Anaesthesist 1997 · [Suppl 2] 46:S85–S95 © Springer-Verlag 1997

Kardiale Risikoabschätzung M. Böhm · Klinik III für Innere Medizin,Köln

Die präoperative kardiale Risikoabschätzung und Diagnostik Die Sicht des Kardiologen Zusammenfassung Die perioperative Risikoabklärung setzt voraus, daß eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung bei jedem Patienten durchgeführt wird.Erst dann treten technische Untersuchungen hinzu.Ein EKG ist sinnvoll, um unter Patienten, die über 40 Jahre alt sind, Risikogruppen zu identifizieren.Bei diesen Patienten sollte es deshalb immer durchgeführt werden.Bei jüngeren Patienten kann darauf verzichtet werden.Bei Risikogruppen und Patienten mit Symptomen ist die Indikation der Ergometrie großzügig zu stellen.Eine Röntgenthoraxuntersuchung ist diagnostisch als Routineverfahren nicht wegweisend und kann nur den Dekompensationsgrad bei vorliegender Herzinsuffizienz oder bei Klappenvitien erkennen lassen.Dann ist die Indikation allerdings großzügig zu stellen.Die Echokardiographie stellt ein spezielles kardiologisches Diagnoseverfahren zur Erkennung von Klappenvitien und einer eingeschränkten Pumpfunktion dar.Es ist keine Untersuchung, die in der kardialen Risikoabklärung präoperativ primär indiziert wäre.Medikamentöse Einstellungen können mit dem Langzeit-EKG und dem Langzeit-RR überprüft werden.Die Koronarangiographie sollte nur durchgeführt werden, wenn die üblichen Indikationen erfüllt sind.Außerdem hat sie nur Sinn, wenn auch die Konsequenz einer operativen oder interventionell kardiologischen Revaskularisierung möglich erscheint und der Patient in letztere Verfahren auch einwilligt.Spezielle Verfahren wie die Myokardszintigraphie und die Streßechokardiographie sind kostenaufwendig und dienen der spezielleren Diagnostik der koronaren Herzkrankheit.Sie haben keinen Platz in der Routinediagnostik zur Abschätzung des perioperativen Risikos (Tabelle 19).

Wichtig ist, daß in der Zukunft noch viele ungeklärte Fragen zu bearbeiten sind (Tabelle 20).Der Stellenwert einer prophylaktischen Revaskularisierung beim Patienten mit stabiler Angina pectoris sowie einer prophylaktischen medikamentösen Therapie bei beschwerdefreiem Risikopatienten ist unklar.Herkömmliche Studien lassen meist nur Schlüsse auf Gesamtkollektive zu, die entsprechend der üblichen Häufigkeitsverteilung der operativen Patientenklientel Mittelwerte liefern.Hieraus Schlüsse für Subgruppen zu ziehen (alternde Menschen, Frauen) ist schwierig, da sie häufig in den Studien nicht ausreichend repräsentiert sind. Weitere Studien werden zeigen, ob aufwendige diagnostische, therapeutische, aber auch Monitoringverfahren für das Gesundheitssystem tragbar sind und für den Patienten tatsächlich eine größere Sicherheit bedeuten. Schlüsselwörter Kardiologie · Risikoabschätzung · Diagnostik

D

ie kardiale Risikobeurteilung in der operativen Medizin hat den Sinn, die perioperative Morbidität und Mortalität zu senken. Die wesentlichsten Risikofaktoren für Patienten während der perioperativen sind vorbestehende Herz-Kreislauferkrankungen. Diese Erkrankungen sind häufig präoperativ in einem vertretbaren Zeitraum zu diagnostizieren und zu behandeln. Besonders relevant sind wegen der Häufigkeit und Bedrohlichkeit die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz,

die Aortenstenose sowie lebensbedrohliche Arrhythmien. Diese Erkrankungen können durch Streßreaktionen bei der Operation selbst, aber auch durch zusätzliche Faktoren wie Herz-Kreislaufwirkungen der Anästhetika, Volumenverschiebungen, Infektionen und Fieber den Patienten stark gefährden. Das Erkennen und die Therapie dieser kardialen Erkrankung hat weniger den Sinn, einen Patienten für operabel oder nicht operabel zu erklären, sondern soll dazu führen, daß der Patient erst nach der Optimierung der medikamentösen oder einer interventionell kardiologischen oder operativen Therapie der häufig elektiven Operation zugeführt wird. Die präoperative Diagnostik hat auch ökonomische Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Es wurde berichtet, daß etwa 10% der amerikanischen Bevölkerung sich jedes Jahr einem nichtkardialen operativen Eingriff unterziehen. Für die präoperative Routinediagnostik werden jährlich in den USA 4,4 Mrd. Dollar aufgebracht. Bei speziellen Untersuchungen steigt dieser finanzielle Aufwand sogar auf 113 Mrd. Dollar [2, 40]. Dies verdeutlicht, daß die präoperative Diagnostik sorgfältig allerdings nur rational begründet durchgeführt werden sollte. Im folgenden werden die präoperative Diagnostik und Therapie der wichtigsten kardialen Erkrankungen diskutiert.

Prof. Dr. M. Böhm Klinik III für Innere Medizin, ydb&kcol-nf/ Joseph-Stelzmann-Straße 9,D-50924 Köln: Der Anaesthesist Suppl 2·97

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Anaesthesist 1997 · [Suppl 2] 46:S85–S95 © Springer-Verlag 1997

:selorM &.Böhm Preoperative assessment of cardiac risk and diagnosis The cardiologist’s view Abstract Perioperative morbidity and mortality in noncardiac surgery are mainly due to cardiovascular complications.Therefore, perioperative risk assessment is crucial to avoid these adverse events.In patients above the age of 40 years, the ECG is a basic investigation, often providing hints for cardiovascular diseases.Stress testing and, in special cases, stress echocardiography or scintigraphy (the latter only in those patients, in which exercise is impossible) can detect significant coronary artery disease.The vascularization reduced the perioperative risk in particular in those patients with unstable angina or severe coronary artery disease.However, prophylactic revascularization the stable patient does not improve overall outcome, because the risk of the revascularizing procedure must be added to the risk of noncardiac surgery.Other diagnostic procedures like echocardiography, chest roentgenogram, routine scintigraphy, halter ECG or halter blood pressure measurement do not add information to the perioperative risk assessment, although these techniques might be very relevant in evaluating other coexisting diseases (heart failure; valve lesions, in particular aortic stenoses etc.) and can be useful to improve medical treatment preoperatively (e.g.normalization of blood pressure). Key words Cardiology · Risk assessment · Diagnostics

