Abstracts Gefässchirurgie 2014 [Suppl 1] · 19:2–63 DOI 10.1007/s00772-014-1391-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

30. Jahrestagung der DGG 24. bis 27. September 2014 in Hamburg

Abstracts Die Behandlung der Rezidivvarikose mit dem Radiallaser Alm J.1 1 Gefässabteilung am Dermatologikum Hamburg, Germany Einführung. Rezidive nach Babcock-Operationen oder thermischen Ablationsverfahren resultieren häufig durch zu lang belassene Vena-saphena-magna-Stümpfe. Deren offene Revisionsoperationen sind technisch aufwendig und belastend für den Patienten. Mit dem Radiallaser besteht die Möglichkeit diese Rezidive schnell und schonend zu behandeln. Über Erfahrungen aus 3-jähriger Anwendung wird berichtet. Material und Methode. In der Zeit vom 1.6.2011 bis 30.4.2013 wurden 102 Patienten an Crossenrezidiven nach Babcock-Operationen oder thermischer Katheterablation behandelt. Alle Eingriffe erfolgten ambulant in Kurznarkose. Die Behandlung der varikösen Seitenäste erfolgte im Intervall durch Schaumsklerosierung. Farbduplexuntersuchungen wurden am postoperativen Tag, nach 7 Tagen, 6 Wochen und nach einem Jahr durchgeführt. Die Beeinträchtigung durch Schmerzen wurde über die visuelle Analogscala (Pain-Score) festgehalten (1. Tag, 7. Tag, 6 Wochen), die LQ über den VCSS. Ergebnisse. Von den 102 behandelten Patienten konnten100 nachkontrolliert werden. Davon zeigten 96 Patienten (96,0%) einen kompletten V.-saphena-magna-Stumpfverschluss am postoperativen Tag, bei 4 Patienten wurde ein persistierender Reflux über Seitenäste festgestellt. Dieser wurde im Verlauf ultraschallgesteuert schaumsklerosiert. Die Verschlussraten lagen nach 7 Tagen (n=100) bei 96%, 6 Wochen(n=72) bei 100%, nach einem Jahr(n=32) bei 100% und nach 2 Jahren (n=20) bei 95%. Die Schaumsklerosierung der varikösen Seitenäste erfolgte nach 6 Wochen. Alle Patienten konnten am Folgetag der Operation ihren alltäglichen Dingen nachgehen. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde nicht ausgestellt. Major- und Minorkomplikationen traten nicht auf. Der PainScore betrug am Tag 1 1,0, am Tag 7 0,5 und nach 6 Wochen 0. Der VCSS sank von 5,5 präoperativ auf 3,6 nach 2 Jahren. Schlussfolgerung. Mit dem Radiallaser ist eine schonende und sichere Behandlung von Stumpfrezidiven in der Leiste möglich. Eine stationäre Behandlung und Arbeitsunfähigkeit entfällt. Wegen des hohen technischen Schwierigkeitsgrades, sollte der Eingriff nur in ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden, die eine reiche Erfahrung an endovenösen Kathetertechniken aufweisen.

Die Reihenfolge der Abstracts ist alphabetisch nach dem Erstautor sortiert. The supplement containing these abstracts is not sponsored by industry.

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Verfahren für die unmittelbar perioperative Herstellung eines bioartifiziellen Gefäßersatzes Aper T.1, Wilhelmi M.1, Gebhardt C.1, Hoeffler K.1, Benecke N.1, Hilfiker A.1, Haverich A.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Die Entwicklung eines kleinlumigen Gefäßersatzes bleibt eine der großen Herausforderungen für das vaskuläre Tissue Engineering. Fibrin hat sich dabei zwar als ideale Matrix für die Ansiedlung verschiedener Zelltypen erwiesen, die noch dazu in einem autologen Ansatz aus dem Blut des späteren Empfängers isoliert werden kann. Die mangelnde Stabilität des Materials hat seine Nutzung als Trägerstruktur für biomechanisch stärker belastete Gewebe wie kardiovaskuläre Implantate jedoch bislang limitiert. Wir präsentieren eine neuartige Technik mit der bioartifizielle Gefäßersatzstücke mit einer so großen biomechanischen Stabilität hergestellt werden können, dass sie unmittelbar in das arterielle Stromgebiet implantiert werden können. Material und Methoden. Der Herstellungsprozess basiert auf der Verwendung einer rotierenden Form in der das applizierte Fibrin durch die entstehenden Fliehkräfte verdichtet wird. In Kombination mit dem halbautomatischen System der Firma Vivostat für die Präzipitation von Fibrin aus Blut kann damit innerhalb 1 Stunde aus 100 ml Blut ein 10 cm langer bioartifizieller Gefäßersatz mit einem Durchmesser von 5 mm unmittelbar vor der Implantation generiert werden. In einer ersten in vivo-Studie wurde ein 6–8 cm langes Segment der A. carotis in einem Schafmodell durch ein bioartifizielles Gefäßsegment ersetzt (n=6). Die Gefäßsegmente wurden unmittelbar vor der Implantation hergestellt und mit Endothelzellen und glatten Muskelzellen besiedelt, die 4 Wochen zuvor aus dem Blut des Empfängers isoliert und in vitro expandiert wurden. Ergebnisse. Die Verdichtung des Fibrins führt zu einer signifikanten Zunahme der Quervernetzung des Fibrins und dadurch einer mehr als 10-fachen Zunahme der Stabilität. Nach 1 Monat nach Implantation in vivo waren noch 3 der 6 implantierten Segmente durchgängig. Eines wurde nach 1 Monat und die beiden anderen nach 6 Monaten explantiert. Die implantierten Segmente unterlagen körpereigenen Remodelingprozessen, so dass die nach 6 Monaten explantierten Segmente eine so große Ähnlichkeit mit einer nativen Arterie aufwiesen, dass ein Langzeitverlauf wie eine native Arterie erwartet werden kann Schlussfolgerung. Mit der neu entwickelten Technik können autologe bioartifizielle Gefäßsegmente innerhalb kurzer Zeit unmittelbar vor ihrer Implantation hergestellt werden. Zwar bedarf es weiterer Verbesserungen hinsichtlich der Stabilität und der Antithrombogenität der bioartifiziellen Gefäßsegmente, dennoch ermöglicht dieses Verfahren die perioperative Herstellung maßgeschneiderter bioartifizieller Gefäßprothesen on demand.

Radiogener Katarakt als Langzeitfolge: Strahlendosis der­­ ­Augenlinsen bei Gefäßchirurgen im Rahmen komplexer ­endovaskulärer Eingriffe in Hybrid-Operationsälen

Spät auftretende Infektion einer aortalen Graft-Stent-Prothese durch Aspergillus fumigatus bei einem immunkompetenten Patienten

Attigah N.1, Oikounomou K.2, Hinz U.3, Knoch T.4, Demirel S.1, Verhouven E.2, Böckler D.1 1 Klinik für Gefässchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie der Universität Heidelberg, Germany, 2Klinik für Gefässchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum -Süd, Nürnberg, Germany, 3Klinik für Viszeralchirurgie der Universität Heidelberg, Dokumentation und medizinische Informatik, 4 Universitätsklinikum Heidelberg, Strahlenschutz, Germany

Ballazhi F.1, Weyand M.1, Lang W. 2, Seitz T.1 1 Friedrich-Alexander Universität Erlangen Nürnberg/Universitätsklinikum Erlangen, Herzchirurgische Klinik, Germany, 2Friedrich-Alexander Universität Erlangen Nürnberg/Universitätsklinikum Erlangen, Gefäßchirurgische Abteilung, Germany

Fragestellung. Das röntgenstrahlenbedingte Kataraktrisiko im Rahmen endovaskulärer Interventionen ist bisher unzureichend untersucht und nicht quantifiziert. Da unklar ist, ob es sich bei der Augenlinse um einen stochastischen oder um einen deterministischen Schaden handelt soll der bisherige Grenzwert von 150 mSv/a auf 20 mSv/a gesenkt werden. Ziel dieser prospektiven Studie ist die Ermittlung der Strahlendosis der Augenlinsen bei Gefäßchirurgen unter Alltags-Bedingungen während komplexer endovaskulärer Eingriffe in einem modernen Hybrid-Operationssaal. Methodik. Bei 171 konsekutiven Patienten (01/2012–10/2013) bei denen ein komplexer endovaskulärer Eingriff durchgeführt wurde, wurde das Flächen-Dosis Produkt (DAP in mGy/m2), die Durchleuchtungszeit (DLZ in min) und der Verbrauch an Kontrastmittel ermittelt. Zur Ermittlung der Strahlendosis des Operateurs wurden außer der Routineplakette Dosimeter zum einmaligen Gebrauch im Bereich der Augen und des Ringfingers der dominanten Hand angebracht. In beiden Zentren erfolgten die endovaskulären Eingriffe in einem Hybrid Operationssaal (Fa. Siemens, Forchheim Artis zeego). Die Eingriffe wurden hierfür in verschiedene Klassen unterteilt wie z. B. endovaskuläre Ausschaltung abdomineller und thorakaler Aneurysmen (EVAR,TEAR), fenestrierte oder gebranchte Prothesen(FEVAR, BEVAR), „iliac branched device“ (IBD) und komplexe peripheren Interventionen. Ergebnisse. Es zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen dem DAP und der Augenlinsen-Dosis als auch der Finger-Dosis (p=0,0001, r=0,05545; p=0,0001, r=0,05571; r  =  Korrelationskoeffizient). Die geschätzte DLZ zum Erreichen eines kritischen Linsendosiswertes von 20  mSv betrug 1404,10  min. (90% CI 1162,87–1645,34 min). Gemäß der signifikanten Korrelation der Linsendosis mit dem DAP wäre eine kumulatives DAP von 931995,66 mGy/cm2 (90% CI 8222930,60– 1039080,72 mGy/cm2) kritisch für das Erreichen einer Linsendosis von 20 mSv. Schlussfolgerung. Strahlenschutz ist für zunehmend endovaskulär tätige Gefäßchirurgen ein wichtiges Thema, da die Studie zeigte, dass trotz Ausschöpfung gängiger Schutzmaßnahmen, bei einer Vielzahl komplexer endovaskulärer Eingriffe Röntgenstrahlung am Auge erfasst werden kann. Anhand der Ergebnisse des DAP und der DLZ kann ein Augen-Dosis Wert von 20 mSv ermittelt werden und dem Chirurgen eine Näherungswert über die persönliche Strahlendosis der Augenlinse geben. Das Kataraktrisiko kann somit ohne Durchführung einer speziellen Dosimetrie abgeschätzt werden.

Fallbericht. Ein 60-jähriger Mann stellte sich in unserer Klinik mit Fieber und nächtlichen Schweißausbrüchen über 5 Monate lang vor. Der Patient hatte vor 6 Jahren eine Graft-Stent-Prothese (EndoFit 30/200) in die Aorta descendens bei Aneurysma (7 cm Durchmesser) implantiert bekommen. Leukozytose und erhöhtes CRP waren stets auffällig. Trotz der intravenösen antibiotischen Therapie, war weiterhin Fieber vorhanden. Blutkulturen waren immer steril. Bemerkenswert waren die Ig-EAntikörper extrem hoch (über 1000 U/ml). Der Patient klagte paar Tage nach der Aufnahme über Parästhesien des linken Armes. Er erlitt eine zerebrale Blutung (. Abb. 1A). Die neurologischen Symptome waren im Verlauf rückläufig. Ein Thorax-CT ergab den Verdacht auf Abszessbildung und Lufteinschlüsse um die Aorta-descendens-Stentprothese. (. Abb. 1B und C). SPECT- sowie PET-CT zeigten keinen eindeutigen Hinweis auf eine Infektionsquelle, jedoch eine entzündliche Reaktion im Aneurysmasack (. Abb. 1D). Dreifach aortokoronarer Bypass (ACB) sowie ein extraanatomischer Bypass zwischen A. ascendens und descendens wurden durchgeführt. . Abb. 1E zeigt die EndSeit Anastomose der Dacron Prothese in die A.  ascendens sowie die ACB-Grafts. Die Prothese wurde in den Pleuraraum zur Aorta descendens getunnelt, des Weiteren wurde die Aorta unmittelbar nach der Arteria subclavia ligiert. Die stark infizierte Stentprothese wurde in toto entfernt (. Abb. 1F). Im Aneurysmasack zeigte sich eine erhebliche Entzündung (. Abb. 1G), wobei hier reichliches Débridement durchgeführt wurde. Die mikrobiologische und histopathologische Untersuchungen waren steril, nur die PCR ergab den Nachweis des Aspergillus fumigatus. Am 1. postoperativen Tag wurde der Patient extubiert und war adäquat. Am 3. postoperativen Tag kam es zu einer respiratorischen Insuffizienz. Der Patient musste leider reintubiert werden. Abb. 1H zeigt eine korrekte Kontrastmittelfüllung der Gefäßprothese. Mehrere Extubationsversuche scheiterten an der respiratorischen Erschöpfung des Patienten. Es wurde eine periphere venovenöse ECMO wegen der respiratorischen Limitation angeschlossen. Die Sputum-Untersuchung zeigte eine Enterokokken-Besiedlung. Das Thorax-Abdomen-CT zeigte Multiorganmikroembolisationen. Trotz der maximalen Therapie verstarb der Patient am 11. postoperativen Tag an Multiorganversagen im septischen Schock. Die Obduktion ergab primär eine schwere bakterielle Lungenentzündung als Todesursache. Schlussfolgerung. Bei Patienten mit Entzündungsparameter, negativen Blutkulturen, Vorgeschichte einer Gefäßprothese sollte eine immunologische Untersuchung auf IgE durchgeführt werden. Radikale chirurgische sowie antimykotische Therapie sind zügig durchzuführen.

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Abstracts

Abb. 1 9 Infektion einer aortalen Graft-Stent-Prothese durch Aspergillus fumigatus. Erläuterungen zu den Teilabbildungen siehe Abstract von Ballazhi F et al.

Total Contact Cast (TCC) in Zweischalentechnik zur Druckentlastung diabetischer Fußläsionen – Ergebnisse einer Multicenterstudie und Erweiterung der Indikationsstellung Bedürftig H.1, Eder S.1 1 Schwarzwald-Baar Klinikum, Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, ­Villingen-Schwenningen, Germany Einleitung. Eine effektive und konsequente Druckentlastung ist wichtiger Bestandteil der Therapie des diabetischen Fußulkus. Der Total Contact Cast (TCC) stellt die in der Literatur wirksamste Methode zur Druckentlastung dar. Auch in Deutschland weist die Nationale Versorgungsleitlinie „diabetisches Fußsyndrom“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) auf die Druckentlastung mit TCC hin, dennoch ist der TCC bisher kaum verbreitet. In dieser multizentrischen Anwendungsstudie wurde die Effektivität des TCC in Zweischalentechnik überprüft. Methode. Insgesamt wurden 50 Patienten mit neuropathischem Fußulkus (max. Grad 2 nach Wagner, mind. ein tastbarer Fußpuls oder ABPI >0,8, keine Infektion) behandelt. Die Behandlung erfolgte ambulant und bestand in einer phasengerechten, feuchten Wundversorgung und Druckentlastung mittels TCC in Zweischalentechnik zur ungehinderten Wundkontrolle/Wundversorgung. Ergebnisse. Bei 46 Patienten konnte eine komplette Abheilung der Ulzera nach durchschnittlich 37 Tagen (SD±21 Tage, Minimum: 7 Tage,

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Maximum 114 Tage) erreicht werden. Bei 4 Patienten musste die TCCDruckentlastung abgebrochen werden. Diskussion. Die schnellen Abheilungsraten der teilweise über einen Zeitraum von 4 Jahren persistierenden Druckläsionen im TCC überzeugen. In der Anfangsphase des TCC-Einsatzes sollte ein enges Patientenmonitoring zur Früherkennung von möglichen Komplikationen erfolgen. Der höhere Zeitaufwand zur Anfertigung des TCC ist durch die schnellen Abheilungszeiten der Ulzera und die Möglichkeit der ambulanten Behandlung der Patienten gerechtfertigt. Im klinischen Alltag wurde daraufhin die Indikation zur Druckentlastung und Wundruhigstellung mittels TCC beim Diabetischen Fuß erweitert, Beispiele werden vorgestellt.

Ultraschall-Flussmessung bei Dialyse-Shuntanlagen und ­-revisionen: eine Methode zur intraoperativen Qualitätskontrolle Bernheim J.K.1, Cyrek A.E.1, Juntermanns B.1, Reinhardt R.1, Burzec W.1, Paul A.1, Hoffmann J.N.1 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Allgemein-, Viszeral-, und Transplantationschirurgie – Sektion Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Die autologe arteriovenöse Fistel (AVF) stellt den Zugang der ersten Wahl zur Hämodialyse dar. In der Literatur sind Frühverschlussraten nach AVF-Anlage oder Revisionseingriffen bis zu 25% be-

schrieben. Neben der Bestimmung von arteriellen und venösen Gefäßdurchmessern oder der Duplexuntersuchung, stellt die intraoperative Ultraschall-Flussmessung eine Möglichkeit der Qualitätskontrolle dar, wobei die bisher vorliegenden Daten zur Prädiktion des Frühverschlusses und zur Fistelmaturation kontrovers sind. Es ist insbesondere unklar, ob die intraoperative Korrektur auf Grund einer Flussmessung die Ergebnisse verbessert. Methodik. Zwischen 1/2007 und 3/2014 wurden bei n=171 selektierten Patienten (Alter: 62±3 Jahre) intraoperative Impedanz-Flussmessungen im Bereich der Shuntvene bei Primäranlagen (n=126) und Revisionseingriffen (n=45) 5–10 Minuten nach Beendigung der Anastomose mit 5 mm und 8 mm Flussköpfen durchgeführt. Bei intraoperativen Flüssen <200  ml wurde eine Korrektur (Abstrom, Anastomose, Behandlung des Gefäßspasmus) angestrebt. Es wurden jeweils die maximal erzielbaren Flüsse nach entsprechender Stabilisierung dokumentiert. Hohe Shuntflüsse wurden intraoperativ nicht korrigiert. Ergebnisse. Der intraoperative Shuntfluss war bei Revisionseingriffen signifikant gegenüber Primäreingriffen erhöht (Revision: 596±71  ml/ min vs. Primäranlage: 381±22; p<0,005). Flussmessungen am Oberarm (n=81) zeigten höhere Flussraten im Vergleich zum Unterarm (Oberarm: 552±43 ml/min vs. Unterarm: 334±26; p<0,001). Es bestand kein Unterschied bezüglich der Flussraten bei Verwendung von Prothesen (n=21) vs. autologem Material (n=150): Prothese: 547±54 ml/min vs. autolog: 422±28; n. s.). Bei Frühverschlüssen (<30 Tage) in der Folge (Inzidenz hier 6,4%) war eine signifikant erniedrigte intraoperative Flussrate nachweisbar (Verschluss: 218±59  ml/min vs. kein Verschluss: 452±27; p<0,01). Trotz intraoperativer Shuntflüsse >700 ml (n=17 Patienten) war in keinem Fall ein korrekturpflichtiges Steal-Syndrom oder eine akute kardiale Dekompensation nachweisbar. Ein Unterschied der Operationsdauer bei Anlage einer AV-Fistel mit Frühverschluss vs. ohne Frühverschluss war nicht signifikant verlängert (mit Frühverschluss: 96±12 min vs. ohne: 84±3; n.s.). Schlussfolgerung. Die Verwendung der Ultraschall Flussmessung erlaubt die intraoperative Korrektur von technischen Problemen und eine Abschätzung der frühen Shuntprognose und ist mit keiner wesentlichen Verlängerung der Operationsdauer assoziiert. Es ergeben sich Hinweise auf eine Senkung der frühen Verschlussrate im Vergleich zur Literatur. In weiteren Untersuchungen muss anhand eines größeren Krankenkollektivs der Wert dieser Untersuchung kombiniert mit der Durchführung von Korrekturmaßnahmen bei Flüssen <200 ml prospektiv überprüft werden.

Single-center-Ergebnisse zur Therapie der Aortendissektionen Typ Stanford B mit dem Gore Conformable Thoracic Aortic Stentgraft unter besonderer Berücksichtigung der Anpassungsfähigkeit der Prothese an den Aortenbogen Bischoff M.S.1, Müller-Eschner M. 2, Meisenbacher K.1, Peters A.S.1, ­ Kotelis D.1, Böckler D.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie der Universität Heidelberg, Germany, 2Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Heidelberg, Germany Ziel. Studienziel ist die Evaluation des Gore Conformable Thoracic Aortic Stentgraft (CTAG) bei TEVAR von Aortendissektionen Typ Stanford B (AODB) unter besonderer Berücksichtigung der Anpassungsfähigkeit (AP) des CTAG im Aortenbogen (AB). Methoden. Seit 10/2009 wurden 23 AODB-Patienten (17 männlich; medianes Alter: 62 Jahre, Spannweite: 32–79 Jahre) mittels CTAG (W.L. Gore & Ass. Inc., Flagstaff, USA) behandelt, davon 15 (65,2%) bei komplizierter akuter AOBD. Diese 23 Fälle wurden retrospektiv analysiert. Die Verteilung auf die proximalen Landungszonen (PLZ) I–IV bzw. AB-Typen I–III betrug 4,3% (1/23), 56,6% (13/23), 26,1% (6/23) und 13,0% (3/23), bzw.4,3% (1/23), 69,6% (16/23) und 26,1% (6/23). Die AP des CTAG an den AB wurde bei 20 von 23 Patienten (ausgeschlossen: PLZ 4) mittels Abstandsmessung zwischen proximalem Goldmarker und Innen-

kurvatur (GM-IC) auf parasagittalen multiplanaren CTA-Schnitten evaluiert. Das mediane Follow-up (FU) betrug 13,3 Monate (Spannweite: 2 Tage bis 34,9 Monate). Ergebnisse. Die technische Erfolgsrate betrug 95,6% (22/23). Die primäre Typ-I-Endoleckagerate betrug 4,3% (1/23), eine retrograde Typ-A-Dissektion oder eine primäre Konversion wurden nicht beobachtet. Die Krankenhausmortalität betrug 8,6% (2/23; Hirnödem nach Reanimation bei Falschkanalruptur und pulmonales Versagen in je n=1). Die Gesamtmortalität lag bei 21,7% (5/23), wobei keiner der Todesfälle während des FU aortenassoziiert war. Aortale Reinterventionen wurden in 17,3% (4/23) der Fälle durchgeführt. Der mediane GM-IC betrug 0 mm (Spannweite: 0–10 mm). Ein GM-IC war signifikant mit der PLZ 2 assoziiert (p=0,036). Diskussion. Ein unvollständiges Anlegen von Endoprothesen an die innere AB-Kurvatur ist mit einer erniedrigten technischen Erfolgsrate assoziiert. Mit einem medianen GM-IC von 0mm zeigt der CTAG im untersuchten Kollektiv eine günstige AP an die anspruchsvolle ABMorphologie bei AODB. Für das Erreichen einer hohen technischen Erfolgsrate ist die Kenntnis des spezifischen Freisetzungsmechanismus des CTAG eine weitere wichtige Voraussetzung. Die signifikante Assoziation der PLZ 2 mit GM-IC weist auf die Rolle dieses Bereichs als anspruchsvolle PLZ bei TEVAR hin. Die Studie ist limitiert durch ein kurzes FU sowie eine geringe Fallzahl. Schlussfolgerung. Der CTAG verfügt nach dieser vorläufigen Singlecenter-Erfahrung über eine hohe AP im AB und erscheint deshalb zur TEVAR von AODB-Patienten besonders geeignet. Langzeitergebnisse sind notwendig, um die guten technischen Frühergebnisse zu bestätigen.

Offene versus endovaskuläre Behandlung von ­Poplitealaneurysmen Bisdas T.1, Pratesi G.2, Stavroulakis K.3, Pratesi C.4, Torsello G.1, Panuccio G.5 1 Universitätsklinikum Münster, Germany,2University of Rome ‘Tor Vergata’, Department of Biomedicine and Prevention, Unit of Vascular Surgery, Italy, 3 St. Franziskus Hospital, Münster, Germany, 4University of Florence, Careggi Hospital, Vascular Surgery Unit, Italy, 5Universitätsklinikum Münster, Germany, Fragestellung. Bei den Aneurysmata stellt die Erkrankung der A. poplitea nach der Aorta abdominalis die zweithäufigste Entität dar. Jedoch bleibt die Therapie der Wahl zwischen offener und endovaskulärer Behandlung noch kontrovers. Ziel dieser multizentrischen Studie ist der Vergleich der Effektivität beider Prozeduren. Methodik. Zwischen Januar 2005 und Dezember 2013 wurden alle Patienten mit offener oder endovaskulärer Behandlung eines Poplitealaneurysmas (PA) aus vier verschiedenen Gefäßzentren in dieser Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Die Gruppe A bestand aus Patienten, wo eine offen-chirurgische Ausschaltung durch einen posterioren oder medialen Zugang durchgeführt wurde und die Gruppe B aus Patienten, wo das PA mittels einer Viabahn (Gore Medical) Endoprothese endovaskulär ausgeschaltet wurde. Primärer Endpunkt der Studie war die Bypass/Stentgraft-Okklusion. Die sekundären Endpunkte der Studie waren jede prozedurassoziierte Reintervention sowie die Früh- und Spätmortalität. Ergebnisse. Insgesamt 156 PA (N=156) bei 135 Patienten wurden in der Studie eingeschlossen (Gruppe A: n=103, 66%, Gruppe B: n=53, 34%). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Komorbiditäten der Kohorten bis auf das durchschnittliche Alter (Gruppe A: 65, Gruppe: 75 Jahre, p<0,001) und COPD (A: 29%, B: 71%, p<0,001). Der präoperative Run-off-Status war auch vergleichbar zwischen den Gruppen. Die perioperative Mortalität betrug 0% in Gruppe A und 4% in Gruppe B (p=0,11). Das durchschnittliche Follow-up war 38±25 Monaten für die Gruppe A und 25±22 Monaten für die Gruppe B (p=0,004). Die 15-Monaten primäre Offenheitsrate war statistisch signifikant höher in der Gruppe A (96% versus 90%, p=0,005). Die Rate der Freiheitvon-Reintervention war auch nach 30 Monaten zugunsten von Gruppe Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts A (86% versus 72%, p=0,02). Die Spätmortalität zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Kohorten. Schlussfolgerung. Aufgrund der niedrigen Offenheits- und der höheren Reinterventionsrate sollte die endovaskuläre Therapie der PA nur auf Patienten mit hohem Operationsrisiko und niedriger Lebenserwartung angewendet werden.

Maßgefertigte versus „off-the-shelf“ 4-fach gebranchte­ ­Endoprothesen für die endovaskuläre Behandlung von ­thorakoabdominellen Aortenaneurysmen Bisdas T.1, Donas K.1, Bosiers M.J.1, Torsello G.1, Austermann M.1 1 St. Franziskus Hospital/Universitätsklinikum Münster, Germany Fragestellung. Im November 2012 erhielt die erste „off-the-shelf“ 4-fach gebranchte Endoprothese (brEVAR; T-branch, COOK Medical) die CEZertifizierung für die endovaskuläre Behandlung von thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (TAAAs). Anders als bei den maßgefertigten Prothesen entfällt die lange Anfertigungszeit von ca. 8 Wochen und macht den neuen Endograft jederzeit verfügbar zur Implantation. Ziel dieser Studie ist der erste klinische Vergleich zwischen den maßgefertigten und den neuen „off-the-shelf“ brEVARs. Methodik. Zwischen Januar 2010 und Dezember 2013 wurden alle Patienten, die aufgrund eines TAAAs eine 4-fach gebranchte Endoprothese erhielten, in dieser Studie eingeschlossen. Primär Endpunkt der Studie war der technische Erfolg, definiert als erfolgreiche Implantation des Devices ohne Zeichen einer Seitenastokklusion oder Typ-I/III-Endoleaks. Sekundäre Endpunkte waren Mortalität, Reintervention, Seitenastokklusion und Paraplegie. Ergebnisse. Sechsundvierzig Patienten (N=46) wurden in der Studie eingeschlossen. Vierundzwanzig Patienten erhielten eine maßgefertigte brEVAR (Gruppe A, 53%, Crawford Typ I: 2 [8%], Typ II: 4 [17%], Typ III: 9 [38%], Typ IV/V: 9 [38%]) und 22 Patienten die T-branch Prothese (Gruppe B, 47%, Crawford Typ II: 9 [41%], Typ III: 12 [55%], Typ IV/V: 1 [4%]). Der technische Erfolg betrug 100% in beiden Gruppen. Das durchschnittliche Follow-up war 13±11 Monaten in Gruppe A und 6±3 Monaten in Gruppe B. Die 6-Monats-Überlebensrate betrug 71% in Gruppe A und 94% in Gruppe B (p=0,04). Es wurde kein aneurysmaassoziierter Tod beobachtet. Die 6-Monats-Rate für die Freiheit von Reinterventionen waren 100% für die Gruppe A und 90% für die Gruppe B (p=0,07). Die Hauptindikation für eine Reintervention in Gruppe B war die Okklusion von insgesamt vier Nierenarterien-Seitenästenarmen (4/88 Seitenäste, 5%) bei drei Patienten. Bei zwei Patienten wurde eine thromboseinduzierende hämatologische Erkrankung nachgewiesen. Zuletzt war die Paraplegie-Rate zwischen den Gruppen vergleichbar (Gruppe A: 4%, Gruppe B: 5%, p=0,94). Schlussfolgerung. Der T-branch Endograft, mit dem Vorteil der unmittelbaren Verfügbarkeit aufgrund seines „off-the-shelf“-Charakters, zeigte eine 100% technischer Erfolgsrate und vergleichbare 6-MonatsErgebnisse zu den maßgefertigten brEVARs. Langzeitergebnisse dieser Patienten müssen die Nachhaltigkeit dieser Therapie belegen. Die Okklusionsmechanismen der Nierenarterien-Seitenarme müssen weiter abgeklärt werden.

Erste Erfahrungen mit Nellix als polymerbasierte ­endovaskuläre Stentgraft-Behandlung von infrarenalen abdominellen ­Aortenaneurysmen Böckler D.1, Pfeiffer S.2, Peters A.2, Kovacs B.2, Geisbüsch P. 2, Hakimi M.2 1 Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum, Heidelberg, Germany Fragestellung. Das sog. Endovaskuläre Aneurysma Sealing (EVAS) mit dem Nellix-System (Endologix) ist ein neues Konzept in der Behandlung von Patienten mit infrarenalen abdominellen Aortenaneuyrsmen

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(AAA). Ziel der Studie war die Analyse der Frühergebnisse seit kommerzieller Einführung der Nellix-Endoprothese 2013. Technische Implantationstipps i. R. der Lernkurve werden vorgestellt. Material und Methode. Zwischen 3/2013 und 6/2014 wurden 30 Patienten (28 männlich, Durchschnittsalter 69 Jahre, 29 elektiv) mit AAA (26 infrarenal, 4 juxatrenal, medianer Diameter 55  mm) mit der Nellix-Endoprothese in einem Hybrid-Op. behandelt. 26 Patienten wurden innerhalb und 4 Patienten außerhalb der IFU („instructions for use“) über beidseitigen offenen transfemoralen Zugang therapiert. Alle Patienten erhielten zur Ausmessung des AAA eine multiplanare 1 mm ST CT-Angiographie und eine Volumenkalkulation zur Polymerberechnung an Software-unterstützer Workstation. Alle elektiven Patienten (97%) wurden präoperative kardiologisch risikoevaluiert. Die Prozedur erfolgte zu je 50% in Voll- und rückenmarksnaher Narkose (CSE) in Abhängigkeit von Patientenwunsch und Komorbidität. Ab Patient #10 erfolgten alle Operationen technisch einheitlich anhand eines prospektiv erstellten standardisierten Implantationsprotokolls (z. B. Prefilling mit Angiographie, Nachdilatation mit 12 Atm, duale Thrombozytenhemmung für 3 Monate). Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum (n=30) beträgt ohne „lost of follow up“ derzeit 6 Monate (0,5–15 Monate). Ergebnisse. Die Gesamtmortalität und Aneurysma-assoziierte Mortalität betrug perioperativ und in der Nachsorge jeweils 0. Die Gesamtmorbidität betrug 13,3%, davon 6,6% eindeutig prozedur-/stentgraftassozziert. Es wurden 1 Schenkelverschluss, eine periphere Embolie unklarer Ätiologie, ein AV-Block III° und ein 1 sekundärer Nierenarterienverlust (Notfall, juxtarenal und Z. n. Chimney) beobachtet. Es wurden 1 TypIa-Endoleckage mit spontanem Sistieren und keine weiteren Endoleckagen (Typ II) beobachtet. Die Reinterventionsrate beträgt 10% (3/30): 1 Nellix-Thrombektomie mit Viabahn-Extension, 1 periphere selektive Embolektomie. Die technische Erfolgsrate betrug 100%. Das verwendete Polymere-Volumen entsprach in 95% dem CT-basierten präkalkulieren Volumen (95% ± 5  ml). In 10% der Fälle wurde intraoperativ die distale, iliacale Landungszone mittels selbstexpandierbaren Barestents verlängert. Die weiteren prozeduralen Daten, wie Operationszeiten, Durchleuchtungszeiten, Dosisflächenprodukt und Kontrastmittelverbrauch, werden vorgestellt. Schlussfolgerung. Erste Erfahrungen mit Nellix sind vielversprechend. Prospektive multizentrische Langzeitdaten durch laufende Registerstudien (GLOBAL und EVAS 1 Register) sind abzuwarten. Das Nellix-System ist eine sinnvolle komplementäre Ergänzung der Optionen endovaskulärer AAA-Ausschaltung. EVAS hat zudem das Potential, bei komplexen Aneurysmamorphologien und im Stadium der Ruptur das Therapiespektrum zu erweitern.

Zentralisierung und Spezialisierung in der Aortenchirurgie sind zwingend notwendig – auch in Deutschland Böckler D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Fragestellung. Die Qualität in der Gesundheitsversorgung steht im Fokus der Öffentlichkeit. Die Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Patienten mit abdominellen Aortenaneurysmen (AAA) gibt personelle, fachliche sowie organisatorische und infrastrukturelle Anforderungen vor. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist die Analyse der aktuellen Versorgungsstruktur in Europa, USA und Deutschland und deren Einfluss auf das klinische Ergebnis in der Therapie des AAA. Methode. In einer Literatursuche (Pubmed) wurden nach den Suchbegriffen specialisation, centralization, aorta, aneurysm, rupture, relevante internationale Publikationen der letzten 3 Jahre ausgewählt. Es erfolgt eine retrospektive Datenabfrage beim Bundesamt für Statistik (www.destatis.de), um am Beispiel des AAA anhand vom ICD-Schlüsseln und OPS-Codes folgende Endpunkte abzufragen, Gesamtzahl der Behandlungsfälle, Anzahl pro Krankenhausletalität, stationäre

Wiederaufnahme binnen 30 Tagen Versorgungsstruktur. Weiterhin werden die Ergebnisse des freiwilligen Qualitätssicherungsprojektes „Bauchaortenaneurysma“ zum Vergleich herangezogen. Die erworbenen deutschlandspezifischen Fakten werden mit den internationalen Daten verglichen. Ergebnisse. Die Spezialisierung beeinflusst das Outcome der AAATherapie: Gefäßchirurgen haben geringere Mortalitätsraten als Allgemeinchirurgen (JVS 2014 pub ahead). Das operative Volumen einer Abteilung als auch des Gefäßchirurgen selbst beeinflussen die klinischen Ergebnisse. Es gibt weltweit signifikant unterschiedliche Versorgungssituationen: eine aktuell publizierte Studie im Lancet (März 2014) konnte an 11.799 Patienten mit rupturiertem AAA (rAAA) in England und 23.838 Patienten in USA zeigen, dass in USA signifikant mehr Patienten eine Intervention angeboten wurde. Geringere Sterblichkeit war assoziiert mit höherem Anteil von EVAR, höherem Operationsvolumen, hoher Bettenzahl des Krankenhauses und stationärer Aufnahme an einem Wochentag. Lehrkrankenhäuser in USA und England („teaching hospitals“) weisen bei der Therapie des rAAA bessere Ergebnisse auf (Mortalität nach Evar: 18 vs. 89%, nach offener Op. 11 vs. 45%). Die deutschlandspezifischen Daten des Bundesamtes für Statistik liegen zum Zeitpunkt der Abstrakt-Deadline (30.6.2014) noch nicht vor. Schlussfolgerung. Die Versorgungssituation des AAA ist national unterschiedlich. Lehrkrankenhäuser mit hohem Patientenaufkommen, gefäßchirurgische Spezialisierung mit der Möglichkeit der endovaskulären Behandlung weisen in England und USA bessere Ergebnisse auf. Zentralisierung und Spezialisierung sind auch in Deutschland notwendige Schritte zur Optimierung der elektiven und notfallmäßigen AAAVersorgung.

Leistung von Bridging Stents in fenestrierten oder gebranchten Endoprothesen Panuccio G.1, Bosiers M.1, Bisdas T.1, Torsello G.1, Austermann M.1 1 St. Franziskus Hospital/Universitätsklinikum, Münster, Germany Einleitung. Bridging Stent-Grafts (BSGs) werden in der Behandlung von juxtarenalen- und thorakoabdominellen Aortenaneurysmata (f/ bEVAR) benutzt, um ein Zielgefäß an den Hauptkörper einer fenestrierten oder gebranchten Prothese anzuschließen. Zurzeit sind keine geeigneten Materialien verfügbar. Daher werden Kombinationen von unterschiedlichen Stent-Grafts verwendet (eventuell mit Relining). Ziel der vorliegenden Studie ist die Untersuchung der Leistung verschiedener BSGs und ihrer potentiellen Risiken. Material und Methode. Zwischen Januar 2010 und März 2014 wurden 150 Patienten mittels f/bEVAR behandelt. Hierbei wurden 515 Zielgefäße angeschlossen. Primärer Endpunkt der Studie war die Analyse der BSG-assoziierten Komplikationen. Eine Regressionsanalyse bzgl. der Art des Zielgefäßes, Typ der Endoprothese (fenestrierte oder gebranchte) und Typ der BSG identifizierten potenziellen Risikofaktoren wurde durchgeführt. Ergebnisse. Es wurden bei 72 Patienten (48%) fenestrierte Hauptkörper verwendet, bei 68 Patienten (45%) gebranchte Hauptkörper und eine Kombination aus diesen bei 10 Patienten (7%). Fenestrietre Endografts wurden hauptsächlich in der Behandlung von juxtarenalen oder Typ 4 Crawford-Aneurysmata benutzt (n:57; p<0,001). Der Truncus coeliacus wurde 104-mal, die A. mesenterica superior 139- mal, die A. renalis 268mal und ein anderes Gefäß 3-mal angeschlossen. Der technische Erfolg betrug 99,6%. Ballon expandierbare BSGs wurden in 95,7% verwendet. Diese wurden in 64,4% mit einem self-expandable Stent begradigt (Relining). Hauptgründe für den technischen Misserfolg waren eine Dislokation des Hauptkörpers (n=2) und eine misslungene Kanülierung des Zielgefäßes (n=2). Nach einem Durchschnitts-Follow-up von 11 Monaten zeigten sich 5 Okklusionen der BSGs der A. renalis (0,9%) und 17 BSG-Reinterventionen (3%). Es zeigten sich keine verschlossenen BSGs für die AMS. Zwei unabhängige Risikofaktoren für Okklusionen wurden beobachtet: A. renalis als Zielgefäß und der Gebrauch der gebran-

chte Endoprothese (Odds-Ratio: 11.7; 95% CI 1,4–91,9; p=0,03 und 3,4; 95% CI 0,9–13,3; p=0,03). Schlussfolgerung. Die BSGs, die bislang verwendet werden, zeigen eine gute Offenheitsrate und wenig Re-Interventionen. Die Entwicklung von geeigneten Stentgrafts könnten die Ergebnisse verbessern. SMA-assoziierte Komplikationen sind selten und wahrscheinlich unterschätzt aufgrund der assoziierten Mortalität.

Behandlungsstrategien der Varikosis – Status-Update 2014 Brachmann K.1 1 Kliniken Leipziger Land, Zentrum für Gefäßmedizin, Leipzig, Germany Fragestellung. Die Alternativen der Varizenbehandlung durch Crossektomie und Stripping der V. saph. magna/parva waren viele Jahre die Kompressionstherapie und die Sklerosierungsbehandlung. Seit 1998 existiert ein neues, innovatives, minimal-invasives Konzept, bestehend aus endovenöser Radiofrequenztherapie, Laserbehandlung, Schaumapplikation, Wasserdampf, Acrylatkleber usw. Ziel ist in jedem Fall die Ausschaltung des venösen Refluxes. Angestrebt werden eine Reduzierung der Rezidivraten, kurze Behandlungszeiten, kurze Krankheitsdauer, ambulante Behandlung in einer Sitzung ohne Narkose und ohne Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie exzellente kosmetische Resultate. Die entscheidende Frage besteht darin, ob diese neuen endovenösen Verfahren ohne Crossektomie vergleichbare oder bessere Ergebnisse als die klassische Behandlungsmethode erbringen. Material und Methoden. Es werden neben der klassischen Varizenbehandlung kurz die modernen Behandlungsmethoden dargestellt und die weltweit aktuell existierenden RCTs für jedes Verfahren analysiert. Ergebnisse. Es existieren weltweit 7 RCT`s in 9 Veröffentlichungen für die endovenöse RFA versus offene Varizenchirurgie; 12 RCTs in 16 Arbeiten zur EVLA versus offene Therapie; 5 RCTs RFA vs. EVLA und als wichtigste Veröffentlichung die 4-armige RCT von RASSMUSSEN et al.: EVLA vs. RFA vs. Foam sclerotherapy vs. Stripping. Weiterhin werden die RELACS-Studie, die LaVaCros-Studie, die europäische Multicenterstudie mit den 5-Jahres-Ergebnissen nach Closure-FASTTherapie sowie unsere eigenen Ergebnisse mit Erörterung der histologischen Veränderungen nach RFA analysiert. Diskussion. Entgegen immer wieder geäußerter Vermutungen, die klassische operative Varizenbehandlung mit Crossektomie und Stripping sei allen endovenösen Methoden überlegen, können wir anhand der aktuellen Studien belegen, dass die Ergebnisse hinsichtlich Reflux-, Rezidivraten usw. mit Ausnahme der alleinigen Schaumsklerosierung absolut vergleichbar sind. Allerdings sind für jeden Patienten ein individuelles Konzept sowie ein Operateur, der alle Methoden beherrscht und über genügend Erfahrung verfügt, erforderlich. Schlussfolgerung. Die modernen endovenösen Behandlungsmethoden der Varizenerkrankung haben heute einen festen Stellenwert im Spektrum unserer Therapieoptionen. Die Ergebnisse zwischen der modernen operativen Therapie und den neuen endovenösen Prozeduren sind insignifikant.

Sphingosin-1-phosphat Rezeptor-1 stimuliert die Intimahyperplasie durch Regulierung der Migration glatter Muskelzellen Braetz J.1, Becker A.1, Geissen M.1, Schrepfer S.2, Daum G.1, Debus S.1,­ Larena-Avellaneda A.1 1 UHZ, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, 2UHZ, Klinik und Poliklinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Hamburg, Germany Fragestellung. Die derzeitige Restenoserate vor allem bei Eingriffen im femoropoplitealen Bereich ist mit bis zu 50% unverändert hoch. Klinisch relevante Wiederverschlüsse entstehen oft durch eine Intimahyperplasie, wenn glatte Muskelzellen (SMCs) aus der Media in die Intima einwandern und sich dort unkontrolliert vermehren. Anhand Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts eines humanisierten Rattenmodells haben wir untersucht, ob der Typ1-Rezeptor des Blutlipids Sphingosin-1-phosphat (S1PR1) die SMC Migration reguliert. Material und Methoden. T-Zell-defizienten Ratten wurde an Stelle der abdominalen Aorta ein Stück denudierte humane A. thoracica interna (IMA) implantiert. Nach 0 (Kontrolle), 7, 14 und 28 Tagen wurden die IMAs entnommen und histologische Schnitte angefertigt. Nach einer Hämatoxylin/Eosin-Färbung wurde die Größe der Media bzw. Intima unter Verwendung der ImageJ-Software (Open Source, NIH, USA) ermittelt. S1PR1-positive Zellen wurden nach Färbung mit S1PR1-Antikörper (sc-25489, Santa Cruz) gezählt und die Gesamtzahl der Zellen nach Färbung mit 4‘,6-Diamidin-2-phenylindol (DAPI) ermittelt. Ergebnisse. Zwischen 7 und 28 Tagen nach Transplantation bildet die IMA eine Neointima aus, welche dann ca. 50% des Lumens einnimmt. Auch die Größe und Zellzahl der Media nimmt in diesem Zeitraum zu. Diese Mediahyperplasie beruht vor allem auf der Expansion S1PR1positiver SMCs, deren Anteil von ca. 60% an Tag 0 auf fast 90% an Tag 14 ansteigt. Zellen der Intima an Tag 7 und 14 sind fast ausschließlich S1PR1-positiv. Nach Etablierung der Neointima an Tag 28 reduziert sich der Anteil S1PR1-positiver Zellen wieder sowohl in der Media als auch in der Intima. Unterteilt man die Media virtuell in einen äußeren und inneren Bereich und bestimmt den Anteil S1PR1 positiver Zellen, so findet man an den Tagen 7 und 14 einen positiven Gradienten von der äußeren Media über die innere Media zur Neointima. Diskussion und Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass spezifisch S1PR1-positive Zellen aus der Media in die Intima migrieren. Diese Annahme wird durch den Befund bestätigt, dass sich an Tag 7 und 14 ein Gradient S1PR1 positiver Zellen von der äußeren Media zur Neointima einstellt, der sich nach Etablierung der Neointima an Tag 28 wieder auflöst. Interessanterweise scheint S1PR1 damit nicht nur essentiell für die Migration von Lymphozyten aus lymphatischen Organen ins Blut zu sein, sondern wird auch von SMCs benötigt, um nach Arterienverletzung in Richtung Lumen zu migrieren, um dort die Intima zu formen.

Stammganglienblutung als Komplikation eines akuten ­Leriche-Syndroms Burzec W.1, Cyrek A.1, Bernheim J.1, Juntermanns B.1, Paul A.1, Hoffmanns J. 2 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Allgemein,- Viszeral- und ­Transplantationschirurgie, Germany, 2Contilia Herz und Gefäßzentrum und Sektion Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Essen, Germany Einleitung. Die arterielle Hypertonie ist die häufigste Ursache einer Stammganglienblutung. Es wird über einen Fall einer intrazerebralen Blutung im Rahmen einer hypertonen Krise bei Leriche-Syndrom referiert. Besonders wird auf das perioperative Gerinnungsmanagement und die Rolle der transfemoralen Thrombektomie der Aorta eingegangen. Material und Methoden. Wir berichten über einen 63-jährigen Mann, der wegen einer hochgradigen Hemiparese rechts und Aphasie notfallmäßig in einer auswärtigen Klinik aufgenommen wurde. Gleichzeitig zeigte sich eine Paraparese beider Beine. Im kranialen CT zeigten eine mäßige Stammganglienblutung links mit Beteiligung der Capsula interna/externa und des Claustrums sowie eine distale komplette infrarenale Thrombose der Aorta. Ursächlich war ein Vorderwandaneurysma des Herzens bei Z.  n. Herzinfarkt und die nicht durchgeführte Antikoagulationsbehandlung. Die Stammganglienblutung ist als Folge der akuten aortalen Okklusion mit Blutdruckanstieg zu sehen. Ergebnisse. Der intubiert-beatmete Patient wurde nach stationärer Aufnahme über den Schockraum unter Berücksichtigung der Komplexität der Situation simultan transfemoral unter angiographischer Kontrolle nach cut-down in beiden Leisten thrombektomiert. Der intra- und postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Detailliert wird das perioperative Management bei intrazerebraler Blutung und Thrombektomie beschrieben. Die neurologischen Ausfälle zeigten sich

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unter Physiotherapie und Logopädie rückläufig. Eine Sanierung des Herzwandaneurysmas wurde von Seiten des Patienten vorerst abgelehnt und adäquat antikoaguliert. Schlussfolgerung. Die transfemorale Thrombektomie der Aorta beim Leriche-Syndrom ist eine schonende Methode, die auch bei Patienten mit sehr schlechten Voraussetzungen zum Einsatz kommen kann und in unseren Händen selten zu Komplikationen mit Embolisierung in die A. iliaca interne führte. Wichtig ist die Vorhaltung der endovaskulären Expertise, um als Hybrideingriff sofort entsprechende Stenosen beseitigen zu können. Detailliert wird die Methode und ihre Ergebnisse im Spiegel der Literatur diskutiert.

Out of the cold – Neointima formation and neoangiogenesis ­produce rigid bypass stenosis in cryopreserved vein allografts Busch A.1, Hartmann E.1, Kellersmann R.1, Ergün S.1, Lorenz U.1 1 Universität Würzburg, Germany Introduction. Autologous vein is the favored material for bypass revascularization in peripheral arterial occlusive disease in terms of longtime patency and infection control. If the saphenous veins are not available artificial grafts like PTFE or Dacron are common. With worse primary and secondary patency rates and high risk of graft infection – cryopreserved cadaver veins used as allografts are considered a valuable alternative – yet face high re-intervention rates due to significant neointima formation. Materials and methods. Three tissue samples of highly rigid proximal anastomosis stenosis of cryopreserved vein femoro-crural bypass grafts harvested during open bypass repair at six months after implantation are investigated by means of light microscopy and characterized by specific immunostaining. Control samples include autologous vein bypass grafts and human saphenous vein. Results. Histological examinations of the three stenotic lesions show a very homogenous morphology regardless of autologous or cryopreserved allograft origin of the material. Neotinimal thickening, continuous endothelium, ECM protein enrichment and absence of calcifications are common features. Cells constituting the neointima show characteristics of VSMCs at many levels and are intersected by a high number of macrophages. Acute inflammatory cells were absent in all samples and chronic inflammatory processes characterized by B- and T-cell infiltrates were centered on neoangiogenetic areas, suggestive of possible chronic transplant rejection. These areas are mainly located in the tunica media, spreading into the neointima depending on its thickness and neovessels show a coherent positivity for CD31 and CD34. Conclusion. Mechanisms for neointima hyperplasia and vessel remodeling are poorly understood and concerning allografts are further aggravated by mechanisms of chronic transplant rejection resulting in highly rigid bypass stenosis limiting the means of interventional bypass repair.

Stenten Sie schon oder operieren sie noch?­ ­­Zukunftsperspektiven in der Gefäßmedizin! Cöster A.1 1 Klinik für Thorax-, Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Oldenburg, Germany Wie sieht die Zukunft des Gefäßchirurgen aus? In Anbetracht des steigenden Nachwuchsmangels, insbesondere im Fachgebiet der Chirurgie gewinnt die Motivierung der jungen Mediziner immer mehr an Bedeutung, um den in Zukunft den steigenden Bedarf in der Gefäßchirurgie zu decken. Im Februar 2014 veröffentlichte Zahlen zeigen auf, dass bis 2020 ca. die Hälfte der niedergelassenen Chirurgen und mehr als ein Drittel der Krankenhauschirurgen in den Ruhestand geht. Sollten alle vakanten Stellen wieder besetzt werden, müssten jährlich ca. 10–12% der Medi-

zinstudierenden eine Karriere in der Chirurgie starten. Nach aktuellen Schätzungen wollen maximal nur 5% der Absolventen die chirurgische Laufbahn einschlagen [Gefässchirurgie (2014) 19:13–14, DOI 10.1007/ s00772-013-1283-9; Online publiziert: 10. Februar 2014]. Auch in Hinblick auf die Entwicklung der Gefäßmedizin gilt es das Spektrum der Gefäßchirurgie weiter auszubauen, damit die Patienten die Gefäßtherapie aus einer Hand erwarten können und nicht am Ende der Chirurg nur noch die Komplikationen behandeln darf. Wir sollten die Entwicklung der Gefäßmedizin positiv nutzen, die Chance die sich uns bietet ergreifen und das Fachgebiet der Gefäßchirurgie ausbauen. Durch die endovaskulären Verfahren können wir als Chirurgen das gesamte Spektrum der Therapieoptionen anbieten, wenn wir uns sowohl operativ als auch interventionell professionell spezialisieren und damit auf dem gleichen fachlich qualitativen Niveau wie unsere interventionell tätigen Kollegen (Kardiologie, Radiologie, Neuroradiologen und Angiologie,) zu agieren. Hierzu bedarf es, neben der apparativen Ausstattung, einer speziellen Qualifikation, welche die DGG in Form des „Vascular Spezialist“ anbietet. Die Möglichkeiten zum Erwerb der Zusatzbezeichnung müssen weiter ausgebaut werden, damit sich möglichst viele Kollegen die neuen Therapieverfahren aneignen können. Auch wenn noch nicht jedes Gefäßzentrum mit einem Hybrid-Op. ausgestattet ist, sind die Möglichkeiten mit einem modernen C-Bogen soweit fortgeschritten, das in der Gefäßchirurgie flächendeckend eine umfassende Expertise vorhanden ist.

Risikofaktoren der schweren spinalen Ischämie nach branched EVAR thorakoabdominaler Aneurysmata Cucuruz B.1, Kasprzak P.M.1, Gallis K.1, Kopp R.1 1 Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Die spinale Ischämie (SCI) ist eine schwerwiegende Komplikation nach offener oder endovaskulärer Therapie thorakoabdominaler Aneurysmen (TAAA). Auch nach endovaskulärer TAAA Therapie mit verzweigten (branched) Stentgrafts (brEVAR) bleibt das Risiko der spinalen Ischämie bestehen. Das Ziel der vorliegenden Studie war es die Risikofaktoren für eine schwere spinale Ischämie (sSCI) nach brEVAR zu untersuchen. Methoden. Von 01/2009 bis 09/2012 wurden 83 Patienten mit einem TAAA durch brEVAR behandelt. Bei allen Patienten wurde perioperativ eine spinale Drainage, Normotension und normale Hämoglobinwerte als Standard angestrebt. Ausgewertet wurden die demographischen Daten, Komorbiditäten, aortale Voroperationen, Aneurysma-bezogene Parameter und neurologische Symptome (modifizierter Tarlov Score 0–2). Ergebnisse. Eine schwere spinale Ischämie wurde bei 11/83 (13%) Patienten beobachtet, bei weiteren 10/83 (12%) Patienten trat eine reversible transitorische Paraparese mit Erholung bis zum Zeitpunkt der Entlassung oder innerhalb von 30 Tagen auf. Risikofaktoren für eine postoperative schwere SCI waren die Gesamtlänge des Stentgrafts (Mittelwert: 32,4 cm; p=0,001), die Anzahl der überstenteten aortalen Segmente (4 Segmente, p=0,024), der Aneurysmadiameter (MW 6,4 cm; p=0,020) und die unilaterale oder bilaterale Okklusion der A.  iliaca interna (p=0,033). Dagegen zeigte sich bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD, Gold I–IV) ein reduziertes sSCI-Risiko (0/23; p=0,027). Schlussfolgerung. Die Länge des implantierten aortalen Stentgrafts, die Anzahl der überstenteten Aortensegmente und der Aneurysmadurchmesser korrelieren mit dem Risiko einer schweren SCI nach brEVAR von TAAA-Patienten, während eine vorbestehende COPD eher protektive Effekte zu haben scheint.

Die intraoperative Qualitätskontrolle der endovenösen Crosse- und VSM-Ablation mittels endoskopischer Verfahren Czuprin C.1, Ertelt U.1, Brunnert A.2, Jost D.3, Palmer C.4 1 SLK-Kliniken Bad Friedrichshall, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Germany, 2Universität, Köln, Germany, 3Klinikum Stuttgart, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany, 4Justus-Liebig-Universität Gießen, Psychologische Diagnostik, Germany Fragestellung. Die Anwendung der Radiofrequenztherapie als endovenöse Ablation der VSM hat sich mittlerweile als Standardverfahren zur minimal invasiven Behandlung der Stammveneninsuffizienz etabliert. Da die insuffiziente Crosse nicht mitbehandelt wird, wollten wir wissen, ob es durch Anwendung der endoskopischen Crossedarstellung als minimal invasive Methode möglich ist, diese mittels Wärmeablation auszuschalten. Methodik. Wir haben bei 5 Pat. eine endovenöse Behandlung der VSM und der Crosse mittels „endovenous radio frequency“ (EVRF, Fcare systems) durchgeführt. Die eingesetzte Sonde hatte eine unisolierte Spitze von 5 mm. Alle Patienten erhielten zur intraoperativen Kontrolle eine endoskopisch videoassistierte Crossedarstellung (EVAC), Ergebnisse. Alle Crosse und VSM wurden suffizient abladiert. Auch die insuffizienten Seitenäste des Venensterns konnten ohne weiteres Clipping Verfahren ausgeschaltet werden. Eine Schädigung der V. femoralis konnte weder intraoperativ noch postoperativ sonographisch nachgewiesen werden. Schlussfolgerung. Die Kombination der endovenösen Crosse- und VSM-Ablation mit der endoskopisch videoassistierten Crossedarstellung (EVAC) ist im Rahmen des minimal invasiven Verfahrens sicher und effizient. Es besteht eine hohe Qualitätskontrolle durch die visuelle Darstellung und ist der intraoperativen sonographischen Kontrolle überlegen.

Die Folgen der interventionellen Stent-Behandlung des A.-subclavia-Verschlusses bei nicht erkanntem Thoracic-outlet-Syndrom Czuprin C.1, Ertelt U.1, Jost D.2, Karl T.1 1 SLK-Kliniken Bad Friedrichshall, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Germany, 2Klinikum Stuttgart, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Der A.-subclavia-Verschluss wird standardmäßig interventionell angegangen, wobei die zusätzliche Stentplazierung ein verbessertes Outcome erzielen soll. Die Abklärung des Verschlusses wird in den meisten Fällen mittels Gefäßdarstellung (MRA, DSA) durchgeführt. Dabei sind im Routineverfahren mögliche Kompressionssyndrome nicht erfasst. An einem Beispiel sollen die Folgen des nicht diagnostizierten Thoracic-outlet-Syndroms als Ursache des Verschlusses veranschaulicht werden. Methodik. Eine 60-jährige Patientin wurde mit einem symptomatischen kurzstreckigen A.-subclavia-Verschluss interventionell behandelt. Es kam nach kurzer Zeit zu einem Re-Verschluss, der mittels Stentimplan­ tation kurzfristig erfolgreich behandelt werden konnte. Nach erneutem Verschluss zeigte ein Rö-Thorax eine Stentfraktur. In der weiteren Abklärung stellten wir duplexsonographisch ein Thoracic-outlet(inlet)Syndrom beidseits fest. Ergebnisse. Bei Vorliegen eines kurzstreckigen Verschlusses oder einer Stenose der A. subclavia sollte in jedem Fall ein Kompressionssyndrom, gerade bei jüngeren Patienten, als Ursache sonographisch unter Abduktionsstellung des Armes, abgeklärt werden. Sollte ein Thoracicoutlet-Syndrom vorliegen, ist zunächst die äußere Dekompression des Gefäßes mit einem minimal invasiven Verfahren, wie der endoskopisch videoassistierten Resektion der I. Rippe (EVRR), erzielt werden. Dies führt anschließend zum langfristigen Erfolg der Rekanalisation der A. subclavia.

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Abstracts Biosynthetische Prothese (Omniflow II) – Langzeitergebnisse in kruralen Revaskularisationen Damirchi S.1, Reichstein D.1, Baron K.1, Tielmann T.1, Dauphin A.-K.1 1 Evangelisches Krankenhaus, Klinik für Gefäßchirurgie, Herne, Germany Fragestellung. Wir haben uns die Frage gestellt, ob die Verwendung einer biosynthetische Omniflow II Gefäßprothese als Alternative zu herkömmlichen Gefäßprothesen sinnvoll ist, wenn keine endovaskuläre Versorgung möglich ist und kein geeignetes oder ausreichendes autologes Venenmaterial zur Revaskularisation zur Verfügung steht. Material und Methode. Wir implantierten zwischen 2008 und 2013 bei 46 Patienten eine Omniflow II Gefäßprothese als Bypass bei cruraler Revascularisation, hiervon waren 14 kurze Bypässe welche die A. poplitea als Einstromgefäß nutzen und 32 Bypässe mit femoralem Einstrom. Alle Patienten litten unter einer kritischen Ischämie im klinischen Stadium III oder IV. Es erfolgte im Abstand von jeweils 3 Monaten eine Nachuntersuchung. Ergebnisse. Von den ursprünglich 46 Patienten lagen von 38 Patienten vollständige Nachuntersuchungsergebnisse über 2 Jahre vor. Es wurde die kumulative Offenheitsrate und die Rate des Extremitätenerhalts überprüft. Für die kurzen Bypässe lag die kumulative Offenheitsrate nach einem Jahr bei 76,1%, nach 2 Jahren bei 58,0%. Bei den langen Bypässen zeigte sich nach einem Jahr eine Offenheitsrate von 70,4% und nach zwei Jahren 59,6%. Die Raten des Extremitätenerhalts bei den kurzen Bypässen lagen bei 85,2% (1 Jahr) und 80,1% (2 Jahre). Für die langen Bypässe zeigte sich der Erhalt der Extremitäten bei 80,1% (1 Jahr) und 74,3% (2 Jahre). Es gab keinen Fall eines Prothesenaneurysmas oder einer Protheseninfektion. Diskussion. Im Vergleich zu den PTFE-Prothesen zeigen sich in unserer Untersuchung gute Ergebnisse, im Vergleich mit autologem Venenmaterial akzeptable Ergebnisse. Hier ist zu vermuten, dass die Offenheitsrate zum Teil auch auf erweitere Maßnahmen an der distalen Anastomose zurückzuführen sind (z. B. AV-Fisteln etc.). Schlussfolgerung. Wir kommen zu dem Ergebnis, dass bei fehlender Möglichkeit der endovaskulären Therapie und nicht ausreichendem autologen Venenmaterial, die biosynthetische Omniflow-II-Prothese eine gute Möglichkeit zur kruralen Revaskularisation bietet.

Biosynthetische Gefäßprothese (Omniflow II) in der Shuntchirurgie – unsere Erfahrungen Damirchi S.1, Baron K.1, Reichstein D.1, Khaitin Y.1, Tielmann T.1, Dauphin A.-K.1 1 Evangelisches Krankenhaus, Klinik für Gefäßchirurgie, Herne, Germany Fragestellung. Im Bereich der Shuntchirurgie werden Prothesen zur Shuntanlage benötigt, die sich durch hohe Offenheitsraten sowie niedrige Infektionsraten auszeichnen. Unter diesen Gesichtspunkten wollten wir untersuchen ob eine biosynthetische Gefäßprothese (Omni­ flow™ II, Bio Nova International Pty Ltd, Melbourne, Australien) eine Alternative zur PTFE-Prothese bieten kann. Material und Methode. Über einen Zeitraum von 2009 bis 2013 implantierten wir 59 Omniflow-II- Prothesen bei 32 Männer und 27 Frauen, bei denen die Möglichkeit für eine native AV-Fistelanlage entweder primär oder sekundär nicht gegeben war. Das mittlere Patientenalter betrug 66 Jahre. Die Implantation erfolgte unter perioperativer Single-Shot-Antibiotikagabe und ohne anschließende systemische Heparinisierung. Bei 5 Patienten wurde die Omniflow-II-Prothese nach Entfernung von infizierter PTFE-Prothese implantiert. Die Nachuntersuchung erfolgte im Hinblick auf mögliche Komplikationen (Infektion, Steal-Syndrom, Aneurysma) sowie auf die retrospektiv betrachtete Offenheitsrate. Ergebnisse. Bei 58 Patienten erfolgte die Dialyse erfolgreich über die Omniflow-Prothesenshunts. Die Prothese wurde in der Regel innerhalb von 2 Wochen nach der Implantation punktiert. Die primäre Offenheitsrate nach 12 Monaten lag bei 71,2% und die sekundäre Offenheitsrate bei 83,4%. Es gab keinen Fall eines Stealsyndroms, eines

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Prothesenaneurysmas oder eine Protheseninfektion, auch bei den Patienten mit vorheriger PTFE-Infektion. Diskussion. Anhand der durchgeführten Literaturdurchsicht ergeben sich für den Einsatz von PTFE-Prothesen zur Shuntanlage eine primäre Offenheitsrate von 40–50% pro Jahr. Die Infektionsrate wird je nach Literatur mit 6,6–25% angegeben. Im Vergleich zeigt sich bei unserer Untersuchung eine deutlich höhere primäre Offenheitsrate und es konnte sogar der Einsatz in infektiösen Arealen ohne Auftreten eines Protheseninfekts gelingen. Grundsätzlich findet jedoch keine Differenzierung der Offenheitsraten nach Position des Shunts statt. Schlussfolgerung. In unserer Anwendung zeigte die Omniflow-II-Prothese hohe Offenheitsraten sowie niedrige Infektionsraten. Eine besondere Einsatzmöglichkeit ergibt sich bei Patienten mit infizierten PTFEProthesen. Wir halten daher biosynthetische Omniflow-II-Prothese für eine geeignete Möglichkeit bei Dialysepatienten, bei denen keine Möglichkeit mehr für einen nativen AV-Shunt besteht.

