Akuter Schmerz im Chirurgischen Alltag - Wissenschaft und Praxis

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Abstracts Schmerz 2005 · 19:553–572 DOI 10.1007/s00482-005-0447-2 © Springer Medizin Verlag 2005

Akuter Schmerz im Chirurgischen Alltag – Wissenschaft und Praxis 1. Jahrestagung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) IV. Symposium für Ärzte und Pflegepersonal aller operativen Disziplinen Köln, 02.–03.12.2005, Maternushaus

Veranstalter: Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke Ostmerheimer Straße 200 51109 Köln Im Auftrag der: Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) In Kooperation mit: Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) Arbeitskreis Akutschmerz der DGSS Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) Special Interest Group (SIG) Acute Pain of the International Association for the Study of Pain (IASP) Kliniken der Stadt Köln gGmbH Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. E. Neugebauer Organisation und Sekretariat: Beate Koschinski, Gabriele Niklas Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Medizinischen Fakultät der Universität Witten / Herdecke Ostmerheimer Str. 200 51109 Köln Tel: 0221/989 57 - 0 Fax: 0221/989 57 - 30 E-Mail: [email protected]

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, Akutschmerztherapie ist heute ein hoch aktuelles Thema, das sicher von den Entwicklungen in der Chirurgie hin zu sog. Fast-track-Konzepten und minimal-invasiven Verfahren, der steigenden Bedeutung der ambulanten Chirurgie, aber auch vom Kostendruck im Gesundheitswesen erheblich profitiert hat. Heute ist nicht nur dem Chirurgen, sondern inzwischen sogar vielen Klinikträgern klar, dass man durch eine gute Akutschmerztherapie die Patientenzufriedenheit steigern, die Rekonvaleszenz und den Krankenhausaufenthalt verkürzen und damit die Kosten senken kann. Diese Entwicklung war nur möglich durch das breite Engagement und die Öffentlichkeitsarbeit der Fachgesellschaften, in deren Auftrag und Kooperation das IV. Symposium „Akuter Schmerz im chirurgischen Alltag“ ausgerichtet wird. Besonders hervorzuheben sind dabei der Berufsverband der Deutschen Chirurgen und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die im April 2004 eine fächerübergreifende Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) mit dem Ziel gegründet hat, Ausbildungsdefizite auszugleichen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften, besonders der Anästhesie und der Pflege, zu fördern. Dieses Symposium ist gleichzeitig die erste Jahrestagung der CAAS der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. > Das Symposium greift alle aktuellen Entwicklungen im Bereich

der Akutschmerztherapie in den Hauptsitzungen und freien Vortragssitzungen auf. Vor dem Hintergrund der breiten Palette von medikamentösen und nichtmedikamentösen Verfahren erscheint die „schmerzfreie Klinik“ heute keine Vision mehr. Die Möglichkeiten der Umsetzung und die verschiedenen laufenden Initiativen sollen dargestellt werden. Hierzu gehören Konzepte zur prozedurenspezifischen Schmerztherapie (Prospect), Benchmarkingprojekte sowie die Umsetzung von Leitlinien in geplante Behandlungsabläufe. Die neuen S3-Leitlinien sollen erstmals vorgestellt und mit Ihnen diskutiert werden. Langfristige Erfolge lassen sich jedoch nur erzielen, wenn parallel eine Fort- und Weiterbildung erfolgt. Dies geschieht auf dem Symposium u. a. durch 9 Workshops zu verschiedenen Themen sowie bundesweit durch ein 20-stündiges Kurrikulum Akutschmerz. Zu den Workshops (begrenzte Teilnehmerzahl) empfiehlt sich eine frühzeitige Anmeldung. Auch die internationalen Initiativen „Pathos“ und „Sympathi“ werden vorgestellt. Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts Neu ist auch die Gründung einer sog. Special Interest Group (SIG) Acute Pain der International Association for the Study of Pain (IASP), welche die weltweiten Aktivitäten im Bereich Akutschmerz in den Bereichen Forschung und Weiterbildung fördern soll. Parallel zu den Hauptsitzungen werden 3 weitere Symposien inkl. eines Pflegesymposiums sowie eine freie Vortragssitzung und eine Postersitzung stattfinden. Die Abstracts der Hauptvorträge, der Workshops, Poster und freien Beiträge sind in dieser Ausgabe von Der Schmerz publiziert. Besonders herzlich möchte ich die für die Akutschmerztherapie so wichtigen Schwestern und Pfleger begrüßen und zur disziplinübergreifenden Diskussion ermuntern. Schmerz ist ein facettenreiches und interdisziplinäres Thema, welches im Sinne des Patienten unsere volle Aufmerksamkeit verdient. Werden Sie Mitglied der CAAS (kostenfrei für Mitglieder der DGCh), stellen Sie sich dem Dialog mit führenden, nationalen und internationalen Akutschmerzexperten aus den verschiedenen Bereichen und nutzen Sie die Gelegenheit zur komprimierten Fortund Weiterbildung. Zurück in Ihren Kliniken sollten Sie das Gelernte umsetzen. Wir versprechen Ihnen einen angenehmen Rahmen im, für diese Veranstaltung bewährten, Tagungszentrum „Maternushaus“ mitten in Köln, sowie am Abend in der „Wolkenburg“. Seien Sie uns herzlich willkommen, Ihr

Prof. Dr. E. Neugebauer Wissenschaftliche Leitung

Programmübersicht In der Programmübersicht finden Sie aus Gründen der Übersichtlichkeit nur die Erstautoren/referenten erwähnt. Die vollständige Autorenliste ist in dem jeweiligen Abstract genannt.

09:00–09:20

10:05–10:30

Über was muss informiert und aufgeklärt werden? (H01) K. Ulsenheimer, München Welche Struktur- und Prozessvoraussetzungen sollte eine Klinik erfüllen? (H02) E. Neugebauer, Köln Interdisziplinäre Vereinbarungen – welche sind notwendig? (H03) M.J. Polonius, Berlin Was kann die Pflege leisten? (H04) J. Prölß, Köln Roundtable-Diskussion

10:30–11:00

Kaffeepause

11:00–12:30

Initiativen zur „Schmerzfreien Klinik“ Vorsitzende: H. Zirngibl, Wuppertal; B. Bouillon, Köln Umsetzung am Krankenhaus der Schwerpunktund Regelversorgung (H05) S. Wondra, Schweinfurt Umsetzung am Krankenhaus der Maximalversorgung (H06) M. Tryba, Kassel Umsetzung an einer Universitätsklinik (H07) S. Riedl, Heidelberg Umsetzung in Klinikverbünden: Beispiel Helios (H08) S. Sonntag-Koch, Erfurt Umsetzung in Klinikverbünden: Beispiel Sana (H09) U. Junker, Remscheid

09:20–09:35

09:35–09:50

Freitag, 2. Dezember 2005 – Hauptvorträge 08:30–09:00

09.00–10:30

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Eröffnung E. Neugebauer, Köln Vorsitzender der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie H. Bauer, Berlin Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) M.J. Polonius, Berlin Präsident des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen (BDC) M. Zenz, Bochum Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) H. Laubenthal, Bochum Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) Die „Schmerzfreie Klinik“ – (k)eine Vision? Vorsitzende: M. Strumpf, Bremen; E. Neugebauer, Köln

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09:50–10:05

11:00–11:15

11:15–11:30

11:30–11:45 11:45–12:00 12:00–12:15

12:15–12:30

Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ (H10) C. Maier, Bochum

12:30–13:30

Mittagspause

13:30–14:00

Gastvortrag: Schmerztherapie und Outcome (H11) H. Kehlet, Kopenhagen

14:00–15:30

15:15–15:30

Qualität der Schmerztherapie – Wie nachweisen? Vorsitzende: W. Meißner, Jena; M. Tryba, Kassel Welche Prozessparameter sind geeignet? (H12) M. Gehling, Kassel Welche patientenbezogenen Kriterien sollten erfasst werden? (H13) W. Meißner, Jena Ist Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator geeignet? (H14) A. Koch, Cottbus Was sollte eine Klinik in ihre Qualitätsberichte aufnehmen? (H15) H. Bauer, Berlin Qualitätsmanagement Schmerztherapie – Das TÜV-Zertifizierungsverfahren (H16) U. Ackermann, Köln Paneldiskussion

15:30–16:00 16:00–17:15

09:00–09:15 09:15–09:30

14:00–14:15 14:15–14:30

14:30–14:45

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12:15–12:30

Samstag, 3. Dezember 2005 – Hauptvorträge

08:45–09:00

10:00–10:15

Prozedurenspezifische Akutschmerztherapie Vorsitzende: H. Kehlet, Kopenhagen (DK), N. Rawal, Malmö (SE) Notwendigkeit und Methode (H17) E. Neugebauer, Köln Laparoskopische Cholecystektomie (H18) R. Mc Cloy, Manchester (UK) Primärer Hüftgelenksersatz (H19) C. Simanski, Köln Hernienchirurgie (H20) H. Wulf, Marburg Kolonchirurgie (H21) W. Schwenk, Berlin

Gesellschaftsabend

08:30–08:45

09:45–10:00

Akutschmerztherapie international Vorsitzende: E. Neugebauer, Köln; N. Rawal, Örebro (SE) Pathos: Konzept und Struktur einer europäischen Umfrage (H37) E. Neugebauer, Köln Aktueller Stand Frankreich (H38) D. Benhamou, Paris (F) Aktueller Stand Spanien (H39) M. Puig, Barcelona (E) Aktueller Stand Schweiz (H40) P. Biro, Zürich (CH) Aktueller Stand Deutschland (H41) W. Schwenk, Berlin Das Sympathi-Programm (H42) H. Zirngibl, Wuppertal

ab 20:00 Uhr

08:30–09:45

Fortsetzung S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie Vorsitzende: F. Jage, Mainz; F. Wappler, Köln Eingriffe an Kopf und Hals (H30) O. Michel, Köln Eingriffe am Thorax (H31) T. Kiefer, Offenbach Eingriffe am Urogenitaltrakt (H32) O. Moormann, Düsseldorf Abdominalchirurgische Eingriffe (H33) D. Lorenz, S. Kaliner, Wiesbaden Eingriffe an Wirbelsäule und Extremitäten (H34) F. Geiger, Heidelberg Gefäßchirurgische Eingriffe (H35) H. Daum, Hamburg Besonderheiten bei Kindern (H36) P. Reinhold, Herford

12:15–13:45

Mitgliederversammlung der CAAS

18:00–18:15

09:45–11:15

Kaffeepause

18:30–19:00

17:45–18:00

Kaffeepause

Kaffeepause mit Imbiss

18:15–18:30

17:30–17:45

09:30–09:45

11:30-12:15

Möglichkeiten und Grenzen der Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie Vorsitzende: M. Zenz, Bochum; C. Simanski, Köln Einführung (H22) C. Simanski, Köln Unfallchirurgie/Orthopädie (H23) G. Fieseler, Hann.-Münden Viszeralchirurgie (H24) M. Schweins, Köln Probleme und Lösungsansätze zur Schmerztherapie im ambulanten Bereich (H25) E. Lux, Lünen Diskussion

17:15–17:30

Schmerzerfassung und -dokumentation (H28) J. Treckmann, Essen Organisation der Schmerztherapie (H29) A. Wiebalck, Bochum

S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie Vorsitzende: H. Laubenthal, Wuppertal; M. Heiss, Köln Stand international (H26) S. Sauerland, Köln Patienteninformation und -aufklärung (H27) R. Klinger, Hamburg

12:30–12:45 12:45–13:00 13:00–13:15 13:15–13:30 13:30–13:45 13:45–14:45

14:30–14:45

Akutschmerztherapie bei Fast-track-Programmen Vorsitzende: W. Schwenk, Berlin; R. Sabatowski, Köln Kolonchirurgie (H43) M. Walz, Essen Ösophaguschirurgie (H44) W. Schwenk, Berlin Unfallchirurgie/Orthopädie (H45) B. Bouillon, Köln Diskussion

14:45 Uhr

Ende des Symposiums

13:45–14:00 14:00–14:15 14:15–14:30

Freitag, 2. Dezember 2005 – Freie Vorträge 15:30–16:00

Posterbegehung Vorsitzender: H. Laubenthal, Bochum P1 Vereinfachte Messung der postoperativen Schmerzintensität? Ein Vergleich von visueller, numerischer und verbaler Skala S. Sauerland, V. Keck, C. Simanski, G. Brokmeier, E. Neugebauer P2 Vergleich einer einfarbigen gegenüber einer farbigen Visuellen Analogskala (VAS- „Kombiskala“) S. Sauerland, C. Simanski, E. Rodriguez-Fischer, G. Koch-Epping, E. Neugebauer Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts P3

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16:00–17:30 16:00–16:30

16:30–17:00

17:00–17:30

17:30–18:30 17:30–17:45

17:45–18:00

18:00–18:15

18:15–18:30

Prävalenzen und Schwere von Schmerzen und Komorbiditäten bei Patienten der operativen Urologie H.J. Gerbershagen, E. Özgür, T. Rothe, O. Dagtekin, T. Giesecke, F. Petzke, A. Heidenreich, R. Sabatowski Flexibles, hand-held-gestütztes Dokumentationssystem für die Akutschmerztherapie G. Schneider, D. Rozen, A. Akkaya, J. Neuhalfen, R. Sabatowski

Pflegesymposium (S1) Vorsitzende: M. Thomm, Köln; B. Strohbücker, Köln Erste Ergebnisse des Forschungsprojektes „Schmerzfreies Krankenhaus“ N. Nestler, Bochum Risikofaktoren bei der Chronifizierung postoperativer Schmerzen und Möglichkeiten der akuten Prävention I. Järvinen, Köln Kompetenzerweiterung des Stationspflegepersonals am Beispiel von Regionalanalgesieverfahren D. Rozen, Köln Optimiertes Schmerzmanagement Vorsitzende: T. Beckurts, Köln; S. Trojan, Köln Optimiertes Schmerzmanagement im Bereich der Pflege (F1) A. Hallwas, Ludwigshafen Implementierung und Integration eines perioperativen Schmerzkonzeptes in die klinische Routine (F2) P. Saur, Lübeck Plasmakonzentration und analgetischer Effekt von Ropivacain während kontinuierlicher extrapleuraler Regionalanästhesie (EPRA) nach Thorakotomie (F3) G. Scholz, Ibbenbüren Einflüsse auf den subjektiven Behandlungserfolg schwerverletzter Patienten (F4) C. Janßen, Köln

Freitag, 2. Dezember 2005 – Workshops 09:00–10:30

Workshop I Der akute Schmerz des Terminal-Kranken und des Sterbenden (WS1) Leitung: H.J. Flender, G. Graf (BAG Hospiz)

11:00–12:30

Workshop II Schmerzblockaden (WS2) Leitung: S. Kampe, Köln

13:30–15:00

Workshop III COX II – NSAR: Wie geht es weiter? (WS3) Leitung: M.A. Überall, Nürnberg

13:30–15:00

Workshop IV Pflege des Akutschmerzpatienten (WS4) Leitung: P. Türner, Köln

16:00–17:30

Workshop V Wie plane ich eine gute Schmerzstudie? (WS5) Leitung: S. Sauerland, Köln

Samstag, 3. Dezember 2005 – Workshops 08:30–10:00

Workshop VI Benchmarking Akutschmerztherapie (WS6) Leitung: W. Meißner, Jena; A. Koch, Cottbus

10:00–11:30

Workshop VII Stellenwert von Metamizol in der perioperativen Schmerztherapie / Akutschmerztherapie (WS7) Leitung: R. Sittl, Erlangen

11:45–13:15

Workshop VIII Diagnostik und Therapie des Morbus Sudeck (CRPS) (WS8) Leitung: C. Maier, Bochum

13:15–14:45

Workshop IX Systemisches postoperatives Schmerzmanagement in Risikopopulationen Leitung: J. Jage, Mainz Management von Patienten mit signifikanten Co-Morbiditäten (WS9a) J. Jage, Mainz Pharmakokinetik der Nicht-Opioide – Einfluss verschiedener Applikationsformen auf die klinische Wirksamkeit (WS9b) H. Ohnesorge, Kiel Optionen in der pädiatrischen Akutschmerztherapie (WS9c) B. Zernikow, Datteln

Samstag, 3. Dezember 2005 – Freie Vorträge 09:45–11:15 09:45–10:15 10:15–10:45 10:45–11:15