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Kardiale Risikoabschätzung Tabelle 1 Risikogruppen der American Society of Anesthesiology (ASA) I:

gesund, keine Medikamenteneinnahme

II: geringe Gesundheitsstörung ohne Einschränkung und Medikamentenpflichtigkeit III: medikamentenpflichtige Gesundheitsstörung geringe Einschränkung der Aktivität IV: schwere Gesundheitsstörung, dauerhafte schwere Beeinträchtigung der Leitungsfähigkeit V: moribund, Lebenserwartung <24 h VI: Notfalleingriffe unabhängig von I–V

Erkennung des Risikopatienten Das perioperative Risiko hängt von patienten- und operationsspezifischen Faktoren ab. Um eine rasche klinische Klassifikation von Risikogruppen zu ermöglichen, hat die American Society of Anaesthesiology (ASA) eine Einteilung von Grad I bis VI erstellt. Ihr liegt die klinische Ausprägung möglicherweise vorliegender Gesundheitsstörungen zugrunde (Tabelle 1). Zusätzlich zu diesen patientenspezifischen Einflußfaktoren auf die perioperative Morbidität und Mortalität haben die Invasivität und die Dauer des operativen Eingriffs sowie die Wahrscheinlichkeit von signifikanten Begleiterkrankungen einen wichtigen Einfluß auf die perioperativ auftretenden Komplikationsraten (Tabelle 2). Diese Einflußfaktoren wurden kürzlich analysiert. Es zeigte sich, daß die operative Komplikationswahrscheinlichkeit bei sog. „großen“ Eingriffen deutlich höher liegt als bei sog. „kleinen“ Eingriffen und bei Eingriffen and der Aorta bei bereits bekannter koronarer Herzkrankheit am höchsten ist (Abb. 1). Das Risiko nimmt erwartungsgemäß mit Zunahme der ASAKlasse zu [31]. Es zeigte sich sogar, daß sich das perioperative Risiko von „kleinen“ Eingriffen dem von „großen“ Eingriffen angleicht, je hochgradiger die Leistungseinschränkung und die AHA-Klasse sind. Dementsprechend kann nicht zwingend davon ausgegangen werden, daß ein sog. „kleiner“ Eingriff grundsätzlich auch ein kleines und grundsätzlich vertretbares Risiko bei schweren Vorerkrankungen hat. Dies unterstreicht die Bedeutung der kardialen Risikoabklärung in der operativen Medizin, die in Abhängigkeit von der Erkrankung des Patienten und nicht ausschließlich in Abhängigkeit

von der Invasivität des Eingriffs zu erfolgen hat. Goldman et al. [14–18] entwickelten in einer größeren Untersuchung an mehr als 1000 Patienten ein Punkteschema, anhand dessen sich in Abhängigkeit von Vorerkrankungen und dem Patientenalter das perioperative Risiko abschätzen läßt. Aus diesem Punktsystem geht hervor, daß die koronare Herzerkrankung besonders großen Einfluß auf das perioperative Risiko besitzt (Tabelle 3). Neben Vorerkrankungen gehen auch Faktoren wie schlechter Allgemeinzustand, Alter und die Tatsache einer Notfalloperation in die Bewertung mit ein. Die Operationsletalität bei 0–5 Punkten beträgt etwa 1% bei Patienten über 40 Jahren. Bei 6–12 Punk-

Tabelle 2 Kardiales Risiko nichtkardialer chirurgischer Eingriffe Hoch

(>5%) • Notfalloperation • Aorten und große Gefäße • periphere Gefäße • lange Eingriffe, Volumenverschiebungen

Mittel

(<5%) • Karotis • Hals • Thorax • Abdomen • Orthopädie • Prostata

Niedrig

(<1%) • Endoskopien • Katarakt • Mamma • oberflächliche Eingriffe

(mod. n. ACC/AHA-Guidelines (1996) Circulation 93:1289–1317)

Abb.1 b Wahrscheinlichkeit eines perioperativen Risikos in Abhängigkeit von der Risikoklasse und der Art des operativen Eingriffs. Es ist zu sehen, daß bei höheren Risikoklassen sich die Komplikationswahrscheinlichkeit zwischen operativen Eingriffen mit unterschiedc.gif/& licher Invasivität nur noch gering unterscheidet (nach [31]):

Tabelle 3 Erkrankungen A Koronare Herzkrankheit Myokardinfarkt <6 Monate Myokardinfarkt >6 Monate Angina pectoris III Angina pectoris IV Instabile Angina pectoris in den letzten Monaten B Herzinsuffizienz Lugenödem innerhalb 1 Woche vor OP jemals zuvor C Verdacht auf Aortenstenose D Arrhythmien Nichtsinusrhythmus >5 VES pro min

Punkte

10 5 10 20 10

10 5 20 5

F Schlechter Allgemeinzustand

5

G Alter >70 Jahre

5

H Notfalloperation

10

ten ist mit einer 3%igen Operationsletalität zu rechnen, bei 13–15 Punkten mit 15% und bei über 26 Punkten mit ca. 30% [16]. Obwohl das individuelle Risiko sich natürlich von diesen statistischen Abschätzungen deutlich unterscheiden kann, ist jedoch zu erkennen, daß die koronare Herzkrankheit, die Herzinsuffizienz, die Aortenstenose und auch die Arrhythmien die wichtigsten Risikofaktoren für perioperative Komplikationen darstellen. Auf die präoperative Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen soll im folgenden eingegangen werden.

