Der intraokulare Druck nach Kataraktoperation in Normal- and Glaukomaugen A. Wedrich Universitats-Augenklinik Wien, Abteilung B (Vorstand: Prof. Dr. H. Freyler)

Zusammenfassung. Die Kataraktchirurgie ist der haufigste intraokulare Eingriff in der Ophthalmologie. Die chirurgisch induzierte Augendrucksteigerung stellt eine der haufigsten Komplikationen dar. Die fruhe postoperative Drucksteigerung stellt in alien Augen ein Risiko fur eine Sehnervenschadigung and verzogerte Rehabilitation dar. In Glaukomaugen wird auBerdem die langfristige Druckkontrolle wesentlich beeinfluBt. Ziel dieser Monographie ist es, Ursachen and einfluBnehmende Faktoren aufzuzeigen. Fur nichtglaukomatose Augen wird nach Gegenuberstellung praventiver and therapeutischer Moglichkeiten eine chirurgische Technik zur Minimierung fruher postoperativer Druckspitzen vorgestellt. Fur Glaukomaugen werden die Langzeitergebnisse der einzelnen Strategien unter Einbeziehung einer neuen Technik, der Kombination einer Kleinschnitt-Kataraktoperation mit einer Trabekulektomie vorgestellt. Anhand von erarbeiteten Beurteilungskriterien and einer Gegeniiberstellung unterschiedlicher chirurgischer Strategien wird versucht, optimale Indikationen fur die einzelnen Strategien herauszuarbeiten. Der erste Abschnitt behandelt die Problematik fraher postoperativer Druckspitzen in nichtglaukomatosen Augen. Nach einem kurzen historischen Uberblick der Problematik wird die klinische Relevanz fraher postoperativer Druckspitzen diskutiert. Als pathogenetische Faktoren werden die chirurgische Alteration des Trabekelwerks, die postoperative Inflammation and die Verwendung viskoelastischer Substanzen angesprochen. Auf der Basis morphologischer altersbedingter oder nahtbedingter Veranderungen des Trabekelwerks fUhren viskoelastische Substanzen and Veranderungen der Kammerwasserzusammensetzung zur AbfluBblockade. Die Veranderungen der Kammerwasserbestandteile werden durch den Zusammenbruch der BlutKammerwasser-Schranke verursacht. Verschiedene Faktoren modulieren diese Schrankenstorung. Dazu zahlen Alter, individuelle Faktoren, okulare Erkrankungen and systemische Erkrankungen. Daneben konnen aber auch allgemein chirurgische Faktoren wie Operationsdauer and Iristrauma neben operationstechnischen Faktoren wie Extraktionstechnik, Inzisionslange and Implantationsort der Intraokularlinse differenziert werden. Als letzter pathogenetischer Faktor ist die Trabekelwerkblockade durch viskoelastische Substanzen zu erwahnen. Am Beispiel der Hyaluronsaure werden die physikalischen and chemischen Eigenschaften diskutiert and denen anderer viskoelastischer Substanzen gegentibergestellt. Hinsichtlich gleichzeitiger Stabilisierung

der Vorderkammer, Endothelschutz sowie rascher Entfernbarkeit ohne ausgedehnte intraokulare Manipulationen scheint derzeit hochmolekulare Hyaluronsaure die beste Losung zu sein. Die Prevention and Therapie friiher postoperativer Druckspitzen umfaBt intra- and postoperative MaBnahmen. Pharmakologisch kann intraoperativ durch Auswahl des zu verabreichenden Miotikums EinfluB genommen werden. Azetylcholin zeigt mit etwa 6 Stunden eine kurzere and schwachere hypotensive Wirkung als Carbachol mit etwa 36 Stunden. Daneben kann durch Aspiration der viskoelastischen Substanz aus der Vorderkammer signifikant eine Reduktion postoperativer Druckspitzen nach extrakapsularer Kataraktextraktion erzielt werden. Trotzdem werden 6 Stunden postoperativ in 41 %-61 % Drucksteigerungen fiber 25 mm Hg beobachtet. In einer prospektiven Studie wurde das postoperative Augendruckverhalten nach 6 and 18 Stunden in 120 Patienten ohne EinfluB antiglaukomatoser Medikation untersucht. Im Gegensatz zu bisherigen Techniken wurde die verwendete viskoelastische Substanz gezielt sowohl aus dem Kapselsack hinter der Intraokularlinse als auch in einem zweiten Schritt aus der Vorderkammer abgesaugt. In 30 Patienten wurde eine Phakoemulsifikation durchgefuhrt and eine 7-mm-Optik-PMMA-Intraokularlinse implantiert. 0,5 ml 1% Azetylcholin wurde als intraoperatives Miotikum verwendet. In den ubrigen 90 Patienten wurde nach Phakoemulsifikation eine gefaltete polyHema (IOGEL ® ) Intraokularlinse Ober eine 3,5-mm-Inzision implantiert. In jeweils 30 Patienten wurde nach WundverschluB entweder 0,5 ml 1% Azetylcholin, 0,5 ml 0,01 % Carbachol oder 0,5 ml einer neutralen Losung in die Vorderkammer injiziert. In der Gruppe mit 7-mm-Inzisionen and Azetylcholin kommt es nur nach 18 Stunden zu einer signifikanten Erhohung des mittleren intraokularen Druckes (IOD). In der Kleinschnitt-Kataraktgruppe mit Azetylcholin werden keine signifikanten Veranderungen des mittleren IOD beobachtet. Im Vergleich zur 7-mm-Gruppe finden rich nach 18 Stunden signifikant niedrigere Mittelwerte in der Kleinschnitt-Gruppe. Im Vergleich zur Kontrollgruppe ist der IOD nach 6 Stunden signifikant niedriger. Mit Carbachol werden zu allen MeBzeiten signifikant niedrigere IOD-Werte gefunden als in der Azetylcholin- oder Kontrollgruppe. Druckspitzen > 25 mm Hg werden 6 and 18 Stunden postoperativ nach Carbachol in 0% and 3% (18 Stunden), nach Azetylcholin and 3,5-mm-Inzision in 10% and 7%, nach

Azetylcholin and 7-mm-Inzision in 10% and 10% sowie in der Kontrollgruppe in 27% and 13% beobachtet. Postoperativ kommen pharmakologische, aber auch chirurgische MaBnahmen zur prophylaktischen Therapie in Frage. Basierend auf den pathogenetischen Mechanismen fruher postoperativer Drucksteigerungen ist eine antiphlogistische Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika zu erwagen. Obwohl in der Laserchirurgie erfolgreich angewendet, ist die Prophylaxe nach Kataraktoperationen mit alleiniger antiphlogistischer Therapie bisher allerdings erfolglos geblieben and nur als adjuvante Therapie einzusetzen. Eine diesbezuglich wesentlich potentere Prophylaxe kann mit antiglaukomatosen Pharmaka durchgefuhrt werden. Ein Uberblick uber die bisher angewendeten Substanzklassen zeigt die besten Ergebnisse durch 0,5% Timoptic, gefolgt von Acetazolamid in Retardform, 4% Pilocarpingel and Levobunolol, wahrend Betaxolol and Apraclonidin den Verlauf des postoperativen IOD nur gering beeinflussen. Alle Pharmaka erweisen sich jedoch im direkten Vergleich der intrakameralen Anwendung von Carbachol unterlegen. Als chirurgische MaBnahme bietet sich die Parazentese oder die Eroffnung einer intraoperativ angelegten Parazentese an. Der Nachteil ist in der nur kurzen Dauer der Drucksenkung von 2-3 Stunden and der Notwendigkeit einer intensiven Uberwachung and wiederholten Durchfuhrung zu sehen. Ein EinfluB der Inzisionslange auf den postoperativen intraokularen Druck wurde nachgewiesen. Konsekutiv bietet sich die beschriebene Technik der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie als intraoperative Prophylaxe fruher postoperativer Drucksteigerungen an. Zusammen mit der beschriebenen Technik der Aspiration von viskoelastischen Substanzen and der intrakameralen Anwendung hypotensiver Miotika wird auch ohne antiglaukomatose Pharmaka eine Minimierung postoperativer Druckspitzeninzidenzen erreicht. Der zweite Abschnitt gibt zunachst einen Uberblick uber die Problematik der Kataraktchirurgie bei Patienten mit okularer Hypertension and chronischen Offenwinkelglaukomen. Bei der Planung einer optimalen chirurgischen Strategie sind Uberlegungen hinsichtlich der Aphakiekorrektur, fruher postoperativer Augendrucksteigerungen sowie hinsichtlich der langfristigen Druckregulation einzubeziehen. Die extrakapsulare Kataraktextraktion mit Hinterkammerlinsenimplantation hat sich als optimale Aphakiekorrektur durchgesetzt. Patienten mit okularer Hypertension/chronischem Glaukom sind besonders dem Risiko fruher postoperativer Augendrucksteigerungen ausgesetzt. Die pathogenetischen Faktoren sind, ahnlich wie in Normalaugen, in Veranderungen des Trabekelwerks, postoperativer Inflammation and AbfluBblockade durch viskoelastische Substanzen zu sehen. Aufgrund der praoperativ bestehenden Verminderung der AbfluBleichtigkeit reagieren Glaukomaugen sensibler auf zusatzliche Behinderungen des Abflusses. Die postoperative Inflammation ist haufig durch ein erhohtes chirurgisches Trauma nach Synechienlosungen oder pupilloplastischen Maf3nahmen gesteigert. Die drucksteigernde Wirkung von viskoelastischen Substanzen wird durch die bestehende AbfluBverminderung potenziert. Die Chronizitat der besprochenen Glaukomformen zwingt auch dazu, die Langzeitergebnisse einer Kataraktchirurgie bei Glaukomaugen in die Uberlegungen einzubeziehen. Bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Katarakt and Glaukom kann ein chirurgischer Eingriff aus drei Grunden

indiziert sein: einerseits aufgrund einer zunehmenden visusvermindernden Katarakt bei druckreguliertem Glaukom, andererseits bei dysreguliertem Glaukom and gleichzeitig bestehender Katarakt oder Er eichen einer maximal tolerablen Therapie bei grenzwertig eingestelltem Glaukom and Katarakt. Zur Evaluierung einer optimalen chirurgischen Technik mussen einerseits funktionelle Kriterien wie Visus and Astigmatismus sowie Dauer bis zur vollstandigen Rehabilitation erwogen werden. Gleichzeitig ist die postoperative Druckregulation hinsichtlich erreichter Druckwerte, stabiler Gesichtsfeld- and Papillenbefunde sowie notwendiger Therapie der einzelnen Techniken zu betrachten. Zur Quantifizierung der antiglaukomatosen Therapie wird ein neues System vorgestellt. Letztendlich ist aber den funktionellen Ergebnissen die postoperative Komplikationsrate der einzelnen Techniken gegeniiberzustellen. Prinzipiell kann zwischen ein- and zweizeitigen Strategien unterschieden werden. Die zweizeitige Strategie behandelt jede Pathologie getrennt in zeitlichem Abstand, wobei der Einflul3 der nachfolgenden Operation auf die vorangegangene zu betrachten ist. Bei dysreguliertem Glaukom oder mit maximaler Therapie grenzwertig eingestelltem Glaukom ist eine Option die Durchfuhrung eines drucksenkenden Eingriffes vor der Kataraktoperation. Dazu stehen heute die Argonlasertrabekuloplastik and verschiedene Techniken der Filtrationschirurgie zur Verfugung, wobei sich bei letzteren die skleralgedeckten Verfahren wie die Trabekulektomie durchgesetzt haben. Die Ergebnisse and Komplikationen der Argonlasertrabekuloplastik (ALT) and die Filtrationseingriffe werden vorgestellt and mit den Ergebnissen and Komplikationen einer nachfolgenden Kataraktoperation in Beziehung gesetzt. Die ALT bietet ausgezeichnete Resultate bei weitgehend gleichbleibender Therapie and relativer Komplikationsarmut. Fruhe postoperative Druckspitzen nach ALT and nach der Kataraktoperation in ALT-druckregulierten Augen and ihre moglichen Folgen mUssen ins Kalkul gezogen werden. Die Auswirkungen der Kataraktoperation auf die mit ALT erzielte Druckregulation wird kontroversiell diskutiert. Die Trabekulektomie zeigt ausgezeichnete Resultate mit starker Therapiereduktion bei relativ hoherer Inzidenz nicht funktionsbedrohender Komplikationen. Eine nachfolgende Kataraktoperation erfordert Modifikationen des Zugangs zum Erhalt der erzielten Druckregulation. Postoperative Drucksteigerungen werden durch den vorangegangenen Filtrationseingriff reduziert. Bei Katarakt and reguliertem Glaukom oder okularer Hypertension kann auch primar eine alleinige Kataraktoperation erwogen werden. In einer eigenen Serie wurden die langfristigen Auswirkungen einer Kataraktoperation auf die Druckregulation in 37 Augen mit okularer Hypertension nach durchschnittlich 4 Jahren untersucht. Am Ende der Nachbeobachtungszeit fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich des mittleren intraokularen Drucks (IOD) oder der Therapie zwischen operiertem Auge and Partnerauge. 30% entwickelten auf beiden Augen ein Glaukom, in 5% war ein Filtrationseingriff zur Druckregulation erforderlich. Nach alleiniger Kataraktoperation in Glaukomaugen werden gute Erfolge erzielt. Ein Drittel bis zur Halfte der Patienten benotigt nur mehr eine reduzierte Therapie, wahrend die Therapie in den iibrigen Fallen unverandert bleibt oder gesteigert wird. Als haufigste Komplikation sind frdhe post-

operative Druckspitzen zu erwarten. Bis zu einem Funftel der Patienten erfahrt eine weitere Gesichtsfeldeinschrankung, bis zu einem Zehntel der Patienten benotigt einen Filtrationseingriff. Als Eingriff nach einer Kataraktoperation bieten sich die ALT and die Trabekulektomie an, wenngleich die Ergebnisse in aphaken Augen hinter den in phaken Augen erzielten zuruckbleiben. Als zweite Wahl kommen die Zyklokryokoagulation oder Zyklodialyse mit einer groBeren Inzidenz funktionsbedrohender Komplikationen in Frage. Die einzeitige Methode, die Kombination einer Kataraktextration and Hinterkammerlinsenimplantation mit einem Filtrationseingriff, ermoglicht mit einem Eingriff die gleichzeitige visuelle Rehabilitation and Druckregulation bei gleichzeitiger Prophylaxe friiher postoperativer Drucksteigerungen. Aus der Vielzahl der unterschiedlichen Techniken hat sich die Kombination mit einer Trabekulektomie bewahrt. Nach einer Ubersicht uber kurz- and mittelfristige Ergebnisse werden die eigenen Resultate einer Langzeitbeobachtung von durchschnittlich 38 Monaten prasentiert. Hinsichtlich Visus and Druckregulation wird ein ausgezeichnetes Ergebnis erzielt. Alle Augen sind druckreguliert, davon 70% ohne Therapie. Mit Abstand von der Operation reduziert sich der Anteil der ohne Therapie regulierten Patienten. Eine Korrelation zwischen Druckregulation and Filterkissen wird nicht beobachtet. Als haufigste Komplikationen werden Fibrin in der Vorderkammer, Hyphama and hintere Synechien beobachtet. Ein Fortschritt in dieser Technik wird durch die Einfiihrung der Kleinschnitt-Kataraktoperation beobachtet. Durch die Beschrankung der Kataraktinzisionsoffnung auf das Sklerabett der Filtrationsoffnung wird eine Verminderung der Inflammation and des postoperativen Astigmatismus erzielt. Dies fuhrt zu einer schnelleren visuellen Rehabilitation and besseren Druckregulation. Die Langzeitergebnisse dieser Technik wurden erstmals in einer eigenen Serie von 49 Patienten untersucht. Eine Trabekulektomie wurde mit einer Phakoemulsifikation and Implantation einer gefalteten polyHema-Intraokularlinse (IOGEL ® ) durch die Trabekulektomieoffnung kombiniert. Nach durchschnittlich 2,5 Jahren sind alle Augen druckreguliert, davon 80% ohne Therapie. Alle Augen mit praoperativ medikamentos reguliertem Druck benotigen postoperativ keinerlei Therapie. Ein Filterkissen korreliert gut mit der Druckregulation and ist in 92% ausgebildet. Der chirurgisch induzierte Astigmatismus liegt unter einer halben Dioptrie. Haufigste Komplikationen sind Fibrinreaktionen unterschiedlichen Ausmaf3es in 61%, davon ausgepragt in 18%. Hypotonie < 10 mm Hg, Hyphama, interaoperatives Iristrauma and Pseudoexfoliation begunstigen die Fibrinbildung. Eine Nachstarrate von 59% mu6 dieser speziellen Intraokularlinse angelastet werden. Aufgrund der Elastizitat der Linse mit haufigem Iris/Linsen- oder Vorderkapselkontakt im hypotonen Auge werden hintere Synechien in 57% beobachtet. Aus den langfristigen Ergebnissen ergibt sich, daB die Indikation fur eine kombinierte Katarakt-Glaukom-Operation nicht auf dysregulierte Glaukome oder regulierte Glaukome mit weft fortgeschrittenem Gesichtsfeldausfall and fortgeschrittener Katarakt beschrankt bleiben mu13. Die Indikation zur kombinierten Kleinschnitt-Katarakt-GlaukomOperation kann aufgrund ihrer ausgezeichneten Resultate hinsichtlich rascher visueller Rehabilitation and langfristiger Druckregulation fruher als mit der ECCE-Technik ublich gestellt werden.

Schlusselworter: Katarakt, Glaukom, Azetylcholin, Carbachol, viskoelastische Substanzen, Healon, intraokularer Druck, postoperative Druckspitzen, Prophylaxe, Betablocker, Parasympathomimetika, Phakoemulsifikation, extrakapsulare Kataraktextraktion, intraokulare Linse, flexible intraokulare Linse, Kleinschnitt-Kataraktchirurgie, kombinierte Operationstechnik, Hydrogel, Polymethylmethacrylsaure, Trabekulektomie, Filtrationsoperation, postoperative Inflammation, Fibrinexsudation, Komplikationen, intrakapsulare Kataraktextraktion, Glaukoma Triple Operation.

Intraocular pressure following cataract surgery in normal and glaucoma eyes Summary. Cataract surgery is the most common surgical procedure in ophthalmology. Surgical induced postoperative elevations of intraocular pressure are one of the most common complications. The early postoperative pressure rise in all eyes is a risk factor for optic nerve damage and delayed rehabilitation. In glaucoma eyes the long-term control of glaucoma is essentially influenced. The aim of this monograph is to point out the causes and influencing factors leading to postoperative pressure rises. For non-glaucomatous eyes preventive and therapeutical options are discussed and a surgical technique to reduce the incidence of postoperative pressure rises is presented. As for glaucoma eyes the longterm results of the different surgical strategies are overviewed including a new technique, the combination of smallincision cataract surgery and trabeculectomy. Criteria of evaluation of the surgical results are developed. Comparing the surgical strategies using the criteria developed optimal indications for the different strategies will be given. The theme of the first part is the early postoperative pressure rise in non-glaucomatous eyes. After a short historical review of this problem the clinical relevance of early postoperative pressure rises is discussed. Surgical alteration of the trabecular mesh-work, postoperative inflammation and the use of viscoelastic substances are the main pathogenetic factors. Based on morphological age- or suture-dependent alterations of the trabecular mesh-work viscoelastic substances and changes of the aqueous lead to blockage of the out-flow. Changes of the aqueous are caused by the break-down of the blood-aqueous barrier (BAB). Breakdown of the blood-aqueous barrier may be influenced by various factors such as age, individual factors, ocular diseases and systemic diseases. General surgical factors such as duration of surgery and iris trauma may also influence the break-down of BAB. Additionally the degree of BAB breakdown may vary according to cataract extraction technique, incision length and site of implantation. The last factor in the pathogenesis of early postoperative pressure rises is the blockage of the trabecular meshwork by viscoelastic substances. The physical and chemical properties of sodium hyaluronate are discussed and compared with the other viscoelastics available. Considering stability of the anterior segment of the eye, endothelium protection and fast removal without extensive intraocular manipulations high molecular sodium hyaluronate seems to be the best solution to date. The prevention and therapy of early postoperative pressure rises may be attempted intra- and postoperatively. Pharmacologically the postoperative intraocular pressure (IOP) can be influenced by the choice of the miotic substance used intraoperatively. Acetylcholine has a weaker and shorter hy-

potensive effect with about 6 hours duration than carbachol with about 36 hours. Additionally reduction of postoperative pressure rises is achieved by aspiration of the viscoelastic substance from the anterior chamber. Nevertheless pressure rises exceeding 25 mm Hg 6 hours postoperatively are observed in 41%-61% following extracapsular cataract surgery. In a prospective study the postoperative IOP 6 and 18 hours postoperatively was obtained in 120 patients without the influence of antiglaucomatous medication. In contrast to previous techniques the viscoelastic substance was aspirated from both, the capsular bag behind the implanted lens and the anterior chamber. In 30 patients phacoemulsification was performed and a 7 mm PMMA-optic posterior chamber lens was implanted. 0.5 ml 1 % acetylcholine chloride was used for miosis after wound closure. In 90 patients phacoemulsification was followed by implantation of a folded polyHema intraocular lens (IOGEL ®) through a 3.5 mm scleral tunnel. After wound closure 0.5 ml 1 % acetylcholine chloride, 0.5 ml 0.01% carbachol or 0.5 ml of carrier solution was injected into the anterior chamber in 30 patients each. In the group with the 7 mm incision a significant rise of the mean IOP was observed 18 hours postoperatively. In the small-incision acetylcholine group no significant changes of the mean IOP were detected. Compared with the 7 mm group significant lower means were found 18 hours postoperatively. Compared with the control group the mean IOP was significantly lower 6 hours postoperatively. With carbachol the postoperative IOP was found significantly lower than in the other groups at 6 and 18 hours. Postoperative pressure rises exceeding 25 mm Hg 6 and 18 hours postoperatively were found in 0% and 3% following carbachol, 10% and 7% following small-incision surgery with acetylcholine, 10% and 10% following 7 mm incisions with acetylcholine and 27% and 13% in the control group. Postoperatively prophylactic therapy can be performed pharmacologically or surgically. Based on the pathogenetical mechanism an antiphlogistic therapy with non-steroidal antiphlogistic substances may be considered. Although successfully applied after laser surgery there, was no success in reducing postoperative pressure rises following cataract surgery. A more potent prophylactic treatment is achieved with the use of antiglaucomatous substances. Summarizing a review of the different substances used the best results were achieved with 0.5% timolol, followed by time release prepared acetazolamide, 4% pilocarpine gel and levobunolol. Betaxolol and apraclonidine only have little effect on the postoperative IOP. All drugs, however, are less effective than intraoperative applied carbachol. As for surgical therapy a paracentesis or the reopening of a preformed paracentesis can be considered for rapid decrease of an elevated IOP. The disadvantage of this technique is the short duration of the IOP decrease achieved and the need for an intensive care and repetition of the procedure. The influence of the incision length on the postoperative IOP was demonstrated. Subsequently the small-incision cataract surgery technique described may be proposed for the prophylaxis of postoperative pressure spikes. The technique described for the aspiration of viscoelastic substances and the intraoperative use of hypotensive miotics minimize early postoperative pressure rises without the additional use of antiglaucomatous therapy. Part II first reviews the problems of patients with ocular hypertension and chronic glaucoma undergoing cataract sur-

gery. Considerations including correction of aphakia, early postoperative pressure rises and long-term pressure control affect the planning of an optimal surgical procedure. The extracapsular cataract extraction with implantation of a posterior chamber lens has been shown to be the best correction of postsurgical aphakia. Patients with ocular hypertension or glaucoma have a high risk for early postoperative pressure rises. As in non-glaucomatous eyes pathogenetical factors include alteration of the trabecular mesh-work, postoperative inflammation and blockage of the aqueous out-flow. Due to the preoperative decrease of aqueous out-flow facility glaucomatous eyes are more susceptible to additional blockage of the trabecular mesh-work. The postoperative inflammation is commonly enhanced due to an increased surgical trauma in case of synechiolysis or pupilloplastic manoeuvres. The pressure rising effect of viscoelastics is enhanced by the lower aqueous out-flow facility in glaucoma eyes. Due to the chronicity of the disease the long-term results of the different surgical strategies have to be evaluated. In patients with coexisting cataract and glaucoma surgery may become necessary for three reasons: due to a progressively vision-impairing cataract in eyes with glaucoma control, in case of uncontrolled glaucoma and cataract, and if borderline glaucoma control is achieved with maximally tolerable therapy and cataract. For the evaluation of an optimal surgical approach functional criteria such as postoperative vision, astigmatism and duration of visual rehabilitation have to be considered. Also the results of postoperative pressure control in terms of IOP, stability of optic disc cupping and visual field tests as well as the need for antiglaucomatous therapy have to be compared. For the quantification of the antiglaucomatous medication a new point system is presented. Finally a comparison of postoperative complications is necessary. Basically simultaneous or two-stage procedures are advocated for glaucoma and cataract patients. In two-stage procedures both pathologies are treated subsequently. The influence of the second procedure on the result achieved with the preceeding procedure has to be considered. In case of uncontrolled glaucoma or borderline glaucoma control with maximally tolerable therapy either argonlasertrabeculoplasty (ALT) or a filtering procedure may be performed in a first step. Among filtering procedures the superiority of partial-thickness procedures such as trabeculectomy over fullthickness procedures has been demonstrated. The results of ALT as well as filtering procedures and subsequent cataract surgery are compared. ALT offers excellent results with little changes in therapy necessity and a low number of complications. Early postoperative pressure rises and their effect on optic nerve head function following ALT and cataract surgery in ALT-controlled eyes have to be considered. The effect of subsequent cataract surgery on the results achieved with ALT is still under discussion. Trabeculectomy has an excellent rate of success with a great reduction of therapy and a relatively higher incidence of complications. The subsequent cataract removal requires a modification of the anterior chamber approach to preserve glaucoma control. Postoperative pressure rises are reduced by the preceeding filtering procedure. In case of cataract and controlled glaucoma or ocular hypertension cataract surgery may be performed as the first procedure. In an own study the effect of cataract surgery on IOP control was examined in 37 eyes with ocular hyperten-

sion. Mean follow-up was 4 years. Finally no statistical significant difference was found in the mean IOP or therapy index between the operated eye and the fellow unoperated eye. The incidence of glaucoma in both eyes was 30%, in 5% a filtering procedure was necessary to achieve IOP control. Cataract surgery in previously controlled glaucoma eyes achieves good results. One third up to one half of the patients are on reduced therapy, whereas the other patients need the same or an increased therapy. Early postoperative pressure rises are a common complication. Up to 20% of the patients develop a deterioration of the visual field, up to 10% need subsequent filtering procedure to achieve glaucoma control. For subsequent glaucoma surgery ALT and trabeculectomy are considered to be the best solution, although the results in aphakic eyes are worse than in phakic eyes. Cyclocryocoagulation or cyclodialysis have a greater incidence of function-impairing complications. The combination of cataract extraction and posterior chamber lens implantation offers the opportunity to achieve visual rehabilitation and glaucoma control simultaneously. Furthermore early postoperative pressure spikes are counteracted. For the combined procedure trabeculectomy is the most common filtering procedure. After a survey of short and medium follow-up results the long-term results with a follow-up of 38 months is presented. An excellent result is obtained regarding visual acuity and glaucoma control. All eyes are controlled, 70% without antiglaucomatous therapy. With time the rate of patients controlled without therapy decreases. Glaucoma control is not associated with the presence of a filtering bleb. The most common complications are fibrin exudation, hyphema and posterior synechias. The introduction of small-incision cataract surgery is a further advance in combined surgery. By limiting the size of the cataract incision to the width of the scleral bed of the trabeculectomy a reduction of inflammation and postoperative astigmatism is observed. Subsequently postoperative recovery is enhanced with inproved glaucoma control. The

long-term results of this technique are presented in a series of 49 patients. Trabeculectomy is combined with phacoemulsification and the implantation of a folded polyhema intraocular lens (IOGEL") through the trabeculectomy opening. After a mean of 2.5 years all eyes gained glaucoma control and 80% without therapy. All 19 eyes with preoperative glaucoma control are controlled without therapy postoperatively. A filtering bleb is seen in 92% and associated with glaucoma control. The mean surgical induced astigmatism is below 0.5 D. Most common complications are fibrin exudation of various extent in 61% with 18% presenting a pupillary membrane. Hypotony < 10 mm Hg, hyphema, surgical iris trauma and pseudoexfoliation are associated with fibrin exudation. A secondary cataract in 59% is attributed to the properties of the implant. Posterior synechias are observed in 57% due to the elasticity of the implant with consecutive contact between iris and IOL or anterior capsule in hypotonous eyes. The long-term results indicate that the combined cataract/glaucoma surgery need not be restricted to eyes with uncontrolled glaucoma or controlled glaucoma with advanced visual field defects and advanced cataract. Reviewing the excellent results regarding enhanced visual recovery and long-term glaucoma control combined small-incision cataract/trabeculectomy may be indicated earlier than with combined ECCE-techniques. Key words: Cataract, glaucoma, acetylcholine, carbachol, viscoelastic substances, sodium hyaluronate, intraocular pressure, postoperative pressure rise, prophylaxis, betablocker, parasympathomimetic substances, phacoemulsification, extracapsular cataract extraction, intraocular lens, flexible intraocular lens, small-incision cataract surgery, combined surgery, hydrogel, polymethylmeth(a)crylate, trabeculectomy, filtering procedure, postoperative inflammation, fibrin exudation, complications, intracapsular cataract extraction, glaucoma triple procedure.

Inhaltsverzeichnis

3. Langfristige Druckregulation .................... 35 II. Chirurgische Strategien ......................... 36 A. Einleitung ..................................... 1. Stellung der Indikation zur Chirurgie ............. 36 9 1.1 Katarakt .................................. 36 B. Der postoperative intraokulare Druck nach 1.2 Dysreguliertes Glaukom ................... 36 Kataraktoperation in normotensiven, nicht1.3 Maximal tolerable Therapie ................ 36 glaukomatosen Augen ......................... 9 2. Kriterien zur Evaluierung einer optimalen I. Problemstellung ................................. 9 chirurgischen Strategie ......................... 37 1. Auftreten fruher postoperativer Druckspitzen ..... 10 2.1 Funktionelle Kriterien ..................... 37 2. Ursachen friiher postoperativer Druckspitzen ..... 10 2.1.1 Visus and Astigmatismus ............. 37 2.1 Alteration des Trabekelmaschenwerks ....... 10 2.1.2 Postoperative Druckregulation ......... 37 2.2 Intraokulare Inflammation .................. 11 2.1.3 Filterkissen .......................... 38 2.2.1 Zusammenbruch der Blut-Kammer2.2 Haufigkeit von Komplikationen ............. 39 wasser Schranke ..................... 11 3. Zweizeitige Strategie ........................... 39 2.2.2 EinfluB chirurgischer Technik ......... 12 3.1 Argonlasertrabekuloplastik and nachfolgende 2.3 Intraoperativ applizierte Substanzen Kataraktoperation ......................... 39 (,,Hilfsmittel") ............................ 13 3.1.1 Technik, Wirkungsweise, Ergebnisse 2.3.1 Alpha-Chymotrypsin ................. 14 and Komplikationen der ALT ......... 39 2.3.2 Viskoelastische Substanzen ........... 14 3.1.2 Auswirkungen der Kataraktoperation 2.3.2.1 Hyaluronsaure (Healon) ......... 15 auf die Druckregulation nach ALT ..... 40 2.3.2.2 Vergleich viskoelastischer 3.2 Filtrationsoperation and nachfolgende Substanzen ..................... 17 Kataraktoperation ......................... 41 II. Prevention and Therapie fruher postoperativer 3.2.1 Techniken, Ergebnisse and KomplikaDruckspitzen ..................................19 tionen von Filtrationsoperationen ...... 41 3.2.2 EinfluB der Kataraktoperation auf die 1. Intraoperative Mal3nahmen ...................... 19 1.1 Intraoperativ applizierte Miotika ............ 19 Druckregulation nach einer Filtrationsoperation .................. 42 1.1.1 Azetylcholin ......................... 19 3.3 Kataraktoperation and eventuell nach1.1.2 Carbachol ........................... 19 folgende Filtrationsoperation ............... 44 1.1.3 Toxische Wirkungen 3.3.1 Langzeitergebnisse der Kataraktoperation intrakameraler Miotika ................ 19 in Augen mit okularer Hypertension .. . 44 1.2 Evakuierung viskoelastischer Substanzen ... . 20 1.3 Der intraokulare Druck in der Kleinschnitt3.3.2 Ergebnisse der Kataraktoperation bei chronischem Glaukom ................ 45 Kataraktchirurgie .......................... 20 3.3.3 Ergebnisse and Komplikationen von 1.3.1 Material and Methode ................ 21 antiglaukomatosen Eingriffen bei 1.3.2 Ergebnisse ........................... 22 Pseudophakie ........................ Ertl 1.3.2.1 Azetylcholin - 7-mm-Inzision ... . 22 1.3.2.2 Azetylcholin - 3,5-mm-Inzision . . 23 4. Einzeitige Strategie 1.3.2.3 Vergleich Azetylcholin 3,5-mmKombinierte Katarakt-Glaukomoperation versus 7-mm-Inzision ........... 24 ,,Glaucoma Triple Procedure" ................... 47 1.3.2.4 Carbachol 3,5-mm-Inzision ..... 25 4.1 Techniken im historischen Uberblick ........ 47 1.3.2.5 Vergleich Azetylcholin versus 4.2 Kombination einer extrakapsularen KataraktCarbachol bei 3,5-mm-Inzision .. . 25 extraktion and Hinterkammerlinsenimplanta1.3.3 Diskussion ........................... 26 tion mit einer Filtrationsoperation ........... 47 2. Postoperative Mal3nahmen ...................... 27 4.2.1 Operationstechnik .................... 47 2.1 Pharmakologische MaBnahmen ............. 27 4.2.2 Kurzfristige Ergebnisse ............... 48 2.1.1 Antiphlogistische Therapie ............ 28 4.2.3 Mittelfristige Ergebnisse .............. 48 2.1.2 Antiglaukomatose Therapie ........... 28 4.2.4 Langfristige Ergebnisse ............... 49 2.2 Chirurgische MaBnahmen .................. 31 4.3 Phakoemulsifikation bei Glaukoma-TripleOperationen .............................. 51 III. Zusammenfassende Diskussion ................. 32 4.4 Kombination Kleinschnitt-Kataraktchirurgie C. Der postoperative intraokulare Druck nach Kataand Filtrationsoperation .................... 51 rakt- oder Katarakt-Glaukom-Operation bei 4.4.1 Kurzfristige Ergebnisse ............... 51 okularer Hypertension oder 4.4.2 Langfristige Ergebnisse ............... 52 Offenwinkelglaukom .......................... 33 5. Diskussion .................................... 53 I. Problemstellung ................................ 33 5.1 Indikation dysreguliertes Glaukom .......... 53 5.2 Indikation Katarakt ........................ 58 1. Kataraktextraktionstechniken and Aphakiekorrektur .............................. 33 III. SchluBfolgerungen ............................ 60 2. Fruhe postoperative Augendrucksteigerungen ..... 34 Danksagung .....................................61 2.1 Veranderungen des Trabekelmaschenwerks .. 34 2.2 Postoperative Inflammation ................ 34 2.3 AbfluBblockade ........................... 35 Literatur .........................................61

A. Einleitung Die Kataraktoperation stellt heute den weitaus haufigsten intraokularen Eingriff in der Augenheilkunde dar. Ein Riickblick in die Vergangenheit zeigt, daB durch die Entwicklung der chirurgischen Technik — von der intrakapsularen Kataraktextraktion (ICCE) uber die extrakapsulare Kataraktextraktion mit Kemexpression (ECCE) bis zur Phakoemulsifikation and Kleinschnittechnik — sowie der Einfuhrung and Weiterentwicklung von intraokular implantierten Linsen nicht nur die visuelle Rehabilitation des Patienten beschleunigt and optimiert wurde, sondern auch das Auftreten von typischen schweren Komplikationen wie Glaskorperverlust, zystoides Makulaodem and Netzhautabhebung reduziert and minimiert werden konnte [82]. Nicht zuletzt durch die Beschreibung der akuten anterioren ischamischen Optikopathien nach Kataraktoperation durch Hayreh [183], die dieser auf eine intraokulare Druckerhohung in der friihen postoperativen Phase, i. e. den ersten postoperativen 24 Stunden, zuruckfuhrte, gewann der Verlauf des intraokularen Druckes nach Kataraktoperation sowie die Vermeidung von Druckspitzen, sei es medikamentos oder durch spezielle intraoperative MaBnahmen, zunehmend an Bedeutung. Wahrend bei Patienten ohne Glaukom vor allem die frahe postoperative intraokulare Drucksteigerung als potentiell bedrohliche Komplikation anzusehen ist, so gilt es, bei Patienten mit okularer Hypertension oder Glaukom neben der Vermeidung von postoperativen intraokularen Druckspitzen auch Uberlegungen hinsichtlich der langfristigen postoperativen Druckentwicklung in die Planung einer optimalen Chirurgie miteinzubeziehen. Die unterschiedliche Gewichtung der Problematik rechtfertigt eine Gliederung der Betrachtungen in zwei Abschnitte. Der erste Abschnitt untersucht die Ursachen fruher postoperativer Druckanstiege nach Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation in normotensiven Augen and stellt eine Technik der intraoperativen Pravention herkommlichen postoperativen therapeutischen MaBnahmen gegenuber. In einem zweiten Abschnitt wird naher auf die Anforderungen an eine optimale Kataraktchirurgie in Glaukomaugen eingegangen and versucht, anhand von langfristigen funktionellen Ergebnissen mit and ohne Kombination der Kataraktoperation mit einer fistulierenden Operation and unter Berucksichtigung eines verbesserten kombinierten Verfahrens (Trabekulektomie-Kleinschnittkataraktchirurgie) Kriterien zur Auswahl der optimalen chirurgischen Strategie zu erarbeiten.

B. Der postoperative intraokulare Druck nach Kataraktoperation in normotensiven, nichtglaukomatosen Augen I. Problemstellung 1. Auftreten friiher postoperativer Druckspitzen Ein RUckblick in die Literatur fiber die intrakapsulare Kataraktextraktion zeigt, daB neben den auch mit den extrakapsularen Verfahren, wenn auch in geringerem AusmaB, beobachteten potentiellen Komplikationen wie Infektion, Irisprolaps, Hornhautdekompensation, Vorderkammerblutung,

Glaskorperverlust and Netzhautabhebung vor allern die postoperative Hypotonie mit schlechter Wundadaptation, Fistulation, verzogerter Vertiefung der Vorderkammer mit konsekutiver Vorderkammerepithelialisation and Ausbildung vorderer Synechien im Mittelpunkt des Interesses stand [529]. In einer klinischen Studie fiber 50 Augen nach ICCE hatten 86% einen Augendruck unter 10 mm Hg, davon 66% einen Augendruck < 5 mm Hg nach dem 5. postoperativen Tag [159]. Zur Vermeidung der postoperativen Hypotonien wurden Ende der funfziger, Anfang der sechziger Jahre Modifikationen der Schnittechnik — komealer Stufenschnitt [160] — and Nahttechnik [237] — Erhohung der Zahl der kornealen respektive komeoskleralen Nahte — eingefuhrt, urn einen wasserdichten WundverschluB zu erzielen. 1964 berichtete Kirsch erstmals in einer klinischen Studie von 343 Augen fiber postoperative Augendrucksteigerungen. 72,5% der mit Alpha-Chymotrypsin sowie 23,6% der ohne Enzym operierten Augen entwickelte Augendrucksteigerungen > 24 mm Hg [237]. Pape [377] berichtete uber eine Akzentuierung der postoperativen Hypertension durch Verwendung multipler Nahte beim WundverschluB, and Rich bestatigte dieses Ergebnis im direkten Vergleich von Nahttechniken bei ICCE ohne Alpha-Chymotrypsin [418]. Mit diesen Studien war das Interesse am postoperativen Augendruckverhalten nach Kataraktoperation geweckt, urn so mehr, als die direkte Messung durch tonometrische Verfahren durch den nun wasserdichten WundverschluB auch in der fruhen postoperativen Phase komplikationslos moglich wurde. Der fruhe postoperative Druckverlauf wurde dann erstmals von Rich durch stundliche Druckmessungen nach ICCE ohne Alpha-Chymotrypsin dokumentiert [419]. Postoperativ begann der Druckanstieg vor der dritten postoperativen Stunde and erreichte nach durchschnittlich 3,2 Stunden den praoperativ gemessenen Ausgangswert. Die mittlere Rate des Druckanstiegs betrug 7,9 mm Hg pro Stunde bis zu einem durchschnittlichen Maximalwert von 39,3 mm Hg (26-50 mm Hg) nach einer mittleren Zeit von 6,8 Stunden (3,25-20 Stunden). Bei allen Patienten (100%) kam es vor Ablauf der ersten 24 Stunden, bei 90% innerhalb der ersten 8 Stunden zu einem Druckanstieg > 26 mm Hg, der dann 24 Stunden postoperativ nur mehr bei 30% der Patienten bestehen blieb. Daraus ergibt sich, daB in dieser Serie bei alleiniger Druckmessung nach 24 Stunden 70% der Patienten mit Druckanstieg in der friihen postoperativen Phase nicht erkannt worden waren. Im Vergleich mit den Ergebnissen nach ICCE sind die Inzidenzen nach extrakapsularer Kataraktextraktion mit Hinterkammerlinsenimplantation deutlich niedriger. So betrug die Inzidenz bei extrakapsularer Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinterkammerlinse ohne die Verwendung viskoelastischer Substanzen oder interaoperativer Miotika in einer Serie von Hollands 34% [196]. Noch niedriger liegen die Raten nach Phakoemulsifikation and Faltlinsenimplantation. Nach 6 respektive 18 Stunden wurden Drucksteigerungen > 25 mm Hg in 20% beziehungsweise 15% der Patienten gemessen [545]. Letztlich stellt sich die Frage nach der klinischen Relevanz fruher postoperativer Druckspitzen nach Kataraktextraktion. Aus einer tierexperimentellen Studie von Kalvin and Mitarbeitern ist bekannt, daB deutliche postoperative Drucksteigerungen, die Langer als 36 Stunden persistieren, zu ophthalmoskopischen and histologischen Veranderungen einer Glaukompapille bis hin zum Bild einer Schnabelschen

10 cavernosen Optikusatrophie fuhrten [228]. Das AusmaB des Schadens korrelierte mit der Dauer and dem AusmaB der Drucksteigerung, wahrend bei moderates (< 40 mm Hg) transienten (3-6 Tage persistierenden) Augendruckerhohungen keine Zeichen einer Optikusschadigung nachweisbar waren. Dabei ist zu berucksichtigen, daB zur Untersuchung Augen von gefaBgesunden Primaten verwendet wurden. In einer klinischen Studie beschrieb Hayreh (1980) 13 Augen mit anteriorer ischamischer Optikoneuropathie (AION), die unmittelbar nach einer komplikationslosen Kataraktoperation aufgetreten war and von Hayreh im Unterschied zu der bereits bekannten, Monate oder Jahre postoperativ auftretenden AION als PCE-AION (Post-cataract-extraction AION) bezeichnet wurde [183]. In alien Fallen war der fruhe postoperative Augendruck erhoht. Gleichzeitig bestand bei alien bis auf einen Patienten eine arterielle Hypertonie, teilweise kombiniert mit Koronar- oder Karotissklerose. Da der BlutfluB im Sehnervenkopf vom Perfusionsdruck abhangt and dieser der Differenz mittlerer Blutdruck minus intraokularem Druck entspricht, kommt es entweder bei Abfall des mittleren Blutdrucks oder Anstieg des intraokularen Drucks Ober ein kritisches Niveau zur Ischamie des Sehnervenkopfes. In Anbetracht des fortgeschrittenen Alters der meisten Kataraktpatienten, eventuell bestehenden systemischen Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes and der damit im AusmaB individuell unterschiedlichen Gefaf3sklerose, ist die individuelle Drucktoleranz der Papille im Einzelfall praoperativ nicht abzuschatzen. Die frtihe postoperative Druckerhohung stellt somit eine wohl selten klinisch manifeste, jedoch immer potentiell den Operationserfolg bedrohende Komplikation in der Kataraktchirurgie dar.

2. Ursachen friiher postoperativer Druckspitzen Prinzipiell konnen postoperative Druckspitzen analog zur Klassifizierung des Glaukoms aufgrund der Kammerwinkelweite in winkelblockbedingte Druckanstiege and solche, die mit offenem Kammerwinkel einhergehen, unterteilt werden. Fruhe, d. h. innerhalb der ersten 24 Stunden auftretende postoperative Druckanstiege entstehen in der Regel bei offenem Kammerwinkel, da auch bei anatomischem Kurzbau des Auges durch die Linsenentfernung and konsekutives Zurucksinken des Irisdiaphragmas ein Offenhalten des Kammerwinkels gewahrleistet wird. Im Unterschied zur haufigsten Form des Offenwinkelglaukoms, dem Glaucoma chronicum simplex, das durch eine Abflul3storung auf der Basis morphologischer Veranderungen des Trabekelwerks gekennzeichnet ist, stehen in der Pathogenese der transienten fruhpostoperativen Druckerhohungen Veranderungen in der Zusammensetzung des Kammerwassers, die sekundar zu einer Verminderung der AbfluBleichtigkeit (outflow facility) fuhren, im Vordergrund. Diese Veranderung der Kammerwasserzusammensetzung ist zum einen auf die entzundliche Reaktion der Uvea durch das chirurgische Trauma sowie in der Vorderkammer verbleibender Gewebsdebris and Hamreste zuruckzufuhren, wobei das AusmaB des durch Entzundungsmediatoren initiierten Zusammenbruches der Blut-Kammerwasser-Schranke durch verschiedene Faktoren moduliert wird. Zum anderen werden intraoperativ Substanzen in die Vorderkammer appliziert, die einerseits eine sicherere and schonendere Chirurgie ermoglichen. Andererseits fuhren sie fiber eine AbfluBblock-

ade — sei es durch Zonulafragmente nach Alpha-Chymotrypsin oder Makromolekulen von viskoelastischen Substanzen — eines durch inflammatorische oder traumatische Schwellung in seiner Funktion transient eingeschrankten Trabekelwerks zum Anstieg des intraokularen Druckes.

2.1 Alteration des Trabekelmaschenwerks Unter physiologischen Bedingungen verlaBt der GroBteil des Kammerwassers, etwa 83% [219] bis 96% [52], das Auge uber Trabekelwerk, Schlemm-Kanal and intrasklerale Wege (kanalikularer AbfluBweg), wahrend der Rest uber uveosklerale AbfluBwege drainiert wird. Das Trabekelmaschenwerk besteht histologisch aus drei Anteilen. Ein kammerwdrts gelegenes uveales Maschenwerk aus Trabekeln, die von Iriswurzel and Ziliarkorper zur Kornea ziehen mit irregularen Offnungen zwischen 25-75 pm [131]. Darunter findet sich ein korneosklerales Maschenwerk vom Skieralsporn zur Vorderwand des Sulcus skleralis, bestehend aus Trabekelblattern, die durch elliptische Offnungen perforiert sind and an Gr66e abnehmen, je naher sie dem Schlemm-Kanal benachbart sind. Die PorengroBe betragt zwischen 5 and 50 pm [131]. Der ultrastrukturelle Aufbau beider Anteile ist identisch. Jedes Trabekelband oder -blatt besteht aus einem Bindegewebskern [24], ,elastischen" Fasern, die spiralformig angeordnetem andernorts typischem Kollagen entsprechen [127], einer Glasmembran zwischen spiralformigem Kollagen and Basalmembran [24] and schlieBlich Endothelzellen, die durch „gap junctions" and Desmosomen verbunden sind [564]. In den Endothelzellen finden sich Aktinfilamente and intermediare Filamente aus Vimentin and Desmin [167]. Somit besitzen diese Zellen muskelahnliche Funktion [216]. Die Zellen des Trabekelwerks synthetisieren eine heterogene Mischung aus Glykosaminoglykanen and Glykoproteinen [241], die Ober das Trabekelwerk verteilt sind, wobei das menschliche Trabekelwerk auch Hyaluronsaure, Chondroitinsulfat, Dermatansulfat, Keratansulfat [2] and Heparansulfat enthalt. Die trabekularen Endothelzellen konnen phagozytieren and Fremdstoffe abbauen. Als auf3erste Schicht and damit als die Innenwand des Schlemm-Kanals ist das juxtakanalikuldre Maschenwerk anzusehen. Der Aufbau differiert etwas von den vorangegangenen inneren Anteilen des Trabekelwerks. Es besteht aus einer trabekularen Endothelschicht, die kontinuierlich in das korneosklerale Endothel ubergeht, einer zentralen, nicht fenestrierten Bindegewebsschicht aus verschiedenen Schichten paralleler spindelformiger Zellen [ 125, 126, 469] and zuletzt dem Endothel der Innenwand des Schlemm-Kanals. Dieses weist spezielle morphologische Besonderheiten auf. Die Oberflache ist hockrig durch zystenahnliche Hohlraume [ 17] and fingerformige Vorsprtinge, die als endotheliale Tubuli mit offenem Lumen beschrieben werden [224]. Die interzellularen Raume sind etwa 200 A breit. Verschiedenste Verbindungen zwischen den Zellen wie auch Zonulae occludentes wurden nachgewiesen, die allerdings von schlitzformigen Poren durchbrochen werden [414]. Vielfach wurden daneben Offnungen in den Endothelzellen beschrieben, die aus feinen Poren oder Riesenvakuolen bestehen, deren GroBe erheblich variiert and zwischen 0,5-2 pm liegt [131, 193]. Diese Poren and Vakuolen haben Verbindungen zu intertrabekularen Raumen and dem Schlemm-Kanal [214, 498]. Untersuchungen mit radioaktiven Markers lassen vermuten, daB ein dyna-

11 misches System, in dem sich Vakuolen intermittierend offnen and schliel3en, wesentlich am Transport des Kammerwassers in den Schlemm-Kanal beteiligt ist [511]. Damit erscheint diese Endothelschicht fur den wesentlichen Teil des AbfluBwiderstandes verantwortlich. Diesbezaglich spielt aber auch die Konzentration von sauren Mucopolysacchariden im Trabekelmaschenwerk, die einen osmotischen Effekt zur Hydratation des Trabekelwerks ausuben, eine groBe Rolle [458], wobei der genaue Mechanismus nicht bekannt ist. Moglicherweise werden lysosomale Enzyme im Maschenwerk zur Depolymerisierung freigesetzt, wodurch der Abfluf3widerstand reduziert wird [133]. Die KammerwasserabfluBleichtigkeit ist auch augendruckabhangig. So finden sich mit zunehmendem Augendruck eine Dehnung des Trabekelmaschenwerks [225], eine Zunahme der Endothelvakuolen [ 166] and eine Aufblahung der Endothelzellen der Innenwand [226], woraus eine Verengung des Kanallumens resultiert. Durch Dehnung des Trabekelwerks, wie z. B. durch Vertiefung der Vorderkammer [162], aber auch durch Ziliarmuskelkontraktion nach Pilocarpin, kommt es fiber eine Aufweitung des Schlemm-Kanals and Zunahme der Porositat der inneren Wand zu einer Zunahme der AbfluBleichtigkeit [348]. Mit zunehmendem Alter kommt es zur Verdickung des Trabekelwerkbalkensystems, Abnahme der Vakuolen, Einengung der intertrabekularen Raume and Zunahme der extrazellularen Matrix mit Ausbildung von elektronenmikroskopisch dichten Plaques im juxtakanalikularen Maschenwerk sowie Abnahme der Endothelzellen and lokalisierten Verschliissen [308]. Diese individuellen Altersveranderungen bestimmen auch die ,Trabekelreserve", das heil3t das AusmaB der Blockade des Trabekelwerks, ab dem bei gegebener Kammerwasserproduktion ein erhohter Augeninnendruck resultiert. In der Pathogenese der postoperativen intraokularen Drucksteigerung spielen in Abhangigkeit von der chirurgischen Technik neben der Inflammation and der sie modulierenden Faktoren sowie der AbfluBblockade durch Serumbestandteile, hochmolekularem Linseneiweil3 [119] and intraoperativ verwendeter Hilfsmittel, auf die spater naher eingegangen wird, auch chirurgisch verursachte Konfigurationsanderungen des Trabekelwerks eine Rolle. So konnte durch Campbell and Grant gezeigt werden, daB Nahte in den oberen 180 Grad des comeoskleralen Ubergangs zu einer AbfluBverminderung von 50% frihrten, die nach Durchtrennung reversibel war [80]. Biomikroskopisch wurde ein innerer peripherer kornealer Kamm and ein Odem mit komprimiertem Trabekelwerk beobachtet. Dieser korneale Kamm wurde als odematose Schwellung tiefer Hornhautstromaschichten identifiziert [236]. Histologisch fand sich ein verschlossener Schlemm-Kanal. Dieses Ergebnis wurde in einer nachfolgenden Perfusionsstudie mit kationisiertem Ferritin bestatigt. Kationisiertes Ferritin wird dabei als „tracer" zur Erfassung regionaler Veranderungen des Kammerwasserflusses in den AbfluBwegen verwendet. In zwei nach ICCE aphaken enukleierten Augen wurden im Bereich der Inzisionen ein Kollaps des Trabekelwerks and ein Verlust der intertrabekularen Raume ohne Anfarbung mit Ferritin beobachtet, was fur eine totale Impermeabilitat dieser Region fur Kammerwasser spricht, im Gegensatz zur inferioren Region, in der eine diffuse Anfarbung and damit normale Permeabilitat des Trabekelwerks gefunden wurde [310].

