Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Gefässchirurgie 2006 · 11:45–60 DOI 10.1007/s00772-005-0440-1 Online publiziert: 11. Januar 2006 © Springer Medizin Verlag 2006 Redaktion L. Gürke · Basel W. J. Hofmann · Feldkirch H. W. Kniemeyer · Essen P. Stierli · Aarau G. Torsello · Münster W. Trubel · Wien

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M. Heidrich · K. Balzer Gefäßchirurgische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Mülheim an der Ruhr (Gefäßzentrum)

Die konventionelle operative Therapie der Stammvenen Zusammenfassung Bei der operativen Varizenbehandlung zählt das Stripping-Verfahren nach Babcock mit seinen Modifikationen zu den am häufigsten angewandten Operationstechniken. In zahlreichen Publikationen wurden auch langfristig gute Operationsergebnisse dieser Methode dokumentiert. Diese Tatsache schlägt sich immer wieder in den Auswertungen des Qualitätsmanagements „Varizen“ der Kommission Qualitätssicherung der DGG nieder und findet in den aktuellen Empfehlungen der Leitlinien der AWMF adäquate Berücksichtigung. So können die Stripping-Verfahren durchaus als Standardverfahren der operativen Behandlung der Stammvenen gelten, die den Anforderungen einer evidenzbasierten Medizin gerecht werden und an denen sich u. a. die modernen endovenösen Techniken zu messen haben. Die vorliegende Arbeit soll im Wesentlichen einen Überblick über die notwendige präoperative Diagnostik, die Operationsmethodik und Varianten der Stripping-Verfahren, typische Komplikationen und die Nachbehandlung unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur geben. Schließlich wird ein Ausblick auf die endovenösen Techniken gegeben und diskutiert.

Schlüsselwörter Varizen-Operation · Varizen · Standardverfahren · Behandlungsergebnis · Komplikationen

Conventional operative therapy for saphenous veins Abstract In the surgical treatment of varicose veins, the ligation and stripping method of Babcock and its modifications are among the most frequently used procedures. Good long-term results have been documented using this method in numerous publications. In addition, good treatment outcome has been demonstrated in the quality management evaluation of varicose veins by the quality control commission of the German Society of Vascular Surgery. This procedure is considered highly in the current recommendations of the guidelines of the AWMF. Therefore, stripping techniques can be considered as standard procedures for the surgical therapy of the saphenous veins, which meet the requirements of evidence based medicine and are able to compete with modern endovenous methods. This article provides a summary of essential preoperative diagnostics, surgical methods and variations in stripping procedures, typical complications and postoperative treatment. Finally, endovenous techniques are reviewed.

Keywords Surgery of varicose veins · Varicose veins · Standard procedures · Treatment outcome · Complications Gefässchirurgie 1 · 2006

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Lernziel: Während die Methode des Venenstrippings nun fast 100 Jahre ein standardisiertes Therapiekonzept der Behandlung des Stammvarikose der V. saphena magna und parva darstellt, drängen sich seit einigen Jahren alternative endovenöse Behandlungstechniken immer mehr in den Vordergrund. Diese neue Entwicklung macht es erforderlich, sich die Standardverfahren der Stammvenenchirurgie (Venen-Stripping) nochmals zu vergegenwärtigen, um die modernen Verfahren kritisch genug beurteilen zu können. Die Arbeit soll die wesentlichen Eigenheiten der konventionellen anerkannten Stripping-Verfahren vermitteln und einen Ausblick auf endovenöse Techniken geben.

Historische Entwicklung

7 „Privatkreislauf“

Die chirurgische Therapie krankhaft erweiterter Venen hat eine lange Tradition. So wurden bereits im 5. vorchristlichen Jahrhundert Krampfadern systematisch behandelt. Hippokrates empfahl in seiner Schrift „De vulneribus sive ulceribus“ Krampfadern beim Auftreten von Fußschwellungen von Zeit zu Zeit anzustechen. Bis weit in das 19. Jahrhundert hinein gab es zahlreiche erfindungsreiche Behandlungsvarianten, bei denen Krampfadern und durch die venöse Insuffizienz verursachte Gewebspathologien auf unterschiedlichste Weise „malträtiert“ wurden. Unter Berücksichtigung der nun mittlerweile bekannten pathophysiologischen Grundlagen der Krampfaderentstehung ist uns das Scheitern dieser alten Behandlungsmethoden heute natürlich klar. Mit dem von Trendelenburg geprägten Begriff 7„Privatkreislauf“ wurde 1891 ein wegweisender pathophysiologischer Grundstein für die moderne Chirurgie der primären Varikosis der Stammvenen gelegt. 1907 beschrieb W. Babcock [1] das Stripping der V. saphena magna, die Methode, die in modifizierter Form heute ganz sicher in das Repertoire der Standardverfahren auch für die V. saphena parva einzuordnen ist. Allerdings wurde von W. Babcock die heute noch immer favorisierte Krossektomie des Venensterns der V. saphena magna nicht durchgeführt.

Epidemiologische Daten

Nahezu jeder 2. Erwachsene in Deutschland erkrankt im Verlauf seines Lebens an Krampfadern 7 Ulcus cruris venosum

In der aktuellsten Erhebung zur Prävalenz der Varikose, der Bonner Venen-Studie von Rabe et al. [25] fanden sich bei 12,4% der Männer und 15,8% der Frauen eine Varikosis ohne Zeichen einer chronisch-venösen Insuffizienz. Berücksichtigt man die aktuellen epidemiologischen Daten, so erkrankt nahezu jeder 2. Erwachsene in Deutschland im Verlauf seines Lebens an Krampfadern, bei 15% der Erkrankten besteht ein erheblicher Leidensdruck. Man schätzt die Zahl der Patienten in Deutschland, die auf dem Boden einer chronisch-venösen Insuffizienz ein 7 Ulcus cruris venosum entwickeln, auf ca. 1,3 Mio. Die daraus resultierenden enormen Behandlungskosten sind von erheblicher volkswirtschaftlicher Bedeutung. So beliefen sich die durch Venenkrankheiten verursachten Gesamtkosten unter Berücksichtigung der Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung 1980 auf 1,3 Mrd. und 1990 auf 2, Mrd. DM. Mittlerweile nimmt die Diagnose der Varizen der unteren Extremitäten den 7. Platz im Krankheitsregister ein. 2002 wurden in Deutschland 168.627 stationäre Varizeneingriffe statistisch erfasst [22].

Pathophysiologie der Varikosis Die Kenntnis der Pathomechanismen der Varikosis ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine optimierte Varizenchirurgie der Stammvenen. Nur wenn die pathologischen Gegebenheiten bestmöglich beseitigt werden, kann mit einem auch langfristigen guten postoperativen Outcome gerechnet werden. Die genetische Prädisposition und die bislang auch nur partiell aufgeklärten Mechanismen auf zellulärer und molekularer Ebene machen die Varikosis zu einer unheilbaren chronischen Erkrankung mit einer eigengesetzlichen nicht regelhaft verlaufenden und somit auch nicht vorhersehbaren Verschlimme-

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Tabelle 1

Absolute Operationsindikationen bei Stammvarikosis Absolute Op.-Indikationen der Stammvarikosis Typisches Beschwerdebild Stattgehabte Varizenblutung(en) Thrombophlebitiden bei Varikosis Trophische Weichgewebsstörungen Ulcus cruris venosum Tabelle 2

