Fortbildung

Kognitives Screening

Demenz – welcher Test kann was? Elke Kalbe, Ann-Kristin Folkerts, Köln, Karlin Hossner, Marburg, Josef Kessler, Köln

Die Erkennung kognitiver Störungen und demenzieller Syndrome im Alter ist oft nicht einfach. Um zu klären bis wann ein Abbau kognitiver Funktionen altersgemäß ist, wann eine „leichte kognitive Störung“ als möglicher Vorbote einer Demenz vorliegt oder wann eine klinisch manifeste Demenz diagnostiziert werden kann, ist eine sinnvolle und effektive Demenzdiagnostik erforderlich.

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Durchführenden [8]. Im Folgenden werden im deutschsprachigen Raum verfügbare kognitive Screeningverfahren sowie Testbatterien beschrieben und diskutiert.

Kognitive Screeningverfahren im deutschsprachigen Raum MMST Der „Mini-Mental-Status-Test“ (MMST, [9], in deutscher Version von Kessler et

al. [10]), ist weltweit nach wie vor wohl eines der am meisten eingesetzten Screeningverfahren und wird auch in Studien weiterhin oft verwendet. Mit einer Aufgabensammlung, die mehrere kognitive Funktionen erfasst, können insgesamt 30 Punkte erreicht werden, mit der die kognitive Leistungsfähigkeit quantifiziert wird. Die Aufgaben sind jedoch einfach, sodass er zur Früherkennung einer Demenz oder einer MCI wenig ge-

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aut der großen deutschen AgeCoDe-Studie werden im hausärztlichen Bereich nur etwa 51 % der frühen Demenzen [1] und etwa 12 % der leichten kognitiven Störungen (MCI, Mild cognitive impairment) [2] erkannt. Laut ICD-10 [3] und auch DSM-5 [4] sind kognitive Störungen, die die Alltagsaktivitäten des Individuums beeinträchtigen, Kernsymptome der Demenz beziehungsweise der „Major Neurocognitive Disorder“ (DSM-5). Beide Aspekte sollten daher abgeklärt werden. Zur Objektivierung kognitiver Störungen wird in der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen obligat die Verwendung eines kognitiven Screenings empfohlen [5], das auch von geschultem Praxispersonal durchgeführt werden kann. Ziel dieser Screenings ist die Erkennung kognitiv beeinträchtigter Menschen (Sensitivität) und die Separation kognitiv unbeeinträchtigter Personen (Spezifität) sowie gegebenenfalls die Bestimmung des Demenzschweregrads. Erst in Zweifelsfällen sowie zur ätiologischen Differenzierung ist laut Leitlinie eine erweiterte neuropsychologische Untersuchung indiziert, die in die Hände von Fachpersonal gehört. Das zweistufige Vorgehen wird in anderen Leitlinien auch als Level I- oder Level II-Diagnostik beschrieben (z. B. Kriterien für MCI bei Morbus Parkinson, PD-MCI [6], und Parkinson-Demenz, PD-D [7]). Aber was ist ein gutes Screening? Kennzeichen sind nach Shulman et al. leichte und zeitökonomische Durchführ- und Auswertbarkeit, geringer Material- und Kostenaufwand sowie eine gute Akzeptanz bei Patienten und

Zur Objektivierung kognitiver Störungen wird in der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen obligat die Verwendung eines kognitiven Screenings empfohlen.