Aus diesen Studien geht hervor, daB durch korneosklerale Nahte nach limbaler Inzision eine zumindest transiente, potentiell reversible Konfigurationsanderung des Trabekelwerks mit Abnahme der AbfluBleichtigkeit resultiert and im individuellen Fall in unterschiedlichem AusmaB, namlich in Abhangigkeit von der Trabekelreserve, an der Pathogenese fruher postoperativer Druckspitzen beteiligt ist.

2.2 Intraokulare Inflammation 2.2.1 Zusammenbruch der Blut-KammerwasserSchranke In normalen, nicht inflammierten Augen verhindert die BlutKammerwasser-Schranke (BKS) des Ziliarkorpers, d. h. die intakten Zonulae occludentes des apiko-lateralen nichtpigmentierten Ziliarkorperepithels, ein Eintreten von Plasmaproteinen and zellularen Komponenten in das Kammerwasser [468, 478, 524]. Ein chirurgisches Trauma ftihrt fiber eine vermehrte Synthese von Prostaglandinen vom Typ E2 and F2a [ 114, 513], c-AMP [513], Thromboxan A2 and Prostazyklin [499] sowie eine stark ausgepragte Erhohung von Interleukin 6 [289] zum Zusammenbruch der BKS mit Transsudation and Exsudation von Plasmaproteinen, was biomikroskopisch als Tyndallphanomen (,,Flare") beobachtet werden kann, sowie zum Auftreten von Zellen im Kammerwasser. Zur klinischen Objektivierung and Quantifizierung einer BKS-Storung haben sich zwei Methoden etabliert: die Vorderkammer-Fluorophotometrie and die Untersuchung mit dem Laser-Cell/Flare-Meter. Die altere Fluorophotometrie basiert auf dem durch die BKS-Storung verursachten vermehrten Austritt von systemisch verabreichtem Fluoreszein-Natrium in das Kammerwasser. Mittels Blaulichtphotographien wird das ausgetretene Fluoreszein in der Vorderkammer dokumentiert unduber einen Computer quantitativ ausgewertet. Zur Beurteilung werden verschiedene Parameter — der absolute Vorderkammerfluoreszenzwert, der Koeffizient Fluoreszeinkonzentration operiertes Auge/ nichtoperiertes Partnerauge and der Koeffizient Fluoreszeinkonzentration operiertes Auge/Plasmakonzentration des ungebundenen Fluoreszein — herangezogen. Beim Laser-Cell/Flare-Meter wird ein Helium-NeonLaserstrahl in 45 Grad Winkel seitlich in die Vorderkammer gestrahlt and das Streulicht von einem Photomultiplier aufgenommen and weiterverarbeitet. Anhand von Vergleichsmessungen mit Proteinlosungen bekannter Konzentration kann anhand der aufgefangenen Streulichtmenge auf die EiweiBkonzentration im Kammerwasser vom Gerat umgerechnet werden. Hellere Reflexe werden vom System als Reflexe grof3erer Partikel, d. h. Zellen analysiert and gezahlt. Im Vergleich scheint die Laser-Cell/Flare-Meter-Untersuchung der Vorderkammer-Fluorophotometrie an Genauigkeit and Sensitivitat tiberlegen zu sein. Der zeitliche Ablauf and Ort der Schrankenstorung wurde in tierexperimentellen Studien dokumentiert [36, 364, 365, 383, 413]. So wurde beim Rhesusaffen bereits 3-4 Minuten nach Parazentese and Absinken des intraokularen Druckes fluorophotometrisch nach systemischer Gabe von 10% Fluoreszein der Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke im Ziliarkorperbereich nachgewiesen [36]. Etwa 8 Minuten nach Parazentese wurde auch ein Austritt von Fluoreszein im Kammerwinkel beobachtet. Angeschlossene elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigten umschriebene Schwellungen des vorderen Anteils der Pars

12 plicata des Ziliarkorpers sowie eine Anhaufung von Fibrin auf dem Ziliarepithel. Ultrastrukturell wurde in diesen Anteilen eine Fragmentierung der Zonulae occludentes nachgewiesen [364]. Im Bereich des Kammerwinkels wurden im Unterschied zu den Kontrollaugen Erythrozyten and Plasma im Schlemmschen Kanal als auch auf der Oberflache des Trabekelwerks and der Iriswurzel nachgewiesen [413, 383]. Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, daB Plasmaproteine einerseits durch Schrankenstorung im Bereich der vorderen Pars plicata des Ziliarkorpers, andererseits durch hypotoniebedingten Reflux von Blut in den Schlemmschen Kanal sowie Plasmabewegungen durch das Trabekelwerk in die Vorderkammer gelangen. Klinische, mittels Fluorophotometrie and LaserCell/Flare-Meter durchgefuhrte Studien berichteten ubereinstimmend fiber erhohte postoperative Werte im Sinne einer BKS-Storung am ersten Tag nach Kataraktoperation. Postoperativ kommt es zur Wiederherstellung der BKS, wobei es innerhalb eines Monats zurn schnellen Ruckgang der Schrankenstorung kommt [233]. Uber die Dauer dieses Vorganges bestehen unterschiedliche Auffassungen. Sanders et al. berichteten nach 3 Monaten eine Wiederherstellung der BKS, wobei die Gabe von Indomethacin diese Zeitspanne auf 5 Wochen verkurzte [444]. Beim Vergleich mit dem nichtoperierten Auge konnten Kraff et al. [248] bzw. Majima [288] bis zu 6 Monate postoperativ fluorophotometrische Unterschiede nachweisen. Die letzteren Ergebnisse wurden auch mittels LaserCell/Flare-Meter-Messungen durch Oshika et al. [369] bestatigt. Noch 1 Jahr postoperativ wurden im Vergleich zum nicht-operierten Partnerauge fluorophotometrische Schwankungen nachgewiesen, was fur eine initial schnelle, jedoch zunehmend langsamere and Langer dauernde Wiederherstellung der BKS spricht [233]. Tabelle 1. Modulierende Einflusse auf das AusmaB der Blut-Kammerwasser-Schranken-Storung

Individuelle Reaktionsbereitschaft Alter Diabetes mellitus Okulare Vorerkrankungen — Voroperationen — Chronische Uveitis — Zentralvenenthrombose — Pseudoexfoliatio lentis — Glaukom

Das AusmaB der BKS-Storung wird durch verschiedene Einflusse moduliert (Tabelle 1). So spielt neben der individuellen Reaktionsbereitschaft des einzelnen Organismus auch das Alter eine Rolle. Miyake berichtete in diesem Zusammenhang, daB der Zusammenbruch der BKS um so ausgepragter, je alter der betreffende Patient sei [342]. Allgemeine Erkrankungen wie Diabetes mellitus [97, 434, 447, 548] sowie praoperativ bestehende erhohte inflammatorische Disposition wie okulare Voroperationen, intumeszente Katarakt, chronische Uveitis, GefaBerkrankungen wie Zentralvenenthrombosen, Pseudoexfoliatio lentis and Glaukom, um die haufigsten anzufuhren, konnen ebenfalls zu einer verstarkten postoperativen BKS-Stoning and entzundlichen Reaktion beitragen [433].

2.2.2 Einfluf3 chirurgischer Technik Wie oben erwahnt, wird tierexperimentell bereits durch eine einfache Parazentese mit nachfolgender Hypotonisierung des Bulbus eine BKS-Stoning erzeugt. Die Kataraktoperation stellt ebenfalls einen bulbuseroffnenden Eingriff mit intrabulbuldren Manipulationen dar, welche das Ausmaf3 der BKS-Storung and der postoperativen Inflammation beeinflussen. Bei der Betrachtung moglicher chirurgischer Einflusse konnen allgemeine Faktoren von speziellen chirurgisch-technischen Faktoren abgegrenzt werden (Tabelle 2). Bezuglich allgemein chirurgischer Faktoren wurden klinisch Dauer der Operation, Traumatisierung der Iris sowie nicht entfernte Linsenepithelzellen mit erhohter postoperativer Inflammation assoziiert. Rossa et al. zeigten anhand einer retrospektiven Studie fiber 1009 Kataraktoperationen mit Hinterkammerlinsenimplantation, daB die Operationsdauer neben okularen Vorerkrankungen and Glaukom ein Hauptrisiko fur eine verstarkte postoperative entziindliche Reaktion darstellt [433]. Die Traumatisierung der Iris stellt den zweiten wichtigen Faktor dar. Tierexperimentell fmden sich nach mechanischer Irritation der his erhohte Spiegel von Prostaglandinen des Typs E and F, verbunden mit einer Zunahme der Proteinkonzentration des Kammerwassers als Ausdruck der BKS-Storung [11, 92]. Klinisch wurden in einer prospektiven Studie fiber 200 Kataraktoperationen mit Kleinschnittechnik verstarkte entziindliche Reaktionen vorwiegend in Augen mit intraoperativen Iristraumen beobachtet [313]. Das Iristrauma ist eine bei jeder Kataraktoperationstechnik bekannte intraoperative Komplikation mit konsekutiv vermehrter Ausschwemmung von Entzundungsmediatoren. Zu den Operationsschritten mit erhohtem Risiko einer Iristraumatisierung zahlen die Linsen- oder Linsenkementbindung fiber einen relativ groBen Schnitt bei der intrakapsularen (ICCE) resp. extrakapsularen (ECCE) Kataraktextraktion oder bei der Phakoemulsifikation des Linsenkerns and relativ zu groBer Inzision (Irisprolaps in den Wundspalt) and die Absaugung der Linsenrindenreste (Ansaugen der Iris). Eine relativ enge Pupille birgt zusatzlich die Gefahr von Pupillensphinkterrupturen bei der Extraktion beziehungsweise des Ansaugens der his bei der Phakoemulsifikation oder bedingt primar die Notwendigkeit pupilloplastischer Manover wie Sphinkterotomien, Iridotomien oder Sektoriridektomien. Als dritter allgemeiner Faktor, der bei den extrakapsularen Verfahren (ECCE, Phakoemulsifikation) zurn Tragen kommt, rind im Kapselsack verbliebene Linsenepithelzellen zu nennen. In vitro ist die Produktion von Interleukin-1 and Prostaglandin E2 durch Linsenepithelzellen nachgewiesen [356, 357]. Klinisch zeigt die Laser-Cell/Flare-Messung von Augen mit belassenen Linsenepithelzellen ab dem dritten postoperativen Tag im Gegensatz zu Augen, in denen diese Zellen gezielt abgesaugt wurden, einen erneuten Anstieg im Sinne einer erneuten BKS- Storung [358]. Wahrend die beiden ersten Faktoren — Operationsdauer and Iristrauma — die Auspragung der postoperativen Entzundungsreaktion vom ersten postoperativen Tag an beeinflussen, kommt letzterer zeitlich erst nach Abklingen der initialen akuten Phase zur Wirkung.

13 Tabelle 2. Chirurgische Faktoren, die die postoperative Inflammation beeinflussen Allgemeine Faktoren — Operationsdauer — Iristrauma — residuale Linsenepithelzellen Operationstechnik — Technik der Kataraktextraktion (ICCE — ECCE — Phako) — Lange der Inzision — Implantationsort der Intraokularlinse — Intraokularlinsenmaterial?

Wie klinische Studien zeigen, haben neben diesen allgemeinchirurgischen Faktoren die Operationstechnik, d. h. die Technik der Kataraktentfemung, die Lokalisation and Lange des Schnittes sowie der Typ and Fixationsort der Intraokularlinse einen EinfluB auf die postoperative Inflammation. Bezuglich der Technik der Kataraktentfemung sind einander die intrakapsulare Kataraktextraktion (ICCE), die eine Entfernung der Linsenkapsel per definitionem miteinschlieSt, and die extrakapsularen Kataraktextraktionen — mit Kernausleitung (ECCE) oder die Phakoemulsifikation — unter Belassung eines GroBteils der Linsenkapsel gegenuberzustellen. Daraus ergibt sich auch die Wahl des zu implantierenden Intraokularlinsentyps. Bei der ICCE kommen hierfur kammerwinkelgestutzte Intraokularlinsen (Vorderkammerlinse — VKL) aus Polymethylmethacrylat (PMMA) oder Iriscliplinsen in Frage, wobei letztere praktisch nicht mehr zum Einsatz kommen. Bei der extrakapsularen Technik wird die Intraokularlinse entweder in den Sulcus ciliaris oder in den Kapselsack implantiert (Hinterkammerlinse — HKL). Die Entfernung des Linsenkerns bei dieser Technik erfolgt entweder durch manuelle Expression, die einen in der Regel groBeren Schnitt (> 10 mm) bedingt, oder durch Phakoemulsifikation, die es erlaubt, die Inzisionslange der zu implantierenden Intraokularlinse anzupassen. Durch die Entwicklung faitbarer Intraokularlinsen aus Silikon, polyHema oder Acryl and spezieller Injektoren ist damit eine Minimierung der notwendigen Inzisionslange auf 3 mm ermoglicht worden. Ein fluorophotometrischer Vergleich zwischen ICCE and extrakapsularen Verfahren bezaglich ihrer Auswirkung auf die BKS-Storung ist durch die Methode selbst limitiert. Aufgrund der fehlenden Linsenkapsel nach ICCE and damit der fehlenden Barriere zwischen Vorder- and Hinterkammer gegenuber dem Glaskorperraum ergibt sich ein um den Glaskorperraum vergroBertes Verteilungsvolumen. Fluorophotometrische Studien an aphaken Augen ergaben niedrigere Fluoreszeinkonzentrationen in der Vorderkammer als in den nichtoperierten korrespondierenden Partneraugen [275]. Trotzdem finden sich noch durchschnittlich ein Jahr postoperativ im Vergleich zu Kapselsackimplantaten nach ECCE erhohte Fluoreszeinkonzentrationen gegenuber dem nichtoperierten Partnerauge bei Verwendung von Vorderkammerlinsen mit vergleichsweise rigiderer geschlossener oder rechteckiger Haptik [343]. Jedoch zeigt sich kein Unterschied beim Vergleich von Vorderkammerlinsen mit — flexiblerer — Offenschlingenhaptik gegenuber extrakapsularen Techniken mit Hinterkammerlinsenimplantaten.

Bezuglich der Auswirkung extrakapsularer Kataraktextraktionen mit Implantation einer Hinterkammerlinse auf die postoperative BKS-Storung sind mehrere Parameter in Betracht zu ziehen. Im einzelnen sind diesbezuglich die Technik der Linsenkementfernung — Expression versus Phakoemulsifikation —, die Lange and Lage der Inzision, der Fixationsort der Hinterkammerlinse — Sulcus ciliaris versus Kapselsack — sowie das Material der Intraokularlinse miteinzubeziehen. Fluorophotometrische Vergleiche zwischen Patienten nach ECCE and Phakoemulsifikation mit PMMA-Hinterkammerlinsenimplantation ergeben signifikant niedrigere Fluoreszeinkonzentrationen in der Phakoemulsifikationsgruppe [233, 499]. Allerdings flieSt bei diesem Vergleich neben der Extraktionstechnik auch die Lange der Inzision (ECCE: 11 mm, Phakoemulsifikation: 7 mm) and moglicherweise ein unterschiedlicher Implantationsort ein. Wahrend nach Kapsulorhexis and Phakoemulsifikation die Positionierung im Kapselsack zumeist eindeutig beurteilbar erscheint, so ist nach can-opener-Kapsulotomie and Expression des Kernes sehr haufig eine eindeutige Beurteilung der Haptikposition erschwert. Eine sulcus-positionierte Hinterkammerlinse jedoch zeigt fluorophotometrisch deutlich hohere postoperative Fluoreszeinkonzentrationen als intrakapsular fixierte Intraokularlinsen [343], wobei bei Sulcusfixation auch der Intraokularlinsentyp eine Rolle zu spielen scheint. So wurden fur One-piece-Linsen aus PMMA signifikant geringere Fluoreszeinkonzentrationen gemessen als fur dreiteilige PMMA-Intraokularlinsen mit Prolenehaptik [105]. Bei gleicher Extraktionstechnik bestatigen LaserCell/Flare-Messungen klinische Beobachtungen einer Zunahme der Inflammation mit zunehmender Inzisionslange [152, 535]. Nach Phakoemulsifikation zeigen Augen mit 4 mm Inzisionen and implantierten Silikonhinterkammerlinsen am ersten postoperativen Tag bis zum dritten Monat statistisch niedrigere Werte als Augen mit 7-mm-Inzisionen and PMMA-Hinterkammerlinsenimplantaten [152], wobei der Ort der Inzision, wie ein Vergleich limbale Inzision versus Skleratunnel zeigt, keine Rolle zu spielen scheint [157]. Inwieweit das Intraokularlinsenmaterial als Variable bei BKS-Storungen beim Menschen einflieSt, ist unklar. Tierexperimentell ergeben sich fluorophotometrisch keine Unterschiede zwischen kapselsackimplantierten Hydrogel-, Silikon- and PMMA-Intraokularlinsen [82].

2.3 Intraoperativ applizierte Substanzen ( „Hilfsmittel ") Unter diesem Uberbegriff werden Substanzen zusammengefaBt, die vom Kataraktchirurgen wahrend der Operation intrabulbar, d. h. im vorderen Augensegment mit dem Ziel der Verminderung des Operationstraumas and der Vermeidung moglicher intraoperativer Komplikationen appliziert werden. Diesen Vorteilen ist die potentiell vorabergehend augendrucksteigemde Wirkung dieser Substanzen gegenuberzustellen. Alpha-Chymotrypsin, ein Enzym, das zur Zonulolyse bei der ICCE-Technik verwendet wurde, ist heute in der Kataraktchirurgie von fast nur mehr historischer Bedeutung. Es kann jedoch als erstes intraoperativ verwendetes ,Hilfsmir tel" mit augendrucksteigemder Wirkung in der fruhen postoperativen Phase gelten. Eine weitaus groBere Bedeutung haben die weltweit verwendeten viskoelastischen Substan-

14 zen, die als zum Teil hochmolekulare Polymere als intraoperativer Endothelschutz, zur Stabilisierung der Vorderkammer bei der Kapselsackeroffnung and Expansion des Kapselsackes bei der Hinterkammerlinsenimplantation verwendet werden. Der Pathomechanismus der Augendrucksteigerung in der fruhen postoperativen Phase ist bei diesen Substanzen der gleiche. Sowohl Alpha-Chymotrypsin als auch die viskoelastischen Substanzen entfalten ihre drucksteigemde Wirkung indirekt oder direkt uber eine transiente AbfluBblockade des Trabekelwerks.

Obwohl durch die Entwicklung der extrakapsularen Techniken and Linsenimplantate die Technik der intrakapsularen Kataraktextraktion and damit die Verwendung von Alpha-Chymotrypsin heute an Bedeutung verloren haben, ist dieses Enzym als intraoperativ die Chirurgie erleichtemde, Komplikationen vermindemde Substanz mit postoperativ durch AbfluBblockade drucksteigemder Wirkung nicht nur von rein historischem Interesse. Gleiches gilt im Prinzip fur die im folgenden dargestellten viskoelastischen Substanzen.

2.3.1 Alpha-Chymotrypsin

2.3.2 Viskoelastische Substanzen

Alpha-Chymotrypsin ist eine Endopeptidase aus den exokrinen Pankreaszellen mit einem Molekulargewicht von 21.000 bis 25.000. Es spaltet Peptide durch Spaltung von Bindungen zwischen 1-Tyrosin, 1-Tryptophan, 1-Methionin, 1Leuzin and 1-Phenylalanin, jedoch auch von Estern, Amiden, Hydroxyamiden, Hydraziden and Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen. Alpha-Chymotrypsin wurde Ende der funfziger Jahre in die Kataraktchirurgie eingefuhrt. Durch die Injektion des Enzyms in die Hinterkammer wurde die intrakapsulare Extraktion der Linse erleichtert and damit die Inzidenz der bei dieser Technik unerwunschten extrakapsularen Extraktion, d. h. das Belassen von Kapsel- and damit zum regeneratorischen Nachstar neigenden Linsenepithelzellen oder Rindenresten, vermindert [31, 218]. Der biochemische Wirkmechanismus ist nicht genau bekannt, scheint jedoch nicht in einer kompletten Zerstorung [66], sondern in einer Verdunnung and anschlieBender Fragmentation der Zonulafasem zu bestehen [269, 270]. Neben den Vorteilen der schonenderen and komplikationsniedrigeren Extraktion wurden bald auch eine Zunahme von Komplikationen wie verzogerte Vertiefung der Vorderkammer, verzogerte Wundheilung sowie eine erhohte Inzidenz von Irisprolapsen, striarer Keratitis and Homhautodemen beobachtet [510, 246]. Das vermehrte Auftreten von frihen postoperativen Homhautodemen veranlaBte Kirsch erstmals zu einer Studie Ober das postoperative Augendruckverhalten mit taglichen Augendruckmessungen, die zeigte, daB 72,5% der mit Hilfe von Alpha-Chymotrypsin operierten Augen fur eine Woche erhohte (impressionstonometrisch > 24,4 mm Hg) Augendruckwerte aufwiesen gegenuber 23,6% der ohne Enzym operierten Augen [237]. Dieses Ergebnis wurde von Galin [145], wenn auch nicht in diesem AusmaB, mit statistischer Signifikanz bestatigt (17% versus 7% — applanatorische Druckdifferenz pra- gegen postoperativ von > 6 mm Hg). Tierexperimentell konnte durch die Injektion von AlphaChymotrypsin in die Vorder- oder Hinterkammer gezeigt werden, daf3 die dosisabhangige [228] drucksteigernde Wirkung nicht durch Schadigung von Vorderkammerstrukturen wie Iris oder Trabekelwerk bewirkt wird, sondern nur bei Injektion in die Hinterkammer auftrat [18]. Licht- and elektronenmikroskopische Studien an glaukomatosen Primatenaugen nach Alpha-Chymotrypsin-Gabe ergaben eine AbfluBblockade des Trabekelwerks durch Zonulafragmente [18, 85]. Durch anatomische Studien [18] and Druckmessungen von Augen, die ungefilterte Vorderkammerspulflussigkeiten von mit Alpha-Chymotrypsin vorbehandelten phaken Augen in die Vorderkammer injiziert erhielten [85], konnte die — somit „ubertragbare" — Trabekelwerkblockade durch Zonulafragmente bewiesen werden.

Viskoelastische Substanzen sind transparente viskose Losungen hochmolekularer Substanzen tierischen (Hyaluronsaure oder Chondroitinsulfat) oder synthetischen (Methylzellulose) Ursprungs. Sie werden im wesentlichen durch ftinf relevante rheologische Eigenschaften charakterisiert [277], namlich Viskositat, Viskoelastizitat, Pseudoplastizitat, Kohasivitat and Koatingfahigkeit, die im wesentlichen auf der Kettenlange der Molekule sowie der Verbindungen innerhalb and zwischen den Ketten beruhen. Die Viskositat ist im statischen Zustand von Molekulargewicht and Konzentration der Substanz abhangig. Diese Eigenschaft wird in der Kataraktchirurgie bei der Stabilisierung beziehungsweise Schaffung von Raum (maintenance of space) auch gegen Glaskorperdruck and zur Gewebepraparation genutzt. Pseudoplastizitdt beschreibt die umgekehrt proportionale Beziehung von Viskositat and Scherrate, d. h., die Viskositat nimmt mit zunehmender Scherrate ab and umgekehrt. Wahrend intraokularen Eingriffen variiert die Scherrate zwischen 0 and 10.000/s (intraokulare Instrumentenmanipulation, Injektion uber eine Kanule). Mit Ausnahme von Chondroitinsulfat, das wie Silikonol damit eine Newtonsche Lisung darstellt, besitzen alle Viskoelastika diese Eigenschaft, die neben der Viskoelastizitat die Leichtigkeit der Applizierbarkeit durch eine Kanule gegebener GroBe and ihre Entfernbarkeit bestimmt. Bei Behr hohen Scherraten ist die Viskositat unabhangig vom Molekulargewicht and somit dann allein von der Konzentration der Substanz abhangig. Diese ist jedoch nicht beliebig steigerbar, da sich damit auch unerwUnschterweise der kolloidosmotische Druck erhohen wurde. Viskoelastizitat beschreibt die Fahigkeit viskoser Substanzen, Energie bei Deformation durch Konfigurationsanderung zu speichem, z. B. Verformung der Vorderkammer durch Druck auf die Hornhaut ohne Substanzverlust, and wieder freizugeben, z. B. Wiederherstellen der Vorderkammerkonfiguration nach Freigabe der Hornhaut. Die Viskoelastizitat ist abhangig von der Viskositat, Molekulargewicht and direkt proportional der Molekulkettenlange and schutzt das Gewebe vor hochfrequenten mechanischen Traumen wie Ultraschall (Phakoemulsifikation) and Stromungsturbulenzen bei der Irrigation. Kohasivitat, ein MaB fur die Haftung eines Materials an sich selbst, ist abhangig vom Molekulargewicht and der Elastizitat. Praktische Bedeutung erlangt diese Eigenschaft bei der Entfemung aus der Vorderkammer. Substanzen hoheren Molekulargewichts and langerer Molekulketten konnen eher in einem entfernt werden als solche niedrigeren Molekulargewichts and kurzerer Kettenlange. Dieser Vorteil ist zugleich ein Nachteil, da Substanzen hoherer Kohasivitat auch

15 eher zu einer Blockade des Trabekelwerks mit konsekutiver Drucksteigerung neigen. Die Koatingfahigkeit kann bis zu einem gewissen Ausmal3 durch die Oberflachenspannung and dem Kontaktwinkel - dem Winkel eines Tropfens der Substanz auf einer glatten Oberflache - charakterisiert werden, wobei die elektrische Ladung der Molekule einfliel3t. Diese Eigenschaft spielt vor allem beim Schutz des Endothels wahrend des Einfuhrens von Instrumenten oder der Intraokularlinse in die Vorderkammer eine Rolle. Aufgrund der niedrigeren Oberflachenspannung and des niedrigeren Kontaktwinkels von Chondroitinsulfat and Methylzellulose gegenuber Hyaluronsaure ist eine Beschichtung der Intraokularlinse mit diesen Substanzen zum Endothelschutz wahrend der Implantation moglich, wahrend mit Hyaluronsaure ein Endothelschutz nur durch Auffullen der Vorderkammer gewahrleistet ist. Einen Uberblick fiber die Eigenschaften der derzeitig gangigen Viskoelastika bietet Tabelle 3. 2.3.2.1 Hyaluronsaure (Healon) Als erster Vertreter dieser Substanzen wurde hochmolekulare Hyaluronsaure in einer 1 %-Losung (Healon®, Pharmacia) 1971 zunachst als Glaskorperersatz in der Netzhautchirurgie [5] eingesetzt, jedoch sehr bald fur die Vorderabschnittschirurgie entdeckt [27, 28, 339, 378]. Hyaluronsaure ist ein gropes Polysaccharidmolekul, das nahezu in alien Bindegewebsgrundsubstanzen von Wirbeltieren vorkommt. Im Auge wird es in hohen Konzentrationen im Glaskorper and Bindegewebe des Trabekelwerks, in niedrigerer Konzentration im Kammerwasser and am Endothel gefunden [28, 260]. Kommerziell wird Hyaluronsaure aus der Haut von Hahnenkammen, Nabelschnuren and durch bakterielle Fermentation aus Streptokokkenkulturen gewonnen. Biochemisch besteht es aus Disaccharid-Untereinheiten, die sich aus Natriumglucuronat in einer (3-1- 3 Bindung mit N-Acetylglucosamin zusammensetzen. Diese Unterein-

heiten sind fiber eine (3--1-+4 Bindung zwischen Aminozuckerrest and Glukuronsaurerest zu grol3en Polymeren verbunden. So hat Healon (1% Hyaluronsaure), hauptsachlich bestehend aus mittel- bis langkettigen Hyaluronsauremolekulen, ein Molekulargewicht von 2,5 bis 3,8 Millionen Daltons and zeichnet sich durch hohe Viskositat, Pseudoelastizitat, Viskoelastizitat and Kohasivitat bei niedriger Koatingf ihigkeit aus. Diese Eigenschaften erlauben auch komplexe chirurgische Manipulationen in der Vorderkammer bei gleichzeitiger ausgezeichneter Visualisierung and Schutz intraokularer Strukturen [374], so daB die Anwendung dieser Substanz sehr bald eine weite Verbreitung fand. Bald wurde sie in der Traumachirurgie [388, 488, 572], bei perforierender Keratoplastik [28, 339, 398, 572], in der Glaukomchirurgie [378, 572], der Netzhautchirurgie [491, 5491 and vor allem in der Kataraktchirurgie [88, 339, 377, 378, 387] eingesetzt. In der Kataraktchirurgie kommen unabhangig von der chirurgischen Technik neben dem vereinfachten Management von Komplikationen wie Vorderkammerblutung and Kapselruptur auch bei komplikationslosem Verlauf insbesondere zwei Vorteile zum Tragen: 1. der intraoperative Endothelschutz and 2. die Verhinderung eines Vorderkammerkollapses bei intraokularen Manipulationen. Intraoperativer Endothelschutz: Die striare Keratitis war eine bekannte Komplikation in der Ara der ICCE vor Einfuhrung der viskoelastischen Substanzen [529]. Erst die Einfiihrung der Spiegelmikroskopie [64, 257, 297] and der Pachymetrie [341] erlaubte erstmals, In-vivo-Studien der Hornhaut durchzufuhren and damit Auswirkungen der Kataraktchirurgie auf die Hornhaut zu untersuchen. So wurde in mehreren Studien bei komplikationsloser ICCE fiber einen Endothelzellverlust von 15% bis 20% and eine Hornhautdickenzunahme von etwa 20%, die innerhalb von 4-6 Wochen postoperativ wieder preoperative Werte erreichte, berichtet [1, 65, 132, 368, 378, 402, 431].

Tabelle 3. Gegenuberstellung der physikalischen and chemischen Eigenschaften der gebrauchlichsten viskoelastischen Substanzen

Herkunft Molukulargewicht (Daltons) Inhalt Osmolalitat mosm/kg H 2 O Dynamische Viskositat (cps, Scherrate 2/s) Pseudoplastizitatsindex (VsO/ Vs1000)

Healon Healon GV Amvisc

Amvisc Chondroitinsulfat Plus

Hahnen- Hahnen- Hahnenkamm kamm kamm

Hahnenkamm

2,5-3,8 Mill 5 Mill

2 Mill

variabel

Viscoat

Haifisch- Fermentation flosse Haifischflosse 25 000 25 000

500 000 25 000

Occucoat

Orcolon

Cellugel

Holzmark Synthetisch Synthetisch

86 000

1 Mill

40 000

2% HPMC 0,5% PAA 2,2% HPMC

1% HS

1,4% HS

1% HS

1,6% HS

20%ChS 50% ChS

3% HS 4% ChS

302

N.B.

318

340

700-20% 1050-50%

325

285

340

305

55 000

30- 20% 1000-50%

40 000

4 000

40 000

2 000-15 00

324

1,4-50% N.B.-20%

130

N. B.

100

34

40 000-6400 N. B. 40-42 000

3600

4000

909

HS Hyaluronsaure, ChS Chondroitinsulfat, HPMC Hydroxypropylmethylcellulose, PAA Polyacrylamid, N. B. nicht bekannt

16 Die Entwicklung neuerer Kataraktextraktionstechniken wie ECCE and Phakoemulsifikation sowie die Aphakiekorrektur mittels intraokularer Linsen mit potentiell das Endothel schadigenden Manovem (Kernexpression, Ultraschall, Linsenimplantation) hat das Interesse an den Auswirkungen der Chirurgie and moglichen endothelprotektiven Losungen verstarkt. Mit Healon schien eine ideale Substanz gefunden zu sein. Pachymetrische [487, 490], spiegelmikroskopische [148], elektronenmikroskopische [148, 487] and In-vitroUntersuchungen an bovinen comealen Endothelzellen [355] ergaben, daB Healon nicht endotheltoxisch ist and endothelprotektiv sowie antioxidantienprotektiv [22, 23] wirkt, wobei der mogliche Mechanismus in der Bildung eines Schutzfilms durch Bindung von Hyaluronsaure an Endothelzellenrezeptoren besteht [286, 490]. Experimentelle Studien haben gezeigt, daB die endothelprotektive Wirkung einer hochviskosen Substanz wie 1% Hyaluronsaure von der Schichtdicke abhangig ist. Bei thinner Schichtdicke werden die bei der Implantation der IOL auftretenden Scherkrafte von der viskoelastischen Substanz direkt auf das Endothel ubertragen and der Endothelzellschaden verstarkt, wahrend bei Verwendung dicker Schichten durch Auffullen der Vorderkammer voller Endothelschutz erzielt werden kann [174]. So gelang durch die Verwendung von Healon eine Reduktion des Endothelzellverlustes bei ICCE and comeoskleraler Inzision 1 Jahr postoperativ auf 3% gegenuber 10% mit BSS (balanced salt solution) [201]. Die Endothelzellverluste bei den extrakapsularen Verfahren liegen deutlich hoher. So wurde bei ECCE uber Werte urn die 30% [378] and bei Phakoemulsifikation des Kerns uber Werte von 14 bis 37% berichtet [192, 215, 503]. In Holmbergs and Philipsons Studie fiber Endothelzellabnahme nach Phakoemulsifikation mit and ohne Healon konnte durch Healon eine Reduktion des Zellverlustes von 40% auf 25% erreicht werden, wobei these noch relativ hohen Werte von den Autoren eher auf die Phakoemulsifikation in der Vorderkammer and die langeren intraokularen Manipulationszeiten als auf die Ultraschallenergie zuruckgefuhrt werden [202]. Diese Annahme wird durch eine Studie von Lane and Mitarbeitem fiber Phakoemulsifikation des Kerns in der Hinterkammer and Healon bestatigt, die fiber eine 3-MonatEndothelzellverlustrate von 5% berichten [259]. Allerdings scheint der Endothelschutz insbesondere bei ,traumatischer" Phakoemulsifikation von Bedeutung zu sein. Hoffer fand bei atraumatischer Hinterkammerphakoemulsifikation and Intraokularlinsenimplantation keinen Unterschied im Endothelzellverlust zwischen Healon and einer Kontrollgruppe [192]. Stabilisierung des vorderen Augensegments: Die Eigenschaft der hohen Viskositat and Viskoelastizitat bei klarem Einblick ermoglicht die Stabilisierung des vorderen Augensegments and damit die Schaffung eines ubersichtlichen Operationsgebietes bei einzelnen technikunabhangig potentiell traumatisierenden Schritten der Kataraktoperation. Dazu zahlen die Linsenextraktion bei der ICCE and die Kernexpression bei der ECCE, bei denen es durch Scheren des Kerns/Linse am Endothel zur Verminderung der Zellzahl and Schadigung kommt. Die vordere Kapsulotomie bei den extrakapsularen Verfahren, sei es mittels can-openerTechnik oder Kapsulorhexis, wird durch eine nicht kollabierende Vorderkammer vereinfacht beziehungsweise im Fall letzterer erst gezielt ermoglicht. Ihren heutigen Stellenwert erlangte die Verwendung von

viskoelastischen Substanzen aber durch die Entwicklung der Aphakiekon:ektur mittels intraokularer Linsen. Nach Beobachtungen, daB ein Kontakt zwischen Intraokularlinse and Endothel zum EinreiBen von Endothelzellmembranen fuhrt [232], wurden verschiedene Techniken wie das Uberziehen der Intraokularlinse mit viskoelastischen Substanzen zur Minimierung von Endothelzellschadigungen waluend der Implantation entwickelt [337, 480]. Die Stabilisierung der Vorderkammer mit Viskoelastika vor der Implantation vermindert neben den Scherkraften der IOL auf das Endothel auch deutlich das Risiko eines Vorderkammerkollapses wahrend der Implantation and damit eines sonst unvermeidlichen Endothel-Intraokularlinsen-Kontaktes. Ein mindestens gleichwertiger Effekt ist die Darstellung des Implantationsortes, wie des Kammerwinkels bei Vorderkammerlinsen oder der Hinterkammer respektive des Kapselsackes im Falle einer Hinterkammerlinsenimplantation. So wird in der modemen Kataraktchirurgie erst durch die Expansion des Kapselsackes mittels Viskoelastika eine schonende and sichere Implantation einer gefalteten Intraokularlinse durch die Kapsulorhexis in den Kapselsack ermoglicht [325, 327, 476]. Nicht zuletzt werden durch Viskoelastika intraokulare Gewebsmanipulationen, zum Beispiel pupilloplastische Mainahmen wie das Losen von Synechien, Sphinkterotomien oder Anlegen von Irisnahten nach totalen Iridektomien, sowie die gewebeschonende Bewaltigung verschiedenster intraoperativer Komplikationen wie drangender Glaskorper, Vorderkammerblutung, Zonulodialyse oder Kapselrupturen erleichtert. Den genannten Vorteilen einer hochmolekularen, viskosen and pseudoplastischen Substanz am Beispiel von Healon® ist aufgrund der Kohasivitat der Nachteil der zu den fruher genannten Faktoren additiven oder potenzierenden Wirkung der transienten fruhpostoperativen Augendruckerhohung gegennberzustellen. 1982 beschrieb Percival erstmals anhand einer Serie von 334 Patienten postoperative Augendruckerhohungen 24 Stunden postoperativ von fiber 30 mm Hg in 57% der Patienten nach ECCE and Intraokularlinsenimplantation [385]. In alien Fallen wurde Healon verwendet and in der Vorderkammer belassen. Auch nach ICCE wurde mit Healon eine annahernde Verdoppelung des praoperativen Ausgangsdruckes 16 Stunden postoperativ beschrieben [380]. Mit Ausnahme von Homberg, der eine Drucksteigerung mit Healon (definiert als Anstieg des IOP von > 10 mm Hg am ersten Tag postoperativ gegenUber dem praoperativen Wert) in 10% nach ICCE and in nur 15% nach Phakoemulsifikation beschreibt [201, 202], berichten nachfolgende Autoren von Druckanstiegen aber 25 mm Hg in 43% bis 83% ihrer Patienten [35, 170, 351, 439]. Vergleichsstudien bei ICCE (Healon versus Luft) als auch ECCE (Healon versus BSS —balanced salt solution) demonstrieren, daB signifikant hohere postoperative Druckwerte and Druckspitzenraten mit Healon auftreten [380, 385]. Diese Studien zeigen, daB unabhangig von der Operationstechnik Viskoelastika einen maf3geblichen EinfluB auf den postoperativen Augendruck entwickeln. Eine elektromikroskopische Studie hat gezeigt, dab am Ende der Operation verbliebenes Healon fiber das Trabekelwerk resorbiert wird [561], wobei zunachst die Viskositat durch Verdunnung mittels Kammerwasser [385] and Depolymerisation durch in der Vorderkammer nachgewiesene Hyaluronidase [181] re-

17 duziert werden muB. Dieser Vorgang dauert aufgrund der durch den in kurzer Zeit auftretenden Massenanfall an polymerisierter Hyaluronsaure uberforderten Vorderkammerhyaluronidase 48 his 72 Stunden [108, 339]. Die Menge des in der Vorderkammer belassenen Healons beeinfluBt weniger die Resorptionsdauer als die Hohe des postoperativen Augendrucks [439]. In einer experimentellen Studie an Kadaveraugen konnte demonstriert werden, daf3 das Auffullen der Vorderkammer mit Healon zu einer Reduktion der AbfluBleichtigkeit um 65% fuhrt, wobei dieser Effekt durch Spulung der Vorderkammer mit Hyaluronidase, nicht jedoch mit BSS aufhebbar war [49]. Daraus ergibt sich, daf3 der hypertensive Effekt auf die Obstruktion des Trabekelmaschenwerks durch Healon und -fragmente aufgrund der hohen Kohasivitat zuruckzufuhren ist.

2.3.2.2 Vergleich viskoelastischer Substanzen Prinzipiell sind die am Beispiel der Hyaluronsaure erwahnten Vor- and potentiellen Nachteile in unterschiedlichem AusmaB alien gangigen viskoelastischen Substanzen zuordenbar. Nach wie vor stellt Healon als attester Vertreter dieser Substanzen das am haufigsten verwendete and am besten untersuchte Viskoelastikum dar [263]. Bei der Beurteilung neuerer Substanzen zur Verwendung in der Kataraktchirurgie wird daher in vielen Studien Healon als Referenzsubstanz verwendet [26, 35, 141, 259, 285, 355, 382, 494, 507]. Neben der Hyaluronsaure werden vor allem Chondroitinsulfat and Methylzellulose als Ausgangsstoffe fur viskoelastische Losungen verwendet. Chondroitinsulfat: Chondroitinsulfat (CDS) ist eines der drei am haufigsten vorkommenden Mucopolysaccharide der Hornhaut and wurde aus dem Knorpel der Haifischflosse gewonnen. Der chemische Aufbau ist wie der der Hyaluronsaure, wobei N-Acetylgalactosamin anstelle von N-Acetylglucosamin verwendet wird. Zusatzlich bewirkt die Sulfatierung am Galaktosamin eine doppelt negative Ladung des Molekuls gegeniiber der einfach negativen Ladung der Hyaluronsaure and erklart mit die Eigenschaft, PMMA-Intraokularlinsen and chirurgische Instrumente mit einem feinen Film zu uberziehen, womit ein erhohter Schutz des Endothels and moglicherweise verbesserte Wundheilung durch Vernetzung der Kollagenfasern durch Kreuzungsverbindungen aufgrund des Schwefelgehalts zu erwarten ware [83]. Das Molekulargewicht liegt bei 20.000 Daltons, and die Kettenlangen sind nur kurz. Die Auswaschzeit fur Chondroitinsulfat aus der Vorderkammer betragt 24 bis 30 Stunden [285]. Es wird heute ausschlieBlich als Zumischung zur Hyaluronsaure (VISCOAT ® ) verwendet, da es zur Erreichung einer ausreichenden Viskositat Konzentrationen bedarf, die die osmotische Toleranz des Endothels (200-450 mosm) bei weitem ubersteigen wurden. So wurde beispielsweise eine 50% Chondroitinsulfatlosung bei einer Viskositat von 3.100 centistokes (Healon: 200.000) eine Osmolalitat von > 1.600 mOsm haben. Klinisch zeigte die Verwendung von 20% CDS in einem Fall einer Keratoplastik prompt eine deutliche Dehydratation der Spenderhornhaut [94]. CDS als Viskoelastikum in der Kataraktchirurgie bietet den Vorteil des Endothelschutzes durch „coating" der Intraokularlinsenoberflache sowie des Endothels and verhindert aufgrund der niedrigen Viskositat auch in einer dunnen, dem Endothel aufliegenden Schicht die Ausbildung von Scher-

kraften bei der Implantation der IOL. Durch die notwendigerweise nur niedrige Konzentration and damit Viskositat zur Vermeidung eines Dehydratationseffektes gehen jedoch samtliche anderen Vorteile, die im Zusammenhang mit der Vorderkammerstabilisierung weiter oben geschildert wurden, verloren. Methylzellulose: Methylzellulose wurde erstmals von Fechner 1977 als Viskoelastikum in der Kataraktchirurgie beschrieben [124]. Im Unterschied zu Hyaluronsaure and Chondroitinsulfat synthetischen Ursprungs, ist Methylzellulose chemisch eine hochgereinigte Hydroxypropylmethylzellulose. Der Ersatz von Wasserstoff durch Hydroxypropyl- (bis 8,5%) and Methylgruppen (bis 29%) ist fur die Hydrophilie der Verbindung verantwortlich. Das Grundmolekul ist Glukose, zwei Glukosemonomere sind betaglykosidisch zu Cellobiose verbunden. Im Unterschied zur alphaglykosidisch gebundenen Maltose, die durch humane Enzyme hydrolytisch gespalten werden kann, kann Cellobiose — zumindest im Darm and in grol3eren Mengen — im menschlichen Organismus nicht abgebaut werden, and das weitere Schicksal nach Resorption durch das Trabekelwerk ist unbekannt. Allerdings ist intraokulare Methylzellulose seit langem als inert bekannt [131]. Methylzellulose wird als 2% Monosubstanz (Occucoat, Fa. Storz) oder mit Chondroitinsulfatmischung (Ocugel, Fa. Surgidev) angeboten. Als Vorteil von Methylzellulose ist einerseits die dem CDS ahnliche Eigenschaft, keine Scherkrafte auch bei dannschichtiger Endothelauflage bei der Implantation zu ubertragen, die gute Koatingfahigkeit (,,viskoadhasiv"), andererseits der niedrige Preis im Vergleich zu anderen viskoelastischen Substanzen hervorzuheben. Nachteilig ist die niedrige Viskoelastizitat, die die Verwendung dickerer Injektionskanulen and hoheren AnpreBdrucks bei der Injektion notwendig macht and eine schlechtere Entfernbarkeit durch Aspiration bedingt. Einen Uberblick fiber die derzeit gangigen viskoelastischen Substanzen bietet Tabelle 3. Beim klinischen Vergleich der einzelnen Substanzen sind vor allem die Kriterien Endotheltoxizitat, Endothelprotektivitat and postoperativer intraokularer Druck von Bedeutung. MacRae and Mitarbeiter fuhrten im Tierexperiment einen direkten Vergleich von 1% Natriumhyaluronat, 20% and 10% Chondroitinsulfat and einer 0,4% Methylzellulose (MC) mit gleicher Viskositat wie Fechners 1% MC-Losung, also einen Vergleich der drei Ausgangsstoffe fur viskoelastische Losungen, durch [285]. Der Hornhautperfusionstest ergab bezUglich Homhautdicke and spekularmikroskopisch erhobener Zellbefunde keine signifikanten Veranderungen and Unterschiede der verwendeten Testsubstanzen mit Ausnahme von 20% Chondroitinsulfat, bei welchem eine deutliche Dickenabnahme im Sinne einer reversiblen Dehydrierung beobachtet wurde. Der Endothelabrasionstest mittels einer PMMA-Intraokularlinse ergab einen ausgezeichneten Endothelschutz durch Hyaluronsaure and 20% Chondroitinsulfat, jedoch weniger Schutz durch 10% CDS and 0,4% Methylzellulose. Der intraokulare Druck erreichte ein Maximum innerhalb von ein his vier Stunden and war ausgepragt mit 20% CDS and 1% Healon, jedoch niedriger mit 10% CDS and 0,4% Methylzellulose, kehrte jedoch innerhalb von 24 Stunden zum Ausgangswert zuruck. ZusammengefaBt fand sich mit Ausnahme des 20% CDS keine Toxizitat and ein besserer Endothelschutz durch Healon bei verstarkter Drucksteigerung gegenuber 10% CDS and 0,4% Methylzellulose.

18 Dieses Ergebnis wurde fur Healon and Methylzellulose in klinischen Vergleichsstudien bei extrakapsularer Kataraktextraktion and Hinterkammerlinsenimplantation weitgehend bestatigt. So findet sich bezuglich postoperativer Hornhautdicke and Endothelzahlverlust kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Substanzen [259, 276, 507]. Pachymetrische Untersuchungen nach Phakoemulsifikation dagegen zeigen, daB mit Methylzellulose signifikant starkere Hornhautdickenzunahmen am ersten postoperativen Tag beobachtet werden and Healon bei Phakoemulsifikation somit den effektiveren Endothelschutz bietet [3821. Obwohl nach Methylzellulose aufgrund der niedrigeren Viskositat and Molekulargewichtes theoretisch weniger Drucksteigerungen zu erwarten waren, haben Untersuchungen hinsichtlich des intraokularen Drucks 24 Stunden postoperativ and der Inzidenz von Druckspitzen uber 25 mm Hg keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Substanzen ergeben [259, 494, 507]. Um die Vorteile einer hochviskosen Substanz, i. e. die Stabilisierung der Vorderkammer auch bei erhohtem Glaskorperdruck, and die einer niedrigviskosen Substanz, i. e. das Fehlen der Ubertragung von Scherkri ften bei der IOLImplantation auch bei nur dunnem Uberzug des Endothels, zu vereinen, wurde Mitte der achtziger Jahre eine Kombination von 3% Hyaluronsaure and 3,8% Chondroitinsulfat im Verhaltnis 3 : 1 (Viscoat®, Fa. Alcon) entwickelt. In den letzten Jahren hat dieses Viskoelastikum zunehmend Verbreitung gefunden and im angloamerikanischen Raum teilweise Healon von seiner jahrzehntelangen Spitzenposition in der Verwendungshaufigkeit verdrangt [263]. Klinische Studien beziiglich Endothelzellverlust nach ECCE [259] and Phakoemulsifikation [403] fanden keine Unterschiede nach drei Monaten zwischen Viscoat and Hyaluronsaure oder Methylzellulose. Experimentelle Studien zeigten, daB nach Phakoemulsifikation mit Viscoat oder Methylzellulose, wenn auch nicht statistisch signifikant, weniger Endothelzellschaden (1%) auftreten als mit Hyaluronsaure (Healon, Amvisc plus — 3%) [155]. Etwas deutlicher wird dieser Unterschied bei experimentell ,traumatischer" IOL-Implantation. Dabei wird nach der IOL-Implantation die JUL mit definiertem Druck mittels einer hinter die Linse gefiihrten Kaniile an das Endothel gepreSt and damit ein Vorderkammerkollaps nach Implantation simuliert. Bei einer Kraft von 0,5 g betrug der Endothelzellschaden mit Viscoat and Methylzellulose 2,5% (Healon and Amvisc plus 6% — nicht signifikant), bei 25 g in der Viscoatgruppe 19% verglichen mit 41% in der Healongruppe [156]. Diese Differenz wird auf die Beobachtung zurackgefuhrt, daB grof3ere Mengen von Viscoat auch wahrend der Phakoemulsifikation in der Vorderkammer verbleiben and so eine Schutzbarriere bilden, wahrend der GroBteil von Healon aspiriert wird. Diese Beobachtung wird durch Craig unterstutzt, der nach Phakoemulsifikation an menschlichen Augenbankbulbi uber signifikant weniger luftblaseninduzierte Endothelzellschaden mit Viscoat (0,3%) als mit Healon (4,9%) berichtete [95]. Die Eigenschaft, auch wahrend der Phakoemulsifikation in der Vorderkammer zu verbleiben, gleichzusetzen mit einer schlechteren Absaugbarkeit, wandelt sich im Falle der Entstehung oder Einbringung von Luftblaschen wahrend der Phakoemulsifikation zurn Nachteil, da diese von der viskoelastischen Substanz eingefangen werden and den Einblick deutlich verschlechtern [155, 403].