Complete TEVAR in chronic aneurysmatic type B dissection Dammrau R.1,2 1 Praxis für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Merzenich, Germany, 2Mediclin Herzzentrum Lahr, Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Germany Background. Uncomplicated Type B dissections are subject to best medical treatment with good results. But in these most young patients will be in the follow up a high percentage of complications like expansion of the false lumen, malperfusion etc. Endovascular therapy became first choice in this field and from the instead trial we begin to understand that with endovascular therapy we can improve the prognosis of these patients over a longer period. If we have to treat dissections years after the event we are faced with a more complex situation with aneurysm of the false lumen, rigid dissection-membrane, perfusion coming from both true and false lumen and often extension of the disease over the whole aorta. Case report. We report about a 54-year-old male with a type B dissection 5 yr ago, uncomplicated, bmt. Now development of an aneurysm of the false lumen of the descending aorta, small true lumen, extension of the false lumen spirally down to the bifurcation, right iliac vessels originating from the true, left from the false lumen. Celiac trunk, SMA and left renal from the true, right renal from the false lumen. The aneurysm increased about 1 cm in the last 8 months. Conclusion. In the first step we treated the descending aorta with a tapered stent graft 40–33 mm, 20 cm. In the postop CT-scan showed the distal end of the stent graft in the false lumen, the false lumen in the descending aorta. In a second step we restored the perfusion of the iliac vessels with a bifurcated stent graft, proximal origin from the true lumen. To improve the perfusion in the true lumen we dilated the reentry below the thoracic stent graft. Due to malperfusion a PTA and bare metal stent was placed in the right renal. In the third step the gap between the thoracic stent graft and the abdominal bifurcated graft was closed with a custom made multibranch stent graft. Because of the limited lumen we used a combination of inner and outer branches.

Der Stellenwert von Atropin zur Vermeidung einer CAS-induzierten hämodynamischen Instabilität bei Patienten mit einer Rezidivstenose der extrakraniellen A. carotis interna nach einer Eversions-CEA Demirel S.1, Attigah N.1,2, Bruijnen H.3, Wieker C.1, Böckler D.1 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Heidelberg, Germany, 2 Stadtspital Triemli, Zürich, Switzerland, 3Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie, Augsburg, Germany Fragestellung. Stellenwert der prophylaktischen Atropin-Applikation während der CAS-Prozedur bei der Rezidivstenose der extrakraniellen A. carotis interna nach vorausgegangener Eversions-CEA (E-CEA).

Material und Methoden. Singlecenterstudie mit retrospektiver Auswertung (Zeitraum 01.01.2006 bis 01.12.2013) des Einflusses der prophylaktischen Atropin-Applikation auf die intra- und periprozedurale Hämodynamik [systolischer (SP) und diastolischer Blutdruck (DP) sowie Herzfrequenz (HF)] während der CAS-Prozedur bei Patienten mit einer Rezidivstenose nach E-CEA (n=22) vs. Denovo-Stenose (n=16). Patienten erhielten 0,5 mg Atropin unmittelbar vor der Prä- oder Postdilatation im Bereich des Bulbus caroticus. Die intraprozedurale Auswertung bezog sich auf den Vergleich des Zeitintervalls 15 Minuten vs. 15 Minuten nach der Prä-/Postdilatation. Die periprozedurale Auswertung bezog sich auf den Vergleich der Baseline (stationärer Aufnahmetag) mit der postprozeduralen Phase im Aufwachraum (1–5 h) sowie auf der Normalstation (6–24 h sowie 25–48 h). Ergebnisse. Der Vergleich der Parameter zwischen den Medianen des 15-Minuten-Zeitintervalls vor der Prä-/Postdilatation und den 3 Einzelmesspunkten in 5 Minutenintervallen des 15 Minuten-Zeitintervalls nach der Prä-/Postdilatation zeigte in der Gruppe mit der Denovo-Stenose eine signifikante Reduktion der Parameter an nahezu allen Zeitpunkten (HF: p=0,002, =0,0008, =0,08; SP: p=0,005, =0,01, =0,01; DP: p=0,04, =0,04, =0,01), während in der Gruppe der Rezidivstenose nach E-CEA ein signifikanter Anstieg der Parameter nachgewiesen wurde (HF: p<0,0001, <0,0001, <0,0001; SP: p=0,04, =0,03, =0,05; DP: p=0,23, =0,06, =0,005). Während Patienten in der Gruppe der Denovo-Stenose eine signifikante Reduktion der HF (Aufwachraum p<0,0001; 6–24 h; p=0,0012; 25–48  h; p=0,014) sowie des SP (Aufwachraum p<0,0001; 6–24 h; p<0,0001; 25–48 h; p<0,0001) zeigten, war in der Gruppe der Patienten mit einer Rezidivstenose nach E-CEA mit der Ausnahme eines Anstiegs der HF im Zeitintervall 6–24 h (p=0,047) und einer Reduktion des DP im Aufwachraum (p=0,03) kein weiterer Unterschied nachweisbar. Diskussion und Schlussfolgerung. Im Rahmen des Carotisstening bei Rezidivstenose nach E-CEA ist eine prophylaktische Atropinapplikation nicht notwendig, da eine Bradykardie und Hypotonie aufgrund des bei der Primäroperation ausgeschalteten Karotis-Sinus-Nerven nicht auftritt.

Bestimmung der biomechanischen Eigenschaften der infrarenalen Aorta mittels einer 4D-Sonographie mit der Risikostratifizierung für die infrarenale Aortenaneurysmaruptur Derwich W.1, Wittek A.2, Blase C. 2, Schönewolf L.1, Pfister K.3­­, ­Schmitz-Rixen T.1 1 Universitätsklinikum Frankfurt/Main, Klinik für Gefäß- und Endovascu­ larchirurgie, Germany, 2Goethe-Universität Frankfurt am Main, Institut für Zellbiologie und Neurowissenschaft, Germany, 3Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Bereich Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. In Anbetracht der hohen Mortalität und Morbidität nach der Ruptur des infrarenalen Aortenaneurysmas kommt der Prophylaxe durch adäquate Beurteilung des Rupturrisikos eine besondere Bedeutung zu. Ziel dieser Studie ist die Bewertung der durch real time 3D Speckle Tracking Sonographie erhobenen biomechanischen Parameter als mögliche Indikatoren zur Statifizierung des Rupturrisikos des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas. Material und Methoden. In unserer prospektiven Studie haben wir den infrarenalen Abschnitt der normalkalibrigen Aorta bei Patienten jünger (Gruppe I, n=21) und älter als das 60. Lebensjahr (Gruppe II, n=25), sowie des Aortenaneurysmas in allen Altersgruppen (Gruppe III, n=19) mittels real time 3D Speckle Tracking Sonographie untersucht. Die biomechanischen Eigenschaften der infrarenalen Aorta wurden anschließend durch die Finite Elemente Analyse in allen Gruppen auf die Heterogenität und Dyssynchronität miteinander verglichen. Ergebnisse. Die jüngeren Patienten weisen eine höhere mittlere Umfangsdehnungsamplitude aus (Gruppe I > Gruppe II > Gruppe III, p<0,05). Dabei zeigen die aneurysmatisch veränderten Aorten einen

signifikant höheren räumlichen Heterogenitätsindex (Gruppe III > Gruppe II >Gruppe I, p<0,05). Das Verhältnis lokaler maximaler Umfangsdehnungsamplitude zu einer globalen mittleren Umfangsdehnungsamplitude war zwar geringer bei jüngeren Patienten (p<0,05), aber die Gruppen mit älteren Patienten lassen sich unabhängig von dem Aortendurchmesser anhand dieses Parameters nicht unterscheiden (p>0,05). Die Analyse vom Systolic Dyssynchrony Index erwies einen hoch signifikanten Unterschied zwischen den jüngeren (Gruppe I) und älteren Aorten unabhängig vom Aortendurchmesser (Gruppe II und III; p<0,001). Schlussfolgerung. Real time 3D Speckle Tracking Sonographie ermöglicht eine präzise örtliche Bestimmung der Wandareale mit einem pathologischen Dehnungs- und Verschiebungsmuster, sowie auch die Erfassung der Dyssynchronität von Wandbewegungen im Aneurysma unter aktueller Herzkreislaufsituation. Die berechneten Parameter bilden adäquat die globale Pathologie der miterfassten Aorta ab und können damit als Indikatoren des erhöhten Rupturrisikos des infrearenalen Aortenaneurysmas quantitativ definieren.

Endovaskuläre Therapie versus Bypasschirurgie beim Diabetiker mit pAVK Diener H.1, Tsilimparis N.1, Carpenter S.1, Kölbel T.1, Larena-Avellaneda A.1, Debus S.1 1 Universitäres Herzzentrum, Uniklinik Hamburg-Eppendorf, Klinik für Gefäßmedizin, Germany Einleitung. Die Indikation Revaskularisation beim Diabetischen Fußsyndrom ist frühzeitig zu stellen. Durch neue endvaskuläre Therapieoptionen hat sich das Spektrum der Revaskularisation erheblich erweitert. Material und Methoden. in einer Literaturrecherche der vergangenen 20 Jahre in PUBMED werden die konventionell chirurgischen Revaskularisationsmaßnahmen den endovakulären Techniken hinsichtlich Offenheitsraten, Beinerhaltungsraten, Wundheilung, Niereninsuffizienz und Angiosomkonzept gegenübergestellt. Ergebnisse. Endovaskuläre Eingriffe (+39%) aber auch die Zahl der Bypässe (+19%) haben in den vergangenen Jahren in Deutschland zugenommen. Nach Revaskularisation gibt es in Hinblick auf Offenheitsrate und Beinerhaltungsrate zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern keine signifikanten Unterschiede. Dies gilt in der Literatur gleichermaßen für die chirurgische als auch die endovaskuläre Therapie. Die Offenheitsraten und Beinerhaltungsraten unterscheiden sich in den ersten 3 Jahren zwischen den verschiedenen Verfahren kaum. Es zeigt sich lediglich ein Trend zugunsten der Bypasschirurgie zu späteren Zeitpunkten. Die Mortalität nach offener Rekonstruktion des diabetischen Patienten findet sich nach 36–52% der Fälle nach 5 Jahren, bei den endovaskulär versorgten Patienten beträgt die Mortalitätsrate bis zu 74%. Das Versagen endovaskulärer Techniken crural und pedal ist in der Literatur mit 11–16% angegeben, der Misserfolg subintimaler Angioplastie infrapoplitealer Okklusionen sogar bis 20%. Die periprozedurale Komplikationsrate beträgt 7–17%. Als maßgebliche Faktoren zur Bypasschirurgie gelten langstreckige Verschlüsse, endovaskulärer Misserfolg, Vorhandensein autologer Venen und eine Lebenserwartung von mehr als 2 Jahren. Kontrovers wird die Notwendigkeit einer Ausstrombahn sowohl für das endovaskuläre als auch das offene Vorgehen diskutiert. Bei begleitender chronischer Niereninsuffizienz und insbesondere dialysepflichtige Patienten haben sowohl nach endovaskulärer als auch nach Bypasschirurgie bezüglich Morbidität und Mortalität ein schlechteres Outcome. Der Parameter Wundheilung wird in den Studien nur vereinzelt berücksichtigt. Zum Angiosmokonzept liegen derzeit nur 13 Studien vor, davon sind 12 retrospektive Analysen. Bei Diabetikern findet sich in der Literatur kein signifikanter Vorteil bei Berücksichtigung des Konzepts. Diskussion. Es fehlen prospektive Randomisierte Studien zum Vergleich der endovaskulären Therapie versus Bypasschirurgie beim Diabetiker Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts mit pAVK. Der Parameter Wundheilung wird in Studien unzureichend berücksichtigt. Unterschiede in den Revaskularisationsergebnissen zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern sowie bezüglich der Revaskularisationsverfahren sind nicht signifikant. Lediglich Diabetiker mit „end stage renal disease“ haben nach erfolgter Revaskularisation ein schlechteres Outcome.

Evaluation der postmortalen vaskulären Gewebespende im ­Tierversuch Diener H.1, Lütkehoff L.1, Hellwinkel O.2, Daum G.1, Geissen M.1, Kölbel T.1, Larena-Avellaneda A.1, Debus S.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Germany, 2Universitätsklinik Eppendorf, Institut für Rechtsmedizin, Hamburg, Germany Einleitung. Der Ersatz einer infizierten Gefäßprothese durch einen Homograft stellt in der Gefäßchirurgie eine etablierte Therapieoption dar. In erster Linie finden Homografts, die im Rahmen von Multiorganentnahmen bei hirntoten Spendern explantiert und anschließend kryokonserviert werden, Verwendung. Die Anwendung von postmortal entnommenem vaskulären Gewebe beim Non heart beating donor in der Gefäßmedizin ist in der Literatur nahezu unerforscht. Fragestellung. Evaluierung postmortale Gewebespenden von Aorten und welchen zeitlichen Limitationen die Entnahme der Gefäße unterliegt. Material und Methoden. Thorakale und abdominelle Aorten von C57Bl/ 6J Mäusen wurden nach 0, 6, 12,36 und 48 Stunden post mortem (n=10 je Zeitpunkt)unter der Workbench explantiert. Die Aorten wurden mikrobiologisch, histologisch, immunhistochemisch und immunologisch aufgearbeitet. Eine Beurteilung der Zellmorphologie und Zellintegrität wurde histologisch durch HE Färbungen dargestellt. Immunhistochemisch erfolgte eine Analyse der Endothelzellcoverage und der glatten Muskulatur durch CD31 und SM-Alpha Färbungen. Zur Evaluation der Apoptose dienten Tunel-Färbungen. Der Nachweis vorhandener DNA sowie die Ermittlung der Gesamtzellzahl der postmortal gewonnenen Aorten erfolgten mittels Floureszenzfarbstoff DAPI. Molekularbiologische Untersuchungen stellten die Dedifferenzierungsprozesse von Genen mittels qPCR heraus und ließen eine Bewertung der Intaktheit der RNA anhand von RIN (RNA integrity number) Analysen zu. Ergänzend wurden mikrobiologische Untersuchungen zur Beurteilung des Kontaminationsgrads herangezogen. Ergebnisse. Die Zellintegrität war 48 Stunden post mortem sowohl in der thorakalen als auch in der abdominellen Aorta vorhanden. Allerdings nahm immunhistochemisch die Endothelcellcoverage der Aorta abdominalis im Vergleich zur thorakalen Aorta nach 36 Stunden signifikant ab. Die Gesamtzellzahl der Intima, Media und Adventitia blieb jedoch bis 48 Stunden post mortem sowohl in der thorakalen als auch in der abdominellen Aorta konstant. Nach 36 und 48 Stunden zeigten sich nur vereinzelt apoptotische Zellen, wobei der Apoptosemarker in der abdominellen Aorta nach 36 und 48 Stunden verstärkt nachgewiesen werden konnte. Expressionsanalysen mittels quantifizierbarer PCR und RIN-Messungen bestätigten die Ergebnisse. Auffallend war allerdings in der qPCR eine erhöhte CD31-Expression der abdominellen Aorta zu späteren Zeitpunkten. Der Kontaminationsgrad nach mikrobiologischer Auswertung der entnommenen Aorten war gering. Diskussion. Unter Berücksichtigung der forensischen Auflagen ist eine postmortale Gewebeentnahme frühestens nach 12 bis 24 Stunden post mortem möglich. Neben der Diskussion um die Notwendigkeit des Erhalts funktionstüchtiger Zellen stellt sich die Frage, inwieweit eine erhaltene Zellmatrix als Grundlage einer postmortalen aortalen Gewebespende zur Transplantation ausreicht.

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Triggern chronische Entzündungen die Progression des ­abdominellen Aortenaneurysmas? – Mechanismen der Regulation von Matrix- und Lipidsynthesegenen in vaskulären Zellen Dihlmann S.1, Böckler D.1 1 Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Die Bedeutung von Entzündungsprozessen für die Entstehung des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) ist umstritten. Unter anderem ist unklar, in wieweit inflammatorische Signalmechanismen einen Einfluss auf glatte Aortenmuskelzellen (VSMC) ausüben, die einen wesentlichen Anteil an der Umgestaltung der Gefäßwand im AAA haben. Eigene Vorarbeiten zeigten eine Aktivierung des Inflammasomaktivators AIM2 in der Gefäßwand des AAA. Ziel der folgenden Untersuchungen war es, den Einfluss von AIM2 auf die phänotypischen Eigenschaften der VSMC zu untersuchen. Methoden. Primärkulturen vaskulärer Endothelzellen und VSMC wurden für die Analyse der Zellalterung nach unterschiedlicher Kulturzeit geerntet. Zur gezielten AIM2-Induktion wurde den Kulturen IFN-γ bzw. synthetische DNA zugesetzt. Die spezifische Abschaltung (knockdown) von AIM2 in vaskulären Zellen erfolgte mittels Transfektion von small interfering RNA (siRNA) gegen AIM2 (siAIM2) durch Elektro­ poration. Veränderungen der AIM2-Expression infolge der Manipulationen wurden mit Hilfe von RT-qPCR bzw. im Westernblot überprüft. Analog erfolgte die Analyse der Expression ausgewählter Gene, die an der Lipidsynthese sowie der Produktion extrazellulärer Matrix (ECM) beteiligt sind. Ergebnisse. Mit zunehmendem Zellalter bzw. Zellteilungszahl stieg die AIM2-Expression in vaskulären Zellen kontinuierlich an. Dies verlief parallel zu einem Anstieg der Seneszenzmarker CDKN2A (p16Ink2A) und CDKN1A (p21CIP1). Durch Transfektion mit siAIM2 konnten sowohl die zelleigene als auch die IFN-γ- und DNA-induzierte AIM2Expression unterdrückt werden. Entsprechend veränderte sich auch die Genexpression der so manipulierten Zellen: Transkripte von ECM-Genen wurden infolge der AIM2-Induktion ebenfalls verstärkt induziert, bzw. nach AIM2-Abschaltung reprimiert. Umgekehrt verringerte sich die Expression von Lipidsynthesegenen nach AIM2-Induktion, während sie nach AIM2-knockdown wieder anstieg. Die Genexpression in Zellen, die mit unspezifischer siRNA transfiziert worden waren, blieb hingegen unverändert. Schlussfolgerung. Der Anstieg der AIM2-Expression im Verlauf der Zellalterung weist auf eine kausale Rolle der AIM2-vermittelten Entzündungsreaktion an der Seneszenz vaskulärer Zellen hin. Außerdem belegen unsere Daten, dass AIM2 kausal an der phänotypischen Umprogrammierung der VSMC beteiligt ist, indem es die Produktion von ECM-Genen aktiviert und Gene der Lipidsynthese inhibiert. Ob und wie AIM2 hierdurch die Fibrotisierung im AAA in vivo vorantreibt, wird derzeit noch überprüft.

Das Omniflow-II-Biograft – Langzeiterfahrungen mit der ­Implantation in femoropoplitealer Position Dorweiler B.1, Neufang A.1, Stabrauskaite J.1, Doemland M.1, Espinola-Klein C.2, Vahl C.-F.1 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2II. Med. Klinik, Abteilung Angiologie, Mainz, Germany Einleitung. Die Verwendung autologen Venenmateriales birgt in der peripheren Bypasschirurgie die beste Langzeitprognose, ist jedoch aufgrund unterschiedlicher Gegebenheiten (Varikosis, Z.  n. Entnahme, dünnes Kaliber) nicht in jedem Fall verwendbar. Das Omniflow-II-Biograft ist ein mit ovinem Kollagen beschichtetes Polyester-Mesh, das als Gefäßersatzmaterial in der peripheren Bypasschirurgie zur Verfügung steht. Ziel dieser Untersuchung war die Analyse der Langzeitergebnisse

nach Implantation einer Omniflow-II-Prothese in femoropoplitealer Position. Patienten und Methode. Zwischen 2006 und 2013 wurden insgesamt 139 Omniflow-II-Biografts in femoropoplitealer Position implantiert. Das Patientenkollektiv umfasst 130 Patienten (9 beidseitig operiert, 43 Frauen) im mittleren Alter von 69 Jahren (44–89 Jahre). Die Bypassoperation erfolgte nach allgemein üblicher Technik, postoperativ erhielten die Patienten eine intensivierte Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin und Kombinationsgabe von ASS und Clopidogrel, welche zur Entlassung auf orale Antikoagulation umgestellt wurde. Die Patienten wurden postoperativ sowie nach 3, 6 und 12 Monaten (danach jährlich) klinisch und duplexsonografisch nachuntersucht. Ergebnisse. Die Indikation zur Bypassanlage bestand in pAVK IIB in 58 Fällen, in 74 Fällen lag eine kritische Extremitätenischämie (pAVK III/IV) vor. 7 Operationen erfolgten aufgrund eines Popliteaaneurysmas. Die mittlere Op.-Dauer betrug 198 Minuten, es wurden 35 Bypassanlagen oberhalb der Kniegelenkes (FemPopI) und 104 unterhalb des Kniegelenkes (FemPopIII) durchgeführt. In der Mehrzahl der Fälle (81%) wurde eine Omniflow II mit Durchmesser 6  mm implantiert. Perioperativ verstarben 5 Patienten (3,8%) und es ereigneten sich 11 Bypassfrühverschlüsse (7.9%), von denen 8 erfolgreich thrombektomiert werden konnten. Im Langzeitverlauf zeigte sich eine primäre Offenheitsrate von 88% für FemPopI und 81% für FemPopIII Bypasses nach 1 Jahr sowie von 84% (FemPopI) und 59% (FempopIII) nach 5 Jahren. Die sekundäre Offenheitsrate betrug 91% für FemPopI und FemPopIII nach 1 Jahr sowie 87% (FemPopI) und 72% (FemPopIII) nach 5 Jahren. Schlussfolgerung. Falls das Primat des vollautologen Graftmateriales nicht aufrechterhalten werden kann, stellt das Omniflow-II-Biograft nach unseren Erfahrungen ein gut geeignetes Alternativmaterial in der femoropoplitealen Bypasschirurgie dar.

Langzeitoffenheitsraten revaskularisierter Viszeral- und ­Nierenarterien nach offenem thorakoabdominellem Aortenersatz Dorweiler B.1, Youssef M.1, Neufang A.1, Jungmann F.2, Düber C.2, Vahl C.-F.1 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Klinik für Radiologie, Mainz, Germany Einleitung. In der Behandlung thorakoabdomineller Aortenaneurysmata (TAAA) vollzieht sich derzeit ein Paradigmenwandel von der offenen zur total-endovaskulären Therapie. Während die Mortalitätsund Paraplegieraten nach offener Operation hinlänglich evaluiert sind, existieren in der Literatur keine Daten bezüglich der Langzeitoffenheitsrate revaskularisierter Viszeral- und Nierenarterien. Ziel dieser Studie war die Untersuchung des eigenen Krankengutes unter dieser Fragestellung, um Vergleichsdaten für die Effizienz der endovaskulären Therapie zu erhalten. Methode. Aus unserer Datenbank wurden Patienten selektiert, die zwischen 1998 und 2012 einen offenen thorakoabdominellen Aortenersatz erhalten haben und von denen mindestens 3 Bildgebungen (CT-/MRTAngiographien: präoperativ, postoperativ und mindestens 6 Monate Follow-up) vorlagen. Diese Bilddaten wurden bezüglich der Offenheit der revaskularisierten Gefäße analysiert. Ergebnisse. Es konnten 37 Patienten (mittleres Alter 65±10 Jahre, 14 Frauen) identifiziert werden, die die Selektionskriterien erfüllten und bei TAAA Crawford Typ I (1), II (9), III (8), IV (17) und Safi V (2) mit mittlerem Durchmesser 6,9±1,4 cm operiert worden waren. Insgesamt wurden 131 Viszeral- und Nierenarterien entweder gemeinsame (InselTechnik, n=105) oder selektiv (Bypass/Transposition, n=26) revaskularisiert. Die Offenheitsraten für gemeinsam/selektiv revaskularisierte Gefäße betrugen 96,3%/100% nach 5 Jahren und 83,1%/100% nach 10 Jahren. Es fand sich ein Trend zur besseren Performance der selektiven Revaskularisation (Bypass/Transposition) gegenüber der Insel-Technik, da Gefäßverschlüsse nur bei Insel-revaskularisierten Gefäßen vorkamen. Die jeweiligen Offenheitsraten für Truncus coeliacus, Arteria

mesenterica superior, rechte und linke Nierenarterie lagen bei 100%, 100%, 96,8% und 90,7% nach 5 Jahren. Schlussfolgerung. Nach offenem thorakoabdominellem Aortenersatz fanden sich sehr gute Langzeitoffenheitsraten der revaskularisierten Viszeral- und Nierenarterien. Diese Daten können und sollten zur Beurteilung der Effizienz der total-endovaskulären Therapie herangezogen werden.

Outcome-Analyse eines prolongierten Intensivaufenthaltes nach elektiver Chirurgie abdomineller Aortenaneurysmen Dovzhanskiy D.I.1, Schwab S.1, Böckler D.1 1 Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Für den klinischen Erfolg einer modernen multimodalen Therapie von Aortenerkrankungen ist bei zunehmend älterem und komorbidem Patientengut eine intensivmedizinische Betreuung unabdingbar. Ziel dieser Studie war die Outcome-Analyse von Patienten mit prolongiertem Intensivaufenthalt nach elektiven Aortenoperationen. Patienten und Methoden. In dieser retrospektiven Singlecenterstudie wurden zwischen Januar 2010 und Februar 2012 231 Patienten (84% männlich, Durchschnittsalter 69±0,9 Jahre) elektiv an der Aorta operiert. Eingeschlossen wurden Eingriffe an der infrarenalen und juxtarenalen abdominellen Aorta, davon 93 (40,3%) offen und 138 (59,7%) endovaskulär. Notfalloperationen wurden ausgeschlossen. Als prolongierter Intensivaufenthalt wurde eine Behandlung im Intensivbereich von mehr als 24 Stunden definiert. Studienenendpunkte waren Kurzund Langzeitüberleben sowie Komplikationen. Es erfolgte eine komparative Analyse von offen (Gruppe 1) und endovaskulär (Gruppe 2) operierten Patienten. Die Patienten der Gruppe 1 waren jünger (67,84±1,1 vs. 72,81±1,6, p=0,0182). In Gruppe 1 lag eine COPD häufiger vor (26,98% vs. 4,76%, p=0,0341). Die Patienten der Gruppe 2 waren öfter als ASA IV klassifiziert (33,3% vs. 1,6%, p=0,0002). Das mediane Follow-up betrug 20,8 (Range: 1–43) Monate. Ergebnisse. 84 (36,4%) Patienten, davon 63 (67,7%) in Gruppe 1 und 21 (15,2%) in Gruppe 2 hatten einen prolongierten Intensivaufenthalt. Der durchschnittliche Aufenthalt betrug 9,95±1,9 Tage in Gruppe 1 und 7,57±2,0 Tage in Gruppe 2 (p=0,49). Die Beatmungsdauer betrug 3.38±1,7 Tage in Gruppe 1 und 3,58±1,6 Tage in Gruppe 2 (p=0,94). Wundheilungsstörungen (31,75% vs. 9,52%, p=0,0498), revisionspflichtige Nachblutungen (4,76% vs. 0%, p<0,0001) und postoperative Nierenfunktionsstörung (82,52% vs. 57,14%, p=0,035) traten häufiger in Gruppe 1 auf. Ein Durchgangssyndrom wurde häufiger in Gruppe 2 beobachtet (38,10% vs. 14,28%, p=0,028). Kein Unterschied bestand zwischen beiden Gruppen hinsichtlich 30 Tage – (p=0,32) und Krankenhaussterblichkeit (p=1,0). Das 2-Jahres-Überleben war ebenfalls nicht unterschiedlich (p=0,86). Ein kürzerer Intensivaufenthaltes <3 Tage vs. >7 Tage erbrachte einen Langzeitüberlebensvorteil in beiden Gruppen (p=0,04). Schlussfolgerung. Die Analyse zeigt, dass jeder dritte Patient nach elektiver Aortenoperation länger als 24 Stunden im Intensivbereich behandelt werden muss, durchschnittlich 9,3±1,5 Tage. Die endovaskuläre Therapie weist bei intensivpflichtigen Patienten eine geringere Morbidität auf. Die Operationsmethode hat jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben nach prolongiertem Intensivaufenthalt. Das Langzeitüberleben verschlechtert sich bei Dauer der Intensivtherapie über 7 Tage.

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Abstracts Prävention und Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch betriebliches Gesundheits-Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren (CVRF) und Stenosen der A. carotis interna (ACI) Drewitz S.D.1, J. Keil1, F. Rohlffs1, S. Noorzad1, A. Kieback1, A Larena-Avellaneda1, H. Heigel1, ES Debus1 1 Klinik für Gefäßmedizin, UHZ Hamburg Eppendorf, Germany Einleitung. Kardiovaskuläre Erkrankungen haben einen entscheidenden Einfluss auf Mortalität, Lebensqualität und gesundheitsökonomische Aspekte in allen europäischen Ländern. Durch höhere Überlebensraten nach Herzinfarkt und den demographischen Wandel steigen die Prävalenzen kardiovaskulärer Erkrankungen und deren Risikofaktoren stetig an. Der Prävention dieser Erkrankungen kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu. In der Prävention spielt die Früherkennung des Erkrankungsrisikos und die frühzeitige Beratung dieser Risikopatienten zu einem gesunden Lebensstil oder einer regelmäßigen medikamentösen Therapie eine zentrale Rolle. Zu diesem Thema führten wir im Rahmen eines betrieblichen Gesundheitsscreenings eine prospektive Kohortenstudie von Arbeitnehmern in Hamburg durch. Patienten und Methodik. In der Zeit zwischen August 2013 und April 2014 führten wir bei insgesamt 6411 Mitarbeitern (Akademiker und Nicht-Akademiker) eines großen Hamburger Arbeitgebers ein Screening auf CVRF und Stenosen der ACI durch. Die Kohorte umfasst 5322 männliche (83%) und 1089 weibliche Patienten (17%) im Alter von 19 bis 68 Jahren (Median: 43,1). Wobei folgende Parameter erfasst wurden: Alter, Body-Mass-Index, Blutdruck, Blutzucker (nüchtern Glucose und HbA1C), Blutfette (Triglyceride, ges. Cholesterin, HDL, LDL, TRG), Nikotinabusus, familiäre Prädisposition, Vormedikation, kardiovaskuläre Vorerkrankungen und Beruf (Akademiker und Nicht-Akademiker). Des Weiteren wurden die Flussgeschwindikgeiten der ACI als indirektes Maß für Stenosen der ACI und die Intima-media-Dicke (IMT) der ACI mittels farbcodierter Duplexsonographie ermittelt. Ergebnisse. 51% der Arbeitnehmer sind übergewichtig. 7% zeigten eine orale Glukose Toleranzstörung, 2% einen manifesten Diabetes mellitus und 10% pathologische HbA1c-Werte bei knapp 2% bekannten Diabetikern innerhalb der Kohorte. 19% sind aktive Raucher (deutlich unter Bundesdurchschnitt). 45% der Belegschaft haben erhöhte Cholesterinwerte und 37% zeigten auffällige Blutdruckwerte. Wobei lediglich 11% an einer bekannten arteriellen Hypertonie erkrankt waren. Die am häufigsten eingenommen Medikamente sind Antihypertensiva (9%), gefolgt von Lipidsenkern (2%). Bei 3% der Arbeitnehmer zeigte sich eine erhöhte IMT. Die durchschnittliche IMT lag bei 0,65 mm. Diskussion. Insgesamt spiegeln die Ergebnisse unserer Studie die Ergebnisse vergleichbarer Referenzuntersuchungen wider. Es zeigt sich jedoch deutlich die Sinnhaftigkeit für die Durchführung betrieblicher Gesundheits-Screenings zur Früherkennung und Prävention von Herzkreislauf-Erkrankungen und die aus den Ergebnissen abgeleiteten Folgemaßnahmen wie z. B. gesünderes Kantinenessen.

Reinterventionsfreies Langzeit-Überleben nach offener und ­endovaskulärer Therapie des Bauchaortenaneurysmas Dünschede F.1, Aftahy K.1, Dorweiler B.1, Binder H.2, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, HTG-Chirurgie, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz, Medizinische Biometrie, Germany Fragestellung. Langzeitergebnisse der operativen Therapie des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas (BAA) im Vergleich zwischen StentGraft-Prothese (EVAR) und offenem Bauchaortenersatz (OE) sind selten. Material und Methode. Mit Hilfe eines Propensity Scores (PS) erfolgte das Matching der homogenen und vergleichbaren Kollektive, die für beide Therapieformen geeignet sind mit dem Ergebnis der Aussagekraft einer prospektiven Studie. Endpunkt der Untersuchung ist das

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reinterventionsfreie Intervall mit Langzeitüberleben nach beiden Therapieformen. Ergebnisse. Von insgesamt 389 Patienten von 2002 bis 2008 selektierten wir mit Hilfe des PS 140 Patienten mit 72 Implantationen einer Rohrprothese und 68 Stent-Graft-Prothesen. Die Mortalität betrug in der OE Gruppe 1,4% und lag in der EVAR Gruppe bei null, wobei das kumulierte Überleben nach 5 und 10 Jahren in der OE Gruppe bei 82 und 79% und in der EVAR-Gruppe bei 80 und 58% lag. Drei von 72 offen operierten Patienten mussten sich im Verlauf einer Re-Operation unterziehen (4,2%). In der EVAR Gruppe traten in der Verlaufsbeobachtung 4 Typ I, 15 Typ II, 2 Typ III und 5 kombinierte Endoleckagen auf. Hiervon mussten im Verlauf 9 Embolisationen/ Clippings, 9 Stentgraft-Verlängerungen/Schienungen/erneutes Stenting und 5 Konversionen auf das offene Vorgehen bei kombiniertem Endoleak bzw. Stentfraktur durchgeführt werden, so dass die Reinterventionsrate bei 33,8% lag. Das kumulierte reinterventionsfreie Überleben nach 5 und 10 Jahren lag demzufolge in der EVAR-Gruppe bei 55 und 20% und in der OE Gruppe bei 82 und 78%. Weder ein Alter von >75 Jahren noch das Vorliegen einer erhöhten ASA-Klassifikation noch eine stattgehabte abdominelle Vor-Operation beeinflussten den Verlauf der Patienten nach offenem Bauchaortenersatz negativ. Diskussion. Verglichen mit anderen Studien wird auch hier gezeigt, dass das Langzeitüberleben nach EVAR und OE nicht signifikant unterschiedlich ist. Davon abgesehen ist aber das reinterventionsfreie Überleben hochsignifikant zu Gunsten des OE verschoben. Interessanterweise sind auch Risikopatienten sicher durch den OE zu behandeln. Schlussfolgerung. Die hohe Rate an komplexen Reinterventionen in der EVAR Gruppe muss bei der Wahl der Therapieform Berücksichtigung finden. Die unkritische Implantation von Stent-Graft Prothesen mit einem Verhältnis von nahezu 1 zu 4 (OE/EVAR), laut aktuellem Qualitätsbericht des DIGG der DGG, ist durch die aktuelle Datenlage nicht zu rechtfertigen.

Operative Therapie von Viszeralarterienaneurysmen nach 5-fach gebranchter Prothese bei thorakoabdominellem Aneurysma Dünschede F.1, Youseff M.1, Dorweiler B.1, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, HTG-Chirurgie, Germany Fragestellung. Berichtet wird über einen seltenen Fall nach Implantation einer 5-fach gebranchten Aortenprothese mit thorakoabdominellen Aneurysma, bei dem es im Verlauf zu einem Leber- und Milzarterienaneurysma peripher der implantierten Stents gekommen ist. Material und Methode. Die Darstellung der Kasuistik erfolgt anhand der erhobenen Befunde und der Krankengeschichte des Patienten. Ergebnisse. Die Anamnese des männlichen Patienten mit Jahrgang 1947 beginnt im Juni 2004. Hier erfolgte die Implantation einer biiliakalen Y-Prothese bei infrarenalem Bauchaortenaneurysma von retroperitoneal. Im Weiteren wurde 2011 die Ausschaltung und der Ersatz von Aneurysmen der A. poplitea bds. notwendig. Im April 2012 fand sich ein Progress des thorakoabdominellen Aneurysmas. Hieraufhin wurde die Implantation einer thorakalen Stentgraftprothese und einer thorakoabdominellen fünffach gebranchten Stentgraftprothese mit Verlängerung in alle 5 Viszeral- und Nierenarterien mittels gecoverten Stentgrafts und nichtgecoverte Stents notwendig. Bei Stentmigration des thorakalen Stentgrafts mit Knickbildung im mittleren Abschnitt und Aneurysmaformation auf Höhe des proximalen Endes des thorakalen Stentgrafts erfolgte im August 2012 die Implantation einer thorakalen Stentgraftprothese und einer thorakoabdominellen Stentgraftprothese. In den weiteren Verlaufskontrollen fiel sowohl ein progredientes Leber als auch Milzarterienaneurysma distal der viszeralen Stentgraftprothesen von April 2012 auf, so dass im Juni 2013 die Ausschaltung der Aneurysmen und Interposition mittels V. cephalica rechts von der Bifurkation der A. hepatica propria in die mittlere A. lienalis und die Resektion des Aneurysmas der A. lienalis mit End-zu-End-Anastomose sowie die Reinsertion A. hepatica duodenalis in die Neo-Hepaticagabel über eine

mediane Laparotomie erfolgte. Am 8. postoperativen Tag konnte der Patient entlassen werden. Die halbjährliche Kontrolle zeigte einen regelrechten Befund. Diskussion. Geschildert wird ein seltener Fall eines Patienten mit Aneurysmose und Progress der Erkrankung distal der Stentgraftprothesen der Leber- und Milzarterie. Nach aktuellem Kenntnisstand der Autoren ist ein vergleichbarer Fall in der Literatur nicht beschrieben. Schlussfolgerung. Patienten mit solch komplexen Krankheitsbildern profitieren von einem Gefäßzentrum, was das gesamte Spektrum der offenen und endovaskulären Therapieoptionen anbieten kann.

Tailoring-Rekonstruktionstechnik für renale Gefäße bei hilusnahem Nierenarterienaneurysma (NAA), Langzeitergebnisse Duran M.1, Sagban T.A.1, Grabitz K.1, Hausmann D. 2, Schelzig H.1, Sandmann W.3 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Germany, 2Chirurgische Praxis und Praxisklinik, Leipzig, Germany, 3 Klinik für Gefäßchirurgie, Evangelisches Klinikum Niederrhein, Duisburg, Germany Einleitung. Nierenarterienaneurysma ist ein seltenes Krankheitsbild. Indikation zur Operation ist abhängig vom Rupturrisiko, Nierenfunktionsverlust und arterielle Hypertonie (HTN). Material und Methode. Zwischen 1990–2014 wurden 107 Patienten (64 Frauen, 43 Männer, Durchschnittsalter 60,1 Jahre) wegen eines NAA (n=70 rechts, n=32 links, n=5 beidseits) behandelt. Retrospektiv wurden Risikofaktoren, Management bis zur Diagnosestellung, vaskuläre Therapie, Verlauf evaluiert und statistisch ausgewertet. Die Nachuntersuchung erfolgte mittels Bestimmung von Serumkreatinin, Duplexsonographie mit Resistance-Index (RI), Angiographie oder Computertomographie (CT), Blutdruckmessung und Anzahl der Blutdruckmedikamente. Ergebnisse. Ursachen für NAA: fibromuskuläre Dysplasie (n=31), Arteriosklerose (n=54), Aneurysmose (n=6), Dissektion (n=5), Arteriitis (n=3), Texturstörung des Veneninterponats (n=2) und je einmal Coarctatio aortae abdominalis, Neurofibramatose Typ I, Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom, idiopathische Fibroelastose, Ehlers-Danlos-Syndrom, Trauma, und ein Aneurysma spurium. 85 Patienten hatten eine HTN, 19 Patienten waren asymptomatisch und bei 3 Patienten trat eine Ruptur auf. An Rekonstruktionstechniken wurden bei 120 NAA an 112 Nieren das Tailoring (n=91), der aortorenale Venenbypass (n=9), die Aneurysmaresektion mit renorenalem Veneninterponat (n=8), die Aneurysmaresektion und End-zu-End-Anastomosierung (n=4), die Aneurysmaresektion mit renorenalem A. iliaca interna-Interponat (n=2), der iliacorenale Venenbypass, die Aneurysma Resektion und Ligatur des Nierenarterienhauptstammes und die endovaskuläre Intervention je einmal vorgenommen. Die Morbiditätsrate betrug 15,8%: Nachblutung (n=7), partiellen Nierenarterienthrombose (n=1), Stenose (n=4), Verschluss (n=3), Dissektion (n=1). Die 30-Tage-Mortalität betrug 0% und die 60-Tage-Mortalität 2,1% (n=2 mit Myokardinfarkt). Im Langzeitverlauf (2–230 Monate) waren 93,4% der operierten Gefäßbefunde unauffällig. Bei dem Tailoring-Verfahren zeigten 94,9% nach 63 Monaten eine regelrechte Kalibersituation. In 4 Rekonstruktionsfällen kam es bei unauffälligem Nierenarterienhauptstamm zum Verschluss einer Segmentarterie. Bei 74,2% der Patienten mit NAA und HTN führte die Rekonstruktion gleichzeitig zur Beseitigung oder Besserung der HTN, dies war in 61,5% der Fälle mit zusätzlich ipsilateraler Nierenarterienstenose (NAST), in 100% der Fälle mit beidseitiger NAST und in 60,0% der Fälle mit kontralateraler NAST zu verzeichnen. Insgesamt konnte in 72,6% der Kombination von NAST mit HTN eine Heilung oder Besserung der HTN erreicht werden. Schlussfolgerung. In der gefäßchirurgischen Therapie des NAA hat sich das Tailoring als ein sicheres Verfahren mit langfristig guten Ergebnissen bewährt. Zusätzliche Risiken konnten durch die in situ-Technik gerade bei hilusnahen Befunden minimiert werden. Nach der Rekons-

truktion des NAA können dreiviertel der Patienten mit einer Normalisierung oder Besserung der HTN rechnen.

Das Verhältnis von Cobalamin zu Holotranscobalamin ist mit dem postoperativen Gesamtüberleben gefäßchirurgischer Patienten assoziiert Duschek N.1, Assadian O.2, Koulas S.1, Senekowitsch C.1, Taher F.1, Falkensammer J.1, Huber K.3, Assadian A.1 1 Wilhelminenspital, Abteilung für Gefäßchirurgie, Wien, Austria, 2Medizinische Universität, Wien, Austria, 3Wilhelminenspital, Abteilung für Kardiologie, Wien, Austria Hintergrund. Rezente Studien zeigten, dass nicht nur ein Mangel an Cobalamin (Vitamin B12, B12), sondern auch dessen Erhöhung im Blut (B12 >600  pmol/L) mit erhöhter Gesamtmortalität assoziiert ist. Dadurch ist es schwierig den Effekt von B12 auf das Gesamtüberleben abzuschätzen. B12 ist intrazellulär nur als Holotranscobalamin (holoTC) verfügbar und benötigt Folsäure (FA) für die Remethylierung von Homocysteine, einem unabhängigen Prädiktor kardiovaskulären Risikos. Folglich generierten wir die Hypothese, wonach eine gleichzeitige Messung all dieser Parameter (B12, holoTC, FA) eine bessere Prädiktion Vitamin B – assoziierten Gesamtüberlebens erlauben würde. Methodik. Eine unizentrische, prospektive Studie von 486 konsekutiven gefäßchirurgischen Patienten mit CAVK (I–IV), deren Vitaminserumkonzentrationen präoperativ bestimmt wurden (1/2003 bis 4/2003) Der Beobachtungszeitraum dauerte bis zum Eintritt des primären Endpunktes (Tod) oder des Zensusdatums (1/2012). Ergebnisse. Im Gegensatz zu FA (HR =0,48 per Standard Deviation (SD), CI 0,32–0,73; p<0,001), zeigten B12 und holoTC keine Assoziation mit dem Gesamtüberleben (p>0,05). Jedoch hatte die Ratio von B12/holoTC einen signifikanten Effekt in uni- und multivariablen Modellen auf das Gesamtüberleben (HR=1,17 per SD, CI 1,03–1,32; p=0,014). Dies war jedoch nicht der Fall in Patienten mit erhöhtem Serumkreatinin (>1,1 mg/dL, n=161; HR per SD=1,14; CI 0,95–1,36; p=0,165). Schlussfolgerung. In gefäßchirurgischen Patienten mit normaler Nierenfunktion wird der Effekt von Cobalamin auf das Gesamtüberleben am besten durch das Verhältnis beziehungsweise die Ratio von B12/ holoTC beschrieben. Diese Ratio weist B12, das nicht als holoTC vorliegt, eine potentiell schädliche Rolle zu, was sich in hohen B12/holoTCWerten widerspiegelt. Diese einfache Ratio könnte ihre Anwendung in sämtlichen klinischen Situation finden, in denen B-Vitamine supplementiert werden. Zukünftige interventionelle randomisierte Studien sollten diese Ergebnisse berücksichtigen.

Endovaskuläre iliakale Side-branch-Stentgraft-Implantation zur Behandlung isoliert iliakaler, kombiniert infra-/juxtarenaler oder thorakoabdominaler Aneurysmata Eiglsperger A.1, Cucuruz B.1, Kasprzak P.M.1, Kopp R.1 1 Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Aneurysmen der Iliakalarterien kommen in etwa 2–12% der Bevölkerung vor, meistens als Aneurysmata der A. iliaca communis, kombiniert mit Aneurysmen der A. iliaca interna oder seltener der A.  iliaca externa. Bisherige Therapieempfehlungen beinhalten offen chirurgische oder endovaskuläre Verfahren durch Seitenast Stentgrafts, möglichst mit Erhalt der A. iliaca interna und der pelvinen Perfusion. Methodik. Es wurden die Ergebnisse nach endovaskulärer Therapie iliakaler Aneurysmata durch verzweigte Iliacalstentgrafts untersucht, als isolierte iliakale Aneurysmata oder in Kombination mit der Therapie infra-/juxtarenaler oder thorakoabdominaler Aneurysmata durch fenestrierte oder gebranchte Stentgrafts.

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Abstracts Ergebnisse. Es wurden bei 75 Patienten (Alter 71±0,9 Jahre, 69 Männer) 94 iliacal gebranchte Stentgrafts implantiert mit einseitigen (n=56) oder beidseitigen (n=19) Iliacaaneurysmen untersucht. Iliacale Aneurysmata traten isoliert in der A. iliaca communis (n=50), der A. ilicaca communis mit A. iliaca interna (n=22) oder mit A. iliaca externa Aneurysmata (n=3). Die Implantation war bei 87/94 (92.5%) der Fälle erfolgreich mit kompletter Ausschaltung der Aneurysmata. Reinterventionen wegen Endoleak, Stenose oder Verschluss waren bei 7 Patienten (9,3%) notwendig. Bei 11/94 der Iliakalaneurysmata (11,7%) wurde die A.  iliaca interna einseitig überstentet oder occludiert oder Seitenäste occludiert bei erhaltenem Hauptstamm der A. iliaca interna (n=5). Eine Glutealclaudikatio (Gehstrecke <200 m) trat postoperativ bei 8 Patienten (8/75; 10,6%) auf und war korreliert mit der Occlusion oder Seitenastinterventionen an der A. iliaca interna (p<0,02), aber ohne nachweisbaren Bezug zum Alter, Nikotinabusus, oder gleichzeitig komplexer endovaskulärer Aneurysmaexklusionen. Eine schwere spinale Ischämie trat bei 2 Patienten (2,7%) nach Behandlung thorakoabdominaler Aneurysmata auf. Das perioperative Risiko (Letalität 2/75; 2,7%) war bei isolierten Iliacalaneurysmata 0% und mit komplexen juxtarenalen oder thorakoabdominalen Rekonstruktionen verbunden mit erhöhter Letalität im Verlauf (p<0,05). Schlussfolgerung. Der Erhalt der A. iliaca interna durch endovaskuläre Seitenast Stentgrafts ist für die Prävention einer glutealen Ischämiesymptomatik von besonderer Bedeutung. Die simultane oder mehrzeitige Implantation komplexer fenestrierter oder gebranchter Stentgrafts zusammen mit iliakalen Seitenastprothesen mit erhaltener pelviner Perfusion erhöht nicht das Risiko der perioperativen Letalität oder spinalen Ischämie, beeinflusst allerdings das Überleben im Verlauf durch die erhöhte Gesamtmorbidität.

„Vom Kriege“ – Konsequenzen für die zivile Gefäßchirurgie Elias K.J.1, Engelhardt M.1 1 Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Gefäßzentrum der Bundeswehr, Germany Zahlreiche Entwicklungen der Gefäßchirurgie basieren auf Erfahrungen aus Kriegen des 20. Jh. Das 21. Jahrhundert wurde aus militärischer Sicht bestimmt vom „global war on terrorism“ mit veränderten Verletzungsmustern gegenüber früher. Dargestellt werden aktuelle Daten und Erkenntnisse zur Gefäßtraumatologie aus diesen Konflikten und deren Einfluss auf die zivile Gefäßchirurgie. Medline-Recherche mit den Stichworten „resuscitation“, „vascular shunt“, „tourniquet“, „vascular injury war“, „endovascular“. Ferner eigene Erfahrungen aus multiplen Einsätzen in Kriegsgebieten. Die Inzidenz von Gefäßverletzungen ist in modernen Konflikten auf 12% aller Verwundungen mit einem größeren Anteil an trunkalen Verletzungen angestiegen. Präklinisch hat sich eine modifizierte Erstversorgung (TCCC) zur Versorgung schwerer Blutungen durchgesetzt: Tourniquets bei Extremitätenverletzungen sowie Hämostyptika werden noch am Ort der Verwundung eingesetzt. Damit konnte eine deutliche Reduktion der Schockquote und der Mortalität bei schweren Extremitätenverletzungen erreicht werden. Ein Einsatz im zivilen Setting erfolgte beim Terroranschlag in Boston 2012. Etabliert hat sich ab dem Ort der Verwundung die Damage Control Resuscitation in Verbindung mit Damage Control Surgery. Eingesetzt werden Blutersatzprodukten sowie gerinnungssupportive Medikamente wie Tranexamsäure und Fibrinogen. Dies hat zu einem signifikanten Überlebensvorteil bei Polytraumen geführt. Eine Renaissance erlebt der temporäre intravasale Shunt als Damage Control Maßnahme zum Erlangen der Blutungskontrolle und Wiederherstellung der Perfusion. Durch Einsatz des Shunts konnten die Überlebens- und Extremitätenerhaltungsrate verbessert werden. Im zivilen Umfeld hat sich dieses Vorgehen insbesondere bei Versorgung von polytraumatisierten Patienten etabliert. Aktuelle Entwicklungen zielen auf die endovaskuläre, zentrale Blutungskontrolle ab. Basierend auf den Erfahrungen rupturierter Bauch-

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aortenaneurysmen werden hier neue Devices zur klinischen und präklinischen aortalen Ballonblockade entwickelt. Durch ein frühzeitiges, aggressives Management schwerer Blutungen und Damage Control Sugery konnte in den letzten 10 Jahren die Überlebensrate und der Extremitätenerhalt von Verwundeten mit schweren Gefäßverletzungen signifikant verbessert werden. Diese Fortschritte können in die Versorgung von polytraumatisierten Patienten im zivilen Umfeld transferiert werden und finden die Umsetzung in entsprechenden Guidelines.

Finite Elemente Analyse asymptomatischer-, symptomatischer- und rupturierter abdomineller Aortenaneurysmen – auf der Suche nach neuen Rupturprädiktoren Erhart P.1, Hyhlik-Dürr A.1, Geisbüsch P.1, Kotelis D.1, Matthias M.-E. 2, Gasser T.C.3, Böckler D.1 1 Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, Germany, 3Royal Institute of Technology, Department of Solid Mechanics, Stockholm, Sweden Fragestellung. Zeigt die Finite Elemente Analyse (FEA) biomechanische Unterschiede zwischen Patienten mit asymptomatischen-, symptomatischen- und rupturierten abdominellen Aortenaneurysmen (AAA)? Material und Methode. Zwischen 2011 und 2013 wurden 60 Patienten (55 Männer, Durchschnittsalter 72) mit 30 asymptomatischen, 15 symptomatischen und 15 rupturierten AAA eingeschlossen. Anhand von präoperativen CT-Angiographien erfolgten mit der Software A4clinicsTM (VASCOPS Graz, Österreich) retrospektive FEA Berechnungen. Die Methode wurde von unserer Arbeitsgruppe bereits validiert und publiziert. Peak Wall Stress (PWS in Kilo-Pascal), maximaler Ruptur Risiko Index (PWRI), Aneurysmadurchmesser (in mm), Thrombusvolumen (in cm³) und rupturrisikoäquivalenter Aneurysmadurchmesser (RRED in mm) wurden gruppenspezifisch ausgewertet und verglichen. Ergebnisse. Der PWRI unterschied zwischen asymptomatischen- und symptomatischen AAA deutlicher [p<0,0004; 0,46 (0,27–0,73) vs. 0,62 (0,41–1,36)] als der PWS [p<0,1815; 202 (138–253) vs. 222 (158–511)]. Der RRED war bei symptomatischen- im Vergleich zu asymptomatischen AAA signifikant größer [p<0,0004; 53 (42–76) vs. 68 (49–124)], bei vergleichbaren Aneurysmadurchmessern beider Studiengruppen [p<0,1068; 59 (50–89) vs. 65,3 (43–127)]. Rupturierte AAA zeigten die signifikant höchsten Messwerte für Aneurysmadurchmesser, Thrombusvolumen, PWS, PWRI und RRED. Diskussion. Der maximale Querdurchmesser und die Expansionsrate in mm/Jahr sind bei asymptomatischen AAA nach wie vor die einzigen Parameter für die Indikationsstellung einer offenen bzw. endovaskulären Versorgung. In ersten Studien konnte gezeigt werden, dass die FEA das patientenspezifische Rupturrisiko umfassender beschreibt. Entsprechend dieser Studie stellt ein hoher PWRI einen prognostisch ungünstigen Faktor für Patienten mit asymptomatischen AAA dar. Für die endgültige Etablierung eines prognostischen Rupturparameters sind weitere Validierungen erforderlich. Schlussfolgerung. Die FEA zeigt in einer retrospektiven Analyse signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit asymptomatischen, symptomatischen, und rupturierten AAA. Von den untersuchten Parametern scheint der PWRI am deutlichsten zwischen asymptomatischen- und symptomatischen AAA zu unterscheiden.

Aortoduodenale Fistel nach EVAR – nichts scheint unmöglich Fährenkemper T. , Kurdow R. 1 Klinikum Lünen, Gefäßchirurgische Klinik, Germany, 2Klinikum Lünen, Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie, Germany 1

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Einleitung. Bei einem multimorbiden, 2008 zum Zeitpunkt des Eingriffes 75-jährigen Patienten wurde ein kugeliges Aortenaneurysma mit einem fast 4 cm langen Hals und einem Durchmesser von maximal 55  mm endovaskulär mit einer Medtronic Talent Stentgraftprothese versorgt. Eine kleine Nierenpolarterie wurde zum damaligen Zeitpunkt bewusst überstentet, ohne dass eine Verschlechterung der GFR auffällig wurde. Die CT-Angiographie zeigte postoperativ ein komplettes Sealing des Aneurysmas ohne Endoleak. Fallbericht. Der Patient nahm über 5 Jahre keinen der vorgesehenen Nachuntersuchungstermine wahr und wurde Ende 2013 mit einer exazerbierten COPD und einer Anämie (Hb 6,9 g/dl) auswärtig stationär aufgenommen. Die COPD war unter Cortison und antiobstruktiver Medikation rasch rückläufig, die Anämie blieb jedoch auch nach Transfusion von 4 Erythrzytenkonzentranten refraktär. Gastroskopisch zeigte sich in der Pars horizontalis duodeni ein großes Koagel mit einem Durchmesser von 2  cm, eine spritzende Blutung konnte nicht nachgewiesen werden, es wurde aber schon der Verdacht auf eine aortoduodenale Fistel geäußert. Mit Sicherung der Diagnose wurde der Patient operativ versorgt. Nach Anlage eines axillobifemoralen Bypasses erfolgte in einem weiteren Eingriff die komplette Explantation des Endografts. Auffällig war der hohe Druck des Grafts auf die Aortenwand durch eine weitestgehende Schrumpfung des Aneurysmasackes. Ergebnisse. Der Verschluss des Aortenstumpfes war wegen des langen Halses unproblematisch, ebenso die Versorgung der Beckenarterien. Nach initial unkompliziertem Verlauf kam es am dritten postoperativen Tag zu einer galligen Sekretion aus der Zieldrainage, bei der umgehenden Revision fand sich eine Nahtinsuffizienz, die durch nochmalige Übernähung und Ummantelung mit Omentum maius stabil versorgt werden konnte. 7 Monate postoperativ lebt der Patient bislang ohne erneute vaskuläre oder intestinale Problematik. Schlussfolgerung. Aortoduodenale Fisteln gibt es als Rarität primär ohne vorausgegangene Aortenrekonstruktionen oder typischerweise sekundär nach offenen Aorteneingriffen durch Spätinfektionen der Prothese mit Perforation oder Penetration ins Duodenum mit massiver gastrointestinaler Blutung. Aortoduodenale Fisteln nach EVAR gehören sicherlich noch ins Raritätenkabinett, im Spätverlauf dieser modernen Aneurysmaversorgung muss aber offensichtlich mit ihrem gelegentlichen Auftreten gerechnet werden, auch wenn der Entstehungsmechanismus noch unklar bleibt (Spätinfektion? Wandnekrose durch hohe Radialkraft des Grafts?).

Computed Optimizing of C-arm positioning during EVAR ­procedures Fallavolitta P.1,2 1 Technische Universität, München, Germany, 2Klinikum München Pasing, Gefäßchirurgie, Germany Objectives. As a minimally invasive technique EVAR reduces the risk of morbidity. However imaging surveillance is required and it is associated with radiation exposure and contrast dye use. The efficiency in the use of fluoroscopy is the most important determinant of improved radiation exposure. We sought to investigate the use of a novel userinterface technology that might lend surgeons to decrease planning time, select optimal viewpoints which minimize the total repositions of angiographic C-arms during surgery, which implies a decrease in radiation exposure and procedure time. Methods. The user interface technology consists of a Tablet PC which: (i) allows the surgeon to manipulate the patient CTA by dragging their fingers over the volume and rotate/translate/zoom it to define what they believe to be the optimal viewpoint to accurately guide grafting, (ii) all-

ows a surgeon to define multiple viewpoints, (iii) allows the generation of a digitally reconstructed radiographs (a simulated X-ray image) when the surgeon is satisfied with their viewpoint, and (iv) returns the C-arm device angulation and translation parameters, for all optimal viewpoints, which are transferred to surgery to position the angiographic Carm accurately. Our interface was compared to the traditional EVAR planning. The following metrics were measured: total planning time and the number of C-arm repositions during surgery. Using the 5-pt Likert scale we asked participating vascular surgeons to assess the clinical impact of the technology. Results. In total, 6 patients consented and underwent elective EVAR (AAA & TAAA) to assess the impact of our user-interface technology. The mean planning time decreased by 66% for all patients when using the Tablet PC (3–6 minutes) compared to the traditional planning protocol (10–15 minutes). The mean C-arm repositioning decreased by 50% when using the Tablet PC (2 repositions per surgery) which implies a reduction in radiation exposure. Participating surgeons strongly agreed (4.5±0.54 Likert scale) that the technology has great potential to be translated in the current clinical setting of their hospital. Conclusions. A vascular surgeon’s ability to curtail fluoroscopy duration is the key component in minimizing radiation exposure to both the staff and the patient. We presented a new user-interface which has potential to change the interventional C-arm image acquisition from the traditional control device interfaces to an ‘optimal viewpoint’ control.

Extraanatomische Bypässe bei Behandlung und Prävention von Gefäß- und Gefäßprotheseninfektionen mit einer biosynthetischen Kollagenprothese Matia I.1, Wiltberger G.1, Fuchs J. 2, Hansen K.1, Fellmer P.T.1 1 Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Germany, 2Universitätsklinik Leipzig, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Germany Fragestellung. Die Behandlung von Gefäß- und Gefäßprotheseninfektionen stellt weiterhin eine besondere Herausforderung für die Gefäßmedizin dar. Trotz der In-situ-Verwendung biologischer oder silberbeschichteter Prothesen ist eine lokale Kontrolle des Infektes, insbesondere bei Besiedlungen mit multiresistenten Keimen nicht immer möglich. Die Verwendung extraanatomischer Rekonstruktionen verbleibt hier als letzte Wahl. Der Einsatz biosynthetischer Prothesen kann das Risiko sekundärer Infektionen bei Patienten mit hoher Keimlast senken. Methodik. In der Zeit von Juni 2011 bis Juni 2014 wurden bei 20 Patienten extraanatomische Bypässe in den Lokalisationen Iliako-femoral (Obturator Bypass) in 3 Fällen, Axillo-femoral in 2 Fällen und femero-femoral (Cross-Over) in 15 Fällen angelegt. Das Spektrum der Indikationen umfasst Gefäßprotheseninfektionen, Stentgraftinfektionen (aortal und peripher), ausgedehnte Tumorresektionen bzw. Extremitätenamputationen mit offener Wundbehandlung, Inguinalprozesse bei Drogenabusus und die Notfallversorgung rupturierter Aortenaneurysmen mit Monoiliakalen Stentgraft-Systemen und konsekutiver CrossOver-Revaskularisation. Bei allen Patienten wurden ausschließlich biosynthetische Kollagenprothesen (Omniflow II®) verwendet. Die retrospektive Datenerhebung umfasst primäre und assistierte Offenheitsraten und die mikrobiologischen Auswertung der Primärinfektionen. Ergebnisse. Die Verwendung biosynthetischer Prothesen in den vorgenannten Indikationen war zu 100% (20/20) technisch erfolgreich. Die primäre Offenheitsrate bezogen auf die Lebenszeit bzw. Follow-up Zeit (1 Tag bis 2,6 Jahre) betrug 80% (16/20), die assistierte Offenheitsrate betrug 90% (18/20). In 15% (3/20) kam es aufgrund technischer Ungenauigkeiten zur Ausbildung von Anastomosenaneurysmen, die offen revidiert wurden. Die Ausbildung von Anastomosenaneurysmen hatte keinen Einfluss auf die Offenheitsraten. Das Keimspektrum umfasst „Extended Spectrum Beta Lactamase Species“ (ESBL) in 30% (6/20), Enterococcus faecalis in 25% (5/20), sowie multiresistente Klebsiella PneuGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts moniae in 20% (4/20) der Fälle. Der Beinerhalt bezogen auf Lebenszeit und Follow-up betrug 75% (17/20). De-novo-Infektionen der Kollagenprothese konnten in 95% der Fälle ausgeschlossen werden. Schlussfolgerung. Indikationen zur Anwendung extraanatomischer Bypässe sind selten. Untersuchungen zu verwendeten Materialien beziehen sich lediglich auf den Vergleich von Dacron und PTFE Prothesen. Daten zur Verwendung biosynthetischer Prothesen lagen nicht vor. Positive Ergebnisse bei der anatomischen Verwendung von Kollagenprothesen im Infekt bei teilweise auch gelenküberschreitenden Bypässen legten die Verwendung bei komplexen Rekonstruktionen nahe. Die hier gezeigten technischen Erfolgsraten lassen trotz der äußerst inhomogenen Studiengruppe das biologische Prothesenmaterial als geeignet und im Verlauf als besonders infektresistent erscheinen.