Koronare Herzkrankheit Die koronare Herzkrankheit ist heute die häufigste Erkrankungs- und Todes-

ursache bei Männern über dem 40. Lebensjahr und bei Frau über dem 50. Lebensjahr [35]. Sie ist die Folge einer chronisch ablaufenden Arteriosklerose an den Koronararterien, und sie kann klinisch stumm verlaufen oder sich als stabile oder instabile Angina pectoris manifestieren. Akute Myokardinfarkte und der plötzliche Herztod sind gefürchtete Komplikationen. Als Spätfolgen treten häufig rezidivierende Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz auf. Da manche Patienten (z.B. Diabetiker) bei einem zwar morphologisch hochgradig veränderten Koronarsystem, aber klinisch stummen Myokardischämien gefährdet sind [25], ist die präoperative Diagnostik bei asymptomatischen Risikopatienten von besonderer Bedeutung. Die koronare Herzkrankheit ist eine Hauptursache perioperativer Komplikationen [15, 30, 31]. Das perioperative Risiko steigt bei Patienten um 10–50% an, wenn diese bereits einen Myokardinfarkt durchgemacht haben [33, 36]. Das Risiko ist statistisch um so größer, je kürzer der Myokardinfark zurückliegt. Manche Autoren berichten von einer Letalität des perioperativen Reinfarkts von 23–50% [21, 29–31]. Die Charakteristika des perioperativen Myokardinfarkts sind in Tabelle 4 zusammengefaßt. In einer neueren Studie zeigte sich, daß die Häufigkeit bei Patienten mit bereits durchgemachtem Myokardinfarkt insgesamt bei etwa 5% liegt. Diese Infarkte hatten insgesamt eine Letalität von 23%. Charakteristisch ist, daß sie in der Mehrzahl der Fälle (92%) innerhalb der ersten 48 h postoperativ auftreten und insbesondere dann vorkommen, wenn intraoperativ eine Tachykardie und eine Hypotonie

Tabelle 4 Charakteristika des perioperativen Reinfarktes (n = 275) Häufigkeit:

5%

Letalität:

23%

Auftreten:

in 92% der Fälle in den ersten 48 h postoperativ

Risikofaktoren:

intraoperative Tachykardie und Hypotension > Hypertension und Bradykardie

Anästhesieverfahren:

kein Einfluß

(Shah et al. (1990) Anaest Analg 71:231–235 [37])

bestanden haben [20, 27, 28, 32, 37–39]. Die Anästhesieverfahren haben keinen Einfluß [37]. Dies spricht dafür, daß eine koronare Herzkrankheit perioperativ immer behandelt sein sollte oder durch revaskularisierende Verfahren wie Bypass-Operation oder PTCA das Auftreten von Myokardischämien verhindert werden sollte, wenn das Risiko des revaskularisierenden Eingriffs vertretbar ist. Zur Pathogenese perioperativer Myokardinfarkte trägt eine exzessive Sympathikusstimulation durch Schmerzreize in der perioperativen und in der postoperativen Phase sowie Blutdruckschwankungen bei größeren abdominellen oder thorakalen Eingriffen bei. Auch humorale Faktoren werden bei der perioperativen Infarktgenese angeschuldigt. Hierzu zählen (nach Mangano et al. [30]): Der Anaesthesist Suppl 2·97

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Veränderungen koronarer Scherkräfte durch Änderung von Inotropie, Blutdruck, Koronarfluß, Herzfrequenz, koronarem Gefäßtonus. Veränderte Plättchenaggregation durch Veränderung von Blutviskosität, Koronarfluß, Katecholaminen, Hämostase. Vasospasmen durch humorale Substanzen und Mediatoren.

Diagnostik der koronaren Herzkrankheit

eine Kardiomegalie oder kardiopulmonale Stauungszeichen finden, ist dies bezüglich der Entwicklung von perioperativen Komplikationen relevant und bedarf weiterer spezieller Untersuchungen.

Ergometrie Mit Hilfe einer Ergometrie können die funktionellen Auswirkungen einer Koronararteriosklerose (belastungsinduzierte Myokardischämie) erfaßt werden. Die Indikationen für ein Belastungs-EKG sind: ●

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Anamnese Es ist selbstverständlich wichtig, Patienten, die eine manifeste koronare Herzerkrankung haben, bereits durch eine sorgfältige Anamneseerhebung zu identifizieren. Andererseits sollen auch Patienten, die ein erhöhtes Risiko tragen und bei denen die koronare Herzkrankheit bisher klinisch stumm verlaufen ist, erkannt werden. Dementsprechend ist bei der präoperativen Anamnese auf die bekannten Risikokonstellationen wie Zigarettenrauchen, positive Familienanamnese, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Diabetes mellitus zu achten.

Ruhe-EKG, Röntgen-Thoraxuntersuchung Bei nicht eindeutiger Beschwerdesymptomatik und dem Vorliegen von Risikofaktoren bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind, ist präoperativ vor dem Durchführen einer Vollnarkose das Anfertigen eines EKG nach einer eingehenden körperlichen Untersuchung notwendig. Repolarisationsstörungen können hinweisend für eine vorliegende Myokardischämie sein. Eine Hypertrophie kann erkannt werden. Der Nachweis abgelaufener transmuraler Infarkte (Q-Zacken, R-Verlust) ist ein wichtiger Hinweis auf eine vorliegende koronare Herzkrankheit. Ein Röntgenthoraxbild hat in der Regel für die Diagnostik der koronaren Herzkrankheit keine Bedeutung [4]. Sollte ein Röntgenbild vorliegen und sollten sich dann

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Patienten mit uncharakteristischen Thoraxschmerzen, Patienten mit stabiler Angina pectoris, Kontrolle therapeutischer Maßnahmen (Bypass-Operation, PTCA, medikamentös), Bestimmung der Belastungstoleranz nach Myokardinfarkt, Abklärung belastungsinduzierter Herzrhythmusstörungen, Abklärung des Risikos bei asymptomatischen Patienten mit Risikofaktoren, Asymptomatische Patienten mit hohen gesundheitlichen Anforderungen (Busfahrer, Piloten).

