übersichtsartikel Spektrum Augenheilkd (2014) 28:167–186 DOI 10.1007/s00717-014-0226-5

Das augenfachärztliche Gutachten Grundlagen für die Erstellung des augenfachärztlichen Gutachtens Th. Heinzle Arbesgasse 1, Hall in Tirol, Österreich, e-mail: [email protected] Facharzt für Augenheilkunde, Innsbruck, Österreich, e-mail: [email protected]

P. Niedermüller Arbesgasse 1, Hall in Tirol, Österreich, e-mail: [email protected] Facharzt Augenabteilung KH Kufstein, e-mail: [email protected]

F. Orou Facharzt für Augenheilkunde, gerichtlich beeideter Sachverständiger, Arbesgasse 1, Hall in Tirol, Österreich e-mail: [email protected]

Grundlagen für die Erstellung eines Gutachtens aus gerichtsmedizinischer Sicht P. Umach Facharzt für Gerichtsmedizin, Allg. beeid. u. gerichtl. zertifizierter Sachverständiger, Meinhardstraße 9, Innsbruck, Österreich

Grundlagen für die Erstellung des augenfachärztlichen Gutachtens

Basic skills for writing an ophthalmological report respectively an expert opinion

Zusammenfassung:  Es werden die Grundlagen für die Erstellung eines augenfachärztlichen Gutachtens dargestellt. Weiters wird auf die verschiedenen Gutachtensauftraggeber wie Gericht (Strafgericht, Zivilgericht, Schiedsgericht der Sozialversicherung, Pflegegeld) oder Versicherungen eingegangen. Die Grundlagen für die Einschätzung des Grades eines Körperschadens = bleibende Invalidität, der Minderung der Erwerbsfähigkeit sowie die Einschätzung von Schmerzperioden werden erörtert.

Summary:  The following text shows the way for writing an ophthalmological expert opinion depending on the court’s instruction (criminal procedure, civil procedure etc.). It may also be a guideline for estimating the degree of a patient’s handicap: disablement, loss of employment and earning capacity, pain.

Schlüsselwörter:  Schmerzperioden · Gutachtenserstellung · Grad des Körperschadens · Bleibende Invalidität · Minderung der Erwerbsfähigkeit · Gebrauchsminderung · Vorschaden (Entsprechend den Richtlinien der Gutachtenskommission der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft, V: F. Orou, allg. beeid. u. gerichtl. zertifizierter Sachverständiger) F. Orou () Arbesgasse 1, Hall in Tirol, Österreich e-mail: [email protected]

13 Online publiziert: 2. Oktober 2014

Key words:  Periods of pain · Degree of bodily harm · Disablement · Inability to keep one’s occupation because of eye damage resp. illness

Grundlagen für die Erstellung eines Gutachtens aus gerichtsmedizinischer Sicht Zusammenfassung:  Aus der Sicht des Gerichtsmediziners werden die Grundlagen dargestellt, welche für die Erstellung eines ärztlichen Gutachtens zu berücksichtigen sind. Schlüsselwörter:  Gerichtsgutachten · Die Begutachtung im Strafverfahren · Die Begutachtung im Zivilgerichtsverfahren · Die Begutachtung im Sozialgerichtsverfahren · Pensionierungsverfahren · Unfallrente · Berufserkran-

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kung · Die Begutachtung der Sehbehinderung nach dem Bundespflegegeldgesetz

Forensic aspects when writing an expert opinion Summary:  The following part contains some essential topics which should be considered when writing any kind of medical report respectively giving an expert opinion for the court or the insurance company. Important forensic aspects are shown by the specialist. Key words:  Writing a medical report/expert opinion for law suit · Criminal procedure · Civil procedure · Social affairs · Retirement · Accident · Occupational disease

Gerichtsgutachten Entsprechend den Bestimmungen in § 2 des Ärztegesetzes 1999 ist jeder zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Arzt auch befugt, ärztliche Gutachten zu erstellen. Der § 55 des Ärztegesetzes legt auch eindeutig fest, dass ein Arzt ärztliche Zeugnisse nur nach einer von ihm gewissenhaft vorgenommenen Untersuchung und nach genauer Erhebung der im Zeugnis zu bestätigenden Tatsachen nach seinem besten Wissen und Gewissen ausstellen darf. Die Notwendigkeit einer ärztlichen Untersuchung wird in § 55 nur im Zusammenhang mit dem ärztlichen Zeugnis gesehen und nicht mit dem ärztlichen Gutachten, trotzdem wird man wohl davon ausgehen können, dass ein ärztliches Gutachten in der Regel nur nach persönlich durchgeführter Untersuchung erstellt wird. Eine Auffassung, die in der Rechtssprechung unter Bezugnahme auf die Praxis, relativiert wird. Es ist nach den besonderen Umständen des Einzelfalls zu beurteilen, ob die Ausstellung eines Gutachtens auch ohne persönliche Untersuchung möglich ist, oder aber ein Verstoß gegen den § 55 des Ärztegesetzes darstellt. Sogenannte Schreibtischgutachten sollen daher keinesfalls die Norm, sondern nur die Ausnahme sein.

Definition eines Gutachtens Unter Gutachten versteht man eine ausreichend begründete, meist schriftlich niedergelegte Stellungnahme zu konkret gestellten Fragen, beruhend auf einer Auswertung ärztlicher Untersuchungsergebnisse einschließlich der Diagnose und der sonst festgestellten erheblichen Umstände (Befund) und darauf begründeter Schlussfolgerungen (eigentliches Gutachten).

Wer ist zur Erstattung von Gerichtsgutachten berechtigt? Jeder zur selbständigen Berufsausbildung berechtigte Arzt ist dazu befugt und kann vom Gericht als medizinischer Sachverständiger herangezogen werden. Es ist nicht erforderlich, dass der medizinische Sachverstän-

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dige in die Liste der allgemein beeideten und gerichtlich zertifizierten Sachverständigen eingetragen ist. In einem solchen Falle ist der Arzt jeweils für den Einzelfall als Sachverständiger zu beeiden.

Ist der Arzt zur Gutachtenserstellung verpflichtet? Diese Frage erscheint in vielen Fällen von Bedeutung, da die Erstellung von Gutachten häufig sehr zeitaufwändig ist, fallweise ist eine mündliche Gutachtenserörterung vor Gericht erforderlich, welche in der Regel zu den Zeiten des normalen beruflichen Alltags stattfindet. Eine Rechtspflicht zur Erstellung von Gutachten besteht generell nicht, außer es besteht ein besonderes Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Auftraggeber, wie dies bei angestellten Gutachterärzten der Pensionsversicherungsanstalten der Fall ist oder falls ein Arzt in die Liste der allgemein beeideten und gerichtlich zertifizierten Sachverständigen eingetragen ist. Hier müssen besondere Gründe geltend gemacht werden, um einen gerichtlichen Gutachtensauftrag nicht annehmen zu müssen (z. B. Befangenheit).

Zur Haftungsfrage Der Gutachter haftet für alle Aussagen in seinem Gutachten persönlich, muss sich also über die hohe Verantwortung bewusst sein, die er mit der Aufgabe einer Gutachtenserstellung übernimmt. Gerade im gerichtlichen Verfahren kann das Gutachten über Wohl und Wehe des Opfers, aber auch des Täters bestimmen, sodass die Wahrung strengster Objektivität eine unverzichtbare Voraussetzung für jeden Gutachter darstellt. Für bewusst falsche Gutachten oder so genannte Gefälligkeitsgutachten muss daher mit empfindlichen strafrechtlichen, zivilrechtlichen und auch berufsrechtlichen Folgen gerechnet werden.

Welche Bedingungen muss ein Gerichtsgutachten erfüllen? Das Gutachten muss verständlich sein, das heißt, dass auf die Zitierung medizinischer Fachausdrücke nach Möglichkeit verzichtet werden sollte, wenn solche unumgänglich sind, sind die Begriffe zu erklären. Das Gutachten muss schlüssig sein, das heißt, die Ausführungen müssen logischen Denkgesetzen folgen und so zu einer auch für den medizinischen Laien nachvollziehbaren überzeugenden Begründung führen. Das Gutachten muss nachprüfbar sein, das heißt, die Ausführungen im Gutachten müssen so vollständig und so klar sein, dass ein medizinischer Fachmann zu den gleichen Schlüssen wie der Gutachter kommen kann, ohne weitere Unterlagen oder den Probanden gesehen oder untersucht zu haben. Schließlich ist das Gutachten mit der eigenhändigen Unterschrift des Gutachters zu unterzeichnen, der damit auch die volle rechtliche Haftung für seine Expertise übernimmt. Allgemein beeidete gerichtlich zertifizierte

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Sachverständige haben noch mit einem speziellen Rundstempel das Gutachten zu fertigen.

fen, wer einen anderen am Körper misshandelt und dadurch fahrlässig verletzt oder an der Gesundheit schädigt.“

Das Gericht als Auftraggeber

§  84: „Hat die Tat eine länger als 24  Tage dauernde Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit zur Folge oder ist die Verletzung oder Gesundheitsschädigung an sich schwer, so ist der Täter …. zu bestrafen.“

Für welche Verfahren werden medizinische Sachsverständigengutachten eingeholt? 1. vom Strafgericht 2. vom Zivilgericht 3. vom Arbeits- und Sozialgericht Im Strafprozess wird, was den medizinischen Sachverständigen unmittelbar betrifft, Anklage wegen einer Körperverletzung oder Schädigung der Gesundheit erhoben. Grundlage für dieses Verfahren ist das Strafgesetzbuch. Im Zivilgerichtsverfahren wird über privatrechtliche Ansprüche nach dem Schadensersatzrecht entschieden. Grundlage dafür ist das Allgemeine Bürgerliche Gesetzbuch. Das Sozialgerichtsverfahren dient zur Abklärung einerseits eines noch vorhandenen Leistungskalküls oder aber zur Feststellung von Folgen nach einem Arbeitsunfall oder Feststellung einer anerkannten Berufskrankheit. Grundlage für diese Verfahren ist das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz. Wenn Sie vom Gericht einen Akt zur Gutachtenser­ stellung bekommen, können Sie bereits aus der Farbe des Aktendeckels und aus dem Aktenzeichen entnehmen, um welches Gerichtsverfahren es sich handelt. Der Strafakt ist in einem rosarot gehaltenen Einband, der Zivilgerichtsakt in einem gelben Umschlag und der Sozialgerichtsakt in einem orangefarbigen Umschlag. Der erste Schritt in all diesen Verfahren ist das Studium des richterlichen Auftrages und des Beweisbeschlusses. Dieser Auftrag beinhaltet in der Regel sämtliche Fragen, die an den Sachverständigen gestellt werden und verweist auf die für den Sachverständigen notwendigen Inhalte des Aktes. An dieser Stelle ist klar festzuhalten, dass der Gutacher in jedem Gerichtsverfahren nur die tatsächlich gestellten Fragen zu beantworten und keine darüber hinausgehenden Äußerungen abzugeben hat. Der Gutachter hat sich auch zu hüten, in die Beantwortung der Fragen rechtliche Schlüsse einzubringen. Die Beweiswürdigung selbst ist allein Sache des Gerichtes.