„Obesity Paradoxon“ – Metaanalyse zu Zusammenhängen ­zwischen post-gefäßchirurgischem Outcome und Übergewicht Fellmer P.T.1, Matia I.1, Felix K.1,2, Dietrich A.3 1 Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thoraxund Gefäßchirurgie, Germany, 2Brigham und Women’s Hospital, Harvard Medical School’, Division of Transplant Surgery, Boston, United States, 3 Universitätsklinikum Leipzig, Sektion für bariatrische Chirurgie, Germany Fragestellung. Adipositas gilt als wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Zusammenhänge zwischen Übergewicht und peripheren vaskulären Erkrankungen sind weniger gut untersucht. Die Zunahme der Prävalenz von übergewichtigen Patienten weltweit spielt auch für die Gefäßchirurgie eine bedeutende Rolle. Eine Reihe von Arbeiten begründen die Hypothese, das leichtes bis mittleres Übergewicht einen Überlebensvorteil im Kurz- und Langzeitverlauf erbringen. Normal- oder untergewichtige Patienten weisen die höchsten Letalitätszahlen auf. Dieser Zusammenhang wird als „Obesity Paradoxon“ beschrieben. Methodik. Eine Medline-Recherche der wissenschaftlichen Arbeiten bis Juni 2014 mittels der Schlagwörter „obesity“ und „vascular surgery“ wurde durchgeführt. Eine Subgruppenanalyse suchte nach Arbeiten, die sich mit dem Zusammenhang zwischen gefäßchirurgischen Eingriffen und der Kurz- und Langzeitletalität in Abhängigkeit vom Übergewicht befassen. Die Ergebnisse dieser Arbeiten wurden zusammengefasst. Ergebnisse. Eine Medline-Recherche nach vorgenannten Kriterien erbrachte etwa 2000 Arbeiten. Aus dieser Gruppe konnten letztlich 6 relevante Arbeiten mit 51.255 Patienten identifiziert werden. Die untersuchten Pathologien umfassten periphere Revaskularisationen und die offenen und endovaskuläre Bauchaortenaneurysmaversorgung. Die 30-Tages-Letalität lag zwischen 1% und 9,4%, die 5-Jahres-Überlebensraten variierte von 31% bis 69%, in Abhängigkeit der Krankheitsbilder. In 4 von 6 Studien mit Analyse der 30-Tages-Letalität, lag die geringste Sterblichkeit bei Patienten ab einem BMI von 30 (manifeste Adipositas) vor. Lediglich bei Betrachtungen von BAA-Patienten (offen und endovaskuläre Versorgung) zeigte sich die geringste Letalität bei einem BMI von 25 bis 30 (Übergewicht). Im Langzeitverlauf war in allen relevanten Studien Untergewicht mit der höchsten Letalität (54% bis 69%) und Übergewicht ab BMI 30 mit der geringsten Sterblichkeit assoziiert (31% bis 38%). Schlussfolgerung. Neben den klaren Zusammenhängen zwischen Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen liegen nur wenige Daten zu den gefäßchirurgisch relevanten Erkrankungen vor. Die Anzahl der einschlägigen Arbeiten zeigt die wissenschaftlich noch geringe Bedeutung des Themas. Dennoch lässt sich klar ableiten, dass Untergewicht mit einer negativen und Übergewicht eher mit einer positiven Prognose gefäßchirurgisch behandelter Patienten korreliert. Deutungen zu Ursachen sind hierzu jedoch noch überwiegend spekulativ. Lediglich die Korrelation von untergewichtigen Patienten und pulmonalen Erkrankungen (COPD) als bedeutsamer Risikofaktor ist identifiziert.

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Resektion und Ersatz der Aorta descendens unter Einsatz einer veno­arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung als kurative Therapieoption bei Aorten-infiltrierenden Lungentumoren Fornaçon J.1, Ludwig C.2, Stoelben E.2, Aleksic M.1 1 Krankenhaus Köln-Merheim, Sektion Gefäßchirurgie, Germany, 2Krankenhaus Köln-Merheim, Lungenklinik, Germany Fragestellung. Üblicherweise gelten Lungentumoren im T4-Stadium mit Infiltration der Aorta descendens als inoperabel und betroffene Patienten als nicht heilbar. Der Einsatz einer ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) erlaubt ein risikoarmes Ausklemmen der Aorta descendens sowie deren Resektion und Ersatz. Wir stellen eine Serie von 4 Patienten mit Aorten-infiltrierenden Lungentumoren vor, die in Kooperation zwischen der Lungenklinik und Gefäßchirurgischen Sektion mit einem kurativen Ansatz operiert wurden. Methodik. Im Zeitraum von 03/2012 bis 02/2014 wurden 4 Patienten mit einem funktionell resektablen Lungentumor mit bildmorphologischem Verdacht auf eine Aorteninfiltration ohne Nachweis mediastinaler oder Fernmetastasierung operiert. An die En-bloc-Resektion des Tumors unter Mitnahme der Aorta descendens schloss sich ein Aortenersatz durch Implantation einer Rohrprothese an. Dieses erfolgte unter Einsatz einer venoarteriellen ECMO (Extrakorporale Membranoxygenierung) zur Linksherzentlastung und Aufrechterhaltung der viszeralen Perfusion. Ergebnisse. Es wurden 2 Frauen und 2 Männer im Alter zwischen 54 bis 78 Jahren operiert. In allen Fällen bestätigte sich intraoperativ ein breitflächiger, fester Kontakt des Tumors mit der Aortenwand. Unter Einsatz der ECMO wurde die Aorta descendens abgeklemmt (mittlere Abklemmzeit 30±5 min) und mittels Rohrprothese ersetzt. In allen Fällen war der intraoperative Verlauf einschließlich transfemoraler Implantation und Explantation der ECMO komplikationslos. Der postoperative histopathologische Befund ergab Tumoren im Stadium pT2b, zweimal pT3 und pT4. In allen Fällen wurde der Tumor R0 reseziert. Schlussfolgerung. In Anbetracht der sämtlich komplikationslosen intraoperativen Verläufe erscheint diese operative Technik dazu geeignet, eine Kuration des Lungenkarzinoms bei Verdacht auf Aorteninfiltration herbeizuführen, auch wenn diese in unserer Serie von 4 Patienten nur in einem Fall histopathologisch bestätigt wurde. Alternativ wären die Patienten palliativ behandelt oder möglicherweise inkomplett reseziert worden. Vor dem Hintergrund dieser Erfahrungen sehen wir bei Verdacht auf eine Infiltration der Aorta descendens eine Tumorresektion mit Aortenersatz unter Einsatz einer ECMO bei ausgewählten Patienten als gerechtfertigt.

Hämodynamische Änderungen und Unterschiede in StressHormon-Konzentrationen während Carotisoperationen unter lokoregionärer Anästhesie oder Vollnarkose. Eine randomisierte, kontrollierte Studie Fraedrich G.1, Rantner B.1, Höfer J.2, Pierer E.2, Stadlbauer K.-H.2, Fritz J.3, Kleinsasser A. 2, Velik-Salchner C.2 1 Universitätsklinik für Gefässchirurgie, Innsbruck, Austria, 2Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Innsbruck, Austria, 3Department für Medizinische Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie, Innsbruck, Austria Fragestellung. Die Carotisendarterektomie kann entweder unter lokoregionärer Anästhesie (LA) oder Vollnarkose (GA) durchgeführt werden. Vorteil der Lokalanästhesie ist es, dass Patienten während der Operation neurologisch überwacht werden können. Die Patienten weisen allerdings unter LA deutlich höhere Blutdruckwerte im Vergleich zu Patienten in Vollnarkose auf. Ziel dieser Studie war es, die Sympathikusaktivität während der Carotisoperation (entweder unter LA oder GA) zu erheben.

Material und Methoden. Die Patienten wurden vor geplanter Carotisoperation zwischen lokoregionärer Anästhesie (LA, ultraschall gezielte Plexusanästhesie, n=32) und Vollnarkose (n=28) (GA) randomisiert. Hämodynamische Parameter (arterieller Blutdruck, Herzfrequenz) und Plasmakonzentrationen von Cortisol, Metanephrin und Normetanephrin wurden zu fünf Zeitpunkten während der Operation ermittelt. Zusätzlich wurden Konzentrationen von Creatinin Kinase, Troponin und N-terminalem proB-Typ natriuretischem Peptid bestimmt. Ergebnisse. Der systolische Blutdruck stieg signifikant in der Gruppe der Patienten mit Regionalanästhesie unmittelbar nach Setzen des Nervenblocks (180±26 mmHg vs. 109±24 mmHg; p<0,001). Diese Erhöhung blieb während der gesamten Operation bestehen, kehrte eine Stunde nach Beendigung der Operation zu den Ausgangswerten zurück. Herzfrequenz (RA 78±16 bpm vs. GA 52±12  bpm; p<0,001) und CortisolKonzentrationen (RA 155±97 μg/l vs. GA 99±43 μg/l; p=0,006) waren auch in der Gruppe der Patienten mit Regionalanästhesie signifikant höher. Bei den anderen Parametern fanden sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Diskussion und Schlussfolgerung. Carotisendarterektomien unter Regionalanästhesie führen zu einer Erhöhung hämodynamischer Parameter sowie zu einem Anstieg der Cortisol Plasmakonzentrationen. Der Anstieg der Parameter (systolischer Blutdruck, Herzfrequenz und Cortisol-Spiegel) findet unmittelbar nach Setzten der Lokalanästhesie statt. Dies könnte durch eine direkte Blockade der Barorezeptoren im Sinus caroticum durch Instillation des Lokalanästhetikums bedingt sein.

Einfluss der Anästhesietechnik auf NIRS-Werte („near infrared ­spectroscopy“) bei Patienten während der Carotisoperation Fraedrich G.1, Rantner B.1, Pierer E.2, Höfer J.2, Stadlbauer K.-H.2, Kleinsasser A.2, Velik-Salchner C.2 1 Universitätsklinik für Gefässchirurgie, Innsbruck, Austria, 2Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Innsbruck, Austria Fragestellung. „Near-infrared spectroscopy“ (NIRS) wird bei Carotisoperationen standardmäßig zur Beurteilung der cerebralen Perfusion eingesetzt. Ziel dieser Studie war es, den Einfluss der Anästhesietechnik auf die NIRS Werte zu untersuchen. Es wurden dabei Patienten unter lokoregionärer Anästhesie mit jenen unter Allgemeinnarkose verglichen. Material und Methoden. Die Patienten wurden vor geplanter Carotisoperation zwischen lokoregionärer Anästhesie (LA, ultraschall-gezielte Plexusanästhesie, n=32) und Vollnarkose (n=28) (GA) randomisiert. Ein kontinuierliches O2-Monitoring mittels NIRS Technik wurde bei allen Patienten über 2 Mess-Sonden im Stirnbereich durchgeführt. Dabei wurden beide Hemisphären simultan gemessen. NIRS-Werte, Blutdruckwerte, Herzfrequenz und Blutgasanalysen wurden zu 4 Zeitpunkten erhoben: bei Aufnahme (t0), vor Setzen des Hautschnittes (t1), vor (t2) und nach (t3) Ausklemmen der Carotis. Ergebnisse. Die NIRS-Werte der ipsilateralen Hemisphäre, Blutdruckwerte und Herzfrequenz (Mittelwert ± SD) waren nach Setzen der LA signifikant höher als nach Einleitung der Vollnarkose (72±11 vs. 62±9, p=0,004; 180±24 mmHg vs. 109±26 mmHg; p<0,0001; 78±16 bpm vs. 52±11 bpm, p<0,0001). Diese Unterschiede blieben während der gesamten Operation bestehen. Es fanden sich keine Unterschiede in den Blutgasen und NIRS-Werten der kontralateralen Hemisphäre zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Diskussion und Schlussfolgerung. Ipsilateral gemessene NIRS-Werte waren während einer Carotisoperation bei Patienten unter Lokalanästhesie signifikant höher als bei Patienten unter Vollnarkose. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die kardiale Auswurfleistung bei wachen Patienten besser ist und dadurch die NIRS-Werte positiv beeinflusst werden. Wir planen weitere Untersuchungen, um den Einfluss der kardialen Auswurfleistung sowie der NIRS-Werte auf das neuro-

logische Outcome der Patienten abhängig von der Anästhesietechnik zu beurteilen.

Symptomatisches Aneurysma der A. pancreaticoduodenalis inferior bei Truncus hepatomesentericus Franke K.1, Krönert T.1 1 Thüringen Kliniken Saalfeld-Rudolstadt gGmbH, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany Fallvorstellung. Bei einer 70-jährigen Patientin, die sich mit unklaren Mittelbauchschmerzen in der zentralen Notaufnahme vorstellt, findet sich ein pulsierender Tumor von 7×8  cm Größe. Die CT-Angiographie zeigt ein Aneurysma der Arteria pancreaticoduodenalis inferior. Gleichzeitig stellt sich eine atypische Gefäßversorgung des Oberbauches (Truncus hepatomesentericus) dar. Ein interventionelles Verfahren kann somit nicht zur Anwendung kommen. Therapie und Verlauf. Nach Anlage eines supracoeliacalen Aorto-hepatica-Venenbypass wird das Aneurysma in toto reseziert. Der postoperative Verlauf wird durch eine Pankreasfistel kompliziert. Diese wird interventionell kurativ behandelt. Im 6-Monats-Follow-up findet sich eine stabile Bypassfunktion bei Wohlbefinden der Patientin. Die Kasuistik wird mit der Literatur diskutiert.

Evaluation der interkostalen und lumbalen Segmentarterien von Patienten mit thorakoabdominalen Aneurysmata nach branched EVAR Gallis K.1, Cucuruz B.1, Kasprzak P.M.1, Kopp R.1 1 Chirurgische Klinik, Universitätsklinikum Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Die spinale Ischämie stellt weiterhin eine schwere Komplikation nach endovaskulärer Therapie thorakoabdominaler Aneurysmata (TAAA) durch gebranchte Endografts (brEVAR) dar. Nach unseren bisherigen Erfahrungen mit dem Konzept der temporären Aneurysmasack Perfusion (TASP) zur Reduktion des Risikos einer schweren spinalen Ischämie (SCI) durch zweizeitige Seitenast Komplettierung wurde nun der mögliche Einfluss bildgebend nachweisbarer segmentalen Interkostal- und Lumbalarterien auf die Prävalenz der schweren SCI untersucht. Methoden. Es wurden retrospektiv die verfügbaren CT-Angiographien der TAAA-Patienten, die von 01/2009 bis 12/2013 eine brEVAR erhalten haben. Durch semiquantitative Analyse wurde die bildgebend nachweisbare arterielle Perfusion der Interkostal- und Lumbalarterien von 64 Patienten evaluiert. Die Zahl der segmentalen Spinalarterien im Bereich der überstenteten Aorta wurde zum Zeitpunkt präoperativ, postoperativ und in der Gruppe der TASP Patienten zusätzlich im Intervall der temporären Aneurysmasack Perfusion (TASP) bestimmt. Die Anzahl der segmentalen Spinalarterien wurde korreliert mit dem Auftreten der schweren SCI, definiert nach dem modifizierten Tarlov-Score 0–2. Ergebnisse. Eine schwere spinale Ischämie trat bei 9/64 (14,1%) der Patienten auf, davon bei 1/28 (3,6%) in der TASP Gruppe und bei 8/36 (22,2%) in der non-TASP Gruppe (p=0,033). Zwischen beiden Subgruppen gab es keinen weiteren statistisch signifikanten Unterschied im Bereich der allgemeinen Patientencharakteristika oder der Aneurysma-bezogenen Parameter. Die Anzahl der später überstenteten Segmentarterien war präoperativ nicht unterschiedlich zwischen der TASP oder der non-TASP Gruppe (12,2 vs. 11,8 Segmentarterien). Zum Zeitpunkt der temporären Aneurysmasack Perfusion mit erhaltener Seitenastperfusion war die Anzahl bildgebend nachweisbarer spinaler Segmentarterien signifikant erhöht im Vergleich zum Zeitpunkt nach sekundärer Seitenast Komplettierung und nach Stentgraft Implantation in der non-TASP Gruppe (8,43 vs. jeweils 6,25; p=0,027/0,019). Die Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Anzahl der spinalen Segmentarterien im überstenteten Aortensegment war signifikant mit dem Auftreten einer schweren spinalen Ischämie korreliert (15,8 mit vs. 11,4 ohne schwere SCI; p=0,006). Ein postoperativ bestehendes Endoleak hatte in der TASP Gruppe keine Bedeutung für das Auftreten einer schweren SCI, war aber in der non-TASP-Gruppe (Endoleak Typ II: n=7) mit einer größeren Anzahl perfundierter spinaler Segmentarterien verbunden (5,46 ohne vs. 7,83 mit Endoleak p=0,037). Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Therapie thorakoabdominaler Aneurysmata führt methodenbedingt zur Okklusion spinaler Segmentarterien mit erhöhtem Risiko für eine schwere SCI. Durch die temporäre Aneurysmasack Perfusion oder persistierende Typ-II-Endoleckagen kann die Perfusion spinaler Segmentarterien zumindest teilweise erhalten und damit das Risiko der SCI reduziert werden.

Offen-chirurgische Therapie versus fenestrierte Stentprothesen – Nierenfunktion bei juxtarenalen Aortenaneurysmen (JAA) Gawenda M.1, Schahverdyan R.1, Majd P.M.1, Brunkwall J.S.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie (Vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie), Germany Ziel/Fragestellung. Vergleich der Nierenfunktion im Langzeitverlauf nach offen-chirurgischer Therapie (mit supracoeliacalem, suprarenalem oder interrenalem Cross Clamping; OT) versus endovaskulärer Versorgung mittels fenestrierter Stentprothesen [Cook® Zenith or Vascutek® Anaconda fenestrated stent-grafts (FEVAR)] bei juxtarenalen Aortenaneurysmen. Patienten und Methoden. Zwischen April 1999 und Dezember 2013 erfolgte bei einer Kohorte von 908 elektiv behandelten Patienten mit abdominalen Aortenaneurysmen die Therapie von 68 juxtarenalen Aneurysmen (34 OTs versus 34 FEVARs). Beide Behandlungskohorten zeigten gleiche demographischen Parameter, insbesondere hinsichtlich der prätherapeutischen Nierenfunktion (OT vs. FEVAR: S-Cr 1,1 mg/ dL (0,7–3,2 mg/dL) vs. 1,1 mg/dL (0,7–3,8 mg/dL); Cr-Clea 68 ml/min (21–117) vs. 73 ml/min (18–114)]. Ergebnisse. Der technische Therapieerfolg lag bei 100% (OT) versus 94,1% (FEVAR) ohne intraoperative Mortalität. Die mediane Eingriffsdauer war signifikant länger beim endovaskulären Vorgehen (FEVAR 171 vs. OT 193 min). Die Hospitalmortalität lag bei 0 vs. 5,9%. Eine postoperativ neuaufgetretene Nierenfunktionseinschränkung war bei 32% (OT) versus 9% (FEVAR) zu beobachten, in 12% bzw. 9% persistierte diese. Während des Nachuntersuchungszeitraum vom 60 Monaten im Mittel (Range: 2–164 Monate; OT) bzw. 23 Monaten (Range: 3–66 Monate; FEVAR), war in beiden Behandlungskohorten eine geringgradige Verschlechterung der Nierenfunktion festzustellen [OT vs. FEVAR: S-Cr: 1,5  mg/dL (0,6–8,3) vs. 1,25  mg/dL (0,6–4,3); Cr-Cl: 60  ml/min (8–98) vs. 70 ml/min (16–116)], die renale Insuffizienz persistente in 12% bzw. 13% der Behandlungsfälle. Eine Dialysepflichtigkeit trat bei jeweils einem Patienten in jeder Gruppe auf (3%). Die sog. „all-cause mortality rate“ betrug 30% (OT) bzw. 6% (FEVAR), die Aneurysma-bedingte Mortalität lag bei jeweils 3%. Schlussfolgerung. Die gezeigten uni-zentrischen Ergebnisse zeigen für die Behandlung juxtarenaler Aortenaneurysmen (JAA) ähnliche Langzeitergebnisse für das offen-chirurgische wie endovaskuläre Verfahren mittels fenestrierter Stentprothesen. Darauf basierend sollten bei der Indikationsstellung zur Therapie von JAAs individualisierte Entscheidungslösungen empfohlen werden.

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3-D-Fusionsbildgebung zur Navigation im Rahmen von EVAR Geisbüsch P.1, Schmitt M.1, Böckler D.1 1 Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Ziel der Studie war die Evaluation der technischen Machbarkeit und Genauigkeit einer automatisierten 3-D-Fusionsbildgebung zur Navigation im Rahmen von EVAR, sowie die Identifikation von Einflussfaktoren auf die Präzision des Fusionsbildes. Material und Methode. Zwischen 6/2012 und 6/2013 erfolgte bei n=51 Patienten der Einsatz einer 3-D Fusionsbildgebung zur Navigation im Rahmen einer endovaskulären Versorgung eines infrarenalen Aortenaneurysma. Die Fusionsbildgebung erfolgte dabei anhand einer 3-DRegistrierung des präoperativen CTA mit einem nativen intraoperativen Cone-Beam-CT gefolgt von der eigentlichen 2-D (Fluoroskopie) – 3-D-Fusion. Die automatisierte Fusionsbildgebung erfolgte mit einem klinischen Prototypen (workstation, syngo XWP, Siemens AG). Die Präzision der Fusionsbildgebung wurde anhand des Vergleiches der intraoperativen Angiographie in optimierter Parallaxenposition mit dem projizierten 3-D-Fusionsbild evaluiert. Hierbei wurde der Unterrand der tieferen Nierenarterie als Referenzpunkt angesehen. Weiterhin erfolgte eine Analyse möglicher Einflussfaktoren auf die Genauigkeit der Fusionsbildgebung. Ergebnisse. Eine automatisierte 3-D-Fusionsbildgebung war technisch in allen Patienten umsetzbar, wobei hierbei vom Beginn der Akquisition des nativen Cone-beam-CT bis zum Abschluss des automatisierten Registrierungsprozess und somit Verfügbarkeit des 3-D overlay im median 15 min (Range: 10–21 min) notwendig waren. Eine exakte Überlagerung der Fusionsbildgebung mit der DSA zeigte sich in 28% der Fälle, eine Abweichung von <5 mm in 29%, 6–10 mm in 26% und >11 mm in 17% der Fälle. Die Fusionsbildgebung lag in 69% der Fälle caudal des Nierenarterienostiums, eine laterale Deviation wurde in 59% der Fälle beobachtet. Eine Nachregistrierung der 3-D-Fusion auf die DSA im Fall einer Abweichung war in allen Fällen innerhalb weniger Sekunden möglich. Es zeigte sich ein signifikanter Einfluss der Aneurysmamorphologie (α- und β-Winkel) auf das Auftreten einer Deviation (p=0,03 bzw. p=0,01). Schlussfolgerung. 3-D-Fusionsbildgebung zur Navigation im Rahmen von EVAR lässt sich ohne relevanten Zeitverlust in einen operativen Workflow integrieren. Die Fusionsbildgebung zeigt derzeit eine ausreichende Genauigkeit bei einem Drittel der Patienten, wobei die Genauigkeit der Fusionsbildgebung wesentlich von der Aneurysmamorphologie beeinflusst wird. Aktuell ist eine intraoperative DSA mit Nachregistrierung unbedingt weiterhin zu empfehlen.

Prävention spinaler Ischämie durch Coilembolisation der ­Lumbalarterien vor thorakoabdominellem Aortenersatz: ­vom Tiermodell in die Praxis? Geisbüsch S.1,2, Stefanovic A.3, Koruth J.2, Lin H.-M.2, Morgello S.2, Weisz D.J.2, Griepp R.B. 2, Di Luozzo G.2,4 1 Klinikum der Universität München, Gefäßchirurgie, Germany, 2Mount Sinai Medical Center, New York, United States, 3Universität, Heidelberg, Germany, 4Hackensack University Medical Center, New Jersey, United States Fragestellung. Der offene und endovaskuläre Ersatz der thorakoabdominellen Aorta ist trotz vieler protektiver Maßnahmen immer noch mit einem relevanten Paraplegierisiko von bis zu 30% verbunden. Vorangegangene tierexperimentelle Studien konnten hierbei die herausragende Bedeutung der Entstehung eines Kollateralnetzwerkes zur Aufrechterhaltung der Rückenmarksperfusion zeigen. Kann durch eine präoperative, zweizeitige Coilembolisation von Lumbalarterien die Entwicklung des Kollateralnetzwerkes gefördert, und somit eine Senkung des Paraplegierisikos im Rahmen eines extensiven thorakoabdominellen Aortenersatzes (Crawford Typ II) erreicht werden?

Methodik. 30 Yorkshire-Schweine (25,2±1,7  kg) wurden in 3 Gruppen randomisiert. In Guppe 1 wurden 1,5±0,5 Lumbalarterien endovaskulär mittels transfemoraler Implantation von 3×3 mm Coils embolisiert (Höhe T13/L1), in Gruppe 2 wurden 4,5±0,5 Lumbalarterien (Höhe T11–L3) auf diese Weise verschlossen. In der Kontrollgruppe wurde präoperativ keine Intervention durchgeführt. 7-10 Tage später wurde ein thorakoabdomineller Aortenersatz (Laparotomie mit Clipping aller Lumbalarterien T12/13 bis L5 und TEVAR) durchgeführt. Die funktionelle Beeinträchtigung der Hinterläufe wurde von einem unabhängigen Neurophysiologen verblindet beurteilt und anhand des modifizierten Tarlov-Scores (0= normal, 9= Paraplegie) quantifiziert. Zusätzlich wurde jedes Segment des Rückenmarks histologisch beurteilt (9-Punkt Kleinman Score: 0=  normal, 8=  komplette Nekrose der grauen und weißen Substanz). Ergebnisse. Coiling der Lumbalarterien führte zu keiner funktionellen Beeinträchtigung. Nach simuliertem TAAA repair zeigten 60% der Versuchstiere (6/10) in der Kontrollgruppe eine Paraplegie, wohingegen nur 2/10 der Versuchstiere in Gruppe 1 und keines der Versuchstiere in Gruppe 2 parapleg waren. Die Tarlov-Scores waren signifikant besser in Gruppe 2 (Kontroll vs. 1 p=0,06; Kontroll vs. 2 p=0,0002; Gruppe 1 vs. 2 p=0,05). Korrespondierend zum klinischen Ergebnis konnte der histologische Schaden durch Konditionierung mittels Coiling signifikant reduziert werden (Kontroll vs. Gruppe 2 p=0,001), dies war am deutlichsten in den Abschnitten nachzuweisen, in denen die Coilembolisation durchgeführt worden war (T11–L3). Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Coilembolisation von 2–4 Lumbalarterien vor extensivem TAAA-Repair konnte im Tiermodell eine signifikante Reduktion der Rückenmarksischämie und damit der Paraplegierate erreichen. Basierend auch auf Ergebnissen vorheriger anatomischer Studien ist anzunehmen, dass dies am ehesten auf die Ausbildung eines Kollateralnetzwerkes durch Angiogenese und Arteriogenese als Folge des milden ischämischen Stimulus zurückzuführen ist. Aufgrund der eindrucksvollen Reduktion der Paraplegierate im Tiermodell ist eine klinische Studie in selektierten Hochrisikopatienten indiziert.

Iliacale Aneurysmata: erste Erfahrungen mit IBE Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Germany Fragestellung. Iliacalaneurysmen sind selten <0,2% das Rupturrisiko (>3 cm) mit 20–70% und perioperativen Mortalität ist wesentlich höher als BAA. 40% der Patienten mit BAA weisen eine ektatische Veränderung bzw. Elongationen, Kinking und Stenosen in der Iliaca-Ebene auf. Die endovaskuläre Therapie mit Iliac side branched divices erscheint hier die effektivste Therapieoption mit geringer Belastung darzustellen. Das Ziel dieser Studie ist die Daten der Implantationen der Iliac Branched Prothese IBE (GORE) in unserer Klinik im Sinne der Effektivität, Durchführbarkeit, „short-term patency rate“, klinische Vorteile mit Fokus an Prävention von Claudicatio glutealis zu evaluieren. Methodik. Die Daten von 12 Patienten mit Iliaca-Arterie-Aneurysmen (35–60  mm) mit koex. AAA (in 10 Fällen) und isolierte Iliaca-Aneurysmen in 2 Fällen, die vom Nov. 2013 bis April 2014 mit IBE GORE® Excluder behandelt wurden, sind prospektiv erfasst worden. Bei allen Patienten konnte ein Kurzzeit-Follow-up mit Duplex US, klinische Visite und CTA 4 Wochen postop. abgeschlossen werden. Ergebnisse. 12 der 14 Iliac Side branched-Prozeduren im Zeitraum vom November 2013 bis April 2014 konnten mit dem neuen IBE-Device durchgeführt werden. Technische Erfolgsrate war 100%, definiert als Aneurysmaausschaltung mit IBE ohne intraoperative Typ-I- und TypIII-Endoleak. Mittlere Hospitalisation (5 Tage), peri- und postoperative Morbidität sowie 30-Tage-Mortalität (0%) unterschied sich nicht von den elektiven EVAR-Prozeduren. Wir haben 2 Fälle von Typ-II-Endoleak (postop. CTA), die konservativ behandelt wurden, ein Endoleak war bereits nach 3 Monaten im CT nicht mehr sichtbar, ein weiterer Fall persistiert ohne Aneurysma Expansion. Alle implantierten „iliac bran-

ches“ sind im bisherigen kurzen Follow-up offen, ohne eine Claudicatiosymptomatik. Die Op.-Zeit betrug 101–160 min, mittlere KM-Menge war <100 ml. In einem Fall wurde der Prozedur perkutan durchgeführt. Bis dato waren keine Reinterventionen notwendig. Schlussfolgerung. IBE Implantation zur Behandlung von isolierten Iliaca-Aneurysmata sowie der Aortiliacalaneurysmen ist ein gut kalkuliertes Verfahren mit sehr guten Kurzzeit-Ergebnisse. Ischämische Komplikationen können bei Erhalt von mind. eine Iliaca interna Arterie meist vermieden werden. Der Low-profile-Design, vorgeladener iliac branch sowie die Repositionierbarkeit und die kontrollierte Freisetzung in zwei Stufen macht die Prozedur effektiv, einfach und sicher.

Etablierung eines 3D-Modells des Aortenbogens der Maus Glinzer A.1,2, Thon M.3, Pelisek J.1, Wildgruber M.2, Eckstein H.-H.1, Gee M.W.3, Zernecke A.1,4 1 Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München, Vaskuläre Biologie, Germany, 2Institut für Radiologie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität, Germany, 3Mechanics and High Performance Computing Group, Technische Universität, München, Germany, 4Institut für klinische Biochemie und Pathobiochemie, Universitätsklinikum, Würzburg, Germany Fragestellung. Da Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems die häufigste Todesursache der westlichen Industrienationen darstellen, ist die Aufklärung der Pathogenese der Arteriosklerose von erheblicher Bedeutung. Um die vielschichtigen Prozesse hierbei unter Berücksichtigung der mechanischen Einflüsse auf die Gefäßwand besser verstehen zu können, ist das Ziel der vorliegenden Studie die Entwicklung eines 3D-Modells des murinen Aortenbogens durch Kombination von bildgebenden, histologischen und Simulationsmethoden. Methode. Bei LDL-Rezeptor-Knockout-Mäusen im Alter von 6–8 Wochen wurde eine Magnetresonanzangiographie mit Gadofluorine M als Kontrastmittel am 7,0-T-MRT durchgeführt. Nach Opferung der Maus und Fixierung des Aortenbogens wurde dieser in Agarose eingebettet und erneut im MRT untersucht, um Veränderungen der Morphologie bei der Gewebeaufbereitung zu erfassen. Anschließend wurde der Aortenbogen in Paraffin eingebettet und am Mikrotom vollständig in Gewebeschnitten aufgearbeitet. Für die Darstellung der zellulären Bestandteile wurde eine Hämatoxylin-Eosin-Färbung angewendet. Ergebnisse. Für die Datenerhebung der histologischen Schnitte wurde eine spezielle Methode der Paraffineinbettung des Aortenbogens entwickelt, so dass dieser stets in sagittaler Ebene geschnitten werden kann. Die MRT-Daten des ex vivo gemessenen Aortenbogens werden in Kombination mit den in vivo Daten genutzt, um die Geometrie des Gefäßes zu rekonstruieren. Durch Bildsegmentierung der Daten wird eine sogenannte Centerline generiert, an der die histologischen Daten registriert werden, sodass eine 3D-Darstellung des Aortenbogens zum späteren Zweck der Simulation mechanobiologischer Prozesse rekonstruiert werden kann. Diskussion. Für die Rekonstruktion des Maus-Aortenbogen aus histologischen Daten sind zusätzliche Informationen der Geometrie und der Größe notwendig, da diese durch den Prozess der Organentnahme bis zum histologischen Schnitt verloren gehen. Da andere Methoden wie Block-face-Images vom Paraffinblock während des Schneideprozesses nicht umsetzbar sind, wird eine Methode entwickelt, bei der diese Daten mittels Ex-vivo- und In-vivo-MRT-Messungen des Gefäßes erhoben werden können. Schlussfolgerung. Durch den Vergleich von in-vivo zu Ex-vivo-MRTDaten sowie der Anordnung der histologischen Schnittbilder auf der generierten Centerline kann ein 3D-Modell des murinen Aortenbogens entwickelt werden. Dieses Modellobjekt kann nun durch weitere histologische und durchflusszytometrische Daten vervollständigt werden, um Simulationen der unterschiedlichen Atherosklerose-Stadien durchzuführen.

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Abstracts Analyse der Unfallmechanismen und der Ergebnisse der ­endovaskulären Behandlung einer traumatischen Aortenruptur Gombert A.1, Grommes J.1, Griepenkerl M.1, Jacobs M.J.1, Fraedrich G.2, Klocker J.2, Greiner A.1 1 Gefäßchirurgische Klinik Aachen, Gefäßchirurgie, Germany, 2Universitätsklinik für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Innsbruck, Austria Fragestellung. Die thorakale Aortenruptur besitzt eine hohe Morbidität und Mortalität. Ursächlich zeigen sich neben Hochrasanz-Traumen im Straßenverkehr in zunehmendem Maße auch Sportunfälle. Die endovaskuläre Therapie, die sich aufgrund der minimalen Invasivität etabliert hat, erfordert häufig die Überstentung der linken A.  subclavia. Ziel der Studie war es, die mittel- bis langfristigen Ergebnisse der endovaskulären Therapie zu untersuchen und die verschiedenen Unfallmechanismen der traumatischen thorakalen Aortenruptur vergleichend auszuwerten. Material und Methoden. In der multizentrischen Studie wurden Patienten retrospektiv analysiert, welche zwischen 1996 und 2009 in den gefäßchirurgischen Zentren Aachen (GER), Maastricht (NL) und Innsbruck (A) aufgrund einer traumatischen thorakalen Aortenruptur endovaskulär therapiert worden waren. Die Verlaufskontrolle beinhaltete neben der klinischen Untersuchung und CT-angiographischen Bildgebung die Erhebung einer Lebensqualitätsevaluation (DASH-Score: Disabilities of the arm shoulder and hand). Ergebnisse. 46 Patienten, Alter 39,4±6,9 Jahren erlitten traumatische thorakale Aortenrupturen durch Verkehrsunfälle (n=31, 67,39%), SkiUnfälle (n=8, 17,39%) oder Stürze (n=7, 15,21%). Der technische Erfolg betrug 100%, es kam zu 3 frühen und 5 späten Komplikationen. Während des Follow-up betrug die postoperative Mortalität 6%. Fünf Jahre nach der Therapie ergab sich ein Mittelwert bei der DASH-Score-Auswertung, welcher mit dem Durchschnittswert der Bevölkerung ohne traumatische Aortenruptur ist. Diskussion. Das Patientenkollektiv stellt eine homogene Gruppierung hinsichtlich der vorliegenden Pathologie, des Nebenerkrankungsprofil und der Therapie dar, somit ist eine Aussage mit hoher Wertigkeit hinsichtlich der mittelfristigen Ergebnisse nach endovaskulärer Therapie möglich. Durch die Inkludierung des DASH-Fragebogens wird die alltägliche Lebensqualität in einem Maße berücksichtigt, die eine direkte Vergleichbarkeit mit dem Norm-Kollektiv zulässt. Anzumerken bleibt die fehlende Langzeiterfahrung nach der endovaskulären Therapie. Im Vergleich zu Übersichtsarbeiten erscheint die traumatische Aortenruptur bei Wintersport-Unfällen in der Studie gehäuft vorzukommen. Schlussfolgerung. Sport-/Skiunfälle sind ein unterschätzter Unfallmechanismus für die Entstehung der traumatischen Aortenruptur. Das endovaskuläre Verfahren stellt sich im mittel- bis langfristigen Followup als eine sichere Behandlungsoption dar.

Welche Faktoren beeinflussen den Erfolg der Katheter-gesteuerten Thrombolyse zur Behandlung der Venenthrombose? Grommes J.1,2, von Trotha K.T.1, Jalaie H.1, Gombert A.1, Srijkers R.3, Keil S.4, Bruners P.4, Greiner A.1, Wittens C.W.1,3 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Gefäßchirurgie, RWTH Aachen Uniklinik, Germany, 2Institut für Prophylaxe und Epidemiologie von Kreislauferkrankungen LMU, München, Germany, 3Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Chirurgie, Maastricht University Medical Center, Netherlands, 4Klinik für Interventionelle und diagnostische Radiologie RWTH, Aachen, Germany Fragestellung. Eine frühzeitige Rekanalisation einer tiefen Venenthrombose (TVT) durch neue endovaskuläre Verfahren kann das Risiko eines postthrombotischen Syndroms reduzieren. Die Kathetergesteuerte Thrombolyse (KT) birgt jedoch mit zunehmender Therapiedauer das Risiko von Blutungen. Ziel dieser Untersuchung ist es anhand

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unseres Patientenkollektivs und unserer bisherigen Erfahrung Sicherheit und Outcome der KT zu bewerten. Material und Methode. Das EKOS® EndoWave™-System kombiniert einen Infusionskatheter mit mehreren seitlichen Öffnungen zur kontinuierlichen Medikamenteninfusion und einen Hochfrequenzultraschall mit niedriger Energie. Nach Platzieren des Lysekatheters erfolgt die Therapie unter Überwachung des Patienten auf der Intermediate Care Unit. Zur Kontrolle der Therapie erfolgen alle 24 h angiographischen Kontrollen. Es erfolgte ein Gerinnungsmonitoring mit Bestimmung des Fibrinogenlevels in Abständen von 6 Stunden. Ergebnisse. Seit 2009 wurden 45 Patienten aufgrund einer iliofemoralen Thrombose mit einer KT (EKOS endowave System) behandelt. In 40 von 45 Fällen war die Katheterlyse erfolgreich. Lungenembolien traten während der Therapie nicht auf. Blutungskomplikationen waren in 2 Fällen mit Hb-relevanter Blutung und 3 Fällen mit Minorblutung im Bereich der Punktionsstelle. Die Blutungskomplikationen traten bei Therapiedauer länger als 48 h auf. In 18 von 45 Fällen erfolgte eine zusätzliche Stentangioplastie, um verbleibende Stenose zu behandeln. Diskussion. Die pharmakomechanische Thrombolyse stellt eine sichere Behandlungsmethode zur Behandlung der TVT dar. Die Rate an Blutungskomplikation liegt bei 11%, wobei hierunter auch Minorblutungen an der Katheteraustrittsstelle mit erfasst sind. In unserer Patientengruppe zeigt sich, dass das Risiko einer Blutung bei einer Therapie, die mehr als 48 h dauert, ansteigt. Die nicht erfolgreichen Thrombolysen waren bei Thrombosen, die 3 Wochen oder älter waren. Schlussfolgerung. Obwohl die bisherigen Ergebnisse der KT in der Behandlung der TVT sich vielversprechend darstellen, sollte die Therapie für Patienten mit einem hohen Risiko eines PTS, einem niedrigen Blutungsrisiko und frischen Thrombosen gewählt werden. Weitere Studien sind notwendig, um Sicherheit und Effektivität der Therapie weiter zu verbessern.

Frameshift-Mutationen kodierender Mikrosatelliten-DNA mit funktioneller Bedeutung in der Arterioskleroseprogression sind nachweisbar in humanen A.-carotis-Läsionen Hakimi M.1, Wortmann M.1, Peters A.S.1, Dihlmann S.1, Böckler D.1 1 Klinik für Gefässchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie der Universität Heidelberg, Germany Fragestellung. DNA-Alterationen treten in atherosklerotischen Läsionen der A. carotis auf. Diese sind in gesundem Gewebe jedoch aufgrund intakter Reparationsmechanismen nicht nachweisbar. Die Bedeutung dieser Schäden für die Arteriosklerose ist zudem nicht bekannt. Der Nachweis von Mikrosatelliten-Mutationen in Gen-codierenden Regionen, wie für das TGFBR2-Gen beschrieben, könnte demnach ein Hinweis für eine Defizienz des mismatch repair (MMR) Sytems in atherosklerotisch geschädigtem Gewebe sein. Eine alternative Erklärung wäre, dass der Nachweis solcher kodierenden Mikrosatelliten-Mutationen Resultat einer transienten MMR Malfunktion mit folgender Selektion mutierter Zellen ist. Ziel der Studie liegt darin zu klären ob der Nachweis solcher Mutationen zufällig oder im Rahmen eines Selektionsvorteils mutierter Zellen im erkrankten Gewebe besteht. Material und Methode. Um zwischen diesen beiden Mechanismen unterscheiden zu können wurde in dieser Arbeit die Prävalenz von Mutationen kodierender (funktionell relevant) mit der Mutationsfrequenz nicht kodierender Mikrosatelliten (neutral) verglichen. Hierfür wurde genomische DNA aus 26 humanen A.-carotis-Endarteriektomie-Proben und 15 nicht arteriosklerotischen humanen Arterien mittleren Durchmessers (4–6  mm; Kontrollgruppe) isoliert. Es wurde eine Analyse auf Mikrosatelliten-Instabilität bei 3 nichtkodierende (BAT25, BAT26, CAT25) und 5 kodierenden Mikrosatelliten Loci (AIM2, ACVR2, BAX, CASP5, TGFBR2) mit Nachweis der Relevanz in der Tumorpathologie durchgeführt. Ergebnisse. Weder in kodierenden noch in nicht kodierenden Mikrosatelliten gesunder Arterien gelang der Nachweis für eine Mikrosatel-

liten-Instabilität. Dagegen wurden in 9 der 26 (34,6%) arteriosklerotischen A.-carotis-Endarterektomie-Proben Frameshift-Mutationen nachgewiesen, von denen 5 mehr als eine Mutation aufwiesen. Die Mikrosatelliten für ACVR2 und CASP5 waren am häufigsten betroffen (5/26 bzw. 6/26). Eine Assoziation der Mutationen mit Alter, vaskulären Risikofaktoren, Stenosegrad oder neurologischen Komplikationen lag nicht vor. Diskussion. Der fehlende Nachweis von Mutationen nichtkodierender Mikrosatelliten spricht gegen eine generelle Mikrosatelliten-Instabilität als Folge einer MMR Defizienz. Schlussfolgernd zeigen diese Daten, dass Frameshift-Mutationen kodierender Mikrosatelliten ein häufiges Phänomen in arteriosklerotischen Läsionen darstellen. Diese Ergebnisse gehen einher mit einer funktionellen Bedeutung solcher Mutation für die Arteriosklerose-Entstehung und Progression. In weiteren Studien muss die Bedeutung der Frameshift-Mutationen in ACVR2, CASP5 oder anderen Genen mit Mikrosatelliten-Mutationen für die Funktion der kodierten Proteine vaskulärer Zellen untersucht werden.

Wie unterscheiden sich EVAR und offen-chirurgische Versorgung von infrarenalen und juxtarenalen Aortenaneurysmen?­ ­Eine ­retrospektive Single-Center-Analyse Heidemann F.1, Schnell O.S.1, Tsilimparis N.1, Kölbel T.1, Debus E.S.1 1 Klinik für Gefäßmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Germany Einleitung. Die Therapie des abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) kann offen-chirurgisch (OAR) oder endovaskulär (EVAR) erfolgen, wobei sich die EVAR zur Therapie der 1. Wahl entwickelt hat. Neben infrarenalen Aortenaneurysmen werden zunehmend juxtarenale Aortenaneurysmen (JAA) endovaskulär versorgt. Fragestellung. Wie unterscheiden sich EVAR und OAR bei infra- und juxtarenalen AAA im elektiven und akuten Stadium? Eignet sich der modifizierten Mannheimer Risikoscore zur Risikostratifizierung der elektiven AAA-Versorgung? Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse von n=198 Patienten, die von 10/2009 bis 12/2011 mit AAA oder JAA behandelt wurden. Endpunkte waren die krankenhausbezogene Mortalität, Komplikationen sowie Rahmendaten des postoperativen Verlaufs (Beatmung, Intensivstation, Verweildauer). Zudem wurde der Mannheimer Risikoscore auf AAA-relevante Items (Aneurysmagröße und -konfiguration) modifiziert und hinsichtlich seiner klinischen Anwendbarkeit und Vorhersagequalität untersucht. Ergebnisse. Der Anteil der endovaskulären Versorgung betrug 60%. Elektiv wurde das infrarenale AAA häufiger endovaskulär versorgt (78,9%), juxtarenale Aneurysmen häufiger offen-chirurgisch (34,4%). Patienten mit elektiv versorgten infrarenalen AAA (EVAR n=90, OAR n=24) zeigten hinsichtlich der postoperativen Krankenhausdauer (EVAR 6,7 Tage vs. OAR 12,2 Tage) und der postoperativen Beatmungspflichtigkeit (EVAR 2,2% vs. OAR 13%) signifikant bessere Ergebnisse für EVAR. Für die elektive Versorgung des juxtarenalen AAA (EVAR n=11, OAR n=21) präsentierte sich die endovaskuläre Versorgung vor allem in Bezug auf schwere Komplikationen (EVAR 54,5% vs. OAR 23,8%) und Mortalität (EVAR 18,2% vs. OAR 4,8%) nachteilig. Die Mortalität der notfallversorgten Aneurysmen mit Soforteingriff lag bei 28,6%, wobei die Patienten fast ausschließlich offen-chirurgisch versorgt wurden. Für die nicht geplant dringlich versorgten Aneurysmen lag die Mortalität bei 6,3%, wobei etwa die Hälfte mit EVAR versorgt wurde. Hier war die EVAR-Versorgung beispielsweise für postoperative Beatmung (EVAR 12,5% vs. OAR 75%) und Rehabilitationsbedarf (EVAR 28,6% vs. OAR 75%) mit günstigeren Ergebnissen verbunden. Der modifizierte Mannheimer Risikoscore zeigte eine positive Korrelation zwischen Punktwert und Outcome. Höhere Punktwerte führten dabei häufiger zu längerer Krankenhausaufenthaltsdauer, höherer Nachbeatmungsrate, gehäuften postoperativen Komplikationen sowie einer erhöhten Mortalität.

Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse bestätigten den aktuell in Studien beschriebenen Vorteil der EVAR beim infrarenalen AAA. Für das juxtarenale AAA ergab unsere Analyse jedoch einen Nachteil der EVAR zugunsten der OAR. Der modifizierte Mannheimer Risikoscore erscheint für die Anwendung im klinischen Alltag geeignet.

Zytotoxizität eines Bakteriophagen-Endolysins im Vergleich zu ­medikamentösen antimikrobiellen Wirkstoffen auf vaskuläre Zellen Herten M.1, Idelevich E.A. 2, Becker K.2, Scherzinger A.S.3, Schönefeld E.1, Osada N.1, Torsello G.1, Bisdas T.1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum Münster, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Germany, 3Hyglos GmbH, Bernried, Germany Fragestellung. Zur Prävention von vaskulären Graftinfektionen, insbesondere bei Prothesenersatz oder -austausch infizierter Prothesen, wird xenogenes Prothesenmaterial präoperativ mit konzentrierten Antibiotikalösungen durchtränkt. In-vitro-Tests mit Endothelzellen zeigten die Zytotoxizität konzentrierter Rifampicinlösung in der Literatur. Steigenden Resistenzen und die Toleranz bakterieller Biofilme gegen Antibiotika erfordern die Suche nach neuen, alternativen Wirkstoffen. Eine Alternative könnte der Einsatz von Bakteriophagen-Endolysinen gegen Methicillin-resistente S.-aureus-Isolate an Biofilm-besiedelten vaskulären Prothesen darstellen. Ziel der Arbeit war die Untersuchung der Zytotoxizität der Antibiotika (AB) Rifampicin und Daptomycin im Vergleich zum Bakteriophagen-Endolysin HY-133 auf verschiedene vaskuläre Zellen: Endothelzellen (EC), glatte Muskelzellen (vSMC) und Fibroblasten (FB). Methode. Primäre humane EC, vSMC und FB der 2. und 3. Passage (n=2) wurden in einer Konzentration von 10.000 Zellen/cm2 auf 96-Wellplatten ausgesät. Am 2. Tag wurden Antibiotika bzw. Endolysin in unterschiedlichen Konzentrationen zugegeben und die Zellen für 24 Stunden inkubiert. Die Antibiotika wurden in den jeweiligen oberen Talspiegel-, Peak-, und maximalen Durchtränkungskonzentrationen eingesetzt, Endolysin HY-133 in 1,3-, 2,5-, und 25-facher minimaler Hemmkonzentration (MIC90; jeweils n=8 pro Wirkstoff und Zelltyp). Anschließend wurden die Zellen gewaschen und die mitochondriale ATP-Konzentration als Maß für die Zellviabilität mit dem CellTiterGlow™-Assay mittels Lumineszenz-Messung bestimmt. Ergebnisse. Der Zusatz von Endolysin hatte im Verlauf über alle Konzentrationen keinen Einfluss auf die Zellviabilität von EC, vSMC und Fibroblasten (p>0,681). Rifampicin zeigte bis zu einer Konzentration des 10-fachen Peak-Spiegels von 100 µg/ml keinen hemmenden Effekt auf die Zellviabilität der drei Zelltypen (p>0,170); Konzentrationen >1 mg/ml waren jedoch für alle Zellen maximal zytotoxisch (p<0,001). Daptomycin hatte keinen hemmenden Einfluss auf die Viabilität der vSMC und Fibroblasten (p>0,170); die der Endothelzellen war jedoch schon ab der Talspiegelkonzentration von 4 µg/ml um mehr als 50±2% reduziert (p<0,001). Diskussion und Schlussfolgerung. Endolysin zeigt in vitro keine Zytotoxizität gegenüber vaskulären Zellen und könnte zukünftig eine potentielle Alternative zum Rifampicin darstellen. Nach wie vor ist Rifampicin das AB der Wahl beim Ersatz infizierter Endografts. In randomisierten Studien zur Infektionsprophylaxe hat sich im Langzeitverlauf über 2 Jahre eine Konzentration von 1 mg/ml als nicht vorteilhaft erwiesen, wogegen Fallstudien an infizierten Endoprothesen gute Ergebnisse mit hohen Durchtränkungskonzentrationen von bis zu 60 mg/ml zeigen. In weiteren Untersuchungen soll ein Imprägnationsschema für vaskuläre Prothesenmaterialien aus Polyester und PTFE entwickelt und sowohl in vitro als auch in vivo im Tiermodel evaluiert werden.

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Abstracts Therapie der CLI: Endovascular first, eine Zwischenbilanz Hille M. , Klepper J. , Mansour R. , Ghotbi R. 1 Klinikum München Pasing, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany 1

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Fragestellung. In den letzten 10 Jahren hat sich eine klare Wende zur endovaskulären Therapie der CLI vollzogen. Dieser Strategiewechsel hat weit reichende Konsequenzen für unser Fach und die Versorgungstruktur. Zur Standortbestimmung haben wir die Daten der CLI-Patienten auf wesentliche Modalitäten überprüft, um die praktische Bedeutung der Umsetzung dieser Strategie in der klinischen Routine darzustellen. Methodik und Ergebnisse. Von 01/2013 bis 02/2014 wurden an unseren zwei Standorten 441 Fälle von Patienten mit der Diagnose AVK III (n=97) bzw. AVK IV (n=344) interventionell 70% (n=309) bzw. mit einem Bypass 30% (n=132) versorgt. 54% M, 46% F, das Durchschnittsalter der Patienten betrug 79 Jahre, 53% waren Diabetiker, 69% waren Hypertoniker, 17% Dialysepatienten. Morphologisch handelte es sich in der interventionellen Gruppe bei 30% (n=93) um eine Okklusion, bei 60% lagen langstreck. Veränderungen (>4 cm) und bei 21% kurzstreck. Stenosen vor. In der interventionellen Gruppe lag die technische Erfolgsrate bei 89,6%,144 Läsionen sind abgeheilt. Bei 24% war eine MinorAmputation, bei 4,3% eine Major-Amputation erforderlich. Im Verlauf sind 7 Patienten (2,3%) verstorben. In 10% der Fälle wurde eine adjuvante Prostaglandintherapie durchgeführt. Im Verlauf wurde in 18,4% TLR sowie in 13,8% eine Revision erforderlich. In 47% der Fälle musste mehr als eine Läsion behandelt werden. Weitere endovaskuläre Maßnahmen mit Atherektomie, Stentangioplastie kamen in 21% zum Einsatz. DEB wurde zur Rezidiv-Prophylaxe in 57% in Stadium III und in 10% im Stadium IV eingesetzt. Bei 30% wurde ein Bypass implantiert (n=132), die Mortalität hierbei betrug 4,5% (n=6). Die Beinerhaltsrate mit 92% und 27,3% Minoramputationenin beiden Gruppen vergleichbar. Im Unterschied zu der interventionellen Gruppe war der Anteil von komplexer Morphologie mit 90% deutlich höher, die ASA-Klassifikation war im Schnitt eine Stufe besser. Bei 50% wurde ein Hybrideingriff durchgeführt. Schlussfolgerung. Die crurale Angioplastie ist ein suffizientes Verfahren zum Beinerhalt, die hohe Restenoserate sowie eventuelle Reinterventionen müssen in der Therapieplanung mitkalkuliert werden. Patienten der endovaskulären Gruppe hatten im Hinblick auf ihren AZ und ihre Komorbidität ein wesentlich höheres Risiko, während die Bypass-Patienten eine komplexere Morphologie aufwiesen. Die individuelle Therapieplanung resultiert jedoch für beiden Gruppen in einer vergleichbar hohen Beinerhaltsrate und in eine geringe Mortalität für jene Gruppe unserer Patienten mit höchstem Mortalitätsrisiko.

Die traumatische periphere Gefäßverletzung – kann auch ­endovaskulär behandelt werden? Hinck D.C.1, Neipp M.2, Debus E.S.3 1 Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Gefäßchirurgie, Germany, 2Klinikum Itzehoe, Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Germany, 3Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Germany Fragestellung. Der traumatisierte Patient verstirbt in den ersten 24 h an einer kritischen Blutung oder an einem ZNS-Trauma. Wenn auch selten, so sieht sich der Chirurg u. U. mit einer zu versorgenden Gefäßverletzung konfrontiert. Ist so manche Gefäßverletzung schwierig operativ zu versorgen, z. B. A.-subclavia-Verletzung, stellt sich zunehmend die Frage, ob die endovaskuläre Therapie einen gewissen Stellenwert in der Versorgung von Gefäßtraumata einnehmen kann. Anhand eines Falles der operativen Versorgung einer traumatischen A.-subclavia-Verletzung soll der Frage nachgegangen werden, ob auch die endovaskuläre Versorgung von Gefäßverletzungen des traumatisierten Patienten eine ähnliche Relevanz besitzen könnte wie die etablierte Versorgung des gedeckt rupturierten Aortenaneurysmas mittels Stent.

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Material und Methoden. Es wird der Fall der operativen Versorgung einer traumatischen linksseitigen A.-subclavia-Messerstichverletzung dargestellt. Um auch die Frage der möglichen endovaskulären Versorgung beantworten zu können, wurde eine MEDLINE-Recherche der Jahre 1996 bis 2014 durchgeführt. Ergebnisse. Die offene operative Versorgung von axillosubclavialen Verletzungen ist mit einer hohen Morbiditätsrate verbunden. Insbesondere sind Verletzungen des Plexus brachialis gefürchtet. Zudem ist häufig neben der Resektion der Clavicula auch eine Sternotomie zur proximalen Blutungskontrolle erforderlich. Über den Verlauf der letzten 10 Jahre wird in Zentren mit der Möglichkeit der endovaskulären Versorgung von Gefäßverletzungen das endovaskuläre Vorgehen propagiert. Verschiedene Artikel konnten selbst in Damage-Control-Situationen eine kürzere Operationszeit, einen geringeren Blutverlust verbunden mit einer geringeren Morbidität zeigen. Schlussfolgerung. Die endovasuläre Versorgung von Gefäßverletzungen setzt ein hohes Maß an Expertise voraus. Dies zeigt sich insbesondere bei der Versorgung von kompletten Transsektionen des Gefäßes. Neben dem technischen Geschick besteht zudem die Notwendigkeit der intrahospitalen Absprache/Organisation zwischen Interventionalisten und Gefäßchirurgen; hier ist z. B. das Vorhandensein eines Hybrid-OPs unumgänglich. Zudem bereitet die Identifizierung bzw. die Triage der Patienten eine nicht unerhebliche Herausforderung; wie viel Zeit kann dem hämodynamisch instabilen Patienten bis zur Versorgung zugemutet werden? Dass die endovaskuläre Versorgung von peripheren Gefäßverletzungen möglich ist und zudem erhebliche Vorteile bieten kann, ist unstrittig. Es fehlen jedoch weiterhin entsprechende Studien, die auch eine Reduktion der Mortalität zeigen. Zudem sind die infrastrukturellen Voraussetzungen für das regelhafte endovaskuläre Vorgehen nicht zu unterschätzen. Es ist zu fordern, dass weiterhin die Kenntnisse der offenen operativen Behandlung, ähnlich der Aortenchirurgie, fester Bestandteil einer am Rettungswesen resp. Verletztenartenverzeichnis teilnehmenden Klinik vorhanden sind.

Detektion Polymer-spezifischer Antikörper zur In-vivo-Evaluation der Biokompatibilität von Gefäßprothesen: Vergleich der ­Ergebnisse von verschiedenen Tiermodellen Hoene A.1, Schlosser M.2, Wilhelm L.3, Walschus U.2, Patrzyk M.1, Zippel R.4 1 Universitätsmedizin Greifswald, Klinik für Chirurgie, Germany, 2Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Medizinische Biochemie und Molekularbiologie, Germany, 3Krankenhaus Demmin, Chirurgische Klinik, Germany, 4Elblandkliniken Riesa, Abteilung für Chirurgie, Germany Hintergrund. Polymere bilden die Grundlage für Gefäßprothesen. Als Biomaterialien wurden sie bisher als inert angesehen. Sie sind jedoch anfällig gegen inflammationsinduzierte Biodegradation durch Phagozyten und T-Lymphozyten und können damit auch immunogen sein. Über humorale Immunreaktionen gegen polymere Implantate ist wenig bekannt. Tiermodelle können helfen, das Phänomen materialspezifischer Antikörper (AK) zu klären. Methodik. Folgende Polymere wurden durch uns in vivo untersucht: (1) Polyurethan (PU), Zelluloseazetat (CA), regenerierte Zellulose (RC), s.c. implantiert in Ratten; (2) Kollagenbeschichtete Polyethylenterephthalate(PET)-Gefäßprothesensegmente, wiederholt implantiert i.p. mit und ohne komplettes Freundsches Adjuvans (CFA) in Ratte und Maus (3) Kollagen-, Gelatine- oder HSA-beschichtete PET-Prothesen und unbeschichtete Polytetrafluoroethylene(PTFE)-Prothesen, implantiert i.m. in Ratten; (4) 3 verschieden konstruierte Kollagen-beschichtete PET-Prothesen, funktionell implantiert in Schweinen; (5) 2 PET-basierte Prothesen beschichtet mit Gelatine oder einem resorbierbarem Polymergemisch (Lactid, Caprolacton, Glycolid), funktionell implantiert in Schafen. Serum AK wurden detektiert mittels Enzymimmunoassays mit Materialpartikeln oder -segmenten als Targets. Ergebnisse. PU, CA und RC induzierten in Ratten AK mit variabler Immunogenität. Gleiche Ergebnisse fanden sich für PET in den Tier-

modellen Maus, Ratte, Schwein und Schaf mit verschiedener Kinetik abhängig von Spezies und Implantationsort. Sowohl CFA-Applikationen zur Simulation bakterieller Infektionen als auch wiederholte Implantationen führten zu einem Boost-Effekt für die AK. Die AK-Kinetik wurde durch die Prothesenbeschichtungen bei Ratte, Schaf und Schwein sowie bei Schweinen auch durch die Prothesenkonstruktion beeinflusst. Zusätzlich konnte eine mögliche Assoziation zwischen den Anti-PET-AK und der lokalen Gewebereaktion gefunden werden. AK gegen PTFE oder resorbierbare Polymere wurden nicht detektiert. Schlussfolgerung. Während die antigenen Strukturen von Polymeren unklar bleiben, können durch Biodegradation entstandene Mikropartikel immunogen sein. Insbesondere phagozytierende Zellen sind in die Entzündungsreaktion involviert und können als antigenpräsentierende Zellen agieren. Erforderlich sind weitere Studien zur Klärung der möglichen klinischen Relevanz dieser AK. Die Ergebnisse zeigen jedoch, dass die humorale Immunantwort ein zusätzlicher Parameter für die in vivo Testung von Biomaterialien sein kann und dass Tiermodellen in diesem Zusammenhang eine große Bedeutung zukommt.

Aurikuläre vagale Stimulation mit P-STIM bei pAVK: erstmalige Charakterisierung von mikrozirkulatorischen Veränderungen, die mit klinischen Daten korrelieren Bernheim J.1, Cyrek A.1, Burzec W.1, Juntermanns B.1, Hoffmann J.N. 2 1 Uniklinik Essen Klinik für Allgemein- Viszeral und Transplantationschirurgie, Gefäßchirurgie, Essen, Germany, 2Contilia Herz und Gefäßzentrum und Universitätsklinikum Essen, Klinik für Gefäßchirurgie und Sektion Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Bei pAVK im Stadium II ist die Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke und die damit verbundenen Verbesserung der Lebensqualität ausschlaggebend. Neben dem Gehtraining und medikamentöser Therapie wird das aurikuläre Mikrostimulationsgerät P-STIM (Biegler, Mauerbach, Austria) eingesetzt. Untersuchungen zur Auswirkung der vagalen Stimulation auf die Mikrozirkulation bei pAVK wurden bisher nicht publiziert. Material und Methoden. Wir berichten über zwei Patienten, die sich in unserer interdisziplinären Gefäßambulanz mit pAVK im klinischen Stadium IIb vorstellten. Es bestand in beiden Fällen ein Z. n. mehrfacher chirurgischer Revaskularisierung. Bei weiterhin bestehenden AVK-Beschwerden und nach Ausschöpfung der konservativen Möglichkeiten inklusive strukturiertem Gehtraining wurde bei den Patienten die Behandlung mittels P-STIM indiziert. Zur Verlaufsbeurteilung der Mikrozirkulation wurden konsekutive Messungen mit O2C durchgeführt. Die Therapie dauerte 8 Wochen, wobei jeweils wöchentlich ein neuer Stimulator angebracht wurde. Hierzu wurde ein Gerät mit einer Massenelektrode hinter einem Ohr platziert und mit einer Stimulationsnadel an der Ohrmuschel verbunden. Vor Beginn der Therapie sowie wöchentlich nach Neuanlage des Geräts und 4 Wochen nach Beendigung der Therapie wurden die maximale Gehstrecke und die Dopplerverschlussdrucke dokumentiert. Zusätzlich erfolgte an jedem der genannten Zeitpunkte die Messung der Mikrozirkulation in statischen und funktionellen Messungen (Ratschow Lagerungsprobe, Ischämie/ Reperfusion) mit O2C (LEA-Medizintechnik, Gießen, Deutschland). Ergebnisse. Die Mikrostimulator Implantation wurde problemlos toleriert. Beide Patienten konnten die Stimulation detektieren. Beide Patienten berichteten subjektiv über eine klinische Verbesserung. Diese konnte im standardisierten Gehtest (2,5 km/h, 12% Steigung) bestätigt werden (Pat 1: Baseline: 26 m vs. 70 m nach 8 Wochen Therapie; Pat. 2: 258 m vs. 450 m). In der O2C-Messung zeigte sich bei Ratschowscher Lagerung an der klinisch führenden Extremität eine Zunahme der Gewebssättigung von 4% bzw. 59% SO2 vor Therapiebeginn auf 26% bzw. 75% SO2 nach Therapieende. Der Gewebefluss zeigte sich im Verlauf um mehr als das 5-fache erhöht. Bei Ischämie/Reperfusionsmessungen konnte in der Reperfusion ein deutlich schnelleres Erreichen der maximalen Gewebssättigung beobachtet werden. Auf der klinisch nicht

führenden Seite konnte ebenfalls eine tendenzielle Verbesserung der Mikrozirkulation gezeigt werden. Die Dopplerverschlussdrucke zeigten sich im Verlauf konstant. Schlussfolgerung. Bei der P-STIM Behandlung handelt es sich um eine neue Therapiealternative bei pAVK. Auswirkungen der P-STIM Behandlung auf die Mikrozirkulation konnten in dieser Untersuchung durch die Gewebsspektroskopie erstmalig über mehrere Wochen Therapie verifiziert werden. Bei 2 Patienten konnte korrelierend zu den mikrozirkulatorischen Veränderungen eine deutliche Verbesserung der Gehstrecke gezeigt werden.

