Mitteilungen der ÖSG
Schmerz 2008 · 22:489–504 DOI 10.1007/s00482-008-0710-4 © Springer Medizin Verlag 2008
Abstracts der 16. wissenschaftlichen Tagung der Ö���������������� ����������������� sterreichischen Schmerzgesellschaft Rehabilitation und Kur Pr���������������������������������������������� ä��������������������������������������������� vention arbeitsplatzbedingter Schmerzsyndrome K. Pieber Univ. Klinik f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation, ���������������� AKH ���� Wien, ������ Medizinische Universit��� ä��t Wien ���� Einleitung: Das Wort Pr��������� ä�������� vention ���������� kommt aus ���� dem ������������� Lateinischen ���� und ������ hei��� ß��t ü��������� bersetzt praevenire ����������� = �� zuvorkommen, ������������� verh������ ���������� ü����� ten. ������� Dieser �������� Begriff ����������� beinhaltet Krankheitsvorbeugung und Krankheitsverh������� ü������ tung, ������� ebenso ���� wie ������������ Vermeidungs� strategien. Oftmals wird der Ausdruck „Vorsorge“ als Synonym daf��� ü��r verwen� ������� det. Das Ziel der Pr��������� ä�������� vention ���� ist ��������������������������� gesundheitliche Sch�������� ä������� digung ������ durch ��������� gezielte Aktivit����� ä���� ten zu ��� verhindern, ������������ weniger �������� wahrscheinlich ��������������� zu ��� machen, �������� bzw. ����� zu ��� ver� ���� z������� ö������ gern. Im ��� Gegensatz ���������� dazu ����������� steht die ���� ���������������������� Gesundheitsf���������� ö��������� rderung, ������� welche Ma����� ������� ß���� nah� men und Aktivit������ ä����� ten, mit ���� denen ������ die ������������� St������� ä������ rkung der ���� Gesundheitsressourcen ���������������������� und ���� -potenziale der Menschen erreicht werden sollen, umfasst. Einteilung: Es gibt zwei Arten der Unterteilung der Pr��������� ä�������� vention: 1. in Prim����� ä���� r-, Sekund���� ���������� ä��� r- ���� und ������������������ Terti������������� ä������������ rpr��������� ä�������� vention ��� und 2. in Verhaltens- und Verh����������������� ä���������������� ltnispr��������� ä�������� vention. Ad 1) Die Prim������������������� ä������������������ rpr��������������� ä�������������� vention setzt ein ���� bevor ������ eine ������������������������������� Sch����������������������� ä���������������������� digung oder Krankheit eintritt und sucht nach Ursachen und Risikofaktoren, die zu einer Erkrankung f������ ü����� hren k�������� ��������� ö������� nnten. ����� Ziel ���� ist ���� die ���������� F��������� ö�������� rderung �������������� und Erhaltung ���� der ����������� Gesundheit ���� und Verhinderung der Entstehung von Krankheiten. Ma�������� ß������� nahmen werden �������������� sowohl f��� ü��r Individuen ������������������������ als auch f��� ü��r �������� Gruppen ����������� ergriffen. ���� Als ���������� Beispiele ������� k������ ö����� nnen ���� die ���� Ver� meidung von Risikofaktoren durch Programme zur gesunden Ern������� ä������ hrung oder zur k����������������������� ö���������������������� rperlichen Aktivit���� ä��� t, die ���� betriebliche ������������� Gesundheitsf��������� ��������������������� ö�������� rderung und ���� Impfungen genannt werden. Die Sekund������������� ä������������ rpr��������� ä�������� vention hat ������������� als Ziel die ���������������� Krankheiten im ��� Fr���������� ������������ ü��������� hstadium zu ��� erkennen und durch rechtzeitige Behandlung m��������� ö�������� glichst ���������������� eine Ausheilung ��� zu erreichen. Die Untersuchungen erfolgen beim scheinbar Gesunden. Als Bei� spiele w����� ä���� ren ������������������������������ die Krebsvorsorgeuntersuchung ���� und ���� das ������������������ Neugeborenenscree� ning zu erw������ ä����� hnen. Die Terti������������� ä������������ rpr��������� ä�������� vention ������ kommt ���� bei bereits manifesten Erkrankungen mit dem Ziel der Vermeidung des Progresses und Verhinderung bzw. Reduktion von Folgesch����� ä���� den (Defekte, ���������� ��������������� Behinderungen) ������������� zum Einsatz. ����������������������� Eine „restitutio ad op� timum“ mit Hilfe rehabilitativer Ma�������� ß������� nahmen wird ����������������� angestrebt. M�������� ��������� ö������� gliche Bei� ���� spiele sind das Funktionstraining bei „Rheumapatienten“ oder das Ausdauer�
training bei „Herzpatienten“. Vor allem in der Terti������������� ä������������ rpr��������� ä�������� vention ������ kommt ��� es ��� zu Ü���������������� berschneidungen zwischen �������������������� Pr��������� ä�������� vention und ���� Therapie. ��������� Ad 2) Die Verhaltenspr��������� ä�������� vention �������� ist auf ���� das ������������� individuelle ���������� Verhalten ���� des ������� einzel� nen Patienten gerichtet. Das Ziel ist die Vermeidung einer gesundheitsris� kanten Lebensweise. Im Gegensatz dazu versucht die Verh����������������� ä���������������� ltnispr��������� ä�������� vention gesundheitssch������������������������ ä����������������������� dliche Umwelteinfl����� ü���� sse zu ��� verringern ����������� und ���� eine ����� gesunde �������� Le� ��� bens- und Arbeitswelt zu schaffen. Beispiel – Ausstattung des Arbeitsplatzes. Die Beurteilung der Ausstattung und Beschaffenheit des Arbeitsplatzes stellt einen wichtigen Bestandteil in der Pr��������� ä�������� vention ���� mit ���� der ������������ M����������� ö���������� glichkeit ������ einer ������������� Verbesserung �������� mittels ���� zum ��������� Beispiel ergonomischer Beratung dar. Die Beurteilung des Arbeitsplatzes je nach Belastungsform, wie zum Beispiel st���������������������������� ä��������������������������� ndiges Sitzen oder Stehen, ��������� monotone Bewegungsabl������ ä����� ufe, Arbeit ������� ���� mit ������ hohen Gewichten, ����������� Arbeit ������� in ��� ���������������� ung������������� ü������������ nstiger K��� ö�� r� perposition, Vibrationen durch Ger�������������� ä������������� te oder auch ���� die ������������������ Luftverschmutzung ���� und L������������������������������ ä����������������������������� rmbelastung am Arbeitsplatz, kann ����� zu �������������� jeweiligen pr��������������������� ����������������������� ä�������������������� ventiven Empfehlung und Ma���������������� ß��������������� nahmen f������� ü������ hren. ����� Eine ��������� einfache ������������������� M������������������ ö����������������� glichkeit stellt ���� zum ��������� Beispiel ���� die Empfehlung eines anpassbaren Stuhl oder Schreibtisches, sowie die richtige Einstellung derer auf den Arbeitsplatz dar. Ebenso ist die Beratung hinsicht� lich korrekter Anordnung der Ger����� ä���� te, ���������� vor allem die �������������� Anpassung ��������� derer an die ���� Lichtverh��������� ä�������� ltnisse und ��������������������������� Aufgaben/Anforderungen und ���� den ������������������� Arbeitsablauf, ein ���� wichtiger Bestandteil der Pr���������� ä��������� vention. ������ Neben ������� dieser ��������� Beratung ���������� kann auch ���� die Aufkl�������������������������� ä������������������������� rung ü������������������� �������������������� ber Risikofaktoren ��������������� und Entstehung ���������������� von Krankheiten ��� in ����� Form von Schulungen und Vortr�������������������� ä������������������� gen als Pr��������� ä�������� vention �������� gesehen �������� werden. ����������� Die Erstel� lung eines ���������������� Ü��������������� bungsprogramms ���������������� zur Entlastung, �������� Dehnung ��������������� und Kr��������� ä�������� ftigung ��� be� stimmter K���������������� ö��������������� rperpartien je nach ����� Belastungsform ��������������� der ������������������ Arbeit stellt ebenso ������� eine ����� vorbeugende teilweise schon rehabilitative Ma������� ß������ nahme dar. ���� In einem Artikel von Tilscher H et al. (Kopf-Nacken-Schulter-Arm-Beschwer� den: arbeitsplatzbedingt? Manuelle Medizin 2005; 43:13–18) werden schmerz� hafte St�������� ö������� rungen des ����������� St����� ü���� tz- und ���� Bewegungsapparates ����������������������� als h���������� ����������� ä��������� ufigster Grund ���������� f��� ü��r Krankenstandstage und Fr������������������ ü����������������� hpensionierungen in ��� Ö������������ �� angegeben. ����������� Die ���� Beschwer� ��������� den zeigen einen Zusammenhang mit l��������������������������������� ä�������������������������������� ngeren statischen Ü������������� �������������� berlastungen und ���� treten besonders bei Bildschirmarbeiten auf. Weiters stellt die Kombination mit Stress und eine mangelnde Ergonomie des Arbeitsplatzes negative Fak� toren dar. Auch in diesem Artikel wird der positive Einfluss von heilgymnas� tischen Ü������� �������� bungen erw����� �������� ä���� hnt. Die Pr��������������������������� ä�������������������������� vention stellt sowohl f��� ü��r ����������������������� den Einzelnen als auch �������������������� volkswirtschaftlich gesehen einen wichtigen Anteil im Gesundheitswesen dar.
Rehabilitation von Patienten mit onkologischen Erkrankungen M. Quittan Institut f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation, ���������������� Kaiser Franz Josef-Spital, SMZ-S���� ü��� d, Kundratstra��� �������������� ß��e 3, ��� 1100 ����� Wien ���� Einleitung. Die Fortschritte der medizinischen Behandlung von Patienten mit Tumorerkrankungen steigern die ��������������������������������� Ü�������������������������������� berlebensraten ü���������������� ����������������� ber 50 Prozent. Daher ������ ist ���� in der Behandlung von Tumorkranken nicht alleine das Ü��������� ���������� berleben ein ���������� thera� peutisches Ziel sondern auch die Rehabilitation dieser Patienten. Rehabilitati� on zielt auf bestm�������� ö������� gliche ������������� k������������ ö����������� rperliche, ��������� soziale, ��������������� psychologische ���� und ����������� berufliche Funktionsf��������� ä�������� higkeit eines ������ Menschen. ���������� Zur �������������� Erfassung einzelner ���������� Funktionsdefi� �������������� zite hat sich die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) seit Jahren international etabliert. Eine genaue Erfassung der Funktionsst�������� ö������� rungen ist �������� auf Grund ������ ���� der ��������������� Vielf���������� ä��������� ltigkeit ������������� der Symptome ���� von ��� Tu� morerkrankungen von gro���������������� ß��������������� er Wichtigkeit und ���� darf ����� nicht ������ im ��� medizinischen �������������� Bereich stecken bleiben sondern muss den sozialen und beruflichen Bereich miterfassen. In die Rehabilitationsplanung muss auch die Ausbreitung des Tumors, das Ansprechen auf die antitumorale Therapie, die Nebenwirkungen dieser Therapie und die Lebenserwartung mit einflie����� ß���� en. �������������� Die ���������� Ü��������� berg����� ä���� nge ���� zur Palliation sind flie����� ß���� end. Hauptkomponenten der Rehabilitation. Schmerztherapie ist in erster Li� nie eine pharmakologische Therapie. Unterst������� ü������ tzend ������� k������ ö����� nnen �������������� physikalische Therapien, Bewegungstherapien und andere Konzepte der Schmerztherapie angewendet werden. Schmerzexazerbationen bei Mobilisierung und Bewe� gung sollte durch zus���������� ä��������� tzliche, kurz ����� wirksame ������������������������������������� Opioidanalgetika abgefangen werden. Der Schmerz 4 · 2008
| 489
M������������������������������������������ ö����������������������������������������� glichkeiten multimodaler Therapiekonzepte Multimodale Kopfschmerztherapie B. Gunreben, R. Sittl, K. Ulrich, Erlangen Interdisziplin��������������������� ä�������������������� res Schmerzzentrum, Friedrich ���������� Alexander ���������������������� Universit��� ä��t Erlangen-N��������� ü�������� rnberg, Krankenhausstra��� ������������������ ß��e 12, ���� 91054 ���������������� Erlangen, D � Multimodale Therapie in Gruppenform f������������������������ ü����������������������� r Kopfschmerzpatienten ist ���� eine ����� Kombination aus Einzel- und Gruppentherapieverfahren zur Behandlung chronischer Kopfschmerzen. Zumeist werden Patienten mit chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp und Migr���� ä��� ne ��� in ������ diese ���������������� Gruppentherapie aufgenommen. Indiziert ist diese intensive, aus 16 Behandlungstagen bestehende Therapie dann, wenn die Kopfschmerzen bereits chronifiziert sind oder wenn sich eine Chronifizierung abzeichnet und wenn monotherapeutische Ans������ ä����� tze, medikament���� ö��� se und/oder ��������� nicht-medikament��� ������������������� ö��s keine ��������������������������� ausreichende Wirkung erzielen. Therapieelemente des Erlanger Kopfschmerzprogramms 1. Optimierung der medikament����� ö���� sen Therapie �������� 2. Kognitive Verhaltenstherapie mit den Bausteinen: – Stressbew��������������� ä�������������� ltigungsgruppe – Progressive Muskelrelaxation – Tiefenentspannung mit hypnotischen Elementen – Biofeedback-Training – Erlernen von Strategien zum besseren Umgang mit chronischen Schmerzen – Psychotherapeutische Einzelgespr���� ä��� che 3. Medizinische Trainingstherapie unter besonderer Ber�������������� ü������������� cksichtigung des ���� Ausdauertrainings 4. Patientenschulungen zur medikament���������������������� ö��������������������� sen Schmerztherapie, zu �������� Kopf� schmerzsyndromen und nichtmedikament����� ö���� sen Therapiem������������ ��������������������� ö����������� glichkeiten
490 |
Der Schmerz 4 · 2008
Therapieziele: Die wichtigsten von uns formulierten und kommunizierten Therapieziele sind: 1. Reduktion der Kopfschmerzen (H����������� ä���������� ufigkeit, ������������� Intensit����� ä���� t), ���������� Reduktion ���� der Schmerzmedikation und der Kopfschmerzfolgen (AU-Tage, einge� schr������ ä����� nkte Funktionsf��������� ������������������� ä�������� higkeit im ����������� Alltag) usw. ���� 2. Reduktion der Hilflosigkeit im Umgang mit den Schmerzen durch die Vermittlung von St������������� ö������������ rungswissen und ���� Bew�������������������� ����������������������� ä������������������� ltigungsstrategien →� �� hierdurch ���������� Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung 3. Steigerung des Wohlbefindens und der Belastbarkeit 4. F��������� ö�������� rderung der �������������������������� „Krankheitsakzeptanz“ und ������������� Erkennen von ���� m��������� ���������� ö�������� glichen funktionellen Zusammenh������ ä����� ngen. 25 20 Tage/ Monat
Die Neuropathie ist h��������������������������� ä�������������������������� ufig therapielimitierend. ������ Neben ���� der ����������� pharmakolo� gischen Therapie kann Elektrostimulation mittels Socken- bzw. Handschuh� elektroden, Desensibilisierung, Hilfsmittel und ���������� ä��������� hnliches ������������ zum Einsatz ���� kom� men. Die Auswirkungen der Polyneuropathie auf die motorische Kontrolle in Form von Gleichgewichtsst������������� ö������������ rungen sind zu ��� beachten ��������� und ���� m��������������� ���������������� ü�������������� ssen therapeu� tisch angegangen werden. Knochenmetastasen stellen ein gro������������ ß����������� es Problem in ��� der ������������������� Rehabilitation dar. ����� Die ���� Belastbarkeit gewichtstragender Knochen muss bestimmt werden. Neben der chirurgischen Stabilisierung k������ ö����� nnen ������� Mieder ������������� und Orthesen ������������ zum Einsatz kommen. Entsprechende Schmerztherapie muss die Belastungsschmerzen ertr������� ä������ glich gestalten. ����������� ���������� Patienten m����������������� ������������������ ü���������������� ssen aufgekl���� ä��� rt werden. �������� �������������� Im Einzelfall ist ���� die ���� Abw������ ä����� gung zwischen ���������������� Erhalt der ���� Mobilit��� ���������� ä��t und ���� Immobilisierung ���������������� zur ������������� strikten Vermeidung pathologischer Frakturen schwierig und bedarf einer intensiven Kommunikation mit dem Patienten. Schwellungen k������ ö����� nnen einerseits ����������� durch ������ den ���� Tumor �������������� selbst, ������ durch Nebenwir� ��������� kungen der Strahlentherapie aber auch durch tumorassoziierte tiefe Bein� venenthrombosen hervorgerufen werden. Nach entsprechender Diagnostik sind Kompressionsverb������ ä����� nde, ������������ entstauende ����������� Ma��������� ß�������� nahmen, ������������ Gehtraining ���� und medikament���� ö��� se Therapie ��������� notwendig. ���������� Das tumorassoziierte Dekonditionierungssyndrom weist eine vielf������� ä������ ltige ���� Ä��� ti� ologie auf. Zu dessen Behandlung ist ein gezieltes, aufbauendes und dosiertes Bewegungstherapie- und Trainingsprogramm urs�������� ä������� chlich ����������� notwendig, ������ unter� st������� ü������ tzend kann ����� die ���� neuromuskul����������������������� ���������������������������������� ä���������������������� re Elektrostimulation ���� der ����������� Muskulatur ������ einge� setzt werden. Richtig dosiert, resultieren diese Therapien in einer deutlichen Steigerung der Lebensqualit��� ä��t ������������ und Zunahme ���� der ������������� k������������ ö����������� rperlichen ������������ Leistungsf�� ä� higkeit. Sekund��������������������� ä�������������������� rpr����������������� ä���������������� ventive Effekte ���� bei ���������� einzelnen ����������������� Tumorformen sind ��� in ���� der Literatur beschrieben. Rehabilitation von Patienten mit Tumorerkrankungen erfordert ein gut funk� tionierendes interdisziplin����� ä���� res ���� und ��������������������� multiprofessionelles ����������������� Behandlungsteam. Die Rehabilitationsziele sind f������������������� ü������������������ r jeden Patienten ����������� weitgehend ����������������� individuell fest� zulegen. Belastungsreaktionen einzelner Teammitglieder sind zu erkennen, Konsequenzen sind zu ziehen. Bei Beachtung all dieser Grunds����� ä���� tze ist ���� die ���� Rehabilitation von Patienten mit Tumorerkrankungen eine effiziente und sich t������� ä������ glich neu ���� lohnende ����������������� Aufgabe.
Kopfschmerztage Medikamenteneinnahmetage
20,7 14,5
15
13,7
12
10 5
8,8 4,3
0
Gruppenbeginn
Gruppenende
3,8
4,2
nach 3 Monaten nach 6 Monaten
Abb. 1. 8 Mittelwerte und Standardfehler der Kopfschmerz- und Medikamenteneinnahmetage pro Monat im Verlauf Unsere Daten zeigen, dass sich erste Verbesserungen bereits nach 4 Wochen einstellen und dass intensive multimodale Therapiekonzepte (96 Stunden) die Kopfschmerzfrequenz und die Medikamenteneinnahme signifikant senken. Weniger intensive kombinierte Verfahren ca. (20 Stunden) und „treatment as usual“ erreichen diese Ziele nur zum geringen Teil. Zusammenfassung: Multimodale Gruppenprogramme stellen f��� ü��r hoch� ����� chronifizierte Kopfschmerzpatienten eine effektive Therapieoption dar, die aber leider derzeit nur in wenigen spezialisierten Schmerzzentren angeboten wird. Insbesondere das berufsbegleitende, sich ü���� ����� ber einen ��������������� Zeitraum von ���� ca. ���� 8 Wochen erstreckende Therapie-Setting erm�������� ö������� glicht Verhaltens����������� ��������������������� ä���������� nderungen und deren Umsetzung im Alltag schon w������� ä������ hrend ���� der ���������� Therapie. �������� Hiermit ���� k��� ö�� n� nen langfristige Therapieeffekte erreicht werden.
Chronische R��������������������������������������� ü�������������������������������������� ckenschmerzen aus orthop�������������� ä������������� discher Sicht F. Landauer, Salzburg Univ. Klinik f��������������� ü�������������� r Orthop������ ä����� die, Private �������� Medizinische ����������������������������������� Universit������������� ä������������ t Salzburg, M����������������������� ü���������������������� llner Hauptstra������� ß������ e 48, 5020 ������������� Salzburg Bei der Ursachensuche von chronischen R��������������� ü�������������� ckenschmerzen ������������ finden sich ��� im Laufe des Lebens geh���������������� ä��������������� ufte Diagnosen. Bei Kindern sind es die angeborenen Fehlbildungen und dabei ganz beson� ders die lumbosakralen Ü������������������ ������������������� bergangsst�������� ö������� rungen die ���� erstmalig ���������� wegen ���������������� rezidivie� render Beschwerden auff������ ä����� llig �������� werden. ����������� Dabei sind ��� es ���� die ������������������� Fehlhaltungen oder Skoliosen, die eine Erstdiagnose bilden. Die Spondylolyse und Spondylolis� thesen sind h���������������������� ä��������������������� ufiger als allgemein vermutet. ��������� F��� ü��r das ���������������������� Adoleszentenalter ist ���� der ���� Mb. ���� Scheuermann ��������������������� typisch. Ab ��� diesem ������������� Alter ist auch an die Erstmanifestation von rheumatologischen Ursachen wie den Mb. Bechterew oder eine Spondylitis zu denken. Raumfordernde Prozesse sind in der Diagnoseabkl������ ä����� rung ���������� ebenfalls ������ immer ��� zu ��������� bedenken. Das Erwachsenenalter ist gekennzeichnet von Bandscheibenproblemen mit all seinen Auspr��������� ä�������� gungen. ��� In ������� dieser ���������������� Fokusierung auf ���� die ������������ Bandscheibe ������� d������ ü����� rfen seltene Ursachen mit therapeutischer Konsequenz wie die Spondylodiszitis oder Metastasen als Tumorerstmanifestation nicht ü��������� ���������� bersehen werden. �������� Akut ����� wenn auch rezidivierend auftretend bilden die Facettengelenke oder musku� l�������������������� ä������������������� re ���������������� Ü��������������� berbelastungen ���� und �������� dadurch ��������� bedingte �������������� Fehlhaltungen ���������������� die Ursache f��� ü��r Beschwerden. Berufliche Ü�������������������� ��������������������� berlastungen stehen hier �������� an ��������������� erster Stelle. ������ Nicht
Abstracts der ÖSG selten stehen aber psychische Belastungsfaktoren am Beginn der Beschwer� den, oder f������ ü����� hren zur ����������������������� Schmerzverst������� ä������ rkung �������������������� und Chronifizierung. Mit zunehmendem Alter ist es die monosegmentale Instabilit���� ä��� t, die ���� nach ����� einer viele Jahre zur������������� ü������������ ckliegenden Bandscheibenoperation ���������������������� Beschwerden ������������ be� ��� reitet. Segmentale Fusionsoperationen sind zum aktuellen Schwerpunktthe� ma geworden. Mit fortschreitendem Alter werden die Bandscheibenprob� leme seltener und strukturelle St�������� ö������� rungen wie �������������������� osteoporotische Frakturen ���������� und ���� damit bedingte weitere Fehlstellungen mit Auswirkung auf die umgebenden Segmente werden h��������� ä�������� ufiger. ������ Durch ��������������� die abnehmende �������������� Beweglichkeit ������ gehen Kompensationsmechanismen verloren. Die Coxarthrose und tieflumbale Schmerzen werden zur diagnostischen Einheit. Immer h�������� ä������� ufiger ���� ist �������� es auch die Spinalkanalstenose die zur Mobilit������������������������ ä����������������������� tseinschr�������������� ä������������� nkung f������ ü����� hrt. ������������ Ausgepr����� ä���� gte degenerative Wirbels������������������� ä������������������ ulenver����������� ä���������� nderungen werden ������� zu ��� einem ������ komplexen ���������� Be� ��� schwerdebild und beeintr��������� ä�������� chtigen die ���� Lebensqualit��� ��������������� ä�� t. Eine altersabh������� ä������ ngige ������������ Betrachtung �������������������� der Schmerzursachen ����� kann ��� zu ��������� einer ra� schen und effizienten Diagnostik beitragen.