1. Die Begutachtung im Strafverfahren (Strafgericht) Die Fragen an den medizinischen Gutachter ergeben sich aus den Bestimmungen der §§  83, 84, 85 und 88 Strafgesetzbuch, welche auszugsweise zitiert werden: §  83: „Wer einen anderen am Körper verletzt oder an der Gesundheit schädigt, ist zu bestrafen. Ebenso ist zu bestra-

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§ 85: „Hat die Tat für immer oder für lange Zeit den Verlust oder eine schwere Schädigung der Sprache, des Sehvermögens, des Gehörs oder der Fortpflanzungs-fähigkeit, eine erhebliche Verstümmelung oder eine auffallende Verunstaltung oder ein schweres Leiden, Siechtum oder Berufsunfähigkeit des Geschädigten zur Folge, so ist der Täter … zu bestrafen.“ §  88 beschäftigt sich mit der fahrlässigen Körperverletzung, welche unter besonderen Bedingungen straffrei bleibt. Unter anderem ist dies dann der Fall, wenn der Täter ein Arzt ist, die Körperverletzung oder Gesundheitsschädigung in Ausübung der Heilkunde zugefügt wurde und aus der Tat keine Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit von mehr als 14-tägiger Dauer erfolgte. Straffrei bleibt der Täter auch dann, wenn aus der Tat keine Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit einer anderen Person von mehr als 3-tägiger Dauer erfolgt ist. Zusätzliche Voraussetzung für diese Straffreiheit ist, dass den Täter kein schweres Verschulden trifft. Bei der Begutachtung im Strafverfahren geht es also vorwiegend um die Abklärung, ob eine Körperverletzung oder Schädigung der Gesundheit aus medizinischer Sicht „an sich leicht“ oder „schwer“ war, ob die tatsächliche Dauer der Gesundheitsschädigung und der Berufsunfähigkeit kürzer oder länger als 3 Tage oder länger als 24  Tage, den Arzt- und Pflegeberuf betreffend länger als 14 Tage währte.

Zum Schweregrad der Verletzung aus medizinischer Sicht Eine Körperverletzung ist medizinisch „an sich schwer“, wenn wichtige Organe oder Körperteile in einer Weise beeinträchtigt werden, dass damit wesentliche Funktionseinbußen oder erhebliche Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes verbunden sind, am Auge z.  B. eine perforierende Verletzung oder eine schwere Contusio bulbi. Es ist aber auch durchaus möglich, dass eine an sich leichte Körperverletzung (Augenverletzung) durch ursächlich aufgetretene Komplikationen eine Heilungsdauer von länger als 24  Tage in Anspruch nimmt bzw. eine Gesundheitsschädigung von mehr als 24 Tagen bedeutet. Auch bereits bestandene Vorerkrankungen können geeignet sein, den Heilungsverlauf zu verzögern. Auch diese Verzögerung der Heilung wäre dann kausal zu werten, denn ohne das angeschuldigte Ereignis wäre eine Verschlimmerung des Grundleidens nicht eingetreten. Das strafrechtliche Kriterium der Gesundheitsschädigung betrifft lediglich den Zeitraum der relevanten

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gesundheitlichen Beeinträchtigung, in welchem der Betroffene tatsächlich und objektiv nachvollziehbar nicht in der Lage war, seinen Beruf auszuüben und in seinem täglichen Ablauf gesundheitlich relevant beeinträchtigt war. Die Dauer eines gewährten Krankenstandes muss mit der Dauer der relevanten Gesundheitsschädigung keinesfalls ident sein. Im Strafgerichtsverfahren gibt es nur die leichte Körperverletzung und die schwere Körperverletzung, nicht aber eine Verletzung mittleren Grades oder eine Verletzung unbestimmten Grades.

2. Die Begutachtung im Zivilgerichtsverfahren (Zivilgericht) Bei diesem Gerichtsverfahren geht es um die Durchsetzung privatrechtlicher Ansprüche im Rahmen des Schadenersatzrechtes entsprechend § 1325 Allgemeines Bürgerliches Gesetzbuch. In der Regel beinhalten diese Gutachten die Beurteilung jeglicher Verletzungsfolgen, verursacht durch Fremdverschulden.

Die häufigsten Fragen, die das Gericht an den Gutachter stellt, sind Welche Verletzungen hat der Kläger beim gegenständlichen Vorfall erlitten? Art und Dauer der Behandlung sowie Heilungsverlauf Sind Dauerfolgen eingetreten? Sind Spätfolgen auszuschließen oder zu erwarten? Intensität und Dauer der erduldeten Schmerzen Dauer und Ausmaß einer Pflegebedürftigkeit Behinderungen im Berufsleben, im Privatleben Haben andere, frühere Erkrankungen den Heilungsverlauf verlängert oder richtunggebend beeinflusst? Sind weitere und welche Gutachten erforderlich? Im Zivilgerichtsverfahren unterliegt der Kläger der Beweispflicht, er hat dem Gericht zu beweisen, dass die körperlichen Schäden eine Leistungsminderung bzw. alle behaupteten Verletzungsfolgen in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem angeschuldigten Ereignis stehen. Hinsichtlich Intensität und Dauer der erduldeten Schmerzen sei festgehalten, dass der medizinische Sachverständige nach der derzeitigen Rechtslage und Rechtssprechung ausschließlich das körperliche Schmerzgeschehen einzuschätzen hat, komprimiert auf den 24 h-Tag. Der Zuspruch seelischer Schmerzen stellt eine reine Rechtsfrage dar und ist dem richterlichen Ermessen vorbehalten.

Begutachtung in Bezug auf allfällige Behandlungsfehler

3. Die Begutachtung im Sozialgerichtsverfahren (Arbeits- und Sozialgericht) Im Rahmen dieser Verfahren vor dem Arbeits- und Sozialgericht geht es um die Zuerkennung einer Invaliditätspension, Unfallrente, Erhöhung oder Entziehung einer Unfallrente, Feststellung einer Berufskrankheit und um Einstufungen nach dem Bundes- und Landespflegegeldgesetz. Dementsprechend sind auch die Fragestellungen völlig unterschiedliche.

a) Im Pensionierungsverfahren (wegen Berufsunfähigkeit, Invalidisierung und Erwerbsunfähigkeit) ist das bestehende Leistungskalkül einzuschätzen Zu welchen Arbeiten ist der Kläger/die Klägerin noch fähig? ●● Leichte, mittlere, schwere Arbeiten, ●● im Stehen, Gehen oder Sitzen, im Raum, im Freien, ●● mit oder ohne Unterbrechungen innerhalb eines 8 h-Arbeitstages, ●● Unterbrechungen wie oft und wie lange erforderlich, ●● sonstige allfällige Einschränkungen, ●● sind innerhalb eines Jahres längere, mehr als 6–7 Wochen dauernde Krankenstände zu erwarten, ●● seit wann besteht dieser Zustand, kann dieser ärztlich behoben werden, ●● sind weitere Gutachten erforderlich? Bei diesen Begutachtungen sind in der Regel mehrere Fachdisziplinen beteiligt, wobei es dann einem vom Gericht bestimmten Hauptgutachter obliegt, die gutachterlichen Beurteilungen der verschiedenen Fachvertreter unter einen Hut zu bringen.

b) Zur Begutachtung in Bezug auf eine Unfallrente oder Berufserkrankung Dieses Begutachtungsverfahren hat sich mit der Frage der Kausalität bzw. der funktionellen Einschränkung, im Besonderen auch mit der Kausalität der gesetzlich anerkannten Berufskrankheiten zu beschäftigen. Ungeachtet des ausgeübten Berufes ist nach Verletzungen oder bei Vorliegen einer Berufskrankheit die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in Prozenten einzuschätzen, welche den Empfehlungstarifen der gesetzlichen Unfallversicherung, AUVA entsprechen (z. B. MdE bei Erblindung eines Auges = 30 %).

c) Begutachtung nach dem Bundespflegegeldgesetz: siehe Anhang d) Die Behörde als Auftraggeber (z. B. Sanitätsabteilung): Begutachtung bzgl.

Begutachtung allfälliger Behandlungsfehler (fallweise nach Ärztekammer Schiedsgericht)

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übersichtsartikel Führerscheintauglichkeit, Flugtauglichkeit: siehe Anhang

f) Gutachten für allgemeine Unfallversicherungsanstalten (AUVA)

e) Begutachtung für die Schiedsstelle in Arzthaftpflichtfragen

Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei Erblindung eines Auges = 30 %

Entsprechend Ärztegesetz (§ 58a) ist am Sitz jeder Landesärztekammer eine Schiedsstelle eingerichtet.

Aufgabe der Schiedsstelle Schlichtung und Entscheidung von Schadenersatzansprüchen welche von Patienten oder deren Rechtsnachfolgern behauptet werden in Bezug auf: Ärztlichen Behandlungsfehlern, medizinischen Behandlungszwischenfällen, die im Spital oder in den ärztlichen Ordinationen auftreten. Auch ein Arzt kann die Schiedsstelle anrufen, wenn er glaubt an einem Patienten einen Behandlungsfehler begangen zu haben oder es kann vom Arzt die Feststellung beantragt werden, dass er keinen Behandlungsfehler begangen hat. Ziel des Schlichtungsverfahrens ist eine außergerichtliche Einigung, daher kann die Schiedsstelle grundsätzlich nur vor Befassung eines Gerichtes in Anspruch genommen werden.

Zusammensetzung der Kommission 1. Ein Vorsitzender, der die Befähigung zum Richteramt besitzen muss. 2. Ein ärztlicher Sachverständiger der in die Ärzteliste eingetragen sein muss. 3. Im Bedarfsfall kann der Vorsitzende einen weiteren Sachverständigen, welcher ebenfalls in die Ärzteliste eingetragen sein muss bestellten. Die Bestellung der Mitglieder erfolgt durch den Vorstand der jeweiligen Landesärztekammer auf Dauer. Für den zu begutachtenden Fachbereich wird jeweils ein ärztlicher Sachverständiger bestellt. Im Falle einer mündlichen Verhandlung, welche nicht öffentlich stattfindet, sind zu laden: Der Patient und gegebenenfalls sein Vertreter. Der betroffene Arzt und gegebenenfalls sein Vertreter. Ein Vertreter des beteiligten Krankenhausträgers. Ein Vertreter der Haftpflichtversicherung des betroffenen Arztes bzw. des beteiligten Krankenhausträgers. Entscheidung der Kommission: Die Kommission entscheidet einstimmig, die Entscheidung ist in der Sitzung mündlich bekannt zu geben. Kosten: Das Verfahren vor der Schiedsstelle ist für den Patienten kostenlos, die Gutachtenserstellung wird von der dafür zuständigen Haftpflichtversicherung des betroffenen Arztes getragen.