Die Belastung sollte bis zur altersentsprechenden Sollgrenze durchgeführt werden. Die Berechnung der Sollgrenze zeigt Tabelle 5 [35]. Bei Belastung bis zum altersentsprechenden Sollwert findet sich eine gute und eine ausreichende Sensitivität der Untersuchung in Abhängigkeit von der Anzahl der befallenen Gefäße (Tabelle 6). Bei bereits objektivierten Erkrankungen gibt es zahlreiche Kontraindikationen für die Durchführung eines Belastungs-EKGs (Tabelle 7). Dies ist wichtig, da bei Patienten mit Ischämiezeichen und akutem Myokardinfarkt durch die Belastung häufig Komplikationen wie lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden können (Tabelle 8). Beim stabilen Patienten können ebenfalls Komplikationen auftreten, die in der Häufigkeit allerdings sehr gering sind (Tabelle 8). Neben dem Erkennen einer objektivierbaren Myokardischämie im EKG ist auch die Belastbarkeit oder deren Einschränkung ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung des perioperativen Risikos. Erwartungsgemäß

Tabelle 5 Ergometrie-Solleistung männl.: (Gewicht (kg) · 3) – 10% pro Dekade über 30 weibl.:

(Gewicht (kg) · 2,5) – 10% pro Dekade über 30

Beispiel: männl., 70 kg, 60 Jahre = 70 · 3–30% = 210–63 = 150 Watt

Tabelle 6 Ergometrie Sensitivität bei Ausbelastung 1 GE: 40–46% (50%) 2 GE: 66–74% (70%) 3 GE: 76–90% (80%) – globale Sensitivität (EKG): 60–70% – globale Sensitivität (EKG+AP): um 85%

Tabelle 7 Kontraindikationen für das Belastungs-EKG – – – – – – – – – – – –

Ischämiezeichen im Ruhe-EKG akuter Myokardinfarkt <6 Tage instabile Angina pectoris klinische Zeichen der Linksherzinsuffizienz höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen Perikarditis, Myokarditis, Endokarditis höhergradige Aortenklappenstenose Aortenaneurysma Aortendissektion arterielle Hypertonie (Rsyst > 200 mm Hg, Rdiast > 120 mm Hg) Lungenembolie tiefe Beinvenenthrombose

Tabelle 8 Ergometrie-Komplikationen – – – –

Arrhythmie Infarkte Lungenödem Tod

0,009% 0,01% 0,001% 0,001%

zeigt sich, daß positive Ischämiereaktionen bei niedrigen altersentsprechenden Wattstufen tatsächlich mit einem erhöhten perioperativen Risiko verknüpft sind. Allerdings ist auch das

Nichterreichen der altersentsprechenden Zielherzfrequenz (<85%) mit Komplikationsraten von bis zu 24% gegenüber 6,6% bei Patienten mit Erreichen der Zielfrequenz (>85%) verbunden. Das Nichterreichen der ergometrischen Zielfrequenz erschien in einer Untersuchung sogar als stärkerer Prädiktor für perioperative Komplikationen als das Auftreten von ST-Senkungen unter Belastung [34]. Somit sollte in der präoperativen Diagnostik auch das Erreichen der Zielfrequenz und nicht nur das Auftreten objektiver Ischämiezeichen bewertet werden.

Thallium-Myokardszintigraphie In unklaren Fällen kann auf die Thallium-Myokardszintigraphie zurückgegriffen werden. Sie erlaubt neben dem Erkennen des Vorliegens einer koronaren Herzkrankheit auch die Lokalisierung der Läsion und eine semiquantitative Einschätzung der belastungsinduzierten Myokardischämie. Sie ist allerdings nur indiziert, wenn Patienten nicht eindeutig einer Hochrisikogruppe oder einer Gruppe mit geringem Risiko zugeordnet werden [26]. Prospektive Untersuchungen haben gezeigt, daß die Myokardszintigraphie bei bereits risikostratefizierten Patienten keine Zusatzinformation liefert [5]. Da diese Untersuchung eher aufwendig und kostenintensiv ist, ist sie keinesfalls eine Routineuntersuchung zur perioperativen Risikoabklärung. Häufig ist es unmöglich, Patienten, die entweder gebrechlich sind oder sich z.B. orthopädischen Eingriffen unterziehen müßten, fahrradergometrisch zu belasten. In dieser Situation hat sich das Ruhe ThalliumMyokardszintigramm mit der pharmakologischen Dipyridamolbelastung bewährt [15]. Auch die DipydridamolThalliumszintigraphie ist kein Routineverfahren und bleibt diesen speziellen Fällen vorbehalten.

Echokardiographie und Streßechokardiographie Die Echokardiographie eignet sich allenfalls zur Beurteilung von Koronargefäßabgängen aus der Aorta. Die Gefäßverläufe und die Hochgradigkeit von Stenosen können nicht abgeschätzt

Tabelle 9 Alternativen zur Ergometrie – Pharmakologische Belastungstests Szintigraphie – Dipyridamol

Streßechokardiographie – Dipyridamol – Dobutamin, Arbutamin – Enoximon – Adenosin – Pacing

werden. Das neuere Verfahren der Streßechokardiographie nach körperlicher Belastung oder durch pharmakologische Belastungsuntersuchungen zeigt eine Steigerung der Sensitivität bei der Eingefäßerkrankung von 36% bei der Ergometrie auf 75% [35]. Die Untersuchung kann mit körperlicher Belastung in halbliegender Position oder mit pharmakologischen Provokationen durchgeführt werden (Tabelle 9). Ein Vorteil der Streßechokardiographie ist, daß bei der Dobutaminprovokation auch noch vitales, aber ischämisches („hibernating myokardium“) ? diagnostiziert werden kann [3]. Alles in allem liegt die Sensitivität in Abhängigkeit von der Vortestwahrscheinlichkeit über 80%. Ein Nachteil sind die lange Untersuchungsdauer und der relativ hohe personelle und technische Aufwand.

Koronarangiographie und Herzkatheteruntersuchung Herzkatheteruntersuchung schließt neben einer Koronarangiographie die Druckmessung in der Aorta und im linken Ventrikel ein. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung ist in der Lage, eine pulmonale Druckerhöhung zu diagnostizieren und den linksventrikulären Füllungsdruck zu bestimmen. Auf sie kann in der Routinediagnostik der koronaren Herzkrankheit bei unauffälliger Echokardiographie verzichtet werden. Die Koronarangiographie erlaubt die morphologische Darstellung des Koronarsystems und gibt daher Aufschlüsse über eine möglicherweise vorliegende revaskularisierungspflichtige Koronarkrankheit. Die Indikation wird nur dann gestellt, wenn sich aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen Hinweise auf das Vorliegen einer signifikanten koronaren Herzkrankheit er-