12:15–13:45

12:15–12:45

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Symposium: Initiative Schmerzfreie Klinik – Praxis Vorsitzender: U. Junker, Remscheid Idee und Konzept (S2a) E. Neugebauer, Köln Probleme und Lösungen im Klinikum Merheim (S2b) S. Trojan, Köln Probleme und Lösungen im Klinikum Kassel (S2c) M. Tryba, Kassel Symposium: Postoperative Schmerztherapie – Quo vadis? Vorsitzender: M. Heiss, Köln Status quo der postoperativen Schmerztherapie in Deutschland (S3a) L. Eberhart, Marburg Postoperative Schmerztherapie: Eine Herausforderung im chirurgischen Alltag? (S3b) M. Heiss, Köln Patientenkontrollierte transdermale Analgesie mit Fentanyl (IONSYS) (S3c) S. Grond, Halle

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13:15–13:45

13:45–14:15

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Hauptvorträge

Die „Schmerzfreie Klinik“ – (k)eine Vision? (H02) Die „Schmerzfreie Klinik“: Welche Strukturund Prozessvoraussetzung sollte eine Klinik erfüllen? E. Neugebauer Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Medizinischen Fakultät der Universität Witten / Herdecke Globalziel der Initiative „Schmerzfreie Klinik“ ist es, eine maximal mögliche Schmerzreduktion bei minimalen Nebenwirkungen während der gesamten Behandlungskette zu erreichen, um damit das Outcome der Patienten zu verbessern. Die Erreichung dieses Zieles ist an bestimmte Struktur- und Prozessvoraussetzungen geknüpft. Konzeptinhalte zur Verbesserung der Strukturqualität sind: Verankerung zum Umgang mit Schmerz im Leitbild der Klinik, spezifische Rahmenvereinbarungen zwischen den beteiligten Disziplinen zur gemeinsamen Durchführung der Schmerztherapie, Verantwortlichkeitsbeschreibungen der beteiligten Berufsgruppen, Module zur Patienteninformation, klinikspezifische Dokumentationsmodule zur Schmerzaufklärung, -anamnese, -messung und -dokumentation, sowie zur Symptomkontrolle, Module zur evidenzbasierten Schmerzprophylaxe und -therapie allgemein und für verschiedene Fachdisziplinen in der Klinik, Schulungsmodule für Führungskräfte, Module für interne/externe Qualitätssicherung in der Klinik, ein klinikspezifisches Manual der allgemeinen und speziellen Maßnahmen inkl. der Organisation der Akutschmerztherapie sowie Training und Schulung von Mitarbeitern (Pflege, Ärzte). Ob die geschaffenen Voraussetzungen auch tatsächlich in die Tat umgesetzt werden, wird durch Kriterien der Prozessqualität überprüft. Hierzu gehören: die Umsetzung von Maßnahmen zur Schmerzprophylaxe, Lagerung, Zugang, physikalische Maßnahmen, Vermeidung von Drainagen, etc. und die Umsetzung der prä-/ postoperativen schriftlich festgelegten Schmerztherapiekonzepte. Dies schließt die Messung und Dokumentation der Schmerzintensitäten sowie die Überwachung der therapiespezifischen Nebenwirkungen ein. Die so optimierte Struktur- und Prozessqualität sollte zur Verbesserung der Ergebnisqualität beitragen, die durch die Teilnahme an Benchmarking-Projekten nachzuweisen wäre.

• Sensiblität: Der Schmerz ist ein subjektives Geschehen. Nur der Patient selber kann Aussagen über seine „Schmerz-Befindlichkeit“ machen. Schmerzbehandlung setzt daher die intensive, aktive Interaktion mit dem Patienten voraus. • Struktur: Nur durch konkrete Behandlungsstandards wird die Pflege in die Lage versetzt, eine schnelle und adäquate Schmerzbehandlung einzuleiten bzw. durchzuführen. Hierbei erlangen die Instrumente der systematischen Schmerzeinschätzung eine besondere Bedeutung. • Vernetzung: In einer Organisation Krankenhaus mit sehr breit gefächerten medizinischen und pflegerischen Angeboten, ist es wichtig Expertenwissen zu fördern. Besonders befähigte Ärzte, Pflegeexperten und Schmerzmentoren müssen das Krankenhaus mit einer netzartigen Struktur in bezug auf Wissen, Kompetenz und Erfahrung überziehen. und Multiplikatorenfunktionen übernehmen. Das Thema Schmerzmanagement in der Pflege wurde vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) als sehr bedeutsam angesehen und daher bereits im Dezember 2003 mit der Veröffentlichung des bundesweiten Expertenstandards aufgegriffen. Der vorliegende Standard dient als Rahmenrichtlinie für die Umsetzung des Themas in der Praxis. Neben dem akuten Schmerz wird hier auch der chronische Schmerz mit fokussiert. Die pflegerische Leistung orientiert sich an den Aussagen des Standards und setzt diese in konkretes Handeln um. Ziel ist die Erarbeitung eines umfassenden Konzeptes durch den ärztlichen und pflegerischen Dienst, in dem die einzelne Pflegeperson (eigen)verantwortlich einen Teil der Schmerzbehandlung übernimmt. Die pauschale Anordnung von Schmerzmedikamenten im Rahmen von Behandlungsstandards, muss in diesem Zusammenhang allerdings als problematisch angesehne werden. Anordnungs- und Durchführungsverantwortung stehen in einem engen Spannungsfeld. Dies ist bei der Erstellung und Anwendung von Standards, umfassend zu berücksichtigen. Pflege will und kann viel leisten. Die schon bei der Ausbildung vermittelte umfangreiche Wissens- und Handlungskompetenz muss ständig vertieft und erweitert werden. Allerdings ist das Thema Schmerzmanagement auch ein gutes Beispiel für die Notwendigkeit, dass ärztliche und pflegerische Tätigkeit nur in vernetzten Strukturen funktionieren kann.

Initiativen zur „Schmerzfreien Klinik“ (H04) Was kann die Pﬂege leisten? J. Prölß Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Krankenhaus Merheim, Köln Der akute Schmerz im chirurgischen Alltag spielt in der pflegerischen Versorgung der Patienten eine wesentliche Rolle. Das postoperative Schmerzgeschehen beeinflusst den operativen Behandlungserfolg. Darüber hinaus ist die erfolgreiche oder auch nicht erfolgreiche Schmerzbehandlung für den Patienten ein wesentlicher Qualitätsmesser für die Beurteilung seiner Krankenhausbehandlung. Was kann Pflege leisten? Die Frage sollte erweitert werden: Was muss Pflege leisten? Der Alltag einer chirurgischen Station ist geprägt von der Problematik, dass die Stationsärzte häufig im OP sind. Die Pflege ist ständig präsent, 24 h am Tag mit dem Patienten zusammen und muss in der Lage sein, sehr selbständig und verantwortlich agieren und entscheiden zu können. Die postoperative Phase nach der Verlegung aus dem Aufwachraum ist im Rahmen der Schmerzproblematik und in Punkto Schmerzempfinden für den Patienten besonders sensibel. Eine gute pflegerische postoperative Schmerzbehandlung muss folgende Faktoren berücksichtigen: • Wissen über das Phänomen Schmerz, Behandlungsgrundlagen und die Wirkungsweise der Medikamente.

(H05) Umsetzung am Krankenhaus der Schwerpunktund Regelversorgung S. Wondra, A. Rothhammer Institut f. Anästhesiologie und Intensiv-Medizin, Leopoldina-Krankenhaus gGmbH Schweinfurt Das Leopoldina-KH, Lehrkrankenhaus der Julius-Maximilians-Universität Würzburg, ist ein Haus der Versorgungsstufe III. Die fast 400 operativen Betten teilen sich die Kliniken für Allgemeinchirurgie einschließlich Kinder-, Thorax-, Gefäß-, Unfall- und Neurochirurgie und Wirbelsäulenstabilisierung, Frauenheilkunde sowie Urologie. Zusätzlich sind Belegärzte für HNO-Heilkunde, ZMK-Chirurgie und Augenheilkunde tätig. Seit 2003 nimmt unser Haus an dem durch das BMG geförderten Benchmarking-Projekt, „Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie“ mit den Kliniken für Allgemein-, Unfall- und Neurochirurgie teil. Initiiert durch dieses Projekt führten wir im Aufwachraum und auf allen teilnehmenden Stationen Schmerzmessung und -dokumentation ein. Ergebnisse der Evaluierung werden präsentiert. Das Erarbeiten von Algorithmen zur postoperativen Schmerztherapie zusammen mit den operativen Kliniken stellt ein wesentliches Ziel dar. Hierfür sind die regelmäßigen Informationsveranstaltungen und ErDer Schmerz 6 · 2005

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Abstracts gebnispräsentationen des Benchmarking-Projektes besonders wichtig. Nur die Diskussion der Ergebnisse auf Stationsebene und das Gewinnen von Interesse und Mitarbeit aller Beteiligten ermöglichen es, den erforderlichen hohen Stellenwert der postoperativen Schmerztherapie für die Genesung und Zufriedenheit der Patienten zu verdeutlichen. Gleichzeitig motivieren konkrete eigene Ergebnisse nach Verbesserung zu streben und damit Qualität zu sichern und auszubauen. Ziel ist es, das kontinuierliche Benchmarking Konzept auf alle operativen Kliniken auszudehnen um so die Qualität der postoperativen Schmerztherapie für alle Patienten zu verbessern.

(H07) Umsetzung an einer Universitätsklinik: Einführung eines Therapiestandards und Monitorings in der postoperativen Schmerztherapie J.-H. Schiﬀ1, M.N. Wente2, C. Breunig1,2, M.W. Büchler2, E. Martin1, S. Riedl2 1Klinik für Anaesthesiologie, 2Chirurgische Klinik, Universität Heidelberg Einleitung: Schmerz ist einer der meist gefürchtetsten Auswirkungen einer Operation und begünstigt als Stressfaktor das Auftreten postoperativer Komplikationen. Kontrolliertes Monitoring des postoperativen Schmerzes bzw. standardisierte Therapieschemata sind nicht etabliert. Methoden: Ein 5-Stufen-Schema zur Deckung des analgetischen Grundbedarfs wurde auf viszeralchirurgischen Stationen etabliert. Schmerz in Ruhe und Belastung, Schmerzspitzen der letzten 48 h (VAS) und die Erholung (QoR 9) wurden zwischen Studiengruppe (N=131) und Kontrollgruppe (N=136) verglichen. Zu den allgemeinen Patientenangaben wurden weitere Daten (Liegedauer, Darmtätigkeit etc.), Patienten- und Anwenderzufriedenheit sowie das Auftreten unerwünschter Effekte erhoben. Die statistischen Verfahren beinhalteten Korrelationsanalyse, Effektstärkenmesser und multiple lineare Regressionsanalyse. Ergebnisse: Die Gruppen waren bezüglich demographischer Daten und Liegedauer vergleichbar; zu behandelnde Nebenwirkungen traten nicht auf. Signifikante Unterschiede fanden sich zugunsten der Studiengruppe bei allen VAS-Werten und der postoperativen Erholung; die Zufriedenheit war höher, die Akzeptanz des Verfahrens bei den Anwendern gut bis sehr gut. Diskussion: Die Einführung eines Stufenschemas mit festgelegtem Monitoring führt zu einer Verbesserung der Schmerztherapie mit höherer Zufriedenheit, bei insgesamt hoher Akzeptanz der Mitarbeiter.

(H09) Umsetzung im Klinikverbünden: Perioperative Schmerztherapie – Umsetzung in klinische Behandlungspfade am Beispiel des Sana Kliniken Verbundes U. Junker Abteilung spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin, Klinikum Remscheid Der Sana Kliniken Verbund umfasst derzeit etwas mehr als 60 Einrichtungen. Dazu gehören Krankenhäuser aller Versorgungsstufen, Herzzentren, aber auch Rehabilitationseinrichtungen. Ausgehend von einer Arbeitsgruppe im Sana Klinikum Remscheid, größtes Akutkrankenhaus im Verbund und Lehrkrankenhaus der Ruhruniversität Bochum, wurde das Projekt „Optimierung der perioperativen Schmerztherapie – Schmerzfreies Krankenhaus“ initiiert. Die Ziele sind: Implementierung modularer Algorithmen und Verfahrensanweisungen, die in allen Kliniken anwendbar sind und die die diversen Vereinbarungen unterschiedlicher Berufsverbände berücksichtigen, Verkürzung der Verweildauer und nicht zuletzt Verbesserung der Patientenzufriedenheit. Letztere wird durch regelmäßige Befragungen nach Picker sowohl bei Erwachsenen, als auch bei Kindern und Jugendlichen validiert. Die Arbeitsgruppe hat ein zweitägiges Pflichtcurriculum für Ärzte und Pflegekräfte konzipiert, das beginnend im September 2005 im Sana Klinikum Remscheid zentral für den Konzern zunächst 4-mal in diesem Jahr

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durchgeführt wird. Begleitend dazu finden halbtägige Fortbildungen für Führungskräfte statt. In den größeren Kliniken des Verbundes ist die Einführung von Akutschmerzdiensten angedacht.

(H10) Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ C. Maier Abteilung für Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil, Bochum Einleitung: In Krankenhäusern gibt es immer noch einen hohen Anteil an Patienten, die unter starken Schmerzen leiden. Diese wären durch ein interprofessionelles Schmerzmanagement zu reduzieren. Häufig aber fehlen verbindliche Therapiestandards und Handlungsrichtlinien, sodass Ärzte, Pflegende und andere Therapeuten oft aufgrund persönlicher Einstellungen handeln. Standards und Leitlinien bieten Orientierungen und minimieren Schnittstellenproblematiken. Das Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“, initiiert und gefördert durch Mundipharma, hat das Ziel die dargestellte Optimierung eines interprofessionellen Schmerzmanagements in 25 ausgewählten Kliniken der Bundesrepublik Deutschland zu erreichen. Die Optimierungen umfassen die Etablierung fach- und berufsgruppenübergreifender Therapiestandards bei akuten und chronischen Schmerzen, gezielte Fortbildungen für Ärzte und Pflegende und eine strukturierte Verbesserung der Versorgungsabläufe. Methodik: Die Gesamtstudie wurde als quasi-experimentelles Pre-Posttestdesign konzipiert. Die Pretestphase involvierte primär 5, in einem 2. Schritt weitere 20 Krankenhäuser in Deutschland, die nach einem unabhängigen Auswahlverfahren kriteriengeleitet bestimmt wurden. Die Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität der Schmerztherapie bei akutund chronisch Schmerzkranken wurde anhand standardisierter bzw. standardisierter, validierter Instrumente ermittelt. Hierzu wurden Ärzte, Pflegende sowie Patienten befragt. Im Anschluss wurden durch ein nichtintervenierendes Beobachtungsverfahren Prozessabläufe ermittelt. Ergebnisse: Die Analysen der 25 Krankenhäuser zeigen, dass Schnittstellenproblematiken wie auch Wissensdefizite ein unzureichendes Schmerzmanagement begünstigen. Die Einschätzungen der einzelnen Berufsgruppen differieren dabei teilweise erheblich und die Äußerungen der Patienten zeigen deutlich deren Vermögen die Qualität der Versorgung einzuschätzen. Diese Wissensgrundlage wurde bereits für klinikbezogenen Interventionen in den ersten fünf Pilotkliniken genutzt. Die Reevaluation dieser Kliniken erfolgt zurzeit.

