HNO 2002 · 50:76–90 © Springer-Verlag 2002

G. Geyer Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf- und Halschirurgie,Städtisches Klinikum Solingen

Redaktion H.-J.Schultz-Coulon, Neuss

Die Revisionstympanoplastik

Die Beiträge der Rubrik „Weiter- und Fortbildung“ sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissenstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

Mit der Entwicklung der modernen Mittelohrchirurgie haben über eine Sanierung des Krankheitsprozesses hinaus der Hörerhalt/die Hörverbesserung an Bedeutung gewonnen. Abhängig vom Belüftungszustand des Mittelohrs machen es biokompatible und biostabile Knochenersatzmaterialien möglich, zuverlässig und voraussehbar dem Wunsch der Patienten nach einem angemessenen Hörvermögen zu entsprechen. Ausgewählte Befunde (Trommelfell-, Mittelohr-, Ossikelzustand, Innenohrfunktion u. a.) sollen dazu beitragen, Entscheidungshilfen für die Indikation (oder Kontraindikation) bei hörverbessernden (Revisions-)Eingriffen zu geben.

 Residualcholesteatom  Rezidivcholesteatom

Der Ohroperateur ist sich am Ende eines sanierenden Eingriffs gelegentlich nicht sicher, ob er z. B. ein Cholesteatom zwischen den Stapesschenkeln oder unter einem überhängenden N. facialis komplett entfernt hat (Residualcholesteatom). Es ist oft nicht eindeutig nachvollziehbar, ob verbliebenes Epithel zu einem Wiederauftreten eines Cholesteatoms geführt hat. Der Übergang zum Rezidivcholesteatom ist fließend. Dieses entwickelt sich meist aus einer umschriebenen Trommelfelleinziehung. Um eine unkontrollierte Ausbreitung des Prozesses zu verhindern, wird revidiert. Einer möglichen Innenohrschädigung oder einer endokraniellen Komplikation lässt sich so vorbeugen.

Mittelohrbelüftung und Zustand der Trommelfell-Gehörknöchelchen-Kette sind für das zu erwartende audiologische Resultat entscheidend.

 Mittelohrbelüftung

 Instabile Mittelohrsituation

Wird bei saniertem Mittelohr ausschließlich eine Verbesserung des Hörvermögens angestrebt, so schätzt der Operateur ein, welches audiologische Resultat in der individuellen Situation erwartet werden kann. Neben meist gut erfassbaren Kriterien wie der Mittelohrbelüftung müssen Einzelbefunde bewertet werden, die in hohem Maße die ohrmikrochirurgische Erfahrung miteinfließen lassen; u. a. spielen bei der Beratung des Patienten Trommelfellgröße, Stellung, Stabilität, Schwingungseigenschaften und (Rest-) Ossikelsituation eine wesentliche Rolle. Bei nicht eindeutigen präoperativen Befunden werden das Für und Wider des Eingriffs verständlich und ausführlich mit dem Patienten diskutiert. Besteht eine instabile Mittelohrsituation mit Infekten oder ist die Mittelohrbelüftung unzureichend, so kann durchaus einmal

Prof. Dr. G. Geyer Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Städtisches Klinikum, Gotenstraße 1, 42653 Solingen

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Weiter- und Fortbildung

Die Indikation zur Tympanoplastikrevision [(+) = ja, (±) = Versuch, (–) = nein; die vereinfachenden Symbole sind im Zusammenhang mit dem Begleittext zu werten] Trommelfell

Revision

Mittelohr

Revision

Prothese

Revision

Zustand nach (+) Tympanoplastik Typ III

Tubenstenose

(+/–)

Protrusion

(+/–)

Paukenfibrose

(–)

Extrusion

(+)

Trommelfellatrophie

(+) (+)

Sezernierende Mastoidhöhle

(+)

Desintegrierter Hammergriff

Letztes Ohr

Revision

(+)

Zustand nach Laterobasisfraktur

(+)

Trommelfellnarbe Adhäsivprozess

(+/–)

Tympanosklerose

(+)

(–)

Lateralisiertes Trommelfell

(+) (+)

(+) (+/–) (–)

Geschlossenes Labyrinth

(+)

„Blunting“

Otosklerose Fehlbildung Drucklabyrinth

Eröffnetes Labyrinth

Hammerfraktur

(+)

Große Ohrmissbildung (+)

Hammerersatz

(+)

Gaumenspalte

(+/–)

gegen eine erneute Operation entschieden werden oder der Eingriff zumindest aufgeschoben werden. In der folgenden Zusammenstellung werden (bei saniertem Ohr) Entscheidungshilfen angeboten, welche die Erörterung des Pro und Kontra eines hörverbessernden Eingriffs erleichtern sollen (Tabelle 1).

Allgemeine Aspekte bei Ohrrevisionen Morbidität  Lokalanästhesie

 Allgemeinnarkose

Eine Ohroperation ist in der Regel eine lokal begrenzte Prozedur mit minimaler Morbidität [18]. In den meisten Fällen lässt sich durch Lokalanästhesie eine ausreichende Schmerzfreiheit erzielen. Befragt man Patienten, so werden an erster Stelle chirurgische Qualität, komplette Schmerzfreiheit und schließlich Komfort im Rahmen eines stationären Aufenthalts genannt.Anstelle der örtlichen Betäubung werden nun auch Ohreingriffe zunehmend in Allgemeinnarkose gewünscht.

Auswahlkriterien

 Allgemeinerkrankungen

Wird bei geistiger Retardierung – und sonst saniertem Ohr – eine Hörverbesserung geplant, so wird gemeinsam mit dem betreuenden Arzt (z. B. Psychiater) geklärt, ob sich ein verbessertes Hörvermögen günstig auf die Entwicklung des Patienten auswirken kann. Plester [18] empfiehlt auch bei schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen wie Nieren- oder Lebererkrankungen sowie unkontrollierbaren malignen Tumoren Zurückhaltung bei der hörverbessernden Chirurgie. Der Patient sollte den Hörgewinn ausreichend lange genießen können. Der medizinische Fortschritt erlaubt allerdings heute – gelegentlich bei absehbar limitierter Lebenserwartung – auch bei chronischen Erkrankungen – eine Revision aus audiologischen Gründen.