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eignet ist. Er ist vor allem zur Verlaufsbeobachtung bis hin zu fortgeschrittenen Demenzstadien zweckmäßig; laut der S3-Leitlinie liegt bei 26 bis 19 Punkten eine leichte, bei 18 bis 10 Punkten eine mittelgradige und bei 9 bis 0 Punkten eine schwere Demenz vor [5]. Bei einem MMST unter 10 Punkten gilt eine elaborierte neuropsychologische Testung als nicht mehr möglich. Die Durchführungszeit beträgt etwa 5 bis 10 Minuten. Der MMST ist bildungs- und altersabhängig; in der Literatur vorgeschlagene Korrekturen haben allerdings kaum Eingang in die klinische Routine gefunden. MoCa Das „Montreal Cognitive Assessment“ (MoCa) ist das kognitive Screeningverfahren, das international derzeit die meiste Aufmerksamkeit erfährt [11]; über eine Homepage (www.mocatest. org/) ist es in vielen Sprachen – teilweise mit eigener Normierung – für Menschen aus der Gesundheitsbranche frei zugänglich zu erhalten. Mit seinen elf Aufgaben, die etablierten Testparadigmen folgen, deckt er eine große Bandbreite kognitiver Funktionen ab. Für den MoCa liegt der Cut-Off-Wert für kognitive Beeinträchtigung bei 25/26 von maximal 30 Punkten. Eine rezente Cochrane-Analyse zur Diagnostik der Alzheimer Demenz und anderer Demenzen inkludierte sieben Studien mit insgesamt 9.422 Teilnehmern und ermittelte eine hohe Sensitivität des Verfahrens von .94 bei jedoch geringer Spezifität von .60 [12]. Auch für die MCI-Erkennung ist der MoCa laut einer neuen Metaanalyse mit einer Sensitivität von über 80 % deutlich besser geeignet als der MMST, aber mit einem niedrigeren Cut-Off von 24/25 Punkten [13]. Die Rohwerte der Aufgaben werden zu einem Gesamtwert zusammengezählt. Einige relevante Subtests, wie zum Beispiel die Wortgenerierungsaufgabe, erhalten nur 1 von 30 Punkten, andere Aufgaben mit für die Diagnostik weniger sensitiven Aufgaben, wie das Benennen von drei Tieren, hingegen deutlich mehr Punkte (hier: 3 von 30 Punkten). Um dieser Problematik entgegenzuwirken, sind neue Auswertungsalgorithmen publiziert worden [14]. DNP - Der Neurologe & Psychiater

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DemTect Der „DemTect“ wurde im Jahr 2000 eingeführt und ist in einer deutsch- und einer englischsprachigen Version verfügbar [15, 16, 17]. Er wird in Klinik und Forschung (Übersicht [18]) vielfach verwendet und findet sich in nationalen [5] und internationalen [19] Empfehlungen. Wie andere von derselben Autorengruppe entwickelte Screeningverfahren, wie der PANDA [20, 21] und der EASY [22], zielt der DemTect darauf ab, besonders sensitiv und damit geeignet für die Frühdiagnostik kognitiver Störungen zu sein. Entsprechend werden zwei Cut-Off-Werte angegeben, die altersgemäße Leistungen von vermuteten leichten kognitiven Beeinträchtigungen trennen beziehungsweise letztgenannte von einem Demenzverdacht (Tab. 1). Weiteres Kennzeichen ist, dass die Subtests auf empirischer Basis hinsichtlich ihres Beitrags zur Sensitivität und Spezifität gewichtet wurden und mit transformierten Punkten in den Gesamtwert einfließen. Die Auswertung erfolgt altersabhängig; die englischsprachige Version enthält zusätzlich eine Bildungskorrektur. Neben der ursprünglichen Normierung für unter und über 60-Jährige liegt auch eine weitere Normierung für über 80-Jährige sowie unter 40-Jährige vor [23]. Weiterhin existiert eine Parallelversion „DemTect B“ [24]. TFDD Bei dem Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) handelt es sich um ein Screeningverfahren, das zum Ziel hat beginnende sowie bereits bestehende Demenzen zu erkennen und zusätzlich eine Depression abzuklären [25]. Bei einem vorselektierten Kollektiv (Demente vs. Gesunde) betrug die Sensitivität 98 % und die Spezifität 97 %. Der kognitive Teil besteht aus neun Subtests, der Depressionsteil aus zwei Items, wobei durch Selbst- und Fremdeinschätzung die Ausprägung einer möglichen Depression beurteilt werden soll; die Fremdbeurteilung erfolgt durch den Untersucher. Die Durchführungszeit beträgt etwa 5 bis 10 Minuten. KMS Das „Kognitive Minimal Screening“ (KMS) wurde in Anlehnung an den