Multimodale Therapiekonzepte bei psychosomatischen Erkrankungen M. Bach, Steyr / Enns Abteilung f��������������������� ü�������������������� r Psychiatrie Steyr und ��������������������������������������� Department f����������������������� ü���������������������� r Psychosomatik Enns, Sierninger Strasse 170, 4400 Steyr Psychosomatik (PSO) versteht sich als ganzheitliches Gesundheits- und Krankheitsmodell, das die Entstehung und Aufrechterhaltung von Krank� heiten aus einer Wechselwirkung zwischen biologischen, psychischen und soziokulturellen Faktoren zu erkl������������ ä����������� ren sucht. ������������������� Die PSO Diagnostik ���� ist ������ daher ihrem Grundverst������� ä������ ndnis entsprechend ������������� eine ��������������������������� „Simultandiagnostik“, d. h. ��� ��� eine ����� umfassende und gleichzeitige Abkl����������������������������� ä���������������������������� rung s���������������������� ä��������������������� mtlicher somatischer ���� und ������� psycho� sozialer Faktoren, die f��� ü��r die ��������������� Entstehung und ���������������������� Aufrechterhaltung des ���������� Krank� heitsgeschehens f��� ü��r die ��������������������� jeweilige Person eine �������������������� Rolle spielen. Als ���� Grundhaltung ������������� gilt, dass sich die einzelnen Betrachtungsebenen nicht ausschlie���� ß��� en �������� („entwe� der somatisch – oder psychisch“), sondern erg������� ä������ nzen. ����������� Demzufolge ����� kann ����� eine sorgf������������������������� ä������������������������ ltige PSO Diagnose auch nicht ������ durch ����������������� Ausschluss erfolgen ��������� („wenn ������� keine ������ somatischen Faktoren vorliegen, dann muss es psychisch sein“). Aufgabe einer PSO Behandlung ist es, einerseits die zugrunde liegenden Me� chanismen der Krankheitsentstehung und –aufrechterhaltung systematisch aufzuarbeiten („Einsicht“), andererseits die persönlichen Fähigkeiten zur Veränderung zu fördern und die Krankheit zu bewältigen bzw. zu überwin� den („Handeln“). Eine PSO Behandlung ist definitionsgemäß immer eine multimodale interdisziplinäre Therapie. Sie kann sowohl im Versorgungsan� gebot niedergelassener ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen verankert sein – oft in Form von Kooperationsnetzwerken („Qualitätszirkel“) – als auch im institutionellen Rahmen von außerstationären Einrichtungen (Beratungs� stellen, Ambulatorien) und Krankenanstalten. Je nach Aufgabenstellung und Komplexitätsgrad des Versorgungsangebotes unterscheidet man in Kran� kenanstalten folgende psychosomatische Organisationsformen bzw. Versor� gungsstufen: 1. PSO Indikationsstellung mit kurzfristigen therapeutischen Interventionen (Akutversorgung im Rahmen von PSO Konsiliar-LiaisonDiensten); 2. PSO-Akutstationen (Fachschwerpunkte) zur Behandlung von PatientInnen mit hohem Bedarf an somatischen Interventionen, bei denen eine längerfristige stationäre Psychotherapie nicht indiziert ist; 3. PSO-Lang� zeiteinrichtungen (Tageskliniken und Stationen) für PatientInnen mit gerin� gerem Bedarf an somatischen Interventionen, bei denen eine längerfristige (teil-)stationäre Psychotherapie indiziert ist. Die stationäre bzw. teilstationäre Behandlung verwirklicht das Bedürfnis nach größtmöglicher Behandlungsund Kosteneffektivität. Sie erfolgt in der Regel in Form von mehrwöchigen Aufnahmen (meist 4–8 Wochen) nach einem multimodalen interdisziplinären Behandlungsplan mit einer hohen Therapieintensität (d. h. mehrere Stunden Behandlung pro Tag).
Diagnostik und Therapie beim alten und kognitiv beeinträchtigten Patienten E. Dunzinger Abteilung f��������������� ü�������������� r Psychiatrie und �������������������� Psychotherapie, Kardinal ��������� Schwarzenberg�������������������� ´������������������� sches Krankenhaus, Kardinal-Schwarzenberg-Stra�������� ����������������������������������� ß������� e 2–6, 5620 Schwarzach/Pongau Etwa die H������������ ä����������� lfte aller �������� ä������� lteren ���������� und alten ��������� Menschen ������� leiden ������ unter �������������� h������������� ä������������ ufig rezidi� vierenden bzw. chronischen Schmerzen. In Institutionen sind in etwa 80% da� von betroffen. H������������������������������������������ ä����������������������������������������� ufigste Ursachen sind Arthroseschmerzen, �������� gefolgt ���� von ���� den Folgen von St������� ü������ rzen, Schlaganf������� ���������������� ä������ llen, Immobilit��������� ������������������ ä�������� t sowie ������������������� Tumorerkrankungen. Auch neuropathische Schmerzen nach Herpes zoster oder im Rahmen einer (diabetischen) Polyneuropathie sind h������� ä������ ufig. ����������������������� Besonders qu����������� ä���������� lend sind ����� chro� nische Schmerzsyndrome und anhaltende somatoforme Schmerzerkran� kungen sowie Schmerzsyndrome im Gefolge depressiver Syndrome. Die Untersuchung wird durch kognitive Probleme, Sensibilit�������������� ä������������� tsst��������� ö�������� rungen, Sprachst�������� ö������� rungen und ��������������� Depression erschwert. ����������� Zahlreiche ����������� unausrottbare �������������� My� ��� then (z. B. Schmerzen als „unvermeidliche Begleiterscheinung des ������� Ä������ lterw� erdens“) erschweren die Diagnose. Meist sind dann vorhandene Schmerzen nicht ausreichend gelindert, im schlechtesten Fall f����� ü���� hrt ���� die ��������������� ungenaue Erfas� sung zu Behandlungsfehlern und zu lebensbedrohlichen Nebenwirkungen. In jedem Fall schr���������������� ä��������������� nken Schmerzen ���� die ���������� Mobilit��� ä��t ���������� des alten ��������� Menschen ����� ein, dies f����� ü���� hrt zu ��� einer ������ Vielzahl ��������� von ���� Folgeerkrankungen. ������������������ Ä������ ltere Menschen ��������� haben ������ ein ���� h��������������� ���������������� ö�������������� heres Risiko, ������������� an Schmerzen ��� zu ������� leiden. Schmerzen dementer Patienten werden oft nicht erkannt. �������� Ü������� bliche ���������� Instrumen� te zur Schmerzerfassung, wie Visual-Analog-Skalen oder verbale Rating-Ska� len sind f��� ü��r Menschen ��������� mit ���� kognitiver �������������������������� Einschr�������� ä������� nkung, ������� Demenz ����� bzw. �������� w������� ä������ hrend Delirien nicht geeignet. In Institutionen wie Krankenh������� ä������ usern ������������� und Altenhei� men (die Aufnahme von Menschen in Altenheime steht heute in bis zu 80% mit Komplikationen dementieller Syndrome in Zusammenhang) m������ ü����� ssen ��� da� her andere Instrumente wie z. B. die Skala „Doloplus 2“ Verwendung finden. Auch hat sich das Rating durch Bezugspflegepersonen oder die Einbeziehung der Beobachtung durch Angeh������ ö����� rige bew������ ��������� ä����� hrt. Bei ������������������������� Kommunikationsproble� men sind also indirekte Schmerzhinweise (Mimik, Abwehr bei der Pflege, Ta� chycardie, Transpiration, Schlafst��������� ö�������� rungen, �������� Unruhe, ����������������������� inad������������������� ä������������������ quate Aggression, Inappetenz, Depression, spontane Schonhaltung ...) zu beachten. Eine suffiziente Schmerzbehandlung dementer Menschen ist wichtig, weil nicht ausreichend behandelte Schmerzen wiederum die Kognition ver� schlechtern. Da es meist mehr als eine Schmerzursache gibt, ist auch die Wahl des einzusetzenden Analgetikums schwierig. Weiters treten im Alter zahlreiche pharmakokinetische bzw. pharmakodynamische Besonderheiten auf. Diese beeinflussen Wirkdauer und Plasmaspiegel vieler Medikamente, besonders auch von Analgetika und Psychopharmaka. Praktisch alle �������� ä������� lteren Menschen, die einmal einer Krankenhausbehandlung bedurften, verlassen dieses mit einem Therapievorschlag, der mehr als 4 Medikamente umfasst. Vor allem Nichtsteroidale Antirheumatika, Psychopharmaka und Antihyper� tensiva sind potenzielle Interaktionspartner. Neben der M����������� ö���������� glichkeit von ���� Interaktionen �������������� bestimmen ���������� Vertr������������ ����������������� ä����������� glichkeit, ��� Ne� benwirkungsprofil sowie analgetische Potenz die Wahl des Analgetikums. Nach wie vor verhindert der Mythos: „Opioide sind nur zur Behandlung von Tumorschmerzen vorbehalten“ die ausreichende Analgesie schmerzgeplagter Menschen. Hier haben retardierte Pr��������������������������������������� ä�������������������������������������� parationen sowie transtermale Systeme therapeutische Fortschritte gebracht. Auch stehen jetzt nebenwirkungs��������������������� ä�������������������� rmere Co-Analgetika ���� zur ���������� Verf������ ü����� gung. Unter diesen Gesichtspunkten ist zu hoffen, dass Mythen und irrationale Ä��� ���� ngste sowie therapeutischer Nihilismus durch Information der behandelnden Ä����� rzte zur������������ ��������������� ü����������� ckgedr����� ä���� ngt werden ������� und ��������� auch �������� ä������� lteren und ���� hochbetagten ������������� Menschen ��������� die Linderung von Schmerzen erm� öglicht wird.
Psychologie im interdisziplinären Schmerzteam E. Gaderer LKH V������������ ö����������� cklabruck, Dr. ���� Wilhelm-Bock-Stra��� �������������������� ß��e 1, ��� 4840 V���������� ���������������� ö��������� cklabruck In der Fachöffentlichkeit besteht weitgehend ein Konsens hinsichtlich des Einflusses von psychologischen Faktoren bei chronischen Schmerzen. Die Integration der Psychologie ist in der Praxis jedoch unzureichend. Gerade in Der Schmerz 4 · 2008
| 491
der medizinischen Primärversorgung werden psychologische Schmerzmo� delle oftmals noch als Alternativerklärung herangezogen, wenn die Ursache und Behandlung von Schmerzen nicht ausreichend somatisch erklärbar und erfolgreich sind. Anhand eines interdisziplinären Schmerzteams mit biopsy� chozsozialem Konzept zeigt sich anschaulich, wie die Psychologie gemeinsam und koordiniert mit der somatischen Medizin zu einer angemessenen und wirkungsvolleren Therapie und Behandlung beitragen kann. Die klinischpsychologische Tätigkeit im interdisziplinären Schmerzteam wird vorgestellt, dabei werden die psychosozialen Faktoren, die zur Schmerzchronifizierung führen, anhand eines exemplarischen Fallbeispiels dargestellt und das Ar� beitsfeld und die Bedeutung der Psychologie in der Diagnostik und Therapie bei chronischen Schmerzpatienten aufgezeigt.
Schmerzniveau in der Frührehabilitation – Eine Querschnittuntersuchung M. Quittan1, A. Karner-Nechvile2, M. Hanus1, I. Nemeth2, E.M. Strasser1, P. Nemeth-Faltl2, R. Likar3 1 Institut f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation, ���������������� Kaiser-Franz������������� Josephspital,SMZ S��� ü�� d Wien ���� 2 Institut f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation, ���������������� KH ��� Wiener ��������������� Neustadt 3 Zentrum f�������������������������������������� ü������������������������������������� r interdisziplin��������������������� ä�������������������� re Schmerztherapie, Onkologie ���������� und �������������� Palliativmedizin, LKH Klagenfurt Einleitung. W��������������������� ä�������������������� hrend Ruheschmerzen �������� bereits ��� in ��������������������������� vielen Abteilungen routine� m����� äß��� ig �������� erfasst �������� werden, finden ����������������� Schmerzen ���� bei ������������� k������������ ö����������� rperlicher Bewegung ��������� und ���� Be� ��� lastung noch zu wenig Beachtung. Dabei stellen Schmerzen bei Bewegung ein Hindernis f��� ü��r ������������ eine rasche ���� und �������������������������� effiziente Remobilisation ������������������� und Rehabilitation dar. Daher soll eine Pilotuntersuchung zun������ ä����� chst das ����������� Ausma�� ß� ���� der ����������� Beeintr���� ä��� ch� tigung der Rehabilitation durch belastungsinduzierte Schmerzen erheben. Methodik. Die Institute f����������������� ü���������������� r Physikalische �������� Medizin ������������������� und Rehabilitation ������� zweier Schwerpunktkrankenh������ ä����� user erfassten ���������� das ������������������ Schmerzniveau in �������� Ruhe und ���� bei ���� k������������ ö����������� rperlicher Belastung ���������� w������� �������� ä������ hrend der ���� ersten ������� Bewegungstherapie ������������������ bei ��������������� Patienten, die konsekutiv zur Remobilisation bzw. Rehabilitation zugewiesen wurden. Alle Patienten erhielten die in den jeweiligen H����������������������� ä���������������������� usern standardisierte medi� ����� kament��������������������� ö�������������������� se Schmerztherapie. Als ���� postoperativ ������������� ������� wurden diejenigen ��������������������� Patienten bezeichnet, die innerhalb einer Woche nach der Operation zur Bewegungs� therapie zugewiesen wurden. Bei allen Patienten wird die maximale Schmerzintensit��� ä��t zu ������������������ folgenden Zeit� punkten anhand der VAS (0–100) erhoben: Vor Beginn der Bewegungstherapie und w������� ä������ hrend der ���� Bewegungstherapie. ������������������� Die Motivation der Patienten wird anhand der Pittsburgh-ParticipationScala erhoben, weiters wird erhoben, ob die Bewegungstherapieeinheit voll� st������ ä����� ndig ������������� durchgef����� ü���� hrt werden ������� konnte ������������ oder wegen ���������������������������� Schmerzen abgebrochen werden musste. Ergebnisse. Insgesamt wurden 268 Patienten erfasst. 168 im KH Wiener Neustadt (WN) und 100 im Kaiser-Franz-Joseph Spital (KFJ). 51% bzw. 37% waren M������� ä������ nner, ������������� Alter: 57���� ±��� 19 bzw. ����� 74���� ������ ±��� 13 (p<0.001). ����������� Der ����������� Anteil der ���� nicht ����������� selb� st������ ä����� ndig ��������������������� gehf����������������� ä���������������� higen Patienten ������������ betrug 5,4% ��������������� gegen���������� ü��������� ber 29%. ���������� Innerhalb ������ einer Woche postoperativ waren 34,7% (n=93) der Patienten. Diagnosen: akute Frakturen und Verletzungen: n=83, maligne Tumore: n=34, St.p.H��������� ü�������� ft-TEP: n=26, ������ St.p.Knie-TEP: ��������������� n=20, ������ Lumboischialgien: ������������������ n=36, ������ sonstige ��������� muskuloskeletale Diagnosen: n=15, sonstige internistisch-neurologische Di� agnosen n=54. Maximale Schmerzintensit��� ä��t ��������������� postoperativer ���������� gegen����� ü���� ber ��������������������� nicht-postoperativer Patienten (VAS mm): In Ruhe: Median (IQR): 20,0, (0,0; 39,0) vs. 4,0 (0,00; 30,00), (p=0,02). Bei Belastung nahmen die Schmerzen deutlicher zu: 50,0 (30;0 63,8) vs. 10,0 (0,0;30,0), (p=<0,0001). Die Schmerzzunahme war in� nerhalb beider Gruppen signifikant (p<0,0001). Bez������������������������ ü����������������������� glich schmerzbedingter Therapieabbr����� ü���� che bzw. ����� -modifikationen ���������������� zeigten ������������� sich keine ����������������������� signifikanten Un� terschiede: 6,3% und 56,6% vs. 3,2% und 58,1%. Ebenso zeigte die Motivation der Rehabilitationsteilnahme keine signifikanten Unterschiede: 50% bzw. 57% zeigten eine sehr gute Motivation.
Tab. 1. 6 Schmerzintensität in beiden Gruppen
VAS Ruhe=0
VAS Ruhe>5
VAS Belastung=0
VAS Belastung >5
Post Op
29%
15,1%
4,3%
53,3%
Nicht post Op
46,9%
15,4%
24%
38,3%
Schlussfolgerung. W������� ä������ hrend k������������ ������������� ö����������� rperlicher Belastung ����������������� steigt die ���� maximale ��������� Schmerzintensit��� ä��t in ��� beiden ������� Gruppen �������������������� signifikant und ���� klinisch ���������������������� relevant an. Eine Anpassung der akuten, kurzwirksamen Schmerzmedikation vor k������ ö����� rper� licher Belastung erscheint dringend notwendig zu sein.
Rehabilitation Grundlagen, Methodik und Ziele der Rehabilitation G. Ebenbichler Universit���������������������������� ä��������������������������� tsklinik f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� & �� Rehabilitation, ���������������� Med. �������������� Universit��� ä��t Wien, ������ W���������������� ����������������� ä��������������� hringer G������ ü����� rtel 18–20, ������� 1090 ����� Wien ���� Die WHO definiert den Begriff Rehabilitation wie folgt: „Die Anwendung aller Mittel, mit dem Ziel die Auswirkungen behindernder einschr��������� ä�������� nkender Bedingungen zu mildern und Menschen mit Behinderungen eine optimale soziale Integration zu erm���������� ö��������� glichen“ ����� [1]. �������������������������� Diese Definition schlie��� ß��t ���� die ������� medizi� nische Rehabilitation mit ein, betont aber gleicherma���� ß��� en ������������ das Konzept ������� der so� zialen Teilhabe. Damit ber������������ ü����������� cksichtigt ����������������� diese Definition ��������������� die Abstimmung ���� des sozialen Umfelds auf die Bed��������� ü�������� rfnisse ���� der ��������� Menschen ���� mit ��������������� Behinderungen. ����� Ziel ist es, soziale Barrieren der Teilhabe unabh������ ä����� ngig davon ����������������� abzubauen, ob ��� diese ������ gesellschaftlicher oder beruflicher Natur sind [2]. Die Grundlage f��� ü��r ���� die ���������������������������� medizinische Rehabilitation ���� ist ������������ das Rahmen- ���� und Regelwerk der Internationalen Klassifizierung der Funktionsf��������� ä�������� higkeit und ���� Gesundheit der WHO [3]. Diese Klassifizierung definiert menschliche Ge� sundheit ����� ü���� ber ���� die ����������������������������������������� drei Dom��������������������������������� ä�������������������������������� nen „Funktion/K����������������� ö���������������� rperstrukturen, ���������� Aktivit��� ä��t ���� und Partizipation“ im Kontext mit pers��������� ö�������� nlichen ����������������������� und Umgebungsfaktoren. ���� Die Abkl������ ä����� rung einer ������ Beeintr���������� ����������������� ä��������� chtigung ����������������� der funktionalen ����������� Gesundheit ���������� einer Per� son basiert auf Erhebung relevanter St�������� ö������� rungen von ��������������������� K���������������� ö��������������� rperstrukturen ���� und Funktionen, Limitationen in den Aktivit����� ä���� ten ������������������ und Restriktionen der ���������� Parti� zipation. Pers�������� ö������� nliche Faktoren ��������� des �������������� Patienten und �������������������� Kontextfaktoren werden ������� mit ber������������� ü������������ cksichtigt. ���� F��� ü��r ����������������� diese Diagnostik ����������������� der funktionalen ������������������ Gesundheit stehen dem in der Rehabilitation t������������ ä����������� tigen Arzt ����������������������������������� zahlreiche Untersuchungstechniken, Mess- und Erhebungsinstrumente zur Verf������� ü������ gung. �������������� Seine Aufgabe ���� ist ���� es, ���� die Behinderung einer Person zu beurteilen und diese in Bezug zu einer oder mehreren gesundheitlichen Konditionen zu stellen. Zum einen braucht der Arzt diese Informationen um das Rehabilitationspotential, die Rehabilitati� onsf��������� ä�������� higkeit und ���� unter ������ Ber�������������� ����������������� ü������������� cksichtigung ���� der ������������� pers��������� ö�������� nlichen ������������ und Kontext ���� Fak� toren die Rehabilitationsprognose des Patienten zu beurteilen; zum anderen w����� ä���� hlt er ���������� anhand dieser ������������������ Erhebungen ������ unter ����������������� Ber�������������� ü������������� cksichtigung der ���� vorhande� ��������� nen Ressourcen diejenigen Mediatoren, f��� ü��r ���� die ��������� kommende ������������������ Intervention aus, welche das gr�������������������������� öß������������������������ te Potential aufweisen, ����������������� die Zielprobleme ����������������� dieser Patienten ��� zu l����� ö���� sen [4]. ����� Zus�������� ����������� ä������� tzlich zur ���� ICF ���� basierten ��������������������� Diagnostik wird ����� der ��������� Arzt bei ���� Bedarf ������� weiterf����������������������� ü���������������������� hrende Untersuchungen veranlassen ������������������������ oder selbst durchf������� ������������� ü������ hren, um ��� eine Pathologie (ICD Modell der WHO) zu identifizieren oder auszuschlie� ß���� en. Diese ������ zus���������� ������������� ä��������� tzlichen �������� Befunde ������� zielen ��� in ������� erster ���������� Linie auf �������������������� eine realistischere Einsch������� ä������ tzung des ������������������������������ Rehabilitationspotentials und ���� der ����������������������������� Rehabilitationsf��������� ä�������� higkeit ab, zum anderen werden sie f��� ü��r die ���������������� Optimierung der ���� Therapieplanung ���������������� und ���� eine respektive Risikoabsch������� ä������ tzung in ��� der ������������������� Rehabilitation ben������ ��������� ö����� tigt. Die Dokumentation des Behandlungs-/Rehabilitationsergebnisses mit ge� eigneten Messinstrumenten dient (wie in anderen medizinischen Bereichen auch) einer Ü����������� ������������ berpr������ ü����� fung der ���� mit ���� dem �������������� Patienten vereinbarten ������������� Behandlungs� ������������ ziele und einer m��������� ö�������� glichst kosten�������� und ���� zeiteffizienten ���������������� Behandlung. ����������� Literatur:
[1] Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988–89. London: HMSO; 1988.