Gastvortrag (H11) Postoperative pain relief and outcome H. Kehlet Section for Surgical Pathophysiology, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark Provision of sufficient postoperative pain relief is indicated for humanitarian reasons, to fulfil requirements for various quality assurance programmes and to modify postoperative organ dysfunctions thereby potentially improving recovery and reducing morbidity and hospital stay. In this lecture it is reviewed that a pure opioid analgesic regimens including PCA or epidural/spinal opioid will not modify surgical stress responses or organ dysfunction to any important extent and has not been demonstrated to improve outcome (reduction of morbidity and hospital stay), although patient satisfaction is improved. Modern postoperative pain techniques therefore are based on multi-modal regimes to provide opioid-sparing thereby reducing opioid-related side-effects

and early achievement of discharge criteria from the recovery unit, with improved functional recovery. The use of local anaesthetics either for wound administration, including continuous wound infusion with catheters, has received recent attention and existing studies suggest this technique to be beneficial and safe and to hasten recovery, although more procedure-specific studies are necessary to define indications. Peripheral nerve blocks are similarly getting more attention and appear to be safe despite a continuous administration after discharge. However, most attention has been paid to the continuous epidural analgesic techniques, repeatedly demonstrated to be the most efficient pain technique in major surgeries and to reduce pulmonary, cardiac and gastrointestinal dysfunction. The main issue, however, is to provide a multidisciplinary effort to integrate the provided optimised postoperative pain relief into a multi-modal rehabilitation program (fast-track surgery). Such programmes are increasingly showing that such optimal (opioid-reduced) pain relief may in fact lead to a pronounced improvement in perioperative care, thereby decreasing need for hospital stay, morbidity and convalescence. In the future, such outcome studies should aim to be procedure-specific. References: Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia–effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr 2002; 21: 199-206 Holte K, Kehlet H. Postoperative epidural analgesia and outcome–a research agenda: In: Tramér MR (Ed). Evidence-based Resource in Anesthesia and Analgesia, 2nd ed. London: MBJ Books, 2003, pp 175-183 Kehlet H. Effects of postoperative pain management on outcome–current status and future strategies. Langenbeck’s Arch Surg 2004; 389: 244-249 Kehlet H. Postoperative opioid-sparing to hasten recovery–what are the issues? Anesthesiology 2005; 102: 1083-1085 Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of non-steroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomised controlled trials. Anesthesiology 2005; 102: 1249-1260 Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 795-804 Zhao SZ, Chung F, Hanna DB, et al. Dose-response relationship between opioid use and adverse effects after ambulatory surgery. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 35-46 White P, Rawal S, Latham P, et al. Use of a continuous local anesthetic infusion for pain management after median sternotomy. Anesthesiology 2003; 99: 918-923 Ilfeld B, Enneking FK. Continuous peripheral nerve blocks at home: A review. Anesth Analg 2005; 100:1822-1833

Qualität der Schmerztherapie – Wie nachweisen? (H13) Welche patientenbezogenen Kriterien sollten erfasst werden? W. Meißner Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Schmerzambulanz, Friedrich-Schiller-Universität, Jena Über die Outcomeparameter in der Akutschmerztherapie besteht bislang keine Einigkeit. Schmerzintensität, Schmerzreduktion, Häufigkeit schmerzbedingter Funktionseinschränkungen, Analgetikaverbrauch, Nebenwirkungen, „Pain Management Indices“, Zufriedenheit etc. werden oftmals unreflektiert nebeneinander angewendet, und auch über die zu verwendenden Messverfahren gibt es keinen Konsens. Weder über den zu verwendenden zeitlichen Rahmen (derzeitige Schmerzen, Schmerzen der letzten 24 h etc.) noch über den Kontext der Messung

(Schmerz in Ruhe, Schmerz bei Belastung etc.) besteht Einigkeit. Auch die verwendeten Messinstrumente (VAS, NRS, VRS, Farb- und Smileyskalen mit jeweils unterschiedlichen Skalierungen) variieren von Studie zu Studie, obwohl es Hinweise auf unterschiedliche Gütekriterien dieser Verfahren gibt. Ebenfalls wird die Art und Weise der Datenerhebung (durch Behandler oder unabhängige Personen, Männer oder Frauen, mündlich, schriftlich, elektronisch, anonym) in den seltensten Fällen kritisch reflektiert. Soll die Ergebnisqualität einer Akutschmerztherapie jedoch vergleichbar gemessen werden, muss ein Konsens hergestellt werden, worin diese Qualität besteht und mit welchen Werkzeugen sie valide erhoben werden kann. Die traditionelle Messung der Schmerzintensität bildet – selbst wenn sie mit validen Skalen und unter standardisierten Bedingungen durchgeführt wird – nur einen Bruchteil der „Ergebnisqualität“ ab und korreliert bekanntermaßen kaum mit der Patientenzufriedenheit. Sie sollte ergänzt werden durch einfache Parameter der schmerzbedingten Funktionsbeeinträchtigung sowie einer globalen Patienteneinschätzung des Therapieergebnisses. Im Rahmen des Projekts „QUIPS“ (Qualitätsverbesserungen in der postoperativen Schmerztherapie) wurden eine Reihe dieser Parameter für den deutschen Sprachraum validiert und Vorschläge für die Praxis abgeleitet, gegliedert in die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren für klinische und wissenschaftliche Fragestellungen. Zusammengefasst sollte – analog zur chronischen Schmerztherapie - auch in der Akutschmerztherapie ein Paradigmenwechsel stattfinden fort von einer eindimensionalen Schmerzintensitätsmessung hin zu einer Berücksichtigung von schmerzbedingten Funktionsbeeinträchtigungen.

(H14) Qualitätsmanagement in der postoperativen Schmerztherapie: Ist Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator geeignet? A. Koch, H. Lippert Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinkum Cottbus Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Nach einer Untersuchung von Bengmark (1995) steht bei operativ tätigen Ärzten die Operation im Mittelpunkt des Interesses. Auch für das Pflegepersonal gilt, dass die für eine gute postoperative Schmerztherapie notwendige Zeit meist nicht zur Verfügung steht. Professor Neugebauer kam auf dem Deutschen Chirurgenkongress 2002 in Berlin zu der Feststellung, „... dass eine gute Schmerztherapie einen Wettbewerbsvorteil darstellt. Die Schmerztherapie hat für den Patienten eine sehr große Bedeutung und bedingt sein Urteil über die behandelnde Klinik in entscheidendem Maße mit.“ Ebenso ist es unstrittig, dass eine effiziente Schmerztherapie als integraler Bestandteil des chirurgischen Gesamtkonzeptes, postoperative Komplikationen vermeiden und das Gesamtoutcome des Patienten verbessern kann [1]. Für die Evaluierung einer postoperativen Schmerztherapie macht sich die Einbindung des Patienten unabdingbar, will man objektiv die Qualität messen und beurteilen. Zu einem strukturierten Management gehört neben der Schaffung entsprechender logistischer Voraussetzungen (beispielsweise Akutschmerzdienst) auch die ständige Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen und dem Vergleich mit anderen Einrichtungen im Sinne eines Benchmarking wie es in der Industrie längst Gang und Gebe ist, in der Medizin jedoch nur schwer umsetzbar, insbesondere wenn abschließend der Patient und seine Zufriedenheit als unabhängige Zielgröße integriert werden soll. Der Vergleich und die Bewertung der Maßnahmen sollte dann auch zeitnah durchgeführt werden und die Ergebnisse verfügbar sein. Vor diesem Hintergrund wurde mit der technischen Option der papierlosen Datenerfassung ein Konzept entwickelt, mit dem es ermöglicht werden soll, die Daten schnell, vollständig und mit hoher Validität zu erfassen. Zur raschen Evaluierung der Ergebnisqualität als Voraussetzung der Qualitätsverbesserung müssen die Ergebnisse zügig verfügbar sein und entsprechende Bewertungen zulassen. Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts Aufgrund ihrer Größe sind PDAs mobil einsetzbar und bieten zahlreiche Gestaltungsmöglichkeiten bei der Erstellung von Erhebungsprotokollen. Ein austauschbarer Speicherchip ermöglicht eine Integration der Daten in eine Gesamtdatenbank ohne Installation vor Ort und eine zeitnahe Auswertung wird hierdurch ermöglicht. Die beteiligten Ärzte haben dann die Möglichkeit via Internet die eigenen Daten im Benchmark mit den Gesamtdaten zeitnah abzurufen. Somit ist die Basis für ein Qualitätsmanagementkonzept, welches hier beispielhaft für die postoperative Schmerztherapie dargestellt werden soll, geschaffen. Zunächst erfolgt über einen Strukturbogen die Erfassung der momentanen Situation der Schmerztherapie in der entsprechenden Klinik. Danach wird die palmbasierte und patientenorientierte Erhebung durchgeführt. Basierend auf einer Visuellen Analog Skala wird in bestimmten, vordefinierten Zeiträumen die Schmerzintensität und am Ende die Gesamtzufriedenheit des Patienten abgefragt. Eine Manipulation der patientenbezogenen Erfolgsdaten durch Dritte ist ausgeschlossen. Der Arzt definiert vorher die Stammdaten, Art des Eingriffes und die verabreichte Schmerztherapie. Nach Erfassung aller Daten wird der Chip eingesandt und die Ergebnisse werden als Benchmark zur Gesamtstudie im Internet abrufbar dargestellt. Nach der Erfassung der ist Situation erfolgt die evidenzbasierte Bewertung der Ergebnisse und es wird eine zweite Evaluierung der postoperativen Schmerztherapie angeschlossen. Nach der Re-Evaluierung erfolgt eine Abschlussdiskussion der Ergebnisse und jede beteiligte Klinik erhält ein klinikbezogenes Manual mit den Bewertungen ihrer Ergebnisse. Auf dem genannten Wege wird eine Evaluierung und Strukturierung der postoperativen Schmerztherapie auf freiwilliger Basis ermöglicht, mit dem Ziel die patientenbezogene Ergebnisqualität zu verbessern. Im Zeitraum vom 01.05. bis 30.11.2004 wurden insgesamt 1208 Behandlungsfälle an 72 Kliniken und Abteilungen erfasst. Die Ergebnisse zeigen eine deutliche Heterogenität der postoperativen Schmerztherapie. Auffällig waren insbesondere Diskrepanzen zwischen der Einschätzung im Strukturfragebogen und der klinischen Realität. Hieraus ergibt sich die dringende Notwendigkeit einer Re-Evaluierung nach Diskussion der Ergebnisse mit dem Ziel der Überprüfung struktureller und prozessorientierter Veränderungen zur Verbesserung der Ergebnisqualität. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Schmerz einen Qualitätsindikator darstellt, der wie nur wenige sowohl die Struktur-, Prozess- als auch die Ergebnisqualität abbildet und durch die interdisziplinäre Beeinflussung wie kaum ein anderer fächerübergreifend eingesetzt werden kann. Literatur 1. Jage et al. (2002) Anästhesiol Intensivmed 43: 262-278

(H15) Was sollte eine Klinik in ihre Qualitätsberichte aufnehmen? H. Bauer Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Berlin Einleitung: Die Veröffentlichung strukturierter Qualitätsberichte (QB) im Internet § 137 Abs. 1 SGB V ist für Krankenhäuser (KH) in Kraft getreten. Ziele der Vereinbarung sind Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patienten, Orientierungshilfe bei der Einweisung für Vertragsärzte und Krankenkassen und die Möglichkeit für KH, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität (Q) nach außentransparent darzustellen. Die Akutschmerztherapie ist aus des Patientensicht ein wichtiges Q-Kriterium. Es wird analysiert, wie sich dies bei den vorgegebenen Regularien für den QB nachvollziehbar abbilden lässt. Methode: Darstellung der Datensatzbeschreibung des QB mit seinem Basis- und Systemteil. Während im Basisteil („Pflicht“) im wesentlichen Angaben zur Struktur und zu Leistungsmengen des KH enthalten sind, gibt der Systemteil („Kür“) in den Abschnitten D-G die Möglichkeit, weitere krankenhausspezifische Aktivitäten (Q-Politik, Q-Management und dessen Bewertung, QM-Projekte und weitere Informationen darzustellen, was weitgehend frei von vorgegebenen Standards und inhaltliche Einschränkungen, allerdings mit vorgegebener Zeichenbegrenzung,

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erfolgen kann. Die Einbindung von pdf-Dateien sowie Verweise auf die Homepage der Klinik sind möglich. Ergebnisse und Diskussion: Eine aus Patientensicht informative und entscheidungsrelevante Darstellung von Akutschmerz-Therapiekonzepten im Rahmen des QB ist limitiert. Zusätzliche Informationsträger sind offensiv zu nutzen. Das Attribut „Schmerzfreie Klinik“ stellt einen wichtigen Wettbewerbsfaktor dar. Das BVG hat die Möglichkeit der Internetwerbung für KH deutlich erweitert.

(H16) Qualitätsmanagement Schmerztherapie – Das TÜV-Zertiﬁzierungsverfahren Strukturen gegen Schmerzen U. Ackermann, K. Ludwigs-Tölken TÜV Industrie Service GmbH, Unternehmensgruppe TÜV Rheinland Group, Köln Ein umfassendes Schmerzmanagementkonzept hilft Krankenhäusern auf dem Weg zur „schmerzfreien Klinik“. Die TÜV Rheinland Group bietet in Kooperation mit Prof. Dr. Edmund Neugebauer, Leiter der biochemischen und experimentellen Abteilung am chirurgischen Lehrstuhl der Universität zu Köln, als erstes Unternehmen in Deutschland eine entsprechende Zertifizierung an. Das Dienstleistungsunternehmen leistete Mitte der neunziger Jahre mit den ersten Zertifizierungen von Kliniken nach ISO 9001 bereits Pionierarbeit. Mit einem professionellen Schmerzmanagementkonzept erreichen Kliniken während der gesamten Behandlungsphase eine maximale Schmerzreduktion mit minimalen Nebenwirkungen. Die Vorteile eines solchen Konzepts sind vielfältig: Es erhöht die Patientenzufriedenheit, beschleunigt die Heilung und verhindert, dass sich der Schmerz bei Patienten verfestigt. Grundlage jeder Zertifizierung ist zunächst eine Ist-Analyse der schmerztherapeutischen Versorgung. Die TÜV Rheinland Group stellt dafür eine umfassende Bewertungsgrundlage zur Verfügung. Diese beinhaltet den aktuellen Wissensstand in der Abteilung ebenso wie die Abläufe auf den Stationen und die interdisziplinären Kommunikationsstrukturen. Um das Zertifikat „Schmerzfreie Klinik“ zu erhalten, müssen sich Kliniken nach einer Selbstbewertung einem umfangreichen Audit durch Experten der TÜV Rheinland Group unterziehen. Im Audit bewerten die Experten für Schmerztherapie die zuvor abgefragten Strukturen in der Praxis. Die in den Kliniken eingesetzten Werkzeuge zur Analyse der Schmerzintensität stehen dabei ebenso auf dem Prüfstand wie das Management- und Schulungskonzept der Abteilung oder Klinik. Zudem wird in jedem Audit die Wirksamkeit der vorhandenen Therapiekonzepte kontrolliert. Außerdem ermitteln die erfahrenen Auditoren Verbesserungspotenziale.

Prozedurenspeziﬁsche Akutschmerztherapie (H17) Prozedurenspeziﬁsche Akutschmerztherapie: Notwendigkeit und Methode E. Neugebauer Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke Der postoperative Schmerz ist vorwiegend von der Art des chirurgischen Eingriffs abhängig (verschiedene Schmerzmodelle, somatisch, viszeral). Die Eingriffe sind nicht vergleichbar. Ebenso ist die Wirksamkeit von Analgetika von der Art des chirurgischen Eingriffs abhängig. Das gleiche Analgetikum kann verschieden stark wirksam sein. In der Literatur und in bisherigen Leitlinien zeigt sich eine große Variabilität postoperativer Schmerztherapiekonzepte. Der Kliniker möchte wissen, welches Schmerzmanagementkonzept für die anstehende OP und den postoperativen Verlauf ausreichen wirksam ist, welche Kombination

wann sinnvoll ist und ob sich die Nebenwirkungen durch die gewählten Kombinationen minimieren lassen. PROSPECT („procedure specific postoperativ pain management“) ist eine neue Initiative zum integrierten Management postoperativer Schmerzen mit dem Ziel allen am Gesundheitsprozess beteiligten Personen Informationen zur Verfügung zu stellen, die aktuell, evidenzbasiert und prozedurenspezifisch sind. Hieraus werden Empfehlungen für die beste Praxis abgeleitet. Eine Internationale Gruppe aus Anästhesisten und Chirurgen hat deshalb auf der Basis eines Cochrane Reviews mit klaren Definitionen für die Literatursuche und Bewertung prozedurenspezifisch alle randomisierten Studien für verschiedene chirurgische Eingriffe qualitativ und quantitativ bewertet (prozedurenspezifische Evidenz). Nachfolgend werden in Konsensustreffen der interdisziplinären Arbeitsgruppe neben der prozedurenspezifischen Evidenz die so genannte transferierbare Evidenz von ähnlichen Prozeduren und die Umsetzung in die klinische Praxis bewertet. Das Ergebnis sind prozedurenspezifische Empfehlungen. Diese liegen inzwischen für die laparaskopische Cholezystektomie, den primären Hüftgelenkersatz, die Hysterektomie, Colonresektionen und Hernienoperationen vor und können im Netz unter http://www.postoppain kostenfrei abgerufen werden. PROSPECT stellt daher eine konkrete Entscheidungshilfe für den Kliniker für die jeweils anstehende Operation dar.

