%], 49/468 [10.5%], respectively; P=0.017). The univariate analysis showed atrial fibrillation, heart rate, APACH II score, diastolic and systolic blood pressure at admission, history of arterial hypertension, pneumonia as main diagnosis at admission, SIRS and septic shock as predicators for death. In the multivariate analysis independent predicators for death were septic shock, APACH II score, systolic blood pressure and heart rate. Conclusion: AF occurs frequently in ICU patients and is associated with longer ICU duration stay and with higher in-ICU mortality. AF seems to be a surrogate for the presence of more severe disease. Further studies aiming to assess the effects of treatment of AF on morbidity and mortality are urgently needed. P 32 Immunomodulatory effects of levosimendan in vitro and in patients with cardiogenic shock J. Hasslacher; S. Dunzendorfer; R. Bellmann; M. Joannidis Klinische Abteilung f������������������������������ ü����������������������������� r Allgemeine Innere Medizin, Universit���������� ������������������� ä��������� tsklinik f��� ���� ü��r Innere Medizin, Medizinische Universit�������������� ä������������� t Innsbruck, Innsbruck/A ����������� Objective: Levosimendan is successfully used in the treatment of severe cardiac failure with symptomatic low cardiac output. Its positive inotropic effect is mediated by sensitizing troponine C to Calcium-ions, whereas the vasodilatory effect is due to activation of ATP-sensitive potassium channels. We investigated the effects of levosimendan on the respiratory burst activity of polymorphonuclear leukocytes (PMNL) in vitro with healthy volunteers and patients treated with levosimendan. Method: PMNL were isolated from patients with cardiogenic shock before, one hour after and two hours after start of levosimendan infusion. PMNL from healthy volunteers were incubated with levosimendan in vitro after isolation. Thereafter oxidative burst was stimulated with formyl-MetLeuPhe (fMLP) or phorbol myristate acetate (PMA) and was quantified using DCF-DA (a dye for reactive oxygen species detection). Results: Treatment with levosimendan in patients with cardiogenic shock resulted in reduction of oxidative burst activity in unstimulated, fMLP- and PMA- stimulated cells. The most pronounced effect was seen after two hours of levosimendan infusion resulting in a 46,6 ± 10,7%
reduction in unstimulated PMNL (p = 0,015), as well as a 44,2 ± 7,4% reduction in PMA stimulated (p <0,0001) and 38,1 ± 10,9% reduction in fMLP stimulated PMNL (p = 0,011). In vitro treatment of isolated neutrophils from healthy volunteers with different concentrations of the drug, showed a dose-dependent inhibition of oxidative burst activity. The greatest effect was seen at a levosimendan concentration of 1000 ng/ml with a 27,4 ± 4,4% (p = 0,0010) and a 27,4 ± 5,3% (p = 0,0020) reduction of oxidative burst activity in PMNL stimulated by fMLP or PMA, respectively. Conclusion: In conclusion levosimendan might have immunomodulatory effects by influencing reactive oxygen species production of polymorphonuclear neutrophils in addition to the well known inodilatory activity. P 33 Activated Protein C Levels in Patients with Cardiogenic Shock Correlate with Outcome B. Fellner; R. Jarai; P. Smetana; M. Freynhofer; G. Zorn; O. Wagner 1; K. Huber; A. Geppert 3. Med. Abteilung, Wilhelminenspital, 1 Klinisches Institut f���������������� ü��������������� r Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische Universit��������� ä�������� t Wien, Wien/A ������ Objective: In patients (pts) with severe sepsis low levels of activated protein C (APC) are associated with high morbidity and mortality. Because inflammation plays an important role in the development and outcome of cardiogenic shock (CS), we investigated whether pts with CS have decreased circulating levels of APC, too, and if these were associated with increased mortality. Method: We measured serum APC levels in pts with CS following acute myocardial infarction (MI) and in a control group consisting of pts with uncomplicated MI at day 0, 1, 2, 3, 5, and 7 after onset of shock/MI. Data were correlated to vasopressor-(VP) need, organ failure and 28 day mortality. Results: In our study 30 pts with CS fullfilled the inclusion criteria, 6 pts were in the control group. In 83% of the CS pts (n=25) an IABP was installed, 73% (n=22) had to be machanically ventilated. On day 0 after onset of shock the mean dose of dobutamin was 5.4±4.6 µg/kg/min and the mean vasopressor dose 0.49±0.48 µg/kg/min. Renale failure was observed in 37% (n=11), and 50% (n=15) had renal dysfunction; the total SOFA score on admission was 8.8±3.0. The ICU and the 28 daysurvival were 50% and the 7 day-survival 73%. In pts with CS APC levels at baseline were significantly lower than in the control group (85±27% vs 103±12%). We noted a decline in APC levels from admission to day 3 (72±38% vs 124±10%, p<0.001). 7 pts with CS died within 72 hours. On day 3 non-survivors of CS did exhibit significantly lower APC levels than survivors (48 ±28% vs 85±37%, p=0.03). APC levels correlated significantly with the SOFA score from day 0 to day 3. There was no significant correlation with VP-need. Conclusion: Pts with CS show a decline in APC levels. During the course of disease this decrease is more severe in non-survivors than in survivors and correlates with organ failure. P 34 Autoantik��������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������� rper gegen kardiales Troponin I bei Patienten mit Herzinsuffizienz M. Platzeck; H.-D. D������������������������������������������� ü������������������������������������������ ngen; J. O. Vollert; J. Searle; C. M������ ü����� ller 1; J. Reiche 1; F. Mehrhof; M. M����� ö���� ckel Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, 1 Zentralinstitut f��� ü��r Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie, Campus Virchow-Klinikum, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin ������ Hintergrund: Patienten mit Herzinsuffizienz stellen aufgrund steigender Fallzahlen, erweiterter Therapiem������������������������������������� ö������������������������������������ glichkeiten und hoher Hospitalisationsrate eine zunehmende Herausforderung f����������������������� ü���������������������� r die Akutmedizin dar. Methode: Wir untersuchten 138 Patienten (73����������������������� ±���������������������� 5,6 Jahre, 47,8% m���� ä��� nnlich) mit chronischer Herzinsuffizienz im AHA Stadium A-C auf das Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 271
Abstracts Vorliegen von Antik��������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������� rpern gegen kardiales Troponin I (Anti-TnI) in Relation zu NT-proBNP und kardialem Troponin I (cTnI) zu einem Basiszeitpunkt und nach Titration auf eine ß������������������������������� �������������������������������� -Blockertherapie (maximal tolerierte Dosis). Die Follow up Dauer lag im Median bei 85 (31–134) Tagen. Anti-TnI wurden mittels eines experimentellen Assays in Entwicklung der Fa. Abbott Laboratories gemessen und als relativer Wert in Bezug auf den Mittelwert einer Niedrigkontrolle angegeben. cTnI wurde mittels Routine-Assay (Architect������������������������������������������� ®������������������������������������������ , Abbott Laboratories) wie auch NT-proBNP (Roche Diagnostics�������������������������������� ®������������������������������� ) bestimmt. Anti-TnI wurde zum Vergleich ����������������� zus���� ä��� tzlich in einer normalen Referenzpopulation von 300 gesunden Probanden (50% m������������������ ä����������������� nnlich) bestimmt. Ergebnisse: Die Anti-TnI betrugen bei Basisuntersuchung im Median 0,56 und stiegen im Follow Up signifikant auf 0,665 an (p<0,001). cTnI lag im Mittel bei 0,0211 und fiel signifikant auf 0,0046���������������� µ��������������� g/L ab. Die NTproBNP-Werte lagen im Median bei 352 ng/L und stiegen nicht signifikant auf 414 bei Kontrolle an. NT-proBNP und cTnI verliefen signifikant mit den Schweregrad der Herzinsuffizienz (Stadium A niedriger vs. C, p<0,001). Anti-TnI war weder zur Basisuntersuchung noch im Verlauf mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz nach AHA-Stadien oder mit NT-proBNP-Werten (Grenzwert Median) assoziiert. In der gesunden Kontrollgruppe lag der mediane Anti-TnI-Wert bei 0,53 (p=n.s.). Zusammenfassung: Patienten mit Herzinsuffizienz haben parallel zur klinisch und echokardiographisch charakterisierten Herzinsuffizienz Erh������������������������������������������������������������ ö����������������������������������������������������������� hungen von NT-proBNP und kardialem Troponin I als Ausdruck der Schwere ihrer Erkrankung. W��������������������������� ä�������������������������� hrend die cTnI-Werte nach �������� Optimierung der Therapie fielen, stiegen die Anti-TnI-Werte an. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von ������������������� ß������������������ -Blockern f������� ü������ r die ������������������ Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Weitere Studien mit gr����������������������� öß��������������������� eren Patientenzahlen zur Bedeutung von Anti-TnI sind notwendig. P 35 Pulse Contur Cardiac Index Bestimmung mit dem PiCCO-2: Wann sollte rekalibriert werden? W. Huber; B. Saugel; V. Phillip; S. Mair; T. Oelfin; H. Einwaechter; V. Becker; R. Vogelmann; M. Treiber; C. Schlag; R. Schmid II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Das h������������������������� ä������������������������ modynamische Monitoring ��������������������� ist ein wesentlicher Bestandteil der Intensivmedizin. Einer der wichtigsten Zielparameter ist der Cardiac Index CI. Thermodilution (TD) durch PAC oder mittels transpulmonaler TD mit dem PiCCO sind die Gold-Standards der CIBestimmung. Nach Kalibrierung durch TD liefert das PiCCO-System zus������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������ tzlich einen kontinuierlich mittels Pulse Contour (PC) bestimmten CI (CIpc). Prospektive Daten zur Langzeit-Validit����������������������� ä���������������������� t des CIpc gibt es unseres Wissens nicht. Daher war es Ziel unserer Studie, die langfristige Validit��������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������� t des CIpc in der t������������������������������� ä������������������������������ glichen Routine zu evaluieren. Methode: Bei 32 konsekutiven ICU-Patienten mit PiCCO-2-Monitoring (Pulsion, M��������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������� nchen) wurde der CIpc jeweils unmittelbar vor der n����� ä���� chsten TD aufgezeichnet und dann mit dem nachfolgenden CItd verglichen. Um Alltagsbedingungen wider zu geben, gab es keinerlei Ausschlu����� ß���� kriterien. Statistik: SPSS-Software. Ergebnisse: Bei 32 Patienten (21m, 11w; APACHE-II 21,6������������� ±������������ 7,9) wurden 429 TD-Messungen durchgef������������������������������������ ü����������������������������������� hrt. Die Latenz zur letzten TD lag ���� bei 854�������������������� ±������������������� 637 min (28–5526). Es ����������������������������������������������� zeigte sich eine hochsignifikante Korrelation von CIpc und CItd (p<0,001; r=0,878) ohne signifikante Differenz von CIpc und CItd (4,28������ ±����� 1,45 �������������������������������������� vs. 4,33������������������������������ ±����������������������������� 1,3 l/min*qm). Die Bland-Altman-Analyse zeigte einen Bias von 0,051������� ±������ 0,755 l/min*qm �������������������� (lower and upper levels of agreement ����������� −���������� 1.43 bzw. ������������������������� 1.53L/min*qm; Percentage ������ Error 34%). Die Differenz “CItd-CIpc” korrelierte nicht mit dem Zeitabstand zur letzten Kalibrierung (r=-0,042; p=0,390. Auch der Absolutwert von “CItd-CIpc” korrelierte nicht mit der Latenz zur letzten TD (r=0,074; p=0,128). Hingegen korrelierte “CItd-CIpc” sowohl in der univariaten als auch in der multivariate Analyse mit CIpc (r=-0,351; p<0,001 bzw. r=0,146; p=0,002). Eine Subgruppen-Analyse von 297 Messungen mit einem CIpc von 2,5–5,5L/min*qm zeigte einen reduzierten Percentage Error von 27%. Sensitivit�������������������������������������������������� ä������������������������������������������������� t, Spezifit�������������������������������������� ä������������������������������������� t, positiver und negativ pr���������� ä��������� diktiver
272 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Wert des CIpc bez������������������ ü����������������� glich eines CItd <2,5 ����� bzw. ����������������������������� eines CItd>5L/min*qm waren hoch mit 85, 96, 68 und 69% bzw. mit 79, 83, 76 und 91%. Zusammenfassung: CIpc und CItd korrelieren hochsignifikant. Auch unter klinischen Routinebedingungen war die Treffsicherheit nicht von der Zeit zur letzten TD beeinflusst. P 36 Vorhersage der Volumenreagibilit�������������������������������� ä������������������������������� t von Schock-Patienten mittels Trendelenburglagerung und transpulmonaler Thermodilution P. Lebiedz; H. Schmitz; E. Hilker Medizinische Klinik und Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Westf�������������������������������������� ������������������������������������������� ä������������������������������������� lische Wilhelms-Universit������������ ä����������� t M�������� ü������� nster, M������ ������� ü����� nster Hintergrund: Die Vorhersage der Volumenreagibilit���������������� ä��������������� t des kritisch kranken beatmeten Patienten ist eine bisher unzureichend etablierte klinische Frage. Als einfache klinische Tests zur Diagnostik eines Volumenmangels werden die Kopftieflage sowie das passive Anheben der Beine durchgef������������������������������������������������������������ ü����������������������������������������������������������� hrt. Ziel dieser Studie ist, mittels Trendelenburglagerung und ���� anhand des intrathorakalen Blutvolumens und der Schlagvolumenvarianz volumenreagible Patienten zu identifizieren. Methode: Eingeschlossen wurden 20 beatmete Schock-Patienten. Die Patienten wurden in Kopftieflage gebracht, ein Anstieg des mittleren Blutdrucks (MAD) um mehr als 5 mmHg oder ein Anstieg des ���������� ü��������� ber Pulskonturanalyse bestimmten Herzzeitvolumens (HZV) >10% wurden als positive Reaktion bewertet. Anschlie������������������������������ ß����������������������������� end wurde mittels PICCO-Thermodilution (Pulsion) die Reaktion des Schlagvolumens auf Volumenbelastung kontrolliert. Patienten, die nach Volumengabe einen Anstieg des Schlagvolumens um mehr als 10% zeigten, wurde als volumenreagibel eingestuft. Bestimmt wurden HZV, MAD, ITBI (intrathorakaler Blutvolumenindex), SVV (Schlagvolumenvarianz) und ZVD (zentralven�������������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������������� ser Druck). Als potentiell volumenreagibel galten hier: ITBI-Werte <800 ml/m2, SVV >12% und ZVD-Werte <10 mmHg. Ergebnisse: Die Bewertung des MAD und des HZV nach Trendelenburglagerung sind nicht ausreichend sensitiv (41,7 bzw. 50,0%) zur Vorhersage der Volumenreagibilit��������������������������������������� ä�������������������������������������� t. W���������������������������������� ä��������������������������������� hrend die HZV-Messungen sehr gut die nicht-volumenreagiblen Patienten identifizieren, ist die Analyse des MAD im Hinblick auf eine Vorhersage der Volumenreagibilit��������� ä�������� t nicht brauchbar (Sensitivit������������������������������������������ ä����������������������������������������� t 41,7%, Spezifit������������������������ ä����������������������� t 50%). Die Bestimmung ���� von ITBI, SVV und ZVD besitzen keine bessere Sensitivit������� ä������ t zur Vorhersage ����������� der Volumenreagibilit�������������������������� ä������������������������� t (25,0% bzw. 40,0% bzw. ������������������������� 16,7%), aber eine gleich hohe Spezifit��� ä�� t. Zusammenfassung: W��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� hrend vorausgegangene Studien die Bedeutung des “passive leg raising” zur Vorhersage der Volumenreagibilit����������� ä���������� t nahe legen, zeigt unsere Untersuchung, dass die Trendelenburg-Lagerung keine ausreichende Voraussage der Volumenreagibilit���������������������� ä��������������������� t erlaubt. M��������� ö�������� glicherweise ist dies durch funktionelle Unterschiede zwischen der Trendelenburgposition und dem “passive leg raising” zu erkl����� ä���� ren. P 37 Plasmacholin sagt Myokardinfarkte nach Perkutaner Coronarer Intervention (PCI) voraus S. Gwosc; J. Searle; J. O. Vollert; C. M������ ü����� ller 1; J. Reiche 1; C. L������ ü����� ders 1; O. Danne; M. Schr��������������� ö�������������� der; R. Dietz 2; M. M����� ö���� ckel Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, 1 Zentralinstitut f��� ü��r Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie, Campus Virchow-Klinikum, 2 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Molekulare und Klinische Kardiologie, Campus Buch, Franz Volhard Klinik, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin Hintergrund: Der Anstieg kardialer Troponine nach PCI wird als Typ 4a Myokardinfarkt (MI) gem��������������������������������������� äß������������������������������������� Konsensus-Definition betrachtet und ist ein Indikator f������������������ ü����������������� r ein schlechtes Outcome. ��������� Es �������������������������� gibt keine Methode zur Identifikation der Risikopatienten vor PCI. Methode: Wir untersuchten 135 initial Troponin T (TnT) negative Patienten (75,9% M������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� nner, 64,7������������������������������������������� ±������������������������������������������ 11,2 Jahre), f���������������������������� ü��������������������������� r die eine elektive Korona-
