Colon Rectum (2008) 2: 5–9 © Springer 2008 DOI 10.1007/s11725-008-0070-3

DOSSIER THE´ MATIQUE / THEMATIC FILE

Colite aigue¨ grave au cours des MICI : l’e´tape diagnostique M.-A. Bigard Service d’he´patogastroente´rologie, CHU de Nancy-Brabois, F-54511 Vandœuvre-le`s-Nancy, France

Les points essentiels – Il n’y a pas de de´finition consensuelle de la colite aigue¨ grave (CAG) ; – les CAG au cours des MICI doivent eˆtre diffe´rencie´es des CAG compliquant une infection intestinale, une parasitose, une colite pseudomembraneuse ou une colite ische´mique ; – la coloscopie et les biopsies coliques en association avec des examens de laboratoire permettent de diffe´rencier les CAG dues aux MICI ; – le diagnostic de gravite´ repose sur des crite`res clinicobiologiques, les crite`res de Lichtiger e´tant actuellement les plus adapte´s a` la prise en charge me´dicale ; – l’endoscopie colique doit eˆtre faite par un ope´rateur expe´rimente´ dans ce type de prise en charge pour un rapport be´ne´fice/risque optimal.

Truelove SC, Jewell DP (1974) Intensive intravenous regimen for severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1: 1067-70 Travis SPL, Farrant JM, Ricketts C, et al. (1996) Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 38: 905-10 Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, et al. (1994) Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 330: 1841-5 Carbonnel F, Lavergne A, Lemann A, et al. (1994) Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 39: 1550-7

Ce que dit l’EBM Les re´fe´rences essentielles Truelove SC, Witts LJ (1955) Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1041-8

Re´sume´ : E´valuer la se´ve´rite´ d’une colite est un objectif important pour le clinicien parce que, de cette e´valuation, de´pendent les strate´gies the´rapeutiques me´dicamenteuses et l’opportunite´ d’un geste de colectomie en urgence pour ame´liorer a` la fois le pronostic et la mortalite´ des malades souffrant de cette affection. Aucun score clinique ou d’imagerie de re´fe´rence ne peut eˆtre pre´fe´re´, mais la combinaison des diffe´rents crite`res pronostiques est utile. Mots cle´s : Colite aigue¨ grave – Rectocolite he´morragique – Maladie de Crohn – Colectasie

Severe colitis: diagnosis step Abstract: Assessment of severity of colitis remains an important goal for physicians because both adequate drug strategies and the opportunity to perform emergency colectomies to improve mortality rates and prognosis depend on this assessment. Neither clinical Correspondance : E-mail : [email protected]

– Il n’y a pas de score clinicobiologique valide´ des CAG ; – il n’y a pas de score endoscopique valide´ dans les CAG ; – la survenue d’une complication (colectasie, perforation) impose une colectomie en urgence.

nor imaging score is a gold standard but combined assessment is helpful. Keywords: Severe acute colitis – Ulcerative colitis – Crohn’s disease – Toxic megacolon La CAG est une urgence me´dicochirurgicale pour laquelle, il n’existe paradoxalement pas de de´finition consensuelle. Le terme de CAG est utilise´ dans la litte´rature franc¸aise sans de´finition. Dans la litte´rature anglo-saxonne, les termes de « fulminant colitis » ou « toxic megacolon » ont une de´finition pre´cise. Le terme de « severe acute colitis » est plus impre´cis et la se´ve´rite´ est souvent de´ finie dans le cadre d’une e´tiologie de´termine´e (maladie de Crohn, RCH surtout). La situation est d’autant plus confuse que la colite aigue¨ grave peut compliquer diverses maladies, meˆme si les MICI sont les principales causes de cette situation. Dans le cadre des MICI, les crite`res de gravite´ sont bien e´tablis pour la RCH mais moins bien valide´s pour la maladie de Crohn.