Wichtige relative und absolute Kontraindikationen für Operationen an den Stammvenen Relative Kontraindikationen • Postthrombotische Zustände • Schwere Allgemeinerkrankungen • Bettlägerigkeit • Kombination mit anderen Operationen • Adipositas Absolute Kontraindikationen • Postthrombotische Okklusionen • pAVK • Primäres oder sekundäres Lymphödem • Akute Inflammation

rungsneigung. Dennoch gilt es, die Kausalkette, an deren Ende die Krampfaderbildung mit ihren störenden Symptomen steht, durch die operativen Maßnahmen suffizient zu unterbrechen. Der primären Krampfaderbildung liegt ein Elastizitätsverlust der venösen Gefäßwand zugrunde. Durch eine Dilatation des Venenlumens kommt es zunächst zum unvollständigen Klappenschluss. Diese 7 Klappeninsuffizienz bedingt zentrifugal gerichtete Refluxphänomene. Hierdurch kommt es schließlich zur Ausbildung von Rezirkulationskreisläufen (nach Hach [11]), in die die Stammvenen je nach Stadium partiell oder komplett integriert sind. Durch die Rezirkulation venösen Blutes unterliegt das tiefe Venensystem einer Volumenbelastung und kann ebenfalls progredient dekompensieren. Es resultiert dann eine sekundäre tiefe Leitveneninsuffizienz mit ausgeprägter chronisch-venöser Insuffizienz und unzureichender Gewebsdrainage.

Der primären Krampfaderbildung liegt ein Elastizitätsverlust der venösen Gefäßwand zugrunde

7 Klappeninsuffizienz

Indikation zur Varizen-Operation

Eine recht präzise Beschreibung des varikösen Krankheitsbefundes, die auch wissenschaftlichen Ansprüchen genügt, wird durch die CEAP-Klassifikation ermöglicht. In diese Klassifikation gehen die klinische Befundausprägung (C), die Ätiologie (E), die anatomischen Gegebenheiten (A) und pathogenetische Mechanismen (P) ein. Daher wurde diese Einteilung auch der Qualitätssicherung der DGG zugrunde gelegt. Das klinische Bild einer Stammvarikosis kann erheblich variieren. Viele Patienten haben nur kosmetisch störende Krampfadern und keinerlei Beschwerden. Andere haben eine generalisierte Varizenbildung, die praktisch das gesamte Bein betrifft. Dabei korreliert die Ausprägung des klinischen Befundes nicht streng mit dem Ausmaß der Beschwerden. Eine operative Behandlung der Varizen der Stammvenen ist nur dann indiziert, wenn sie der Schwere und pathophysiologischen Bedeutung des klinischen Bildes angemessen ist. Die 7 relative Operationsindikation ergibt sich bei Varizenträgern aus gelegentlichen Beschwerden (z. B. Schweregefühl), kosmetischen Gründen, ausdrücklichem Patientenwunsch oder prophylaktischen Überlegungen. Dahingegen stellen typische Beschwerden oder das Eintreten von Komplikationen absolute Indikationen dar (. Tabelle 1). Typische Komplikationen sind Phlebitiden (ca. 20%), Varizenblutungen (ca. 3%), trophische Hautveränderungen (ca. 25%) und Ulzerationen (ca. 19%). Die meisten Patienten, die sich mit der Frage nach einer operativen Sanierung an den Gefäßchirurgen wenden, können nach der CEAP-Klassifikation den Gruppen C2EPA S2,3P R zugeordnet werden, d. h. es sind Patienten mit einer primären Krampfaderbildung im Stammbereich der V. saphena magna bis oberhalb oder unterhalb des Kniegelenkes auf dem Boden eines venösen Refluxes. Ziel der Varizen-Operation ist die Beseitigung klappeninsuffizienter oberflächlicher Venen und eine Verbesserung der venösen Hämodynamik. Dabei soll die Operation mit einem minimalen Risiko behaftet sein, die unmittelbare postoperative Phase möglichst wenig beeinträchtigend sein und die Krampfaderentfernung zu einem auch kosmetisch ansprechenden Resultat führen.

Die Ausprägung des klinischen Befundes korreliert nicht streng mit dem Ausmaß der Beschwerden 7 Relative Operationsindikation

Komplikationen stellen absolute Op.-Indikationen dar

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Abb. 1 8 Duplexsonographische Darstellung einer insuffizienten Mündungsklappe der V. saphena magna mit Refluxphänomen (VF V. femoralis, VSM V. saphena magna)

7 Spätkomplikationen

Abb. 2 8 Schematische Darstellung der 4 Stadien (I–IV) der kompletten Stammvarikose der V. saphena magna. Der Pfeil markiert jeweils den distalen Insuffizienzpunkt (nach Hach [11])

Das möglichst langfristig positive Operationsergebnis soll 7 Spätkomplikationen der chronisch-venösen Insuffizienz (z. B. Ulcus cruris) vermeiden. Hierbei befindet sich der Chirurg häufig im Spannungsfeld zwischen einer optimalen Therapie, die ein Rezidiv verhindern soll, und der Verpflichtung bei häufig weiblicher Patientenklientel mit vergleichsweise harmloser Beschwerdesymptomatik, kosmetisch optimale Resultate zu erzielen.

Präoperative Diagnostik Das Ergebnis einer Varizen-Operation ist mit der Güte der präoperativen Diagnostik unmittelbar kausal verknüpft

7 Bildgebende Verfahren

Das Ergebnis einer Varizen-Operation ist mit der Güte der präoperativen Diagnostik unmittelbar kausal verknüpft. Aus den Leitlinien geht hervor, dass gerade in der Varizenchirurgie ein standardisiertes, technisch korrektes operatives Vorgehen auch eine standardisierte Diagnostik voraussetzt. Ziel der präoperativen Diagnostik ist es, sowohl die tiefen Leitvenen als auch das epifasziale Stammvenensystem mit den entsprechenden Konnektionen (Perforansvenen) nach morphologischen und funktionellen Kriterien zu beurteilen. Für eine Varizen-Operation ist somit der Einsatz 7 bildgebender Verfahren obligat [21]. Dabei stehen die folgenden Fragen im Vordergrund: F Ist das tiefe Leitvenensystem durchgängig, liegt eine Leitveneninsuffizienz vor? F Wo sind epifasziale Klappeninsuffizienzen lokalisiert, finden sich Mündungsklappeninsuffizienzen der oberflächlichen Stammvenen im Bereich der Krossenvenen? F Liegen akute oder chronische Thrombosen vor, finden sich anatomische Varianten?

7 Farbkodierte Duplexsonographie

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Eine Operation der Stammvenen sollte erst erfolgen, wenn sämtliche Fragen hinreichend beantwortet und Kontraindikationen ausgeschlossen worden sind (. Tabelle 2). Obwohl die bidirektionale Dopplersonographie als orientierende Basisuntersuchung und zur Beurteilung möglicherweise gleichzeitig vorliegender arterieller Durchblutungsstörungen weiterhin Anwendung findet, kommt der 7 farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) die wesentliche Schüsselrolle zu. Die Methode vereint Informationen des B-Mode der Sonographie und der CW-Dopplersonographie, optimiert durch eine Farbkodierung. Die FKDS kann als nichtinvasive Methode beliebig oft wiederholt werden, ist gut reproduzierbar und kann von wenigen Ausnahmen abgesehen sämtliche oben genannten Fragen beantworten. Diese Eigenschaften machen die FKDS zu einer obligaten Untersuchungsmethode der Operationsplanung (Mapping). Die resultierenden Informationen zur Gefäßmorphologie in Kombination mit den gleichzeitig funktionellen Informationen zu den venösen Strömungsmustern genügen in der Regel einer exakten Planung eines Eingriffs an den Stammvenen. Essenziell ist dabei die Darstellung des proximalen und dista-