Alle Studien beziiglich des postoperativen Augendrucks weisen auf signifikante Druckanstiege hin, wobei nach ECCE (dreistundlich) [35] and 24 Stunden [259] (postoperativ gemessen) and Phakoemulsifikation (24 Stunden postoperativ) [403] kein Unterschied gegenuber Healon gefunden wurde. Einzig Fry berichtet nach „small-incision planned ECCE" uber signifikant niedrigere Druckwerte and Druckspitzenraten nach vier and acht Stunden mit Healon im Vergleich zu Viscoat and Amvisc, wahrend in Ubereinstimmung mit anderen Autoren keine Unterschiede nach 24 Stunden beobachtet wurden [141]. Die Entwicklung der letzten Jahre auf dem Gebiet der Viskoelastika geht in zwei Richtungen. Einerseits werden Molekulargewicht and Viskositat bereits eingefuhrter Produkte erhoht, wie z. B. Healon GV (1,4% Natrium-Hyaluronat, Molekulargewicht 5 Millionen Daltons, Viskositat 2 Millionen Cps), Amvisc plus oder Micro Visc Plus (Tabelle 3), um die Stabilisierung der Vorderkammer gegen erhohten Glaskorperdruck noch zu verbessern. Andererseits wurden neue Grundsubstanzen eingefuhrt, wie humanes Kollagen and Polyacrylamid. Bezuglich der ,,Plus"-Substanzen haben klinische Studien gezeigt, daB beziiglich Endothelschutz gegeniiber den entsprechenden Referenzsubstanzen (Healon — Healon GV, Amvisc — Amvisc plus) kein signifikanter Unterschied besteht [142, 147, 171, 404]. Hinsichtlich des intraokularen Druckes beobachtete Fry acht Stunden postoperativ signifikant hohere Werte mit Healon GV, wahrend sich zu allen anderen MeBzeiten im Vier-Stunden-Intervall keine signifikanten Unterschiede zeigten [142]. Ubereinstimmend wird von allen Autoren eine Verbesserung der Vorderkammerstabilitat beschrieben, was auch in der signifikant geringeren Menge an benotigter viskoelastischer Substanz in Fallen unkomplizierter Kataraktoperation zurn Ausdruck kommt [142]. Von den drei neu entwickelten viskoelastischen Substanzen — Collagel, Cellugel and Orcolon — ist letzteres bereits wieder von der Produktionsfirma zuruckgezogen worden. Der Grund liegt darin, daB nach Vorderabschnittsoperationen mit dem Polyacrylamidabkommling Orcolon persistierende, schlecht auf Therapie ansprechende Augendruckerhohungen in 17% beobachtet wurden. So benotigten 55% dieser Patienten zur Druckregulation eine Glaukomoperation, 20% dieser Patienten erstmalig oder eine verstarkte Glaukomtherapie, and bei einem Patienten fiel der Visus auf Lichtempfinden [188]. Vielversprechendere Daten liegen Ober Collagel vor. Diese Substanz besteht aus Typ IV Kollagen, einem Bestandteil der menschlichen Basalmembran, das im Unterschied zu Typ I, II and III Kollagen keine sichtbaren Fibrillen enthalt. Collagel wird aus Plazentagewebe gewonnen, ist hydrophil mit einem Molekulargewicht von 1 Million Daltons and atoxisch [84]. Eine klinische Studie ergab gegenuber Healon keine signifikanten Unterschiede nach Kataraktoperation bez6glich 24-Stunden-Intraokulardruck, Hornhautdicke, Endothelzahldichte oder Visus [57]. Bezuglich dem Druckverlauf innerhalb der ersten 24 Stunden oder der Aspirierbarkeit der Substanz nach der Linsenimplantation sowie fiber Langzeitbeobachtungen gibt es jedoch zur Zeit noch keine Angaben. Cellugel ist ein synthetisches Polymer modifizierter Kohlenwasserstoffe mit einem Molekulargewicht von 100.000 Daltons and einer Viskositat von 12.000 bis 15.000 Cps bei 25°. Klinische Studien mit diesem Produkt sind allerdings noch nicht angelaufen.

19

II. Prevention and Therapie friiher postoperativer Druckspitzen Neben der postoperativen Inflammation, deren Auspragung neben allgemeinen Faktoren auch durch die chirurgische Technik moduliert wird, stellen viskoelastische Substanzen den Hauptfaktor in der Genese fraher postoperativer Drucksteigerungen dar. Hinsichtlich der Prevention kann zwischen intraoperativen Maf3nahmen and solchen, die nach WundverschluB einsetzen, unterschieden werden, wobei letztere strenggenommen als preventive Therapie aufzufassen sind. Prinzipiell konnen diese MaBnahmen in pharmakologische and chirurgische gegliedert werden.

1. Intraoperative MaBnahmen 1.1 Intraoperativ applizierte Miotika Bei diesen Substanzen handelt es sich um direkt wirkende Parasympathomimetika, die in der Kataraktchirurgie nach Entfernung der Linse vor Implantation einer Vorderkammerlinse oder nach Implantation einer Hinterkammerlinse in die Vorderkammer injiziert werden. Ziel ist eine intraoperative Miosis zur Verminderung von Glaskorperdruck, Glaskorperprolaps respektive die Verhinderung von IOL-Dislokationen, Irisinkarzerationen in den Wundspalt and vorderen Synechien. Neben der Aktivierung des M. sphinkter pupillae mit nachfolgender Miosis ist auch einerseits eine direkte konstriktorische Wirkung auf den Ziliarmuskel beschrieben [515], von welcher ein Anstieg des trabekularen Kammerwasserflusses zu erwarten ware, andererseits ein sekretionshemmender Effekt auf die Ziliarmuskelfortsatze [47], welcher synergistisch im Sinne einer Augendrucksenkung wirkt. Gegenwartig sind zwei intrakameral applizierbare Miotika erhaltlich: Azetylcholin and Carbachol.

1.1.1 Azetylcholin Azetylcholin ist ein naturlich vorkommender Neurotransmitter in autonomen Ganglienzellen and Skelettmuskeln (Nikotinrezeptoren) sowie in postganglionaren parasympathischen Nervenfaserendigungen. Im Augenbereich werden der Pupillensphinkter (Miosis) sowie der Ziliarmuskel (Akkomodation and Abflufwiderstand des Trabekelwerks) von postganglionaren parasympathischen Nerven aus dem Ganglion ciliare versorgt. Diese Effekte konnen durch Spulen der Vorderkammer mit Azetylcholin zumindest teilweise erzielt werden. Amsler and Verrey haben 1949 erstmals den miotischen Effekt durch Spulen der Vorderkammer beschrieben [16]. Barraquer berichtete als erster Ober die routinemaBige Verwendung von intrakameralem 1% Azetylcholin in der Vorderabschnittschirurgie [32]. Seither ist die Verwendung von Miotika zu einem Routineschritt in der Kataraktchirurgie geworden [176,424]. Erste applanationstonometrische Studien nach Kataraktextraktion ergaben gegenuber einer Kontrollgruppe keine erfal3bare drucksenkende Wirkung von Azetylcholin [145, 146], wobei der Meizeitpunkt 24 Stunden postoperativ angesetzt war. Die Dokumentation der drucksenkenden Wirkung gelang erstmals Hollands and Mitarbeitern 1987 [196]. In dieser Studie wurde der intraokulare Druck 3, 6, 9 and 24 Stunden nach ECCE and Hinterkammerlinsenimplantation ohne Viskoelastika gemessen. Nach 3 and 6 Stunden war der Au-

gendruck in der Azetylcholingruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe, wahrend die Messungen danach wohl niedrigere, jedoch nicht signifikante Werte erbrachten. Somit war der Nachweis der hypotensiven Wirkung erbracht. Die Wirkdauer von Azetylcholin erscheint durch die rasche Inaktivierung (Spaltung) durch die Azetylcholinesterase auf etwa 6 Stunden beschrankt.

1.1.2 Carbachol Carbachol (carbaminoylcholin) ist ein synthetischer Cholinester, der sich von Azetylcholin durch den Ersatz der Azetylgruppe (CH 3 CO) durch eine Carbaminoylgruppe (NH 2 CO) unterscheidet. Die allgemeinen pharmakologischen Eigenschaften wurden erstmals 1932 von Kreitmair beschrieben [250]. Zusatzlich zu den bereits beschriebenen Wirkungen vermag Carbachol, auch endogenes Azetylcholin von cholinergen Nervenendigungen freizusetzen respektive die Hydrolisierung durch Azetylcholinesterase partiell zu blockieren [305]. Aufgrund der Resistenz gegenuber einer Hydrolyse durch die Azetylcholinesterase ist die Wirkdauer von Carbachol deutlich Langer und, auf der Vergleichsbasis Gewicht, ungefahr 100mal starker wirksam als Azetylcholin. Carbachol wurde zunachst in der lokalen Glaukomtherapie 1934 von Velhagen [525] eingesetzt. 1965 beschrieb Reed erstmals die intrakamerale Anwendung von Carbachol als Alternative zu Azetylcholin [415]. Nachfolgende experimentelle and klinische Studien haben gezeigt, daB in die Vorderkammer injiziertes 0,01% Carbachol in der Kataraktchirurgie ein hocheffektives Miotikum mit langerer Wirkdauer darstellt [37]. Auch im Fall des Carbachols wurde die drucksenkende Wirkung nach Kataraktoperation erstmals von Hollands in dreisttindigen postoperativen Messungen unter ahnlichen Kautelen wie bei Azetylcholin dokumentiert [195]. Der intraokulare Druck war zu alien MeBzeiten signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe, was fur eine Langer als 24 Stunden anhaltende Wirkungsdauer spricht. Dieses Resultat wird in einem direkten Vergleich von Carbachol and Acetylcholin nach ECCE and IOL-Implantation ohne Viskoelastika bestatigt [437].

1.1.3 Toxische Wirkungen intrakameraler Miotika Als direkte Parasympathomimetika konnen bei der Verwendung von Azetylcholin and vor allem Carbachol potentiell systemische Wirkungen wie Bradykardie, systemische Hypotension, Bronchospasmus oder Enterospasmus auftreten, wie sie auch fur Pilocarpin beschrieben wurden [569]. Allerdings wurden unerwunschte Wirkungen im Falle des Azetylcholins nie, im Falle des Carbachols bei langerdauernder (lokaler) Applikation, jedoch bisher noch nie bei einmaliger intrakameraler Applikation in der beschriebenen Konzentration beschrieben. Eine praktisch groBere Bedeutung besitzt wie bei alien in die Vorderkammer injizierten Substanzen die Frage nach der Endothel-/Hornhauttoxizitat, die nach Berichten Ober transiente Hornhautodeme nach intrakameraler Injektion von 1% Azetylcholin and 0,01% Carbachol aufgeworfen wurde [134, 523]. Birnbaum and Mitarbeiter bestatigten das Auftreten von signifikanten, jedoch reversiblen Endothelzellschwellungen mit Carbachol [56]. Nach Anderung des pH auf 7,3 and BSS (balanced salt solution) als Tragerlosung fanden Yee and Edelhauser in einer experimentellen Hornhautperfusionsstudie keine Endothelzellveranderungen mit

20 Carbachol, jedoch Endothelzellfunktions- und -strukturstorungen nach Azetylcholin [563]. Diese experimentellen Ergebnisse wurden von Menchini in einer klinischen Studie mit Azetylcholin bestatigt [328]. Bei Auflosen von Azetylcholin in BSS jedoch wurde klinisch and pachymetrisch kein Unterschied zwischen 1% Azetylcholin and 0,01% Carbachol festgestellt [493]. Die Frage nach der Endotheltoxizitat scheint somit nicht zufriedenstellend geklart and weitgehend vom Tragermedium abhangig zu sein. Ein bisher wenig untersuchter Aspekt ist die kurzlich von Roberts beschriebene verstarkte postoperative entzundliche Reaktion [426]. In einer klinischen Studie wurden mit dem Laser Cell/Flare Meter am ersten postoperativen Tag im Vergleich zu Azetylcholin signifikant hohere Flare-Werte nach Carbachol gemessen, wahrend die Cell-Werte in beiden Gruppen gleich waren. Am achten Tag fand sich in jeder Hinsicht kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Moglicherweise bewirkt die langerdauemde Miosis oder Ziliarmuskelkontraktion eine verzogerte Ruckbildung der BlutKammerwasser-Schranke, wobei die Frage der klinischen Relevanz unbeantwortet bleibt.

1.2 Evakuierung viskoelastischer Substanzen Wie bereits dargelegt, besteht der Pathomechanismus der fruhen postoperativen Drucksteigerung nach Verwendung von viskoelastischen Substanzen in der Blockade des Trabekelwerks. McRae and Mitarbeiter zeigten 1983 in einer tierexperimentellen Studie, daB der postoperative Druckanstieg von Hyaluronsaure, Chondroitinsulfat and Methylzellulose durch Ausspulen der Substanz aus der Vorderkammer vermindert respektive verhindert werden kann [285]. Eine klinische Studie von Pape [377] sowie Olivius and Thobum [367] bestatigte im Falle der Hyaluronsaure, daB die Ausspulung der Substanz signifikant niedrigere mittlere Intraokulardrucke 24 Stunden postoperativ ergab, wahrend die Verwendung kleiner Mengen and Verdunnung mittels BSS am Ende der Operation zu einer Verminderung, jedoch nicht zur Prevention postoperativer Drucksteigerungen fahrte [87]. Obwohl tierexperimentell durch Ausspulung des Viskoelastikums die Reduktion der AbfluBleichtigkeit des Kammerwassers im Gegensatz zur Spulung mit Hyaluronidase nicht beeinfluBt wurde [49] and mehrere Studien keinen EinfluB von Healon auf die postoperative Druckentwicklung beobachteten [19, 63, 170], empfiehlt die uberwiegende Mehrzahl der Autoren die Irrigation oder Verdunnung der viskoelastischen Substanz am Ende der Operation zur Prevention fruher postoperativer Drucksteigerungen [87, 88, 154, 192, 336, 338, 351, 367, 377]. Eine rezente klinische Studie von Lane and Mitarbeitern verglich die postoperative Druckentwicklung nach ECCE and Hinterkammerlinsenimplantation nach Verwendung von Occucoat, Viscoat and Healon, wobei mit Ausnahme von Healon in jeweils einer Gruppe die viskoelastische Substanz belassen oder entfemt wurde [259]. In alien Gruppen kam es 4 Stunden postoperativ zu signifikanten Druckanstiegen, die in den Gruppen mit belassenem Viskoelastikum (Occucoat, Viscoat) deutlich hohere Mittelwerte ergaben als nach Entfemung. Auch die Anzahl der Patienten mit Druckspitzen Ober 35 mm Hg war in den Gruppen mit belassenem Viskoelastikum deutlich hoher (Occucoat 35% — Viscoat 55%) als nach Entfemung (Occucoat 5% — Viscoat 0 — Hea-

Ion 11%). In dieser Studie wurde die viskoelastische Substanz, wie bereits von Naeser and Mitarbeitern [351] beschrieben, mittels gezielter Aspiration/Irrigation uber das Saug-Spul-Gerat aus der Vorderkammer entfemt. Die Aspiration aus der Vorderkammer kann heute als die Methode der Wahl fur Elimination von Viskoelastika betrachtet werden. Die Notwendigkeit einer moglichst kompletten Aspiration ist somit ein zusatzlicher interessanter Aspekt bei der Wahl des Viskoelastikums. Wie bereits erwahnt, beeinflussen Pseudoplastizitat, Viskoelastizitat and Kohasivitat nicht nur die Leichtigkeit der Injektion, sondern auch theoretisch die Entfembarkeit der Substanz durch Aspiration. Diese Eigenschaft wurde in einer experimentellen Studie nach IOL-Implantation von Assia and Mitarbeitern untersucht [26]. Die Zeit bis zur kompletten Entfemung von fluoreszeingefarbten Viskoelastika durch maschinelle Aspiration/Irrigation, also unter klinischen Bedingungen, aus der Vorderkammer wurde gemessen. Verglichen wurden 5 viskoelastische Substanzen: Healon ® , Healon GV ® , Viscoat ® , Occucoat ® and Orcolon ® . Hyaluronsaure wurde komplett innerhalb von 20-25 Sekunden aspiriert, wobei eine konstante Positionierung im Vorderkammerzentrum oberhalb der IOL ausreichte. Methylzellulose (Occucoat ® ) and Polyacrylamid (Orcolon ® ) war groBteils in einem innerhalb einer Minute aspiriert, die vollstandige Entfernung benotigte jedoch 3 Minuten and Positionswechsel des I/A-Handstucks in die Peripherie and hinter die IOL. Mit 3,5 Minuten am langsten benotigte die Chondroitinsulfat-Hyaluronsaure-Mischung (Viscoat ® ) aufgrund seiner Adhasivitat zu IOLOberflache and hinterer Kapsel. Im Unterschied zu den vorangegangenen Substanzen konnte Viscoat nicht in einem aspiriert werden, sondem nur portionsweise in unmittelbarer Umgebung der Aspirationsoffnung, was ausgiebige intraokulare Manipulationen zur kompletten Entfernung erforderte. Dies erklart moglicherweise auch die groBeren Endothelzellverluste einer Studie mit Viscoat im Vergleich zu Healon [410]. Trotz gezielter Aspiration aus der Vorderkammer wurden jedoch nach ECCE and IOL-Implantation Druckspitzen >26 mm Hg in 43% bis 61% 6 Stunden postoperativ beobachtet [35, 351]. In diesem Zusammenhang berichtete Naeser [351], daB in mehreren Fallen trotz vermuteter kompletter Aspiration des Viskoelastikums Reste desselben am Ende der Operation aus dem Kapselsack hinter der IOL in die Vorderkammer traten. Theoretisch ist dieser Auswascheffekt von viskoelastischen Substanzen bis zum dritten bis zehnten postoperativen Tag moglich, da erst in diesem Zeitraum nach klinischen Beobachtungen eine komplette Anlage des vorderen Kapselblatts an die IOL-Vorderflache stattfindet [358]. Dies wurde auch die im Vergleich zu Luft trotz Aspiration der viskoelastischen Substanz aus der Vorderkammer signifikant hoheren Druckwerte erklaren [351, 439].

1.3 Der intraokulare Druck in der KleinschnittKataraktchirurgie Die Einfrihrung der Phakoemulsifikation durch Kelman [234] bedeutete einen weiteren groBen Fortschritt in der Kataraktchirurgie. Durch die Entwicklung dieser Technik war es erstmals moglich, die getrUbte Linse durch eine kleiner als 3 mm groBe Inzision zu entfemen and die SchnittgroBe auf

21 den Durchmesser des Implantats zu beschranken. Durch die Entwicklung von faltbaren Intraokularlinsen aus weichen Materialien wie polyHema (Hydrogel) oder Silikon [120, 374, 473, 562] kann heute die zur Implantation notwendige Schnittgrol3e auf 3,2-3,5 mm beschrankt werden [33, 34, 313, 318, 322-323, 325-327, 374, 476, 560]. Mit der Verkleinerung der Inzision ist neben einer Reduktion der postoperativen Inflammation [152] eine raschere visuelle Rehabilitation, hauptsachlich durch die niedrigeren, fruher stabilen Astigmatismen verbunden [70, 293, 354, 460, 522]. Technisch hat sich diese Kleinschnittechnik auch in Kombination mit einer Keratoplastik oder fistulierenden Glaukomoperation bewahrt [6, 312, 319, 320, 537, 540]. Wie Umfragen in grol3en Gesellschaften von Kataraktchirurgen zeigen, steigt die Zahl der Chirurgen, die bevorzugt oder ausschliel3lich die Phakoemulsifikation zur Kataraktentfemung wahlen, kontinuierlich seit Jahren an, and diese kann fast als Standardmethode betrachtet werden [262]. Gleichzeitig nimmt auch die Zahl der Chirurgen, die die Kleinschnittechnik verwenden, kontinuierlich zu. So wird eine Schnittlange von 5 mm oder kUrzer von 92% der Kataraktchirurgen mit meter als 51 Operationen pro Monat bevorzugt [262]. Ziel der folgenden prospektiven Studie war es, erstmals den fruhen postoperativen Verlauf des intraokularen Druckes nach Phakoemulsifikation der Katarakt and bei der Anwendung der Kleinschnittechnik zu dokumentieren, wobei die viskoelastische Substanz standardisiert nach einer neuen Technik aspiriert wurde and die Wirkung der intraoperativen Miotika unter diesen Kautelen erstmals evaluiert wurde.

1.3.1 Material and Methode Insgesamt wurden 120 Patienten, die auf der I. Universitats-Augenklinik zur Kataraktoperation aufgenommen worden waren, in diese prospektive, randomisierte Studie aufgenommen. Patienten mit okularen Voroperationen, okularer Hypertension oder Glaukom, Uveitis oder schwerer nonproliferativer, praproliferativer oder proliferativer diabetischer Retinopathie, mittlerer and hoher Myopie oder Hypermetropie wurden von der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten wurden von zwei Operateuren mit ihrer zum Zeitpunkt der Studie ausgeubten standardisierten Routinetechnik operiert. Bei 90 Patienten wurde eine Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit Implantation einer polyHema-Intraokularlinse (IOGEL®-1103) durchgefuhrt (Operateur R. Menapace), wobei bei jeweils 30 Patienten nach Wundverschlul3 entweder 0,5 ml 1% Azetylcholin (Miochol®), 0,5 ml 0,01% Carbachol (Miostat®) oder 0,5 ml Ringerlosung oder BSS ® (balanced salt solution) in die Vorderkammer appliziert wurden. In den restlichen 30 Patienten wurde nach Phakoemulsifikation der Katarakt eine 7-mm-Optik-PMMA-IOL mit flexiblen Prolenebugeln (ORC®-UV80F) implantiert (Operateur: Autor) and 0,5 ml 1% Azetylcholin nach Wundverschlul3 in die Vorderkammer injiziert. In alien Fallen wurde 1% Hyaluronsaure (Healonid®) als viskoelastische Substanz verwendet. Operationstechniken

Kleinschnitt-Katarakt: Nach Erweiterung mit mehrmaliger Applikation von 1% Tropicamid- (Mydriaticum „Roche`)-, 2,5% Phenylephrin- and 1% Cyclopentolat wurden alle Pa-

tienten in Lokalanasthesie mittels Retrobulbarblock operiert. Nach Eroffnung der Bindehaut am Limbus wurde eine 3,5 mm his 4 mm messende lineare Sklerainzision 2-3 mm hinter dem Limbus durchgefuhrt and ein skleraler Tunnel prapariert. Nach Penetration in die Vorderkammer and Injektion von Healon wurde die Vorderkapsel mittels einer Kapsulorhexis eroffnet and eine Hydrodissektion des Linsenkerns von der Rinde angeschlossen. Nach Phakoemulsifikation des Linsenkerns and Absaugung der Rinde mittels eines Saug-Spul-Ansatzes wurde Healon zur Expansion des Kapselsackes and Stabilisierung der Vorderkammer appliziert. Die sklerale Inzision wurde je nach Dioptrienstarke der zu implantierenden IOL auf 3,5 bis 4 mm erweitert and die mittels modifiziertem Faulknerfolder gefaltete IOL in den Kapselsack implantiert. Nach horizontaler Positionierung der IOL wurde der Ansatz des Saug-Spul-Handstuckes zwischen oberen Kapselrand and IOL-Rand in den Kapselsack gefiihrt and die viskoelastische Substanz nach zentraler Positionierung des Ansatzes hinter der Linse aus dem Kapselsack abgesaugt (Abb. 1). Durch Zuruckziehen des Ansatzes in die Vorderkammer wurde die IOL durch zarten Druck auf die Vorderflache der IOL positioniert and die viskoelastische Substanz aus der Vorderkammer aspiriert. Der Wundverschluf3 erfolgte mittels einer skleralen Kreuznaht. Nach Dichtheitsprobe der skleralen Inzision mittels Druck auf den fomixwarts gelegenen Wundrand wurde die Vorderkammer je nach Zuordnung mittels 0,5 ml 1% Azetylcholin, 0,01% Carbachol oder neutraler Losung aufgefiillt and die Dichtheitsprobe wiederholt. Die Bindehaut wurde durch Kauterisation oder Naht adaptiert. Eine Injektion von 40 mg Gentamycin (Refobacin®) and 25 mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) wurde parabulbar appliziert and ein Betamethasone-Neomycin (Betneson-N®) Salbenverband angelegt. Der intraoperative Verlauf war in allen Augen komplikationsfrei. 7-mm-Kataraktoperation: Zur Pupillenerweiterung wurden die gleichen Pharmaka wie bei der Kleinschnittechnik verwendet and ebenso alle Patienten in Retrobulbaranasthesie operiert. Nach Eroffnung der Bindehaut wurde eine lineare, 7 mm lange sklerale, etwa 1/3 his die Halfte der Skleradicke tiefe Inzision 2 mm hinter dem Limbus angelegt. Nach Untertunnelung der Sklera wurde die Preparation in den zentralen 3 mm des Schnittbereiches his knapp in die Hornhaut gefuhrt and die Vorderkammer mittels Phakolanzette eroffnet. Die Kapsulorhexis unter Healon, die Hydrodissektion, die Phakoemulsifikation and Aspiration der Rindenreste erfolgte wie bereits bei der Kleinschnittechnik beschrieben. Nach Expansion des Kapselsackes and Auffiillen der Vorderkammer mittels Healon wurde der Schnitt in seiner ganze Lange eroffnet and die PMMA-IOL mittels Implantationspinzette mit einem Bugel voran in den Kapselsack implantiert and der zweite Bugel mittels Rotation im Kapselsack positioniert. Nach leichter Dezentrierung - transienter Luxation des oberen Optikanteils aus dem Kapselsack - wurde der SaugSpul-Ansatz zwischen Rhexisrand and Optik in den Kapselsack zur Aspiration der viskoelastischen Substanz eingefuhrt (Abb. 2 and 3). Nach Beendigung der retrolentalen Absaugung wurde das Handstuck in die Vorderkammer zuriickgezogen, worauf es fast regelmalig zur automatischen Rezentrierung der IOL kam (Abb. 4). Anschlieliend wurde Healon aus der Vorderkammer aspiriert and die sklerale Inzision mittels 5 Einzelknopfnahten adaptiert. Nach Dichtheitsprobe wurde die Vorderkammer mit 0,5 ml 1% Azetylcholin

22 aufgefullt and nach nochmaliger Dichtheitsprobe die Bindehaut mittels Kauterisation oder Einzelknopfnahten adaptiert. Fur die subkonjunktivalen Injektionen and zum Salbenverband wurden wiederum die gleichen Pharmaka verwendet. Der intraoperative Verlauf war in alien Fallen komplikationsfrei. Ergebnisparameter Der intraokulare Druck wurde jeweils mit demselben kalibrierten Goldmann-Applanationstonometer gemessen, wobei der preoperative Druck am Tag vor der Operation als Ausgangswert herangezogen wurde. Postoperativ wurde der intraokulare Druck nach 6 and 18 Stunden beziehungsweise eine Woche gemessen and als Absolutwert beziehungsweise als Differenz gegenuber dem praoperativen Wert in die Auswertung einbezogen, wobei die Patienten weder praoperativ noch in den ersten 24 Stunden postoperativ eine drucksenkende Therapie, sei es lokal oder systemisch, erhielten, sondem nur antiinflammatorisch mit viermal taglich Betamethason-Neomicin (Betnesol-N®)- and Indomethacin (Indoptol®)-Augentropfen behandelt wurden. Druckanstiege auf Werte zwischen 22 and 25 mm Hg wurden als Hypertension, solche auf Ober 25 mm Hg als Druckspitzen definiert. Spezielle Aufmerksamkeit wurde bei der Spaltlampenuntersuchung auf die Reaktionen des vorderen Augenabschnittes wie Homhautodem, Descemetfalten, Prasenz von Healon, Erythrozyten oder Hyphamata gelegt. Die entzundliche Reaktion wurde als erhoht protokolliert, wenn das Tyndallphanomen der Vorderkammer mehr als ++ auf einer subjektiven Skala von 0 bis 4+ betrug oder beim Auftreten von Fibrin. Der mittlere intraokulare Druck beziehungsweise die mittlere Differenz gegenuber dem Ausgangswert innerhalb and zwischen den Gruppen wurde einer statistischen Analyse mittels Student's t-test unterzogen. Beim Vergleich der Druckspitzenraten zwischen den Gruppen wurde ein Fisher's Exact Test gewahlt. Ein p < 0,05 wurde als statistisch signifikant gewertet. Tabelle 4. Demographische Daten des hinsichtlich fruher postoperativer Druckspitzen untersuchteq Patientenguts

3,5-mmInzision

7-mmInzision

Carbacholgruppe 3,5-mmInzision

30

30

30

30

78,9 ± 7,4

78,6 ± 7,2

75,9 ± 7,0

74,6 ± 6,8

Geschlecht 24 W/6 M

29 W/1 M

27 W/3 M

28 W/2 M

Auge

14 R/16 L

13R/17 L

16 R/14 L

15 R/15 L

IOL

1103-IOGEL

UV 80F

Azetylcholingruppe

Anzahl Alter

Kontrollgruppe 3,5-mmInzision

1103-IOGEL 1103-IOGEL

W. . Frauen, M. . Manner, R ... rechts, L ... links

1.3.2 Ergebnisse 1.3.2.1 Azetylcholin - 7-mm-Inzision In dieser Serie wurde erstmals der intraokulare Druck nach 7-mm-Inzision, Phakoemulsifikation der Katarakt and Healon-Aspiration aus dem Kapselsack and der Vorderkammer evaluiert.

Die demographischen Daten der Patienten sind in Tabelle 4 zusammengefaBt. Der mittlere preoperative intraokulare Druck (IOD) betrug 14,2 ± 2,2 mm Hg (Tabelle 5). Sechs Stunden postoperativ stieg der mittlere IOD um + 0,3 ± 6,8 mm Hg auf 14,5 ± 6,5 mm Hg an. Dieser Anstieg ist statistisch nicht signifikant (p = 0,78). 18 Stunden postoperativ erreichte der IOD sein Maximum mit 19,4 ± 5,4 mm Hg. Dies entspricht einer Differenz von + 5,3 ± 5,1 mm Hg gegenuber praoperativen Werten and von + 5,0 ± 5,6 mm Hg gegenuber den 6-Stunden-Werten. Statistisch ergibt der Vergleich des mittleren IOD 18 Stunden postoperativ gegen praoperativ sowie 6 Stunden hochsignifikante Werte (p = 7,6 x 10^). Der Vergleich des Druckanstieges nach 6 Stunden mit jenem nach 18 Stunden ergab ebenfalls eine statistische Signifikanz (p = 0,02). Nach einer Woche betrug der mittlere IOD 14,3 ± 3,9 mm Hg and unterschied sich statistisch nicht vom Ausgangswert (p = 0,79). Nach 2 Monaten erreichte der mittlere IOD geringfugig niedrigere Werte als praoperativ (p = 0,84). Ein erhohter IOD von > 22 mm Hg wurde nach 6 Stunden in 4 (13,3%) Augen gemessen, wovon 3 (10%) Augen Druckspitzen (> 25 mm Hg) mit einem Maximum von 21 mm Hg boten. Nach 18 Stunden war der IOD in 5 (16%) Augen erhohte, wobei wiederum in 3 (10%) Augen Druckspitzen bis zu 36 mm Hg gemessen wurden. Der statistische Vergleich bezuglich der Anzahl der Patienten mit erhohtem IOD oder Druckspitzen nach 6 and 18 Sunden war statistisch nicht signifikant (p = 0,524, Fisher's Exact Test). Tabelle 5. Mittlerer praoperativer and postoperativer intraokularer Druck sowie mittlere Differenzen des intraokularen Drucks gegenuber praoperativ in mm Hg nach Phakoemulsifikation and 7-mm-Inzision. Die p-Werte beziehen sich auf den statistischen Vergleich der postoperativen Mittelwerte mit den praoperativen Werten Mittlerer IOD Mittlere p (Student's Differenz t-test) Praoperativ Postoperativ 6 Stunden 18 Stunden

14,5 ± 6,5 19,4 ± 5,4

+ 0,3 ± 6,8 + 5,3 ± 5,1

0,78 7,6 x 10- 6

1 Woche

13,7 ± 3,0

+ 0,4 ± 3,9

0,79

6 Stunden

18 Stunden

p-Wert

+ 0,3 ± 6,8

+ 5,3 ± 5,1

0,002

Mittlere Differenz gegen praoperativ

14,2 ± 2,2

Die Spaltlampenuntersuchung ergab in 4 (13,3%) Augen einen vermehrten postoperativen Reizzustand (Tyndall 2+/3+). Der mittlere Tyndall betrug + 1,6. In zwei Augen wurden zarte Fibrinflockchen auf der Linsenvorderflache beobachtet, die sich unter der lokalen Gabe von Steroiden komplikationslos resorbierten. Eine transiente Keratopathie im Sinne von Descemetfalten and Stromaschwellung wurde in 10 (33%) Augen, ein 2-mm-Hyphama in 1 (3%) Auge ohne Druckspitze beobachtet. In keinem Fall wurden eine Wundleakage, ein Sickerkissen, eine fruhe Dezentrierung der Intraokularlinse oder Healonreste in der Vorderkammer biomikroskopisch beobachtet. Diese Serie bestatigt das Ergebnis Hollands fiber die nur in der fruhen postoperativen Phase wirksame Drucksenkung von intrakameralem Azetylcholin [196]. Wahrend nach 6 Stunden eine nicht signifikante mittlere Druckerhohung von + 0,3 mm Hg gemessen wurde, so zeigt der Vergleich

23 der mittleren Werte nach 18 Stunden einen hochsignifikanten Anstieg um + 5,3 mm Hg. Im Vergleich zu der beschriebenen Technik werden nach ECCE and Vorderkammeraspiration von Healon 6 Stunden postoperativ mit + 8,5 bis + 11,3 mm Hg deutlich hohere Druckdifferenzen gegenuber dem Ausgangswert gemessen [35, 259, 439], wahrend 18 Stunden postoperativ ahnliche Differenzwerte (zwischen + 5,0 mm Hg and + 5,3 mm Hg) berichtet werden. Neben dem mittleren IOD bzw. deren Differenz zum Ausgangswert ist vor allem auch die Anzahl der Patienten mit Druckspitzen (> 25 mm Hg) von klinisch-praktischem Interesse. Wahrend nach Phakoemulsifikation in dieser Serie nach 6 and 18 Stunden eine Druckspitzenrate von 10% beobachtet wurde, so wird in vergleichbaren ECCE-Serien Ober Raten von 61% and 63% nach 6 Stunden and von 29 and 46% nach 24 Stunden berichtet [35, 439]. Somit zeigt sich, daB mit einer bei Phakoemulsifikation geringeren Schnittlange and Absaugung von Healon aus dem Kapselsack and der Vorderkammer deutlich niedrigere Druckanstiege 6 Stunden postoperativ sowie deutlich niedrigere Druckspitzenraten beobachtet werden als nach ECCE and einfacher Vorderkammeraspiration.

1.3.2.2 Azetylcholin - 3,5 mm In dieser Serie wurde erstmals der Verlauf des IOD nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit intrakameraler Gabe von Azetylcholin dokumentiert and mit einer Kontrollgruppe ohne Azetylcholin verglichen. Die demographischen Daten der Patienten rind in Tabelle 4 zusammengefaBt. 6 Stunden postoperativ stieg der mittlere IOD in der Azetylcholingruppe um + 0,6 ± 8,2 mm Hg auf 14,4 ± 8,3 mm Hg an gegenuber einem Anstieg von + 4,7 ± 8,0 mm Hg in der Kontrollgruppe (Tabelle 6). Der Vergleich der mittleren Druckwerte nach 6 Stunden ergibt signifikant niedrigere Werte in der Azetylcholingruppe (p = 0,008). Nach 18 Stunden ergibt sich ebenfalls ein geringer Anstieg der Mittelwerte urn + 0,8 ± 6,0 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert in der Azetylcholingruppe, wahrend in der Kontrollgruppe der mittlere Druckanstieg gegen praoperativ auf + 2,3 ± 6,5 mm Hg abfallt (Tabelle 7). Der Vergleich der Mittelwerte sowie

der mittleren Differenzen ergibt keine statistische Signifikanz (p = 0,05 bzw. p = 0,35). Druckerhohungen > 22 mm Hg finden sich nach 6 Stunden in 4 (13,3%) Augen der Azetylcholingruppe, dagegen in 10 (33,3%) der Kontrollgruppe, wobei Druckspitzen (> 25 mm Hg) in 3 (10%) Augen der Azetylcholingruppe and 8 (26,7%) Augen in der Kontrollgruppe beobachtet wurden. Nach 18 Stunden traten Erhohungen des IOD in 3 (10%) Augen der Azetylcholingruppe (davon 2 [7%] mit Werten > 25 mm Hg) and 4 (13,3%) Augen (IOD > 25 mm Hg in 4 [13,3%] Augen) der Kontrollgruppe auf (Tabelle 8). Tabelle 8. Anzahl (%) der Patienten mit erhohtem IOD (> 22 mm Hg) and Druckspitzen (> 25 mm Hg) nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Kontrollgruppe. Statistische Analyse: Fisher's exact test. Statistische Signifikanz bei p <0,05 Azetylcholingruppe (n=30)

Kontrollgruppe (n=30)

p

6 Stunden > 22 mm Hg > 25 mm Hg

4(13,3%) 3(10%)

10(33,3%) 8 (26,7%)

0,12 0,14

18 Stunden > 22 mm Hg >25 mm Hg

3 (10%) 2 (7%)

4(13,3%) 4(13,3%)

0,51 0,36

p

Biomikroskopisch wurden in 3 (10%) Augen der Azetylcholingruppe ein 2- mm-Hyphama and in 2 (7%) Augen eine dichte zellulare Vorderkammerreaktion mit Erythrozytenprazipitaten am Endothel beobachtet (Tabelle 9). In 3 dieser 5 Augen kam es postoperativ zur Entwicklung von Druckspitzen. In der Kontrollgruppe wurde ein Hyphama in 1 (3,3%) Auge and Erythrozyten in der Vorderkammer in 2 (7%) Augen beobachtet. In einem von diesen 3 Augen wurden ebenfalls Druckwerte Ober 25 mm Hg nach 6 and 18 Stunden gemessen. Eine erhohte postoperative Inflammation trat in 2 (7%) Augen der Azetylcholingruppe and 3 (10%) Augen der Kontrollgruppe auf. In 2 der 3 Kontrollaugen wurde ein erhohter IOD gemessen. Eine Keratopathie fand sich in 8 (26,7%) Patienten der Azetylcholingruppe and 9 (30%) der Kontrollgruppe, wobei in 4 Augen der Azetylcholingruppe and 6 Augen der Kontrollgruppe erhohte IOD gemessen wurden. Bezuglich dieser Parameter ergab sich kein signifikanter Unterschied (p > 0,5). In keinem Fall wurden ein positiver Seideltest, Filterkissenbildung oder Healonreste in der Vorderkammer biomikroskopisch verifiziert.

15,5 ± 3,3

0,1

Tabelle 9. Vergleich der Spaltlampenbefunde in der Kleinschnitt-

14,4 ± 8,3

20,2 ± 8,0

0,008

18 Stunden

14,5 ± 6,5

17,8 ± 5,9

0,05

1 Woche

13,9 ± 3,4

13,8 ± 1,6

0,8

Tabelle 6. Der mittlere IOD and Standardabweichung nach Klein-

schnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Kontrollgruppe (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 MeBzeitpunkt

Azetylcholingruppe

Kontrollgruppe

praoperativ

13,7 ± 3,1

6 Stunden

Kataraktchirurgie and nach 7-mm-Inzision (Anzahl der Patienten / %) Azetylcholingruppe 3,5-mmInzision

7-mmInzision

Carbachol- Kontrollgruppe gruppe 3,5-mm3,5-mmInzision Inzision

Tabelle 7. Die mittlere Druckdifferenz gegenuber praoperativ mit Standardabweichung nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Kontrollgruppe (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05

Keratopathie mit IOD < 22 Hyphama

3 (10%)

1 (3,3%)

0

1 (3,3%)

MeBzeitpunkt

Tyndall > ++

2(7%)

4(13,3%)

3 (10%)

3 (10%)

Azetylcholingruppe

Kontrollgruppe

p

6 Stunden

+ 0,6 ± 8,2

+ 4,7 ± 8,0

0,06

18 Stunden

+ 0,8 ± 6,0

+ 2,3 ± 6,5

0,35

1 Woche

+ 0,2 ± 4,1

- 1,7 ± 3,3

0,05

8 (26,7%) 10 (33,3%) 4 (13,3%) 5 (16,7%)

6 (20%) 9 (30%) 5 (16,7%) 3 (10%)

Die Ergebnisse der Kontrollgruppe zeigen einerseits wiederum die zeitlich beschrankte drucksenkende Wirkung von Azetylcholin. Andererseits demonstrieren sie anhand

24 der Kontrollgruppe den postoperativen Druckverlauf ohne antiglaukomatose Pharmaka in der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie. Die hochsten Mittelwerte finden sich nach 6 Stunden (20,2 ± 8,0 mm Hg) and nehmen dann nach 18 Stunden (17,8 ± 5,9 mm Hg) ohne Therapie wiederum ab, wahrend nach ECCE der postoperative Anstieg des Mittelwerts nach 6 Stunden auch nach 18 Stunden unverandert erhalten bleibt, unabhangig von der intraoperativen Verwendung von Heaion [141] oder Luft [196]. Druckspitzen fiber 25 mm Hg traten in der Kontrollgruppe in 26,7% (6 Stunden) and 13,3% (18 Stunden) auf. Zum Vergleich fanden Hollands and Mitarbeiter [196] sowie Woods [556] bei ECCE nach Verwendung von Luft anstelle von Viskoelastika Druckspitzen fiber 30 mm Hg in 33% and 34% der untersuchten Augen 24 Stunden postoperativ. Fry and Mitarbeiter erwahnen nach ECCE and Healon Druckspitzen erst ab Werten > 40 mm Hg and eine Rate von 2% nach 4 and 8 Stunden [141]. Bei der Verwendung von Azetylcholin zeigt sich, dalI die postoperativen Druckschwankungen deutlich minimiert werden and unter +1,0 mm Hg zu alien Mellzeiten liegen. Auch die Druckspitzenrate nach 6 Stunden wird durch Azetylcholin gegenuber der Kontrollgruppe auf mehr als die Halfte reduziert. Mit 10% nach 6 Stunden ist sie auch mit dem von Hollands and Mitarbeiter [196] berichteten Wert von 17% nach ECCE and Luft vergleichbar, liegt aber deutlich unter den mit ECCE and Healon dokumentierten Druckspitzenraten von 61% bis 63% nach 6 Stunden and 29% bis 46% nach 24 Stunden [35, 439].

1.3.2.3 Vergleich Azetylcholin 3,5-mm-Inzision versus 7-mm-Inzision Da in den Vergleichen mit Studien nach ECCE sowohl unterschiedliche Kataraktextraktionstechniken als auch Schnittlangen einfliellen, sollen in der folgenden Serie Ergebnisse mit unterschiedlicher Inzisionslange bei gleicher Extraktionstechnik unter Verwendung von Azetylcholin untersucht werden. Die epidemiologischen Daten sind in Tabelle 4 angefiihrt. Praoperativ findet sich kein statistischer Unterschied in den Mittelwerten beider Gruppen (Tabelle 10). 6 Stunden postoperativ zeigt sich in beiden Gruppen ein geringfugiger, statistisch nicht signifikanter Anstieg des mittleren IOD (p = 0,878). Nach 18 Stunden dagegen tritt im Vergleich zur 3,5-mm-Gruppe ein statistisch signifikanter Druckanstieg von + 5,3 ± 5,1 mm Hg in der 7-mm-Gruppe auf (p = 0,002), der damit auch zu signifikant hoheren Mittelwerten des IOD fuhrt (p = 0,002). Nach 1 Woche beziehungsweise 2 Monaten besteht kein Unterschied zwischen beiden Gruppen (Tabelle 11). Tabelle 10. Der mittlere IOD and Standardabweichung mit Azetylcholin im Vergleich zwischen 3,5-mm-Inzision and 7-mmInzision (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05

Metzeitpunkt

4-mm-Gruppe

7-mm-Gruppe

p

14,2 ± 2,2

0,54

6 Stunden

13,7 ± 3,1 14,4 ± 8,3

14,4 ± 6,5

0,94

18 Stunden

14,5 ± 6,5

19,4 ± 5,4

0,002

1 Woche

13,9 ± 3,4

13,7 ± 3,0

0,45

praoperativ

Tabelle 11. Die mittlere Druckdifferenz gegenuber praoperativ and

Standardabweichung mit Azetylcholin im Vergleich zwischen 3,5mm-Inzision and 7-mm-Inzision (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 MeBzeitpunkt

4-mm-Gruppe

7-mm-Gruppe

p

6 Stunden

+ 0,6 ± 8,2

+ 0,3 ± 6,8

0,88

18 Stunden

+ 0,8 ± 6,0

+ 5,3 ± 5,1

0,002

1 Woche

+ 0,2 ± 4,1

+ 0,4 ± 3,9

0,92

Erhohte Druckwerte fiber 22 mm Hg wurden nach 6 Stunden in jeweils 4 (13,3%) Augen gemessen, wobei Druckspitzen in jeweils 3 (10%) Augen beobachtet wurden (Tabelle 12). Nach 18 Stunden fanden sich erhohte Werte in 3 (10%) Augen der 3,5-mm-Gruppe davon 2 (7%) mit Werten fiber 25 mm Hg, wahrend in der 7-mm-Gruppe ein erhohter IOD in 5 (16%) Augen, davon in 3 (10%) mit Werten fiber 25 mm Hg gemessen wurde. Statistisch bestehen keine signifikanten Unterschiede in der Druckspitzenrate zwischen beiden Gruppen. Die Spaltlampenuntersuchung ergab eine niedrigere Keratopathierate in der 3,5-mm-Gruppe (8 [27%] Augen versus 10 [33%] Augen in der 7-mm-Gruppe) and eine hohere Hyphamarate (4 [13,3%] Augen versus 1 [3%] Auge in der 7-mm-Gruppe). Der postoperative Reizzustand war in der 7-mm-Gruppe mit einem mittleren Tyndall von +1,6 holier als in der 3,5-mm-Gruppe (+ 1,16), jedoch bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (p > 0,1). Tabelle 12. Anzahl (%) der Patienten mit erhohtem IOD (> 22 mm Hg) and Druckspitzen (> 25 mm Hg) nach Azetylcholin im Vergleich zwischen 3,5-mm-Inzision and 7-mm-Inzision (mm Hg). Statistische Analyse: Fisher's exact test. Statistische Signifikanz bei p <0,05 3,5-mm-Inzision (n = 30)

7-mm-Inzision (n = 30)

p

6 Stunden > 22 mm Hg > 25 mm Hg

4(13,3%) 3 (10%)

4(33,3%) 3 (10%)

0,65 0,66

18 Stunden > 22 mm Hg >25mmHg

3 (10%) 2(7%)

5 (16%) 3(10%)

0,39 0,51

Der Vergleich zeigt, da3 erst nach der sechsten postoperativen Stunde ein unterschiedlicher Druckverlauf in Abhangigkeit von der Inzisionslange auftritt. Wahrend nach 6 Stunden die mittleren IOD-Werte and die Differenzen gegenuber praoperativ keinen Unterschied zeigen, kommt es danach zu einem signifikanten Anstieg in der Gruppe mit langerer Inzisionslange sowie zu einer trendmallig hoheren AnzahI von Patienten mit erhohtem IOD. Diese Beobachtung wurde durch eine Studie von Gross and Mitarbeitern gestiitzt, die fiber einen Vergleich des postoperativen IOD nach 3 Stunden zwischen ECCE (11-mm-Inzision) and Phakoemulsifikation (7-mm-Inzision) berichteten [170]. Sie fanden signifikant hohere mittlere Werte in der ECCE-Gruppe. Weiters war die Druckspitzenrate (IOD > 30 mm Hg) deutlich hoher in der ECCE-Gruppe (43%) als in der Phakoemulsifikationsgruppe (26%), unabhangig von der Verwendung einer viskoelastischen Substanz. Mit der gezielten Absaugung aus dem Kapselsack and der Vorderkammer wurden in der 7-mm-Gruppe niedrigere

25 Druckspitzenraten erzielt (10% nach 6 Stunden). Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen konnten durch die beobachtete tendenziell vermehrte Inflammation aufgrund des groieren chirurgischen Traumas in der 7-mm-Gruppe erklart werden. Diese Beobachtung wird durch Laser Cell/Flare-Meter-Messungen bestatigt, in denen Where Zellund Flare-Werte bei 7-mm-Inzisionen im Vergleich mit 3,5-mm-Inzisionen nachgewiesen wurden [370].