MMST entwickelt und soll kognitiv unbeeinträchtigte von kognitiv beeinträchtigten Personen trennen sowie das Ausmaß kognitiver Beeinträchtigungen beschreiben [26]. Der Merk- und Erinnerungstest des MMST wurde von drei auf fünf Items erweitert, es wurde eine Wortflüssigkeitsaufgabe (FAS-Test) hinzugefügt und lediglich ein Orientierungsitem verwendet. Die Durchführungsdauer liegt bei wenigen Minuten. Das Verfahren ist auch als Telefonscreening geeignet. Es liegt zudem eine computergestützte Version (Hogrefe Testsystem 5, HTS 5) vor [27]. Ein Punktwert von größer als 18 von maximal 30 Punkten weist darauf hin, dass eine kognitive Beeinträchtigung wenig wahrscheinlich ist, ein Punktwert von kleiner 12 weist auf eine kognitive Beeinträchtigung hin. Uhrentest Der Uhrentest ist ein weit verbreitetes, auch zur Früherkennung geeignetes Demenz-Screeninginstrument [28] und findet in Deutschland zumeist in der Version von Shulman [8] Anwendung. Hierbei erhält der Patient eine Vorlage mit einem vorgegebenen Kreis und wird gebeten, die Ziffern von 1 bis 12 so einzutragen, wie sie auf dem Ziffernblatt einer Uhr angeordnet sind. Außerdem sollen die Uhrzeiger eingezeichnet werden, die die Uhrzeit 11:10 Uhr angeben sollen. Die Auswertung des Resultats erfolgt im Hinblick auf die Abweichungen von der „Musterlösung“. Die Zeichnung wird anhand einer Skala von 1 (Uhr ist perfekt) bis 6 (keine Darstellung einer Uhr) bewertet. Kriterien der Bewertung umfassen beispielsweise das Einhalten gleichmäßiger Abstände zwischen den Ziffern, das Schriftbild der Zahlen sowie die korrekte Positionierung der Ziffern und der Zeiger. Sowohl visuokonstruktive als auch exekutive, vor allem planerische Fähigkeiten sind bei der Durchführung gefordert. Eine Korrektur soziodemografischer Variablen ist nicht vorgesehen. Es sollte beachtet werden, dass der Uhrentest als alleiniges Testverfahren nicht ausreicht und nur vor dem Hintergrund weiterer Diagnostik gewertet werden sollte. Kritisch wird allerdings gesehen, inwieweit der Uhrentest auch zur MCI-Erkennung geeignet ist [29].

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Fortbildung

Krankheits-/zielgruppenspezifische Verfahren: PANDA, MUSIC, EASY Das Autorenteam des DemTect hat einige krankheitsspezifische kognitive Screeninginstrumente entwickelt, bei denen ebenfalls die Subtests gewichtet in einen transformierten Gesamtscore eingehen, und die ebenfalls eine Alterskorrektur haben. Die Aufgaben wurden auf typische kognitive Profile der jeweiligen Erkrankungen abgestimmt. Hierzu gehören das „Parkinson Neuropsychiatric Dementia Assessment“ (PANDA) für Parkinson-Patienten [20, 21] sowie das „Multiple Sklerose Inventarium Cognition“ (MUSIC) für Patienten mit Multipler Sklerose [22]. Der EASY ist ein nonverbales, kulturfaires Screeningverfahren, das konzipiert wurde, um kognitive Beeinträchtigungen bei Menschen mit türkischem Migrationshintergrund adäquat und frühzeitig zu erfassen [22, 30]. Die Probanden müssen weder lesen noch schreiben können. Die Sprachanwendung ist beim EASY auf ein Minimum reduziert; die Instruktionen werden anhand von Bildmaterialien übermittelt. Der EASY wurde bislang für türkischstämmige Menschen in Deutschland und Deutsche normiert. Zudem gibt es eine Bildungskorrektur. Es gibt zwei Cut-Off-Werte für vermutete MCI und einer wahrscheinlichen demenziellen Symptomatik. Die Details zu den vorgestellten Demenzscreenings finden sich in Tab. 1.

Im deutschsprachigen Raum verfügbare Testbatterien CERAD-PLUS Die im Deutschen verfügbare Testbatterie „Consortium to Establish a Registry for Alzheimer‘s Disease“ (CERADPLUS) ist eine um exekutive Tests erweiterte Variante der international eingesetzten Testbatterie CERAD (https:// www.memoryclinic.ch/) zur Demenzdiagnostik [31]. Die elf Subtests beinhalten den MMST, eine Lern-, eine Abruf und eine Reproduktionsbedingung zu einer Wortliste, Figuren Abzeichnen und Figuren Abrufen, zwei Wortflüssigkeitsaufgaben sowie den Trail Making-Test A und B. Eine digitale Auswertung ermöglicht eine direkte Ausgabe der auf einer