rangiographie und PCI geplant war. Bei 106 Patienten wurde die PCI durchgef����� ü���� hrt. Der prim���� ä��� re ����������������������������� Endpunkt war ein TnT-Anstieg �������� (cutoff ���������������� 0,03 ����������� µ���������� g/L) 8–24 h �� nach Prozedur. Vollblutcholin (WBCHO) und Plasmacholin (PLCHO) wurden mit einem Fast-chemiluminescenz Assay gemessen, der gegen den Goldstandard der HPLC-Massen-Spectrometrie validiert ist (Abbott Laboratories). TnT wurde im Routinelabor gemessen (Roche Diagnostics��� ®�� ). Ergebnisse: Insgesamt zeigten 18,5% der Patienten einen signifikanten TnT Anstieg nach der Prozedur. In der PCI Gruppe hatten 23,6% einen Typ 4a MI. Unter den 29 Patienten mit diagnostischer Angiografie, hatte ein Patient (3,4%) mit Hauptstamm-KHK-3 einen signifikanten TnT Anstieg. WBCHO und PLCHO betrugen initial 23,1 pmol/L und 11,4 pmol/ L; sie zeigten keinen signifikanten Unterschied bei Patienten mit und ohne Typ 4a MI. Koronare Komplikationen waren selten (1,48%, je ein Fall mit und ohne Typ 4a MI). Unter Verwendung von Cutoffs aus der Literatur (WBCHO 28,2; PLCHO 18,5) und abgeleitet aus Kontrolldaten (99% und 95% Perzentile des Referenzkollektivs), lie���������������������� ß��������������������� en sich zuverl������� ä������ ssige Vorhersagen f���������������������������������������������� ü��������������������������������������������� r den Typ 4a MI durch initiale PLCHO Messung ��������� treffen. PLCHO aus der 95% Perzentile einer Normalpopulation (13,5 pmol/L) zeigte die besten Ergebnisse mit 36,0% post-PCI MI im Vergleich zu 18,5% in der negativen Gruppe (p=0,068; RR 1,95) bei den 106 PCI-Patienten. Bei der ROC-Analyse f��������������������������������� ü�������������������������������� r WBCHO und PLCHO best���������� ä��������� tigt die gr����������������������������������� öß��������������������������������� ere AUC f������������������������ ü����������������������� r PLCHO (0,604) dessen ����������������������� Ü���������������������� berlegenheit zu WBCHO (0,561). Zusammenfassung: Ein Typ 4a MI trat bei 23,6% der Patienten nach PCI auf. Dieser MI-Typ hatte keinen Bezug zu beobachteten periprozeduralen Komplikationen. PLCHO-Spiegel bei Aufnahme haben einen pr����������������������������������������� ä���������������������������������������� diktiven Wert f������������������������� ü������������������������ r den durch TnT-Anstieg ���������������������� definierten Typ 4a MI und erlauben den Schluss, dass Plaqueinstabilit������������������������� ä������������������������ ten eine Ursache dieser Komplikation sind. P 38 Integrierte und strukturierte Versorgung nach pr������������������ ä����������������� hospitaler Reanimation H.-J. Busch; T. Schwab Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Albert������� Ludwigs-Universit��� ä��t Freiburg, Freiburg ���������� �������� Hintergrund: Etwa 80 pro 100.000 Einwohner erleiden pro Jahr in Deutschland einen Herzkreislaufstillstand. Nach einer erfolgreichen Wiederbelebung ist es nicht nur notwendig so fr��������������������� ü�������������������� h wie m������������� ö������������ glich normale Kreislaufverh������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������ ltnisse wiederherzustellen, sondern auch nachfolgende Sch���������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������� digungen zu verhindern. Schwer erkrankte Patienten profitieren von einer strukturierten Versorgung, weshalb regionale und ü��������� ���������� berregionale Schlaganfalleinheiten und Traumazentren zur multidisziplin����� ä���� ren Versorgung entstanden. Zur strukturierten Behandlung von Patienten nach einer erfolgreich Reanimation wurde in Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst Freiburg, der internistischen Intensivtherapie des UKL Freiburg sowie der beteiligten neurologischen Einrichtungen ein integratives Netzwerk zur zielgerichteten Versorgung eingerichtet. Methode: ������������ Ü����������� berpr������ ü����� fung ��������������������������������� des kardialen und neurologischen ���������� Ü��������� berlebes f������������������������������������������� ü������������������������������������������ hrten wir eine retrospektive Untersuchung der �������������������������� behandelten Patienten durch. Insgesamt wurden 653 Patienten in den Jahren 2001–2006 nach erfolgreicher Wiederbelebung analysiert. Ergebnisse: Von 653 untersuchten Reanimationen waren 296 (45,3%) prim��������������������������������������� ä�������������������������������������� r erfolgreich, 357 (54,7%) erfolglos. �������������������������� 226 Reanimationen konnten hinsichtlich des klinischen Verlaufes analysiert werden, davon wurden 116 (51,3%) lebend aus dem Krankenhaus entlassen, 110 (49,7%) verstarben w������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������ hrend des Krankenhausaufenthaltes. Insgesamt konnten 83 der reanimierten Patienten (71,6%) die Klinik mit allenfalls leichten neurologischen Beeintr����������������� ä���������������� chtigungen (GOS 4�� und ��������������������� 5) verlassen. In 20 ��� F������ ������� ä����� llen (17,2%) lag eine leicht-mittelgradige Behinderung vor (GOS 3 und 3–4), 8 Patienten (6,9%) waren zum Entlasszeitpunkt schwer neurologisch beeintr������������������� ä������������������ chtigt (GOS 2 und 2–3). ��������������������������������� Nach einem Jahr kam es bei ���������� 21 der beobachteten Patienten zu einer Verbesserung des neurologischen ����� Ü���� berlebens (89% mit akzeptablen neurologischen Outcome).
Zusammenfassung: Diese erstaunlich Ü�������������������������� ��������������������������� berlebensraten und den erfreulichen neurologischen Langzeit���������������������������������� ü��������������������������������� berlebensraten scheinen in einem stringenten, multidisziplin�������������� ä������������� ren Netzwerk ������������������������ zu gr������������������� ü������������������ nden, welches die ������ Frage nach strukturierten, zertifizierten Einheiten zur Versorgung reanimierter Patienten aufwirft. P 39 Erfolgreiche Thrombinokklusion perforierter Koronarien G. Cieslinski; J. Kilian; M. Wanner; M. Zegelman 1 Kardiologie, 1 Gef����������������������������� äß��������������������������� - und thorakale Chirurgie, Krankenhaus ���������������������� Nordwest, Frankfurt Hintergrund: Koronarperforationen als Komplikation von PCI‘s sind sehr seltene, vital bedrohliche Ereignisse. Methode: Es wird die erfolgreiche Therapie bei 2 Patienten mit Akutem Koronarsyndrom beschrieben. Ergebnisse: a) Ein proximaler RCA-Verschluss eines 67 J������������ ä����������� hrigen mit STEMI wurde mittels Stent-PCI erfolgreich therapiert, ein Verschluss des RIP in Zweidrahttechnik sondiert und dilatiert. Im peripheren RIPGebiet erkennt man eine Koronarperforation mit Austritt von KM in das Perikard. Nach unzureichender Perikardpunktion, Durchf������� ü������ hrung einer ������ offenen Perikardiotomie auf dem Kathetertisch. Der RIP wurde mittels Ballonokklusion tamponiert. Erst nach fraktionierter selektiver Gabe von Thrombin (5000 units) ü���������������������������� ����������������������������� ber das distale Lumen eines OTW ������������ Ballons konnte der RIP-Endast thrombosiert werden. CK max 1361 U/L. EF 60%. Nach 9 t���������������� ä��������������� giger Beatmung �������������������������������������������� und intermittierender HF konnte der Patient extubiert werden. Entlassung in gutem AZ nach 49 Tagen nach einer Pneumonie. b) Es erfolgte eine Intervention bei einem 85 J������������ ä����������� hrigen mit NSTEMI mit Darstellung einer subtotalen RD-Stenose und reduzierter Perfusion (TIMI II). Nach einer Ballondilatation und Implantation eines BM-Stents zun����������� ä���������� chst kein ������������������������������������������� Fluss im RD, Gabe von Tirofiban und wiederholte niedrig-Druck Dilatationen (<4 bar) mit m������� äß����� iger ������������� Verbesserung der Perfusion und fraglicher peripherer Dissektion. Pl��������� ö�������� tzliche ���� Entwicklung eines kardiogenen Schocks wegen einer Perikardtamponade ausgehend von einer bizarren peripheren RD-Perforation. Umgehende Perikardpunktion (250 ml Blut) und Blocken des RD mit einem Ballon. Gabe von 5000 IE Protamin. Entschluss zur Okklusion des RD mittels Thrombin (1000 units). Sofortige haemodynamische Stabilisierung. CK max: 2972 U/l. Echokardiographisch nur geringe septale Hypokinesie, EF ca. 50%. Restitutio in gutem AZ, Entlassung am 17. Tag (verz������ ö����� gert wegen nosokomialer Norovirusinfektion). Zusammenfassung: Beide Patienten erhielten vor der PCI zus�������� ä������� tzlich ASS 100 mg und Clopidogrel 600 mg, sowie 5000 IE-Heparin. Die oben beschriebene hochselektive Thrombinokklusion ü��������������������� ���������������������� ber einen geblockten OTW-Ballon f����������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������� hrte dennoch umgehend zum Sistieren der aktiven Blutung in das Perikard. P 40 Common comorbidties in elder patients influence the severity of disease in patients with cardiogenic shock after myocardial infarction treated with IABP H. Lemm; M. Ru���������������������������������������� ß��������������������������������������� ; H. Ebelt; A. Schlitt; R. Prondzinsky 1; K. Werdan; M. Buerke Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale); ������ ��������� 1 Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg Objective: Age is seen as a negative prognostic factor in patients with CAD and myocardial infarction especially when cardiogenic shock is present. We hypothesized that age affects severity of disease, complications and prognosis in these patients. Method: Over a 13-month-period our center recruited 40 patients (31 male, 9 female, mean age 64 ± 1,9 yrs.) for the randomized clinical IABPshock-trial to assess the influence of IABP in patients presenting with cardiogenic shock following acute MI. Clinical data and blood samples were taken daily over a four day period. Results were statistically anal-
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 273
Abstracts ysed after sorting based on patients´ age being ≤ 65 (n=18) or >65 years (n=22). Results: Pre-existing unfavourable conditions were shown to be significantly more common in patients >65 years with hypertonia (≤65 vs. >65: 4/18, 22.2% vs. 14/22, 63.6% ; p=0.007), diabetes (≤65 vs. >65: 5/18, 27.8% vs. 15/22, 68.2% ; p=0.010), renal failure (≤65 vs. >65: 0/18, 0% vs. 7/22, 31.8%; p=0.005) and prior MI (≤65 vs. >65: 1/18, 5.6% vs. 8/22, 36.4%; p=0.014). Younger patients showed a significantly higher number of smokers, were more often transferred from another hospital and showed significantly more involvement of the RCA. Severity of disease as measured by the initial APACHE-II-score (≤65 vs. >65: 16.00±1.83 vs. 26.67±2.22; p=0.001) or need of ventilation (≤65 vs. >65: 6/18, 33.3% vs. 15/22, 68.2%; p=0.029) showed a disadvantage in elder patients while hemodynamic markers (≤65 vs. >65: CI: 2.15±0.21 vs. 1.93±0.19; NS; CPi: 0,56±0.08 vs. 0.38±0.04; NS), need for hemodialysis or inotropic drugs and surrogate infarction size markers peak CK and peak Troponin I did not. However, no difference in mortality could be observed (≤65 vs. >65: 4/18, 22.2% vs. 9/22, 40.9%; NS). Conclusion: Conceding the fact that the small number of patients in this trial is a limitation elder patients above 65 years face additional disadvantages when suffering from cardiogenic shock after myocardial infarction. Common comorbidities seem to influence the severity of illness and level of complications during the hospital stay while in this population no difference in mortality was observed when compared to younger patients. P 41 No gender difference in patients with myocardial infarction complicated by cardiogenic shock and treated with IABP H. Lemm; M. Ru���������������������������������������� ß��������������������������������������� ; H. Ebelt; A. Schlitt; R. Prondzinsky 1; K. Werdan; M. Buerke Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale); ������ ��������� 1 Medizinische Klinik I, Carl-von-Basedow-Klinikum, Merseburg Objective: Study data suggest numerous sex-related differences in clinical setting, prognosis and outcome among patients with CAD and myocardial infarction. Limited data are known for these patients presenting with cardiogenic shock following acute MI. We hypothesized that patient’s sex influences the clinical condition, response to treatment and prognosis in this setting. Method: The IABP-shock-trial recruited 40 patients (31 male, 9 female, mean age 64 ± 1.9 yrs.) over a 13-month-period who had been admitted or transferred to the study center for treatment of myocardial infarction with pre-existing or developing cardiogenic shock. Clinical data and blood samples were acquired initially and every 24 hours subsequently until study day 4. Results: Significant differences were shown for smoking (male (m) vs. female (f): 15/31, 48.4% vs. 0/9, 0%, p<0.001), 1-vessel-disease (m vs. f: 1/31, 3.2% vs. 4/9, 44.4%, p=0.048) and right coronary artery being the infarct-related artery (m vs. f: 9/29, 29.0% vs. 9/9 100%, p=0.001). No sex-related differences could be observed in additional co-morbidities (obesity, hypertonia, diabetes, prior MI, CHF), time delays (time until first hospital contact, need for hospital transfer, time until onset of symptoms/shock), severity of disease (infarct size, need for ventilation or hemodialysis, APACHE-II-score (m vs. f: 20.84±1.87 vs. 25.25±3.83, NS), cardiac index (m vs. f: 2.05±0.16 l/(min*m2) vs. 1.69±0.20 l/(min*m2), NS), cardiac power index (m vs. f: 0.47±0.06 W/m2 vs. 0.43±0.06 W/ m2, NS)), treatment (PCI, ACVB, inotrope dosage) or mortality (m vs. f: 10/31, 32.3% vs. 3/9, 33.3%, NS). Conclusion: While gender differences in mild to moderate myocardial infarction have been reported by several authors we could not observe significant differences in this clinically randomized trial. Severe myocardial infarction followed by cardiogenic shock with its unfavourable prognosis seems to flatten out the minor sex-related effects observed. Nevertheless the small number of patients in this trial poses a limitation.