Fortgeschrittenes Lebensalter Gelegentlich leiden Patienten seit der Kindheit unter einer kombinierten Schwerhörigkeit (z. B. Kettenunterbrechung nach rezidivierenden Otitiden, nach Mastoidektomie oder Entwicklung einer Otosklerose), die bisher durch die normale InnenohrHNO 1•2002

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Revisionstympanoplastik

Tabelle 1

 Presbyakusis  „Hörgerätefähigkeit“

funktion ausgeglichen worden ist. Gesellt sich in fortgeschrittenem Alter eine Presbyakusis hinzu, so kann hörverbessernd operiert werden. Zumindest lässt sich in vielen Fällen die Schalleitungskomponente reduzieren und eine „Hörgerätefähigkeit“ des Ohrs erzielen. Ein Alterslimit besteht nicht, es sei denn, der Patient wird bei gravierenden Allgemeinerkrankungen durch die Operation vital gefährdet.

Ein hörverbessernder Eingriff ist in jedem Lebensalter sinnvoll. Kindesalter  Tubenmittelohrkatarrh  Adenoide  Cholesteatomoperation

Ist das Ohr bei Kindern langfristig (ca. 1 Jahr) gut belüftet, so kann aus audiologischer Indikation revidiert werden. Ein Tubenmittelohrkatarrh mit Ergussbildung auf der Gegenseite ist als Hinweis auf eine insgesamt instabile Mittelohrsituation zu werten. Die Voraussetzungen lassen sich meist verbessern, wenn Hindernisse, z. B. Adenoide, beseitigt werden. Meist ist eine Cholesteatomoperation bei zerstörter Kette vorausgegangen. Um die Entwicklung der Kinder nicht zu verzögern, sollte mit einer chirurgischen Hörverbesserung speziell bei beidseitiger Höreinschränkung nicht gezögert werden.

Wiederholbarkeit  Einjähriges Intervall

Durch jede Ohroperation werden Narben verursacht, welche die Funktion der Mittelohrschleimhaut beeinträchtigen und belasten können. Nach ca. 1 Jahr haben sich erfahrungsgemäß die Schleimhautverhältnisse (klinisch) wieder stabilisiert. Dieses Intervall sollte bei einer geplanten Hörverbesserung eingehalten werden, um so der Schleimhaut Gelegenheit zu geben, sich komplett zu „normalisieren“. Auch bei sonst günstigen anatomischen Voraussetzungen bleiben unzureichende funktionelle Resultate nicht aus. Oft ist dann der Patient selbst der limitierende Faktor, der nach mehreren frustranen Versuchen eine apparative Hörhilfe vorzieht [21].

Innenohrfunktion  Verminderung der Schallleitungskomponente  Ertaubtes Ohr  Stimmgabelprüfung  Lärmtrommel  Tonschwellen- und Sprachaudiometrie

Eine Hörverbesserung ist sinnvoll, wenn sich wahrscheinlich ein „soziales“ Hörvermögen erzielen lässt oder wenn das Ohr durch Verminderung der Schallleitungskomponente hörgerätefähig wird. Besteht präoperativ audiologisch eine große Seitendifferenz, so ist ein Überhören vom gesunden zum hochgradig schwerhörigen oder tauben Ohr auszuschließen. Die klassischen Prüfungen mit c2– und c3-Stimmgabeln erweisen sich in solchen Fällen nach wie vor als unverzichtbar. Die audiologischen Untersuchungen bei seitendifferentem Hörvermögen stellen wegen der Möglichkeit des Überhörens sicher eine Herausforderung an den Untersucher dar. Die Verwendung einer Lärmtrommel zur Vertäubung des Gegenohrs ist bei korrekter Anwendung der Vertäubungsregeln und dem kombinierten Einsatz von Tonschwellen- und Sprachaudiometrie (mit Darbietung der Einsilber auch über Knochenleitung) nicht notwendig.Auf den Einsatz der Lärmtrommel sollte, bei Verfügbarkeit dieser Möglichkeiten, wegen der potentiellen Gefährdung des zu vertäubenden Ohrs bei undefinierten und teilweise sehr hohen Lärmpegeln verzichtet werden.

Eine einseitige Taubheit ist mit allen zur Verfügung stehenden audiologischen Verfahren auszuschließen.

„Leitohr“

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Funktionell verwertbar wird ein operiertes Ohr, wenn die postoperative Seitendifferenz zwischen den Ohren weniger als 20 dB beträgt. Ist der Seitenunterschied größer als 20 dB, so wird trotz eines guten Hörgewinns postoperativ das besser hörende Ohr das „Leitohr“ bleiben.Allerdings kann sich der Patient z. B. im Straßenverkehr orientieren und versteht auch im Störlärm besser.Verständlicherweise vermindert sich die Neigung des Patienten bei normaler Funktion des einen Ohrs, sich einer erneuten Operation zu unterziehen, speziell nach der 3. oder 4. Revision [21].

Tubenfunktion und Mittelohrdruck  Tubensondierung  Mittelohrdruck

Eine intraoperativ sondierbare Eustachische Röhre und ein durch den ValsalvaVersuch belüftbares Mittelohr beweist noch keine gute Funktion der Tube. Oft lässt sich eine erneute Retraktion des Trommelfells beobachten (z. B.„sniffing ear“) [14]. Wahrscheinlich bewegt sich der Mittelohrdruck durch das unzureichende Zusammenspiel zwischen Tubenfunktion und Mittelohrschleimhaut als Gasaustauschorgan nicht konstant um den Nullpunkt [11, 13]. Ständiger Unterdruck im Mittelohr verursacht nicht nur tierexperimentell u. a. ein Ödem der Schleimhaut.Allerdings ist die Selbstheilungstendenz der Schleimhaut bzw. Regenerationsfähigkeit sehr hoch [14]. Liegt der Mittelohrfunktionsstörung eine Salpingitis chronica zugrunde, so heilt sie nach Wullstein [23] am besten durch die Tympanoplastik aus, da hierdurch die natürliche Belüftung des aerodynamischen Systems wiederhergestellt wird.

Die Mittelohrfunktion lässt sich meist durch Ausheilen von Infekten des oberen Respirationstraktes stabilisieren. Mögliche Einflussfaktoren auf die Mittelohrbelüftung

 Chronische Nebenhöhlenentzündung, Muschelhypertrophie, Septumdeviation, Adenotomie

Welchen Einfluss Belüftungsstörungen oder Entzündungen der oberen Luftwege auf die Mittelohrfunktion haben, ist nicht abschließend geklärt. Beispielsweise sind die Mittelohren bei Patienten mit einer massiven Polyposis nasi meist normal belüftet. Nach der Behandlung einer chronischen Nebenhöhlenentzündung, Muschelhypertrophie und Septumverbiegung oder einer Adenotomie bessert sich die Belüftungssituation des Mittelohres oft entscheidend [4, 5, 10] und bietet so bessere Voraussetzungen für eine definitive chirurgische Hörverbesserung.