6 La colite aigue¨ grave (CAG) re´pond pour certains auteurs essentiellement a` des crite`res cliniques, biologiques et e´volutifs. Depuis quelques anne´es, les crite`res morphologiques ont pris beaucoup d’importance tout d’abord en endoscopie puis au moyen de me´thodes d’imagerie, notamment du scanner abdominal. Habituellement, on utilise la conjonction de facteurs clinicobiologiques et d’imagerie, essentiellement endoscopique [1]. La CAG au cours des MICI est une complication redoute´e par les malades et les me´decins, car elle aboutit fre´quemment a` une mutilation digestive majeure, certes salvatrice mais a` l’origine de se´quelles alte´rant souvent la qualite´ de vie des patients pendant des de´cennies. Les difficulte´s sont donc multiples pour le clinicien et se succe`dent au fil des heures et des jours de la prise en charge : diagnostic positif de la CAG, diagnostic positif de la MICI si celle-ci n’e´tait pas connue, recherche d’une autre e´tiologie que la MICI ou d’une surinfection compliquant celle-ci, mise en route du traitement me´dical, de´pistage d’une complication pendant ce traitement, de´cision de faire un traitement me´dical de deuxie`me ligne, voire de troisie`me ligne ou re´alisation d’une colectomie. Pendant tout ce temps, il sera ne´cessaire de ge´rer au mieux les relations avec le patient, souvent jeune, et sa famille. Une e´tape difficile peut eˆtre repre´sente´e par l’annonce de la ne´cessite´ de la colectomie apre`s que le traitement me´dical ait pu faire naıˆtre des espoirs de sauver le coˆlon. Deux situations cliniques diffe´rentes peuvent donc se ´ presenter selon que la MICI est connue ou non, lorsque le malade est hospitalise´ pour une suspicion de CAG. Dans les deux cas, le malade se pre´sente avec un tableau de diarrhe´e fe´brile, sanglante, se´ve`re avec retentissement sur l’e´tat ge´ne´ral. Le tableau peut e´galement eˆtre celui d’une dysenterie avec selles afe´cales.

Diagnostic de la MICI La MICI n’est pas connue Il convient d’e´carter les autres causes de CAG, sachant que toutes les e´tiologies de colites aigue¨s peuvent donner lieu a` un tableau de CAG. Les principales e´tiologies a` e´liminer sont les colites infectieuses et parasitaires, les colites pseudomembraneuses a` Clostridium difficile, les colites ische´miques et de fac¸on plus anecdotique les colites toxiques et membraneuses. Les colites infectieuses constituent en pratique le principal diagnostic diffe´rentiel. Les micro-organismes en cause sont essentiellement les salmonelles, les shigelles, Entamoeba histolytica. De fac¸on plus rare, peuvent eˆtre rencontre´s Campylobacter jejuni et Escherichia coli O157H7. Les colites graves a` cytome´galovirus sont rares chez le sujet immunocompe´tent. Une coproculture est donc indispensable meˆme si sa rentabilite´ est faible, de l’ordre de 50 %. Elle fera