(H19) Procedure speciﬁc acute pain therapy – primary total hip arthroplasty Christian Simanski on behalf of the PROSPECT (procedure-speciﬁc postoperative pain management) Working Group Department of Trauma and Orthopaedic Surgery Cologne-Merheim, University of Witten–Herdecke, Cologne, Germany Background Total hip arthroplasty (THA) is a common operative procedure to improve mobility and quality of life. Adequate pain relief is essential in the postoperative period to enable rapid ambulation and initiation of physiotherapy. The use of surgical drains, prosthesis design and composition of implants can influence postoperative pain. This systematic review examines the influence of operative techniques and perioperative procedures on postoperative pain. Methods Evidence • Systematic review using the Cochrane protocol (MEDLINE and EmBASE 1966–June 2005) • Assessment of randomised studies reporting pain scores on a linear scale, for example, VAS • Collection of transferable evidence and clinical practice recommendations • PROSPECT consensus, based on the evidence Results THA-specific studies (4 studies): • Modified Hardinge approach vs. transtrochanteric lateral approach (n=1): no significant difference for VAS, function and range of mobility scores • Minimal-invasive techniques vs. conventional techniques (n=3): No significant differences in short and long term (6 months post OP) VAS pain scores in 2 studies, better VAS scores in one study. Studies from other orthopaedic procedures (including systematic reviews): • Cemented prostheses vs. non-cemented prostheses for surgical treatment: no short-term analgesic benefit (3–6 months following procedure), but better long-term outcomes including lower pain sores (one year following procedure) and a lower risk of failure to regain mobility. In clinical practice, non-cemented prostheses have a longer life and are easier to change, if necessary.

• Drained vs. un-drained wounds: no differences between patients for postoperative pain, range of movement, function, hospital stay and swelling of the limb, for example; greater incidence of infection and higher degree of discomfort, and fear of drain extraction • Bipolar hemiarthroplasty vs. unipolar hemiarthroplasty: no differences between patients for postoperative pain Conclusions • It is recommended that surgical requirements rather than pain management should be the main consideration in choosing the surgical technique. • The different surgical techniques tested in THA did not affect postoperative pain scores or function. • In patients with a hip fracture, cemented prostheses had better long-term analgesic and mobility outcomes. However, non-cemented prostheses have a longer life and are easier to change, therefore, factors such as patient age and co-morbidities can influence the choice of the prosthesis type. • Surgical drains are not recommended because they are associated with increased incidence of infection, a higher degree of patient discomfort and anxiety and in addition they do not confer a benefit for pain scores and function. • Further developments in operative techniques for THA include the mini-incision, which is being investigated for advantages over the conventional method including, less blood loss, less pain and shorter hospital stay.

(H20) Can local anaesthetics improve analgesia after hernia repair? H. Wulf Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hospital of Philipps University, Marburg Background: PROSPECT provides evidence-based recommendations for PROcedure-SPECific pain managemenT (www.postoppain.org), through collaboration of an international Working-Group of surgeons and anaesthesiologists. PROSPECT conducted a systematic review of the postoperative analgesic effects of pre-/intra-operative local anaesthetics for herniorraphy. Methods: Systematic literature review (1966–January 2004) using the Cochrane protocol; randomised trials in herniorraphy of pre-/intra-operative local anaesthetic (LA) injection techniques vs. placebo or other anaesthetic techniques, or pre- vs. post-incisional LA administration, reporting pain scores (VAS 1–100 mm). Significant outcomes p<0.05. Results: Total number of studies (n)=23 Pre- and/or intra-operative LA vs. placebo (n=12): LA reduced pain (n=12) at different times during 0–6 h (n=9), 8–24 h (n=6) and reduced analgesic use (n=7). Pre- vs. post-incisional (n=3): similar analgesic efficacy. LA vs. general anaesthesia (GA) (n=7): LA reduced pain (n=6), hospital stay (n=3), PONV (n=3) and sore throat (n=3). LA ± GA vs. spinal anaesthesia (n=5): LA reduced pain (n=4), hospital stay (n=2), urinary retention (n=3) and conversion to GA (n=1). Discussion: LA techniques are effective for postoperative analgesia whether administered pre- or intra-operatively, and for operative anaesthesia they provide superior analgesic and other recovery benefits compared with general or spinal anaesthesia.

(H21) Prozedurenspeziﬁsche Akutschmerztherapie - Kolonchirurgie W. Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Universitätsmedizin Berlin–Charité, Campus Mitte Einleitung: Unter „traditioneller“ Therapie mit systemischer Schmerztherapie beträgt die Quote allgemeiner postoperativer Komplikationen Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts Möglichkeiten und Grenzen der Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie (H22) Möglichkeiten und Grenzen der Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie - Einführung C. Simanski Unfallchirurgische Klinik Köln–Merheim, Lehrstuhl für Unfallchirurgie und Orthopädie der Universität Witten-Herdecke, Köln

Abb. 1 8 Entscheidungsalgorithmus der PROSPECT-Empfehlung. Die mit * gekennzeichneten Maßnahmen sind Bestandteil des „Fast-track-Konzepts“ nach elektiven Kolonresektionen auch heute noch bis zu 30 und die Hälfte der Patienten wird erst nach dem 12.–15. postoperativen Tag aus dem Krankenhaus entlassen. „Fast-track“-Rehabilitation reduziert die Komplikationsrate auf unter 10 und verkürzt den postoperativen Aufenthalt auf 5 Tage. Die internationale PROSPECT-Gruppe hat eine evidenzbasierte Empfehlung zur prozedurenspezifischen Akutschmerztherapie bei elektiven Kolonresektion formuliert Methode: Die Empfehlungen des systematischen Review (1996–2004) der PROSPECT-Gruppe wurden mit dem „Fast-track“-Rehabilitationspfad für Kolonresektionen der Charité Campus Mitte verglichen, um festzustellen, ob die Akutschmerztherapie im Rahmen der „Fast-track“Rehabilitation evidenzbasiert erfolgt. Ergebnisse: . Abbildung 1 zeigt den Entscheidungsalgorithmus der PROSPECT-Empfehlung. 224 konsekutive Patienten mit benignen oder malignen Dickdarmerkrankungen (65 [22–88] Jahre) wurden bislang multimodal rehabilitiert. Die Rekonvaleszenz war rasch, der Kostaufbau war im Median am 1. (1.–5) postoperativen Tag abgeschlossen und der 1. Stuhlgang trat am 2. (0.-11.) postoperativen Tag auf. Allgemeine postoperative Komplikationen wurden nur bei 8,9 der Patienten beobachtet. Die Entlassung der Patienten erfolgte am 5. (3.–79.) Tag nach der Resektion. 1 Patient verstarb, die Letalität betrug 0,6. Schlussfolgerung: Die evidenzbasierten Empfehlungen der PROSPECT-Gruppe zur Akutschmerztherapie sind integraler Bestandteil der „Fast-track“-Rehabilitation der Charité Campus Mitte. Die Imagination wurde aufgrund einer eigenen RCT nicht als Bestandteil der „Fast-track“-Rehabilitation etabliert. „Fast-track“-Rehabilitation erfordert eine enge interprofessionelle Kooperation von Chirurgie, Anästhesiologie und Krankenpflege und führt als klinischer Behandlungspfad zu einer deutlichen Verbesserung der postoperativen Ergebnisse.

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Methoden: Literaturanalyse der wissenschaftlichen Evidenz durch Medline® (1966-12/2004), Embase® (1988–12/2004). Referenzlisten von eingeschlossenen Studien wurden auf weitere aussagekräftige Referenzen durchsucht. Ergebnisse: Präoperative Faktoren (Aufklärung, Zuwendung, Entspannungs-, Imaginationstechniken, intraoperative Musik) bedingen Schmerzreduktion post OP [12, 13, 17]. Die Gestaltung des Patientenumfeldes (Pflanzen etc.) wirkt sich schmerzlindernd bei ambulanten OPs (LAP-Galle) aus [18]. Intraoperativ schonende Lagerung durch den Operateur, minimal invasive OP-Verfahren [8], Querinzisionen bei Laparotomien [4], Nutzung der Diathermie [6] und Verzicht auf Drainagen[4, 5, 14] senken den post OP Schmerz. Der Operateur kann unmittelbar postoperativ durch Wundinfiltrationen [3, 15] und intraartikuäre Injektionen [22] signifikant die Schmerzintensität senken. Anschließend kann durch das PECH-Schema sowie durch physikalische Maßahmen schmerzlindernd gehandelt werden [10]. Systemische Schmerztherapie durch den operativ Verantwortlichen sollte nach dem umgekehrten WHO-Stufenschema und dem mutimodalen Therapieprinzip erfolgen [7, 9], nachdem primär im Aufwachraum schmerzfrei titriert wurde. Dabei sollte unmittelbar post OP der intravenöse Applikationsweg gewählt werden, intramuskuläre (Komplikationen)oder transdermale Pflastertherapien (schlechte Steuerbarkeit) sollten vermieden werden. Weiterhin sind nahezu alle oral verfügbaren Stufe-1-Analgetika kontrolliert getestet wirksam [11, 15, 16, 19] ebenso orale Opioide [20, 21], vorausgesetzt der Niedergelassene ist bereit per BTM-Rezept zu verordnen. Schlussfolgerungen: Der Operateur ist durchaus eigenständig durch intra- und postoperative Maßnahmen in der Lage das postoperative Schmerzniveau des Patienten suffizient zu senken. Dabei sollten auch nichtmedikamentöse Verfahren zur Schmerzreduktion eingesetzt werden, wie intra OP schonende Lagerung, schmerzärmere Zugänge, minimal invasive OP-Methoden und lokale Infiltrationstechniken. Systemisch sollte unmittelbar post OP nach umgekehrtem WHO-Stufenschema therapiert werden. Alle Stufe-1-Analgetika sind wirksam, sodass unter individueller Berücksichtung der Komorbiditäten für jeden Patienten das geeignete Analgetikum gefunden werden kann. Die Anwendung des multimodalen Therapieprinzips reduziert die Medikamentendosis sowie die Schwere der Nebenwirkungen. Literatur beim Verfasser

(H23) Möglichkeiten und Grenzen der Schmerztherapie in der ambulanten Orthopädie und Unfallchirurgie G. Fieseler, F. Sumpf Ambulantes Operationszentrum Hann.-Münden Ambulante Operationen sind gemäß ihrer Indikation, den Voraussetzungen zur Durchführung und Qualitätsnachweis rechtlich geregelt. Die ambulanten operativen Eingriffe sind unter anderem abhängig von der Erfahrung und den Möglichkeiten des chirurgisch Tätigen. Die Akzeptanz der Bevölkerung für ambulante Eingriffe ist hoch, da der Kontakt mit einem Krankenhaus häufig vermieden werden kann. Unabhängig von der Größe des operativen ambulanten Eingriffs ist die perioperative Betreuung und vor allem peri- und postoperative Schmerzfreiheit ein wichtiger Faktor, ob sich der Patient zu einem ambulanten Eingriff entschließt und ob er sich ggf. einem weiteren unter-

ziehen würde. Der postoperativ schmerzarme oder -freie Patient ist ein Qualitätsmerkmal deiner ambulanten Operationseinheit. Wir berichten anhand eigener täglicher Erfahrungen über die Möglichkeit und ggf. Grenzen einer peri- und postoperativen Schmerztherapie bei ambulanten orthopädischen bzw. chirurgischen Operationen und stellen unsere Konzepte aus der täglichen Praxis vor.

(H25) Probleme und Lösungsansätze zur Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie E.A. Lux Schmerztherapeutisches Zentrum, St.-Marien-Hospital Lünen Einleitung: Erhebungen zur Problematik der postoperativen Schmerzbehandlung im tageschirurgischen Setting sind in Deutschland kaum publiziert. In der internationalen Literatur wird die Versorgung als unzureichend vermutet. Methodik: 2700 tageschirurgisch tätige Chirurgen erhielten einen von der Arbeitsgruppe Akutschmerz der DGSS erarbeiteten Fragebogen zugeschickt. Rücklaufquote 14. Ergebnisse: Am häufigsten werden offene Leistenhernien, Varizen, Arthroskopien sowie hand- und fußchirurgische OPs beschrieben. 60 der Eingriffe erfolgen in Narkose, eine Kombination mit Lokalanästhesie liegt unter 3. Die Wundrandinfiltration zur postoperativen Schmerztherapie wird von 10 der Kollegen beschrieben. Standardisierte Schmerzmessung erfolgt in weniger als 10 der Praxen, wobei diese in zertifizierten Praxen häufiger Anwendung findet. Die außerplanmäßige Konsultation aufgrund von Schmerz wird übereinstimmend mit unter 1 der Fälle beschrieben. Zusammenfassung: In der tageschirurgischen Praxis wird das Symptom Schmerz sowie die Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Schlaflosigkeit) nur in Einzelfällen systematisch erfasst. Spezielle Verfahren der Leitungsbzw. Lokalanästhesie sind Einzelberichten vorbehalten. Es erscheint notwendig, eine Leitlinie zur postoperativen Schmerztherapie mit spezieller Anwendung für den tageschirurgischen Bedarf zu erarbeiten.

S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie (H26) Internationale Leitlinien zur Akutschmerztherapie: Eine Bewertung S. Sauerland, M. Becker, C. Simanski, H. Laubenthal, E. Neugebauer Biochem. & Exptl. Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Einleitung: Die DIVS (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie) hat Leitlinien für die perioperative Analgesie herausgegeben, die nun überarbeitet werden. Wir untersuchten, welche anderen Leitlinien sich als Orientierungshilfen anbieten. Methodik: Wir suchten in Medline (PubMed) nach „guidelines“ und „consensus conferences“ zu perioperativer Analgesie (Suche jeweils als Publikationstyp, Medical Subject Heading und Freitext). Diese Suche wurde ergänzt durch eine Internetsuche spezieller Anbieter (http:// www.guidelines.gov, http://www.leitlinien.de sowie freie Suche). Alle Leitlinien wurden mit der AGREE-Checkliste (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) formal bewertet. Ergebnisse: Sieben Leitlinien wurden gefunden. Die Qualität der methodischen Entwicklung variierte stark: American Society of Anesthesiologists (ASA, 19 AGREE Domänen-Score), Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 86), French Society of Anaesthesiologists (SFAR, 19), Australian National Health Medical Research Council (86). Veterans Health Administration/Department of Defense (VHA/DoD, 95), Italian Society of Anaesthesiologists (SIAARTI, 24), and DIVS (24).

Diskussion: Nur wenige nationale Leitlinien zur Akutschmerztherapie verfügen über eine hohe Qualität. Am ehestens eignet sich die VHA/ DoD-Leitlinie (http://www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm).

(H27) S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen: Patienteninformation und -aufklärung R. Klinger Psychologisches Institut, Klinische Psychologie u. Psychotherapie, Universität Hamburg Die gezielte Aufklärung des Patienten über die realistischen Ziele, Möglichkeiten und Grenzen des perioperativen Schmerzmanagements ist Voraussetzung für eine adäquate, erfolgreiche Schmerztherapie. Hierbei spielen psychologische Variablen eine nicht unerhebliche Rolle. Allein das Wissen über die potenzielle Beeinflussbarkeit (Kontrollierbarkeit) erhöht die Toleranz den Schmerzen gegenüber. Umgekehrt kann Unwissenheit und Unklarheit über ein zu erwartendes Ereignis (z. B. Operation und Verlauf der postoperativen Schmerzen) die präoperativen Ängste steigern. Ängste und andere emotionalen Beeinträchtigungen sowie Unwissenheit der Patienten führen wiederum dazu, dass postoperative Schmerzen negativ beeinflusst werden. Ebenso führt eine negative Erwartungshaltung (Voreingenommenheit) gegenüber schmerzmedikamentösen Verfahren dazu, dass die Effektivität der medikamentösen Wirkung reduziert ist, während eine positive Erwartung über die medikamentöse Wirkung eines Schmerzmedikamentes dessen Effektivität erhöht. Neben den medikamentösen schmerztherapeutischen Verfahren, ist die positive Wirksamkeit von Selbstkontrolltechniken im Sinne kognitiv-behavioraler Verfahren zur Beeinflussung von Schmerzen wie z. B. Entspannungstechniken, Ablenkungstechniken, Imagination, Visualisierungen, im Rahmen stationärer und ambulanter Schmerztherapie heutzutage unumstritten. Auch für den Transfer auf den Bereich der postoperativen Schmerztherapie bzw. der präoperativen Vorbereitung gibt es mittlerweile empirische Hinweise. Auf der Basis der aktuellen Literatur werden die zentralen Aspekte zum Thema „Patientenaufklärung und -information“ der Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ vorgestellt und auf ihre praktische und klinische Relevanz hin beleuchtet.

(H28) S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie: Schmerzerfassung und -dokumentation J. Treckmann Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Essen Im Rahmen eines strukturierten Schmerzmanagements in der Akutklinik ist eine in die Routine integrierte Schmerzerfassung und -dokumentation unabdingbare Voraussetzung. Dargestellt werden die in der S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie festgehaltenen Empfehlungen zur Schmerzerfassung und -dokumentation. Ein Messinstrument zur Erfassung der Schmerzintensität muss für die Patienten leicht verständlich sein, empfindlich auf Änderungen reagieren und einfach sowie wenig zeitintensiv handhabbar sein. Schmerzrelevante Daten müssen zeitnah und lückenlos dokumentiert werden. Bei zu erwartenden Schmerzen, z. B. bei anstehenden Prozeduren, muss bereits im Vorhinein ein Schmerzmittel verabreicht werden. Bei einer Schmerzintensität von mehr als 3/10( analog zur NRS) sollte die Schmerztherapie angepasst werden. Nebenwirkungen und Funktionseinschränkungen durch die Schmerztherapie müssen ebenfalls erfasst und dokumentiert werden.