Zweizeitige Operation

 Mittelohrbelüftung  Klar definierte Mittelohrverhältnisse

Einige Ohrchirurgen bevorzugen bei der Sanierung eines pathologischen Mittelohrprozesses ein zweizeitiges Vorgehen [8, 20]. Nach ca. 1 Jahr hat sich die Paukenabdeckung stabilisiert, die Narbenbildung und Regeneration der Schleimhaut sind weitgehend abgeschlossen und die Mittelohrbelüftung ist besser beurteilbar. Ist das Mittelohr unzureichend belüftet, so wird die Revision aufgeschoben oder es wird auf den zweiten hörverbessernden Eingriff verzichtet. Vorteilhaft sind die klar definierten Mittelohrverhältnisse, ohne dass durch den Ausheilungsprozess mit narbigen Verziehungen (Paukenabdeckung, Prothese) zu rechnen ist. Bei instabilen Mittelohrverhältnissen erspart man sich ggf. die Extrusion einer unverzüglich eingesetzten Prothese. Dieser Nachteil wird jedoch dadurch ausgeglichen, dass erfahrungsgemäß in zwei Drittel der Primäreingriffe die audiologischen Resultate ebenso gut sind wie bei zweizeitigem Vorgehen [2].

Zweizeitiges Vorgehen wird vom individuellen intraoperativen Befund abhängig gemacht.

 „Second look“

In der Regel werden Zweiteingriffe aus der aktuellen Operationssituation heraus geplant. Hat sich verhornendes Plattenepithel inklusive Matrix nicht komplett entfernen lassen, so wird in der Regel nach 1,5 Jahren ein „Second look“ vorgesehen. Ist ein Ohr nicht sicher infektfrei, so darf das Vestibulum zur Hörverbesserung nicht eröffnet werden. Tritt z. B. bei sklerotischer Fußplatte Perilymphe aus, so sollte sicherheitshalber zunächst auf eine Hörverbesserung verzichtet werden. Bei spontanen oder von einer Voroperation herrührenden Knochendefekten in der Fußplatte oder im Promontorium wird eine Hörverbesserung zunächst aufgeschoben.

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Weiter- und Fortbildung

Ein Mittelohr, das ca. 1 Jahr ununterbrochen belüftet und infektfrei ist, eignet sich für eine hörverbessernde Operation und lässt langfristig ein günstiges audiologisches Resultat erwarten.

Revisionstympanoplastik

Mittelohrfunktion

Abb.1  Mit Knorpel (K) rekonstruierte verbogene Fußplatte des rechten Ohrs. Die Prothese (P) ist disloziert. Eine Schleimhautmembran (Pfeil) trennt das Vestibulum vom Mittelohr. NF: N. facialis

Revisionschirurgie Pathologisch anatomische Besonderheiten bei der Ohrrevision  Operationsbericht

Der Operationsbericht über den Voreingriff gibt wichtige Hinweise auf die angewandte Technik. Fehlt das Dokument, so hilft die Frage nach dem „wann“ und „wo“ der Voroperation bei der Vorbereitung auf die Revision weiter. Mit der Entwicklung der modernen Ohrchirurgie haben sich unterschiedliche „Schulen“ etabliert, sodass es vorteilhaft ist, die jeweiligen operationstechnischen Varianten zu kennen. Beispielsweise haben die vorgefertigten Platinband-Teflonprothesen die DrahtBindegewebe-Prothesen in der Otosklerosechirurgie abgelöst. Gelegentlich findet sich zwischen Faszien-abgedeckter ovaler Nische und langem Ambossschenkel eine Keramikprothese als Stapesersatz. Silikonscheiben sollen Verklebungen der Paukenabdeckung und der medialen Paukenwand verhindern. Der Stapes kann luxiert werden, wenn die Scheiben mit einer kleinen Perforation das Stapesköpfchen umschließen und dann unkontrolliert entfernt werden. Z. B. kann der fixierte Stapes bei leerer reizloser Pauke entnommen und durch ein individuell geformtes Knorpelperichondriumtransplantat ersetzt worden sein. Hat sich der Knorpel verbogen, so trennt lediglich eine dünne (Schleimhaut-)Membran das Mittelohr vom Vestibulum. Bei der Entnahme einer dislozierten und/oder narbig fixierten Prothese kann das Vestibulum eröffnet werden (Abb. 1).

Die Kenntnis der speziellen Technik des Voroperateurs sowie des intraoperativen Befundes (OP-Bericht) sind bei der Ohrrevision hilfreich.

 „Normale“ Ohranatomie  Fazialisfistel  Bogengangsfistel  Ambosstransposition

 Offenes Labyrinth

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Der erfahrene Ohrchirurg rechnet deshalb damit, dass (auch bei der Hörverbesserung) die pathologisch anatomische Situation bei Revisionen wesentlich von der „normalen“ Ohranatomie abweichen kann. Bei einer vorausgegangenen Radikalhöhlenoperation sollte daran gedacht werden, dass der schützende Knochen über dem N. facialis fehlen oder eine Bogengangsfistel auch bei negativem Fistelsymptom vorliegen kann. Der mit Promontorium oder N. facialis/Bogengang verwachsene transponierte Amboss (Ambosstransposition) lässt sich oft nur mühsam von dem darunter verborgenen beweglichen Steigbügel abheben. Die für die Hörverbesserung wesentliche Identifikation der oft von Schleimhautfalten bedeckten oder narbig verschlossenen Fußplattenebene kann sich chirurgisch als recht anspruchsvoll erweisen. Wider Erwarten kann die Fußplatte bei sonst leerer und reizloser Pauke fixiert sein oder man stößt bei der Hörverbesserung (z. B. bei Tympanosklerose) auf ein bereits offenes Labyrinth (Abb. 2). Es hat sich als nützlich erwiesen, sich als Operateur vor jeder Revision aus audiologischer Indikation (zur besseren Selbsteinschätzung) u. a. folgende Fragen zu beantworten:

◗ Ist das Labyrinth – z. B. bei einer Stapesoperation oder Abtragen von Tympanoskleroseplaques – eröffnet worden? ◗ Ist das Innenohr sicher nicht eröffnet worden (z. B. bei einer Tympanoplastik Typ III)? ◗ Ist die Art der Voroperation völlig unbekannt?