492 |
Der Schmerz 4 · 2008
Abstracts der ÖSG [2] White book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. Christoph Gutenbrunner, Anthony B Ward and M Anne Chamberlain, edts. �������� Journal ��� of ��������������� Rehabilitation ����� Medicine 39:1-48, 2007. Deutschsprachige Ü����������������������������������������������� ������������������������������������������������ bersetzung: Zeitschrift Physikalische medizin, Rehabilitation, Kurortmedizin 16:1-38, 2006. [3] World Health Organization. International Classification of Functioning Disability and Health: Geneva, WHO, 2001. [4] Ewert T, Cieza A, Stucki G. Der ICF in der Rehabilitation. Zeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitation, Kurortmedizin 12:157–62, 2002.
Palliative Konzepte F. Reiner Palliativstation, LKH V������������ ö����������� cklabruck, Dr.-Wilhelm-Bock-Stra��� ������������������������ ß��e 1, ��� 4840 V���������� ö��������� cklabruck Keywords: Palliative Care, Rehabilitation, Konzept, Rehabilitation und Palliative Care haben vieles gemeinsam. Die Unterschiede liegen in dem speziellen Wissen der PatientInnen um die Endlichkeit ihres Lebens. Die Familie bzw. die n������������������������� ä������������������������ chsten Angeh������������ ö����������� rigen sind eine ����� wesentliche ������������ Ressource und zugleich Aufgabengebiet von Palliative Care. Schmerztherapie ist eine Vorraussetzung f��� ü��r eine ����� m��������� ���������� ö�������� glichst lange ����������������������� Selbst����������� ä���������� ndigkeit. ���� Die ������� Behand� lung des „Total Pain“ ist dabei f��� ü��r eine ����� effektive ���������� Linderung ���������� wesentlich. ����������� An Hand einer PatientInnen-Geschichte versuchen wir die Struktur und das Konzept von Palliative Care im Bereich der Rehabilitation und speziell der analgetischen Behandlung in unserem Krankenhaus V����������� ö���������� cklabruck und ���� in ������ O�� Ö� zu skizzieren. Die wesentlichen Faktoren sind individuell gut abgesteckte Ziele. Offene Kommunikation ü���� ����� ber die �������������� Krankheit ���� und das ������������� Erkennen ������������� und Erfragen ���� der Ressourcen mit Einbeziehung der psychosozialen Verh�������������� ä������������� ltnisse sind die ���� we� ��� sentlichen S���������� ä��������� ulen f��� ü��r ����� eine ����������� gelingende ����������� Begleitung ��� in ��������������������� der Palliative Care. ������� Dieses Abstimmen der Behandlungsm������������� ö������������ glichkeiten erfordert ���������� viel ����� interdisziplin����� ������������������� ä���� res Arbeiten. Eine Behandlung an einer Palliativstation ist meist nur sinnvoll, wenn es wei� tere Betreuung auch zu Hause gibt. Die abgestufte Versorgung von PalliativPatientInnen ist dabei ein von vielen beachtetes Modell, das sich in der Praxis sehr gut bew����� ä���� hrt. Dieses Modell – ö�������������� ��������������� sterreichweit geplant �������� und ������������������������� teilweise auch schon umgesetzt ���������� – wird im Referat kurz vorgestellt.
Schmerz und Rheuma F. K���� ö��� ppl Abteilung f���������� ü��������� r Innere Medizin ���������������������������� mit Intensivpflege, LKH ���� V������������ ������������� ö����������� cklabruck, Dr. Wilhelm-Bock-Stra��� ß��e 1, ��� 4840 V���������� ���������������� ö��������� cklabruck Unter den rheumatischen Erkrankungen unterscheiden wir – je nach Litera� tur – bis zu 450 verschiedene Erkrankungen. Davon unterscheiden wir wie� der akute von chronischen, entz��������� ü�������� ndliche von ���� nicht ������ entz���������� �������������� ü��������� ndlichen. Im Rahmen dieses Beitrages sollen kurz drei Krankheitsbilder des entz���� ü��� nd� lichen Formenkreises beleuchtet werden, die naturgem��� äß� ���� mit ��������� massiven Schmerzen und Einschr��������� ä�������� nkungen ���� der ���������� Mobilit��� ä��t bis ���� hin ���� zur ���� Immobilit��� ������������ ä��t einhergehen. Die derzeit neuen zur Verf���������������� ü��������������� gung stehenden ���������� vor allem ������� medika� ment����� ö���� sen Behandlungsm������������� ������������������������� ö������������ glichkeiten haben ������ hier ����� einen ��������������������� revolution����� ä���� ren ����� Fort� schritt und damit Schmerzreduktion und Erhaltung der Mobilit��� ä��t erbracht. ��������� An den drei Krankheitsentit���������������������������� ä��������������������������� ten rheumatoide Arthritis, �������������������� Psoriasis Arthritis und Mb. Bechterew als Vertreter des „entz������������������������������� ü������������������������������ ndlichen Rheumatismus“ sollen kurz die Krankheit selbst und die m��������� ö�������� glichen Behandlungsstrategien ���������������������� inclusive ���������� Therapie mit Biologika Behandlung finden.
vierung, Aufmerksamkeitsdiversion, Schmerzdissoziation und –assoziation sowie Umstrukturierung schmerzrelevanter Kognitionsmuster. W������� ä������ hrend ���� die ü������� bliche Behandlungsdauer ����������������� bei ����������������� 10–15 Wochen mit ���� w������������� �������������� ö������������ chentlichen ������� Behand� lungssitzungen liegt, wird hier ein ö������������������������� �������������������������� konomisches Kurzprogramm ���� mit nur ���� einem psychoedukativen Gespr���� ä��� ch ���� und ��������������������������������� einer 2-w������������������������ ö����������������������� chigen Selbstanwendung via Audio-CD (t������� ä������ glich ���� ca. ����� eine �������������� halbe Stunde) ������������ vorgestellt. Methode: Im parallelisierten Kontrollgruppendesign werden insgesamt 48 Schmerzpatienten w������� ä������ hrend einer ������ unfallchirurgisch-orthop�������������� �������������������������������������� ä������������� dischen Reha� bilitationsbehandlung mit und ohne zus���������� ä��������� tzlicher ���������������� psychologischer ������� Behand� lungsma������� ß������ nahme zu ��� drei ����� Messzeitpunkten ���������������� (pr��������������������������� ������������������������������ ä�������������������������� /post/4 Wochen follow-up) hinsichtlich mehrerer Schmerzvariablen varianzanalytisch miteinander ver� glichen. Ergebnisse: Es lassen sich signifikante Verbesserungen in der erlebten Schmerzintensit���� ä��� t, �������������� im affektiven und �������������������������������������� sensorischen Schmerzerleben sowie in verschiedenen Aspekten des Schmerzbew������������������������� ä������������������������ ltigungsverhaltens ����� ü���� ber ����� eine Dauer von 2–6 Wochen nachweisen; zumeist finden sich auch gro���������� ß��������� e Effekt� st������ ä����� rken. Schlussfolgerung: Die Kosten-Nutzen-Relation der vorgestellten Ma����� ß���� nah� me ist besonders g�������� ü������� nstig. ��� Es ����� kann ���������� empfohlen �������� werden, ������ allen ��������������� interessierten Schmerzpatienten ein solches Kurzprogramm als adjuvante Ma���������� ß��������� nahme an� zubieten.
Ambulante R������������������������������������������������� ü������������������������������������������������ ckenschmerzrehabilitation im Schwerpunktkranken� haus; Ein 4-w��������������������������������������������������������� ö�������������������������������������������������������� chiger, multimodaler, multidisziplin�������������������� ä������������������� rer Therapieansatz. K. Hohenstein1, 2, H. Amann-Griober1, 2, Ch. Prager1, 2 1 Institut f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation �������������� 2 Interdisziplin��������������������� ä�������������������� re Schmerzambulanz, Donauspital, ������������� SMZ-Ost, ��������� Wien ���� Einleitung: Chronische R�������������������� ü������������������� ckenschmerzen sind mit ���� die ���� h���������� ����������� ä��������� ufigsten Gr��� ����� ü�� n� de f��������������������� ü�������������������� r Arbeitunf��������� ä�������� higkeit und ���� Fr����������������� ������������������� ü���������������� hpensionierung. Die ��������������� Ergebnisse der ���� in ��� Deutschland zunehmend angebotenen R������������������������ ü����������������������� ckenschmerz- Programme mit ������� ta� gesklinischem Ansatz haben uns veranlasst, dieses in Ö���������� ����������� sterreich noch ����� kaum ����� vorhandene Konzept, f��� ü��r unser ����������������������������� Schwerpunktkrankenhaus zu �������������� adaptieren. Methoden: Die Studie schlie���������������� ß��������������� t 19 Patienten mit ���� chronischen ������������������� R������ ü����� cken� schmerzen im Stadium 3 MPSS (1) ein. Ein multiprofessionelles Team, beste� hend aus 3 Ä������� �������� rzten, 1��������������� Psychologen, 5��������������������� Physiotherapeuten, 2������������������� Ergotherapeuten, 1�� Di��������� ä�������� tologin ������������������������������ und 1 Sozialarbeiterin f������ ü����� hrte ���� mit �������������� den Patienten ���������������� ein ambulantes, multimodales Therapieprogramm von f������������������������� ü������������������������ nf Stunden t������������ ä����������� glich ü���� ����� ber vier �������� Wo� chen durch. Ein standardisiertes Assessment wurde zu Beginn, am Ende und ein Monat nach Beendigung der Therapie durchgef����� ü���� hrt. Prim���������������������������������� ä��������������������������������� rer Endpunkt: Patientencompliance Surrogat-Parameter: Lebensqualit���� ä��� t, Aktivit���� ����������� ä��� t, Schmerzreduktion, ������������������ Patienten� ���������� zufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit. Ergebnisse: 90% der Patienten beendeten die Therapie wie geplant, die Pati� entenzufriedenheit lag bei VAS 9. In den Bereichen Lebensqualit���� ä��� t, ����������� Aktivit���� ä��� t, Schmerzreduktion und Schmerzvermeidungsverhalten zeigten sich deutliche Verbesserungen. Schlussfolgerung: Ambulante Schmerzrehabilitation im Schwerpunktkran� kenhaus ist durchf�������� ü������� hrbar. Der ���� hohe ����� personelle ������������������� Aufwand verbietet ����������������� jedoch eine permanente Etablierung eines derart intensiven Programms. Ein zeitlich limitiertes Angebot 2–3× j���������������� ä��������������� hrlich scheint machbar. ��������� Sowohl ������� die ���� gute ��������� Com� plience als auch die hohe Zufriedenheit der Patienten unterstreichen den Be� darf und die Akzeptanz einer ambulanten R��������������������������� ü�������������������������� ckenschmerzrehabilitation. Details werden im Vortrag pr���������� ä��������� sentiert. Literatur�: 1) MPSS, Mainzer Stadienmodell der Schmerz- Chronifizierung; Gerbershagen et al.1986
Psychologische Schmerztherapie – ein multimodales Kurzprogramm J. Lesky Tobelbad Einleitung: Multimodale psychologische Schmerzbehandlung mit kognitivbehavioralem Schwerpunkt hat sich in der Praxis l������ ä����� ngst ��������� bew������ ä����� hrt, ���������� ihre Wirk� samkeit ist gut belegt. Typische Elemente entsprechender Programme sind Psychoedukation, D������������������������� ä������������������������ mpfung schmerzbedingter �������������������������� physiologischer Hyperakti� Der Schmerz 4 · 2008
| 493
Pfizer-Lunchsymposium: Gender Pain: XY ungel���� ö��� st? Wer leidet mehr – X oder Y? M. Schmitz Institut f������������������ ü����������������� r Psychosomatik, Parkring ��������� 12/2/80D, ���������� 1010 ����� Wien ���� Schmerzen tun nicht nur weh, sondern sorgen auch daf���� ü��� r, ����� dass ���� man ���� was ��� zu erz������ ä����� hlen hat. ����� Das ���� Internet ��������� l���� ����� ä��� dt ���� zur ������������������������ globalen Kommunikation, ��� wo es ��� �������� dr������ ü����� ckt, bohrt oder scheppert, das Schmerz-Zentrum zu lokalisieren sein soll und was Linderung schafft. Oder doch nicht. Schmerz macht wichtig. Das ist vor allem Frauen wichtig, weil sie empfindlich sind auf den Verlust von famili����� ä���� rer ��������������� Verbundenheit. ��������� Sie sind ������������������������ vulnerabel auf sozialen ������� Mangel ���� und reagieren darauf mit Hilfesuchverhalten. Sie werden depressiv und bekom� men Schmerzen. Wenn Menschen aus der unmittelbaren Umgebung auf chronische Schmerz-Schilderungen hilflos reagieren, schlie������ ß����� lich genervt, ��������� ��� es einfach nicht mehr h����� ö���� ren k������� �������� ö������ nnen, ������ steht ������������� der Chatroom ���� zur ����������� Verf������� ü������ gung. Als ���� virtuelle Klagemauer. Oder aber das „Doktor Shopping“. M������ ä����� nner ������� kennen ������������ diese Hilfe ������� nicht. ������������� Sie sch������ ä����� tzen ihren ������ Gesundheitszustand ������������������� grunds�������� ä������� tzlich ������� besser ����� ein, ���� als ��������������� er tats�������� ä������� chlich ist. ����� ��������� Sie sind verletzlich ������������ ���������� gegen����� ü���� ber einer hierarchischen Degradierung und in den sogenannten Transformati� onsl������� ä������ ndern ���� (z. B. ��� ����� nach ������������������ dem Zusammenbruch ����������������� der Sowjetunion) ���� kam ��� es ��� zu einem massiven Anstieg von Suiziden, Gewaltexzessen, Unf������ ä����� llen und ���� kri� ���� minellen Verhaltensweisen. Ebenso stieg die Mortalit��� ä��t ����������������� durch Herz-Kreis� lauf-Erkrankungen. Die Pr�������� ä������� valenz ����������������������� des Alkoholismus stieg ��� um ���� das ����������� Vierfache, ebenso stieg dramatisch die Bereitschaft zu hochriskantem Verhalten und psychosomatischen Erkrankungen. Macht und Dominanzstreben, Aggres� sivit���� ä��� t, Unabh����������� ���������������� ä���������� ngigkeit. ����������������������� Leistungsorientierung, �������������� Rationalit���� ä��� t, Kontrolle ���������� und ���� Unverletzbarkeit bringt M������ ä����� nner ������ dazu, ���������� Schmerzen ���� und ������� Leiden ������ nicht ������� wahrzu� nehmen. Sie haben Arbeit und Alkohol. Ist sozial ein solches Pseudo-Coping (z. B. orthodox j�������� ü������� dische ������������� Bev���������� ö��������� lkerungs� gruppen) nicht erw�������� ü������� nscht, ������������� gleicht sich ���� der ������������������������ Gender-Unterschied aus. ����� Also kein biologisches Ph������� ä������ nomen ���� die ��������� Leidens- ����������������������� und Schmerzwahrnehmung? Doch man kommt mit Schmerzen nicht so ohne weiteres davon. Sofort lauert die geh������� ä������ ssige ������� Frage: �������� welcher �������������������������������� unbew��������������������������� ä�������������������������� ltigte seelische Konflikt ���� ist ������ daf��� ü��r ������� verant� wortlich? Warum sind Schmerzen st���������� ä��������� rker als ���� die ��������������������������� Lust? Weshalb springen sie ausgerechnet vor Pr�������������������� ü������������������� fungen oder Reisen ins ���� Genick? ���������������� Weshalb bet��������� ������������ ö�������� ren sie das Hirn, wenn ������ Ä����� rger ������������������ mit Kollegen sich ������ breit ������� macht. ����� Wenn ��������� man Zeit ���� hat ���� zum Arzt zu gehen, ist es wirklich n����� ö���� tig? Das Fatale ist: Wer Schmerz viel Aufmerksamkeit schenkt, trainiert sein Hirn, Schmerz immer intensiver zu empfinden. Schmerz-Signale werden zunehmend sensibler registriert. Somit verst��������������� ä�������������� rken sie sich immer ������ ������ mehr. Die ���� Aufmerksamkeit nimmt weiter zu und beschleunigt diesen Effekt. Das Ge� hirn wird auf st������������������������� ä������������������������ rkeres Schmerzempfinden programmiert. �������������� Wom���������� ������������� ö��������� glich so sehr, dass sich alles nur noch um den Schmerz dreht: Also doch m�������� ä������� nnlich ignorieren und lieber sterben, oder weiblich verst������ ä����� rken ���� und ���������������� wenigstens sozi� alisieren und eine Krankenrolle draus machen, oder?
Komplement������������������������������ ä����������������������������� re Methoden am Pr������������ ü����������� fstand der Evidence Based Medicine Qualit������������������������������������ ä����������������������������������� tskriterien der Komplement��������� ä�������� rmedizin L. Auerbach Klinische Abteilung f�������������������������� ü������������������������� r Spezielle Gyn���������� ä��������� kologie, Univ. ���������������������������� Klinik f�������������� ü������������� r Frauenheilkunde, Med. Universit��� ä��t Wien, ������ W���������������� ����������������� ä��������������� hringer G������ ü����� rtel 18–20, ������� 1090 ����� Wien ���� Begleitende Behandlungsmethoden haben in den letzten Jahren in Ö����� ������ ster� reich in der Allgemeinmedizin und auf den Gebieten vieler Sonderf������ ä����� cher wesentlich an Bedeutung gewonnen. Komplement���� ä��� re ä��������� ���������� rztliche ���������� Ma�������� ß������� nahmen k������ ö����� nnen begleitend, ������������ w������������ ������������� ä����������� hrend oder nach ����� einer ������ klinischen ����������� Therapie ��������� eingesetzt ����������� werden. Deren Ziel sollte u.a. die Verbesserung der Lebensqualit���� ä��� t, ������ Unter� st������� ü������ tzung und ���� Therapie ��������� bei ���� chronischen ������������������������� Erkrankungen und ����������������� Schmerzust��� ä�� n� den und in der Rehabilitation sein.
494 |
Der Schmerz 4 · 2008
In den letzten Jahren ist eine Vielzahl von neuen Erkenntnissen zur Wir� kung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen oder Kontraindikationen einzel� ner wesentlichen komplement����� ä���� ren ������������� Behandlungen ����������� publiziert �������� worden. ������ Diese Grundlagen erm��������� ö�������� glichen heute ������ einen ������������������������������������ qualit������������������������ ä����������������������� tsorientierten Einsatz und �������� sie sind gleichzeitig eine klare Abgrenzung zur alternativen Szene. Seit kurzem gibt es nun auch ein „OAK Diplom f��� ü��r �������������������� begleitende Krebsbe� handlungen“ und ab Juni 2008 ein neues Internetportal www.komplementärgegen-krebs.at, das die Vernetzung und Zurverf�������������� ü������������� gungstellung von �������������� aktueller Information f��� ü��r Ä����� ������ rzte �������������� und Patienten ��������� zum Ziel ���� hat.
Osteopathie als additive Therapie zur konventionellen Traumaorthop������������������� ä������������������ dischen Behandlung T. V����� ö���� gele Abraham-A-Santa-Clara-Stra������ ß����� e 7, 1140 ����� Wien ���� Einleitung: Die konventionelle Trauma-Orthop�������� ä������� dische Medizin �������������� steht weder ������ in Kontrast noch in Konkurrenz zur osteopathischen Medizin. Am Anfang jeder osteopathischen Behandlung steht: 1. Ein langes, ausführliches Evaluations- und Anamnesegespräch mit dem Patienten. 2. Schulmedizinische Befunde (z. B. Bildgebende Verfahren, Laborbefunde, usw.) 3. Eine exakte, manuelle klinische Evaluation des Zielbereichs unter Berück� sichtigung des gesamten Organismus. Die Grundlagen der EBM sind Statistiken, die im Fall der Osteopathie auf Scores (Frageb������ ö����� gen) der ���������������� subjektiven Befindlichkeit, ���������������� ����������������������� der Schmerzintensit���� ä��� t, sowie der freien Beweglichkeit der Gelenke (nach der Neutal-0-Methode) und auf klinischen und funktionellen Tests beruhen. Das Ziel einer osteopathischen Behandlung besteht darin, durch das L����� ö���� sen der osteopathischen Dysfunktionen, die Selbstheilungskr����� ä���� fte ������������ zu f�������� ö������� rdern, ���� die zu einer Gesundung des menschlichen K��������������� ö�������������� rpers f������� ü������ hren. ���� Das ������������ Behandlungs� konzept der Osteopathie wird durch Einbeziehen aller Organsysteme ihrem ganzheitlichen Anspruch gerecht. Konzept: – Strukturelle Osteopathie – Viszerale Osteopathie – Cranio-sacrale-Osteopathie Fallbeispiel: Ein Patient erleidet ein Supinationstrauma im Sprunggelenk, das vorerst unbehandelt bleibt. Die Folge ist eine Wadenbein- und Sprung� beinfehlstellung, die zu einer Schonhaltung f������ ü����� hrt. Vom �������������� Patienten unbemerkt ���������� kommt es beim prim����� ä���� ren ������������ Trauma auch ��� zu ���������������� einer Stauchung ������������� der Darmbein� schaufel, einer sogenannten „Dysfunktion“. Es kommt zu einer Blockade bis zum ersten Halswirbelk������� ö������ rper, ���� die ���������������� der Patient als ������������ Verspannung ����������� empfindet. Durch die Blockade bedingt kommt es zu einer minimalen Fehlstellung der Wirbels����� ä���� ule und ���� zu ��� einer ������ Verschiebung ������������� der ���������������������� Pupillarlinie aus der ��������������� Horizontal� ebene. Die unbewusste Korrektur der verschobenen Pupillarlinie durch eine Kopfschr������� ä������ glage ����� kann ��� in ��������� weiterer ������ Folge ������������������� zu rezidivierenden �������������� heftigen Kopf� schmerzen f������ ü����� hren. Das Ziel einer osteopathischen Behandlung besteht darin, durch das L����� ö���� sen der osteopathischen Dysfunktionen, die Selbstheilungskr����� ä���� fte ������������ zu f�������� ö������� rdern, ���� die zu einer Gesundung des menschlichen K��������������� ö�������������� rpers f������� ü������ hren. ���� Das ������������ Behandlungs� konzept der Osteopathie wird durch Einbeziehen aller Organsysteme ihrem ganzheitlichen Anspruch gerecht. Zusammenfassung: Osteopathie ist eine medizinische Behandlungsform, deren Ergebnis gut messbar, statistisch vergleichbar und an verschiedenen Orten reproduzierbar ist.