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Abstracts (H29) S3-Leitlinie: Organisation der Schmerztherapie: Die Rolle der Pﬂegekräfte in der Akutschmerztherapie A. Wiebalck Universitätsklinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil, Bochum Die Anforderungen an die Pflegekräfte im Rahmen der Akutschmerztherapie ergeben sich einerseits aus der Nähe zum Patienten und andererseits aus den therapeutischen und pflegerischen Vorgaben. Zum einen müssen die Pflegekräfte für eine effektive Schmerztherapie sorgen, zum anderen auch die erforderliche Sicherheit des Patienten wahren. Die therapeutischen Aufgaben für die Pflegekräfte umfassen die Patientenbeobachtung, die Schmerzmessung, die Dokumentation und die Verabreichung angeordneter Medikamente, die Therapiekontrolle nach einer angemessenen Zeit sowie gegebenenfalls die erneute Therapie oder die Rückmeldung der ungenügenden Schmerzreduktion an den verantwortlichen Arzt. Zu den therapeutischen Aufgaben der Pflegekräfte gehören weiterhin verschiedene nichtmedikamentöse Maßnahmen, die zu einer guten Schmerzreduktion beitragen: eine Optimierung der Lagerung und angemessene Kühlung sind genauso wesentlich wie die psychische Betreuung: die Pflegekräfte müssen sich den Patienten zuwenden, ihnen Sicherheit vermitteln, Ängste abbauen, Ablenkung und Entspannungstechniken umsetzen, den Patienten eine positive Bewältigung ihrer Probleme erleichtern. Die sichere Betreuung setzt eine genaue Beobachtung des Patienten voraus. Körperliche und psychische Auffälligkeiten müssen frühzeitig erfasst und den verantwortlichen Ärzten mitgeteilt werden. Diese Aufgaben sollten in einem detaillierten Konzept für jedes Krankenhaus festgeschrieben sein und Interventionskriterien enthalten, die es dem Pflegepersonal ermöglichen, rasche und sichere Entscheidungen zu Gunsten der Patienten zu treffen.

(H30) S3-Leitlinie: Eingriﬀe an Kopf und Hals O. Michel für die ArGe S3-Leitlinie Kopf und Hals Klinik u. Poliklinik für HNO-Heilkunde, Universität zu Köln Das Ziel der Behandlung akuter (perioperativer) Schmerzen bei Eingriffen an Kopf und Hals besteht hauptsächlich in der Linderung der postoperativen Beschwerden. Darüber hinaus soll sie als gute Ausgangsbasis für eine frühe Rehabilitation dienen, um ein optimales Operationsergebnis sicherzustellen und eine hohe Patientenzufriedenheit zu gewährleisten. Bei HNO-Operationen können Eingriffe mit geringem (z. B. Endoskopien, Ohroperationen, Kehlkopfeingriffe) und höherem postoperativen Schmerzpotenzial (z. B. Tonsillektomie, Tumorresektionen, „neck dissection“, Rhinoplastiken) unterschieden werden. Die Schmerztherapie muss im Kopf-Hals-Bereich aufgrund der lokalen Besonderheiten keinen signifikanten Einfluss haben auf • Atemantrieb, • Blutgerinnung, • Brechreiz und Übelkeit (GoR A). Nichtopioidanalgetika müssen nach Eingriffen im Oropharynx (insbesondere Tonsillektomien) bevorzugt werden, da sie nur einen zu vernachlässigenden Einfluss auf plasmatische Gerinnung oder die Thrombozytenfunktion haben (GoR A). Die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) nach Tonsillektomien muss wegen erhöhter Blutungsgefahr vermieden werden (GoR A). Diese Basistherapie kann mit Opioiden ergänzt werden. Eine Zusatztherapie wie der Einsatz eines hustenstillenden oder abschwellend wirkenden Präparates oder eines Neuroleptikums kann den Bedarf an Analgetika herabsetzen.

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(H31) S3-Leitlinie: Eingriﬀe am Thorax T. Kiefer Klinikum Oﬀenburg Im Rahmen der Erarbeitung der S3-Leitlinie zur Therapie des akuten perioperativen und posttraumatischen Schmerzes erfolgte die Erstellung einer Leitlinie für die thoraxchirurgischen Eingriffe. Anhand des praktischen Vorgehens in der Klinikroutine werden die einzelnen Schritte der Schmerztherapie vom Aufklärungsgespräch bis zum Entlassbrief mit der Empfehlungen für die poststationäre Phase dargestellt und deutlich gemacht, wo es sich um empirisch Werte und wo um evidenzbasierte Daten handelt, die der jeweiligen Vorgehensweise zu Grunde liegt. In der Thoraxchirurgie gibt es Eingriff mit geringer, mittlerer und hoher Schmerzintensität, wobei die Intensität nicht nur vom Zugangsweg (Thorakoskopie vs. Thorakotomie) sondern in nicht unerheblichem Masse von dem Eingriff selbst abhängt. So ist bspw. die Entfernung der Pleura parietalis unabhängig vom Zugangsweg ein mitunter sehr schmerzhafter Engriff. Bei den größeren und großen thoraxchirurgischen Resektionen ist die thorakale Periduralanalgesie (PDA) das Verfahren der ersten Wahl. Zunehmend an Bedeutung gewinnen die oral zu applizierenden Opiate, die jedoch nach Beendigung der PDA oder bei Kontraindikationen für die PDA zum Einsatz kommen. Neben der medikamentösen Therapie spielen Faktoren wie eingehende Patientenaufklärung, Exzellente physiotherapeutische Begleitung und hohe Motivation des Patienten eine wichtige Rolle in der perioperativen Schmerztherapie.

(H32) S3-Leitlinie: Eingriﬀe am Urogenitaltrakt O. Moormann, U. Rebmann Paracelsus Klinik Golzheim, Fachklinik für Urologie, Kinderurologie und urologische Onkologie, Düsseldorf Urologische Klinik, Diakonissenanstalt, Dessau Arbeitskreis Schmerztherapie, Lebensqualität, supportive Therapie der Deutschen Gesellschaft für Urologie Standardisierte Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie haben sich in der Urologie mittlerweile etabliert. Besonderheiten der perioperativen Schmerztherapie in der Urologie ergeben sich im Vergleich mit anderen Fachdisziplinen aus der Weiterleitung und der Verarbeitung viszeraler Schmerzafferenzen der Urogenitalorgane. Es werden die Konzepte dargestellt, die im Rahmen von transurethralen Eingriffen an Harnleiter, Blase und Prostata, offenen und perkutanen Niereneingriffen sowie im Rahmen der Chirurgie des Retroperitoneums und der Genitalien Anwendung finden.

(H33) S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie: perioperative Schmerztherapie bei abdominalchirurgischen Eingriﬀen D. Lorenz, S. Kaliner HSK, Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken GmbH, Klinik für Allgemeinund Visceralchirurgie, Wiesbaden Die perioperative Schmerztherapie in der Viszeralchirurgie erfordert ein eingriffs- und patientenadaptiertes Therapiekonzept. Bei Notfallindikationen soll eine Analgetikagabe frühzeitig und zeitnah nach Stellung der Diagnose und gegebenenfalls der Operationsindikation erfolgen. Atraumatische Operationstechniken, ggf. laparoskopisches Vorgehen, quere Oberbauchlaparotomie, Nichtverschluss des Peritoneums, kritischer Einsatz von Drainagen und eine sorgfältige physiologische Lagerung intraoperativ führen in Studien zu einer postoperativen Schmerzreduktion. Bei Zweihöhlen- und großen Oberbaucheingriffen soll ein thorakaler Periduralkatheter zur intra- und postoperativen Schmerztherapie ver-

wendet werden, in 2 Metaanalysen konnte so eine deutliche analgetische Überlegenheit gegenüber der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Opiaten gezeigt werden. Bei großen Unterbaucheingriffen ist die Studienlage bezüglich der Vorteile eines Periduralkatheters nicht eindeutig, bei diesen Eingriffen ist die postoperative Analgesie eher mit der initial kontinuierlichen Gabe von Opiaten unter einem entsprechenden Monitoring und später mit einer PCA mit Opiaten zu gewährleisten unterstützt durch Nichtopioide. Mit dieser Komedikation zeigen mehrere Studien einen opiatsparenden Effekt. Mittelgroße und kleinere abdominalchirurgische Eingriffe sollen mit der regelmäßigen Gabe einer Nichtopiat-Basismedikation behandelt werden, Schmerzspitzen mit einem starken Opiat koupiert. Regionale Leitungsblockaden sind evidenzbasiert in der Leistenhernienchirurgie und in der proktologischen Chirurgie als zusätzliche postoperative Schmerztherapie nachgewiesenermaßen wirkungsvoll. Die „Fast-track-Chirurgie“ umfasst ein multimodales Rehabilitationskonzept, in dem der thorakale Periduralkatheter in der intra- und postoperativen Schmerztherapie einen zentralen Platz einnimmt. Coxibe zeigen in Studien einen opiatsparenden und analgetischen Effekt, können aber zum jetzigen Zeitpunkt bis zu einer Neubewertung der Indikation durch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft nicht generell zur perioperativen Schmerztherapie empfohlen werden.

(H34) S3-Leitlinie: Eingriﬀe an Wirbelsäule und Extremitäten F. Geiger Orthopädie I, Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Eine Besonderheit orthopädischer Patienten ist, dass in der Regel der Schmerz der Grund für die Operation ist. Die Patienten haben eine lange Schmerzanamnese und Erfahrungen mit einigen Analgetika gesammelt. Nicht selten ist es zu einer Chronifizierung gekommen, die einer besonderen Behandlung bedarf. Patienten mit starken präoperativen Schmerzen und Angststörungen haben dabei oft auch stärkere postoperative Schmerzen. Aufgrund von Schmerzen sind die Patienten oft präoperativ immobilisiert, sodass darauf geachtet werden muss, dass dieser Zustand durch postoperative Schmerzen nicht noch verschlimmert wird, denn Operationsziel ist in der Regel die schmerzfreie Mobilisation. Anhand von wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen wird die mögliche Schmerztherapie bei Operationen mit kleinen (Nukleotomie), mittleren (dorsoventrale Stabilisierungen) und großen (Skolioseoperationen) Weichteiltraumata erläutert. Daneben werden operationsspezifische schmerztherapeutische Probleme beschrieben, die durch die häufige Entnahme von Beckenkammknochen und Rippenresektionen für transthorakale Eingriffe entstehen. Besonderes Augenmerk soll hierbei auf die lokale Applikation von Analgetika gelegt werden. Intraoperativ kann bei kleineren Eingriffen durch die einmalige epidurale Gabe von Lokalanästhetika, Opiaten oder Kortikoiden eine Verbesserung der Analgesie erreicht werden. Bei größeren Eingriffen empfiehlt sich die intraoperative Lage eines Epiduralkatheters.

(H35) S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie – gefäßchirurgische Eingriﬀe H. Daum, E.S. Debus Gefäßcentrum Hamburg-Harburg Einleitung: Die Anzahl der invasiv behandlungsbedürftigen Gefäßerkrankungen wird sich bis zum Jahr 2020 nahezu verdoppeln. Die Schmerztherapie dieses Klientels wird daher weiter an Bedeutung gewinnen. Methodik: Im Rahmen einer Arbeitsgruppe zur Erstellung von S3-Leitlinien haben über eine strukturierte Literaturrecherche evidenzbasierte Daten zur Schmerztherapie in der Gefäßchirurgie gesucht.

Ergebnisse: Die größte Datendichte fand sich zum Zugangsweg zu den abdominellen Gefäßprovinzen, zur Oberflächenanästhesie von vaskulär bedingten Wunden und zur Periduralanästhesie vs. Allgemeinnarkose bei gefäßchirurgischen Eingriffen. Schlussfolgerung: Die Studienlage zur Akutschmerztherapie in der Gefäßchirurgie ist dürftig. Dies gilt ebenso für die Evidenz der Schmerztherapie in der Behandlung vaskulär bedingter Wunden. Die Fachgesellschaften sollten sich bemühen, weitere Studien zur Verbesserung der Datenlage zu initiieren und eine Verbesserung im Durchdringungsgrad der bestehenden Evidenz im klinischen Alltag zu fördern.

(H36) S3-Leitlinie zur Akutschmerztherapie: Besonderheiten der perioperativen Schmerztherapie im Kindesalter P. Reinhold Klinik für Anaesthesiologie, op. Intensivmedizin, Schmerztherapie, Klinikum Herford Jeder perioperative Schmerz, den Erwachsene verspüren, wird auch von Kindern – schon ab der 24. Gestationswoche – empfunden; auf Grund der Unreife neuronaler Strukturen u. U. sogar in stärkerer Intensität. Eine wichtige Prämisse einer suffizienten Therapie ist die altersadäquate Erfassung der Schmerzintensität – bis zum 4. Lebensjahr als Fremdbeurteilungsverfahren z. B. mittels KUSS (Kindliche Unbehagen- und Schmerz-Skala), bei älteren Kindern als Selbstbericht. Auch die Berücksichtigung psychologischer Aspekte bei der Bewältigung schmerzhafter Episoden sollte heutzutage etabliert sein. Wie im Erwachsenenalter beruht die perioperative Schmerztherapie im Wesentlichen auf den lokalen und regionalen Analgesieverfahren, die vorteilhafter schon präventiv eingesetzt werden können und eine Schmerzweiterleitung ins ZNS mit all ihren Konsequenzen verhindern, sowie auf der systemischen Anwendung von Non-Opioiden (Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol, Paracetamol) und Opioiden (Morphin, Piritramid). Dabei sind die altersvariablen Absorptions-, Distributions-, Metabolisierungs- und Eliminationsbesonderheiten der einzelnen Pharmaka zu berücksichtigen – besondere Obacht verdient in diesem Zusammenhang das Neonatal- und Säuglingsalter. Vielfach werden im Rahmen der Schmerztherapie auch Medikamente im „off-label-use“ zum Einsatz kommen müssen.

Akutschmerztherapie international (H37) Pathos: Konzept und Struktur einer europäischen Umfrage E. Neugebauer Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke Pathos steht für Postoperativ Analgesic Therapy Observational Survey und ist eine europäische Umfrage zum Status quo des postoperativen Schmerzmanagements. Ziel ist die Identifikation von Bereichen zur Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie um hieraus ggf. länderspezifische Fortbildungsprogramme für Ärzte und Pfleger zu entwickeln und Hilfestellungen zur systematischen Implementierung optimierter Schmerzkonzepte zu geben. Da das postoperative Schmerzmanagement in den verschiedenen Ländern unterschiedlich ist und das Ziel der Repräsentativität erreicht werden sollte, wurden solche chirurgischen Kliniken ausgewählt, die 70 der Betten in den verschiedenen Ländern ausmachen. Pro Land wurden 50-150 Krankenhäuser identifiziert. Bei der Krankenhausauswahl wurde die Geografie mit berücksichtigt. 80 der operierten Patienten fallen auf die Disziplinen Viszeral-/Allgemeinchirurgie, Unfall-/Orthopädische Chirurgie, Gynäkologie, Hals-Nasen-Ohrenchirurgie. Die Umfrage konzentrierte sich Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts deshalb nur auf diese Bereiche. Hinsichtlich der Auswahl der Ärzte wurden entweder der Anästhesist oder der Chirurg in einem Krankenhaus identifiziert, der einem Algorithmus folgend das beste Wissen und die Entscheidungskompetenz zur postoperativen Schmerztherapie hatte. Pro Station bzw. Krankenhaus wurde ein Fragebogen verteilt. Die Umfrage gliederte sich in 7 Sektionen zu den Themen allgemeine Informationen wie Art der Institution, Zahl der Betten, Beruf des Arztes, persönliches Training, Verantwortlichkeiten, Patienteninformation, postoperative Therapiekonzepte und -protokolle sowie Schmerzmessung und -dokumentation. Insgesamt konnten 1508 Krankenhäuser, die 70 der Betten in jedem Land abdecken, befragt werden. An der Umfrage nahmen Österreich, Belgien, Deutschland, Portugal, Spanien, Schweiz und Frankreich teil. Pathos ist damit die erste repräsentative Umfrage zum postoperativen Schmerzmanagement in Europa und bildet damit eine ausgezeichnete Basis zur Optimierung der Schmerzmanagementkonzepte in den verschiedenen Ländern.