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Demenztests

großen Normstichprobe basierenden alters-, bildungs- und geschlechtskorrigierten Z-Werte und somit eine schnelle Beurteilung von Störungen in spezifischen kognitiven Domänen. Ein Gesamtwert ist standardmäßig nicht vorgesehen; Publikationen hierzu liegen jedoch vor [32]. ADAS Die „Alzheimer’s Disease Assessment Scale“ (ADAS) ist ein mehrdimensionales Verfahren zur Schweregradeinschätzung und Verlaufsbeurteilung einer Demenz [33]. Die Originalversion wird überwiegend im angloamerikanischen Sprachraum, aber auch international für Therapiestudien herangezogen. Das Verfahren besteht aus drei Testteilen: einem Paper-Pencil-Test, das heißt, dem „aktiven Testteil“, einem Interview und einer Verhaltensbeobachtung. Die einzelnen Items dieser Testteile können einer kognitiven Subskala (ADAS-Cog) und einer nicht kognitiven Subskala (ADAS-Noncog) zugeordnet werden. Die ADAS-Cog dient zur Testung des Gedächtnisses, der Praxie, Orientierung und Sprache. Es existieren fünf Parallelversionen der Gedächtnisaufgaben (freie Reproduktion, Wortwiedererkennung). Es können maximal 70 Punkte vergeben werden, wobei ein höherer Wert eine stärkere Einschränkung bedeutet. Cut-Off-Werte werden keine genannt. Die empirische Basis der Annahme, dass eine Veränderung von 4 Punkten klinisch bedeutsam sei, wird kritisch diskutiert [34]. Die Durchführung dauert etwa 45 Minuten. SIDAM Das strukturierte Interview SIDAM ermöglicht die Diagnostik verschiedener Demenzsyndrome sowie leichter kognitiver Beeinträchtigungen nach DSMIII-R, DSM-IV und ICD-10 und wird im ambulanten und stationären Setting bei Erwachsenen im Alter von 60 bis 90 Jahren eingesetzt [35]. Anhand des Patienteninterviews wird neben dem Bestehen kognitiver Beeinträchtigungen auch ihr Schweregrad ermittelt. Das Verfahren integriert den MMST und andere Skalen zur Quantifizierung zerebraler Funktionsstörungen, etwa für ischämische Beschwerden. Daraus resultierend enthält das SIDAM verschiedene, unab-

hängig voneinander auswertbare Skalen (Orientiertheit, unmittelbare Wiedergabe, Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis, Gedächtnis global, intellektuelle Leistungsfähigkeit, verbale/rechnerische Fähigkeiten, optisch-räumliche Konstruktionsfähigkeiten, Aphasie/ Apraxie und höhere kortikale Funktionen) und bezieht psychosoziale Leistungen im Alltag sowie – wenn möglich – Informationen von Angehörigen in die Beurteilung ein. Insgesamt können 55 Punkte erreicht werden, 33 Punkte werden als Cut-Off-Wert für eine demenzielle Symptomatik angesehen. Die Durchführungszeit beträgt etwa 30 bis 40 Minuten. Demenztest Der Demenztest ist eine aus mehreren Teilaufgaben bestehende Testbatterie, die dazu dient, kognitive Beeinträchtigungen im Alter facettenreich zu erfassen [36]. Er enthält den MMST, einen Reproduktionsgedächtnistest, einen Wortproduktionstest, einen Handlungstest, einen Test zum Wiedererkennen und einen Test zur Orientierung. Zudem wird ein Fremdrating durchgeführt und ein Ischämiescore berechnet. Durch die flexible Konzipierung ist das Verfahren geeignet ein breites Störungsspektrum von MCI bis zur schweren Demenz aufzudecken. Profilanalysen sind möglich. Er ist zur Verlaufskontrolle geeignet. Die Durchführungszeit beträgt etwa 20 bis 30 Minuten. SKT Der unlängst neu normierte Syndromkurztest (SKT) dient der Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Patienten „mit hirnorganischen Psychosyndromen und demenziellen Erkrankungen“ [37]. Es liegen Normwerte für sechs Altersgruppen bis zu 85 Jahren und älter vor, die sich in drei Intelligenzstufen (nach einer prämorbiden Schätzung durch das Bildungsniveau) sowie fünf Parallelversionen einteilen lassen. Schwerpunktmäßig werden Gedächtnis, Aufmerksamkeit und kognitive Leistungsgeschwindigkeit erfasst. Das Verfahren besteht aus neun Untertests. Die Durchführungsdauer beträgt etwa 10 bis 15 Minuten. Der Gesamtwert kann als Ausprägung des Schweregrades anDNP - Der Neurologe & Psychiater