Tibetische Kr������� ä������ uter: Neue ����������������������������������� Behandlungsschemen bei Schmerz F. Ü������ ������� berall Sektion f��� ü��r Medizinische ������������������������ Biochemie, Med. ���������������������������� Universit�������������� ä������������� t Innsbruck, Fritz-Pregl-Stra��� ß��e 3/6, ����� 6020 ��������������������������������������������������� Innsbruck; Informationszentrum f�������������� ü������������� r Tibetische Medizin, Franz-Stockmayerstra��� ß��e 30a, ����� 6410 ���������� Telfs Die Tibetische Medizin als eines der gro���� ß��� en ��������������� Medizinsysteme ��������� der Welt ���� ent� stand im 7. Jahrhundert n. Chr. und fand im Lauf der Jahrhunderte ihre Ver�
Abstracts der ÖSG breitung in ganz Zentralasien. Ü���� ����� ber eine ����� Ä���������������� ����������������� rztefamilie aus Burjatien ���������� (Sibirien) ����������� gelangte sie Ende des 19. Jahrhunderts ü�������� ��������� ber St. Petersburg ����������� nach ������������ Polen. 1960 ����� ü������� bergab ein ���� Nachkomme ���������� dieser ������� Ä������������ ������������� rztefamilie �������������� eine Sammlung ��������������� mit Rezepturen dem Schweizer Karl Lutz. Dieser erkannte das Potential der Tibetischen For� meln und er begann die Rezepturen in der Schweiz herzustellen. Karl Lutz gr������� ü������ ndete die ���� Firma ��������������� Padma AG und ���� bereits �������� ein ���������������� Jahr sp����� ä���� ter wurde ������ das ���� erste ������ Ti� ��� betische Arzneimittel bei Gef��������������� äß������������� erkrankungen ���� und ���� zur ������������������ moderaten Schmerz� behandlung von den Schweizer Beh������ ö����� rden ����������� zugelassen. Schmerzfrei durch die Kraft der Herb- und Bitterstoffe. Was sind die Beson� derheiten herber und bitterer Tibetischer Rezepturen? K���������� ö��������� nnen sie ���� mit ������ natur� wissenschaftlichen Mitteln erforscht werden? Wie wirken sie bei Schmerz? Sind damit auch chronische Schmerzen behandelbar? Tibetische Herb- und Bitter-Rezepturen sind Vielstoffgemische aus meist pflanzlichen und einigen mineralischen Komponenten, wobei in der Regel 5 bis zu 20 und mehr verschiedene Rohstoffe in einer Formel zusammen kommen. Dies bedeutet, dass die Pr������������� ä������������ parate sehr ������ viele ����������������� chemische Stoffe �������������� und Stoffgrup� pen in jeweils geringer Dosierung beinhalten. Tibetische Pflanzenrezepturen wirken nach dem „multi-target“-Prinzip, d. h. die chemischen Komponenten greifen an verschiedenen Wirkorten gleichzeitig an. Ein solches Wirkprinzip ist besonders zum Einsatz bei chronischen Entz��������������������� ü�������������������� ndungserkrankungen, bei ���� denen eine Vielzahl von Signalwegen und Stoffwechselprozessen gleichzei� tig gest���������� ö��������� rt sind, geeignet. ���������� ��� So zeigen ������� etwa ����� neueste �������� Forschungsergebnisse, ���������������������� wie ���� herbe und sehr bittere pflanzliche Vielstoffgemische der Tibetischen Medi� zin die komplexen Abl����� ä���� ufe bei ���� der ���������������������� Schmerzentstehung g������� �������� ü������ nstig beeinflussen ������������� k������ ö����� nnen. Buchtipps: – Franz Reichle. Das Wissen vom Heilen, Oesch Verlag 2004. ISBN 978–3-0350–3010–5 – Dr. Andrea Ü���������������������������������� ����������������������������������� berall’s Tibetische Hausapotheke, ����������������������������������� Oesch Verlag 2005. ISBN 978–3-0350– 3018–1 – Dr. Andrea ���������������� Ü��������������� berall’s Herb- ���������������������� und Bitterstoff-Code, ���������������������������� Streng geh������������������ ü����������������� tete Geheimnisse ���� der ����� tibetischen Medizin, Oesch Verlag 2008. Erscheint im Oktober, ISBN 978–3-0350–3043–3
Komplement�������������������������������������������������� ä������������������������������������������������� rmedizin am Pr����������������������������������� ü���������������������������������� fstand am Beispiel der Hom�������� ö������� opathie M. Frass Univ. Klinik f���������� ü��������� r Innere Medizin �����������I, Klin. ������ Abt. �������������������� f�������������� ü������������� r Onkologie, Ambulanz ������������� f��� ü��r Hom������������������������������������ ö����������������������������������� opathie bei malignen Erkrankungen, W���������������� ����������������� ä��������������� hringer G������ ü����� rtel 18–20, ������� 1090 Wien Bei der Hom��������� ö�������� opathie ������ hilft ���� der �������� Glaube, ������ nicht ���� das ����������� verwendete ��������������� Mittel selbst. Das berichtete eine gro���������� ß��������� e Studie von ������������������������� Wissenschaftlern aus ������������ der Schweiz und ���� Gro������������� ß������������ britannien. ��������������������� Die Autoren fordern, Ä������������� �������������� rzte sollten nun ������� so ehrlich �������������� sein, ����� dies auch ihren Patienten zu sagen. Dies wurde im The Lancet (Bd. 366, S. 726, 2005) publiziert. Die Wissenschaftler verglichen die Ergebnisse von 110 Stu� dien, in denen hom������������ ö����������� opathische Mittel ������� getestet ��������� wurden, �������� mit ���� der ���� gleichen �������������� Zahl von Schulmedizin-Studien. In allen F����������� ä���������� llen trat der ������������������������ jeweilige Wirkstoff gegen ������ ein Placebo an. Weiters bewerteten die Forscher die Untersuchungen hin� sichtlich der Teilnehmerzahl und der Qualit���� ä��� t. ����� Eine besonders ���������� gute ����� Bewer� ������ tung wurde randomisierten doppelblinden Studien gegeben, d. h. Studien, bei denen weder die Teilnehmer noch die Mediziner wussten, welche Substanz jeweils verabreicht wurde. Das sensationelle Ergebnis: In „kleinen, weniger guten“ Studien zeigten sowohl die Hom������������������ ö����������������� opathie als auch ����������������� die Schulmedizin eine gewisse Tendenz zur Wirksamkeit. In den so genannten „gro����� ß���� en, ���� bes� seren“ Untersuchungen wurden 8 hom������������ ö����������� opathische und ������������������������ 6 schulmedizinische Studien herausgegriffen: nun zeigten sich lediglich schwache Hinweise auf ei� nen spezifischen Effekt der hom������������� ö������������ opathischen �������� Mittel, ������������������������� aber starke Hinweise auf eine Wirkung der schulmedizinischen Methoden. „Diese Ergebnisse“, so die Schlussfolgerung der Forscher, „passen zu der Annahme, dass die klinischen Effekte der Hom�������������������������������� ö������������������������������� opathie Placebo-Effekte sind.“ Im ��� Folgenden ��������������������� Kommentare von einem wissenschaftlichen Standpunkt aus: Die aufregende Nachricht ist, dass Hom��������� ö�������� opathie wirkt, ������� wie ���� in ��� den ��������������� Resultaten beschrieben: bei beiden Gruppen konnte ein g���������������� ü��������������� nstiger Effekt �������� gezeigt �������� werden, wenn alle 110 Studien ber������������ ü����������� cksichtigt �������� wurden. ����������������������� Die Autoren anerkennen ����� eine weniger ausgepr������������������� ä������������������ gte Heterogenit��� ä��t ���� bei ���� den ������������������������� hom���������������������� ö��������������������� opathischen Studien. ��� Zu� dem wurde eine h��������������� ö�������������� here Qualit��� ä��t der ���� untersuchten ��������������������� Studien bei ���� der ������������ Hom����� ö���� opathie Gruppe konstatiert (19 vs. 8%). Weiter sind die Ergebnisse hinsichtlich
der „intention-to-treat“ zugunsten der Hom��������������������� ö�������������������� opathie ausgefallen (1,25 ������ vs.1,14; ��������� nicht signifikant). Abstract und Einleitung enthalten kein klares Studienziel. Zudem weicht das Design der Studie von den angewandten Rechenschritten ab und gibt eine Scheininformation nach einer langen Beschreibung der Auswahl von publizierten Arbeiten und Datenbasen: anstatt alle 110 Studien zu analysie� ren, reduzieren die Autoren die Zahl der eingeschlossenen Studien in einem ersten Schritt auf „Untersuchungen h����������������� ö���������������� herer Qualit���� ä��� t“ und ���� dann ������������������ auf „gr������ öß���� ere Untersuchungen h������������������ ö����������������� herer Qualit����� ä���� t“. Bei ���� Verwendung ����������� dieser ��������������������� Untergruppen, scheinen die Resultate zwischen konventioneller Medizin und Hom��������� ö�������� opathie zu differieren. Allerdings bleibt eine gewisse Unsicherheit ����� ü���� ber ������������ die Auswahl von 8 (Hom���������� ö��������� opathie) ���� vs. ��6 (konventionelle ���������������� Medizin) ���������������������� Studien: Die Trennli� �������� nie wirkt willk������� ü������ rlich gew����������� �������������� ä���������� hlt: Wenn man ���� die ���������� Plots betrachtet, ������������ so ��� erscheint, ����������� dass ein komplett unterschiedliches Resultat erzielt worden w����� ä���� re, ����� wenn ���� die Auswahl bei einer niedrigeren Linie der geplotteten Studien gezogen worden w����� ä���� re. ��������������� Vom Standpunkt ��������������������������� eines Statistikers sollten ������ daher ������������� der Standard ������� error, ���� die Power des Tests, als auch die Stichprobenauswahl klarer definiert werden. Mithin handelt es sich bei der zuf���������������� ä��������������� lligen Auswahl ������������������������ gr���������������������� öß�������������������� erer Untersuchungen h���������������� ö��������������� herer Qualit��� ä��t ��� um ����� eine ��������������������������� post-festum Hypothese aber ������ nicht ��� um ����� eine ������ klare Schlussfolgerung. Es bleibt die Frage, ob die Reduktion auf gr������������ öß���������� ere Unter� suchungen h���������������� ö��������������� herer Qualit��� ä��t ����� Teil �������������������������� des originalen Protokolls ������������ war oder ob diese ������ Untersuchung erst sp����� ä���� ter ��������� bestimmt ���������� wurde? Da ���� wir ���� die �������������������� beabsichtigte Reduk� tion im Abstract nicht finden k������� ö������ nnen, ����������� bezweifeln ����� wir, ������������������ dass sie a-priori ���� vor� gesehen war. Man muss im Auge behalten, dass diese Arbeit nicht Studien der Hom��������� ö�������� opathie ������������ mit Studien ���� der ���������������� konventionellen �������� Medizin ������������ vergleicht, ���� son� dern die spezifischen Effekte der beiden Methoden in separaten Analysen. Daher darf ein direkter Vergleich aus dieser Studie nicht gezogen werden. Was die Autoren m�������������� ö������������� glicherweise nicht ������������������� ausdr�������� ü������� cklich wissen: �������� die ���� gr������� ��������� öß����� eren Studien sind selten „klassische hom������������ ö����������� opathische Interventionen“: ����������������� daher ������ kann ����� das Hauptprinzip der Hom���������� ö��������� opathie, ���� die ������������������� Individualisierung ���������������� nicht angewandt werden. Dadurch mangelt es der Studie an einem tiefen Verst������� ä������ ndnis ��������� dar������ ü����� ber, was Hom��������� ö�������� opathie eigentlich ������������������������� repr���������� ä��������� sentiert. Typische Missverständnisse: Falsch: Hom��������� ö�������� opathie ist ���� durch ������ die ���� Verd��������� ������������� ü�������� nnungen definiert. ���������� Richtig: Hom��������� ö�������� opathie ist ��������������� angewandte Toxikologie ������������ und ���� kann ���������� auch unver� ������ d��������������� ü�������������� nnt angewandt werden. ������� Falsch: Hochpotenzen werden durch Verd��������� ü�������� nnungen ������������ hergestellt. Richtig: Hochpotenzen werden durch Verd����������� ü���������� nnung UND Versch��������� ��������������� ü�������� ttelung hergestellt. Falsch: Hom��������� ö�������� opathie ist ���� durch ��������������������� Placeboeffekte zu ��� erkl����� ��������� ä���� ren. Richtig: Kurzzeitplaceboeffekte sind m�������� ö������� glich, ���������������������������� (jahrzehntelang anhaltende) Langzeitplaceboeffekte nicht. Literatur: – Shang A et al. Are ���� the ���� clinical ����������������� effects ��� of ����������������������������� homoeopathy placebo effects? Comparative ������������ study ������ of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet ���������������������� 2005;366:726–32
Traditionelle Chinesische Medizin & Evidence Based Medicine A. Zauner-Dungl, Gars/Kamp Willi Dungl Gesundheitszentrum Betriebs GmbH, Hauptplatz 58, 3571 Gars/Kamp Die Chinesische Medizin geh���� ö��� rt ����� wohl ��� zu ���� den ������������������� bekanntesten alten ��������� ganzheit� lichen und naturheilkundlichen Systemen. Viele Methoden und M������� ö������ glich� keiten werden ihr zugeordnet, doch welche Therapieformen sind wirklich evidenz basiert. Ist alles nur Intuition? Eine kurze Einf������� ü������ hrung ��� in ���� die ������ chine� sische Diagnostik und therapeutischen M������������������ ö����������������� glichkeiten soll ������ einen ����������� ersten Ein� blick in die Methodik gew������� ä������ hren. Der ���������� Stand der ������������������ Wissenschaft, aktuelle ��������� For� ���� schungsergebnisse – insbesondere im Bereich der Schmerztherapie – sollen das Bild abrunden.
Der Schmerz 4 · 2008
| 495
Was kann und leistet die Musiktherapie im Lichte der EBM? G. Bernatzky, Salzburg Naturwissenschaftliche Fakult���� ä���t, Universit������������� ���������������������� ä������������ t Salzburg, Hellbrunnerstra��� ������������������ ß��e 34, 5020 Salzburg Musiktherapie beeinflusst Gehirnfunktionen und Verhalten. Sie reguliert Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Verhalten auf affektiver, kognitiver und sensorimotorischer Ebene. Es werden f������������������ ü����������������� nf Wirkkriterien unterschie� ����������� den: Aufmerksamkeit, Emotion, Kognition, Verhalten und Kommunikation. Musiktherapie ist zu einem wesentlichen Bestandteil vieler Therapieformen geworden: Ihr Anwendungsbereich ist sehr breit gestreut und reicht von der Neonatologie, Autismus, Psychopathologisch auff���������������� ä��������������� lligen Kindern und ������� Ju� gendlichen, Psychosen, Stressreduktion und Medizinischen Eingriffen bis hin zur Demenz (Argstatter H. et al., 07). Insgesamt erreichen die musik� therapeutischen Interventionen eine Effektst����� ä���� rke ��������� von rund ������� d=0,8. ��� D. h. ��� ���� mit Musiktherapie behandelte Patienten erzielen nach der Therapie einen besse� ren Wert als rund 79% der Patienten, einer nichtbehandelten Kontrollgruppe (Argstatter H. et al, 07). Die letzten Jahre ü���� ����� ber zeigen ������� zahlreiche �������������������� Studien, dass ����� Forschungen ������������ in ��� der ���� Musiktherapie sehr wohl Forderungen der Medizin nach Kriterien der Evi� dence Based Medicine erf������� ü������ llen. ������������������������ Ein Cochrane Report aus ��������������� dem Jahre 2006 zeigt, dass in ����������������������������� ü���������������������������� ber 51 ausgew��������������� ä�������������� hlten Studien ������ Musik ������������������������� die Schmerzen reduziert, die Anzahl der Patienten, die weniger als 50% Schmerzreduktion haben, er� h���� ö��� ht ist, ����� und ���� dass ����� letztlich ������������������������������� Analgetika reduziert ������� werden konnten. ��������� ����� Nach ����� Nils� son (2003) kann Musiktherapie eine Komponente der multimodalen Analge� sie sein, weil sie einfach, angenehm, kosteng�������� ü������� nstig, ������ nicht ���������������� pharmakologisch ���� ist und keine Nebeneffekte besitzt. So liegen nun auch Behandlungsstandards vor, deren Wirksamkeit im kli� nischen Nutzen bewiesen ist. In der Leitlinie der Deutschen Interdisziplin����� ä���� ren Schmerztherapie (Laubenthal H, 2007) wird Musik mit hohem Stellenwert angef������ ü����� hrt, wobei ������ der ����������������� Einfluss auf die ������������������� Schlafqualit��� ä��t ���� und ������������������� das Allgemeinbefin� den hervorgehoben wird. Eine Evidenzbasierung ist f��� ü��r die ���� Musiktherapie �������������� ���� nur ����� dann eine ����� ������������ wichtige Ka� tegorie, wenn sie sich als angewandte Wissenschaft im Dialog mit anderen Partnern des Gesundheitssystems versteht. Literatur:
– Argstatter H., Hillecke TK, Bradt J, Dileo C: Der Stand der Wirksamkeitsforschung – ein systematisches Review musiktherapeutischer Meta-Analysen. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin 2007, 28(1), 39–61 – Bernatzky G., Likar R., Wendtner F., Wenzel G., Ausserwinkler M., Sittl R. (2007): Nichtmedikament��������������������� ö�������������������� se Schmerztherapie, �������������� Komplement���� ä��� re Methoden ������������ in der ��������������������� Praxis. SpringerWienNewYork, 525 Seiten, ISBN: 978–3-211–33547–5
Psychologische Behandlungsmethoden auf Basis der EBM J. Maly Neurologische Univ. Klinik Wien; Abt. Klinische Neuropsychologie, W������ ä����� hringer G������ ü����� rtel 18–20, ������� A-1090 ������� Wien, ������ E-Mail: ��������
[email protected] ����������������������������� Patienten mit chronischen Kopfschmerzen sollten im Rahmen einer spe� zifischen Facheinrichtung (Schmerzambulanz, Schmerzklinik) prinzipiell neben der medizinischen auch einer psychologischen Abkl������ ä����� rung ���������� zugef����� ü���� hrt werden, da chronische Schmerzen in vielen F������ ä����� llen ���� ein ����������� besonderes ����������� verhaltenspsychologisches Problem darstellen. Es sind dies vor allem: – Patienten, die nichtmedikament���� ö��� se Behandlungen ������������� bevorzugen ���������� – Patienten mit schlechter Vertr����������� ä���������� glichkeit medikament����� ��������������� ö���� ser Behandlungen ������������ – Patienten mit Kontraindikationen f��� ü��r eine ����� medikament���� �������������� ö��� se Behandlung ���������� – Patienten mit ungen�������������������������������������� ü������������������������������������� gendem oder fehlendem Ansprechen auf ����� eine ����� medi� kament���� ö��� se Behandlung ���������� – Patientinnen mit geplanter oder bestehender Schwangerschaft – Patienten mit einem langanhaltenden und/oder exzessiven Medikamen� tenmissbrauch Zu den etablierten psychologischen Behandlungsmethoden mit nachgewie� senen therapeutischen Erfolgen z������ ä����� hlen: – Muskul���������������� ä��������������� re Entspannung ��������������� und Relaxation ����� (PMR) – EMG-Biofeedbacktraining – Schmerzkontrolltraining
496 |
Der Schmerz 4 · 2008
– Kognitive Therapie – Autogenes Training Muskuläre Entspannung und Relaxation. Bei der Progressiven Muskelre� laxation (PMR nach Jacobson) geschieht die Entspannungsinduktion ü���� ����� ber� wiegend autosuggestiv und aktiv-������� ü������ bend. ������������������������� Die Entspannungsreaktion ������ zeigt sich vorwiegend im muskul����� ä���� ren ��������� Bereich, ���������� besonders ��� in �������������������� der quergestreiften Willk������������� ü������������ rmuskulatur ��� in ��������� Gesicht, ���������� Kopfhaut, �������� Nacken, �������� R������� ü������ cken, ������� Bauch, ������ Ges��� äss und Extremit������ ä����� ten. Die ��������������������������������� Patienten spannen sukzessive die ���� genannten ���������� Muskel� ������� partien an und entspannen diese wieder nach einigen Sekunden. Sie werden instruiert, auf die unterschiedlichen Gef����� ü���� hle bei ��������������� Anspannung und ������������ Entspan� nung sowie auf den Ü�������� ��������� bergang zwischen ��������� diesen ������� beiden ����������������� Zust������ ä����� nden ���������� zu achten und einen „Muskelsinn“ zu entwickeln. EMG – Biofeedback. Unter Biofeedback versteht man die apparative Erfas� sung eines physiologischen Prozesses und dessen kontingente R����������� ü���������� ckmeldung an einen Patienten. Es handelt sich dabei um Vorg����� ä���� nge im ����������� K������� ö������ rper, die ���� nur ���� unzureichend wahrgenommen werden k������� ö������ nnen, ���� und ��������� die sich ���� der �������� willk��� ü�� r� lichen Kontrolle weitgehend entziehen. Die Biofeedbacktherapie verwendet diese transformierten, nunmehr sichtbaren und h�������� ö������� rbaren ����������� Funktionen ������ unter Anwendung des operanten Lernparadigmas zur Erlernung einer bewussten Kontrolle ü���� ����� ber ������������ diese sonst ���������������������������������������� weitgehend autonom ablaufenden Prozesse. Schmerzkontrolltraining. Vor Beginn der �������� ü������� benden ���������� Verfahren ����������� diskutiert die Gruppe: Das Ph��������������� ä�������������� nomen Schmerz ���������� und seine ���������������� konventionellen ������� Behand� lungsmethoden. Wechselwirkungen von Schmerz und Verspannung. Kon� sequenzen des Schmerzerlebens f��� ü��r ������������ das soziale ������� Leben. ��������������� Psychologische ��� Be� deutung von Schmerzen. Besondere Ph�������� ä������� nomene ��� in ���� der ����������� Behandlung ���� von Schmerzen. Placeboeffekte und Erwartungshaltungen. Die Therapieschritte sind danach: Stressanalyse zur systematischen Erkennung jener Faktoren, die die Schmerzen ausl������ ö����� sen. ��������� Erlernen ������ einer �������������������������������� muskul�������������������������� ä������������������������� ren Entspannungstechnik. Gegenkonditionierung durch systematische Stressinduktion. Kognitive Therapie. Im Therapieansatz werden alle Schmerzen einer kogni� tiven Bewertung unterzogen. Patienten erleben sich hilflos ihren Schmer� zen gegen����� ü���� ber ���� und ��������� glauben, ��������������������� keine Kontrolle ����� ü���� ber ������ diese ��� zu ������� haben. ��������� Prim����� ä���� res Behandlungsziel in der kognitiven Therapie ist deshalb die F��������� ö�������� rderung der ���� Selbstkontrolle sowie der Aufbau von Kompetenzverhalten und die F����� ö���� rde� rung der Eigenverantwortung. In den Vordergrund wird die gleichrangige Bedeutung sensorischer, affektiver und kognitiver Schmerzkomponenten ger������ ü����� ckt, die ���� es ��� durch ������ den �������������� Patienten zu ��� bew�������� ����������� ä������� ltigen gilt. ����� Autogenes Training. Die Standardprozedur des Autogenen Trainings (AT) als Schmerztherapie sieht eine kurze Eingangserl��������� ä�������� uterung ����� vor, ��������� die sich ��� im Wesentlichen auf Inhalt und Zweck der sieben Unterstufen�������� ü������� bungen ��� be� schr������ ä����� nkt. ����� Ganz wichtig �������� ist ���� die ���� ������������ Vorwegnahme ����������������������������� von ������������������������� ü������������������������ bersteigerten Anfangser� wartungen. Die Patienten m������ ü����� ssen darauf ������� hingewiesen ������������ werden, �������� dass ����� es ��� eines ������ regelm������� äß����� igen ��������������������������� Trainings ü���������������� ����������������� ber 8–12 Wochen bedarf, �������� bis ��������� sich die ���� gew��������� ������������ ü�������� nschten Effekte einzustellen beginnen. Sie d����������� ü���������� rfen sich deshalb �������� durch �������������������� Erwartungsent� t����������� ä���������� uschungen nicht ������ vom ���� konsequenten ���������������������������� ��������������� Ü�������������� ben abbringen �������� lassen. ������������ Die �������� Ü������� bungss� chritte des AT sind: Ruhe������� ü������ bung, �������������� Schwere������� ü������ bung, W����������� ������������ ä���������� rme������� ü������ bung, Atem������� ����������� ü������ bung, Herz������� ü������ bung, Leib������� ����������� ü������ bung, Kopf������ ���������� ü����� bung.