274 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
P 42 HIT-Therapie mit Argatroban bei Intensivpatienten mit Multiorganversagen B. Saugel; R. Schmid; W. Huber II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Die Heparin-induzierte Thrombozyt�������������������� ä������������������� mie (HIT) ist eine schwerwiegende, immunvermittelte Reaktion nach Heparin-Exposition, die mit einer Thrombozytopenie und thrombotischen Komplikationen einhergeht. Bei HIT-Verdacht oder -Nachweis sollte eine Heparintherapie abgebrochen werden und eine Therapie mit einem alternativen, schnell-wirkenden, parenteralen Antikoagulans wie Argatroban begonnen werden. Die empfohlene Initialdosis f�������������������������� ü������������������������� r Argatroban zur HIT-Therapie ist 2 �������������������������������������������������������� µ������������������������������������������������������� g/kg/min mit anschlie���������������������������������� ß��������������������������������� ender PTT-gesteuerter Dosisanpassung. Bisher existieren wenige und teilweise widerspr��������������� ü�������������� chliche Daten bez��������������������� ü�������������������� glich der Dosierung von ��������������������������������������������� Argatroban bei Intensivpatienten mit Multiorganversagen. Methode: Evaluation der Argatrobantherapie bei 12 (8 weibl., 4 m������� ä������ nnl.) Intensivpatienten mit Multiorganversagen und HIT (Alter 70,0���������� ±��������� 17,3 Jahre; Gewicht 69,5�������������������������� ±������������������������� 20,1 kg; APACHE II Score 26,7������������������������ ���������������������������� ±����������������������� 7,8; SAPS II Score bei Beginn der Argatrobantherapie 61,5������� ±������ 16,3). Ergebnisse: 12 Intensivpatienten mit Multiorganversagen und vermuteter oder nachgewiesener HIT (Thrombozyten 46000��������������� ±�������������� 30310) wurden mit Argatroban behandelt. Die mittlere Argatroban-Startdosis betrug 0,32������ ±����� 0,25 ��������������� µ�������������� ��������������� g/kg/min (min 0,04; ���������� max 0,83; ������������������������������� Ziel-PTT >60sec oder PTT 1,5–3 x Ausgangswert). Bei allen Patienten wurde das angestrebte Antikoagulationsziel erreicht. Bei 6 Patienten (50%) musste nach PTT-Anpassung eine Dosisreduktion erfolgen. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 5,5����������������������������������������������������������� ±���������������������������������������������������������� 3,3 Tage. Die endg���������������������������������������� ü��������������������������������������� ltige mittlere Argatroban-Dosis betrug 0,24����������������������������������������������������������������� ±���������������������������������������������������������������� 0,16 ����������������������������������������������������������� µ���������������������������������������������������������� g/kg/min. Dies entspricht ca. einem Achtel der gew�������� ö������� hnlich empfohlenen Dosis und liegt zudem deutlich unter der bisher vorgeschlagenen Dosis f��������������������� ü�������������������� r Intensivpatienten. Zusammenfassung: Intensivpatienten mit Multiorganversagen und HIT k����������������������������������������������������������� ö���������������������������������������������������������� nnen effektiv mit Argatroban behandelt werden. Bei diesen schwerstkranken Patienten muss allerdings eine Dosisanpassung erfolgen. Weitere Studien zur Untersuchung der Eliminationswege und zur Dosisanpassung f����������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������� r die Argatroban-Therapie bei Patienten mit Multiorganversagen werden ben������ ö����� tigt. P 43 Sicherheit und Effektivit�������������������������������������� ä������������������������������������� t der perkutanen Notfallintervention ü���� ����� ber die Arteria Radialis bei Patienten mit Akutem Koronarsydrom A. Viertel; J. Havers; G. Gr������� ö������ nefeld Kardiologie, 1. Medizinische Abteilung, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg Hintergrund: Die optimale Therapie des akuten Koronarsyndroms(ACS) besteht in der raschen Zuf������� ü������ hrung ��������������������������������� der Patienten zur invasiven Koronarintervention. Durch die intraven����� ö���� sen Thrombozytenhemmer ��������������������������� wird in den letzten Jahren eine Zunahme schwerer Blutungen beobachtet, die nach Punktion der A. femoralis bis zu 5% der Patienten betreffen. Hierunter wurde eine signifikante Zunahme der Mortalit����������������������� ä���������������������� t trotz erfolgreicher Akutintervention beobachtet. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es daher, Sicherheit und Praktikabilit������������������������������������ ä����������������������������������� t des Arteria radialis-Zugangs bei Patienten mit ACS im Falle einer Notfallindikation zu bestimmen, da relevante Blutungen hierbei signifikant seltener auftreten. Methode: Einf������� ü������ hrung der ������������������������� Katheterintervention ü������������������� �������������������� ber den perkutanen Radialiszugang �������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� ber 6 Monate bis alle interventionell t���������������� ä��������������� tigen Kollegen die Technik bei elektiven Eingriffen beherrschen. Dann ������������� Ü������������ bernahme in den Notfall-Dienst als Standardzugang. Erfassung von Erfolg und Komplikationen in den folgenden 10 Monaten bei allen Patienten mit ACS Ergebnisse: ������������������������ Ü����������������������� ber einen Zeitraum von �������������������������� 10 Monaten wurden 81 Patienten mit ACS im Bereitschaftsdienst prim��� ä��r ü�������������������������� ��������������������������� ber die A. radialis untersucht.(69% m����������������������������������������������������������� ä���������������������������������������������������������� nnlich, mittleres Alter 69�������������������������������� ±������������������������������� 12 Jahre). Bei 38% der Ptn lag ein ST-Hebungsinfarkt vor, 62% zeigten einen NSTEMI. Demenstsprechend wurde bei 44% der Ptn. ein GP IIb /IIIa Antagonist eingesetzt.
Bei �� Ptn (6%) wurde im �erlauf der Untersuchun�� ein Wechsel auf den femoralen Zu��an�� erforderlich (Gef��-Spasmus n=3, ��omplexe Brachialis Morpholo��ie: n=�, fehlender “bac��-up f�r die Intervention n=�). Der Prim�rerfol�� der 76 Ptn mit Radialis-Zu��an�� la�� bei �6%, die mediane Durchleuchtun��sdauer la�� bei 7,�� Minuten und der KM-�erbrauch bei ���� ml. Bei ��einem Ptn traten Blutun��s��ompli��ationen oder Gef�ss��ompli��ationen w�hrend des station�ren �erlaufs auf. Zusammenfassung: Der Arteria radialis-Zu��an�� ist nach ��urzem Trainin�� in ���% aller Notfall-Katheteruntersuchun��en durchf�hrbar und zei��t eine hohe Sicherheit bez���lich Blutun��s��ompli��ationen auch unter hochdosierten ��rombozytenhemmern. R�nt��enbelastun�� und Kontrastmittelexposition lie��en im Bereich des �blichen �erfahrens, daher sollte ein st�r��erer �insatz dieser Methode ��efordert werden. P 44 Rechtsseitige Kunstklappenthrombose: Bedeutung der Auskultation, Echokardiographie und Klappendurchleuchtung f�r die Diagnosefindung und Kontrolle einer Thrombolyse mit Urokinase H.-P. Ho��a��; �. Mall; C. S��aeff er; V. Le�mann; M. Len�ard; A. Sanner; J. T. Henri��; V. Ara�atzis; P. S��uster �linik ��r �ardiologie�� Angiologie und internistis��e Intensivmedizin�� St. Marien-�ranken�aus Siegen gGm�H�� Siegen Hintergrund: Die Kunst��lappenthrombose (KT) stellt eine seltene, schwerwie��ende Kompli��ation dar. Ursache meist eine ineffe��tive orale Anti��oa��ulation. Bei rechtsseiti��en KT ist die ��rombolyse Mittel der ersten Wahl. Methode: Anhand einer KT in Tricuspidal- (T) und Pulmonalposition (P) soll die Bedeutun�� der Aus��ultation, �cho��ardio��raphie und Durchleuchtun�� f�r die Dia��nose und ��erapie��ontrolle auf��ezei��t werden. Ergebnisse: 33-j�hri��e �rau, operative Korre��tur einer �allot`schen Tetralo��ie mit Kunst��lappenersatz in P [Carbomedics, Ø 3� mm] vor �� Jahren. Nach einer Gastroenteritis Dyspnoe und thora��ale Schmerzen. ����-j�hri��e �rau, Kunst��lappenersatz [SJM, Ø 3� mm] vor ��� Jahren bei de��enerierter Tricuspidal��lappenbioprothese. Aufnahme mit Dyspnoe und Tachy��ardie. Aus��ultation: ���6 Crescendo-Decrescendo Systoli��um im �. ICR lin��s parasternal mit ��6 fr�hdiastolischen Decrescendo, bzw. hochfrequentes 3�6 Holosystoli��um mit 3�6 niederfrequenten Diastoli��um im ��. ICR lin��s parasternal. INR bei Aufnahme �,6�� (P) bzw. �,�3 (T). In beiden ��llen fehlender Klappen��lic��. Klappendurchleuchtun��: fixierte Prothesenfl���el infol��e KT. Dopplerecho��ardio��raphie: fun��tionelle Stenose der Kunstprothese in P (Spitzen-� mittlerer Gradient: 73�3�� mmH��) bzw. in T (�6,7�8,�� mmH��). �inleitun�� einer ��erapie mit Uro��inase (��.���� U����� K�rper��ewicht als Bolus �ber �� min, ��efol��t von ��.���� ������ K�rper��ewicht�h �ber �� h). Klappen��lic�� nach 3 h wieder wahrnehmbar. Klappendurchleuchtun��: re��elrechte �un��tion der Doppelfl���elprothese in P und T. Die dopplerecho��ardio��raphischen Gradienten fielen in P auf �8�� mmH��, in T auf 6,6��,6 mmH�� ab. Keine Kompli��ationen. Unter effe��tiver oraler Anti��oa��ulation re��elrechte Kunst��lappenfun��tion nach �� bzw. �� Monaten. Siehe . Abb. 1–4
8 Abb. 1
8 Abb. 2
Intensivmedizin u nd N otfallmedizin 4 · 2 009 |
275
Abstracts P 45 Ein steigender TIMI Risk Score ist mit einer Abnahme des TIMI-Flusses nach Thrombolyse bei Patienten mit akutem ST-Streckenhebungsinfarkt assoziiert H.-P. Ho��a��; U. �eymer 1; C. S��aeff er; P. S��uster �linik ��r �ardiologie�� Angiologie und internistis��e Intensivmedizin�� St. Marien-�ranken�aus Siegen gGm�H�� Siegen; 1 Medizinis��e �linik B �ardiologie�� R�yt�mologie�� Pneumologie-�� Herzzentrum�� �linikum der Stadt Ludwigs�a�en am R�ein gGm�H�� Ludwigs�a�en Hintergrund: Die prim�re per��utane Koronarintervention (PCI) ist die ��erapie der Wahl bei Patienten mit a��utem ST-Strec��enhebun��sinfar��t (ST�MI). Die Mehrzahl aller Infar��tpatienten wird in Klini��en ohne die M���lich��eit zur A��utintervention auf��enommen. In der �berwie��ende Zahl der ��lle erfol��t hier eine ��rombolyse. Aus diesem Grund ben�ti��en wir ��linische Modelle, um den �rfol�� einer ��rombolyse prospe��tiv absch�tzen zu ���nnen. Methode: 3��� Patienten mit a��utem ST�MI, Symptombe��inn ≤6 Stunden, wurden �� Minuten nach ��rombolysebe��inn an��io��raphiert. Der ��rombolyseerfol�� wurde anhand der �ffenheit der Infar��tarterie (TIMI 3 �luss: erfol��reich; TIMI �–� �luss: nicht erfol��reich), das Risi��oprofil des Patienten anhand des TIMI Ris�� Scores (TRS) bestimmt. Ergebnisse: �s besteht eine lineare Abh�n��i����eit zwischen dem Risi��o der Infar��tpatienten (TRS) und dem ��rombolyseerfol�� (TIMI 3 �luss), p trend �,���. Siehe . Abb. 1 und 2 100
p-trend = 0.012
8 Abb. 3
% patients
80 60 40 20 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8+
TIMI Risk Score TIMI 3 Fluss
Linear (TIMI 3 Fluss)
8 Abb. 1
8 Abb. 4 Zusammenfassung: Bei rechtsseiti��en KT ist ��rombolyse eine schnelle, ubiquit�r verf���bare, effe��tive und sichere ��erapie. Die Aus��ultation (Klappen��lic��, Stenose��er�usch) richtun��sweisend, die Durchleuchtun�� eine einfache, verl�ssliche dia��nostische Methode zur Dia��nosefindun�� und ��erapie��ontrolle. Die �cho��ardio��raphie bietet wichti��e Zusatzinformationen (H�modynami��, ��rombuslast).
276 |
Intensivmedizin und N otfallmedizin 4 · 2 009
Unterteilt man die Patienten in �� Risi��o��ruppen: niedri��es (TRS �–�), mittleres (TRS 3–��), hohes (TRS ��–6) und h�chstes Risi��o (TRS >6), so ���nnen wir eine Patienten��ruppe identifizieren, bei der man von einer ��erin��eren Wir��sam��eit der ��rombolyse aus��ehen muss. Die �r��ebnisse waren identisch, wenn die ��rombolyse �3 Stunden nach Symptombe��inn initiiert wurde.
% patients with TIMI 3 flow
100 80
72,4 73,1
75,4 69,5
p for trend < 6 hours p<0.01 < 3 hours p<0.05
eine spiegelabh���������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ngige Dysbalance des kardialen autonomen Nervensystems schlie����� ���� en. Es ������������������������������������������������ kann angenommen werden, dass die HRV-Analyse zus��������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������� tzliche Hinweise zum Schweregrad einer diabetischen Stoffwechselentgleisung liefern kann.
63,2 55,7
60
48,5 47,6
40 20 0 0-2
3-4 5-6 TIMI Risk Score
>6
8 Abb. 2 Zusammenfassung: Der TRS ist ein etablierter Marker f������� ü������ r die Vorhersa��������� ge der Mortalit������������������������������� ä������������������������������ t bei Patienten mit STEMI und Thrombolyse, ������������������������� er ist aber ebenso sinnvoll zur Vorhersage der Wirksamkeit einer Thrombolyse. Ein steigendes Patientenrisiko ist mit einer abnehmenden Wirksamkeit assoziiert. Bei prim������������� ä������������ r mit einer ��������������������������������������� Thrombolyse therapierten Patienten mit STEMI und einem TRS >4 sollte fr��������� ü�������� hzeitig ein �������������� invasives Vorgehen ������������� mit der M����������������������������� ö���������������������������� glichkeit zur Rescue-PCI in ��������� Erw������ ä����� gung ������������������������ gezogen werden. Alternativ sollte diese Patientengruppe ohne die Einleitung einer Thrombolyse in ein Zentrum mit der Verf����������������������������������������� ü���������������������������������������� gbarkeit einer prim��������������������� ä�������������������� ren PCI verlegt werden. P 46 Korrelation von Blutdruck, Herzfrequenz und Herzfrequenz variabilit����������������������������� ä���������������������������� t bei schwerer Hyperglyk���� ä��� mie S. S����������������������� ü���������������������� fke; H. Djonlagic; T. Kibbel ������ Medizinische Klinik I, Station 11a, Campus L������� ü������ beck, Universit������������ ��������������������� ä����������� tsklinikum Schleswig-Holstein, L����� ü���� beck Hintergrund: Bei schwerer Hyperglyk���������������������������� ä��������������������������� mie stehen kardiovaskul���� ä��� re Komplikationen im Zusammenhang mit Dysregulationen des autonomen Nervensystems. Derartige St��������������������������������� ö�������������������������������� rungen k������������������������ ö����������������������� nnen heute unter Hinzuziehung der Analyse der Herzfrequenzvariabilit������������������������� ä������������������������ t (HRV) erfasst werden. Die vorliegende Untersuchung galt der Frage, ob Parameter der HRV mit dem initialen Serum-Glucosespiegel (SGi) sowie dem mittleren Blutdruck (mRR) und der Herzfrequenz (HFr) korrelieren. Methode: Wir untersuchten 11 intensivpflichtige Patienten mit ketoazidotischer und 3 mit hyperosmolarer Blutzuckerentgleisung (10 m, 4 w, 19–62 Jahre, SGi 404–1192 mg/dl). Die Patienten wurden nach SGi in zwei Subgruppen unterteilt (<600 =A und >600 mg/dl =B) und gegen����� ü���� berstellend bewertet. Herangezogen wurden die minimalen Stundenmittelwerte der spektralen HRV-Parameter w�������������������������������� ä������������������������������� hrend der ersten 6 h sowie die Mittelwerte von mRR und HFr w������������������������������������� ä������������������������������������ hrend der ersten 6 h. Die Korrelationsberechnung erfolgte unter Einbeziehung beider Subgruppen. Ergebnisse: Beide Subgruppen waren in der Geschlechtsverteilung identisch. Die Patienten in B waren im Mittel 18 Jahre ä�������������������� ��������������������� lter (p=0,027). Die spektralen HRV-Parameter trennten demgegen���������������������� ü��������������������� ber zwischen A und B nach Logarithmierung auf dem Niveau p<0,001. Die p-Werte zu LF/HF und zu mRR lagen um ca. eine 10er-Potenz h����������������������������� ö���������������������������� her. Weiterhin zeigte sich, dass die Total Power, die LF/HF-Ratio und der mRR miteinander korrelieren (p<0,001 bis p<0,02). Die HFr zeigte sich demgegen������������� ü������������ ber initial vom Spiegel unabh������ ä����� ngig ����������� (im Mittel ����������������������������������� 113,6/min). W���������������������� ä��������������������� hrend in A bei Total Power Minimum eher eine erh������������������������������������������ ö����������������������������������������� hte LF/HF-Ratio auftrat, wurde in B eine Reduktion auf bis zu 0,14 beobachtet. Eine Reduktion der LF/HF-Ratio auf <1 war in anderen Studien mit einem schlechten Outcome verbunden. Zusammenfassung: Schwere Hyperglyk�������������������������� ä������������������������� mien gehen mit einer vom Blutzucker abh����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� ngigen HRV-Reduktion einher. Hinzukommende unterschiedliche Verringerungen der einzelnen HRV-Anteile lassen auf