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Fortbildung

Demenztests

Tab. 1: Kennzeichen kognitiver Screeningverfahren Maximale Punktzahl

Aufgaben

MMST

— zeitliche/räumliche Orientierung — Merkfähigkeit/Erinnern — Aufmerksamkeit — Sprache — Visuokonstruktion

MoCa

— Verbindungstest — zwei visuokonstruktive Aufgaben — Benennen — Gedächtnis — Aufmerksamkeit — Satzwiederholung — Wortgewandtheit — Abstraktion — Erinnerung — Orientierung

30

Cut-Off-Scores

Standardmäßige Korrektur soziodemografischer Variablen

Parallelversionen

Cut-off für Demenz: je nach Publikation zwischen 24 und 26 Punkten

–

–

30

≥ 26 Punkte: normal

Bildung

Veröffentlichung deutscher Parallelversionen liegt vor [52]

DemTect

— Wortliste — Zahlen umwandeln — Supermarktaufgabe — Zahlen rückwärts — verzögerte Abfrage

18

≥ 13 Punkte: altersgemäße Leistungen 9 – 2 Punkte: allenfalls leichte kognitive Beeinträchtigung ≤ 8 Punkte: Demenzverdacht

Alter

DemTect B [24]

Uhrentest (ShulmanVersion)

— In einen vorgegebenen Kreis sollen die Zahlen der Uhr und mit Zeigern die Uhrzeit 11:10 eingetragen werden

6

Skala von 1 (Uhr ist perfekt) bis 6 (fehlende Darstellung der Uhr)

–

–

50

< 35 Punkte: Demenzverdacht

TFDD

Teil A — unmittelbare Reproduktion — zeitliche Orientierung — Anweisung befolgen — Uhrentest — verzögerte Reproduktion — Wortflüssigkeit Teil B — Depressionsteil (Selbst- und Fremdbeurteilung)

–

–

KMS

— zeitliche Orientierung — unmittelbare Reproduktion — Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit — verbale Flüssigkeit — verzögerte Reproduktion

PANDA

— Paar-Assoziationsaufgabe — verbale Flüssigkeitsaufgabe — räumliches Vorstellungsvermögen — Arbeitsgedächtnis — verzögerte Abfrage

EASY

— Figuren wiedererkennen — Labyrinth — Objekt-Symbol-Test

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> 8 Punkte: Depression wird vermutet

30

> 18 Punkte: kognitive Beeinträchtigungen wenig wahrscheinlich 13 – 17 Punkte: Verdacht einer demenziellen Erkrankung < 12 Punkte: kognitive Beeinträchtigungen sehr wahrscheinlich

–

–

30

≥ 18 Punkte: Leistungen im Normbereich 15 – 17 Punkte: allenfalls leichte kognitive Symptomatik ≤ 14 Punkte: demenzielle Symptomatik wahrscheinlich

Alter

unveröffentlichte Version liegt vor

18

≥ 12 Punkte: Leistungen im Normbereich 9 – 11 Punkte: kognitive Dysfunktion vermutet ≤ 8 Punkte: demenzielle Symptomatik wahrscheinlich

Alter, für Türkisch stämmige auch Bildung

–

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Fortbildung

gesehen werden. Der neuen Normierung des SKT liegen Testergebnisse von 1.000 Persionen zugrunde. Die Auswertung erfolgt ausschließlich über ein Computerprogramm. Der Test wird als weitgehend kulturunabhängig beschrieben.

stellungen [38]. Die NAB besteht aus einem Modul „Screening“, das eine Planung der tiefer gehenden Diagnostik erlaubt, sowie fünf Hauptmodulen, die Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, Wahrnehmung und exekutive Funktionen erfassen. Jedes der NAB-Module kann unabhängig voneinander angewendet werden. Es liegen zwei parallele Testformen vor, und der Test kann sowohl offline als auch online ausgewertet werden. Es liegt eine Normierung an 880 Erwachsenen vor, wobei die Normen für

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NAB Die „Neuropsychological Assessment Battery“ (NAB) stellt eine umfangreiche Testbatterie für die neuropsychologische Diagnostik dar und eignet sich unter anderem für gerontopsychologische Frage-

Demenztests

Abb. 1: Beispiele für auffällige neuropsychologische Testergebnisse.