1.3.2.4 Carbachol - 3,5-mm-Inzision In dieser Serie wurde der postoperative Druckverlauf nach intraoperativer Gabe von 0,5 ml 0,01% Carbachol einer Kontrollgruppe ohne Miotikum gegenubergestellt. Praoperativ bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (Tabelle 13). Postoperativ wurde nach 6 Stunden eine Abnahme des mittleren IOD urn -2,8 ± 5,3 mm Hg verglichen mit einem Anstieg von + 4,7 ± 8,0 in der Kontrollgruppe (p = 0,0001) beobachtet. 18 Stunden postoperativ fand sich eine weitere Abnahme des mittleren IOD urn -3,0 ± 4,6 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert (Tabelle 14), wahrend der mittlere IOD in der Kontrollgruppe eine positive Differenz + 2,3 ± 6,5 gegenuber praoperativ aufwies (p = 0,0001). Tabelle 13. Der mittlere IOD and Standardabweichung nach Klein-

schnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Carbachol and Kontrollgruppe (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 MeBzeitpunkt

Carbacholgruppe

Kontrollgruppe

praoperativ

13,5±2,8

15,5±3,3

0,1

6 Stunden

10,7 ± 4,9

20,2 ± 8,0

0,0001

18 Stunden

10,5 ± 4,8

17,8 ± 5,9

0,0001

1 Woche

13,6 ± 2,3

13,8 ± 1,6

0,7

p

Tabelle 14. Die mittlere Druckdifferenz gegenuber praoperativ mit Standardabweichung nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Carbachol and Kontrollgruppe (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 Mefzeitpunkt Carbacholgruppe

Kontrollgruppe

p

6 Stunden

- 2,8 ± 5,3

+ 4,7 ± 8,0

0,0001

18 Stunden

- 3,0 ± 4,6

+ 2,3 ± 6,5

0,0006

1 Woche

+ 0,1 ± 2,2

- 1,7 ± 3,3

0,013

Tabelle 15. Anzahl (%) der Patienten mit erhohtem IOD (> 22 mm Hg) and Druckspitzen (> 25 mm Hg) nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Carbachol and Kontrollgruppe. Statistische Analyse: Fisher's exact test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 Carbacholgruppe (n=30) 6 Stunden > 22 mm Hg > 25 mm Hg

0 0

18 Stunden > 22 mm Hg >25 mm Hg

1(3,3%) 1(3,3%)

Kontrollgruppe (n=30)

p

10(33,3%) 8 (26,7%)

0,002 0,006

4(13,3%) 4(13,3%)

0,21 0,21

Ein erhohter Druck (> 22 mm Hg) wurde nach 6 Stunden in keinem Fall gemessen, dagegen in 10 (33,3%) Augen der Kontrollgruppe (Tabelle 15). Von diesen erreichten 8 (26,7%) Augen Werte uber 25 mm Hg. 18 Stunden postoperativ war der Augendruck in 1 (3,3%) Auge der Carbacholgruppe auf 26 mm Hg erhoht, wahrend in der Kontrollgruppe alle 4 (13,3%) Augen mit erhohten Druckwerten Druckspitzen uber 25 mm Hg zeigten. Eine Keratopathie wurde in 6 (20%) Augen der Carbacholgruppe beobachtet, davon in dem einen Auge mit erhohtetn IOD. In der Kontrollgruppe wurde eine Keratopathie in 9 (30%) Augen beobachtet, davon in 6 Augen mit erhohtem IOD. Eine verstarkte postoperative Entzundungsreaktion fand sich in jeweils 3 (10%) Augen beider Gruppen, wobei in 2 Augen der Kontrollgruppe ein erhohter IOD gemessen wurde (Tabelle 9). Biomikroskopisch wurden in der Carbacholgruppe keine weiteren pathologischen Befunde dokumentiert. Diese Ergebnisse zeigen, daB durch die intraoperative Gabe von Carbachol eine postoperative Senkung des mittleren IOD erzielt wird and erhohte Augendruckwerte oder Druckspitzen in der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie weitgehend vermieden werden konnen. Wahrend nach ECCE ohne Viskoelastika [195] Druckspitzenraten (> 25 mm Hg) in 17% and in anderen Serien nach Aspiration des Viskoelastikums aus der Vorderkammer Ober Raten von 10% and 11,6% berichtet wurden [173, 280, 306], wurde ein IOD > 25 mm Hg in dieser Serie nur in 3% and erst nach 18 Stunden beobachtet. Beim Vergleich der Spaltlampenbefunde fallt auf, daB nach Carbachol in 5 von 6 Augen eine transiente Keratopathie ohne Druckanstieg beobachtet wurde, wahrend in 6 von 9 Augen der Kontrollgruppe mit Keratopathie ein Druckanstieg als mogliche Begleitursache der Keratopathie dokumentiert wurde. Somit zeigt sich klinisch in dieser Serie ein erhohter Trend zur Keratopathie nach der Gabe von Carbachol, wahrend bezuglich der postoperativen Inflammation keine Unterschiede mittels Tyndallbeurteilung erhoben wurden.

1.3.2.5 Vergleich Azetylcholin - Carbachol 3,5-mm- Inzision In dieser Untersuchung soll ein direkter Vergleich der drucksenkenden Wirkung von Azetylcholin and Carbachol angestellt werden. Wahrend die mittleren IOD praoperativ keinen Unterschied zeigen (Tabelle 16), zeigt sich nach 6 Stunden in der Carbacholgruppe ein Abfall des mittleren IOD um -2,8 ± 5,3 mm Hg gegenuber einem geringen Anstieg von + 0,6 ± 8,2 mm Hg in der Azetylcholingruppe (Tabelle 17). Der Vergleich beider Gruppen ist statistisch signifikant (p = 0,04). Dieser Trend setzt sich nach 18 Stunden fort. In der Carbacholgruppe findet sich ein weiterer Abfall um -0,3 ± 4,6 mm Hg gegenuber einem weiteren Anstieg in der Azetylcholingruppe um + 0,8 ± 6,0 mm Hg gegenuber praoperativen Werten (p = 0,008). Eine Woche postoperativ besteht kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Erhohte Druckwerte nach 6 Stunden traten in der Azetylcholingruppe in 4 (13,3%) Augen, davon in 3 (10%) mit Werten Ober 25 mm Hg auf, jedoch in keinem Fall der Carbacholgruppe (Tabelle 18). Nach 18 Stunden fanden sich in der Azetylcholingruppe 3 (10%) Augen mit erhohtem

26 IOD, davon 2 (7%) mit Druckspitzen, dagegen nur 1 (3,3%) Auge in der Carbacholgruppe mit 26 mm Hg. Tabelle 16. Der mittlere IOD and Standardabweichung nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Carbachol (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 MeBzeitpunkt Azetylcholingruppe Carbacholgruppe

p

praoperativ

13,7 ± 3,1

13,5 ± 2,8

0,79?

6 Stunden

14,4 ± 8,3

10,7 ± 4,9

0,04

18 Stunden

14,5 ± 6,5

10,5 ± 4,8

0,008

1 Woche

13,9 ± 3,4

13,6 ± 2,3

0,72

Tabelle 17. Die mittlere Druckdifferenz gegenuber praoperativ mit Standardabweichung nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Carbachol (mm Hg). Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 Melzeitpunkt Azetylcholingruppe Carbacholgruppe

p

6 Stunden

+ 0,6 ± 8,2

- 2,8 ± 5,3

0,06

18 Stunden

+ 0,8 ± 6,0

- 3,0 ± 4,6

0,008

1 Woche

+ 0,2 ± 4,1

+ 0,1 ± 2,2

0,97

Tabelle 18. Anzahl (%) der Patienten mit erhohtem IOD (> 22 mm Hg) and Druckspitzen (> 25 mm Hg) nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie im Vergleich zwischen Azetylcholin and Carbachol. Statistische Analyse: Fisher's exact test. Statistische Signifikanz bei p < 0,05 Azetylcholingruppe Carbacholgruppe (n = 30) (n = 30)

p

6 Stunden > 22 mm Hg > 25 mm Hg

4(13,3%) 3 (10%)

0 0

0,07 0,12

18 Stunden > 22 mm Hg > 25 mm Hg

3 (10%) 2 (7%)

1(3,3%) 1(3,3%)

0,33 0,51

Eine Keratopathie wurde in 8 (26,7%) Augen der Azetylcholingruppe beobachtet, wobei in 4 der 8 Augen eine Druckerhohung bestand, wahrend in den 6 (20%) Augen mit Keratopathie der Carbacholgruppe in 5 Augen ein normaler IOD gemessen wurde. Eine vermehrte Entzundungsreaktion wurde in 2 (7%) Augen mit Azetylcholin and 3 (10%) Augen nach Carbachol dokumentiert. Erythrozyten in der Vorderkammer mit Prazipitaten am Endothel wurden in jeweils 2 (7%) Augen beobachtet and waren in jeweils einem Auge mit einem erhohten Augendruck vergesellschaftet. Dieser erstmals direkte Vergleich intrakameraler Miotika durch Messungen 6 and 18 Stunden postoperativ demonstriert deutlich die langere and starkere drucksenkende Wirkung von Carbachol gegenuber Azetylcholin. Wahrend mit Azetylcholin der postoperative Druckanstieg nach 6 and 18 Stunden reduziert wird, wird mit Carbachol eine Senkung des mittleren IOD erreicht. Neben dem IOD wird jedoch auch die Druckspitzenrate minimiert. So wurde in der Carbacholgruppe nur in einem Auge eine Druckspitze von 26 mm Hg 18 Stunden postoperativ beobachtet.

In vorangegangenen Studien nach ECCE liegen nur Druckwerte 24 Stunden postoperativ vor. In einer Serie mit ECCE and IOL-Implantation ohne Viskoelastika kam es 24 Stunden postoperativ zu einem Anstieg des mittleren IOD um + 7,33 mm Hg in der Azetylcholingruppe and + 2,2 mm Hg in der Carbacholgruppe [437]. Trotz des Verzichts auf viskoelastische Substanzen traten in dieser Serie deutlich Where Druckdifferenzen als nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie auf. In einer Serie mit ECCE and Healon mit Aspiration aus der Vorderkammer wurde mit Azetylcholin ein Anstieg des mittleren IOD von + 12 mm Hg, mit Carbachol jedoch ein Abfall um -0,86 mm Hg 24 Stunden postoperativ gemessen [306]. In der letzten Serie fanden sich Druckspitzen in 54% in der Azetyicholingruppe gegenuber 8% in der Carbacholgruppe. Die Unterschiede in den mittleren IOD and Druckspitzenraten zwischen Azetylcholin and Carbachol erschienen nach ECCE 24 Stunden postoperativ deutlicher als nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie, wobei die Frage nach den 6-Stunden-Werten unbeantwortet bleibt. Der Vergleich der biomikroskopischen Befunde ergibt em deutliches Uberwiegen von Keratopathien ohne Druckerhohungen in der Carbacholgruppe (5 von 6 [83%] Augen versus 4 von 8 [50%] in der Azetylcholingruppe). Moglicherweise spielt dabei die Losungsflrissigkeit eine Rolle. So wurde Carbachol in dieser Serie mit Ringerlosung rekonstituiert. Eine Auflosung in BSS konnte die Keratopathierate nach Carbachol reduzieren [493].

1.3.3 Diskussion Der Uberblick uber die vergleichbare Literatur wurde bereits im Rahmen der Untersuchungsserien abgehandelt. Zusammenfassend zeigen die 6 and 18 Stunden postoperativ erhobenen mittleren Druckwerte and Druckspitzenraten, daB mit der beschriebenen Operationstechnik in Abhangigkeit von der Schnittlange and dem zur Erzielung der intraoperativen Miosis verwendeten Parasympathomimetikum deutlich niedrigere Werte erzielt werden als mit ECCE and refiner Vorderkammeraspiration des Viskoelastikums. Dies kann einerseits auf das mit der Extraktionsmethode der Phakoemulsifikation and damit kleineren, nur der zu implantierenden Linsenoptik angepaBten Schnittlange verbundene geringere chirurgische Trauma, andererseits auf das zweizeitige Aspirationsverfahren der viskoelastischen Substanz zuruckgefuhrt werden. Als viskoelastische Substanz wurde Healon verwendet. Seine rheologischen Eigenschaften hinsichtlich Viskositat, Pseudoplastizitat and Kohasivitat erlauben leichte Injizierbarkeit auch durch dunnere Kanulen bei geringem AnpreBdruck, suffiziente Stabilisierung and Expansion von Kapselsack and Vorderkammer wahrend der Implantation der Intraokularlinse and rasche Aspiration der viskoelastischen Substanz. Die vollstandige Elimination von Healon durch ausschliel3liche Aspiration aus der Vorderkammer wurde nicht zuletzt durch Naeser and Mitarbeiter [351] in Frage gestellt. Die beschriebene gezielte zweizeitige Aspiration, zunachst aus dem Kapselsack hinter der IOL bei gleichzeitig durch Healon noch stabil tiefer Vorderkammer and in einem zweiten Schritt aus der Vorderkammer selbst, eliminiert auch vollstandig Healonreste aus dem Kapselsack, wobei als zusatzlicher Vorteil die Aspiration etwaiger verbliebener, durch die Implantation and Rotation der IOL im Kapselsack mobilisierter Rindenreste and Gewebsdebris hinzukommt.

27

Abb. 4. Absaugung der viskoelastischen Substanz aus dem Kapselsack hinter der IOL. Nach ZurUckziehen des I/A-Handstuckes wird die Intraokularlinse durch den Infusionsdruck zentriert. Absaugung der viskoelastischen Substanz aus der Vorderkammer

Abb. 1. Absaugung der viskoelastischen Substanz aus dem Kapselsack hinter der IOL in der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie

Abb. 2. Absaugung der viskoelastischen Substanz aus dem Kapselsack hinter der IOL. Die Intraokularlinse ist nach unten dezentriert; das I/A-Handstuck wird hinter die Linse gefuhrt

Das Einfuhren des Aspiration-Irrigation-Handstucks zwischen IOL and Vorderkapselrand kann bei intakter Kapsulorhexis bei alien IOL mit Schlingenhaptik oder Faltlinsen mit Ausnahme der diskusformigen IOL ohne Gefahr einer Linsen- oder Haptikdislokation durchgefuhrt werden. Bei Eroffnung der Vorderkapsel mittels „Can-opener"-Technik dagegen, oder bei radiaren Einrissen des Kapselrandes zum Kapselsackaquator, ist die Aspiration aus dem Kapselsack hinter der IOL nicht oder nur mit erhohtem Risiko einer Haptikluxation in den sulcus ciliaris — insbesondere bei OnePiece-Intraokularlinsen — zu empfehlen. Hinsichtlich der Wahl des Miotikums erscheint es ausreichend, Azetylcholin zur Reduktion von Druckschwankungen and Druckspitzen in der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie auch ohne zusatzliche Gabe von antiglaukomatoser Medikation routinemOig zu verwenden. Besteht jedoch das Risiko einer Sehnervenschadigung durch Druckspitzen bei vermuteter verminderter Drucktoleranz der Papille, systemischer Hypotension oder ausgepragter systemischer vaskularer Pathologie, aber auch bei groBeren Inzisionen oder der Notwendigkeit zur manuellen Expression der Katarakt, so kann mit Carbachol das starker and Langer drucksenkende Miotikum zur Reduktion des Risikos druckspitzenbedingter Sehnervenaffektionen empfohlen werden.

2. Postoperative MaBnahmen Zu den postoperativen Maf3nahmen zahlen jene, die erst nach Wundverschlul3 praventiv oder therapeutisch gesetzt werden, wobei zwischen chirurgischen and pharmakologischen unterschieden werden kann. Hinsichtlich pharmakologischer MaBnahmen kann je nach Ansatzpunkt zwischen antiphlogistischen and antiglaukomatos wirkenden Pharmaka differenziert werden.

2.1 Pharmakologische Mafinahmen

Abb. 3. Absaugung der viskoelastischen Substanz aus dem Kapselsack hinter der IOL. I/A-Handstiick hinter der Intraokularlinse positioniert; Absaugung der viskoelastischen Substanz

Wie bereits ausfuhrlich dargestellt, ist die postoperative Augendrucksteigerung auf eine Koinzidenz von postoperativer Inflammation mit konsekutiver Anderung der Kammerwasserzusammensetzung and AbfluBblockade eines zum Teil entzundlich oder traumatisch veranderten Trabekelwerks

28 durch viskoelastische Substanzen zuruckzufuhren. Daraus ergibt sich die Ratio fur den Ansatz einer praventiven Therapie einerseits durch Reduktion der Inflammation mittels antiphlogistischer Substanzen, andererseits durch Substanzen, welche vor allem durch Hemmung der Kammerwasserbildung and/oder Erhohung der AbfluBrate eine drucksenkende Wirkung entfalten.

2.1.1 Antiphlogistische Therapie Zur Therapie der durch das chirurgische Trauma ausgelosten postoperativen Inflammation ist seit langem die lokale Therapie mit Kortikosteroiden etabliert [205]. Anders jedoch als bei endogenen Uveitiden, wo Immunmechanismen eine grof3ere Bedeutung zukommt, spielt bei der postoperativen Inflammation vor allem die traumatisch bedingte Ausschwemmung von Prostaglandinen eine wesentliche Rolle, welche konsekutiv mit der intraoperativen Miotisierung der Pupille, dem Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke and mit der Ausbildung eines postoperativen zystoiden Makulaodems assoziiert wird [8,114, 429, 443, 530, 562]. Diese Zusammenhange and die potentiellen Nebenwirkungen einer Steroidtherapie wie Augendrucksteigerungen [69], Wundheilungsstorungen and erhohtes Infektionsrisiko vor allem gegenuber viralen Erregern [211] haben ein zunehmendes Interesse am Einsatz von nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen (NSAID) gefordert. In einer Vielzahl von experimentellen and klinischen Studien wurde die Wirksamkeit von NSAIDs bei der Verhinderung von intraoperativen Pupillenverengungen [121, 235, 304], bei der rascheren Wiederherstellung der BlutKammerwasser-Schranke [8, 106, 443] and in der Prevention and Therapie von zystoiden Makulaodemen [200, 345, 562] bewiesen, so daB die pre- and postoperative Applikation von NSAIDs zunehmend routinemOig angewendet wird. In der Ophthalmologie sind derzeit vor allem drei Substanzen zur lokalen Therapie in Verwendung: Indomethacin, Flurbiprofen and Diclofenac. Ein Vergleich dieser Substanzen -zeigt gegendber Flurbiprofen eine starkere antiinflammatorische Wirkung fur Indomethacin [498] and Diclofenac [520]. Durch die Kombination mit Kortikosteroiden wird diese Wirkung noch verstarkt [372]. Ein direkter Vergleich der postoperativen Entziindung zwischen Diclofenac- and Dexamethason-behandelten Patienten mittels Laser-Cell/Flare-Meter ergab keine signifikante Differenz, wobei jedoch in der Dexamethasongruppe mittelfristig eine Erhohung des mittleren intraokularen Druckes beobachtet wurde [161, 212, 372]. Tierexperimentell wurde gezeigt, da13 Prostaglandin, insbesondere Prostaglandin El, E2, Fla and F2a neben vermehrter GefaBpermeabilitat and Pupillenverengung eine Erhohung des intraokularen Drucks erzeugen [11, 40, 114]. Eine nachfolgende Studie demonstrierte, daB ein durch lokale Arachnidonsaure induzierter Druckanstieg durch die preventive systemische Gabe von Aspirin and Indomethacin in Hasenaugen reduziert werden kann [394]. Diese experimentellen Ergebnisse wurden durch Rich in einer klinischen Studie bestatigt [421]. Durch die vierstUndliche Gabe von jeweils 900 mg Aspirin bzw. sechsstundliche Gabe von 25 mg Indomethacin innerhalb 48 Stunden praoperativ gelang die Reduktion der Mittelwerte des IOD 6 Stunden postoperativ nach ICCE von 38,4 mm Hg in der Kontrollgruppe auf

26,6 mm Hg in der Aspirin- and 26,5 mm Hg in der Indomethacingruppe. Aufgrund der bei diesen Dosen aufgetretenen gastrointestinalen Nebenwirkungen erfuhr diese preventive Therapie keine Verbreitung. Eine Einfiihrung lokal applizierbarer NSAIDs ermoglichte wohl die Anwendung weitgehend ohne systemische unerwunschte Wirkungen, zeigte jedoch hinsichtlich des postoperativen IOD nach Kataraktoperation keinen Unterschied zur Placebogruppe im Fall des Flurbiprofen and Ketorolac [129, 440]. Mit Diclofenac steht gegenwartig ein starkeres, in der antiinflammatorischen Wirkung deco Dexamethason vergleichbares NSAID zur Verfugung, wobei eine signifikante Verhinderung des IOD-Anstieges nach hinterer Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie durch lokale DiclofenacApplikation demonstriert wurde [393]. Nach ECCE and Hinterkammerlinsenimplantation konnte jedoch kein EinfluB von praoperativ praventiv and unmittelbar postoperativ verabreichten Diclofenactropfen auf den postoperativen Augendruck and die Entwicklung von Druckspitzen nachgewiesen werden [497]. So stieg der mittlere Augendruck nach 24 Stunden um 11,3 mm Hg gegenuber 9,6 mm Hg in der Kontrollgruppe, wahrend Druckanstiege urn mehr als 10 mm Hg in 57% der Diclofenacgruppe and 54% der Kontrollgruppe erhoben wurden. Diese Ergebnisse demonstrieren, daB NSAIDs in der Therapie der postoperativen BKS-Storung nach Kataraktoperationen allein oder in Kombination mit Kortikosteroiden die Therapie der Wahl darstellen. Die preoperative Aufsattigung des uvealen Gewebes durch mehrmalige preoperative and einmalige unmittelbare postoperative lokale Applikation scheint aufgrund anderer dominierenderer Faktoren in der Genese fri her postoperativer Drucksteigerungen nach Kataraktoperationen im Gegensatz zur erfolgreichen Prevention von Drucksteigerungen nach Nd:YAGKapsulotomien nur als erganzend preventive Therapie sinnvoll.

2.1.2 Antiglaukomatose Therapie Im Gegensatz zu den vorher genannten praventiven Maf3nahmen stellt die Verwendung antiglaukomatoser Pharmaka keine kausalbezogene Prevention dar, sondern greift durch Erhohung des Abflusses bzw. Reduktion der Produktion von Kammerwasser direkt in die Wechselbeziehung von Kammerwasserproduktion und.-abfluB ein and ist somit als symptomatische, aufgrund der Gabe vor Auftreten der Augeninnendrucksteigerung auch als preventive Therapie zu klassifizieren. Zur Anwendung kommen Pharmaka, die sich bereits in der Therapie chronischer Augendruckerhohungen and Glaukome bewahrt haben, wie lokale Parasympathomimetika and Betablocker sowie systemisch Acetazolamid. Mit Ausnahme des zentral a-adrenerg wirksamen Apraclonidins werden jedoch adrenerge Substanzen aufgrund der konsekutiv erhohten Inzidenz von zystoiden Makulaodemen sowie eine Verstarkung der Vasokonstriktion am hinteren Augenpol in aphaken Augen nicht empfohlen [244, 346]. Die Problematik der praventiven Therapie mit antiglaukomatosen Pharmaka liegt im Erreichen einer Koinzidenz von maximalem Effekt nach unmittelbar postoperativer einmaliger Applikation and Auftreten des postoperativen Augendruckmaximums bzw. ausreichend langer Wirkungsdauer des drucksenkenden Effekts.

29

Parasympathomimetika Der am haufigsten angewandte and am besten untersuchte Vertreter dieser Substanzklasse ist Pilocarpin, ein direkt wirksames Parasympathomimetikum. Der Wirkmechanismus besteht in einer Verbesserung der Abflul3leichtigkeit. Durch Kontraktion des Ziliarmuskels mit Zugwirkung am Skleralspom kommt es vermutlich durch mechanische Anderung der Trabekelwerkkonfiguration zu einer histologisch nachgewiesenen Dehnung des Trabekelmaschenwerks sowie Zunahme von Riesenvakuolen and intensiveren Porositat im Endothel des Schlemm-Kanals [168]. Diese Wirkung kann tierexperimentell durch Desinsertion der Pars anterior des Ziliarmuskels vom Skleralsporn aufgehoben werden [231]. Nach Applikation einer Tropflosung bei erhohtem Augendruck tritt der maximale Effekt nach 2 Stunden auf and dauert etwa 8 Stunden mit einer relativen Augeninnendrucksenkung von etwa 20%, wobei die drucksenkende Wirkung nach 9 Stunden deutlich abnimmt [110]. Durch PilocarpinGel, ein 4% Pilocarpin in hochviskoser Polyacrylsaure, kann eine Verlangerung der Wirkdauer auf 24 Stunden erzielt werden, wobei die Wirkung der einer 4mal taglich applizierten 2% Pilocarpinlosung entspricht [223, 291]. In Anbetracht der Pharmakokinetik erscheint 4% Pilocarpin-Gel am geeignetsten fur die Prevention postoperativer Druckspitzen. Systemische toxische Wirkungen durch Simulation von Drasen and Kontraktion glatter Muskulatur werden vorwiegend bei hohen Dosen innerhalb kurzer Zeit, wie zum Beispiel bei der Therapie des akuten Winkelblockglaukoms, beobachtet and Sind bei einmaliger postoperativer Gabe kaum zu beobachten [163]. Dabei uberwiegen mehr die lokalen Nebenwirkungen wie der Kopfschmerz durch Ziliarmuskelspasmen. Durch eine Langer anhaltende Miosis and Ziliarkorperstimulation kann analog zum Carbachol eine verzogerte Ruckbildung der BKS-Schrankenstorung verursacht werden and nicht zuletzt wurden mehrfach Netzhautabhebungen als Folge der Miotikagabe bei Patienten mit disponierenden retinalen Veranderungen klinisch vermutet, wenngleich eine definitive Ursache-Wirkung-Beziehung noch nicht nachgewiesen wurde [38, 376]. Die praventiv drucksenkende Wirkung von 4% Pilocarpin nach ECCE and IOL-Implantation wurde erstmals von Ruiz demonstriert [438]. Der IOD 24 Stunden postoperativ zeigte nach 4% Pilocarpin-Gel mit + 4,2 mm Hg gegenaber praoperativen Werten einen signifikant niedrigeren Anstieg verglichen mit 4% Pilocarpinlosung (+ 9,8 mm Hg) oder einer Kontrollgruppe (+ 12,9 mm Hg). Auch der Vergleich der Druckspitzenraten (IOD > 25 mm Hg) 24 Stunden postoperativ ergab signifikant niedrigere Werte in der 4% Pilocarpin-Gel-Gruppe (15%) gegenuber der 4% Pilocarpin-Losung-Gruppe (40%) and der Kontrollgruppe (55%). Dieses Ergebnis wurde von Fry in einer Serie von Patienten nach ECCE (7,5-mm-Inzision and Verwendung von Healon) mit Druckmessungen nach 4, 8 and 24 Stunden bestatigt [ 140]. Die mit einmaliger Gabe von 4% PilocarpinGel behandelten Patienten zeigten zu allen McBzeiten niedrigere Druckspitzenraten (25% — 35% — 10%) als eine Kontrollgruppe (50% — 45% — 20%). Wahrend die 4% GelApplikation zu einer signifikanten Reduktion des mittleren IOD and der Druckspitzenrate f ihrt, erweist sich die 4%-Losung aufgrund der kiirzeren Wirkdauer als ineffektiv. Eine

verstarkte intraokulare Inflammation mittels subjektiver Tyndallbeobachtung wurde in den mit Pilocarpin behandelten Augen nicht beobachtet [438].

Beta-Sympatholytika Seit den ersten Beobachtungen von Augendrucksenkungen durch systemische oder lokale Applikation des Betablockers Propanolol 1971 [287, 504, 547] and die Entwicklung einer Vielzahl von beta-sympatholytischen Substanzen hat die Verbreitung dieser Pharmaka als antiglaukomatose Therapeutika zugenommen and ubertrifft heute das altere Pilocarpin. So gelten Betablocker derzeit unter Beachtung der Kontraindikationen als Mittel der ersten Wahl in der Stufentherapie der Behandlung von okularen Hypertensionen and Glaukom. Bezuglich der praventiven Therapie postoperativer Drucksteigerungen nach Kataraktoperation wurden bisher die Substanzen Timololmaleat, Betaxolol-Hydrochlorid and Levobunolol untersucht. Timololmaleat ist ein nichtselektiver, (31- und (32adrenerger Antagonist, wobei die augendrucksenkende Wirkung, wie tonographische [570] and fluorphotometrische [91, 559] Studien zeigen, ausschlieBlich Ober eine Hemmung der Kammerwassersekretion erzielt wird. Als moglicher Wirkmechanismus wird entweder eine direkte Sekretionshemmung im nichtpigmentierten Epithel der Ziliarkorperfortsatze oder Verminderung der Ultrafiltration uber Beeinflussung der lokalen, kapillaren Perfusion der Zotten [352] diskutiert. Gleichzeitig steigt die Kammerwasserproteinkonzentration an, wobei die physiologische Albumin-IgG-Ratio and das Verhaltnis verschiedener Proteinfraktionen unterschiedlichen Molekulargewichts konstant bleibt [500]. Nach Applikation werden maximale Vorderkammerkonzentrationen nach 2 Stunden erreicht, wobei die Wirkung 24 Stunden nachweisbar ist. Die Kammerwasserbildung wird um etwa 33% reduziert, was sich in einer Drucksenkung um etwa 26% manifestiert, wobei auch am Partnerauge eine Drucksenkung um 16% beobachtet wurde [99]. Da 8-15 Minuten nach Applikation bereits klinisch meibare and relevante Plasmaspiegel gemessen werden [227, 528], ist auf systemische vorwiegend kardiovaskulare (Bradykardie, AV-Block II and III, latente Herzinsuffizienz), respiratorische (Bronchospasmus, Asthma) and zentralnervose (Depression, Schwache, Schwindelgefuhl and emotionale Labilitat) Effekte and Gegenanzeigen zu achten. Bis 1984 wurden in den USA 13 Todesfalle im Status asthmaticus nach Beginn einer Timolol-Therapie registriert [516]. Die lokalen Nebenwirkungen wie ein Siccasyndrom oder Hypasthesie der Hornhaut bei Predisposition treten demgegenuber in den Hintergrund. Insbesondere ist keine Beeinflussung der Pupillomotorik oder Akkomodation beschrieben. Betaxolol ist ein selektiver (31-adrenerger Antagonist. Als Wirkmechanismus ist der selbe wie von Timolol nachgewiesen [417], wobei die Augeninnendrucksenkung geringer ausfallt als nach Timolol and somit haufiger einer Zusatzmedikation bedarf [7, 48]. Relevante Plasmaspiegel wurden erst eine Stunde nach Applikation gefunden, wobei der Vorteil in einem weitgehenden Fehlen einer p2-Blockade and damit respiratorischer Effekte liegt [451, 516]. Trotzdem ist bei manifestem Asthma bronchiale Vorsicht geboten.

Levobunolol ist als Derivat des Propanolols ein nichtselektiver (3-Blocker. Ahnlich wie bei Timolol setzt die Wirkung innerhalb der ersten Stunde ein, erreicht nach 2 Stunden ihr Maximum and halt etwa 24 Stunden an. Die drucksenkende Wirkung entspricht dem des Timolol, ist jedoch starker als bei Betaxolol [281]. Bezuglich der systemischen Wirkung and ihrer Inzidenz ergibt der Vergleich mit Timolol keine signifikanten Unterschiede [137, 149]. Metipranolol ist ebenfalls ein nichtselektiver (3-Blocker, der hinsichtlich Wirkung and Nebenwirkungen mit Timolol and Levobunolol vergleichbar ist [251, 330]. In einer Studie wird im Vergleich zum Timolol Ober ein hoheres Risiko einer Bronchokonstriktion bei asthmatischen Patienten berichtet [265]. Wie andere ophthalmologisch angewendete (3Blocker kann bei manchen Patienten eine kurzdauernde Hornhauthypasthesie auftreten [108]. Eine Wirksamkeit von Metipranolol in der Prevention von postoperativen Augendrucksteigerungen nach Kataraktchirurgie ist beschrieben [449]. Diesbezugliche direkte Vergleiche mit anderen (3Blockem liegen allerdings nicht vor. Die Verwendung von Timolol zur Prophylaxe fruher postoperativer Druckanstiege wurde erstmals von Obstbaum nach ICCE and Implantation einer irisgestutzten IOL ohne die Verwendung von Viskoelastika dokumentiert [362]. Hierbei wurden im Vergleich zur Kontrollgruppe keine signifikanten Druckanstiege 24 Stunden postoperativ gefunden. Nach ECCE and Hinterkammerlinsenimplantation unter Healon berichteten Tomoda and Mitarbeiter [509] sowie Ruiz and Mitarbeiter [438] ubereinstimmend Ober niedrigere, jedoch statistisch nicht signifikant unterschiedliche mittlere IOD gegenuber der Kontrollgruppe 24 Stunden postoperativ. In der Serie von Ruiz unterschied sich auch die Inzidenz von Druckanstiegen Ober 25 mm Hg 24 Stunden postoperativ von Timolol-behandelten Patienten (40%) nicht von der Kontrollgruppe (55%). Erst Serien mit Messungen in der postoperativen Fruhphase 4-6 Stunden postoperativ zeigten signifikant niedrigere Anstiege des mittleren IOD als auch niedrigere Druckspitzenraten fiber 30 mm Hg als in der Kontrollgruppe. So betrug die Inzidenz nach 3-6 Stunden in einer Serie von Anmarkrud and Mitarbeitern 4% in der behandelten Gruppe gegenuber 28% in der unbehandelten Kohorte [19]. Nach 24 Stunden bestand kein Unterschied zwischen beiden Gruppen (6% Timolol-Gruppe, 6% Kontrollgruppe). In der Studie von West and Mitarbeiter wird dieses Ergebnis zum Teil bestatigt [546]. Auch hier findet sich in der fruhen postoperativen Phase eine niedrigere Anzahl von Patienten mit Druckwerten fiber 30 mm Hg in der Timolol-Gruppe (5%) gegenuber der Kontrollgruppe (15%). Betrachtet man jedoch die Anzahl der Patienten mit postoperativer okularer Hypertension (IOD > 23 mm Hg), so findet sich auch in der fruhen postoperativen Phase kein Unterschied zwischen beiden Gruppen (Timolol 30% — Kontrollgruppe 30%). Die Wirkung der genannten Betablocker mit Ausnahme des Metipranolol auf den postoperativen Augendruck and die Druckspitzenraten nach einmaliger unmittelbar postoperativer Applikation nach ECCE and IOL-Implantation mit Healon wurde bisher in zwei klinischen Studien untersucht [140, 546]. Ubereinstimmend wurden in beiden Serien fur Betaxolol zu alien Mel3zeiten keine signifikanten Unterschiede gegenuber der Kontrollgruppe hinsichtlich mittlerer postoperativer IOD Oder Druckspitzenraten gefunden. Bezuglich Timolol and Levobunolol zeigen sich widerspruch-

liche Ergebnisse. Wahrend bei West et al. [546] in der fruhen postoperativen Phase mit Levobunolol kein Druckanstieg fiber 30 mm Hg and nach 24 Stunden in 5% (Timoptic 5% — 0%, Placebo 15% — 0%) beobachtet wurde, berichtet Fry [140] mit Levobunolol Ober eine Inzidenz von 50% nach 8 Stunden and 25% nach 24 Stunden (Timoptic 20% — 0%, Placebo 45% — 20%), wobei Levobunolol nur nach 4 Stunden mit einer Inzidenz von 15% signifikant niedrigere Werte ergab als die Kontrollgruppe (50%). Moglicherweise ist diese Diskrepanz auf die Verwendung von intrakameralem Azetylcholin in der Serie von West and Mitarbeitern zuruckzufuhren. Insgesamt zeigen die Ergebnisse, daB sich Betaxolol zur praventiven Therapie der postoperativen Drucksteigerung als ineffektiv erweist. Mit Timolol and Levobunolol wird signifikant ein Anstieg des mittleren IOD als auch die Druckspitzenrate gegenuber Kontrollgruppen reduziert, wobei der Effekt vorwiegend in der fruhen postoperativen Phase (4-8 Stunden) and hinsichtlich Druckspitzen > 30 mm Hg nachweisbar ist, wahrend 24 Stunden postoperativ kein signifikanter Unterschied zu einer Kontrollgruppe beobachtet wird.

Apraclonidin Apraclonidin ist ein Paraaminoderivat des Clonidin-Hydrochlorids mit a2-adrenerger Wirkung. Die Augendrucksenkung wird durch Hemmung der Kammerwassersekretion and moglicherweise fiber eine Zunahme des uveoskleralen Abflusses durch Erhohung der Prostaglandin-Kammerwasserkonzentration erreicht [93, 532]. Die Wirkung setzt nach einer Stunde ein, erreicht nach 5 Stunden ihr Maximum and halt etwa 12 Stunden an. Betrachtet man die pharmakokinetischen Daten im Vergleich zum postoperativen Druckverlauf mit einem Maximum des IOD nach 6-8 Stunden, so scheint die Apraclonidinwirkung zu fruh ihr Maximum zu erreichen and zu kurz zu wirken. Aufgrund der geringeren Permeation der Blut-HimSchranke sind bei Apraclonidin die kardiovaskularen Effekte (systemische Hypotonie) geringer ausgepragt als mit Clonidin [93], bei dem auch eine Herabsetzung des okularen Perfusionsdruckes durch systemische Hypotonie, aber auch durch Abnahme des lokalen Perfusionsdruckes in der Umgebung des Auges nachgewiesen wurde [292]. Apraclonidin wurde erfolgreich bei der Minimierung von transienten Augendrucksteigerungen nach Lasertrabekuloplastik and Laseriridotomie [73, 486] sowie hinterer Laserkapsulotomie [486] verwendet. Der EinfluB von unmittelbar postoperativ appliziertem Apraclonidin auf das postoperative Druckverhalten nach ECCE and IOL-Implantation wurde erstmals von Prata and Mitarbeitern mit Messungen 6, 12 and 24 Stunden postoperativ mit 2% Methylzellulose als Viskoelastikum ohne EinfluB von Azetylcholin untersucht [400]. Sowohl hinsichtlich mittlerer IODs als auch Augeninnendrucksteigerungen > 23 mm Hg wurden zu allen Meizeiten signifikant niedrigere Werte beobachtet als in der Kontrollgruppe. So wurden Druckspitzen in 10% der Apraclonidin-, jedoch in 45% der Kontrollgruppe protokolliert. Nach Verwendung von Healon als Viskoelastikum bei sonst gleichen Parametem (kein intraoperatives Miotikum, gleiche chirurgische Technik) fand Fry jedoch nach 4, 8 and 24 Stunden keine signifikanten Unterschiede zwischen Apraclonidin and Placebogruppe [140]. Mit Apraclonidin wurden Druckspitzen fiber 30 mm

31 Hg in 55% nach 4 and 8 Stunden and in 15% nach 24 Stunden (Kontrollgruppe 50% — 45% — 20%) beobachtet. Somit laBt sich bezuglich der praventiven Wirksamkeit von Apraclonidin keine endgiiltige Aussage treffen.

Karboanhydrasehemmer Die Pharmaka dieser Gruppe sind Sulfonamidabkommlinge, deren Wirkung in einer Hemmung des Enzyms Karboanhydrase besteht and die primar als Diuretika verwendet wurden. 1954 [39] wurde Acetazolamid aufgrund von Beobachtungen Uber augendrucksenkende Wirkungen in die Ophthalmologie eingefuhrt. Als Mechanismus wurde eine Suppression der Kammerwasserbildung durch Hemmung des Karboanhydrase-Isoenzyms II [254] festgestellt, wobei fluorophotometrische Untersuchungen zeigten, daB die Kammerwasserbildung um 27% herabgesetzt wird [ 100]. Die Dosis-WirkungsKurve verlauft relativ steil, da diese Wirkung nur bei einer Enzymhemmung von mehr als 90% eintritt [138]. Unter den Vertretern dieser Pharmaka scheint Acetazolamid in Retardform im Vergleich zu Methazolamid, Ethoxzolamid, Acetazolamid Tabletten and Diclofenamid am vertraglichsten zu sein, was wohl die fast ausschlieBliche Verwendung dieser Substanz begrundet [273]. Acetazolamid wird systemisch, entweder in Tablettenform (250 mg), in Retardform (500 mg) oder intravenos appliziert. Nach Gabe von Tabletten erreicht die drucksenkende Wirkung nach 2 Stunden ein Maximum and halt 6 Stunden an, wahrend die maximale Wirkung in der Retardform nach 8 Stunden erreicht wird and mehr als 12 Stunden dauert. Nach intravenoser Applikation wird nach 15 Minuten ein Maximum erreicht mit einer Wirkdauer von 4 Stunden. Systemische unerwunschte Wirkungen sind nicht selten. Dazu zahlen Parasthesien and Erhbhung der Miktionsfrequenz sowie gastrointestinale Symptome, die in der Regel harmlos sind. Weitere Wirkungen umfassen Storungen des Elektrolythaushalts im Sinne einer metabolischen Azidose, insbesondere bei alteren Patienten [186], Hypokaliamien and toxische Veranderungen der Hamatopoese. So wurden bis 1985 in den USA von 70 moglichen Toxizitatsfallen mit Karboanhydrasehemmern 26 letale Ausgange verzeichnet [135]. Allerdings sind diese Storungen eher bei langerer Applikation zu erwarten. Die wohl haufigste ernste Nebenwirkung, die auch nach einmaliger Verabreichung auftreten kann, ist die Nierensteinbildung and Anurie bei Prostatahypertrophie [230], wie auch im eigenen Krankengut beobachtet wurde. Betrachtet man die pharmakodynamischen Parameter der einzelnen Applikationsformen hinsichtlich der Prevention intraokularer Druckspitzen, so erscheint die Retardformapplikation unmittelbar postoperativ mit einem Wirkmaximum um 8 Stunden, welches mit dem Zeitpunkt des Druckspitzemnaximums zusammenfdllt, am besten geeignet, wenngleich eine langere Wirkdauer (24 Stunden) wunschenswert erscheint. Klinische Studien mit Druckmessungen 24 Stunden postoperativ zeigen widerspruchliche Ergebnisse. So berichtet Percival [385] nach ICCE and Vorderkammerlinsenimplantation mit Healon fiber signifikant niedrigere Druckspitzen >30 mm Hg (7%) gegenuber der unbehandelten Gruppe (31 %). Demgegenuber findet Passo nach ICCE and Irisclipslinsen and Healon nach 8, 16 and 24 Stunden keine Unterschiede bezuglich der postoperativen Druckanstiege zwi-

schen mit Acetazolamid behandelten and unbehandelten Patienten [380]. Diese Ergebnisse werden zum Teil von Naeser in einer Serie nach ECCE and Hinterkammerlinsenimplantation bestatigt [350]. Sechs Stunden postoperativ fanden sich ein niedrigerer Anstieg des mittleren IOD and niedrigere Druckspitzeninzidenzen > 26 mm Hg (18%) in der mit 500 mg Acetazolamid behandelten Gruppe gegenuber der unbehandelten Gruppe (43%), jedoch eine fast gleiche Inzidenz bei Druckanstiegen uber 40 mm Hg (9% versus 7% in der Kontrollgruppe). Die Wirkdauer wird in einer Studie von Fry nach ECCE and IOL-Implantation unter Healon noch prazisiert [140]. Wahrend nach 4 Stunden in der mit 500 mg Acetazolamid behandelten Gruppe 25% einen Druckanstieg fiber 30 mm Hg aufwiesen (Kontrollgruppe 50%), so fand sich bereits nach 8 Stunden kein Unterschied zwischen beiden Gruppen (40% versus 45% in der Kontrollgruppe). Zusammenfassend zeigt ein Uberblick fiber die eingesetzten Pharmaka, daB hinsichtlich ihrer pharmakokinetischen Eigenschaften and Wirkungsstarke die unmittelbar postoperative Applikation von 4% Pilocarpin-Gel, 0,5% Timoptic, 0,5% Levobunolol oder die systemische Gabe von 500 mg Acetazolamid retard am besten fur die preventive Therapie der postoperativen Drucksteigerung geeignet ist. Einen direkten Vergleich dieser Substanzen bietet eine Studie von Fry nach ECCE and IOL-Implantation mit Healon [140]. Darin erscheinen bei Berucksichtigung der Kriterien mittlerer intraokularer Druck sowie Anzahl der Patienten mit Druckspitzen > 30 mm Hg 0,5% Timoptic am effektivsten in der Verhinderung postoperativer Druckspitzen, gefolgt von 500 mg Acetazolamid in Retardform, 4% Pilocarpin-Gel and Levobunolol, welche als gleich effektiv beschrieben werden. Wenig Effekt wurde mit Betaxolol beobachtet, and Apraclonidin zeigte keinen Unterschied zum Verlauf der Kontrollgruppe.

2.2 Chirurgische Mafnahmen Als chirurgische MaBnahme zur raschen Drucksenkung im Rahmen transienter postoperativer Drucksteigerungen ist das Ablassen von Kammerwasser durch Punktion der Vorderkammer (Parazentese) oder Druck auf eine bereits intraoperativ angelegte Parazentese beschrieben [60, 302]. Dieses Manover kann an der Spaltlampe wiederholt durchgefuhrt werden. In einer klinischen Serie mit Patienten nach Phakoemulsifikation and IOL-Implantation mit Druckwerten Ober 30 mm Hg wurde von John and Mitarbeitern der Druckverlauf nach Parazentese dem von Patienten, die mit konservativer Therapie (4% Pilocarpin-Gel + 2 x 250 mg Acetazolamid) behandelt wurden, gegenubergestellt [220]. Unmittelbar nach Parazentese sank der mittlere IOD von 42,1 mm Hg auf 11,7 mm Hg ab. Eine Stunde nach Punktion war der mittlere IOD wieder auf 35,9 mm Hg angestiegen. Zwei and drei Stunden nach Punktion waren die Mittelwerte der konservativ behandelten Patienten signifikant, nach 4 Stunden nicht signifikant niedriger als die der chirurgisch behandelten Patienten. Nach 24 Stunden bestand kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Die chirurgische Drucksenkung mittels Parazentese erbrachte somit nur kurzfristig eine adequate Drucksenkung, wobei sich die konservative der chirurgischen Therapie innerhalb der ersten 4 Stunden als iiberlegen erwiesen hat.

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III. Zusammenfassende Diskussion Die Operation einer senilen Katarakt mit Implantation einer Intraokularlinse ist gegenwartig der haufigste intraokulare Eingriff in der Ophthalmologic. Ziel dieses Eingriffes ist die moglichst rasche funktionelle Rehabilitation bei gleichzeitiger Minimierung potentieller Komplikationen. Als eine absolut gesehen eher seltene, jedoch bei Eintreten fur die Funktion deletare Komplikation wurde von Hayreh [ 183] die akute anteriore ischamische Optikopathie beschrieben. Hayreh fuhrte sie auf eine intraokulare Drucksteigerung in der frahen postoperativen Phase zuruck. Akute postoperative Druckerhohungen stellen nicht nur eine potentielle Bedrohung des Sehnervenkopfes dar, sondern konnen auch fiber Hornhautschwellung und -faltenbildung sowie Inflammation zu einer Verlangerung der Rehabilitation fuhren. Pathogenetisch ist bei Perfusionsstorungen von einem Milverhaltnis zwischen intraokularem Druck and Perfusionsdruck der papillaren GefaBe auszugehen. Der Perfusionsdruck hangt neben dem intraokularen Druck auch vom systemischen Blutdruck and der vaskularen Ausgangslage ab. Wie die Altersmittelwerte der zitierten Studien zeigen, wird die Operationsindikation vorwiegend bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahres gestellt. In diesem Lebensalter ist von altersbedingten Veranderungen des Trabekelwerks, aber auch des vaskularen Systems auszugehen, wobei letztere durch systemische Gefalierkrankungen, wie zum Beispiel im Rahmen der systemischen Hypertonie oder des Diabetes mellitus noch aggraviert werden konnen. Die ophthalmologisch entscheidenden individuellen Parameter wie Trabekelwerk- oder AbfluBreserve beziehungsweise Augendrucktoleranz der Papille in der fruhen postoperativen Belastungsphase sind durch Routineuntersuchungen im Einzelfall praoperativ nicht sicher abschatzbar. Somit ergeben sich als ophthalmologischer Ansatz zur Minimierung des Risikos einer druckbedingten Papillenschadigung Strategien zur Venneidung von einerseits relevanten postoperativen Druckanstiegen, die in den Studien als mittlerer Druckanstieg gegenuber dem Ausgangswert eingehen, sowie von Druckspitzen, in den Studien definiert als Druckwerte uber einem bestimmten Grenzwert. Weiters gilt es aber auch, eine weitgehende Reduktion einer ophthalmologischerseits routinemaBig lokal oder systemisch applizierten, systemischen arteriell hypotensiv wirksamen Medikation (Betablocker, Diuretika) zu erreichen. Wie bereits ausfuhrlich dargestellt, spielen pathogenetisch bei der postoperativen Entgleisung des praoperativ in Nicht-Glaukomaugen ausgewogenen Verhaltnisses intraokularer Druck and Papillenperfusionsdruck im wesentlichen drei Faktoren eine Rolle: die postoperative intraokulare Inflammation, welche neben individueller, allgemeiner Faktoren auch von der chirurgischen Technik abhangt, chirurgisch induzierte Trabekelwerkveranderungen sowie die in der modemen Chirurgie verwendeten viskoelastischen Substanzen. Wahrend die allgemeinen and individuellen Faktoren als preoperative Ausgangslage unbeeinflul3bar sind, sind alle anderen Faktoren unmittelbar durch die chirurgische Technik and Auswahl der viskoelastischen Substanz modifizierbar. Wie representative Umfragen grof3er KataraktchirurgieGesellschaften zeigen, wurde die Phakoemulsifikation in den letzten Jahren zunehmend zur Standardextraktionstechnik. Verbunden damit ist auch eine Zunahme der Verwendung

von faltbar implantierbaren Intraokularlinsen, die den Vorteil einer Beschrankung der Inzisionslange auf den halben Optikdurchmesser mit konsekutiv reduzierter postoperativer Inflammation and nur geringen postoperativen Schwankungen des Astigmatismus bieten [522]. Daraus resultiert eine raschere and friiher stabile visuelle and damit soziale Rehabilitation. Wie die Vielzahl der experimentellen and klinischen Arbeiten aus den vorangegangenen Darlegungen zeigt, ist der fruhe postoperative Druckverlauf nach intrakapsularer Kataraktextraktion, aber auch extrakapsularer Kataraktextraktion mit Kernexpression and IOL-Implantation ausreichend dokumentiert, wahrend Erkenntnisse bezuglich des Druckverlaufes nach Phakoemulsifikation, insbesondere nach Kleinschnittechnik fehlten. Somit dokumentieren die hier prasentierten Ergebnisse nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie respektive Phakoemulsifikation and 7-mm-Inzision erstmals den postoperativen Druckverlauf als auch das Auftreten von Druckspitzen mit dieser Technik. Ein Vergleich mit den Ergebnissen vorangegangener Studien ist einerseits problematisch, da beim Vergleich von Einzelparametern mit ECCE-Studien, z. B. bezuglich der hypotensiven Wirkung von Carbachol nach Kleinschnittechnik gegenuber ECCE, auch die differenten Inzisionslangen and Moglichkeiten der Aspiration der viskoelastischen Substanz als einfluBnehmende Variable einflieien. Andererseits erscheint eine Gegenuberstellung einer modemen Technik gegenuber den bisherigen Standardtechniken zur Beurteilung der Effizienz einer neuen Methode notwendig. Der Vergleich mit den Ergebnissen von Hollands and Mitarbeitem zeigt, daB mit der Kleinschnittechnik deutlich niedrigere mittlere Druckanstiege and Druckspitzeninzidenzen beobachtet werden als mit ECCE and Luft anstelle eines Viskoelastikums. Bei Verwendung von Healon werden die Unterschiede noch akzentuiert. Druckspitzeninzidenzen von 62% (6 Stunden postoperativ) and 45 % (24 Stunden postoperativ) bei Barron [35] and 55% (24 Stunden postoperativ) bei Ruiz and Mitarbeitern [438] stehen solche von 10% and weniger nach Phakoemulsifikation and IOL-Implantation bei Verwendung intraoperativer Miotika gegenuber. Die Frage, intraoperatives langwirksames Miotikum oder preventive Therapie, fallt zugunsten ersterem aus. In einer Studie von Fry fiihrte intraoperativ verwendetes Carbachol zu statistisch signifikant niedrigeren mittleren Druckwerten and Druckspitzenraten > 30 mm Hg als Betablocker, Parasympathomimetika oder Acetazolamid [140]. Auch der Vergleich der mittleren Druckwerte and Druckspitzeninzidenzen insbesondere in der fruhen postoperativen Phase mit den berichteten Daten nach praventiver Therapie zeigt deutlich niedrigere Werte mit der Kleinschnittechnik. Die beschriebene Technik der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie zielt in verschiedenen Schritten auf die Prevention der fruhen postoperativen Drucksteigerung ab. Durch die sklerale Inzision and Preparation eines skleralen Tunnels wird selbst bei der Notwendigkeit einer Nahtadaptation eine Schadigung des Trabekelwerks durch die Inzision oder Naht, wie bei corneoskleralen Inzisionen beschrieben, weitgehend vermieden. Die relativ kleine Inzisionslange ist mit einer geringeren postoperativen Inflammation verbunden [152]. Die Kapsulorhexis ermoglicht nicht nur eine sichere Kapselsackimplantation der IOL, sondem auch eine gezielte Entfernung der viskoelastischen Substanz nicht nur aus der Vorderkammer, sondem auch aus dem Kapselsack. Die in dieser Serie als viskoelastische Substanz verwendete Hya-

33 luronskure scheint derzeit die hinsichtlich Viskositat and Entfernbarkeit beste Kompromil3losung zu sein. Basierend auf den pathogenetischen Uberlegungen hinsichtlich der Entstehung fruher postoperativer Drucksteigerungen bietet die Kleinschnitt-Kataraktchirurgie ein Maximum an intraoperativer Prevention. Eine bislang praktizierte, routinemaiige preventive antiglaukomatose Therapie ist damit nicht mehr erforderlich. Bei Patienten mit allgemeiner ophthalmologischer Predisposition fur verstarkte postoperative Inflammation, praexistenter okularer Hypertension oder erhohtem chirurgischem Trauma ist Carbachol als intraoperatives Miotikum, gegebenenfalls in Kombination mit Timolol and/oder Acetazolamid zu erwagen.