P 47 Takotsubo-Kardiomyopathie als Differentialdiagnose des Akuten Koronarsyndroms S. Lie; P. Besigk; A. Viertel Kardiologie, 1. Medizinische Abteilung, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg Hintergrund: Die Takotsubo-Kardiomyopathie (TCM) tritt mit einer Pr����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� valenz ��������������������������������������� ≤�������������������������������������� 2% auf und kann in der Akutversorgung �������������������� differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten, da die klinischen Beschwerden denen eines akuten Koronarsyndroms (ACS) gleichen. Ziel der Untersuchung war es, Inzidenz und klinische Charakteristika von Patienten mit dieser seltenen Entit������������������ ä����������������� t zu beschreiben. Methode: In einem Zeitraum von 12 Monaten wurden 278 konsekutive Patienten mit ACS erfasst und nach unauff��������������������������� ä�������������������������� lliger Koronarangiografie und den klinischen Charakteristika der TCM einer Magnetresonanztomografie (MRT) zugef����� ü���� hrt. Ergebnisse: Insgesamt wurde die Diagnose einer TCM bei 5 Patienten gestellt (1,8%). Alle Patienten waren weiblich, zwischen 61 und 80 Jahre alt und stellten sich mit pectangin�������������������������������������� ö������������������������������������� sen Beschwerden vor. Den Beschwerden war in 3 F������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� llen eine eindeutige emotionale Stre����������������������� ß���������������������� situation vorausgegangen. Initiale EKGs zeigten ST-Hebungen wie bei akutem Myokardinfarkt waren jedoch nicht immer sicher dem Versorgungsgebiet einer Koronararterie zuzuordnen. In der umgehend durchgef����������������� ü���������������� hrten Linksherzkatheteruntersuchung zeigten sich unauff������������������������������� ä������������������������������ llige epikardiale Koronarien. Laborchemisch konnte ein Anstieg der Herzenzyme beobachtet werden. Auff������ ä����� llig war ������������������������ der geringe Anstieg der ������������������ Laborwerte im Verh����������� ��������������� ä���������� ltnis zum echokardiografisch oder angiografisch betroffenen Myokardanteil bei charakteristischem Befallsmuster mit normal gro����������� ß���������� em linken Ventrikel, ����������� ausgepr���������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������� gter apikaler Hypo-/Akinesie und basaler Hyperkinesie (“apical ballooning”). Durchgef���������������������������������������������� ü��������������������������������������������� hrte Kardio-MRT’s best����������������������� ä���������������������� tigten diese Befunde, bei gleichzeitigem Fehlen myokarditis-typischer Ver������������ ä����������� nderungen . Siehe . Abb. 1 auf S. 278 Zusammenfassung: Die Differentialdiagnose des ACS sollte die Takotsubo-Kardiomyopathie beinhalten. Wesentliche diagnostische Kriterien sind hierbei ein unauff���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� lliges Koronarangiogramm sowie eine vollst��� ä�� ndig reversible, meist isoliert apikal lokalisierte linksventrikul�������� ä������� re Dysfunktion. Nach unsere Erfahrungen kann ein Kardio-MRT bei dieser Befundkonstellation zur Diagnosesicherung beitragen. Im Akutstadium bleibt jedoch die invasive Koronardiagnostik und eine intensivmedizinsiche Ü����������� ������������ berwachung obligat. �������� P 48 Einsch������������������������������������� ä������������������������������������ tzung des GEDVI und EVLWI mittels CT B. Saugel; V. Phillip; R. Schmid; W. Huber II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universit��� ä��t M�������� ü������� nchen, M������ ������� ü����� nchen Hintergrund: Die fr���� ü��� he ������������ Optimierung ���� des ������������������������������� Volumenstatus ist bei kritisch kranken Patienten von gro������������������� ß������������������ en Bedeutung. Zur ������������� Einsch������� ä������ tzung ���� der �������� Vorlast und des pulmonalen Volumenstatus sind die h��������������������� ä�������������������� modynamische Parameter GEDVI und EVLWI (transpulmonale Thermodilution,TD) etabliert. Bei Intensivpatienten wird nach Aufnahme oder w������������������ ä����������������� hrend kritischer Krankheitsphasen h������ ä����� ufig ������������������������������������������ ein CT durchgef��������������������������� ü�������������������������� hrt. Auch f��������������� ü�������������� r NotaufnahmePatienten steht meist ein CT zur Verf����������������������������� ü���������������������������� gung. Kann eine CT-basierte Ein���� sch������� ä������ tzung ����������� von GEDVI, EVLWI ������������������������������ und ZVD zu einer fr����� ü���� hen ����������� Vorhersage des Volumenstatus beitragen? Methode: Vergleich: GEDVI, EVLWI, ZVD mittels CT gesch����������� ä���������� zt u. mittels TD gemessen. 37 CTs/30 Patienten Ergebnisse: Diagnostische Genauigkeit der CT-Einsch������� ä������ tzung des ���������� GEDVI 32%. Die Sensitivit���������������������������� ä��������������������������� t und Spezifit������������� ä������������ t bzgl. der ��������������������������� Vorhersage einer niedrigen Vorlast betrug 0% bzw. 100% (PPW 0%,NPW 49%). Die Sensitivit��������� ä�������� t bzgl. Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 277
Abstracts
8 Abb. 1 der Vorhersage einer erh������ ö����� hten Vorlast ��������������� betrug 89%. ������������������������� Spezifit������������ ä����������� t 66%, PPW 36%, NPW 97%. Der CT-GEDVI und der TD-GEDVI waren signifikant unterschiedlich (mittl. Diff����������������������������������������� ±���������������������������������������� Standardfehler(SF)=203������������������ ±����������������� 26; p<0.001; LinKonkordanz Korrelationskoeffizient(ccc)=+0.17; 95%-CI=+0.01bis+0.32; bias Korrekturfaktor (BCF)=0.48). Genauigkeit der CT-Einsch������� ä������ tzung bei der EVLWI Vorhersage 73%. Sensitivit������������������ ä����������������� t bzgl. erh������ ö����� hter EVLWI ������ 90%, ����� Spezifit��� ä��t 13%, ������������������ PPW 79%, NPW 25%. ��������������������������������� CT-EVLWI und TD-EVLWI waren signifikant verschieden (mittl. Diff���������������������������������� ±��������������������������������� SF=2.1��������������������������� ±�������������������������� 0.8; p=0.013; CCC=-0.007; 95%-CI=-0.17bis+0.15, BCF=0.49). Bei der CT-Vorhersage des ZVD war die Genauigkeit 43%. Sensitivit��������������������������������������� ä�������������������������������������� t bzgl. eines erh��������������������� ö�������������������� hten ZVD 38%, Spezifit������������ ä����������� t 80%. PPW 92%, ��������� NPW 17%. ������������������������������������� CT-ZVD und gemessener ZVD waren signifikant unterschiedlich. Zusammenfassung: Die Vorhersage h����������������������������� ä���������������������������� modynamischer Parameter mittels CT ist schwierig. Die Einsch������� ä������ tzung des ����������������������������� GEDVI ist nicht akkurat, sensitiv oder spezifisch in der Vorhersage einer Hypovol������ ä����� mie. F������� �������� ü������ r die Vorhersage einer erh������ ö����� hten �������������������������������� Vorlast ist die CT-Einsch������� ä������ tzung �������������� geeignet. Die CT-Vorhersage von EVLWI und ZVD zeigt keine gute Genauigkeit, Sensitivit������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������ t oder Spezifit��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� t. Die gemessenen und CT-gesch�������������� ä������������� tzten GEDVIund EVLWI-Werte waren signifikant unterschiedlich. P 49 Diskrimination von Scoringsystemen im infarktbedingten kardiogenen Schock P. Kellner; R. Prondzinsky 2; S. Siegmann; L. Pallmann 1; K. Werdan 1; M. Buerke 1 Klinik f�������������������������������������������������� ü������������������������������������������������� r An��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� sthesiologie und operative Intensivmedizin, 1 Universit���������� ä��������� tsklinik und Poliklinik f����������������������� ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin-Luther�������������� Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale); ������ ��������� 2 Medizinische Klinik I, Carl-vonBasedow-Klinikum, Merseburg Hintergrund: Der kardiogene Schock stellt eine spezielle kardiologische Erkrankung dar, die vor allem durch ihre immer noch hohe Mortalit����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� tsrate (40–70%) von besonderem Interesse ist. ����������������������� Ein spezielles Scoringverfahren ist f�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� r dieses Krankheitsbild noch nicht verf���������������� ü��������������� gbar. Deswegen
278 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
scheint es sinnvoll, bestehende Instrumente auf dieses zu validieren. Speziell bei der hohen Mortalit���������������������������������������� ä��������������������������������������� t des kardiogenen Schocks sollte differenzierte und objektive Betrachtung mit Hilfe von Scores gew����������� ä���������� hrleistet werden. Methode: In der Medizinischen Klinik III der Universit���������������� ä��������������� t Halle-Wittenberg wurden in der Zeit von Juni 2004 bis Juli 2005 45 Patienten mit der Diagnose kardiogener Schock prospektiv aufgenommen. Als Einschlusskriterien in die Studie galten die von Hochman et al. vorgegeben Kriterien. Die eingeschlossenen Patienten wurden im Verlauf einem standardisierten Protokoll vom Aufnahmetag (0 h) bis einschlie������ ß����� lich 96 h ���������� nach begleitet. Dieses umfasste neben invasiven h���������������������� ä��������������������� modynamischen Parametern, ein Scoring nach APACHE II, III, Elebute-Stoner, SOFA, SAPS II. Ergebnisse: Endg������ ü����� ltig �������������������������������� wurden 41 Patienten analysiert, ��4 ��������������� Patienten mussten (z.B. OP) ausgeschlossen werden. Im Rahmen einer ROC-Analyse f�������������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������������� r den Aufnahme- und Maximalscore zeigte sich der SAPS II den ����� ü���� brigen Scoringinstrumenten ü�������������� ��������������� berlegen (AUC ��������� 0,79 und ���������������� 0,832). Der APACHE III zeigte �������������������� ä������������������� hnliche Werte (AUC ���������� 0,786 und ���������������������� 0,827). Besonders die Inflammtionsscores Elebute-Stoner und SOFA konnten dies nicht best�������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������� tigen. Auch in Punkto Sensitivit����������������������������������� ä���������������������������������� t und Spezifit�������������������� ä������������������� t waren der APACHE III und der SAPS II den anderen Scoringsystemen �������������������� ü������������������� berlegen. Generell zeigten sich die Maximalscores den Aufnahmescores bez��������������� ü�������������� glich der Aussagekraft als vorteilhaft. Zusammenfassung: Bei Betrachtung der Scoringsysteme im kardiogenen Schock waren die allgemeinen Schwergradscores (APACHE II, III und SAPS II) denen f���������������������������������� ü��������������������������������� r SIRS (Elebute-Stoner und SOFA) ����������� ü���������� berlegen. Was in vielen Arbeiten deutlich wird, ist die Neuvalidierung mit Hilfe von speziellen Abwandlungen schon vorhandener Systeme. Im Falle des kardiogenen Schocks k��������������������������������������������� ö�������������������������������������������� nnten sich hierbei h������������������������ ä����������������������� modynamische Parameter oder der Katecholaminbedarf als n���������������������������������� ü��������������������������������� tzlich erweisen. Allerdings muss hierzu erst die Wertigkeit der einzelnen Komponenten genauer untersucht werden.
P 50 Thrombembolischer Verschluss der Arteria iliaca externa dextra bei thrombosiertem Xenograft der Aortenklappe K. Pabst; M. Ru������������ ß����������� ; J. Ukkat 1; I. Friedrich 2; M. Schneider 3; K. Werdan; M. Buerke; A. Schlitt Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, 1 Universit�������������� ä������������� tsklinik und Poliklinik f��������������� ü�������������� r Allgemein-, Viszeral������������������������������ und Gef������������� äß����������� chirurgie, 2 Universit���������� ä��������� tsklinik und Poliklinik f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Herz-und �������������������������� Thoraxchirurgie, 3 Universit������� ä������ tsklinik und Poliklinik f����������������������������� ü���������������������������� r Diagnostische Radiologie, Medizinische Fakult���� ������������� ���������� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale) ������ ������� Einleitung: Eine 38 Jahre alte Patientin wurde von der Haus����������� ä���������� rztin mit seit einer Woche bestehenden, progredienten, krampfartigen, belastungsabh������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� ngigen Schmerzen im rechten Bein mit punctum maximum der rechten Wade sowie Par����������������������������������������� ä���������������������������������������� sthesien der Zehen in unserer zentralen Notaufnahme vorgestellt. An Vorerkrankungen lie�������������������� ß������������������� en sich ein Aortenklappenersatz mit Xenograft im M���� ä��� rz ��������������������������������� 2008 sowie eine arterielle Hypertonie eruieren. Diagnostik: In der Doppler/Duplex Sonographie der Arterien der unteren Extremit�������������������� ä������������������� t stellte sich der �������������������������������������� Verdacht auf einen kollateralisierten ���� Verschlu���������������������������������������� ß��������������������������������������� der Arteria femoralis communis dextra. Echokardiographisch konnte an der Aortenklappe von trans����������� ö���������� sophageal eine frisch erscheinende Zusatzstruktur nachgewiesen werden, welche eine Funktionseinschr������� ä������ nkung ����������������������������������������� des Xenografts mit funktionell mittelgradiger Aortenklappenstenose (VmaxPG 58 mmHg) sowie geringgradiger Insuffizienz verursachte. Im Angio-CT wurde ein Verschluss der Arteria iliaca externa dextra ü���������������������� ����������������������� ber 8 cm nachgewiesen. Therapie: Komplikationslos erfolgte zun���������� ä��������� chst die �������������������� Embolektomie der Arteria iliaca externa dextra. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauff���������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������� llig. Mikrobiologisch zeigten sich im blanden gemischten ������ Thrombus keine Zellen und Keime, histologisch gab es keinen Anhalt f�������� ü������� r eine bakterielle Besiedlung. Bis zum operativen mechanischen Klappenersatz erhielt die Patientin unfraktioniertes Heparin mit einer Ziel-PTT von 60–80 sec und Bettruhe. In einem Zweiteingriff 5 Tage nach Embolektomie wurde komplikationslos ein operativer mechanischer Klappenersatz durchgef��������� ü�������� hrt. Im OP-Pr����������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ä���������������������������������������������� parat des explantierten Xenografts ergab sich histologisch und mikrobiologisch kein Hinweis auf eine bakterielle Besiedlung. Fazit: Ein biologischer Klappenersatz mit Thrombus ist eine seltene aber schwerwiegende Erkrankung mit hohem Embolierisiko.
