A r c h l y O h r - u s w . H e i l k . u. Z. t t a l s - u s w . H e i t k . , B d . 161, S. 1 - - 7 2 (1952).

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und YIiiglichkeiten. Von

OTTO E. I{IECKER. Mi~ 9 T e x ~ a . b b i l d u n g e n .

(Eingeganffen am 4. MSrz 1952.)

Inhaltsiibersicht. L Einleitung. ~Tbersicht i i b e r die b r o n c h o l o g i s c h e n U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n

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Anatomische Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Bronchostenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Einrichtung des endoskopischen Operationsraumes . . . . . . . . . . Die Ani~sthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Technik der Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die cytologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Bronchographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Bronchospirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II. Allgemeiner Teil.

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HL Kliniseher Tell. Die Die Die Die

endobronchiale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchiektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchustumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchustuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Einleitung. Ubersicht i~ber die bronchologischen Untersuchungsmethoden. Aus der Pr~xis geborene Fragestellungen aller sich mit den Erkrankungen dcr Lunge und der Bronchien besch~ftigenden Zweige der Heilkunde haben die Untersuchung des Tracheo-Bronchialbaumes mit s~mtlichen zu Gebote stehenden Mitteln dringlich gemacht. Methoden, die in ihrem Ursprung und in ihrer Entwicklung aus v511ig verschiedenen Quellen stammcn, mfissen zur Beantwortung des sich ergebenden u n d welter unten noch zu schildernden Fragenkomplexes zu Rate gezogen werden. Die Synthese dieser Untersuchungsmethoden wird in den angels~chsischen L~ndern und in Frankreich als Bronchologie bezeichnet. Diese Arch. Ohr-usw. Heilk. u. Z. ttals- usw. I:feilk. Bd. 161 (Kongrel~bericht 1952).

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neuartige Disziplin, auf die der Thoraxchirurg, der Internist, Phthisiologe und P~diater heute nicht mehr verzichten kann und deren Entwicklung durchaus noch nicht abgeschlossen ist, steht im Begriff, sich im Gebi~ude der klinischen Medizin einen festen Platz zu erobern. Die wichtigste und auch meist aufschlul~reiehste Untersuchungsmethode der Bronchologie ist die Bronchoskopie. Es ist deshalb nicht verwunderlich, da[~ die ffihrenden Bronchologen der westliehen Lander fast ausnahms]os v o n d e r Laryngologie her kommen. Seitdem yon G. K I L L I ~ die Bronchoskopie in die medizinische Diagnostik eingeffihrt und seitdem (lurch seine Schiiler, vornehmlich yon BRii~i~cs, ein Instrumentarium gesehaffen worden ist, das dureh Jahrzehnte s~imtliche klinisehen Bedfirfnisse in hervorragender Weise befriedigte, sind dutch diese Methode eine Ffille yon Studien am gesunden und kranken Menschen gemacht worden. Wenn wir heute die Monographien yon BRt2~I~GS, B u t i ~ s und AL~U~CHT, M A ~ und v. SCH~6TTE~ oder das Referat yon O. KAuL~a yore III. Internationalen Laryngologenkongrel~ 1911 lesen, so sind wir erstau.nt fiber den Umfang der anatomischen~ physiologischen und klinisehen Beobachtungen, yon denen viele, damals nur theoretisch interessant, heute eine h6ehst aktuelle praktische Bedeutung bekommen haben, l~euere umfassende Darstellungen des Gesamtgebietes der Broncho]ogle, in denen wiederum Er6rterungen fiber die Bronchoskopie das Kernstfick bilden, stammen aus den Federn der Franzosen SovLAs und M o v ~ i ~ a - K v ~ und der Amerikaner C~. und CH. L. JAckson. Als weiterer Untersuchungsmethode b edient sich der Bronchologe des R6ntgenver/ahrens. I~eben der R6ntgenphotographie, die Aufschlu9 fiber verminderten oder aufgehobenen Luftgehalt bestimmter Lungenabschnitte gibt und die es oft gestattet, auf Grund der anatomischen Kenntnisse der Versorgungsgebiete der einzelnen Bronchial~ste Hinweise anf die Loka]isation yon Hindernissen an bestimmten Stellen des TracheoBronchialbaumes zu finden, kommt vor allem der l%Sntgendurchleuchtung besondere :Bedeutung zu. Seit den Untersuchungen yon JACOBSO~ und HOLZKNECHTist bekannt, dal~ gesetzm~i~ige Veri~nderungen der inspiratorischen und exspiratorischen Bewegungen der ~u~eren Thoraxwand, des Zwerchfelles und des Mediastinums Hinweise auf St6rungen der Luftdurchg~ingigkeit an bestimmten Stellen der Bronchien geben. Die auf dem gew5hnlichen R5ntgenbild nicht zur Abbildung kommenden Bronchiallichtungen lassen sich auf dem l~6ntgensehichtbild sichtbar machen. Das Tomogramm ist oft in der Lage, dutch die Darstellung charakteristischer Formver~nderungen des Bronchuslumens wichtige diagnostische Aufschlfisse zu geben. Seitdem durch SICAnD und F o ~ s T~ das R6ntgenkontrastverfahren mit jodhaltigen ()len in die Lungendiagnostik eingeffihrt worden ist, ist es m5glich, den Tracheo-Bronchial-

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethodenund MSglichkeiten.

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baum in seiner gesamten Ausdehnung r5ntgenologisch sichtbar zumachen. Einengung, Verschlul~ oder Verlagerung einzelner Bronchial~ste sind durch die Bronchographie unmittelbar im RSntgenbild zu erfassen. Ebenso lassen sich die klinisch h5chst bedeutungsvollen St5rungender mit dem Atemrhythmus gekoppelten Ver~nderungen der Weite der Bronchiallichtungen w~hrend der Durchleuchtung des kon~rastgefiill~en Bronchialbaumes beobachten. D~ das Kontrastmittel durch den inspiratorischen Sog der nachgeschalteten Lungenabschnitte im Bronchialbaum vorw~rts bewegt wird, lassen StSrungen der Ausbreitung Schlfisse auf die Durchlfiftung in der Peripherie zu (ST~:TZ). Bronchoskopi~ und Bronchographie sind die Standardmethoden des Bronchologen. Beide erg~nzen sich aufs beste. Es kann hie vor~usgesagt werden, welche der beiden Untersuchungsme~hoden im Einze]f~lle das wichtigere diagnostische Ergebnis zeitigen wird. Die Methoden der Lungen/unktionspri~/ung wurden vonder normalen und pathologischen Physiologie en~wickelt. Sie haben die Aufgabe, zu ermitteln, wie welt die Lunge imstande ist, ihre physiologisehen Funk~ionen, die 02-Aufnahme und die C02-Abgabe, zu erffillen. Die Bronchospirometrie mi~t die Kapazit~t der gesamten Lunge 0der bestimmter Lungenabschni~te und erl~ubt differenzierte Aussagen fiber deren LuftfassungsvermSgen und fiber die F~higkeit, angebotenen S~uerstoff zu verbrauchen. Eine wertvolle Erg~nzung bilde~ die Blutg~sanalyse, die es gest~tet, die 02- bzw. CO~-S~ttigung des arteriellen oder venSsen Blutes festzustellen. Der Wert der Lungenfunktionsprfifungist nicht unumstritten. In gewissen F~llen, besonders vor operutiven Eingriffen, bei denen der Verlus~ yon grSl~eren Teflen ihnktionstfichtigenLungengewebeszu erwarten ist, kann sie jedoch gewisse Hinweise geben, wie weir die verbleibenden Lungenabschnitte den ihnen sparer zuf~llendenphysiologischenAufgabengew~chsensein werden. Wenn im folgenden versucht werden soll, einen Bericht fiber den derzeitigen Stand der Bronehologie zu geben, so kSnnen hierbei die literarisehen Nledersehl~ge fiber dieses Wissensgebiet, die in ihrer Mehrzahl aus den angels~chsischen L~ndern stammen, nieht kritiklos und ohne Zus~tze fibernommen werden. Hierdurch wiirden erstens vide Erkenntnisse, die bei uns schon vor Jahrzehnten gewonnen worden sind, n0chmals unnStig breit behandel~ werden mfissen u.nd zweitens wfirde ein solcher Berich~ der Situation, in der der in Deutschland ~tige praktische H~ls-NasenOhrenarzt steht, in keiner Weise entsprechen. Es mfissen deshalb in naehstehendem Refer~t eigene Erf~hrungen einen gewissen Raum einnehmen. Eine subjek~ive Betrachtungsweise mancher strittiger Probleme l~l~t sich hierdurch nicht ganz vermeiden. Dies diirfte aber beider Grundabsicht vorliegenden Berichtes, eigene, nieht ohne Irrwege und Schwierigkeiten gewonnene Erfahrungen anderen nutzbar zu machen, kaum ein Nachteil sein. 1"

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O, E. RIECKER: Allgemeiner Teil.

Anatomische Vorbemerkungen. Die kl~ssische deskriptive Anatomie ist gewohnt, den Aufbau der Lunge yon der Peripherie her zu betrachten. Sie kennt zwei Lungenflfigel, die wiederum in Lungenlappen - - auf der ]inken Seite zwei und ~uf der rechten Seite drei - - unterteilt sind. Die Lungenlappen werden dutch die Lappenbronchien, die ihren Ausg~ng yon den beiden Hauptbronchien nehmen, beliiftet. Diese yon der Peripherie her orientierte, vom grSl~eren zum kleineren Bauelement fortschreitende Betrachtungsweise ist ffir den Kliniker nicht zweekm~[tig. Den Geschehnissen der Pathologie und Physiologie und den Erfordernissen der Praxis entspricht mehr eine Betrachtungsweise, die den Ver~stelungen des Bronchialbaumes in Riehtung auf die Peripherie zu folgt. Krankhafte Ver~nderungen im Tracheo-Bronchialbaum sind fast i n n e r n i t Lumenver~nderungen einzelner oder mehrerer Bronehien und damit n i t einer St5rung ihrer Luftdurchg~ngigkeit verbunden. Diese StSrungen werden sieh entsprechend ihrem Sitz in erster Linie auf die Peripherie, also auf die nachgeordneten Lungenabsehnitte auswirken. Gleichzeitig werden sie jedoch meist auch eine Ver~nderung des zwisehen beiden Lungen ws der Atmung bestehenden Gleiehgewichtes zur Folge haben. Auf diese Ph~nomene wird sp~ter bei der Bespreehung der Symptome der Bronehostenose noch im einzelnen einzugehen sein. Es ist deshalb ffir den Bronchologen sinnvoll, das Bronchialsy~tem zum Geriist seiner anatomischen Betrachtungsweise zu machen. DaB die sieh hieraus ergebende Aufteilung in Versorgungsbezirke, die nach den Bronchien orientiert sind, aueh fiir die Praxis des Thoraxchirurgen zweckm~Big ist, wird sparer noch zu zeigen sein. Es sei deshalb im folgenden, ~usgehend yon der Trachea, dem Bronchialsystem nach der Peripherie zu gefolgt und hierbei gleichzeitig auch die klinisch wichtigen Nachbarorg~ne n i t in die Betruchtung einbezogem Die Lu]tr6hre ist ein ungefahr in der Medianebene gelegenes Rohr mit ann~hernd kreisrundem Querschnitt. Ihr Lumen hat beim Mann einen Durehmesser yon 15--22 ram, bei der Frau yon 13--1~ mm (Bn~Ni~as). Der Anfang der Truche~ liegt beim Erwachsenell etwa in HShe des 6. und 7. Halswirbels, wahrend die Bifnrkation vor dem 4. und 5. :Brustwirbel ]iegt. Bei der Durchleuehtung werden wit das Ende der Trachea in der Gegend des Ansatzes des 2. und 3. Rippenknorpels zu suchen haben. Der unterste, bereits innerhalb des Brusbkorbes gelegene Teil der LuftShre wird dureh den Aortenbogen etwas n~ch rechts verdr~ngt. ]:[aufig ist an dieser Stelle der linke Tell der Trachealwand geringgradig eingedellt. Eine weitere, bei ~lteren Menschen fast physiologische Eindellung finder man oft im Bereich der obersten l~inge yon beiden Seiten her. An dieser Stelle wirkt sich der Oruck der beiden Schilddrfisenlappen auf das Lumen aus. Dureh die hufeisenfOrmigen Knorpe], die an der Hinterwand dureh einen membranSsen Streifen miteinander verbunden sind, ist bei Steigerung des intrathorakalen Druckes

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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(Hustenstol3) eine Verformung und Einengung des Innenraumes mSglich. Bei der Tracheoskopie kann man bei ~tarker Ex~piration, vor allem aber bei heftigen HustenstSBen, eine erhebliche Vor~'51bung der Paries membranaeeus beobaehten. Die elastisehen Zwisehenstiicke zwischen den einzelnen I{norpelringen erlauben eine Verktirzung oder Dehnung des gesamte n Traehealrohres. Unmittelbar hinter der Paries membranaeeus liegt die SpeiserShre, die allerdings an der linken Seite etwas fiber den Trachealrand hinausragt. Im Winke] zwischen SpeiserShre nnd Luftr5hre verlaufen die beiden Nervi recurrentes, wobei der linke Recurrens etwas welter caudal in Beziehung zur LuftrShre tritt als der rechte. Die Trachea teilt sich an der Bifurkation in die beiden Hauptbronchien. Der hierbei entstehende, als Carina bezeichnete LuftrShrensporn verl~uft in saggitaler Rich~ung. Er wechselt in seiner Form yon einem mehrere Millimeter breiten sackartigen Gebilde bis zu einem mcsserscharfen Grat. Fast ausnahmslos ist die Carina, bezogen auf die Luftr5hrenmitte, etwas nach links verschoben. Die beiden Hauptbronchien bflden, bezogen auf die KSrpermittellinie, auBerordent|ieh stark weehseinde Winkel. Der am h~nfigsten gemessene Winkel des rechten Hauptbronchus zur Mittellinie betr~igt etwa 25 ~ w~hrend der ]inke einen Winkel yon etwa 50 o bildet. Die individuellen Schwankungen sind auBerordentlich stark. Besonders nnter pathologisehen Verh~ltnissen oder nach thoraxehirurgischen Eingriffen kSnnen rechL erhebliche Abweichungen entstehen. Seho n wenige Zentimeter nach der Teilungsstelle geht veto rechten Hauptbronchus in ann~ihernd waagereehter Richtung der kurze, sich bald wieder teilende recbte Oberlap~e~bronchus ab. Verg]ichen mit den Verh~iltnissen auf der rechten Seite erfo]gt der Abgang des linken Oberlappenbronchus wesentlich tiefer. Die Versohiedenheit des u erkl~rt sich aus den topographischen Beziehungen zu den beiderseitigen Pulmonalarterien. W~hrend auf der rechten Seite der Bronchus oberhalb der Lungeuarterie ]iegt, verl~uft er links unter dem GeJ:~8. Unterhalb der Teilungsste]le der LuftrShre in die beiden tIauptbronehien liegt der linke Vorhof mit den Einmtindungsstellen der groi~en Gef~l% derart, da~ der Tracheo-Bronchialbaum gleichsam auf ihm reitet. Besonders ilmige Beziehungen zum linken Vorhof hat der linke HaupLbronehus, der wie auf einem Kissen auf dem Vorhof ]iegt (KA~IL~R). Diese in n~Lchster Nachbarschaft der grol~en Gefal]e liegenden Stellen sind ebenso wie die BerfihrungssteUe zwischen LuftrShre und Aorta zur Punktion der Blutgefal~e geeignet, um diese vermittels eines besonderen Verfahrens mit einer r5ntgenf~higen Kontrastfliissigkeit zu beschicken (ECLEI~). B ei der n a c h s t e h e n d e n B e s c h r e i b u n g der einze]nen Verzweigungen des Bronchialbaumes u n d der sich anschliel~enden L u n g e n s e g m e n t e folgen wir i m a l l g e m e i n e n der ausftihrlichen D a r s t e l l u n g y o n PARCH]~T, S]'I~NG]~I~ u n d M]~A~, die sich w i e d e r u m eng an die Mo n o g r ap h i e y o n SovLAs u n d MolT~I]~I~-Kv~x anschliel3en. Der rechte Oberlappenbronchus hat einen Durchmesser yon 8--9 mm und eine Gesamtl~inge yon etwa 15 mm. Er teilt sich meist in Form einer Trifurkation in drei ~ste, yon denen der erste, der sogenalmte apikale Ast, steil zur Lungenspitze aufsteigt, der ~weite posteriore Ast nach hinten und der dritte anteriore Ast naeh ~orn nnten lateral verl~Luft. In etwa 15% der Falle entspringen anteriorer und posteriorer Ast gemeinsam, so dull der rechte Oberlappenbronchus in einer Bifurkation endet. In seltenen F~llen wird auch eine Quadrii:urkation beobachtet, wobei das 4. Ostium einem axills Untersegment entspricht. lXTach dem Abgang des Oberlappenbronchus teilt sich der rechte ttauptbronchus - - yon nun ab im allgemeinen als Stammbronchus bezeichnet - - nach

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einera Verlauf yon 20--30 tara in den Mittcl- und Unterlappenbronchus. Der Mittellappenbrvnchus nimmt seinen Abgang yon der Vorderwand, sein Lumen ist etwa 6--7 mm welt, seine allgemeine Verla~lfsrichtung geht nach ventral und caudal. Er teilt sich schon nach wenigen Milliraetern in zwei ~ste, und zwar in einen lo,teralen nnd einen raedi~len. Etwa 15--20 rata unterhalb des Abganges des Mittcllappenbronchus teilt sich der Unterlappenbronchus. Der erste sogenannte apikale Ast geht in stumpfem Winkel nach hinten ab. Der zweite cardiale Ast entspringt etwa 10 mra tiefer yon der raedialen Wand und hat einen wesentlich steileren Verlauf. Etwa 5--8 ram unterhalb des Abganges des cardialen Astes erfolgt norraalerwcise eine Aufteilung des Unterlappenbronchus in Form einer Trifurkation. Iqach vorn zu verl/~uft dcr antcro-basale Ast, naeh lateral und dorsal der postero-basale Ast, der in seinem Verlauf ira allgeraeinen a l s unraittelbarc Verl/~ngerung des Unterlappenbronchus betrachtet werden kann. Zwischen diesen beiden Miindungen geht mit einera fast rein lateral geriehteten Verlauf der latero-basale Ast ab. Auf der linken Seite des Bronehialbauraes sind die Verh/~Itnissc dutch das Fehlen des Mittellappens etwas korapliz~erter. Der linke Hauplbronchus ist etwa 45--55 rain lang und gibt scbr/ig nach vorn den linken Oberlappenbronchus ab. Der Durehraesser des Ober]app~nbronchus be~r/~gt etwa 9--10 tara, seine L~tnge 15--20 rata. Er erf/~hrt im allgeraeinen cine Zwciteilung in einen nach oben und einen nach vorn unten gchenden Stiel. Der nach oben gehende Stiel teilt sich wiederum in zwei :4ste auf, die als apikaler und posteriorer Ast bezeichnet werden. Einen dritten, vora oberen Stiel ausgehenden Ast bezeichnen wit als ans Ast. Der nach der Zweiteilung des linkcn Oberlappenbronchus nach vorn unten zustrebende Stiel versorgt die Lingula. Er erf~hrt naeh 5--15 rata bereits eine Zweiteilung in einen superioren und inferioren Ast. Unterba]b der Abgangsstelle des Oberlappenbronchus wird dcr linke Hauptbronchus als Unterlappenbroncltus bezeichnet. Bereits nach 8--10 mra gibt er an der Hinterwand den apikalen, fast horizontal nach hinten verlaufenden Ast ab. Etwa 5--10 ram unter dicser Abgangsstelle erfolgt meist in Form einer Trifllrkation eine Teihmg in den anterior-basalen, lateral-basalen und posterior-basalen Ast. W i r h a b e n die bier gesehilderten Verh~ltnisse u n d A b m e s s u n g e n zur besseren U b e r s i e h t i n eine schematische Z e i c h n u n g eingetragen. Der T r a e h e o - B r o n c h i a l b ~ u m ist so dargestellt, wie wir i h n bei einer bronchos k o p i s c h e n U n t e r s u c h u n g a m l i e g e n d e n P a t i e n t e n sehen. N e u k o n s t r u k t i o n e n y o n I n s t r u m e n t e n ffir die Bronchologie mfissen die maBst/~blichen a n a t o m i s c h e n Verh/s z u g r u n d e gelegt werden. H i e r b e i ist bei optis c h e n G e r a t e n besonders a u f d e n sehr geringen A b s t a n d zwischen Linse u n d 0 b j e k t zu achten. Die i m v o r s t e h e n d e n n g h e r beschriebenen, y o n d e n einzelnen L a p p e n b r o n c h i e n a b g e h e n d e n Xs~e w e r d e n als Segmentbronchien bezeichnet. 1VIan sieh~, daf~ ungeach~et der y o n der klassisehen A n a t o m i c i n d e n V o r d e r g r u n d gestellten A s y m m e t r i e zwischen r e c h t e r u n d linker L u n g e bei Betracht u n g der S e g m e n t b r o n c h i e n eine auff~llige S y m m e t r i e v o r h a n d e n ist. Besonders deutlieh wird diese, w e n n m a n d e n L i n g u l a - B r o n c h u s der linken Seite m R d e m M i t t e l l a p p e n b r o n c h u s der r e c h t e n Seite, die beide zwei H a u p ~ s t e aufweisen, gleichsetzt. M a n h a t deshalb aus p r a k t i s c h e n Erw g g u n g e n heraus a u f d e m I n t e r n a t i o n a l e n L a r y n g o l o g e n - K o n g r e $ im

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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Jahre 1949 in London eine symmetrisehe Durchnumerierung der einzel. hen Segmentbronchien der beiden Lungenseiten yon oben nach unten durchgefiihrt. Hierbei ergibt sich, dab auf der rechten Seite 10 Segmentbronehien, auf der linken jedoch nur 9 vorhanden sind. Dieser Unterschied kommt g

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OOQU Abb, I. Sohema des Traolleo-BronohiaIbaumes, wi8 ihn der Endoskopiker bei der Un~ersuohung eines liegenden Patienten sieht. Die Durchsohnigtsmage der einzelnen Abschnlt~e sind in Millimetern eingetragen.

daher, dab der eardiale Segmentbronchus des rechten Unterlappens auf der linken Seite im Mlgemeinen nicht ausgebildet ist. Die ffir ihn vorgesehene Zahl 7 wird deshalb bei der sehematJsohen Numerierung auf der linken Seite wegge]assen. Die Lungenteile, die an den einzelnen Segmentbronohien hgngen und yon ihnen mit Luft versorgt werden, werden als Lungensegmentebezeiohnet. Es handelt sich hierbei nm kegelartige Gebilde, deren Spi~ze nach dem ffilus zu gerichtet ist und deren Basis wir an der Lungenoberfl~ehe

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O.E. RI~CKER:

suchen miissen. Die Schaffung des Begriffes des L u n g e n s e g m e n t e s ist d u r c h a u s n i c h t willkiirlich, s o n d e r n i s t in U b e r e i n s t i m m u n g m i t d e n Ergebnissen a n a t o m i s c h e r U n t e r s u c h u n g e n , ~ror a l l e m a b e r m i t d e n Erf a h r u n g e n der klinischen P r a x i s erfo]gt. N e b e n d e r Versorgung d u r c h die S e g m e n t b r o n c h i e n b e s i t z e n die L u n g e n s e g m e n t e auch eine eigene Gef/~l~versorgung. Sie sind g e g e n e i n a n d e r d u t c h b i n d e g e w e b i g e S e p t e n abgegrenzt u n d chirurgisch t r e n n b a r . E i n e ganze A n z a h l p a t h o l o g i s c h e r Prozesse wie B r o n c h i e k t a s e n , L u n g e n a b s c e s s e , c i r c u m s c r i p t e E n t z i i n d u n g e n u n d K a v e r n e n h a l t e n sich a n die Grenze eines einzelnen oder mehrerer benachbarter Lungensegmente (Scm~z). E n t s p r e c h e n d der oben b e s c h r i e b e n e n A u f t e i l u n g der einzelnen L a p p e n b r o n c h i e n in S e g m e n t b r o n c h i e n sei n a c h s t e h e n d die F o r m d e r einzelnen L u n g e n s e g m e n t e u n d ihre L a g e beschrieben. Die K e n n t n i s d e r F o r m der einzelnen S e g m e n t e ist fiir die loraktische Bronchologie y o n auBerordentlicher W i c h t i g k e i t , d a bei Verlegung d e r einzelnen S e g m e n t b r o n c h i e n die A u s w i r k u n g in d e n n a c h g e s c h a l t e t e n L u n g e n a b s c h n i t t e n sich r6ntgenologisch oder p h y s i k a l i s c h in V e r ~ n d e r u n g e n der e n t s p r e c h e n den L u n g e n s e g m e n t e b e m e r k b a r m a c h e n werden. A u f d e m R S n t g e n b i l d a t e ] e k t a t i s c h erscheinende L u n g e n s e g m e n t e lassen ziemlich g e n a u e Schliisse zu, wo der Verschlul~ i m B r o n c h i a l s y s t e m zu suchen ist. Im reehten Oberlappen kennen wir, entsprechend der oben bescttriebenen Aufteilung in 3 Segmentbronchien, 3 Lungensegmente. Das apilcale Segment hat seine Basis an tier Pleurakul0pe, die media]e Flgche grenzt an das Medlastinum, w~hrend die vordere und hintere Fl~iehe sich an die beiden anderen Oberlappensegmente anlegen. Das poster@re Segment bildet den hinteren Tell des Ober]appens. Seine Basis entspricht der hinteren Thoraxwand yore 2.-~i. Brustwirbel bis zur Axillarlinie. Die vordere l~!~ehe legt sieh an das apikale und anteriore Segment des Ober]appens, die mediale an das Mediastinum, w~hrend die untere bis an die Lappengrenze reieht. ])as anteriore Segment durchsetzt pyramidenartig den vorderen Tell des Ober]appens. Die ventro-l~terale Thoraxwand zwisehen 2. und 3. Intercostalraum bildet die ]3asis. Die hintere Fl~che grenzt an das apikale und posteriore Segment, w~hrend die untere Fl~ehe bis an die Lappengrenze reieht. Im Mittellappen finden wir entsprechend der Bronchusaufteilung 2 Lungensegmente. Das laterale Segment liegt mit seiner dorsalen Y]ache dem Interlob~rspalt an, beriihrt mit der "ventralen Yl~che das mediale Mittellappensegment und liegt mit seiner Basis zwisehen 4. Intercostalraum und der 6. Rilope der seitliehen Thoraxwand an. Das mediale Segment wird oben dureh die Interlob/~rspalte begrenzt, beriihrt hinten oben das laterale Segment nnd reicht medial bis ans Mediastinum. Die Basis des Segmentes liegt an der vorderen Thoraxwand zwischen 4. und 6. Rippe. Anf der ]inken Seite entsprieht dem Mittel]alopen die Lingu]a. Die :Begrenzung der beiden Lingula-Segmente weicht in einigem yon den beiden Mittellappensegmenten ab. Beim oberen Segment liegt die Basis an der vorderen Thoraxwand zwisehen 4. und 5. Intercostalraum bis zur Axillar]inie. Die dorsale Fliiehe grenzt

Die B r 0 n e h o l o g i e . I h r e A r b e i t s m e t h o d e n u n d MSglichkeiten.

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a n die groBen I n t e r l o b ~ r s p a l t e ; die obere a n d a s anSeriore S e g m e n t des Oberl a p p e n s , die m e d i M e a n d a s M e d i a s t i n u m u n d die u n t e r e a n d a s inferiore S e g m e n t der Lingula. ])as d e m m e d i M e n S e g m e n t des M i t t e l l a p p e n s e n t s p r e e h e n d e in]eriore LingulaSegment ha~ ebenfalls die F o r m e i n e r dreifls P y r a m i d e . D i e :Basis a u f d e r

L/n/~e Lunqe

2echte Lunye

7 ~3

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V O B VOP]7 VO~ VO[~17

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Abb. 2. Schema der Segmentbronchien und Projektion der Lungensegmente auf die Lungenoberfli~che mit der Londoner ~omenklatur Veil 1949 (unter Verwendung Yon Abbildungen yon Sour~hS und MOUNIER-K171-It.~). Oberlappen: 1. Apical, 2. Posterior, 3. Anterior. Mittellappen : 4. Lateral, 5. Medial. Unterlappen: 6. ApicM, 7. Cardial, 8. Anterior-basal, 9. Lateral-basal, 10. Posterior-basal.