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung len Insuffizienzpunkts (. Abb. 1, 2). Generell als pathologisch wird eine Refluxdauer an der Mündungsklappe von >0,5 s angesehen. Nur bei unklaren Situationen muss zusätzlich eine phlebographische Abklärung veranlasst werden. Dabei hat eine 7 phlebographische Untersuchung nur Sinn, wenn sie mit höchstem Qualitätsstandard versehen ist, andererseits können kaum zusätzliche für die Operation relevante Informationen gewonnen werden. Das Risiko einer phlebographischen Untersuchung ist minimal und somit zu vernachlässigen. Immerhin kommen noch in mehr als 10% der in der Qualitätssicherung erfassten Varizen-Operationen sowohl eine FKDS als auch eine Phlebographie zum Einsatz [22]. Die häufigste Indikation zur Phlebographie dürfte sich bei Vorliegen postthrombotischer Zustandsbilder bieten. Eine Exhairese von Stammvenen ist nur dann zulässig, wenn noch eine ausreichende Drainage über das tiefe Leitvenensystem erwartet werden darf. Moderne bildgebende Techniken wie die CT- oder MR-Venographie befinden sich noch im Experimentalstadium. Allerdings gelingt es bereits mit der kontrastmittelverstärkten MR-Phlebographie, unter kontinuierlicher KM-Applikation in eine Fußrückenvene auch funktionelle Aspekte der chronisch-venösen Insuffizienz bildlich darzustellen. Die Stärke der CT- oder MR-Venographie liegt in der Abbildung zentraler Venen des Abdomens oder kleinen Beckens, wie dies z. B. bei der Beurteilung venöser Anomalien notwendig werden kann. Neben der FKDS und Phlebographie kann zur Evaluierung der 7 Drainageleistung des Venensystems zumindest eine globale Messmethode zur Anwendung kommen (Lichtreflexionsrheographie [LRR], Photoplethysmographie, Phlebodynamometrie etc.). Berücksichtigt man die Machbarkeit im klinischen Alltag, so wird man sich zumeist für die LRR oder die Photoplethysmographie entscheiden. Beide Methoden sind in ihrer Aussagekraft nahezu gleichwertig und können auch für die Beurteilung des funktionellen Operationsergebnisses im zeitlichen Verlauf herangezogen werden. Vor jeder Varizen-Operation muss eine Prüfung der arteriellen Durchblutungssituation stattfinden. Bei pathologischem Pulsstatus ist zumindest eine dopplersonographische Verschlussdruckmessung und in Abhängigkeit von den Messwerten ggf. eine Bildgebung angezeigt.

7 Phlebographische Untersuchung

Die häufigste Indikation zur Phlebographie dürfte sich bei Vorliegen postthrombotischer Zustandsbilder bieten

7 Drainageleistung

Vor jeder Varizen-Operation muss eine Prüfung der arteriellen Durchblutungssituation stattfinden

Stripping-Verfahren Als pathophysiologische Grundlage der modernen Varizen-Operation sind die 7 Rezirkulationskreisläufe nach Hach anzusehen. Entsprechend dieser Gesetzmäßigkeit müssen vor einer Krampfaderoperation der proximale und distale Insuffizienzpunkt definiert und bei der Operation sicher identifiziert und ausgeschaltet werden. Dieses Prinzip wurde auch in die Grundsätze der Varizenchirurgie, wie sie Bergan 1993 [4] formulierte, aufgenommen und ist von nachhaltiger Gültigkeit: F F F F

7 Rezirkulationskreisläufe nach Hach Vor einer Krampfaderoperation müssen der proximale und distale Insuffizienzpunkt definiert werden

zuverlässige Unterbrechung der Rezirkulationskreisläufe der venösen Hypertension, dauerhafte Beseitigung der Varizen, geringe Komplikationsraten, bestmögliche kosmetische Ergebnisse.

Diese Basis-Kriterien werden nach derzeitigem Wissensstand nur von wenigen Verfahren erfüllt. Obwohl das Stripping-Verfahren von W. Babcock insbesondere in Europa zunächst als zu aufwendig, kosmetisch nicht befriedigend und zu belastend galt, hat sich die Methode als eines der Standardverfahren durchsetzen können, das auch heute noch Akzeptanz findet. Fakt ist, dass mit dieser Operation eine sichere Ausschaltung des oberen und unteren Insuffizienzpunkts erfolgt und die varikös erkrankten Venenanteile stadiengerecht entfernt werden (. Abb. 2, 4). Damit werden nach den Grundsätzen von Bergan die günstigsten Voraussetzungen für ein gutes Langzeitergebnis geschaffen. Während das von W. Babcock ins Leben gerufene Verfahren des Venen-Strippings auf eine Krossektomie verzichtete, gilt diese immer noch als fester Bestandteil konventionel-

Mit dem Stripping-Verfahren nach Babcock erfolgt eine sichere Ausschaltung des oberen und unteren Insuffizienzpunkts.

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Abb. 3 8 Skizze des Venensterns der V. saphena magna (Magnakrosse)

Abb. 4 8 Operation mit retrogradem Stripping der V. saphena magna bis zum distalen Insuffizienzpunkt und lokaler Seitenastexhairese (n. Bergan [4])

Abb. 5 8 Einmündungsvarianten der V. saphena parva (Häufigkeit in %, nach May [17])

ler Stripping-Techniken bei Vorliegen einer kompletten Stammvarikosis. Die klassische Krampfaderoperation konnte anhand verschiedener Untersuchungen [6, 7, 8] beweisen, F dass die Krossektomie mit Stripping der V. saphena magna zu besseren Langzeitergebnissen führt als die alleinige Ligatur des saphenofemoralen Übergangs. F dass das Stripping der V. saphena das Risiko für eine erneute Operation nach 5 Jahren um 2/3 reduziert. F dass die operative Therapie bei einer Stammvarikosis im Langzeitverlauf bis zu 10 Jahren der Sklerotherapie deutlich überlegen ist. F dass die Krossektomie und Sklerotherapie im Langzeitverlauf der alleinigen Sklerotherapie ebenfalls überlegen sind. F dass die Lebensqualität der Operierten sich als Folge der Varizen-Operation bis zu 2 Jahre postoperativ signifikant verbessert.

Es sollten grundsätzlich nur erkrankte Venensegmente entfernt werden

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Stripping-Verfahren sind im Bereich der Stammvenen grundsätzlich dann indiziert, wenn diese varikös erkrankt sind. Es sollten grundsätzlich nur erkrankte Venensegmente entfernt werden. Bei der kompletten Stammvarikosis befindet sich der proximale Insuffizienzpunkt im Bereich der Mündungsklappe der V. saphena magna, sodass eine operative Trennung des oberflächlichen und tiefen Venensystems im Bereich der Krosse erforderlich ist. Bei der inkompletten Stammvarikose, ausgehend z. B. von der Dodd-Perforansvene am Oberschenkel, kann auf eine Krossektomie der V. saphena magna verzichtet werden.