Das „letzte Ohr“  Cholesteatom  Trommelfellverschluss  Lokalanästhesie

Der Chirurg trägt bei der Operation des „letzten Ohrs“ eine große Verantwortung. Der Eingriff wird meist notwendig, um ein Cholesteatom zu sanieren oder ein Trommelfell zu verschließen.Eine Hörverbesserung ist bei ausgeprägter Schallleitungskomponente und beweglichem Stapes(rest) vertretbar.Um jederzeit die Labyrinthfunktion beurteilen zu können, wird eine Operation in Lokalanästhesie vorgezogen. Bei fixierter Fußplatte ist auf eine Eröffnung des Vestibulums zu verzichten. Besteht der geringste Hinweis auf eine mögliche Innenohrgefährdung, z. B. bei einem mit der Fußplatte stark vernarbten Implantat, einer unzureichend übersehbaren Nischenregion etc., sollte von einer Hörverbesserung abgesehen werden und der Eingriff abgebrochen werden [18], (vgl. auch Abschn.„Otosklerose“).

Trommelfell Zustand nach Trommelfellverschluss (meist Tympanoplastik Typ I)

 Missempfindung

Eine präoperativ blockierte Tube kann sich nach der Operation öffnen. Eine Tubendysfunktion kann allerdings auch evident werden, wenn das Trommelfell verschlossen worden ist [18]. Gelegentlich wird nach der Myringoplastik eine Missempfindung, z. B. ein Völlegefühl angegeben, das sich jedoch nach Gewöhnung an den neuen Zustand bald verliert und somit keine Indikation zur Revision ist.

Trommelfellatrophie

 Atrophische Narbe

Sie entwickelt sich als Residuum nach rezidivierenden Mittelohrentzündungen oder nach Tympanoplastiken überwiegend mit Temporalisfaszie. Oft besteht eine Schalleitungskomponente mit einem Hörverlust bis zu 20 dB, wenn der Hammergriff durch die atrophische Narbe unzureichend mitbewegt wird (Abb. 3). Die atrophischen Bezirke werden umschnitten und das Trommelfell unter Einbeziehung des Hammergriffs, z. B. mit Perichondrium oder mit stark ausgedünntem Knorpel-Perichondrium unterlegt.

Desintegrierter Hammergriff

 Integration des Umbo

Verschließt sich eine – meist große – traumatische Trommelfellperforation spontan oder wird zur Rekonstruktion des Trommelfells eine Auflagetechnik angewandt, so kann die Integration des Umbo in die Paukenabdeckung ausbleiben (Abb.4).Die schwingende Membran kann den Hammer nur unzureichend mitbewegen,sodass eine SchallleitungsHNO 1•2002

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Revisionstympanoplastik

Weiter- und Fortbildung Abb.2  Defekt (Pfeilspitze) in der linken tympanosklerotischen Fußplatte (F) mit Blick in das Vestibulum (normale Innenohrfunktion, kein Schwindel!)

komponente bis zu 20 dB messbar wird. Der Hammergriff wird operationstechnisch wie bei der Trommelfellatrophie integriert.

„Trommelfellnarbe“

 Beginnender Adhäsivprozess

Das Trommelfelltransplantat oder auch eine atrophische Narbe legen sich – meist bei instabiler Mittelohrbelüftung – z. T. der medialen Paukenwand an. Beim Valsalva-Versuch ist eine meist „träge“ Belüftung des Mittelohrs möglich. Oft besteht eine geringe Abb.3  Atrophische Trommelfellnarbe (*) bei gut Schallleitungsstörung. Um ein belüftetem rechten Mittelohr Fortschreiten des beginnenden Adhäsivprozesses zu verhindern und das Hörvermögen zu normalisieren, ist eine Stabilisierung der atrophischen Trommfellareale, z. B. mit Knorpelperichondrium, empfehlenswert (Abb. 5).

Adhäsivprozess

 Knorpeltechnik  Hohe Rezidivneigung

Das atrophische Transplantat ist partiell mit der medialen Paukenwand verwachsen. Reichen diese Adhäsionen auch bei einem Restluftgehalt des Mittelohrs weit in das tympanale Tubenostium hinein, so besteht nach Plester [18] kaum Hoffnung, wieder ein belüftetes Mittelohr herzustellen. Ein Versuch mit Knorpeltechniken, z. B. mit Palisaden [17] oder mit einer stabilen,nach lateral konvex gebogenen Knorpelscheibe und Implantation einer Prothese,ist gerechtfertigt.Die Rezidivneigung ist bei allen Patienten – auch bei Patienten mit normaler Tubendurchgängigkeit! – sehr hoch [12]. Um in den ersten postoperativen Tagen einer Transplantat- und Prothesendislokation bei unsicheren Mittelohrverhältnissen vorzubeugen, kann eine Mastoiddrainage gelegt werden [1], (Abb. 6).

Lateralisiertes Trommelfell  Stumpfer vorderer tympanomeataler Winkel

Durch die lateralverlagerte Trommelfellebene ist die Fläche bei meist abgestumpftem vorderen tympanomeatalen Winkel verkleinert. Meist ist das Transplantat bei der Voroperation dem Resttrommelfell aufgelegt worden. Entweder lässt sich die Paukenabdeckung mit Knorpel stabilisieren, oder es kann die ursprüngliche Trommelfellebene durch „Underlay“ rekonstruiert werden. Reste des Anulus sind meist vorhanden, die Schalleitung lässt sich im belüfteten Mittelohr sehr gut herstellen.

Abb.4  „Desintegrierter“ linker Hammergriff (H) nach Auflagetechnik; Chorda tympani (C), Paukenabdeckung (P)

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„Blunting-Phänomen“

 Induziertes Cholesteatom

Ein stumpfer tympanomeataler Winkel („blunting“) kann sich entwickeln, wenn eine Trommelfellperforation mit der „Auflagetechnik“ verschlossen worden ist. Sammelt sich unter dem Transplantat verhornendes Plattenepithel an, so macht sich das induzierte Cholesteatom durch eine langsam zunehmende Schwerhörigkeit bemerkbar. Gelegentlich kann das Epithel des Anuluscholesteatoms zur Wiederherstellung des spitzen vorderen tympanomeatalen Winkels mitgenutzt werden. Bei dieser chirurgisch anspruchsvollen Prozedur ist es für die Trommelfellfunktion wesentlich, dass z. B. Spalthauttransplantate eingelegt werden, die eine komplette und lückenlose Wiederherstellung der ursprünglichen Trommelfellform gewährleisten. Eine defekte Kette kann bei meist gut belüftetem Mittelohr sofort rekonstruiert werden.

Hammerfraktur

 Hammerfraktur

Ein Trommelfelltransplantat lässt sich leichter unter den Umbo platzieren, wenn der Hammergriff geringfügig angehoben wird. Bei sklerotischem, nach medial verzogenem Hammer kann – häufig unbemerkt – der Griff oder der Hals frakturieren (Hammerfraktur). Postoperativ lässt sich bei normaler Heilung eine Schalleitung bis zu 30 dB messen. Das Kleben der Fraktur, z. B. mit Ionomerzement, bleibt ohne Effekt. Eine Ambosstransposition bringt gute funktionelle Resultate (Tympanoplastik Typ III).