habituellement le diagnostic de shighellose ou de salmonellose. Une he´moculture doit eˆtre syste´matique et peut eˆ tre positive en cas de salmonellose ou d’infection a` C. jejuni. La recherche d’E. histolytica doit eˆtre faite sur selles fraıˆchement e´mises, si possible dans le laboratoire, car les transports ne´gativent souvent la recherche, notamment en pe´riode froide et en cas de laboratoire a` distance du lieu d’hospitalisation. Le se´rodiagnostic d’amibiase peut eˆtre utilise´ avec une bonne pre´cision diagnostique (90 %) en dehors des pays d’ende´mie. Il n’est pas utile de rechercher une vire´mie, une virurie ou une antige´ne´mie CMV chez un sujet immunocompe´tent, sauf en cas d’orientation anatomopathologique sur les pre´le`vements coliques. L’examen endoscopique colique est un e´ le´ment essentiel du diagnostic positif de CAG, ainsi que de diagnostic de MICI. Cet examen peut consister soit en une simple coloscopie gauche sans pre´paration s’il s’agit d’un syndrome dysente´rique ou apre`s lavement de type Normacol®, en cas de diarrhe´e fe´cale. Il n’est pas indispensable de de´passer l’angle colique gauche si les le´sions endoscopiques distales sont se´ve`res. L’ide´al est la re´alisation d’une ile´ocoloscopie apre`s pre´paration par deux a` trois litres de solution de PEG. L’insufflation colique doit dans tous les cas eˆtre prudente, car une insufflation colique excessive, meˆme en rectosigmoı¨doscopie, peut entraıˆner une perforation diastatique caecale en cas de grosses ulce´rations du coˆlon droit. Il est donc essentiel que l’examen soit re´alise´ par un ope´rateur entraıˆne´, si possible dans un centre spe´cialise´ pour la prise en charge me´dicochirurgicale des MICI. Le me´gacoˆlon toxique est une contre-indication a` la coloscopie, mais une rectoscopie souple sans insufflation peut eˆtre faite si on suspecte par exemple une colite pseudomembraneuse. Une aspiration colique est alors faite dans le meˆme temps. Un syndrome pe´ritone´al est une contre-indication absolue. Un choc he´morragique doit eˆtre traite´ avant la re´alisation d’une coloscopie courte ou longue. L’aspect macroscopique ne permet pas toujours de trancher. Est en faveur de la RCH une atteinte continue a` partir du rectum, remontant vers la valvule de Bauhin, sans intervalle de muqueuse saine. De fac¸on inhabituelle, au cours des CAG de la RCH, l’atteinte rectale peut eˆtre minime, contrastant avec une atteinte se´ve`re plus proximale. Le diagnostic de maladie de Crohn peut eˆtre difficile si l’atteinte est limite´e au cadre colique. Il existe des ulce´rations, des pseudopolypes, et de fac¸on plus e´vocatrice des zones saines intercale´es. En pratique, le diagnostic macroscopique aboutit souvent au diagnostic de colite inde´termine´e lorsque la distinction entre RCH et maladie de Crohn apparaıˆt impossible. Dans ces formes, c’est la partie moyenne du cadre colique qui est touche´e avec un respect du rectum et du coˆlon droit. Des zones saines sont souvent pre´sentes, ce qui fait que l’aspect macroscopique est e´vocateur d’une maladie de Crohn.

7 Les maladies infectieuses n’ont pas d’aspect endoscopique spe´cifique et le diagnostic passe obligatoirement par les examens de laboratoire ou par l’aspect anatomopathologique. L’aspect histologique de la muqueuse rectocolique permet une orientation forte vers une MICI ou vers une e´tiologie infectieuse [2]. Au cours des colites infectieuses, l’architecture de la muqueuse est normale, l’inflammation est constitue´ e par des polynucle´ aires neutrophiles avec de nombreux abce`s cryptiques. Les le´sions peuvent eˆtre moins typiques apre`s plusieurs jours d’e´volution, notamment en cas de salmonellose ou de shigellose. Les le´sions sont alors souvent plus focales, les abce`s cryptiques rares et les histiocytes abondants, ce qui rend le diagnostic malaise´ avec une maladie de Crohn. La de´couverte d’inclusions cytome´galiques ne doit pas amener a` exclure une MICI, les le´sions pouvant eˆtre associe´es, notamment si la CAG survient au cours d’un traitement immunosuppresseur. Les colites parasitaires peuvent eˆtre diagnostique´es avec l’examen de l’exsudat (amibe) ou de la sous-muqueuse (bilharzies). Les colites pseudomembraneuses ou ische´miques posent peu de proble`mes endoscopique ou anatomopathologique. Le diagnostic positif de MICI repose en anatomopathologie sur l’association de modifications architecturales (rare´faction et de´sorganisation des cryptes) et de le´sions inflammatoires (infiltrat avec pre´dominance de plasmocytes, notamment dans le tiers infe´rieur de la muqueuse). Les abce`s cryptiques n’ont, en revanche, pas de spe´cificite´. Les granulomes e´pithe´lioı¨des sont rarement observe´s au cours des CAG. Au total, le plus important est de ne pas me´connaıˆtre une cause infectieuse ou parasitaire au cours d’une CAG en raison des possibilite´s the´rapeutiques spe´cifiques efficaces et de l’aggravation possible en cas de mise en route d’une corticothe´rapie. Le diagnostic de la varie´te´ de la MICI est possible dans 25 a` 50 % des cas selon les se´ries. En cas de colite inclasse´e, l’e´volution ulte´rieure permettra de faire la diffe´rence entre RCH et maladie de Crohn, mais si une colectomie est ne´cessaire, l’examen de la pie`ce ope´ratoire ame´liore peu les performances des examens initiaux.