Oberlappen: Obere Teilung: 1. Apical, 2. Posterior, 3. Anteri or; Untere Teihmg (Lingula) : 4. Superior, 5. Inferior. Unterlappen : 6. Apical, 8. Anterior-basal, 9. Lateral-basal, 10. Postei'ior-basa].

v o r d e r e n T h o r a x w a n d liegt a u f I-I6he d e r 5. u n d 6. R i p p e bis z u r Axillarlinie. Die obere Fli~che liegf, d e m s u p e r i o r e n S e g m e n t a n , die m e d i a l e d e m M e d i a s t i n u m u n d die u n t e r e d e m I n t e r l o b ~ r s p M t . I n d e n Unterlappen ]assen sieh, wie b e r e i t s e r w ~ h n t , r e c h t s 5 u n d link's 4 Segm e n t e u n t e r s c h e i d e n . ]:)as apikale Segment ]iegt m i t seiner B a s i s a n d e r h i n t e r e n T h o r a x w a n d z w i s c h e n 4. u n d 6. B r u s t w i r b e l bis z u r Axillarlinie. Die obere Fl~che

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entspricht dem Lappenspalt, die mediale dem Mediastinum und die untere grenzt an dig tibrigen Unterlappensegmente. Das cardiale Segment, das w i r - von Ausnahmen a b g e s e h e n - als einziges Segment nut auf der rechten Seite finden, bildet den medialen Teil des Unteriappens. Die Basis liegt auf dem Zwerchfell, dig mediale Flgche naeh dem MGdiastinum zu. Vorn und hinten beriihrt es dig Nachbarsegmente. Das antero-basaIe Segment hat die Form einGr ffinffl~chigen PyramidG. Die Basis liegt an der vorderen Thoraxwand in H6he des 4. nnd 5. Intercostalraumes zwischen der Medio-~lavieular- und vorderen Axillarlinie. Die obere Flgche berfihrt sich mit dem apikalcn Unterl~ppensegment, whhrend dig untGre auf dGr ZwerehfGllkuppe liegt. Die ventrale FliiGhe grenzt an den groBen Interlobarspalt und dig mGdiale liegt dem cardialen Segment an. Das latero-basale Segment bildet, wig der Name sagt, den seitlichen Tell des Unterlappens. Die Grundfli~che dicser ffinfseitigen Pyramide entspringt der stirlichen Thoraxwand zwischen der vorderen und hinteren AxillarliniG in H6he des 5.--8. Intereostalranmes. Die obere Fl~ehe grenzt an das apikale Segment, die vordere an das antero-basale Segment. Die mediale Flgche liegt dem eardialen Segment an und die hintere grenzt an das postero-basa]e Segment. Die un~ere Fl~tehe ruht auf der Zwerchfellkuppe. Beim postero-basalen Segment handelt es sich in seiner Grundform wiedGrum um eine Pyramide mit. 5 ]~l~chGn. Die Basis ist auf der hinteren Thoraxwand zwischen 6. und 10. Brustwirbel und der hinteren Axillarlinie zu suchen. Die mediale Fl~ehe grenzt an das Mediastinum. Vorn beriihrt es sich mit dem eardialen, oben mit dem apikalen und nach der Seite zu mit dem latero-basalen Segment des Unterlappens. Die S e g m e n t a n a t o m i e s p i e l t in der b r o n c h o l o g i s c h e n u n d t h o r a x chirurgischen L i t e r a t u r d e r v e r g a n g e n e n J a h r e eine h e r v o r r a g e n d e Rolle. Allerdings h e r r s c h t e in der B e n e n n u n g d e r einzelnen S e g m e n t e ein heftloser W i r r w a r r , d e r die gegenseitige V e r s t ~ n d i g u n g u n d das V e r s t g n d n i s einzelner A r b e i t e n aufs hSehste erschwerte. A u f d e m I n t e r n a t i o n a l e n Laryngologenkongrel3 in L o n d o n 1949 w u r d e v e r s u c h t , d i e s e m u n h a l t b a r e n Z u s t a n d ein E n d e zu machen. E i n e K o m m i s s i o n u n t e r d e m Vorsitz y o n N E ~ u s h a t eine N o m e n k l a t u r a u s g e a r b e i t e t , die in Z u k u n f t i n t e r n a t i o n a l e G i i l t i g k e i t h a b e n soll. I n d e n v o r s t e h e n d e n a n a t o m i s c h e n B e s c h r e i b u n g e n w u r d e die L o n d o n e r N o m e n k l a t u r v e r w a n d t . Sie ents p r i c h t n i e h t in a l l e m d e m bei uns iiblichen a n a t o m i s c h e n Sprachg e b r a u c h . B e s o n d e r s s t S r e n d w i r k t , d a 6 die B e z e i c h n u n g e n a n t e r i o r u n d posterior, superior u n d inferior wieder a u f t g u c h e n , die erst v o r wenigen J a h r e n bei uns d u r c h die k o r r e k t e r e n u n d e i n d e u t i g e r e n B e z e i c h n u n g e n v e n t r a l u n d dorsal, k r a n i a l u n d k a u d a l e r s e t z t w o r d e n sind. W i e d e m ~uch sei, s c h e i n t d e r Vorteil, eine einheitliehe N o m e n k l a t u r zu besitzen, die i m groBen u n d g a n z e n d e n Bediirfnissen al]er S p r ~ c h g e b i e t e entsprieht, einige philologische Sch6nheitsfehler zu iiberwiegen. D i e s e m Vort e i l sollte m a n das Bedfirfnis, neue, in einigem vielleicht k o r r e k t e r e N o m e n k ] ~ t u r e n zu p r o p a g i e r e n , opfern. Neben dem groBen, fiir die physiologischen Funktionen erforderlichen Ge/~flsystem, dessen Organisation und Bau hier als bekannt vorausgesetzt werden kann, enth~tlt die Lunge ein GefaBsystem, dessert wesentliche Aufgabe die Ern~hrung

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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der Bronehien und der Wandungen der groBen Lungengefi~Be ist (B~I~GgOFF). Auf der linken Seite entspringen die Bronehialarterien gewShnlich aus der absteigenden Aorta, w/thrend sie rechts meist aus der 3. oder 4. Intercostalarterie kommen. Die Tatsache, dab sich die Art. bronehiales in grol]en Ztigen an den segmentalen Aufbau der Lungenlappen halten, ist yon besonderer Bedeutung ffir die Thoraxchirnrgie. Die Grundform der Lungensegmente wurde oben mit einem Kegel verglichen, dessen Spitze naeh dem Hilus zu gerichtet ist und dessen Grundflgche in der Lungenperipherie liegt. Segmentbronehus und Segmentarterien treten nun an der Spitze in den Xegel ein und verzweigen sich in Richtung auf Kegelmantel und Basis. Die Venen dagegen liegen in der Mantelzone nnd geben ihr Blur an grSBere Gefg~e weiter, die intersegment~r verlaufen und deshalb aus benaehbarren Segmenten Blut empfangen k6nnen. Auf eine ins Einzelne gehende Be:schreibung des Blutgef/iBverlaufes, der vor allem den Thoraxehirurgen interessieren muD, sei bier verzichtet. Es sei hierftir auf die Arbeiten yon HERRENHEISER, CHIYRCHILL,KEI~T und OV]~P~IIOLTverwiesen. F fir den Bronchologen yon besonderer Wiehtigkeit ist dagegen die Kenntnis des Lymphge]i~fisyste~ns. Ob sich bereits in der Wand der Alveole LymphgefaSe befinden, ist nieht mit Sieherheit naehgewiesen (A. BENNZNOKOFF). Sicher sind diese jedoeh entlang der GefaBe und Bronehien vorhanden. Man kann sich leieht eine durch die pulsatorisehen Sehwankungen der Arterien und Bewegungen der Bronehien in Gang gehaltene Lymphpumpe vorstellen, die die Lymphflfissigkeit in Richtung auf den Hilus zu weiterbefSrdert. Dort finden wir in verschiedenen Gruppen die in der Klinik der Tuberku]ose und der ma]ignen Tumore so bedeutungsvo]len Lymphknoten angeordnet. Unter der Bifurkation liegen die Lymphonodi tracheobronchiales eaudales und cranlales. Letztere setzen sieh beiderseits entlang der Trachea naeh oben fort und k/Jnnen unter pathologischen Verhgltnissen auf die beiderseitigen Nervi recurrentes einwirken. In den Abzweigungsstel]en der groBen Bronehien yon den beiderseitigen Hauptbronehien liegen die L~nphonodi bronehopulmonales. Eine Pr/~dilek~ionsstelle ffir die weitverzweigten kleineren Lymphknoten dieser Gruppe ist die Aufgabelung an den einzelnen, aueh welter peripher gelegenen Bronchialverzweigungen. Der groBe, durch das rfiekw/~rtige Mediastinum ziehende Truncus mediastinalis dorsa]is tritt in enge Beziehung zum Oesophagus. Ferner darf nieht iibersehen werden, dab die Lymphonodi panereatico-duodenales auch zu den region/~ren Lymphknoten der Lunge zu rechnen sind (B~Aus). Die nerv6se Erregung der glatten Muskulatur der Bronchien erfolgt fiber ein in der ]3ronchialwand gelegenes, alle Teile umspinnendes Therminalreticulum. I n tier Bronehialwand selbst liegt ein plexus~rtiges G.efleoht mit Ganglienzellen. Die Nervenfasern stammen vorwiegend aus dem Plexus pulmonalis ventralis und dorsalis des Vagus, enthalten jedoeh aueh syml0athisehe Fasern, die vom Brustteil des Grenzstranges und vom unteren Halsganglion kommen. Bekanntlich bewirk~ eine Erregung der Vagusfasern eine Bronehusverengerung, w~hrend durch eine Erregung des Sympathieus das Bronchuslumen weitergestellt wird. Uber die sensiblen Vagusfasern verlaufen die Reize des HustenrefleXeS. Dieser wiehtige Sehutzreflex kann aueh dureh untersehwellige Reize, die lange genug auf die Schleimhaut einwirken, ausgelSst werden. Es erseheint naeh den klinischen Erfahrungen sicher, dab nieht aUe Teile der Bronehialsehleimhaut die gleiehe :Reizsehwelle besitzen. Besonders empfindlich seheinen die Carina sowie die Abgangsstellen der groBen Lappenbronchien zu sein. Das Zentrum f/ir den Hustenreflex liegt im verl&ngerten Mark. Als afferente :Bahn wirken Vagusfasern, als efferente l~erven: Vagus, Faeialis, Trigeminus:

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Glossopharyngicus, ttypoglossus und Accessorius sowie die Gesamtheit der Nerven der Atemmuskulatur (H. REI~). Die Kenntnisse des histologischen Au]baues des Tracheo-Bronchialbaumes sind besonders mit Riicksicht auf die sp~ter noch zu besprechende Cytodiagnostik wichtig. Die innerste Schicht der :Bronchialschleimhaut wird durch Cylinderzellen, besetzt mit einem Flimmerepithel, gebildet. Dazwischen finden sich reichlich Becherzellen. Zwischen den einzelnen Knorpeln sind gemischte Drfisen eingelagert. Die hufeiseufSrmigen TracheMknorpel werden in den Bronchien durch spangenund plattenfSrmige Elemente abgel6st. In den kleinen Bronchien unter 1 mm Durchmesser fehlt das Knorpelgertist. Hier finden wir lediglich noch eine Knorpelstrebe in den kMnen Teilungsspornen. Die quergerichteten Gruppen glatter Muskelfasern der Trachea werden in den grSgeren Bronchien zu l~ingfasern und nehmen nach der Peripherie zu immer mehr einen sohraubenartigen Verlauf an. Bemerkenswert erscheint es uns, dab nach den Untersuchungen yon DAsgows~:I Teilchen, die im Trachealsekret liegen, durch die Flimmerbewegungen in 25--30 sec 1 cm fortbewegt werden. Der Transport yon der Bifurkation bis~ zum Kehlkopf wttrde demnach etwa 8--10 rain dauern.

Die Bronchostenose. Die Besprechung dcr Symptome der Einengung oder Verlegung des Bronehuslumens lggt sich zwangl0s an die vorstehenden anatomischen Betrachtungen anffigen. Querschnittsgnderungen eines Bronchuslumens wirken sich auf seine Luftdurehggngigkeit aus. Die Folge davon ist eine StSrung der funktionellen Symmetrie beider Lungenh~lften und des Gleichgewichtes ihrer exspiratorischen und inspiratorischen Bewegungen. Die sich hieraus ergebenden physikalischen Ph~nomene sind bereits seit vielen Jahrzehnten bekannt. JACOBSONhat sie mit ttilfe der Perkussion nnd Anskultation studiert und HOLZKNECHT hat sie vor dem R6ntgenschirm im einzelnen beobachtet und analysiert. Das fiihrende Symptom der Bronehostenose ist die respiratorische Verlagerung des Mediastinums nach der stenosierten Seite zu. I n seiner im Jahre ]901 erschienenen Monographie fiber die lgSntgenuntersuchung der Brusteingeweide schreibt HOLZK~eHT: ,,Bei einseitiger Bronchostenose tritt unter der Wirkung der beiderseitigen gleich ausgiebigen Erweiterung des Thoraxraumes und der einseitigen Unzulgnglichkeit der Luftzufuhr durch d e n stenosierten Bronchus eine Druckdifferenz in beiden Thoraxh/~lften auf, infolge deren das membranartig zwischen beiden Thoraxh/~lften ausgespannte Mediastinum nach der stenosierten Thoraxh/i]fte disloziert wird." Der Grad der Dis]okation ist nach HOLZK~]~CHT erstens yon dem Grad der Stenose und zweitens yon der Beweglichkeit der mediastinalen Organe abh/ingig. Am wenigsten fixiert ist das Herz. Es macht deshalb, verglichen mit Trachea und Lungenhilus,: die ausgedehnteren Bewegungen. Die oben besehriebene Druckdifferenz zwischen den beiden Lungenseiten ist weiterhin die Ursache der fast immer beobachtbaren inspiratorischen Abw/~rtsbewegung des Zwerchfelles auf der erkrankten Seite.

Die Bronchologie. Ihr~ Arbeitsmethoden nnd MSgliehkeiten.

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Diese der klassischen Arbeit yon HOLZKX~CaT entnommene Beschreibung bezieht sich auf eine mehr oder weniger starke Einengung des Bronchuslumens. I n der Klinik erfahren die geschilderten S y m p t o m e durch _~nderung in Grad und Art der Stenose verschiedene Abwand]ungen. Die Totalstenose eines Bronchus ffihrt zur Verminderung des Luftgehaltes der nachgeordneten Lungenpartien und schliel~lich zur Atelektase. Auf dem R6ntgenschirm wird sich dieser Vorgang nach TA~EP, wie folgt d~rstellen: 1. Verminderte Strahlendurehl~ssigkeit des betroffenen Lungenbezirkes, 2. HShertreten des Zwerchfelles auf der erkrankten SeRe und herabgesetzte Beweglichkeit, 3. Inspiratorische Verlagernng des Mediastinums nach der kranken Seite, 4. Nicht selten Verschm~ilerung der Intercostalr~ume fiber den atelektatischen Lungenabschnitten. VSllig ver~ndert ist das Bild bei einer Ventilstenose. Hierbei ist der Vorgang im verengten Bronchus selbst so, dal~ bei der Inspiration die Luft die stenosierte Stelle noch passieren kann, bei der Exspir~tion jedoch dureh die Engerstellung des Bronehuslumens infolge der ErhShung des intrathorakalen Druckes eine totale Stenose entsteht und das Entweichen der Luft unmSglich geworden ist. Die peripheren Lungenabschnitte pumpen sich bis zu einem gewissen Grade immer mehr ~uf. Die Folge ist die Entstehung eines Emphysems. Die rSntgenologisch aus diesem Vorgang resultierenden Erscheinungen charakterisiert T A ~ E R wie folgt : 1. ErhShte Strghlendurchl~ssigkeit der betroffenen Lungenabschnitte, 2. Tiefstand und Her~bsetzung der Beweglichkeit des Zwerchfells auf der erkrankten Seite. 3. Exspiratorische Verdrgngung der Mediastinalorgane in Richtung auf die gesunde Seite. Von M. CA~ST]~~ werden vier Haupttypen der Bronchostenose unterschieden: 1. Die einfache, aueh gemischte Stenose genannt, die sowohl beim Inspirium als auch beim Exspirium wirksam ist. Sie hat eine Verminderung des Luftgehaltes im versorgten Lungenabsehnitt zur Folge. Dies bewirkt eine mehr oder weniger intensive Versehattung auf dem RSntgenbild. Inspiratorisch ist ein Mediastinalwandern nach der kranken Seite zu beobaehten. Besonders deutlich wird dieses Zeiehen beim sogenannten Schnupfversuch. 2. Die inspiratorisehe VentiIstenose zeigt grunds~tzlieh die gleiehen Erseheinungen wie bei Typ 1., nut sind diese starker ausgepr~igt. 3. Die exspiratorische Ventilstenose ffihrt zu einer Blt~hung der betroffenen Lungenabschnitte und damit zu einer rSntgenologisehen Aufhellung. Beim Exspirium erfolgt ein Mediastinalpende]n zur gesunderi Seite hin. Besonders deutlich beobaehtbar wird dies beim Husten.

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4: Der komplette Bronchialverschlufl hat eine vollkommene Luftleere des nachgeordneten Lungen~bschnittes zur Folge. Die r6ntgenologischen Erscheinungep~ sind: intensive Verscbattung und Volumenabnahme des betroffenen ~Bezirkes, ferner h0chgradige Mediastinalverlagerung zur kranken Seite hin, die sich respiratorisch kaum ver/indert. Eine Verwechselung dieses zuletzt beschriebenen Typs mR einer ansgedehnten Schwarte ist leicht mSglich. Nach CARST~S wird die R6ntgendiagnostik dcr Bronchostenosen sehr erleichtert durcti Aufnahme in den Endphasen nach forcierter In- und Exspiration. Die klinisehen Erscheinungen der Verengung oder Verlegung eines Bronchus sind recht verschiedenartig und wechselnd. I)er Zeitfaktor spielt hierbei eine grofte Rolle. W~hrend die akute Verlegung eines ttauptbronchus ein hSchst alarmierendes Ereignis ist, das mit schwerer Atemnot, Cyanose und oft mit Kollaps einhergeht, machen die sich langsam entwickelnden Bronchusverengungen nur sehr wenig auff/~llige Erscheinungen (R. Sc~o~N). H~ufig fehlen hierbei Beschwerden, die den Patienten zum Arz~ ffihren. Es besteht keine subjektiv oder objektiv naehweisbare Atemnot. Ein inspiratorischer Stridor, wie er bei Stenosen im extrathorakalen Teil der Trachea fast immer vorhanden ist, fehlt meist. Bei der Auskultation ist das wichtigste Friihsymptom die Abschw~chung des Atemger~usches, dessen Charakter jedoch noch nicht ver~ndert zu sein braucht. Eine Xnderung tritt erst ein, wenn, wie dies sehr h~ufig vorkommt, entziindliche Erscheinungen in den peripheren Lungenabschnitten aufgeflammt sind. Bei vSlligem Bronchusverschlut~ und Resorption der Alveolarluft wird die Atelektase der betroffenen Lungenabschnitte als D~mpfung zu perkutieren sein. Bei einem akuten Verschlu~ erfolgt die Resorption der Alveolarluft und damit die Ausbildung der Atelektase bemerkenswert rasch. Nach D. DABI~OWSKI kann man schon nach 4--6 Std mit einer vSlligen Atelektase rechnen. Nach unseren eigenen Erfahrungen mit obturierenden FremdkSrpern bei Kindern scheint diese Zeitspanne sogar noch zu hoch angesetzt zu sein. Die sub]ektiven Beschwerden der langsam zunehmenden Stenose sind recht sp/~rlich. Husten ist oft, aber nicht immer vorhanden. Auswurf kann bei v611igen Verschliissen auch dann fehlen, wenn hinter ihnen eitergefiillte Bronchiektasen oder Kavernen vorhanden sind. Atemnot tritt h/~ufig erst nach Belastnng anti Bei der einfachen Stenose h~lt D. KASSAY ein ausknltatorisch wahrnehmbarss pfeifendes und giemendes Gergusch fiir charakteristisch, w~hrend bei den Ventilstenosen ein mit der Luftfiillung langsam abnehmendes pfeifendes Atemger~nsch zu h6ren ist, Zweifellos kommen auch verschiedenartige Ksm.binationstypen der Ventilstenose vor. So konnten wir einen polypartigen Tumor, der aus dem rechten Oberlappenostium hervorquoll, beobachtr Diese Ges e h ~ l s t verschloI3 bei der Inspiration den Oberlappenbronchus, wurde

Die Bronehologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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aber bei der Exspiration gegen die mediale Wand des Hauptbronchus gepregt und blockierte so den Unterlappen. Es bestand also in diesem Falle eine inspiratorische Ventilstenose des Oberlappens und gleichzeitig eine exspiratorisehe Ventilstenose des Unterlappens. Erkrankungen verschisdenster Art werden zmn Anlag genommen, die Erseheinungen der Bronehostenose zu beschreiben, Wghrend in der glteren Literatur die FremdkSrper fiberwiegen, stehen in den letzten Jahren 8tenosen entzfindliehen oder neoplastisehen Ursprungs im Vordergrund. I.M. L~IeOlSE und Y. Rose besehreiben Narbenstenosen nach gesehwiirigen Prozessen der Bronehusschleimhaut im Verlauf einer Tuberkulose oder Lues. Diese Stenosen sitzen meist an der Miindung einzelner Lappenbronchien. Aber ~ueh Narbenstenosen auf unspezifischer ]~asis sind bekannt. So wird ein Tall besehrieben, bei dem infolge einer Kriegsverletzung eine :Bronehusstenose entstanden war, die zu einer 31 Jahre dauernden Lnngeneiterung geffihrt hatte, g. ttESSE beriehtet ebenfalls fiber eine Narbem stenose, deren _~tiologie allerdings unklar blieb, ferner fiber einen seltenen AmyloidTumor und fiber eine Stenose durch tuberkulSse Driisenpakete. Bei den Fgllen, die D. KASSAYzum Ausgangspunkt seiner Er/3rterungen nimmt, handelt es sich um 8 Xranke mit eingesehmolzenen tuberkulSsen Lymphknoten, die in den FIauptbronchus eingebroehen waren. M. CAI~STS~Sgeht yon einem Bronehus-Cylindrom aus, wahrend 1~. Sc~IoE~ 2 Careinome, 1 Adenom und versehiedene Formen der Bronchus- und Lymphknotentuberkulose mi~ den sich ergebenden Stenoseerscheinungen besehreibt. Ansehliegend sei bemerkt, dab naeh A. STITI~MAtelektasen bronchopulmonaler Segmente oder Teilatelektasen yon Subsegmenten auch ohne unmittelbare meehanisehe Ursache vorkommen k6nnen. Nach den histologisehen Untersuehungen yon BAI~TISB~Gm~, V. HAX~X und NIEDNElZ kann es als gesiehert angesehen werden, dab das gesamte Lungenl~arenehym yon einer sehr zarten Struktur glatter Muskelfasern durchsetzt ist. Allerdings dfirfte die Kraft dieses Muskelsystems kaum geniigen, um gegen die betrgehtliehen Widerstgnde dutch aktive Kontraktion eine Atelektase herbeizuffihren. Hierzu sind noeh die kontraktilen Krgfte der Gefgl3e und Bronehien sowie gewisse yon v. HAu besehriebene Vergndernngen in der Alveole selbst, dutch die eine rasehere I~esorption der Luft erm6glieht wird, erforderlieh. Gesteuert werden diese Vorggnge dureh das vegetative Nervensystem fiber die hilgren Ganglienzellenkomplexe im Plexus pulmon,alis ventralis und dorsalis. Naeh A. STtrt~M kSnnen als auslSsende Ursaehe ffir eine segmentgre oder subsegmentgre Reflexatelektase ebenso extrabronehial gelegene dieneephMe StSrungen, wit aueh lokale Erkrankungen in der Bronehialwand wirken, die nieht primgr zu einem Bronehusversehlug ffihren. Wie weit bei den letztgenannten Vorggngen eine Mitwirkung der "con B~cI~S~l~ und FI~6I~LICI~ besehriebenen, als Chemoreeeptoren wirkenden sogenannten hellen Zellen der ]~ronehialwand in Frage kommt, sei dMaingestellt. Jedenfalls wiirden dureh diese hier kurz angedeuteten Gedankenggnge endoskopisehe Befunde erklgrt, die einen vollkommenen meehanisehen Bronehusversehlul3 unwahrseheinlieh maehen, bei denen aber auf dem R/Sntgenbild eine

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komplette Atelektase nachzuweisen gewesen war. A. STURM schreibt in solchen F~illen dem lokalen Krankheitsvorgang an und in der Bronchialwand eine Starterfunktion ffir die nun ablaufende nervale bronchopulmonale Reaktion zu.

Das Instrumentarium. Die Bronchoslcoprohre haben die Aufgabe, den Einblick bis zu den Abzweigungen der tieferen Segmentbronchien zu ermSglichen. Ferner muB es mSglich sein, die z u betrachtende Gegend ausreichend zu erleuchten und gleichzeitig durch die Rohre unter Leitung des Auges Instrumente his an ihre Mfindung vorzuschieben und dort, ebenfalls unter Leitung des Auges, Manipulationen vornehmen zu kSnnen. Lange und Weite der starren Rohre, die dicse Aufgabe erffillen kSnnen, werden durch die anatomischen Voraussetzungen bestimmt. Um eine gewisse Starre des Rohres zu gew~hrleisten, ist eine Wanddicke yon durchschnittlich 89 mm erforderlich, die das nutzbare Lumen einengt. Ein weiterer Verlust des Lumens erfolgt bei gewissen Modellcn durch die in der Rohrwand untergebrachte Zuleitung fiir die Beleuchtungseinrichtung. Um einen (Tberblick fiber Mittelwerte yon Durchmesser und L~nge der heute iiblichen Instrumente zu geben, sei nachstehend eine Tabelle yon SOVLAS und Mou~I~g-KuK~ angeffihrt : iNeugeborene und Si~uglinge . . . . Kinder von 2 Jahren . . . . . . . grSltere Kinder . . . . . . . . . . Erwaehsene (Frauen) . . . . . . . Erwachsene (Miinner) . . . . . . .

4/300mm 5/350mm 6 oder 7/400 mm 6 oder 7/420 mm 7 oder 8/420 mm

Nach unseren Erfahrungen sind diese MaBe ausgesprochen als untere Grenzwerte anzusehen. I n der Mehrzahl der Fiille ist es ohne Schwierigkeiten und ohne Schiidigung des Patienten mSglich, weitere Bronchoskope zu benutzen. Grunds~ttzlich gilt es, dab im Einzelfall immer das weitestmSgliche Instrument anzuwenden ist, da mit diesem die beste Ubersicht zu erreichen ist. Hinsichtlich der Beleuchtung sind zwei Typen yon Bronchoskopen seit Jahrzehnten bekannt und bewiihrt. Der eine Typ, dessen bekanntester Vertreter das I n s t r u m e n t yon Blci~I~I~GS ist, trggt seine Beleuchtungseinrichtung bekanntlich an der iiuBeren Miindung des Rohres. I m Handgriff ist ein hochbelastbares elektrisches Birnchen angebracht, dessen Strahlen durch ein Linsensystem parallel gerichtet werden und dann durch einen kleinen Spiegel, der zur Lichtachse und Rohrachse in einem Winkel yon 45 ~ steht, in das Rohr hineinrcflektiert werden. Zur Beobachtung enth~ilt der Spiegel einen kleinen schlitzfSrmigen Ausschnitt. Neuere Modifikationen diescs Beleuchtungsprinzips, das auch an

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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den Instrumenten yon KAHLE1% HASSLINGER, KI~ESSNEI~usw. angewendet wird, ersetzen den Spiegel durch ein Prisma. Diese sogenannte proximale Beleuchtung ermSglicht es, vergleichsweise groBe und damit sehr lichtstarke elektrische Birnen zu benutzen. Ein 1Yachteil, der jedoch all diesen Instrumenten eigen ist, ist der, dab die fiber dem Rohrende befindliche Beleuchtungseinrichtung gewisse Hindernisse beim Einffihren und Handhaben der spgter noch zu beschreibenden endoskopischen Zusatzeinrichtungen bietet. Das zweite Beleuchtungsprinzip bringt die Lichtquelle am unteren Rohrende, a]so in unmittelbarer I~achbarschaft des zu untersuehenden Objektes an. l~aturgem/i] mu] bei der Enge der Verh/~ltnisse diese Lichtquelle auBerordentlich klein sein. Diese Art von Rohre, wie sie vor allem in Amerika yon JACKSONund I~OBE~TSentwickelt wurden, haben zweifellos gegeniiber dem oben beschriebenen'den Vorteil einer vSllig freien ~uBeren 0ffnung des l~ohres. Diese Bronehoskope mit distaler Beleuchtung erfreuen sich in den angels/~chsischen L/~ndern und in Frankreich einer groBen Verbreitung. Vergleicht man die genannten beiden Instrumenten-Typen hinsichtlich ihrer optischen Ausbeute miteinander, so muB man den Oberlegungen das optische Gesetz, das besagt, dab die Lichtst/~rke im Quadrat der Entfernung abnimmt, zugrunde legen. Man wird bei den Instrumenten mit distaler Beleuchtung zwar in der N/~he der l~ohrmfindung eine ausgezeiehnete Helligkeit haben. Die Lichtst~rke wird aber schon wenige Zentimeter naeh der Tiefe reeht erheblieh abnehmen, so dab mit diesen Rohren groBe Oberblicke nur sehwer zu bekommen sind. Bei den Instrumenten mit proximaler Beleuchtung dagegen maeht sieh die Abnahme der Lichtst~rke nicht nennenswert bemerkbar. Dagegen ist bei ihnen das schon geschilderte Hindernis am oberen Ende in der Praxis sehr stSrend. Da nun die moderne Bronchoskopie sehr genaue topographische Beobachtungen verlangt, auBerdem abet auf Zusatzger~te nicht verzichten kann, erschien es naheliegend , beide Beleuchtungsprinzipien miteinander zu kombinieren, jedoch in einer Weise, dab dabei das obere l~ohrende vSllig frei blieb. Es wurde deshalb in Abwandlung eines Prinzips, das N~G~s bereits fiir sein Oesophaguskop angewandt hatte, ein Bronchoskop entwickelt, das diesen Forderungen gerecht wird. Bei diesem Rohr finden sich neben der distalen Beleuchtung beiderseits des oberen Rohrendes zwei kleine, sehr lichtstarke Birnchen, die ihr Lieht durch eine Seheinwerferoptik in spitzem Winkel zur Rohraehse strah]en, ttierdurch erh/~lt man eine gute Tiefenbeleuchtung. Der Umstand, dab bei dieser kombinierten Beleuchtung die proximale Lichtquelle ann~hernd in der l~ohraehse strahlt, w~hrend die distale Lichtquelle ihre Strahlen in einem Arch. Ohr- usw. Heilk. u. Z. ttals- usw. Heilk. Bd. 161 ( K o n g r e B b e r i c h t 1952).

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m e h r oder weniger grogen W i n k e l zur Rohraehse abgibt, gibt eine besonders plastisehe W i r k u n g des endoskopisehen Bildes. Neben diesen besehriebenen, der Routine-Untersuchung dienenden Instrumenten sind ftir Spezialzweeke einige abgewandelte l~ohre im Gebrauch. ttier ist vor allem das Dilatationsbronehoskop yon SEIFFER'rZU nennen. Dieses Instrument dient dazu, Verengungen im Bronehialsystem zu dehnen und die UntersuchungsmSglichkeit fiber den stenosierenden Punkt hinaus fortzusetzen. Es besteht aus einem am vorderen Ende geschlitzten, koniseh zusammengebogenen und schwach verlSteten l~ohr. Dieses Rohr, das an die IIandgriffe mit proximMer Beleuchtung paint, wird in die Stenose eingefiihrt. Ein zweites t~ohr wird in dem konischen t~ohr vorgeschoben, sprengt die LStstellen und l~Bt sich dann weiter bis jenseits der Stenosestelle vorbringen.

Abb. S. l~ohr m l t kombinierter proximaler-distaler Beleuchtung und freiern oberen l%ohrende.

I0tir endobronchiale Behandlungen mit Diathermie wurden l~ohre angegeben, die den elektrisehen Strom nieht leiten. Diese t~ohre unterseheiden sich in niehts yon den gewohnten Bronchoskopen, lediglieh sind ihre Wandungen mit einem isolierenden Lack fiberzogen. Um unter Leitung des Auges Instrumente, Katheter oder Xanfilen in b e stimmte Bronchialverzweigungen einffihren zu kSnnen und das l~ohr nach der Einffihrung dieser Instrumente wieder entfernen zu k6nnen, wurde yon I~IEC~E~ ein gewShnliches :Bronehoskoprohr seitlich mit einem Schlitz versehen. Dieses Sehlitzrohr leistet beim Einfiihren yon Zangen, die unter dem RSntgenschirm weiter vorgeschoben werden sollen, oder yon Kathetern, wie m~n sie bei der Bronchographie benutzt, gute Dienste. Ein besonderes Kinderbronchoskop, das der Untersuchung yon Neugeborenen und S~uglingen in den ersten Lebenswochen dient, wurde yon MICI~ELSO~N angegeben. Dieses Rohr hat 3--4 mm Weite. Um ein m5glichst weites nutzbares gohrlumen zu erzielen, wurde die elektrische Leitung ftir das distale Birnchen in Form eines isolierten Haardrahtes in die t~ohrwandung selbst hineingelegt. Sowohl z u m E i n f i i h r e n des E n d o s k o p e s i n die T r a c h e a als aueh zur D u r e h f i i h r u n g der e n d o s k o p i s e h e n U n t e r s u c h u n g selbst sind eine A n z a h l y o n H i l f s i n s t r u m e n t e n i n Gebrauch. Das A u f s u e h e n der Glottis u n d das D u r c h f i i h r e n des Bronchoskops wird wesentlich erleichtert dureh die Zuh i l f e n a h m e eines L a r y n x s p a t e l s . Sehr b r a u e h b a r e I n s t r u m e n t e , wie sie y o n d e n A n / i s t h e s i s t e n routinem~Big z u m E i n s t e l l e n der Glottis u n d z u m D u r e h f i i h r e n der T u b e n fiir die e n d o t r a e h e a l e Narkose b e n u t z t werden, w u r d e n y o n JACKSON, NEGUS, MCINTOSH U. a. angegeben. Diese I n s t r u m e n t e b e s t e h e n aus e i n e m b r e i t e n seitlieh gesehlitzten Spatel, der y o n oben .her b e l e u e h t e t wird u n d dessert kr~ftiger I-Iandgriff reehtwinkelig zur Spatelachse a n g e b r a e h t ist.

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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Weitere wichtige Zusatzger~ite, ohne die die moderne Bronchoskopie nicht mehr dcnkbar ist, ermSglichen es, endoskopische Untersuchungen in Bronchial/~sten, deren Verl~uf stark vonder kraniocaud~len l~ichtung abweicht, zu maehen. W~hrend die vom Mittellappen nnd yon den Unterlappen ausgehenden Segmentbronehien in der Mehrzahl in die optische giehtung des Bronehoskops gebraeht werden k6nnen, ist dies bei den beiden Oberlappenbronchien nicht m6glich.