geben haben. Sie wird außerdem nur dann durchgeführt, wenn auch die Möglichkeit besteht, den Patienten invasiv kardiologisch oder operativ zu revaskularisieren. Bei der präoperativen Risikoabklärung handelt es sich um die gleichen Indikationen, die auch in der elektiven Abklärung eines Patienten mit koronarer Herzkrankheit herangezogen werden [7]. Hierzu zählen die instabile Angina pectoris, die Postinfarktangina und die stabile Angina pectoris mit pathologischer Ergometrie bei niedrigen Belastungsstufen [35]. Wegen einer deutlichen Erhöhung des perioperativen Risikos innerhalb der 3–6 Monatsfrist nach durchgemachtem Infarkt ist hier die Indikation zur Koronarangiographie großzügiger zu stellen [36]. So könnte man einen Patienten mit Myokardinfarkt innerhalb der letzten 3–6 Monate vor dem geplanten operativen Eingriff primär koronarangiographieren. Eindeutig gestellt werden kann die Indikation bei Patienten mit einem nicht transmuralen Infarkt ohne Ausbildung von Q-Zacken. Bei großen operativen Eingriffen bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ist angesichts der eher niedrigen Komplikationsrate einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung auch hier die Indikation großzügig zu stellen. Die Häufigkeit wichtiger Komplikationen bei der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung und bei der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie ist in Tabelle 10 zusammengefaßt. Da sich bei vielen ausgewählten Patienten eine Ballondilatation als revaskularisierendes Verfahren anbietet, kann der geplante operative Eingriff nach einer solchen Maßnahme ohne großen Zeitverlust in Angriff genommen werden.

Tabelle 10 Herzkatheteruntersuchung Komplikationen

Diagnostik

PTCA

Tod Infarkt Neurologische Komplikationen

0,07–0,12% 0,06–0,6% 0,07–0,2%

0,3–1% 1–4% 0,1–0,2%

(Grossman W (1991) [18a])

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Kardiale Risikoabschätzung Therapie der koronaren Herzkrankheit PTCA Bei Vorliegen einer symptomatischen koronaren Herzkrankheit und einem invasiv kardiologisch angehbaren Koronarbefund kann die Indikation zur PTCA gestellt werden. Für die präoperative Risikoreduktion ist bedeutsam, daß die PTCA mit einem relativ geringen Zeitaufwand durchgeführt werden kann. Es ergeben sich für die PTCA dieselben Indikationen, die man auch ohne geplanten operativen Eingriff zugrundelegt (Tabelle 11). Offen ist allerdings die Frage, ob die präoperativen PTCA tatsächlich die perioperativen Komplikationen senkt. Kontrollierte Studien hierzu liegen nicht vor. Die Erfahrung der Mayo-Klinik zeigt (Tabelle 12), daß es wohl zu einer geringeren Komplikationsrate bei revaskularisierten Patienten kommt. Einer PTCA wurde allerdings in dieser Untersuchung nur 14 Patienten unterzogen [9, 21]. Deshalb sind diese Ergebnisse statistisch nicht verwertbar (Tabelle 12). Bemerkenswert ist außerdem, daß die PTCA grundsätzlich in erster Linie symptomatische Besserung verschafft. Ein tatsächlich lebensverlängernder Effekt konnte in großen Studien bislang nicht belegt werden [35].

Bypass-Operation

Tabelle 11 Indikationen zur PTCA – signifikante Stenose (>70%) – Versorgung eines relevanten Myokardgebiets – keine ausreichende medikamentöse Therapierbarkeit – Akutintervention („rescue PTCA“) bei instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt (Meyer (1996) [35])

ten zeigte sich allerdings eine 1,4%ige Letalität der Bypasschirurgie. Legt man eine 0,1%ige Komplikationsrate der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung zugrunde, so ist in der revaskularisierten Patientengruppe kein signifikanter Vorteil auszumachen [12]. Deshalb muß die prophylaktische operative Koronarrevaskularisierung kritisch eingeschätzt werden (Tabelle 13).

Medikamentöse Therapie Liegt eine diffuse Koronarerkrankung vor oder ist das Risiko einer operativen

Myokardrevaskularisierung präoperativ nicht vertretbar, wird insbesondere bei Notfalleingriffen eine perioperativ optimierte antiischämische Therapie mit Pharmaka empfohlen. Die hierzu vorliegenden Studien sind in Tabelle 14 zusammengefaßt. Auch hier finden sich wenig Anhaltspunkte, daß eine antiischämische Therapie tatsächliche die Postinfarktrate oder die Häufigkeit postoperativer Ischämieepisoden reduziert [1]. Die einzigen signifikanten Effekte, die belegt werden konnten, fanden sich in Untersuchungen mit Betablockern. Dies spricht dafür, eine Betablockertherapie postoperativ und perioperativ nicht abzusetzen. Sie schützen das Herz vor einer exzessiven Katecholaminstimulation bei Schmerzreizen und Anpassungsreaktionen des HerzKreislaufsystems (z.B. nach den vasodilatatorischen Wirkungen von Anästhetika). Weitere Gründe, eine vorbestehende Betablockertherapie nicht abzusetzen, sind die Vermeidung des Betablockerentzugssyndroms, da sich in Tachyarrhythmien, ventrikulären Herzrhythmusstörungen, hypertensiven Krisen und Komplikationen bis hin zum Myokardinfarkt manifestieren kann (Tabelle 15).

Tabelle 12 Präoperative PTCA (keine kontrollierten Studien) Operationen der abdominellen Aorta (n = 2452)

Ist eine koronare Herzkrankheit durch eine Herzkatheteruntersuchung objektiviert und hat sich dort ein Befund gezeigt, bei dem sich konservativ medikamentös oder interventionell kardiologisch keine guten Therapieaussichten bieten, sollte eine operative Revaskularisierung erwogen werden. Bei einer stabilen Angina pectoris existieren allerdings keine Studien, die eindeutig einen Vorteil einer sog. prophylaktischen aortokoronaren Bypass-Operation belegen [1]. In diesem Zusammenhang sind die Zahlen der Coronary Artery Surgery Study (CASS-Registry) wichtig (Tabelle 13). Bei Patienten, die sich einem gefäßchirurgischen Eingriff unterziehen mußten, war das Operationsrisiko bei nicht revaskularisierten Patienten gegenüber revaskularisierten Patienten deutlich erhöht [12]. In der Gruppe der revaskularisierten Patien-

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Letalität

Nicht revaskularisiert (2352)

ACVB (86)

PTCA (14)

2,9%

0

0

(Elmore JR et al. (1993) Mayo Clin Proc 68:637–641 [9])

Tabelle 13 Nutzenanalyse der Bypasschirurgie – Revaskularisierbare koronare Herzerkrankung und stabile Angina pectoris (n = 458)

Operation Bypassoperation Herzkatheteruntersuchung

nicht revaskularisiert

revaskularisiert

2,4% – – 2,4%

0,9% 1,4% <0,1% 2,3% n.s.