Hammergriffersatz  „Neomalleus“

Fisch [1] empfiehlt vor dem eigentlichen hörverbessernden Eingriff die Integration eines z. B. alloplastischen Hammergriffs in das Trommelfell. Der „Neomalleus“ dient als Widerlager oder Aufhängung für die Ossikelprothese und soll – abgesehen vom günstigen funktionellen Effekt – verhindern, dass die Prothese das Transplantat durchwandert. Die Erfahrungen mit Ionomerzementprothesen [7] und neuer-

Abb.6  Rekonstruktion der rechten hinteren Gehörgangswand und der Paukenabdeckung mit Knorpel. Der Knorpel (K) hat sich retrahiert und es ist eine mittelgroße Ohrradikalhöhle entstanden. Die IonomerzementProthese (TORP, T) steht komplett epithelisiert in der ovalen Nische. Eine Mittelohrbelüftung ist nicht zu erkennen HNO 1•2002

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Revisionstympanoplastik

Weiter- und Fortbildung Abb.5  Tympanoplastik Typ III rechts mit einer Titan-TORP bei primär scheinbar gut belüftetem Mittelohr. Trommelfell (TR) teiladhärent, Prothesenendplatte (Pfeilspitze) durchwandert den stabilisierenden Knorpel (K)

 Knorpelplatten

dings mit den wenigen Milligramm leichten Titanprothesen [15] machen eine exzellente Hörverbesserung mit dicken Knorpelplatten möglich, ohne dass vorher ein neuer Hammergriff eingearbeitet werden muss.

Mittelohr Tubenstenose

 Knöcherne Tubenstenose  Häutige Tubenstenose

Besteht bei teilbelüftetem Mittelohr (vgl. auch Abschn.„Adhäsivprozess“) z. B. eine tiefe Einziehung über der Tube,so ist bei hörverbessernden Maßnahmen Zurückhaltung geboten [19].Wird als Ursache eine knöcherne Einengung des tympanalen Tubenostiums angesehen, so lässt sie sich nach Jansen oder Heermann zur Verbesserung der Belüftungssituation aufbohren [9].Die dauerhafte Beseitigung einer häutigen Tubenstenose gelingt in der Regel nicht.In Einzelfällen hat sich nach eigenen Erfahrungen die Lokalbehandlung mit Triamcinolon-Kristallsuspension – wie Wullstein [23] sie für die Therapie der Paukenfibrose empfohlen hat – bewährt.

Paukenfibrose Bei der Erstoperation werden die fibrösen Stränge zwischen Trommelfell und medialer Paukenwand gelöst. Eine knöcherne Einengung der tympanalen Tube lässt sich z. B. mit einer großkalibrigen Sonde sprengen. Langfristig ist weder durch Teflonimplantation, Golddrahteinlage oder Silikonstreifen, Paraffin, frühzeitigen Valsalva-Versuch oder „Politzern“ eine Verbesserung der Mittelohrfunktion zu erwarten. Die Verwechslung mit einer Otosklerose ist möglich, eine Revision ist nicht erfolgversprechend [18], auch wenn in der Hälfte der Fälle bei meist reduzierter Kettenbeweglichkeit nur ein Hörverlust von 20 dB Schallleitung angegeben wird [19].

Sezernierende Mastoidhöhlen

Hoher „Fazialissporn“

Eine unübersichtliche, sezernierende Ohrradikaloperationshöhle wird im Zusammenhang mit dem hörverbessernden Eingriff nachgeschliffen. Meist genügt es zur Verbesserung der Höhlendrainage den sog. hohen „Fazialissporn“ abzutragen und die Höhle z. B. mit Knorpel und/oder einem Palvalappen zu verkleinern. Der Gehörgangseingang wird durch Resektion von Conchaknorpel (Meatoplastik) erweitert.

Bei unzureichender (instabiler) Mittelohrfunktion sollte (zunächst) von einem hörverbessernden Eingriff abgesehen werden. Zustand nach Laterobasisfraktur  Ambosstransposition

Die transmastoidale Dekompression bei der Sofortparese des N. facialis erfordert häufig eine passagere Entnahme des Amboss. Meist gelingt es, den Amboss zu transponieren und so die Kettenkontinuität unverzüglich wiederherzustellen. Ein hörverbessernder Eingriff ist bei persistierender Schalleitungskomponente erfolgversprechend, da das Mittelohr vor dem Unfall meist infektfrei und normal belüftet gewesen ist und deshalb eine annähernde Normalhörigkeit zu erzielen ist.

Tympanosklerose

 Skleroseplaques  Stapesbeweglichkeit

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Typ 1 und 2 (Tabelle 2) werden bei beweglichem Stapes in einer Sitzung definitiv saniert. Die chirurgisch anspruchsvolle Freilegung der im Kuppelraum fixierten Ossikel ist wegen der möglichen Innenohrfunktionsschädigung und der Refixationsneigung der Ossikel nicht notwendig. Mit einem transponierten Amboss lässt sich eine Schallleitungskomponente in der Regel komplett beseitigen. Die Fußplatte ist meist durch schalenartige,teils etwas zähe Auflagerungen im Vestibulumbereich in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt (Typ 3). Die Skleroseplaques werden abgehoben, sodass der Stapes häufig spontan beweglich wird. Perilymphfluss wird vermieden, da die bakterielle Kontamination der sklerotischen Plaques zur Infektion des Innenohrs führen kann.

Klassifikation der Tympanosklerose nach Wielinga u. Kerr [22] Typ 1 Das perforierte oder intakte Trommelfell ist sklerotisch Typ 2 Der Hammer-Amboss-Komplex ist bei beweglichem Stapes im Attik fixiert Typ 3 Der bewegliche Hammer-AmbossKomplex ist mit einer fixierten Fußplatte assoziiert. Die Stapessuprastruktur kann darüber hinaus fehlen

Dysplasien

Typ 4 Hammer-Amboss-Komplex und Fußplatte sind fixiert

Otosklerose

 „Kleine Fehlbildung“

Auch wenn einer Stapesankylose nicht zwingend eine Mittelohrmissbildung zugrunde liegt,hat sich im Sprachgebrauch der Begriff der „kleinen Fehlbildung“ eingebürgert.Bei einer Revisionsoperation (Tabelle 3) mit vorausgegangener Labyrintheröffnung sind vorab u.a. folgende Aspekte zu beachten: ◗ Ist das Mittelohr mindestens 1 Jahr infektfrei und sicher belüftet? ◗ Sind Implantationstechnik und der eingesetzte Prothesentyp bekannt (DrahtBindegewebe-Prothese, Platinband-Teflon etc.)? ◗ Ist der lange Ambossschenkel (Abb. 7) anatomisch und funktionell verwertbar oder ist eine Malleovestibulopexie vorzusehen?