Infektiologie/Immunologie P 51 Zeigen niedrige IgG-Spiegel bei schwerer Sepsis und septischem Schock eine ungünstige Prognose an? S. Dietz; C. Lautenschl����� ä���� ger 1; U. M�������������� ü������������� ller-Werdan; K. ��������� Werdan Universit������������������������� ä������������������������ tsklinik und Poliklinik f����������������������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, 1 Institut fuer Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik, Medizinische Fakult���� ä���t, Martin-Luther-Universit��������������������� �������������������������������������������� ä�������������������� t Halle-Wittenberg, Halle (Saale) ������ ������� Hintergrund: Die Rolle der Immunglobuline in der adjunktiven Behandlung der Sepsis und des septischen Schocks wird intensiv diskutiert. In einer retrospektiven Analyse der Daten der SBITS-Studie1 untersuchten wir, ob die H���������������������������������������������� ö��������������������������������������������� he des IgG-Serumspiegels vor iv-Erstgabe der Immunglobuline (IgG) mit dem prim���������������� ä��������������� ren klinischen Endpunkt ������������������� Letalit��� ä��t nach 28 Tagen, sowie den sekund����� ä���� ren ���������������������������������� Endpunkten 7-Tagesletalit��������� ä�������� t sowie Versterben auf der Intensivstation korrelierten. 1 Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: The SBITS study, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12 Methode: 543 Patienten wurden in die Berechnung eingeschlossen: 273 Pat. in der Verumgruppe (0.9 g IgG/kg KG), 270 in der Placebogruppe. Wir bildeten Quartile der Gesamtpopulation: Die 1. Quartile hatte einen mittleren IgG-Serumspiegel von 4.38 g/dl und lag damit unterhalb des
unteren Referenzgrenzwertes fuer Erwachsene von 7.0 g/dl; die 2. und 3. Quartile lagen innerhalb des IgG-Normbereichs. Die 4. Quartile hatte einen IgG-Mittelwert von 16.7 g/dl (oberer Grenzwert des Referenzbereiches fuer IgG 16.0 g/dl). Die vier Quartilen zeigten keine signifikanten Unterschiede in Geschlechts- und Altersverteilung sowie Schweregrad der Sepsis (beurteilt nach dem APACHE II-Score) verglichen mit der SBITS-Studienpopulation. Ergebnisse: Die untersuchten Quartile zeigten keine signifikanten Unterschiede in der 28d-Letalit����������������������������������� ä���������������������������������� t sowie den sekund���������������� ä��������������� ren klinischen ���� Endpunkten. In einer Subgruppenanalyse der Population der ersten “HypoIgG-Quartile” (136 Pat.) konnte dieses Ergebnis best������������������� ä������������������ tigt werden. Auch die Untergruppierung der Patienten im therapierefrakt���������������� ä��������������� ren septischen Schock (169 Pat.) sowie die Differenzierung in Patienten mit grampositiver (59 Pat.) bzw. gramnegativer Sepsis (52 Pat.) ergaben keinen Benefit fuer die Verum-Gruppe in Bezug auf die klinischen Endpunkte. Zusammenfassung: Unsere retrospektive Analyse konnte fuer die initialen Gesamt-IgG-Serumspiegel von 543 Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock keine prognostische Bedeutung aufzeigen. Somit ist der initiale Gesamt-IgG-Spiegel keine Entscheidungshilfe fuer den Einsatz von Immunglobulin G-Pr������������������������������� ä������������������������������ paraten bei diesen Patienten. Fuer ����� die initialen IgM-Gesamtspiegel kann diese Frage derzeit aufgrund fehlender Daten noch nicht beantwortet werden. P 52 Invasive Pilzinfektionen im Alter. Analyse an einer Intensivstation mit dem Schwerpunkt Akutgeriatrie H. J. Heppner Medizinische Klinik 1, Klinikum N��������� ü�������� rnberg, Friedrich-Alexander-Universit���� ��������������������������������� ä���t Erlangen-N��������� ü�������� rnberg, N������� �������� ü������ rnberg Hintergrund: Mit einer Risikostratifizierung k������������������������ ö����������������������� nnen betagte, schwerstkranke Patienten einer Intensivstation mit dem Schwerpunkt Akutgeriatrie, die ein hohes Risiko f��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� r eine systemische oder pulmonale Pilzinfektion tragen, fr��������� ü�������� hzeitig identifiziert ������������������������������������������� und ad����������������������� ä���������������������� quat behandelt werden. Methode: Es wurden retrospekiv 6254 Patientenf�������������� ä������������� lle an einer 10 ���������� Betten konservativen Intensivstation analysiert um Auswirkungen des ge��� ä�� nderten Therapieregimes zu erkennen. Erfasst wurden die Gesamtzahl der Isolate, die mikrobiologische Spezifizierung, sowie die Art des Probenmaterials und der Infektion. Besonderes Augenmerk galt den Patienten mit Sepsis und einer aspergillus fumigatus Infektion. Ergebnisse: Im Beobachtungszeitraum wurden bei 89 Patienten ü���� ����� ber 65 Jahre 252 Isolate gewonnen. In die Alterscluster geteilt waren 47% 65–75 Jahre, 29% 76–85 Jahre und 24% �������� ü������� ber 85 Jahre ���������������������������������������������������� alt. Hefepilze waren am h��������������������� ä�������������������� ufigsten vertreten. �������� F������� ü������ hrend candida albicans mit 155 Nachweisen. Die non-albicans Spezies teilten sich in 46 Isolate mit c.glabrata, 20 Isolate c.tropicalis, 4 Isolate c.kruseii, 1 Isolat c.parapsilosis und 4 Isolate c.guilliermondii. Aspergillus fumigatus wurde in 17 Isolaten nachgewiesen. Zusammenfassung: Es konnte dargestellt werden, dass geriatrische Patienten mit einer Sepsis unter ad�������� ä������� quater �������������������������������� Therapie sehr gef��������������� ä�������������� hrdet sind an einer invasiven Pilzinfektion komplikativ zu erkranken. Mit einer fr��� ü�� hzeitigen Risikostratifizierung und einer daraus resultierenden ad�������� ä������� quaten antimykotischen Therapie l����������������������������������������� ä���������������������������������������� sst sich die H�������������������������� ä������������������������� ufigkeit dieser schweren Komplikation reduzieren. P 53 Schwere Falciparum-Malaria ist nicht Sepsis. Differenzen bei der Behandlung der Falciparum-Malaria im Vergleich zur klassischen Sepsis D. Wichmann; S. Kluge 1; J. P. Cramer; S. Schmiedel; G. D. Burchard 2 Sektion Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik, 1 Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, 2 I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Zentrum f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Universit���� ������������� ä��� tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg Hintergrund: In den Industrienationen beobachtet man j������������� ä������������ hrlich etwa 25.000 F���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� llen von importierter Malaria, hierunter ca. 150, �������������� fast ausIntensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 279
Abstracts schlie�������������������������������������������������������������� ß������������������������������������������������������������� lich durch Plasmodium falciparum verursachte Todesf���������� ä��������� llen. P. falciparum befallene Erythrozyten adherieren an Endothelien im peripheren Gef�������������������������������������������������������� äß������������������������������������������������������ bett, wodurch sie sich der Zirkulation entziehen. Dieser Vorgang ist wesentlich an der Pathogenese der lebensbedrohlichen Komplikationen beteiligt. Klinisch kann die schwere Falciparum-Malaria einer Sepsis gleichen. Grundpfeiler der Therapie ist die antiparasit���� ä��� re Polychemotherapie. Aufgrund des Pathomechanismus gibt es aber Unterschiede bei den supportiven Ma������������������������������������ ß����������������������������������� nahmen der klassischen Sepsis- und Malariatherapie. Diese Pr��������������������������������������� ä�������������������������������������� sentation stellt die Unterschiede dar. Methode: Fallbeispiele zur Darstellung der Unterschiede zwischen der Therapie der klassischen Sepsis und der schweren Falciparum-Malaria. Ergebnisse: Wir berichten ü���� ����� ber 4�� Patienten ����������������������������������� mit schwerer Malaria tropica die intensivmedizinisch behandelt werden mussten. Bei dreien war eine invasive Beatmung notwendig, wobei einer aufgrund eines Lungen������������������������������������� ö������������������������������������ dems reintubiert wurde. Wesentliche Eckpunkte �������������� der Therapie ������������� der schweren Falciparum-Malaria sind: – Polychemotherapie zur Verbesserung der antiparasit������������ ä����������� ren Wirkung – Monitoring m������������������������������������ ö����������������������������������� glichen Medikamenten-Nebenwirkungen – Die plasmodiumassoziierte Permeabilit������������ ä����������� tserh������ ö����� hung der �������� Lungenkapillaren birgt die Gefahr einer akuten Lungesch�������� ä������� digung (Malaria-Schocklunge). Deshalb ist beim Volumenmanagement strikter als bei anderen Formen der Sepsis auf eine Balance zwischen m������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������ glichem nicht-kardiogenen Lungen���������������������� ö��������������������� dem und verminderter systemischer Perfusion zu achten Beim Auftreten von neurologischen Symptomen (z.B. Somnolenz) sollte, die Indikation zur Intubation grossz����� ü���� gig gestellt ������������������������������� werden, Mannitol kann eingesetzt werden, Kortikosteroide sind kontraindiziert – Entscheidend ist das interdisziplin����������������������������� ä���������������������������� re Management von Intensivund Tropenmedizinern Zusammenfassung: Die schwere Falciparum-Malaria ist eine systemische Infektionskrankheit mit Beeintr���������� ä��������� chtigung vitaler �������� Organfunkti������������ onen, wobei Gehirn, Lunge und Niere im Vordergrund stehen. Das Management unterscheidet sich insbesondere bei der Volumentherapie P 54 Molecular diagnostics of infection in synovial fluid J. Kriegsmann; H. Thabe 1; T. Hopf 2; D. Jacobs 2; R. Schmitz 3; M. Lehmann 3; M. Otto Zentrum f��������������� ü�������������� r Histologie, Zytologie ������������������������������������� und molekulare Diagnostik, Trier; ������� 1 Abteilung Orthop������ ä����� die, Diakonie-Krankenhaus, Bad Kreuznach; ���������������������� ���� ����������� 2 Abteilung Orthop������ ä����� die, Krankenhaus ������������������������������������� der Barmherzigen Br������ ü����� der, Trier; ������� 3 SIRS-Lab-GmbH, Jena Objective: Minimal infections in synovial membranes can be diagnosed using standardized morphological criteria. Besides microbiological techniques evaluation of the number of polymorphonuclear leukocytes (PMN) is applied for routine purposes. The cut off point for diagnosis of prosthetic joint infection in histological specimens is 5 PMN/high power field (HPF). Culturing synovial fluid provides a high rate of false negative results. Contrary to that, the disadvantage of molecular analysis was up to now a high amount of false positive results. Method: A commercial sepsis test (VYOO®, SIRS-Lab GmbH, Jena, Germany), validated for whole blood, was adapted for the use in synovial fluid specimens. The test system detects 40 bacterial and fungal species as well as 5 types of resistances against antibiotics. A special method of enrichment of bacterial and fungal DNA, which eliminates more than 90% of the human background DNA, provides high specificity and sensitivity. Synovial fluids from 29 patients with degenerative joint disease as well as total joint replacement were collected and stored for 4–7days at 4°C. A total of 1.5 to 5 ml joint fluid was analysed. Results: Four of the 29 collected specimens showed positive results with bacterial infections. The simultaneous analysis of synovial membranes of the patients confirmed joint infection in those cases which were positive with the molecular pathological test system. We did not have false positive results based on morphological analysis. Conclusion: Analysis of synovial fluid samples with a multiplex-PCR for bacterial and fungal DNA is a reliable, high sensitive tool for detection
280 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
of “low level” infections. The major diagnostic problem of false positive results could be eliminated by a special adsorption technique, using specific binding of non-methylated CpG, which improved the sensitivity/ specificity of the test. P 55 Prognostic value of sVCAM-1 levels in patients with severe sepsis U. Hoffmann; C. Bopp 1; S. Hofer 1; J. Saur; S. Lang; C. Liebetrau; M. Borggrefe; M. Weigand 1 I. Medizinische Klinik, Medizinische Fakult������������� ä������������ t Mannheim, Ruprecht-Karls��������������� Universit��������������� ä�������������� t Heidelberg, Mannheim; ���������� 1 Abteilung f�������������������� ü������������������� r An��������������� ä�������������� sthesiologie, Medizinische Fakult��������������� ä�������������� t Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universit��������������� ��������������������������������������� ä�������������� t Heidelberg, Heidelberg Objective: Adhesion molecules play an important role in tissue damage secondary to inflammation. Increased serum concentrations may serve as markers of inflammation and endothelial damage and may even be of prognostic value. VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1/CD 106) is expressed on a number of cells, including endothelium, macrophages, dendritic cells, and bone marrow fibroblasts. We measured soluble vascular cell adhesion molecule-1 (sVCAM-1) in septic patients with and without treatment with Drotregocin alpha (activated). Method: Blood samples were obtained from septic patients (n=8; control-group) and septic patients under treatment with Drotrecogin alpha (activated) (n=8) on day 1 of severe sepsis. sVCAM-1 levels were measured by ELISA-methods. Unpaired and paired Student’s t-test and Spearman correlation were used to compare results. Results: sVCAM-1 levels on day 1 (baseline) (Mean= 1898,23 ng/ml ± SEM=151,93) were significantly higher in septic patients treated with Drotregocin alpha (activated) compared to patients not treated ( Mean= 729,11 ng/ml ± SEM=68,50; p<0.05). We measured significantly higher levels of sVCAM-1 on day 1 in non-survivors (mean=1514,89 ng/ml ± SEM=339,65) compared to survivors (mean=973,67 ng/ml ± SEM=257,88; p<0.05) of severe sepsis. Conclusion: We can show that non-Survivors of severe sepsis have higher levels of sVCAM-1 than survivors. Patients treated with Drotrecogin alpha (activated) shows higher levels of sVCAM-1 on day 1. Further in vitro and in vivo investigations are needed to confirm these results. P 56 Patienten mit Nierenversagen und Ikterus – Leptospirose auf der Intensivstation J. P. Cramer; B. Sandberger; G. D. Burchard 1; S. Kluge 2 Sektion Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik, 1 I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Zentrum f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, 2 Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, Universit������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Hintergrund: Die Leptospirose ist eine weltweit verbreitete Zoonose. Die klinische Symptomatik reicht von subklinischen Infektionen ü���� ����� ber selbstlimitierende fieberhafte Erkrankungen bis hin zu schweren Verl��� ä�� ufen mit Multiorganversagen und hohem Letalit���������� ä��������� tsrisiko. Methode: Wir berichten hier retrospektiv ���������������������������� ü��������������������������� ber vier Patienten mit komplizierter Leptospirose, die von 2005 bis 2008 auf unserer Intensivstation behandelt wurden. Ergebnisse: Die Infektion erfolgte in drei F�������������� ä������������� llen w������� ä������ hrend ��������������� Freizeitaktivit���������������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������������� ten im Stadtgebiet Hamburgs, ein Patient infizierte sich w����������� ä���������� hrend des Kanufahrens in der Mecklenburgischen Seenplatte. Alle vier Patienten waren m����������������������������������� ä���������������������������������� nnlich, das mittlere Alter betrug 52 Jahre ������������������������������ (46–52 Jahre). Durchschnittlich f�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� nf Tage (4–6 Tage) vor der initialen Krankenhausaufnahme trat pl���������� ö��������� tzliches ��������������������������� Fieber auf. Am Aufnahmetag ����������������������� zeigten alle Patienten Ikterus (mittleres Gesamt-Bilirubin 13,4 mg/dl; 2,8–25,7 mg/dl), Nierenversagen (mittleres Kreatinin 4,5 mg/dl; 1,3–5,8 mg/dl) und signifikante H���������������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������������� morrhagien und erf��������������������������������������������� ü�������������������������������������������� llten damit die Morbus Weil-Kriterien im eigentlichen Sinne. Bei drei Patienten bestand zudem eine Rhabdomyolyse definiert als Myalgie plus f�������� ü������� nffach ������������������������������� ü������������������������������ ber obere Normgrenze erh������ ö����� hter Kreatinkinase (mittlere CK 4.591U/l; 2.210–7.426 U/l). Bei allen Patienten
P 57 Akutes Lungenversagen (ARDS) bei einer jungen Patientin mit Hä����������������������������������� ������������������������������������ mophagozytischer Lymphohistiozytose C. Wolschke; W. Fiedler 1; G. Janka-Schaub 2; S. Kluge 3 Klinik und Poliklinik f����������������������������� ü���������������������������� r Stammzelltransplantation, 1 Onkologie, H����������� ä���������� matologie mit Sektion Pneumologie, II. Medizinische Klinik und Poliklinik, 2 Klinik und Poliklinik f������������������������������������������� ü������������������������������������������ r P��������������������������������������� ä�������������������������������������� diatrische H�������������������������� ä������������������������� matologie und Onkologie, 3 Klinik f��� ü��r Intensivmedizin, Universit������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Ergebnisse: Wir berichten ���������� ü��������� ber eine 28j��������������������������������� ������������������������������������ ä�������������������������������� hrige Patientin, die mit rezidivierenden Fiebersch����������������������������������������������� ü���������������������������������������������� ben, Husten und Ruhedyspnoe in unserer Klinik aufgenommen wurde. Die ������������������������������������������� Ü������������������������������������������ bernahme auf die medizinische Intensivstation erfolgte bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz. Bei schwerer Hypox��������������������������������������� ä�������������������������������������� mie erfolgte nach zun����������������� ä���������������� chst frustranem ���������������������� Versuch der nichtinvasiven Beatmung die Intubation und invasive Beatmung. Auff���������� ä��������� llige Laborparameter waren eine Panzytopenie (Hb 7,4 mg/dl, Leuko 2,0 Mrd/l, Thrombo 99 Mrd/l), eine Erh������ ö����� hung der ������������������������������� Leberwerte (mit einem max. Bilirubin von 2,2 mg/dl, GOT 284 U/l) und des CRP (max. 223 mg/l). Erniedrigt war das Fibrinogen (0,82 g/l). Das Procalcitonin war minimal erh��������� ö�������� ht (0,2 ����������� ����������� μ���������� g/l). Das ������������������������������������������������� Thorax-CT zeigte beidseitige Infiltrate. Mittels BAL gelang der Nachweis von CMV. Die antibiotische Therapie wurde mit dem Virustatikum Ganciclovir erg�������������������������� ä������������������������� nzt. Bei persistierendem �������� Fieber, Panzytopenie und weiter erh���������������������������������������� ö��������������������������������������� hten Leberwerten bestimmten wir zus���� ä��� tzlich das Ferritin, welches mit 15211,0 ������������������������������ μ����������������������������� g/l exzessiv erh������������� ö������������ ht war. Bei ���� Verdacht auf ein h������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������� mophagozytisches Syndrom ermittelten wir die Zytokinkonzentration von IL-10, IL-1������������� β������������ , IL-6, sCD 25 ��� im ������������������������ Plasma. Bei massiver Erh������ ö����� hung ������������������������������������ dieser und der zus������������������ ä����������������� tzlich erhobenen ������������������������ Vorbefunde stellten wir die Diagnose einer akuten H����������������������������������� ä���������������������������������� mophagozytischen Lymphohistiozytose, ausgel������������������������������������ ö����������������������������������� st durch eine akute CMV-Infektion. Es ������������������������ wurde eine sofortige Therapie mit Prednison, Etoposid und Ciclosporin eingeleitet. Unter der Kombination der antiviralen und immunsuppressiven Behandlung besserte sich der Gasaustausch und der Zustand der Patientin, so dass sie nach vier Beatmungstagen komplikationslos extubiert werden konnte. Das Blutbild, als auch die Leberwerte normalisierten sich im weiteren Verlauf. Zusammenfassung: Wir beschreiben das Auftreten einer H������� ä������ mophagozytischen Lymphohistiozytose bei einer jungen Patientin getriggert durch eine CMV-Infektion. Pr�������������������������������������� ä������������������������������������� sentiert hat sich das Krankheitsbild durch ein akutes Lungenversagen, Fiebersch��������������������������� ü�������������������������� be, eine Panzytopenie und erh���������������������������������������������������������� ö��������������������������������������������������������� hte Leberwerte. Ausschlaggebend f������������������������ ü����������������������� r die Diagnosestellung ������ waren eine exzessive Erh������ ö����� hung des ���� ��������������������������������� Ferritins und der Zytokinspiegel.