Operation der symptomatischen A. carotis interna (ACI) Stenose bei einem 6-jährigen Mädchen mit familiärer Hypercholesterinämie und beidseitigen filiformen ACI-Stenosen: erfolgreiches ­interdisziplinäres peri- und intraoperatives Management Hoffmann J.N.1, Bernheim J.2, Weimar C.3, Büscher R.4, Groll O.5, Paul A.6, Cyrek A.2 1 Contilia Herz und Gefäßzentrum und Universitätsklinikum Essen, Klinik für Gefäßchirurgie und Sektion Gefäßchirurgie, Germany, 2Uniklinik Essen Klinik für Allgemein- Viszeral und Transplantationschirurgie, Gefäßchirurgie, Germany, 3Uniklinik Essen, Klinik für Neurologie, Germany, 4Uniklinik Essen, Kindernephrologie, Germany, 5Uniklinik Essen, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Germany, 6Uniklinik Essen Klinik für Allgemein- Viszeral und Transplantationschirurgie, Germany Fragestellung. Symptomatische arteriosklerotische Stenosen der extrakraniellen Arteria carotis interna (ACI) stellen bei Kindern eine Seltenheit dar und werden nur bei familiärer Hypercholesterinämie beobachtet. In dieser Fallbeschreibung wird das Management der symptomatischen Carotisstenose bei einem 6-jährigen Mädchen mit familiärer Hypercholesterinämie beschrieben. Insbesondere werden das operative Vorgehen sowie das präoperative Gerinnungsmanagement detailliert dargelegt. Material und Methoden. Ein 6-jähriges türkischstämmiges Mädchen wurde aus einer Universitätsklinik aufgrund einer symptomatischen filiformen ACI-Stenose nach Mediainfarkt bei gegenseitig ebenfalls filiformer ACI-Stenose überwiesen. Bei der Patientin war eine kardiopulmonale Bypassoperation mit temporärem extrakorporalem Lungenersatz vorausgegangen. Es bestand ein Status nach Exartikulation im Kniegelenk aufgrund einer Zugangs-bedingten Ischämie linksseitig, Präoperativ bestand eine diskrete Hemiparese linksseitig. Die Patientin war Dobutamin-pflichtig bei Linksherzinsuffizienz und in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Präoperativ erfolgte mehrfach eine Lipidapherese-Therapie. Nach interdisziplinärer Besprechung wurde die Operation mit Intraoperativer Shunteinlage, intraoperativer Ultraschallflussmessung und Spasmusprophylaxe als Venenpatchplastik (V. saphena magna vom linken Oberschenkel) durchgeführt. Das intraoperative und anästhesiologische Management sowie die postoperative Diagnostik und das postoperative Follow-up werden beschrieben. Ergebnisse. Es wurde eine Thrombendarteriektomie der ACI und A. carotis externa mit Venenpatchplastik aus Vena saphena magna komplikationslos durchgeführt. Insbesondere bestand postoperativ kein neurologisches Defizit. Die Kontrolle der Strombahn erfolgte mittels Duplexsonographie und CT angiographischer Kontrolle. Der Verlauf war prolongiert durch eine längerfristige Katecholaminpflichtigkeit bei Linksherzinsuffizienz. Perioperativ wurde die Lipidapheresetherapie adäquat weitergeführt. Die Patientin befindet sich auch derzeit in einen guten Allgemeinzustand und es wird eine regelmäßige duplexsonographische Überwachung operierten Seite sowie der kontralateralen filiformen ACI-Stenose durchgeführt. Schlussfolgerung. Auch im Kindesalter kann die symptomatische filiforme Carotisstenose im akuten Stadium erfolgreich operativ behandelt werden. Während die interventionelle Behandlung bei Adoleszenten mit familiärer Hypercholesterinämie 7 Jahren nach Koronarbypass bei ACI Stenose bereits beschrieben wurde (TOK et al 2008), ist eine Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts vergleichbar früh auftretende beidseitige ACI Stenose mit Mediainfarkt und erfolgreicher operativer Therapie bei einem 6- jährigen Kind bisher in der Literatur nicht beschrieben. Detailliert werden die interdisziplinäre Zusammenarbeit und das intra- und perioperative Vorgehen dargestellt.

Der SLF-Graft als Zugang zur Hämodialyse Hofmann W.1, Koller L.1 1 Landeskrankenhaus Feldkirch, Gefäßchirurgie, Austria Fragestellung. Die Ergebnisse von PTFE-Prothesen in der Dialyse­ shuntchirurgie sind nach wie vor schlecht, so dass nach Verbesserungsmöglichkeiten gesucht wird. Wie neben zahlreichen Publikationen auch Duplexuntersuchungen bestätigen, ist der natürliche Blutfluss in mittleren und großen Arterien spiralförmig-laminär. Durch eine spezielle Graftkonfiguration bedingt die Spiral Laminar Flow Technologie (Vascular Flow Technologies, Dundee UK) im Bereich der venösen Anastomose diesen spiralförmigen laminaren Blutfluss, der die Neointimaentwicklung hintanhalten soll. Es werden die Ergebnisse der bis dato größten Serie von SLF-Shuntprothesen im Europa vorgestellt. Methodik. Die prospektiv dokumentierte Serie umfasst sämtliche zwischen September 2010 und August 2012 implantierten SLF-Shuntprothesen. Die Indikation zum Einbau der SLF-Prothese ergab sich, wenn keine Möglichkeit einer autologen Shuntanlage bestand, wobei in allen Fällen prä-operativ ein Duplexmapping zur Shuntplanung durchgeführt worden war. Die Shuntfunktion wurde alle drei Monate mittels Duplexsonographie kontrolliert, bei Verdacht auf Shuntdysfunktion erfolgten auch sonographische Kontrollen im Intervall. Es werden die primäre und sekundäre Offenheitsrate sowie das klinische Ergebnis dargestellt. Ergebnisse. Es wurden 16 SLF-Shuntprothesen bei 15 Patienten (3 Frauen, 12 Männer, Alter median 61,5 Jahre) implantiert. Es waren vor der aktuellen Implantation median 2 (0–24) shuntchirurgische Eingriffe erfolgt. Das Follow-up betrug median 12 Monate (0–45 Monate). Es kam im Beobachtungszeitraum zu 4 Shuntverschlüssen von denen 2 erfolgreich thrombektomiert werden konnten. Vier Shunts mussten explantiert werden (2-mal Steal, 2-mal Infekt). Die nach Kaplan Meier berechnete primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr beträgt 68,5%, die sekundäre Offenheitsrate 75%. Schlussfolgerung. Die vorliegende Serie repräsentiert aufgrund des schlechten Venenstatus der inkludierten Patienten ein negativ selektioniertes Krankengut. Die erzielten Ergebnisse scheinen unter diesem Aspekt sehr zufriedenstellend. Die Implantation von PTFE-Prothesen in der Shuntchirurgie ist ein akzeptiertes Konzept, die Veränderung des Blutflusses an der venösen Anastomose scheint die Ergebnisse bei sonst gleichbleibender Patientenbelastung zu verbessern. Es sollte dieses Konzept daher weiter verfolgt werden.

Arteriovenöse Fistel am Hals – ein Case-Report Hölzer A.1, Zimmermann A.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Hintergrund. Die cervikale arteriovenöse Fistel ist ein seltenes Krankheitsbild meist traumatischer Genese oder iatrogen durch Punktionen bedingt. In seltenen Fällen kommt es zu sekundären hämodynamisch bedingten systemischen Komplikationen (Herzinsuffizienz) oder Beeinträchtigungen von Nachbarstrukturen durch lokale Raumforderung. Therapeutisch kommen operative (Fistelligatur) und endovaskuläre Therapien (Coil-Embolisation) in Betracht. Kasuistik. Wir berichten über eine 32-jährige Patientin mit einer möglicherweise seit Jahrzehnten bestehenden Fistel zwischen A. carotis externa und V. jugularis interna. Seit der Kindheit bestehen Schwellung

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und Schwirren an der rechten Halsseite. Klinisch zeigte sich eine lokale Schwellung mit tastbarem Schwirren ohne trophische Störung der Weichteile. Es bestanden keine Hinweise auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz. In der CT- und MR-Angiographie zeigte sich eine deutlich dilatierte A. carotis externa sowie große Venenkonvolute mit Zeichen einer Knochenarrosion im Bereich des rechten Kieferwinkels. Weder in der Schnittbilddiagnostik noch in der selektiven Katheterangiographie konnte der Ursprung der Fistel lokalisiert werden, so dass im neuroradiologischen, neurochirurgischen und gefäßchirurgischen Konsens die Indikation zur operativen Fistelausschaltung gestellt wurde. Nach aufwändiger Präparation des Venenkonvolutes bis submandibulär sowie Darstellung der Carotisbifurkation konnte die Fistel an der proximalen A. carotis externa identifiziert und übernäht werden. Postoperativ zeigte sich eine diskrete Fazialisastschwäche im Bereich des rechten Mundwinkels, die spontan regredient war. Die postoperative MR-Angiographie bestätigte die komplette Ausschaltung der Fistel. Schlussfolgerung. Arteriovenöse Fisteln am Hals sind extrem selten. Die Diagnostik und Therapie verlangt ein multimodales Vorgehen, im Einzelfall kann erst die operative Freilegung den Fistelverlauf klären.

Elastase als Auslöser des AAA in der Maus – Vergleich zweier­ ­Mausmodelle und Charakterisierung der endothelnahen ­Pathomechanismen Holm A.1, Busch A.1, Wagner N.1, Otto C.1, Ergün S.1, Kellersmann R.1, Lorenz U.1 1 Universität Würzburg, Germany Einleitung. Ergänzend zu den bisherigen Erkenntnissen über verantwortliche entzündliche Vorgänge und Remodellierungsprozesse bei der Entstehung des AAA, vor allem in der Tunica media, kommt entscheidende Bedeutung dem endogenen Plasminogen/Plasmin-Systems mit seinen Spaltprodukten für die initiale Aneurysmaentstehung zu. Unter den Mausmodellen zum AAA findet vor allem das porcine Elastase-Perfusionmodell (PPE) Anwendung – eine genaue mechanistische Untersuchung steht jedoch bisher aus. Material und Methoden. C57bl6-Mäuse wurden entsprechend den beiden publizierten Modellen zur Elastase-Perfusion oder periadventitiellen Elastase-Applikation, bzw. der jeweiligen Sham-Operation unterzogen (Literaturverweise entsprechend). Die Euthanasierung erfolgte zum Zeitpunkt 1,7,14 und 28 Tage. Blut- und Gewebeproben zum Zeitpunkt der Entnahme wurden untersucht mittels Licht- und Elektronenmikroskopie, Immunhistochemie und RT-PCR. Ergebnisse. Beide Mausmodelle sind mit einer gerechtfertigten Lernkurve etablierbar. Die perioperative Mortalität ist bei der Elastase-Perfusion technisch bedingt leicht erhöht. Der nötige intraortale Druck beim PPE-Modell führt zu einer Aortenektasie unmittelbar postop, beide Modelle entwickeln jedoch ein AAA vergleichbarer Größe an der jeweils behandelten Stelle. Beide Modelle zeigen licht- und elektronenmikroskopisch vergleichbare Veränderungen der Aorta bezüglich Entzündung, ECM-Remodelling und Elastinabbau. Deutliche Unterschiede ergeben sich aber hinsichtlich der endothelialen Integrität und Funktion. Schlussfolgerung. Die Rolle des Endothels bei Entstehung, Progression und Ruptur des AAA bedarf weiterer Untersuchungen. Die Maus-Modelle des Elastase-induzierten Aortenaneurysmas unterscheiden sich dabei in ihrer Anwendbarkeit. Die intraortale Applikation hat einen starken Endothelaschaden zur Folge, welcher im Laufe der Aneurysmaprogression zwar teilweise repariert wird, jedoch sicher keine korrekte endotheliale Funktion während dieser Zeit gewährleistet. Zum Studium endothelnaher Pathomechanismen, speziell der endogenen Plasminogen/Plasmin-Achse eignet sich die periaortale Elastase-Applikation möglicherweise besser.

Virtuelle Angioskopie zur endovaskulären Therapie abdomineller Aortenaneurysmen Horn M.1, Nolde J.1, Goltz J.-P.2, Modersitzki J.3, Papenberg N.3, Olesch J.3, Deichmann H.1, Wiedner M.1, Keck T.1, Kleemann M.1 1 UKSH Lübeck, Klinik für Chirurgie, Germany, 2UKSH Lübeck, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Germany, 3Fraunhofer MEVIS, Projektgruppe Bildregistrierung, Germany Einleitung. Mit wachsender klinischer Expertise und medizintechnischer Weiterentwicklung der Stentprothesen wie Fenestrierung, Branching oder Chimney-Technik, werden zunehmend komplexe Eingriffe an der abdominellen Aorta bei gleichzeitig bestehenden Iliacalaneurysmen, Kinking der Aorta oder Beteiligung der Nieren- und Viszeralgefäße durchgeführt. Obwohl gezeigt werden konnte, dass die endovaskuläre Therapie der erweiterten Bauchaorta (EVAR) die 30-Tages Mortalität im Vergleich zur offenen Operation signifikant senkt, bleiben relevante Nachteile des Verfahrens bislang ungelöst: 1. Die postoperative Niereninsuffizienz ist die dritthäufigste Komplikation nach EVAR und stellt einen Prädiktor für eine erhöhte Mortalität dar. Bei komplexer Anatomie ist die Kontrastmittelapplikation deutlich erhöht. 2. Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung stellt eine relevante Strahlenbelastung für Patient und behandelndes Team dar. Ziel der virtuellen Angioskopie ist die Reduzierung von Kontrastmittel- und Strahlendosis. Methoden und Ergebnisse. In Kooperation mit der Fraunhofer MEVIS Projektgruppe für Bildregistrierung entwickelten wir einen Prototyp, welcher eine virtuelle Angioskopie in Echtzeit während der EVAR-Prozedur ermöglicht. Hierzu erfolgt aus dem präoperativ angefertigten Dünnschicht CT die 3D-Rekonstruktion und Gefäßsegmentierung in einem Volumendatensatz. Durch Registrierung wird ein Live-tracking während der Stentprothesen-Positionierung ermöglicht. Die Herausforderung stellt die Echtzeit-Übertragung der geometrischen Informationen der zweidimensionalen Durchleuchtungsdaten mit Lageerfassung der Katheterspitze in dreidimensionale Volumendaten dar. Geometrische Unterschiede zwischen den beiden Bilddaten bedingt durch die Atmung und Lage des Patienten sowie der Deformierbarkeit der Gefäße müssen berücksichtigt werden. Die ermittelte dreidimensionale Lage der Katheterspitze im Volumendatensatz ermöglicht die Simulation einer Kamera, welche aus der First-Person Perspektive in das Gefäßlumen blickt. Während der Intervention lassen sich somit Aneurysmalokalisation, intraluminale Plaqueanatomie, Gefäßabgänge und die geplante Stentprothesenposition darstellen. Ebenso wird die Position der Katheterspitze im CT angezeigt. Schlussfolgerung. Die virtuelle Angioskopie ist derzeit in einem experimentellen Setting durchführbar. Eine Umsetzung am Patienten ist durch die Implementierung weiterer Navigationsverfahren geplant.

Endovaskuläre Therapie aortoiliakaler Pathologien: Erkenntnisse aus dem ENGAGE Register Hyhlik-Duerr A.1, Erhart P.1, Böckler D.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie und Endovasculäre Chirurgie, Universität Heidelberg, Germany Ziel. Weite Beckenachsen sind häufig insuffiziente distale Landungszonen und limitieren bei vielen kommerziellen Endograft-Systemen die erfolgreiche Therapie aortoiliakaler Pathologien. Ziel der Studie ist die Evaluation des Endurant Stentgraftsystems unter Verwendung konisch verlaufender Extensionen („flared limbs“). Material und Methode. Zwischen 3/2009 und 4/2011 wurden 1263 konsekutive Patienten in das ENGAGE Register eingeschlossen. Die Identifikation der Patienten mit weiten Beckenachsen erfolgte anhand des Durchmessers der Arteria iliaca comm. >20  mm (Stentgraft-Durchmesser 24 oder 28  mm). 101 Patienten mit aortoiliakalen Pathologien (Gruppe 1) wurden 935 Patienten mit Aortenaneurysmen (AAA; Gruppe 2) ohne Beckenarterienerweiterung gegenübergestellt.

Ergebnisse. Der technische Erfolg in Gruppe 1 betrug 100% vs. 99% in Gruppe 2. Es wurden weder perioperative Aneurysmarupturen noch Tod beobachtet. Intraoperativ wurden in Gruppe 1 zwei primäre TypIa- (2/101) und eine Typ-Ib-Endoleckagen (1/101) detektiert und mittels Ballonangioplastie erfolgreich therapiert (3%; 3/101). Im 30-Tage-Follow-up zeigte sich ein Stentgraftverschluss (1%; 1/96). Es wurden weder sekundäre Typ-I Endoleckagen noch Rupturen oder andere schwerwiegende Komplikationen beobachtet (30-Tage-Mortalität 0% vs. 1,2%). Die Ein-Jahres-Mortalität in Gruppe 1 betrug 12% (12/101), Gruppe 2 6.8% (63/922) p=0,06, davon in Gruppe 1 drei Fälle prozedurassoziiert (1 Beinverschluss und 2 Stentgraftinfektionen). Auch nach einem Jahr zeigten sich bei Patienten nach Therapie aortoiliakaler Pathologien mit dem Endurant Stentgraft System weder Stentgraftverschlüsse noch Rupturen, Endoleckagen oder anderen Komplikationen. Schlussfolgerung. Der Einsatz konischer Endurant Stentprothesen zur endovaskulären Behandlung ektatischer Beckengefäße ist technisch sicher und klinisch mittelfristig erfolgreich.

Eine seltene Differentialdiagnose des mykotischen thorakalen PAU – der Lungensequester Jablonski L.1, Esche M.1, Seifert S.1 1 Klinikum Chemnitz, Klinik für Thorax-, Gefäß – und endovaskuläre Chirurgie, Germany Einleitung. Das penetrierende aortale Ulcus (PAU) ist durch eine erhöhte Gefahr einer Ruptur in den letzten Jahren in den Fokus der gefäßmedizinischen Versorgung gerückt und wird dank hochauflösender Bildgebung häufiger diagnostiziert. Analog zu den mykotischen Aortenaneurysmata sind neben der arteriosklerotischen Ulkusgenese auch infektiöse Ursachen als seltene Ätiologie beschrieben. Ein pulmonaler Sequester ist eine anlagebedingte Fehlbildung, bei der Lungenabschnitte ohne Verbindung zum Bronchialsystem aber mit einer eigenen Gefäßversorgung zu rezidivierenden Infektionen häufig schon im jugendlichen Alter führen können. Material und Methode. Bei einem 72-jährigen Patienten war eine Raumforderung im linken Unterlappen diagnostiziert worden. Hinweise auf eine chronische oder akute Infektion bestanden nicht. Die Raumforderung war PET positiv, es bestand der Verdacht auf ein primäres Bronchialkarzinom. Zusätzlich fand sich CT-morphologisch ein ca. 2  cm großes kontrastgefülltes PAU mit unscharfer Umgebung im Bereich der Aorta thoracica descendens etwa in Höhe der Raumforderung. Es musste von einer gedeckten oder sich anbahnenden Ruptur ausgegangen werden. Nach endovaskulärer Ausschaltung des PAU (TEVAR) war die thorakoskopische histologische Sicherung der Raumforderung bei nicht möglicher bronchoskopischer Erreichbarkeit mit nachfolgender thorakoskopischer Resektion des linken Lungenunterlappens bei Positivität geplant. Ergebnisse. Nach erfolgreicher TEVAR gelang in gleicher Sitzung wegen ausgedehnter lokaler Entzündung zwischen Aorta und Lungenunterlappen keine thorakoskopische Sicherung, so dass auf eine anterolaterale Thorakotomie konvertiert werden musste. Als Ursache für die ausgedehnte Entzündung fand sich ein typisch entzündetes Lungensequesterkonglomerat dessen daumenstarke und im rechten Winkel aus der Aorta thoracica abgehende versorgende Arterie das angenommene PAU mimte. Es erfolgte die anatomische Resektion des Lungensequesters und der Arterie sowie deren Verschluss. Diskussion. CT-Morphologisch kann eine bei Lungensequestern häufig kräftige und atypisch aus der Aorta abgehende Arterie bei partieller Kontrastfüllung wie in diesem Fall ein PAU oder eine lokale Ruptur imitieren. Entzündungsprozesse in der Lunge können PET-positiv sein und ein Bronchialkarzinom annehmen lassen. Bei Vorliegen eines unklaren Tumors der Lunge paraaortal und einer Veränderung der Aorta thoracica im Sinne eines PAU kann ein Lungensequester auch bei einem älteren Patienten differentialdiagnostisch in Frage kommen. Bei sehr starken entzündlichen Veränderungen paraaortal kann vor erGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts forderliche Resektion des Sequesters eine endovaskuläre Stentgraftimplantation (TEVAR) die Gefahr einer Blutung minimieren.

Welche Faktoren beeinflussen das Ergebnis nach Rekanalisation chronisch venöser Obstruktionen Jalaie H.1, Arnoldussen C.W.2, Barbati M.E.1, Kurstjens R.L.3, De Graaf R.2, Grommes J.1, Greiner A.1, De Wolf M.A.3, Jacobs M.J.1, Wittens C.H.1,3 1 Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany, 2Maastricht University Medical Center, Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Netherlands, 3Maastricht University Medical Center, European Vascular Center Aachen-Maastricht, Netherlands Fragestellung. In dieser Übersichtsarbeit evaluierten wir den Einfluss möglicher Faktoren auf das Ergebnis der Rekanalisation bei einer chronisch venöser Obstruktion (CVO). Methodik. Es erfolgte eine Literaturrecherche. Die wichtigsten Publikationen über Rekanalisation der CVO wurden bearbeitet und die eigene Erfahrung über 256 rekanalisierte Patienten mitbeurteilt. Ergebnisse. Eingeschränkter Ein- und Abstrom, Vorhandensein eines hyperkoagulablen Zustandes, Anzahl der behandelten Venensegmente, Stent-Geometrie sowie peri- und postoperative Antikoagulation sind Faktoren, die das Ergebnis einer venösen Rekanalisation beeinflussen. Schlussfolgerung. Behandlung der gesamten postthrombotisch veränderten Strecke (Stentung vom gesunden zum gesunden Segment), eine adäquate Antikoagulation, Einsatz von speziell für das venöse System entwickelte Stents und regelmäßige Nachuntersuchungen reduzieren die Wahrscheinlichkeit der Thrombosierung der rekanalisierten Strecke und verbessern somit das Ergebnis dieser Behandlungsmethode.

Il-10 verbessert die Reperfusion am Hinterlauf von Mäusen nach Ligatur der A. femoralis Jung G.1, Troidl K.1, Goetze A.2, Schaper W.3, Troidl C.2, Schmitz-Rixen T.1 1 Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt, Germany, 2Kerckhoffklinik Bad Nauheim, Experimentelle Kardiologie, Germany, 3Max-Planck-Institut für Herz- und Lungenforschung, Arteriogenese, Bad Nauheim, Germany Fragestellung. Arteriogenese ist ein natürlicher Prozess, bei dem präformierte Arteriolen zu funktionellen Kollateralarterien heranwachsen. Wir konnten zeigen, dass neben inflammatorischen M1- Makrophagen (MΦ) alternativ aktivierte M2Φ vorkommen und IL-10 als M2Φ-Stimulator Arteriogenese verbessert. Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung der räumlichen Anordnung der Subpopulationen (M1Φ und M2Φ) um wachsende Kollateralgefäße. Weiterhin sollte die Reperfusion durch Arteriogenese nach Applikation von IL10 zu verschiedenen Zeitpunkten gemessen und wachsende Kollateralen morphologisch untersucht werden. Methodik. 12 Sprague Dawley Ratten erhielten zur maximalen Stimulation der Arteriogenese eine Fistel zwischen A. und V. femoralis mit proximal vorgeschalteter Ligatur der Arterie. 12 h, 1 d und 14 d nach Operation wurden perivaskuläre MΦ an je n=10 Gefäßen in Muskelschnitten histologisch (MΦ Marker CD68, CD163, DAPI, αSMA) untersucht und deren Abstände zur Gefäßwand vermessen. 24 C57-bl6 Mäuse erhielten eine Ligatur der A. femoralis. Über die Schwanzvene wurde direkt postoperativ, an d3 und d7 IL10, und NaCl (Kontrolle) appliziert und in einer weiteren Gruppe IL10 (late) an d3, d7 und d14. Die Perfusion in den Hinterläufen wurde an d3, d7, d14 und d21 mit Laser-Doppler-Imaging gemessen. Anschließend wurde die Gefäßwand in Gewebeschnitten nach Perfusionsfixierung vermessen. Ergebnisse. Die MΦ-Subpopulationen zeigen eine charakteristische Verteilung um wachsende Kollateralen. M2Φ kommen fast ausschließlich nach 12 h im Abstandsintervall 0–30 µm vor und nach 14 d zwischen 30-70 µm. M1Φ finden sich auch nach 14 d nur zwischen 0–45 µm.

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IL10 verbesserte die Reperfusion im zeitlichen Verlauf nach Ligatur vs. Kontrolle [d7: 77,4±19% (IL10), 76,41±11,1% (IL10 late) vs. 62,3±16% (NaCl), d14 83,43±15% (IL10), 81,39±20% (IL10 late) vs. 57,72±15,9% (NaCl), p<0,05]. Die Vermessung der Gefäßwand zeigte keine signifikanten Unterschiede in Gefäßgröße und Morphologie nach IL10-Applikation und Kontrollen. Schlussfolgerung. Wir nehmen an, dass sich während des Kollateralarterienwachstums „Remodelingzonen“ ausbilden, die durch das Vorkommen spezifischer MΦ-Populationen charakterisiert sind. Anhand dieser Verteilung unterscheiden wir in eine inflammatorische (M1Φ) und nicht inflammatorische (M2Φ) Zone. IL10 als spezifischer M2ΦStimulator verbessert die Reperfusion nach arteriellem Verschluss. Das Paradoxon verbesserter Perfusion und fehlender morphologischer Veränderung ist Gegenstand unserer weiteren Versuche.

Leriche-Syndrom bei schwerer Diarrhoe wegen Zöliakie: ­konservative Behandlung Juntermanns B.1, Bernheim J.1, Cyrek A.1, Burzec W.1, Paul A.1, ­Hoffmanns J.N.2 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Allgemein,- Viszeral- und Transplantationschirurgie, Germany, 2Contilia Herz und Gefäßzentrum und Sektion Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Essen, Germany Einleitung. Die distale Aortenthrombose stellt eine seltene Erkrankung mit dringlicher Therapieindikation dar. Hier wird das konservative Management als Therapiealternative bei der inkompletten Aortenthrombose bei Exsiccose bei einer ansonsten gesunden jungen Frau dargestellt. Material und Methoden. Wir übernahmen aus einer gastroenterologischen Klinik eine 26-jährige Patientin mit einer akuten subtotalen infrarenalen Aortenthrombose mit ventral geringer Restperfusion. Der Thrombus reichte beidseits 4 cm in die Aa. iliacae communes. Bei der ansonsten gesunden Patientin war eine Diarrhö mit Gewichtsabnahme um ca. 13 kg vorausgegangen. Akut präsentierte die Patientin sich mit Ruheschmerz im Bereich beider Unterschenkel. Die Dopplerdrucke waren mit ABI 0,3 herabgesetzt. Nach einer kurzeitigen Phase der kompletten Paraparese bestanden nur noch diskrete Sensibilitätsstörungen nach der Vollheparinisierung und adäquaten i.v. Flüssigkeitstherapie. Ergebnisse. In der MR-Angiographie sowie duplexsonographischen Untersuchung wurde eine infrarenale Aortenthrombose mit einem Restfluss ventral ca. 1  mm bestätigt. Die Patientin wurde zusätzlich mittels Prostavasin behandelt. In der ausgedehnten Diagnostik (inkl. PET CT) fand sich kein Anhalt für eine Vaskulitis. In der Endoskopie ergab die Diagnose einer glutensensitiven Enteropathie (Zöliakie). Hierbei handelt es sich um eine Entzündung der Darmschleimhaut mit ausgedehnter Zerstörung der Darmepithelzellen durch glutenhaltige Nahrungsmittel (heimische Sprue). Die Kontrolluntersuchung 4 Wochen nach dem Akutereignis zeigte eine komplette Auflösung der Thromben. Schlussfolgerung. Erstmals wird in diesem Fallbericht eine Aortenthrombose im Rahmen einer schwersten Diarrhoe bei Zöliakie beschrieben. Bei inkompletter Thrombose führte die Antikoagulationsbehandlung zu einer kompletten Rückbildung der arteriellen Thrombose. Das konservative Management bei dieser seltenen Erkrankung sollte als Alternative zur Intervention/Operation in Betracht gezogen werden und wird im Hinblick auf die vorhandene Literatur diskutiert.

Neues Shunt-Konzept zur Vermeidung von Ischämie/­ Reperfusionsschäden der Beine während langwieriger­ ­fenestrierter Stentgraft-Implantationen Kalder J.1, Jalaie H.1, Greiner A.1, Jacobs M.J.1,2 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Gefäßchirurgie, RWTH Aachen Uniklinik, Germany, 2Europäisches Gefäßzentrum AachenMaastricht, Klinik für Chirurgie, Maastricht University Medical Center, Netherlands Fragestellung. Die Ausschaltung von komplexen Aortenaneurysmen durch fenestrierte Endoprothesen sind häufig langwierige Prozeduren. Da es während dieser Prozeduren zur Okklusion der Beckenetage durch einliegende Stent- und Arbeistschleuse kommen kann, sind Ischämie/ Reperfusions-Schäden sowie die Entstehung eines Kompartment-Syndroms möglich. Ziel dieser Studie war es, während der Implantation fenestrierter Endoprothesen die Perfusion der Beine sicherzustellen, und dazu ein neues Shunt-Konzept zu evaluieren. Material und Methode. Um die Beinperfusion während dieser Prozeduren aufrecht zu erhalten, haben wir ein neues Shunt-Konzept entwickelt. Die Beinperfusion wird dabei über zwei zusätzliche antegrade 7 French (Fr.) Schleusen, in die A. femoralis superficialis eingelegt, aufrechterhalten. Hierzu wurden die 7 Fr. Schleusen über einen modifizierten 3-Wege-Hahn von der retrograd einliegenden 20 Fr. Arbeitsschleuse mit Blut versorgt. Diese Perfusionstechnik wurde bei fünf Patienten, die eine fenestrierte Endoprothese erhalten haben, evaluiert. Es wurden die intraoperativen Flüsse in beiden 7 Fr. Schleusen mittels Duplex-Sonographie gemessen. Ferner wurden klinische Zeichen eines Kompartmentsyndroms in den ersten drei postoperativen Tagen überprüft und als Muskel-Ischämie-Marker die Creatinikinase (Ck) Werte in den ersten drei Tagen gemessen. Ergebnisse. In allen sechs Patienten (medianes Alter: 76; Range 58–80 Jahre) war es möglich, die Perfusion mit den 7 French Schleusen herzustellen. Die mediane Flussrate war 111 ml/min (Range 61–156 ml/min). Das Flusssignal war monophasisch. Die Messwerte entstanden unter einem Mitteldruck von 74 mmHg (Range 56–82 mmHg). Kein Patient entwickelte ein Kompartmentsydrom. Die CK Spiegel waren im Durchschnitt nur am 1. postoperativen Tag geringfügig über dem Normbereich 255 U/L (Range 32–897 U/L) (norm <190 U/L). Der maximale Wert von 897 U/L war ein Einzelfall bei dem die Perfusion für 1 h durch Abknicken eines Schleusenschlauches ausgesetzt war. Schlussfolgerung. Diese einfache Perfusions-Technik hält eine ausreichende Perfusion während komplexer fenestrierter endovaskulärer Prozeduren aufrecht und scheint das Risiko für einen Ischämie/Reperfusionsschaden und die Entstehung eines Kompartmentsyndroms reduzieren zu können.

Rationale einer ultraschallbasierten Nachsorge nach Carotis-TEA und Carotis-Stenting – eine Literaturanalyse Kallmayer M.1 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie Klinikum rechts der Isar München, Germany Hintergrund. Die ultraschallbasierte Nachsorge nach Carotis-TEA (CEA) und -Stenting (CAS) hat zum Ziel, Rezidivstenosen frühzeitig zu erkennen und das Risiko einer (erneuten) carotisbedingten zerebralen Ischämie im Verlauf zu senken. Hierbei werden unterschiedliche Nachuntersuchungs-Intervalle (NUI) empfohlen. Methodik. Analyse der großen, randomisierten Carotis-Studien (RCTs) seit 1990 hinsichtlich der NUI sowie der Inzidenz von Restenosen und (erneuter) ipsilateraler zerebraler Ischämien sowie Evaluation der Empfehlungen zu NUI nach CEA und CAS in aktuellen nationalen/internationalen Leitlinien zur Carotisstenose und/oder Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie seit 2006. Abschließend erfolgte

eine Literaturrecherche (1990 bis 2013) zu den Stichworten: surveillance, carotid endarterectomy, carotid stenting, carotid artery stenosis. Ergebnisse. Neun RCTs (NASCET, ECST, ACST, ACAS, CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, CREST und SPACE) zeigten weitgehend identische NUI nach CEA oder CAS (3 oder 4, 6 und 12 Monate nach Eingriff, dann jährlich). Die Inzidenz von ≥50%igen Rezidivstenosen betrug nach 5 Jahren 5–9% (CEA) und 3–58% (CAS). Besondere Risikogruppen scheinen Frauen, Raucher sowie Patienten mit Diabetes mellitus und Hyperlipidämie zu sein. Die Inzidenz von Rezidiv-Symptomen lag nach 5 Jahren zwischen 2–8% (CEA) und 2–11% (CAS). Daten aus CREST zeigten für Patienten mit Rezidivstenose ein erhöhtes Risiko für Rezidiv-Symptome. Das Risiko für eine postoperative Rezidivstenose ist im ersten Jahr am höchsten und sinkt im Verlauf auf ein jährliches Rezidivstenoserisiko von maximal 1%. Nur in 3 von 22 Leitlinien finden sich detaillierte Empfehlungen zu NUIs nach CEA oder CAS mit Kontrollen nach 4 Wochen, 6 Monaten und dann jährlich. Da keine RCTs zu unterschiedlichen NUIs vorliegen ist der Evidenzgrad dieser Empfehlungen niedrig. In der Literaturrecherche wurden 7 überwiegend mono-zentrische Längsschnittstudien nach CEA identifiziert, die mehrheitlich sehr geringe Effekte der ultraschallbasierten Nachsorge auf die Prävention zukünftiger zerebraler Ischämien zeigten. Insbesondere beim Vorliegen eines regulären periprozeduralen Kontrollbefund (Angiographie, Sonographie) scheint der Benefit weiterer Kontrolluntersuchungen sehr gering zu sein. Schlussfolgerung. Ultraschallbasierte Nachuntersuchungen nach CEA und CAS sind üblich, allerdings kaum evidenzbasiert. Leitlinienempfehlungen liegen nur vereinzelt vor, der Empfehlungsgrad ist niedrig. Literaturdaten deuten darauf hin, dass alle Patienten nach CEA und CAS periprozedural sowie nach 12 Monaten kontrolliert werden sollten. Weitere Kontrollen erscheinen nur sinnvoll, bei Nachweis früher ≥50%iger Rezidiv- oder kontralateraler Carotisstenosen. Da für CAS kaum Studien zu Langzeitergebnissen vorliegen, sollten bis auf weiteres nach 6 Monaten und dann jährlich Nachuntersuchungen durchgeführt werden. In weiteren Studien sollten Risikogruppen für Rezidivstenosen besser identifiziert werden.

VAC on Vessels – Ergebnisse einer Umfrage über die Anwendung­ der „negative pressure wound therapy“ (NPWT) ­bei ­Gefäßprotheseninfektionen Karl T.1, Czuprin C.1, Ertelt U.1, Toth L.1, Röser F.1 1 SLK Klinikum am Plattenwald, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Bad Friedrichshall, Germany Fragestellung. Die „negative pressure wound therapy“ (NPWT) wird seit mehreren Jahren zunehmend auch bei postoperativen Wundheilungsstörungen nach Bypassimplantationen und bei Gefäßprotheseninfektionen angewandt. Nach wie vor ist umstritten, in welchen Situationen der Einsatz dauerhaft transplantaterhaltend erfolgsversprechend ist, in welchen Situationen die NPWT lediglich als Bridgingverfahren oder adjuvante Maßnahme zur Anwendung kommen sollte und in welchen Situationen nach wie vor eine Bypassexplantation erforderlich ist. Methodik. Ein 45 Fragen umfassender Fragebogens wurde an gefäßchirurgische Kollegen mit Erfahrung (n>10) in der Anwendung der NPWT bei Gefäßprotheseninfektionen versandt und anschließend ausgewertet. Ergebnisse. Der Fragebogen wurde an 55 Kliniken verschickt, die Rücklaufquote betrug 37,5%. Der Fragebogen umfasste Fragen zu den Kapiteln Stadieneinteilung, Keimspektrum, flankierende Maßnahmen, Einstellungsmodus, persönlichen Expertise und aufgetretenen Komplikationen. Insbesondere bei der Auswahl geeigneter Antiseptika und der Notwendigkeit flankierender adjuvanter Maßnahmen ergab sich ein sehr heterogenes Bild. Der Anteil erfolgreicher Infektsanierungen unter NPWT wird mehrheitlich mit 25–75% angegeben, 93,75 der Befragten haben Komplikationen erlebt, wobei die septische Arrosionsblutung und persistierende Infektionen am häufigsten genannt wurden. Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Schlussfolgerung. Die NPWT ist als Verfahren zur transplantaterhaltenden Behandlung bei Gefäßprotheseninfektionen in Deutschland fest etabliert. Im Gegensatz zu den wenigen publizierten Ergebnissen scheint die Rate an Therapieversagern und septischen Blutungskomplikationen während der NPWT wesentlich höher zu liegen. Dennoch hat die NPWT als Verfahren zur transplantaterhaltenden Behandlung einen festen Stellenwert und wird vielerorts als First-line-Strategie regelhaft eingesetzt.

Frühergebnisse nach endovaskulärem Aneurysma-Sealing –­ ­safe, short, simple! Karl T.1, Czuprin C.1, Röser F.1 1 SLK Klinikum am Plattenwald, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Bad Friedrichshall, Germany Einleitung. Seit Anfang 2013 steht in Deutschland mit dem endovaskulärem Aneurysma-Sealing (Nellix®, Endologix) ein neues Verfahren zur endovaskulären Behandlung infrarenaler AAA zur Verfügung. In Hinblick auf das Auftreten von Endoleaks, Stentgraftmigrationen und Prothesenschenkelthrombosen sind die ersten publizierten Studienergebnisse vielversprechend. Fragestellung. Bietet EVAS im Vergleich zu EVAR Vorteile in Bezug auf Operationsdauer, Kontrastmittel- und Strahlenexposition? Wie sind die 30-Tages-Ergebnisse EVAS vs. EVAR außerhalb von Studienbedingungen? Methodik. Retrospektiver Vergleich der 30-Tages-Ergebnisse EVAS (n=14) vs. Vergleichskollektiv EVAR (18.03. bis 31.10.2013; n=14) in Hinblick auf Operationsdauer, Kontrastmittelverbrauch, Durchleuchtungszeit und postop. Komplikationen. Ergebnisse. Im Zeitraum vom 20.03. bis 30.6.2014 wurden in unserer Klinik 14 Patienten mittels EVAS behandelt. Die durchschnittliche Aneurysmagröße betrug 56 mm (vs. 53,6 mm EVAR), das durchschnittliche Alter betrug 71,3 Jahre (vs. 70,6 Jahre). Die durchschnittliche SchnittNaht-Zeit betrug 105 min (vs. 123 min), Kontrastmittelverbrauch 123 ml (vs. 133 ml), Durchleuchtungszeit 10,34 min (vs. 28,7 min). In der EVASGruppe kam es postop. zu keinem Typ-I- oder Typ-II-Endoleak (vs. 1 Typ IA EVAR-Gruppe), kein Prothesenschenkelverschluss (EVAR n=1), kein akutes Nierenversagen (EVAR=2), Krankenhausletalität in beiden Gruppen 0%. Schlussfolgerung. Unsere außerhalb von Studienbedingungen beobachteten Frühergebnisse für EVAS sind vielversprechend. Im Vergleich zu EVAR konnte eine Reduktion der Op.-Zeit, Durchleuchtungszeit und Menge an appliziertem KM erzielt werden bei gleichzeitiger Reduktion der Rate an postoperativen Frühkomplikationen. Ein Postimplantationssyndrom wurde in der EVAS Gruppe nicht beobachtet.

verhalten der Zellen. Für die weiteren Assays wurden 38 Gene verwendet, die in Gen-Set-Enrichment-Analysen über die häufigsten Pathways miteinander funktionell verbunden waren. Durch drei weitere RNAis/ Gen zeigte sich eine signifikante Hemmung der Zellproliferation bei 23 Genen. 13 Gene induzierten Apoptose. Bei 11 Genen konnten nukleäre Phänotypen bei Störung des Zellzyklus identifiziert werden. Fünf Gene zeigten in funktionellen Assays einen signifikanten Einfluss auf die Zellmigration. 15 Gene waren ohne funktionelle Relevanz. Von den 23 Genen mit funktioneller Relevanz zeigten 10 in der Netzwerk-Analyse eine Interaktion in biologischen Pathways und deuten beispielsweise auf eine potentielle Regulation von TWIST1 und SMAD4 durch DOK1, ERK1/2, LKB1, MLK2, JNK und Rac1 hin. Schlussfolgerung. Zusätzlich zu bisher bekannten Genen mit Einfluss auf die Proliferation und Migration von VSMC konnten zahlreiche weitere Kandidaten identifiziert werden. Diese sind stehen jetzt als interessante Ziele für weitere Untersuchungen mit therapeutischem Ansatz zur Verfügung.

Kompletter Aortenersatz durch konventionellen Bogenersatz, Frozen-Elephant-Trunk und das Hybrid-Verfahren Keese M.1, Gkremoutis A.1, Meyn M.1, Zierer A.2, Schmitz-Rixen T.1 1 Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum Frankfurt, Thorax-, Herz-, und Thorakale Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Expandiert die distale Aorta nach proximaler Stanford A Dissektion, so sind bei sekundärer aneurysmatischer Expansion der noch unversorgten Aortensegmente der konventionelle Aortenersatz, die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung und das Hybridverfahren alternative Behandlungsoptionen. Material und Methoden. Im Zeitraum 02/2007 bis 04/2014 wurden bei 8 Patienten (2 Frauen, 6 Männer) nach Ascendens- und Aortenbogenersatz mit Frozen Elephant Trunk zweizeitig die Segmente 3, 4 und 5 der Aorta durch ein Hybrid-Verfahren versorgt. Ergebnisse. Bei allen Patienten erfolgten ein 4-Gefäß-Debranching sowie ein infrarenaler Aortenersatz. Es zeigte sich keine intraoperative und keine 30-Tages-Mortalität. Ein Patient entwickelte eine permanente Paraplegie (11%). Wir beobachteten bei keinem Patienten eine dauerhafte dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Ein weiterer Patient zeigte im Verlauf ein interventionsbedürtiges Endoleak. Schlussfolgerung. Nach Versorgung der Aorta ascendens und des Aortenbogens vereinfacht ein Frozen Elephant Trunk die spätere zweitzeitige Aneurysma-Ausschaltung im Bereich der Aorta descendens und abdominalis durch ein Hybrid-Verfahren. Hierbei ist das Hybrid-Verfahren deutlich weniger invasiv als der konventionelle Aortenersatz und zeigt gute peri- und postinterventionelle Ergebnisse.

Hochdurchsatz siRNA-Screening identifiziert funktionell relevante Gene für die Proliferation und Migration von Vascular Smooth Muscle Cells (VSMCs)

Einsatz von Silberacetat und Triclosan beschichteten ­Gefäßprothesen

Keese M.1, Zhang L.2, Erfle H.2 1 Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Germany, 2Universität Heidelberg, Bioquant, Germany

Schönewolf L.1, Keese M.1, Meyn M.1, Schmitz-Rixen T.1 1 Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovascular­ chirurgie,Germany

Einleitung. Vascular Smooth Muscle Cells (VSMCs) spielen eine zentrale Rolle bei Atherosklerose, vaskulärem Remodelling sowie in der Tumorangiogenese. Bisher gibt es wenige gezielte therapeutische Ansätze. Methode. Human Aortic Smooth Muscle Cells wurden einem HochDurchsatz siRNA-Screen unterzogen. Hierbei war das Ziel mittels Time-Lapse-Live-Cell-Mikroskopie und automatischer Bildanalyse Gene zu identifizieren, die Zellproliferation und Migration der Zellen kritisch beeinflussen. Ergebnisse. Drei verschiedene RNAi gegen 2000 Gene wurden in einem primären Screen untersucht. 290 Gene veränderte das Proliferations-

Fragestellung. Protheseninfekt gehört zu den ernsthaften Komplikationen nach arterieller Rekonstruktion mit alloplastischem Material. Möglicherweise stellen Gefäßprothesen mit zweifach antimikrobieller Beschichtung eine mögliche Alternative zum autologen Gefäßersatz dar. Methode. Retrospektive Kohortenstudie seit Einführung von Silberacetat- und Triclosan beschichteten Prothesen in unserem Gefäßzentrum. Ergebnisse. In dem untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 15 Patienten mit einer Silberacetat- und Triclosan beschichteten Prothese behandelt. Bei 7 Patienten erfolgte der infrarenale Aortenersatz (2 Rohr,

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5 Y-Prothesen). 7 Patienten erhielten ein iliacofemorales Interponat. Bei einem Patienten erfolgte ein femoropoplitealer Bypass. In 11 Fällen erfolgte die Implantation im Rahmen eines bereits manifesten Protheseninfektes. Bei 4 Patienten wurden die Prothesen als Sekundärprophylaxe eingebracht. Im postoperativen Verlauf kam es bei 5 iliacofemorale Interponaten und 2 Rohrprothesen zu einem erneuten Protheseninfekt. Bei allen 5 Patienten erfolgte der autologe iliacofemorale Ersatz mit tiefer Beinvene, bei 2 Patienten kam es zum septischen Prothesenausriss, an dem ein Patient verstarb. Fünf Patienten blieben bisher im Follow-up infektfrei. Die Zeitdauer bis zur nachgewiesenen Reinfektion waren im Median 5 Monate (Range 1–11 Monate). Bei Reinfektion fanden sich vornehmlich Infekte durch Staphylokokken oder grammnegativen Stäbchen. Alle Patienten mit einem Protheseninfekt erhielten eine antibiogrammgerechte Antibiose. Im gleichen Zeitraum wurden 35 Prothesen mit alleiniger Beschichtung mit Silberacetat implantiert. Hier fand sich postoperativ im gleichen Nachbeobachtungszeitraum kein Protheseninfekt. Diskussion und Schlussfolgerung. Die Beschichtung von Dacronprothesen mit Silberacetat und Triclosan schützt nur unzureichend vor einer Reinfektion bei bereits manifestem Protheseninfekt. Bei Protheseninfekt ist der biologische Ersatz Mittel der Wahl.

Notfallmäßige Thrombektomie der Aorta descendens und der viszeralen Arterien durch die infrarenale Aorta bei atypischer ­Manifestation einer genetischen Thrombophilie Keränen S.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Hier wird eine unkonventionelle notfallmäßige Thrombektomie der A.  descendens sowie die viszerale Gefäße via Laparotomie mit einem Zugang durch die infrarenale Aorta zum ersten Mal beschrieben. Methodik. Eine 41-jährige Patientin wurde mit Bild eines akuten Abdomens und Darmischämie aus auswärtigem Krankenhaus in den Shockraum in unsere Klinik eingeliefert. Die unmittelbar durchgeführte CTA ergab den Nachweis einer 14 cm langen wandständigen Thrombose der A. descendens, welche in dem Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior hineinragte. Durch eine notfallmäßige Laparotomie wurde die infrarenale Aorta freipräpariert und nach abklemmen der beiden iliakalen und renalen Arterien zur Verhinderung einer Embolisation wurde die Aorta längs eröffnet und eine Thrombektomie der A. descendens bzw. der beiden viszeralen Gefäße mithilfe eines Aorten Ballons (Reliant, Fa. Medtronic) durchgeführt. Es gelang eine komplette En-bloc-Extraktion vom Y-förmigen großen Thrombus aus der thorakalen Aorta aber auch aus den beiden viszeralen Gefäße sodass es zur einer raschen Erholung des Darmes gekommen ist und eine Darmresektion initial (auch in einem Second-look) nicht notwendig war. Die infrarenale Aorta wurde mit Erweiterungsplastik mit einem bovinen Perikardpatch versorgt. Im Rahmen von einem third-look wurde eine Resektion vom Dünndarmsegment mit Stoma-Anlage aufgrund einer noch grenzwertigen Perfusionssituation trotz der erfolgreichen Revaskularisation vorgenommen. Ergebnisse. Die postoperative CTA-Kontrolle ergab regelhafte Perfusion der Aorta und der viszeralen Arterien ohne Nachweis von restlichen Thromben. Die durchgeführte hämostaseologische Diagnostik ergab den Nachweis vom Faktor-II-Mutation (heterozygoten Genotyps FII) sowie heterozygoten Prothrombin Mutation G20210A. Nach problemlosem Verlauf erhielt die Patientin Marcumar und wurde in die Reha entlassen. Etwa 3 Monaten später wurde eine Stomarückverlagerung vorgenommen. Das weitere 12-Monats-FU war unauffällig. Schlussfolgerung. Eine genetische Thrombophilie kann sich mit atypischen katastrophalen thrombembolischen Ereignissen (hier Darmischämie) manifestieren und damit eine richtige Herausforderung im unseren klinischen Alltag darstellen; was durchaus ein unkonventionelles individuelles gefäßchirurgisches Vorgehen erfordert.

Komplexes hiläres Nierenarterienaneurysma – ­In-situ-Rekonstruktion mit autologem Material Kilmpasani M.1, Oberhuber A.1, Grabitz K.1, Schelzig H.1 1 Uniklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, ­Germany Fragestellung. Das Nierenarterienaneurysma (NAA) stellt eine Rarität dar, die meistens im Rahmen der Hypertonie-Diagnostik festgestellt wird. Die Inzidenz des NAA liegt zwischen 0,1-1%. Wir berichten über ein exzentrisches hiläres Aneurysma der linken Nierenarterie bei arterieller Hypertonie und bekannter Antihypertensiva-Unverträglichkeit. Methodik. Bei der 55-jährigen Patientin bestand eine arterielle Hypertonie seit dem 14. Lebensjahr. Eine Unverträglichkeit von multiplen Antihypertensiva war anamnestisch bekannt. Das komplexe NAA wurde mittels Angiographie und CT-Abdomen dargestellt. Die offene Rekonstruktion erfolgte in situ mit partiellem Ersatz des Nierenhilus durch ein Y-förmiges Veneninterponat, während die Niere mit einer kalten Kochsalzlösung perfundiert wurde. Das Follow-up betrug 34 Monate. Ergebnisse. Der Blutdruck normalisierte sich in den ersten 5 Monaten. Im weiteren Verlauf zeigten sich jedoch eine leichte Dilatation und erneut intermittierend erhöhte Blutdruckwerte. Bei stabiler Nierenfunktion und nur leicht hypertonen Blutdruckwerten wurde ein konservatives Procedere fortgeführt. Die Ruptur eines NAA ist eher selten, obwohl in diesem Fall das Risiko durch die exzentrische Form des Aneurysmas als auch Unverträglichkeit von Antihypertensiva erhöht war. Die arterielle Hypertonie wird sehr oft als wichtige Indikation zur operativen Versorgung des Aneurysmas bezeichnet, da der postoperative Verlauf eine Normalisierung (25–41%) oder Besserung (22–59%) des Blutdrucks zeigt. Die offen chirurgische Behandlung des NAA wurde bisher bevorzugt, trotzdem gewinnt zuletzt die endovaskuläre Therapie zunehmend Bedeutung in der Behandlung von Aneurysmata mit entsprechender Anatomie. In diesem Fall führten wir eine in situ Rekonstruktion durch, da die hilusnahe Ausdehnung ein endovaskuläres Verfahren nicht erlaubte. Schlussfolgerung. Das NAA ist eine seltene Krankheit. In der Indikation für eine operative Therapie bei Hypertonikern sollten das Geschlecht, das Alter, die begleitende Symptomatik und die Form des Aneurysmas mitbetrachtet werden. Abhängig vom Befund steht eine offene oder endovaskuläre Versorgung zur Verfügung.

Massives sekundäres Lymphödem des Gesichts und der Augenlider nach beidseitiger Neck dissection und Radiochemotherapie Kleinspehn E.1, Carpenter S.W.1, Atlihan G.1, Kölbel T.1, Debus E.S.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik für Gefäßmedizin, Germany Einleitung. Sekundäre Lymphödeme im Rahmen onkologischer Operationen bei Halstumoren oder Mammakarzinomen sind eine häufige Komplikation. Die Schwellungen betreffen meist eine obere Extremität und sind gewöhnlich mit einer Thrombose/Obstruktion der Vv. subclaviae oder Vv. jugulares assoziiert. Dagegen sind isolierte chronische Gesichts- bzw. Augenlidödem eine Rarität, für die in der Literatur nur Einzelfälle beschrieben sind. Für die betroffenen Patienten gehen Schwellung und Schmerzsymptomatik mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität einher. Fallbericht. Wir schildern den Fall eines 51-jährigen Patienten, der sich mit einer massiven Gesichtsschwellung in unserer Gefäßambulanz vorstellte. Extreme Schwellung der Augenlider auf Golfballgröße beidseits führten zu einer nahezu kompletten Verlegung der Orbitae, mit entsprechender Einschränkung der Sehfähigkeit. Die Nahrungsaufnahme war eingeschränkt. Es bestanden Schmerzen und Spannungsgefühl durch die Schwellung, sowie einen permanenter sekundärer Tränenfluss, die die Lebensqualität des Patienten stark einschränkten. In der klinischen Untersuchung war zudem ein ausgeprägtes Caput medusae auffällig. Die Symptomatik bestand bei Erstvorstellung in progredienter Weise seit circa einem Jahr. Anamnestisch waren 2 Jahre zuvor bei supragGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts lottischen Larynxkarzinom eine Laryngektomie, eine beidseitige Neck dissection sowie eine adjuvante Radiochemotherapie durchgeführt worden. CT-morphologisch zeigte sich ein chronischer Verschluss der Vena cava superior und Vena anonyma. Bisherige konservative Therapieansätze und eine interventioneller Rekanalisationsversuch brachten keine Linderung der Symptome. Ergebnisse und Schlussfolgerung. Anhand des vorliegenden Falls stellen wir Behandlungsstrategien bei sekundärem Lymphödem des Gesichts und/oder Augenlider vor. Vergleichend präsentieren wir die in der Literatur beschriebenen Fälle. Die Therapieoptionen umfassen die konservative Therapie mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie, orale medikamentöse Optionen sowie chirurgische Debulking-Operation. Bei ausgeprägten sekundären Lymphödemen vor Hintergrund einer identifizierbaren vaskulären Ursache (venöses Obstruktionssyndrom) sollte die Indikation für eine revaskularisierende Therapie – interventionell oder offen-chirurgisch – zur Linderung der Symptome großzügig gestellt werden.

Argatroban zur alternativen Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II Klocker J.1, Khuen E.1, Frech A.1, Moersdorf G.1, Fries D.2, Fraedrich G.1 1 Medizinische Universität Innsbruck, Univ. Klinik für Gefäßchirurgie, Austria, 2Medizinische Universität Innsbruck, Univ. Klinik für Anaesthesie und Intensivmedizin, Austria Fragestellung. Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach Heparingabe. In Patienten mit (vermuteter oder bestätigter) HIT II, ist die Heparingabe unverzüglich zu stoppen und eine alternative Antikoagulation zu starten. Bisher gibt es wenig publizierte Daten über die alternative Antikoagulation in gefäßchirurgischen Patienten, weshalb wir unsere Erfahrungen mit Argatroban, einem synthetischen direkten Thrombininhibitor analysiert haben. Patienten und Methoden. Retrospektive Auswertung. Einschlusskriterien: Alle Patienten mit entweder bestätigter oder vermuteter HIT II. Demographische Daten, klinische Präsentation der HIT II, Details zu Heparinapplikation und Thrombopenie, Gerinnungsanalytik vor und während der Argatrobangabe, sowie der klinische Verlauf der HIT II wurden evaluiert. Ergebnisse. Seit 2007 wurden an unserer Abteilung 20 Patienten (Medianes Alter: 64 Jahre; 15 männlich) wegen bestätigter oder vermuteter HIT II auf eine alternative Antikoagulation mit Argatroban umgestellt. Der mediane 4T-Score (Scoring nach Warkentin, 2011) lag bei 6 (Range: 3–8). Assoziierte Thrombosen bestanden in 10 Fällen (50%), und waren arteriell (n=6), venös (n=2) oder im Bereich eines Dialyseshunts (n=2) lokalisiert. Gerinnungsparameter (platelet count = PC; activated partial thromboplastin time = aPTT): vor Heparinadministration lag der mediane PC bei 178 G/L (Range: 93–516); der mediane NADIR PC während Heparinapplikation lag bei 80 G/L (Range: 36–129). Die mediane Startdosis von Argatroban war 1 μg/kg/min (Range: 0,4–2), wodurch therapeutische aPTT Werte (median: 57 s; Range: 52–88) bereits nach einem medianen Intervall von 9 Stunden (Range: 2–17) bzw. nach maximal 3 Gerinnungskontrollen erreicht wurden. Die Argatrobangabe erfolgte im median über 4 Tage (Range: 1–28). Die HIT II führte in 3 Patienten zu einem Extremitätenverlust (50% der 6 Patienten, die sich mit HIT II und arterieller Thrombose präsentierten). Die 30-Tage-Mortalität lag bei 10%. Diskussion und Schlussfolgerung. Die HIT II ist in gefäßchirurgischen Patienten selten, stellt aber eine wichtige Differentialdiagnose bei Patienten mit arterieller oder venöser Thrombose unter Heparingabe dar. Ein Monitoring der Thrombozytenzahl unter Heparingabe ist jedenfalls erforderlich. Der klinische Verlauf der HIT II ist durch ein hohes Risiko des Extremitätenverlusts, v. a. bei arterieller Thrombose, und durch einen nicht selten tödlichen Verlauf gekennzeichnet. In der Gefäßchirurgie wurden Daten über Details der alternativen Antiko-

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agulation bisher selten publiziert. Die alternative Antikoagulation mit Argatroban scheint zuverlässig möglich und empfehlenswert, wobei allerdings noch anhand größerer Fallzahlen optimale Dosierung und perioperatives Management zu analysieren sind.

Gefäßchirurgie in der Altersgruppe der über 85-Jährigen: ­Behandlungsoptionen und Ergebnisse Knauf A.1, Zerwes S.1, Ziegler R.1, Bruijnen H.-K.1, Wölfle K.-D.1 1 Klinikum Augsburg, Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Aufgrund der demographischen Entwicklung kommt es zu einer vermehrten Konfrontation mit akuten (ALI) und chronischen (CLI) Ischämien der unteren Extremität bei hochbetagten Patienten. In dieser prospektiven Studie wurden die Therapieoptionen und Behandlungsergebnisse in Form von Überleben und amputationsfreiem Überleben von über 85-Jährigen untersucht. Patienten und Methoden. Vom 1.6. bis 31.12.2012 wurden an unserer Klinik 76 Patienten mit schwerwiegenden Ischämien der Beine (ALI 29%, pAVK III 5%, pAVK IV 66%) behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 88 Jahre, der Frauenanteil lag bei 66%. 43% der Patienten waren Diabetiker. Die dokumentierten Komorbiditäten umfassten im Wesentlichen kardiale (KHE 67%, Rhythmusstörungen 51%) sowie zerebrale (TIA bzw. Schlaganfall 24%, Demenz 32%) Erkrankungen. 78% der Patienten litten unter einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium III oder höher, bei 17% lag eine Neoplasie vor. Ergebnisse. Eine primäre Majoramputation musste in 4 Fällen (5%) durchgeführt werden. Bei 34% der Patienten wurde eine konservative Behandlung mit Neuromodulation und Prostaglandininfusionen vorgenommen. Offen chirurgisch revaskularisiert wurden 24 Patienten (infrainguinale Bypass 8, Leisten-TEA 6 und Thromb/Embolektomie 10). In 20 Fällen wurden Katheter gestützte Verfahren durchgeführt. Die anhand von Kaplan-Meier-Kurven berechnete Ein-Jahres-Überlebensrate betrug 50%, das vergleichbare amputationsfreie Überleben 43%. Die Ursache der Durchblutungsstörung zeigte keinen Effekt auf das 1-Jahres-Überleben und betrug bei ALI 45% und bei CLI 52% (p=n. s.). Patienten ohne die Möglichkeit einer Rekonstruktion hatten ein signifikant vermindertes 1-Jahres-Überleben gegenüber Patienten mit Revaskularisation (23% versus 68%; p=0,003). Von den nach einem Jahr noch lebenden Patienten berichteten 68% über eine vollständige Wundheilung. Schlussfolgerung. Auch bei Hochbetagten sollte eine Revaskularisation angestrebt werden, da in dieser Gruppe ein zufriedenstellendes Überleben verbunden mit einer Abheilung der Läsionen erreicht wird.