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Grad des Körperschadens = bleibende Invalidität entsprechend AUVA Erblindung eines Auges = 30 %

z. B.: Visus: 0,4 = Sehschärfe 40 % von 100 % Dies entspricht einer Gebrauchsminderung von 5/20 = 0,25 = 25 % Die Gebrauchsminderung ist entsprechend Visus aus der Tabelle Burggraf- Burggraf (s. unten) zu entnehmen Es resultiert daraus der Grad des Körperschadens (MdE) = 7,5 % (25 × 30: 100)

Die private Unfallversicherung als Auftraggeber Basis für die Einschätzung einer bleibenden Invalidität ist der Augenwert, welcher sich aus der Gebrauchsminderung errechnet. Das Bewertungssystem zwecks Ermittlung eines unfallbedingten Augenschadens (bleibender Körperschaden = bleibende Invalidität) ist in der privaten Unfallversicherung ein wesentlich anderes als in der Sozialversicherung. Grundlagen für die Begutachtung in der privaten Unfallversicherung, Versicherungsverband, sind die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUVB). Bewertungsrichtlinien bei Mehrfachschäden: Hauptschaden 100 % 2. Schaden 50 % 3. Schaden 30 % Der Augenwert errechnet sich auf der Basis des im Versicherungsvertrag festgelegten Prozentsatzes für die Erblindung eines Auges (35 % bis 70 %). Invaliditätsgrade: Verlust der Sehkraft beider Augen = 100 % Verlust der Sehkraft eines Auges, Augenwert = 35 bis 70 % (entsprechend individuellem Vertragsabschluß) sofern die Sehkraft des anderen Auges vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war, Augenwert = 65 %

Wahrscheinlichkeitsanforderung (Zur Wahrscheinlichkeit, dass das Unfallereignis einen vorhandenen Augenschaden verursacht hat) Im Strafrecht, sowie im Zivilrecht werden an die Beweisforderung (Wahrscheinlichkeit) höhere Anforderungen gestellt, als im Sozialrecht. Die Unfallkausalität für einen Augenschaden muss mit „an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“, zumindest jedoch mit „hoher Wahrscheinlichkeit“ glaubhaft zu begründen sein.

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übersichtsartikel Wahrscheinlichkeitsgrade: Möglich: bis 50 % (nicht rechtsrelevant) Geringe Wahrscheinlichkeit: 51 % (Sozialrecht) Hohe Wahrscheinlichkeit: über ca. 80 % Sehr hohe Wahrscheinlichkeit: über ca. 90 % Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit: ca. 98 % Sicherheit, Gewissheit: 100 % Erkenntnis des obersten Gerichtshofs in einem Strafverfahren (VGL.2 OB 30/08 b.): Der Oberste Gerichtshof hat in jüngster Zeit das Vorliegen eines Feststellungsinteresses eben dann verneint, wenn Dauer- und Spätfolgen „mit der in der Medizin möglichen Sicherheit“ ausgeschlossen werden. Eine „absolute Sicherheit“ ist demnach nicht erforderlich und es wird eine solche nach der Natur der Sache auch nicht geben (können). Eine „hohe Wahrscheinlichkeit“, wenn auch nicht „mit absoluter Sicherheit“ entspricht dabei sachlich einer „in der Medizin möglichen Sicherheit“ bzw. ist analog zu beurteilen.

Duldungspflicht = Beurteilung einer objektiven Zumutbarkeit für eine Heilbehandlung Die Entscheidung, ob eine Operation zumutbar ist oder nicht, obliegt der für den Patienten zuständigen Versicherung, sowie dem Gericht. Der Sachverständige liefert die dafür notwendigen Entscheidungshilfen. Eine Operation ist zumutbar, wenn sie: ●● einfach und gefahrlos ist, ●● ohne nennenswerte Schmerzen abläuft ●● eine sichere Aussicht auf Erfolg bietet ●● die voraussichtliche Dauer der Operation, des allfälligen stationären Aufenthaltes (z. B. 12 Tage) und der Nachbehandlung (3–6 Monate) berücksichtigt ●● Art und Schweregrad der Schmerzen, die Erfolgsaussichten und die Gefahren einer Verschlechterung des Zustandes infolge der Operation berücksichtigt

Geringgradige Schmerzen: Bei geringgradigen Schmerzen kann der Patient über seinen Leidenszustand dominieren, er kann sich zerstreuen und ablenken, er kann, zumindest zeitweise eine entsprechende Arbeit verrichten; er ist jedoch keineswegs frei von Schmerzen, Missempfindungen und Unlustgefühlen. Zur Beurteilung von psychischen Schmerzen: Die Beurteilung psychischer Schmerzen fällt nicht in die Kompetenz des augenfachärztlichen Gutachters. Falls notwendig ist nach Rücksprache mit der Versicherung ein psychiatrischer Fachgutachter mit der entsprechenden Fragestellung zu beauftragen.

Invaliditätsleistung durch die Versicherung – Fristenregelungen 1. Jahresfrist: Voraussetzung für eine Leistung durch die Versicherung ist, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eintritt, von einem Arzt schriftlich festgestellt und durch den Versicherten geltend gemacht wurde. Im 1. Jahr nach dem Unfall wird eine Invaliditätsleistung durch die Versicherung nur erbracht, wenn Art und Umfang der Unfallfolgen aus ärztlicher Sicht eindeutig feststehen und weder eine Verbesserung noch Verschlechterung des Befundes zu erwarten ist. 2. Neubemessungsfrist: Steht der Grad der dauernden Invalidität nicht eindeutig fest, sind sowohl die versicherte Person, als auch die Versicherung berechtigt, den Invaliditätsgrad jährlich bis 4 Jahre ab dem Unfalltag ärztlich neu bemessen zu lassen.

Schmerzzustände

3. Verjährungsfrist: Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren nach 3 Jahren. Steht der Anspruch einem Dritten zu, so beginnt die Verjährung zu laufen, sobald diesem sein Recht auf die Leistung des Versicherers bekannt geworden ist. Ist dem Dritten dieses Recht nicht bekannt geworden, so verjähren seine Ansprüche erst nach 10 Jahren.

Schmerzzustände werden in Form von Schmerzperioden in komprimierter Form als dauernde zusammengefasst; d. h. ein Tag = 24 h, ununterbrochene Schmerzen.

Untersuchungsmethoden

Starke Schmerzen: Das Schmerz- und Krankheitsgefühl beherrschen den Verletzten so sehr, dass er trotz Behandlung oder gerade wegen derselben nicht in der Lage ist, sich von diesem Zustand zu abstrahieren, er vermag sich nicht abzulenken und an nichts zu erfreuen und ist im wahrsten Sinne des Wortes ein „Leidender“, ein „Schwer Kranker“. Mittelstarke Schmerzen: Mittelstarke Schmerzen werden dann anzunehmen sein, wenn sich der Geschädigte von seinem Schmerz zeitweise lösen kann und zu gewissen Interessensverwirklichungen bereit und fähig ist.

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1. Standard-Untersuchungsmethoden a) Visus = Sehschärfe ( = Sehleistung) Visus s.c. (Visus sine correctione) = Visus ohne Korrektur Visus c.c. (Visus cum correctione) = Visus mit Brille oder Kontaktlinse Definition Sehschärfe: Fähigkeit, zwei eng beieinander liegende Objektpunkte getrennt wahrzunehmen. Visus 1,0 (100 %) = das richtige Erkennen zweier Optotypen (Zahlen, Buchstaben, Landolt-Ringe), bei denen die Zwischenräume unter einem Sehwinkel von einer Winkelminute erscheinen. Eine Sehzeichenreihe gilt als richtig erkannt, wenn 60 % der Sehzeichen richtig benannt wurden.

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Der Prüfabstand (Patientenauge vor Phoropter, Brillengestell) soll mindestens 4  m, besser 5  m betragen. Der Untersuchungsraum soll nicht völlig abgedunkelt, sondern geringgradig beleuchtet sein. Bestimmung der Nahsehschärfe (Lesefähigkeit dem Alter entsprechend ohne oder mit entsprechender Korrektur = Brille) im Prüfabstand von 30–40 cm. Alte Visustafeln nach Nieden, oder nach Jäger sind wegen der nicht logarithmischen Abstufung in den unteren Visusbereichen für die gutachterliche Untersuchung nicht geeignet. Weitere verschiedene Lesetexte mit unterschiedlichen Leseentfernungen sind im Umlauf: Pirkhäuser-Tafeln (Leseentfernung 30 cm) Oculus-Tafeln (33 oder 40 cm) Zeiss-Tafeln (25 cm) usw. Auch hier sollten natürlich die Abstände sehr genau möglichst auf 1 cm eingehalten werden, damit die Sehschärfewerte stimmen. Die LandoldRing-Reihen-Tafeln mit 17,2 und 2,6' Abstand der Firma Oculus werden auch für 40 cm angeboten. Als Alternativen wurden von Kolling und Radner Lösungswege aufgezeigt mit denen die Lesegeschwindigkeit gnormt geprüft wird. (entsprechend B. Lachenmayr, G. Kolling: DOG 2012) Nahvisus in Übereinstimmung mit der DOG zur Qualitätssicherung zu sinnes-physiologischen Untersuchungen und Geräten: (2009)? Bei der Mehrzahl der zu begutachtenden Patienten stimmen der Fernvisus und der Nahvisus überein. Bei parazentralen Gesichtsfelddefekten, bei Patienten mit hoher Myopie oder bei Schielamblyopien können aber zum Teil erhebliche Differenzen auftreten. Ergeben sich Abweichungen zw. Fern- und Nahvisus so ist die MdE (AUVA) oder die Angabe in Prozentpunkten vom Augenwert (AUVB) für beide Sehschärfenwerte anhand der Tabelle zu ermitteln und für die Beurteilung ein Zwischenwert zu wählen, wobei der Nahvisus bevorzugt zu berücksichtigen ist. Beispiel: Fernvisus eines amblyopen Auges: 1,0 (MdE = 0 %) Lesevisus: 0,2 (Gebrauchsminderung 19,5 % gerundet 20 % vom Augenwert (30 %) entspricht MdE von 6 %) so liegt die Mitte bei der logarythmischen Abstufung zw. 0,4 und 0,5. Der für die Begutachtung relevante Visus kann mit 0,4 (Gebrauchsminderung = 7,5 gerundet 10 % vom Augenwert (30 %) entspricht MdE von 3 %) im Gutachten bewertet werden. Der Begriff Sehschärfe wird häufig mit Sehvermögen gleichgesetzt, bzw. verwechselt: Der Begriff Sehvermögen bezieht sich auf die komplexe Gesamtfunktion des Augenorganes und sollte daher nicht als reines Synonym für den Visus Verwendung finden. Das Sehvermögen ist somit die Summe aller sensorischen Leistungen des Sehorgans und beinhaltet demzufolge: 1. Visus (Sehschärfe, Sehleistung) ●● Fernvisus ●● Nahvisus ●● Akkomodationsbreite: mit 10 Jahren ca. 12 Dptr., mit 30 Jahren ca. 7,5 Dptr.,

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●● mit 60 Jahren: ca. 0 Dptr. ●● Der Visus wird beeinflusst durch: a. Netzhautfunktion (Auflösungsvermögen) b. Refraktion (Brechungsvermögen) 2. Gesichtsfeld 3. Hell-Dunkelsehen (Adaptation) 4. Farbensehen 5. Binokularsehen, Stereosehen Die Sehschärfe ist im Normfall die mit Abstand wichtigste Teilfunktion des Sehvermögens und ist auch am Exaktesten tabellarisch erfasst. Für die Feststellung von allfälligen Unfallschäden ist zunächst die aktuelle Sehschärfe zu ermitteln. Ist dieselbe herabgesetzt, ist ein allfälliger Vorschaden (Einholung von Vorbefunden) festzustellen, um eine tatsächliche, unfallbedingte Sehminderung beurteilen zu können.

b) Untersuchung mit der Spaltlampe = SpaltlampenMikroskop Die Untersuchung erfolgt binokular, stereoskopisch, die Vergrößerung ist variabel, üblicherweise von 10–30fache Vergrößerung. Um den Augenhintergrund binokular, stereoskopisch zu untersuchen, wird die Methode der Spaltlampenophthalmoskopie eingesetzt, Beobachtungs- und Beleuchtungssystem werden für diese Technik coaxial ausgerichtet. Untersuchung der vorderen Augenabschnitte (Bindehaut, Hornhaut, Vorderkammer, Linse und Glaskörper) An die Spaltlampe gekoppelte Zusatzgeräte: Volk-Linse, Dreispiegel-Kontaktglas: biomikroskopische Untersuchung des zentralen und peripheren Augenhintergrundes (Papille = Sehnervenaustrittscheibe, Macula = zentraler Netzhautanteil) Gonioskop: biomikroskopische Untersuchung des Kammerwinkels Applanationstonometer: Messung des Augeninnendrucks Non-Contact-Tonometrie („RAPUFF“-Tonometrie) Bei routinemäßiger Verwendung eines Non-Contact-Tonometers ist eine Kontrolle der Ergebnisse mittels der Goldmann-Applanationstonometrie zu empfehlen. Kamera: Fotographie der vorderen Augenabschnitte sowie des Augenhintergrundes Bei Verdacht auf „trockenes Auge“: Untersuchung mit Schirmer-Test, welcher der objektiven Messung der Bildung und des Vorhandenseins der Tränenflüssigkeit dient. Einlegen eines 5  mm breiten und 35  mm langen Filterpapierstreifens in den Bindehautsack im Bereich des äußeren Lidwinkels. Ablesen der befeuchteten Filterpapierstrecke nach 5 min., wobei mehr als 10 mm als normal, weniger als 10 mm als pathologisch zu bewerten sind.