Nephrologie P 58 Intensive Care acquired Hypernatremia after major cardiac-thoracic Surgery is associated with increased mortality G. Lindner; G.-C. Funk 1; M. Mohamed; C. Schwarz; W. Druml; M. Hiesmayr 2 Klinische Abteilung f���������������������������� ü��������������������������� r Nephrologie und Dialyse, Klinik f����������������������� ������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Universit��������� ä�������� t Wien, 1 Abteilung f��������������� ü�������������� r Pulmologie, Klinik f���������� ������� ����������� ü��������� r Innere Medizin, Sozialmedizinisches Zentrum Otto Wagner Spital, 2 Klinik f��� ü��r An����������������������������������������� ä���������������������������������������� sthesie und Allgemeine Intensivmedizin, Medizinische ������������������������������� Universit��������� ä�������� t Wien, Wien/A Objective: Hypernatremia is a common electrolyte disorder in the medical Intensive Care Unit (ICU) and was described to be an independent risk factor for mortality. Hypernatremia has not been studied in a collective of surgical ICU patients so far, therefore we wanted to determine the incidence of hypernatremia on a surgical ICU and its effects on outcome of surgical critically ill patients. Method: In this prospective cohort study all patients admitted to the ICU after major cardiac surgery between May 1999 and October 2007 were included. Serum electrolytes, underlying disease and reason for surgery, SAPS II score, ICU length of stay, ICU mortality and hospital mortality were collected for all patients. Hypernatremia was defined as a serum sodium exceeding 145 mmol/L. To evaluate the potential impact of ICU-acquired hypernatremia on 28 day hospital mortality Cox’s proportional hazards regression models were used. Results: 2.699 patients underwent major cardiac thoracic surgery during the study period, of which 2.314 were included in the study. 221 (10%) patients acquired hypernatremia during their ICU stay. Median onset of hypernatremia was on day 4 (2–7). Patients with ICU-acquired hypernatremia had a higher mortality (19%) compared to patients without hypernatremia (8%); p<0.0001. Length of stay was increased in patients with hypernatremia (17 vs 3 days). In a multivariate Cox regression ICUacquired hypernatremia was an independent risk factor for mortality. Siehe . Abb. 1
1,0 Cumulative Proportion Surviving
trat eine Oligo-/Anurie auf, wobei ein Patient einer prolongierten chronischen venoven��������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������� sen H��������������������������������������������� ä�������������������������������������������� mofiltration (CVVH) bedurfte. Bei drei Patienten war eine Beatmung erforderlich. Ein Patient verstarb acht Tage nach Aufnahme an einer zerebralen Massenblutung, bei zwei weiteren war eine Langzeitintensivbehandlung von 28 bzw. 33 Tagen notwendig. Die Diagnosesicherung erfolgte mittels Komplementbindungsreaktion (KBR) in drei sowie PCR in einem Fall. Zusammenfassung: Die Leptospirose ist eine potentiell t�������� ö������� dliche Erkran������� kung und muss differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden bei Patienten mit akutem Fieber gefolgt von Ikterus, Nierenversagen und/ oder H��������������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������������� morrhagien. Zwei der vier Patienten -darunter der Patient mit t��������� ö�������� dlichem Verlauf���������������������������������������������������������� erwarben die Infektion im eigenen Garten. Behandlung der Wahl bei schweren F��������������� ä�������������� llen ist eine ������������������������������� Therapie mit Benzylpenicillin, Ampicillin oder Ceftriaxon.
Patients without ICU-aquired hypernatremia
+ 0,9 +
Patients with ICU-aquired hypernatremia
0,8
0,7
0,6
0,5
0
7
14 21 Days after ICU admission
28
8 Abb. 1 Conclusion: Hypernatremia is a common event early in the course of critical illness after major cardiothoracic surgery and has an independent effect on mortality. Future research should focus on the impact of hypernatremia on physiologic functions and on adequate and safe treatment of the electrolyte disorder.
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 281
Abstracts P 59 Incidence and Prognosis of Dysnatremias Present on ICU Admission. A Prospective Multicenter Cohort Study G. Lindner; G.-C. Funk 1; W. Druml; B. Metnitz; C. Schwarz; P. Bauer; P. Metnitz Klinische Abteilung f���������������������������� ü��������������������������� r Nephrologie und Dialyse, Klinik f����������������������� ������� ������������������������ ü���������������������� r Innere Medizin III, Medizinische Universit��������� ä�������� t Wien, 1 Abteilung f��������������� ü�������������� r Pulmologie, Klinik f���������� ������� ����������� ü��������� r Innere Medizin, Sozialmedizinisches Zentrum Otto Wagner Spital, Wien/A Objective: Dysnatremias are common in patients admitted to the intensive care unit (ICU). It is not known whether the presence of disorders of sodium balance at the time of ICU admission is independently associated with excess mortality. Thus we wanted to test the hypothesis that dysnatremias on ICU admission are independent risk factors for increased mortality in critically ill patients. Method: We conducted a prospective, multicenter cohort study in 77 medical, surgical, and mixed ICUs in Austria, with a database of 151,486 adults admitted consecutively over a period of 10 years (1998–2007). Results: Most patients (114,170, or 75.4%) had normal sodium levels on ICU admission. The frequencies of borderline, mild and severe hyponatremia were 13.8, 2.7, and 1.2%, respectively. The frequencies of borderline, mild and severe hypernatremia were 5.1, 1.2, and 0.6%, respectively. ICU length of stay was 3 (2 to 7) days. Overall ICU mortality was 12.0%, and overall hospital mortality was 17.6%. All types and grades of dysnatremia were associated with increased raw and risk-adjusted hospital mortality ratios. Multiple logistic regression analysis showed an independent mortality risk for both hyponatremia and hypernatremia. The risk of dying in hospital rose with the increasing severity of both hyponatremia and hypernatremia. Borderline hyponatremia (130 ≤Na <135 mmol/L) and borderline hypernatremia (145
P 60 Serum Angiopoietin-2 is a new biomarker of outcome in critically ill patients with acute kidney injury requiring renal replacement therapy P. K���������������������������������� ü��������������������������������� mpers; C. Hafer; S. David; J. T. Kielstein; ������������������������� A. Lukasz; D. Fliser ������� 1; H. Haller; R. Faulhaber-Walter Klinik f�������������������������������������� ü������������������������������������� r Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Zentrum f������������������� �������� �������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover; 1 Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Medizinische Klinik IV, Universit���������������������������� ä��������������������������� tsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar Objective: Activation of the endothelium is one of the hallmarks in sepsis leading to microcirculatory dysfunction, capillary leakage, and progressive organ failure. Angiopoietin-1 (Ang-1) and Ang-2 are mutually antagonistic ligands of the endothelial-specific Tie2 receptor, which controls endothelial activation in a non-redundant fashion. On the basis of our previous report demonstrating massive release of Ang-2 in critical illness, we set out to test the ability of serum Ang-2 to serve as an outcome-specific biomarker in severe AKI requiring RRT. Method: We measured circulating levels Ang-1 and Ang-2 by immunoluminometric assay (ILMA) and enzyme-linked immunoassay (ELISA) at inception of renal replacement therapy in 117 ICU patients with acute kidney injury. Results: Elevated Ang-2 levels were associated with pulmonary and hemodynamic dysfunction. Both, Ang-1 and −2 concentrations, correlated inversely with the extent of multi-organ dysfunction (r = 0.34, p<0.0001; and r = 0.31, p<0.001). Ang-2 levels were significantly higher in nonsurvivors (p<0.001). Using multivariate Cox proportional hazards regression analysis, elevated Ang-2 at inception of RRT was identified as a strong and independent predictor of 28-day mortality. Of note, Ang2 levels below a recursively identified Ang-2 value of 8.78 ng/mL had a negative predictive value for mortality of 92%. Siehe . Abb. 1 80
7
Mortality (%)
Odds Ratio and 95% CI
8
6 5 4 3
60 40 20
N = 38 (3 non-survivors) Mortality Odds Ratio = 0.1 95% CI = 0.02 to 0.25
0
reference
2
N = 79 (37 non-survivors) Mortality Odds Ratio = 13.2 95% CI = 4.0 to 43.7
< 8.78
≥ 8.78
Angiopoietin-2 (ng/ml)
1
8 Abb. 1 15 <
Na 0< 15
Na
15 <
<
5
5
0 15
5 Na 5< 14
13
5<
Na
<
14
5 13 < Na
0< 13
12
5<
Na
Na
<
<
12
13
5
0
0
Serum sodium (mmol/L)
8 Abb. 1 Conclusion: Our results provide strong evidence that both hypo- and hypernatremia present on admission to the ICU are independent risk factors for poor prognosis.
Conclusion: Due to the lack of appropriate biomarkers and given the limited value of severity-of-illness scoring systems, circulating Ang-2 may serve as a useful biomarker in critical care nephrology and intensive care medicine. P 61 Uromodulin Mediates Neutrophil Migration across Renal Epithelial Monolayers M. Schmid; P. Jennings 1; C. Bertocchi; M. Joannidis 2 Labor f��������������������������� ü�������������������������� r Inflammationsforschung, ICU, ����� 1 Klinische Abteilung f������������ ü����������� r Nephrologie, 2 Klinische Abteilung f������������������������������ ü����������������������������� r Allgemeine Innere Medizin, Universit���������� ������������������� ä��������� tsklinik f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Medizinische ������������������������������������ Universit�������������� ä������������� t Innsbruck, Innsbruck/A ����������� Objective: Infiltration of inflammatory cells is implicated as a contributing factor causing renal parenchymal injury underlying acute and chronic kidney disease. Particularly polymorphonuclear leucocytes (PMN) seem to play a key role interacting with the renal tubular epithelia. Uromodulin is physiologically expressed on renal distal tubular cells. Recently it has
282 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
been published that damage targeted only to the thick ascending limb of the Henle loop (TAL) was sufficient to cause severe acute kidney injury. The aim of this study was to determine the effect of cellular uromodulinexpression on epithelial PMN adhesion and transmigration to further elucidate interactions of uromodulin with the immune system. Method: For better discrimination of PMN behavior in the presence or absence of uromodulin expression on epithelial cells, we chose proximal tubular cells, which usually do not express uromodulin. These cells, transfected with UMOD-constructs, consistently express wild type uromodulin (UMOD+), contrary to the control group (UMOD-). We investigated PMN adhesion to monolayers of UMOD+ cells in comparison to non uromodulin-expressing cells and additionally studied if pre-incubation of UMOD- monolayers with purified human uromodulin had any effect on PMN adherence. Furthermore, we compared transepithelial migration (TEM) across both cell types in apical to basolateral direction and vice versa. Results: As a result, spontaneous PMN adhesion was 2,0-fold higher to uromodulin-expressing cells in comparison to non uromodulin-expressing cells, which was also visualised by phase contrast microscopy. Pre-incubation with increasing concentrations of purified human uromodulin resulted in extended adhesion to UMOD- monolayers, stimulating PMN adherence to 1,4-fold after pre-incubation with uromodulin at a concentration of 8,75 µg/ml. In addition, spontaneous TEM across UMOD+ monolayers was significantly higher as compared to PMN migration across non uromodulin-expressing cells (p=0,0003). We further noticed that spontaneous PMN migration across uromodulin-expressing monolayers was also higher in basolateral to apical direction (p=0,0086). Conclusion: Our observations indicate direct uromodulin interaction with PMN, which may be a key event in the development of kidney injury. P 62 Invasive H������������������������������������������������� ä������������������������������������������������ modynamik unter arterieller Kontrastmittelgabe: Bedeutung f��������������������������������� ü�������������������������������� r die Kontrastmittelnephropathie M.-J. D��������� ü�������� michen; K. Friedrich; ��� �������������� Y. K������������������������������������������� �������������������������������������������� ü������������������������������������������ hnle; J. O. Vollert; J. Searle; C. L������ ü����� ders 1; V. Comb������������������������� é������������������������ ; M. Schr��������������� ö�������������� der; M. M����� ö���� ckel Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, 1 Zentralinstitut f��� ü��r Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie, Campus Virchow-Klinikum, Charit�������������������������������� é������������������������������� - Universit������������������� ä������������������ tsmedizin Berlin, Berlin ������ Hintergrund: Die Kontrastmittel induzierte Nephropathie (CIN) ist die dritth������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������ ufigste Ursache eines akuten Nierenversagens bei hospitalisierten Patienten. Dabei scheint die renale Isch��������������������������������� ä�������������������������������� mie eine entscheidende Rolle in der Pathogenese zu spielen. Verschiedene Kontrastmittel (KM) wurden hinsichtlich ihrer Wirkung auf die Nierenperfusion mittels einer Messung der Nierenarterienflussgeschwindigkeit bei Patienten mit erh���������������������������� ö��������������������������� htem Risiko f�������������� ü������������� r ein akutes Nierenversagen untersucht. Dabei wurde Iodixanol, ein iso-osmolares dimeres KM, mit zwei niedrig-osmolaren monomeren KM (Iopromid, Iohexol) verglichen. Methode: In eine prospektive, randomisierte, doppel-blinde Studie wurden 33 Patienten mit elektiver Herzkatheterdiagnostik und einer errechneten glomerul����� ä���� ren ���������������� Filtrationsrate ��������������������������� <50 ml/min eingeschlossen. Die renale Blutflussgeschwindigkeit (RBFV) wurde mit einem 0,014inch Doppler-F��������������������������������������������������������� ü�������������������������������������������������������� hrungsdraht in der rechten Nierenarterie gemessen. Messzeitpunkte waren vor KM-Gabe, nach LV-Angiographie und nach diagnostischer Koronarangiographie und wenn erfolgt nach PCI. Zur Auswertung wurde das Integral der RBFV herangezogen. Diese Methode war zuvor experimentell validiert worden. Alle Patienten wurden mit ACC und Hydratation gem�������������������������������������� äß������������������������������������ aktueller Richtlinien vorbehandelt. Ergebnisse: 30 Patienten mit vollst���������������������������������� ä��������������������������������� ndigem Protokoll wurden ausgewertet. Im Verlauf der Untersuchung zeigte sich in allen Gruppen eine leichte Abnahme der RBFV (Iodixanol ������������������� −������������������ 1,8 cm/s; Iohexol �������������������� −������������������� 2,7 cm/s; Iopromid −�������������������������������������������������������������������� 3,6 cm/s), jedoch war sie weder zwischen den Gruppen (p=0,873) noch in Relation zum Basiswert (gemittelt ü�������������������������������� ��������������������������������� ber alle 3 Gruppen p=0,2622) signifikant unterschiedlich. Nach 7 Tagen bestand eine geringe (nicht signifikante) Erh������ ö����� hung ����������������������������������������������� der Serum-Kreatininkonzentration (zwischen den Gruppen p=0,2096), bei 17,9% war das Kreatinin um >0,5 mg/dl ange-
stiegen. Bei keinem Patienten kam es innerhalb des 7-t������� ä������ gigen ���������� Follow-Up zu einer Dialyse. Zusammenfassung: Die Applikation iso-osmolarer wie niedrig-osmolarer KM hat bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz keine Einfl������������������ ü����������������� sse auf den RBF. Ein ���� Vorteil ��������������������������������������������������� f������������������������������������������ ü����������������������������������������� r iso-osmolare KM ist nicht ersichtlich. Die wichtigste Ma��������������������������������������������������� ß�������������������������������������������������� nahme zur CIN-Pr���������������������������������� ä��������������������������������� vention stellt nach wie vor eine ausreichende Fl����������������������������������������������������� ü���������������������������������������������������� ssigkeitszufuhr vor, w������������������������������ ä����������������������������� hrend und nach der Anwendung dar. P 63 Effect of NOS Inhibition in a renal Epithelial-Endothelial CO-Culture Model C. Bertocchi; M. Schmid; J. Hasslacher 1; M. Joannidis 1 Labor f��������������������������� ü�������������������������� r Inflammationsforschung, ICU, ����� 1 Klinische Abteilung f�������������� ü������������� r Allgemeine Innere Medizin, Universit���������� ä��������� tsklinik f������������������� �������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Medizinische ������������� Universit�������������� ä������������� t Innsbruck, Innsbruck/A ����������� Objective: Nitric oxide (NO) is a short-lived biological mediator, derived from L-arginine by endothelial, neuronal or inducibile isoform of the enzyme nitric oxide synthase (NOS). NO is a “vital poison” for the immune and the inflammatory pathways: constitutive NOS activity contributes to vasodilatation for the maintenance of the renal blood flow and to inflammatory response; instead, pathologic NO overproduction, caused by iNOS activation, downregulates the constitutive NOS resulting in renal vasoconstriction. Therefore, NOS inhibitors were developed to reverse the deleterious effects of NO overproduction. Recently a new 4-amino analogue of biopterin, with pronounced selectivity for iNOS has been described; the specific aim of this study was to evaluate possible effects induced by this 4-amino analogue of biopterin in renal epithelial cells. Method: Epithelial (HK-2) and endothelial (Ealy 926) cells were cultured in a co-culture system, which closely mimics the renal tubulointerstitium. Both, direct epithelial effects by NOS inhibition or indirect effects by endothelial impairment were considered. Moreover, we investigated whether and how the potential unspecific NOS suppression, induced by the inhibitor, could bear to functional and morphological changes in epithelial tubular cells. At last, we inspected the possible development of interstitial inflammation, which is a pathologic sign of both acute and chronic renal disease. Results: The 4-amino analogue of biopterin (≥100µM) seems to play a role in membrane impairment of endothelial cells of the bilayer (P=0.001); the presence of the endothelial layer seems to act as barrier and to preserve epithelial cells from the damage, except with 1 mM NOS inhibitor (P = 0.005). No negative effect on cells’ metabolism and no sign of development of inflammatory reaction (cytokines release) were detected in both cell types of the bilayer system, when treated with different concentrations of the H4biopterin analogue; conversely, 10 µM NOS inhibitor appear to decrease IL6 release from endothelial cells (P = 0.04) compared to control. Conclusion: In conclusion, this novel NOS inhibitor could be of benefit in the treatment of a range of inflammatory conditions, such as sepsisinduced acute kidney injury, at controlled concentrations. P 64 Das akute Nierenversagen – Sepsis oder doch mehr? Diagnostik des akuten Nierenversagens an einem ungew���������� ö��������� hnlichen Fallbeispiel S. Koball; H. Hickstein; M. Hinz 1; M. Gloger 1; J. Henschel 1 Abteilung f���������������� ü��������������� r Nephrologie, 1 Abteilung f������������������������������������ ü����������������������������������� r Internistische Intensivtherapie, Klinik f������������������� ü������������������ r Innere Medizin, Universit������������ ��������������������� ä����������� t Rostock, Rostock ������� Hintergrund: An einem Fallbeispiel wird die nephrologische Basisdiagnostik beim akuten Nierenversagen auf der Intensivstation vorgestellt und diskutiert. Methode: Fallvorstellung und Diskussion: Ein 55-j��������������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������������� hriger Patient erlitt durch einen Motorradunfall ein schweres Polytrauma, in dessen Verlauf sich ein mehrmonatiger Aufenthalt auf Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 283
Abstracts der Intensivstation mit vielen Komplikationen in Form eines akuten Nierenversagens und beatmungsassoziierten Pneumonie anschlie��� ß�� t. Nach langsamer Besserung schlie������������������������������������� ß������������������������������������ t sich ein Aufenthalt in einer RehaKlinik an. Von dort wird der Patient erneut mit einer schweren pneumogenen Sepsis und einem akuten Nierenversagen eingewiesen. Das Nierenversagen wurde prim������������������������� ä������������������������ r dem septischen Schock zugeschrieben. ��������������� Eine gro������������������������������������������� ß������������������������������������������ e Proteinurie und der Nachweis dysmorpher ���������������� Erythrozyten im Urin lie�������� ß������� en den ������������������������������������������ Verdacht auf eine zus��������������������� ä�������������������� tzliche glomerul���� ä��� re Erkrankung ����������� aufkommen. Unter dem Verdacht auf eine rapid progressive Glomerulonephritis wird eine Nierenbiopsie durchgef��������������������������������������� ü�������������������������������������� hrt. Diese best����������������������� ä���������������������� tigt zusammen mit dem Nachweis von MPO-Antik������������������������������������������ ö����������������������������������������� rpern die Diagnose einer mikroskopischen Polyangiitis. Nach entsprechender immunsuppressiver Behandlung (Plasmaaustauschtherapie, Cyclophosphamid, Prednisolon) besserte sich die Nierenfunktion und der Patient wurde wieder dialysefrei. Anhand des vorgestellten Falles werden die Basisdiagnostik eines akuten Nierenversagens auf der Intensivstation und die Abkl������ ä����� rung �������� der m��� ö�� glichen Differentialdiagnosen aus Sicht des Nephrologen und des Intensivmediziners dargestellt. Ergebnisse: Die Bestimmung von Gesamteiwei����������������������� ß���������������������� , Albumin und des Urineiwei�������������������������������������������������� ß������������������������������������������������� profils zusammen mit dem Nachwei����������������� ß���������������� von dysmorphen ������ Erythrozyten im Urin gestattet ein rasches Screening und Differenzieren von glomerul�������������������������������������� ä������������������������������������� ren und tubul������������������������ ä����������������������� ren Nierenerkrankungen. Zusammenfassung: Mit Hilfe eines geringen Aufwandes lassen sich die Ursachen eines akuten Nierenversagens rasch und kosteneffizient eingrenzen und erm��������������������������������� ö�������������������������������� glichen eine bessere Behandlung des �������������� Patienten.