Operatives Management der Restenose der A. carotis interna mit selektiver Shuntanlage und intraoperativer Qualitätssicherung: eine prospektive monozentrische Evaluationsstudie über 5 Jahre Knop T.1, Schulte-Herbrüggen J.1, Solimann A.1, Beckmann H.1, Kniemeyer H.W.1, Hoffmann J.N.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie Elisabeth-Krankenhaus Contilia Herz und Gefäßzentrum Essen, Germany Fragestellung. Das relative Risiko eines Schlaganfalls von Patienten mit Restenose der A. carotis interna (ACI) schwankt in der Literatur zwischen 0,1 und 10%. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie zur operativen Behandlung der Restenose existiert nicht. Deshalb sollte in einer prospektiven Evaluationsstudie in einem aktuellen 5-Jahres-Zeitraum die Rolle der Operation bei Rezidivstenosen der ACI mit einem Stenosegrad >70% NASCET geklärt werden. Material und Methoden. Berichtet wird über eine prospektiv erfasste Kohorte von 14 Patienten (7 Männer und 7 Frauen), welche von 2009–2013 in unserer Klinikoperativ versorgt wurden. Insgesamt wurden im genannten Zeitraum bei 417 Männern und 380 Frauen [Alter: 69,3±3,3

(SD) Jahre] hochgradige ACI Stenosen operativ therapiert. Bei den 14 hochgradigen Rezidivstenosen erfolgten 57,1% der Eingriffe im symptomatischen Stadium. Die vorausgegangene Operation war im Mittel vor 10 Jahren. Ergebnisse. Es werden die Ergebnisse sowie das operative und perioperative Managementbei 14 Patienten mit Rezidivstenose beschrieben. 87% der Rekonstruktionen erfolgten mittels alloplastischer (boviner) PatchPlastik, in 13% der Fälle erfolgte ein Veneninterponat. Eine Shunteinlage erfolgte intraoperativ selektiv nach Durchführung der Carotis-Stumpfdruckmessung (Shunteinlage ab einem Stumpfdruck von <50 mmHg) im Rahmen eines prospektiven Protokolls. Die Schlaganfallrate betrug im Gesamtkollektiv 0,7%. Alle Patienten wurden prä- und postoperativ neurologisch fachärztlich untersucht. Es trat 1 neurologisches Ereignis nach Operation der Rezidivstenose auf. Dabei handelte es sich um eine postoperativ aufgetretene Schwäche des rechten Armes mit begleitender Hypästhesie. Bereits im initialen klinischen Verlauf war diese Symptomatik deutlich regredient. Die stationäre Verweildauer betrug 7±0,7 Tage. Bei der routinemäßigen intraoperativen Duplexkontrolle war die Flussgeschwindigkeit in der ACI von präoperativ auf >3 m/s auf intraoperativ 0,8±0,1 m/s reduziert. Zusätzlich erfolgte eine intraoperative DSA. Hier wurde in allen Fällen ein regelhafter Befund dargestellt, so dass eine intraoperative Revision bei keinem Patienten notwendig war. Schlussfolgerung. Bei Verwendung eines standarisierten Protokolls mit intraoperativer Stumpfdruckmessung, Shunteinlage, Duplexsonographie und Angiographie lassen sich auch bei der operativen Therapie der Rezidivstenose sehr gute Ergebnisse erzielen, die durchaus mit endovaskulären Verfahren (CAS) konkurrieren können. Die Ergebnisse bei dieser prospektiv erfassten Kohorte werden im Spiegel der Literatur diskutiert. Hier zeigen sich auch nach aktueller Datenlage keine signifikanten Unterschiede bezüglich der perioperativen Schlaganfallrate zwischen CEA und CAS bei Rezidivstenosen der ACI. Ein operatives Vorgehen sollte daher auch stets als Therapieoption bei der Restenose der A. carotis interna diskutiert werden.

Stellenwert der endovaskulären Behandlung der thorakalen Aorta bei vorhandener A. lusoria Koshty A.1, Lange D.1, Nink N.1, Böning A.1, Pleger S.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Die A.  lusoria stellt eine kongenitale Fehlbildung des Aortenbogens dar, bei der die A. subclavia dextra am Pars descendens aortae entspringt. Sie wird in der Regel als Zufallsbefund im Rahmen einer CT- oder MRT-Untersuchung entdeckt. In der Literatur wird das Vorhandensein einer A. lusoria mit 0,4–2,6% angegeben. Die chirurgische Therapie besteht meist aus linkslateraler Thorakotomie und anschließender Ligatur oder Absetzung der A. lusoria. Methodik. Von Januar 2011 bis Juni 2014 wurden mehr als 250 Patienten mit Aneursmen der Aorta in unserer Klinik therapiert. Davon hatten 73 Patienten ein thorakales Aortenaneurysma, unter diesen waren drei Patienten mit einer A.  lusoria. Bei diesen Patienten musste die linke A. subclavia sinistra überstentet werden. Präinterventionell wurde bei einem Patienten beidseits ein Carotis-Subclavia-Bypass angelegt, der zweite Patient erhielt einen einseitigen Carotis-Subclavia-Bypass links. Im dritten Fall setzte sich die Intervention aus Anlage eines CarotisSubclavia-Bypasses rechts und zusätzlicher Chimney-Versorgung der A. subclavia sinistra bei vorhandenem LIMA-Bypass zusammen. Eine Ligatur der A.  subclavia dextra proximal des A.-vertebralis-Abgangs war in unseren Fällen nicht möglich, so dass wir eine zentrale Embolisation der A. lusoria durchführten. Ergebnisse. Die Revaskularisation einer oder beider AA. subclaviae ist bei Vorhandensein einer A. lusoria notwendig. In allen drei beschriebenen Fällen kam es zu keinen neurologischen Auffälligkeiten im Sinne zerebraler Minderperfusion.

Schlussfolgerung. Die Stent-Behandlung von thorakalen Aorten Pathologien bei vorhandener A. lusoria erfordert die Revaskularisation einer oder beider AA. subclaviae. Die Datenlage hierzu ist dünn. Die Revaskularisation der linken A. subclavia ist bei Z. n. LIMA-Bypass auch in Notfallsituationen unumgänglich.

Resektion und Rekonstruktion der A. carotis bei fortgeschrittenem Kopf-Hals-Karzinom Koshty A.1, Kunold A.1, Lange D.1, Böning A.1, Wittekindt C. 2 1 Universitätsklinikum Gießen, Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum Gießen, Hals-, Nasen- und Ohrenklinik, Germany Fragestellung. Das UICC-Stadium IVb bei Kopf-Hals-Tumoren ist unter anderem durch die Tumor-Invasion in die A. carotis interna definiert und führt anerkannt dazu, dass eine Operation zur Tumorkontrolle nicht mehr angeboten wird. Wir berichten über die Möglichkeit der Resektion und Rekonstruktion der A. carotis und kombinierter Tumorresektion seitens der HNO-Kollegen in einer Sitzung. Methodik. In der Zeit zwischen 01.03. 2012 und 15. 06. 2014 wurden zehn Patienten mit zervikal metastasierten Kopf-Hals-Tumoren und zusätzlicher Infiltration in die A.  carotis an unserer Klinik interdisziplinär operiert (mittleres Alter: 62 Jahre; nur Männer; keine Metastasierung). Es erfolgte eine En-bloc-Resektion der A.  carotis mit anschließender Revaskularisation des Stromgebietes. Zusätzlich erfolgte in gleicher Sitzung die sanierende Tumoroperation des Primärtumors durch die Kollegen der HNO. Bei vier Patienten wurde außerdem ein freier Lappen an die revaskularisierte A. carotis anastomosiert. Ergebnisse. Als Interponat zur Revaskularisation wurden die V. saphena magna, die V.  saphena parva oder alloplastisches Ersatzmaterial (PTFE.Prothesen) verwendet. Perioperativ kam es bei einem Patienten zu einem ipsilateralen Minor-Typ-Apoplex, ein weiterer Patient verstarb intraoperativ. Die Gesamtüberlebenszeit nach der Operation betrug durchschnittlich 7,6 Monate, im günstigsten Fall 21,9 Monate. Zum Untersuchungszeitpunkt waren 3/10 Patienten an einem inkurablen Tumorrezidiv verstorben, 2 Patienten verstarben nicht tumorbedingt, 5/10 Patienten waren tumorfrei oder lebten mit Tumorrezidiv ohne Restenose der A. carotis. Schlussfolgerung. Die perioperative Komplikationsrate der Operation ist hoch. Trotzdem ist aus unserer Sicht die Resektion und Rekonstruktion der A.  carotis mit sanierender Tumoroperation im Einzelfall zu empfehlen, wenn als einzig limitierender Faktor eine Mitbeteiligung der A. carotis besteht. Autologen Ersatzmaterialien (V. saphena) ist der Vorzug gegenüber alloplastischen Gefäßprothesen zu geben.

Hybridbehandlung einer symptomatischen langstreckigen ­Carotis-interna-Stenose mit Pseudookklusion – ein Fallbericht Koshty A.1, Kunold A.1, Elzien M.1, Böning A.1, Nink N.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Abteilung für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Die Pseudookklusion der A.  carotis interna (ACI) ist meist asymptomatisch, in seltenen Fällen allerdings mit neurologischen Symptomen vergesellschaftet. Intraoperativ stellt dieses Krankheitsbild meist eine Herausforderung dar, da der Plaque in der ACI keine kraniale Begrenzung hat und so postoperativ eine Dissektion auftreten kann. Wir berichten über die Möglichkeit der Hybridbehandlung einer Pseudookklusion der ACI. Methodik. Übernahme einer 64-jährigen Patientin aus der Neurologie mit Amaurosis fugax. Die CT-Angiographie zeigt eine höchstgradige ACI-Abgangsstenose rechts mit langstreckig kaliberreduzierender Pseudookklusion der ACI bis zum Übergang in die A. cerebri media. Durchführung einer Carotis-TEA mit Dacronpatch. Intraoperativ zeigt Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts sich, dass der Plaque nicht ausläuft, angiographisch stellt sich eine Dissektionsmembran in der distalen A.  carotis interna dar. Antegrade Punktion der A. carotis communis, Vorschieben eines Drahtes bis zur Schädelbasis und Implantation von zwei Nitinol-Stents, die bis in den Patchbereich reichen. Die anschließende Kontroll-Angiographie zeigt einen regelrechten Befund mit normalem Flussprofil in der ACI, der A. cerebri media und anterior. Ergebnisse. Die Patientin konnte am 4. postoperativen Tag unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung nach Hause entlassen werden. Es bestanden keine neurologischen Ausfälle. Die duplexsonographische Kontrolle nach 6 Monaten zeigt weiterhin einen regelrechten Befund. Schlussfolgerung. Die Therapie von langstreckigen Carotis-Stenosen mittels kombiniert chirurgischer und endovaskulärer Behandlung wird in der Literatur bisher selten erwähnt. Die Kombination beider Verfahren in einer Sitzung bietet eine gute Behandlungsoption bei schwierigen Verhältnissen und zeigt im mittelfristigen Verlauf vielversprechende Ergebnisse. Das zusätzliche Stenten der distalen A. carotis interna stellt bei langstreckiger Stenose der ACI, Pseudookklusion oder intraoperativer Dissektion eine gute Behandlungsmöglichkeit dar. Aufgrund der Seltenheit dieses Krankheitsbildes empfiehlt sich eine multizentrische Studie, um die vorgestellte Kombination aus offener TEA und endovaskulärer Intervention zu etablieren.

Frühergebnisse der automatisierten druckkontrollierten lumbalen zerebrospinalen Liquordrainage bei der endovaskulären Therapie der thorakalen Aorta (TEVAR) Kotelis D.1, Bianchini C.1, Kovacs B.1, Müller T.2, Bischoff M.1, Böckler D.1 1 Klinik für Gefässchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie der Universität Heidelberg, Germany, 2Klinik für Anästhesiologie, Heidelberg, Germany Fragestellung. Ziel der Studie war die Evaluation der automatisierten druckkontrollierten lumbalen zerebrospinalen Liquordrainage (ZSLD) bei der endovaskulären Therapie der thorakalen Aorta (TEVAR). Methodik. Zwischen März 2012 und Juli 2013 wurden 30 konsekutive Patienten (18 männlich, medianes Alter 68 Jahre, Spannweite: 42–89 Jahre) prospektiv eingeschlossen. Die Patienten wurde als HochrisikoPatienten für das Entwickeln einer postoperativen spinalen Ischämie eingestuft, wenn sie 2 der folgenden Kriterien erfüllten: langstreckiges Stent-grafting (≥20 cm) und/oder Überstentung der linken A. subclavia und/oder infrarenaler Aortenersatz. Alle Patienten erhielten perioperative lumbale Liquordrainage mit Hilfe des LiquoGuard® Systems (Möller Medical GmbH, Fulda, Germany). Laut unserem Protokoll wurde der Zieldruck der zerebrospinalen Flüssigkeit bei 10 mmHg gesetzt, die Dauer der ZSLD betrug 72 Stunden in asymptomatischen Patienten oder 7 Tage in Patienten mit Symptomen einer spinalen Ischämie. Die Muskelkraft der unteren Extremitäten wurde anhand der Oxford Skala (0–5) eingestuft. Das mediane Follow-up war 16 Monate (Spannweite: 10–25 Monate). Ergebnisse. Die spinale Ischämie Rate betrug 3% (1/30). Die Mortalitätsrate während des Follow-up war 3% (1/30). Komplettierung des ZSLD Protokolls wurde in 26/30 Patienten (87%) erreicht. Die ZSLD wurde vorzeitig in 1 Patienten mit Katheter-Dislokation und in 3 Patienten mit blutiger Förderung gestoppt. Die ZSLD wurde für median 3 Tage (Spannweite: 1–7 Tage) durchgeführt. Das mediane totale ZSLD Volumen betrug 714 ml (Spannweite: 13–2369 ml). Median wurden 192 ml in 24 h drainiert. ZSLD assoziierte Komplikationen wurden in 40% der Patienten beobachtet: 1 Patient mit fataler intrakranieller Blutung, 3 Patienten mit blutiger Förderung, 5 Patienten mit persistierenden spinalen Fisteln und 3 Patienten mit postpunktionellen Kopfschmerzen. Schlussfolgerung. Die prophylaktische ZSLD wurde mit einer niedrigen spinalen Ischämie-Rate in einem Hochrisiko-Patienten Kollektiv assoziiert. Die automatisierte druckkontrollierte Drainage war praktikabel und technisch zuverlässig. Es wurde jedoch eine relevante Anzahl an Drainage-assoziierten Komplikationen beobachtet, die eine Weiterentwicklung der Methode erfordern.

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Operative Therapie chronischer Wunden als Folge nichtdiabetischer Polyneuropathien mit Erhalt der plantaren Belastungszone Kuhne H.P.1, Wendland M.2, Vogt D.3, Hegenscheid M.1, Willy C.3 1 Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Sektion Gefäßchirurgie, Germany, 2 Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Sektion plastische Chirurgie und Handchirurgie, Germany, 3Bundeswehrkrankenhaus Berlin, Orthopädie und Unfallchirurgie, Germany Fragestellung. Vorstellung zweier Patienten mit chronischen Wunden als Folge einer nicht-diabetischen Polyneuropathie und konsekutivem Erhalt der plantaren Belastungszone. Dies wurde mittels Amputation nach Pirogoff-Spitzy erreicht mit primärem Wundverschluss. Material und Methode. Patient mit alkoholassoziierter Polyneuropathie und anamnestisch geschilderter Vorfussulceration. Diese wurde auswärts zunehmend reseziert, bis eine bindegewebig fixierte Pes-equinovalgus-Fehlstellung nach Amputation im Chopart-Gelenk vorlag. Im Rahmen der mikrobiologischen Keimbestimmung ließ sich ein Pseudomonas aeruginosa mit 4-MRGN-Resistenzmuster nachweisen. Nach antiseptischer Therapie im Spül-Vac-Modus konnten annähernd saubere Wundverhältnisse geschaffen werden. Anschließend erfolgte das radikale Débridement mit Arthrodese durch zwei 6,5  mm kanülierte Schrauben nach Amputation nach Pirogoff-Spitzy sowie die resistenzgerechte antibiotische Therapie mit Gentamycin, Colistin und Flucloxacillin. Der zweite Patient erlitt nach Splitterverletzung nach Explosionsverletzung eine sensible Hypästhesie mit chronischer Wunde im Fußbereich. Nach Ausprägung zunehmend septischer Wundverhältnisse Resektion der avitalen Wundanteile und ebenfalls Rekonstruktion der plantaren Belastungszone mittels Amputation nach Pirogoff-Spitzy. Hier konnte ebenfalls bei initial desolaten Weichteilverhältnissen nach mikrobiologischer Keimbestimmung und resistenzgerechter antibiotischer Therapie in gleicher Sitzung die tibiocalcaneare Arthrodese durchgeführt werden. Ergebnisse. Bei schwierigen Weichteilverhältnissen konnte bei beiden Patienten die plantare Belastungszone erhalten werden. Mit beiden Patienten wurde eine Unterschenkel-Amputation kritisch diskutiert. Bei voll einsichtsfähigen Patienten entschieden sich beide aktiv für den Versuch des Extremitätenerhaltes. Diskussion. Bei zwei mit multiresistenten Erregern besiedelten chronischen Wunden mit Beteiligung der knöchernen Strukturen wurde nach radikalem Débridement und begleitender Spül-Vac-Therapie in gleicher Sitzung die Arthrodese durchgeführt. In beiden vorgestellten Fällen gelang die primäre Wundheilung, dies ist jedoch nicht regelhaft zu erwarten. Hier kann ggf. eine zwischengeschaltete Spül-Vac-Episode mit erneuten programmierten Schwammwechseln erfolgen. Schlussfolgerung. Der Verschluss der chronischen Wunden erfolgte nach gefäßchirurgischer Evaluation im interdisziplinären Team mit Kollegen aus dem Bereich der plastischen Chirurgie, Orthopädie und Gefäßchirurgie. Wesentlich mitbeteiligt waren die Kollegen der Abteilung für Mikrobiologie, die im Rahmen der Antibiotic Stewardship an der resistenzgerechten antibiotischen Therapie mitwirkten. Im Rahmen der vorgestellten Fälle konnte eine optimale Wundversorgung mit Spezialisten aus verschiedenen Fachgebieten erfolgen. Dieser interdisziplinäre Team-Approach ist auch in Zukunft sicherlich zu begrüßen.

Das „Angiosomkonzept“ ist keine zuverlässige Entscheidungshilfe für periphere Revaskularisationen Lang W.1, Kapust J.1, Heinz M.2, Schmid A.2, Horch R.E.3, Meyer A.1 1 Universitätsklinikum Erlangen, Gefäßchirurgische Abteilung, Germany, 2 Universitätsklinikum Erlangen, Radiologisches Institut, Germany, 3Universitätsklinikum Erlangen, Klinik für Plastische und Handchirurgie, Germany Fragestellung. Das von Taylor im Jahr 1987 vorgestellte Angiosomenkonzept wurde von Attinger im Jahr 2006 auf periphere Revaskularisationen übertragen. Auf der Suche nach einem Prädiktor für eine

erfolgreiche Revaskularisation und Wundheilung wurden klinische Zusammenhänge mit einer morphologisch abgeleiteten Gewebeperfusion hergestellt, die hinterfragt werden müssen. Das ursprünglich zur Planung plastisch-chirurgischer Eingriffe verwendete anatomische Modell ist nicht validiert im Hinblick auf die Aussagen zur Gewebeperfusion bei pAVK und/oder Diabetes mellitus. Ziel der Arbeit war die Analyse der Veränderungen der Mikroperfusion in den jeweiligen Angiosomen nach interventioneller oder operativer Revaskularisation. Methodik. 28 Patienten wurden mit dem O2C-Gerät (Messsonde LF2; LEA Medizintechnik GmbH, Gießen) einen Tag vor und nach, sowie vier und zwölf Wochen nach einer peripheren Revaskularisation untersucht. Als Messpunkte wurden repräsentative Positionen in den 6 Angiosomen des Fußes und Unterschenkels gewählt. Erfasst wurden die Sauerstoffsättigung (sO2), der Blutfluss (Flow) und die Blutflussgeschwindigkeit (Velocity). Um die Bewertung der Mirkozirkulation auch ausgehend vom Angiosomkonzept vornehmen zu können, wurden untersucherunabhängig durch einen Facharzt der Radiologie relevante Messpunkte als sogenannte „Optimale Targets“ (OT) und „Optimale Nicht-Targets“ (ONT) definiert. Ergebnisse. Für die Mikrozirkulation konnte bei Kumulation aller Messpunkte eine signifikante Steigerung der sO2-, Flow- und Velocity-Werte in Elevation und Baseline durch die Therapie festgestellt werden (p=0,000), wohingegen auf der Kontrollseite keine derartige Beobachtung gemacht werden konnten. Im weiteren Follow-up blieben die kumulierten Werte auch zwölf Wochen nach der Therapie in Elevation noch signifikant höher als vor der Therapie (p=0,000 bis 0,023). Betreffend der angiosomspezifischen Auswertung konnten keine nennenswerten Unterschiede zwischen den OT und ONT gezeigt werden: sowohl die Messwerte der OT, als auch die der ONT verbesserten sich durch die Therapie signifikant in Elevation und Baseline (sO2, Flow, Velocity; p=0,000 bis 0,004 bzw. p=0,000 bis 0,001). Im weiteren Follow-up findet sich hier lediglich eine tendenzielle Verschlechterung der Einzelwerte. Schlussfolgerung. Grundsätzlich kann mit dem O2C-Gerät eine Verbesserung der Mikrozirkulation erfasst und belegt werden. Bei der angiosomspezifischen Auswertung ergab sich entgegen den Erwartungen kein Unterschied zwischen den gemäß der Angiosomtheorie gebildeten Gruppen der direkt revaskularisierten und nicht bzw. indirekt revaskularisierten Areale. Ein der Angiosomtheorie entsprechender Effekt der Revaskularisation kann also nicht nachgewiesen werden. Grundsätzliche Zweifel an der Anwendbarkeit der klassischen Angiosomtheorie in vivo scheinen berechtigt. Revaskularisationen sollten nicht ausschließlich an Angiosomen orientiert sein.

Ist die HIV-Infektion ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entstehung einer Arteriosklerose? – Daten aus der Gießener HAVK-Studie Lange D.1, Discher T. 2, Böning A.1, Nink N.1, Koshty A.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum Gießen, Klinik für Innere Medizin, SP Infektiologie, Germany Fragestellung. In der Literatur finden sich zahlreiche Angaben über das Vorkommen von arteriosklerotischen Veränderungen in HIV-infizierten Personen. In den verschiedenen Fallvorstellungen kristallisiert sich das junge Alter der Patienten heraus, einhergehend mit einem weiten Spektrum der Arteriosklerose. Der Einfluss der antiretroviralen Therapie und ihrer Nebenwirkungen ist momentan Gegenstand verschiedener Forschungen. Sowohl aus gefäßchirurgischer als auch aus infektiologischer Sicht ist die Diagnostik von arteriosklerotischen Veränderungen im asymptomatischen Zustand von Interesse. Methodik. In der Zeit vom 01.06. 2013 bis 01.06. 2014 wurden 106 HIVpositive Personen an der Uniklinik Gießen untersucht. Davon befanden sich 88 Personen seit mehr als fünf Jahren in antiretroviraler Therapie und wurden in die Studie eingeschlossen (mittleres Alter: 50,6 Jahre, 75% Männer). Daten zum Verlauf der HIV-Infektion und das Bestehen

arteriosklerotischer Risikofaktoren wurden erfragt. Die klinische Untersuchung bestand aus der Erfassung des peripheren Pulsstatus, einer standardisierten Gehstreckenmessung, der ABI-Messung und der Duplex-Sonographie der Karotiden mit Bestimmung der Intima-media-Dicke. Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten) wurden zur Ermittlung einer chronischen Inflammation ausgewertet. Der PROCAMScore wurde aus den vorliegenden Labordaten errechnet. Ergebnisse. Der ABI lag im Normbereich (Median: 1,1), der periphere Pulsstatus war unauffällig. Eine Intima-media-Dicke der Karotiden ≥1 Millimeter bestand bei 36% der Studienteilnehmer (41/88). Dies ist ein Hinweis auf das Vorliegen einer subklinischen Arteriosklerose. Der PROCAM-Score konnte bei 71 Probanden bestimmt werden und lag im Durchschnitt bei 6,9%, bei 18 Personen (12,8%) war er ≥10%. Schlussfolgerung. Trotz geringen kardiovaskulären Risikos, bestimmt durch den PROCAM-Score, zeigte sich eine signifikant erhöhte IMD. Über diesen Zusammenhang finden sich nahezu keine Daten in der Literatur. Anhand der vorliegenden Daten scheint es einen Zusammenhang zwischen HIV-Infektion und der frühzeitigen Entstehung einer Arteriosklerose zu geben. Ob die Entwicklung der Arteriosklerose als Folge der viralen Aktivität oder die antiretrovirale Therapie der Infektion ursächlich dafür ist, ist in Deutschland aus ethischen Gesichtspunkten nicht klinisch überprüfbar. In einem Follow-up könnte die Progression der IMD und die Entwicklung des PROCAM-Scores der HIV-positiven Probanden untersucht werden.

Aortendissektionen – welche Rolle spielen anatomische ­Anomalien? Larena-Avellaneda A.1, Huber S.1, Tsilimparis N.1, Wipper S.1, Debus S.1, Koelbel T.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Germany Fragestellung. Es gibt in der Literatur Hinweise, dass sich bei Pathologien der thorakalen Aorta häufiger Aortenbogenanomalien, insbesondere ein „boviner Truncus“, finden. Dabei wird ein „echter“ (A. carotis links entspringt mind. 1 cm distal des gemeinsamen Abganges aus dem Bogen) von einem „falschem“ unterschieden. Relativ häufig wird auch eine einzeln abgehende linke Vertebralarterie beschrieben. Wir haben untersucht, wie häufig sich solche Anomalien im eigenen, konsekutiven Patientengut mit Typ-B-Dissektion/intramuralem Hämatom/PAU finden und welche Rolle diese klinisch spielen. Material und Methode. Es wurde alle Patienten, die im Zeitraum vom 01.10.2009 bis zum 31.03.2013 mit einer Typ-B-Dissektion/ intramuralem Hämatom/PAU behandelt wurden, retrospektiv erfasst. Die klinischen Daten wurden anhand der Aktenlage erhoben. Im CT wurden folgende Parameter wurden erfasst: Abgänge am Aortenbogen (unechter/echter Boviner Bogen, andere Anomalien, proximales/distales Entry, Aortendurchmesser, Durchmesser wahres/falsches Lumen, Perfusion der Viszeralarterien. Eine Follow-up-Untersuchung (Telefonisch/ Besuch) wurde angeschlossen. Ergebnisse. Es wurden 98 Patienten identifiziert, aufgrund lückenhafter Daten oder fehlender Bilder mussten 12 ausgeschlossen werden. Es handelte sich um 64 Männer und 22 Frauen mit einem Altersdurchschnitt von 64,8 Jahren. In der Mehrzahl der Fälle handelte es sich um eine Typ-B-Dissektion (86%). Eine normale Anatomie oder ein falscher boviner Truncus (keine gemeinsame Strecke) lagen in 82,6% vor, echte Anomalien in 17,4% (n=15). Während sich alle klinischen Parameter auf die beiden Gruppen in etwas gleich verteilten, fanden sich zerebrovaskuläre Symptome oder ein Marfan-Syndrom nur in der Gruppe mit normaler Anatomie. Es konnte kein Einfluss auf das Überleben festgestellt werden. Diskussion. In der neuen Literatur werden Aortenbogenanomalien bei Typ-B-Dissektionen bis 39% beschrieben [1]. Die bei uns gefundenen Häufigkeiten entsprechen exakt denen der Kontrollgruppe in der Literatur (19%). Somit kann im eigenen Patientengut bisher keine erhöhte Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Inzidenz an Aortenbogenanomalien festgestellt werden. Zerebrovaskuläre Probleme fanden sich bei diesen Patienten seltener. Auch konnte kein negativer Einfluss auf den Krankheitsverlauf gefunden werden. 1. Wanamaker et al (2013) Incidence of aortic arch anomalies in patients with thoracic aortic dissections. J Card Surg 28:151–154

Auswirkungen moderater arterieller Drücke auf die Expression von Adhäsionsmolekülen in venösen Bypassgrafts – eine Studie am Ex-vivo-Perfusionsmodell Lescan M.1, Kobba J.1, Wendel H.-P.1, Nolte A.1, Schlensak C.1 1 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Der Einsatz der Vena saphena magna in der peripheren Bypasschirurgie ist mit den besten Offenheitsraten assoziiert. Dennoch kommt es in der Wand der Bypassgrafts zu Veränderungen, die zu Bypassstenosen und -verschlüssen führen. Unsere Studie untersucht den Einfluss eines moderaten arteriellen Druckes auf die Genexpression von Adhäsionsmolekülen in einem ex-vivo Modell. Material und Methoden. Vena jugularis und Arteria carotis vom Schwein wurden in einer simulierten Bypasszirkulation im Ex-vivo-Modell eingespannt und einem pulsatilen Fluss ausgesetzt. Die Gefäßsegmente wurden mittels real-time PCR auf die Expression von Adhäsionsmolekülen untersucht. Die Leukozytenadhäsion wurde mit der Laser- und Elektronenmikroskopie quantifiziert. Ergebnisse. Venengrafts, die einem moderaten areteriellen Druck ausgesetzt wurden, zeigten bereits nach einer Zeitspanne von 4 Stunden eine 14-mal höhere Expression von ICAM-1. Bereits ein arterieller Druck von 100/80 mmHg reichte aus um die Expression der Adhäsionsmoleküle zu stimulieren und die Leukozytenadhäsion an das venöse Endothelium um das 9-fache zu steigern. Diese Phänomene wurden bei der Perfusion der Arteria carotis nicht beobachtet. Diskussion. Die Studie zeigt, dass bereits moderate arterielle Drücke in einem Ex-vivo-Modell zu einer Hochregulation mehrerer Adhäsionsmoleküle in den venösen Bypassgrafts führen. Dadurch wird die Leukozytenadhäsion am venösen Endothel, die Inflammation und schließlich die Bypassstenose und -verschluss begünstigt. Schlussfolgerung. Neue therapeutische Strategien sind notwendig um die venösen Bypassgrafts physikalisch oder pharmakologisch vor den inflammatorischen Phänomenen zu schützen.

Langzeitergebnisse nach endovaskulärer Therapie [TEVAR] von traumatischen thorakalen Aortenrupturen Link J.1, Thiere M.1, Bischoff G.1, Lang G.1, Orend K.-H.1 1 Universitätsklinikum Ulm – Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Ziel der Untersuchung war es, das Outcome nach endovaskulär versorgten traumatischen thorakalen Aortenverletzungen zu evaluieren. Methoden. Es erfolgte dabei eine retrospektive Auswertung einer prospektiv angelegten Datenbank. Insgesamt wurden 59 Patienten mit endovaskulären versorgten thorakalen Aortenrupturen im Zeitraum vom von März 1999 bis Juni 2014 nach einem standardisierten Protokoll nachuntersucht. Neben dem postoperativen Follow-up innerhalb der ersten Woche nach der Stentgraftversorgung erfolgten weitere Nachuntersuchungen in einem Abstand von 3, 6 und 12 Monaten. Wurden bei diesen Nachuntersuchungen keine Auffälligkeiten festgestellt, wurden die Patienten im Anschluss jährlich nachkontrolliert. Untersuchungsparameter waren methodenassoziierte Komplikationen wie z. B. Stentmigration, Kollaps etc. sowie etwaige Komplikationen nach Überstenten der A. subclavia und Aspekte der Lebensqualität.

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Ergebnisse. Wir konnten bei allen Patienten einen 100% primären Erfolg erzielen, d.  h. während der operativen Versorgung musste keine Konversion zur offenen Operation erfolgen. Die Gesamtsterblichkeit lag bei 6%. Bei 2 Patienten ereignete sich ein Stentkollaps. Ein Patient verstarb an den Folgen des Stentkollaps, entsprechend 1,69%. Bei 4 Patienten wurde der Stent initial zu weit distal abgesetzt (6,78%). Bei allen 4 Patienten konnte diese mittels Re-Stenting jedoch erfolgreich behoben werden. Bei 34 Patienten [57,63%] wurde die linke A. subclavia überstentet. Drei Patienten entwickelten daraufhin eine Claudicatio des linken Armes, einer davon wurde auf Grund eines „subclavian steal syndrome“ revaskularisiert [1,69%]. Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Versorgung von traumatischen thorakalen Aortenrupturen stellt heute eine First-line-Therapie dar. Eigene Ergebnisse und Ergebnisse aus der Literatur belegen die Überlegenheit von TEVAR in diesem Patientengut. Die Langzeituntersuchungen nach TEVAR zeigen zudem, dass die stentgestützte Versorgung traumatischer thorakaler Aortenrupturen kein Bridgingverfahren darstellt, sondern ein definitives Therapiekonzept.

Einfluss des Geschlechts auf Prävalenz und prozedurale Ergebnisse der verschiedenen Erstlinien-Therapien der kritischen Extremitätenischämie – eine Subgruppen-Analyse des CRITISCH Registers Ludwig U.1, Bisdas T. 2, Stachmann A. 2, Eckstein H.-H.1, Torsello G.2 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie Klinikum rechts der Isar München, Germany, 2Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie UKM-Universitätsklinikum Münster & St. Franziskus Hospital, Münster, Germany Fragestellung. Aufgrund des demographischen Wandels steigt die Prävalenz der kritischen Extremitätenischämie (CLI). In der Literatur werden für das weibliche Geschlecht häufig schlechtere Behandlungsergebnisse angegeben. Die prospektiv erhobenen Daten des DGG-geförderten, nationalen, interdisziplinären multizentrischen CRITISCH Register zur Erstlinientherapie der CLI ermöglichen, dies an einem großen Kollektiv zu überprüfen. Patienten und Methoden. Seit Januar 2013 wurden in 35 deutschen Gefäßzentren alle Patienten mit einer ≥2 Wochen bestehenden CLI rekrutiert. Einschlusskriterien: ABI <0,4, pAVK-bedingte Ruheschmerzen oder trophische Störungen der unteren Extremität (Rutherford-Stadien 4–6 bzw. Fontaine-Stadien III und IV). Diese wurden in vier Behandlungsgruppen eingeteilt: endovaskuläre Therapie (A), Bypass-Chirurgie (B), Femoralis-TEA/Profunda-Patchplastik [H1] (C), konservative Therapie oder primäre Amputation [H2] (D). Primärer Endpunkt der Studie ist das amputationsfreie Überleben. Sekundäre Endpunkte sind anhaltende klinische Verbesserung, Reintervention und unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse. Die Analyse untersucht den Einfluss des Geschlechts auf Symptomatik, Begleiterkrankungen, Verfahrenswahl und prozedurale Ergebnisse der Krankenhausbehandlung (periprozedurale Komplikationen, Zustand bei Entlassung). Ergebnisse. Bis Juni 2014 wurden 971 von geplanten 1200 Patienten eingeschlossen, darunter 617 Männer (64%, mittleres Alter: 72 Jahre, Rutherford-Stadium 4: 20,4%, Stadium 5: 53,8%, Stadium 6: 23,7%, ABI<0,4: 2,1%) und 354 Frauen (36%, mittleres Alter: 77 Jahre, Rutherford-Stadium 4: 26,3%, Stadium 5: 53,1%, Stadium 6: 19,2%). 55% der Männer und 57% der Frauen wurden primär endovaskulär behandelt, 23% bzw.19% wurden mit einem Bypass versorgt, jeweils 10% mittels Femoralis-TEA und Profunda-Patchplastik und 9% bzw. 10% primär konservativ behandelt. 2% bzw. 3% wurden primär major-amputiert. Die mittlere Verweildauer betrug für Männer und Frauen 14,5 bzw. 14,0 Tage. Komplikationen während des Klinikaufenthaltes waren Tod (Männer: 1,8%, Frauen: 2,0%), kardiovaskuläre Ereignisse (3,6% der Männer, 2,0% der Frauen), Reintervention (10,4% bei Männern und Frauen) und Major­ amputation (4,4% der Männer, 2,8% der Frauen). Schlussfolgerung. Das CRITISCH-Register ist das erste nationale multizentrische interdis­ziplinäre Forschungsvorhaben, das verschiedene

Erstlinientherapien bei CLI-Patienten in den 35 Zentren erfasst. Die vorläufigen Daten zeigen keinen Hinweis auf schlechtere Behandlungsergebnisse bei Frauen. Weitere geschlechtsspezifische Analysen zur CLI hinsichtlich klinischer Präsentation, Verfahrenswahl und Outcome erfolgen nach Abschluss der Rekrutierungsphase.

Therapieergebnisse nach Stent-PTA der Mesenterialarterien Luther B.1, Mamopoulos A.1, Katoh M.2, Zapenko A.1, Kröger K.3 1 HELIOS Klinikum Krefeld, Gefäßchirurgie, Germany, 2HELIOS Klinikum Krefeld, Radiologie, Germany, 3HELIOS Klinikum Krefeld, Angiologie, Germany Fragestellung. Trotz der initial geringen Mortalität und Morbidität der endovaskulären Therapie (ET) der mesenterialen Ischämie (MI), zeigen sich instabile Langzeitergebnisse. Material und Methode. In einem 11-Jahres-Zeitraum wurden 91 Patienten mit mesenterialer Ischämie einer ET zugeführt. 78-mal erfolgte eine Stent-PTA, 13-mal nur eine PTA, vornehmlich der A. mesenterica superior (89%). Alle Patienten wurden klinisch und duplexsonographisch nachuntersucht. Endpunkte waren Stentverschluss oder Tod. Die Nachbeobachtungszeit betrug 4,2 Jahre. Ergebnisse. Die Häufigkeit der ET der Mesenterialarterien betrug 0,6% aller vaskulären Rekonstruktionen. Sieben Patienten (7,69%) verstarben nach initialer PTA/Stent-PTA. Die allgemeine periinterventionelle Gesamtmorbidität betrug 6,6%. Die primäre Offenheit der ET betrug 84,6% (77 Pat.), die sekundäre 89,0% (81 Pat.). Bei 20 Patienten (21,98%) kam es zu mittelfristigen bis Langzeit-Komplikationen der ET, vornehmlich im 1. Beobachtungsjahr (85,0%). Sechs Patienten entwickelten eine Instent-Stenose (6,59%) und 14 (15,3%) einen Stentverschluss. Zweimal kam es zusätzlich zur Stentdislokation (2,2%) und bei einem Patienten trat eine prozedurale Gefäßperforation mit Einblutung ins Mesenterium (1,1%) auf. Während bei 3 von diesen 20 Patienten eine erneute PTA bzw. Stent-PTA erfolgreich war (15,0%), musste 9-mal offenchirurgisch konvertiert werden (9/91, 9,89%). Die postoperative Mortalität betrug hier 2/9 (22,2%). Diskussion. Die endovaskuläre Therapie der MI hat eine deutlich geringere Morbidität gegenüber der offen-chirurgischen Rekonstruktion. Die postoperativen Rezidivraten der Beschwerden und die reduzierte Offenheit der Stentformationen im Früh- und Langzeitverlauf lassen aber bereits im 1. Beobachtungsjahr am Erfolg dieses Behandlungskonzepts zweifeln. In einer groß angelegten Vergleichsstudie von 1398 Patienten mit chronischer MI der Jahre 2000–2009 nach offen-chirurgischer (OT) und endovaskulärer Technik (ET) innerhalb einer Beobachtungszeit von 34,9 bzw. 24,9 Monaten eine Komplikationsrate von 34,7/14,1% (Gupta 2010). Dagegen betrug die Rate der Revisionseingriffe 7,5/31,0%. Schlussfolgerung. Die Therapieergebnisse der ET unterliegen denen der offenen Chirurgie. Die ET der Mesenterialarterien ist deshalb eine Alternativmethode bei Patienten mit funktionellen und lokalen Operationshindernissen. Lebenslange Nachuntersuchungen sind erforderlich, um eine Stentkomplikation mit fatalen Folgen zu verhindern.

Bovines Perikard – eine sichere Alternative bei aortalen ­Protheseninfekten? Lutz B.M.1, Reeps C.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Fragestellung. Zentrale Protheseninfekte sind selten. Ein orthotoper aorto-iliacaler Ersatz ist häufig schwierig, da zum einen autologes Material (z. B. tiefe Vene) meist nicht ausreichend zur Verfügung steht und Silber- bzw. Antibiotika-beschichtete alloplastische Prothesen keine dauerhafte Infektfreiheit garantieren. Bovines Perikard ist kommerziell verfügbar, gut zu verarbeiten und stellt somit eine potentiell infektre-

sistentere Alternative dar. Ziel dieser Arbeit ist es, erste klinische Erfahrungen mit diesem Ersatzmaterial vorzustellen. Methodik. Seit Januar 2013 wurden 8 Patienten (6 männlich, mittleres Alter: 65,3 Jahre, Range: 53–74 Jahre) aufgrund eines aortalen Protheseninfekts nach alloplastischem Gefäßersatz behandelt [1-mal TEVAR, 1-mal EVAR, 6 offene infrarenale Y-Prothesen (5 Dacron, 1 PTFE)]. Indikationen zur Erstoperation war in 5 Fällen eine pAVK und dreimal ein Aortenaneurysma. Alle Patienten waren hämodynamisch stabil jedoch mit eindeutigen klinischen Zeichen des Infektes (1 prothetoösophageale Fistel, 5 protheto-kutane Fisteln, 2 retroperitoneale Abszesse). Sechs Patienten präsentierten sich mit einer Spätinfektion, 2 mit einer Frühinfektion. Eine Erregerisolation gelang präoperative in 50% und intraoperativ in 75%, dabei wurden Fäkal- und Hautkeime sowie Candidaspezies nachgewiesen. Bei 4 Patienten wurde präoperativ ein PET-CT zur weiteren Diagnostik durchgeführt, in allen Fällen zeigte sich eine reaktive Anreicherung im Bereich der Prothese. Ergebnisse. Alle Patienten wurden mittels einer orthtopen aortalen Rekonstruktion versorgt (5 Bifurkationen mit einer Gesamtlänge bis zu 25  cm, 2 Rohrprothesen, 1 Bifurkationspatchplastik). Ein Patient verstarb aufgrund einer pulmonalen Dekompensation bei vorbestehender COPD (Krankenhausletalität 12,5%). Bei allen anderen Patienten kam es zu einer Normalisierung der klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen. Allerdings bestand bei 6 von 7 Patienten die Notwendigkeit einer offenen Wundbehandlung vor definitivem Wundverschluss. In der Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 6 Monaten (0–12 Monate) betrug die primäre Offenheitsrate der Gefäßrekonstruktionen 100%, die Gesamtmortalität 37,5% (3 Patienten; 1-mal Prozedur-assoziiert). Bei einem Patienten trat bei erneutem retroperitonealem Abszess eine Materialarrosion auf, ohne Vorhandensein von Nahtinsuffizienzen. Schlussfolgerung. Die Verwendung von bovinem Perikard stellt eine praktikable und klinisch erfolgsversprechende Therapie bei aortalen Protheseninfekten dar. Überzeugend sind im Vergleich zu anderen Verfahren die kürzere Operationszeit und die einfache Handhabung. Ob im Langzeitverlauf in allen Fällen eine Infektfreiheit garantiert werden kann bleibt abzuwarten.

Rupturiertes Poplitealarterienaneurysma – ein Fallbericht Malotka M.-I.1, Jurkutat L.1, Berndt A.1, Niewiadomski M.1, Kmieciak P. 2, Petzold M.1 1 Klinikum Frankfurt Oder, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany, 2Klinikum Frankfurt Oder, Klinik für Kardiologie, Germany Einleitung. Das Poplitealarterienaneurysma (PAA) ist mit einer Inzidenz von 0,1–2,8% eine seltene Erkrankung. Meist wird es durch eine akute oder chronische Ischämie, verursacht durch Thrombosierung des Aneurysmas oder durch Embolisation in die Peripherie, symptomatisch. Zur Ruptur kommt es lediglich in 0,1–4% der Fälle mit einer meist unspezifischen Symptomatik, wie einer schmerzhaften Schwellung des betroffenen Beins, was die Stellung der richtigen Diagnose erschwert. So auch in der vorliegenden Falldarstellung eines rupturierten PAA. Fallbericht. Ein 85-jähriger Mann stellte sich in der Rettungsstelle mit einer zunehmenden, schmerzhaften Schwellung des rechten Unterschenkels ohne Hinweise einer akuten Ischämie vor. Es wurde der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose gestellt und der Patient stationär aufgenommen. Die verzögert durchgeführte Duplex- und CTangiografische Diagnostik zeigte ein 5,5×10,5  cm großes rupturiertes PAA mit ausgedehnter Hämatombildung im subfaszialen Raum des Unterschenkels. Die Operation wurde aufgrund einer Falithromüberdosierung verzögert. Nach Normalisierung der Gerinnung entschieden wir uns für ein Bypassverfahren mittels gedrehten Veneninterponats mit gleichzeitiger Fasziotomie und Hämatomausräumung. Postoperativ zeigten sich periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt. Diskussion. In der Literatur gibt es wenige Fallberichte eines rupturierten PAA. In Zusammenschau der vorliegenden Berichte besteht häufig Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts eine große Schwierigkeit in der Stellung der richtigen Diagnose bei unspezifischer Symptomatik und seltenem Krankheitsbild. Die Patienten präsentieren eine massive Schwellung und Schmerzen des betroffenen Beins mit/ohne Ischämiezeichen. Folglich wird das rupturierte PAA häufig als tiefe Beinvenenthrombose missinterpretiert. Hinsichtlich der Therapie eines rupturierten PAA bestehen grundsätzlich die Möglichkeiten sowohl eines operativen als auch eines in neueren Publikationen beschriebenen endovaskulären Vorgehens. Wir entschieden uns bewusst für eine offene chirurgische Therapie in Form eines Bypassverfahrens, um in gleicher Sitzung die Hämatomentlastung sowie Fasziotomie als adäquate Therapie des drohenden Kompartments durchzuführen. Schlussfolgerung. Das rupturierte PAA ist eine extremitäten- und lebensbedrohende Erkrankung, was die Dringlichkeit einer zügigen Diagnosestellung erklärt. Die unspezifische Symptomatik, häufig ohne Ischämiezeichen, kann bei einer rein klinischen Untersuchung zu einer Fehldiagnose führen. Unter Würdigung des vorliegenden Fallberichts sollte bei Patienten mit Schmerzen, Beinschwellung, klinischen Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose, Verdacht auf Kompartmentsyndrom sowie Anämie unklarer Genese ein rupturiertes Poplitealaneurysma in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen und nach der klinischen umgehend eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Bauchaortenaneurysma (BAA): Kann die männliche Sexualität durch die Operation beeinflusst werden? Majd P.1, Gawenda M.1, Ahmad W.1, Luebke T.1, Brunkwall J.1 1 Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie der Universität zu Köln, Germany Fragestellung. Ziel dieser Studie war, die Prävalenz der erektilen Dysfunktion (ED) präoperativ zu bestimmen und postoperativ die Veränderung der erektilen Funktion in beiden Gruppen OR („open repair“) und EVAR („endovascular aneurysm repair“) miteinander zu vergleichen. Material und Methode. Die prospektive Studie verlief zwischen April 2009 und Dezember 2011. Alle männlichen Patienten, aufgenommen zur elektiven Ausschaltung des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas, waren gebeten an dieser Studie teilzunehmen. Die Erfassung der erektilen Funktion erfolgte mittels KEED (Kölner Erfassungsbogen der erektilen Funktion). Die Patienten haben den validierten Fragenbogen am Tage der Aufnahme und ein Jahr nach der Operation bei der jährlichen Kontrolle ausgefüllt. Ergebnisse. 135 Patienten von 162 erfüllten die Einschlusskriterien (orientiert, keine sprachliche Barriere, infrarenales BAA, keine Notfalloperation). Die Prävalenz der ED betrug 73 (54%) Patienten. Bei 35 Patienten war kein Libido vorhanden und nur 100 Patienten mit Interesse an sexuellen Aktivitäten, EVAR (n=70, Durchschnittsalter 69,9±7,9) und OR (n=30, Durchschnittsalter 68±6,5), konnten für die weitere Analyse berücksichtigt werden. Ein Jahr nach der Operation ist die Anzahl der Patienten mit ED in beiden Gruppen gestiegen, jedoch ist der Anstieg höher in der OR Gruppe [8 (26,6%) auf 16 (53,3%) in OR Gruppe vs. 30 (42,6%) auf 40 (58,8%) in EVAR]. Auch der ED-Summenscore zeigt postoperativ im Durchschnitt einen deutlich signifikanten Anstieg (16±5,1 auf 19±6,1 in OR-Gruppe vs. 17± 6,1 auf 20±6,5 in EVAR). Diskussion. Die erektile Dysfunktion kann die Lebensqualität des Mannes negativ beeinflussen. Epidemiologische Daten belegen, dass 52% der 40- bis 70-Jährigen an ED leiden und die Anzahl der ED mit steigendem Alter zunimmt. In der vorliegenden Studie ist die Prävalenz mit 54% hoch und konform mit den epidemiologischen Daten. Es zeigt postoperativ eine signifikante Verschlechterung der erektilen Funktion in beiden Gruppen, jedoch das Phänomen ist in der OR-Gruppe stärker ausgeprägt. Schlussfolgerung. Die Studie belegt, dass die operative BAA-Ausschaltung die Erektionsfähigkeit des Mannes beeinflusst und sollte bei der

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Aufklärung des Patienten immer als Folge der Operation erwähnt werden.

Mindestens 5-Jahres-Follow-up nach Matched-pair-Analyse EVAR vs. OR Majd P.1, Thul R.1, Gawenda M.1, Luebke T.1, Ahmad W.1, Brunkwall J.1 1 Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie der Universität zu Köln, Germany Fragestellung. Ziel dieser Studie ist die Langzeitergebnisse der Aneurysmaausschaltung nach „endovascular aneurysm repair“ (EVAR) und „open repair“ (OR) miteinander zu vergleichen. Material und Methode. Die Datenerhebung erfolgte als retrospektive Analyse einer prospektiv geführten Datenbank nach elektiver Ausschaltung des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas im Zeitraum von 1998 bis 2006. Nach der Identifizierung der Patienten erfolgte das Matching hinsichtlich Alter, Geschlecht, Niereninsuffizienz, Nikotin, „chronic obstructive pulmonary disease“ (COPD) und koronarer Herzkrankheit (KHK). Gesamtmortalität und Reinterventionen sollten im Verlauf beobachtet werden. Ergebnisse. 465 Patienten konnten aus der Datei identifiziert werden und nach Matching-Verfahren blieben 216 Patienten (EVAR=108 und OR=108) übrig. Die Nachbeobachtung betrug durchschnittlich 78,4±36,1 Monate in der OR-Gruppe vs. 73,9±33,9 Monate in der EVARGruppe. Die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse zeigt im Log-Rank-Test keinen signifikanten Unterschied in den beiden Behandlungsmethoden. Während der Nachbeobachtung gab es 17 (16,7%) Reinterventionen in der EVAR-Gruppe vs. 7 (6,5%) in der OR-Gruppe (p=0,019). Diskussion. Die randomisierten Studien zeigen eine niedrigere perioperative Mortalität zu Gunsten der EVAR-Methode aber ohne signifikanten Unterschied in Langzeitanalyse. In unserer Studie zeigt die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse keinen signifikanten Unterschied in den beiden Behandlungsmethoden. Die Anzahl der Reinterventionen waren deutlich höher in der EVAR-Gruppe. In Anbetracht der Strahlenbelastung, Beeinflussung der Nierenfunktion durch Kontrastmittelgabe und hohe Reinterventionsrate in der EVAR-Gruppe, kann die OR-Methode bei jüngeren Patienten mit niedrigem und mittlerem Op.Risiko vorteilhafter sein. Schlussfolgerung. Die EVAR-Methode sei weiterhin die Methode der Wahl bei Hochrisiko-Patienten. Jüngere Patienten mit moderatem Op.Risiko und hoher Lebenserwartung können im Verlauf von der OR-Methode profitieren.

Erste Erfahrungen mit dem Crosser-Recanalization-CatheterTM Mansour R.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Die endovaskuläre Rekanalisation von langstreckigen Okklusionen stellt bislang eine große Herausforderung dar. Wir haben in einer prospektiven Erfassung versucht, das Potential des CrosserRecanalization-CathetersTM hierfür zu evaluieren. Hierzu wurden die Ergebnisse von 60 Patienten, die in einer prospektiven Studie mit dem Crosser-Recanalization-CatheterTM behandelt wurden, ausgewertet. Methodik. Die Studie basiert auf einer Single-center-Analyse von 60 Patienten, bei denen der Crosser® Katheter geplant bzw. situativ bedingt eingesetzt wurde. Hierbei wurden verschiedene Abschnitte der unteren Extremität untersucht und jeweils nach erfolgreicher Rekanalisation, nach Teilrekanalisation oder nach frustraner Revaskularisation unterteilt. Außerdem wurde eine Analyse der Komorbidität und des primären Outcome durchgeführt. Mit dieser Studie können wir periprozedurale Ergebnisse und das primäre Outcome der Patienten präsentieren. Die Langzeit-Offenheitsrate wird für dieses besonders Restenose-gefährdete Patientengut weiter beobachtet. Der Einsatz von

weiteren supportiven Maßnahmen (PTA, DEB, Stent, Endograft) sind ebenfalls evaluiert worden. Ergebnisse. Die Erfolgsrate lag bei 71%, bei 5% konnte eine Teilrekanalisation erreicht werden, in 23% der Fälle gelang keine Rekanalisation. Hierbei gab es in den verschiedenen Gefäßetagen Schwankungen (AFS 92%, Poplitea 52%, crural 70%). Im weiteren Verlauf zeigte sich bei Patienten mit einem Fontaine-Stadium IV eine Majoramputationsrate von 3% bzw. 37% Minoramputation. Bei 22% heilten die chronischen Wunden ab. Bei Patienten mit einem Fontaine-Stadium III konnte eine adäquate Perfusion wieder hergestellt werden. Die Ergebnisse zeigen eine hohe Rekanalisationsrate, die bei den betroffenen Patienten zu der deutlichen Verbesserung der peripheren Perfusion bzw. zum Beinerhalt beigetragen hat. Die Unterschiede im Outcome zwischen den verschiedenen Gefäßabschnitten, der Einfluss von Risikofaktoren bzw. Vorerkrankungen sowie die Auswirkungen des Geschlechts auf den Erfolg ermöglichen eine individuelle Indikationsstellung und den kosteneffektiven Einsatz für den Crosser-Recanalization-CatheterTM . Schlussfolgerung. Die Atherektomie mit Crosser-Device erwies sich bei unseren ersten Fällen als eine primär effektive und sichere Methode zur Rekanalisation von langstreckigen Okklusionen. Mit der Berücksichtigung der dargestellten Daten lässt sich das Verfahren kosteneffektiv einsetzen.

Nachweis eines intraluminalen Endometriumkarzinom-Rezidivs der Vena cava inferior bei venöser 4-Etagen-Thrombose Mayer K.1, Keese M.1, Derwich W.1, Meyn M.1, Schmitz-Rixen T.1 1 Universitätsklinikum Frankfurt/Main, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Germany Einleitung. Bei 4% der Patienten mit einer Thrombose der unteren Extremität ist die Vena cava mitbetroffen, dabei sind 1,1% der Fälle tumorassoziierte Thrombosen der Vena cava. Die Prävalenz intraluminaler Metastasen bzw. der direkten Infiltration der Vena cava ist sehr viel seltener und geht in 85–90% von einem Nierenzellarzinom, in 10–15% von einem Endometriumsarkom bzw. -leiomyom, Nebennierenkarzinom, Hodenkarzinom bzw. hepatozellulärem Karzinom aus. Fallbericht. Wir berichten über eine 46-jährige Patientin mit einer CTmorphologisch gesicherten Thrombose der V. femoralis und V. saphena magna rechts, der Beckenvenen beidseits sowie der V. cava inferior mit Beteiligung beider Nierenvenen. Anamnestisch war 07/2012 bei der Patientin eine erweiterte abdominelle Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits sowie eine pelvine LNE und ein paraaortales Sampling bei einem Endometriumkarzinom (pT2, pN0, L0, V0, G3, R0, FIGO II) durchgeführt worden. Die Therapie war mittels endovaginaler Bestrahlung von 09–10/2012 komplettiert worden. Die Patientin klagte bei Vorstellung über seit 3 Wochen bestehende zunehmende Schmerzen und Schwellung beider Beine sowie über stärkste Rückenschmerzen. Diagnostisch wurden neben einer triphasischen CT-Phlebographie eine Thrombophiliediagnostik sowie eine Bestimmung der Tumormarker durchgeführt. Auffällig erhöht zeigte sich CA 72-4. Therapeutisch wurde eine transperitoneale Thrombektomie der V. cava inferior, der rechten Nierenvene, der Beckenvenen beidseits und der Oberschenkelvenen mit Anlage einer AV-Fistel durchgeführt. Die histologische Aufarbeitung des Thrombosematerials zeigte Anteile eines Adenokarzinoms. Unter Berücksichtigung des immunhistochemischen Phänotyps mit Expression von Östrogen handelte es sich um Absiedelungen des vorbekannten Endometriumkarzinoms. Schlussfolgerung. Erstmalig konnte ein intraluminales Rezidiv eines Endometriumkarzinoms als Ursache einer 4-Etagen-Thrombose 20 Monate nach operativer Versorgung des Primärtumors im Stadium pT2, pN0, L0, V0, G3, R0, FIGO II nachgewiesen werden. Hierbei handelt es sich entweder um eine Folge der interaortocavalen Lymphadenektomie oder um eine späte hämatogene Metastase des Primärtumors.

Ergebnisse des kombinierten Therapieansatzes zum ­Extremitätenerhalt bei kritischer Ischämie mittels arterieller ­Rekonstruktion und freiem Lappentransfer 2003–2013 Meyer A.1, Goller K.1, Horch R.2, Beier J.2, Taeger C.2, Lang W.1 1 Uniklinikum Erlangen, Gefäßchirurgie, Germany, 2Plastisch-und Handchirurgische Klinik, Erlangen, Germany Fragestellung. Alleinige Revaskularisation ist im Stadium der kritischen Extremitätenischämie bei großflächigen Weichteildefekten und exponiertem Knochen/Sehnenmaterial oftmals zum Beinerhalt nicht ausreichend. Kombiniertes Vorgehen mit arterieller Rekonstruktion und Gewebetransfer mittels freier Lappentransplantation kann bei Vorliegen von ausgedehnten Defekten in vielen Fällen einen Beinerhalt ermöglichen. Die Ergebnisse wurden hinsichtlich Outcome, Komplikationen und Amputationsraten evaluiert. Patienten und Methode. Retrospektive Analyse der in den Jahren 2003–2013 behandelten Patienten. Insgesamt wurden 80 kombinierte arterielle Rekonstruktionen mit Lappentransfer durchgeführt, davon 33 zum Beinerhalt bei kritischer Ischämie (mittleres Alter: 66 Jahre). Die arterielle Rekonstruktion umfasste 9 AV-Loops, 23 Bypässe (10 popliteopedale, 9 popliteo/femorocrurale, 4 femoropopliteal) und 1 Einstrombahnverlängerung mittels Venen- Interponat. Insgesamt wurden 6 verschiedene Lappenarten transplantiert (10 Latissimus dorsi, 2 Gracilis-Lappen, 1 ALT, 7 Rectus-abdominis-Lappen, 11 Radialislappen, 2 Omentum maius). In 21 Fällen wurde ein einzeitiges Vorgehen, in 12 Fällen eine zweizeitige Rekonstruktion durchgeführt. Langzeit-Follow-up war bei 31 von 33 (Median: 58 Monate, Range: 2–126) Patienten möglich und wurde durch klinische Untersuchung oder telefonische Kontakte durchgeführt. Ergebnisse. Bei 17 Patienten komplikationsloser Verlauf (Komplikationsrate 49%). Insgesamt kam es zu 2 Lappenverlusten und einem Teilverlust, 8 Bypässe bzw. AV-Loops mussten bei Frühverschlüssen revidiert werden (4 alleinige Thrombektomien, 4 Bypassrevisionen), bei einer Amputationsrate von insgesamt 15% (5 von 33). Die 30 Tage Mortalität betrug 0%. Das 1-Jahres amputationsfreie Überleben betrug 87%, und nach 5 Jahren 75%, bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 87%. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Outcome hinsichtlich ein-oder zweizeitiger Rekonstruktion. Zum Zeitpunkt des Followup waren postoperativ 42% der Patienten uneingeschränkt mobil, 54% mindestens auf Wohnungsebene ggf. mit Hilfsmittel und lediglich 1 Patient (3%) bettlägerig. Schlussfolgerung. Der kombinierte Ansatz zum Extremitätenerhalt zeigt trotz hoher initialer Komplikationsrate gute Ergebnisse im Langzeitverlauf; ein Beinerhalt ist so bei einem Patientengut mit einer durch den Lokalbefund bedingten, hohen primären Amputationswahrscheinlichkeit oftmals möglich. Eine sorgfältige Patientenselektion jedoch muss im interdisziplinären Konsens erfolgen, die Indikationsstellung individuell mit Berücksichtigung der Vorerkrankungen und der vorbestehenden Mobilität.

„Da Vinci meets Dunbar“ – die roboterassistierte Laparoskopie beim Truncus-coeliacus-Kompressions-Syndrom Meyer B.1, Schütz G.1, Manzoni D.1, Berna M.2, Grotemeyer D.1 1 Centre Hospitalier du Kirchberg, Service de Chirurgie Vasculaire, Luxembourg, 2Centre Hospitalier du Kirchberg, Service de Gastroenterologie, Luxembourg Einleitung. Das Truncus coeliacus-Kompressionssyndrom ist eine seltene vaskuläre Pathologie, bei der der Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum, fibröse und muskuläre Anteile der Zwerchfellschenkel und paraganglionäres Gewebe komprimiert wird. Der operative Therapieansatz besteht in der Dekompression des Gefäßes. Nach Etablierung der roboterassistierten Laparoskopie finden sich in der Literatur erste Berichte über die Behandlung des Dunbar-Symdroms. Wir Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts berichten über unsere ersten Erfahrungen in der roboterassistierten Laparoskopie des Dunbar-Syndroms Fallbericht. Bei einer 33-jährigen Patientin wurde durch Bildgebung ein Truncus-coeliacus-Kompressions-Syndrom diagnostiziert; andere Ursachen für rezidivierende Schmerzen im Epigastrium konnten zuvor ausgeschlossen werden. Bei der Patientin das da Vinci® SI Surgical System der Firma Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA eingesetzt und über drei 10  mm Armports und ein 12  mm Assistentenport eine Dissektion und Resektion des peritruncalen und periaortalen Gewebes durchgeführt. Ergebnisse. Die Operation erfolgte sicher und ohne Probleme mit einer Schnitt-Naht-Zeit von 162 Minuten und einem minimalen Blutverlust (<5  ml). Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig und die Patientin konnte am vierten postoperativen Tag entlassen werden. In der bisherigen sechsmonatigen Verlaufskontrolle verblieb die Patientin beschwerdefrei und konnte körperliche Anstrengungen im Beruf und im Sport wieder ohne epigastrische Schmerzen ausführen. Für die Behandlung der Truncus coeliacus Kompressionssyndroms finden sich in der Literatur bisher vier Publikationen mit insgesamt acht Patienten, allesamt aus den USA, bei denen eine roboterassistierte laparoskopische Dekompression des Truncus coeliacus erfolgreich durchgeführt wurde. Die roboterassistierte Laparoskopie hat neben der Vermeidung einer Laparotomie den Vorteil, dass durch den 360 Grad-Radius der Instrumente und die 3D-Sicht eine präzisere Präparation des Truncus coeliacus in den begrenzten räumlichen Ausmaßen des Oberbauches möglich ist. Die kürzere Rekonvaleszenz und die kosmetisch günstigeren Operationsnarben sind für die zumeist jüngeren Patienten ein relevanter Vorteil. Schlussfolgerung. Die roboterassistierte Laparoskopie zur operativen Dekompression eines Truncus-coeliacus-Kompressions-Syndroms stellt eine technisch sichere und problemlos durchführbare Option dar, die für den Patienten bei Vermeidung einer Laparotomie und einer kürzeren Rekonvaleszenz, von Vorteil ist.