A b b . 4. I ) i s t a l e s :Ende e i n i g e r Teleskope. V o n l i n k s n a c h r e c h t s : A c h s e n a b l e n k u n g 45 ~ 90 ~ 135 ~ u n d 165 ~

Eine Untersuchung dieser Gebiete kann nur mit Hilfe yon optischen die die Blickrichtung in verschiedenen Winkeln ablenken und gleichzeitig auch in ihrer optischen Richtung Licht ausstrahlen. Bei diesen sogenannten Teleskopen handelt es sich um lange R5hren, die mit einem festen oder verstellbaren Occular versehen sind und an deren distalem Ende sich ein Prisma befindet, das die Blickrichtung in einen Winkel yon 135~ 90 ~ oder 45 ~ ablenkt. Zur genaueren ]~esichtigung yon VerKnderungen in der Rohrachse selbst, die in ihren Einzelheiten auf weite Entfernung nicht genau zu erkennen sind, sind weiterhin Teleskope im Gebrauch, die keine Winkelwirkung haben, jedoch das Betrachten umschriebener Ausschnitte in Vergr6Berung und bei optimaler Beleuchtung erlauben. Fiir Spezialzwecke hat sich eine Optik mit einer vergleichsweise geringen Ablenkung der Blickaehse yon 165~ (wobei 180~ als Blick in der Rohraehse selbst angesprochen wird), bew/ihrt. Diese Optik ermSglicht eine besonders eingehende Besichtigung der ]~ronchuswandungen, auf die sonst der Blick yon oben fast nur in tangentialer Richtung auftrifft. Diese Untersuchung ist besonders 2*

Zusatzger~ten durchgefiihrt werden,

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O.E. RIECKER:

wichtig bei Bronehuscareinomen, die in Form einer Lymphangiosis eareinomatosa in der Bronehuswand weiterwaehsen und bei denen vor einem operativen Eingriff die Ausdehnung der Gesehwulst genau abgegrenzt werden solI. Fiir die Oberlappen-Diagnostik, die auf Grund der Tatsaehe, dab die beiden Oberlappen Prgdilektionsorte fiir die Entwieklung bSsartiger Geschwiilste sind, im Vordergrund des klinisehen Interesses steht, wird man im allgemeinen mit der 90~ auskommen. Mit dieser Optik ist es fast immer m6glieh, die Oberlappenbronchien zumindest bis zur ngchsten Teilung zu/ibersehen. Zur Erggnzung der visuellen Diagnostik durch die Probeexcision wurden Zangen entwickelt, die es erlauben unter Kontrolle des Auges in den Oberlappen einzudringen und dort an gewiinsehter Stelle Material zu entnehmen (ScH~EIDEa, RIECKE~). Diese Instrumente benutzen das Prinzip des Albaran-Hebels, der in der Urologie bei Eingriffen mit dem Cystoskop schon seit Jahren im Gebrauch ist. Der Hebel erm6glieht es die flexible Zange nach Wunseh abzuwinkeln und das Teleskop erlaubt, ihre Lage in den Bronchien zu kontrollieren. Mit dem gMehen Gergt kSmmri ~ueh isolierte Elektroden zur umschriebenen Diathermie unter genauer Kontrolle vorgesehoben und an bestimmten Stellen der Bronehialwandung angelegt werden. Ebenso kann mit dem Hebel eine flexible Kaniile gesteuert werden, mit der Punktionen oder aueh Einspritzungen vorgenommen werden k6nnen. Gerade dieses Instrument verdient heute bei der Bedeutung, die die Lymphknotentuberkulose mit den Durehbriiehen eingesehmolzener Lymphknoten dutch die Bronehialwand fiir die Klinik bekommen hat, besondere Beachtung. Mit ihr ist die Punktion verdgehtiger Lymphknoten, wie dies u. a. RU:EDIvorgesehlagen hat, mSglieh. Ein Problem, das durchaus noeh nieht als gelSst zu betraehten ist, ist die Sterilisation endoskopischer Instrumente. Wghrend die Rohre mit proximaler Beleuchtung naeh Abnahme ihres tIandgriffes ohne Sehwierigkeiten naeh modernen Grundsgtzen in bewegter Heigluft oder in Dampf sterilisiert werden kSnnen, ist dies bei den Liehttrggern und bei den Teleskopen nieht m6glieh. Ein Auskoehen yon Instrumenten, das heute sehon yon versehiedenen Teleskopen vertrggett wird, geniigt den modernen Forderungen der Sterilisationsteehnik nieht mehr. Der Hygieniker fordert heute fiir eine einwandfreie Instrumentensterilisation entweder eine Behandlung im Autoklaven bei 1 atii 8 rain lang oder abet eine Sterilisation in bewegter Heigluft fiir 20 rain bei 180~ Dies sind Temperaturen, denen das derzeit benutzte Isolationsmaterial nieht gewaehsen ist. Es hat sieh deshalb ein Sterilisationsverfahren herausgebildet, das zwar den wissensehaftliehen Forderungen der Bakteriologie nieht in allem gereehfGwird, das sich jedoeh in der Urologie seit langem bewghrt hat. Das Verfahren, das empfohlen werden kann, ist wie folgt:

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethodenund ~Sglichkeiten.

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1. Sofort nach dem Gebrauch, also bevor Sekretreste auf den Instrumenten eingetrocknet sind, werden diese grfindlich mit kaltem Wasser~ und mit Btirsten gereinigt und durchgespiilt. I)ann werden sie 89 Std in 1~ ~oige Baktol-LSsung gelegt, abgetroeknet und in geschlossenen Glasr6hren mindestens 24 Std lang FormMind/~mpfen ausgesetzt. I)iese Formalindi~mpfe werden mit den bekannten Tabletten erzeugt. 2. Instrumente, die bei Lungentuberkulosen gebraueht worden sind, werden in der gleichen Weise gereinigt und vor der Formalinbehandlung fiir 6 Std in 2 ~oige Baktol-LSsung gelegt. 3. Teleskope, die sofort wieder gebraueht werden sollen, werden his zur Vorbereitung der neuen Operation in 2% ige Baktol-'L6sung gelegt und vor dem Gebraueh griindlieh mit ~ther abgerieben. Dieses Verfahren soll jedoch lediglich in Notfgllen angewandt werden. Grundsatzlieh soll kein Instrument vor Ablauf yon 24 Std ein zweites Mal benutzt werden. I)er l~ormalingehalt in den gesehlossenen Glasgef~Ben soll so stark sein, dab man bei geSffnetem Gef/iB einen heftig steehenden Geruch in der Nase verspfirt. Selbstversti~ndlieh ist, dal3 die Teile eines Instrumentes, die eine normale Sterilisation vertragen, erst kurz vor dem Gebraueh yon steriler Hand mit den optisehen und elektrischen Ger~ten verbunden werden.

Die Einrichtung des endoskopischen Operationsraumes. Die moderne Bronchoskopie ist ein Eingriff geworden, der cinen erheblichen Aufwand an Zeit, Instrumentarium nnd Personal erfordert. Sie bedarf auBerdem gewisser Voraussetzungen in der Einrichtung des endoskopischen Operationsraumes. Oieser Rauin muB so groB sein, dab er einen modernen Operationstisch aufnehmen kann, l)latz fiir Instrumententische und Bewegungsfreiheit fiir fiinf am Eingriff beteiligte Personen bietet. Jede endoskopische Untersuchung finder im abgedunkelten Ranm statt. Es mul~ deshalb eine entsprechende Verdunkelungseinrichtung vorhanden sein. Die instrumentierende Schwester mul~ sich jedoeh an ihren Instrumententischen zurechtfinden kSnnen. Besonders in dramatischen AugenbHcken, wie sie bei der Bronchoskopie immer wieder vorkommen kSnnen, ist es fiir den Operateur aul3erordentlich st5rend, wenn plStzlich die Verdunkelung unterbrochen werden muB. Sehr zweekm~Big ist deshalb eine matte griine Beleuchtung im Bereich des Instrumentariums, die der Sehwester geniigend Lieht gibt, den Operateur jedoeh nieht stSrt. Diese Beleuchtung kann durch eine Stehlampe mit einer farbigen Birne, wie sie ffir photographisehe Zwecke benutzt wird, imlorovisiert werden. Wir selbst haben uns in die I)eckenbeleuchtung unseres Operationsraumes in Seriensehaltung zwei Griinliehter einbauen lassen, die wahlweise eingeschaltet werden k6nnen und sowohl der instrumentierenden

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O.E. ~IECKER:

Schwester, als auch dem Narkotiseur genfigend Licht geben, ohne den Operateur zu st5ren. Von besonderer Wiehtigkeit ist es, dab im l~aume genfigend elektrische AnschIi~sse vorhandea sind. Abgesehen yon den Transformatoren ffir die Lichtquellen am Endoskopierohr, am Larynxspatel und den verschiedenen Optiken benStigen wit eine Anschlul~mSglichkeit ffir eine elektrische Saugpumpe. Aul~erdem sollte ein chirurgischer Diathermicapparat bereit sein. Um ein Gewirr yon elektrischen Leitungen zu vermeiden, ist es zweckmaBig, eine Stammleitung mi~ groBem Querschnibt zu einem gfinstig aufgestellten Verteller zu ffihren. Von dort k6nnen dann die einzelnen Gerate fiber kurze Zuleitungen gespeist werden. Bei dyspnoischen Patienten und zur Bekampfung yon Narkosezwischenf/illen ist ein Sauersto/fgeri~t mit I~eduzierventil, an dem der MinutenzufluB in Litern genau abgelesen werden kann, wichtig. Dieses Ger~tt soll mit einem Atembeutel aus Gummi ausgestattet sein, da bei der Verwendung yon Curare eine vorfibergehende kiinstliche Beatmung erforderlieh werden kann. Die Absaugvorrichtu~g kann selbst~cerstandlich sowohl elektrisch als auch fiber eine Wasserstrahlpumpe betrieben werden. A]lerdings rnu2 eine kraftige Saugleistung gewahrleistet sein, da oft gro2e Massen yon Schleim und Eiter zu entfernen sind. Es ist zweckmal3ig, die Transformatoren, die Saugeinrichtung und die Sauerstoffflasche in einem gemeinsamen handlichen Gerat zu vereinen, das gleichzeitig such zur Instrumenbenablage dient. JACXSONund JACKSONbenutzen einen solchen Tisch. Wir selbs~ haben eiaen endoskopischen Bereitsehaftwagen entwickelt, der neben 6 elektrischen Anschlfissen den Sauger, die Sauerstoffflasche sowie Aufbewahrungs- und Vorw/~rmerOhren ffir die endoskopisehen Optiken enthalt. Selbstverst~ndlich mul3 ein R6ntgenschaukasten vorhanden sein. Eine RSntgeneinrichtung im Endoskopierraum dfirfte sich nur selten verwirkliehen lassen. Falls Endoskopie und Kontrastfiillung in einer Sitzung vorgenommen werden sollen, ist es zweckmaBig, die endoskopischeUntersuchung in das RSntgenzimmer zu verlegen. Bei kombinierten endoskopisch-r5ntgenologischen Untersuchungen benutzen Cm und Cm L. JACKSONsowie I-IoLINO~Rdas sogenannte biplane Fluoros~op. Es handelt sich hierbei um ein Durchleuchtungsgerat, das durch einfache Umschaltung w~hrend der Bronchoskopie R~ntgenuntersuchungen in zwei aufeinander senl~rechtstehenden Ebenen erlaubt. Dieses Gera~ ist besonders zweckmaBig bei der Suehe naeh FremdkSrpern und Tumoren, die welt peripher liegen und mit dem Bronchoskop nicht einzustellen sind. Die Stellung der einzelnen Personen und Gerate wghrend des endoslcopischen Eingriffe8 haben wir in einer Skizze angedeutet. Der Patient liegt in der auf Seite 23 naher beschriebenen Haltung auf dem Operations~isch. Rechts yon ihm sitzt auf einem Hocker eine Hilfsperson,

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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die seinen Nacken stfitzt und den Kopf in der vom Operateur gewiinschten Lage fixiert. Ebenfalls ~uf der rechten Seite sitzt der Narkotiseur. Der rechte Arm des Patienten ist zur Durchffihrung der intravenSsen Narkose zweckm~Bigerweise ~uf einer Schiene fixiert. Die Medikamente ffir die Narkose und zur Bek/~mpt!ung eventueller Zwischenf~lle finden sich auf einem kleinen Tischchen neben dem Narkotiseur. Der Operateur sitzt am :Kopfende des l)atienten. Es ist zweckmiiBig, die HShe des

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Abb. 5. Situation bei der bronchoskopischen Untersuchung. 1. Operateur, 2. Assistent zum ]talten des Kol0fes, 3. Assisteat, 4. Schwester, 5. An~sthesist, 6. :Endoskopierohre und Instrumente (unter dem Tisch finden sich die elektrischen Anschliisse), 7. l%eserveinstrumente: O~ Sauerstoffflasche, S Sauger, N ~arkoseger~$.

Operationstisches sehon vor dem Eingriff so einzustel]en, dab die Untersuchung in mSgliehst bequemer Haltung durchgefiihrt werden kann. Die Instrumententische stehen hinter dem Operateur. Die Kabel des Endoskops und der Op~iken verlaufen rechts yon ihm. Es ist sinnvoll, die Transformatoren fief zu stellen, damit die Kabel mSglichst wenig die yon rechts erfolgende Instrumentenzureichung behindern. Die instrumentierende Sehwester steht hinter dem Instrnmententiseh, w~ihrend der Sauger yon einem Assistenten, der rechts neben dem Oper~teur steht, zugereicht wird. Die S~uerstoffflasehe wh'd an die linke Seite des Patienten gestellt. Der diinne zum Endoskop fiihrende Sehlauch soll mSgliehst ]ang gehalten werden. Er stSrt dann am wenigsten. Auf dem Instrumententisch liegen yon rechts nach links die Instrumente in der l%eihen{olge, in der sie benutzt werden. Zuerst der Larynxspatel, dann das vorher ausgew~ihlte Endoskopierohr, dann die verschiedenen Optiken, die Oberlappenzange mit Optik, anschlieBend die fibliehen Zangen, Tupfer, Spray, tt~kchen usw.

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O.E. RIECKER:

Die Aniisthesie. l~ber die An/~sthesie-Methoden, die bei der modernen Tracheo-t~ronchoskopie zur Anwendung kommen sollen, herrseht keine einheitliehe Auffassung. Die Meinungen sind geteilt, ob man sich mit der seit vielen Jahren iiblichen Lokal-Aniisthesie durch 6rtliches Pinseln der Schleimhaut mit einer Cocain- oder Pantocain-LSsung begniigen soll oder ob man zus~tzlich hierzu noch eine Allgemein-Narkose anwenden soll. Nicht se]ten wird aul3erdem eine Ausschaltung der Skeletmuskulatur durch Curare fiir notwendig gehalten. Es sei vor der Besprechung d e r einzelnen Verfahren vorweggenommen, dag die Lokalan~sthesie nach wie vor unerschiitterlich ihren festen Platz in der Endoskopie behauptet und ~uch dann regelm~Big durchgefiihrt wird, wenn aul~erdem-eine AllgemeinNarkose zur Anwendung kommt. Als Vorbereitung fiir den Eingriff wird fast ausnahmslos die Anwendung eines Analgeticums und Sedativums fiir erforderlieh gehalten. JACKSO~ und JACKSON sowie iKCLAu~I~ benutzen Morphium-Atropin, w~hrend So~LAs und M o ~ m ~ - K ~ ein Pr~tparat anwenden, das Seopolamin, Codein und Ephedrin enth/ilt. Wit selbst haben seit Jahren mit einer Kombination yon Scopolamin, Eucodal, Ephedrin, dem Seophedal gute Erfahrungen gemacht. Wir glauben, daG die psyehische Wirkung dieses Pri~parates sieh besonders segensreich in der Vorbereitungsphase vor dem Eingriff bemerkbar maeht. Unsere Patienten erhalten mhldestens ~ Std vor der Untersuchung 1 Amp. i em8 subeutan injiziert und werden dann in einem ruhigen l~aum auf ein l~uhebett gelegt. Es ist aber erforderlich, dab sie sich dauernd unter Anfsieht befinden, da Scophedal unerwtinschte Nebenwirkungen haben kann. Bekanntlich t/~hmt bei manchen Patienten, besonders eyanotisehen, die normale ScopolaminDosis yon ~ mg die Atem- und Vasomotorenzentren so stark, dab sich trotz des Ephedrinzusatzes eine Zunahme der Cyanose oder ein Blutdruckabfall einstellt, der mi~ Analeptiea behoben werden mug. Von einzelnen Autoren wird zur Vorbereitung Luminal empfohlen, da die Opiate die toxisehe Wirknng des Pantoeains erhShen sollen (FIscH~ und M~LLY). Wie am Ende dieses Kapitels zu schildern sein wird, fiihren wir heute fas~ ausnahmslos die kombinierte An~sthesie (Sehleimhautpinselung~-i.v. Narkose ~- Curare) durch. Hierbei wird der Verbraueh an Pantocain auf ein Minimum gedrosselt. Augerdem halten wir es nieht ffir zweekm~Gig, zwei Barbiturate mit versehiedenen Ausseheidungszeiten anzuwenden. Wit haben also keinen Grund, yon den seit Jahren in der Endoskopie bew~hrten Opiaten abzugehen. A]s Mittel ftir die lokalen Schleimhautlginselung setzt sich das Pantocain gegeniiber dem Cocain immer mehr durch. Pantocain wird in 2 ~oiger, Cocain in 10~oiger LSsung angewandt. Beide L6sungen dtfirfen nur mit Adrenalin-Zusatz gebraucht werden. Es sei daran erinnert, dab die Maximaldosis des Pantocains 0,02 g i s t . Dieser Menge entspricht 1 cm 3 oder 20 Tropfen einer 2~o igen LSsung (M. WwB~g). Bei Cocain betr~gt die maximale Dosis 0,05 g ~- 0,5 cm ~ oder 10 Tropfen einer 10~o igen LSsung.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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Es bedarf k a n m der Erw/~hnung, dab diese/~uBerst geringen Mengen bei alleiniger Anwendung der lokalen Bet/~ubung ohne zus/~tzliche Allgemeinnarkose sehr leicht iiberschritten werden. Es sei jedoch welter daran erinnert, dab die angegebenen Maximaldosen bereits im Jahre 1926 im DAB festgesetzt wurden. Die dort entha]tenen Bestimmungen bediirfen unseres Erachtens einer Revision. Zweifel]os ist es jedoch sine zwingende Forderung, sich bei der lokalen Schleimhautpinselung einer rationellen Technik zu bedienen. SEIFFEgT gibt hierzu genaue, in der Praxis bew/~hrte Vorschriften, die wit in Stichworten wiederholen: 1. Mit einem Wattepinsel, der mit dem An/istheticum getriinkt ist, wird unter Leitung des Auges die laryngeale l~l/~che der Epiglottis bestrichen. 2. Nach etwa ~ rain nochmaliges, etwas energischeres Pinseln dieser Stelle. 3. Neuen Pinsel anfertigen und Bestreichen der Stimmb/~nder w/~hrend der Phonation. 41 Tiefes Pinseln des subglottischen Raumcs und der Trachea w/~hr e n d der Respiration. Selbstverst/~ndlich wird der Patient aufgefordert, nach jedem Pinseln die iiberschiissigen, mit dem Speichel vermischten Mengen des Angsthetikums aus.zuspucken. Cg. JACt;SONh/ilt es ftir zweckmhBig, den Pinsel besonders lest in die Schleimhau~ des l~ecessus piriformis hineinzupressen, um damit den dort submucSs verlaufenden N. laryngicus cranialis zu beeinflussen. Man sei sich dessen bewuBt, dab mit der Pinselung des Rachens nnd des Kehlkopfes der Verbrauch an An~stheticum noch nicht ersch6pft ist. Die besonders empfindliche Carina und die Abgangsstellen der groBen Bronchien bediirfen nach Einfiihrung des gohres meist einer weiteren Angsthesie mit Hilfe yon Spray oder langem Wattetr/~ger. Wir haben Versuche angestellt, mittels feiner Verst~ubung des An/~stheticums dutch ein Aerosol-Ger/it sine gleichm~LBige Ang~sthesie der gesamten Bronchialschleimhaut zu erreichen. Die Ergebnisse waren jedoch, soweit wir uns auf die zul/~ssige Maximaldosis des Pantocains beschr~Lnkt haben, unbefriedigend. Wir halten es jedoch fiir mSglich, dab doch mit dieser Methode durch VergrSBerung der zerst/~ubten Tr6pfchen gentigend wirksame Substanz auf die Schleimhaut gebracht werden kann, um sine ausreichende An/~sthcsie zu erzielen. F/ir sine allgemeins Betgubungwerden fast ausnahmslos i. v. anwendbare Narcotica benutzt. Sis haben den Vortei] sines raschen Eintritts der Narkose und behindern durch ihre Verabreichungsform den endoskopischen Eingriff nicht. Die Inhalationsnarkose mit Lachgas oder die rektale Narkose k o m m t fast nur bei Kindern zur Anwendung. Das Mittel der Wahl fiir die i. v. Narkose ist bei uns das Evipan_ Natrium, w/ihrend in Amerika das Pen~othal-Natrium bevorzugt wird

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O.E. RIEC~ER:

Die Wirkung dieser Kurznarcotica setzt sofort ein, so dab die Ansprechbarkeit jedes Patienten w~hrend der Injektion beurteilt werden kann. E8 kann und muff daher nach Wirku~j dosiert werden. I n der Leber wird der Barbiturs~urering obiger und i~hnlicher Stoffe rasch durch Oxydation aufgerissen. Sehon des erste Abbauprodukt ist v611ig indifferent. I n der Praxis finder eine 10%ige, stets frisch bereitete EvipanNatrium-LSsung Verwendung. Injiziert wird 1 cm 3 in etwa 30 sec. I m allgemeinen k o m m t man bei der Bronchoskopie mit 10 cm 3 aus. Bei zus~tzlicher Anwendung von Curare l~l~t sich jedoch diese Menge, wie sparer noch auszufiihren sein wird, erheblich reduzieren. Bei Eingriffen, die sieh fiber l~ngere Zeit hinziehen, kann unter sorgfi~ltiger Beobaehtung v o n Puls und Atmung vorsiehtig nachgespritzt werden. Bei Leber- und Stoff: wechselst5rungen kann die Anspreehbarkeit auf die i.v. anwendbaren Barbiturate hSher sein. Wird aber richtig nach Wirkung dosiert, so ist dadurch aueh bei diesen F~llen die i. v. Kurznarkose mit Evipan-Natrium ohne spezielle Gefahren durchfiihrbar. Allerdings mul~ trotz geringerer Dosierung mit einem l~ngeren Nachschlaf gerechnet werden, der eventuell durch Cardiazol abgekiirzt werden kann. Das schwefelhaltige Barbiturs~urederivat Pentothal ist bei Lebererkrankungen' nicht angezeigt, d~ sein Schwefel als Sulfhydril-Gruploe in Redoxpotentiale der' Leber eingreift. Bei einer gescb~digten Leber oder bei wiederholten Gaben dieses: Stoffes sieht man tiefgreifende Ver~nderungen dieses Organs (KS~E~). Diese Beobachtungen stehen im Widerspruch zu den Angaben yon O. SC~WEITZ~R,nach denen das Pentothal vorwiegend in der Musku]atur abgebaut werden soll und deshalb auch yon Leberkranken vertragen werde, l~fir den Endoskopiker ist es~ wiehtig, zu wissen, dal3 Pentothal gelegentlich zu bronchospastischen Zustgnden ffihren kann. I n seltenen Fi~llen treten w~hrend oder naeh der i. v. Kurznarkose hypox~misehe Erregungszust~nde auf. Wir haben solche Nebenwirkun-. gen nicht mehr beobachtet, seitdem wir bronehoskopische Eingriffe grundsi~tzlich nur unter Sauerstoffatmung durchfiihren. Es ]iegt nahe,. hier Zusammenh~nge zu vermuten. Vor einigen Jahren wurde mehrfach fiber pl6tzliche irreversible Atemstillst~nde naeh i.v. Narkosen bei Mundbodenphlegmonen oder anderen infiltrativen Prozessea in der Gegend der Carotisgabel berichtet (MITT]~RMAIERU. a.). WEESE hat diese Zwisehenf~lle tierexperimentell aufgekl~rt. Er konnte zeigen, dab yon den l%eceptoren des Carotissinus, sofern sie dureh einen entzfindlichen ProzeB fibererregt sind, dureh leichten ])ruek ein iiberwertiger Reflex ausgelSst werden kann, der einen irreversiblen Atemstillstand auslSst. Derartige Zustgnde sind bei der Broncho-skopie im allgemeinen nieht zu erwarten. Berichte fiber Atemstillst~nde bei i.v. Kurznarkosen w~hrend der bronchoskopisehen Untersuehung liegen unseres Wissens nieht vor. Welter sei darauf hingewiesen, dab sowohl Evipan als auch Pentothal Antagonisten der Krampfgifte sind. Bei Anwendung dieser Narkotiea im Ansehlu[~ an die Lokalan~sthesie wird also den unangenehmen toxisehen Nebenwirkungen der LokalanAstbetika entgegengewirkt. Bekanntlich sind alle Lokalanasthetika Krampf-

Die Bronehologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSgliehkeiten.

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gifte. Treten nach ihrer Anwendung Kr~mpfe auf, so gibt m a n vorsichtig wenige Kubikzentimeter eines Barbiturates i.v. und kann danach schlagartig alle Krampferseheinungen beseitigen. Ist aber nach relativ oder absolut zu hohen Gaben der Schleimhautanasthetika ein Kollaps erfolgt, so hfite man sich vor Barbituraten und gebe Analeptika und Sauerstoff. Die Muskelentspannung nach Anwendung der genannten Narcotica ist a r c h bei vergleichsweiser hoher Dosierung schlecht. Aus diesem Grunde findet ffir kompliziertere Untersuchungen and Eingriffe innerhalb des Tracheo-Bronchialbaumes die zusatzliche Verwendung yon Curare entweder zur Lokalan~sthesie allein ode:" gemeinsam mit der i. v. Narkose immer mehr Verbreitung. ~ b e r die Brauchbarkeit dieses Mittels in der Endoskopie berichten SAnovE, GITTELSO~, WY~A~T, C~ETSCm MER, HOLINGER, MOLAURIN und MlJzzln~I~I. Curare ls bekanntlich bei parenteraler Anwendung innerhalb kiirzester Zeit die Skeletmuskulatur dutch Blockierung des Erregungseintrittes v o m motorischen Nerv a u f die Muskulatur. Seine Wirkung setzt meist bei den Augendeekeln ein. Dann folgen der l%eihe naeh Finger, Zehen, Augenmuskeln, Beine, R u m p f a n d Intercostalmuskulatur. Zu allerletzt wird das Zwerehfell stillgelegt. Nach hohen Dosen blockiert es die Ganglien des autonomen Nervensystems. Damit s e t z t es zuns die laryngealen und bronchialen Reflexe herab. Die Antagonisten d~s Curare sind Prostigmin und Physostigmin. Dureh die i.v. Injektion yon 0,5 mg Prostlgmin Is sich die Curare-Wirkung schlagartig durehbreehen. Bei Uberdosierung yon Curare erfolgt der Ted bei vSllig erhaltenem BewuBtsein an peripherer Atemlghmung. Durch eine konsequent fiber lgngere Zeit durchgeftihrte kfinstliche Beatmung kann jedoch der Exitus verhindert werden. Nach den Angaben yon F. EICgKOLZ fiberleben im Tierversuch Hunde die 15fache tSdliche Dosis. Schon diese kurze Schilderung der pharmakologischen Eigenschaften zeigt, dab Curare bei sachgemgBer Anwendung ein hervorragendes Hilfsmittel fiir den Bronchologen ist. I n der Klinik gebraucht man vornehmlich das d-Tubocurarin. Nach i. v. Injektionen de:" iiblichen Dosis yon 1 E (0,15 mg/kg) K6rpergewicht setzt schon nach 30--50 sec die Wirkung ein und hglt etwa 15--20 rain an. Curare darf nur durch einen Angsthesisten oder einen in der An~sthesio]ogie besonders geschulten Assistenten zur Anwendung gebracht werden. Wir geben in Ergs der Vorschriften yon It. MosER hierfiir einige Leits~tze: 1. Bestimmte Menschen haben eine verdeckte Uberempflndlichkeit gegen Curare. Besonders gef~hrdet sind Kranke, die an einer Myasthenia gravis leiden. Es empfiehlt sich deshalb grunds~tzlich, jedem Patienten erst eine kleine Probedosis yon 1--2 mg zu geben und erst, wenn keine erh6hte Curare-Empfindliehkeit beobachtet werden kann, die wirksame Volldosis nachzuspritzen.

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O.E. RIEC~R:

2. Curare soll langsam i. v. gespritzt werden. Seine volle W i r k u n g setzt erst 2 - - 4 rain nach der Applikation ein. "3. D a s A t e m v o l u m e n wird y o n wirksamen Dosen immer reduziert. J e grSl~er die Dosis, urn so starker. 4. Fiir die Behandlung eines apnoischen Menschen miissen alle erforderlichen Mittel bereitstehen. Es sind dies Prostigmin sowie Sauerstoff, der in einem Narkosegeri~t mit Vorrichtung zur kfinstliehen Beatmung, dieht schliel]ender Maske oder Trachea]tubus gegeben wird. Kontraindiziert sind nach H. MosER Myasthenia gravis, schwere Nierenerkrankungen, E m p h y s e m u n d Asthma. Wir selbst glauben, die beiden ]etzten Kontraindikationen, was die Bronchoskopie anbelangt, einschr~nken zu k5nnen, indem wit grundsgtzlich mit Sauerstoff beatmen. B e m e r k t werden mu~, dab Curare nach SADOV~ u. Mitarb. Histarain frei m a c h t n n d d a d u r c h einen Bronchospasmus begfinstigen u n d stark sekretionsfSrdernd wirken soll. DaB bei der Curare-Anwendung, das ja bekanntlich nur auf die Muskulatur wirkt und in therapeutischen Dosen das BewuGtsein in keiner Weise beeintr~chtigt, anf die Lokalan~sthesie nicht verzichtet werden kgnn, ist setbstverst~ndlich. ~ber die Frage, ob man gteichzeitig auch ein i.v. Narkoticum anwenden soll. herrseht jedoch keine einheitliehe Auffassung. Mvzzw~INI kombiniert Curare mit Pentothal. Er befal3t sich mit der Frage, in welcher Reihenfolge diese Kombination am zweckm~i~igsten anzuwenden sei. Er hat. die beaten Ergebnisse damit erzielt, da] er Curare zwisehen zwei Injektionen yon Pentothal gespritzt hat. Damit bekommt er sowohl eine genfigende Narkosetiefe als auch eine ausreichende Muske]erschlaffung. SnDovv. und Mitarbeiter ]ehnen die Xombination mit der i.v. Narkose ab. Aul~erdem halten sie Opiate als Vorbereitung ffir ungeeignet, weft diese den Parasympathieus anregen. Eine sorgfgltige An~sthesie ist jedoch immer Voraussetzung fi~r den endoskopischen Eingrif[. S ADOVE gibt folgende Technik an: Naeh Loka]an~tsthesie wird eine Initia]dosis yon 3 rag d-Tubocurarin i.v. gegeben. Nach 3 rain wird ein Drittel der gesch~tzten Gesamtdosis (0,13 mg/kg KSrpergewicht) gespritzt. Nach Pausen vQn 3--4 rain wird jeweils ein weiteres Mflligramm verabreicht. Wenn der Patient eben noch die Hand drficken kann, aber nieht mehr f~hig ist, den Kopf zu heben, ist die erforderliche Dosis erreieht. Die Atmung pflegt hierbei kaum beeintrgchtigt zu sein. Die angegebene Dosiernng reicht far etwa 2C rain aus. Sollte der Eingriff lgnger dauern, k6nnen geringe Curare-Mengen naehgespritzt werden. MsLAvRIN verzichtet ebenfalls auf Pentotha] und benutzt zur Vorbereitung Morphium-Atropin. Wir selbst m 6 c h t e n bei der A n w e n d u n g y o n Curare a u f das i. v. Narcoticum, dessen Dosierung in diesem Falle sehr gering gehalten werden kann, nicht verziehten. Wit glauben, dal~ die psychisehe W i r k u n g einer Curare-Injektion auch nach vorheriger Aufk]~rung des P a t i e n t e n recht tiefgreifend ist. Ixgendwelche unervciinschten Nebenwirkungen h a b e n wir bei dieser K o m b i n a t i o n rfieht gesehen. Sicher ist es jedoeh, daI~ die Curare-Wirkung sehwierige endoskopische Untersuchungen, besonders

Die Bronehologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6gliehkeiten.