M����������������������������������� ö���������������������������������� glichkeiten der interventionellen Schmerztherapie Hinterstrangstimulation (SCS) W. Ilias Abteilung f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und ��������������������� Intensivmedizin, KH ��� der ����������������� Barmherzigen Br������ ü����� der, Gro��� ������ ß��e Mohrengasse ��������������� 9, 1021 ����� Wien ���� Bei der Hinterstrangstimulation werden elektrische Impulse geringer Strom� st���������� ä��������� rke ü���� ����� ber mehrpolige ������������������� Sonden, ������� welche in ��� ����������������� den Epiduralraum eingebracht ������������ sind, an das R��������������������� ü�������������������� ckenmark abgegeben. �������������� Die Wirkweise ������ wurde ������������� urspr�������� ü������� nglich mit der gate control theory erkl���� ä��� rt ����� [1]. ������������� Mittlerweile �������� konnten ��������������� experimentelle Studien zeigen, dass durch r�������������������������� ü������������������������� ckenmarksnahe angewandte elektrische ������������ Impul� ������ se eine Vielfalt von Schmerz modulierenden Neurotransmittern freigesetzt werden, welche wenigstens zum Teil f��� ü��r die �������������������� Antinozizeption verantwortlich ��������������� sind [2], jedoch scheint auch diese Erkenntnis nur ein Teil der Wahrheit zu
Abstracts der ÖSG sein. Seit ihrer ersten klinischen Anwendung [3] hat sich die SCS zu einer unentbehrlichen Methode in der Behandlung therapieresistenter neuro� pathischer Schmerzen entwickelt. Der Vollst���������� ä��������� ndigkeit ����������� halber sei ���������� hier auch darauf hingewiesen, dass die SCS mittlerweile auch erfolgreich zur Therapie peripherer und coronarer Durchblutungsst�������� ö������� rungen ����������� eingesetzt ����� wird ������� [4,5]. ��� In gleicher Weise mehren sich auch Berichte ����� ü���� ber ���� die ������������� erfolgreiche ��������� Therapie ���� von Kopfschmerzen [6], hier allerdings durch die direkte Stimulation Nerven von Nerven (N. occipitalis). Obwohl dies hier nicht Thema ist, soll auch auf die zunehmende Praxis subcutaner Stimulation in der Therapie verschiedener Schmerzarten hingewiesen werden [7]. Lange Zeit war die SCS insbesondere bei hohem Energieverbrauch durch die Batterieersch������� ö������ pfung limitiert. ����������� Das ���� Tragen externer Batterien mit Induktionsantennen, ����� ü���� ber ������� welche ������������ die Energie an das Implantat ����������� ü���������� bertragen ������� wurde, �������� stellte ���� nur ������ einen ��������������������� unbefriedigenden Kom� promiss dar. Ein Durchbruch konnte nun zweifellos durch die Einf������� ü������ hrung wieder aufladbarer Implantate erzielt werden, welche nun von drei Erzeugern angeboten werden (EON – ANS; Precision Plus- Boston Scientific und Restore Ultra – Medtronic). Die errechnete Funktionsdauer dieser Aggregate wird mit 10 bis 20 Jahren angegeben. Auch hier ist allerdings zu bedenken, dass die Energieabgabe und die daraus resultierende Ladefrequenz limitierende Faktoren der Akku-Lebensdauer darstellen. Die Anwendungsm������������� ö������������ glichkeiten der SCS sind vielf������� ä������ ltig, dennoch ����������������� sollte – und ���� dies ����� nicht ������ zuletzt ����������������� aufgrund der ���� Kosten-Nutzen Rechnung einerseits sowie der m������������������������ ö����������������������� glichen Komplikationen (auf die noch einzugehen sein wird) andererseits – die Selektion der Pati� enten, welche f��� ü��r ������� dieses ���������� Verfahren ����������� vorgesehen ����� ist, ����������� sorgf������ ä����� ltig ���������� erfolgen. ��� In ��� ei� ner 22 Jahre ����������������������� ü���������������������� berschauenden Analyse ���� [8] ��������������������������������� wurden folgende Auswahlkriterien als geeignet empfohlen: 1. Keine Schmerzursache durch maligne Tumoren. 2. Unzureichender Therapieerfolg mit konservativen Methoden ü���� ����� ber einen ������ Zeitraum von wenigstens 6 Monaten. 3. Urs���������� ä��������� chliche, chirurgische ������������� Ma����� ������� ß���� nah� men nicht empfehlenswert. 4. Ausschluss einer psychischen Erkrankung (in� klusive Somatisierung). 5. Die Bereitschaft unn����� ö���� tig ������������� eingenommene ������� Medika� mente vor der geplanten Implantation abzusetzen. 6. Ausschluss sekund������ ä����� ren, pers������������������������������������������� ö������������������������������������������ nlichen oder sozialen Krankheitsgewinnes. 7. ��� F���������� ����������� ä��������� higkeit, ���� ein ���������� bewusstes Einverst����������� ä���������� ndnis f��� ü��r die ���� geplante ���������������������������� Prozedur abzugeben. Psychologische Abkl������ ä����� rung �������������������������� des Pers������������������ ö����������������� nlichkeitsstatus ����� wird ��������� vielfach ������� empfoh� len, jedoch gibt es bisher keine einheitliche Empfehlung ����� ü���� ber �������� die Art ���� und Weise der Tests. Eine Empfehlung, welche den Oswestry Disability Index, die Kurzform des McGill Pain Questionairs, den Roland Morris Questionaire und den Beck Depression Inventory [8], ist jedenfalls rational nachvollzieh� bar, da Funktionalit��� ä��t und ���� Motivationsf������������� ������������������������� ä������������ higkeit als wesentliche ������������ Bedingungen ������������ des Krankheitsbegriffes ber����������������� ü���������������� cksichtigt sind. Eine Testphase mit extern abgeleiteten Elektroden wird von allen Autoren als unerl������������������� ä������������������ sslich angesehen. ���������� Die Dauer ���� der ��������������������� Testphase allerdings ���������� wird sehr unterschiedlich beurteilt und schwankt zwischen 4 Tagen und drei Wochen. Insbesondere bei Testphasen ü���� ����� ber den ������������� Zeitraum von ���� einer ������������ Woche hinaus ������� scheint jedoch der regionale Finanzierungsschl������ ü����� ssel ������������������ eine Determinante der ���� Entscheidung zu sein [8]. In dieser Testphase sollte der Erfolg der Stimulation regelm����� äß��� ig ������������� dokumentiert werden, wobei die Patienten ein Schmerztagebuch f��������������� ü�������������� hren sollten, in ��� welchem �������� sie mehrmals t������� ä������ glich ��� in ��������� Bewegung ��������� und Ruhe ������������������ ihre Schmerzpegel ���������� eintragen sollten. Es sollte auch davon ausgegangen werden, dass nur jene Patienten, die wenigstens eine 50%ige Besserung des Zustandes erreichen f��� ü��r ����� eine ���� end� g������� ü������ ltige Implantation ����������������� als geeignet ������������������� angesehen werden ������� k������� �������� ö������ nnen. ����� Dies ��������� deshalb, weil selbst hier auf lange Sicht noch 20% Misserfolgsraten auftraten [8]. Die klinischen Kontrollen nach der Implantation sollten in den ersten 3 Jah� ren halbj�������� ä������� hrlich ��������� erfolgen ���� und ����������������� danach j��������� ä�������� hrlich. ����������������������������� Dies richtet sich allerdings nicht zuletzt auch nach der Energiereserve der implantierten Aggregate. Die� se ist bei jeder Kontrolle einfach auszulesen [8]. Indikationen für die SCS. Als Hauptindikation kann zweifellos das Postlami� nektomiesyndrom (M96.1) mit chronifiziertem Schmerzzustand (R52.1) an� gesehen werden. Insbesondere in ����������� Ö���������� sterreich ����� wird ����������������������� die Diagnose R52.1 als ��� un� erl��������� ä�������� ssliche Nebendiagnose ������������������ f��� ü��r die ���� berechtigte ������������ Implantation ������������� einer ���������� SCS (aber ������ auch einer Morphinpumpe) angesehen. Obwohl – wie bereits oben erw����� ä���� hnt – auch das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) als Indikation f��� ü��r die SCS angesehen wird, dominiert zweifellos die Diagnose M96.1, wobei hier selbstverst������������� ä������������ ndlich auch ������������������� die Zervikalregion ���� mit �������������� einzubeziehen ����� ist. ���� Als �������� weitere Diagnosen sind die refrakt����������� ä���������� re Angina ��������� pectoris ������������ (siehe auch ������������� weiter oben) ���� und die periphere arterielle Verschlusskrankheit anzusehen. Bei der Indikations�
stellung ist jedenfalls auszuschlie����� ���� en, dass ����� eine ����� gezielte ��������� chirurgische ��������������������� oder ra� diologische Intervention sicher auszuschlie���� ��� en ist. ���� Besonders hervorzuheben sind die teilweise erstaunlichen Resultate beim Einsatz der SCS beim CRPS Typ I [9]. . Abb. 1 zeigt zwei thorakal liegende Stimulationssonden, welche zum Zweck eines bds. in die Beine ausstrahlen� den neuropathischen Schmerzes nach wiederholter Bandscheibenoperation gesetzt wurde.
Abb. 1 Komplikationen. Je nach Literaturstelle werden die Komplikationen mit 18–19,5% angegeben [8,10]. Als Hauptkomplikation ist eine Dislokation der Elektrode – etwa 20% Elektrodenbruch – etwa 6%, sonstige Implantatdys� funktion – etwa 8%, subcutane H���������� ä��������� matome – ��������� etwa 4%, ������������������� Infektionen – 3,5% ���� und Liquorleckagen mit 0,5% und schlie������ ß����� lich ������������� die Rotation des ���� ����������������� Impulsgenerators und damit keine Ansteuerm����������� ö���������� glichkeit ��������� von 0,7% �������������� und Schmerzen ����� bzw. ������ Druck� gef������� ü������ hl an der ���� Implantationsstelle �������������������� des ���� Impulsgenerators ���������������������� oder der ���������� Sonde mit ���� 1,2%. Eigene Resultate. Seit 1998 wurden in unserem Krankenhaus 131 Doppel sonden- und 57 Einfachsonden-Aggregate implantiert. In die Anzahl der Doppelsondenaggregate sind 6 wieder aufladbare Aggregate inkludiert Die durchschnittliche Lebensdauer der Aggregate betrug drei Jahre, wobei hier die wieder aufladbaren Ger���� ä��� te ������ nicht ��������������� ber������������ ü����������� cksichtigt �������� wurden. ����������������� Bei 12 Patienten wurde die Sonde in den zervikalen Epiduralraum implantiert, wobei in zwei F������ ä����� llen ein ����������� CRPS I in ��� zwei ����� weiteren ��������� ein ������������������������������ Plexus-brachialis-Ausriss in ��� den ����������� restli� chen F������ ä����� llen ein ���������������������������� Postlaminektomiesyndrom bestand. ��������� Bei ����������������� 14 Patienten musste ������� die SCS durch intrathekale Medikamentengabe ü���� ����� ber ���������������������� implantierbare Pumpen erg����� ä���� nzt werde. ������� Aus ���� klinischen ����������� Gr������ �������� ü����� nden ����������� ergab sich ����������������� bei 34 Patienten ���� die ���� Not� wendigkeit einer Magnetresonanz, welche in allen F������ ä����� llen ����������������� komplikationslos durchgef����� ü���� hrt werden ������� konnte. �������� Die ���������������������� Komplikationsrate lag ���� insgesamt ���������� etwas ������ niedriger als in der Literatur angegeben, auch die Implantatdysfunktionen lagen niedriger als im oben angef������������������ ü����������������� hrten Kollektiv. ����������������������� Subkutane H������������ ä����������� matome tra� ten bei 5% auf, Infektionen in 4% der F���������� ä��������� lle auf, ������ wobei ��� im ������������ Vordergrund ������ Infek� tionen w������� ä������ hrend der ���� Testphase ������������������� standen. . Abb. 2 ist ein Erysipel ü���� ����� ber einem ������ implantierten Aggregat sichtbar, wobei diese Infektion vier Wochen nach der Implantation auftrat. Das Implantat konnte im vorliegenden Fall durch hoch dosierte antibiotische Therapie und Kontrolle der Infektion gerettet werden.
Der Schmerz 4 · 2008
| 497
Die Verwendung von Radiofrequenz zur Therapie chronischer Schmerzen P. Pauly Institut f����������������� ü���������������� r Physikalische Medizin �������� und ���� Rehabilitation, ���������������� LKH ���� V������������ ������������� ö����������� cklabruck, Dr.-Wilhelm-Bock-Stra��� ß��e 1, ��� 4840 V���������� ���������������� ö��������� cklabruck
Abb. 2 Zusammenfassung. Die SCS kann mittlerweile auch in ��������������� Ö�������������� sterreich als ���� etabliertes Verfahren betrachtet werden. Hervorzuheben ist, dass die Erfolgs� wahrscheinlichkeit dieser Therapie mit der gewissenhaften Pr����������� ä���������� selektion ���� der Patienten wesentlich gesteigert werden kann. Der Anteil jener Patienten, welche trotz SCS noch zus��������� ä�������� tzliche �������������� medikament���� ö��� se ��������� Therapie ����������� ben�������� ö������� tigen, ����� kann mit etwa 50% angenommen werden. Wie eigene Daten zeigen, kann auch eine zus���������� ä��������� tzliche, intrathekale ������������� Therapie �������������� ü���� ����� ber implantierbare ����������������������������� Pumpensysteme notwendig sein. Die MRT- Sicherheit der Systeme wird von den Erzeugern nicht gew������������ ä����������� hrleistet, aus ���� klinischer ����������� Notwendigkeit �������������� kann ���������� aber eine ��������������� solche Un� tersuchung unumg�������������� ä������������� nglich sein. Unsere ���������������������������������� Erfahrung an 34 Patienten, ������� welche zum Teil sogar mehrfach einer solchen MRT zugewiesen werden mussten, zeigte keine Komplikationen. Die von uns ge������������� ü������������ bte Praxis, ���� die ������� Ger���� ä��� te �������� w������� ä������ hrend der Untersuchung komplett auszuschalten, hat sich bew������ ä����� hrt. Rezente �������������� Daten zeigen auch, dass sich hinsichtlich der MRI-Tauglichkeit ein Paradigmen� wechsel abzeichnet [11]. Literaturverzeichnis:
[1] Melzack, R. and P.D. Wall, Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965. 150(699): p. 971–9. [2] Meyerson, B.A. and B. Linderoth, Mode of action of spinal cord stimulation in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage, 2006. 31(4 Suppl): p. S6–12. [3] Shealy, C.N., J.T. Mortimer, and J.B. Reswick, Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg, 1967. 46(4): p. 489– 91. [4] Amann, W., et al., Spinal cord stimulation in the treatment of non-reconstructable stable critical leg ischaemia: results of the European Peripheral Vascular Disease Outcome Study (SCS-EPOS). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 26(3): p. 280–6. [5] Buchser, E., A. Durrer, and E. Albrecht, Spinal cord stimulation for the management of refractory angina pectoris. J Pain Symptom Manage, 2006. 31(4 Suppl): p. S36–42. [6] Burns, B., L. Watkins, and P.J. Goadsby, Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: long-term follow-up of eight patients. Lancet, 2007. 369(9567): p. 1099–106. [7] Henderson, J.M., Peripheral nerve stimulation for chronic pain. Curr Pain Headache Rep, 2008. 12(1): p. 28–31. [8] Kumar, K., G. Hunter, and D. Demeria, Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery, 2006. 58(3): p. 481–96; discussion 481–96. [9] Stanton-Hicks, M., Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage, 2006. 31:: p. S20-S24. [10] Sundaraj, S.R.J., C.; Noore, F.; Wynn, P.; Castro, M.;, Spinal cord stimulation: a seven-year audit. J Clin. Neurosci., 2005. 12: : p. 264–270. [11] Bridenbaker, M.M. Journal Scan-MRIImaging in Implantable Cardiac Device Patients: Is it Time to Revise Practice Guidelines. ������������� 2008 [cited; ��������������������������������� Available from: www.medscape.com/ viewarticle/504572.
Fortschritte und besseres Verst������� ä������ ndnis ��� im �������� Bereich �������������� der Anatomie, Schmerz� �������� physiologie, Pharmakologie, Psychologie etc. erm��������� ö�������� glichen ����������� heute sehr ������� effizi� ente Wege in der Behandlung chronischer Schmerzen. Auch ablative Verfahren, eingebettet in multimodale Therapiekonzepte, spie� len dabei eine wichtige Rolle. Das Ziel interventionell ablativer Verfahren besteht in der selektiven Unter� brechung oder Ver��������� ä�������� nderung ���� der �������� Leitung ��� in ���� den ����������������������� entsprechenden Schmerz� bahnen. Radiofrequenztechnik kann, abh������ ä����� ngig ���� von ���� der ������������ Indikation, ������� sowohl ����������� destruktiv als auch nicht destruktiv (gewebserhaltend) eingesetzt werden, bietet vielf��� ä�� l� tige Einsatzm������������� ö������������ glichkeiten und ����������� stellt eine ����� wertvolle ���������� komplikationsarme ������������������ Me� ��� thode in der Therapie chronischer Schmerzen dar. Die meist wenig belastenden Eingriffe sind auch f��� ü��r ����������������� ä���������������� ltere Patienten ����� eine ����� gute und risikoarme M����������� ö���������� glichkeit. Nachhaltig gute Ergebnisse, im Sinne einer Funktionsverbesserung sind vor allem durch die gezielte Kombination von interventionellen, physikalischen Ma��������� ß�������� nahmen, sowie ������ �������������������� verhaltens���������� ä��������� ndernder psycho�������� und ��������������������������� arbeitstherapeutischer Betreuungsmodellen zu erzielen. Dieser kurze ������������������������� Ü������������������������ berblick soll Kollegen, ������������������������������������� die schmerztherapeutisch t����������� ä���������� tig sind, die M������������� ö������������ glichkeiten ����������������������������� der Radiofrequenzmedizin f��� ü��r ihre ����� T��������� ���������� ä�������� tigkeit ������ n����� ä���� her brin� ����� gen und hoffentlich das weitere Interesse daran wecken.