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 6 8 Typischer Situs links inguinal bei präfemoraler Saphenaligatur nach unvollständiger Krossektomie ( A A. femoralis, V V. femoralis, VSM V. saphena magna)

Das Niveau des distalen Insuffizienzpunkts kann erheblich variieren. Die Position der Insuffizienzpunkte bestimmt letztlich die Länge des zu strippenden Stammvenenanteils. Je nach Lokalisation des distalen Insuffizienzpunkts unterscheidet man für die V. saphena magna 4, für die V. saphena parva 3 Schweregrade der 7 kompletten Stammvenenvarikose (. Abb. 2). Nur bei einer Insuffizienz im gesamten V.-saphena-magna-Bereich von der Leiste bis zum Innenknöchel ist die Entfernung der gesamten Vene durch ein Stripping-Manöver nach Babcock indiziert, ansonsten wird man sich in der Regel mit der Entfernung der Vene oberhalb oder kurz unterhalb des inneren Kniegelenkspaltes begnügen können. Durch eine stadiengerechte Operation bleiben gesunde Venensegmente als möglicherweise notwendiges autologes Gefäßersatzmaterial erhalten. Hach konnte nachweisen, dass belassene gesunde distale Abschnitte der Stammvenen später meist nicht varikös entarten [11]. Untersuchungen von Schweiger et al. [29] an 60 stadiengerecht operierten Extremitäten zeigten jedoch, dass bei Operationen im Stadium Hach III nach Jahren, bedingt durch partielle oder komplette Thrombosierung der Restvene, oft nur ein kurzes potenziell transplantattaugliches V.-saphena-magna-Segment verbleibt.

Abb. 7 9 Verteilung der Stripping-Verfahren, Auswertung: Qualitätsmanagement Varizen 2004 (DGG)

7 Komplette Stammvenenvarikose

Krossektomie Die Krossektomie der V. saphena magna beinhaltet die Ligatur sämtlicher in der Fossa inguinalis in die V. saphena magna einmündenden Seitenäste (. Abb. 3). Der operative Zugang sollte die Grundsätze der Lymphbahnschonung (Zugangslymphologie) berücksichtigen, er erfolgt entweder in Höhe der Inguinalfalte oder etwas darüber. Die Konfiguration der Magnakrosse unterliegt einer starken Variabilität. Eine Ligatur getrennt in die V. femoralis einmündender Seitenäste ist nicht zwingend erforderlich. Auf eine ausgiebige Exposition der tiefen Leitvene sollte verzichtet werden, um diese nicht aus ihrem bindegewebigen Aufhängeapparat zu lösen. Die Präparation sollte jedoch so weit gehen, dass eine sichere Differenzierung der V. femoralis und der V. saphena magna möglich ist – und zwar bevor diese zum Stripping-Manöver abgesetzt wird. Dieses Vorgehen stellt sicher, dass nicht versehentlich die tiefe Leitvene unterbunden wird. Die Variante einer tiefen Einmündung der V. saphena magna prädisponiert zu dieser Komplikation und bedarf bereits bei der duplexsonographischen Vordiagnostik besonderer Beachtung und einer expliziten Dokumentation.

Die Krossektomie der V. saphena magna beinhaltet die Ligatur sämtlicher in der Fossa inguinalis in die V. saphena magna einmündenden Seitenäste

Auf eine ausgiebige Exposition der tiefen Leitvene sollte verzichtet werden

Operationstechnik beim Krossen-Rezidiv Bei der Rezidivvarikose mit nachgewiesenen inguinalen Refluxphänomenen sollte ein operativer Zugang außerhalb des Narbengebietes bevorzugt werden. Dieser kann entweder nach Li oder nach Junot erfolgen und vermeidet eine zeitaufwendige Präparation. BeiGefässchirurgie 1 · 2006

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Spezielle Stripping-Sonden ermöglichen das distale Absetzen der Stammvene ohne gesonderte periphere Inzision

den Zugängen ist gemeinsam, dass über eine laterale subfasziale Darstellung der A. femoralis mit weiterer Präparation nach medial der refluxive Bezirk vor der V. femoralis ohne lästige Blutungen aus kleinen Varizenkonvoluten übersichtlich dargestellt, ligiert und/ oder unterbunden werden kann (. Abb. 6). Nach erfolgter Unterbrechung des saphenofemoralen Refluxes kann je nach Übersichtlichkeit des Operationssitus noch eine Ligatur der Seitenäste erster Ordnung ergänzt werden. Nach operativer Versorgung des proximalen Insuffizienzpunkts der V. saphena magna wird die Stripping-Sonde (z. B. Nabatoff-Sonde) vom proximalen zum distalen Insuffizienzpunkt vorgeschoben, perkutan ausgeleitet und die Stammvene nach peripher herausgezogen (. Abb. 4). Spezielle Stripping-Sonden ermöglichen auch das distale Absetzen der Stammvene ohne gesonderte periphere Inzision. Generell wird in der Literatur das Risiko einer peripheren Nervenverletzung beim retrograden Stripping für geringer erachtet [28]. Die Publikationen dürfen jedoch lediglich als Hinweise dafür gewertet werden, dass beim retrograden Stripping seltener Nervenläsionen auftreten als beim antegraden Stripping (ca. 7–10% vs. 23–50%, EbM-Level 5).

Stripping der V. saphena parva

Präoperativ ist die Einmündung der V. saphena parva unter duplexsonographischer Kontrolle auf der Haut zu markieren

Im Bereich der Parvakrosse besteht ein höheres vaskuläres bzw. nervales Verletzungsrisiko

7 Miniphlebektomie

7 Endoskopische subfasziale Perforansvenen-Dissektion

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Das operative Vorgehen bei Vorliegen einer Stammvarikosis der V. saphena parva erfolgt analog zur Operationstechnik der V. saphena magna. Publikationen, die Langzeitergebnisse einer isolierten Sanierung einer Parvavarikosis beschreiben, liegen nicht vor. Präoperativ ist in jedem Fall die Einmündung der V. saphena parva unter duplexsonographischer Kontrolle auf der Haut zu markieren, da sie nur in ca. 30% im Zentrum der Kniekehle lokalisiert ist ([17]; . Abb. 5). Die Eingriffe finden zumeist in Allgemeinnarkose statt und sollten zwecks Übersicht unbedingt in Bauchlagerung oder zumindest Seitlagerung durchgeführt werden. Der Zugang ist eine quere Inzision. Aufgrund der komplexeren Anatomie der Fossa poplitea besteht im Bereich der Parvakrosse ein höheres vaskuläres bzw. nervales Verletzungsrisiko [9]. Die Ligatur im Niveau der V. poplitea mit Ausschaltung der V. femoropoplitea und evtl. einmündender Muskelvenen sollte zwar angestrebt, aber nicht um jeden Preis erzwungen werden. Neben der klassischen Stripping-Operation der Stammvenen mit Knopfsonde (Nabatoff-Sonde) wurden einige Varianten entwickelt. Einige Autoren favorisieren zur Vermeidung intraoperativer Blutungen und postoperativer Hämatome ein Vorgehen in Blutleere, erzeugt z. B. durch das Anlegen einer Rollmanschette nach Löfqvist. Die Invaginationstechnik soll vor allem eine postoperative Schmerzreduktion und geringere Nachblutungsneigung bewirken [15]. Dabei kann man sich auch einer Kryosonde bedienen, die über eine apikale Kälteapplikation die Venenwand denaturiert und an dieser haftet. Da hierzu keine aktuelleren Publikationen vorliegen und die Methode bei Qualitätssicherungsmaßnahmen seltener auftaucht, muss man annehmen, dass sie weitgehend zugunsten anderer Verfahren verlassen worden ist. Die Seitenäste der venösen Hauptstämme werden – sofern das Kaliber es zulässt – anschließend über kleine kosmetisch wenig entstellende Stichinzisionen im Sinne einer eine 7 Miniphlebektomie (Mini-Phlebextraktion, Häkeltechnik) entfernt (. Abb. 4). Die Indikation zur Perforansvenen-Operation ist nur bei klinischer und hämodynamischer Relevanz zu stellen. Grundsätzlich kann von routinemäßigen Perforansvenen-Eingriffen im Rahmen einer Operation einer unkomplizierten Varikosis abgesehen werden. Perforansvenen können sowohl über einen direkten operativen Zugang als auch indirekt endoskopisch selektiv ausgeschaltet werden. Die 7 endoskopische subfasziale Perforansvenen-Dissektion (ESDP) wurde erstmals 1985 von Hauer beschrieben. Der wesentliche Vorteil dieser Methode liegt darin, dass insuffiziente Perforansvenen über einen Zugang aufgesucht werden können, der keine trophischen Störungen aufweist. Zahlreiche Varianten der Methode werden beschrieben (Art der Optik, mit/ohne CO2-Insufflation, mit/ohne Blutleere, Dilatator, Clips, Koagulation, Ligatur). Operationen im Bereich der Stammvenen können in Allgemein, Regional-, Tumeszenz- oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Das Narkoseverfahren richtet sich vor