Fehlbildung  Anormaler Fazialisverlauf

Ein kompletter Schalleitungsblock, eine vollständige Mittelohrbelüftung mit leerer Infektanamnese lassen an eine Fehlbildung z. B. mit verlagertem N. facialis (anor-

Tabelle 3

Intraoperative Befunde bei der Stapesrevision [19] Befunde Gelockerte Prothese (ungenügende Befestigung oder teilweise Nekrose des langen Ambossfortsatzes) Gelockerte Prothese infolge völliger Nekrose des langen Ambossfortsatzes

Zahl der Fälle (n)

%

208

20,00

57

5,48

Adhäsion im ovalen Fenster, dadurch veränderter Sitz der Prothese

217

20,86

Durch Adhäsion im Mittelohr eingeschränkte Beweglichkeit desTrommelfells

115

11,06

52

5,00

101

9,71

Fistel im Bereich des ovalen Fensters Knöcherner Wiederverschluss des ovalen Fensters Zu kurze Prothese

94

9,04

Zu lange Prothese

76

7,31

Vorausgegangene Teilstapedektomie oder Mobilisierung und erneute Fixation

60

5,77

Granulationen im ovalen Fenster

28

2,69

Hammerkopffixation

13

1,25

Verschluss des runden Fensters

9

0,87

Cholesteatom

6

0,58

Gebrochene Drahtprothese Gesamt

4

0,38

1040

100,00

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Weiter- und Fortbildung

 Stapedektomie  Stapedotomie

Erweist sich die Fußplatte als definitiv immobil, so wird zunächst die meist bestehende Trommelfellperforation verschlossen und ca. 1 Jahr später stapedektomiert oder stapedotomiert.Die Gefahr einer Ertaubung ist bei zweizeitigem Vorgehen ebenso gering wie bei der Stapesoperation im Rahmen einer Otosklerose. Beim Typ 4 ist es nützlich, das Trommelfelltransplantat so zu platzieren, dass sich die Prothesenschlinge bei der Revision unproblematisch am mittleren Hammergriffdrittel fixieren lässt. Der Piston wird in das Vestibulum eingestellt (Malleovestibulopexie).

Revisionstympanoplastik

Tabelle 2

Abb.7  a Arrosion des langen Ambossschenkels (Schema) b Arrosion (Pfeilspitzen) des langen Ambossschenkels (A), Chorda tympani (C)

 Promontorialfensterung

maler Fazialisverlauf), (Abb. 8) denken. Da Eingriffe speziell im Kindesalter bei minimaler Narbenbildung oft nicht erkennbar und dem Patienten nicht erinnerlich sind, ist eine Fehleinschätzung des vorliegenden Befunds möglich. Eine Promontorialfensterung ist ggf. in Betracht zu ziehen [6].

Drucklabyrinth (Gusher-Phänomen)  Offener Ductus perilymphaticus

 Apparative Hörhilfe

Wird das Vestibulum bei offenem Ductus perilymphaticus eröffnet, so kann der austretende Flüssigkeitsschwall (Perilymphe und Liquor) die häutigen Labyrinthstrukturen schädigen. Gelingt es rechtzeitig, den Flüssigkeitsaustritt z. B. mit einem großen Stück Bindegewebe zu stoppen, so lässt sich die Innenohrfunktion erhalten. Eine Revision zur Hörverbesserung ist in dieser Situation sehr riskant, zumal eine apparative Hörhilfe bei der Otosklerose eine mit allen Patienten zu diskutierende Alternative darstellt. Eine Revision, die nach Fisch [1] bei gleichzeitiger druckentlastender Lumbaldrainage erfolgen kann, ist mit extremer Zurückhaltung zu indizieren.

Mittelohrdysplasien können zusätzlich Anomalien aufweisen (z. B.Verlagerung des N. facialis, persistierende A. stapedia). Revision beim letzthörenden (otosklerotischen) Ohr Plester [18] diskutiert bei der Primäroperation des letzthörenden otosklerotischen Ohrs einige Ausnahmen: ◗ Otitis externa oder Unmöglichkeit für Knochenleitungshörer, ◗ progressiver Hörverlust, ◗ uneffektive Fluoridtherapie und Fortschreiten der progressiven Innenohrerkrankung.

 Spannungsphänomen

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Die Revision beim letzthörenden otospongiotischen Ohr wird weder in der NaumannOperationslehre [16],bei Fisch [1] oder bei Plester et al.[18,19] erwähnt.Allenfalls könnte beim Spannungsphänomen in Lokalanästhesie tympanotomiert werden, um ggf. eine gelockerte Prothesenschlinge festzuziehen. Speziell bei Drahtprothesen kann das

 Innenohrschaden

eingeknotete Bindegewebe an häutigen Labyrinthstrukturen haften und eine Manipulation im Vestibulumbereich irreversible funktionelle Schäden verursachen.

Große Ohrmissbildung

 Prothesendislokation

Bei guter Mittelohrbelüftung und Innenohrfunktion kann aus audiologischen Gründen revidiert werden.Von der Voroperation sind mögliche Abnormitäten des N. facialis, der A.stapedia,der A.carotis und des Bulbus venae jugularis bekannt.Meist ist die beim Ersteingriff eingesetzte Prothese verkippt. Überlange Titanprothesen lassen sich auf das meist vorhandene Hammer-Amboß-Konglomerat oder den Stapes klemmen.Die (früher genutzten) Ionomerzement-TORP können mit frisch angemischtem Zement auf dem Stapesköpfchen fixiert werden (Abb.9).Eine verbleibende Schalleitungskomponente von 20 dB ist als gutes Resultat zu werten.

Gaumenspalte  Gestörte Muskelfunktion des Tubenöffners  Tubenmittelohrkatarrh  Cholesteatom

Bei Gaumenspaltenträgern ist die Muskelfunktion des Tubenöffners gestört.Auch wenn mit einer Velumplastik eine Funktionsverbesserung erzielt werden kann, so bleibt diese Fehlbildung häufig von Tubenmittelohrkatarrhen begleitet.In 14% der Kinder entwickelt sich ein Cholesteatom [18]. Schreitet das Schädelwachstum mit der Pubertät voran, bessert sich erfahrungsgemäß die Mittelohrbelüftung, sodass an eine Hörverbesserung gedacht werden kann [19]. Häufig ist bei der Hörverbesserung (meist nach Sanierung eines Cholesteatoms) das erschlaffte Trommelfell z.B.durch Knorpelpalisaden zu verstärken [17].