Pneumologie P 65 Zwei Patienten mit hyperkapnischem Lungenversagen auf dem Boden einer akuten Bronchiolitis G. Scheible; E. Wieshammer; A. Siebert; H. Popper 1; S. Sack Klinik f��� ü��r Kardiologie, Pneumologie ������������� ������������������������������������������������ und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Schwabing, St���������� ä��������� dtisches Klinikum ����������������������� M������������� ü������������ nchen GmbH, M�������� ��������� ü������� nchen; 1 Institut f��������������� ü�������������� r Pathologie, Medizinische �������������������������� Universit���� ä���t, Graz/A ������ Hintergrund: Die akute Bronchiolitis ist eine seltene Erkrankung auf der Intensivstation. Wir berichten ü����������������������������������� ������������������������������������ ber 2 Patienten die aufgrund einer schweren respiratorischen Insuffizienz intensivmedizinisch behandelt werden mussten. Methode: Patient 1: Ein 32-j���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� hriger Patient stellte sich aufgrund langsam zunehmender Dyspnoe in unserer Notaufnahme vor. Nach einer initialen antibiotischen Therapie ü���� ����� ber 5 Tage �� ����������������������������������������� war aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz die Verlegung auf unsere Intensivstation notwendig. Im Vordergund stand ein hyperkapnisches Versagen und die Intubation sowie mechanische Beatmung wurden notwendig. Eine CT-Untersuchung der Lunge zeigte ein “Tree-in-Bud”-Muster (siehe Bild). Es erfolgte die thorakoskopische Lungenbiopsie, die histopathologisch das Vorliegen einer konstriktiven Bronchiolitis ergab. Bereits initial wurde eine Therapie mit Prednisolon begonnen. Hierunter konnte der Patient am Tag 13 erfolgreich vom Respirator entw������������������������������������������ ö����������������������������������������� hnt werden. Die mikrobiologische Untersuchungen und die Autoimmundiagnostik waren negativ. Siehe . Abb. 1
284 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
8 Abb. 1 Patient 2: Ein 64-j������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������ hriger Patient stellte sich mit seit 2 Tagen rasch zunehmender Atemnot in unserer Notaufnahme vor. Es bestand eine ausgepr��������������������� ä�������������������� gte Hyperkapnie (pCO2 132 mmHg; pH 7,0), die eine Intubation und Beatmungstherapie notwendig machte. Das CT zeigte ebenfalls eine interstitielles Verschattungsmuster im Sinne eines „Tree-in-Bud“. Aufgrund des massiven hyperkapnischen Versagens war eine Biopsie nicht m�������� ö������� glich. Es ���������������� erfolgte die Therapie ���������������������������������������������� mit Prednisolon. Die Anlage eines Interventional-Lung-Assist (ILA; Fa.Novalung) war zur Beherrschung der Hyperkapnie notwendig. Am Tag 18 konnte der Patient dann erfolgreich entw��������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������� hnt werden. In der mikrobiologischen Untersuchung gelang ������� der ���� Nachweis von H���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� mophilus influenzae, die Autoimmundiagnostik war ���� negativ. Zusammenfassung: Der Hinweis auf das Vorliegen einer Bronchiolitis ergab sich bei beiden Patienten aus dem Vorliegen eines vorwiegend hyperkapnischen Versagens und dem Befund im Thorax-CT mit einem „Tree-in-Bud“-Muster. Die Therapie mit Kortikoiden war bei beiden Patienten erfolgreich. Der Einsatz der ILA (Fa. Novalung) hat sich zur Therapie der ausgepr����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� gten Hyperkapnie bei diesem Krankheitsbild bew����� ä���� hrt.
Qualit������������������������������ ä����������������������������� tssicherung/Kostenevaluierung P 66 Inkompatibilit������������������������������������ ä����������������������������������� tstabelle parenteraler Arzneimittel H. Hilgarth; M. Baehr 1; D. Dartsch 2; C. Sommer 2; M. Bartoszynski 2; C. Renelt 2; C. Dehmel 1; A. Nierhaus; S. Kluge ä������������� tsklinikums, 2 Institut Klinik f�������������������� ü������������������� r Intensivmedizin, 1 Apotheke des Universit�������������� f�������������� ü������������� r Pharmazie, Universit������������������������������� ���������������������������������������� ä������������������������������ tsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg ������� Hintergrund: Die Gabe von Medikamenten auf der Intensivstation erfolgt im Wesentlichen ����������������������������������������� ü���������������������������������������� ber einen zentralven�������������������� ö������������������� sen mehrlumigen Katheter. Einer Vielzahl von Medikamenten steht eine begrenzte Anzahl intraven������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������ ser Zug����������������������������������������������������� ä���������������������������������������������������� nge gegen������������������������������������������� ü������������������������������������������ ber. Dies kann zu Inkompatibilit���������� ä��������� tsreaktionen der verschiedenen Arzneistoffe untereinander und/oder der verwendeten Tr���������������������������������������������������������� ä��������������������������������������������������������� gerl����������������������������������������������������� ö���������������������������������������������������� sungen f�������������������������������������������� ü������������������������������������������� hren. Infolge von Inkompatibilit����������� ä���������� t kann es zu einem Verschluss des Katheters, Therapieversagen und Bildung von Agglomeraten, die das Risiko eines thrombotischen Ereignisses erh������ ö����� hen, kommen. Der Vermeidung solcher Komplikationen kommt eine gro��� ß��e Bedeutung zu. Methode: Arzneistoffe wurden an Hand der auf den Stationen ��������� ü�������� blicher Therapieschemata selektiert. Basierend auf definierten Konzentrationen und Tr������������������ ä����������������� gerl������������� ö������������ sungen, den ���������������������������� Fachinformationen sowie zur ���������� Verf������ ü����� gung ste���� hender Literatur wurden die Daten zur Kompatibilit������������������� ä������������������ t mit anderen Arzneistoffen und Tr������������������������������������������������� ä������������������������������������������������ gerl�������������������������������������������� ö������������������������������������������� sungen gesammelt und in Tabellenform dargestellt. Eine Evaluierung fand auf drei Intensivstationen statt. Insgesamt wurden 213 Verordnungen bei 26 Patienten – alle mit Drei-Lumen Katheter – aufgenommen und beurteilt.
Ergebnisse: Die Auswertung zeigte, dass Inkompatibilit����������� ä���������� ten f����� ü���� r 8 (30,8%) Patienten vollst������ ä����� ndig bzw. ����������������������������������������� f����������������������������������� ü���������������������������������� r 6 (23,1%) teilweise behoben werden konnten. Bei 4 Patienten (15,4%) trat keine Inkompatibilit�������� ä������� t auf. Von ���� 122 aufgenommen Inkompatibilit�������������������������������� ä������������������������������� ten wurden durch die Anwendung ���� der Tabelle 28 (22,9%) beseitigt. Erweitert man die Inkompatibilit������������ ä����������� tstabelle, um Daten aus der Literatur (hellgr���� ü��� ne Felder), ���������������������������������� so reduziert sich die Gesamtzahl der Inkompatibilit��������� ä�������� ten von 122 ����������� auf 75 von ���������� denen 24 ��� (32%) ��������� behoben werden konnten. Zusammenfassung: Die erstellte Inkompatibilit�������������������������� ä������������������������� tstabelle zeigte sich in der Praxis als gut anwendbar. Eine erneute Evaluierung in einem gr���� öß�� eren Patientenkollektiv wird weitere Informationen zur Optimierung und Anwendbarkeit der Tabelle (Design und Informationsgehalt) liefern. Demonstriert wurde, dass Inkompatibilit��������������� ä�������������� ten durch die Einf������� ����������� ü������ hrung und ���� Anwendung einer Inkompatibilit�������������������������������������� ä������������������������������������� tstabelle erkannt und behoben werden k������������������������������������������������������������������� ö������������������������������������������������������������������ nnen. Damit wird die Arzneimittel- und Patientensicherheit erh���� ö��� ht. P 67 Ist die Numeric Rating Scale ein geeignetes Instrument, den subjektiven Effekt der Schmerztherapie darzustellen? W. Boemke; C. Barner; F. M. Radtke; M. Franck; C. Spies 1 Klinik f�������������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������������� r An��������������������������������������������������������� ä�������������������������������������������������������� sthesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Campus Virchow Klinikum, 1 Campus Charit��������� é�������� Mitte, Charit������������������� ������������������������� é������������������ - Universit������ ä����� tsmedizin Berlin, Berlin Hintergrund: Ein gleichgro��������������������������������������� ß�������������������������������������� er Schmerzreiz wird individuell unterschiedlich stark empfunden. Dies wirft die Frage auf, ob ein absoluter “Score”, wie z.B. der “numeric rating scale” (NRS) mit Werten zwischen 0–10, zur Beurteilung des Erfolgs einer Schmerztherapie geeignet ist. Zur Pr������ ü����� fung dieser ������� ���������������������������������������������������� Frage ermittelten wir den individuellen (relativen) ������� Erfolg der postoperativen Schmerztherapie. Hierzu setzten wir den Effekt der Schmerztherapie im Aufwachraum, d.h. NRS bei Aufnahme minus NRS bei Entlassung aus dem Aufwachraum (NRSAufnahme - NRSEntlassung), mit der „baseline“, d.h. dem NRSAufnahme ins Verh������� ä������ ltnis: [(NRSAufnahme - NRSEntlassung) / NRSAufnahme] * 100 Multiplikation mit 100 ergibt die prozentuale Schmerzzu- oder -abnahme. Ist dieser Quotient (Q) zur Beurteilung des Erfolgs der Schmerztherapie besser geeignet als der absolute NRSEntlassung? Methode: Prospektiv wurden postoperative Schmerzscores (NRS) bei 5.797 Patienten erhoben, und zwar bei Aufnahme in und bei Entlassung aus dem Aufwachraum. Die Korrelation sowohl des Quotienten Q als auch des NRSAufnahme mit dem NRSEntlassung wurde ermittelt und die relative Schmerzabnahme bestimmt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Ä�������������������������������������������������� ��������������������������������������������������� rztekammer Berlin bewilligt, datenschutzrechtlich ����� ü���� berpr����������������������������������������� ü���������������������������������������� ft und unter ISRCTN86489071 registriert. Ergebnisse: NRSEntlassung zeigte mit R = 0,38 einen deutlichen, der Quotient Q dagegen mit einem R = 0,14 nur einen geringen Zusammenhang zum NRSAufnahme. Die relative Schmerzlinderung betrug bei NRSAufnahme >3 70–85% und war bei st������������������������������ ä����������������������������� rkeren Schmerzen eher gr����� öß��� er. Zusammenfassung: Der Wert des Quotienten Q (relative Schmerzlinderung) wird deutlich weniger vom initialen Schmerzscore (NRSAufnahme) beeinflusst als der NRSEntlassung und ist daher besser zur Beurteilung einer Schmerztherapie geeignet. Eine Schmerzreduktion um 70% scheint individuell als suffizient eingestuft zu werden (Jensen et al. J Pain. 2003 Sep;4(7):407–14).