C. Der postoperative intraokulare Druck nach Katarakt- oder Katarakt-GlaukomOperation bei okularer Hypertension oder Offenwinkelglaukom I. Problemstellung Glaukom ist global eine der haufigsten Erblindungsursachen. So sind beispielsweise in den USA etwa 1,4 Millionen Menschen an Glaukom erkrankt [352]. In den alten Bundeslandern Deutschlands leben etwa 300.000 Glaukomerblindete. Die Kosten fur die medikamentose Dauertherapie von 500.000 Patienten and Blindengeld belaufen sich jahrlich etwa auf 400 Millionen DM, womit die soziookonomische Bedeutung dieser Erkrankung illustriert wird [464]. Nach der Einteilung von Barkan [30] stellt das primare Offenwinkelglaukom (POWG) die wohl haufigste Glaukomform dar. Sie ist charakterisiert durch: 1. konstante Augendruckerhohung uber 21 mm Hg an einem Auge, 2. einem offenen Kammerwinkel ohne begleitende okulare oder systemische Erkrankungen and 3. typische glaukomatose Gesichtsfeldund/oder Papillenveranderungen. Das Vorliegen der Kriterien 1 and 2 wird als okulare Hypertension definiert [243]. Insgesamt liegt die Pravalenz des Glaukoms in der Allgemeinbevolkerung in den meisten Untersuchungen unter 1% [197, 266], die Inzidenz bei okular hypertensiven Patienten zwischen 1,7% [21] and 35% [180]. Ubereinstimmend zeigen die Screening-Untersuchungen, daB die Pravalenz des POWG mit dem Alter zunimmt [295, 557]. So zeigte eine Querschnittsuntersuchung, da13 in der Altersgruppe der 40bis 49jahrigen 0,2%, dagegen in der Gruppe der 70- bis 79jahrigen 2,8% and bei den uber 80jahrigen 14,3% ein POWG aufwiesen [557]. Diese Zunahme der Pravalenz betrifft auch jene Altersgruppen, in denen die visusvermindernde Katarakt zunehmend eine Kataraktoperation erfordert. Diese Koinzidenz von Katarakt and Glaukom oder okularer Hypertension fuhrt in der konservativen Therapie vor allem dann zu Problemen, wenn eine Therapie mit Parasympathomimetika notwendig wird. Die durch die Katarakt bedingte Sehscharfenreduktion wird durch die Miosis noch zusatzlich beeintrachtigt, was die Gefahr einer mangelhaften Druckeinstellung durch eine herabgesetzte Compliance erhoht. Gleichzeitig erschwert eine Katarakt die Kontrolle der Einstellung and Verlaufsbeobachtung durch Gesichtsfelduntersuchungen and Papillenbeurteilung, so daB sich damit ein weiteres Argument fur die moglicherweise fruhere Indikationsstellung zur Operation ergibt.

Als Ziel der Kataraktchirurgie in Glaukomaugen ist eine optimale visuelle Rehabilitation bei gleichzeitiger langfristiger Glaukomstabilisierung zu definieren. Bei der Planung der operativen Strategie Sind daher neben der Art der Aphakiekorrektur insbesondere Uberlegungen hinsichtlich des fruhen postoperativen Augendruckverhaltens, aber auch, im Unterschied zum normotensiven Auge, bezuglich des Langzeitverhaltens des intraokularen Drucks (IOD) and der Glaukomkontrolle miteinzubeziehen.

1. Kataraktextraktionstechniken and Aphakiekorrektur Ein Ri ckblick in die Zeit der ICCE zeigt, daB die Korrektur der Aphakie mit dieser Technik verschiedene Probleme aufwirft. Die konventionelle Aphakiekorrektur mittels Brille fuhrt zur VergroBerung des Bildes and zu einer konzentrischen Gesichtsfeldeinschrankung, was bei vorbestehenden glaukomatosen Gesichtsfeldausfallen eine additive Wirkung ergibt. Die Korrektur mittels Kontaktlinse ist haufig aufgrund des Alters oder eines Filterkissens bei vorangegangener oder einer nach der Kataraktoperation durchgeftihrten Filteroperation nicht praktikabel, womit eine Intraokularlinse (IOL) als optimale Losung erscheint. Jedoch auch die Einfiihrung der Intraokularlinsen fur die Korrektur nach ICCE — Vorderkammerlinsen (VKL) and irisgestutzte IOL — brachte keinen Fortschritt. Die Abstutzung der Vorderkammerlinsen im Kammerwinkel fuhrt zu einer weiteren Beeintrachtigung des trabekularen Abflusses. Die Kombination mit einer Glaukomfilteroperation mit konsekutiver Abflachung der Vorderkammer erweist sich durch das Risiko eines postoperativen IOL-Endothel-Kontakts mit konsekutiver Hornhautdekompensation als auBerst problematisch. Zusatzlich besteht die Gefahr eines Filterverschlusses durch in die Vorderkammer prolabierten Glaskorper. Die gleichen Komplikationen drohen auch im Falle einer anzuschlieBenden Filteroperation nach ICCE and VKL. Gegen die irisgestutzte IOL spricht zusatzlich der intensive Kontakt mit der Uvea. Eine in Glaukomaugen erhohte vaskullire Leakagebereitschaft fuhrt zu Adhasionen and chronischer Membranbildung [53]. Somit gait das Glaukom lange Zeit als Kontraindikation fur die Implantation von Intraokularlinsen [54, 102, 111, 189]. Eine Anderung ergab sich erst durch Einfuhrung der ECCE and Entwicklung von kapselsackfixierten Hinterkammerlinsen. Dabei ergeben sich mehrere Vorteile dieser Technik gegeniiber der ICCE. Die Inzision bei ECCE ist kleiner. Dadurch wird zum einen mehr Bindehaut geschont, was sich im Fall einer notwendigen nachfolgenden Filteroperation als vorteilhaft erweist. Zum anderen wird eine nahtbedingte Funktionseinschrankung des Trabekelmaschenwerks reduziert. Dieser Vorteil ist insbesondere durch die Einfuhrung der Phakoemulsifikation and Weiterentwicklung zur Kleinschnittechnik hervorzuheben. Durch Beschrankung der skleralen Inzision auf 3,5 mm Lange and weniger verbleibt in den oberen Quadranten ausreichend intakte Bindehaut/Tenon fur eine eventuelle nachfolgende Filteroperation in unvernarbtem Gewebe. Weiters verhindern intakte hintere Kapsel and Zonularapparat einen Glaskorperprolaps in die Vorderkammer. Eine Verminderung der Vorderkammertiefe im Falle der gleichzeitigen Kombination mit einer Filteroperation oder einer nachfolgenden Glaukomoperation stellt eine deutlich geringere Gefahr fur das Endothel dar als

34 mit einer VKL. Somit gilt heute nach einer Vielzahl positiver klinischer Ergebnisse die Hinterkammerlinse auch bei praexistentem Glaukom als optimale Aphakiekorrektur.

2. Friihe postoperative Augendrucksteigerungen Wie bereits in Abschnitt A hingewiesen, wurden fruhe postoperative Druckspitzen mit dem Auftreten einer akuten anterioren ischamischen Optikoneuropathie assoziiert [183]. Daneben besteht aber fur Glaukomaugen zusatzlich das Risiko einer Verschlechterung praexistenter Gesichtsfeldausfalle. Die Inzidenz nach alleiniger Kataraktoperation in Glaukomaugen schwankt in der Literatur zwischen 2% and 20% [172, 303], wobei der mittlere Druckunterschied gegenuber praoperativen Werten bei 71 % dieser Patienten am ersten postoperativen Tag bei Ober 8 mm Hg lag. Damit erhebt sich auch die Frage nach der Drucktoleranz eines vorgeschadigten Sehnervens and des Einflusses eventuell bestehender systemischer Begleiterkrankungen. Einen Hinweis fur eine verminderte Drucktoleranz gibt eine Langzeitstudie von Lichter and Schaffer, die zeigt, daB bei Auftreten eines Gesichtsfeldausfalles der Schaden an Papille and Gesichtsfeld schneller zunimmt als im Partnerauge mit gleichem Augendruck, aber ohne Gesichtsfeldausfall [177]. Die kontinuierliche Aufzeichnung der Papillenfarbung wahrend and unmittelbar nach einer plotzlichen Steigerung des Augendrucks demonstriert, daB die Autoregulation der Papillendurchblutung in Glaukomaugen bei Druckspitzen signifikant geringer ist, verglichen mit einem Normalauge [425]. Wie auch bei den normotensiven Augen ist daher in Glaukomaugen die Reaktion des Sehnervens auf fruhe postoperative Drucksteigerungen im Einzelfall praoperativ nicht abzuschatzen. Hinsichtlich der Pathogenese fri her postoperativer Drucksteigerungen gelten prinzipiell auch bei der Kataraktoperation in Glaukomaugen die im vorigen Abschnitt dargestellten Uberlegungen. Allerdings kommt den Faktoren Trabekelwerkreserve and postoperative Inflammation in hypertensiven and Glaukomaugen besondere Bedeutung zu.

2.1 Veranderungen des Trabekelmaschenwerks In histopathologischen Studien an Augen mit POWG wurden verschiedene Veranderungen beobachtet, die der AbfluBwiderstandserhohung zugrunde liegen konnten. Im Bereich der Trabekellamellen fmdet sich vermehrt fragmentiertes Kollagen mit verdickter Glasmembran and diffusen nodularen Proliferationen von Kollagen [567]. Diese Veranderungen treten allerdings auch altersbedingt auf, so daB diese Befunde beim POWG als Verstarkung des physiologischen Altersprozesses interpretiert werden konnen [128]. Die Endothelzellen der Trabekel zeigen Proliferationen mit schaurniger Degeneration and Verdickung der Basalmembran [567] and eine Verminderung der Zellzahl [9]. Die intertrabekuldren Raume sind enger and enthalten Erythrozyten, Pigment and amorphes Material [567], welches verstarkt beim Pseudoexfoliationsglaukom, der haufigsten Form des sekundaren Offenwinkelglaukoms, beobachtet wird [43, 442]. Daneben wurde auch ein vermehrtes Auftreten von Glykosaminoglykanen beobachtet [272]. Im Bereich des juxtakanalikuldren Bindegewebes unter-

halb des Endothels des Schlemm-Kanals wurde ebenfalls eine Schicht amorphen Materials gefunden, das elektronenmikroskopisch Eigenschaften einer Basalmembran besitzt mit zytochemischen Eigenschaften eines Chondroitinsulfatkomplexes [457]. Allerdings scheint die Konzentration allein nicht ausreichend, um die AbfluBbehinderung des POWG zu erklaren [10]. Weiters ist die Zahl der Riesenzellvakuolen, in denen die Kammerwassertransportwege vermutet werden, vermindert oder fehlend [272, 512, 567]. Der Schlemm-Kanal zeigt ein verengtes Lumen mit Adhasionen zwischen innerer and auBerer Wand [272, 567], ahnliche Veranderungen finden sich in den intraskleralen Sammelkanalen, unter Umstanden ausgelost durch eine Schwellung der Glykosaminoglykane der umgebenden Sklera [25]. Insgesamt ergibt sich auf der Basis dieser morphologischen Veranderungen eine AbfluBbehinderung des Kammerwassers, die zur okularen Hypertension oder zum Glaukom fuhrt. Da bereits praoperativ ein deutlich eingeschrankter AbfluB besteht, konnen postoperative Inflammation, Debris and Residuen von Viskoelastika fiber eine zusatzliche Belastung des Trabekelwerks nicht nur zu verstarkten, sondern auch prolongierten Druckspitzen in der fruhen postoperativen Phase fuhren.

2.2 Postoperative Inflammation Wie bereits dargestellt, fuhrt die Kataraktoperation zum Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke mit konsekutiver Ausschwemmung von Prostaglandinen. Wie vergleichende Studien zeigen, ist diese Reaktion bei hypertensiven/Glaukomaugen and besonders beim Pseudoexfoliationsglaukom verstarkt ausgepragt [253, 255, 313, 433]. Von der Vielzahl der diese Reaktion modifizierenden Faktoren ist in diesen Augen das intraoperative Iristrauma in Zusammenhang mit der Extraktionstechnik vermehrt in Betracht zu ziehen. Dies gilt insbesondere fur Patienten mit praoperativer Miotikatherapie and solche mit Pseudoexfoliationsglaukom. Parasympathomimetische Substanzen galten bis vor kurzem neben Betablockern als Antiglaukomatosa der ersten Wahl in der Stufe I der Glaukomtherapie beziehungsweise werden zur Kombination mit Betablockern oder adrenergen Substanzen in Stufe II verwendet. Indirekte Cholinesterasehemmer (Neostigmin) finden allein oder in Kombination mit den vorhergenannten Pharmaka in Stufe III der Glaukomtherapie ihre Anwendung. Eine langdauernde Glaukomtherapie mit diesen Miotika fuhrt zur Miosis mit schlechter Erweiterbarkeit der Pupille, haufig begleitet von hinteren Synechien zwischen Iris and Linsenkapsel and immobiler, rigider Iris [253]. Bei Augen mit Pseudoexfoliation wurde nachgewiesen, daB die Reaktion auf 10% Phenylephrine, einem al-Rezeptoragonisten, der zur praoperativen Pupillenerweiterung verwendet wird, signifikant geringer ausfallt als in Kontrollaugen [282]. Die inadaquat dilatierbare Pupille, eventuell kompliziert durch hintere Synechien, erfordert intraoperativ vor der Kapseleroffnung and Extraktion pupilloplastische MaBnahmen and eine Synechiolyse. Die Indikationsstellung zur chirurgischen Pupillenerweiterung ist teilweise auch von der gewahlten Extraktionstechnik abhangig. Fur eine manuelle Extraktion (Kernexpression) ist ein groBerer Pupillendurchmesser erforderlich als bei Anwendung einer bimanuellen

35 Phakoemulsifikationstechnik, bei der der Kern in multiple Teile frakturiert wird and diese in der Pupillenachse emulsifiziert werden. Diese Technik ist bei einer Pupillenweite von 3,5 bis 4 mm beschrieben [466]. Das AusmaB and die Haufigkeit pupilloplastischer MaBnahmen konnen somit mit einer adaquaten Phakoemulsifikationstechnik geringer gehalten werden als mit ECCE. Zur chirurgischen Pupillenerweiterung sind verschiedene MaBnahmen wie Sphinkterotomien [242], das Anlegen einer Sektoriridektomie mit and ohne nachfolgender Naht [465] oder die temporare Pupillenspreizung mittels Nahten [350] beschrieben, wobei durch Viskoelastika der mydriatisierende Effekt mechanisch noch verstarkt werden kann. Eine Neuerung stellt diesbeziiglich die Einfiihrung von Irisretraktoren, flexible Kunststoffhakchen, die uber Parazentesen in die Vorderkammer eingefuhrt werden, dar [113, 301]. Bei Anwendung dieser fur die Chirurgie unerlaBlichen MaBnahmen ist auf zweierlei Bedacht zu nehmen. Zum einen fuhren Sphinkterotomien and insbesondere eine mechanische Dilatation mittels Nahten oder Irisretraktoren haufig zur permanenten postoperativen Dilatation [465]. Diesem Risiko einer postoperativen irreversiblen Dilatation ist intraoperativ bei der Wahl des zu implantierenden IOL-Typs durch Verwendung von IOL mit groBen Optikdurchmessern ohne Positionierungslocher zur Vermeidung von Blendungsphanomenen Rechnung zu tragen. Zum anderen stellen sie ein massives chirurgisches Trauma dar and disponieren zur postoperativen fibrinosen Iritis [313, 531, 539, 540] mit konsekutiver hinterer Synechierung zwischen Iris and IOL oder Vorderkapsel, welche eine mechanisch dilatierte Pupille irreversibel fixieren konnen. Ein zusatzlicher Faktor far eine erhohte Entzundungsbereitschaft ist in Augen mit okularer Hypertension/Glaukom bei Pseudoexfoliation zu finden. In diesen Augen wurden pathologische IrisgefaBe mit erhohter Proteinpermeabilitat fluoreszenzangiographisch dokumentiert [521]. Untersuchungen mittels Laser Cell/Flare-Meter demonstrierten signifikant hohere Werte im Sinne einer BKS-Storung in Pseudoexfoliationsglaukomaugen im Vergleich zu POWGAugen and Kontrollaugen, wahrend zwischen beiden letzteren kein Unterschied nachgewiesen wurde [255]. Als histologisches Substrat findet sich eine graduelle Degeneration der IrisgefaBzellen, von der Adventitia zu den Endothelzellen hin zunehmend. Gleichzeitig tritt eine vermehrte Produktion von extrazellularem Material wie Pseudoexfoliationsfasern auf [ 185]. Dies erklart die verstarkte postoperative Inflammation auch bei unkomplizierter Kataraktextraktion in Augen mit Pseudoexfoliation [370, 531, 568]. Im Unterschied zu normotensiven Augen ist bei behandelten hypertensiven/Glaukomaugen aufgrund der gegebenenfalls langjahrigen Therapie mit antiglaukomatosen, aber auch gefaBaktiven Pharmaka and der im Falle der Pseudoexfoliation nachgewiesenen GefaBpathologie mit verstarkter inflammatorischer Disposition zu rechnen. Diese wird haufig potenziert durch die Notwendigkeit starker traumatisierender intraoperativer MaBnahmen.

schnitt A abgehandelten Faktoren treten die Vorteile einer hochviskosen Substanz in Glaukomaugen insbesondere bei voroperierten Augen and Beim Management enger and/oder synechierter Pupillen zutage. So kann bei einer flachen Vorderkammer nach vorausgegangener Filtrationsoperation die Kammertiefe durch Viskoelastika erhoht werden and damit ein Endothelschutz bei intraokularen Manipulationen gewahrleistet werden. Sie ermoglichen eine schonende stumpfe Losung von hinteren Synechien and eine mechanische Dehnung ungenugend weiter Pupillen. Nach pupilloplastischen MaBnahmen wie Sphinkterotomien oder Sektoriridektomien kann mit ihnen eine zusatzliche Erweiterung erzielt werden. In jedem Fall gewahrleisten sie die Erhaltung der Pupillenweite wahrend der Kapsulotomie sowie vor der manuellen Expression and Intraokularlinsenimplantation. In den uberblickten Studien Ober die Kataraktoperation in Glaukomaugen wird ausschlieBlich Hyaluronsaure (Healonid®) als viskoelastische Substanz verwendet. Vergleichende Studien mit anderen Grundsubstanzen wie Methylzellulose oder Chondroitinsulfat sowie mit Viskoelastika gemischter Zusammensetzung fehlen. Wie bereits in Abschnitt A erwahnt, wird Hyaluronsaure durch Hyaluronidase gespalten. Diese Spaltprodukte werden dann fiber das Trabekelwerk resorbiert. Auf der Basis der bereits erwahnten morphologischen Veranderungen des Trabekelwerks and der daraus resultierenden praoperativen AbfluBverminderung ist somit eine in der Zeiteinheit verminderte Resorption zu erwarten. Diese reduzierte Resorptionsdynamik kann sich einerseits in einer starkeren Druckerhohung als in Normalaugen manifestieren, andererseits aber auch in der Verlangerung des Zeitraumes bis zur Normalisierung eines fruh postoperativ erhohten intraokularen Druckes. Diese theoretischen Uberlegungen werden in klinischen Serien bestatigt. So fand Calissendorf die Inzidenz von Druckerhohungen > 10 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert in 47% der praoperativ regulierten Augen mit POAG gegenuber 22% der Normalaugen. Die im Mittel signifikant erhohten IOD-Werte von > 25 mm Hg kehrten erst nach 1-2 Wochen in den Normalbereich (< 21 mm Hg) zuruck [79]. In einer Serie von Onali wurden die Ausgangswerte erst nach 2-6 Wochen erj:eicht [369]. Neben viskoelastischen Substanzen kann auch dem bei der Losung von Synechien oder im Rahmen pupilloplastischer Maf3nahmen entstehenden Gewebsdebris, der bei der nachfolgenden Auffullung mit viskoelastischen Substanzen in den Kammerwinkel gedruckt wird, in Glaukomaugen eine groBere Bedeutung zukommen. Diesem Faktor mag auch insbesondere bei Pseudoexfoliationsglaukomen eine additive Rolle zufallen. Hier ist exfoliatives Material praoperativ dem Trabekelwerk, jedoch auch auf der Irisoberflache sowie dem Pigmentepithel and Ziliarkorperzotten aufgelagert [150]. Durch das operative Trauma konnte vermehrt Material frei werden and postoperativ an der AbfluBblockade beteiligt sein.

2.3 AbfluBblockade

Neben der optimalen optischen Rehabilitation and den Uberlegungen hinsichtlich fruher postoperativer Druckspitzen ist auch die langfristige Druckregulation in die Planung der chirurgischen Strategie miteinzubeziehen. Damit konnen fruhe Reoperationen zur Druckkontrolle, die von einer aufgrund der Voroperation unphysiologischen Ausgangssituati-

Neben der postoperativen Inflammation ist wie in Normalaugen die Auswirkung der intraoperativen Verwendung von viskoelastischen Substanzen auf die friih postoperative Druckentwicklung zu beachten. Neben den bereits in Ab-

3. Langfristige Druckregulation

36 on aus,gehen mussen and damit ein gr68eres Risiko einer schlechteren Prognose oder haufigerer Komplikationen aufweisen konnen, vermieden werden. Die beiden haufigsten bereits angesprochenen Offenwinkelglaukomformen, die hier im Mittelpunkt des Interesses stehen, das primare Offenwinkeiglaukom and das Pseudoexfoliationsglaukom, zeichnen sich hinsichtlich ihres Verlaufes durch die Chronizitat aus. Dies schlieSt auch eine in ihrer Dynamik unterschiedlich ausgepragte individuelle Progression der Erkrankung mit ein. Die zur Behandlung eingesetzten chirurgischen Techniken zielen nicht auf die zum Teil ungeklarte Atiologie der Erkrankung ab, sondern setzen an den pathogenetischen Folgen an. So wird durch einen Filtrationseingriff der pathogenetisch erhohte Abflul3widerstand dramatisch gesenkt and die Verminderung des Abflusses artifiziell durch die Bildung einer Filtrationsoffnung kompensiert oder uberkompensiert. Bei der Kataraktoperation ist der Mechanismus der Drucksenkung nicht geklart, wobei von Bigger and Becker eine Verminderung der Kammerwassersekretion beschrieben wurde [50]. Moglicherweise kann auch ein postoperatives Zurucksinken des Irisdiaphragmas mit Verbesserung des Abflusses eine Rolle spielen. Unabhangig von der Art des Eingriffes ist also auch postoperativ von einer weiteren Progression der Erkrankung auszugehen, die im Wechselspiel mit chirurgisch induzierten morphologischen Veranderungen mit zunehmendem Abstand von der Operation zu einem zunehmenden Nachlassen der drucksenkenden Wirkung der einzelnen Verfahren fuhrt. Auf der Basis dieser Uberlegungen rechtfertigt die zunehmende Lebenserwartung der Bevolkerung and die progressive Dynamik der Erkrankung den Stellenwert der langfristigen Druckregulation bei der Planung einer individuellen optimalen Strategie.

II. Chirurgische Strategien 1. Stellung der Indikation zur Chirurgie Bei gleichzeitigem Bestehen von Katarakt and okularer Hypertension/Glaukom kann sich aus zwei Grunden die Frage nach einer Operation stellen. Einerseits durch die Zunahme der Katarakt mit progressiver Visusabnahme bei therapeutisch reguliertem Glaukom mit konstantem Gesichtsfeld and Papillenbefund. Andererseits ergibt sich die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie bei dysreguliertem Glaukom and bestehender Katarakt.

1.1 Katarakt Bei dieser Indikation steht die kataraktbedingte Visusverminderung im Vordergrund, wahrend okulare Hypertension/Glaukom mit konservativen oder vorangegangenen chirurgischen MaBnahmen wie Argonlasertrabekuloplastik oder Filteroperation adaquat eingestellt ist, also mittlere Druckwerte aufweist, die zu einer Stabilisierung von Papillenbefund oder Gesichtsfelduntersuchung gefiihrt haben. Gerade die Beurteilung letzterer erweist sich bei Katarakte manchmal als schwierig. MedientrUbungen wie Katarakt konnen einerseits zentrale and periphere Gesichtsfeldausfalle vortauschen oder bestehende Gesichtsfeldausfalle vergrol3ern. Kernkatarakte reduzieren die zentralen Schwellenwerte fur

grol3e and kleine Prufmarken mehr als die peripheren Schwellenwerte, wahrend kortikale Katarakte die zentrale Empfindlichkeit mehr fur kleine Marken and die periphere Empfindlichkeit fur die grof3eren Marken beeinflussen. In einer klinischen Serie beobachteten Bigger and Becker in 41 % der Augen ein Verschwinden von relativen oder absoluten Skotomen nach der Kataraktextraktion [51]. Diese Indikationstellung kann im Falle einer notwendigen Therapie mit Parasympathomimetika aufgrund der durch die Miose bedingten Sehscharfenherabsetzung and der vermuteten kataraktogenen Wirkung dieser Pharmaka [267] fruher notwendig werden als bei Einstellung mit adrenergen Therapeutika oder Betablockern. Die Miosis ftihrt jedoch bei bestehender Katarakt nicht nur zu einer Herabsetzung der zentralen Sehscharfe, sondern kann auch allein bereits zu einer Herabsetzung der zentralen and peripheren Schwellenwerte der retinalen Unterschiedsempfindlichkeit fuhren and bestehende Gesichtsfelddefekte bei der Perimetrie vergroBem [279]. Auf die dadurch entstehende Problematik mit der Compliance des Patienten and der Uberprufung der Glaukomeinstellung wurde bereits hingewiesen. Somit erfahren Patienten mit Glaukom durch die Entwicklung einer Katarakt nicht nur eine Herabsetzung der zentralen Sehscharfe, sondern auch gegebenenfalls das Auftreten oder eine VergroBerung bestehender Gesichtsfelddefekte.

1.2 Dysreguliertes Glaukom Bei dieser Indikation steht das nicht adaquat regulierte Glaukom neben der Katarakt im Vordergrund der klinischen Uberlegungen. Bezogen auf den Augeninnendruck betrifft dies Patienten, die selbst mit maximal tolerabler Therapie nicht einen Augendruck unter dem statistischen Normalwert fur Augengesunde von 21 mm Hg erreichen [271] and damit ein erhohtes Risiko einer progressiven Sehnervenschadigung eingehen [394]. Dazu zahlen aber auch jene Patienten, die mit maximal tolerabler Therapie normale and grenzwertige Druckwerte erreichen, bei denen jedoch trotzdem eine Progression der Sehnervenexkavation, eventuell zusammen mit einer Zunahme der Gesichtsfeldausfalle, beobachtet wird. Bezuglich des Ausmal3es der Progression von Gesichtsfelddefekten wurde in einer Langzeitstudie eine Korrelation zwischen praexistentem Gesichtsfeldausfall and Augendruckniveau demonstriert. So zeigten Patienten mit einem mittleren Gesichtsfeldausfall von 39% and einem Augendruck von 15 mm Hg oder weniger einen weiteren Verlust von 5% in 9,5 Jahren. Jene Patienten mit einem praexistenten mittleren Ausfall von 10% and Druckwerten fiber 20 mm Hg zeigten im gleichen Zeitraum eine Zunahme von 22% [148]. Mao fand in 50% der Patienten mit Druckwerten zwischen 17 mm Hg and 21 mm Hg nach 4-11 Jahren eine Progression des Glaukomschadens [290]. Diese Daten unterstreichen die Gefahrdung von Patienten mit grenzwertigen Augendruckwerten oder von solchen im oberen Normbereich and fortgeschrittenen Gesichtsfelddefekten. Dieses Risiko betrifft aber auch Patienten mit geringen Gesichtsfeldausfallen and erhohten Augendruckwerten.

1.3 Maximal tolerable Therapie In diesem Zusammenhang soll auch auf den Begriff der maximal tolerablen Therapie eingegangen werden, da dieser haufig fiber die Compliance einen limitierenden Faktor in

37 der konservativen Therapie darstellt. Die maximal tolerable Therapie ist jene, die der Patient vertragt and willens and imstandd ist, regelmaBig durchzufuhren. Dies kann bedeuten, daB eine medizinisch maximale Therapie mit Antiglaukomatosa aller Substanzklassen in maximaler Konzentration uber einen langeren Zeitraum toleriert and durchgefuhrt wird. Haufiger sind der konservativen Therapie Grenzen gesetzt, die medizinisch oder individuell begrundet sind. An medizinischen Grunden sind diesbezuglich lokale and systemische unerwunschte Wirkungen der einzelnen Pharmaka oder ihrer Kombination and Gegenanzeigen gegen den Einsatz einzelner Substanzklassen — z. B. Betablocker and Asthma bronchiale — anzufuhren. Das Spektrum individueller Grunde reicht von mangelnder Krankheitseinsicht (psychisch-kognitiven Problemen) bis zu physischen Problemen, eine Tropftherapie regelmaBig durchzufuhren — z. B. Arthritis oder Arthrosen der Handgelenke —, and einer in bezug auf die notwendige Therapiehaufigkeit inadaquaten sozialen Betreuung. Somit konnen neben der Katarakt and der Glaukomdysregulation auch psychische, physische and soziale Faktoren uber ein inadequate Glaukomeinstellung die fruhere Indikationsstellung zur Operation beeinflussen.

2. Kriterien zur Evaluierung einer optimalen chirurgischen Strategie Prinzipiell bestehen bei vorliegender Koinzidenz von okularer Hypertension/Glaukom and Katarakt die Optionen, beide Erkrankungen mit einem mikrochirurgischen Eingriff zu behandeln (einzeitige Strategie) oder jede Erkrankung fur sich, zeitlich hintereinander gestaffelt, einer chirurgischen Therapie zuzufuhren (zweizeitige Strategie). Um einen Vergleich der einzelnen Strategien hinsichtlich des angestrebten Operationszieles zu ermoglichen, ist es notwendig, Kriterien zur Evaluierung herauszuarbeiten. Allgemein konnen die operativen Strategien nach funktionellen Gesichtspunkten and hinsichtlich der ihnen anhaftenden typischen Komplikationen betrachtet werden.

2.1 Funktionelle Kriterien 2.1.1 Visus and Astigmatismus In klinischen Studien bezuglich Kataraktoperationstechniken and Implantationen neuer Linsentypen in Normalaugen wird es zunehmend ublich, die erreichte postoperative Sehscharfe mit der in diesen Augen praoperativ bestimmten zu erwartenden Sehscharfe zu vergleichen, um darnit einen moglichen Einflul3 der Operationstechnik oder der IOL-Qualitat abschatzen zu konnen. Hiezu wurden verschiedene Gerate entwickelt, die entweder miniaturisierte Snellenzeichen auf die Retina fokussieren (Potential Acuity Meter — PAM) oder Streifenmuster auf die Netzhaut projizierten (Visometer). Bei manifestem Glaukom and fortgeschrittener Katarakt ist es jedoch auch mitunter unter Zuhilfenahme dieser Gerate schwierig, vorauszusagen, inwieweit das Glaukom zur Verminderung der Sehscharfe beitragt. Ein direkter Vergleich beider Geratetypen zeigte eine bessere Vorhersagbarkeit mit dem Visometer auch bei fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfdllen [485]. Das PAM erwies sich nur bei wenig ausgepragtem Gesichtsfeldausfall and einer vorausgesagten Sehscharfe von mindestens 0,3 als aussagekraftig [24]. Als alteres, alternatives Beurteilungskriterium ist die

,,best case analysis" in der Kataraktchirurgie etabliert. Hierbei werden jene Patienten mit praoperativ bekannter, visusvermindernder Pathologie, wie z. B. Makuladegeneration, zentrale diabetische Retinopathie and andere Vaskulopathien, von der Beurteilung exkludiert and der prozentuelle Anteil der Patienten am Restkrankengut mit einem Visus von 0,5 oder besser angefiihrt. Auch dieser Methode haftet der Nachteil an, den EinfluB des Glaukoms an der Sehscharfenherabsetzung nicht berucksichtigen zu konnen, bietet aber die Moglichkeit des Vergleiches mit den Resultaten einer Kataraktoperation in Normalaugen. Dieses Kriterium ist in der Literatur weit verbreitet, so daB es eher als Vergleichskriterium herangezogen werden kann. In manchen Studien wird die postoperative Visusverbesserung direkt als mittlere Differenz der Snellen-Sehzeichenlinien gegenuber praoperativ angegeben. Hierdurch wird ein moglicher EinfluB des Glaukoms in die zentrale Sehscharfe in die Beurteilung inkludiert and bietet somit einen Anhalt fur chirurgisch erreichbare Visuswerte. Allerdings erscheint mir dieses Kriterium eher fur die Beurteilung von Therapieerfolgen makularer and vaskularer, die Makula einschlieBender Pathologien geeignet. Fur Patienten mit Katarakt and okularer Hypertension oder Glaukom mit nicht das Zentrum bedrohenden Gesichtsfeldausfdllen ohne zusatzliche okulare Pathologie bieten absolute Visusangaben oder Best-CaseAnalysen eher die Moglichkeit eines Vergleichs der einzelnen Operationsmethoden ohne EinfluB praexistenter zentraler Pathologien. Neben der Sehscharfe hat sich vor allem durch die Einfuhrung der Phakoemulsifikation and faltbarer IOL auch der Zeitraum bis zum Erreichen des optimalen Visus als Kriterium fur die Beurteilung einer Operationstechnik etabliert. Dieses Kriterium ist bei unkompliziertem Verlauf weitgehend von der Hohe and Zeit bis zur Stabilisierung des Astigmatismus abhangig. Wahrend in alteren Studien diesbezuglich absolute Hohe and Achse des postoperativen Astigmatismus im Vergleich zu praoperativen Werten angefuhrt werden [300, 539], hat sich seit Einfuhrung der Vektoranalyse durch Cravy [96] der chirurgisch induzierte Astigmatismus als Beurteilungsparameter durchgesetzt. Eine neue Entwicklung stellt die Erfassung von Anderungen der kornealen Topographie mittels computergestutztem Videokeratoskop dar [182, 294]. Die statistische Auswertung der kornealen Topographie erwies sich hinsichtlich der Evaluierung chirurgischinduzierter Hornhautwolbungsasymmetrien der herkommlichen Vektoranalyse uberlegen [522].

2.1.2 Postoperative Druckregulation Hinsichtlich der postoperativen Druckregulation muB zwischen akuten, in der friihen postoperativen Phase auftretenden Druckerhohungen and der langfristigen Druckkontrolle unterschieden werden. Analog zu den fruhen Druckspitzen in Normalaugen konnen diese als Augendrucksteigerungen von uber 25 mm Hg definiert werden. In Normalaugen sind akute postoperative Druckerhohungen zumeist auf die Dauer von maximal 2 bis 3 Tagen beschrankt. Aufgrund der morphologischen Trabekelwerkveranderungen in Glaukomaugen kann es durch die postoperative Inflammation and residuale Viskoelastika zu prolongierten Drucksteigerungen kommen. Daher ist auch die Dauer der Druckerhohungen als Kriterium in die vergleichende Beurteilung miteinzubeziehen.

38 In die Beurteilung der langfristigen Druckregulierung flieBen die Parameter intraokularer Druck (IOD), antiglaukomatose Therapie sowie Befunde von Gesichtsfeld and Papillenexkavation ein. Als MaB fur die drucksenkende Wirkung einer Operationstechnik werden primar die mittleren postoperativen Druckwerte den praoperativen Ausgangswerten gegenubergestellt and durch die prozentuelle Aufteilung der Patienten in solche mit reguliertem and nicht reguliertem Augendruck erganzt. Als Grenze der Regulation wird ein IOD von 21-22 mg Hg definiert. Diese Definition ist diskussionswurdig. So haben Mao and Mitarbeiter in einer Langzeitbeobachtung von 4-11 Jahren gezeigt, daB bei 50% der Patienten mit Druckwerten zwischen 17 mm Hg and 21 mm Hg eine Progression der glaukomatosen Gesichtsfeld- and/oder Papillenveranderungen beobachtet wird [290]. Patienten mit mittleren Druckwerten unter 17 mm Hg and mittleren Hochstwerten urn 22 mm Hg zeigten dagegen einen stabilen Befund. Hingegen kam es in allen Patienten mit mittleren IOD-Werten um 20,5 mm Hg and Spitzenwerten urn 27,2 mm Hg zur Progression. Somit erscheint die alleinige Betrachtung des IOD in zweifacher Hinsicht problematisch. Zum einen ist ein postoperativer IOD im oberen Normbereich bei praexistenten Gesichtsfeldausfallen nicht unbedingt mit einer adaquaten Druckregulation gleichzusetzen. Druckregulation schliel3t konstante Gesichtsfeld- and Papillenbefunde per definitionem mit ein, and diese sind in Relation zum erzielten IOD zu setzen. Patienten mit geringem Glaukomschaden tolerieren moglicherweise Where Druckwerte als solche mit fortgeschrittenen Veranderungen [162]. Auf die Problematik der Gesichtsfeldbefundung bei Katarakt wurde bereits hingewiesen. Andererseits erhebt sich insbesondere beim Vergleich verschiedener Strategien, z. B. zwischen alleiniger Kataraktoperation and kombinierter Katarakt-GlaukomOperation, die Frage nach der notwendigen antiglaukomatosen Therapie zur Erzielung der IOD-Mittelwerte. Zur Erfassung postoperativer Therapieanderungen eignet sich grob ein Vergleich mit der praoperativen Therapiehaufigkeit. So gibt eine Klassifikation in ,keine Therapie", ,venninderte", ,gleiche" and ,vermehrte" Therapie eine wichtige Zusatzinformation zur erzielten Drucksenkung einer Operationsmethode. Ein prozentueller Vergleich der einzelnen Medikamentenklassen zwischen pra- and postoperativ bietet dagegen relativ wenig Information, da wohl Mehrfachtherapien dabei einflieBen, jedoch keine Quantifizierung hinsichtlich des Schweregrades der praoperativen Druckerhohung ermoglichen. Hiezu bieten sich Punktesysteme an, wobei am einfachsten fur jede applizierte Medikamentenklasse ein Punkt gegeben wird. Allerdings wird damit nur eine grobe Quantifizierung ermoglicht, da bei diesem System die Wirkung der einzelnen Medikamentenklassen gleichgesetzt wird and unterschiedliche Konzentration and Applikationshaufigkeiten unberucksichtigt bleiben. Eine zweite Methode stellt die Vergabe eines Punktes pro Applikation dar, wodurch die Haufigkeit der Medikation einbezogen wird. Allerdings wird dabei die unterschiedliche Wertigkeit der Medikamentenklassen hinsichtlich ihrer unterschiedlich starken drucksenkenden Wirkung nicht berucksichtigt. Eine dritte Methode stellt die Einteilung nach Graden der Medikamentenklassen dar, wobei die Anzahl der Grade unabhangig von der Applikationsfrequenz addiert werden. Bei dieser Methode geht die unter-

schiedlich starke Wirkung in die Quantifizierung ein, die Therapiehaufigkeit bleibt unberiicksichtigt. Eine Synthese der beiden letzten Methoden zeigt Tabelle 19. Bei diesem Schema werden sowohl Therapiehaufigkeit als auch Wirkungsstarke in einen Therapie-Index zusammengefaBt. Tabelle 19. Therapie-Index. Der Index ergibt sich prinzipiell aus der Summation der Grade. Zum Beispiel wurde eine Therapie mit 2x Timolol 0,5%, 4x Neostigmin and 2x tgl. Diamox 250 mg einen Index von 1 + 2 + 3 = 6 ergeben. Bei Verabreichung der schwacheren Konzentration eines Praparates wird die Punktezahl halbiert, z. B. 2x Timolol 0,25% ergibt 2 x 1 /2 = 1. Bei weniger haufiger Applikation wird die aliquote Punktezahl berechnet, z. B. 2x tgl. Dipivefrine ergibt 2/4 x 1 = 0,5. So wurde eine Therapie mit 4x 1% Pilocarpin, 3x Dipivefrine and 1x tgl. Diamox 500 mg einen Index von 1 (Grad) x 1 /2 (1% Pilocarpine) + 1 (Grad) x 3 /4 (3x tgl. Applikation von Dipivefrine) + 3 (Grad) x t/2 (einmalige Applikation) x 2 (doppelte Konzentration von Diamox) = 0,5 + 0,75 + 3 = 4,25 ergeben Applikation pro d

Grad

Substanz

Grad 1

Timolol 0,5% Dipivefrine 0,1 % Pilocarpine 2%

2x 4x 4x

Grad 2

Neostigminbromid 3% Phospholinjodid 0,125%

4x 2x

Grad 3

Acetazolamide 250 mg

2x

2.1.3 Filterkissen Dieses Kriterium kommt bei der Beurteilung kombinierter Katarakt-Glaukom-Operationen and der Kataraktoperation nach vorangegangener Filteroperation zur Anwendung. Die Ausbildung eines Filterkissens gilt als morphologisches Korrelat einer erfolgreichen Filteroperation [3, 391]. Es entspricht einer Anhebung der Bindehaut fiber der Filtrationsstelle, wobei die biomikroskopische Erscheinung von zirkumskripten, stark prominenten bis zu flachen, eher diffus ausgepragten Filterkissen reichen kann. Klinisch wurden diffuse Filterkissen mit niedrigeren IOD, hoheren Anteilen von Patienten ohne Medikation and besseren tonographisch bestimmten AbfluBwerten korreliert [527]. Histologisch findet sich in funktionstuchtigen Filterkissen normales Epithel ohne interzellulare Verbindungen and mit defekter Basalmembran, das subepitheliale Bindegewebe zeigt locker angeordnete kollagene Fasern, in alteren Filterkissen auch von elastischen Fasern mit leeren Zwischenraumen [3, 505], wahrend afunktionelle Filterkissen reich an kollagenen Fasern sind. Dieses Bild erklart sich aus den Vorgangen and Wundheilungsmechanismen. Unmittelbar nach der Filtrationsoperation kommt es initial zum Massenausstrom von Kammerwasserflussigkeit in den Subkonjunktivalraum, welcher konsekutiv zur Degeneration kollagener Fasern im Subkonjunktivalraum and perivaskular fuhrt. Des weiteren blockiert ,,primares", d. h. praoperativ gewonnenes Kammerwasser, die Proliferation von Fibroblasten sowohl in der Zellkultur [245] als auch tierexperimentell [409]. Tierexperimentell kommt es postoperativ zum Verlust der fibroblastenhemmenden Wirkung. Zwei Tage postoperativ entnommenes ,sekundares" Kammerwasser zeigt fibroblasteninitiierende und -wachstumsfordernde Wirkung. Der Eintritt wachstumsfordemder Faktoren in das Kammerwasser durch Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke (BKS) oder die Blockade respektive Zerstorung des Fibroblastenin-

39 hibitors nach dem Zusammenbruch der BKS werden diskutiert. Gleichzeitig beginnt am Rand des Filterareals ein Heilungsprozel3 durch Bindegewebsproliferation and Proliferation durchtrennter Kapillaren. Durch dieses Wechselspiel entsteht im Idealfall ein dunnwandiger Hohlraum, das Filterkissen. Der AbfluB des Kammerwassers aus dem Filterkissen kann nach histologischen and funktionellen Untersuchungen uber mehrere Wege erfolgen. Bei dunnwandigen Filterkissen wurde eine transkonjunktivale Route beschrieben [252]. Durch die perivaskulare Degeneration von Kollagen bei initial starker Filtration ist die Ausbildung perivaskularer Routen nachgewiesen. Liegt die sklerale Wunde im Bereich des Trabekelwerks, so fuhrt der Kapillarreichtum dieser Region uber eine Proliferation der Endothelzellen zum AnschluB an proliferierende Kapillarendothelien des subkonjunktivalen Gewebes and damit zur Ausbildung neuer, endothelausgekleideter Drainagewege [505]. Zuletzt sind auch die Ausbildung anastomosierender Kandle zum tiefen Venenplexus sowie ein Abtransport via konjunktivaler Lymphsysteme beschrieben [44, 45]. Existenz, Form and Aussehen eines Filterkissens fur sich allein ist nicht notwendigerweise ein Kriterium fur eine erfolgreiche Filteroperation. So ist eine erfolgreiche Drucksenkung and Glaukomkontrolle insbesondere bei kombinierten Operationen auch ohne Ausbildung oder mit Ruckbildung eines Filterkissens beschrieben [284, 472, 538], wobei die HauptabfluBwege bei diesen Filterkissen Ober neu gebildete anastomosierende Kanale zu erfolgen scheint. In einer direkten Vergleichsstudie zeigten Patienten nach Trabekulektomie bei fehlendem Filterkissen signifikant hohere IOD-Werte, schlechtere AbfluBwerte and eine geringere Zahl von ohne Therapie regulierten Patienten als jene mit diffus ausgebildeten Filterkissen [527]. Andererseits kann ein erhohter Augendruck bei gut ausgebildetem Filterkissen persistieren, wenn es zur Abkapselung des Filterkissens kommt, wobei in der Literatur eine Inzidenz von 10-14% [422, 455] angegeben wird. Somit kann die Existenz eines Filterkissens nur im Zusammenhang mit dem IOD als em relativ gutes Kriterium fur die Effizienz der Filteroperation gelten.

2.2 Haufigkeit von Komplikationen Neben funktionellen Kriterien wie Visus and postoperative Druckregulation muB auch die Haufigkeit von Komplikationen als ein Beurteilungskriterium fur die Effizienz and Auswahl einer chirurgischen Strategie gelten. Zum anderen stellt sie einen forensisch wichtigen Parameter bei der praoperativen Aufklarung des Patienten dar, der, wie Gerichtsurteile and Erkenntnisse des Obersten Gerichtshofes zeigen, zunehmend an Bedeutung gewinnt. Prinzipiell konnen Komplikationen in intraoperative, fruhe postoperative, das heiBt vom Zeitpunkt des Operationsendes bis zur Abheilung, and spat postoperative, das heiBt nach Abheilung neu aufgetretene Komplikationen unterteilt werden. Diese sind in Relation hinsichtlich ihrer Bedeutung auf die spatere Funktion zu beurteilen. Bezuglich der Hohe eines potentiellen Risikos respektive der Erhohung eines Risikos von einer bestimmten Technik durch die jeweilige Begleiterkrankung (z. B. fruhe postoperative Druckspitzen nach Kataraktoperation in Glaukomaugen) konnen die Ergebnisse dieser Technik in Normalaugen herangezo-

gen werden. Dies ist insbesondere bei einzeitigen Verfahren and fur die Aufklarung des Patienten bedeutsam. Zum anderen sind die bei den einzelnen Strategien beschriebenen Komplikationsinzidenzen in Betracht zu ziehen (z. B. Versagen der Druckregulation nach kombinierten Techniken versus zweizeitigem Verfahren Filteroperation and nachfolgende Kataraktoperation) and die verschiedenen Risiken unterschiedlicher Techniken and ihrer Modifikationen (z. B. Versagen der Druckregulation nach gedeckten versus ungedeckten Filtrationsoperationen) miteinzubeziehen. Dies gilt insbesondere beim Vergleich der kombinierten Verfahren gegenuber zweizeitigen Verfahren. Hierbei ist bei den zweizeitigen Strategien neben dem doppelten Operationsrisiko mit technikunabhangigen Komplikationen systemischer (z. B. Anasthesie) and lokaler Natur (z. B. Infektion) eine Addition der Komplikationsrisiken der Einzeloperationen (z. B. dekompensiertes Glaukom nach Kataraktoperation, Phthisis bulbi durch nachfolgende Zyklokryokoagulation, um ein extremes Beispiel zu geben) gegenuber den Komplikationen bei einzeitigem Vorgehen ins Kalkul zu ziehen.

3. Zweizeitige Strategie Unter zweizeitiger Strategie ist die sequentielle Therapie der einzelnen Pathologien zu verstehen. Vereinfacht dargestellt kann im Falle einer Katarakt bei reguliertem Glaukom zunachst eine Kataraktoperation durchgefuhrt werden and bei Bedarf eine Glaukomoperation angeschlossen werden. Umgekehrt kann in Augen mit dysreguliertem Glaukom and Katarakt zunachst ein Glaukomeingriff zur Regulation mit nachfolgender Kataraktoperation uberlegt werden. Auf die Indikationsstellungen wird weiter unten detailliert eingegangen werden. Vorerst interessieren die Technik, ihre Komplikationen and Ergebnisse. Hinsichtlich des Voranstellens eines antiglaukomatosen Eingriffes vor der Kataraktoperation stehen prinzipiell als am haufigsten praktizierte Techniken eine non-invasive Technik (Argonlasertrabekuloplastik — ALT) and invasive Technik (Filteroperation) zur Verf igung.