(H38) Acute pain international – State of the art: France Dan Benhamou Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Bicêtre, France Surveys evaluating pain in hospitals have been conducted since the early sixties and continue to be performed and published regularly. Results have unequivocally shown that pain remains undertreated. This has been shown both in general surveys [1, 2] and in studies dedicated specifically to medical [3] or postoperative patients in the USA or in Europe, in academic hospitals [4], at local [5], national [6] or supranational levels [7]. These negative results have remained the rule although major efforts have been conducted to improve pain management. Several thousand articles directly or indirectly related to postoperative pain have been published within the last ten years reflecting the interest of anaesthetists and surgeons about this issue. Several specific scientific Journals have been launched to cover all aspects of research on pain, be it pathophysiologic, therapeutic or related to practical or quality aspects of pain management. The International Association for the Study of Pain (IASP) promotes and supports the understanding of mechanisms, assessment, prevention and treatment of pain and Guidelines have been published which describe adequate practice in several countries [8]. At local levels, acute pain services have been created in many hospitals [9] and quality improvement actions have been implemented, some of them having been published to facilitate the action of others [10, 11]. Moreover, medical students now undergo specific courses on pain evaluation and management in their initial training while continuous medical education courses are regularly provided in many meetings. The situation in France seems very similar in that respect to other western countries. Audits have also shown deficiency in postoperative pain management and significant improvement cannot be observed when two surveys performed at a 5 year interval are compared [12, 13]. In France too, national guidelines have been promoted [14]. Moreover, the ministry of Health have mandated that all hospitals organise a committee on pain management and has promoted a large advertising campaign for the public (1999) to explain that pain can be treated and that pain measurement should be performed on a regular basis by healthcare personnel. The 2002 law dedicated to the „patient‘s rights“ again emphasized these notions and the importance of pain management as a human right. French academic anaesthesiologists have been involved in many experimental and clinical trials on pain, using various types of drugs or techniques, including regional anaesthesia techniques. It is thus difficult to understand why although these major efforts are highly visible, all audits published do not show any significant improvement. The first actions implemented have often had incomplete or negligible effects. This is particularly true for quality assurance programs which have mainly have had an effect on structures, processes and healthcare professionals‘ behaviour toward pain and its management but

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have not led to significant changes in pain outcomes [15, 16]. The likely reason is that pain management is a complex issue and requires multiple changes before improvement in patients’ outcomes can be obtained and traditional quality improvement approaches are only one way to change the scene. Combination of actions developed within the last ten years may be efficient as are programs in other fields combining different approaches while a single action is not efficient alone. It is also important to recognize that pain is not always easy to control even if adequate care has been implemented and this has been recently emphasised in the updated Guidelines of the American Pain Society [17]. Given this difficulty, indicators of efficiency may need to be modified. For example, one traditionally used indicator assesses the number of patients who have pain scores above 3 (using a 0-10 scale) as this score is often considered the adequate threshold for good pain relief. It might however be more clinically relevant to measure the incidence of patients who do not have their pain score lowered by at least 33 or of 2-3 units on 1à point scale [18, 19] as this reflects more the analgesic efficacy and the patient satisfaction than reaching an absolute pain score. The author‘s optimistic impression is that the effect of these multiple actions will however become soon visible and there are preliminary data to support this. In 2003, a large survey sponsored by BMS was performed and a questionnaire was circulated to 3000 French anaesthesiologists. A 91 response rate was recorded which implies that the results can be considered as reflecting significantly the French practice (unpublished data). An adequate knowledge of Recommendations of the French Consensus Conference on Postoperative Pain was noticed in 78 of respondents. Pain was said to be regularly assessed using a scale (VAS scale most of the time) in 81 of cases. Physicians described the use of validated protocols in 66 of cases. The use of intravenous paracetamol in postoperative patients was recorded «most of the time» or «in every patient» in 73 of answers and the first IV administration was performed in the operating room in 88 of cases. Balanced analgesia (at least two drugs) was used in more than 90 of postoperative patients: the combination paracetamol + NSAID was reported to be regularly used by 72 of respondents while the combination of paracetamol + opioid + NSAID was used 69 when no contra-indication to a given drug was detected. These results are very encouraging as they suggest a significant change in the attitude of physicians regarding pain management. Another BMS sponsored study performed in 2004-2005 in seven countries and which has collected data from more than 500 hospitals across Europe has provided interesting information. However, as data are still unpublished and are incompletely analysed, details cannot be provided in the abstract but will be available at the time of the meeting. Overall, significant failures were still observed in the most basic aspects of pain management, (i.e. pain evaluation) and additional insufficiencies were also observed regarding patient information and implementation of pain protocols. However, analgesic management more closely follows present guidelines, suggesting that changes, although occurring slowly, are underway. Comparison regarding the quality of postoperative pain management displayed significantly differences between countries and showed that France has poor results regarding personnel training but meets more closely than several other countries experts‘ requirements for patient information, treatment practice, protocols, and pain evaluation. In summary, although inadequate postoperative pain care remains often encountered even in developed countries such as France, the numerous actions implemented by physicians and nurses as well as the regulatory obligations regarding pain management (and more generally quality of care in hospitals) are expected to be associated soon with a significant improvement in patients’ outcomes. Among the various actions implemented in the process of care, it appears that medical education (of medical students especially) and regular pain assessment by nurses are of utmost importance. References 1. Abbott FV et al. 1992 2. Desbiens NA et al. J Am Geriat Soc 2000 3. Whelan CT et al. Arch Int Med 2004 4. Strohbuecker B et al. 2005

5. Salomon L et al. 2002 6. Neugebauer E et al. Der Chirurg 2003 7. Rawal N et al. Pain 1999 8. AHCPR 1992, Consensus Conference France 9. Nagi H, Acute Pain 2004 10. Bardiau FM et al. A & A 2003 11. Ghosh C et al. Acute Pain 2004 12. Poisson-Salomon AS et al. 1996 13. Salomon L et al. 2002 14. French Society of Anaesthesia and Intensive Care, 1999 15. Dahl JL et al. J Pain 2003 16. Gordon and Dahl Pain 2004 17. Gordon D et al. Arch Intern Med 2005 18. Farrar JT et al. JSPM 2003 19. Jensen MP et al. J Pain 2003

(H39) Postoperative pain management in Spain: state of the art M.M. Puig Hospital Universitario del Mar, Universidad Autónoma of Barcelona, Spain The incidence of moderate-severe pain after surgery remains disappointingly high, despite the availability of numerous analgesic drugs / procedures, and the introduction of acute pain services. Few studies have assessed the prevalence of postoperative pain and its management in Spain, and most of them have been conducted in a small number of centers [1] or in selected samples of patients [2]. The Anaesthesiology Service at the Hospital del Mar [3] conducted a nation wide survey designed to assess postoperative pain management in hospitals in Spain. In this survey, hospitals offering surgical services were identified form a complete list of Spanish hospitals and divided into hospitals with <220 beds (n=346) and those >200 beds (n=186). A structured questionnaire was mailed to the heads of anaesthesiology services of a random sample of 150 hospitals of <200 beds and all larger hospitals. The questionnaire included questions on surgical workload and specialities, resources for pain management, pain assessment and documentation, routes of administration of analgesic drugs, and patient satisfaction. Only 19 of hospitals with <200 beds responded, and analysis of this groups was impracticable. However, 53 of larger hospitals answered (teaching and non-teaching). The results show that at the time of the survey, only 30 of these hospitals had an acute pain unit, a fact that has most likely improved in the last few years. In most hospitals, postoperative pain management was the responsibility of the anaesthesiology team (71) with a substantial overlap of pain caretakers with surgeons (40) and nursing staff (33). Pre-operative patient information and pain assessment / documentation happen in approximately 35 of the hospitals. On surgical wards, the most frequent routes of administration for analgesics are epidural, intravenous and intramuscular. Only 28 of the anaesthesiology services are satisfied with the pain treatment carried out in their hospitals, and no significant differences on postoperative pain management were observed between teaching and non-teaching institutions. The survey shows that the management of postoperative pain in hospitals with >200 beds in Spain is inadequate, and this is associated with great dissatisfaction among the anaesthesiologists. References 1. Cañellas M, Bosch F, Bassols A, Roig M, Baños JE (1993) Prevalencia del dolor de pacientes hospitalizados Med Clin (Barc) 101: 51-54 2. Vallano A, Aguilera C, Arnau JM, Baños JE, Laporte JR (1999) Management of postoperative pain in abdominal surgery in Spain. A multicenter drug utilisation study. Br J Clin Pharmacol 47: 667-673 3. Puig MM, Montes A, Marrugat J (2001) Management of postoperative pain in Spain. Acta Anaesthesiol Scand 45: 465-470

Akutschmerztherapie bei Fast-Track-Programmen (H44) Akutschmerztherapie bei Fast-track-Programmen – Ösophagus W. Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Universitätsmedizin Berlin – Charité, Campus Mitte, Berlin Einleitung: Elektive Ösophagusresektionen gehen auch heute noch mit einer Morbidität von bis zu 60 und einer Sterblichkeit von 5–10 einher. Neben den relevanten chirurgischen Komplikationen (z. B. Anastomoseninsuffizienz) führt das Operationstrauma bei der transhiatalen oder transthorakalen Ösophagektomie zu einer massiven postoperativen Stressreaktion des Organismus. Methode: Anhand der vorhandenen Literatur und den eigenen präliminären Erfahrungen wird ein perioperatives multimodales Rehabilitationskonzept zur Reduktion allgemeiner postoperativer Komplikationen und Beschleunigung der Rekonvaleszenz von Patienten mit Ösophagusresektionen entwickelt. Dieses Konzept ruht auf folgenden Eckpfeilern: optimale Patientenvorbereitung (inkl. präoperatives Volumenmanagement), thorakale kombinierte Lokalanästhetika/Opioid-Periduralanästhesie, moderne Anästhesieführung (TIVA, Volumenmanagement), systemische opioidfreie Basisanalgesie, Extubation im Operationssaal / am Operationstag, frühzeitige forcierte Mobilisation und orale/enterale Ernährung am Operationstag. Ergebnisse: In der Literatur berichten Cerfolio et al über 90 konsekutive „Fast-track“-Ösophagektomien mit einer Morbidität von 18, einer Letalität von 4 und einer postoperativen Krankenhausverweildauer von im Median 7 Tagen. Jorgensen et al behandelten 29 Patienten mit einer postoperativen Verweildauer von 8 Tagen. Schlussfolgerung: Die Datenlage zur Bedeutung der „Fast-track“-Rehabilitation bei elektiven Ösophagusresektionen ist bislang unbefriedigend. Die kurzfristigen Ergebnisse der „traditionellen“ Rehabilitation könnten jedoch durch die Einführung eines optimierten perioperativen Behandlungskonzeptes bei elektiven Ösophagusresektionen verbessert werden. Eine besondere Bedeutung kommt dabei der optimalen Schmerztherapie durch effektive Lokalanästhetika/Opiod-Periduralanästhesie zu. Weitere klinische Studien auf diesem Gebiet sind dringend erforderlich. (H45) Akutschmerztherapie bei Fast-Track-Programmen – Unfallchirurgie/Orthopädie B. Bouillon, C. Simanski, V. Keck Klinik für Unfallchirurgie am Klinikum Köln-Merheim, Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke Unter traditioneller perioperativer Behandlung gehen operative Eingriffe mit einer deutlich verzögerten Rekonvaleszenz der Patienten einher. „Fast-Track“ ist ein interdisziplinäres, multimodales Konzept zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz und Vermeidung allgemeiner Komplikationen. Am besten untersucht ist dieses Behandlungskonzept bei elektiven Kolonresektionen mit einer Reduktion der allgemeinen Komplikationen und der Liegezeit im Krankenhaus. In der Unfallchirurgie/Orthopädie findet sich in der Literatur nur wenig über wissenschaftlich belegte Fast-Track-Programme. Im Wesentlichen beziehen sich Publikationen auf den Vorteil von Plexus-Katheterverfahren vs. Fast-Track-Anästhesieverfahren in der Hand-, Ellenbogen- und Schulterchirurgie. Damit muss man von wissenschaftlicher Seite feststellen, dass eine systematische Evaluation, die einen Vorteil von FastTrack-Programmen in der Unfallchirurgie/ Orthopädie belegen könnte, bis heute nicht existiert. Gleichwohl ist das Interesse an dieser Therapieform vor allem durch die Einführung der DRGs auch bei Unfallchirurgen und Orthopäden geweckt worden. Es gibt eine Reihe von Standard Operationen in der Unfallchirurgie/ Orthopädie, bei denen ein Nutzen solcher Fast-TrackDer Schmerz 6 · 2005

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Abstracts Programme vorstellbar ist. Dazu zählen elektive Operationen, wie die Endoprothetik von Hüfte und Knie, die vordere Kreuzbandersatzplastik, Schulter- und Handoperationen aber auch Akutoperationen wie Frakturversorgungen des distalen Radius, des Humeruskopfes und die hüftgelenksnahe Fraktur. Bestimmte Module einer optimalen Behandlungskette wie präoperative Aufklärung, Reduktion der posttraumatischen Stressreaktion, effektive Analgesieverfahren und eine forcierte Mobilisation wurden in Teilen schon vergleichenden Untersuchungen unterzogen. Was fehlt ist die wissenschaftliche Untersuchung systematisch ineinandergreifender Module im Sinne eines Fast-Track-Programms für spezifische Operationen.

male VAS meist einfarbig ist, gibt es Ideen, durch eine farbige Hinterlegung der Skala (gelb-roter Verlauf) die Verständlichkeit zu verbessern. Wir verglichen beide VAS-Versionen. Methodik: Abdominal-/unfallchirurgische Patienten (n= 98) wurden am 1. postoperativen Tag mit den beiden Instrumenten befragt, wobei die Reihenfolge per Zufall festgelegt wurde. Zur statistischen Analyse wurden der Pearson‘sche Korrelationskoeffizient (r) und Regressionsgeraden (linear und nicht-linear) berechnet. Ergebnisse: Der Schmerz in Ruhe lag im Median bei 25 mm (Quartilsbereich 17-30) ohne erkennbare Unterschiede zwischen den Instrumenten. Die lineare Regression von farbiger zu normaler Skala (y=4,60+0,89x, r2=0,842) war etwas schlechter als die nichtlineare Regression (y=2,56+1,13x-0,01x2, r2=0,851), was besonders bei hohen Schmerzstärken auffällig war. Diskussion: Die farbige VAS („Kombi-Skala“) ist der üblichen VAS ebenbürtig, auch wenn bei höheren Schmerzstärken die tiefrote Farbe eventuell Deckeneffekte verursachen kann.

Freie Vorträge

Poster (P1) Vereinfachte Messung der postoperativen Schmerzintensität? Ein Vergleich von visueller, numerischer und verbaler Skala S. Sauerland, V. Keck, C. Simanski, G. Brokmeier, E. Neugebauer Biochem. & Exptl. Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Einleitung: Die Visuelle Analogskala (VAS, 10 cm), die Numerische Ratingskala (NRS, „Schmerzzahl“ 0-10) und die Verbale Ratingsskala (VRS, „kein, leicht, mittel, stark, unerträglich“) sind die am häufigsten verwendeten Instrumente der Schmerzmessung. Wir verglichen die Messgüte der 3 Instrumente in der Chirurgie. Methodik: Konsekutive postoperative Patienten wurden mit den 3 Instrumenten befragt. In randomisierter Anordnung wurde zuerst mit der NRS (n=23) oder der VRS (n=18) befragt. Die VAS wurde als drittes Instrument erhoben. Von insgesamt 77 stationären Patienten konnten 40 vollständig befragt werden, da je 19 Patienten nicht angetroffen wurden oder nicht kooperativ waren. Ein Datensatz war inkomplett. Die statistische Auswertung erfolgte über Spearmans Korrelationskoeffizienten (r) und Bland-Altman-Plots. Ergebnisse: Die Korrelation zwischen NRS und VRS lag bei 0,843 (95KI 0,721 bis 0,914) bzw. 0,894 (0,807 bis 0,943) für Ruhe- bzw. Belastungsschmerz. Im Bland-Altman-Plot zeigte sich jedoch eine Asymmetrie, sodass Patienten in der NRS offenbar geringe Schmerzintensitäten teilweise auf 0 „abrunden“. Diskussion: Sowohl VRS als auch NRS sind zur einfachen post- operativen Schmerzmessung geeignet. In speziellen Situationen (z. B. klinische Studien) sollte jedoch die VAS bevorzugt werden.