P 68 Randomisierte und kontrollierte klinische Studien (RCT) in der Intensivmedizin – eine strukturierte Analyse der methodischen Studienqualit�� ä�t J. Graf; T. Wohltmann; K. Ahrens; T. Rath 1; L. Eberhart; H. Wulf; E. Roeb 1; U. Janssens 2; G. S. Doig 3 Klinik f������������������������������������ ü����������������������������������� r An������������������������������� ä������������������������������ sthesie und Intensivtherapie, Universit����������������������� �������������������������������� ä���������������������� tsklinikum Gie�������� ß������� en und Marburg, Standort Marburg, Philipps-Universit������������ ä����������� t Marburg, Marburg; ��������� 1 Gastroenterologie, Universit�������������������������������� ä������������������������������� tsklinikum Gie����������������� ß���������������� en und Marburg, Standort ��������� Gie����� ß���� en, Justus-Liebig-Universit����������� ���������������������������������� ä���������� t Gie����� ß���� en, Gie����� �������� ß���� en; 2 Innere Medizin 1, St. Antonius-Hospital, Eschweiler; 3 Critical Care Medicine, Royal North Shore Hospital, University of Sydney, Sydney/AUS Hintergrund: Die methodische Qualit������������������������������������� ä������������������������������������ t von RCT ist vielschichtig, da sie neben dem Studiendesign auch die klinische Durchf������� ü������ hrung der ������������ Studie, die Gewichtung zwischen externer und interner Validit��������������������� ä�������������������� t, die statistische Analyse und die publikatorische Gesamtdarstellung der Arbeit umfasst. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, eine systematische Analyse der methodischen Studienqualit����������������� ä���������������� t aller bislang publizierten ������������������������ intensivmedizinischen RCT vorzunehmen und diese mit a) einem validierten Bewertungsinstrument (Jadad-Score) und b) dem Journal Impact Factor (JIF) zu vergleichen. Methode: Eine strukturierter Medline-Suche (MeSH-Terms, 14.10.2007) wurde durchgef�������������������������������������������������������� ü������������������������������������������������������� hrt. Die methodische Studienqualit��������������������� ä�������������������� t wurde mittels des Jadad-Score bewertet (Randomisierung, Maskierung, Follow-up, Spannweite 0–5 Punkte, gute methodische Studienqualit����������������������� ä���������������������� t 3 Punkte und mehr). Statistische Merkmale (Fallzahlberechnung, intention-to-treat Analyse, Studienendpunkte, monozentrische vs. multizentrische Studie, Patientenzahl) gingen als Kofaktoren in die multivariate Analyse ein. Der JIF des Publikationsjahres wurde mit dem Jadad-Score verglichen. Ergebnisse: Die Medline-Suche ergab 2418 Artikel, von denen 928 Arbeiten den Einschlusskriterien entsprachen. 161 (17%) wiesen eine gute methodische Studienqualit���������������������������� ä��������������������������� t (Jadad-Score >3 Punkte). �������������� Ü������������� ber die Zeit (von 1978 bis 2007) zeigte sich keine signifikante Verbesserung der methodischen Studienqualit����������������������������������������������� ä���������������������������������������������� t. Gute methodische Qualit�������������������� ä������������������� t (nach Jadad) war assoziiert mit dem Vorhandensein einer Fallzahlberechnung, intentionto-treat Analyse, und einem objektiven Studienendpunkt (Letalit�������� ä������� t bzw. Tag 28). Es bestand keinerlei Beziehung zwischen der methodischen Studienqualit��������������� ä�������������� t und dem JIF. Zusammenfassung: Die methodische Studienqualit������������������ ä����������������� t intensivmedizinischer RCT ist unzureichend. Dies muss bei der Implementierung von Studienergebnissen in den klinischen Alltag genauso ber���������������� ü��������������� cksichtigt werden, wie bei der Erstellung von Leitlinien oder der Planung kommender RCT. Der JIF ist ein ungeeigneter Surrogatparameter f��������������� ü�������������� r methodische Studienqualit��� ä�� t. P 69 Kosten einer kardiologisch-pulmonologischen Intensivstation eines deutschen Universit������������ ä����������� tsklinikums J. Graf; K. Bode 1; S. Reinartz 1; K.-C. Koch 2; U. Janssens 1 Klinik f������������������������������������ ü����������������������������������� r An������������������������������� ä������������������������������ sthesie und Intensivtherapie, Universit����������������������� �������������������������������� ä���������������������� tsklinikum Gie�������� ß������� en und Marburg, Standort Marburg, Philipps-Universit������������ ä����������� t Marburg, Marburg; ��������� 1 Innere Medizin 1, St. Antonius-Hospital, Eschweiler; 2 Medizinische Klinik I, Kardiologie, Pulmonologie, Angiologie, Universit������������� ä������������ tsklinikum, Rheinisch���������� Westf�������������������������������������� ä������������������������������������� lische Technische Hochschule Aachen, Aachen ������ Hintergrund: In Deutschland und den anderen industrialisierten L�������������������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������������������� ndern ist nur ein geringer Teil der Krankenhausbetten den kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen (ICU) vorbehalten. Die damit verbundenen Ressourcen und Kosten erscheinen im Vergleich zur normalstation����� ä���� ren Versorgung ����������� �������� dennoch ü������������������������������ ������������������������������� berproportional hoch. Tats���� ä��� chliche Kosten-Nutzen-Analysen fehlen allerdings weitestgehend. Methode: Wir f��������������� ü�������������� hrten im Jahr ������������������������������������������ 2001 eine prospektive Kostenanalyse aller konsekutiven Patienten der kardiologisch-pulmonologischen Intensivstation der Medizinischen Klinik I des Universit�������������������� ä������������������� tsklinikums Aachen durch. Die Berechnung erfolgte nach der so genannten bottom-up Methode (d.h. individualisierte Kostenzuweisung) und der top-down MeIntensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 285
Abstracts thode (Zuteilung von Kosten). Die Personalkosten wurden mittels eines Aktivit������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� tsparameters (TISS-28) den einzelnen Patienten zugewiesen. Mittels des Patienten-Daten-Management-Systems (PDMS, CareVue��� ®��, Philipps) und Schnittstellen zum Krankenhausinformationssystem wurden die Kosten semi-automatisiert erfasst. Fehler und Plausibilit���� ä��� tskontrollen wurden von Hand durchgef����� ü���� hrt. Ergebnisse: Von den 1.017 aufgenommenen Patientendatens������������ ä����������� tzen waren 984 vollst������ ä����� ndig ������������������������������������������������������ und konnten ausgewertet werden. Die mittlere Liegedauer auf der ICU betrug 4, im Krankenhaus (KH) 20 Tage. 136 Patienten (14%) verstarben auf der ICU, weiter 42 Patienten im KH. 43% der gesamten Behandlungskosten entfielen auf die ICU, 57% auf die normalstation���� ä��� re �������������������������������������� Versorgung. Die effektiven Kosten pro Ü��������������������� ���������������������� berlebendem betrugen 13.765 Euro, die ICU-Tagestherapiekosten 1.195 Euro. Die Kosten-Unterschiede innerhalb und zwischen den Diagnosekategorien waren erheblich. Einzig ICU- und KH-Liegedauer zeigten durchgehend eine enge Assoziation mit den Kosten. Zusammenfassung: Die Heterogenit�������������������������������� ä������������������������������� t der Kosten innerhalb relativ homogener Diagnosegruppen bzw. Patientenpopulationen (z.B. akuter Myokardinfarkt) ist hoch. Eine Kostenabsch������� ä������ tzung mittels ��������������������� Scores (z.B. TISS-28) ist somit nicht zielf�������� ü������� hrend. ������� Einzig ��������������������������� die Liegedauer war mit den Kosten assoziiert. Trotzdem sind Kostenanalysen in der Intensivmedizin notwendig, um den Ressourcenbedarf beurteilen zu k�������������� ö������������� nnen. Nur so k���������������������������������������������������������������� ö��������������������������������������������������������������� nnen bei knapper werdenden Ressourcen Zuteilungsentscheidungen rational getroffen werden.
Autorenregister A
Ahlersmann, D. P29 Ahrens, K. P68 Ameres, M. FV14 Amoury, M. FV11, P02 Arabatzis, V. P44
B
Bachmann, B. P19 Baehr, M. FV04, P66 Bals, R. FV09 Barner, C. P67 Bartoszynski, M. P66 Bartsch, T. P10 Bauer, P. P59 Baumann, H.J. FV03, P17 Becker, V. P35 Bellmann, R. P32 Bertocchi, C. P61, P63 Besigk, P. P47 Blaschke, D. P31 Blöß, S. P19 Bode, C. P28 Bode, K. P69 Boemke, W. P67 Bohn, A. P05 Bold, L.-H. P31 Bollheimer, C. P07 Bopp, C. P55 Borggrefe, M. P55 Braun, G. P18 Braune, S. FV04 Brünnler, T. FV14, P07 Buerke, M. FV01, P40, P41, P49, P50 Burchard, G.D. P53, P56 Busch, H.-J. P28, P38
C
Cieslinski, G. P39 Combé, V. P62 Cramer, J.P. P53, P56 Cuneo, A. FV12, P22
D
Danne, O. P37 Dartsch, D. FV04, P66 David, S. P60 deHeer, G. FV13 Dehghani, G. FV15 Dehmel, C. FV04, P66 Dietz, R. P03, P31, P37 Dietz, S. P51 Djonlagic, H. P46 Doig, G.S. P68 Druml, W. P58, P59 Dümichen, M.-J. P62 Düngen, H.-D. P34 Dunzendorfer, S. P32
E
Ebelt, H. FV11, P02, P40, P41 Eberhart, L. P68 Ehrenstein, B. FV14
286 |
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
Einwaechter, H. P35
F
Faulhaber-Walter, R. FV02, P60 Fellner, B. P33 Felske, F. P31 Feuerbach, S. FV14 Fiedler, W. P57 Figulla, H.-R. FV06, P11 Fink, K. P28 Fleischmann, C. P29 Fliser, D. FV02, P60 Franck, M. P67 Frantz, C. P12 Freynhofer, M. P33 Friedrich, I. P50 Friedrich, K. P62 Frings, D. P17 Fritzenwanger, M. FV06 Fritzsch, D. P20 Funk, G.-C. P58, P59
G
Gather, U. FV08 Geppert, A. FV01, P33 Ghofrani, H. FV15 Giedl, C. P07 Gkaniatsas, S. P13 Gloger, M. P64 Götz, J. P22 Graf, J. P68, P69 Greulich, T. FV09 Grimminger, F. FV15 Groenewold, W. FV09 Grönefeld, G. P43 Gröschel, A. P12 Gutbier, B. FV05 Gwosc, S. P37
H
Habedank, D. P31 Hacker, S. FV07 Hafer, C. FV02, P60 Hagemes, F. P27 Haller, H. FV02, P60 Hamer, O.W. FV14 Hammer, D. FV11, P02 Hasslacher, J. P32, P63 Havel, C. P04 Haverkamp, W. P31 Havers, J. P43 Heineck, J. P14 Hennersdorf, M. P06 Hennigs, J.K. FV03 Henrich, J.T. P44 Henschel, J. P64 Heppner, H.J. P23, P52 Herczeg, P. FV07 Herkner, H. P04 Herr, C. FV09 Hettwer, S. FV11, P02 Hickstein, H. P64 Hiesmayr, M. P58 Hilgarth, H. FV04, P66
Hilgers, R. P29 Hilker, E. P05, P36 Hinz, M. P64 Hippenstiel, S. FV05 Hobbach, H.-P. P44, P45 Hobohm, C. P20 Hochreuther, S. FV12, P22 Hofer, S. P55 Hoffmann, U. P55 Hofmann, F. FV11 Hopf, T. P54 Hoy, L. FV02 Huber, K. FV01, P33 Huber, W. P15, P16, P27, P35, P42, P48 Hubmann, N. P04 Huemer, M. P31
I
Imhoff, M. FV08
J
Jacobs, D. P54 Jahr, N. FV02 Janka-Schaub, G. P57 Janssens, U. P68, P69 Jarai, R. P33 Jennings, P. P61 Joannidis, M. P01, P32, P61, P63 Jörres, A. FV10 Jung, J. P29
K
Kasper, M. FV05 Kekulé, A.S. FV11 Kellner, P. P49 Kelm, M. P10 Ketabchi, F. FV15 Kibbel, T. P46 Kielstein, J.T. FV02, P60 Kilian, J. P39 Klose, H. FV03, P17 Kluge, S. FV03, FV04, FV13, P17, P53, P56, P57, P66 Koball, S. P64 Koch, K.-C. P69 Koczulla, R. FV09 Köhler, N. P02 Krenn, C.-G. FV07 Kreymann, G.K. FV04 Kriegsmann, J. P54 Kröger, N. FV13 Kuhls, S. FV08 Kühnle, Y. P31, P62 Kümpers, P. P60
L
Laggner, A.N. P04 Lang, S. FV14, P07 Lang, S. P55 Langgartner, J. FV14, P09 Lauffs, J.-A. P21 Lauten, A. FV06, P11 Lautenschläger, C. P51 Lebiedz, P. P05, P36 Lehmann, M. P54 Lehmann, V. P44
Lellek, H. FV13 Lemm, H. FV01, P02, P40, P41 Lenhard, M. P44 Leschke, M. P08 Lie, S. P47 Liebetrau, C. P55 Lindner, G. P58, P59 Lipka, K. P19 Lippl, F. P27 Lorenz, I. P01 Lorenz, S. P27 Lüders, C. P37, P62 Lukasz, A. P60 Lützner, J. P14
M
Maier, J. P06 Maier, J. P07 Maier, L.S. P29 Maier, S. P29 Mair, S. P35 Mall, K. P44 Marcu, C. P12 Mattheis, U. P27 Mehrhof, F. P34 Merbs, R. P26 Metnitz, B. P59 Metnitz, P. P59 Michalski, D. P20 Michler, S. P01 Möckel, M. P03, P34, P37, P62 Mohamed, M. P58 Müller, C. P03, P34, P37 Müller, H.C. FV05 Müller, R. P03 Müller-Werdan, U. P51 Münz, S. P06
N
Nierhaus, A. FV04, P17, P66
O
Oehme, A. FV11 Oelfin, T. P35 Olbrich, H.-G. P29 Oppert, M. FV10 Otto, M. P54
P
Pabst, K. P50 Paetow, J. P19 Pallmann, L. P49 Parwani, A.S. P31 Pechlaner, C. P01 Petrasch, K. FV10 Pfeifer, R. FV06, P11 Phillip, V. P15, P27, P35, P48 Platzeck, M. P34 Ploner, Y. P12 Popper, H. P65 Preinfalk, S. P27 Prondzinsky, R. FV01, P40, P41, P49
R
Rademacher, S. FV10 Radke, R.M. P05 Radtke, F.M. P67
Rath, T. P68 Reiche, J. P03, P34, P37 Reinartz, S. P69 Renelt, C. P66 Reng, C.-M. P09 Riemann, U. P06 Rockmann, F. P07 Roeb, E. P68 Rolf, S. P31 Rosseau, S. FV05 Roth, D. P04 Ruß, M. FV01, P40, P41, P50
Smetana, P. P33 Sobottka, I. FV03 Sommer, C. P66 Sommer, N. FV15 Soutodeh, R. P22 Spies, C. P67 Steiner, S.B. P10, P21 Strauer, B.-E. P10 Süfke, S. P46 Suttorp, N. FV05 Sybrecht, G.W. P12
S
Tandler, R. P13 Tebbe, U. FV12, P22 Thabe, H. P54 Ties, A. P13 Treiber, M. P35 Tröbs, M. P13 Tschernig, T. FV05
Sack, S. P24, P65 Sandberger, B. P56 Sanner, A. P44 Santel, A. FV05 Sauer, H. P08 Saugel, B. P15, P16, P27, P35, P42, P48 Saur, J. P55 Saur, P. P19 Schaden, E. FV07 Schaeffer, C. P44, P45 Schäfer, R. FV06 Scheffold, N. P06 Scheible, G. P24, P65 Schermuly, R.T. FV15 Scheubel, S. FV11, P02 Schiewe-Langgartner, F. P09 Schlag, C. P35 Schlitt, A. P40, P41, P50 Schmid, M. P61, P63 Schmid, R. P15, P16, P27, P35, P42, P48 Schmiedel, S. FV03, P53 Schmitt, K. P23 Schmitt, R. P18 Schmitz, H. P36 Schmitz, R. P54 Schneider, D. P20 Schneider, M. P50 Schnickmann, C. P10 Schölmerich, J. FV08, FV14, P09 Scholz, K.H. P29 Schopper, A. FV07 Schreiber, W. P04 Schröder, M. P37, P62 Schulz, A. P20 Schürmann, M. FV11, P02 Schuster, P. P44, P45 Schuster, T. P27 Schwab, T. P28, P38 Schwarz, C. P58, P59 Schwarz, M. P28 Schweikle, U. P24 Searle, J. P03, P34, P37, P62 Seeger, W. FV15 Seggewiß, H. P13 Shid-Moosavi, M. FV15 Siebenlist, D. P13 Sieber, C.C. P23 Siebert, A. P65 Siebig, S. FV08, P09 Siegmann, S. P49
T
U
Ukkat, J. P50
V
Vahlbruch, J. FV02 Vahlhaus, C. P05 Viertel, A. P43, P47 Vogelmann, R. P35 Vogelmeier, C.F. FV09 Vollert, J.O. P03, P34, P37, P62 Vontavon, A. P01
W
Wagner, O. P33 Wahlländer, A. P27 Wallner, J. P25 Wanner, M. P39 Weidhase, L. P30 Weigand, M. P55 Weise, M. P14 Weissmann, N. FV15 Weißthanner, F. P24 Werdan, K. FV01, FV11, P02, P40, P41, P49, P50, P51 Werner, G. P29 Wernicke, C. P03 Weyand, M. P13 Wichmann, D. P53 Wieshammer, E. P65 Wilhelm, J. FV11, P02 Wilhelms, D. FV11 Witzenrath, M. FV05 Wobser, H. P07 Wohltmann, T. P68 Wöhrle, A. P08 Wolschke, C. P57 Wrede, C.E. FV08 Wulf, H. P68 Wutzler, A. P31
Z
Zander, A. FV13 Zegelman, M. P39 Zeus, T. P10, P21 Zeymer, U. P45 Zorn, G. P33
Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2009
| 287