La MICI est connue Il est difficile de de´terminer avec quelle fre´quence une CAG complique une RCH ou une maladie de Crohn du fait de l’absence de de´finition pre´cise et consensuelle de la CAG. Lorsque le patient est connu comme porteur d’une MICI, surveille´e ou non, traite´e ou non, en cas de pousse´e se´ve`re, il faut rechercher par la clinique, la biologie, l’endoscopie et e´ventuellement l’imagerie la possibilite´ d’une CAG. En premier lieu, il importe de de´terminer si une cause intercurrente ou de´clenchante de ce tableau de CAG peut

eˆtre incrimine´e, pouvant donner lieu a` des mesures the´rapeutiques spe´cifiques. La principale cause a` rechercher est l’existence d’une surinfection par le CMV. Le diagnostic sera fait par l’ile´ocoloscopie avec biopsies et par la vire´mie-virurie ou l’antige´ne´mie CMV. Le diagnostic peut eˆtre confirme´ par l’immunohistochimie et la mise en culture des biopsies coliques. La deuxie`me surinfection a` rechercher concerne C. difficile, notamment si le patient a rec¸u une antibiothe´rapie pour une affection intercurrente. Le diagnostic se fait essentiellement par la recherche de la toxine de C. difficile dans les selles. La notion de traitement re´cent par corticoı¨des, immunosuppresseurs, immunomodulateurs ou antibiotiques est donc a` rechercher soigneusement en cas de pousse´ e se´ve`re de MICI, permettant d’orienter les recherches vers une cause curable de la pousse´e prenant l’aspect d’une CAG.

Diagnostic de gravite´ de la MICI En l’absence de complications Scores cliniques et clinicobiologiques Ces scores comportent e´galement des crite`res e´volutifs qui sont en fait les crite`res majeurs de´cisionnels pour la poursuite d’un traitement me´dical ou pour la de´cision de re´alisation d’une colectomie. Les crite` res les plus utilise´ s ont e´ te´ pendant longtemps ceux mis au point de fac¸on empirique par l’e´quipe d’Oxford pour la RCH. Les crite`res de Truelove et Witts ont e´te´ de´crits en 1955 [3]. Ils doivent eˆtre recueillis de`s l’admission du malade, avant tout traitement. Ces crite`res sont rappele´s dans le Tableau I. Mis au point avant la ge´ne´ralisation de l’utilisation de la corticothe´rapie, leur sensibilite´ est insuffisante et de nombreux patients ne sont pas actuellement classe´s comme graves par l’utilisation de Tableau I. Crite`res de gravite´ clinicobiologiques propose´s par l’e´cole d’Oxford Crite`res de Truelove et Witts [3] (ou crite`res d’Oxford) a` l’admission Plus de 6 e´missions glairosanglantes par 24 heures Tachycardie > 90/min Fie`vre > 37,5 C en moyenne ou 37,8 C plus de 2 jours sur 4 He´moglobine > 75 % de la normale VS > 30 mm a` la premie`re heure Crite`res d’Oxford modifie´s (a` l’admission) [4] Plus de 5 e´missions glairosanglantes par 24 heures Au moins un des autres crite`res de Truelove et Witts et albumine´mie infe´rieure a` 35 g/l Crite`res de Travis (apre`s 3 jours de traitement me´dical) [5] Plus de 8 e´missions sanglantes par 24 heures Prote´ine C re´active > 45 mg/l