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die Verwendung der bliekablenkenden Optiken und der damit kombinierten steuerbaren Oberlappenzange, wesentlieh erleiehtert. Naehstehend geben wir eine sehematisehe ~rbersieht fiber das kombinierte Andsthesieverfahren unter Verwendung der oben angeffihrten Mittel, wie w i r e s rontinem~Big durehffihren. Es ist selbstverst~ndlieh, dab die angegebene Methode yon Fall zu Fall, besonders was die Dosierung der einzelnen P h a r m a k a anbelangt, dem Zustand des Patienten angepagt werden mug : 1. MindBstens ~ Std vor dem geplanten Eingriff erh/ilt der Patient Bin AnMgetienm (Seophedal, Morphium-Atropin usw.) subeutan eingespritzt. 2. Pinseln des Raehens und des Kehlkopfes mit 2%iger PantoeainL6sung (Maximaldosis 1 em ~ oder 20 Tropfen). 3. Naeh Lagerung auf dem Untersuehungstiseh i. v. Injektion yon Evipan-Natrium, bis Patient eben nieht mehr anspreehbar ist (Anhaltsdosis 3 - - 4 cm3; Injektionsgeschwindigkeit 1 em a in 30 see). 4. Langsame i. v. Injektion yon Curarin (1 E/kg K6rpergewieht). Naeh etwa 1 rain setzt Wirkung ein, voile Wirkung naeh 2 - - 4 rain. Wh'kungsdauer etwa 20 min. 5. Bei Beendigung des Eingriffes wird bei noch liegendem ttohr die Curarewirkung dutch i. v. Injektion yon 1 em 3 (0,5 rag) Prostigmin aufgehoben. Falls das t~ohr sehon vorhBr entfernt wird, muB bei Fortdauer der Curarewirkung mit einer Verlegung der Atemwege dureh Zungenrfiekfall gereehnet werden. 6. Die Curare- und Prostigmindosis mtissen gut aufeinander abges t i m m t werden. Wirkt Prostigmin nieht sofort, so daft seine fibliehe Dosis (1 em 3 = 0,5 rag) h6ehstens verdoppelt werden. Noeh h6here Dosen des Cholinesterasebloekers ffihren zu einem Ubersehug an Aeetyleholin, das dann selbst eurareartig wirkt. Deshalb ist es besser, falls 2 Ampullen Prostigmin nieht wirken, die kiinstliehe Beatmung so lange beizubehalten, bis das Curare eliminiert ist (KILLIAN und WJ~ESE). Einer besonderen Besprechung bedarf die An~isthesie bei Kindern. SOVLAS und Mou~IER-Kv~ hMten bei Kindern unterhalb von 4--5 Jahren sowohl eine Lokalani~sthesie als aueh eine allgemeine Bet~ubung ffir unn6tig. Allerdings erweist es sich w~hrend des Eingriffes oft als erforderlieh, die Reflexerregbarkeit der Bronehia]wand durch vorsichtiges Aufsprayen einer l~ Cocain- oder 0,5%igen Pantoeain-LSsung herabzusetzen. Aueh Cm und CH. L. JAcKso~ verzichten bei Kindern auf eine lokale Bet~ubung, deren Vorteile sie gegenfiber den Gefahren ffir unwesentlieh halten. Sie fordern mit Reeht ein gut eingespieltes Operati0nssaalpersonal zur raschen und schonenden Durchffihrung des Eingriffs. D. E. W i s ~ w benutzt die ~thernarkose. Naeh Einffihrung des Rohres wird diese fiber einen Gummischlauch, der am Bronehoskop befestigt ist und mit einem Sauerstoffgeblase in Verbindung steht, fortgesetzt. E . L . G . ~

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O.E. l~i~e~Ea:

fiihrt wie beim Erwachsenen eine 5rtliche Betaubung mit 0,5%iger PantocainL5sung dutch. Die Gesamtmenge des Anasthetikums setzt er mit 4 cm8 an. J. H. HVTCmSo~ benutzt ffir die Bronchoskopie eine leichte l~arkose mit einer Stickoxydul-Tri]en-Mischung in Kombination mit Curare. Er se~zt die Curare-Dosis mit 2,5--3,0 rag/stone (1 Stone = 6,35 kg) KSrpergewieht test. I4VTeHISO~halt diese Dosierung ffir gefahrlos. Ein besonderer Vorteil der Anwendung yon Curare beim Kind soil der Umstand sein, dab dutch die v611ige Erschlaffung des Kehlkopfes die Gefahr des subglottisehen 0dems auf ein Minimum herabgesetzt wird. Nach unseren Erfahrungen lassen sich Bronchoskopien bei Kindern bis zum 3. Lebensjahr ohne besondere Vorbereitung durehfiihren. Allerdings wird der Eingriff sehr erleichtert, wenn man vorher ein Sedativum gibt. Wir bevorzugen das Adalin, und zwar geben wir, da jugendliehe Gehirne fiir Sedativa und Hypnotica noeh sehr unempfindlieh sind, vom 1. Lebensjahr ab die vergleichweise hohe Dosis yon 0,5 g und yore 2. Lebensjahr ab 1,0 g. Au[terdem erseheint es uns sehr vorteilhaft, die Speiehelsekretion, die ja gerade bei kleinen Kindern besonders st5rend zu sein pflegt, dureh vorherige Atropininjektion herabzusetzen. Die Dosis betr~gt je nach Alter 0,2--0,5 mg und wird am besten als subcutane Injektion gegeben. G. HOH~ berichtet fiber gute Erfahrungen, die er bei Kindern mit Scophedal als ,,Basisnarkoticum" bei anderen operativen Eingriffen gemacht hat. Er gibt im 2. Lebensjahr 0,2 cm'~, im 3. 0,3 cm3, im 7. 0,5 em~ und im 13. Lebensjahr 0,8 em3. Er macht jedoeh auf gewisse Gefahren dieses stark wirkenden Mittels (Atemstillstand) aufmerksam. Dies ist begreiflieh, denn die bereits angedeutete individuelle Anspreehbarkeit auf Scopolamin wechselt bei Jugendliehen noeh starker als bei Erwachsenen.

Die Lagerung des Patienten. I n den vergangenen Jahrzehnten wurde die bronchoskopische Untersuchung beim Erwachsenen fast ausnahmslos im Sitzen durchgefiihrt. Bnff~I~GS hat hierfiir einen besonderen Stuhl angegeben, dessen Riickenlehne zwangsl~iufig zu einer Lordosierung der Wirbels~ule ffihrt, wodurch die Untersuchung erleiehtert wird. KILLIA~ und seine Sehule hielten es ffir zweckm~Big, den Kopf stark naeh hinten zu beugen und dadurch obere Zahnreihe, Glottis und Trachea mSglichst in eine Gerade zu bekommen. Allerdings traten bei dieser fiir den Patienten recht unbequemen Haltung erhebliehe Spannungen in den Halsweichteilen auf. Fiir die Verdr~ngung des Zungengrundes muBte bei der alten KILnlA~schen Stellung oft eine erhebliche Kraft aufgewendet werden. I n dem Lehrbueh yon MANN wird auf die yon CLAou]~ angegebene Position hingewiesen. Hierbei sitzt der Patient rnit leicht nach vorn gebeugtem OberkSrper in einer Haltung, in derer bequem beide Ellenbogen auf die Unterschenkel aufstfitzen kann. Das Kinn ist nach vorn gereekt, der Kopf ohne Anstrengung etwas nach hinten gebeugt. I n dieser Haltung kann der Zungengrund mit erstaunlich geringer Kraftanstrengung

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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verdr/~ngt werden. F~ENZEL weist ferner darauf hin, dab in der CnAOU~MA~czcschen tIaltung durch einfache Kopfdrehung des Kranken eine automatische Einstellung des Hauptbronchus der Gegenseite erfolgt. Die moderne Bronchoskopie mit ihren vielseitigen Zusatzuntersuehungen erfordert so h~ufig die Anwendung der Narkose, meist sogar unter Zuhilfenahme yon Curare, dal] heute als Standardmethode die Untersuchung am liegenden Patienten gelten kann. HASSLING~ war es

Abb. 6. t ~ o p f h a l t u n g d u t c h einen A s s i s t e n t e n . D a s H i n t e r h a u p t i s t e t w a 15 c m fiber das N i v e a u tier Tischplati~e erhoben.

wohl, der die CLAO~-IV[AxNsche Haltung flit die Untersuchung in Rfiekenlage empfohlen hat. Er entwickelte zu diesem Zweck eine vetstellbare Kopfstiitze, die Slo~ter yon LE~OlN~ modifiziert und in ihrer Bewegliehkeit verbessert wurde. JAs und JACKSON verzichten auf eine Kopfstiitze und lassen den Kopf des Patienten in entsprechender tIaltung durch eine Hillsperson fixieren. Auch wir sind der Meinung, dal~ ein noch so gut dnrehkonstruiertes Ger/s nieht die vielseitigen und differenzierten Bewegungsund Einstellungsm6gliehkeiten hat, die durch eine geschulte Hilfsperson vorgenommen werden k6nnen. Meehanische Kopfstfitzen kommen unseres Erachtens vorwiegend dort in Frage, wo Mange] an geeignetem Personal fiir die Assistenz herrseht.

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O.E. ~IECKER:

Die Situation bei der bronchoskopischen Untersuchung im Liegen ist wie folgt : Das Patient ruht in Rfickenlage auf einem flachen gut gepo]sterten Operationstisch. Seine Schultern liegen, wenn n6tig dureh flache Kissen unterstfitzt, dicht am oberen Tischende. Rechts neben seinem Kopf sitzt auf einem Hocker ein Assistent, der mit seiner rechten Hand das AtlantoOccipitalgelenk des Patienten stfitzt. Der Kopf so]l so stark angehoben werden, dab sich das Hinterhaupt etwa 12--15 cm fiber der verl~tngert gedaehten Ebene des Tisehes befindet. Die linke Hand des Assistenten ruht auf dem Seheitel des Patienten und kann die vom Operateur gewfinsehten Bewegungen unterstfitzen. Es ist besonders bei l~ngeren Operationen zweekm~gig, wenn der Assistent seine Ellenbogen auf dem linken Knie abstfitzen kann. In der gesehilderten Lage ist es leieht, durch Drehen des Kopfes nach rechts oder links den linken oder rechten Hauptbronchus in die verl/~ngerte Rohrachse einzustellen. Ein leiehtes Anheben oder Senken des Kopfes bringt das I~ohr mehr in I~ichtung der dorsal oder ventral abgehenden Bronchial~ste.

Die Technilc der Bronchosl~opie. BRONINGS hat ffir die Einffihrung seines zweiteiligen Bronchoskops eine Technik angegeben, die in allen Lehrbiichern und Handbuehartikeln ohne nennenswerte ~nderung wiedergegeben wird. Er geht bis zur Passage der Glottis mit dem Spatelrohr in 3 Stufen vor: 1. Tempo : Einfiihrung des Rohres unter Leitung des Auges genau in der Mittellinie bis die linguale Fli~che und der obere l~and des Kehldeckels siehtbar wird. 2. Tempo : Schnabel des Rohres fiber den Epiglottisrand schieben und distales Rohrende leieht anheben, so dab die Kehlkopfhinterwand ins Gesiehtsfeld kommt. 3. Tempo : Weiteres Anheben des distalen Rohrendes und Verdri~ngen der Zungenweichteile nach ventral, so dag die ganze Glottis mit Ausnahme der vorderen Kommissur fibersehen werden kann. Darauf Vorschieben des Rohrschnabels dutch die Glottis. Diese Technik ist bei den zweiteiligen B~ONI~Gsschen l~ohren infolge der geringen L~nge des Sp~telrohres such bei komplizierten Fi~llen und bei kleinen Kindern vergleichsweise einfach. Wesentlieh schwieriger ist sie aber bei den Rohren mit distaler oder kombinierter Beleuchtung, bei denen man yon Anfang an mit der ganzen Rohrl~nge arbeiten mull Hier ist es zweckmi~gig, das B~ONI~Gssehe Spatelrohr dutch ein seitlich offenes direktes Laryngoskop entsprechender GrSge zu ersetzen. Die Laryngoskope nach NEGUS,MCINTOSH,JACKSON USW., die heute bei den Ani~sthesisten zur Einftihrung des Gummitubus ffir die intratracheale

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Narkose weit verbreitet sind, erlauben bei guter Ausleuchtung eine weite l~bersicht fiber die ganze Glottis einschlieBlich des Hypopharynx. Der reehtwinkelig am Laryngoskop angebrachte kraftige Handgrift gestattet es, einen gleichmgBigen Druck auf die Zungenweichteile auszufiben. Das NEG~ssche Laryngoskop hat seine Lichtquelle distal angebraeht. Wir selbst bevorzugen eine Laryngsspatel eigener Konstruktion mit einem am oberen Ende sitzenden kleinen Scheinwerfer, da die distale Liehtquelle ab und zu yon sehr krgftigen Zungen verlegt oder dutch ausgehusteten SchMm oder Blur verschmutzt wird. Die direkten Laryngoskope erleichtern die Orientierung ganz auBerordentlich. Bei starker VetschMmung macht das Absaugen keinerlei Schwierigkeiten. Besonders zweekmgBig ist die Hilfe des Laryngoskopes bei kleinen Kindern mit starker Dyspnoe, bei denen mit dem oftmals in solehen F~tllen nieht ganz leichten Aufsuehen des Glottisspaltes keinerM Zeit verloren werden daft. l~fir die Untersuchung im Liegen, wie sie heute fast allgemein durchgefahrt wird, ist ein nach reehts oftener Laryngsspatel erforderlich. Der Grift des Instrumentes wird in die rechte ttand genommen, der Spatel fiber Zunge und Epiglottisrand vorgesehoben und nun ein leichter Zug nach ventral gegen die Zungenweiehteile ausgefibt, als ob man den Kopf am Laryngoskop hoehheben wollte. Es muB vermieden werden, dag das Instrument gegen die Zghne des Oberkiefers angestemmt und als Hebel benutzt wird. Ist die Glottis eingestellt, wechselt der Handgrift des Laryngoskops yon der rechten in die linke Hand. Die rechte Hand ergreift nun das Bronchoskop mid fiihrt es durch den seitlichen Schlitz des Laryngoskops in die oftene Glottis. Das Laryngoskop wird nun nach links entfernt und yon einer Hilfsperson abgenommen. Nun erst wird das Auge vor die Offnung des Bronehoskops gebracht und das Rohr welter vorgeschoben. Die Einste]lung der Carina mit den langen Rohren macht besonders bei abnormem Verlauf der Trachea oder bei Schrumpfungsprozessen oft gewisse Sehwierigkeiten. Dureh Bewegungen des Rohrendes yon rechts naeh links kann man den Sporn jedoch leicht finden. In der Gegend der Bifurkation und den ersten Teilen der Hauptbronchien kann, vergliehen mit den weiter peripher gelegenen Teilen des Bronchialbaumes, durch Berfihrung besonders leicht ein Hustenreiz ausgel6st werden. Es ist deshalb zweckm/~gig, auch beim Arbeiten in Narkose, diese Stellen gleieh beim ersten Einstellen noehmals zu anKsthesieren. Hierzu dient ein Sway mit langem Ansatzrohr. Als An/~stheticum benutzt man eine ~ ~oige Pantoeainl6sung. Wirksamer ist ein Betupfen mit einem Wattetr/~ger, der mit 1 ~oiger Pantocainl6sung getrankt ist. Dieser Wattetrager bleibt einige Sekunden in den obersten Absehnitten beider Hauptbronehien liegen. Arch. 0hr- usw. ]teilk. u. Z. Hals- usw. Heilk. Bd. 161 (Kongre/~berich~ 1952).

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O.E. RIECKE~;

I n allen F~llen soll eine eingehende Besichtigung des gesamten Bronchialbaumes vorgenommen werden. BR~INGS spricht yon einem system~tischen Durchbliittern. Unserer naehstehenden Schi]derung der Bronchialverzweigungen legen wir die Untersuchung am liegenden Patienten zugrunde. Wir folgen im ganzen der Darstellung yon SovLAS und MouNIEmKuH~ nnd benutzen zur Orientierung fiber die Abgangsrichtung der einzelnen Xste das Schema des Zifferblattes.

Abb. 7. Einflihrung des Bronchoskops. 1. Akt: Die Glottis ist mit dem Larynxsp~tel einzustellen.

Verfolgt man den rechten Hauptbronchus, so geht schon nach 10 his 20 m m fast rein lateral - - dem Zifferblatt entsprechend bei 2 - - 3 Uhr - der Oberlappenbronchus ab. Bei energischer Verdr~ngung der oberen Liploe der Abgangsstelle gelingt es, die untere Lippe sowie die Schleimhaut in seinem ~ul~ersten Tell im Rohr einzustellen. I m allgemeinen ist es allerdings nicht mSglich, ohne Hilfsmittel tiefer in den Oberlappenbronchus hineinzusehen. Hierzu benStigt man eine Optik, die die Blickrichtung um 90 ~ ablenkt. Man sieht dann in der Mehrzahl der F~lle die im anatomischen Tell ngher beschriebene Aufteihmg in die 3 Segmentbronchien. Meist stellt sich die Verzweigung in F o r m einer Trifurkation dar. I n seltenen F~llen wird allerdings auch eine Bifurkation beobachtet, wobei der posteriore und der apikale Segmentbronchus gemeinsam entspringen.

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Nach Anlage eines diagnostischen Pneumothorax werden die Oberlappenbronchien meist aueh ohne optische Hilfsgerate endoskopierbar. Falls keine Pleuraverwachsungen bestehen, die den Kollaps der LUnge verhindern, rfickt die Lungenspitze tiefer und der Oberlappenbronchus geht in stumpfem Winkel yore Hauptbronchus ab. ES gelingt dann, mit dem Rohr bis zur ngchsten Teilungsstelle vorzudringen. Da jedoch die Anlage eines diagnostischen Pnens immerhin ein Eingriff ist, wird man sich dieses Verf~hrens nur in Ausnahnlef~llen bedienen.

Abb. 8. 2. A k t : D a s B r o n c h o s k o p w i r d d u r c h d e n L a r y n x s p a t e l in die T r a c h e a eingeffihr~. Oben a m R o h r s i e h t m a n d e n AnschluB ffir den Sauerstoffschlauch.

Verfolgt man den rechten Hauptbronchus welter nach caudal, so sieht man etwa 20--30 m m unterhalb des Abganges des Oberlappenbronchus fast rein nach ventral gehend den MitteIlappenbronchus. Um seinen Verlauf besser iiberblicken zu kSnnen, muB man entweder den Kopf des Patienten naeh dorsal bewegen oder sieh einer Optik bedienen. Meist ist jedoch auch ohne Hilfsmittel seine Aufteilung in 2 Segmentbronehien, yon denen einer nach lateral und einer naeh medial verlguft, zu erkennen. Schon etwa in HShe des Mittellappenbronchus geht der oberste den Unterlappen versorgende Ast, der sogenannte apikale Segmentbronchus, ab. Wir finden ihn fast rein dorsal. Sein Verlauf ist, da er meist rein horizontal verlguft, so gut wie nie ohne die 90~ zn iiberblicken. Der cardiale Segmentbronchus des Unterlappens entspringt etwa 8--10 mm tiefer an der medialen Wand. Etwa 5--8 mm unterhalb dieser 3*

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O.E. RIECKE~:

0 f f m m g endet der rechte Unterlappenbronchus meist in F o r m einer Trifurkation. Zwischen 10 und 2 Uhr liegt die 0ffnung des antero-basalen Astes, zwischen 3 und 5 Uhr die des latero-basalen und zwischen 4 und 8 Uhr die des postero-basalen Segmentbronchus. Verfolgt m a n yon der Carina aus den linken Hauptbronchus, so mu$ man, entsprechend seiner wesentlich sti~rkeren Abweichung yon der

Abb, 9. 8. A k t : Der L a r y a x s p a t e l i s t nach links eat~ernt worden.

KSrperl/~ngsachse, den K o p f des Patienten welt nach der rechten Schulter zu neigen, um eine ~bersicht tiber das Bronchuslumen zu bekommen. Der linke Oberlappenbronchus verliiftt den Hauptbronchus nach etwa 45--50 m m fast rein lateral, manchmal etwas mehr nach ventral zu. Fiir die Einstellung des Bronchuslumens ohne ttilfsgeri~t gilt dasselbe, was bereits fiir den rechten Obertappenbronehus gesagt wurde. Mit der Winkeloptik sieht m a n im allgemeinen eine Zweiteflung. YNach vorn unten geht der Lingula-Bronehus und naeh oben die sogenannte obere Teilung ab. I n der oberen Teilung kann man h~ufig in F o r m einer Bifurkation eine weitere Aufteilung in die Segmentbronchien erkennen. E t w a 8--10 m m nnterhalb des Abganges des Oberlappenbronchus finder m a n meist reia dorsal den obersten Segmentbronchus des Untertappens. Aueh er ist, genau wie ~uf der rechten Seite, in seinem Verlanf

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oft nur mit der Optik zu iibersehen. E t w a 10 mm unterhalb dieser Offhung verzweigt sich der Unterlappenbronehus in der Mehrzahl der F~lle in Form einer Dreiteilung, und zwar gibt er fast rein ventral den anterobasalen Ast und rein dorsal den postero-basalen Ast ab. Zwischen beiden etwa bei 9 Uhr liegt das ]atero-basale Ostium.

Die cytologische Diagnostil~. Der Charakter einer Neubildung l~tBt sieh eindeutig nur dureh das Studium ihrer Zellelemente im organisehen Zusammenhang und in ihrem VerhaRen gegenfiber der Umgebung beurteilen. Die Erfahrung hat jedoeh gelehrt, dab Zellen, die aus malignen Tumoren stammen, Eigensehaften besitzen, die sie yon der normalen Gewebszelle unterseheiden. Hierdureh ist die M6gliehkeit gegeben, aus der Morphologie der losgel6sten Einzelzelle gewisse Sehltisse auf die Eigenschaften ihres Muttergewebes zu ziehen. Es ist naheliegend, dab der Untersuehung yon Einzelzellen in der Klinik den bSsartigen Tumoren des Traeheo-Bronehialbaumes, die nicht selten fiir das Bronehoskop unerreiehbar sind, besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Cytodiagnostisehe Versuche an Punktaten oder Sekreten wurden sehon vor Jahrzehnten gemaeht. Von einer wissenschaftlieh fundierten Cytologie kann man aber erst spreehen, seitdem PAPANIeOLAOU vom Jahre 1928 ab die Charakteristika der isolierten Krebszelle an einem umfangreiehen Material eingehend studiert hat. Die yon ihm angegebene F~rbemethode hat die frfiher iibliehen, aus der Haematologie entlehnten Methoden verdr~ngt und sich - - yon einigen Ausnahmen abgesehen - - als Standardmethode eingebfirgert. Ihre Vorzfige bestehen darin, dab sie auBerordentlieh zarte, durehseheinende Zellbilder liefert , die die Kernstrukturen sehr klar zur Darstellung bringen. Es kann kein Zweife] dariiber bes~ehen, dab dureh die bronehologisehe Cytodiagnostik zahlreiehe bSsartige Gesehwfilste, die sich infolge ihrer Lage der histologischen Untersuchung entziehen, erfaBt werden kSnnen. H~BUT und CLE~F konnten bei 237 Patienten mit Lungeneareinomen 213real ein eytologiseh positives t~esultat erzielen, w~hrend eine Gewebsentnahme und ein histologiseher ~r nur 86real m6glieh war. Bei den 307 F~llen yon O. K~FE wurde in 88,6% eytologiseh die riehtige Diagnose gestellt, w~hrend die Bronehoskopie nur in 33,8% positiv war. WOOL~E~und McDoNAr,D batten bei 147 Careinomkranken 100mal ein eytologisch positives Ergebnis. WATsorr C~O~ZW~.LL, C~AV~R und PArA~IeOLAOV erhielten bei 236 Bronehialcarcinomen in 60% der Falle positive ]~esultate dureh die eytologische Untersuchung. Gegen Ende der Serie konnten die riehtigen Ergebnisse sogar auf 900/0 gesteigert werden. Indikation. Die eytologisehe Diagnostik ist fiberall da indiziert, wo kliniseh und rSntgenologiseh Verdaeht auf eine b5sar~ige Xeubildung im Bereieh des Bronehialbaumes besteht, dieser Verdacht j edoeh dureh die Bronchoskopie

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nicht eindeutig best~ttigt werden kann. Es handelt sieh wohl vorwiegend um F~tlle, bei denen der Tumor auBerhalb der ffir das Bronchoskop erreichbaren Gebiete sitzt. Ferner bietet die cytologische Diagnostik auch MSglichkeiten bei sehr peripher sitzenden Tumoren im Bereich der Unterlappen, bei denen verdgchtige Schleimhautbezirke zwar gesehen, abet nicht mit einem Instrument, das geeignet ist, zusammenh~ngende Gewebspartikel zu entnehmen, erreieht werden kSnnen. Entnahme yon Magerial. Das Material, das auf seinen Gehalt an Zellen nntersueht werden soll, kann auf verschiedene Art gewonnen werden. Die einfachste, aber auch unsicherste Methode ist die Untersuchung von spontan entleertem Sputum. Es empfiehlt sieh hierbei, das Sputum in einer grSBcren Menge zu sammeln und in einem Glassehglchen fiber einer schwarzen Unterlage auf festere zusammenhiingende Partikelchen zu untersuchen, wobei besom ders auf blutig gef~rbte Teilchen zu achten ist. Naturgem~tg ist die Wahrseheinlichkeit durch die Untersuehung yon Sputum, das ja Bestandteile aus dem gesamten umfangreichen Gebiet des TraeheM-Bronehusbaumes und der oberen Speisewege enthKlt, zu einer eindeutigen Diagnose zu kommen, gering. Zweckmi~Biger ist Sekret am Ort der Wahl, d. h. mSgliehst in N~the der klinisch und r6ntgenologisch verd~chtigen Stelle zu entnehmen. Hierbei wird mit dem Bronchoskop der entsprechende Bronchus eingestellt und mit einer 0se oder cinem abgebrannten Wattetri~ger der Abstrich vorgenommen. Sinnvoll ist es, jeweils Ausstriehe auf raindestens 6 0 b j e k t t r ~ g e r n zu maehen. Dadureh wird es m5glich, dureh I eiehte Veris der spi~ter noch zu schildernden Fi~rbemeth0den hinsichtlich der Zeitdauer versehiedenartig gefi~rbte und damit besser zu deutende Priiparate zu gewinnen. Falls verd/~chtige Stellen in sehr peripheren engen Bronchien gelegen sind, ist die Entnahme yon Material mit einer feinen Kiirette (I-IvIzING& I%IECK~) empfehlenswert. Mit einem solehen Instrument lis sieh aueh in die Abgangsstellen des Oberlappcnbronchus eindringen und dort besonders yon der oberen Lippe Material entnehmen. Falls tumorverdiiehtige Stellen sehr weit in der Peripherie sitzen und falls sich in den abfiihrenden Bronchialiisten kein Sekret befindet, liigt sich Untersuchungsmaterial dutch Ausspi~len der verdis Gebiete mit physiologischer Kochsalzl5sung und durch anschlieBende Untersuchung des Zentrifugates gewinnen. Man geht hierbei im einzelnen so vor, daB man im AnsehluB an die bronehoskopische Untersuchung einen entsprechenden M~T~As-Katheter in den verdiichtigen Segmentbronchus einfiihrt. Dieses Einfiihren kann sowohl vor dem Riintgenschirm als aueh einfaeher mit Hilfe des yore Verf. angegebenen Schlitzrohres gesehehen. Das Sehlitzrohr gestattet es, unter Kontrolle des Auges den Katheter in

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden nnd MSglichkeiten.

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d e n gewiinschten B r o n c h u s einzuschieben u n d d a n n bei i i e g e n d e m K a t h e t e r das I~ohr wieder zu entfernen. D a r a u f w i r d d e r P a t i e n t so gelagert, d a b der zu sptilende B r o n c h u s n a c h u n t e n liegt. I n d e n K a t h e t e r w e r d e n n u n l a n g s a m m i t der Spritze 5 - - 1 0 cm s physiologisehe K o c h s a l z 15sung e i n g e s p r i t z t u n d d a n n wieder a b g e s a u g t u n d in e i n e m Gefal~ aufgefangen. W i c h t i g ist, d a b w ~ h r e n d dieser U n t e r s u c h u n g der K r a n k e zu r u h i g e m A t m e n a n g e h a l t e n wird, so d a b die Spiilfliissigkeit n i c h t durch H u s t e n s t S l ] e aus d e n v e r d ~ e h t i g e n B e z i r k e n h e r a u s g e s c h l e u d e r t w i r d u n d der U n t e r s u c h u n g v e r l o r e n geht. Die wieder aufgefangene Spiilfltissigkeit w i r d e t w a 10 rain zentrifugiert, d e r B o d e n s a t z a u f m e h r e r e n O b j e k t t r ~ g e r n a u s g e s t r i e h e n u n d naeh d e n n a c h s t e h e n d zu s c h i l d e r n d e n Labor a t o r i u m s m e t h o d e n weiter b e h a n d e l t . CAI~A~ u n d FAI~lZ empfehlen, den K a t h e t e r d u r c h die N a s e einzuftihren, seine L a g e v o r d e m R S n t g e n s c h i r m zu k o n t r o l h e r e n u n d nur d e n H a u p t b r o c h u s m i t NaC1-L5sung zu spiilen. H ~ O S T M A I ~ u n d WITT]~KII~D b e n u t z t e n z u m S e k r e t a n s a u g e n einen gewShnlichen B l a s e n k a t h e t e r . Fixation

und

F~rbung.

Zur F a r b u n g des g e w o n n e n e n B r o n c h i a l a u s s t r i c h e s s t e h e n uns zwei b r a u c h b a r e e r p r o b t e M e t h o d e n zur Verfiigung. E r s t e n s die F a r b u n g nach I~OZVIANOWSKY-GI]~MSA,die schon seit J a h r z e h n t e n b e w a h r t u n d b e k a n n t ist, u n d zweitens die M e t h o d e n naeh PA]~ANIOOLAOI~.N a c h s t e h e n d wetd e n diese b e i d e n F a r b e m e t h o d e n in einer Modifikation geschildert, die wir bei zahlreichen U n t e r s u c h u n g e n als besonders zweekmal~ig u n d aufschlu6reich b e f u n d e n haben. Zur RoMANowsxu miissen die Praparate sehr gut lufttrocken sein, ferner ist es wichtig, dal~ nnr abgekochtes destilliertes Wasser verwandt wird. Zuerst kommen die Praparate fiir 45 rain in ein Gemisch yon Xther nnd Alkohol im Verhaltnis 1:1. Anschliel~end wieder lufttrocknen ]assen. Dann Fgrbnng 20 rain in einer LSsung yon 0,3 cm s GI]S~tSAauf ]0 cm s destilliertes Wasser. ScbIieBlich wiederum mit desti]liertem Wasser abspiilen. Obwohl diese Farbemethode sehr einfach ist und sich in kurzer Zeit durehfiibren lal~t, empfiehlt es sich bei der Schwierigkeit der cytologischen Diagnostik, die langwierigere nnd kompliziertere PA]'ANICOnAOlI-Methode anzuwenden, die aufschlul3reichere Bilder zn liefern imstande ist. Hierbei kommen die frischen, noeh ]euchten Praparate zur Fixation in ein Gemisch yon 95~oigem Alkohol und Xther im Verhgltnis l : l . In dieser Fliissigkeit bleiben sie mindestens 12, am besten jedoch 24 Std liegen. Nach beendeter Fixation erfolgt eine Sptilung in einer absteigenden Alkoholreihe yon 80, 70 und 50%, wobei die Praparate in jedem Ges mehrmals zu sehwenken sind. Anschlie~end werden sie in destilliertem Wasser abgespiilt. Darauf F~rbung in Hamatoxilin HAI~t~IS (Ciba 22185 S) ftir 2 - - 3 ~ min. Darauf Abspiilen in destilliertem Wasser. Dann werden sie fiir 1 min in eine Mischung yon 97 em s 70~oigem Alkohol und 3 cm s konzentriertem Ammoniak gebracht. INTunwerden sie wiederum dureh die aufsteigende Alkoholreihe 70, 70, 80 und 95% gefiihrt nnd dabei in jedem Gefa8 mehrmals gespiilt. Darauf F~Lrbung mit Orange G (Ciba 22186 S) fiir 3--5 rain. AnsehlieBend Sptilen in zwei verschiedenen Gefal~en mit 95~oigem Alkohol, dann Farben in Polychrome stain

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0. E. RIEcKER:

(Ciba 22189 S)fiir 3--7 rain, Spillen in absolutem Alkohol, dana Verbringea in eine Mischung yon absolutem Alkohol und Xylol im Verh~ltnis 1 : 1 fiir 5 min, darauf in reines Xylol fiir einige Minuten. Schliel~lich werden die Pr/ipar~te mit 1 Tropfen Canadabalsam versehen und mit einem Deckglas bedeckt. Das cytologische Bild und seine Beurteilung. Zur cytologischen Diagnostik sind einerseits einwandfreie Pr~parate und andererseits eine gewisse Erfahrung erforderlich. In einem guten Praparat mfissen die Zellkerne so gef~rbt sein, daG sich ihre GrSGe und vor ahem aber ihre Struktur deutlich beurteilen l~tGt. Ferner mug aber auch das Protoplasma der Zellen zu erkennen sein, da gerade dem GrSGenverhaltnis, Kern zu Protoplasma, bei der Diagnostik b6sartiger Tumoren eine erhebliche Bedeutung zukommt. Zu kraftige F~irbung des Kernes ist naehteilig, da hierdurch die feineren Strukturen fiberdeckt werden. Optimale Verh~ltnisse bekommt man, wenn man die verschiedenen, bei einer Untersuehung gewonnenen Pr~parate unter geringer Ab~nderung der Angaben bei der F~rbetechnik verschieden lang in den Farbstoffen bel~Gt. Um pathologische Zellformen mit hinreichender Sieherheit erkennen zu k6nnen, ist es ers fiber die normalerweise im Bronchialsekret vorlcommenden Zellen unterrichtet zu sein. I m Sputum f~llt eine augerordentliche Polymorphie der zelligen Elemente auf. Hier finden wir neben den groGen, aus MundhShle und Rachen stammenden, vieleekigen oder runden Epithelien mit gelb oder griin gefiirbtem Cytoplasma und kleinen Kernen alle in den tieferen Atemwegen vorkommenden Zellelemen~e. Vorherrschend sind Zellen, die schon mehr oder weniger ihre ursprfingliehe Struktur verloren haben und nekrobiotiseh verandert sind. Frisches, zur Diagnostik brauchbares Material laBt sich haufig aus blutigen, aus dem Sputum ausgesonderten GewebsbrSekelchen gewinnen. I m Sekret, das aus dem Bronchialbaum selbst gewonnen wurde, herrscht normalerweise das Flimmerepithel der Bronchialwand vor. Wir finden es zusammenhangend in kleineren Zellverb~inden, aber auch als isolierte Flimmerzellen mit gesehw~nzter Zells und einem mittelgrol~en, durehsiehtigen, wenig strukturierte~ ovalen Kern. Der Flimmerbesatz selbst ist bei den meisten Zellen zu erkennen. Die Ze]len der tieferen Epithelschicht enthalten einen ziemlieh gro~en, gleichm~Big gef~rbten runden oder ovalen Kern, ihr Protoplasma f~rbt sich sehwaeh blau oder blaugrfin. Bei gewebszerstSrenden Prozessen oder bei Material, das mit der Kfirette entnommen worden ist, kommen aul~erdem e]astisehe Fasern sowie einzelne Fasern der Bronchialmuskulatur vor. Ferner enthalt das Sputum gelapptkenfige Leukocyten, h~iufig auch Lymphocyten in wechselnden Mengen. Bei Blutungen beigemischte Erythrocyten treten dutch ihre blaGrosa bis rStliehe F~rbung gegeniiber den dunklen Kernen der oben besehriebenen Zellelemente vSllig zurfick.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und M5glichkeiten.