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung allem nach dem Patientenwunsch, der Operationstechnik und dem Ausmaß des operativen Eingriffes. Nur sofern kein erhöhtes Operations- oder Anästhesierisiko aufgrund von Begleiterkrankungen oder erschwerte lokale Bedingungen vorliegen, kann eine 7 ambulante Operation vertreten werden. Diese setzt allerdings dann auch eine fachkundige lückenlose postoperative Behandlung in einem entsprechenden sozialen Umfeld voraus. Der Patientenwunsch ist ebenfalls zu respektieren. Das ausgeprägte Krampfaderleiden, insbesondere mit deutlichen trophischen Alterationen der Weichgewebe auf dem Boden einer chronisch-venösen Insuffizienz, oder Krampfadern beim Risikopatienten gehören auch in Zukunft in die stationäre Behandlung.

7 Ambulante Operation

Besonderheit: Thrombophlebitis der Stammvenen Der Thrombophlebitis der V. saphena magna oder parva mit Aszension bis hin zum Mündungstrichter liegt ursächlich häufig eine Varikosis der unteren Extremitäten zugrunde. Die Tatsache, dass Thrombophlebitiden durch eine Thrombusaszension Kontakt zum tiefen Leitvenensystem aufnehmen können, beinhaltet auch die Risiken einer tiefen Beinvenenthrombose und einer 7 pulmonalen Embolie. Eine derartige Konstellation wird daher von den meisten Autoren als gefäßchirurgischer Notfall angesehen und einer sofortigen Operation mit Unterbrechung der saphenofemoralen Verbindung zugeführt [31]. Vor der Unterbindung der Stammvene sollte primär über eine kleine Venotomie eine zentrale Thrombektomie mit einem Fogarty-Katheter erfolgen. Inwieweit gleichzeitig eine Sanierung des Krampfaderleidens möglich und nötig ist, bestimmt das Ausmaß der Entzündung und die Befundausprägung der Varizen.

7 Pulmonale Embolie

Postoperative bzw. konservative Behandlung Unmittelbar an eine Operation der Stammvenen hat sich eine externe 7 Kompressionstherapie zunächst mit elastischen Kompressionsverbänden, dann mit Kompressionsstrümpfen anzuschließen. Dabei wird üblicherweise die Kompressionsklasse 2 angewendet. Die externe Kompression hat das Ziel, die postoperative Hämatombildung und damit verbundene postoperative Beschwerden zu minimieren, das operative Ergebnis zu sichern und zugleich die Thromboseprophylaxe zu intensivieren. Sie hat somit nachweislich einen positiven Effekt auf die postoperative Rekonvaleszenz. Die Überwachung der Kompressionsbehandlung obliegt dem Arzt, um Hautschäden oder nervale Läsionen zu minimieren. Die Dauer der Kompressionstherapie hat sich nach dem präoperativen Befund, der aktuellen Klinik und dem Verlauf der postoperativ verbliebenen venösen und/oder lymphatischen Drainagestörung zu richten. In der Regel ist bei unkomplizierter Stammvarikosis eine Kompressionsdauer von 3–4 Wochen ausreichend. Eine konsequent durchgeführte Kompressionstherapie kann auch heute noch die Therapie der Wahl bei einer unkomplizierten Varikosis oder bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen eine Operation darstellen und Krankheitssymptome suffizient lindern [6]. Es ist bewiesen, dass eine Kompressionsbehandlung effektiv ist, wenn sie den Reflux im epifaszialen Venensystem beseitigt. Bei fortgeschrittener chronisch-venöser Insuffizienz ist allerdings die komplette Ausschaltung des Refluxes nicht immer möglich, sodass eine operative Intervention in diesen Fällen meist unvermeidlich ist. Die Notwendigkeit einer 7 Thromboseprophylaxe nach unkomplizierten Krampfaderoperationen gibt immer wieder Anlass zur Diskussion. In der Literatur wird das Thromboserisiko mit 0,1–1,2% angegeben. Grundsätzlich handelt es sich um Eingriffe mit niedrigem Thromboserisiko, sodass eine Heparinapplikation nicht zuletzt wegen des HIT-Typ-2-Risikos nicht zwingend erforderlich ist. Eine ausreichende Mobilisation wird dann natürlich vorausgesetzt. Bei koexistenten thrombophilen Risikofaktoren ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe natürlich obligat. Nach erfolgter Sanierung der Stammvarikosis kann im Intervall nach Abklingen der Hämatome eine geplante Sklerosierung von Seitenastvarizen, retikulären Varizen und Be-

7 Kompressionstherapie

Es ist bewiesen, dass eine Kompressionsbehandlung effektiv ist, wenn sie den Reflux im epifaszialen Venensystem beseitigt 7 Thromboseprophylaxe

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7 Schaumsklerosierung

senreiservarizen vorgenommen werden. Die Verödung kann entweder mit einem flüssigen oder aufgeschäumten gewebetoxischen Agens vorgenommen werden. Für die 7 Schaumsklerosierung gibt es zahlreiche Veröffentlichungen mit sehr positiven Resultaten [5]. Unter Ultraschallkontrolle kann der Schaum bis an die Mündungsklappe injiziert werden und führt dann über die bekannten Mechanismen der Verödungstherapie zu einer völligen Ausschaltung der epifaszialen Stammvenen einschließlich der Seitenastvarikosis [3, 21, 26]. Einige Autoren vertreten sogar die Meinung, dass auf lange Sicht die Schaumsklerosierung alle anderen Verfahren ersetzen könnte. Gesicherte Langzeitergebnisse stehen noch aus.