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die über 60-Jährigen in 5-Jahres-Abschnitten gestuft sind. NAI Bei dem „Nürnberger Altersinventar“ (NAI) handelt es sich um ein Instrumentarium, das dazu dient, die kognitive Leistungsfähigkeit sowie die Befindlichkeit und Verhaltenssymptome im Alter zu beschreiben [39]. Die Durchführung des NAI dauert zirka 40 bis 45 Minuten. Er besteht aus einem tempoorientierten („Speed-“) Testteil mit vier Subtests (Zahlen-Verbindungs-Test, LabyrinthTest, Zahlen-Symbol-Test, Farb-WortTest) und einem Testteil zur Erfassung von Gedächtnisleistungen mit sieben Subtests (Zahlennachsprechen, Satznachsprechen, Wortliste, Bildertest, Figurentest, Wortpaare lernen, latentes Lernen). In einer Fremdbeurteilungsskala kann der Untersucher persönlichkeitsbezogene Verhaltensmerkmale des Patienten beurteilen. Außerdem kann diese Skala auch zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit des Patienten genutzt werden und muss dafür von einer Pflegeperson ausgefüllt werden. Fünf Selbstbeurteilungsskalen quantifizieren die Befindlichkeit und die subjektiv erlebten Alterungssymptome. Es gibt Normen für die Altersgruppen 55 bis 69, 70 bis 79 und 80 bis 89 Jahre. Es liegen separate Kennwerte für Personen mit eigenem Haushalt und Pflegeheimbewohner vor. TRAKULA Das „Transkulturelle Assessment“ (TRAKULA) ist eine Testbatterie, die sich aus acht Subtests (Figuren-Rekognitionstest, Labyrinth-Test, Figuren legen, Paarassoziationslernen, Konzepterkennung, Figur-Farbe-Test, Uhrentest, Objekt-Symbol-Test) zusammensetzt, die wiederum verschiedene Domänen der Gehirnfunktionen überprüfen [40]. Es ist für Patienten mit geringen Deutschkenntnissen und wenig Bildung konzipiert. Das TRAKULA ist als erweiterte Version des EASY anzusehen [22, 30]; es enthält mehr Subtests und weist auch einen höheren Schwierigkeitsgrad auf. Bislang liegt eine Normierung für türkischstämmige und deutsche Gesunde sowie Menschen mit Demenz vor. In einer Pilotstudie wurde der Test auch bei Aphasikern, taubstummen Menschen DNP - Der Neurologe & Psychiater

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und funktionellen Analphabeten eingesetzt. Der Einsatz des TRAKULA ist für den klinischen Alltag und in Hausarztpraxen vorgesehen. Die Durchführung dauert etwa 25 bis 35 Minuten.

Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) Das Hauptunterscheidungsmerkmal der Demenz von MCI besteht laut der gängigen Kriterien in der Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), wenngleich Störungen komplexer instrumenteller ADL auch bei MCI beschrieben sind [41]. Zur Erfassung der unterschiedlichen ADL ist eine ausführliche Anamnese, aber vor allem auch Fremdanamnese wichtig. Die S3-Leitlinie Demenzen [5] schlägt die Verwendung von ADL-Skalen vor und nennt konkret das „Disability assessment for dementia“ (DAD) [42] sowie die „Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton und Brody“ (IADL) [43]. Eine andere, im deutschsprachigen Raum gut validierte Skala ist die Bayer-ADL [44].

Schlussfolgerung Demenzdiagnostik sollte immer eine Objektivierung der kognitiven Defizite und eine Erfassung der dadurch verursachten Alltagsprobleme beinhalten. Zwar spielen in der Demenz-Früh- und Differenzialdiagnostik Biomarker, wie zum Beispiel eine Abnahme des Amyloid-beta 42 Peptids und eine Erhöhung des Tau-Proteins im Blut, als Indikatoren für die Alzheimersche Erkrankung eine zunehmende Rolle [45, 46]; diese Veränderungen manifestieren sich jedoch lange vor den klinischen Demenzzeichen und lassen somit keinen Schluss auf das klinische Vorliegen und den Schweregrad der Symptomatik zu. Auch modifiziert die individuell ausgeprägte „kognitive Reserve“ die Vulnerabilität gegenüber Hirnschädigungen, sodass bei gleicher Neuropathologie die Symptomatik sehr unterschiedlich sein kann [47]. Es ist allerdings davon auszugehen, dass in naher Zukunft sicher eine Kombination aus Screeningverfahren und Biomarkern, die im Liquor und Blut nachweisbar sind, zur Diagnosesicherung herangezogen wird [48]. Bei ausreichender Symptomatik lassen sich schon anhand einzelner Aufgaben DNP - Der Neurologe & Psychiater