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BUT-Breakuptime = Tränenfilmaufrisszeit: Mit der BUT kann die Stabilität des Tränenfilms beurteilt werden, sie ist bei Störungen des Lipidfilms sowie der Muzinschicht herabgesetzt.

c) Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) Definition Unter dem Gesichtsfeld versteht man die Gesamtheit aller visuellen Sinneseindrücke, die bei fixiertem Kopf und Rumpf und unter Ausrichtung des Auges auf ein Fixationsobjekt wahrgenommen werden können. Hiervon abzugrenzen ist das Blickfeld, bei dem die Blickbewegungen und das Umblickfeld, bei dem zusätzlich auch die Kopfbewegungen freigegeben werden.

Außengrenzen des normalen Gesichtsfeldes Temporal bis ca. 90°, nach unten bis ca. 70° nach nasal und nach oben bis ca. 60°.

Begriffsbestimmung Die Perimetrie prüft die Verteilung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit im Gesichtsfeld, somit wird der Helligkeitsunterschied zwischen einem Testzeichen und dessen Untergrund wahrgenommen, diese Unterschiedsempfindlichkeit ist eine der wichtigsten Sehfunktionen unseres visuellen Systems. Die Unterschiedsempfindlichkeit ist abhängig an welchem Ort der Netzhaut und mit welchen Parametern (Leuchtdichte und Testzeichengröße) geprüft wird. Die Unterschiedsempfindlichkeit weist ein hohes Maximum in der Netzhautmitte (Macula, Fovea centralis = Stelle des schärfsten Sehens) auf, ein Befund der jedoch nur für eine hohe Leuchtdichte = Helladaptation Gültigkeit hat. Bei abnehmender Leuchtdichte wird der Unterschied zw. Zentrum und Peripherie zunehmend geringer bis ein funktionelles Zentralskotom (zentraler Gesichtsfeldausfall) auftritt, welches durch die zentrale, stäbchenfreie Zone verursacht ist.

Manuelle, kinetische Perimetrie = Goldmann-Perimetrie Standardisierte Prüfmarke für die Aussengrenzen ist III/4 (Prüfpunkt-Leuchtdichte = 320 cd/m2, Prüfpunkt-Durchmesser ca. 30’, Prüfgeschwindigkeit 1–2°/s) Wichtig: Langsame Bewegung der Prüfmarke von außen nach innen.

Computergesteuerte, automatisierte Perimetrie (statisch), fallweise sind zusätzlich auch kinetische Verfahren enthalten Diese automatischen Perimeter beinhalten das Prinzip der Rasterperimetrie, d.  h. es wird ein Prüfungsraster definiert, somit die Verteilung der Stellen im Gesichtsfeld an denen eine Messung der Unterschiedempfindlichkeit durchgeführt wird, fixiert. Über diesem Prüfungsraster wird Punkt für Punkt die Schwellenermittlung durchgeführt.

174   Das augenfachärztliche Gutachten

Der Vorteil der statischen, automatisierten Perimetrie liegt insbesondere in einer besseren Erfassung im zentralen Gesichtsfeldanteil, während die kinetische, Goldmann-Perimetrie in der äußeren Gesichtsfeldperipherie der statischen Perimetrie deutlich überlegen ist. Es steht außer Zweifel, dass Perimetrieuntersuchungen verschiedener Gutachter an ein und demselben Patienten häufig unterschiedliche Ergebnisse aufweisen (Nichtbeachtung standardisierter Parameter, Aggravation, Simulation des Untersuchten). Vor einer groben Fehlinterpretation bei stark pathologischen Gesichtfeldbefunden, welche durch massive Aggravation oder Simulation zustande kommen, schützt unter Umständen der Konfrontationstest. Im Idealfall sollten für die Erstellung von augenfachärztlichen Gutachten nach Möglichkeit beide Methoden angewandt werden, bei der statischen Perimetrie kommt es nicht selten vor, dass bei einer Erstuntersuchung ein pathologischer Gesichtsfelddefekt angegeben wird, der bei Wiederholung nicht mehr vorhanden ist. Da sich manuell-kinetische Untersuchungsmethoden (Goldmann-Perimetrie) und die computergesteuerte Perimetrie (statische Methode) nicht mit annähernder Genauigkeit vergleichen lassen, ist je nach Fragestellung ob die Gewichtung mehr auf die zentralen Anteile des Gesichtsfeldes oder auf die peripheren erfolgt, eine Anwendung beider Methoden sinnvoll. In Bezug auf eine einheitliche Reproduzierbarkeit und somit eine gutachterlich nachvollziehbare Aussage bei Kontrolluntersuchungen ist die Goldmann-Perimetrie mit der Marke 4/ III, als so genannter Gold-Standard zu betrachten.

d) Untersuchung des Farbensinnes Untersuchung mit isochromatischer Tafel (z. B. Ishihara, Stilling) womit festgestellt wird, ob eine Farbentüchtigkeit gegeben ist oder nicht. Rodenstock-Gerät mit Testscheibe zur Feststellung ob eine Rot-Grün-Schwäche im Sinne einer Deuteranomalie (Grünschwäche) oder einer Protanomalie (Rotschwäche) vorhanden ist. Anomaloskop (z.  B. Nagl): Die Untersuchung dient der Feststellung, ob eine Farbentüchtigkeit besteht oder nicht; falls nicht, ist der Anomaliequotient anzugeben.

e) Prüfung des Dämmerungssehens Diese Untersuchung kann insbesondere dann von Bedeutung sein, wenn nach einem Unfall die Frage der Führerscheintauglichkeit zu beantworten ist. Geräteempfehlung anlässlich einer Führerscheinuntersuchung: PKG-Kontrastometer, Oculus-Mesotest II, PGR Mesoptometer, Rodenstock-Nyktometer 500 Grenzwerte: Gruppe 1: Kontraststufe mindestens 1:23 Gruppe 2: Kontraststufe mindestens 1:5

13

übersichtsartikel f) Orthoptischer Status (Binokularsehen, Stereosehen, Untersuchung auf Doppelbilder, Gebrauchsblickfeld)

i) Weiterführende Untersuchungsmethoden

Lang Test 1, 2 Bagolini-Schweifen Test Cover-Test Prismen-Cover-Test

Das Elektroretinogramm und Multifokales Elektroretinogramm (ERG): Im ERG wird eine lichtabhängige Summenantwort der äußeren und mittleren Netzhautschichten der gesamten Netzhaut gemessen. Die Variation von Lichtreizintensität und –frequenz sowie der Hintergrundbeleuchtung ermöglichen eine spezifische Untersuchung des Stäbchensystems (Dunkeladaptation) und des Zapfensystems (Helladapation). Indikation: Differenzialdiagnose heriditärer Netzhaut-, Aderhautdystrophien, Intoxikation, Abklärung von Gesichtsfeldausfällen unklarer Genese (in Kombination mit VEP).

Bestimmung des Gebrauchsblicksfeldes: Goniometeruntersuchung (z.  B. Fa MSD, Bild und Beschreibung Kaufmann 3. Auflage) Untersuchung vor dem Maddox Kreuz in 5  m mit einem auf 10 Grad erweiterten Radius Mit dem Prismen-Cover-Test lässt sich in allen Blickrichtungen ein manifester/latenter Winkel bestimmen. Im Zweifelsfall Untersuchung vor der Harmswand empfohlen. Untersuchung am Goldmann Perimeter für Gutachten ungeeignet. Das Gebrauchsblickfeld umfasst 20 Grad im Aufblick, 30 Grad im Seitwärtsblick und 40 Grad im Abblick. Entsprechend Strabologiekommission Fr. Univ. Prof. A. Langmann, DOG Kommission (Bernhard Lachenmayer: Begutachtung in der Augenheilkunde, Herbert Kaufmann: Strabismus, Univ. Prof. G. Kollin Univ.-Klinik Heidelberg)

g) Papillentopografie = Tomografie der Papille (Vermessung der Papille = Sehnervenaustrittscheibe) z. B. mit dem Heidelberg-Retinograph (HRT), GDX Das Verfahren der Laser-Scanning-Tomografie gestattet eine 3-dimensionale topometrische Strukturanalyse, – Zweck dieser „Topometrie“ ist die Quantifizierung der Gewebetopografie. Indikation: Glaukomdiagnostik mit Verlaufsbeobachtung in Zusammenschau mit der Perimetrie.

h) Die optische Coherenz-Tomografie (OCT) Die optische Coherenz-Tomografie (OCT) liefert hoch auflösende Schnittbilder der Netzhaut ähnlich dem UltaschallB-Bild. Statt eines Ultraschallsignals wird die Reflektion eines infraroten Laserlichts von 830 nm mit kurzer Coherenzlänge analysiert. Der Laserstrahl wird in einen Messstrahlengang und in einen Referenzstrahlengang aufgeteilt. Indikation: Veränderungen der Netzhaut, der zentralen Netzhautanteile (Macula), die Interferenz zwischen den beiden Strahlengängen ermöglicht die Tiefenlokalisation einer Struktur in der Netzhaut. Die Untersuchung ermöglicht eine frühe Erfassung von Veränderungen der Netzhaut, insbesondere der Macula ohne Gabe von Kontrastmitteln.

Elektrophysiologische Untersuchungen

Das Elektrooculogramm (EOG): (gegenüber ERG geringer Stellenwert) Mit dem EOG wird die Funktion des FotorezeptorPigmentepithel-Komplexes untersucht. Bei intakten Fotorezeptoren besteht die Möglichkeit, die Pigmentepithelfunktion zu beurteilen. Indikation: Morbus-Best, toxische Erkrankungen der Netzhaut Visuell evozierte Potenziale (VEP): Mit dem VEP wird die Funktion der gesamten Sehbahn bis zum visuellen Kortex überprüft. Die zentralen Netzhautanteile (Macula) werden an die Oberfläche des visuellen Kortex projeziert, während die übrigen Netzhautanteile auf einen tief liegenden Bezirk entlang des Sulcus calcarinus projeziert werden. Das VEP wird somit überwiegend von den Signalen des maculopapillären Bündels gebildet = Zapfenapparat der zentralen Netzhaut. Gutachterlich ist insbesondere von Bedeutung, dass bei stark eingeschränktem Gesichtsfeld noch ein annähernd normales VEP ableitbar ist, jedoch werden über den zentralen Netzhautanteil (Macula) sehr genaue, trennscharfe Aussagen möglich. Indikation: Insbesondere Abklärung unklarer Visusminderungen und unklarer Gesichtsfeldausfälle, Neuritis nervi optici, Aggravation, Simulation, Funktionsabschätzung bei massiven Medientrübungen, bei unklarer Vorgeschichte, Funktionsabschätzung der gesamten Sehbahn.