(P2) Vergleich einer einfarbigen gegenüber einer farbigen Visuellen Analogskala (VAS-“Kombiskala“) S. Sauerland, C. Simanski, E. Rodriguez-Fischer, G. Koch-Epping, E. Neugebauer Biochem. & Exptl. Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Einleitung: Standard in der Schmerzmessung ist die visuelle Analogskala (VAS), auf der üblicherweise durch Ankreuzen oder Einstellen eines Schiebers die Schmerzstärke angegeben wird. Während die nor-

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(P3) Prävalenz und Schwere von Schmerzen und Komorbiditäten bei Patienten der operativen Urologie H.J. Gerbershagen1, E. Özgür2, T. Rothe1, O. Dagtekin1, T. Giesecke1, F. Petzke1, A. Heidenreich2, R. Sabatowski1 1Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, 2Klinik für Urologie der Universität Köln Einleitung: Wir untersuchen den Zusammenhang zwischen der Häufigkeit, Schwere und Chronizität präoperativer Schmerzen in der Urologie und den von dem Patienten angegebenen Erkrankungen. Methodik: Ein von uns entwickelter Screeningfragebogen ermöglicht die Analyse akuter und chronischer präoperativer Schmerzen (cut-off: 3 Monate) in Bezug auf die Schmerzlokalisationen, -lokularität, -intensitäten, -dauer, Schweregradbestimmung der Schmerzen nach von Korff, Chronifizierungserfassung nach dem Mainzer Modell. Gleichzeitig werden Depressivität und Angst (HADS), Habituelles Wohlbefinden (FW-7) und die Funktionsfähigkeiten (SF-12) ermittelt. Mittels der Gewichteten Krankheiten-Liste (GKL) können das Vorliegen einer Erkrankung und die durch sie bedingte Beeinträchtigung im Alltagsleben durch den Patienten mittels einer numerischen Ratingskala von 0-10 erfasst werden. Ergebnisse: 165 urologische Patienten (90,3 männlich, Alter 61,1±11,0 Jahre) berichteten in 80 der Fälle über Schmerzen in den letzten 12 Monaten. 17 der Schmerzleidenden gaben „akute“ und 63,6 chronische Schmerzen an. Die „akuten“ Schmerzpatienten wurden den Schmerzstadien II-III in 24 der Fälle, und die chronischen in 61,9 zugeordnet. Dysfunktionelle Schmerzen der Schweregrade 3 und 4 nach von Korff lagen bei 28,6 bzw. 26,7 der Gruppen vor. 21,1 der Patienten berichteten über ein Schmerzbild, 27,1 über 2 und 36,1 Patienten über 3 und mehr Schmerzbilder. Die GKL wies durchschnittliche 5,1±3,0 Erkrankungen auf. 17 der Patienten sind nicht durch zusätzliche Erkrankungen im Alltagsleben beeinträchtigt. Die Summe der Beeinträchtigungen in der GKL betrug 17,4±14,7. Die mittlere Beeinträchtigung ist also als gering zu bezeichnen. Beeinträchtigung mit NRS-Werten von 7-8 (75 Prozentrangwerte) erzielten die Erkrankungen der Harnwege, der Unterleibs- und Geschlechtsorgane, der Tumore und des Nervensystems. Die Patienten mit hohen GKL-Beeinträchtigungswerten haben signifikant häufiger Schmerzen mit höheren Schwere- und Chronizitätsgraden, sind depressiver und haben eine deutlich reduzierte Lebensqualität. Diskussion: Derzeit kann noch nicht bestimmt werden, ob die angegebenen Schmerzen als Primär- oder eher als Sekundärproblem für die körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen betrachtet werden müssen. Ein gezieltes Schmerzscreening im vorstationären Bereich könnte dazu beitragen, dass das individuelle Schmerzproblem rasch und aufwandsarm diagnostiziert und behandelt wird.

(P4) Flexibles, hand-held-gestütztes Dokumentationssystem für die Akutschmerztherapie G. Schneider1, D. Rozen1, A. Akkaya2, J. Neuhalfen2, R. Sabatowski1 1 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Uniklinik Köln 2 Akkaya Consulting GmbH, Köln Hintergrund: Eine standardisierte Leistungserfassung ist im Rahmen eines Akutschmerzdienstes insbesondere nach Einführung der OPS 8-919 „Komplexe Akutschmerztherapie“ zu fordern. Zur kontinuierlichen Prozessüberwachung (Benchmarking) ist es ebenfalls notwendig, Wirkung und Nebenwirkungen der Verfahren, Umsetzung von festgelegten Standards, Outcome etc. standardisiert zu erfassen. Methodik: In Zusammenarbeit zwischen der Schmerzambulanz der Universitätsklinik zu Köln und der Akkaya Consulting GmbH Köln wurde ein flexibles elektronisches Dokumentationssystem zur Datenerfassung und -auswertung für die Bedürfnisse eines Akutschmerzdienstes entwickelt. Die Flexibilität des Programms ermöglicht die Dokumentation der unterschiedlichen Analgesieverfahren, die Datenerfassung der täglichen Visiten und erlaubt die Anpassung des Einsatzes an individuelle Anforderungen. Das Dokumentationssystem besteht aus einer mobilen Komponente (PDA: Personal Digital Assistent) und einer stationäre Desktop-Komponente auf einem PC (Personal Computer) der Weiterverarbeitung und Archivierung der Daten dient. Ergebnisse: Neben der automatischen Erfassung der OPS-Kriterien 8-919 und der Generierung von Daten zum Benchmarking können die erfassten Leistungsdaten problemlos zur hausinternen Überprüfung von Leistungsdaten, Komplikationsraten ermittelt und ausgewertet werden. Klinikübergreifend aber auch klinikintern kann der Qualitätsstandard überprüft werden und somit gelingt es, schon frühzeitig „Problembereiche“ zu identifizieren und entsprechende Gegenmaßnahmen zu ergreifen. Schlussfolgerungen: Der Einsatz des Hand-held-Computers ermöglicht die flexible, zeitnahe und elektronisch verwertbare Datenerfassung im Rahmen eines Akutschmerzdienstes bei gleichzeitiger Generierung von OPS-Leistungsmerkmalen sowie einer kontinuierlicher Prozessüberwachung.

(S1) Pﬂegesymposium M. Thomm, B. Strohbücker

Erste Ergebnisse des Forschungsprojekts „Schmerzfreies Krankenhaus“ N. Nestler Bochum Das Forschungsprojekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ wurde 2003 initiiert und hat sich als Ziel gesetzt, die Schmerztherapie im Krankenhaus zu optimieren. Die Etablierung qualifizierter fach- und berufsübergreifender Therapiestandards, bezogen auf akute und chronische Schmerzen, ist eine der Hauptaufgaben.

Risikofaktoren bei der Chroniﬁzierung postoperativer Schmerzen und Möglichkeiten der akuten Prävention I. Järvinen Köln Der Schmerzchronifizierungsprozess sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen ist ein komplexes Geschehen, bei welchem sich körperliche, psychische und soziale Faktoren gegenseitig beeinflussen. Anhand von Risikofaktoren soll gezeigt werden, wie diverse psychosoziale Einflussgrößen und iatrogene Verstärker das Schmerzerleben und die Chronifizierung in rekursiver Form beeinflussen können.

Kompetenzerweiterung des Stationspﬂegepersonals am Beispiel von Regionalanalgesieverfahren D. Rozen Köln Die Etablierung eines Akutschmerzdienstes ist für die Versorgung von Patienten nach operativen Eingriffen von großer Bedeutung. Um einen kontinuierlichen Behandlungsablauf zu gewährleisten und somit Versorgungslücken zu vermeiden, ist die standardisierte Schulung des pflegerischen Stationspersonal dringend erforderlich. Anhand des Akutschmerzdienstes des Universitätsklinikums Köln wird aufgezeigt, dass durch die Kompetenzerweiterung des Pflegepersonals die schmerztherapeutische Versorgung und die Sicherheit der Patienten mit Regionalanalgesieverfahren deutlich verbessert werden konnte.

Optimiertes Schmerzmanagement (F1) Optimiertes Schmerzmanagement „Pain-nurse“ A. Hallwas Ludwigshafen Die Tätigkeiten als Anästhesieschwester im Arbeitsbereich „Akuter Schmerzdienst“ stützen sich auf Erfahrungen, die ich seit 1998 gewinnen konnte. Unser Schwerpunkt: patientenkontrollierte Analgesie Werden spezifische anästhesiologische Methoden der Schmerztherapie eingesetzt, fällt die regelmäßige und sachgerechte Überprüfung des Therapieplans, die Wirksamkeit, Notwendigkeit und Sicherheit des Verfahrens in den Verantwortungsbereich der Anästhesie. Die spezifischen Verantwortungsmaßnahmen werden vom ASD (Akutschmerzdienst) übernommen. Anforderungsprofil der „Pain-nurse“ • Fähigkeit zur Organisation, Koordination und Vernetzung • Organisation des eigenen Aufgabengebiets • Dokumentation des Arbeitsaufwands • persönliches Engagement (Basis jeder Schmerztherapie) Eine Fachweiterbildung sollte Voraussetzung für die Tätigkeit sein, zusätzlich breite Erfahrung im Umgang mit potenten Analgetika, da auch öfters ärztliche Tätigkeiten übernommen werden müssen. Vor allem sollte sie über Kenntnisse von (Neben)wirkungen und Komplikationen der methodenspezifischen Verfahren verfügen. Aufgaben der „Pain-nurse“ • Medizinischer Aufgabenbereich (technisch und pflegerisch) • Organisation (Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen) • Patientenbetreuung (Patienteneinweisung, VAS-Messung) • Schulung und Weiterbildung (eigene und die der Kollegen) Ergebnis: Sie ist ein Multiplikator zwischen Patient, Arzt und Pflegepersonal auf den Stationen. (F2) Implementierung und Integration eines perioperativen Schmerzkonzepts in die klinische Routine P. Saur1, C. Blöchle2, B. Bachmann2, P. Gaus3, J. Lohmann3, M. Becker2, B. Luchtenberg3, B. Rink3, M. Maghsudi3, I. Goeken3, U. Junker4, H. Haeske-Seeberg5 1Regionales Zentrum für Anaesthesie, Schmerztherapie, Rettungsund Intensivmedizin, 1,5Sana-Kliniken Lübeck2 und Ostholstein3 GmbH, 4 Abteilung Spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin, Sana Klinikum Remscheid Einleitung: Die konsequente standardisierte postoperative Schmerztherapie hat sich in zahlreichen Studien als vorteilhaft erwiesen, weil sie eine gröDer Schmerz 6 · 2005

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Abstracts ßere Patientenzufriedenheit, eine frühere und intensivere Mobilisation, eine Verringerung der Komplikationen und eine Verkürzung der Liegedauer bewirkt. Dennoch wird die perioperative Schmerztherapie noch immer in der klinischen Routine vernachlässigt oder unsystematisch durchgeführt. Ziel ist es, eine perioperative Schmerztherapie in 3 Krankenhäusern unterschiedlicher Größe systematisch in die klinische Routine zu integrieren. Methodik: Zunächst wurde von einer multimodalen Arbeitsgruppe mit externem Berater ein Rahmenkonzept für die Umsetzung der perioperativen Schmerztherapie erarbeitet. Dieses Konzept wurde mittels eines interdisziplinären Workshops an ein bis drei ärztliche und pflegerische Mitarbeiter pro Krankenhaus weitergegeben. In drei Krankenhäusern (560, 241 und 204 Betten) wurde anschließend jeweils eine Arbeitsgruppe aus Anaesthesisten, Chirurgen und Pflegedienst gebildet, die das Konzept auf die individuellen Gegebenheiten des jeweiligen Krankenhauses anpassen sollte. Begleitend werden Patientenbefragungen durchgeführt. Ergebnisse: Das perioperative Schmerzkonzept setzt sich zusammen aus einer Vereinbarung der behandelnden, schmerztherapeutisch tätigen Mitarbeiter für die gemeinsame Durchführung der postoperativen Schmerztherapie, aus Verantwortlichkeitsbeschreibungen der Mitglieder des interdisziplinären Schmerzteams, Informationen für die Patienten zur Schmerzaufklärung, Schmerzanamnesebögen, medikamentöse und nicht medikamentöse Therapieansätze sowie Checklisten zur Symptomkontrolle. Diskussion: Insgesamt bewerten alle Arbeitsgruppen es als entscheidend, dass die perioperative Schmerztherapie interdisziplinär systematisch in die klinische Routine eingeführt wird. Objektive Ergebnisse werden nach Abschluss der Implementierung des Projekts erwartet.

(F3) Plasmakonzentration und analgetischer Eﬀekt von Ropivacain während kontinuierlicher extrapleuraler Regionalanalgesie (EPRA) nach Thorakotomie G. Scholz1, M. Meyer2, P.T. Siauw2, D.J.M. Frey1 Thoraxchirurgie1, Anästhesie/Intensivmedizin2, Klinikum Ibbenbüren Einleitung: Die Thorakotomie ist einer der schmerzhaftesten chirurgischen Zugangswege. Zur Verbesserung der Schmerzsituation für die betroffenen Patienten und zur frühfunktionellen Beübung ist eine optimale Schmerztherapie unabdingbar. Methodik: In einer prospektiven Studie wurde bei 14 Patienten nach laterodorsaler Thorakotomie ein extrapleuraler Regionalanästhesiekatheter (EPRA-Katheter) intraoperativ paravertebral subpleural platziert. Nach einem Bolus erfolgte eine kontinuierliche Gabe von 0,1 ml/kg/h Ropivacain (3,75 mg/ml). Bestimmt wurden die Plasmakonzentrationen von Ropivacain, ein Schmerzscore und die ergänzende Opioidaufnahme. Ergebnisse: Die mittlere Gesamtkonzentration von Ropivacain und die freie Ropivacainkonzentration erhöhten sich am 1. Tag mit nachfolgend leichtem Konzentrationsabfall. Nach deutlichem Blutverlust, leichter Azidose und Clindamycingabe zeigten sich verminderte Ropivacain-Plasmabindungen. Alle Konzentrationen von freiem Ropivacain lagen unter der als toxisch angegebenen Schwelle. Ropivacainassoziierte unerwünschete Arzneimittelwirkungen traten nicht auf. Diskussion: Die kontinuierliche Gabe von Ropivacain (0,375 mg/kg/h) über einen EPRA Schmerzkatheter nach Thorakotomie ist eine praktische, nebenwirkungsarme und effektive regionale Analgesiemethode.

(F4) Einﬂüsse auf den subjektiven Behandlungserfolg schwerverletzter Patienten G. Ruppert, C. Janßen, O. Ommen, E. Neugebauer, K. Rehm, B. Bouillon, H. Pfaﬀ Abt. Medizinische Soziologie, Institut für Arbeits- und Sozialmedizin, Universität zu Köln Einleitung: Im Gegensatz zur Zufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt bleibt die subjektive Ergebnisbewertung bei Patienten bisher

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relativ unerforscht. Problematisch erscheint, dass bei globalen Zufriedenheitsbewertungen gezielte Aussagen zur Verbesserung der Ergebnisqualität nicht abgeleitet werden können. Die vorliegende Analyse soll deshalb Einflussfaktoren auf den subjektiven Behandlungserfolg identifizieren. Methoden: 121 schwerverletzte Patienten, die zwischen 1996 und 2001 in Köln-Lindenthal oder -Merheim stationär auf den unfallchirurgischen Abteilungen behandelt wurden, wurden retrospektiv schriftlich befragt. Im Rahmen eines Reviews wurden sowohl relevante Dimensionen als auch Prädiktoren für den subjektiven Behandlungserfolg ausgewählt. Anschließend wurden in bi- und multivariaten Analysen die signifikanten Prädiktoren für einen dichotomisierten Index (bezogen auf Behandlungszufriedenheit, -wirkung, Wohlgefühl sowie Lebensqualität) identifiziert. Ergebnisse: Als signifikante Prädiktoren erwiesen sich in der bivariaten Analyse der subjektive Gesundheitsstatus, Zufriedenheit bzw. Erwartungserfüllung in bezug auf den Krankenhausaufenthalt, psychosoziale Versorgung und Einbeziehung des Patienten in die Therapie. Mit Hilfe logistischer Regressionen konnten zwei hochsignifikante Einflussfaktoren auf den subjektiven Behandlungserfolg schwerverletzter Patienten isoliert werden: • fachliche Kompetenz der behandelnden Ärzte • Vertrauen zu den behandelnden Ärzten Diskussion: In der vorliegenden Arbeit kristallisieren sich globale Parameter wie Zufriedenheit und Erwartungserfüllung bzgl. des Krankenhausaufenthaltes aber auch spezifische Determinanten wie die psychosoziale Versorgung oder die Einbeziehung in die Behandlung heraus. Während die erstgenannten jedoch im Verlauf der Analyse an Signifikanz einbüßen, stellt sich vor allem die Relevanz des ärztlichen Verhaltens in den Vordergrund. Dies betont die Wichtigkeit der psychosozialen Ausbildung in den medizinischen Berufen.