Leitlinien An der Entwicklung standardisierter diagnostischer Methoden und operativer Techniken für die Varizenbehandlung besteht ein großes Interesse. Die Antwort auf die Frage „Wie sollte eine primäre Varikosis der Stammvenen operiert werden?“ geben die Leitlinien der AWMF [21]. Diese wurden 1998 erstmalig sowohl von der DGG als auch der DGP publiziert und 2004 von den Fachgesellschaften DGG, DGP, dem Berufsverband der Phlebologen und der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen gemeinsam aktualisiert. Die Leitlinien bewerten die aktuellen Publikationen nach ihrem Evidenzgrad und stellen somit graduierte evidenzbasierte Empfehlungen dar. Zum Thema der evidenzbasierten Varizenchirurgie fanden sich bislang in der Literatur nur vereinzelte Publikationen. Externe und interne Qualitätssicherungsverfahren sowie Leitlinien sind nur dann sinnvoll, wenn Standardmethoden der Varizenchirurgie definiert und analysiert werden. In den aktuellen Leitlinien wird die folgende Empfehlung für die operative Therapie (Evidenzlevel A) formuliert: „Das Prinzip der operativen Behandlung der primären Varikosis besteht in der Unterbrechung des Refluxes am proximalen und distalen Insuffizienzpunkt, der selektiven Entfernung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems (Unterbrechung der Rezirkulationskreise nach Hach) und damit der möglichst dauerhaften Normalisierung der venösen Hämodynamik.“

Qualitätssicherung

7 Qualitätsmanagement „Varizen“

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Die Frage „Wie wird aktuell in der Regel eine Stammveneninsuffizienz oder Stammvarikosis in Deutschland operiert?“ lässt sich aus den Auswertungen des 7 Qualitätsmanagements „Varizen“ der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie entnehmen. Die aktuellste Auswertung stammt aus dem Jahr 2004. Obwohl die Verpflichtung zur Qualitätssicherung für die Jahre 2003 und 2004 ausgesetzt worden ist, wurden 2004 immerhin 9844 operierte Strombahnen bei 7840 Operationen von 36 Kliniken/Praxen erfasst und ausgewertet. 50,0% der Operationen erfolgten stationär, 50,0% ambulant. Bei 71,7% der Patienten wurde eine, bei 24,8% wurden 2 und bei 3,5% mehr als 2 Strombahnen operiert. Bevorzugtes Anästhesieverfahren war die Allgemeinnarkose (84,2%), dann folgte die Regionalanästhesie (7,8%) und dann die Lokalanästhesie (7,9%). 23,6% der Strombahnen wurden in Blutleere operiert. Der hohe Stellenwert der Krossektomie (. Abb. 6) wurde durch einen Anteil von 68,5% belegt. Ein komplettes oder teilweises Stripping der V. saphena magna wurde bei 60,9% der operierten Strombahnen vorgenommen. Das Stripping der Stammvenen wurde zu 56,8% retrograd, 15,4% antegrad und 2,0% kombiniert vorgenommen – und zwar überwiegend nach der von Babcock beschriebenen Methode, dann folgte die Invaginationsexhairese (. Abb. 7). Auffällig ist immer wieder der hohe Anteil durchgeführter Krossektomien der V. saphena magna in der Rubrik Zustand nach Voroperation/Rezidiv (Art). Es waren 2004 beachtliche 838 von insgesamt 2834. Die Seitenastexhairese wurde vom Einsatz des Mini-Phlebextraktors (Varady-Häkchen) dominiert. Die Thromboseprophylaxe wurde in der Regel für 1–5 Tage vorgesehen (72.2%).

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Tabelle 3

Komplikationen in der Varizenchirurgie, untersucht an 25.457 Patienten (n. Balzer [2])

Komplikationen

Krampfaderoperationen werden generell als leicht und risikoarm angesehen und stehen daher als Ausbildungsoperation Komplikation Anzahl am Anfang der chirurgisch-gefäßchirurgiPulmonale Embolie (davon 5 schen Weiterbildung. Die intra- und posteine tödlich) ope ra ti ve Komplikationsrate ist insgesamt Blutungsschock 4 gering [22]. Durchtrennung A. femoralis 3 Schwerwiegende Komplikationen sind Durchtrennung V. femoralis 2 in der Varizenchirurgie unabhängig von Bedrohliche Nachblutung 15 der Technik äußerst selten [2, 9, 13]. Diese be treffen im Wesentlichen die 7 A. femoTiefe Beinvenenthrombose 7 ra lis in der Leistenregion oder die tiefen postoperativ Leit ve nen. Frings konnte in einer prospekTiefe Wundinfektion 13 tiven Studie bei 31.838 Operationen an der Lymphfistel mit Erfordernis 16 Magnakrosse und 6152 Eingriffen an der einer Op. Parva-Krosse eine Gesamtrate von schweAusgedehnte Nekrosen 16 ren Verletzungen des Gefäßsystems von bei Ulkus nur 0,017% und des Ner vensystems von Gesamt 68 0,0074% feststellen [9]. (0,27%) Die geringe Komplikationsrate bestätigt sich in den Erhebungen der Qualitätssicherung der DGG. Hier findet sich für das Jahr 2004 eine intraoperative Komplikationsrate von 0,2%. Darunter finden sich 3 intraoperative Gefäßverletzungen: 2-mal V. femoralis, 1-mal V. poplitea, 8 intraoperative Nervenläsionen: 2-mal N. tibialis/peronaeus, 2-mal N. saphenus, 2-mal N. suralis, 2mal sonstige. Reparatur-Eingriffe bei großvaskulären intraoperativen Verletzungen erfordern bei der Rekonstruktion das gesamte Spektrum rekonstruktiver Techniken und eine qualifizierte Assistenz. Es ist deshalb wichtig, dass Varizenoperateure – ganz gleich, welcher Fachrichtung sie angehören – über ausreichende gefäßchirurgische Erfahrungen verfügen. Vermeidbare Komplikationen lassen sich zumeist auf eine unzureichende präoperative Diagnostik, die Anwendung nicht adäquater operativer Techniken, das Nichtbeachten anatomischer Varianten und/oder eine mangelhafte postoperative Therapie zurückführen. Die Auswertungen Qualitätsmanagement „Varizen“ weisen ferner eine postoperative Komplikationsrate von 4,1% unter Einschluss sowohl systemischer als auch lokaler Komplikationen aus. Es zeigte sich ein klarer Anstieg der Komplikationsraten in Korrelation mit der ASA-Klassifikation [22]. Als Folge der 7840 durchgeführten Operationen fanden sich u. a.: 84 Nachblutungen/Hämatome, 50 Wundinfekte, 78 Lymphödeme/-zysten, 25 Thrombophlebitiden, 5 tiefe Beinvenenthrombosen (davon eine mit Lungenembolie), 2 Bluttransfusionen und 2 kardiovaskuläre Komplikationen. Seltenere Komplikationen sind Nekrosen, Kompartmentsyndrome etc. Die geringe Komplikationsrate findet sich auch in einer Publikation der eigenen Klinik [2] an wohl einem der größten Patientenkollektive wieder (. Tabelle 3). Bedingt durch die enge Nachbarschaft des N. saphenus zur V. saphena magna und des N. suralis zur V. saphena parva sind Irritationen und Läsionen dieser Nerven vergleichsweise häufig. In der Literatur finden sich Häufigkeiten bis 14%, wobei etwa 50% der neurologischen Auffälligkeiten nach 12 Monaten reversibel sind. Die sicherste Methode, die Häufigkeit dieser Nervenläsionen zu minimieren, entspricht gleichzeitig dem Prinzip der stadiengerechten Venenexhairese mit Belassen suffizienter Venen am Unterschenkel.