(Foster E et al. (CASS) (1986) Ann Thorac Surg 41:42–50 [12])

Tabelle 14 Perioperative antiischämische Therapie Operation

Karotis Allgemeinchirurgie

Gefäßchirurgie

Ischämie

(n = 45) (n = 45)

(n = 30)

Abd. Aortenaneurysma (n = 83) Gefäßchirurgie (n = 200) Allgemeinchirurgie (n = 128)

Infarkt

Plac

Nitro

Plac

Nitro

14/22 7/22

4/23 7/23

0/22 1/22

0/23 0/23

Plac

Ca2+-Ant.

Plac

Ca2+-Ant

11/15

6/15

0/15

0/15

Plac

β-Blocker

Plac

β-Blocker

1,8±3,2 11/39 (28%)

– 0,8±1,6 2/89* (2%)

9/51 (17,6%) 0/39

1/32* (3,1%) 0/89

(ACC/AHA Guidelines (1996) Circulation 93:1280–1317 [1]) *p < 0,05

Herzinsuffizienz Neben der koronaren Herzkrankheit hat die Herzinsuffizienz eine wichtige Bedeutung als Risikofaktor für perioperative Komplikationen. Untersuchungen zeigen, daß Patienten mit Zeichen der manifesten Herzinsuffizienz (3. Herzton, Ödeme, Halsvenenstauung) eine bis zu 20%ige Letalität bei größeren nichtkardialen Eingriffen haben [7, 12, 22]. In etwa 2% der Fälle kommt es bei Patienten über 40 Jahre zum Lungenödem, selbst wenn präoperativ keine Stauungszeichen vorlagen [17]. Finden sich in der präoperativen Röntgenaufnahme radiologische Zeichen für

eine pulmonale Stauung, kann es bei bis zu 16% der Patienten zu einem Lungenödem kommen. Dies bedeutet eine Risikosteigerung um den Faktor 8. Bei einer manifesten Herzinsuffizienz ist die Diagnostik der zugrundeliegenden Erkrankung am wichtigsten. Diese Diagnostik kann für einige Tage den elektiven operativen Eingriff verzögern. Therapeutische Maßnahmen wie Senkung eines pathologisch erhöhten Blutdrucks, Diagnostik und Therapie möglicherweise zugrundeliegender Vitien (vor allem Aortenstenose) sowie die Behandlung einer Hyperthyreose sind einfach durchzuführen. Bei einer chronischen Myokardinsuffizienz durch

eine dilatative oder ischämisch Kardiomyopathie muß die medikamentöse Einstellung optimiert werden [6]. Die notwendige Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz mit Herzglykosiden, Diuretika und ACE-Hemmstoffen muß postoperativ fortgeführt werden (Tabelle 16). Für die perioperative Situation ist wichtig, daß eine zu heftige diuretische Therapie in der intra- und perioperativen Phase zu hypotensiven Komplikationen und Elektrolytstörungen führen kann. Eine klinisch relevante Natrium-Wasserretention ist ein unabhängiger Risikofaktor für perioperative Komplikationen. Aus diesem Grund muß die Ausschwemmung von Ödemen mit Thiazid- oder Schleifendiuretika präoperativ durchgeführt werden, bis sich die Zeichen einer Wassereinlagerung zurückgebildet haben. Herzglykoside sind selbstverständlich beim Vorhofflimmern indiziert. Beim paroxysmalen Vorhofflimmern reduzieren sie die Kammerfrequenz. Die prophylaktische Gabe von Herzglykosiden beim älteren Patienten ohne systolische Pumpfunktionsstörung ist nicht gerechtfertigt. In der perioperativen Phase treten häufig Situationen auf, bei denen die Herzglykosidansprechbarkeit verändert ist. Hierzu zählt die Hypoxie, erhöhte Katecholaminkonzentrationen, postoperatives Nierenversagen und die Gabe anderer Pharmaka, die die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften der Herzglykoside beeinflussen können. Deshalb muß die präoperative Digitalisgabe kritisch überdacht sein und nur bei klarer

Tabelle 16 Herzinsuffizienz – perioperatives Risiko Tabelle 15 Fortführung einer β-BlockerTherapie sinnvoll – Hemmung des perioperativ erhöhten Sympathikotonus – Vermeidung des β-Blocker Entzugsyndroms • Tachyarrhythmien • Ventrikuläre Rhythmusstörungen • Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris • Hypertensive Krisen

• Manifeste Herzinsuffizienz: 3. Herzton, Ödeme, Halsvenenstauung → 20% Letalität • Lungenödem → ≈ 2% der Patienten >40 Jahre 16% bei röntgenologischen Stauungszeichen = Faktor 8! • Diagnostik – Röntgenthorax – Echokardiographie • Therapie (Herzglykoside, Diuretika, ACE-Hemmstoffe) postoperativ weiterführen (Gerson et al. (1985) Ann Intern Med 103:823–837 [13] Jakschik et al. (1989) Z Geriatrie 2:76–78 [22] Goldman et al. (1977) N Engl J Med 297:845–859 [16])

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Kardiale Risikoabschätzung Indikation (eingeschränkte systolische Pumpfunktion, Vorhofflimmern) durchgeführt werden. Das chronische Cor pulmonale spricht nicht oder nur schlecht auf Herzglykoside an. In dieser Situation können Herzglykoside präoperativ sogar abgesetzt werden, da durch sie Herzrhythmusstörungen bei Hypoxämie leicht induzierbar sind.