Epiduroskopie G. Weber Abteilung f��� ü��r An��������������� ����������������� ä�������������� sthesiologie, Krankenhaus ������������ der ������������������������� Barmherzigen Br������ ü����� der, Marschallgasse 12, 8020 Graz Die Epiduroskopie wird derzeit in Ö��������������� ���������������� sterreich sehr kontroversiell ��������������� und ���� leider ������� vorwiegend in der Tagespresse diskutiert. Das Problem dabei ist der Mangel fachlich objektiver Informationen f��� ü��r die ������������������� Ö�������������� ��������������� ffentlichkeit (Patienten ����������� und ���� nie� ���� dergelassene Ä������ ������� rzte). 2007 wurde die Consensus Decision ü���� ����� ber die ������������������ Epiduroskopie ������������ publiziert, wel� ���� che aufgrund des Wissensstands 2006 erstellt wurde. Die darin festgehal� tenen Empfehlungen gew������������ ä����������� hrleisten, dass ����� die ��������������������� Schmerzlinderung nach ����� den ���� Eingriffen entsprechend hoch ist und die Komplikationsraten auf ein Mini� mum reduziert werden. Die ver����������������������������� ö���������������������������� ffentlichten Komplikationen im ���������� Rahmen der Epiduroskopie sind denen bei anderen minimalinvasiven Eingriffen im Spinalbereich ��������� ä�������� hnlich, allerdings ���������������� sind einige ������� bei ���� exakter ��������������������� Durchf������� ü������ hrung ���� und Kenntnis der Physiologie in hohem Ma��� ß��e vermeidbar. ����������� Zahlreiche Publikationen der letzen Jahre haben gezeigt, dass bei richtiger Indikationsstellung die evidenzbasierte Erfolgsrate nach einer Epiduroskopie als m����� äß��� ig bis ���������������� ü����������� ������������ berzeugend eingestuft ����������� wird. ����� Der Vortrag zielt darauf ab, die Epiduroskopie objektiv zu beurteilen und ihr den Stellenwert zuzuweisen, den sie verdient. Abschlie����� ß���� end ����� noch ein ���������� Zitat von ��������� J.E. �������� Heavner ��� zu ������� diesem ������ Thema: „Blinded by catheters, look through an epiduroscope, see, and be enlight� ened!“ Literatur beim Verfasser
Intrathekale Medikamentenapplikation M. Korak-Leiter Abteilung f��� ü��r An�������������� ���������������� ä������������� sthesiologie und ���� Allgemeine ���������������������������� Intensivmedizin, ZISOP �������� – Zentrum f�������������������������������������� ü������������������������������������� r Interdisziplin��������������������� ä�������������������� re Schmerztherapie, Onkologie ���������� und ���������������� Palliativmedizin, St. Veiter Stra������� ß������ e 47, 9026 ��������������� Klagenfurt Einleitung. Intrathekale medikament������������������������������� ö������������������������������ se Schmerztherapie reiht sich im ������� Stu� fenschema Schmerztherapie in dieselbe Stufe mit neuromodulierenden Ver� fahren und wird vornehmlich f�������������������������������� ü������������������������������� r therapieresistente Schmerzen bei ������������� Postlami� nektomiesyndrom, peripher sympathische Reflexdystrophie, postoperative
498 |
Der Schmerz 4 · 2008
Abstracts der ÖSG Neuralgien, Myelopathien nach R������������������������ ü����������������������� ckenmarksverletzungen, �������������� schmerzhaften peripheren Neuropathien und Karzinomschmerz eingesetzt. Die Indikati� onsstellung fordert interdisziplin�������������������� ä������������������� re Zusammenarbeit, bei ���� Therapiebeginn ��������������� neurologische, psychiatrisch-psychologische und sozio������������������ ö����������������� konomische Evalu� ierung und dann Durchf������� ü������ hrung ������ einer ����������� Testphase. ������ Diese ���������� Testphase ����� kann ��� in Form von Single-Shot Verabreichung des ausgew������� ä������ hlten Medikaments ����������������� aber auch zunehmend standardisiert, kontinuierlich mit intrathekalem Katheter, Port a Cath ü���� ����� ber externe �������������� Pumpe durchgef����� ������������� ü���� hrt werden. ������� Polyanalgesic Initiative: Es handelt sich um ein internationales Forum von Schmerzspezialisten und dient vornehmlich dem Erfahrungsaustausch ü���� ����� ber intrathekale Medikamentenverabreichung. Ziel ist es, nach Literatur Review Empfehlungen f������� ü������ r Art ���� der ������������ Medikamente ���� und ���������������� deren Dosierung ����� bzw. ������� Konzen� tration abzugeben. Die ���� erste ���������������������������������������������� Polyanalgesic Consensus Conference fand im ��� Jahr 2000 statt (evidence based review of the lit. on IT pain medication, Cur� rent practice of IT pain therapiy, clinical guidelines for IT pain therapy, future directions in the management of pain by IT drug delivery). ����� 2004 ���������� im Rahmen der 2. Konsensus-Konferenz wurden Leitlinien f������������ ü����������� r optimale Medikamenten� ������������� konzentrationen sowie ein Update des Medikamentenauswahlalgorithmus von 2000 durchgef������ ü����� hrt. Folgende ��������� minimale ���������������������������������� Evidenzerfordernisse f��� ü��r ���� die Verwendung von IT Analgetika bestehen: pr����������������� ä���������������� klinische Daten ��� in ���������� Bezug auf physikalische und chemische Stabilit�������� ä������� t sind gefordert, ����������� L������������ ������������� ö����������� slichkeit, pH-Sta� ������� bilit��� ä��t und ������������������� Kompatibilit��� ä��t ������������ mit anderen Medikamenten ������������� werden ����������� als ����������� essenziell eingestuft, ebenso die Evaluation von Toxizit��� ä��t ����������������� (Neurotoxizit���� ä��� t, ��������� Nebenwir� kungen). Tierstudien zum IT Wirkmechanismus der Droge, der Pharmako� kinetik und der Effektivit�������� ä������� t sind ��������������� w�������������� ü������������� nschenswert. ������������������������ Humanklinischen Studien zur Pharmakokinetik, IT Sicherheit und Nebenwirkungsdaten sind essenzi� ell. Evaluation der entsprechenden Effektivit��� ä��t ������������������ durch analysierte �������������� kontrollierte Studien und Fallberichte ist w�������������� ü������������� nschenswert, ����� eine ������������ Genehmigung ������ durch ���� die FDA ebenfalls. Folgende Minimalstandards m������ ü����� ssen �������� erf����� ü���� llt �������������������� werden: Sterilit���� ä��� t, �������������� Kontrolle auf bakterielle Endotoxine, chemische und physikalische Stabilit���� ä��� t, ����������� Vermeidung von Konservierungsmitteln und Antioxidanzien, weiters gezielter Einsatz von Puffern, z. B. ist Acetatpuffer nicht kompatibel mit dem SynchroMed System, pH-Wert zwischen 4 und 8 sowie die Isotonizit��� ä��t mit ���� der ���� Liquorfl���������� ������������������ ü��������� ssigkeit. IT Substanzen: 1. Opiate/Opioide, Morphin 2. Lokalan��������� ä�������� sthetika 3. Adrenerge Agonisten 4. Weitere IT-Drugs Baclofen: gro�������������� ß������������� e Erfahrung, ����������� verhindert durch ������������������ Spastizit��� ä��t verursachte ������������ Schmerzen. 5. Ziconitide Ein N-Type VSCC (Voltage Sensitive Calcium Channal) Agonist, der dosisabh���������������������������������� ä��������������������������������� ngig antihyperalgetische Wirkung ������� zeigt. ����������� Ziconitide ������ weist ����� eine �������� lineare spinale Pharmakokinetik auf. Die Wirkung ist rasch reversibel bei fehlender Organtoxizit���� ä��� t. Durch ������ langsame ��������� Titration ���������� wird ����� die ���� �������������� Tolerabilit��� ä��t verbessert. ������������ Es besteht keine kumulative Toxizit��� ä��t ���� bei �������������������� l������������������� ä������������������ ngerer Anwendung, ������ keine ����� Tole� ranzentwicklung und kein Auftreten von Abh��������������������� ä�������������������� ngigkeitssymptomen. ���� Mit Morphin besteht synergistische Wirkung, Clonidin weist additive Analgesie auf, f��������������� ü�������������� r Kombination ���� mit ��������� Baclofen ��������� bestehen ����� noch ������������� keine Daten. ����������� Ziconitide verteilt sich nach intrathekaler Verabreichung sowohl caudal als auch rostral, scheint nicht direkt im Liquor metabolisiert zu werden, systemisch erschei� nen 50% plasmagebunden, rascher Abbau erfolgt durch Proteolyse. Bei Le� ber- und Niereninsuffizienz ist keine Dosisreduktion erforderlich. Innerhalb von 24 h verteilt sich Ziconitide maximal im Liquor, eine Schmerzreduktion, aber auch das Auftreten von Nebenwirkungen k����������������� ö���������������� nnen allerdings ����� erst ������ inner� halb der ersten zwei Tage und verz������ ö����� gert bis ���� zum �������� 28. Therapietag ����������������������� auftreten. In der initialen Therapiephase muss auf langsame Titration (1,2 bis max. 2,4 microgramm/die) geachtet werden. Weitere Steigerungen m������ ü����� ssen �������� niedrig� dosiert und individuell angepasst erfolgen, Dosissteigerungen in Intervallen von 24, besser 48 h. Als Maximaldosis wird 21,6 microg/die empfohlen, 75% der Patienten, die gut auf Ziconitide ansprechen ben������� ö������ tigen Tagesdosen ����������� unter ������ 9,6 microg. Indikation und Wirksamkeit (Jain KK, An Evaluation of intrathecal Zico� nitide for the treatment of chronic pain, Expert opinion Invst.Drugs 2000 9:2403–10): Ziconitide f������������ ü����������� hrt sowohl bei ���� Tumorschmerz, �������������� als ��������� auch bei ���� Nicht� ������ tumorschmerz zu einer mehr als 30% Schmerzlinderung. Dosierung: 0,1 bis
2,4 microg/h. 43% der Patienten wiesen in dieser Untersuchung eine mitt� lere bis komplette Schmerzlinderung auf, Schlaf und Lebensfreude wurden signifikant verbessert. Nebenwirkungen: Opioide: Opioide k������ ö����� nnen vor ���������� allem zu ������������ Ü�������� ��������� belkeit und ������������������������ Erbrechen sowie Pru� ritus und ������� Ö������ demen ��� im �������� Bereich ���� der ����������������������������� unteren Extremit������������� ä������������ ten f������� ü������ hren. �������� Weiters werden zentralnerv���� ö��� se Nebenwirkungen ��������������� wie �������������� Albtr����� ä���� ume beschrieben, ������������� Po� ��� tenzprobleme, Libidoverlust, hypogonadotroper Hypogonadismus, Wachs� tumshormondefizit, zentraler Hypocortizismus und Hypoaldosteronismus. Clonidin: Clonidin wird in Dosen von 500 bis maximal 2000 ��� μ��g pro ���� Tag ���� ver� ���� abreicht, es kann zu Toleranzentwicklung ä������� �������� hnlich wie ���� bei ������������� Opioiden kommen. �������� Weiters besteht eine Kreuztoleranz mit Opioiden. Bei pl������������������� ö������������������ tzlichem Absetzen Rebound ph�������� ä������� nomene ��� in ����� Form ������������������ von Hypertension. ��� An ��������������� Nebenwirkungen h����������������� ä���������������� ufig Hypotonie, ������������ Bradycardie ������������� und D�������� ä������� mpfung ���� des ����������������������� zentralen Sympathicus, Senkung der Nebennierenrindenaktivit���� ä��� t, weiters ������������������ Sedierung und �������������� Rechtsver� schiebung der hyperkapnische Atemantwortkurve. Ziconitide: Insbesondere bei zu hoher Anfangsdosierung oder rascher Dosis� steigerung treten Gangst��������� ö�������� rungen, ���������������� Wadenschmerzen, ����������� Schwindel, ����������� Nystagmus, Ataxie, ���������� Ü��������� belkeit, ����������� Erbrechen, ������������ Sehschw����� ä���� che ����������������������� und Harnverhalten auf. ������ Diese Nebenwirkungen sind reversibel, zu beachten ist, dass sie mit Latenz bis zu Tagen auftreten k������� ö������ nnen. Atemdepression ��������������� wurde ������ nicht ������ beobachtet. ����������� Zusammenfassend lassen sich f�������������� ü������������� r Ziconitide ��������������������� intrathekal folgende ��������� Vorteile anf������ ü����� hren: – Effektivit��� ä��t bei ���������������������� opioidresistenten insbesondere ������������� neuropathischen ������������������������� Schmerzen – Sicher im Outpatient-Einsatz – Minimale Nebenwirkungen durch Medikamenteninteraktionen – M������������ ö����������� glichkeit, Nebenwirkungen ��������������� durch ������ langsame ��������� Titration ���������� zu ������������� reduzieren – Missbrauchspotenzial ist extrem gering Literatur:
[1] Polyanalgesic consensus conference 2000, Portenoy, KR and Hassenbusch SJ. JPSM 20(2): S3 (2000) [2] P. Staats et al. Neuroaxial infusion for pain control. When? Why? What? To do after the implantation. J Oncology, Vol 13 (1999)
20 Jahre Erfahrungen mit gasdruckbetriebenen Pumpen zur r������������������������������� ü������������������������������ ckenmarksnahen Schmerztherapie M. Schmidt Neurochirurgischen Abteilung, Ludmillenstift Meppen, D Einleitung. Durch die Entdeckung der Opiatrezeptoren im Gehirn und R���������� ü��������� ckenmark begann ������� in ��� den ������������������� 80-iger Jahren die ���� Ä��� ���� ra ��������������������� der r���������������� ü��������������� ckenmarksnahen Schmerztherapie, zuerst durch Katheter/Portsysteme, sp����� ä���� ter ������ durch ������� implan� tierbare Medikamentenpumpen zur kontinuierlichen spinalen Dauerthera� pie. Seit 1990 sind ü�������� ��������� ber 450 Medikamentenpumpen ������������������� hier ����� in ��� der ����������� Klinik ������������ implantiert worden. Hauptindikation waren chronische Schmerzerkrankungen nach Wirbels������������� ä������������ ulenleiden. Die ������������������� Pumpentherapie ist ���� heute ������ eine ����� geeignete ���������� Therapie� ��������� option f��� ü��r diese ����������������� Patienten, wenn ����� eine �������������������������������������� systemische Pharmakotherapie auf� grund fehlender Schmerzlinderung keine Wirkung mehr zeigt. Methoden. In einem Zeitraum von 2,5 Jahren wurden 45 Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom nach mehrfachen Wirbels���������������� ä��������������� uleneingriffen eine gasdruckbetriebenen Pumpe zur r�������������������������������� ü������������������������������� ckenmarksnahen Schmerztherapie implantiert und in einem Follow-up von 12 Monaten retrospektiv auf ihre Wirksamkeit ����������� ü���������� berpr����� ü���� ft. ��������������� Zur Auswertung ���� kam ��������������� die subjektive ������������ Beurteilung ���� des Schmerzes durch die visuelle Analogskala, die Morphintagesdosis im Verlauf und die Beurteilung der Lebensqualit��� ä��t ������� (SF 36 Fragebogen). ������������� Vor ���� Implantati� ����������� on einer gasdruckbetriebenen Pumpe erfolgte erst eine intrathekale Austes� tung mit Morphinhydrochlorid ü���� ����� ber den ������������������� Spinalkatheter und/oder �������������� Port mit ���� externer PCA Pumpe. Die Spitze des Spinalkatheters wurde in H���� ö��� he Th8–10 ������� platziert, Dauer der externen Austestung lag zwischen 7 bis 14 Tagen. Alle eingeschlossenen Patienten hatten ein langj��������������������������� ä�������������������������� hriges Wirbels������������ ä����������� ulenleiden und mehr als zwei Operationen durchf������ ü����� hren lassen. �������� Vor ��������������� Austestung erfolgte ��������� eine umfangreiche Diagnostik mit R������� ö������ ntgen ������������������������ und Kernspintomographie ���� zum Ausschluss eines morphologischen Substrats.
Der Schmerz 4 · 2008
| 499
Definition der Behandlungsergebnisse: – „Gut“: Vollst������������������������� ä������������������������ ndige Schmerzkontrolle, ���� nur ����� noch ���������������������� gelegentlich Einnahme von Schmerzmitteln. – „Befriedigend“: Ad������������������������ ä����������������������� quate Schmerzkontrolle nur ���� mit ���������� Hilfe zus���������� ������������� ä��������� tzlicher Medikamente. – „Schlecht“: Keine ausreichende Schmerzkontrolle oder Pumpenversagen. Ergebnisse. Ein „Gutes“ Ergebnis wurde bei 25 Patienten (55,5%) erzielt, bei 13 (28,8%) ein „Befriedigendes“ und bei 7 (15,5%) ein „Schlechtes“ Resultat notiert. Vergleichende Untersuchungen, z. B. bei Winkelm������ ü����� ller ������������������� (1991) oder Krames (1993) ergaben ä������������������� �������������������� hnliche Ergebnisse. Der Morphinbedarf war recht stabil, zeigte nach 12 Monaten allerdings eine Steigerung auf 110% des Anfangsdosis, in der Literatur wird hier ein Wert von 143% angegeben. Die Tagesdosis lag zwischen 2 bis 8 mg Morphin. Der Wert auf der visuellen Analogskala wurde vor der Therapie zwischen 8– 10 angegeben, nach Behandlung zwischen 3–5, insgesamt fand sich bei 84,3% ein respektables Ergebnis. Als Komplikationen muss man zwischen medikament��� ö��s induzierte ����������� und ���� chi� ���� rurgisch-technische unterscheiden. Nicht selten finden sich Ü�������� ��������� belkeit und ���� Kopfschmerzen in der Fr�������� ü������� hphase der ���� Behandlung, ������������ sicherlich ���������������� auch durch ������ den ���� Liquorverlust w������� ä������ hrend der �������������� Operation beeinflusst. ������������� Harnretentionen ���������������� haben ������ wir bei 2 Patienten (4,4%) gesehen, Obstipationen bei 6 (13,3%), Schwei����� ß���� nei� gung bei 12 (26,6%), Libidoverlust bei 2 (4,4%), Psychose bei 1 (2,2%) und M��������� ü�������� digkeit bei ������8 (17,7%). �������� Die chirurgisch-technischen Komplikationen lagen in einem sehr respektab� len Bereich von insgesamt unter 10%. Die Pumpentaschenerg����� ü���� sse ������������ finden sich kaum noch bei den neuen Pumpensystemen. Katheterdislokationen haben wir nur bei 1 Patienten, eine subkutane Liquorfistel bei 2 Patienten und eine Diskonnektion bei 1 Patienten gesehen. Schlussfolgerung. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei der Be� handlung chronischer Schmerzpatienten in einem hohen Prozentsatz gute Resultate erzielt werden k������� ö������ nnen. Die �������������������������������� r��������������������������� ü�������������������������� ckenmarksnahe Applikation von ���� Opiaten durch Pumpensysteme nimmt bei uns einen festen Stellenwert in der Schmerztherapie ein. Wie unsere Langzeitbeobachtung zeigt, liegen die Schwierigkeiten weniger bei dem Pumpen, sondern eher bei den Kathetersystemen und deren Be� festigung. Die gasdruckbetriebenen Pumpensysteme, aktuelle Modelle wie z. B. Archimedes (Firma Codman) oder IP 2000 V (Firma Tricumed) laufen konstant und st������������ ö����������� rungsfrei. ���� Die ������������ Lebensdauer ������������������� von ��������������� ü�������������� ber 10 Jahren ����� wird ������� h������ ä����� ufig nicht erreicht, da das Auff���������� ü��������� llseptum ������� defekt ��������� geworden ����� ist, ����������� vermutlich ������ durch die h�������� ä������� ufigen ���������������� Fehlpunktionen, welches �������� man ���� bei ���� den ���� explantierten ������������������������ Pumpen an den Kratzspuren nachvollziehen kann. Hier hat die Firma Tricumed Abhilfe geschafft durch die Einf������� ü������ hrung eines ��������������������� Ortungsger����� ä���� tes zum ������������������� Wiederbef������ ü����� llen der Pumpen. Generell sollte das Auff������ ü����� llen �������������� bei richtiger ������������� Implantation ������ keine Schwierigkeiten bereiten. Durch die Einf������� ü������ hrung ������������������������� der Austestung seit 1999 ü��������� ber Port und �������������� PCA Pumpe zur ���� Medikamenten�������������� und ����������������� Dosisfindung haben ������ wir kaum noch Therapieversager bzw. vorzeitige Pumpenexplantationen. Die Monotherapie hat bei uns einen sehr hohen Stellenwert, nur wenige Patienten werden mit Medikamentenkombinationen behandelt. Computergesteuerte Pumpen werden bei uns vorwiegend in der Spastiktherapie eingesetzt. Inter� essant wird auch in diesem Zusammenhang das neue Medikament Ziconotid (Prialt)?
Kopfschmerz Physiologie der spannungsgesteuerten Ionenkan��� ä�� le N. Mitrovic Abteilung f��������������� ü�������������� r Neurologie, LKH ���� V������������ ������������� ö����������� cklabruck, Dr.-Wilhelm-Bock-Stra��� ������������������������ ß��e 1, ��� 4840 V���������� ö��������� cklabruck Spannungsgesteuerte Ionenkan��������� ä�������� le sind membranst����������������� �������������������������� ä���������������� ndige Proteine, ���� die selektive Poren f��� ü��r �� Na+, K+, Cl– oder Ca2+ Ionen bilden und die Grundlage der elektrischen Erregbarkeit von Nerven- und Muskelzellen darstellen. Sie vermitteln ����� ü���� ber ��������������� die Umwandlung ����������������� von Sinnesreizen ���������������������� in Rezeptorpotentiale ���� die
500 |
Der Schmerz 4 · 2008
Kommunikation mit der Umwelt und leiten Nachrichten innerhalb des K��� ö�� r� pers ü���������������������� ����������������������� ber Aktionspotentiale und ������������������������������������� synaptische Ü�������������������� ��������������������� bertragungsvorg����� ä���� nge �������� weiter. Sie kontrollieren verschiedene wichtige K���������������� ö��������������� rperfunktionen wie ������������ Denken, ��� Be� wegungen, Herzfrequenz bis zur Insulinsekretion. Es erfordert eine pr������ ä����� zise Steuerung des Schaltverhaltens, d. h. des Ö������� �������� ffnens und ��������������� Schlie����� ß���� ens ���� von Ionen� ������ kan������ ä����� len, um ��� den ���� korrekten ������������������������� Ablauf solcher Vorg����� ��������� ä���� nge ��� zu ������������� garantieren. ���� Die ���� Ver� bindung zwischen der Grundlagenforschung auf dem Gebiet der Ionenkan�� ä� le und der klinischen Medizin entstand durch Entdeckung von Mutationen in den Genen, die Ionenkan���� ä��� le kodieren. ���������� Auf ���� Grund ������ der ���� gro���� ������� ß��� en ���������� Bedeutung der Ionenkan�������� ä������� le f��� ü��r die ���������������������� Zellkommunikation ist ���� es ��� nicht ������ verwunderlich, ��������������� dass ����� Mutationen in Kanalproteinen zu St�������� ö������� rungen ���� der �������������������������� elektrophysiologischen Er� regbarkeit f������� ü������ hren. ��������������������������������� Die Unter- oder ����������������� Ü���������������� bererregbarkeit ���� der ������������� Nerven- oder ���� der Muskelzellen verursacht eine Reihe von neurologischen Erkrankungen, eini� ge von diesen sind vom Leitsymptom Schmerz begleitet.
Famili������������������������� ä������������������������ re hemiplegische Migr��� ä�� ne F. Lehmann-Horn, K. Jurkat-Rott Institut f��� ü��r Angewandte ������������������������ Physiologie, Medizinische ���������������������� Fakult��� ä��t der ���������������� Universit��� ä��t Ulm, Albert-Einstein-Allee 11, 89081 Ulm, D Es gibt vier dominant vererbte Formen der famili����� ä���� ren ��������������� hemiplegischen ������ Migr�� ä� ne (FHM). FHM1 schlie��� ß��t die ���������������� sporadische hemiplegische �������������� Migr���� �������� ä��� ne ���� mit ���� pro� gressiver zerebell������������ ä����������� rer Ataxie ���� ein ���� und ����� FHM2 ������� Formen ���� der ���������� basil����� ä���� ren ��������� Migr����� ä���� ne. FHM3 hat kein zus������������������� ä������������������ tzliches Synonym. Die �������������� Pr�������� ä������� valenz der ���� ���� FHM wurde ������ in ��� ei� ��� ner Studie in D�������� ä������� nemark ����������� gesch������ ä����� tzt. ���� Sie �������� betr���� ä��� gt ca. ���� 0,005% ������� mit ���� einem ������ Verh���� �������� ä��� lt� nis von 1:3 bei M������� ä������ nnern ���� und �������� Frauen. ���� Bei ���� der ��������� FHM sind ���� bis ������� zu 50% ���� der ������ F����� ä���� lle FHM1 und 20–30% FHM2. FHM3 ist selten. Die „einfache“ Migr���� ä��� ne ������ kommt zwar famili��� ä��r �������� geh����� ä���� uft vor, ����� ein ����������� allein verantwortliches ����������������� Gen ���� konnte ������������ aber bisher ������� nicht identifiziert werden. Momentan wird gekl����� ä���� rt, ob ��� das �������������������� Zusammentreffen mehrerer Polymorphismen in FHM- und anderen Genen die „einfache“ Mi� gr���� ä��� ne ������������� verursachen. ��� Im �������� Vortrag ������� werden ���� die �������������� verschiedenen ������� Formen ���� und ���� das gegenw������� ä������ rtige ���������������� pathogenetische ������� Modell ���� der ������������� Migr��������� ä�������� ne-Aura vorgestellt. ������������
Trigeminusneuralgie und andere Gesichtsneuralgien G. Luthringshausen Univ. Klinik f��������������� ü�������������� r Neurologie, Paracelsus ������������� – Medizinische �������������������������������� Privatuniversit���� ä���t, Christian-Doppler-Klinik Salzburg, Ignaz-Harrer-Stra������� ß������ e 79, 5020 ������������� Salzburg Die Trigeminusneuralgie geh���� ö��� rt zu ��� den ���� h���������� ����������� ä��������� ufigsten Gesichtsschmerzen ������������������ bei ���� ä������������������ lteren Patienten, wobei ������ Frauen ������� deutlich ��������� h�������� ��������� ä������� ufiger betroffen ������������������� sind als M������� �������� ä������ nner. Man findet eine Inzidenz dieser Erkrankung von etwa 4 pro 1,000.000 j���� ä��� hr� lich. Die TN ist entsprechend den Diagnose Kriterien von der IHS (Internatio� nal Headache Society) gekennzeichnet durch paroxysmale sekundenlange einschie������ ß����� ende intensive �������������������������� Schmerzattacken entlang �������� eines ����������� oder mehrerer ��������� Ä���� ����� ste des Nervus Trigeminus, oftmals getriggert durch sensible oder mechanische Stimuli. Die Schmerzattacken sind einseitig und treten geh���������� ä��������� uft auf. ������� Danach werden oftmals Wochen oder monatelange beschwerdefreie Intervalle be� obachtet. Morphologische Ursachen dieser Schmerzattacken m������ ü����� ssen durch ������ eine sorgf������� ä������ ltige ��������������������������� neurologische Untersuchung ���� mit ������������ eventueller ����������� Beiziehung eines HNO Arztes oder Kieferchirurgen abgekl���� ä��� rt �������� werden. ������� Ebenso ����� wird ����� eine bildgebende Untersuchung des Sch������ ä����� dels ����������������������������� mit CCT oder Kernspintomogra� phie neben Routine-Laboruntersuchung gefordert. Nach Diagnosestellung, Differenzialdiagnose anderer Gesichtsschmerzen und Ausschluss symptomatischer Ursachen, struktureller L�������� ä������� sionen ���� der ���� TN, wie z. B. Malignom, Entz��������� ü�������� ndliche ����������������� Genese aber auch �������������������� Gef����������������� äß��������������� malformationen ist eine individuelle Therapie einzuleiten. Zur medikament����� ö���� sen Therapie ��������������� steht heute ������ eine ������������� Palette von ��������������� Pr��������� ä�������� paraten zur ���� Verf������� ü������ gung, wobei ��������������������� Antikonvulsiva immer ������ im ��� Vordergrund ���������������������������� stehen sollten. Bei ���� Nichtansprechen auf Medikament���� ö��� se ��������������������� Therapie stehen auch ���� bei ��������� Nachweis eines den Nervus Trigeminus komprimierenden Gef����� äß��� es ����� eine ������������ mikrochirur� gische Operation (Operation nach Janetta) zur Verf������� ü������ gung. ������������ Alternative ����� mini� maloperative Ma�������� ß������� nahmen ��������� m�������� ö������� glich. ����������������� Als Alternativen ������������ bieten sich ���������� percutane Verfahren wie Radiofrequenz-Thermokoagulation, Glyzerininstillation oder Ballonkompression des Ggl Gasseri oder GLOA (ganglion���� ä��� re lokale ������������ Opio�
Abstracts der ÖSG idapplikation) oder stereotaktische Eingriffe wie mit „Gamma Knife“ an. Ebenfalls im Therapiekonzept d������ ü����� rfen nichtmedikament���� ������������������� ö��� se Therapien ���������� und ���� begleitende antidepressive Therapien nicht fehlen. Mit den heute zur Verf���������������� ü��������������� gung stehenden diagnostischen ��������������� und �������������������� therapeutischen Ma�������� ß������� nahmen ist ���� es ��� meist ������ m������� �������� ö������ glich diesen ������� h�������� ��������� ä������� ufigen Gesichtsschmerz ����������������������� festzu� stellen und individuell meist zufriedenstellend zu behandeln.