Fundusperimetrie mit dem Scanning-LaserOphthalmoskop (SLO) Das Prinzip des Scanning-Lasers ist es, rasterförmig die Netzhaut abzutasten, eine Methode die in mehreren ophthalmologischen Geräten Anwendung findet: Als Funduskamera zu Angiographie, Befunddokumentation, Auto-Fluoreszenz-Darstellung, Reflektometrie. Als Tomograph zur 3dimensionalen Darstellung insbesondere der Papille

13

Das augenfachärztliche Gutachten  

175

übersichtsartikel

Als Polarimeter zur Bestimmung der retinalen Nervenfaserschichtdicke Als Doppleranalysator zur Messung des retinalen Blutflusses Zur Bestimmung der Sauerstoffsättigkeit Als Fundusperimetrie (Fundusdarstellung mit einem Infrarot-Laser, welche auch ohne Blendung des Patienten psychophysische Untersuchungen ermöglicht und ein gutes Netzhautbild liefert) Indikationen: Erkrankungen des Augenhintergrundes, Neuroophthalmologische Erkrankungen, die zentrale Skotome verursachen

Fluoreszenz-Angiographie (FAG), Indozyaningrün-Angiographie Bei der Fluoreszenz-Angiographie wird die Retina mit der für den jeweiligen Farbstoff erforderlichen Anregungswellenlänge beleuchtet. Gleichzeitig wird das vom fluoreszierenden Farbstoff emitierte Licht beobachtet, wobei im Beobachtungsstrahlengang ein Sperrfilter eingebaut ist, der für reflektierendes Licht undurchlässig ist. Als fluoreszierender Farbstoff wurde früher ausschließlich Fluoreszin, später fallweise auch Indozyaningrün verwendet. Indikation: Die Fluoreszenz-Angiographie ist eine Methode zur Darstellung des retinalen und uvealen Gefäßsystems bzw. der Mikrozirkulation am Augenhintergrund, sie ermöglicht die Diagnostik und Verlaufskontrolle von Netzhaut- und Aderhauterkankungen. Echografie: Echografie des Augapfels (Linse, Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut): Indikation: mit dem A-Bild wird die Achsenlänge des Auges gemessen (vor Cataract-Operation). Das B-Bild ermöglicht bei Medientrübungen (Cataract-, Hornhauttrübung, Glaskörperblutung) die Diagnose von Erkrankungen wie Netzhautabhebung, Erkrankungen am Sehnerv, Aderhauttumoren.

Wird auf einem Auge eine hochgradige Sehschwäche, also „praktische Blindheit“ angegeben, obzwar ein normaler Augenbefund (einschließlich normaler Pupillarreflexe) sowie ein normales VEP vorliegen, so kommen zwecks Beurteilung einer allfälligen Simulation bzw. Aggravation zusätzliche Methoden zur Anwendung: die absteigende Visusprüfung Polarisationsbrille die Untersuchung mit dem Interferometer (Fa. Heine) die Prüfung der Fixation mit Hilfe der direkten Ophthalmoskopie (Testfigur auf die Macula) Methoden der Perimetrie, insbesondere der kinetischen = Goldmann – Perimetrie (z.  B. binokuläre Perimetrie) Bei der automatischen Perimetrie, z.  B. anlässlich der Führerscheinuntersuchung sind insbesondere falschpositive Fangfragen für die Bewertung wesentlich (Ausschluss einer Dissimulation). Der Prozentsatz der falsch-positiven Antworten sollte keinesfalls 30 % übersteigen, ansonsten ist der Befund definitiv nicht zu bewerten (B. Lachenmayr), in diesen Fällen ist jedenfalls eine kinetische = Goldmann – Perimetrie anschließend durchzuführen. In Bezug auf das Farbensehen am Ishihara – Test ist eine Simulationstafel vorhanden, welche sowohl von jedem Farbsinngestörten, als auch von einem normal Farbtüchtigen gesehen werden muss, allfällig genaue Differenzierung erfolgt durch Anomaloskop (Nagel, Heidelberger).

Das augenfachärztliche Gutachten über: Name, Geburtsdatum und Adresse Schadennummer, Vorfall vom Gutachtensaufforderung eingelangt am Untersuchungstermin am

1. Vorgeschichte

Echografie der Orbita: Mittels dieser Methode ist eine rasche und kostengünstige Untersuchung des Orbitainhaltes möglich, zur Beurteilung von Veränderungen im Bereich der knöchernen Orbitastrukturen sind zusätzlich Untersuchungen mit dem CT, sowie MRT von Bedeutung.

●● bisherige Erkrankungen ●● Fragestellung: genaue Schilderung des Unfallhergangs ●● allfälliger Vorschaden (Verletzung, Erkrankung) ●● Brille, Kontaktlinse

j) Aggravation, Simulation

2. Befund bei Untersuchung in der Ordination

Eine Aggravation, selten eine Simulation können anlässlich einer augenfach-ärztlichen Begutachtung große Schwierigkeiten bereiten, um diese Befunde zu verifizieren. Bestehen nur geringgradige Anhaltspunkte für den Verdacht einer Aggravation, seltener einer Simulation so sollte diese „Verdachtsdiagnose“ gutachterlich nicht formuliert werden, da dies zu einer inadäquaten, ungerechten Beurteilung führen kann. Der Verdacht auf Aggravation, insbesondere Simulation, sollte nur bei eindeutig vorliegenden, objektiven Befunden ausgesprochen werden.

(Standarduntersuchungen, eventuelle Zusatzuntersuchungen siehe 1)

176   Das augenfachärztliche Gutachten

●● Lider, Tränenwege ●● Orthoptischer Status (Schielen, Doppelbilder) ●● (Untersuchung mit Synoptophor, Prismengläser, Stereosehen – Lang-Test, Bagolini) ●● Bindehaut ●● Hornhaut ●● Vorderkammer ●● Regenbogenhaut, Pupille, Konvergenzreaktion

13

übersichtsartikel ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●● ●●

Linse Glaskörper Schirmer II, BUT Test Fundus (biomikroskopische US) Sehschärfe Prüfung Visus mit Korrektur (Brille, Kontaktlinse): Ferne, Nähe Akkomodationsbreite Augeninnendruck (Applanationstonometrie, NonContact-Tonometrie) ●● Farbensehen (Ishihara, R5-Gerät) ●● Dunkeladaptation (Untersuchung mit dem Roden­ stock-Nyktometer) ●● Gesichtfelder (Goldmann-Perimetrie, Computergesteuerte-Perimetrie, Amsler-Karte)

3. Gutachten a. Art der Verletzung (latein und deutsch) b. Dzt. Beschwerden, Bewertung und weitere Prognose c. Schmerzperioden in komprimierter Form als dauernde, bezogen auf den 24 h-Tag für die Begutachtung nach Augenoperationen Diagnose

Starke S. (Tage)

Mittlere S. (Tage)

Leichte S. (Tage)

Hornhautfremdkörper

(1)

1

2–3

Hornhauterosion

(1)

1

2–3

Hornhautverletzung

1–3

1–2

3–10

Fistul. Glaukom-OP

1

1–2

3–10

Ablatio-OP

1–3

1–3

5–10

Keratoplastik

1

2–3

5–10

Lasik, Lasek OP

1

2

Cataract OP

1

2–4

Strabismus-OP

1

2

4

Contusio bulbi

1

2

5

Bulbusperforation

individuell entspr.

Lokalisation

(siehe Tab. )

Enucleation

1–2

2–4

6

Pterygium OP

1

2

Blepharochalasis

1

2–4

Ektropium, Entropium

1

2–4

Tränenwegverletzung (Versorgung mit Tränenröhrchen)

2

10

Verschiebeplastik

2

5

Chalazion Operation

1

1

2

Störende Doppelbilder im Gebrauchsblickfeld

bis 1 Woche

1 Tag/Woche, Max. für 12 Monate

Doppelregel In vielen Fällen trifft die Doppel-Regel zu: Der Zeitspanne starker Schmerzen folgt eine doppelt so lange Spanne mittelstarker und dann eine doppelt so lange leichter Schmerzen – alles reduziert auf den 24 h Tag. Seelische Schmerzen: Nicht im Augenfachärztlichen Gutachten enthalten, evtl. Facharzt für Psychiatrie.

13

Beurteilungsrichtlinien Gutachten für AUVA (allgemeine Unfallversicherungsanstalt) Minderung der Erwerbsfähigkeit bei Erblindung eines Auges = 30 % (Erhöhter Wert lediglich bei deutlicher körperlicher Entstellung durch die Augenverletzung, z.  B. extremes Schielen, dann allenfalls 35 %) Beispiel: Gebrauchsminderung: 10/20 = 0,5: Minderung der Erwerbsfähigkeit = 0,5 × 30 = 15 %

Gutachten für die private Unfallversicherung (nach AUVB entsprechend Versicherungsvertrag, Gliedertaxe: Erblindung eines Auges = 35 % bis 70 %) Maßgeblich ist der Augenwert, welcher entsprechend Versicherungsvertrag (je nach Vertragsabschluss ca. 35 bis 70 %) vorgegeben ist. Die Invalidität wird aus der Gebrauchsminderung berechnet und in Prozentpunkten vom Augenwert angegeben. Das Bewertungssystem zwecks Ermittlung eines unfallbedingten Augenschadens ( = Invalidität) ist in der privaten Unfallversicherung ein wesentlich anderes als in der Sozialversicherung. Grundlagen für die Begutachtung in der privaten Unfallversicherung, Versicherungsverband, sind die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen, sowie der jeweilige individuelle Vertragsabschluss des Versicherten. Invaliditätsgrade: Verlust der Sehkraft beider Augen = 100 % Verlust der Sehkraft eines Auges, Augenwert = 35 % bis 70 % (entsprechend individuellem Vertragsabschluss) sofern die Sehkraft des anderen Auges vor Eintritt des Versicherungsfalles bereits verloren war, Augenwert = 65 % Der Begriff Sehkraft (Synonym = Sehvermögen) ist nicht mit dem Begriff Sehschärfe (Synonym = Visus) gleichzusetzen. Für die Begutachtung in der privaten Unfallversicherung soll immer von der Gebrauchsminderung = Augenwert ausgegangen werden. Grad des Körperschadens = bleibende Invalidität, unfallbedingt von Seite der Augen z.  B.: Gliedertaxe bei Erblindung eines Auges = Augenwert = 40 % Gebrauchsminderung = 7/20 (7:20 = 0,35) Invalidität = 35 % vom Augenwert Der Begriff Minderung der Erwerbsfähigkeit, wie er in der Sozialversicherung Anwendung findet, stimmt damit nicht überein. Für die Bewertung des Invaliditätsgrades ist zunächst der Visus = Sehschärfe ohne Korrektur (ohne Brille, Kontaktlinse) festzustellen, maßgeblich ist jedoch jene bestmögliche Sehschärfe = Visus, welche der/die Verletzte mit einer entsprechenden Korrektur (Brille, Kontaktlinse) erreicht.