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Fiir die Di//erentiaIdiagnose zwischen gutartigen Zelien und Tumorzdlen ist Form, Struktur und GrS~e des Zellkernes yon ausschlaggebender Bedeutung. Die zarte, schemenhaft durchscheinende F/~rbung des Plasmas und die strukturklare Darstellung der Kerne sind die Hauptvorteile der PAPA~ICOLAOU-Fi~rbung. Die Transparenz der Pri~parate erlaubt das Auffinden abartiger, dunkel gefiirbter Tumorzellen auch bei schw~cherer VergrSi~erung. Details sowie Atypien in den feineren Kernstrukturen mfissen ]edoch mit der Immersion untersucht werden. Bei malignen Zellen ist der Zel]kern im Verhi~ltnis zum Cytoplasma ungewShnlich groB (SANDKUHLERnnd ST~EIC~E~, Mo~n, ESC~ER nnd STRUBLE~ u. a.). Die Kerne f/~rben sich auffallig dunkel an, die Kernform zeiehnet sieh durch ihre Unregelmaftigkeit aus. Die Chromatinstruktur ist auff/~llig grob, Mitosen sind selten. Mehrkernigkeit, Riesenkerne und Kernklumpen werden haufig gesehen. Auff/~llig ist die GrSfte der KernkSrperthen. Im Gegensatz zur Normalzelle, bei der das Verh/iltnis Kernplasma zum KernkSrperchen im allgemeinen 5 : 1 betragt, zeigt diese Verh/~ltniszahl be~ der bSsartigen Zelle Werte, die zwischen 3 : 1 und 2 : 1 sehwanken. Mehrfaehe KernkSrperehen werden nicht selten beobachtet. Im Gegensatz zu den Carcinomzellen beherrscht bei der Normalzelle eine gewisse Gleiehmi~13igkeit und Rege]m/~ftigkeit das Bild. Die normale Zelle hat durchweg einen klein- bis mittelgroften runden oder mehr ovalen Kern. Neben den gleiehmi~l~igeren Strukturen f/~llt die gleiehmaftige gegenfiber der Carcinomzellen wesentlich schw/~chere F/~rbbarkeit auf. Erleiehtert wird die Diagnostik, wenn in demselben Praparat Gruppen normaler Zellen neben Gruppen yon Tumorzellen vorkommen. Eindrucksroll ist bier der Gegensatz yon Uniformit/~t der Normalzellen gegenfiber der Polymorphie der Krebszellen. Zweifellos muft die Auswertung des eytologischen Ergebnisses mit erheblicher Kritik gesehehen. Es ist selbstversti~ndlich, daft ein negatives Ergebnis der cytologisehen Untersuehung keinesfalls beweisend ffir das Niehtvorhandensein einer bSsartigen Gesehwulst ist. NiGht selten wird man erst naeh mehrfaehen Untersuehungen zu einem positiven Ergebnis kommen. Weiterhin kann keinesfalls das eytologisehe Pr/~parat den histo]ogischen Sehnitt ersetzen oder gar verdr~ngen. Die Cytologie stellt keinen Ersatz ffir andere wohl fundierte Methoden dar (WATson, C~OMWELL, CRs und PAPA~ICOAOU). Andererseits ist jedoeh ein positiver eytologischer Befund ein wiehtiges Ergebnis, das im Verein mit den klinischen und rSntgenologisehen Befunden wesentlich zur Untermauerung der Diagnose beitr/~gt. Es darf nicht verschwiegen werden, dab auch/alsehe positive Be/unde vorkommen. KcesRo und PORTELE berichten fiber 3 derartige F~lle. Allerdings wurde hierbei nur d~s Sputum untersucht, wobei die Fehlerquellen zweifellos wesentlich

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grSBer sind. WO~bLNERund McDoNAL]) hatten bei 150 F&llen 3 positive Fehldiagnosen. Besonders schwerwiegend war der FaD yon DEI~ARNE, PAILLAS und GIACO~I, der auf Grund einer cytologischen Fehldi~gnose pneumektomiert wurde. Solche F~tlle geben zum Nachdenken Anlag. Es ist selbstverst~indlich, dag man sich bemiiht, nach M6glichkeit zum histologischen Schnitt zu kommen, l~ooT schl~igt vor, das durch die Bronchusspiilung gewonnene Material einzubetten. Ebenso empfehlen Cl~oss, Co,co,AN, CoorE~ und LANDIS, das aspirierte Material in Formalin zu fixieren und wie ein histologisches Pr~parat zu behande]n. Auch wir selbst verfahren zum mindesten mit dem mit der Kiirette gewonnenen Gewebsschabsel in der letzten Zeit in gleicher Weise. Abseh]iel]end sei noch auf eine neue eyto-chemische, wie uns scheint, aussichtsreiehe Untersuehungsmethode hingewiesen, fiber die vor kurzem EBN~,~ und ST~ECKER berichtet hahen. Diese Methode geht davon aus, dul~ die Phosphoramidase als Ferment zwar in allen KSrperzellen vorkommt, in der Careinomzelle aber stark vermehrt ist. Die Phosphoramidase l~Bt sieh dureh eine besondere, allerdings reeht komplizierte F&rbemethode darstellen. Bei der Priifung am Vaginalsmear ergab dieses Verfahren vielverspreehende Ergebnisse.

Die Bronchographie. Unter Bronchographie versteht man die Darstellung der Verzweigungen und Wandungen des mit einem Kontrastmittel gefiillten TracheoBronchialbaumes mit Hilfe des RSntgenverfahrens. I)iese Methode wurde im Jahre 1922 durch SICA~D und FO~ESTIER in die klinische Untersuchungstechnik eingefiihrt. ])as vorwiegend yon RSntgenologen ausgearbeitete Verfahren bringt neben der I)arstellung der Struktur wichtige funktionelle Ergebnisse, die mit keiner anderen Untersuchungsmethode zu gewinnen sind. Die Beobachtung der Vorg~tnge w~ihrend des EinflieBens des Kontrastmittels in das l~Shrensystem ergibt aufschlugreiche Hinweise auf die Durchliiftung der verschiedenen Lungenabschnitte. Besenders STUTZ hat diese Verh~ltnisse eingehend beschrieben. Die Indikation zur Bronchographie ist bei der Anwendung neuartiger Kontrastmittel, auf die welter unten noch einzugehen sein wird, recht weir gespannt. Die Untersuchungsmethode ist vor allem angezeigt beim Verdacht auf weir in der Peripherie liegende Hohlr~iume, die mit dem Bronchoskop nicht erreicht werden kSnnen oder abet mit dem Auge in ihrer vollen Ausdehnung und in ihren Beziehungen zur Nachbarschaft nicht zu erfassen sind. tIierfiir k o m m e n vor allem die Bronchiektasen in Frage. Weiter ist die Methode bei sehr weit in der Peripherie sitzenden Lungentumoren oder auch bei Geschwiilsten, die yon auSen her auf das Bronchialsystem driicken, ohne jedoch selbst in das Bronchiallumen vorgewachsen zu sein, indiziert. Nach SCHINZ leistet die Bronchographie bei ResthShlenuntersuchungen mit und ohne Fisteln nach E m p y e m e n Auger-

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ordentliehes. Sehr wiehtige Ergebnisse gewinnt man naeh thoraxchirurgischen Eingriffen, wie Pneumektomien, Lobektomien und Segmentresektionen. W/~hrend man friiher mit bronchographischen Untersuehungen bei TuberkulSsen sehr zuriiekhaltend war, kann heute, dank der guten Vertr~glichkeit der wasserlSslichen Kontrastmittel und dank der MSgliehkeit, mit Antibiotiea ein akutes Aufflackern abzufangen, aueh bei gewissen Formen der Lungentuberkulose die Kontrastdarstellung angewandt werden. Zweifellos gelingt es, bei manchen Erscheinungsformen der Bronchustuberkulose eharakteristisehe Bilder zu bekommen. Vor allem aber leistet die Methode hervorragende I)ienste bei der L0kalisation yon narbigen Bronehostenosen. Von der Darste]lung yon Kavernen ist nicht viel zu erwarten, da in diesen Hohlr/~umen der Sog fehlt, der, wie STUTZ dies besehrieben hat, fiir den Transport des Kontrastmittels in die Peripherie mal]gebliche Bedeutung hat. Die Gegenindikation zur Kontr~stdarstellung ist dureh einen sehr stark herabgesetzten Allgemeinzustand des Kranken gegeben. Hoeh fieberhafte Patienten wird man ebenso ausscheiden wie Kranke, die zu bedrohlichen Blutungen neigen. Ferner sol1 man sieh regelm~$ig am Tage vor der Untersuchung durch perorale Gaben yon Jodkali davon iiberzeugen, da$ keine Jodiiberempfindlichkeit besteht. Vor allem aber wird man die Bronchographie ebenso wie die Bronchoskopie nur dann durchfiihren, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit neue diagnostisehe Ergebnisse zu erwarten sind, die die Therapie in eine neue aussichtsreiche l~ichtung weisen kSnnen. Die Kontrastmittel haben sieh in den letzten Jahren sowohl hinsiehtlich ihrer Vertr/iglichkeit als auch hinsichtlich ihrer Brauchbarkeit in der Praxis erheblich verbessert. Die bis vor kurzem iiblichen ]odhaltigen (~le Jodipin, Lipiodol sind hente fast allgemein zugunsten yon wasserl5slichen jodhaltigen Kontrastmitteln verlassen worden (FIschER, VI~TEzq, Scm~cz, FOCB~I~T und D~LI u. a.). Zweifellos gelang es auch mit den 51igen Mitteln, wiehtige diagnostische Ergebnisse zu erhalten, jedoch haftete diesen Pr~tparaten eine ganze l~eihe yon Nachteilen an. Bekannt istihre aul]erordentlich langwierige Ausscheidung, die sich vor allem bei kurz hintereinander notwendig gewordenen Kontrolluntersuchungen nachteilig bemerkbar maehte. Welter gab die Eigenschaft der 01e, sich nicht mit KSrperfliissigkeiten zu misehen, oft Anla$ zu Fehldiagnosen. Als unerwfinschte Spgtfolge ist die Bildung yon Lipoid-Granula zu nennen. SANT~ h/~lt sogar eine sp~tere Carcinomentstehung fiir mSglich. Gewebsver/inderungen in der Lunge traten sowohl nach der Anwendung yon mineralisehen als auch yon pflanzlichen 01en auf. So beschreiben STonRs und McDoNALD einen Fall, bei dem drei Wochen nach der Bronchographie mit einem jodhaltigen Erdnul~51 im extirpierten Lungenlappen Lipoid-Granula nachgewiesen werden konnten. Ein weiterer, sehr

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wichtiger Nachteil ist die bei den JodSlen sehr lockere chemische Bindung des Jods, durch die es verh~ltnismiigig leicht zur Abspaltung yon freiem J o d mit den iiblen Folgen bei fiberempfindlichen Patienten k o m m e n kann (VI~T~). All diese Nachteile haben die modernen wasserldslichen KontrastmitteI wie Per-Abdrodil M und Joduron B und A in weit geringem Marie. Auf Grund ihrer Diinnfliissigkeit und ihrer besonders giinstigen ViscositKt fiillen sie rasch und mit einwandfreiem Kontrast die beschickten Bronchusabschnitte. Zur Darstellung feinster Hohlri~ume und Gi~nge kann ihre Viscosit/it dutch Verdiinnung mit physiologischer Kochsalzl6sung noch weiter herabgesetzt werden, ohne daft sich dabei ihre Kontrastf/~higkeit zu sehr mindert. Als Nachteil muB jedoch die Tatsache genannt werden, dab die wasserl5slichen Kontrastmittel dutch Hustenst6ge wesentlich leichter in die Peripherie befSrdert werden und es hierdurch 5fter zu einer vorzeitigen Fiillung der Alveolen kommt, als dies bei den 01en der Fail ist. Durch einwandfreie AnKsthesie ist diese St6rung jedoch zu verhindern (NAuMA~). Die Technik der Bronchogral)hie bietet ftir den Laryngologen keinerlei nennenswerte Schwierigkeiten. Er ist geiibt, unter der Leitung des Auges I n s t r u m e n t e durch die Glottis zu fiihren und wird es verschm/~hen, Methoden anzuwenden wie beispielsweise die percutane Punktion der Trachea dutch die Membrana crico-thyreoidea (TODD undFo~ST~R-CA~TER, CADMAN). Er wird ferner darauf verzichten, einen Gummikatheter dutch die Nase einzufiihren und diesen dann vor dem I~Sntgenschirm durch die Glottis durchzuf~deln. Fiir ihn kommt, falls er nicht die Bronchographie an die Bronchoskopie anschlieBt, lediglich die Einftihrung des Katheters unter Leitung des Auges v o m Mund her durch die Glottis in Frage. GmLtJ~D benutzt an Stelle des M~T~As-Katheters ein elastisehes l~ohr, dessen Spitze dureh einen Hebelmeehanismus abgebogen werden kann. Jo~Es und SPAeEK verwenden einen MAGILL-Tubus, in dessen Lumen ein diinner K~theter exzentriseh fixiert ist. Dutch dieses Instrument soil eine besonders ruhige Atmung gew~hrleistet werden. Bei der Bronehographie an Kindern tauseht HA~RILLden Lioht~r~ger eines Bronehoskops mit distaler Beleuehtung, mit dem er die Carina eingestellt hat, gegen ein in die Ftihrung passendes dtinnes l~ohr aus und spritzt dutch dieses das Kontrastmittel ein. Ganz ohne Instrument arbeiten R6Dm~, BO~CK~R und BRi~CK~R, die das Kontrastmittel naeh An~sthesie in die Nase eintr/~ufeln und in die Trachea hineinfliegen lassen. Die Aniisthe~ie entsprieht vSllig dem Verfahren, das bereits bei der Bronehoskopie gesehildert wurde. Aueh bier wird man besonders sparsam mit dem Sehleimhautan~sthetieum umgehen. Es empfiehlt sieh allerdings, zus~tzlieh vor dem Einspritzen des Kontrastmittels dureh~den am gewiinsehten 0 r t liegenden Katheder 1--1,5 em a 0,5~oige Pantoeain16sung in den Broehus einzutr/~ufeln.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und lgSglichkeiten.

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Man ist h e u t e i m a l l g e m e i n e n d a v o n a b g e k o m m e n , eine G e s a m t d a r stellung des T r ~ c h e o - B r o n c h i a l b a u m e s zu m a c h e n u n d b e v o r z u g t die gezielte Bronchographie, bei d e r lediglich ein u m s c h r i e b e n e r Teil, sei es eine L u n g e o d e r a u c h n u r ein L u n g e n l a p p e n , zur D a r s t e l l u n g k o m m t . Besenders z w e c k m ~ i g ffir dieses schonende V e r f a h r e n sind die K a t h e t e r y o n MgT~AS, welche a n ihrer Spitze K r i i m m u n g e n in 1 oder 2 E b e n e n e n t h a l t e n u n d s o m i t under K o n t r o l l e v o r d e m R 5 n t g e n s c h i r m oder d u r c h das B r o n c h o s k o p leicht in die g e w i i n s c h t e n L a p p e n - oder auch Segmentb r o n c h i e n eingefiihrt w e r d e n kSnnen. E i n e a n d e r e M5glichkeit, d e n M~TRAS-Katheter ~n die gewiinschte Stelle zu bringen, w i r d m a n v o r a l l e m d a n n benutzen, w e n n sich die B r o n c h o g r a p h i e u n m i t t e l b a r a n die B r o n c h o s k o p i e anschliel~t. Mit Hilfe des Schlitzrohres gelingt es u n t e r Sicht, einen m i t einem S i l b e r d r a h t als M a n d r i n a r m i e r t e n M]~TRAs-Katheter a n e r r u n d Stelle zu bringen~ B e i m E n t f e r n e n des R o h r e s g l e i t e t der K a t h e t e r d u t c h den seitlichen Schlitz, ohne die L a g e seiner Spitze zu ver~ndern. Im einzelnen geht die bronehographisehe Untersuehung wie folgt vor sich: Naeh AnAs~hesierung der Sehleimhaut des Mesopharynx, des Kehlkopfeinganges und des obersten Teiles der Trachea in der gleichen Weise, wie dies bereits bei der Bronchoskopie beschrieben wurde, wird unter Besichtigung mit dem Kehlkopfspiegel die Katheterspitze durch die Glottis durehgeffihrt und in den obersten Anteil der Trachea eingebracht. Nun begibt man sich an den RSntgenschirm und sehiebt den Katheter langsam bis in die Gegend der Carina vor. Im allgemeinen ist bei geniigender Vorbereitung hier kein ttustenreiz zu erwarten. Reizerscheinungen pflegen erst aufzutreten, wenn die Katheterspitze mit der Schleimhaut des Hauptbronchus in Beriihrung kommt. Es ist zweckm&Big, dann etwa 1--11/2 cm 8 ~ o i g e r Pantocain-LSsung durch den Katheter einzutrAufeln. Der durch die Flfissigkeit verursaehte Reiz ]Sst meist einige leichte HustenstSBe aus, die wesentIich dazu beitragen, das An~sthetikum gleiehmaBig fiber die Schleimhautoberfl~che zu verteilen. Die eigentliche Xontrastdarste]lung beginnt man erst, wenn man sich durch Hin- und tterbewegen des Katheters davon iiberzeugt hat, dab kein HustenreJz mehr auftritt. Zweekm~fiig beginnt man mit der Ftillung des Oberlappens und schiebt zu diesem Zweck die K~theterspitze in den Oberlappenbronchus. Der Patient liegt in leichter Kopftieflage auf einem Kipptiseh. Mit der Spritze wird nun langs~m d~s vorher erw~rmte Kontrastmittel in das obere Ende des Katheters eingespritzt. Der Patient atmet ruhig und tier, wobei jeweils bei der Inspiration das Kontrastmittel welter nach der Peripherie zu gesaugt wird (STOTZ, VIETE~). Die Beobachtung dieses Vorganges ergibt fiir den Erfahrenen wichtige Hinweise auf die DurchlfiftungsverhAltnisse der entsprechenden Lungenabschnitte und auf die St&rke des inspiratorischen Sogs. Durch die Viscosit~t des Kontrastmittels bleibt dieses immer im Zusammenhang. Nach l~fillung des Oberlappens wird der Tisch zunehmend ful]w~rts gekippt, so dab das Kontrastmittel in die caudalw~rts gelegenen Teile des entsprechenden Lungenabschnittes einflieBen kann. Sorgf~ltig ist auf Ffillungsdefekte oder Bronchialverschlfisse zu achten. Bei letzteren ist es zweckm~Sig, mit dem Xatheter zu versuehen, das tIindernis zu passieren. Allerdings kSnnen hierdurch HustenstSl3e ausgel6st werden, die durch Ffillung der Alveolen das Ergebnis der Untersuchung illusorisch machen.

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Das bronchographische Bild, das vor allem yon HUIZII'qGA in seiner Monographie ausfiihr]ich geschildert wird, zeigt Veri~nderungen der Architektur des Bronchialbaumes im Sinne yon Verlagerung seiner Aste, Ver~nderungen des Bronchuslumens im Sinne yon Erweiterungen oder Verengerungen bzw. Versehlul], Ver~nderungen der Struktur der Bronchialwandungen und in besonderen Fallen Hoh]r~Lume innerhalb des Lungenpal'enehyms. Ffir die Darstel]ung soleher Hohlraumbildungen ist es erforderlich, dal3 der zuffihrende Bronchus durchgi~ngig ist (z. B. Drainagebronchus der Kavernen) und dait eine Sogwirkung nach dem Cavum zu besteht. Letztere kann unter Umst~Lnden durch den Druck bei der Injektion des Kontrastmittels ersetzt werden (VInTEN). Neben der Form und Kontur der Bronchialwandungen ist vor allem auf die Ver~nderung des Durchmessers der Bronchiallumina bei Ex- und Inspiration zu achten. Bleibt ein Bronchuslumen starr, li~6t dies Schlfisse auf Prozesse zu, die den Aufbau der Bronchuswand ver~ndert und die Elastizit~t gestSrt haben. Nach vollendeter Ffillung ist das Ergebnis rSntgenographisch festzuhalten. Man begnfige sich jedoch niemals mit der Aufnahme im saggitalen Strahlengang, sondern ffige regelm~l~ig eine seitliche Aufnahme hinzu, da nut auf Bildern in 2 Ebenen die Bronchial-Architektur in ihrem normalen oder abnormen Verlauf einwandfrei zu beurteilen ist (HvlzI~on, COVl~Y). Aui~erdem sind nach MSglichkeit Aufnahmen in Exspirationsund Inspirationsstellung zu machen (RI~NZO),

Die Bromho,pirometrie. Im Rahmen der zahlreiehen und komplizierten Untersuchungsverfahren, die der Prfifung der Funktionstfichtigkeit der Lunge dienen, verdient vor allem die Bronchospirometrie das Interesse des Laryngologen. Die Lungenfunktionsprfifungen sollen Aufschlul3 geben fiber den Zustand der Atmung. Hierbei ist der Begriff Atmung im weitesten Sinne aufzufassen und darunter der Sauerstofftransport yon der Augenluft bis zu den Geweben und die Elimination yon Kohlensgure yon der Stelle ihrer Produktion bis in die AuBenluft zu verstehen (WIEsi~e~a). Von den hiermit verbundenen Vorgiingen erfagt die Spirometrie nur einen recht kleinen Teil. Sie gibt uns lediglieh Aufschlug dariiber, was fiir ein maximales Luftvolumen die Lunge einer bestimmten Person fassen kann. Sie bleibt uns jedoch die Antwort darfiber schuldig, wie welt dieses Luftvolumen anch am Gasaustausch teilnimmt. Diese Spirometrie ist ein altbekanntes, schon seit vielen dahrzehnten von Physiologen und Klinikern angewandtes Verfahren, das es erm6glicht, die Vitalkapazit~t beider Lungen zu bestimmen. Fiir den Thoraxchirurgen ist jedoch die getrennte Untersuchnng der einzelnen Lungenfliigel oder Lungenlappen yon besonderer Bedeutung. Es ist ffir ihn vor

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einer i n Aussieht g e n o m m e n e n Operation wiehtig zu wissen, wie weir die v e r b l e i b e n d e n L u n g e n t e i l e die F u n k t i o n der zu e n t f e r n e n d e n k r a n k e n L u n g e n a b s e h n i t t e m i t i i b e r n e h m e n k 6 n n e n . Die Messung der K a p a z i t g t der g e s u n d e n L u n g e n s e i t e u n t e r Bloekierung der k r a n k e n gibt i b m hierfttr gewisse Aufsehlfisse (GooD). Seit FRE~CK~a im Jahre 1929 die ersten Versuehe mit der sogenannten Bronehialkatheterisation anstellte, unlrde eine grol3e Anzahl yon Instrumenten entwiekelt, die die getrennte Untersuehung einzelner Lungenabschnitte ermSgliehen. Es handelt sich hierbei um doppell~tufige Bronehoskope oder neuerdings racist um Gummikatheter mit aufblasbarer Mansehette. Diese Instrumente erm6gliehen es, entweder vorfibergehend eine Lungenh~lfte ganz auszuschalten oder aber in einer Sitzung beide Lungenseiten gleichzeitig getrennt zu prfifen. JacKso~ und JACKSOg benutzen einen Gummitubus mit aufblasbarer Mansehette, ~hnlieh wie er bei der Trachealnarkose zur Verwendung kommt. In Lokalan/~sthesie wird der Tubus unter Kontrolle des Kehlkopfspiegels dutch die Glottis in die Trachea eingefiihrt. Vor dem Rgntgensehirm wird nun der Gummitubus so welt vorgesehoben, bis seine aufblasbare Mansehette in einer der beiden Hauptbronehien liegt. Es mug hierbei darauf geachtet werden, dab das Tubusende nieht zu weir vorgesehoben wird, da sonst entweder das Lumen des entsprechenden Oberlappenbronehus dutch die Mansehette verlegt wird oder abet die Blockade caudal vom Oberlappenostium zu liegen kommt und somit Fehlmessungen entstehen. Das obere Ende des Gummitubus wird mit einer luftdieht absehliegenden Gesiehtsmaske verbunden, auf der sieh ein y-f6rmiger Ansatz befindet. Die beiden Sehenkel dieses Ansatzes stehen jeweils mit einem Spirometer in Verbindung. Der Luftaustausch des einen Lungenflfigels erfolgt nun fiber den Gummikatheter, w~hrend die In- und Exspiration der anderen Seite fiber Trachea und luftdichte Gesiehtsmaske geht. Dutch die beiden Spirometer werden Frequenz und Amplitude der einzelnen Atemzfige graphiseh aufgezeichnet und gleichzeitig der Sauerstoffverbrauch registriert. I n d i z i e r t ist die Bronehospirographie bei Bronehiektasen, Bronehialeareinomen, u m s e h r i e b e n e n bull6sen L u n g e n e m p h y s e m e n sowie bei gewissen F o r m e n der Tuberkulose. Als G e g e n i n d i k a t i o n gilt K e h l k o p f t u b e r kulose u n d T u b e r k u l o s e der B r o n c h i a l s c h l e i m h a u t (~NTOt~I~IS, LONG, OrPS~NH~IM~a u n d WS~ST~R). Eine einfaehe Methode, die Hinweise auf StSrungen der Atmungsmeehanik gibt, wurde yon LECHTE~6RCER, VALE~TINund V~RAT~ angegeben. Atemgrenzwert (maximale Ventilation/rain) und Vitalkapazit~t stehen in einem bestimmten Verh~ltnis zueinander. Da Alter, GrSge und Gewieht die Megwerte beeinflussen, werden diese in Prozent der erreehneten Sollwerte angegeben. Das Verhitltnis yon Ist-AGW in Prozent des Soll-AGW zur Ist-VK in Prozent der Soll-VK ergibt den Ventilationsleistungskoeffizienten.Dieser ist normalerweise = 1. Naeh Verlust yon beatmeter Lungenflgche steigt er an. Bei stenosierenden Prozessen im Bronehialbaum sinkt e r a b . Diese Methode soil sieh vor allem dazu eignen, die Stenoseerscheinungen des beginnenden Lungeneareinoms aufzudeeken. Wie eingangs gesagg, wird dureh die Bronehospirographie n u r ein kleiner T e i l a u s s c h n i t t des Stoffweehselvorganges , , A t m u n g e n " erfagt. Ergi~nzt werden m u g die Methode durch die Blutgas-Analyse. Dureh die Messung y o n Sauerstoffs/~ttigung u n d K o h l e n s a n r e g e h a l t des B l u t e s

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sowie durch die Bestimmung des pmWertes ergeben sich fiber die mechanisehen Luftaustauschverhi~ltnisse hinaus wichtige Aufsehlfisse. Diese Untersuehungen erlauben es vor allem, Zust~nde zu ermitteln, bei denen die Lunge an der Grenze ihrer Leistungsfi~higkeit angekommen ist und auf keinen Fall weiteres funktionstfichtiges Gewebe verlieren darf (WIE-

SII~IGER). Klinischer Teil.

Die endobronchiale Therapie. I m )/[ittelpunkt der endobronchialen Therapie steht - - wie schon seit Jahrzehnten - - das Fremdkgrperproblem. Die Technik der endoskopischen Entfernung yon BronchusfremdkSrpern ist zum selbstversti~ndlichen Allgemeinbesitz aller Laryngologen geworden. Die Zahl der FremdkSrper, die in den vergangenen Jahrzehnten aus dem Tracheo-Bronehialbaum erfolgreieh entfernt wurden, ist nicht einmal mehr abzusch~tzen. Es lohnt sich aber, einen Brick zurfiekzuwerfen und sich die Verhgltnisse in der vorbronchoskopischen Zeit wieder zu vergegenw~rtigen. Die Statistik yon P~EO]3~ASCH]~SKI aus dem Jahre 1893, also 4 Jahre vor der ers~en erfolgreichen transglottisehen FremdkSrper-Extraktion durch GUSTAV KILLIAI~, nmfaBt 770 F~lle. Von diesen starben 52 ~o. In den folgenden Jahren geht diese ersehreekend hohe Mortaliti~t beachtlich zurfiek. 1909 konnte v. EICKEN fiber 304 F~lle mit 13,1~o und 1911 KAHLER fiber 291 F~]le mit 9,6 ~o Mortalitgt berichten. Heute dfirfte die Zahl der Todesfiille unter Berfieksichtigung der grof~en Anzahl yon FremdkSrpereutfernungen, die nicht zur VerSffentliehung kommen, noch weir geringer sein. Naeh der Schiitzung yon SouLAS liegt sie etwa bei 1--3 ~o. Dureh die immer mehr zunehmende Verwendung yon Kunstharzen zur Herstellung yon Gegensti~nden des t~glichen Gebrauches nimmt die Zahl der im RSntgenbild nicht schattengebenden FremdkSrper zweifellos zu. Hierdurch ergeben sich fiir die Diagnostilc gewisse Schwierigkeiten. Neben einer sorgfgltigen Anamnese und einer eingehenden physika]ischen Untersuchung ist besonderer Wert auf die Durchleuchtung zu legen (P~.NTA). Hierbei muB auf die schon friiher eingehend beschriebenen Symptome der Bronehostenose geachtet werden. HUIZINGA weist darauf bin, dab besonders beim Sitz des FremdkSrpers in einem Seitenbronehus die Bronchographie zur Diagnosestellung und Lokalisatiou wichtig sein kann. Abet aueh bei negativem RSntgenbefund daft auf die Bronchoskopie keinesfalls verzichtet werden. ~TOVOT~u berichtet fiber F~lle, bei denen die FremdkSrper entweder durch den RSntgenologen nicht festgeste]lt werden konnten oder aber f~lsehlieh in den Oesophagus lokalisiert wurden, wie dies aueh nach unserer Erfahrung nicht selten vorkommt. Zur Fehldiagnose durch Unerfahrene kann es bei nichtschattengebenden

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethodenund MSglichkeiten.

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FremdkSrpern auch dadurch kommen, dal~ eine entst~ndene Atelektase als Pneumonie gedeutet wird (JAcksoN und JACKSOn). Fiir die Lolcalisation schattengebender FremdkSrper empfiehlt HAG~xs das biplane Fluoroskop. Dies ist ein Durchleuchtungsger~t mit 2 RShren, deren Str~hlengang senkrecht zueinander steht. Ein umklappbarer RSntgensehirm, der bei entsprechender Lage jeweils eine R6ntgenrShre automatisch einschaltet, erlaubt eine Durchleuehtung in 2 Ebenen ohne Umlagerung des Patienten. Die patho-physiologischen Verhdiltnisse bei hochgr~diger Eincngung tier Luftzufuhr, wie sie sich h~ufig bei Fremdk6rpern ergibt, schildert GAY. Im Blur entsteht eine Hyperkapnie (~bers~ttigung mit Kohlens~ure) und gypox~mie (Abnahme der Sauerstoffspanmmg). Der CO2Uberschug sowie die Einschwemmung fixer Stoffwechsels~uren (Milchs~ure), die unter hypox~tmisehen Bedingungen vermehrt entstehen, fiihrt zur Acidose. Eine Kompensation ist in gewissem Umfang durch I-Iypoventilation m6glich. Eine lebensbedrohliche Sch~digung des Atcmzentrums ist dutch Abfall der arteriellen Sauerstoffs/ittigung unter 88~ l:~iickg~ng des Blut-p~ unter 7,2 und Anstieg der C02-Spannung fiber 80 mm Hg zu erwarten. Es sei in diesem Zusammenh~ng dar~n erinnert, dab der Automatismus des Atemzentrums sich der erhShten C02-S~ttigung anpal3t. Im Zustand einer starken Dysldnoe sind deshalb Morphinderivate, die bekanntlieh die Erregbarkeit des Atemzentrums d/~mpfen, kontraindiziert. Ihre Verwendung kann einen'plStzliehen Atemstillstand zur Folge haben. Besonders empfindlieh gege~x,Sauerstoffmangel ist das Zentralnervensystem jugendlicher Individuen. Mit den pathologischen Vorggngen, die sieh bei BronchusfremdkSrpern abspielen, befal3t sieh SOIJLAS.Am Anfang steht eine umsehriebene Bronchitis im Vordergrund, die spgter zu einer diffusen Seh~Ldigungdes umgebenden Lungenparenchyms ftihrt. Diese bronehopnlmonMe Reaktion hat 3 Ursaehen. Die meehanische Wirkung des FremdkSrpers, verbunden mit dem entzfindlichen 0dem der umgebenden Schlcimhaut, fiihrt zum BronchialversehluB. In zweiter Linie kommt hierzu die Wirkung der sieh raseh entwickelnden sehleimig-eitrigen Sekretion. Weiterhin ist besonders bei S~nglingen and Kleinkindern die l~olge der oben besehriebenen Hypox~imie bedeutnngsvoll. Die meehanisehe Wirkung der Fremdk6rper entwickelt sieh entsprechend den bei der Bronchostenose beschriebenen Gesichtspunkten. Bei vSlligem VersehluB entsteht eine Atelektase, bei unvollst//ndigem VerschluB mit Ventilmechanismus entsteht eine B1/~hung der nachgesehalteten Lungen~bsehnitte. Es dtirfte wohl ein Mlgemein anerkannter Grundsatz sein, dab ein diagnosgizierter BronehialfremdkSrper gleichzeitig auch die IndiCation Arch. Ohr- usw. t I e i l k , u. Z. Hals- usw. t I e i l k . Bd. 161 (I~ongreBbericht 1952).