Neue Trends in der Schmerztherapie Neue Trends in der Schmerzmessung beim Akutschmerz B. Gustorff Univ.-Klinik f��� ü��r An���������� ������������ ä��������� sthesie, Allg. ���������������������� Intensivmedizin und ��������������������� Schmerztherapie, Vienna Human Pain Research Group, Med. Universit��� ä��t Wien, ������ W��������� ���������� ä�������� hringer G������ ü����� rtel 18–20, ������� 1090 ����� Wien, ������ www.meduniwien.ac.at/humanpain ������������������������������ Es ist inzwischen unbestritten, dass St����� ä���� rke ���������� und Dauer ������������������ des Akutschmerzes ���� das Risiko f��� ü��r ����� eine ������������� Verl��������� ä�������� ngerung �������������� des Schmerzes ���� und ������ damit ��������������������� eine Chronifizierung deutlich steigern. Ein wichtiger Faktor dabei ist nicht nur die Nozizeption selbst, sondern die durch Nozizeption und Opioide ausgel������������������ ö����������������� ste Hyperalgesie. Hyperalgesie jedoch kann nicht einfach nur erfragt werden mit einer VAS, sondern wird erfasst als Teil des provozierten Schmerzes (z. B. beim Husten nach Thorakotomie) oder durch sensorische Ver������������ ä����������� nderungen. ������ Diese ������� werden mit den diversen Formen der quantitativen sensorischen Testung (QST) in der Periphere und mit funktioneller Bildgebung im ZNS nachgewiesen. Ein typisches Beispiel sekund������������������ ä����������������� rer Hyperalgesie ���� ist ���� die ����������������� mechanische Ü���� ����� ber� empfindlichkeit um eine Operationswunde herum. Mit stechenden Nadeln (Pin-Pricks) kann diese Fl����� ä���� che ������ genau ��� in ������ ihrer ������ Gr���� öß��e �������� erfasst �������� werden. ���� Mit ����� elek� trischem QST konnte gezeigt werden, dass nach Operationen auch Hautare� ale fern von der Operationsstelle schmerzempfindlicher sind. Dasselbe gilt auch beispielsweise f����������������������������� ü���������������������������� r Schmerztoleranzschwellen, ���� die ������������������ durch opioid-indu� zierte Hyperalgesie postoperativ erniedrigt sind. Moderne bildgebende Verfahren wie die funktionelle Kernspintomographie k������ ö����� nnen inzwischen ����������������������� Aktivit����� ä���� ten ��� in ������������������������������ der sogenannten Schmerzmatrix �������� nachwei� sen. Die Reizung von Hautbereichen mit sekund������������������������ ä����������������������� rer Hyperalgesie f����� ü���� hrt zu ��� einem typischen Erregungsmuster im ZNS.
Neue Medikamente in der Akutschmerztherapie W. Jaksch Wilhelminenspital der Stadt Wien, Abteilung f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und ���� Intensivmedizin, Montleartstra��� ß��e 37, ���� 1160 ����� Wien ���� Wirklich neue Substanzen sind in den letzten Jahren nicht in die Praxis der Akutschmerztherapie eingef����� ü���� hrt worden. �������� Die ���� letzten �������� Neuentwicklungen ����������������� sind die selektiven COX-2 Hemmer, die parenterale Darreichungsform von Paracetamol und die transdermale, durch Iontophorese unterst������������ ü����������� tzte Appli� kation von Fentanyl. Immer noch haben Opioide eine ü����������������� ������������������ berragende Rolle ��� in ���� der ����������������� Therapie akuter, speziell postoperativer Schmerzen, zumindest immer dann, wenn keine regi� onalan������������������ ä����������������� sthesiologischen ���������� Verfahren �������������� zur Anwendung ������� kommen. Die Effektivit��� ä��t dieser ������� Therapie ��������� ist ���� wohl �������� am �������� meisten ���� von einer ������ ������������� guten Organi� sation abh������� ä������ ngig. ���� Ein ���������������� wichtiger Punkt ������ dabei ���� ist ���� das ����������� Verhindern ���� von ������� Versor� gungsl������� ü������ cken, sei ���� es ��� durch ������ nicht ������ gekl���������������������� �������������������������� ä��������������������� rte Zust������������� ä������������ ndigkeiten, ������������������ Schnittstellenproblematik zwischen OP, Aufwachraum und chirurgischer Station sowie durch technische Defekte von PCA Pumpen. Bedenklich stimmt allerdings die hohe Inzidenz an opioidtypischen Neben� wirkungen bei der Anwendung von i. v. PCA-Pumpen (. Tab. 1). Zus�������� ä������� tzlich muss mit einer verz�������������������������� ö������������������������� gerten Wiederherstellung der ���� normalen ���������������������� Darmfunktion vor allem nach bauchchirurgischen Eingriffen gerechnet werden. Ein anderer Aspekt ist, dass immer mehr Patienten hohen Alters chirurgischen Eingriffen unterzogen werden, deren Rehabilitation durch kognitive Beeintr���������� ä��������� chtigung und starke Sedierung nach Opioidapplikation verz������ ö����� gert wird. �����
Tab. 1. 8 Inzidenz von Nebenwirkungen nach i. v. PCA (nach Dolin 2005)
Anzahl Studien
Anzahl Pat.
Mittelwert (%)
95% CI
Übelkeit
46
10.850
32
26,8–37,6%
Erbrechen
36
4.270
20,7
17,1–24,8%
Müdigkeit
24
1.822
56,2
54,2–58,8%
Sedierung
24
3.763
5,3
4,6–6,4%
Juckreiz
48
5.259
13,8
10,7–17,5%
Harnverhalten
32
2.674
13,4
6,6–25%
Somit erscheinen alle Verfahren, die zu einem Ersatz oder zumindest einer Reduktion der Opioidtherapie postoperativ f������� ü������ hren, ������������� hinsichtlich ������������ der Redukti� on der o. g. Nebenwirkungen sinnvoll. Klinisch am effektivsten sind regional� an����������������� ä���������������� sthesiologische ���������� Methoden, ��������������� die allerdings ������ nicht ������ immer ������������������ m����������������� ö���������������� glich sind oder von Patienten abgelehnt werden. Medikament�������� ö������� s sind verschiedene ��������������������� Ans����� ä���� tze erfolgversprechend. �������������������� Der ���� konse� ������ quente Einsatz von Nichtopioidanalgetika als Basisanalgesie f����� ü���� hrt zu ��� einer ������ Senkung des postoperativen Opioidbedarfs und damit auch zur Reduktion opioidtypischer Nebenwirkungen. Zus�������� ä������� tzlich gibt ����� es ��� zunehmende �������������������� Evidenz, dass der perioperative Einsatz von Substanzen mit antihyperalgetischer Wirkung im Sinne einer pr�������������������� ä������������������� ventiven Analgesie ���� die ���������������������� postoperative Schmerz� situation verbessert, eventuell auch die Entwicklung chronischer Schmerzen verhindert. Als Nichtopioidanalgetika kommen die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und selektiven COX-2 Hemmer (Coxibe) zum Einsatz. Beide Substanzgruppen sind in der Lage den Opioidverbrauch postoperativ um ca. 30% zu senken. Obwohl wenige Studien auch die Konsequenzen des reduzierten Opioidbedarfs erfassten, zeigt die klinische Erfahrung, aber auch neuere Pu� blikationen, dass die Qualit��� ä��t der �������������� Analgesie zunimmt �������� und ���� die ���� Inzidenz ��������� der ���� opioidtypischen Nebenwirkungen abnimmt (Marret 2004). Pathophysiologische Ü������������ ������������� berlegungen legen ������ nahe, ������ diese ����������������� Substanzen bereits �������� pr�� ���� ä� operativ einzusetzen. Dies w����� ü���� rde ������ wegen �������������� der fehlenden ����������������� Beeintr���������� ä��������� chtigung ���� der Thrombozytenfunktion und der guten Liquorg���������� ä��������� ngigkeit �������������� besonders f��� ü��r ���� die Gruppe der Coxibe gelten. Die Datenlage zu diesem Thema ist wegen un� terschiedlichen Studiendesigns eher widerspr��������� ü�������� chlich, ����������������������� eine rezente ���������� Ü��������� bersicht zur Auswirkung der pr������������ ä����������� operativen Gabe ����� von ����������������������� Coxiben sieht aber durchaus ��������� positive Effekte (Straube 2005). Eine eigene Untersuchung zum Vergleich pr��� ä��- gegen ������ postoperativen ����������������������� Einsatz von �������������� Parecoxib (unver������������� ������������������� ö������������ ffentlicht) ������� konnte diesen Vorteil nicht best������� ä������ tigen. Allerdings ist auch der Einsatz der Cyclooxygenasehemmer mit verschie� denen Risiken verbunden. Zu beachten sind bei den unspezifischen NSAR erh������ ö����� htes ��������������� Blutungsrisiko ���� und ������������������ gastrointetsinale ��������������� Nebenwirkungen ����������� und sowohl f��� ü��r NSAR ���������������������������� als auch Coxibe renale und ���� kardiovaskul������������ ������������������������ ä����������� re Risiken. Alternativ oder in Kombination mit diesen Cyclooxygenasehemmern hat die parenterale Darreichungsform von Paracetamol einen gro���������������� ß��������������� en Stellenwert in der perioperativen Schmerztherapie erlangt. Durch die h�������������� ö������������� heren Plasma� spiegel und damit verbunden auch h������� ö������ heren ������������������ zentralen Spiegel nach ����� i. v. ��� ��� ����� Gabe kann eine gute, wenn auch nicht ganz mit den NSAR und Coxiben vergleich� bare Analgesie und Opioideinsparung erzielt werden. Daf��� ü��r ����� kann ���� man ���� bei vern������������������� ü������������������ nftiger Dosierung von ���� einem ������ deutlich ��������� geringeren ����������� Nebenwirkungsrisiko �������������������� ausgehen. Wichtig f��� ü��r �������������� die Analgesie ������� d������ ü����� rfte ���� ein ����������� zentraler, ������������������������� serotoninerger Wirkmecha� nismus sein. Die Blockade des analgetischen Effekts durch die Gabe von 5 HT3 Antagonisten (Granisetron, Tropisetron) konnte nicht nur in einer ex� perimentellen, humanen Studie gezeigt werden (Pickering 2006), sondern ist auch durchaus klinisch relevant. Beim perioperativen Einsatz von antihyperalgetisch wirksamen Substanzen spielt niedrig dosiertes S(+)-Ketamin eine zunehmende Rolle. Einerseits darf durch den Einfluss auf die Langzeitpotenzierung, ausgel���� ö��� st durch ����������������� repetitive chirurgische Reize, andererseits durch Blockierung der Hyperalgesie, ver� mittelt durch den intraoperativen Einsatz hochpotenter Opioide, ein posi� tiver Effekt auf die Intensit��� ä��t postoperativer ������������������������� Schmerzen erwartet ��������� werden. �������� Nachdem einzelne klinische Studien zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen Der Schmerz 4 · 2008
| 501
f�������� ü������� hrten, konnte ������� eine ����������������������������� rezente Cochrane-Review (Bell ������������ 2006) zeigen, �������� dass ����� die ���� kontinuierliche perioperative Ketaminverabreichung den Bedarf an Opioi� den (–14%) und die Inzidenz opioidtypischer Nebenwirkungen (��������� Ü�������� belkeit und Erbrechen –23%) nach chirurgischen Eingriffen senkt. F��� ü��r den ���������� Routi� neeinsatz fehlen jedoch einfache, standardisierte perioperative Konzepte. In einem Expertenstatement wurde eine Empfehlung von Himmelseher (2005) daf������������� ü������������ r adaptiert (�. Tab. 2). Tab. 2. 6 Subanästhetische perioperative Ketamingabe (adaptiert nach Himmelseher) Operation
Bolus vor OPBeginn
während der OP
postoperativ
schmerzhafte Eingriffe (z. B. bauchchir. Ops)
0,25–0,5 mg/kg
4 μg/kg/min oder 0,2 mg/kg alle 30 min
1–2 μg/kg/min über 24–48 h oder 0,5 mg Ket S/ PCA Bolus
weniger schmerzhafte Eingriffe
0,25 mg/kg
2 μg/kg/min oder 0,1 mg/kg alle 30 min
keine oder 0,25 mg Ket S/ PCA Bolus
In einer Studie wurden abdominalchirurgische Patienten ein Jahr nachbe� obachtet (Lavand�������������� ´������������� homme 2005). ������ Durch ���� den ��������������������� kombinierten Einsatz ����� von S(+)Ketamin mit thorakaler Epiduralan��������� ä�������� sthesie ������� konnte �������������������� die Chronifizierung ���� von Schmerzen verhindert werden. Sicherlich sinnvoll ist der Einsatz von kleinen Dosen Ketamin postoperativ bei opioidresistenten Schmerzen. Eine klinische Studie konnte zeigen (Wein� broum 2003), dass eine geringe Dosis Ketamin im Aufwachraum einerseits zu einer deutlichen Schmerzlinderung f������ ü����� hrt, andererseits ������������� den ���� konsekutiven ������������� Morphinverbrauch, die Inzidenz von Ü�������� ��������� belkeit und ��������� auch von ���� mentaler ��������� Beein� ������ tr���������� ä��������� chtigung ������������������������������������� (MMSE) statistisch signifikant senkt. Ein relativ neuer Ansatz ist der Einsatz von Gabapentin und Pregabalin zur Reduktion postoperativer Schmerzen. Die rezenteste Review (Tippana 2007) kommt zu dem Schluss, dass Gabapentinoide das Ausma�� ß� von ���� postopera� ���������� tiven Schmerzen effektiv reduzieren und den Opioidverbrauch signifikant senken (=30��� ±��4 mg ��� ���������� Morphin). ������������������ Gabapentin f������ ü����� hrte ��� zu ���������������� einer Reduktion ���� von opioidtypische Nebenwirkungen wie ��������� Ü�������� belkeit ���������� (NNT 25), ���������� Erbrechen ����� (NNT 6) und Harnverhalten (NNT 7). Vermehrt traten allerdings in der Gaba� pentingruppe Sedierung (NNH 35) und Schwindel (NNH 12) auf. Aufgrund der Datenlage k������ ö����� nnen ������� leider �������� zurzeit ������������������� keine Angaben ����� ü���� ber ����������������� eine optimale Do� sierung und L����� ä���� nge �������������� der Anwendung �������� gemacht �������� werden. ��� Zu ���� den �������������� Langzeiteffek� ten fehlen noch entsprechende Untersuchungen. Zur Optimierung der postoperativen Schmerztherapie geh���� ö��� rt neben ������ der ��������� Stei� gerung der Effektivit�������� ä������� t auch ���� die ������������ Minimierung ���� von �������������� unerw��������� ü�������� nschten ������ Neben� wirkungen. Da einzelne Methoden und Substanzen oft nur zu einer geringen Verbesserung f������� ü������ hren, k������ ������� ö����� nnen wahrscheinlich ��������������� nur ���� multimodale �������������������� Ans����� ä���� tze die ���� postoperative Situation f��� ü��r �������������� die Patienten ��������������������� m�������������������� ö������������������� glichst schmerzarm ���� und ������ neben� wirkungsfrei gestalten. Studien zum Vergleich verschiedener Kombinationen sind aufwendig und schwierig durchzuf������� ü������ hren. Allerdings ������������������ sollte man ���� nicht ������ vergessen, dass klinische Studien nicht immer den klinischen Alltag reflek� tieren. Alle beteiligten Berufsgruppen sind aufgefordert, Konzepte zur Opti� mierung der Akutschmerztherapie zu entwickeln und deren Effektivit��� ä��t ���� und Vertr���������������������� ä��������������������� glichkeit regelm����� äß��� ig zu ��� evaluieren. ����������� Literatur: – Dolin SJ et al: Br J Anaesth 2005 – Marret E et al: Anesthesiology 2005 – Straube S et al: Acta Anaestesiol Scand 2005 – Pickering G et al: Clinical Pharmacology & Therapeutics 2006 – Bell RF et al.: Cochrane Database Syst Rev 2006 – Himmelseher S et al.: Anesthesiology 2005 – Lavand������������ ´����������� homme P et al: ���� Anesthiosology ������������������� 2005 – Weinbroum AA: Anesth Analg 2003 – Tippana EM et al: Anesth Analg 2007
502 |
Der Schmerz 4 · 2008
Neue Trends in der postoperativen Schmerztherapie R. Likar1, M. Korak-Leiter1, H. Kager1 1 Abteilung f��� ü��r An�������������� ���������������� ä������������� sthesiologie und ��������������������� Intensivmedizin, LKH ���� Klagenfurt ���������� Die postoperative Schmerztherapie scheitert letzten Endes immer an der Organisation. Wir haben viele analgetische Methoden f��� ü��r die ���� postoperative �������������� Schmerztherapie bis hin zu den regionalan������������������ ä����������������� sthesiologischen Verfahren. ����������� ��� Um die Qualit��� ä��t ���� der ������������������������������� postoperativen Schmerztherapie ��� zu ������������ verbessern, ������� m������ ü����� ssen ���� wir organisatorische Strukturen aufbauen und evaluieren. Unbedingtes Muss sind Schmerzmessung und Dokumentation von Wirkung und Nebenwir� kung, weiters die Implementierung von Guidelines. Schmerzen nach Operationen haben eine Auswirkung auf die Chronifizie� rung. Perkins und Kehlet (Anesthesiology 2000) konnten in ihrer Arbeit zei� gen, dass es nach Amputationen in 30–81% der F����� ä���� lle zu ����������� Stumpf- und ��������� Phan� tomschmerzen kommen kann, bei Thorakotomien in 47%, nach Eingriffen an der weiblichen Brust in 11–57%, an der Gallenblase in 3–56% und nach Operation der Leistenhernien in 11%. Gerade in den letzten Jahren hat die perioperative Schmerztherapie einen ge� waltigen Sprung nach vorne gemacht: Neue Medikamente wie orale Opioide stehen uns zur Verf������ ü����� gung und ���� erweitern ���������� die ���� bisher ������� verwendeten ������������ Nichtstero� ����������� idalen Antirheumatika und intraven��� ö��s ���������������������� verabreichte Opioide. �������� Ketamin ���� und Novalgin erleben eine Renaissance. Der Epiduralkatheter ist das analgetisch erfolgreichste Verfahren bei abdominothorakalen Eingriffen. Periphere Sing� le-Shot und Kathetertechniken werden zunehmend eingesetzt. Das Konzept des Fast-Trackings basiert auf einer effektiven regionalen Analgesie. Eine neue PCA Technik wurde nun in ����������� Ö���������� sterreich ������������ eingef������ ü����� hrt. ���� Das ������ neue, nicht-invasive, iontophoretische Patienten – Aktivierte Transdermale Sys� tem (IONSYS) dient der Verabreichung von Fentanyl durch den Patienten zur Behandlung akuter, m������� äß����� iger ������������ bis starker ������������������������� postoperativer Schmerzen ausschlie������ ß����� lich im ���������������� Krankenhaus. Die ���� ersten ���������������������� Untersuchungen ���� zur iontopho� ��������� retischen Anwendung von Fentanyl (1) haben gezeigt, dass diese Form der Verabreichung bei der Therapie akuter postoperativer Schmerzen eine echte Alternative zur intraven��������������� ö�������������� sen Anwendung von ���� Fentanyl ��������� darstellt. ����������� Dies ����� unter ������ anderem, weil eine elektronisch gesteuerte Dosierung unabh������ ä����� ngig ���� von ���� der Dosierungsh���������� ä��������� ufigkeit eine ����������� stets gleichm������� �������������� äß����� ige, ����������������������� reproduzierbare Angabe ���� von Fentanyl erm�������� ö������� glicht. In drei placebokontrollierten klinischen Studien der Phase III zeigte sich IONSYS��™� ����������������������� dem Placebo ü���������� ����������� berlegen, wobei ����������� sich in ����������������� allen Studien unter ������ IONSYS�� ��������™� eine geringere Abbruchrate, h����������������������������� ö���������������������������� here Patientenzufriedenheit ���� mit ������������ der Schmerz� linderung, eine bessere globale Einsch������� ä������ tzung ������ durch ������������� den Pr������� ü������ farzt ���� und ���� ein besserer letzter erhobener Schmerzscore zeigte. Ebenso in Vergleichsstudien mit einer i. v. Morphin-PCA erwies sich IONSYS��™������������������� als ������������������ therapeutisch ä������ ������� quiva� lent, wobei allerdings signifikant mehr Patienten ü���� ����� ber eine ���������������������� „ausgezeichnete“ Schmerzkontrolle mit dem neuen IONSYS��™�������� System ������� berichten. ���������� Die Schmerztherapie scheitert letzten Endes aber immer an der Organisa� tion. Wir m������ ü����� ssen ������������������������������ die organisatorische Struktur ���������������������� verbessern: Es sollte ���� ein Akutschmerzdienst f�������������� ü������������� r 24 Stunden ���� zur ������������������ Verf�������������� ü������������� gung stehen. ���� Ein ������������ unbedingtes Muss ist die Schmerzmessung und die Dokumentation von Wirkung und Nebenwirkung der analgetischen Methoden sowie Implementierung von Al� gorithmen oder Guidelines. Um eine Optimierung der postoperativen Schmerztherapie zu erwirken und die Organisation zu verbessern, bedarf es einer intensiven Zusammenarbeit zwischen den an������������������ ä����������������� sthesiologischen und ���� den ���� chirurgischen �������������������������� Abteilungen unter ������ Einbeziehung aller beteiligten Fachdisziplinen. Nur der gemeinsame Weg f����� ü���� hrt zum �������������� optimalen Benefit �������� unserer ������������������ Patienten.