8 ces crite`res alors que leur pronostic vital est engage´. La sensibilite´ de ces crite`res initiaux a e´te´ ame´liore´e ulte´rieurement (crite`res d’Oxford modifie´s), mais elle n’est que de 65 % [4]. Ces crite`res associent des crite`res de Truelove et Witts a` une albumine´mie infe´rieure a` 35 g/l. Les crite`res propose´s par Travis et al. [5] ont pour but de pre´dire une colectomie. La pre´sence de huit selles glairosanglantes par 24 heures ou de trois a` huit selles glairosanglantes avec une CRP supe´rieure a` 45 mg/l au troisie`me jour du traitement me´dical est pre´dictive d’une colectomie dans 85 % des cas. Une e´quipe japonaise a de´veloppe´ un index clinicobiologique visant a` appre´cier l’efficacite´ des traitements me´dicaux [6] (Tableau II). Si ce score demeure supe´rieur a` 200 apre`s deux semaines de traitement me´dical, ce score est pre´dictif d’une colectomie dans 88 % des cas [7]. Lichtiger et al. [8] ont de´crit un score nouveau chez des malades traite´s par endoscopie en cas de re´sistance a` la corticothe´rapie au cours des RCH se´ve`res (Tableau III). Les CAG sont de´finis par un score supe´rieur a` 12. Une re´ponse au traitement est de´finie par un score infe´rieur a` 10 ou par une diminution d’au moins trois points par rapport au score initial. Ce score apparaıˆt bien adapte´ a` la prise en charge actuelle des CAG. Tableau II. Index de SEO [6] 60  rectorragies + 13  nombre de selles par jour + 0,5  VS (min) – 4  Hb (g/l) – 1,5  Albumine (g/l) + 200 (Rectorragies : absence = 0 ; pre´sence = 1 ; nombre de selles/jour : 0-3 = 0 ; 4 = 1 ; 5-7 = 2 ; 8 = 3) si score > 200, pousse´e se´ve`re. Tableau III. Score de Lichtiger et al. [8] Diarrhe´e (nombre de selles) 0-2 = 0 ; 3-4 = 1 ; 5-6 = 2 ; 7-9 = 3 ; 10 = 4 Diarrhe´e nocturne Non = 0 ; oui = 1 Sang dans les selles 0 = 0 ; > 50 % = 1 ; > 50 % = 2 ; 100 % = 3 Incontinence fe´cale Non = 0 ; oui = 1 Douleur abdominale Non = 0 ; mode´re´e = 1 ; moyenne = 2 ; se´ve`re = 3 ´ Etat ge´ne´ral Parfait = 0 ; tre`s bon = 1 ; bon = 2 ; moyen = 3 ; mauvais = 4 ; tre`s alte´re´ = 5 Douleur a` la palpation abdominale Non = 0 ; mode´re´e et localise´e = 1 ; mode´re´e ou moyenne et diffuse = 2 ; se´ve`re ou douleur au rebond = 3

On peut remarquer que ces scores ont e´te´ de´veloppe´s pour la RCH. Ils sont plus adapte´s que les scores type Mayo [9] pour la prise en charge initiale. Ces scores sont utilise´s en cas de CAG sans tenir compte de la nature de la MICI (Crohn, RCH ou colite inde´termine´e). Dans la maladie de Crohn, un CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) supe´rieur a` 450 signe une pousse´e se´ve`re de la maladie [10], mais la ne´cessite´ d’un recueil sur sept jours en proscrit l’utilisation dans les CAG. Crite`res morphologiques Endoscopiques La coloscopie est devenue un examen essentiel pour appre´cier la gravite´ d’une colite aigue¨. L’e´quipe de SaintLazare avait montre´ que la pre´sence de l’un et/ou l’autre des trois signes suivants caracte´risait la colite grave endoscopique [11] : – ulce´rations profondes mettant a` nu la couche musculaire colique ; – ulce´rations profondes, sans visibilite´ de la musculeuse, mais occupant plus du tiers de la superficie d’un des quatre segments coliques (rectum, coˆlon sigmoı¨de et gauche, coˆlon transverse, coˆlon droit et caecum) ; – de´collements muqueux avec ou sans ulce´rations en puits. Les ulce´rations « en puits » ont un diame`tre de 2 a` 5 mm. Elles sont tre`s creusantes, a` l’emporte-pie`ce, se´pare´es quelquefois par une muqueuse de´colle´e. Si l’endoscopiste est entraıˆne´ a` ce type d’examen, les donne´es endoscopiques sont bien corre´le´es aux donne´es anatomopathologiques de la pie`ce de colectomie. Si la MICI est de´ja` connue et identifie´e, une simple coloscopie gauche suffit a` porter le diagnostic endoscopique de colite grave. Imagerie L’abdomen sans pre´paration (ASP) est syste´matique, car il permet de de´tecter rapidement une colectasie ou une perforation colique et de ne pas porter ainsi une indication ope´ratoire imme´diate en cas de pneumope´ritoine. L’ASP peut e´galement montrer des signes de gravite´ avec un aspect en double contour des parois coliques ou les classiques « boutons de chemise » graˆce a` la mucographie colique a` l’air re´alise´e spontane´ment. Ces aspects radiologiques correspondent a` des de´collements muqueux et/ou a` des ulce´rations profondes. Le scanner abdominal ou l’e´chographie peuvent ´egalement montrer des ulce´rations creusantes dans une paroi e´paissie. En revanche, le lavement aux hydrosolubles n’a plus d’indication.