Symposium: Initiative Schmerzfreie Klinik – Praxis (S2a) Initiative Schmerzfreie Klinik: Idee und Konzept E. Neugebauer Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), der Medizinischen Fakultät der Universität Witten / Herdecke Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Schmerztherapie sind prinzipiell vorhanden. Der Leistungsbereich Akutschmerztherapie hat eine besondere Bedeutung für die Versorgung, weil der Arzt bei Unterlassung der Schmerztherapie gegen das Berufsrecht (§ 1, 2), das Zivilrecht (§ 823, 1, 2 BGB) und das Strafrecht (§ 229, 323c StGB) verstößt, eine inadäquate Schmerztherapie zu schwerwiegenden akuten Folgeschäden (Erhöhung der Morbidität und Mortalität) führen kann und eine Chronifizierung akuter Schmerzen langfristig die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Daneben führt eine inadäquate Schmerztherapie zur Steigerung der kurz- und langfristigen Krankheitskosten. Globalziel muss es daher sein, eine maximal mögliche Schmerztherapie bei minimalen Nebenwirkungen während der gesamten Behandlungskette zu erreichen, um damit das Outcome der Patienten zu verbessern. Soll das Ziel einer „Schmerzfreien Klinik“ erreicht werden, müssen alle an der Patientenversorgung in einer Klinik Beteiligten hier ihren Beitrag leisten. Voraussetzung ist, dass dies in einer gemeinsam abgestimmten Weise, also durch ein interdisziplinär abgestimmtes integriertes Gesamtkonzept, erfolgt. Die Initiative Schmerzfreie Klinik beinhaltet realisierbare Maßnahmen zur Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Ausgehend von einer Ersterhebung der schmerztherapeutischen Versorgung

in einer Klinik über die Klinikverantwortlichen und eine „Status quo“ Erhebung zur Qualität der Schmerztherapie bei Patienten, einer nachfolgenden Bewertung und der Aufstellung klarer Zielvereinbarungen sollten sich die Kliniken auf den Weg machen, um die Anforderungen zu erfüllen. Die Anforderungen wurden inzwischen in einem Zertifizierungsverfahren gemeinsam mit dem TÜV Rheinland auf der Basis evidenzbasierter Kriterien festgelegt. Das Ziel „Schmerzfreie Klinik“ ist keine unerreichbare Vision, sondern kann innerhalb von 1–2 Jahren von jeder Klinik erreicht werden. Die Initialzündung muss allerdings von den Klinikverantwortlichen ausgehen.

(S2b) Initiative schmerzfreie Klinik, Probleme und Lösungen im Klinikum Merheim am Beispiel der Implementierung der thorakalen Periduralanalgesie zur postoperativen Schmerztherapie S. Trojan Klinik für Anästhesiologie, Klinikum Köln Merheim Die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) ist integraler Bestandteil eines multimodalen, interdisziplinären, perioperativen Behandlungskonzeptes. Den Vorteilen der Methode, wie überlegene Analgesiequalität und/ oder Verkürzung der postoperativen Verweildauer stehen die Risiken potenziell schwerwiegender, wenn auch seltener Komplikationen gegenüber. Für die erfolgreiche Einführung der Methode sind klare strukturelle und organisatorische Vorgaben notwendig. Die TEA wurde in den vergangenen 12 Monaten in unserer Klinik als Modul des Gesamtkonzeptes „schmerzfreie Klinik“ implementiert. • Die wesentlichen Punkte unseres Behandlungskonzeptes sind: • festgelegte Behandlungsstandards und Interventionsalgorithmen, • interdisziplinäre Vereinbarungen für die Durchführung der Schmerztherapie und Verantwortungsteilung, • Einführung der Methode zu Beginn in einer operativen Klinik, • schmerz- und nebenwirkungsspezifische Patientenaufklärung, • überlappende Narkoseeinleitung oder Anlage der TEA am Vortag, • regelmäßige Schulungen, Schmerzmentorenausbildung (Pflegepersonal), • patientenkontrollierte Verfahren (PCEA), • tägliche Visite durch einen ärztlichen Schmerzdienst (der als Dienstarzt auch rund um die Uhr erreichbar ist), • regelmäßige Schmerzmessungen, therapiespezifische Dokumentation, • ein interdisziplinäres Forum (Qualitätszirkel postoperativer Schmerz), • externe und interne Qualitätskontrolle. Auch in Zeiten knapper werdender Ressourcen ist die erfolgreiche Implementierung der TEA im Rahmen eines interdisziplinären Gesamtkonzeptes möglich und wünschenswert.

Symposium: Postoperative Schmerztherapie – Quo vadis? (S3c) Patientenkontrollierte transdermale Analgesie mit Fentanyl (IONSYS) S. Grond, L. Köthe, L. Sturm, B. Tamke Universitätsklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Einleitung: Zur postoperativen Schmerztherapie wurden Elektrotransportsysteme entwickelt, welche Fentanyl mittels Iontophorese durch die intakte äußere Haut transportieren (ETS-Fentanyl).

Methodik: Die kreditkartengroßen Systeme werden auf die Haut geklebt. Per Knopfdruck kann der Patient sich mit Hilfe von Schwachstrom (170 μA) eine Dosis von 40 µg über einen Zeitraum von 10 min zuführen. Die Systeme wurden für eine 24-stündige Laufzeit konzipiert, in der maximal 80 Dosiseinheiten abgegeben werden. Die Anzahl der verabreichten Dosen wird semiquantitativ mit Hilfe einer roten Leuchtanzeige angegeben. Ergebnisse: Die durch ETS-Fentanyl produzierten Plasmakonzentrationen sind ähnlich wie die nach einer 10-minütigen intravenösen Infusion derselben Dosis. Die Ergebnisse klinischer Studie zeigen, dass ETS-Fentanyl in der Behandlung postoperativer Schmerzen genauso effektiv und sicher ist, wie das Standardverfahren, die intravenöse patientenkontrollierte Analgesie. Es trat keine Atemdepression auf. Ein Teil der Patienten beobachtete ein meist leichtes Erythem nach der Entfernung des Systems. Diskussion: Bei vergleichbarer Effektivität bietet ETS-Fentanyl folgende Vorteile: Das Risiko von Programmier- und Verdünnungsfehlern ist ausgeschaltet. Die Patienten sind einfacher zu mobilisieren, da sie nicht an eine Infusionspumpe gebunden sind. Pflege und Physiotherapie werden erleichtert. ETS-Fentanyl ist somit eine interessante neue Applikationsoption für die postoperative Schmerztherapie, die mit einer guten Compliance der Patienten und einer hohen Akzeptanz des medizinischen Personals einhergehen wird.

Workshops (WS1) Der akute Schmerz des Terminal-Kranken und des Sterbenden H.J. Flender1, 2, G. Graf2, F. Mertzluﬀt1 Evangelisches Krankenhaus Bielefeld 1Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizin und Schmerztherapie in Bethel, Gilead 2Bundesarbeitsgemeinschaft BAG Hospiz e.V. In der BRD versterben jährlich 230.000 Menschen an Tumorerkrankungen. 75 von ihnen leiden unter Schmerzen, bis zu 95 dieser Patienten benötigen eine Therapie der Stufe WHO III. In Abhängigkeit vom pathophysiologischen Schmerztyp kommen in 37–55 Co-Analgetika wie Steroide, Antidepressiva und Antikonvulsiva zum Einsatz. Dennoch leiden 2/3 dieser Patienten unter Durchbruchsschmerz („breakthrough pain“), der einer sofortigen Intervention bedarf. Therapieoptionen sind orale, transmukosale, subkutane und intravenöse Opioide, Ketamin und invasive Verfahren in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung, und in Einzelfällen zur Symptomkontrolle auch Benzodiazepine für eine palliative Sedierung. Somatischer Schmerz kann jedoch nur im Gesamtkonzept des „total pain“ verstanden werden. Die Summe der Interaktionen von körperlichen Symptomen, von Emotionen wie Angst und Depression, von psychosozialen Aspekten wie Isolation und Verlassensein und von spirituellen Anteilen wie der verzweifelten Suche nach Sinn und Ziel beeinflusst die Schmerzwahrnehmung. Diese Aspekte bedürfen daher für eine suffiziente Schmerzkontrolle der Berücksichtigung. Indikationen der Verfahren, zu berücksichtigende Kriterien und praktisches Vorgehen werden anhand von Kasuistiken im Workshop diskutiert.

(WS4) Pﬂege des Akutschmerzpatienten: Pﬂege und Schmerzmittel = Angst!? P. Türner Kliniken der Stadt Köln Trotz vieler Erkenntnisse, Verbesserungen im Schmerzmanagement, dem Aufbau von Strukturen und Kontrollsystemen, treffen wir immer Der Schmerz 6 · 2005

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Abstracts noch zu häufig auf unzureichend analgesierte Patienten. Diese Situation ist nach wie vor gelebter und erlebter Alltag in unseren Kliniken. Bei der Erhebung von Schmerzzahlen (VAS) erheben wir regelmäßig Werte über 5. Patienten melden sich häufig erst bei einem Wert von 6 und größer. Während der Ursachenforschung erhielt ich viele Antworten, die es eigentlich nicht mehr geben dürfte. Spricht man die Kollegen darauf an erhält man viele Antworten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Schmerzmittel sind gefährlich mit Schmerzmittel muss man vorsichtig sein wenig Schmerzmittel helfen auch Schmerzmittel machen abhängig Schmerzmittel wirken irgendwann nicht mehr Schmerzmittel wirken nur wenig Schmerzmittel schädigen Schmerzmittel haben Nebenwirkungen u.s.w.

Diese Antworten beziehen sich leider nicht nur auf Pflege, sondern auch auf die Gruppe der Ärzte und Patienten wie Angehörigen. Die öffentliche Diskussion über Coxibe, hat den Einsatz von allen Analgetika eindrucksvoll in ihrem Einsatz beeinflusst. Die Ängste die dadurch ausgelöst wurden, wurden von allen Beteiligten übernommen, ohne eine differenzierte Auseinandersetzung. In dieser Situation sind die bereits ausgebildeten und trainierten Pflegenden, noch allein und zu wenige. Doch Pflegende allein werden das Problem der Unwissenheit und Unsicherheit nicht lösen. Immer noch sind nur wenige Ärzte bereit ihr Wissen in der Schmerztherapie zu aktualisieren oder gar aufzubauen. Sie haben immer noch nicht den Schmerz in ihren Alltag, z. B. bei Visiten, Arzt-Patienten-Gesprächen oder Aufklärungen integriert. Dem zufolge werden Patienten auch nicht ausreichend oder gar nicht über Sinn und Zweck von Schmerztherapie informiert, gleichzeitig wird die Information von Pflegenden noch nicht ausreichend umgesetzt oder nicht vom Patienten akzeptiert. Die Lösung für das Problem der Unsicherheit und Unwissenheit werden wir wieder nur gemeinsam finden können. Gemeinsam heißt auch, dass sich alle Beteiligten weiter disziplinieren und die Vorteile einer standardisierten Schmerztherapie propagieren und nutzen können. Schmerztherapie ist eine globale Aufgabe in der Klinik und unserer Gesellschaft.

(WS5) Wie plane ich eine gute Schmerzstudie? Einige praktische Hinweise S. Sauerland, E. Neugebauer Biochem. & Exptl. Abteilung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Studien zur perioperativen Analgesie beziehen sich meist auf Medikamente, so ass diese Studien bestimmten ethisch-juristischen Anforderungen (Arzneimittelgesetz, AMG) entsprechen müssen. Daneben können aber auch nicht-medikamentöser Interventionen und die Einflüsse des operativen Vorgehens auf den Schmerz unter- sucht werden. Die folgenden Aspekte sind bei der Planung solcher üblicherweise randomisiert-kontrollierter Studien zu beachten: 1. Randomisation: Korrektes Erzeugen und Verbergen der Zufallsreihenfolge, ggf. Stratifizierung für klinische Störvariablen („Confounder“), wie z. B. Operationstyp oder Geschlecht. 2. Verblindung von therapieverabreichender Person, therapieevaluierender Person und Patient, ideal durch Placebogabe. 3. Fallzahlplanung: Berechnung der notwendigen Stichprobengröße um die statistischen Fehler der Ersten und Zweiten Art abzusichern. 4. Drop-outs: Korrektes Miteinbeziehen der Therapieabbrecher in die Analyse, Intention-to-treat- (ITT) statt Per-Protocol-Analyse. 5. Schmerzmessung: Verwendung validierter Messinstrumente mit ausreichender Änderungssensitivität, z. B. VAS, NRS, McGill, etc..

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6. Ko-Therapie: Sofern zusätzliche Analgetika erlaubt sind, müssen diese separat erfasst und ggf. statistisch mitberücksichtigt werden. 7. Statistische Testung: Vermeiden von multiplen Signifikanztests zu jedem postoperativem Messzeitpunkt.

(WS6) Benchmarking Akutschmerztherapie W. Meißner, A. Koch Jena / Cottbus Unter „Benchmarking“ versteht man eine Methode, die Qualität durch systematischen, offenen Kenntnis-, Erfahrungs- und vor allem Ergebnisaustausch zu steigern. Dieses Prinzip wird bereits seit längerem erfolgreich in Wirtschaft und Industrie eingesetzt. Im Vordergrund von Benchmarking steht die Orientierung an Ergebnissen und die gemeinsame Diskussion mit dem Ziel, vom „Besten“ zu lernen. Im Workshop soll diskutiert werden, wie diese Verfahren auf den klinischen Alltag – insbesondere in der postoperativen Schmerztherapie – angewendet werden können. Es sollen Rahmenbedingungen für erfolgreiches Benchmarking diskutiert werden. Dabei soll speziell auf die Problematik einer validen Datenerhebung sowie von Feed-back-Methoden eingegangen werden. Unterschiede und Gemeinsamkeiten zu Zertifizierungsverfahren werden aufgezeigt. Weiterhin wird modellhaft dargestellt, in welchen Bereichen der Medizin bisher erfolgreich ein Benchmarking praktiziert wird und welche Probleme hierbei zu beachten sind. Im zweiten Teil soll ein interdisziplinäres Projekt zur Verbesserung der Akutschmerztherapie vorgestellt werden, das auf einer stichprobenartigen Erhebung eines „Kerndatensatzes“ zur Ergebnisqualität, einem zeitnahen Benchmarking und einem webbasierten Feedbacksystem besteht. Dieses mit Unterstützung des BMGS entwickelte Projekt wird von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der DGAI und DGCH weiter entwickelt. Ergänzt um Chirurgie- und Anästhesie-Module bietet es die Möglichkeit eines landesweiten Vergleichs der Ergebnisqualität in der postoperativen Schmerztherapie.

(WS9b) Pharmakokinetik der Nicht-Opioide – Einﬂuss verschiedener Applikationsformen auf die klinische Wirksamkeit H. Ohnesorge Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, UKSH, Campus Kiel Nicht-Opioid-Analgetika bilden eine Grundlage der perioperativen Schmerztherapie. Als Applikationswege für Nicht-Opioid-Analgetika stehen grundsätzlich die orale, rektale oder intravenöse Gabe zur Verfügung. Intramuskuläre oder subkutane Injektionen gelten in der perioperativen Phase als obsolet. Die rektale Gabe von Analgetika ist insbesondere in der Kinderheilkunde eine etablierte Darreichungsform, zeichnet sich jedoch durch eine interindividuell stark schwankende Resorption mit schwer vorhersagbaren Plasmaspiegeln aus. Auch die Resorption nach oraler Gabe hängt von einer Reihe schwer beeinflussbarer Faktoren ab, die die Wirksamkeit von oralen applizierten Analgetika erheblich einschränken können. Die alleinige Betrachtung der Resorption und der resultierenden „area under the curve“ (AUC) Werte kann jedoch die klinischen Unterschiede in der Wirkung von enteral und parenteral applizierten Analgetika nicht vollständig erklären. Die Erkenntnis, dass auch die Wirkung von Nicht-Opioid Analgetika in wesentlichen Anteilen über die Beeinflussung des zentralen Nervensystems vermittelt wird, weißt auf die Bedeutung der Wirkstoffspiegel im Liquor cerebrospinalis hin. Möglicherweise besteht bei einzelnen Analgetika, z. B. Paracetamol, ein Zusammenhang zwischen der Plasmaspitzenkonzentration und dem maximalen Wirkstoffspiegel im ZNS, der die bessere Wirksamkeit der intravenösen Applikationsform im Vergleich zur oralen oder rektalen Darreichungsform begründet.

Akuter Schmerz im Chirurgischen Alltag - Wissenschaft und Praxis

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