Mittelohrprothesen  Autogene Materialien  Alloplastische Werkstoffe

Im chronisch erkrankten und chirurgisch sanierten Mittelohr wird die Schallleitung mit autogenen Materialien und alloplastischen Werkstoffen (Metalle, Kunststoffe, Keramiken und Composits) [3], wiederhergestellt.Biokompatibilität,Biostabilität,Design und ggf.antibakterielle Aktivität spielen bei der Integration der Implantate eine entscheidende Rolle. Ein bisher noch nicht zufriedenstellend gelöstes Problem besteht darin, eine Prothese in das ununterbrochen schwingende System Trommelfell/Ossikel(reste) zu integrieren. Das Implantat kann das Gewebe bzw. das Trommelfell durchwandern [3, 4, 5].

Dislokation und Protrusion  Schallleitungsblock

Hat eine dislozierte Prothese das Trommelfell perforiert und liegt bei erkennbarer Mittelohrbelüftung ein Schallleitungsblock vor, so ist die Revision zu empfehlen. Unterfängt die verkippte Prothese den Hammergriff, hat die Prothesenkante lediglich das Trommelfell verletzt und besteht unverändert ein suffizientes Hörvermögen, so kann die Revision hinausgezögert werden.Allerdings wird man bei einem begeisterten Wassersportler frühzeitig revidieren, um einer Infektion vorzubeugen (Abb. 10).

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Revisionstympanoplastik

Weiter- und Fortbildung Abb.8  Dysplasie des linken Ohres mit Verlauf der N. facialis (NF) auf der fixierten Fußplatte (Pfeil)

Abb.9  Die Ionos-TORP (T) ist mit frisch angemischtem Zement (Z) bei großer Ohrmissbildung rechts auf dem Steigbügelköpfchen fixiert . N. facialis (NF). Die Paukenabdeckung kann weit lateral konstruiert werden

Biokompatibilität, Biostabilität, Design der Prothese sowie geringes Gewicht sind wesentlich für ein gutes, lang anhaltendes audiologisches Resultat. Abstoßung von Interponaten  Materialunverträglichkeit  Entzündungen  Unterdruck

Wird das Material nicht vertragen oder rezidivieren Entzündungen, so stoßen sich die Prothesen meist ab. Speziell bei inkonstantem Mittelohrdruck kann durch ständige Bewegung und Überdehnung der Paukenabdeckung das Gewebe an den Implantatkanten brechen. Zusätzlicher Unterdruck begünstigt das Durchwandern der Implantate (autogene, allogene und alloplastische Materialien). Gelegentlich entwickelt sich beim Abstoßungsvorgang eine Trommelfelladhäsion am Stapesköpfchen. Dieser klassische Typ III kann eine Schalleitungskomponente von weniger als 20 dB aufweisen, sodass bei übersichtlichem Ohr auf eine erneute Revision verzichtet werden kann. Bei einem Schalleitungsblock von 50 dB wird das Trommelfell mit einer Knorpelscheibe unterfüttert und eine Prothese unter leichter Spannung zwischen Stapes (-Fußplatte) und Paukenabdeckung eingestellt – am besten in Lokalanästhesie.

Tumoren  Gutartige Mittelohrgeschwülste

Nach der Operation gutartiger Mittelohrgeschwülste ist bei guter Paukenbelüftung ein funktionsverbessernder Eingriff sinnvoll. Die Hörverbesserung kann z. B. bei einer Tympanotomie zum Ausschluss eines Residualtumors erfolgen (Abb. 11).

Abb.10  Die scharfe Kante (Pfeil) der verkippten Keramikprothese (KP) perforiert das linke Trommelfell. Das Implantat unterfängt den Hammergriff (H)

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Fazit für die Praxis Die moderne Mikrochirurgie des Ohrs gestattet mit biokompatiblen und biostabilen Knochenersatzmaterialien mit wenigen Ausnahmen – abhängig von der Mittelohrbelüftung – eine zuverlässige Hörverbesserung. Der erfahrene Mittelohrchirurg ist in der Lage, bei der (hörverbessernden) Revisionschirurgie auch unvermutete pathologisch anatomische Situationen zu meistern. Ist wegen der ungünstigen Mittelohrsituation keine Hörverbesserung zu erwarten, so sollte bei sonst „sicherem Ohr“ auf eine Revision verzichtet werden.

Literatur 1. Fisch U (1994) Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery.Thieme, Stuttgart New York 2. Geyer G (1992) Implantate in der Mittelohrchirurgie.European Arch Oto Rhino Laryngol 1: 185–221 3. Geyer G (1999) Materialien zur Rekonstruktion des Schalleitungsapparates.HNO 47: 77–91 4. Geyer G (2000) Die Wiederherstellung der Mittelohrfunktion mit alloplastischen Materialien. Biomaterialien 1: 54–60 5. Geyer G (2001) Ossicular implants.In: Johnson FE, Goldstone J,Virgo KS (eds) The bionic patient: health promotion for people with implanted prosthetic devices.The Human Invicta Press (in press) 6. Geyer G, Helms J (1996) Sanierende und rekonstruktive Operationen an Gehörgang, Mittelohr und Felsenbein: Rekonstruktive Eingriffe. In: Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E, Panje WR,Tardy ME (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd 2: Ohr.Thieme, Stuttgart New York, S 110–129 7. Geyer G, Helms J (1997) Ionomerzementprothesen in der rekonstruktiven Mittelohrchirurgie. HNO 45: 442–447

8. Grote JJ (1987) Reconstruction of the ossicular chain with hydroxyapatite prostheses. Am J Otol 8: 396–401 9. Helms J (1996) Sanierende und rekonstruktive Operationen an Gehörgang, Mittelohr und Felsenbein: Sanierende Operationen. In: Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E, Panje WR,Tardy ME (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd 2: Ohr.Thieme, Stuttgart New York, S 67–109 10. Hildmann H (1991) Funktionsverbesserung durch Nachoperation am Ohr.HNO 39: 43–47 11. Koch U (1980) Der Adhäsivprozeß,Teil II: Untersuchungen zur Pathogenese.Laryngol Rhinol 59: 655–665 12. Koch U (1986) Langzeitergebnisse nach Tympanoplastik bei kompletter Paukenatelektase. Laryngol Rhinol Otol 65: 502–505 13. Koch U, Pau HW (1994) Tubenfunktionsprüfung.In: Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E (Hrsg) Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Bd 1: Ohr.Thieme, Stuttgart New York, S 427–438 14. Koch U, Pau HW (1994) Tubenfunktionsstörungen.In: Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E (Hrsg) Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Bd 1: Ohr.Thieme, Stuttgart New York, S 564–581 15. Müller J (1998) Untersuchungen zum Bewegungsablauf von Trommelfell und Gehörknöchelchen im normalen und rekonstruierten Mittelohr.Habilitationsschrift, Universität Würzburg