Biokompatibilität von Rifampicin-behandelten Dacronprothesen im tierexperimentellen Modell Moussavian M.R.1,2, Laschke M.W.1, von Heesen M.3, Gola N.1, Jeanmonod P.3, Menger M.D.1 1 Institut für Klinisch-Experimentelle Chirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany, 2Sankt Bonifatius Hospital, Gefäßchirurgie, Lingen, Germany, 3Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany Einleitung. Rifampicin wird als antibakterielle Substanz zur Oberflächenbehandlung von Prothesen eingesetzt. Die antimikrobielle Potenz von Rifampicin in seiner lokalen Anwendung ist unumstritten. Inwieweit Rifampicin die Inkorporationseigenschaften von Dacronprothesen beeinflussen kann, war Gegenstand dieser experimentellen Studie. Material und Methodik. Als tierexperimentelles Modell wurde die Rückenhautkammer der Maus verwendet. Unbeschichtete Dacronprothesen und Dacronprothesen mit Rifampicinbeschichtung wurden in die Rückenhautkammer einer C57BL/6-Maus implantiert. Anschließend wurden Angiogenese und Entzündungsreaktion in der direkten Umgebung des Implantates über einen Beobachtungszeitraum von 14 Tagen mittels repetitiver intravitaler Fluoreszenzmikroskopie untersucht. Nach Beendigung der in-vivo-Experimente wurden Angiogenese, Zellproliferation und Apoptose histologisch sowie immunhistochemisch analysiert. Ergebnisse. Die funktionelle Kapillardichte als Parameter für Angiogenese war an den Tagen 10 und 14 unter Einwirkung von Rifampicin im Vergleich zur unbehandelten Dacronprothese signifikant reduziert. Die immunhistochemische Auszählung von CD31 positiven Zellen bestätigte am Tag 14 das Ergebnis der Intravitalmikroskopie. Die Entzündungsreaktion der Rifampicingruppe war wiederum verglichen mit

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der unbehandelten Dacrongruppe deutlich geringer, was durch eine signifikant niedrigere Anzahl an rollenden Leukozyten bestätigt wurde. Die Auswertung der hämodynamischen Parameter, der Caspase-3 und PCNA positiver Zellen waren in beiden Gruppen vergleichbar. Diskussion. Die Vorbehandlung von Dacronprothesen mit Rifampicin beeinträchtigt innerhalb der ersten 14 Tage nach Einlage in die Rückenhautkammer die Angiogenese von Dacronprothesen bei gleichzeitig verringerter Entzündungsreaktion. Schlussfolgerung. Beim Einsatz von Rifampicin zur Prophylaxe einer Gefäßprotheseninfektion sollten neben den antimikrobiellen Eigenschaften auch die Hemmung der Angiogenese und damit die verzögerte Inkorporation im Beobachtungszeitraum von 2 Wochen berücksichtigt werden.

Perigraftreaktion von unbeschichteten und antibakteriell ­beschichteten Silberazetat und vaporisierten Silber-DacronGefäßprothesen: eine quantitative Analyse am tierexperimentellen Rückenhautkammermodell der Maus Moussavian M.R.1,2, Laschke M.W.1, Jeanmonod P.3, von Heesen M.3, Gola N.1, Menger M.D.1 1 Institut für Klinisch-Experimentelle Chirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany, 2Sankt Bonifatius Hospital, Gefäßchirurgie, Lingen, Germany, 3Klinik für Allgemeine-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Germany Fragestellung. Die antibakterielle Beschichtung der Oberfläche von Gefäßprothesen stellt einen potentiellen präventiv wirksamen Ansatzpunkt dar, um Gefäßprotheseninfektionen zu vermeiden. Die Inzidenz der Gefäßprotheseninfekte hängt dabei nicht nur von der Oberflächenbeschichtung ab, sondern auch von der adäquaten Integration der Implantate im Gewebe des Empfängers. Material und Methode. Unbeschichtete Dacronprothesen und Dacronprothesen mit verschiedenen Silberbeschichtungen wurden in die Rückenhautkammer von C57BL/6-Mäusen implantiert. Anschließend wurden Angiogenese und Entzündungsreaktion in der direkten Umgebung des Implantates über einen Beobachtungszeitraum von 14 Tagen mittels repetitiver intravitaler Fluoreszenzmikroskopie untersucht. Ergebnisse. Unsere Ergebnisse zeigten eine signifikant erhöhte Kapillardichte am Implantationsrand der Dacronprothesen ohne Silberazetatbeschichtung (Dacron Silver+TM) verglichen mit unbeschichteten Dacronprothesen (DacronTM). Eine verstärkte leukozytäre Entzündungsreaktion im Empfängergewebe konnte nicht nachgewiesen werden. Im Vergleich der silberbeschichteten Dacronprothesen war eine signifikant erhöhte Kapillardichte in der Umgebung des Implantats mit Silberazetatbeschichtung feststellbar. Die Entzündungsreaktion der Dacron Silver+TM war verglichen mit der mit metallischem Silber vaporisierten Dacronprothese (Dacron SilvereTM) weniger stark ausgeprägt, was durch eine signifikant verringerte Anzahl an wandständigen Leukozyten bestätigt wurde. Diskussion. Wie die Ergebnisse der Experimente zeigen, verbessert die oberflächliche Silberazetatbeschichtung von Dacronprothesen die Vaskularisierung der Implantate ohne dabei eine nennenswerte Entzündungsreaktion im Gewebe des Empfängers hervorzurufen. Demzufolge kann eine modifizierte Prothesenbeschichtung mit Silberazetat eine verbesserte Inkorporation der Implantate im Gewebe bewirken. Schlussfolgerung. Die erhöhte funktionelle Kapillardichte der Dacron Silver+TM im Vergleich mit Dacron SilvereTM deutet darauf hin, dass die Inkorporation von Gefäßprothesen mit Silberbeschichtung direkt mit der Fähigkeit der Silberabgabe in das Gewebe in Zusammenhang steht. Es könnte in der Zukunft von entscheidender Bedeutung sein die Oberflächen der Gefäßprothesen so zu modifizieren, dass eine kontrollierte Abgabe von Silberionen an das Gewebe auch über einen längeren Zeitraum gewährleistet ist ohne dabei zytotoxische bzw. antibakterielle Wirkspiegel zu über- oder unterschreiten.

Interdisziplinäres Shunt-Monitoring – der Weg zum l­angfristigen Erhalt des Dialysezugangs und zur Minimierung von ­Shuntverschlüssen Naundorf M.1,2, Jordan A.3, Stöwe I.3, Leimbach T.4, Westphalen K.5 1 DRK Kliniken Berlin, Klinik für vasculäre und endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2KfH -Dialysezentrum Berlin-Köpenick, Germany, 3Gefäßzentrum Berlin-Süd -DRK Kliniken Köpenick, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Germany, 4Kuratorium f. Heimdialyse Berlin-Köpenick, Germany, 5 Institut für Röntgendiagnostik DRK Kliniken Köpenick, Germany Einleitung. Der Dialysezugang in seinen vielfältigen technischen Anlagemöglichkeiten ist Voraussetzung für ein jahrelanges Überleben an der Dialyse. Getrübt wird die Funktionstüchtigkeit durch zahlreiche lokale, fistel- oder shuntspezifische akut eintretende Dysfunktionen, die den Verlust des Dialysezuganges nach sich ziehen können. In einem interdisziplinärem klinischem Team aus Gefäßchirurgen, Nephrologen und Interventionsradiologen sollte durch ein konsequentes Shunmonitoring ein möglicher Gefäßverschluss frühzeitig erkannt, minimiert und so die Offenheitsrate des originären Gefäßzugangs verlängert werden. Ein differenziertes interventionelles wie auch gefäßchirurgisches Vorgehen zeigte neben einer langfristigen Offenheitsrate eine Reduzierung von Neuanlage oder Gefäßersatz der II. Wahl. Material und Methoden. In unserem Zentrum untersuchten wir Shuntkomplikationen und die Art der Gefäßzugänge in den Jahren vom 01.01.2008 bis 31.12.2013, hier in einem wöchentliches Shuntmonitoring mit regelmäßigen Rezirkulationsmessungen und Ultraschalluntersuchungen auffälliger Dialysefisteln/-Shunts. Wurden zu Beginn der Shuntkonferenz 167 Patienten bei einem mittleren Alter von 72 Jahren (19–91 Jahre) untersucht und behandelt waren es 2013 bereits 232 Patienten mit einem mittleren Alter von 74 Jahren (24–95 Jahre). Analysiert wurden elektive bzw. „serviceorientierte“ Interventionen und Hybridverfahre bei Shuntverschlüssen sowie bei beginnenden Shuntdysfunktionen. Ergebnisse. Durch wöchentliche Shuntkonferenzen ließen sich bei beginnenden Rezirkulationsstörungen Shuntdysfunktionenfunktion neben nephrologischen Verfahren duplexsonographisch screenen. Wurden 2008 bei 8 Patienten (4%) elektive Interventionen durchgeführt, so stieg diese Rate 2013 auf 46 Patienten (18%) an. Gleichzeitig konnten Shuntverschlüsse bei 34 Patienten (14%) 2008 auf 25 Patienten (7,8%) 2013 reduziert werden. Die externe Analyse der Daten durch das Dialysezentrums erbrachte 2008 ein Shuntverschluss 4,1 Dialysejahre, 2012 hingegen 8,1 Dialysejahre (p=0,005). Die Shuntverlustrate konnte von 2008 von 28,2 Dialysejahre zu 2012 auf 37,3 Dialysejahre (n. s.) erhöht werden. Die differenzierte Darstellung von Intervention bzw. in Kombination als Hybridverfahren soll an Beispielen dargestellt werden. Schlussfolgerung. Mit dem gemeinsamem Shuntmonitoring-Programm aus aktivem Shuntmonitoring und regelmäßigen Rezirkulationsmessungen sowie duplexsonographischen Flussmessungen und die hämodynamische und morphologische Beschreibungen des Anastomosen- und Shuntverlaufes hat durch die wöchentliche Shuntkonferenz zu einer frühzeitigen elektiven Intervention von beginnenden Shuntdysfunktionen geführt. Unser Konzept belegt die dadurch deutliche Reduzierung der Anlage von Shuntverfahren der II. Wahl. Shuntverschlüsse bei primären nativen av-Fisteln ließen sich signifikant reduzieren.

Ist der pedale Bypass noch zeitgemäß? Ergebnisse einer ­konsekutiven Serie von über 200 Operationen Neufang A.1, Scholz L.1, Kilic M.1, Ewald P.1, Vargas-Gomez C.1, Haager M.C.1, Coskun T.1, Savvidis S. 2 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. Die kritische Extremitätenischämie stellt nach wie vor hohe Anforderungen an die Behandlung in Hinsicht auf Fußerhalt und langfristige Verbesserung der Perfusion. Derzeitig wird das Konzept der primären Perfusionsverbesserung durch endovaskuläre Maßnahmen favorisiert. Die Ergebnisse der pedalen Bypasschirurgie werden anhand einer aktuellen Serie dargestellt. Methodik. Bei kritischer Ischämie mit Unterschenkelquerschnittsverschluss und erhaltenem pedalem Anschlussgefäß wurde bei einem langstreckigen Gefäßverschluss der pedale Bypass als Methode der Revaskularisation favorisiert. Nach Möglichkeit wurde eine komplett autologe Rekonstruktion mit Vena saphena magna oder alternativen Venen angelegt. Bei unzureichender Venenlänge erfolgte die Anlage eines Composite Bypasses mit einer Gefäßprothese wobei der distale Bypassanteil mit Vene angelegt wurde. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten in Hinsicht auf Bypassfunktion und Gliedmaßenerhalt. Ergebnisse. Zwischen 06/10 und 06/14 erfolgten bei 204 Patienten (140 Männer und 64 Frauen; 77±8 Jahre) 235 Bypassoperationen mit pedalem Anschluss an 225 Extremitäten. In allen Fällen lag eine chronisch kritische oder akute Extremitätenischämie vor. In 7,2% der Fälle erfolgte eine notfallmäßige Operation. Die A.  dorsalis pedis und ihre Äste wurde in 172 Fällen (73%), in allen anderen Fällen die A. tibialis posterior oder ihre Äste angeschlossen. In 51 Fällen (22%) war arteriell bereits voroperiert. 204 Operationen (87%) konnten mit autologer Vene erfolgen. In 28% der Fälle wurden mehrere Venensegmente zu einem Bypass zusammengesetzt. In 50 Fällen kam Armvene zur Anwendung. Komplexe sequentielle Revaskularisationen wurden 35-mal angewandt. Die Composite Bypassetchnik wurde in 31 Fällen benutzt. Der zentrale Bypassanteil bestand dabei aus PTFE (22-mal) oder einer OmniflowProthese (9-mal). Die 30-Tages-Sterblichkeit betrug 4,2%. 11 Beine (4,8%) wurden innerhalb von 30 Tagen amputiert. Die primäre, primär assistierte und sekundäre Offenheit betrugen für autologe Vene 54%, 73% und 77% nach 36 Monaten und für Composite Bypasses 34%, 48% und 52% nach 12 Monaten (SE>10%). Der Beinerhalt lag für Venenbypasses bei 89% nach 36 Monaten und für Composite Bypasses bei 72% nach 12 Monaten (SE>10%). Das amputationsfreie Überleben und das Überleben betrugen nach 36 Monaten 43% und 41% bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 15,3 (1–47) Monaten. Schlussfolgerung. Der pedale Bypass ist eine sehr effektive Methode zur Fußrevaskularisation mit gutem Gliedmaßenerhalt. Die 3-JahresErgebnisse sind für komplett autologe Bypasses gut und die 12 Monatsergebnisse für Composite Rekonstruktionen zufriedenstellend. Bypassfunktion und Beinerhalt sind besser für voll autologe Rekonstruktionen. Der pedale Bypass bleibt eine wichtige Revaskularisationsmethode an der unteren Extremität.

Cruraler und pedaler Bypass in Blutleere – eine technische ­Vereinfachung in der distalen Bypasschirurgie Neufang A.1, Scholz L.1, Kilic M.1, Ewald P.1, Vargas-Gomez C.1, Haager M.C.1, Coskun T.1, Savvidis S. 2 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Einleitung. Der crurale und pedale Bypass führt zu bekannt guten Langzeitergebnissen in Hinsicht auf Beinerhalt und Bypassfunktion Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts insbesondere bei Verwendung der autologen Vene. Aufgrund der oft zirkulären Mediaverkalkung und der Gefäßbeschaffenheit ist eine atraumatische intraoperative Blutungskontrolle des distalen Anschlussgefäßes zur optimalen Anastomosierung unverzichtbar. Es wird eine einfache Methode der Anastomosenanlage in Blutleere vorgestellt. Methodik. Zur Vereinfachung der intraoperativen Blutungskontrolle bei der distalen Anastomosierung erfolgte bei allen cruralen und pedalen Bypassanlagen nach Komplettierung der zentralen Anastomose und Tunnelierung des Grafts die Anlage einer Blutleere mit einer einfachen Esmarchgummibinde ohne zusätzliche pneumatische Blutsperre. Hierbei wurde die Esmarchbinde am angehobenen Bein nach Anlage einer zentralen Gefäßklemme vom Fuß bis zum Oberschenkel fest angewickelt. Dann wurde die Esmarch Binde wieder soweit entfernt, dass eine Exposition des distalen Anastomosengebietes erreicht wurde. Nach Anlage der distalen Bypassanastomose in Blutleere wurde die Wicklung entfernt und der Blutfluss freigegeben. Das periphere Anschlussgefäß wurde dabei möglichst spärlich auspräpariert. Ergebnisse. Zwischen 06/12 und 06/14 wurde bei 145 Patienten (105 Männer und 40 Frauen; 75±12 Jahre) 158 crurale oder pedale Bypassoperationen an 152 Beinen in Blutleere durchgeführt. In 152 Fällen lag eine chronisch kritische oder akute Extremitätenischämie vor. Voll autologe Rekonstruktionen waren in 133 Fällen (84%) möglich. In 26 Fällen wurden komplexe sequentielle Rekonstruktionen in Blutleere durchgeführt. In allen Fällen war eine suffiziente Blutungskontrolle ohne zusätzliche Hilfsmaßnahmen möglich. 17 Bypässe verschlossen sich frühpostoperativ und wurden in 9 Fällen erfolgreich revidiert. Wundheilungsstörungen am Unterschenkel oder Fuß waren in 8,2% (13 Fälle) zu verzeichnen. Tiefe Wundinfektionen an der distalen Anastomose traten in keinem Fall auf. Während des stationären Aufenthaltes kam es in 4,6% zur Majoramputation (7 Extremitäten). Nach 12 Monaten lagen die sekundäre Offenheit für alle Rekonstruktionen bei 69% und der Beinerhalt bei 90%. Schlussfolgerung. Der crurale und pedale Bypass in Blutleere erlaubt die technisch sehr einfache Anastomosenanlage zu kleinen Blutgefäßen mit nur geringer Manipulation am peripheren arteriellen Gefäß. Er stellt eine Vereinfachung in Hinsicht auf die Blutungskontrolle speziell beim stark verkalkten Gefäß dar.

Wiederherstellung der A. carotis interna bei hochgradiger ­Instent-Restenose mit Kinking durch Eversionsendarteriektomie und partielle Stentexplantation Neufang A.1, Zühlke C.2, Klimpe S.2, Savvidis S.3, Vitolianos N.1, Hamann G. 2 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Neurologie, Wiesbaden, Germany, 3Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. Die Stentimplantation in die stenosierte A.  carotis interna steht als mögliches Alternativverfahren zur herkömmlichen Thromb­endarteriektomie bei der symptomatischen hochgradigen Carotisstenose beim Risikopatienten zur Verfügung. Im Falle einer hochgradigen Instent-Rezidivstenose kann die Explantation des stenosierten Stents in Kombination mit einer Thrombendarteriektomie zur Wiederherstellung des Lumens erfolgen. Methodik. Bei einem 70-jährigen männlichen Patienten mit symptomatischer Carotisstenose war die Implantation zweier sich überlappender Stents in die hochgradig stenosierte rechte A. carotis interna und in die A.  carotis communis erfolgt. Nach 9 Monaten zeigte sich allerdings eine filiforme Instent-Restenose in der proximalen A. carotis interna, die sich für einen Führungsdraht als nicht mehr passierbar erwies. Zusätzlich fand sich ein erhebliches Kinking des Gefäßes distal des Stents. Es erfolgte die komplikationslose Entfernung des distalen Stentanteils durch Eversionsendarteriektomie in Intubationsnarkose. Der in die A.  carotis communis inkorporierte nicht stenosierte Stentanteil wur-

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de belassen und das Kinking durch Teilresektion mit Verkürzung des Gefäßes korrigiert. Ergebnisse. 18 Monate postoperativ ist das rekonstruierte Gefäß unauffällig ohne Hinweis auf eine Rezidivstenose bzw. Stenosierung im Bereich des belassenen Stentrestes in der Duplexsonographie. Schlussfolgerung. In besonderen Situationen kann auf die komplette langstreckige Entfernung des Stentmaterials bei der Instent-Restenose verzichtet werden und der fest inkorporierte Stentanteil ohne Gefahr der weiteren Restenosierung belassen werden. Bei der primären Stent­ implantation kann ein elongierter Gefäßverlauf ein mögliches Risiko für eine Rezidivstenose bedeuten.

Endovaskuläre Schienung der A. subclavia mit Stentgraft bei ­kompletter Perforation der A. subclavia durch Fehlplatzierung einer Matthys-Drainage bei Claviculafraktur Neufang A.1, Coskun T.1, von Vogt C.2, Haager M.-C.1, Kilic M.1, Schirren J.2, Savvidis S.3, Wenda K.4 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Thoraxchirurgie, Wiesbaden, Germany, 3 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany, 4Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. Im Rahmen komplexer Verletzungen der Schulterregion muss nach Osteosynthese der Clavicula auch mit der Möglichkeit eines Pneumothorax gerechnet werden. Eine kleinlumige Matthys-Drainage kann zur alleinigen Drainage eines Pneumothorax ausreichend sein. Die sichere Platzierung einer Thoraxdrainage erfordert die strenge Beachtung anatomischer Orientierungspunkte zur Vermeidung von Gefäß- oder Organverletzungen. Methodik. Bei einem 58-jährigen männlichen Patienten kam es durch einen Fahrradsturz zu einer Claviculafraktur, die in einem auswärtigen Krankenhaus durch eine Plattenosteosynthese versorgt wurde. Wegen eines Pneumothorax wurde dann dort die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage gestellt und eine Matthys-Drainage direkt unterhalb der Clavicula in der MCL inseriert. Hiernach kam es zur Schmerzentwicklung im rechten Hemithorax mit Hypotension. Im CT erfolgte der Nachweis eines ausgedehnten Hämatopneumothorax auf der operierten Seite. Die Matthys-Drainage perforierte die A. subclavia komplett und trat an der Hinterwand der Arterie in die Pleurakuppe aus. Nach Übernahme des Patienten wurde in ITN die ipsilaterale A. brachialis freigelegt und eine retrograde Angiographie der A. subclavia durchgeführt. Über eine großlumige Schleuse wurde ein gecoverter selbstexpandierender Stent (Viabahn®) so platziert und zentral entfaltet dass der Blutstrom zum perforierten Bereich unterbrochen wurde. Nach Entfernung der Drainage wurde der Stentgraft komplett entfaltet. Die Entlastung des Hämatopneumothorax erfolgte in typischer Lokalisation im 5. ICR in der mittleren Axillarlinie mit einer üblichen Thoraxdrainage. Ergebnisse. 12 Monate postoperativ ist das rekonstruierte Gefäß unauffällig ohne Hinweis auf eine Stenose bzw. Degeneration des Stentgrafts. Das Osteosynthesematerial konnte zwischenzeitlich entfernt werden. Schlussfolgerung. Arterielle Verletzungen gehören zu den typischen vermeidbaren Komplikationen bei anatomisch inkorrekt durchgeführter Punktion zur Anlage einer Thoraxdrainage. Die Verwendung einer gecoverten selbstexpandierenden Prothese ermöglichte die endoluminale Versorgung der Gefäßverletzung ohne die Nachteile der offenen Chirurgie nach Osteosynthese.

Intravenöse Leiomyomatose der Vena cava mit Beteiligung des rechten Atriums Nink N.1, Tinneberg H.-R.2, Roth P.1, Böning A.1, Koshty A.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Abteilung für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany, 2Universitätsklinikum Gießen, Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Germany Fragestellung. Die intravenöse Leiomyomatose (IVL) ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Es handelt sich um eine von den glatten Muskelzellen des Uterus ausgehende Neoplasie mit teilweise intravenösem Wachstum. Die Ausprägung der IVL variiert sehr stark von lokaler Begrenzung unter Beschwerdefreiheit bis hin zu lebensbedrohlicher kardialer Beteiligung. Zu einer kardialen Mitbeteiligung kommt es je nach Literaturangabe in 10–40% der Fälle. Methodik. Aufnahme einer 49-jährigen Patientin mit seit 3 Wochen bestehender progredienter Dyspnoe, Müdigkeit und subjektiven Rhythmusstörungen in der Gynäkologie. Verdacht auf ein metastasierendes Ovarialkarzinom rechts mit Peritonealkarzinose und lumenausfüllenden Metastasen in die V. cava inferior, das rechte Atrium und den rechten Ventrikel. Es erfolgte die interdisziplinäre operative Behandlung (Gynäkologie, Gefäß- und Herzchirurgie) unter Einsatz einer extrakorporalen Zirkulation mittels Herz-Lungen-Maschine. Durch eine mediane Laparotomie werden die linke Adnexe mit Tube, die 2 cm messende V. ovarica bis zur Einmündungsstelle in die V. cava inferior und die Anhaftungsstelle des Tumors an der Vorderwand der V. cava inferior entfernt. Die Entfernung des glattwandigen Tumors gelingt nach Eröffnung des rechten Atriums. Es bestanden keine intrakardialen Verwachsungen. Ergebnisse. Echokardiographisch zeigt sich intra- und postoperativ ein regelrechter Befund mit kompetenten Klappen und ohne Nachweis von Tumorrestgewebe. Der 15 cm lange und im Maximaldurchmesser 8 cm messende Tumor erweist sich nach histologischer Untersuchung als partiell regressiv verändertes intravenöses Leiomyom mit Anteilen einer Angiomyomatose ohne Hinweis auf Malignität. Die Entlassung der Patientin erfolgte am 12. postoperativen Tag. Schlussfolgerung. In der Literatur gibt es hauptsächlich Einzelfallbeschreibungen und nur wenige Studien. Durch das parallele Auftreten der intravenösen Leiomyomatose bei bestehendem Uterus myomatosus wird die tatsächliche Inzidenz dieses Krankheitsbildes wahrscheinlich unterschätzt. Bei Feststellung einer IVL sollte eine V. cava oder AtriumBeteiligung ausgeschlossen werde. Die Ausdehnung des Tumors entscheidet über die Notwendigkeit einer interdisziplinären Behandlung, um das bestmögliche Outcome der Patienten gewährleisten zu können.

Eine retrospektive Single-Center-Studie – Langzeitergebnisse nach Aortendissektionen Typ A und B nach Stanford Nink N.1, Elzien M.1, Böning A.1, Koshty A.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Abteilung für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Aortendissektionen stellen mit einer Letalität von mindestens 30% innerhalb der ersten 24 Stunden für die Typ-A-Dissektion und einer 30-Tages-Letalität von 20% für die Typ-B-Dissektion weiterhin lebensbedrohliche Krankheitsbilder dar. Trotz intensiver Weiterentwicklung diagnostischer und therapeutischer Ansätze sind Patienten durch vielfältige Komplikationen in der initialen Akutphase und im postinterventionellen Verlauf bedroht. Methodik. Im Studienzeitraum von 2008–2011 wurden 91 Patienten (65,3±12,9 Jahre Durchschnittsalter, 33,0% weiblich) mit gesicherter Aortendissektion an unserer Klinik behandelt (Typ-A n=56, Typ B n=35). 92,9% der Typ-A-Dissektionen wurden operativ mittels suprakoronarem Ascendens-Ersatz (51,8%), David-Op. (30,4%) oder Conduit (10,7%) versorgt, 7,1% verstarben präoperativ. Patienten mit Typ-B-Dissektion (26 akut, 9 chronisch) wurden in 22,9% der Fälle konservativ

behandelt, 60,0% wurden mittels endovaskulärer Prothese (42,9% ausschließlich durch eine aortale Stent-Prothese als Single-Eingriff), 20,0% durch Teilersatz der Aorta, 14,3% durch Revaskularisation der Viszeralarterien, 11,4% durch Revaskularisation der Bein- und Beckenarterien und 5,7% durch endovaskuläre Fenestrierung versorgt. In 22,9% der Fälle wurden Kombinationseingriffe durchgeführt. Die Langzeitdatenerhebung erfolgte bei 96,7% (n=88) über einen mittleren Follow-upZeitraum von 49 Monaten. Ergebnisse. Die 30-Tages-Letalität nach Dissektion Typ-A liegt bei 30,4% (17/56), nach Typ-B bei 8,6% (3/35). Die Kaplan-Meyer-Analyse zeigt nach 6 Jahren eine Überlebensrate von 41,1% nach A-Dissektion und 79,7% nach B-Dissektion. Todesursache waren: Multiorganversagen (n=11), cerebrale Minderperfusion (n=3), kardiogener (n=3) und hypovolämischer Schock (n=1); 2 Patienten verstarben intraoperativ. In beiden Gruppen waren Revisionseingriffe wegen Nachblutungen (n=18) und Folgen von Malperfusionen (Apoplex n=7, Niereninsuffizienz n=9, Mesenterialischämie n=7) die Hauptproblematik. Schlussfolgerung. Trotz medizinischer Fortschritte ist die Letalität bei Dissektion Typ-A gegenüber Typ-B ca. 2- bis 3-fach erhöht. Gründe hierfür könnten die Verlegung der Koronarostien, eine Mitbeteiligung der Aortenklappe und die hohe Invasivität der offenen klassischen Operation mit selektiver Kopfperfusion sein. Durch die Weiterentwicklung der endovaskulären Therapie, als weniger invasive Methode, konnte die Letalität bei Typ-B-Dissektion in der Vergangenheit bereits gesenkt werden.

Endotension und aortoduodenale Fistel als seltene Komplikationen nach EVAR – ein Fallbericht Nink N.1, Lange D.1, Elzien M.1, Pleger S.1, Koshty A.1 1 Universitätsklinikum Gießen, Abteilung für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Die Endotension, in der Literatur fälschlicherweise häufig also Endoleak Typ V bezeichnet, beschreibt eine Größenprogredienz eines bereits ausgeschalteten Aneurysmas ohne erkennbaren Nachweis einer Perfusion. Die Therapie der Endotension ist durch die offen-chirurgische Verkleinerung des Aneurysmasackes oder den Austausch des EVAR-Bodys gegen eine Y-Prothese möglich. Als Ursache der Endotension zeigt sich intraoperativ häufig ein Endoleak Typ II, durch welches der Aneurysmasack weiter perfundiert wird. Aortoduodenale Fisteln sind seltene Komplikationen nach Revisionseingriffen, meist schwer zu diagnostizieren und mit einer hohen Letalität verbunden. Methodik. Stationäre Aufnahme eines 79-jährigen Patienten mit Flankenschmerzen. Vor 4 Jahren wurde ein 6 cm messendes BAA mittels EVAR und Iliaca-Side-Branch-Prothese in einem peripheren Haus ausgeschaltet. Es zeigten sich Iliacalaneurysmata beidseits mit einem Maximaldurchmesser von 8cm und einer bestehenden Endotension. Der Aneurysmasack wurde offen chirurgisch ausgeräumt und zwei zurückblutende Lumbalarterien wurden umstochen. Bei rechtsseitig verschlossenem Prothesenschenkel wurde ein extraanatomischer femoro-femoraler Cross-over-Bypass gelegt. Zwei Jahre später tritt bei dem Patienten eine akute gastrointestinale Blutung (Forrest Ib) auf. Die Gastroskopie und anschließende CT-Angiographie zeigten eine aorto­ duodenale Fistel zwischen Duodenum und ventraler Aortenprothese. In der notfallmäßig durchgeführten Laparotomie wird die EVAR-Prothese explantiert und die Aorta mittels V.  femoralis superficialis im Sinne eines monoiliacalen Bypasses rekonstruiert. Ein aus Bovina-Perikard genähter Trichter wurde zur Überbrückung des Missmatches zwischen Aorten- und Venendurchmesser verwendet. Zusätzlich wurde die A. iliaca interna mittels Veneninterponat revaskularisiert. Ergebnisse. Am 7. Tag postop. konnte der Patient auf die Normalstation verlegt und am 27. Tag in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden. Schlussfolgerung. Endotensionen und aortoduodenale Fisteln sind für sich allein seltene postinterventionelle Komplikationen, in der KombiGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts nation eine Rarität und in der Literatur nicht beschrieben. Gastrointestinale Blutungen nach mehrfacher Aortenchirurgie sollten in der Diagnostik kritisch betrachtet werden und an eine Fistel zwischen Aorta und Darm denken lassen. Die Explantation der EVAR und der autologe Ersatz mittels tiefer Beinvene bietet eine gute Behandlungsmethode bei Protheseninfekten.

Sekundäre Implantation von fenestrierten und gebranchten ­Stentprothesen nach konventioneller oder endovaskulärer ­Aortenrekonstruktion

Apposition von Stentprothesen im Aortenbogen und in der ­proximalen Aorta descendens thoracalis – verbesserte ­Konformation der neueren Stentprothesen?

Fragestellung. Die sekundäre endovaskuläre Therapie mit fenestrierten und gebranchten Stentprothesen (F/Br-EVAR) nach offener/endovaskulärer Operation eines Aortenaneurysmas kann Jahren nach dem primären Eingriff erforderlich sein und stellt eine therapeutische Herausforderung dar. Die Indikationen für sekundäre F/Br-EVAR sind vielfältig und beinhalten paraanastomotische Aneurysmen, Progression der aneurysmatischen Erweiterung oder Endoleckagen im pararenalen Segment. Ziel dieser Arbeit ist die eigenen Ergebnisse mit fenestrierten und gebranchten Prothesen bei vorbestehender Operation im aortoiliakalen Stromgebiet darzustellen. Material und Methoden. Die vorliegende Analyse umfasst alle Patienten einer prospektiv erhobenen Datenbank, die aufgrund eines juxtarenalen Aortenaneurysmas (JAA) oder thorakoabdominellen Aortenaneurysmas (TAAA) mittels sekundärer F/Br-EVAR im Zeitintervall zwischen März 2002 und Juni 2014 versorgt wurden. Untersucht wurden der primäre technische Erfolg, die perioperative Mortalität und Morbidität, das mittelfristige Überleben, die Rate von Endoleckagen und Reinterventionen während des Follow-up (FU). Ergebnisse. 133 Patienten (120 männlich, Durchschnittsalter 70±9,5 Jahre) unterzogen sich sekundäre F/Br-EVAR im o. g. Zeitintervall. Vorbestehende aortale Eingriffe beinhalteten konventionelle infrarenale Aortenrekonstruktion in 62,5% (n=83), standard EVAR in 26,3% (n=35), konventionelle thorakale Aortenrekonstruktion in 7,5% (n=10) und endovaskuläare thorakale Aneurysmausschaltung (TEVAR) in 3,7% (n=5) der Patienten. Indikation zur Operation war ein JAA in 51,8% und ein TAAA in 48.1% der Patienten. Der technische Erfolg betrug 94,7%. (126/133). Zielgefäße konnten in 98,6% erfolgreich mit Stentgrafts versorgt werden. Die 30-Tage-Mortalität betrug 3,7% (5/133). Das mittlere FU betrug 22,5±21 Monaten. Die kumulative Überlebensrate nach 1 und 3 Jahren war 91,2±3 und 81,1±4,6%. Die kumulative Offenheitsrate von Zielgefäßen nach 1 und 3 Jahren war 97,2±1,1%, und 96,3±1,2%. Die Freiheit von Reinterventionen betrug 91,6±3,1%, und 82,1±5,4% nach 1 und 3 Jahren entsprechend. Schlussfolgerung. F/Br-EVAR kann als Sekundärmaßnahme nach konventionellem Aortenersatz oder standard EVAR/TEVAR mit einer hohen technischen Erfolgsrate durchgeführt werden. Das Verfahren zeigt Durabilität über den mittelfristigen FU. Trotz spezieller technischer Probleme bei der Planung und Implantation der Prothesen aufgrund der vorbestehenden Eingriffe bietet das Verfahren geringere Mortalitäts- und Komplikationsraten im Vergleich zu offenen Revisionseingriffen.

Nothdurft S.1, Gawenda M.1, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Das gerade Design der thorakalen Stentprothesen kann bei bogennahen thorakalen Aortenpathologien zu mangelhafter Adaptation an der konkaven Zirkumferenz der Aortenwand führen, mit negativen Folgen (Typ Ia EL, Prothesenkollaps). Zwei Stentprothesen wurden daraufhin geändert, TAG® in CTAG® und ZenithTX2 in TX2 Proform®. Ist die Anpassung an der konkaven Seite mit den neuen Prothesen besser in unserem Kollektiv? Methodik. Von 1999 bis Juli 2013 erhielten 313 Patienten mit thorakalen und thorakoabdominellen Aortenpathologien eine thorakale Stentprothese. Anhand postoperativer CT-Auswertungen wurde die Apposition des Stents mittels eines morphometrischen Scores evaluiert (exzellent: zirkulär; gut: >2/3 zirkumferential/gap inner curve <1 cm; schlecht: <2/3 zirkumferential/gap inner curve >1 cm; Typ Ia Endoleak). Ergebnisse. 218 Patienten (149 männlich, 69 weiblich) mit einer proximalen Landungszone in der Zone 0 bis 3 nach Ishimaru wurden eingeschlossen. Bei 195 Patienten lagen postoperative CT-Untersuchungen zur Auswertung vor. Das Durchschnittsalter betrug 63,5 Jahre (20–91). Die Aortenpathologien waren in 41,7% TAA, 17,4% Aortendissektion, 17,4% Aortendissektion mit Aneurysmaausbildung, 11,5% traumatische Aortenverletzung, 5,5% penetrierendes Aortenulcus, 2,8% iatrogenes Aneurysma spurium, 2,3% intramurales Hämatom, 0,9% Marfan-Syndrom. Die proximale Landungszone lag bei 32,1% (n=70) in der Zone 3, bei 44,5% (n=97) in Zone 2, bei 12,8% (n=28) in Zone 1 und in 10,6% (n=23) in Zone 0. Bei 88 Patienten (40,4%) erfolgte die Implantation einer GORE®TAG® Endostentprothese, bei 94 (43,1%) die nachfolgende Conformable GORE®CTAG® Endostentprothese. Bei 6 Patienten (2,8%) wurde eine Zenith®TX1®Endostentprothese, bei 15 Patienten (6,9%) die Zenith®TX2® Stentprothese implantiert. Die nachfolgende Zenith®TX2® mit Proform™ kam bei 15 Patienten (6,9%) zum Einsatz. 109 Patienten erhielten eine conformable Stentprothese und 109 Patienten eine Stentprothese der Vorgängergeneration. In 95 Fällen war die Adaptation exzellent, in 78 gut und in 12 Fällen schlecht. Ein Endoleak Ia wurde bei 10 Patienten beobachtet. Im Vergleich ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich des Anliegens an die innere Aortenkurvatur (Gore TAG vs. Gore CTAG p=0,119; Zenith TX1/TX2 vs. Zenith TX2PF p=0,666). Im Vergleich zwischen den älteren Gore TAG mit der Zenith TX1/TX2 Prothese zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten der Cook Medical Prothese (p=0,005). Der Vergleich zwischen Gore CTAG und Zenith TX2PF ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied (p=0,28). Schlussfolgerung. Eine verbesserte Adaptation der neueren conformable Stentgrafts an die innere Aortenkurvatur im Vergleich zur Vorgängergeneration konnte nicht nachgewiesen werden.

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Oikonomou K.1, Katsargyris A.1, Ritter W.2, Verhoeven E.L.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Nürnberg, Germany, 2Klinik für Radiologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Nürnberg, Germany

Die LaVaCro-Studie: Langzeitergebnisse der Varizenoperation mit Crossektomie und Stripping der V. saphena magna: Ergebnisse nach 4 Jahren Papapostolou G.1, Altenkämper H. 2, Bernheim C.3, Broermann M.4, Dresler C.5, Flessenkämper I.6, Frings N.7, Hartmann M.8, Heisterkamp T.9, Jünger M.10, Steffen H.P.11, Stenger D.12, Temboulatov M.10, Mumme A.1 1 St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr Universität Bochum, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany, 2Praxis für Gefäßmedizin, Plettenberg, Germany, 3 Praxis für Gefäßmedizin, München, Germany, 4Artemed Fachklinik, München, Germany, 5Chirurgische Praxisgemeinschaft Northeim, Germany, 6 HELIOS Klinikum Emil von Behring, Gefäßzentrum Berlin Südwest, Germany, 7Mosel-Eifel-Klinik, Fachklinik für Venenerkrankungen, Bad Bertrich, Germany, 8Praxis für Dermatologie und Phlebologie, Freiburg, Germany, 9 Praxis für Dermatologie und Phlebologie, Gescher, Germany, 10Universitätsmedizin Greifswald, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Germany, 11 Venenzentrum Nordrhein-Westfalen, Klinik im Park, Hilden, Germany, 12 Gemeinschaftspraxis Dres. D. Stenger/E. Janthur/L. Rafi, Phlebologisch/ Proktologische Gemeinschaftspraxis, Saarlouis, Germany Fragestellung. Multizentrische Langzeitstudien mit hohen Fallzahlen nach Crossektomie und Stripping der Vena saphena magna (VSM) liegen nicht vor. Den in mehreren Studien und Registern erhobenen Daten zu den Rezidivraten der endovenösen Therapieverfahren stehen außerordentlich heterogene Daten der operativen Therapie gegenüber. Methodik. In einer von der Arbeitsgemeinschaft für Venenoperationen (VOP-AG) der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) initiierten prospektiven Multizenterstudie wurden in 12 Zentren 841 Patienten (1070 Extremitäten) mit einer Stammvarikose der VSM aufgenommen und entsprechend einem streng standardisierten Protokoll operiert. Primärer Endpunkt ist das hämodynamisch relevante saphenofemorale Rezidiv, definiert als eine Vene in der Crosseregion (Durchmesser ≥5 mm, Reflux >0,5 s) mit einer Verbindung zur V. femoralis com. Sekundäre Endpunkte sind die Rate duplexsonographisch nachweisbarer pathologischer Crossenrefluxe (Durchmesser <5  mm, Reflux >0,5  s), perioperative Komplikationen und neu aufgetretene Varizen nach dem REVAS-Klassifikation. Die klinischen und duplexsonographischen Kontrollen erfolgten 7 bis 14 Tage, 3 bis 4 Monate und ein Jahr postoperativ. Hiernach sind jährliche Kontrollen vorgesehen. Ergebnisse. Die Rate klinischer Rezidive lag ein Jahr postoperativ bei 6,4% (Follow-up-Rate 62,42%) und nach 2 Jahren bei 10,52% (Follow-upRate 33,73%). Die Rate duplexsonographischer Rezidive im Crossebereich betrug nach 3–4 Monaten 0,53% nach einem Jahr 2,24% und nach zwei Jahren 2,49%. Davon waren lediglich zwei (0,29%) zwei Jahre postoperativ hämodynamisch relevant (Durchmesser >5  mm). Vier Jahre postoperativ liegen zunächst die Daten eines Zentrums vor (Follow-upRate 63%) mit einer klinischen Rezidivrate von 10,2% und fehlendem Nachweis neu aufgetretener duplexsonographischer und hämodynamisch relevanter Rezidive im Crossebereich. Schlussfolgerung. Die unter standardisierten Bedingungen vorgenommene Crossektomie und Stripping-Operation weisen im Verlauf bis zu 4 Jahren eine geringe Rezidivrate auf.

Die Orbitasonographie als nichtinvasive Methode zur Abschätzung des Spinaldruckes nach langstreckigem endovaskulärem ­Aortenersatz Pfister K.1, Brückl C.1, Apfelbeck H.1, Ertl M.2, Schlachetzki F.2, Kasprzak P.M.1 1 Universitätsklinikum Regensburg, Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie, , Germany, 2Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Germany Fragestellung. Die Orbitasonographie ist inzwischen als schnell verfügbares und valides Diagnostikum zur Erfassung des erhöhten intrazerebralen Drucks und dessen Verlaufsbeurteilung etabliert. So reagiert der Sehnerv bei einem Anstieg des Hirndrucks mit einer Dickenzunahme.

Als Grenzwert wird ein Durchmesser von 6 mm betrachtet. Aufgrund der Liquorzirkulation in einem weitgehend geschlossenen System sollte auch ein erhöhter Spinaldruck zu einer Verbreiterung der Sehnervenscheide führen. Ziel dieser Studie war es, die Orbitasonographie als nicht-invasive Methode zur Abschätzung des Spinaldruckes nach langstreckigem endovaskulärem Aortenersatz zu evaluieren. Material und Methoden. 28 Patienten wurden präoperativ, unmittelbar postoperativ, am 1. und 2. postoperativen Tag sowie vor Entlassung in Horizontallage mittels B-Bild Ultraschall an beiden Augen untersucht. Hierzu wurde ein hochfrequenter Linearschallkopf (Toshiba Aplio 500™) mit einem speziellen Untersuchungsprogramm zur Reduktion der Sendeleistung verwendet, um eine Augenschädigung zu vermeiden. Zu jedem Untersuchungszeitpunkt wurden pro Auge mindestens 3 Messungen durchgeführt und der Median gebildet. Aufklärung und Einwilligung der Patienten sowie ein positives Votum der Ethikkommission lagen vor. Ergebnisse. Präoperativ und unmittelbar postoperativ unterschieden sich die Messungen an beiden Augen bei den einzelnen Patienten hochsignifikant (p<0,01). Die Durchmesser der Sehnervenscheide stiegen im Median um 0,3 mm an (von 4,8 auf 5,1 mm). Ebenso lagen die Werte am 1. postoperativen Tag alle über dem Ausgangsniveau. Hiermit korrelierte ein erhöhter Spinaldruck, der durch Ablassen von Liquor reduziert wurde. Im Verlauf nahm der Sehnervendurchmesser wieder ab, bis zur Entlassung das Ausgangsniveau erreicht wurde. Diskussion. Die Orbitasonographie ermöglicht nicht-invasiv die Messung des Sehnervendurchmessers als Parameter für erhöhte Druckwerte im Liquorsystem nach langstreckigem endovaskulärem Aortenersatz. Bislang existiert hierfür kein verbindlicher Grenzwert bei deutlichen, interindividuellen Schwankungen. Intraindividuell zeigten sich jedoch hochsignifikante Unterschiede prä- und postoperativ. Ab dem 2. postoperativen Tag nahm der Sehnervendurchmesser unter Ablassen von Liquor wieder kontinuierlich bis zum Ausgangsniveau ab. Schlussfolgerung. Mit der Messung der Sehnervenscheide durch die Orbitasonographie können nichtinvasiv erhöhte Druckwerte im Liquorsystem nach langstreckigem endovaskulärem Aortenersatz zeitnah erfasst werden. Somit kann sich diese Messmethode zu einem einfachen, bettseitigen Monitoring im perioperativen Management entwickeln, vor allem bei neurologisch nicht beurteilbaren Patienten („Nachbeatmung“) oder nicht funktionierendem Spinalkatheter.

Numerische Simulation der pulsatilen Hämodynamik in ­anatomischen 3D-Rekonstruktionen abdominaler ­Aortenaneurysmata mit Rupturpotential Preser F.1, Förster F.1, Teebken O.E.2, Fellmer P.3 1 Institut für Bio-Fluidmechanik, HTWK Leipzig, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Germany, 3Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. Während die Mortalität nach Ruptur abdominaler Aortenaneurysmata (AAA) unverändert hoch ist, orientiert sich die Prädiktion häufig noch am maximalen Durchmesser des Aneurysmas. In dieser Studie wird deshalb der Frage nachgegangen, ob zwischen geometrischen Parametern ausgewählter AAA und der Wandschubspannung (WSS) innerhalb des Lumens ein medizinischer Zusammenhang besteht. Methodik. Zur Quantifizierung der WSS und Visualisierung der Rezirkulationen im Inneren von AAA wurde mittels CFD (Computational Fluid Dynamics) die Auswirkung der Hämodynamik simuliert. Die Umhüllende des Lumens wurde dabei selbst als fest und unnachgiebig angenommen. Im Weiteren wurde für die CFD ein Geschwindigkeitsprofil in der noch nicht aneurysmatisch erweiterten Aorta sowie unterhalb der Bifurkation ein korrespondierender Druckverlauf über mehrere pulsatile Zyklen angesetzt. Das Blut wurde als homogenes Newtonsches Fluid konstanter Dichte und Viskosität definiert. Die diGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts

Abb. 2 9 a WSS, b Lumen mit ILT-Anschnitt, c Fließgeschwindigkeit und Rezirkulation

gitale Rekonstruktion der AAA erfolgte mit einem kommerziellen Tool anhand von DICOM-Bilddateien. Parallel wurden die geometrischen Größen zur Berechnung von Asymmetrie, Aussackung, Deformation und Tortuosität ausgemessen. Untersucht wurden insgesamt fünf Aneurysmata der abdominalen Aorta. Ergebnisse. Das Auftreten maximaler WSS (Peaks) ist in unterschiedlichen Regionen der AAA zu sehen und geht stets mit erhöhter Rezirkulation einher (. Abb. 2). Der Grad der Asymmetrie, Deformation und Tortuosität übt dabei einen vergleichsweise stärkeren Einfluss auf die WSS aus, als die generelle Aussackung des AAA. In Verbindung mit dem Kinking – unmittelbar am proximalen Hals des Aneurysmas – verändert sich die Lokation der maximalen WSS im klassischen Sinn der Hydrodynamik, so dass sich Regionen für das Auftreten von Peaks allein durch die Neigung der Centerlinie des Lumens beim Eintritt ins Aneurysma vorhersagen lassen. Je ausgeprägter das Kinking, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit erhöhter WSS, dies wird eindrucksvoll durch größere Rezirkulation bestätigt. Schlussfolgerung. Innerhalb abdominaler Aortenaneurysmata mit ausgeprägt asymmetrischer Morphologie zeigt der Stromlinienverlauf lokal auffällige Rezirkulationen, die einerseits Bereiche erhöhter WSS darstellen und andererseits einer gegebenenfalls intraluminalen Thrombosierung (ILT) abgewandt sind. Nach aktueller Erkenntnis sind dabei zeitlich veränderliche WSS für erhöhte Rupturwahrscheinlichkeiten in den betreffenden Regionen verantwortlich.

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Die endovaskuläre Behandlung von poplitealen Verschlussprozessen mittels GORE® TIGRIS® Vascular Stent – eine prospektive Studie Radunski J.1, Stehr A.1 1 Evangelisches Krankenhaus, Gefäßchirurgie, Mülheim an der Ruhr, Germany Fragestellung. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) betrifft 20% aller Patienten über dem 65. Lebensjahr. Zunehmend erkranken auch jüngere und somit berufstätige Patienten. Kurzstreckige Verschlussprozesse werden entsprechend der TASC-II-Kriterien mittels perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) und/oder Stentimplantation therapiert. Jedoch stellt das popliteale Segment durch die hohe mechanische Belastung (Scher- und Biegekräfte) eine besondere Herausforderung an die Stenteigenschaften dar. Ein vielversprechendes Konzept bietet hier das Stentdesign des GORE® TIGRIS® Stent. Material und Methoden. Innerhalb einer prospektiven Studie haben wir im Zeitraum vom 03/2012 bis 05/2014 insgesamt 49 Stents bei 39 Patienten im Bereich A. poplitea implantiert (24 m, 15 w, Durchschnittsalter: 76,6 Jahre). Implantationskriterien waren ein unzureichendes postinterventionelles Ergebnis nach primärer PTA. Alle Patienten hatten eine symptomatische pAVK (Rutherford Stadium II-V). Nach diagnostischer Angiographie der Becken-Beingefäße erfolgte zunächst eine PTA der Läsion; wenn hierdurch kein befriedigendes Revaskularisationsergebnis erreicht werden konnte, wurde in gleicher Sitzung die Stentimplantation mit dem GORE TIGRIS® Stent® vorgenommen. Die mittlere Stentlänge betrug 86,6 mm (40–100 mm). Eine Nachuntersuchung erfolgte jeweils drei (n=39), sechs (n=30) und zwölf (n=19) Monaten nach Implantation. Hier wurde sowohl das klinische Stadium, eine duplexsonographische Kontrolle vor und im Stent als auch der Knöchel-ArmIndex erfasst. Ergebnisse. Der technische Erfolg lag bei 100%. Im Follow-up konnte bis dato bei keinem der Patienten eine Stentfraktur nachgewiesen wer-

den. Die primäre Offenheitsrate betrug nach 3 Monaten 35/39 (89,7%), nach 6 Monaten 23/30 (76,6%) und nach 12 Monaten 14/19 (73,6%). Die sekundäre Offenheitsrate betrug nach 3 Monaten 37/39 (94,8%), nach 6 Monaten 27/30 (90%) und nach 12 Monaten 16/19 (84,2%). Das klinische Stadium verbessert sich postinterventionell bei allen Patienten. Bei den Patienten mit Stentverschluss (n=4) wurde im weiteren Verlauf ein femoropoplitealer Bypass implantiert, die In-Stent-Stenosen wurden mittels Drug-Eluting-Ballon angioplastiert. Diskussion. Das Stentdesign des GORE TIGRIS® Stent® scheint zumindest kurz- und mittelfristig den Anforderungen der Poplitealarterie gewachsen zu sein. Hierfür spricht dass im Beobachtungszeitraum keine Stentfraktur auftrat und wir eine hohe primäre als auch sekundäre Offenheitsrate beobachten konnten (89,7%/76,6%/73,6% bzw. 94,8%/90%/84,2%). Schlussfolgerung. Ob sich diese guten Ergebnisse auch im langfristigen Verlauf bestätigen, wird das weitere Follow-up zeigen.

Veröden und Kleben in einem Arbeitsgang: ein neues Prinzip in der endovenösen Therapie Ragg J.C.1 1 Klinik am Wittenbergplatz, Interventionelle Phlebologie, Berlin, Germany Fragestellung. Die heutigen thermookklusiven Techniken und ebenso ClariVein® oder Schaumverödungen haben den Nachteil, dass die Regression größerer Venen nur allmählich und oft trotz Kompressionsmittel symptomatisch (Verödungsreaktion, Verfärbungen, Residuen) erfolgt. Dieses Problem lösen Klebetechniken, da sie die Venenwände sofort miteinander verbinden und das Lumen minimieren. Allerdings wird dieser Vorteil derzeit durch kaum resorbierbare Acryl-Implantate im Umfang von mehreren Gramm erkauft (VenaSeal®). Eine Alternative könnte eine neue Methode sein, die eine Endotheldenaturierung durch Verödung mit punktförmigen Verklebungen kombiniert. Methode. In Vorbereitung einer klinischen Studie (SCLEROGLUE I) wurden an 18 Patienten (13 w, 5 m, 38–68 Jahre) während Mini-Phlebektomien 32 Venensegmente von 10–20 cm Länge und 6–12 mm Durchmesser (MW: 8,8) in situ isoliert, an einer Seite mit einem Ventil verschlossen und an der anderen Seite mit einer Schleuse versehen. Über ein koaxiales Doppelkathetersystem erfolgte zunächst eine Schaumverödung (Aethoxysklerol 1%, 1+4) und anschliessend eine punktweise Verklebung mit verschiedenen Acrylatklebern im Abstand von 5  cm. Die Ergebnisse wurden histologisch überprüft. Ergebnisse. In 29/32 Venensegmenten fand sich eine totale Endotheldenaturierung, während in 3/32 Segmenten eine Denaturierung von >90% vorlag. Die Verklebung war in 72/81 Klebestellen (88%) technisch erfolgreich. Der Verbrauch an Kleber betrug lediglich 3–6 mg (MW: 4,8 mg) pro cm Venenstrecke. Schlussfolgerung. Die vorgestellte Methodik scheint Einsparungen des Klebematerials von 80–90% zu ermöglichen. Welche initiale Reduktion des Venendurchmessers in vivo erzielt werden kann, ist noch ebenso wenig abzuschätzen wie der effektive Zeitaufwand. Sollte der klinische Einsatz an Stammvenen erfolgreich sein, würde die Methode eine punktionsfreie selektive Mitverödung von Perforansvenen und Seitenästen in gleicher Sitzung ermöglichen.

Optimierte exzentrische Kompression nach Verödungstherapie mit einem individuell geformten Silikongelpolster Ragg J.C.1 1 Klinik am Wittenbergplatz, Interventionelle Phlebologie, Berlin, Germany Hintergrund. Die Rückbildung von Varizen nach Verödungstherapien könnten mittels exzentrischer Kompression verbessert werden. Allerdings gab es hierfür bisher keine überzeugende professionelle Lösung.

Wir berichten über die Evaluierung des neuentwickelten Venartis® Silicone Gel Pad (SGP, Venartis® Inc./USA). Methoden. Das SGP besteht aus einer selbstklebenden Basisfolie, einem Silikongel, welches strangartig entlang des Varizenverlaufes aufgetragen wird und einem Deckfilm. Die Untersuchung umfasste 72 Patienten mit 88 oberflächlichen Varizen (Durchmesser 5,0–13,2  mm, MW 7,4 mm), die eine Schaumverödung (Aethoxysklerol 1–2% + Luft, 1+4) erhielten. Die Varizen wurden randomisiert für eine 14-tägige Kompression mit Kompressionsstrumpf KKL 2 (A) zuzüglich SGP oder (B) ohne SGP. Die Venendurchmesser wurden nach 2 und 8 Wochen mittels Ultraschall kontrolliert. Ergebnisse. Die Studiengruppe (A) zeigte eine Reduktion des Venendurchmessers von 65,8% (31,2–82,4%), gegenüber 39,4% (21,0–61,8%) in der Kontrollgruppe (B). Die Rate symptomatischer Verödungsreaktionen zeigte sich um 52% reduziert, Verhärtungen um 58% und Verfärbungen um 68%. 4/72 Patienten entfernten den Silikonverband nach 5–12 Tagen wegen geringer Missempfindungen, alle diese Fälle betrafen die Kniekehle. Kleine Hautirritationen, die weder Komfortgefühl noch Tragezeit beeinflussten, wurden in 8/72 Fällen beobachtet (11,1%). Andere unerwünschte Wirkungen oder Allergien traten nicht auf. Folgerung: Venartis® SGP ist eine sichere und effektive Modalität zur Komfortsteigerung und Beschleunigung der Rückbildung oberflächlicher Varizen nach Schaumsklerosierung. In Folgestudien werden die optimalen Gel-Dosierungen und der optimale Kompressionsdruck des ultraschalltransparenten SGP zu ermitteln sein.

Die interventionelle Variante der extraluminalen Valvuloplastie: Formung mittels katheter-injizierbarem Hyaluronsäuregel Ragg J.C.1 1 angioclinic Venenzentrum Berlin, Interventionelle Phlebologie, Germany Hintergrund. Das kurative Angebot venenerhaltender Therapien bei Stammveneninsuffizienz ist klein: CHIVA ist nicht streng venenerhaltend, und die extraluminale Valvuloplastie (EVP) wird nur in wenigen Fällen angewandt. Andererseits scheinen gerade frühe Stadien mit singulären Klappendefekten von einer EVP zu profitieren. Die endoluminale Laser-Valvuloplastie ist in Erprobung, jedoch potentiell endothelschädlich. Könnte es möglich sein, insuffiziente Venenklappenzonen durch Injektion von Hyaluronsäure-Gel so zu formen, dass ein orthograder Fluss resultiert? Methoden. In einer Untersuchung an 20 Patienten (12 w, 8 m; 38–67 Jahre) mit proximaler Stammveneninsuffizienz (VSM, Durchmesser 7,0– 11,4 mm, Segmentlänge 4–8 cm, HACH II) wurde ein 2% NASHA-Gel mit einem Quervernetzungsgrad von 2% (Macrolane 20/30) zur Verringerung des Lumens verwendet. Die Applikation erfolgt mit Sicherheits-Koaxialkanülen mit flexiblem Außenkatheter. Das Gel wird perivenös unter Ultraschallsicht konzentrisch eingebracht und so dosiert, bis eine Refluxelimination im Valsalva-Versuch im Stehen (Kippliege) resultiert. Auf externe Kompressionsmittel wurde verzichtet. Kontrollen erfolgten bisher nach 2, 12 und 26 Wochen. Ergebnisse. Die Wiederherstellung eines orthograden Flusses gelang in 19/20 Fällen (95%) mit Gelvolumina von 14–35 ml (MW: 21,3 ml). Nach 12 Wochen war in 18/19 Fällen (83,3%), nach 26 Wochen noch in 15/19 Fällen (78,95%) ein orthograder Fluss festzustellen. Es wurden keine unerwünschten Nebenwirkungen festgestellt. Schlussfolgerung. Die perivenöse Gel-Injektion scheint methodisch sicher und kurzfristig effektiv zur Wiederherstellung der Funktion von singulären Klappeninsuffizienzen der VSM, wobei wirkliche Klappenrestitutionen nur in einem Teil der Fälle nachweisbar sind. Injektionstechnik und Gele bedürfen weiterer Optimierung, um präzisere Depots mit weniger Materialeinsatz und längerer Wirkung herzustellen. Der Nachteil des langfristigen Wirkungsverlustes könnte durch gelegentliche Ergänzungsinjektionen ausgeglichen werden.

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Abstracts Die akute Aortendissektion Typ B ist lebensbedrohlich! Management und Prognose in einer konsekutiven Mono-Center-Studie Reutersberg B.1, Reeps C.1, Eckstein H.-H.1 1 Technische Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Fragestellung. Bei der akuten Aortendissektion Typ B (AOD Typ B) orientiert sich die konservative und/oder endovaskuläre/operative Therapie an der Symptomatik (Schmerzen, exzessive Hypertonie, Malperfusion, Ruptur) und/oder der raschen Expansion der thorakalen Aorta. Wir berichten über die klinische Präsentation, die Behandlungsverfahren und den klinischen Verlauf einer konsekutiven Serie von Patienten mit akuter AOD Typ B. Patienten und Methode. Retrospektive Analyse von 70 prospektiv dokumentierten Patienten (73% männlich, Alter 61±13 Jahre, 1-mal MarfanSyndrom), welche im Zeitraum 2004–2013 aufgrund einer <14 Tage aufgetretenen akuten AOD Typ B behandelt worden sind. Datenerhebung anhand elektronisch archivierter Patientenakten. Nachuntersuchungen [mittleres Follow-up (FU) 2,7 Jahre] erfolgten nach 1, 3 und 6 Monaten, danach jährlich. Die CT-Angiographie erfolgte bei Aufnahme, nach 2–5 Tagen, <30 Tagen und danach in 3- bis 12-monatigen Intervallen. Endpunkte dieser Studie sind: Letalität im Krankenhaus und im FU sowie krankheitsassoziierte Komplikations- und Expansionsraten. Statistische Aufarbeitung mittels Fisher exact-, χ2-Test und ANOVA. Ergebnisse. Alle 70 Patienten wurden intensiv-medizinisch überwacht (−14 Tage). Akute Symptome (Mehrfachnennungen) beinhalteten thorakale und abdominale Schmerzen (76 bzw. 31%), exzessive Hypertonie (29%), viszerale/Extremitätenischämie (11%) und Kreislaufschock in 7%. Bei insgesamt 11 Patienten (15,7%) kam es <14 Tage zu einer thorakalen Aortenruptur, die in 9 Fällen notfallmäßig endovaskulär/operativ versorgt wurde. Bei 33 Patienten (47%, mittleres Alter 58±14 Jahre, 78% männlich) erfolgte eine alleinige konservative Therapie, 37 Patienten (53%, mittleres Alter 64±12 Jahre, 67% männlich) wurden operiert (54% TEVAR, 13% Bypasses, 33% kombiniertes Vorgehen). Bei 18 Patienten kam es <14 Tagen nach initial komplikationslosem Verlauf zu Komplikationen: Frühexpansion (33%), Malperfusion (22%), persistierende therapierefraktären Schmerzen/exzessive Hypertonie (26%/19%). Die Krankenhausletalität betrug in der konservativ und operativ behandelten Gruppe 6,1% bzw. 10,8% (6 Patienten mit Aortenruptur). Bei weiteren 11 operierten Patienten (30%) kam es zu AOD-/prozedural bedingten vaskulären oder neurologischen Komplikationen. Bei 11 Patienten war eine Re-Intervention (z. B. Revaskularisierungen, Amputationen, Darmresektionen) notwendig. Im FU verstarben weitere 6,4% der konservativ behandelten (1-mal kardial, 1-mal Tumor) und 0% der operierten Patienten. Eine sekundäre Expansion der thorakalen Aorta auf >50 mm wurde bei 28% der konservativ und 9% der operativ behandelten Patienten beobachtet (p=0,049). Schlussfolgerung. Die akute AOD Typ B stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar, welches in der Mehrzahl der Fälle einer operativen/ endovaskulären Behandlung bedarf. Im Langzeitverlauf kommt es nach rein konservativer Therapie zu einer signifikant häufigeren sekundären Expansion des thorakalen Aortendurchmessers.

Langzeitergebnisse nach cruro-pedaler Bypasschirurgie und freiem Gewebetransfer Ritter R.-G.1, Schirmer S.2, Fansa H.2 1 Klinikum Bielefeld, Klinik für Gefäß- und Endovaskular-Chirurgie, Germany, 2 Klinikum Bielefeld, Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie – Handchirurgie, Germany Fragestellung. Der Verlust der Fußsohle durch eine plantare Phlegmone oder der Verlust der Weichteildeckung der Ferse mit Osteomyelitis des Calcaneus gehen bei Patienten mit peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen häufig mit dem Verlust der Extremität einher. Beson-

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ders betroffen sind Diabetiker. Die periphere arterielle Revaskularisation alleine reicht zum Erhalt einer belastungsfähigen Extremität meist nicht aus. Die Rekonstruktion der Weichteile stellt in diesen Situationen eine besondere Herausforderung dar. Methodik. Zwischen 2007 und 2013 wurden bei 18 Patienten, die von ihrer Komorbidität her grundsätzlich geeigneten gewesen sind, bei schwersten Weichteilschäden des Fußes in einem ein- oder zweizeitigen Vorgehen ein autologer cruraler oder pedaler Bypass angelegt und der Gewebedefekt mit einer freien Lappenplastik (Parascapularlappen 12mal, Latissimus dorsi Lappen 4-mal, ALT 2-mal, arterialisierte venöse Durchflusslappenplastik 1-mal) gedeckt. Dabei wurde die den Lappen versorgende Arterie auf die Bypassvene anastomosiert. Im Februar 2014 wurden alle Patienten zur Nachuntersuchung einbestellt. Ergebnisse. Von den 18 Patienten, davon fünf Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 67 Jahren waren im Nachuntersuchungszeitraum (10 Monate bis 7 Jahre) drei verstorben und vier amputiert; zwei Patienten wurden nicht erreicht. Die übrigen neun Patienten konnten nachuntersucht werden und wiesen alle eine Mobilität außerhalb des Hauses auf. Drei Patienten benötigten einen Rollator, fünf einen Gehstock und ein Patient gar kein Hilfsmittel. Von den neun amputationsfrei überlebenden Patienten bedurften sechs eines arteriellen Serviceeingriffes zum Erhalt der Revaskularisation und drei einer Weichteilrevision im Verlauf. Alle neun Patienten hatten zum Nachuntersuchungszeitpunkt einen offenen Bypass und eine vollständig eingeheilte Lappenplastik. Gründe für die Amputation waren einmal ein Bypassversagen, einmal eine Lappennekrose und zweimal eine nicht beherrschbare Weichteilinfektion. Schlussfolgerung. Die cruro-pedale Bypassanlage ist in Kombination mit einem freien Gewebetransfer bei geeigneten Patienten in der Lage, auch bei ausgedehnten Zerstörungen der pedalen Weichteile eine belastungsfähige Extremität langfristig wiederherzustellen und die Mobilität zu erhalten.