Die intra- und postoperative Komplikationsrate ist insgesamt gering

7 A. femoralis

Die Komplikationsrate steht in Korrelation mit der ASA-Klassifikation

Irritationen des N. saphenus und des N. suralis sind vergleichsweise häufig

Ergebnisse Will man die Ergebnisse der modernerem Varizenchirurgie beurteilen – und hier geht es im Wesentlichen um klinische Langzeitergebnisse und die Patientenzufriedenheit – so Gefässchirurgie 1 · 2006

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Die Ergebnisse der klassischen Standardverfahren der Varizenchirurgie sind durchweg als gut zu bezeichnen

darf man nicht aus dem Auge verlieren, dass eine exakte Nachuntersuchung einer adäquaten Zahl zuvor operierter Patienten sehr problematisch ist. Gerade Krampfaderpatienten neigen sehr dazu, bei Unzufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis die operierende Einrichtung zu wechseln. Daher unterliegen Nachuntersuchungen einer besonderen positiven Selektion. Die Ergebnisse der klassischen Standardverfahren der Varizenchirurgie sind durchweg als gut zu bezeichnen [6, 7, 20]. So berichtet Noppeney [20] in einer retrospektiven 5-Jahres-Untersuchung mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungsdauer von 38 Monaten über eine erneut aufgetretene, klinisch relevante Varikosis in 9,9% aller Fälle. 86% der Patienten nach Krossektomie und Stripping-Operation waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung rezidivfrei, 60% zufrieden mit dem Operationsergebnis. Bis zum heutigen Zeitpunkt liegen nur wenige prospektiv randomisierte Studien vor. Diese geben eine Rezidivrate in einem Nachuntersuchungsintervall von 3–5 Jahren von 5–24% an [6, 8]. In anderen Studien schwankt die Angabe zur Rezidivhäufigkeit zwischen 5 und 60%. Bedauerlicherweise lassen sich aus den aktuellen Qualitätssicherungserhebungen keine Rückschlüsse auf Langzeitergebnisse und die erreichte Lebensqualität ziehen, da die longitudinale Beobachtungsdauer nur sehr kurz ist und die Vernetzung bei mehreren behandelnden Einrichtungen nicht gewährleistet ist. Eine Rezidivvarikosis lässt nicht grundsätzlich auf eine fehlerhafte operative Technik schließen. Beim Auftreten „neuer Varizen“ ist die Progression der Grunderkrankung immer zu berücksichtigen. Es darf nicht außer Acht gelassen werden, dass dem Krampfaderleiden eine genetische Disposition zugrunde liegt und somit die Behandlung, auch wenn sie operativ durchgeführt wird, nur symptomatisch sein kann.

Krossenrezidiv

Die Häufigkeit eines Krossenrezidivs der V. saphena magna wird auf etwa 10–60% geschätzt.

Die hämodynamische Relevanz der Neovaskularisationen kann nicht als bewiesen gelten

In den letzten Jahren hat insbesondere das inguinale Rezidiv nach erfolgter Krossektomie mit und ohne Stripping-Operation besondere Aufmerksamkeit auf sich gezogen. Immerhin wird die Häufigkeit eines derartigen Krossenrezidivs der V. saphena magna auf etwa 10–60% geschätzt [14, 20]. Das popliteale Krossenrezidiv nach hoher Ligatur der V. saphena parva bewegt sich in der gleichen Größenordnung. Prinzipiell werden für das Krossenrezidiv 2 Ursachen diskutiert: die unzureichende operative Technik mit Belassen von Seitenästen bei bekanntermaßen variantenreicher Leistenanatomie und die Neovaskularisation [14, 30]. Auch farbduplexsonographisch lassen sich diese beiden Varianten nicht immer sicher voneinander trennen. Neuere Untersuchungen konnten allerdings beweisen, dass auch nach korrekt durchgeführter Krossektomie pathohistologisch Neovaskularisationen nachzuweisen waren [10]. Mumme et al. [19] schätzen den Anteil der Krossenrezidive, denen kausal eine Neovaskularisation zugrunde liegt, auf 24%. Es gibt aber auch gute Argumente gegen diese Hypothese [30]. Einige Autoren gehen sogar so weit, dass sie in der bisher üblichen, radikal durchgeführten Krossektomie – sie wird hier als Overkill der Magnakrosse bezeichnet – die maßgebliche Ursache für das Krossenrezidiv auf dem Boden von Neovaskularisation sehen und sich in der Anwendung neuer endovenöser Verfahren bestätigt sehen. Die hämodynamische Relevanz der Neovaskularisationen, die es wohl in jedem Operationsgebiet geben dürfte, kann jedoch keineswegs als bewiesen gelten [30].

Diskussion Die konventionellen Operationen der Stammvarikosis werden den pathophysiologischen Vorgaben durchaus gerecht, können mit einer geringen Komplikationsrate sowie guten Langzeitergebnissen und einer daraus resultierenden hohen Patientenzufriedenheit durchgeführt werden. Nach einer Reduktion auf eigentlich nur ein Standardverfahren für die operative Behandlung der Stammvarikosis ist seit einigen Jahren ein Trend zu einer neuen Verfahrensvielfalt festzustellen. Dies geschieht nicht ohne wesentliche Triggerfunktion der Industrie. Begriffe wie die endoskopische Perforantendissektion (ESDP), die endovenöse Laser-

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung therapie (EVL), Kryosonden, hochfrequente Radiowellenablation (VNUS-Closure), TriVex (transilluminierte motorgetriebene Phlebektomie) und CHIVA, Valvuloplastie oder der stentgestützte endovenöse Klappenersatz sind mittlerweile jedem phlebologisch erfahrenen Operateur bekannt. Hervorgehoben werden neben den oft aufwendigen technischen Aspekten vor allen Dingen die angeblich minimale Invasivität [18, 30]. Das technische Equipment hat natürlich auch seinen Preis [27] und bedarf in Zeiten knapper Ressourcen ganz sicher der besonderen Beachtung. Es drängt sich die Frage auf, ob sich die neuen Verfahren auch im Hinblick auf Langzeitergebnisse mit den Standardverfahren der Varizenchirurgie messen lassen [12], denn die minimal-invasiven endovenösen Techniken weichen von klassischen Operationsprinzipien ab. Um die kontroverse Diskussion voran zubringen, wären prospektiv randomisiert angelegte Studien wünschenswert. Bis heute liegen gesicherte evidenzbasierte Langzeitergebnisse nur für die konventionelle operative Technik vor. Auffallend ist bei allen endovenösen Verfahren, die Schaumsklerosierung eingeschlossen, dass in den demonstrierten FKDS-Kontrollbildern ein bündiger Verschluss der V. saphena magna an der Einmündungsstelle in die V. femoralis duplexsonographisch meist nicht nachweisbar ist. Die in Veröffentlichungen gezeigten Ultraschallbilder zeigen stets einen mehr oder weniger großen 7 Reststumpf, wie er bei einer insuffizient durchgeführten Krossektomie zu finden ist. Die persistierende Perfusion der Seitenäste wird von Befürwortern der endovenösen Technik nicht selten als ausdrücklich gewünschter Effekt hervorgehoben.

7 Reststumpf

Fazit Bei der Behandlung der Stammvarikosis kann die stadiengerecht durchgeführte modifizierte Stripping-Methode nach Babcock durchaus weiterhin als Standardoperation gelten. In das Repertoire der Standardverfahren sind ferner die präfemorale Saphenaligatur (nach Hach) beim Krossenrezidiv, die Seitenastexhairese und die Perforansvenendissektion (direkt/ESDP) einzureihen. Bis das Gegenteil evidenzbasiert bewiesen ist, sollten grundsätzlich keine Kompromisse bei der Ausschaltung insuffizienter transfaszialer Konnektionen zugunsten einer minimaleren Invasivität und zu Lasten guter Langzeitergebnisse zugelassen werden. Die technisch innovativen endovaskulären Verfahren sind machbar und liefern gute frühe Resultate, müssen sich aber hinsichtlich guter und dauerhafter Ergebnisse in Zukunft erst noch beweisen.

Korrespondierender Autor Dr. M. Heidrich Gefäßchirurgische Klinik, Evangelisches Krankenhaus, Wertgasse 30, 45468 Mülheim an der Ruhr E-Mail: [email protected] Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

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Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung Bitte beachten Sie: Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich.