Aortenstenose Unter den Herzklappenvitien trägt die Aortenstenose am meisten zur Erhöhung des perioperativen Risikos bei. Liegt eine schwere und symptomatische Aortenstenose vor, sollte ein elektiver nichtkardialer operativer Eingriff verschoben werden oder auf ihn verzichtet werden. Bei einer gesicherten symptomatischen Aortenstenose mit einem signifikanten Druckgradienten kommt es zu einer 14fachen Erhöhung der perioperativen Letalität [16, 17]. Liegt kein 3. Herzton als Zeichen einer Herzinsuffizienz vor, war in den Untersuchungen von Goldman et al. [16] nur das Vorliegen einer Aortenstenose signifikant mit einer Erhöhung der Letalität bei operativen Eingriffen verbunden. Man unterscheidet vier Typen der Aortenstenose [19]: 1. Aortenklappenstenose des Kindesalters (kongenital, bicuspide Aortenklappe). 2. Sekundär verkalkende bicuspide Aortenklappe (kongenital, 1–2% der Bevölkerung, spätere Verkalkungen mit Insuffizienz oder Stenose im 4. bis 5. Lebensjahrzehnt). 3. Degenerative Stenose des alten Menschen (verkalkt, Patienten über 70 Jahre). 4. Postinflammatorische und rheumatische Aortenstenose. Die normale Öffnung der Aortenklappe beträgt 2,6 bis 3,5 qcm. Man spricht von einer leichten bis mittleren Aortenstenose bei einer Reduktion der Öffnungsfläche auf 1,0 bis 1,5 qcm. Mittelschwere Obstruktion sind Öffnungsflächenreduktionen auf 0,75 bis 1 qcm und von einer schweren Aortenstenose spricht man, wenn die Klappenöffnungsfläche weniger als 0,75 qcm beträgt. Leitsymptome der Aortenstenose sind Angina pectoris, Linksherzinsuffizienz und

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Abb.2 b Durchschnittliche Lebenserwartung bei symptomatischer Aortenstenose in Abhängigkeit von der aufgetretenen c.gif/& Symptomatik (nach [19]):

Synkopen. Bemerkenswert an der Aortenstenose ist, daß bei Auftreten von Symptomen die Lebenserwartung bereits deutlich reduziert ist [15]. Die höchste Einschränkung der Lebenserwartung tritt ein, wenn eine Herzinsuffizienzsymptomatik besteht. Die Abbildung 2 zeigt das statistische Risiko am Beispiel einer relevanten Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von 0,75 qcm. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz oder bei Synkopen ist die Lebenserwartung am deutlichsten eingeschränkt. Den wichtigsten Stellenwert in der präoperativen Diagnostik hat natürlich die Echokardiographie. Mit ihr wird der Schweregrad des Vitiums erkannt. Außerdem können Folgen eines chronisch bestehenden Herzklappenvitiums, wie die eingeschränkte Pumpfunktion, linksatriale Dilatation, pulmonale Hypertonie, durch die Echokardiographie und insbesondere die Dopplerechokardiographie erkannt werden. Durch die Dopplerechokardiographie ist außerdem die nichtinvasive Bestimmung der Aortenklappenöffnungsfläche möglich. Aufgrund der starken Gefährdung von Patienten sind elektive Eingriffe bei bestehender hochgradiger symptomatischer Aortenstenose kontraindiziert. Zuvor ist eine Aortenklappenersatzoperation anzustreben. Sollte

bei dringlichen nichtkardialen Eingriffen und hochgradiger Aortenklappenstenose Eile geboten sein, kann als Überbrückungsmaßnahme eine Aortenklappenvalvuloplastie erfolgen. Bei der Aortenklappenvalvuloplastie läßt sich der Druckgradient an der Aortenklappe um 30 bis 50% senken. Die hohe Restenoserate von 50% innerhalb eines Zeitraums von 6 bis 12 Monaten zeigt allerdings, daß es sich nur um einen überbrückenden Eingriff, nicht allerdings um die Therapie der chronischen Aortenstenose handeln kann. Außerdem ist der Eingriff von einer hohen Letalität (14% in 30 Tagen) belastet [19]. Hieraus ergeben sich die in Tabelle 17 gezeigten Indikationen zur Aortenklappenvalvuloplastie.

Tabelle 17 Indikationen zur Aortenklappenvalvuloplastie – Patienten im kardiogenen Schock („Bridging“) – Risikoreduktion bei dringlichen nichtkardialen Eingriffen – Kontraindikation für Klappenersatz – Schwangere (als Überbrückung bei zum postpartalen Klappenersatz) (Hanrath (1996) [19])

Aorteninsuffizienz Tabelle 18 Arrhythmien – perioperatives Risiko – Indikatoren einer kardialen Erkrankung – Indikatoren eines erhöhten perioperativen Risikos Tachyarrhythmie – β-Blocker – Digitalisierung

Blockbilder – Schrittmacher

Ursachen – Medikamentenentzug, -überdosierung – Elektrolytveränderungen – Ischämie – Katecholamine (Streß, Schmerz etc.) (Foster E et al. (1986) Ann Thorax Surg 41:42–50 [12])

Andere Vitien Mitralstenose Eine Mitralstenose beim symptomatischen Patienten sollte ebenfalls abgeklärt werden. Handelt es sich um eine geringe Mitralstenose, kommt es perioperativ im wesentlichen auf die Frequenzkontrolle insbesondere bei Vorhofflimmern an. Tachykardien insbesondere bei einer begleitenden Volumenbelastung können bei einer Reduktion der Diastolendauer zu schweren pulmonalen Stauungssymptomen führen. Ist die Mitralstenose hochgradig, sollte ein Mitralklappenersatz bei elektiven Eingriffen angestrebt werden. Eine Alternative bietet auch die perkutane Mitralvalvuloplastie, wenn dringliche operative Eingriffe durchgeführt werden müssen [19].

Eine Aorteninsuffizienz muß diagnostiziert werden, um perioperativ eine ausreichende Nachlastsenkung mit einer Abnahme des Regurgitationsvolumens sicherzustellen. Patienten mit Aorteninsuffizienz profitieren eher von einer relativen Tachykardie, da durch die Verkürzung der Diastolendauer das Refluxvolumen abnehmen kann.