3.1 Argonlasertrabekuloplastik and nachfolgende Kataraktoperation 3.1.1 Technik, Wirkungsweise, Ergebnisse and Komplikationen der ALT 1979 wurde erstmals von Wise and Witter ein drucksenkender Effekt der Aigonlaserkoagulation des Trabekelmaschenwerks protokolliert [551] and nachfolgend von einer Vielzahl von Autoren bestatigt [14, 15, 333, 432]. Die Technik besteht in der Koagulation des Trabekelwerks mit 50 µm groBen Herden mit einer Expositionszeit von 0,1 s and einer Laserleistung von 700-1.500 mW, wobei zumeist 180° der Zirkumferenz behandelt werden. Vergleichende Studien fanden keinen Vorteil langerer Expositionszeiten [59, 208]. Hinsichtlich der Zahl and Aufteilung der Herde finden sich gleiche Ergebnisse bei 50 Herden auf 180° oder 360° verteilt wie mit 100 Herden auf 360° [283, 454]. Laserleistungen Ober 500 mW zeigen eine bessere drucksenkende Wirkung als niedrigere Leistungen [419], wobei die notwendige Leistung zur Erzielung eines Effekts von der Pigmentierung des Trabekelwerks abhangt. Wie tonographische Studien zeigen, beruht der Mechanismus auf einer Zunahme der AbfluBleichtigkeit [74, 330,

40 396, 452], wahrend die Kammerwassersekretion fluorophotometrisch keine signifikante Veranderung aufweist [74, 558]. Der Mechanismus der Abfluf3verbesserung konnte auch durch histologische Studien nicht vollig aufgeklart werden. Die gangige Vorstellung geht auf Wise and Witter zuruck, die postulierten, daB durch thermisch induzierte Schrumpfung des Trabekellamellenkollagens Spannungsvorgange entstehen, die einerseits zur Erhohung der Porositat dazwischenliegender Trabekellamellen fuhren, andererseits das Lumen des Schlemmschen Kanals durch Zugwirkung nach zentral eroffnen [551]. Histologisch zeigt sich eine Schrumpfung der Kollagenbestandteile mit Endothelzellnekrosen, verbunden mit vermehrter Phagozytose- and Migrationsaktivitat uberlebender Endothelzellen [4]. Monate nach der Behandlung linden sich partielle oder vollige Okklusionen der behandelten Intertrabekularraume, was mit dem Befund von Perfusionsstudien mit Ferritin korreliert. Diese zeigen keinen FluB von Kammerwasser im behandelten Bereich, sondern eine Aufteilung in die benachbarten Trabekelanteile mit kompensatorischem Umbau derselben [311]. Der Kollagenabbau and die Reduktion der Trabekelwerkzellen konnte die intertrabekularen Raume aufweiten [519]. Wie Studien fiber die Aufnahme radioaktiv markierten Sulfats in die Extrazellularmatrix zeigen, kommt es moglicherweise auch zur Synthese einer in ihrer Zusammensetzung veranderten Extrazellularmatrix, die sich weniger obstruktiv verhalt. Eventuell kommt es durch die nachfolgend beschriebene geringe Iritis zu einer Zunahme des uvealen Abflusses. Insgesamt scheint es sich jedoch um eine Wechselwirkung mechanischer, zellularer and biochemischer Faktoren zu handeln [517]. Klinische Studien zeigen, daB mit einer relevanten Augendrucksenkung in 46%-95% zu rechnen ist, wobei die Erfolgsraten auf der Basis Druckkontrolle < 20 mm Hg bei stabilem Gesichtsfeld- and Papillenbefund vom Glaukomtyp abhangig sind [14, 15, 203, 513]. So berichtet Spaeth fiber eine Langzeit-Erfolgsrate von 81 % bei POAG and von 50% bei Pseudoexfoliationsglaukom nach einem Jahr, wobei die Erfolgsrate auch vom praoperativen Druck abhangt [483]. So wurde nicht nur in der gleichen Studie demonstriert, daB die Erfolgsrate bei Patienten mit praoperativem IOD > 25 mm Hg signifikant niedriger ausfdllt als bei einem praoperativen IOD < 25 mm Hg [483,484]. Die mittlere Drucksenkung betragt 6-9 mm Hg [15, 208, 467], was meistens nicht ein volliges Absetzen der Medikation, wohl aber eine Reduktion erlaubt [398]. Auch die mittlere Drucksenkung ist ausgepragter bei niedrigeren Ausgangswerten [496]. Langzeitstudien fiber 4-10 Jahre zeigen zum Teil widerspruchliche Ergebnisse. Wahrend Amon and Mitarbeiter fiber eine weitgehende Konstanz der erreichten Drucksenkung bis fiber 4 Jahre mit einer Trabekulektomierate von 15% berichten [14], zeigen andere Studien mit langerer Nachbeobachtungszeit, daB die Wirkung der ALT mit der Zeit nachlaBt and ein langsamer Wiederanstieg des IOD erfolgt, wobei die hochsten Versager innerhalb des ersten Jahres auftraten [467, 483]. Spaeth berichtet fiber eine Trabekulektomierate von mit ALT behandelten Patienten nach einem Jahr von 20% bei POAG and 17% bei Pseudoexfoliationsglaukorn [469]; nach 5 Jahren betrug die Trabekulektomierate bei POAG insgesamt 65% and nach 10 Jahren 95%, was einer jahrlichen Verlustquote von etwa 10% entspricht [467, 508].

Komplikationen Die haufigste Komplikation stellt eine transiente Druckerhohung dar, die etwa 2 Stunden nach der Behandlung einsetzt. Elsas and Mitarbeiter fanden nach 360°-ALT einen Druckanstieg Ober den Ausgangswert von 10 and 20 mm Hg in 18% and von fiber 20 mm Hg in 13%, wobei insgesamt 25% der Augen Druckwerte von >— 50 mm Hg erreichten [118]. Ein signifikanter Unterschied der Gesichtsfeldindizes zwischen Patienten nach Druckanstiegen von weniger als 10 mm Hg beziehungsweise mehr als 10 mm Hg fand sich nur hinsichtlich der Kurzzeitfluktuationen als Parameter des Glaukomschadens, wahrend alle anderen Parameter wie mittlere Defekttiefe oder die PSD (pattern standard deviation) als Ausdruck lokalisierter Defekte keine signifikanten Veranderungen zeigten [118]. Allerdings stellt der postoperative Druckanstieg bei fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfallen and Glaukomspatstadien eine potentielle Gefahr fur einen weiteren Gesichtsfeldverlust dar. Eine Reduktion der Inzidenz kann moglicherweise durch Behandlung des anterioren Maschenwerkes erzielt werden [454]. Als weitere fruhe Komplikationen milderer Natur sind eine transiente, geringgradige Iritis and die Entwicklung kleiner, feinzipfeliger anteriorer Synechien zu erwahnen. Die schwerwiegendste langfristige Komplikation besteht im histologisch verifizierten Uberzug des behandelten Trabekelmaschenwerks mit Hornhautendothel, der eventuell spi ter wiederum zu einer Zunahme des Abfluf3widerstandes fiihren konnte [4]. Die Auswirkungen einer ALT auf eine eventuell spacer durchzufuhrende Filteroperation werden kontroversiell diskutiert. Wahrend ein negativer EinfluB von Schoenlebe verneint wird [470], berichten drei rezente Studien fiber signifikant schlechtere Trabekulektomieerfolge nach vorangegangener ALT [78, 222, 526] and reihen eine vorangegangene ALT in die Risikofaktoren fiir das Versagen einer Trabekulektomie ein. Bei der Beurteilung hinsichtlich der Praktikabilitat der ALT im Rahmen einer zweizeitigen Strategie sind die Langzeitergebnisse von untergeordneter Bedeutung. Da eine nachfolgende Kataraktoperation innerhalb des ersten Jahres nach ALT angestrebt wird, stehen die mittelfristigen Ergebnisse im Vordergrund des Interesses. In diesem Zeitraum ermoglicht die ALT in 75%-90% eine Glaukomkontrolle bei zumeist unveranderter Therapie, wobei allerdings die fruh postoperativ induzierten Drucksteigerungen hinsichtlich des bestehenden Glaukomschadens ins Kalkal zu ziehen sind.

3.1.2 Auswirkungen der Kataraktoperation auf die Druckregulation nach ALT Bei der Beurteilung des Effekts einer Kataraktoperation auf die mittels ALT erzielte Druckregulation sind die Parameter mittlerer IOD, Inzidenz fruher postoperativer Druckspitzen, Anderungen der Glaukomtherapie sowie Notwendigkeit additiv notwendiger antiglaukomatoser Eingriffe zu beachten. In den herangezogenen Studien wurde die Kataraktoperation im Mittel zwischen 3 and 15 Monaten nach der ALT durchgefuhrt [72, 158, 175]. Die mittleren Nachbeobachtungszeiten nach der Kataraktoperation schwanken zwischen 12 and 23 Monaten. Die Mehrzahl der Autoren [15, 72,158, 175, 445] berichtet nach Kataraktoperation hinsichtlich der mittleren IOD-

41 Werte uber keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen pra- and postoperativ, unabhangig von der Extraktionstechnik der Katarakt [72, 158], wobei in diesen Serien nicht auf die fruhen postoperativen Drucksteigerungen eingegangen wird. Allerdings wird nur von zwei Autoren die Therapiehaufigkeit erwahnt. Wahrend Brown [72] and Simmons [472] keine signifikante Anderung des Therapie-Index nach durchschnittlich 16,2 Monaten beziehungsweise einem Jahr beobachteten, berichtete Handa fiber eine Notwendigkeit einer Therapiesteigerung in 18% verglichen mit 5% bei Patienten ohne vorangegangener ALT nach 23 Monaten [175]. Ubereinstimmend scheinen Patienten nach ALT ein erhohtes Risiko fruher postoperativer Druckspitzen zu haben. McGuigan [3021 berichtet, daB 3 von 5 vorbehandelten Patienten nach Kataraktoperation Drucksteigerungen von > 7 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert aufwiesen. Simmons [472] beschrieb eine Inzidenz von 39% in 46 ALTvorbehandelten Patienten gegenuber 23% in nur medikamentos vorbehandelten Patienten. Dieses Ergebnis wird von Calissendorf in einer Serie von 113 Patienten bestatigt [78]. In dieser Studie traten Drucksteigerungen in ALT-behandelten Patienten nach Kataraktoperation in 59% auf, verglichen mit 34% medikamentos behandelter Patienten. Dieser Unterschied war statistisch signifikant. Bezuglich notwendiger nachfolgender antiglaukomatoser Eingriffe wird nur von McGuigan and Galin berichtet [144, 302]. In McGuigans Serie wurde bei 40% der ALTvorbehandelten Patienten eine Re-ALT zur Druckkontrolle notwendig, verglichen mit 10% der praoperativ medikamentos behandelten Patienten. Galin berichtet von 27 mit ALT behandelten Patienten mit vor dem Laser mit lokaler and oraler Therapie dysreguliertem Glaukom [ 144]. In 7 von 27 (26%) Augen wurde eine Druckregulation mit nur lokaler Therapie erzielt. Von diesen 7 Augen benotigten 4 (57%) Augen nach der Kataraktoperation wiederum eine zusatzliche orale Therapie oder Filteroperation zur Druckregulation. Bei der Betrachtung dieser Ergebnisse ist miteinzubeziehen, daB in den Serien, die fiber hohere Komplikationsraten nach Kataraktoperation in ALT-Augen berichten, wie bei Galin haufig die Indikation vorwiegend bei Patienten mit auch mit maximaler medikamentoser Therapie dysreguliertem Glaukom gestellt wird. Diese stellen somit eine negative Auslese hinsichtlich des Schweregrades der Druckeinstellung mit primar geringeren Erfolgschancen dar, womit ein Vergleich mit nur medikamentos vorbehandelten Patienten hinsichtlich fruher postoperativer Druckspitzen and postoperativer Notwendigkeit von antiglaukomatosen Eingriffen problematisch wird. Andererseits ergibt sich daraus die praktische Konsequenz, daB bei Patienten mit hohen Druck- and Therapie-Index-Werten vor der ALT durch eine nachfolgende alleinige Kataraktoperation ein hoheres Risiko zur postoperativen Dekompensation zu erwarten ist.

3.2 Filtrationsoperation and nachfolgende Kataraktoperation 3.2.1 Techniken, Ergebnisse and Komplikationen von Filtrationsoperationen

Ziel einer Filtrationsoperation ist die Schaffung eines Abflusses aus der Vorderkammer in das subkonjunktivale Gewebe, wobei prinzipiell zwischen ungedeckten and gedeckten Filteroperationen unterschieden werden kann. Bei den ungedeckten Techniken wird das korneosklerale Gewebe in

voller Dicke reseziert, wahrend bei den gedeckten Verfahren ein Skleradeckel prapariert wird.

Ungedeckte Filtrationsoperationstechniken 1909 beschrieb LaGrange erstmals die Sklerektomie, wobei nach limbaler Inzision ein Gewebsstuck aus der vorderen Lippe exzidiert wurde [256]. Diese Technik wurde von Holth modifiziert, indem das Gewebsstrick mittels einer Stanze entnommen wurde [203]. Weitere Modifikationen betrafen die Exzision aus der vorderen and hinteren Lippe [46, 309] oder nur der hinteren Lippe [213], wobei letztere in der neueren Literatur auch im Rahmen der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation [466] eingesetzt wurde. Etwa gleichzeitig beschrieb Elliot [116] eine Filteroperation, bei der der Vorderkammerzugang durch Trepanation hinter dem corneoskleralen Ubergang geschaffen wurde. Etwas spater wurde vom gleichen Autor eine mehr anterior gelegene sklerokorneale Trepanation eingefuhrt [117]. Sugar empfahl spater eine Ruckkehr zur ursprUnglichen Trepanationsstelle, die er auch als Goniotrepanation bezeichnete [501]. Diese Methode fand eine weite Verbreitung. Eine andere Technik der Erzeugung einer Filtrationsoffnung ist die mittels Elektrokauter, die erstmals 1924 beschrieben wurde [373]. Durch eine Modifikation von Scheie ging diese Technik als thermische Sklerostomie in die Literatur ein, wobei nach einer strichformigen limbalen Inzision durch Kauterisation eine Retraktion der Wundrander mit Ausbildung einer Filtrationsoffnung erzielt wurde [446]. Ein vollig anderes Prinzip kommt bei der Iridenkleisis zur Anwendurig. Hierbei wird eine Irisfalte in die limbale Inzision inkarzeriert, um eine Dochtwirkung fur den AbfluB des Kammerwassers zu erzielen. Diese sehr gebrauchliche Methode wurde wegen des klinisch nie bewiesenen Verdachts eines erhohten Risikos fur eine sympathische Ophthalmie weitgehend verlassen.

Gedeckte Filtrationsoperationen Ungedeckte Filteroperationen sind oft durch exzessive Filtration mit konsekutiver Vorderkammerabflachung verbunden, was das Riskio von Hornhautdekompensation, Synechienbildung and Kataraktentwicklung fordert. Die Filterkissen sind sehr dnnn and haben ein erhohtes Risiko der Ausbildung von Fisteln and Sickerkisseninfektionen, die diffizile Revisionseingriffe notwendig machen konnen [536]. Deshalb wurde von Sugar [502] eine lamellare Sklerapraparation vorgeschlagen and von Cairns 1968 [77] als Trabekulektomie weiter verbreitet. Nachfolgend wurden verschiedene Varianten hinsichtlich der Preparation des Skleralappens mit dreieckig Konfiguration mit einer Adaptationsnaht [249] oder halbkreisformig [103] beschrieben. Eine bessere externe Filtration wurde bei dunnem Lappen beobachtet [101]. Auch wurden die unterschiedlichen Varianten der Vorderkammereroffnung mit der Preparation eines Skleralappens kombiniert, wie die Goniotrepanation [103, 198], Sklerektomien [479] and thermische Sklerostomien [304]. Der genaue AbfluBweg wird bei skleralgedeckten Verfahren noch diskutiert. Fluoreszenzangiographische Untersuchungen sprechen fur die Schnittrander als HauptabfluBweg [462], wahrend Perfusionsstudien enukleiierter Augen, bei denen die Schnittrhnder verklebt waren, fur einen signifikanten AbfluB durch den Skleralappen sprechen [461].

42 Ergebnisse Hinsichtlich der Druckregulation and Stabilisierung des Gesichtsfeldbefundes werden sowohl mit ungedeckten als auch mit gedeckten Verfahren ausgezeichnete kurz- and langfristige Ergebnisse erzielt. So wird bei Anwendung von ungedeckten Techniken

nach einem Jahr diesbezuglich Ober Erfolgsraten von

stel und -infektion als auch die Entwicklung einer operationswurdigen Katarakt deutlich gesenkt werden konnte, wenngleich die funktionellen Ergebnisse hinsichtlich Druckregulation and Filterkissenbildung bei den ungedeckten Verfahren hoher liegen. Die Inzidenz von spi ten postoperativen Komplikationen hangt weitgehend auch von der Nachbeobachtungszeit ab, so daB in den Studien mit zunehmender Beobachtungszeit auch eine Zunahme der Inzidenzen beobachtet wird. Ubereinstimmend berichten alle Autoren uber eine Korrelation der postoperativen Vorderkammerabflachung mit der Kataraktentwicklung [58, 258, 268]. Dies erklart auch die hoheren Inzidenzen nach ungedeckten Verfahren.

85%-90% mit Filterkissen in 71%-90% berichtet [58, 268, 533]. Nach zwei Jahren betragt die Erfolgsrate 88%-94% [58, 258, 268] mit Filterkissen in 78%-88%, nach 3 Jahren noch 94%-96% mit Filterkissen in 81%-87% [58, 268]. Ohne Therapie waren nach einem Jahr 76%-82%, nach 2 Jahren etwa 80%, nach 3 Jahren 72%-80% [58, 268]. Auch nach 5 Jahren Nachbeobachtungszeit wird Ober eine Erfolgsrate von 84%-89% [258, 481] berichtet. Lewis berichtet Ober eine Abnahme der Patienten mit Filterkissen im dritten postoperativen Jahr, so daB nach 5 Jahren etwa 33% der Patienten nach ungedecktem Verfahren ohne Filterkissen signifikant hohere mittlere Druckwerte aufwiesen als Patienten mit ausgebildetem Filterkissen. Die Zahl der notwendigen Reoperationen zur Druckregulation wird mit 3%-6% angegeben [258]. Nach gedeckten Filtrationsverfahren werden ahnliche Erfolgsraten berichtet. Fronimopoulos berichtet Ober 95% Druckregulation, davon 80% ohne Therapie and eine Filterkissenrate von 91% im ersten postoperativen Jahr nach gedeckter Goniotrepanation [139]. Aber auch die Ergebnisse nach 5-7 Jahren zeigen Erfolgsraten von insgesamt 91%-97%, wobei 70%-85% ohne Therapie druckreguliert waren [76, 107, 199, 417], bei einer Filterkissenrate von

Spate postoperative K

80%-92%.

Ahnliche, wenn auch geringfUgig niedrigere Erfolgsraten werden nach Trabekulektomie berichtet. Nach ein bis drei Jahren sind 85%-93% der Patienten druckreguliert, wobei zwischen 73%-81% keine Therapie benotigten [58, 107, 258, 268, 340]. Hinsichtlich des emeuten Therapiebeginns berichtet Mills, daB die Therapie nach durchschnittlich 8,3 Monaten postoperativ begonnen wurde, davon in 57% dieser Patienten innerhalb der ersten drei postoperativen Monate [340]. Ein Filterkissen war in diesen Serien in 75%-81% der Falle ausgebildet. Ein zusatzlicher antiglaukomatoser Eingriff war in 6%-14% erforderlich. Ein direkter Vergleich gedeckter and ungedeckter Tech-

niken zeigt, daB die ungedeckten Verfahren nach 2 Jahren

signifikant niedrigere Druckwerte aufwiesen, wahrend dieser Effekt nach 5 Jahren nicht mehr nachweisbar war [258]. Auch hinsichtlich Druckregulation insgesamt and ohne Therapie sowie notwendiger Reoperationen zeigen die ungedeckten Verfahren im direkten Vergleich, wean auch statistisch nicht signifikante, bessere Ergebnisse. Allerdings treten in Ubereinstimmung aller Autoren Komplikationen in der Gruppe der ungedeckten Verfahren signifikant haufiger auf. Komplikationen Die haufigsten in der Literatur beschriebenen Komplikationen sind in Tabelle 20 aufgelistet, wobei ungedeckte and gedeckte Verfahren einander gegenubergestellt werden. Obwohl vereinzelt die Inzidenzen einzelner Komplikationen stark schwankt, zeigt sich grob, daB durch die Deckung der Filtrationsoffnung die Inzidenz einer seichten Vorderkammer, einer persistierenden Hypotonie, einer Sickerkissenfi-

Tabelle 20. Uberblick fiber die Haufigkeit der in der Literatur berichteten Komplikationen von ungedeckten and gedeckten Filtrationsoperationen Komplikationen

Ungedeckte Verfahren

Gedeckte Verfahren

Hyphama Vorderkammerspulung

13%-59% n.b.

6%-50% 2%

Friihe postoperative K

Seichte Vorderkammer

31%-72%

0-31%

Aderhautabhebung

14%

5-13%

Druckspitzen > 25 mm Hg

11%

10%

Malignes Glaukom

1%

0,7%

Katarakt

4%-46%

0-24%

Hintere Synechien

n.b.

7%

Fehlendes Filterkissen

0-32%

8%-60%

Filterkissenfistel

2%-4%

0-0,5%

Filterkisseninfektion

1-4%

0-0,5%

Iritis > 3 Monate

12%

0-1%

Persistierende Hypotony < 10 mm Hg

32%-38%

14%-19%

Zusatzliche Glaukomoperation

3%-6%

6%-14%

Virusabfall > 3 SL

33%-47%

15%-33%

15% 62%

7% 72%

<60a >60a

n.b. = nicht beschrieben, SL = Snellen-Linien

3.2.2 Einfluf.^ der Kataraktoperation auf die Druckregulation nach einer Filtrationsoperation Wie dargestellt, kann mit den gedeckten Verfahren eine Druckregulation in 80%-95% erreicht werden, davon in 70%-85% ohne Therapie. Bei der Beurteilung einer zweizeitigen Strategie mit primarer Filteroperation and nachfolgender Kataraktextraktion stehen primar die Veranderungen der Kriterien Druckkontrolle mit and ohne Therapie sowie allfdllige Komplikationen im Vordergrund. Weiters interessiert die Inzidenz eines Filterkissenversagens nach der Kataraktoperation, da bei reinen Filteroperationen eine gute Korrelation zwischen Ausbildung des Filterkissens and der Druckregulation besteht [139, 268, 527].

43 Somit ergibt sich die Frage nach der Wahl des Inzisionsortes in Augen mit ausgebildeten Filterkissen. Regan and Day [416] berichteten uber eine 86%—Rate mit Druckkontrolle ohne Therapie and 7% Kontrollverlust nach ICCE bei einem Zugang am oberen Limbus durch das Filterkissen. Dieses Ergebnis konnte in nachfolgenden Studien mit diesem Zugang nicht bestatigt werden. Bei einem direkten Vergleich zwischen ICCE mit inferiorem Zugang and durch das Filterkissen erzielten jene Patienten mit inferiorem Zugang deutlich bessere Ergebnisse: Druckregulation ohne Therapie 67% versus 41% nach Zugang durch das Filterkissen, Reoperationsrate bei dekompensierten Glaukom 10% mit inferiorem Zugang versus 18%. Das Filterkissen konnte in 40% mit inferiorem Zugang erhalten werden, wahrend ein Filterkissen in alien anderen Augen in keinem Fall postoperativ nachweisbar war [20]. Klinische Ergebnisse einer Modifikation eines superior-limbalen Zugangs durch das Filterkissen (Operation nach Velhagen) wurden von Prskavec [405] and nachfolgend Stelzer [489] beschrieben. Dabei wird die Bindehaut im Fornix eroffnet and nach Preparation der Filtrationsoffnung and gegebenenfalls Anheben eines bestehenden Skleradeckels diese nach beiden Seiten zur Kataraktinzision erweitert. Beide Autoren berichten nach ICCE uber eine Druckkontrolle ohne Therapie bei 80%. Bei einer Nachbeobachtungszeit von uber 3 Jahren betrug die Inzidenz fur additive Glaukomoperationen 5%. Allerdings erfuhr diese Methode vor allem im anglo-amerikanischen Raum keine weitere Verbreitung. Aufgrund der schlechteren Ergebnisse hinsichtlich Filterkissenerhaltung beim limbalen Zugang durch das Filterkissen [122], setzten sich die Techniken, die eine Schonung des Filterkissens ennoglichten, durch. Die Erfolgsraten hinsichtlich Druckregulation ohne Therapie liegen mit cornealem Zugang von superior unterhalb des Sickerkissens („clear corneal incision ”) zwischen 49%-82%, wahrend die Gesamtraten mit and ohne Therapie druckregulierter Patienten nach ICCE bei 90%-100% liegen [29, 204, 373, 554]. Die berichteten Ergebnisse beziehen sich auf Augen, die praoperativ vor der ICCE mit and ohne Therapie druckreguliert waren. Ein gunstiger EinfluB ist jedoch auch bei praoperativ nicht druckregulierten Augen zu erwarten. So beschreibt Wocheslander in einer Serie nach Filtrationsgriff unkontrollierter Glaukome eine Druckregulation nach ICCE mit and ohne Therapie in 66%, wahrend 33% unkontrolliert blieben [554]. Wahrend noch vor 12 Jahren 86% der nordamerikanischen Glaukomchirurgen eine Linsenimplantation in Glaukom-voroperierten Augen ablehnten and die ICCE ebenso wie 50% der Kataraktchirurgen als Standardmethode empfahlen [229], hat sich durch die Entwicklung der Techniken Bowie guter Ergebnisse mit Hinterkammerlinsen diese Einstellung gravierend geandert. Ein extrakapsulares Extraktionsverfahren mit Hinterkammerlinsenimplantation gilt heute als die Technik der Wahl. Trotzdem finden sich in der uberblickten Literatur relativ wenige Studien mit mittleren Nachbeobachtungszeiten von 4 bis 22 Monaten. Die Ergebnisse dieser klinischen Serien werden im folgenden dargestellt. Ergebnisse Hinsichtlich des Visus erreichten 70% bis 100% einen Visus von >— 0,5 [75, 112, 240]. In einer Studie wird von einer Rate von 31% berichtet, wobei ein Drittel der Patienten mit redu-

zierter Sehscharfe einen fortgeschrittenen Glaukomschaden aufwies [20]. Einen Astigmatismus von durchschnittlich 1,78 D nach der Regel 4 Monate nach cornealer Inzision berichtet Drolsum, wobei die Werte statistisch insignifikant hoher lagen als bei ECCE mit comeoskleralem Zugang [112]. Die ECCE mit Hinterkammerlinsenimplantation wurde in alien Serien mindestens 6 Monate nach dem Glaukomeingriff durchgefuhrt. In alien Serien wurden Patienten inkludiert, die mit and ohne Therapie druckreguliert (IOD < 21 mm Hg, stabiler Gesichtsfeld- and Papillenbefund) waren. Die Autoren mit clear cornea incision (CCI) unterhalb des Sickerkissens berichten uber eine Zunahme der ohne Therapie regulierten Patienten (vor ECCE 64% — nach ECCE 75%, 80% pra — 85% post) bei insignifikanter Zunahme des mittleren IOD um 0,2 mm Hg and der Therapie um 0,2. Nur 0%-6% der Patienten waren trotz Therapie nicht reguliert [75, 112, 240]. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten nach temporal limbalem oder infero-temporal limbalem Zugang eine Verminderung der ohne Therapie druckregulierten Patienten nach ECCE (76% pre — 62% post, 56% pre — 33% post), wobei der mittlere IOD insignifikant um 1,5 mm Hg anstieg [20]. Allerdings war in diesen Studien keine Glaukomreoperation erforderlich. Die niedrigsten Erfolgsraten werden nach limbalem Zugang durch das Filterkissen mit Anlegen einer neuen Filtrationsoffnung berichtet [267]. Die Rate der Patienten ohne Therapie sank von pre-ECCE 67% auf 33% postoperativ ab, wobei der mittlere IOD um +4 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert stieg and ein Filterkissenversagen in 67% der Patienten eintrat. Vergleichswerte hinsichtlich des Filterkissenverhaltens werden allerdings von den vorher erwahnten Studien nicht angeboten. Ergebnisse bezuglich Gesichtsfeldveranderungen werden nur von Buratto berichtet. Er fand in 5% der Patienten eine Progression vor der ECCE stabiler Gesichtsfeldausfalle [75]. Komplikationen Eine Kapselruptur wurde in 3%-7% der operierten Patienten unabhangig vom operativen Zugang beobachtet [20, 112]. Auf friihe postoperative Druckanstiege wird von drei Studien eingegangen. Eine berichtet von maBigen, medikamentos beherrschten Druckanstiegen in 60% [240], wahrend Buratto in 27% Druckerhohungen von >5 mm Hg and Drolsum 16% mit einem IOD > 24 mm Hg beobachteten. Ein Hyphama wurde in den Studien mit Zugang unter Schonung des Filterkissens in 0%-1% erfal3t [20, 112, 240]. Nur Levene berichtet von einer Inzidenz von 33% nach Filterkissenzugang [267]. Hintere Synechien wurden vor der Kataraktoperation in 50%-69% beobachtet and erforderten Synechiolysen and pupilloplastische Mal3nahmen. Konsekutiv fand sich in 22% der Patienten eine fibrinose Iritis [112]. Postoperative Synechien wurden in 33%-41% registriert [112, 240]. Eine Nd:YAG-Kapsulotomie war bei Buratto innerhalb der ersten 3 Monate in 4% erforderlich [75]. Langfristige Ergebnisse fehlen. Zusammenfassend wird in Abhangigkeit der gewahlten Technik uber gute Resultate hinsichtlich Visus and Druckregulation berichtet. Nach ECCE and IOL-Implantation scheint der CCI-Zugang bessere kurz- and mittelfristige Ergebnisse zu prasentieren, wobei der Langzeiterfolg derzeit noch nicht abschatzbar erscheint. Eine Schonung des Filterkissens, selbst bei Anlegen einer neuen Filtrationsoffnung,

44 erscheint angesichts der prasentierten Ergebnisse indiziert. Die Inzidenz eines Verlustes der Glaukomkontrolle nach Kataraktextraktion in Augen mit praoperativ eingestelltem Glaukom liegt je nach Technik bei 4%-10%, bei praoperativ nicht regulierten Augen nach Wocheslander [554] bei 33%.

3.3 Kataraktoperation and eventuell nachfolgende Filtrationsoperation 3.3.] Langzeitergebnisse der Kataraktoperation in Augen mit okularer Hypertension In einer eigenen Serie von 37 Patienten wurde erstmals der EinfluB der Kataraktoperation auf die Druckregulation bei medikamentos eingestellter okularer Hypertension in einer Langzeitstudie untersucht. Material and Methode In dieser retrospektiven Studie konnten 37 Augen von 37 Patienten, die sich in den Jahren 1985-1989 einer extrakapsularen Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation unterzogen haben, nachuntersucht werden. Bei alien Patienten lag eine medikamentos eingestellte okulare Hypertension vor. Die Mindestnachbeobachtungszeit betrug 30 Monate (Maximum: 88, Mittel: 51 Monate). Die demographischen Daten zeigt Tabelle 21. Patienten mit vorangegangenen Augenoperationen wurden primar von der Studie exkludiert. In 30 Augen wurde eine standardmaBige extrakapsulare Kataraktextraktion, in 7 Augen eine Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation in den Kapselsack durchgefuhrt. Zur Implantation wurde in alien Augen eine 7 mm-PMMA-IOL mit 10°-gewinkelter Haptik verwendet. Tabelle 21. Demographische Daten der Patienten mit okularer Hy-

pertension

Ergebnisse Der Visus praoperativ lag zwischen quantitativ and 0,3. Bei der letzten Untersuchung erreichten 32 (86%) Augen einen Visus von >- 0,5. Ursachen fur einen schlechteren Visus waren diabetische Retinopathie in 3 (8%) Augen sowie jeweils in 1 (3%) Auge eine senile Makuladegeneration respektive Maculae eccematosae. Tabelle 22. Mittlere pra- and postoperative IOD-Werte (in mm Hg) and Therapie-Indizes des kataraktoperierten and des Partnerauges bei okularer Hypertension. Statistik: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05. Die Werte beziehen sich jeweils auf den Vergleich mit den Ausgangswerten Parameter

praoperativ 2 Monate

p

Ende NBZ

p

Op-Auge 18,7 ± 5,1

17,1 ± 3,9

0,31

16,1 ± 4,4

0,03

mittlerer Index

1,4 ± 0,7

0,8 ± 0,9

0,02

1,2 ± 0,9

0,57

keine

0

IOD Therapie

21(57%)

13 (35%)

1(3%)

3 (8%)

gleich

13 (35%)

10 (27%)

mehr

2(5%)

11 (30%)

weniger

Partnerauge

IOD

17,5 ± 3,7

Augen

19 rechte /18 linke

Geschlecht

25 Frauen/12 Manner

Alter

73,0 (61-85 Jahre)

Nachbeobachtungszeit 51 (30-88) Monate Die praoperativ im Rahmen einer Tagesdruckkurve applanatorisch gemessenen Augendruckwerte wurden gemittelt and als Ausgangswert verwendet. Neben dem ophthalmologischen Status wurde eine Gesichtsfelduntersuchung mit dem computergestutzten statischen Perimeter ,Competer" [184, 314] durchgefuhrt. Die Papillenexkavation wurde subjektiv ophthalmoskopisch eingeschatzt and das AusmaB der Exkavation in x/6 angegeben. In 19 Augen waren eine Gesichtsfeld- and Papillenbefundung aufgrund der dichten Katarakt praoperativ nicht moglich. In diesen wurde die Diagnose okulare Hypertension auf der Basis der unmittelbar postoperativ erhobenen Papillenbefunde erstellt. Postoperativ wurden die applanatorisch erhobenen Augendruckwerte, der Visus, die antiglaukomatose Therapie sowie Papillenund Gesichtsfeldbefunde des operierten and des Partnerauges nach 2 Monaten and am Ende der Nachbeobachtungszeit protokolliert and mit dem Ausgangswert verglichen. Zur statistischen Analyse wurde ein Student's t-test verwendet. Ein p < 0,05 wurde als statistisch signifikant definiert.

0,09

0,4

Therapie mittlerer Index

1,3 ± 0,9

1,1 ± 0,9

keine

0

0

weniger

37 Augen - 37 Patienten

16,1 ± 3,9

6 (16%)

gleich

21(57%)

mehr

10 (27%)

Tabelle 23. Vergleich von pra- and postoperativem Gesichtsfeld- and Papillenbefund nach Kataraktoperation bei okularer Hypertension OP-Augen / (%)

Partneraugen

normal

26 (70%)

26 (70%)

Glaukomschaden

11(30%)

11(30%)

gleich

20 (54%)

21(57%)

vergroBert

17 (46%)

16 (43%)

Parameter Gesichtsfeldbefund

Papillenexkavation

Die Ergebnisse bezuglich mittleren IOD, Therapie-Index, Papillen- and Gesichtsfeldveranderungen des operierten and Partnerauges sind in Tabelle 22 and 23 dargestellt. Zwischen den Ergebnissen nach ECCE and Phakoemulsifikation wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden. Der IOD war nach 2 Monaten im Schnitt urn - 1,6 mm Hg statistisch nicht signifikant niedriger als praoperativ, wobei die Therapie im gleichen Zeitraum um 0,6 statistisch signifi-

45 kant reduziert wurde. Nach durchschnittlich 4 Jahren kommt es zu einer Umkehr. Wahrend der IOD statistisch signifikant niedriger gegenuber dem Ausgangswert ist, kommt es wieder zu einem Anstieg der Therapie gegenuber dem 2-Monats-Wert and erreicht damit nahezu den Ausgangswert. Im gleichen Zeitraum findet sich auch am Partnerauge eine Senkung der Mittelwerte, die gerade nicht statistisch signifikant erscheint (p = 0,09), wahrend der Therapie-Index ebenfalls nahezu unveranderte Werte ergibt. Ein Vergleich der IODMittelwerte and Therapie-Indizes pra- and postoperativ zeigt, wie in Tabelle 24 zu sehen ist, zu keiner Zeit statistisch signifikante Unterschiede. Tabelle 24. Statistische Ergebnisse (p-Werte) des Vergleichs operiertes versus Partnerauge bezuglich IOD-Mittelwerte and Therapie pra- and postoperativ (Ende der Nachbeobachtungszeit) nach Kataraktoperationen bei okularer Hypertension. Statistischer Test: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05 Mittlerer IOD Therapie-Index P-praoperativ 0,48 0,9 P-postoperativ 0,9 0,8

Der Vergleich der Anzahl der Patienten ohne Therapienotwendigkeit nach 2 Monaten and durchschnittlich 4 Jahren zeigt ein Nachlassen des Effektes der Kataraktoperation, wobei der durchschnittliche Zeitraum fur den Wiederbeginn einer Therapie bei 39 ±15,5 Monaten postoperativ liegt. Der Vergleich mit dem Partnerauge nach 4 Jahren demonstriert einen deutlichen Unterschied hinsichtlich der Anzahl der Patienten ohne Therapie. Hinsichtlich der Patienten, die eine vermehrte Therapie im Vergleich zum Ausgangswert benotigten, bestand jedoch in der Inzidenz kein Unterschied zwischen operierten and Partneraugen. Der Gesichtsfeldbefund erfuhr im Laufe der Nachbeobachtung eine Verschlechterung. So betrug die Pravalenz einer Glaukomentwicklung auf der Basis glaukomatoser Gesichtsfeldausfalle 30%. Hierin besteht kein Unterschied zur Entwicklung des Partnerauges. Gleiches gilt fur die Entwickiung der Papillenexkavation. Ein fistulierender Eingriff zur Kontrolle des Glaukoms war in insgesamt 2 (5%) der Patienten, damit in 2 von 11 (18%) der aus der Hypertension entstandenen Glaukome notwendig. Der zeitliche Abstand von der Kataraktextraktion betrug 36 and 60 Monate. Die Kataraktextraktion in okular hypertensiven Patienten fuhrt zu guten Langzeitergebnissen hinsichtlich Visus, mittleren IOD and Anzahl der Patienten ohne Therapie. Gemessen an der Pravalenz von Glaukomen scheint sie jedoch die weitere Entwicklung der okularen Hypertension nicht wesentlich zu beeinflussen.

3.3.2 Ergebnisse der Kataraktoperation bei chronischem Glaukom Im folgenden soil anhand klinischer Serien aus der Literatur der EinfluB einer Standardkataraktextraktion mit Implantation einer Hinterkammerlinse auf die Druckregulation medikamentos eingestellter chronischer Offenwinkelglaukome dargestellt werden. In alien Studien wurde Healon als Viskoelastikum verwendet and am Ende der Operation aus der Vorderkammer aspiriert. Azetylcholin wurde als intraopera-

tives Miotikum angewendet. Auf die Darstellung der Ergebnisse mit ICCE wird aufgrund deren geringen heutigen Bedeutung bewu(3t verzichtet. Es wurden nur Studien mit adaquater Patientenzahl (> 30) and einer mittleren Nachbeobachtungszeit von mindestens 18 Monaten (18-26 Monate) zurn Vergleich herangezogen. Funktionelle Ergebnisse Uber eine postoperative Sehscharfe von > 0,5 wird in 50%-90% der operierten Augen berichtet [89,176, 303, 369, 445]. Ursachen fur geringere Visusverbesserungen werden in der Mehrzahl auf nichtglaukomatose Ursachen, aber auch postoperative Komplikationen zuruckgefuhrt. In Cinottis Serie [89] ergab der Vergleich mit nichtglaukomatosen Augen ein besseres Ergebnis (82%) als in der Glaukomgruppe (73%). Auf den Astigmatismus wird in diesen Serien nicht eingegangen. Allerdings zeigt eine Studie von Lim and Mitarbeitern, daB keine signifikanten Unterschiede im Astigmatismus sowohl bei skleraler als auch cornealer Inzision zwischen Glaukom- and Normalaugen zu erwarten sind [276]. Eine postoperative medikamentose Kontrolle des Glaukoms nach einem bis 2 Jahren wird in 70%-97% erreicht [89, 175, 303, 445]. Der mittlere IOD sank um durchschnittlich 1,4 mm Hg bis 1,7 mm Hg gegenuber praoperativen Werten ab. Allerdings berichtet Cinotti, daB der mittlere IOD 2 Jahre postoperativ keine signifikanten Unterschiede gegentiber praoperativ zeigt [89]. Gleichzeitig sank auch der mittels Punktesystem quantifizierte Therapiebedarf (1 Punkt pro Medikamentenklasse) entweder signifikant um 0,2 bis 0,5 ab [89, 175, 370] oder erhohte sich insignifikant um 0,1 [445]. In zwei Serien konnte die Therapie in 28% respektive 19% [89, 175] vollig abgesetzt werden. 17,5%-67% benotigten eine reduzierte Therapie, wahrend die Therapie in 47%-67% gleich blieb and in 5%-25% verstarkt werden muite. Insgesamt wurde also eine Druckregulation in 17,5%-54% mit reduzierter Therapie erreicht, wahrend 46%-82% gleich oder mehr Therapie benotigten. In Onalis Serie zeigt sich, daB die Therapiehaufigkeit mit zeitlichem Abstand von der Operation zunimmt [370]. Wahrend 6 Wochen postoperativ 73% der Patienten eine reduzierte Therapie hatten, so waren es nach durchschnittlich 2 Jahren nur noch 54%. In zwei Studien wird auf Veranderungen des Gesichtsfeldbefundes eingegangen [303, 445]. Diese berichten Ober eine Zunahme der Gesichtsfeldausfdlle in 10% respektive 19% Bowie eine Zunahme der Papillenexkavation in 18% innerhalb von 18 Monaten. Komplikationen Als intraoperative Komplikation wurde nur eine Kapselruptur in 3,4%-5% [175, 369, 445] beobachtet. Als haufigste fruhe postoperative Komplikation wird uber Druckspitzen berichtet. So wurden Druckanstiege fiber den Ausgangsdruck um >5 mm Hg in 73%, >7 mm Hg in 62% and > 10 mm Hg in 47% and 48% am ersten postoperativen Tag berichtet [79, 303, 445]. Der Anteil der Patienten mit Druckwerten > 30 mm Hg betrug zwischen 23% and 30% [89, 369]. Ein Hyphama wurde in 2%-8% beobachtet [175, 303, 445], wahrend Fibrin mit einer Inzidenz von 6%-8% [369] auftrat. Die haufigste spate postoperative Komplikation stellt die Nachstarbildung dar, die in 23%-25% eine Nd:YAGKapsulotomie nach durchschnittlich 18-21 Monaten erfor-

46 derte [175, 303, 4451. Daneben wird von einer Studie von zystoiden Makulaodemen in 18% im moglichen Zusammenhang mit einer antiglaukomatosen Dipivefrin-Therapie berichtet [303]. Eine Linsendezentration wird von McGuigan in 18% protokolliert. Die fur die Glaukomregulation bedeutendste Komplikation stellt die Notwendigkeit nachfolgender antiglaukomatoser Eingriffe dar. In 4%-10% war eine ALT oder Trabekulektomie innerhalb von 18 Monaten zur Druckregulation erforderlich [89, 3031.

3.3.3 Ergebnisse and Komplikationen von antiglaukomatosen Eingriffen bei Pseudophakie Wie erwahnt, betragt die Inzidenz von zur Druckregulation erforderlichen antiglaukomatosen Eingriffen nach Kataraktoperation in Glaukomaugen bis zu 10% [303]. Das Spektrum der empfohlenen Glaukomoperationstechniken reicht von einer Lasertrabekuloplastik [42, 551], Trabekulektomie von inferior [42] oder superior, Zyklodialyse [335] bis zur Zyklokryokoagulation. Bei der Beurteilung der einzelnen Methoden sind neben der erzielten Druckkontrolle auch die durch die angewandte Methode verursachten Visusbeeintrachtigungen and Komplikationen zu beachten. Allerdings sind die unten angefuhrten Ergebnisse nur eingeschrankt verwertbar. Alle Studien inkludieren ein inhomogenes Krankengut von aphaken and pseudophaken Patienten sowie solchen mit primarem and sekundarem Offenwinkelglaukom.

Argonlasertrabekuloplastik Voraussetzungen fur eine erfolgreiche Behandlung sind einerseits eine klare Hornhaut and andererseits ein nichtsynechierter Kammerwinkel im Ausmal3 von mindestens einem Drittel der Zirkumferenz. Vor allem das letzte Kriterium limitiert die Anwendung in aphaken Augen, die eine Inzidenz vorderer Synechien von 47% bis 66% aufweisen [191, 407]. Nach extrakapsularen Verfahren ist die Inzidenz peripher anteriorer Synechien deutlich niedriger anzusetzen (Radax U, unpublizierte Daten). So wird uber eine erfolgreiche Druckregulation in 53%-100% der aphak/pseudophaken Offenwinkelglaukome berichtet [42, 274, 426, 506, 551]. Bellows berichtet nach durchschnittlich 8,3 Monaten Ober eine 80%-Erfolgsrate hinsichtlich der Druckregulation [41]. Der mittlere IOD sank nach ALT bei gleicher Therapie um 8,3 mm Hg gegenuber dem Ausgangswert ab. Der Visus blieb in dieser Serie konstant. In 7% der behandelten Patienten mul3te eine Filteroperation zur Druckregulation angeschlossen werden [41].

Trabekulektomie Eine erfolgreiche Druckregulation auf der Basis IOD < 22 mm Hg wird in 33%-60% der Augen beobachtet [42, 190, 191, 453]. Drei Studien bieten Ergebnisse nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von mehr als 2 Jahren [42, 170, 191]. Eine Druckregulation wird in 27%, 39% and 62% beobachtet, davon in 13%-16% ohne Therapie. Von den 38%-73% nicht druckregulierten Patienten wurden 25%-60% einer Reoperation unterzogen, wobei die Gruppe der nichtregulierten Patienten statistisch signifikant junger war. 2% der Patienten erblindeten trotz mehrfacher Glaukomoperationen am Glaukom. Ein Filterkissen war mit superiorer Trabekulektomie in 33% der druckregulierten

and 67% der nichtregulierten Augen ausgebildet. Bei inferiorem Zugang der Trabekulektomie dagegen fand sich ein Filterkissen in 75% der druckregulierten and 25% der nichtregulierten Patienten. In Heuers Serie stieg die Rate der Patienten mit einem Visus >_ 0,5 von praoperativ 16% auf 21 %; gleichzeitig kam es bei 30% der Patienten zu einer postoperativen Visusreduktion von mehr als zwei Snellen-Zeilen [191]. Die Hauptursachen fur die postoperative Visusreduktion sind glaukomatos bedingt durch fortgeschrittenen Gesichtsfeldverfall in 17%, Hornhautodem in 6% and zystoides Makulaodem in 4%. Gross fand eine mittlere Visusverbesserung von 6/60 auf 6/30 neun Monate postoperativ and in keinem Fall eine Verschlechterung des Visus um mehr als 2 Snellen-Zeilen [169]. Bellows berichtet gleichbleibende Visusergebnisse mit Ausnahme von 5% der Augen, die nach mehrfachen antiglaukomatosen Eingriffen erblindeten [42].

Zyklodialyse Hinsichtlich der Zyklodialyse bei aphaken Augen schwanken die Ergebnisse bezuglich Druckregulation zwischen 13% and 74% [335, 482]. Gross berichtet Uber eine Druckregulation in nur 35% nach 9 Monaten, davon in 5% ohne Therapie. Der mittlere IOD wurde gegenuber dem Ausgangswert um durchschnittlich 15 mm Hg gesenkt. In 52% war ein zweiter antiglaukomatoser Eingriff zur Druckregulation erforderlich. Der mittlere Visus sank um durchschnittlich 3 Snellen-Zeilen gegentiber praoperativen Werten ab [169]. Daneben wurde als Hauptkomplikation das Auftreten von Hyphama in 100% and schwere Visusreduktionen auf quantitatives Sehen in 25% beobachtet [335].

Zyklokryokoagulation In der Literatur liegen die Erfolgsraten der Hemizyklokryo in phaken Augen zwischen 57% and 90% [247, 389, 390, 392, 448]. Radax berichtete nach 6 Monaten uber eine Druckregulation in 77%, davon in 53% ohne Therapie, wobei die durchschnittliche Reduktion des mittleren IOD bei —7,8 mm Hg lag. In 17% war eine nachfolgende fistulierende Operation erforderlich. Der Visus blieb in 87% unverandert, in 7% kam es nach dem Eingriff zum Zentrumsverlust des Gesichtsfeldes. Als Hauptkomplikationen traten eine Iritis in 83% (50% fibrinos), hintere Synechien in 40%, eine Vorderkammerblutung in 17% sowie ein Hypotoniesyndrom in 10% auf [408]. Ahnliche Ergebnisse werden nach Zyklokryo in aphaken Augen beobachtet. In 77%-92% wurde eine Druckregulation erreicht, in 36% ohne Therapie [42]. Die mittlere Drucksenkung nach 9 Monaten betrug —25 mm Hg, wobei in 20% der Augen eine 360°-Koagulation erforderlich war. In keinem Fall war eine zusatzliche Glaukomoperation erforderlich. Der durchschnittliche Visus sank postoperativ um eine Snellenzeile ab. Bei 20%-22% der Patienten wurde ein starker Visusabfall aufgrund von Phthisis bulbi in 10% sowie intraokularer, nicht resorbierender Blutung in 5% beobachtet [42, 169]. Ein Nachteil der Zyklokryokoagulation besteht darin, daB sich wahrend der Einfrierphase hohe Druckspitzen bis 80 mm Hg entwickeln konnen [81]. Gonioskopisch wurde gefrorenes Kammerwasser im Kammerwinkel nachgewiesen [495]. Etwa 6 Stunden postoperativ kann es zu einem zweiten Druckanstieg kommen, wofur moglicherweise eine

47 ausgepragte, schwer supprimierbare Entzundungsreaktion verantwortlich ist [210]. Zusammenfassend sei noch einmal betont, daB in den genannten Studien ein inhomogenes Krankengut aus aphaken and pseudophaken, primaren and sekundaren Offenwinkelglaukomen untersucht wurde. Studien mit homogenem Krankengut sind derzeit nicht verfugbar. Auch wenn die Ergebnisse nicht voll auf Patienten nach extrakapsularer Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation ubertragbar sind, zeigen sie doch die Problematik der schlechteren Ergebnisse and haufigeren Komplikationen mit nachfolgender Visusreduktion im aphaken/pseudophaken Auge auf.

4. Einzeitige Strategie Kombinierte Katarakt-Glaukom-Operation ,,Glaucoma Triple Procedure" —

—

Bei gleichzeitig bestehender Katarakt and chronischem Glaukom ermoglicht ein kombiniertes Verfahren die chirurgische Therapie beider Pathologien mit einem Eingriff. Das Prinzip besteht in einer Kombination einer aphakisierenden Technik ohne oder mit Implantation einer Intraokularlinse zur Aphakiekorrektur mit einer Filteroperation. Mit der Reduktion des Operationsrisikos gegeniiber sequentiellen Verfahren wie der primaren Filteroperation mit nachfolgender Kataraktoperation kann mit einer ,,Triple-Operation" gleichzeitig eine visuelle Rehabilitation and Druckregulation erzielt werden bei gleichzeitigem verbesserten Schutz gegenuber fruhen postoperativen Drucksteigerungen, wobei die Ergebnisse auch stark von der Operationstechnik abhangen. Der Wandel der kombinierten Operationstechniken geht parallel mit der Entwicklung einerseits von Kataraktextraktionstechniken and Intraokularlinsenimplantaten, andererseits der Filteroperationstechniken.

4.1 Techniken im historischen Uberblick Die Einfuhrung der kombinierten Operation geht mindestens 50 Jahre in die Geschichte der Ophthalmologie zuruck. 1947 beschrieb O'Brien erstmals die Kombination einer ICCE mit einer anterioren Sklerektomie [361]. Dessen Ergebnisse wurden nachfolgend durch Lee and Weih sowie Stocker bestatigt [264, 492]. MacLean [307] and Boyd [67] empfahlen die Kauterisation der hinteren Skleralippe. Maumenee and Wilkinson modifizierten diese Technik durch Kauterisation der vorderen and hinteren Skleralippe [296]. Nach Aufkommen der Iridenkleisis als Filteroperation wurde diese Technik in Kombination mit einer ICCE angewandt [55, 298]. Eine Modifikation dieser Technik wurde von Boberg-Ans eingefuhrt, indem die Iridenkleisis getrennt von der Kataraktwunde angelegt wurde [61]. Die guten Resultate in 30 Augen wurden von O'Donoghue nachfolgend bestatigt [359]. 1966 prasentierte Harrington die Kombination mit einer inversen Zyklodialyse, d. h. von der Vorderkammer aus angelegt, als Methode der Wahl [179]. Eine umfangreiche Analyse ergab jedoch, daB die beobachtete Augendrucksenkung bei vielen Fallen auf die Kataraktchirurgie zuruckging [463]. Da die Funktionsergebnisse sich als wenig voraussehbar erwiesen and der Effekt durch neue Methoden des Wundverschlusses nicht zu erwarten ist, wurde diese Methode weitgehend verlassen. Trotz relativ guter funktioneller Erfolge erfuhr keine dieser Methoden eine weitere Verbreitung. Die Grande

dafur sind in den postoperativen Problemen and Risken der Kombination einer ICCE mit einem ungedeckt filternden Verfahren zu sehen. Eine haufige Komplikation der ungedeckten Filteroperation besteht in der Ausbildung einer flachen bis aufgehobenen Vorderkammer durch Massenfiltration [77, 501]. Die ICCE wiederum ist per se mit dem erhohten Risiko von Glaskorpervorfall in die Vorderkammer and Glaskorperverlust behaftet. Dieses Risiko and seine Folgen wie Glaskorpertamponade der Filtrationsoffnung, vordere Synechien sowie retinale and Aderhautkomplikationen werden durch die Kombination mit einer ungedeckten Filteroperationstechnik noch erhoht. Gleichzeitig stieB auch das Prinzip der Kombination einer Technik mit wasserdichtem WundverschluB (Kataraktextraktion) mit einer filtrierenden Technik auf Ablehnung, die in der Aussage von Shaffer, diese Kombination verletze grundsatzliche ophthalmochirurgische Prinzipien, zum Ausdruck kam [459]. Eine Anderung dieser Haltung entwickelte sich erst durch die Einfuhrung skleralgedeckter Filteroperationstechniken. Hollwich and Fronimopoulos beschrieben 1968 eine Modifikation der Elliotschen Goniotrepanation, bei der diese durch einen vorpraparierten Skleradeckel gedeckt wurde [198]. Gleichzeitig wurde von Cairns [77] and in einer spateren Modifikation von Watson [534] die Trabekulektomie als gedecktes Verfahren in die Filterchirurgie eingefuhrt. Wie vergleichende Studien mit ungedeckten Verfahren zeigten, wurde damit eine signifikante Reduktion typischer Komplikationen wie Massenfiltration, flache bis aufgehobene Vorderkammer, Hypotonie, zystische dunne Filterkissen, Sickerkissenfistel and =infektion erzielt bei weitgehend gleichen funktionellen Ergebnissen [58, 258, 268]. Erste Serien zeigten eine deutliche Verminderung der beschriebenen Komplikationen auch in Kombination mit ICCE sowohl ohne als auch mit Implantation von Vorderkammerlinsen, [111, 123, 221, 381, 420, 553]. Ein wirklicher Durchbruch der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation gelang jedoch erst durch die Einfiihrung der ECCE and durch Entwicklung von Hinterkammer-Intraokularlinsen.