Beeinflusst der kontralaterale Karotis-Verschluss die Morbidität nach Karotis-Revaskularisation? Eine retrospektive Single-CenterAnalyse Rohlffs F.1, Debus E.S.1, Larena-Avellaneda A.1, Kölbel T.1, Diener H.1, Tsilimparis N.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik für Gefäßmedizin, Germany Fragestellung. Die Datenlage über den Einfluss des kontralateralen Karotisverschlusses (KKV) auf Carotisendarteriektomie (CEA) ist widersprüchlich. Zur Minimierung der Insultrate wird für diese Situation daher das Carotis-Stenting (CAS) als Alternativverfahren postuliert. Diese Studie untersucht den Einfluss des KKV auf CEA. Methodik. Retrospektive Analyse von Patienten, die aufgrund einer symptomatischen Karotisstenose mit und ohne KKV in unserer Einrichtung operiert wurden. Primäre Endpunkte waren postoperativ neuaufgetretene zentralneurologische Ereignisse sowie neurologische Ereignisse aufgrund ipsilateralen Läsionen und Tod. Der Einfluss des Neuromonitoring auf die Shunteinlage wurde ebenso untersucht. Ergebnisse. Es wurden innerhalb von 2 Jahren 105 CEAs bei Patienten mit symptomatischen Läsionen durchgeführt. 13 Patienten hatten einen KKV (12,4%), während 69 eine relevante kontralaterale Stenose (66%) und 23 keine relevante kontralaterale Stenose (22%) aufwiesen. Ein Neuromonitoring wurde bei 8 Patienten mit KKV (62%) und 65 Patienten (71%) ohne KKV angewendet (p>0,1). Ein Shunt wurde bei 8 Patienten mit KKV (62%) und 39 Patienten ohne KKV (42%) benutzt (p>0,1). Nur drei von 8 Patienten mit KKV und Neuromonitoring benötigten aufgrund eines Potentialabfalls einen intraoperativen Shunt, sodass 5 Patienten mit KKV ohne Shunt operiert wurden. Drei Patienten ohne KKV (3%) und 2 Patienten mit KKV (15%) hatten eine zentralneurologische Verschlechterung oder neuaufgetretene neurologische Auffälligkeit (p=0,1). Zwei von diesen Patienten ohne KKV wiesen eine Verschlechterung aufgrund neuaufgetretener ipsilateraler Läsion (2%),

ein Patient (7%) mit KKV (p>0,1) auf. Es gab ein postoperatives neurologisches Ereignis bei Primärnutzung von Shunts bei Patienten mit KKV und ein weiteres bei Patienten, die einen Shunt bei Potentialabfall benötigten (p=0,6). In beiden Gruppen traten keine Todesfälle auf. Schlussfolgerung. Das Risiko eines Schlaganfalles erscheint höher in Patienten mit KKV, obwohl dieser Unterschied aufgrund der geringen Fallzahl in unserer Patientenkohorte statistisch nicht signifikant war. Die primäre Anwendung von Shunts bei Patienten mit KKV zeigte keinen signifikanten Vorteil im Vergleich zum selektiven Shunteinsatz nach Neuromonitoring.

Komplikationsmanagement radikaler Phlebektomie mit iatrogener Verletzung der A. und V. femoralis, sowie des N. femoralis Rosch F.1, Sadeghi M.1, Schmutterer M.1 1 Klinikum Landkreis Erding, Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Die typische Crossektomie und Exhairese von Stammvenen stellt eine standardisierte und bewährte operative Versorgung von Varizen dar. Nach einer Studie von Noppeney 2005 liegt das Komplikationsrisiko bei ca. 50.000 untersuchten „Beinen“ für arterielle Verletzungen bei 0,0028%, für Verletzungen der V. femoralis bei 0,04% und Nervenverletzungen des N. tibialis bei 0,0165%. Daraus ergeben sich entsprechende Qualitätsrichtwerte für die operative Versorgung der V. saphena magna: intraoperative Gefäßverletzungen <0,05%, tiefe Venenthrombose <1,00%. Und dennoch kann es trotz aller Routine oder gerade deshalb auch zu massiven Komplikationen kommen. Material und Methode. Wir möchten den Fall einer 48-jährigen Patientin aufzeigen, bei welcher im April 2013 in Jordanien bds. eine Crossektomie und Exhairese der V.  saphena magna durchgeführt wurde. Linksseitig kam es dabei laut Op.-Bericht zu einer massiven Blutung. Im postoperativen Verlauf zeigte sich dann eine massive Schwellung, blaulivide Verfärbung und ein Pulsverlust. Noch in Jordanien wurde dann links ein femoro-femorales PTFE-Interponat implantiert. Mit einer im Anschluss daran verspätet festgestellten tiefen Venenthrombose wurde die Patientin dann in unserer Klinik vorstellig. Bei drohendem Extremitätenverlust war dringlich eine Rekonstruktion arteriell als auch venös mit Thrombolyse der V. femoralis (Trellis Katheter) und Wiederherstellung des venösen Abflusses. Bei bestehender Infektsituation der implantatierten PTFE Prothese und iatrogen verursachter Resektion der V.  femoralis erfolgten die Rekonstruktionen bei fehlendem autologen Material durch hand-made bovinem Pericardpatch (Vascugard). Ergebnisse. Intraoperativ zeigten sich gravierende Verletzungen sowohl des arteriellen und venösen Systems, als auch Verletzungen des N. femoralis. Nach aufwendigen arteriellen und venösen Rekonstruktionen konnte dann bei der Patientin eine erfolgreiche Reperfusion und Rekanalisierung erzielt werden. Schlussfolgerung. Auch ein so standartisiertes Op Verfahren wie die Crossektomie und Exhairese der V.  saphena magna birgt intraoperativ die Gefahr von ausgedehnten Komplikationen, so dass deren Erkennung und frühzeitige Beherrschung entscheidend für das weitere Outcome der Patienten ist. Titel: Komplikationsmanagement radikaler Phlebektomie mit iatrogener Verletzung der A. und V. femoralis, sowie des N. femoralis

Gibt es neue Therapieansätze bei Armvenenthrombosen durch TOS Rosch F.1, Sadeghi M.1, Schmutterer M.1 1 Klinikum Landkreis Erding, Gefäßchirurgie, Germany

können dagegen die Komplikationsraten und Eingriffszeiten deutlich reduzieren. Bei 3 Patienten mit z. T. rezidivierender Armvenenthrombose und bisher alleiniger systemischer Fibrinolyse führten wir eine Rekanalisation der V.  brachialis, axillaris und subclavia mittels Trellis-Katheter durch. Präoperativ wurde ein Thoracic-outlet-Syndrom als Ursache der Thrombose diagnostiziert. Ergebnisse. In allen Fällen konnte eine komplette Rekanalisation der verschlossenen tiefen venösen Strombahn erreicht werden. Mittels anschließender operativer Sanierung des TOS im Intervall konnte zugleich eine Rezidivthrombose im bisherigen postoperativen Kontrollzeitraum verhindert werden. Diskussion. Die pharmakomechanische Thrombektomie bietet heute die Möglichkeit einer zielgerichteten Thrombolyse ohne das Risiko systemischer Blutungskomplikationen. Schlussfolgerung. Zur Rezidivprophylaxe bei Armvenenthrombosen muss an die Diagnostik und dann mögliche Therapie des Thoracic-outlet-Syndroms gedacht werden.

Extremitätenischämien und Blutungen als Folge der Implantation von kardiopulmonalen Unterstützungssystemen (ECMO) Sagban T.A.1, Schelzig H.1, Lichtenberg A.2, Dalyanoglu H. 2 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Germany, 2Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie, Germany Fragestellung. Extrakorporale Membranoxigenation und extrakorporale Herzunterstützung (ECMO/CPS) sind potentiell lebensrettende Techniken für Patienten im kardiopulmonalem Kollaps. Komplikationen dieser Methode beinhalten Ischämien und Blutungen der unteren Extremitäten aufgrund der notwendigen Femoralarterienkanülierung. Wir untersuchten das Outcome bei Patienten die eine ECMO/CPS angelegt bekommen hatten, speziell die Extremitätenischämie und die Blutungskomplikationen der Kanülierungszugänge. Patienten und Methode. Alle Patienten an der Universitätsklinik Düsseldorf, die über einen Zeitraum von 5 Jahren (2009–2014) eine ECMO/ CPS implantiert bekamen, wurde bezüglich der Kanülierungs-, und Perfusionsstrategie, Morbidität, Mortalität und Extremitätenischämie retrospektiv untersucht. Potentielle Prediktoren der Extremitätenischämie waren Alter, Geschlecht, Body suface Area (BSA), Body-MassIndex (BMI), Zeitspanne zwischen Anlage der arteriellen Kanüle und Beinperfusionskanüle und Kanülengröße. Ergebnisse. 100 Patienten wurden mit einer ECMO/CPS versorgt. 85/100 (85%) Patienten wiesen eine Femoralarterienkanülierung auf. Von diesen erhielten 53/85 (62,3%) Patienten eine Beinreperfusionskanüle zur antegraden Perfusion der A. femoralis superficialis (AFS), gespeist über eine Verbindung zum ECMO/CPS Kreislauf. 20% der Patienten waren anamnestisch mit einer pAVK bekannt. Patienten mit Extremitätenischämie waren signifikant jünger als die, die keine Ischämie entwickelten (p<0,0001). BSA und BMI waren keine prädiktiven Faktoren für eine Extremitätenischämie. Insgesamt war die 30-Tages-Mortalität nach Etablierung der ECMO/CPS Therapie bei 63%. Eine Korrelation zwischen Extremitätenischämie und Mortalität konnte nicht gezeigt werden. Diskussion. Jüngere Patienten scheinen ein erhöhtes Risiko für eine Extremitätenischämie zu haben wenn die Leistenarterie zur Etablierung einer ECMO/CPS kanüliert wird. Schlussfolgerung. Eine zeitnahe, prophylaktische, offen chirurgische AFS-Kanülierung scheint morbiditätssenkend zu sein.

Material und Methode. Die alleinige systemische Lyse bei Thrombosen der tiefen Venen ist bekanntermaßen mit hohen Komplikationsraten behaftet und weist abhängig vom Alter der Thrombose häufig nur partielle Rekanalisationen auf. Kombinationstherapien mit kathetergestützter mechanischer Thrombusentfernung und lokoregionärer Lyse Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Thrombophilie und Agenesie der Vena cava inferior als seltene Ursache der tiefen Venenthrombose Sagban T.A.1, Wagenhäuser M.U.1, Oberhuber A.1, Schelzig H.1, Duran M.1 Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Germany Fragestellung. Das Fehlen des infrahepatischen Anteiles der Vena cava (AVCI), ist ein seltener Befund. AVCI scheint mit einer erhöhten Rate von Thrombophilie vergesellschaftet zu sein, aktuelle Literatur hierzu ist jedoch widersprüchlich. Patienten und Methoden. Zwischen 1982 und 2013 wurden 41 Patienten (29 männlich, mittleres Alter 28 SD 11 Jahre) mit einer AVCI an der Universitätsklinik Düsseldorf diagnostiziert. Anhand von Anamnese, klinischer Untersuchungen, Bildgebung und Thrombophiliediagnostik wurde eine Risikocharakterisierung bei diesen Patienten durchgeführt. Literaturrecherche zwischen 1993 und 2013 ergab 123 weitere publizierte Fälle zur Erweiterung der Fallgruppe. AVCI-Patienten wurden verglichen mit iliocavalen Thrombosepatienten ohne AVCI (NoAVCI), die während der gleichen Periode diagnostiziert und behandelt wurden (n=168; 78 männlich; mittleres Alter 38 SD 17 Jahre). Ergebnisse. Junge Männer waren öfter als Frauen von einer AVCI betroffen. Analyse der betroffenen Extremitäten mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) ergab einen statistischen Unterschied bezüglich des relativen Risikos oder Prävalenz für eine beidseitige oder rechtsseitige TVT in AVCI-Patienten, verglichen mit NoAVCI-Patienten (p=0,049 resp. p=0,002). Die linksseitige TVT war meistens assoziiert mit NoAVCI-, statt mit AVCI-Patienten (Prävalenz 18,2% in AVCI vs. 49,4% in NoAVCI; p<0,0001). Faktor V Leiden Mutation (FVL), 5,10-Methylentetrahydrofolat Reduktase (MTHFR) Polymorphismus und Hyperhomocysteinemie sind individuell assoziiert mit einem erhöhten TVT-Risiko in AVCI-Patienten. Die Prävalenz von FVL in AVCI-Patienten betrug 16,4% vs. 4,8% in NoAVCI-Patienten (p=0,001), MTHFR 12,7% vs. 3,6% (p=0,005) und Hyperhomocysteinemie 12,1% vs. 3,0% (p<0,0001). In einer logistischen Regressionsanalyse konnten diese Variablen als unabhängige Risikofaktoren identifiziert werden. Aplasie der rechten Niere und Hypoplasie der linken Niere waren in einer multivarianten Analyse signifikant öfter in AVCI-Patienten zu finden. Diskussion und Schlussfolgerung. Patienten mit einer AVCI zeigen ein typisches Spektrum von AVCI-assoziierten TVT Charakteristika: AVCI ist häufiger bei jungen Männern zu finden, erstdiagnostiziert durch eine proximale TVT, nicht unbedingt verursacht durch komplexbildende Faktoren wie Immobilisation. Hereditäre Gerinnungsstörungen scheinen ein größerer beisteuernder Faktor für eine TVT in AVCI-Patienten zu sein.

EVAR mit CO2: bei Patient mit multiplen PAUs und mykotischem Aneurysma Schaffler A.1, Koter S.1, Cohnert T.1, Portugaller R.2 1 Universitätsklinik für Chirurgie der medizinischen Universität, Abteilung für Gefäßchirurgie, Graz, Austria, 2Universitätsklinik für Radiologie der medizinischen Universität Graz, Abteilung für vaskuläre und interventionelle Radiologie, Austria Fallbericht. Im September 2012 wurde bei einem 71-jährigen Patienten im Rahmen der Kontrolluntersuchung eines seit 2002 bestehenden Aneurysmas (Durchschnitt: 2,5 cm) der linken A. femoralis communis (AFC) ein penetrierendes atherosklerotisches Ulkus (PAU) der A. thoracalis descendens als Zufallsbefund entdeckt und endovaskulär mittels Stent versorgt. Bei Reevaluierung des Aneurysmas der linken AFS im April 2013 zeigte sich eine starke Progredienz (Durchschnitt: 5 cm). Im präoperativen MRT präsentierten sich ein neu aufgetretenes pararenales Aortenaneurysma (Durchschnitt: 4,2 cm) und ein Aneurysma (Durchschnitt: 2 cm) der rechten A. iliaca externa (AIE). Es erfolgte eine ergebnislose Infektabklärung bei Fieber und erhöhten Entzündungs-

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werten (Leukopenie 3,4 G/l; CRP 30,8 mg/l). Bei Verdacht auf mykotisches Aneurysma wurde eine differenzierte Erregerdiagnostik (Syphilis, Tuberkulose, Burzellose, Salmonellen, Gonorrhö…) durchgeführt, die negativ ausfiel. Die EVAR der Aneurysmen der Aorta abdominalis und der AIE rechts wurden aufgrund der chronischen Niereninsuffizienz (GFR 40,5  ml/min) unter CO2-DSA durchgeführt. Postoperativ bestand Dialysepflicht. Im Oktober 2013 verstarb der Patient. Trotz der negativen Erregerdiagnostik spricht der Verlauf für ein mykotisches Aneurysma. Eine potenzielle Infektion mit Q-Fieber wurde nicht ausgeschlossen. Schlussfolgerung. Bei PAUs ist eine Nachsorge in kurzen Intervallen (3 Monaten) mit MRT/MRA erforderlich, um eine rasche Progredienz frühzeitig zu erkennen. Durch die CO2-DSA ist sogar bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine endovaskuläre Versorgung multipler arterieller Läsionen möglich.

Nutzen und Wert der neuen Ultraschalltechniken 3D, 4D und ­Bildfusion zur EVAR-Nachsorge im Vergleich zur Standard­ untersuchung mit 2D-CEUS Schierling W.1, Apfelbeck H.1, Kasprzak P.M.1, Janotta M.1, Hennersperger C.2, Pfister K.1 1 Chirurgische Universitätsklinik Regensburg, Gefäßchirurgie, 2Fakultät für Informatik, Technische Universität München Fragestellung. Endovaskulär behandelte Aortenaneurysmen benötigen eine lebenslange Nachsorge. Um wiederholte Strahlenexpositionen sowie Applikationen iodhaltigen Kontrastmittels bei der CT-Untersuchung zu vermeiden, wurden in den letzten Jahren neue Ultraschalltechniken wie 3D- und 4D-Ultraschall sowie die Technik der Bildfusion entwickelt. Die Kontrastmittel-unterstützte Untersuchung (CEUS) mittels 2D-Ultraschall ist bereits fest etabliert. Ziel der folgenden Studie war es, Nutzen und Wert der neuen Ultraschalltechniken zur EVARNachsorge im Vergleich zu Standard-2D-Technik in der klinischen Routine zu evaluieren. Material und Methoden. Zusätzlich zum Standard-Nachsorgeprotokoll wurden deshalb 20 Patienten mittels 3D-Ultraschall (Hitachi und Curefab), 4D-Ultraschall und Bildfusion untersucht. Ergebnisse. Die verschiedenen Untersuchungstechniken waren bei allen 20 Patienten erfolgreich durchführbar. Der zusätzliche Zeitaufwand betrug ca. 10 min. Der Aneurysmadurchmesser konnte mittels Curefab-3D, 4D und der Bildfusion bestimmt werden. Volumenmessungen waren mit Curefab-3D und 4D möglich. Die Endoleakdiagnostik mittels CEUS ermöglichten Hitachi-3D, Curefab-3D und die Bildfusion. Insgesamt 2 der 20 Patienten hatten ein Endoleak Typ II. Da der endovaskuläre Stentgraft die Aortenmorphologie ändert, war ein postoperatives CT innerhalb von 4 Wochen für eine erfolgreiche Bildfusion unabdingbar. Diskussion. Bei eindeutig geschrumpftem Aneurysmadurchmesser sowie einfachem Endoleak Typ II ist eine weiterer 3D- oder 4D-Diagnostik nicht erforderlich. Insbesondere beim komplexen Typ II-Endoleak mit mehreren zu- und abführenden Arterien oder nach frustranem Embolisationsversuch kann die Visualisierung und Identifizierung der zu- und abführenden Arterien durch den 3D-Ultraschall oder die Bildfusion deutlich verbessert werden. Die Bildfusion ermöglicht vor allem in Grenzfällen eine definitive Aussage über die Aneurysmagröße im Vergleich zum postoperativen CT, da die Messung des Durchmessers an korrespondierenden CT- und Ultraschall-Bildern erfolgt. Die Volumetrie ist nur bei gut abgrenzbarem Aneuyrsmasack infrarenal bis zur Iliakalgabel sinnvoll durchführbar. Schlussfolgerung. Der 3D-Ultraschall und die Bildfusion ermöglichen eine deutlich verbesserte Endoleak-Visualisierung und -Identifizierung. Mittels Bildfusion kann eine eindeutige Aussage über die aktuelle Größe des Aneurysmas im Vergleich zu postoperativ getroffen werden und zwar ohne erneute CT-Bildgebung. Probleme der Aneurysma-Vo-

lumetrie sind die Festlegung der Enden des Aneurysmasacks sowie Auslöschungsartefakte, z. B. durch Onyx.

Erste klinische Ergebnisse der endovenösen Lasertherapie (ELT) zur Okklusion insuffizienter Stammvenen mit Thullium (Tm) Laser (1940 nm) und radialer Lichtapplikation Schmedt C.-G.1, Esipova A.1, Dikic S.1, Demhasaj S.1, Comsa F.1, Sroka R.2 1 Diakonie-Klinikum Schwäbisch Hall, Klinik für Gefäßchirurgie, Gefäßzentrum, Germany, 2Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Laser-Forschungslabor, LIFE-Zentrum, Germany Einleitung und Ziel. Experimentelle und klinische Untersuchungen deuten darauf hin, dass die ELT mit Wellenlängen im Spektralbereich hoher Wasserabsorption Vorteile im Vergleich zur ELT mit anderen Wellenlängen hat. Die Emissionswellenlänge des Tm-Lasers liegt mit 1940 nm in einem lokalen Absorptionsmaximum von Wasser bei vernachlässigbarer Hämoglobinabsorption. Mit der hier vorgestellten Untersuchung wurde überprüft, ob die ELT mit Tm-Laser effektiv und sicher anwendbar ist und einen hohen Komfort für Patienten ermöglicht. Materialien und Methoden. Unizentrische, prospektive Beobachtungsstudie mit standardisierter Dokumentation aller konsekutiven ELT (Tm, 1940 nm) Prozeduren im Zeitraum von 21.06.2013 bis 28.02.2014. Allgemein- oder Spinalanästhesie und Tumeszenz. Radialfaser, Rückzug 1 mm/s. Simultane Mini-Phlebektomie und Perforansvenenligatur. Erhebung der Patientendaten und der techn. Details der Prozeduren. Standardisierte Befragung, klinische und farbcodierte Duplexsonographie präoperativ, 3 Tage, 4 Wochen und 6 Monate postoperativ. Ergebnisse. Im Beobachtungszeitraum wurden 72 ELT (Tm, 1940 nm) Prozeduren bei 55 Patienten (w=34, m=21) mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahre (23–90 Jahre) durchgeführt. Der max. Durchmesser der V. saphena magna (VSM n=59) betrug durchschnittlich 7,5 mm (3,7– 11,3 mm) und der V. saphena parva (VSP n=13) durchschnittlich 5,3 mm (3,0–10,0 mm). Die longitudinale endovenöse Energiedichte (LEED) betrug bei VSM im Mittel 64,3 Joule/cm (40,3–98,2 Joule/cm) und bei VSP im Mittel 51,0 Joule/cm (37,6–72,7 Joule/cm). Die Okklusion der Vene und Elimination des Refluxes wurde bei 72/72 (100%) der Stammvenen erreicht. Die max. nicht okkludierte Stumpflänge betrug durchschnittlich 6,0  mm (1,0–20,0  mm). Der max. Durchmesser der VSM wurde postoperativ durchschnittlich um 1,6 mm (21,3%; p<0,05) reduziert. Bei VSP betrug die Reduktion durchschnittlich 2,0  mm (37,7%; p<0,05). Eine Propagation des endovenösen hitzeinduzierten Thrombus (EHIT) wurde bei 1/72 (1,4%) beobachtet. Weitere unerwünschte Ereignisse waren: Parästhesie 10/72 (13,9%), Ekchymose 1/72 (1,4%), Lymphozele 1/72 (1,4%) und Hyperpigmentierung 1/72 (1,4%). Die maximale postoperative Schmerzintensität (NAS 0–10) betrug durchschnittlich 1,3 (1–3), im Mittel wurden postoperativ 1,8 (1–10) Analgetika-Einzelgaben appliziert. Die normale körperliche Aktivität wurde durchschnittlich nach 3 Tagen (1–21) erreicht. Schlussfolgerung. Die ELT mit Tm-Laser bei einer Wellenlänge von 1940  nm und radialer Applikation eliminiert effektiv den Reflux in der behandelten Stammvene und reduziert den Durchmesser signifikant. Das Risikoprofil korreliert mit der segmentalen Radiofrequenztherapie. Die geringe postoperative Schmerzintensität und der geringe postoperative Analgetikabedarf mit rascher Rekonvaleszenz deuten auf einen hohen Patientenkomfort hin.

Telemedizin in der Gefäßchirurgie: Ergebnisse aus 13 Jahren Schmidt C.A.1, Schmidt-Weitmann S. 2, Lachat M.1, Brockes C.2 1 Universitätsspital Zürich, Klinik für Herz-und Gefässchirurgie, Switzerland, 2 Universitätsspital Zürich, Klinische Telemedizin, Switzerland Fragestellung. Das Universitätsspital Zürich (USZ) bietet einen email basierten Online Service für medizinische Konsultationen an. Seit 1999

wurden über 40.000 Anfragen aus allen medizinischen Fachbereichen von Fachärzten beantwortet. Das Ziel dieser Studie war, die Datenbank der USZ Onlineberatung hinsichtlich spezifisch gefäßchirurgischer Fragestellungen zu analysieren. Das Nutzerprofil der „telemedizinischen Patienten“, Ihre Fragen sowie die Antworten sollten charakterisiert werden. Methode. In einer retrospektiven, monozentrischen Studie wurden innerhalb eines Zeitraums von 13 Jahren 40.062 Fragen analysiert und 643 Fragen (1,6%) mittels 22 ICD-10 Codes gefiltert. Nach Ausschluss aller für die Gefäßchirurgie nicht relevanten Anfragen wurden 139 Fragen (0,34%) für die weitergehende Analyse ausgewählt. Die Methode der induktiven Kategorienbildung, nach Mayring, wurde angewandt. Alle Anfragen wurden in acht Kategorien eingeteilt: Profil des Fragestellers, Diagnosen, Art und Dauer der Symptome, Medikation, Voroperationen und Vorerkrankungen, Erwartungen an den Online Service, Antworten des Online Services und der Grad der Patientenzufriedenheit. Ergebnisse. 61,2% waren Frauen, 38,8% Männer (Mittleres Alter 43±17,3 Jahre). Die Mehrheit der Fragesteller (79,1%) stellten Fragen zur eigenen Gesundheit. Venöse Krankheitsbilder machten 62,6% aller Fragen aus. Arterielle Krankheitsbilder wie z.  B. periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aorteneneurysmata sowie -dissektionen summierten sich auf 30,2%. Beratungsintentionen waren spezifische Informationen über Behandlungsoptionen (37%), über eine bereits gestellte Diagnose oder Symptome (26,6%) gefolgt vom Einholen einer Zweitmeinung (15,1%). Die Antworten des Online Services bestand aus detaillierten Informationen über die patientenspezifische Situation (87%) verbunden mit konkreten Handlungsvorschlägen. In 53% wurde empfohlen, einen Gefäßspezialisten aufzusuchen. 81,5% bewerteten den Service als „gut” oder „sehr gut”. Diskussion. Der Wert der Onlineberatung lag primär nicht in der Diagnosestellung, sondern in der Information und Unterstützung zur Therapieentscheidung. Seitens der Patienten bestand ein hohes Bedürfnis an qualitativ hochwertigen, persönlichen Gesundheitsinformationen. Schlussfolgerung. Telemedizinsche Beratung in der Gefäßchirurgie erhöht die Gesundheitskompetenz und das „patient empowerment“. Eine email basierte Onlineberatung kann in Zukunft die gefäßchirugische Sprechstunde ergänzen.

Therapiekonzept von Stenosen und Verschlüssen der A. poplitea durch Laserangioplastie Schön C.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Gefäßchirurgische Klinik, Germany Fragestellung. Stenosen und Verschlüsse im Bewegungssegment des A.-poplitea-Segments zeigen nach PTA oft unbefriedigende Ergebnisse. Stents in diesem Bereich neigen zu Komplikationen durch die mechanische Belastung. Bypassverfahren und TEA sind aufwendig und belastend für den Patienten. Mit der Laserangioplastie dieser Läsionen zeigen wir eine Methode mit guten kurz- und mittelfristigen Ergebnissen. Methodik. Retrospektiv werteten wir 67 Fälle nach Laserangioplastie in der Popliteal-Strombahn mit einem mittleren Follow-up von 21,9 Monaten aus. Eingeschlossen wurden 42 Fälle mit Stenosen und 25 Fälle mit Verschlüssen in diesem Segment. Die Patienten wurden regulär mit dualer TAH für 6 Wochen behandelt, außer Fälle mit einer Marcumar­ indikation. Duplexsonographische und klinische Kontrollen erfolgten alle 3 Monate. Bei Bedarf MRA. Die Offenheitsrate, Reinterventionen, der Extremitätenerhalt sowie Rehospitalisation wurden untersucht. Die intraop. Limitationen und intra- und postop. Komplikationen der Therapie wurden ebenfalls aufgearbeitet. Ergebnisse. Behandelt wurden 55,2% im Stadium II b, 44,8% im Stadium der kritischen Extremitätenischämie (16,4% Stadium III, 28,4% im Stadium IV). Primäre technische Erfolgsrate lag bei diesen schwer veränderten Läsionen bei 98,5%. 38,8% der Fälle wurden ausschließlich an der A. popl. behandelt. In 32,8% wurde zusätzlich die vorgeschaltete Strombahn mitbehandelt, in 35,8% wurde eine crurale Dilatation durchGefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts geführt. In 11,9% der Fälle erfolgte die Behandlung im Rahmen von Bypassrevisionen und -thrombektomien. Eine primäre Bypassimplantation bei frustranem Laser wurde erforderlich. Das Durchschnittsalter lag verhältnismäßig hoch mit durchschnittlich 75,9 Jahren (58–96 Jahre). 38,5% der Patienten waren Diabetiker. Die primäre Offenheitsrate nach Laserangioplastie lag bei 97,1%. Bei 37,3% der Patienten erfolgte im Verlauf eine weitere Revaskularisation an der gelaserten Extremität, 22,4% davon Patienten im Bereich des mit Laser behandelten Gefäßabschnittes. Zwei Fälle mit Aneurysma spurium wurden behandelt. Zwei Patienten erhielten sekundär einen Venenbypass (nach 4 und 14 Monaten). Der Extremitätenerhalt lag bei 100%, 3 Minoramputationen wurden erforderlich. Schlussfolgerung. Die Laserangioplastie von Läsionen im poplitealen Segment zeigt bei einer hohen primären technischen Erfolgsrate gute Ergebnisse. Dabei kann der Patient perkutan mit kurzer stationärer Verweildauer behandelt werden. Aufwendige Bypassverfahren können verhindert, auch komplexere Fälle endovaskulär behandelt werden.

Insbesondere ältere und multimorbide Patienten profitieren von diesem Verfahren. Multimodale Therapie der Claudicatio glutealis Schön C.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Gefäßchirurgische Klinik, Germany Fragestellung. Die Claudicatio glutealis wird häufig nicht erkannt. Bei belastungsinduzierter glutealer Schmerzsymptomatik sowie Claudicatio am lateralen Oberschenkel werden die Patienten orthopädisch oder neurologisch behandelt und erst mit großer zeitlicher Latenz dem Gefäßchirurgen vorgestellt. Eine erfolgreiche Therapie ist fast immer möglich. Methodik. Bei klinischem Verdacht auf Claud. glutealis erfolgt eine ausführliche Anamnese und klinische Belastungstests. Bei bestätigter Klinik folgt bildgebende Diagnostik mittels MRT, ergänzt durch ein hochauflösendes Angio-CT der Aorta und Beckenarterien zur Therapieplanung. Als Therapie sind endovaskuläre, operative und konservativ-medikamentöse Verfahren erfolgreich. Bei vorgeschalteten Stenosen der Aorten- oder Iliacalstrombahn ist zunächst hier eine Revaskularisation erforderlich. Bei persist. Klinik erfolgt bei hämodynamisch wirksamen Stenosen der A. iliaca interna eine Revaskularisation mittels PTA oder operativen Verfahren. Insbesondere bei Z. n. retroperitonealer Vor-Op. oder Z. n. Radiatio bevorzugen wir ein endovaskuläres Vorgehen. Postoperativ erhalten die Patienten einen TAH. Vor Entlassung erfolgen erneut klinische Tests. Ambulante Kontrollen 4–6 Wochen nach Therapie mit Anamnese und klinischer sowie duplexsonographischer Untersuchung. Anschließend halbjährliche Kontrollen. Ergebnisse. Wir berichten über Therapien im eigenen Patientenkollektiv von 2008 bis 2014. Dabei führten wir 21 endovaskuläre (19 einseitige Dilatationen, 2 beidseitig), 12 operative (3 aorto-biiliacale Bypasses auf die AII, 1 aorto-iliacaler Bypass, 4 Iliaco-iliacale Bypasses externa auf interna, 1 Transposition der AII, 1 Patchplastik, 1 Thrombektomie mit Angioplastie der AII, 1 Iliacalgabelersatz) und 8 rein konservative Therapien mittels Prostaglandintherapie durch. In der operativen Gruppe wurden 4 adjuvante Prostaglandintherapien durchgeführt, in der endovaskulären 7. Die endovaskuläre Gruppe zeigte keine Komplikationen. In der operativen Gruppe kam es zu einem Frühverschluss eines Bypassschenkels eines Aorto-biiliacalen Bypass. Ein Patient nach Iliaco-iliacalem Bypass verstarb postoperativ an einem Myokardinfarkt. 1 operative Hämatomausräumung musste erfolgen. Das mittlere Follow-up lag bei 30,4 Monaten (3–79). Bei allen therapierten Patienten konnte kurz- und mittelfristig eine erhebliche Beschwerdebesserungen, meist sogar eine komplette Beschwerdefreiheit erreicht werden, auch bei Komplettverschlüssen der A. iliaca interna auf der beschwerdeführenden Seite durch Verbesserung Kollateralisierung. Schlussfolgerung. Bei der wenig beachteten Claudicatio glutealis kann durch eine multimodale Therapie mit Revaskularisation der Arteria iliaca interna in Kombination mit Physiotherapie sowie adjuvanter Prosta-

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glandintherapie fast immer eine erhebliche Beschwerdebesserung erreicht werden. Eine Anwendung dieses Therapieverfahrens bei gluetalen Dekubiti sollte in das Therapiekonzept mit einbezogen werden.

7-Jahres-Ergebnisse nach primärer, femoropoplitealer ­Stentimplantation Schönefeld E.1,2, Stavroulakis K. 2, Ayad M.1, Osada N.1, Torsello G.1,2 1 Uniklinik Münster, CVEC Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2St-Franziskushospital, Gefässchirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Beurteilung der Langzeiteffektivität nach primärer Stent­implantation in den femoropoplitealen Gefäßen. Methodik. In einer prospektiv erfassten Kohorte von September 2006 bis August 2010 mit Indikation zur primären Stentimplantation wurden Daten retrospektiv evaluiert. Primärer Studienendpunkt wurde die primäre Offenheit definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden die sekundäre Offenheit, der Beinerhalt und die Mortalität festgelegt. In einer Subanalyse wurde mit Fokus auf die TASC-Zuordnung der primären Läsion, auf die Kategorisierung in IC oder CLI als auch auf geschlechtsspezifische Aspekte gelegt. Alle klinisch und hämodynamisch erfassten Parameter wurden in ihrem Einfluss als Risikofaktoren auf die Studienendpunkte ausgewertet. Die ITT-Analyse wurde im Sinne eines Time-to-event-Modells ausgewertet und mittels Kaplan-MeierGraphen visualisiert. Ergebnisse. Die primäre Offenheitsrate der 517 Patienten betrug 90,2%, 79,0%, 65,7% und 57,0% nach 1, 3, 5 und 7 Jahren. Die Überlebensrate in diesem Kollektiv war 94,4%, 87,7%, 83,9% und 83,4% ebenfalls nach 1, 3, 5 und 7 Jahren. Nach 7 Jahren belief sich die sekundäre Offenheit auf 63,9% und die Beinerhaltungsrate auf 88,3%. Nach Kategorisierung in IC versus CLI konnte ein nahezu signifikanter Unterschied in der primären, jedoch nicht in der sekundären Offenheitsrate evaluiert werden (IC versus CLI: 53,7% versus 71,4%; p=0,07 für die PP und 63,3% vs. 66,1% für die SP; p=0,26). Die Amputationsraten (IC vs. CLI: 89,9% vs. 81,1%; p=0,01) und das Gesamtüberleben (86,1% vs. 74,8%; p=0,009; OddsRatio 2,2) zeigten Vorteile für die Klaudikanten. Die Stratifizierung der Daten anhand TASC A/B Läsionen versus TASC C/D Stenosen erbrachte similäre Ergebnisse für die primäre Offenheit (57,7% vs. 56,7%; p=0,28), das Überleben (84,8% vs. 81,2%; p=0,13) und die Majoramputationen (89,0% vs. 86,9%; p=0,47) nach 84 Monaten. Es konnte jedoch ein signifikanter Unterschied in der sekundären Offenheit nachgewiesen werden 86,8% vs. 47,1%; p<0,001). Die Geschlechterdifferenzierung wies keine signifikanten Unterschiede auf im Langzeitverlauf. Lediglich die arterielle Hypertonie konnte als unabhängiger Risikofaktor für Major­ amputationen ausgewertet werden. Schlussfolgerung. Die primäre Stentimplantation zeigt auch im Langzeitverlauf nach 7 Jahren akzeptable Ergebnisse, unabhängig vom Geschlecht der Patienten, der Läsionsmorphologie und den klinischen Prädispositionen.

Geschlechtsspezifische Einflussfaktoren im Langzeitverlauf nach femoropoplitealer Stentimplantation Schönefeld E.1,2, Stavroulakis K. 2, Donas K.P. 2, Osada N.1, Torsello G.1,2 1 Uniklinik Münster, CVEC Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2St-Franziskushospital, Gefässchirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Haben geschlechtsspezifische Kriterien einen Einfluss auf die Effektivität 5 Jahre nach primärer Stentimplantation? Methodik. Alle Patienten, die in zwei europäischen Gefäßzentren mittels primärer, femoropoplitealer Stentimplantation versorgt worden sind, wurden zwischen September 2006 und August 2010 prospektiv in die Studie eingeschlossen. In einem Time-to-event-Modell erfolgte die Datenevaluation mit Fokus auf die Geschlechterrolle anhand einer Cox-Regressionsanalyse. Primärer Studienendpunkt war die primäre

Stentoffenheit. Sekundäre Endpunkte umfassten die sekundäre Offenheit, den Beinerhalt und die Gesamtsterblichkeit. Ergebnisse. 517 Patienten, von denen 333 männlich und 184 weiblich waren, konnten in die Studie eingeschlossen werden. Beide Patientengruppen (weiblich wie männlich) wiesen similäre, primäre Offenheitsraten nach 5 Jahren auf (64,3% versus 58,1%; p=0,11). Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen dem männlichen (M) und dem weiblichen (F) Kollektiv konnte mit Benefit für M bei der sekundären Offenheit detektiert werden (71,9% versus 66,8% nach 5 Jahren; p=0,005). Der Beinerhalt zeigte keinen Unterschied zwischen M und F (83,3% vs. 82,6%; p=0,63), obwohl Frauen zu Beginn der endovaskulären Therapie signifikant älter waren und signifikant mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren aufwiesen (68,5 Jahre ±9,7 SD vs. 74,3 Jahre ±9,6 SD, p<0,001). Die Subgruppenanalyse erbrachte eine höhere Inzidenz an CLI (kritische Extremitätenischämie) bei Frauen (32,1% vs. 16,9%; p<0,001). Die TASCZuordnung war vergleichbar zwischen Männern und Frauen (p=0,52), obwohl Okklusionen und popliteale Beteiligung bei Frauen häufiger auftraten (p=0,04 und p=0,001). Die Analyse konnte belegen, dass das weibliche Geschlecht ein unabhängiger Risikofaktor für eine Restenose in den TASC C und D Läsionen (PP 39,8% vs. 62,0%; p=0,002). Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Behandlung femoropoplitealer Läsionen mittels Stentimplantation zeigt im Langzeitverlauf keinen Geschlechterunterschied. Jedoch fielen schlechtere sekundäre Offenheitsraten bei Frauen auf, die auch in TASC C/D Läsionen einen unabhängigen Risikofaktor darstellen, um eine Restenose zu entwickeln.

Inzidenz, Management und Outcome der renalen Malperfusion bei akuter Aortendissektion Typ B Schreinlechner M.1, Klocker J.1, Erlmeier M.1, Gratl A.1, Frech A.1, Glodny B.2, Fraedrich G.1 1 Medizinische Universität Innsbruck, Univ. Klinik für Gefäßchirurgie, Austria, 2 Medizinische Universität Innsbruck, Univ. Klinik für Radiologie, Austria Fragestellung. Die Behandlung von Malperfusionssyndromen bei Patienten mit Typ-B-Dissektion stellt eine besondere Herausforderung dar. Wir haben die Häufigkeit der renalen Malperfusion (RMP) bei akuter Typ-B-+Dissektion, sowie das Management und Outcome dieser Patienten ausgewertet. Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse der Daten aller Patienten, die seit 1996 an unserer Institution wegen einer Aortendissektion Typ B Dissektion nach Stanford behandelt wurden. Patienten mit RMP wurden weiter ausgewertet hinsichtlich Verlauf der Nierenfunktionsparameter (NFP), Mortalität bzw. Subgruppenauswertungen je nach Behandlungsstrategie (konservativ, endovaskulär, operativ und Hybridverfahren). Ergebnisse. Seit 1996 wurden insgesamt 107 Patienten wegen akuter Typ B Dissektion an unserer Institution stationär behandelt, wovon sich 22 (21%; 18 männlich; mittleres Alter: 61±12,4 Jahre) initial mit renaler Malperfusion präsentierten, und dabei nicht selten zusätzliche Malperfusionssyndrome bestanden (mesenteriell: n=5; untere Extremitäten: n=5; cerebrospinal: n=1). Die Patienten wurden folgendermaßen behandelt: endovaskulär (n=13), konservativ (n=6), operativ (n=2) oder Hybridverfahren (n=1). Die Mortalität der Patienten mit RMP ist nicht erhöht (30-Tage-Mortalität: mit RMP: 9% vs. ohne RMP: 12%; Langzeitmortalität: 32% vs. 27%). Patienten mit renaler Malperfusion zeigen initial deutlich eingeschränkte NFPs [Serumkreatinin: median 1,42 (Range 0,86–5,9) bei Patienten mit RMP vs. 0,9 (0,42–1,7) ohne RMP], die sich jedoch bis zum Entlassungszeitpunkt (11±11 Tage) besserten [1,16 (0,72–1,8)] und im Langzeitverlauf sich nicht von den Patienten ohne RMP unterschieden [mit RMP: 1,04 (0,42–2,93) vs. ohne RMP 0,98 (0,59–4,25)]. Die Subgruppenanalyse der Patienten mit RMP im Langzeitverlauf zeigt bei konservativem Management schlechtere NFPs als bei Intervention [konservativ: median 1,51 (1,18–1,89) vs. Intervention: 1,02 (0,42–2,93)].

Diskussion und Schlussfolgerung. Die renale Malperfusion (RMP) betrifft ca. 20% der Patienten mit akuter Typ-B-Dissektion, und ist nicht selten mit anderen Malperfusionssyndromen kombiniert (v. a. mesenteriell und/oder untere Extremitäten). Die Behandlung kann zumeist endovaskulär erfolgen. Patienten mit RMP zeigen keine höhere Letalität im Vergleich zu Patienten ohne RMP, jedoch initial oft eine eingeschränkte Nierenfunktion, die jedoch reversibel scheint. Im Langzeitverlauf zeigt sich vielfach eine Normalisierung der Nierenwerte, wobei allerdings Patienten unter konservativem Management sich möglicherweise schlechter verhalten.

Kosten-Konsequenz-Analyse endovaskulärer vs. offener chirurgischer Behandlung von Patienten mit kritischer Beinischämie Schröder M.1, Stachmann A.1, Bisdas T.1, Torsello G.1 1 Universitätsklinikum Münster, CVEC, Germany Einleitung. Die kritische Beinischämie (KBI) ist eine Erkrankung mit steigendem Kostenfaktor. Die Effektivität der Kosten wird hierbei zunehmend einen wirtschaftlichen Schwerpunkt setzen. Die beiden bestehenden Therapiemöglichkeiten zur Versorgung der KBI stellen die offen chirurgische sowie die endovaskuläre Behandlung dar. Diese retrospektive Arbeit vergleicht kostanalytisch anhand des G-DRG-Systems diese Behandlungswege. Material und Methoden. 144 Patienten (W: 53, M: 91) mit kritischer Beinischämie wurden retrospektiv kostenanalytisch (2008–2011) an der Uniklinik Münster ermittelt. Es wurden zwei Gruppen anhand der Erstlinien Therapien eingeteilt. Gruppe A, offen: 54,6%, Gruppe B, endovaskulär: 45,4%. Der Basisfallwert diente hierbei als Berechnungsgrundlage, eine ambulante Pauschale wurde mit 175  EUR festgelegt. Fixierte Endpunkte stellten Tod/Amputation und Reinterventionseingriffe dar. Ergebnisse. Die Gesamtkosten für die Gruppe A lagen im Durschnitt bei 11.007,67  EUR für die Gruppe B bei 8850,41  EUR (p=0,122). Ein Vergleich der Reintervention und ihre Kosten zeigten, dass insgesamt 56,3% Reinterventionen durchgeführt wurden. Diese Eingriffe wurden bei Gruppe A: 67,9% (Mittelwert: 3864 EUR) und bei 41% Gruppe B (Mittelwert: 6530  EUR; p=0,009) der versorgten Pat durchgeführt. Die Kosten der Reinterventionen bei den Frauen lagen im Durchschnitt bei 5918 EUR bei durchschnittlich 1,849 Behandlungen. Bei den Männern 4408  EUR bei durchschnittlich 1,593 Behandlungen. Bei der geschlechtsbezogenen Zuordnung zeigte Gruppe B fast gleiche Kosten von 6500 EUR. In der Gruppe A wurde bei den Frauen 5432 EUR und 2767 EUR bei den Männern berechnet. Eine weitere Zuordnung bzgl. des Endpunkts der Analyse, waren Amputation bzw. Tod. Hier zeigte sich eine Amputationsrate von gesamt 22%. Hier lag kein Unterschied in den Gruppen A/B vor. In einer Kaplan Meier Überlebenskurve mit den Endpunkten Tod/Amputation zeigten sich im Verlauf von 30 Monaten keine wesentlichen Unterschiede (Gruppe A 76%, B 79%). In Bezug auf die Reintervention zeigte die Gruppe A 61% Reinterventionsfreiheit bei der Gruppe B waren es 32%. Schlussfolgerung. In der dargestellten Kosten-Konsequenz-Analyse für KBI zeigen die Gesamtkosten der Gruppen offen vs. endo keinen wesentlichen Unterschied. Es zeigte sich, dass die offenen primären Eingriffe zunächst teurer gegenüber der endovaskulären Therapie sind, jedoch besteht bei der endovaskulären Versorgung ein höheres Reinterventionsrisiko.

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Abstracts Notfall-TEVAR mit Chimney-Technik nach Stichverletzung im ­distalen Aortenbogen Schröder M.1, Bachhuber D.1, Torsello G.1 1 Universitätsklinikum Münster, CVEC, Germany Fragestellung. Bei traumatischen Aortenverletzungen im Bereich der thorakalen Aorta besteht trotz hoher Fortschritte in der Aortenchirurgie weiterhin eine hohe Mortalitätsrate. Die aktuelle Studienlage zeigt eine Begünstigung der endovaskulären Behandlungsstrategie sowohl in geringeren Morbiditäts-und Mortalitätsraten gegenüber der offen-chirurgischen Behandlung. Die häufigsten Limitationen zur Anwendung der endovaskulären Behandlung bestehen in den dazu geeigneten Zugangsgefäßen sowie die anatomischen Voraussetzungen (Landungszone) im Bereich des Aortenbogens. Es erfolgt exemplarisch die Darstellung eines Fallberichts mit TEVAR in Chimney-Technik als Therapiemöglichkeit zur Behandlung von anatomisch schwierigen, traumatisch penetrierenden Aorten Verletzungen. Materialien. Eine 25-jährige Patientin wurde bei einer lebensbedrohlichen Messerstichverletzung im Bereich der kleinen Kurvatur des Aortenbogens durch die Abteilung der Herz-Thorax-Chirurgie, mit der Frage einer endovaskulären Versorgung, vorgestellt. In der durchgeführten Angio-CT zeigte sich ein Kontrastmittelaustritt im Bereich der kleinen Kurvatur, 7 mm distal der linken A. subclavia, der Durchmesser der Aorta beträgt hier 20 mm. Es erfolgte die notfallmäßige, endovaskuläre Versorgung mittels TEVAR (Valiant Medtronic VAMF 24-24 C150TE) sowie, auf Grund der reduzierten Landungszone die Platzierung eines gecoverten Stents in Chimney-Technik (Advanta 8×39 mm) im Bereich der linken A. subclavia. Ergebnisse. Durch das atraumatische endovaskuläre Verfahren unter Zuhilfenahme der Chimney-Technik konnte eine 100% Abdichtung der Stichverletzung erzielt werden. Eine postoperativ durchgeführte Angio-CT zeigte einen regelrechten Prothesen-, Stentsitz ohne Hinweis auf ein Endoleak. Trotz des Verlustes des linken Auges konnte die Pat. die Klinik in gutem stabilem Allgemeinzustand ohne weitere größere Komplikationen verlassen. Die Nachuntersuchung der Patientin nach einem Jahr zeigte in einem Angio-CT weiterhin ein gutes Ergebnis der Implantierten Stents ohne Verschluss bzw. Endoleak. Schlussfolgerung. Notfallversorgung mit Chimney-Technik im Bereich des TEVAR stellt eine adäquate Therapiemöglichkeit und Erweiterung selbst im Bereich schwieriger anatomischer Verhältnisse bzw. limitierter Landungszonen dar. Auch im Bereich der seltenen traumatologischen Notfallindikation ist ein Einsatz dieser Technik indiziert, um die Vorteile der atraumatischeren Technik zu nutzen.

Eignet sich das Blutlipid Sphingosin-1-Phosphat als Biomarker für Restenose? Soltau I.1, Mudersbach E.2, Noorzad S.1, Schwedhelm E.2, Peine S.3, Geissen M.1, Daum G.1, Debus S.1, Larena-Avellaneda A.1 1 UHZ, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany, 2UKE, Institut für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Hamburg, Germany, 3 UKE, Institut für Transfusionsmedizin, Hamburg, Germany Fragestellung. Zur Erstellung eines Behandlungsplans für okkludierte Arterien und zur Einschätzung, ob eine intensivere Nachsorge bzw. aggressivere Antikoagulationstherapie indiziert ist, werden dringend klinische Marker für Restenose benötigt. Diese Pilotstudie untersucht, ob sich die Konzentration von Sphingosin-1-Phosphat (S1P) im Blut als Biomarker für Restenose eignet. Material und Methoden. Patienten der Gefäßmedizin, die sich mit Karotisstenose (KS) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) präsentierten, wurde vor der Behandlung (prä-S1P), unmittelbar danach (post-S1P) sowie an den Nachsorgeuntersuchungen (3, 6, 9 und 12 Monate) Blut zur Serumherstellung abgenommen. S1P (C18) wurde nach Deproteinisierung des Serums und chromatographischer Auf-

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trennung mit einem Tandem Massenspektrometer gemessen und mittels C17-S1P als internem Standard quantifiziert. Der Restenose-Grad wurde per Ultraschall ermittelt und semiquantitativ eingeteilt (0=keine, 1=leicht, 2=mittel, 3=hochgradig, 4=Verschluss). Als Kontrollkohorte wurde Serum S1P in 218 gesunden Blutspendern gemessen. Ergebnisse. Der durchschnittliche S1P-Spiegel im Serum Gesunder liegt bei 1  mM und eine Alters-bzw. Geschlechtsabhängigkeit wurde nicht gefunden. 132 Patienten (28 mit KS und 104 mit pAVK) wurden bisher aufgenommen und von allen der prä-S1P Wert bestimmt. Dieser liegt mit 0.67 mM signifikant niedriger als bei der Blutspenderkohorte (p<0,001). Nach drei Monaten betrug die Restenoserate (Grade 1–4) bei Patienten mit KS 26% (5/19) und bei pAVK-Patienten 42% (25/59). Ein Unterschied in den prä-S1P-Spiegeln zwischen Patientengruppen mit Restenose (Grad 1–4) bzw. ohne Restenose wurde nicht gefunden. Die S1P-Verlaufskurve aller Patienten zeigt einen überraschenden Abfall des post-S1P-Wertes gegenüber dem prä-Wert (p<0,001), gefolgt von einem stetigen Anstieg des S1P Wertes bei den Nachsorgeterminen. Diskussion und Schlussfolgerung. Diese Pilotstudie zeigt, dass der S1PSpiegel bei Patienten mit Gefäßverengung deutlich unter dem Gesunden liegt und dass hierbei Alter und Geschlecht keine Rolle spielen. Diese Beobachtung legt nahe, dass Blut-S1P ein Indikator für pathologische Veränderungen im Gefäßsystem sein kann. Weiterführende Studien wurden initiiert.

Drug-Eluting-Balloons in der Behandlung von Restenosen vs. ­De-novo-Stenosen der femoropoplitealen Strombahn Stahlhoff S.1, Herten M.2, Schönefeld E.1,2, Osada N.2, Imm B.2, Torsello G.1,2 1 St. Franziskus Hospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Münster, Germany, 2 Uniklinik Münster, Centrum für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Fragestellung. Der Einsatz von Drug-Eluting-Balloons (DEB) in der femoropoplitealen Strombahn wurde bislang in der Mehrzahl für De-novo-Stenosen untersucht. Über den Einsatz dieser Katheter bei Restenosen im Vergleich zur De-novo-Stenosen in diesem Segment existieren bislang nur wenige Daten. Methoden. In unserer Klinik wurden 105 Läsionen (63 Restenosen, 42 De-novo-Stenosen) der femoropoplitealen Strombahn bei 100 Patienten im Zeitraum Oktober 2009 bis Februar 2013 mit einem DEB (In. Pact, Medtronic bzw. Freeway, Eurocor) behandelt. Die Behandlung erfolgte für eine Claudicatio intermittens bei 82 (78%) sowie für eine kritische Extremitätenischämie bei 23 (22%) Läsionen. Das Follow-up erfolgte per klinischer Untersuchung, Duplexsonographie sowie Bestimmung des ABI. Primärer Endpunkt war die Offenheit nach 12 Monaten, sekundäre Endpunkte waren die anhaltenden klinische Verbesserung (Rutherford Class) sowie die Rate der Target Lesion Revascularisation (TLR). Ergebnisse. Nach einem Follow-up von 12 Monaten bestand eine signifikant höhere primäre Offenheit bei der De-novo- gegenüber der Restenose-Gruppe (84,9% vs. 68,1%; p=0,021). Die TLR-Rate war signifikant niedriger in der De-novo-Gruppe (15,1% vs. 31,9%; p=0,021). In beiden Gruppen bestand eine anhaltende klinische Verbesserung an Hand der Rutherford Class im Vergleich zum Zustand vor der Intervention (p<0,001). Diskussion. Die Ergebnisse der De-novo-Gruppe reihen sich ein in die Ergebnisse randomisiert-kontrollierter Studien, welche die DEB-PTA mit konventioneller PTA verglichen haben (FemPac, Thunder, Pacifier, Levant-I and Biolux P1). Die Ergebnisse der Restenose-Gruppe nach 12 Monaten waren gleich oder besser im Vergleich zu anderen Strategien wie Rotationsartherektomie (Beschorner U, 2013: Primäre Offenheit: 33%), direktionaler Artherektomie (Shammas NW, 2012: TLR-Rate: 31,7%; Trentmann J, 2010: Primäre Offenheit 25%; Zeller T; 2006: Primäre Offenheit: 54%) oder Laserartherektomie (PATENT-Studie: Primäre Offenheit: 37,8%; Shammas NW 2012: TLR-Rate: 48,7%). Schlussfolgerung. Die PTA mittels DEB ist eine effektive Therapie von De-novo-Stenosen der femoropoplitealen Strombahn. Im Vergleich

ist sie bei der Behandlung von Restenosen in diesem Segment weniger effektiv, jedoch vergleichbar mit in der Literatur beschriebenen, technisch aufwändigeren Verfahren.

Komplikationsspektrum der extraluminalen Valvuloplastie der Vena saphena magna Steffen H.P.1 1 Capio Klinik im Park, Gefässchirurgie/Phlebologie, Hilden, Germany Einleitung. Durch die CVI (Chronisch Venöse Insuffizienz) als chronische Rückflussstauung resultieren Veränderungen der Haut bis hin zum Ulcus cruris. Die Schwere der CVI korreliert mit der Venenklappendysfunktion. Basierend auf einer Varikosis mit Venenklappendestruktion ist ein therapeutischer Ansatz zur Therapie der CVI die frühzeitige Reparatur der Venenklappen. Material und Methode. Zwischen November 2011 und Juni 2014 wurden 400 Patienten venenerhaltend mittels extraluminaler Valvuloplastie der Vena saphena magna therapiert. Postoperative Untersuchungen mittels FKDS wurden durchgeführt an Tagen 3, 7, 30, nach 3, 6 und 12 Monaten. Venendurchmesser, Klappenfunktion, und postoperative Komplikationen wurden erfasst. Ergebnisse. Die mittels extraluminaler Valvuloplastie operierten Patienten zeigten neben der subjektiv empfundenen hohen Zufriedenheit keine relevanten postoperativen Komplikationen. 2 Patienten zeigten eine Thrombophlebitis der Vena saphena magna, ein Patient wurde reoperiert. Schlussfolgerung. Die Therapie der CVI durch venenerhaltende extraluminale Valvuloplastie stellt ein sicheres Op.-Verfahren dar ohne relevantes Komplikationsspektrum. Vor der Anwendung resezierender, thermaler und nonthermaler Verfahren zur Venenbehandlung sollte die Möglichkeit einer venenerhaltenden Therapie in Betracht gezogen werden.

Endovaskuläre Versorgung von Aneurysmen der Iliacalarterien – Möglichkeiten und anatomische Voraussetzungen Stehr A.1, Heidrich M.1 1 Evangelisches Krankenhaus Mülheim, Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Aneurysmen der A. iliaca communis (AIC) in Kombination mit der infrarenalen Aorta stellen die zweithäufigste Aneurysmalokalisation dar. Seltener ist das isolierte Aneurysmen der AIC (2% aller Aneurysmen), noch seltener findet sich das isolierte Aneurysma der A. iliaca interna (AII) (0,03–04%). Material und Methoden. Wir haben im Zeitraum 1/2009 bis 5/2014 47 aortoiliacale Aneurysmen (Gruppe 1), 15 isolierte AIC Aneurysmen (Gruppe 2) und 20 isolierte AII Aneurysmen (Gruppe 3) endovaskulär versorgt. Die Indikation zur Ausschaltung stellten wir ab einem max. Durchmesser von 30 mm. In der Gruppe 1 wurden bei 41 Patienten 45 iliacale Side-branch Prothesen (IBD) implantiert und bei 2 Patienten ein Sandwichverfahren mittels gecoverten Stents durchgeführt. In der Gruppe 2 erhielten 12 Patienten eine IBD und bei drei Patienten erfolgte die Aneurysmaausschaltung mittels Okklusion der AII (Coil/Plug) und Überstentung des Internabgangs. Die Aneurysmen in Gruppe 3 wurden bei 10 Patienten ohne Perfusionserhalt der AMI mittels Coil/Plug in Kombination mit Überstentung des Internaabgangs ausgeschaltet. Bei 4 Patienten erfolgte die Implantation einer Side-branch-Prothese und bei weiteren 6 Patienten wurde die Abdichtung mittels alleinigem gecoverten Stent angestrebt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit beträgt 16 Monate (3–61 Monate). Ergebnisse. In der Gruppe 1 konnte zunächst in 94% (44 von 47) die Perfusion der AII erhalten werden. Im weiteren Follow-up zeigten sich jedoch 3 weitere Verschlüsse der Prothese oder des Side-branches. In Gruppe 2 gelang der Perfusionserhalt der AII bei 11 der 12 mittels IBD

versorgten Patienten, auch hier ereignete sich während des Follow-up bei einem Patienten der komplette Verschluss des Devices. In Gruppe 3 konnte, aufgrund der anatomischen Gegebenheiten, nur bei 8 von 20 Patienten ein perfusionserhaltenes Verfahren geplant werden (40%). Die mittels IBD versorgten Patienten wiesen auch im Follow-up eine gute Durchgängigkeit auf. Jedoch misslang aus technischen Gründen die Implantation von zwei Patienten, die mittels gecoverten Stents versorgt werden sollten, so dass auch hier ein Plugverschluss durchgeführt werden musste. Von den Patienten, bei denen eine Erhaltung der Internaperfusion nicht gelang, entwickelten 40% Symptome im Sinne einer störenden Clutealclaudicatio. Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Behandlung von isolierten AII Aneurysmen ist, im Vergleich zu isolierten AIC und aortoiliacalen Aneurysmen, hinsichtlich des Interna-Perfusionserhaltes problematischer. Der Perfusionserhalt der AII ist bei der endovaskulären Versorgung dieser Aneurysmen aufgrund der Glutealclaudicatio-Problematik unbedingt anzustreben.

Geschlechtsspezifische Unterschiede bei peripherer arterieller ­Verschlusskrankheit Stoberock K.1, Atlihan G.1, Tsilimparis N.1, Debus E.S.1, Larena-Avellaneda A.1, Wipper S.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Germany Einleitung. Für die optimale Prognose bei Gefäßerkrankungen arteriosklerotischer Genese sind geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich Epidemiologie, Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Relevanz. Material und Methoden. Es folgt eine Zusammenstellung der Studienlage aus 31 Publikationen von 1990 bis heute bzgl. geschlechtsspezifischer Unterschiede bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) unter Berücksichtigung kardiovaskulärer Risikofaktoren, Symptome, Diagnostik, sowie konservativer als auch operativer Therapieoptionen. Ergebnisse. Prämenopausal haben Frauen eine niedrige Prävalenz der pAVK. Es zeigt sich jedoch ein signifikanter Anstieg der Inzidenz und Prävalenz während und nach der Menopause, der zu einer Angleichung der Prävalenz beider Geschlechter ab dem 70.  Lebensjahr führt. Ursächlich könnten metabolische, hormonelle und genetische Faktoren verantwortlich sein. Der Anteil therapiebedürftiger weiblicher Patienten nimmt zu, wobei sich Frauen erst in einem höheren Alter und mit atypischen Symptomen bei weiter fortgeschrittener Arteriosklerose vorstellen. Frauen erhalten seltener eine sekundärprophylaktische Therapie und werden seltener endovaskulär oder operativ behandelt. In den meisten großangelegten Studien wird ein schlechteres Outcome für Frauen beschrieben. Sie neigen häufiger zu Bypassversagen, Wundheilungsstörungen und Blutungskomplikationen. Die Amputationsrate bei Frauen wird in einigen Studien höher beziffert. Mögliche Ursachen für ein schlechteres Outcome bei Frauen sind ein kleineres Gefäßkaliber im Bypass und Anschlussgefäß, ein weiter fortgeschrittenes Krankheitsstadium, die atypische Klinik und das höhere Alter der Patientinnen. Insgesamt spielen neben kardiovaskulären Risikofaktoren, soziokulturellem Status, und unterschiedlicher Plaquemorphologie auch die Hormontheorie und genetische Aspekte, eine maßgebliche Ursache für geschlechtsspezifische Unterschiede bei Gefäßerkrankungen und sind Gegenstand aktueller Forschung. Schlussfolgerung. Die Studienlage ist nicht einheitlich und insbesondere zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei pAVK unterrepräsentiert. Großangelegte Studien belegen aber im Wesentlichen ein schlechteres Outcome für Frauen. Um die Behandlung zu verbessern, sind weitere Forschungen zu den Geschlechtsunterschieden und ihren Gründen notwendig und vielversprechend.