Das augenfachärztliche Gutachten  

177

übersichtsartikel Gebrauchsminderung – Augenbewertungstabelle (Burggraf-Burggraf)

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Nur wenn das Partnerauge des unfallgeschädigten Auges nach dem Unfall morphologisch und funktionell voll intakt ist, also keine Gebrauchsminderung aufweist, kann das Unfallauge isoliert betrachtet werden. Berücksichtigung eines Vor- und Unfallsschadens: Grundsätzlich ist von einem Augenwert von 35 % auszugehen (allfälliger höherer Augenwert; z. B. 50 % = entsprechend Tabelle zu berücksichtigen) a. hatte das Unfallauge bereits einen Vorschaden b. weist das nicht unfallgeschädigte Partnerauge einen Vorschaden auf c. weisen beide Augen einen Vorschaden auf Einseitiger Vor- und Unfallschaden: Bei intaktem Partnerauge: Weist das Unfallauge einen Vorschaden auf, so ist dieser Vorschaden vom Gesamtschaden nach dem Unfall abzuziehen. Es wird der Vorschaden als Gebrauchsminde-

178   Das augenfachärztliche Gutachten

rung angegeben und ebenso der Gesamtschaden nach dem Unfall. Bei gesundem Partnerauge ergibt die Differenz der beiden Gebrauchsminderungswerte die unfallbedingte Gebrauchsminderung = Prozentangabe vom Augenwert. Beispiel: Grad des Körperschadens = dauernde Invalidität, unfallbedingt (entsprechend AUVB: Verlust der Sehkraft eines Auges, Augenwert = 35 %) z.  B. Gebrauchsminderung: 10/20 = 0,5 (entspricht 50 % vom Augenwert) Korrelierender Augenwert bei vollständiger Erblindung eines Partnerauges = 65 %. Bei teilweiser Erblindung des vorgeschädigten Partnerauges ist der korrelierende Wert nur anteilig anzuwenden. Beispiel: 50 % Funktionsminderung besteht vor dem Unfall auf einem Partnerauge. Vollständige Erblindung des Unfallauges nach dem Unfall: Augenwert in der Mitte (50 %) zwischen 35 % und 65 % also 50 % ist anzuwenden.

13

übersichtsartikel

Bei einseitigen Schäden kann der addierte Wert niemals höher sein als der für den Verlust eines Auges und muss in angemessener Relation zum Verlust eines Auges stehen. Das nicht unfallgeschädigte Partnerauge weist einen Vorschaden auf: Korrigierter Grundwert für das Unfallauge bei Vorschaden des Partnerauges (Burggraf-Burggraf) Vorschaden –

Partnerauge

Visus

Gebrauchsminderung

korrigierter Grundwert des Unfallauges

1,0

keine

35,0 %

0,8

1/20

36,5 %

0,7

2/20

38,0 %

0,5

3/20

39,5 %

4/20

41,0 %

0,4

0,3 0,25

0,2

Gebrauchsminderung bzw. Grad des Körperschadens = dauernde Invalidität (entsprechend AUVA = allgemeine Unfallversicherung, Erblindung eines Auges = 30 %) bei 1) Visusherabsetzung Visus naturalis = zentrale Sehschärfe ohne Korrektur Visus mit Korrektur (Brille, Linse) = optimale zentrale Sehschärfe z. B. Visus 0,4 = 40 % von 100 %, Gebrauchsminderung: 5/20 = 0,25 (entspricht 25 % vom Augenwert)

5/20

42,5 %

6/20

44,0 %

7/20

45,5 %

2) Gesichtsfeldeinschränkung

8/20

47,0 %

9/20

48,5 %

Prüfung mit Goldmann-Perimeter (manuell kinetisch) Computergesteuerte Perimetrie (statisch) Zentrales Gesichtsfeld mit Amsler Karte Konfrontationsversuch (Aggravation, Simulation)

10/20

50,0 %

11/20

51,5 %

12/20

53,0 %

13/20

54,5 %

14/20

56,0 %

0,15

15/20

57,5 %

0,1

16/20

59,0 %

17/20

60,5 %

0,05

18/20

62,0 %

0,02

19/20

63,5 %

1/1

65,0 %

Mehrfachschäden: Bei Mehrfachschäden von Teilfunktionen des Sehvermögens ist der zweitgroße Schaden mit ca. ½, der drittgroße Schaden mit ca. ¼ usw. zu bewerten. Dabei kann bei einseitigen Schäden der addierte Wert nie höher sein, als der für den Verlust eines Auges und muss in angemessener Relation zum Verlust eines Auges stehen. Brillenzuschlag: (vor dem Unfall oder der Verletzung wurde keine Brille getragen) Gebrauchsminderung entsprechend Brillenglasstärke: 1/20–3/20 = 0,05–0,15 (entspricht 5–15 % vom Augenwert) Kontaktlinsen: Bei einem Kontaktlinsenträger ist die Verträglichkeit der Kontaktlinse, wie sie in der überwiegenden Mehrzahl gegeben ist, zur Einschätzung der Gebrauchsminderung = des Augenwertes Voraussetzung.

13

Wird eine Kontaktlinsenverträglichkeit vom Untersuchten subjektiv nicht angegeben, so sind objektive, pathologische Befunde festzustellen, welche der Verträglichkeit entgegenstehen (z. B. trockenes Auge, Hornhautnarben), aber auch außerhalb der Augen liegende Gründe, wie z. B. Unmöglichkeit der Handhabung (z. B. Morbus Parkinson oder ähnliches), schädigende Einflüsse am Arbeitsplatz (z. B. Staub).

Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung: Gebrauchsminderung von 1/20 = 60° bis 17/20 = 5°  = 0,05–0,85 (entspricht 5–85 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5–25,5 % Gesichtsfeldhälftenausfall eines Auges (nasal oder temporal): Gebrauchsminderung: 8/20 = 0,4 (entspricht 40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12 % Gesichtsfeldhälftenausfall (oben): Gebrauchsminderung: 7/20 (entspricht 35 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 10,5 % Gesichtfeldhälftenausfall (unten): Gebrauchsminderung: 11/20 (entspricht 55 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 16,5 % Gesichtsfeldhälftenausfall beider Augen: Gleichseitiger Ausfall (homonyme Hemianopsie) Gebrauchsminderung: 10/20 je Auge (entspricht 50 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 15 % gegenseitiger Halbseitenausfall (heteronyme Hemian­ opise, bitemporal oder binasal): Gebrauchsminderung: 8/20 je Auge

Das augenfachärztliche Gutachten  

179

übersichtsartikel

(entspricht 40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12 %

(entspricht 70 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 21 %

beidseitiger Ausfall der unteren Hälfte: Gebrauchsminderung: 11/20 je Auge (entspricht 55 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 16,5 %

parazentrale Gesichtsfeldausfälle: im 20°-Gesichtsfeld: Gebrauchsminderung: 2/20–7/20 (entspricht 10–35 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3–10,5 % im 50°-Gesichtsfeld: Gebrauchsminderung: 1/20–4/20 (entspricht 5–20 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5–6 %

beidseitiger Ausfall der oberen Hälfte: Gebrauchsminderung: 8/20 je Auge (entspricht 40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12 % Gesichtsfeldbedingte Leseunfähigkeit: Gebrauchsminderung: 12/20 je Auge (entspricht 60 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 18 % Gesichtfeld-Quadrantenausfall: eines Auges oben: Gebrauchsminderung: 4/20 (entspricht 20 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 6 % eines Auges unten: Gebrauchsminderung: 5/20 (entspricht 25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5 % Gesichtsfeld-Quadrantenausfall beider Augen (gleichseitiger Quadrantenausfall, homonymer Quadrantenausfall): oben: Gebrauchsminderung: 6/20 je Auge (entspricht 30 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 9 % unten: Gebrauchsminderung: 8/20 je Auge (entspricht 40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12 % gegenseitiger Quadrantenausfall (heteronymer Quadrantenausfall: oben: Gebrauchsminderung: 5/20 je Auge (entspricht 25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5 % unten: Gebrauchsminderung: 7/20 je Auge (entspricht 35 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 10,5 % Anmerkung: Gesichtsfeld-Defekte in der unteren Hälfte sind gravierender und daher gegenüber den oberen Defekten höher zu bewerten. Unregelmäßige Ausfälle im 50°-Gesichtsfeld unterhalb des horizontalen Meridians: Ausfall mindestens 1/3: Gebrauchsminderung: 5/20 (entspricht 25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5 % Ausfall mindestens 2/3: Gebrauchsminderung: 14/20

180   Das augenfachärztliche Gutachten

Zentralskotom (zentraler Gesichtsfeldausfall): entsprechend einem Gesichtsfeld von 2° in der Visusminderung 10° enthalten! entsprechend einem Gesichtsfeld von 12° Gebrauchsminderung: 2/20 (entspricht 10 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3 % entsprechend einem Gesichtsfeld von 15°° Gebrauchsminderung: 5/20 (entspricht 25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5 % entsprechend einem Gesichtsfeld von 18° Gebrauchsminderung: 9/20 (entspricht 45 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 13,5 % entsprechend einem Gesichtsfeld von 20°° Gebrauchsminderung: 11/20 (entspricht 55 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 16,5 % (Ein 2° Gesichtsfeld hat doppelten Radius!) Anmerkung: Zentralskotome sind im physiologischen (natürlichen) Gesichtsfeld zentral liegende Ausfälle, auch wenn diese sekundär – reaktiv aus funktionellen Gründen – seitlich oder in der Höhe verschoben sind. In jedem Fall gehen sie mit einer netzhautbedingten (maculären) Sehschärfenminderung einher. Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung auf 50° Abstand vom Zentrum: Gebrauchsminderung: 3/20 (entspricht 15 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 4,5 % Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung auf 30° Abstand vom Zentrum: Gebrauchsminderung: 6/20 (entspricht 30 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 9 % Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung auf 10° Abstand vom Zentrum: Gebrauchsminderung: 10/20 (entspricht 50 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 15 %

13

übersichtsartikel

Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung auf 5° Abstand vom Zentrum: Gebrauchsminderung: 14/20 (entspricht 70 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 21 % entspricht röhrenförmiger Gesichtsfeldeinschränkung

3) Störung des Dämmerungs- und Nachtsehens: (Blendung:) Erhöhte Blendung: Durch Störung des Pupillenspiels: Gebrauchsminderung: 1/20–3/20 (entspricht 5–15 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 –4,5 % Trübung brechender Medien: Gebrauchsminderung: 1/20 (entspricht 5 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 % Bei weiter Pupillenstarre: Gebrauchsminderung: 4/20 (entspricht 20 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 6 % Erhöhte Blendungsempfindlichkeit = Empfindlichkeit nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma bis ca. 2 Jahre nach dem Trauma. Dass physiologische Blendung ohne Vorliegen eines pathologischen Pupillenbefundes auch zu subjektivem Unbehagen führen kann ist verständlich; es wird dann von psychologischer Blendung gesprochen. Die psychologische Blendung beinhaltet wesentliche subjektive Komponenten wie die persönliche Einstellung zu dem erlittenen Augenschaden, dem allgemeinen seelischen Zustand usw. Diese Faktoren sind in dem augenfachärztlichen Gutachten nicht zu berücksichtigen.