4.2 Kombination ECCE, IOL and Filteroperation Gegenuber der kombinierten ICCE/Filteroperation sind die weitgehende Wiederherstellung physiologisch-anatomischer Verhaltnisse des vorderen Augensegments mit Verhinderung von Glaskorperkomplikationen sowie eine optimale optische Aphakiekorrektur durch eine kombinierte ECCE, IOL-Hinterkammerlinsenimplantation mit einer Filteroperation zu nennen. Im folgenden soli auf Resultate and Komplikationen naher eingegangen werden, wobei klinische Studien aus der Literatur herangezogen wurden, deren Datenprasentation zumindest Minimalanforderungen der aufgestellten Beurteilungskriterien entspricht. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiten wurde auf der Basis der mittleren Nachbeobachtungszeiten eine Gliederung in kurzfristige, mittelfristige and langfristige Ergebnisse vorgenommen.

4.2.1 Operationstechnik der kombinierten ECCE, IOL and Filteroperation Nach Bildung eines zumeist fornixstandigen, vereinzelt auch limbusstandigen Bindehautlappens wird die Sklera in etwa halber Dicke inzidiert, wobei ein etwa 4 x 4 mm messender rechteckiger hornhautstandiger Skleralappen zur

48 Hornhaut hin disseziert wird. Von manchen Autoren wird ein dreieckiger Skleralappen mit einer etwa 4 mm messenden hornhautseitig gelegenen Basis bevorzugt. Bei Kombination mit einer Goniotrepanation wird diese bevorzugt aufgrund der leichteren Durchfuhrbarkeit im tonisierten Auge vor Eroffnung der Vorderkammer angelegt, wahrend die Exzision eines corneoskleralen Blocks von der Kataraktinzision posteriorwarts auch nach Implantation der IOL gut durchf ihrbar ist. Nach Eroffnung der Vorderkammer and Beendigung allenfalls notwendiger pupilloplastischen Ma13nahmen wird unter Zuhilfenahme eines Viskoelastikums die vordere Kapsulotomie durchgefuhrt and die Vorderkapsel entfernt. Nach Erweiterung des korneoskleralen Schnittes auf 10-11 mm and Mobilisienzng des Kerns wird dieser manuell exprimiert, Debris durch Vorderkammerspulung entfernt. Nach Wundverschlul mit Nahten wird die Aspiration der Rindenreste angeschlossen and ein Teil der Inzision fur die Implantation der IOL wiedereroffnet. Nach Auffullen des Kapselsackes and Stabilisierung der Vorderkammer mit dem Viskoelastikum wird die Linse im Kapselsack implantiert, das Viskoelastikum ausgespalt oder aspiriert and ein Miotikum in die Vorderkammer instilliert. Nach wasserdichtem WundverschluB zu beiden Seiten des Skleralappens kann nun die Filteroffnung exzidiert werden and ein peripheres Kolobom, sofem nicht schon vorher im Rahmen einer Sektoriridektomie durchgefuhrt, angelegt werden. Der Skleralappen wird nun durch Nahte im Bereich der hornhautfernen Ecken oder durch eine Naht am Apex eines dreieckigen Skleralappens adaptiert, wobei zum Teil auch Zwischennahte an den Karsten des Lappens zum Einsatz kommen. Zuletzt wird die Bindehautinzision wasserdicht mittels Einzelknopfnahten im Fall der fornixbasalen Eroffnung oder mit fortlaufender Naht im Fall des hornhautbasalen Bindehautlappens verschlossen. 4.2:2 Kurzfristige Ergebnisse In diese Gruppe werden Studien inkludiert, deren mittlere Nachbeobachtungszeit mindestens 3 Monate [412] bis 12 Monate [441, 566] betragt. Mit Ausnahme von Skorpik and Mitarbeitern, die die Ergebnisse einer heterogenen Gruppe nach Phakoemulsifikation and Kernextraktion beschreiben [474], bestand die Technik in alien Studien in einer ECCE mit Hinterkammerlinsenimplantation in den Kapselsack in Kombination mit einer Trabekulektomie. Mit Ausnahme von Sammartino [441] wurde von allen Chirurgen ein fornixstandiger Bindehautlappen prapariert. Abgesehen von Levene [267], der einen dreieckigen Skleralappen praparierte and die Trabekulektomie anterior der Kataraktinzision anlegte, wurde in alien Fallen ein rechteckiger Skleralappen prapariert. Healon wurde intraoperativ in alien Serien verwendet. Die Ergebnisse beziehen sich auf das Ende der Nachbeobachtungszeit. Funktionelle Resultate In der Mehrzahl berichten die Autoren von exzellenten Ergebnissen hinsichtlich des postoperativen Visus. So erreichten 73%-100% eine postoperative Sehscharfe von >- 0,5 [206, 267, 441, 474]. Einzig in den Serien von Raitta and Mitarbeitern erreichen nur 40% and 50% diesen postoperativen Visus, wobei senile Makuladegeneration and fortgeschrittenes Glaukom als mogliche Ursachen angefuhrt wer-

den [411, 412]. Uber den postoperativen Astigmatismus werden keine Aussagen gemacht. Eine Kontrolle des Glaukoms im Sinne von IOD-Werten unter 21 mm Hg and stabilen Gesichtsfeldbefunden wurde in 85%-100% der untersuchten Augen beobachtet [353, 411, 412, 440], wobei die mittlere Drucksenkung Werte zwischen 3 mm Hg and 13,3 mm Hg erreicht [267, 353, 411, 471, 566]. Dieses Ergebnis wurde in 53%-82% ohne Tropftherapie erzielt. Einzig Levene berichtet von einer niedrigeren Druckkontrollrate von 62%, wobei nur 14% ohne Therapie reguliert blieben [267]. Dieses Ergebnis wird vom Autor auf einerseits die operative Technik, zum anderen auf den Schweregrad der behandelten Glaukome zuruckgefuhrt. Aussagen fiber Filterkissenbildung finden sich bei Levene, der ein Filterkissen in 38% beobachtete, and Simmons, der ein Filterkissen nach 2 Monaten in 41%, nach einem Jahr dagegen in nur 12% ausgebildet fand [471]. Komplikationen Als wichtigste intraoperative Komplikation wird Ober die Kapselruptur mit einer Inzidenz von 3% and 7% berichtet. In diesen Fallen wurde nach vorderer Vitrektomie eine Vorderkammerlinse implantiert. Als haufige friih-postoperative Komplikation wird ein Hyphama beschrieben mit einer Inzidenz von 5%-55%, das sich mit lokaler Therapie ohne Spatfolgen resorbierte [206, 267, 411, 441, 471, 566]. Als haufigere Komplikation wurde eine verstarkte Iritis mit Fibrinexsudation in 5%-55% beobachtet [353, 411, 412, 440, 566], wobei diese bei Raitta [411, 412] ausschlieBlich mit Pseudoexfoliationsglaukomen assoziiert waren, wahrend Neumann and Zalish in diesen Augen eine Haufung von Abflachung der Vorderkammer in 25% [353] oder Hyphama [566] beobachteten. Als Folge der fibrinosen Reaktion berichten zwei Studien fiber hintere Synechien in 30% and 57% [353, 566]. Druckspitzen fiber 25 mm Hg traten trotz Kombination in 5% bis 24% [206, 267, 411, 441] auf. In Raittas Serie kam es sogar in 41% zu Druckspitzen Ober 30 mm Hg, die durch lokale Therapie and Bulbusmassage ohne Zweiteingriff koupiert werden konnten. Eine Aderhautabhebung in 3% wird nur von einer Studie berichtet [267]. Eine Bindehautleakage wurde in keinem Fall beobachtet. Bezuglich spater postoperativer Komplikationen wird in der Serie von Levene als einzige auf die Nachstarrate eingegangen and eine Inzidenz von 20% angegeben, wobei auf die Ursachen dieser relativ hohen Rate nach 6 bis 24 Monaten vom Autor nicht eingegangen wird [2671. 4.2.3 Mittelfristige Ergebnisse In diese Gruppe wurden jene Serien inkludiert, deren mittlere Nachbeobachtungszeit zwischen 14 and 24 Monaten liegt. Die Technik bestand in der Kombination einer ECCE, Trabekulektomie and Implantation einer Hinterkammerlinse, die mit Ausnahme von Ohanesian, der eine Sulcus-ciliarisImplantation bevorzugte, von alien Chirurgen in den Kapselsack implantiert wurde. Ohanesian [364] praparierte einen limbusstandigen Bindehautlappen, wahrend alle ubrigen einen fomixstandigen Bindehautlappen bildeten. Healon wurde in alien Serien als Viskoelastikum verwendet.

49

Funktionelle Ergebnisse Eine postoperative Sehscharfe von >— 0,5 erreichten 59%-100% [143, 217, 363, 384, 404], wobei von Percival [3841 in 6% ein Astigmatismus von mehr als 2,5 Dioptrien gegen die Regel, von Prosdocimo insgesamt eine moderate Drehung des Astigmatismus gegen die Regel beobachtet wurde [404]. McCartney [300] berichtete nach einer mittleren Beobachtungszeit von 18 Monaten uber einen durchschnittlichen Astigmatismus von 1,8 Dioptrien gegen die Regel. Eine Druckkontrolle basierend auf IOD-Werten <_ 21 mm Hg wurde in 57%-100% der Augen erreicht, wobei nur Jay eine Verbesserung des Gesichtsfeldes in 71% and Gleichbleiben in 29% erwahnt [217]. Die mittlere erzielte Drucksenkung schwankte zwischen 6,2 mm Hg and 11 mm Hg, wobei 55%-100% keine weitere Tropftherapie benotigten, wahrend in den verbleibenden Fallen eine reduzierte Therapie fortgefuhrt werden muBte. Eine Quantifizierung der Therapie wurde in keiner Studie angestrebt. Ebensowenig werden Aussagen uber Filterkissenbildung and versager getroffen.

Komplikationen Auf intraoperative Komplikationen wird in keiner der erwahnten Studien eingegangen. Hinsichtlich fruher postoperativer Komplikationen dominieren auch in diesen Serien Hyphama, fruhe postoperative Drucksteigerung and postoperative Inflammation. Ein Hyphama wird von drei Autoren mit einer Inzidenz von 6%, 12% and 29% angegeben [217, 363, 404]. Eine postoperative Druckerhohung > 25 mm Hg wird von Percival in 21% der Patienten beobachtet [386], wahrend Prosdocimo in 2% Druckspitzen > 30 mm Hg protokollierte [404]. In zwei Studien wird eine postoperative Fibrinreaktion angesprochen mit einer Inzidenz von 3% [363] and 18% [404], wahrend Jay fiber eine verstarkte postoperative Iritis in 43% berichtet. Eine flache postoperative Vorderkammer mit transienter Aderhautabhebung wurde von Prosdocimo in 4% beobachtet, wahrend in zwei anderen Studien diese Komplikation nicht auftrat [363, 384]. Eine Leakage der Bindehautwunde wurde in keinem Fall beobachtet. Bezuglich spater postoperativer Komplikationen berichten zwei Autoren uber hintere Synechien in 16% [404] and 57% [217], wahrend die Inzidenz einer Kapselfibrose nach 6 bis 48 Monaten mit 17% [384] beziehungsweise nach durchschnittlich 2 Jahren mit 7,6% [404] angegeben wird. In keinem Fall wurde ein Zweiteingriff zur Druckkontrolle notwendig. 4.2.4 Langfristige Ergebnisse In dieser Gruppe werden die Ergebnisse eigener Untersuchungen dargestellt and mit den nachfolgenden Studien verglichen. Die Mindestnachbeobachtungszeit betragt 2 Jahre mit einem Mittel von 3 Jahren.

Material and Methode Insgesamt wurden 50 Augen von 41 Patienten, die im Zeitraum von 1983 bis 1987 operiert wurden, untersucht. Die demographischen Daten zeigt Tabelle 25. In allen Augen lag ein chronisches Offenwinkelglaukom vor. In 29 Augen wur-

de die Indikation aufgrund der Katarakt gestellt, wahrend das Glaukom unter teilweise maximal tolerabler Therapie eingestellt war (IOD < 21 mm Hg — Gruppe K). In 21 Augen handelte es sich um ein medikamentos nicht einzustellendes Glaukom bei fortgeschrittener Katarakt (IOD > 21 mm Hg — Gruppe G). Patienten mit vorangegangenen Operationen inklusive Lasertrabekuloplastik and Uveitis wurden exkludiert. Tabelle 25. Demographische Daten der Patienten mit kombinierter ECCE, HKL and Glaukomoperation 50 Augen

24 rechte/261inke

Gechlecht

29 Frauen/21 Manner

Alter

57-87 (75,8) Jahre

Nachbeobachtungszeit 24-72 (38) Monate

Die preoperative Untersuchung umfaBte einen kompletten ophthalmologischen Status, wobei drei praoperativ applanatorisch gemessene Druckwerte vor Therapie gemittelt and als Ausgangswert verwendet wurden. Wenn es der Visus zulieB, wurde eine Computerperimetrie mittels ,,Competer" durchgefiihrt. Die Excavation der Papille wurde grob als normal (0 Augen), bis 2/3 exkaviert (10 Augen), mehr als 2/3 exkaviert (3 Augen), randstandig (4 Augen) oder als total exkaviert (1 Auge) klassifiziert. In 14 Augen war die Papillenbeurteilung aufgrund der Katarakt unmoglich. In allen Fallen wurde eine ECCE mit Hinterkammerlinsenimplantation durchgefuhrt, wobei als Implantationsort der Kapselsack angestrebt wurde. Als Intraokularlinse wurde eine PMMA-IOL vom Simcoe-Typ mit 10 0 gewinkelter Haptik verwendet. Als Filteroperation wurde in 14 Augen eine Goniotrepanation and in 36 Augen eine Trabekulektomie der Kernexpression vorangestellt, wobei prinzipiell ein fornixstandiger Bindehautlappen gebildet wurde. Neben Sphinkterotomien wurde in 22 Augen eine Sektoriridektomie durchgefuhrt, die am Ende der Operation unversorgt blieb. Healon wurde in allen Fallen zur Erleichterung intrakameraler Manipulationen eingesetzt and am Ende der Operation ausgespult respektive aspiriert. Als Miotikum kam Azetylcholin zur Anwendung. Bei der letzten Untersuchung wurde nach Astigmatismusbestimmung ein Visus mit optimaler Korrektur durchgefuhrt. Hinsichtlich der Glaukomkontrolle wurden die Applanationswerte gemittelt sowie Papillen- and Perimetriebefund and die antiglaukomatose Tropftherapie mit dem Ausgangswert verglichen. Zur Quantifizierung der Therapie wurde ein Punktesystem angewandt, wobei sich der Therapie-Index aus der Summation der Grade der verwendeten Antiglaukomatosa ergab. Zwecks statistischer Analyse wurde ein Student's t-test durchgefuhrt. Ein p <0,05 wurde als statistisch signifikant definiert.

Funktionelle Resultate In 42 (84%) Augen kam es zu einer Verbesserung des Visus, wobei 41 (82%) eine Sehscharfe von >— 0,5 erreichten. 4 (8%) Augen zeigten keine Verbesserung, in weiteren 4 (8%) Augen kam es postoperativ zu einer Verschlechterung. Die Ursachen fur eine fehlende Verbesserung lagen in 4 (8%) Augen in einer senilen Makuladegeneration, in 2 (4%) Augen in einer fortgeschrittenen glaukomatosen Optikusatrophie and

in je 1 (2%) Auge in einer vaskularen Optikusatrophie oder diabetischen Makulopathie. Der unmittelbar postoperative Astigmatismus lag bei alien Augen nach der Regel mit einem mittleren Wert von 4,1 (0-7,25) D. Nach durchschnittlich 3 Jahren hatten 13 (26%) Patienten einen Astigmatismus von 2,5 D (1-4,25) nach der Regel, wahrend 20 Patienten einen Astigmatismus von durchschnittlich 2 D (0,5-3,5) gegen die Regel aufwiesen. Bei 17 Patienten lag eine schrage Achse mit 1,7 (0,5-4,0) D vor. Die Resultate hinsichtlich der Druckentwicklung and Therapiereduktion sind in Tabelle 26 and 27 angefUhrt. Der IOD wurde in der Gruppe mit praoperativ nicht reguliertem Glaukom (Gruppe G) signifikant reduziert, wahrend in der Gruppe mit praoperativ reguliertem Glaukom (Gruppe K) nur eine geringe Drucksenkung erreicht wurde. Betrachtet man die Therapiereduktion, so zeigt sich, daB auch in dieser Gruppe eine signifikante Therapiereduktion beobachtet wurde. Die Perimetrie and Papillenbefundung ergab keine Verschlechterung gegenuber praoperativen Werten, so daB in allen (100%) Augen eine Glaukomkontrolle erzielt wurde. 35 (70%) Augen waren ohne Therapie, 14 (28%) Augen benotigten eine gegen praoperativ reduzierte Therapie, and in 1 (2%) Auge wurde die gleiche Therapie mit 2 x 0,5% Timoptic notwendig. Unmittelbar postoperativ benotigten 8 (16%) Augen eine Therapie, 12 Monate postoperativ 12 (24%) Augen and 18 Monate insgesamt 15 (30%) Augen. Ein Sickerkissen wurde biomikroskopisch in 18 (36%) Augen verifiziert, davon benotigten 6 (33%) dieser 18 Augen eine lokale Therapie. Von den insgesamt 32 (64%) Augen ohne Filterkissen waren nur 9 (28%) mit Therapie reguliert. Tabelle 26. Pra- and postoperativer mittlerer intraokularer Druck

and mittlere Differenz gegen praoperativ (in mm Hg) mit Aufschlusselung nach Hauptindikationen (K = Katarakt, G = Glaukom) nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie. Statistische Methode: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05 Gruppe Praoperativer Postoperativer Differenz p-Wert IOD IOD Gesamt

21,2 ± 5,2

15,1 ± 3,0

6,9 ± 5,1

Gruppe K

17,7 ± 2,5

15,6 ± 3,2

0,6 ± 2,8

Gruppe G

26,0 ± 3,8

14,3 ± 2,7

10,8 ± 4,6

0,004 0,2 0,001

Tabelle 27. Pra- and postoperativer Therapie-Index nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie mit Aufschlusselung nach den Hauptindikationsgruppen. Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05

Gruppe

Praoperativer Index

Postoperativer Index

p-Wert

Gesamt

1,9 ± 0,7

0,6 ± 2,4

0,002

Gruppe K

1,7 ± 0,7

0,3 ± 0,4

0,04

Gruppe G

2,1 ± 0,8

0,3 ± 0,5

0,001

Komplikationen Die Komplikationen sind in Tabelle 28 aufgelistet. Als haufigste fruh postoperative Komplikation wurde eine Fibrinexsudation in 20 (40%) Augen beobachtet, gefolgt von der Vorderkammerblutung in 11 (22%) Augen, die in 2 (4%) Augen mit einer Vorderkammerspulung behandelt wurde. Ein positiver Seideltest wurde in keinem Fall protokolliert.

Die haufigste spat postoperative Komplikation stellt die Ausbildung von hinteren Synechien in 30 (60%) Augen dar, wahrend eine Nd:YAG-Kapsulotomie in 9 (18%) erforderlich wurde. Tabelle 28. Anzahl (%) der Augen mit fruh- and postoperativen

Komplikationen nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie

Augen (%) (n = 50) Fruhe postoperative Komplikationen

Hyphama Vorderkammerspulung

11(22%) 2 (4%)

IOD-Anstieg > 25 mm Hg davon > 30 mm Hg

9 (18%) 3 (6%)

Fibrin

20 (40%)

Transient flache Vorderkammer

5 (10%)

Aderhautabhebung

2 (4%)

Spate postoperative Komplikationen

Hintere Synechien

30 (60%)

Iris capture

3 (6%)

IOL-Dezentration

2 (4%)

Nachstar mit YAG-Kapsulotomie

9 (18%)

Vergleich mit Langzeitstudien aus der Literatur Zwei weitere Studien erfullen die Kriterien mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 32 Monaten [329] respektive 36 Monaten [143]. Wahrend die chirurgische Technik von Fusco and Mitarbeitern [143] mit der der eigenen Serie vergleichbar ist, findet sich bei Menezo [329] eine inhomogene Gruppe hinsichtlich Form des Skleralappens (61 % Augen mit dreieckigen Skleralappen - 39% mit halbmondformigen Lappen) and Oil der Trabekulektomie. Diesbezuglich wurden in 42% eine Trabekulektomie hinter der komeoskleralen Inzision gelegt, wahrend in den ubrigen Fallen die Trabekulektomie zur korneoskleralen Inzision erweitert wurde. Der postoperative Visus ist mit 60% fiber 0,5 bei Menezo and 100% fiber 0,3 bei Fusco in etwa vergleichbar. Nur Fusco berichtet fiber den postoperativen Astigmatismus. 3 (20%) Patienten wiesen einen Astigmatismus gegen die Regel in der Hohe zwischen 2,5 and 3,75 D auf. Die eigenen Ergebnisse hinsichtlich Glaukomkontrolle sind mit den von Fusco and Mitarbeitern berichteten Ergebnissen mit 100% ident, die Anzahl der Patienten ohne postoperative Glaukommedikation in Fuscos Serie mit 87% jedoch besser. Eine niedrigere Erfolgsrate wird von Menezo berichtet: Glaukomkontrolle in 70%, in 70% benotigten die Patienten eine Therapie. Die mittlere Druckreduktion war in alien drei Studien jedoch mit 6,3 bzw. 6,2 mm Hg vergleichbar. Wahrend von Fusco abweichend von den eigenen Ergebnissen nach dem 6. Monat keine Anderung des IOD beobachtet wurde, bestatigt Menezo die eigenen Resultate hinsichtlich einer Steigerung der Medikation mit zunehmendem Abstand von der Operation. Ein diffuses Filterkissen wurde von Menezo in 85% beobachtet, in 30% trotz unregulierten Drucks. Hinsichtlich fruher postoperativer Komplikationen wurde ein Hyphama in 33% [143] respektive 5% [329] ge-

51 funden. Wahrend Fusco fiber geringgradige Entzundungsreaktionen berichtet, erwahnt die zweite Studie eine Fibrininzidenz von 13% [329]. Die Inzidenz postoperativer Druckspitzen > 25 mm Hg wird ubereinstimmend mit 20% angegeben. Bezuglich spater postoperativer Komplikationen wird nur von Menezo die Ausbildung von hinteren Synechien in 15% erwahnt, wahrend die Nachstarrate nach 15 Monaten bei 15% [329] respektive 7% [143] liegt.

4.3 Phakoemulsifikation bei Glaukoma-TripleOperationen Die Weiterentwicklung der Kataraktextraktionstechnik von der manuellen Expression zur Phakoemulsifikation mit konsekutiv niedriger postoperativer Inflammation and rascherer Rehabilitation fuhrte auch sehr bald zur Anwendung der Phakoemulsifikation im Rahmen kombinierter Eingriffe. Als Vorteile sind dabei eine Reduktion pupilloplastischer MaBnahmen and somit geringere Iristraumatisierung sowie die Notwendigkeit einer kleineren Schnitterweiterung der Filteroffnung fur die IOL-Implantation zu erwarten. Fur den folgenden Uberblick uber Resultate wurden drei Studien herangezogen, die die Kriterien einer Mindestpatientenzahl von 20 and einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten erfiillen [176, 284, 360]. Hinsichtlich der Technik wird von alien Autoren ein fomixstandiger Bindehautlappen gebildet. Im Unterschied zu Hansen [176] and Lyle [284], die einen rechteckigen Skleralappen praparieren, wird von O'Grady [360] ein dreieckiger Skleralappen bevorzugt, wobei bei alien Autoren die Trabekulektomie an die Implantation der IOL angeschlossen wurde. Healon wurde in alien Fallen verwendet and am Ende der Operation aus der Vorderkammer aspiriert. Funktionelle Ergebnisse Ein Visus von >_ 0,5 wurde in 67%-89% erreicht, wobei die Ursachen fur eine reduzierte Sehscharfe uberwiegend nichtglaukomatoser Natur waren. Uber Astigmatismusergebnisse wird in keiner Studie berichtet. Eine Druckregulation auf der Basis eines IOD < 21 mm Hg wird in 86%-100% berichtet, wobei von Lyle eine mittlere Drucksenkung von 7,8 mm Hg angegeben wird [284]. Hansen erwahnt als einziger eine Stabilisierung des Gesichtsfeldes durch die Operation [176]. Der Anteil der Patienten ohne Medikation schwankt in Abhangigkeit vom zeitlichen Abstand von der Operation. Er betragt bei Hansen 62%, bei Lyle nach 6 Monaten 62% and nach 12 Monaten 58%. O'Grady beobachtete eine kontinuierliche Abnahme von 81% nach einem Monat bis auf 56% nach durchschnittlich 15 Monaten [360]. Die Therapiehaufigkeit sank von 2,0 praoperativ auf 0,7 postoperativ ab. Die Ausbildung eines Filterkissens wurde von Hansen in 85% beobachtet. Lyle fand ein Filterkissen in 25% nach 6 Monaten ausgebildet, wobei sich diese Rate nach 12 Monaten auf 13,2% reduzierte. Komplikationen An fruhen postoperativen Komplikationen wurden Hyphamata in 15% bis 26% beobachtet [176, 284]. Die Inzidenz von Druckspitzenraten uber 30 mm Hg war mit 5% [176] and 6% [284] vergleichbar niedrig. Eine undichte Bindehautwunde wurde nur von O'Grady mit einer Inzidenz von

8% protokolliert. Eine Aderhautabhebung fand sich in 3% bei O'Grady and 25% respektive 26% in den beiden anderen Studien [176, 284]. Auf Fibrinreaktionen wird von keinem Autor eingegangen. Hinsichtlich spater postoperativer Komplikationen werden nur postoperative Synechien in 4% [284] sowie Nachstarraten von 25% nach 18 Monaten [176] sowie 18% nach 12 Monaten [284] erwahnt.

4.4 Kombination Kleinschnitt Kataraktchirurgie and Filtrationsoperation -

Wie bereits aufgezeigt, fUhrte die Einfiihrung der Phakoemulsifikation gegenaber der Kemexpression zu einer Reduktion der Schnittlange auf den Durchmesser des geplanten Implantates. Bei der Verwendung starrer PMMA-Optiken mit Standarddurchmesser ist jedoch nach wie vor eine Erweiterung des Schnittes uber den Skleralappen hinaus notwendig. Durch die Einfuhrung flexibler Intraokularlinsen and deren Implantation im gefalteten Zustand kann die fur die Implantation notwendige Schnittlange auf den Sklerallappen der Filteroperation beschrankt bleiben. Ein Uberblick der Literatur zeigt, daB Ergebnisse dieser Methode bisher von vier Autoren [6,284, 379, 540] publiziert wurden, wobei die Nachbeobachtungszeiten etwa 12 Monate betragt. Die Serie von Allen [6] wurde aufgrund der geringen Fallzahl (10 Patienten) and der geringen mittleren Nachbeobachtungszeit (9 Monate) vom Vergleich exkludiert.

4.4.1 Kurzfristige Ergebnisse Auf die operative Technik dieser Methode wird weiter unten eingegangen. Die Unterschiede zwischen den Studien bestehen im wesentlichen im Linsenmaterial (Silikon bei Parker and Lyle, polyHema bei Wedrich) and in der Anzahl der skleralen Adaptationsnahte (Wedrich 2, Parker 2-3, Lyle 5). Funktionelle Ergebnisse Die Ergebnisse hinsichtlich der postoperativen Sehscharfe > 0,5 sind mit 74%, 84% and 87% gut vergleichbar, wobei ein schlechteres Visusergebnis in der Mehrzahl auf nichtglaukomatose Begleitpathologien zuruckzufuhren war. Parker erwahnt einen mittels Vektoranalyse ermittelten chirurgisch induzierten Astigmatismus von durchschnittlich 0,63 D gegen die Regel [379]. Papapanos and Mitarbeiter fanden nach polyHema-IOL Implantation im Rahmen der Glaukoma-Triple-Operation nach 1 Monat einen mittleren chirurgisch induzierten Astigmatismus von 0,32 D mit der Regel, nach 1 Jahr einen mittleren chirurgisch induzierten Astigmatismus von 0,28 D gegen die Regel [377]. Eine Druckregulation mit stabilem Gesichtsfeld and Papillenbefund wurde in 84% [379], 97% [284] and 100% [540] erreicht, wobei der Anteil der Patienten ohne Therapie zwischen 58% [80] and 91% [540] lag. In Wedrichs Serie benotigten jene Patienten mit praoperativen Druckwerten < 21 mm Hg postoperativ keine Therapie, wahrend in den i brigen Fallen der Therapieindex von 2,5 auf 0,12 signifikant reduziert wurde [540]. Eine ahnliche, wenn auch geringere Therapiereduktion von 1,89 auf 0,42 wird von Parker berichtet [379]. Ein biomikroskopisch verifizierbares Filterkissen wurde von Lyle in 20%, von Parker in 68% and von Wedrich and Mitarbeitern in 74% beobachtet, jedoch nicht mit der Druckregulation kon:eliert.

52

Komplikationen Intraoperative Komplikationen wie Kapselrupturen wurden in keiner Studie beobachtet. Die Haufigkeit friiher postoperativer Komplikationen variiert. Das Auftreten von Hyphama wurde mit einer Inzidenz von 5% [379] bis zu 26% [284, 540] protokolliert. Nur in einer Studie wird fiber Fibrinexsudationen unterschiedlichen AusmaBes mit einer Inzidenz von 54% berichtet and mit Hyphama, Iristrauma and IOD < 10 mm Hg assoziiert [540]. Eine flache Vorderkammer wurde in 4% his 6% dokumentiert, wobei in Parkers Serie in 4% ein Zweiteingriff zur Wiederherstellung der Vorderkammer notwendig wurde [379]. Die Inzidenz von Aderhautabhebungen war mit 2%-3% in alien Serien praktisch ident. Haufigste spate postoperative Komplikation waren posteriore Synechien unterschiedlichen Ausma(3es in 60% bei Wedrich and Mitarbeitern, wahrend diese Komplikation bei Lyle nicht angesprochen wird. Die Raten hinsichtlich eines Nachstars liegen mit Silikonlinsen bei 6% and 10% [284, 379]. Andere als die erwahnten Komplikationen wurden mit dieser Technik nicht beobachtet. 4.4.2 Langfristige Ergebnisse In der folgenden eigenen klinischen Serie werden erstmals die Langzeitergebnisse der kombinierten Kleinschnitt-Kataraktchirurgie — Trabekulektomie beschrieben.

Material and Methode In dieser prospektiven Studie wurden die Ergebnisse von 49 konsekutiv operierten Augen and 36 Patienten inkludiert. Die demographischen Daten sind in Tabelle 29 aufgelistet. In 13 Augen bestand neben der Katarakt ein druckreguliertes Glaukom (IOD < 20 mm Hg) mit fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfallen (Bjerrumskotome 10' vom Fixierpunkt oder naher) — Gruppe K, wahrend in 36 Augen ein trotz maximal tolerabler Therapie unkontrolliertes Glaukom bestand (Gruppe G). Ein primares chronisches Offenwinkelglaukom lag in 34 Augen, ein Pseudoexfoliationsglaukom in 12 Augen and ein.chronisches Winkelblockglaukom in 3 Augen vor. Tabelle 29. Demographische Daten der Patienten mit KleinschnittKatarakt/Trabekulektomie 49 Augen von 36 Patienten Augen

26 rechte/23 linke

Geschlecht

28 Frauen/8 Manner

Alter

68-91 (78,2) Jahre

Nachbeobachtungszeit 24-46 (31,5 ± 6,8) Monate Beidseitige Operation 13 Augen

Die praoperativ applanatorisch im Rahmen einer Tagesdruckkurve erhobenen Druckwerte wurden gemittelt and als Ausgangswert verwendet. Die Glaukomtherapie wurde nach einem Punktesystem quantifiziert, wobei die Anzahl der Grade der applizierten Tropfen unabhangig von der Haufigkeit summiert wurden. Die Gradeinteilung ist auch in Tabelle 19 dargestellt. Zur Gesichtsfelduntersuchung wurde das computergestutzte Perimetriegerat ,Competer" verwendet. Die Exkavation wurde biomikroskopisch geschatzt, wobei in 25 Augen die dichte Katarakt eine Einschatzung verhin-

derte. Postoperativ wurden wahrend des stationaren Aufenthalts taglich IOD, Therapie and Spaltlampenbefunde festgehalten, wobei Vorderkammerreaktionen besonderes Augenmerk geschenkt wurde. Im Rahmen der letzten Untersuchung wurden IOD, antiglaukomatose Therapie, Visus, Gesichtsfeldveranderungen sowie Papillenexkavation and Spaltlampenbefunde protokolliert. Zur statistischen Analyse wurde ein Student's t-test verwendet, wobei ein p < 0,05 als statistisch signifikant gewertet wurde.

Operative Technik Alle Patienten wurden in einer standardisierten Technik von einem Operateur (R. Menapace) in Lokalanasthesie operiert. Nach Preparation eines fornixstandigen Bindehautlappens folgte die Dissektion eines etwa 4 x 4 mm messenden hotnhautstandigen Skleralappens his zum Limbus. Die Vorderkammer wurde mit einem 2,5-mm-Keratom im Bereich der spateren Trabekulektomieoffnung kornealwarts eroffnet. In 8 Augen wurden pupilloplastische Ma(3nahmen notwendig. Unter Healon wurde eine Kapsulorhexis durchgefuhrt and eine Hydrodissektion angeschlossen. Eine 1,5 x 2,5-mmTrabekulektomie wurde im tonisierten Auge durchgefuhrt. Durch die Trabekulektomieoffnung wurde der Kern mittels bimanueller Phakoemulsifikation entfernt and die Rinde abgesaugt. Nach Entfaltung der Kapsel mittels Healon and Erweiterung der Inzision auf 3,5 mm wurde mittels modifizierter Faulkner-Pinzette eine gefaltete polyHema-IOL (IOGEL ® ) in den Kapselsack implantiert. Die viskoelastische Substanz wurde aus dem Kapselsack and der Vorderkammer gezielt aspiriert. Nach Injektion von Azetylcholin in die Vorderkammer wurde ein peripheres Kolobom im Trabekulektomiebereich angelegt. Sklera- and Bindehautlappen wurden mit jeweils zwei Einzelknopfnahten adaptiert and fiber die Parazentese mittels Ringerlosung die Funktion des Filters and die Wunddichte uberpraft.

Funktionelle Ergebnisse Insgesamt kam es in 42 (86%) Augen zu einer Verbesserung des Visus, wobei 38 (78%) eine Sehscharfe von > 0,5 erreichten. Ein unveranderter Visus oder eine Verschlechterung war durch eine senile Makuladegeneration, eine vaskulare Optikusatrophie and diabetische Retinopathie in jeweils 2 (5%) Augen sowie eine Zentralvenenthrombose in 1 (2,5%) Auge bedingt. Die pre- and postoperativen mittleren Druckwerte and Therapie-Indizes der Gesamt and Subgruppen sind in Tabelle 30 and 31 dargestellt. Eine Glaukomkontrolle auf der Basis IOD <20 mm Hg bei stabilem Gesichtsfeld- and Papillenbefund wurde in alien (100%) Augen erreicht, wobei es zu einer signifikanten Druckreduktion in der Gesamtgruppe and in der Gruppe mit praoperativ unkontrolliertem Glaukom kam. In der Gruppe K war die Druckreduktion nicht statistisch signifikant, allerdings benotigte kein Patient dieser Gruppe bisher eine postoperative Therapie. Insgesamt hatten postoperativ alle Augen einen IOD < 18 mm Hg. 39 (80%) benotigten dazu keine antiglaukomatose Therapie, 8 (16%) Augen hatten eine reduzierte Therapie, and 2 (4%) praoperativ nicht druckregulierte Augen setzten postoperativ ihre Therapie mit einem Betablocker 2x tgl. fort. Ein Filterkissen wurde in insgesamt 45 (92%) Augen biomikroskopisch verifiziert.

53 Tabelle 30. Mittlerer pra- and postoperativer intraokularer Druck (mm Hg) nach kombinierter Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie. Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05 Gruppe

Praoperativ

Postoperativ

p-Wert

Gesamt

22,3 ± 4,3

14,2 ± 3,0

<10

Gruppe K

17,6 ± 2,1

13,5 ± 2,2

0,205

Gruppe G

24,0 ± 3,6

14,4 ± 3,3

<10

Tabelle 31. Mittlerer pra- and postoperativer Therapie-Index nach kombinierter Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie. Statistische Analyse: Student's t-test. Statistische Signifikanz: p < 0,05 Gruppe

Praoperativ

Postoperativ

p-Wert

Gesamt

2,3 ± 1,4

0,2 ± 0,5

<10

Gruppe K

2,2 ± 1,4

0

0,035

Gruppe G

2,4 ± 1,4

0,3 ± 0,6

<10

Komplikationen Die Komplikationen sind in Tabelle 32 zusammengestellt. Tabelle 32. Komplikationen in der kombinierten Trabekulektomie/Kleinschnitt-Kataraktchirurgie Komplikationen

Augen I (%)

Fruh postoperativ Fibrin mild schwer (Pupillarmembran)

30 (61%) 21(43%) 9 (18%)

Hyphama Vorderkammerspulung

18 (37%) 1 (2%)

Hypotonie 1. Woche < 10 mm Hg < 5 mm Hg verzogert mit Aderhautabhebung

17 (35%) 6(12%) 1(2%)

Vorderkammerabflachung

2 (4%)

IOD > 20 mm Hg

1 (2%)

Spat postoperativ Hintere Synechien <3 Uhrzeiger Pupillenumfang semi- oder zirkular

28 (57%) 12 (24%) 16 (33%)

Nachstar

29 (59%)

Filterkissenversagen

4 (8%)

Als die haufigste fruh postoperative Komplikation ist die fibrinose Vorderkammerreaktion zu nennen, die in variabler Auspragung in insgesamt 30(61%) Augen beobachtet wurde. Eine milde Reaktion mit Ausbildung vereinzelter distinkter Fibrinfaden oder -wolkchen auf der IOL fand sich in 21 (43%) Augen, wahrend schwere Reaktionen bis zur Ausbildung von Fibrinmembranen in 9 (18%) Augen protokolliert wurden. Diese Reaktion war assoziiert mit Hypotonie (15 von insgesamt 17 Augen), pupillenbildenden MaBnahmen (6 von 8 Augen), Pseudoexfoliation (8 von 12 Augen) and Hyphama (12 von 18 Augen). Alle Komplikationen wurden mit

Ausnahme eines 3 mm Hyphama, in dem eine Vorderkammerspulung durchgefuhrt wurde, mittels lokaler Therapie beherrscht. Bezuglich spkter postoperativer Komplikationen sind hintere Synechien and Nachstar hervorzuheben. Hintere Synechien wurden in 28 (57%) Augen in unterschiedlichem AusmaB beobachtet. In all diesen Augen wurde unmittelbar postoperativ kein Iris-IOL-Abstand beobachtet. Weiters hatten 26 dieser 28 Augen eine fibrinose Vorderkammerreaktion. Eine Nd:YAG-Kapsulotomie wurde bisher in insgesamt 29 (59%) Augen notwendig.

5. Diskussion Bei gleichzeitig bestehender Katarakt and chronischem Glaukom kann jede der beiden Pathologien die Indikationsstellung einer chirurgischen Therapie erfordem. Zur Losung diesel Problems bieten sich prinzipiell je nach Druckregulation zwei Strategien an. Steht eine Dysregulation des Glaukoms im Vordergrund, so besteht die Option eines zweizeitigen Vorgehens, das heiBt die primare Chirurgie des Glaukoms zur Druckregulation mit nachfolgender Kataraktextraktion oder die einzeitige Strategie in Form der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation. Ist der Druck jedoch reguliert and die Indikation primar durch die Katarakt bestimmt, so steht ebenfalls eine potentiell zweizeitige Strategie, namlich die reine Kataraktextraktion mit eventuell nachfolgendem Glaukomeingriff dem einzeitigen Verfahren, namlich der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation gegenuber.

5.1 Indikation dysreguliertes Glaukom Im Rahmen des dysregulierten Glaukoms bieten sich gegenwartig neben der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation als einzeitige Strategie im Rahmen der zweizeitigen Strategie zwei Verfahren an. Eine noninvasive Technik, die Argonlasertrabekuloplastik (ALT), steht einer chirurgisch invasiven Technik, dem Filtrationseingriff, gegenuber. Im grof3en Spektrum der chirurgischen Techniken von Filtrationseingriffen konnen skleral-ungedeckte Techniken von skleral-gedeckten Techniken unterschieden werden. Obwohl beim direkten Vergleich die erzielten Druckmittelwerte nach ungedeckten Verfahren bis zu 5 Jahren statistisch signifikant niedriger waren [58, 258], hat sich die Anwendung gedeckter Verfahren aufgrund der signifikant niedrigeren Komplikationsrate als Standardmethode durchgesetzt. Bezuglich der verschiedenen Techniken zur Bildung der Filtrationsoffnung wird in der Literatur die Trabekulektomie der Goniotrepanation vorgezogen. Ein Grund mag in der mangelnden Visualisierung des Trepanationsgebietes wahrend der Trepanation mit der Gefahr einer Verletzung darunterliegender Strukturen (Ziliarkorper) and konsekutiven Blutungen liegen. Die funktionellen Ergebnisse sind jedoch fur beide Techniken auch in der Langzeitbeobachtung weitgehend vergleichbar. Im Rahmen der zweizeitigen Strategie wird zumeist eine nachfolgende Kataraktoperation innerhalb eines Jahres angestrebt, so daB vorwiegend die in diesem Zeitraum erhaltenen Ergebnisse interessieren. Mit der ALT kann nach Spath mit einer Erfolgsrate von 81% beim POWG and 50% beim Pseudoexfoliationsglaukom gerechnet werden, wobei die Ergebnisse von der praoperativen Ausgangshohe des IOD abhangig scheinen [483]. Zum Vergleich werden mit der

54 Trabekulektomie erfolgreiche Druckregulationen von 85%-93% erreicht [58, 136, 258, 268, 340, 565], unabhangig von der praoperativen Drucklage and auch von der Dauer einer vorangegangenen Glaukommedikation [ 136, 222], wobei letzteres kontraversiell diskutiert wird [261]. Die mit ALT erzielte durchschnittliche Reduktion des intraokularen Drucks schwankt in der Literatur zwischen 6-9 mm Hg [14, 208, 467], wobei in der Mehrzahl die preoperative Therapie beibehalten oder reduziert, jedoch nicht vollig abgesetzt werden konnte. Mit der Trabekulektomie kann eine Druckreduktion um 10-20 mm Hg erzielt werden, wobei fiber eine Druckregulation ohne Therapie in 73%-84% [136, 340] berichtet wird. Hinsichtlich der Druckregulation and Abflachung von Tagesdruckschwankungen erweist sich die Trabekulektomie als die effektivere Technik [332]. Im Vergleich zur Trabekulektomie ist die ALT eine vergleichsweise komplikationsarme Methode. Als haufigste Komplikation nach ALT wird Ober eine transiente Druckerhohung berichtet, wobei nach 360°-ALT bis zu 25% Druckspitzen fiber 50 mm Hg erreichten. Obwohl bei der Computerperimetrie in diesen Fallen mit Ausnahme der Kurzzeitfluktuationen keine statistisch signifikanten Unterschiede der Gesichtsfeldparameter gefunden wurden [118], wurde im Rahmen eines anderen Verfahrens, der Hemizyklokryo, durch abrupte Druckanstiege in korf:espondierender Hohe in 7% der behandelten Patienten ein Zentrumsverlust bei praoperativ bis 2,5° an den Fixierpunkt heranreichenden Gesichtsfelddefekten beobachtet [408]. Transiente Druckspitzen werden nach Trabekulektomie in 0%-10% [136, 533] beobachtet. Wahrend die Druckspitzen nach ALT nur einer intensiven lokalen and systemischen Therapie zuganglich sind, ist diese Komplikation nach einer Filteroperation in den meisten Fallen durch Bulbusmassage zu kontrollieren. Daneben treten nur bei der Trabekulektomie spezifische Komplikationen wie Vorderkammerblutung, Vorderkammerabflachung, Aderhautabhebungen and persistierende Hypotonie auf. Die Ausbildung hinterer Synechien, eine fur die Kataraktoperation relevante Komplikation, wurde von Schnaudigel in 7% beobachtet [450]. Praoperativ vor der Kataraktextraktion fanden Klemen and Levene hintere Synechien in 69%-71% der Augen nach Trabekulektomie [240, 267]. Wahrend nach ALT eine Standard-Kataraktextraktion durchgefuhrt werden kann, hat sich gezeigt, daB nach Trabekulektomie spezielle Uberlegungen hinsichtlich der Wahl der Inzision zur Schonung des Filterkissens notwendig sind. Hinsichtlich der postoperativ erreichten Sehscharfe besteht kein Unterschied zwischen ALT and Trabekulektomie. Hinsichtlich der postoperativen Druckregulation nach ALT gibt es widerspruchliche Ergebnisse. Eine Mehrzahl der Autoren beobachtete nach der Kataraktoperation keine signifikanten Unterschiede in den kurz- and mittelfristigen Ergebnissen gegenuber der mit ALT vor der Kataraktoperation erzielten Druckregulation. Im Gegensatz dazu berichten McGuigan and Galin fiber einen Wirkungsverlust in 40%-57%, der in diesen Patienten einen zusatzlichen Glaukomeingriff erforderte [145, 303]. Galin beobachtete allerdings nur in 27% der vor der Kataraktoperation mit ALT behandelten dysregulierten Glaukomen eine Glaukomkontrolle. Dies legt den SchluB nahe, daB diese Patienten hinsichtlich der langfristigen Druckkontrolle nach ALT auf-

grund hoher Ausgangswerte eine Negativauslese an Patienten darstellte. Die Ergebnisse nach Kataraktoperation in trabekulektomierten Augen scheinen weitgehend vom Inzisionsort abhangig zu sein. So steigt der Anteil der praoperativ ohne Therapie druckregulierten Patienten nach Zugang durch die klare Hornhaut postoperativ weiter an, was auf einen additiven drucksenkenden Effekt der Kataraktextraktion schlieBen laBt. Der mittlere IOD and der mittlere Therapie-Index sind praktisch unverandert (+ 0,2) [75, 112, 2401. Dagegen wird nach tempero-limbalem oder inferiorem Zugang eine Verminderung der ohne Therapie regulierten Patienten bei gleicher Nachbeobachtungszeit beobachtet, wobei der mittlere IOD insignifikant urn + 1,5 mm Hg ansteigt [20]. Eine Progression von Gesichtsfeldausfallen wurde nach 8 Monaten in 5% beobachtet, die Rate der Patienten mit Kontrollverlust des Glaukoms nach der Kataraktoperation liegt bei 0%-6% [75, 112, 240]. In ALT-behandelten Patienten ist das erhohte Risiko fruher postoperativer Druckspitzen hervorzuheben. McGuigan berichtet von einer Inzidenz von 60% mit einem Anstieg von fiber 7 mm gegenuber dem Ausgangswert [303]. Die Inzidenz ist mit 39%-59% auch statistisch signifikant hoher als in rein medikamentos vor der Kataraktoperation behandelten Augen mit 23%-34% [78, 472]. Alle anderen Komplikationen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Inzidenz nicht von den in Normalaugen berichteten. In Trabekulektomie-Augen traten trotz Verwendung viskoelastischer Substanzen Druckanstiege > 25 mm Hg mit einer deutlich niedrigeren Inzidenz von 16% [112] auf, was fur eine Schutzwirkung der Trabekulektomie gegen fruhe postoperative Druckspitzen spricht. Als haufigste postoperative Komplikation wurde eine fibrinose Iritis in etwa 22% der Augen beobachtet. Diese vergleichsweise hohe Inzidenz ist auch auf die hohe Rate von notwendigen Synechienlosungen and pupilloplastischen MaBnahmen in 50%-69% der operierten Augen zuruckzufiihren. Die anderen berichteten intra- and postoperativen Komplikationen unterscheiden sich in ihrer Inzidenz nicht von denen nach Kataraktoperation in Normalaugen [399]. In Anbetracht der relativ guten Ergebnisse muB aber auch eingeschrankt werden, daB die Nachbeobachtungszeiten der Patienten mit Kataraktoperation nach ALT oder Trabektilektomie im Mittel nicht 23 Monate ubersteigen. Langerfristige Ergebnisse liegen zur Zeit nicht vor, so daB fiber die Dauer der Druckregulation der mit zweizeitigen Strategien behandelten Patienten keine Aussage getroffen werden kann. Als alternatives Konzept bei dysreguliertem Glaukom bietet sich die Kombination der Kataraktoperation mit einer Glaukomoperation an. Von den Befurwortern dieser Methode werden die gleichzeitige visuelle Rehabilitation and Druckregulation sowie der Schutz vor fruhen postoperativen Druckspitzen als Vorteile hervorgehoben. Aufgrund des Wandels der Techniken in der Kataraktchirurgie haben sich parallel auch die Techniken der kombinierten Operationen von der ECCE zur Phakoemulsifikation and KleinschnittTechnik weiterentwickelt. Hinsichtlich der druckregulierenden Komponente der kombinierten Operation ist derzeit die Trabekulektomie das Verfahren der Wahl. Die Kombination mit einer anderen Filtrationstechnik wie der hinteren Sklerektomie zeigte wohl ahnliche Resultate nach kurzer Nachbeobachtungszeit, jedoch schlechtere langfristige Ergebnisse [465].