16. Naumann HH,Wilmes E (1996) Operationen bei Stapesankylose.In: Naumann HH, Helms J, Herberhold C, Kastenbauer E, Panje WR,Tardy ME (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd 2: Ohr.Thieme, Stuttgart New York, S 229–262 17. Neumann A (1999) Die „Knorpelpalisadentympanoplastik“ nach Heermann. HNO 47: 1074–1088 18. Plester D (1982) When not to do middle-ear surgery.J Laryngol Otol 96: 585–590 19. Plester D, Hildmann H, Steinbach E (1989) Atlas der Ohrchirurgie.Kohlhammer, Stuttgart 20. Sadé J (1988) Ossiculoplasty, bone and couplers.In: Babighian G,Veldman JE (Eds) Transplants and implants in otology. Kugler & Ghedini, Amsterdam, pp 119–128 21. Veldman JE,Weibel Braunius W (1998) Revision surgery for chronic otitis media: a learning experience. Report on 389 cases with a longterm follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol 107: 486–491 22. Wielinga EWJ, Kerr AG (1993) Tympanosclerosis.Clin Otolaryngol 18: 341–349 23. Wullstein HL,Wullstein SR (1986) Tympanoplastik.Thieme, Stuttgart New York

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Revisionstympanoplastik

Weiter- und Fortbildung Abb.11  Adenom (G) des linken Mittelohrs. Die Ossikelkette ist unterbrochen. Das Adenom (G) hat die Chorda tympani (C) nach lateral verlagert

Fragen zur Zertifizierung 1. Ein stumpfer vorderer tympanomeataler Winkel ist nicht zu erwarten bei: a) einem durch Auflagetechnik induzierten Cholesteatom, b) Lateralisation des Trommelfells, c) „Underlay-Technik“, d) Operation einer großen Ohrmissbildung, e) Narbenbildung nach Auflagetechnik.

5. Welche Faktoren bestimmen den Verbleib eines Implantats im Mittelohr? a) Biokompatibilität des Materials, b) Biostabilität des Werkstoffs, c) stabile Mittelohrverhältnisse, d) Prothesendesign (z.B.abgerundete Endplattenkanten). e) Alle Aussagen treffen zu.

2. Welcher Aspekt ist für die Tympanorevision aus audiologischer Sicht am wichtigsten? a) der Zustand der Ossikelkette, b) stabile Mittelohrverhältnisse bei normaler Lufthaltigkeit der Mittelohrräume, c) ein abgestoßenes Mittelohrimplantat, d) die Sondierbarkeit der Eustachischen Röhre, e) ein positiver Valsalva-Versuch.

6. Folgende Faktoren beeinflussen die Indikation zur Tympanorevision aus audiologischer Sicht: a) Lebensalter, b) Allgemeinerkrankungen (z.B.geistige Retardierung), c) Intervall zum vorausgegangenen Eingriff weniger als 1 Jahr, d) Innenohrleistung. e) Alle Aussagen treffen zu.

3. Bei tympanosklerotisch fixiertem Steigbügel und zentraler Trommelfellperforation sind folgende Maßnahmen zu empfehlen: a) Stapesmobilisation, b) Stapesmobilisation und Verschluss des Defekts, c) Verschluss des Trommelfelldefekts und Steigbügeloperation, d) Verschluss des Defektes und Steigbügeloperation nach ca.1 Jahr bei normal lufthaltigen Mittelohrräumen, e) die Anpassung eines Hörgeräts.

7. Die Indikation für einen zweizeitigen Ohreingriff besteht: a) prinzipielle Indikation, b) Fußplattendefekt oder Promontorialfistel, z.B.bei Operation einer Tympanosklerose, c) ausgeprägter eitriger Infekt mit der Gefahr einer Implantatabstoßung, d) Drucklabyrinth. e) Alle Aussagen treffen zu.

4. Wann sollte beim letzthörenden Ohr nicht operiert werden (audiologische Indikation)? a) bei Otosklerose, b) bei Ossikeldefekt und beweglichem Stapes, c) bei zentraler Trommelfellperforation, d) bei chronischer Knocheneiterung, e) bei cholesteatomatöser Mastoiditis mit beginnender endokranieller Komplikation.

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8. Eine Stabilisierung des Trommelfells mit Knorpelscheiben oder Palisaden ist empfehlenswert a) bei instabilem Mittelohr (z.B.fraglicher Mittelohrbelüftung), b) bei fehlendem Widerlager für den Prothesenteller (z.B.fehlender Hammergriff), c) bei granulierender verdickter Mittelohrschleimhaut als Zeichen einer unzureichenden Mittelohrbelüftung, d) grundsätzlich möglich, da keine nennenswerten funktionellen Unterschiede bei der Verwendung von Knorpel, Knorpelperichondrium oder Perichondrium alleine zu erwarten sind. e) Alle Aussagen treffen zu.

9. Die Therapie der Wahl bei atrophischem Trommelfell besteht: a) in einer Verstärkung mit Knorpel oder Knorpelperichondrium, b) in der Einlage einer Paukendrainage zur Dauertherapie, c) als Rekonstruktion des Trommelfells mit z.B.Temporalisfaszie, d) ausschließlich in der Einlage von Silikonscheiben, um eine Verklebung des Trommelfells mit der medialen Paukenwand zu verhindern, e) in der Durchtrennung der Tensorsehne, um die Lateralisation des Hammergriffs zu begünstigen. 10.Die Mittelohrbelüftung kann durch folgende Erkrankungen beeinflusst werden: a) adenoide Vegetationen, b) akute und chronische Erkrankungen des oberen Respirationstraktes, c) Beeinträchtigung der Nasen- und Nebenhöhlenventilation, d) Provokation von Unterdruck im Bereich der oberen Luftwege (z.B.„sniffing ear“). e) Alle Aussagen treffen zu.

Einsendeschluss: 2. März 2002 Die Antworten folgen in Heft 3/2002 Antworten aus Heft 11/2001: 1 c, 2 e, 3 a, 4 e, 5 b

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