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O.E. R i ~ c ~ n :

zur endos]copischen Ent/ernung gibt. I m allgemeinen wird m a n diesen Eingriff sofort vornehmen, u m drohenden K o m p l i k a t i o n e n vorzubeugen. Mit R e c h t weist jedoch SOCLAS d a r a u f hin, d ~ es bei F~llen mit sehr schlechtern Allgemeinzustand besser ist, mit der E x t r a k t i o n zu w~rten u n d durch Behandlung mit Herz- u n d Kreislaufmitteln, Antibiotica u n d Antisp~smotic~ den Organismus instandzusetzen, die Belastung des Eingriffs u n d die toxisch-infektiSse R e a k t i o n leichter zu iiberwinden. Ein Zuw~rten ist nach JAcKson u n d JACKSON besonders d a n n angezeigt, wenn bereits anderen Orts schon mehrfach erfolglose Extr~ktionsversuche u n t e r n o m m e n worden sind. Bekanntlich k5nnen Fremdk6rper unter Umstanden noch nach sebr ]angem Interval1 eriblgreich entfernt werden. So berichtete vor kurzem KI~DLEn fiber einen 5j~hrigen Knaben mit einem nicht erkannten aspirierten Adenoidrest, der nach 6 Wochen entfernt wurde. Zwischen der Adenotomie und dem ersten Auftreten der Stenosesymptome bestand ein l~ngeres Interval]. Dn~ECXE hat einen in der Bronchuswand sitzenden Stecksplit~er naeh 235 Tagen erfolgreieh entfernt. Die Methoden der FremdkSrperent]ernung h a b e n sich in den vergangenen J a h r z e h n t e n nicht nennenswert gei~ndert. Ebenso sind die schon seit vielen J a h r e n bew~hrten I n s t r u m e n t e nuch wie vor in Gebrauch. Die B e n u t z u n g des Elektro-M~gneten, die schon y o n B~ff~INGS diskutiert wurde, u n d die sich bei uns nicht h a t einbiirgern kSnnen, wird neuerdings in den U S A wieder empfohlen. Man gebraucht dort den 1940 y o n 4er GenerM-Elec~ric C o m p a g n y in den H a n d e l gebrachten Alnico 5 (JAcKSOn u n d JAc~:so~, HOLI~GE~, t)E~T)~, EQV]~, ROHI~ACl% BROW~). Es handelt sich hierbei um eine stark magnetische Aluminium-lNickel- und Kobult-Legierung, die an verschiedenartig gebogenen, den anatomischen VerhMtnissen ~ngep~l~ten Sonden angebr~cht ist. Verwandt wird der AL~ICO-Mugnet vorwiegend bei locker sitzenden FremdkSrpern unter gleichzeitiger RSntgenkontrolle mit dem biplanen Fluoroskop. ~atfirlich ist seine Anwendung nur bei magnetempfindlichen Metallen sinnvoll. ])iese Eigenschaft kann nStigenf~lls vermittels der aus der Kriegschirurgie bekannten Fremdk5rper-Suchsonde festgestellt werden. Auch mit der Z~nge lassen sich sehr welt peril)her sitzende zwerchfellnahe FremdkSrper unter RSntgenkontrolle extrahieren, wie dies schon I~IGALS emlofohlen hat. LOEBELL berichtete unli~ngst fiber drei erfolgreiche Extr~ktionen mit dieser Methode. Ein weiterer Fall, der dutch Zusammenarbeit zwischen Laryngologen und l%5ntgenologen zum glfieklichen Ende geffihrt werden konnte, wird yon GLASS besehrieben. Sehr ungfinstig sitzende l%emdk6rper kSnnen nach ~BOGDANOVdurch entsprechende Lagernng des Patienten, eventuell unter zeitweiliger Erschiitterung des KSrpers, in gtinstigere Positionen gebraeht werden. Diese Methode wurde sehon vor vielen J~hren yon SEIFFEnT vorgesehlagen. TOBECK konnte kfirzli6h fiber einen uuf diese Weise entfernten FremdkSrper berichten. Von Lflsc~IEI~wird empfohlen, den Versuch zu machen, unzuggngliche FremdkSrper mit Hiffe der Kontrastfliissigkeit bei der Bronchogr~phie auszuspfilen und dureh einen in ihre unmittelb~re ~ghe gebrachten MgTnAS-Katheter anzusaugen.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und' M6glichkeiten.

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Zur Entfernung yon fest in die Bronchuswand eingespiel]ten Fremdk6rpern empfiehlt F~NZEL eine einfache Hilfsmethode. Er dr~ngt die Zange, die den FremdkSrper lest gefal]t hat, mittels eines keilartigen, an einer Sonde befestigten Stenzmassenstiicks yon der Bronehusw~nd ab und erreicht hierdurch eine Extraktionsriehtung senkrecht zur Bronehusaehse. Eine weitere wichtige Aufgabe der endobronchialen Therapie ist die

lokale Behandlung von Lungenabscessen. Die Instillation yon Penicillin in die AbsceBhShle selbst oder wenigstens in ihre unmittelbare N/~he wird v0n Duvo•x und ABLARD, SCHEFFLER, ARNOLD, HANSEN und SMIDT, GROTYSCHEWSKY, ARNAUD, M]~TRASund LIENTIER, SECRETAN, BORGER und B o r r u. v. a. m. empfohlen. Fiir die Penicillin-Applikation stehen verschiedene Wege zur Verftigung. Die Einftihrung mittels des Bronchoskopierrohres crlaubt unter Kontrolle des Auges ein vorheriges grfindliches Absaugen yon Eiter u n d Schleim, ist jedoch unter Umst/~nden ftir Schwerkranke eine Belastung. Schonender ist die pertracheale Instillation durch einen Gummikatheter, dessen Lage vor dem RSntgenschirm kontrolliert wird. Es ist dabei wichtig, dab die Mfindung des Katheters entweder im AbsceB selbst liegt oder zum mindesten in dem zum AbsceB ffihrenden Segmentbronchus. Eine weitere ApplikationsmSglichkeit ist die Punktion des Abscesses yon aul]en. Voraussetzung ffir diese Methode ist die Verklebung des Pleuraraumes. Aus diesem Grunde ist das Verfahren nur beschr/~nkt ~nwendbar und nicht ganz ohne Gefahr. Die pertracheale AbsceBbehandlung muB im allgemeinen in mehreren Sitzungen eriblgen. Die erforderliche Penieillin-Dosis liegt zwischen 50000 und 200000 E pro Sitzung. Falls im AbseeBeiter Kolibakterien nachgewiesen werden kSnnen, ist der Zusatz yon Sulfonamiden zweekm/iBig (Sc~E~FL~I~). Meist sind mehrere Behandlungen im Abstand yon 1--3 Tagen notwendig. 1VI~TRASund LIENTIER,die wohl fiber das grSBte Material verffigen, benSbigten durehschnittlich 8 Behandlungen. Die Erfolge sind eindeutig. ARNACDerzielte bei Abscessen, die weniger als 2 Monate bestanden, mit der endobronchialen Penieillin-Beh~ndlung allein in 64~o der F/~lle v611ige tteilung. Bei F/~llen, die nieht zur Heilung zu bringen sind, wird die d~nn erforder]iche thoraxchirurgische Behandlung zum mindesten erleiehtert. Mit Recht weist aber ARNOLDdarauf hin, dab das schonende endobronchiale Verfahren vor dem chirurgischen Eingriff immer versucht werden soll. Auch bei Bronchielctasen ist das pr/~operative Absaugen imstande, die Operationsgefi~hrdung zu verringern ( S ~ o ~ und FlSCH~R-wAsELs). Bei inoperablen Bronchiektasen kann die endobronchiale Penicillin-Instillation nach BROCARD,HAlqAUT,MOUVEROUXund V~RLING~E dem Kranken wesentliche Erleichterung bringen. EDWARDS empfiehlt die endoskopische Auswaschung der Bronchiektasen mit hypertoniseher KochsalzlSsung. l~ach Thorax- und Bauchoperationen kann die Endoskopie durch die sogenannte Bronchlaltoilette wertvolle Dienste ]eisten. 4*

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O.E. RIECKER:

Naeh DUI~REZfindet man bei den sogenunaten postoperutiven Pneumonien, die sieh racist am 2. Tage naeh dem Eingriff einstellen und dureh Cyanose und Dyspnoe ohne nennenswerten Husten und Auswurf eharukterisiert sind, in den peripheren Bronehial~sten reichlich ziihen und dieken Sehleim. Die Bronchialschleimhaut ist oft erheblich 5demutSs geschwollen. Durch endoskopisches Absaugen gelingt es racist raseh, die bedrohlichen klinischen Symptome zum Versehwinden zu bringen. Aueh CLERF ist der Auffassung, dab die Ursache der sogenunnten postoperativen oder atypischen Pneumonien vorwiegend in einem meehanisehen BronehiulversehluB zu suchen ist. TUR~Ea fund als Ursuche yon postoperutivem Strider in der Luftr6hre nekrotische Schleimhautfetzen als Folgeerscheinungen eiues sehleeht liegenden Traehealtubus. SAMSONund DUGA~ halten ein.besonders schonendes Vorgehen bei Frischoperierten ftir wichtig. Sic benutzen bei Kindern dus spatel-Laryngoskop und suugen mit einem diinnen Metullrohr, an dessen Spitze ein Gnmmikatheter befestigt ist, ab. Beim Erwachsenen halten sic ein blindes Absaugen m~t einem Gummikatheter, der dureh die Nase eingeffihrt wird, ffir ausreichend. Dus Bronchoskop sell nur benutzt werden, wenn es gilt, aspirierten Mugeninhalt oder Blutkoagula zu entfernen. Mit Reeht weist HOLI~GER darauf hin, dug die Indikation zum endobronchialen Absaugen sehr streng zu stellen ist. ]3esonders naeh Seh&delunf~llen rang immer duran gedaeht werden, dab heftiger ttustenreiz eine Gehirnblutung auslSsen kann. Auch bei poliomyelitiskrunken kann die sorgf~ltige Bronchialtoilette yon lebenswiehtiger Bedeutung sein (AsegENBREN~Ela, RIEgEX~). A u f die F r a g e der endoskopisehen B e h a n d l u n g g u t a r t i g e r Bronchialt u m o r e n dureh E l e k t r o - K o a g u l a t i o n wird i n d e m e n t s p r e c h e n d e n A b i s c h n i t t noeh e i n z u g e h e n sein.

Sehon

kurz naeh der Jahrhundertwende

wurde

yon EI~RI~AIM und

PIENIACEK fiber Erfolge der enclobronehialen Therapie des Asthma bronchiale beriehtet. In neueren Arbeiten wird yon Se}INEIDE~ dus Pinseln der kleinen Bronchien mit einer Mischung von 2%igem Novocain, 2~ Pantoeain und Privin aa sowie die Ver~tzung der Carinu mit 5~oigem Argent. nitric, empfohlen. Ferner sehl~gt er die Blockierung des vegetativen Nervengeflechtes an der Hinterwund der Trachea dutch endobronehiate Injektiou -~on l~oiger Novoeain-LSsung vet. WALDBOTT h~lt die Bronchoskopie im Status asthmuticus, wenn der Patient mit seinem eigenen Sehleim nicht mehr fertig werden kann, unter Umst~nden ffir lebensrettend. Er warnt abet auch gleichzeitig vet einer m6glichen ullergischen Reaktion des Asthmatikers auf Medikamente. Erw~hnt sei aueh die diugnostisehe Bedeutung der Endoskopie beim Asthma. Nieht selten kSnnten Tumoren oder ehronische FremdkSrper usthmatoide Zust~nde vor~usehen (Cg.,lAe~so:s). PE~T_a beriehtet fiber einen zuf~llig bei einem Asthma-Patienten entdeckten Broneholithen, nueh dessert Entfernung das sohon seit Jahren dauernde Leiden geheilt war. GORDYSEVSKIJhalt die endoskopische Untersuehung bei Asthma I'fir zwecklos. AbsehlieBend sel noeh a u f die y o n EULER vorgesehlagenen endoskopischen Eingriffe aus diagnostisehen E r w ~ g u n g e n hingewiesen: Die Punlction der grofien ae/alSe z u m Zweek einer D r u e k m e s s u n g i~der z u r I n j e k t i o n y o n R s n t g e n k o n t r a s t m i t t e l n h a t sieh, soweit wit dies fibersehen k S n n e n , n i e h t durehgesetzt:

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethodenund M6glichkeiten.

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Die Bronchielctasen. Angeborene oder erworbene Bronchiektasen werden im allgemeinen nach Vorgeschichte und klinis~chem Befund diagnostiziert und dutch den R6ntgenbefund eindeutig bestiitigt. Vor allem durch die Bronchographie gelingt es, die bekannten sackfSrmigen oder zylindrischen Erweiterungen der Bronchien in Form und Ausdehnung darzustellen. Bekanntlich entwickelt sich die Erkrankung ausgespr0chen segment~r, und zwar so, dal~ in einem Lungcniappen ein oder mehrere Segmente befallen sind, w~hrend die fibrigen verschont bleiben. Erfahrungsgemi~B bevorzugt das Leiden die Unterlappen, ohne sich jedoch auf diese zu beschri~nken (D~RnA). Nicht selten sind bei Untcrlappenprozessen auch Mittellappen bzw. Lingula mit befallen. Als Ursache fiir die Bildung yon Bronchiektasen kommen neben entzfindlichen Lungcnerkrankungen Keuchhusten, Masern, Seharlach, aber auch cirrhotische Tuberkulosen und schrumpfende Pleuraschwarten in Frage (STuTZ). Ferner k6nnen auch chronische Fremdk6rper, Narbenstcnosen oder ]angsam wachsende Tumoren Veranlassung zur Bronchiektasenbildung in den peripheren Lungenpartien geben. Die r6ntgcno]ogischen Untersuchungsmethoden haben gezeigt, da~ die Erkrankung welt hi~ufiger ist, als man frfiher anzunehmen geneigt war. K A ~ T A G ~ weist darauf hin, dab eine lokalisierte Bronchitis, die in ihrer Ir/tensiti~t zwar wechselt, aber fiber eine li~ngere Zeitspanne immer am selben Ort nachzuweisen ist, praktisch immer die Annahme yon Bronchiektasen ge, stattet, sofern man eine Tuberkulose ausschliel~en kann. Diagnostisch besonders wichtig ist die Tatsache, dab Husten bzw. Auswerfen auf Kommando fast nur bei Bronchiektasen vorkommt. Die Vermutungsdiagn0se kann und sol] aus den Krankheitserscheinungen und dem physikalischen Befund geste]lt werden. Die Aufgabe der Bronchographie ist es, die Diagnose unanfechtbar dokumentarisch zu belegen (KA~TAOn~ER)und die Ausdehnung des Krankheitsprozesses festzuhalten. Fiir die Kontrastdarstellung der Bronchiektasen, die nach der bereits geschilderten Technik durchgeffihrt wird, sind die Jod61e (Jodipin, Lipojodol usw.) weniger geeignet. Diese Pr~parate mischen sich wegen ihrer hohen Oberfli~chenspannung schlecht mit den Sekreten und dringen oft nur teilweise in die feinen Bronchialveriistelungen ein. Es k6nnen aus diesem Grunde ungenaue und unvollst~ndige Bilder entstehen (D~R~A)Wesentlich zweckmi~Bigersind die wasserliislichen Kontrastmittel (Joduton B, Perabrodil M u. a.), denen die geschilderten Nachteile nicht an, haften. Diese Pri~parate liefern ausgezeichnete kontrastreiche Bflder und werden in kiirzester Zeit resorbiert, w~hrend Jodipin-Reste besonders. in Bronehiektasen oft noch nach Monarch nachweisbar sind. Um

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O.E. t~IECKER:

einwandfreie Bilder zu erzielen, empfiehlt es sieh jedoeh immer, die Bronehiektasen vorher abzusaugen. Wir benutzen hierzu das Sehlitzrohr und kSnnen damit die bronchoskopisehe Untersuchung, auf deren Aufgabe noch einzugehen sein wird, Absaugen, Einffihren des Katheters und Kontrastffillung in einem einzigen Arbeitsgang vornehmen. Die RSntgenbilder kontrastgeffillter Bronchiektasen sind so eindrueksvoll und so bekannt, dab auf sie nicht n~her eingegangen zu werden braucht. In der Monographie yon HUIZINGA sind eine groBe Anzahl Bronehogramme der verschiedenen Arten yon Bronchiektasen wiedergegeben. Wiehtig ist es jedoch, mit Rficksicht auf eine eventuell sparer operative Therapie, die gesamte Ausdehnung der ver/~nderten Lungen: bezirke zu erfassen. Hierbei wird oft das Versorgungsgebiet des eardialen Segmentbronehus tibersehen. Augerdem mug auf die Lokalisation einer eventuellen Bronchostenose geachtet werden. Aueh mit der Rdntgenschichtau]n~hme lassen sich ausgedehnte sackfSrmige Bronchuserweiterungen gut zur Darstellung bringen. Die gewonnenen Bilder sind aber nicht so eindrucksvo]l u n d eindeutig wie die Kontrastdarstellungen. Besonders beim Vorhandensein ausgedehnter Atelektasen und groger ZerfallshShlen ist die Differentialdiagnose gegeniiber einem Tumor mit dem t%Sntgenverfahren nieht immer mSglich (KAaTAGw~a). I-Iier mug die Bronchoskopie weitere Kl~irung schaffen. Auf die endoslcol)ische Untersuchung sollte aueh bei rSntgenologisch gesicherter Diagnose keinesfalls verzichtet werden. ]30UI~DIN weist darauf hin, dab die entziindlichen Erscheinungen der Bronchialschleimhaut schon erheblich fiber dem Gebiet der Ektasen beginnen. Diese Ver~nderungen sind nur endoskopisch festste]lbar. Besonders beim Vorhandensein einer Stenose mug deren Natur gekl~rt werden. Dutch die endoskopische Entfernung gutartiger Tumoren kann unter gfinstigen Verh~ltnissen eine tteilung der Bronehialerweiterung eintreten. BERAI~Dbeschreibt einen t~all, bei dem ein Adenom dureh Ventilmechanismus zu ausgedehnten Bronchiektasen gefiihrt hatte~ die eine Pneumektomie erforderlich machten. Dutch eine Bronehoskopie w~re dieser Tumor mit Sicherheit zu erkennen gewesen. Die wiehtigste Aufgabe des Endoskopikers ist es aber zweifellos, einen malignen Tumor, der sich auch auf dem Boden alter Bronchiektasen entwickeln kann, auszuschlieBen. Dutch Entfernung der befallenen Lungenabschnitte sind Bronchiektasen heute thoraxehirurgisch heilbar. Es besteht die MSgliehkeit, die betroffenen Segmente oder Lappen unter einer beachtlich geringen Gefahrenquote operativ zu entfernen (DERMA, F~Eu GooD, STCTZ, SPOHX und FISCHE~-WAsELs U. a.). Natfirlich mug das verbleibende Lungenparenchym fiir die physiologisehen Bedfirfnisse ausreichen. Hierffir kann die Lungen]unlctionsl)rii]ung wiehtige Aufsehlfisse geben. Bedeutungsvoll ist die priioperative Behandlung. Ihre wichtigsten Aufgaben sind eine wirksame Entleerung des Bronchialsystems und eine

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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nachhaltige Chemotherapie. Die Bronchialdrainage 1KBt sich durch eine fiber mehrere Tage ununterbrochen eingehaltene H~ngelage des OberkSrpers erreichen (SroK~ und I~ISC~R-WAs~Ls). Es ist hierbei darauf zu achten, dab der Keh]kopf tats/~chlich der tiefste Punkt des Bronchialsystems ist, da sonst nut eine unvollkommene Entleerung erfolgt. In einzelnen F/il]en mud die Lagerungsdrainage durch endoskopisches Absaugen erg~nzt werden. Auch hierbei ist das befallene Gebiet mSglichst hoch zu lagern. Wir selbst benutzen zum endoskopischen Absaugen ein dfinnes Metallrohr, an dessen Spitze das abgeschnittene Ende eines M]~TRAs-Katheters angebracht ist. Nach griindlicher Reinigung der Hohlr/s wird bei ]iegendem Katheter der Oberk6rper hoch and das Becken tief gelagert und 400000 E Penicillin gel6st in 10--15 em ~ Wasser instilliert. Besonders zweckm~f3ig ist die endoskopische l~einigung unmittelbar ,:or dem operative~ ]~ingriff. Nach SPoH~ und FIscg~R-WASELS kann hierdurch die Bronchusbloekade fast immer vermieden werden. Auch bei inoperablen F~llen ist den Kranken dutch die endoskopische Therapie wesentliche Erleiehterung zu versehaffen. Dureh wiederholtes Absaugen und endobronchiale Penicillin-Instillation, verbunden mit der Aeroso]-Behand!ung , kann die profuse Sekretion einged~tmmt werden. Wie bereits besehrieben, hat EDWARDS au6erdem die Spfilung der H6hlen mit hypertonischer Koehsalzl6sung empfoh]en. Die Bronchustumoren.

Zweifellos steht das Tumorproblem im Mittelpunkt des Interesses des Bronehologen. Seine Aufgabe ist es, die vom praktischen Arzt, Internisten, P~diater oder R6ntgenologen ge~ul~erte Vermutungsdiagnose durch Inspektion des befallenen Gebietes und wenn m6glieh auch dureh Entnahme yon Gewebe zur histologischen Untersuchung sicherzustellen. Bei zahlreichen Krankheitsf/~llen wird es erst durch die Untersuchung des Bronchologen m6glieh sein, zu entseheiden, ob eine gutartige oder b6sartige Neubildung vorliegt. Jede yon der Bronchialwandung ausgehende Geschwulstbildung ffihrt zur Einengung des Bronehuslumens mit den Erscheinungen der Bronchostenose. Eine Bronchostenose ist immer die Indikation zu einer genauen bronchologisehen Untersuchung. Die K l i n i k der Erkrankungen des Tracheo-Bronchialbaumes erfordert es, den Gesehwulstbegriff mSgliehst weit zu fassen, da die Initialsymptome der Gesehwfilste schlechthin - seien sie nun entzfindlicher oder echter neoplastischer Natur - - sich weitgehend gleichen. Ebenso ist eine Trennung in gutartige und b6sartige Geschwfilste, wie dies sonst fiblich ist, vom Standpunkt des Bronchologen aus nur bedingt m6glich. HOLI~CGERteilt sein umfangreiehes Material in zwei grol3e Gruppen ein. Er lmterseheidet die entz~indlichen Geschwiilste yon den echten Geschwiilsten. In

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O.E. ~I~CKER:

die erste Gruppe sind neben den unspezifisch entztindliehen Granulomen, wie sie bei Fremdk6rpern oder Lungenabscessen entstehen, die spezifisch entzfindliehen NeubiIdungen bei Tuberkulose, Aktinomykose, Sklerom usw. en~halten. Die Gruppe der echten Geschw/flste wird in gutartige und b6sartige unterteilt. Es ist bemerkenswert, dab bei den vergleiehsweise seltenen gutartigen Neoplasmen das Adenom weitaus am h/iufigsten vorkommt. In HOLnqG~RS Material waren fiber 60% aller gutartigen Geschwfilste Adenome. Ebenso seheint es uns bemerkenswere, dab das Cylindrom, fiber dessert Malignit/it die Meinungen auseinandergehen, yon HOLI~G]~ eindeutig in die Gruppe der b6sartigen Geschwfilste eingereiht wird. Der prozentuale Anteil tier gutartigen. Gesehwiilste des Traeheo-Bronehialb~umes ist vergleiehsweise gering. SOU~ASund M o u m ~ - K u H ~ sch~tzen ihn auf 3--5%. In HOLJ?CGERSMateriaI stehen 36 gutartigen Tumoren 285 MMignome gegeniiber. Dieses Verh~ltnis wird noeh ungfinstiger, wenn man die ZwiSterstellung des Adenoms berfieksiehtigt. Das Adenom besitzt zweifellos eine potentielle Malignit~t, wie dies aus zahlreichen klinischen Beriehten hervorgeht (CL]~gF, GEaring, WILLIANS, MCWILLIAMS, CIIEEK, ~r BROYLES, JENNY U.a.). SOULASund Mov~IE~-K~H~ bezweifeln, ob es fiberhaupt das Adenom als se]bst/indigen Gesehwulsttyp gibt und stellen die ~'rage, ob es sieh hierbei nicht urn eine Sonderform des Adeno-Careinoms handelt. Verglichen m i t den tieferen P a r t i e n des B r o n c h i a l b a u m e s sind Geschwiilste der Trachea selten. Auch hier steht bei d e n g u t a r t i g e n Neop l ~ s m e n das A d e n o m a n erster Stelle. M. T. SMITH beriehtet yon einer 37j~hrigen Patientin, bei der ein dicht unter der Glottis sitzendes Adenom naeh Spaltung yon Crieoid und oberen Traehealringen abgetragen und der Stumpf koaguliert werden konnte. T~JTo~ beschreibt eine diffuse Adenomatose der Luftr6hre. McCA~ weist ebenfalls an Hand einer Einzelbeobachtung auf die M6gliehkeit eines infiltrativen Waehstums der Adenome hin. Ein 5 em unterhalb der Glottis sitzendes Fibrom wird von K?CIGgTund Bc~TI~G besehrieben. Auch diese Gesehwulst wurde yon auBen ausgeseh~It. ~'ber einen entzfindhchen Granulationspolypen, der dureh Perichondritis naeh Strumektomie entstanden war, beriehtet WA~,T~R. Ein Myxo-Chondro-Endotheliom wurde yon NA~t~r162beobaehtet und operativ entfernt. 0. R~C~E~ besehreibt ein Cylindrom. Der F~ll sprach auf ROntgenstrahlen an, rezidivierte jedoeh sp/~ter. Auch I ~ , c ~ ] ~ ist der Auffassung, dab Cylindrome auf Grund ihres klinisehen Verhaltens nieht unter die gutartigen Geschwfilste zu reehnen sind. I~ED~n konnte einen GlomusTumor der Luftr6hre beobaehten und histologisch verifizieren.

Primiire Carcinome der Trachea sind recht selten. Nach H O L Z ~ , Nova~: u n d J O ~ S T O ~ ist das Verhaltnis zur Zahl der weir haufigeren K e h l k o p f c a r c i n o m e 1:300 his 1:800. I - I o n ~ o ~ g u. Mitarb. iiberblieken ein Material y o n 28 LuftrShrengesehwiitsten, d a v o n w a r e n 18 prim/~re T r a c h e a l t u m o r e n . Die F r i i h s y m p t o m e dieser Geschwiilste sind reeht sparlieh. S t e n o s e e r s c h e i n u n g e n t r e t e n erst i n f o r t g e s e h r i t t e n e n S t a d i e n auf. Sic h a b e n zun/~chst a s t h m a a h n l i e h e n Charakter. Sparer k o m m t meis~ Hamopgyse u n d , als Zeiehen einer R e e u r r e n s s e h a d i g u n g , Heiserkeit hinzu. Beim ]~bergreifen a u f den Oesophagus k 6 n n e n Passagehindernisse aufi t r e t e n . Die Therapie muB sich m e i s t a u f ein F r e i h M t e n der Atemwege

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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durch endoskopische Elektroresektion und Koagulation mat nachfolgender R~diumspickung und RSn~genbestrahlung beschr~nken. HOLII~-GERhatte in einem Fall mAt einer eerviealen Teilresektion der LuftrShre Erfolg. P~TA berichtet fiber ein gestieltes Carcinom im unteren Drittel der Trachea. das endoskopisch entfernt werden konnte. Bei dem Kranken war die Fehldi~gnose Asthma bronchiale gestellt worden. Weitere Beobachtungen inoperabler F~lle stammen yon ELLMAN~I und WI=[ITTAKEI~sowie yon ]~AMADIER und PIALOUX. LnGLE~ berichtet fiber einen ,Asthma-Patienten", bei dem ein prim~res Lymphosarkom der Trachea yon v. EICKEN endoskopiseh diagnostiziert und abgetragen werden konnte. Dureh Radium-Naehbestrahlung dureh das ]%ohr konnte der Patient geheilt werden. LEGLERempfiehlt mAt Recht, atypisehe AsthmafLille grundsiitzlieh bronchoskopisch zu untersuchen. Bei den gutartigen Geschwiilsten des Bronchialbaumes iiberwiegen zahlenm~i~ig, wie bereits angedeutet, bei weitem die Adenome. Neuere klinische Berichte verdanken wAr CLERF, WILLIAMS,McWILLIAMS, I~ABIN und I~EUItOFF, CHEEK und MUIRHEAD, JENNY, BJ6EK, MEAN, BIETOREIMAN und I:~EYENTos-FARREROUS, MOERSCH u n d MCDONALD, M . T . S~MIT~ und KA]~PE~T. Die Adenome sitzen meist in den grol~en Bronchien und sand endoskopisch fast immer erreichbar. Es handelt sich bei ihnen bekanntlich um kugelige oder ge]appte, gestielt oder breitbasig aufsitzende, oberfl~chlich glatte Gebilde bis zu Pfiaumengr5l~e, die den Bronchus mehr oder weniger einengen oder ganz verschliel~en kSnnen. Itistologisch bestehen sie aus kubischen oder zylindrischen gruppenfSrmig angeordneten regelm~l~igen Zellen, mit runden oder ov~len Kerhen. Driisenformationen finden sich relativ selten. Ebenso werden Mitosen nur ausnahmsweise beobachtet. Das Wachstum der Adenome ist sehr langsam. Ihre Hauptge~ahr besteht in einem znnehmenden Verschlul~ des Bronchuslumens mAt den ,~2h daraus ergebenden Folgen fiir die nachgeordneten Lungenpartmn. Zweifelios besteht trotz all dieser Merkmale bei den Adenomen aber auch eine potentielle Malignit~it, die sich entweder in plStzlich einsetzendem infiltrativem Wachstum oder in einer Metastasierung ~ul~@rn kann. So berichten GEEVER, WILLIAMSund MCWILLIAMSfiber einen Fall mAt Lebermetastasen. MoE~sc~ nnd MODOI~ALDkonnten bei 86 Adenomf~llen 5real Metasbasen in Lymphknoten, Wirbelsi~ule, Leber und Lunge beobaehten. Uber 5rtliche bSsartige Umwandlungen erfahren wAr yon CLERS, CHEF~Knnd ~r und yon JENNY.