Bio����������� ä���������� quivalenz von ���������������������������������� transdermalen Pflastersystemen S. B��� ö�� hm Institut f������������������ ü����������������� r Pharmakologie, Medizinische ������������������������� Universit��� ä��t Wien ���� Transdermale Applikationssysteme werden in wenigstens drei grunds���� ä��� tz� lich unterschiedlichen Aufbauformen eingesetzt: Reservoirpflaster und zwei unterschiedliche Arten von Matrixpflastern, wobei der Wirkstoff entweder direkt in einer adh������� ä������ siven Matrix ������� verteilt ��������� ist, ����� oder ���������� aber der �������������� Wirkstoff in ��� einer ������ Matrix enthalten ist, die ����� ü���� ber ����� eine ������������������ weitere adh������� ä������ sive, ����� aber ��������������� wirkstofffreie ��� Matrix mit der Haut verbunden ist. Die Matrixpflaster bieten den Vorteil, dass
Abstracts der ÖSG der Wirkstoff nicht in einem Reservoir enthalten ist und daher weder beab� sichtigt herausgel���� ö��� st werden ������� kann, ������ noch ����� unbeabsichtigt ��������������� in ��� gr������� ��������� öß����� erer Menge ������ pl�������� ö������� tzlich ��� in ��������� die Haut ��������� gelangen ����� kann. Pharmakotherapie chronischer Schmerzzust����� ä���� nde ���������� erfordert ���������� m��������� ö�������� glichst kon� ���� stante Plasmaspiegel des Analgetikums. In diesem Sinne erscheint eine trans� dermale Applikation f��� ü��r ������������������������������ chronische Analgetikatherapie ������������������� durchaus sinnvoll. Da aber nur sehr hochpotente Wirkstoffe f�������������������������� ü������������������������� r transdermale Anwendung in Frage kommen, werden unter den starken Analgetika nur Fentanyl und Buprenorphin in dieser Applikationsform angeboten. Transdermale Fen� tanyl-Systeme sind seit 1991 in Verwendung, klinisch gut etabliert und in einzelnen Aspekten der oralen Therapie ü���������� ����������� berlegen. Urspr�������� ������������� ü������� nglich wurde ������ Fen� ���� tanyl auch in Ö������������������������������������������� �������������������������������������������� sterreich als Reservoirpflaster angeboten. Um ��� die ���� m�������� ��������� ö������� gliche missbr���������� ä��������� uchliche Verwendung ����������� des ���� darin ������ in ��� betr����������� ��������������� ä���������� chtlicher ������ Menge enthaltenen ������������ synthetischen Opioids zu verhindern, sowie die erforderliche Gr���� öß��e der ���� Pflaster zu verkleinern, wurde das Originatorpr������� ä������ parat im ������������� Jahr 2004 von ������� Re� servoirpflaster auf Matrixpflaster umgestellt. Um die therapeutische Gleich� wertigkeit des alten und neuen Fentanylpflasters zu dokumentieren, wurden Bio������������������ ä����������������� quivalenzstudien nach ����� den ���� entsprechenden ��������������������������� Richtlinien ��������������� der EMEA an 35 Probanden durchgef����� ü���� hrt ��������� (Sathyan ������� et al, ������� 2005). �������� Hierbei ������ lagen ��������������� die relevanten Werte (Fl����� ä���� che ������ unter ���� der ������������������������ Blutspiegel-Zeit-Kurve, ������ sowie ��������� maximale ���� und ����� mini� mal Konzentration) einschlie������ ß����� lich ���� der ������������������������������������ zugeh������������������������������� ö������������������������������ rigen 90% Konfidenzintervalle f��� ü��r das ���� Matrixpflaster ��������������� innerhalb ���������� des ���� geforderten ������������ Bereichs ��������� von ������� 80 bis ��������� 125% des Referenzprodukts (Reservoirpflaster). Mittlerweile sind in ����������� Ö���������� sterreich generische Fentanylpflaster von 6 Anbietern erh��������� ä�������� ltlich, ���� und ������������ zwar sowohl ��� in Reservoir-, als auch in Matrixform, deren Bio����������� ä���������� quivalenz ���������������� zum Referenzpro� dukt im Rahmen der Zulassung dokumentiert wurde. Somit sind nur mehr transdermale Fentanyl-Systeme verf������� ü������ gbar, �������������������� deren Zulassung auf Bio������� ���������� ä������ quiva� lenzdaten beruht.
Wirksamkeit und Vertr����������� ä���������� glichkeit von ��������������������������� Adamon long retard zur Schmerzreduktion bei Patienten mit chronischen Schmerzen bei einmal t������������������������������������������������������� ä������������������������������������������������������ glicher Gabe (t��������������������������������������� ä�������������������������������������� gliche Dosis: 1×150 mg oder 1��������� ×�������� 300 mg) und einer Behandlungsdauer von ca. 40 Tagen R. Likar1, A. Sandner-Kiesling2, W. Ilias3 1 LKH Klagenfurt, Abteilung f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und ��������������������� Intensivmedizin, Klagen������� furt, Ö��������� ���������� sterreich 2 Medizinische Universit��������� ä�������� t Graz, Abteilung �������������� f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und ��������������� Intensivmedizin, Graz, Ö��������� ���������� sterreich 3 Krankenhaus der Barmherzigen Br����� ü���� der Wien, ������ Abteilung �������������� f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und Intensivmedizin, Wien, Ö��������� ���������� sterreich Ziel: Ziel der Anwendungsbeobachtung war das Sammeln von Informati� onen hinsichtlich Wirksamkeit, Vertr����������� ä���������� glichkeit �������������� und Akzeptanz ������������� unter Praxis� bedingungen. Die in der AWB erhobenen Variablen sollen jenen Fragenbereich abdecken, der in einer klinischen Studie aufgrund von Patientenselektion (Ein- Aus� schlusskriterien; meist Restriktion hinsichtlich Begleiterkrankungen, Begleit� medikation) und eng definierter Fragestellung weniger zu tragen kommt: Wie beurteilt der behandelnde Arzt den therapeutischen Nutzen bei seinem unse� lektierten Patientengut? Welche Akzeptanz besteht seitens der Patienten? Entsprechend der multizentrischen Erhebung an einer gr������� öß����� eren unselek� �������� tierten Patientenpopulation wird auch eine Erg������� ä������ nzung ���� des �������������� Nebenwirkungs� profils erm�������� ö������� glicht. Methoden: 260 Patienten, 155 Frauen und 98 M������� ä������ nner, mittleres ������������������������� Alter 63,8 Jah� re, mit chronischen mittelstarken bis starken Schmerzen, durchschnittliche Erkrankungsdauer von 12,3 Monaten, wurden in dieser prospektiven, nicht intervenierenden, offenen, multizentrischen, einarmigen Beobachtungsstu� die dokumentiert. Ergebnisse: 53% der Patienten litten an Bewegungsschmerzen und 6% an Schmerzen in der Nacht. 70% der Patienten nahm die Therapie morgens ein und 25% abends. W������� ä������ hrend ���� der ��������� Therapie ���� kam ��� es ��� zu ������ einer ������������������� deutlichen Schmerz� reduktion von VAS 66 zu Beginn, auf VAS 38 nach durchschnittlich 7 Tage Therapie und auf VAS 33 am Ende der Therapie (p>0,001). 84% der Patienten wurden zu Beginn auf Adamon long retard 150 mg eingestellt und 16% auf Adamon long retard 300 mg. Adamon long retard 150 mg wurde nach 7 Ta� gen von 65% der Patienten genommen und von 49% der Patienten am Ende.
Adamon long retard 300 mg wurde von 30% der Patienten nach 7 Tagen ein� genommen und von 22% am Ende der Therapie. Die schmerzbedingten, nicht durchgeschlafenen N����������������������� ä���������������������� chte reduzierten sich von ����������� 3,4 am ������� Beginn ���� der ���������� Therapie, auf 1,5 bzw. 1,2 (p>0,001). 79% der Patienten beschrieben eine ausgezeichnete bis gute Wirksamkeit und 84,6% eine ausgezeichnete bis gute Vertr������������ ä����������� glichkeit. 64,5% der Patienten empfanden eine Verbesserung der Lebensqualit��� ä��t durch ������ die Einmaldosierung. Zusammenfassung: Adamon long retard ist ein gut vertr��������� ä�������� gliches ���� und ����� wirk� sames Medikament, dass durch die einmal Gabe zu einer deutlichen Verbes� serung der Lebensqualit���������� ä��������� t f������ ü����� hrt. Adamon ������� long ������������������� retard f������ ü����� hrt, aufgrund ���������������� seiner speziellen Galenik, zu einer deutlichen Abnahme der schmerzbedingten, nicht durchgeschlafenen N������� ä������ chte, auch ����� wenn ����� das ���� Medikament �������������� am ������� Morgen eingenommen wurde.
Reformpoolprojekt „R������������������������������������������ ü����������������������������������������� ckenschmerz.ade“: Extra- und intramurale Leitlinienimplementierung als neuer schmerztherapeutischer Trend A. Sandner-Kiesling1, E. Gspurning2, G. Thalhammer3 1 Univ. Klinik.f. An�������������� ä������������� sthesiologie und �������������������� Intensivmedizin der ���� Medizinische ������������������� Univ. Graz, 2 Steierm������������� ä������������ rkische GKK, 3 Steirische Akademie f��� ü��r Allgemeinmedizin ���������������� Einleitung: Im Jahre 2006 entwickelte eine interdisziplin���� ä��� re Ä����������� ������������ rztegruppe ��� im Auftrag der Steirischen Ä������������ ������������� rztekammer, der ���������������������������������� Krankenanstaltengesellschaft, der ���� Patientenombudsschaft, der Gebietskrankenkassa, der Medizinischen Uni� versit��� ä��t ����� Graz und ���� der ���� ���������������� Landesregierung einen ������ pr����������������� ������������������� ä���������������� mierten Prozess zum ��������� „Weg des R���������������������� ü��������������������� ckenschmerzpatienten ����������������� durch Diagnostik ���� und ����������� Therapie“, �������������� basierend auf den European und den Austrian Guidelines for the Management of non-spe� cific Low Back Pain. Mit diesem Prozess soll evidenz-basiertes, bio-psychosozial orientiertes Wissen in den t��������� ä�������� glichen medizinischen ��������������������� Alltag umgesetzt ���������� werden (1,2). Ziele: Die Umsetzung dieses Prozesses ist nun in einem Reformpoolprojekt im Pilotbezirk Hartberg geplant. Dessen Ziel ist die Effektivit����� ä���� ts- und ����������� Effizi� enzsteigerung in der Diagnostik und Therapie von R��������������� ü�������������� ckenschmerzen unter ������ anderem durch ein multimodales Diagnostik- und Behandlungsprogramm unter Ber�������������� ü������������� cksichtigung der ���� Behandlungspyramide, ��������������������� daraus ��������������� folgend: – Reduzierung der Anzahl von PatientInnen mit chronischen R������ ü����� cken� schmerzen – Steigerung der PatientInnenzufriedenheit und der Lebensqualit�� ä�t – Zufriedenheit der LeistungserbringerInnen – Reduzierung station����� ä���� rer Behandlungstage ��������������� – Reduzierung der Krankenstandstage bzw. h������������ ö����������� here Quote �������������� von Wiederein� gliederungen in den Arbeitsprozess – Senkung des Medikamentenkonsums (in Folge auch der Arzneimittelkosten), – gezielter Einsatz von Bildgebender Diagnostik Methodik: Das Projekt wird in 3 Phasen ablaufen, der Planungs-, Durchf��� ü�� h� rungs- und Evaluierungsphase. In der ersten Phase planen wir die IST-Erhe� bung durch einen steirischen Gesundheitssurvey. Im Bezirk selbst haben sich dzt. 2/3 der Allgemeinmediziner, der Orthop����� ä���� de, das ��������������������������� Psychosoziale Zentrum, der Gro������ ß����� teil �������������������������� der PhysiotherapeutInnen, ���������������������� die Spit�������������� ä������������� ler Hartberg und ���� Vorau, ������� so� ��� wie die Bezirks������� ä������ rztin ������������ zur aktiven ���������� Teilnahme ������� bereit ��������� erkl����� ä���� rt. ��� In ���� den ��������� n�������� ä������� chsten Schritten erfolgt die Erhebung der vorhandenen Strukturen und Ressourcen, soweit wie m������� ö������ glich ������������������� deren Optimierung, ������ sowie ���������������� die Adaptierung ��������� des oben ��� ge� nannten Prozesses an die ö��������� ���������� rtlichen Gegebenheiten. ��������������� Das ������������������������ Evaluierungskonzept sowie die Begleitstudien werden gemeinsam mit Joanneum Research Graz geplant. Im ��������� Ü�������� bergang ����������������������� zur Durchf������������� ü������������ hrungsphase ����� wird ���������������������������� ein f����������������������� ü���������������������� nf-stufiges Schulungs� konzept eingesetzt, zur Vorbereitung und Unterst������� ü������ tzung ���� der ä���������� ����������� rztlichen und ���� nicht����������� ä���������� rztlichen ��������������� Teilnehmer auf ������������� das Projekt. ���� Mit ������ einer ������������������� gro���������������� ß��������������� angelegten PRAktion werden die Bewohner des Bezirkes ü���� ����� ber das ���� laufende ����������������� Projekt und ���� seine Teilnehmer informiert bzw. motiviert, sich dort Hilfe und Unterst��� ü�� t� zung zu holen. Gr����������� öß��������� ter Wert ����� wird ��� in ����������������� dieser Phase auf ��������������������� ein funktionierendes Nahtstellenmangement gelegt. Nach einem Jahr Umsetzung des Diagnose- und Behandlungskonzeptes im Bezirk endet der aktive Teil. Das Projekt wird mit einer ca. dreimonatigen
Der Schmerz 4 · 2008
| 503
Evaluierungsphase und der Erstellung des Schlussberichtes sowie der Publi� kation der Begleitstudien enden. Schlussfolgerung: In vielen Projekten wurde teil erfolgreich, teils vergeblich versucht, evidenz-basiertes Wissen in die Praxis umzusetzen. Allen Projekten gemeinsam war, dass sie nur Teilaspekte behandelten, z. B. nur die des nie� dergelassenen, des intrahospitalen oder rein fachspezifische Bereiche. Das Bestechende an diesem Projekt ist die Tatsache, dass alle betroffenen Rechts� tr����� ��� ger ���� und ��������������������������������������� Institutionen seine Auftraggeber sind, ������ sowie ����������������� die Einbeziehung der gesamten interdisziplin������ ���� ren, multimodalen, �������������� extra������� wie ���� intramuralen ������������� Be� ��� handlungspyramide. Referenzen:
1. Sandner-Kiesling A, Thalhammer G, Suchar G, Friedl G, Lechner A, Reiter G, Fiala W, Wieser-Erlitz E, Trummer M, Assigal P, Ragger B, Skledar R, Klier H, Lindner H, Gomsi A. Das steirische interdisziplin������������ ä����������� re Projekt „Prozessentwicklung �������������������� R���������������������� ����������������������� ü��������������������� ckenschmerz“. Proceedings, 14. Wissenschaftliche Tagung der Ö������������������������������������� �������������������������������������� sterreichischen Schmerzgesellschaft, Steyr, ������� p. 8, 2006 2. Sandner-Kiesling A. Der optimierte Prozess – Prozessentwicklung R���������������� ü��������������� ckenschmerztherapie. Das steirische interdisziplin���� ä��� re R��������������������� ���������������������� ü�������������������� ckenschmerzprojekt. Aerzte ��������������������������� Steiermark (10); p. 6–11, 2006
Dronabinol in der Schmerztherapie R. Likar1, S. Hombach-Smole1, E. Rupacher1, M. Korak-Leiter1 1 LKH Klagenfurt, Abteilung f��� ü��r An��������� ����������� ä�������� sthesie und ��������������������� Intensivmedizin, Klagenfurt ���������� Schmerz ist ein multifaktorielles und -symptomatisches Geschehen, daher bed������ ü����� rfen chronisch ������������������������ Schmerzkranke einer ������ individuellen �������������� Therapie. ���������� Nicht ��������� al� len Patienten mit neuropathischen Schmerzen kann mit den bis jetzt zur Verf����������������������������� ü���������������������������� gung stehenden Koanalgetika inklusive ������������������������������ Opioide ausreichend geholfen ��������� werden. F�������������� ü������������� r sie stellt �������������� der Wirkstoff ����������� Dronabinol ����� eine �������� weitere ����� Form ���� der ���� The� rapiem����������� ö���������� glichkeit dar. ����� Sowohl ������� der ���� pharmakologische ������������������������������������� Wirkmechanismus als auch das breite Wirkspektrum machen Dronabinol zu einer hochinteres� santen Substanz. Die Entdeckung von endogenen Cannabinoiden (Anandamide) als dem zweiten relevanten k���������������������������������������� ö��������������������������������������� rpereigenen Antichronifizierungssystem ������ neben ���� dem Opioidsystem er������� ö������ ffnet �������������������� der Schmerztherapie ������� v������ ö����� llig �������������� neue Aspekte. ��������� Das Endo� cannabinoidsystem ist eng mit dem Angstzentrum verbunden und Endocan� nabinoide spielen eine ma���������������� ß��������������� gebliche Rolle bei ���� der ���� L�������� ��������� ö������� schung des ������������ Schmerz� ged������������ ä����������� chtnisses. Mit ��������������� Dronabinol k������ ������� ö����� nnen diese ������ wertvollen ����������� k������������� �������������� ö������������ rpereigenen Antichronifizierungsmechanismen aktiviert werden. Das Cannabinoidsystem hat eine entscheidende endogene Schutzfunktion. Die Cannabinoidrezeptoren befinden sich auf den verschiedensten Schalt� stellen der peripheren und zentralen Schmerzverarbeitung. Mit Drona� binol steht somit eine analgetische Substanz zur Verf������� ü������ gung, mit ���� der ���� diese ������ endogenen Mechanismen aktiviert werden k������� ö������ nnen. ������������������ Wie auch Opioide, ���� ü��� bt Dronabinol ���������� ü��������� ber auf- ��������������������������������������������������� und absteigende Schmerzbahnen analgetische Effekte aus, die aber ����� ü���� ber ���������������������������� unterschiedliche Rezeptoren ������ (CB1- �������������������� und CB2-Rezeptoren) vermittelt werden. Dronabinol d������ ä����� mpft die ���� neuronale ������������������������� Ü�������������� ��������������� beraktivit���� ä��� t, ����� modu� liert die Schmerz������������ ü����������� bertragung ���� und hat ���������� somit eine ����� ��������� wichtige ���������������� neuroplastische und neuroprotektive Funktion. Die Interaktion mit dem Opioidsystem er���� ö��� ff� net dar����� ü���� ber hinaus ������� die ���� �������������� Grundlage f��� ü��r eine ����� effiziente ������������������������������ Kombinationsmedika� tion von Dronabinol und Opioiden. Durch die Besetzung unterschiedlicher Rezeptoren kann mit Dronabinol in Einzelf������ ä����� llen eine ������������������������� synergistische Wirk� samkeit und somit eine st������������������������ ä����������������������� rkere Schmerzlinderung ���� bei ��������������������� gleichzeitiger Reduk� tion von Opioiden erreicht werden. Fallbeispiel 55-jähriger Patient Diagnosen: diabetische Polyneuropathie bei insulinunabh����������������� ä���������������� ngigem Diabetes Mellitus II – Restless legs Syndrom – arterielle Hypertonie Die interdisziplin������������������ ä����������������� re Schmerzklinik wurde ������ zum ���� ersten ������� Mal ���� im ��� November ��������� 2002 wegen massiver Schmerzen in beiden H������ ä����� nden ���� und ������ F����� üß��� en ������������� kontaktiert. Die Schmerzen waren in den F����������������� üß��������������� en st���������� ä��������� rker als ��� in ������������ den H������� ä������ nden, ���� von ����� bren� nendem, stechendem Charakter. Die Schmerzst����� ä���� rke ���������� wurde auf ������������ einer Skala zwischen 0=kein Schmerz, 10=unertr����������������� ä���������������� glicher Schmerz ������������������ mit 7–8 angegeben. Diagnose: neuropathischer Schmerz – diabetische Polyneuropathie
504 |
Der Schmerz 4 · 2008
Therapie: Tramadol (keine Besserung) Amitryptilin (abgesetzt, da der Patient ü�������������� ��������������� ber Herzrasen klagte) ������� Gabapentin (Nebenwirkung Schwindel) Pregabalin (der Patient entwickelte Sehst�������� ö������� rungen) In weiterer Folge wurde dem Patient auch eine Neurostimulationssonde implantiert, die zu Beginn eine gute Schmerzlinderung in beiden Beinen brachte. Das System musste aufgrund einer Wundinfektion wieder explan� tiert werden. Im Zeitraum 2003–2006 wurde der Patient eingestellt auf Oxycodon (begin� nend mit 2���� ×��� 20 mg, ���� gesteigert ��������������������� auf 2����� ×���� 100 mg) ���� und ���� Lamotrigine ������������������ 2����� ×���� 100 mg. ��� Im August 2006 kam es wieder zu einer Schmerzverschlechterung. Die Schmerzst����� ä���� rke ���������� wurde auf ������������ einer Skala ����������� zwischen 0 ������� und 10 ������������������� mit 4–5 angegeben. Es wurde Dronabinol 2–3����� ×���� 2,5 mg ��� verordnet, ����������� dann ����� gesteigert ��������������������� auf 2–3��� ×��5 mg. ��� Im September 2006 war der Pat. sehr zufrieden. Er berichtete ü���� ����� ber eine ����� Ver� ���� besserung der Lebensqualit��� ä�� t. Aktuelle Therapie: Oxycodon 2����� ×���� 100 mg �� Lamotrigine 2����� ×���� 100 mg �� Venlafaxin 75 mg Dronabinol 2–3��� ×��6 (5 mg) ��� ���� Tropfen ������� Beim letzten Kontakt im Februar 2008 hat der Pat. insgesamt eine Schmerz� linderung von 70%. Der Einsatz von Dronabinol k������ ö����� nnte ���������������� unter folgenden ��������������������� Voraussetzungen ü���� ����� ber� legt werden: – bei Patienten, bei denen andere Analgetika nicht den gew���������������� ü��������������� nschten Erfolg zeigen oder nicht vertragen werden, – als synergistische Substanz zu anderen Analgetika, insbesondere Opioiden, und einer dadurch verbesserten Analgesie bei reduzierten Nebenwirkungen, – bei neuropathischen Schmerzen, bei denen ü��������������������� ���������������������� bliche Schmerzmittel unzu� ����� reichend wirken.