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Abstracts Entbindung im Hybridsaal – Sectio caesarea und ­Aortenstentimplantation als Synchroneingriff Wipper S.1, Stoberock K.1, Atlihan G.1, Debus E.S.1, Tsilimparis N.1, LarenaAvellaneda A.1, Kölbel T.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Germany Ziel. Ziel war die optimale Versorgung einer schwangeren 50-jährigen Patientin mit bekannter, bislang konservativ behandelter Aortendissektion Typ B bis zur A. iliaca communis links mit Falschlumenaneurysma hypertensiver Genese, um Mutter und Kind die bestmögliche Therapie und Prognose zu bieten. Die Patientin war nach mehreren frustranen Versuchen der IVF und IXI in Tschechien nun nach einer Eizellspende in den USA schwanger geworden. Die Patientin möchte das Wunschkind trotz erheblicher Risiken für Mutter und Kind austragen. Methode. In Abwägung aller Risiken wurde bei konstant gebliebenen Diametern (distaler Aortenbogen 50 mm, abdominelle Aorta 40 mm) in den MR-Angiographien (20., 25., 27., 30. SSW) die Strategie des „watchful waitings“ bei insgesamt prekärer Gesamtsituation festgelegt. Zur Hypertoniebehandlung erfolgten bei rechtsseitiger Nierenarterienstenose eine PTA und Stentimplantation, sowie eine vierfache antihypertensive Therapie unter stationären Bedingungen. Die Entbindung per Sectio wurde synchron mit der endovaskulären Versorgung geplant, ein Notfallplan für eventuelle vorzeitige Komplikationen (vorzeitige Wehen, Aortenruptur…) wurde erstellt. In der 32 SSW + 6 erfolgte die frühzeitige Entbindung per Sectio im Hybridsaal. Die Sectio erfolgte nach Standardtechnik in Spinalanaesthesie. Anschließend erfolgte die Aortenstentimplantation (ZTEG-34-156-PF) zur Abdeckung des proximalen Entrys in Standardtechnik ohne Intubation im gleichen Eingriff. Der Stentgraft wurde bis an die linke A. carotis communis mit Überstentung der linken A. subclavia platziert. Ergebnisse. Das Frühchen erfreute sich ohne Nachbeatmung guter Gesundheit und wurde zur Überwachung auf eine Neugeborenen-Intensivstation verlegt. Die Mutter hat beide Eingriffe gut überstanden. Die Abschlussangiographie zeigte ein gutes Ergebnis ohne Hinweis auf eine Endoleckage bei unbeeinträchtigter Füllung der Viszeralgefäße. In der postoperativ durchgeführten CT-Angiographie zeigte sich eine regelrechte Ausschaltung des Aneurysmas sowie der Typ-B-Dissektion ohne Nachweis einer Endoleckage. Der Blutdruck konnte postoperativ medikamentös gut eingestellt werden. Die Mutter und das Kind sind weiterhin gesund. Schlussfolgerung. Eine erfolgreiche Entbindung im Hybridsaal mit anschließender endovaskulärer Versorgung ist technisch gut möglich. Die Indikation zur IVF sollte jedoch bei derartigen Risikopatienten und angesichts des fortgeschrittenen Patientenalters kritisch hinterfragt werden.

Multimodale Behandlung eines Frühgeborenen mit ­Kasabach-Merritt-Syndrom: eine interdisziplinäre Herausforderung Stübinger A.1, Wohlgemuth W.2, Heinz M.3, Topf H.-G.4, Uder M.3, Lang W.1 1 Chirurgische Universitätsklinik, Gefäßchirurgische Abteilung, Erlangen, Germany, 2Institut für Röntgendiagnostik der Universitätsklinik, Regensburg, Germany, 3Radiologisches Institut der Universitätsklinik, Erlangen, Germany, 4Kinder- und Jugendklinik, Erlangen, Germany Fragestellung. Das Kasabach-Merritt-Syndrom ist gekennzeichnet durch ein bei der Geburt vorhandene Gefäßmalformation (meist kaposiformes Hämangioendotheliom) und dadurch bedingter Verbrauchs­ koagulopathie mit potentiell lebensbedrohlichem Krankheitsverlauf. Ein einheitliches Therapiekonzept existiert nicht. Diskutiert werden die konservative Therapie mit Steroiden, Vincristin und anderen Chemotherapeutika, in jüngerer Zeit auch Sirolimus, die interventionelle Embolisation oder auch die radikale Chirurgie.

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Methodik. Falldarstellung eines Frühgeborenen (40  cm, 2980  g) mit Kasabach-Merritt-Syndrom und Diskussion anhand der aktuellen Literatur. Ergebnisse. Wir berichten über ein Frühgeborenes (33. SSW), das bereits intrauterin durch eine große Raumforderung am linken Bein, einen fetalen Hydrops sowie eine beginnende Herzinsuffizienz auffällig wurde. Postnatal entpuppte sich die Raumforderung als High-flow-Gefäßmalformation, im MRT war die V. und A. iliaca li. deutlich elongiert und dilatiert; histologisch ließ sich ein kaposiformes Hämangioendotheliom sichern. Laborchemisch bestand eine ausgeprägte Verbrauchskoagulopathie, es mussten mehrfach Erythrozyten und Thrombozyten transfundiert werden. Trotz maximaler konservativer Therapie mit ASS und Vincristin, später auch Sirolimus, verschlechterte sich der Allgemeinzustand innerhalb weniger Tage. Nachdem primär der Versuch einer perkutanen Intervention gescheitert war, erfolgte deshalb in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit im kinderkardiologischen Herzkatheterlabor eine chirurgische Freilegung der Femoralisgabel. Es wurde via Arteriotomie eine 3F-Schleuse antegrad in die prox. A. femoralis superficialis eingebracht und dann die AV-Malformation über Mikrokatheter mit Mikro-Partikeln erfolgreich embolisiert. Die Arterie wurde mittels Direktnaht rekonstruiert, die akrale Perfusion der Extremität blieb auch nach dem Eingriff erhalten. Im weiteren Verlauf besserte sich zunächst der Allgemeinzustand des Patienten und die Malformation nahm an Größe ab, bevor es am 6. postoperativen Tag zu einem fulminanten Anstieg der Ammoniakwerte und der Transaminasen kam und der Patient im zytotoxischen Leberversagen verstarb. Diskussion. Perkutane Interventionen beim Frühgeborenen können insbesondere bei zusätzlich bestehenden Ödemen schwierig bis unmöglich sein. Im vorliegenden Fall ermöglichte die enge Zusammenarbeit zwischen Pädiater, interventionellem Radiologen und Gefäßchirurgen in einem kinderkardiologischen Katheterlabor mit biplanarer Angiographiemöglichkeit schließlich die erfolgreiche Embolisation der Gefäßmalformation. Der ungünstige Verlauf unterstreicht die bekannt hohe Letalität dieser systemischen Erkrankung, insbesondere wenn sich Verbrauchskoagulopathie nicht ausreichen kontrollieren lässt. Schlussfolgerung. Ein interdisziplinäres Setting ermöglichte die zumindest primär erfolgreiche Therapie einer komplexen Erkrankung unter extremen Rahmenbedingungen.

Nutzung einer Fistelvene als Bypassmaterial für eine crurale ­Rekonstruktion Thermann F.1, Cappeller W.1 1 Carl-von-Basedow Klinikum Merseburg, Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Der 81-jährige Patient hat eine kritische Ischämie des rechten Beines. Links war durch uns bereits eine infragenuale Rekonstruktion mittels ipsilateraler VSM vorgenommen, rechts war die Vene für einen Herzbypass ebenfalls größtenteils entnommen worden. Nebenbefundlich hatte der Patient wegen einer chronischen Niereninsuffizienz Std. V vor zehn Jahren eine Unterarmfistel links angelegt bekommen, welche sich kräftig entwickelt hatte, allerdings bei seit Jahren stabilen Nierenwerten (GFR 30 ml/min; Std. IV) nie zu Dialysezwecken genutzt worden war. Methoden. Wir entschieden uns zur Durchführung der Bypassoperation unter Nutzung der Fistelvene und der Rest-Magna (Oberschenkel). Die nach der Anastomosierung gewonnene Länge reichte problemlos für eine crurale Rekonstruktion (auf die proximale A.  fibularis) über eine mediale Inzision aus. Der Verlauf war unauffällig, die Wunden an Armen und Beinen heilten unkompliziert ab. Der Bypass zeigt klinisch eine sehr gute Funktion. Die Nierenwerte sind unverändert stabil. Schlussfolgerung. Die selten mögliche Nutzung einer Fistel bietet den Vorteil einer gut aufgebauten Vene mit günstigem Kaliber (breite Vene für die proximale Anastomose, schlankere Vene für die distale Anastomose). Auch wenn der beschriebene Patient eine Rarität darstellt (ungenutzte Fistel), zeigt dieser Fall, dass immer alle Möglichkeiten aus-

gelotet werden sollten, um bei infragenualer Bypassanlage autologes Material zu nutzen.

Ulmer EVAR-Ergebnisse 1997 bis 2013 – Implantationen, ­Reinterventionen, Konversionen Thiere M.1, Orend K.-H.1 1 Uniklinik-Ulm, Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Der Stellenwert der endovaskulären AAA-Ausschaltung wird vor allem durch die Spätergebnisse der Behandlung bestimmt. Retrospektiv wurden unsere Patientendaten aufgearbeitet. Methodik. Im Zeitraum 01/1997–06/2013 wurden in unserer Klinik 485 AAA-Patienten mit EVAR versorgt. Bei 393 Patienten liegt ein lückenloses Follow-up vor. Der mediane Follow-up beträgt 21,1 Monate. Die Daten wurden hinsichtlich technischem Erfolg, Endoleak/Endotension, Reintervention, offene Konversion aufgearbeitet. Ergebnisse. Die Inzidenz von Typ 1 Endoleaks betrug 12% (n=49). Davon verschlossen sich 14 spontan, bei 34 Patienten wurde ein Verschluss endovaskulär/interventionell erreicht, einmal wurde konvertiert. Für Typ 2 Endoleaks betrug die Inzidenz 31% (n=123). Hier zeigten sich 54 spontane Verschlüsse, 34 Typ 2 Endoleaks persistierten ohne Relevanz. Relevante Typ-2-Endoleaks wurden in 23 Fällen interventionell, in 3 Fällen offen chirurgisch behandelt. Offen konvertiert wurde in 9 Fällen. Die Inzidenz von Typ 3 Endoleaks betrug 5% (n=19). 8-mal kam es zum Spontanverschluss. 8-mal wurde der Verschluss endovaskulär erreicht. Einmal wurde coilembolisiert, 2 Patienten wurden konvertiert. Für Endotension betrug die Inzidenz 2% (n=9). In einem Fall kam es zum Sistieren. Drei Patienten wurden nicht therapiert, 5-mal wurden konvertiert. Stentmigration führte 11 mal zur Konversion, Stentbrüche in 2 Fällen, Stentthrombosierung/Stentinfektion führte je einmal zur Konversion. Für späte Konversionen betrug das Zeitintervall EVAR – Konversion im Median 49,5 Monate (1,4–169,7 Monate). EVAR-Versorgungen von 1997–2005 (1. Hälfte Beobachtungszeitraum) führten zu 3 Früh- und 30 Spätkonversionen, Versorgungen von 2006–2013 zu einer Früh- und zwei Spätkonversionen. Bei 5 der 32 spät konvertierten Patienten erfolgte die Konversion im Stadium der Ruptur. Für die übrigen Konversionspatienten gibt es bei einem medianen Follow-up von derzeit 34, 1 Monaten(0,2–15,2 Monate) keine verfahrensbezogenen Todesfälle. Schlussfolgerung. Durch zunehmende Expertise, Verbesserung der Endografts wie Verbesserung der Diagnostik zur EVAR-Planung und -Nachsorge konnten die früheren Methode-assoziierten Komplikationen gesenkt werden. Eine Nachsorgepflicht mit bildgebenden Verlaufskontrollen nach EVAR bleibt bestehen betrachtet man die teils großen Zeitintervalle zwischen Implantation und Konversion. Die offene Konversion kann heute in erfahrenen Zentren mit einer hohen Sicherheit durchgeführt werden.

Prädiktoren für das perioperative Ergebnis bei der Behandlung des abdominalen Aortenaneurysmas: Analyse des Qualitätssicherungsregisters der DGG zwischen 1999–2010 unter besonderer Berücksichtigung der Krankenhaus-Fallzahl/Jahr Trenner M.1, Haller B.2, Söllner H.1, Storck M.3, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie der Technischen Universität, München, Germany, 3Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Germany Fragestellung. Anhand der Daten des Qualitätssicherungsprojekt „Bauchaortenaneurysma“ der DGG sollen klinische, morphologische und strukturelle Prädiktoren für ein erhöhtes perioperatives Risiko offener (OR) und endovaskulärer (EVAR) Operationen bei nicht-rup-

turierten abdominalen Aortenaneurysmen (nrAAA) identifiziert werden. Aufgrund des in internationalen Untersuchungen nachgewiesenen Zusammenhangs zwischen der jährlichen Fallzahl/Krankenhaus (KH) und der Krankenhausletalität (KHL), wird hierauf ein besonderer Fokus gelegt. Methode. Im Beobachtungszeitraum 1.1.1999 bis 31.12.2010 wurden insgesamt 36.594 Operationen bei nrAAA (23.037 OR, 13.557 EVAR) in 201 KH dokumentiert. Kategoriale und quantitative Merkmale wurden in deskriptiven Statistiken zusammengefasst. Für die Analyse des Zusammenhangs der jährlichen KH-Fallzahl und der KHL erfolgte eine Einteilung der KH in fünf vergleichbar große Gruppen (KH mit mittlerer Anzahl an nrAAA-Ops/Jahr von 1–20, 21–30, 31–49, 50–62 und 63–158). Ein Vergleich zwischen den Gruppen erfolgte mittels eines gemischten logistischen Regressionsmodells. Es wurde zudem ein univariates Modell mit der Volume-Gruppe als Einflussgröße und multivariable Modelle mit den Einflussgrößen Volume-Gruppe, Eingriffsart, Alter, maximaler AAA-Durchmesser, Vorliegen eines Iliacalaneurysmas oder inflammatorischen AAA und ASA-Score an die Daten angepasst. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 71,0 Jahre (±8,1). In 37% der Fälle erfolgte EVAR. Der maximale AAA-Durchmesser lag im Median bei 55 mm (±32 mm). Die KHL betrug 2,7% (OR 3,6%, EVAR 1,3%). In der univariaten Analyse zeigten sich steigendes Alter (65–79a p<0,001; ≥80 a p<0,001), ein ASA-Score ≥3 (ASA 3 p<0,001; ASA 4/5 p<0,001), ein zunehmender AAA-Durchmesser (50–59  m p=0,10; ≥60 mm p<0,001), das Vorhandensein von Iliakalarterienaneurysmen (p<0,001) oder eines inflammatorischen AAA (p<0,001) und OR (p<0,001) als statistisch signifikante Prädiktoren für eine erhöhte KHL. Bei der Fallzahlanalyse zeigte sich beim Vergleich mit einer Volume-Gruppe von 1–20 Operationen/Jahr ein signifikanter Vorteil ab ≥31 Operationen/Jahr (31–49 Operationen p=0,03; 50–62 Operationen p<0,0001; 63–158 Operationen p=0,01). In der multivariablen Analyse zeigten sich erhöhtes Patientenalter, ein AAA-Durchmesser >6  cm, ASA-Score >3, begleitende Iliacalarterienaneurysmen, inflammatorische Aneurysmen, sowie OR als Prädiktoren für eine erhöhte KHL. Eine Fallzahl von 50–62 nrAAA/Jahr war ebenfalls ein unabhängiger Prädiktor für eine niedrigere KHL. Diskussion und Schlussfolgerung. Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen (ASA-Klassifikation), erhöhtes Patientenalter und die offene Operation sind signifikante Prädiktoren für eine erhöhte Krankenhausletalität bei der Op. des nrAAA. Höhere Fallzahlen sind ebenfalls mit einer signifikant geringeren Krankenhausletalität assoziiert. Dieser Volume-Outcome-Zusammenhang betrifft insbesondere den offenen Aortenersatz.

Einfluss des Zeitintervalls zwischen dem letzten neurologischen Indexereignis und der Carotis-TEA auf das perioperative Risiko bei symptomatischen extracraniellen Carotisstenosen Tsantilas P.1, Kallmayer M.1, Zieger C.1, Pelisek J.1, Zimmermann A.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie Klinikum rechts der Isar, München, Germany Hintergrund. Bei 50–99%igen symptomatischen Carotisstenosen wird in der aktuell gültigen S3-Leitlinie eine starke Empfehlung gegeben, die Carotisendarteriektomie (CEA) so früh wie möglich nach dem neurologischen Indexereignis durchzuführen. Einschränkend wurde in einer schwedischen Registerstudie festgestellt, dass eine sehr früh durchgeführte CEA mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert ist. Ziel dieser monozentrischen Studie ist es, die perioperative Schlaganfallund Sterberate sowie das Auftreten sonstiger schwerer Komplikationen in Abhängigkeit vom Intervall zum neurologischen Indexereignis zu untersuchen. Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse prospektiv gesammelter Daten von 369 CEAs, (32% aller CEAs, 67% männlich, medianes Lebensalter 69,9±9,4 Jahre, ASA II: 41%, ASA III: 57%) im Zeitraum Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts 2004–2013, die aufgrund einer Amaurosis fugax (24%), aus einer transitorisch-ischämischen Attacke (44%) oder eines ipsilateralen Schlaganfalls (29%) operiert worden sind. Die Patienten wurden in vier Gruppen abhängig von Zeitintervall zwischen letztem neurologischen Indexereignis und CEA unterteilt (Gruppe I: 0–2 Tage, Gruppe II: 3–7 Tage, Gruppe III: 8–14 Tage, Gruppe IV: 14–180 Tage). Primärer Endpunkt war die perioperative Schlaganfallrate/Letalität. Die Datenauswertung erfolgte mit SPSS 20.0 mittels Spearmans Rangkorrelationskoeffizienten, χ2-Test und binärer und multinomialer logistischer Regressionsanalyse. Ergebnisse. In 59% der Fälle wurde eine Eversions-CEA vorgenommen, 46% aller CEAs erfolgten in Loco-Regionalanästhesie. Die perioperative Schlaganfallrate/Letalität betrug insgesamt 2,4% (n=9). Die perioperative Letalität lag bei 0,8%, die alleinige Schlaganfallrate bei 1,9%. Die perioperative Schlaganfallrate/Letalität betrug in Gruppe 1 (3,6%), in Gruppe 2 (5,4%) und in Gruppe 3 und 4 jeweils 2% (Unterschiede statistisch nicht signifikant). Alle drei verstorbenen Patienten wurden innerhalb der ersten drei Tage nach letztem neurologischem Indexereignis operiert. Weitere Komplikationen umfassten: Myokardinfarkt 0,5%, periphere Nervenläsionen 2,2%, Nachblutungen 1,4%. Einfache sowohl auch multimodale Regressionsanalysen zeigten keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Zeitpunkt der CEA und dem primären Endpunkt. Schlussfolgerung. Mit 2,4% liegt die perioperative Schlaganfall/Mortalitätsrate unter der in Leitlinien geforderten Komplikationsrate von 6%. Es zeigt sich ein Trend, dass bei der frühen CEA (in der ersten Woche) die perioperative Letalität etwas erhöht ist. Zur Überprüfung dieser Frage auf einem nationalen Level ist derzeit die Auswertung aller in Deutschland elektiv operierten symptomatischen Carotisstenosen in Zusammenarbeit mit dem AQUA-Institut in Arbeit.

Remodeling von infrarenalen Aortenaneurysmata und der Landezonen im Langzeitnachsorge nach endovaskulärer Ausschaltung Tsilimparis N.1, Debus E.S.1, Dayama A.2, Wipper S.1, Kölbel T.1, Ricotta J.J.3 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Gefäßmedizin, Germany, 2Emory University School of Medicine, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Atlanta, United States, 3Northside Hospital, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Atlanta, United States Fragestellung. Die Evaluation des Remodelings von abdominalen Aortenaneurysmata (AAA) nach endovaskulären AneurysmaAusschaltung (EVAR) mit der Zenith® Flex AAA Stentprothese. Methodik. Retrospektive Analyse von anatomischen AAA Daten bezüglich des Aneurysmahalses, des Durchmessers der Iliakalarterien und des Durchmessers der Aorta, die während der Zenith Stentprothese Zulassungsstudie erfasst wurden. Ergebnisse: 739 Patienten wurden für 2 Jahre und 158 wurden für insgesamt 5 Jahre beobachtet. Die monatliche Wachstumsrate des Halsdurchmessers war schneller in der früh-postoperativen Phase (30 Tagen) mit einer Wachstum von 0,7±0,09 mm und 24–36 Monate postoperativ mit einem monatlichen Wachstum von 0,10±0,24  mm. Die iliakalgefäße neigten zur Aufweitung direkt postoperativ (rechte A. iliaca communis: 0,95±0,08  mm/Monat, linke A.  iliaca communis 0,91±0,08  mm/ Monat) und in der nächsten 6 Monate mit einer monatlichen Wachstumsrate von 0,18±0,02 mm und 0,21±0,02 mm für die rechte und linke A. iliaca entsprechend. Remodeling des Aneurysmasacks fand hauptsächlich im 1. postoperativen Jahr statt mit einem Regressionsrate von 0,89±0,05 mm/Monat zwischen 1 und 6 Monate und 0,44±0,04 mm/ Monat für die zweite Jahreshälfte. Die Aneurysmaregressionsrate fiel auf 0,2 mm/Monat im zweiten postoperativen Jahr. Änderung des Aortenaneurysmasdurchmessers waren nur im Abschnitt 24–36 Monate statistisch signifikant (p<0,001). Änderungen des Aortendurchmessers waren in der Abschnitte 30-Tage zu 6 Monate, 6 zu 12 Monate und 12 zu 24 Monate statistisch signifikant (p<0,001). Unter Patienten mit Re-

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intervention, Aortenexpansion fand hauptsächlich zwischen 24–36 Monate statt. Schlussfolgerung. Expansion des Aortenaneurysmahalses post-EVAR für die Zenith Stentprothese findet hauptsächlich zwischen 24–36 Monate statt, während die Aortenaneurysmaregression zwischen 1–12 Monate. Iliakalarterien in der Landezone der Stentprothese wachsen schneller im ersten postoperativen Jahr. Langzeitbeobachtung ist essentiell um Spätkomplikationen von EVAR-Patienten nach Aortenremodeling zu vermeiden.

Ergebnisse der Gore-Hybrid-Prothese in der Revaskularisation von Seitenäste der Aorta während komplexen abdominalen ­Aorteneingriffe Tsilimparis N.1, Larena-Avellaneda A.1, Wipper S.1, Diener H.1, Kölbel T.1, Debus E.S.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik für Gefäßmedizin, Germany Ziel. Längere Organischämie bei komplexen Aorten-Eingriffe ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die neue Hybrid-Prothese (Hybrid Vascular Graft, WL Gore & Associates Inc.) als Kombination eines proximalen ePTFE-Anteiles und einer distalen Stentprothese wurde für die Sicherheit und Machbarkeit bei Aorteneingriffe untersucht. Methoden. Retrospektive Analyse aller konsekutiven Patienten, die mit einem Gore Hybrid Vascular Graft (HVG) in unserer Klinik behandelt wurden. Die Indikation zur Implantation war bei erschwerter Zugänglichkeit des Zielgefäßes oder um die Ischämiezeit zu reduzieren. Ergebnisse. Innerhalb von 26 Monaten wurden bei 12 Patienten 25 Gore HVG und 17 konventionelle Prothesen implantiert (Alter 66±18 Jahre, 8 männlich). Elf Patienten wurden für thorakoabdominale Aortenaneurysmata und ein Patient für ein aortoiliakales Aneurysma behandelt (Elektiv=6, dringlich=6). Es wurden neun Octopus-Eingriffe, zwei Crawford-Operationen und eine Ausschaltung eines A.-iliaca-internaAneurysmas durchgeführt. Die Zielgefäße für die HVG waren: Linke Nierenarterie=10, rechte Nierenarterie =9, A. mesenterica superior =4, Truncus coelicus =1 und A. iliaca interna =1. Die Ischämiezeit betrug 7±4 min für die Gore HVG vs. 12±6 min für konventionelle Prothesen (p<0,01). Die Implantation war in allen Fällen technisch erfolgreich. Es wurden keine Re-Interventionen durchgeführt. Nach 7 Monate mittleren Follow-up die kumulative Durchgängigkeit der HVGs betrug 96%. Schlussfolgerung. Die Gore HVG bietet eine neue, vereinfachte und zeitsparende Technik für viszerale Anastomosen während komplexen Aorteneingriffe. Langzeitergebnisse müssen allerdings abgewartet werden.

Comparison of renal perfusion solutions during suprarenal aortic aneurysm repair Tshomba Y.1, Ferrari D.1, Melissano G.1, Pasin L.2, Kahlberg A.1, Apruzzi L.1, Marone E.1, Chiesa R.1 1 Scientific Institute H. San Raffaele/Vita-Salute University School of Medicine, Division and Chair of Vascular Surgery, Mailand, Italy, 2Department of Anesthesia and Intensive Care, San Raffaele Scientific Institute, Università Vita-Salute, Mailand, Italy Objectives. To determine whether renal perfusion with cold crystalloid solution enriched with Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate (Custodiol) provides better protection against renal ischemic injury than cold lactated Ringer’s solution in patients undergoing suprarenal aortic aneurysm (sAAA) open repair. Methods. We reviewed 256 consecutive patients undergoing sAAA open repair between 1993 and 2013. In 181 cases direct perfusion of at least one renal artery was performed. Among these patients, 87 had cold renal perfusion with Ringer´s lactate solution and 94 with Custodiol®

solution. Propensity score matching based on baseline clinical variables which were expected to influence renal outcomes was performed to correct for any bias that may have been associated with the use of Custodiol. Postoperative acute renal dysfunction (ARD) stratified in five classes according to postoperative serum creatinine elevation and need for dialysis was compared in the two groups and independent predictors of ARD were identified at multivariate analysis. Results. After propensity score matching we were able to match 74 Custodiol cases one-to-one to those receiving perfusion with lactated Ringer’s solution. Overall 30-day mortality was 3.4%, temporary hemodialysis or continuous veno-venous hemofiltration 4.7%, and dialysis at discharge 2.7%. Freedom from ARD>2 (>100% elevation in baseline ceratinine level) and from the need for dialysis were significantly increased in the Custodiol group (p=0.007; and p=0.04 respectively). At multivariate analysis Custodiol perfusion and clamping time were the independent predictors of non-ARD>2. Conclusions. In this series of sAAA repair, perfusion with (4°C) Custodiol® offered superior renal protection when compared with (4°C) Ringer’s lactate. Larger series and/or randomized trials are needed to confirm this finding.

Intervention-first-Strategie bei Cruralarterienverschlüssen: ein Risikofaktor für spätere pedale Bypässe? Uhl C.1, Hock C.1, Betz T.1, Töpel I.1, Steinbauer M.1 1 KH Barmherzige Brüder, Gefäßchirurgie, Regensburg, Germany Einleitung. Die endovaskulären Therapiemöglichkeiten haben auch bei cruraler pAVK in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung gewonnen. Ziel der Studie war es, den Einfluss einer vorangegangenen cruralen Intervention auf die Ergebnisse der pedalen Bypasschirurgie zu überprüfen. Methodik. Zwischen Februar 2008 und Oktober 2012 wurden an unserer Klinik 75 pedale Bypässe angelegt. In 36 Fällen wurde zu einem früheren Zeitpunkt eine crurale Intervention durchgeführt (CIF-Gruppe), in den restlichen 39 Fällen gab es keine Möglichkeit für eine endovaskuläre Therapie, hier erfolgte primäre die Anlage eines pedalen Bypasses (PBF-Gruppe). Indikation war bei alle Patienten eine pAVK im Stadium III oder IV. Ergebnisse. Die primäre Offenheit betrug nach einem Jahr 58,3% (CIFGruppe 67,0%, PBF-Gruppe 48,3%; p=0,409), die sekundäre Offenheit 61,3% (CIF-Gruppe 73,5%, PBF-Gruppe 48,6%; p=0,100). Insgesamt kam es bei 18,7% aller Bypässe zu einem Frühverschluss (CIF-Gruppe 19,4%, PBF-Gruppe 17,9%; p=0,547), eine Revision war in keinem der Fälle erfolgreich. 78,6% aus der Gruppe der Bypassfrühverschlüsse mussten im weiteren Verlauf majoramputiert werden. Es zeigte sich weiters kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Extremitätenerhaltes (CIFGruppe 82,3%, PBF-Gruppe 71,6%; p=0,515) und des Überlebens (CIFGruppe 79,5%, PBF-Gruppe 81,3%; p=0,765) nach einem Jahr. Schlussfolgerung. Vorangegangene endovaskuläre Interventionen zur Therapie von Cruralarterienverschlüssen scheinen keinen negativen Einfluss auf die Ergebnisse von späteren pedalen Bypässen zu haben. Voraussetzung dafür ist aber der Erhalt des Zielgefäßes. Bypassverschlüsse innerhalb der ersten 30 Tage sind mit einer hohen Amputationsrate assoziiert.

Verlust beider unterer Extremitäten bei irreversibler ­Fußischämie durch prolongierten arteriellen Verschluss induziert durch ­Amphetaminkonsum Vargas Gómez C.1, Savvidis S. 2, Scholz L.3, Kilic M.1, Coskun S.T.1, Ewald P.1, Haager M.C.1, Neufang A.1 1 Horst Schmidt Klinik Wiesbaden, Gefässchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Horst Schmidt Klinik Wiesbaden, Angiologie, Wiesbaden, Germany, 3Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden, Germany Einleitung. Kokain und Amphetamine gehören zu den häufig konsumierten Drogen durch junge Erwachsene. Sowohl Amphetamin als auch Kokain bewirken durch Stimulation der alpha-Rezeptoren eine zentrale und periphere Vasokonstriktion. Im Extremfall kann es durch periphere Vasokonstriktion zu einer schweren Gliedmaßenischämie mit Amputation kommen. Amphetaminkonsum ist als mögliche Ursache einer nekrotisierenden Vaskulitis bekannt. Methode und Ergebnisse. Wir stellen den Fall eines 41-jährigen Patienten, mit einer subakuten prolongierten Ischämie beider Füße durch langjährigen Amphetamin- und Kokainkonsum vor. Eine Woche vor der notfallmäßigen Aufnahme war ein erheblicher Amphetaminkonsum erfolgt. Der Patient zeigte bei Aufnahme Fieber, Tachykardie und eine septische Situation mit Leukozytose und erhöhten CRP-Werten. Es bestand eine komplette bereits fortgeschrittene Ischämie beider Füße mit aufgehobener Sensibilität und Motorik, fehlenden Fußpulsen und fehlenden peripheren Dopplersignalen. Beide Füße zeigten sich bis zum Sprunggelenk dunkelblau livide und avital. Angiographisch fand sich bei einer unauffälligen Darstellung der femoropoplitealen Gefäße eine komplett fehlende Darstellung der distalen Unterschenkel- und Fußarterien. Bei beidseitig avitaler Fußstruktur erfolgte die beidseitige Unterschenkelamputation. Schlussfolgerung. Bei jungen Patienten mit schwerer akral betonter Extremitätenischämie muss der Konsum von vasoaktiven Drogen differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Bei prolongierter Gewebsischämie besteht dabei die Gefahr einer irreversiblen Schädigung mit Gliedmaßenverlust.

Thrombangiitis obliterans und distaler Bypass mit autologer­ ­­Vene – erfolgreiche Therapie in 3 Fällen Vargas Gómez C.1, Savvidis S. 2, Scholz L.1, Kilic M.1, Coskun S.T.1, Ewald P.1, Neufang A.1 1 Horst Schmidt Klinik Wiesbaden, Gefässchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Horst Schmidt Klinik Wiesbaden, Angiologie, Wiesbaden, Germany Einleitung. Die Thrombangiitis obliterans ist eine chronische endzündlich-obliterative Erkrankung der kleinen und mittleren Arterien bevorzugt der unteren Extremität und in 3-5% der Patienten mit fortgeschrittener Gliedmaßenischämie ursächlich. Die Erkrankung ist strikt abhängig von den Rauchgewohnheiten und ist wahrscheinlich auf Immunprozesse zurückzuführen. Nach den aktuellen Leitlinien steht neben der strikten Nikotinabstinenz nur die Sympathektomie als therapeutischer Ansatz zur Verfügung. Material und Methoden. Bei drei männlichen Patienten zwischen 43 und 46 Jahren wurde nach erschöpfender konservativer Therapie mit Einstellung des Rauchens, Prostaglandin Infusionsbehandlung und Schmerzbehandlung wegen einer fortschreitenden Ulzeration an den Akren eine angiographische Diagnostik mit Evaluation der peripheren arteriellen Gefäße durchgeführt. Als Ultima ratio bei schlecht beherrschbarer Schmerzsymptomatik wurde bei Nachweis eines erhaltenen distalen Arteriensegments die Indikation zur Bypassanlage gestellt. Ergebnisse. Zwischen 03/13 und 05/14 wurde bei 3 Männern (43, 46 und 46 Jahre) mit typischer Anamnese und klinisch gesicherter Diagnose einer seit Jahren schubweise verlaufenden Ischämiesymptomatik die Indikation zur chirurgischen Revaskularisation gestellt. In zwei Fällen waren mehrfache oberflächliche Venenentzündungen an den unteren Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Extremitäten vorausgegangen. Nach angiographischer Evaluation der cruralen und pedalen Arterien erfolgte die Bypassanlage mit autologer Vene (zweimal Armvene, einmal V. saphena magna). Es wurde je einmal ein Segment der medialen und lateralen Plantararterie sowie einmal die distale A.  fibularis mit einem Bypass versorgt. Der Bypassursprung lag an der distalen A. fem. sup., der distalen A. poplitea sowie an der mittleren A.  fibularis. In zwei Fällen zeigten sich die oberflächlichen Venen der unteren Extremität entzündlich obliteriert. Einmal wurde durch eine arterielle Biopsie im Rahmen der Operation die Diagnose bestätigt. Die Bypassoffenheit unter oraler Antikoagulation beträgt bis jetzt 15, 12 bzw. 1 Monat mit Verschwinden der Ischämiesymptomatik. Bei einem Armvenenbypass wurde nach 10 Monaten eine höhergradige Graftstenose durch PTA behandelt. Diskussion. Im Einzelfall kann bei kooperativen Patienten nach definitiver Einstellung des Rauchens und persistierender Ischämiesymptomatik die Anlage eines distalen Venenbypasses als Ultima ratio bei der Thrombangiitis erwogen werden. Der langfristige Verlauf bleibt abzuwarten.

„Den Hals nicht vollgekriegt?“ Pfählungsverletzung mit ­symptomatischer Läsion der A. carotis interna Warnk H.1, Daum H.2, Gross-Fengels W.3 1 Asklepios Klinik Harburg, Hamburg, Germany, 2Asklepios Klinik Harburg, Gefäß- und Endovasculäre Chirurgie, Hamburg, Germany, 3Asklepios Klinik Harburg, Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Hamburg, Germany Fallbericht. Der 58-jährige Patient stürzte in einer Kleingartenanlage von einer 3 m hohen Leiter und prallte mit der rechten Halsseite auf eine Leiterquerverbindung, welche er sich tief in die rechte Halsseite rammte und eigenhändig entfernte. Anschließend ging er zum ca. 100 m entfernten Telefon und verständigte selbst den Rettungswagen. Während des Telefonates setzte eine Lähmung des rechten Armes und Beines ein, welche für ca. 10  min anhielt. Der Pat. wurde in eine externe Klinik eingeliefert, wo die Erstdiagnostik erfolgte, anschließend wurde er in unsere HNO-Abteilung verlegt. Therapie. Es erfolgte hier zunächst die notfallmäßige Erstversorgung und Wundreinigung der rechts zervikalen Wunde. Bei Hautemphysem und V. a. Larynxverletzung erfolgte außerdem eine Panendoskopie. Es zeigte sich eine Rekurrenzparese links, eine Larynxverletzung wurde ausgeschlossen. Bis auf ein Taubheitsgefühl der rechten Gesichtshälfte war der Pat. hier vollständig neurologsich unauffällig. In der durchgeführten CT zeigte sich ein Fremdkörpereinschluss in unmittelbarer Nachbarschaft zur linken Carotisbifurkation, ferner stenosierende Intimaläsionen der A. carotis interna, ein Verschluss der A. carotis externa, eine Schildknorpel- und eine Nasenbeinfraktur. Bemerkenswerterweise befand sich der Fremdkörper links zervikal, die Eintrittspforte war jedoch rechts lokalisiert. Die Eintrittspforte imponierte deutlich kleiner als der Fremdkörper, dieser muss im Rahmen der Pfählung komplett retropharyngeal vorbeigeschoben und auf die linke Seite gelangt sein. Es erfolgte die zügige operative Revision. Hierbei konnte über einen links zervikalen Zugang ein Fremdkörper von 1,5×3 cm geborgen werden, welche der Plastikkappe des Leiterteils entsprach. Es wurde die A.  carotis interna desobliteriert, es zeigten sich mehrere Intimaläsionen, welche mittels Nähten fixiert wurden, die abgerissene A. thyroidea superior wurde übernäht und eine Patchplastik (VascuGuard) der A. carotis interna durchgeführt. Außerdem erfolgte ein ausgiebiges Débridement der Wundhöhle mit Lascheneinlage. Verlauf. Der weitere Verlauf blieb unkompliziert, die Wunde wurde antiseptisch gespült, die Drainagen zeitgerecht entfernt. Erneute neurologische Ausfälle traten nicht auf. Die initial aufgetretene passagere Hemiparese rechts muss somit als TIA im Rahmen der Carotisläsion gedeutet werden. Eine CT-Kontrolle vor Entlassung blieb ohne Hinweis auf Infekt oder Abszedierung. Sechs Monate später stellte sich der Pat. zur Verlaufskontrolle vor, außer weiterhin bestehender leichter Hei-

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serkeit ist der Pat. beschwerdefrei. In der Angio-CT-Verlaufskontrolle zeigte sich weiterhin kein Anhalt für eine Infektion bei frei durchgängiger Carotisstrombahn.

Life before limb – die Gefäßverletzung und das Polytrauma Weigert N.1, Zaage J.1 1 BG Kliniken Bergmannstrost Halle, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Germany Fragestellung. In unserer Klinik wurden in den vergangenen 15 Jahren 1184 polytraumatisierte Patienten mit einem durchschnittlichen ISS von 33,9 behandelt, die Letalität liegt bei 10,6%. Die Gefäßverletzung ist auch in überregionalen Traumazentren selten, stellt aber eine interdisziplinäre logistische Herausforderung unter hohem Zeitdruck dar. Methodik. Die Polytraumaversorgung folgt einem standardisierten Algorithmus und beachtet streng das Prinzip damage control. Retrospektiv werteten wir die Daten der Gefäßverletzungen von 2008–2012 hinsichtlich der Schwere und der Verteilung der Verletzungen aus, gehen auf die erforderliche Diagnostik und das Outcome ein. Ergebnisse. Von 1996 bis 2011 wurden auf diese Weise 1184 polytraumatisierte Patienten behandelt. Beim kreislaufinstabilen Patienten muss im Rahmen des Damage-control-Konzeptes die initiale Op.-Zeit so kurz wie möglich gehalten werden, so dass ausgedehnte Rekonstruktionen kontraindiziert sind. Die weitaus meisten Gefäßverletzungen bei den schweren Polytraumen betreffen das Abdomen (40% mit abdomineller Beteiligung) oder subtotale Amputationen. In den vergangenen 5 Jahren rekonstruierten wir 50-mal. Traumatische Aortendissektionen traten in 7, Verletzungen der oberen in 16 und der unteren Extremität in 21 Fällen auf. Viszerale bzw. iliakale Rekonstruktionen waren 6-mal erforderlich. Ein Bein musste sekundär amputiert werden. Ausschlaggebend für die verbleibende Funktionsfähigkeit war immer der begleitende nervale Schaden. Vaskuläre Läsionen finden wir sowohl bei schweren Monoverletzungen, als auch bei Polytraumatisierten. Schlussfolgerung. Die im Rahmen der Polytraumabehandlung trainierte reibungslose, enge und interdisziplinäre Zusammenarbeit ist Voraussetzung für eine suffiziente Versorgung dieser schweren Verletzungen. Die bei uns durchgeführte Computertomographie („Traumaspirale“) stellt das Ausmaß der Gefäßverletzung so sicher dar, dass eine weiterführende angiographische Diagnostik nur im Ausnahmefall und dann mit therapeutischer Intention oder zur zentralen Blutungskontrolle erforderlich ist.

Auswirkungen von vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz auf das Outcome von Patienten nach endovaskulärer Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas Weiss K.1, Bisdas T.1, Austermann M.1,2, Panuccio G.1, Torsello G.1 1 Uniklinik, Münster, Germany, 2St. Franziskus Hospital, Münster, Germany Einleitung. Eine vorbestehende chronische Niereninsuffizienz (CRI) galt bislang als Kontraindikation einer endovaskulären Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas (BAA) und verschlechtert das perioperative Outcome der Patienten nach offener Therapie eines BAA. Inwieweit jedoch durch eine CRI Mortalität und Morbidität nach EVAR beeinflusst werden, ist bisher nicht hinreichend geklärt oder nur mit kleiner Fallzahl berichtet. Methoden. Alle EVAR Patienten, die wir zwischen November 2007 und Dezember 2013 behandelt wurden, schlossen wir in diese retrospektive Untersuchung mit ein. Die Patienten wurde in zwei Gruppen geteilt: Gruppe I: GFR ≥90 ml/min/1,73m2 (Stadium 0–I, National Kidney Foundation), Gruppe II: GFR ≤89 ml/min/1,73m2 (Stadium II–V). Der primäre Endpunkt der Studie war die Früh- und Spätmortalität. Sekundäre Endpunkte waren perioperative Morbidität (Myokardinfarkt,

Stroke) und akutes Nierenversagen bei noch dialysefreien Patienten (Stadien 0–IV). Ergebnisse. Insgesamt wurden 702 Patienten in diese Übersichtsanalyse eingeschlossen, dabei 156 in Gruppe I (22,2%) und 456 in Gruppe II (77,8%). Das mediane Follow-up betrug 19 Monate (IQR, 6–36). Beide Gruppen waren bezüglich Komorbiditäten wie Hypertension, Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie vergleichbar. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich Frühmortalität (1,3% vs. 2%; p=0,55) oder Frühmorbidität, wie das Auftreten eines akuten Nierenversagens (0,6% vs. 1,7%; p=0,35). Hoch signifikant war jedoch der Unterschied der Mortalität im Langzeitverlauf (7,1% vs. 16,5%; p=0,003). Schlussfolgerung. Eine vorbestehende CRI beeinflusst die Langzeitergebnisse bezüglich Spätmortalität signifikant, sodass sich eine genaue Analyse bezüglich der einzelnen CRI-Stadien anschließen sollte, um das Risiko für den Patienten vor endovaskulärer Ausschaltung eines BAA besser einschätzen zu können.

Iliakale Seitenastprothesen zur endovaskulären Versorgung von Aneurysmen der A. iliaca communis bei Patienten mit ­begleitendem Aneurysma der A. iliaca interna Weiss K.1, Bisdas T.1, Torsello G.1, Austermann M.2 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Germany, 2St.-Franziskushospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Münster, Germany Einleitung. Seit einigen Jahren gilt die endovaskuläre Versorgung von Aneurysmen der A. iliaca communis (AIC) mit Hilfe iliakaler Seitenastprothesen IBD (Iliac branch device; ZBIS, Cook Inc, Bloomington, Ind) als effektive Methode diese auszuschalten und gleichzeitig die antegrade Perfusion der Beckenarterien zu gewährleisten. Jedoch bleibt die Effektivität dieser Behandlung bei Patienten mit begleitendem Aneurysma der A. iliaca interna (AII) weiter kontrovers. Ziel dieser Studie ist die Beurteilung der Durchführbarkeit dieser Methode, sowie die Analyse der Langzeitergebnisse für Aneurysmen der AII. Methoden. Alle Patienten, die wir zwischen April 2005 und Oktober 2013 mit IBD behandelten, schlossen wir in diese retrospektive Untersuchung ein. Die Patienten wurden in zwei Gruppen geteilt: Gruppe I: Aneurysma der AIC und AII; Gruppe II: Aneurysma der AIC ohne Beteiligung der AII. Primärer Endpunkt der Studie war der technische Erfolg. Die sekundären Endpunkte bestanden aus Mortalität, Okklusion des Seitenastes, Reintervention und Auftreten von Typ I oder III Endoleaks. Ergebnisse. Einhundert siebenundsechzig (n=176) Patienten mit 210 IBD wurden in dieser Studie untersucht. Dabei zeigten 78 Patienten ein zusätzliches Aneurysma der AII (Gruppe I, 44,3%), 98 Patienten zeigten lediglich ein Aneurysma der AIC (Gruppe II, 55,7%). Der primäre technische Erfolg belief sich dabei in Gruppe I auf 100%, in Gruppe II auf 94,5%.Gründe für das technische Versagen waren dabei vor allem das Misslingen der Kanülierung der AII (n=4), in einem Fall verschloss sich die Seitenastprothese direkt intraoperativ (n=1). Das mediane Follow-up betrug 20 Monate (IQR, 4–50). Während der Beobachtungszeit gab es keine signifikanten Unterschiede bezüglich Mortalität (10,3% vs. 16,3%; p=0,24), Okklusion des Seitenastes (8,0% vs. 8,3%; p=0,94) oder Reinterventionen (25,6% vs. 20,4%; p=0,41). Auch das Auftreten von Endoleaks war in beiden Gruppen vergleichbar häufig zu beobachten (Typ I: 7,7% vs. 5,1%; p=0,481; Typ III: 0% vs. 2,0%; p=0,20). Schlussfolgerung. Die Versorgung von iliakalen Aneurysmen bei zusätzlich bestehendem Aneurysma der A. iliaca interna mit IBD zeigte Langzeitergebnisse die vergleichbar mit denen der isolierten Aneurysmen der AIC sind. Die vorliegenden Daten ermutigen zu einem breiteren Einsatz der Seitenastprothese bei dieser Patientengruppe.

Patency der reimplantierten interkostalen Arterien mit ­Bypass beim operativen Ersatz der thorakoabdominellen ­Aortenaneurysmen Youssef M.1, Dorweiler B.1, Neufang A. 2, Vahl C.-F.1 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Gefäßchirurgische Klinik/ Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden, Germany Einleitung. Ziel der Studie ist eine Analyse des Outcomes der Graft-Interpositionen zur Reimplantierten der interkostalen Arterien im Rahmen der offenen Versorgung der thorakoabdominellen Aortenaneurysmen. Methodik. Die Daten von 62 Patienten (mittleres Alter: 66 Jahre, 64,5% männlich) mit thorakoabdominellem Aortenersatz, die in den Jahren 1998–2012 in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Universitätsmedizin/Mainz wurden analysiert. In dem Patientenkollektiv wurde bei 35/62 (17 mit Bypass/Interposition, 18 mit Insel) eine Revaskularisation der interkostalen Arterien vorgenommen. Ergebnisse. Die In-Krankenhaus Letalität betrug 22,6%. Die 1-JahresÜberlebensrate betrug für alle Patienten 72,5%, die 5-Jahres-Überlebensrate 60,4% nach 65,5 Monaten medianer Nachbeobachtungszeit. Von der Subgruppe mit Reimplantation der interkostalen Arterien mit Bypass verstarben 2 Patienten postoperativ und es konnte keine postoperative CT-Kontrolle durchgeführt werden. Daher blieben die Ergebnisse dieser 2 Bypass-Anlagen unbekannt. Bei den übrigen 14 Patienten (15 Bypasses) waren 9/15 Bypasses offen nach einem mittleren Follow-up von 26,67 Monaten (Minimum: 10 Tage, Maximum: 114 Monate) was einer primären Offenheitsrate (Primary Patency) von 60% entspricht. 5/62 Patienten (8,1%) erlitten eine permanente Paraplegie postoperativ. Wurde diese neurologische Komplikation mit der Reimplantation der Interkostalarterien korreliert, gehörten 3/5 paraplegische Patienten zu der Gruppe, bei der gar keine Reimplantation der interkostalen Gefäße stattgefunden hat (11,5% ohne Reimplantation versus 5,7% mit Reimplantation ohne statistische Signifikanz p=0,645). Demgegenüber waren die beiden anderen paraplegischen Patienten in der Gruppe, in der die Interkostalarterien technisch mit Bypass-bzw. Interponatverfahren reinseriert worden waren(11,7% entspricht 2/17 Patienten). Weiterhin war die Paraplegierate unabhängig davon (keine Signifikanz p=1,000), ob ein Interponatverschluss postoperativ beobachtet wurde (16,7%, 1/6 Patienten) oder ob die Offenheit des interkostalen Interponates nachweisbar war (11,1%, 1/9 Patienten). Schlussfolgerung. Obwohl die Patency der Interkostalen Interposition akzeptabel sein kann, bleibt die Effektivität dieser Rekonstruktion im Vergleich zur Insel-Technik zur Prävention von der spinalen Ischämie fraglich.

Die erste EVAS-Prozedur (EndoVascular Aortic Sealing) für den Aortenbogen Implantation von Nellix-Prothese als Chimney-Graft zum Debranching der linken A. subclavia Youssef M.1, Abugameh A.1, El Beyrouti H.1, Dorweiler B.1, Vahl C.-F.1 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Fragestellung. Die erst beschriebene erfolgreiche Implantation von Nellix-Prothese durch die li. A. subclavia und Einsatz vom EVAS-Konzept in dem Aortenbogen im Rahmen eines Chimney-TEVARs bzw. Bogendebranchings. Methodik. 84-jähriger Patient in sehr gutem belastbaren allgemeinen und kardiopulmonalen Zustand. Im Rahmen der LZ.-Verlaufskontrolle Z. n. thorakoabdominellen Aortenersatz im unseren Institut fiel ein großes Aortenbogenaneurysma mit Durchmesser von ca. 8 cm auf, woraufhin für eine Aneurysmaausschaltung durch Hybrid-Verfahren mit Debranching der supraaortalen Arterien und TEVAR entschieden wurde. Durch eine mediane Sternotomie erfolgte ein Debranching vom Truncus brachiocephalicus und der li. ACC. Eine Revaskularisation der li. A.  subclavia (Durchmesser 14  mm) war aufgrund des riesigen Gefässchirurgie · Supplement 1 · 2014 

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Abstracts Bogenaneurysma technisch durch diesen Zugang nicht durchführbar. In zweiter Sitzung wurde eine 10×12 Nellix-Prothese transaxillar durch die li. A. subclavia bis in der A. ascendens als Chimney-Graft sowie 2 TEVAR-Prothesen in dem Aortenbogen transfemoral implantiert. Ergebnisse. Es zeigt sich keine periprozedurale Komplikationen. Das Bogenaneurysma wurde erfolgreich endovaskulär ausgeschaltet. Die postoperative CT-Kontrolle ergab regelhafte Prothesenposition ohne Nachweis von Endoleakagen. Durch mit Polymer gefülltes Endobag gelang es das „Sealing“ (EVAS: EndoVascular Aortic Sealing) der endoluminalen Rekonstruktion des Aortenbogens und daraufhin die Verhinderung eines „Gutter“-Endoleaks bzw. ein Typ-II-Endoleaks aus der li. A.  subclavia. Das weitere Follow-up zeigt sich unauffällig und zufriedenstellend. Schlussfolgerung. Durch das oben beschriebene Verfahren war eine endovaskuläre Ausschaltung des Bogenaneurysmas mit Ersparung der Anlage vom Caroticosubklavianbypass möglich. Das Nellix-System kann mit dem neuen EVAS-Konzept das Chimney-Verfahren durch eine Verringerung vom „Gutter“-Endoleak, was die Achillesferse der Methode darstellt, verbessern.

Notfallmäßige Hybrid-Prozedur der A. ascendens bei TAVI-induzierter Typ-A-Dissektion Youssef M.1, Frieß T.1, Dorweiler B.1, Vahl C.-F.1 1 Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Fragestellung. Die erst beschriebene erfolgreiche Hybridmaßnahme (Kombination von Wrapping und TEVAR der Aorta ascendens) zur notfallmäßigen Versorgung einer Typ-A-Dissektion infolge von TAVIProzedur. Methodik. Eine 80-jährige fragile Patientin wurde bei hochgradiger Aortenklappenstenose mit problemloser TAVI versorgt. Vier Wochen postinterventionell erlitt sie eine Dissektion der gesamten thorakoabdominellen Aorta, beginnend in der Aorta ascendens unmittelbar distal der bare Springs der Klappenprothese bis in die iliakalen Arterien. Die supraaortalen Gefäße waren mit der Dissektion betroffen. Der Befund wurde mit CTA diagnostiziert. Klinisch zeigte sich keine neurologische bzw. Malperfusionssymptomatik. Da ein konventioneller Ersatz der Aorta ascendens bei der implantierten gut funktionierenden Klappenprothese und Aufgrund des fortgeschrittenen Alters mit extrem hohen Morbiditäten und Mortalitäten verbunden war; haben wir für den folgenden Hybridapproach entschieden. Die Patientin wurde in OP-Saal bei stabilen Kreislaufverhältnissen gebracht, durch mediane Sternotomie wurde eine Filzummantelung der Aorta ascendens zur Verhinderung einer Ruptur durchgeführt, zur Ausschaltung der EntryStelle wurde eine physican-made zurechtgeschnittene TEVAR-Prothese zwischen den bare Springs der TAVI-Prothese und Truncus brachiocephalicus transfemoral implantiert. Ergebnisse. Durch den oben beschriebenen Approach ist eine Ausschaltung der Entry-Stelle und Fixierung der Dissektionsmembran zwischen der Endoprothese und der Ummantelung gelungen. Die Patientin wurde am 2. postop. Tag extubiert und wachte ohne neurologische Defizite. Die postoperative CT-Kontrolle zeigte gute Position der TEVAR-Prothese und regelhaften Befund. Des Weiteren wurde sie ohne periprozedurale Komplikation in die Reha. am 14. postoperativen Tag entlassen. Das 6-Monats-Follow-up war komplikationslos und zufriedenstellend. Schlussfolgerung. Eine TAVI-induzierte AADA ist seltene aber sehr schwerwiegende Komplikation bei den bereits hoch-Risiko Patienten, was ein individuelles chirurgisches Vorgehen erfordert. Da die konventionelle chirurgische AADA-Therapie ist öfter keine Option für diese Patienten; eine minimal invasive Strategie als Bail-out-Procedere ist dringend notwendig.

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Ein Jahr Erfahrung mit dem neuen EndoVascular Aneurysm Sealing (EVAS) System Nellix: erste klinische Ergebnisse nach­ ­40 ­Implantationen Zerwes S.1, Nurzai Z.1, Knauf A.1, Leissner G.2, Bruijnen H.-K.1, Jakob R.1, Wölfle K.-D.1 1 Klinikum Augsburg, Klinik für Gefäßchirurgie, Germany, 2Klinikum Augsburg, Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Germany Fragestellung. In Weiterentwicklung von EVAR wurde das EVAS System Nellix vorgestellt, welches mittels Sealing des ursprünglichen Aneurysmasacks das Auftreten von Endoleaks reduzieren und eine Stentmigration verhindern soll. In der vorliegenden Studie wurden 40 Nellixprozeduren in Bezug auf primäre (Überleben und technischer Erfolg) und sekundäre (Stent-assoziierte Komplikationen) Endpunkte evaluiert. Material und Methoden. Die Single-Center-Studie wurde im Zeitraum zwischen Juli 2013 und Juni 2014 mit prospektiver Sammlung der klinischen Daten durchgeführt. Alle Eingriffe wurden in einem Hybrid-Op. durchgeführt. Die klinischen Ergebnisse wurden mittels CT-Angiographie bzw. Kontrastmittelsonographie direkt postoperativ, sowie nach 3, 6 und 12 Monaten kontrolliert. Ergebnisse. Insgesamt wurden 40 Patienten (Alter 72±7 Jahre) mit abdominellen Aortenaneurysmen (Durchmesser 56,7±8,0  mm, Aneurymahalslänge 27,9±15,3 mm) mit der Nellix Prothese therapiert. Es handelte sich dabei um 25 (62,5%) rein infrarenale, um 11 (27,5% ) infrarenale mit Beteiligung der Iliakalgefäße, sowie um 5 (12,5% ) juxtarenale Aortenaneurysmen. 35 (90,0%) der Patienten erhielten biiliakale Nellix Prothesen, ein (2,5%) Patient eine uniiliakale Nellix Prothese mit crossover Bypass, bei 3 (7,5%) der Patienten wurde ein Nellix-Schenkel nach distal mit einem zusätzlichen Stent verlängert. Zudem wurde bei 5 (12,5%) der Patienten die proximale Landezone mittels Chimneys verlängert (9 Aa. renales, 2 Aa. mesentericae superiores). Für die Füllung der Endobags wurden im Durchschnitt 77,2±29,2 ml Polymer verwendet, die Operationszeit betrug im Median 102 (Range 68–351) min. Der primäre technische Erfolg lag bei 97,5% und die 30-Tage-Letalität bei 0%. Direkt postoperativ kam es bei einem (2,5%) Patienten zu einer inguinalen Nachblutung. Während der Nachbeobachtung entwickelte kein Patient ein Endoleak, ein (2,5%) Patient erlitt einen Stentverschluss und 3 (7,5%) der Patienten periphere Embolien. Insgesamt war bei 5 (12,5%) der Patienten ein sekundärer Eingriff nötig, davon erfolgten 4 (10%) operativ und einer (2,5%) interventionell. Schlussfolgerung. Mit dem EVAS-System Nellix konnte ein hoher primärer technischer Erfolg von 97,5% erzielt werden; sekundäre Endoleaks wurden in der bisherigen Nachbeobachtungszeit nicht festgestellt. Dem gegenüber steht die hohe Rate (10%) von Stent-assozierten, thromboembolischen Komplikationen. Es sind deshalb zusätzliche Studien notwendig, um die Nellix-Prothese auf das Vorkommen von thromboembolischen Ereignissen, sowie ihre Langlebigkeit zu prüfen.

Ergebnisse operativ versorgter Patienten mit chronisch-kritischer Extremitätenischämie Zimmermann A.1, Balk S.1, Ludwig U.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Germany Fragestellung. Die chronisch-kritische Extremitätenischämie (CLI) ist eine Krankheit mit stark steigender Prävalenz. Trotz ihrer klinischen Relevanz mangelt es an hochqualitativen Studien. Methodik. Im Zeitraum 01/2005 bis 03/2013 wurden 315 Extremitäten von 295 Patienten (Frauen: 95; mittleres Alter: 71,8 Jahre) an einer CLI operativ behandelt. Einschlusskriterien für diese Studie waren Extremitäten im Stadium Fontaine III (n=81) und IV (n=234), Revaskularisierungen im Sinne offen-chirurgischer Verfahren oder Hybridverfahren und eine vollständige Nachsorge. Ausschlusskriterien waren primäre

Majoramputationen und Patienten mit einer Revaskularisierung am Indexbein vor weniger als 3 Monaten. Primärer Endpunkt war das amputationsfreie Überleben (AFÜ). Sekundärer Endpunkt war „Major Adverse Limb Event+Perioperative Death (30 days) (MALE+POD)“. Klinische und operative Daten wurden retrospektiv erhoben. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug 34,2 Monate. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Kaplan-Meier-Schätzer und dem Logrank-Test. Eine multivariate Analyse erfolgte mit dem proportionalen Hazard-Modell nach Cox. Ergebnisse. Bezüglich des AFÜ zeigten sich sowohl in der uni- als auch multivariaten Analyse keine signifikanten Unterschiede für vorausgegangene Interventionen, die Operationsart, verwendetes Bypassmaterial und Lokalisation der distalen Anastomose. Patienten im Stadium III (Zeit bis Median AFÜ: 56 Monate) zeigten im Vergleich zu Stadium IV (Zeit bis Median AFÜ: 38 Monate) ein signifikant besseres amputationsfreies Überleben (univariat: p=0,016; multivariat: p=0,048). Bezüglich MALE+POD zeigten sich sowohl in der uni- als auch multivariaten Analyse keine signifikanten Unterschiede für das klinische Stadium, die Operationsart, verwendetes Bypassmaterial und Lokalisation der distalen Anastomose. Patienten ohne vorausgegangene Interventionen am Indexbein (Zeit bis Median MALE+POD: 53 Monate) zeigten ein signifikant geringere Rate an MALE+POD als nach bereits stattgehabten Eingriffen (Zeit bis Median MALE+POD: 19 Monate) (univariat: p=0,005; multivariat: p=0,008). Schlussfolgerung. Auf Grund des Schweregrads und der schlechten Prognose der CLI scheinen operationstechnische Aspekte eine geringe Auswirkung auf die Gesamtprognose der Erkrankung zu besitzen. Diese scheinen auch keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Major-Reintervention am Indexbein zu haben. Hier spielen vielmehr bereits stattgehabte Eingriffe eine Rolle.

Stentprothesen mit Seitenarmen und Fenestrationen zur ­Ausschaltung von thorakoabdominellen Aneurysmen – ­Erfahrungen mit zwei Systemen Zipfel B.1, Buz S.1, Baretti R.1, Bergs P.1, Hammerschmidt R.1, Hetzer R.1 1 Deutsches Herzzentrum Berlin, Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Germany Einleitung. Die komplett endovaskuläre Versorgung von thorakoabdominellen Aneurysmen (TAAA) wird als Alternative zum konventionellen Ersatz evaluiert. Methodik. Bei 31 Patienten [Alter im Mittel 71 (45–85) Jahre, 68% Männer] wurden TAAA von der Ausdehnung I–II nach Crawford in 39% (n=12) und III–V in 61% (n=19) endovaskulär versorgt. Alle Implantationen wurden unter Allgemeinanästhesie in einem Hybrid-Op. durchgeführt. In 74% (n=23) waren sie Teilschritte von sequentieller chirurgischer und endovaskulärer Versorgung der Aorta. Individuell hergestellte Stentprothesen mit Seitenarmen und/oder Fenestrationen wurden implantiert: 16 Zenith (Cook) und 15 E-xtra Design Multibranch (Jotec, . Abb. 3). Insgesamt wurden 112 Viszeral- und Nierenarterien an die Stentprothesen angeschlossen mit 80 Seitenarmen (72%) und 32 Fenestrationen (28%) durch Advanta oder Fluency Stentprothesen. Ergebnisse. Alle Stentprothesen wurden erfolgreich implantiert und alle Zielgefäße angeschlossen mit Ausnahme einer Nierenarterie wegen eines Knicks am Abgang und eines Tr. coeliacus wegen subtotalem Verschluss. In beiden Fällen wurde der Ansatz des Seitenarms an der Stentprothese mit einem Amplatzer-Stopfen verschlossen. Ein iliacorenaler Bypass wurde angelegt. Die Operationszeit lag im Mittel bei 430 (190-720) Minuten und die Durchleuchtungszeit bei 103 (52-246) Minuten. Die CTs vor Entlassung demonstrierten bei allen Patienten die erfolgreiche Ausschaltung der TAAA ohne Typ I oder Typ-III-Endoleaks bei 25 Fällen (80%) primär und bei 6 (20%) Fällen sekundär (spontan bei 2, und nach Interventionen bei 4 Patienten). In allen technischen Details erwiesen sich die beiden Stentprothesen-Systeme als äquivalent. Die Mortalität nach 30 Tagen war 6,5% (ein Fall wegen Pneumonie und

Abb. 3 8 E-xtra Design Stentprothese mit 4 Seitenarmen, siehe Abstract Zipfel B. et al.

einer durch Hirnblutung). Die Inzidenz von spinalen Ischämien betrug 6,5% (n=2) mit einer permanenten Paraplegie (3,2%). Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Reparatur von TAAA mit fenestrierten oder Seitenarm-tragenden Stentprothesen erwies sich als eine sichere Methode in einer Kohorte mit hohem Risiko und fortgeschrittenen Alter. Das Verfahren ist inzwischen auch anwendbar in dringlichen Fällen, da mit dem E-xtra Design System die Wartezeit auf 3 Wochen reduziert wurde. Die Operationen sind zeitaufwendig, technisch anspruchsvoll, und die langen Durchleuchtungszeiten bedeuten ein Problem. Die verwendeten überbrückenden Stentprothesen sind relativ steif und tragen das Risiko, insbesondere Nierenarterien zu verschließen. Weitere Verbesserungen der Technologie, des endovaskulären Instrumentariums und der intraoperative Bildgebung sind erforderlich.

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