Es ist zweffel]os richtig, das Adenom nur mit gro~er Zuriickhaltung als gutartigen Tumor anzusehen. Mit Recht wird deshalb eine sehr sorgf~ltige Uberwachung yon Adenomkranken gefordert, sofern man sich nicht yon vornherein zur radikalen Entfcrnung des befal]enen Bronchialabschnittes durch Lobektomie entschlie[~t. Bei einem Sitz der Geschwulst, der eine thoraxchirurgische Behandlung besonders ungiinstig

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O.E. RIECKE~"

oder gar unmSglich macht, ist die lokale Therapie durch den Bronchologen angezeigt. Die Methode der Wahl ist die elektrochirurgische Abtragung und Verkoehung des Stumpfes. {)ber erfolgreich endoskopisch operierte Falle berichten u. a. KAm'ERT,CLERFJACKSONund JncxsoN, HOLII~-GER,SOULASund MOUmE~-KuH~. Bei den weiteren sehr selten vorkommenden Bronchiulgeschwiilsten (Lipom, Fibro-Lipom, Chondrom usw.) wird man im allgemeinen mit der 6rtlichen Behandlung auskommen. Vor seine wiehtigste Aufgabe wird der Bronchologe zweifellos durch das Problem der bdsartigen Bronchustumoren gestellt. Der Lungenkrcbs ist heute nut durch Operation heilbar. Entscheidend ftir den Operationserfolg ist abet die Frtihdiagnose. Bei der S y m p t o m e n a r m u t des beginnenden Bronchuscarcinoms kann die eindeutigc Frtihdiagnose meist nur durch den Bronchologen gestellt werden. Es kann kein Zweifel dariiber herrschen, dab das Bronchuscarcinom in stetiger Zunahme begriffen ist. Andere bSsartige Lungentumoren spielen, verg]ichen mit dem Careinom, eine vbllig untergeordnete Rolle. Bei der zahlenmgBigen Vermehrung des Lungcnkrebses handelt es sich sicher nicht um cine Schcinzunahme infolge verbesserter Diagnostik. Die Statistiken der Pathologen bcweisen dies eindeutig. Nach O. KocH, der das Diisseldorfer Sektionsmaterial dcr Jahre 1920--1948 ausgewertet hat, ergaben sich folgende Prozentzahlen clef Bronchuscarcinome, bezogcn auf die Gesamtzahl der zur Sektion gekommenen Krebsfglle: 1920--1923 1931--1940 1942--1945 1946--1948

3,6% 12,38~o 21,85 ~o 26,23 o~

Damit ist der Lungenkrebs anteilmiil~ig ~n die crste Stelle unter allen Carcinomen gerfickt. Nach den Untersuchungen yon EMMINGER und EI~r FAINTan 10092 Sektionsfgllen in Bayern aus den Jahrer, 1945--1948 crgibt sich eine Zunahme yon fast 200~ Gleiehzeitig mit der Vermehrung der absoluten Zahl hat sich auch der Prozentsatz der intra vitam diagnostizierten Fglle verbessert. J. EtrT~[E~, K6PE~, Pm?CTEK haben das Prager Sektionsmaterial der Jahre 1894--1943 yon diesem Gesich~spunkt aus statistisch bearbeitet. Sic fanden fiir das Lungencarcinom fiir die Jahre 1894--1899 100~o Fehldiagnosen, ffir die Zeit yon 1940--1943 nur noch 37~o, bei denen eine falsche Diagnose gestellt worden war. Obwohl die Diugnostik zweifellos Fortschritte maeht, entgeht ihr, wie diese Statistik zeigt, eine groBe Zahl yon Kranken, selbst solcher mit weir fortgesehrittenen Careinomen. Der histologische Au]bau des Lungenkrebses ist auGerordentlieh vielgesta]tig. KocI~ unterscheidet zwei grol3e Hauptgruppen, and zwar Krcbse mit weitgehend undifferenziertem Epithel und Krebse mit mehr differenzierten Epithelien. Zur ersten Gruppe geh6rt auch der sogenannte kleinzellige Lungenkrebs, der lange Zeit als kleinzelliges Sarkom oder

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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L y m p h o s a r k o m angesehen wurde. I n dem Diisseldorfer Sektionsmaterial konnte das kleinzellige Carcinom in 45,6~ der F/ille beobachtet werden. Bei den differenzierten Lungenkrebsen sieht m a n die bekannten Bilder des Plattenepithelcarcinoms mit und ohne Verhornung. Das ebenfalls zu dieser Gruppe gehSrende Aden0-Careinom ist verhgltnism/~gig selten. Der Ausgangspunkt des Lungenkrebses ist in der weitaus iiberwiegenden Mehrzahl der Fi~lle die BronehiMschleimhaut. Die Angaben fiber die bevorzugte Lolcalisation innerhalb des Tracheo-Bronchialbaumes schwanken. KULVIN gibt auf Grund yon 316 beobaehteten Carcinomfgllen folgende prozentuale Verteilung an: re. li. Oberlappen . . . . 28,40/0 25,8O/o Mittellappe n . . . . 5,5% Unterlappen . . . . 22,3% 18,1% Bei 345.yon BJS~K klinisch beobachteten F~llen war in 58,8% der Oberlapp~n, in 2,8% der Mit~ellappen und in 38,4% der Unterlappen befallen. Bei den 80 Kranken yon LIAYAAGsal] die Geschwulst in 36 F/~llen im Oberlappen, in 24 F~llen im Unterlappen und nur in 4 F~llen im Mittellappen. Im Koc~schen Sektionsmaterial lie] sich als Ausgangspunkt in 20,76% der rechte und in 16,14% der ]inke Oberlappen nachweisen. Warum gerade die Oberlappen ffir die Krebsentstehung so bevorzugt sind, ist nicht gekl~rt. Wir vermuten, dab hierftir aerodynamische Besonderheiten verantwortlich zu machen sind. Wir nehmen an, dag bei der bei den Ober]appenbronchien besonders starken Abweichung der Verlaufsrich~ung yon der StrSmungsrichtung der eingeatmeten Luft Wirbel entstehen, die die Schleimhaut in be~onders intensiven Kontakt mit seh~digenden cancerogenen Substanzen bringt. Nach ihrem Sitz teilt BJ6RK die Bronehial-Carcinome in 3 Gruppen ein: 1. I n zentrale Tumoren, die bei der Bronchoskopie meist erreiehbar sind (65~o seines Materials). 2. In intermedi/~re Tumoren, die hgufig bronehoskopiseh siehtbar sind (23 ~o). 3. I n periphere Tumoren, die sieh der bronehoskopisehen Diagnostik entziehen. Form und Aussehen des Bronchus-Carcinoms und damit aueh sein

bronchos~opisches Bild sind auBerordentlich mannigfaltig. Sehr h/iufig sieht man oberfl~chlich glatte oder aueh blumenkohlartig gelappte, nicht selten ulcerierte Geschwfilste, die polypenartig in das Bronchuslumen hineinwachsen und sich in den prgformierten Wegen zapfenartig fortsetzen. Dem entspricht der bronchographische Be/und. Er zeigt einen VerschluB des zu den versehatteten Lungengebieten fiihrenden Bronchus. Dieser Stopp sitzt oft pelottenartig der Bronehuswand auf. Seine Oberfl/~che ist je nach Beschaffenheit des Tumors glatt oder unregelm~Big. Bei Tumoren, die noch nieht zum Verschlug geffihrt haben, sieht man entspreehende, meist unregelmg2ige Einengungen des Bronchuslumens.

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O.E. RIEG~E~:

I n seltenen F/~llen kann m a n .nischenartige Defekte der Bronehuswand beobaehten. Die sehr hgufig v o r k o m m e n d e n polypenartig in das Bronehuslumen hineinwaehsenden Careinome ffihren vergleiehsweise frfihzeitig zur Bronehostenose und schlieBlieh zum vSlligen VerschluB. Die Folge davon ist bekanntlieh eine Atelektase der peripheren Lungenabsehnitte, bei zerfallenden Tumoren oft mit entziindliehen Erseheinungen kombiniert. Diese Art yon Tumoren geben besonders hgufig zu Fehldiagnosen AnlaB, da die Entzfindungserseheinungen besonders gut auf Chemotherapeutiea anspreehen und dabei zeitweise sogar das Bronehuslumen wieder frei wird, so dab dig Atelektase sehwindet und eine Heilung der ,,atypisehen Pneumonie" vorgeti~uscht wird. Ein anderer T y p des Bronehus-Careinoms breitet sieh yon umsehriebener Stelle der Bronehialwand pneumoniartig naeh der Peripherie aus, beschr/~nkt sieh anfgnglieh auf das entspreehende Segment und greift erst sp/~ter auf Naehbarsegmente und Pleura fiber. Es ist naheliegend, dab bei diesen Gesehwiilsten die bronehoskopisehe Untersuehung nut sehr wenig fiber die Ausdehnung des Tumors aussagen kan13. Dagegen ist die lymphangiotische Ausbreitung in den L y m p h s p a l t e n der Bronehialsehleimhaut nieht selten nur bronchoskopiseh erfal~bar, wEhrend die anderen diagnostisehen Verfahren versagen. Naeh unserer Erfahrung ist ffir die Suehe naeh einer Lymphangiosis eareinomatosa, die nie unterlassen werden sollfe, die 165~ besonders geeignet. Der Bliek in spitzem Winkel auf die Bronehialwand bringt die feinen wie injiziert aussehenden Lymphgefgl3e welt besser zur Darstellung, als dies mit unbewaffnetem Auge oder mit der 90% bzw. 180~ der Fall ist. Das manschetten/drmige Waehstum oder auch das Fortschreiten des Carcinoms unter der Schleimhaut ffihrt reeht frfihzeitig zu einem Elastizitgtsverlust der Bronehialwandung. Bei der Durehleuchtung wghrend der Bronehographie ist Gin Fehlen der in- und exspiratorisehen Bewegliehkeit der Bronehialwand an umsehriebener Stelle i m m e r tumorverdgchtig. Bei der Bronehoskopie fgllt bei diesen Fgllen oft eine Verfgrbung und Verdickung der Schleimhaut mit Entrundung des Lumens und vermehrter Blutungsbereitsehaft bei Berfihrung mit dem Ins t r u m e n t auf. Zu di/]erentialdiagnostischen Schwieriglceiten, die oft nur durch die Probeexcision gekl~rt werden k6nnen, k6nnen eine Anzahl sel~ener Bronchustumoren Veranlassung geben. In der neueren Literafur finden wir folgende VerSffentlichungen: L~LL land im rechten Huuptbronchus eine obturierende traubenartige Geschwulst, die in mehreren Sitzungen endoskopisch entfernt werden konnte und die sich histologiseh als Fibrolipom erwies. WAHL~ berichtet fiber ein ebenfalls endoskopisch entfernbares Lipom der Bronchialwand. Ein Chondrom des rechten Hauptbronchus wurde yon HVET beobachtet. Hier wurde zusgtzlich zur bronchoskopischen Behandlung eine R/Snt,genbestrahlung durchgefiihr~. Ein Fibrosurkom im linken Hauptbronchus, das durch Pneumektomie geheilt werden konnfe,

Die Bronehologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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beschreiben CRASWELLund Kt~AEFT.STRAUSund GUGKIENentfernten ein Sehwannom des linken Hauptbronchus. SOH6XI~Em~berichtet fiber eine Einlagerung yon undifferenziertem reticularem Mesenehym in der Hinterwand der Trachea, dicht tiber der Carina~. Diese Geschwulst wurde mit RSntgen-Radium-Bestr~hlung behandelt. Die einmalige Beobachtung eines Glomustumors stammt yon t~IEDER. Bei einem jungen Patienten, der wegen der Vermutungsdiagnose hilusnahes Bronchuscarcinom bronchoskopiert wurde, konnte JlJI)D einen der heute sehr seltenen luetisehen Tumoren feststellen. Auch die seltenen Broneholithen, die meist in Granulationen eingebettet liegen, kSnnen differentialdiagnostiseh yon einer gewissen Bedeutnng sein. LELL, der 6 derartige l~glle beobachten konnte, nimmt an, dab es sich bei den Bronchialsteinen um inkrustierte chronisehe FremdkSrper oder eingebrochene verkalkte Lymphknoten handelt. Ein in Granulation eingebetteter Broncholith, der asthma~ihnliche Zustgnde verursacht hatte, wurde yon PENTAerfolgreich entfernt. Weder dutch die Bronchographie noch durch die Bronehoskopie kann im allgemeinen mit 8icherheit die Art drier Geschwulst erk~nnt werden. Die Bestgtigungen der mit diesen Untersuchungsmethoden gewonnenen Wahrschein]ichkeitsdiagnose durch den histologischen Be/und ist immer anzustreben. Nach H o L I ~ s a sind etwa 75~o aller Bronehialtumoren bronchoskopisch erreichbar. Die Wahl des geeignetsn Instrumentes /i~r die Probeentnahme richter sieh nach Lage und Besehaffenheit der Geschwulst. Bei weichen polypenartigen, das Bronchuslumen verschliel~enden Tumoren sind die bekannten DoppellSffelzangen recht brauchbar. Bei Tumoren, die an der Bronchusseitenwand sitzen, wird man zweckmgi~ig seitlieh sehneidende Zangen oder Stanzen bevorzugen. Diese Instrumente sind auch bei Geschwiilsten geeignet, die dicht an den Abhgngen yon Seitenbronchien sitzen und naeh dem Hauptbronehus submukSs Weiterwaehsen. Umschriebene kleinste Geschwfilste lassen sieh besonders gut dutch seitlich schneidende Zangen mit eingebauter 90~ erfassen. Ffir die Oberlappenbronehien sind steuerbare flexible, ebenfafls mit des Optik kombinierte Zangen erforderlich (Sc~s~IDS~, RIJ~c~r Weiterbin kann aus dem Oberlappen blind oder mit l~Sntgenkontrolle Untersuchungsmaterial mit einem hobelartigen Instrument entnommen wetden. Bei sehr derben Tumoren wird man Gewebe oft nut durch die Verwendung von spitzen einstechbaren Stanzen (z. B. Instrument von GREIFECVST]~I~V)erhalten. Die Verwendung dieser Instrumente ist jedoch nicht ganz ungefghrlich und erfordert eine genane Beachtung der topographischen Verhgltnisse. Sitzen die geschwulstverdgchtigen Gebiete sehr weit peripher in engen Bronchialgsten, so ist eine Gewebeentnahme mit feinen Bronchuskfiretten mSglich. Das damit gewonnene Gewebsschabsel wird zweckmgi~ig wie ein hist01ogisches Prgparat behandett, d. h. fixiert, eingebettet und gesch,xitten. Bei den bronchoskopisch nicht erreichbaren Geschwfilsten sind durch die bereits besprochenen cytologischen Methoden Aufschlfisse fiber den Gewebsaufbau zu erhalten.

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O.E. l~cxE~:

Eine weitere Aufgabe des Bronchologen ist die Beurteilung der Operabilitdt der Tumorkranken. Es sei vorausgesehickt, dab die bronehoskopische Untersuchung fiber die Ausdehnung einer Geschwulst keine zuverl~ssige Auskunft geben kann. Wir kennen beispie]sweise Tumoren, die sieh intrabronehial nur an Meinen umschriebenen Stellen zeigen, extrabronchial abet eine erhebliche Ausdehnung haben. HOLI~GEI~bezeiehnet sie als Kragenknopftumoren. Gewisse Hinweise gibt uns allerdings ein abnormer Verlauf der einzelnen Bronchien oder ein ungewShnlicher Widerstand gegen den Versueh, sie mit dem Rohr aus ihrer Riehtnng zu verdrangen. Fiir die Beurteilung der Operabilit~t ist es besonders wiehtig, den Abstand der Gesehwulst yon der Bifurkation festzustellen, tIierbei darf nicht vers~umt werden, die kranial yon der Stelle der Tumorbildung liegende SchMmhaut sorgf~ltig mit der Optik zu kontrollieren, damit ein submukSses Fortkriechen oder eine Lymphangiosis carcinomatosa nicht fibersehen wird. Welter ist es wichtig, nach MSglichkeit Auskunft fiber eventuelle Lymphknotenmetastasen zu geben. Wie bereits gesehildert, liegen die region/iren Lymphknoten des Tracheobronchialbaumes vorwiegend in den Winkeln zwischen den einzelnen Bronchus/~sten. Sofern sie veto Tumor befallen sind, wird die meist scharfkantige Teilungsstelle mehr oder weniger aufgetrieben, unregelmi~Big, oft aueh sattelartig verbreitert erseheinen. Bedeutungsvoll ist die Beurteilung der Carina. Ist sie stark verbreitert und zeigt sie unregelm~LBige hSckerartige Besehaffenheit, so spricht dies fiir ein BefuIlensein der in der Gabe]nng liegenden Lymphknoten. Metastasen in den Lymphknoten des hinteren Mediastinums machen sieh oft bei der 0esophagoskopie oder der RSntgendurchleuchtung der Speiser6hre bemerkbar. Die Ursaehe einer Reeurrensl~hmung kann entweder durch ein Ubergreifen der Geschwulst auf die Gegend der Aorta bzw. Subclavia oder abet durch paratracheale Lymphknotenmet~stasen verursacht sein. Eine l~ecurrensl/~hmung ist nach F~]~Y keine absolute Gegenindikation zur Operation. Inoperabe] ist tin Tumor selbstverst/~ndlieh dann, wenn er fiber die Bifurkation auf die Trachea fibergegriffen hat. Die einzige erfolgverspreehende Behandlung bSsartiger Lungentumoren besteht heute in einer dureh den Thoraxehirurgen ausgefiihrten Pneumektomie oder Lobektomie. Alle anderen Behandlungsmethoden (I%6ntgenbestrahiung, Chemotherapie usw.) haben enttguseht. Eine endoskopisehe Behandlung kommt nur bei inoperabeln Gesehwfilsten in Frage. E sist yon ihr h 5ehstens ein palliativer Erfo] g zu erwarten. Ihre Aufgabe wird sein, dureh Freimaehen der verlegten Atemwege mit Hilfe yon Zangen oder dur'eh Elektrokoagulation demKranken eine vorfibergehendeErleiehterung zu bringen. In vereinzelten l~/illen ist es aueh mSglieh, aufendoskopisehem Wege Radium an die Gesehwulst heranzubringen (v. EIcxE~, NaUMA~). Allerdings wird such hiervon kein Dauererfolg zu erwarten sein.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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Die Bronchustuberkulose. Die Tuberkulose der Schleimhaut des Tracheo-Bronchialbaumes - bereits seit LA~EEC in ihrer Morphologie bekannt - - war sehon im ersten Jahrzehnt nach Einffihrung der Bronchoskopie Gegenstand eingehender ErSrterungen. In dem grol~en Referat yon 0. KA~L]~R aus d e m Jahre 1911 wird diesem T h e m a breiter t~aum gegeben. In den folgenden Jahren a]lerdings ]iel~ das Interesse des Endoskopikers an der Schleimhauttuberkulose der tieferen Luftwege erheblich nach. Schuld daran war ~ neben der nach der damaligen Auffassung untergeordneten Bcdeutung der Schleimhauterkrankung, verglichen mit der Erkrankung des Lungenp~renchyms, vor allem das Geffihl, dal~ man den Kranken mit der endoskopischen Untersu.chung, yon der im allgemeinen l ediglich diagnostische Ergebnisse zu erwarten waren, schaden kSnne. Seitdem es jedoch mSglich ist, die Tuberkulose wirksam chemotherapeutisch zu beeinflussen~ und seit es weiterhin mSglich ist, bestimmte Formen der Tuberkulose thoraxchirurgisch anzugehen, ist das Interesse an der Diagnostik der Bronchustuberkulose wiederum sehr rege geworden. Bei der tuberkulSsen Erstin/ektion entwickelt sich bekanntlich vom prim~ren Lungenfiltrat aus eine nach den Hiluslymphknoten gerichtete spezifische Lymphangitis. I m zugeordneten Lymphknoten entsteht eine mehr oder weniger schwere, oft mit erheblicher Sehwellung verbundene Entzfindung, die zur Verk~sung ffihrt. Entsprechend der Abwehrlage des Kranken wird der Lymphknoten verkalken oder, falls die exsndativen Prozesse fiberwiegen, in das Bronchus]umen durchbrechen. Die Schwellung eines Hiluslymphknotens mu6 sich im benachbarten Bronchus bemerkbar machen. Die Einengung des Bronchuslumens und die damit verbundene Stenose ist bei der Durchleuchtung als StSrung des Gleichgewichtes beider Lungenseiten bei der Atmung zu erkennen (HoLzK~ECHT). Ferner kann die Stenose sowohl in der RSntgenschichtaufnahme als auch durch das Bronchoskop unmittelbar dargestellt werden. Falls noch keine Perforation erfolgt ist, sieht man auf dem Tomogramm einen mehr oder wenigcr dichten runden oder ovalen Schatten, meist mit glatter Oberfl~che in das Bronchuslumen hineinragen. Dem e n t spricht das bronchoskopische Bild. In den unteren Abschnitten der Trachea oder in den Hauptbronchien wSlbt sich aus der Wand ein glattes, meist halbkugeliges Gebilde in das Lumen vor. Die Schleimhaut fiber der VorwSlbung ist entzfindlich gerStet. Die Knorpelzeiehnung ist nicht mehr zu erkennen. Je nach dem Ausmal~ der Stenose kann mehr oder weniger starke Dyspnoe bestehen. Der Durchbruch eines verl~iisten Lymphlcnotens und die ~berschwemmung der peripheren Lungenabschnitte mit infektiSsem Material, wie dies u. a. UEHLI~GER beschrieben hat, ist geeignet, der Erkrankung eine

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O.E. RIECKEI~:

dramatische Wendung zu geben. Dutch dieses Ereignis wird die gesehlossene Tuberkulose sehlagartig in eine offene verwaadelt. Neben der mechanisehen Blockierung grSBerer Lungenbezirke erfolgt eine erhebliche Belastung des Organismus dutch die Aufgabe, mit dem hochinfektiSsen Material fertig zu werden. Es ist naheliegend, dag gerade das Problem des Lymphknotendurchbruehs seit jeher im Vordergrund des Interesses der Bronehologen stand. I n der Fl'/ihzeit der Bronehoskopie besehgftigten sieh mit dieser ~rage EPHRAIM, POLL~tC~:, PAn,z, WI~rFE~~ITZ, SO~t~GELOW und v. SOt~t~6TTER. Neuerdings ist es dutch die pathologisch-anatomischen Untersuehungen yon P~I. SchWArTz und die klinisehen und endoskopisehen Beobachtungen yon E _ ~ ] ~ , v. ItARNAOK, GORGENYI-GOTTSCtIE und KASSAY, E. W. NULLEI~ U.a. in den Vordergrund des Interesses getreten. Die bronchoskopische Untersuchung bei bereits klinisch diagnostiziertern oder v e r m u t e t e m Durehbrueh wird vorwiegend aus therapeu~ischer I n dikation vorgenommen. Sehon E~H~AI~ schreibt ,,lebensrettend kann die direkte Methode beim Durehbrueh erweichter Driisen in den TracheoBronehialbaum sein". Die Aufgabe des Broneho]ogen ist es, dureh Entfernen der verks ?r mittels Absaugen oder dutch geeignete Zangen das akute Atemhindernis zu beseitigen und dem KSrper seinen A b w e h r k a m p f zu erleieh~ern. DaB ein solehes Vorgehen lebensrettend wirken kann, beweist der Fall yon ANGELM~-N und TURNEI~, die tiber einen 6j~hrigen K n a b e n beriehten, der bei einem Lymphknotendurchbruch akut erstickte. Bei der Sektion fund sieh fiber beiden Hauptbronchien ein grebes Stiick zusammenhgngenden k~sigen Materials, das bei reehtzeitig durchgeftihrter Bronehoskopie mit hoher Wahrschein!iehk e ~ rasch zu entfernen gewesen w~re. Mit Recht sucht man nach ~ethoden, dem Durchbruch des Lymphknotens dureh geeignete therapeutisehe Eingriffe zuvorzukommen. KAIILI~aempfahl sehon 1911, durehbruchsnahe Lymphknoten zu punktieren, den Eiter zu aspirieren und die k~sigen 3gassen zu entfernen. Neuerdings schl~gt E ~ x ~ R vor, dutch das Bronehoskop zu ineidieren und ~bzusaugen. I~UEDIdiskutiert die Frage der Punktion and der ansehlieBenden Injektion yon Streptomycin. I n den sp~teren Stadien der Lungentuberkulose steht die spezi/ische Vordergrund. Sie ist durehaus nieht selt,en. MAC I~Au H~L~Z und Qm~SA~ fanden bei 135 bronchoskopiseh untersuehten TuberkulOsen 62mal eine Traeheo-BroneMalTuberkulose. Koa~N~s konnte bei 13~ Krunken nur 20real einen vSllig normalen Befund erheben. 23 mul fund er geschwtirige Prozesse, 6 real narbige Veranderungen, 3mM TuberkelknStehen in der Schleimhuut, 2real Tuberkulome und 20mul eine Sehleimhauthyper~mie der groBen Bronehien. In 6 F~llen konnte er eine Erkrankung der I-Iilusdriisen fests~ellen. Vom Standpunkt des Pathologen aus hat H/~BSCn~A~ die Sehleimhauttuberkulose eingehend gesehildert. I n zahlreiehen F~,llen finde~ sieh

Schleimhauterlcranlcungim

Die Bronchologie.Ihre Arbeitsmethoden und MSglichkeiten.

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ein schleimig-eitriger Katarrh mit Hyper~mie und SchleimhautSdem. Dieser Prozel~ kann entweder umschrieben oder fiber den ganzen TracheoBronehialbaum ausgedehnt sein. In der Schlcimhaut sind fast immer vereinzelte produktive Tuberkel, jedoch meist ohne Verk~sung, zu finden. HiiBSCHMA~ fal3t diese Form der spezifischcn Schleimhauterkrankung als ein Zeichen hoher lokaler Abwehrbereitschaft auf. Ist der Katarrh in den peripheren Bronchialiisten lokalisiert, so kann die oft erheblich verdickte Schleimhaut den Luftaustausch behindern. Bei einer schlechten Abwehrlage treten tiefgreifende tuberkulSse Geschwi~re auf. Man sieht meist eine Vielzahl yon linsen- bis daumennagelgro~en schmierig-belegten Epitheldefekten mit unterminierten Ri~ndern in der stark hyperi~mischen Schleimhaut der grol~en Bronchien sitzen. Der geschwiirige Prozel3 durchdringt s~mtliche Schleimhautschichtcn und kann im weiteren Verlauf der Erkrankung durch ZerstSrung des Knorpelgerfistes zum Kollaps des betroffenen Bronchus ffihren. Neben diesen Ulcerationen kommen nicht selten kleinhSckerige, spezi/ische Granulationen vor. Diese Vegetationen haben eine glasige blal]rosa Oberfli~che und neigen bei der Beriihrung durch das Endoskop zu Blutungen. Stenoseerscheinungen kSnnen durch Tuberkulome hervorgerufen werden. Diese mehr derben geschwulstghnlichen Gebilde aus spezifischem Granulationsgewebe finden sich vorwiegend in den Haupt- und Lappenbronchien. ~ber ihre Entstehung herrscht noch keine v511ige Klarheit. SOULAS und MOCNIER-Ku~ fassen die Tuberkulome als t~estzusti~nde einer Lymphknotenperforation auf. Ausgedehnte Verkgsung der gesamten Schleimhaut eines Bronchialabschnittes bezeichnet man als Endobronchitis caseosa. Man sieht dabei das Bronchuslumen durch eine grauweiBe k/~sige aus Leukocyten und zerfallenem Gewebe bestehende Masse ausgegossen. Dieser Prozel~ beschri~nkt sigh nach U~HLI~G~a im allgemeinen nur auf einen Lappen oder ein Segment. Als Zeichen der Abheilung eines tiefgehenden Prozesses der Schleimhaut kSnnen fibrdse Narben entstehen, die das Bronchuslumen nicht se]ten hochgradig einengen. Als Folge davon werden sich die bereits eingehend geschilderten Erscheinungen der Bronchostenose entwickeln, die jedoch bei der Tuberkulose durch die noch in der Peripherie bestehenden aktiven Prozesse kompliziert sind. Bei einem periphcr der Stenose sitzenden Cavum muB mit der Bildung einer Blghkaverne gerechnet werden, die bekanntlich therapeutiseh sehr schwer zu beeinflussen ist. Die Indilcation zur endoslcopischen Untersuchung wird in erster Linie der Phthisiologe zu stellen haben. E r kennt genau den Verlauf der Erkrankung und ist fiber die Abwehrlage des Patienten orientiert. Er wird im allgemeinen dem Bronchologen eine ganz bestimmte Fragestellung Arch. Ohr- usw. tteilk, u. Z. ] t a l s - usw. tIeilk. B d . 161 (KongrefJbericht 1952).

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O.E. RirexrR:

vorlegen. Die Bronchoskopie wird vor allen thoraxchirurgischen Eingriffen durchzuftihren sein. Sic hat in diesen F/~llen nicht nur die Anfgabe, Sitz und Beschaffenheit einer Stenose zu klgren, sondern mul~ aueh den Zustand der Schleimhaut der nicht unmittelbar yore Eingriff betroffenen Lungengebiete beurteilen. Spezifisehe Ulcera in scheinbar gesunden Lungenbezirken kSnnen beispielsweise den Erfolg einer Kollapstherapie illusorisch maehen (BUCKLES und N r r T u s ~ ) . Ferner ist die endoskopische Untersuehung indiziert bei Fgllen, bei denen dem positiven Sputumbefund ein auffgllig sp/~rlicher klinischer und rSntgenologiseher Lungenbefund gegeniibersteht (MAscH]~ und MATTSON).Ihre Aufgabe ist hierbei, eine klinisch selbstKndige Tuberkulose der Trachea oder der groBen Bronchien aufzudecken. Nach D~ MO~TMOLLI~ weist krampfartiger, mit Blutungen verbundener Husten bei geringgradigen Lungenver/~nderungen auf eine selbst~ndige Traeheo-Bronchial-Tuberkulose hin. Die Differentialdiagnose zwischen Tuberku]ose und Carcinom, die nicht selten auch kombiniert vorkommen k5nnen (Ro~BI~s und SILVeR,AN, SPEC~T ~ ) , ist meist nur durch das Bronchoskop zu stellen. Eine Gegenindikation zur endoskopischen Untersuchung bildet ein akut fieberhafter Zustand, eine akute Blutung, ein dekompensiertcs Herzleiden und ein Aortenaneurysma (TIsso~ und Toc~AI~w). Bei einer Larynxtuberkutose wird man abwarten, bis der Kehlkopfbefund durch antibiotisehe Therapie gebessert ist. Ebenso ist unseres Erachtens ein Eingriff bei hoffnungslosen Kranken, bei denen kein Hinweis auf eine erfolgversprechende Therapie zu erwarten ist, zu unterlassen. Die Bronchoskopie ist beim Tuberkulosekranken zwar nicht gleichgiiltig: jedoch dfirfen ihre Gefahren keinesfalls fibersch~tzt werden. T~sso~ und TOURAINE beobachteten bei 365 Untersuchungen 15mal Fieberschiibe. RSntgenologisch faBbare Ver~nderungen traten jedoch nur bei 3 Kranken ~uf. C. M. SMIDTerlebte bei 500 Untersuchungen nur l mal eine Aussaat. Solche Ergebnisse sind jedoch nur durch schonendste Untersuchungstechnik sowie durch Vet- und Nachbehandlung mit Tuberkulostatika zu erzielen. Ffir die rSntgenologische Diagnose der Bronehialtuberkulose sind vor allem solche Krankheitsf~lle geeignet, bei denen das Bronchuslumen durch die Schleimhautver~nderungen bereits mehr oder weniger vereng$ ist und bei denen bei der Durehleuchtung die Erscheinungen der Bronchostenose Zu sehen sind. TAN~ER weist darauf hin, dal~ oft eine l~ngere Beobachtungszeit mit mehrfaeher R5ntgenkontrolle zur Diagnostik erforderlieh ist. Flfiehtige Atelektasen, Bl~hung yon Kavernen oder Auftreten yon Fliissigkeitsspiegel, besonders in Oberlappenkavernen, sprechen ebenso wie eine auff/s sehnelle Verkleinerung yon gebl~hten Kavernen unter der Chemotherapie fiir das Vorhandensein einer Bronchustuberkulose. Die in den vergangenen gahren geiibte Zuriiekhaltung gegenfiber einer bronchographischen Untersuchung ist seit der Einffihrung der wasser-