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Welche Aussage zur präoperativen Diagnostik bei einem geplanten Stammvenenstripping der V. saphena magna ist richtig? Die arterielle Durchblutungssituation braucht nicht geprüft zu werden. Mit der farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) lassen sich zumeist die Insuffizienzpunkte proximal und distal lokalisieren. Die aszendierende Pressphlebographie ist immer erforderlich. Die FKDS liefert ausschließlich morphologische Informationen venöser Blutleiter. Messungen der globalen Drainagefunktion (z. B. LRR, Plethysmographie) sind für die Beurteilung des funktionellen Operationsergebnisses völlig bedeutungslos. Welche Aussage zur Pathologie der Stammvenenvarikose ist falsch? Die komplette Stammvarikose der V. saphena magna wird je nach Lage des distalen Insuffizienzpunkts nach Hach in 4 Schweregrade eingeteilt. Wegen der komplexen Anatomie der Fossa poplitea kann zur Risikoreduktion eine mündungsnahe Ligatur der V. saphena parva genügen. Die komplette Stammvarikose der V. saphena parva wird je nach Lage des distalen Insuffizienzpunkts nach Hach in 3 Schweregrade eingeteilt. Durch eine stadiengerechte VarizenOperation sollen gesunde Venen als Gefäßersatzmaterial erhalten werden. Beim Stripping der V. saphena magna ist grundsätzlich eine Krossektomie durchzuführen.

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Fragen zur Zertifizierung Welche Aussage trifft zu? Das klassische Varizen-Stripping nach Babcock ... ist heute gänzlich obsolet. muss stets mit einer Perforantendissektion kombiniert werden. ist durch die modernen endovenösen Techniken als Standardoperation gänzlich verdrängt worden. ist in Kombination mit einer Krossektomie nur bei kompletter Stammvarikosis der V. saphena magna im Stadium Hach IV angezeigt. wird den Pathomechanismen der Varikosis nicht gerecht. Welche Aussage zur konventionellen operativen Therapie der Stammvenen ist falsch? Die Krossektomie mit Stripping der V. saphena magna führt zu besseren Langzeitergebnissen als die alleinige Ligatur des saphenofemoralen Übergangs. Das Stripping der V. saphena reduziert das Risiko für eine erneute Operation nach 5 Jahren um 2/3. Die operative Therapie bei einer Stammvarikosis ist im Langzeitverlauf bis zu 10 Jahren der Sklerotherapie deutlich überlegen. Die Krossektomie und Sklerotherapie sind im Langzeitverlauf der alleinigen Sklerotherapie nicht überlegen. Die Lebensqualität der Operierten verbessert sich als Folge der VarizenOperation bis zu 2 Jahre postoperativ signifikant.

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Welche Aussage zur Krossenregion der V. saphena magna und parva ist nicht korrekt? Die Krosse der V. saphena magna zeigt zahlreiche anatomische Varianten. Eine tiefe Einmündung der V. saphena magna in die tiefe Leitvene existiert nicht und ist für die Operation irrelevant. Die Einmündung der V. saphena parva sollte unmittelbar präoperativ auf der Haut markiert werden. Die meisten anatomischen Varianten können durch die farbkodierte Duplexsonographie dargestellt werden und sollten explizit dokumentiert werden. Auf eine Krossektomie kann bei inkompletter Stammvarikosis manchmal verzichtet werden. Welche Aussage ist falsch? Von einer insuffizienten V.-saphenamagna-Krosse können nach einer Stripping-Operation Varizenrezidive ausgehen. Als Ursache für eine erneute Krosseninsuffizienz werden in der Literatur inguinale Neovaskularisationen diskutiert. Die Unterbindung getrennt in die V. femoralis einmündender Seitenäste muss nicht erzwungen werden. Die V.-saphena-parva-Krosse kann technisch anspruchsvoll zu präparieren sein. Bei regelrecht durchgeführter Krossektomie der V. saphena magna kann es nicht zu Varizenrezidiven in diesem Stromgebiet kommen.

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de Gefässchirurgie 1 · 2006

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Welche Feststellung zu den Leitlinien der AWMF und der Qualitätssicherung der DGG trifft nicht zu? Die aktuellen Leitlinien stammen aus dem Jahr 2004 und wurden von der DGG, DGP, dem Berufsverband der Phlebologen und der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen gemeinsam erarbeitet. Die Auswertung der Qualitätssicherung liefert keine für den phlebologisch tätigen Chirurgen relevanten Informationen. Die Leitlinien basieren auf einer ausführlichen Literaturrecherche und geben evidenzbasierte graduierte Behandlungsempfehlungen. In den Leitlinien wird die stadiengerechte Operation der Stammvenen als Empfehlung mit dem Evidenzlevel A formuliert. Aus den Qualitätssicherungsanalysen der DGG lassen sich Rückschlüsse auf die Operationsmethoden und Komplikationshäufigkeiten ziehen. Welche Aussage zu den modernen endovenösen Techniken und der Schaumsklerosierung ist richtig? Ein Verschluss der Stammvenen kann durch Applikation von Laserenergie herbeigeführt werden. Es kommt bei der endovenösen Lasertherapie und der Radiowellenablation (VNUS-Closure) zu einer kompletten Ausschaltung der Magnakrosse. Bereits die Frühergebnisse der endovenösen Techniken sind entmutigend. Endovenöse Verfahren sind für die V. saphena parva ungeeignet. Bei der Schaumsklerosierung der proximalen Abschnitte der V. saphena magna kann auf eine sonographische Kontrolle verzichtet werden.

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Ein 53-jähriger Patient stellt sich mit dem Wunsch der operativen Sanierung einer ausgeprägten Krampfaderbildung am rechten Bein erstmalig vor. Bei der Inspektion der unteren Extremitäten fällt eine unterschenkelbetonte Umfangsvermehrung des rechten Beines (+3 cm) im Seitenvergleich auf. Nach Angaben des Patienten besteht diese seit mehreren Jahren. Welche Überlegung ist falsch? Die Umfangsvermehrung des rechten Unterschenkels kann Folge einer sekundären Leitveneninsuffizienz sein. Der Umfangsvermehrung des rechten Unterschenkels kann ursächlich eine stattgehabte Beinvenenthrombose zugrunde liegen. Eine farbkodierte Duplexsonographie kann die Ursache einer Beinschwellung häufig aufklären. Bei diagnostischer Unklarheit kann eine aszendierende Pressphlebographie angezeigt sein. Die Ursache der Beinschwellung ist für eine geplante Varizen-Operation unbedeutend.

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Bei einer 23-jährigen Patientin wurde am Vortag eine Krampfaderoperation des linken Beines vorgenommen. Dabei wurde ein Stripping der V. saphena magna vom Knöchel bis zu Leiste und eine Krossektomie durchgeführt. Jetzt besteht eine Beinschwellung links mit einem Umfangsplus vom 7 cm im Bereich des Oberschenkels und 5 cm im Niveau des Unterschenkels. Welche Aussage ist falsch? Es liegt eine 4-Etagen-Venenthrombose vor, auf weitere diagnostische Maßnahmen kann verzichtet und mit der konservativen Thrombosetherapie sofort begonnen werden. Eine intraoperative versehentliche Ligatur der V. femoralis ist differenzialdiagnostisch immer in Erwägung zu ziehen. Es sollte eine Duplexsonographie zum Thrombosenachweis/-ausschluss und zur Thromboselokalisation erfolgen. Die tiefe Einmündung der V. saphena magna in die V. femoralis prädisponiert zur Komplikation der versehentlichen Unterbindung der V. femoralis. Eine versehentlich unterbundene V. femoralis muss operativ revidiert und möglichst autolog rekonstruiert werden.

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