Ne´cessite´ d’antidiarrhe´ique Non = 0 ; oui = 1

En pre´sence de complications

Score maximal = 21

Les complications sont reconnues facilement et entraıˆnent souvent une de´cision de colectomie en urgence :

9 – la colectasie ou me´gacoˆlon toxique complique plus fre´quemment la RCH que la maladie de Crohn. Elle apparaıˆt spontane´ment ou favorise´e par une surinfection a` CMV, un traitement par lope´ramide ou code´ine, une exploration digestive avec insufflation comme une coloscopie non suivie d’exsufflation. La colectasie est de´finie comme un diame`tre colique supe´rieur a` 6 cm mesure´ dans une zone ou` les haustrations ont disparu, en pratique au niveau du coˆlon transverse. La colectasie peut eˆtre diffuse ou localise´e au coˆlon transverse et/ou au coˆlon droit. Le me´gacoˆlon est de´fini comme toxique en cas d’association a` une fie` vre (> 38,6 C), une tachycardie (> 120/minute), une hyperleucocytose (> 11 000 GB/ml), une ane´mie. Le me´gacoˆlon toxique se complique ge´ne´ralement de perforation colique si une colectomie n’est pas re´alise´e en urgence ; – la perforation colique peut eˆ tre d’expression clinique torve. Le diagnostic se fait cliniquement sur la disparition de la matite´ he´patique et, radiologiquement sur le pneumope´ritoine ge´ne´ralement massif ; – l’he´morragie massive est associe´e a` une ane´mie aigue¨ (Hb > 6 g/dl) ; – le choc septique est lie´ au passage de germes coliques a` travers des ulce´rations creusantes. Il ne´cessite des mesures de re´animation et une antibiothe´rapie a` large spectre.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10.

Re´fe´rences 11. 1. Bouhnik Y, Vahedi K, Bitou NA, Matuchansky C (1998) Colites aigue¨s graves au cours des maladies inflammatoires

chroniques de l’intestin. In : Rambaud JC (ed.) Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. John Libbey Eurotext 155-74 Lavergne-Slove A (1998) Anatomopathologie. In : Rambaud JC (ed.) Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. John Libbey Eurotext 11-25 Truelove SC, Witts LJ (1955) Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1041-8 Truelove SC, Jewell DP (1974) Intensive intravenous regimen for severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1: 1067-70 Travis SPL, Farrant JM, Ricketts C, et al. (1996) Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 38: 905-10 Seo M, Okada M, Yao T, et al. (1992) An index of disease activity in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 87: 971-6 Seo M, Okada M, Yao T, et al. (2002) Evaluation of the clinical course of acute attacks in patients with ulcerative colitis through the use of an activity index. J Gastroenterol 37: 91-4 Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, et al. (1994) Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 330: 1841-5 Schroeder KW, Tremaine WJ, Illstrup DM (1987) Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 317: 1625-9 Best WR, Becktel JM, Singleton JW (1979) Rederived values of the eight coefficients of the Crohn’s disease activity index (CDAI). Gastroenterology 77: 843-6 Carbonnel F, Lavergne A, Lemann A, et al. (1994) Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 39: 1550-7