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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15slichen Kontrastmittel Joduron B und Perabrodil M mehr und mehr im Schwinden begriffen. Zweifellos waren die friiher benutzten JodSle nicht unbedenklieh. SICARDund FOR~STmERlehnten die Bronchographie bei der Tuberkulose iiberhaupt ab. FISCHERund Mi~LLubetraehten die JodSlbronchographie ,,nahezu als Kunstfehler'!. Die zahlreiehen Berichte fiber ernste Komplikationen teilweise mit tSdliehem Ausgang, akuter Versehlechterung des Allgemeinzustandes und des 5rt]ichen Krankheitsprozesses (FISCHER), lassen die Ablehnung der Jod61e verstgndlieh erscheinen. Nach den vorliegenden Beriehten (IB~RS, VIETES und WILLMAN~, ALEXANDER, FISCHER, FISCHER und MfTLLY)scheinen nach Einffihrung der wasserlSsliehen Kontrastmittel die Gefahren wesentlieh geringer geworden zu sein. Voraussetzung zur Vermeidung yon Seh~den ist jedoch eine sorgfgltige Indikationsstel]ung und eine einwandfreie Teehnik (ZvIDEMA). Man wird sieh bemfihen, die Belastung des Kranken m5glichst gering zu halten und deshalb die gezielte Darstellung verdgehtiger Lungenabschnitte einer Totaldarstellung des gesamten Bronehialbaumes vorziehen. Besonders bei Tuberkulosekranken ist die kombinierte bronehoskopiseh-bronehographische Untersuchung in einer Sitzung, wie sie RIECKER gefordert hat, angezeigt. Indiziert ist die Bronchographie vor allen thoraxehirurgischen Eingriffen. Sie gestattet es, Stenosen in ihrem AusmaB und ihrer Lage genau zu bestimmen. Sie erlaubt es, Erweiterungen und Sehrumpfungen des Bronchuslumen, in ihrer Kombination als Perlsehnur- oder Rosenkranzbildung bezeichnet, darzustellen. Besonders wertvoll ist die Methode bei Verdaeht auf tuberkulSse Bronchiektasen oder bronehiektatisehe Kavernen. Gewisse Sehwierigkeiten bildet allerdings die Darste]lung des klassisehen tuberku]Ssen Cavums. Bei ungezielter Kontrastmittelapplikation ist kaum eine Darstellung der Kaverne zu erwarten. Naeh S~g~z fehlt in diesen Gebieten der Sog, der ffir den Kontrastmitteltransport sorgt. Ebenso erschweren die fast immer vorhandenen entzfindlichen Ver~nderungen des Drainagebronchus das Eindringen des Kontrastmittels (ZuIDEMA). Bei gezielter Ffillung der verd~chtigen Segmentbronchien milreis des M~T~As-Katheters k6nnen Passagehindernisse meist fiberwunden und der fehlende Sog dureh die Injektion ersetzt werden. Mit dieser Methode gelingt in vielen Fs die Kavernenffillung (VIETEN). Eine Sehleimhauttuberkulose zeigt sieh bronchographisch in einer unregelm~Bigen Kontur der Bronchialwand. Wir glauben jedoch, dab fiir die Diagnose und Klassifizierung der Schleimhauttuberku]ese die Bronehographie nur eine untergeordnete Bedeutung hat. Die Endoskopie diirfte hier eindeutig iiberlegen sein. Zweifellos sind aueh bei der Bronehographie mit wasserlSsliehen Kontrastmitteln gewisse Ge/attren vorhanden. Der meehanische Reiz der 9 5*

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O . E , ~IECKEq~ :

Schleimhaut durch Katheter und durch die Kontrastfliissigkeit kann eine Vermehrung des Sputums zur Folge haben. Zur Vermeidung der geffirchteten bronchogenen Streuungen sollcn sowohl Bronchoskopie als auch Bronchographie nur unter Streptomycinschutz durchgefiihrt werden. IBISes, VIETS~ nnd WILLMA~ empfehlen auBerdem dem Kontrastmittel Streptomycin beizumischen. Hierdureh sell die Gefahr einer endobronchialen Verschleppung yon infekti6sem Material zum mindesten herabgesetzt werden. Eine hgmatogene Streuung kann durch eine solche Schutzmaftnahme allerdings nicht verhindert werden. Es durf deshalb keinesfalls in den Tagen nach der Untersuchung auf eine energische Therapie mit Tuberkulostatika verzichtet werden. Die aktive endobronchiale Therapie der Schleimhauttuberkulose mit Hilfe des Bronchoskops ist in den jiingst vergangenen Jahren zweifellos immer mehr in den Hintergrund getreten. I m allgemeinen ist die energische Behand]ung mit Streptomycin, ]?AS, Conteben oder Neoteben rascher imstande, spezifische Schleimhautver~nderungen zum Abheilen ~u bringen, als dies durch lokale Xtzungen, Ko~gulation oder Kauterisation mSglich ist (Dt~GOELI, OLSE~ und HINSHAW, O'KEEFE). Als besenders wirks~m hat sich die Aerosol-Behandlung erwiesen. Urn das Medikament optimal auf die gesamte Oberfl~che der Schleimhaut zu verteilen, ist hierbei besonders auf die TropfengrSBe zu achten. Nach SC~OLTZE und RIED sollen die Teilchen etw~ 2 # Durchmesser haben. Diese Frage scheint allerdings noch nieht g~nz gekl~rt zu sein. KA~L~ R O u. Mitarb. empfehlen einen Durchmesser yon 4--6 #. PIt~EU, GOMEZund BE~CE halten zus~tzlich zur parenteralen Str'eptomycinBehandlung eine lokale ~_tzung der Schleimhaut mit 10--15%igem SilbernRr~t fiir erfordelich. CL~RF, SPENeE~ und FU~A!~Y gehen sog~r bis zu einer 30%igen LSsung. SERC~T und CHE~E~AVLTempfehlen bei Uleera fiber IAngere Zeitsp~nne wiederholtes Betupfen mit Adrenulin-St~mmlSsung. Mo~Lox und HUDSONhalten in ~hnlichen F~llen eine elektrische Verschorfung fiir zweckm~ig. Auch bei Narbenstenosen sollte man den Versuch einer Bougierung unterlassen. D~YoG~LIweist darauf hin, daft ein solches Verfahren wenig aussichtsreich ist und bei einem nicht v511ig vernarbten Prozel~ unter Umst/~nden eine l~eaktivierung und Streuung ausl6sen kann. Wir selbst sind mit l~v~l)i der Auffassung, daft Chemotherapeutica parenteral, peroral oder durch das Aerosol angewandt eine Schleimhauttuberkulose weit besser zu beeinflussen verm5gen, als eine Ver~tzung oder Verkochung. Dagegen wird das Abtragen stenosierender Tuberkulome und das Absaugen yon Sekret hinter Stenosen aufter den bei der Besprechung der Lymphknotentuberkulose geschilderten MaBnahmen nach wie vor zu den lokaltherapeutischen Aufgaben des Endoskopikers gehSren.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden und M6glichkeiten.

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Literatur. AcvzcA, R. T.: Ann. of Otol. 57, 894 ( 1 9 4 8 ) . - ADAMS, R.: Ames. l%ev. Tbc. 59, 353 (1949). - - A]~Br, Cm: Leipzig 1880. - - ALEXAnDEr: Tbk.-Arzt 3, 613 (1949). - - Acta reed. scand. (Stockh.) 133, 80 (1949). - - A>TDE~so~, O. E.: Ann. of Otol. 58, 370 (1949). - - ANGEL~AN a n d TuR~]sR: Lancet 1949/II, 842. - - A P I ' E L , W. : Med. Klin. 1948, 428. - - ARNAUD, G. : Acta Oto-Rhino-Laryngol. Belg. 3, 488 (1949). --ARNOLD, R.: Dtsch. med. Wsehr. 1949, 6 7 8 . - ASCg~NBRE~ER, J~.: ttNO, Beih. z. Z. Hals- usw. Heilk. 2, 82 (1950). - - ATKINS, J. P.: Ann. of Otot. 57, 791 (1948). - - BALTIS~RG~R: Z. Anat. 61, 283 (1921). - - BA~ANC~R, A., et P. D~LI~: Ann. d'Oto-Lgryng. 67, 585 (1950). - - Bs.cx, K . : Z. Tbk. 96, 244 (1951). - - BELLm~, B., u. O. ORLAND[: Ann. Laring. ecc. 48, 25 (1949). - B E ~ m g O F F , A. : Berlin-Mfinchen: U r b a n & Schwarzenberg 1948. - - B ~ R A B D , J. : J. fran~. M~d. et Chir. thorac. 4, 240 (1950). - - BE~SHA~D, P., u. K. L. :RADENSVCg: Tbk.-Arzt 5 , 1 2 5 (1951). - - BIETo-R]~IMA~, E., u. J. R E V E N T ( ) s - F A R R E R O U . S : IVied. clin. (Barcelona) 15, 7 (1950). - - BlttKNER, R.: Chirurg 12, 529 (1948). - BJ61~K, V. 0 . : Acta chir. scand. (Stockh.) 95, Suppl. Bd. 123 (!947). - - BLAISDSLL, I. H.: Ann. of Otol. 59, 908 (1950). - - BOGDAXOV, V. P.: Vestn. Otol. i. t. d. 12, 74 (1950). - - B S G N ~ , A., u. K. P. B o P r : Z. klin. Med.' 146, 203 (1950). - - BO~TE, M~RE~vx et MARCQ: J. de Radiol. 81, 456 (1950). - - Bovc~v.~, H.: J. fran~. M~d. et Chit. thorac. 3, 470 (1949). - - BOU~D~, J. S.: Ann. d'Oto-Laryng. 67, 376 (1950). --BOYDEZr E . A . : Surgery (St. Louis) 26, 167 (1949); 18, 706 (1945). - B ~ v s , H.: Bd. IV. Berlin: Springer 1940. - - B ~ O C ~ D , H., A. HAzc~uT, J. M o v v ~ z o v x et 1%. V~R~,~ZC~UE: J. frang. M~d. et Chit. thorac. 3, 261 (1949). - BROCK, R. C.: Brit. Med. J. 4645, 116 (1950). - - BROYL~S, E . N . : Ann. of Otol. 58, 1165 (1949); 57,129 (1948). - - B~iiGGER, H. : Beitr. Klin. Tbk. 102,563 (1950).-B ~ i i ~ G S , W.: Wiesbaden: B e r g m a n n 1910. - - BRi~IN~S, W,, u. W. ALBR]~CgT: S t u t t g a r t : Enke 1915. - - B ~ v ~ , A.: Bibl. The. 4, 159 (1950). - - Dtsch. med. Wschr. 1950, 501. - - B i i C H ~ R u. FR6~4L~C~: Allg. P a t h . 2, 177 (1948). - - BvC~:L~S, M. G., a n d W. B. N ~ v n ~ : Ames. Rev. Tbc. 61, 185 (1950). - - CA])~A~, E. F. B. : Brit. l~ed. J. 4598, 324 (1949). - - C ~ , W. G., and K. W. F,~a~a: Cancer (N. Y.) 3, 475 (1950). - - C~RL~US, E.: Acta otolarync. (Stoekh.) 74, 244 (1948). - - CA~S~EZCS, M.: Fortschr. RSntgenstr. 71, 230 (1949). - - C~RSW~LL, J. jr., a n d N. ti. K R ~ F ~ : J. Thor. Surg. 19, 117 ( 1 9 5 0 ) . - CgEEK, J. H., a n d E. E. MVmHE~D: Arch. of Path. 46, 259 (1948). - - CHV~CmLL, E.: Ann. Surg. 109, 481 (1939). - CLifF, L . H . : J. Amer. reed. Assoc. 136, 377 (1948). - - Ann. d'Otol. 57, 869 (1948). - - CLERF, L. It., and J. F. PUT~EY: Arch. of Otolaryng. 53, 679 (1951). - C L E ~ , L . H . , J . T . SP~NC~n and S . A . FULANY: Arch. of Otolaryng. 45, 245 (1947). - - CRoss, C O R C O ~ , COO~E~ and LANDIS : Arch. of P a t h . 48, 491 (1949). - Coc~u Ch.: J. fran~. MSd. et Chir. thorac. 3, 518 (1949). - - DA~OWSKI, K.: Zbl. Itals- usw. tteilk. 42, 399 (1951). - - D~L~VE, P)~IL~S et G~COB~: J. fran~. M~d. et Chir. thorac. 3, 184 (1949). - - D]~ECK~, It.: ttNO, Beih. z. Z. I-Ials- usw. tieilk, l , 229 (I948). - - D ~ A , E.: Dtsch. reed. Rdsch. 1949, 447. - - ])OUST, A . W . : Laryngoscope 60, 207 (1950). - - ] ) v D ~ o ~ , L . S . , a n d C. It. W~mLEY: J. Laryng. a. Ot. 50, 752 (1935). - - Di~GGEL~, O.: Therapiewoche 1950, 103. - D v P ~ z , A.: Acta chir. Belg. 48, 95 (1949). - - ] ) u ~ o v x , P., et G. AnLART: J. fran~. M~d. et Chit. thorac. 3, 532 (1949). - - E ~ E R , It., U. H. STREC~Z]~R: I)tsch. reed. Zschr. 76, 1268 (1951). - - E D w ~ ) s , T m M.: Laryngoscope 61, 368 (1951). - E~En, L.: Zbl. Hals- usw. Iteilk. 42, i26 (1951). - - v . EICXEN: ])tsch. med. Wschr. 1937, 10. - - E L L M A N N , P H . , a n d H. WHITTACJ~E~: Thorax (Lond.) 2, 151 (1947). - - E L O E S S E R , L.: Ames. ]%ev. Tbe. 30, 123 (1934). - - E~HaA~Y~, zit. nach O. KXHLER. - - EY[HI~ER, E., u. W. E~NF-~LT: Z. Krebsforsch. 56, 556 (1950). - EQUE~, RoAc~ a n d B n o w ~ : The Laryngoscope 59, 873 (1949). - - EscHEw, F.,

70

O.E. BxEc~,:

u. W. ST~tU'LER: Msehr. Ohrenh~ilk. 85, 96 (1951). - - EULEIr H. E.: Arch. Ohrusw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heilk. 155, 591,649 (1949). - - HNO. Beih. z. Z. Halsusw. tteilk. 2, 135 (1950). - - FISCHER, F . K . : Sehweiz. med. Wschr. 1948, 1025; 1959/I, 273; 1959/II, 723. - - FISC~E~ u. Mi)LLY: Sehweiz. reed. Wsehr. 1948/II, 1033. - - FOOT, N. Cm: Mikroskopie (Wien) 5, 1 (1950). - - FOVBE~T, F., et P. DELIE: J. de Radioh 31, 313 (1950). - - F R ~ z E L , t i . : Passow-Sch~fers Beitr. 28, 62 (1930). - - Kirsehner-Nordmann IV, 271 (1939). - - FRITSC~Y, W. : Praxis (Bern) 37, 404 (1948). - - GALY, P., et J. PAPILLO~: J. fran 9. M~d. et Chir. thorac. 4, 69 (1950). - - GAz~z% E. L.: Ann. of Otol. 57, 153 (1948). - - GEEVER, WILLIAMS and McWILmAz~S : Amer. J. Clin. Path. 19, 836 (1949). - - GmLV~D, A. S.: Aeta radioh (Stockh.) 81, 28 (1949); 33, 421 (1950). - - GLASS, G.: J. Laryng. a. Otol. 62, 715 (1948). - - GooD, H.: Dtsch. reed. Wsehr. 74, 1253 (1949). - - Beitr. Klin. Tbk. 102, 202 (1949). - - Thoraxehirurgie 1, 1 (1949). - - HNO. Beih. z. Z. ~als- usw. I~eilk. 2, 340 (1951). - - GoRnYsEvs~Iz, T. : Sorer. Med. 8, 15 (1949). - - G6RG]~Z~YIGbTTCHE, O. : Ann. paediatr. 173, 356 (1949). - - G6RG]~.NYI-G6TTCttE, O., and D. ]~ASSAY: Amer. J. Dis. Chfldr. 74, i66 (1947). - - Schweiz. reed. Wsehr. 80, 1213 (1950). - - 9E GRAAF W o o n ~ x ~ : J. Med. 48, 1359 (1948). - - Gl~)C~, J. S.: Ann. of 0to1.59, 72 (1950). --- CxRIFFIT}I, J. L. : Thorax (Lond.) 4, 105 (1941). --HAASE, W. : ~_rztl. Forsch. 1949, 597. ~ HAGE~S, E. W. : Arch. of Otolaryng. 46, 382 (1947). - - HA~SE~, J . L . , n. C.M. SMIDT: Acta oto-larync. (Stoekh.) 86, 505 (1948). - - v . ItAR~ACK: Mschr. Kinderheilk. 97, 200 (1949). - - HAa~ILL, J . A . : Ann, of Otol. 60, 256 (1951). - - v. HAYnK: Klin. Wschr. 1948, 723. - - }{ENOSTMA:NN, I-I., u. D. WITTEKIND: Dtsch. reed. Wschr. 1950, 101. - - HE~BVT, P . A . , and L. H. CLE~F: J. Amer. Med. Assoc. 130, 1006 (1946). - - HESSE, 1%.: Fortschr. l~Sntgenstr. 72, 540 (1950). - - H 6 ~ , G. : Z. Laryng. 29, 295 (1950). t i o g a , M., u. H. VIETE~: l%rtschr, t~Sntgenstr. 73, 669 ( 1 9 5 0 ) . - I{OLI~OE~, P. It.: Pract. or. etc. (Basel) 9, 247 (1947). - - Schweiz. reed. Wschr. 1948, 842. - - Pract. or. etc. (Basel) 12, 236 (1950). - - I:foLI~En, JO~STO~ and B A s ~ n ~ : Ann. of Otol, 59, 837 (1950). 2 - HOL~NOER, NOYA~:and JOttNSTON : Ann. of Otol. 59, 573 (1950). - Laryngoscope 60, 1086 (1950). - - HOLZK~EC~T, G.: Hamburg: Lucas Gr~fe & Sillem 1901. - - H t i ~ s c ~ A ~ : Berlin: Springer 1928. - - HUET, P.: Ann. d'OtoLaryng. 66, 93 (1949). - - } { w z ~ r E.: Pract. or. etc. (Basel) lO, 234 (1948). - Aeta oto-laryng. (Stockh.) 37,124 (1949). - - Pract. or. etc. (Basel) 12, 109 (1950). - HvIZI~OA, E., n. G. J. S ~ L T : Assen: van Gorcnm 1949. - - I{UTCHISO~, J . H . : Quart. J. Med. 18, 21 (1949). - - I~El~S, VInTmV u. W~LL~A~V~: Fortschr. ]~5ntgenstr. 74, 667 (1951). - - I~CALS: Med. t%ec. 1915. - - JAckson, Cm: Tracheobronchoscopy, Esophagoscopy and Gastroscopy. St. Louis 1901. - - JAcKson, Cm L.: Ann. of Otol. 58, 1155 (1949). - - JACKSON, Cm, and Ctt. L. JACKSON: Bronchoesoph~gology. Philadelphi~ u. London 1950. - - JacKSOn, Cm L., and Cm M. N o ~ s : Laryngoscope 61, 238 (1951). - - JACO~SO~: Berl. klin. reed. Ges. 23. 8. 1903. - - J E ~ u 1%. H.: Schweiz. reed. Wschr. 1949, 604. - - JEUT~ER, K O E ~ u. P I o ~ v ~ : : Virchows Arch. 814, 242 (1947). - - JokEs, D. E., and M. 1%. SPACEK: Brit. Med. J. 4662, 1140 (1950). - - JVDD, A. 1%.: Ann. of Otol. 57, 858 (1948). - - I~A~LE~, 0.: 3. Internat. Laryngol. KongreB, Berlin 1911. - - ](ALB~nEISCH, H. H. : l%ankf. Z. Path. 59, 461 (1948). - - ](A~ERT, A. : Schweiz. reed. Wschr. 1948, 26. - - KAI~TAO~En, M.: Bibl. Tbc. 4, 130 (1950). - - KASSAY, D.: Mschr. Ohrenheilk. 81, 225 (1947). - - Acta oto-l~ryng. (Stockh.) 37, 355 ( 1 9 4 9 ) . O'KEE~E, J. J.: Laryngoscope 60, 631 (1950). - - KENT, E . M . , and B. BLADES : J. Thor. Surg. 12, 18 (1942). - - ]~nmvA~: Laryngoscope 47, 777 (1940). - - K ~ L ~ , G.: Verh. sfidd. Laryngol., Wfirzburg 1897. - - Verb. dtsch. Ges. Chit. 2, 248 (1905). - - KILL~A~~, H., u. H. WEESE: Narkose (ira ])ruek). - - KINDLER, W.: ttNO. Beih, z. Z. Hals- usw. Heilk. 2, 181 (1950). - - K:Sm~[T, J. S., and W. P.

Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden u n d M6glichkeiten.

71

BUNTING: ArcJl. of 0tolaryng. 47, 67 (I948). K o c h , O. : Z. Tbk. 94, 23 (1950). - Ko~A~As, L. : Probl. Tbk. 8, 47 (1950). - - K6~-NE~, F. :Med. Klinik 46, 357 (1951).-Dtsch. Ges. ftir Pharmakologie, Mainz 1951. - - KtrcsRo, L., n. K. PO~T~LE: Krebsarzt (Wien) 4, 183 ( 1 9 4 9 ) . - KffH•E, O. : Dtsch. reed. Wschr. 1950, 1366. - KULVIN, M. : Arch. of Otolaryng. 48, 552 (1948). - - LA]~]r, H. J. : Laryngoscope 59, 186 (1949). - - LAr.NE, R., et F. B,~Ro.N: J. de Radiol. 80, 712 (1949). - - LEC~TE~-BS~GEI%, VALENTI'N 11. VENRATI~I: Z. ex~er. Med. 117, 638 (1951). - - L E G L E I r U.: HNO. Beih. z. Z. Hals- usw. Heilk. 1, 365 (1949). - - LELL, W. A.: Ann. of Ogol. 56, 1068 (1947); 58, 1124 (1949). - - LE~OI~E, J. M., et Y. RosE: J. fran 9. M6d. et Chir. thorac. 4, 254 (1950). - - LEvI.N]~, E. R., a n d W. S. KLEI.N: Ann. of Otoh 58, 1148 (1949). - - LrAVAAG, K.: Acta chir. stand. (Stockh.) 98, 182 (1949). - L L O Y D , 1~r S.: Arch. of Otolaryng. 49, 84 (1949). - - L O E B E L L , H.: HNO. Beih. z. Z. Ifals- usw. Ifeilk. 2, 246 (1950). - - LOFFrE~, W. : Bibl. Tbc. 4, 14 (1950). - L?)sc~r~, E.: HNO, Beih. z. Z. Ifals- usw. I-Ieilk. 8, 59 (1952). - - McCAI~T, H.: Ann. of Otol. 58, 1217 ( 1 9 4 9 ) . - McLAvnI~: Ann. of Otol. 60, 51 (1951). --MACRAn, HILTZ a n d Qu~.NLA~: Amer. l%ev. Tbc. 61, 355 (1950). - - MA~.N, M.: Lehrbuch der Tracheo-Bronchoskopie. Wiirzburg 1914. - - MASC]tEI~, W., u. ST. MATTSO~: Acta tbc. ScaLd. 24, 114 (1950). - - MiA~, A. : Actu radiol. (Stockh.) 33, 187 ( 1 9 5 0 ) . M~T~AS, I-I.: Presse M6d. 1947, 198. - - ~M]~TaAS, If., a n d J. LIE~TIER: Thorax (Lond.) 2, 196 (1947). --MICgELSO.N, R. L.: Arch. of Otolaryng. 58, 93 (1951). - MITTER~AI~, R. : Z. Laryng. 28, 118 (1949). - - ~OERSCg, H. J,, a n d J. R. McDo~xnI): J. Amer. Med. Assoc. 142, 299 (1950). - - Mog~, H. J . : Dtsch. reed. Wschr. 1949, 1463, 1531, 1565. - - ~)E MO~TS~OLLI.N, C.: Pract. ot. etc. (Basel) 10, 47 (1948). - - MORLOK a n d HUDSO.N: Brit. ~r J. 4077, 381 (1939). - - 1VIOSER, H.: Wien. klin. Wschr. 1949, 584. - - Mi~LL~a, R. W. : Miinch. reed. Wschr. 1950, 55. - MvZZULI.N~, G. : Giorn. ital. Anest. 15, 145 (1949). --- NACL~IO, E . A . , a n d L. LA~GEn: Amer. J. Surg. 75, 532 (1948). - - N ~ E a ~ u , T. : Dtsch. reed. Wschr. 1948, 425. --NAV~A.N.N, H. : Z. Laryng. usw. 1, 189 (1948). --);_rztl. Wschr. 1951, 745. - NIED.NER : Aeta neuroveg. 1950, 353. - - N~SSE~, R. : Neue reed. Welt 1, 35 (1950). - Nom~xs, Lo~Y, MO~TO.N, O ~ r ~ . N ~ E ~ a n d WnST]~: Ann. of Otol. 57, 828 (i948).-N o v o ~ Y , 0 . : Mschr. Ohrenheilk. 82, 323 (1948). - - O'KEEFE, J . : Arch. of Otol a r y n g . 51, 146 (1950). - - OLS]~, A . M . , ~nd H. C. H~.Ns]~Aw: Amer. Rev. Tbc. 60, 32 (1949). - - OvE~Or~T, 1%. H.: Springfield: Ch. D. Thomas 1949. --PALEY, P . Y . : Ann. d'O~o-Laryng. 67, 384 (1950). - - PA.NTI=~IDGE, J . F . : Brit. J. Surg. 37, 48 (1948). - - PA~'A.NICOr~AOV: J. Amer. Med. Assoc. 131,372 (1946). - - PA~C~ET, S~'~n.NoE~ u. M]~A.N: Arch. Ohr- usw. I-Ieilk. 157, 365 (1951). - - PAv~z, zit. nach O. KA_~LEm - - PENTA, A. Q.: Ann. of Otol. 56, 790 (1947); 58, 1135 (1949). - Eye, Ear, Nose a. Throat. 28, 533 (1949). - - P~E.NIAC~:: Arch. int. de laryngoh, d'otol. 20, 681 (1905). - - PIgEU, GO~EZ u. BE_NeE: Rev. Assoc. reed. argent. 64, 53, (1950). - - POLLAK, zit. nach O. KA~{LE~. - - PREOBI%ASCHENSKY: Wien. Klin. 1S98. - - RAE~.N~ C. B., a n d If. NEUHOF: J. Thor. Surg. 18, 149 (1949). - - RA~rAD~E~, J., et P. P~Ar~ovx: Ann. d'Oto-Laryngol. 66, 408 (1949). - - RA.Nso~, J. G.: Brit. Med. J. 4492, 222 (1947). - - R E I n , H.: Physiologic des Menschen. Berlin: Springer 1 9 4 3 . - RIc]Z~DSO.~: Amer. J. P a t h . 19, 323 (1949). --R~C]~TE~, O. I-L : IfNO, Beih. z. Z. Ifals- usw. Heilk. 1, 177 (1948). - - RIECKER, O. E.: Z. Laryng. usw. 80, 99 (i951); 29, 71 (1950); 81, 10 (1952). - - t t N O , Beih. z. Z. Hals- usw. I-Ieilk. 1952, H. 4 . - R I E D E R , W. : Mschr. Ohrenheilk. 83, 399 ( 1 9 4 9 ) . - R ~ z o , 8.: l%adiology 23, 168 (1949). - - R I ~ , ~ , K. G.: Ann. of Otol. 57, 129 (1948). - Nord. Med. 43, 788 (1950). - - RoBBI.NS, E., a n d G. S~LVEn~A.N.N: Cancer (N. Y.) 2, 65 (1949), - - R()DIGER, BOECKER U. BI%'UCK-NEI~:Ned. K_lin. 1948, 491. - - RosELanE, R. S. : Arch. of Otolaryng. 53, 393 (1951). - - Ross, 1%. A., and W. K. CUYLE~: J. Insur. Ned. 5, 15 (1950). - - ]%UED~, L.: Bibl. Tbc. 4, 117 (1950). - - S~DOVE,

72

O . E . RI~c~:~R: Die Bronchologie. Ihre Arbeitsmethoden u n d MSglichkeiten.

GITTELSON, WYANT, KRETSCHMER a n d HOLINGER: The Laryngoscope 61, 39 (1951). ~ SAmsoN, P . C . , a n d D. J. DUGA~: Ann. of Otol. 59, 738 (1950). - SANDKti~LE~, ST., u. H. J. S ~ ] ~ I C H ~ " Dtsch. med. Wschr. 74, 1496 (1949). - Sn~, L . R . : Amer. J. l~ocntgenol. 62, 788 (1949). - - S O ~ ' F L m % K . : HNO, Beih. z. Z. ~ a l s - usw. Hei]k. 1, 346 (1949). - - S c ~ z , H. R.: Bib]. Tbc. 4, 91 (1950). - - SC~I~GELOW, zit. nach O. KAHLE~. - - S C ~ I D E ~ , W." tINO, Beih. z. Z. ttals- usw. Heilk. 2, 180 (1950). - - Ther. Gegenw. 1959, 301. - - Arch. Ohrusw. Heilk. 160, 47 (1951). - - ScgoE~, R.: Dtsch. reed. Wschr. 76, 433 (1951). - SCJZOLTZ~ u. RIE]): Tbk.-Arzt 1950, 138. - - SCH6N~ER~, K. It. : Z. Laryng. usw. ], 180 (1948). - - v . SCI4~5TTER, H.: Klinik der Bronchoskopie. J e n a 1906. - SC]~WA~TZ, PI4.: Schweiz. reed. Wschr. 79, 453 (1949). - - Beitr. Klin. Tbk. 108, 182 (1950). - - ScnwEIzE~, O.: Cancer (N. Y.) 2, 223 (1949). - - S~O~TA~, J . P . : Pract. ot. etc. (Basel) 9, 288 (1947); 10, 3 6 ( ] 9 4 8 ) . - - S ~ E ~ T , A.: Acta otolarymg. (Stockh.) 19, 99 ( 1 9 3 3 ) . - Die Operationen a n iNase, Mund u n d HMs. Leipzig 1947. - - S E ~ a ~ T , H., et J. C ~ E ~ A U L T : Ann. d'Oto~Laryng. 66, 122 (1949). - - S ~ c ~ I ) et FOm~S~R]ER: J. mSd. franQ. ]8, 3 (1924). - - S ~ D % C.M.: Acta oto-laryng. (Stockh.) 86, 178 (1948). - - S~IT]~, M . T . : Arch. of Otolaryng. 46~ 405 (1947). - - S~TH, KNUDTSO~ a n d W~TSO~: Cancer (N. Y.) 2, 972 (1949). - Sov~As, A.: Ann. d'Oto-Laryng. 66, 112 (1949). - - Praxis (Bern) 1949, 182. - J. fran~. M~d. et Chir. thorac. 8, 451 (1949). - - SovLns, A., u. P. M o v ~ - K u ~ : Bronchologie. Paris 1949. - - S ~ , F.: Wien. reed. Wschr. 1950, 1 8 8 . - - S~]~c~~, tI. J . : Fortschr. ROntgcnstr. 73, 163 (1950). - - S r o ~ , K., u. J. F ~ s c ~ WASELS" D t s c h . reed. Wschr. 46, 1441 (1951). - - S~OL~, P." Dtsch. reed. :Rdsch. 3, 33 (1949). - - STORRS, McDo~)~LD a n d Good: J. Thor. Surg. 18, 561 (1949). - S~sss, G , a n d J . G u c K I ~ : Ann. of Otol. 60, 242 (1951). - - S~2uI~, A.: Die klinische Pathologie der Lunge in Beziehung zum vegetativen Nervensystem. S t u t t g a r t 1948. - - Med. Welt 20, 969 (1951). - - Tbk.-Arzt 5, 465 (1951). - - S~u~z, E. : Klin. Wschr. 1948, 536. - - Dtsch. reed. Wschr. 1948, 430. - - Fortschr. R6ntgenstr. 72, 129 (1949) ; 309, 447 (1950). - - T A ~ , E. : Bibl. Tbc. 4, 72 (1950). - T~so~, F . , e t R . T o v n ~ n : J. frang. IM4d. et Chir. thorac. 4, 141 (1950). - - TOBnCK, A.: HNO, Beih. z. Z. Hals- usw. He ilk. 8, 61 (1952). - - To~)D, G. S., a n d A. F. Fons~-C~: Brit. Med. J. 4697, 725 (1949). - - T u ~ , F.L.: Lancet 1949/II, 237. - - TU~TO~, J. A. : Proc. l~oy. Soe. l~ed. 43, 86 (1950). - - U ~ L ~ a E ~ , E." Bibl. Tbc. 4, 31 (1950). - - V I E ~ , H.: Fortschr. RSntgenstr. 72, 1 (1950). - ]~5ntgenbl. 4, 80 (1951). - - WAL~)BOTT, G . L . : J. Thor. Surg. ]8, 526 (1949). - J. Allergy 20, 74 (1949). - - W~TSO~, CROHW]~LL, C ~ v ~ R a n d PA~A~COLAOU: J. Thor. Surg. 1949, 1813. - - W~u G. L., a n d G. C. J ~ s : Lancet 1950/I, 1073. - - W~BER, IV[.: Arch. Ohr- usw. Heilk. 158, 109 (1950). - - WE~S~, H.: Zb]. Chirurg. 66 (1939). - - W E ~ N ~ A ~ , O. : Wien. Z. inn. Med. 80, 356 (1949). - WHA~E~, E. J. : Ann. of O~ol. 56, 811 (1947). - - W ~ N ~ T Z , zit. nach 0. K n ~ . - - W~SHA~, D. E. S.: Ann. of Otol. 56, 404 (1947). - - W o o ~ , L., a n d J. R. McDo~'~Ln: Amer. J. Clin. P a t h . 19, 765 ( 1 9 4 9 ) . - Surg. 88, 273 (1949). - - J. Amer. IVied. Assoc. 189, 497 (1949). - - Y ~ o v ~ . ~ s , G.: A n m d'Otol-Laryng. 67, 504 (1950). - - ZU~Dn~A, P. : Schwciz. Z. Tbk. 6, 305 (1949). Prof. Dr. O. E. R~CKm~, (22 a) Wuppertal-Barmen, Heusnerstrai~e 29, HNO-Klinik der Sti~dtischen Krankenanstalten.