4) Akkommodationslähmung (bds.) Gebrauchsminderung: 1/20–3/20 (entspricht 5 –15 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5–4,5 % Allfälliger Brillenzuschlag: 1/20–2/20 (entspricht 5 –10 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 –3 %

5) Schielen und Augenmuskellähmungen Bei Vorliegen von manifesten (ständigen) Doppelbildern (Diplopie): (da ein Auge funktionell ausgeschaltet werden muss) Gebrauchsminderung, Augenwert = 100 % für ein Auge mit zeitweiligen oder örtlich begrenzten Doppelbildern ohne Kopfzwangshaltung: Einfachsehen nur in Primärstellung: Gebrauchsminderung: 17/20 für ein Auge

13

(entspricht 85 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 25,5 % Einfachsehen innerhalb 5°-Blickfeld: Gebrauchsminderung: 15/20 für ein Auge (entspricht 75 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 22,5 % Einfachsehen innerhalb 10°-Blickfeld Gebrauchsminderung: 12/20 für ein Auge (entspricht 60 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 18 % Einfachsehen innerhalb Gebrauchsblickfeld (oben bis 20°-Meridian, seitlich bis 30 und nach unten bis 40°-Meridian): Gebrauchsminderung: 8/20 für ein Auge (entspricht 40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12 % mit geringer Kopfzwangshaltung: Einfachsehen: Gebrauchsminderung: 12/20–17/20 für ein Auge (entspricht 60–85 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 18–25,5 % mit ausgeprägter Kopfzwangshaltung: Einfachsehen: Gebrauchsminderung: 15/20–19/20 für ein Auge (entspricht 75–95 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 22,5–28,5 % Einfachsehen von nicht mehr als 5°Radius: Gebrauchsminderung: 19/20 für ein Auge (entspricht 95 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 28,5 % mit zeitweise auftretenden Doppelbildern: Gebrauchsminderung: 1/20–14/20 für ein Auge (entspricht 5–70 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5–21 % mit Verlust des räumlichen Sehvermögens: Gebrauchsminderung: 15/20 für ein Auge (entspricht 75 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 22,5 % Fusionsbedingte Beschwerden: Dauerbeschwerden: Gebrauchsminderung: 5/20–8/20 je Auge (entspricht 25–40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5–12 % sehr häufige gravierende Beschwerden: Gebrauchsminderung: 4/20–6/20 je Auge (entspricht 20–30 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5–9 %

Das augenfachärztliche Gutachten  

181

übersichtsartikel

häufigere Beschwerden: Gebrauchsminderung: 3/20 je Auge (entspricht 15 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 4,5 % gelegentliche Beschwerden: Gebrauchsminderung: 1/20–2/20 je Auge (entspricht 5–10 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5–3 % Unfallbedingter Nystagmus (der Visusminderung hinzufügen): Gebrauchsminderung: 3/20–8/20 je Auge (entspricht 15–40 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3–12 %

6) Fehlstellung der Lider – Tränenwege Lidfehlstellung: ohne Funktionsminderung: Gebrauchsminderung: 1/20 je Auge (entspricht 5 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 % mit Funktionsminderung und/oder Lagophthalmus: Gebrauchsminderung: 2/20–5/20 je Auge (entspricht 10–25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3–7,5 % mit Tränenträufeln (zeitweise – dauernd): Gebrauchsminderung: 2/20–5/20 je Auge (entspricht 10–25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3–7,5 % Ptosis (herabhängendes Oberlid) vollständig: Gebrauchsminderung: 20/20 für ein Auge (entspricht 100 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 30 % mit gravierender Funktionsbeeinträchtigung: Gebrauchsminderung: 14/20–16/20 für ein Auge (entspricht 70–80 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 21–24 % mit stärkerer Funktionsbeeinträchtigung: Gebrauchsminderung: 8/20–12/20 für ein Auge (entspricht 40–60 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 12–18 % mit leichter Funktionsbeeinträchtigung: Gebrauchsminderung: 2/20–5/20 für ein Auge (entspricht 10–25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 3–7,5 %

7) Tränenwege Verschluss des gesamten Tränenabflussweges: Gebrauchsminderung: 5/20 für ein Auge (entspricht 25 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 7,5 %

182   Das augenfachärztliche Gutachten

Verschluss des unteren Tränenabflussweges: Gebrauchsminderung: 4/20 für ein Auge (entspricht 20 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 6 % (Berücksichtigung eines Sicca-Syndroms) Verschluss des oberen Tränenabflussweges: Gebrauchsminderung: 1/20 für ein Auge (entspricht 5 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 % (Berücksichtigung eines Sicca-Syndroms)

8) Pseudophakie (beinhaltet fehlende Akkomodation, normale Pupille, erhöhte Blendungsempfindlichkeit, Visus besser als 0,8) Bis zum 45. Lebensjahr: Gebrauchsminderung: 7/20 (entspricht 35 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 10,5 % Vom 45. Lebensjahr bis zum 60. Lebensjahr: Gebrauchsminderung: 3/20 (entspricht 15 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 4,5 % Ab dem 60. Lebensjahr: Gebrauchsminderung: 1/20 (entspricht 5 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 1,5 % Eine herabgesetzte Sehschärfe ist zusätzlich zu obig angegebener Gebrauchsminderung entsprechend Tabelle (Tab. 1) zu berücksichtigen. Beispiel: Lebensalter 40 Jahre, Visus 0,5 Gebrauchsminderung: 7/20 + 3/20 (entspricht 0,5 Visus) = 10/20 (entspricht 50 % vom Augenwert) Minderung der Erwerbsfähigkeit 15 % Allfällige Störungen des Pupillenspiels, bzw. Pupillenstarre sind zusätzlich zu berücksichtigen. (Bei Auftreten von Mehrfachschäden, siehe diesbezügliche Beurteilungsrichtlinie)

9) Hintere Glaskörperabhebung Die unfallverursachte hintere Glaskörperabhebung ist entsprechend einer im physiologischen Alterungsvorgang auftretenden hinteren Glaskörperabhebung zu beurteilen und hat im Regelfall keine Gebrauchsminderung zur Folge. Bei dichter Glaskörpertrübung, allenfalls verbunden mit einer Blutung ist bei transitorischer Herabsetzung der Sehschärfe eine allfällige Gebrauchsminderung entsprechend Tabelle zu beurteilen.

13

übersichtsartikel 10) Traumatische Ablatio Retinae – Kausalitätsfragen, Abgrenzungen Entsprechend Stellungnahme der Retina-Kommission der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft, E. Alzner, U. Schönherr, V.: M. Stur Fragestellung:  Welche Verletzungen verursachen eine Netzhautabhebung? In welchem maximalen Zeitabstand von einer Verletzung kann diese noch als Ursache für eine Netzhautabhebung gelten? Gibt es neben einer direkten, eindeutig zuzuordnenden Augenverletzung auch eine indirekte Verletzung der Netzhaut ohne Augentrauma? Einleitung:  Die Frage, ob eine Netzhautablösung als Folge einer Verletzung anzusehen ist oder nicht, stellt sich immer wieder und ist – je nach Verletzungsverlauf – nicht in allen Fällen eindeutig zu klären. In der älteren Literatur wird auch zwischen direkten und indirekten Verletzungen des Augeapfels unterschieden. Der Wandel in der gutachterlichen Bewertung des indirekten Traumas ist sehr schön von F. Dannheim im Gutachtenbuch von Burggraf und Burggraf  dargelegt (Seite 41–42). Er führt aus, dass bei 10.000 nachgewiesenen schweren Kopftraumata in keinem Fall eine Netzhautablösung aufgetreten ist. Er folgert daraus, dass das indirekte Trauma keinesfalls eine alleinige Ursache einer Netzhautablösung, sondern höchstens nur ein Kofaktor sein kann.

Literaturdiskussion Eine Voraussetzung für die Kausalitätsbeurteilung einer traumatischen Ablatio retinae ist eine genauestens rekonstruierte und bewertete Indizienkette, die folgende Punkte umfassen sollte: 1. Zeitlicher Zusammenhang und zeitliche Abfolge zwischen Trauma und Netzhautablösung, entsprechend den dokumentierten vorliegenden augenärztlichen Befunden 2. Der genaue okuläre Befund mit Art des Foramens/ Rissbildung und dem Mechanismus der Netzhautablösung 3. Traumazeichen am betroffenen Auge (siehe unten) 4. Befund des anderen Auges als Vergleich zum betroffenen Auge 5. Traumaunabhängige prädisponierende bzw. Risikofaktoren für eine Netzhautablösung

b. wahrscheinlich c. möglich d. unwahrscheinlich e. nicht zu beurteilen, da wichtige Informationen fehlen Goffstein und Burton haben 686 phake Netzhautablösungen untersucht und die Befunde bei 111 Fällen mit Traumaanamnese untersucht. Sie fanden: 1. Myope entwickeln typischerweise Riesenrisse und nasale Dialysen 2. Emmetrope entwicklen inferiotemporale Dialysen 3. Lattice Degenerationen erhöhen nicht das Risiko für posttraumatische Netzhautablösungen 4. 5 % der Netzhautablösungen mit Traumaanamnese wurden eindeutig nicht durch das Trauma verursacht 5. Anamnestische indirekte Traumata, wie Kopfstöße oder Stürze auf den Kopf erwiesen sich nicht als bedeutungsvoll Folgende Zeichen sichern danach ein vorangegangenes Trauma: a. Lid Ekchymose, b. Lidverletzungen oder Lidnarben, c. Hornhautnarben, d. Irisbeteiligung, e. Hyphäma, f. Iridoplegie, g. Pupillensphinkterrisse, h. Iridodialysen, i. Kammerwinkelrezessionen, j. Linsensubluxationen, k. traumatische Katarakt, l. Glaskörperbasisausrisse, m. massive Glaskörperblutung, n. Commotio retinae, o. Netzhautnekrosen, p. Aderhautrupturen, q. ausgeprägte Pigmentepithelvernarbungen, r. Skleraperforation, s. intraokularer Fremdkörper, t. fibrous ingrowth Traumatische Netzhautablösungen sind charakterisiert durch: 1. unilaterale vitreoretinale Pathologie 2. Giant tears oder Dialysen 3. Alter unter 40 4. Latenz unter 2 Jahren 5. objektive Traumazeichen (siehe oben) für nichttraumatische Netzhautablösung spricht:

Diese  5 Faktoren  zuzuordnen und entsprechend den klassischen Bewertungskriterien zu beurteilen. a. gesichert, bzw. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit

13

1. bilaterale vitreoretinale Pathologie 2. einfache Netzhautlöcher 3. Alter über 40 4. Latenz über 2 Jahre

Das augenfachärztliche Gutachten  

183

übersichtsartikel

5. keine Traumazeichen Zusammenfassung: Ein vorangegangenes Trauma ist für eine nachfolgend aufgetretene Ablatio retinae nur dann als ursächlich anzunehmen, wenn dasselbe direkt auf den Augapfel eingewirkt und somit zu einer Verformung desselben geführt hat. Für die Annahme, dass ein nicht Bulbus- oder Orbita bezogenes Trauma ursächlich für das Auftreten einer Netzhautablösung verantwortlich sein könnte, ist keine Evidenz evaluierbar.