Mitralinsuffizienz Patienten mit einer Mitralinsuffizienz sind gefährdet, nach größeren Volumengaben pulmonale Stauungssymptome bis hin zum Lungenödem zu entwickeln. Hier sollte durch die ausreichende Gabe von Diuretika rasch wirksam behandelt werden. Ein Pulmonalarterienkatheter kann eine pulmonale Druckerhöhung und eine Erhöhung der linksventrikulären Füllungsdrücke (pulmonaler Kapillardruck) rechtzeitig diagnostizieren. Ein grundsätzliches Problem bei Patienten mit Herzklappenerkankungen und angeborenen Vitien, aber auch nach prothetischem Klappenersatz, stellt die bakterielle Endokarditisprophylaxe dar. Hier sollten die Leitlinien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur Endokarditisprophylaxe befolgt werden.

Herzrhythmusstörungen Das Auftreten von Herzrhythmusstörungen in der perioperativen Phase ist bedeutsam, da es auf eine kardiale Erkrankung hinweist. Zusätzlich ist es ein Indikator für ein erhöhtes perioperatives Risiko [12, 17]. Letztlich können Herzrhytmusstörungen über eine Brady-

Tabelle 19 Praktische Aspekte – Perioperative Risikoabklärung 1. EKG – immer 2. Ergometrie – großzügig, bei Risikogruppe 3. Röntgenthorax – großzügig, Dekompensationsgrad 4. Echokardiographie – Diagnosestellung (bei Klappenvitien) 5. LZ-EKG – Überprüfung der medikamentösen Einstellung 6. LZ-RR – Überprüfung der medikamentösen Einstellung Koronarangiographie und Revaskularisation: spezielle Indikationen (ACC/AHA (1996) [1])

Tabelle 20 Offene Fragen – Perioperative Risikoabklärung – Prophylaktische Revaskularisierung (PTCA, ACVB) – Prophylaktische medikamentöse Therapie bei hohem Risiko – Richtlinien für spezielle Gruppen (alternde Menschen, Frauen) – Monitoring – Kosten-Nutzenanalysen diagnostischer und therapeutischer Verfahren (ACC/AHA (1996) [1])

kardie oder über eine Tachykardie hämodynamisch wirksam werden und somit selbst das perioperative Risiko erhöhen. Bei Tachykardien erhöht sich der myokardiale Sauerstoffverbrauch, und es kommt zu einer überproportionalen Verminderung der diastolischen Füllungszeit. Hierdurch sinkt die koronare Durchblutung. Bei Bradykardien kann durch eine starke Abnahme des Blutdrucks ebenfalls die Koronardurchblutung vermindert werden. Beide Mechanismen können eine Bedeutung bei der Entwicklung perioperativer myokardialer Ischämien haben. Fallen Herzrhythmusstörungen in der präoperativen Diagnostik auf, sind sie ein Indikator für eine kardiale Erkrankung, deren Abklärung in der präund postoperativen Betreuung wichtig sein kann. Patienten mit Herzinsuffizienz oder Hypertonie haben häufig durch diuretikainduzierte Elektrolytstörungen Arrhythmien und insbesondere ventrikuläre Extrasystolen. Letztere nicht bedrohliche Herzrhythmusstörungen sollten keinesfalls mit Klasse I-Antiarrhythmika behandelt werden. Diese Substanzen haben keine erwiesene Wirksamkeit auf die Mortalität und können nach Myokardinfarkt die Mortalität sogar erhöhen. Medikamentenüberdosierung können bradykarde Herzrhythmusstörungen (z.B. AV-Blockierung bei Digitalisintoxikation, Antiarrhythmika) induzieren. Eine koronare Herzkrankheit oder eine arterielle Hypertonie können durch ein myokardiale Belastung (insbesondere nach plötzlichem Absetzen von Betablockern) zu bedeutensamen Herzrhythmusstörungen führen. Der Anaesthesist Suppl 2·97

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Kardiale Risikoabschätzung Vorhofflimmern und Vorhofflattern Stabiles Vorhofflimmern ist neben dem Vorhofflattern eine gesicherte Indikation für eine präoperative Digitalistherapie. Bleibt eine Tachysystolie bestehen,empfiehlt sich die Gabe von Betablockern. Kalziumantagonisten vom Verapemiltyp sind insbesondere in der Akuttherapie des intra- und postoperativen tachysystolischen Vorhofflimmerns angezeigt. Ihr Wirkeintritt und die Frequenzverlangsamung sind schneller und effektiver als die nach Gabe von Herzglykosiden. die sofortige elektrische Kardioversion bei diesen Patienten ist effektiv und leicht durchführbar. Wichtig erscheint die Anmerkung, daß Herzglykoside ein Vorhofflimmern nicht in einen Sinusrhythmus überführen können [11]. Sie verlangsamen nur die Ventrikelfrequenz. Eine Rhythmisierung ist am ehesten durch eine Betablockergabe zu erzielen, da bei Patienten mit perioperativem Vorhofflimmern die Plasmakatecholaminkonzentrationen besonders erhöht sind [23]. Tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen ohne kardiale Grunderkrankungen und ohne hämodynamische Wirksamkeit bedürfen in der Regel keiner spezifischen Therapie. Der Einfluß von proarrhythmischen Medikamentenwirkungen und die Auslösung durch Elektrolytstörungen ist abzuklären und muß ggf. therapiert werden.

Blockbilder Tritt im präoperativen EKG ein linksanteriorer Hemiblock bei komplettem Rechtsschenkelblock oder ein kompletter Linksschenkelblock auf, ist Vorsicht geboten. Besteht zusätzlich ein AV-Block I. Grades, so ist bei zu erwartenden Vagusstimulationen (z.B. Operationen am Hals oder am Auge) die Indikation zur Applikation eines passageren Schrittmachers gegeben [10]. Obwohl ein totaler AV-Block tatsächlich eher selten ist (0,6 bis 4,5% der Fälle), schafft diese Maßnahme zusätzliche Sicherheit für den Patienten [8]. Bradykarde Herzrhythmusstörungen, die auf Medikamentennebenwirkungen zurückzuführen sind (Betablocker, Herzglykoside, Verapamil), können oft durch eine Dosisreduktion behoben werden. Es ist aber zu beachten, daß eine relative Bradykardie ins-

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besondere bei Patienten mit Myokardischämie häufig sinnvoll ist, so daß bei Stabilität des Blutdrucks auch eine langsame Herzfrequenz in Kauf genommen werden sollte. Die medikamentöse Gabe von Parasympathikolytika oder Katecholaminen, insbesondere chronisch, ist nicht sinnvoll.

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