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klare Aussage zu dem kognitiven Status einer Person treffen (Abb. 1). Empfohlen werden jedoch obligat standardisierte Screeningverfahren als zeitökonomische Instrumente, die Hinweise auf das Vorliegen und den Schweregrad einer kognitiven Störung geben können. Eine unlängst durchgeführte Studie zeigte, dass durch den Einsatz eines Screeningverfahrens (hier: DemTect) die Demenzdiagnosen von 38 % auf 71 % erhöht werden konnten [49]. Welches Screening gewählt und favorisiert wird, kann von verschiedenen Faktoren abhängen. Für die Frühdiagnostik ist die Sensitivität das wohl wichtigste Kriterium eines guten Screenings, anders als beim „Staging“, wenn die Patienten eine längere Zeit begleitet werden. Alter und Bildung haben einen deutlichen Einfluss auf kognitive Leistungen, sodass eine entsprechende Korrektur ein Qualitätsmerkmal eines Screenings ist. Schließlich sind bei Mehrfachtestungen Parallelversionen der Verfahren sinnvoll, um Re-Testeffekte zu verringern. In Zweifelsfällen und zur ätiologischen Differenzierung sollte eine elaborierte neuropsychologische Diagnostik erfolgen; sie ist valider sowie reliabler und gibt Hinweise auf das kognitive Profil und damit auch auf die mögliche Ätiologie der Symptomatik. Die Durchführung sollte in jedem Fall von erfahrenen (Neuro-) Psychologen übernommen werden. Kognitive Screeningverfahren können in der ärztlichen Routine von geschultem medizinischem und pflegerischem Personal durchgeführt werden. Unbedingt sollte auch das Vorliegen einer Depression abgeklärt werden, die ebenfalls kognitive Defizite, in manchen Fällen vergleichbar einer Demenz, verursachen kann und behandelt werden sollte. SCI/MBI Subjektive kognitive Störungen (SCI, Subjective Cognitive Impairment) sollten erfragt und ernst genommen werden, da sie prädiktiven Wert für die Entwicklung einer Demenz haben [50]. Ebenso stellen die neuerdings in den Fokus rückenden leichten behavioralen Störungen (MBI, Mild Behavioral Impairments) mögliche Vorboten einer Demenz dar [51]. Im Zuge der Bemühungen um eine immer frühere Diagnostik

und perspektivisch auch Intervention schon in Vorstadien einer Demenz werden diese recht einfach zu erfragenden Konstrukte in der Klinik mehr Bedeutung gewinnen.

Fazit für die Praxis Die Demenzdiagnostik sollte immer die Objektivierung kognitiver Störungen mittels psychometrischer Instrumente, mindestens aber ein Screeningverfahren, beinhalten. In Zweifelsfällen und für differenzialdiagnostische Fragestellungen sind elaborierte neuropsychologische Testungen durch Neuropsychologen angezeigt. Die „perfekte Skala“ existiert nicht; ihre Wahl hängt von der Fragestellung ab. Eine hohe Sensitivität in der Frühdiagnostik, die Korrektur soziodemografischer Variablen und das Vorliegen von Parallelversionen sind jedoch wichtige Qualitätsmerkmale. Literatur www.springermedizin.de/dnp Prof. Dr. Elke Kalbe Universitätsklinik Köln, Medizinische Psychologie I, Neuropsychologie und Gender Studies & Centrum für Neuropsychologische Diagnostik und Intervention (CeNDI) Kerpenerstr. 62, 50937 Köln E-Mail: [email protected] Ann-Kristin Folkerts (M. A.) Universitäts klinik Köln, Medizinische Psychologie I, Neuropsychologie und Gender Studies & Centrum für Neuropsychologische Diagnostik und Intervention (CeNDI) Karlin Hossner (Cand. B.Sc.) Philipps Universität Marburg Fachbereich FB.04 – Psychologie Prof. Dr. Josef Kessler Universitätsklinik Köln Klinik und Poliklinik für Neurologie Arbeitsgruppe Neuropsychologie

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