Literatur zu diesem Punkt (lt. ÖOG) Goffstein und Burton: Differentiating traumatic from nontraumatic retinal detachment. Ophthalmology 1982;89:361–368 Tasmann: Peripheral retinal changes following blunt trauma. Trans Am Ophthalmlol Soc 1972;70:190–196 C.G.Tulloh: Trauma in retinal detachment, Br J Ophthalmol 1968 52: 317–321

11) Refraktionsausgleich im Kindesalter entsprechend Strabologiekommission der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft, V.: A. Langmann Brillenverordnung bei ophthalmologisch gesunden Kindern ohne Risikofaktoren in der Anamnese Empfehlung Alter

Hyperopie

Myopie

Astigmatismus*

Anisometropie

(0.)– 1. Lj

 ≥ + 3,5 Teilkorr (Red. 1,0)

 ≥ – 3,0 Teilkorr (Red. 1,0)

 ≥ 2,0 − 3,0* Achsenlage

 ≥ 1,5 Basisrefr. + 2!

1. – 2.Lj

 ≥ + 3,5 Teilkorr (Red. 1,0)

 ≥ – 2,0 Vollkorrektur

 ≥ 1,5*

 ≥ 1,5

2. – 3.Lj

 ≥ + 3,5 dyn.Skia, Verlauf

 ≥ – 2,0 Vollkorrektur

 ≥ 1,5*

 ≥ 1,5

*Astigmatismus: Brillenverordnung je nach Achsenlage (cave bei schräger Achsenlage und Zunahme des Astigmatismus).

Bis zum 4. Lebensjahr: ●● 73 % Amblyopierisiko bei schräger Achsenlage. ●● 35 % Amblyopierisiko bei ansteigendem Astigmatismus ≥ 1 dpt.

12) Refraktive Eingriffe Tabellen entsprechend Kommission für refraktive Chirurgie der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft, V.: E. Speicher (Spektrum Augenheilkd 2008 22/3: 179–186)

184   Das augenfachärztliche Gutachten

PRK, LASEK, EpiLASIK

Myopie

Hyperopie

Astigmatismus

Anwendungsbereich

− 8 D

 + 4 D

5D

Grenzbereich

Ausn: > − 8 D

 + 6 D

6D

LASIK, Femto-LASIK, SBK

Myopie

Hyperopie

Astigmatismus

Anwendungsbereich

− 8 D

 + 4 D

5D

Grenzbereich

− 10 D

 + 6 D

6D

Phake Linsen

Myopie

Hyperopie

Astigmatismus

Anwendungsbereich

Ab − 6 D

Ab + 4 D

Über 1,5 D

Grenzbereich

Ab − 2 D

Ab + 2 D

Bei Begutachtung nach dem Bundespflegegeldgesetz Bei hochgradig sehbehinderten Personen ist mindestens ein Pflegebedarf entsprechend der Stufe 3 anzunehmen. Als hochgradig sehbehindert gilt, wer am besseren Auge mit optimaler Korrektur eine Sehleistung mit: ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,05 (3/60) ohne Gesichtsfeldeinschränkung hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,1 (6/60) in Verbindung mit einer Quadrantenanopsie hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,3 (6/20) in Verbindung mit einer Hemianopsie hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 1,0 (6/6) in Verbindung mit einer röhrenförmigen Gesichtsfeldeinschränkung hat. Definition für röhrenförmige Gesichtsfeldeinschränkung: Konzentrische Einschränkung auf 10° Abstand vom Zentrum (wenn die Grenze der Gesichtsfeldinsel in keiner Richtung mehr als 10° vom Zentrum entfernt ist). Für eine Verifizierung ist eine Untersuchung mit der Goldmann-Perimetrie erforderlich. Bei blinden Personen ist mindestens ein Pflegebedarf entsprechend der Stufe 4 anzunehmen. Als blind gilt, wer am besseren Auge mit optimaler Korrektur eine Sehleistung mit: ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,02 (1/60) ohne Gesichtsfeldeinschränkung hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,03 (2/60) in Verbindung mit einer Quadrantenanopsie hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,06 (4/60) in Verbindung mit einer Hemianopsie hat oder ●● einem Visus von kleiner oder gleich 0,1 (6/60) in Verbindung mit einer röhrenförmigen Gesichtsfeldeinschränkung hat.

13

übersichtsartikel

Empfehlung der Gutachtenskommission der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft bei Visus besser als 0.05 am besseren Auge: Visus 0,1–0,2 am besseren Auge: Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung bis auf ca. 15–20° mit Skotomen = Gesichtsfelddefekten in diesem Bereich (Bsp.: Glaukom) Einstufung in Stufe 3 mit der Begründung: Die Gesichtsfelddefekte entsprechen in ihrem Schweregrad einer Quadrantenanopsie. Visus 0,3 am besseren Auge: Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung auf ca. 10–15°, Skotome = Gesichtsfelddefekte in diesem Bereich. Einstufung in Stufe 3 mit der Begründung: Die Gesichtsfelddefekte entsprechen in ihrem Schweregrad einer röhrenförmigen Gesichtsfeldeinschränkung.

Begutachtung entsprechend Führerscheingesetz (Gruppe 1, Gruppe 2) Alle Bewerber um eine Lenkberechtigung müssen sich einer Untersuchung unterziehen, um einen für das Lenken von Kraftfahrzeugen ausreichenden Visus sicherzustellen. Diese Untersuchung hat auch eine grobe Überprüfung des Gesichtsfeldes zu umfassen. Im Zweifelsfall ist der Bewerber vom Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie zu untersuchen.

Kriterien Sehfunktion

Gruppe 1

Gruppe 2

Sehschärfe

Beidäugig 0,5

0,8/0,1

Bei Einäugigkeit

Visus 0,5 für 5 Jahre

nicht geeignet

Zulässige Brillenstärke

Jede optimale Korrektur mittels Brille bzw. Kontaktlinse

 + 8/− 8dpt; + /− 2cyl Anisometropie   2 dpt. oder KL

horizontal mindestens 120 Grad, davon rechts und links mindestens 50 Grad; nach oben und unten mindestens 20 Grad;kein Ausfall im zentralen Bereich von 20 Grad Durchmesser

horizontal mindestens 160 Grad, davon rechts und links mindestens 70 Grad; nach oben und unten mindestens 30 Grad; kein Ausfall im zentralen Bereich von 30 Grad Durchmesser

Stellung und Beweglichkeit

Bei Diplopie 1 Auge okkludieren ( = Einäugigkeit)

Nicht geeignet bei Diplopie und Nystagmus

Dämmerungssehen

ausreichendes Dämmerungssehen, ungestörte Blend- und Kontrastempfindlichkeit

Gesichtsfeld

Besonderheiten

Stellungnahme befristet auf 5 Jahre (nötigenfalls Beobachtungsfahrt). Bei starker GF Einschränkung eines Auges: Beurteilung wie bei Einäugigkeit. Bei überlappenden GF Defekten beider Augen keine Lenkerberechtigung. Bei Gruppe 2 keine GF Defekte im oben angeführten Bereich zulässig. Einäugigkeit: Keine Lenkerberechtigung bis 6 Monate nach Eintritt der Einäugigkeit. Bei eventuellen Anzeichen einer beginnenden Erkrankung des sehenden Auges ist zu beurteilen, in welchem Zeitraum augenärztliche Kontrollen erforderlich sind; die Eignung ist nur für diesen Zeitraum gegeben. Doppeltsehen: Eignung nur nach befürwortender fachärztlicher Stellungnahme. Bei Ausschaltung der Sicht eines Auges, Anwendung der funktionellen Einäugigkeit und Befristung auf 5 Jahre. Fortschreitende Augenerkrankungen: Berechtigung kann unter Auflage augenärztlicher Kontrollen erteilt oder belassen werden. Klasse 1

Klasse 2

Fernvisus

Jedes Auge mit/ ohne Korr. 0,7 beidäugig 1,0

Jedes Auge mit/ ohne Korr. 0,5 Beidäugig 1,0

Refraktion (Erstuntersuchung und Folgeuntersuchung)

Max. + 5 dpt/− 6 dpt

Keine Einschränkung mehr bezüglich Refraktionsfehler, vorausgesetzt der erforderliche Visus wird mit Brille/ Kontaktlinse erreicht.

Astig. (Erstunters.)

Max. 2 dpt astig. Komponente einer Fehlsichtigkeit

s.o.

Astig. (Folgeunters.)

Max. 3 dpt.

s.o.

Anisometropie (Erstunters.)

Max. 2 dpt

s.o.

Anisometropie (Folgeunters.)

Max. 3 dpt

s.o.

Keratokonus

Tauglich (bisher untauglich), wenn Sehanforderungen mit Kontaktlinse erfüllt werden. Regelmäßige augenärztliche Untersuchung.

s.o.

Doppelbilder

untauglich

untauglich

GF – Einschränkungen

untauglich

untauglich

Farberkennung/ Farbesichtigkeit (Ischihara, erg. Anomaloskop)

Die ersten 15 von 24 Ishihara – Tafeln müssen fehlerfrei sein, sonst untauglich.

Ohne ausreichendes Farbensehen nur Tagflug.

Gesichtsfeld: Falls Anforderungen nicht erfüllt: Lenkerberechtigung Gruppe 1 nur in Ausnahmefällen und mit fachärztlicher

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übersichtsartikel

Andere Augenerkrankungen: Bei anderen Augenerkrankungen kann in Ausnahmefällen nach erfolgreicher Beobachtungsfahrt Lenkerberechtigung erteilt werden. Nystagmus: Fachärztliche Stellungnahme auch bei ausreichendem Visus erforderlich. Für Gruppe 2 nicht zulässig.

Begutachtung der Flugtauglichkeit Die europäische Union ist zuständig für eine europaweit harmonisierte Regulierung der Luftfahrt. Bislang wurden flugmedizinische Tauglichkeitszeugnisse nach den Kriterien der JAR FCL erstellt (Joint Aviation Requirement, Flight Crew Licensing). Gestützt auf die Grundverordnung von der EASA (European Aviation Safety Agency) hat die Europäische Kommission nun Detailregeln für das Lizenzwesen erlassen, die seit April 2013 verbindlich sind. Die medizinischen Anordnungen nach. EASA führten zu einer Entschärfung der bisher geltenden Vorschriften und brachten insbesondere für Privatpiloten einige Erleichterungen mit sich. Es wird nach wie vor zwischen dem Klasse 1 Medical für Berufspiloten und dem Klasse 2 Medical für Privatpiloten unterschieden. Außerdem hat die EASA mit der LAPL (Light Aircraft Pilot License) eine neue Lizenz eingeführt, die für das Steuern eines Segelflugzeuges oder eines Motorseglers ausreichend ist. Die medizinischen Kriterien entsprechen hier im Wesentlichen dem Klasse 2 Medical. Bei jeder Erstuntersuchung ist eine augenfachärztliche Untersuchung obligat. Es ist ein umfassender augenärztlicher Status zu erheben mit besonderer Berücksichtigung der untenstehenden Kriterien: Operationen und Flugtauglichkeit: ●● Kataraktoperationen: Die Tauglichkeit kann 3 Monate nach erfolgter Operation überprüft werden. ●● Glaukomoperationen: Die Tauglichkeit kann 6 Monate nach erfolgter Operation geprüft werden. ●● Refraktive Chirurgie: Bei Hyperopie dürfen die präoperativen Werte + 5 dpt nicht überschreiten. Wei-

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tere Forderungen sind stabile Refraktionsverhältnisse, keine postoperativen Komplikationen, normale Blendempfindlichkeit und keine Beeinträchtigung der Kontrastempfindlichkeit. Wartezeit bis das operierte Auge stabil ist (d. h. weniger als 0,75 dpt Schwankung am Tag).

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