55 Die am besten untersuchte Technik ist die ECCE mit Hinterkammerlinsenimplantation in Kombination mit einer Trabekulektomie. Die kurz- and mittelfristigen Ergebnisse, aber auch die eigenen langfristigen Ergebnisse hinsichtlich der erreichten postoperativen Sehscharfe sind mit 73%-100% >— 0,5 mit den Ergebnissen vergleichbar, die mit Trabekulektomie and nachfolgender Kataraktoperation erreicht werden. Sie liegen aber im Schmitt zum Teil unter den Raten, die nach Kataraktoperation in Augen ohne praexistente Pathologie (94%-100%) berichtet werden [399]. Eine Druckkontrolle wird unabhangig von der Nachbeobachtungszeit in bis zu 100% der Patienten erreicht. Geht man davon aus, daB mit Trabekulektomie eine Druckregulationsrate in 80%-95% erreicht wird, die durch die nachfolgende Kataraktextraktion um 5%-10% reduziert wird [205], so werden im Vergleich von den meisten Studien mit kombinierter Operation zumindest gleich hohe Erfolgsraten berichtet. Auch hinsichtlich der Raten ohne Therapie regulierter Patienten sind die Ergebnisse gut mit denen nach reiner Trabekulektomie and denen mit Trabekulektomie and nachfolgender Kataraktoperation mit Hornhautinzision vergleichbar, jedoch deutlich besser als nach ALT and Kataraktoperation. Dies wird durch eine Studie von Dahan bestatigt [99]. Im Vergleich Trabekulektomie versus kombinierte ECCE/Trabekulektomie war der Anteil der ohne Therapie regulierten Patienten nach 6 Monaten in der kombinierte Gruppe mit 82% deutlich hoher als in der Trabekulektomiegruppe mit 68%. Nach einem Jahr bestand jedoch in diesem Parameter kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Diese Verminderung der Raten der ohne Therapie regulierten Patienten nach kombinierter Operation kommt auch in den eigenen Ergebnissen zum Ausdruck. So stieg der Anteil der Patienten mit medikamentoser Druckregulation von postoperativ 16% auf 30% nach 18 Monaten an, wobei alle Patienten druckreguliert blieben. Wahrend Fusco nach dem 6. Monat keine weiteren Anderungen hinsichtlich Therapienotwendigkeit beobachtete [143], wird dieser Trend von Menezo and McCartney bestatigt [300, 329]. Gleiches findet sich auch nach Trabekulektomie. Wahrend nach einem Jahr 84% der 100% druckregulierten Patienten keine Therapie benotigten, sank die Rate nach 2,5 Jahren auf 69% von 94% druckregulierten Patienten ab [136]. Damit scheint die Kombination der Kataraktextraktion and Hinterkammerlinsenimplantation keinen EinfluB auf den weiteren Verlauf der Funktion der filtrierenden Komponente dieser Operationstechnik zu haben. Die berichteten Reduktionen des mittleren IOD nach kombinierter Operation schwanken zwischen 3 mm Hg and 13 mm Hg. Dies erscheint niedriger als die mit reiner Trabekulektomie verzeichneten Reduktionen von 10-20 mm Hg [136]. Ein direkter Vergleich der zweizeitigen Methode Trabekulektomie — Kataraktextraktion versus kombinierte Trabekulektomie/ECCE ergibt ebenfalls mit einer mittleren Nettoreduktion von 7,7 mm Hg versus 1,7 mm Hg einen deutlich starker drucksenkenden Effekt mit der zweizeitigen Methode [349]. Allerdings wiesen in dieser Studie alle Patienten der kombinierten Gruppe praoperativ mittlere IODWerte unter 21 mm Hg auf. In alien anderen Studien Uber kombinierte Operationen wurden Patienten mit praoperativ regulierten and dysregulierten Druckwerten inkludiert. Da die Trabekulektomie Druckreduktionen unabhi ngig vom Ausgangswert erzielt, erklart der Anteil praoperativ regu-

lierter Patienten die geringeren postoperativen Druckreduktionen. Betrachtet man nur die erzielten Druckreduktionen der Gruppe mit praoperativ erhohten IOD-Werten, so ist die erzielte mittlere Druckreduktion von 10,8 mm Hg in der eigenen Serie hoher als die oben erwahnte Nettoreduktion einer zweizeitigen Trabekulektomie/Kataraktextraktion. Nach reinen Filtrationseingriffen gilt nach Fronimopoulos die Ausbildung eines Filterkissens in Verbindung mit dem regulierten IOD als Zeichen der Funktionalitat [139, 527]. Dieses Kriterium scheint bei Patienten mit nachfolgender Kataraktoperation oder kombinierten Eingriffen nicht zuzutreffen. So berichtet Levene [267] Uber eine Druckregulation nach kombinierter Operation in 62% and ausgebildete Sickerkissen in nur 33%. In der eigenen Serie wurde nach durchschnittlich 3 Jahren in 36% ein ausgebildetes Sickerkissen verifiziert. Ein Drittel dieser Patienten benotigte eine lokale Therapie zur Druckregulation. Umgekehrt waren 72% der Augen ohne Filterkissen ohne Therapie druckreguliert. Weiters nimmt die Zahl der Patienten mit Filterkissen mit zeitlichem Abstand von der Operation ab. So findet Simmons in druckregulierten Patienten eine Reduktion von 41% nach 2 Monaten auf 12% nach einem Jahr [471]. Dies konnte als Hinweis auf eine Zunahme des Abtransports uber neugebildete Anastomosen mit Abnahme der freien Filtration interpretiert werden. Auch bei Kataraktoperation nach Trabekulektomie werden ahnliche Beobachtungen berichtet. Nach Extraktion der Katarakt von inferior konnten nur 40% der praexistenten Filterkissen erhalten werden. Gleichzeitig waren 80% der Patienten druckreguliert [29]. Die Ursache dieser Diskrepanz ist im Fall der Kataraktextraktion nach Filtrationseingriff moglicherweise im Uberwiegen alternativer Kammerwasserabtransportrouten Uber neu gebildete Anastomosen, sei es zum tiefen Venenplexus oder Uber Lymphbahnen, zu sehen [45, 506]. Auf Basis der postoperativen Inflammation nach der Kataraktextraktion kommt es wohl zur Einschrankung der freien Filtration mit Verlust des Filterkissens. Durch die alternativen nach der Trabekulektomie gebildeten AbfluBwege ist jedoch ein zur Druckregulation ausreichender AbfluB gewahrleistet. Die deutlich schlechteren Ergebnisse bei Zugang durch das Filterkissen mit Zerstorung desselben warden diese Theorie untermauern. Wahrend sich bei der zweizeitigen Methode durch den zeitlichen Abstand zwischen Filtrationseingriff and Kataraktoperation Zeit zur Ausbildung dieser alternativen AbfluBwege ergibt, ist die Situation bei der kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation eine andere. In diesem Fall besteht einerseits eine groBe Wundflache im Filtrationsbereich, andererseits eine wenn auch gedeckte Wunde im Bereich Schlemmscher Kanal and Trabekelwerk. Der Kapillarreichtum in diesem Bereich fuhrt postoperativ Ober eine Proliferation dieser Endothelzellen zum AnschluB an proliferierende Kapillarendothelien des Subkonjunktivalraumes and auf diesem Weg zur Ausbildung neuer, endothelausgekleideter Drainagewege [506]. Gleichzeitig fuhrt die durch die groBe Wundflache stimulierte Inflammation zu einer Fibrosierung and damit Ruckbildung eines prominenten Filterkissens. Die Existenz eines Filterkissens ist damit moglicherweise hauptsachlich eine Frage des Verhaltnisses AusmaB der postoperativen Filtration versus der postoperativen Inflammation. Als Ursache fur ein Versagen des Filterkissens ist eine Vemarbung durch Proliferation von Fibroblasten anzusehen.

56 Zur Blockade dieses Prozesses wurde die Anwendung von Antimetaboliten wie 5-Fluorouracil (5-FU) in die Glaukomchirurgie eingefnhrt [165] and mit guten klinischen Erfolgen auch bei Fallen mit primar schlechter Prognose angewandt [239, 430, 435]. Im direkten Vergleich zeigte sich die subkonjunktivale Gabe von 5-FU der gleichen Applikationsform von Prednisolon nach reiner Filtrationsoperation uberlegen [526]. Nach kombinierter ECCE-Glaukom-Operation berichten Hennis and Wong jedoch ubereinstimmend, daB hinsichtlich funktioneller Ergebnisse kein Unterschied zwischen 5-FU- and Kontrollgruppe beobachtet werden kann [187, 555]. Daher ist ein routinemaliger Einsatz bei kombinierter Operation nicht zu befiirworten. Als haufigste Komplikation einer kombinierten Operation werden Hyphama, Fibrinexsudationen in die Vorderkammer, hintere Synechien and fruhe postoperative Druckspitzen (5%-41 %) beschrieben. Die Inzidenz von Hyphamata ist mit einer Schwankung von 5%-55% deutlich hoher als die nach reiner Kataraktoperation mit 1%-2% [399] oder nach Kataraktoperation unter Schonung des Filterkissens in Trabekulektomie-Augen mit 0%-1% [112, 240]. Einzig Levene berichtet beim Zugang durch das Filterkissen uber eine ahnlich hohe Inzidenz von 33% [267]. Im Vergleich dazu weist aber auch die alleinige Trabekulektomie in der Literatur eine Inzidenz von 6%-50% auf (Tabelle 20). Diese hohere Inzidenz nach Filtrationseingriffen ist durch die Chirurgie blutreicher Gewebe wie der his and des korneoskleralen Limbus, andererseits aber auch durch einen passiven Influx von subkonjuktivalen Blutungen oder aus dem Schlemm-Kanal im Rahmen einer postoperativen Hypotonie bedingt. Auch die Inzidenzen der postoperativen Fibrinexsudation ist mit 5%-55% deutlich hoher als nach Trabekulektomie oder nach Kataraktoperationen nach Trabekulektomie mit maximal 22% [112]. Das Auftreten von Fibrin wurde einerseits mit Pseudoexfoliationsglaukom, das prinzipiell zu Fibrinreaktionen neigt [369, 531], mit dem Auftreten von Hyphama [353, 566] and der Notwendigkeit von ausgedehnten pupilloplastischen MaBnahmen [98, 540] assoziiert. Eine postoperative Hypotonie konnte uber eine vennehrte Transudation aus den Gefal3en and eine verzogerte Wiederherstellung der Blut-Kammerwasser-Schranke ebenfalls zu einer erhohten Inzidenz beitragen. Als haufige Folge von Fibrin kommt es zur Ausbildung hinterer Synechien, die in der uberblickten Literatur mit einer Inzidenz von 30%-60% beobachtet werden. Allerdings zeigt ein Vergleich mit den Inzidenzen bei Kataraktoperation nach Trabekulektomie keine wesentlichen Unterschiede. So wurden in Augen nach Trabekulektomie vor der Kataraktoperation hintere Synechien in 50%-69% beobachtet [112, 240]. Postoperativ kam es insgesamt in 33%-41% wiederum zur Ausbildung hinterer Synechien. Analog zur Fibrinbildung ist das Risiko bei praoperativ bestehenden Synechien and chirurgischem Iristrauma erhoht. Das Material der IOL scheint im Gegensatz zum IOL-Design keine Rolle zu spielen [540]. Wie eine klinische Studie gezeigt hat, kann das AusmaB der postoperativen Blut-Kammerwasser-Schrankenstorung durch Implantation heparinbeschichteter Intraokularlinsen in den ersten drei Monaten reduziert werden [344]. Nach kombinierter Katarakt-Glaukom-Operation konnte jedoch keine Reduktion der postoperativen Inflammation oder hinterer Synechien nachgewiesen werden [207]. Cunliffe and Mitarbeiter fanden nach ECCE in Glaukomaugen keine signifikan-

ten Unterschiede in der Ausbildung iridolentikularer oder iridokapsularer Synechien zwischen PMMA-IOL and heparinbeschichteten PMMA-IOL (HSM-IOL). Patienten mit HSM-IOL entwickelten in 26% eine fibrinose Reaktion, jedoch kein Patient mit konventioneller IOL. Allerdings war in der HSM-IOL-Gruppe die Losung hinterer Synechien and Notwendigkeit pupilloplastischer MaBnahmen signifikant haufiger [98]. Die Haufigkeit fruher intraokularer Druckspitzen nach kombinierter Katarakt-Glaukom-Operation wird in den meisten Studien mit 2% bis 24% angegeben. Eine Studie berichtet eine Inzidenz von 41% [412]. Abgesehen von letzterer liegen die Werte damit nur unwesentlich niedriger als jene nach Kataraktoperation in Trabekulektomie-Augen (16%-27%) [76, 112], aber deutlich niedriger als jene der ALT-vorbehandelten Augen mit 39%-60% [78, 303, 472]. Wahrend mittels ALT- and Trabekulektomie vorbehandelte Augen nur auf eine medikamentose Therapie ansprechen, kann der fruhe Druckanstieg in kombiniert operierten Patienten rasch durch digitale Bulbusmassage koupiert werden. Die Rate hinsichtlich der Ausbildung eines visusvermindemden regeneratorischen Nachstars schwankt in Abhangigkeit von Nachbeobachtungszeit and Operateur zwischen 7% and 20% nach 1-3 Jahren. Damit erscheint die Inzidenz ahnlich der nach alleiniger ECCE mit Raten zwischen 3%-35% [399]. Allerdings ergibt der direkte Vergleich mit annahernd gleicher Nachbeobachtungszeit, daB ein regeneratorischer Nachstar in Augen nach kombinierter Operation signifikant haufiger (19%) beobachtet wurde als nach einfacher ECCE (7%) [300]. Der Vergleich anderer intra- and postoperativer Komplikationen ergibt keine Unterschiede im Vergleich mit den einzelnen Techniken (reine Katarakt- oder Glaukomoperation) oder der zweizeitigen Strategie. Nach Einfuhrung der Phakoemulsifikation in die Kataraktchirurgie lag es nahe, diese Technik auch im Rahmen kombinierter Operationen einzusetzen. Mittels Phakoemulsifikation kann die Erweiterung der Filtrationsoffnung auf den Durchmesser der Linsenoptik beschrankt werden and somit das chirurgische Trauma im Bindehaut-Tenon-Bereich Uber der Filtrationsoffnung reduziert werden. Eine Phakoemulsifikation kann durch geringere Pupillendurchmesser durchgefuhrt werden, als fur eine atraumatische manuelle Kernexpression notwendig ist. Konsekutiv ware damit eine geringere Inflammation and raschere Rehabilitation des Patienten bei verbesserter Druckregulation zu erwarten. Die funktionellen Ergebnisse nach Phakoemulsifikation/Trabekulektomie zeigen auf den ersten Blick keine wesentlichen Unterschiede zur ECCE. Die Raten fur einen postoperativen Visus von >_ 0,5, einer Druckregulation in 86%-100%, die Abnahme des Therapie-Index sowie der Anteil der ohne Therapie druckregulierten Patienten entsprechen weitgehend den mit ECCE/Trabekulektomie erzielten. Auch die berichteten Komplikationen sind in der Art and Haufigkeit weitgehend gleich. Die Unterschiede werden im direkten Vergleich innerhalb einer Serie von Patienten deutlicher. So berichtet Wishart fiber die Ergebnisse eines Vergleichs zwischen jeweils 34 Patienten mit einjahriger Nachbeobachtungszeit [552]. Praoperativ bestand kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Alter, Geschlecht, Schweregrad and Dauer des Glaukoms. In der mit Phakoemulsifikation/Trabekulektomie-Gruppe land sich eine statistisch signifikant fruhere visuelle Rehabilitiation mit signi-

57 fikant niedrigeren postoperativen Astigmatismen. Auch die langfristige Druckregulation war signifikant besser in der Phakoemulsifikationsgruppe. Unter den postoperativen Komlikationen fand sich hinsichtlich postoperativer Druckspitzen nur ein Trend zu niedrigeren Raten in der Phakoemulsifikationsgruppe (23% versus 32% mit ECCE). Alle anderen untersuchten Parameter wie Hyphama, fibrinose Iritis, Aderhautabhebung and Hypotonie sowie reneratorischer Nachstar traten statistisch haufiger nach ECCE/Trabekulektomie auf. Dieses Ergebnis wird durch eine rezente Studie im Rahmen eines Vergleichs zwischen ECCE/Trab, Phakoemulsifikation/Trab and Phakoemulsifikation/Trab mit 5Fluorouracil bestatigt [209]. Basierend auf diesen Ergebnissen werden die in die Phakoemulsifikation gesetzten Erwartungen einer schnelleren Rehabilitation and Druckregulation bei verminderter Komplikationshaufigkeit bestatigt. Einen weiteren Fortschritt in der Verkurzung der Rehabilitationszeit hinsichtlich Visus and Inflammation wurde durch die Einfiihrung flexibler Intraokularlinsen erzielt. Die Faltbarkeit dieser IOLs ermoglicht eine Implantation durch eine 3,5-4 mm kleine Inzision. Diese Eigenschaft pradestiniert sie fur den Einsatz in Kombination mit der Trabekulektomie, da hierdurch eine Schnitterweiterung fiber das praparierte Sklerabett hinaus vermieden and die konsekutive reaktive Inflammation im Sickerkissenbereich weiter reduziert werden konnte. Die funktionellen Ergebnisse hinsichtlich einer postoperativen Sehscharfe >— 0,5 liegen zwischen 74%-87% [284, 379, 537, 5401 and entsprechen den mit ECCE erzielten Resultaten. Hinsichtlich des Zeitraumes bis zum Erreichen der vollen postoperativen Sehscharfe beobachteten Lyle and Mitarbeiter im direkten Vergleich von Patienten nach kombinierter Phakoemulsifikation/Trabekulektomie mit 3-mmversus 6-mm-Inzision eine signifikant raschere Erholung des postoperativen Visus in der Kleinschnitt-Gruppe [284]. Die Anderungen des Astigmatismus sind insgesamt minimal. Parker berichtet fiber einen chirurgisch induzierten Astigmatismus von 0,63 D gegen die Regel nach durchschnittlich einem Jahr [379]. Auch die postoperativen Anderungen des Astigmatismus sind minimal. Papapanos and Mitarbeiter ermittelten einen chirurgisch induzierten Astigmatismus von 0,32 D mit der Regel nach einem Monat and 0,28 D gegen die Regel nach einem Jahr [375]. Diese Werte sind deutlich niedriger and stabiler als die nach ECCE/Trabekulektomie publizierten Daten [300, 539]. Eine Druckregulation wurde in 84% bis 100% [379, 475, 537] erreicht, wobei der Anteil der ohne medikamentose Therapie regulierten Patienten zwischen 58% [379] and 91% [540] liegt. Langzeitbeobachtungen zeigen mit 100% Druckregulation and einem Anteil von 80% [537] and 88% [475] der Patienten ohne Therapie bessere Ergebnisse als nach ECCE/Trabekulektomie [539]. In der eigenen Serie wurde auch in der Langzeitbeobachtung in allen Fallen ein mittlerer IOD von unter 18 mm Hg erreicht. Ein Sickerkissen wurde mit der beschriebenen kombinierten KleinschnittTechnik auch nach durchschnittlich 3 Jahren in insgesamt 92% der Patienten biomikroskopisch verifiziert. Diese Rate ist deutlich hoher als die von Patienten nach ECCE/Trabekulektomie (36%) aber auch jene anderer Kleinschnittserien [475]. Lyle erwahnt in diesem Zusammenhang eine Sickerkissenrate von 20% [284]. Dies mag auch auf die Anzahl der Skleralappen-Adaptationsnahte zuruckzufuhren sein. Wah-

rend der Lappen in der eigenen Kleinschnittserie mit zwei Nahten an den Ecken adaptiert wurde, verwendete Lyle 4-5 Nahte zur Adaptation. Dies fuhrt im Fall des mit zwei Nahten locker adaptierten Lappens zu einer im Vergleich zu Lyle relativen initialen Uberfiltration. Diese Theorie wird durch den Vergleich der Inzidenzen hinsichtlich einer postoperativen Hypotonie < 5 mm Hg (12% versus 3% bei Lyle) and der mit 35% relativ hohen Rate von Patienten mit IOD < 10 mm Hg bestarkt. Diese initial relativ hohe Filtrationsrate konnte uber einen ahnlichen Mechanismus wie bei ungedeckten Filtrationsverfahren zu einer hohen Sickerkissenrate beitragen. Im Unterschied zu letzteren wurden aber im Rahmen der Kleinschnitt-Katarakt-Technik keine avaskulardunnwandigen Filterkissen beobachtet. Auch die Inzidenz einer seichten Vorderkammer war mit 4% deutlich niedriger als die nach ungedeckter Filtrationschirurgie (31%-72%). Mit der kombinierten Kleinschnitt-Kataraktchirurgie ist der Anteil der Patienten ohne postoperative Komplikationen signifikant hoher als nach kombinierter Phakoemulsifikation/Trabekulektomie mit 6-mm-Inzision [284]. Hyphama, seichte Vorderkammer and Hypotonie < 5 mm Hg sind mit grWeren Inzisionen signifikant haufiger als mit 3 mm breiten Inzisionen. Die Inzidenz postoperativer Druckspitzen ist mit 10% in der 3-mm-Gruppe niedriger als in der 6-mmGruppe mit 18% [284]. In der eigenen Serie wurde eine Inzidenz von 2% beobachtet. Diese Resultate bestatigen die erwarteten Vorteile einer Kleinschnitt-Technik. Die haufigste fruhe postoperative Komplikation in der eigenen Serie war die Fibrinexsudation unterschiedlichen Schweregrades in die Vorderkammer. In 18% fand sich eine fibrinose Pupillarmembran, and in weiteren 43% wurde eine milde Fibrinreaktion beobachtet. Eine etwas niedrigere Inzidenz von insgesamt 41% wurde nach kombinierten Operationen mit vergleichbarer Technik nach Implantation von Silikon-IOL gefunden [475]. Im Gegensatz zu Skorpik wurde in der eigenen Serie eine haufige Koinzidenz mit einem Hyphama beobachtet. 12 von 18 Augen mit Hyphama entwickelten Fibrin. Diese haufige Koinzidenz wurde bereits von Neumann in 55% seiner Patienten nach ECCE/Trabekulektomie beobachtet [353]. Allerdings konnte die haufige Koinzidenz beider Komplikationen mit der initialen Hypotonie assoziiert sein. Insgesamt 15 von 17 Augen mit Hypotonie < 10 mm Hg zeigten eine Fibrinreaktion. Moglicherweise verstarkt, wie bereits diskutiert, die Hypotonie die inflammatorische Reaktion durch Transsudation aus den Gefal3en and eine verzogerte Ruckbildung der Blut-Kammerwasser-Schrankenstorung (Parazenteseeffekt). Weitere Faktoren waren das Vorliegen eines Pseudoexfoliationsglaukoms (8 von 12 Augen) and Iristrauma. In 6 von 8 Augen mit intraoperativer Pupillenplastik oder Synechienlosung wurde eine Fibrinreaktion beobachtet. Nicht protokollierte intraoperative Iristraumen geringeren AusmaBes sind aber bei der beschriebenen Technik and der haufigen Miosis nicht auszuschlieBen. Bei der Durchfiihrung der Phakoemulsifikation, Absaugung der Rindenreste and Implantation der gefalteten Linse durch die Trabekulektomieoffnung besteht wahrend des Instrumentenwechsels kein geschlossenes Vorderkammersystem, so daB ein Vorfall von Irisgewebe in die Wundoffnung ermoglicht wird. Aber auch wahrend einer intraokularen Manipulation ist ein Vorfall seitlich des Instruments aufgrund der mangelnden Abdichtung moglich. Zur Reduktion dieses potentiellen Faktors einer postoperativen Fibrinexsudation wurde die chirurgische

58 Technik modifiziert. Die Phakoemulsifikation wird nach Preparation des Skleradeckels and einer sklerokornealen, selbstdichtenden inneren Wundlippe in einer immer abgedichteten Vorderkammer durchgefuhrt. Nach der Linsenimplantation wird der sklerokorneale Block exzidiert (,,Trabekulovalvektomie"). Mit dieser Technik wurde die Inzidenz traumatisch bedingter Fibrinbildung reduziert [315]. Beim Vergleich mit der niedrigeren Inzidenz nach Silikon-IOL erhebt sich der Verdacht, daB das Linsenmaterial (polyHema) zu dieser hohen Inzidenz beitragt. Allerdings liegt die Fibrinrate in einer groBen Serie mit IOGEL-IOL in Normalaugen bei nur 4% [313]. Biokompatibilitatsstudien zeigten eine bessere Vertraglichkeit des Materials [12]. In den Fallen mit milder Fibrinreaktion kam es innerhalb von 1-2 Wochen unter intensiver lokaler Therapie zur kompletten Resorption. Bei fibrinosen Pupillannembranen wurde ein feines Fibrinnetz bis zu 2 Monate postoperativ beobachtet. Fur die Therapie der schweren Fibrinreaktion bietet sich eine Erganzung zur intensiven lokalen Therapie an. Nach guten Erfahrungen in der Therapie von Fibrinmembranen nach komplizierter and unkomplizierter Kataraktoperation in Normalaugen [538, 541] wurde die intrakamerale Injektion von 25 pg R-TPA auch bei kombinierter KataraktGlaukom-Operation durchschnittlich 10 Tage postoperativ eingesetzt. In insgesamt 67% kam es innerhalb von durchschnittlich 3,5 Stunden zur kompletten Fibrinolyse. In 11 % wurde ein Hyphama als Komplikation beobachtet, in 33% kam es zu einer permanenten VergroBerung des Sickerkissens. Allerdings konnte nur in einem Drittel der Patienten eine permanente Losung bestehender hinterer Synechien erreicht werden. Fibrin wirkt wohl biologisch adhasiv, jedoch mussen zusatzliche Faktoren zu der hohen Rate von hinteren Synechien in 57% gefuhrt haben. Dies wird durch die Beobachtungen nach r-TPA-Injektion gestiitzt, bei der es in 67% wohl zu einer kompletten Fibrinolyse, in 66% aber zur Ausbildung von hinteren Synechien kam. Zur Entfaltung der adhasiven Wirkung ist ein Kontakt zwischen Iris and Vorderkapsel oder IOL erforderlich. In insgesamt 65% der Augen wurde kein Abstand zwischen Iris and Vorderkapsel/IOL beobachtet, verglichen mit nur 3,5% einer grof3en Serie nicht kombiniert operierter Patienten [313]. In 88% der Augen mit Iris-Vorderkapsel/IOL-Kontakt erfoigte die Ausbildung hinterer Synechien. Dieser Kontakt in eher hypotonen Augen wird durch die Materialeigenschaften der IOGEL-IOL begiinstigt. Einerseits hat polyHema einen niedrigen refraktiven Index, so daB die Optik bei gleicher Dioptrienstarke dicker ist als eine PMMA-IOL. Andererseits fuhrt die Elastizitat der Haptiken zu einem verminderten Widerstand gegenuber dem nach vorne pressenden Glaskorper. Letzterer Faktor spielt auch bei der hohen Synechienrate von 60% nach ECCE/Trabekulektomie eine Rolle, da in dieser Serie IOL mit PMMA-Optik and flexiblen Prolenebugeln verwendet wurden. Aus den Ausfuhrungen ergibt sich, daB durch die Implantation einer PMMA-IOL mit starren, 10' gewinkelten Bugeln (,,onepiece IOL") die Inzidenz hinterer Synechien reduziert werden kann, wie erste Ergebnisse bestatigen [317]. Ein weiterer Unterschied in den Komplikationsraten gegenuber den Ergebnissen nach Implantation von Silikonlinsen ergibt sich hinsichtlich der Nachstarrate. Skorpik berichtete von einer Inzidenz von 9% bei nahezu gleich langer Nachbeobachtungszeit [475], die im Einklang mit den Raten in Nor-

malaugen steht [334]. Mit polyHema IOL wurde in dieser Serie eine Inzidenz von 59% beobachtet. In diesen Augen wurde biomikroskopisch ein feiner Spalt zwischen IOL and hinterer Kapsel identifiziert, der die Ausbildung von Elschnig-Perlen begunstigte. Diese hohe Nachstarrate ist nicht im Zusammenhang mit dem Glaukom oder der Operationstechnik zu sehen, da eine ahnlich hohe Rate in nichtglaukomatosen Augen mit dem Nd:YAG-Laser behandelt wurde [316]. Die ALT erhoht das Risiko von postoperativen Druckspitzen bei primar niedriger Komplikationsrate, wahrend die Trabekulektomie bei primer hoherer Komplikationsrate das Risiko postoperativer Druckspitzen vermindert. Insgesamt fuhren die zweizeitigen Methoden primer zu einer guten Druckregulation, die durch die nachfolgende Kataraktoperation zum Teil wieder verlorengeht. Unter den kombinierten Methoden bietet, wie die eigenen Ergebnisse zeigen, die Kleinschnitt-Kataraktoperation in Kombination mit der Trabekulektomie hinsichtlich Visus, Druckregulation and Komplikationsraten die besten Ergebnisse. Insgesamt bietet die kombinierte Methode eine rasche visuelle Rehabilitation and bessere langfristige Druckregulation bei gleichzeitiger Minimierung postoperativer Druckspitzen.

5.2 Indikation Katarakt Bei Patienten, in denen die Katarakt bei druckreguliertern Glaukom klinisch im Vordergrund steht, bietet sich prinzipiell eine alleinige Kataraktoperation an. Als zweite Option kann aber auch eine kombinierte Katarakt-Glaukom-Operation in Erwagung gezogen werden. Uber eine postoperative Sehscharfe >:0,5 wird in 50%-90% der Augen berichtet. Ein direkter Vergleich mit nichtglaukomatosen Augen ergibt ein schlechteres Ergebnis (73% versus 82% in nichtglaukomatosen Augen) [89]. Die Ergebnisse hinsichtlich der visuellen Funktion erscheinen jedoch im direkten Vergleich mit der kombinierten Methode and der zweizeitigen Trabekulektomie/Kataraktoperation deutlich besser. In einer Studie von Murchison mit praoperativ druckregulierten Augen erreichten 79% einen Visus >0,5 verglichen mit 23% nach zweizeitiger Operation and 59% nach kombinierter Operation. Eine Verbesserung des Visus postoperativ wurde in 91% der kombiniert operierten, 88% der kataraktoperierten and 77% der zweizeitig openerten Patienten beobachtet [349]. Diese unterschiedlichen Ergebnisse der drei Gruppen wurden zum Teil auf die unterschiedlichen Komplikationsraten zuruckgefuhrt. Allerdings fand sich in der Gruppe der kombiniert and zweizeitig operierten Patienten ein hoher Anteil Patienten mit fortgeschrittener glaukomatoser Sehnervenschadigung (64%-68%) gegenuber 6% der Katarakt-Gruppe. Die Rate der Patienten mit postoperativer Verbesserung nach alleiniger Kataraktoperation entspricht der mit kombinierter Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie, wobei in der eigenen Serie trotz Kombination nach durchschnittlich 3 Jahren ein vergleichbarer Anteil der Patienten einen Visus von >: 0,5 erreichte. Eine postoperative medikamentose Glaukomkontrolle wurde ein bis zwei Jahre postoperativ in 70%-97% erreicht [89, 175, 303, 4451, wobei der mitlere IOD um 1,4 bis 1,7 mm Hg absank [89, 175, 303, 445]. Eine vergleichbar niedrige Druckdifferenz gegenuber praoperativ wird auch nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie (-0,6 mm Hg) in praoperativ druckregulierten Augen beobachtet [539], wahrend nach Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie hohe-

59 re Differenzen von —4,1 mm Hg berichtet werden [540]. Zwei Jahre nach alleiniger Kataraktoperation kann kein statistisch signifikanter Unterschied gegenuber praoperativ nachgewiesen werden. Die berichteten Veranderungen des IOD and der Differenzen sind in Relation mit der notwendigen Therapie zu sehen. Nach alleiniger Kataraktoperation wird uber eine Therapiereduktion im AusmaB von 0,2 his 0,5 berichtet [89, 175, 369]. Demgegenuber steht eine signifikante Therapiereduktion von durchschnittlich 1,4 nach ECCE/Trabekulektomie and 2,2 nach Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie. Ein weiterer Aspekt ist der Vergleich der Therapieveranderungen gegenuber praoperativ. Nach alleiniger Kataraktoperation konnte eine Druckregulation in 18%-67% mit einer reduzierten Therapie erreicht werden, wahrend zwischen 47%-67% die gleiche Therapie benotigten and in 5%-25% die Therapie gesteigert werden muBte. Der Anteil der Patienten mit reduzierter Therapie nimmt mit zeitlichem Abstand von der Operation ab. Wahrend 6 Wochen postoperativ 73% eine reduzierte Therapie benotigten, so waren es nach durchschnittlich zwei Jahren 54% [369]. Demgegenuber sind nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie bei praoperativer Druckregulation 82% ohne Therapie sowie 18% mit einer reduzierten Therapie druckreguliert. Nach Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie wird eine Druckregulation in alien Augen (100%) durchschnittlich 3 Jahre postoperativ beobachtet. Eine Zunahme praexistenter Gesichtsfeldausfalle wird in 10%-20% der Patienten nach alleiniger Kataraktextraktion beschrieben [303, 445]. Nachfolgende antiglaukomatose Eingriffe waren in 4%-10% erforderlich [89, 303]. In Studien mit korrespondierender Nachbeobachtungszeit nach kombinierter Operation wurde bisher in keinem Fall Uber eine postoperative Gesichtsfeldveschlechterung berichtet. Ebenso war bisher kein zusatzlicher antiglaukomatoser Eingriff zur Glaukomkontrolle notwendig. Als moglicher Vorteil der kombinierten Methode bei praoperativ druckregulierten Augen ist eine verminderte Inzidenz postoperativer Druckspitzen > 25 mm Hg anzufrihren. Diese werden nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie in 10%-20% [329, 539], nach Kleinschnitt-Katarakt/Trabekulektomie in 2%-6% [284, 540] beschrieben. Im Gegensatz dazu werden nach alleiniger ECCE Druckerhohungen von 10 mm Hg uber den Ausgangswert in 48% beobachtet, wobei der IOD in 23%-32% Werte uber 30 mm Hg erreichte [71, 89, 369]. Diese Inzidenz ist bei gleicher Operationstechnik signifikant hoher als in Normalaugen [78]. Neben der hohen Inzidenz sind die beobachteten Drucksteigerungen auch durch eine signifikant langere Dauer charakterisiert [78]. Der preoperative Ausgangswert and Therapiehaufigkeit wird erst nach 2-6 Wochen wieder erreicht [369]. Allerdings wurde in diesen Studien Azetylcholin als intraoperatives Miotikum verwendet and die intraoperativ verwendete viskoelastische Substanz nur aus der Vorderkammer, jedoch nicht aus dem Kapselsack aspiriert. Im ersten Teil dieser Arbeit wurde eine operative Technik zur erfolgreichen Minimierung fruher postoperativer Druckspitzen vorgestellt. Inwieweit diese zu einer Verminderung beitragen kann, wird im Rahmen einer laufenden Studie untersucht. Hinsichtlich der bei kombinierter Technik auftretenden Komplikationen wie Hyphama oder Fibrinbildung wird von signifikant niedrigeren Inzidenzen nach alleiniger Kataraktoperation berichtet. Die Inzidenzen einer notwendigen hin-

teren Kapsulotomie sind mit denen nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie vergleichbar and liegen hoher als die nach ECCE in Normalaugen. Murchison [349] berichtet im direkten Vergleich von einer deutlich niedrigeren Inzidenz schwerer Komplikationen nach alleiniger ECCE (10%) gegenuber der kombinierten ECCE/Trabekulektomie (23%) and der zweizeitigen Trabekulektomie/ECCE (23%). Allerdings wurde in diesem Vergleich nicht die signifikant hohere Inzidenz postoperativer Druckspitzen > 30 mm Hg von 10% beriicksichtigt. Nach alleiniger ECCE wird in 10%-20% eine Zunahme der Gesichtsfeldausfalle beobachtet [303]. In 4%-10% wird nach etwa 1,5 Jahren ein weiterer Eingriff zur Druckregulation notwendig [89, 303]. Die Ergebnisse eines antiglaukomatosen Eingriffs in pseudophaken Augen weisen hohere Versagerquoten auf. Die besten Ergebnisse mit der niedrigsten Komplikationsrate werden heute mit der Argonlasertrabekuloplastik erzielt, sofern die Indikation nicht durch fortgeschrittene Gesichtsfeldausfalle oder ausgedehnte anteriore Synechienbildung eingeschrankt wird [324]. So konnte in McGuigans Serie in alien pseudophaken Augen allein durch die ALT wiederum eine Glaukomkontrolle erreicht werden [303]. Die Trabekulektomie zeigt deutlich schiechtere Ergebnisse als in phaken Augen oder bei der Kombination mit einer Kataraktoperation, wobei die Reoperationsraten bei 25%-60% liegen. Damit verbunden ist zumeist das Risiko einer signifikanten Reduktion des nach der Kataraktoperation erzielten Visus. Allerdings gelten diese Aussagen fur ein heterogenes Krankengut von aphaken and pseudophaken Augen mit primaren and sekundaren Offenwinkelglaukomen. Erfahrungen fiber Ergebnisse eines Filtrationseingriffes bei pseudophaken primaren Offenwinkelglaukomen nach ECCE and IOL-Implantation sind bis dato nicht publiziert. Das Hauptproblem einer superioren Trabekulektomie nach ECCE oder ICCE mit korneoskleraler Inzision ist in der praoperativen groBflachigen Vernarbung von Bindehaut, subkonjunktivalem and episkleralem Gewebe im spateren Filtrationsareal zu sehen. Die Preparation in diesem Bereich ist deutlich erschwert and fuhrt haufig zu einer raschen Wiedervernarbung des Filtrationsareales. Als Losung bietet sich diesbezuglich die Verwendung von Antimetaboliten wie 5-Fluorouracil oder Mitomycin C an, die hinsichtlich der langfristigen Druckregulation zu einer deutlich hoheren Erfolgsrate in Augen mit hoherem MiBerfolgsrisiko fiihren [86, 239, 477]. Eine Zyklodialyse oder Zyklokryokoagulation erscheint angesichts der damit verbundenen Komplikationen and der mangeinden Voraussagbarkeit der postoperativen Druckregulation als Mittel der letzten Wahl. Somit ergibt die alleinige Kataraktextraktion gute Ergebnisse hinsichtlich der postoperativen visuellen Funktion bei hohem Risiko postoperativer potentiell sehnervenschadigender Druckspitzen in der friihen postoperativen Phase. Die langfristige Druckkontrolle wird durch die ECCE in ihrem naturlichen Verlauf nur unwesentlich beeinfluBt. Demgegenuber wird durch kombinierte Techniken, insbesondere in Verbindung mit der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie, eine gute and rasche visuelle Rehabilitation bei erhohter, die Langzeitfunktion nicht beeinflussender Komplikationsrate erzielt. Hinsichtlich der Druckregulation werden ausgezeichnete Resultate bei Minimierung fruher postoperativer Druckspitzen erreicht.

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III. SchluBfolgerungen Glaukom and Katarakt treten mit zunehmendem Lebensalter gehauft gemeinsam auf. Als Ziel einer chirurgischen Therapie ist eine optimale visuelle Rehabilitation and langfristige Glaukomkontrolle bei gleichzeitiger Minimierung potentiell funktionsbedrohender chirurgisch induzierter Komplikationen zu definieren. Ein Riickblick in die Literatur zeigt, daB durch die Entwicklung der chirurgischen Technik, sowohl auf dem Gebiet der Glaukomchirurgie als auch auf dem Gebiet der Kataraktchirurgie, eine Annaherung an dieses Ziel vollzogen werden konnte. In den vorangestellten Uberlegungen wurde ausgiebig auf die Problematik and Besonderheiten einer Kataraktchirurgie in Augen mit okularer Hypertension and chronischem Offenwinkelglaukom eingegangen. Basierend auf den erarbeiteten Beurteilungskriterien einer optimalen chirurgischen Strategie and den diskutierten Ergebnissen kann folgende Behandlungsstrategie herausgearbeitet werden:

1. Patienten mit okularer Hypertension Fur diese Patienten kann eine alleinige Kataraktextraktion mit Hinterkammerlinsenimplantation empfohlen werden. Es besteht ein erhohtes Risiko fruher postoperativer Druckspitzen. Darauf ist bei der Wahl der Extraktionstechnik, der viskoelastischen Substanz sowie der intra- and postoperativen antiglaukomatosen Prophylaxe Rucksicht zu nehmen. Die Anwendung der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit intraoperativ appliziertem Carbachol and der beschriebenen Technik der Absaugung viskoelastischer Substanzen in Kombination mit einer lokalen and gegebenenfalls systemischen antiglaukomatosen Therapie bietet sich aus eigener Erfahrung als Losung an. Der weitere naturliche Verlauf wird durch die Operation kaum beeinfluBt.

2. Patienten mit Katarakt and druckreguliertem (IOD S 20 mm Hg) Glaukom Fur diese Patienten bieten sich zwei Strategien an: die Durchfuhrung einer alleinigen Kataraktextraktion oder einer kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation. Als Entscheidungshilfen konnen die Parameter praoperatives Gesichtsfeld and Papillenbefund, zur Glaukomeinstellung notwendige Therapie sowie die verfiigbare chirurgische Technik herangezogen werden. Fur Patienten mit gering ausgepragten stabilen Gesichtsfeldausfallen bei gut tolerierter, geringer Therapie erscheint die alleinige Kataraktextraktion als die Therapie der Wahl. Der Gefahr fraher postoperativer Druckspitzen ist mit den bereits geschilderten prophylaktischen MaBnahmen zu begegnen. Bei Patienten mit geringgradig ausgepragten progressiven Gesichtsfeldausfdllen oder Papillenbefunden mit maximal tolerabler Therapie oder mittelgradig ausgepragten stabilen oder progressiven Gesichtsfeldausfdllen and Papillenbefund unabhangig von der Therapie ist zwischen den Nachteilen einer alleinigen Kataraktextraktion and der erhohten Komplikationsrate bei kombinierten Verfahren abzuwagen. Die Verf igbarkeit der jeweiligen Extraktionstechnik mag in diesen Fallen hilfreich sein. Bei Beherrschung einer Kleinschnitt-Technik ist die alleinige Kataraktoperation unter Ausnutzung aller prophylaktisch antiglaukomatosen MaBnahmen erwagenswert. Nach Kleinschnitt-Kataraktchirurgie

treten selten ausgedehnte vordere Synechien auf, wodurch die erfolgreiche Anwendung einer nachfolgenden ALT nicht eingeschrankt wird. Durch die nur kleine Bindehaut- and Sklerainzision bleibt in den oberen Quadranten bei exzentrischer Anlage der Inzision nach nasal geniigend Platz fur einen eventuell nachfolgenden Filtrationseingriff in unvernarbtem Gewebe mit daher groBerer Erfolgswahrscheinlichkeit, ohne daB Mitomycin mit semen visusmindemden potentiellen Komplikationen in Erwagung gezogen werden muB. Bei Anwendung einer ECCE-Technik ist dagegen aufgrund der ausgedehnten Narbenbildung in den superioren Quadranten, der haufigeren Ausbildung extensiver vorderer Synechien and der deutlich hoheren Inzidenz postoperativer Druckspitzen mit dieser Technik eher eine Kombination mit einem Filtrationseingriff zu bevorzugen. Dieser ermoglicht gleichzeitig eine Minimierung fruher postoperativer Druckspitzen and langfristig die Reduktion des Risikos eines zusatzlichen antiglaukomatosen Eingriffs. Bei Patienten mit weft fortgeschrittenem Gesichtsfeldausfall oder Papillenbefund unabhangig von der Therapie ist eine deutliche Reduktion des intraokularen Druckes bei gleichzeitiger Minimierung postoperativer Druckspitzen anzustreben. Aus diesem Grund ist einem kombinierten Verfahren der Vorzug zu geben. Eventuell auftretende Druckspitzen konnen in diesem Fall durch digitale Bulbusmassage koupiert werden.

3. Patienten mit dysreguliertem Glaukom and Katarakt In diese Gruppe sind Patienten mit unter maximal tolerabler Therapie erhohten Augendruckwerten, aber auch solche mit Werten unter 20 mm Hg and progressiven Gesichtsfeldausfallen oder Papillenbefunden einzureihen. Letztere wurden bereits bei den Uberlegungen bezuglich der Patienten mit Katarakt and druckreguliertem Glaukom miteinbezogen. Prinzipiell besteht in dieser Patientengruppe die Option, eine zweizeitige Methode anzuwenden, das heiBt, zunachst einen Eingriff zur Druckregulation durchzufuhren and im druckregulierten Auge eine Kataraktoperation anzuschlieBen, oder eine kombinierte Katarakt-Glaukom-Operation durchzufuhren. Fur die Entscheidung, ob einzeitiges oder zweizeitiges Verfahren, ist neben dem IOD and Gesichtsfeldbefund das AusmaB der Katarakt und, in maBig ausgepragten Linsentrubungen, die subjektiv empfundene Beeintrachtigung ins Kalkiil zu ziehen.

MaBig ausgepragte, subjektiv kaum beeintrachtigende Katarakt Bei diesen Patienten kann die Kataraktoperation in der Regel postponiert werden. Die Wahl des antiglaukomatosen Eingriffes orientiert sich an den Druckwerten and dem Grad der Gesichtsfeld- and Papillenschadigung. Bei Patienten mit Druckwerten < 25 mm Hg and geringgradig bis mittelgradig pathologischem Gesichtsfeld- and Papillenbefund ist zunachst eine ALT zu empfehlen. Gelingt die Druckregulation, so ist die Technik der Kataraktoperation bei Fortschreiten der Katarakt nach den unter Punkt 2 angefuhrten Kriterien auszuwahlen. Ist mit der ALT keine Druckregulation zu erzielen, so ist die Durchfuhrung einer Trabekulektomie oder bei mittlerweile storender Progression der Katarakt die einer kombinierten Glaukom-Katarakt-

61 Operation zu erwagen. Die Entscheidung zum Einsatz der kombinierten Technik ist in diesen Grenzfallen bei Beherrschung der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie aufgrund ihrer signifikant geringeren Komplikationsrate im Vergleich zur ECCE/Trabekulektomie and der Einzeitigkeit wahrscheinlich fruher zu stellen als bei geplanter Durchfuhrung einer ECCE-Technik. Bei Patienten mit Druckwerten > 25 mm Hg and geringbis mittelgradiger Gesichtsfeld- oder Papillenpathologie kann trotz der geringeren Erfolgsraten unter maximalem lokalen and systemischen antiglaukomatosen Schutz eine ALT primar aufgrund ihrer relativen Komplikationsfreiheit durchgefuhrt werden. Ist sie erfolgreich, so kann die Kataraktoperation zum gegebenen Zeitpunkt analog den unter Punkt 2 angefuhrten Kriterien angeschlossen werden. Ist sie erfolglos, so kann die Indikation fur die Trabekulektomie gestellt werden. Bei der Entscheidung, primare ALT oder Trabekulektomie, ist die Auswirkung potentieller Druckspitzen nach ALT zu bedenken. Besteht jedoch bereits eine fortgeschrittene Gesichtsfeld- oder Papillenpathologie unabhangig von der Hohe des IOD, so besteht nach ALT aufgrund der zu erwartenden postoperativen Druckanstiege ein hoheres Risiko hinsichtlich einer zusatzlichen chirurgisch induzierten Sehnervenschadigung. In diesen Fallen ist die Trabekulektomie der ALT vorzuziehen.

Fortgeschrittene Katarakt oder mal3ig ausgepragte mit stark subjektiver Beeintrachtigung Bei Druckwerten < 25 mm Hg and Bering- bis mittelgradig ausgeprdgter Gesichtsfeld- oder Papillenpathologie kann neben einer kombinierten Katarakt-Glaukom-Operation auch eine ALT mit kurzfristig nachfolgender Kataraktoperation erwogen werden. Etwa 3 Monate nach ALT ist mit keiner weiteren Drucksenkung zu rechnen, so daB nach diesem Zeitraum die Entscheidung, alleinige Kataraktoperation oder kombiniertes Verfahren, getroffen werden kann. In alien anderen Fallen, also IOD < 25 mm Hg and fortgeschritten pathologischem Gesichtsfeld- oder Papillenbefund oder IOD > 25 mm Hg unabhangig vom Ausmaf3 des Gesichtsfeldausfalles oder des Papillenbefundes bietet die kombinierte Operation im Vergleich der zu erwartenden Komplikationen ein Optimum an Schutz vor fruh postoperativen Druckspitzen and Erfolgsrate hinsichtlich langfristiger Druckregulation. Die genannten Empfehlungen konnen nicht als starres Schema angewandt werden. Modifikationen konnen durch allgemeine Faktoren wie Alter, Lebenserwartung, Allgemeinzustand, Medikamentenunvertraglichkeit oder -allergie (z. B. Unvertraglichkeit oder Allergie gegenuber Acetazolamid bei Notwendigkeit einer perioperativen antiglaukomatosen Prophylaxe) notwendig werden. Ebenso mussen Begleiterkrankungen, die die Suszeptibilitat der Papille gegeniiber vaskularen oder druckbedingten Schadigungen erhohen, in die Beurteilung einflieBen and die Wahl der optimalen Strategie beeinflussen. Wie die eigenen Untersuchungen nach kombinierter ECCE/Trabekulektomie demonstrieren, konnte durch die kombinierte Technik auch nach 4 Jahren and mehr bei allen Patienten eine Druckregulation, davon in 70% ohne Therapie, mit stabilen Gesichtsfeld- and Papillenbefunden erreicht werden. Ein Vergleich der eigenen Ergebnisse mit der Lite-

ratur zeigt, daB durch die Einfuhrung der kombinierten Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit einer Trabekulektomie die Inzidenz funktionsbedrohender Komplikationen der kombinierten Techniken weiter reduziert wurde. Gleichzeitig wurde eine deutlich hohere Erfolgsrate hinsichtlich postoperativer Druckregulation and rancher visueller Rehabilitation erzielt. Damit kann die Indikation fur eine kombinierte Operation weiter gesteckt werden als mit der herkommlichen ECCE/Trabekulektomie-Technik. Im vorangegangenen Abschnitt wurde eine Prophylaxe fruher postoperativer Druckspitzen durch Aspiration der viskoelastischen Substanz aus dem Kapselsack and der Vorderkammer im Rahmen der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie vorgestellt. Diese fuhrte im Vergleich zur herkommlichen ECCE-Technik in Verbindung mit Carbachol zu einer fast vollstandigen Elimination fruher postoperativer Druckspitzen in Normalaugen. In Anbetracht der mit ECCE beobachteten Druckspitzeninzidenzen in Glaukomaugen ist der Einsatz der beschriebenen Kleinschnitt-Technik zur Reduktion fruher postoperativer Druckspitzen in Glaukomaugen als Technik der Wahl anzubieten. Die Entwicklung in der Katarakt- and Glaukomchirurgie ist standig im FluB. So wurden zum Beispiel im Bereich der Glaukomchirurgie neue, nichtperforierende Techniken wie die tiefe Sklerektomie and auf dem Gebiet der kombinierten Verfahren eine Kombination von Kleinschnitt-Kataraktchirurgie and Trabekulotomie [153] vorgestellt. Der Einsatz wundheilungsmodulierender Substanzen in der Filtrationschirurgie nimmt zu. In der Kataraktchirurgie gewinnt die Kleinschnitt-Technik fiber einen temporalen Zugang durch die klare Hornhaut an Beliebtheit. Inwieweit diese Techniken eine Modifikation der Strategien and ihrer Indikationen bewirken, ist allerdings derzeit noch nicht abzuschatzen.

Danksagung An dieser Stelle mochte ich allen Freunden, Kollegen and Kolleginnen, die am Zustandekommen der vorliegenden Arbeit beteiligt waren, herzlich fur ihr Verstandnis and ihre Unterstutzung danken. Namentlich mochte ich Herrn Univ.-Prof. Dr. R. Menapace, der mein Interesse an diesem Gebiet geweckt hat and mein Ideen in seiner gewohnt tatkraftigen Art and Weise unermudlich unterstutzte, besonderen Dank zukommen lassen. Mein besonderer Dank gilt aber auch meiner Frau Irene sowie meinen Sohnen Paul and Lukas fur ihr Verstandnis and ihre Liebe.

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Korrespondenz: Dr. A. Wedrich, Univ. Augenklinik Wien, Department B, Wahringer GUrtel 18, A-1090 Wien.